Asociación entre la enfermedad Inflamatoria intestinal y las infecciones crónicas orales de origen endodóncico
Abstract
Introducción: La posible conexión entre los procesos inflamatorios crónicos de origen infeccioso a nivel de la cavidad oral y el estado de salud sistémico es un área de creciente interés para la comunidad científica médica y odontológica. Aunque la enfermedad inflamatoria intestinal ha sido relacionada con la enfermedad periodontal y, más recientemente, con la periodontitis apical, hasta el momento la posible asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y la endodoncia ha sido poco estudiada, existiendo pocos datos relativos a la posible interrelación entre la patología inflamatoria periapical de origen endodóncico y la enfermedad inflamatoria intestinal. Material y método: Se tomó una muestra de 108 pacientes divididos en un grupo de 54 casos (pacientes con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn o Colitis ulcerosa atendidos en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe) y otro de 54 controles (atendidos en la facultad de odontología de Sevilla). A todos los pacientes del estudio se les realizó estudio radiológico mediante radiografía oral panorámica (PANOREX). Se analizó el número de dientes presentes y ausentes, número total de dientes con periodontitis apical (PAI > 2), número de dientes endodonciados y número de dientes endodonciados con periodontitis apical (PAI > 2). Resultados: Se ha analizado la relación entre la enfermedad inflamatoria intestinal con el estado apical, así como con el estado endodóncico. La prevalencia de lesiones periapicales fue casi 6 veces superior en los enfermos con enfermedad inflamatoria intestinal respecto a los controles siendo estos resultados estadísticamente significativos. En el análisis por tipos de enfermedad inflamatoria intestinal los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor de uno u otro. Asimismo, se ha objetivado que en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal la prevalencia de periodontitis apical se asoció al número de dientes endodonciados de forma estadísticamente significativa, es decir, cuantos más dientes endodonciados presentaban los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, mayor prevalencia de periodontitis apical tenían. En el análisis por tipos de enfermedad inflamatoria intestinal no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, es decir, no se encontró asociación significativa entre el número de dientes endodonciados y el tipo de enfermedad inflamatoria intestinal. Conclusiones: Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen el doble de prevalencia de periodontitis apical que los controles sanos siendo dicha diferencia estadísticamente significativa. Podemos concluir que existe asociación significativa entre la enfermedad inflamatoria intestinal y padecer lesiones radiolúcidas periapicales. No existe asociación significativa entre la prevalencia de dientes endodonciados y tener enfermedad inflamatoria intestinal. De los tipos de enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o Colitis ulcerosa) podemos confirmar que no se asocian ni a la prevalencia de periodontitis apical ni a la de tratamiento endodóncico.
Full text
ASOCIACIÓN ENTRE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Y LAS INFECCIONES CRÓNICAS ORALES DE ORIGEN ENDODÓNCICO Memoria presentada por: Manuel Poyato Borrego Para optar al grado de: Doctor en Medicina Sevilla, 2020 UNIVERSIDAD DE SEVILLA PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
D. JUAN JOSE SEGURA EGEA, Doctor en Medicina y Cirugía, Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, y D. JUAN JOSÉ SEGURA SAMPEDRO, Doctor en Medicina, Facultativo Adjunto de Cirugía Digestiva del Hospital Universitario Son Espases y Prof. Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de las Islas Baleares. HACEN CONSTAR QUE: D. Manuel Poyato Borrego, Licenciado en Medicina por la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo su tutela y dirección, dentro del Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud, el trabajo de investigación titulado “ASOCIACIÓN ENTRE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Y LAS INFECCIONES CRÓNICAS ORALES DE ORIGEN ENDODÓNCICO”, con el que opta al título de Doctor en Medicina. Sevilla, mayo de 2020 Fdo.: Juan J. Segura Egea Fdo.: Juan J. Segura Sampedro Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
C/ Avicena s/n, 41009 Sevilla Tef.: 954 481146 Fax: 954 481111 Correo-e: [email protected] Encomienda Orden Civil de Sanidad Prof. Juan José Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Departamento de Estomatología FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Sevilla, 23 de mayo de 2020 El Dr. Juan José Segura Egea, Catedrático del Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla, INFORMA QUE: El trabajo titulado “Asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y las infecciones crónicas orales de origen endodóncico”, presentado por D. Manuel Poyato Borrego para obtener el título de Doctor en Medicina, se ha llevado a cabo bajo su dirección en el marco del programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud (Universidad de Sevilla, Universidad de Jaén y Escuela Andaluza de Salud Pública), y cumple todos los requisitos de la normativa vigente para ser presentado y defendido como Tesis Doctoral. También hace constar que durante la dirección de este trabajo se ha informado al doctorando sobre su deber de evitar el fraude académico y las desviaciones en el ejercicio de la investigación. Tras la lectura de la versión final de la Tesis Doctoral, ha comprobado que los resultados y conclusiones de la misma son originales, por lo que deduce que el doctorando no incurre en fraude académico ni en desviación en el ejercicio de la investigación. Fdo.: Juan J. Segura Egea Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
Agradecimientos Al Prof. Dr. D. Juan José Segura Egea y al Dr. Juan José Segura Sampedro por haberme brindado la oportunidad de iniciar este trabajo, así como por su apoyo incondicional, paciencia y ánimo durante la elaboración del mismo, pues sin sus sugerencias siempre certeras y constructivas no habría sido posible. A la Orden Hospitalaria San Juan de Dios, al Hospital de San Juan de Dios del Aljarafe y al Dr. D. Antonio Fernández Moyano, sin cuya colaboración no podría haberse realizado la recogida de la información. Al Profesor Dr. D. Eugenio Velasco Ortega por haberme facilitado los medios técnicos necesarios para la realización de los estudios de imagen del presente estudio de forma totalmente desinteresada. Al Dr. D. Antonio Javier Ramos Guerrero, compañero y amigo, por sus consejos, apoyo y ánimo en estos años pues siempre me han servido de guía. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
A mi padre, por su paciencia, pues sin él no hubiera sido posible este trabajo, fruto de años de perseverancia y estímulo. A mi madre, mi hermana y su familia por todo el cariño y ánimo mostrados en estos años. A mis amigos y en general a todas aquellas personas que me quieren y han pasado por mi vida, pues de una u otra forma han hecho que hoy sea lo que soy. A mi mujer, Cristina, por alentar mis sueños y apoyarme siempre tanto en los buenos como en los malos momentos. Sin tu paciencia, cariño y apoyo, sin duda, no habría sido posible. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
Tu trabajo va a llenar gran parte de tu vida, y la única forma de estar realmente satisfecho con él es hacer lo que creas que es un gran trabajo. Y la única manera de hacer un trabajo genial es amar lo que haces. Si no lo has encontrado, sigue buscando. No te detengas. Al igual que con todos los asuntos del corazón, lo sabrás cuando lo encuentres. Y, como cualquier gran relación, sólo se pondrá mejor y mejor, conforme los años pasen. Así que sigue buscando hasta que lo encuentres. No te detengas. Steve Jobs Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
ÍNDICE 7 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………….11 1.1 Concepto de endodoncia ………………………………………………..12 1.2 Salud oral y patología sistémica ...………………………………….…..12 1.3 Medicina periodontal ...……………………………………………….….15 1.4 Endodoncia y patología sistémica. Medicina endodóncica ...….…….16 1.5 Enfermedad inflamatoria intestinal. Definición ...………………….…..18 1.5.1 Epidemiología ...………………………………………………..19 1.5.2 Factores de riesgo ..…………………………………………...20 1.5.3 Características clínicas ………………………………………..22 1.5.3.1 Colitis ulcerosa ……………………………………….22 1.5.3.1.1 Descripción ...………………………………22 1.5.3.1.2 Historia ...…………………………………...23 1.5.3.1.3 Presentación clínica ……………………….24 1.5.3.1.4 Diagnóstico ...………………………………24 1.5.3.1.5 Clasificación ………………………………..25 1.5.3.2 Enfermedad de Crohn ……………………………….26 1.5.3.2.1 Descripción ...………………………………26 1.5.3.2.2 Historia ...…………………………………...27 1.5.3.2.3 Presentación clínica ……………………….27 1.5.3.2.4 Diagnóstico ...………………………………28 1.5.3.2.5 Clasificación ………………………………..29 1.6 Enfermedad inflamatoria intestinal y patología oral .………………….30 Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
ÍNDICE 8 2. PLANTEAMIENTO DEL TEMA E HIPÓTESIS DE PARTIDA ....…………….32 2.1 Planteamiento del tema …………………………………………………33 2.2 Hipótesis de partida ……………………………………………………...34 2.3 Objetivos ………………………………………………………………….34 3. MATERIAL Y MÉTODO ………………………………………….………………35 3.1 Población de referencia ……….……………………………………...…36 3.2 Muestra poblacional ……………………………………………………..36 3.3 Cálculo del tamaño de la muestra ...…………………………………....36 3.4 Precisión de las estimaciones de la Odds ratio y las prevalencias ………………………………………………………………………………….39 3.5 Selección de la muestra …………………………………………………39 3.6 Evaluación radiográfica ....………………………………………………39 3.7 Infraestructura precisada ………………………………………………..40 3.8 Diagnóstico de la patología periapical …………………………………40 3.9 Selección de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal .……42 3.10 Análisis epidemiológico y estadístico ………………………………...42 3.11 Documento de aceptación del comité ético ………………………….43 3.12 Declaración de consentimiento informado …………………………..44 3.13 Hoja de información al paciente ………………………………………45 4. RESULTADOS ...………………………………………………………………….48 4.1 Descripción de la muestra ………………………………………………49 4.1.1 Edad y sexo …………………………………………………….49 4.1.2 Hábito tabáquico ……………………………………………….49 4.1.3 Variables médicas enfermedad inflamatoria intestinal ...…..50 4.1.3.1 Enfermedad de Crohn ……………………………….50 Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
