Dilución de ácido monocloroacético al 50% en alcohol de 96º en el tratamiento de la verruga plantar única

Dilución de ácido monocloroacético al 50 % en alcohol de 96º en el tratamiento de la verruga plantar única TESIS DOCTORAL Dilución de ácido monocloroacético en alcohol de 96º en el tratamiento de la verruga plantar única Doctorando: D. MARIO ENRIQUE ROMERO PRIETO Director: PROF. DR. D. JOSÉ MARÍA JUÁREZ JIMÉNEZ Sevilla, 2013 Dilución de ácido monocloroacético MARIO ENRIQUE ROMERO PRIETO PROF. DR. D. JOSÉ MARÍA JUÁREZ JIMÉNEZ Dilución de ácido monocloroacético alcohol de 96º tratamiento de la plantar única TESIS DOCTORAL Tesis presentada para aspirar al grado de doctor por D. Mario Enrique Romero Prieto, dirigida por el Profesor Doctor D. José María Juárez Jiménez. El Director Fdo. Dr. D. José María Juárez Jiménez Departamento de Podología UNIVERSIDAD DE SEVILLA Dilución de ácido monocloroacético al 50 % en alcohol de 96º en el tratamiento de la verruga plantar única TESIS DOCTORAL Tesis presentada para aspirar al grado de doctor por D. Mario Enrique Prieto, dirigida por el Profesor Doctor D. José María Juárez Sevilla, 27 de May El doctorando Fdo. Dr. D. José María Juárez Jiménez Fdo.: D. Mario Enrique Romero Prieto al 50 % en verruga Tesis presentada para aspirar al grado de doctor por D. Mario Enrique Prieto, dirigida por el Profesor Doctor D. José María Juárez Sevilla, 27 de May o de 2013 Mario Enrique Romero Prieto Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Dr. José Mª Juárez Jiménez Departamento de Podología de la María Juárez Jiménez, HACE CONSTAR: Que D. Mario Enrique Romero Prieto ha realizado, bajo s coordinación, esta Memoria de Tesis Doctoral que corresponde al trabajo original de investigación titulado: " Dilución de ácido alcohol de 96º en el tratamiento de la verruga para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, y que dicho trabajo reúne las condiciones necesarias para ser sometido a la el Tribunal cor respondiente. Fdo. Dr. D. José María Juárez Jiménez Departamento de Podología Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología UNIVERSIDAD DE SEVILLA Dr. José Mª Juárez Jiménez Profesor Colaborador, adscrito al Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla. El Dr. D. José Que D. Mario Enrique Romero Prieto ha realizado, bajo s coordinación, esta Memoria de Tesis Doctoral que corresponde al trabajo original de investigación titulado: Dilución de ácido monocloroacético al 50% en alcohol de 96º en el tratamiento de la verruga plantar única" para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, y que dicho trabajo reúne las condiciones necesarias para ser sometido a la respondiente. Sevilla, 27 de Mayo de 2013 El Director Fdo. Dr. D. José María Juárez Jiménez Profesor Colaborador, adscrito al El Dr. D. José Que D. Mario Enrique Romero Prieto ha realizado, bajo s u dirección y coordinación, esta Memoria de Tesis Doctoral que corresponde al trabajo monocloroacético al 50% en alcohol de 96º en el tratamiento de la verruga para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, y que dicho trabajo reúne las condiciones necesarias para ser sometido a la evaluación por AGRADECIMIENTOS Página 5 Son muchas las personas que, de una forma directa o no, me han ayudado en la realización de este proyecto, y a las que, profundamente, les quiero manifestar el mayor de los agradecimientos: Al Dr. José María Juárez Jiménez por la dirección de esta tesis, por prestarme su tan valioso tiempo y conocimiento, por eliminar siempre cualquier obstáculo presentado, por transmitirme su actitud positiva tan necesaria en algunos momentos, por valorar siempre mi trabajo, por hacerme sentir siempre seguro, y por haber sido importante en mi formación personal y profesional desde mis inicios universitarios. A D. Francisco García García por su ayuda en este proyecto, por prestarme su conocimiento y por los consejos que siempre me han ayudado a mejorar mi trabajo. Al Dr. Pedro Montaño Jiménez por iniciarme en este proyecto, por su amistad incondicional y ayuda desinteresada. A mis compañeros Dr. Manuel Coheña Jiménez, Mª Dolores Bejíñez Castañeda, y demás amigos podólogos, que me han ayudado en los campos donde más dificultad encontraba en los momentos iniciales de este proyecto. A la Universidad de Sevilla por permitirme conseguir algo impensable al inicio de mis estudios universitarios. A mis padres y hermanos, por animarme siempre a seguir hasta el final. Muy especialmente a Patricia, mi esposa, que estoicamente ha sufrido todos esos momentos que no le he podido dedicar, pero manifestando siempre la misma alegría e ilusión que yo en cada finalización de los distintos pasos de mis estudios. A mis hijos Rosa y Mario, que han nacido y crecido durante este periodo de formación, por aceptar siempre compartir su tiempo con mi trabajo. AGRADECIMIENTOS Página 6 ÍNDICE Página 7 ÍNDICE/1 1.INTRODUCCIÓN (19) 1.1 Definición del problema de investigación (21) 1.2 Justificación del estudio y utilidad en el ámbito profesional (23) 2.MARCO TEÓRICO (27) 2.1 Generalidades (29) 2.2 Virus del papiloma humano: VPH (29) 2.2.1 Antecedentes históricos (29) 2.2.2 VPH: Descripción, morfología y estructura biológica (30) 2.2.3 Serotipos (31) 2.2.4 Infección por el VPH (32) 2.2.5 Inmunología de las verrugas (33) 2.2.6 Epidemiología (35) 2.3 Definición de verruga plantar (37) 2.4 Anatomía patológica (37) 2.5 Clasificación (38) 2.5.1 Según el serotipo de VPH (38) 2.5.2 Según su localización (39) 2.6 Etiología (42) 2.7 Diagnóstico (44) 2.8 Clínica (46) 2.9 Profilaxis (47) 2.10 Tratamiento (48) 2.10.1 Tratamientos físicos (50) ÍNDICE Página 8 2.10.1.1 Frío (50) 2.10.1.1.1 Anhídrido carbónico y Protóxido de nitrógeno (51) 2.10.1.1.2 Nitrógeno líquido (52) 2.10.1.1.3 Dimetiléter-propano (52) 2.10.1.2 Calor (53) 2.10.1.2.1 Electrocoagulación (53) 2.10.1.2.2 Radioterapia (53) 2.10.2 Tratamientos químicos (53) 2.10.2.1 Sustancias Alcalinas (53) 2.10.2.2 Sustancias Ácidas (54) a. Suaves (54) a.1 Ácido Salicílico (54) a.2 Ácido Láctico (55) a.3 Nitrato de Plata (55) b. Fuertes (55) b.1 Ácido Nítrico (55) b.2 Ácido Monocloroacético (56) b.3 Ácido Tricloroacético (58) b.4 Cantaridina (59) b.5 Podofilotoxina (60) c. Otras sustancias ácidas (60) 2.10.3 Tratamientos medicamentosos (61) 2.10.3.1 Vía Oral (61) ÍNDICE Página 15 Tabla 27. Tabla de contingencia variables sesiones y grupo (126) Tabla 28. Prueba de Chi-cuadrado para la variable nº sesiones (126) Tabla 29. Prueba de normalidad de la variable capacidad deambulatoria (127) Tabla 30. Estadística descriptiva de la variable capacidad deambulatoria por grupo (127) Tabla 31. Prueba U de Mann-Whitney para la variable capacidad deambulatoria (128) Tabla 32. Estadística descriptiva de la variable capacidad deambulatoria media por grupo (128) Tabla 33. Tabla de contingencia variable actividad por grupos (130) Tabla 34. Tabla de contingencia variables actividad y capacidad deambulatoria (131) Tabla 35. Tabla de contingencia variables actividad y capacidad deambulatoria (131) Tabla 36. Tabla de contingencia variables sexo y capacidad deambulatoria (132) Tabla 37. Tabla de contingencia variables localización y capacidad deambulatoria (132) Tabla 38. Tabla de contingencia variables localización y capacidad deambulatoria por grupos (133) Tabla 39. Tabla de contingencia variables localizacion y capacidad deambulatoria por grupos (133) Tabla 40. Estadística descriptiva de la variable capacidad deambulatoria y zona de carga por grupo (134) Tabla 41. Prueba U de Mann-Whitney para la variable capacidad deambulatoria por zona de carga (135) Tabla 42. Estadística descriptiva de la variable capacidad deambulatoria por número de sesión (136) Tabla 43. Prueba de correlación variables dolor medio y capacidad deambulatoria media (137) Tabla 44. Estadística descriptiva de la variable flictena por grupo (140) Tabla 45. Prueba de Chi-cuadrado para la variable flictena por sesiones (141) ÍNDICE Página 16 Tabla 46. Estadística descriptiva de la variable inflamación por grupo (142) Tabla 47. Prueba de Chi-cuadrado para la variable inflamación por sesiones (143) Tabla 48. Estadística descriptiva de la variable infección por grupo (144) Tabla 49. Estadística descriptiva de la variable otros síntomas por grupo (145) Tabla 50. Estadística descriptiva de la variable otros síntomas por grupo (145) Tabla 51. Resultados de éxito con ácido monocloroacético, según autores (157) Tabla 52. Resultados de éxito con ácido salicílico, según autores (158) ÍNDICE Página 17 ÍNDICE/4 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Verruga interdigital (40) Figura 2. Verruga plantar (44) Figura 3. Preparado farmacéutico de vaselina salicílica (55) Figura 4. Nitrato de plata (55) Figura 5. Ácido nítrico (56) Figura 6. Ácido monocloroacético (MCA) (56) Figura 7. Ácido tricloroacético (59) Figura 8. Preparado farmacéutico de cantaridina (59) Figura 9. Formol oficinal 40% (en volumen) (61) Figura 10. Materiales utilizados para la dilución del ácido monocloroacético (90) Figura 11. Ácido monocloroacético en forma cristalizada (93) Figura 12. Calentamiento de los cristales (94) Figura 13. Extracción del ácido licuado y el alcohol (94) Figura 14. Extracción del ácido licuado y el alcohol (94) Figura 15. Dilución en recipiente de los dos componentes (95) Figura 16. Dilución preparada en recipiente (95) Figura 17. Aplicación de bastoncillo de algodón (98) Figura 18. Imagen de verruga plantar (215) Figura 19. Medición de la verruga plantar (215) Figura 20. Gran cauterización química tras aplicación de MCA (215) Figura 21. Cauterización química tras aplicación de MCA (215) Figura 22. Desbridamiento de vesícula (215) Figura 23. Eliminación completa de la verruga (215) ÍNDICE Página 18 1. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Página 21 1.1 Definición del problema de investigación El virus del papiloma humano ha sido investigado a lo largo de la historia (las primeras descripciones clínicas de esta patología se realizaron ya en el siglo I A.C.) debido a la importancia que ha tenido entre todas las infecciones víricas del hombre. Su alto índice de incidencia en la población mundial y su capacidad genética para desarrollarse e infectar, junto a la dificultad de su cultivo y el desconocimiento de su morfología y estructura (cada vez menor gracias a los continuos avances tecnológicos) han supuesto un desafío continuo para los investigadores a lo largo del desarrollo de la medicina. Muchos estudios realizados publican unas cifras demasiados elevadas de incidencia en la población. Entre el 7% y el 10% de la población mundial sufre o es afectado por el virus del papiloma humano (VPH en adelante) en algún momento de su vida 1,2 . Estudios de las últimas decadas 3,4 afirman que el 20% de los pacientes que son atendidos por primera vez en consultas dermatológicas presentan este tipo de infección. Un estudio realizado por Rook-Wilkinson 5 indica que un 20% de niños en edad escolar sufren lesiones verrugosas cutáneas, y, además, el 30% de estas infecciones verrugosas, son palmo-plantares. También dentro de otros estudios realizados en el ámbito escolar, se puede analizar el realizado por Kilkenny et al. 6 , el cual se realizó con una muestra de 2491 escolares en Australia, y a través del cual se pudo demostrar que un 6% de estos menores sufrían verrugas plantares. Zamudio Andrade et al. 7 realizaron un estudio a través del cual se pudo confirmar que sólo en EEUU aparecían 750.000 casos nuevos de infección por VPH al año, y además se pudo comprobar que entre el 5% y el 20% de los pacientes afectados tenían una edad comprendida entre los 15 y 49 años. Muchos otros autores realizaron también estudios similares, con unos resultados diferentes, pero coincidiendo todos en el elevado porcentaje de estos valores. La importancia que se puede asignar a esta infección puede venir medida con respecto a la cantidad de recursos existentes para el tratamiento de la misma, recursos que aumentan en número y formas conforme se desarrollan nuevas técnicas y se realizan nuevos estudios. En la actualidad, existe una INTRODUCCIÓN Página 22 inmensurable cantidad de publicaciones sobre el tratamiento clínico de estas infecciones a través de un abanico muy amplio de diferentes métodos. En el desarrollo de la actividad clínica podológica y dermatológica, también es posible observar la cantidad de pacientes que se presentan diariamente en la consulta debido a este tipo de infección, y que necesitan urgentemente ser atendidos y tratados por la afectación que les produce en su actividad diaria. Esta alta incidencia se ve aumentada paulatinamente, tal vez, debido a los cambios, nuevas tendencias, o formas de vida actual. El desarrollo de los países más avanzados, y la disponibilidad y acceso a unos nuevos y mayores servicios, predisponen a un cambio de hábitos de vida que son más influyentes en el contagio del virus, como pueden ser el uso de gimnasios, duchas y vestuarios colectivos, piscinas, etc. Estos cambios se pueden relacionar directamente con el aumento de contagios por VPH con respecto a épocas anteriores 1,8 . La importancia que para los profesionales de la salud tiene la infección por VPH no sólo viene argumentada por las causas anteriormente citadas, sino por la evidencia, tras la realización de una amplia revisión bibliográfica, de encontrar una característica común en todos los autores: no existe una técnica clínica definitiva, o un tratamiento perfecto, totalmente válido, publicado, que consiga unos resultados que puedan acercarse al 100% de eficacia ante la infección por VPH. El inmenso número de publicaciones contrastadas y validadas existente sobre el VPH puede ser también un índice de la importancia de esta afección que, por sí mismo, puede justificar el seguimiento de nuevas técnicas, que dejen de dar unas tasas de fracaso o de recidivas de las lesiones por VPH, como las reflejadas en los resultados de los diferentes estudios, siendo todas ellas todavía muy elevadas para que puedan ser tomados estos tratamientos como tratamientos definitivos o de primera elección. Este argumento puede venir avalado también por la experiencia clínica propia profesional. La elección del tipo de tratamiento puede aún ser más complicada en el caso de la aparición de verrugas plantares múltiples, pues como queda INTRODUCCIÓN Página 23 reflejado en diferentes estudios 9 , esta aparición múltiple va ligada a un aumento de la resistencia del virus, y por consiguiente, a la búsqueda de tratamientos mucho más agresivos. La mayoría de tratamientos existentes para la infección por VPH son actuaciones terapéuticas intervencionistas 10 , lo que conlleva terapias con cierta agresividad hacia el paciente, todas ellas con efectos secundarios o indeseables de distinta gravedad, pero importantes clínicamente. Estos efectos no deseados pueden ir desde una levedad a un riesgo importante en la salud del paciente. Con la realización de este estudio, se pretende comprobar si pueden ser reducidos los efectos no deseados en el tratamiento de las verrugas plantares con el uso de una sustancia ya estudiada (el ácido monocloroacético), a través de una modificación en su concentración, sin que ello suponga una disminución considerable de su efectividad. Los pacientes tratados en este estudio presentan lesiones verrugosas únicas o solitarias en el pie, intentando conseguir, de este modo, un aumento de la validez interna al ser una patología muy variada y compleja, con mucha dificultad en la medición de ciertas variables para distintos pacientes. 