Cambios en las vías aéreas por avance mandibular

MASTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA INFANTIL Y ORTODONCIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA CAMBIOS EN LAS VÍAS AÉRAS POR AVANCE MANDIBULAR CHANGES IN THE AIRWAYS DIMENSION DUE TO MANDIBULAR ADVANCEMENT Alumna: Marta Rosendo Loza Tutor: Dr. Enrique Solano Reina CURSO 2020-2021 - 1 - - 2 - - 3 - Les obstacles c´est ce que tu vois lorsque tu perds ton objetif de vue “Los obstáculos son los que ves mientras pierdas tu objetivo en la vida” Henry Ford. - 4 - ÍNDICE 1. RESUMEN……………………………………………………………………5 2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………....7 2.1. Clase II Esqueletal y Problema Respiratorio…………………….7 2.2. Activadores………………………………………………………9 2.2.1. Reseña Histórica……………………………………..9 2.2.2. Función………………………………………………10 2.2.3. Diseño………………………………………………..11 2.2.4. Construcción…………………………………………11 2.2.5. Clasificación…………………………………………12 2.3. Dispositivos de Avance Mandibular……………………………..13 2.4. Medidas volumétricas y lineales…………………………………14 3. OBJETIVOS…………………………………………………………………16 4. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………………...17 5. RESULTADOS………………………………………………………………19 6. DISCUSIÓN……………………………………………………………….....25 7. CONCLUSIÓN……………………………………………………………....30 8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………..31 - 5 - RESUMEN Objetivos: la presente revisión bibliográfica pretende conocer los efectos que tienen los activadores para el tratamiento de las clases II esqueletal por retrognatismo mandibular y los problemas respiratorios derivados (AOS) en pacientes en crecimientos. Del mismo modo, se pretende determinar si existen otras terapias alternativas para resolver la obstrucción en las vías aéreas en dichos pacientes.. Material y método: se realizó una búsqueda bibliográfica entre las principales bases de datos: Medline (PubMed), Scopus y The Cochrane Library; utilizando los términos Mesh relacionados con la clase II esqueletal y la aparatología funcional. La búsqueda inicial fue de 605 artículos, de los cuales tras aplicar los criterios de inclusión y proceder a su lectura, se redujeron a 12 artículos, para ello se creó un diagrama de flujo. Resultados: La mayoría de los estudios se encuentran registrados en el JCR, habiendo 9 revisiones sistémicas y metaanálisis y 3 ensayos clínicos aleatorizados (ECA). De los 12 estudios analizados en esta revisión, 7 de ellos debatían sobre la eficacia de los activadores para la corrección de los problemas respiratorios y 5 mencionaban terapias alternativas. La mayoría de ellos gozan de una alta evidencia científica, pero la escasez de estudios y tamaño de las muestras, nos obligan a realizar futuros estudios que aporten datos definitivos. Conclusión: aunque si este demostrado que la aparatología funcional es eficaz para corregir las clases II por retrognatismo mandibular, aún parece haber dudas que la relacionen con la mejora de los problemas respiratorios al desoocluir dicho espacio aéreo posterior superior. Entre los datos reveladores, parece que la terapia combinada ortopédica y el Laser de Baja Intensidad (LIPUS) produce mas cambios que de forma aislada. La terapia quirúrgica (amigdalectomía y tonsilectomía) no parece ser la mas indicada, sobretodo en pacientes de riesgo quirúrgico. Por último, los dispositivos de avance mandibular (DAM) utilizados en adultos con AOS, no parece estar mas indicado que la AF en niños con este problema. - 6 - ABSTRACT Objectives: this bibliographic review aims to know the effects of activators for the treatment of skeletal classes II due to mandibular retrognathism and derived respiratory problems (OSA) in patients in growth. In the same way, it is intended to determine if there are other alternative therapies to resolve the obstruction in the airways in these patients. Material and method: a bibliographic search was carried out among the main databases: Medline (PubMed), Scopus and The Cochrane Library; using the Mesh terms related to skeletal class II and functional appliances. The initial search was of 605 articles, of which after applying the inclusion