ÍNDICE 9 4.1.3.2 Colitis ulcerosa ……………………………………….57 4.1.4 Tratamiento médico ……………………………………………58 4.1.4.1 Corticoterapia ...……………………………………...58 4.1.4.2 Aminosalicilatos ...…………………………………...59 4.1.4.3 Inmunomoduladores ...………………………………60 4.1.4.4 Fármacos biológicos ………………………………...61 4.1.5 Variables odontológicas ...…………………………………….62 4.1.5.1 Número medio de dientes …………………………..62 4.1.5.2 Dientes con periodontitis apical …………………….63 4.1.5.3 Media de dientes con periodontitis apical …………64 4.1.5.4 Dientes endodonciados ……………………………..65 4.1.5.5 Media de dientes endodonciados ………………….66 4.1.5.6 Dientes endodonciados con periodontitis apical .…67 4.1.5.7 Media de dientes endodonciados con periodontitis apical ,,………………………………………………………...68 4.2 Estimación de la fuerza de asociación ,,,,……………………………...69 4.3 Regresión logística. Análisis multivariante …......................…………70 4.3.1 Análisis multivariante de la asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el estado periapical ,,,,,……………………70 4.3.2 Análisis multivariante de la asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el estado endodóncico ,,,,…………………71 4.3.3 Análisis multivariante de la asociación entre el tipo de enfermedad inflamatoria intestinal y el estado periapical …………………………………………………………..……….…..…72 4.3.4 Análisis multivariante de la influencia del tipo de enfermedad inflamatoria intestinal en el estado endodóncico …………. ….….73 Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 17 consecuencia final es un infiltrado inflamatorio que contiene linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. En la fase aguda, se produce un exudado como respuesta a la agresión de la pulpa y el tejido periapical predominando los polimorfonucleares. Una vez cronificado este proceso, el huésped responde con proliferación de células nuevas, vasos y fibras en un intento de reparar la lesión, resultando en la formación de tejido de granulación 30 . La periodontitis apical puede ser aguda y sintomática o crónica y asintomática. La periodontitis apical aguda cursa con dolor y mínima reabsorción ósea, pudiendo, en ocasiones, ser reversible. Sin tratamiento, puede evolucionar hacia el absceso periapical, absceso subperióstico, absceso submucoso y la celulitis cérvico-facial, pudiendo provocar complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente (tromboflebitis de los senos cavernosos y angina de Ludwig). La periodontitis apical crónica es una consecuencia de la necrosis pulpar y es, por ello, irreversible. Puede presentarse con cuatro cuadros anatomopatológicos: granuloma apical, absceso apical crónico, quiste apical y osteítis condensante 31 . Tanto el granuloma apical como el absceso y el quiste apical se acompañan de una gran destrucción ósea, evidenciable en la radiografía como una imagen radiolúcida periapical o perirradicular. Las lesiones osteolíticas periapicales o perirradiculares, observables radiológicamente, son consecuencia de la destrucción ósea que conlleva el proceso inflamatorio crónico periapical o perirradicular. La prevalencia de la periodontitis apical es muy alta en la población general, llegando en España al 61% de los individuos y al 4% de los dientes estudiados 32 . El tratamiento de elección para los dientes con periodontitis apical crónica, con buen pronóstico periodontal y restaurador, es el tratamiento endodóncico o tratamiento de conductos: limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares y posterior obturación con gutapercha y sellador endodóncico. Cuando este tratamiento fracasa, el diente endodonciado continúa Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 18 presentando signos radiográficos y/o clínicos de patología periapical (periodontitis apical crónica persistente). La prevalencia de tratamiento endodóncico en España se estima entorno al 41% de los individuos y al 2% de los dientes, con signos radiológicos de periodontitis apical crónica persistente en el 65% de los dientes endodonciados20. 1.5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. DEFINICIÓN. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un trastorno crónico derivado de procesos inflamatorios a nivel de la mucosa intestinal. Su etiología es desconocida y puede afectar a diferentes segmentos del tubo digestivo. Dentro de esta denominación se encuentran englobadas dos entidades principales: La enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU). La colitis ulcerosa afecta al colon pudiendo llegar desde el ano a hasta la región cecal siendo el proceso inflamatorio principalmente superficial. La enfermedad de Crohn puede afectar a diferentes estructuras a lo largo de todo el tracto gastrointestinal llegando a producir una inflamación transmural que puede originar estenosis, fistulizaciones e incluso la formación de abscesos 33 . Los mecanismos de la enfermedad no son bien conocidos, pero se cree que podrían ser derivados de una compleja interrelación entre una respuesta inmune anómala de la mucosa intestinal por un lado y por otro a diversos factores como los ambientales (hábito tabáquico, dieta, higiene) o la flora intestinal en individuos genéticamente predispuestos 34 , 35 . Los síntomas derivados de dicha enfermedad suelen expresarse como dolor abdominal junto con alteraciones del tránsito intestinal, que en función de la zona afectada del tubo digestivo pueden variar desde la presencia de deposiciones acuosas hasta la aparición de productos patológicos en las heces tales como sangre o mucosidad. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 19 Asimismo, no es infrecuentes su asociación con síntomas sistémicos como fiebre, pérdida de peso, anorexia, así como con otras manifestaciones a nivel extraintestinal (articulares, oculares o dermatológicas principalmente). Conforme se establece la sospecha clínica, el diagnóstico se basa en una combinación de criterios clínicos, bioquímicos, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos 36 . Tras el diagnóstico se clasifican en función de la localización, extensión, actividad y patrón de comportamiento de la enfermedad de cara a las diferentes estrategias terapéuticas 37 . 1.5.1. EPIDEMIOLOGIA La EII (cualesquiera de sus dos variantes clínicas) tiene una distribución global y se ha convertido durante la última década en un importante desafío para los sistemas de salud pública nacionales 38 . Tomando a Europa como referencia, es necesario resaltar que hasta un 0,3% de la población podría estar afectada por dicha enfermedad, lo cual equivaldría a una población de entre 2,5 y 3 millones de personas aproximadamente 39 . La distribución de la enfermedad no es uniforme pues en función del área geográfica estudiada los datos sugieren variaciones en cuanto a la prevalencia de la EC 40 , 41 y de la CU35, 42 , llegando a oscilar entre 1,5 a 213 casos y 2,4 a 294 por cada 100.000 personas, respectivamente. Dichas oscilaciones geográficas también parecen estar presentes en términos globales de incidencia de la EII en la población europea, llegando a variar de 0,5 a 10,6 y 0,9 a 24,3 casos por cada 100000 personas/año en EC y en CU, respectivamente. Clásicamente se han relacionado tanto su mayor prevalencia e incidencia con regiones geográficas más desarrolladas, es decir, áreas industrializadas tales como el continente norte americano 43 , 44 o el norte de Europa (particularmente las zonas de Reino Unido 45 y Escandinavia 46 ) respecto a otras donde su presencia era menor (sureste de Europa). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 20 Aunque la relación entre “mayor prevalencia” con “áreas desarrolladas” sigue manteniéndose en la actualidad, su incidencia parece haberse estabilizado en contraste a lo que se ha acontece en áreas geográficas en las que se está produciendo un importante desarrollo socioeconómico como podrían ser Asia, América latina o zonas del este de Europa, en donde su descripción era testimonial pero que en la actualidad presentan una incidencia creciente 47 , 48 . Entre las diferentes posibilidades que podrían justificar esta heterogenicidad de distribución poblacional, tanto en incidencia como en prevalencia, podrían incluirse la modificación de los factores de riesgo/hábitos de vida que lleva asociada el desarrollo económico y social. Este aspecto es importante destacarlo pues en estudios de grupos poblacionales que han migrado desde áreas donde su prevalencia es baja hacia zonas donde es alta, el riesgo de desarrollar dicha enfermedad se incrementa de forma no desdeñable 49 . Añadido a lo anterior, cabe destacar que existen otras diferencias a tener en cuenta como la predisposición genética poblacional, de recogida de información en función de los diferentes sistemas de bases de datos nacionales o incluso a la capacidad de acceso al sistema sanitario por los diferentes estratos de la población 50 . 1.5.2. FACTORES DE RIESGO Los mecanismos de la enfermedad no son bien conocidos, pero se cree que podrían ser derivados de una compleja interrelación entre una respuesta inmune anómala de la mucosa intestinal por un lado junto con diversos factores ambientales (flora intestinal, stress emocional) en individuos genéticamente predispuestos. Existen al menos tres aspectos importantes a tener en cuenta y entre ellos destaca la predisposición genética. Mediante el análisis de variación genética en Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 21 el genoma humano (genomawide association meta-analysis) se han identificado hasta un total de 201 loci independientes que podrían contribuir a un mayor riesgo de EII. La mayoría de estos podrían asociarse tanto a la CU como a la EC, sugiriéndonos la existencia de una vía genética común en el desarrollo de ambas enfermedades. A favor de este aspecto hay que mencionar que una historia familiar positiva de la EII es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la misma, como ya se ha justificado en gemelos monocigóticos cuya tasa de concordancia oscilaría de un 19% a un 50% para CU como para la EC, respectivamente 51 , 52 Además de haberse descrito loci cuya concordancia es elevada para las dos afectaciones, también se han descrito específicamente tanto para EC como para CU hasta un total de 37 y 27 loci respectivamente 53 , 54 Sin embargo, aunque el componente genético es un aspecto importante del espectro general de la patogénesis de la enfermedad, es necesario resaltar que, asociada a dicha carga genética predisponente, se integran otros factores de riesgo como son los factores ambientales, los cuales influirían sobre el microbioma, siendo esta la tercera entidad principalmente implicada en el desarrollo de la enfermedad (figura 1) 55 , 56 Existen multitud de factores estudiados hasta la fecha que se han puesto en relación con la EII, aunque si bien es verdad no siempre se ha descrito una relación por igual entre la CU y la EC. Entre los diferentes motivos que se encuentran en la literatura para este aspecto destaca principalmente la variabilidad metodológica de los estudios realizados. No obstante, existen ejemplos ampliamente estudiados que podemos destacar como por ejemplo el hábito tabáquico o la dieta. Mientras que los fumadores activos parece que tienen una menor probabilidad de desarrollar CU respecto a los no fumadores, este hábito incrementaría el riesgo de padecer EC 57 Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 22 Figura 1: Factores estudiados relacionados con la susceptibilidad de la EII. Extraído de IBD: Review of Known Environmental Protective and Risk Factors Involved. La dieta ha sido ampliamente estudiada sin haber podido mostrar resultados esclarecedores respecto a ser factores de riesgo o protectores. De forma general parece ser que la ingesta de azúcares refinados o dietas con alto contenido graso podrían favorecer el desarrollo de la EII mientras que la lactancia materna podría ser un factor protector en aquellos pacientes que en su momento fueron alimentados de dicha manera 58 , 59 , 60 . 1.5.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 1.5.3.1. COLITIS ULCEROSA. 1.5.3.1.1. Descripción La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica de perfil inflamatorio que afecta a la mucosa colónica. Suele diagnosticarse entre la tercera y cuarta década de la vida sin mostrar clara distinción por sexo 61 . Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 23 Característicamente acontecen procesos inflamatorios a nivel de la mucosa colónica que pueden afectar a una extensión variable de del territorio colónico en sentido proximal desde el recto hasta llegar a la totalidad del colon e incluso alcanzando a ciego. Su comportamiento cursa en brotes episódicos de actividad inflamatoria durante los que se produce la sintomatología característica (dolor abdominal, diarrea, rectorragia) acompañándose o no de sintomatología sistémica en función de la extensión y gravedad del brote. 