Valoración de técnicas de impresión en prótesis sobre implantes: técnicas convencionales vs impresiones digitales.
Full text
Accuracy of Implant Casts Generated with Conventional and Digital Impressions—An in Vitro Study Tesis presentada por Paulo António Soares Ribeiro Para optar al grado de Doctor en Odontología Departamento de Estomatología Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla 2018 Dirección Prof. Dr. D. Vicente Ríos Santos. Prof. Dr. D. Mariano Herrero Climent.
CERTIFICADO Departamento de Estomatología. Facultad de Odontología. C/ Avicena, s.n. 41009 Sevilla. D. Vicente Ríos Santos. Doctor en Medicina y Cirugía y Profesor Titular de Odontología Integrada del adulto del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla y D. Mariano Herrero Climent. Doctor en Odontología. Certifican: Que el trabajo titulado “Accuracy of Implant Casts Generated with Conventional and Digital Impressions. An in Vitro Study”, desarrollado por D. Paulo Antonio Soares Ribeiro, para optar al grado de Doctor, ha sido realizado bajo nuestra dirección y supervisión, habiendo los que suscriben revisado el mencionado trabajo y estando conformes con su presentación como Tesis Doctoral, para ser juzgado ante el tribunal que en su día se designe. Y para que conste y a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado en Sevilla a 17 de enero de 2019. Fdo. D. Vicente Ríos Santos Fdo. D. Mariano Herrero Climent
AGRADECIMENTOS: En primer lugar, quiero mostrar a mis padres un agradecimiento muy especial, sin ellos nada hubiera sido posible, son un modelo a seguir en todos los aspectos de la vida. Siempre he sentido su apoyo incondicional, su estimulo, su comprensión y su cariño. Gracias por la paciencia que tuvisteis conmigo. Han sido en todo momento una ayuda para superar los obstáculos que aparecieron en el discurrir de mi vida. Es por todo esto que quiero dedicar a ellos de manera especial este trabajo. A mi hermano, esa persona con el don de conseguir distraerme de los momentos absorbentes del trabajo, por toda la paciencia que tiene para aguantarme cuando nadie más lo puede hacer. Al Profesor Carlos Falcão, mi gran mentor desde el primer día tras salir de la facultad. Me ha transmitido la pasión, la capacidad de dedicación y el alto grado de exigencia necesarios para ejercer esta profesión en el alto nivel, como el sabe hacer. Su ayuda a lo largo de estos años ha sido imprescindible para poder desarrollarme como profesional. Es una fuente de inspiración permanente que me ayuda a mejorar cada día. Por supuesto, no me quiero olvidar de qué representa para mi en lo personal, hoy ya no es sólo un gran mentor, sino es un hermano mayor y un amigo especial, que, además de seguir inspirándome a nivel profesional, también tiene un gran corazón. Muchas gracias por todo, el cariño y la amistad demostrada a lo largo de estos años. En muchas ocasiones no conseguimos demostrar el suficiente agradecimiento a una persona que nos ayuda, espero poder algún día devolver a Carlos lo que me ha dado en lo personal y en lo profesional. A mis directores de tesis, el profesor Vicente Ríos y el doctor Mariano Herrero, por toda la ayuda prestada para la realización de este estudio, por su orientación y motivación. Un agradecimiento especial a mi amigo Mariano, el Dr. Mariano Herrero. A pesar de haberlo conocido hace tan sólo tres años, se ha convertido rápidamente en una persona muy especial para mí y en un referente en cuanto a carácter, inteligencia y visión sin igual.
Sin su ayuda este trabajo no se hubiera podido concretar. Es difícil olvidar el trabajo con el fuera de horas o de días laborales, escuchando magnifica música y convirtiendo en agradables, largas horas de duro trabajo. Ha sido una persona incansable en su ánimo y apoyo, enviando constantes mensajes de motivación, y sobre todo de profunda amistad. A todos mis amigos, Cristiano Ferreira, Fernando Carvalhal, Fábio Silva, Nuno Rodrigues, Joana Tinoco, Vitor Ferreira y Ana Sofía Abre por todos los buenos momentos que pasamos juntos y por las aventuras compartidas. Con vosotros comparto una amistad que a lo largo de tantos años sigue viva y que tanto me definió como persona. A todos mis amigos creados a lo largo de mi vida profesional, afortunadamente sois tantos que no puedo enumerar a todos, sería largo y pesado y, además, seguro que me olvidaría de muchos de vosotros. A mis amigos del máster de Barcelona, nunca me olvidaré de vosotros. Todos los fines de semana me acuerdo de los buenos ratos que pasamos juntos, fue un gran esfuerzo que se convirtió en un trabajo agradable gracias a vosotros y a vuestra compañía. Un agradecimiento especial para mi eterna “pareja de máster” y amiga Carmen Díaz-Castro y mi otro hermano Roberto Roberto Padrós por la gran amistad que comparten conmigo. Para mis amigos de nuestro Máster de Oporto, el mismo agradecimiento. Me siento orgulloso de compartir con vosotros conocimientos y experiencias. Todos los días, en el discurrir de nuestra práctica, aprendemos juntos algo nuevo y esto hace que nuestra relación sea dinámica y se sienta viva. A todos los equipos de trabajo con los que comparto momentos diariamente, ya que sin su ayuda no conseguiríamos hacer sonreír a nuestros pacientes, o seguro que lo harían de peor manera. Con ellos he aprendido el sentido de lo que es el trabajo en equipo, gracias a Artur Falcão, Paula López, Eduardo Flor, Raquel Oliveira, Rui Marques, Mário Ferreira, Hélder Oliveira, Alexandrine Carvalho, Tomás Amorim, Carlos Falcão y Mariano Herrero.
Por fin quería agradecer, de forma muy especial, a Raquel Oliveira mi compañera de la vida, con quien comparto mi tiempo fuera y dentro del trabajo, las ilusiones y proyectos futuros, los éxitos y fracasos de nuestro desempeño, por estar siempre próxima a mi, brindándome ese apoyo necesario para afrontar tantos momentos de la vida. Contigo tengo esa sensación de no necesitar palabras para sentirte cerca y que te entiendo con un solo gesto. Gracias por todo tu cariño y amor, tu trabajo, sin duda, es el más difícil de todos, el aguantarme e intentar hacer de mi una persona mejor cada día. Me has mostrado que hay cosas más importantes en la vida que el trabajo, y gracias por toda la paciencia y comprensión que tienes conmigo. Gracias por formar parte de mi vida y por hacer de cada nuevo día un día especial y único. Entraste con mucha fuerza en mi corazón y va a ser muy difícil que salgas ...
Tesis Doctoral 16 | P a u l o R i b e i r o
P a u l o R i b e i r o | 17 JUSTIFICACIÓN Hacer una impresión dental precisa es un procedimiento fundamental y que requiere mucho tiempo en la práctica clínica odontológica. Durante este procedimiento, es crucial garantizar la reproducción de la condición intraoral con la mayor precisión posible, ya que los errores o inexactitudes podrían tener consecuencias en la calidad de la restauración final. A pesar de las mejoras en las propiedades de los materiales (por ejemplo, mejor sabor, menor tiempo de fraguado, …), la toma de impresiones se considera una maniobra incómoda y desagradable para los pacientes. Los clínicos que buscan superar las deficiencias de las impresiones elastoméricas convencionales, han incorporado las impresiones digitales como complemento o reemplazo de los materiales de impresión elastoméricos. Una ventaja que se obtiene de la tecnología de digital, amén de su comodidad para el paciente y su limpieza, es la capacidad de usar la ampliación digital y las herramientas de control de calidad para resaltar áreas defectuosas. Esto permite la identificación inmediata de defectos, y el clínico puede volver a explorar esas áreas sin tener que rehacer la totalidad de la impresión. Sin embargo, las impresiones digitales también tienen desventajas y, cuando se comparan con las impresiones elastoméricas, existe la posibilidad de una mayor distorsión de la impresión digital, posiblemente debido a una técnica deficiente o las limitaciones específicas de la tecnología de captura de las superficies a explorar. Con la revolución tecnológica de los últimos años, los escáneres intraorales evolucionan de una forma muy rápida, permitiendo al clínico realizar tratamientos sobre dientes e implantes, de tramos cortos, de una forma previsible y fiable. Para restauraciones de gran complejidad, como arcos completos, todavía existen algunas limitaciones.
Tesis Doctoral 18 | P a u l o R i b e i r o Ender y cols (2015), encontraron que, para los tratamientos de arcos completos, las impresiones convencionales eran significativamente más precisas que las impresiones digitales. Además, Flügge y cols (2013), descubrieron que la precisión de los escáneres intraorales disminuía cuando se realizaba una impresión a múltiples implantes a medida que aumentaba la distancia entre los implantes a escanear. Desafortunadamente, muchos estudios de precisión tienen un valor clínico limitado porque valoraban uno solo diente y informan de datos de precisión que pueden no extrapolarse a situaciones clínicas más complejas. Este estudio fue diseñado intentando abordar algunas de estas preocupaciones, en modelos de 4 implantes, fueron comparadas distintas técnicas de impresión convencional con la realización de impresiones digitales.
P a u l o R i b e i r o | 19 INTRODUCCIÓN GENERAL La incorporación de los implantes dentales como un arma terapéutica más y habitual en los planes de tratamiento rehabilitadores de aquellas bocas que los necesitan, ha supuesto una revolución en la odontología. La consecución de la osteointegración de los implantes hoy ya es un hecho que se consigue en el 98% de los casos de forma general. Tasa de éxito muy alta que ha permitido que los procedimientos rehabilitadores que necesitan de la Implantología como sustento, hayan avanzado de manera determinante en los últimos años. La alta predictibilidad del tratamiento con implantes con protocolos de carga temprana o carga diferida convencional, tiempo de espera entre 6 semanas y 4 meses, ha hecho que evolucionen los objetivos clínicos de los dentistas restauradores. La preocupación inicial de conseguir que los implantes se mantuvieran en las bocas de nuestros pacientes, una vez superada, ha dado pie a la búsqueda de la excelencia en lo que a los tratamientos restauradores se refiere. Esta excelencia engloba tanto la evolución en la aplicación de técnicas que permitan la reconstrucción del “marco” que va a rodear las restauraciones, es decir los tejidos que rodean las prótesis, como en la confección de las prótesis propiamente dichas. La búsqueda de un mayor confort para el paciente, así como la adecuación de los tejidos que rodearán implante y restauración, intentando que las restauraciones sobre implantes pasen desapercibidas, comportándose estética y funcionalmente como un diente natural, se han convertido hoy día en los objetivos de los tratamientos con implantes. Dentro de esos objetivos, el poder ofrecer a nuestros pacientes rehabilitaciones de los dientes perdidos en el menor tiempo posible y con una mínima tasa de fracasos y complicaciones es uno de los aspectos en los que trabaja la odontología actual. La prótesis implantosoportada se ha ido simplificando al largo de los años, debido a que los fabricantes de sistemas de implantes han desarrollado aditamentos prefabricados que permitieron una mayor precisión en la ejecución clínica de los pasos necesarios para la confección de las estructuras implantosoportadas. Dentro de esta secuencia clínica, la toma de impresión y la obtención del modelo maestro constituyen fases determinantes en la secuencia prostodóntica. El objetivo final es el de poder reproducir de forma fiable y precisa la posición tridimensional de los implantes, de forma a que se pueda garantizar el ajuste pasivo que permita un comportamiento clínico a largo plazo exento de complicaciones técnicas o biológicas. Hoy en día disponemos de suficiente evidencia científica de la eficacia clínica de las prótesis implantosoportadas, siendo comparable a la de las prótesis soportadas por dientes naturales. Como en todo tipo de tratamiento es inevitable la existencia de fracasos en las restauraciones soportadas por implantes dentales. Dichos fracasos se deben en gran medida a complicaciones de tipo biomecánico, como puede ser el desajuste de la prótesis, la deformación o aflojamiento de los tornillos de retención, la fractura de componentes o el fallo de los implantes.
Tesis Doctoral 20 | P a u l o R i b e i r o Asimismo, resulta imprescindible que la prótesis implantosoportada presente un correcto ajuste pasivo para minimizar las posibles complicaciones. Se define el ajuste pasivo como la ausencia de espacio entre la estructura y el implante o pilar, y sin la presencia de tensión entre los componentes del sistema implante-prótesis. Para lograr un correcto ajuste pasivo son importantes varios factores, entre los cuales está una correcta transferencia de la posición tridimensional de los implantes a el modelo maestro. Para lograr este objetivo, se necesita minimizar los errores que se arrastran en los diferentes pasos, como lo es el hecho de que la impresión definitiva sea fiable, así como la técnica de positivación o vaciado de la misma. Esta precisión es indispensable por la casi inexistente resiliencia de los implantes al no presentar ligamento periodontal que permite, cuando de prótesis fija sobre dientes naturales se trata, compensar pequeños desajuntes. Esta situación se hace más patente en el caso de tener que conectar o ferulizar varios implantes con la misma prótesis o supraestructura. Una de las ventajas de trabajar con implantes es el trabajar con elementos prefabricados, de dimensiones fijas y constantes. Los sistemas de implantes han desarrollado una serie de aditamentos que permiten, mediante el uso de diferentes técnicas de impresión adecuadas, transferir de forma sencilla y adecuada la posición tridimensional de los implantes y/o de los pilares intermedios a una replica en escayola o resina epoxi, obteniendo un modelo maestro o de trabajo que duplica con una gran fiabilidad la situación real en la boca de nuestros pacientes, permitiendo al laboratorio de prótesis confeccionar la prótesis de manera fiable. Otro hito de gran transcendencia, que ha impactado de lleno en la odontología, es la incorporación de la digitalización a los diferentes procedimientos, especialmente a lo que a la construcción de prótesis dentales se refiere. Los procedimientos CAD-CAM, o diseño y construcción de prótesis de manera digital, abandonando los procedimientos tradicionales de construcción de coronas y puentes, han aportado a la comunidad odontológica herramientas de una alta precisión, sencillez y limpieza de elaboración de las citadas prótesis. Por otro lado, han conmocionado las maneras de desarrollar el trabajo diario, obligando al clínico y al técnico de laboratorio a incorporar nuevas tecnologías, y por tanto nuevos métodos, a los cuales no está habituado, habiendo de demostrar estos, no solo su bondad en cuanto a su manejo, sino también su fiabilidad en la consecución de resultados. La digitalización en cuanto a la prótesis se refiere, afecta no solo al diseño y fabricación de estas, sino también a la consecución de los registros y elementos de trabajo. Las pastas de impresión, yesos para la confección de modelos, ceras, articuladores, …, comienzan a pertenecer a un pasado muy cercano, y al mismo tiempo muy lejano, debido a la velocidad a la que los procedimientos digitales se están incorporando al día a día de la práctica odontológica.
P a u l o R i b e i r o | 21 Durante la realización de un procedimiento restaurador con prótesis, una de las fases de indiscutible importancia, como se ha comentado con anterioridad, es la duplicación, de la manera más fiable posible, en un registro sobre el cual trabajaremos de las estructuras a restaurar. Sería lo que conocíamos en prótesis convencional, como la obtención del modelo maestro o de trabajo, modelo que se elaboraba a través de una impresión. La tecnología de elaboración de prótesis dentales por procedimientos CAD-CAM, obliga a trabajar con archivos digitales en diferentes formatos. La elaboración de estos archivos se puede obtener de diferentes formas: ase puede conseguir un archivo digital a partir de una impresión analógica o con pastas de impresión, bse puede obtener un archivo de manera directa a partir de un escáner intraoral, eliminando lo que sería el procedimiento de toma de impresión convencional. La mejora en las técnicas y materiales de impresión, con el objetivo de lograr impresiones fiables, ha sido siempre un campo de estudio y desarrollo de intensa actividad. Tanto los clínicos, desarrollando nuevos protocolos de actuación, como la industria, desarrollando nuevos materiales, siguen hoy en día trabajando para lograr la impresión “ideal”. La revolución digital está cambiando nuestro entorno, y la práctica odontológica no es ajena a este cambio. La introducción una gran variedad de dispositivos digitales (escáner intraoral, escáner extraoral, escáneres faciales, tomografía computarizada de haz cónico -CBCT-), así como software de procesamiento (diseño asistido por computadora / fabricación asistida por computadora - tecnología CAD-CAM-, software para planificar la cirugía de implantes), además de la aparición de nuevos materiales estéticos para la fabricación de las prótesis en sus diferentes fases y etapas, así como el poder disponer de poderosas y versátiles herramientas de fabricación y creación de prototipos (fresadoras e impresoras 3D), está transformando radicalmente la profesión dental. En lo que podemos llamar la odontología clásica, se necesitaba de una serie de procedimientos que permitían la posterior confección de coronas y puentes o prótesis fija. Estos procedimientos estaban encaminados a permitir la valoración de las estructuras y dientes remanentes en la boca de nuestros pacientes y a diseñar lo que sería la prótesis ulterior, estableciéndose como esquema guía del tratamiento, lo que conocemos como encerado diagnóstico. Estos procedimientos estaban englobados de forma general, en los siguientes epígrafes: Anamnesis e historia clínica. Exploración clínica. Exploraciones complementarias:
Tesis Doctoral 22 | P a u l o R i b e i r o Examen radiográfico. Confección de modelos de estudio. Montaje en articulador. Preparación de un encerado diagnóstico. Prueba de una maqueta o mock-up. Toma de fotografías de los diferentes momentos o fases del tratamiento. Confección de los modelos de trabajo y elaboración de las prótesis. Establecer un diagnóstico correcto y un adecuado plan de tratamiento podría ser difícil; las terapias esencialmente dependían de las habilidades manuales y la experiencia del equipo de terapeutas responsables del tratamiento. Hoy, la revolución digital está cambiando el flujo de trabajo y, en consecuencia, cambiando los procedimientos operativos. En la odontología digital moderna, las cuatro fases básicas del trabajo son: - la adquisición de imágenes, - la preparación / procesamiento de datos, - la producción, - la aplicación clínica en pacientes. La adquisición de imágenes es la primera fase operativa de la odontología digital y para ello emplea herramientas como son las cámaras fotográficas digitales, los escáneres intraorales y sistemas de estudio radiográfico tridimensional, como el CBCT. La fotografía digital, combinada con el uso del software apropiado para el procesamiento de imágenes, permite diseñar la sonrisa del paciente virtualmente: diseño digital de sonrisa (DSD), una herramienta valiosa para la previsualización del tratamiento. Facilita el diagnóstico restaurador y sus implicaciones en la sonrisa del paciente. Hoy es un procedimiento ampliamente utilizado, no solo como método diagnóstico, sino también como elemento que facilita la comunicación tanto con el paciente como con otros colegas en el campo de la odontología estética y de la odontología cosmética. Los escáneres intraorales nos permiten tomar una impresión óptica precisa de los arcos dentales usando un haz de luz. La impresión óptica está sustituyendo el método clásico de toma de impresión con cubetas y materiales plásticos. Este último procedimiento, el cual producía incomodidad a los pacientes y con frecuencia presentaba dificultades técnicas, es muy probable que desaparezca en los próximos años de los consultorios dentales. El uso de los escáneres intraorales permite la obtención de modelos virtuales o archivos digitales que se usaran de la misma manera que se empleaban los diferentes tipos de modelos que se obtenían antes con las impresiones convencionales (modelos de estudio, modelos de trabajo, …).