criteria and proceeding to read them, they were reduced to 12 articles, for which a flow chart was created. Results: Most of the studies are registered in the JCR, with 9 systemic reviews and meta-analyzes and 3 randomized clinical trials (RCTs). Of the 12 studies analyzed in this review, 7 of them discussed the efficacy of activators for correcting respiratory problems and 5 mentioned alternative therapies. Most of them have high scientific evidence, but the scarcity of studies and sample size force us to carry out future studies that provide definitive data. Conclusion: although if it has been demonstrated that functional appliances are effective in correcting classes II due to mandibular retrognathism, there still seem to be doubts that it is related to the improvement of respiratory problems when said superior posterior airspace is cleared. Among the revealing data, it appears that combined orthopedic therapy and Low Intensity Laser (LIPUS) produce more changes than in isolation. Surgical therapy (tonsillectomy and tonsillectomy) does not seem to be the most indicated, especially in patients at surgical risk. Finally, mandibular advancement devices (MAD) used in adults with OSA do not seem to be more indicated than FA in children with this problem. Key Words: “functional appliance”, “airway dimension”, “mouth breathing syndrome”, “class II maloclusion”, “adenoidectomy” and “Low-intensity Pulsed Ultrasound Therapy”, “mandibular advanced appliances”, “children” - 7 - INTRODUCCIÓN 1. Clase II Esqueletal y Problema Respiratorio La estética facial juega un papel fundamental en la percepción de la belleza y es también es la razón clave por la que los pacientes con maloclusión esquelética de clase II buscan tratamiento de ortodoncia (1). Esta maloclusión es causada frecuentemente por una deficiencia mandibular(1)(2)(3), que puede atribuirse a una mandíbula pequeña o retraída en relación con el maxilar(1)(2)(4). Desde los días de Edward Angle, un área frecuentemente debatida en ortodoncia ha sido la eficacia de varias modalidades en el tratamiento de pacientes con maloclusión de Clase II con retrusión mandibular. Según él, cuando se establece una función normal, le sigue la adaptación de la morfología craneofacial(1). Los aparatos funcionales mejoran los mecanismos de retroalimentación sensorial propioceptiva de diversas musculaturas periorales que controlan la función y posición de la mandíbula y transmiten las fuerzas generadas a la dentición y al hueso basal(1)(3). Esto modifica el crecimiento de la mandíbula y el maxilar, guiándolos hacia una relación favorable(1)(2)(3)(4)(5). Varios autores han planteado la hipótesis de que el tratamiento ortopédico funcional de pacientes en crecimiento con mandíbulas deficientes puede conducir a un aumento de las dimensiones de las vías respiratorias orofaríngeas, y algunos han sugerido una posible reducción del riesgo de problemas respiratorios futuros(1)(2)(3). De hecho, en 1934, Pierre Robin sugirió el uso de un aparato intraoral para llevar la mandíbula inferior hacia adelante en recién nacidos con deficiencia mandibular, lo que evita la reubicación posterior de la lengua durante el sueño y la aparición de colapso orofaríngeo(1). El concepto ahora se usa ampliamente en pacientes adultos con apnea obstructiva del sueño (AOS) para prevenir un colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño - 8 - usando aparatos orales similares denominados DAM (dispositivo de avance mandibular), los cuales carecen de utilidad ortopédica (2). Se cree que la deficiencia mandibular severa se relaciona con la reducción de la dimensión de las vías respiratorias orofaríngeas, lo que aumenta las posibilidades de deterioro de la función respiratoria y posiblemente cause problemas como ronquidos, síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores y síndrome de apneahipoapnea obstructiva del sueño(1)(2)(3)(4)(5)(6). Harvold y col. sugirió que en pacientes con maloclusión esquelética de clase II causada por una mandíbula retrognática, el espacio reducido presente entre la columna cervical y el cuerpo