1.2 Justificación del estudio y utilidad en el ámbito profesional: El conocimiento de la infección por VPH ha sido progresivo a lo largo de la historia, aumentando conforme han ido aumentando, a su vez, los estudios realizados. Las primeras publicaciones que se completaron y se documentaron científicamente provienen del siglo XIX 11 , en los cuales ya se empezaron a estudiar distintos tratamientos para este virus. El desarrollo de nuevas técnicas de investigación supuso también el desarrollo del conocimiento en este dominio que, junto al progreso de nuevos métodos científicos y al desarrollo tecnológico, han supuesto un aumento progresivo del número de alternativas terapéuticas posibles para este tipo de infección. INTRODUCCIÓN Página 24 Tras una profunda revisión bibliográfica sobre esta patología, existe una conclusión definitiva, la cual se deduce de los resultados obtenidos durante todos estos años por diferentes autores hasta la época actual, comprobándose que no existe un tratamiento único o definitivo que sea eficaz en todos los tipos de lesiones por VPH. Es muy frecuente la aparición de infecciones por VPH recidivantes y resistentes a los distintos tratamientos posibles (debido a la complejidad de este tipo de infecciones y a las distintas variables que intervienen en su patogenia o fisiopatología) que suponen para el terapeuta un desafío profesional. Esta situación viene descrita también en los casos de verrugas múltiples, mucho más resistentes que las verrugas aisladas o únicas. El clínico se suele encontrar ante la necesidad de elección del mejor tratamiento, es decir, el tratamiento que sea suficientemente agresivo para eliminar la infección y que no suponga un peligro para el paciente o, por lo menos, que tenga un grado reducido de incomodidad que suele existir y que sufren todos los pacientes tratados de esta infección 3,4,8,9,10 . Dentro de la infinidad de estudios que se han realizado sobre tratamientos del VPH, existen muy pocos que establezcan o analicen la agresividad del método empleado, o en el caso de las verrugas plantares, no observan variables tan importantes como el dolor producido por el tratamiento, o la incapacidad para realizar una deambulación o una vida normal tras cada aplicación. Gibbs et al. 10 realizan un estudio importante no sólo por los resultados de distintos tratamientos del VPH, sino porque analizan la calidad de la metodología de los estudios analizados, con unos resultados muy poco relevantes para la comunidad científica. Los resultados que se han publicado de distintos tratamientos reafirman la idea (ya comentada anteriormente) de la no existencia del tratamiento definitivo; así pues, para tratamientos no muy agresivos como el Ácido Salicílico, hay autores, como Spanos et al. 12 , que consiguen un 60% de efectividad en la resolución de estas lesiones por VPH, muy parecido a los resultados publicados por Felt et al. 13 que obtienen un 59%. Sin embargo, otras publicaciones sobre este mismo tratamiento dan resultados muy MARCO TEÓRICO Página 31 debido a la habilidad de realizar pequeñas variaciones importantes para el ciclo de vida del virus 24 . Los genes E1 y E2, de forma conjunta, controlan la replicación del genoma viral y el principio de la infección activa. La función de E4 no está claramente definida. E5 es una proteína transformadora celular para papilomavirus en animales con función poco clara en la infección; se trata de una proteína que posee una leve actividad transformadora. E6 y E7 conjuntamente pueden inmortalizar las células epiteliales en cultivo, y son probablemente las proteínas clave en la malignización asociada a VPH. L1 y L2 son las proteínas capsulares del VPH 24,40 . La producción de cápside es esencial para la infección por VPH. El conocimiento del VHP está en continuo avance gracias al desarrollo de métodos adicionales de investigación altamente sofisticados 23 . El VPH no se ha logrado cultivar ni existe un modelo animal, pues son muy específicos. El conocimiento que se tiene de ellos no es por técnicas virológicas usuales, sino por técnicas de biología molecular, microscopía electrónica, las inmunorreacciones, y los procedimientos de clonación del ADN, con hibridación de los ácidos nucleicos 41 . La secuencia genómica de muchos tipos se conoce completamente; sin embargo, poco se conoce del ciclo de vida del virus 42 . 2.2.3 SEROTIPOS EL VPH está asociado a lesiones benignas, premalignas y malignas de diferentes localizaciones. Se conocen alrededor de 120 genotipos de HPV que infectan al ser humano (un grupo de ellos está estrechamente asociado a la aparición y desarrollo del cáncer 43 ); aunque esta afirmación varía según los autores o según la época (verbigracia 80 genotipos según Turbay 4 , 120 según Hernández et al. 43 ), aumentando en la actualidad hasta el número de 150 genotipos 44 . Se dividen, considerando su tropismo, en mucosos y cutáneos, una división que no es absoluta; por ejemplo el tipo VPH 16, que es el más importante de las mucosas, ha coexistido con cáncer de la piel 42,45 . Las lesiones benignas incluyen las verrugas (verrugas vulgares, plantares y genitales o condilomas acuminados), lesiones de la boca, nariz y laringe, papilomatosis conjuntival y neoplasia intraepitelial cervical 46 . La epidermodisplasia verruciforme es una enfermedad en la que los pacientes MARCO TEÓRICO Página 32 pueden desarrollar cáncer de piel, en áreas de lesión por el virus, luego de exposición a la luz. Las lesiones malignas, asociadas al virus, incluyen cánceres de células escamosas de la cavidad oral y respiratoria, del área anogenital, y cáncer de cérvix uterino 31 . 2.2.4 INFECCIÓN POR EL VPH La transmisión de los PHV se produce por contacto a partir de una persona infectada (entre huéspedes subceptibles), por fómites (material infectado) o por autoinoculación desde otra localización 24 ; la infección se inicia cuando el virus entra en contacto con los epitelios escamosos (células basales proliferantes), a través de la pérdida de la integridad de la piel, y es ahí donde inicia la infección, multiplicación viral e hiperproliferación que los caracteriza 47 . Para que el virus atraviese la barrera de la piel, debe existir pequeños cortes o abrasiones, y puede producirse una infección latente o volverse productiva 45 . Los VPH presentan tropismo por el epitelio escamoso, y entran en la capa de células basales probablemente a través de abrasiones microscópicas 24 . Estas lesiones de la piel no son estrictamente necesarias para que se produzca la inoculación, puesto que la combinación de factores tales como la humedad y el calor predisponen a la dilatación de los poros de la piel, facilitando la penetración del virus 48 . La infección latente se define como el mantenimiento de una infección viral sin la producción de virus infeccioso, en la que el ADN viral permanece en el núcleo como molécula libre, circular, llamada episoma. En general, los efectos citopáticos del virus no están presentes en estas células. El crecimiento y la latencia no tienen relación con el número de viriones. La relativa cronicidad y la resistencia de ciertas verrugas a varios tratamientos hace pensar en la presencia de genoma viral en las capas más profundas de la epidermis 24 . En la infección productiva, la replicación del ADN viral ocurre de manera independiente al ADN cromosomal, lo cual produce grandes cantidades de material genético del virus, y lleva a la producción de viriones 45 . Si la célula es permisiva, puede completar el ciclo de replicación, originando una infección lítica. Si la célula no permite el ciclo de replicación, se puede producir una infección persistente que puede llevar a la transformación oncogénica de las MARCO TEÓRICO Página 33 células del huésped 24 . Este proceso ocurre especialmente en las células superficiales, estimulado por los factores transcripcionales específicos de diferenciación celular y en relación con la madurez epitelial y, a su vez, con la producción de proteínas de la cápside y el ensamble de nuevas partículas virales. Estas células muestran los efectos citopáticos característicos de la infección por VPH y pueden ser detectadas citológica o histológicamente; el ADN puede presentarse en forma episomal o integrada 31 . La unión del ADN viral y el ADN de la célula permisiva crea una estructura cristalina llamada EM.33 49,50 . 2.2.5 INMUNOLOGÍA DE LAS VERRUGAS El proceso fisiopatológico, a través del cual el VPH es capaz de producir una lesión en el hombre, se centra en el proceso de replicación del virus y en la interacción de este con el organismo, destacando el papel de la respuesta inmune 24 . Según diferentes autores, estos efectos aparecen aproximadamente tres meses después de la infección, con periodo de incubación de tres a ocho semanas 45 . Otros autores afirman que este periodo puede ir de 2 a 3 meses e incluso de 15 a 20 años en ciertos tipos de VPH 41 . Cobb 51 afirma que dicho periodo tiene un rango de tiempo de 4 semanas a 20 meses. El virus VPH puede permanecer de forma subclínica durante largos periodos de tiempo, pudiendo desarrollarse más tarde o, en algunos casos, desaparecer de forma espontánea 36 . Esto no suele ser muy frecuente a nivel de la planta del pie, en la que suelen producirse continuas recidivas 52,53,54 . Los anticuerpos responsables de la infección por virus de la verrugas han sido investigados en varios estudios 55,56 con algunos pacientes con infección activa o reciente. Pacientes con verrugas tienen una respuesta inmune celular a VPH que parece depender de la naturaleza de las verrugas 57 . Las verrugas plantares tienen alta incidencia en reacciones positivas a test de la piel, quizás porque ellas tienen más partículas verrugosas que cualquier otras verrugas (incluyendo las de las manos y genitales) 58 . Las infecciones víricas generalizadas que cursan con viremia dejan una inmunidad post-infecciosa fundamentada 59 . MARCO TEÓRICO Página 34 En una infección vírica generalizada, es misión principal de defensa los anticuerpos de la clase IgM e IgG, que neutralizan partículas de virus durante la fase de viremia 60 . Un virión que haya penetrado en la célula ya no puede ser neutralizado por los anticuerpos. En las infecciones localizadas, no suelen dejar tras de sí una inmunidad post-infecciosa segura 61 . IgA son los que entran en función en la captación de viriones en la superficie 60 . Además de esta inmunidad humoral, es importante la facilitada por las células. Las células T inmunes sensibilizadas (células matadoras) son portadoras principales de esta acción vírica. Emiten linfoquinas, que son glicoproteínas producidas por las propias células con antígenos específicos de virus en la superficie 62 . La piel contiene todos los elementos básicos necesarios para la respuesta inmune. En condiciones normales, la infección por VPH sería neutralizada y eliminada por la respuesta inmune del paciente 63 . Junto a la inmunidad específica, la resistencia inespecífica posee también importantes funciones defensivas (Interferón, fiebre, acidificación local en la inflamación, fagocitosis, etc.) 60 , que mantienen en lucha a la infección vírica en el lugar de multiplicación, mientras que los anticuerpos impiden sobre todo la difusión de los virus en el organismo 62 . Los antígenos del virus del papiloma humano se pueden clasificar en dos grandes grupos 51 . El primero son los antígenos víricos del VPH codificados por el genoma vírico: antígenos exógenos. Dentro de estos, nos encontramos los antígenos virales tempranos (E), que son antígenos producidos por el virus antes de la replicación viral del ADN. Y antígenos tardíos (L), producidos después de la replicación viral del ADN. Por otro lado, existen antígenos endógenos o neoantígenos, que son antígenos inducidos por la célula infectada en presencia del virus, pero que están codificados por el genoma celular 51 . Puesto que los diferentes mecanismos inmunológicos son eficaces contra formas distintas de antígeno (intracelular o extracelular), la relevancia de cualquier mecanismo particular dependerá de la forma como se encuentren los antígenos víricos del VPH y el virión 51 . MARCO TEÓRICO Página 35 Las personas adultas o mayores afectadas con el VPH presentan con mucha frecuencia un sistema inmunológico deprimido 36,53 ; así, el 50% de los pacientes con trasplante renal desarrolla una verruga en los 5 años posteriores a ese transplante 64 . Para que se produzca el anidamiento del VPH en el punto de contagio se precisa que existan células permisivas y un factor inmunológico específico disminuido, o que haya una alteración en los mecanismos defensivos tisulares 49 . El factor psicológico es muy importante debido a la alteración que este puede realizar sobre el sistema inmunológico del individuo, que repercute en los sistemas de defensas tisulares, además de repercutir también en la resistencia del papiloma al tratamiento 49,65 . 2.2.6 EPIDEMIOLOGÍA Se ha comprobado que el virus del papiloma humano está infectando a gran número de personas al nivel mundial. Entre el 7% al 10% de la población está afectado en algún momento de la vida por una verruga 2 . Parece ser que puede llegar al 20% de las consultas de dermatología que realizan los pacientes que acuden por primera vez a una clínica dermatológica 3,4 . Las verrugas plantares, junto con las palmares, son las dermatopatías que causan mayor número de invalideces temporales laborales 60 . Las verrugas cutáneas se pueden expresar clínicamente como verrugas comunes o vulgares, las cuales representan aproximadamente el 70% de todas las lesiones verrugosas cutáneas y afectan al 20% de los niños en edad escolar (según López Rocha et al. 66 el 10% de la población infantil padece verrugas, aunque se ha multiplicado por 6 en los últimos 20 años). También se presentan como verrugas palmares y plantares que afectan frecuentemente a niños mayores, y representan el 30% de la verrugas cutáneas: verrugas planas que pueden afectar a niños y adultos, constituyendo el 4% de la verrugas cutáneas, así como verrugas filiformes y anogenitales 5 . En lactantes, menores de cinco años, y ancianos, son menos frecuentes 36 , siendo el 65% de las afecciones en edades comprendidas entre los 6 y 20 años de edad 54 , MARCO TEÓRICO Página 36 alcanzando su pico máximo de edad entre los 12 y 16 años, declinando hasta los 20 años 35,53,64,67,68 . En general, las verrugas son infrecuentes en los lactantes, en los niños pequeños (menores de 5 años) y en los ancianos, pero pueden aparecer a cualquier edad 1 . Según Cobb 51 y Pique Durán et al. 35 la incidencia aumenta en la edad escolar; alcanza un pico máximo entre los 12 y los 16 años; después declina con rapidez hasta los veinte años y, más gradualmente, con posterioridad 6,35,51 . Una gran cantidad de autores, referenciados en muchos artículos de la bibliografía revisada, coincide en que afecta por igual a ambos sexos 35,36,64,69,70 , aunque otros autores sí encuentran una mayor incidencia en mujeres 71,72 . En un estudio sobre 497 pacientes con presentación de papilomas en pies 70 , se establece que la infección se produce mayormente en zonas de carga del pie, apareciendo con una mayor frecuencia entre los 16 y 20 años, sin significación en cuanto al sexo, y con un aumento en los casos unilaterales (un solo pie). Las verrugas plantares son usualmente causadas por infección de Papillomavirus tipos 1, 2 y 4 73,74,75 . Actualmente, estos datos son modificados por diversos estudios que hablan también de los tipos 57 y 60 36,76,77 . Prieto Riaño et al. 78 parecen encontrar como más frecuentes las infecciones por tipo 1 y 2, seguido de los tipos 4, 7, 57 y 60. La capacidad carcinogénica del virus va a estar íntimamente relacionada con el tipo de VPH. Se han definido VPH de alto riesgo en los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 51, 58, 72, 73 24 . MARCO TEÓRICO Página 37 2.3 DEFINICIÓN DE VERRUGA PLANTAR Las verrugas son muy comunes, benignas y, normalmente, se autolimitan a lesiones de la piel, siendo más usuales en manos y pies 79,80 . Se trata de una neoplasia epitelial benigna circunscrita, altamente vascularizada causada por “Papova Virus” 32,49 , capaces de producir infecciones frecuentes en los humanos 4,32 , cuyas partículas virales han sido encontradas solo en el núcleo del estrato granuloso, y células queratinizadas de la epidermis 81 que, cuando se desarrollan, forman un tejido fibroso y conjuntivo que contiene numerosas papilas y capilares hipertrofiados en su interior. Está rodeado de tejido epitelial, el cual forma una cápsula 48,50 . El término “papiloma” proviene de la deficiencia conceptual de “tumor epitelial benigno” (denominándose así todas las hiperplasias epidérmicas circunscritas), y de la clasificación macro-microscópica de estas lesiones. El hecho de la creencia anterior de que las lesiones originadas por el VPH sólo cursaban con el patrón papilomatoso ha causado que se denominaran estas lesiones, no muy correctamente, como papilomas 24 . 