Erupción ectópica del primer molar permanente. Revisión bibliográfica

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología Trabajo de fin de grado ERUPCIÓN ECTÓPICA DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Mónica Galnares Montoro TUTORA: Teresa Aznar Martín 2020-2021 COTUTORA: Antonia Domínguez Reyes ÍNDICE 1. RESUMEN…………………………………………………………………..….... 1 2. ABSTRACT…………………………………………………………………….... 2 3. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………........... 3 3.1.Fisiología de la erupción ……………………………………………………. 3 3.1.1. Concepto de erupción dentaria……………………………….…….…... 3 3.1.2. Teorías de la erupción dentaria ……………………………………...... 4 3.1.3. Fases eruptivas……………………………………….……………….. 6 3.1.4. Cronología y secuencia de la erupción……..……………………...…. 7 3.2.Concepto de erupción ectópica……………………………………………… 9 3.2.1. Definición……………………………………………………….….... 9 3.3. Erupción ectópica del primer molar permanente…………………….……. 10 3.3.1. Etiología……………………………………………………………….…. 10 3.3.2. Prevalencia…………………………………………………………….…. 12 3.3.3. Tipos de erupción ectópica………………………………………………. 13 3.3.4. Diagnóstico y tratamiento de la erupción ectópica………………………. 14 4. OBJETIVOS………………………………………………………………………. 17 5. METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA…………………………………………. 18 6. RESULTADOS…………………………………………………………………… 20 7. DISCUSIÓN ……………………………………………………………………… 24 8. CONCLUSIONES………………………………………………………………… 30 9. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………. 31 1 1. RESUMEN  INTRODUCCIÓN: La erupción ectópica del primer molar permanente es un trastorno eruptivo de etiología desconocida que tiene posibles consecuencias en el posterior desarrollo del arco dentario.  OBJETIVOS: Los objetivos de esta revisión bibliográfica fueron determinar la etiología, la prevalencia, los tipos, el diagnóstico, así como el tratamiento de la erupción ectópica del primer molar permanente.  MATERIAL Y MÉTODO: Revisión bibliográfica utilizando las bases de datos Pubmed, Google Schoolar, Scopus y Dialnet. Las palabras claves utilizadas fueron “eruption”, “ectopic”, “first” y “molar”, unidos por el operador boleano AND.  RESULTADOS: La etiología de esta patología de la erupción aun no es del todo conocida, en ella estarán implicados múltiples factores entre los cuales se encuentran factores hereditarios. La prevalencia oscila en un rango de entre 1,3% y 6%, mostrando una mayor frecuencia maxilar y bilateral. Existencia de dos tipos de erupciones ectópicas del primer molar permanente: reversibles e irreversibles. El diagnóstico de este trastorno eruptivo se hará en base a hallazgos clínicos y radiográficos. El tratamiento de los molares ectópicos variará según las características de la erupción ectópica en cada caso.  CONCLUSIONES: Dadas las consecuencias derivadas de esta patología eruptiva, los clínicos deben prestar especial atención para establecer un diagnóstico temprano que permita instaurar un tratamiento precoz. 2 2. ABSTRACT  INTRODUCTION: Ectopic eruption of the first permanent molar is an eruptive disorder of unknown aetiology that has possible consequences for the subsequent development of the dental arch.  OBJECTIVES: The aims of this literature review were to determine the aetiology, prevalence, types, diagnosis and treatment of ectopic eruption of the first permanent molar.  MATERIALS AND METHODS: Bibliographic review using Pubmed, Google Schoolar, Scopus and Dialnet databases. The keywords used were "eruption", "ectopic", "first" and "molar", joined by the AND operator.  RESULTS: The aetiology of this eruption pathology is not yet fully understood and multiple factors are involved, including hereditary factors. The prevalence ranges from 1,3% to 6%, with a higher frequency in the maxilla and bilaterally. There are two types of ectopic eruptions of the first permanent molar: reversible and irreversible. The diagnosis of this eruptive disorder is made on the basis of clinical and radiographic findings. Treatment of ectopic molars will vary according to the characteristics of the ectopic eruption in each case.  