P a u l o R i b e i r o | 23 De hecho, los datos obtenidos mediante impresión óptica (por ejemplo, el escaneado de preparaciones protésicas) se importan fácilmente al software de procesamiento para diseñar o planificar restauraciones protésicas (modelo de trabajo virtual); los modelos creados de esta manera se pueden reproducir físicamente con materiales de alto valor estético mediante fresadoras tridimensionales. La obtención de un modelo digital de trabajo puede realizarse a partir de una impresión convencional, mediante el escaneado en un escáner de mesa del modelo de yeso obtenido tras el vaciado de la impresión convencional. Una vez obtenidos estos modelos de trabajo digitales, se manejan con articuladores virtuales y se relacionan mediante registros de articulación o de oclusión digitales. Mediante el uso del software apropiado se procede a la elaboración de la fase de tratamiento que corresponda: confección de encerados diagnósticos, mock-up, diseño de onlays, diseño de inlays, facetas, estructuras para rehabilitaciones completas, … Hoy existen programas disponibles para ser usados por el dentista (chair side) o consultorio completo y otros de mayor complejidad para su uso en laboratorios de prótesis. Hemos de tener en cuenta que los procedimientos clásicos de confección de coronas y puentes mediante procedimientos de colado de las estructuras de prótesis fija están en desuso, realizándose la confección de estas en los diferentes materiales a usar en prótesis fija mediante fresado por procedimientos dirigidos de manera digital. Las impresiones ópticas también pueden aplicarse en ortodoncia y cirugía. En ortodoncia, son útiles en el diagnóstico, registro de las diferentes fases del tratamiento y en el diseño de dispositivos personalizados como los alineadores invisibles. En cirugía, las impresiones ópticas permiten obtener datos útiles para la planificación de operaciones de implantes. De hecho, la información sobre los tejidos dento-gingivales se puede combinar y superponer con la estructura ósea del paciente, obtenida mediante estudio radiográfico CBCT, gracias al uso de paquetes de software de planificación específicos. Dentro de estos paquetes de software de procesamiento, una vez planificado el caso (diseño de la futura prótesis, establecer número y posición de los implantes), el cirujano puede diseñar guías quirúrgicas para la colocación guiada de los implantes, que se fabrican físicamente mediante fresado o impresión 3D y se usarán en el procedimiento quirúrgico permitiendo insertar los implantes exactamente en la misma posición en el espacio que se había establecido durante el proceso de diagnóstico y planificación. A los implantes colocados a través de un procedimiento quirúrgico guiado pueden aplicarse protocolos de carga inmediata, colocación de la prótesis tras su colocación, utilizando restauraciones protésicas provisionales confeccionadas en resina e
Tesis Doctoral 24 | P a u l o R i b e i r o impresas mediante impresoras 3D, imagen física de los dientes diseñados en el proceso de planificación. Esto se conoce como la técnica "full-digital". La tecnología digital también llega al campo de la cirugía siendo factible el fabricar implantes o injertos óseos personalizados, a medida de nuestro paciente. Mediante la importación de datos del CBCT en un software de diseño específico, actualmente es posible que el cirujano diseñe una serie de implantes personalizados (implantes con forma de raíz, implantes de lámina e implantes maxilofaciales); tales implantes se pueden producir físicamente por medio de procedimientos de fabricación aditiva e impresión en 3D (laser sintering). Con las técnicas de impresión en 3D, que se van estableciendo en el área biomédica, los procedimientos de modelado y la fabricación de implantes "personalizados" se extenderán, los costos de los equipos e impresoras disminuirán, siendo cada vez más accesibles para los profesionales dentales. La posibilidad de utilizar injertos óseos hechos a medida, que ofrecen macro y microtopografía con características controladas, representa una ventaja indudable para el profesional y para el paciente. De hecho, la disponibilidad de injertos personalizados, que se ajusten perfectamente al defecto óseo del paciente de forma individual, simplificará en gran medida y acelerará los procedimientos reconstructivos, consiguiendo un beneficio significativo para el paciente. Las rehabilitaciones orales con la participación de prótesis sobre implantes dentales son tratamientos altamente predecibles, con un índice de predictibilidad similar al de prótesis sobre dientes naturales. Las restauraciones sobre implantes son tratamientos predecibles, con un índice de predictibilidad similar al de la prótesis fija convencional sobre dientes naturales [1-4]. Lindquist y cols. (1996) valoraron la supervivencia de rehabilitaciones completas mandibulares sobre implantes en 47 pacientes al largo de un período máximo de 15 años, encontrando una tasa de éxito del 98,9% de los 273 implantes evaluados. Así mismo observaron un 100% de éxito en las prótesis colocadas [5]. En otro estudio, Gallucci y cols. (2009) valoraron la supervivencia de prótesis fijas mandibulares implantosoportadas en 45 pacientes, con un tiempo de seguimiento de 5 años. La tasa de supervivencia de los implantes fue del 100% y de las prótesis implantosoportadas del 95,5% [6]. En lo que a la rehabilitación de desdentados parciales se refiere, Ortorp y Jemt (2008) refieren en un estudio longitudinal prospectivo un 96,3 % de supervivencia de prótesis parciales fijas mandibulares sobre un total de 351 implantes con un tiempo de seguimiento de 10 años. Los autores compararon la eficacia clínica de estructura de titanio frente a estructuras de oro coladas convencionales. La tasa de supervivencia acumulada de las prótesis fue de un 93,7% [7].
P a u l o R i b e i r o | 25 Naert y cols. (2002) valoraron de forma retrospectiva la supervivencia de prótesis fijas implantosoportadas colocadas en 1022 implantes, en un tiempo medio de seguimiento de 5,5 años. Encontraron un 94,5 % de supervivencia de los implantes y del 96,4% de las prótesis fijas[8]. De forma prospectiva, Lekholm y cols. (1999) reportaron un 85,9 % de supervivencia de prótesis fijas sobre implantes en situaciones de tramos parciales desdentados, en un período de seguimiento de 10 años [8-10]. En una revisión sistemática, Pjetursson y col. (2012) demostraron una supervivencia de implantes del 93,1% a los 10 años soportando prótesis parciales fijas. La supervivencia de las prótesis en el mismo período fue del 93,9%, lo que corresponde a una tasa de supervivencia comparable a las prótesis fijas dentosoportadas convencionales [4]. Encontramos datos similares o en lo que ha la reposición de ausencias unitarias con implantes se refiere, de esta forma Jung y cols. (2013) valoraron de manera prospectiva, el comportamiento de 27 implantes restaurados con coronas unitarias en un tiempo de seguimiento medio de 4,7 años. Presentaron datos con un 100% de supervivencia de los implantes, así como de las coronas [11]. En otro estudio longitudinal retrospectivo, Schneider y cols. (2012) encontraron un 95,3% de supervivencia de coronas implantosoportadas en un tiempo de seguimiento medio de 6,2 años [12]. Vigolo y cols. (2009) valoraron el comportamiento clínico de coronas unitarias restauradas sobre implantes de plataforma ancha de conexión externa, donde aplicaban el concepto de “platform switching” a la prótesis, con el uso de aditamentos más estrechos a nivel cervical, con respecto a la anchura de la plataforma de los implantes. En 182 implantes observados en un tiempo de seguimiento de 5 años, encontraron un 100% de supervivencia tanto en los implantes como en las coronas. Sin embargo, la perdida ósea periimplantaria fue mayor en el grupo de implantes restaurados con aditamentos que tenían el mismo diámetro que los implantes en comparación con el grupo de implantes restaurados con aditamentos con un diámetro reducido frente al diámetro de los implantes [13]. Jung y cols. (2012) publicaron, en una revisión sistemática, una tasa de supervivencia de implantes del 95,2% a los 10 años, siendo que en el mismo período se observo una tasa de supervivencia de las coronas implantosoportadas de unos 89,4% [1]. A la vista de la literatura más reciente se puede concluir que el uso de implantes dentales para la restauración de tramos edéntulos es eficaz, con independencia del tipo de restauración o prótesis se refiera [14-16].
Tesis Doctoral 32 | P a u l o R i b e i r o Los poliéteres se suelen presentar en viscosidades distintas (alta, mediana y baja), siendo que las viscosidades más bajas se han introducido para compensar la tradicional dureza de este material en comparación con las siliconas de adición o polivinilsiloxanos. Presentan una recuperación elástica de un 98-99% y una resistencia al desgarro que varia entre 1,8-4,8kN/m en función de su viscosidad. Presentan una contracción de polimerización de aproximadamente 0,3% a las 24h. Son materiales altamente hidrofílicos, y tienen la capacidad de absorber agua, lo cual significa que no se recomienda su almacenamiento en agua o en ambiente húmedo, por el peligro de cambios dimensionales [40, 41]. El tiempo de trabajo esta alrededor de unos 2,5-3 min y el tiempo de polimerización es de 6 minutos [42, 43]. Sus principales ventajas, por tanto, son: - una contracción tras la polimerización muy baja, - alta hidrofilia, - una excelente estabilidad dimensional, lo que lo convierte en un material exacto y preciso, su polimerización es rápida, haciéndolo en ocasiones en un periodo de tiempo excesivamente corto [39, 43, 44]. Aquello que es una de sus virtudes, la alta rigidez, merced a la cual se consigue una alta precisión de las impresiones, es al mismo tiempo una de sus desventajas. La citada rigidez puede representar una adversidad en su manejo clínico a la hora de retirar la impresión de la boca, pudiendo hacer que esta se de rigidez del material que se puede introducir en los espacios existentes entre los dientes afectados de un proceso periodontal [39, 44]. Su coste es elevado en comparación con otros materiales elásticos, otra de sus posibles desventajas, pero ofrece muy buenos resultados como material de impresión. Su principal inconveniente es que se han descrito problemas de hipersensibilidad debido a la composición de su catalizador [42]. Los poliéteres se utilizan fundamentalmente en una técnica monofásica, la impresión se realiza en solo momento con independencia de la viscosidad de las pastas que se utilicen, mezclando la base y el catalizador para obtener una pasta homogénea. Su principal presentación es en cartuchos para mezcla automática [39].
P a u l o R i b e i r o | 33 Tabla 1. Propiedades físicas de los materiales de impresión elastoméricos [29]. POLIÉTERES POLIVINILSILOXANOS Recuperación elástica (%) 99.0 – 98.3 99.9 – 99.0 Flexibilidad (%) 1.9 – 3.3 1.3 – 5.6 Flow (%) < 0.05 < 0.05 Límite de reproducción (µm) 25 25 Contracción 24 horas (%) 0.2 – 0.3 0.01 – 0.2 Resistencia al desgarro (g/cm) 1,700 – 4,000 1,640 – 5,260
Tesis Doctoral 34 | P a u l o R i b e i r o Tabla 2. Propiedades de manejo de los materiales de impresión elastoméricos [29]. POLIÉTERES POLIVINILSILOXANOS Preparación 2 pastas 2 pastas Manejo Simples Simples Facilidad de uso Buena Buena Reacción del paciente Desagradable limpia Agradable Facilidad de remoción Fácil Moderado Tiempo de trabajo (min) 2.5 2 – 4.5 Tiempo de fraguado (min) 4.5 3 – 7 Estabilidad 1 sem mantiene seca 1 sem Humectación y la facilidad de positivado Buena Justa a buena Material de troquel Piedra Piedra Galvanoplastia Sí Sí
P a u l o R i b e i r o | 35 Tabla 3. Ventajas e inconvenientes de los elastómeros. POLIÉTERES POLIVINILSILOXANOS Ventajas Ventajas - Alta rigidez - Elevada capacidad de reproducción de detalles - Alta estabilidad dimensional - Hidrofílicos - Tiempo de positivado - Recuperación elástica elevada -Elevada capacidad de reproducción de detalles - Alta estabilidad dimensional - Tiempo de positivado Inconvenientes Inconvenientes - - Dificultad de remoción en caso de zonas muy retentivas - Sabor y olor desagradables - Pueden liberar hidrogeno - Hidrófobos
Tesis Doctoral 36 | P a u l o R i b e i r o
P a u l o R i b e i r o | 37 TECNICAS DE IMPRESIÓN SOBRE IMPLANTES Las pastas de impresión anteriormente descritas se desarrollaron fundamentalmente para su empleo sobre dentición natural, especialmente en los casos en los que era necesario la realización de una rehabilitación de las bocas mediante el empleo de prótesis fija. Ello conllevaba la reproducción de manera fiel de las alteraciones que se provocaban en los dientes, buscando un ajuste fino de las prótesis que sobre ellos se colocarían. La precisión y el detalle en lo que a la impresión se refería, pasaba a ser transcendental en lo que al devenir del tratamiento se refiere [45, 46]. El advenimiento de la implantología, su gran difusión y uso en las clínicas dentales, la alta frecuencia de tratamientos, la extensión de las indicaciones de los implantes dentales, la variabilidad de opciones de tratamiento que estos ofrecen, han obligado a que tanto las técnicas como los materiales de impresión evolucionen de una manera rápida para poder satisfacer las demandas de las diferentes situaciones que se presentan las bocas de nuestros pacientes. Los implantes dentales presentaban una situación nueva a la odontología. Ahora el objetivo es duplicar un elemento con una geometría definida y constante, lejos de lo que teníamos que hacer en la dentición natural, en la que cada diente es único y con una morfología individual[47]. La reproducción de la situación oral, de la posición tridimensional de los implantes en las bocas, se podrá conseguir con la combinación de las técnicas clásicas de impresión con la combinación de elementos prefabricados que duplicaran con una gran precisión al implante o pilar presente en la boca. La impresión servirá para ubicar en el espacio esa replica o duplicado de laboratorio del implante real presente en la boca [45]. Para trasladar la posición del implante de manera fidedigna, nos valemos de lo que se conoce como cofia de impresión. Es un elemento prefabricado que encaja por fricción o atornillado en el implante o pilar en la boca del paciente y que quedará incorporada a la impresión una vez que esta se retira de la boca del paciente, permitiendo el posicionamiento tridimensional ulterior de la replica del implante con anterioridad al vaciado de la impresión[48]. Las impresiones en implantología se pueden realizar buscando el duplicar la posición del implante en la boca o se pueden realizar tras la colocación del pilar de prótesis, buscando el duplicar en el modelo de trabajo la morfología y posición tridimensional de este [49]. En prótesis sobre implantes se han descrito varias técnicas de impresión con el objetivo de permitir obtener un modelo maestro preciso que duplique con fidelidad la situación de los implantes y tejidos periimplantarios en la boca del paciente y que permita la construcción de una prótesis con un ajuste adecuado [50].
