Papel del hidróxido de calcio en la revascularización pulpar

TRABAJO FIN DE GRADO PAPEL DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO EN LA REVASCULARIZACIÓN PULPAR Grado en Odontología Curso académico 2019-2020 Autora: Ángela Jiménez Rodríguez Tutora: Jenifer Martín González Sevilla, 2020 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR/DRA. JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ, PROFESOR/A AYUDANTE DOCTOR ADSCRITO AL DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “PAPEL DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO EN LA REVASCULARIZACIÓN PULPAR” HA SIDO REALIZADO POR ÁNGELA JIMÉNEZ RODRIÍGUEZ BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 15 DE MAYO DE 2020. D/Dª JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ TUTOR/A D/Dña. (Apellidos y Nombre) ÁNGELA JIMÉNEZ RODRÍGUEZ con DNI 77872536X alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “PAPEL DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO EN LA REVASCULARIZACIÓN PULPAR”. DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019- 2020, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019). APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 26 de MAYO de 2020 (Firma del interesado) Fdo.: Mi agradecimiento, en primer lugar, a la Dra. Jenifer Martín González, tutora de mi trabajo de fin de grado, por su entrega, apoyo y cercanía desde el primer momento. La serenidad que me ha transmitido ha hecho que todo parezca más sencillo. A mis padres, por su lucha constante para brindarnos a mi hermano y a mí la oportunidad de ser todo lo que nos propongamos en la vida. Junto a mi hermano, mis pilares fundamentales. Por su apoyo en cada paso que doy, por celebrar tanto como yo cada uno de mis logros y por su cariño incondicional. ÍNDICE 1. RESUMEN .............................................................................................................. 2 2. RESUMEN EN INGLÉS - ABSTRACT .............................................................. 2 3. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 3 3.1. ENDODONCIA................................................................................................ 3 3.2. DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE INMADURO ................................... 4 3.3. PULPA DENTAL............................................................................................. 5 3.3.1. Composición ................................................................................................ 5 3.3.2. Células ......................................................................................................... 5 3.3.3. Vascularización ............................................................................................ 6 3.3.4. Inervación .................................................................................................... 6 3.3.5. Funciones ..................................................................................................... 7 3.3.6. Patologías ..................................................................................................... 7 3.4. REVASCULARIZACIÓN PULPAR ............................................................... 9 4. OBJETIVOS ......................................................................................................... 11 5. MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................. 12 5.1. MATERIAL.................................................................................................... 12 5.2. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA.............................................................. 12 6. RESULTADOS .................................................................................................... 14 7. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 26 8. CONCLUSIONES ................................................................................................ 30 9. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 30 2 1. RESUMEN Introducción: La revascularización pulpar es el procedimiento terapéutico propuesto para el diente necrótico inmaduro, encaminado a restituir los tejidos pulpares dañados y las células del complejo dentino-pulpar. Entre los medicamentos intracanales empleados en este tratamiento, se encuentra el hidróxido de calcio. El objetivo de este trabajo es revisar el estado del conocimiento científico respecto al papel del hidróxido de calcio en la revascularización pulpar. Material y método: El material científico se obtuvo de las bases de datos PubMed, MEDLINE y Scopus, ofrecidas por el portal web de la Biblioteca de Centros de la Salud de la Universidad de Sevilla, de Google Académico. Se localizaron los artículos publicados desde noviembre de 2009 hasta mayo de 2020, de los cuales 30 artículos fueron analizados. Resultados y conclusión: El hidróxido de calcio es el medicamento de elección en la revascularización pulpar para la desinfección intracanal. Las concentraciones recomendadas están comprendidas entre 0.01 y 1000 mg/ml, destacando, por las mejores propiedades, la de 1 mg/ml. Se recomienda limitar su aplicación a la porción coronal del conducto radicular. Existen otros medicamentos intracanales, entre los que destacan las pastas antibióticas, cuyas principales desventajas son el riesgo de resistencia bacteriana a los antibióticos, de reacción alérgica y la decoloración del diente. Palabras claves: Revascularización pulpar, endodoncia regenerativa, medicamento intracanal, hidróxido de calcio. 