Puesta al día en los tratamiento no quirúrgicos de la leucoplasia oral.

UNIVERSIDAD DE SEVILLA PUESTA AL DÍA EN LOS TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS DE LA LEUCOPLASIA ORAL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA GRADO EN ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO SEVILLA, 2016 ÍNDICE 1. RESUMEN/ABSTRACT 1 2. INTRODUCCIÓN 2 a. LEUCOPLASIA 2 i. Definición 2 ii. Epidemiología 2 iii. Clínica 3 iv. Diagnóstico 4 v. Tratamiento 5 b. NUEVOS TRATAMIENTOS 6 i. Terapia Fotodinámica 7 ii. Crioterapia 8 iii. Licopeno 8 iv. Talidomida 9 v. Retinoides 9 3. OBJETIVOS 11 4. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA 12 5. RESULTADOS 14 6. DISCUSIÓN 19 7. CONCLUSIONES 28 8. BIBLIOGRAFÍA 29 TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 1 | P á g i n a RESUMEN La leucoplasia es un desorden potencialmente maligno que se da con una prevalencia relativamente alta a nivel mundial. Dado el riesgo de transformación maligna que posee, son necesarios un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo temprano. Actualmente, las opciones de tratamiento para este tipo de patología se basa fundamentalmente en la extirpación quirúrgica con márgenes de seguridad, lo que supone un procedimiento traumático para el paciente, unas secuelas en algunos casos importantes y un pronóstico impredecible al depender éste de la escisión completa de todo el tejido involucrado en la lesión. Estos factores determinan el alto ratio de recidivas, ya que no son fácilmente controlables. Debido a todo esto, la búsqueda de nuevas alternativas más precisas y menos invasivas es crucial. Las opciones aquí revisadas son la terapia fotodinámica, la crioterapia, el licopeno, la talidomida y los retinoides. ABSTRACT The oral leukoplakia is a potentially malignant disorder that occurs with a relatively high prevalence worldwide. Given the high risk of malignant transformation, an early diagnosis and effective treatment are necessary. Currently, the treatment options for this type of pathology is mainly based on surgical excision margins, which is a traumatic procedure for the patient, with important consequences in some cases and an unpredictable prognosis, as this depends on the complete excision of all the involved pathological tissue. These factors determine the high rate of recurrence, as they are not easily controlled clinically. Because of all this, the search for new, more accurate and less invasive alternatives is crucial. The options revised here are photodynamic therapy, cryotherapy, lycopene, thalidomide and retinoids. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 2 | P á g i n a INTRODUCCIÓN LEUCOPLASIA DEFINICIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la leucoplasia oral como una placa blanca de riesgo cuestionable de transformación maligna, habiendo excluido otras patologías o desórdenes que aparecen clínicamente iguales pero que no conllevan un mayor riesgo de cáncer (1–5). Algunos ejemplos de lesiones predominantemente blancas que no deben ponernos en alerta de posible transformación maligna están plasmados en la tabla 1 (6). Implícitamente, el término leucoplasia representa un diagnóstico clínico provisional que requiere observación a lo largo del tiempo y confirmación histopatológica para monitorizar los cambios de la lesión a nivel microscópico (1,2). EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia mundial se estima en torno a un 2% y la transformación maligna anual es de un 1% (6). Sin embargo, según estudios realizados en años recientes, la prevalencia varía entre un 1,1% y un 11,7%(7), y el índice de malignización oscila entre un 0,06% por año en países desarrollados, hasta niveles entre el 1 y el 5% en países del este del mundo. La mayoría de los estudios en EEUU encontraron un ratio de transformación entre un 17% y un 24% durante periodos de hasta 30 años de seguimiento (8). Aunque puede ocurrir a cualquier edad, frecuentemente se da en personas menores de 40 años (5,7). No se sabe la etiología, pero hay indicios que asocian a ciertos factores con la aparición de esta entidad, como el hecho de que es seis veces más común entre fumadores. El alcohol es un factor de riesgo independiente, sin relación con el patrón de consumo ni con el tipo de