Lesiones liquenoides orales asociadas a metales presentes en una prótesis parcial removible tipo esquelético: a propósito de un caso

Lesiones liquenoides orales asociadas a metales presentes en una prótesis parcial removible tipo esquelético: a propósito de un caso 19 DENTUM 2009;9(1):19-23 Original Mª José Cobos1 Ángel Martínez- Sahuquillo2 Isabel Gallardo3 Jose R. Armas4 Pedro Bullón5 1Prof. Colaboradora de Medicina Bucal Facultad de Odontología de Sevilla 2Prof. Titular de Medicina Bucal Facultad de Odontología de Sevilla 3Prof. Asociada de Medicina Bucal Facultad de Odontología de Sevilla 4Prof. Titular de Anatomía Patológica Departamento de Citología e Histología Normal y Patológica de la Universidad de Sevilla 5Catedrático de Periodoncia y de Medicina Bucal Facultad de Odontología de Sevilla Lesiones liquenoides orales asociadas a metales presentes en una prótesis parcial removible tipo esquelético: a propósito de un caso Correspondencia: Mª José Cobos Fuentes Facultad de Odontología Avicena, s/n. 41009 Sevilla E-mail: [email protected] DENTUM 2009;9(1):19-23 Resumen Las reacciones alérgicas de contacto intraoral se atribuyen con frecuencia a materiales de uso odontológico. Aunque se consideran poco frecuentes, existen muchas publicaciones de reacciones a materiales de restauración, sobre todo a la amalgama. En cambio, resulta muy difícil encontrar referencias en la literatura de este tipo de reacciones a metales presentes en aleaciones metálicas de prótesis dentales. Presentamos el caso de una mujer de 60 años que presenta lesiones de tipo liquenoide en paladar duro y en reborde alveolar, todas las lesiones se hallaban bajo la base de la prótesis. Se realiza una biopsia incisional y el estudio histopatológico mostró cambios compatibles con liquen plano oral. Las pruebas epicutáneas mostraron una sensibilización a cloruro de cobalto, amonio hexacloroplatinato y cloruro de aluminio. Como medidas terapéuticas se recomendó retirar la prótesis y recambiar las obturaciones de amalgama, consiguiendo una mejoría considerable en las lesiones y la sintomatología que presentaba la paciente. Palabras clave: Alergia de contacto intraoral. Lesión liquenoide oral de contacto. Aleación. Prótesis parcial removible. Summary Intraoral contact allergy reactions often attributed to dental materials. Although appear to be less frequent, there are many published papers of reactions to dental restorative materials, mercury amalgam being the most common. However, it is very difficult to find references in the literature about these reactions to metals presents in metal alloys of dental prosthesis. We report a clinical case of a 60 year-old woman with oral lichenoid lesions located in hard palate and alveolar ridge, all lesions were located under the base of the prosthesis. Incisional biopsy was made and the histopathological study revealed changes compatible with oral lichen planus. The epicutaneous test showed a sensitivity to chloride of cobalt, ammonium hexacloroplatinato and chloride of aluminium. Treatment consisted of the removal the prosthesis and amalgam fillings, obtaining a considerable improvement in lesions and symptoms of patient. Key words: Intraoral contact allergy. Contact oral lichenoid lesion. Alloy. Removable partial prosthesis. Introducción En la actualidad, las reacciones alérgicas de contacto intraoral continúan siendo entidades difíciles de diagnosticar y diferenciar de otras patologías que pueden ocurrir en la mucosa oral. Estas reacciones se atribuyen con frecuencia a materiales de uso odontológico. La incidencia de hipersensibilidad a los materiales de uso dental parece escasa, mucho menor que las formas sistémicas o cutáneas, aunque cada vez son más las referencias en la literatura médica y odontológica a este tipo de reacciones. La gran mayoría de las reacciones alérgicas a los materiales de uso odontológico corresponden a reacciones de hipersensibilidad tardía o