Modificaciones del ángulo nasolabial en cirugía ortognática, revisión sistemática de la literatura

TRABAJO DE FIN DE GRADO MODIFICACIONES DEL ÁNGULO NASOLABIAL EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA CURSO ACADÉMICO 2019/2020 AUTOR: Mª LOURDES FERNÁNDEZ-PALACIOS DELGADO TUTOR: DR. ENRIQUE SOLANO REINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR. ENRIQUE SOLANO REINA, PROFESOR TITULAR ADSCRITO AL DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA, COMO DIRECTOR DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “MODIFICACIONES DEL ÁNGULO NASOLABIAL EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA.” HA SIDO REALIZADO POR MARÍA LOURDES FERNÁNDEZPALACIOS DELGADO BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 19 DE MAYO DE 2020. D. Enrique Solano Reina TUTOR Dña. María Lourdes Fernández-Palacios Delgado con DNI 45384172C alumna del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “MODIFICACIONES DEL ÁNGULO NASOLABIAL EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA”. DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el curso 2019/2020 es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019). APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla, 19 de mayo de 2020 . Fdo.: Mª Lourdes Fernández-Palacios Delgado Mi más sincero agradecimiento a todas las personas que han contribuido al desarrollo de este trabajo, especialmente a los profesores de Ortodoncia por generar en mi un interés hacia esta disciplina. Al Dr. Enrique Solano Reina, por la dedicación y el tiempo invertidos en el desarrollo de este trabajo. A mis amigos, por ser un soporte imprescindible en todo momento. Y, finalmente, a mi familia, por impulsarme siempre a alcanzar mis sueños y a no rendirme nunca. ÍNDICE I. RESUMEN....................................................................................................................1 II. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................2 III. OBJETIVOS..............................................................................................................7 IV. MATERIAL Y MÉTODOS .....................................................................................8 Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios .......................................... 8 Criterios de selección........................................................................................................ 8 Criterios de inclusión ........................................................................................................ 8 Criterios de exclusión ....................................................................................................... 9 V. RESULTADOS .........................................................................................................10 Artículos obtenidos a partir de la búsqueda bibliográfica .............................................. 10 Tabla 1. Resultados de la búsqueda realizada en función de la base de datos y la estrategia usada. .............................................................................................................. 10 Figura 2. Diagrama de flujo ............................................................................................ 12 Tabla 2. Información de los artículos y evaluación de la calidad. .................................. 13 Tabla 3. Información sobre los grupos estudiados. ........................................................ 14 Tabla 4. Cambios en el ángulo nasolabial. ..................................................................... 15 VI. DISCUSIÓN ............................................................................................................17 Criterios de inclusión y exclusión .................................................................................. 17 Técnicas quirúrgicas empleadas ..................................................................................... 