bebida. No está clara la relación con la infección por virus del papiloma humano (6). TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 3 | P á g i n a Lesión Criterio diagnóstico principal Quemadura por aspirina Historia de aplicación local de pastillas de aspirina Candidiasis pseudomembranosa Aspecto clínico de pseudomembranas (normalmente se da en patrones simétricos), que se desprenden al raspado Lesión friccional Presencia de irritación mecánica (ej.: hábito de cepillado fuerte) Leucoplasia vellosa Aspecto clínico (localización bilateral en la lengua); diagnóstico histopatologico. Inmunosupresión Leucoedema Aspecto clínico (patrón simétrico), relacionado con la raza y el consumo de tabaco Línea alba Aspecto clínico (localización coincidente con la línea de oclusión en la mucosa yugal) Lupus eritematoso Historia de lesiones en la piel; apariencia clínica (patrón bilateral); histopatología Mordisqueo Historia de mordedura habitual; aspecto clínico Lesiones asociadas al papiloma (VPH) Aspecto clínico; diagnóstico histopatológico Sífilis secundaria Aspecto clínico (parches mucosos); serología; demostración de la presencia de T. Pallidum Paladar del fumador (estomatitis nicotínica) Aspecto clínico; historia de consumo de tabaco Nevus blanco esponjoso Historia familiar; aspecto clínico (frecuentemente aparición simétrica) Lesiones inducidas por el consumo de rapé (mascado) Aspecto clínico; la lesión está situada donde habitualmente el paciente coloca el rapé. Tabla 1. Lesiones benignas predominantemente blancas más comunes en la mucosa oral y sus principales criterios diagnósticos (6). CLÍNICA La leucoplasia puede afectar a cualquier parte de la cavidad oral. Clínicamente, se puede clasificar en homogénea (plana, fina, con un color uniformemente blanco) y no homogénea. Dentro de las no homogéneas está la eritroleucoplasia: una lesión blanca y roja que puede ser plana irregular o TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 4 | P á g i n a nodular (5–7). La leucoplasia verrucosa es otro tipo dentro de las no homogéneas. Aunque tiene un color blanco uniforme, la textura irregular es la principal diferencia diagnóstica que caracteriza a esta entidad. La leucoplasia verrucosa proliferativa es un subtipo de ésta última, con aparición multifocal, resistencia al tratamiento y un alto índice de transformación maligna (6,7). Ésta última es una forma única y rara, clínicamente agresiva. En sus estadios iniciales, no puede ser diferenciada clínica ni microscópicamente de una leucoplasia convencional tanto localizada como generalizada (1,2,5) por lo que el diagnóstico se realiza mediante un seguimiento exhaustivo del progreso clínico-patológico con el paso del tiempo. Las cuatro fases que caracterizan a esta entidad son: 1- presentación focal temprana; 2- expansión con el tiempo; 3- aparición de un aspecto verrucoso; 4- desarrollo del cáncer (1,2). DIAGNÓSTICO El diagnóstico provisional de leucoplasia y eritroleucoplasia se hace mediante la clínica. Como ayuda para la detección clínica, se pueden usar como métodos complementarios como la fluorescencia y la quimioluminiscencia, así como la tinción con azul de toluidina. Sin embargo, estas herramientas tienen una baja especificidad, no discriminan entre los desórdenes benignos y los potencialmente malignos. Por ello, la biopsia de la lesión se mantiene como el procedimiento estándar para conseguir información sobre el riesgo de transformación. El tejido biopsiado es sometido al examen microscópico en busca de posibles cambios epiteliales: hiperqueratosis, hiperplasia, atrofia, displasia, carcinoma in situ o carcinoma oral de células escamosas. El signo de alerta principal y que puede hacer el diagnóstico histopatológico temprano de transformación es la aparición de la displasia epitelial. Ésta se manifiesta como cambios en la arquitectura del estrato epitelial, combinado con atipias celulares debidas a una diferenciación inmadura/inapropiada. La severidad de la displasia epitelial es considerada el “gold standard” en cuanto a los factores predictivos del progreso de estos desórdenes, ya que las lesiones con mayor grado de displasia son las que se consideran con una mayor probabilidad de transformación maligna (9). Sin embargo, algunas lesiones displásicas pueden mantenerse sin cambios clínicos, o incluso mostrar una regresión completa. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 5 | P á g i n a Incluso sabemos que la aparición de cáncer puede darse sobre una leucoplasia sin displasia, o asentar sobre un epitelio normal. Los factores reconocidos comúnmente por significar un incremento en el riesgo de transformación en carcinoma oral de células escamosas, son los que vemos en la tabla 2 (6). - Sexo femenino - Leucoplasia de larga duración - Leucoplasia en no fumadores (idiopática) - Localización en cara ventral de la lengua y/o el suelo de la boca - Tamaño mayor a 2 cm - Tipo no homogéneo - Presencia de C.Albicans - Presencia de displasia epitelial Tabla 2. Factores de riesgo estadísticamente significativos por incrementar el riesgo de transformación maligna en las leucoplasias, listados de manera aleatoria (6). TRATAMIENTO No hay consenso en el tratamiento de la leucoplasia oral. Varias técnicas quirúrgicas incluyendo la escisión completa con bisturí, criocirugía y cirugía con láser han sido utilizadas (8). Además de estas, se han empleado retinoides tópicos o sistémicos, enjuagues bucales con disoluciones que contienen adenovirus atenuados y terapias fotodinámicas. A pesar de todo ello, el tratamiento más común sigue siendo la escisión quirúrgica o la terapia con láser. Los ratios de recurrencia varían desde 0% en algunos artículos hasta el 30%, probablemente por un insuficiente tamaño de los márgenes de la resección (6). Las razones para iniciar un tratamiento son la presencia de sintomatología y la intención de prevenir la transformación maligna. Algunas situaciones dificultan la extirpación quirúrgica, como son una extensión amplia o patrones difusos de la lesión. Aún así, es más seguro tratar las lesiones en presencia o no de displasia epitelial, para prevenir la aparición futura de carcinoma oral de células escamosas. Además de esto, el estado general del paciente influye en el tratamiento óptimo de la lesión (6). TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 6 | P á g i n a NUEVOS TRATAMIENTOS Las lesiones potencialmente malignas han sido diagnosticadas clínicamente, con posterior confirmación mediante el estudio histopatológico y tratadas fundamentalmente mediante cirugía. Esto nos deja muchas imprecisiones en cuanto a la detección, lo que entre otras cosas condiciona un elevado porcentaje de recidivas de las lesiones y un bajo ratio de supervivencia al cáncer de cabeza y cuello; y unas secuelas posteriores muy numerosas, lo que disminuye la calidad de vida de los pacientes. La afirmación de que eliminando la lesión premaligna libraríamos al paciente del riesgo de cáncer en el área afectada no puede ser aceptada con desórdenes potencialmente malignos de la cavidad oral (10). A pesar de la remoción quirúrgica, las recurrencias han seguido viéndose, aun con mayor frecuencia que si las lesiones se hubieran mantenido en observación. Desgraciadamente, la mayoría de la evidencia está basada en datos observacionales y retrospectivos, ya que no hay estudios de casos control randomizados fiables en la actualidad. Por esta razón, no existen guías universalmente aceptadas para el tratamiento de este tipo de lesiones orales. Aún así, hasta que hayan claras evidencias de terapias para la leucoplasia, todas las lesiones deben ser eliminadas completamente y los pacientes monitorizados para ver cambios mucosos. Los pacientes deben ser también avisados de que reduzcan el consumo de tabaco y de alcohol (10). Las opciones no quirúrgicas clásicas de tratamiento para las lesiones orales con displasia epitelial incluyen la vigilancia periódica, reducir factores de riesgo como el tabaco y el alcohol, y la terapia farmacológica con retinoides. Los métodos quirúrgicos incluyen el uso de láser, la criocirugía o la escisión completa (10). TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 13 | P á g i n a Palabras clave Artículos encontrados Artículos seleccionados Oral leukoplakia AND (treatment OR therapy) NOT surg* 76 15 Oral leukoplakia 70 7 Los criterios de inclusión fueron:  Los estudios realizados desde 2011 hasta 2016  Estudios que investigaran clínicamente las diferentes técnicas para el tratamiento de la leucoplasia.  