Evaluación del impacto del Dolor Crónico no Oncológico en la vida diaria. PAIN_Integral Scale©

PROGRAMA DE DOCTORADO INTERUNIVERSITARIO EN CIENCIAS DE LA SALUD TESIS DOCTORAL TESIS DOCTORAL CON MENCIÓN INTERNACIONAL Evaluación del impacto del Dolor Crónico no Oncológico en la vida diaria. PAIN_Integral Scale© Doctoranda: Rocío Cáceres Matos Directores: Dra. Eugenia Gil García Dr. Andrés Cabrera León Tutora: Dra. Eugenia Gil García Sevilla, mayo de 2022 INTERUNIVERSITY DOCTORAL PROGRAM IN HEALTH SCIENCES DOCTORAL THESIS INTERNATIONAL DOCTORAL THESIS Evaluation of the impact of Chronic Non-Cancer Pain in daily life. PAIN_Integral Scale© Candidate: Rocío Cáceres Matos Supervisors: Dr. Eugenia Gil García Dr. Andrés Cabrera León Tutor: Dr. Eugenia Gil García Seville, may, 2022 Reservados todos los derechos. No se permite la reproducción total o parcial de esta obra, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio (electrónico, mecánico, fotocopia, grabación u otros) sin autorización previa y por escrito de los titulares. La infracción de dichos derechos puede constituir un delito contra la propiedad intelectual. Doctoranda: Rocío Cáceres Matos Directora: Eugenia Gil García Director: Andrés Cabrera León Tutora: Eugenia Gil García Edición y maquetación: Rocío Cáceres Matos “El único dolor tolerable es el dolor ajeno” René Leriche (Francia, 1879- Francia, 1955) A mi familia. A todas las personas que, día tras día, deben convivir con el dolor. AGRADECIMIENTOS A mi familia, mis padres y mi hermano, que me han apoyado no sólo en este camino, sino a lo largo de toda mi vida. Porque a ellos les debo quien soy y quién seré. Por enseñarme la importancia de una educación que te hace libre, que no hay límites si detrás se encuentra el tesón, el esfuerzo y el sacrificio; y que ellos siempre estarán para darme alas para volar. A mis amigas y amigos, por todas esas veces que he faltado a una de nuestras quedadas por tener que ocuparme de la tesis, aún sin que muchas veces comprendierais qué era exactamente en lo que consistía este trabajo: Jose, Toti, Ana, Sara, Marina… ¡Esto se acaba por fin! A mis compañeros y compañeras de trabajo y sobre todo amigos, vosotros/as que me habéis visto pasar miles de horas en la facultad trabajando y sois conscientes de todas las que he trabajado también desde casa. Que habéis compartido conmigo las luces y las sombras de esta elección, nuestra elección: Silvia, Carmen, Sergio, Pablo, Lorena, curro… A la Dra. Soledad Vázquez, el Dr. José Manuel López-Millán, a la Dra. Adriana Rivera y a Carmen Sánchez, porque habéis sido una parte fundamental en la construcción del instrumento PAIN_Integral Scale©. ¡Gracias infinitas siempre! También querría mostrar mi agradecimiento al Dr. Ángel Martínez y a Isaac Peña, por abrirme tan amablemente las puertas de sus unidades y hacerme sentir una más por sus pasillos y consultas. Especial agradecimiento a las personas que han dirigido con dedicación esta Tesis Doctoral, el Dr. Andrés Cabrera y la Dra. Eugenia Gil. Andrés, tú has sabido enseñarme la rigurosidad en la investigación, la necesidad de ser precisos. Nunca podré expresar con palabras todo lo que he aprendido al tener la suerte de realizar esta Tesis Doctoral bajo tu dirección. Porque cada una de tus notas, comentarios o correcciones han sido para mí mucho más que la mejor clase particular de estadística. Y a ti, Eugenia, profesora, directora, mentora y amiga, la persona que creyó en mí desde el principio y supo explotar mi potencial para desarrollar este proyecto del que tanto tú como yo estamos tan orgullosas. Tú me has enseñado que la investigación consiste en no saber lo que estás haciendo, en perderte, pero también en la satisfacción de encontrarte. Que la Tesis Doctoral no consiste únicamente en un aprendizaje académico, sino que trasciende mucho más allá y nos cambia como personas. Que no debemos pasar por esta experiencia de puntillas, sino que ella debe pasar a través de quienes decidimos aventurarnos a esta pequeña locura con paso firme. Pero, sobre todo, a cada una de las personas que participaron en este estudio. Me habéis aportado la experiencia más dura, pero también la más enriquecedora y gratificante de todo este trabajo y es, la verdadera crudeza de vivir con Dolor Crónico. Por tanto, mi mayor agradecimiento es a ustedes. Este trabajo va por todas las personas que día tras día deben convivir con el DOLOR. Esta Tesis Doctoral ha sido realizada en el marco de un contrato predoctoral del Programa de Formación de Profesorado Universitario del Ministerio de Educación, Cultura y Deportes del Gobierno de España (FPU17/01054). La presente tesis doctoral es un compendio de trabajos publicados, los cuales se detallan a continuación: - Cáceres-Matos, R., Gil-García, E., Barrientos-Trigo, S., Porcel-Gálvez, A. M., & Cabrera-León, A. (2020). Consequences of Chronic Non-Cancer Pain in adulthood. Scoping Review. Revista de Saude Publica, 54, 39. https://doi.org/10.11606/s1518- 8787.2020054001675 Public, Environmental & Occupational Health. Factor de Impacto (FI) (SCII): 2,439. Posición 139/203 (Q2). Aceptado: 01/10/2019 - Cáceres-Matos, R., Gil-García, E., Cabrera-León, A., Porcel-Gálvez, A. M., & Barrientos-Trigo, S. (2020). Factors that Influence Coping with Chronic Non-cancer Pain in European Countries: A Systematic Review of Measuring Instruments. Pain Management Nursing, 21(2), 123–133. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2019.06.010 Nursing. FI (SCIE): 1,129. Posición 62/124 (Q2). Aceptado: 18/06/2019 - Cáceres-Matos, R., & Gil-García, E., Rivera-Sequeiros, A., & López-Millán, J. M. (2021). Design and preliminarily validation of a tool to assess the impact of chronic non-cancer pain on people's daily life in Spanish-language: PAIN_Integral Scale©. Journal of Advanced Nursing, 77(8), 3553–3570. https://doi.org/10.1111/jan.14877 Nursing. FI (SCIE): 3,187. Posición 9/124 (Q1). Aceptado: 14/04/2021 - Cáceres-Matos, R., & Gil-García, E., Vázquez-Santiago, S., & Cabrera-León, A. (2022). Factors that influence the impact of Chronic Non-Cancer Pain on daily life. A Partial Least Squares modelling approach, International Journal of Nusing Studies, (Under review). Nursing. FI (SCIE): 5,837. Posición 1/124 (Q1). En revisión A/A de la Comisión de Evaluación del Programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla: Los Doctores Eugenia Gil García, Soledad Vázquez Santiago y Andrés Cabrera León dan su consentimiento como coautores de la publicación: “Factors that influence the impact of Chronic Non-Cancer Pain on daily life. A Partial Least Squares modelling approach” Para que este artículo sea presentado en la defensa de la Tesis de Rocío Cáceres Matos, renunciando a presentar estos resultados como parte de otra tesis doctoral en otra Universidad. En Sevilla, 15 de marzo de 2022. Eugenia Gil García Soledad Vázquez Santiago Andrés Cabrera León A/A de la Comisión de Evaluación del Programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla: Los Doctores Eugenia Gil García, José Manuel López Millán, Ángel Martínez Navas, Isaac Peña Vergara y Andrés Cabrera León dan su consentimiento como coautores de la publicación: “Profiles of People with Chronic Non-Cancer Pain in a Spanish sample: Cluster analysis” Para que este artículo sea presentado en la defensa de la Tesis de Rocío Cáceres Matos, renunciando a presentar estos resultados como parte de otra tesis doctoral en otra Universidad. En Sevilla, 15 de marzo de 2022. Eugenia Gil García José Manuel López Millán Ángel Martínez Navas Isaac Peña Vergara Andrés Cabrera León A/A de la Comisión de Evaluación del Programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla: Los Doctores Eugenia Gil García, Soledad Vázquez Santiago y Andrés Cabrera León dan su consentimiento como coautores de la publicación: “Alcohol, Tobacco and Psychotropic Drugs use among a population with chronic pain in southern Spain. A cross-sectional study” Para que este artículo sea presentado en la defensa de la Tesis de Rocío Cáceres Matos, renunciando a presentar estos resultados como parte de otra tesis doctoral en otra Universidad. En Sevilla, 15 de marzo de 2022. Eugenia Gil García Soledad Vázquez Santiago Andrés Cabrera León ÍNDICE Resumen y palabras clave………………………………………………………... 