2.4 ANATOMIA PATOLÓGICA En el interior de la verruga plantar se presentan numerosas papilas y capilares hipertróficos, inclinadas hacia el centro de la verruga como “radios” 32 (anastomosis arterio-venosas) juntamente con terminaciones nerviosas libres de dolor; y corpúsculos de Meissneur (tacto). Todo ello está rodeado de la hipertrofia de capas epidérmicas 49 , produciéndose una reacción inflamatoria de la dermis. En etapas iniciales, la dermis es normal; más adelante se produce congestión e infiltrados linfocitarios 82 . Las verrugas plantares se encuentran invaginadas por las presiones que sufre el pie en bipedestación o en la marcha. Esto forma una cela rodeada de tejido córneo, que se hunde como un clavo en los tejidos plantares, comprimiendo las terminaciones nerviosas y provocando dolor 49 . Los papilomas presentan síntomas de inflamación perilesionales, sobre todo cuando están sometidos a presiones. MARCO TEÓRICO Página 38 Las verrugas dorsales se dan en cualquier parte del pie, menos en la planta, y crecen “por encima” con un aspecto semejante al de una coliflor 50 . Cuando una verruga plantar no se encuentra en el lugar de inoculación del virus, ésta presenta un crecimiento desde la superficie hacia la profundidad, mostrando una consistencia mala, y adquiriendo un color beige claro. Cuando la verruga se produce lejos del lugar de la inoculación del virus, este se ha distribuido a través del sistema linfático, y presenta un crecimiento de profundidad a superficie con una consistencia dura y un color beige más oscuro. Al microscopio óptico también se pueden observar las capas más superficiales del estrato córneo. Se presentan con núcleo, directamente encima de una verruga. Al retirar esta capa córnea, resulta evidente la abrupta separación entre el tejido de la verruga y el anillo córneo protector, ya que las líneas epiteliales de la piel de la planta del pie (dermatoglifos) no continúan sobre la superficie de la verruga 24 . 2.5 CLASIFICACIÓN Los papilomas pueden clasificarse de diferentes formas: 2.5.1 SEGÚN EL SEROTIPO DE VPH 29 . Hoy se sabe que hay decenas de serotipos de VPH con antígenos diferentes. En el pie solo proliferan estos tres tipos 83 : PVH 1 – Éste es el más común, ocasionando lesiones profundas, cuya localización más frecuente es el dorso de los pies y tobillos. Se llaman también pediculares al no estar en zonas de presión 50 . MARCO TEÓRICO Página 39 PVH 2 – Éste ocasiona la verruga en mosaico. Normalmente, por autocontagio. Son planos, poco profundos, y crecen más en longitud que en profundidad, formando colonias. Todos evolucionan a partir de una célula madre, estando intercomunicados por vía linfática. Si conseguimos localizar la célula madre, es la primera que debe ser tratada, ya que, si conseguimos eliminar ésta, las demás pueden desaparecer solas 50 . PVH 4 – Éste virus produce pequeñas verrugas hiperqueratósicas y localizadas, que, exclusivamente, aparecen en la planta de los pies, pudiendo pasar desapercibidas. Pueden salir tanto en zonas de presión como en zonas de no presión. Presentan un aspecto de cabezas de alfileres, siendo más frecuente en personas de avanzada edad 49 . Hay otros autores que afirman que también producen patología en el pie los PVH 27 y 57 9,36,71 . La infección con el VIH puede predisponer a un individuo a la infección con un tipo de VPH inusual. Verrugas plantares en pacientes VIH-positivos pueden estar asociadas con inusuales tipos de VPH, y deben ser analizadas y tratadas de manera agresiva, dado el potencial de una manifestación clínica más clara. Se necesitan estudios adicionales en el análisis de las lesiones 83 . Un estudio interesante parece establecer definitivamente el tipo de lesión según el serotipo de virus 78 , estableciendo que el serotipo IV está relacionado con las lesiones extensas en mosaico, a diferencia de otros autores que la asocian al tipo 2. 2.5.2 SEGÚN SU LOCALIZACIÓN 50 : En 1999, Lafuente et al 70 observaron que la infección en el pie por VPH se localizaba en un 72% en zonas de presión, un 19% en zona de media carga, y tan sólo un 9% en zona de descarga. Hay verrugas que anidan y se desarrollan en el mismo punto de inoculación del virus, creciendo de superficie a profundidad, y verrugas que se reproducen a cierta distancia del punto de inoculación, transmitiéndose el MARCO TEÓRICO Página 40 virus a través del sistema linfático hasta la zona del organismo que reúne las mejores condiciones. En este caso superficie 50 . Periungueales: é sta ungueal, y, con mayor frecuencia puede afectar a la matriz ungueal posteriores 50 . Es importante agresivas para no lesionar permanentemente la matriz ungueal Interdigitales: é stas son muy dolorosa sometida s durante la marcha. Tienen un aspecto blanquecino por la maceración provocada por la sudoración. diferencial con los helomas, ya que con relativa facilidad 49 . Dorsales: é stas presentan forma pediculada presión, crecen hacia el exterior. La esencialmente, por el calzado, result Plantares: ésta s son la que están sometidas, crec estas verrugas proliferan en puntos de presión Subungueales: Son dolorosa ungueal y el lecho ungueal. A medida que crece virus a través del sistema linfático hasta la zona del organismo que reúne las mejores condiciones. En este caso , el crecimiento es de profundidad a sta s proliferan en los tejidos circundantes a la lá con mayor frecuencia , en los canales ungueales. Su crecimiento puede afectar a la matriz ungueal , pudiendo ocasionar onic Es importante , en esta zona, no utilizar terapias demasiado agresivas para no lesionar permanentemente la matriz ungueal 54,84 stas son muy dolorosa s por la presión a la que están s durante la marcha. Tienen un aspecto blanquecino por la maceración provocada por la sudoración. Es necesario realizar diagnó con los helomas, ya que en estos se puede apreciar una cápsula Fig.1.- Verruga Interdigital stas presentan forma pediculada . L as que no están sometida crecen hacia el exterior. La s que tienen una presión provocada por el calzado, result an dolorosas 24 . s son la s verrugas más comunes. Debido a crec en en profundidad, y son dolorosas. Generalmente proliferan en puntos de presión 70 . dolorosa s por la presión que se forma entre la lámina ungueal y el lecho ungueal. A medida que crece la verruga , la presión va virus a través del sistema linfático hasta la zona del organismo que reúne las el crecimiento es de profundidad a los tejidos circundantes a la lá mina en los canales ungueales. Su crecimiento pudiendo ocasionar onic opatologias no utilizar terapias demasiado 54,84 . a la que están s durante la marcha. Tienen un aspecto blanquecino por la realizar diagnó stico estos se puede apreciar una cápsula as que no están sometida s a s que tienen una presión provocada , más comunes. Debido a las presiones y son dolorosas. Generalmente , s por la presión que se forma entre la lámina , la presión va MARCO TEÓRICO Página 47 2.9 PROFILAXIS La profilaxis consiste en un conjunto de medidas que sirven para preservar de la enfermedad al individuo o sociedad en general. También se puede considerar como un tratamiento preventivo. Las normas que el paciente debe seguir son las siguientes 49,50 : 1) No andar descalzo en zonas con humedad o aguas paradas. 2) Si el paciente practica algún deporte y se ducha en baños colectivos, debe utilizar calzado especializado para la ducha. 3) Si sabe que está infectado de alguna verruga plantar debe ser el último en tomar el baño en casa, y desinfectar la zona posteriormente. 4) Utilizar los mismos calcetines o medias para el mismo pie durante algún tiempo. 5) El paciente debe tener una toalla, en exclusividad, para el pie infectado, con el fin de evitar el auto contagio. 6) En el caso de que el tratamiento utilizado sea un agente cáustico, el paciente no debe mojarse el pie. 7) Una vez terminado el tratamiento, el paciente debe esterilizar el calzado, colocándolo dentro de una bolsa de plástico con pastillas de formol durante al menos 24 horas. Transcurrido este tiempo, el calzado se debe airear durante 48 horas para evitar efectos irritantes del formol sobre la piel. 8) La higiene diaria es fundamental, con jabón ácido si la piel lo permite, o pH neutro si no. 9) Durante el periodo de tratamiento, al deslaminar la hiperqueratosis, se deja la verruga plantar libre, y se puede producir el contagio a otras personas. MARCO TEÓRICO Página 48 2.10 TRATAMIENTO La Academia Americana de Dermatología estableció en 1995 los criterios necesarios para el tratamiento de las verrugas 87 :  -Deseo por parte del paciente de tratar la lesión.  -Sangrado, dolor o incapacidad por la lesión.  -Gran número de lesiones o larga evolución de las mismas.  -Para prevenir la extensión de la lesión o el contagio a otras personas.  -Verrugas en pacientes inmunodeprimidos Podría añadirse a estos criterios el riesgo de malignidad 64,80 . Este autor señala también que el promedio de curación es del 60% al 70% en tres meses, aunque muchos otros autores difieren bastante de estos resultados. La elección del tratamiento para las verrugas plantares debe considerarse en dependencia de las características del paciente, antecedentes personales y tipo de lesión 88 . El tratamiento del virus del papiloma humano, convencionalmente, se realiza desde tres perspectivas distintas: la eliminación física de las lesiones; utilización de antivirales y sustancias inmunomoduladoras; y vacunas, tanto profilácticas como las prometedoras vacunas terapéuticas 43 , en fase de ensayo. El tratamiento de las verrugas ha sido y sigue siendo un verdadero quebradero de cabeza para todos los profesionales de la salud. Tales tratamientos están asociados con altas tasas de recurrencia después de eliminar la verruga, ya que el VPH latente permanece en la piel clínicamente normal y/o en las membranas y mucosas que rodean el sitio de la verruga 89 . MARCO TEÓRICO Página 49 Existe una gran variedad de tratamientos, debido a que ninguno de ellos tiene el 100% de efectividad. El porcentaje de éxito varía enormemente de nuevo según los autores . Sterling 64 establece un promedio de curación de las diversas técnicas o métodos en un 60% al 70% en tres meses. El hecho de escoger una u otra terapia dependerá, entre otras cosas, del tamaño y la localización de la lesión, el costo del tratamiento, la tasa de recurrencia después de la eliminación de la lesión, el número de visitas requeridas para una respuesta completa, y las reacciones adversas producidas por las diferentes variantes terapéuticas 43 . También radica el éxito del tratamiento en la experiencia y conocimiento de varias técnicas, y su elección a la hora de aplicarlas 88 . La edad, situación laboral, actividades complementarias, estado de la piel, sudoración, predisposición del paciente, etc., son factores también a tener en cuenta en cuanto a la elección del tipo de tratamiento 49 . Ante una lesión papilomatosa, antes de elegir el tratamiento, debemos valorar las características de la patología, teniendo en cuenta todo lo señalado anteriormente. Por ejemplo, las verrugas profundas muestran una tasa de éxito mayor a los tratamientos que las verrugas en mosaico 35,36,37,67,90 . Es importante resaltar a la hora del tratamiento que, aunque estos datos difieren según los autores consultados, existe un pequeño porcentaje de verrugas que involucionan espontáneamente a los varios meses, al año, o a los tres años, disminuyendo el número según la edad o un sistema inmunológico afectado 36,53,54,64,67,84,90,91 . Pacientes que sufrieron con anterioridad una infección por VPH tienen más posibilidades de desarrollar nuevas lesiones 54 . Existen diversas clasificaciones, siendo una de las más usadas la relacionada con las propiedades de los métodos terapéuticos utilizados. Se dispone de tratamientos: físicos, químicos, medicamentosos, etc. MARCO TEÓRICO Página 50 2.10.1 TRATAMIENTOS FÍSICOS 2.10.1.1 Frío Estos son también conocidos como tratamiento de crioterapia. La terapia por frío se volvió a utilizar hacia finales del Renacimiento, pero tiene sus orígenes en la antigüedad 60 . Beaupré (cirujano militar de Napoleón) nos da una de las primeras versiones contemporáneas de esta forma de tratamiento 92 . Cuando utilizamos este tratamiento, el tejido verrugoso es destruido a través de un proceso de formación de hielo, cristalización del agua intracelular, deshidratación celular, toxicidad, desnaturalización de los componentes lípidoproteicos, destrucción de la membrana celular, éxtasis vascular y necrosis 93 . La isquemia celular aparece a los pocos minutos o al cabo de varias horas, provocando una trombosis resultante que complementará la destrucción celular 94 . 1) La crioterapia es un tratamiento citodestructivo que consiste en la aplicación de nitrógeno líquido para congelar y destruir verrugas, así como el área inmediata que las rodea. Por lo general, son requeridas de 2 a 3 sesiones, con intervalos de 1 y 2 semanas. Cuanto más ciclos de congelación, mayor lesión celular se producirá, ya que varios ciclos presentan un efecto más destructivo que uno sólo 94 . La crioterapia ha demostrado eliminar las verrugas entre un 70% y un 75 % de los pacientes con HPV, según distintos autores. Las tasas de respuesta completa no son tan altas como con la cirugía y, frecuentemente, requieren una serie de tratamientos por varias semanas. Como la mayoría de los medios quirúrgicos, la crioterapia puede ser usada de forma segura para tratar verrugas en mujeres embarazadas 35,54,95 . MARCO TEÓRICO Página 51 2) No debe ser utilizado este tratamiento en zonas distales, como tendones, espacios interdigitales, o en zonas con poco tejido celular subcutáneo 91 . 3) Patologías vasculares como Raynaud, intolerancia al frío, discrasias sanguíneas de origen desconocido, enfermedad del colágeno y autoinmune, o tratamiento con fármacos inmunosupresores, contraindican la utilización de crioterapia 91,96 . 4) Está contraindicado este tratamiento en casos de lesiones malignas o sospecha de malignidad, y en duda diagnóstica que precise de un diagnóstico histológico 93 , aunque otros autores sí lo utilizan en algunas lesiones malignas, como ciertos tipos de carcinomas, enfermedad de Bowen, léntigo maligno, etc 97 . 5) Está englobada según diversos autores en una segunda línea de actuación 9,90 . 6) La denominación más correcta sería Criocirugía, debido a que Crioterapia define unos aspectos más amplios de tratamientos de patologías con frío 97 . 7) El número de aplicaciones no suele superar las siete sesiones 97 durante menos de cuatro meses 9,67,71 . 2.10.1.1.1 Anhídrido Carbónico y Protóxido de Nitrógeno. Necesitamos de una pistola de crioterapia con punta de plata u oro, con la cual contactamos con la verruga, previa deslaminación del tejido hiperqueratósico. El tiempo de aplicación dependerá del tamaño de la lesión y del lugar de su localización 49,50,60 . El paciente manifiesta una ligera molestia, tras la aplicación, cuando se produce la descongelación. Después de la aplicación, la lesión presenta un aspecto blanquecino, seguida de una inflamación que durará varias horas; y a los siete días, aproximadamente, aparecerá una trombosis vascular. La sesión la repetiremos hasta que la verruga quede completamente curada, siendo lo normal entre dos y tres sesiones por verruga. MARCO TEÓRICO Página 52 Como otros tratamientos con frío, no se aconseja en verrugas en mosaico, zonas vasculares e inervadas, zonas con poco tejido subcutáneo, diabéticos, sobre tendones o zonas periungueales 49 . 2.10.1.1.2 Nitrógeno Líquido: Es el tratamiento más utilizado en consulta, con una temperatura de congelación de -196ºC, inerte, inodoro, no tóxico y no inflamable 64 . Como inconveniente: su almacenamiento en contenedores especiales de cierre no hermético 93 . Según diversos autores, es considerado segunda línea de actuación. Este es un tratamiento relativamente indoloro, no requiere anestesia y está indicado en mujeres embarazadas y niños 97 . La aplicación la realizaremos mediante una torunda del tamaño de la verruga, durante un tiempo aproximado de 20 a 40 segundos, dependiendo del tamaño de la lesión. Después de la aplicación la lesión presenta un aspecto blanquecino, seguida de una inflamación que durara varias horas; y a los quince días aproximadamente, aparecerá una trombosis vascular. Los controles lo realizaremos cada quince días. El tratamiento se repetirá hasta su total curación 98 . 2.10.1.1.3 Dimetiléter-propano Incluida dentro de la crioterapia, con una temperatura de congelación de -57ºC, utilizada a menudo en consultas de Atención Primaria. Suele usarse en un solo ciclo como alternativa al nitrógeno líquido 93 . Más fácil de usar y de almacenar en clínica que los anteriores criógenos. La mezcla de ambos compuestos se utiliza en un formato comercial ya preparado para su uso (Askina ® Skin Freeze ó Histofreezer ® ). MARCO TEÓRICO Página 53 2.10.1.2 Calor: 2.10.1.2.1 Electrocoagulación: El tratamiento consiste en producir la necrosis de los tejidos mediante un corriente alterna de alta frecuencia. En un estudio realizado, la electrocirugía demostró tener la mayor tasa de eliminación total de la verruga, mayor incluso a aquéllas alcanzadas con el empleo de la podofilina y la crioterapia (94 contra 41 y 79 %, respectivamente). Sin embargo, las tasas de recurrencia, después de estos tratamientos, han sido similares 99 . 