Revisiones bibliográficas de estudios sobre las nuevas tendencias en el manejo de estas lesiones.  Estudios que compararan la efectividad de los tratamientos realizados.  Artículos publicados en los últimos cinco años. Los criterios de exclusión fueron:  Artículos en otros idomas diferentes al inglés.  Artículos que investiguen otras lesiones.  Artículos de publicación anterior al 2011.  Artículos que no tuvieran disponible el texto completo. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 14 | P á g i n a RESULTADOS Así, de los 146 artículos encontrados, en total se seleccionan 22 artículos, de los cuales 13 se toman como referencia para realizar la discusión. Fueron seleccionados según los criterios de inclusión, y también teniendo en cuenta que tras la lectura del abstract se obtuviera información suficiente sobre el tema planteado.  Green B, Cobb ARM, Hopper C. Photodynamic therapy in the management of lesions of the head and neck. Br J Oral Maxillofac Surg. 2013 Jun; 51(4):283–7. Explica en qué consiste la terapia fotodinámica para el tratamiento de lesiones de la cavidad oral, sus ventajas e inconvenientes, su mecanismo de acción, los tipos de fármacos fotosensibilizantes, los efectos secundarios y las complicaciones de ésta. En resumen, esta terapia posee muchos beneficios: es mínimamente invasiva, bien tolerada, simple y con un tiempo de tratamiento más corto que otros tratamientos.  Jerjes W, Upile T, Hamdoon Z, Mosse CA, Akram S, Hopper C. Photodynamic therapy outcome for oral dysplasia. Lasers Surg Med. 2011 Mar; 43(3):192–9. Es un estudio prospectivo de 147 pacientes con desórdenes potencialmente malignos en la boca y que son tratados con terapia fotodinámica y seguidos durante 7,3 años de media, con el fin de valorar la efectividad de este tipo de tratamiento. El resultado fue una remisión completa en un 81% de los pacientes, por lo que se concluye que este tratamiento es efectivo.  Lu R. y cols. Lycopene: features and potential significance in the oral cancer and precancerous lesions. J Oral Pathol Med. 2011 May; 40(5):361–8. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 15 | P á g i n a Describe qué es el licopeno y de dónde se obtiene. Expone su estructura química y sus propiedades. Analiza la evidencia científica con respecto a su aplicación en la prevención del cáncer y de la leucoplasia oral. Concluye que el licopeno es un prometedor agente anticarcinogénico, aunque faltan estudios para comprender los mecanismos involucrados en sus efectos.  López-Jornet P, Camacho-Alonso F. Comparison of pain and swelling after removal of oral leukoplakia with CO2 laser and cold knife: a randomized clinical trial. bucal. 2013 Jan; 18(1):e38–44. Es un estudio que pretende comparar la cirugía convencional con el láser CO2 en pacientes con leucoplasia oral. Afirma que el láser de CO2 causó menos dolor y tumefacción que la cirugía convencional, por lo que se propone como una buena alternativa.  Deppe H, Mücke T, Hohlweg-Majert B, Hauck W, Wagenpfeil S, Hölzle F. Different CO2 laser vaporization protocols for the therapy of oral precancerous lesions and precancerous conditions: a 10- year follow-up. Lasers Med Sci. 2012 Jan; 27(1):59–63 Es un estudio clínico en el que se valora el uso de láser de CO2 para el tratamiento de lesiones orales, y compara distintos protocolos de tratamiento. También estudia los ratios de recurrencia de los grupos experimentales. Encontró que todos los pacientes se recuperaron completamente y no tuvieron complicaciones con respecto al sangrado.  Huang Z, Wang Y, Liang Q, Zhang L, Zhang D, Chen W. The application of a carbon dioxide laser in the treatment of superficial oral mucosal lesions. J Craniofac Surg. 2015 May; 26(3):e277–9. Es un análisis retrospectivo de 73 pacientes que recibieron tratamiento con láser CO2. Sólo dos de los pacientes seguidos en el estudio mostraron recidivas tras 10 años. Por ello, los autores afirman que el uso del láser CO2 para la ablación de las lesiones premalignas orales puede prevenir de manera efectiva sus recurrencias. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 16 | P á g i n a  Pietruska M. y cols. Clinical evaluation of photodynamic therapy efficacy in the treatment of oral leukoplakia. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2014 Mar; 11(1):34–40. Es un estudio clínico que pretende evaluar clínicamente la eficacia de la terapia fotodinámica en el tratamiento de lesiones leucoplásicas orales. Se estudió a 23 pacientes entre 21 y 79 años de edad con leucoplasias homogéneas, y tras el tratamiento presentaron una reducción significativa de las lesiones en un 53,8% de los pacientes.  Vohra F. y cols. Efficacy of photodynamic therapy in the management of oral premalignant lesions. A systematic review. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2015 Mar; 12(1):150–9. Es una revisión bibliográfica que incluye 13 estudios, cuyo fin es valorar la eficacia de la terapia fotodinámica en el manejo de lesiones orales. En los estudios investigados, entre el 27 y el 100% de las lesiones mostraron una remisión completa, por lo que concluye que esta terapia es útil en el manejo de éstas.  Yu C-H, Lin H-P, Cheng S-J, Sun A, Chen H-M. Cryotherapy for oral precancers and cancers. J Formos Med Assoc . 2014 May; 113(5):272–7. Describe lo que es la crioterapia y expone las técnicas empleadas actualmente con mayor frecuencia. Analiza y compara la eficacia de éstas, la posible aplicación para el tratamiento de hiperplasias y carcinomas verrucosos orales, su implicación en el tratamiento del carcinoma oral de células escamosas, y los efectos de la combinación de crioterapia y otras modalidades de tratamiento. Concluye que mediante la selección cuidadosa de pacientes, la crioterapia es un procedimiento con varias ventajas y efectivo para ciertas lesiones benignas y precancerosas de la mucosa oral.  Kawczyk-Krupka A. y cols. Comparison of cryotherapy and photodynamic therapy in treatment of oral leukoplakia. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2012 Jun; 9(2):148–55. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 17 | P á g i n a Es un estudio clínico que compara la efectividad de la crioterapia y la terapia fotodinámica para el tratamiento de la leucoplasia oral, mediante la realización de ambos tratamientos en dos grupos de 48 y 35 personas respectivamente. Compara tambien las ventajas e inconvenientes de cada uno de los tratamientos tanto clínicos e histológicos, como subjetivos expresados por los pacientes. Observó una remisión completa en un 72,9% de los pacientes tratados con la TFD y un 89,2% en el grupo tratado con crioterapia. Concluye que ambas son terapias efectivas para las leucoplasias.  Jin X. y cols. Thalidomide: features and potential significance in oral precancerous conditions and oral cancer. J Oral Pathol Med. 2013 May; 42(5):355–62. Es una revisión que resume las caracteristicas y la factibilidad de la talidomida en la prevención del desarrollo del cáncer y el precáncer, con la intención de llamar la atención a los investigadores sobre las potenciales aplicaciones de este fármaco. En los resultados de los estudios revisados se ve que este fármaco es útil para el manejo de las lesiones premalignas orales, aunque se requiere una investigación más exhaustiva para obtener la suficiente evidencia científica que respalde esta afirmación.  Foy J-P, Bertolus C, William WN, Saintigny P. Oral premalignancy: the roles of early detection and chemoprevention. Otolaryngol Clin North Am. 2013 Aug; 46(4):579–97. Define los diferentes tipos de prevención para el carcinoma oral de células escamosas y cómo se realizan. Define el concepto de quimioprevención y revisa la utilidad de los retinoides con ese fin para la leucoplasia oral en estudios anteriores. También ofrece una revisión del resto de agentes quimiopreventivos. Concluye que, aunque estos agentes no han sido efectivos para el tratamiento, sí han sido útiles para descubrir biomarcadores del riesgo de progresión de la enfermedad. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 18 | P á g i n a  William WN. Oral premalignant lesions: any progress with systemic therapies? Curr Opin Oncol. 2012 May; 24(3):205–10. Es una revisión realizada con el fin de discutir los avances recientes en la predicción del riesgo de cáncer oral, y en los agentes que han sido o están siendo actualmente probados en estudios clínicos para prevenir y tratar las lesiones premalignas orales y el cáncer. Concluye que aún no se ha desarrollado una terapia sistémica estándar para los pacientes con este tipo de condiciones, aunque la integración de los biomarcadores de riesgo de cáncer en los estudios clínicos, proporcionaría un enfoque prometedor en las investigaciones sobre la quimioprevención para el cáncer. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 19 | P á g i n a DISCUSIÓN Las nuevas tendencias para el tratamiento de la leucoplasia van a ser discutidas teniendo en cuenta los resultados de las revisiones y los diferentes estudios clínicos realizados hasta el momento. CIRUGÍA Holmstrup no encontró evidencia de que el tratamiento quirúrgico protegiera contra el desarrollo de cáncer, y reportó que las intervenciones quirúrgicas no parecen prevenir de la transformación maligna de las lesiones premalignas orales). López-Jornet encuentra que la historia de las leucoplasias orales puede ser independiente del tratamiento recibido. Aun así, recomienda la realización de un estudio detallado y un tratamiento activo de las lesiones de alto riesgo. En el estudio, tanto la técnica de escisión mediante bisturí frío, como la técnica con láser CO2 han sido satisfactorias, aunque el grupo estudiado ha sido pequeño y el periodo de seguimiento corto (17). En cuanto a la técnica empleada, López-Jornet compara en su estudio dos grupos de pacientes tratados uno con cirugía convencional con bisturí frío, y el otro con láser CO2. En ambos fueron evaluados la tumefacción y el dolor postoperatorio. Encontró que el láser de CO2 causó un dolor y una tumefacción mínimos, lo que sugiere que puede ser un método alternativo a la cirugía convencional en el tratamiento de pacientes con leucoplasia oral. Según un estudio de Deppe en el que probaba láseres con lesiones premalignas orales, todos los pacientes se recuperaron correctamente tras la cirugía y no hubieron complicaciones con respecto al sangrado (18). Huang también coincide en que la escisión superficial de lesiones de la mucosa oral con el láser CO2 es segura, con un tiempo de operación más corto y un sangrado reducido. Permite una visión clara del alcance de los tejidos enfermos de la pieza quirúrgica. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 20 | P á g i n a Solo dos de los 73 pacientes seguidos en el estudio mostraron recidivas de las lesiones en la reevaluación tras 10 años de la cirugía (seguidos durante entre 1 y 24 meses). Fueron tratados de nuevo con el láser CO2 y no volvieron a mostrar recidivas. Según este estudio, los autores afirman que el uso de láser CO2 para la ablación de las lesiones premalignas orales puede prevenir de manera efectiva las recurrencias de las lesiones y que el láser puede ser usado para el tratamiento de las patologías vasculares de la mucosa oral (19). TERAPIA FOTODINÁMICA Pietruska y cols., diseñaron un estudio cuyo fin es la evaluación clínica de la eficacia de la terapia fotodinámica en el tratamiento de lesiones leucoplásicas orales. 23 pacientes entre 21 y 79 años de edad fueron incluidos en el estudio. 44 leucoplasias homogéneas fueron clínica e histológicamente diagnosticadas (20). Los resultados fueron una reducción significativa (de media un 53,8%) de las lesiones leucoplásicas: 12 completamente curadas (27,27%), 22 parcialmente curadas (50%) y 10 sin cambios (22,73%). No hubo efectos secundarios durante la terapia. Un buen factor predictivo de la efectividad del fármaco es la preservación de una cantidad óptima de gel en la superficie de la lesión, así como un tiempo adecuado de penetración en el tejido. Además, los pacientes de terapia fotodinámica no necesitaron consumir ningún tipo de analgésicos o anestésicos, por lo que puede ser recomendada en pacientes de avanzada edad o pacientes con lesiones múltiples. Otros autores reportaron síntomas durante el tratamiento, incluyendo sensibilidad, hinchazón, dolor, sensación de quemazón, alteración del sabor, ulceración y pérdida de sensibilidad (20). Vohra y cols., afirman en su revisión que las estrategias no quirurgicas de manejo de lesiones premalignas orales (como la aplicación tópica de fármacos) pueden ser exitosas a corto plazo, ya que se han visto altos ratios de recurrencia en las resecciones quirúrgicas. Además, también ha sido reportado que las cirugías aumentan la morbilidad y la formación de tejido cicatricial. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 21 | P á g i n a En esta revisión los estudios investigados coinciden en que entre el 27 y el 100% de las lesiones premalignas orales mostraron una remisión completa con la terapia fotodinámica; una respuesta parcial fue reportada en un 5-50% de las lesiones; y un 0-25% de las lesiones no mostraron respuesta a la TFD. Las tasas de recurrencia se encuentran entre el 0 y el 36%. Las tasas de recurrencia en fumadores después de la terapia fueron del 19-27%. La conclusión es que la terapia fotodinámica es un tratamiento útil en el manejo de lesiones premalignas. Sin embargo, otros factores contributivos como el tamaño de la lesión, el potencial displásico, la consistencia y los hábitos tabáquicos y alcohólicos son significativos en el éxito de la TFD (21). Jerjes y cols., realizaron un estudio prospectivo de 147 pacientes consecutivos con lesiones potencialmente malignas orales tratados con iluminación superficial usando 5-ALA o mTHPC como fotosensibilizante. Los pacientes tuvieron un seguimiento de aproximadamente 7,3 años de media. Se identificaron leucoplasias homogéneas en 55 pacientes, leuco no homogéneas en 73 pacientes y 19 con eritroplasias. Displasias moderadas fueron encontradas en 33 pacientes, mientras que 63 sufrian displasias severas y 32 tenian diagnostico histológico de carcinoma in situ. 119 de los 147 pacientes (81%) tuvieron una remisión completa de las lesiones. Con estos datos clínicos, el artículo concluye que la TFD con 5-ALA y/o mTHPC ofrece una alternativa efectiva en el tratamiento de desórdenes potencialmente malignos de la mucosa oral. 126 pacientes (85,7%) reportaron dolor leve-moderado en la zona de tratamiento. 22 pacientes (15%) reportaron leve-moderada fotosensibilidad de la piel. El ratio de recurrencias fue de un 11,6% y no estuvo asociado a la localización o la severidad de la displasia epitelial. En 11 pacientes se observó transformación maligna, en lesiones localizadas en la lengua y el suelo de la boca. En el estudio creen que pueden obtenerse mayores ratios de remisión con el uso de la TFD. TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 22 | P á g i n a Los resultados de este estudio son comparables con los obtenidos mediante otros tipos de tratamientos para este tipo de lesiones, pero los riesgos de cicatrices, pérdida de volumen y daño a los nervios son mucho menores con esta técnica. Actualmente no hay evidencia suficiente para sugerir que reduzca las tasas de recurrencia o de transformación maligna más que los tratamientos convencionales con cirugía o laser (13). Según Green y cols., ha sido demostrado que con la terapia fotodinámica el 90% de los lesiones orales han mostrado una remisión completa con una elevada satisfacción para los pacientes (11). CRIOTERAPIA Varios autores estudiaron el uso del sistema cerrado en leucoplasias orales: Sako y cols. trataron LO en 60 pacientes y todas mostraron regresión completa tras 1-5 aplicaciones. Leopard trató 40 LO en 3 años y sólo dos de larga evolución y extensas no mostraron respuesta. Bekke y Baart usaron esta técnica en 35 LO y todas mostraron una remisioón completa tras 1-4 sesiones. Kawczyk-Krupa y cols. usaron este tipo de terapia en 37 pacientes, con una respuesta completa en 33 (89,2%) y recurrencias en 9 (24,3%). Otros autores vieron la efectividad del tratamiento de las leucoplasias con el sistema abierto: Yeh usó el bastoncillo de algodón para tratar 102 lesiones incluyendo 25 leucoplasias. Demostró que lesiones pequeñas y superficiales alcanzaron una remisión completa tras una sesión, pero lesiones extensas y profundas necesitaron hasta 4 sesiones. El estudio de Yu y cols. usó esta técnica del bastoncillo en 60 LO y encontró la remisión completa tras 6,3 sesiones de media. Con un instrumento específico (Cryogun) trataron otras 60 LO y todas remitieron a las 3,1 sesiones, lo que demuestra que el uso de cryogun es más efectivo que el bastoncillo (14). TRABAJO DE FIN DE GRADO FRANCISCO JAVIER SÁNCHEZ FRANCO 29 | P á g i n a BIBLIOGRAFÍA 1. Gillenwater AM, Vigneswaran N, Fatani H, Saintigny P, El-Naggar AK. Proliferative verrucous leukoplakia: recognition and differentiation from conventional leukoplakia and mimics. Head Neck. 2014 Nov ;36(11):1662–8. 2. 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