Influencia de la infección alveolar en el éxito de los implantes inmediatos postextracción: revisión sistemática de la literatura

Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián 2017 IGNACIO RAFAEL FERNÁNDEZ ASIÁN INFLUENCIA DE LA INFECCIÓN ALVEOLAR EN EL ÉXITO DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA. TRABAJO FIN DE MASTER MÁSTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA MÉDICOQUIRÚRGICA E INTEGRAL Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián 2017 IGNACIO RAFAEL FERNÁNDEZ ASIÁN INFLUENCIA DE LA INFECCIÓN ALVEOLAR EN EL ÉXITO DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA. TRABAJO FIN DE MASTER MÁSTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA MÉDICOQUIRÚRGICA E INTEGRAL Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián 2017 IGNACIO RAFAEL FERNÁNDEZ ASIÁN INFLUENCIA DE LA INFECCIÓN ALVEOLAR EN EL ÉXITO DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA. TRABAJO FIN DE MASTER MÁSTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA MÉDICOQUIRÚRGICA E INTEGRAL Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián DON DANIEL TORRES LAGARES, Doctor en Odontología y Catedrático de Cirugía Bucal del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla y DON JOSÉ LUIS GUTIÉRREZ PÉREZ, Doctor en Medicina y Cirugía y Profesor Titular de Cirugía Bucal del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla CERTIFICAN Que el trabajo titulado “INFLUENCIA DE LA INFECCIÓN ALVEOLAR EN EL ÉXITO DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA”desarrollado por Dº IGNACIO RAFAEL FERNÁNDEZ ASIÁN como Trabajo de Fin de Máster en Odontología Médico-Quirúrgica e Integral ha sido realizado bajo su dirección y cumple con los requisitos de la normativa actual aprobada por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste, firman el presente documento en Sevilla a 5 de Junio de 2017. Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián AGRADECIMIENTOS Agradecer en primer lugar a mis directores el Prof. Daniel Torres Lagares y el Prof. Jose Luis Gutierrez Pérez por su compromiso, dedicación y gran ayuda prestada para la realización de este trabajo. En segundo lugar, a mi madre la Prof. Eugenia Asián Gonzalez que gracias a su ejemplo, sus consejos y su apoyo incondicional consigo siempre sacar fuerzas. Y por supuesto, a toda mi familia, amigos y compañeros que me aguantaron dia a dia con mis frustaciones. Sin su apoyo no podría haber realizado este trabajo. Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián A mi abuela... Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~3~ ÍNDICE 1. Introducción........................................................................................................3 1.1. Concepto y Clasificación de los Implantes Inmediatos...................................4 1.2. Indicaciones y Contraindicaciones de los Implantes Inmediatos……..............6 1.3. Requisitos relacionados con el éxito Implantológico.....................................7 1.4. Implantes Inmediatos e Infección Odontógena.............................................8 2. Objetivo.............................................................................................................10 3. Material y métodos............................................................................................11 4. Resultados.........................................................................................................16 5. Discusión............................................................................................................19 6. Conclusión..........................................................................................................27 7. Bibliografía.........................................................................................................28 Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~4~ 1.INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto y Clasificación de los Implantes Inmediatos. A finales del siglo XX cuando algunos autores como Lazarra, Nyman y Becker publican estudios acerca de la colocación de implantes en alveolos en las que se ha realizado extracción previa; se produce un importante avance dentro de la terapia en implantología y una alternativa al protocolo tradicional sueco.1-3 Es sabido que tras la extracción dentaria la perdida ósea que resulta tras los dos o tres primeros años posteriores a la remoción del diente es de hasta el 60% (Figura 1), y que incluso puede llegar a más si la zona es comprimida por una prótesis removible. todo esto sumado a la espera de los tiempos prolongados de maduración del alveolo post-extracción, periodo de osteointegración del implante, actuación de una segunda cirugía cuando ésta exista y el tiempo de rehabilitaciónprotética de la técnica convencional conduce a una gran demora de tiempo para la rehabilitación del paciente, lo que probablemente provocara el rechazo hacia el tratamiento por parte de éste. Figura 1: La extracción de la pieza deja un área grande sin masa ósea (alveolo) y el proceso de reabsorción comienza inmediatamente, produciéndose una pérdida ósea continua. Sin la estimulación de las piezas dentales o de los implantes dentales, el hueso se reabsorbe continuamente. Durante los primeros seis meses se puede perder hasta el 40% de la masa ósea original. Conforme el alveolo de la extracción cicatriza éste se llena de hueso. Sin embargo, sin estimulación continuará