mandibular puede llevar a una posición posterior de la lengua y el paladar blando, lo que causa deterioro en las vías respiratorias(1). Del mismo modo, Linder – Aronson et al. y Quinn et al. han demostrado que, en niños con disminución de la altura facial anterior, retrognatismo de la mandíbula y planos mandibulares más pronunciados, hay constricción en la región nasofaríngea (1). Además, las alteraciones en las vías aéreas pueden conducir a una gran variedad de deformidades del desarrollo como el "síndrome de la cara larga", “síndrome del respirador oral”, alteraciones posturales, mordidas abiertas anterior y posterior, y problemas de la articulación temporomandibular(1)(6)(7). Graber y col. se han planteado la hipótesis de que, a medida que la mandíbula se reposiciona hacia delante con la ayuda de aparatos funcionales, se produce de forma indirecta un aumento del espacio de las vías respiratorias(1). Sin embargo, contrariamente a estos estudios, Vig et al. y Horowitz et al. concluyó que la interrelación mencionada entre la posición mandibular y la dimensión de las vías respiratorias no está comprobada (1). Del mismo modo, Zymperdikas y col. y Kevin O’Brien et al. han llegado a la conclusión de que los aparatos funcionales no tienen un efecto esquelético clínicamente significativo sobre la mandíbula(1). - 15 - -Mesodistal (pared mesial y distal de la faringe). Estas medidas se toman en mm Figura 5. Reconstrucción en 3D del cráneo y las vías aéreas, delimitadas por 8 anterposteriores marcas de referencia. Azul=nasofaringe, rojo= velofaringe, amarillo= orofaringe (2). - 16 - OBJETIVOS Con esta revisión bibliográfica pretendemos analizar los cambios volumétricos en las vías aéreas superiores en pacientes clase II esqueletal tratados con activadores de ortodoncia, revisando la literatura dental, centrándonos en los medios adecuados de almacenamiento y el tiempo; basándonos en la mejor evidencia actual y la práctica basada en la investigación. Objetivos específicos: • Demostrar la efectividad de la aparatología funcional en el avance mandibular para corrección de clase II esqueletal. • Evaluar los cambios sagitales inducidos por dicha aparatología en las vías áreas superiores, así como en la posición de la lengua y el hueso hioides mediante la tecnología CBCT. • Ver la posible repercusión que podría tener esta aparatología para el tratamiento del “Síndrome de Respiración Bucal” y “La Apnea Obstructiva del Sueño”. • Comprobar si existen otras terapias, más o menos invasivas, que sean más eficaces para resolver los problemas respiratorios en el paciente en crecimiento, basándonos sobretodo en la cirugía y en los dispositivos de avance mandibular (DAM) - 17 - MATERIAL Y MÉTODO Para llevar a cabo la revisión bibliográfica de la literatura mas reciente, centrada en la aparatología funcional y el compromiso de las vías aéreas, se realizaron búsquedas a través de las bases de datos Medline (Pubmed), Scopus y The Cochrane Database of Systematics Reviews, relacionando los términos Mesh a través de conectores booleanos. Los términos Mesh indexados para dichas búsquedas consisten en: • Para relacionar los activadores: “functional appliance” • Paciente infantil/en crecimiento: “childhood”/”children”/”growing patient” • Para relacionar las vías aéreas: “airway dimension” • Para relacionar al paciente respirador bucal: “mouth breathing syndrome” • Para relacionar la maloclusión clase II: “ class II maloclusion” • Para relacionar otras posibles terapias alternativas: o Adenoidectomia: “adenoidectomy” o Terapia con láser de baja intensidad: “Low-intensity Pulsed Ultrasound Therapy” o Dispositivos de avance mandibular (DAM): “Mandibular Advancement Appliance” Para la búsqueda del número de citas y el impacto de cada revista se usó el SJR (Scimago Journal & Country Rank). Se establecieron unos criterios de inclusión y exclusión. Criterios de Inclusión 1. Artículos que se centren en los activadores para la corrección de problemas respiratorios 2. Artículos que describan otras terapias alternativas para solucionar la compresión en las vías aéreas. 