1 Abstract y keywords……………………………………………………………... 2 Capítulo I. Introducción …………………….…………………………………… 7 Capítulo II. Introducción al Dolor Crónico……………………………………… 9 1. Definición y clasificaciones del Dolor Crónico…………………………. 9 2. Fisiología del dolor ……………………..……………………………….. 12 3. Epidemiología del Dolor Crónico………………………………………... 15 4. Costes económicos del Dolor Crónico………………………………….... 20 5. Tratamiento y abordaje del Dolor Crónico no Oncológico………………. 21 6. Organización asistencial de la atención al Dolor Crónico no Oncológico... 26 Capítulo III. Consecuencias y valoración del Dolor Crónico no Oncológico……. 30 1. Consecuencias del Dolor Crónico no Oncológico en la vida diaria………. 30 1.1. Consecuencias psicológicas.…………………………………………. 30 1.2. Limitación en las actividades de la vida diaria……………………….. 31 1.3. Alteraciones del sueño……………………………………………….. 32 1.4. Consecuencias sociales-familiares…………………………………... 33 1.5. Consecuencias laborales y económicas………………………………. 35 1.6. Consumo de sustancias……………………………............................. 36 2. La valoración del Dolor Crónico no Oncológico como primera etapa del tratamiento……………………………………………………………….. 39 3. Instrumentos validados para la valoración del Dolor Crónico no Oncológico………………………………………………………………. 43 3.1. Características de los estudios de validación……………………….... 44 3.2. Consistencia interna y fiabilidad de los estudios de validación………. 44 3.3. Validez de los estudios de validación………………………………… 45 3.4. Sensibilidad de los estudios de validación…………………………… 45 3.5. Riesgo de sesgo de los estudios de validación……………………….. 46 3.6. Instrumentos de valoración multidimensionales……………………... 50 4. Concepto Impacto del Dolor Crónico no Oncológico en la vida diaria…… 58 4.1. El catastrofismo ante el dolor y su asociación con la desesperación ante el dolor y el apoyo social………………………………………… 59 4.2. La proactividad y su relación con el cumplimiento del tratamiento, el autocuidado y la movilidad…………………………………………… 60 4.3. La resiliencia y su asociación con el catastrofismo ante el dolor, la proactividad y la desesperación ante el dolor…………………………. 61 4.4. El apoyo social se relaciona con el autocuidado, la resiliencia, proactividad, movilidad y sueño……………………………………… 62 Capítulo IV. Hipótesis y objetivos……………………………………………….. 64 Capítulo V. Metodología……………………………………………………….... 65 1. Estudio 1. Design and preliminarily validation of a tool to assess the impact of chronic non-cancer pain on people´s daily life in Spanishlanguage. PAIN_Integral Scale©.………………………………………... 65 1.1. Diseño del estudio……………………………………………………. 65 1.2. Muestra y recogida de los datos del estudio de validación…………… 67 1.3. Análisis de los datos del estudio de validación……………………….. 68 1.4. Consideraciones éticas……………………………………………….. 69 2. Estudio 2. Factors that influence the impact of Chronic Non-Cancer Pain on daily life. A Partial Least Squares modelling approach……………….. 71 2.1. Diseño del estudio y recogida de los datos…………………………… 71 2.2. Medidas y variables………………………………………………….. 71 2.3. Análisis estadístico…………………………………………………... 72 2.4. Consideraciones éticas……………………………………………….. 73 3. Estudio 3. Profiles of adult people in a Spanish sample with chronic pain: Cluster analysis ………………………………………………….............. 74 3.1. Diseño y muestra…………………………………………………….. 74 3.2. Características de las personas participantes y recolección de los datos………………………………………………………………….. 74 3.3. Medidas y variables………………………………………………….. 75 3.4. Análisis de los datos………………………………………………….. 77 3.5. Aspectos éticos………………………………………………………. 78 Capítulo VI. Resultados………………………………………………………….. 79 1. Estudio 1. Design and preliminarily validation of a tool to assess the impact of chronic non-cancer pain on people´s daily life in Spanishlanguage. PAIN_Integral Scale©.………………………………………… 79 1.1. Sample.................................................................................................. 80 1.2.Exploratory Factor Analysis and Internal Consistency of the PAIN_Integral Scale©............................................................................ 81 1.3. Confirmatory Factor Analysis. Subscales……………………………. 85 1.4. Cut-off points………………………………………………………... 87 2. Estudio 2. Factors that influence the impact of Chronic Non-Cancer Pain on daily life. A Partial Least Squares modelling approach……………… 89 2.1. Sociodemographic characteristics…………………………………... 89 2.2. Internal measurement model: internal consistency, convergent validity and discriminant validity………………………………………... 89 2.3. External measurement model: global model adjustment and structural validity………………………………...……………………… 94 2.4. Predictive capacity of the model……………………………………. 94 3. Estudio 3. Profiles of adult people in a Spanish sample with chronic pain: Cluster analysis……………………………………………………………..... 96 3.1. Sample……………………………………………………………….. 97 3.2. Main chronic non-cancer pain groups………………………………... 98 3.3. Factors associated with the group of people with higher impairment due to pain.............................................................................................. 100 Capítulo VII. Discusión………………………………………………………….. 102 Capítulo VIII. Limitaciones……………………………………………………… 113 Capítulo IX. Conclusiones……………………………………………………….. 114 Capítulo X. Conclusions…………………………………………………………. 115 Capítulo XI. Líneas prospectivas……………………………………………….... 117 Capítulo XII. Bibliografía………………………………………………………... 119 Capítulo XIII. Anexos…………………………………………………………… 160 TABLAS Tabla 1. Claves para la conceptualización del dolor…………………………….. 9 Tabla 2. Clasificación del dolor según la fisiopatología, duración, etiología y antomía………………………..………………………..………………………... 10 Tabla 3. Intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del Dolor Crónico. 25 Tabla 4. Distribución de Unidades de Tratamiento del Dolor en España, por regiones………………………………………………………………………….. 27 Tabla 5. Listado de Unidades de Tratamiento del Dolor en Andalucía…………. 28 Tabla 6. Áreas que deben ser evaluadas como parte de la valoración integral del Dolor Crónico no Oncológico……………………………………………………. 41 Tabla 7. Análisis descriptivo de los instrumentos que evalúan los aspectos relacionados con el Dolor Crónico no Oncológico………………………………. 