CONCLUSIONS: Given the consequences arising from this eruptive pathology, clinicians should pay special attention to establish an early diagnosis to enable early treatment to be instituted 3 3. INTRODUCCIÓN 3.1. FISIOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN 3.1.1 Concepto de erupción “La erupción dentaria es el movimiento del diente, desde su lugar de desarrollo en los maxilares hasta su posición funcional en la cavidad oral” (1) Debemos aclarar que el proceso de erupción dentaria no solo consiste en la aparición del diente en la cavidad oral, sino que se inicia con la odontogénesis, continuándose con la calcificación y posterior desarrollo radicular. (2) La odontogénesis es el proceso de formación de los gérmenes dentarios (2). Se trata de un proceso complejo en el cual están implicados los tejidos embrionarios del ectodermo, el mesodermo y células procedentes de la cresta neural. Dicho proceso se inicia entre la cuarta y sexta semana de vida intrauterina. (3) A continuación, comenzará la calcificación de los tejidos duros de las coronas dentarias, la cual tendrá lugar en ambas denticiones. En este proceso, las sales de calcio inorgánicas precipitaran sobre el seno de una matriz formada previamente. Esta precipitación comenzará en un momento específico para cada diente, iniciándose por los bordes incisales o vértices de las cúspides y continuando con la precipitación adicional en forma de láminas concéntricas alrededor de estos puntos de origen. Finalmente, estas esferas de calcio se irán acercando y terminarán fusionándose, dando como resultado una capa de matriz tisular homogéneamente mineralizada. (3) (4) Una vez finalizado el proceso de calcificación, comenzará el desarrollo radicular. Será en este momento cuando se inicie el movimiento relativamente rápido y en sentido axial del diente. Cuando la raíz alcance entre la mitad y los 2/3 de su longitud, la corona se aproximará a la cavidad bucal y perforará la encía. El diente aparecerá en boca sin que la encía se ulcere, esto es debido a la fusión de los epitelios oral y dentario, que se queratinizan y exponen al diente. (2) (5) 4 Figura 1. Odontogénesis. Imagen tomada de Embriología médica: con orientación clínica. Sadler TW. 10ª edición. Editorial Médica Panamericana. 2007 (6) 3.1.2. Teorías de la erupción Actualmente no conocemos con certeza los mecanismos responsables de la erupción dentaria. Sabemos que se trata de un proceso muy complejo, en el cual están implicados múltiples factores y hechos biológicos, los cuales deben tener una coordinación precisa tanto en secuencia como en tiempo. (1) Aunque dichos factores, implicados en la erupción, no se conocen con exactitud, los más citados son: el crecimiento radicular; la proliferación de la vaina epitelial radicular de Hertwig;la reabsorción de la cresta alveolar y el desarrollo de los tabiques alveolares; las fuerzas ejercidas por los tejidos vasculares alrededor y debajo de la raíz; el crecimiento del hueso alveolar y fenómenos de aposición en el fondo; el crecimiento de la dentina, constricción pulpar y el crecimiento de la membrana periodontal por la maduración del colágeno en el ligamento; presiones por la acción muscular que envuelven la dentadura; y la inervación del folículo dentario. Podríamos afirmar que la erupción es el resultado de una interacción de todos ellos, siendo el crecimiento de los procesos alveolares y el de la raíz los factores fundamentales en el proceso de erupción. (2) 5 Se han propuesto múltiples teorías para intentar dar una explicación a este fenómeno fisiológico, siendo las principales las descritas a continuación: (3) (7) - Formación de la raíz, esta teoría defiende que el alargamiento de la raíz ejerce una fuerza sobre el hueso subyacente propulsando la corona hacia la cavidad bucal. Sin embargo, la erupción de dientes sin raíces y la existencia de dientes con un amplio desarrollo radicular sin erupcionar hacen que esta teoría sea poco probable. - Presión hidrostática, esta teoría postula la existencia de diferentes presiones hidrostáticas del tejido oclusal y del tejido apical, siendo estas últimas mayores, generando así una supuesta fuerza eruptiva. Teoría que resultó insuficiente tras la realización de experimentos con fármacos que modificaban la presión capilar en esa zona. - Ligamento periodontal, el cual deriva del folículo