Tesis Doctoral 38 | P a u l o R i b e i r o Con el fin de que una impresión sobre implantes reproduzca de forma exacta la situación real en la boca del paciente, esta debe de lograr los siguientes objetivos [46, 51]: La reproducción fiel tridimensional de la posición de cada implante en la boca. La reproducción anatómica fidedigna de los dientes vecinos remanentes y de los tejidos blandos de la arcada. Que no sea defectuosa, incluyendo en ella “arrastres”, poros o deformaciones. Requisitos de una impresión sobre implantes: - El material de impresión a emplear deberá presentar unas propiedades mecánicas adecuadas y unas características de manejo clínico aceptables [21, 52]. - Las cofias de impresión deberán de ser lo suficientemente retentivas para quedarse bloqueadas en la posición correcta sin permitir cambios en su posición, cuando polimerice el material de impresión, con independencia de ser cofias para técnica de arrastre o de reposicionamiento [53]. - Las cofias de impresión deben de tener un ajuste suficiente tanto en la cabeza del implante o del pilar, como en la replica del implante, con unas tolerancias de mecanizado en su fabricación, que no aporten discrepancias clínicamente significativas durante el positivado [54]. - El uso de una cubeta apropiada, estándar, estándar individualizada o individual, es otro factor importante para el logro de una impresión correcta. Ha de cubrir de forma adecuada toda la zona a reproducir y ha de permitir, además, la correcta manipulación de las cofias durante la desinserción de la impresión [55]. - La capa del material de impresión debe ser de espesor y dimensiones adecuadas para que este no sufra deformaciones permanentes tras el polimerizado y durante la retirada de la cubeta de la boca o durante el procedimiento de positivado [56]. - La técnica de impresión empleada debe de permitir que no existan deformaciones permanentes del material de impresión, o desplazamiento de las cofias de impresión, independientemente del tipo de conexión de los implantes, del número de implantes, posición tridimensional o angulación entre ellos [57]. Las técnicas de impresión en prótesis sobre implantes, independientemente de si la impresión se hace a un pilar de prótesis o directamente al implante, se pueden clasificar en
P a u l o R i b e i r o | 39 función de la relación que se establece entre la cofia de impresión y el material de impresión una vez fraguado en: técnicas de reposición o indirectas. técnicas de arrastre o directas. A- TÉCNICA DE REPOSICIÓN Esta técnica también se conoce como técnica indirecta. Inicialmente la cofia se atornilla al implante o pilar en la boca del paciente, tras el fraguado del material y la retirada de la impresión de la boca, la cofia permanece en el lugar donde fue atornillada. Esta se desatornilla del implante y se atornilla a la replica o implante de laboratorio, el conjunto se encaja por fricción en la impresión, en la huella que ha dejado la cofia en el material de impresión. Para ello este ha de ser suficientemente rígido y estable, de forma que permita una posición única y estable del conjunto una vez insertado, así como durante las maniobras de vaciado. También requiere que la cofia este diseñada de tal manera que permita la desinserción fácil de la impresión sin fracturas del material de impresión [58]. Esta técnica se usa con un material elastomérico, poliéter o polivinilsiloxano, con una o doble viscosidad. Una de las ventajas de esta técnica es que puede ser usada con cubetas estándar, si bien su uso con cubetas individuales permite un espesor más uniforme del material de impresión y una adaptación más adecuada al contorno del maxilar o mandíbula [59]. B- TÉCNICA DE ARRASTRE La técnica de arrastre o técnica directa se basa en que la cofia queda incorporada en el material de impresión cuando la impresión se retira de la boca. Posteriormente se acopla en la cofia de impresión la replica o implante de laboratorio antes del positivado. Esta técnica se puede dividir en: técnica de cubeta cerrada o pick-up. técnica de cubeta abierta con cofia atornillada. B1. TÉCNICA PICK-UP CON CUBETA CERRADA En la técnica pick-up, se encaja una cofia, que suele ser de plástico o teflón, por fricción al implante o al pilar en la boca del paciente. Esta debe de tener una configuración
Tesis Doctoral 40 | P a u l o R i b e i r o suficientemente retentiva para que cuando se retire la cubeta con el material de impresión polimerizado, este arrastre, integrado en su interior, la cofia de impresión [60]. Posteriormente se encaja a la cofia la replica de implante o pilar para proceder al positivado. Debido a la naturaleza del material de la cofia, se recomienda en general que las cofias para este tipo de impresión sean de un solo uso, y por lo tanto desechable, dado que su uso repetido puede alterar las propiedades de la cofia como su elasticidad, disminuyendo la fiabilidad de la impresión [61]. La cubeta se podrá usar prefabricada en metal o plástico, o individual. B2. TÉCNICA DE ARRASTRE CON CUBETA ABIERTA En esta técnica la cofia se atornilla al implante o pilar en la boca del paciente mediante un tornillo pasante. Es obligatorio que la cofia este compuesta por dos piezas, una que permite su correcto encaje en el implante o pilar, y el tornillo de retención. El tornillo de retención sobresaldrá en una perforación que deberá existir en la cubeta de impresión a este nivel, de forma que una vez fraguado el material de impresión permita el aflojamiento del tornillo de retención antes de la retirada de la impresión de la boca. En la técnica de cubeta abierta, es obligatorio el uso de una cubeta individual acrílica o prefabricada de plástico, para permitir la apertura de pequeñas ventanas en la cubeta que faciliten el acceso al tornillo de fijación de la cofia de impresión. Al retirar la cubeta se arrastra la cofia en su interior. Posteriormente se atornilla a la cofia la replica del implante o pilar, para su positivado. Es fundamental en este caso que la cofia sea suficientemente retentiva para evitar su desplazamiento durante las diferentes maniobras necesarias y debe permitir una posición única, estable y solida en el material de impresión [62]. C. OTRAS La búsqueda de la exactitud en la confección del modelo maestro en la prótesis sobre implantes ha hecho que se desarrollen diferentes variaciones de las técnicas anteriormente descritas buscando el minimizar los errores en la transferencia fiable de la posición tridimensional de la posición de los implantes o pilares de la boca al modelo de trabajo o estudio. 1. TÉCNICA DE ARRASTRE CON FERULIZACIÓN DE COFIAS Y CUBETA ABIERTA Una de las técnicas más usadas es la ferulización previa de las cofias de impresión de arrastre con cubeta abierta con un material rígido, como puede ser una resina acrílica o
P a u l o R i b e i r o | 41 composite, o incluso la escayola como forma de evitar los cambios dimensionales del material de impresión. Se debe de tener en cuenta la contracción de polimerización del material a emplear, e incluso algunos autores recomiendan que la férula debe de estar preparada desde entre 1h-24h antes de la toma de impresión, para evitar al máximo las distorsiones [63]. Otra fórmula consiste en confeccionar la ferulización en un modelo previo entre las cofias usando seda dental como soporte para la resina y una resina autopolimerizable, conformando algo similar a una barra de acrílico que une las cofias. Una vez polimerizada la resina, se realizan secciones muy finas, separando completamente los tramos de la barra que une las cofias. Estos pasos se realizan sobre el modelo previo. En el momento de la toma de impresión, y una vez colocadas las cofias con los tramos de resina en la boca, se procede a la unión con resina de los tramos a nivel de las secciones realizadas. De esta forma, al añadir pequeñas porciones de resina para la ferulización se disminuye la posible aparición de deformaciones, una vez que la deformación del material esta directamente relacionada con la cantidad de resina empleada [64]. 2. TÉCNICA DE IMPRESIÓN SIN USO DE COFIAS PREFABRICADAS Otra técnica descrita es la posibilidad de tomar la impresión a pilares sobre implantes para prótesis cementada sin el uso de cofias de impresión, simulando el mismo procedimiento usado para prótesis fija sobre dientes naturales [65]. Parece ser que la precisión del modelo obtenido es inferior a la de se puede conseguir usando una técnica de impresión sobre implantes con cofias de impresión. Kwon y cols. (2011) compararon la precisión de modelos obtenidos con una técnica de impresión de cubeta abierta con cofias de impresión atornilladas y con una técnica de impresión de cubeta cerrada sin uso de cofias de impresión, directamente al pilar de prótesis (148). En su estudio usaron un modelo experimental de maxilar superior con 3 implantes contiguos en la zona posterior, situados a nivel de un premolar y 2 molares. En el grupo de impresión sin cofias, atornillaron los pilares para cementar a los implantes con el torque definitivo. En los resultados, se verificaron diferencias estadísticamente significativas, donde la distorsión lineal y rotacional fue mayor en el grupo de impresión sin cofias. Los autores concluyeron que la distorsión lineal y rotacional era directamente proporcional a la distancia entre cada uno de los pilares [66].
Tesis Doctoral 48 | P a u l o R i b e i r o Una nube de puntos es un conjunto de vértices en un sistema de coordenadas tridimensional. Estos vértices se identifican habitualmente como coordenadas X, Y, y Z y son representaciones de la superficie externa de un objeto (figura1) [84]. Las nubes de puntos se crean habitualmente con un láser escáner tridimensional. Este instrumento mide de forma automática un gran número de puntos en la superficie de un objeto, y generan un fichero de datos con una nube de puntos. La nube de puntos representa el conjunto de puntos que ha medido el dispositivo [84, 85] [86]. Las nubes de puntos tienen múltiples aplicaciones, entre las que se incluyen la elaboración de modelos tridimensionales en CAD de piezas u objetos. Aunque las nubes de puntos se pueden revisar y texturizar directamente, habitualmente no se utilizan de esta forma en la mayoría de las aplicaciones tridimensionales, ya que se convierten en modelos de mallas poligonales o mallas triangulares irregulares, modelos de superficie NURBS, o modelos de CAD mediante un proceso denominado reconstrucción de superficies [85, 87]. Hay varias técnicas para convertir una nube de puntos en una superficie tridimensional. Algunos procedimientos como la triangulación de Delaunay o las formas alfa construyen una red de triángulos a partir de los vértices de la nube de puntos, mientras que otros convierten la nube de puntos en un volumen de vóxel y reconstruyen la superficie implícita mediante un algoritmo de marching cubes [88]. Un modelo de nube de puntos no es sino una copia virtual de lo escaneado, compuesto por puntos cuya captura ha sido realizada de forma altamente automatizada. Una vez se realiza la captura de datos, las nubes de puntos son difíciles de inspeccionar y de manejar, por lo que se suelen convertir en modelos de malla poligonal (mesh) (60). En el campo dental el ordenador traduce la información del escaneado en un mapa tridimensional de la boca del paciente. Figura 1. Nube de Puntos.
P a u l o R i b e i r o | 49 MALLA POLIGONAL (MESH) Una malla poligonal (del inglés: polymesh o mesh) es una superficie creada mediante un método tridimensional generado por sistemas de vértices posicionados en un espacio virtual con datos de coordenadas propios [84], [86]. Existen diversos sistemas y algoritmos de creación. Una malla se construye a partir de un mínimo de 3 vértices llamada cara que es la unidad básica de todo polígono tridimensional. Las reglas del modelado tridimensional usan de 4 vértices (quads, poly) a más de 4 (poly) vértices para un efectivo control de superficies, ocultando la arista media de un polígono de 4 vértices aunque en realidad este se componga de dos caras de tres vértices cada una [85]. Este sistema se ha hecho popular debido al uso de la subdivisión que genera superficies fluidas y orgánicas imitando las NURBS que son otro sistema de generación de superficies no poligonales [87]. Unión de los puntos de la nube de puntos formando triángulos, cuadriláteros u otros polígonos complejos. Su formato de archivo informático es “.stl”, que es el acrónimo de Standard Triangle Language este tipo de archivo utiliza una malla de pequeños triángulos sobre las superficies para definir la forma del objeto. Para que un objeto definido en un archivo “.stl” se construya correctamente, los triángulos deben encajar perfectamente entre ellos sin “huecos” ni superposiciones. El “.stl” es un formato estándar que describe solo la forma de la superficie del modelo, sin ninguna representación de color ni textura. Puede generarse a partir de la mayoría de las aplicaciones 3D existentes en el mercado actual (figura 2) [89]. Figura 2. ejemplo de un archivo STL. La precisión de los sistemas CAD se ha demostrado que dependen de la densidad de la nube de puntos, a mayor cantidad de polígonos, mayor precisión
Tesis Doctoral 50 | P a u l o R i b e i r o [90]. Cuantos más triángulos formen la superficie, mayor será la resolución y más grande el fichero (figuras 3, 4, 5 y 6) [89]. Figura 3. Mismo archivo con diferentes resoluciones. Figura 4. Mismo archivo con diferentes resoluciones. El grado de resolución es opcional. A mayor resolución menor será la rugosidad o suavidad relativa de un área curvada, lo cual supondrá a nivel práctico una prótesis con mejor ajuste. Por el contrario, a mayor resolución mayor será el tamaño del archivo y más dificultoso es su manejo en los diferentes procedimientos a efectuar, como el transferirlo al laboratorio o al lugar de fabricación para el fresado o sinterización (figura 5) [91].
P a u l o R i b e i r o | 51 Figura 5. Ejemplo de resolución de un archivo según el número de triángulos y como consecuencia el peso digital de dicho archivo (63). . Figura 6. Diferencias en resolución, densidad de malla y topología. La vista de la derecha muestra el margen de preparación ampliado [92].
Tesis Doctoral 52 | P a u l o R i b e i r o Figura 7. Número de polígonos de la resolución de cada IOS. Jeong y cols. (64) en un estudio en el cual compararon los archivos generados por 5 diferentes escáneres: de referencia, extraoral de laboratorio, intraoral con tecnología video y intraoral con tecnología fotográfica, mostraron que existían diferencias en la cantidad de puntos captados por ellos, siendo más alta en el escáner de referencia y el del laboratorio, con respecto a los intraorales, teniendo los dos primeros mejores resultados en cuanto a precisión (en el mismo estudio). Si bien se sabe de su influencia, no hay estudios que refieran la cantidad necesaria de puntos captados (figura 7) [93]. Pueden ocurrir errores comunes de escaneado, que supondría el transmitir una información errónea de lo escaneado. Dichos errores no son visibles durante el proceso de escaneado, ni existen estudios que revelen la causa, solo son detectables una vez se exporta el archivo “stl” y se estudia su malla poligonal. Estos errores podrán ser reparados con programas específicos tipo Viscam mesh (Materialise HQ, Leuven, Bélgica), Emendo (Createch 3D, Granada, España), Meshlab (Isti-CNR, Pisa, Italia) Blender 2.78 (Blender, Amsterdam, Holanda), Netfabb (Autodesk, San Francisco, EEUU) [94]. Algunos errores que nos podríamos encontrar son a nivel de (65): Bordes dañados (bad edges):
P a u l o R i b e i r o | 53 Situación producida como consecuencia del contacto entre triángulos vecinos en la que no se respeta la regla Vértice-a-Vértice. Es el error más común (figura 8). Figura 8. Error de escaneado, regla Vértice-a-Vértice Normales invertidas: Situación producida cuando las normales de superficies (polígono) de un modelo 3D están incorrectamente orientadas y apuntan a lados contrarios cuando éstas deben apuntar hacia un lado uniforme. El signo visible de una normal invertida se confunde fácilmente con un hueco o agujero en el objeto (figura). Gaps: Los gaps existen cuando dos triángulos de la malla o superficies “.stl” no conectan bien debido a una triangulación inapropiada de las superficies, por lo que hay que proceder a cerrar o “coserlos” (figura 5). Figura 9. Gap Agujeros (holes):
Tesis Doctoral 54 | P a u l o R i b e i r o Son triángulos o partes de la malla donde no se hizo bien la traducción desde el sólido o son zonas mal escaneadas donde no se ha cogido toda la información (figura 10). Figura 10. Agujeros Superposición de triángulos: A pesar de que la pieza está cerrada tiene triángulos superpuestos, información superpuesta, pudiendo dar problemas a la hora de fabricar el archivo [95]. Contornos abiertos: Cuando los vértices de los triángulos no están completamente cerrados [95].
P a u l o R i b e i r o | 55 CLASIFICACIÓN DE ESCÁNERES DE USO ODONTOLÓGICO El escáner de uso odontológico, según la norma ISO 12836, se define como un dispositivo de digitalización en odontología o dispositivo de obtención de datos de las superficies dentales para el diseño y la fabricación, ayudados por ordenador, de las restauraciones dentales indirectas hechas a medida. Se utiliza para registrar las características topográficas de los dientes y de los tejidos circundantes, de los componentes para la conexión de implantes, de las impresiones dentales, de los modelos dentales obtenidos mediante métodos analógicos o digitales [95]. Existen dos tipos de escáneres de uso odontológico en función de si uso es directamente en la boca o sobre un modelo o impresión: Intraorales. Extraorales. A su vez se pueden subdividir según el concepto o forma de trabajar y de la tecnología que utilizan (figura 9): ESCÁNERES EXTRAORALES El propósito de cualquier escáner 3D es crear una “nube de puntos” que represente la superficie del objeto que se quiere escanear. Estos puntos se utilizan para extrapolar la forma del objeto, en un proceso llamado reconstrucción. El escaneado extraoral se puede realizar bien sobre un modelo de escayola obtenido de una impresión con técnica convencional, o bien directamente escaneando una impresión convencional. Según el mecanismo empleado por el escáner se pueden clasificar en [96, 97]: táctiles y mecánicos (o por contacto). ópticos (de no contacto): luz láser luz blanca estructurada.
Tesis Doctoral 56 | P a u l o R i b e i r o ESCÁNERES TÁCTILES El escáner táctil o de exploración por contacto consta de un elemento receptor en forma de sonda que recorre con contacto el contorno del modelo a escanear, registrando la orografía o formas del modelo según lo recorre. Gracias a la información obtenida y mediante el uso del software apropiado se conforma una imagen tridimensional. Este es un sistema de alta precisión si bien el proceso de escaneado es lento. Fueron los primeros en aparecer en la industria. Estos escaneares no se ven afectados por las características ópticas de la superficie del objeto, pero se pueden ver afectados por las características físicas del objeto. Si se quiere medir un objeto blando de un material como goma o silicona, éste se puede deformar, distorsionándose entonces el escaneado [98]. MQUINA DE MEDICIN POR COORDENADAS También conocida como CMM, por sus siglas en inglés “coordinate measuring machine”. Es una maquina conformada por una superficie horizontal amplia, generalmente de mármol, con un brazo robótico que se mueve en los tres ejes del espacio. En el extremo de dicho brazo se aloja una sonda o explorador acabada en una bola de rubí o de metal. Dicho brazo entra en contacto con el objeto a medir, registrándose en qué posición tridimensional está situado el brazo, con una precisión de micras [99]. Figura 11. Coordinate measuring machine (CMM). A) Dispositivo vista general. B) Los moldes dentales se colocan para tener los CBP digitalizados por la sonda táctil de la CMM. La velocidad de escaneado de una CMM es lenta. En el tiempo en el que un escáner óptico mide millones de puntos, una CMM mide una docena de ellos. Tiene dificultades para medir objetos intrincados con formas complejas, al medir una cantidad menor de puntos [99].
P a u l o R i b e i r o | 57 BRAZO ARTICULADO Se trata de un brazo articulado con una sonda en un extremo y sensores angulares precisos en las articulaciones. A partir de la orientación de esas articulaciones se reconstruye la posición de la punta de la sonda. Es útil para medir formas libres u objetos intrincados [100]. COMBINACIN DE CMM Y BRAZO ARTICULADO Son aparatos como una CMM, pero cuyo brazo, en vez de ser rígido, es un brazo articulado. Figura 12 CMM y brazo articulado ESCÁNERES ÓPTICOS Los escáneres de no-contacto emplean algún tipo de radiación electromagnética, como por ejemplo luz, para poder llevar a cabo el registro de sus mediciones. Estos escaneares, en comparación con los de contacto, son más rápidos y no distorsionan la superficie escaneada, puesto que lo único que contacta con ella es la luz emitida. Sin embargo, la lectura se puede ver afectada por las características de la superficie del objeto a escanear al influir en la luz. Su funcionamiento se basa en la emisión de un haz de luz de diferentes características según la marca o tecnología del escáner sobre el objeto a escanear y una cámara digital capta la luz reflejada. Obteniéndose de esta forma una serie de puntos tridimensionales gracias al proceso de triangulación activa [100]. Este proceso consiste en generar una luz sobre el modelo que es proyectada para que el escáner capte la información en función del ángulo de proyección y del patrón de sombras que
Tesis Doctoral 64 | P a u l o R i b e i r o II. Sistema paralelo confocal Se trata de un sistema de escaneado óptico, que utilizada laser y está basado en la teoría del “parallel confocal imaging”, producción de imágenes por microscopia confocal paralela por fotogramas secuenciales (figura 15) [119]. El escáner emite un haz de luz por un pequeño orificio, y cualquier superficie a una cierta distancia reflejará la luz hacia un tubo. El aparato proyecta 100.000 haces de luz laser roja, cada tercio de segundo, a 300 profundidades focales de la superficie del diente, y la luz reflejada se convierte en datos digitales. Rechaza la información desenfocada y tiene la habilidad de controlar la profundidad de campo. No necesita polvo para que refleje la luz, y el láser es capaz de registrar todas las estructuras orales. Como no es un escáner continuo, permite al dentista sacar la cámara de la boca, descansar al paciente y secar lo que sea necesario para seguir escaneando. Los escáneres intraorales más conocidos que utiliza esta tecnología son el 3Shape (3Shape A/S (Copenhague, Denmark)) y el escáner Itero® (Cadent Inc (Carstadt, New jersey, EEUU)[78] [117, 119] [118]. Figura 15. El principio técnico del escáner iTero. El escáner iTero utiliza escaneado láser confocal en el que se proyecta un rayo láser (rojo) sobre un objeto. A través de un divisor de haz, el haz reflejado (púrpura) se dirige a través de un filtro focal para que solo la imagen que se encuentra en el punto focal de la lente pueda proyectarse en el sensor. A medida que se conoce la distancia focal, se conoce la distancia de la parte escaneada del objeto a la lente (la distancia focal). Para escanear todo el objeto, la lente se mueve hacia arriba y hacia abajo, cada vez que se proyecta una parte del objeto en el sensor [78]. III: Tomografía de coherencia óptica o sensor confocal. Es un sistema basado en luz laser que se divide en dos vertientes, la primera produce imágenes ópticas que centran el haz de luz sobre un espejo del escáner y dirige la luz a la superficie
P a u l o R i b e i r o | 65 del diente a escanear. La segunda vertiente de la luz desde se conecta a la línea de retardo óptico y a un reflector. Esta segunda trayectoria de luz (trayectoria de referencia) es de una longitud de recorrido controlado y conocido. La luz se refleja desde la superficie del objeto a escanear, vuelve a través del espejo del escáner y combinada por el acoplador con el paso de luz de referencia a partir de la línea de retardo óptico. La luz combinada está acoplado a un sistema de imagen y la óptica de formación de imágenes a través de un cable de fibra óptica. Mediante la utilización de una fuente de coherencia con poca luz y la variación de la trayectoria de referencia por una variación conocida, el digitalizador láser proporciona una tomografía de coherencia óptica (OCT) sensor o un sensor de reflectometría de baja coherencia. Las ópticas de enfoque se colocan en un dispositivo de posicionamiento con el fin de alterar la posición de enfoque del haz de láser y para funcionar como un sensor confocal. Una serie de segmentos forman la imagen con láser en el objeto a partir de una única posición entrelazada entre dos o varios mapas 3D de la muestra desde la misma posición de la muestra. El escáner intraoral más conocido que utiliza esta tecnología es el E4D (D4D Technologies, LLC (Richardson, TX)) [117] [118]. I. Microscopia confocal combinada con triangulación, luz azul. Está basaba en los principios básicos de la microscopía confocal y una técnica de triangulación activa que utiliza una especie de luz azul visible emitida por un diodo LED azul como su fuente de luz para la captura de imágenes. El escáner proyecta un haz de luz a un objeto y cada rayo de luz se refleja en el sensor donde se mide la distancia entre el haz de luz proyectada y luz reflejada. El ángulo existente entre el emisor de luz y el sensor es conocido y por ello la distancia al objeto se puede calcular con el teorema de Pitágoras por triangulación (figura 16). El escáner más conocido que utiliza está tecnología es el Sistema Cerec (Sirona Dental System GmBH (Bensheim, Germany)) [78] [120, 121]. Figura 16. El principio técnico del escáner Cerec. El Cerec proyecta un patrón de franja de luz en el objeto. A medida que cada rayo de luz se refleja en el sensor, se mide la distancia entre el rayo proyectado y el rayo reflejado. Debido a que se conoce el ángulo fijo entre el proyector y el sensor, la distancia al objeto se puede calcular a través del teorema de Pitágoras, ya que ahora se conocen un lado y un ángulo (el ángulo fijo) del triángulo. De ahí el nombre de "triangulación" [78].
