Modificaciones en la propiocepción en pacientes con esguince de tobillo en el ámbito del accidente de trabajo

Modificaciones en la propiocepción en pacientes con esguinces de tobillo en el ámbito del accidente de trabajo. Salvador González Íñigo Tesis Doctoral 2015 FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA DEPARTAMENTO DE PODOLOGÍA DIRECTORES: Prof. Dr. D. Guillermo Lafuente Sotillos Prof. Dr. D. Pedro Vicente Munuera Mart í nez Prof. Dr. D. Gabriel Dom í nguez Maldonado ! ! ! ! ! AGRADECIMIENTOS A los Doctores D. Guillermo Lafuente Sotillos, D. Pedro Vicente Munuera Martínez y D. Gabriel Domínguez Maldonado, directores de esta Tesis Doctoral, por su tiempo, su paciencia, su apoyo y su colaboración, sin los cuales la realización de este trabajo hubiera resultado muy difícil. A Dª. Antonia Sáez Díaz que ha hecho posible el análisis estadístico de esta Tesis Doctoral, aportando sus conocimientos estadísticos. A la Doctora Dª María José Villadeamigo Pachón y a la Doctora Dª María del Mar Iglesias Puértolas que han facilitado la realización de este trabajo dentro de la mutua ASEPEYO, así como a todo su personal que de una u otra manera han colaborado y facilitado la realización del mismo. A Neni, mi mujer, y a Marta y Pablo, mis hijos, que han sufrido el tiempo que esta Tesis Doctoral se ha llevado en su detrimento. Siempre dispuestos y ayudando a conseguir este sueño. A mis padres Isabel y Salva que me inculcaron el amor por los estudios y por crecer siempre, y a mis hermanos que siempre me transmitieron confianza. A todas aquellas personas que voluntariamente han tenido a bien participar en este estudio. A mi Familia, A mis Maestros, y muy especialmente a Neni, y a mis hijos Marta y Pablo. 11.! ANEXOS .............................................................................................................. 145 11.1.!Anexo I. Formulario de consentimiento informado ............................ 147 11.2.!Comunicado de aprobación del Comité de Ética de la Universidad de Sevilla…………………………..…………………...……………..155 11.3.!Lista de abreviaturas ............................................................................ 159 11.4.!Resultados estadísticos completos……………………………….........163 1. RESUMEN ! 19 1. RESUMEN Objetivos: El propósito de este estudio fue determinar si la propiocepción seguía mostrándose alterada en sujetos que han sufrido un esguince de tobillo (en adelante ET), después de 14 días de la producción. Material y método: Se estudiaron los tobillos lesionados y sanos (grupo de comparación) de 30 sujetos que tuvieron un esguince de tobillo como consecuencia de un accidente de trabajo. Para ello, se realizaron pruebas de Romberg, descalzo, sobre plataforma de fuerzas del Instituto Biomecánico de Valencia, con el software NedRodilla/IBV®. Tras descartar patología vestibular con una prueba de Romberg bipodal con ojos cerrados, se realizaron pruebas de Romberg monopodal en condiciones de ojos cerrados y ojos abiertos, con apoyo directo sobre la plataforma o con la interferencia creada por un gomaespuma de 30mm. Cada medición duró 15 segundos y se repitieron en tres ocasiones, para posteriormente obtener un valor medio de esas tres repeticiones. Las mediciones se realizaron a los 14 días del accidente. Las variables que se estudiaron fueron: desplazamientos medio-laterales (en adelante ML) y anteroposteriores (en adelante AP) del Centro de Presiones (en adelante CDP), área de barrido del CDP, Percentil 75 de velocidad del CDP, Frecuencia de oscilación del CDP en AP y ML, todas ellas en valores absolutos y relativos, porcentaje del tiempo de prueba completado, valoración de cada una de las pruebas, valoración de las pruebas de ojos abiertos (en adelante OOAA), valoración de las pruebas de ojos cerrados (en adelante OOCC), y valoración global del sujeto. Resultados: Se hallaron diferencias significativas en 13 de las variables estudiadas entre el grupo de Sanos y el grupo de esguince de tobillo, una en condiciones de OOAA, y las otras doce en condiciones de OOCC. Conclusiones: Las pruebas con OOCC, y especialmente, sobre gomaespuma, fueron las que mejor detectaron el déficit de control postural en los pacientes que habían sufrido ET. Este déficit había pasado prácticamente desapercibido en las pruebas de OOAA. ! 2. INTRODUCCIÓN ! Introducción! 23 INTRODUCCIÓN 2.1. Problema de investigación El esguince de tobillo es una lesión que se produce de manera accidental y fortuita, y que afecta a los ligamentos de la articulación del tobillo. Se puede producir por un mecanismo de inversión o de eversión, afectando a los ligamentos de la cara externa o interna del tobillo, respectivamente. La más frecuente de las lesiones es la del aparato ligamentario externo(13), con un mecanismo de inversión del pie, afectando a los ligamentos peroneo-astragalino anterior (en adelante LPAA), peroneo-calcáneo (en adelante LPC), y peroneo-astragalino posterior (en adelante LPAP), según el grado de la lesión y la posición del pie en el momento del accidente. Este grupo ligamentario es menos potente que el del lado medial, que se encuentra protegido por el ligamento deltoideo. En todos los casos, cuando se produce el esguince, el proceso se acompaña de inflamación, equimosis, dolor e impotencia funcional debida a la distensión de los ligamentos correspondientes, que en el peor de los casos se llegarían a romper, y sus tejidos circundantes. Toda esta sintomatología afecta las vías propioceptivas del pie y tobillo, bien por la inflamación que afecta a los receptores, bien por el mecanismo de distensión que lesione algunas estructuras, o bien por el dolor que anula algunas vías de transmisión de la información. La afectación de las vías propioceptivas es más duradera en el tiempo y favorece la inestabilidad funcional de tobillo (en adelante IFT), que se caracteriza por la sensación de fallo del tobillo y la producción de sucesivos esguinces en un corto periodo de tiempo(411). La propiocepción es uno de los tres elementos, junto con el sistema vestibular y el sistema visual, encargados de mantener el equilibrio(1214). Estos tres sistemas aportan información al sistema nervioso central (en adelante SNC), que es el encargado de regular la postura y el equilibrio, al integrar toda esta información. A lo largo de la historia de la medicina ha habido numerosos autores que han intentado medir o cuantificar la afectación del equilibrio con distintos métodos o aparatos. Recientemente las plataformas dinamométricas informatizadas realizan distintas medidas y pruebas que permiten valorar el balanceo postural en distintas circunstancias, a través de Introducción! 24 diferentes parámetros. El análisis de los parámetros obtenidos en sujetos sanos ha posibilitado la determinación de patrones de normalidad en la población. Incluso al realizar valoraciones comparadas de las pruebas en distintas circunstancias, ojos abiertos o cerrados, sobre superficies que distorsionan la información propioceptiva o superficies estables, se obtienen valoraciones del estado de cada uno de los tres sistemas encargados de mantener el equilibrio y una valoración global del equilibrio del sujeto. Existe controversia sobre la metodología a emplear en estos estudios, apareciendo en la literatura diferentes formas de trabajo que incluyen el apoyo monopodal, bipodal, con una plataforma o con dos simultáneamente, con plataformas mviles, ojos abiertos, ojos cerrados(1,12,1535). En los esguinces de tobillo (en adelante ET) de grado I y II, la recuperación clínica objetivable es relativamente rápida. Este hecho provoca que en muchos casos el paciente a los 14 días de evolución apenas tiene dolor, inflamación, equimosis e impotencia funcional. Este estado provoca la reincorporacin a su puesto de trabajo sin tener un claro conocimiento del estado propioceptivo del individuo tras el ET. 2.2. Justificación El esguince de tobillo es una de las patologías con más incidencia dentro del ámbito laboral, con aproximadamente un 9-12% de las bajas por incapacidad laboral temporal, solo superada por las lumbalgias en el aparato locomotor(36,37). La duración media de la baja de estos procesos, suele estar alrededor de los 20 días(38). Estos esguinces son tratados de acuerdo a sus síntomas y los sujetos vuelven al trabajo, una vez que remiten. Un factor que no siempre ha sido tenido en cuenta es la propiocepción. El criterio de alta se fundamenta principalmente en una recuperación funcional (en gran medida objetiva). La desaparición de la sintomatología más traumática (dolor, inflamación, impotencia funcional y equimosis) no significa la total recuperación del tobillo. La recuperación de la propiocepción resulta, como veremos más adelante, fundamental para evitar nuevos esguinces y para tener sensación de mayor seguridad en el paciente. Incluso, un esguince no totalmente recuperado podría terminar en un episodio de IFT, inicialmente, y con el tiempo incluso con una inestabilidad crónica de tobillo (en adelante ICT). Una ICT termina generando una articulación con un cartílago que sufre, apareciendo deterioro del mismo con presencia de osteocondritis y posteriormente con artrosis severa. En algunos casos, todo este proceso genera una situación Introducción! 25 altamente invalidante para el paciente a nivel laboral, provocando procesos de incapacidad laboral temporal e incluso permanente con los altos costos que ello supone, además de la posibilidad de que el proceso lleve a una artrodesis de tobillo, lo que generaría un mayor gasto médico y administrativo, y una importante limitación en las posibilidades del paciente de realizar actividades de la vida diaria. La valoración a través de plataformas dinamométricas es una herramienta muy útil para evaluar a los pacientes antes de reincorporarse a su actividad laboral para garantizar un mínimo de recuperación de la propiocepción que asegure unos buenos mecanismos de control y prevención del tobillo. Dicha valoración podría darnos orientación sobre el mejor momento para dejar el programa fisioterápico con ciertas garantías para el paciente y su tobillo. En este trabajo se han añadido pruebas de valoración con ojos cerrados (en adelante OOCC) para intentar detectar mejor el déficit propioceptivo, que en el ET de grado I-II, y a los 14 días, no es fácil de detectar. En estudio realizado como trabajo final de Máster Oficial con este mismo tema, y que no ha sido publicado, se presentó como mejora el hecho de aumentar la muestra e incluir pruebas de OOCC que permitiesen filtrar mejor los pacientes con déficit propioceptivo. El grueso de las investigaciones, realizadas al respecto, está centrado en deportistas(1,12,27,28,32,34) y personas mayores(39–43). Según nuestro conocimiento, no existe literatura en la que se haya evaluado la alteración de la propiocepción tras un esguince de tobillo en el ámbito del accidente de trabajo, ni sus posibles repercusiones. Marco!Teórico! 32 El laberinto se compone de dos partes, la ósea y la membranosa. La membranosa contiene el epitelio sensorial de la audición y el equilibrio y está separado del óseo por la perilinfa. El laberinto vestibular tiene dos estructuras: los órganos otolíticos (utrículo y sáculo) y los tres conductos semicirculares, posicionados perpendicularmente en los tres planos del espacio (Imagen 1). Las células sensoriales de estas estructuras responden a los movimientos de aceleración de la cabeza. Los conductos semicirculares detectan aceleración angular en cualquiera de las tres direcciones del espacio. Esto le otorga una función más dinámica, permitiendo detectar la rotación de la cabeza en el espacio, siendo importante para el control reflejo de los movimientos oculares. Los órganos otolíticos detectan aceleración lineal y posición de la cabeza. Esto le otorga una función más estática, permitiendo determinar la posición absoluta de la cabeza en el espacio, siendo fundamental para el control de la postura(54). Aunque detectan características distintas del movimiento, todas las estructuras funcionan de manera similar. En el epitelio se encuentran células ciliadas y dentro de las estructuras una sustancia de consistencia gelatinosa. La sustancia gelatinosa al moverse desplaza a los cilios en una dirección u otra, provocando un cambio de potencial(54). Imagen,1.,Sistema,Vestibular:,Sus,elementos(135), Marco!Teórico! 33 La información recogida por las estructuras anteriormente mencionadas es trasladada a los núcleos vestibulares del tronco del encéfalo y al lóbulo floculonodular del cerebelo, donde convergen con la información visual. Desde los núcleos vestibulares es trasladada hacia los núcleos oculomotores, generando los reflejos vestíbulo-oculares, y la médula espinal, generando los reflejos vestíbulo-cervicales, para permitir mantener el equilibrio y postura corporales, coordinar los movimientos del cuerpo y de la cabeza, y fijar la mirada en un punto, aun cuando la cabeza está en movimiento(43,54). 3.1.1.2. Visión La información que este sistema aporta para el control postural procede de la retina de ambos ojos, así como de los propioceptores de los músculos oculares. Esta información permite calcular la distancia entre nuestro cuerpo y los componentes de nuestro entorno, además de la posición y el movimiento del cuerpo y sus alrededores. La visión contribuye a mejorar el control postural asegurado en primer lugar por las aferencias propioceptivas y vestibulares(43). Su papel se torna fundamental cuando existe una disminución de las aferencias de otros orígenes, y en el control del programa motor durante la marca para adaptarlos a las condiciones externas(55). 3.1.1.3. Sistema somatosensorial El sistema somatosensorial está compuesto por diferentes tipos de receptores que aportan información sobre presiones y estiramientos en la piel, tendones, músculos, ligamentos y cápsulas articulares. Toda esta información integrada permite conocer la posición del cuerpo y de sus segmentos corporales. Laudner y Koschnitzky(42), citan a Sherrington y Kawaguchi(56), para definir la propiocepción como un “componente del control sensoriomotor, que aporta información de las articulaciones (ligamentos y cápsula), músculos, tendones y tejidos profundos asociados, recogida por distintos tipos de mecanorreceptores”. Según se deforman mecánicamente estas estructuras, y se procesa la información enviada por los propioceptores, se genera una respuesta conocida como control neuromuscular (Imagen 2). De hecho la información Marco!Teórico! 34 sensorial y las órdenes motoras viajan dentro de la misma vía a todos los niveles del sistema nervioso central, siendo utilizada para la conducción de las órdenes para los movimientos voluntarios normales, y para los informes de errores de movimientos al SNC desde los propioceptores(57). Existen dos niveles de propiocepción, según Michelson y Hutchins(1,58); una consciente o voluntaria que es la encargada de gestionar el control durante las actividades de la vida diaria y el deporte; y otra inconsciente o refleja que estabiliza las articulaciones durante situaciones desestabilizantes inesperadas. Los mecanorreceptores participantes más reconocidos en tareas propioceptivas son los mecanorreceptores tipo II y tipo III (según la clasificación de Wyke)(58) en los ligamentos y cápsula articular del tobillo, el huso muscular y el órgano tendinoso de Golgi Imagen,2.,Sistema,sensoriomotor(136).! Marco!Teórico! 