18 Modificaciones del ángulo nasolabial ............................................................................ 20 VII. CONCLUSIONES .................................................................................................24 VIII. BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................25 1 I. RESUMEN INTRODUCCIÓN: esta revisión bibliográfica tiene la finalidad de exponer, evaluar y discutir las modificaciones en el ángulo nasolabial que tienen lugar en los pacientes que son sometidos a tratamientos de cirugía ortognática, valorando las posibles ventajas y desventajas de dichas variaciones. MATERIAL Y MÉTODOS: utilizando las bases de datos Scopus, PubMed (Medline) y Cochrane, se obtienen un total de 623 artículos, de los cuales finalmente se seleccionan 10 según los criterios de interés establecidos para esta búsqueda. CONCLUSIÓN: la mayoría de los autores coinciden en que la cirugía de avance maxilar produce una disminución del ángulo nasolabial, lo que conlleva peores resultados estéticos, mientras que la cirugía de retrusión mandibular produce un aumento de dicho ángulo, lo que se traduce en una mejora del perfil estético de los tejidos blandos. I. ABSTRACT INTRODUCTION: this bibliographic review has the purpose of exposing, evaluating and discussing the nasolabial angle changes that occur in patients undergoing orthognathic therapies, assessing the posible advantages and disadvantages of such changes. MATERIAL AND METHODS: searches are performed in Scopus, PubMed (Medline) and Cochrane databases, where a total of 623 articles are obtained, of which 10 are selected at least following the parameters of interest for this search. CONCLUSSION: most authors agree that maxillary advancement surgery produces a decrease in the nasolabial angle, which leads to worse aesthetic results, while mandibular retrusion surgery produces an increase in this angle, which means an improvement in the profile soft tissue aesthetics. 2 II. INTRODUCCIÓN La cirugía ortognática, del griego orthos (recto) y gnathos (mandíbula), es una modalidad quirúrgica que se encarga de la corrección de anomalías dento-cráneo- maxilofaciales mediante movimientos óseos maxilares y mandibulares, con el objetivo de restablecer la oclusión, la función oral y respiratoria y la estética facial. Este tipo de alteraciones, que aparecen en la fase de crecimiento y se estabilizan al final de ella, son las responsables de trastornos como la apnea del sueño, de la ATM, problemas de maloclusión o discrepancias óseodentarias, entre otros 1. Los procedimientos quirúrgicos en cirugía ortognática permiten reposicionar el maxilar y la mandíbula tridimensionalmente. En la mandíbula se pueden llevar a cabo movimientos hacia delante, hacia atrás y transversales. Del mismo modo, en el maxilar se pueden realizar principalmente movimientos hacia arriba, hacia delante y transversales. El sector anterior del maxilar se puede mover hacia atrás si la técnica empleada es la osteotomía segmentaria. Aun así, todos estos movimientos son posibles dentro de unos límites. Esta disciplina se desarrolló a partir de los siglos XIX y XX 2 junto con la odontología y la cirugía plástica y reconstructiva, con el fin de modificar la apariencia facial y restituir la armonía perdida en función de los requerimientos de cada paciente. La posibilidad de mejorar el aspecto del paciente mediante técnicas quirúrgicas hizo que surgiera la necesidad de estudiar los resultados y la respuesta de los diferentes tejidos faciales a los movimientos óseos, además de establecer unos patrones estéticos orientativos. Pese a que el principal objetivo de la cirugía ha sido siempre la corrección de la posición del maxilar y de la mandíbula mejorando las relaciones esqueléticas de base, actualmente se considera que la mejora de los tejidos blandos faciales y orales es, en realidad, el propósito final de la misma, ya que la apariencia facial constituye un factor crucial para el bienestar, tanto social como psicológico 1,3. Por ello, es de vital importancia prestar especial atención a los tejidos blandos durante la corrección quirúrgica para conseguir tratamientos de éxito. No obstante, la respuesta de los tejidos blandos frente a este tipo de técnicas quirúrgicas no siempre refleja los movimientos exactos de las estructuras óseas adyacentes, es decir, la colocación ósea ideal no siempre garantiza una estética óptima 1. 