Tesis Doctoral 66 | P a u l o R i b e i r o Sistema Imagen Condicionam iento de superficie Tecnologí a de captación de imagen Estrategia de escaneado STL exportación CEREC Bluecam (CER; Sirona Dental Systems); polvo Active triangulation, single image shot Buccal, occlusal, and oral image from every tooth, camera flip at midline Direct via CEREC- Connect portal CEREC Omnicam (OC; Sirona Dental Systems); ninguno Active riangulation, continuous images Scan path: occlusal, buccal and oral direction of 1 quadrant, adding of second quadrant with same procedure Direct via CEREC- Connect portal Cadent iTero (ITE; Cadten Ltd ninguno Confocal laser, single image shot Guided scanning according to software instructions After uploading to Cadent Center and central postprocessing Lava COS (LAV ; 3 M ESPE polvo Wave front sampling, continuous images occlusal, buccal and oral direction of 1 quadrant, adding second quadrant with same procedure 3M Connection Center and central postprocessing True Definition Scanner (T- Def; 3 M ESPE); polvo Wave front sampling, continuous images occlusal, buccal and oral direction of 1 quadrant, adding second quadrant with same procedure 3M Connection Center and central postprocessing 3Shape Trios (TRI; 3Shape) ninguno Confocal laser, continuous images Scanning according to manufacturer’s manual Directo via 3Shape Communicate Portal 3Shape Trios Color (TRC; 3Shape). ninguno Confocal laser, continuous images Scanning according to manufacturer’s manual Directo via 3Shape Communicate Portal Planmeca® Emerald Scanner ninguno Multi-color laser based streaming Scanning according to manufacturer’s manual Directo Carestream CS 3500 ninguno Active triangulation Scanning according to manufacturer’s manual Directo CS 36 00 Intraoral Scanner ninguno Parallel Confocal Scanning according to manufacturer’s manual Directo Dentium rainbow iOS ninguno Active triangulation Scanning according to manufacturer’s manual Data transfer via cloud-based platform; (directo) open STL export Tabla 4. Tipos y propriedades de los scanners.
P a u l o R i b e i r o | 67 PROTOCOLO DE ESCANEADO El protocolo de utilización de un escáner intraoral es relativamente sencillo. El usuario debe mantener el cabezal del terminal a una distancia determinada del objeto a registrar y que está recomendada por el fabricante. El escáner se ha de mover gradualmente desde diferentes angulaciones por encima de las superficies que se pretenden escanear [108, 110, 113, 122]. Es importante seguir una secuencia de escaneado constante para todos los casos, normalmente sugerida por el fabricante y según el tipo de escáner a emplear. Se escaneará los dientes y tejidos aledaños del maxilar y mandíbula, y por último la relación intermaxilar [108, 110, 111, 113]. Para arcadas completas podemos utilizar diferentes estrategias de escaneado siguiendo las recomendaciones de los fabricantes: La realización de un movimiento lineal siguiendo todas las superficies ocluso-palatinas, posteriormente se realizará el escaneado de las superficies vestibulares de los dientes de la arcada de la que se esté realizando el registro[113]. Esta estrategia limita la distorsión espacial, finalizando la captación en la posición inicial, evitando el error direccional. Los registros más imprecisos son los de las áreas interproximales, son las zonas en las que se ha de tener un especial cuidado y atención [108, 110, 111, 122]. Barrido en “S”, primero en vestibular, posteriormente en oclusal y por último en lingual de cada diente a registrar, como se observa en la figura 17 [113, 122]. Figura 17. Patrones de escaneado. Muller y cols (2016) comparan 3 estrategias de escaneado de modelos de arcadas completas [122]:
Tesis Doctoral 68 | P a u l o R i b e i r o En la estrategia A, en primer lugar, se escanearon las superficies bucales de los dientes a partir del aspecto distobucal del segundo molar superior derecho y regresando del lado oclusal-palatino. La estrategia de exploración B comenzaron en las superficies oclusalpalatinas del segundo molar superior derecho, avanzando hacia el otro lado del arco e incluyendo siempre dos superficies, y regresando desde el lado bucal. Esta fue la estrategia recomendada por el fabricante. La estrategia C exploraba secuencialmente las tres superficies de un diente (bucal a oclusal a palatino), realizando un movimiento tipo S desde el segundo molar superior izquierdo al segundo molar superior derecho, todo en una dirección y sin regresar al punto de partida. Si bien las tres estrategias de digitalización intraoral de arco completo no tuvieron un impacto estadísticamente significativo en la exactitud, la estrategia C (tipo S, unidireccional) mostró la exactitud más pobre. La precisión fue más alta para la estrategia de exploración B (primeras superficies oclusal-palatinas seguidas de las superficies bucales) y más baja para A (primeras superficies bucales seguidas de superficies oclusales-palatinas). Por lo tanto, la estrategia de escaneado B puede ser recomendada, ya que proporciona la más alta precisión y exactitud en los escaneados de arco completo (figura 18) [122]. Figura 18. Patrones de escaneado 2.
P a u l o R i b e i r o | 69 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS IMPRESIONES DIGITALES CON RESPECTO A LAS IMPRESIONES CONVENCIONALES A continuación, se repasarán las ventajas y desventajas de las impresiones digitales con respecto a las impresiones convencionales con cubetas y pastas de impresión [123-127]. Confort para el paciente. La posibilidad de realizar la captura de la información de ambas arcadas del paciente, su relación intermaxilar y confeccionar unos modelos virtuales, es una de las principales ventajas de las impresiones digitales. En muchas ocasiones las impresiones convencionales o físicas producen incomodidad a los pacientes bien sea por la presencia del material de impresión, por el uso de cubetas o por el procedimiento de toma de impresión en si mismo. La sensación de ahogo, dificultad para respirar, náuseas, dolor, …, son sensaciones que se encuentran con frecuencia en las clínicas dentales. Las impresiones digitales son en general bienvenidas por parte de los pacientes y son mejor toleradas que las impresiones convencionales. Tiempo de trabajo. Varios estudios han demostrado que las impresiones digitales permiten reducir los tiempos de trabajo en comparación con las impresiones convencionales. El tiempo de escaneado para ambas arcadas varía según el escáner y la destreza de quien lo utiliza. De forma general se puede decir que el tiempo necesario para una arcada oscila alrededor de los 3 minutos. Sería un tiempo similar al necesario para la toma de una impresión convencional, no lo es si se tiene en consideración el hecho de la obtención directa del modelo virtual y la facilidad para el manejo de dicho modelo. El hecho de no ser necesario la confección de modelos de escayola y la facilidad de envío de los archivos obtenidos, hace que la reducción del tiempo de trabajo sea sustancial con respecto al procedimiento de obtención de modelos convencional [123-126]. Para las clínicas dentales equipadas para diseñar y fabricar restauraciones con sistemas chair side, los archivos capturados durante las impresiones digitales se importan al software de diseño asistido por computadora (CAD); una vez que se completa el diseño de restauración, los archivos pueden transferirse al software de fabricación digital (CAM) y colocarse en la fresadora [123].
Tesis Doctoral 70 | P a u l o R i b e i r o MANEJO CLÍNICO Como cualquier procedimiento a incorporar en la clínica diaria, la realización de impresiones digitales tiene una curva de aprendizaje. Una vez completada esta, el uso de escáneres intraorales tiene una serie de ventajas desde el punto de vista clínico[123-127]: Simplicidad del procedimiento de toma de impresión. Previsualización de las preparaciones dentarias en el caso de que estas existan. Limpieza del procedimiento al no existir materiales de impresión y su manipulación. Valoración inmediata de los modelos virtuales obtenidos. Se evita el posible deterioro de las impresiones en su proceso de confección y manipulación. No es necesario el proceso de vaciado y confección de modelos de yeso. Comunicación con el técnico dental. Con IOS, el dentista y el técnico dental pueden evaluar la calidad de la impresión en tiempo real. De hecho, inmediatamente después de realizar el escaneado, se pueden enviar los archivos digitales de los modelos virtuales por correo electrónico al laboratorio. De esta forma y manera, el técnico puede verificar la validez de los modelos [123, 124, 127]. Otra gran ventaja es el poder disponer simultáneamente de los mismos archivos digitales de trabajo, clínica y laboratorio, para proceder al intercambio de opiniones sobre el desarrollo de los tratamientos [123-126]. Comunicación con los pacientes Es innegable que las impresiones digitales y, mejor dicho, los modelos virtuales facilitan la comunicación clínico-paciente, consiguiéndose una comunicación más efectiva gracias a la plasticidad de los modelos obtenidos y a la sencillez de su manejo. El paciente puede ver y comprender de una forma gráfica aquello que el clínico pretende transmitir sobre su tratamiento. Sin duda, su uso puede tener un impacto positivo en el tratamiento general (figura 19) [123, 125- 127].
P a u l o R i b e i r o | 71 Figura 19. Mock Up virtual. Además, los pacientes que están interesados en la tecnología y lo mencionan a sus conocidos y amigos, favorecen el que se eleve la consideración de los centros dentales equipados con estas tecnologías. Indirectamente, el IOS se ha convertido en una herramienta publicitaria y de marketing poderosa (Figura 20) [127-133]. Figura 20. Modelos virtuales. Curva de aprendizaje Existe una curva de aprendizaje para incorporar el IOS en la clínica dental. Este aspecto debe considerarse con atención. En cualquier caso, la incorporación de un dispositivo de este tipo
Tesis Doctoral 72 | P a u l o R i b e i r o a la práctica diaria requiere de un tiempo de aprendizaje y familiarización con el dispositivo y su manejo [80, 134-137]. A los sujetos con una mayor afinidad por el mundo digital y de la tecnología, les resultará más sencillo el incorporar el IOS en su práctica. Los dentistas de mayor edad en general y con menos experiencia y pasión por las innovaciones tecnológicas, podrían encontrar que el uso de estos dispositivos y el software relacionado son más complejos que su práctica habitual convencional [80, 134-137]. Es una tecnología en constante cambio, tanto la tecnología en si mismo como su manejo y aplicación en la clínica dental. La implantación del flujo digital en la práctica odontológica obliga a estar abiertos a un aprendizaje constante, con cambios que se producen a una gran velocidad. La coexistencia en la boca de nuestros pacientes de dientes naturales e implantes dificulta en este caso la utilización de los escáneres intraorales. Estos han demostrado que se comportan con una mayor dificultad en aquellos casos en los que existen un elevado número de implantes en las bocas de los pacientes [80, 134-137]. Limitaciones técnicas Uno de los problemas más frecuentes encontrados con las impresiones digitales es la dificultad para detectar líneas de terminación profundas en dientes tallados o en el caso de que exista sangrado. En algunos casos, y especialmente en áreas estéticas en las que es importante que el clínico coloque los márgenes protésicos subgingivalmente, puede ser más difícil que la luz detecte correctamente toda la línea de terminación. A diferencia de los materiales de impresión convencionales, la luz no puede separar físicamente la encía y, por lo tanto, no puede registrar áreas "no visibles" [80, 125, 134-136, 138-141]. Problemas similares también pueden ocurrir en caso de hemorragia, ya que la sangre puede oscurecer los márgenes protésicos. A pesar de esto, con la atención y la velocidad adecuadas (el surco gingival tiende a cerrarse inmediatamente después de retirar el hilo de retracción) y las estrategias apropiadas para resaltar la línea de preparación (inserción de un cordón de retracción simple o doble) y evitar el sangrado (excelente salud de los tejidos circundantes y utilización de prótesis provisionales con el perfil de emergencia correcto), es posible que el clínico consiga una buena impresión óptica incluso en contextos difíciles [80, 125, 134-136, 138-141]. Recientemente, algunos autores han sugerido combinar estrategias, es decir, usar en parte materiales de impresión convencionales. Más allá de eso, una buena impresión óptica es el
P a u l o R i b e i r o | 73 resultado de muchos factores, a saber: ala calidad de la preparación protésica, bla salud de los tejidos aledaños a la preparación, cla bondad de las restauraciones provisionales [80, 135, 138- 140]. Estas consideraciones son todas válidas para dientes naturales, pero no para implantes dentales, donde el uso de cuerpos de escaneado (scanbodys) acoplados con precisión a los implantes facilitan la realización de impresiones digitales sobre ellos. Es verdad que una de las dificultades que presenta el flujo digital de confección de prótesis fija sobre implantes, es cuando se encuentran en la misma arcada un número elevado de estos (superior a 6 elementos)[125, 134, 137-139, 142]. La toma de impresión de múltiples implantes presentes en la misma arcada presenta uno de los retos a solventar por esta tecnología. Es uno de los puntos donde la curva de aprendizaje y la aplicación de diferentes protocolos cobran una mayor importancia [137-139]. Costes Si bien la adquisición de un equipo de escaneado intraoral supone un desembolso importante para un consultorio dental, su uso de forma habitual reduce tanto la inversión en materiales de impresión, cubetas estándar e individuales, como los tiempos de manipulación de materiales, impresiones, confección de modelos, envíos al laboratorio de prótesis, … [123, 125, 138-140]. La relación coste / beneficio es altamente favorable para el uso de los escáneres intraorales en una consulta con una utilización de tipo medio. Su uso está indicado en la confección de modelos de estudio, prótesis fija, estética dental, ortodoncia, prótesis sobre implantes, confección de férulas de descarga, … [123, 125, 138-140]. Según el escáner intraoral a utilizar es necesario incorporar a los costes por su uso, la compra de actualizaciones de software y en algunos casos el pago de licencias para el uso de software para la confección de modelos. Este apartado varía en función del modelo de escáner con el que se trabaje [123, 125, 138-140, 142].
Tesis Doctoral 80 | P a u l o R i b e i r o
P a u l o R i b e i r o | 81 IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA PRECISIÓN EN LA PRÓTESIS DENTAL Cuando se realiza un tratamiento de prótesis fija sobre implantes, es de gran importancia que la estructura protésica forme un todo con los implantes sin generar ningún tipo de tensión, es decir, que exista ajuste pasivo, el cual es asumido como un requisito fundamental para mantener la integridad entre el hueso y el implante. Misch en 1995 lo definió como: “el grado de ajuste en que la prótesis se puede atornillar sin generar ningún tipo de tensión o deformación sobre el sistema prótesis-implante, salvando la precarga” [153]. Patterson en 1995 lo calificó como: “la coincidencia íntima de todas las superficies de contacto, previo a la colocación de los tornillos, sin tensiones desfavorables en los implantes” [2]. Obtener un ajuste pasivo entre la cabeza del implante y la estructura fabricada es minimizar complicaciones mecánicas, tales como aflojamiento o fractura de tornillos, perdida de retención, fractura del metal y del material de recubrimiento; que causarían efectos biológicos desfavorables en el tejido periimplantario (mucositis y periimplantitis) [2, 154]. Esta correlación es difícil de asumir, ya que siempre va a existir un grado inevitable de inexactitud. Además, los pruebas clínicas para evaluar el ajuste de la estructura con el implante (técnica radiográfica, visión directa y exploración táctil (sondaje) y Test de Sheffield) son poco precisos y solo detectan errores graves [155]. Sobre estas bases, algunos autores han argumentado en contra de la importancia del ajuste pasivo y han asumido que las técnicas de fabricación bien controladas son suficientes para proporcionar un tratamiento sobre implantes predecible [155, 156]. Sin embargo, hasta que se formulen directrices claras con respecto al nivel aceptable de ajuste del marco del implante, junto con un método de confirmación, es crucial buscar el mejor ajuste de dichas estructuras. Es difícil determinar el nivel aceptable de ajuste para la prótesis con implante, según Jemt & Lie en 1995 [157], las discrepancias de hasta 150 μm no inducirán complicaciones clínicas. Por el contrario, otros pusieron este umbral mucho más bajo, entre 50 y 75 μm [158]. Hay estudios que afirman que el margen y ajuste interno de la fabricación con sistemas CAD/CAM utilizando escáneres extraorales de laboratorio en estructuras sobre implantes tiene resultados clínicos predecibles y con buenos resultados (figura 23) [159-161]; sin embargo, la repetibilidad y reproducibilidad de la posición del implante para impresión intraoral está aún poco estudiada. Figura 23. Imagen de microscopía de ajuste pasivo [162].