35 (en estructuras musculares y tendinosas), los Corpúsculos de Pacini y Rufini, disco de Merkel y el corpúsculo de Meissner (piel). Los mecanorreceptores tipo II son los más numerosos en los ligamentos y cápsula articular del tobillo. Informan de la iniciación del movimiento y se caracterizan por tener un bajo umbral y una adaptación lenta tanto en dinámica como en estática(58). Los mecanorreceptores tipo III son, tras los tipo II, los más frecuentes en los ligamentos. Tienen mayor actividad en los puntos extremos del rango de movimiento, actuando como alerta para el SNC ante peligro inminente para la articulación. Son receptores muy dinámicos con un umbral alto y adaptación lenta(58). El huso muscular proporciona información sobre la longitud del músculo y tienen inervación eferente (motora). Están dispuestos en el músculo en paralelo(54). El órgano tendinoso de Golgi proporciona información sobre la tensión del músculo y sólo tienen inervación aferente. Están dispuestos en serie(54). Los corpúsculos de Meissner y Pacini son los mecanorreceptores de la piel de adaptación rápida, mientras que los discos de Merkel y los corpúsculos de Ruffini son los de adaptación lenta(54). La propiocepción se puede valorar a través del balanceo postural (movimiento del CDG o CDP), el tiempo de reacción de los peroneos (en una plataforma móvil y con ayuda de electromiógrafo, se valora el tiempo de reacción de los músculos peroneos ante un estímulo desestabilizante) y la sensación de posición articular (sin que el paciente mire, se le coloca la articulación en una posición, que la recuerde, y que la vuelva a reproducir)(26). Varios autores coinciden en que la propiocepción es uno de los factores principales para dar estabilidad, reduciendo el balanceo postural, y por tanto, que un déficit de ésta provocaría un aumento del balanceo(1,15–18,20). Payne et al.(59) señalan que el déficit propioceptivo se puede usar como predictor de lesiones en el tobillo. La información recogida por los tres sistemas aferentes del equilibrio sobre los cambios entre el individuo y su entorno, así como variaciones de la posición relativa de los segmentos corporales(44), es integrada en los distintos centros neurológicos de coordinación que reciben los datos, creando marcos de referencia egocéntrico y exocéntrico(60), y disponen lo necesario para realizar los ajustes necesarios para el mantenimiento del equilibrio. Los más importantes son el cerebelo, ciertos centros ganglionares del tronco cerebral, los fascículos longitudinales internos, los núcleos vestibulares (localizados en la unión de la protuberancia y el bulbo), los lóbulos Marco!Teórico! 36 floculonodulares del cerebelo, la úvula del cerebelo (influye mucho en el equilibrio estático) y los núcleos fastigiales. También existen fibras que se dirigen hacia la corteza cerebral que terminan en un centro cortical primario del equilibrio (centro para la percepción consciente del equilibrio), cerca de la zona auditiva(44,54). Por último, tras la integración de toda la información por las diferentes estructuras del SNC, se generan las respuestas motoras posturales de ajuste y mantenimiento del equilibrio. Slobounov et al.(14) demostraron mediante pruebas de electroencefalografía el importante rol de altas estructuras corticales en la regulación del equilibrio en dinámica. Las respuestas pueden ser voluntarias o reflejas. Los núcleos vestibulares cerebelosos y de la formación reticular excitan reflejamente los músculos adecuados para lograr un buen equilibrio(44). Durante la posición erecta transmiten impulsos continuos a la médula espinal, y de ahí a los músculos extensores para dar rigidez a las extremidades (fascículo retículo-espinal y vestíbulo-espinal). En gruesos rasgos, la formación reticular aporta la energía nerviosa para sostener el cuerpo contra la gravedad, y el aparato vestibular controla el grado relativo de contracción de los extensores, asegurando la función del equilibrio. El sistema del equilibrio utiliza las tres entradas de los sistemas aferentes: vestibular, visual y sensoriomotor. Cuando uno de los sistemas está afectado, los otros dos compensan al afectado(1,49–51,61). 3.1.2. Equilibrio: Estático y dinámico. La organización central del control del equilibrio se basa en cuatro elementos: a.!Valor de referencia estabilizado: Lugar de proyección al suelo del CDG en condiciones estáticas(62). b.!Señales detectoras de error: Información aferente proveniente del sistema vestibular, visual y sensoriomotor respecto a los desequilibrios. c.!Esquema corporal postural: Informa sobre la orientación del cuerpo respecto a la vertical gravitaria (receptores vestibulares), sobre la posición de los segmentos Marco!Teórico! 37 corporales unos respecto a otros (aferencias tipo Ia de los husos musculares) y sobre sus propiedades dinámicas (sobre todo de las condiciones de apoyo)(63,64). d.!Reacciones posturales: Mantienen la posición de referencia. Se organizan a partir de los mensajes de error a través de dos bucles, uno continuo ante los cambios lentos de posición, y otro discontinuo y fásico que asegura una rápida corrección. Estas reacciones posturales generan sinergias musculares para llevar a cabo una acción o corrección. El control de la postura en estática y en dinámica es esencial para el desarrollo de la actividad cotidiana. Aun así, desde el punto de vista biomecánico, las dos formas de equilibrio son claramente diferentes(60). En estática, el mantenimiento del equilibrio ha sido considerado como un péndulo invertido con un control por mantener la proyección del CDG dentro de la base de sustentación(35,60,65,66). El eje de rotación sería el tobillo. Sin embargo, a partir del desarrollo del análisis cinesiológico, de la electromiografía de superficie y del análisis cinemático se ha evidenciado una organización mucho más sofisticada a partir de la colocación de una serie de módulos superpuestos desde los pies a la cabeza (3 módulos: extremidades inferiores, tronco y cabeza). A partir de aquí, el control postural se organiza de un modo segmentario, en forma de actividades reflejas y frecuentemente inconscientes. Del otro lado, el equilibrio dinámico mantiene el CDG sobre la base de sustentación cuando ésta está en movimiento o cuando una perturbación externa es aplicada al cuerpo(20,67). A pesar de la similitud de las definiciones, las medidas estáticas no pueden ser relacionadas con las medidas dinámicas que son más indicadoras de habilidad funcional(35). Para estabilizar el sistema inestable que es el cuerpo humano en bipedestación, el sistema postural debe tener un circuito de feedback que detecte los ángulos de balanceo y genere los momentos estabilizantes(68) que se apliquen al aparato muscular y actúen sobre las articulaciones(47). La aplicación práctica de este concepto se puede encontrar en las estrategias que utiliza el cuerpo para mantener el equilibrio(46,47). Estas estrategias se utilizan en función de la intensidad del estímulo desestabilizante(44) y provienen de una combinación de ajustes posturales reaccionales (reflejos) y anticipados. La estrategia de tobillo o estrategia del péndulo invertido aprovecha la articulación del tobillo para rotar el cuerpo alrededor de ella, generando fuerzas en la dirección antero-posterior. Es la estrategia más comúnmente manejada y se suele hacer para superficies estables(44,46). La estrategia Marco!Teórico! 38 de cadera concentra los movimientos alrededor de la cadera y aparece cuando la base de sustentación es pequeña y el CDG se mueve rápidamente hacia los límites de estabilidad, generando esfuerzos en dirección medio-lateral. Se utiliza esta estrategia cuando la superficie es más inestable, incorporándola a la estrategia de tobillo, que es la primera en emplearse(44,46,69). La estrategia de paso es un recurso cuando no se ha podido controlar el CDG con las dos estrategias anteriores, y éste va más allá de los límites de estabilidad, teniendo que desplazar un pie para evitar la caída(43,51,70). Las personas con trastornos del equilibrio utilizan mayor estrategia de cadera y de paso que las sanas(43,44). El sistema modula respuestas reflejas y anticipadas en función de las entradas aferentes. En un entorno normal y altamente previsible, la respuesta motora tiene lugar a niveles espinales bajos con circuitos neuronales controlados y afinados por feedback. Cuando las tareas locomotoras requieren modificaciones de los patrones típicos, las respuestas se elaboran a nivel supraespinal para adaptar los movimientos al contexto ambiental(60). Así permanecer en bipedestación requiere menos procesos cognitivos que caminar, como caminar hacia objetivos grandes requiere menos que hacerlo hacia objetivos pequeños. A mayor situación de inestabilidad o dificultad, mayor participación de procesos cognitivos. Siempre hay una participación supraespinal que será mayor o menor, en función del grado de inestabilidad o dificultad(60). Los trastornos del equilibrio se pueden medir por dos tipos de procedimientos: tests clínicos y tests de laboratorio con nuevos equipamientos con soporte informático(1,65). Los equipos de laboratorio miden el balanceo corporal y los límites de estabilidad, ya sea en apoyo bipodal o unipodal(1). 3.2. Anatomía y biomecánica del tobillo: Articulaciones tibio-peronea-astragalina y subastragalina El recuerdo anatmico y biomecánico de la articulacin del tobillo, nos permitirá comprender mejor el mecanismo de producción del esguince y sus consecuencias. También nos ayudará a entender su participación en el control del equilibrio, tanto por su trabajo corrector con la estrategia de tobillo, como por su trabajo informador a través de los propioceptores presentes en ligamentos, cápsula, tendones y músculos. Cuando se produce un esguince de tobillo se Marco!Teórico! 39 involucran dos articulaciones (Tibio-peroneo-astragalina, en adelante TPA, y subastragalina) con cuatro huesos (tibia, peroné, astrágalo y calcáneo). 3.2.1. Anatomía del tobillo. 3.2.1.1. Osteología La tibia es el hueso más grande de los participantes en la articulación TPA. Lo hace a través de la extremidad distal del hueso que es prismática cuadrangular. En la zona inferior es cuadrangular y levemente cóncava, estando recubierta de cartílago para formar la superficie articular con una cresta anteroposterior para la polea del astrágalo. En su zona medial se encuentra el maleolo tibial o interno, cuya cara externa es articular, con el astrágalo por lo que está recubierta de cartílago, y su cara interna es subcutánea y rugosa. Su borde posterior tiene forma de canal y sirve para el paso de los tendones del tibial posterior y los tendones del flexor común de los dedos. En la zona lateral tiene una zona ligeramente excavada para formar la escotadura peronea, donde se aloja el peroné(71). El peroné es el otro hueso de la pierna que participa en la articulación TPA. Presenta un vértice donde se inserta el ligamento peroneo calcneo; una cara interna articular para la cara externa del astrágalo, recubierta de cartílago, y con una fosa para la inserción del ligamento peroneo astragalino posterior; una cara externa, convexa, subcutánea; una cara posterior con un canal para alojar los tendones de los peroneos laterales. El maleolo externo desciende más que el interno, es más saliente y retrasado(72). El astrágalo se puede dividir en tres zonas, cabeza, cuerpo y cuello. El cuerpo presenta en su cara superior la polea astragalina que se articula con la tibia, y sus caras laterales que continúan a la polea, articulándose con los maleolos. Es muy convexa y se encuentra recubierta de cartílago. Es más ancha por delante que por detrás. La cara interna es pequeña y se sitúa por encima de unas rugosidades para la inserción del ligamento lateral interno de la articulación TPA, mientras la externa es triangular y completamente articular. Por su cara plantar, también articular con el calcáneo, presenta dos carillas articulares separadas por un surco profundo. La carilla anterior es plana y se sitúa por debajo de la cabeza, mientras que la posterior es ancha, cóncava y se encuentra debajo del cuerpo. La Marco!Teórico! 40 parte posterior del astrágalo tiene un canal oblicuo hacia abajo y adentro que sirve de corredera para el tendón del flexor propio del primer dedo. Este surco da lugar a dos tubérculos. El externo de ellos da lugar, a veces, a un hueso independiente que se mantiene unido al resto del hueso por tejido conjuntivo (os trigonum). La cabeza tiene una superficie convexa recubierta de cartílago que se articula con el escafoides. El cuello limita la cabeza y es zona de inserción de ligamentos(73). El calcáneo es la pieza ósea sobre la que recae la mayor parte del peso corporal. Se encuentra posicionado por debajo del astrágalo, sobresaliendo por detrás. Es el hueso más grande del pie. Tiene seis caras. La cara inferior tiene dos tubérculos en la zona posterior. Uno interno, grueso, y otro externo y pequeño. El interno es zona de inserción del aductor del primer dedo, flexor corto plantar y aponeurosis plantar. El externo es zona de inserción del abductor del quinto dedo. Por delante de los dos tubérculos se inserta el accesorio del flexor largo de los dedos. La cara superior está libre en su mitad posterior, articulándose por delante por dos carillas articulares con el astrágalo. Una, la pequeña e interna se encuentra sobre la apófisis menor del calcáneo. Otra, la externa y posterior es mucho más grande y convexa, y se encuentra separada por un surco profundo y oblicuo hacia delante y afuera. La cara externa es subcutánea y tiene un tubérculo que separa dos canales oblicuos que sirven para el paso del tendón del peroneo lateral largo, el anterior, y del tendón del peroneo lateral corto, el posterior. La cara interna presenta un canal que protege los vasos y nervios plantares, y los tendones de los flexores de los dedos. La cara posterior es rugosa por abajo, lugar de inserción del tendón de Aquiles, y lisa por arriba, donde asienta la bolsa serosa subtendinosa. La cara anterior es la que articula con el cuboides, y está sostenida por la apófisis mayor del calcáneo. En la zona anterior del calcáneo se encuentra una eminencia, la apófisis menor del calcáneo que es el lugar donde se inserta el ligamento anular interno del tarso y el ligamento lateral interno de la TPA(71). 3.2.1.2. Artrología La articulación tibiotarsiana o tibio-peroneo-astragalina (TPA) es una articulación de tipo ginglimo. Está compuesta por las extremidades distales de la tibia y el peroné que conforman la mortaja y la polea astragalina. La tibia se relaciona con las caras superior y medial de la polea astragalina y el peroné con la externa. El astrágalo presenta una superficie convexa de delante a atrás y presenta una depresión anteroposterior. Esta superficie se continúa con las Marco!Teórico! 41 dos caras laterales del astrágalo. La cápsula articular se inserta en toda su extensión en el borde de las superficies cartilaginosas. Sólo recubre una parte superior del cuello del astrágalo que no tiene cartílago. En los lados interno y externo la cápsula es más tensa, mientras que en las zonas anterior y posterior es laxa(72). Las estructuras encargadas de unir las piezas óseas son cuatro ligamentos. El ligamento anterior es una cinta fibrosa que discurre desde el borde anterior de la superficie articular de la tibia hasta el cuello del astrágalo. El ligamento posterior es muy fino y se trata de una fina lámina. El ligamento lateral interno o deltoideo tiene un punto de partida común en la escotadura que se encuentra en el vértice del maleolo interno, para posteriormente dividirse en dos fascículos, uno profundo que llega hasta la porción rugosa y no articular de la cara interna del astrágalo y del escafoides, y otro superficial que busca la apófisis menor del calcáneo (sustentaculum tali). Por último, el ligamento lateral externo está formado por tres fascículos. El anterior, ligamento peroneo-astragalino anterior se extiende desde el borde anterior del maleolo externo hasta la superficie externa del cuello del astrágalo. El posterior, ligamento peroneo-astragalino posterior se inserta en la fosa situada por dentro del maleolo externo y por detrás de la superficie articular, y llega hasta la parte posterior del astrágalo, sobre el tubérculo externo de la apófisis posterior. El medio, ligamento peroneo-calcáneo, es un cordón redondeado que transcurre en oblicuo hacia abajo desde el vértice del maleolo externo hasta el tubérculo de la cara externa del calcáneo, unos dos centímetros por debajo del astrágalo. Una sinovial favorece los movimientos de flexión y extensión(73). En la unión de la tibia y el peroné para formar la mortaja, se forma otra articulación (sindesmosis). La tibia presenta una superficie triangular cóncava de vértice superior, mientras que el peroné presenta una carilla análoga, lisa por abajo y rugosa por encima. Esta articulación se encuentra sostenida por el ligamento interóseo de la pierna y los ligamentos anterior y posterior(71). La articulación calcáneo-astragalina o subastragalina está compuesta por el astrágalo y el calcáneo, que ofrecen ambos sus dos carillas articulares, distinguiéndose en antero-interna y postero-externa. Como ambas carillas se encuentran separadas en los dos huesos por un surco profundo, cuando éstos se unen, dan lugar a un conducto de dirección oblicua de atrás adelante y de dentro afuera, denominado como seno del tarso. La carilla anterior forma parte de la articulación mediotarsiana(72). Marco!Teórico! 