1.5.3.1.2. Historia Al igual de lo que ocurre con la EC, la documentación referente a la historia de la CU es escasa. En el año 1793 se publicó por parte de Matthew Baillie “Anatomía mórbida de algunas de las partes más importantes del cuerpo humano” donde ya se sugería que había pacientes que podían estar falleciendo como consecuencia de procesos inflamatorios colónicos compatibles con CU durante la última parte del siglo XVIII 62 . No obstante, dicha terminología no fue descrita hasta el año 1859 cuando se realizó la primera descripción de "impacto" en la cual se describía la denominación de "colitis ulcerosa" por parte de Samuel Wilks 63 en Londres. En dicha descripción exponía el caso de una mujer de 42 años que murió después de varios meses de diarrea y fiebre. La autopsia demostró una inflamación ulcerativa transmural del colon e íleon terminal, originalmente designada como "colitis ulcerosa simple", pero un siglo más tarde identificada como EC 64 . Fue por parte de Wilks y Moxon 65 en 1875 cuando se realizó la descripción de la ulceración e inflamación de todo el colon en una mujer joven que había sucumbido a una diarrea sanguinolenta grave fue un ejemplo temprano de colitis ulcerosa. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 24 1.5.3.1.3. Presentación clínica Como ya se ha mencionado previamente el cuadro clínico depende de la extensión de la enfermedad, así como del grado de actividad de la misma. De forma general se caracteriza por la presencia de astenia, aumento del peristaltismo intestinal, así como deposiciones acuosas con restos sanguinolentos. Particularmente en función de la localización pueden aparecer otros síntomas asociados. Cuando la afectación consiste en una proctitis aguda, esta suele ocasionar síntomas tales como urgencia defecatoria, tenesmo rectal, incontinencia. Mientras que en la pancolitis predomina la presencia de deposiciones sanguinolentas, así como dolores abdominales difusos. Por último, en la colitis izquierda suelen asociarse además de lo anteriormente mencionado, periodos de estreñimiento. Todo ello teniendo siempre en cuenta que dichas manifestaciones pueden asociarse con síntomas sistémicos consistentes en fiebre o pérdida de peso o bien mostrar afectaciones extraintestinales tales como inflamación articular, colangitis esclerosante primaria o pioderma gangrenoso. 1.5.3.1.4. Diagnóstico Ante la sospecha de una posible EII se deben excluir otras entidades como son la enterocolitis isquémica o de índole infeccioso. Existen los criterios denominados de Lennard-Jones37, que permiten definir la presencia o no en un paciente de una EII. Incluyen cuadro grupos principales: Clínicos, radiológicos, endoscópicos y anatomopatológicos requiriéndose al menos la presencia de dos de ellos para el diagnóstico, siendo el anatomopatológico el definitivo (tabla 1). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 25 Tabla 1: Criterios de Lennard-Jones para el diagnóstico de la CU. Extraído de: Sambuelli AM et al. Manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Revisión y algoritmos de tratamiento. Acta Gastroenterol Latinoam - Vol 49 - Sup Nº 2 (EII - septiembre 2019) 66 . 1.5.3.1.5. Clasificación La clasificación de Montreal 67 clasifica a los pacientes en función de la localización (tabla 2) y la actividad de la enfermedad (tabla 3). En aproximadamente el 25-30% la afectación está circunscrita al recto produciéndose la proctitis ulcerosa (aproximadamente a 15 cm del margen anal). En torno a un 40-45% de casos suelen presentarse como rectosigmoiditis y colitis izquierda. Por último, en torno a un 10-15% de los pacientes suelen presentar una afectación extensa de todo el marco cólico. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
INTRODUCCIÓN 26 Tablas 2 y 3: Criterios clasificatorios según la clasificación de Montreal para la CU (según localización y actividad respectivamente). Extraído de: Sambuelli AM et al. Manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. Revisión y algoritmos de tratamiento. Acta Gastroenterol Latinoam - Vol 49 - Sup Nº 2 (EII - septiembre 2019)66. 1.5.3.2. ENFERMEDAD DE CROHN 1.5.3.2.1. Descripción La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica de etiología desconocida asociada a una respuesta inmunológica alterada que cursa con períodos de actividad y remisión. La edad de comienzo tiene una distribución bimodal con un primer pico entre los 20 y los 40 años principalmente con un segundo periodo entre los 50 y 60 años. Aunque su localización más frecuentemente afecta es el íleon puede afectar a cualquier tramo del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, principalmente de forma transmural y parcheada 68 Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
PLANTEAMIENTO DEL TEMA E HIPÓTESIS DE PARTIDA 33 2.1. PLANTEAMIENTO DEL TEMA La evidencia de la asociación entre la enfermedad periodontal y diferentes patologías sistémicas ha llevado, en las últimas décadas, a una mayor atención al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad periodontal en diversas situaciones clínicas, con la consiguiente mejora de la salud oral y sistémica de los pacientes. Aunque existen diferencias entre la enfermedad periodontal y la periodontitis apical, ambas entidades tienen tres similitudes notables: 1) Son procesos crónicos de naturaleza infecciosa a nivel de la cavidad oral. 2) Ambos procesos muestran en su desarrollo etiopatológico una microbiota común, tratándose en ambas circunstancias de infecciones polimicrobianas frecuentemente derivadas de bacterias anaerobias Gram negativas 95 . 3) Los niveles elevados a nivel local de citoquinas y mediadores inflamatorios (en fluido crevicular en enfermedad periodontal así como en los tejidos periapicales en la periodontitis apical), pueden repercutir a nivel sistémico. Por ello, es razonable suponer que la periodontitis apical presenta asociaciones similares con las patologías sistémicas a las presentadas por la enfermedad periodontal. Este es el camino que ha seguido la “medicina endodóncica”, investigando la asociación entre la patología y terapéutica endodóncicas y las patologías sistémicas. Varios trabajos han analizado la relación de la patología endodóncica, en concreto la periodontitis apical, con el hábito tabáquico, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica, la osteoporosis o los trastornos de la coagulación. La EII ha sido relacionada también con la enfermedad periodontal y, recientemente, con la periodontitis apical. Sin embargo, hasta el momento la posible asociación entre la EII y la endodoncia ha sido poco estudiada, existiendo Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
PLANTEAMIENTO DEL TEMA E HIPÓTESIS DE PARTIDA 34 pocos datos relativos a la posible interrelación entre la periodontitis apical o el tratamiento de los conductos y la EII. 2.2. HIPÓTESIS DE PARTIDA La hipótesis nula de la que partimos es que no existe relación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y la prevalencia de periodontitis apical y tratamiento endodóncico. 2.3. OBJETIVOS Los objetivos que se pretenden conseguir con este trabajo de investigación son los siguientes: Objetivo principal: Investigar la asociación entre la EII y la patología y tratamiento endodóncicos. Este objetivo principal se concreta en los siguientes objetivos secundarios: 1º) Determinar la prevalencia de periodontitis apical, diagnosticada radiográficamente mediante ortopantomografía, en una muestra de pacientes con EII, comparándola con la de un grupo control de pacientes sanos. 2º) Determinar la prevalencia de tratamiento endodóncico, diagnosticado radiográficamente mediante ortopantomografía, en una muestra de pacientes con EII, comparándola con la de un grupo control de pacientes sanos. 3º) Analizar si el tipo de EII, EC o CU, se relaciona con la prevalencia de periodontitis apical o con la de tratamiento endodóncico. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
MATERIAL Y MÉTODO 35 Material y método Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
MATERIAL Y MÉTODO 36 Para la consecución de los objetivos, se ha diseñado el siguiente estudio de casos y controles apareados por edad y sexo (An - age and gender - matched case-control study). 3.1. POBLACIÓN DE REFERENCIA: Adultos españoles. 3.2 MUESTRA POBLACIONAL GRUPO DE ESTUDIO: Pacientes con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal atendidos en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe (Sevilla). Criterios de inclusión: - Mayores de 18 años. - Al menos 10 dientes en boca (sin contar terceros molares). Criterios de exclusión: - Pacientes con diagnóstico de enfermedad periodontal. GRUPO CONTROL: Pacientes sin enfermedad inflamatoria intestinal, atendidos en la Clínica Universitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Criterios de inclusión: - Mayores de 18 años. - Al menos 10 dientes en boca (sin contar terceros molares). Criterios de exclusión: - Pacientes con diagnóstico de enfermedad periodontal . 3.3. CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA: Para determinar el tamaño de la muestra se han tenido en cuenta los siguientes factores: 1. La prevalencia de PA que puede esperarse encontrar en el grupo control y en los pacientes con EII, estimada a partir de estudios previos. 2. El riesgo de error α: 5%, con nivel de confianza (1 - α) del 95%. 3. El riesgo de error β: 5%, con un poder estadístico (1 – β) del 95%. 4. Un contraste de la hipótesis bilateral. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
MATERIAL Y MÉTODO 37 Por lo que a la periodontitis apical se refiere, se ha revisado la bibliografía y los estudios ya publicados. Jiménez-Pinzón et al.332 estimaron por primera vez la prevalencia de periodontitis apical en España en una muestra de 180 pacientes con una edad media de 37 años: 61% de las personas y 4% de los dientes. Otros estudios epidemiológicos realizados en muestras de poblaciones europeas han estimado las siguientes prevalencias de enfermedad periodontal apical referidas a personas y a dientes (tabla 6): Autores Año País Tamaño muestral PA en personas (%) PA en dientes (%) Marques et al96. 1998 Portugal 179 27 2.0 Sidaravicius et al97. 1999 Lituania 147 70 7.2 Kirkevang et al98. 2001 Dinamarca 614 ----- 3.4 Boucher et al99. 2002 Francia 208 63 7.4 Jiménez et al32. 2004 España 180 61 4.2 López-López et al100. 2011 España 397 34 2.8 Tabla 6: Estudios de poblaciones europeas con estimaciones de prevalencia de enfermedad periodontal apical. Para prever la prevalencia de periodontitis apical que podría encontrarse en pacientes con EII solo se ha localizado un estudio que hace referencia a la prevalencia de tratamiento endodóncico en una muestra de pacientes con EC (0.19 tratamientos endodóncicos por paciente vs 0.13 en controles, p < 0.01) y con CU (0.17 vs 0.15, p > 0.05) 101 , pero no dan datos sobre prevalencia de periodontitis apical. Dado que el estudio realizado en Jordania92 encontraba una OR de 4.9 y 7.0 para la EC y la CU, respectivamente, para la prevalencia de Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