2.10.1.2.2 Radioterapia: Consiste en la aplicación de Rayos x. Se trata de un tratamiento indoloro pero altamente peligroso si nos excedemos en la dosis, pudiendo ocasionar úlceras tróficas tórpidas y radiodermitis 100 . Actualmente está en desuso debido a los inconvenientes que produce, con procesos altamente inflamatorios, patologías con necesidad de intervención para su curación en un plazo de varios años 49 . 2.10.2 TRATAMIENTOS QUÍMICOS Este tratamiento consiste en la aplicación de sustancias químicas, produciendo necrosis por quemaduras caústicas. Existen dos grandes grupos: 2.10.2.1 Sustancias Alcalinas: Las más utilizadas son el hidróxido de sodio (Na OH) y el Hidróxido de Potasio (KOH). Ambos tienen gran poder energético y ocasionan quemaduras considerables 101 . Se utilizan en forma líquida, siendo su principal inconveniente que se trata de una técnica dolorosa, altamente irritante, se MARCO TEÓRICO Página 54 necesita mucha cantidad de producto y poseen un gran poder de penetración 49 . 2.10.2.2 Sustancias Ácidas: Se pueden presentar en pomada, en forma líquida y en cristales. Los cristales son los que tienen un mayor poder energético, ya que suelen utilizarse de forma pura 50,101 . La forma de presentación es importante a la hora de la técnica de aplicación. Las formas líquidas se aplican con torunda de algodón; las formas en pomadas se aplican directamente sobre la lesión con recubrimiento de apósito, al igual que la forma cristalina 50 . En todos los casos es imprescindible el uso de fieltros o material de protección de los tejidos adyacentes a las lesiones para evitar la cauterización de tejidos sanos 50,88 . La cantidad de sustancia aplicada y su efecto varía según el formato de aplicación. Así, las formas líquidas se aplican en menor cantidad que las formas en pomadas y estas menos que las formas puras en cristal 49 . Estas sustancias las podemos subdividir en dos grupos: a) Suaves: a.1- Ácido Salicílico: se presenta en forma líquida con una concentración en peso del 30% o en pomada del 30 al 80%. Contraindicado en niños por el riesgo de toxicidad sistémica (salicemia) 9 . No produce grandes quemaduras, con un índice de efectividad variable según diversos autores. Fig.3.- Preparado farmacéutico de vaselina salicílica a.2- Ácido Láctico: el paciente se lo puede aplicar en pero de tratamiento muy prolongado. zonas de presión 49 . a.3- Nitrato de Plata: Suele presentarse en forma de ba rrita. Una vez mojada ésta presentará, a los dos días tratamiento suele ser combinado con otros Este formato de barrita es muy utilizado riesgo, como, por ejemplo la matriz) 44,54 . b) Fuertes: b.1. Ácido Nítrico: Es muy utilizado. T utiliza en diferentes concentraciones ( MARCO TEÓRICO Preparado farmacéutico de vaselina salicílica el paciente se lo puede aplicar en casa, siendo indoloro muy prolongado. Su uso puede estar indicado en niños y Suele presentarse en forma de cristales blancos en una rrita. Una vez mojada ésta , se darán toques sobre la verruga días , un color negro de plata metálica reducida combinado con otros de ácidos más fuertes. Este formato de barrita es muy utilizado en ciertas zonas de por ejemplo , zona periungueal (para la no lesión permanente de Fig.4.-Nitrato de plata Es muy utilizado. T iene un gran poder de penetración utiliza en diferentes concentraciones ( entre el 60% y el 70% en peso) MARCO TEÓRICO Página 55 casa, siendo indoloro Su uso puede estar indicado en niños y cristales blancos en una verruga , la cual de plata metálica reducida . Este ácidos más fuertes. en ciertas zonas de periungueal (para la no lesión permanente de de penetración , y se y el 70% en peso) . MARCO TEÓRICO Página 56 Modo de empleo 84,101 : - Deslaminación de la hiperqueratosis. - Toques mediante una torunda hasta que la piel adquiera un color amarillento. - Colocación de fieltro - El proceso se repite cada tres días, hasta que la p rosa sin la presencia de capilares ni papilas. b.2. Ácido Monocloroacético una gran quemadura por la hidrólisis de las proteínas, siendo una alternativa eficaz pero agresiva y dolorosa, siendo muy común el uso de analgésicos Puede ser a plicable a cualquier paciente con infección de VPH principalmente en pacientes jóvenes sin diferencia de sexo lesiones recidivantes 88 . periférica puede ser difícil la cicatrización de cualquier complicación, Deslaminación de la hiperqueratosis. Toques mediante una torunda hasta que la piel adquiera un color fieltro alrededor de la lesión. El proceso se repite cada tres días, hasta que la p iel presente un tono sin la presencia de capilares ni papilas. Fig.5.- Ácido nítrico Monocloroacético (MCA): se presenta en cristales, una gran quemadura por la hidrólisis de las proteínas, siendo una alternativa pero agresiva y dolorosa, siendo muy común el uso de analgésicos Fig.6.- Ácido monocloroacético plicable a cualquier paciente con infección de VPH principalmente en pacientes jóvenes sin diferencia de sexo ; . En pacientes diabéticos o con enfermedad vascular periférica puede ser difícil la cicatrización de cualquier complicación, Toques mediante una torunda hasta que la piel adquiera un color iel presente un tono se presenta en cristales, produciendo una gran quemadura por la hidrólisis de las proteínas, siendo una alternativa pero agresiva y dolorosa, siendo muy común el uso de analgésicos 50 . plicable a cualquier paciente con infección de VPH 102 , y también en En pacientes diabéticos o con enfermedad vascular periférica puede ser difícil la cicatrización de cualquier complicación, MARCO TEÓRICO Página 63 La bleomicina está contraindicada en pacientes con problemas hepáticos, renales o circulatorios, o que se encuentren en tratamiento con aminoácidos, aminofilinas, ácido ascórbico, furosamida o riboflavina 54,117 . Puede estar indicado, con este tratamiento, el uso de anestésico local 9,64 . Existen muchísimas otras sustancias encontradas en la literatura revisada, un número inmensurable que certifica la inexistencia de un tratamiento totalmente eficaz o único ante estas lesiones. Entre otras, están: Retinoides tópicos, etretinato, acitretina, dinitroclorobenceno, ácido escuárico dibutilester, difenciprona, cimetidina, antimetabolito 5-fluoracilo, Imiquimod, sulfato de zinc oral, etc 4,9,10,24 . 2.10.4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Este tratamiento es utilizado por los médicos cirujanos de forma más asidua; en podología solo se utiliza cuando los anteriores tratamientos han fracasado. La excisión quirúrgica ofrece como ventaja la eliminación rápida de la verruga, con tasas de hasta un 90 %. Las tasas de recurrencia asociadas son de un 20 % aproximadamente. La excisión quirúrgica tiende a causar menos dolor cuando la comparamos con otras técnicas para la eliminación física de las lesiones 118 . Otros autores plantean que la cirugía está asociada con altas tasas de recurrencia, así como con la posibilidad de sangrado, cicatrices e infecciones bacterianas 119 . Este tratamiento necesita de una amplia preparación y una buena cualificación del profesional que va a practicarlo. MARCO TEÓRICO Página 64 2.10.4.1 Pauta pre-quirúrgica:  .- Analítica completa  .- Valoración Vascular  .- Pauta antitetánica 2.10.4.2 Acto Quirúrgico:  .- Preparación del paciente: lavado quirúrgico y rasurado del vello si es preciso.  .- Anestesia: se puede administrar de diferentes formas en función de la localización de la lesión a tratar.  Anestesia de bloqueo del tibial posterior  Anestesia troncular  Anestesia Intralesional Se suelen utilizar las dos primeras cuando son varias las lesiones a tratar para evitar el mayor número de infiltraciones. Aunque es más aconsejable la intralesional, ya que se trata de técnica ambulatoria, y el paciente debe salir del quirófano caminando 75 . Otra técnica anestésica en las verrugas en zona metatarsal es la inyección dorsal con aguja larga, dejando pápula bajo la zona de la lesión verrugosa, anestesiando la zona con mucho menor dolor y posibilitando las posteriores inoculaciones plantares sin dolor.  Se pinta el campo quirúrgico y se colocan los paños estériles. MARCO TEÓRICO Página 65 2.10.4.3 Técnica Quirúrgica: Una vez esté el pie preparado, se valora el tamaño y la posible profundidad de la verruga. La hemostasia se puede realizar de forma mecánica, produciendo una dorso-flexión de los dedos si la verruga plantar se encuentra en la zona metatarsal, o presionando sobre ella si se encuentra en otra zona. También se puede realizar la hemostasia con un manguito neumático sobre el tercio distal de la pierna, el cual nos permitirá una mejor maniobrabilidad. Con la punta del bisturí en ligera oblicuidad a la zona medial de la verruga, se realiza una incisión con dos o tres mm de profundidad. Con las pinzas de Addson con dientes, se tira del borde de la verruga y se abre la incisión, por la que se introduce una cucharilla de Walkman, separando la verruga del tejido dérmico y extrayéndolo por completo. Se realiza lavado de la zona con suero fisiológico o con una mezcla de anestésico y corticoide. Se puede dejar cicatrizar por segunda intención, o dar puntos de sutura, lo cual dependerá del tamaño y la zona en la que se localice. Se realiza vendaje semicompresivo y se recomienda al paciente reposo relativo, analgésicos, antiinflamatorios y cobertura antibiótica, dependiendo del caso tratado. 2.10.4.4 Acto post-quirúrgico: La primera cura se realiza a los dos o tres días. Se lava la herida con suero fisiológico, se dan toques con povidona yodada, si se han dado puntos, y cura con pomada enzimática si se quiere que cicatrice por segunda intención. Se coloca descarga con fieltro de 5 mm de forma amplia. Las curas se realizan hasta su total cicatrización. MARCO TEÓRICO Página 66 Es conveniente el uso de soportes plantares durante un par de años para evitar la posibles aparición de queloides. El tratamiento quirúrgico puede ser la última alternativa de tratamiento, según diversos autores, pudiendo estar el índice de recidivas en un 30%) 9,54 . 2.10.5 OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO 2.10.5.1 Acupuntura Es un tratamiento indoloro. La técnica consiste en colocar cinco agujas en la verruga, cuatro en la periferia córnea, y la quinta en el centro de la lesión 120 . Las sesiones durarán unos diez minutos y se realizarán dos veces por semana. Esta técnica consiste en bloquear el factor nutricional, secando la verruga, la cual se caerá por si sola 49 . 2.10.5.2 Homeopatía La medicina homeopática nos abre un amplio abanico con un gran número de medicamentos para el tratamiento de las verrugas, existiendo un medicamento específico para cada tipo de verruga 121 . Estos tratamientos activan mecanismos propios del organismo para la autorrecuperación y el reequilibrio en caso de verrugas y de tendencia a la recidiva 121 . Los medicamentos más utilizados son:  .- Antimonium Crudum 9 CH (sulfuro negro de antimonio) MARCO TEÓRICO Página 67  .- Nitricum Acidum 9 CH (ácido nítrico)  .- Calcárea carbónica 9 CH (carbonato de calcio)  .- Grafites 9 CH (grafito)  .- Condiprax ® (compuesto homeopático que incluye Thuya occidentalis D6, Acidum nitricum D6, Antimonium crudum D10, Causticum D6, Dulcamara D6, Magnesii chloras D4, Phosphorus D10 (a partes iguales) y como excipiente etanol 30% en peso en agua purificada)  .- Cáusticum 9 CH (destilación de cal en cantidad igual de bisulfato de potasa y disuelto posteriormente en agua destilada). 2.10.5.3 Psicoterapia Los psicólogos analizan la posibilidad de un factor psicosomático como posible etiología de la verruga plantar, ya que muchos son curados mediante psicoterapia 12 . Alonso Guillamón 122 cita al profesor Vilanova en el tratamiento psicológico de lanzar siete piedras al río en una noche de luna. 2.10.5.4 Ultrasonidos Es recomendable su utilización debajo del agua, debido a las cualidades únicas de transmisión que ésta posee. Los niveles de intensidad más utilizados van de 1 a 1.5 W/cm 2 ., durante un tiempo de 10 a 15 minutos. 2.10.5.5 Láser La eliminación de las verrugas comunes con el láser de CO 2 puede rendir excelentes resultados. Algunos autores prefieren este tratamiento, pues lo consideran efectivo, seguro y simple 123 . Las tasas de recurrencia pueden ser tan altas como con otros tratamientos quirúrgicos. MARCO TEÓRICO Página 68 2.10.6 LÍNEA DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA Según diversos autores 37,64,90,91 , la primera línea de actuación sería la utilización de queratolíticos. La segunda sería la utilización de crioterapia e inmunoterapia intralesional 9,64,91 . Y la tercera, citotóxicos (Bleomicina y podofinilo), inmunomoduladores (Imiquimod, cimetidina). Y por último, excisión quirúrgica 9,91 . Este orden difiere nuevamente según los autores y también difiere profundamente la tasa de éxito en sus aplicaciones. Parece existir un consenso en cuanto a los objetivos del tratamiento de la infección: a) Eliminación de todo el tejido afectado. b) Ayudar a nuestro sistema inmunológico a la destrucción del virus. En cuanto a la primera opción es importante tener en cuenta el Fenómeno de Koebner 9 , por el cual existe la posibilidad de una extensión periférica de la verruga plantar que está siendo tratada. 3. OBJETIVOS OBJETIVOS Página 71 Los objetivos planteados en este trabajo se clasifican según unos objetivos principales y unos secundarios. Objetivos principales cuya finalidad tiene este estudio son: 1) Valorar si el uso de ácido monocloroacético puro con respecto al uso de ácido monocloroacético diluido al 50% en volumen con alcohol 96º en el tratamiento de la infección de verrugas plantares únicas produce diferencias significativas en cuanto a la eficacia en la eliminación de dicha infección. Por consiguiente, valorar si la dilución en esta concentración del ácido es un método válido de tratamiento para las verrugas plantares. 2) Valorar si diluyendo el ácido monocloroacético en alcohol 96º al 50% en volumen se reduce el dolor y los efectos no deseados que los pacientes sufren tras su aplicación en el tratamiento de las verrugas plantares. Objetivos secundarios que se establecen en este estudio y que se derivan de los anteriores son: 1) Establecer y comparar la tasa de recidivas en el uso del ácido monocloroacético puro con respecto a este ácido diluido al 50% en volumen en alcohol 96º. Por tanto, establecer la tasa de éxito de los dos tratamientos. 2) Establecer el número de sesiones que son necesarias en ambos tratamientos para la curación de la patología de estudio de los pacientes. 3) Caracterizar y comparar el dolor generado a los pacientes a consecuencia de la aplicación de los dos tratamientos estudiados. 4) Valorar y comparar la incapacidad producida en la deambulación normal de los pacientes tras la aplicación de los dos tratamientos de estudio. 5) Valorar la localización de las lesiones en el pie y su relación con respecto al dolor en ambos grupos de estudio. 6) Valorar y estudiar cómo puede afectar la actividad diaria de los pacientes en los resultados obtenidos de dolor e incapacidad. 