2. RESUMEN EN INGLÉS - ABSTRACT Introduction: Pulp revascularization is a therapeutic procedure proposed for the immature necrotic tooth, aimed to restoring damaged dental pulp tissues and cells from dentin-pulp complex. Calcium hydroxide is used among the intracanal medicaments in this treatment. The objective of this work is to review the state of scientific knowledge regarding the role of calcium hydroxide in pulp revascularization. Material and method: The scientific material was obtained from the PubMed, MEDLINE and Scopus databases, offered by the portal web of the Library of Health Centers of the 3 University of Seville, Google Scholar. The articles published from November 2009 to May 2020 were located, of which 30 articles were analyzed. Results and conclusion: Calcium hydroxide is the chosen medicament in pulp revascularization. The recommended concentrations are between 0.01 and 1000 mg/ml, highlighting, for the best properties, that of 1 mg/ml. It is recommended to limit its application to the coronal portion of the root canal. There are other intracanals medicaments, including antibiotic pastes, whose main disadvantages are the risk of bacterial resistance to antibiotics, allergic reaction and tooth discoloration. Keywords: Pulp revascularization, regenerative endodontics, intracanal medicament, calcium hydroxide. 3. INTRODUCCIÓN 3.1. ENDODONCIA La odontología conservadora abarca diferentes vertientes terapéuticas orientadas a mantener los dientes en boca, entre las que se encuentra la endodoncia. (1) El ámbito de la endodoncia integra las ciencias básicas y clínicas dedicadas a la biología de la pulpa, a la etiopatogenia, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades y lesiones de ésta y de los tejidos perirradiculares circundantes. El objetivo de esta área de la Odontología es el estudio de la estructura, morfología, fisiología y patología de la pulpa dental y de los tejidos perirradiculares. (2) La endodoncia comprende el diagnóstico diferencial y el tratamiento del dolor bucofacial de origen pulpar y periapical; los tratamientos para mantener la vitalidad pulpar; los tratamientos de conductos radiculares cuando es inviable conservar su vitalidad o cuando existe necrosis de la misma, con o sin complicación periapical; los tratamientos quirúrgicos para eliminar los tejidos periapicales inflamatorios consecuencia de patología pulpar, así como la resección apical, la hemisección y la radicectomía; tratamiento de la afectación pulpar consecutiva a traumatismos, así como el reimplante de dientes avulsionados; blanqueamiento de dientes con alteraciones del color; retratamiento de dientes que presentan un fracaso de un tratamiento endodóntico previo, y restauración de la corona dental mediante procedimientos que implican pernos y muñones situados en la zona antes ocupada por la pulpa. (2) Ahora bien, existe un 4 nuevo procedimiento terapéutico que permite restituir los tejidos dentales dañados en dientes necróticos, devolviendo al diente su vitalidad con los beneficios que esto conlleva. Este procedimiento se conoce como revascularización pulpar y se emplea en dientes permanentes con desarrollo radicular incompleto y necrosis pulpar. 3.2. DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE INMADURO Cuando la corona de un diente aparece en la boca, aún no ha terminado su desarrollo radicular, sólo tiene formados los dos tercios coronales de la raíz, y tarda unos 2 años en completar el cierre del ápice. Las raíces de los dientes erupcionados recientemente son cortas, con paredes finas, divergentes en sentido apical y separadas entre sí. Estas características confieren a estos dientes una gran fragilidad, siendo más proclives a sufrir fracturas radiculares, además de presentar una débil retención al hueso. La pulpa es el tejido responsable de completar el desarrollo radicular, por lo que es crítico mantener su vitalidad durante ese período. De no ser así, cualquier agresión que provoque necrosis pulpar detendrá la formación radicular, siendo necesario realizar un tratamiento endodóntico en el diente inmaduro con ápice abierto. El principal problema que plantea el tratamiento citado es que, al no existir un límite apical claro, resulta muy difícil conseguir una correcta instrumentación y sellado del conducto. La fase de instrumentación también se ve dificultada por la forma y anchura del conducto, existiendo el riesgo de debilitar aún más las paredes de éste. El primer objetivo en estos casos es conseguir un stop apical que facilite la obturación. Por tanto, desde el punto de vista endodóntico, el diente inmaduro supone un enorme reto, debiendo tener especial cuidado en evitar un daño pulpar irreversible y mantener la vitalidad pulpar, al menos parcialmente, hasta que el diente complete la formación radicular. Los tratamientos que se realizan en un diente inmaduro en el que todavía existe pulpa vital, con el fin de favorecer la continuación del desarrollo fisiológico radicular, se conocen como apicogénesis o apexogénesis. Ahora bien, una vez determinada la imposibilidad de mantener la pulpa sana capaz de completar el desarrollo radicular, el propósito del tratamiento consiste en limpiar el tejido pulpar enfermo y obtener el cierre apical, crear una barrera apical que sirva de cierre artificial para esa raíz, mediante la estimulación de formación de tejido calcificado o bien mediante la colocación de un material que sirva de stop para la obturación del conducto. (1) 5 Una nueva propuesta para abordar el manejo endodóntico de los dientes inmaduros con pulpa necrosada es la revascularización pulpar, que tiene como fin recuperar la presencia de tejido vivo dentro del espacio pulpar, para así reanudar el crecimiento de las paredes radiculares. De esta manera se evita la necesidad de instrumentar y obturar esa porción final, además de conseguir unas paredes firmes y de longitud adecuada que aporten solidez al diente. (1) Para una mejor comprensión del procedimiento de revascularización pulpar, se realiza a continuación un repaso anatomofisiológico del tejido pulpar. 