47 Tabla 8. Puntuaciones de las propiedades psicométricas después de aplicar los criterios COSMIN……………………………………………………………….. 52 Tabla 9. Puntuaciones del riesgo de sesgo después de aplicar el instrumento QUADAS-2……………………………………………………………………… 54 Tabla 10. Instrumentos seleccionados a partir de la revisión sistemática………… 66 Tabla 11. Variables incluídas en el estudio……………………………………… 76 Tabla 12. Descriptive analysis. Sociodemographic characteristics of the sample.. 80 Tabla 13. Internal consistency of the PAIN_Integral Scale© (55 items)…………. 82 Tabla 14. Rotated component matrix. PAIN_Integral Scale© (36 items)………… 84 Tabla 15. Internal consistency of each subscale…………………………………. 86 Tabla 16. Descriptive analysis. Sociodemographic characteristics of the sample... 90 Tabla 17. Internal consistency, construct validity statistics, coefficients of determination (R2) and Q2 de Stone-Geisser……………………………………... 91 Tabla 18. Cross-loadings and collinearity…………………….………………….. 92 Tabla 19. Heterotrait-Monotrait Ratio, effect size (f2) and path coefficients…..…. 93 Tabla 20. Descriptive analysis. Characteristics of the simple………………….… 97 Tabla 21. Chronic non-cancer pain group characteristics from the cluster analysis…………………………………………………………………………... 99 Tabla 23. Factors associated with the subgroup with a higher impairment due to chronic non-cancer pain from multinomial regression models…………………... 101 FIGURAS Figura 1. Prevalencia del Dolor Crónico por países…………………………….. 16 Figura 2. Tiempo de evolución del Dolor Crónico por países…………………... 17 Figura 3. Distribución de casos de Dolor Crónico de intensidad severa………… 17 Figura 4. Distribución del Dolor Crónico por localización anatómica…………. 18 Figura 5. Prevalencia del Dolor Crónico en mujeres y hombres según localización anatómica en España………………………………………………. 19 Figura 6. Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud………… 23 Figura 7. Coeficientes lineales (β e IC95%) para tabaco (en gramos) según el Dolor Crónico Discapacitante y ajustado por las características sociodemográficas………………………………………………………………. 37 Figura 8. Coeficientes lineales (β e IC95%) para alcohol (en gramos) según el Dolor Crónico Discapacitante y ajustado por las características sociodemográficas………………………………………………………………. 38 Figura 9. Odds ratio (IC95%) para psicofármacos según el Dolor Crónico Discapacitante y ajustado por características sociodemográficas………………. 39 Figura 10. El catastrofismo ante el dolor y su asociación con la desesperación ante el dolor y el apoyo social…………………………………………………... 59 Figura 11. La proactividad y su relación con el cumplimiento del tratamiento, el autocuidado y la movilidad…………………………………………………....... 60 Figura 12. La resiliencia y su asociación con el catastrofismo ante el dolor, la proactividad y la desesperación ante el dolor…………………………………… 61 Figura 13. El apoyo social se relaciona con el autocuidado, la resiliencia, proactividad, movilidad y sueño………………………………………………… 62 Figura 14. Interrelaciones entre las distintas áreas sobre las que impacta el Dolor Crónico no Oncológico…………………………………………………………. 63 Figura 15. Proceso metodológico...……………………………………………... 70 Figura 16. Path diagram analysis……………………………………………….. 85 Figura 17. PAIN_Integral Scale© scores………………………………………… 87 Figura 18. Nomogram of the validated model…………………………………... 95 ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS AEQ Avoidance-Endurance Questionnaire AFC Análisis Factorial Confirmatorio AFE Análisis Factorial Exploratorio AH Atención Hospitalaria AIC Akaike Information Criteria AINEs Antiinflamatorios no Esteroides AP Atención Primaria APS Activity Patterns Scale ATP Adenosín Trifosfato AVE Average Variance Extracted BPI Brief Pain Inventory CD-RISC Connor-Davidson Resilience Scale CFA Confirmatory Factor Analysis CI Confidence Interval CIE Clasificación Internacional de Enfermedades CNCP Chronic non-Cancer Pain COSMIN COnsensus-based Standards for the Selection of health Measurement INstruments CPG Chronic Pain Grade DC Dolor Crónico DCD Dolor Crónico Discapacitante DCnD Dolor Crónico no Discapacitante DCNO Dolor Crónico no Oncológico DPQ Dallas Pain Questionnaire EFA Exploratory Factor Analysis ENSE Encuesta Nacional de Salud de España ER Endurance-related responses EVA Escala Visual Analógica EVN Escala Verbal Numérica FABQ Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire FABQ-PA Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Psychological Assessment FABQ-W Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Work FAM Fear-Avoidance Model FAR Fear-Avoidance Responses FC-CPSES Chronic Pain Self-Efficacy Scale FIQ Fibromyalgia Impact Questionnaire GFI Goodness of Fit Index GPCS Graded Chronic Pain Scale HADS Hospital Anxiety and Depression Scale HADS-a Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety HADS-d Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression HS Humor Scale HTMT Heterotrait-Monotrait Ratio IC Intervalo de Confianza IPS Inflexibility Pain Scale KMO Test de Kaiser-Meyer-Olkin LI Lattinen Index MPQ Short-Form McGill Pain Questionnaire NRS Numerical Rating Scale ODI Oswestry Disability Index OMS Organización Mundial de la Salud OR Odds Ratio PASS Pain Anxiety Symptoms Scale PBPI Pain Beliefs and Pain Perceptions Inventory PCS Pain Catastrophizing Scale PDI Pain Disability Index PDI Pain Disability Index PIB Producto Interior Bruto PII Pain Interference Index PIPS Psychological Inflexibility Pain Scale PLS Partial Leas Squares PLS-SEM Partial Least Squares- Structural Equation Model PPDS Pain Persistence and Distraction PSPS Pain Self-Perception Scale QBPDS Quebec Back Pain Disability Index QUADAS Quality Assessment Of Diagnostic Accuracy Studies RMDQ Roland Morris Disability Questionnaire RMQ Roland-Morris Questionnaire RMSEA Root Mean Square Error of Approximation RS Resilience Scale SF12-P Medical Outcome Study Short Form 12 Health Survey-Psychological SNC Sistema Nervioso Central SNP Sistema Nervioso Periférico SNS Sistema Nacional de Salud SRMR Standarized Root Mean Residuals SSPA Sistema Sanitario Público Andaluz TSK Tampa Scale for Kinesiophobia UTD Unidad de Tratamiento del Dolor VAS Visual Analogue Scale VIF Variance Inflation Factor WHO World Health Organization Abstract and keywords [6] Finally, as a result of the third and fourth objectives, two groups of people with CNCP were identified according to the level of impairment due to pain: lower level of impairment, characterised by being between 45-65 years old, not being treated with opioids or anxiolytics, employed and with a mild level of impact on daily life; and a higher level of impairment, characterised by being over 65 years of age, being medicated with opioids and anxiolytics, retired or in a situation of medical leave, and with a severe level of impact on daily life. In addition, among women, being a widow, single or a smoker were risk factors for belonging to the group with the highest level of impairment; while being a smoker or consuming alcohol three or fewer times a week would be in men. Conclusions: The PAIN_Integral Scale© is a 36-item instrument to assess the impact of CNCP on daily life, which has shown adequate values for preliminary validity and reliability