la pérdida de hueso tanto vertical como horizontalmente. Por todo ello, la demanda en el paciente odontológico de rapidez en el tratamiento así como unos resultados estéticos óptimos hacen que la colocación de los implantes tras la extracción de los dientes cobre gran importancia y cada vez más se haga un hueco en las alternativas terapéuticas actuales (siempre teniendo en cuenta sus indicaciones y protocolos de actuación). Aunque tradicionalmente se clasificaban este tipo de implantes atendiendo a su colocación o no tras la exodoncia dentaria, hoy en día se ha diversificado más el concepto y concretado más los tipos de implantes inmediatos post-extracción dependiendo del tipo de parámetros utilizados para su clasificación. De esta forma se pueden considerar: -Según el momento de inserción del implante tras la exodoncia se hablará de Implantes inmediatos primarios, que se colocan el mismo día de la extracción; Implantes inmediatos secundarios, los cuales son colocados en alveolos de extracción reciente tras un Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~5~ periodo de cicatrizaciónde tres a ocho semanas; Diferidos, en el caso de quepreviamente a la colocación del implante se realizan técnicas regenerativas; y aquéllos que son colocados en zonas maduras (estos implantes son colocados en hueso maduro con técnicaclásica sobre lecho desdentado y cicatrizado). 4 -Según el defecto residual alveolo-implantario y el cierre de tejidos blandos. En una primera opción no quedarían espacios libres entre el borde alveolar y el implante y los bordes del tejido blando coaptan entre sí; de otra manera seria queno existiesen espacios entre el alveolo y el implante colocado pero aun así el colgajo no termina de adaptar y por tanto no existe un buen cierre primario.También pudiese ser que se encuentren discrepancias entre el reborde alveolar y el implante pero en este caso si existe un buen cierre de los tejidos blandos o bien se puede apreciar discrepancias entre alveolo e implante además de no poder coaptar los bordes del colgajo. -Según el numero de estadios. En primer lugar se tendría el caso en el que en un primer paso se realiza la exodoncia y la colocación del implante inmediato sumergido y en un segundo paso se realizará la conexión del pilar de cicatrización.En segundo lugar se tendría que, tras la realización de la exodoncia, la primera cirugía se difiere unas semanas para la colocación del implante, terminando posteriormente en una tercera intervención correspondiente a la segunda fase quirúrgica o de conexión del pilar de cicatrización.Por otra parte, otras formas de realización de la técnica serian bien que después de realizar la exodoncia, se vuelve a intervenir en unas semanas,para la colocación del implante junto atécnicas regeneradoras; o bien otra variedad en que las técnicas regeneradoras se realizasen conjuntamente con la exodoncia, produciéndose de la misma forma las fases del apartado anterior.Si se opta por la opción de colocación de implantes transmucosos de una sola cirugía, se pueden organizar distintas subvariantes de los procedimientos quirúrgicos y técnicas regenerativas. -Según la perdida de hueso marginal de los dientes adyacentes,como hace Becker, se obtiene una división como se puede apreciar a continuación:5,6 Tipo 1: No existe perdida de inserción. Tipo 2: Existe una pérdida de inserción periodontal de un tercio Tipo 3: La perdida de inserción es la mitad del total. Tipo 4: Resulta una pérdida de inserción del 75% del total Tipo 5: Perdida de inserción es completa. -Según las dimensiones residuales del alveolo-postextracciónse podrá dividir por un lado en alveolos en los que la reabsorciónósea es mínima y la discrepancia entre implante y contorno óseo es escasa(se aprecia cantidad de hueso perialveolar y la estética no se ve comprometida); en otro lugar se encuentra el resultado de dientes con severa afectación periodontal. Salama sugiere el procedimiento de realizar una extrusiónortodóntica para mejorar el volumen óseo residual y las posibles discrepancias existentes entre el implante y el alveolo; y en el caso de que existan importantes defectos circunferenciales por una severa perdida ósea, no será posible la colocación de implantes inmediatos postextracción.7 Según el numero de defectos residuales Gelb identifica tres posibles opciones: una primera opción en la que tiene lugar la pérdida de una o ninguna pared del alveolo, una segunda que resulta de la pérdida de tres paredes del alveolo y una ultima opción en la que se puede apreciar perdidas circunferenciales con un defecto completo que rodea a la fijación del implante.8 Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~6~ Divi y Rojo en 1999 publican una sistematización de la colocación de los implantes en la aplicación del conjuntivo alveolar en el que sugieren según el tipo de diente a sustituir, los distintos tiempos de demora en la inserción:9 Incisivo central superior (4-6 semanas) Incisivo lateral superior (5-6 semanas) Premolares superiores (5-10 semanas) Premolares inferiores (4-9 semanas) Caninos superiores (6-11 semanas) Debido a la gran diversidad de diseños y superficies implantaríasusadas en la actualidad podrían superponerse clasificaciones según el numero, diámetro, composición del implante, o el diseño (estándarcilíndrico, anatómico, etc.).También podrían sistematizarse por la presencia o no de materiales de regeneración y por su composición y origen. 