7) Desarrollar un estudio científico con el mayor rigor, sirviendo de base o posibilitando la discusión de otros estudios sobre el tratamiento de las verrugas plantares. MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 79 5.1 Diseño del estudio La obtención de respuestas válidas a las hipótesis formuladas, que provienen de las preguntas o de los problemas de investigación planteados, se facilita con un correcto diseño del estudio 124 . Este tipo de estudio o diseño viene determinado por el nivel de conocimiento sobre el problema. Existen muchos autores que clasifican en niveles el conocimiento del problema (dominio). Según Fortín 124 , en un nivel IV existiría una predicción que serviría para verificar relaciones de causa-efecto entre las variables, manipulando la situación por parte del investigador; es decir, se introducen variables y se ejerce el máximo control sobre éstas. Son estudios experimentales. El mejor diseño para inferir relaciones causa-efecto es el ensayo clínico. En este diseño, se estima el efecto que tiene un factor de estudio (en este caso una intervención) sobre una variable de respuesta o dolencia. Se puede comprobar la hipótesis planteada mediante el contraste del comportamiento de una variable entre los dos grupos del estudio 128 . Según esto, hablamos de un estudio analítico y, por consiguiente, experimental 129 . Este estudio posee las tres características necesarias para hablar de estudio experimental verdadero 124 , que son: la manipulación de la variable independiente aplicándose a uno u otro grupo; el control de los grupos reduciendo al mínimo el efecto de variables extrañas y de las influencias exteriores que afectan a las variables independientes, así como los efectos de estas variables que son extrañas al objetivo del estudio; y, por último, la aleatorización o repartición aleatoria de la muestra 130 . Según el diseño planteado, desde la aplicación del tratamiento, las revisiones y evolución, hasta la curación, existe un periodo de tiempo en el que se evalúan las variables y la adquisición de los datos se va realizando a medida que van sucediendo. Esta secuencia temporal sitúa el estudio dentro de un diseño longitudinal y prospectivo. MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 80 El conocimiento por parte del paciente del tratamiento administrado puede producir una estimación sesgada de la variable respuesta 131 . Para intentar limitar esta estimación sesgada, así como aumentar el control de los factores del estudio, reducir o igualar en ambos grupos los posibles factores de confusión, equilibrar ambos grupos y hacerlos comparables, se desarrolla un diseño en forma de ensayo clínico aleatorio, paralelo y simple ciego. 5.2 Variables de estudio Como afirman Argimon Pallás y Jiménez Villa 129 , se ha de proceder a recoger tantas variables como sean necesarias y tan pocas como sean posibles. Las variables que se estudian se dividen en variables principales y variables secundarias. Variables Principales: 1) Éxito (eliminación total de la infección). 2) Recidiva. 3) Dolor. 4) Efectos no deseados (Vesícula/flictena, Inflamación, Infección, otros). Variables Secundarias: 1) Capacidad a una deambulación normal. 2) Edad. 3) Sexo. 4) Número de sesiones. 5) Localización de la lesión. 6) Trabajo/actividad. Éxito (eliminación total de la infección): Es una variable dicotómica (cualitativa nominal)(si/no). MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 81 Recidiva: Variable dicotómica (cualitativa nominal). Dolor: Variable cualitativa ordinal ordenada de forma lógica. Vesícula/flictena, Inflamación, Infección y Otros: Son variables dicotómicas (cualitativa nominal). Capacidad a una deambulación normal: Variable cualitativa ordinal ordenada de forma lógica. Edad: Variable cuantitativa continua (puede adoptar cualquier valor numérico dentro de un rango). Sexo: Variable cualitativa nominal (masculino/femenino). Número de sesiones: Es una variable cuantitativa discreta (adopta sólo ciertos valores). Localización de la lesión: Variable cualitativa ordinal ordenada de forma lógica. Trabajo/actividad: Variable cualitativa ordinal ordenada de forma lógica. 5.3 Medición de las variables La medición de las variables se realiza según la naturaleza de estas, determinando el análisis estadístico que se puede realizar. Algunas variables, por su definición, llevan implícita la escala de medida. La variable dolor es una de las variables principales de este trabajo. Una búsqueda de Abril de 2013 en PubMed de la expresión “escala visual analógica” (visual analog escale en inglés) obtuvo una respuesta de 75.464 artículos, lo que indica hasta qué frecuencia estas escalas se aplican en la investigación y el entorno médico. Otra alternativa de reciente uso en la medición de esta variable es AVAS (The Adaptive Visual Analog Scales), un programa informático para generar, administrar y calificar escalas visuales analógicas 132 . MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 82 La mayoría de autores que han publicado estudios sobre verrugas plantares han utilizado este tipo de escala en la medición del dolor 133 . Por todo lo anteriormente expuesto y por su sencillez de uso, se utiliza una escala visual analógica 134 en este estudio, donde el propio paciente va a anotar el dolor máximo subjetivo en cada sesión tras la aplicación de uno de los tratamientos, impidiendo así el olvido o la perspectiva subjetiva de este dolor transcurridos unos días. La distancia en centímetros tras la colocación de la señal por parte del paciente, marca el valor numérico de 0 a 10. 5.4 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MUESTRA Y CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL En un principio, la muestra global de este estudio estaba formada por 108 pacientes: 55 pacientes forman el grupo de estudio y 53 pacientes el grupo de control. Seis pacientes han sido descartados del estudio: cuatro pacientes del grupo de control, y dos del grupo de estudio. Tres de estos pacientes han sido eliminados por no seguir el protocolo de estudio, dos por la aparición de más de una verruga durante el tratamiento (motivo recogido dentro de los criterios del estudio) y uno por abandono voluntario. Es importante considerar el hecho que no todos los pacientes eliminados pertenecen al mismo grupo de estudio. También es importante considerar que varios de estos casos, no pueden ser considerados de abandono, puesto que son descartados por los criterios de estudio planteados (la aparición de más verrugas no quedaría incluida en los casos de mortalidad experimental). Así pues, las causas que producen estos abandonos son variadas y no están sujetas ninguna de ellas a uno u otro grupo de estudio, MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 83 por lo que nada indica que los abandonos o descartes de estos pacientes puedan comprometer la validez de la investigación. Así pues, la muestra global final de este estudio está formada por 102 pacientes: 53 pacientes forman el grupo de estudio, y 49 pacientes el grupo de control. De la muestra global, 49 pacientes son mujeres y 53 pacientes son hombres. Las medias de edad de ambos grupos son 26.62 para el grupo de estudio y 24.37 para el grupo de control. El límite inferior y superior de edad para el grupo de estudio son 10 y 50 años, respectivamente; para el grupo de control, 10 y 49 años. 5.4.1 Tamaño muestral. Según el diseño de estudio realizado, en la determinación del tamaño de la muestra tratamos de calcular el número de sujetos necesarios para una prueba unilateral de comparación de dos medias observadas en grupos con datos independientes. Se puede elegir una prueba unilateral debido a que la hipótesis de este estudio plantea que el dolor va a ser menor en el grupo de estudio que en el grupo de control y no que sea diferente. Es por esto que supondría encontrar diferencias tanto si es superior como si es inferior. Del mismo modo va a suceder con la capacidad de deambulación, puesto que en la hipótesis planteada, esta capacidad va a ser mayor en el grupo de estudio comparado con el grupo de control. Siendo así, no se utilizará el dato del parámetro Z α, sino el de Z 2α . MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 84 La fórmula utilizada 135 es: σ= Varianza Z 2α = Puntuación típica para una probabilidad de 0.05 Z 2β = Puntuación típica para una probabilidad de 0.01 ∆m= Incremento de m (diferencia entre las medias) En el estudio piloto realizado con los 20 primeros sujetos del grupo control, se aprecia que σ = 1.55811  σ 2 = 2.4277 (media = 7.1083) El valor de (Z 2α +Z 2β )2 viene dado por tablas y se ha utilizado para este estudio un error tipo I α =0.05 y un error tipo II β = 0.01. Dicho valor es: 15.77. Z 2α = 1.64485 → Para su cálculo se utiliza la función de Microsoft Excel ® : =DISTR.NORM.ESTAND.INV(0.025) Z 2β = 2.32635 → Para su cálculo se utiliza la función de Microsoft Excel ® : =DISTR.NORM.ESTAND.INV(0.01) Z 2α +Z 2β = 3.97120 (Z 2α +Z 2β ) = 15.7704 σ 2 = 2.4277 Esta prueba tiene una condición para su aplicación, y es que el número de sujetos calculados sea igual o superior a 30. MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 85 Se calcula que la media de dolor de estos 20 pacientes es de 7.1083, y se realiza una petición exigente a la prueba, pidiendo que sea capaz de detectar una diferencia de dolor de un punto y medio. Se sustituyen los valores en la fórmula: n = (15.7704 x 2 x 2.4277) / 1.5 = (76.5717) / 1.5 = 51.05 ≈ 51 sujetos por grupo. Para la incapacidad deambulatoria se exige una disminución de 1 punto: Se obtiene una σ = 0.97404  σ 2 = 0.94875 y una media de 2.925 n = (15.7704 x 2 x 0.94878) / 1.0 = (30.7221) / 1.0 = 30.72 ≈ 31 sujetos por grupo. 5.5 Selección de los individuos de la muestra Para la elaboración de este estudio todos los pacientes que han participado se han seleccionado de una sola fuente. El uso de otras fuentes implicaría la necesidad de realizar el trabajo clínico con distintos profesionales, en geografías distintas y, debido también a las características de aplicación del tratamiento, seguramente podría sesgarse el resultado por la subjetividad profesional individual. Cada profesional aplica su método de trabajo, es decir, la forma diferente de deslaminar la lesión por ejemplo, el tiempo exacto o la intensidad en la aplicación del fármaco, la subjetividad en la perspectiva de la evolución, etc. Cada profesional posee una cualidad de trabajo y una preparación diferente. Según algunos autores 4 , en este tipo de estudio, y aún con un desarrollo minucioso del método, existen muchos factores personales del terapeuta que pueden diferenciar la evolución del tratamiento. MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 86 No sólo estos aspectos profesionales se han de considerar, sino también la influencia que en el propio paciente 64 puede tener la transmisión de seguridad o inseguridad del terapeuta, el carácter observado de éste, la personalidad, etc., que el paciente puede identificar de distinta forma en una u otra persona. Este hecho podría disminuir, posiblemente, la validez interna del estudio. Por tanto, se ha optado por realizar la aplicación de los tratamientos y el seguimiento de los pacientes por una misma persona, llevada a cabo en su totalidad por el doctorando e investigador responsable de este ensayo clínico. La muestra para el estudio se obtuvo durante el periodo comprendido entre los años 2006-2011, formada por los pacientes que acuden a un mismo centro (Clínica del Pie Madre de Dios de Jerez de la Frontera). Este hecho dificulta el tamaño de la muestra obtenida, debido al índice limitado de casos por año que pueden acudir a este centro con esta patología y que se encuentren dentro de los criterios de inclusión y exclusión, pudiendo ser tratados por el mismo profesional. La muestra la forman los pacientes que acuden al centro anteriormente mencionado, que han cumplido los criterios de selección y han aceptado participar en el estudio de forma voluntaria. La población de estudio es dinámica y la muestra se selecciona por el método de inclusión consecutiva de los pacientes que acuden a la consulta durante el periodo definido anteriormente. Debido al principio de comparabilidad, la aleatorización de los sujetos de la muestra se realiza consecutivamente en un grupo u otro, donde las mediciones se realizan en el mismo periodo de tiempo en ambos grupos. La comparabilidad de los grupos de estudio es fundamental para la validez de las conclusiones. Se utiliza por la facilidad de la aleatorización y por mantener un equilibrio en el número de sujetos de cada grupo. Los selectivos criterios de inclusión y exclusión limitan la influencia o decisión del investigador en la selección o no del sujeto y su inclusión en el estudio. El reducido número de sujetos de la muestra limita la utilización de otras técnicas de aleatorización, MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 87 pudiendo quedar los grupos no homogéneos en cuanto a las variables pronósticas. Es decir, la formación de los dos grupos (estudio y control) no debe diferir significativamente en la distribución de estas variables pronósticas (excepto, por supuesto, en la variable de estudio), donde la comparabilidad de los dos grupos es fundamental para la validez de las conclusiones. El método empleado de asignación de los pacientes a los dos grupos (grupo de estudio y grupo control) fue a través de una asignación aleatoria simple. Su elección se ha realizado por su sencillez, aunque este método tiene la desventaja de posibilitar un desequilibrio en el número de pacientes asignados a cada grupo 136,137 . Para ello se ha utilizado una función matemática del programa Microsoft Excel® versión 2007. Aleatorio (=aleatorio()*(0.99-0)+0. Dicha función genera un número aleatorio entre 0 y 0.99. Se establece, previamente a la asignación de los pacientes, una distribución numérica: los números comprendidos en el intervalo de 0 a 0.49 pertenecen al grupo de estudio; los números comprendidos entre el intervalo de 0.50 y 0.99 pertenecen al grupo de control. Se ha entregado una documentación explicativa de la naturaleza de esta investigación, aportándose una explicación verbal clara y concisa, exponiendo los objetivos que se buscan y los riesgos posibles inherentes al tratamiento de la patología. Tras la conformidad y aceptación por parte del paciente (o padre o tutor en caso necesario), se le entrega el consentimiento informado por escrito en donde el paciente o representante legal firma. Para los pacientes que decidan por cualquier motivo interrumpir su tratamiento, o dejar de participar en el estudio, se incluye en el Consentimiento Informado una hoja de revocación de este consentimiento, teniendo derecho a ejercerla en cualquier momento durante la realización del estudio o posteriormente, teniendo acceso a todos los datos relacionados con su patología, seguimiento, estudio e Historia Clínica. MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 88 5.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LOS DISTINTOS GRUPOS DEL ESTUDIO Se realizan unos criterios comunes para ambos grupos. 1) Pacientes con diagnóstico clínico evidente y claro de verruga plantar. 2) Pacientes con diagnóstico de verruga plantar de única lesión. 3) Pacientes con una lesión papilomatosa de tamaño comprendido entre 3 y 10 mm. 4) Pacientes con estado vascular aparentemente bueno. Para su determinación se estiman presentes los pulsos periféricos de Tibial Anterior y Pedio, con un coeficiente tobillo/brazo mayor de 1, pulsioximetría con saturación de oxígeno mayor o igual 95%), coloración y temperatura normal, y sin trastornos tróficos de sospecha de patología vascular. 5) Pacientes con edad comprendida entre los 10 y 50 años. 6) Pacientes con alto grado de cooperación y confianza que cumplen con los criterios anteriores. Se establece un mínimo de diez años de edad para la utilización de un tratamiento agresivo, por la mayor respuesta a la cauterización química de los menores, mayores efectos indeseables del tratamiento y una menor predisposición o tolerancia al dolor 138 . Se establece el máximo de 50 años para impedir factores que afectan a la validez del estudio, debido, según diversos autores 64,67 , a una mayor resistencia inmunitaria personal y unas características morfológicas de la piel que influyen en el asentamiento del virus, etc., en pacientes de mayor edad. El tamaño de la lesión es también un factor importante que limita la validez del estudio, pues mientras más antigua es la lesión, suele ser más grande y, por consiguiente, existe mayor dificultad a la hora de la eliminación de ésta. Según diversos autores 15,64,67,90 , el mayor o menor tamaño de la lesión La di solución obtenida es estable durante mucho tiempo, no volviendo rápidamente a su estado sólido a temperatura ambiente y manteniéndose en estado líquido para muchas aplicaciones. Se ha comprobado que pue mantenerse en estado líquido durante más de 15 días en un envase herméticamente cerrado. Para el estudio, la disolución se realiza justo antes de su aplicación, utilizándose únicamente para una única sesión. De esta forma se intenta eliminar cualquier factor externo que pueda intervenir de manera no deseada en el estudio. La temperatura de cal cristales de ambos grupos El envase en el que se introduce el bastoncillo de algodón para su aplicación al paciente es idéntico para ambos grupos, sin etiquetas ni signos que evidencien al paciente el tipo de trat MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Fig.15.