MATERIAL Y MÉTODO 38 enfermedad periodontal, en definitiva, se han tomado las siguientes prevalencias de partida para el cálculo del tamaño de la muestra (tabla 7): Controles (%) Enfermos con enfermedad inflamatoria intestinal (%) Prevalencia de PA 60 75 Tabla 7: Prevalencia de partida en EII para el cálculo del tamaño muestral. El riesgo de error fijado es del 5%, con nivel de confianza del 95%. El riesgo de error β aceptado es del 20%, lo que implica una elevada probabilidad (80%) de observar en la muestra la diferencia en la prevalencia de enfermedad periodontal apical, si ésta existe en la población. El contraste de la hipótesis es bilateral (dos colas). Con todos los factores anteriores se ha calculado el tamaño de la muestra aplicando la siguiente ecuación: Z es el valor Z correspondiente al riesgo fijado (5%): 1,96 (bilateral). Zβ es el valor Z correspondiente al riesgo β fijado (20%): 0,842. p1 es la prevalencia de PA esperada en el grupo control: 50%. p2 es la prevalencia de PA esperada en el grupo de estudio: 70%. p es la media aritmética de las dos prevalencias: 60%. El tamaño muestral mínimo calculado es de 49 pacientes, que se refiere al tamaño que ha de tener la muestra que se analice al final del estudio. El tamaño muestral final del estudio llegó a ser de 54 pacientes. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
MATERIAL Y MÉTODO 39 3.4. PRECISIÓN DE LAS ESTIMACIONES DE LA “ODDS RATIO” Y LAS PREVALENCIAS En la justificación del tamaño muestral elegido (n = 49), puede observarse que la fiabilidad, seguridad o nivel de confianza fijado es del 95% y el error β previsto fue del 5%, para conseguir una potencia estadística del 80%. Por tanto, la estimación de prevalencias y “odds ratio” se hará con una elevada precisión e intervalos de confianza del 95% reducidos. 3.5. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Mediante muestreo aleatorio simple entre los pacientes con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal (tanto en su variante EC como en CU se habían utilizado criterios clínicos, histopatológicos y radiológicos) atendidos en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe (Bormujos) y pacientes sanos reclutados en la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. 3.6. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA Todos los dientes fueron evaluados radiográficamente. Los datos se recogieron en unos formularios que se realizaron específicamente para el presente estudio. Los dientes se registraron siguiendo la nomenclatura de la FDI (federación dental internacional) y se consideraron endodonciados aquellos que habían sido rellenados con material radiopaco en la cámara pulpar y/o en los conductos radiculares. Para cada sujeto se anotaron los siguientes datos: 1) Nº de dientes presentes y ausentes. 2) Nº total de dientes con periodontitis apical (PAI > 2). 3) Nº de dientes endodonciados. 4) Nº de dientes endodonciados con periodontitis apical (PAI > 2). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
MATERIAL Y MÉTODO 40 3.7. INFRAESTRUCTURA PRECISADA La exploración de los pacientes se realizó en la clínica dental dirigida por el Profesor. Dr. D. Eugenio Velasco Ortega, en la Avenida Luis Montoto de Sevilla, quien ha colaborado de forma desinteresada en este proyecto, por lo que no hubo coste alguno para los pacientes. 3.8. DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA PERIAPICAL La periodontitis apical se diagnosticará mediante la detección radiográfica de lesiones radiolúcidas periapicales utilizando radiografías panorámicas (Segura-Egea et al. 102 ) y clasificando el estado periapical según el índice periapical (PAI) descrito por Ørstavik et al (Figura 2) 103 . Figura 2: Imágenes radiológicas descritas según índice periapical (PAI). Extraído de Ørstavik et al1033. Antes de la aplicación del PAI, tres observadores ciegos (JJSE, EV, MPF), expertos en la evaluación de radiografías para el diagnóstico de patología endodóncica, examinaron las imágenes y establecieron el diagnóstico de patología a nivel periapical. Previamente, dichos observadores se habían Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
MATERIAL Y MÉTODO 41 calibrado mediante el “gold standard” del Prof. Ørstavik. La concordancia con el gold standard, valorada con el test kappa de Cohen, fue superior en los tres casos a 0.75 (0.76 a 0.84). Dicha formación consistió en el análisis de 100 imágenes radiográficas dentales que el Dr. Ørstavik entregó (el Dr. Ørstavik propuso el índice periapical en 1986, y él fue quien definió las 100 radiografías periapicales que se utilizan como un estándar de oro para aplicar dicho índice). Cada diente evaluado fue clasificado como uno de las 5 categorías dentro de la escala de PAI (tabla 8), de acuerdo con las imágenes de referencia amablemente proporcionadas por el Dr. Ørstavik. Una puntuación superior a 2 en el PAI (PAI ≥ 3) se ha considerado como indicativa de patología periapical (Ørstavik. et al.103) incluyendo así tanto periodontitis apical aguda como la periodontitis apical crónica, ya sea granuloma, absceso o quiste apical (Kirkevang et al98). Tabla 8: Clasificación del estado periapical según el índice periapical. Para determinar la reproducibilidad intra-observador de cada uno de los examinadores, cada uno de ellos analizó y diagnosticó las imágenes radiográficas panorámicas de 10 pacientes del grupo de estudio y 10 sujetos del grupo de control. Después de 1 mes, el examinador fue recalibrado en el sistema PAI y nuevamente analizado, diagnosticado y asignado puntuaciones a las mismas 20 radiografías panorámicas. El coeficiente Kappa para la concordancia intra-observador osciló entre 0,86 y 0,93. En última instancia, la reproducibilidad inter-observador también se Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
MATERIAL Y MÉTODO 42 determinó igualmente en base a las puntuaciones de PAI en las 20 radiografías entregadas por cada observador, obteniéndose un coeficiente Kappa de 0.81- 0.90. 3.9. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Se seleccionaron pacientes que se encontraban en seguimiento especializado en consultas externas de digestivo del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe Previamente se había utilizado para su estadiaje la Clasificación de Montreal (tanto para CU como para EC)37. Particularmente en el caso de la CU, se seleccionaron pacientes cuyo grado de severidad, definido según la lo establecido en la clasificación de Montreal, fue S0, es decir, se encontraban en situación de remisión clínica en el momento del estudio. 3.10. ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y ESTADÍSTICO - Cálculo de prevalencias. - Cálculo de Odds Ratios y determinación de posibles factores de riesgo. - Regresión logística univariante y multivariante (SPSS). - Significación estadística: nivel de confianza del 95%; test de la chi-cuadrado; T-student. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 49 4.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA 4.1.1. EDAD Y SEXO La muestra final estuvo constituida por un total de 108 pacientes (54 en el grupo de estudio y 54 en el grupo control). Dado que se trata de un estudio casoscontrol apareado para la edad y el sexo, no hubo diferencias significativas en la edad (tabla 9) ni en el sexo (tabla 10) entre los grupos experimental y control. La edad media fue de 43,1 ± 14 años en el grupo experimental y 43,1 ± 13,8 años de edad en el grupo control (p > 0,05). Respecto a la distribución por sexos, en ambos grupos hubo 31 hombres (57,4%) y 23 mujeres (42,63%) (p > 0,05). Tabla 9. Distribución por edad (media ± DS) de los sujetos incluidos en ambos grupos. Grupo de estudio Grupo control Total P Edad (años) 43,1 ± 14,0 43,1 ± 13,8 43,1 ± 13,8 t test > 0,05 Total 54 (50%) 54 (50%) 108 (100% Tabla 10. Distribución por sexo en los dos grupos. Grupo de estudio Grupo control Total P Hombres 31 (57,4%) 31 (57,4%) 62 (57,4%) t test Mujeres 23 (42,6%) 23 (42,6%) 46 (42,6%) > 0,05 TOTAL 54 (50%) 54 (50%) 108 (100%) 4.1.2. HÁBITO TABÁQUICO En cuanto al hábito tabáquico, del total de la muestra obtenida, 18 pacientes eran fumadores (16,6%). De estos, 7 pacientes corresponderían al grupo de estudio, 13% de los casos, siendo 4 de ellos varones y 3 mujeres. Los 11 pacientes restantes corresponderían al grupo control, 20,4% de los casos, siendo de ellos 6 varones y 5 mujeres (p > 0,05) (tabla 11 y figura 3). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 50 Tabla 11. Distribución de la muestra según el hábito tabáquico. Grupo de estudio Grupo control Total P Fumadores 7 (13%) 11 (20,4%) 18 (16,6%) ꭓ2 test No fumadores 47 (87%) 43 (79,6%) 90 (83,7%) > 0,05 Total 54 (50%) 54 (50%) 108 (100%) Figura 3: Distribución de la muestra según el hábito tabáquico. 4.1.3. VARIABLES MÉDICAS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Respecto a los pacientes con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal (n = 54) un total de 28 pacientes (51.9%) presentaban diagnóstico de EC y 26 (48.1%) de CU. 4.1.3.1. ENFERMEDAD DE CROHN Según la clasificación de Montreal los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Crohn se dividen según tres criterios fundamentales: Edad del diagnóstico, Localización y Comportamiento. Según estos 3 criterios, la distribución de pacientes con enfermedad de Crohn fue la siguiente: 13% 20,80% 87% 79,60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Grupo de estudio Grupo control TABAQUISMO Fumadores No fumadores Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 51 A: Edad del diagnóstico De los 28 pacientes con esta enfermedad, 20 de ellos (71,4%) fueron diagnosticados entre los 16 y los 40 años edad (estadio A2 de la clasificación de Montreal) (tabla 12 y figura 4). Por otra parte, de los 8 pacientes restantes (28,6%), un total de 4 pacientes (14,3%) lo fueron antes de los 16 años (estadio A1) y otros 4 pacientes (14,3%) lo fueron después de los 40 años de edad (estadio A3). Se observa que el porcentaje de paciente sentre 16 y 40 años (estadio A2) es cinco veces superior a los menores de 16 y mayores de 40 años (estadios A1 y A3). Figura 4: Clasificación de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según la edad al diagnóstico. 14,30% 71,40% 14,30% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% A1: <16 A2: 16-40 A3: >40 Porcentaje segín la edad al diagnóstico Subgrupos de edad al diagnóstico Enfermedad de Crohn Edad al diagnóstico Tabla 12. Distribución de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según la edad al diagnóstico. Edad del diagnóstico A1: < 16 años 4 (14,3%) A2: 16-40 años 20 (71,4%) A3: > 40 años 4 (14,3%) Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 52 L: Localización Respecto a la localización de la enfermedad, 16 pacientes (57,1%) presentaban afectación ileal como manifestación principal de su enfermedad (estadio L1) (tabla 13 y figura 5). Por otro lado 2 pacientes (7,1%) presentaban afectación únicamente colónica (estadio L2). Un total de 8 pacientes (28,6%) presentaban afectación ileocolónica (estadio L3) y finalmente 2 pacientes (7,1%) presentaban afectación ileal y extracolónica (estadio L4). Se puede observar que el número de pacientes con afectación ileal (L1) es el doble de los que tienen afectación ileocolónica (L3) y ocho veces superior al número de pacientes con afectación colónica (estadio L2) e ileal y extracolónica (estadio L4). Tabla 13. Distribución de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según la localización anatómica afectada. Localización L1: (Ileal) 16 (57,1%) L2: (Colónica) 2 (7,1%) L3: (Ileocolónica) 8 (28,6%) L4: (Ileal y extracolónica) 2 (7,1%) Figura 5: Distribución de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según la localización anatómica afectada. 