1.2. Indicaciones y Contraindicaciones de los Implantes Inmediatos. Debido a la gran tasa de éxito que presentan los implantes inmediatos post-extracción (alrededor del 95% segúnChen), éstos se han convertido en una medida terapéutica de primera elección en la práctica clínica diaria frente a determinadas situaciones, siendo respaldada por numerosos estudios como los de Vanden Bogaerde L., Cornelini R. y Buser D. A esto, se suma,como se cito anteriormente, la gran demanda social que existe por parte del paciente para acortar los tiempos de tratamiento, junto con todas las ventajas que presentan los implantes inmediatos post-extracción.10-13 Las situaciones máshabituales de la práctica clínica cotidiana en las que estaría indicada la utilización de este tipo de tratamiento serian muy diversas. Acontinuaciónse detallan las másfrecuentes.14 Por un lado se encuentran aquellas situaciones de traumatismos dentarios con fracturas radiculares y fracturas verticales radiculares causadas por elementos protésicos o similares, así como las reabsorciones radiculares internas o externas. Son muy frecuentes las infecciones de dientes tratados endodónticamente debido a un fracaso del tratamiento de conductos o una contaminación de la zona debido a otras causas, como puede ser por ejemplo la filtración de los materiales empleados tras una fractura del diente. Menos frecuente es la realización de una exodoncia de dientes temporales con agenesia de la pieza definitiva o imposibilidad de recolocación de ésta mediante ortodoncia. También se encuentran las situaciones de caries subgingivales muy avanzadas que resultan ser intratables,así como aquellos dientes irrecuperables por enfermedad periodontal o las exodoncias de restos radiculares. Finalmente se podrían destacar aquellas situaciones en las que existe fracaso de dientes reimplantados, en las que se debe realizar exodoncia de ciertas piezas que impidan una rehabilitación adecuada y/o cuyo tratamiento alternativo fuese de mayor duración, más costoso y de peor pronóstico; o la sustitución de un implante fracasado que deba ser retirado. Por otro lado, clásicamente se han considerado contraindicaciones en los implantes inmediatos post-extracciónotras situaciones que, posteriormente, se desarrollarán en mayor profundidad la situaciónterapéutica actual de estas características. Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 13 ~ Outcome of single immediate implants placed in post-extraction infected and non-infected sites, restored with cemented crowns: A 3- year prospective study. 46 Montoya-Salazar V, Castillo- Oyagüe R, Torres- Sánchez C, Lynch CD, Gutiérrez- Pérez JL, Torres- Lagares D. J Dent. 2014 Postextraction implant in sites with endodontic infection as an alternative to endodontic retreatment: a review of literature. 47 Corbella S, Taschieri S, Tsesis I, Del Fabbro M. J Oral Implantol. 2013 Immediate Implants Placed in Infected and Noninfected Sites after Atraumatic Tooth Extraction and Placement with Ultrasonic Bone Surgery.48 Blus C, Szmukler- Moncler S, Khoury P, Orrù G Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Immediate implants placed in fresh sockets associated to periapical infectious processes. A systematic review.49 Álvarez-Camino JC, Valmaseda- Castellón E, Gay- Escoda C Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Is The Periapical lesión a Risk For Periimplantitis? (A review).50 Esfahrood ZR, Kadkhodazad eh M, Amid R, Rokn A. J Dent (Tehran) 2012 Protocol for immediate implant replacement of infected teeth.51 Jofre J, Valenzuela D, Quintana P, Asenjo-Lobos C. Implant Dent. 2012 Immediate implant placement in molar regions: risk factors for early f ailure.52 Urban T, Kostopoulos L, Wenzel A. Clin Oral Implants Res. 2012 Immediate implants following tooth extraction. A systematic review.53 Ortega-Martínez J, Pérez-Pascual T, Mareque- Bueno S, Hernández- Alfaro F, Ferrés- Padró E. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Biological complications and peri-implant clinical and radiographic changes at immediately placed dental implants. A prospective 5-year cohort study54 Rodrigo D, Martin C, Sanz M. Clin Oral Implants Res 2012 Immediate implants after enucleation of an odontogenic keratocyst: an early return to function.55 Isler SC, Demircan S, Can T, Cebi Z, Baca E. J Oral Implantol. 2012 Immediate implant placement into infected sites: bacterial studies of the Hydroacoustic effects of the YSGG laser.56 Kusek ER J Oral Implantol. 2011 Immediate temporization of immediate implants in the esthetic zone: evaluating survival and bone maintenance.57 Levin BP Compend Contin Educ Dent. 2011 The Immediate Placement of Dental Implants Into Extraction Sites With Periapical Lesions: A Retrospective Chart Review.58 Christopher Lincoln Bell, David Diehl, Brian Michael Bell, and Robert E. Bell, J Oral Maxillofac Surg. 2011 Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 14 ~ Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediatedelayed and delayed implants).59 Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP, Felice P, Worthington HV Australian Dental Journal Cochrane Database Syst Rev. 2010 Immediate placement of implants into infected sites: a systematic review of the literature.60 Waasdorp JA, Evian CI, Mandracchia M. J Periodontol. 2010 Interim endodontic therapy for alveolar socket bone regeneration of i nfected hopeless teeth prior to implanttherapy.61 Rass MA J Oral Implantol. 