3. Artículos de alta evidencia científica que cumplan con los criterios SORT: metaanálisis, Revisión Sistemáticas y ECA (Ensayo Clínico Aleatorizado) 4. Artículos en inglés o español 5. Artículos en los últimos 5 años 6. Artículos sobre humanos 7. Artículos de revistas con mayor índice de impacto - 18 - Criterios de Exclusión 1. Artículos que no hablen del tema o temas en cuestión 2. Artículos que no estén en inglés o español 3. Publicaciones en libros 4. Artículos sobre otras especies 5. Artículos con menor número de citas (menor índice de impacto en el JCR) - 19 - RESULTADOS En resumen, los resultados obtenidos pueden ser esquematizados de la siguiente forma: Las revistas consultadas para tener acceso a estos artículos fueron las siguientes: Indexadas en el JCR Nombre Factor de Impacto Quartil Cochrane Database of Sistematic Reviews 7.890 Q1 Journal of Clinical Medicine 3.303 Q1 Sleep Medicine 3.038 Q2 Journal of Evidence- Based Dental Practice 2.246 Q2 European Journal of Orthodontics 2.202 Q2 Búsqueda incial: 605 Total de artículos encontrados en las 3 bases de datos •Pubmed: 335 •Cohrane: 26 •Scopus: 244 Filtros: 78 Total de artículos restantes tras la utilización de los criterios de inclisión y exclusión • PubMed: 13 •Cohrane: 15 •Scopus: 50 Criterios SORT:20 Meatanális, Revisiones Sistémicas y ECA • PubMed: 13 •Cohrane: 4 •Scopus: 6 Título, Abstract y artículos descartados: 13 Final: 12 Total de artículos restantes tars leer el contenido completo, y en los que se bas la discusión y clonclusiones • PubMed: 13 • Cohrane: 1 • Scopus: 2 • PubMed: 11 • Cohrane: 1 • Scopus: 0 - 20 - Brazilian journal of physical therapy 2.100 Q2 BMC Oral Health 1.911 Q2 Journal of Ultrasound in Medecine 1.759 Q2 The Angle Orthodontist 1.549 Q3 Mientras las revistas no indexas fueron: Journal of Orthodontist Science, Acta Otorhinolaryngologica itálica, APOS Trend in Orthodontist, Medecine. Tabla 1. Número de artículos publicados por año en los últimos 5 años que hablan sobre el tema. Vemos como es en el año 2017 donde se mas se publica al respecto. Fuente Scopus. Los artículos seleccionados fueron clasificados y ordenados por: Título y tipo de estudio; Autor, revista y año de publicación; Material y Método; Resultados y Conclusiones en la siguiente Tabla. - 21 - TÍTULO y tipo de Estudio Autor, Revista y Año Material y Método Resultados Conclusiones 1. Orthopedic Treatment for Class II Malocclusion with Functional Appliances and Its Effect on Upper Airways: A Systematic Review with Meta-Analysis. Bidjan, Darius Sallmann, Rahel Eliades, Theodore Papageorgiou, Spyridon N 8 bases de datos hasta octubre 2020. ECAs y no-aleatorizados 20 estudios que incluyeron 969 pacientes. Criterios Cochrane para las diferentes medias y IC del 95%. Análisis de subgrupos/metaregresión y evaluación de la calidad de la evidencia. El tratamiento con aparatología funcional (AF) se asoción con un aumento significativo del volumen de la orofaringe en comparación con el grupo de crecimiento natural. Los AF removibles muestran ser mas eficaces que los fijos Tanto la edad como duración del tratamiento son muy influyentes. La evidencia clínica muestra que el tratamiento ortopédico de la clase II con AF se asocia con un aumento significativo de las vías aéreas superiores. Sin embargo, más estudios son necesarios debido a la baja calidad y escasez de los mismos. Journal of clinical medicine 2020 2. Incremental or maximal mandibular advancement in the treatment of class II malocclusion through functional appliances: A systematic review with meta-analysis. Santana, Lucas Garcia Avelar, Kimberlly Flores-Mir, Carlos Marques, Leandro Silva 6 bases de datos hasta abril de 2020. ECAs y no-aleatorizados. Se incluyen 6 estudios. Se excluyeron aquellos que utilizaban aparatos complementarios, elásticos intermaxilares, con tratamiento quirúrgico o deformidades craneofaciales. Se siguieron las herramientas de Cochrane-2 y ROBINS-1. Se calcularon las DF y IC del 95% a partir de metaanálisis de efectos aleatorios. Se utilizó GRADE para evaluar la certeza de evidencia. Se observó muy baja evidencia científica que mostrasen