48 produce en posición neutra de la articulación TPA o en flexión dorsal (situación poco común). Estos patrones de reparto de lesión de los distintos ligamentos pueden ser debidos a factores como la estructura de la articulación, mecanismo de lesión y la fuerza de los ligamentos de la articulación TPA. El LPAA es el más débil de los ligamentos laterales(1 3,80). Los factores de riesgo más importantes en la aparición de esguinces de tobillo son la inestabilidad, debilidad muscular, fatiga, nivel de habilidad, movilidad articular limitada, problemas relacionados con el propio calzado, tipo de protección profiláctica, déficit propioceptivo, superficie de apoyo, factores psicológicos, accidente y azar(1,59,80,81). La presencia de uno o varios de estos factores puede dejar desprotegido al tobillo que en la biomecánica tiene su primer enemigo. La fuerza del choque talón, durante la marcha, produce un torque de inversión(81). Para realizar la clasificación de los esguinces, todos los autores se basan en el grado de daño del ligamento y sus datos clínicos y anatomopatológicos. Las clasificaciones más usadas son la de Hamilton, Wolfe, Kaikkonen y Nyska. Todas son muy parecidas(2,78,82–85). Así los esguinces los dividen en tres grados: •,Grado I: Lesión (desgarro) parcial del ligamento sin pérdida funcional o con limitación (impotencia funcional) leve. Presencia dolor de intensidad variable. Poca tumefacción, edema e inflamación leve. No hay inestabilidad articular. Las fibras están distendidas, pero intactas. La lesión es microscópica (Imagen 4). ,,,,,,,,,Imagen!4.!Esguince!grado!I(86).! ! !!!!!!!!!!!!Imagen!5.!Esguince!grado!II(87). Marco!Teórico! 49 •,Grado II: Lesión (desgarro) incompleto del ligamento que produce impotencia funcional moderada. Hay dolor moderado y dolor a la palpación y edema sobre las estructuras lesionadas. Tumefacción temprana por el edema, moderado, de partes blandas, y equimosis, leve o moderada, en las primeras 24-48 horas. Presencia de inestabilidad articular evaluable con las maniobras de movilidad pasiva. Algunas fibras del ligamento están parcialmente desgarradas (Imagen 5). •,Grado III: Lesión (rotura) completa y pérdida de integridad del ligamento, con impotencia funcional total, con imposibilidad para el apoyo. La tumefacción precoz por el edema, severo, y el hematoma local tras el accidente. La equimosis es también precoz y severa. El dolor es intenso desde el principio, con percepción clara de la gravedad por parte del paciente. En ocasiones a esta fase inicial de dolor agudo e intenso puede seguir otra de analgesia debido a rotura de haces nerviosos aferentes. Los ligamentos están completamente desgarrados y no son funcionales (Imagen 6). Lesión total (rotura). !!!!!!!!!!!!Imagen!6.!Esguince!grado!III(88). 3.3.2. Tratamientos. El tratamiento está muy relacionado con el grado de la lesión. De esta forma, el grado I y II requieren de 48 horas de reposo con el miembro elevado, para posteriormente comenzar a realizar movilizaciones, permitiendo la carga a los 2 y 5 días respectivamente con medidas de protección. En el grado I se pueden utilizar vendajes tipo elástico, funcional o neuromuscular. Cuando desaparece el dolor En el grado II puede utilizarse tobilleras semirrígidas, vendaje funcional o incluso el neuromuscular. El grado III, al suponer la rotura del ligamento, obliga Marco!Teórico! 50 a elegir un tratamiento mucho más contundente, utilizando inmovilizaciones rígidas (escayola, fibra de vidrio o similar), durante tres semanas, o barajando el tratamiento quirúrgico para la reparación del ligamento. El grado III requiere de un programa de tratamiento fisioterápico de unas dos semanas. Al tratamiento de los tres grados de lesión se le puede añadir tratamiento farmacológico con antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos(2,89). Leanderson et al.(12) hacen referencia en su artículo a un estudio de Friden et al(90) en el que realizaron análisis estabilómetrico en pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla, comprobando que tras tres meses de hacer tratamiento rehabilitador los pacientes continuaban con un balanceo postural elevado, no alcanzando valores normalizados hasta transcurridos doce meses de la lesión. 3.3.3. Inestabilidad funcional de tobillo e inestabilidad crónica de tobillo. La inestabilidad de tobillo ha sido estudiada en profundidad por muchos autores(4–11) debido a su repercusión. Esta inestabilidad permite la aparición de nuevos esguinces recurrentes y de cambios degenerativos importantes(33,35). Los cambios degenerativos se producen porque la articulación inestable sobrepasa los límites fisiológicos continuamente con el consiguiente riesgo de dañar las superficies articulares y las estructuras articulares que aún se mantienen sanos(35). Eils y Rosenbaum(26) han dividido la inestabilidad de tobillo en dos grupos. La inestabilidad crónica de tobillo y la inestabilidad funcional de tobillo. La ICT la definen(26) por la laxitud ligamentosa de la articulación. Esta lesión ligamentosa afecta a las respuestas globales sensoriomotoras haciendo a los pacientes menos estables, más lentos en la compensación tras la perturbación y, por tanto, con un mayor riesgo de lesión(7,35). Por otro lado, la IFT viene definida por la presencia de un esguince agudo seguido de varios esguinces recurrentes posteriores en poco tiempo(26,81). La IFT tras un esguince de tobillo, es atribuida a la denervación articular por la torsión de las terminaciones nerviosas libres especializadas o mecanorreceptores, provocando déficit en la propiocepción(58). El déficit propioceptivo dificulta el mecanismo de feedback y Marco!Teórico! 51 control, favoreciendo la aparición de nuevos esguinces y de la instauración de la IFT(27,33,59,81). El 40% de los sujetos que padecen un esguince de tobillo refieren sensación de inestabilidad(16). El 70% vuelve a tener nuevos esguinces. Coughlan y Caulfield(81) mencionan en su trabajo que los sujetos con IFT hacen la fase final del balanceo y el choque de talón en mayor inversión, por lo que el tobillo llega al suelo con excesiva inversión de retropié, con el aumento de riesgo añadido. El tiempo necesario para la corrección neuromuscular propioceptiva de esta entrada en excesiva inversión es casi tan largo como toda la fase de apoyo en la carrera. Mitchel et al.(33) afirman que el déficit propioceptivo como uno de los factores desencadenantes de la IFT, junto a la debilidad de los peroneos y la inestabilidad de la articulación subastragalina, pero no como la única. 3.4. Estabilometría. Durante muchos años, las pruebas de registro de movimientos oculares han predominado como pruebas de valoración de las alteraciones del equilibrio. Estas pruebas (electronistagmografía y video-nistagmografía) tienen un valor definido pero limitado en el estudio de pacientes con vértigo, inestabilidad o desequilibrio. Con estas pruebas podemos valorar el grado de afectación vestibular, pero si queremos evaluar el estado real de un sujeto, debemos determinar la contribución de cada una de las informaciones sensoriales participantes en el control postural (visual, vestibular y propioceptiva), evaluando su integración y compensación central(44). El estudio de cómo una persona se mantiene de pie inmóvil a través de registro del control postural y las oscilaciones posturales, data de finales del siglo XIX. Fueron dos las líneas de investigación y desarrollos de equipos que hubo. Unos registraban las oscilaciones posturales por medio de sistemas de medida situados en la cabeza, y otros cuantificaban las oscilaciones mediante la fuerza de reacción realizada por los pies colocados sobre una plataforma dinamométrica. Los primeros terminaron con el desarrollo de la craneocorpografía y posteriormente la videocraneocorpografía computerizada, en 1970. Los segundos acabaron en 1986 con el sistema desarrollado por Nashner y Peters y estudiado clínicamente en colaboración con Black y Nashner(18,40), denominado posturografía dinámica. A partir de aquí comienza el verdadero auge de la posturografía(44). Marco!Teórico! 52 La posturografía es una técnica que analiza el control postural del sujeto en bipedestación estable y en condiciones de desestabilización. Otros nombres para referirse a esta técnica son estabilografía, posturometría y estabilometría. Se utiliza una plataforma dinamométrica que analiza las oscilaciones posturales mediante el registro de la proyección vertical de la fuerza de gravedad. La posturografía estática realiza las mediciones durante los tests de Romberg mediante el registro del centro de presiones sobre la plataforma. Las pruebas son tests de Romberg en diferentes situaciones que interfieren o anulan los tres sistemas aferentes: con ojos abiertos (ROA), con ojos cerrados (ROC), con ojos abiertos sobre gomaespuma (RGA), con ojos cerrados sobre gomaespuma (RGC), Romberg con cabeza en retroflexión (distorsión de la información otolítica y de los propioceptores del cuello). También existe la posturografía dinámica que utiliza una plataforma dinamométrica instalada sobre un soporte capaz de moverse horizontalmente, inclinarse adelante o atrás y rotar alrededor de un eje colineal con los tobillos para provocar situaciones de inestabilidad en el sujeto(44,91–97). El test de Romberg es muy utilizado como prueba neurológica de valoración de la propiocepción en la neurología clínica(61). Fue descrita por Romberg a mediados del siglo XIX(61,98–100) para evaluar a pacientes en tercer estadio de enfermedad sifilítica. Posteriormente se descubrió que el test ponía a prueba la integridad funcional de la propiocepción(99,101). La postura de realización de la prueba es de pie con los pies juntos y los brazos pegados a lo largo del cuerpo. Inicialmente se realiza en OOAA y posteriormente en OOCC, valorando si se realizan maniobras correctoras claramente diferentes(98–101). La prueba pone de manifiesto déficits propioceptivos que se hacen evidentes al cerrar los ojos. Lesiones cerebelosas o vestibulares pueden provocar desequilibrios durante la realización de la prueba, pero la prueba no es específica para estas localizaciones(61). El equipo de medida empleado en estas pruebas es una plataforma dinamométrica que permite medir, registrar y analizar las fuerzas de reacción sobre el suelo. La plataforma tiene cuatro captadores extensiométricos de fuerza sobre los que apoya una placa que define la superficie sobre la que se ejercen las cargas que analizar. Los captadores miden a baja frecuencia, lo que les hace idóneos para el estudio de movimientos humanos. Cuando un individuo se sitúa sobre la plataforma, la fuerza aplicada por el pie sobre ella se reparte entre los cuatro captadores, generando las correspondientes señales electrónicas en función de la Marco!Teórico! 53 carga recibida en cada uno de ellos. Cada captador tiene ocho galgas extensiométricos, cuatro sensibles a cargas verticales y las otras cuatro a fuerzas horizontales. De los cuatros captadores, dos tienen sus cuatro galgas sensibles a fuerzas horizontales, longitudinales, y los otros dos, transversales. A partir de ahí se realiza el cálculo de los tres componentes de la fuerza de reacción, las coordenadas del centro de presión vertical y el momento torsional sobre la plataforma(44). Estas plataformas se conectan a un sistema informático que muestra las coordenadas del CDP, que representa una buena aproximación de la posición del CDG si el cuerpo se mueve lentamente. A partir de estas coordenadas, y a través de programas informáticos, se puede representar el movimiento del CDP en forma de estatoquinesiograma o de estabilogramas, así como proporcionar parámetros como el área de la superficie descrita por el movimiento del CDG, la distancia recorrida en su movimiento, la velocidad, la frecuencia y amplitud de la oscilación del estabilograma, entre otros. Además, permite comparar los parámetros obtenidos con los de una base de datos de normalidad, y obtener así una valoración objetiva y ponderada del estado del control postural del sujeto(44). 3.5. Antecedentes y estado actual del problema. El esguince de tobillo es una lesión que provoca aumento del balanceo postural(1,27,58,97,102108) por afectación de los mecanorreceptores(58) encargados de la propiocepción y por afectación de una de las articulaciones encargadas de realizar estrategias para mantener un control postural adecuado junto con la cadera(46,47). Estos mecanorreceptores, al ser torsionados durante el mecanismo de producción del esguince(58) y por la presencia del proceso inflamatorio posterior(27) al esguince, generan un déficit de transmisión de la información que normalmente realizan. Esta información, suele permitir al sistema postural conocer la posición de los diferentes segmentos corporales y del cuerpo respecto a su entorno, para posteriormente generar una respuesta motora correctora continua. Cuando sucede un esguince de tobillo la parte inconsciente de la propiocepción o propiocepción refleja se ve más intensamente afectada que la consciente o voluntaria(1). La parte consciente puede mejorar en el primer mes de tratamiento, mientras que la inconsciente es más lenta necesitando entre 3 y 6 meses según el grado de la lesión(1). Las plataformas dinamométricas permiten evaluar, apoyadas en pruebas tipo Romberg, monopodales y bipodales, las características del balanceo postural. Esto ha Marco!Teórico! 54 permitido generar bases de datos con patrones de normalidad(46) donde comparar a sujetos con patología del equilibrio relacionada con cualquiera de los tres sistemas aferentes y evaluarlos. Para ello, se realizan diferentes pruebas en las que se anulan o alteran uno o dos de estos sistemas(44,46) para ir registrando información de las distintas combinaciones (con ojos abiertos, con ojos cerrados, sobre gomaespuma, etc.), de manera que permite cuantificar la afectación o buen estado de cada uno. La capacidad propioceptiva de cada miembro inferior es simétrica, de manera que si estudiamos los dos miembros en apoyo monopodal, deben aportar valores similares(27). De la misma manera, si se produce un esguince de tobillo, el tobillo lesionado presentará una peor propiocepción y por tanto un mayor balanceo corporal(1,61) durante la prueba. En este sentido Cornwall y Murrell(21) realizaron un estudio sobre una sola pierna y con una plataforma de fuerzas con 20 sujetos con esguince de tobillo unilateral y 30 sin lesión alguna. Las variables utilizadas para valorar el balanceo postural fueron la distancia recorrida por el CDP en milímetros y la frecuencia de la fuerza en Hz. Obtuvieron un aumento de ambas variables de forma significativa en el grupo de lesionados con respecto al sano. Concluyeron que los individuos del grupo de esguince de tobillo eran menos estables, y además lo eran de manera evidente hasta dos años después de la lesión. Leanderson et al.