Patología de las caderas en prematuros en el período neonatal: diagnóstico precoz mediante Screening con ecografía universal. Controversia y limitaciones

Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública PATOLOGÍA DE LAS CADERAS EN PREMATUROS EN EL PERÍODO NEONATAL: DIAGNÓSTICO PRECOZ MEDIANTE SCREENING CON ECOGRAFÍA UNIVERSAL. CONTROVERSIA Y LIMITACIONES. TESIS DOCTORAL CARMEN SALAMANCA CUENCA Sevilla, 2023 Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e i PROGRAMA DE BIOLOGÍA MOLECULAR, BIOMEDICINA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA. DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE SEVILLA. TESIS DOCTORAL PATOLOGÍA DE LAS CADERAS EN PREMATUROS EN EL PERÍODO NEONATAL: DIAGNÓSTICO PRECOZ MEDIANTE SCREENING CON ECOGRAFÍA UNIVERSAL. CONTROVERSIA Y LIMITACIONES. AUTORA: CARMEN SALAMANCA CUENCA DIRECTORES: JUAN POLO PADILLO SALUD LUNA LAGARES TUTOR: JUAN POLO PADILLO Memoria para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e ii Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e iii DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA D. Juan Polo Padillo, profesor titular de Universidad del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla, como tutor y director, y Dᵃ. Salud Luna Lagares, Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada como directora, CERTIFICAN Que el trabajo de investigación presentado por Dᵃ. Carmen Salamanca Cuenca, titulado “PATOLOGÍA DE LAS CADERAS EN PREMATUROS EN EL PERÍODO NEONATAL: DIAGNÓSTICO PRECOZ MEDIANTE SCREENING CON ECOGRAFÍA UNIVERSAL. CONTROVERSIA Y LIMITACIONES”, ha sido realizado bajo su dirección y consideran que reúne el contenido y rigor científico necesario para ser leído y defendido como Tesis para optar a grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste, y los efectos oportunos, expiden y firman la presente certificación en Sevilla, a 15 de febrero de 2023. Fdo.: Prof. Juan Polo Padillo Fdo.: Dra. Salud Luna Lagares Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e iv Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e v AGRADECIMIENTOS A mi director y tutor Juan Polo, por guiarme con tanta paciencia a lo largo de estos años. A mi directora Salud Luna, quien también fue mi jefa y compañera, por confiar en mí y haberme empujado siempre a embarcarme en nuevos proyectos y retos. A Juan Andrés y Belén, por su tiempo, y porque sin la participación y el entusiasmo de la Unidad de Rehabilitación Infantil por mejorar la vida de estos pacientes, este trabajo no habría podido ser llevado a cabo. A mis compañeros y amigos de neonatología, especialmente a Mercedes y a Machu, por animarme en este largo camino y no dejarme tirar la toalla. A mi familia por inculcarme que esforzarse siempre vale la pena. A Ramiro, por siempre estar; y a los pequeños Manuel y Ramiro por el tiempo robado antes y después de su llegada. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e vi Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e vii ÍNDICE CERTIFICADO DE AUTORÍA …………………………………………….…..…………………. iii AGRADECIMIENTOS ……………………………………………………….………………...…… v ÍNDICE …………………………………………………………………………………………….…… vii RESUMEN …………………………………………………………………………………………….. ix GLOSARIO DE ABREVIATURAS ………………………………………………………………. xi LISTADO DE FIGURAS ……………………………………………………………………...….. xiii LISTADO DE TABLAS …………………………………………………………………………..... xv INTRODUCCIÓN: MARCO TEÓRICO: ……………………………………………….......… 1 1. Antecedentes históricos …………………………………………………………….…. 1 2. Anatomía, histología y desarrollo natural de la cadera …………………....3 3. Definición de displasia del desarrollo de la cadera ………………………... 6 4. Epidemiología ……………………………………………………………………………….. 9 5. Etiopatogenia y factores de riesgo …………………………………………….… 11 6. Diagnóstico: ………………………………………………………………………………… 19 6.1. Exploración física …………………………………………...………………… 19 6.2. Pruebas complementarias de imagen …………….………………… 22 6.3. Programas de cribado …………………………………….………………... 28 7. Tratamiento ……………………………………………………………………………….. 33 8. Pronóstico y seguimiento ……………………………………………………….…… 37 JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………………………………..….. 39 OBJETIVOS ……………………………………………………………………………………..…… 41 Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e xiv Figura 16. Relación entre media de ángulo beta derecho y edad gestacional Figura 17. Relación entre media de ángulo beta izquierdo y edad gestacional Figura 18. Relación entre media de ángulo alfa derecho y grado de prematuridad Figura 19. Relación entre media de ángulo alfa izquierdo y grado de prematuridad Figura 20. Relación entre media de ángulo beta derecho y grado de prematuridad Figura 21. Relación entre media de ángulo beta izquierdo derecho y grado de prematuridad Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e xv LISTADO DE TABLAS Tabla 1. Clasificación ecográfica de la cadera de Graf Tabla 2. Características demográficas de la población de estudio Tabla 3. Distribución de edad gestacional, peso y edad en momento de valoración ecográfica por sexos Tabla 4. Distribución del grado de prematuridad, peso en relación a edad gestacional, presentación fetal, antecedentes familiares de DDC, gemelaridad y patología ortopédica asociada por sexos Tabla 5. Resultados de la exploración de caderas en consulta Tabla 6. Hallazgos de la exploración clínica y ecográfica por sexos Tabla 7. Tabla de contingencia para concordancia entre exploración física y ecográfica Tabla 8. Actitud terapéutica tras valoración a las 40 semanas de edad postmenstrual Tabla 9. Seguimiento de pacientes Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e xvi Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 1 INTRODUCCIÓN 1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS La primera referencia histórica en relación a la luxación congénita de la cadera aparece en los tiempos de Hipócrates (400 – 300 aC), quien ya sugiere que este trastorno ocurre durante el desarrollo intraútero, como consecuencia de una caída, golpe o compresión (1,2). Pero no es hasta los tiempos modernos, entre 1826 y 1832, en que el barón Dupuytren describe la luxación de la cadera como primaria o congénita en “Mémoire sur un déplacement originel ou congénital de la tête du fémur” , y aporta las consideraciones sobre su anatomía y patogenia, presentación clínica, etiología y tratamiento, que a día de hoy continúan teniendo valor, siendo el primero en demostrar la falta de desarrollo acetabular que más adelante fue descrita como displasia (3,4). Distintos estudios a lo largo del tiempo han añadido información a las observaciones planteadas por Dupuytren, siendo las más relevantes las aportadas por el pediatra Marino Ortolani (Ferrara, 1904 – 1983). En 1935, durante la exploración de un lactante de 6 meses, Ortolani observa la presencia de un clic con las maniobras de abducción y aducción de la cadera (5). Inicia una investigación sobre lactantes a los que realiza estas maniobras para la valoración clínica de la cadera y posteriormente un estudio radiológico para la comprobación de que la cadera se encuentra realmente luxada, con un alto valor predictivo positivo de estas maniobras (6). Ante estos hallazgos, difunde sus resultados y cómo realizar estas maniobras para la exploración clínica, propone que la sospecha y valoración de la cadera debería hacerse al nacer, y da recomendaciones sobre mantener las caderas en abducción para evitar complicaciones, disminuyendo la prevalencia y la dificultad en el manejo ortopédico de las caderas patológicas (7,8). Más adelante, en 1962, Barlow realiza una modificación a la maniobra de Ortolani, para aumentar la sensibilidad de la misma en la detección de caderas inestables, que estando reducidas en su posición inicial, mediante la maniobra de Barlow se comprueba que pueden ser luxadas (9). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 2 En relación al abordaje terapéutico, hasta los años 50 había sido principalmente quirúrgico, en ocasiones con peores resultados derivados de la cirugía que si la cadera no hubiese sido tratada, observándose tasas elevadas de necrosis avascular de la cabeza femoral (10). Ante ello, se plantean alternativas más conservadoras mediante dispositivos de abducción que a su vez permitan la movilidad de los miembros inferiores, como el cojín de Frejka en 1941, o el arnés de Pavlik a partir de 1957 (11), siendo este último el que ha tenido un uso más extendido a partir de entonces. Los siguientes avances a destacar se producen a partir de los años 80, con la expansión de los avances técnicos y conocimientos en la ecografía, y su aplicación al estudio de la cadera y su patología, especialmente en el período neonatal y los primeros meses de vida, por las características anatomo-histológicas de la misma. Las publicaciones de Graf describen las características anatómicas de la cadera en base a hallazgos ecográficos, y propone una metodología para llevar a cabo una exploración exhaustiva y fiable que permita clasificar los distintos tipos de cadera según su severidad (12–14). En 1989, Klisic propone un cambio en la terminología: la “luxación congénita de cadera” pasa a ser denominada “displasia del desarrollo de la cadera” (15), al observarse el carácter evolutivo de esta patología, no siempre presente o detectable en el momento del nacimiento o atribuible a una condición prenatal. A partir de los años 90 y hasta la actualidad, continúa el interés por el conocimiento sobre la historia natural de la patología, los avances ecográficos aplicados a ella y su tratamiento, pero a su vez destacan numerosas publicaciones orientadas hacia las estrategias de cribado, intentando proponer la más óptima para evitar los casos de detección tardía. Así surgen distintas guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y meta-análisis, ensayos clínicos y estudios de coste-beneficio (16–22), que intentan dar luz a todas las cuestiones planteadas sobre cuál sería la mejor estrategia de cribado, y pretenden proponer recomendaciones generales y aplicables internacionalmente. 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El núcleo de osificación del trocánter mayor aparece de forma más tardía, a los 5-6 años de edad. Ambas placas de crecimiento (cabeza femoral y trocantérica) están conectadas a lo largo del borde lateral del cuello femoral por un istmo cartilaginoso. El acetábulo es una estructura hemisférica de composición osteocartilaginosa. Su porción ósea está formada por el ilion, isquion y pubis, mientras que el cartílago acetabular y el cartílago trirradiado forman el complejo cartilaginoso articular del acetábulo. El cartílago trirradiado permite el crecimiento del acetábulo y del hueso innominado, permitiendo una adecuada relación entre el crecimiento del acetábulo y el de la cabeza femoral. De hecho, la concavidad y profundidad del acetábulo, para conferir estabilidad a la articulación, se desarrolla gracias a la presencia de la cabeza femoral convexa. Las partes blandas que comprenden la articulación, de medial a lateral, son: el tejido pulvinar, el ligamento redondo (ligamentum teres), el ligamento transverso y el labrum, y la cápsula articular. El pulvinar es un tejido fibroadiposo que cubre el tercio más medial, no articular del acetábulo. El ligamento redondo une la cabeza femoral al fondo del acetábulo. En la periferia del acetábulo se encuentra implantado el labrum, una estructura fibrocartilaginosa con disposición circunferencial en forma de herradura, que contribuye a incrementar la profundidad del acetábulo, en toda su superficie excepto en la región inferior, donde se encuentra el ligamento transverso, uniendo lo extremos de esta herradura (23). De forma más lateral, adyacente al labrum, se encuentra la cápsula articular, que se inserta en la cara externa del ilion y que actúa como un potente estabilizador (23,24). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 4 A nivel embriológico, la cabeza femoral y el acetábulo se desarrollan a partir del mismo grupo de células primitivas mesenquimales. A partir de las semanas 7-8 de gestación, una hendidura los separa, y a las 11 semanas el desarrollo de la articulación de la cadera se ha completado. Al nacimiento, la cabeza femoral y el acetábulo son principalmente cartilaginosos (16). En la etapa embriofetal hay una estrecha relación entre la cabeza femoral y el acetábulo, de manera que la presión ejercida por la cabeza femoral, encontrándose el fémur en abducción, contribuirá al correcto desarrollo de la cavidad acetabular (25). El desarrollo acetabular continua en la etapa postnatal, con el crecimiento del labrum a su alrededor, lo que hace la cavidad más profunda y confiere estabilidad a la articulación. El desarrollo de la cabeza femoral y el acetábulo están profundamente relacionados, y la formación de una articulación de cadera normal en el adulto dependerá del crecimiento futuro de estas estructuras. Durante el período neonatal inmediato, hay un predominio de la laxitud capsular, que puede llegar a manifestarse clínicamente con la dislocación y recolocación espontánea de la cabeza femoral en el acetábulo. Si en los primeros días la cadera se recoloca y estabiliza espontáneamente, lo habitual es que su desarrollo posterior sea normal (26). Una posición concéntrica y profunda de la cabeza femoral en el acetábulo es fundamental para el normal desarrollo de la cadera (16). Fig. 1. Anatomía de la cadera. En “Atlas de Anatomía” (lámina 469), por F.H. Netter, 2003. Masson, 3ª Edición. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 5 A nivel histológico se han llevado a cabo investigaciones postmortem para valorar si las posibles diferencias en cuanto a las tasas de crecimiento y desarrollo óseo de las distintas partes de la articulación pudiesen influir en su estabilidad futura (27). Se observa que el desarrollo es más prominente en la cara posteriomedial que en la cara anterolateral de la articulación, y en ello podría jugar un papel la presión ejercida por la postura fetal en flexión y abducción, dirigiendo las fuerzas mecánicas a lo largo del eje del fémur hacia el acetábulo, generando un estímulo para su mayor desarrollo en su porción más posteromedial. A nivel del labrum, el cambio más llamativo se observaba en el incremento de la densidad de las fibras de colágeno a lo largo del crecimiento, hasta alcanzar un aspecto ligamentoso en los fetos a término. A pesar de que el porcentaje de cobertura articular formado por el labrum disminuye a lo largo del crecimiento fetal, éste sigue representando la mayor proporción de superficie de cobertura articular al nacimiento, si lo comparamos con la cadera adulta, siendo ello un reflejo de la importancia del labrum en la estabilidad de la cadera infantil (23,24,28). Para que exista un adecuado desarrollo de la cadera, la cabeza femoral debe estar correctamente centrada en el acetábulo y debe existir un equilibrio entre el crecimiento de los cartílagos trirradiado y acetabular, y de las fuerzas mecánicas intraútero, que no deben comprometer una adecuada posición fetal y de su cadera. De forma fisiológica, al nacimiento existe una anteversión femoral y un ángulo cervicodiafisario que tienden a disminuir con la edad. En las primeras semanas de vida, la estabilidad de la cadera se mantiene gracias a un aumento del tono muscular y a una disminución del efecto de la relaxina materna sobre el neonato (23). Existen estudios clínicos y de imagen que demuestran que la evolución natural de las formas leves tanto de displasia como de inestabilidad, detectadas en las primeras semanas de vida mediante una maniobra de Barlow positiva (caderas subluxables o luxables), tienen generalmente un curso benigno, con una resolución espontánea hacia la estabilidad de la articulación (29). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 6 3. DEFINICIÓN DE DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA La displasia del desarrollo de la cadera es un trastorno importante pero escasamente comprendido, como puede revelarse de la amplia cantidad de literatura publicada en este campo. La propia definición de la displasia de cadera es controvertida, y engloba una serie de anormalidades más que a una única condición, definida tanto en un contexto clínico como de estudios de imagen (30). El término displasia del desarrollo de la cadera comprende un amplio espectro de alteraciones clínicas y anatómicas de severidad variable, en relación a la posición de la cabeza femoral respecto al acetábulo, o a defectos en la formación del mismo (16). No existe una definición uniforme para el concepto DDC. Los avances en las técnicas de imagen, fundamentalmente ecografía en la valoración de la cadera en las primeras semanas y meses de vida, revelan además la existencia de alteraciones anatómicas menores y variantes fisiológicas, de significación clínica incierta. No existe un acuerdo universal sobre qué parámetros en relación a la edad constituyen variaciones fisiológicas del desarrollo frente a patología real. Pero a pesar de estas diferencias en cuanto a su definición, sí existe el consenso general de que aquellas caderas que se mantienen inestables y morfológicamente anormales en los primeros meses y años de vida, presentarán una mala evolución futura (29). Para el desarrollo de la cadera normal (reducida), esta debe presentar una relación concéntrica y estable entre cabeza femoral y acetábulo (31). De no ser así, se derivan las siguientes situaciones patológicas en que la cadera se convierte en inestable y que la mayoría de los autores (16,23,31,32) coinciden en clasificar clínicamente como:  Cadera luxada o dislocada: la cabeza femoral se encuentra totalmente desplazada fuera del acetábulo, sin que exista relación entre ambas superficies articulares.  Cadera subluxada: la cabeza femoral se encuentra parcialmente desplazada en el acetábulo, perdiendo su relación de concentricidad, y con una menor área de contacto entre ambas superficies articulares. A su vez, estas situaciones patológicas pueden ser reversibles (caderas reductibles) o no (caderas irreductibles), en función de su capacidad para volver a una posición normal de forma espontánea o mediante Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 7 tratamiento. También las caderas normales, reducidas, pueden ser subluxables (la cabeza femoral podría desplazarse fuera del acetábulo parcialmente) o luxables (si la cabeza femoral puede ser totalmente desplazada fuera del acetábulo) (31). Por otra parte, existe otra situación patológica: la cadera displásica. No es detectada mediante maniobras de abducción y aducción en la exploración física, sino que sólo se objetiva mediante pruebas de imagen (ecografía), y además puede asociarse a caderas tanto subluxadas o luxadas como a caderas estables (32). La cadera displásica es aquella en que se revela un defecto en la formación del acetábulo, que conllevará una grado de estabilidad variable, en función de la concentricidad que se mantenga entre ambas superficies articulares (16). Los cambios que se producen en la cadera displásica son de magnitud variable, y se producen a lo largo del tiempo y en relación a la edad y la carga, dando lugar a cambios adaptativos en la articulación (23). El conjunto de alteraciones que engloba el término DDC, pueden ocurrir prenatalmente (definido tradicionalmente como “congénito”) o postnatalmente. El término “Dislocación” o “Luxación” “congénita de la cadera” fue sustituido por el de “Displasia del desarrollo de la cadera” en 1989, al reconocerse que no todos los casos de condiciones patológicas de la cadera estaban presentes al nacimiento, sino que es una patología evolutiva (15,33). Del mismo modo, el término “luxación” es sustituido por “displasia”, ya que el espectro de la patología es amplio, abarcando desde la displasia acetabular con caderas estables hasta luxaciones completas (30). Este cambio en la definición tiene también implicaciones a nivel legal. La DDC es una condición dinámica en la que las anormalidades presentadas en la cadera pueden mejorar o empeorar durante el crecimiento. Puede haber casos en que caderas estables al nacer se vayan deteriorando a lo largo del tiempo y sean diagnosticadas de forma más tardía en forma de luxación irreductible, sin que estos casos puedan ser considerados fallos diagnósticos de un screening neonatal precoz correctamente realizado (33). Este último punto respecto a los casos tardíos es motivo de controversia. Por un lado, no hay consenso en cuanto a determinar a partir de qué edad Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 14 Todos estos procesos descritos en la patogenia de la displasia del desarrollo de la cadera tienen una etiología multifactorial, postulándose teorías en base a factores endógenos (hormonales y genéticos) y exógenos (mecánicos) (23,51). El impacto de los distintos factores sobre el desarrollo de la displasia de cadera y la aceptación de algunas de estas situaciones como factores de riesgo es variable entre autores. En general, los factores de riesgo considerados tradicionalmente para la DDC, son pobres predictores para el desarrollo de la misma (29). Es importante tener en cuenta que la mayoría de los niños con DDC (75 – 90%) no presentan factores de riesgo identificables para esta patología, a excepción del sexo femenino (30). El conocimiento de los factores de riesgo en relación a DDC tienen interés para dar apoyo a los planteamientos de la etiopatogenia de la enfermedad, pero también para orientar las posibles estrategias de screening para que éstas sean más efectivas y los resultados mejores a largo plazo (52). En 2012, los meta-anállisis publicados por De Hundt y Ortiz-Neira, coinciden en que el riesgo de DDC se encontraba fuertemente incrementado en aquellos casos en que el sexo del recién nacido era femenino, había existido una presentación fetal de nalgas o existía una historia familiar de DDC, siendo estos los factores de riesgo considerados como más significativos en relación a esta patología (37,52). No se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre DDC y el tipo de parto, la paridad materna, las gestaciones múltiples frente a únicas, la existencia de oligoamnios, la prematuridad o la presencia de otras deformidades ortopédicas (52). La DDC se presenta más frecuentemente en niñas que en niños con una ratio de variable de 2.5–10:1. El sexo femenino de manera aislada, sin que se presentasen otros antecedentes como presentación de nalgas o historia familiar de DDC, constituye hasta el 75% de los casos que requieren tratamiento (53,54). Esta susceptibilidad del sexo femenino no tiene una causa demostrada, aunque parece guardar relación con el efecto hormonal de la relaxina, los estrógenos y la progesterona sobre la laxitud ligamentosa (30,55,56). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 15 La presentación de nalgas (Fig.2) es uno de los factores considerados de riesgo para DDC, pero las recomendaciones de las distintas guías de práctica clínica son variables en relación al screening bajo esta condición. Además, es importante tener en cuenta y especificar en los estudios para valorar el impacto de la presentación de nalgas como factor de riesgo para DDC, si esta presentación se considera sólo en el momento del parto o si se tendrán en cuenta también a aquellos recién nacidos que durante la gestación se encontraron en esta presentación aunque en el momento del parto ésta hubiese cambiado, bien de forma espontánea o mediante maniobras de versión cefálica externa para favorecer el parto vía vaginal (57). Dentro de las posibles posiciones que se pueden adoptar en una presentación de nalgas, la que se presenta con una extensión de las rodillas parece asociar un mayor riesgo de DDC en comparación con la presentación de nalgas en que las rodillas se encuentran flexionadas (58). La asociación familiar de casos de DDC sugiere una posible base genética para esta condición. En la literatura existen estudios, sobre todo casos y controles y estudios familiares, y sobre población china y caucásica, de casos de DDC para los que se estudian genes que podrían ser susceptibles de estar relacionados con esta patología. Estos genes se pueden encontrar asociados a otras patologías esqueléticas que acabarían afectando al desarrollo de la cadera, haciéndola displásica, por vías diferentes a las planteadas tradicionalmente para la DDC. Se necesitaría profundizar sobre el estudio genómico de los genes y planteados, así como de los nuevos que se descubran en relación a DDC, para poder entender mejor la base genética en la etiopatogenia de esta enfermedad (59). El impacto de los antecedentes familiares como factor de riesgo para DDC viene además condicionado por el grado de parentesco entre los miembros afectados, encontrándose el riesgo de DDC significativamente incrementado entre familiares con relación de parentesco de primer grado (60). Fig. 2. Posturas de dislocación fetales. En “Pathogeny and natural history of congenital dislocation of the hip”, por Seringe et al, 1990, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, Vol 76, p.394. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 16 El resto de potenciales factores de riesgo, cuyo impacto es variable y controvertido sobre la DDC, coinciden en que juegan un papel mecánico en su patogenia, al condicionar situaciones en que la movilidad (fetal o neonatal) de la cadera se podría encontrar limitada (61) y en ocasiones asociando por este mismo motivo deformidades ortopédicas a otros niveles (62). La presencia de oligoamnios u oligohidramnios (detección de una cuantía de líquido amniótico inferior a la considerada normal para una gestación, y a lo largo de la misma) podría condicionar la falta de espacio y limitación de los movimientos fetales, y aunque esta situación estaba presente de forma más frecuente en niños con DDC, la asociación no se encontró como estadísticamente significativa (52). En cuanto al peso fetal al nacimiento, un bajo peso (< 2500 gr) parecía tener efecto protector (52) mientras que pesos elevados (> 4000 gr), especialmente si asociados a baja estatura materna, podrían incrementar el riesgo para DDC (61). Respecto a la paridad, el riesgo de presentar DDC aumenta conforme disminuye la misma y se reduce en madres multíparas (54), sin que la relación sea estadísticamente significativa (37). En las gestaciones múltiples también podría verse comprometida la movilidad fetal por una limitación de espacio en el útero materno, aunque tampoco se ha encontrado una asociación estadísticamente significativa entre recién nacidos producto de una gestación múltiple frente a única, y DDC (52,58). Además, se plantea que en las gestaciones gemelares el nacimiento se produce a una menor edad gestacional y con un menor peso al nacimiento que en las gestaciones únicas, lo que podría ser un factor protector frente a DDC en los gemelos, al presentar una menor exposición a las fuerzas mecánicas intraútero a final del tercer trimestre (58). Otro factor de riesgo, menos conocido en nuestro medio, pero aun así importante, es la práctica del “swaddling”, muy popular en ciertas culturas por sus beneficios sobre la mejoría en los patrones del sueño y su duración, y para el mantenimiento de la normotermia del recién nacido o lactante. Esta técnica consiste en mantener las caderas extendidas y en Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 17 aducción, envolviendo al niño (Fig.3) (29). Para evitar esto, aparece el concepto de “safe swaddling”, como modificación de esta