3.3. PULPA DENTAL “Es el componente no mineralizado del complejo dentino-pulpar, consistente en un tejido conjuntivo laxo que ocupa la cámara pulpar en la corona y los conductos radiculares en la raíz del diente. En la constricción apical del conducto radicular, la pulpa se continúa con el ligamento periodontal. A este nivel la unión cementodentinaria marca el límite entre ambos tejidos.” (1) 3.3.1. Composición 3.3.1.1. 25% de materia orgánica, a su vez compuesta por: - Células (dentinoblastos, fibroblastos, fibrocitos, macrófagos, células dendríticas, linfocitos, células mesenquimatosas indiferenciadas y mastocitos) - Fibras (colágenas, reticulares y deoxitalano) - Sustancia fundamental (glucosaminoglucanos, proteoglucanos, colágeno, elastina, interleucina-1 y fibronectina) 3.3.1.2. 75% de agua (2) 3.3.2. Células - Dentinoblastos: células responsables de la formación de dentina. Emiten unas prolongaciones que se alojan en los túbulos dentinarios y que se disponen en empalizada en la periferia de la pulpa, en relación con la predentina. (2) - Fibroblastos: células más abundantes en la pulpa. Su función es formar y mantener la matriz pulpar, la cual está formada por fibras y sustancia fundamental. (1) Son los responsables de la síntesis de colágeno tipo I y III (2), el recambio y la degradación de éste. (1) 12 5. MATERIAL Y MÉTODO 5.1. MATERIAL El material científico se obtuvo de las bases de datos PubMed, MEDLINE y Scopus, ofrecidas por el portal web de la Biblioteca de Centros de la Salud de la Universidad de Sevilla y, de Google Académico. Las fuentes bibliográficas consultadas fueron las siguientes: - Endodoncia: técnicas clínicas y bases científicas. 3ª edición. - Patología y Terapéutica Dental. Operatoria dental y endodoncia. 2ª edición. - International Endodontic Journal - Acta Odontologica Scandinavica - Australian Dental Journal - Journal of Endodontics - Dental Traumatology Journal. - The Scientific World Journal - Journal Canadian Dental Association - BMC Oral Health - Pediatric Dentistry - Stem cells and development - Dental Clinics of North America - Scientific Reports 5.2. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA Para la identificación de los artículos de interés para este TFG se realizó una primera búsqueda en PubMed empleando los términos MESH y aplicando los criterios de inclusión y exclusión que se muestran a continuación: Criterios de inclusión Criterios de exclusión Fecha de publicación Últimos 10 años Anterior a los últimos 10 años Estudio realizado en Humanos y animales - Idiomas Español e inglés Otro idioma Tipo de artículo In vivo, ex vivo e in vitro - Tabla 2: Criterios de inclusión y exclusión en PubMed. 13 Primera búsqueda Total de artículos encontrados “Pulp revascularization” 43 “Dental pulp revascularization” 4 “Dental pulps revascularization” 0 “Endodontic regeneration” 41 “Regenerative endodontic” 199 “Regenerative endodontics” 236 “Calcium hydroxide” 1147 Tabla 3: Primera búsqueda en PubMed. Las palabras claves que se usaron para realizar la búsqueda fueron las siguientes: - Pulp revascularization - Dental pulp revascularization - Dental pulps revascularization - Endodontic regeneration - Regenerative endodontic - Regenerative endodontics - Calcium hydroxide Posteriormente, se realizó una segunda búsqueda en PubMed, aplicando los operadores boleanos “OR” y “AND” de forma conjunta con los criterios de inclusión y exclusión, encontrando así los artículos de interés para la revisión: Segunda búsqueda Total de artículos encontrados Artículos seleccionados (pulp OR “dental pulp” OR “dental pulps”) AND revascularization AND “calcium hydroxide” 35 13 (“regenerative endodontic” OR “regenerative endodontics” OR “endodontic regeneration”) AND “calcium hydroxide” 61 17 Tabla 4: Segunda búsqueda en PubMed. También se realizó una búsqueda en Google Académico con los siguientes criterios de inclusión y exclusión: 14 Criterios de inclusión Criterios de exclusión Fecha de publicación Intervalo específico (2009-2020) Anterior a 2009 Ordenar por Relevancia Fecha Idiomas Cualquier idioma Sólo páginas en español Incluir Patentes Citas Tabla 5: Criterios de inclusión y exclusión en Google Académico. Búsqueda Total de artículos encontrados (pulp OR “dental pulp” OR “dental pulps”) AND revascularization AND “calcium hydroxide” 2450 (“regenerative endodontic” OR “regenerative endodontics” OR “endodontic regeneration”) AND “calcium hydroxide” 2390 Tabla 6: Búsqueda en Google Académico. Por último, se consultó en la International Endodontic Journal el posicionamiento de la Sociedad Europea de Endodoncia (ESE) respecto a los procesos de revascularización pulpar. 6. RESULTADOS Una vez analizados los resultados de la búsqueda bibliográfica con los criterios de inclusión y exclusión anteriormente citados, se seleccionaron un total de 30 artículos, los cuales fueron agrupados según los objetivos tratados en cada uno de ellos, tal como se muestra en la tabla siguiente: Tipo de aspecto a tratar Propiedades y concentraciones del hidróxido de calcio Efecto del hidróxido de calcio sobre los factores de crecimiento Alternativas al hidróxido de calcio Protocolo clínico del uso de hidróxido de calcio Total de artículos 17 2 20 13 Tabla 7: Artículos que cumplen los criterios de inclusión y exclusión agrupados según los aspectos tratados en cada uno de ellos. 