analyses. However, despite these results, it is necessary to continue with its validation process in subsequent studies. The hypothesised model for the construct impact of CNCP in daily life has shown an adequate validity of the measurement model, evaluated through internal consistency, convergent and discriminant validity. Likewise, it has shown adequate goodness of fit and the validity of its structure has been confirmed. Age, the impact of CNCP on daily life, employment status and the use of opioid and/or anxiolytic drugs are factors that seem to influence the impairment of daily life due to pain, establishing two groups: people with a high level of impairment and people with a lower level impairment due to pain. Keywords: Assessment, cluster analysis, instrument development, nursing, Partial Least Squares, validation studies CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN Capítulo I. Introducción [7] La motivación de este proyecto de Tesis Doctoral surge de la curiosidad que, como estudiante de cuarto curso del Grado en Enfermería, me suscitaban muchas de las situaciones que sucedían a mi alrededor. Desde el primer momento sentí una especial sensibilidad hacia las personas que padecen Dolor Crónico de tipo no Oncológico, en parte por su propio carácter crónico, pero también por su invisibilidad y por la incomprensión que genera en el entorno de quienes lo padecen e incluso en los propios profesionales sanitarios. A su vez y paralelamente, fui consciente de mi pasión por aprender, por ser capaz de responderme a las propias preguntas que me planteaba, por saciar mi curiosidad y por ser capaz de transmitir a otras personas los resultados obtenidos. Ello me llevó a decidir emprender esta aventura que, aquí llega a su fin y que sirve como llave para abrir la puerta a un nuevo camino que me permita continuar aprendiendo y dar respuesta a mis propias inquietudes. Tras finalizar mis estudios del Grado en Enfermería, cursé el Master Oficial en Nuevas Tendencias Asistenciales en Ciencias de la Salud, lo que me permitió acercarme a la investigación. No fue hasta que comencé a trabajar como Técnico de Apoyo a la Investigación al año siguiente que fue consciente de las dificultades que conlleva este camino, del esfuerzo y dedicación que precisa y que merece. Meses después, pude comenzar un contrato predoctoral del Programa de Formación de Profesorado Universitario del Ministerio de Educación y Formación Profesional, que me permitió dedicarme de lleno a este proyecto. En este sentido, esta Tesis Doctoral se compone de un compendio de seis publicaciones científicas que se estructuran en tres estudios principales. Por un lado, el estudio “Design and preliminarily validation of a tool to assess the impact of chronic non-cancer pain on people´s daily life in Spanish-language: PAIN_Integral Scale©” (Publicado en la revista Journal of Advanced Nursing, Q1), que parte de los resultados obtenidos en la scoping review “Consequences of Chronic Non-Cancer Pain in adulthood. Scoping Review” y de la revision sistemática “Factors that influence Coping with Chronic Non-Cancer Pain in European Countries: A Systematic Review of Measuring Instruments”. Ambas revisiones, que permitieron contextualizar el marco teórico de esta Tesis Doctoral, fueron publicadas en las revistas Saùde Pública (Q2) y Pain Management Nursing (Q2), respectivamente. Capítulo I. Introducción [8] La construcción de este instrumento viene a dar respuesta a una necesidad sentida por muchos profesionales sanitarios e incluso por las propias personas con Dolor Crónico no Oncológico se lograr un cambio de mirada a la evaluación del dolor, haciéndola integral. El instrumento PAIN_Integral Scale© es un instrumento que evalúa el impacto que el Dolor Crónico no Oncológico genera en la vida diaria y por sus dimensiones, permite detectar en qué áreas el dolor impacta en mayor medida y que, por tanto, requieren un abordaje específico e individualizado. El segundo estudio, titulado “Factors that influence the impact of Chronic Non- Cancer Pain on daily life. A Partial Least Squares modelling approach” (en revisión en la revista International Journal of Nursing Studies, Q1), pretende validar el constructo teórico impacto del Dolor Crónico no Oncológico en la vida diaria, del cual hasta el momento sólo existe una aproximación. Este estudio permitió establecer relaciones entre las distintas dimensiones que lo componen, así como entre los ítems y cada una de las dimensiones. El tercer y último estudio que compone esta Tesis Doctoral se tituló “Profiles of adult people in a Spanish sample with chronic pain: Cluster analysis”, que fue publicado en la revista Journal of Advanced Nursing (Q1). Tuvo como objetivo establecer grupos de personas con Dolor Crónico no Oncológico de acuerdo al nivel de deterioro en la vida diaria debido al dolor. Conocer los grupos de personas con dolor, así como, las características que permiten clasificar estos grupos, son de especial utilidad para detectar factores de riesgo de deterioro de manera precoz, reduciendo las consecuencias del dolor en la vida diaria. Finalmente, el sexto y último artículo que compone este compendio se publicó en la revista Pain Management Nursing (Q2), bajo el título “Alcohol, Tobacco and Psychotropic Drugs use among a population with chronic pain in southern Spain. A cross-sectional study”. En este artículo se establecieron relaciones entre las diferentes tipologías de Dolor Crónico, es decir, según si el dolor genera discapacidad o no, y el consumo de alcohol, tabaco y psicofármacos, lo que nos permitió contextualizar esta problemática en el marco teórico. CAPÍTULO II: INTRODUCCIÓN AL DOLOR CRÓNICO Capítulo II. Introducción al dolor crónico [9] 1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIONES DEL DOLOR El término dolor fue descrito por primera vez en 1979 por la International Association for the Study of Pain como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular actual o potencial, o descritos en términos de ese daño” (Bonica, 1979, pp. 3; International Association for the Study of Pain, 1986). Del mismo modo que la mirada hacia el dolor ha ido evolucionando, lo ha hecho la necesidad de revisar y modificar su definición para hacerla más integrativa y extensiva a todas las poblaciones afectadas. La definición original era interpretada como excluyente de los/as niños/as, personas mayores u otros (incluidos animales), quienes no pueden expresar su dolor verbalmente. Por tanto, el propósito de desarrollar una nueva definición fue el de lograr transmitir mejor los matices y la complejidad del dolor para conducir a una mejor evolución y, por tanto, mejorar la gestión del dolor (International Association for the Study of Pain, 2019). En el año 2020 se propuso una nueva definición del término dolor como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial” y se amplió el concepto con la incorporación de seis claves que favorecen la conceptualización del dolor (Tabla 1) (Raja et al., 2020, pp. 9). Tabla 1. Claves para la conceptualización del dolor 1. El dolor es siempre una experiencia personal que está influenciada, en diversos grados, por factores biológicos, psicológicos y sociales. 