57,10% 7,10% 28,60% 7,10% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% L1: Ileal L2: Colónica L3: Ileocolónica L4: Ileal y extracolónica Porcentaje según la localización Subgrupo según localización Enfermedad de Crohn Localización Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 53 B: Comportamiento En cuanto al comportamiento de la enfermedad un total de 15 pacientes (53,6%) mostraban un patrón estenosante (estadío B1) (tabla 14 y figura 6). Otros 4 pacientes (14,3%) mostraban un patrón de comportamiento de la enfermedad fistulizante (estadío B2). Por último, 9 pacientes (32,1%) mostraban un patrón de comportamiento de la enfermedad que no era fistulizante ni estenosante (estadío B3). El número de pacientes con patrón de comportamiento estenosante (B1) es superior a la suma de los patrones fistulizante (B2) y no estenosante-no fistulizante (B3). Tabla 14. Distribución de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según el patrón de comportamiento. Comportamiento B1: (Estenosante) 15 (53,6%) B2: (Fistulizante) 4 (14,3%) B3: (No estenosante, no fistulizante) 9 (32,1%) Figura 6: Distribución de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según el patrón de comportamiento. 53,60% 14,30% 32,10% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% B1: Estenosante B2: Fistulizante B3: No estenosante ni fistulizante Porcentaje según comportamiento Subgrupo según comportamiento Enfermedad de Crohn Comportamiento Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 54 Aunque ya hemos descrito previamente que la clasificación de Montreal realiza una subdivisión de la EC en tres variables independientes que serían la edad, localización afectada y comportamiento, en última instancia podemos aunar dichas variables para obtener una imagen final de la muestra analizada, la cual se representaría de la de la siguiente manera (tabla 15 y figura 7). Tabla 15. Distribución global de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según la clasificación de Montreal (desglose por edad, localización y comportamiento) Edad del diagnóstico Localización Comportamiento A1: < 16 años 4 (14,3%) L1: (Ileal) 16 (57,1%) B1: (Estenosante) 15 (53,6%) A2: 16-40 años 20 (71,4%) L2: (Colónica) 2 (7,1%) B2: (Fistulizante) 4 (14,3%) A3: > 40 años 4 (14,3%) L3: (Ileocolónica) 8 (28,6%) B3: (No estenosante, no fistulizante) 9 (32,1%) L4: (Ileal y extracolónica) 2 (7,1%) Figura 7: Distribución global de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n=28) según la clasificación de Montreal (desglose por edad, localización y comportamiento) 32,10% 14,30% 53,60% 7,10% 28,60% 7,10% 57,10% 14,30% 71,40% 14,30% B3: No estenosante ni fistulizante B2: Fistulizante B1: Estenosante L4: Ileal y extracolónica L3: Ileocolónica L2: Colónica L1: Ileal A3: >40 A2: 16-40 A1: <16 Comportamiento localización Edad Criterios de la Enfermedad de Crohn Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 55 Al agruparlos por edad y localización observamos que el patrón A2L1 (16- 40 años, localización ileal) supone el 35,71% de los casos, el patrón A2L3 (16- 40 años, localización ileocolónica) supone el 28,57% de los casos (figura 8). Estos dos patrones (A2L1 y A2L3) suponen el 64,28% del total de los casos. Figura 8: Distribución de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según la edad al diagnóstico y la localización anatómica afectada. Al agruparlos por edad y comportamiento observamos que el patrón A2B1 (16-40 años, comportamiento estenosante) supone el 35,71% de los casos. El patrón A2B3 (16-40 años, comportamiento no estenosante ni fistulizante) supone el 25% de los casos (figura 9). Estos dos patrones (A2B1 y A2B3) suponen el 60,71% del total de los casos. Figura 9: Distribución de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según la edad al diagnóstico y comportamiento de la enfermedad. 35,71% 28,57% 35,71% Resto A2L3 A2L1 Edad y Localización Criterios de la Enfermedad de Crohn 39,28% 25,00% 35,71% Resto A2B3 A2B1 Edad y Comportamiento Criterios de la Enfermedad de Crohn Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 56 Al agruparlos por localización y comportamiento observamos que el patrón L1B1 (localización ileal, comportamiento estenosante) supone el 32,14% de los casos (figura 10). El patrón L1B3 (localización ileal, comportamiento no estenosante ni fistulizante supone el 17,85% de los casos y el patrón L3B1 (localización ileocolónica, comportamiento estenosante) al igual que el anterior supone el 17,85% de los casos. Estos tres patrones (L1B1, L1B3 y L3B1 suponen el 61,84%del total de los casos. Figura 10: Distribución de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según la localización anatómica afectada y el comportamiento de la enfermedad. edad y la localización anatómica afectada. Al agruparlos según los tres criterios de la enfermedad, edad, localización y comportamiento observamos que el patrón A2L1B1 (16-40 años, localización ileal y comportamiento estenosante) supone el 17,85% de los casos (figura 11). El patrón A2L1B3 (16-40 años, localización ileal y comportamiento no estenosante ni fistulizante) supone el 14,28% de los casos y el patrón A2L3B1 (16-40 años, localización ileocolónica y comportamiento estenosante) supone al igual que el anterior el 14,28% de los casos. Estos tres patrones (A2L1B1, A2L1B3 y A2L3B1) suponen el del 46,41% del total de los casos. 32,14% 17,85% 17,85% 32,14% Resto L3B1 L1B3 L1B1 Localización y Comportamiento Criterios de la enfermedad de Crohn Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 57 Figura 11: Distribución de los enfermos con diagnóstico de enfermedad de Crohn (n = 28) según la localización anatómica afectada y el comportamiento de la enfermedad. edad y la localización anatómica afectada. 4.1.3.2. COLITIS ULCEROSA Si desglosamos la muestra de pacientes con diagnóstico de Colitis ulcerosa según la clasificación de Montreal obtendríamos que un total de 6 pacientes (23,1%) habían sido de clasificados como E1, presentando afectación rectal y del colon sigmoides. Un total 12 pacientes (46,2%) se clasificaron como E2, presentando afectación del hemicolon izquierdo. Por último, un total de 8 pacientes (30,8%) habían sido clasificados como E3, es decir, presentaban afectación pancolónica (tabla 16 y figura 12). Se observa que la afectación del colon izquierdo (E2) es dos veces superior a la afectación del colon sigmoides y recto y 1,5 veces superior a la de todo el colon (E3). Tabla 16. Distribución de los enfermos con diagnóstico de colitis ulcerosa (n = 26) según la localización anatómica afectada. Localización E1: Colon sigmoides y recto 6 (23,1%) E2: Colon izquierdo 12 (46,2%) E3: Todo el colon 8 (30,8%) 53,57% 14,28% 14,28% 17,85% Resto A2 L3 B1 A2 L1 B3 A2 L1 B1 Edad, Localización y Comportamiento Criterios de la enfermedad de Crohn Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 58 Figura 12: Distribución de los enfermos con diagnóstico de colitis ulcerosa (n = 26) según la localización anatómica afectada. 4.1.4. TRATAMIENTO MÉDICO 4.1.4.1. CORTICOTERAPIA Respecto a la terapia médica, 3 pacientes de un total de 26 con diagnóstico de Colitis ulcerosa (11,5%) realizaban tratamiento con corterapia oral en el momento del reclutamiento (tabla 17 y fig. 13). Por otra parte, otros 3 pacientes de un total de 28 con diagnóstico de enfermedad de Crohn (10,7%) realizaban tratamiento corticoterápico. Tabla 17. Distribución de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que realizan tratamiento corticoterápico. Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Total Pacientes que realizan corticoterapia 3 (11,5%) 3 (10,7%) 6 (11,1%) Pacientes que no realizan corticoterapia 23 (88,5%) 25 (89,3%) 48 (88,9%) Número total de de pacientes 26 28 54 23,10% 46,20% 30,80% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% Porcentaje según localización Colitis ulcerosa E1: Recto y colon sigmoides E2: Colon izquierdo E3: Todo el colon Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 65 Figura 19: Relación entre el número de dientes con periodontitis apical y los diferentes grupos de estudio 4.1.5.4. DIENTES ENDODONCIADOS Del total de 108 pacientes estudiados un total de 51 pacientes (47,2%) presentaban 1 o más dientes endodonciados mientras que no había ninguno en los 57 restantes (52,7%) (p > 0,05) (tabla 24 y figura 20). En el análisis por subgrupos destacar que dentro del grupo de estudio se objetivaron un total de 29 pacientes (53,7%) que presentaban 1 o más dientes endodonciados mientras que 25 de ellos (46,3%) no mostraban ninguno. En el grupo control un total de 22 pacientes (40,7%) tenían al menos un diente endodonciado, mientras que de los 32 pacientes restantes (59,3%) no existía ninguno. Tabla 24. Relación entre la existencia de dientes endodonciados y los diferentes grupos de estudio Pacientes con dientes endodonciados Grupo de estudio Grupo control Total P Uno o más dientes endodonciados 29 (53,7%) 22 (40,70%) 51 (47,2%) ꭓ2 test Ningún diente endodonciado 25 (46,3%) 32 (59,3%) 57 (52,7%) > 0,05 Número total de pacientes estudiados 54 (50%) 54 (50%) 108 (100%) 0,5 0 0,4 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Media Mediana Número de dientes con periodontitis apical Grupo de estudio Grupo control Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 66 Figura 20: Relación entre la existencia de dientes endodonciados y los grupos diferentes grupos de estudio. 4.1.5.5 MEDIA DE DIENTES ENDODONCIADOS Del total de 108 pacientes se obtuvieron resultados similares. De los pacientes reclutados, se objetivó una media de dientes endodonciados de 1 (SD ± 1,5) mientras la mediana fue de 0 (p > 0,05) (tabla 25 y figura 21). Respecto al grupo de estudio hubo una media de dientes endodonciados de 0,8 (SD ± 1) con una mediana de 1. En el grupo control la media fue de 1,1 (SD ± 1,8) mientras que la mediana fue de 0. Tabla 25. Relación entre la media/mediana de dientes endodonciados y los diferentes grupos de estudio Número de dientes endodonciados Grupo de estudio Grupo control Total p Media ± SD 0,8 ± 1 1,1 ± 1,8 1 ± 1,5 t student Mediana 1 0 0 > 0,05 Número total de pacientes estudiados 54 (50%) 54 (50%) 108 (100%) 53,70% 40,70% 46,30% 59,30% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Grupo de estudio Grupo control Porcentaje de pacientes Pacientes con dientes endodonciados 1 o más dientes endodonciados Ningún diente endodonciado Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 67 Figura 21: Relación entre la media/mediana de dientes endodonciados y los diferentes grupos de estudio 4.1.5.6. DIENTES ENDODONCIADOS CON PERIODONTITIS APICAL Del total de 51 pacientes con dientes endodonciados descrito previamente se objetivó en 22 pacientes la presencia de periodontitis apical a asociada a la endodoncia (43,1%) mientras que en los restantes 29 pacientes con dientes endodonciados (56,9%) no existía periodontitis apical asociada. Respecto al grupo de estudio hubo 14 pacientes (48,3%) que presentaban periodontitis apical en dientes endodonciados mientras que 15 pacientes (51,7%) no la mostraban. En el grupo control existían 8 pacientes (36,4%) que presentaban uno o más dientes endodonciados con periodontitis apical mientras que no existía en los restantes 14 pacientes (63,6%). (p > 0,05) (tabla 26 y figura 22). Tabla 26. Relación entre la presencia de dientes endodonciados que presentan periodontitis apical y los diferentes grupos de estudio. Pacientes con dientes endodonciados que presentan periodontitis apical Grupo de estudio Grupo control Total P Uno o más 14 (48,3%) 8 (36,4%) 22 (43,1%) ꭓ2 test Ninguno 15 (51,7%) 14 (63,6%) 29 (56,9%) > 0,05 Total 54 (50%) 54 (50%) 108 (100%) 0,8 1,1 1 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Grupo de estudio Grupo control Número de dientes endodonciados Media Mediana Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 68 Figura 22: Relación entre la presencia de dientes endodonciados que presentan periodontitis apical y los diferentes grupos de estudio 4.1.5.7. MEDIA DE DIENTES ENDODONCIADOS CON PERIODONTITIS APICAL Del total de 22 pacientes con dientes endodonciados descrito en el gráfico anterior, en los que existía periodontitis apical se constató que había una media de dientes afectados de 0,3 (SD de ± 0,6). Respecto al grupo de los 14 pacientes en estudio, la media de dientes endodonciados con periodontitis apical fue de 0,3 (SD ± 0,5) mientras que en el grupo control de 8 pacientes se objetivó una media de 0,3 dientes afectos (SD ± 0,7). (p > 0,05) (tabla 27 y figura 23). Tabla 27. Relación entre la media de dientes endodonciados con periodontitis apical y los diferentes grupos de estudio. Número de dientes endodonciados con periodontitis apical Grupo de estudio Grupo control Total P Media ± SD 0,3 ± 0,5 0,3 ± 0,7 0,3 ± 0,6 t test > 0,05 Número total de pacientes estudiados 54 (50%) 54 (50%) 108 (100%) 48,35% 51,70% 36,40% 63,60% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% Alguno Ninguno PORCENTAJE DE PACIENTES Pacientes con dientes endodonciados con periodontitis apical Grupo de estudio Grupo control Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 69 Figura 23: Relación entre la media de dientes endodonciados con periodontitis apical y los diferentes grupos de estudio. 