Tesis Doctoral 82 | P a u l o R i b e i r o
P a u l o R i b e i r o | 83 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS ESCÁNERES INTRA-ORALES Los IOS son de gran utilidad y se aplican en diversos campos de la odontología, para el diagnóstico y para la fabricación de restauraciones o dispositivos personalizados en prótesis, cirugía y ortodoncia. De hecho, los IOS se utilizan para adquirir modelos 3D con fines de diagnóstico; estos modelos pueden ser útiles para comunicarse con el paciente [125]. En prótesis, los IOS se utilizan para realizar impresiones de preparaciones de dientes naturales para fabricar una amplia gama de restauraciones protésicas en diferentes materiales [163-169]. Varios estudios y revisiones de la literatura han demostrado que el ajuste de las coronas unitarias de cerámica hechas de escaneados intraorales son clínicamente aceptables y similares l encontrado en coronas fabricadas a partir de impresiones convencionales. Las mismas consideraciones pueden extenderse a restauraciones de corta duración, como prótesis provisionales [170, 171]. Analizando las diferencias en la precisión de varios IOS. Hasta la fecha, la literatura no respalda el uso de IOS en impresiones de arco completo: varios estudios y revisiones de literatura han demostrado que la precisión de IOS aún no es suficiente en casos clínicos tan desafiantes [45, 126, 127, 150, 172]. En prótesis, los IOS se pueden utilizar con éxito para capturar la posición 3D de los implantes dentales y para fabricar restauraciones soportadas por implantes. La posición 3D de los implantes capturados con el IOS se envía al software CAD, donde los scanbodys se acoplan con una biblioteca de implantes, y las restauraciones protésicas deseadas se pueden dibujar en minutos; esta restauración se puede realizar físicamente mediante el fresado de una poderosa máquina CAM con materiales cerámicos[173-177]. En la actualidad, las coronas individuales soportadas por implantes, los puentes y las barras se pueden fabricar con éxito a partir de impresiones ópticas. Similar a lo que la literatura ha encontrado para los dientes naturales, la única limitación aparente del uso de IOS en prótesis de implantes es la de restauraciones de gran longitud en casos de implantes múltiples (como puentes de gran longitud y arcos completos fijos soportados por más de cuatro implantes): al menos, esto es lo que sugiere la literatura más relevante [39, 117, 118] y de diferentes estudios in vitro sobre veracidad y precisión, que indican que las impresiones convencionales son la mejor solución para estas situaciones clínicas desafiantes [45, 172, 178, 179]. En la actualidad, solo unos pocos estudios han abordado el uso de IOS para la fabricación de prótesis removibles parcial [180] y completas [181, 182]; en particular, esta última aplicación todavía presenta algunos problemas debido a la ausencia de puntos de referencia y la
Tesis Doctoral 84 | P a u l o R i b e i r o imposibilidad de registrar la dinámica de los tejidos blandos. Sin embargo, IOS puede usarse con éxito para aplicaciones de diseño digital de la sonrisa, fabricación de postes y muñones y para la fabricación de obturadores, en casos complejos [183-186]. Los modelos dentogingivales se pueden superponer a los archivos de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), a través de un software específico para crear un modelo virtual del paciente [187-191]. Este modelo se utiliza para planificar la colocación de los implantes y para diseñar férulas quirúrgicas útiles para colocar los dispositivos de forma guiada [176, 187- 190]. De hecho, la resolución de escaneado de CBCT es más baja que la de IOS. El uso de IOS permite, por lo tanto, la detección de los detalles de las superficies oclusales con una mayor precisión. Esto puede marcar la diferencia, por ejemplo, en la preparación de guías quirúrgicas con soporte dental. Sin embargo, se debe tener cuidado ya que el uso de IOS en la cirugía guiada está sólo en sus comienzos [142]. Finalmente, IOS representa una herramienta muy útil en ortodoncia para el diagnóstico y la planificación del tratamiento [131, 132, 139, 140, 192-196]. Las impresiones ópticas se pueden utilizar como punto de partida para la realización de una serie de dispositivos ortodónticos personalizados entre los que se deben mencionar los alineadores. En los próximos años, será probable que casi todos los aparatos de ortodoncia se diseñen a partir de una exploración intraoral, por lo que serán totalmente "personalizados" y se adaptarán a las necesidades clínicas específicas del paciente [139-141, 192, 193, 195, 196]. Como resumen de lo anteriormente expuesto, se puede decir que los escáneres intraorales son una herramienta que se ha introducido en la práctica odontológica diaria, basada en una tecnología compleja y que se incorpora al flujo digital de trabajo. Por otra parte, obliga a los usuarios a un cambio en la dinámica habitual de trabajo. Aparentemente facilitará el trabajo diario de clínicos y técnicos de laboratorio, modificando los sistemas de confección de prótesis. Esta tecnología ha de demostrar sus bondades, de forma que en un futuro desparezcan de los procedimientos clínicos la toma de impresión convencional con pastas de impresión. Así pues, es necesaria la realización de estudios que demuestren sus cualidades y permitan el trabajo diario en los consultorios odontológicos en un flujo digital completo.
P a u l o R i b e i r o | 85 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los escáneres intraorales se han incorporado a la clínica diaria odontológica para la toma de impresión, sustituyendo a los procedimientos clásicos de toma de impresión con cubetas y pasta de impresión. La exactitud, precisión y fiabilidad de las impresiones obtenidas en un procedimiento odontológico, por ejemplo, de confección de coronas y puentes o de un a incrustación, o de una prótesis sobre implantes, son exigencias imprescindibles para la consecución de un tratamiento que persiga la excelencia de sus resultados. Si el escáner intraoral va a ser la herramienta que sustituirá a los procedimientos convencionales, es imperativo conocer las bondades en su utilización, así como las limitaciones que podemos encontrar en su utilización. La técnica de registro o de toma de impresión mediante el uso de escáneres intraorales parece un método altamente preciso y exacto para la confección de un modelo de trabajo valido en la confección de prótesis tanto sobre dientes naturales como sobre implantes. Esto permitiría abandonar los procedimientos de toma de impresión mediante el uso de cubetas y pastas de impresión. Este procedimiento parece presentar más dificultades al tratarse de la toma de impresión en tratamientos que incorporan implantes dentales. Si los escáneres intraorales demuestran su capacidad para la toma de impresión de forma exacta, precisa y fiable, este hecho permitirá: Desechar materiales de impresión y procedimientos convencionales de toma de impresión, con todo lo que ello conlleva, como es el almacenaje del material, manipulación de este, incomodidad para el paciente, … Incorporación de los modelos de trabajo desde un primer momento a los procedimientos de flujo digital de construcción de prótesis. Facilidad de manejo de los archivos generados de prótesis, así como facilidad en la comunicación con terceros. En resumen, el objetivo del presente estudio seria comparar la precisión de las impresiones digitales sobre implantes Klockner KL RP con la de diferentes técnicas de impresión convencional.
Tesis Doctoral 86 | P a u l o R i b e i r o
P a u l o R i b e i r o | 87 OBJETIVOS DEL ESTUDIO Este es un estudio in vitro, que tiene como objetivo principal comparar la exactitud y la precisión de diferentes técnicas de impresión (impresión digital comparada con sistemas de toma de impresión convencional), a través de valorar los modelos de trabajo en prótesis sobre implantes dentales (Klockner KL), obtenidos mediante las citadas técnicas de impresión. Objetivos secundarios: 1. Establecer la diferencia entre el uso de una técnica de impresión mediante cofias de impresión de reposición que usan cubeta cerrada y una técnica de impresión mediante cofias de impresión de arrastre que usan cubeta abierta en el caso de impresiones convencionales. 2. Establecer la diferencia entre el uso de una técnica de impresión mediante cofias de impresión de reposición que usan cubeta cerrada y las impresiones digitales. 3. Establecer la diferencia entre el uso de una técnica de impresión mediante cofias de impresión de arrastre que usan cubeta abierta y las impresiones digitales. 4. Establecer la diferencia entre el uso de cofias de impresión de arrastre sobre implantes ferulizadas entre si y sin ferulizar. 5. Testar si la angulación de los implantes afecta a la exactitud de las impresiones convencionales. 6. Testar si la angulación de los implantes afecta a la exactitud de las impresiones digitales. La hipótesis nula es que no hay diferencias en cuanto a la precisión entre las impresiones digitales y las convencionales. El análisis de los datos se hará de forma a que el analista desconocerá el grupo (método de obtención) al que pertenece el modelo a valorar.
Tesis Doctoral 88 | P a u l o R i b e i r o
P a u l o R i b e i r o | 89 MATERIAL Y MÉTODO Implantes Los implantes utilizados fueron Klockner KL RP (Klockner Implant System, SOADCO, Andorra) de plataforma de 4.1mm de diámetro y 10 mm de longitud. Son implantes de conexión externa en forma de hexágono de 0,7 mm de altura compatible con la conexión tipo Brånemark. Cofias de impresión Se han utilizado 2 tipos distintos de cofias de impresión del sistema de implantes Klockner Implant System, cofias con un sistema de funcionamiento diferente. Unas permiten la toma de impresión y funcionan por reposicionamiento del complejo cofiaanálogo de laboratorio en la impresión una vez desalojada esta de la boca, utilizan cubeta de impresión cerrada. El otro tipo de cofia, son cofias de arrastre, quedando incorporadas en la impresión una vez fraguado el material y abandonan la boca al tiempo de retirar la impresión de la boca del paciente, utilizan cubetas abiertas o fenestradas, para permitir el aflojamiento del tornillo de retención de la cofia de forma previa a su desalojo: Para impresiones con cubeta cerrada, referencia 50 09 01 (Klockner Implant System, SOADCO, Andorra). Para impresiones con cubeta abierta, referencia 50 09 02 (Klockner Implant System, SOADCO, Andorra). Material de impresión Son múltiples los materiales de impresión utilizados en la impresión para prótesis sobre implantes. En este estudio se seleccionó el poliéter por ser el material de uso más difundido en la práctica clínica y más avalado en la literatura [28, 197]: Impregum Duosoft (3M ESPE, Seefeld, Alemania). Scanbodys
Tesis Doctoral 96 | P a u l o R i b e i r o posteriormente se procedió al vaciado de las impresiones. Antes de separar el modelo de la impresión se aguardó el fraguado completo del yeso durante una hora (figura 30). Figura 30. Protocolo de impresión y obtención de los modelos. MEDICIONES Tras la realización de las 10 impresiones digitales, los archivos se exportaron como archivos STL. Los modelos de referencia o maestros y los modelos obtenidos mediante impresiones convencionales fueron digitalizados para su comparación mediante un escáner extraoral de alta resolución (Imetric IScan D104i, Porretruy, Suiza). Este escáner tiene unas tolerancias muy precisas <5 μm, resultando en una representación exacta de la posición de los implantes en los modelos. Los scanbodys se colocaron en los modelos y se procedió a su escaneado siguiendo las instrucciones del fabricante. Se realizó el mismo proceso para los modelos de los grupos A, B, C, E y F, y para los modelos maestros.
P a u l o R i b e i r o | 97 Un operador ciego, que desconocía el origen de cada uno de los modelos, realizó el escaneado de cada uno de los modelos. Los diferentes archivos STL fueron comparados por solapamiento usando el software específico a tal efecto Geomagic (Geomagic Qualify 12, 3D Systems, Rock Hill, SC, USA), permitiendo el cálculo de las diferencias existentes entre los archivos en las tres dimensiones del espacio, diferencias entre los modelos maestros y los obtenidos en los diferentes grupos. El software selecciona 4.000 coordenadas aleatorias en los tres ejes 1.000 por cada implante a valorar (Figura 31 y 32). Figura 31. Archivos STL sobrepuestos Geomagic software (Geomagic Qualify 12, 3D Systems, Rock Hill, SC, USA).
Tesis Doctoral 98 | P a u l o R i b e i r o Figure 32. Archivos STL sobrepuestos Geomagic software (Geomagic Qualify 12, 3D Systems, Rock Hill, SC, USA)
P a u l o R i b e i r o | 99 ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico se realizó mediante el uso del software IBM SPSS Statistics for Windows, versión 24.0, 2016 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Los datos obtenidos, 4.000 valoraciones en los tres ejes del espacio para cada uno de los modelos obtenidos tanto en referencia al modelo 1 (implantes paralelos / 4 técnicas de impresión) como en referencia al modelo 2 (implantes disparalelos / 3 técnicas de impresión), no presentaban una distribución normal, como se determinó por la prueba Kolmogorov-Smirnov. La valoración de la precisión de las diferentes técnicas de impresión en los diferentes modelos no puede ser realizada por la suma de las desviaciones, las diferencias negativas pueden compensarse con valores positivos y la suma de las variaciones (en un eje determinado) con un valor final de cero, no es representativo de la mejor precisión en el referido eje. Es por este motivo que se analizaron los cuadrados de las desviaciones en los tres ejes evaluándose la mediana y la suma de las desviaciones al cuadrado. Se consideró que, desde un punto de vista matemático, la precisión de una impresión / modelo es mayor cuando la suma de las desviaciones al cuadrado es la menor en los tres ejes o, en ausencia de simultaneidad, la menor en la suma de los tres ejes. Los valores al cuadrado de las desviaciones para los ejes X, Y y Z se analizaron en referencia a la mediana y con respecto a los percentiles 25 y 75, así como a los valores mínimos y máximos y a la suma total. Las comparaciones de la mediana entre los tres y cuatro grupos se realizó por la prueba de Kruskal-Wallis, seguida por la comparación múltiple con el método de Bonferroni. Las comparaciones de las medianas obtenidas de los modelos (dos grupos) se realizó con la prueba de Mann-Whitney. En todas las pruebas se consideró una p < 0.05 para indicar la significación estadística. Para el cálculo del tamaño muestral, se usó el programa N Query Advisor 4.0 con un nivel de significancia de 0,05 y cuatro grupos de estudio, basándose en el artículo de Vandeweghe S et al [26] y con una potencia del 80%, obteniéndose un valor de seis participantes (n=6). Teniendo en cuenta este resultado y considerando que la desviación estándar de nuestro trabajo podría ser ligeramente más amplia, se decidió aumentar la “n” de cada grupo a diez (n=10) con el fin de aumentar la fiabilidad y precisión de los resultados. El mismo número por grupo fue usado en el estudio de Papaspyridakos P et al [11].
Tesis Doctoral 100 | P a u l o R i b e i r o
P a u l o R i b e i r o | 101 RESULTADOS Se prepararon dos modelos diferentes con el fin de comparar la precisión de los procedimientos de impresión en el caso de implantes posicionados de forma paralela (modelo 1) y de implantes colocados de manera disparalela (modelo 2). Las diferencias en el eje X, Y, Z producidas por las cuatro técnicas de impresión comparadas en el modelo 1, no siguen distribuciones normales (Figura 33). La misma situación ocurre para las diferencias en los tres ejes generadas por las tres técnicas de impresión valoradas en el modelo 2 (Figura 34).
Tesis Doctoral 102 | P a u l o R i b e i r o Figura 33. Distribución de las diferencias en los ejes X, Y y Z para el modelo 1 (sin angulación), en las impresiones de los grupos A, B, C y D.
P a u l o R i b e i r o | 103 Figura 34. Distribución de las diferencias en los ejes X, Y y Z,para el modelo 2 (con angulación), en las impresiones de los grupos E, F y G. Para el modelo 1, los valores de las medianas de las desviaciones al cuadrado se muestran en la tabla 2. Las impresiones del grupo B y C presentaron los valores de mediana más altos en los ejes X e Y, 36 y 33 respectivamente, no existiendo diferencias estadísticamente significativas. El grupo C mostró valores significativamente más bajos. El grupo D arrojó los valores más bajos apreciándose diferencias significativas con los otros grupos (tabla 6). El eje Z mostró un patrón diferente, presentando los grupos A y B los valores más altos con una diferencia estadísticamente significativa, seguidos por el grupo D, que también presentó unos valores diferentes con diferencias estadísticamente significativas con respecto a los valores obtenidos en los grupos A y B. Los valores obtenidos en el grupo C fueron los más bajos (tabla 6). El grupo D, el cual incorpora el uso del escáner 3M True Definition Scanner System, mostró los valores de mediana significativamente más bajos para los tres ejes, así como el menor valor para la suma del total del cuadrado de las tres desviaciones, indicando de forma estadísticamente significativa una mayor precisión para este grupo en el modelo 1. El valor de la suma en el grupo D fue 1,068,292, el cual fue, como hemos dicho anteriormente, significativamente menor que los valores obtenidos en los grupos A (2,114,342), B (2,165,491), y C (1,265,918), (tabla 6).
Tesis Doctoral 104 | P a u l o R i b e i r o Eje Grupo Mediana (P25–P75) pMin–Max Total A20 (1–138) b0–6579 758,315 B36 (2–235) a0–5165 914,706 C33 (1–204) a0–3737 693,878 D15 (1–121) c0–1791 507,725 A22 (2–113) c0–4456 520,289 B36 (2–197) a0–5387 714,484 C26 (2–104) b0–1280 332,341 D17 (1–97) d0–1177 341,292 A26 (1–180) a0–5797 835,738 B21 (1–113) b0–8615 536,301 C11 (1–60) d0–1982 239,699 D15 (1–75) c0–808 219,275 A194 (51–623) b0–9909 2,114,342 B242 (60–705) a0–10,943 2,165,491 C163 (43–446) c0–4226 1,265,918 D128 (32–383) d0–2276 1,068,292 Total <0.001 X <0.001 Y <0.001 Z <0.001 a, b, c, d: diferentes letras minúsculas indican diferencias significativas entre las medianas de los grupos (a= mediana más alta). Tabla 6. Modelo 1 (implantes paralelos). Comparación de los cuadrados de las desviaciones en los ejes X, Y y Z y del total en las impresiones de los grupos A (impresión de cubeta cerrada con cofias de reposicionamiento), B (impresión de cubeta abierta para cofias de arrastre sin ferulizar), C (impresiones de cubeta abierta para cofias de arrastre ferulizadas) y D (impresiones digitales mediante el uso del escáner 3M™ True Definition). Para el modelo 2, la valoración de la precisión de las impresiones basados en las medianas de las desviaciones al cuadrado se muestra en la tabla 7. El grupo F, impresiones con cubeta abierta, mostró los siguientes valores de medianas de las desviaciones al cuadrado X = 17, Y = 15, y Z = 15, desviaciones que eran significativamente menores que aquellas de otros grupos (seguidas del grupo E y a continuación el grupo G)), y la mediana del total de los cuadrados de las tres desviaciones fue significativamente menor. El grupo F registró la menor suma del total de los cuadrados de las tres desviaciones, indicando una significativa mayor precisión para este grupo en el modelo 2 (1,257,835). Llama la atención que en el modelo 2 los valores no difieren mucho, como así lo hacen en el modelo 1, donde los respectivos valores fueron 1,660,975 y 1,489,328 en los grupos E y G.
P a u l o R i b e i r o | 105 Eje Grupo Mediana (P25–P75) pMin–Max Total E26 (4–128) b0–4376 547,692 F17 (2–107) c0–4730 601,235 G32 (5–170) a0–3277 781,324 E21 (1–121) b0–3634 444,326 F15 (1–86) c0–3794 384,52 G22 (2–90) a0–1441 298,488 E24 (3–136) b0–5755 668,958 F15 (2–73) c0–1969 272,08 G32 (3–132) a0–1402 409,517 E191 (51–521) a0–7016 1,660,975 F129 (32–325) c0–5920 1,257,835 G177 (53–440) b0–3654 1,489,328 Total <0.001 X <0.001 Y <0.001 Z <0.001 a, b, c: diferentes letras minúsculas indican diferencias significativas entre las medianas de los grupos (a= mediana más alta). Tabla 7. Modelo 2 (implantes colocados con angulación o disparalelos). Comparación de los valores del cuadrado de la desviación en los ejes X, Y y Z, y el total en los grupos E (impresión de cubeta cerrada con cofias de reposicionamiento), F (impresión de cubeta abierta para cofias de arrastre sin ferulizar), y G (impresiones digitales mediante el uso del escáner 3M True Definition). A continuación, analizamos las diferencias entre los dos modelos con respecto a los diferentes tipos definidos de técnicas de impresión. Comparando los grupos A y E (tabla 8, impresiones de cubeta cerrada con cofias de reposicionamiento), el grupo E presentó un menor valor total de la mediana del cuadrado de las desviaciones, sugiriendo una mayor precisión. En una comparación similar de los grupos B y F (tabla 9), correspondiente a impresiones de cubeta abierta para cofias de arrastre, el grupo F también mostró un menor valor total promedio del cuadrado de las desviaciones, sugiriendo una mayor precisión. Por último, fueron comparados los grupos D y G (tabla 9), impresiones mediante el escáner 3M True Definition. El grupo D, reveló un menor valor total de la mediana del cuadrado de las desviaciones, sugiriendo una mayor precisión.