dental, actualmente existen pruebas que demuestran que el ligamento proporciona la fuerza necesaria para la erupción, se cree que esto se debe al potencial contráctil de los fibroblastos presentes en el ligamento periodontal. Ten Cate at col afirmaba que los fibroblastos desempeñan un papel fundamental en el movimiento fisiológico de los dientes. - Remodelación ósea: defendía que el desplazamiento del diente se produciría por la aposición de hueso en el fondo del alvéolo. No obstante, se ha comprobado que cuando tiene lugar el crecimiento radicular, en un primer momento se produce una reabsorción en la base del alvéolo y no una aposición. - Proliferación celular apical: que generaría una fuerza eruptiva. Sin embargo, al inhibir el desarrollo celular de la zona no hubo alteraciones en el proceso eruptivo. - Contracción de la papila: esto se produciría como consecuencia de la formación de dentina radicular, la cual causaría una reducción de la cavidad pulpar. Aunque esta teoría también tuvo que ser descartada ya que, como se ha mencionado anteriormente, aquellos dientes sin raíz también consiguen erupcionar. - Ligamento en hamaca: el cual se situaría por debajo del ápice de la raíz y empujaría al diente hacia la cavidad oral. Teoría que se descartó al demostrarse que se trataba de una membrana sin conexiones óseas. Por lo que podemos concluir que ninguna teoría por si sola podía explicar completamente el mecanismo de erupción dental, hablando entonces de la implicación de múltiples factores en este proceso. (7) 12 3.3.2 Prevalencia Respecto a la frecuencia de la erupción ectópica del primer molar permanente, podemos encontrar distintas tasas de prevalencia recogidas en la literatura. Dichas tasas se encuentran en un rango comprendido entre 0,75% - 11,8%. Relación de la prevalencia según los distintos autores: Tabla 5. Tasas de prevalencia según los distintos autores. Tomada de los artículos (9) (11) (12) (14) (15) (16) (17) (18) (19) recogidos en la bibliografía. Podemos observar diferentes prevalencias al aplicar distintos criterios diagnósticos o metodología (9), según Bjerklin y Kurol (17) estas discrepancias dependían del tamaño de la muestra, el rango de edad de la población objeto de estudio, así como el estado de la caries. La mayoría de los autores coinciden en que no existen diferencias raciales concluyentes, ni diferencias entre el sexo, el lado afecto o la fluorización del agua en esta patología eruptiva (11) (12) (18). Coincidiendo también en una mayor afectación en el maxilar frente a la mandíbula y una mayor frecuencia bilateral frente a la unilateral. (9) (14) (17) (19) Autor/ Autores Prevalencia (%) Kimmel y cols 3,8% en el maxilar (11) Young 3%. (15) 0,038% en la mandíbula (11) Bjerklin y Kurol 4,3% (9) Barberia-Leache 4,3% (9) Moyers 3% (9) Cheyne y Wessell 0,02% (1 de 50 niños) (9) Chintakanon y Boonpinon 0,75% (16) Carr y Mink 4,3% (9) Dixon 0,2% en mandíbula (17) Salbach y Schremmer 1,3% (14) Kennedy y Turley 3% o 4% (12) Rah y cols 11,8% (18) Mucedero y cols 2,5% (19) 13 3.3.3 Tipos de erupción ectópica del primer molar permanente Dentro de la erupción ectópica del primer molar permanente encontramos dos tipos, la reversible y la irreversible. (10) Erupción ectópica reversible: definida por Young como “saltos” (11). Es aquella en la que el primer molar permanente se encuentra bloqueado bajo el segundo molar temporal. En estos casos el permanente consigue liberarse y entrar en erupción en su posición normal y en oclusión (10), mientras que el temporal se conserva mesial al primer molar permanente y presenta distintos grados de reabsorción (13). Aproximadamente el 66% de las erupciones ectópicas del primer molar permanente serán reversibles. (20) Erupción ectópica irreversible: definida por Young como “retención” (11). En estos casos el primer molar permanente no consigue erupcionar, sino que permanece bloqueado bajo el temporal hasta que este se pierde prematuramente o es extraído (20). Normalmente será necesaria algún tipo de intervención en estas situaciones, para impedir la pérdida prematura del segundo molar deciduo y las consecuencias derivadas de dicha perdida, siendo innecesaria en los casos reversibles. (10) Son