15 TÍTULO AUTOR REVISTA Y AÑO MUESTRA OBJETIVOS CONCLUSIONES Regenerative endodontics– biologically-based treatment for immature permanent teeth: a case report and review of the literature. A Thomson, B Kahler Australian Dental Journal, 2010. Segundo premolar mandibular izquierdo con absceso periapical crónico en paciente de 12 años. Describir el procedimiento de revascularización pulpar utilizando una combinación de ciprofloxacina, metronidazol y amoxicilina. Se debe realizar irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl) únicamente, sin empleo de medicamentos intracanales, ya que inhiben el crecimiento radicular. Se utiliza una variación de la pasta triantibiótica (TAP) que evita la decoloración de la corona que producen los protocolos actuales. La revascularización pulpar puede reducir el riesgo de fractura y la pérdida de dientes prematura asociada a los procedimientos tradicionales de "apexificación", en los que la raíz permanece delgada y débil. Regenerative Endodontic Treatment (Revascularization) of Immature Necrotic Molars Medicated with Calcium Hydroxide: A Case Series. Zafer C. Cehreli, DDS, PhD, Beste Isbitiren, DDS, Sezgi Sara, DDS, and Gizem Erbas, DDS Journal of Endodontics, 2011. Seis pacientes de 8 a 11 años de edad con primeros molares permanentes inmaduros necróticos. Mostrar el resultado del procedimiento de revascularización pulpar con Ca(OH)2 como medicamento intracanal en molares inmaduros necróticos. Los casos estudiados demuestran un resultado favorable del procedimiento de revascularización en molares inmaduros necróticos con Ca(OH)2 como medicamento intracanal en el tercio coronal del canal radicular. Revascularization of Immature Permanent Incisors after Severe Extrusive Luxation Injury Zafer C. Cehreli, DDS, PhD; Sezgi Sara, DDS; Burak Aksoy, DDS Journal Canadian Dental Association, 2012. Paciente de 8,5 años con necrosis pulpar en incisivos centrales superiores por severa luxación extrusiva tras trauma dentoalveolar. Mostrar el resultado del procedimiento de revascularización pulpar para tratar la necrosis pulpar en incisivos maxilares inmaduros severamente extruidos. Los resultados a corto plazo ante luxación extrusiva severa muestran que la revascularización pulpar de dientes inmaduros traumatizados con pulpa involucrada es una alternativa viable a la apexificación o técnicas de barrera apical artificial. Aunque la naturaleza del tejido regenerado dentro del conducto radicular aún no se ha esclarecido en humanos, esta 16 técnica permite el desarrollo continuo de la raíz y el cierre apical. Histologic Observation of a Human Immature Permanent Tooth with Irreversible Pulpitis after Revascularization/Re generation Procedure. Emi Shimizu, DDS, PhD, George Jong, DDS, Nicola Partridge, PhD, Paul A. Rosenberg, DDS, and Louis M. Lin, BDS, DMD, PhD Journal of Endodontics, 2012. Diente permanente inmaduro humano extraído por fractura tres semanas después de la revascularización pulpar. Describir los hallazgos histológicos del tejido formado en el conducto radicular de un diente permanente inmaduro con pulpitis irreversible sin PA después de la revascularización pulpar. Basado en los hallazgos histológicos, la regeneración de un tejido similar a la pulpa es posible después de la revascularización. En este caso, tanto la papila apical como la vaina epitelial de Hertwig sobrevivieron en un diente permanente inmaduro a pesar de la pulpitis irreversible sin PA. Direct Effect of Intracanal Medicaments on Survival of Stem Cells of the Apical Papilla. Nikita B. Ruparel, DDS, MS, PhD, Fabricio B. Teixeira, DDS, MS, PhD, Caio C.R. Ferraz, DDS, MS, PhD, and Aníbal Diógenes, DDS, MS, PhD Journal of Endodontics, 2012. Células madre de la papila apical de dos terceros molares mandibulares inmaduros extraídos de una paciente de 17 años. Probar la hipótesis de que los medicamentos intracanales a altas concentraciones son tóxicos para las células madre de la papila apical (SCAP). Las altas concentraciones de antibióticos tienen un efecto perjudicial en la supervivencia de las SCAP, mientras que las concentraciones más bajas de estos, así como el Ca(OH)2 en todas las concentraciones probadas, permiten la supervivencia y proliferación de dichas células. La medicación intracanal se debe usar a concentraciones bactericidas mientras tengan efectos mínimos sobre la viabilidad de las SCAP. Effect of Medicaments Used in Endodontic Regeneration Technique on the Chemical Structure of Human Immature Ghaeth H. Yassen, BDS, MSD, Tien-Min G. Chu, DDS, PhD, George Eckert, MAS, and Jeffrey A. Platt, DDS, MS Journal of Endodontics, 2013. Dentina radicular inmadura humana. Investigar el efecto de la pasta biantibiótica (DAP), la TAP y el Ca(OH)2, utilizados en la revascularización pulpar sobre la estructura química de la dentina radicular. Los resultados sugirieron una degradación superficial del colágeno o desmineralización de la dentina radicular causada por el Ca(OH)2 o pastas antibióticas, respectivamente, después de 1, 2 ó 4 semanas de exposición. 17 Radicular Dentin: An In Vitro Study. Revascularization:tre atment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete r oot development. Ronald Wigler, DMD, Arieh Y. Kaufman, DMD, Shaul Lin, DMD, Nelly Steinbock, DMD, Hagai Hazan-Molina, DMD, and Calvin D. Torneck, DDS, MS Journal of Endodontics, 2013. Artículos recogidos en la literatura acerca del procedimiento de revascularización pulpar. Recomendaciones sobre las indicaciones, medicamentos preferidos y métodos de tratamiento practicados en la actualidad, con el fin de conocer las pautas recomendadas para tratar mediante este procedimiento dientes permanentes inmaduros infectados con o sin patología apical. Sigue resultando impredecible el resultado de los procedimientos de revascularización, siendo el manejo de estos dientes un desafío en consulta, pero cuando tienen éxito, son una mejor opción en comparación con los procedimientos que dejan las raíces cortas y sus paredes delgadas, propensas a fracturarse. A su vez, hacen posibles otros métodos de tratamiento, además de la extracción, cuando los resultados logrados con otros procedimientos no son los deseados. Pulp Revascularization after Root Canal Decontamination with Calcium Hydroxide and 2% Chlorhexidine Gel. Adriana de Jesus Soares, PhD, Fernanda Freitas Lins, MSc, Juliana