que el avance mandibular sea superior (MD=0.73, P=0.005). El diseño de los estudios y los aparatos utilizados son influyentes en el resultado de los subgrupos analizados. Hay poca evidencia que asegure los resultados a largo plazo. Los estudios son muy heterogéneos y la calidad de los mismos baja no pudiendo llegar a ninguna conclusión Parece no haber una ganancia en los parámetros mandibulares a corto plazo usando AF para un incremento del avance mandibular. Por lo tanto, es necesario realizar ECA que evalúen temas clave como los resultados centrados en el paciente para guiar el tratamiento clínico. Orthodontics & craniofacial research 2020 3. Low-Quality Evidence Supports the Use of Mandibular Advancement Fluger, Kimberly R Zhou, Alan Al-Jewair, Thikriat 4 bases de datos Revisiones, metaanalisis y ECAs Varios estudios defienden que los DAM mejoran AHÍ en los pacientes con AOS (p<0.005) (95% de IC). Los resultados muestran que los DAM son eficaces en los pacientes infantiles usados - 22 - Appliances in Managing Obstructive Sleep Apnea in Children. A Systematic Review Journal of evidence-based dental practice Criterios PRISMA y PICOS Se incluyeron 7 estudios Pacientes infantiles ya dolescentes con AOS, sin síndromes craneales y con dispostivos de avance mandibular (DAM). Indice AHÍ (Apneahipoapnea Index) También se obsera v mejores cambios a largo tiempo a mayor duración de tratamiento. No hay evidencias significativas en cuanto a los cambio volumétricos en las vías aéreas superiores. antes del fin del brote de crecimiento puberal. Además, sugieren que los resultados son mejores y mas estables a mayor duración de tratamiento. 2020 4. Mandibular advancement appliances for the treatment of obstructive sleep apnea in children: a systematic review and meta-analysis. Yanyan, Ma Min, Yu Xuemei, Gao 3 bases de datos 7 estudios (ECA y non- ECA) Pacientes infantiles ya dolescentes con AOS, Grupo caso y control Se usó el IAH Hay evidencia significativa entre ambos grupos en el IAH (P<0.005) (95% de IC) Los resultados muestran efectos positivos en el uso de DAM en el paciente infantil antes del fin del brote de crecimiento puberal. Así mismo los tratamientos de mayor duración muestran mejores resultados Sleep Medicine 2019 5. Effects of Low- Intensity Pulsed Ultrasound Therapy on the Temporomandibular Joint Complex in Conjunction With a Fixed Functional Appliance: A Prospective 3- Dimensional Cone Beam Computed Tomographic Study. ECA Maurya, Raj Kumar Jayan, Balakrishna Singh, Harpreet Nakra, Oonit Sharma, Poonam N= 40 pacientes con clase II esqueletal Aleatorizados en 4 grupos: 2 controles y 2 tests. El grupo test con AF fue estimulado con LIPUS therapy en la ATM, de forma bilateral y durante 20min/10 días. Los resultados fueron analizados con CBCT y comparados con Studenttest. Ambos grupos mostraron evidencias estadísticamente significativas en la posición condilar. La terapia con ultrasonido pulsado de baja intensidad afecta positivamente a el espacio articular, demostrando ser así un complemento prometedor para resolver las clases II esqueletales en pacientes en crecimiento. Journal of ultrasound in medicine 2019 6. Effects of functional appliance treatment on pharyngeal airway passage dimensions in Class II malocclusion subjects with retrognathic mandibles: A systematic review V, Anusuya Jena, Ashok Kumar Sharan, Jitendra Se realizaron búsquedas científicas en diferentes bases de datos hasta diciembre de 2018. Después de aplicar los criterios de selección, se calculó el riesgo de sesgo. De 6 bases de datos se extrajeron 5784 artículos, que terminaron siendo 8. La corrección de la deficiencia mandibular mediante aparatos funcionales tiene un efecto mínimo sobre la nasofaringe, pero si significativo sobre la orofaringe. Sin embargo, se deben estudiar mas a fondo. APOS Trends in Orthodontics 2019 - 23 - 7. Three-dimensional evaluation of changes in upper airway volume in growing skeletal Class II patients following mandibular advancement treatment with functional orthopedic appliances ECA Isidor, Stig Di Carlo, Gabriele Cornelis, Marie A Isidor, Flemming