Retinopatía diabética en la Farmacia Comunitaria

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA Retinopatía diabética en la Farmacia Comunitaria TRABAJO FIN DE GRADO Ricardo Fernández Mesa Curso 2019/2020 1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO TÍTULO: RETINOPATÍA DIABÉTICA EN LA FARMACIA COMUNITARIA AUTOR: RICARDO FERNÁNDEZ MESA TITULACIÓN: DOBLE GRADO EN FARMACIA Y ÓPTICA Y OPTOMETRÍA SEVILLA, 8 DE JULIO DE 2020 DEPARTAMENTO DE FARMACIA Y TECNOLOGÍA FARMACÉUTICA TUTOR/A: Dª PURIFICACIÓN MUÑOZ FERNÁNDEZ TRABAJO BIBLIOGRÁFICO. 2 RESUMEN En el presente Trabajo Fin de Grado se ha realizado una revisión bibliográfica de los aspectos más importantes de la Diabetes Mellitus, una enfermedad con una prevalencia cada vez mayor que puede dar lugar a diversas complicaciones. De todas ellas se ha seleccionado la Retinopatía Diabética para profundizar en este trabajo. La Retinopatía Diabética (RD) consiste en una afectación de los vasos de la retina, pudiendo desembocar en pérdida de visión de forma irreversible. Por ello la importancia de mantener un buen control diabético y realizar un diagnóstico precoz para evitar su avance. Los principales problemas de esta complicación son la ausencia de síntomas en las primeras fases y la existencia de enfermos con DMII que desconocen que la padecen, con el consiguiente control inadecuado de la enfermedad. Para evitar que aparezcan las situaciones descritas en líneas anteriores, se ha propuesto realizar un screening mediante el desarrollo de unas campañas de diagnóstico precoz y seguimiento de RD en la Farmacia Comunitaria, dado que estos establecimientos son el primer nivel de entrada de los pacientes al sistema sanitario y gozan de una gran accesibilidad. Para terminar, debido a la actual situación generada por la COVID-19, se han tenido que analizar todos los aspectos de los programas que deben ser sometidos a modificaciones, con el único objetivo de preservar la salud tanto del paciente como del equipo de personal de la Farmacia Comunitaria. Es imprescindible que la población se preocupe por cumplir las medidas de seguridad que recomiendan las autoridades sanitarias para poder acabar con el virus. Palabras clave: Diabetes Mellitus, Retinopatía Diabética, diagnóstico precoz, screening, COVID-19. 3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 4 A. DIABETES ............................................................................................................................ 4 A.1 TIPOS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO ...................................................... 4 A.2 INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ................................................................................. 5 B. PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA DIABETES ................................................................ 6 B.1 COMPLICACIONES AGUDAS .............................................................................................. 7 B.2 COMPLICACIONES CRÓNICAS ........................................................................................... 8 2. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 13 A. OBJETIVO GENERAL .......................................................................................................... 13 B. OBJETIVOS SECUNDARIOS ................................................................................................ 13 3. METODOLOGÍA .................................................................................................................... 14 BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN ................................................................................................. 14 DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON RETINOPATÍA DIABÉTICA .................................................................................................. 15 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................................... 18 DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN .................................................................................................... 18 TIPOS ....................................................................................................................................... 21 FISIOPATOLOGÍA ...................................................................................................................... 22 TRATAMIENTO ......................................................................................................................... 23 LA SALUD OCULAR Y EL CUIDADO DE LA VISIÓN EN LA FARMACIA COMUNITARIA .................... 24 PROGRAMAS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN LA FARMACIA COMUNITARIA ......................................................................................................................... 25 5. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 35 6. BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................... 