2010 Fresh-socket implants in periapical infected sites in humans62 Crespi R, Capparè P, Gherlone E J Periodontol. 2010 Immediate implant placement into fresh extraction sites with chronic periapical pathologic features combined withplasma rich in growth fa ctors: preliminary results of single-cohort study.63 Del Fabbro M, Boggian C, Taschieri S. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Immediate implants placed into infected sockets: a case report with 3- year follow-up.64 Naves MM, Horbylon BZ, Gomes CF, Menezes HH, Bataglion C, Magalhães Dd Braz Dent J. 2009 Immediate implant placement into infected and noninfected extraction sockets: a pilot study.65 Chang SW, Shin SY, Hong JR, Yang SM, Yoo HM, Park DS, Oh TS, Kye SB Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Immediate and early replacement implants and restorations.66 Palmer RM, Palmer PJ, Baker P. SADJ. 2008 Severe osteomyelitis following immediate placement of a dental implant.67 Kesting MR, Thurmüller P, Ebsen M, Wolff KD Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 Flap vs. flapless surgical techniques at immediate implant function in predominantly soft bone for rehabilitation of partial edentulism: a prospective cohort study with follow-up of 1 year.68 Maló P, Nobre Md Eur J Oral Implantol. 2008 Replacement of teeth exhibiting periapical pathology by immediate implants: a prospective, controlled clinical trial.69 Siegenthaler DW, Jung RE, Holderegger, C, Roos M, Hämmerle CH Clin Oral Implants Res. 2007 Immediate placement of dental implants into debrided infected dentoalveolar sockets.70 Casap N, Zeltser C, Wexler A, Tarazi E, Zeltser R. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediate-delayed and delayed implants).71 Esposito MA, Koukoulopou lou A, Coulthard P, Worthington HV. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Tabla 1:En la siguiente tabla se pueden apreciar los 29 artículos que previamente se seleccionaron tras la estrategia de búsqueda y una vez aplicados los criterios de inclusión-exclusión. Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 15 ~ ARTICULO AUTORES REVISTA AÑO Immediate and early replacement implants and restorations.66 Palmer RM, Palmer PJ, Baker P. SADJ. 2008 Flap vs. flapless surgical techniques at immediate implant function in predominantly soft bone for rehabilitation of partial edentulism: a prospective cohort study with follow-up of 1 year.68 Maló P, Nobre Md Eur J Oral Implantol. 2008 Immediate Implants Placed in Infected and Noninfected Sites after Atraumatic Tooth Extraction and Placement with Ultrasonic Bone Surgery.48 Blus C, Szmukler- Moncler S, Khoury P, Orrù G Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Immediate temporization of immediate implants in the esthetic zone: evaluating survival and bone maintenance.57 Levin BP Compend Contin Educ Dent. 2011 Immediate implant placement into infected and noninfected extraction sockets: a pilot study.65 Chang SW, Shin SY, Hong JR, Yang SM, Yoo HM, Park DS, Oh TS, Kye SB Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Tabla 2: En esta tabla pueden apreciarse aquellos cinco artículos mencionados en el texto que no pudieron analizarse a texto completo debido a la no disposición de ellos por parte de la universidad de Sevilla. Una vez fueron leído y analizados los 24 artículos de los que se pudo disponer a texto completo gracias a los recursos de la Biblioteca de Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla como se citó con anterioridad, fueron descartados tres artículos (Tabla 4) debido a que no realizaban ninguna aportación relevante al objetivo del estudio presente, ya que no trataban como tema del estudio a los implantes inmediatos postextracción y su relación con la colocación en alveolos infectados. Por tanto, en definitiva, fueron 21 artículos los seleccionados para la revisión sistemática del estudio sobre implantes inmediatos postextracción en alveolos con y sin infección. ARTICULO AUTORES REVISTA AÑO Immediate implants after enucleation of an odontogenic keratocyst: an early return to function.55 Isler SC, Demircan S, Can T, Cebi Z, Baca E J Oral Implantol. 2012 Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediatedelayed and delayed implants).71 Esposito MA, Koukoulopoulo u A, Coulthard P, Worthington HV. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Immediate implant placement in molar regions: risk facto rs for early failure.52 Urban T, Kostopoulos L, Wenzel A. Clin Oral Implants Res. 2012 Tabla 3: Se pueden apreciar aquellos tresartículos que fueron descartados a texto completo. Trabajo Fin de Master Ignacio R. Fernández Asián 4.RESULTADOS A continuación, se representan los resultados obtenidos en los articulos previamente seleccionados y analizados a texto completo que se incluyeron en el estudio. Estos resultados estan representados en la Tabla 4. Durante el analisis de los articulos se establecieron diferentes parámetros que se consideraron de interés para el estudio como fueron: tamaño de la muestra, numero de complicaciones, tiempo de seguimiento, etc... TITULO AUTORES REVISTA ................ AÑO MUESTRA .................. TIEMPO SEGUIMIENTO % EXITO Grupo Control .............. % EXITO Grupo Prueba Numero de fracasos ......................... COMPLICACIONES Quality assessment of systematic reviews regarding immediate placement of dental implants into infected sites: An overview de Oliveira-Neto OB, Barbosa FT, de Sousa- Rodrigues CF, de Lima FJC. J Prosthet Dent ................... 