Cattaneo, Paolo M N=20 pacientes (9-12 años, media 11.4+/-1) CBCT pre y post donde se analizaron los cambios volumétricos en las vías respiratorias superiores. Todos los volúmenes parciales y totales fueron significativamente mayores al final del tratamiento, sobretodo en la orofaringe. Se demuestra que los AF son una buena opción terapéutica para tratar a pacientes con problemas respiratorios por retrognatismo mandibular. The Angle Orhodontist 2018 8. Orthopaedic treatment effects of functional therapy on the sagittal pharyngeal dimensions in subjects with sleepdisordered breathing and Class II malocclusion. ECA Pavoni, Cretella Lombardo, E Lione, R Bollero, P Ottaviani, F Cozza, P N=51 sujetos tratados con AF (caso) y 31 sujetos clase I (control). Los resultados fueron examinados por un otorrinolaringólogo. Se les hizo completar a los padres un cuestionario PSQ-SRBD scale, antes y después del estudio. Dichos cambios se confirmaron con cefalometrias y CBCT. Se observaron cambios significativos tras el estudio, tanto en la mandíbula como en la dimensión sagital de las vías aéreas, posición del hueso hioides y de la lengua. Tras la ortodoncia, 45 de 51 pacientes mejoraron los síntomas diurnos. El tratamiento con AF ortodóncica parece ser efectivo para tratar a los niños con AOS (ronquidos y problemas respiratorios). Acta otorhinolaryngologica Italica 2017 9. Effect of functional appliances on the airway dimensions in patients with skeletal class II malocclusion: A systematic review. Kannan, Annapurna Sathyanarayana, Haritha Pottipalli Padmanabhan, Sridevi 6 bases de datos. 17 artículos=12 artículos que usaban AF removible, 3 AF fija y 2 que usaban ambos. Se analizó los efectos en la dimensión de los tres espacios aéreos: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Se ve que hay un cambio significativo en la nasofaringe y orofaringe con activadores (Twin Bock, Bionator), mientras que en la hipofaringe se observó solamente con el Frankel II. Se concluye que los activadores son una terapia efectiva para el tratamiento de los problemas respiratorios en los pacientes con clase II esqueletal y retrognatismo mandibular. Journal of orthodontic science 2017 10. Dental arch dimensional changes after adenoidectomy or tonsillectomy in children with airway obstruction: A metaanalysis and systematic review under PRISMA guidelines. Zhu, Yanfei Li, Jiaying Tang, Yanmei Wang, Xiaoling Xue, Xiaochen Sun, Huijun Nie, Ping Qu, Xinhua Zhu, Min Se realizó una búsqueda de la literatura mas reciente en 4 bases de datos hasta enero de 2016. Los 8 casos clínicos escogidos hablaban de la efectividad de la adenoidectomia y tonsilectomia en niños con Los resultados fueron esquematizados en un diagrama de cajas y bigotes. Los resultados no son esclarecedores. Se concluyó que después de la cirugía, las obstrucciones de las vías aéreas en estos niños con clase II o compresión del maxilar, no se resolvieron por completo. Así que es necesario después de - 24 - Medicine obstrucción de las vías aéreas (muchos de los cuales presentaban clase II esquelética). Se calculó la DM y IC del 95%. su ejecución, la terapia orotodóncia pertinente. La baja calidad y escasez de datos nos obliga, no obstante, a realizar futuros estudios. 2016 11. Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children. Systematic Review Carvalho, Fernando R Lentini- Oliveira, Débora A Prado, Lucila Bf Prado, Gilmar F Carvalho, Luciane Bc Objetivo: Promover el uso de la terapia con AF, en lugar de la cirugía de amígdala o lengua, para resolver los problemas respiratorios, sobretodo en pacientes de riesgo. Se compararon ECAs y semi-ECAs con grupos de pacientes tratados con AF y grupos placebos. Todos menores de 15 años. Solo se uso 1 ya que era el único que cumplía con los criterios establecidos. La muestra era de 23 niños. Se evaluó: la apnea de al menos 1 episodio por hora, los cambios dentales, esqueletales, los niveles de mejoría del sueño, cognitivo y auditivo, el comportamiento y calidad de vida, la tolerabilidad y los factores económicos Los resultados fueron inconsistentes y la