Yuri Nagata, MSc, Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes, PhD, Alexandre Augusto Zaia, PhD, Caio Cezar Randi Ferraz, PhD, Jose Flavio Affonso de Almeida, PhD, and Francisco Jose de Souza- Filho, PhD Journal of Endodontics, 2013. Paciente de 9 años con intrusión del incisivo central superior izquierdo asociada a exposición pulpar por fractura coronaria de esmalte y dentina. Describir una nueva propuesta para la revascularización pulpar mediante descontaminación mecánica y medicación intracanal con Ca(OH)2 y gel de clorhexidina al 2%. Esta nueva propuesta de terapia de revascularización con gel de clorhexidina al 2% puede ser usada para el tratamiento de conductos radiculares inmaduros necróticos. The effect of medicaments used in G. H, Yassen, M. M. Vail, T. G. Chu & J. A. Platt International Endodontic 180 premolares mandibulares Investigar el efecto de los medicamentos utilizados Los 3 meses de aplicación de TAP, DAP o Ca(OH)2 redujeron significativamente la 18 endodontic regeneration on root fracture and microhardness of radicular dentine. Journal, 2013. unirradiculares humanos extraídos y usados 6 meses postextracción. en la revascularización pulpar sobre la resistencia a la fractura radicular y sobre la microdureza de la dentina radicular. resistencia a la fractura radicular en comparación a cuando la aplicación de estos fue de 1 semana. Effect of Dentin Conditioning with Intracanal Medicaments on Survival of Stem Cells of Apical Papilla. Riyadh I. Althumairy, DDS, Fabricio B. Teixeira, DDS, MS, PhD, and Aníbal Diógenes, DDS, MS, PhD Journal of Endodontics, 2014. Cortes axiales de dentina humana del conducto radicular de 1 mm de grosor y 3,2 mm de diámetro. Probar la hipótesis de que la TAP, la DAP o el Ca(OH)2 tienen efecto adverso indirecto sobre la supervivencia de las SCAP. TAP y DAP a la concentración de 1000 mg/ml impiden la supervivencia de las SCAP. Esto puede ser en gran medida evitado si estos medicamentos se usan a la concentración de 1 mg/ml. Por el contrario, el acondicionamiento de la dentina con Ca(OH)2 promueve la supervivencia y proliferación de las células citadas. Traumatized Immature Teeth Treated with 2 Protocols of Pulp Revascularization. Juliana Yuri Nagata, PhD, Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes, PhD, Thiago Farias Rocha Lima, MD, Lia Saori Murakami, MD, Danielle Elaine de Faria, MD, Gabriel Rocha Campos, PhD, Francisco Jose de Souza-Filho, PhD, and Adriana de Jesus Soares, PhD. Journal of Endodontics, 2014. Veintitrés dientes de pacientes de 7 a 17 años con incisivos superiores necróticos por traumatismo dental. Evaluar dientes inmaduros traumatizados tratados con 2 protocolos de revascularización pulpar (con TAP y con Ca(OH)2 junto a gel de clorhexidina al 2%). Los dientes traumatizados tratados con revascularización pulpar presentaron datos clínicos y radiográficos similares. Sin embargo, la TAP causó un problema estético que condujo a la decoloración de los dientes, lo que puede considerarse una desventaja en comparación con el Ca(OH)2 junto a gel de clorhexidina al 2%. Microbial Evaluation of Traumatized Teeth Treated with Triple Antibiotic Paste or Juliana Y. Nagata, DDS, MSc, Adriana J. Soares, DDS, MSc, PhD, Francisco J. Souza-Filho, DDS, MSc, Journal of Endodontics, 2014. Quince pacientes de 7 a 17 años con dientes inmaduros. Evaluar la composición y reducción microbiana de dientes inmaduros traumatizados durante El perfil microbiano de los dientes inmaduros infectados es similar al de los dientes permanentes maduros infectados. La mayor reducción bacteriana fue 19 Calcium Hydroxide with 2% Chlorhexidine Gel in Pulp Revascularization. PhD, Alexandre A. Zaia, DDS, MSc, PhD, Caio C.R. Ferraz, DDS, MSc, PhD, Jose F.A. Almeida, DDS, MSc, PhD, and Brenda P.F.A. Gomes, DDS, MSc, PhD diferentes etapas del procedimiento de revascularización pulpar realizado con TAP y con Ca(OH)2 junto a gel de clorhexidina al 2%. promovida por las soluciones irrigadoras. Los protocolos de revascularización que utilizaron los medicamentos intracanales probados fueron eficientes en la reducción de bacterias viables en dientes inmaduros necróticos. Pulp Revascularization of Immature Permanent Teeth: A Review of the Literature and a Proposal of a New Clinical Protocol. Mélanie Namour and Stephanie Theys The Scientific World Journal, 2014. Dientes permanentes inmaduros necróticos. Analizar la literatura basada en la revascularización pulpar con TAP y con Ca(OH)2 y determinar qué protocolo es el más apropiado; proponer un nuevo protocolo y una nueva mezcla de antibióticos. La TAP es el medicamento intracanal más apropiado para evitar cualquier problema asociado con el Ca(OH)2, ya que cubre los mejores espectros de acción bacterianos del conducto radicular y muestran mínima toxicidad sobre las células madre cuando se utiliza en una concentración adecuada (0,39 µg/ml). The direct cytotoxic effects of medicaments used in endodontic regeneration on human dental pulp cells. Nawaf Labban, Ghaeth H. Yassen, L. Jack Windsor, Jeffrey A. Platt Dental Traumatolog y, 2014. Células de la pulpa dental humana (DPC) extraídas de cordales sanos impactados. Evaluar los efectos de los medicamentos intracanales comúnmente utilizados en la revascularización pulpar sobre la supervivencia de las DPC. Las bajas concentraciones de medicamentos intracanales probados, a pesar de no tener efecto citotóxico sobre las células cultivadas, son mucho más bajas que las concentraciones recomendadas para la revascularización pulpar. Además, se detectaron efectos negativos de la TAP sobre las DPC en concentraciones más bajas utilizando los ensayos colorimétricos que midiendo la liberación de la lactato deshidrogenasa. Influence of Root Canal Disinfectants Kerstin M. Galler, DDS, PhD, Wolfgang Buchalla, Journal of