4.2. ESTIMACIÓN DE LA FUERZA DE ASOCIACIÓN. Mediante el test de la Chi cuadrado se realizó la estimación bivariante de la OR y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para cada una de las variables endodóncicas analizadas: prevalencia de periodontitis apical, prevalencia de dientes endodonciados, y prevalencia de dientes endodonciados con periodontitis apical (tabla 28). El grupo control se tomó como referencia. Al comparar la prevalencia de periodontitis apical en los grupos control y experimental, se obtuvo una OR de 2,71 (IC 95% = 1,09-6,73; p = 0,03), indicando que la EII se asocia a una prevalencia casi tres veces mayor de periodontitis apical, comparada con los sujetos control. No se encontró diferencia significativa entre el grupo control y el grupo con EII en la prevalencia de dientes endodonciados (OR = 1,69; IC95% = 0,79-3,62; p = 0.18) ni en la prevalencia de dientes endodonciados con periodontitis apical (OR = 1,63; IC95% = 0,53-5,07; p = 0,39). 0,3 0 0,3 0 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 media mediana NÚMERO DE DIENTES Número de dientes endodonciados con peridontitis apical Grupo de estudio Grupo control Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 70 Tabla 28. Estimación de la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95%, usando el test de la chi cuadrado, para la asociación entre la prevalencia de lesiones periapicales, el número de dientes endodonciados y el número de dientes endodonciados con lesión periapical. Lesión periapical (%) Dientes endodonciados (%) Dientes endodonciados con periodontitis apical (%) Grupo de estudio 19 (35,2%) 29 (53,7%) 14 (48,3%) Grupo control 9 (16,7%) 22 (40,7%) 8 (36,4%) Total 28 (25,9%) 51 (47,2%) 22 (43,1%) OR del grupo control 1 1 1 OR del grupo de estudio 2,71 1,69 1,63 Intervalo de confianza al 95% 1,09 – 6,73 0,79 – 3,62 0,53 – 5,07 Valor de p 0,03 0,18 0,39 4.3. REGRESIÓN LOGÍSTICA. ANÁLISIS MULTIVARIANTE 4.3.1. Análisis multivariante de la asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el estado periapical De cara a investigar más profundamente las variables que podían influenciar el estado periapical, se realizó un análisis de regresión logística multivariante teniendo en cuenta como variables independientes el número de dientes, el número de dientes endodonciados y la presencia o no de la EII, respecto a la variable dependiente “estado periapical” (tabla 29). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 71 Tabla 29. Regresión logística multivariante para el análisis de la influencia de las variables independientes número de dientes, número de dientes endodonciados y presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (0 = ausente - control, 1 = presente - experimental), sobre la variable dependiente estado periapical (0 = ausencia de lesiones periapicales; 1 = presencia de al menos una lesión periapical). Variable independiente B P Odds Ratio Límite inferior IC 95% Límite superior IC 95% Nº de dientes 0,1442 0,0150 0,8657 0,7708 0,9724 Nº de dientes endodonciados 0,7823 0,0001 2,1866 1,4835 3,2229 EII 1,7403 0,0048 5,6992 1,7021 19,0836 En el análisis multivariante, la EII se asoció significativamente al estado periapical (OR = 5,70; IC95% = 1,70-19,08; p = 0,0048). La prevalencia de lesiones periapicales es casi 6 veces superior en los enfermos con EII, comparados con el grupo control. Asimismo, el número de dientes endodonciados también se asoció al estado periapical (OR = 2,19; IC95% = 1,48-3,22; p = 0,0001). Tener dientes endodonciados multiplicaba por 2 la posibilidad de tener al menos una lesión periapical. 4.3.2. Análisis de regresión logística multivariante de la asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el estado endodóncico Para analizar más profundamente las variables que podían influenciar el estado endodóncico, se realizó un análisis de regresión logística multivariante teniendo en cuenta como variables independientes el número de dientes, el estado periapical, y la presencia o no de EII, respecto a la variable dependiente estado endodóncico” (0 = ausencia de dientes endodonciados; 1 = presencia de al menos un diente endodonciado) (tabla 30). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 72 Tabla 30. Regresión logística multivariante para el análisis de la influencia de las variables independientes número de dientes, estado periapical (0 = ausencia de lesiones periapicales; 1 = presencia de al menos una lesión periapical), presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (0 = ausente - control, 1 = presente - experimental), sobre la variable dependiente “estado endodóncico” (0 = ausencia de dientes endodonciados; 1 = presencia de al menos un diente endodonciado). Variable independiente B P Odds Ratio Límite inferior IC 95% Límite superior IC 95% Nº de dientes -0,3031 0,0720 0,7385 0,5308 1,0275 Estado periapical 3,7548 0,0022 42,7239 3,8660 472,1498 EII -0,2688 0,7267 0,7643 0,1693 3,4499 En el análisis multivariante, la EII no se asoció significativamente al estado endodóncico (OR = 0,76; IC95% = 0,17-3,45; p = 0,73). Asimismo, el estado periapical mostró una fuerte asociación (OR = 42,72; IC95% = 3,86-472,15; p = 0,0022) con el estado endodóncico. 4.3.3. Análisis de regresión logística multivariante de la asociación entre el tipo de enfermedad inflamatoria intestinal y el estado periapical Para responder al tercer objetivo secundario de este estudio, es decir, analizar si el tipo de EII influía en el estado periapical y endodóncico de los pacientes, se procedió a la realización de un análisis de regresión logística multivariante dentro del grupo de pacientes con diagnóstico de EII (grupo de estudio n = 54), incluyendo la edad, el sexo, el número de dientes, el número de dientes endodonciados, la presencia o no de enfermedad periodontal y el tipo de EII (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), como covariables. En un primer análisis, se analizó la influencia de las variables independientes: edad, sexo, número de dientes, número de dientes endodonciados, enfermedad periodontal (0 = ausente; 1 = presente), y tipo de EII (0 = EC; 1 = CU), sobre la variable dependiente “estado periapical” (tabla 31). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 73 El tipo de EII no afectó al estado periapical (OR= 1,03; IC95% = 0,25-4,31; p = 0,97). Sin embargo, en los pacientes con EII el estado periapical se asoció significativamente al nº de dientes endodonciados (OR = 3,20; IC95% = 1,40- 7,31; p = 0,006). Tabla 31. Regresión logística multivariante para el análisis de la influencia de las variables independientes edad, sexo, número de dientes, número de dientes endodonciados, presencia de enfermedad periodontal (0 = ausente, 1 = presente), tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (0 = enfermedad de Crohn; 1 = colitis ulcerosa), sobre la variable dependiente estado periapical (0 = ausencia de lesiones periapicales; 1 = presencia de al menos una lesión periapical). Variable independiente B P Odds Ratio Límite inferior IC 95% Límite superior IC 95% Edad 0,0343 0,9821 1,0008 0,9358 1,0703 Sexo 0,7585 0,6151 0,8297 0,6581 1,0461 Nº de dientes 0,1182 0,1144 0,8297 0,6581 1,0461 Nº de dientes endodonciados 0,4217 0,0059 3,1972 1,3989 7,3070 Enfermedad Periodontal 0,8729 0,6902 1,4162 0,2559 7,8366 Tipo de Enfermedad inflamatoria intestinal 0,7295 0,9663 1,0313 0,2469 4,3086 4.3.4. Análisis de regresión logística multivariante de la influencia del tipo de enfermedad inflamatoria intestinal en el estado endodóncico Finalmente, mediante el mismo método de análisis estadístico se realizó una última regresión logística multivariante sobre los pacientes con diagnóstico de EII (grupo de estudio) para determinar si el tipo de EII se asociaba al estado endodóncico. Se incluyeron como variables independientes la edad, el sexo, el número de dientes, el estado periapical, la presencia de enfermedad periodontal y, lógicamente, el tipo de EII. La variable dependiente, en este caso, fue el Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
RESULTADOS 74 “estado endodóncico” (0 = ausencia de dientes endodonciados; 1 = presencia de al menos un diente endodonciado) (tabla 32). Tabla 32. Regresión logística multivariante para el análisis de la influencia de las variables independientes edad, sexo, número de dientes, estado periapical (0 = ausencia de lesiones periapicales; 1 = presencia de al menos una lesión periapical), presencia de enfermedad periodontal (0 = ausente, 1 = presente), tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (0 = enfermedad de Crohn; 1 = colitis ulcerosa), sobre la variable dependiente estado endodóncico (0 = ausencia de dientes endodonciados; 1 = presencia de al menos un diente endodonciado). Variable independiente B P Odds Ratio Límite inferior IC 95% Límite superior IC 95% Edad 0.0386 0.3485 0.9645 0.8943 1.0402 Sexo 0.9095 0.0691 0.1914 0.0322 1.1380 Nº de dientes 0.1685 0.0720 0.7385 0.5308 1.0275 Estado periapical 1.2258 0.0022 42.7239 3.8660 472.1498 Enfermedad Periodontal 1.1176 0.1121 5.9043 0.6604 52.7839 Tipo de Enfermedad inflamatoria intestinal 0.7690 0.7267 0.7643 0.1693 7.3070 El tipo de EII no se asoció al estado endodóncico (OR = 0,76; IC95% = 0,17 – 7,31; p = 0,73). En este análisis volvió a ponerse de manifiesto la fuerte asociación estadísticamente significativa existente entre el estado periapical y el estado endodóncico (OR = 42.72; IC95% = 3,87 – 472,1598; p = 0,0022). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