37 4 1. INTRODUCCIÓN A. DIABETES La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica crónica y sistémica que aparece cuando el páncreas no puede producir insulina, o cuando el organismo no puede utilizar la insulina que se produce. A.1 TIPOS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO Existen tres tipos principales de diabetes: - Diabetes tipo 1 (DM1): está causada por una reacción autoinmune en la que el sistema inmune del organismo ataca a las células beta de los islotes de Langerhans pancreáticos productoras de la hormona hipoglucemiante insulina. El déficit de insulina provoca que las moléculas de glucosa se acumulen en la circulación sanguínea provocando hiperglucemia. Además la falta de insulina favorece la degradación de las grasas y las proteínas del organismo y el desarrollo de cetosis (acumulación de cuerpos cetónicos producidos durante la oxidación de los ácidos grasos). El paciente debuta con la triada clásica: poliuria (micción frecuente), polidipsia (sed excesiva) y polifagia (hambre excesiva) acompañada de pérdida de peso. El tratamiento consiste en la administración de insulina recombinante. - Diabetes tipo 2 (DM2): es el tipo más común de diabetes. En principio, la hiperglucemia es el resultado de la incapacidad de las células del cuerpo de responder totalmente a la insulina, lo que se conoce como "resistencia a la insulina". Para contrarrestarlo, el páncreas trabaja más y produce más insulina, suficiente para evitar la degradación de las grasas que da lugar a la cetosis, pero no para disminuir los niveles de glucemia. Con el tiempo el páncreas se fatiga y se va disminuyendo la síntesis de insulina, se impide la entrada de glucosa al interior de la célula, provocando hiperglucemia. Una persona puede llevar mucho tiempo con hiperglucemia no detectada que da lugar a síntomas como: infecciones respiratorias, urinarias y dermatológicas, alteraciones visuales y parestesias en miembros superiores o inferiores, hasta producir la triada clásica. En los estadios iniciales el tratamiento se basa en la administración de antidiabéticos orales junto con una dieta saludable y ejercicio moderado para evitar hipoglucemias. En los casos más avanzados 5 cuando el páncreas va perdiendo capacidad de producción de insulina se precisa la administración de la misma. - Diabetes mellitus gestacional (DMG): se caracteriza por altos niveles de glucosa en sangre durante el embarazo. Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo (con más frecuencia después de la semana 24) y después de este, la diabetes suele remitir pero existen casos en los cuales sigue presente. Las manifestaciones pueden ser maternas y fetales. En el feto pueden aparecer riesgos tales como: mayor peso al nacer, riesgo de trastornos metabólicos, macrosomía, ictericia, malformaciones congénitas y síndrome de dificultad respiratoria, incluso muerte fetal (Zhao et al., 2015). Su tratamiento se basa en un plan de nutrición y ejercicio, control de glucosa, examen de cetonas en orina y esquemas de aplicación de insulina en caso de que no se alcancen las metas con las medidas no farmacológicas. El uso de antidiabéticos orales puede ser potencialmente dañino para el feto debido a la elevada morbimortalidad fetal. A.2 INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Se estima que la diabetes tipo 2 afecta a 463 millones de personas, de los que un 9,3% son adultos de entre 20 y 79 años. Según la Federación Internacional de la Diabetes (FID) para 2045 esta cifra alcanzará los 700 millones de afectados. Además, 1,1 millones de niños y adolescentes menores de 20 años viven con diabetes tipo 1. Es un grave problema sanitario actual en todo el mundo caracterizado por su elevada magnitud, mortalidad y coste asociado (Mejías et al., 2014), ya que tiene un importante impacto económico en quienes la padecen, sus familias, los sistemas de salud y los países. Debido a los cambios que está experimentando la sociedad en cuanto a estilos de vida existe un aumento progresivo de las cifras de diabetes (Rodríguez Bernardino et al., 2010). En concreto, en España afecta a más de 4,5 millones de personas (Crespo et al., 2013). La diabetes tipo 2 es la principal causa de cardiopatía, ictus, ceguera y amputaciones de origen no traumático de las extremidades inferiores. Otro dato importante es que aproximadamente un tercio de los diabéticos no están diagnosticados y desconocen que presentan la enfermedad. 6 El incremento en la prevalencia se debe principalmente a la diabetes tipo 2 y sus factores de riesgo asociados, entre los que se incluyen los niveles crecientes de obesidad, las dietas poco saludables, la inactividad física, el aumento en la incidencia de dislipemias y de hipertensión arterial. El aumento en el consumo de alimentos ultra procesados que aportan principalmente calorías vacías en forma de azúcares es uno de los principales factores de riesgo de la DM2 en nuestra sociedad actual. No obstante la población está optando cada vez más por el uso de alimentos de origen natural propios de nuestra dieta mediterránea aplicando las técnicas culinarias tradicionales. Estos hábitos han demostrado tener un efecto beneficioso en la prevención y tratamiento del síndrome metabólico y de los resultados de este en la salud como son diabetes mellitus 2, eventos cardiovasculares, disfunciones endoteliales, etc. (Bagetta et al., 2020) B. PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA DIABETES Independientemente del tipo de diabetes que tenga un individuo, el riesgo innato de padecer otras enfermedades es considerablemente mayor que en personas sanas. Así, la diabetes mellitus está considerada un factor de riesgo causal de enfermedades cardiovasculares. Las dos principales clasificaciones del riesgo cardiovascular hacen un tratamiento distinto de la diabetes: la clasificación REGICOR diferencia pacientes diabéticos de los no diabéticos elaborando tablas diferentes para cada colectivo; la clasificación SCORE, sin embargo, considera a todos los pacientes diabéticos de alto riesgo. Las complicaciones aparecen con mayor frecuencia en personas con diabetes mal controlada o no tratada. Sin embargo, como afirma la FID, las personas con diabetes tratada adecuadamente también presentan riesgo de sufrir complicaciones. Aproximadamente la mitad de todos los adultos diabéticos no son conscientes de su enfermedad y, en consecuencia, se encuentran en alto riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la misma. Las complicaciones de la diabetes se clasifican en dos grandes grupos: complicaciones agudas y complicaciones crónicas. 