- Dilución en recipiente de los dos componentes solución obtenida es estable durante mucho tiempo, no volviendo rápidamente a su estado sólido a temperatura ambiente y manteniéndose en estado líquido para muchas aplicaciones. Se ha comprobado que pue mantenerse en estado líquido durante más de 15 días en un envase cerrado. Fig.16.- Dilución preparada en recipiente Para el estudio, la disolución se realiza justo antes de su aplicación, utilizándose únicamente para una única sesión. De esta forma se intenta cualquier factor externo que pueda intervenir de manera no deseada en el estudio. La temperatura de cal entamiento se establece igual para los cristales de ambos grupos . El envase en el que se introduce el bastoncillo de algodón para su aplicación al paciente es idéntico para ambos grupos, sin etiquetas ni signos que evidencien al paciente el tipo de trat amiento aplicado. MATERIALES Y MÉTODOS Página 95 de los dos componentes solución obtenida es estable durante mucho tiempo, no volviendo rápidamente a su estado sólido a temperatura ambiente y manteniéndose en estado líquido para muchas aplicaciones. Se ha comprobado que pue de mantenerse en estado líquido durante más de 15 días en un envase Para el estudio, la disolución se realiza justo antes de su aplicación, utilizándose únicamente para una única sesión. De esta forma se intenta cualquier factor externo que pueda intervenir de manera no deseada entamiento se establece igual para los El envase en el que se introduce el bastoncillo de algodón para su aplicación al paciente es idéntico para ambos grupos, sin etiquetas ni signos MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 96 5.9.2.2 Preparación del ácido sin diluir. El método aplicado en el grupo de control es similar. Se procede a calentar los cristales del ácido puro y se licuan a la misma temperatura que anteriormente. En este caso se vierte en el recipiente de tratamiento sin mezclar. Para este grupo es importante la rapidez de actuación, debido a que el ácido puro en forma licuada no es tan estable como el diluido, precipitando al enfriarse y volviendo a su estado en forma de cristal. La aplicación ha de ser consecutiva al licuado. Ambos productos (ácido diluido con alcohol y ácido puro licuado) se desechan correctamente después de su utilización, volviéndose a realizar este proceso en cada sesión de aplicación. 5.9.3 MÉTODO DE APLICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS. Es importante un exhaustivo y cuidadoso método de aplicación del tratamiento para conseguir datos válidos de estudio. Tras la revisión bibliográfica, se observa que no queda claramente descrito el método o la correcta utilización del ácido en los tratamientos por los distintos autores. Es muy frecuente que, si se aplica directamente el ácido monocloroacético en forma de cristal, ocurra que un cristal tenga una sección o un peso mayor en una aplicación que en otra, por el consiguiente aumento de su efecto cáustico, y la imposibilidad de una correcta medida o sesgo que invalide el estudio. Como anteriormente se ha descrito, la forma cristalina del ácido produce una quemadura más duradera al contacto con la piel que la forma MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 97 líquida y existiría una incapacidad de poder calcular la misma cantidad de ácido en los dos grupos de estudio. Por tanto, en este estudio se ha optado por la forma de aplicación a través de torunda o bastoncillo de algodón que previamente se ha mojado en el ácido, ambos grupos en estado líquido, por ser la forma más fácil de utilización y de homogeneidad en todas las sesiones y poder así aplicarlo de la forma más exacta y durante el mismo tiempo de aplicación, sea cual sea el grupo. De la misma forma, el paciente no puede saber en ningún momento qué tratamiento se le está aplicando, pues el color, forma de administración y envase serán siempre idénticos. La aplicación del ácido monocloroacético suele ir acompañado de otras sustancias para su aplicación según diversos autores 49,88,113,133,139 . Suele ser muy frecuente el uso de ácido salicílico o vaselina neutra en su aplicación para aumentar su efecto, o disminuir efectos negativos, como la irritación de los tejidos circundantes. Otro recurso muy empleado en el tratamiento de las verrugas plantares es el manejo de distintas sustancias y tratamientos diferentes ante una misma infección. El diseño de este estudio, y los objetivos propuestos, no permiten el uso simultáneo de otras sustancias en la aplicación del ácido monocloroacético para no sesgar los datos obtenidos de las distintas variables. Sólo los efectos del ácido monocloroacético pueden ser valorados a la hora de la comparación entre los dos grupos, así como su única utilización, sin variación de técnica o sustancia durante todo el tiempo de tratamiento. La lesión verrugosa ha de ser primeramente deslaminada de su tejido hiperqueratósico externo. Esta maniobra se realiza con hoja de bisturí, siendo MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 98 importante no hacer sangrar las papilas verrugosas, puesto que un sangrado también podría alterar o modificar la acción del ácido aplicado. Una vez deslaminada y expuesta alrededor con fieltro, procediendo así a proteger el tejido sano periférico. La aplicación del ácido se realiza mojando completamente la torunda o el bastoncillo de algodón, sin escurrir, impidiendo únicamente su goteo o salida fuera de la zona de aplicación. La aplicación del bastoncillo sobre la verruga se realiza durante 30 segundos, tras los cuales se deja secar un tiempo prudencial, continuación con gasa estéril y venda de crepé. Se desecha en este estudio el uso de fieltros o esparadrapos con adhesivo sobre la verruga para evitar la posible irritación y maceración que é Es importante tener en cuent producen en zonas de carga, como suele ser más frecuente lesiones aisladas, la quemadura del ácido puede ser mayor, por lo que el de este producto en estado confusión. Tras cada sesión de aplicación para estos tipos de tratamientos:    El paciente no puede mojarse la zona tratada durante cuatro días. importante no hacer sangrar las papilas verrugosas, puesto que un sangrado también podría alterar o modificar la acción del ácido aplicado. Una vez deslaminada y expuesta la verruga plantar, se delimita alrededor con fieltro, procediendo así a proteger el tejido sano periférico. La aplicación del ácido se realiza mojando completamente la torunda o el bastoncillo de algodón, sin escurrir, impidiendo únicamente su goteo o salida fuera de la zona de aplicación. Fig.17.- Aplicación de bastoncillo de algodón La aplicación del bastoncillo sobre la verruga se realiza durante 30 segundos, tras los cuales se deja secar un tiempo prudencial, continuación con gasa estéril y venda de crepé. Se desecha en este estudio el uso de fieltros o esparadrapos con adhesivo sobre la verruga para evitar la y maceración que é stos producen en algunos casos. Es importante tener en cuent a que cuando las lesiones verrugosas se producen en zonas de carga, como suele ser más frecuente 70 en este tipo de lesiones aisladas, la quemadura del ácido puede ser mayor, por lo que el de este producto en estado líquido limita, sólo en parte, este p osible factor de Tras cada sesión de aplicación , se dan unas recomendaciones normales para estos tipos de tratamientos: El paciente no puede mojarse la zona tratada durante cuatro días. importante no hacer sangrar las papilas verrugosas, puesto que un sangrado la verruga plantar, se delimita alrededor con fieltro, procediendo así a proteger el tejido sano periférico. La aplicación del ácido se realiza mojando completamente la torunda o el bastoncillo de algodón, sin escurrir, impidiendo únicamente su goteo o La aplicación del bastoncillo sobre la verruga se realiza durante 30 segundos, tras los cuales se deja secar un tiempo prudencial, cubriéndose a continuación con gasa estéril y venda de crepé. Se desecha en este estudio el uso de fieltros o esparadrapos con adhesivo sobre la verruga para evitar la stos producen en algunos casos. a que cuando las lesiones verrugosas se en este tipo de lesiones aisladas, la quemadura del ácido puede ser mayor, por lo que el uso osible factor de , se dan unas recomendaciones normales El paciente no puede mojarse la zona tratada durante cuatro días. MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 99    No ha de quitarse ni cambiar el vendaje aplicado en consulta.    No aplicar antisépticos, cremas ni otras sustancias hasta que no le sea indicado en el caso de que se mueva el vendaje.    Utilizar analgésicos sólo en el caso necesario, siendo importante anotar el dolor experimentado, previamente a la analgesia, en la hoja de recogida de datos suministrada.    No dudar en consultar cualquier duda o situación imprevista antes de la revisión facultativa. Transcurridas 96 horas de la aplicación del tratamiento, se procede a valorar y cumplimentar los datos de estudio en la hoja de recogida de datos, así como la cura y drenaje de la quemadura si procede. Se establece un tiempo para la nueva sesión y aplicación, que puede variar, según los autores, desde días 88,104 a semanas 49 . En el presente estudio se deja un tiempo prudencial de dos semanas, al igual que proponen otros autores 133 , para la curación de la quemadura y la posible flictena, volviendo a deslaminar y limpiar la zona con bisturí, comprobando que no queden papilas ni tejido sospechoso de verruga. Si es este el caso, se controla al paciente durante seis meses con sucesivas revisiones, comprobando la eliminación total de la verruga y la no recidiva. En caso necesario, por existencia clara de tejido verrugoso, se vuelve nuevamente a aplicar el tratamiento correspondiente según el grupo al que pertenece el paciente, siguiendo el protocolo establecido y explicado en el estudio. Se establece un máximo de 5 sesiones para la resolución de la infección. 5.10 CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES El diseño del presente estudio es bajo forma de ensayo clínico, siendo un estudio intervencionista en el que se intenta verificar la eficacia de unos determinados tratamientos para mejorar una técnica terapéutica, por lo que es necesario valorar una serie de consideraciones éticas. MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 100 Realizando un intento de selección y de un fin moralmente aceptable, se utilizan los medios aceptables, desde un punto de vista moral, para conseguir este fin: “lo que no es científicamente correcto, es éticamente inaceptable…aunque no todo lo científicamente correcto es éticamente aceptable” 129 . La Declaración de Helsinki (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. 18º Asamblea Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Helsinki: World Medical Association 1964. ) es la base del diseño de cualquier ensayo clínico, elaborada por la Asociación Médica Mundial en 1964 y revisada en varias ocasiones, la última de ellas en 2008, así como la publicación del Manual de Ética Médica 140 . Otros documentos importantes para la ética en investigación son el Convenio de Oviedo de 1997 (Consejo de Europa. Convenio de Asturias de Bioética. Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina. Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. Oviedo: Ministerio de Asuntos Exteriores, 1997.), la Ley General de Sanidad de 1986 y la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente de 2002 (Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 274, de 15 de noviembre de 2002). El informe Belmont de 1978 (Informe Belmont. Principios éticos y recomendaciones para la protección de personas objeto de experimentación. Comisión Nacional para la Protección de personas objeto de experimentación biomédica y de la conducta.) publicado por la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y Conductual en el que se informan de los principios éticos básicos y mundialmente reconocidos: Autonomía, Beneficiencia, No Maleficiencia y Justicia. Para cumplimentar estos principios se ha realizado un modelo de consentimiento informado (según RD 561/93 y Ley 41/2002, de 14 de MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 101 Noviembre, reguladora de la autonomía del paciente, y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), con una elección de participantes voluntarios sin discriminación de ningún tipo de acuerdo exclusivamente con los objetivos científicos del estudio, con riesgos individuales previsibles, mínimos e independientes de la participación del estudio o no, para un aumento del beneficio sobre los riesgos, realizado por personal cualificado. El Comité Ético de Investigación Clínica es el órgano encargado de velar por el cumplimiento de estos principios y de la normativa vigente. El presente estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético de Experimentación de la Universidad de Sevilla, el cual, tras su estudio y análisis, ha considerado aceptable y ajustado a las normativas vigentes en España y en la Unión Europea. Así mismo, se ha respetado la confidencialidad de los datos recogidos en el modelo de Hoja de recogida de Datos incluido en la Historia Clínica de los pacientes, según la Ley de Bases Protección de Datos. 5.11 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS Los datos se han analizado con el paquete informático SPSS® versión 15.0 para Windows®. 5.11.1 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS DATOS. Se describe la muestra total y los dos grupos de estudio (número de individuos que la forman, sexo, edad, etc.), usando las habituales tablas de contingencia, describiéndose las variables categóricas en términos de frecuencia, expresándose en ciertos casos en porcentajes; las variables cuantitativas mediante medidas de tendencia central (media), desviación típica (dispersión de datos) y, en ciertos casos, valores mínimos y máximos. MATERIALES Y MÉTODOS EXPERIMENTALES Página 102 Como suele ser normal, en el análisis descriptivo se realiza un estudio de la forma, comprobándose así si ciertas variables siguen o no el modelo de la distribución normal, a través de diferentes métodos, como pruebas inferenciales o índices de asimetría, a lo que se suman descriptivas de centralidad y variabilidad. En algunos casos se suele comprobar si existen variables con valores extraños fuera de rango habitual en la población de estudio (datos “outliers”), para lo que se han usado diferentes gráficos (boxplot). El estudio de la forma nos determina las técnicas paramétricas usadas para el contraste de hipótesis. 5.11.2 ANÁLISIS INFERENCIAL: Pruebas de contraste 124,129 . Las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk han sido usadas para determinar la normalidad de ciertas variables. Se ha utilizado la prueba t de Studen-Fisher para la comparación de medias, Chi-cuadrado de Pearson para la comparación de variables cualitativas, y, en su caso, corrección por continuidad o corrección de Yates. Como pruebas no paramétricas se ha usado la prueba de U de Mann-Whitney. La prueba de correlación de Pearson ha sido utilizado para algunas variables cuantitativas. 6. RESULTADOS RESULTADOS Página 111 6.2 RELACIÓN TRATAMIENTO (GRUPO) Y ÉXITO 6.2.1 En función de la eliminación de la verruga plantar: Según la tabla de contingencia, para el grupo de estudio se puede observar un 86.79% de éxito de tratamiento, mientras que para el grupo de control, un 95.92%. Con respecto a la muestra total, de los nueve casos en los que no se ha conseguido la eliminación de la verruga plantar, un 77.78% es para el grupo de estudio (7 casos) y un 22.22% para el grupo de control (2 casos). Igualmente, con respecto al éxito obtenido de la muestra total, el 49.46% es para el grupo de estudio (46 casos), y el 50.54% para el grupo de control (47 casos). En la totalidad de la muestra (102 sujetos), ha existido un 91.18% de éxito en la eliminación de la infección. Teniendo en cuenta la muy escasa frecuencia de fracaso encontrada, se puede observar que, una vez aplicado en el cuadro de contingencia 2x2 la prueba de Chi-Cuadrado, no se cumplen los requisitos de aplicabilidad de la prueba, al encontrar un número de casilla con sujetos inferiores a 5, por encima del nivel de tolerancia de la prueba, debiendo aplicar la corrección de Yates. Eliminación Total Control Estudio Total NO Frec. Observada 2 7 9 % Éxito 22,22% 77,78% 8,82% SÍ Frec. Observada 47 46 93 % Éxito 50,54% 49,46% 91,18% 49 53 102 Grupo Tabla de contingencia Éxito (Eliminación total) * Grupo Tabla.8.