DISCUSIÓN 81 pacientes con diagnóstico de EII. Describieron una prevalencia de periodontitis apical del 64% (59% en mujeres; 69% en hombres). Cabe destacar que los resultados descritos en dicho artículo no obtuvieron significación estadística (siendo p = 0,489) mientras que en nuestro estudio dicha significación si se alcanzó (test ꭓ2 = 0,03). Dado que Piras et al94. hicieron uso del mismo sistema de análisis para la valoración del estado periapical (utilizaron el PAI) este aspecto no parece haber podido influir como diferenciador. Sin embargo, parece que hay dos factores a tener en cuenta a la hora de considerar la diferencia de prevalencias observadas. El primer aspecto a tener en cuenta podría haber sido el hecho de que para el diagnóstico de periodontitis apical inicialmente se realizaba un estudio radiológico panorámico y después se completaba el estudio de los pacientes mediante la realización de radiografías periapicales. Es bien sabido que la radiografía digital puede provocar un aumento de falsos positivos, debido a una mayor sensibilidad en comparación con la radiografía convencional (kullendorff et al. 114 ). En segundo lugar, el hecho de que los pacientes de nuestra muestra fueran más jóvenes también podría llevado a que la prevalencia de PA fuera menor. En definitiva, creemos que ambos factores podrían justificar la diferencia entre prevalencias observadas. A pesar de la variabilidad descrita previamente, los resultados obtenidos en el análisis multivariante destacaron una asociación significativa entre la EII y la presencia de LRP (OR de 5,7, IC al 95% de 1,7021-19,0836). Específicamente, se objetivó que los pacientes con EII tienen 5,7 veces más probabilidades de presentar periodontitis apical en comparación con los sujetos sanos del grupo control (p = 0,005). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
DISCUSIÓN 82 La prevalencia del tratamiento endodóncico (dientes endodonciados) fue del 47,2% en términos globales siendo de un 53,7% en el grupo de enfermos con EII. Por el contrario, aunque pudiera haberse sospechado en base a dichos resultados una mayor frecuencia de dientes endodonciados, finalmente fue similar en ambos grupos de estudio (p > 0,05). Los datos anteriormente reflejados encajan con las descripciones que se encuentran publicadas en la literatura sobre la prevalencia de tratamiento endodóncico, cuya prevalencia aproximada fue en torno al 60% (López-López JL et al.100). Respecto al estudio de Piras et al94, aunque la población de estudio fue similar, no podemos realizar una comparación directa pues no llegaron a realizar una descripción sobre la prevalencia del tratamiento endodóncico102. La media de dientes endodonciados por paciente del grupo de estudio fue de 0,8 ± 1 SD (t student > 0,05). Se ha demostrado que el número de dientes con patología periapical y el número de dientes endodonciados están significativamente asociados con las LRP. Sin embargo, en el presente estudio, el número de dientes y el número de dientes endodonciados fueron similares en pacientes con EII y sujetos de control. Entre las múltiples posibilidades que pudieran justificar esta situación podría mencionarse la posibilidad de que los pacientes con EII tengan más preocupaciones sobre su salud dental en general y, por tanto, tengan más probabilidades de participar en el estudio. Esta situación podría dar lugar a una asociación espuria entre la EII y la enfermedad periapical. Sin embargo, creemos que esto es poco probable ya que solo 2 pacientes se negaron a participar. Varios estudios han analizado la posible relación entre la EII y la enfermedad periodontal 115 , 933. La patogénesis de la enfermedad periodontal y la EII implica una interacción compleja entre bacterias y La respuesta inmune del huésped, críticamente influenciada por factores genéticos y ambientales. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
DISCUSIÓN 83 Una revisión sistemática realizada por Papageorgiou et al. 116 concluyó que los pacientes con EII tenían un riesgo significativamente mayor de enfermedad periodontal y peor salud bucal en comparación con los pacientes de control no con EII. Aunque la periodontitis apical tiene una etiología, patogénesis y manifestaciones clínicas similares a las de la enfermedad periodontal, se han llevado a cabo muy pocos estudios que investiguen el estado periapical y endodóncico de pacientes con EII. Un estudio transversal analizó el consumo de tratamiento dental entre pacientes con EII y descubrió que los pacientes con EC o CU necesitaban número significativamente mayor de procedimientos. Los pacientes con EC requirieron significativamente más tratamientos de endodoncia en comparación con los controles 117 . Recientemente, Piras et al.94 informaron que el número de dientes con AP en mujeres con EII es significativamente mayor. Los pacientes con EII mostraron una puntuación de índice de PAI significativamente más alta que los controles. El análisis de regresión logística multivariante muestra que las LRP son más frecuentes en pacientes con EII después de ajustar por edad, sexo, número de dientes y número de dientes endodonciados (OR, 5,7; IC del 95%, 1,7–19,1; P = 0,005). Estos resultados están de acuerdo con informes anteriores que encuentran un peor estado de salud bucal en pacientes con EII 118 , 119 , 94. Por lo tanto, la EII podría considerarse un factor de riesgo independiente para el desarrollo de inflamación crónica, enfermedades orales tales como enfermedad periodontal y periodontitis apical. Respecto a esta hipótesis, debemos realizar una matización, pues si bien es verdad que la EII podría considerarse un factor de riesgo independiente como se mencionó previamente, esto no podría extrapolarse a los diferentes tipos de la enfermedad, ya que el análisis de regresión logística multivariante no encontró asociación entre el tipo de EII y la prevalencia de lesiones periapicales (OR= 1.03; IC 95% = 0,25 - 4,3; p = 0,96). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
DISCUSIÓN 84 El porcentaje de pacientes con al menos 1 diente endodonciado asociado con LRP fue similar tanto en pacientes con EII como en sujetos de control (P> 0.05). El análisis de regresión logística multivariante destacó que en los pacientes con EII la prevalencia de periodontitis apical se asoció al número de dientes endodonciados (OR 3.2, I.C. 95% = 1,4-7,3; p = 0,006). Es decir, cuantos más dientes endodonciados presentaban los pacientes con EII (OR = 3.2, p = 0.006), mayor prevalencia de periodontitis apical tenían. Sin embargo, no se encontró asociación entre el número de dientes endodonciados y el tipo de EII (OR 1,0313, p = 0,996). Por tanto, tener dientes endodonciados es un factor que siempre se asocia a la prevalencia de periodontitis apical, pues los dientes endodonciados con mucha frecuencia tienen LRP (Segura-Egea et al.102). Aunque las LRP asociadas con dientes endodonciados podrían representar periodontitis apical crónica persistente o bien lesiones curadas incompletas después del tratamiento del conducto radicular, también pueden interpretarse como lesiones curativas, especialmente cuando han transcurrido menos de 2 años desde la finalización del tratamiento 120 . Un estudio anterior demostró que las lesiones periapicales de pacientes con EII que toman medicamentos biológicos, como anti-TNFα, cicatrizan más rápido después del tratamiento endodóncico no quirúrgico en comparación con sujetos de control sanos 121 . Los autores atribuyen este hecho a un posible efecto beneficioso para el tratamiento endodóncico de medicamentos biológicos104. Sin embargo, en el presente estudio, solo 3 de los pacientes con EII recibieron adalimumad o infliximab, 2 medicamentos anti-TNFα. Deben hacerse algunas consideraciones sobre la coherencia y la plausibilidad biológica de estos resultados con respecto a los mecanismos por los cuales el estado periapical o endodóncico podría afectar las enfermedades intestinales y viceversa. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
DISCUSIÓN 85 La disbiosis de la microbiota intestinal, típica de la EII, podría contribuir no solo al desarrollo del trastorno intestinal sino también a las enfermedades orales inflamatorias extraintestinales94. Por otro lado, las biopelículas orales implicadas en las enfermedades periodontales y periapicales podrían influir en el desarrollo de EII 122 . Se ha propuesto que la ingestión de bacterias muertas orales podría estimular varios patógenos en el intestino (necrotrofia), creando nuevos fenotipos mediante la regulación positiva de los genes de virulencia bacteriana 123 . Otro posible vínculo entre la periodontitis apical y la EII podría ser el sistema inmunitario. La CU se clasifica como una enfermedad inmune de tipo TH2, caracterizada por una regulación positiva de la interleucina (IL) -5, mientras que la EC se clasifica como una enfermedad inmune de tipo TH1, que muestra altos niveles de interferón gamma (IFN-γ), IL-12, y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) 124 . Ambos tipos de respuestas inmunes están implicados en el curso de la periodontitis apical. La respuesta inicial de los linfocitos Th1, con la posterior activación de los osteoclastos por el ligando del factor nuclear kappa B (RANKL), se ha visto implicada en la progresión de la destrucción ósea periapical que caracteriza la periodontitis apical 125 . Por el contrario, la aparición tardía de la respuesta de los linfocitos Th2 parece estar relacionado con la reparación periapical después del tratamiento endodóntico 126 . Por lo tanto, el genotipo, el principal determinante de la respuesta inmune de cada persona, podría ser el vínculo que asocia ambas patologías. 5.3. LIMITACIONES DEL ESTUDIO El presente estudio tiene limitaciones importantes a tener en cuenta. Primero, algunos factores relevantes que afectan el estado periapical y la frecuencia del tratamiento del conducto radicular no se han considerado, como por ejemplo los niveles educativo o socioeconómico, la diabetes, la caries, la calidad de las restauraciones coronales, la calidad del tratamiento endodóntico Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
DISCUSIÓN 86 o los antecedentes de trauma102. Estos factores podrían actuar como factores de confusión. En segundo lugar, la calidad de la obturación del conducto radicular o de la restauración de la corona no se han considerado al evaluar la presencia de radiolucidencias periapicales. Además, es sabido que diversos los factores de confusión tales como la calidad de la obturación de los conductos radiculares y la de la restauración coronal, son factores asociados a la prevalencia de periodontitis apical crónica en dientes ya tratados endodóncicamente 127 , 102. Estos posibles factores de confusión no se han tenido en cuenta en este estudio en la evaluación de las lesiones periapicales radiolúcidas. Estos datos podrían explicar los resultados de la OR respecto al amplio intervalo de confianza observado en el análisis multivariado. El control de los factores de confusión es difícil, principalmente cuando la influencia sobre la periodontitis apical probablemente sea de carácter multifactorial. En definitiva, los resultados de este estudio sugieren la posible asociación de la patología endodóncica y el tratamiento de conductos con la EII. Se necesitan más estudios trasversales y casos-control y, especialmente, estudios longitudinales prospectivos, para analizar con mayor exactitud esta posible relación. Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
CONCLUSIONES 87 Conclusiones Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
CONCLUSIONES 88 Primera Respecto al primer objetivo secundario, se concluye que: los pacientes con EII tienen el doble de prevalencia de periodontitis apical (al menos un diente con lesión radiolúcida periapical) que los controles sanos. En los pacientes con EII la prevalencia es del 35.2%, mientras que en el grupo control es del 16.7%, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p = 0.03). El análisis de regresión logística multivariante permite concluir que existe una asociación significativa entre presentar EII y tener lesiones radiolúcidas periapicales (OR = 5,7; IC95% = 1,7-19,1; p = 0.0048). Segunda Respecto al segundo objetivo secundario, se concluye que: la prevalencia de tratamiento endodóncico en los pacientes con EII es del 53.7, mientras que en los pacientes controles sanos es del 40.7% (p > 0.05). Podemos concluir que no existe asociación significativa entre la prevalencia de dientes endodonciados y tener EII (OR = 0,76; IC95% = 0,17-3,45; p = 0,73). Tercera Respecto al tercer objetivo secundario, se concluye que: el tipo de EII, EC o CU, no se asocia ni a la prevalencia de periodontitis apical (OR= 1,03; IC95% = 0,25-4,31; p = 0,97) ni a la de tratamiento endodóncico (OR = 0,76; IC95% = 0,17 – 7,31; p = 0,73). Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