2. El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no se puede inferir únicamente de la actividad de las neuronas sensoriales. 3. A través de sus experiencias de vida, las personas aprenden el concepto de dolor. 4. Debe respetarse el relato de una persona sobre una experiencia de dolor. 5. Aunque el dolor suele tener un papel adaptativo, puede tener efectos adversos sobre la función y el bienestar social y psicológico. 6. La descripción verbal es sólo uno de los varios comportamientos para expresar dolor; la incapacidad para comunicarse no niega la posibilidad de que un ser humano o animal no humano experimente dolor. Fuente: Elaboración propia a partir de Raja et al., 2020 Capítulo II. Introducción al dolor crónico [10] Tabla 2. Clasificación del dolor según la fisiopatología, duración, etiología y anatomía FISIOPATOLOGÍA Nociceptivo Resultado de una lesión tisular que activa los receptores específicos del dolor, denominados nociceptores. Los nociceptores se pueden activar como respuesta a estímulos como el calor/frío, vibración, estiramiento, liberación de sustancias químicas por falta de déficit de oxígeno tisular o por inflamación y/o destrucción de tejidos, como ocurre en la artritis. Subtipo Localización receptores Causas frecuentes Somático Tejidos superficiales y profundos localizados en huesos, articulaciones, músculos o tejido conectivo. - Cortes o traumatismos - Hipoxia Visceral Vísceras, es decir, órganos internos encerrados en cavidades (ej. Órganos torácicos o abdominales). - Infecciones - Distensiones o compresión visceral - Tumores sólidos Neuropático Alteración estructural o disfuncional de las neuronas del Sistema Nervioso Central y/o periférico. El daño nervioso puede darse por una patología metabólica, traumática, isquémica, tóxica, inmunitaria, compresión nerviosa o procesamiento alterado de las señales del dolor en el cerebro o la médula espinal. Mixto Coexistencia de dolor neuropático y nociceptivo al mismo tiempo o alternativamente. Se da en lesiones tisulares con afectación nerviosa como ocurre en quemaduras o determinados tipos de cáncer que cursan con compresión nerviosa por infiltración. DURACIÓN Agudo Dolor generalmente de comienzo súbito y de corta duración tras una lesión, que no suele durar más de 30 días hasta su resolución. Se caracteriza por su transitoriedad asociada a su etiología donde son frecuentes la aparición de reacciones vegetativas como la taquicardia, taquipnea, midriasis o diaforesis a consecuencia de la activación del sistema nervioso simpático. Sucede a consecuencia de lesiones tisulares con estimulación de los nociceptores. Crónico Dolor continuo o intermitente, que persiste más allá de tres meses, incluso una vez resuelta la lesión, dado que su desencadenante es la modificación del proceso sináptico y no la asociación con un daño tisular específico. ETIOLOGÍA Se basa en la enfermedad a la que subyace, clasificándose en dolor maligno y dolor no maligno. ANATOMÍA Se clasifica en base a la localización anatómica del tejido afectado (cabeza, cuello, rodilla, etc.) o a la función que este desempeña (miofascial, reumático, esquelético, reumático, neurológico, vascular, etc.) sin atender a la causa subyacente. Tabla 1. Clasificación del dolor según la fisiopatología, duración, etiología y anatomía. Fuente: Elaboración propia a partir de Organización Mundial de la Salud (2012); World Health Organization (2018). Capítulo II. Introducción al dolor crónico [11] La literatura recoge diversas formas de clasificar el dolor atendiendo a distintos criterios como la fisiopatología, duración, localización anatómica o etiología (Blyth, Van der Windt & Craft, 2017). En la tabla 2 se detallan las principales características de las clasificaciones mencionadas (Organización Mundial de la Salud, 2012; Radnovich et al., 2014; Raffaeli & Arnaudo, 2017). Si bien el dolor en su forma aguda sirve como señal de alarma, su persistencia en el tiempo hace que pierda su capacidad protectora convirtiéndose en una amenaza en sí mismo (Julien et al., 2018). Cuando se prolonga durante más de tres meses se denomina Dolor Crónico (DC) (Treede et al., 2015). Hasta la actualidad, el DC había sido entendido como un síntoma o la consecuencia de una enfermedad. Sin embargo, el 1 de enero de 2022 entra en vigor la undécima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), que reconoce por primera vez al DC como una enfermedad en sí misma con el código “MG30.0Z - Dolor Crónico Primario”. La CIE-11 en su última revisión define, por tanto, al DC primario como: aquel DC que afecta a una o más regiones anatómicas y se caracteriza por una angustia emocional significativa (ansiedad, ira/frustración o estado de ánimo deprimido) y discapacidad funcional (interferencia en las actividades de la vida diaria y participación reducida en las actividades sociales) (International Classification Disease, 2022; Nicholas et al., 2019). Establece, además, otros seis códigos para síndromes de DC secundarios a otras patologías (International Classification Disease, 2022; Margarit, 2019; Schug et al., 2019): - “MG30.1Z - Dolor Crónico por Cáncer” (Bennett et al., 2019). - “MG30.2Z - Dolor Crónico Postquirúrgico o Postraumático” (Schug et al., 2019). - “MG30.3Z - Dolor Crónico Musculoesquelético” (Perrot et al., 2019). - “MG30.4Z - Dolor Visceral Secundario Crónico” (Aziz et al., 2019). - “MG30.5Z - Dolor Neuropático Crónico” (Scholz et al., 2019). - “MG30.6Z - Cefalea o Dolor Bucofacial secundario crónico” (Benoliel et al., 2019). Esta nueva conceptualización del DC como una enfermedad multifactorial en la que influyen factores biológicos, psicológicos y sociales interrelacionados, viene a dar respuesta a la demanda que numerosas entidades científicas expertas en el estudio del Capítulo II. Introducción al dolor crónico [18] Por países, la prevalencia de dolor severo fue menor en Países Bajos (18%), Noruega (24%) y Austria (26%). Por el contrario, las cifras fueron superiores en Italia y España (43-44%) y Dinamarca, Bélgica y Finlandia (35-37%). Son destacables los casos de Noruega que con una prevalencia de DC del 30%, una de las más altas de Europa, en menos de un 25% de los casos la intensidad es severa; mientras que, en España, a pesar de tener una de las tasas de prevalencia más bajas, casi la mitad de las personas sufría DC severo (Breivik et al., 2006) (Figura 3). Figura 4. Distribución del dolor crónico por localización anatómica. Fuente: Elaboración propia a partir de Breivik et al., (2006). En cuanto a la localización anatómica, la tipología de DC más frecuente en Europa es el dolor de espalda generalizado (24%), el dolor lumbar (18%), el dolor de rodilla (16%) y las migrañas o cefaleas (15%) (Breivik et al., 2006) (Figura 4). En España, si que se encuentran estudios de prevalencia más recientes que a nivel europeo. Uno de ellos fue el desarrollado por Cabrera-León et al., en 2017, estimando la prevalencia del DC en el 17,03% de la población adulta. Ello implica que más de siete millones de personas deben convivir a diario con esta condición de salud y, en muchos de esos casos, con las limitaciones que genera en la vida diaria. En este sentido, en este mismo estudio de prevalencia se estimó que un 10,78% de las personas