7 B.1 COMPLICACIONES AGUDAS Se originan a raíz de niveles extremos de glucosa en sangre (hiperglucemia o hipoglucemia). Estas complicaciones pueden derivar en enfermedades permanentes o incluso la muerte, por ello deben tratarse inmediatamente. Las principales consecuencias de la hiperglucemia son la cetoacidosis diabética (cuando hay déficit absoluto de insulina el organismo descompone los depósitos de grasa como fuente de energía, pero al no tener insulina existe sobreproducción hepática de cuerpos cetónicos que dan lugar a un aumento de concentración de cetonas y liberación de ácidos grasos libres. Como resultado de una perdida de bicarbonato se altera el equilibrio del pH y se origina la acidosis metabólica) y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (cursa con valores de glucemia mayor a 500 mg/dL, osmolaridad plasmática mayor a 330 mmol, pH>7.3 y trastornos mentales. El desencadenante más frecuente es la infección. La hiperglucemia y la hiperosmolaridad provocan la salida del líquido de las células hasta que se deshidratan. Se aumenta la producción de orina con lo que disminuye el volumen plasmático. Entre las manifestaciones destacan deshidratación severa, hipotermia o hipertermia, debilidad e hipotensión ( Espinosa et al, n.d.)) Según la American Diabetes Association (ADA) la hipoglucemia se puede clasificar en 5 tipos según la sintomatología. Glucemias inferiores a 70 mg/dL suponen una alerta y, puesto que la aparición de síntomas suele ocurrir cuando la glucemia es inferior al valor anteriormente descrito, permite un margen de tiempo para tomar las medidas adecuadas (Morales and Schneider, 2014). Se debe principalmente a un desajuste en la administración de insulina, actividad física, algún cambio en la dieta, ingesta de alcohol o medicamentos como inhibidores de la monoaminooxidasa, sulfonamidas o cloranfenicol, entre otros. Las hipoglucemias son evitables con un adecuado control de la enfermedad. Las manifestaciones de la hipoglucemia suelen comenzar cuando los niveles en sangre se encuentran próximos a los 50mg/dl, aunque este valor es variable para cada individuo. Destacan cansancio, malestar general, adormecimiento, temblor, sudores fríos, palpitaciones, mareos, ansiedad, náuseas, vértigo, dolores musculares y palidez. También puede tener consecuencias neurológicas: síntomas visuales, dolor de cabeza, convulsiones, trastornos del comportamiento, nerviosismo e incapacidad de concentración. Los síntomas de la hipoglucemia pueden no manifestarse hasta el momento en que la glucosa haya alcanzado ya 8 niveles muy bajos. En estos casos el paciente puede sufrir desmayos, convulsiones, e incluso llegar al coma (Rubio and Cano, 2008) B.2 COMPLICACIONES CRÓNICAS Los pacientes con diabetes mellitus desarrollan complicaciones a largo plazo, no siendo la intensidad y duración de la hiperglucemia los únicos factores determinantes para la aparición de dichas complicaciones, ya que intervienen también otros factores de riesgo, como son la hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo (Mediavilla, 2001). Se clasifican en: a) macrovasculares, que afectan a las arterias en general produciendo enfermedad cardíaca coronaria, cerebrovascular y vascular periférica; b) microvasculares, que incluiría la retinopatía, nefropatía y neuropatía, y c) el pie diabético, que aparece como consecuencia de la neuropatía y de la afección vascular de origen macroangiopático. Las repercusiones de las complicaciones macrovasculares, principalmente de las cardiovasculares, constituyen la principal causa de morbimortalidad en los diabéticos (aproximadamente el 70- 80% de las personas con diabetes fallecen a consecuencia de enfermedades cardiovasculares) (O’Keefe et al., 1999). Por otra parte, las repercusiones de las complicaciones microvasculares y del pie diabético afectan notablemente a la calidad de vida de estos pacientes. Macrovasculares La macroangiopatía es la afectación arteriosclerótica de los vasos de mediano y gran calibre. Esta afectación es histológica y bioquímicamente similar a la aterosclerosis de los individuos no diabéticos, con la diferencia de que en los diabéticos tiene un inicio más precoz, una gravedad y extensión mayor y peor pronóstico. En estos pacientes el riesgo de padecer enfermedad cerebrovascular o coronaria o de fallecer por su causa es de 2 a 3 veces superior al de la población general, y el riesgo de presentar enfermedad vascular periférica es 5 veces mayor. La hipertensión arterial o dislipemia están presentes con mayor frecuencia entre los diabéticos, al igual que otras alteraciones que favorecen las enfermedades cardiovasculares, como son 15 “Telemedicina en el screening de la retinopatía diabética: nuestra experiencia” de Abreu P Reyes, Gil MA Hernández; etc. Por último, subrayar que se realizó un Curso impartido en el CRAI sobre competencias informacionales para el Trabajo Fin de Grado de Farmacia, en el que se informó sobre cómo utilizar las distintas bases de datos y motores de búsqueda y se aprendió a usar el software de optimización bibliográfica Mendeley, utilizado también en esta revisión bibliográfica. DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON RETINOPATÍA DIABÉTICA Selección de pacientes Criterios de inclusión: pacientes diabéticos y todas las personas no diagnosticadas de DM que presenten factores de riesgo, entre los que destacan hiperlipemia, colesterol elevado, hipertensión arterial, no seguir dieta