varios los autores los que defienden la posibilidad de determinar, de manera fiable, el tipo de erupción ectópica del primer molar permanente entre los siete u ocho años (11), ya que los molares ectópicos reversibles se liberarían entorno a los 7 años (9) (20), sin embargo, se ha demostrado que algunos pueden autocorregirse a edades posteriores. (10) Es interesante esta clasificación puesto que va a determinar, en muchas ocasiones, la necesidad de tratamiento ortodóncico interceptivo. El objetivo de dicho tratamiento será redirigir la erupción del primer molar permanente y frenar la reabsorción del segundo molar temporal (10). Y de este modo evitar las consecuencias derivadas de la perdida prematura de este (perdida de espacio, apiñamiento, impactación del segundo premolar o inclinación del primer molar permanente con alguna rotación…) (11) (20) 14 3.3.4 Diagnóstico y tratamiento de la erupción ectópica del primer molar Diagnóstico Para el correcto diagnóstico de la erupción ectópica del primer molar permanente será fundamental un examen clínico, en el cual se tendrán en cuenta unas determinadas características relacionadas con esta patología de la erupción. Además, debemos realizar una exploración radiológica, siendo esta la que nos proporcione el diagnóstico definitivo. (11) (9) Normalmente el diagnóstico suele producirse en exámenes radiológicos regulares en niños de entre cinco y siete años (9), o como un hallazgo accidental cuando el paciente acude a la consulta por otros motivos (11) Radiográficamente podremos observar una reabsorción patológica radicular del segundo molar temporal (14). Además, una radiografía periapical o de aleta de mordida nos puede mostrar como el primer molar permanente se encuentra en una posición más superior y mesial. (12) Barberia- Leache (9) confirma la existencia de erupción ectópica cuando aparece una imagen impactada y superpuesta en la raíz distobucal del segundo molar temporal (9) Clínicamente podemos detectarla en presencia de erupciones parciales (14), cuando existe un retraso en la erupción del primer molar permanente de más de seis meses o un retraso en la erupción de uno o varios primeros molares permanentes en comparación con los que ya están presentes en la cavidad oral, cuando las cúspides distales emergen antes que las mesiales (11), o cuando existe un sesgo del plano oclusal del segundo molar temporal. (12) Tenemos que destacar la importancia de un diagnóstico precoz que nos permita instaurar un tratamiento temprano. Solo de este modo podremos evitar las consecuencias derivadas de esta patología eruptiva. Según Kimmel (11) dichas consecuencias son las siguientes: pérdida prematura del segundo molar temporal, con la seguida mesialización del primer molar permanente y el posible impacto del segundo premolar. Barberia-Leache (9) defiende que el tratamiento temprano es el único modo de frenar la reabsorción del segundo molar deciduo, impidiendo la exfoliación de este antes de tiempo y previniendo la maloclusión resultante de dicha perdida prematura. (9) (15) 15 Tratamiento Como se ha mencionado anteriormente, es de suma importancia un diagnóstico y tratamiento precoz en esta patología eruptiva (9). La no instauración de un tratamiento adecuado, así como el fracaso de este, puede producir una pérdida prematura del segundo molar temporal con la consiguiente reducción de la longitud de la arcada, un desplazamiento mesial del primer molar superior permanente quedando en una posición de clase II, una sobreerupción del molar antagonista (4) y un posible impacto del segundo premolar (11). Debemos aclarar que no todos los primeros molares ectópicos serán tratados, solo lo harán aquellos casos irreversibles ,puesto que los de tipo reversible, se liberarán por sí solos sin necesidad de una intervención activa alrededor de los 7 años (4) (10).Es por esto, por lo que en ocasiones, cuando se detecta el problema a los 5-6 años, la actitud terapéutica será la expectante (4), monitorizando al paciente clínica y radiológicamente cada 3 o 6 meses esperando la autocorrección espontánea del primer molar ectópico (12). Si el paciente alcanza una edad de 7- 8 años y no se ha producido una mejoría estará indicada la