españolas padecían DCD (Cabrera-León, Rueda & Cantero-Braojos, 2017). En cuanto a la localización del dolor, en la última edición de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) llevada a cabo en 2017, se estableció que la prevalencia del 5 6 8 8 9 10 14 15 16 18 24 0 5 10 15 20 25 30 Espalda alta Mano Cadera Cervical Hombros Articulaciones (inespecífico) Pierna Cabeza Rodilla Espalda baja Espalda (inespecífico) Localizaciones anatómicas (%) Capítulo II. Introducción al dolor crónico [19] dolor lumbar era de un 18,4% (22,1% en mujeres y 14,7% en hombres), un 14,45% para el dolor cervical (20% en mujeres y 8,9% en hombres) y un 8,45% para la migraña o dolor de cabeza frecuente (12,3% en mujeres y 4,6% en hombres) (Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2018). Figura 5. Prevalencia del Dolor Crónico en mujeres y hombres según localización anatómica en España. Fuente: Elaboración propia a partir de Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2018. Más recientemente, la Encuesta Europea de Salud para España 2020, estableció como localizaciones anatómicas más frecuentes en el DC a la región lumbar (31,16%), la cervical (27,38%) y la migraña o dolor de cabeza (5%), por este orden (Instituto Nacional de Estadística, 2020). En Andalucía, según la Encuesta Andaluza de Salud (2015) el DC está presente en el 19,5% de las mujeres (13,9% DCD y 5,6% DCnD) y en el 9,7% de los hombres (6,9% DCD y 2,8% DCnD) (Gil-García et al., 2020). El DC, además, fue más prevalente en la población con un menor nivel de estudios, menores ingresos y clases sociales más desfavorecidas (Sánchez-Cruz, García-Fernández & Mayoral-Cortés, 2017). En esta comunidad autónoma el perfil más característico de persona con DC es una mujer, con más de 45, bajo nivel de estudios, ama de casa o jubilada y residente en poblaciones de menos de 50.000 habitantes (Herrera et al., 2012). 18,4 22,1 14,7 14,45 20 8,9 8,45 12,3 4,6 Mujeres y hombres Mujeres Hombres Mujeres y hombres Mujeres Hombres Mujeres y hombres Mujeres Hombres Dolor Lumbar Dolor cervical Migraña o dolor de cabeza frecuente Prevalencia del DC según localización anatómica (%) Capítulo II. Introducción al dolor crónico [20] 4. COSTES ECONÓMICOS DEL DOLOR CRÓNICO Desde el punto de vista económico, el DC genera importantes costes directos e indirectos, aunque las cifras exactas son difíciles de determinar ya que no se disponen de datos globales. Los gastos directos se deben a los costes de la atención sanitaria y los indirectos debido a las pérdidas potenciales de producción (Consejería de Salud y Familias, 2019). Los estudios estiman que en Europa el coste del DC supera los 300 billones de euros, lo que se corresponde con alrededor del 1,5-3% del Producto Interior Bruto (PIB) (Baker et al., 2016; Mäntyselkä et al., 2002; Phillips, 2006; Smith & Hillner, 2019; Wenig et al., 2009). En España tampoco existen estudios globales que permitan calcular de manera exacta el coste asociado al DC. No obstante, se estima que, incluyendo costes directos e indirectos, alcanza los 16.000 millones de euros anuales (Torralba, Miquel y Darba, 2014), lo que se corresponde con el 2-2,5% del PIB (Azevedo, Costa-Pereira et al., 2016). Existe más información sobre el gasto sanitario valorando individualmente las diferentes patologías que cursan con DC. Ejemplo de ello pueden ser la migraña que genera un coste de 1.076 millones de euros anuales, el 68% de ellos indirectos (Badia et al., 2004) o la osteoartritis de rodilla, con un gasto de 4.738 millones de euros (0,5% PIB) (Loza et al., 2009). Desde el punto de vista de los costes directos, el DC supone el 50% de las consultas de Atención Primaria (AP) y el 8% del gasto farmacéutico en España, situándolo como uno de los principales problemas de salud (Consejería de Salud y Familias, 2019). Las personas con DC hacen uso del sistema sanitario con más frecuencia que las personas que no lo padecen (Cabrera-León & Cantero-Braojos, 2018). Los estudios indican además que parece existir una relación directa entre la intensidad del DC y el consumo de recursos sanitarios (Blyth et al., 2004; Langley et al., 2011; Sicras- Mainar et al., 2009). En este sentido, según la National Health and Wellness Survey España, las personas con DC moderado realizaron el doble de visitas al médico que las personas con DC, elevándose al triple de visitas en el caso de personas con DC severo (Langley et al., 2011). De hecho, son las consultas a profesionales de la salud las que suponen la mayor parte del gasto sanitario, especialmente a médicos especialistas (Mäntyselkä et al., 2002). Capítulo II. Introducción al dolor crónico [21] Por tanto, el manejo inadecuado del DC puede originar un aumento de las consultas de AP y de especialistas, con el consecuente aumento del gasto sanitario. El tratamiento adecuado del DC en los primeros síntomas se considera una adecuada estrategia para la reducción de la utilización de los recursos sanitarios y, en consecuencia, del gasto sanitario (Navarro et al., 2011; Saldaña et al., 2010). La magnitud de los costes indirectos, bien en bajas laborales o en pérdidas de productividad, supera con creces a los costes directos, lo que sugiere que este es un punto clave en la mejora de la eficacia en la gestión de la persona con DC (Consejería de Salud y Familias, 2019; Torralba, Miquel y Darba, 2014). El instituto de Estudios Fiscales cifra que el DC genera un impacto en el mercado laboral de 2.500 millones de euros y 52 millones de jornadas laborales perdidas (Torralba, Miquel y Darba, 2014). En Europa, las personas con DC pasan de media 14 días al año de baja por enfermedad (Dewar et al., 2009), cifra que se eleva a más de 20 días en personas con dolor neuropático radicular cervical o lumbar (Navarro et al., 2011; Saldaña et al., 2010). En España, el 30% de las personas con DC han precisado una baja laboral debido al dolor a lo largo de la vida (Rodríguez, 2006), un 40% más que las personas sin dolor (de Sola et al., 2016). En cuanto a la intensidad, el 39,4% de las personas que sufren DC intenso se ausentan de su puesto de trabajo (Consejería de Salud y Familias, 2019; de Sola et al., 2016) frente al 3,35% de la población que no lo padece (Consejería de Salud y Familias, 2019). 