mediterránea, sedentarismo, edad superior a 45 años (a partir de esta edad aumenta el riesgo de padecer diabetes (Venezolana de Endocrinología Metabolismo Venezuela Palacios et al., 2012)). También se ofertará el servicio a pacientes que presenten alguno de los síntomas característicos de la DM (polidipsia, poliuria, polifagia). Criterios de exclusión: personas menores de 45 años no diagnosticados de DM que no presenten ningún factor de riesgo ni los síntomas de la diabetes. Se facilitará a los pacientes un cuestionario (Anexo 1) que nos permita valorar la exposición de los mismos a la RD, al clasificarlos según la presencia de hiperlipemia, colesterol elevado o hipertensión arterial, la adherencia a la dieta mediterránea, el nivel de ejercicio físico, y la edad. Los pacientes se clasificarán de la siguiente forma: - Si la puntuación del cuestionario < 18, significa riesgo elevado de padecer DM y, en consecuencia, Retinopatía Diabética, por lo que se propondrá al paciente una intervención para modificar su estilo de vida, se derivará al médico si los valores de presión arterial y perfil lipídico están muy descontrolados, se le ofrecerá un programa de educación sanitaria basado en hábitos 16 dietéticos saludables y explicando los beneficios de la dieta mediterránea y por supuesto se le invitará a participar en el programa de diagnóstico y seguimiento de Retinopatía Diabética. - Si la puntuación del cuestionario ≥18, significa que el riesgo de padecer DM y RD no es elevado por lo que se animará al paciente a mantener su estilo de vida y su alimentación. No obstante, si el paciente manifiesta su deseo expreso de participar en el programa se aceptará. Método DAFO Se debe realizar un análisis profundo de la actual situación de la Farmacia Comunitaria y de la exigencia por parte de los pacientes de cada vez más servicios asistenciales. Del mismo modo se han de definir los espacios necesarios para desarrollar los programas de diagnóstico y seguimiento de la retinopatía diabética, así como todo el material que sea necesario y la formación que se debe proporcionar al equipo de personal para poder madurar este proyecto. Sin duda esta es una oportunidad que la Farmacia Comunitaria puede aprovechar para mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos y a las recomendaciones en el estilo de vida, así como para aumentar la fidelización de nuevos pacientes. Llevaremos a cabo un análisis por el método DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades), ya que como dice José Luis Ramírez, dicho análisis es “uno de los aspectos fundamentales de la planeación estratégica”. Consiste en el análisis a través del estudio de las variables del entorno (Amenazas y Oportunidades) y de las variables internas (Debilidades y Fortalezas) (Toral, 2020). El estudio de dichas variables permitirá elaborar un diagnóstico sobre las necesidades de la empresa y adecuar las decisiones en la gestión y las estrategias a seguir. Estas variables se definen de la siguiente manera:  Del entorno: son los factores externos a la empresa que nosotros no podemos controlar. 1. Oportunidades: favorecen la consecución de nuestros objetivos. 2. Amenazas: interfieren con la consecución de nuestros objetivos perjudicándonos.  Internas: se generan dentro de nuestra empresa y por tanto las podremos controlar. 3. Debilidades: son los factores de la empresa que interfieren en la consecución de nuestros objetivos y que pueden suponer una ventaja para la competencia. 17 4. Fortalezas: son los factores de la empresa que favorecen la consecución de nuestros objetivos y nos permiten diferenciarnos respecto a la competencia. Implantación de servicio continuado para pacientes de RD y zona específica para el desarrollo del programa Se adaptarán las zonas disponibles en la Farmacia Comunitaria para implantar el equipo y el material necesarios para el desarrollo del programa, ya sea de forma temporal o de forma permanente en caso de establecer el servicio continuado. Hablamos de las zonas de atención personalizada (ZAP) o cualquier otra sala con el suficiente espacio y privacidad. Para poder participar en el programa orientado a la RD se estudiará la posibilidad de que aquellas farmacias que no tengan la oportunidad de conseguir el equipamiento, puedan solicitar una colaboración por parte de los colegios farmacéuticos y de los laboratorios y proveedores de los equipos. Actualización en la implantación del servicio ante la excepcional situación actual causada por la COVID-19 Para acercar el desarrollo de estos programas a la situación mundial que se está viviendo actualmente, se analizará cómo cambiará la implantación de estos servicios en la Farmacia Comunitaria, así como todas las medidas de actuación por parte del equipo y de los pacientes que acudan a las Farmacias. En la búsqueda de la información relacionada con las medidas de seguridad que se han de adoptar y todos los aspectos vinculados al SARS-CoV-2 nos hemos apoyado en el documento “Procedimiento de actuación en la Farmacia Comunitaria ante el proceso de desescalada gradual de las medidas adoptadas en la infección por SARS-CoV-2” emitido por el Real e Ilustre Colegio de Farmacéuticos de Sevilla (Farmac, 2020), y en la conferencia “COVID-19 y plan de desescalada: pautas de adaptación personal y profesional para el farmacéutico comunitario” emitida en streeming por la SEFAC (COVID-19 y plan de desescalada: pautas de adaptación personal y profesional para el farmacéutico comunitario. on Vimeo, n.d.). 18 Para mostrar las medidas que se han de adoptar en cuanto a higiene y limpieza, distancias de seguridad, equipos de protección individual en el personal, etc. se han tomado unas fotografías en la Farmacia Lda. Alfonsa Mesa Padilla sita en la localidad de Úbeda, provincia de Jaén. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN La retinopatía diabética es una complicación microvascular muy común específica de la diabetes y sigue siendo la principal causa de ceguera prevenible en la población activa. El control óptimo de la glucosa en sangre, la presión arterial y el perfil lipídico siguen siendo la base para reducir el riesgo de aparición y progresión de la retinopatía. (Cheung et al., 2010) DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN La presencia de exudados en la retina es el síntoma más característico de la retinopatía diabética. Como los exudados se encuentran entre los primeros signos clínicos de RD, su detección sería muy interesante en el diagnóstico precoz y permitiría la clasificación y el monitoreo de la enfermedad (Joshi and Karule, 2018). Éstos se deben a la acumulación de lípidos entre las capas de la retina. Están asociados en la mayoría de los casos a la existencia del edema macular, el cual es la principal causa de pérdida de visión en pacientes diabéticos. Cuando se toman fotografías de la retina usando retinógrafos (Figura 1) o cámaras no midriáticas (sin necesidad de provocar una dilatación de la pupila), lo más fácil y efectivo para diagnosticar el edema macular es detectar exudados duros, que como hemos dicho estarán asociados a él. 19 Figura 1: Retinógrafo. Fuente: https://cadenaser.com/emisora/2018/10/11/radio_palencia/1539249990_832289.html En un estudio presentado por B. Urban et al. se analizaron los resultados de la densidad de células endoteliales (ECD) y el grosor corneal central (CCT) en pacientes adolescentes con DM1. Descubrieron que la densidad celular media del endotelio corneal en pacientes con diabetes se redujo en un 18% en comparación con el grupo control. Además, se ha demostrado una correlación significativa entre la densidad del endotelio corneal y la duración de diabetes en pacientes con DM1 (Zorena, 2014) Un artículo de revisión de B. L. Sikorski et al. proporciona conocimiento sobre la nueva técnica Tomografía de coherencia óptica (OCT) (Figura 2). La OCT es utilizada para obtener imágenes de la sección transversal de la retina. El enfoque tradicional del diagnóstico de DM incluye oftalmoscopia de fondo de ojo y angiografía fluoresceínica. Aunque son muy útiles clínicamente, estos métodos no permiten evaluar la morfología y grosor de la retina. Es por eso que la OCT facilita la medición del engrosamiento macular, la cuantificación del edema macular diabético, y la detección de tracción vitreoretiniana (Zorena, 2014). 20 Figura 2: Tomografía de Coherencia Óptica. Fuente: https://www.clinicarementeria.es/pruebas-diagnosticas/oct El edema macular diabético (DME) y la retinopatía diabética proliferativa (PDR) son las principales amenazas de la diabetes para la vista. Además, la maculopatía diabética isquémica supone la degeneración microvascular retiniana dentro de la región macular, lo que puede provocar la pérdida de la agudeza visual central. Todos estos puntos finales están asociados con un control glucémico deficiente y una duración prolongada de la enfermedad. Es frecuente que la retinopatía diabética sea asintomática en las primeras etapas, por ello es necesario exámenes visuales periódicos en pacientes con diabetes para permitir el diagnóstico precoz y el correcto manejo posterior de la afección. Si bien el diagnóstico inicial de la retinopatía diabética puede basarse en cambios funcionales en la electrorretinografía (ERG), el flujo sanguíneo retiniano y el calibre de los vasos sanguíneos retinianos (Nguyen et al., 2008), en la práctica los primeros signos clínicos de esta complicación se evidencian en el examen oftalmoscópico del fondo de ojo (Figura 3). 21 Figura 3: Perspectiva clínica e histológica de la retinopatía diabética. A: fotografía de fondo de ojo de un paciente con NPDR y edema macular central clínicamente significativo. Se observan exudados de la vascularización alrededor del centro foveal. B: muestra de retina digerida con tripsina de un paciente diabético tipo 2 con NPDR, teñida con PAS- hematoxilina. La arteria radial que aparece centrada está flanqueada arriba y abajo por las venas retinianas y los lechos capilares intermedios. Numerosos microaneurismas se tiñen fuertemente con PAS y muestran una distribución predominantemente peri-arterial (flechas). Fuente: (Lechner et al., 2017) TIPOS La retinopatía diabética se clasifica actualmente según la presencia de lesiones vasculares y de la ausencia o presencia de neovascularización. Hay dos categorías generales: a) retinopatía diabética no proliferativa (NPDR); b) retinopatía diabética proliferativa (PDR) (Tabla 1). CLASIFICACIÓN SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS Sin retinopatía Sin anormalidades NPDR leve Solo microaneurismas NPDR moderada Dos o más de los siguientes signos oftalmoscópicos: microaneurismas, hemorragias retinianas, exudados intensos 22 Tabla 1: Clasificación de la retinopatía diabética según los signos clínicos observados en examen oftalmoscópico. FISIOPATOLOGÍA El principal factor de riesgo de RD es la hiperglucemia junto con una producción aumentada de especies reactivas de oxígeno en las mitocondrias y, por consiguiente, un incremento del estrés oxidativo. La gravedad de la lesión vascular depende de la genética individual y de factores de riesgo modificables. El daño a la retina se produce en células endoteliales vasculares y pericitos, neuronas y glía, células del epitelio pigmentario y células inmunocompetentes: monocitos, granulocitos, linfocitos. Estas células activadas cambian el patrón de producción de una serie de mediadores