3 La importancia de la apariencia física en el plano personal y social es indiscutible. La belleza se entiende como una combinación de cualidades que producen placer sensorial, intelectual o espiritual y que es valorada de manera subjetiva. La percepción de la belleza depende de muchos factores, entre ellos el medioambiente, la genética y la cultura. La estética es el estudio de la belleza y, al igual que ella, también es subjetiva. Por lo tanto, la valoración de la estética facial en el campo médico-quirúrgico varía enormemente en función de los criterios que se aplican y del profesional que la lleva a cabo, por lo que es más conveniente la evaluación de las proporciones faciales que únicamente la revisión de las cualidades estéticas 4. Resulta, por tanto, de gran interés conocer la percepción por parte de la población del aspecto facial del perfil con el fin de llevar a cabo tratamientos quirúrgicos que satisfagan las expectativas y motivaciones estéticas de los pacientes, especialmente en los de este colectivo que, por presentar deformidades dentofaciales, tienen un alto grado de afectación estética 5. A lo largo de la historia, dicha percepción estética ha ido variando en función de las diferentes etnias y modas 5. Realizando un breve repaso histórico de las distintas etapas, se observa que fue hace 5.000 años, durante el desarrollo de la antigua cultura egipcia, cuando la estética comenzó a adquirir importancia en la sociedad, plasmándose los estereotipos en el arte escultórico de aquella época. Consistían en caras anchas, redondas, con una frente inclinada, un arco supraciliar poco marcado, ojos prominentes, nariz definida, labios gruesos y mentón ligeramente marcado 6. Posteriormente, en la antigua Grecia, los filósofos hicieron hincapié en que la belleza debía mostrar armonía, debido a que la armonía era el “debido cumplimiento de las proporciones”. En las esculturas de la época, la cara aparecía ovalada, estrechándose ligeramente hacia el mentón. La frente era prominente anteriormente, siendo muy característico de los perfiles griegos la extensión recta desde la frente hasta la punta de la nariz con solo una ligera curvatura en la raíz de ésta. La boca presentaba un contorno ondulado en el labio superior, mientras que, entre el labio inferior y el mentón, también prominente, aparecía un marcado surco mentolabial 7. Siglos después, Edward Angle 8, padre de la ortodoncia moderna, mostró admiración hacia los cánones de belleza de la Grecia clásica representados en algunas obras de arte, 4 siendo apoyado por otros autores 9,10. En contraposición, Wilson 11 rechazó estos ideales exponiendo que mostraban una “retrusión del tercio inferior facial”. Actualmente, se le da gran importancia al concepto de “atractivo facial”, pues influye en el desarrollo personal y social de los individuos 5. El ideal estético hoy en día se asocia a una cara de rasgos más protruidos, con un perfil más convexo, pómulos más prominentes y labios gruesos, sobre todo en las mujeres. Por el contrario, un perfil más recto con labios menos protruidos es preferible en los hombres 12. Así pues, como ya se ha mencionado con anterioridad, en cirugía ortognática, además de la obtención de una sonrisa bonita y una oclusión correcta y funcional, es necesario lograr la armonía estética facial. Ésta es la que realmente define el atractivo facial, más allá de que se cumplan los estándares o normas relativos a los parámetros estéticos. La armonía facial viene determinada, fundamentalmente, por las relaciones morfológicas y proporciones de la nariz, los labios y