tipo IV, mediadas por células (linfocitos T). El individuo se sensibiliza por contacto con una o varias sustancias en un período de días, aunque la clínica puede no aparecer hasta bastante tiempo después, incluso años1. Los materiales de uso odontológico que producen con mayor frecuencia este tipo de reacciones son los metálicos, siendo el más común la amalgama2. También se han publicado, aunque en menor número, reacciones a materiales de uso odontológico no metálicos. Tales como resinas acrílicas de la base de prótesis3, a resinas HEMA, bis GMA y metilmetacrilato presentes en los composites dentales4 y al metilmetacrilato de coronas provisionales acrílicas5. Estas reacciones a las resinas se producen fundamentalmente al monómero libre que queda tras un mal polimerizado o curado del material. Clínicamente, aunque no existe un cuadro clínico único y específico de la alergia de contacto intraoral, las reacciones o lesiones liquenoides orales parecen ser la manifestación más habitual de sensibilización de contacto en la mucosa oral. El término de reacción o lesión liquenoide oral (RLO/ LLO) describe a las erupciones de la cavidad oral que tienen una etiología identificable, y que clínica e histológicamente se asemejan a un liquen plano oral (LPO)6. Desde que se propuso este concepto se han descrito estas lesiones en respuesta a multitud de desencadenantes, y engloban varias afecciones clínicas: 1. LLO de contacto (LLOC) como resultado de una estomatitis alérgica de contacto; 2. LLO a fármacos, en las que aparecen lesiones orales y/o cutáneas en asociación temporal con la ingesta de ciertos medicamentos, principalmente hipoglucemiantes orales, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antiinflamatorios no estereoideos; 3. Lesiones liquenoides orales en pacientes con la enfermedad injerto contra huésped; y lesiones asociadas con enfermedades sistémicas tales como el lupus eritematoso7. MJ. Cobos, Á. Martínez-Sahuquillo, I. Gallardo, JR. Armas, P. Bullón 20 DENTUM 2009;9(1):19-23 2 El diagnóstico de las LLOC sigue siendo difícil y controvertido debido a su similitud tanto clínica como histopatológica con el LPO y otras patologías que se manifiestan con lesiones de tipo liquenoide en la mucosa oral. Aunque no existe un método diagnóstico definitivo hemos de tener en cuenta que existen diferentes aspectos en su presentación clínica, en el estudio histopatológico, en los resultados del test del parche y en los resultados que se producen al cambiar el material o agente sospechoso, que juntos nos podrían ser útiles a la hora de establecer el diagnóstico final7. A continuación se presenta un caso clínico de lesiones liquenoides orales asociadas a una sensibilización a metales presentes en una prótesis parcial removible tipo esquelético. Caso clínico Mujer de 60 años que acude a Urgencias de la Facultad de Odontología de Sevilla por rotura y dolor agudo en el incisivo lateral maxilar izquierdo (22). Como antecedentes de interés la paciente refiere rinoconjuntivitis y asma bronquial polínica de evolución favorable, fibromialgia e intolerancia a AINES. En la actualidad está medicada con paracetamol y Alapryl®. La paciente es portadora de una prótesis parcial removible superior tipo esquelético. Al retirarse la prótesis se observan dos lesiones blanquecinas ligeramente elevadas de aspecto lineal, que no se desprenden al raspado, localizadas en paladar duro con un engrosamiento y enrojecimiento de la mucosa palatina a este nivel. Además, se observa una lesión blanca a modo de placa, que no se desprende al raspado en reborde alveolar del tramo edéntulo correspondiente con los dientes 16-17. Todas estas lesiones se hallan bajo la base de la prótesis (Figura 1). La paciente desconocía la existencia de dichas lesiones, aunque al ser interrogada sobre las mismas refiere picor en paladar y lengua que relaciona con proceso alérgico. Como pruebas complementarias se realiza una biopsia incisional