que dan como resultado un mayor flujo sanguíneo, mayor permeabilidad capilar, proliferación de matriz extracelular y engrosamiento de membranas basales, recambio celular alterado (apoptosis, proliferación, hipertrofia), aumento de coagulación y agregación, y finalmente angiogénesis y alteración de tejidos. Cerebro, hígado, tejido adiposo, músculo esquelético y otros tejidos podrían ser también fuentes de mediadores. (Pelikánová, n.d.) Las hemorragias y la salida de líquido de los microaneurismas provocan un edema localizado que, cuando se reabsorbe, puede dejar depósitos de lipoproteínas (exudados) (Figura 1). Los IRMA aparecen como vasos tortuosos de gran calibre en áreas de isquemia y pueden representar intentos de remodelación vascular (Stitt et al., 2011). A medida que progresa la gravedad de la retinopatía diabética, la no perfusión capilar conduce a la isquemia retiniana, que, a su vez, provoca una estimulación de las citocinas pro-angiogénicas que conducen a la neovascularización intrarretiniana e intravítrea patológica. La neovascularización NPDR severa Alguno de los siguientes signos: 20 hemorragias en cada uno de los cuatro cuadrantes, anomalías microvasculares intraretinianas (IRMA) en un cuadrante. NPDR muy severa Los dos signos anteriores PDR Uno o los dos signos oftalmoscópicos siguientes: neovascularización, hemorragia intravítrea. 23 ocurre en la interfaz de la retina perfundida y la no perfundida y se asocia con un mal pronóstico en la visión. Estos nuevos vasos penetran a través de la membrana limitante interna en el vítreo. Son típicamente fenestrados, frágiles y con fugas, lo que puede provocar hemorragia vítrea. La hemorragia vítrea repetida está asociada con la formación de cicatrices fibrovasculares. La contracción del tejido fibroso puede provocar desprendimiento de retina por tracción y pérdida repentina de la visión (Lechner et al., 2017) También están íntimamente ligados a la retinopatía diabética los cambios neuronales como muerte de células neuronales, gliosis, activación microglial y alteraciones en el metabolismo del glutamato (Zorena, 2014) TRATAMIENTO Las tendencias terapéuticas actuales para pacientes que sufren o con riesgo de padecer retinopatía diabética incluyen terapia farmacológica para reducir los factores de riesgo modificables, fotocoagulación con láser, administración intravítrea de esteroides / agentes anti- VEGF y cirugía intraocular. La terapia con láser aplicada a tiempo es efectiva para la preservación de la vista en la retinopatía proliferativa y el edema macular, pero su capacidad para revertir la pérdida visual es deficiente. La cirugía de vitrectomía podría ser necesaria ocasionalmente para la retinopatía avanzada. Las nuevas terapias (la inyección intraocular de esteroides y los agentes anti VEGF) son menos destructivos para la retina que las terapias más antiguas, y podrían ser útiles en pacientes que responden mal a la terapia convencional (Cheung et al., 2010). Aunque la mayoría de las terapias actuales siguen centradas en la RDP y el EMD en etapa tardía, el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que participan en el desarrollo de la retinopatía diabética y el screening desempeñan un papel importante en la detección y la intervención temprana para prevenir la progresión de la RD (Pelikánová, n.d.). Se prevé que en los próximos años se desarrollarán nuevos tratamientos farmacológicos basados en una comprensión de los mecanismos causales de la retinopatía diabética y se abordará la necesidad de la protección vascular y neuronal (Lechner et al., 2017). 24 En una investigación original de A. Gębka et al. sobre el efecto de la suplementación oral con ácido alfa lipoico (ALA) en pacientes con DM1 y DM2 se muestra que con una dosis relativamente baja (300 mg al día) durante 3 meses se mantiene la función visual en pacientes con DM1 e incluso se mejora en pacientes con DM2. Los autores sugieren que la suplementación con ALA representa una terapia complementaria para ayudar a prevenir la pérdida de visión en pacientes con DM1 y DM2 (Zorena, 2014). LA SALUD OCULAR Y EL CUIDADO DE LA VISIÓN EN LA FARMACIA COMUNITARIA Los trastornos oculares pueden llegar a tener consecuencias muy graves si no son adecuadamente tratados. Como profesional sanitario próximo al paciente, el farmacéutico puede colaborar, desde el marco de la farmacia asistencial, al cuidado de la salud ocular de sus pacientes, para lo cual precisa de formación actualizada y práctica sobre las diferentes situaciones que comprometen la salud ocular y sobre los medicamentos empleados en su tratamiento. Las consultas sobre patologías y síntomas oculares son cada vez más frecuentes. Un 51% de las farmacias reciben este tipo de consulta a diario. La actuación del farmacéutico en estos casos debe pasar por: 1. Determinar si se trata de una molestia ocular leve autolimitada, o si requiere derivación al médico, para prevenir y detectar situaciones de riesgo. 2. Una vez que constatamos que es un problema de salud banal, la actitud del farmacéutico será dar la máxima información al paciente, explicándole que, aunque molesto, no es un problema grave. 