la barbilla, las cuales pueden ser alteradas tanto por el crecimiento como por tratamientos ortodóncicos, ortopédicos u ortognáticos, entre otros 12,13. Por todo ello, la región nasolabial es una de las zonas más significativas en cuanto a la armonía facial. Según Hernández-Alfaro y col. 3, la cirugía de reposición esquelética, concretamente en osteotomías de Le Fort I, puede generar cambios indeseables en los tejidos blandos de esta región, que incluyen la elevación hacia arriba de la punta nasal, el ensanchamiento de la base alar, el aplanamiento y adelgazamiento del labio superior, el hundimiento de las comisuras labiales y la pérdida del bermellón labial 3. Sin embargo, la posición del labio superior no depende solo de la magnitud del avance, sino también del grado de apoyo sobre los dientes. Por ello, cuando se trata de un avance maxilar con osteotomía segmentaria del maxilar, que permite mover el fragmento incisivo intruyéndolo o extruyéndolo y a su vez cambiar el torque, la curvatura y el soporte del labio mejoran ostensiblemente. Por consiguiente, estos posibles cambios en los tejidos blandos y, concretamente, en el ángulo nasolabial por ser el que los pone en relación, se han de tener en cuenta a la hora de programar una cirugía ortognática, aunque el planteamiento inicial no se focalice en dichos cambios. 11 Con el objetivo de concretar la búsqueda, se lleva a cabo la unificación de los términos empleados utilizando los siguientes descriptores MeSH: - Ángulo nasolabial: “nasolabial angle” - Cirugía ortognática: “orthognathic surgery” / “orthognathic surgical procedures” En esta segunda y definitiva búsqueda en Pubmed (Medline) se obtienen un total de 12 artículos con “nasolabial angle” AND “orthognathic surgery” y 14 artículos con “nasolabial angle” AND “orthognathic surgical procedures”, haciendo un total de 16 artículos teniendo en cuenta los repetidos. De ellos, se escogen 12. Tras una lectura detallada de dichos artículos, se seleccionan 10 artículos que cumplen los criterios para la realización de la revisión sistemática (Figura 2). 12 Figura 2. Diagrama de flujo Se realiza una primera búsqueda Se obtienen 623 artículos Se realiza una segunda búsqueda en Pubmed (Medline) Se seleccionan 12 artículos en primera instancia Se obtienen 16 artículos Para ello, se utilizan los descriptores más concretos y los parámetros de inclusión y exclusión Se realiza una lectura detallada de dichos artículos Se descartan aquellos que cuentan con información poco útil, repetida o no relevante 10 artículos Pubmed 315 artículos Scopus 308 artículos Cochrane 0 artículos 13 Tabla 2. Información de los artículos y evaluación de la calidad. *n: tamaño de la muestra **Criterios de evidencia científica CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford) Autores Año Revista Título del artículo Tipo de estudio, n* Nivel de evidencia científica** A. Hellak, B. Kirsten, M. Schauseil y col. 21 2015 Head and Face Medicine Influence of maxillary advancement surgery on skeletal and soft-tissue changes in the nose - a retrospective cone-beam computed tomography study Ensayo clínico retrospectivo (n= 33) 1b L. Khamashta- Ledezma, F. B. Naini 22 2015 American Journal of Orthodontics Prospective assessment of maxillary advancement effects: maxillary incisor exposure, and upper lip and nasal changes Ensayo clínico aleatorizado (n= 31) 1b M. Allar, R. Movahed, L. Wolford et al. 23 2019 The Journal of Craniofacial Surgery Nasolabial Changes Following Double Jaw Surgery. Ensayo clínico aleatorizado (n= 37) 1b M. Ghassemi, R. Hilgers, A. Jamilian y col. 24 2015 British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Effect of maxillary advancement on the change in the soft tissues after treatment of patients with class III malocclusion Ensayo clínico observacional (estudio de cohortes) (n= 48) 1b Y. Tseng, H. Chen, J. Cheng et al. 25 2018 British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Appearance on face reading (cheek