Tesis Doctoral 112 | P a u l o R i b e i r o
P a u l o R i b e i r o | 113 DISCUSIÓN La incorporación de la tecnología digital a la práctica odontológica diaria está siendo una revolución en los modos de trabajo de la comunidad odontológica. Se han incorporado procedimientos empleados en las diferentes fases del tratamiento: procedimientos de diagnóstico, procedimientos de toma de registros, procedimientos de control digital de la oclusión, procedimientos de confección de prótesis, …. La intención del presente trabajo es validar la toma de impresión digital sobre implantes en diferentes escenarios en comparación con los procedimientos convencionales de uso en las clínicas dentales. La comparación de los resultados obtenidos se hace difícil como en otras tantas ocasiones, debido a las diferencias metodológicas de los diferentes ensayos. En este estudio, se empleó una escayola ISO tipo IV, que presenta una expansión de fraguado de 0,08% a las 2 horas y 0,19% las 48h. Según la mayoría de los autores, este es el material de elección en el positivado de impresiones sobre implantes. Wee y cols., compararon el uso de una escayola tipo IV con una escayola tipo V y concluyeron que una escayola tipo IV permite una mayor precisión en los modelos obtenidos [28]. Dado que en nuestra investigación también se incluyó un procedimiento de toma de impresión convencional, se revisó la literatura con respecto a los materiales convencionales más recomendables para la impresión de implantes múltiples. Una revisión reciente de la literatura mostró que el poliéter y el polivinil xilosano (VPS) son los materiales de impresión más precisos para situaciones de pacientes desdentados con implantes múltiples [197]. La revisión de Lee y cols también apoyó esta conclusión y afirmó que la silicona de condensación, el polisulfuro, los hidrocoloides reversibles e irreversibles, o los yesos no tienen una mayor precisión en comparación con una impresión de poliéter o VPS [50]. Con respecto a los análisis de la literatura mencionados anteriormente, el poliéter fue el material seleccionado para el presente estudio, como el material más apropiado para el procedimiento de toma de impresión de los implantes. Wee y cols. compararon el uso de un poliéter, un polivinilsiloxano y un polisulfuro para la toma de impresiones sobre implantes en un modelo con 5 implantes. Verificaron que los resultados obtenidos con el poliéter y con el polivinilsiloxano fueron estadísticamente diferentes de los obtenidos con la utilización del polisufuro [28]. Lorenzoni y cols, han comparado la fiabilidad de una técnica de impresión de reposición y de arrastre, empleando un poliéter, un polivinilsiloxano y un hidrocoloide en un modelo de 2 implantes. Los autores verificaron que el hidrocoloide fue el material que presentó peores resultados y que no había diferencias estadísticamente significativas entre el poliéter y el polivinilsiloxano [198]. La literatura permite
Tesis Doctoral 114 | P a u l o R i b e i r o comprobar la fiabilidad del poliéter como material de impresión sobre implantes, siendo el material de elección independientemente de la técnica empleada [58]. Esto asociado a la buena manipulación clínica y a la facilidad del mezclado mecánico, hizo que se seleccionara el poliéter como el material de impresión. El número de implantes indicados para la rehabilitación de una arcada completa desdentada oscila entre 4 y 8 implantes; en el presente estudio se optó por 4 implantes distribuidos entre ambos orificios mentonianos con la finalidad de simular una situación real. Vandewehe y cols.[144], Giménez y cols. [199] y Giménez-González y cols. [200] utilizan 6 implantes en sus estudios, si bien al igual que en el presente estudio están distribuidos de primer molar a primer molar, pero en estos estudios no se aportan datos de errores máximos. Stimmelmayr y cols. [143] utilizan 4 implantes en disposiciones de arcada completa de primer molar a primer molar; Papaspyridakos y cols. [149] y Jemt y cols. [201], utilizan 5 implantes con distribución intermentoniana disminuyendo la distancia entre implantes. Humphries y col. compararon la precisión de tres técnicas de impresión (técnica de reposición, técnica de arrastre con cofias metálicas sin ferulizar y técnica de arrastre con ferulización de las cofias) en un modelo experimental con 4 implantes paralelos. Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, la técnica de reposición presentó mejores resultados en las mediciones y la discrepancia con respecto al modelo de referencia fue menor de 0,05m. En las otras dos técnicas se detectaron diferencias de hasta 0,15mm [202]. En nuestro trabajo no se observó la superioridad de la técnica de reposición sobre las técnicas de arrastre con cofias atornilladas (2,114,342 vs 2,165,491 vs 1,068,292), si bien tanto los sistemas de implantes empleados y el método de valoración fueron diferentes (Coordinate Measuring Machine VS Superposición de archivos 3D). Uno de los objetivos de la presente investigación fue valorar la influencia de la angulación de los implantes sobre la fiabilidad de la técnica de impresión empleada. Se comparó el uso de la técnica de arrastre convencional con la técnica de reposición en un modelo con implantes paralelos y en un modelo con 4 implantes colocados de forma disparalela. En nuestros resultados se observó que, de forma independiente de la técnica de impresión empleada, el disparalelismo fue un factor que tuvo influencia en la precisión de los modelos resultantes. Los grupos de técnica de reposición y técnica de arrastre con cofias metálicas sin ferulizar en el modelo de implantes paralelos presentaron peores resultados en comparación con los mismos grupos en el modelo de implantes disparalelos (grupo A: 2,114,342 vs grupo E: 1,660,975 / grupo B: 2,165,491 vs grupo F: 1,257,835).
P a u l o R i b e i r o | 115 Carr y cols. compararon el uso de una técnica con cofias de reposición y una técnica de arrastre en un modelo experimental con 5 implantes, donde existía un disparalelismo entre ellos de 15º. Verificaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes técnicas [203]. Conrad y cols. compararon en un modelo experimental con 3 implantes la influencia del disparalelismo y de la técnica de impresión. Emplearon una técnica con cofias de reposición y una técnica con cofias de arrastre y una angulación variable entre 5, 10 y 15º de divergencia o convergencia entre los implantes. Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, tanto con respecto a la técnica empleada, como al disparalelismo de los implantes. Una explicación posible a este hecho es que el tipo de conexión de los implantes fue un hexágono externo, lo cual permite que exista menos estrés en el material de impresión. Por otra parte el número de implantes también puede haber influido en la no existencia de diferencias con respecto al disparalelismo de los implantes [204]. Otros autores como Choi y cols. no observaron diferencias entre distintas técnicas de impresión en un modelo con 2 implantes colocados con 8º de disparalelismo [205]. Para la toma de impresiones digitales se utilizaron scanbodys, que se atornillaron a los implantes. Flügge y cols. consideran que el tamaño del scanbody y, por tanto, el grado de información escaneada podrían ser decisivos para la exactitud de la medición y para la determinación de la posición real del implante en el modelo. La obtención incompleta de la superficie de un scanbody en su estudio condujo a una computación imprecisa del cilindro y sus características geométricas [173]. En nuestro estudio los scanbodys utilizados tenían 4 mm de altura y fueron fabricados en titanio con la superficie arenada. Este material es radiopaco y presenta unas excelentes propiedades mecánicas y químicas y no es de superficie reflectante. Los escáneres tienen problemas de escaneado en superficies reflectantes y brillantes [206]. La geometría de los scanbodys varía desde un diseño esférico a un diseño cilíndrico con diversas formas intermedias. La altura de los scanbodys disponibles en el mercado varía de 3 a 17 mm. No se han analizado los requisitos de la geometría y dimensión de los scanbodys del implante para una transferencia precisa de la posición del implante al modelo virtual. La literatura no proporciona información sobre la precisión de la captura en función de las dimensiones de los scanbodys, ni con respecto a las diferentes geometrías o los diferentes diseños de la interfase implante / pilar, y sobre las diferencias causadas por el reposicionamiento de scanbodys en el implante o análogo de implante [174] [143] [146]. Escogimos para nuestro estudio el escáner intraoral True Definition®, es la segunda generación de IOS fabricado por 3M Espe, representa la evolución del IOS LAVA COS® (que se
Tesis Doctoral 116 | P a u l o R i b e i r o introdujo en el mercado en 2008), con algoritmos de procesamiento de datos que se han modificado para permitir un escaneado más rápido y suave. True Definition® ha estado disponible en el mercado desde 2012, originalmente como versión trolley con pantalla táctil; sin embargo, más recientemente, se ha introducido una nueva versión portátil con el escáner que funciona únicamente en una tableta digital (True Definition® Mobile). True Definition® es un escáner de luz estructurado que utiliza una luz azul visible y pulsante, y funciona bajo el principio de muestreo de frente de onda activo, una tecnología de video 3D. Este escáner requiere "polvo" en la superficie a escanear, utilizando polvos de óxido de titanio. Estas partículas de dióxido de titanio funcionan como puntos de referencia distribuidos al azar para el sistema óptico. True Definition® produce imágenes monocromas, que se muestran como una secuencia de video. La necesidad de la utilización de este polvo, en este sistema y otros, es vista como un inconveniente clínico para muchos odontólogos. No obstante, las casas comerciales que lo utilizan defienden la importancia y ventajas que aporta para unos buenos resultados de captación. Rhee y cols., en su estudio de superposición, decidieron usar el IOS 3Shape Trios® y no un escáner con polvo dado que consideraron que dicha capa sobre el cuerpo a escanear puede ser un espesor adicional no homogéneo, transfigurando el contorno del diente [207]. Syrek y cols. [79], Pradies G y cols. [208] y Brawek y cols. [209] realizaron sus estudios escaneando con pulverización en modelos de estudio, concluyeron que la pulverización no genera discrepancias ni afecta a la precisión. Ender y Melh en 2013, refieren que los escáneres que necesitan polvo y los que no la necesitan, presentaban una misma precisión [210]. Giménez-González y cols. en su estudio de repetibilidad, concluyen que el True definition® proporcionan valores de repetibilidad sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0.0001) a el coordinated measuring machine (CMM) para el escaneado de 6 implantes dispuestos para restaurar una arcada completa, similar a el modelo empleado en el presente estudio [200]. En el estudio de Vandeweghe y cols. se evaluó in vitro la precisión de 4 escáneres intraorales (True definition®, 3Shape Trios®, Cerec Omnicam® y Lava COS®) para el registro de 6 implantes dispuestos entre los dientes nº FDI 36 y 46, realizándose al igual que en nuestro estudio 10 impresiones con cada tipo de escáner intraoral a valorar y utilizando el programa Geomagic para la superposición y medición. Se obtuvieron valores de desviación media y desviación estándar para el True definition® y 3Shape Trios® de 0,030 ± 0.011mm y 0,033 ± 0.012mm, respectivamente, siendo el escáner True definition® el que obtuvo mejores resultados. Situación similar a la que encontramos en nuestro [144].
P a u l o R i b e i r o | 117 Giménez y cols. evaluaron la precisión del escaneado con un modelo con 6 implantes con diferentes tipos de escáneres y se analizaron la influencia de factores clínicos, entre ellos, la experiencia del operador. Cuatro operadores (2 con experiencia y 2 sin experiencia) fueron los encargados de realizar las impresiones siguiendo el mismo protocolo de escaneado. Concluyeron que el operador influye en los resultados de precisión, pero no dependía de su experiencia [199]. A pesar de ello, en nuestro estudio todas las impresiones fueron realizadas por un mismo operador con experiencia en el manejo de las diferentes técnicas, con la intención de minimizar factores que pudieran alterar los resultados. El protocolo de escaneado que se siguió, fue el recomendado por cada fabricante. A fin de evitar variabilidad se realizó un protocolo previo de calibración para el escáner (opción que todos escáneres tienen en su software), y se utilizaron los scanbodys una sola vez. En el presente estudio se estableció en 10 el número de impresiones a realizar por cada grupo; pauta y resultados similares al estudio Vandeweghe y cols. [144]. Otros estudios que también utilizaron 10 archivos (10 escaneados por tipo de escáner) son los de Van der Meer [78], Seelbach y cols. [104], Papaspyridakos y cols. [149], Stimmelmayr y cols. [211], Flugge y cols. [107] y Ryakhovsky y cols. [114] En nuestro estudio se utilizó como método comparativo de los escaneados el software Geomagic. Dentro de las posibilidades que ofrece dicho software, se utilizó el algoritmo de superposición (best-fit alignment) para el análisis de los archivos “.stl” obtenidos de cada grupo para su estudio y comparación. Dicho algoritmo alinea matemáticamente dos modelos digitales y determina la forma perfecta, determinando las zonas en las que los archivos “.stl” del escaneado quedan por fuera del modelo escaneado control (valores de discrepancia positivos) y las zonas en las que quedaron por dentro (valores de discrepancia negativos). Las zonas de desajuste se evidencian con una escala colorimétrica, además el software proporciona un valor promedio de desviación estándar y el desajuste máximo hallado. La posible desventaja que presenta esta técnica de solapamiento es que una discrepancia de una zona concreta puede quedar disimulada por compensarse con otras zonas del modelo digital [101]. Por ello se decidió evaluar tanto la reproducibilidad, como la repetibilidad de los escaneados. Otros estudios como los de Nichols y cols, Cho y cols, Ender y col, Lin y cols, Nedelcu y col, Patzelt y cols, Vanderweghe y cols, Mehl y cols, Papaspyridakos y cols, utilizaron este mismo software para el estudio de la reproducibilidad [212], [213], [108], [214], [215], [92], [149], [216], [217].
Tesis Doctoral 118 | P a u l o R i b e i r o Los datos obtenidos en el presente estudio sugieren que es técnicamente posible la toma de impresión de arcos desdentados completos que van a ser rehabilitados sobre múltiples implantes con la tecnología de la que se dispone en la actualidad. Cabe reseñar, sin embargo, numerosos factores existentes en la cavidad oral o relativos los pacientes que pueden influir en la precisión de las impresiones ópticas o digitales tal y como sugiere Brosky en su trabajo. Entre otros se encuentran, como ejemplo, la falta de espacio, movimientos del paciente o la presencia de saliva [218]. Parecen, por tanto, necesarios estudios in vivo que investiguen la toma de impresión sobre implantes con tecnología digital en pacientes desdentados completos, portadores de múltiples implantes. Se pueden introducir errores durante cualquiera de los diversos procedimientos clínicos necesarios para la toma de impresión en sus diferentes modalidades, tales como la conexión incorrecta de los componentes, cambios dimensionales excesivos de los materiales de impresión o pequeños movimientos causados al aflojar las cofias de impresión y su posterior atornillado sobre los análogos del implante. La implicación clínica de la magnitud de la distorsión acumulada en el proceso de toma de impresión sigue alimentando la controversia, tal y como refleja Zimmemann en su trabajo [138]. Como sucede en otras ocasiones no es fácil el hacer comparaciones entre los resultados del presente estudio y los resultados de estudios previos, la metodología empleada en los diferentes estudios no suele ser coincidente, tanto en el uso de métodos de digitalización, como de métodos de evaluación. Brosky y cols [219] usaron un método en el que se muestran gráficamente las diferencias entre dos modelos y se calculó el área bajo esta curva de desviación. Sus resultados mostraron diferencias entre 27 y 297 μm entre modelos de impresiones convencionales confeccionados con impresiones de polivinil siloxano y el modelo de referencia. Sin embargo, el estudio carecía de una evaluación de la precisión de la medición del escáner utilizado. En general, se ha establecido que una prótesis bien ajustada es importante para evitar complicaciones y para asegurar la longevidad de la rehabilitación. Sin embargo, esto no es fácil de lograr. El uso de tecnología CAD/CAM en odontología ha mejorado la precisión de las estructuras de prótesis en comparación con el sistema convencional de estructuras coladas [161]. A pesar de esta mejora, las estructuras implanto-soportadas muestran aún microgaps de 38 μm, según se refiere en la literatura, siendo un factor determinante para el tamaño del micro gap la longitud de la estructura [220]. El desajuste resultante en gran parte es debido a errores que ocurren durante el proceso de toma de impresión y a la elaboración del modelo de yeso [221], [79]. En un esfuerzo para minimizar estos errores, el desarrollo tecnológico en odontología ha introducido el concepto de impresiones digitales.