(12) realizaron un estudio del equilibrio en apoyo monopodal en 38 jugadores de baloncesto, frente a un grupo control de 11 individuos sanos en el año 1993, encontrando mayor balanceo y superficie recorrida por el CDP en sujetos con esguince de tobillo que en los sanos. Isakov y Mizrahi(22), en 1997, realizaron un estudio en ocho chicas, gimnastas de entre 14 y 18 años, de dominancia derecha y con al menos tres episodios de esguinces de tobillo. Las ocho presentaron signo de cajón anterior positivo. Nunca presentaron fractura y los tobillos lesionados se repartieron por igual entre derechos e izquierdos. Obtuvieron resultados más altos de desplazamiento mediolateral en el tobillo sano, frente a resultados más altos en el tobillo lesionado en el desplazamiento anteroposterior, pero sin ser de manera significativa, por lo que concluyeron que el control postural en las gimnastas con esguinces crónicos de tobillo no se vio afectado, si bien señalaron que esto no iba en contra de las teorías de la deaferenciación parcial propioceptiva de diferentes receptores a nivel de la Marco!Teórico! 55 articulación del tobillo, sino que ésta sería reemplazada por las entradas aferentes de la musculatura de la pantorrilla. En estudio del año 1997, Bernier et al.(23), no encontraron diferencias significativas en el balanceo postural entre dos grupos de 18 sujetos cada uno, uno con sujetos con IFT y el segundo sujetos sanos. Las pruebas las realizaron en estática y dinámica en apoyo monopodal en condiciones de OOAA y OOCC. Lysholm et al.(24) realizaron un estudio en 1998 en 22 pacientes con insuficiencia del ligamento cruzado anterior de la rodilla, frente a un grupo control de 20 sujetos, a los que se les practicaron pruebas bipodales y monopodales sobre plataforma. Realizaban 3 repeticiones de 20 segundos con OOAA, OOCC, sobre plataforma firme y con movimiento. La posición para las pruebas monopodales fue con los brazos a los lados, y la rodilla sin carga flexionada a 90º. Las pruebas bipodales no presentaron diferencias significativas, pero sí las hubo en monopodal con OOAA entre el miembro sano y el lesionado en el grupo de pacientes. No fue así con OOCC. Hubo diferencias significativas entre el miembro lesionado y el grupo control en las pruebas monopodales con OOAA y con OOCC, al igual que en la prueba con OOCC entre el miembro sano del grupo de pacientes y los miembros del grupo control. No sucedió lo mismo al realizar la prueba con OOAA. En un estudio de Leanderson et al.(25) del año 1999, en 73 pacientes con ET grado II y III, hallaron diferencias significativas en las medidas de los 3-5 días, 2 y 4 semanas entre el tobillo lesionado y el sano, para llegar a estar prácticamente igualadas en la última medida a los 10 semanas. Las diferencias entre el balanceo corporal del apoyo con el sano y lesionado, fue mayor en la primera medida sobre las otras 3. Dividieron aleatoriamente a los pacientes en dos grupos de tratamiento, uno con vendaje algodonado (34 sujetos) y otro con tobillera (39 sujetos). Realizaron medidas por estabilometría con Romberg monopodal OOAA. Practicaron dos mediciones de 30 segundos en cada sesión y adoptaron la de menor balanceo. Los pacientes realizaron la prueba dentro de las primeras 24 horas (solo para ver a quien incluían en el estudio), a los 3-5 días, a las 2, 4 y 10 semanas. Hallaron diferencias significativas entre el miembro sano y el lesionado en las tres primeras medidas (disminuyendo las diferencias con el paso del tiempo). A las 10 semanas las medidas eran prácticamente iguales (sin diferencias significativas). Argumentan las diferencias e incrementos del balanceo corporal por el déficit propioceptivo; por la lesión por tracción del Marco!Teórico! 56 nervio peroneal, mencionando a Kleinrensink et al.(109), que hallaron en su estudio una conducción nerviosa más baja por el trauma en inversión; por una atrofia muscular (Gollhofer et al.(110)); o por inhibición de la respuesta motora. En el año 2001, Eils y Rosenbaum(26), realizaron un estudio sobre 30 sujetos divididos en dos grupos. El grupo experimental de 20 sujetos con ICT y mediciones al principio y tras 6 semanas realizando un programa de rehabilitación; y el grupo control con 10 sujetos sanos con medición al principio del estudio y pasadas las 6 semanas, pero sin realizar ningún programa rehabilitador. Las mediciones se realizaron sobre una plataforma de fuerzas en Romberg monopodal con OOAA con un total de 6 mediciones de 15 segundos cada una. De las 6 mediciones se obtuvo la media del recorrido del CDG y los desplazamientos ML y AP realizados por el mismo. Hallaron que los desplazamientos ML fueron más pequeños que los AP en ambos grupos. El desplazamiento ML notó una mejora significativa en la desviación estándar y en el desplazamiento máximo en el grupo experimental, y no el grupo control, tras las 6 semanas. No hallaron diferencias significativas en dirección AP. Hertel et al.(29), realizaron en el año 2001 un estudio en el que medían el apoyo sobre miembro sano y lesionado en 17 sujetos que habían sufrido ET, sobre una plataforma de fuerzas. De éstos, 13 fueron esguinces medios y 4 moderados. Las pruebas fueron en apoyo monopodal con OOAA durante 5 segundos con 3 repeticiones por miembro, con los brazos cruzados delante del pecho y la pierna sin carga flexionada 45º en rodilla y 30º en cadera. A todos los individuos se le realizaron 3 sesiones de medición (1 día, 2 semanas y 4 semanas) y fueron sometidos a un programa de rehabilitación. Hallaron diferencias significativas entre los miembros sano y lesionado en las mediciones del día 1 y de la 2ª semana. Midieron desplazamientos y velocidad en los planos frontal y sagital. En la medición de la 4ª semana solo hubo diferencias en el plano sagital. En el año 2002, Aydin et al.(28), realizaron un estudio de control postural monopodal sin plataforma de presiones. Emplearon una superficie suave y dos grupos sanos sin lesiones previas. Por un lado 20 gimnastas de entre 10 y 17 años, y por otro 20 voluntarios del mismo rango de edad. La prueba consistía en la colocación durante un minuto en posición de apoyo monopodal con OOAA y posteriormente otro minuto con OOCC. Contabilizaron los Marco!Teórico! 57 contactos con el pie sin carga en el suelo durante ese minuto en ambos grupos. No encontraron diferencias significativas, pero sí menos contactos en el grupo de gimnastas. Evans et al.(27) llevaron a cabo un estudio en apoyo monopodal sobre plataforma de fuerzas en el año 2004, en deportistas universitarios de la NCAA (National Collegiate Athletic Association), en el que realizaron una medición basal en pretemporada a 460 deportistas y posteriormente mediciones, en 23 lesionados, al día de la lesión, a la primera, segunda, tercera y cuarta semanas, tanto en el pie lesionado como en el sano con la idea de valorar una posible afectación de control del equilibrio en ambos miembros. Encontraron diferencias significativas en ambos miembros, sano y lesionado, en la medición del primer día con respecto a la medición basal. También encontraron diferencias significativas entre el miembro sano y el lesionado en las mediciones de los días 1, 7 y 21. En las mediciones de los días 14 y 28 hubo diferencias, pero sin significación. Ante el hecho de una disminución de control postural en el miembro sano en el 1er día, ponen en duda la hipótesis inicial de Freeman et al.(103) de que este déficit se debía a la lesión de los mecanorreceptores. Lo relacionaron con deterioro del control neuromuscular central que solo pudieron hallar en el primer día postlesional. Posteriormente al primer día, no hubo diferencias significativas en los valores de las pruebas del pie sano. Riemann et al.(31) realizaron un interesante estudio en el año 2004, sobre estancia estática y dinámica a un pie en un grupo de 14 sujetos sanos (9 hombres y 5 mujeres) en una plataforma de fuerzas. Añaden un elemento diferente a otros estudios, al anestesiar los LPAA y LPC para así inhibir la información aferente que los mecanorreceptores de éstos transmiten. Se basaron en el parámetro de cantidad de distancia recorrida por el CDP. La diferencia entre los valores con anestesia y sin ella no fue significativa, por lo que concluyeron, que a pesar de la perspectiva tradicional ortopédica, la contribución de los mecanorreceptores de los ligamentos laterales externos del tobillo no era ni única, ni irremplazable. Debido a esto consideran que el estudio falló en la demostración de esta idea clásica. Contrastan con un estudio posterior de McKeon et al.(111) que s hallaron diferencias significativas entre los tobillos anestesiados y los del grupo control. Verhagen et al(32) realizaron un estudio en 30 estudiantes universitarios sanos, 22 no entrenados y 8 jugadores de voleibol. El grupo de no entrenados lo dividieron en dos de 11 y ! ! 5. HIPÓTESIS ! Hipótesis! 67 Hipótesis de investigación: El déficit propioceptivo que genera el esguince de tobillo de grado I o II, en trabajadores, produce un mayor balanceo postural, en el apoyo monopodal que se mantiene transcurridas las dos primeras semanas, siendo más evidente en la prueba sobre gomaespuma con los ojos cerrados. Hipótesis nula: El déficit propioceptivo que genera el esguince de tobillo de grado I o II, en trabajadores, no produce un mayor balanceo postural, en el apoyo monopodal que se mantiene transcurridas las dos primeras semanas, siendo más evidente en la prueba sobre gomaespuma con los ojos cerrados. ! ! 6. MATERIAL Y MÉTODO. ! Material!y!Método! 71 6. MATERIAL Y MÉTODO 6.1. Tipo de diseño Se pretendió estudiar las diferencias de comportamiento del CDP y del tobillo en los pies sanos y en los pies que han sufrido esguince de tobillo a los catorce días de producción del mismo. El diseño de este estudio, por tanto, fue descriptivo, observacional y transversal(115). 6.2. Variables de estudio Las variables que se estudiaron en este trabajo fueron las siguientes: a.!Variables para describir a la muestra. •!Edad en años. •!Sexo. •!Lateralidad dominante del paciente. •!Lateralidad de la lesión. •!Grado del esguince en el tobillo lesionado. •!Grupo Sano. Grupo Esguince de Tobillo. b.!Variables a analizar. •!Área barrida en Romberg Ojos Abiertos (ROA) en mm2. •!Área barrida en Romberg Goma espuma ojos Abiertos (RGA) en mm2. •!Área barrida en Romberg Ojos Cerrados (ROC) en mm2. •!Área barrida en Romberg Goma espuma ojos Cerrados (RGC) en mm2. •!% Área barrida en ROA. •!% Área barrida en RGA. •!% Área barrida en ROC. •!% Área barrida en RGC. •!Desplazamiento Medio-Lateral (ML) en ROA en mm. •!Desplazamiento ML en RGA en mm. •!Desplazamiento ML en ROC en mm. •!Desplazamiento ML en RGC en mm. •!% Desplazamiento ML en ROA. •!% Desplazamiento ML en RGA. •!% Desplazamiento ML en ROC. •!% Desplazamiento ML en RGC. •!Desplazamiento Antero-Posterior (AP) en ROA en mm. •!Desplazamiento AP en RGA en mm. Material!y!Método! 72 •!Desplazamiento AP en ROC en mm. •!Desplazamiento AP en RGC en mm. •!% Desplazamiento AP en ROA. •!% Desplazamiento AP en RGA. •!% Desplazamiento AP en ROC. •!% Desplazamiento AP en RGC. •!Frecuencia de Oscilación ML en ROA en Hz. •!Frecuencia de Oscilación ML en RGA en Hz. •!Frecuencia de Oscilación ML en ROC en Hz. •!Frecuencia de Oscilación ML en RGC en Hz. •!% Frecuencia de Oscilación ML en ROA. •!% Frecuencia de Oscilación ML en RGA. •!% Frecuencia de Oscilación ML en ROC. •!% Frecuencia de Oscilación ML en RGC. •!Frecuencia de Oscilación AP en ROA en Hz. •!Frecuencia de Oscilación AP en RGA en Hz. •!Frecuencia de Oscilación AP en ROC en Hz. •!Frecuencia de Oscilación AP en RGC en Hz. •!% Frecuencia de Oscilación AP en ROA. •!% Frecuencia de Oscilación AP en RGA. •!% Frecuencia de Oscilación AP en ROC. •!% Frecuencia de Oscilación AP en RGC. •!% Tiempo de prueba ROA. •!% Tiempo de prueba RGA. •!% Tiempo de prueba ROC. •!% Tiempo de prueba RGC. •!Percentil 75 velocidad en ROA en mm/s. •!Percentil 75 velocidad en RGA en mm/s. •!Percentil 75 velocidad en ROC en mm/s. •!Percentil 75 velocidad en RGA en mm/s. •!% Percentil 75 velocidad en ROA. •!% Percentil 75 velocidad en RGA. •!% Percentil 75 velocidad en ROC. •!% Percentil 75 velocidad en RGA. •!Valoración ROA. •!Valoración RGA. •!Valoración Final OOAA. •!Valoración ROC. •!Valoración RGC. •!Valoración Final OOCC. Material!y!Método! 73 Las variables se explicarán más adelante, en el apartado 6.11. Medidas realizadas (pg. 81). Todas son variables cuantitativas, excepto la lateralidad dominante, el sexo, grado del esguince del tobillo lesionado y la lateralidad de la lesión, que son cualitativas nominales. La lateralidad dominante y la lateralidad de la lesión se clasifica en izquierdo o derecho; el grado del esguince del tobillo lesionado en primero o segundo; y el sexo en hombre o mujer. Todas las variables cuantitativas son de intervalo, a excepción de la edad y las valoraciones que son cuantitativas de razón(116). 6.3. Características generales de la población diana La población diana de este trabajo ha estado constituida por todos los individuos en edad laboral, que en España se sitúa entre los 18 y los 67 años, que trabajasen y estuviesen de alta en Seguridad Social, y hayan sufrido un esguince de tobillo grado I y II. 6.4. Características generales de la muestra La muestra global de este trabajo ha estado constituida por 60 tobillos (30 izquierdos y 30 derechos) pertenecientes a 30 individuos, de los cuales 13 han sido mujeres y 17 hombres, con una edad media de 34,43 + 7,286 años. De los 60 tobillos, 30 han formado el grupo control y 30 el grupo “esguince de tobillo”. Creemos necesario señalar que se hace referencia siempre a tobillos o casos, en lugar de a pacientes o sujetos. Se ha considerado aceptable este planteamiento por tres razones. Primeramente, porque las manifestaciones clínicas de las dos articulaciones TPA (derecha e izquierda) pueden ser distintas en un mismo paciente, y en la práctica clínica es muy frecuente la necesidad de realizar una valoración independiente para cada tobillo. Es muy normal que en el mismo sujeto, un tobillo presente esguince y el otro no. Evans et al.(27) hallaron en su estudio de 2004 que no hubo modificaciones en el pie sano a las primera, segunda, tercera y cuarta semanas, con respecto a las mediciones de pretemporada. La segunda razón por la que el estudio se enfoca de esta forma es que, el tobillo y su comportamiento son los únicos elementos diferenciadores entre los valores obtenidos en el pie sano y los obtenidos en el pie lesionado. Por último, como explican Menz y Munteanu(117), los principales problemas conceptuales y estadísticos que generan este tipo Material!y!Método! 80 con el pie derecho, y alternando con el izquierdo hasta completar las tres mediciones de cada pie. De los tres valores obtenidos con cada pie se realizó una media de las mismas para el posterior estudio estadístico. Durante la realización de la prueba el paciente no podía hablar, por lo que se le debía advertir con anterioridad. c.,Romberg con gomaespuma (30mm) ojos abiertos monopodal (RGA). En esta prueba, el sujeto, se colocó de la misma manera que en el Romberg de ojos abiertos, pero colocando previamente sobre la plataforma una gomaespuma de 30mm de grosor, 56,7 kg/m3 de densidad y una resistencia a la penetración al 25% de 246 N(46,119). La gomaespuma, al igual que la de Romberg de ojos cerrados bipodal, tenía los mismos dibujos que aparecían en la plataforma activa (Imagen 7). Se le pidió al sujeto que mantuviese la mirada al frente, centrada en un punto fijo. Aquí empezó la prueba. Ésta tenía 15 segundos de duración, y se realizó en tres ocasiones empezando con el pie derecho, y alternando con el izquierdo hasta completar las tres mediciones de cada pie. De los tres valores obtenidos con cada pie se realizó una media de las mismas para el posterior estudio estadístico. Durante la realización de la prueba el paciente no podía hablar, por lo que se le debía advertir con anterioridad (Imagen 10). d.,Romberg ojos cerrados monopodal (ROC). Esta prueba fue exactamente igual que la ROA con la salvedad de que el paciente, una vez ubicado, debió cerrar los ojos durante toda la prueba (Imagen 9). Imagen,10.!Simulación!de!prueba!RGA!o!RGC! Material!y!Método! 