line) after orthognathic surgery Ensayo clínico retrospectivo (n= 40) 1b K. Asada, M. Motoyoshi, T. Tamura y col. 26 2015 American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Satisfaction with orthognathic surgery of skeletal Class III patients Ensayo clínico retrospectivo (n=40, n=25) 1b Y. Han, H. Lee, 2018 27 2018 Journal of Oral and Maxillofacial Surgery The Influential Bony Factors and Vectors for Predicting Soft Tissue Responses After Orthognathic Surgery in Mandibular Prognathism Ensayo clínico retrospectivo (n= 50) 1b G. Trento, F. Bernabé, D. da Costa y col. 28 2015 Dental Press Journal of Orthodontics Clinical and radiographic evaluation of maxillary central incisors exposure in patients undergoing maxillary advancement Ensayo clínico aleatorizado (n= 17) 1b T. Shmuly, G. Chaushu, D. Allon y col. 29 2019 Journal of Craniofacial Surgery Does Maxillary Advancement Influence the Nasolabial Angle? Ensayo clínico retrospectivo (n=32) 1b R. Komal, P. Deepak, C. Muralee y col. 30 2015 Journal of Maxillofacial and Oral Surgery Nasal Profile Changes Following Anterior Maxillary Segmental Osteotomy: A Lateral Cephalometric Study Ensayo clínico aleatorizado (n= 10) 1b 14 Tabla 3. Información sobre los grupos estudiados. *Con tratamiento ortodóncico previo y/o posterior. Autores Tipo de maloclusión preexistente Tipo de cirugía Edad media Muestra Hombres Mujeres A. Hellak, B. Kirsten, M. Schauseil y col., 2015 21 Discrepancia esquelética de Clase III con retrognatismo maxilar Cirugía bimaxilar con avance maxilar (Le Fort I)* 24.3 ± 10.4 33 17 16 L. Khamashta-Ledezma, F. B. Naini, 2015 22 Discrepancia esquelética de Clase III (27) o Clase II división I (4) Cirugía de avance maxilar (Le Fort I) con o sin retrusión mandibular 25.5 ± 8.6 31 (solo 26 se sometieron a cirugía bimaxilar) 12 19 M. Allar, R. Movahed, L. Wolford et al., 2019 23 - Cirugía bimaxilar con avance maxilar (Le Fort I) 32.2 ± 14.6 37 8 29 M. Ghassemi, R. Hilgers, A. Jamilian y col., 2015 24 Discrepancia esquelética de Clase III Cirugía de avance maxilar (Le Fort I)* 28 ± 11 48 21 27 Y. Tseng, H. Chen, J. Cheng y col., 2018 25 Discrepancia esquelética de Clase III con prognatismo mandibular Cirugía de retrusión mandibular 22 ± 5 40 20 20 K. Asada, M. Motoyoshi, T. Tamura y col., 2015 26 Discrepancia esquelética de Clase III 1. Cirugía de retrusión mandibular* 25.6 ± 9.3 40 19 21 2. Cirugía bimaxilar con avance/impactación maxilar (Le Fort I)* 23.5 ± 5.8 25 12 13 Y. Han, H. Lee, 2018 27 Discrepancia esquelética de Clase III con prognatismo mandibular Cirugía de retrusión mandibular con o sin avance maxilar 23 ± 4 50 (8 se sometieron solo a cirugía de retroceso maxilar) 19 31 G. Trento, F. Bernabé, D. da Costa et al., 2015 28 Discrepancia esquelética de Clase III Cirugía de avance maxilar (Le Fort I) con o sin retrusión mandibular* 23 17 3 14 T. Shmuly, G. Chaushu, D. Allon y col. 29 Discrepancia esquelética de Clase III Cirugía de avance maxilar (Le Fort I) 21 ± 3.4 32 12 20 R. Komal, P. Deepak, C. Muralee y col. 30 Discrepancia esquelética de Clase II Cirugía de retrusión del sector anterior del maxilar (osteotomía segmentaria bilateral del maxilar) 18-25 10 4 6 15 Tabla 4. Cambios en el ángulo nasolabial. Autores Tipo de cirugía Medición NLA Método diagnóstico Retroceso mandibular (punto B) Avance maxilar (punto A) Ángulo nasolabial (prequirúrgico) Ángulo nasolabial (postquirúrgico) Variación A. Hellak, B. Kirsten, M. Schauseil y col., 2015 21 Cirugía bimaxilar con avance maxilar (Le Fort I) Sn-Ls-Co* CBCT - 5.580 mm ± 2.412 mm 102.992º ± 14.388º 96.33º ± 12.748º -6.652º ± 7.712º Disminuye L. Khamashta-Ledezma, F. B. Naini, 2015 22 Cirugía de avance maxilar (Le Fort I) con o sin retrusión mandibular Sn-Ls-Co Telerradiografía lateral de cráneo -1.6 mm 3.34 mm ± 2.81 mm - - Sutura de la cincha alar: 6.36º ± 6.40º Aumenta Sin sutura: -3.82º ± 4.24º Disminuye M. Allar, R. Movahed, L. Wolford y col., 2019 23 Cirugía bimaxilar con avance maxilar (Le Fort I) Sn-A’-Co** CBCT - >2 mm - - -7.4º Disminuye M. Ghassemi, R. Hilgers, A. Jamilian y col., 2015 24 Cirugía de avance maxilar (Le Fort I) Sn-Ls-Co Telerradiografía lateral de cráneo - < 6 mm - - -5,44º ± 8,45º Disminuye - > 6 mm - - -5.6º ± 10.27º Disminuye Y. Tseng, H. Chen, J. Cheng et al., 2018 25 Cirugía de retrusión mandibular Sn-Ls-Co Telerradiografía lateral de cráneo -11.2 mm - - - 11.1º ± 9.36º Aumenta K. Asada, M. Motoyoshi, T. Tamura y col., 2015 26 1. Cirugía de retrusión mandibular Sn-Ls-Co Telerradiografía lateral de cráneo - - 1. 