intervención, del mismo modo estará indicada cuando el antagonista alcance el plano oclusal, para evitar la sobreerupción de este. (4) De forma general, podremos encontrar dos estrategias de tratamiento para los primeros molares ectópicos irreversibles: (11) Por un lado, la liberación del primer molar permanente del segundo molar temporal. Esto se conseguirá distalando y moviendo el primer molar permanente a su posición normal. Siendo este el tratamiento de elección (11) (12) Por otro lado, la otra actitud terapéutica supondrá la extracción del segundo molar temporal, por lo que será necesario la colocación posterior de un mantenedor o recuperador de espacio. (11). Esta opción de tratamiento será la adecuada en casos de existir un gran atrapamiento del primer molar permanente, cuando el segundo molar temporal presente una excesiva movilidad, cuando la reabsorción alcance la cámara pulpar o en presencia de dolor, molestias o abscesos (12). En el caso de agenesias de los segundos premolares, los segundos molares temporales también podrán ser extraídos y será necesario el cierre de espacio, la posibilidad de llevar a cabo este tratamiento dependerá del ángulo, perfil y apiñamiento del paciente. (12) 16 Nos centraremos en la distalización del primer molar permanente a su posición normal, los procedimientos y métodos utilizados varían según la magnitud de bloqueo, el estado de erupción clínica del primer molar permanente, la dirección de desplazamiento, el grado de reabsorción del segundo molar temporal, el estado de la longitud de la arcada, la cronología, la movilidad del segundo molar temporal, la presencia de dolor o infección y de la colaboración del paciente (4) (12) En aquellos casos que no se haya producido la erupción clínica, el tratamiento inicial será la escisión de los tejidos blandos, en el caso de no lograr el éxito será necesaria la intervención activa. De manera general podremos hablar de dos métodos dentro de la distalización del primer molar permanente (12) - Acuñamiento interproximal: en aquellos casos en los que el molar es accesible clínicamente y presenta una impactación leve con un atrapamiento menor de un milímetro (12) (21). Procedimiento llevado a cabo con separadores elásticos, separadores de alambre de latón o resortes (12) - Inclinación distal: método utilizado cuando el primer molar es inaccesible o existe un elevado grado de impactación con un atrapamiento igual o mayor a dos milímetros. Este procedimiento tradicionalmente ha sido efectuado con el aparato de Humphrey o el aparato de Halterman. Ambos han sufrido modificaciones para optimizar los resultados del tratamiento como es la modificación del aparato de Halterman llevada a cabo por Kennedy, el cual permite la activación en los tres planos del espacio. Además, se ha propuesto una técnica novedosa que serviría como alternativa al aparato de Halterman evitando los inconvenientes de este, el llamado K-loop. (12) (21) La literatura también recomienda la utilización de arcos linguales con dedo auxiliar, bandas en segundos molares temporales o discos distales de los segundos molares temporales. (16) Otra posibilidad de tratamiento es el enderezamiento del primer molar permanente mediante tracción extraoral con casco cervical, que conseguirá un movimiento distal de este (16). El principal inconveniente de este será su efecto ortopédico en el maxilar, no recomendándolo en aquellos pacientes que presenten una tendencia hacia una clase III o una mordida abierta esquelética. (12) 17 4 OBJETIVOS.  Objetivo general El objetivo general del presente estudio era realizar una revisión bibliográfica sobre la erupción ectópica del primer molar permanente.  Objetivos específicos - Determinar los factores etiológicos relacionados con este trastorno de la erupción - Analizar la prevalencia de la erupción ectópica del primer molar permanente. - Determinar los tipos existentes de erupción ectópica y su frecuencia - Revisar los métodos diagnósticos utilizados y las posibles consecuencias clínicas de un diagnóstico tardío. - Valorar los distintos tratamientos posibles. 