P a u l o R i b e i r o | 119 Al evaluar el ajuste de prótesis dento-soportadas, con las impresiones digitales se consiguió un mejor ajuste que con las impresiones convencionales y modelos de yeso, tanto para coronas individuales [222], [223], como para las restauraciones parciales fijas [223], según se refiere en los trabajos de Ng y Almeida, ambos de 2014. Aunque el uso de impresiones digitales puede mejorar claramente el ajuste de las estructuras dento-soportadas, su precisión final todavía varía dependiendo de la forma de las preparaciones y el tamaño o longitud de la estructura. No existe suficiente investigación sobre el uso de escáneres intraorales para la toma de impresiones de arco completo. Utilizando un modelo de arcada completa que contiene 14 dientes tallados, Patzelt y cols [217] prueban la precisión de cuatro escáneres intraorales. Los valores de ajuste de las estructuras fueron entre 38.0 y 332.9 μm, mientras que la precisión entre 37.9 y 99.1 μm. Los autores concluyeron que sólo un escáner intraoral (Lava C.O.S.) podría ser recomendado para su uso en rehabilitaciones completas [217]. Ender y Mehl [224] evaluaron varios escáneres intraorales y materiales de impresión convencional. Las impresiones digitales de un arco completo mostraron valores entre 29 y 45 μm y precisión osciló entre 19 y 63 μm, que no fue significativamente mejor que las impresiones convencionales. Los autores indicaron que los escáneres intraorales demostraron más diferencias localizadas y que su exactitud depende en gran medida la técnica de análisis. Su y Sun [224] evaluaron la precisión del escáner Trios (Trios, 3shape, Copenhague, Dinamarca) y lo compararon con un escáner de laboratorio. No sólo fue significativamente menor la precisión del escáner intraoral, sino que también observaron que la diferencia aumentaba con el número de dientes escaneados. Mangano FG y cols [225] en compararon la exactitud y precisión de cuatro escáneres intraorales: - Trios® (Trios, 3Shape,, Copenhague, Dinamarca), - CS 3600® (Carestream, Rochester, NY, USA), - ZFX Intrascan® (ZFX, Birmingham, Reino Unido), - Planscan® (Planmeca, Romexis, Helsinki, Finlandia)). En este estudio in vitro, comparaban la exactitud y la precisión de los cuatro escáneres intraorales en implantología oral, con dos modelos (un paciente parcialmente desdentado con tres implantes y un paciente totalmente desdentado con seis implantes). Aunque no se encontraron diferencias en exactitud y precisión entre el escaneado de los modelos parcial y totalmente desdentados, los sistemas de impresión digital investigados mostraron diferencias estadísticamente significativas [225]. Estos resultados del estudio de Mangano FG no son coincidentes con los hallazgos de Imburgia y cols [225]. También en un estudio in vitro, compararon con la precisión de cuatro escáneres intraorales de última generación: - CS3600® (Carestream, Rochester, NY, USA), - Trios3® (3Shape, Copenhague, Dinamarca), - Omnicam® (Sirona, Bensheim, Alemania), - TrueDefinition® (3M Espe, St. Paul, MN, USA)). La comparación se realizó en dos situaciones diferentes: en un
Tesis Doctoral 120 | P a u l o R i b e i r o parcialmente desdentado con un modelo con tres implantes y en un modelo completamente desdentado con seis implantes. Se lograron excelentes resultados en cuanto a exactitud con todos los escáneres intraorales, tanto para un modelo como para el otro. Sin embargo, la exactitud del análisis fue mayor en el modelo parcialmente desdentado que en el modelo completamente desdentado. Esto indica que, a pesar de los considerables progresos realizados por los escáneres de última generación, la exploración de un paciente totalmente desdentado sigue siendo más difícil que la exploración de un área de alcance más limitado, y, por lo tanto, el diseño y fresado de restauraciones de una arcada completa pueden presentar más dificultades [225]. Aunque el método estadístico aplicado en el presente estudio difiere del utilizado en estudios previos que utilizaron una metodología experimental similar, las tendencias estadísticas de los resultados correspondientes a los grupos de impresión digital frente a los grupos de impresión convencional (ver tablas 2 y 3) fueron coincidentes [226], [217, 224, 227]. La angulación de los implantes no parece ser un factor determinante en la precisión de las impresiones de los modelos analizados. Las impresiones obtenidas del modelo 2 mostraron resultados ligeramente mejores que las obtenidas del modelo 1 (ver tablas 2 y 3). Estos resultados son similares a los hallazgos de Giménez y cols [228], quienes informaron que con angulaciones superiores a 30°, la angulación de los implantes no afectó a la exactitud de una manera estadísticamente significativa usando un escáner LAVA C.O.S. de luz azul. Además, en un estudio similar del mismo grupo, utilizando el mismo diseño de angulación de los implantes, se informó que una angulación de hasta 30° de los implantes no afectó de forma estadísticamente significativa la exactitud de las impresiones digitales usando un escáner de luz roja ITero (Align Technology Inc., San Jose, CA, USA) [228]. En ambos estudios se observó que la experiencia del operador puede desempeñar un papel crucial en la exactitud de las impresiones digitales, de forma que existe una curva de aprendizaje hasta que el clínico encargado de realizar la exploración se convierte en suficientemente competente como para controlar el correcto funcionamiento de los elementos necesarios para realizar una impresión digital [228, 229]. La realización de impresiones de implantes digitales de forma intraoral actualmente puede ser incluso más difícil que confeccionar un modelo de trabajo digital a partir de impresiones convencionales y mediante el uso de un escáner de laboratorio. El escaneado de un implante unitario con escáneres intraorales se logra con alta previsibilidad, como se ha demostrado en varios estudios previos y en publicaciones “case report” [81, 174, 230, 231]. Cuando se trata de una restauración monolítica, es posible el flujo de trabajo digital completo, debido a que el pilar y la corona son diseñados y fabricados en su forma final [174]. Sin embargo, al escanear varios implantes en una arcada desdentada, pueden surgir algunas dificultades. Cuando se escanean múltiples implantes, se utilizan scanbodys idénticos, puede ser difícil para el escáner intraoral
P a u l o R i b e i r o | 121 distinguir uno de otro y así identificar su ubicación correcta en el espacio y con relación al arco desdentado. Los escáneres intraorales que trabajan mediante un fotosistema pueden pegar imágenes de diferentes scanbodys uno encima del otro, superponiendo en una misma posición imágenes de diferentes scanbodys [232]. Otro estudio reciente in vitro, el estudio de Papaspyridakos y cols, compara la precisión de las impresiones de implantes digitales y convencionales para pacientes completamente desdentados [149]. Se utilizó un modelo de referencia desdentado con cinco implantes fabricado en escayola. Se comparó un sistema de impresión digital (Tríos) con varias técnicas de impresión convencional (impresiones con cofias ferulizadas y sin ferulizar, usando poliéter como material de impresión). Un escáner extraoral de precisión de 6 µm (IScan D103i, Imetric) fue utilizado para realizar el escaneado de los modelos de referencia. La discrepancia media encontrada en la impresión convencional cuando se ferulizaban los implantes fue de 7.42 µm (5.28-10.88 µm). Usando una técnica de impresión convencional sin ferulizar, la discrepancia fue de 17.56 µm (13.19-76.49 µm), y cuando se utilizó la técnica de impresión digital con Trios, la discrepancia fue de 19.38 µm (11.54-26.21 µm). Se concluyó que las impresiones digitales son tan precisas como las convencionales, y se encontró una desviación significativa solo entre la impresión de implantes convencionales sin ferulizar y el grupo de control. También se afirmó que angulaciones de implante de 10˚ y 15˚ no afectaron negativamente la precisión de las impresiones de implantes, lo que concuerda con los estudios de Giménez y cols. [199, 228]. Sus resultados mostraron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos, concluyendo que podían utilizarse las impresiones digitales para impresiones de implantes en arcadas desdentadas. En nuestro estudio las diferencias fueron estadísticamente significativas, este resultado se podría explicar por existir diferencias en el número de implantes, ser diferente la conexión de los implantes o por un diseño diferente y un diferente ajuste del scanbody. En nuestro estudio se utilizaron scanbodys de 4mm a diferencia de los utilizados en el estudio de Papaspyridakos (10 mm). Tal y como fue referido por Fluegge y cols [232], la precisión disminuye cuanto más cortos y más pequeños son los scanbodys utilizados (intraorales). Stimmelmayr y cols [143] refieren en su trabajo diferencias en el ajuste de los scanbodys entre los implantes originales y los scanbodys de laboratorio, siendo mejor el comportamiento de los últimos citados. Un estudio in vivo publicado por Boeddinghaus y cols , analizó la precisión del escáner intraoral True Definition [166]. En el estudio se agregaron otros dos IOS (CEREC AC Omnicam y Trios) y un método convencional de toma de impresión (con material polivinilsiloxano). Las impresiones convencionales y digitales con los tres IOS se realizaron en 49 dientes en 24 pacientes. Se fabricaron copings de circonia con respecto a cada conjunto de datos y se evaluó el gap
Tesis Doctoral 128 | P a u l o R i b e i r o a 10-year comparative follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res, 2008. 10(3): p. 128-39. 8. Naert, I., et al., Biologic outcome of implant-supported restorations in the treatment of partial edentulism. part I: a longitudinal clinical evaluation. Clin Oral Implants Res, 2002. 13(4): p. 381-9. 9. Naert, I., et al., Biologic outcome of implant-supported restorations in the treatment of partial edentulism. Part 2: a longitudinal radiographic study. Clin Oral Implants Res, 2002. 13(4): p. 390-5. 10. Lekholm, U., et al., Survival of the Branemark implant in partially edentulous jaws: a 10-year prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants, 1999. 14(5): p. 639- 45. 11. Jung, R.E., et al., A prospective, controlled clinical trial evaluating the clinical radiological and aesthetic outcome after 5 years of immediately placed implants in sockets exhibiting periapical pathology. Clin Oral Implants Res, 2013. 24(8): p. 839-46. 12. Schneider, D., L. Witt, and C.H.F. Hammerle, Influence of the crown-to-implant length ratio on the clinical performance of implants supporting single crown restorations: a cross-sectional retrospective 5-year investigation. Clin Oral Implants Res, 2012. 23(2): p. 169- 174. 13. Vigolo, P. and A. Givani, Platform-switched restorations on wide-diameter implants: a 5-year clinical prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009. 24(1): p. 103-9.
P a u l o R i b e i r o | 129 14. Lindh, T., et al., Tooth-implant supported fixed prostheses: a retrospective multicenter study. Int J Prosthodont, 2001. 14(4): p. 321-8. 15. Lang, N.P., et al., A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth-- implant-supported FPDs. Clin Oral Implants Res, 2004. 15(6): p. 643-53. 16. Gross, M. and B.Z. Laufer, Splinting osseointegrated implants and natural teeth in rehabilitation of partially edentulous patients. Part I: laboratory and clinical studies. J Oral Rehabil, 1997. 24(11): p. 863-70. 17. Akalin, Z.F., Y.K. Ozkan, and A. Ekerim, Effects of implant angulation, impression material, and variation in arch curvature width on implant transfer model accuracy. Int J Oral Maxillofac Implants, 2013. 28(1): p. 149-57. 18. Perakis, N., U.C. Belser, and P. Magne, Final impressions: a review of material properties and description of a current technique. Int J Periodontics Restorative Dent, 2004. 24(2): p. 109-17. 19. Chong, Y.H., G. Soh, and J.L. Wickens, The effect of mixing method on void formation in elastomeric impression materials. Int J Prosthodont, 1989. 2(4): p. 323-6. 20. Ragain, J.C., et al., Detail reproduction, contact angles, and die hardness of elastomeric impression and gypsum die material combinations. Int J Prosthodont, 2000. 13(3): p. 214-20. 21. Craig, R.G., Review of dental impression materials. Adv Dent Res, 1988. 2(1): p. 51-64.
Tesis Doctoral 130 | P a u l o R i b e i r o 22. Donovan, T.E. and W.W. Chee, A review of contemporary impression materials and techniques. Dent Clin North Am, 2004. 48(2): p. vi-vii, 445-70. 23. Rubel, B.S., Impression materials: a comparative review of impression materials most commonly used in restorative dentistry. Dent Clin North Am, 2007. 51(3): p. 629-42, vi. 24. Giordano, R., 2nd, Impression materials: basic properties. Gen Dent, 2000. 48(5): p. 510-2, 514, 516. 25. Al-Bakri, I.A., D. Hussey, and W.M. Al-Omari, The dimensional accuracy of four impression techniques with the use of addition silicone impression materials. J Clin Dent, 2007. 18(2): p. 29-33. 26. Forrester-Baker, L., et al., A comparison of dimensional accuracy between three different addition cured silicone impression materials. Eur J Prosthodont Restor Dent, 2005. 13(2): p. 69-74. 27. Pande, N.A. and R.D. Parkhedkar, An evaluation of dimensional accuracy of one-step and two-step impression technique using addition silicone impression material: an in vitro study. J Indian Prosthodont Soc, 2013. 13(3): p. 254-9. 28. Wee, A.G., et al., Evaluation of the accuracy of solid implant casts. J Prosthodont, 1998. 7(3): p. 161-9. 29. WJ, O.B., Dental materials and their selection. 4th ed ed. 2008, Chicago: Quintessence Pub. Co. 448. 30. Lu, H., B. Nguyen, and J.M. Powers, Mechanical properties of 3 hydrophilic addition silicone and polyether elastomeric impression materials. J Prosthet Dent, 2004. 92(2): p. 151-4.
P a u l o R i b e i r o | 131 31. Hung, S.H., et al., Accuracy of one-step versus two-step putty wash addition silicone impression technique. J Prosthet Dent, 1992. 67(5): p. 583-9. 32. Federick, D.R. and A. Caputo, Comparing the accuracy of reversible hydrocolloid and elastomeric impression materials. J Am Dent Assoc, 1997. 128(2): p. 183-8. 33. Kahn, R.L., T.E. Donovan, and W.W. Chee, Interaction of gloves and rubber dam with a poly(vinyl siloxane) impression material: a screening test. Int J Prosthodont, 1989. 2(4): p. 342-6. 34. Ghiggi, P.C., et al., Does immediate dentin sealing influence the polymerization of impression materials? Eur J Dent, 2014. 8(3): p. 366-72. 35. Magne, P. and B. Nielsen, Interactions between impression materials and immediate dentin sealing. J Prosthet Dent, 2009. 102(5): p. 298-305. 36. Rathee, S., et al., A Comparison of Dimensional Accuracy of Addition Silicone of Different Consistencies with Two Different Spacer Designs - In-vitro Study. J Clin Diagn Res, 2014. 8(7): p. ZC38-41. 37. Caputi, S. and G. Varvara, Dimensional accuracy of resultant casts made by a monophase, one-step and twostep, and a novel two-step putty/light-body impression technique: an in vitro study. J Prosthet Dent, 2008. 99(4): p. 274-81. 38. Takahashi, H. and W.J. Finger, Effects of the setting stage on the accuracy of double-mix impressions made with addition-curing silicone. J Prosthet Dent, 1994. 72(1): p. 78- 84.
Tesis Doctoral 132 | P a u l o R i b e i r o 39. Vadapalli, S.B., et al., Evaluation of surface detail reproduction, dimensional stability and gypsum compatibility of monophase polyvinyl-siloxane and polyether elastomeric impression materials under dry and moist conditions. J Int Soc Prev Community Dent, 2016. 6(4): p. 302-8. 40. Johnson, G.H., et al., Clinical trial investigating success rates for polyether and vinyl polysiloxane impressions made with full-arch and dual-arch plastic trays. J Prosthet Dent, 2010. 103(1): p. 13-22. 41. Tolley, L.G. and R.G. Craig, Viscoelastic properties of elastomeric impression materials: polysulphide, silicone and polyether rubbers. J Oral Rehabil, 1978. 5(2): p. 121-8. 42. Craig, R.G. and P.H. Hare, Properties of a new polyether urethane dimethacrylate photoinitiated elastomeric impression material. J Prosthet Dent, 1990. 63(1): p. 16-20. 43. Nowakowska, D., et al., The Setting Time of Polyether Impression Materials after Contact with Conventional and Experimental Gingival Margin Displacement Agents. J Prosthodont, 2018. 27(2): p. 182-188. 44. Kanehira, M., W.J. Finger, and M. Komatsu, Surface detail reproduction with new elastomeric dental impression materials. Quintessence Int, 2007. 38(6): p. 479-88. 45. Papaspyridakos, P., et al., Accuracy of implant impressions for partially and completely edentulous patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants, 2014. 29(4): p. 836-45. 46. Wostmann, B., P. Rehmann, and M. Balkenhol, Influence of impression technique and material on the accuracy of
P a u l o R i b e i r o | 133 multiple implant impressions. Int J Prosthodont, 2008. 21(4): p. 299-301. 47. Vigolo, P., Z. Majzoub, and G. Cordioli, Evaluation of the accuracy of three techniques used for multiple implant abutment impressions. J Prosthet Dent, 2003. 89(2): p. 186- 92. 48. Wenz, H.J. and K. Hertrampf, Accuracy of impressions and casts using different implant impression techniques in a multi-implant system with an internal hex connection. Int J Oral Maxillofac Implants, 2008. 23(1): p. 39-47. 49. Saini, H.S., et al., Evaluating the Effect of Different Impression Techniques and Splinting Methods on the Dimensional Accuracy of Multiple Implant Impressions: An in vitro Study. J Contemp Dent Pract, 2018. 19(8): p. 1005- 1012. 50. Lee, H., et al., The accuracy of implant impressions: a systematic review. J Prosthet Dent, 2008. 100(4): p. 285-91. 51. Ebadian, B., et al., Effect of different impression materials and techniques on the dimensional accuracy of implant definitive casts. Dent Res J (Isfahan), 2015. 12(2): p. 136- 43. 52. Chai, J., Y. Takahashi, and E.P. Lautenschlager, Clinically relevant mechanical properties of elastomeric impression materials. Int J Prosthodont, 1998. 11(3): p. 219-23. 53. Lee, H., et al., Effect of subgingival depth of implant placement on the dimensional accuracy of the implant impression: an in vitro study. J Prosthet Dent, 2008. 99(2): p. 107-13.
Tesis Doctoral 134 | P a u l o R i b e i r o 54. Kim, S., et al., Displacement of implant components from impressions to definitive casts. Int J Oral Maxillofac Implants, 2006. 21(5): p. 747-55. 55. Burns, J., et al., Accuracy of open tray implant impressions: an in vitro comparison of stock versus custom trays. J Prosthet Dent, 2003. 89(3): p. 250-5. 56. Gallucci, G.O., et al., Clinical accuracy outcomes of closedtray and open-tray implant impression techniques for partially edentulous patients. Int J Prosthodont, 2011. 24(5): p. 469-72. 57. Martinez-Rus, F., et al., Accuracy of definitive casts using 4 implant-level impression techniques in a scenario of multiimplant system with different implant angulations and subgingival alignment levels. Implant Dent, 2013. 22(3): p. 268-76. 58. Liou, A.D., et al., Accuracy of replacing three tapered transfer impression copings in two elastomeric impression materials. Int J Prosthodont, 1993. 6(4): p. 377-83. 59. Gordon, G.E., G.H. Johnson, and D.G. Drennon, The effect of tray selection on the accuracy of elastomeric impression materials. J Prosthet Dent, 1990. 63(1): p. 12-5. 60. Akca, K. and M.C. Cehreli, Accuracy of 2 impression techniques for ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004. 19(4): p. 517-23. 61. Fernandez, M.A., et al., A comparative study of the accuracy between plastic and metal impression transfer copings for implant restorations. J Prosthodont, 2013. 22(5): p. 367-76.
P a u l o R i b e i r o | 135 62. Carr, A.B., Comparison of impression techniques for a fiveimplant mandibular model. Int J Oral Maxillofac Implants, 1991. 6(4): p. 448-55. 63. Dumbrigue, H.B., D.C. Gurun, and N.S. Javid, Prefabricated acrylic resin bars for splinting implant transfer copings. J Prosthet Dent, 2000. 84(1): p. 108-10. 64. Filho, H.G., et al., Accuracy of impression techniques for implants. Part 2 - comparison of splinting techniques. J Prosthodont, 2009. 18(2): p. 172-6. 65. Tosches, N.A., U. Bragger, and N.P. Lang, Marginal fit of cemented and screw-retained crowns incorporated on the Straumann (ITI) Dental Implant System: an in vitro study. Clin Oral Implants Res, 2009. 20(1): p. 79-86. 66. Kwon, J.H., et al., Accuracy of implant impressions without impression copings: a three-dimensional analysis. J Prosthet Dent, 2011. 105(6): p. 367-73. 67. Vigolo, P., Z. Majzoub, and G. Cordioli, In vitro comparison of master cast accuracy for single-tooth implant replacement. J Prosthet Dent, 2000. 83(5): p. 562-6. 68. Vigolo, P., et al., Master cast accuracy in single-tooth implant replacement cases: an in vitro comparison. A technical note. Int J Oral Maxillofac Implants, 2005. 20(3): p. 455-60. 69. Miyazaki, T., et al., A review of dental CAD/CAM: current status and future perspectives from 20 years of experience. Dent Mater J, 2009. 28(1): p. 44-56. 70. McLaren, E., CAD/CAM Dental technology. Compend Contin Educ Dent, 2011. 32(4): p. 73-6, 78-80, 82.