5. TRATAMIENTO Y ABORDAJE DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO El abordaje terapéutico del DC supone un desafío que plantea la necesidad de tratarlo adecuadamente sin contribuir al problema (Consejería de Salud y Familias, 2019). Es necesario que las personas con DC inicien su tratamiento a la mayor brevedad posible dado que una demora de más de seis meses genera un mayor impacto en su vida y en su bienestar psicológico y emocional (Lynch et al., 2008). Los estudios indican que retrasos en el inicio del tratamiento y de la derivación a las Unidades de Tratamiento del Dolor (UTD) genera que las personas precisen ser tratadas con fármacos opioides más potentes (Romero, Gálvez & Ruíz, 2008). El tratamiento farmacológico debe ser un eslabón más de las intervenciones terapéuticas y la prescripción de opioides debe ser valorada haciendo balance de sus beneficios y riesgos (Consejería de Salud y Familias, 2019). Capítulo II. Introducción al dolor crónico [22] Sin embargo, las personas con DC pueden tener expectativas no realistas en cuanto al tratamiento prescrito, logrando únicamente ligeras mejoras y no la recuperación total esperada (Lynch et al., 2008; Torralba, Miquel & Darba, 2014). En este sentido, según un estudio realizado a nivel europeo, sólo el 40% de las personas con DC estaban satisfechas con el tratamiento prescrito. Por países, esta cifra osciló entre el 27-33% en Finlandia, Irlanda, Alemania, Austria y España; del 45% en Italia, Noruega y Suecia y al 54-61% en Suiza, Países Bajos, Dinamarca y Bélgica (Breivik et al., 2006). En Andalucía, sólo el 31% de los tratamientos eran considerados útiles por las personas con DC, mientras que en el 50% de los casos fueron valorados de efectividad intermedia y en el 19% como poco o nada paliativos (Herrera et al., 2012). La falta de eficacia de estos tratamientos puede conllevar otros riesgos como la automedicación, abandono del tratamiento o interacciones medicamentosas (Ministerio de Sanidad, 2021; Wood, Simel & Klimas, 2019). Existe una amplia variedad de tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos para el abordaje del DC. El tratamiento farmacológico está representado principalmente por la conocida como Escalera Analgésica de la OMS (1996) 3 , creada para el tratamiento del Dolor Oncológico (Romero, Gálvez & Ruíz, 2008) basándose en el uso de analgésicos y coadyuvantes (Puebla, 2005). Más tarde, esta guía terapéutica se extendió al tratamiento de personas con DCNO y actualmente es ampliamente utilizada en la práctica clínica (Ballantyne, Kalso & Stannard, 2016) No obstante, el uso de esta escalera analgésica no está exento de controversia. Mientras que mostró una eficacia del 80% en los casos de Dolor Oncológico (Puebla, 2005) no ha mostrado su utilidad en el DCNO (Ballantyne, Kalso & Stannard, 2016). Esto se debe a que la asignación del tratamiento farmacológico se determina según una puntuación obtenida mediante el uso de escalas unidimensionales autoinformadas, verbales o numéricas, que evalúan la intensidad del dolor en una escala del 0 al 10 sin contemplar otros aspectos que se ven alterados por el DCNO. Una puntuación entre 0-4 se correspondería con un dolor de intensidad leve, mientras que las puntuaciones 5-7 y 8- 10 se denominarían como dolor moderado y grave, respectivamente. Las más utilizadas 3 Última revisión de la Escalera Analgésica de la OMS realizada en el año 2006. Capítulo II. Introducción al dolor crónico [23] son la Escala Verbal Numérica (EVN) y la Escala Visual Analógica (EVA) (Ballantyne & Stannard, 2013; Ministerio de Sanidad, 2021). Clásicamente, la escalera analgésica de la OMS se ha organizado en tres peldaños a los que posteriormente se les añadió un cuarto (Organización Mundial de la Salud, 1996; World Health Organization, 2018) (Figura 6): - Primer peldaño: En el primer peldaño se encuentra el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para tratar el dolor leve a moderado. - Segundo peldaño: En el segundo peldaño se encuentran los opioides débiles o menores para tratar el dolor moderado a severo, como la codeína, dihidrocodeína o el tramadol. - Tercer peldaño: El tercer peldaño está compuesto por opioides potentes para tratar el dolor intenso, cuyo prototipo es la morfina, fentanilo, oxicodona y buprenorfina. - Cuarto peldaño: El cuarto peldaño incluye procedimientos para el control de la analgesia que incluyen técnicas intervencionistas como la analgesia continua espinal o epidural, bloque de nervios periféricos o bloqueo simpático, entre otros. Cuando no se obtiene la analgesia adecuada se prescriben, además, opioides. Escalón IV Métodos invasivos ± Coadyuvantes Analgesia epidural Bloqueo nervioso Electroestimulación Escalón III Opioides potentes ± Coadyuvantes ± Escalón I Morfina Oxicodona Fentanilo Metadona Buprenorfina Escalón II Opioides débiles ± Coadyuvantes ± Escalón I Codeína Tramadol Escalón I Analgésicos no opioides ± Coadyuvantes Paracetamol AINEs Metamizol Figura 6. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud. Fuente: Elaboración propia a partir de OMS (1996); WHO (2018). Capítulo II. Introducción al dolor crónico [24] Si la combinación del escalón inferior no surte efecto debe recurrirse a otra formulación más potente dentro del mismo peldaño (Organización Mundial de la Salud, 1996). Si continua sin obtenerse una mejora se valorará la utilización de fármacos coadyuvantes, si está indicado, o se pasará a los fármacos del siguiente escalón (Organización Mundial de la Salud, 1996; World Health Organization, 2018). La asociación de fármacos coadyuvantes 4 puede potenciar la analgesia permitiendo reducir la dosis (Romero, Gálvez & Ruíz, 2008), los efectos adversos de los medicamentos de manera individual (Ministerio de Sanidad, 2021) y retrasar la utilización de opioides más potentes, disminuyendo el riesgo de tolerancia y dependencia en las personas con una larga expectativa de vida (World Health Organization, 2018). A pesar de la amplia utilización de los opioides en la práctica clínica, en la literatura científica no existe un claro consenso acerca de su uso para el tratamiento del DCNO en cuanto a alivio de su intensidad y del impacto que genera en la vida diaria de la persona (Veiga et al., 2019). Mientras que su uso está bien aceptado en el tratamiento del Dolor Oncológico o postquirúrgico, se considera preciso reevaluar su efectividad en el tratamiento del DCNO (Ministerio de Sanidad, 2021). Se ha visto que su uso a largo plazo (>12 semanas) en esta población no se asocia a un mayor beneficio, pero sí con más efectos adversos (Ballantyne, Kalso & Stannard, 2016; Busse et al., 2017; National Institute for Health and Care Excellence, 2017; University of Michigan Health System, 2016) como tolerancia e hiperalgesia inducidos por opioides, sensibilización central, cronificación del dolor (Rivat & Ballantyne, 2016) y riesgo de adicción (Wood, Simel & Klimas, 2019). En el caso del DC neuropático, la utilización de la escalera analgésica en su versión clásica tampoco resulta de utilidad, ya que son los fármacos antiepilépticos y antidepresivos quienes sustentan el eje central del tratamiento (National Institute for Health and Care Excellence, 2020). 