81 e.,Romberg con gomaespuma (30mm) ojos cerrados monopodal (RGC) Esta prueba es exactamente igual que la RGA con la salvedad de que el paciente, una vez ubicado, debió cerrar los ojos durante toda la prueba (Imagen 10). El equipo marca el orden de las pruebas, realizando tres de cada una de ellas para un total de doce mediciones con cada pie. Comienza siempre por el pie derecho y va alternando con el izquierdo hasta completar las tres mediciones para cada pie en cada una de las pruebas que hemos visto anteriormente. Los valores de las variables de valoración (porcentuales) se obtuvieron de la comparación de los resultados obtenidos por el sujeto con los de una base de datos realizada por el IBV de sujetos sanos normales, segmentada por sexo y en grupos de edad que permite clasificar en sanos y patológicos con una probabilidad de acierto en torno al 95%(44,46,119) en el caso de las pruebas con OOAA, que son para las que el IBV tiene realizada la base de datos en población sana. 6.11. Medidas realizadas Las pruebas de valoración de estabilidad monopodal utilizadas, están basadas en la posturografía. Ésta es una técnica que estudia y mide el comportamiento de un individuo de pie bajo distintas condiciones (ojos cerrados, ojos abiertos, ojos cerrados sobre gomaespuma, ojos abiertos sobre gomaespuma). La aplicación NedRodilla/IBV® permite visualizar en tiempo real la posición del CDP, dentro del apartado de estabilidad monopodal. Las mediciones se realizaron a través del registro de las variaciones del CDP del sujeto cuando éste se encontraba sobre una plataforma dinamométrica, obteniendo información de la trayectoria barrida por el CDP a lo largo del tiempo, la forma de la superficie descrita en ese barrido, la posición predominante del CDP, y la regularidad, amplitud y frecuencia de la señal registrada. Así, los parámetros que se obtuvieron fueron los siguientes: Material!y!Método! 82 a.,Área barrida: Representa el área recorrida por el CDP durante la ejecución de la prueba. Se expresa en mm2. Su valor aumenta con trastornos del equilibrio, con la edad y con la dificultad de la prueba. b.,Percentil 75 de velocidad: Determina el percentil 75 de la velocidad de la corrección del pie para mantener el equilibrio. Se expresa en mm/s. Su valor aumenta con trastornos del equilibrio, la edad y con la dificultad de la prueba. c.,Desplazamiento ML: Valoración del desplazamiento del CDP del sujeto en el eje medio-lateral. Se expresa en mm. Su valor aumenta con trastornos del equilibrio, con la edad y con la dificultad de la prueba. d.,Desplazamiento AP: Valoración del desplazamiento del CDP del sujeto en el eje antero-posterior. Se expresa en mm. Su valor aumenta con trastornos del equilibrio, con la edad y con la dificultad de la prueba. e.,Frecuencia de oscilación ML: Evalúa la frecuencia característica de la señal del estatocinesiograma del sujeto en el eje medio-lateral. Se expresa en Hz. Su valor disminuye con trastornos del equilibrio, con la edad y con la dificultad de la prueba. f.,Frecuencia de oscilación AP: Evalúa la frecuencia característica de la señal del estatocinesiograma del sujeto en el eje antero-posterior. Se expresa en Hz. Su valor disminuye con trastornos del equilibrio, con la edad y con la dificultad de la prueba. g.,Tiempo de prueba (%): Representa en tanto por ciento el tiempo de realización de la prueba. Como se ha dicho anteriormente tiene 15 segundos de duración. h.,% Área barrida: Determina un valor de normalidad resultante de comparar el valor absoluto de la variable “Área barrida” con la base de datos de sujetos sanos que tiene el equipo. Esta base de datos proviene de Material!y!Método! 83 la realización de la prueba en condiciones ROA y RGA en equipos del IBV del mismo modelo que con el que se ha realizado el estudio, en población sana(46). La base de datos ha sido validada por el IBV para todos sus equipos. Tiene en cuenta en la comparación, además del valor absoluto de la variable, la edad, el sexo y el tiempo de realización de la prueba. Por encima del 90% se considera valor normal/sano. Esta base de datos se ha empleado para la obtención de valor en todas las variables relativas o ponderadas de valor absoluto. El valor decrece con trastornos del equilibrio. i.,% Percentil 75 de velocidad: Determina un valor de normalidad resultante de comparar el valor absoluto de la variable “Percentil 75 de velocidad” con la base de datos de sujetos sanos que tiene el equipo. Por encima del 90% se considera valor normal/sano. El valor decrece con trastornos del equilibrio. j.,% Desplazamiento ML: Determina un valor de normalidad resultante de comparar el valor absoluto de la variable “Desplazamiento ML” con la base de datos de sujetos sanos que tiene el equipo. Por encima del 90% se considera valor normal/sano. El valor decrece con trastornos del equilibrio. k.,% Desplazamiento AP: Determina un valor de normalidad resultante de comparar el valor absoluto de la variable “Desplazamiento AP” con la base de datos de sujetos sanos que tiene el equipo. Por encima del 90% se considera valor normal/sano. El valor decrece con trastornos del equilibrio. l.,% Frecuencia de oscilación ML: Determina un valor de normalidad resultante de comparar el valor absoluto de la variable “Frecuencia de oscilación ML” con la base de datos de sujetos sanos que tiene el equipo. Por encima del 90% se considera valor normal/sano. El valor decrece con trastornos del equilibrio. m.,% Frecuencia de oscilación AP: Determina un valor de normalidad resultante de comparar el valor absoluto de la variable “Frecuencia de Material!y!Método! 84 oscilación AP” con la base de datos de sujetos sanos que tiene el equipo. Por encima del 90% se considera valor normal/sano. El valor decrece con trastornos del equilibrio. n.,Valoración ROA: Determina un valor relativo que se obtiene de la media de los valores porcentuales de todas las variables obtenidas en las pruebas ROA. Por encima del 90% se considera valor normal/sano. El valor decrece con trastornos del equilibrio. o.,Valoración RGA: Determina un valor relativo que se obtiene de la media de los valores porcentuales de todas las variables obtenidas en las pruebas RGA. Por encima del 90% se considera valor normal/sano. El valor decrece con trastornos del equilibrio. p.,Valoración ROC: Determina un valor relativo que se obtiene de la media de los valores porcentuales de todas las variables obtenidas en las pruebas ROC. El valor decrece con trastornos del equilibrio. q.,Valoración RGC: Determina un valor relativo que se obtiene de la media de los valores porcentuales de todas las variables obtenidas en las pruebas RGC. El valor decrece con trastornos del equilibrio. r.,Valoración Final OOAA: Determina un valor relativo que se obtiene de la media de los valores de las variables “Valoración ROA” y “Valoración RGA”. Por encima del 90% se considera valor normal/sano. El valor decrece con trastornos del equilibrio. s.,Valoración Final OOCC: Determina un valor relativo que se obtiene de la media de los valores de las variables “Valoración ROC” y “Valoración RGC”. El valor decrece con trastornos del equilibrio. Las pruebas de ROC y RGC han sido comparadas con la base de datos de población sana realizadas en ROA y RGA. El equipo no tiene pruebas de ojos cerrados en su batería de pruebas para realizar la valoración de rodilla, y por tanto no tienen base de datos para Material!y!Método! 85 población sana en condiciones de ojos cerrados. Este hecho no permite darle valor de normalidad/sano a los valores de variables relativas ponderadas en las pruebas de OOCC, pero sí nos permite comparar los resultados obtenidos en todas las pruebas, al haber sido comparadas con la misma base de datos. 6.12. Criterios éticos En el contexto de los movimientos reivindicativos de derechos civiles que surgió a finales de la II Guerra Mundial, se sitúa el desarrollo de la teoría del consentimiento informado, llegando a tener su auge en las décadas de los sesenta y setenta(120). Unido esto al rápido desarrollo de la medicina, impulsa la reivindicación de las cartas de derechos de los enfermos, de los que, según Simón y Concheiro(120), el más importante es precisamente el derecho al consentimiento informado, que tiene su punto de partida más inmediato en el Código de Nüremberg(41). El Informe Belmont(42), emitido en 1978 y redactado por la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, comisión creada en 1974 por el gobierno norteamericano(123), dotó a la bioética de unos “principios” que le eran necesarios. Estos principios son tres: beneficencia, respeto por las personas y justicia(124). Beauchamp y Childress(125), propusieron en 1979, para hacer aplicables estos principios a un ámbito más amplio que el de la investigación con seres humanos, cuatro principios: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Los principios de beneficencia y no maleficencia configuran el ideal de “favorecer, o al menos no perjudicar”. El principio de autonomía, hace referencia a la capacidad del sujeto de tomar libremente sus decisiones. Y el principio de justicia, hace referencia a las obligaciones de no discriminación, trato igualitario, acceso equitativo a los recursos, etc., que deben regir la pertenencia a un grupo social(126). La Ley General de Sanidad(127) de 1986 establece en su artículo 10 una serie de derechos, entre los que se podrían destacar el derecho al respeto a la dignidad de las personas y el derecho a la información, que recogen las exigencias del principialismo bioético. Material!y!Método! 86 Asimismo, el Convenio de Asturias de Bioética(128) de 1996 (Convenio de Oviedo) reitera al derecho de la persona a recibir información adecuada sobre cualquier intervención sanitaria que se le haya de aplicar, al derecho de dar su libre e informado consentimiento, y también al derecho de retirarlo en cualquier momento. Las actuaciones sanitarias sujetas a la conformidad previa del sujeto o paciente mediante consentimiento informado afectan a intervenciones de diagnóstico, tratamiento e investigación. Así se contempla en la Declaración del Helsinki(129) de 1964, modificada en 2013, y en el artículo 4 del capítulo I del Convenio de Asturias de Bioética(128). Más recientemente, la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica(130), de noviembre de 2002, recoge los argumentos de la Ley General de Sanidad y del Convenio de Oviedo en lo referente a la información y consentimiento previo de los pacientes a cualquier intervención en el ámbito de la salud, entendiéndose como tal toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. En nuestro marco legislativo, aunque está legitimado el uso de datos de carácter personal con fines científicos, está también muy claro que se trata de un derecho de todo paciente que la información de carácter personal que deriva de la atención médica sea tratada de forma confidencial(131,132). Este marco legislativo, formado por la Ley General de Sanidad, por la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica y por la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) legitiman el acceso a la información de los pacientes para fines científicos(127), el derecho que tiene toda persona a que se respete el carácter confidencial de los datos relacionados con la salud y a que el acceso a la historia clínica obliga a preservar los datos de identificación personal de los de carácter clínico-asistencial(130), salvo consentimiento del mismo paciente de no separarlos. El consentimiento informado es un proceso que requiere información, comprensión y voluntariedad. Dicha información debe ser de forma expresa (no siendo suficiente un consentimiento presunto o tácito) y clara de la finalidad que se persigue con el uso de los datos, así como de quiénes van a tener acceso a ellos, y de la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento, así como de los derechos que le son reconocidos por la LOPD (acceso, rectificación y/o cancelación)(131–133). Material!y!Método! 87 Por ello, el consentimiento informado es una obligación ético-jurídica correlativa al derecho de los pacientes a que se respete su autonomía, cuyo fundamento ético básico es el principio de no maleficencia, tal y como defiende Simón Lorda(120,123). A la vista de estos aspectos éticos, y dado que la investigación que nos ocupa no vulnera ninguno de los principios de la bioética o de la salud de los individuos que participan en el estudio, no requiere pruebas molestas, dolorosas, y tratándose de un estudio en el que sólo se obtienen datos de la estancia sobre la plataforma bajo diversas circunstancias, y no hay utilización de técnicas invasivas en los sujetos, se informó a cada individuo de la muestra de los objetivos del estudio y de las mediciones que se iban a realizar, firmando posteriormente los sujetos el correspondiente consentimiento informado (Anexo 1). El presente estudio recibió la aprobación por parte del Comité Ético de Experimentación de la Universidad de Sevilla (Anexo 2) por cumplir con los requisitos de experimentación en personas y animales y ajustarse a las normativas legales de España y la Unión Europea. 6.13. Análisis estadístico Los datos se han analizado con el paquete informático IBM SPSS Statistics 22®. 6.13.1. Análisis descriptivo Se describe la edad, sexo y lateralidad de la muestra total, del grupo control y del grupo Esguince de Tobillo. Se describe el número de tobillos y el número de individuos que forman los grupos. En el grupo esguince de tobillo se describe, también el grado de la lesión. Las variables sexo, lateralidad y grado de lesión se describen a través de valores de frecuencia y porcentaje. La variable edad, a través de media y desviación típica. 6.13.2. Pruebas inferenciales Para conocer cuáles son las pruebas estadísticas más adecuadas para aplicar en el análisis de datos, se han realizado pruebas de normalidad (Shapiro-Wilk) y aleatoriedad. Se realizaron Material!y!Método! 88 pruebas paramétricas (Prueba t para la igualdad de medias), es decir, estudios de parámetros (medias), cuando los datos siguen una distribución normal y son aleatorios. Cuando no se dio normalidad, ni aleatoriedad en los datos, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes, donde se comparan las distribuciones de los grupos. Se realizó cruce de variables cuantitativas, a través de análisis correlacional para determinar los niveles de relación entre las referidas variables dentro del grupo de Sanos y dentro del grupo Esguince de Tobillo. Para ver el nivel predictivo que podíamos alcanzar del estado de una persona (lesionado-sano), se aplicó análisis de regresión basado en las variables que resultaron con diferencias significativas, y posteriormente se realizó un modelo de regresión logística múltiple de todas las variables que presentaron diferencias significativas. A partir de los resultados de este modelo de regresión se realizó la prueba de curva COR para encontrar un buen punto de corte predictivo. Llegados a este punto, se calcularon los valores predictivos positivo y negativo. ! 7. RESULTADOS. Resultados! 96 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene de calidad de varianzas prueba t para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Diferencia de error estándar 95% de intervalo de confianza de la diferencia Inferior Superior % ROC Percentil 75 velocidad Se asumen varianzas iguales 1,860 ,178 -2,022 58 ,048 -9,833% 4,864% -19,569% -0,098% No se asumen varianzas iguales -2,022 54,141 ,048 -9,833% 4,864% -19,584% -0,083% Tabla,VI.,Prueba!de!muestras!independientes.! El resultado del p-valor = 0.048 hace que se rechace la hipótesis nula, por lo que se concluye que existen diferencias en el “% ROC Percentil 75 velocidad” según sea el estado (Tabla VI). En la tabla que sigue (Tabla VII), podemos apreciar un resumen de las variables que han presentado diferencias significativas entre las medias de ambos grupos. El detalle de las pruebas de las variables con diferencias significativas se encuentran en los Anexos. PRUEBAS PARAMÉTRICAS (Prueba t para muestras independientes) Variables con resultados significativos Media Lesionado Media Sano Sig. (bilateral) % ROC Percentil 75 velocidad 63,37% + 21,20% 73,20% + 16,13% ,048 Valoración RGC 52,93% + 16,16% 62,85% + 14,70% ,016 % RGC Desplazamiento AP 51,43% + 17,14% 62,30% + 15,59% ,013 % RGC Percentil 75 velocidad 50,47% + 16,77% 59,80% + 17,94% ,042 Valoración OOCC 59,40% + 16,33% 69,59% + 12,05% ,008 RGC Frecuencia de Oscilación AP (Hz) 4,92 + 1,25 4,34 + ,81 ,038 Tabla,VII.!Resumen!de!variables!con!diferencias!significativas!tras!pruebas!paramétricas.! Resultados! 