Tesis Doctoral 136 | P a u l o R i b e i r o 71. CAD/CAM Dentistry: Adopted by the FDI General Assembly: August 2017, Madrid, Spain. Int Dent J, 2018. 68(1): p. 18-19. 72. Patel, N., Contemporary dental CAD/CAM: modern chairside/lab applications and the future of computerized dentistry. Compend Contin Educ Dent, 2014. 35(10): p. 739-46; quiz 747, 756. 73. Davidowitz, G. and P.G. Kotick, The use of CAD/CAM in dentistry. Dent Clin North Am, 2011. 55(3): p. 559-70, ix. 74. Brown, C., CAD/CAM in digital dentistry: the lab perspective. J Mich Dent Assoc, 2012. 94(4): p. 42-5. 75. Scherer, M.D., et al., CAD/CAM guided surgery in implant dentistry. A review of software packages and step-by-step protocols for planning surgical guides. Alpha Omegan, 2014. 107(1): p. 32-8. 76. Kattadiyil, M.T., et al., CAD/CAM guided surgery in implant dentistry: a brief review. Alpha Omegan, 2014. 107(1): p. 26-31. 77. Harsono, M., et al., Evolution of chairside CAD/CAM dentistry. Tex Dent J, 2013. 130(3): p. 238-44. 78. van der Meer, W.J., et al., Application of intra-oral dental scanners in the digital workflow of implantology. PLoS One, 2012. 7(8): p. e43312. 79. Syrek, A., et al., Clinical evaluation of all-ceramic crowns fabricated from intraoral digital impressions based on the principle of active wavefront sampling. J Dent, 2010. 38(7): p. 553-9.
P a u l o R i b e i r o | 137 80. Lee, S.J., R.X.t. Macarthur, and G.O. Gallucci, An evaluation of student and clinician perception of digital and conventional implant impressions. J Prosthet Dent, 2013. 110(5): p. 420-3. 81. Lee, S.J. and G.O. Gallucci, Digital vs. conventional implant impressions: efficiency outcomes. Clin Oral Implants Res, 2013. 24(1): p. 111-5. 82. Fasbinder, D.J., Digital dentistry: innovation for restorative treatment. Compend Contin Educ Dent, 2010. 31 Spec No 4: p. 2-11; quiz 12. 83. Mangano Guest Editor, F., Digital Dentistry: The Revolution has Begun. Open Dent J, 2018. 12: p. 59-60. 84. Zang, Y., et al., Novel Adaptive Laser Scanning Method for Point Clouds of Free-Form Objects. Sensors (Basel), 2018. 18(7). 85. Zhang, L., J. Sun, and Q. Zheng, 3D Point Cloud Recognition Based on a Multi-View Convolutional Neural Network. Sensors (Basel), 2018. 18(11). 86. 3DCadPortal. Diccionario CadCamCae en Espanol. [cited 2018 10/10/2018]; Available from: http://www.3dcadportal.com/terminologia/terminologia/. 87. Schollmeyer, A. and B. Froehlich, Efficient and Anti-aliased Trimming for Rendering Large NURBS Models. IEEE Trans Vis Comput Graph, 2018. 88. Richert, R., et al., Intraoral Scanner Technologies: A Review to Make a Successful Impression. J Healthc Eng, 2017. 2017: p. 8427595.
Tesis Doctoral 144 | P a u l o R i b e i r o 139. Martin, C.B., et al., Orthodontic scanners: what's available? J Orthod, 2015. 42(2): p. 136-43. 140. Aragon, M.L., et al., Validity and reliability of intraoral scanners compared to conventional gypsum models measurements: a systematic review. Eur J Orthod, 2016. 38(4): p. 429-34. 141. Lawson, N.C. and J.O. Burgess, Clinicians reaping benefits of new concepts in impressioning. Compend Contin Educ Dent, 2015. 36(2): p. 152-3. 142. Mangano, F., et al., Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature. BMC Oral Health, 2017. 17(1): p. 149. 143. Stimmelmayr, M., et al., Digital evaluation of the reproducibility of implant scanbody fit--an in vitro study. Clin Oral Investig, 2012. 16(3): p. 851-6. 144. Vandeweghe, S., et al., Accuracy of digital impressions of multiple dental implants: an in vitro study. Clin Oral Implants Res, 2017. 28(6): p. 648-653. 145. Gherlone, E.F., et al., Digital impressions for fabrication of definitive "all-on-four" restorations. Implant Dent, 2015. 24(1): p. 125-9. 146. Gherlone, E., et al., Conventional Versus Digital Impressions for "All-on-Four" Restorations. Int J Oral Maxillofac Implants, 2016. 31(2): p. 324-30. 147. Bland, J.M. and D.G. Altman, Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet, 1986. 1(8476): p. 307-10.
P a u l o R i b e i r o | 145 148. Anvari, A., E.F. Halpern, and A.E. Samir, Essentials of Statistical Methods for Assessing Reliability and Agreement in Quantitative Imaging. Acad Radiol, 2018. 25(3): p. 391- 396. 149. Papaspyridakos, P., et al., Digital versus conventional implant impressions for edentulous patients: accuracy outcomes. Clin Oral Implants Res, 2016. 27(4): p. 465-72. 150. Ender, A., T. Attin, and A. Mehl, In vivo precision of conventional and digital methods of obtaining completearch dental impressions. J Prosthet Dent, 2016. 115(3): p. 313-20. 151. Ender, A., et al., In vivo precision of conventional and digital methods for obtaining quadrant dental impressions. Clin Oral Investig, 2016. 20(7): p. 1495-504. 152. Guth, J.F., et al., Accuracy of digital models obtained by direct and indirect data capturing. Clin Oral Investig, 2013. 17(4): p. 1201-8. 153. Misch, C.E., Screw-retained versus cement-retained implant-supported prostheses. Pract Periodontics Aesthet Dent, 1995. 7(9): p. 15-8. 154. Bragger, U., et al., Technical and biological complications/failures with single crowns and fixed partial dentures on implants: a 10-year prospective cohort study. Clin Oral Implants Res, 2005. 16(3): p. 326-34. 155. Abduo, J., et al., Assessing the fit of implant fixed prostheses: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants, 2010. 25(3): p. 506-15.
Tesis Doctoral 146 | P a u l o R i b e i r o 156. Sahin, S. and M.C. Cehreli, The significance of passive framework fit in implant prosthodontics: current status. Implant Dent, 2001. 10(2): p. 85-92. 157. Jemt, T. and A. Lie, Accuracy of implant-supported prostheses in the edentulous jaw: analysis of precision of fit between cast gold-alloy frameworks and master casts by means of a three-dimensional photogrammetric technique. Clin Oral Implants Res, 1995. 6(3): p. 172-80. 158. Mormann, W., et al., [Marginal adaptation of adhesive porcelain inlays in vitro]. Schweiz Monatsschr Zahnmed (1984), 1985. 95(12): p. 1118-29. 159. de Franca, D.G., et al., Precision Fit of Screw-Retained Implant-Supported Fixed Dental Prostheses Fabricated by CAD/CAM, Copy-Milling, and Conventional Methods. Int J Oral Maxillofac Implants, 2017. 32(3): p. 507-513. 160. Katsoulis, J., et al., Precision of fit of implant-supported screw-retained 10-unit computer-aided-designed and computer-aided-manufactured frameworks made from zirconium dioxide and titanium: an in vitro study. Clin Oral Implants Res, 2014. 25(2): p. 165-74. 161. Katsoulis, J., et al., CAD/CAM fabrication accuracy of longvs. short-span implant-supported FDPs. Clin Oral Implants Res, 2015. 26(3): p. 245-9. 162. Aggarwal, V., et al., Effect of cyclic loading on marginal adaptation and bond strength in direct vs. indirect class II MO composite restorations. Oper Dent, 2008. 33(5): p. 587- 92.
P a u l o R i b e i r o | 147 163. Karaokutan, I., et al., Color Stability of CAD/CAM Fabricated Inlays after Accelerated Artificial Aging. J Prosthodont, 2016. 25(6): p. 472-7. 164. da Costa, J.B., et al., Evaluation of different methods of optical impression making on the marginal gap of onlays created with CEREC 3D. Oper Dent, 2010. 35(3): p. 324-9. 165. An, S., et al., Evaluating the marginal fit of zirconia copings with digital impressions with an intraoral digital scanner. J Prosthet Dent, 2014. 112(5): p. 1171-5. 166. Boeddinghaus, M., et al., Accuracy of single-tooth restorations based on intraoral digital and conventional impressions in patients. Clin Oral Investig, 2015. 19(8): p. 2027-34. 167. Shembesh, M., et al., An In Vitro Comparison of the Marginal Adaptation Accuracy of CAD/CAM Restorations Using Different Impression Systems. J Prosthodont, 2017. 26(7): p. 581-586. 168. Ahrberg, D., et al., Evaluation of fit and efficiency of CAD/CAM fabricated all-ceramic restorations based on direct and indirect digitalization: a double-blinded, randomized clinical trial. Clin Oral Investig, 2016. 20(2): p. 291-300. 169. Su, T.S. and J. Sun, Comparison of marginal and internal fit of 3-unit ceramic fixed dental prostheses made with either a conventional or digital impression. J Prosthet Dent, 2016. 116(3): p. 362-7. 170. Selz, C.F., et al., Veneered anatomically designed zirconia FDPs resulting from digital intraoral scans: Preliminary
Tesis Doctoral 148 | P a u l o R i b e i r o results of a prospective clinical study. J Dent, 2015. 43(12): p. 1428-35. 171. Ueda, K., et al., Fit of 4-unit FDPs from CoCr and zirconia after conventional and digital impressions. Clin Oral Investig, 2016. 20(2): p. 283-9. 172. Amin, S., et al., Digital vs. conventional full-arch implant impressions: a comparative study. Clin Oral Implants Res, 2017. 28(11): p. 1360-1367. 173. Flugge, T.V., et al., Precision of Dental Implant Digitization Using Intraoral Scanners. Int J Prosthodont, 2016. 29(3): p. 277-83. 174. Joda, T., J.G. Wittneben, and U. Bragger, Digital implant impressions with the "Individualized Scanbody Technique" for emergence profile support. Clin Oral Implants Res, 2014. 25(3): p. 395-397. 175. Joda, T. and U. Bragger, Complete digital workflow for the production of implant-supported single-unit monolithic crowns. Clin Oral Implants Res, 2014. 25(11): p. 1304- 1306. 176. Joda, T., Time-dependent supraimplant mucosa changes: short communication. Int J Oral Maxillofac Implants, 2015. 30(3): p. 619-21. 177. Schnitman, P.A. and R.K. Han, Completely Digital Two- Visit Immediately Loaded Implants: Proof of Concept. J Oral Implantol, 2015. 41(4): p. 429-36. 178. Lee, S.J., et al., Accuracy of digital versus conventional implant impressions. Clin Oral Implants Res, 2015. 26(6): p. 715-9.
P a u l o R i b e i r o | 149 179. Mangano, F.G., et al., Trueness and Precision of Four Intraoral Scanners in Oral Implantology: A Comparative in Vitro Study. PLoS One, 2016. 11(9): p. e0163107. 180. Kattadiyil, M.T., et al., Intraoral scanning of hard and soft tissues for partial removable dental prosthesis fabrication. J Prosthet Dent, 2014. 112(3): p. 444-8. 181. Patzelt, S.B., et al., Assessing the feasibility and accuracy of digitizing edentulous jaws. J Am Dent Assoc, 2013. 144(8): p. 914-20. 182. Schwindling, F.S. and T. Stober, A comparison of two digital techniques for the fabrication of complete removable dental prostheses: A pilot clinical study. J Prosthet Dent, 2016. 116(5): p. 756-763. 183. Zimmermann, M. and A. Mehl, Virtual smile design systems: a current review. Int J Comput Dent, 2015. 18(4): p. 303-17. 184. Lee, J.H., Accelerated techniques for a post and core and a crown restoration with intraoral digital scanners and CAD/CAM and rapid prototyping. J Prosthet Dent, 2014. 112(5): p. 1024-9. 185. Londono, J., et al., Fabrication of a definitive obturator from a 3D cast with a chairside digital scanner for a patient with severe gag reflex: a clinical report. J Prosthet Dent, 2015. 114(5): p. 735-8. 186. Chalmers, E.V., et al., Intraoral 3D Scanning or Dental Impressions for the Assessment of Dental Arch Relationships in Cleft Care: Which is Superior? Cleft Palate Craniofac J, 2016. 53(5): p. 568-77.
Tesis Doctoral 150 | P a u l o R i b e i r o 187. Lanis, A. and O. Alvarez Del Canto, The combination of digital surface scanners and cone beam computed tomography technology for guided implant surgery using 3Shape implant studio software: a case history report. Int J Prosthodont, 2015. 28(2): p. 169-78. 188. Stapleton, B.M., et al., Application of digital diagnostic impression, virtual planning, and computer-guided implant surgery for a CAD/CAM-fabricated, implant-supported fixed dental prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent, 2014. 112(3): p. 402-8. 189. Dolcini, G.A., M. Colombo, and C. Mangano, From Guided Surgery to Final Prosthesis with a Fully Digital Procedure: A Prospective Clinical Study on 15 Partially Edentulous Patients. Int J Dent, 2016. 2016: p. 7358423. 190. Flugge, T.V., et al., Three-dimensional plotting and printing of an implant drilling guide: simplifying guided implant surgery. J Oral Maxillofac Surg, 2013. 71(8): p. 1340-6. 191. Joda, T., U. Bragger, and G. Gallucci, Systematic literature review of digital three-dimensional superimposition techniques to create virtual dental patients. Int J Oral Maxillofac Implants, 2015. 30(2): p. 330-7. 192. Goracci, C., et al., Accuracy, reliability, and efficiency of intraoral scanners for full-arch impressions: a systematic review of the clinical evidence. Eur J Orthod, 2016. 38(4): p. 422-8. 193. Kugel, G., Impression-taking: conventional methods remain steadfast as digital technology progresses. Compend Contin Educ Dent, 2014. 35(3): p. 202-3.
P a u l o R i b e i r o | 151 194. Lecocq, G., Digital impression-taking: Fundamentals and benefits in orthodontics. Int Orthod, 2016. 14(2): p. 184-94. 195. Jacob, H.B., G.D. Wyatt, and P.H. Buschang, Reliability and validity of intraoral and extraoral scanners. Prog Orthod, 2015. 16: p. 38. 196. Kravitz, N.D., et al., Intraoral digital scanners. J Clin Orthod, 2014. 48(6): p. 337-47. 197. Baig, M.R., Accuracy of impressions of multiple implants in the edentulous arch: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants, 2014. 29(4): p. 869-80. 198. Lorenzoni, M., et al., Comparison of the transfer precision of three different impression materials in combination with transfer caps for the Frialit-2 system. J Oral Rehabil, 2000. 27(7): p. 629-38. 199. Gimenez, B., et al., Accuracy of a digital impression system based on parallel confocal laser technology for implants with consideration of operator experience and implant angulation and depth. Int J Oral Maxillofac Implants, 2014. 29(4): p. 853-62. 200. Gimenez-Gonzalez, B., et al., An In Vitro Study of Factors Influencing the Performance of Digital Intraoral Impressions Operating on Active Wavefront Sampling Technology with Multiple Implants in the Edentulous Maxilla. J Prosthodont, 2017. 26(8): p. 650-655. 201. Jemt, T. and L. Hjalmarsson, In vitro measurements of precision of fit of implant-supported frameworks. A comparison between "virtual" and "physical" assessments of fit using two different techniques of measurements. Clin Implant Dent Relat Res, 2012. 14 Suppl 1: p. e175-82.
Tesis Doctoral 152 | P a u l o R i b e i r o 202. Humphries, R.M., P. Yaman, and T.J. Bloem, The accuracy of implant master casts constructed from transfer impressions. Int J Oral Maxillofac Implants, 1990. 5(4): p. 331-6. 203. Carr, A.B., Comparison of impression techniques for a twoimplant 15-degree divergent model. Int J Oral Maxillofac Implants, 1992. 7(4): p. 468-75. 204. Conrad, H.J., et al., Accuracy of two impression techniques with angulated implants. J Prosthet Dent, 2007. 97(6): p. 349-56. 205. Choi, J.H., et al., Evaluation of the accuracy of implantlevel impression techniques for internal-connection implant prostheses in parallel and divergent models. Int J Oral Maxillofac Implants, 2007. 22(5): p. 761-8. 206. Queiroz, P.M., et al., Evaluation of metal artefact reduction in cone-beam computed tomography images of different dental materials. Clin Oral Investig, 2018. 22(1): p. 419- 423. 207. Rhee, Y.K., et al., Comparison of intraoral scanning and conventional impression techniques using 3-dimensional superimposition. J Adv Prosthodont, 2015. 7(6): p. 460-7. 208. Pradies, G., et al., Clinical evaluation comparing the fit of all-ceramic crowns obtained from silicone and digital intraoral impressions based on wavefront sampling technology. J Dent, 2015. 43(2): p. 201-8. 209. Brawek, P.K., et al., The clinical accuracy of single crowns exclusively fabricated by digital workflow--the comparison of two systems. Clin Oral Investig, 2013. 17(9): p. 2119-25.
P a u l o R i b e i r o | 153 210. Ender, A. and A. Mehl, Influence of scanning strategies on the accuracy of digital intraoral scanning systems. Int J Comput Dent, 2013. 16(1): p. 11-21. 211. Stimmelmayr, M., et al., Evaluation of impression accuracy for a four-implant mandibular model--a digital approach. Clin Oral Investig, 2012. 16(4): p. 1137-42. 212. Nichols, D.A., G. Gardner, and A.D. Carballeyra, Reproducibility of bracket positioning in the indirect bonding technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2013. 144(5): p. 770-6. 213. Cho, S.H., et al., Comparison of accuracy and reproducibility of casts made by digital and conventional methods. J Prosthet Dent, 2015. 113(4): p. 310-5. 214. Lin, W.S., et al., Effect of implant divergence on the accuracy of definitive casts created from traditional and digital implant-level impressions: an in vitro comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2015. 30(1): p. 102-9. 215. Mehl, A., et al., Accuracy testing of a new intraoral 3D camera. Int J Comput Dent, 2009. 12(1): p. 11-28. 216. Patzelt, S.B., et al., Accuracy of computer-aided design/computer-aided manufacturing-generated dental casts based on intraoral scanner data. J Am Dent Assoc, 2014. 145(11): p. 1133-40. 217. Patzelt, S.B., et al., Accuracy of full-arch scans using intraoral scanners. Clin Oral Investig, 2014. 18(6): p. 1687- 94. 218. Stimmelmayr, M., et al., Clinical study evaluating the discrepancy of two different impression techniques of four