2017 5 estudios .................. --- --- .................... --- --- .................... --- Dental implants inserted in fresh extraction sockets versus healed sites: a systematic review and meta-analysis. Chrcanovic BR,Albrektsson T, Wennerberg A. J Dent. ........... 2015 73 estudios ................. --- --- .................... --- --- .................... --- Outcome of single immediate implants placed in post-extraction infected and non-infected sites, restored with cemented crowns: A 3-year prospective study Montoya-Salazar V, Castillo-Oyagüe R, Torres-Sánchez C, Lynch CD, Gutiérrez- Pérez JL, Torres- Lagares D. J Dent. ........... 2014 18 implantes GP/ 18 imlantes GC ................ 3 AÑOS 100% ................ 94,4% 1 ....................... Ninguna Immediate placement of implants into infected sites: a systematic review. Chrcanovic BR, Martins MD, Wennerberg A. Clin Implant Dent Relat Res. ............. 2015 28 estudios ............... --- --- ................... --- --- ...................... Reducción importante gracias a la clorhexidina. Postextraction implant in sites with endodontic infection as an alternative to endodontic retreatment: a review of literature. Corbella S, Taschieri S, Tsesis I, Del Fabbro M. J Oral Implantol. ........... 2013 10 estudios ................. Estudios con mínimo de 12 meses 92%-100% --- ......................... Ninguna Immediate placement of implants into infected sites: a systematic review of the literature. Waasdorp JA, Evian CI, Mandracchia M. J Periodontol. ............ 2010 12 estudios ................. Estudios con mínimo de 12 meses --- ................... --- --- ................... --- Immediate implant placement into fr esh extraction sites with chronic peri apical pathologic features combined withplasma rich in growth factors: pr eliminary results of singlecohort study. Del Fabbro M, Boggian C, Taschieri S. J Oral Maxillofac Surg. .................. 2009 30 pacientes /61 implantes ....................... ... 18,5 meses --- .................... 98,4% éxito 1 .............................. . Un implante perdido por infeccion. Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 17 ~ Protocol for immediate implant repla cement of infected teeth. Jofre J, Valenzuela D, Quintana P Implant Den t. .................. 2012 31 pacientes ....................... 15 meses --- .................... 100% éxito 0 .............................. . Ninguna Replacement of teeth exhibiting periapical pathology by immediate implants: a prospective, controlled clinical trial. Siegenthaler DW, Jung RE, Holderegger C Clin Oral Implant s Res. .................. 2007 17 pacientes GC/ 17 pacientes GP ....................... > 12 meses 100% éxito .................... 100% éxito 0 .............................. . 4 GP y 1 GC descartados por no estabilidad primaria Immediate implant placement into in fected sites: bacterial studies of the Hydroacoustic effects of the YSGG laser. Kusek ER J Oral Implantol. .................. 2011 10 pacientes/10 implantes ....................... 12 meses --- .................... 100% éxito 0 .............................. . Ninguna Interim endodontic therapy for alveo lar socket bone regeneration of infec ted hopeless teeth prior to implantth erapy. Rass MA J Oral Implantol. .................. 2010 5 pacientes ....................... . 12 meses --- .................... 100% éxito 0 .............................. . Ninguna Freshsocket implants in periapical infected sites in humans Crespi R, Capparè P, Gherlone E J Periodontol. .................. 2010 15 pacientes GC/ 15 pacientes GP ....................... . 24 meses 100% éxito .................... 100% éxito 0 .............................. . Ninguna Is The Periapical lesión a Risk For Periimplantitis? (A review). Esfahrood ZR, Kadkhodazad eh M, Amid R J Dent (Tehran) .................. 2012 81 artículos ....................... . --- --- .................... --- --- .............................. . --- Immediate implants placed into infec ted sockets: a case report with 3- year follow-up. Naves MM, Horbylon BZ, Gomes CF Braz Dent J. .................. 2009 1 paciente/3 implantes ....................... . 36 meses --- .................... 100% éxito 0 .............................. . Ninguna Severe osteomyelitis following immediate placement of a dental implant. Kesting MR, Thurmüller P, Ebsen M, Wolff KD Int J Oral Maxillofac Implants. .................. 2008 Caso clínico ....................... . --- --- .................... 0 % exito 1 .............................. . Caso de osteomielitis. Biological complications and periimplant clinical and radiographic changes at immediately placed dental implants. A prospective 5-year cohort study. Rodrigo D, Martin C, Sanz M. Clin Oral Implant s Res .................. 2012 34 implantes GC/ 34 implantes GP. ....................... . 60 meses 97,05% éxito .................... 91,2 éxito 1 GC/3 GP .............................. . mucositis (20%) y/o periimplantitis (5,8%). Immediate implants placed in fresh sockets associated to periapical infectious processes. A systematic review. Álvarez-Camino JC, Valmaseda- Castellón E, Gay- Escoda C Med Oral Patol Oral Cir Bucal. .................. 2013 16 artículos ....................... . --- --- .................... --- --- .............................. . Asociada a antibioticos. Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 18 ~ Immediate implants following tooth extraction. A systematic review. Ortega-Martínez J, Pérez-Pascual T, Mareque- Bueno S Med Oral Patol Oral Cir Bucal. .................. 2012 20 artículos ....................... . Los estudios se encontraban entre 12-60 meses --- .................... --- --- .............................. . --- Immediate placement of dental implants into debrided infected dentoalveolar sockets. Casap N, Zeltser C, Wexler A, Tarazi E, Zeltser R. J Oral Maxillofac Surg. .................. 2007 20 pacientes /30 implantes ....................... . 72 meses --- .................... 96.67% éxito 1 .............................. ... 4-relacion con regeneración ósea y mobilidad y implante tras restauracion. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (i mmediate, immediatedelayed and delayed implants). Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP Australian Dental Journal .................. 2010 7 artículos ....................... . > 12 meses --- .................... --- --- .............................. . --- The Immediate Placement of Dental Implants Into Extraction Sites With Periapical Lesions: A Retrospective Chart Review. Christopher Lincoln Bell, David Diehl, Brian Michael Bell J Oral Maxillofac Surg. .................. 2011 637 implantes GC/ 285 implantes GP ....................... . 20 meses 98,7% éxito .................... 97,5% éxito 8 GC/ 7 GP .............................. . Relacion con patologia en dientes adyacentes. Tabla 4: En la tabla se representan los resultados obtenidos tras la revisión de los artículos analizados a texto completo. Se establecieron diferentes parámetros que se consideraron de interés para el análisis del estudio. Estos parámetros están representados en las diferentes columnas y algunas de éllas están a su vez subdivididas en dos partes, una superior y otra inferior. Tanto los datos superiores como inferiores se corresponden con sus respectivos parametros indicados en la primera celda de cada columna. Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 19 ~ 5.DISCUSIÓN Una vez realizada la revisión de la literatura existente y el análisis de los artículos seleccionados, se obtiene información, en primer lugar en referencia a las tasas de éxito de los implantes inmediatos postextracciónque según los datos aportados, resultan ser similares a los insertados en hueso maduro, no presentando fracasos de los mismos que sean estadísticamente significativos en relación con otro tipo de técnicas quirúrgicas utilizadas para la inserción de implantes.44,59,62 En una revisión sistemática realizada en el año 2010 y otra en 2015, concluían que no existían evidencias científicas suficientes para determinar posibles ventajas y desventajas de insertar los implantes postextracción o insertarlos de forma más tardía dada la diversidad de sesgos existentes en los pocos ensayos clínicos encontrados en referencia a este tema.44,59 Por otro lado, numerosos autores advierten de que los resultados en cuanto a éxito o fracaso en los implantes inmediatos postextracción no están exentos de complicaciones sobre todo si la indicación no es correcta. Desde esta perspectiva,parecen existir muchos autores que resaltan como complicación más frecuente la infección postoperatoria.45,47,49 No obstante,hay que tener siempre en cuenta que el tratamiento con implantes inmediatos postextracción debe seguir un protocolo especialmente exigente, en el que se cumplan una serie de características y de parámetros específicos, así como utilizar una técnica quirúrgica muy depurada.45,51 En la literatura existentese describen determinadas características que deben existir para concluir con éxito una terapia con implantes inmediatos postextracción como son en primer lugar, el manejo cuidadoso de las estructuras implantadas. Como se argumenta en un estudio publicado en el año 2012,el éxito de la técnica de implantación inmediata comienza con la máxima preservación de hueso alveolar en la exodoncia, siendo a veces este apartado el más complicado y largo de todo el procedimiento debido a la dificultad existente en determinadas ocasiones con algunas exodoncias y a la "necesidad"que se tiene de la conservación ósea alveolar.53 En todos los casos, la extracción del diente se realizará una vez concluida la fase inicial del tratamiento básico. Existen muchos datos en la literatura que ponen de relevancia la importancia que el control de la microbiología oral en la fase inicial del tratamiento puede tener en el pronóstico final.46,47 Esposito, en su estudio de 2010, por otro lado,resalta que los resultados estéticos parecen ser mejores cuando se utilizan implantes inmediatos postextracción frente a los colocados mediante el protocolo tradicional.59 Este parámetro (mayores resultados estéticos) se aporta en numerosos estudios publicados y hace que nos planteemos a los implantes inmediatos postextraccion como una solucion ideal para el sector anterior y por tanto que se pueda convertir en un tratamiento habitual.44,60 Otro factor a destacar en la colocacion de implantes inmediatos es que se podría afirmar que la estabilidad primaria conseguida durante la inserción del implante es resaltada por la mayoría de autores como el requisito fundamental para el éxito de este tipo de Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 20 ~ tratamiento, sobre