en paladar duro para su estudio histopatológico, y se solicitan pruebas epicutáneas con batería estándar y metales dentales. La biopsia de la lesión mostraba un epitelio escamoso con hiperqueratosis, hiperplasia epitelial e inflamación crónica de tipo liquenoide compatible con liquen plano oral. Las pruebas epicutáneas mostraban una sensibilización a cloruro de cobalto, amonio hexacloroplatinato y cloruro de aluminio. El diagnostico definitivo fue de lesiones liquenoides en mucosa oral con sensibilización a metales de uso odontológico. Como medidas terapeúticas se recomendó evitar el contacto con estas sustancias tanto a nivel cutáneo como en mucosas. Por tanto, se aconseja retirar la prótesis y recambiar las obturaciones de amalgama de los dientes 17, 27 y 28 que presentaba la paciente por resinas compuestas. Además, se instaura una pauta con Propionato de Clobetasol al 0,05% en solución durante tres meses. Las lesiones clínicas y la sintomatología mejoran considerablemente (Figura 2). Discusión Algunos autores opinan que para que se produzca una reacción adversa a algún material dental sería necesaria la biodegradación de dicho material con la liberación de elementos8,9. En el caso de los materiales de tipo metálico las reacciones electroquímicas, por interacción entre dichos materiales con los fluidos orales, y las fuerzas mecánicas a las que éstos se hallan sometidos serían las causantes de su degradación o corrosión en el interior de la cavidad oral. Por tanto, el mecanismo etiopatogénico de este tipo de lesiones comenzaría con un largo período de exposición por parte del paciente10 a cualquier material dental o sus productos de corrosión, los cuales actuarían localmente para alterar la antigenicidad de los queratinocitos basales y éstos se convertirían en el objetivo del daño por las células mediadas autoinmunes11. Otros factores que podrían contribuir en la aparición de la reacción serían la afectación de la integridad de la mucosa oral en contacto, por un trauma, o una alteración en el flujo o la composición de la saliva12. Los materiales de uso odontológico que producen con mayor frecuencia este tipo de reacciones son los metálicos, siendo el más común la amalgama que contiene mercu- Figura 1. Lesiones presentes bajo la base de la prótesis en el momento de la visita Figura 2. Aspecto de las lesiones después del tratamiento Lesiones liquenoides orales asociadas a metales presentes en una prótesis parcial removible tipo esquelético: a propósito de un caso 21 DENTUM 2009;9(1):19-23 rio2. Estas reacciones se producen por hipersensibilidad a alguno de sus constituyentes, casi siempre al mercurio, pero ocasionalmente a algún otro como el cobre, el zinc o el estaño13. También se han reportado reacciones a otros metales presentes de forma común en las aleaciones de las restauraciones como el oro14, el níquel, el cromo o el cobalto. Existen referencias de alergia al níquel de los aparatos de ortodoncia, que además suelen contener cromo y cobalto, siendo muy común la reactividad combinada a todos ellos1. Aunque se consideran poco frecuentes, son muchas las publicaciones que existen de reacciones a materiales de restauración, sobre todo a la amalgama. Sin embargo, resulta muy difícil encontrar referencias en la literatura de este tipo de reacciones a metales presentes en aleaciones metálicas de prótesis dentales. En un estudio reciente, Mehulić, et al. 15 realizaron pruebas epicutáneas a los 13 alergenos más comunes presentes en prótesis dentales fijas y removibles en pacientes con LPO, estomatitis o estomatopirosis, encontrando la mayoría de las reacciones positivas a níquel, cobalto y cromo. La mayoría de los pacientes con LPO tenían un test positivo, y la estomatopirosis era más común en pacientes que tenían alergia al cromo. Clásicamente, para la confección de las estructuras metálicas de las prótesis parciales removibles se empleaban aleaciones convencionales de alta