- Parámetros descriptivos de la variable éxito por grupo RESULTADOS Página 112 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 2.636 a 1 .104 Corrección por continuidad b 1.623 1 .203 Razón de verosimilitudes 2.796 1 .095 Estadístico exacto de Fisher .163 .100 Asociación lineal por lineal 2.610 1 .106 N de casos válidos 102 a. 2 casillas (50.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 4.32. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Tabla.9.- prueba de Chi-cuadrado para la variable éxito Tras la corrección, se puede observar en el resultado de la prueba que el porcentaje de sujetos en los que no se consigue eliminar la infección, tras agotar todas las sesiones establecidas en el estudio, es descriptivamente mayor en el grupo de estudio que en el grupo de control. El valor de la prueba con la corrección es 1.623 y su N.S. es del 0.203 que resulta ser superior al error tipo I establecido α= 0.05. Así pues, tras estos resultados, y teniendo en cuenta la hipótesis planteada en este estudio ("el uso del ácido monocloroacético diluido al 50% en alcohol 96º, en el tratamiento de las verrugas plantares únicas no es diferente a la aplicación de este ácido sin diluir en cuanto al éxito en la eliminación total de esta patología"), estadísticamente se acepta la Hipótesis Nula. RESULTADOS Página 113 6.2.2 En función de la existencia de recidiva: Al igual que en el apartado anterior, dada la escasa frecuencia de recidiva encontrada, no se cumplen los requisitos de aplicabilidad de la prueba al encontrar un número de casilla con sujetos inferiores a 5. La significación de la prueba es visible por el valor de la prueba de Fisher que es igual a 1, y cuyo nivel de significación es igual a 0.568 que resulta ser superior a α = 0.05 Tabla.10.- Parámetros descriptivos de la variable recidiva por grupo Recidiva Control Estudio Total NO Frec. Observada 48 51 99 Frec. Esperada 48,48% 51,52% SÍ Frec. Observada 1 2 3 Frec. Esperada 33,33% 66,67% 49 53 102 Grupo Tabla de contingencia Éxito (Recidiva) * Grupo Tabla.11.- Pruebas de chi-cuadrado para la variable recidiva Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson .268 a 1 .605 Corrección por continuidad b .000 1 1.000 Razón de verosimilitudes .274 1 .601 Estadístico exacto de Fisher 1.000 .530 Asociación lineal por lineal .265 1 .607 N de casos válidos 102 RESULTADOS Página 114 a. 2 casillas (50.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1.44. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. El valor de la prueba con la corrección es 0.000 y su N.S. es del 1.000 Superior al error tipo I establecido α= 0.05. De nuevo, se confirma estadísticamente la igualdad del éxito de los dos tratamientos, por tanto, la aceptación de la hipótesis nula. RESULTADOS Página 115 6.3 RELACIÓN TRATAMIENTO (GRUPO) Y DOLOR 6.3.1 DOLOR PROMEDIO: El dolor es también una de las variables más importantes en esta investigación, por lo que la idea de diluir el ácido monocloroacético tiene precisamente como objetivo disminuir también el sufrimiento de los pacientes que se tratan de esta infección. El dolor referido por el paciente, tras la sesión del tratamiento, se ha tratado estadísticamente como dolor medio en función del número de sesiones recibidas, lo cual explica que los valores de dolor tengan decimales. Pero también se ha conservado el dolor de cada una de las sesiones. La prueba destinada a encontrar diferencias entre grupos (tratamiento) es la prueba de comparación de medias de Student-Fisher, para la cual previamente debemos asegurar su normalidad (Shapiro–Wilks). Aplicada dicha prueba de Normalidad, encontramos que la distribución del dolor medio en el grupo de estudio no sigue una Ley Normal. Pruebas de normalidad Grupo Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Dolor Medio Control .147 49 .010 .965 49 .150 Estudio .144 53 .008 .949 53 .025 a. Corrección de la significación de Lilliefors Tabla.12.- Prueba de normalidad para la variable dolor RESULTADOS Página 116 Esto nos indica que no se pueden aplicar pruebas paramétricas para la comparación de medias entre grupos y que, por lo tanto, debemos rec urrir a pruebas no paramétricas. Los parámetros de ambos grupos indican , a simple vista, una considerable diferencia entre las medias, a la vez que un valor no muy elevado de la dispersión de los datos. Grupo N Media Desviación típica Error típ. de la media Dolor Medio Control 49 7.1422 1.34004 0.19143 Estudio 53 4.3060 1.04173 0.14309 Tabla.13.- Estadística descriptiva de la variable dolor por grupo Estos resultados podrían llevar a pensar que el dolor promedio entre grupos es ampliamente significativo. No obstante, se debe aplicar la prueba de U de Mann-Whitney. Rangos Grupo N Rango promedio Suma de rangos Dolor Medio Control 49 75.15 3682.50 Estudio 53 29.63 1570.50 Total 102 Tabla.14.- Estadística descriptiva de la variable dolor por grupo Estadísticos de contraste a Dolor Medio U de Mann-Whitney 139.500 W de Wilcoxon 1570.500 Z -7.776 Sig.asintótica bilateral .000 a. Variable de agrupación: Grupo Tabla.15.- Prueba U de Mann-Whitney RESULTADOS Página 117 El valor z para la prueba no paramétrica de Mann-Whitney es -7.776 cuando el valor z para el límite inferior en el intervalo de confianza es 1.96. El valor observado es muy inferior al valor teórico (N.S. = 0.000) y, por lo tanto, se puede afirmar que las diferencias encontradas son significativas. 6.3.2 DOLOR POR SESIONES (Y Nº de SESIONES): Un aspecto interesante del dolor cuando un tratamiento se da en varias sesiones es la observación del mismo a través de las diferentes fases. La evolución puede ser diferente en tanto que cada nueva sesión, si es necesario, precisa de una nueva aplicación del ácido monocloroacético, pudiendo no ser la misma evolución del dolor a través de las sesiones. Control 6.71 49 7.29 31 8.33 15 7.50 47.50 2 Estudio 3.06 53 3.91 53 4.91 53 5.65 34 6.18 17 5ª Sesión EVOLUCIÓN DEL DOLOR POR SESIONES 1ª Sesión 2ª Sesión 3ª Sesión 4ª Sesión Tabla.16.- Parámetros descriptivos de la evolución del dolor por sesiones El dolor aumenta en cada sesión. Este aumento es una expresión del daño acumulativo con respecto al tratamiento que le precede, dado que el tiempo entre sesiones no recupera de manera definitiva el daño anterior, tratándose, por lo tanto, de un dolor residual. Pero la parte importante de la visualización de la Tabla 16 es que el daño medio alcanzado en la 5ª sesión para los sujetos del grupo de estudio, no llega siquiera al alcanzado ya en la 1ª sesión por los sujetos del grupo control. RESULTADOS Página 118 Gráfico.8.- Evolución del dolor por sesiones Tabla.17.- Estadística descriptiva variable sesiones por grupo En la Gráfica 9 se han representado por porcentajes para ponderar el ligero mayor número de sujetos del grupo de estudio. Gráfico.9.-Sesiones necesarias por tratamiento Evolucion del dolor por sesiones 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 1ª Sesión 2ª Sesión 3ª Sesión 4ª Sesión 5ª Sesión Control Estudio 1ª Sesión 2ª Sesión 3ª Sesión 4ª Sesión 5ª Sesión Control 49 31 15 4 2 Estudio 53 53 53 34 17 SESIONES necesarias por GRUPO de TRATAMIENTO RESULTADOS Página 119 Los 49 sujetos del grupo control han recibido un total de 101 sesiones, y el dolor total declarado por los pacientes en todas estas sesiones hace un total de 725. El grupo de estudio ha recibido un total de 210 sesiones; sumando el dolor total declarado por los pacientes en todas estas sesiones, hace un total de 926. Esto quiere decir que existe una disminución del dolor en un 38.6%, y un aumento del 108% del número de sesiones. Algo más del doble. Tabla.18.-Estadística descriptiva variable sesiones y dolor Total sesiones Total dolor Pomedio dolor Grupo Control 101 725 7,18 Grupo Estudio 210 926 4,41 Nota: Siendo el dolor medio antes visto de 7.1422 y de 4.3060, los valores trabajados ahora son diferentes, por tratarse de una media del total de los valores, y no como anteriormente, que era una media de la puntuación media de cada sujeto. Trabajando estas últimas variables, sería muy importante valorar si es significativo el dolor en las diferentes sesiones entre grupos o, explicado de mejor modo, valorar el dolor promedio general por grupos en cada una de las sesiones para un mejor análisis. Grupo N Rango promedio Control 49 75.53 Valor U 121,000 Estudio 53 29.28 N.S: ,000 Control 31 66.11 Valor U 89,500 Estudio 53 28.69 N.S: ,000 Control 15 57.90 Valor U 46,500 Estudio 53 27.88 N.S: ,000 Control 4 33.50 Valor U 12,000 Estudio 34 17.85 N.S: ,006 Control 2 16.25 Valor U 4,500 Estudio 17 9.26 N.S: ,080 Dolor 4ª Sesión Dolor 5ª Sesión Valores Prueba Mann-Whitney DOLOR por SESIONES. Dolor 1ª Sesión Dolor 2ª Sesión Dolor 3ª Sesión Tabla.19.- Prueba U de Mann-Whitney para la variable dolor por sesiones No siguiendo la variable dolor en este caso una Ley Normal en cada grupo, las pruebas aplicadas son U de Mann-Whitney. Para todas las sesiones, el dolor en el grupo de estudio es significativamente inferior. RESULTADOS Página 120 6.3.3 DOLOR Y EDAD: No se encuentra una relación entre las variables edad y dolor. Ni son los más jóvenes, ni son los más mayores, los que padecen más dolor. No podemos afirmar que exista un patrón de dolor sujeto a la variable edad. Tabla.20.- Prueba de correlación variables edad y dolor medio La correlación inversa que aparece en el cuadro no resulta ser significativa. El nivel de significación es de 0.170 > α = 0.05. Correlaciones Edad Dolor Medio Edad Correlación de Pearson 1 -.137 Sig. (bilateral) .170 Covarianza 84.409 -2.332 N 102 102 Dolor Medio Correlación de Pearson -.137 1 Sig. (bilateral) .170 Covarianza -2.332 3.440 N 102 102 RESULTADOS Página 127 6.5 CAPACIDAD DEAMBULATORIA EN FUNCIÓN DEL TRATAMIENTO En el análisis de la capacidad deambulatoria media en los dos grupos de tratamiento, no se puede aplicar pruebas paramétricas, pues no siguen una Ley Normal. Se aplica, pues, una prueba no paramétrica (Tabla 29): Tabla.29.- Pruebas de normalidad de la variable capacidad deambulatoria Grupo Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Capacidad Deambulatoria Media Control .135 49 .025 .941 49 .017 Estudio .310 53 .000 .807 53 .000 a. Corrección de la significación de Lilliefors Se comprueba que el grupo de estudio, es decir, el grupo al que se le ha aplicado el ácido monocloroacético diluido, tiene una mayor Capacidad Deambulatoria (Tablas 30 y 31). Rangos Grupo N Rango promedio Suma de rangos Cap Deambulatoria Media Control 49 32.10 1573.00 Estudio 53 69.43 3680.00 Total 102 Tabla.30.- Estadística descriptiva de la variable capacidad deambulatoria por grupo RESULTADOS Página 128 Tabla.31.- Prueba U de Mann-Whitney para la variable capacidad deambulatoria El valor de la prueba es muy elevado: U=348. (N.S. <0.001). Aunque las medias, como medidas de tendencia central, no serían representativas de las muestras, a efectos descriptivos se puede exponer que en el grupo control se encuentra un valor menor que en el grupo de estudio, aunque se da una dispersión de los datos mucho mayor (Tabla 32). Estadístico Error típ. 2,7737 ,12193 3,0000 ,85351 1,00 4,00 3,00 -,232 ,340 -,787 ,668 3,8194 ,02939 4,0000 ,21394 3,20 4,00 ,80 -,866 ,327 -,161 ,644 Tabla.32.-Descriptivos - Cap Deambulatoria Media Grupo Control Media Mediana Desv. típ. Mínimo Máximo Rango Asimetría Curtosis Estudio Media Mediana Desv. típ. Mínimo Máximo Rango Asimetría Curtosis Estadísticos de contraste a Cap Deambulatoria Media U de Mann-Whitney 348.000 W de Wilcoxon 1573.000 Z -6.510 Sig. asintót. (bilateral) .000 a. Variable de agrupación: Grupo RESULTADOS Página 129 Gráfico.12.- Capacidad deambulatoria media por grupo En el histograma (Gráfico 12) se puede observar cómo la dispersión de los datos en el grupo control es muy elevada. La curva normal (aunque el ajuste de la distribución de los sujetos no se produce) es plana. El grupo de estudio es más ajustado a la Ley normal con respecto a la distribución de los datos del otro grupo, aunque sin llegar a cumplir los requisitos de un mínimo ajuste. No se observa tanta dispersión. Gráfico .13.- Frecuencia capacidad deambulatoria media por grupo RESULTADOS Página 130 El reparto de los sujetos, tras una recodificación ordinal de la Capacidad Deambulatoria en tres grupos, nos proporciona una visión en la tabla de cómo es dicho reparto en función de la actividad/trabajo. Conviene tener en cuenta que la actividad/trabajo tenía un reparto que, sin ser significativo, producía que existieran algunos sujetos más del grupo sedentario en el grupo de estudio y algunos sujetos más de actividad alta en el grupo control. El desglose de este reparto separado por la Capacidad Deambulatoria declarada por los sujetos, produjo que hubiera más sujetos con actividad sedentaria y menos sujetos con trabajo activo en el grupo de estudio. Tabla.33.- Tabla contingencia variable actividad por grupo 1.00 2.00 3.00 1 2 2 5 20.0% 40.0% 40.0% 100.0% 4 4 8 16 25.0% 25.0% 50.0% 100.0% 1 11 16 28 3.6% 39.3% 57.1% 100.0% 6 17 26 49 12,2% 34,7% 53,1% 100,0% 10 10 100.0% 100.0% 19 19 100.0% 100.0% 24 24 100.0% 100.0% 53 53 100.0% 100.0% Tabla de contingencia Actividad/Trabajo * Rec_XCD * Grupo Grupo Rec_XCD Total Control Actividad/Trabajo Sedentaria Intermitente Activa Total Estudio Actividad/Trabajo Sedentaria Intermitente Activa Total Los valores de Capacidad Deambulatoria Media se han recodificado en una nueva variable “Rec_XCD” (Tabla 33), que toma los siguientes valores, tras proceder a hallar la media total por sujeto de la variable “Capacidad Deambulatoria” de todas las sesiones: RESULTADOS Página 131 Valores de 1.00 a 1.99  Valor 1 (en Rec_XCD) Valores de 2.00 a 2.99  Valor 2 (en Rec_XCD) Valores de 3.00 a 4.00  Valor 3 (en Rec_XCD) Independientemente del grupo al que pertenece cada sujeto, se han realizado diferentes comprobaciones, tratando de hallar una posible relación entre la “Actividad/Trabajo” y la “Capacidad Deambulatoria”, sin encontrar relación alguna. Procediendo a reunificar en la variable Actividad/Trabajo (Tabla 34): Tala.34.- Tabla contingencia variables actividad y capacidad deambulatoria 1.00 2.00 3.00 5 6 39 50 10.0% 12.0% 78.0% 100.0% 1 11 40 52 1.9% 21.2% 76.9% 100.0% 6 17 79 102 5.9% 16.7% 77.5% 100.0% Total Tabla de contingencia Rec_Actividad * C. Deamb Recodificada Cap. Deamb Recodificada Total Rec_Actividad Sedentaria o Intermitente Activa Valor de χ 2 = 4.112 (N.S.= 0.128 > α = 0.05) Procediendo a reunificar en la variable Capacidad Deambulatoria (Tabla 35): De 1.00 a 2.99 De 3.00 a 4.00 3 12 15 20.0% 80.0% 100.0% 8 27 35 22.9% 77.1% 100.0% 12 40 52 23.1% 76.9% 100.0% 23 79 102 22.5% 77,5% 100.0% Total Tabla de contingencia Actividad/Trabajo * Rec_2_XCD Rec_2_XCD Total Actividad/Tr abajo Sedentaria Intermitente Activa Tabla.35.- Tabla contingencia variables actividad y capacidad deambulatoria Valor de χ 2 = 0.066 (N.S.= 0.968 > α = 0.05) RESULTADOS Página 132 Tampoco se ha observado una relación entre el sexo del sujeto y una Capacidad deambulatoria (Tabla 36): De 1.00 a 2.99 De 3.00 a 4.00 12 42 54 22.2% 77.8% 100.0% 11 37 48 22.9% 77.1% 100.0% 23 79 102 22.5% 77.5% 100.0% Total Tabla de contingencia Sexo * Rec_2_XCD Rec_2_XCD Total Sexo Mujer Hombre Tabla.36.- Tabla contingencia variables sexo y capacidad deambulatoria Valor de χ 2 = 0.007 (N.S.= 0.933 > α = 0.05) El reparto de sujetos, en función de la localización de la afección, no ha tenido una asociación que afectase a los resultados (Tabla 37): De 1.00 a 1.99 De 2.00 a 2.99 De 3.00 a 4.00 6 10 47 63 9.5% 15.9% 74.6% 100.0% 0 6 18 24 0.0% 25.0% 75.0% 100.0% 0 1 14 15 0.0% 6.7% 93.3% 100.0% 6 17 79 102 5.9% 16.7% 77.5% 100.0% Total Tabla de contingencia Localización * C. Deamb Recodificada Cap. Deamb Recodificada Total Localización Zona de carga Zona de media carga Zona de descarga Tabla.37.