todo cuando se pretende realizar una carga inmediata o incluso tan sólo una estéticainmediata en el frente anterior.54,58,62 Es por ello que en uno de los estudios, tras la colocacion del implante en el alveolo, procedieron a la retirada del mismo debido a la ausencia de estabilidad primaria suficiente y que por tanto, se daba por entendido un futuro fracaso del tratamiento con el implante inmediato. Por otro lado para calcular de forma objetiva dicha estabilidad primaria y/o la existencia de osteointegración de los implantes (una vez transcurrido el tiempo necesario en el caso del último) algunos estudios hacen referencia a el uso de técnicas modernas como son el Periostest® y el Ostell®.56 Se resalta tambiénla especial dificultad que ello conlleva debido a que existe normalmente gran discrepancia entre la forma y tamaño de los implantes y el alveolo en el que va a ser depositado éste. Por tanto, también hay que considerar que otro requisito fundamental destacado en muchos estudios para la técnica en los implantes inmediatos postextracción es el conocimiento y aplicación de las diferentes técnicas de regeneración ósea, aunque ésta se encuentra sujeta a mucha controversia y en muchas ocasiones se necesiten protocolos clínicos contrastados que sirvan de guía práctica de seguimiento y que puedan resolver o ayudar a decidir la pauta de actuación en las diferentes situaciones clínicas creadas en cuanto al tamaño y forma de la discrepancia alveolo-implante. Aunque numerosos estudios demuestran que la inserción de un implante tras la exodoncia no detiene el proceso reabsortivo existen autores que aconsejan el relleno del gap alveolo-implante con el fin de minimizar dicho proceso de reabsorción que sabemos está favorecido por diferentes factores entre los que se podría citar la existencia de una cortical delgada. 43-45 Sin embargo, en una revisión sistemática publicada en el año 2012, se indicó que no existe consenso en si se debe rellenar o no el gap existente entre la cortical y el implante y cuál debe ser el material de relleno. Parece ser que el tratamiento con Bio-Oss y membranas parece conseguir una posiciónmás coronal del margen gingival.53 Esto nos lleva a plantear que, en este punto, sería interesante realizar un análisis de los diferentes materiales existentes tanto para rellenar la posible discrepancia alveolo-implante como para engrosar la cortical, sobre todo la corticalvestibular por su influencia en la estética inmediata del perfil de emergencia de la restauración protésicay en su mantenimiento evolutivo. Además, existen estudios que ponen de manifiesto la diferencia que se puede obtener en los resultados dependiendo del tipo de material de regeneración utilizado.46-48 Sin embargo, también hay que tener en cuenta que en un estudio publicado en el año 2007, se comenta la existencia de complicaciones tras la inserción de implantes inmediatos postextracción que estuvieron relacionados con la regeneración ósea, y por tanto es un tema para el que deben existir protocolos minuciosos. Este mismo tema se puede observar que también es argumentado en una revisión sistematica publicada en el año 2015. 45,70 En cuanto a la cobertura total del implante y el manejo de los tejidos blandos se sabe que éstos juegan un papel fundamental en la estética de todos los tratamientos implantológicos, y debido a ello, la mayoría de autores incluyen en sus rehabilitaciones injertos de tejido conectivo.44,60 Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 21 ~ Conviene resaltar por otra parte que la no inmersión de los implantes o su exposición prematura durante el periodo de osteointegración no parece comprometer la viabilidad de los mismossegún algunos estudios.53 El uso de las diferentes técnicas regeneradoras asume por tantoun papel importante en los implantes inmediatos post extracción y además cobra especial relieve cuando exista previamente patología infecciosa. Debido a esto, dada la importante cantidad de tejido infectado que en muchas ocasiones está indicado retirar, la utilización de las técnicas de regeneración ósea se convierte en un arma fundamental para posibilitar el éxito terapéutico. Los materiales de regeneración se pueden ver favorecidos por la adición de ciertos elementos biológicos para su vehiculización como puede ser el PRGF, el cual es utilizado en algunos estudios para tal fin.63 En otro estudio se argumenta la posibilidad de realizar una endodoncia provisional y regeneración ósea y tisular en dientes muy afectados y sin ninguna posibilidad de restauración, para de esta forma obtener la desinfección del área afectada así como la regeneración de las estructuras adyacentes, facilitando de esta manera la posterior inserción del implante inmediato sin comprometer estructuras vecinas (como es por ejemplo el seno maxilar) posibilitando una buena futura estabilidad primaria.61 En el origen de la utilización de las técnicas de rehabilitaciónprotésica mediante implantes, la existencia de zonas óseas o alveolos infectados se consideraba una contraindicación absoluta. La relación implante-infección estaba absolutamente proscrita. Con el paso de los años y las diferentes publicaciones llevadas a cabo,éste binomio de rehabilitación con implantes inmediatos e infección se convierte en un tema a debate.62,69 Los primeros estudios realizados en animales de experimentación, demostraron similares tasas de éxito tras la colocación de implantes inmediatos