94.8º ± 7.3º 1. 97.8º ± 3.2º 1. 3.0º ± 4.5º Aumenta 2. Cirugía bimaxilar con avance/impactación maxilar (Le Fort I) - - 2. 91.3º ± 5.9º 2. 100.7º ± 3.3º 2. 9.4º ± 4.5º Aumenta Y. Han, H. Lee,2018 27 Cirugía de retrusión mandibular con o sin avance maxilar (Le Fort I) Sn-Ls-Co CBCT -6.24 ± 3.73 mm 1.02 ± 1.06 mm - - 8.78º ± 8.94º Aumenta G. Trento, F. Bernabé, D. da Costa y col., 2015 28 Cirugía de avance maxilar (Le Fort I) con o sin retrusión mandibular Sn-Ls-Co Telerradiografía lateral de cráneo - 5.11 mm 102.29º ± 12.73º 101.7º ± 13.3º Disminuye 16 *Línea tangente a la columela (Co) y línea tangente al labio superior (Ls) que cortan en el punto subnasal (Sn). **Línea tangente a la columela (Co) y línea tangente a la proyección del punto A en los tejidos blandos (A’) que cortan en el punto subnasal (Sn). T. Shmuly, G. Chaushu, D. Allon y col. 29 Cirugía de avance maxilar (Le Fort I) Sn-Ls-Co Telerradiografía lateral de cráneo - 4.81 ± 3.01 mm 102.47º ± 10.56º 98.68º ± 12.10º -3.78º ± 9.64º Disminuye R. Komal, P. Deepak, C. Muralee y col. 30 Cirugía de retrusión maxilar (osteotomía segmentaria bilateral del maxilar) Sn-Ls-Co Telerradiografía lateral de cráneo - -4.5 mm 95.5º ± 16.16º 107.95º ± 10.11º 12.45º Aumenta 17 VI. DISCUSIÓN La corrección de la posición del maxilar y/o la mandíbula mediante cirugía ortognática va generalmente acompañada de notables cambios en el perfil de los tejidos blandos. De hecho, muchos de los pacientes que se someten a cirugía de avance maxilar y/o cirugía bimaxilar, no lo hacen solo por solventar sus problemas funcionales, si no por cambiar su apariencia estética 21-30. Criterios de inclusión y exclusión El propósito de esta revisión sistemática de la literatura es el de evaluar las modificaciones que tienen lugar en los tejidos de la región nasolabial en pacientes sometidos a cirugía ortognática, concretamente en el ángulo nasolabial, por ser este parámetro estético el que interrelaciona la base de la nariz con el labio superior. Por lo tanto, es necesario que se cumplan ciertos requisitos en los artículos seleccionados, como el hecho de que sean estudios de evidencia científica, que las muestras sean homogéneas, que se especifique el tipo de maloclusión existente en los pacientes y el tipo de cirugía a la que se someten, que se evalúe la variación del ángulo nasolabial tras el tratamiento, que se contemplen parámetros relacionados con dicho ángulo, etc. Pese a ello, no siempre se obtiene toda la información necesaria. En primer lugar, se observa que la edad media de los pacientes en todos los grupos estudiados oscila entre los 18 y los 28 años, salvo en la muestra de Allar y col. 23, en la que la media es de 32 años. Se identifica que la mayoría de los estudios de esta revisión hacen referencia a sujetos con deformidades dentofaciales de clase III, a excepción de las muestras de los estudios de Allar y col. 23, donde no se hace referencia, Khamashta-Ledezma y col. 22, que presenta 4 individuos con clase II, y Komal y col. 30, con solo sujetos con clase II. Por ello, los procedimientos quirúrgicos empleados son la cirugía de avance o retrusión del segmento anterior del maxilar, la cirugía de retrusión mandibular o ambas combinadas, es decir, la cirugía bimaxilar (maxilomandibular) 21-30. En esta última, se permite reducir la magnitud del retroceso de la mandíbula a expensas de la compensación con el avance del maxilar 24. Además, algunos autores 26 apuntan a que se consiguen mejores resultados estéticos cuanto mayor es el avance maxilar y menor es la retrusión mandibular. 