- Tabla contingencia variables localización y capacidad deambulatoria Los sujetos con una Capacidad Deambulatoria leve fueron todos sujetos con la verruga plantar en zona de carga. El reparto de sujetos con una Capacidad Deambulatoria media o alta (valores medios de 2 a 4) tuvieron un reparto casi idéntico cuando la localización se halló en zona de carga o de media carga (10 y 47 para la primera y 6 y 18 para la segunda, porcentajes de 16% - 75% y 25% - 75%). Por último, una diferencia muy acusada para sujetos cuya localización se halló en la zona de descarga es que se repartieron con valores medios casi todos concentrados entre 3 y 4 de Capacidad Deambulatoria. RESULTADOS Página 133 Si se realiza una diferenciación entre grupos, es decir, cómo se efectúa el reparto de los sujetos del cuadro anterior en función del tipo de tratamiento, se puede observar que no existen sujetos con valores de Capacidad Deambulatoria baja o media en el grupo de estudio. Todos los sujetos de este grupo tienen valores medios de Capacidad Deambulatoria media entre 3 y 4 (Tabla 38). De 1,00 a 1,99 De 2,00 a 2,99 De 3,00 a 4,00 6 10 15 31 19,4% 32,3% 48,4% 100,0% 0 6 6 12 ,0% 50,0% 50,0% 100,0% 0 1 5 6 ,0% 16,7% 83,3% 100,0% 6 17 26 49 12,2% 34,7% 53,1% 100,0% 32 32 100,0% 100,0% 12 12 100,0% 100,0% 9 9 100,0% 100,0% 53 53 100,0% 100,0% Tabla de contingencia Localización * C. Deamb Recodificada * Grupo Grupo Cap. Deamb Recodificada Total Control Localización Zona de carga Zona de media carga Zona de descarga Total Estudio Localización Zona de carga Zona de media carga Zona de descarga Total Tabla.38.- Tabla de contingencia variables localización y capacidad deambulatoria por grupos Este hecho se puede observar mejor cuando se unifican las categorías de Capacidad Deambulatoria de 1.00 a 2.99 y las categorías de la variable Localización “Media Carga” y “Descarga” (Tabla 39 y Gráfico 14): Cap. Deamb. Cap. Deamb. Cap. Deamb. Cap. Deamb. de 1.00 a 2.99 de 3 a 4.00 de 1.00 a 2.99 de 3 a 4.00 Z. Carga 16 15 0 32 63 Z. Media Carg. o Desc. 7 11 0 21 39 23 26 0 53 102 Grupo Control Grupo Estudio Tabla.39.- Tabla de contingencia variables localización y capacidad deambulatoria por grupos RESULTADOS Página 134 Gráfico.14.- Relación capacidad deambulatoria y localización por grupo Obteniendo el dato numérico de Capacidad Deambulatoria media para cada tipo de localización y, a su vez, distinguiendo entre el tipo de tratamiento, observamos que, para cada tipo de localización de la afección, los valores de media o mediana, son mayores siempre en el grupo de estudio (Tabla 40 y Gráfico 15). Media 2,6777 Mediana 2,6700 Media 2,8333 Mediana 2,8750 Media 3,1500 Mediana 3,2000 Media 3,7809 Mediana 3,8000 Media 3,8683 Mediana 4,0000 Media 3,8911 Mediana 4,0000 Cap Deambulatoria Media GRUPO CONTROL n= 31 Zona de carga n= 12 Zona de media carga n= 6 Zona de descarga Cap Deambulatoria Media GRUPO ESTUDIO n= 32 Zona de carga n= 12 Zona de media carga n= 9 Zona de descarga Tabla.40.- Estadística descriptiva de la variable capacidad deambulatoria y zona de carga por grupo RESULTADOS Página 135 Gráfico.15.- Relación capacidad deambulatoria y zona de carga por grupo Zona de Carga Zona de Media Carga Zona de Descarga U de Mann-Whitney U de Mann-Whitney U de Mann-Whitney 143,500 17,000 6,000 N.S. N.S. N.S. ,000 ,001 ,012 Tabla.41.- Prueba U de Mann-Whitney para la variable capacidad deambulatoria por zona de carga Los valores de la prueba de Mann-Whitney se observan en la Tabla 41, donde se compara la Capacidad Deambulatoria entre grupos de tratamiento diferenciado, para los sujetos con la afección en las tres diferentes zonas (Carga, Media Carga y Descarga) Los valores de la prueba indican que existen diferencias significativas entre los dos grupos para cada tipo de sujeto, según la localización de la afección. La Capacidad Deambulatoria para cada una de las sesiones es superior en el grupo de estudio, si bien no existe variable en este grupo para la sesión 1, dado que se presenta como una constante de valor 4 (todos los sujetos del grupo de estudio en la 1ª sesión tienen el mismo valor, es decir, valor 4). Por otro lado, las pruebas de normalidad para las variables Capacidad Deambulatoria en todas las sesiones no siguen la Ley Normal. Capacidad Deambulatoria 2,5000 2,8000 3,1000 3,4000 3,7000 4,0000 Z. Carga Z. M. Carga Z. Descarga G. Control G. Estudio RESULTADOS Página 136 Grupo N Rango promedio Suma de rangos N. Sign. Media Mediana Control 49 33.65 1649.00 3.04 3 Estudio 53 68.00 3604.00 4.00 4 Total 102 Control 31 20.56 637.50 2.61 3 Estudio 53 55.33 2932.50 3.98 4 Total 84 Control 15 11.23 168.50 1.93 2 Estudio 53 41.08 2177.50 3.79 4 Total 68 Control 4 4.75 19.00 2.00 2 Estudio 34 21.24 722.00 3.47 3 Total 38 Control 2 1.50 3.00 2.00 2 Estudio 17 11.00 187.00 3.29 3 Total 19 ,000 Capac. Deamb. 4ª Sesión Capac. Deamb. 5ª Sesión ,008 ,002 Rangos Capac. Deamb. 1ª Sesión Capac. Deamb. 2ª Sesión Capac. Deamb. 3ª Sesión ,000 ,000 Tabla.42.- Estadística descriptiva de la variable capacidad deambulatoria por número de sesión Aplicada la prueba de Mann-Whitney para las 5 comparaciones (Tabla 42), los resultados indican que la Capacidad Deambulatoria es significativamente superior en el grupo estudio en comparación con el grupo control. La relación entre la variable Capacidad Deambulatoria media de las sesiones, con el dolor promedio declarado por los sujetos en todas sus sesiones, indica que existe una relación inversa (Tabla 43): RESULTADOS Página 143 Tabla.47.- Prueba de Chi-cuadrado para la variable inflamación por sesiones Control 35 71,4% 14 28,6% 49 Chi Cuadrado = 7.744 Estudio 49 92,5% 4 7,5% 53 N.S. = 0.005 Control 8 25,8% 23 74,2% 31 Chi Cuadrado = 19.701 Estudio 40 75,5% 13 24,5% 53 N.S. = 0.0000 Control 2 13,3% 13 86,7% 15 Chi Cuadrado = 11.206 Estudio 33 62,3% 20 37,7% 53 N.S. = 0.001 Control 1 25,0% 3 75,0% 4 Chi Cuadrado = 0.344 Estudio 17 50,0% 17 50,0% 34 N.S. = 0.676Corrección Control 1 50,0% 1 50,0% 4 Chi Cuadrado = 0.811 Estudio 7 41,2% 10 58,8% 17 N.S. = 1.000Corrección No Sí Inflamación 1ª Sesión Total No Sí Inflamación 2ª Sesión Total No Sí Inflamación 5ª Sesión Total No Sí Inflamación 3ª Sesión Total No Sí Inflamación 4ª Sesión Total En cada una de las tres primeras sesiones existen diferencias significativas en cuanto al edema. Los sujetos tratados con el ácido monocloroacético diluído padecen menos inflamación con respecto a los sujetos tratados con el mismo ácido puro. En las siguientes sesiones se vuelve a perder potencia en la prueba y no se detecta, dada la baja proporción de sujetos que alcanzan la 4ª y 5ª sesión; pero, descriptivamente, aparecen más sujetos pertenecientes al grupo de estudio sin inflamación que del grupo control: en la 4ª sesión, de 18 sujetos sin inflamación, 17 son del grupo de estudio, y en la 5ª sesión, de 8 sujetos sin inflamación, 7 son nuevamente del grupo de estudio. RESULTADOS Página 144 6.6.3 INFECCIÓN: Ninguno de los sujetos ha padecido infección (Tabla 48). La infección es un efecto secundario que, visto los resultados, no la encontramos en ninguno de los grupos con 49 y 53 sujetos (Grupo control y Grupo estudio respectivamente). Tabla.48.- Estadística descriptiva variable infección por grupo No Sí Grupo Control N= 49 49 0 49 Grupo Estudio N= 53 53 0 53 102 0 102 PRESENCIA DE INFECCIÓN por GRUPO No cabe, pues, aplicación de ninguna prueba, ya que, en estos casos, no existe variable, sino una constante. 6.6.4 OTROS SÍNTOMAS: Recogidos una serie de síntomas diferentes dentro de esta variable, y analizadas en conjunto, Gráfico 20) . Se comprueba que hay sujetos que no la han padecido en ninguna de las sesiones , sujetos que dos en algunas de las sesiones: Tabla.49.- Estadística descriptiva variable otros síntomas por grupo Grupo Control N= 49 Grupo Estudio N= 53 PRESENCIA DE OTROS SÍNTOMAS por GRUPO Gráfico.20. Al no ser posible aplicar la prueba de X dos categorías de las tres de la variable otros síntomas, dejándola en s que no tuvieron síntomas Tabla.50.- Estadística descriptiva variable otros síntomas por grupo PRESENCIA DE OTROS SÍNTOMAS por GRUPO Grupo Estudio Grupo Control Otros Síntomas Grupo Control RESULTADOS OTROS SÍNTOMAS: Recogidos una serie de síntomas diferentes dentro de esta variable, y analizadas en conjunto, se ha realizado el recuento de é stas . Se comprueba que hay sujetos que no la han padecido en ninguna , sujetos que la han tenido una vez y sujetos que han tenido dos en algunas de las sesiones: Estadística descriptiva variable otros síntomas por grupo 012 N= 49 41 8 0 N= 53 48 4 1 89 12 1 PRESENCIA DE OTROS SÍNTOMAS por GRUPO Gráfico.20. - Distribución de otros síntomas por grupo Al no ser posible aplicar la prueba de X 2 , se ha procedido a reunificar dos categorías de las tres de la variable otros síntomas, dejándola en s que no tuvieron síntomas y sujetos que tuvieron alguno (Tabla 50) Estadística descriptiva variable otros síntomas por grupo Ninguno Alguno 41 8 49 83,7% 16,3% 48 5 53 90,6% 9,4% 89 13 102 PRESENCIA DE OTROS SÍNTOMAS por GRUPO N= 53 N= 49 Grupo Estudio Grupo Control Otros Síntomas Grupo Control Ninguna 1 Vez 2 Veces Otros Síntomas Grupo Estudio RESULTADOS Página 145 Recogidos una serie de síntomas diferentes dentro de esta variable, y stas (Tabla 49 y . Se comprueba que hay sujetos que no la han padecido en ninguna y sujetos que han tenido Estadística descriptiva variable otros síntomas por grupo 49 53 102 , se ha procedido a reunificar dos categorías de las tres de la variable otros síntomas, dejándola en s ujetos (Tabla 50) : Estadística descriptiva variable otros síntomas por grupo Otros Síntomas Grupo Estudio Ninguna 1 Vez 2 Veces RESULTADOS Página 146 De los 13 sujetos que tuvieron algún síntoma, 8 (que se trata del 61.5%) pertenecían al grupo control y 5 (que es el 38.5%) al grupo de Estudio. La incidencia de estos síntomas dentro de cada grupo es de aproximadamente un 10% en el grupo de Estudio y de aproximadamente un 15% en el grupo control. Este descenso de un 5%, no resulta ser significativo, resultando χ 2 = 1.088 (N.S. = 0.297) 7. DISCUSIÓN DISCUSIÓN Página 149 DISCUSIÓN El uso del ácido monocloroacético (MCA) está muy extendido en Europa desde 1969 133 y en especial España, donde incluso se practica y enseña su uso para el tratamiento de la verruga plantar en muchas Universidades. Contradictoriamente, existen escasos estudios publicados que así lo avalen y, por tanto, se puede afirmar que no existe evidencia científica que avale su uso. En las publicaciones existentes se puede observar la falta de datos metodológicos y de resultados concretos que puedan servir de aval, por lo que esta situación dificulta, en parte, la realización de un contraste de resultados y una posible discusión de su aplicación. Tampoco es extraño que no existan publicaciones de este tratamiento en ciertos países, pues su uso en dichos países no es alternativa terapeútica para las verrugas plantares, al no tener esta sustancia consideración terapeútica. Otra dificultad puede ser el uso de métodos combinados en el tratamiento de las verrugas plantares, métodos que, como se ha comentado anteriormente, son frecuentemente utilizados, pero que, en un estudio científico, aumenta la dificultad de medición y valoración de resultados debido al aumento de variables que pueden intervenir. Este es el caso también de este producto, del ácido monocloroacético, pues las publicaciones existentes suelen combinar distintas sustancias y son realizados con distintos protocolos y criterios. Alonso 122 (en 1973) afirma que, dentro de los tratamientos con compuestos químicos de las verrugas plantares, el tratamiento más eficaz es con ácido monocloroacético. Es importante tener en cuenta la fecha de las publicaciones, pues, como ya se ha comentado también anteriormente, han ido surgiendo en los últimos tiempos, técnicas y tratamientos diferentes, con distintos y buenos resultados, que pueden discutir este tipo de afirmaciones. DISCUSIÓN Página 150 Araolaza 139 utiliza el ácido monocloroacético como método de tratamiento de las verrugas plantares y realiza una estadística favorable en comparación con otros tratamientos, aunque no establece cifras concretas de éxito y fracaso de los tratamientos y no usa escalas de dolor numéricas. La infinidad de estudios de la verruga plantar con diferentes tratamientos, y el amplio abanico de recursos existentes para dicha infección, nos lleva a una presencia de innumerables publicaciones con la característica de una variabilidad importante en los resultados para un mismo tratamiento, según diferentes autores. Por consiguiente, son pocos los estudios con la suficiente validez o calidad para aportar unos resultados útiles para su aplicación. Gibbs et al. 10 muestran una revisión de 50 ensayos clínicos publicados de diferentes tratamientos sobre verrugas. Con un seguimiento exhaustivo de la metodología y examinando unas pautas parecidas a las recomendaciones CONSORT, determinan que las pruebas aportadas en la mayoría de estos estudios son, en general, muy débiles: sólo el 18% no fue considerado como estudios de baja calidad debido a una inadecuada metodología, a una falta de información o un mal tratamiento de los datos. Muchos estudios científicos sobre tratamientos de verrugas plantares suelen seguir unos criterios de selección muy diferentes y no suelen definir, con exactitud, los grupos de estudio. Si a esta circunstancia se añade el uso de técnicas mixtas o tratamientos con diferentes sustancias en un mismo grupo, la elección de verrugas únicas o múltiples, distintas localizaciones anatómicas de la infección en el pie, las diferentes características inherentes o propias de cada individuo de la muestra, etc., puede ser posible sesgar los resultados obtenidos y, por tanto, encontrar unas diferencias de resultados de importancia para distintos autores. DISCUSIÓN Página 151 Montaño et al 104 realizan, en la Universidad de Sevilla, un primer estudio más riguroso y sistemático diluyendo este ácido al 50% en volumen también en alcohol de 96º. La metodología empleada en esta publicación difiere sensiblemente de la metodología del presente estudio, en cuanto al método de dilución y a los criterios de selección de la muestra. Estos autores aplican el preparado sobre 20 pacientes con verrugas recidivantes y múltiples. No determinan resultados concretos, hasta el momento, en cuanto al éxito del tratamiento. Variables Edad, Sexo y Localización de las lesiones: La muestra de este estudio presenta dos grupos sin diferencias significativas en cuanto a la edad, sexo y localización de la verruga en el pie de los pacientes. Es importante señalar con respecto a la actividad de los pacientes que, aunque descriptivamente existe un mayor número de sujetos con una mayor actividad en el grupo de control y más pacientes con ninguna actividad en el grupo de estudio, no existen diferencias estadísticas, pudiéndose realizar el contraste de ambos grupos plenamente. Aunque no son objetivos planteados en este estudio, se podría resaltar cómo, descriptivamente, el número de hombres de toda la muestra supone el 47.05%, frente al 52.95 de mujeres. Lafuente et al. 70 sobre una muestra de 497 pacientes, publican un 52% de hombres y un 48% de mujeres. Jennings et al. 133 dan unas cifras, sobre un estudio de 57 pacientes, de un 47.37% de hombres frente a un 52.63% mujeres. DISCUSIÓN Página 152 Montaner 141 realiza su estudio con una muestra d los cuales 41% son hombres, y el 59% mujeres. Steele et al. 15 también da el 45.62% son hombres, y el 54. Gráfico.21. Se puede apreciar en presentan una distribución de la incidencia por sexos de la muestra muy parecida a este estudio. La mayoría de los autores revisados en la bibliografía coinciden, también, en cuanto a la muestras, siendo menor del 10%. Con respecto a la que el 61. 77% de los casos se encuentran en zona de carg de media carga y el 14. coincidir con la mayoría de las publicaciones sobre infección de VPH en el pie, 0 10 20 30 40 50 60 realiza su estudio con una muestra d e 1280 pacientes, de son hombres, y el 59% mujeres. también da n una muestra de 57 pacientes, de los cuales el 45.62% son hombres, y el 54. 38% mujeres. Gráfico.21. - Distribución hombre y mujeres según autores Se puede apreciar en el Gráfico 21 có mo estos autores consultados presentan una distribución de la incidencia por sexos de la muestra muy parecida a este estudio. La mayoría de los autores revisados en la bibliografía en cuanto a la dif erencia entre ambos sexos de sus menor del 10%. Con respecto a la localización de la lesión en el pie, se puede observar 77% de los casos se encuentran en zona de carg a, el 23. de media carga y el 14. 7% en zona de descarga. Estos resultados podrían coincidir con la mayoría de las publicaciones sobre infección de VPH en el pie, e 1280 pacientes, de pacientes, de los cuales Distribución hombre y mujeres según autores mo estos autores consultados presentan una distribución de la incidencia por sexos de la muestra muy parecida a este estudio. La mayoría de los autores revisados en la bibliografía erencia entre ambos sexos de sus se puede observar a, el 23. 53% en zona Estos resultados podrían coincidir con la mayoría de las publicaciones sobre infección de VPH en el pie, Hombres Mujeres