Endodontics, Cortes de dentina de molares humanos Identificar una solución desmineralizante adecuada Los factores de crecimiento pueden liberarse directamente de la dentina 20 on Growth Factor Release from Dentin. DDS, PhD, Karl-Anton Hiller, DDS, PhD, Marianne Federlin, DDS, PhD, Andreas Eidt, Mona Schiefersteiner, and Gottfried Schmalz, DDS, PhD 2015. extraídos. para la liberación del factor de crecimiento de la dentina y evaluar si los desinfectantes utilizados comúnmente para el tratamiento endodóntico comprometerán este efecto. mediante el acondicionamiento con EDTA. El uso de soluciones desinfectantes o medicamentos puede amplificar o atenuar este efecto. Pulp revascularization for immature replanted teeth: a case report. JY Nagata, TF Rocha-Lima, BP Gomes, CC Ferraz, AA Zaia, FJ Souza-Filho, A De Jesus-Soares Australian Dental Journal, 2015. Paciente de 8 años con incisivo lateral superior izquierdo con necrosis pulpar tras su avulsión y reimplantación 30 minutos después, habiendo sido hidratado previamente en solución fisiológica. Mostrar la eficacia del procedimiento de revascularización pulpar en un diente inmaduro necrosado tras sufrir avulsión y realizarse su reimplantanción 30 minutos después. La revascularización pulpar supone una alternativa de tratamiento en dientes inmaduros necrosados reimplantados, siempre que hayan sido almacenados en medio viable y el tiempo extraalveolar haya sido corto. En cambio, ante posibles complicaciones postraumáticas debidas a condiciones desfavorables para la reimplantación, la revascularización pulpar puede estar contraindicada. Time-dependent effectiveness of the intracanal medicaments used for pulp revascularization on the dislocation resistance of MTA. Tugba Turk, Beyza Ozisik and Berdan Aydin BMC Oral Health, 2015. 192 dientes incisivos superiores humanos extraídos. Evaluar la efectividad dependiente del tiempo de los medicamentos intracanales utilizados en la revascularización pulpar sobre la resistencia a la dislocación del MTA. El tipo y tiempo de aplicación de los medicamentos utilizados para la revascularización pulpar deben ser elegidos de forma que proporcionen el máximo efecto antimicrobiano mientras se crea un ambiente favorable para la fijación de células madres y la adhesión del MTA. Regenerative Endodontic Treatment of an Annie Zhujiang, DMD, and Sahng G. Kim, DDS, MS Journal of Endodontics, 2016. Paciente de 20 años con molar con ápices abiertos y desarrollo Describir el procedimiento de revascularización pulpar en un molar El hallazgo de que la raíz continúa su desarrollo tras el procedimiento de revascularización pulpar usando rhPDGF- 21 Immature Necrotic Molar with Arrested Root Development by Using Recombinant Human Plateletderived Growth Factor: A Case Report. radicular detenido, necrosis pulpar y PA asintomática. necrótico inmaduro mediante el uso del factor de crecimiento recombinante derivado de plaquetas humanas (rhPDGF-BB), y mostrar la continuación de su desarrollo radicular. BB sugiere que el tratamiento de revascularización pulpar puede reanudar el proceso de maduración radicular en los dientes en los que este se encuentra detenido. Se requieren más estudios clínicos para investigar la eficacia de rhPDGF-BB en este procedimiento. Attachment Ability of Human Apical Papilla Cells to Root Dentin Surfaces Treated with Either 3Mix or Calcium Hydroxide. Pattama Kitikuson, DDS, and Tanida Srisuwan, DDS, Dip Clin Dent, PhD Journal of Endodontics, 2016. Cortes de dentina radicular humana. Investigar la capacidad de fijación y morfología de las células de la papila apical humana (APC) viables al ser cultivadas en dentina radicular de humanos y tratadas con TAP o Ca(OH)2 a diferentes concentraciones. La dentina radicular humana tratada con pasta 3Mix obtuvo una fijación significativamente baja de las APC. La 3Mix a 0.39 y a 100 mg/ml no obtuvieron un efecto negativo significante sobre la fijación de las APC. La cantidad de APC fijadas en dentina fue mayor en los grupos tratados con Ca(OH)2. Effect of Antimicrobials Used in Regenerative Endodontic Procedures on 3- week-old Enterococcus faecalis Biofilm. Azza Tagelsir, BDS, MSD, Ghaeth H. Yassen, BDS, MSD, PhD, Grace F. Gomez, BDS, MPH, and Richard L. Gregory, PhD Journal of Endodontics, 2016. 70 muestras de dentina radicular estandarizada obtenidas de dientes humanos intactos. Evaluar el efecto de varios antimicrobianos utilizados en la revascularización pulpar en un biofilm de Enterococcus faecalis de 3 semanas. Se requiere al menos 1 mg/ml de pasta biantibiótica en un sistema de vehículo de metilcelulosa (DTAP) para eliminar una cantidad sustancial de biofilm de E. faecalis. Además, los efectos antibiofilm de 1,5% de NaOCl y 2% de clorhexidina como soluciones irrigantes fueron comparables con los de 500 mg/ml de DAP e Ca(OH)2. Antibiofilm efficacy of photoactivated curcumin, triple and Sharmila Devaraj, Nithya Jagannathan & Prasanna Neelakantan Scientific Reports, 2016. 