18 El rango de edad de los pacientes, el tipo de maloclusión que presentan y el tipo de cirugía a la que se someten los sujetos pertenecientes a las muestras de los ensayos clínicos (Tabla 3), son indicativos de la homogeneidad de éstas, por lo que la valoración y los resultados de esta revisión serán fiables. Técnicas quirúrgicas empleadas La cirugía de avance maxilar es la que más repercute en la variación del ángulo nasolabial 21-24, 26-29. Con el fin de corregir el retrognatismo maxilar, la cirugía se lleva a cabo mediante la osteotomía de Le Fort I, que está basada en la línea de fractura descrita por René Le Fort en 1901 19. Ésta se prolonga desde la apertura piriforme a la espina nasal anterior y pasa a través de la pared del seno maxilar, la cresta cigomática y la tuberosidad maxilar a la superficie dorsal del seno maxilar, separa el proceso pterigoideo del hueso esfenoides, se inclina hacia delante hasta la cavidad nasal, atraviesa la pared nasal lateral en su porción nasal y desde allí vuelve a la apertura piriforme. Tras posicionar el maxilar, éste es fijado usando mini placas de titanio y tornillos y, generalmente, se realiza una sutura de la cincha alar y un cierre en VY 22,23. La osteotomía de Le Fort I permite la reposición maxilar en los tres planos del espacio, y cada movimiento tiene diferentes efectos en la región nasolabial. Entre estos efectos se encuentran los cambios en la dimensión y la morfología de la base alar, el ángulo nasolabial, la posición del labio superior y el área de la punta nasal. Los cambios en la morfología externa de la nariz están relacionados con la dirección y la magnitud de la reposición del maxilar. Las modificaciones más satisfactorias tienen lugar con movimientos superiores y/o anteriores del maxilar 32. Como consecuencia del avance maxilar se produce una elevación de la punta nasal, la cual sería favorable para pacientes con nariz curva y desfavorable para pacientes con nariz chata. También se produce un ensanchamiento de la base alar, lo cual sería beneficioso para pacientes con nariz estrecha y no beneficioso para pacientes con nariz ancha. Por último, tiene lugar un avance del labio superior que produce el aplanamiento y adelgazamiento de éste, además del hundimiento de las comisuras labiales y la pérdida del bermellón labial. Por cada 7 mm de avance maxilar, el labio superior avanza 3,5 mm. Esto sería irrelevante en pacientes con labios gruesos y desfavorable para aquellos con labios finos 32. 19 En definitiva, las cirugías de avance maxilar con osteotomía Le Fort I concluyen en una disminución del ángulo nasolabial, salvo en aquellos casos en los que, además del avance, se produce una rotación horaria del plano oclusal, que conlleva una disminución del torque incisivo y un consiguiente aumento del ángulo nasolabial. Otro tipo de osteotomía que se puede llevar a cabo es la osteotomía segmentaria unilateral o bilateral del maxilar, que permite corregir discrepancias óseodentarias de forma unilateral o bilateral tanto en el plano transversal como vertical, e incluso sagital si va precedida de la extracción de premolares. La línea de fractura se extiende horizontalmente desde el borde de la apertura piriforme hasta la unión maxilomalar y, desde aquí, verticalmente hasta la región premolar para finalizar con un corte transpalatino. El/los segmentos óseos se fijan en su posición final con placas L de 2 mm de grosor o mini placas de titanio y se realiza un cierre en VY para incrementar la longitud del labio 30. La osteotomía segmentaria del maxilar permite manejar de forma satisfactoria el torque y la posición incisiva, de tal manera que hace posible obtener los resultados más adecuados en la región nasolabial de cada paciente en función de sus características faciales. Generalmente, la posición correcta del maxilar debe ser aquella en la que el incisivo superior se encuentre 3 mm por delante de la línea perpendicular a nasion (UI-SNP). Por ello, los avances que se llevan a cabo suelen ser de 4 o 5 mm de promedio (Figura 3) 33. Figura 3. La línea vertical o “plano de los tejidos blandos”, cruza el punto nasion de los tejidos blandos (Na´) y desciende perpendicular al suelo. Con ella se evalúa la relación sagital anteroposterior teniendo en cuenta el límite anterior del incisivo superior 33. 