18 5 METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA. Para la realización de la presente revisión bibliográfica, realicé una búsqueda utilizando las bases de datos Pubmed, Scopus, Dialnet y Google Académico. Además, obtuve información de varios libros de texto, los cuales abordaban la temática. Los términos MeSH utilizados para dicha búsqueda fueron “Eruption”, “Ectopic”, “First” y “Molar”, para unirlos utilicé el operador boleano AND. Para acotar los resultados, se usaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión en todas las búsquedas. CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Idioma de publicación español, inglés o alemán - Otros idiomas que no fuesen español, inglés o alemán - Texto completo y accesible - Textos incompletos o inaccesibles - Estudios realizados en humanos - Estudios realizados en animales Obteniéndose un total de 8.918 artículos, tras leer los resúmenes y títulos y tras aplicar los criterios de inclusión descritos anteriormente obtuve como resultado un total de 17 artículos, los cuales forman parte de esta revisión. 19 A continuación, se presenta el diagrama de flujo sobre la búsqueda realizada. P Artículos tras la búsqueda inicial Artículo adicional adquirido por otra fuente (n=1) PUBMED N=206 DIALNET N=6 SCOPUS N= 216 GOOGLE SCHOOLAR N= 8490 TOTAL 8918 N= 8919 N= 48 Tras leer los títulos y los resúmenes N= 17 Tras aplicar los criterios de inclusión/ exclusión 20 6 RESULTADOS Título, autor, revista, año Tipo de estudio Material y método Resultados Conclusiones Ectopic eruption of first permanent molars: presenting features and associations Mooney GC Paediatr.Dent 2007 Longitudinal 28 rx panorámicas de niños con EE. 20 rx panorámicas de niños sin evidencia de EE. El 60% de los niños con EE del 1MP presentaba otra anomalía dental, frente al 25% del grupo control. Asociación significativa entre la EE del 1MP y otras anomalías dentales. Refuerza etiología multifactorial. Ectopic Eruption of the Permanent Maxillary First Molar: Predictive Factors for Irreversible Outcome Dabbagh B Pediatr.Dent. 2017 Retrospectivo 65 EE del 1MP en 44 niños. Radiografías de diagnóstico y seguimiento de estas EE. Tasa de autocorrección del 71%, 1/3 después de los 9 años. Ocurrencia bilateral, mayor reabsorción del 2MT y mayor magnitud de impactación guardan una relación positiva con la EE irreversible. Retrasar tratamiento: opción factible cuando no sabemos el tipo de EE. Ocurrencia bilateral, mayor reabsorción del 2MT y mayor magnitud de impactación nos pueden sugerir la necesidad de tratamiento temprano. Simple treatment of ectopic eruption with a triangular wedging spring Kim YH Pediatr.Dent. 2005 Caso clínico Utilización de un resorte en cuña triangular para el tratamiento de la EE del 1MP. En el caso presentado: éxito del tratamiento con esta técnica a los 4 meses El resorte en cuña triangular como posible opción sencilla y eficaz de tratamiento de la EE, cuando esta no sea muy grave y el 2MT sea estable. Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar: etiologic factors Bjerklin K Am.J. Orthod. 1983 Casos - Controles Casos: 92 niños con EE Controles: 37 niños con erupción normal Ortopantomografías, modelos dentales y telerradiografías. 1MP presenta mayor ángulo de erupción mesial y mayor tamaño en dientes ectópicos. Al tener en cuenta todas las variables 90,7% niños fueron clasificados correctamente, si se tenían en cuenta solo nueve descendía a 77,7% EE irreversible asociada a un mayor ángulo mesial de erupción y mayor tamaño de los 1MP.Tendencia a un maxilar más corto y una mayor rotación molar. Refuerza etiología multifactorial 21 Principales motivos de consulta. La erupción dental normal y patológica. Marín García F Form Act Pediatr Aten Prim 2012 Revisión bibliográfica 3 libros Explica el proceso de erupción dentaria. Describe distintas patologías de la erupción. Importancia del conocimiento de la fisiología y patología de la erupción para los profesionales de la odontología. Treatment of Ectopic Permanent Maxillary First Molar Using a K-loop Nam OH J. Clin.Pediatr. Dent 2015 Caso clínico Uso de un K-loop para el tto de la EE del 1MP En el caso presentado, al usar un K- loop se consiguió un importante movimiento distal al mes, a los dos meses se produjo la erupción espontanea del 1MP. El k-loop como posible opción