110 premolares mandibulares unirradiculares con Comparar la actividad antibiofilm de la curcumina fotoactivada La curcumina fotoactivada demostró una actividad antibacteriana contra el E. faecalis mayor que la TAP. Mientras que 28 supervivencia de las SCAP (3), mientras que a 0.01 mg/ml (5,9), 0.1 mg/ml (5,9,15) y 1 mg/ml (3,15) no tuvo efecto sobre éstas. Además, al emplearlo sin diluir tuvo efectos perjudiciales sobre la supervivencia de las células madre. (18) Este medicamento produjo alteración completa de la arquitectura del biofilm del conducto, menor reducción de la viabilidad bacteriana que la curcumina (12) y más que con el resto de medicamentos (12,25), siendo la concentración de 10 mg/ml la que produjo la reducción bacteriana más significativa y tinción al usarlo durante 4 semanas. (26) También consiguió disminución del dolor espontáneo, a la percusión horizontal y a la palpación (13,14,27); aumento de la longitud radicular hasta el cierre apical (14,27); y engrosamiento de las paredes dentinarias. (14) Consiguió detener la reabsorción radicular inflamatoria e interna y aumentar el grosor de las paredes dentinarias en el área reabsorbida. (28) La fijación de las células madre de la pulpa dental (DPSC) a dentina fue mayor que con Ca(OH)2 y que en la dentina no tratada, pero el número de células y su tamaño fue menor en comparación con DTAP y EDTA. (17) En cuanto a su efecto sobre la microdureza de la dentina, un estudio publicado por G. H, Yassen y Cols. en 2013 apuntó que ésta fue menor tras 3 meses, seguido de 1 semana y de 1 mes, siendo la resistencia a la fractura también menor tras 3 meses que tras 1 semana de tratamiento. (19) Según un estudio publicado por Tugba Turk y Cols. en 2015, mostró mayor resistencia a la dislocación del MTA a las 2 semanas que a las 12 semanas. (22) En un estudio publicado en 2013 por Ronald Wigler y Cols. se aludió al riesgo de resistencia bacteriana a antibióticos y de reacción alérgica. (5) La TAP con amoxicilina consiguió la eliminación bacteriana (29), curación de la lesión periapical (14,29) y maduración de la raíz. (29) La TAP con propilenglicol obtuvo en estudio publicado en 2014 por Mélanie Namour and Stephanie Theys mejor acción contra el E. faecalis que el Ca(OH)2 y mayor engrosamiento de las paredes dentinarias que el Ca(OH)2 y el formocresol. Se recomendó usarlo a concentración de 0,39 g/ml (30). La DTAP, según un estudio publicado en 2017 por M. A. Alghilan y Cols., obtuvo mayor porcentaje de fijación de DPSC a la dentina que el Ca(OH)2 y que la dentina no tratada, y mayor proliferación celular que el Ca(OH)2. La dentina se cubrió de células grandes, con forma de huso y procesos citoplasmáticos largos. (17) La DAP a concentraciones de 1, 0.1, 0.01 mg/ml no tuvo efecto sobre la supervivencia de las APC (3,9,18), mientras que 1000 mg/ml resultaron en la no supervivencia de dichas células (3), al igual que sin diluir. (18) También alteró la arquitectura del biofilm del conducto y 29 disminuyó su grosor, aunque produjo menor muerte bacteriana que la curcumina y la TAP (12). Las concentraciones de 0.1 y 1 mg/ml de este medicamento redujeron significativamente el biofilm de E. faecalis (16,18), mientras que 500 mg/ml eliminaron por completo éste. (16) Además, su efecto sobre los picos de fosfato, carbonato y amida (21), así como el efecto sobre la microdureza dentinaria (19) fueron iguales a los obtenidos con el TAP. Respecto a la fijación de las DPSC a dentina, ésta fue mayor que la conseguida con el Ca(OH)2 y que en la dentina no tratada, pero la proliferación y el tamaño de dichas células fue menor que con otros medicamentos. (17) El DAP también supuso riesgo de resistencia bacteriana a los antibióticos y de reacción alérgica (5) y presentó mayor resistencia a la dislocación del MTA a las 2 semanas que a las 12 semanas, pero menor que la conseguida con el TAP. (22) El Augmentine, según publicaron Ruparel y Cols. en 2012, disminuyó la viabilidad de las SCAP, salvo a concentraciones de 0.01 y 0.1 mg/ml (9); sin embargo, Kim SG y Cols. publicaron en 2018 que sólo afectaba a las células bacterianas y no a las humanas, ya que ataca a la pared celular. (15) La curcumina, según Sharmila y Cols. en 2016, interrumpió totalmente la arquitectura del biofilm del conducto y fue el que más muertes bacterianas produjo. (12) El gel de clorhexidina al 2% no alteró la arquitectura del biofilm del conducto, siendo el grosor de este mayor que el observable con el TAP y la curcumina. (12) Por último, el protocolo clínico del uso de hidróxido de calcio es recogido en la bibliografía en 2 visitas. En la primera visita, tras la técnica anestésica local con vasoconstrictor y aislamiento con dique de goma, se accede hasta la entrada de los conductos. Se determina la longitud de trabajo y se lleva a cabo instrumentación mínima (28,31) o nula (5,30,32,33) del sistema de conductos. A continuación, se irriga con NaOCl al 2.5% (28,30–33) o al 6% (7,13,14,34,35). La Sociedad Europea de Endodoncia recomendó el empleo de NaOCl al 1.5- 3% y solución salina estéril para disminuir los efectos citotóxicos del NaOCl. (4) Tras la irrigación final con solución salina estéril (13,34) se secan los conductos con puntas de papel estériles y se introduce Ca(OH)2 puro en ellos, debiéndose limitar su aplicación al tercio coronal para alcanzar efectos beneficiosos y que la toxicidad sobre las SCAP sea limitada (5,15,28), a pesar de que otros estudios recomendaron su colocación en los tercios coronal y 30 medio (20,34) o en el tercio apical. (14,31) Se coloca una bolita de algodón y material de sellado temporal. En la segunda visita, tras la técnica anestésica local sin vasoconstrictor, se aísla con dique de goma y se accede a los conductos radiculares mediante retirada de la restauración temporal y del Ca(OH)2 con irrigación. Se realiza una irrigación final y secado de los conductos radiculares y, a continuación, se estimula el sangrado apical con limas K, formándose un coágulo sanguíneo 2-3 mm bajo la unión amelocementaria. Se presiona con bolita de algodón impregnada en solución salina estéril, se realiza el sellado de la porción coronal y restauración definitiva con amalgama de plata o resina compuesta. 8. CONCLUSIONES 1. La mayoría de propiedades asociadas al Ca(OH)2 como medicamento intracanal en la revascularización pulpar son beneficiosas. 2. Existe un protocolo definido del uso clínico del Ca(OH)2 en la revascularización, mostrando pequeñas variaciones entre los estudios analizados. 