3. Explicar las medidas a tomar y/o indicar el tratamiento más adecuado para su problema de salud. El ojo seco es uno de los problemas de salud ocular que más se encuentra un farmacéutico. Provoca síntomas de discomfort, visión borrosa, sensación de cuerpo de extraño, pesadez de ojos, etc. Entre los principales factores de riesgo se encuentran: edad, menopausia, consumo de 31 Debemos pensar en un espacio que esté apartado de la zona de dispensación de medicamentos y de atención al público. Debe proporcionar al paciente el ambiente de seguridad y confidencialidad necesarias para que este no tenga reparo en facilitar al farmacéutico cualquier información que le pueda resultar útil. El acondicionamiento de las ZAP para este fin no es especialmente complicado, tan solo son necesarios los equipos e instrumentos para determinar los parámetros bioquímicos que permiten esclarecer si el paciente posee un correcto control diabético, además de al menos un oftalmoscopio para observar el fondo de ojo. Aunque como se ha dicho en líneas anteriores la observación del fondo de ojo sería mucho más completa y objetiva utilizando una cámara no midriática (retinógrafo) o un OCT. En la actualidad la Telemedicina está presente en ámbitos cada vez más diversos. Esta permite transmitir a tiempo real datos e imágenes digitalizadas que pueden ser estáticas o dinámicas. Este sistema puede estar orientado: a) hacia el médico, para su uso en el hospital o consulta del especialista; y b) hacia el paciente, para registrar o monitorizar su control metabólico (niveles de glucosa en sangre en cada revisión, hemoglobina glucosilada, perfil lipídico…) (Alan Mease et al., 2000; Gómez et al., 1996). La Tele-Oftalmología está estructurada de la siguiente manera: en los Centros de Salud se dispone de un sistema de captación de imágenes del fondo ocular, sin requerir midriasis, que son transmitidas a los especialistas para ser interpretadas y analizadas. También se facilitan los datos, antecedentes e historia del paciente. Podemos emplear la Telemedicina como screening para detectar los pacientes con patología retiniana (Penman et al., 1998; Yogesan et al., 2000). La Telemedicina aplicada al screening de la retinopatía diabética entre la población con diabetes presenta ventajas e inconvenientes que se deben tener en cuenta (Reyes et al., 2003):  Ventajas: detección precoz de la patología, menor tiempo de espera de consulta, rapidez de la exploración, mejor seguimiento por su médico, no-masificación de los centros especializados, menos personal facultativo y auxiliar, disminución del coste. Podemos crear imágenes panorámicas de la retina con diámetros pupilares de 3,7-4 mm.  Inconvenientes: necesidad de un personal preparado, tanto el que realiza las capturas de imágenes como personal facultativo que las estudia; aparataje específico (retinógrafo, ordenador, red de transmisión de imágenes de gran rapidez, sistema de almacenamiento de imágenes). 32 La implantación en la Farmacia Comunitaria de esta nueva forma de realizar las consultas con los especialistas conllevaría todas las ventajas comentadas anteriormente y, además, proporcionaría a los farmacéuticos el valor y la importancia que estos presentan en el ámbito sanitario. Ello implicaría trabajar de la mano con médicos y especialistas y mantener una continua comunicación, resultando en innumerables ventajas para estos (información del paciente actualizada en todo momento y disponible para cualquier especialista, seguimiento de la evolución de la RD por su médico aunque el paciente no acuda a consulta, derivación al médico por parte del farmacéutico solo en situaciones de gravedad con el consiguiente ahorro sanitario y de tiempo para el paciente, etc.). Actualización del servicio ante la nueva situación generada por el virus SARS-CoV-2 Los últimos estudios que se han realizado sobre seroprevalencia de la enfermedad COVID-19 ponen de manifiesto que en España esta es muy inferior al 20%. Si tenemos en cuenta que para adquirir inmunidad de grupo o de rebaño la seroprevalencia se estima que debe ser superior al 70%, hay una elevada probabilidad de que se produzca un nuevo brote, para el cual debemos estar preparados. Las farmacias comunitarias son establecimientos sanitarios, con acceso permanente al público y sin cita previa, por lo que se deben extremar las medidas preventivas para evitar un contagio entre los ciudadanos que acuden a las mismas y el personal de las farmacias. Es recomendable el uso de mascarillas por las personas que accedan a las farmacias. Además se debe valorar, en función de los equipos de protección individual disponibles, el uso de una mampara de plástico delante de la zona de dispensación, como se observa en la Figura 6. Se deben colocar cintas de señalización de espacios en el suelo para mantener la distancia de seguridad interpersonal como mínimo de 2 metros (Figura 7). También se recomienda poner a disposición de los usuarios de las farmacias dispensadores de geles hidroalcohólicos o desinfectantes con actividad virucida autorizados y registrados por el Ministerio de Sanidad (Figura 6). 33 En cuanto a los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales, se podrán retomar en función de la autorización de la aplicación de la Fase del Plan de desescalada en la que se encuentre la Comunidad Autónoma de su ámbito territorial. Dado el carácter individual y personalizado del servicio de diagnóstico y seguimiento de Retinopatía Diabética, se considera un Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial. Se recomienda que la atención se preste mediante petición de cita previa y acudiendo directamente al espacio reservado en la farmacia para atender de manera personalizada a los pacientes que participan en los programas. Al paciente se le harán llegar las siguientes recomendaciones: acudir solo a la cita ya que en la ZAP no puede haber más de un paciente, al llegar se le dará una serie de instrucciones y se le pedirá que se lave las manos con un gel hidroalcohólico o desinfectantes con actividad virucida. Si el paciente es vulnerable (mayor de 65 años, inmunodeprimido o con varias patologías) se ofrecerá una consulta no presencial telemática, aunque esta vía no permite valorar de forma