evidencia se consideró de muy mala calidad. No hay evidencias significativas que apoyen o rechacen la efectividad de la AF en el tratamiento de la AOS. Así que sería necesario realizar mas estudios, ya que se debería profundizar en los casos donde esta terapia debería ser un complemento. The Cochrane database of systematic reviews 2016 12. Mandibular advancement appliances for the treatment of obstructive sleep apnea in children: a systematic review and meta-analysis. Nazarali, Natasha Altalibi, Mostafa Nazarali, Samir Major, Michael P Flores-Mir, Carlos Major, Paul W 6 bases de datos Pacientes con AOS y portadores de DAM. 4 estudios restrospectivos (cuasi-ECAs) Se uso el AHI score Solo grupo caso Se encontró mucha heterogeneidad entre los estudios. Hay poca evidencia debido a la ausencia del grupo control, poco tamaño de la muestra, falta de randomización. Por lo tanto, se concluye que DAM podrías er útil a corto plazo en el paciente infantil con AOS, pero no se demuestra su efectividad a largo plazo. Se necesitan mas estudios. European journal of orthodon 2015 - 31 - BIBLIOGRAFÍA 1. Kannan A, Sathyanarayana HP, Padmanabhan S. Effect of functional appliances on the airway dimensions in patients with skeletal class II malocclusion: A systematic review. J Orthod Sci. 2017;6(2):54–64. 2. Isidor S, Di Carlo G, Cornelis MA, Isidor F, Cattaneo PM. Three-dimensional evaluation of changes in upper airway volume in growing skeletal Class II patients following mandibular advancement treatment with functional orthopedic appliances. Angle Orthod [Internet]. 2018 May 29;88(5):552–9. Available from: https://doi.org/10.2319/083117-587.1 3. Bidjan D, Sallmann R, Eliades T, Papageorgiou SN. Orthopedic Treatment for Class II Malocclusion with Functional Appliances and Its Effect on Upper Airways: A Systematic Review with Meta-Analysis. J Clin Med. 2020 Nov;9(12). 4. V A, Jena AK, Sharan J. Effects of functional appliance treatment on pharyngeal airway passage dimensions in Class II malocclusion subjects with retrognathic mandibles: A systematic review. APOS Trends Orthod [Internet]. 9. Available from: https://doi.org/10.25259/APOS_59_2019 5. Pavoni C, Cretella Lombardo E, Lione R, Bollero P, Ottaviani F, Cozza P. Orthopaedic treatment effects of functional therapy on the sagittal pharyngeal dimensions in subjects with sleep-disordered breathing and Class II malocclusion. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017 Dec;37(6):479–85. 6. Carvalho FR, Lentini-Oliveira DA, Prado LB, Prado GF, Carvalho LB. Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane database Syst Rev. 2016 Oct;10(10):CD005520. 7. Neiva PD, Kirkwood RN, Mendes PL, Zabjek K, Becker HG, Mathur S. Postural disorders in mouth breathing children: a systematic review. Brazilian J Phys Ther. 2018;22(1):7–19. 8. Santana LG, Avelar K, Flores-Mir C, Marques LS. Incremental or maximal mandibular advancement in the treatment of class II malocclusion through functional appliances: A systematic review with meta-analysis. Orthod Craniofac Res. 2020 Nov;23(4):371–84. 9. Santamaría-Villegas A, Manrique-Hernandez R, Alvarez-Varela E, Restrepo- Serna C. Effect of removable functional appliances on mandibular length in patients with class II with retrognathism: systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2017 Feb;17(1):52. 10. Sabapathy K. Composite resin twin blocks for correction of angle’s class II malocclusion. Vol. 10, Indian Journal of Public Health Research and Development. 2019. p. 1743–8. 11. Zhu Y, Li J, Tang Y, Wang X, Xue X, Sun H, et al. Dental arch dimensional changes after adenoidectomy or tonsillectomy in children with airway obstruction: A meta-analysis and systematic review under PRISMA guidelines. Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(39):e4976. 12. Maurya RK, Jayan B, Singh H, Nakra O, Sharma P. Effects of Low-Intensity Pulsed Ultrasound Therapy on the Temporomandibular Joint Complex in Conjunction With a Fixed Functional Appliance: A Prospective 3-Dimensional Cone Beam Computed Tomographic Study. 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