nobleza, compuestas fundamentalmente por oro tipo IV. Desde 1933, y sobre todo a partir de la década de los setenta, debido al vertiginoso incremento del precio del oro y de los metales nobles, se empezaron a desarrollar para este fin nuevas aleaciones de metal base16. Este tipo de aleaciones contienen menos de un 25% de su peso en metales nobles, y presentaban propiedades mecánicas más beneficiosas y un menor coste. Hoy en día, existen diferentes aleaciones para el colado de estructuras de prótesis parciales removibles, las principales se resumen en la Tabla 1. Las más usadas están hechas de aleaciones compuestas por Cromo-Cobalto y Cromo-Cobal- to-Níquel17. Se componen básicamente de cobalto, entre el 35-65%, y de cromo, entre el 20-35%, además de contener cantidades variables de otros elementos metálicos que modulan las propiedades de la aleación. Los más frecuentes son el Ni (hasta un 30%), el molibdeno, carbono, tungsteno, berilio, silicio, hierro y manganeso. El cobalto y el cromo forman una solución sólida, lo que confiere resistencia a la estructura de la prótesis. El cromo confiere a la aleación un efecto anticorrosivo mediante un mecanismo de pasivación que se basa en la formación de una fina capa de óxido de cromo. Este mecanismo evita el deslustre de la base de la prótesis, y podría también reducir al máximo la corrosión y la liberación de iones metálicos. Esto podría explicar, al menos parcialmente, los pocos casos publicados de LLOC a estructuras metálicas de prótesis parciales removibles. El diagnóstico de las LLOC asociadas a materiales de uso odontológico exige una asociación clínica entre las lesiones y el agente o agentes sospechosos de causarlas13. En nuestro caso, la paciente presentaba lesiones de tipo liquenoide en paladar duro y reborde alveolar superior derecho en relación directa con la estructura metálica del esquelético, sin presentar lesiones en otras localizaciones de la mucosa oral. Clínicamente las LLO pueden manifestarse de formas variables en la mucosa oral, como estrías y placas o como lesiones eritematosas, erosivas, atróficas o ulcerativas. Algunos autores10,18 sugieren que a diferencia del LPO, las LLO causadas por hipersensibilidad no suelen ser simétricas y están en vecindad directa con el agente/es de contacto13,19. El rango de síntomas de los pacientes oscila desde leves a severos, siendo las molestias o el dolor moderado los más prevalentes10. El estudio histopatológico de este tipo de lesiones no nos permite la confirmación del diagnóstico ya que los hallazgos son muy similares a los encontrados en el LPO y otras LLO2. Thornhill, et al. 11 proponen cuatro hallazgos histopatológicos útiles para distinguir las LLO del LPO: un infiltrado inflamatorio localizado en profundidad en alguna o todas las áreas; un infiltrado perivascular focal; la presencia de células plasmáticas; y de neutrófilos en el tejido conectivo. Según los criterios diagnósticos propuestos por van der Meij, et al . este tipo de lesiones no cumplen todos los criterios diagnósticos, clínicos e histopatológicos de una lesión típica de LPO, y por tanto serían diagnosticadas como LLO o compatibles con LPO18. Los hallazgos histopatológicos en nuestro caso fueron un epitelio escamoso con hiperqueratosis, hiperplasia epitelial e inflamación crónica de tipo liquenoide compatibles con liquen plano oral. Tipo de metal Composición (según la ADA, 1984) Estructura de PPR Alta nobleza Debe contener >40% de su peso en oro y Au-Ag-Cu-Pd >60% de su peso en elementos metálicos nobles (Au, Pt, Pd, Rh, Ru, Ir, Os). Noble Debe contener >25% de su peso en elementos metálicos nobles. Metal base predominante Contiene <25% de su peso en elementos Ti-comercializado puro metálicos nobles. Ti-Al-V Ni-Cr-Mo-Be Ni-Cr-Mo Co-Cr-Mo Co-Cr-W Tabla 1. Clasificación de aleaciones para el colado de estructuras de prótesis parciales removibles (PPR)16 MJ. Cobos, Á. Martínez-Sahuquillo, I. Gallardo, JR. Armas, P. Bullón 