cómoda y sencilla de tratamiento de la EE del 1MP, cuando hay una reabsorción severa del 2MT Fallo local de la erupción dentaria. Aproximación a la clínica y la terapéutica Barbería-Leache E Gaceta dental 2009 Revisión bibliográfica 41 artículos Describe algunos cuadros clínicos de alteraciones de la erupción. Actual desconocimiento de muchos de los aspectos de la erupción dentaria. Importancia de la actualización de los conocimientos relacionados con los factores de riesgo de las patologías de la erupción para optimizar al máximo los tratamientos. Long-term treatment effects in children with ectopic eruption of the maxillary first permanent molars Bjerklin K Eur.J. Orthod 1995 Casos– controles Casos: 45 niños EE irreversibles tratados con casco cervical Controles: 46 niños Ortopantomografías, telerradiografías y modelos dentales Después 10 años, los sujetos de los distintos grupos se entremezclan y se eliminan los efectos secundarios negativos del tto. Los niños tratados con esta técnica tenían una angulación del 1MP similar a los no tratados La tracción cervical como posible único tto cuando se den las siguientes condiciones: Ausencia de maloclusiones o perturbaciones que requieran tto ortodóncico, existencia de suficiente espacio para el 2PM, 2PM cercano a la erupción o erupcionando. Ectopic eruption - A review and case report. Yaseen SM Contemp.Dent 2011 Revisión bibliográfica y caso clínico Revisión bibliográfica:15 artículos Informe de un caso Revisión sobre la prevalencia, etiología y manejo de la EE de los 1MP. Caso clínico: consigue el éxito del tratamiento a los 4 meses. Importancia del tto temprano de la EE. Una opción viable cuando las raíces de los 2MT presentan gran reabsorción y aún no ha erupcionado el 1MP será la exposición quirúrgica del 1MP y distalización de este 28 Bjerklin y Kurol (11) postulan que el diagnóstico de irreversibilidad se hace a los siete u ocho años, edad a la cual, según estos autores, todos los molares ectópicos reversibles se habrían liberado. (11) (13) No obstante, un estudio llevado a cabo en una clínica privada de pediatría en Canadá que contaba con un total de 65 erupciones ectópicas y que estableció un mayor tiempo de observación logró demostrar que el 15% de los molares ectópicos reversibles se liberarían después de los nueve años (10). Por lo cual retrasar el tratamiento podría ser una opción viable en aquellos casos en los que no se tuviese claro el tipo de erupción ectópica (10). Respecto al tratamiento, el cual se lleva a cabo solo en aquellos casos irreversibles, tradicionalmente se han usado separadores elásticos, disco distal del segundo molar temporal, arco lingual con dedo auxiliar, bandas o coronas en los segundos molares caducos para crear un plano inclinado que permita la erupción del primer molar permanente con un adecuado enderezamiento (7) (12), alambres de latón, resortes, aparatos de Halterman, aparatos de Humphrey (12) (16). El uso de uno u otro depende de la magnitud de bloqueo, la reducción de la arcada, la cronología, la dirección del primer molar permanente, el grado de reabsorción o la colaboración del paciente (4). Todos estos aparatos ortodóncicos han sido propuestos para conseguir distalar el molar y colocarlo en la posición adecuada, la otra alternativa de tratamiento como se ha explicado anteriormente sería la extracción del segundo molar temporal y la posterior colocación de un mantenedor o recuperador de espacio para evitar las consecuencias derivadas de la pérdida prematura del temporal (7). Este tratamiento estará indicado en determinadas circunstancias descritas con anterioridad. El tratamiento de elección, en aquellos casos con una suficiente accesibilidad para su colocación, es la utilización de un separador elástico (4). Sin embargo, se ha demostrado que el resorte de cuñas triangulares puede obtener el éxito a los dos meses, resultando ser un método más sencillo, efectivo y menos irritable. No obstante, para poder utilizarlo se necesitó la colocación previa de un separador elástico para conseguir suficiente espacio para el resorte y solo se podrá utilizar en aquellos casos que el segundo molar temporal permanezca estable. (16). En muchas ocasiones, aunque el molar sea accesible, los separadores elásticos o alambres de latón no son suficientes, ya que estos solo conseguirán un limitado movimiento distal que permite la desimpactación en aquellos casos que no haya un excesivo atrapamiento (8) (16) Siendo necesario en los casos de gran atrapamiento la terapia activa, terapia que será llevaba a cabo por los aparatos de Halterman o Humphrey (8). 