objetiva y exacta el avance de la RD. Figura 6: Imagen de un mostrador para dispensación de medicamentos, en el que se puede observar la presencia de una mampara delante de la zona de dispensación y un bote con gel hidroalcohólico a disposición de los pacientes. Figura 7: Imagen de un mostrador en la que se observa la presencia de marcas en el suelo que permiten guardar la distancia de seguridad 34 El espacio deberá estar desinfectado cada vez que se reciba a un nuevo paciente y el titular de la farmacia se asegurará de que todo el personal tenga a su disposición geles hidroalcohólicos o desinfectantes con actividad virucida, autorizados y registrados por el Ministerio de Sanidad para la limpieza de manos. Asimismo el titular de la farmacia debe cerciorarse que cuando no pueda garantizarse en la farmacia la distancia de seguridad interpersonal de aproximadamente 2 metros, como será el caso cuando se realicen los exámenes visuales a los pacientes que participen en los programas, el personal disponga de equipos de protección adecuados. Con esto nos referimos a mascarillas FFP2 o quirúrgicas, pantallas faciales de plástico que cubran completamente el rostro y guantes (Figura 8). Se obligará a los pacientes a que lleven también mascarillas FFP2 o quirúrgicas. Se deberá extremar la limpieza de los aparatos. Este servicio está considerado como una exposición de riesgo, dado que vamos a estar a menos de 2 metros de una persona que puede estar contagiada, durante más de 15 minutos Figura 8: Imagen de la Zona de Atención Personalizada, en la cual se pueden observar los EPIs tanto del personal como del paciente. 35 5. CONCLUSIONES 1. Se debe hacer hincapié en la importancia de someterse a revisiones periódicas para detectar y atajar cualquier complicación de la diabetes a tiempo. 2. La investigación de nuevos tratamientos de la RD debe centrarse en las primeras etapas asintomáticas para evitar la pérdida de visión. 3. El diagnóstico y seguimiento de RD en la Farmacia Comunitaria posibilita una diagnosis precoz y frenar el avance en casos complicados. 4. El desarrollo de los programas permite dotar a la Farmacia Comunitaria de la importancia que posee como primer escalón en la atención al paciente 5. La implantación de la Telemedicina está cada vez más extendida debido a las grandes ventajas que presenta. 6. La situación vivida por la COVID-19 cambiará la forma de implantar el servicio de diagnóstico y seguimiento de RD en la Farmacia Comunitaria. 7. Desde la Farmacia Comunitaria se deben tomar todas las medidas higiénicas y de seguridad para evitar contagios por el coronavirus. 36 Anexo 1: Cuestionario Factores de riesgo de Retinopatía Diabética Nos interesa conocer la presencia de factores de riesgo de Retinopatía Diabética, por ello necesitamos que responda a las siguientes cuestiones. Le informamos que este cuestionario es totalmente anónimo. Nº PREGUNTA MODO DE VALORACIÓN PUNTOS 1 ¿Cuál es su valor de colesterol total en sangre? ≤200 = 2 puntos Entre 200 y 240 = 1 punto ≥240 = 0 puntos 2 ¿Cuál es su valor de triglicéridos en sangre? ≤150 = 2 puntos Entre 150 y 200 = 1 punto ≥ 200 = 0 puntos 3 ¿Cuál es su valor de colesterol HDL en sangre? ≥60 = 2 puntos Entre 40 y 60 = 1 punto ≤40 = 0 puntos 4 ¿Cuál es su valor de colesterol LDL en sangre? ≤100 = 2 puntos Entre 100 y 130 = 1 punto ≥130 = 0 puntos 5 ¿Cuáles son sus valores de presión arterial? ≤120/80 = 2 puntos Entre 120-139/80-89 = 1 punto ≥140/90 = 0 puntos 6 ¿Tiene menos de 45 años? Sí = 1 punto 7 ¿Cuál es su valor de IMC? Menor de 25 = 2 puntos Entre 25 y 30 = 1 punto 8 ¿Tiene algún familiar con DM? No = 1 punto 9 ¿Cuántas veces en semana realiza un mínimo de 30 minutos de ejercicio físico con intensidad media? Más de tres = 2 puntos Tres = 1 punto 10 ¿Usa el aceite de oliva principalmente para cocinar? Sí = 1 punto 11 ¿Cuántas raciones de verduras u hortalizas consume al día? Dos o más al día = 1 punto 12 ¿Cuántas piezas de fruta consume al día? Tres o más al día = 1 punto 13 ¿Cuántas raciones (1 ración equivale a 100 g) de carnes rojas, hamburguesas, salchichas o embutidos consume al día? Menos de una al día = 1 punto 14 ¿Cuántas bebidas carbonatadas y/o azucaradas consume al día? Menos de una al día = 1 punto 15 ¿Cuánto vino consume a la semana? Tres o más vasos por semana = 1 punto 16 ¿Cuántas raciones de legumbres consume a la semana (1 ración equivale a 100 g) Tres o más por semana = 1 punto 17 ¿Cuántas raciones de pescado (1 ración 100 g) o marisco (1 ración equivale a 4/5 piezas) consume a la semana? Tres o más por semana = 1 punto 18 ¿Cuántas raciones de frutos secos consume a la semana (1 ración equivale a 30 g)? Dos o más por semana = 1 punto 19 ¿Consume carne de pollo, pavo o conejo preferentemente a carne de ternera, de cerdo, salchichas y hamburguesas? Si = 1 punto TOTAL 37 6. BIBLIOGRAFÍA Alan Mease C, Usa M, Whitlock WL, Alan Brown C, USAt M, Kevin Moore C, et al. Telemedicine Improved Diabetic Management. vol. 165. 2000. Angiología S de, Valencia CV-, 1997 . Consenso de la SEACV sobre pie diabético n.d. Bagetta D, Maruca A, Lupia A, Mesiti F, Catalano R, Romeo I, et al. Mediterranean products as promising source of multi-target agents in the treatment of metabolic syndrome. Eur J Med Chem 2020;186:111903. https://doi.org/10.1016/j.ejmech.2019.111903. Chalmers J. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Clin. Exp. Hypertens., vol. 21, Marcel Dekker Inc.; 1999, p. 1009–60. https://doi.org/10.3109/10641969909061028. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet, vol. 376, Elsevier Limited; 2010, p. 124–36. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)62124-3. 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