3. Las concentraciones recomendadas están comprendidas entre 0.01 y 1000 mg/ml, destacando la de 1 mg/ml por suponer el aumento de la supervivencia, fijación a dentina y proliferación de las SCAP. 4. Es recomendable limitar la aplicación de Ca(OH)2 a la porción coronal del conducto radicular para reducir la toxicidad sobre las SCAP. 5. El empleo de Ca(OH)2 conduce a un aumento de la liberación de TFG-β1 en comparación con el acondicionamiento sólo con EDTA. 6. Existen otros medicamentos intracanales, entre los que destacan las pastas antibióticas, que comparadas con el Ca(OH)2 presentan propiedades menos beneficiosas en la revascularización pulpar. 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Garca Barbero J. Patologa y terapéutica dental : operatoria dental y endodoncia . 2a ed. Barcelona: Elsevier; 2015. 2. Canalda Sahli C, Brau Aguadé E. Endodoncia : técnicas clnicas y bases cientficas . 3a ed. Barcelona: Elsevier/Masson; 2014. 31 3. Althumairy RI, Teixeira FB, Diogenes A. 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En la exploración clínica presentaba caries en el 45 y en la exploración radiológica se observa lesión radiolúcida periapical y formación incompleta radicular. Se realizó revascularización pulpar con hidróxido de calcio (primera sesión), formación de coágulo sanguíneo y tapón de MTA (segunda sesión). Se presenta control a los 3 meses. PAPEL DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO EN LA REVASCULARIZACIÓN PULPAR. Ángela Jiménez Rodríguez, María Hernández Sánchez, Fátima Lázaro Naranjo, Daniel Cabanillas Balsera, Mª Carmen Jiménez Fernández, Jenifer Martín González. Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla. INTRODUCCIÓN La revascularización pulpar es el nuevo procedimiento propuesto para el diente necrótico inmaduro, encaminado a restituir los tejidos dentales dañados y las células del complejo pulpo-dentinario. Entre los medicamentos intracanales se encuentra el hidróxido de calcio (Ca(OH)2). (1) OBJETIVOS Analizar la evidencia científica sobre el papel del Ca(OH)2 en la revascularización pulpar. Los objetivos específicos fueron los siguientes: • Propiedades y concentraciones del Ca(OH)2 • Factores de crecimiento involucrados • Alternativas al Ca(OH)2 • Protocolo clínico del uso de Ca(OH)2 MÉTODO El material científico se obtuvo de las bases de datos PubMed, MEDLINE y Scopus, ofrecidas por el portal web de la Biblioteca de Centros de la Salud de la Universidad de Sevilla, y de Google Académico. La metodología de búsqueda empleada fue: (pulp OR “dental pulp” OR “dental pulps”) AND revascularization AND “calcium hydroxide”; (“regenerative endodontic” OR “regenerative endodontics” OR “endodontic regeneration”) AND “calcium hydroxide”. Se localizaron los artículos publicados desde noviembre de 2009 hasta noviembre de 2019. 30 artículos fueron analizados. RESULTADOS La mayoría de propiedades asociadas al Ca(OH)2 en la revascularización son beneficiosas. Las concentraciones recomendadas están comprendidas entre 0.01 y 1000 mg/ml, resaltando la de 1 mg/ml por suponer el aumento de la supervivencia, fijación a dentina y proliferación de las células madre de la papila apical (SCAP). Como alternativa al Ca(OH)2 destacan las pastas antibióticas, cuyas principales desventajas son el riesgo de resistencia bacteriana a los antibióticos y de reacción alérgica. CONCLUSIONES El Ca(OH)2 es el medicamento intracanal de elección en la revascularización pulpar. Se recomienda limitar su aplicación a la porción coronal del conducto radicular para obtener efectos beneficiosos y reducir la toxicidad. Su empleo conduce a un aumento de la liberación de TFG-β1, aunque sobre esto influye el biofilm residual, no pudiendo revertir el medicamento intracanal el efecto nocivo de éste. 36 Para comprobar la autenticidad y validez de este documento puede acceder a este enlace: https://ciccs.es/6/contenido/validar_certificado e introducir el siguiente código de validación: HOGZ0O CERTIFICADO Por su contribución en la modalidad de PÓSTER en el “VI CONGRESO INTERNACIONAL EN CONTEXTOS CLÍNICOS Y DE LA SALUD”, con el ttulo: PAPEL DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO EN LA REVASCULARIZACIÓN PULPAR Cuyos autores son: ANGELA JIMENEZ RODRIGUEZ (DNI: 77872536X); MARIA HERNANDEZ SANCHEZ (DNI: 45133377V); FÁTIMA LÁZARO NARANJO (DNI: 28849743S); DANIEL CABANILLAS BALSERA (DNI: 08889617W); CARMEN JIMÉNEZ SÁNCHEZ (DNI: 15405726G); JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ (DNI: 30253268B) Dicha aportación está PUBLICADA en el libro de Actas del VI Congreso Internacional en Contextos Clínicos y de la Salud. Volumen I con ISBN: 978-84-09-20781-7 y Depósito Legal: AL 982-2020 El Congreso se ha celebrado durante los días 21 y 22 de mayo de 2020, con una duración de 20 horas, organizado por el Grupo de Investigación SEJ-473 de la UNIVERSIDAD DE ALMERÍA, perteneciente al Plan Andaluz de Investigación PAIDI, de la Consejería de Economía, Conocimiento, Empresas y Universidad de la Junta de Andalucía, por la Asoc. University of Scientific Formation Psychology and Education Research, la Sociedad Científica Española para la Investigación y la Formación en Ciencias de la Salud [Sociedad Miembro Adherida a COSCE-Confederación de Sociedades Científicas de España] (entidades sin fin de lucro al amparo de la Ley 1/2002 donde en sus estatutos constan de forma expresa la formación y la investigación e inscritas en el Registro de Asociaciones de la Junta de Andalucía con los números: 1-6372, Sección 1; y 1-4922, Sección 1, respectivamente), e Investigación y Formación en Psicología, Educación y Salud. Dicha actividad cuenta con la Resolución Favorable de Reconocimiento de Interés Sanitario concedida por la Comunidad de Murcia (Orden de fecha 03 de febrero de 2020 al número de registro 202090000014018), igualmente dicha actividad ha sido avalada por la Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM). Murcia, a 22 de mayo de 2020 Fdo.: Dr. José Jesús Gázquez Linares Presidente del Congreso