29 El principal inconveniente del aparato de Halterman, aunque este sea eficaz, es que requiere modificaciones que aumentan su volumen, con el consiguiente incremento de la incomodidad del paciente (16) (17), además de aumentar la movilidad del segundo molar temporal. Es por esto, por lo que se ha planteado como alternativa el uso de K-loop en aquellos casos de excesiva movilidad y reabsorción del segundo molar temporal, resultando un método simple y cómodo para el tratamiento de la erupción ectópica del primer molar permanente. (17) Entre los inconvenientes del Aparato de Humphrey encontramos un posible movimiento recíproco del segundo molar temporal, la necesidad de acceder a la superficie oclusal del primer molar permanente, una posible interferencia oclusal que distorsionaría el alambre o las dificultades para activar y ajustar el resorte. (4) Existen otros métodos de tratamiento aparte de la inclinación distal o el acuñamiento interproximal llevados a cabo por los aparatos ortodóncicos descritos anteriormente. Por un lado, la exposición quirúrgica y distalización del primer molar permanente en aquellos casos en los que el molar ectópico no haya erupcionado o haya reabsorción radicular del segundo molar temporal, en la presentación de un caso clínico con este método se obtuvo el éxito del tratamiento a los cuatro meses, posicionando al primer molar permanente en una posición adecuada. (11) Por otro lado, encontramos el enderezamiento del primer molar mediante tracción extraoral con casco cervical. Según Bjerklin y Kurol (12) esto consigue distalar el molar ectópico, pero interfiere en el crecimiento maxilar, causando un efecto ortopédico en este. Posiblemente esto resulte favorable para los pacientes que presentan una clase II esquelética y no debe ser recomendado para aquellos que presentan una tendencia a desarrollar clase III o mordida abierta esquelética. (8) Sin embargo Bjerklin y Kurol (12) demostraron que diez años después del tratamiento con tracción cervical los efectos secundarios negativos del tratamiento desaparecen, resultando una posible opción de tratamiento cuando los pacientes no presenten otras maloclusiones que requieran de tratamientos ortodóncicos adicionales, no haya una gran disminución del espacio para el segundo premolar y cuando este se encuentre erupcionando o cercano a la erupción. 30 8. CONCLUSIONES Tras realizar la presente revisión bibliográfica podemos establecer las siguientes conclusiones: - La etiología de esta patología eruptiva es de origen multifactorial y desconocido, en ella están implicados factores genéticos y ambientales. - La prevalencia de la erupción ectópica del primer molar permanente se encuentra en un rango entre 1.3%-6%. - No existen diferencias significativas entre el sexo, el lado afectado, fluorización del agua o razas. - Existe una mayor afectación de los primeros molares superiores y una mayor frecuencia bilateral. - Los tipos de erupción ectópica del primer molar permanente son: reversible e irreversible, siendo más frecuentes las reversibles. - El diagnóstico se hará combinando los resultados de los exámenes clínicos y radiológicos. - Es importante un diagnóstico y tratamiento tempranos - No existe un protocolo fijo en el tratamiento de las erupciones ectópicas del primer molar permanente. - Retrasar el tratamiento puede ser una opción viable cuando no sabemos con certeza el tipo de erupción ectópica. - El no tratamiento o el fracaso de este nos puede llevar a la pérdida prematura del segundo molar temporal con la consiguiente reducción de la longitud de la arcada, un desplazamiento mesial del primer molar superior permanente quedando en una posición de clase II, una sobreerupción del molar antagonista y un posible impacto del segundo premolar 31 9. 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