22 DENTUM 2009;9(1):19-23 El diagnóstico se complementaría mediante la realización de las pruebas epicutáneas o test del parche. Estas pruebas siguen siendo un método diagnóstico controvertido para las alergias de contacto intraoral. El resultado del test del parche puede variar sustancialmente dependiendo de los componentes empleados, la concentración de material, los vehículos usados en la prueba, y los criterios para la evaluación del test8. La sensibilización no siempre va seguida de síntomas de alergia, y que el test resulte positivo no es indicativo de si la sustancia es la causa única o simplemente contribuye a la alergia. La existencia de un test del parche positivo nos ofrece un diagnóstico previo de sospecha, pero siempre es necesario que se acompañe de manifestaciones clínicas en relación con el agente/es de contacto para poder realizar un diagnóstico definitivo. El test del parche podría resultar útil a los clínicos, principalmente para determinar qué material sería conveniente para remplazar el material causante, aquel al que el paciente no muestre una reacción7. En nuestro caso la paciente resultó estar sensibilizada al cloruro de cobalto, amonio hexacloroplatinato y cloruro de aluminio, que con frecuencia pueden estar presentes en las aleaciones metálicas de prótesis fijas y removibles, así como en restauraciones dentales de amalgama. Cuando la clínica y el test del parche son positivos para un determinado agente alergénico de sospecha, su retirada conduciría a la mejoría y la curación de las lesiones en el plazo de días o semanas. Diferentes estudios estiman que la curación clínica de las lesiones intraorales por alergia de contacto tras la eliminación de los alergenos oscila entre el 48 y el 95%1. Por tanto, existiría un porcentaje de casos en los que no desaparecen las lesiones tras retirar el alergeno. Esto podría deberse a que no se trate de un fenómeno realmente alérgico o el diagnóstico no sea fiable, o a una combinación de ambos. En nuestro caso retiramos el principal agente sospechoso que era el esquelético e instauramos un tratamiento con corticoides tópicos con el fin de mejorar las lesiones y eliminar la sintomatología de la paciente. Además, se remplazaron las obturaciones de amalgama por resinas compuestas con el fin de minimizar al máximo la posible liberación de metales al medio oral. Con todas estas medidas conseguimos una mejoría notable clínica y sintomática en el plazo de dos meses. Conclusiones El diagnóstico de las LLOC, así como su diagnóstico diferencial con el LPO sigue siendo difícil y controvertido. La apariencia clínica y los cambios histopatológicos asociados a las LLO son similares, y resulta difícil diferenciarlos. Sin embargo, es fundamental llegar a distinguirlos porque cuando una LLO está relacionada con un factor causal, la simple eliminación de ese factor puede conllevar a la resolución de la lesión clínica. En cambio, en el LPO los pacientes son tratados de forma paliativa y seguidos de por vida, sin que la condición desaparezca salvo en raras excepciones. Por ello, aunque no existe un método diagnóstico definitivo hemos de tener en cuenta que existen diferentes aspectos en su presentación clínica, en el estudio histopatológico, en los resultados del test del parche y en los resultados que se producen al cambiar el material sospechoso, que juntos podrían ser útiles a la hora de establecer el diagnóstico final7. También sería importante desarrollar métodos que nos permitan determinar la frecuencia con que ocurren este tipo de reacciones en odontología y a qué materiales se producen20, prestando también atención a otros materiales que no son los que más comúnmente producen este tipo de lesiones como son los materiales usados en prótesis. Bibliografía 1. Mallo L, Díaz C. Alergia de contacto intraoral a los materiales de uso odontoestomatológico. Una revisión crítica. 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