97 Para una mejor visualización de las diferencias entre los grupos “Sano” y “Esguince de Tobillo” en las pruebas de OOCC hemos realizado una gráfica de líneas y puntos (Gráfica 3). 7.2.2.2. Pruebas no paramétricas Estas pruebas son las más adecuadas cuando no se da normalidad ni aleatoriedad en los datos a analizar. En este caso se analizan posiciones. Para confirmar su uso se aplican las pruebas de normalidad y aleatoriedad. Aplicamos la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes de dos grupos. Destacamos las pruebas que han presentado diferencias significativas entre las medias de ambos grupos en la siguiente tabla resumen (Tabla VIII). 59,40% 63,37% 52,93% 51,43% 50,47% 69,59% 73,20% 62,85% 62,30% 59,80% Valoración OOCC % ROC Percentil 75 velocidad Valoración RGC % RGC Desplazamiento AP % RGC Percentil 75 velocidad Variables OOCC con diferencias significativas (paramétricas) Lesionados Sanos Gráfica,3.!Variables!de!OOCC!con!diferencias!significativas.! Resultados! 98 Pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney) Estado ROA Desplazamiento AP (mm) ROC % tiempo de prueba % ROC Frecuencia de Oscilación ML (Hz) RGC % tiempo de prueba % RGC Área de elipse de confianza (mm2) % RGC Frecuencia de Oscilación ML (Hz) % RGC Frecuencia de Oscilación AP (Hz) Lesionado N Válidos 30 30 30 30 30 30 30 Perdidos 0 0 0 0 0 0 0 Media 39,7677 78,9417 76,93% 65,1545 24,57% 65,37% 66,63% Desv. típ. 14,20381 22,69313 24,692% 20,39786 11,346% 23,000% 19,450% Mínimo 22,79 18,67 19% 25,67 8% 23% 26% Máximo 96,30 100,00 100% 100,00 55% 99% 100% Percentiles 25 34,0663 61,7875 55,25% 44,6275 15,75% 43,75% 47,00% 50 36,8400 84,1250 92,00% 63,9275 23,00% 67,00% 69,00% 75 39,2850 99,4263 96,00% 81,5800 28,00% 85,00% 81,00% Sig. ,037 ,033 ,011 ,027 ,013 ,012 ,015 Sano N Válidos 30 30 30 30 30 30 30 Perdidos 0 0 0 0 0 0 0 Media 34,5722 90,2397 90,83% 76,8442 31,53% 79,47% 78,33% Desv. típ. 6,36045 12,98024 13,321% 20,16083 12,230% 19,968% 19,074% Mínimo 25,94 49,33 38% 28,33 10% 28% 28% Máximo 48,48 100,00 100% 100,00 59% 100% 100% Percentiles 25 29,0750 84,3325 86,50% 64,0025 23,75% 63,00% 68,75% 50 34,1450 96,7375 96,00% 76,0000 29,00% 85,50% 76,50% 75 37,8900 100,0000 100,00% 98,0575 39,50% 97,25% 95,75% Tabla,VIII.!Resumen!de!variables!con!diferencias!significativas!tras!pruebas!no!paramétricas.! Para una mejor visualización de las diferencias entre los grupos “Sano” y “Esguince de Tobillo” en las pruebas de OOCC hemos realizado una gráfica de líneas y puntos (Gráfica 4). Resultados! 99 7.2.3. Análisis correlacional La siguiente tabla (Tabla IX) muestra las relaciones entre los sujetos lesionados. Se puede observar que aparece fuerte relación entre las variables de las pruebas de OOAA. También entre las pruebas de OOCC, pero con menor intensidad que en las primeras, si bien la variable “Valoración OOCC” tiene fuerte relación con las variables de muchas de las pruebas de OOCC. Las variables “Valoración ROC” y “Valoración RGC” lo hacen con muchas de las variables de las pruebas realizadas en esas condiciones. En la tabla de sujetos sanos (Tabla X) se aprecian menos cantidad de relaciones fuertes que en la de sujetos lesionados. Si se observan relaciones de pruebas de ojos abiertos con pruebas de ojos cerrados y nuevamente aparecen relaciones de las variables “Valoración ROC” y “Valoración RGC” con muchas de las variables de las pruebas realizadas en esas condiciones. 78,94% 76,93% 65,15% 24,57% 65,37% 66,63% 90,24% 90,83% 76,84% 31,53% 79,47% 78,33% % ROC tiempo de prueba % ROC Frecuencia de Oscilación ML % RGC tiempo de prueba % RGC Área de elipse de confianza % RGC Frecuencia de Oscilación ML % RGC Frecuencia de Oscilación AP Variables OOCC con diferencias significativas (no paramétricas) Lesionados Sanos Gráfica,4.!Variables!de!OOCC!con!diferencias!significativas.! Resultados* ! 100! ! ! ! !!!!!!!!!!Tabla!IX.*Relaciones*entre*variables*del*Grupo*de*Sujetos*con*Esguince*de*Tobillo. ! Relación!directa!fuerte!!! Relación!directa!débil!!! Relación!indirecta!fuerte** Relación*indirecta*débil* Pes o Tall a Val orac ión. final. OO AA Val orac ión. RO A RO A. Dis pers ion. ML. (mm RO A. Dis pers ion. AP. (mm RO A. Des plaz amie nt o . ML. %. RO A. Des plaz amie nt o . RO A. Des plaz amie nt o . AP. %. RO A. Des plaz amie nt o . RO A. Are a.d e. elip se. de. RO A. Perc ent il. 75. velo cida %. RO A. Perc ent il. 75. velo RO A. Frec uenc ia. de. Osci %. RO A. Frec uenc ia. de. RO A. Frec uenc ia. de. Osci %. RO A. Frec uenc ia. de. Val orac ión. RG A RG A. Dis pers ion. ML. (mm RG A. Dis pers ion. AP. (mm RG A. Des plaz amie nt o . ML. %. RG A. Des plaz amie nt o . RG A. Des plaz amie nt o . AP. %. RG A. Des plaz amie nt o . RG A. Are a.d e. elip se. de. %. RG A. Are a.d e. elip se. RG A. Perc ent il. 75. velo cida RG A. Frec uenc ia. de. Osci RG A. Frec uenc ia. de. Osci Val orac ion. OO CC Val orac ion. RO C RO C.%. tiem po. de. prue ba RO C. Dis pers ion. ML. (mm RO C. Dis pers ion. AP. (mm RO C. Des plaz amie nt o . ML. %. RO C. Des plaz amie nt o . RO C. Des plaz amie nt o . AP. %. RO C. Des plaz amie nt o . %. RO C. Are a.d e. elip se. RO C. Perc ent il. 75. velo cida %. RO C. Perc ent il. 75. velo RO C. Frec uenc ia. de. Osci %. RO C. Frec uenc ia. de. RO C. Frec uenc ia. de. Osci %. RO C. Frec uenc ia. de. Val orac ión. RG C RG C.%. tiem po. de. prue ba RG C. Dis pers ion. ML. (mm RG C. Dis pers ion. AP. (mm RG C. Des plaz amie nt o . ML. %. RG C. Des plaz amie nt o . %. RG C. Des plaz amie nt o . RG C. Are a.d e. elip se. de. %. RG C. Are a.d e. elip se. %. RG C. Perc ent il. 75. velo %. RG C. Frec uenc ia. de. Talla Valoración.ROA ROA.Dispersion.M L.(mm) ROA.Dispersion.AP.(mm) ROA.Desplazamiento.M L.(mm) %.ROA.Desplazamiento.M L.(mm) ROA.Desplazamiento.AP.(mm) %.ROA.Desplazamiento.AP.(mm ROA.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) ROA.Percentil.75.velocidad.(mm/s) %.ROA.Percentil.75.velocidad.(mm/s) %.ROA.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) ROA.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) %.ROA.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) Valoración.RGA RGA.Dispersion.M L.(mm) RGA.Dispersion.AP.(mm) RGA.Desplazamiento.M L.(mm) %.RGA.Desplazamiento.M L.(mm) RGA.Desplazamiento.AP.(mm) %.RGA.Desplazamiento.AP.(mm) RGA.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) %.RGA.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) RGA.Percentil.75.velocidad.(mm/s) %.RGA.Percentil.75.velocidad.(mm/s) RGA.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) %.RGA.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) %.RGA.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) Valoracion.ROC ROC.%.tiempo.de.prueba ROC.Dispersion.M L.(mm) ROC.Dispersion.AP.(mm) ROC.Desplazamiento.M L.(mm) %.ROC.Desplazamiento.M L.(mm) ROC.Desplazamiento.AP.(mm) %.ROC.Desplazamiento.AP.(mm) ROC.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) %.ROC.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) ROC.Percentil.75.velocidad.(mm/s) %.ROC.Percentil.75.velocidad.(mm/s) ROC.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) %.ROC.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) ROC.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) %.ROC.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) Valoración.RGC RGC.%.tiempo.de.prueba RGC.Dispersion.M L.(mm) RGC.Dispersion.AP.(mm) RGC.Desplazamiento.M L.(mm) %.RGC.Desplazamiento.M L.(mm) RGC.Desplazamiento.AP.(mm) %.RGC.Desplazamiento.AP.(mm) RGC.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) %.RGC.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) RGC.Percentil.75.velocidad.(mm/s) %.RGC.Percentil.75.velocidad.(mm/s) RGC.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) %.RGC.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) RGC.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) %.RGC.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) Resultados* ! 101! ! ! ! Tabla! X.*Relaciones*entre*variables*del*Grupo*de*Sujetos*Sanos.!!!!!!! Relación! directa! fuerte!!! Relación! directa! débil!!! Relación! indirecta! fuerte! Relación*indirecta*débil* *! Pes o Tall a Val ora ció n. fina l. OO AA Val ora ció n. RO A RO A. Dis per sio n. ML. (m m) RO A. Dis per sio n. AP. (m m) RO A. Des pla zam ient o. ML. (m m) %. RO A. Des pla zam ient o. ML. (m m) RO A. Des pla zam ient o. AP. (m m) %. RO A. Des pla zam ient o. AP. (m m RO A. Are a. de. elip se. de. con fian za. %. RO A. Are a. de. elip se. de. con fian RO A. Per cen til. 75. vel oci dad. (m m/ s %. RO A. Per cen til. 75. vel oci dad. (m RO A. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. ML. (Hz %. RO A. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. ML. RO A. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. AP. (Hz %. RO A. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. AP. Val ora ció n. RG A RG A. Dis per sio n. ML. (m m) RG A. Dis per sio n. AP. (m m) RG A. Des pla zam ient o. ML. (m m) %. RG A. Des pla zam ient o. ML. (m m) RG A. Des pla zam ient o. AP. (m m) %. RG A. Des pla zam ient o. AP. (m m) RG A. Are a. de. elip se. de. con fian za. %. RG A. Are a. de. elip se. de. con fian RG A. Per cen til. 75. vel oci dad. (m m/ s RG A. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. ML. (Hz %. RG A. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. ML. RG A. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. AP. (Hz Val ora cio n. OO CC Val ora cio n. RO C RO C.%. tie mp o. de. pru eba RO C. Dis per sio n. ML. (m m) RO C. Dis per sio n. AP. (m m) RO C. Des pla zam ient o. ML. (m m) %. RO C. Des pla zam ient o. ML. (m m) RO C. Des pla zam ient o. AP. (m m) %. RO C. Des pla zam ient o. AP. (m m) RO C. Are a. de. elip se. de. con fian za. %. RO C. Are a. de. elip se. de. con fian RO C. Per cen til. 75. vel oci dad. (m m/ s %. RO C. Per cen til. 75. vel oci dad. (m RO C. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. ML. (Hz %. RO C. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. ML. %. RO C. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. AP. Val ora ció n. RG C RG C.%. tie mp o. de. pru eba RG C. Dis per sio n. ML. (m m) RG C. Dis per sio n. AP. (m m) RG C. Des pla zam ient o. ML. (m m) %. RG C. Des pla zam ient o. ML. (m m) RG C. Des pla zam ient o. AP. (m m) %. RG C. Des pla zam ient o. AP. (m m) RG C. Are a. de. elip se. de. con fian za. %. RG C. Are a. de. elip se. de. con fian RG C. Per cen til. 75. vel oci dad. (m m/ s %. RG C. Per cen til. 75. vel oci dad. (m %. RG C. Fre cue ncia. de. Osc ilaci on. ML. Talla Valoración.ROA ROA.Dispersion.AP.(mm) ROA.Desplazamiento.M L.(mm) %.ROA.Desplazamiento.M L.(mm) ROA.Desplazamiento.AP.(mm) %.ROA.Desplazamiento.AP.(mm ROA.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) %.ROA.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) ROA.Percentil.75.velocidad.(mm/s) %.ROA.Percentil.75.velocidad.(mm/s) ROA.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) %.ROA.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) ROA.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) %.ROA.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) Valoración.RGA RGA.Dispersion.M L.(mm) RGA.Dispersion.AP.(mm) RGA.Desplazamiento.M L.(mm) %.RGA.Desplazamiento.M L.(mm) RGA.Desplazamiento.AP.(mm) %.RGA.Desplazamiento.AP.(mm) RGA.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) %.RGA.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) RGA.Percentil.75.velocidad.(mm/s) %.RGA.Percentil.75.velocidad.(mm/s) RGA.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) %.RGA.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) %.RGA.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) Valoracion.ROC ROC.%.tiempo.de.prueba ROC.Dispersion.M L.(mm) ROC.Dispersion.AP.(mm) ROC.Desplazamiento.M L.(mm) %.ROC.Desplazamiento.M L.(mm) ROC.Desplazamiento.AP.(mm) %.ROC.Desplazamiento.AP.(mm) ROC.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) %.ROC.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) ROC.Percentil.75.velocidad.(mm/s) %.ROC.Percentil.75.velocidad.(mm/s) ROC.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) %.ROC.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) ROC.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) %.ROC.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) Valoración.RGC RGC.%.tiempo.de.prueba RGC.Dispersion.AP.(mm) RGC.Desplazamiento.M L.(mm) %.RGC.Desplazamiento.M L.(mm) RGC.Desplazamiento.AP.(mm) %.RGC.Desplazamiento.AP.(mm) RGC.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) %.RGC.Area.de.elipse.de.confianza.(mm2) RGC.Percentil.75.velocidad.(mm/s) %.RGC.Percentil.75.velocidad.(mm/s) RGC.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) %.RGC.Frecuencia.de.Oscilacion.M L.(Hz) RGC.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) %.RGC.Frecuencia.de.Oscilacion.AP.(Hz) Resultados* 102 7.2.4. Análisis de regresión Aplicamos análisis de regresión para predecir el estado de una persona, lesionado-sano. Si tenemos en cuenta las variables que han resultado significativas de los análisis anteriores, se observa que la mayoría son pruebas de ojos cerrados y al estar incluida también la variable global Valoración OOCC se decide utilizar esta variable como independiente en la regresión logística aplicada (Tabla XI). Variables en la ecuación B Error estándar Wald gl Sig. Exp(B) 95% C.I. para EXP(B) Inferior Superior Paso 1a Valoración OOCC ,053 ,021 6,062 1 ,014 1,054 1,011 1,099 Constante - 3,426 1,432 5,722 1 ,017 ,033 a. Variables especificadas en el paso 1: Valoración OOCC. Tabla%XI.*Variables*de*la*ecuación.* La ecuación resultante sería, Estado = -3,426+0,053·Valoración OOCC Tanto la constante como Valoración OOCC tienen sentido en el modelo de regresión ya que se obtienen una significación en ambas menor a 0,05. La odds ratio es significativa ya que en su intervalo no incluye el valor 1 (1,011-1,099). Esta ecuación logística permite calcular la probabilidad de lesionado o sano según sea la valoración global de las pruebas de ojos cerrados. !" #$%&'()*' =1 1 + $./,12345,56/·89:;<9=>ó@"AABB Si la probabilidad es mayor a 0.5 la predicción será de lesionado. Si es menor la predicción será de sano. Resultados* 103 Tabla de clasificacióna Observado Pronosticado Estado Corrección de porcentaje Lesionado Sano Paso 1 Estado Lesionado 17 13 56,7 Sano 8 22 73,3 Porcentaje global 65,0 a. El valor de corte es ,500 Tabla%XII.*Tabla*de*clasificación*(Paso*1).* A partir de los datos de la tabla de clasificación (Tabla XII) y con un riesgo α=0,05 podemos concluir que, en términos generales, de un total de 60 individuos, 39 han sido clasificados correctamente, o en otras palabras, el 65% ha sido correctamente clasificado como lesionado o sano. Para valorar la capacidad predictiva del modelo se calcularon los valores de sensibilidad y especificidad. Podemos comprobar que nuestro modelo tiene una especificidad buena (73,3%) y una sensibilidad aceptable (56,7%), por lo que el modelo clasifica adecuadamente. También se ha realizado un modelo regresión logística múltiple con todas las variables que anteriormente resultaron significativas. Se ha utilizado el método de pasos hacia atrás. Llegando al modelo final en el paso número 11 (Tablas XIII y XIV). Las variables utilizadas han sido: a.