BIBLIOGRAFÍA 89 Bibliografía Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
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Inflamm Bowel Dis • Volume XX, Number XX, Month 2019 1 Received for publications April 18, 2019; Editorial Decision May 21, 2019. From the *Internal Medicine Unit, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla, Spain; †General & Digestive Surgery Unit, Hospital Universitario Son Espases, School of Medicine, University of Balearic Islands, Health Research Institute of Balearic Islands, Palma de Mallorca, Spain; ‡Department of Stomatology, School of Dentistry, University of Sevilla, Calle Avicena s/n, 41009-Sevilla, Spain; §Digestive Unit, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla, Spain Address correspondence to: Juan J.Segura-Egea and Eugenio Velasco Ortega, Facultad de Odontología, C/Avicena s/n, 41009-Sevilla, Spain. E-mail: segurajj@ us.es, [email protected]. © 2019 Crohn’s & Colitis Foundation. Published by Oxford University Press. All rights reserved. For permissions, please e-mail: [email protected]. Original research article—clinical High Prevalence of Apical Periodontitis in Patients With Inflammatory Bowel Disease: An Age- and Gendermatched Case-control Study Manuel Poyato-Borrego, MD,* JuanJ. Segura-Sampedro, MD, PhD,† Jenifer Martín-González, DDS, PhD,‡ Yolanda Torres-Domínguez, MD,§ Eugenio Velasco-Ortega, MD, DDS, PhD,‡ and JuanJ. Segura-Egea, MD, DDS, PhD‡, Background: Deep carious lesions cause pulpitis, pulpal necrosis and, finally, apical periodontitis (AP). Root canal treatment (RCT) is the treatment of choice for AP, changing the tooth into a root-filled tooth (RFT). Several studies have linked AP and RFT to systemic diseases. Likewise, previous studies have also found an association among inflammatory bowel disease (IBD) and periodontal disease. This study aims to analyze the frequency of AP and RCT in IBD patients and healthy control subjects. Methods: An age- and gender-matched case-control study design was used. The study group (SG) included 54 IBD patients (28 with Crohn´s disease, 26 with ulcerative colitis). Another 54 healthy subjects without IBD and age- and gender-matched were included in the control group (CG). The radiographic records were analyzed, and periapical radiolucencies were diagnosed as AP, using the periapical index (PAI). The statistical analysis was carried out using the Student t test, χ 2 test, and multivariate logistic regression. Results: The presence of 1 or more teeth with radiolucent periapical lesions (RPLs) was found in 19 patients (35.2%) in the study group and in 9 subjects (16.7%) in the control group (P=0.03). No differences were found among the 2 groups neither in the amount of teeth with AP nor in the number of RFTs (P>0.05). However, multivariate logistic regression analysis adjusting for number of teeth and number of RFTs showed that patients with IBD have RPLs with higher likelihood than control patients (odds ratio,5.7; confidence interval 95%,1.7–19.1; P=0.0048). Conclusions: Subjects with inflammatory bowel disease have higher prevalence of apical periodontitis. An oral health protocol should be established to address the higher prevalence of inflammatory oral processes. Key Words: apical periodontitis, root canal treatment, inflammatory bowel disease, Crohn’s disease, ulcerative colitis INTRODUCTION Within the categorization of inflammatory bowel diseases (IBDs), 2 recurrent and chronic inflammatory processes of the gastrointestinal tract are included: Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC). Both diseases are characterized by diffuse inflammation of the intestinal mucosa, but in CD any part of the digestive tract can be affected. Although terminal ileum is the most frequent site affected, the disease UC can be found from mouth to rectum. Ulcerative colitis affects the colon, with the sigma and rectum the most affected regions.1 Among 4% and 16% of patients with IBD present oral manifestations, including mucosal edema, linear ulceration, angular cheilitis, and granulomatous gingivitis; 2 they also present a higher prevalence of caries3, 4 and periodontal disease.5, 6 Apical periodontitis (AP) is a sequel of tooth decay, occurring when the dental pulp becomes inflamed and necrotic as a consequence of the fact that the caries lesion has irreversibly affected the pulp. The inflammatory response of the periapical tissues is triggered by the leakage through the apical foramen of polymicrobial and antigenic content of the root canal.7 Chronic periapical inflammation is characterized by the presence on the radiograph of a radiolucent image around the apex of the affected tooth, resulting from inflammatory resorption of alveolar bone.8 The prevalence of AP is high all over the world,9, 10 and good periapical wound healing can only be achieved with RCT, which is the treatment of choice for teeth with AP.7 Several studies have found an association among AP and systemic diseases in whose etiology the pro-inflammatory status of the patient intervenes, such as diabetes mellitus11, 12 and cardiovascular desease.13, 14 Moreover, a previous study showed that women with IBD had a greater prevalence of AP, and subjects with IBD had larger periapical lesions than healthy subjects.15 However, the available scientific evidence is inconsistent. The aim of this age- and gender-matched casecontrol study was to analyze the prevalence of apical periodontitis, assessed as radiolucent periapical lesions (RPLs) doi: 10.1093/ibd/izz128 Published online 27 June 2019 Downloaded from https://academic.oup.com/ibdjournal/advance-article-abstract/doi/10.1093/ibd/izz128/5524347 by Nottingham Trent University user on 28 June 2019 Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541
Inflamm Bowel Dis • Volume XX, Number XX, Month 2019 2 Poyato-Borrego etal and the frequency of root filled teeth (RFT) in healthy control patients and patients with IBD. The null hypothesis was there are no significant differences among control subjects and IBD patients in the prevalence of endodontic variables. MATERIALS AND METHODS Patient Selection Participants were recruited among patients with IBD receiving treatment at the San Juan de Dios Hospital (Seville, Spain) from 2017 to 2018. Subjects reporting a history of CD or UC (diagnosed according to the international investigational protocols16 and following the Montreal classification of IBD17), were asked to voluntarily participate in the study group (SG). The criteria that determined the inclusion of the patients were as follows: patients had to be older than 18years, have a minimum of 8 remaining teeth, and agreed to a radiological examination. Consenting patients were invited to participate at each clinical site. Only 2 patients refused to participate. Once the minimum sample size (n=49) was widely surpassed (n=54), the recruitment was terminated. Agroup of 54 patients, 31 men and 23 women (43.1 ± 14.0 years) who agreed to participate and who met with the criteria established for including and excluding patients, constituted the study group. Table 1 shows the diagnoses and clinical characteristics of the patients with IBD included in the study group, according to the Montreal classification,16 and Table 2 shows the distribution of patients according to treatment (corticosteroids, immunosuppression, and biologic medication). An additional 54 subjects, 31 men and 23 women (43.1±13.8years) who agreed and met the same inclusion and exclusion criteria and reported no clinical sign of ongoing systemic diseases nor history of IBD, were matched for gender and age; these subjects constituted the control group (CG). For the selection of the control patients, subjects were selected from the same city and health district from among those who requested nonurgent dental assistance for the first time at the Dental Clinic of the School of Dentistry among a period from 2016 to 2018. Radiographic Examination The status of the periapical tissues was radiologically diagnosed using digital orthopantomographies taken by 2 proficient technicians with more than a decade of experience (Promax, Planmeca, class 1, type B, 80 KHz, Planmeca, Helsinki, Finland). Radiographic Evaluation The periapical index (PAI) score,18 as explained previously (Table 3)14, 19 was applied to evaluate the status of the periapical tissues. Periapical pathology was diagnosed when a score higher than 2 was obtained (PAI ≥ 3). In the case of multirooted teeth, the highest score obtained in the analyzed roots was taken as the PAI score of that tooth. The teeth were classified as endodontically treated if a radiopaque material was radiographically evident filling the root canal(s). For each subject, a structured form was fulfilled containing the following information: the total amount of teeth, the amount and the location of all the teeth associated with periapical radiolucencies, the amount and the location of endodontically treated teeth, and the amount and the location of endodontically treated teeth associated with periapical radiolucencies. Observers’ Calibration Three blinded observers, expert in the evaluation of radiographs for endodontic diagnosis, examined the images and established the periapical diagnosis. Previously, these observers were calibrated in the PAI system performing a course consisting of the analysis of 100 dental radiographic images that Dr. Ørstavik delivered (Dr. Ørstavik proposed the Periapical Index in 1986, and he was the one who defined the 100 periapical radiographs that are used as a gold standard to apply said index). Every assessed tooth was classified as one of the 5 categories within the scale of PAI, according to the reference images kindly provided by Dr. Ørstavik.18 Then the assessments made were compared with the “gold standard atlas,” and a Cohen Kappa was calculated (0.76 to0.84). TABLE 1. Distribution of Patients in the Experimental Group (IBD) According to the Type of Disease (UC, CD), Location, and Behavior Pattern, According to the Montreal Classification16 IBD (n=54) No. (%) Crohn`s disease (n=28) Location L1: Ileal 16 (57.1%) L2: Colonic 2 (7.1%) L3: Ileocolonic 8 (28.6%) L4: Ileal and upper disease 2 (7.1%) Behavior pattern B1: Stricturing 15 (53.6%) B2: Penetrating 4 (14.3%) B3: Non constricturing/non penetrating 9 (32.1%) Age at diagnosis A1: < 16years 4 (14.3%) A2: 16–40years 20 (71.4%) A3: > 40years 4 (14.3%) Ulcerative colitis (n=26) Location E1: Rectum and sigmoid colon 6 (23.1%) E2: Left side of colon 12 (46.2%) E3: All of colon 8 (30.8%) Downloaded from https://academic.oup.com/ibdjournal/advance-article-abstract/doi/10.1093/ibd/izz128/5524347 by Nottingham Trent University user on 28 June 2019 Código seguro de Verificación : GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541 28/05/2020 08:42:33 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008744e2000020311 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-09cd-f31b-36ca-45f6-afe3-b46d-9af3-7541