post extracción tanto en alveolos sanos como en alveolos con evidencia de infección (con diferencias no estadísticamente significativas).72 Cabe resaltar que si influían los resultados entre los casos de implantes inmediatos en los que la infecciónera crónica o aguda, siendo esta última la causante de un mayor índice de fracaso.62,65 Aunque, si se intenta mantener una visión puramente objetiva se podría afirmar que cualquier motivo de exodoncia conlleva en mayor o menor medida un nivel de infección o inflamación en la zona, que a su vez representa la imposibilidad de recuperar de forma satisfactoria el buen estado del diente mediante los métodos convencionales, siendo esto por tanto la causa de extracción del mismo. En cuanto a la eliminacion de todo el tejido infectado, se podria afirmar que en un paciente con patologia infecciosa alveolar y canditato a la insercion de implantes inmediatos postextraccion, y tras una cuidadosa exodoncia éste debe ser eliminado mediante un meticuloso y exhaustivo legrado del alveolo y de toda la zona implicada con la infeccion. Diversos estudios,remarcan también este punto, dándole una importancia fundamental y en el que citan como una de sus principales conclusiones que el éxito de la implantación inmediata en alvéolos infectados depende de la eliminación completa de todo el tejido contaminado además de la regeneración ósea controlada del defecto alveolar, como se mencionará seguidamente.54,62,70 Además,en la literatura encontramos algunos estudios que indican resultados positivos con la utilización de otro tipo de técnicas previas a la implantación como es el uso Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 22 ~ del laser de YSGG para la desinfección del alveolo y que aportan resultados bastante óptimos en este tipo de tratamientos.56 La mayoría de autores como se ha resaltado anteriormente hacen énfasis en la importancia de una buena estabilidad primaria del implante tras su colocación. Como se citaba en los criterios de éxito del implante es necesario la inserción del mismo muchas veces 4-5 mm apical del ápice exodonciado, circunstancia que se ve a veces muy comprometida debido a la existencia en muchos casos de gran cantidad de tejido de granulación que complica en exceso la técnica. Dicho esto cabe remarcar que en el caso de existir tejido infeccioso y sobre todo existauna gran cantidad de tejidos blandos para su extirpación, la colocación de implantes inmediatos post extracción y su posterior éxito dependerán de diversos factores entre los que se encuentra la cantidad de tejido óseo remanente que posibilite en su caso la implantación, una vez desbridada la zona y legrado en profundidad el lecho óseo.43-46 Por lo tanto, el desbridamiento y tratamiento antiinfeccioso de la zona previa a la inserción de implantes va a constituir un factor muy importante, pero no sólo ante la existencia de una infección periapical sino que representa un factor a resaltar ante el tratamiento mediante implantes de pacientes con enfermedad periodontal en los cuales pueden existir importantes complicaciones.67 Una vez visualizado este apartado, surge la incertidumbre acerca de si el estado del alveolo en el que se va colocar el implante posteriormente, puede influir en el resultado del tratamiento sabiendo que existe una infección localizada en la zona, previo al acto quirúrgico a realizar.Y en el caso que se pueda realizar este tipo de intervención habría que valorar en qué circunstancias estaría indicado, cuáles serian los parámetros que se deberían cumplir para el éxito del tratamiento y si debería estar estandarizado un protocolo de actuación que evitase complicaciones futuras. Después de un análisis de la literatura seleccionada para el estudio se aprecia que el porcentaje de complicaciones infecciosas que puedan resultar tras la colocación de implantes inmediatos postextracción en alveolos con infección localizada no presenta diferencias estadísticamente significativas a los implantes inmediatos colocados en alveolos sin infección previa.54,63,69,70 Así como tampoco es mayor el índice de fracaso después de varios años en los implantes inmediatos postextracción en los que existe una infección previa a la exodoncia del diente a restaurar.49 En un estudio del año 2011, se colocaron un total de 637 implantes inmediatos sobre alveolos sanos, frente a 285 en alveolos con algún tipo de infección. En el estudio no se hallaron diferencias estadísticamente significativas, sin embargo si se obtuvo relación de complicaciones cuando existíapatología periapical en los dientes adyacentes al implante.58 Aunque, por otro lado, tampoco se debe ser imprudente ante este tipo detratamiento, ya que aunque el porcentaje de complicaciones sea muy reducido, existe. En varios estudios se argumenta la existencia de complicaciones tras la inserción de implantes inmediatos en alveolos infectados aunque no sea estadísticamente significativa respecto a los insertados en alveolos sanos.54,63 Trabajo Fin de Máster Ignacio R. Fernández Asián ~ 29 ~ 19. Lioubavina N, Lang N, Karring T. Significance of primary stability for osseointegration of dental implants.Clin oral impl Res 2006; 17: 244-250. 20. Caneva M, Botticelli D, Stellini E, Scombatti S, Salata L, Lang N. Magnesium-enriched hydroxyapatite at immediate implants: a histomorphometric study in dogs. Clin Oral Impl Res 2011; 22: 512-517. 21. 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