*% ROC Percentil 75 Velocidad. b.*Valoración RGC. c.*% RGC Desplazamiento AP. d.*% RGC Percentil 75 velocidad. e.*RGC Frecuencia Oscilación AP. f.*ROA Desplazamiento AP. g.*Valoración OOCC. h.*% ROC Tiempo Prueba. Resultados* 104 i.*% ROC Frecuencia Oscilación ML. j.*% RGC Tiempo Prueba. k.*% RGC Área de elipse de confianza. l.*RGC Frecuencia de Oscilación AP. m.*% RGC Frecuencia de Oscilación ML. Tabla de clasificacióna Observado Pronosticado Estado Corrección de porcentaje Lesionado Sano Paso 11 Estado Lesionado 20 10 66,7 Sano 7 23 76,7 Porcentaje global 71,7 a. El valor de corte es ,500 Tabla%XIII.*Tabla*de*clasificación*(Paso*11).* Se alcanza un 71,7% de acierto en las predicciones (Tabla XIII). Variables en la ecuación B Error estándar Wald gl Sig. Exp(B) 95% C.I. para EXP(B) Inferior Superior Paso 11a % RGC Desplazamiento AP ,052 ,018 8,765 1 ,003 1,054 1,018 1,091 ROA Desplazamiento AP - ,081 ,028 8,287 1 ,004 ,922 ,872 ,974 Tabla%XIV.*Variables*en*la*ecuación*(Paso*11).* Estado=0,052·% RGC Desplazamiento AP - 0.81·ROA Desplazamiento AP Al obtenerse en las dos variables significaciones menores a 0,05, se puede decir que tiene sentido utilizarlas en este modelo predictivo. Resultados* 105 !" #$%&'()*' =1 1 + $5,562·%"DEB"FGHI:9J9K>G@L;"MN".5,5OP·DAM"FGHI:9J9K>G@L;"MN La variable desplazamiento AP en ambas pruebas es una buena predictora para conocer si la persona está lesionada o no. 7.2.5. Curvas C.O.R. Con estos resultados realizamos la prueba curva COR para detectar cuál sería un buen punto de corte predictivo. Utilizamos “ROA Desplazamiento AP” por sencillez en la realización de la prueba (todas las pruebas se realizaron al completo por lesionados y sanos) y por tener mayor importancia en la ecuación, ya que su coeficiente tiene un valor más elevado que el de “% RGC Desplazamiento AP”. Área bajo la curva Variable(s) de resultado de prueba: ROA Desplazamiento AP Área Error estándara Significación asintóticab 95% de intervalo de confianza asintótico Límite inferior Límite superior ,657 ,072 ,037 ,516 ,798 a. Bajo el supuesto no paramétrico b. Hipótesis nula: área verdadera = 0,5 Tabla%XV.*Área*bajo*la*curva.* Resaltamos el área bajo la curva mayor de 0,65 o en el intervalo está incluido al menos el 0,75 siendo en nuestro caso el estado de lesionado (Imagen 11). Con este valor pasamos a mirar nuestras coordenadas para obtener el valor óptimo de “ROA Desplazamiento AP” que nos permita predecir si existe lesión (Tabla XVI). ! * * * Discusión* * 113 8. DISCUSIÓN El objetivo principal que se planteó en el estudio, fue determinar si la propiocepción seguía alterada pasado 14 días de la producción del esguince de tobillo. Los resultados que se han obtenido en el estudio ponen de manifiesto la importancia de las variables relativas de las pruebas realizadas con ojos cerrados, y especialmente sobre la gomaespuma, para confirmar que la propiocepción seguía alterada en las mediciones realizadas a los catorce días. 8.1. Discusión de la metodología. La metodología utilizada en el estudio venía determinada por el manual de la aplicación Ned/Rodilla® de la plataforma del Instituto Biomecánico de Valencia, que en uno de sus apartados para la valoración funcional de la rodilla, contemplaba pruebas en apoyo monopodal(119). Esta prueba está validada por el IBV y viene perfectamente descrita en el manual del equipo. Por otro lado, para poder comparar los resultados obtenidos con la base de datos que viene en el software de la plataforma, había que seguir la misma metodología que la empleada por el IBV a la hora de obtener los datos en población sana. Si no lo hubiésemos hecho de esa manera, no tendrían ninguna validez los valores obtenidos en las variables de valoración. Como hemos comentado anteriormente, estos resultados se obtienen de la comparación de los valores absolutos con los de la base de datos de población sana, teniendo en cuenta el porcentaje de tiempo de realización de la prueba, la edad y sexo del individuo. En la bibliografía revisada en este estudio hemos encontrado metodologías muy variadas para la realización de los test monopodales, tanto en duración, posicionamiento del paciente, repeticiones y condiciones de las pruebas. En lo que a posicionamiento se refiere, encontramos tres formas básicas. Una con los brazos cruzados por delante del pecho(4,5,12,27,111), una segunda con las manos apoyadas en las caderas(20,31,34), y otra con los brazos extendidos a los lados del cuerpo(21,23–25,33,102). El posicionamiento de los miembros inferiores es Discusión* * 114 prácticamente similar en todos los estudios. La pierna en apoyo completamente extendida, frente a la que se queda en el aire, que adopta flexión de rodilla de entre 15º y 90º con la presencia en ocasiones de 30º de flexión de cadera. En este punto, consideramos que la posición de los brazos a los lados del cuerpo, tal y como indica el manual del sistema NedRodilla/IBV® es la mejor de las opciones al no permitir movilizar la cintura para compensar el desequilibrio. En cuanto al tiempo de duración de las pruebas y las repeticiones, hemos encontrado predominio de 3 repeticiones(5,20,24,27,33,111) y el tiempo de duración de cada prueba ha oscilado entre 10 y 35 segundos(5,20,21,24–26,29,31,33,34,102,111), si bien también hemos hallado un estudio con una duración de prueba de 60 segundos(12). Tras nuestra experiencia, nos atrevemos a concretar que teniendo que hacer la prueba con OOCC y con el fin de homogeneizar, la prueba no debería durar más de 15 segundos. De hecho, en nuestro estudio, fue difícil encontrar muchos sujetos que completaran los 15 segundos al realizar las pruebas sin visión, incluso con el pie sano. Una situación similar encontraron Doherty et al.(20) en su estudio, donde manifiestan ninguno de los individuos con ET fueron capaces de acabar los 20 segundos de la prueba. Es cierto que para que el registro sea rico en información, debemos tener un mínimo de tiempo de prueba. Una duración de la prueba de unos 10-15 segundos es un tiempo razonable, teniendo en cuenta que se van a emplear condiciones de OOAA y OOCC y una gomaespuma para dificultar la propiocepción. En lo referente a las condiciones de las pruebas, hemos podido comprobar como se han ido incorporando las pruebas con OOCC y con gomaespuma con el paso de los años. En los primeros estudios solo se barajaron condiciones de OOAA(12,21,25,27,102), para posteriormente ir añadiendo condicionantes diferentes como gomaespuma(34), OOCC(5,20,23,24,28,33,111) o plataformas móviles(23,134) que generaban inestabilidad en el pie con el fin de que se generara una respuesta correctora. Los condicionantes que se le pongan a las pruebas vendrán determinadas por lo que estemos buscando. El hecho de poner OOCC implica dejar el control del equilibrio en manos de dos sistemas, el vestibular y el propioceptivo, pero si además ponemos la gomaespuma, estamos obligando al segundo a dar lo mejor de si. * * * Discusión* * 115 8.2. Discusión de los resultados. Los resultados de este trabajo muestran que las variables que presentaron diferencias significativas, a excepción de la variable de Desplazamiento AP en ROA, son variables resultantes de las pruebas de Romberg con OOCC. Este hecho carga de valor a estas pruebas para mejorar la capacidad de detección de pequeños déficits propioceptivos, que con pruebas de OOAA pasan casi inadvertidas. Estos hallazgos contrastan con los del estudio de Lysholm et al.(24) que en la comparación de datos entre miembro lesionado y sano de los individuos con ET, encontraron que había diferencias significativas en las pruebas de OOAA, pero no en las de OOCC; y con los del estudio de Bernier et al.(23), que en estudio con individuos con IFT y comparado con grupo de sanos, no encontraron diferencias significativas al realizarle pruebas estáticas y dinámicas en apoyo monopodal con OOAA y OOCC. Por lo contrario, coinciden con los del estudio de Akbari et al.(1) que hallaron mayores diferencias significativas en las pruebas de OOCC; y con los de Mitchell et al.(33) que no obtuvieron diferencias significativas en las pruebas de OOAA, aunque sí unos valores mayores en los desplazamientos de los lesionados, y diferencias significativas en las de OOCC. Este hallazgo nos refuerza la idea de que la integridad de dos de los tres sistemas que controlan el equilibrio compensarían el déficit del restante(1,49–51,61), hasta el punto de pasar desapercibido en condiciones de OOAA, pero al anular la visión, el control del equilibrio queda en manos del sistema vestibular y de un sistema propioceptivo que no se encuentra a pleno rendimiento, reduciéndose considerablemente las aferencias que llegan y por tanto apareciendo un control deficitario del equilibrio por insuficiente información. Las pruebas de Romberg con OOAA, no presentaron diferencias significativas, a excepción del “Desplazamiento AP en ROA”, aunque sí existe en líneas generales una tendencia a que los valores en el grupo ET sean mayores que en el grupo sano, en consonancia con los estudios de Bernier et al.(23), Ross et al.(114), Isakov y Mizrahi(22), que obtuvieron valores con diferencias no significativas, pero mayores en el grupo de lesionados frente al sano. Nuestro hallazgo contrasta con los de Mitchell et al.(33), Leanderson et al.(12), Brown y Mynark(35), Tropp et al.(107), Nakagawa y Discusión* * 116 Hoffman(113) , Cornwall y Murrell(21), Lysholm et al.(24), Akbari et al.(1) y Hertel et al.(29). La diferencia de valor en las pruebas de Romberg con OOAA puede que no sea tan clara debido a la compensación que los sistemas no afectos, vestibular y visual, realizan para compensar el déficit del propioceptivo(1) y a la idea de algunos autores(7,20,22,24,25,27) de la alteración bilateral de la propiocepción en sujetos con ET por alteración de mecanismos de control central. El hecho de que el tobillo se comporte casi con normalidad en condiciones más sencillas (ROA y RGA) y deficitariamente ante condiciones más complejas (ROC y RGC) podría explicar que el individuo aparentemente se encuentre bien, se incorpore a su trabajo habitual, y en situaciones comprometidas el tobillo no responda adecuadamente, favoreciendo la aparición de esguinces recurrentes que podrían desembocar en la instauración de una IFT en algunos casos, ICT, osteocondritis y artrosis de tobillo(26,81). En los momento de crisis económica durante los que se ha realizado el presente estudio, los trabajadores han tenido una gran presión laboral por miedo a perder su puesto de trabajo. Este hecho ha dificultado mucho el trabajo de campo. Al estar los sujetos incorporados a sus puestos de trabajo, les resultaba muy difícil acudir a la realización de las pruebas en el día previsto, día catorce tras la lesión. Esta misma circunstancia podía haber llevado al individuo a reincorporarse a trabajar antes de su correcta recuperación, e incluso a no solicitar dicha baja Podemos destacar del presente estudio que ocho de las variables con diferencias significativas son variables de las pruebas de RGC, además de la variable “Valoración OOCC” que tiene un 50% de las pruebas RGC. Este hallazgo está en línea con los resultados obtenidos por Docherty et al.(34) que realizaron estudio en deportistas con IFT y sanos, a los que aplicaron una batería de pruebas, siempre en condiciones de OOCC, con superficie firme y sobre gomaespuma. Los resultados demostraron diferencias significativas entre sanos y los pacientes con IFT en las pruebas monopodales, y en las pruebas realizadas sobre gomaespuma. Este estudio, consciente de la dificultad de la prueba, en vez de utilizar los valores de una plataforma, permitieron a los sujetos apoyar el pie en descarga en caso de inestabilidad y recuperar la posición de partida rápidamente, y lo que contabilizaron en los 20 segundos que duró * * * Discusión* * 117 la prueba, fueron las inestabilidades corregidas. Por ello, podríamos decir que esta prueba, la más difícil de toda la batería de pruebas realizadas, consigue llevar al sistema del equilibrio al límite y por tanto poner de manifiesto más al detalle el déficit que presentan los pacientes. El hecho de eliminar la visión y poner la respuesta motora en dificultades, hace que la propiocepción tenga que estar a muy buen rendimiento(1,43,4951,55). Las circunstancias monopodal, gomaespuma y OOCC hace que el control del equilibrio resulte muy complicado. La situación de monopodal es la situación en estática más compleja de corregir al quedar la base de sustentación en un área muy reducida. El componente OOCC anula el sistema visual. La gomaespuma pone en dificultades e inestabilidad al sistema propioceptivo que por un lado tiene enmascarada la información de los mecanorreceptores de la piel, además de los que se puedan haber lesionado con el esguince de tobillo, y por otro lado obliga al organismo a generar una respuesta motora contra un momento mayor que resulta de la compresión de la gomaespuma. Cuando la respuesta motora llega, el momento que ha permitido la falta de consistencia de la gomaespuma es mayor que el que encontraría en condiciones de suelo firme. De las 13 variables con diferencias significativas que se hallaron en este estudio, 11 fueron variables relativas, obtenidas de la comparación de las variables absolutas con la base de datos de población sana de la plataforma. La principal explicación de por qué no se encontraron diferencias en las variables de valor absoluto, y sí en las de valor relativo está basada en el hecho de que con la dificultad de la prueba, los individuos no fueron capaces de realizar las pruebas completas, y menos aún con el pie de la lesión. Al abortar la prueba antes de tiempo por contactar en el suelo el pie sin carga, no acumularon la suficiente cantidad de desplazamiento, área, etc., como para poner de manifiesto el déficit de control del equilibrio. Es cierto que al tratarse de un miembro lesionado, los desplazamientos, el área y las velocidades son mayores de las de un individuo sano, pero al hacer poco tiempo, y tratarse de un acumulado de esas variables durante los 15 segundos, los valores fueron incluso menores que los del miembro sano que acumuló más tiempo de prueba. La única solución pasaba por tener en cuenta las variables de valoración. Estas variables, en la comparación con la base de datos de población sana, tenían en cuenta varias cosas como la edad del sujeto y el tiempo de Discusión* * 118 realización de la prueba. El algoritmo empleado es propiedad del IBV y no es accesible al ser herramienta fundamental en sus equipos de medición en laboratorio(46,119). Con este mismo problema se encontraron otros autores dándole diferentes soluciones. De esta manera, Docherty et al.(34) y Aydin et al.(28) realizaron contabilización de los errores, instando a recuperar la posición inicial lo más rápido posible, permitiendo que el paciente terminara el tiempo de la prueba. El recuento de errores fue utilizado como variable en el estudio; Doherty et al.(20) emplearon la dimensión fractal para compensar la no realización completa de la prueba. A través de un algoritmo geométrico determinaron el valor que podría haber resultado en caso de no haber habido “caída”. Si el equipo empleado no hubiese tenido la posibilidad de las variables de valoración, nos hubiésemos visto obligados a emplear otra metodología que compensara el menor valor de las variables absolutas por un bajo porcentaje del tiempo de realización de la prueba. Las variables “% Percentil 75 de velocidad” en las dos pruebas de OOCC presentaron diferencias significativas, dándole valor a esta variable como detectora de déficit en el control postural del equilibrio. Según nuestro conocimiento, esta variable no fue hallada en ningún estudio de otros autores. Se trata de una variable específica de los equipos del IBV que indica el percentil 75 de velocidad instantánea del CDP(44,46,119). Hertel et al.