20 En la cirugía de retrusión mandibular, que se usa para solventar el prognatismo mandibular, se lleva a cabo la osteotomía sagital bilateral de las ramas mandibulares 25. Incluso en pacientes con clase II, es muy frecuente que dicha cirugía se realice junto con un avance maxilar compensatorio que permita dejar a los incisivos superiores en una posición correcta y con un torque adecuado, de forma que se consigan resultados óptimos en la región nasolabial . Modificaciones del ángulo nasolabial Todos los artículos revisados muestran variaciones en el ángulo nasolabial en pacientes con maloclusiones tras el tratamiento ortognático 21–30 (Tabla 4). Mientras que algunos recurren a la telerradiografía lateral de cráneo y un posterior análisis cefalométrico 22,24-26,28-30 para observar los valores de este parámetro, otros optan por utilizar la tecnológica 3D y el CBCT 21,23,27 para el mismo fin. Además, todos los autores utilizan los puntos Ls (labio superior), Co (columela) y Sn (subnasal) para determinar el ángulo , salvo Allar y col. 23, que usa a’ (proyección del punto A en los tejidos blandos) en lugar de Sn. Ghorbanyjavadpour y col.12 analizan los factores asociados a la belleza del perfil blando y encuentran que, en las culturas china, árabe, persa y brasileña, un ángulo nasolabial obtuso se relaciona con un perfil más atractivo debido a que indican una posición más alta de la punta nasal. Ésta, acompañada de unos labios gruesos, contribuye a una estética todavía mayor. La única cultura en contraposición es la italiana, la cual considera que, teniendo en cuenta la posición de los labios, un ángulo nasolabial agudo es más estético. En la evaluación de las modificaciones del ángulo nasolabial tras la cirugía, es necesario tener en cuenta que, para que los resultados en la región nasolabial sean estéticamente satisfactorios, el ángulo ha de quedar dentro de la norma establecida (106.4º ± 7.7º en hombres y 103.5º ± 6.8º en mujeres) 17, independientemente de si su valor aumenta o disminuye. Es decir, si el ángulo disminuye o aumenta más de lo recogido en la norma, los resultados no serán los deseados. 27 24. Ghassemi, M. et al. Effect of maxillary advancement on the change in the soft tissues after treatment of patients with class III malocclusion. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 53, 754–759 (2015). 25. Tseng, Y.-C. et al. Appearance on face reading (cheek line) after orthognathic surgery. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 56, 394–400 (2018). 26. Asada, K. et al. Satisfaction with orthognathic surgery of skeletal Class III patients. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 148, 827–37 (2015). 27. Han, Y.-S. & Lee, H. The Influential Bony Factors and Vectors for Predicting Soft Tissue Responses After Orthognathic Surgery in Mandibular Prognathism. J. Oral Maxillofac. Surg. 76, 1095.e1-1095.e14 (2018). 28. Trento, G. dos S. et al. Clinical and radiographic evaluation of maxillary central incisors exposure in patients undergoing maxillary advancement. Dental Press J. Orthod. 20, 52–59 (2015). 29. Shmuly, T., Chaushu, G. & Allon, D. M. Does maxillary advancement influence the nasolabial angle? J. Craniofac. Surg. 30, E408–E411 (2019). 30. Komal, R., Deepak, P. K., Muralee, C. M. & Ravi, M. S. Nasal Profile Changes Following Anterior Maxillary Segmental Osteotomy: A Lateral Cephalometric Study. J. Maxillofac. Oral Surg. 15, 191–198 (2016). 31. Hellak, A. F. et al. 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