práctica para hacerla más segura, permitiendo la flexión y abducción de las caderas y la flexión de las rodillas (Fig.4), y parece reducir el riesgo de DDC en relación a ello (29). Por el contrario, en culturas en que el porteo de los recién nacidos y lactantes se realiza con las extremidades inferiores en abducción (Fig.5), se observan bajas tasas de dislocación de la cadera (39,40,43). En cuanto a la presencia de otras deformidades, la asociación entre pie zambo y DDC, parece no estar clara, aunque en la práctica clínica esta idea de cierta forma se mantiene y ante un diagnóstico de pie zambo se presta una especial atención a la exploración de la cadera. Aunque los estudios sobre la asociación entre estas dos patologías son escasos, el estudio más reciente de Haberg presenta resultados de una asociación entre deformidades del pie (sobre todo pie talo-valgo y pie zambo) y DDC (63). Para la tortícolis congénita los resultados del meta-análisis de De Hundt tampoco revelaron una asociación significativa con DDC (52). Fig. 3. Swaddle tradicional en indios Navajo y Fig. 4. Swaddle seguro, con libertad de movimiento de miembros inferiores. En “Evaluation and Treatment of Developmental Hip Dysplasia in the Newborn and Infant”, por Schwend et al, 2014. Pediatr Clin N Am, Vol 61, p. 1101 – 1102. Fig. 5. Porteo sobre la espalda, en Malawi. En “Back-carrying Infants to Prevent Developmental Hip Dysplasia and its Sequelae: Is a New Public Health Initiative Needed?”, por Graham et al, 2015. J Pediatr Orthop, Vol 35, p.58 Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 18 El impacto de la prematuridad como posible factor de riesgo en relación a la DDC y las estrategias de screening para esta población, son cuestiones controvertidas, ya que la mayoría de las recomendaciones y los estudios realizados se llevan a cabo sobre poblaciones de recién nacidos a término (RNAT) (54,64,65). La prematuridad es una condición que puede encontrarse relacionada con una mayor prevalencia de ciertos factores de riesgo, como gestaciones múltiples o presentaciones fetales de nalgas (64,66), bajos pesos al nacimiento derivados de crecimiento fetal intrauterino retardado, u oligoamnios, asociado o no a rotura prematura de membranas, pudiendo ser estas 2 últimas situaciones posibles desencadenantes para un parto prematuro (67). Pero a su vez, muchos de los factores de riesgo implicados en la DDC (especialmente los relacionados con la acción de fuerzas mecánicas mantenidas) juegan su papel en el último trimestre de gestación, por lo que el nacimiento de forma prematura sería una situación de protección frente a la acción de estos factores (66). Además el grado de prematuridad es muy variable, desde las 24 a las 36 semanas de gestación, y la incidencia de DDC podría variar en función de la edad gestacional (66,68) o del momento de realización de la ecografía (69). Los estudios de De Hundt y Ortiz-Neira para la valoración de los factores de riesgo descritos en relación a la DDC, coinciden en destacar ciertas limitaciones para el análisis, como una gran variabilidad en las prácticas diagnósticas y de screening de DDC, una falta de claridad en la descripción de los factores de riesgo y el hecho de que los análisis estadísticos se centraban en un único factor de riesgo, no pudiéndose extraer conclusiones sobre el posible efecto combinado de múltiples factores de riesgo asociados (37,52). En este sentido, el efecto aditivo de la presencia de varios factores de riesgo ha sido planteado en distintos estudios (29,70), especialmente la combinación entre sexo femenino y presentación de nalgas. Se observa que los recién nacidos que presentan al menos un factor de riesgo para DDC tienen un riesgo mayor de DDC que aquellos que no los presentan, y que los que presentan varios factores de riesgo para DDC presentan mayor riesgo que los que sólo presentan uno de ellos aislado. El tener en cuenta la asociación de estas variables como factores de riesgo, podría optimizar la sensibilidad y especificidad de los programas de screening y reducir los casos de diagnóstico tardío (70). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 19 6. DIAGNÓSTICO 6.1. Exploración física de la cadera: El diagnóstico de DDC es fundamentalmente clínico, basado en la exploración física de la cadera, que se valora repetidamente en el seguimiento de los pacientes pediátricos, a modo de cribado de esta patología a lo largo del tiempo en sus distintas formas de presentación en función de la edad y gravedad, y para la detección de formas de DDC de aparición tardía. La exploración física de la cadera cambia conforme el niño crece y es importante recordar que no existen signos patognomónicos de una cadera luxada. Se requiere paciencia y un nivel de habilidad considerable por parte del explorador (16). Es difícil detectar los signos y síntomas de la DDC en un recién nacido. Actualmente, todos los recién nacidos suelen ser sometidos a una exploración de la cadera por parte del pediatra o de otros profesionales entrenados para ello (35). La exploración clínica rutinaria de la cadera del recién nacido se expandió en muchos países a mediados del siglo XX, realizándose en el período neonatal inmediato tras el nacimiento, y en los controles de salud posteriores (30). Es importante realizar una inspección inicial de forma global, buscando signos indirectos de subluxación o luxación, como las asimetrías en la longitud del fémur (Fig.6.a) o en los pliegues cutáneos (Fig.6.b) (25,30). La asimetría en la longitud del fémur, se valora mediante la maniobra de Galeazzi, en la cual, con las caderas y rodillas flexionadas, se observa un acortamiento relativo del fémur. La asimetría de muslos o pliegues se observa mejor en prono (16,25), sin ser esta última por sí sola un ítem muy fiable, ya que hasta en un 30% de las caderas normales podrían observarse pliegues asimétricos, y no todos los niños con DDC tienen por qué presentarlos (32). La inspección dirigida hacia la búsqueda de inestabilidad precoz de la cadera, en el periodo neonatal inmediato, se realiza con una exploración dinámica mediante las maniobras de Ortolani y Barlow (5,9). Para realizar la maniobra de Ortolani (Fig.6.e), el paciente se colocará en decúbito supino y relajado, con una flexión de caderas y rodillas de 90° y aducción Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 20 de las caderas de unos 10-20°. A continuación, se realiza una abducción del muslo a la vez que se presiona el trocánter hacia dentro con los dedos 2º y 3º, hacia el borde acetabular. En caso de que exista luxación, al encajarse la cabeza femoral en el acetábulo, se notará un “clunk” y el muslo se alargará (Ortolani positivo) (25,30). La maniobra de Ortolani, mediante la abducción de la cadera a la vez que se empuja en la zona del troncánter mayor en dirección anterior, detecta la presencia de una cadera luxada o subluxada pero reductible (5). Para realizar la maniobra de Barlow (Fig.6.d), se parte del supuesto de que la cadera se encuentra reducida, y colocando al RN en decúbito supino con las caderas en abducción de 45°, se fija una cadera a la pelvis mientras que la otra se moviliza en abducción y aducción para comprobar si se desliza o no sobre el borde acetabular, intentando luxarla ejerciendo presión con el pulgar sobre el cuello del fémur hacia afuera y atrás, de forma que si la cadera es luxable será desplazada fuera del acetábulo, notándose un “clunk” palpable (Barlow positivo), demostrándose así la presencia de una cadera reducida pero luxable (9,25,30). Las caderas luxadas pero irreductibles, son difícilmente detectables mediante las maniobras de Barlow y Ortolani, y no se observará inestabilidad, sino una limitación a la abducción de las caderas (23). Fig. 6. Esquema exploración física: (a) dismetría longitud miembros inferiores, (b) asimetría de pliegues, (c) limitación de la abducción, (d) maniobra de Barlow, (e) maniobra de Ortolani. En “Developmental dysplasia of the hip: Controversies and current concepts”, por Bracken et al, 2012, Journal of Paediatrics and Child Health, Vol. 48, p. 966. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 21 Estos test son muy subjetivos, siendo difícil en ocasiones diferenciar los clunks verdaderos (sensación palpable de la cabeza femoral entrando en el acetábulo superando el neolimbus) de sensaciones subjetivas de inestabilidad o de clics benignos y sin relevancia, por lo que para que los resultados de la exploración sean fiables, se requiere práctica y experiencia por parte del examinador (16,29,35). Tras el periodo neonatal, a partir de las 6-8 semanas de vida, la laxitud de la cápsula articular es menor y aumenta el tono muscular del recién nacido, por lo que las maniobras de Ortolani y Barlow pierden sensibilidad, y dejan de ser positivas independientemente de donde se encuentre la cabeza femoral (16,30). Pasan a cobrar más relevancia en la exploración de la cadera las asimetrías, y las restricciones en la abducción (Fig.6.c), que se encuentra limitada cuando la musculatura aductora de la cadera está contraída por encontrarse la cadera luxada. Tanto las asimetrías como la limitación de la abducción es más evidente cuando es unilateral; en casos de DDC bilateral el diagnóstico puede ser más difícil por mantenerse la simetría, sin encontrar diferencias entre ambas caderas (16,23,25,29,30,35). La abducción cuando se encuentra limitada por la existencia de una luxación, impide sobrepasar los 60°, y es importante valorar cada cadera por separado (25). Una vez se inicia la etapa de deambulación, la DDC puede manifestarse como cojera o hiperlordosis lumbar (23). En los casos más tardíos, los padres suelen referir una postura anormal de la extremidad, por dolor y desarrollo de una artritis degenerativa prematura en a nivel de cadera, rodilla o región lumbar, a lo que se debe prestar atención (35,39). El desarrollo anómalo del acetábulo aislado (displasia acetabular), sin subluxación ni luxación, no se manifiesta con hallazgos patológicos en la exploración física, y sólo sería detectable mediante pruebas de imagen (16). La exploración física no siempre se correlaciona con los hallazgos ecográficos, y que por ello la fiabilidad y validez de la maniobra de Ortolani ha sido cuestionada por algunos autores, que defienden la ecografía como un método efectivo, al ser más sensible que la exploración física, en la detección de DDC y fiable para ayudar a distinguir entre verdaderos positivos y falsos positivos en la maniobra de Ortolani (71). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 22 6.2. Pruebas complementarias: estudios de imagen: Los métodos de diagnóstico por imagen más utilizados en el diagnóstico de la DDC son la ecografía y la radiografía simple, con especial utilidad de la ecografía en los primeros meses de vida, gracias al alto componente cartilaginoso que permite la visualización de la cabeza femoral y de la morfología del acetábulo (23,30). La introducción de la ecografía para el diagnóstico de la DDC permite una detección más sensible que la exploración física (53). A día de hoy, la ecografía de caderas es considerada la herramienta diagnóstica gold estándar para la DDC (72). Entre las ventajas principales de la ecografía se encuentra, el que es un método que puede realizarse de forma ambulatoria y para el cual no se requiere la sedación del paciente pediátrico, y a diferencia de la radiografía evita el uso de radiaciones ionizantes, especialmente importante en estas edades y cuando se requiere un seguimiento del paciente y exploraciones repetidas (30,73,74). Además, permite la monitorización de los resultados durante el tratamiento, confirmando que la cabeza femoral no se encuentre ya luxada o aplicando el estudio doppler para evaluar la vascularización de la cabeza femoral (26,74). Los cambios que se producen a lo largo del tiempo en el techo del acetábulo, en las estructuras óseas y cartilaginosas, son buenos indicadores de los procesos que van ocurriendo en el núcleo del sistema acetabular, teniendo ello repercusión en la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas, al diferenciar lo fisiológico de lo patológico (14). Esto permite que la cadera displásica pueda ser detectada precozmente mediante ecografía (13), aunque no es recomendable realizar la ecografía en niños menores de 2 semanas, siendo mejor posponerla a partir de las 4 semanas de vida para disminuir los posibles falsos positivos resultado de la laxitud transitoria de la cadera (26). Pueden usarse distintos tipos de sondas: lineales y curvas, aunque los transductores sectoriales o curvos pueden dar lugar a distorsiones geométricas y errores diagnósticos. Se recomienda el uso de sondas lineales de 5 a 7.5 MHz o más (72,75). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 23 El perfil del explorador que realiza ecografía es variable, en función del tipo de sistema de atención sanitaria. Puede ser realizada por radiólogos y ortopedas, con valoración conjunta del estudio, o por separado, y con un nivel de experiencia variable, lo cual hace además que haya distintas preferencias en cuanto al método ecográfico a realizar (75). Los métodos más utilizados son el de Graf, estático y centrado en la morfología, y basando su clasificación en las medidas angulares del acetábulo; el método de Harcke, dinámico, con evaluación de la cadera en varios planos y múltiples posiciones, aplicando maniobras de estrés (Barlow/Ortolani) durante la exploración ecográfica (76,77); y el método de Tejersen, basado en la cobertura acetabular de la cabeza femoral, obtenida de forma estática, mediante un plano transverso (78). Mientras que el método Graf se encuentra muy expandido en países de habla germánica, los métodos de Harcke y Tejersen son más utilizados en países anglosajones y escandinavos (79). El método de Graf se realiza con el niño en posición de decúbito lateral con flexión de cadera de 30-40°, y a través de un abordaje lateral se obtiene un plano coronal, para cada una de las caderas. Para ello es útil el “lecho de Graf” (Fig.7), compuesto por un dispositivo de posicionamiento del paciente (SonoFix) y un sistema de guía para la sonda (SonoGuide), consiguiendo una mejor imagen ecográfica al intentar evitar efectos de inclinación y distorsiones en las referencias anatómicas por una incorrecta colocación del transductor sobre la cadera del paciente. El método se centra en las medidas de ángulo que permitan cuantificar la cobertura de la cabeza femoral en base a marcas ecográficas del acetábulo Fig. 7. Lecho de Graf: SonoFix y SonoGuide. Del curso intermedio en ecografía del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, 2014. Fotografía cedida por el Dr. J.A. Conejero Casares Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 30 sensibilidad diagnóstica, lo que permite un mejor abordaje terapéutico de los casos de DDC detectados (97,98). El primer ensayo clínico aleatorizado fue realizado por Rosendahl et al. en 1994, comparando las 3 posibles estrategias de cribado (sólo exploración física / exploración física y ecografía selectiva / exploración física y ecografía universal) y concluye que el efecto de haber realizado un cribado ecográfico redujo, aunque sin diferencias estadísticamente significativas, la prevalencia de DDC tardía, a la vez que implicó un considerable aumento en cuanto a diagnóstico y tratamiento de casos de DDC (99). El ensayo clínico realizado por Holen et al. pretende comparar los resultados de detección tardía de DDC, en función de si se lleva a cabo ecografía selectiva o universal, pero las diferencias encontradas entre ambos grupos, aunque a favor del grupo de ecografía universal, tampoco fueron estadísticamente significativas (100). Posteriormente, en 2013, Laborie et al. presentan los resultados de otro ensayo clínico aleatorizado sobre los efectos de la realización de ecografía de forma selectiva en la evolución de las caderas que presentaban una exploración física alterada o factores de riesgo asociados, con resultados aceptables en cuanto al inicio de tratamiento precoz y una baja tasa de caderas luxadas o subluxadas tardíamente; sin embargo, en cuanto a la necesidad de tratamiento quirúrgico en DDC de presentación tardía, no se mostraban diferencias en función de haberse realizado el cribado ecográfico ante la presencia de criterios de riesgo o no (20). Otros estudios, se centran en la realización de ecografía de forma universal, a toda la población independientemente de la exploración física o de la presencia de factores de riesgo, con objeto de realizar un diagnóstico precoz y certero que evite revisiones futuras y tratamientos innecesarios, aunque a la vez el riesgo de la realización de ecografía universal sobre caderas aparentemente normales, puede dar lugar a una sobreestimación diagnóstica de caderas que presentan alteraciones ecográficas leves pero que son estables y tendrán una alta probabilidad de evolucionar favorablemente de forma espontánea (101–103). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 31 La sensibilidad y valor predictivo positivo de la ecografía para un correcto diagnóstico de DDC, viene también determinada por el momento de su realización, siendo mayor cuando ésta se realiza a partir de las 4 semanas de vida (104,105), ya que la mayoría de los hallazgos ecográficos compatibles con displasia en caderas estables, se normalizarán espontáneamente en las primeras semanas de vida. Otro punto de interés en relación a establecer la estrategia más óptima de cribado, es el análisis de los costes que estas decisiones suponen. Los programas de cribado que incluyen la realización de ecografía suponen un mayor coste económico y de tiempo, pero presentarían el beneficio añadido de eliminar los costes derivados de la detección y mayor complejidad de tratamiento de los casos tardíos (106,107). En 2002, se publica el “UK Hip Trial” en que se analizan resultados clínicos pero también económicos, de realizar ecografía junto a la exploración física, comparado con realizar sólo la exploración física de la cadera como cribado. En pacientes con caderas clínicamente inestables, la realización de ecografía permitió la reducción de las mismas mediante tratamientos con dispositivos de abducción, sin que ello se asociase a un aumento en las tasas de desarrollo anormal de la cadera o mayores tasas de tratamiento quirúrgico. Desde el punto de vista económico, el uso de la ecografía en pacientes con sospecha de DDC, consiguió reducir costes en el manejo de esta patología, y aunque en los 2 primeros años el grupo de pacientes con ecografía presentó unos costes más altos, el total de los costes finales para este grupo fue menor, sin ser esta diferencia estadísticamente significativa (21). Una alternativa para reducir los costes derivados de la realización de ecografía, sería la realización de la misma a pie de cama (POCUS: point of care ultrasound), eliminando el gasto económico y de tiempo que supondría la derivación a un especialista (radiólogo u ortopeda) para realizar la ecografía, y realizándose ésta en una consulta de acto único, reduciendo el tiempo y costes de las visitas, sin comprometer la calidad de la asistencia (108). El debate sobre la viabilidad económica de los programas de screening continua siendo un punto de controversia, ya que existen pocos datos que proporcionen información económica a favor de apoyar o no el cribado de DDC y los distintos programas para ello, y porque aún no existe una información detallada sobre los costes exactos (tanto a corto como a largo plazo) de Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 32 los distintos programas de cribado en relación a un incremento de resultados favorables (109). La conclusión principal respecto al cribado de la DDC, de la revisión Cochrane llevada a cabo en 2011 por Shorter et al., es que no es posible dar unas recomendaciones claras para la práctica clínica, por diversos motivos: existe una amplia variabilidad metodológica en los estudios revisados, y además estos tienen escaso poder para detectar diferencias significativas para eventos poco comunes como detección tardía de DDC o necesidad de tratamiento quirúrgico; no hay estudios que examinen los beneficios y daños del screening y tratamiento precoz frente a no realizar screening e instaurar un tratamiento tardío; la evidencia de que la realización del cribado con ecografía universal se traduce en un incremento significativo de los tratamientos, comparado con cuando se realiza eco selectiva o sólo la exploración física, es inconsistente; y por último, ninguna estrategia de cribado ecográfico ha demostrado mejorar los resultados clínicos, incluyendo casos de DDC tardía y cirugía (22). La revisión española llevada a cabo por Flores Antón, coincide con estas afirmaciones (110). Jung et al. realizan en 2020 una nueva revisión sistemática y metaanálisis, al encontrar que la revisión de Shorter presenta la limitación principal de llevarse sobre una muestra de en torno a 10.000 pacientes en cada grupo, que fue insuficiente para detectar diferencias estadísticamente significativas entre las distintas y estrategias de screening. Centrándose en ensayos clínicos aleatorizados y estudios de cohortes para determinar el efecto del cribado ecográfico universal y el cribado ecográfico selectivo sobre la incidencia de casos de DDC de diagnóstico tardío, presenta unos resultados que sugieren que un descenso estadísticamente significativo en la incidencia de DDC tardía sería posible mediante el cribado ecográfico universal en comparación con el selectivo. La información obtenida sobre la incidencia de DDC tardía en relación a las distintas estrategias de screening llevadas a cabo, podría ser una herramienta para decidir qué estrategia aplicar (111). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 33 7. TRATAMIENTO El principio básico en el tratamiento de la DDC es conseguir y mantener la reducción concéntrica de la cadera, de forma que la superficie cartilaginosa de la cabeza femoral esté en contacto con el suelo cartilaginoso del acetábulo. El propio estímulo ejercido por la cadera reducida consigue recuperar el desarrollo normal del acetábulo en la mayoría de los casos (23,30). El grado de intervención necesario para conseguir la reducción de una cadera inestable depende de la edad en el momento del diagnóstico. En el periodo neonatal la laxitud de los tejidos blandos permite que la reducción se consiga con intervenciones médicas simples. En caso de que la DDC no sea detectada hasta edades posteriores, se van produciendo cambios en los tejidos blandos que rodean la articulación y en el fémur proximal y acetábulo, y que dificultan el tratamiento de la DDC conforme avanza la edad, precisando de forma más frecuente tratamientos quirúrgicos, con un aumento de la complejidad y de posibles complicaciones. Por ello un diagnóstico temprano generalmente conlleva un mejor pronóstico. El objetivo principal del tratamiento de la DDC es evitar los cambios degenerativos prematuros de la cadera (30,35). En los primeros 3 – 6 meses el diagnóstico suele ser resultado de los programas de cribado y es cuando el pronóstico habitualmente es mejor. En estas edades, el tratamiento se basa en el uso de dispositivos de abducción, que funcionan bajo un principio común: limitar la aducción de la cadera y su extensión (35,112). Pueden ser dispositivos dinámicos (entre los que destacan el arnés de Pavlik, la ortesis de Tübingen y el cojín de Frjeka) o estáticos (cuna-splint, barra de Dennis-Brown). Los dispositivos dinámicos son una opción terapéutica válida para casos de inestabilidad o dislocación de caderas reductibles, especialmente si se aplican antes de los 4-5 meses de vida, teniendo escasas contraindicaciones. Las opciones estáticas son efectivas también, para caderas que sean estables o en caso de displasia acetabular residual, y en algunos casos de caderas irreductibles o parcialmente reductibles pero siempre bajo estrecha vigilancia del especialista, por el riesgo de potenciales complicaciones. Estos dispositivos deben ajustarse quincenalmente, durante la fase de Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 34 rápido crecimiento del lactante. Es importante la implicación de los padres en la realización de un correcto tratamiento. (30,35,113). El más utilizado es el arnés de Pavlik (Fig.11), que consigue recolocar la cabeza femoral en el acetábulo de forma dinámica (35); de hecho Pavlik considera que la movilidad activa, dentro de un rango de seguridad, es el factor terapéutico más importante. El momento de iniciar el tratamiento y su duración es también motivo de controversia. Para aquellas caderas con displasia leve, estables o luxables, parece seguro poder esperar, durante un periodo entre 2 y 6 semanas de vigilancia activa y seguimiento clínico y ecográfico del paciente, hasta comprobar la evolución hacia la estabilización espontánea que ocurrirá en la mayoría de los casos. Con esta estrategia de vigilancia activa se conseguiría reducir la tasa de tratamiento, lo cual tiene implicaciones positivas para las familias y para los costes sanitarios (114–116). Otros autores defienden en cambio la importancia del inicio del tratamiento precoz e inmediato tras el diagnóstico, ya que cuanto antes se consiga la reducción concéntrica de la cadera, antes se irá produciendo el remodelamiento acetabular hacia su normalización (117). La duración del tratamiento de la DDC se incrementa cuando este se inicia de forma más tardía o ante una mayor severidad de los hallazgos ecográficos (118). En cuanto a la retirada del arnés una vez se ha conseguido la reducción concéntrica de la cadera, algunos autores proponen que tras 6 semanas de tratamiento, se haga una retirada progresiva del mismo en las siguientes 6 semanas (35), mientras que otros autores opinan que no parecen demostrarse beneficios de un destete progresivo, y que aunque no hay un tiempo máximo para su uso, se recomienda un mínimo de uso de 6 semanas (112). El 90% de los pacientes tratados en las primeras 6 semanas de vida, presentarán resultados favorables (35). El 10% restante, suele tratarse de pacientes con caderas irreductibles, con cobertura de la cabeza femoral inferior al 20%, que no responden al tratamiento, y en los que el arnés debería retirarse a las 2-3 semanas por el riesgo de desarrollar complicaciones derivadas del mismo (35,74). El fracaso del tratamiento con arnés de Pavlik es multifactorial, siendo el elemento más determinante el tipo de cadera displásica al diagnóstico, seguido de la edad de inicio del tratamiento (119). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 35 La ortesis de Tübingen (Fig.12) es una evolución del arnés de Pavlik, y ha conseguido un buen desarrollo y mejoras en su diseño, que lo convierten en una opción más de tratamiento para la DDC, con resultados similares a los obtenidos con el arnés de Pavlik en cuanto a tasas de éxito de tratamiento y escasas complicaciones derivadas de su uso, especialmente cuando el tratamiento se inicia a edades tempranas (120). Este dispositivo se ha propuesto incluso como de primera elección y alternativo al de Pavlik para el tratamiento tanto precoz como tardío de DDC en pacientes menores de 6 meses, ya que los resultados favorables eran comparables entre ambos, y fracasando fundamentalmente en caderas Graf tipo IV (al igual que se describe para el arnés de Pavlik) (121). El resto de métodos ortésicos alternativos (Frejka, von Rosen), aunque están bien descritos, para que se produzca un cambio en la práctica clínica actual y se propongan como primera opción, se necesitan estudios comparativos de mayor tamaño (122). Entre los 6 y 24 meses de edad, suele tratarse de pacientes de diagnóstico tardío por no haberse realizado o no haber sido detectados en el programa de cribado, o que han fracasado con el tratamiento inicial con arnés. El Fig. 11. Arnés de Pavlik. Fotografía de la consulta de Rehabilitación Infantil del Hospital Universitario Virgen Macarena, cedida por el Dr. J.A. Conejero Fig. 12. Ortesis de Tübingen. En “Treatment of Developmental Dysplasia of Hip With Tubingen Hip Flexion Splint”, por Pavone et al, 2015, J Pediatr Orthop, Vol 35, p. 486 Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 36 manejo de estos pacientes es motivo de debate, desde plantear la necesidad de un tratamiento quirúrgico inmediato, frente a otras opciones a favor de retrasar la reducción quirúrgica hasta que se compruebe la presencia del núcleo de osificación en la cabeza femoral, para reducir el posible riesgo de necrosis avascular de la misma. Un diagnóstico a partir de la edad de 12 meses implica tratamiento quirúrgico, bien mediante reducción cerrada o abierta. Un diagnóstico de DDC después de los 24 meses de edad, implica también tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta. El límite para esta opción de tratamiento está entre los 6 – 8 años, edad a partir de la cual se dejarían evolucionar las luxaciones de forma natural, con una mejor funcionalidad de las mismas (35). La complicación más ampliamente descrita del tratamiento de la DDC es la necrosis avascular de la cabeza femoral (NAV), secundaria tanto al uso de dispositivos de abducción (generalmente Pavlik) como a la propia cirugía, por un mecanismo de isquemia iatrogénica. La incidencia de la NAV es baja tras conseguir una reducción exitosa con el tratamiento conservador (ortesis), pero si la reducción no es concéntrica, la tasa de NAV es alta. Su gravedad no parece correlacionarse con la duración del tratamiento con arnés Pavlik, pero sí con la edad de presentación de DDC y el inicio de su tratamiento (123). Ante la posibilidad de desarrollar esta importante complicación, las distintas estrategias terapéuticas se basan en la presencia o ausencia del núcleo de osificación (124,125). Otra complicación descrita derivada del tratamiento ortopédico de la DDC es la parálisis o pseudoparálisis del miembro inferior. Suele presentarse con irritabilidad del niño y rechazo a la movilización del miembro inferior, y revierte con la retirada del arnés. Aunque se trate de un evento poco frecuente, es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras posibles patologías osteoarticulares de la edad infantil (126). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 37 8. PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO En base al conocimiento que se tiene sobre la historia natural de la DDC, aproximadamente un 90% de los casos que se presenta como displasia leve o inestabilidad en el período perinatal inmediato, tendrán una evolución favorable hacia la normalización espontánea en los 2 primeros meses de vida. Aquellas caderas con mayor grado de severidad, presentarán una evolución más variable, condicionada por el momento de su diagnóstico y respuesta al tratamiento (29,39,127). A pesar de la variabilidad y de los numerosos puntos de debate en cuanto al manejo de la DDC, existe el consenso de que un diagnóstico precoz permitirá el inicio de un tratamiento conservador precoz y una mayor probabilidad de pronóstico favorable, y en ello juegan un papel fundamental los programas de cribado, con las derivaciones pertinentes a consultas de especialidad y el seguimiento de los pacientes (90). En España, las recomendaciones de seguimiento de la AEP incluyen la realización de exploración mediante maniobras de Ortolani y Barlow en el periodo neonatal precoz, con remisión al especialista en caso de positividad, y exploración de abducción y asimetrías de las caderas en los controles posteriores de salud hasta el año de edad; la realización de ecografía de caderas entre las 4 – 8 semanas de vida se recomienda ante exploración clínica dudosa o anormal, o ante la presencia de al menos 2 de los siguientes factores de riesgo: sexo femenino, presentación de nalgas o antecedente familiar de DDC (25). Aunque los programas de cribado han demostrado ser útiles para establecer un diagnóstico temprano de la DDC, existe en torno a un 10% de casos de DDC de presentación más tardía, que no son resultado de un fracaso de estos programas sino parte de la historia natural de la patología. La importancia del seguimiento de los pacientes tratados, a pesar de un resultado inicial clínico y radiológico favorable, se debe a la posibilidad de que pueda persistir a más largo plazo una displasia acetabular residual o que la DDC se manifieste de forma tardía. Generalmente, se realiza un seguimiento hasta los 18 – 24 meses, con control radiológico a los 6 meses de haber conseguido la marcha, para descartar necrosis avascular y comprobar la situación de normalidad de la cadera. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 38 Distintos autores han intentado correlacionar hallazgos ecográficos y radiográficos iniciales (del cribado o diagnóstico de DDC) con resultados de la cadera a largo plazo tras tratamiento o vigilancia. A nivel ecográfico, la medición de ángulos alfa y beta y del porcentaje de cobertura de la cabeza femoral, combinado con otros factores predictores (tipo de cadera de Graf o edad al diagnóstico), en las primeras semanas de tratamiento pueden ayudar a predecir de forma fiable los resultados en cuanto a éxito del mismo o de los hallazgos radiográficos futuros, siendo la cobertura de la cabeza femoral el parámetro que mejor se correlaciona con el índice acetabular en la radiografía realizada a los 6 y 12 meses (128–130). También tiene interés la valoración de los cambios morfológicos del labrum detectados por ecografía (ecogenicidad y dimensiones), por su importante papel en la estabilización de la cadera displásica e inestable (131). A pesar de que en la mayoría de las casos gracias al tratamiento se consigue un remodelamiento acetabular y un desarrollo adecuado de la articulación de la cadera, existe en torno a un 10% de casos en que persiste displasia acetabular residual, por lo que los controles mediante radiografía simple de pelvis continúan siendo importantes durante el seguimiento de los pacientes diagnosticados de DDC (132–134). El objetivo fundamental del seguimiento es comprobar la respuesta inicial al tratamiento, detectar complicaciones del mismo y vigilar la evolución clínica y radiológica de la cadera a medio y largo plazo, para en caso de que los resultados no sean favorables en cualquiera de estos aspectos, poder realizar las modificaciones e intervenciones necesarias. En caderas inestables (Ortolani positivo), difíciles de tratar, con protocolos de seguimiento en los que se ha realizado el mismo con una mayor periodicidad, con vigilancia clínica y ecográfica o radiológica seriada (según edad), y con retirada progresiva del tratamiento, se comprobaron mejores resultados con una mayor tasa de éxito del tratamiento conservador (arnés de Pavlik) y reducción de la necesidad de tratamiento quirúrgico (reducción abierta) (135). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 39 JUSTIFICACIÓN El planteamiento de este trabajo surge desde la perspectiva del pediatra para intentar dar respuesta a una pregunta clínica: ¿cómo y cuándo tenemos que explorar las caderas de los pacientes prematuros?, ¿podemos considerar que las recomendaciones para los nacidos a término son aplicables a esta población de características tan particulares, o debemos plantearnos algunas modificaciones o adaptaciones en nuestras intervenciones sobre las caderas de estos pacientes? Tras la revisión de la bibliografía en relación a la displasia del desarrollo de la cadera, encontramos aún preguntas sin contestar. Los estudios presentan gran heterogeneidad en sus metodologías, definiciones y resultados, y destaca la escasa información referida a los pacientes prematuros, a pesar de que en torno a un 10% de los nacimientos se producen antes de las 37 semanas de gestación. Además, se ha observado que la distribución de los factores de riesgo tradicionalmente asociados a la DDC para los recién nacidos a término, pueden presentarse de manera diferente en los nacidos pretérmino. Conocer la distribución de los posibles factores de riesgo en esta población, así como el que debería ser un desarrollo normal de la cadera en relación a la edad, permitirá detectar situaciones patológicas o de potencial riesgo que deban ser vigiladas más estrechamente con el objetivo de intentar evitar retrasos diagnósticos que puedan conllevar pronósticos más desfavorables. Esta inquietud de los pediatras es también compartida por los rehabilitadores y ortopedas infantiles, y de ello surge una estrecha colaboración para poder llevar a cabo este trabajo. Se decide estudiar una población de recién nacidos prematuros, en la que se valorará las condiciones fetales y perinatales, la exploración de la cadera en el período neonatal y en los primeros meses de vida, y su posterior desarrollo hasta conseguir la deambulación, con el objetivo de plantear si para esta población específica se deben establecer unas pautas diferentes en relación al cribado de esta patología para permitir diagnósticos fiables y tratamientos adecuados en caso de ser necesarios, e intentar garantizar el pronóstico más favorable posible a corto y largo plazo. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 46 (Anexo 1) en que se explica tanto la patología a estudiar como el procedimiento para el estudio, además del consentimiento informado (Anexo 2) para su inclusión y participación en el mismo. El consentimiento firmado por las familias se entregó previo al alta, o al acudir a la cita en consulta de Rehabilitación Infantil para valoración. En caso de aceptación, verbal o por escrito, previo al alta se facilitó la cita para valoración en la consulta de Rehabilitación Infantil. El momento para la valoración de todos los recién nacidos fue a la edad postmenstrual de 40 semanas 1 (137,138). Además de la información a las familias y la gestión de las citas, durante la estancia hospitalaria de los neonatos prematuros se completó la historia clínica, mediante entrevista con los familiares, en la que se recogieron 1 Edad postmenstrual (EPM): son las semanas de vida sumadas a las semanas de gestación (137). En la atención de los pacientes prematuros, esta edad se tiene en consideración hasta las 46 semanas de edad postmenstrual, edad hasta la que estos pacientes son atendidos en las unidades neonatales, por considerarse que el paciente aún se encuentra dentro del periodo neonatal (duración máxima de una gestación 42 semanas + 28 días correspondientes al periodo neonatal = 46 semanas). Al realizarse todas las ecografías a las 40 semanas de edad postmenstrual, en función del grado de prematuridad, estas 40 semanas de EPM consideradas como punto de corte de neonato a término, se alcanzan con diferente edad cronológica. Así, por ejemplo, un prematuro extremo de 27 semanas alcanza las 40 semanas EPM a los 89 días de vida, mientras que un prematuro tardío de 34 semanas alcanzará estas 40 semanas EPM a los 36 días de vida. Se diferencia del concepto edad corregida (EC), término que también aparece con frecuencia en las publicaciones referidas a población de prematuros, en que la edad corregida es la edad que se cuenta a partir del plazo teórico de término de la gestación, que son 40 semanas. Sirve para “ajustar” la madurez del niño en términos de desarrollo físico y psicomotor, en función de su prematuridad. Se emplea hasta los 2 años (o 24 meses) de edad corregida (137,138). Ejemplo: prematuro nacido a las 28 semanas de gestación, que actualmente tiene 9 meses de edad (cronológica), su edad corregida sería de 6 meses (9 meses de edad corregida menos 12 semanas (3 meses) de “desfase” entre las 28 semanas de gestación en que ha nacido y las 40 semanas en que “debería haber nacido”). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 47 datos en relación a los antecedentes obstétricos y familiares. A continuación, se llevó a cabo la exploración completa de todos los recién nacidos durante su estancia hospitalaria. La exploración de los recién nacidos prematuros durante estos episodios de ingreso, tanto en la planta de Maternidad como en la Unidad Neonatal, fue realizada tanto por facultativos pediatras con subespecialización y dedicación exclusiva a la neonatología, como por residentes de pediatría a partir de su segundo año de formación, que en caso de duda ante la exploración, solicitaron la ayuda del facultativo para la valoración. Posteriormente, a las 40 semanas de edad postmenstrual, según la cita programada en consulta de Rehabilitación Infantil, se revisó y completó la historia clínica, y se realizó la exploración física y el estudio ecográfico de la cadera. En este caso, la valoración fue llevada a cabo por 2 facultativos especialistas en Rehabilitación, con amplia experiencia y dedicación exclusiva al paciente pediátrico y neonatal. Esta información en relación a la exploración física y ecográfica es la que resulta de interés para el estudio, por ser ejecutada siempre por los mismos profesionales altamente cualificados, en un acto de consulta único y bajo las mismas condiciones, disminuyendo la variabilidad interexplorador en la exploración. En la exploración física se valoró: la actitud del recién nacido mediante una inspección general, con atención a sus movimientos espontáneos y posibles deformidades o alteraciones ortopédicas presentes, la positividad o negatividad de las maniobras de Barlow y Ortolani, la presencia de limitación en la abducción de las caderas, la maniobra de Galeazzi y la asimetría pliegues poplíteos para valorar una posible discrepancia de la longitud de los miembros inferiores. Una vez finalizada la exploración física de la cadera, se procedió a la realización de la ecografía mediante técnica de Graf. El estudio se realizó con un equipo de alta resolución Mindray UMT-50, con sonda lineal de alta frecuencia, estableciendo una frecuencia de 8.5 MHz, y opción de ortopedia. Se colocó al recién nacido en el lecho de Graf (SonoFix), en posición de decúbito lateral y con una flexión de la cadera de 30-40°. Gracias al dispositivo articulado SonoGuide se consiguió que la sonda Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 48 quedase posicionada sobre el trocánter mayor, obteniendo la imagen de un plano coronal para su estudio. Siguiendo la metodología de Graf, se efectuó la identificación y comprobación de las estructuras anatómicas y la validación de la calidad de la imagen ecográfica, sobre la cual se midieron los ángulos alfa y beta y se clasificó el tipo de cadera de Graf. Esta sistemática se realizó primero para la cadera derecha y posteriormente izquierda. En base a los hallazgos clínicos y ecográficos de la exploración, se decidió la actitud a seguir: - alta de consulta de Rehabilitación Infantil y seguimiento por parte de su Pediatra de Atención Primaria en los controles rutinarios de salud - recomendaciones posturales, observación y seguimiento - tratamiento y seguimiento La fuente de información fue la historia clínica del paciente, tanto en formato papel como digital (Diraya), del episodio de ingreso neonatal y de los episodios de consulta de Rehabilitación Infantil. Para el estudio, se diseñó una hoja de recogida de datos en la que consta: identificación, sexo y fecha de nacimiento del paciente, momento de valoración en consulta, antecedentes perinatales y familiares en relación a DDC, exploración tanto clínica como ecográfica en consulta de Rehabilitación Infantil, y plan de actuación. Toda esta información se utilizó para definir las variables de una manera homogénea y simplificada, como se detalla en el siguiente apartado. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 49 4. VARIABLES A continuación, se describen y definen las variables del estudio: 4.1. Variables dependientes: de resultado: Variable Definición conceptual Definición operativa Incidencia DDC Diagnóstico de displasia del desarrollo de la cadera mediante ecografía, a las 40 semanas de EPM: clasificación de Graf del tipo de caderas Cualitativa ordinal: 0 = normal (tipos Ia y Ib) 1 = cadera inmadura (tipos II a y IIb) 2 = cadera displásica estable (tipo IIc) 3 = cadera subluxada (tipo D) 4 = cadera luxada (tipo III y IV) Ángulo alfa Grados obtenidos de la intersección entre la línea de base y la línea del techo óseo acetabular mediante método ecográfico de Graf Cuantitativa continua Ángulo beta Grados obtenidos de la intersección entre la línea de base y la línea del techo cartilaginoso acetabular mediante método ecográfico de Graf Cuantitativa continua Plan actuación Actitud terapéutica tras valoración inicial Cualitativa ordinal: 0 = alta 1 = recomendaciones posturales (doble pañal) 2 = tratamiento ortésico Seguimiento Duración del seguimiento de los pacientes que lo precisan, en días de vida Cuantitativa continua DDC: displasia del desarrollo de la cadera; EPM: edad postmenstrual Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 50 4.2. Variables independientes: Variable Definición conceptual Definición operativa Edad gestacional 2 (139,140) Semanas de gestación al nacer, comprendidas entre las 24 y las 36 semanas de gestación y considerándose semanas completas Cuantitativa continua Subcategorización EG Grado o severidad de la prematuridad Cualitativa ordinal 0 = prematuridad extrema (≤28 SG) 1 = muy prematuro (29- 31 SG) 2 = moderada (32-33 SG) 3 = tardía (34-36 SG) Peso al nacer Gramos de peso al nacimiento Cuantitativa continua Subcategorización peso al nacer Concordancia del peso en relación a la edad gestacional en base a distribución normal Cualitativa ordinal 0 = PAEG 1 = BPEG 2 = PEEG Sexo recién nacido 3 Exploración de órganos sexuales del recién nacido Cualitativa nominal dicotómica 0 = masculino 1 = femenino 2 Edad gestacional: semanas de gestación en la que se produce el nacimiento. La gestación tiene una duración fisiológica (a término) de 40 semanas (280 días) más menos 15 días, tomando como punto de referencia el primer día de la fecha de última regla. Se considera parto pretérmino aquel que acontece antes de la semana 37 gestación. El concepto “pretérmino” no valora la madurez, sino que la consideración de ésta viene referida por el concepto “prematuridad”, aunque en la práctica ambos se emplean indistintamente (139). En función de la edad gestacional los prematuros se clasifican en: extremos (≤ 28 semanas), muy prematuros (29 - 31 semanas), moderados (32 - 33 semanas) y tardíos (34 - 36 semanas). El límite de la viabilidad en nuestro país se encuentra entre las 23 – 24 semanas de gestación, debiendo ser consensuada con los padres la actitud a llevar a cabo sobre la asistencia del recién nacido, basándose en los datos de cada centro y en las estadísticas disponibles (140). 3 En caso de genitales ambiguos, el sexo sería definido genéticamente. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 51 Presentación fetal4 Presentación fetal en el momento del parto Cualitativa nominal dicotómica 0 = no pelviana 1 = pelviana Antecedentes familiares DDC Diagnóstico de DDC en familiares de primer grado Cualitativa nominal dicotómica 0 = no 1 = sí Gemelaridad 5 Gestación de feto único o múltiple Cualitativa nominal dicotómica 0 = gestación única 1 = gestación múltiple Patología ortopédica asociada Otras alteraciones ortopédicas en la exploración física (pies, cuello) Cualitativa nominal dicotómica 0 = no 1 = sí Exploración física cadera Valoración de maniobras de Barlow / Ortolani y de la limitación de la abducción Cualitativa nominal dicotómica 0 = normal 1 = alterada Edad cronológica6 exploración Número de días de vida que tiene el recién nacido a las 40 semanas EPM Cuantitativa continua EG: edad gestacional; SG: semanas de gestación; PAEG: peso adecuado para edad gestacional; BPEG: bajo peso para edad gestacional; PEEG: peso elevado para edad gestacional. 4 En caso de presentación diferente a pelviana, no se especificó qué otra presentación existe. En caso de ser presentación pelviana no se detalló si se trata de nalgas puras o nalgas con rodillas flexionadas. 5 En caso de gestación múltiple, no se especificó el número de fetos gestados. 6 Edad cronológica: es la edad que se cuenta desde el día del nacimiento, en días, semanas, meses o años, sea cual sea la edad de gestación (137). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 52 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables fueron codificadas y registradas en una base de datos en formato tabla de Excel Microsoft para Windows 10, que posteriormente fue importada al programa IBM SPSS Statistics versión 24 para su análisis. Se realizó un análisis descriptivo de las variables demográficas (edad gestacional, sexo, peso) y de aquellas que pudiesen influir como posibles factores de riesgo (presentación fetal, antecedentes familiares DDC, grado de prematuridad, relación del peso respecto a la edad gestacional, gemelaridad, presencia de otra patología ortopédica asociada), así como de los resultados de los pacientes que realizan seguimiento tras la valoración inicial en consulta a las 40 semanas de EPM. Se presentaron valores de medias y sus desviaciones estándar, con intervalos de confianza del 95% para la media, rangos, percentiles, y valores totales con sus porcentajes (%) e intervalos de confianza del 95% para los porcentajes. Para las variables cualitativas de resultado, los datos en relación a la exploración clínica y ecográfica, se analizaron mediante valores totales, porcentajes e intervalos de confianza del 95% para cada %. Las variables cuantitativas de resultado, en relación a la medición de los ángulos alfa y beta, se presentaron con valores medios y su desviación estándar, rangos e intervalos de confianza del 95% para la media. Para comparar resultados de valores de ángulos alfa y beta según lateralidad (cadera izquierda y derecha), se realizó el test T Student para datos emparejados, considerando estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 53 6. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío, en la reunión del día 21 de septiembre de 2017, con firma de acta en octubre de 2017. Tras la evaluación de la propuesta del estudio con título “Patología de cadera en prematuros en el periodo neonatal: diagnóstico precoz mediante screening con ecografía universal; controversia y limitaciones”, se emitió un dictamen favorable para que pueda ser realizado, al considerarse que el estudio sigue los requisitos recogidos en la Ley 14/2007 de 3 de Julio de Investigación Biomédica y su realización es pertinente, que se cumplen los requisitos de idoneidad del protocolo en relación a los objetivos estando justificados los riesgos y molestias previsibles para el sujeto, que el procedimiento de consentimiento informado y la compensación para los sujetos por daños que pudieran derivarse de su participación son adecuados, que el alcance de las compensaciones económicas previstas no interfiere con el respeto a los postulados éticos, y que la capacidad de los investigadores y los medios disponibles son apropiados para llevar a cabo el estudio. Se adjunta copia del dictamen en el Anexo 3. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 54 Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 55 RESULTADOS Durante el año 2016 se produjeron en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla un total de 2978 partos, con 2963 recién nacidos vivos, de los cuales 196 fueron prematuros (6.6%). En la primera mitad del año, correspondiente al periodo de estudio de 6 meses (enero – junio 2016), se produjeron 1447 partos, con 1441 recién nacidos vivos, de los cuales 116 son prematuros (8.0%). Para el estudio, se excluyeron 3 pacientes: uno por fallecer durante su ingreso, otro por no poder ser valorado a las 40 semanas de EPM por la severidad de su patología relacionada con la prematuridad, y otro paciente por haber sido trasladado a otro centro de nivel IIIC por requerir tratamiento neuroquirúrgico. Cumplieron criterios de inclusión 113 pacientes prematuros, de los cuales 93 son los que finalmente constituyeron la muestra y fueron valorados en consulta a las 40 semanas de EPM. Las pérdidas fueron resultado de errores en citación o pérdidas de seguimiento al no acudir a la cita programada (Fig. 13). Fig. 13. Selección de cohorte de estudio Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 62 la cadera entre niños y niñas no presentaron grandes diferencias (41.7% y 58.3% respectivamente), y las exploraciones físicas consideradas normales, también fueron equiparables entre niños y niñas (tabla 6). Tabla 6. Hallazgos en exploración clínica y ecográfica por sexos. Masculino Femenino Total % 95% IC para % Total % 95% IC para % Exploración física Normal Alterada 36 4 48.0% 22.2% 36.9 – 59.2% 8.0 – 44.6% 39 14 52.0% 77.8% 40.8 – 63.1% 55.4 – 92.0% Exploración ecográfica (clasificación Graf) Normal: tipo Ia, Ib Inmadura: tipo IIa Displásica: tipo IIc Subluxada: tipo D Luxada: tipo III y IV 35 5 0 0 0 44.3% 41.7% 0% 0% 0% 33.7 – 55.3% 18.0 – 68.8% - - - 44 7 1 0 1 55.7% 58.3% 100% 0% 100% 44.7 – 66.3% 31.2 – 82.0% - - - Diagnóstico ecográfico DDC Normal DDC 40 0 44.0% 0% 34.1 – 54.2% - 51 2 56.0% 100% 45.8 – 65.9% - Para el estudio de la concordancia entre exploración física y ecografía, se realizó una tabla de contingencia (tabla 7), en la que se puede observar que existe una concordancia en cuanto a normalidad entre la exploración física y de la ecografía en un 80.6% de los casos, así como una concordancia de caderas patológicas detectadas mediante exploración física y ecográfica en un 2.2% de los pacientes. En cambio, el 17.2% de los pacientes restantes, no presentaron concordancia entre los hallazgos clínicos y ecográficos en su exploración, siendo detectadas mediante la exploración caderas supuestamente patológicas, cuyo diagnóstico no fue confirmado ecográficamente. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 63 Tabla 7. Tabla de contingencia para concordancia entre exploración física y ecográfica. Al analizar la relación entre las medidas angulares, tanto de alfa como beta, con la edad gestacional en semanas completas (Figuras 14-17) y según el distinto grado de prematuridad (Figuras 18-21), se observó una tendencia a menores ángulos alfa conforme el nacimiento se producía a una mayor edad gestacional. Mientras tanto, para los valores de beta parecía existir un aumento en sus valores a mayor edad gestacional de los pacientes, aunque apenas se detectaron variaciones importantes. Exploración ecográfica Normal Patológico TOTAL Exploración física Normal N 75 0 75 % 80.6% 0.0% 80.6% Patológica N 16 2 18 % 17.2% 2.2% 19.4% TOTAL N 91 2 93 % 97.8% 2.2% 100.0% Fig. 14. Relación entre media (±DS) de ángulo α derecho y edad gestacional (EG) Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 64 Fig. 15. Relación entre media (±DS) de ángulo α izquierdo y edad gestacional (EG) Fig. 16. Relación entre media (±DS) de ángulo β derecho y edad gestacional (EG) Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 65 Fig. 17. Relación entre media (±DS) de ángulo β izquierdo y edad gestacional (EG) Fig. 18. Relación entre media (±DS) de ángulo α derecho y grado de prematuridad Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 66 Fig. 19. Relación entre media (±DS) de ángulo α izquierdo y grado de prematuridad Fig. 20. Relación entre media (±DS) de ángulo β derecho y grado de prematuridad Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 67 Fig. 21. Relación entre media (±DS) de ángulo β izquierdo y grado de prematuridad Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 68 3. RESULTADOS DE LOS PACIENTES QUE REQUIRIERON TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO: De los 93 prematuros que fueron valorados en consulta, 65 de ellos (69.9%) recibieron el alta sin precisar más actuaciones que los controles rutinarios de salud por parte de su pediatra de Atención Primaria, al presentar tanto una exploración física como ecográfica totalmente normal a las 40 semanas de edad postmenstrual. El 30.2% de los pacientes (28 prematuros) sí precisaron continuar el seguimiento en la consulta de Rehabilitación Infantil: dos de ellos por diagnóstico de DDC y precisar tratamiento ortésico, y 26 pacientes realizaron seguimiento con recomendaciones posturales en relación a la abducción de la cadera, vigilando su evolución. Como apoyo a las recomendaciones posturales y para reforzar el papel activo de los padres en ellas, se utilizó el doble pañal como medida complementaria a llevar a cabo, mejorando el cumplimiento de las recomendaciones a pesar de no existir un fuerte nivel de evidencia científica a favor de esta medida. La actitud llevada a cabo sobre los pacientes tras su valoración inicial se recoge en la tabla 8. Tabla 8. Actitud terapéutica tras valoración a las 40 semanas EPM (n = 93). Nº total % 95% IC para % Alta tras valoración 65 69.9% 60.1 – 78.5% Seguimiento vigilancia activa 26 28.0% 19.6 – 37.6% Seguimiento y tratamiento ortésico 2 2.2% 0.4 – 6.7% Cirugía 0 0% - Los 2 pacientes diagnosticados de DDC presentaron una exploración anómala: una de ellas una limitación de la abducción de la cadera de forma bilateral, y la otra paciente una maniobra de Ortolani/Barlow positiva sobre la cadera derecha, a pesar de que en la exploración neonatológica al alta hospitalaria no se detectó ninguna alteración. Ambos pacientes fueron niñas, una de ellas prematura tardía de 36 semanas con bajo peso para su edad gestacional, y la otra una prematura moderada (33 semanas) de peso adecuado. Ambas procedían de gestaciones únicas, y una de ellas Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 69 se encontraba en presentación pelviana previo al nacimiento. Las pacientes fueron tratadas desde el momento del diagnóstico de DDC a las 40 semanas de EPM, inicialmente con arnés de Tübingen, y una de ellas (la que presenta mayor grado de severidad de DDC) cambia el tratamiento a arnés de Pavlik tras 2 semanas y posteriormente pasa de nuevo a arnés de Tübingen a las 4 semanas. Las pacientes mantuvieron las ortesis a tiempo completo durante 6 semanas, y su retirada se realizó de forma progresiva en ambos casos: en el seguimiento la paciente con cadera tipo IIc mantuvo la ortesis nocturna durante 19 días y la paciente con cadera tipo III durante 15 días, y se utilizó el doble pañal como refuerzo de las recomendaciones posturales de abducción de la cadera durante 1 mes y 2 meses respectivamente. Se realizó radiografía simple de pelvis en ambos casos, a los 4 meses de vida (3 meses y 2 meses de edad corregida respectivamente), con índices acetabulares normales de forma bilateral (rango 20-24°). A lo largo del seguimiento de las 2 pacientes se comprobó una evolución favorable. Al margen de la necesidad de tratamiento de estas 2 pacientes diagnosticadas de DDC, las causas del seguimiento de los 26 pacientes restantes fueron el mantener una exploración física anómala a pesar de tener una ecografía normal, la persistencia de hallazgos ecográficos de inmadurez con exploración normal, o encontrarse tanto en la ecografía hallazgos de inmadurez como una exploración física alterada. La alteración en la exploración física de estos pacientes fue una limitación en la abducción de la cadera. La duración media de los pacientes que precisaron seguimiento fue muy variable (desde 13 a 663 días). Algo más de la mitad de los pacientes que realizaron seguimiento recibieron el alta en un plazo de 3 a 6 semanas, al normalizarse completamente su exploración tanto física como ecográfica, y continuando los controles habituales de salud desde el ámbito de Atención Primaria. Un 28.6% de los pacientes precisaron un seguimiento con una duración intermedia de 2-4 meses, también siendo dados de alta tras la normalización de la exploración física y de la ecografía de la cadera. Un 17.9% de los pacientes en seguimiento (5 pacientes) necesitaron un seguimiento prolongado de 15 a 22 meses, hasta comprobar que alcanzaron una correcta deambulación. Entre estos pacientes con un Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 70 seguimiento más prolongado se encuentran los 2 casos diagnosticados de DDC de la serie, y los otros 3 pacientes presentaron patología ortopédica asociada (pies cavos valgos, oblicuidad pélvica congénita derecha y metatarso aducto), lo cual contribuyó a que el seguimiento en el tiempo se alargase. Los detalles del seguimiento de los 28 pacientes que lo precisan se recogen en la tabla 9. Tabla 9. Seguimiento de pacientes (n = 28) Nº total % 95% IC para % Tratamiento Recomendaciones posturales Ortesis 26 2 92.9% 7.1% 79.0 – 98.5% 1.5 – 21.0% Exploración física Normal Alterada 10 18 35.7% 64.3% 20.1 – 54.2% 45.8 – 79.9% Ecografía (Graf) Normal (Ia, Ib) Inmadurez (IIa) Displasia (IIc) Luxada (III) 14 12 1 1 50.0% 42.9% 3.6% 3.6% 32.2 – 67.8% 26.0 – 61.1% - - Media ± DS Rango P25 P50 P75 95% IC para media Duración seguimiento 137.7 ± 203.9 13 – 663 27.2 34.0 104.7 58.7 – 216.8% Nº total % 95% IC para % Primeras 6 -8 semanas de vida 15 53.6% 35.5 – 70.9% Intermedio (2 – 4 meses) 8 28.6% 14.5 – 46.8% Prolongado (> 1 año) 5 17.9% 7.2 – 34.8% En relación al conjunto de la muestra, entre los pacientes que precisaron seguimiento se encontró una mayor proporción de niñas y de neonatos procedentes de gestaciones gemelares. En cambio, en cuanto al grado de prematuridad, el peso, los antecedentes familiares de DDC, el hecho de presentar patología ortopédica asociada o el encontrarse en presentación pelviana, las diferencias entre los pacientes que realizaron seguimiento y los que no, no fueron llamativas. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 71 Además, en la serie de 93 neonatos pretérminos, se produjeron segundas derivaciones tras haber sido dados de alta de consulta a las 40 semanas de EPM por presentar una valoración clínica y ecográfica normal. Estas derivaciones procedían en su mayoría del pediatra de Atención Primaria por haberse detectado alguna alteración en la exploración (retraso en la deambulación, tortícolis, deformidades en pies y asimetría en pliegues de miembros inferiores) y del neuropediatra en casos de grandes prematuros en cuyo seguimiento se reveló una exploración neurológica alterada (hipotonía y espasticidad). Algunas de estas segundas derivaciones precisaron también un seguimiento prolongado, pero al margen del tema de interés de este estudio (DDC). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 78 DDC presentan afectación de ambos lados, generalmente de forma unilateral (64,66,69) o no se especifica el lado afecto (65,141,143). Las 2 prematuras diagnosticadas de DDC en esta serie fueron fruto de gestaciones únicas, una de ellas con bajo peso al nacimiento y presentación de nalgas, mientras que la otra presentaba un peso adecuado para su edad gestacional, sin ningún otro antecedente de interés. Tomando como gold standard los hallazgos ecográficos definidos por Graf para la DDC en la realización de un screening ecográfico universal, los datos de esta serie revelaron una discordancia entre los hallazgos clínicos y ecográficos. Esto apoya los datos publicados en relación a la baja sensibilidad de la exploración física como herramienta única para el diagnóstico de DDC, dando lugar a abundantes falsos positivos y riesgo de sobretratamiento en caso de tomar decisiones terapéuticas exclusivamente en base a los datos de la exploración (29,53,71,72). En muchas ocasiones, la valoración clínica mediante la exploración física en este tipo de población específica y con unas connotaciones tan especiales supone un reto para el explorador. Una exploración física alterada, generalmente se define por un resultado positivo de las maniobras de Ortolani o Barlow (16), aunque hay estudios que valoran la limitación de la abducción de la cadera, especialmente si es de forma unilateral, como un signo útil e importante por su valor predictivo en el diagnóstico de DDC (145). La sensibilidad de la exploración de la cadera para establecer un diagnóstico certero de DDC presenta limitaciones, y aún existen lagunas en las guías de práctica clínica y recomendaciones de las distintas sociedades científicas para establecer el momento óptimo de valoración, o para decidir la necesidad de valoración ecográfica. Ello hace que algunos autores consideren la exploración física de la cadera como una “asignatura pendiente” para el diagnóstico de la DDC (152), y como consecuencia de ello el cribado ecográfico selectivo en ocasiones acaba convirtiéndose en universal (153). Además, en la práctica clínica habitual la cadera es valorada evolutivamente en varios momentos y por diferentes profesionales, lo cual puede resultar en distinto grado de variabilidad interobservador Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 79 (19,53,142). Así, en esta serie se constató una discordancia entre los hallazgos de la exploración física llevada a cabo por los pediatras neonatólogos y los rehabilitadores infantiles. Ello podría justificarse por la variabilidad en momento de la exploración: la exploración pediátrica se llevó a cabo en los primeros días o semanas, en función de la duración del ingreso hospitalario y la situación clínica de cada recién nacido, mientras que la exploración por parte de los rehabilitadores infantiles en esta serie se realizó más tardíamente, tras el alta hospitalaria, a una edad postmenstrual de 40 semanas. Una estrategia para paliar todos los efectos en la variabilidad de la exploración, tanto por parte de los profesionales como por la metodología diagnóstica empleada, podría ser llevar a cabo el cribado de DDC en una consulta de acto único. Esto se traduciría en una más alta resolución y en una reducción de costes. En ello juega un papel fundamental la ecografía a pie de cama (POCUS), herramienta cada vez más aceptada como útil e importante por los profesionales, incluidos los pediatras (108). Para una correcta aplicabilidad clínica e interpretación de resultados, es de crucial importancia la formación de los profesionales (72,83,84). Unos estándares de calidad altos en la realización e interpretación de los estudios ecográficos, permitirían tomas decisiones terapéuticas en base a ello, de forma que se produciría un cambio de paradigma: en lugar de que la ecografía suponga un riesgo de sobretratamiento de pacientes por un sobrediagnóstico de DDC, podría pasar a convertirse en una herramienta de vigilancia activa, para definir los casos patológicos frente a situaciones fisiológicas, que contribuya en la decisión de tratar o no, o simplemente de la necesidad de observar la evolución de caderas con hallazgos clínicos o ecográficos dudosos (114). El diseño prospectivo del estudio, ha permitido el seguimiento de todos los pacientes, para valorar su evolución a medio y largo plazo. En la mayoría de estudios realizados sobre población de prematuros, se realiza una valoración en un momento puntual, pero sin seguimiento de los pacientes para valorar resultados a más largo plazo (66), o realizan solo el seguimiento de caderas patológicas y tratadas y de caderas inmaduras para comprobar su evolución (65,142,144). En esta serie, además de Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 80 realizar el seguimiento de los pacientes tratados con ortesis por DDC y del seguimiento de aquellos con exploración física alterada y/o hallazgos ecográficos de inmadurez, se revisó también la evolución de aquellos pacientes que habían sido catalogados como normales y dados de alta de consulta de Rehabilitación Infantil tras la valoración inicial. Los resultados fueron favorables en todos los casos en términos de alcanzar una deambulación autónoma. Se observó que se producían derivaciones de estos pacientes desde Atención Primaria y desde Neuropediatría por alteraciones en la exploración física (de la cadera o deformidades a nivel de pie o tortícolis) o por retraso en la adquisición de hitos del desarrollo como es la deambulación, para descartar una posible causa ortopédica. Especialmente en el caso del retraso en la deambulación en pacientes prematuros, la valoración puede ser compleja y requerir de un abordaje multidisciplinar, ya que no siempre obedece a causas ortopédicas, y es importante el diagnóstico diferencial con causas de afectación neurológica o psicomotriz, resultado de complicaciones o comorbilidad de la propia prematuridad (148,154). Este trabajo ha contribuido como parte del seguimiento multidisciplinar de estos prematuros. En nuestro medio, las publicaciones de las principales sociedades científicas (AEP y SENeo) no tienen en cuenta el factor prematuridad dentro de las recomendaciones de cribado y manejo de la DDC (25,42,148,155,156). En los protocolos de seguimiento de los pacientes más prematuros, en cambio sí se recogen recomendaciones en relación a otros cribados como el metabólico, auditivo y oftalmológico, por considerarse problemas de salud mayores, mientras que la DDC quedaría en un segundo plano (148). Aunque para Paton la DDC no cumpla todos los criterios clásicos de screening de la OMS (33,157), su diagnóstico se basa en estrategias de cribado. La importancia del mismo radica en que contribuye a evitar diagnósticos tardíos, y como herramienta de seguimiento, ya que a pesar de cribados normales la displasia puede presentar una evolución más tardía, que también es fundamental detectar. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 81 1. FORTALEZAS Y LIMITACIONES Uno de los puntos fuertes de este estudio, es que tiene un diseño prospectivo y centrado en una población específica de prematuros, sobre la que existen escasas publicaciones en relación al manejo de la displasia del desarrollo de la cadera. Además, se ha realizado una definición homogénea de las variables para evitar conceptos ambiguos, y todos los pacientes reclutados han seguido exactamente la misma metodología de estudio en cuanto a momento de valoración y bajo las mismas condiciones. En este sentido, la consulta de acto único es un elemento a destacar: en un mismo momento se realiza la exploración física y ecográfica, de forma estandarizada por parte de 2 profesionales expertos con criterios unificados, lo que contribuye a reducir la variabilidad en las observaciones interobservador, además de aumentar la resolución del acto médico, con un menor coste, y más facilidades y satisfacción para las familias. También, en este estudio se ha resaltado la importancia del momento de la valoración, idea que comparten otros autores (66,141). Se ha establecido la edad postmenstrual de 40 semanas para la valoración de todos los prematuros para que, independientemente de su edad gestacional, la exploración sea llevada sobre ellos en un estado madurativo físico y psicomotor equivalente, de forma que la edad gestacional en sí no se convierta en un posible factor de confusión. Además, al esperar hasta este momento para la valoración física y ecográfica, se consigue que incluso para los prematuros más tardíos (36 semanas), se haya superado el periodo de inmadurez fisiológica e hiperlaxitud articular transitoria de la cadera de las primeras semanas de vida, siendo explorados a partir de la edad cronológica de un mes o más, reduciendo la posibilidad de sobrediagnósticos de DDC por hallazgos ecográficos de significación clínica incierta como resultado de una exploración demasiado temprana. Otro punto a destacar en este trabajo, es el seguimiento estrecho de los pacientes en la consulta hasta la edad de deambulación, obteniéndose datos a medio y largo plazo. Son pocos los estudios que valoran los resultados a largo plazo en términos de deambulación independiente, ya que casi todos se centran en la clasificación del tipo de cadera tras el Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 82 screening y en los resultados de fracaso del cribado en términos de necesidad de cirugía o presentación de DDC tardía. Las limitaciones principales de este trabajo, son en primer lugar el reducido tamaño muestral, que hace que los resultados obtenidos no sean extrapolables. Además, como la mayoría de los estudios en relación a DDC en pacientes pretérmino, el estudio se desarrolló en un único centro hospitalario. Tampoco en el diseño se contempló el incluir un grupo de control de pacientes a término, aunque al revisar los artículos en que se incluye este grupo de control (66,141,144), se observó que en la mayoría de los casos la valoración de los neonatos a término se realizaba en los primeros días de vida, lo que podría suponer valoraciones demasiado precoces con riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento de caderas que probablemente se normalizarán en las primeras semanas de vida, mientras que en los pretérmino la valoración generalmente se posponía, ajustando por edad postmenstrual. Estas limitaciones fueron debidas a que el trabajo se llevó a cabo como proyecto piloto en un periodo limitado de 6 meses, sin aumento en la dotación de recursos humanos ni materiales, solo con el fin de responder a la pregunta clínica de cómo realizar el cribado de DDC en nuestra área y si el screening ecográfico universal sobre estos pacientes ofrecería alguna ventaja en su manejo diagnóstico-terapéutico y evolución. También como aspecto negativo, en la población de estudio se produjo un importante número de pérdidas de pacientes inicialmente reclutados pero que posteriormente no acudieron a la cita programada para su valoración. Al revisar los datos de estos pacientes, se constató que un importante porcentaje de ellos presentaba criterios de riesgo social, habiendo sido este aspecto valorado por el equipo de Trabajo Social del área hospitalaria. En este sentido, cabría hacer una reflexión acerca de la importancia de la información a las familias, acorde a su nivel socio-cultural, de las actividades de prevención primaria y de los programas de seguimiento de salud infantil. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 83 2. APLICABILIDAD Tras los resultados obtenidos en nuestra serie y la revisión de otros datos descritos en la literatura en relación a la DDC en prematuros, se podría plantear la necesidad de realizar un ensayo clínico multicéntrico, de cuyos resultados se deriven mejoras en las estrategias de cribado de la DDC en prematuros. Sería fundamental abarcar todas las edades gestacionales que comprenden la prematuridad, intentando además aumentar la representación de los prematuros más extremos para que los resultados extraídos de ellos tengan suficiente significación estadística. También se debería homogeneizar las definiciones tanto en el diagnóstico de DDC como de sus factores de riesgo. Siendo el método de Graf el más aceptado y realizado en nuestro medio, el diagnóstico de una cadera patológica (DDC) debe considerarse como aquella tipo IIc o peor, y es importante detallar las mediciones de ángulos alfa y beta, para poder valorar sus diferencias en relación a la edad gestacional y en caso de realizarse un seguimiento evolutivo de los pacientes, ver cómo sus valores cambian conforme la cadera madura. En cuanto a la definición de los factores de riesgo, el que podría dar más lugar a confusión sería la presentación de nalgas, por lo que sería interesante definir cómo va a ser ésta considerada. En este sentido habría que contar con la colaboración de los obstetras, para que esta información quedase recogida en la historia obstétrica materna y en el seguimiento de su gestación. Aunque la prematuridad por sí misma parece no tener un impacto directo sobre el riesgo de DDC (52), es una condición en que se interrumpe el desarrollo de la cadera en vida fetal y se continúa en la vida extrauterina, en “ambiente hostil” para en neonato, asociado a otras patologías y situaciones de potencial gravedad. La prematuridad frecuentemente se asocia a otras situaciones como gemelaridad, mayor probabilidad de presentación de nalgas, y patología del embarazo que podría condicionar un bajo peso o una pérdida de líquido amniótico, repercutiendo ello en la libertad de movimiento fetal, o mayor tasa de parto por cesárea debido a la necesidad de una inmediata finalización de la gestación (67,150). De los resultados de esta serie, también se ha observado que los prematuros con Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 84 mayor frecuencia presentan varios posibles factores de riesgo para DDC de forma simultánea, por lo que se podría valorar el efecto de los mismos tanto por separado como su asociación. Uno de los conceptos quizás más relevantes es el relacionado al momento de realizar la exploración física y ecográfica. Dentro de la vasta bibliografía en relación a la exploración física para el cribado de la DDC, la mayoría es referida a neonatos a término y en muchas ocasiones desde la perspectiva del ortopeda infantil. Este estudio se ha realizado desde la perspectiva del pediatra, resaltando la importancia del adecuado conocimiento de la exploración, adaptada a los distintos momentos evolutivos y madurativos, y del papel de los posibles factores de riesgo y las estrategias de prevención primaria, como pueden ser las pautas y recomendaciones posturales. En relación al estudio ecográfico, mientras que hay autores que defienden la importancia de ajustar el momento de valoración ecográfica de la cadera en prematuros por edad postmenstrual (66,141) o encuentran variaciones en los valores angulares según la edad gestacional (68,80,143), otros restan importancia a este aspecto al no encontrar diferencias significativas en sus resultados a medio plazo en los pretérmino (142) o en comparación a grupo de control de neonatos a término (144). La realización de un ensayo multicéntrico con elevado número de pacientes en que todas las edades gestacionales estuviesen suficientemente representadas, y en que se realizasen controles ecográficos a lo largo de distintos momentos evolutivos de los pacientes, podría permitir establecer cuál es el punto óptimo de valoración en que los resultados y variaciones en el tiempo observadas, sean comparables tanto entre prematuros de diferente edad gestacional, como en relación a neonatos a término en caso de incluirlos como grupo de control. El conocimiento del momento ideal para realizar la exploración ecográfica como cribado, contribuiría a evitar tanto sobrediagnósticos por valoración precoz y catalogación de patológicas caderas que probablemente tendrían evolución favorable de forma espontánea en las primeras semanas de vida, como diagnósticos tardíos e inicios de tratamientos demorados con el potencial riesgo de menor éxito de los mismos. Aunque los estudios Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 85 ecográficos repetidos pudieran inicialmente suponer un aumento en el coste de la atención sanitaria, al igual que en los estudios de análisis de costes en neonatos a término (106,109), a largo plazo podría tener resultados coste-beneficio favorables: la ecografía permitiría el diagnóstico de caderas claramente patológicas para iniciar su tratamiento precoz, mejorando las tasas de éxito del mismo, y a la vez para caderas límite o dudosas se convertiría en una herramienta de vigilancia activa que contribuiría a evitar tanto sobre como infra diagnósticos y tratamientos, con el aumento de costes que de ambas situaciones se podría derivar. Esta idea, con los modelos de cribado actuales en que la valoración clínica y ecográfica es realizada por diferentes profesionales, puede dar lugar a pensar que los pacientes serán sometidos a repetidas exploraciones innecesarias, de las que no se derivará ninguna actitud terapéutica. Para evitar esto, se podría plantear un modelo alternativo de cribado como el presentado en esta serie, con consultas de acto único, con profesionales bien formados, que realicen tanto una exploración física detallada como la ecografía, siguiendo una misma metodología (Graf), y el seguimiento en caso de ser necesario, optimizando los recursos sanitarios humanos y materiales y mejorando la satisfacción de los pacientes. Aunque a día de hoy los profesionales con mayor formación en ecografía de cadera son los ortopedas y rehabilitadores infantiles, en el campo de la pediatría se está produciendo una amplia expansión del uso de la ecografía a pie de cama, en las distintas subespecialidades pediátricas. En el ámbito de la neonatología, cada vez más pediatras tienen un alto nivel de formación y conocimientos en ecografía pulmonar y cerebral, y ecocardiografía funcional básica. Esta tendencia parece ir a más, y puede que en un futuro próximo la ecografía de cadera se incorpore como una herramienta más del pediatra para el cribado de la DDC tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario (Atención Primaria), como complemento a la exploración física. Con ello, se podría evitar derivaciones innecesarias a otros especialistas, sin caer en el intrusismo profesional ni sustituir el papel o asumir competencias de otras especialidades, sino al contrario contribuyendo a un abordaje multidisciplinar y de colaboración entre especialistas con distintas perspectivas de un mismo problema, para ofrecer la mejor opción terapéutica al paciente (158). Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 86 Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 87 CONCLUSIONES 1. Los resultados de esta serie en cuanto a la incidencia y a la presencia de factores de riesgo para DDC, son similares a los descritos para la población de neonatos a término. 2. Se debe contemplar una mayor probabilidad de asociación de múltiples factores de riesgo, así como la presencia de comorbilidades y complicaciones derivadas de la prematuridad que puedan influir en el desarrollo motor y de la cadera. 3. La valoración clínica de la cadera entraña dificultad en los prematuros, existiendo en ocasiones una discordancia entre los hallazgos de la exploración física y ecografía. 4. El cribado con ecografía universal en esta serie, ha permitido un seguimiento más estrecho de los pacientes con caderas inmaduras evitando sobretratamientos y comprobándose su evolución hacia la normalidad en el tiempo. 5. Dentro de las estrategias de cribado para DDC, es importante contemplar recomendaciones dirigidas a este grupo específico de población. Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 94 Código seguro de Verificación : GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 05/02/2024 14:36:11 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN REGAGE24e00008985295 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-9eb9-72db-d763-759e-6942-23c4-c866-1f1e 95 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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