(29) encontraron diferencias significativas en las variables de velocidad, pero es cierto que esa variable resultó una variable dependiente que los autores calcularon a partir del recorrido del CDP, y no tiene nada que ver con la variable de nuestro estudio. Por otro lado, Ross et al.(30) encontraron mejoras con diferencias significativas en la velocidad del CDP en los sentidos AP y ML tras realización de un programa de rehabilitación con estimulador. Estas variables, aunque también son de velocidad del CDP no tienen relación en cuanto a valores con las de nuestro estudio, además de corresponder a pruebas en OOAA. Una de las variables que esperábamos que presentara más significación era el área de barrido en las diferentes pruebas, pero ha resultado que sólo “% Área de elipse de confianza” en RGC ha tenido diferencias significativas. El hecho de la presencia de una tendencia a aumentar el valor en las variables absolutas y a disminuir en las relativas, nos lleva a pensar que el tobillo está en situación de normalidad en * * * Discusión* * 119 condiciones de estabilidad, pero ante las exigencias más altas (RGC) se llega a detectar el déficit propioceptivo. En esta línea se encuentran los estudios de muchos autores(1,12,19–21,29,30,33–35,107,113). Parece evidente que el déficit propioceptivo que se pone de manifiesto en las circunstancias más adversas, como el hecho de la afectación de la respuesta motora por lesión del sistema sensoriomotor, lleva a un control del CDP más precario, y por tanto el balanceo postural aumenta, incrementando con ello el área de barrido del CDP. Las variables “% Desplazamiento AP” en RGC y ROC fueron otras de las variables que presentaron diferencias significativas entre el grupo ET y el grupo Sano. En la literatura consultada no hemos encontrado estudios que contemplaran estas mediciones en pruebas con estas condiciones. Los estudios que contemplaban la variable de desplazamiento en AP, no contemplaban la prueba sobre gomaespuma y OOCC(26,32,33). Por otro lado, solo encontramos un estudio que realizase pruebas de Romberg monopodal con OOCC. En este estudio, Docherty et al.(34), ante la dificultad de la realización de la prueba, optaron por el recuento de errores durante la prueba, sin el uso de plataforma y por tanto de variables relacionadas con el CDP. Sin embargo nos resulta destacable que en situación de apoyo monopodal, donde hay predominio de correcciones estabilizadoras en ML, hayamos encontrado diferencias significativas en los desplazamientos AP y no en los ML. Esta circunstancia puede estar relacionada con una maniobra de protección de la lesión del tobillo y su aparato ligamentario externo, tomando predominio la estrategia de tobillo, como primera medida de control del equilibrio. El porcentaje de prueba realizada fue una variable que no tuvo ninguna repercusión en las pruebas de OOAA, completando los sujetos las pruebas en ambos grupos. Sin embargo, al añadir la condición de OOCC, el panorama cambió radicalmente. Las medias bajaron considerablemente y aparecieron diferencias significativas entre ambos grupos, convirtiéndose en variables a tener en cuenta cuando se introduce el condicionante de OOCC, y más aún si se añade gomaespuma bajo los pies. En esta línea podemos considerar que se encontraron Aydin et al.(28), Docherty et al.(34) y Doherty et al.(20) que tuvieron que emplear otros métodos de medición para Discusión* * 120 compensar la no realización completa del tiempo de prueba. Añadir los dos condicionantes, OOCC y gomaespuma, a la prueba monopodal, nos permite obtener más información de la prueba, pero dificulta enormemente la posibilidad de completarla. Según nuestro conocimiento, sólo nuestro estudio y el de Doherty et al.(20) se realizaron con todos estos condicionantes y sobre plataforma de fuerzas. Los resultados de las variables relativas de frecuencia de oscilación, tanto mediolateral como anteroposterior tuvieron diferencias significativas, a excepción de la AP en ROC, aunque sí fue menor su valoración en el grupo ET. En la literatura revisada no se ha encontrado referencia a este parámetro. Solo en el manual del programa NedRodilla/IBV(119) vienen referencias sobre las variables. Un sistema del equilibrio dentro de los parámetros de normalidad genera un movimiento rápido para generar una continua corrección del CDP, por lo que una de las características de este movimiento del CDP es un valor de frecuencia (Hz) alto. La lógica nos haría pensar que la frecuencia de oscilación debería ser mayor en circunstancias de mayor exigencia, en un intento de corregir las situaciones de inestabilidad. Otra explicación para las pruebas bajo gomaespuma podría estar basada en la alteración de apoyo que supone la gomaespuma. Durante el movimiento de corrección, el tiempo transcurre sin encontrar respuesta del organismo hasta que la gomaespuma se colapsa, generando la resistencia necesaria para elaborar una respuesta. Todo esto modifica el feedback propiocepción/corrección muscular, retrasando la información de movimiento erróneo(11) que se genera, produciendo un patrón que se aproximaría a uno patológico. Esto se vería más acentuado en el tobillo lesionado. Otro argumento podría ser la peor respuesta de los peroneos ante una situación de mayor inestabilidad, debido a que en un esguince de tobillo ellos también se elongan. Otro hallazgo interesante es que las variables que presentaban diferencias significativas en ROC, pruebas más sencillas que RGC, también presentaron diferencias significativas en esas mismas variables en RGC. Si esa variable detecta déficit propioceptivo en ROC, debería seguir detectándolo en pruebas más complejas, y por tanto delatarían más el mencionado déficit. Nos permitiría decir que esas variables son más sensibles, mientras que las que solo presentan diferencias en RGC, son menos * * * Discusión* * 121 sensibles. Las variables que presentaron diferencias significativas en ROC y RGC fueron “% tiempo de prueba”, “% Percentil 75 de velocidad” y “% Frecuencia de Oscilación ML”. Varios autores(20,25,27,29) han hecho estudios evolutivos de ET, en los que aparecen mediciones a los 14 días. En todos ellos, aparecieron diferencias significativas entre el grupo ET y el sano, salvo en el de Evans et al.(27) que hallaron diferencias significativas en la primera y tercera semana, pero no en la segunda, aunque sí valores mayores en el grupo ET. Este hallazgo está en línea con nuestra idea inicial de que los pacientes se pueden incorporar a trabajar sin estar totalmente recuperados, si lo hacen en las dos primeras semanas. En este estudio hemos hallado diferencias significativas entre el grupo ET y el sano. Todos los pacientes estaban trabajando cuando realizaron las pruebas. En el análisis correlacional del estudio se hallaron relaciones fuertes entre las variables relativas y la de valoración global de la prueba en si, en las dos pruebas de OOCC. Lo mismo sucedió con las variables de valoración de pruebas de OOAA y OOCC con las valoraciones de las pruebas sobre suelo firme y sobre gomaespuma. No hemos encontrado ninguna referencia en la literatura revisada sobre estos datos. De hecho, no hemos encontrado ningún estudio que haga una valoración ponderada del estado de los miembros del sujeto como sucede con la plataforma del IBV. De todas formas, este hallazgo no debería ser especialmente relevante. Las variables de valoración resultan de una media aritmética de las variables relativas de cada prueba; y las variables de valoración OOAA y OOCC de la media de las valoraciones de cada una de las pruebas en condiciones de OOAA y OOCC. Sí resulta llamativo que esta fuerte relación aparezca más en sujetos lesionados que en sanos, especialmente en las pruebas de OOAA y en todas las variables del estudio, tanto de valor relativo como absoluto, menos las de frecuencia de oscilación AP y ML. En el grupo sanos hay muchas menos relaciones fuertes, y a pesar de tener el mismo origen, no aparece fuerte relación de las variables de valoración con las variables relativas de una misma prueba. Lejos de saber cuál es el origen de esta falta de relación, sí que le da más valor al hecho de que aparezca relación fuerte dentro del grupo lesionado. ! * * * Conclusiones* * * * * 129 9. CONCLUSIONES Las conclusiones de este estudio son las siguientes: 1.*La capacidad de control postural en un tobillo tras un esguince de tobillo se ha visto mermada en los participantes de este estudio, al menos hasta catorce días después de la lesión, aunque el individuo ya no tenga sintomatología observable y se haya incorporado a su actividad laboral, si se le presentan situaciones de inestabilidad o interferencias propioceptivas. Esta primera conclusión ratifica la hipótesis de investigación de este estudio. 2.*Los valores en las variables absolutas de área de barrido del CDP presentaron valores más altos en el grupo Esguince de Tobillo que en el grupo Sano en todas las pruebas. Por el contrario, en las variables relativas presentaron valores más bajos en el grupo Esguince de Tobillo que en el grupo Sano, resultando con diferencias significativas en la prueba de RGC. 3.*Los valores en las variables absolutas de frecuencia de oscilación del CDP presentaron valores más altos en el grupo Esguince de Tobillo que en el grupo Sano en todas las pruebas, salvo en ROA en la variable “Frecuencia de Oscilación ML”. Sólo resulto con diferencias significativas la variable “Frecuencia de Oscilación AP” en RGC. 4.*Las variables relativas de frecuencia de oscilación del CDP presentaron valores más bajos en el grupo Esguince de Tobillo que en el grupo Sano en todas la pruebas de ambas variables, salvo en las pruebas de OOAA en AP, resultando con diferencias significativas en la prueba de RGC las dos variables “% Frecuencia de Oscilación AP” y “% Frecuencia de Oscilación ML”, y “% Frecuencia de Oscilación ML” en ROC. Conclusiones* 130 5.*Los valores en las variables absolutas de desplazamiento del CDP presentaron valores más altos en el grupo Esguince de Tobillo que en el grupo Sano en todas las pruebas, prácticamente, resultando con diferencias significativas en el caso de la variable “Desplazamiento AP” en la prueba ROA. 6.*Las variables relativas de desplazamiento del CDP presentaron valores más bajos en el grupo Esguince de Tobillo que en el grupo Sano, salvo en RGA en la variable “% Desplazamiento ML”, resultando con diferencias significativas en la prueba de RGC la variable “% Desplazamiento AP”. ! ! ! ! ! ! ! 131 10. BIBLIOGRAFÍA. ! * * * Bibliografía* * * * * * * 133 10. BIBLIOGRAFÍA 1. Akbari M, Karimi H, Farahini H, Faghihzadeh S. Balance problems after unilateral lateral ankle sprains. J Rehabil Res Dev. 2006;43(7):819–24. 2. Dodangeh Gonzalez M, Alvarez Sciamanna RC, Blazquez Martin T, Martinez Nisa C, Freixes Garcia DF, San Miguel Campos M, et al. Protocolo Esguinces de Tobillo. 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La información de estos tres sistemas llega al cerebro y es valorada conjuntamente, por si hay que realizar alguna corrección. En el caso que sea necesaria realizar la modificación, desde el cerebro se envía una orden a la musculatura para corregir la alteración que se había valorado previamente. A nivel del pie hay muchos receptores ubicados en los tendones, ligamentos, cápsulas articulares y piel que recogen datos sobre la posición, estiramiento y las presiones (datos propioceptivos) para enviarlos al cerebro. Cuando se produce un esguince de tobillo, por la inflamación y por la distensión de los tejidos que rodean y forman parte de la articulación del tobillo (tendones, ligamentos, cápsula articular, etc) aparece un trastorno en la transmisión de la información que se envía al cerebro sobre la posición de la articulación respecto al cuerpo, y en su capacidad de corregir la postura del organismo. Con este estudio se pretende cuantificar o medir la importancia que tiene la propiocepción en el mantenimiento de la postura y del equilibrio. Ésto se realizará midiendo los desplazamientos, pequeños, que realiza el cuerpo cuando está parado * * * * * * * 151 sobre uno o dos pies, ayudándonos para ello de una plataforma de fuerzas, en los individuos que decidan participar, y comparándolos posteriormente. 2.%PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Para obtener los datos necesarios para este estudio, se debe medir el movimiento del tobillo de ambos pies a cada individuo, se debe rellenar una ficha con datos personales del paciente (nombre, apellidos, fecha de nacimiento) y realizar un conjunto de pruebas sobre la plataforma de fuerzas. Para la realización del conjunto de pruebas sobre la plataforma de fuerzas, se le pedirá que se descalce y que se mantenga en postura erguida sobre la plataforma, tanto con uno como con dos pies, con los ojos cerrados y abiertos, sobre un añadido de gomaespuma encima de la plataforma. Aunque estas pruebas no tienen muchos riesgos, cabe la posibilidad de sufrir caídas al realizar las pruebas sobre un pie, sobre la gomaespuma o con los ojos cerrados, por ello para la realización de las pruebas se le colocará un arnés de seguridad (VER IMAGEN). 3. OTROS ASPECTOS QUE USTED DEBE CONOCER Por último, creemos conveniente que tenga conocimiento sobre los siguientes aspectos: * 152 · El estudio se llevará a cabo por el podólogo D. Salvador González Íñigo, y quien él asigne como miembro de su equipo. En cualquier caso, siempre serán personas del ámbito de la salud (médicos, podólogos o enfermeros) y, por lo tanto, conocedoras de todas las técnicas e instrumentos que se van a utilizar. · Es posible que se tomen fotografías durante la prueba. Éstas pueden ser vistas posteriormente por personal en formación o incluso por otros profesionales de la salud en distintos foros. En ningún caso se tomarán imágenes que pudieran revelar la identidad del sujeto de la foto. · Los resultados obtenidos en este estudio podrán ser divulgados a la comunidad científica, bien en forma de comunicación, ponencia o conferencia, bien en forma de póster, o bien en forma de publicación en revista científica. · Bajo ningún concepto se revelará la identidad de los sujetos que participen en el estudio. · El tiempo que puede durar en total la realización de las pruebas tras su aceptación para participar en el estudio rondará, en condiciones normales, los 60 minutos aproximadamente. · Tanto los datos recogidos en la exploración como los de la prueba de equilibrio para este estudio podrán servir para otros estudios de similares características, siempre respetando la privacidad de la identidad de cada sujeto. · Si antes de firmar este documento desea más información, no dude en pedirla. 153 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA ESTUDIO: Afectación de la propiocepción tras esguince de tobillo. DECLARACIONES Y FIRMAS Paciente: D./Dª................................................................................................................., en calidad de paciente, declaro que el responsable del equipo de investigación me ha explicado de forma satisfactoria en qué consiste el estudio, cuáles son sus objetivos, cuáles son las pruebas a las que me tengo que someter y los posibles riesgos de las mismas. He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento para que el podólogo D. Salvador González Íñigo, y el personal que designe como miembro de su equipo, me realicen la exploración necesaria para la consecución de los objetivos de este estudio. Asimismo, se me ha informado sobre mi derecho a retirar este consentimiento cuando estime oportuno, sin necesidad de justificar mi voluntad, y sin que de ello se derive ninguna consecuencia adversa para mí. Fdo. ...................................................................... Investigador: Yo, D. Salvador González Íñigo, he informado a este paciente de la naturaleza y propósito de este estudio, así como de sus posibles riesgos. Fdo. ..................................................................... En Sevilla, a...............de..............................................de 201