4 Los principales fármacos coadyuvantes son los corticosteroides, diazepam, hidroxicina, haloperidol, proclorperazina, clorpromazina y la amitriptilina, entre otros. Capítulo II. Introducción al dolor crónico [25] Técnicas ambulatorias - Infiltraciones con toxina botulínica o articulares - Electroterapia Nerviosa Transcutánea (TENS) y onda corta - Acupuntura - Bloqueo nervioso - Mantenimiento de dispositivos implantables Procedimientos quirúrgicos - Bloqueos nerviosos - Nucleolísis discal vertebral - Radiofrecuencia - Técnicas de crío analgesia - Implantes de neuroestimulación Intervenciones psico-conductuales - Fomento de hábitos saludables y conductas adaptativas al dolor - Valoración clínica inicial del dolor, de la capacidad funcional y el distrés psicológico - Evaluación personal y familiar de factores psicológicos en el dolor crónico - Terapia de aceptación y compromiso - Entrevista Motivacional - Intervenciones individuales de autoayuda no guiada - Intervenciones individuales de autoayuda guiada - Intervención psicoeducativa grupal Intervención física y rehabilitadora - Programa de ejercicio físico - Intervención individual sobre actividad física - Intervención grupal sobre el ejercicio físico - Terapia Física (TF) o fisioterapéutica Dispositivos y ayudas técnicas - Uso de bastones, andadores y otros dispositivos - Adaptación del puesto de trabajo y/o de las actividades cotidianas Tabla 3. Intervenciones no farmacológicas para el tratamiento del Dolor Crónico. Fuente: Elaboración propia a partir de Consejería de Salud y Familia (2019). Por tanto, se incorporó el concepto “barandilla de la escalera analgésica”, que incorporan otras medidas no farmacológicas esenciales para el abordaje del dolor desde una perspectiva integral (Cuomo et al., 2019). La dificultad para acceder a este abordaje integral, principalmente desde Atención Primaria ha favorecido el incremento de la terapia farmacológica como primera opción (Ministerio de Sanidad, 2021). Su objetivo debe ser el de disminuir el impacto del DCNO en todas las esferas de la vida de la persona mediante el uso de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos (Consejería de Salud y Familias, 2019). Esto quiere decir que el tratamiento farmacológico debe ir siempre acompañado de otras intervenciones no farmacológicas, como la intervención psicoeducativa, recomendaciones sobre hábitos no saludables, ejercicio físico o rehabilitación, en el seno de un abordaje integral, multidisciplinar y coordinado entre los equipos de atención primaria y de atención especializada (Consejería de Salud y Familias, 2019; Ministerio de Sanidad, 2021) (Tabla 3). Capítulo II. Introducción al dolor crónico [26] 6. ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN AL DOLOR CRÓNICO En España, la atención al dolor está recogida en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS) por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. Los criterios y requisitos, tecnologías o procedimientos se establecen en su artículo 5 (Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre). Actualmente, la atención al DC no se adscribe a una especialidad médica concreta (Torralba, Miquel y Darba, 2014), y se organiza en dos niveles de atención: Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria (AH) mediante las Unidades de Tratamiento del Dolor (UTD) (Palanca-Sánchez et al., 2011). Los centros de AP son el primer nivel de atención y abordan la mayoría de los casos de personas dolor (Torralba et al., 2014) en base a estrategias farmacológicas de primer nivel y a la reducción del impacto emocional y la discapacidad causada por el dolor (European Observatory on Healthcare Systems, 2000). Por su parte, en las UTD los esfuerzos se centran en atender a las personas que no han logrado una reducción significativa de la intensidad del dolor en AP, empleando los tratamientos farmacológicos de primer nivel o convencionales, y que precisan un tratamiento especializado con técnicas no convencionales o intervencionistas (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2019). La UTD se define como “una unidad asistencial en la que un médico especialista es responsable de aplicar técnicas y métodos para eliminar o aliviar el dolor, de cualquier etiología, al paciente”. Las bases generales sobre la autorización de los centros, servicios y requisitos que garanticen su calidad se recogen en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre (Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, pp. 2). La primera UTD se estableció en España en 1966 como parte del servicio de Anestesiología y Reanimación de la Clínica de la Concepción perteneciente a la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. En 1976 se estableció la segunda y en el año 1982 la tercera en el Hospital Vall d´Hebron de Barcelona y en el Hospital 12 de octubre de Madrid, respectivamente (Pérez-Cajaraville et al., 2005). En las últimas cuatro décadas el número de UTD ha aumentado en gran medida, hasta configurarse en el total de 186 unidades (Tabla 4) que recoge el directorio de la Capítulo II. Introducción al dolor crónico [27] Sociedad Española del Dolor (SED) (Palanca-Sánchez et al., 2011; Sociedad Española del Dolor, 2021). Un gran porcentaje de estas unidades se emplazan en los principales hospitales del país (European Observatory on Healthcare Systems, 2000) y se vinculan, en la mayoría de los casos, a los servicios hospitalarios de Anestesiología y Reanimación (Palanca-Sánchez et al., 2011). Comunidad Autónoma Unidades Andalucía 23 Aragón 6 Asturias 2 Canarias 7 Cantabria 2 Castilla la Mancha 4 Castilla y León 12 Cataluña 51 Comunidad Valenciana 21 Extremadura 4 Galicia 14 Islas Baleares 3 La Rioja 1 Madrid 25 Murcia 5 País Vasco 6 Tabla 4. Distribución de Unidades de Tratamiento del Dolor en España por regiones. Fuente: Elaboración propia a partir de Sociedad Española del Dolor (2021). En España se establecen cuatro niveles de acreditación en las UTD, que tienen como base la normativa de la International Association for the Study of Pain (IASP) (Palanca-Sánchez et al., 2011; Sociedad Española del Dolor, 2021): - Nivel I: Unidad no multidisciplinar que ofrece un único tipo de técnica antiálgica, entre los que se encuentran los bloqueos nerviosos, la neuroestimulación transcutánea o la acupuntura, entre otros. - Nivel II: Unidad multidisciplinar, que debe contar con al menos un facultativo médico, cuyo objetivo es el diagnóstico y tratamiento del DC. Una de sus características principales es que se especializa en diagnósticos específicos o en el tratamiento de una determinada tipología de dolor. - Nivel III: Unidad multidisciplinar, que debe estar formada por médicos de diferentes especialidades y de personal sanitario no médico, cuyo objetivo es el diagnóstico y tratamiento especializados del dolor. - Nivel IV: Unidad multidisciplinar compuesta por médicos de diferentes especialidades y de otro tipo de personal sanitario no médico como personal de Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [32] física durante la tarde se relacionaba con una disminución de la realización de las actividades de la vida diaria durante la noche (Raijmakers et al., 2015). Sin embargo, un estilo de vida menos activo se asocia también con persistencia y niveles de dolor más severos (Pitcher et al., 2019), con la comorbilidad de enfermedades crónicas como la obesidad o diabetes (Ojala et al., 2015; Raijmakers et al., 2015;), un mayor uso de servicios sanitarios (Cabrera-León & Cantero-Braojos, 2018; Mann, Johnson & VanDenKerkhof, 2016) y dificultades para llevar a cabo su autocuidado 5 . En este sentido, los estudios indican que las personas con DCNO tienen más probabilidad de tener problemas para sus actividades de arreglo, vestido o higiene personal o uso del aseo (Evangelista & Shinninck, 2008; Mlinac & Feng, 2016). 1.3. Alteraciones del sueño Los problemas del sueño son una consecuencia común en las personas con DCNO (Mun et al., 2017). Los estudios epidemiológicos indican que entre un 50-88% de las personas cumplen los criterios diagnósticos de trastornos del sueño (Andrews et al., 2014; Crandford et al., 2017) y presentan una actividad cerebral anormal durante la noche (Robertson et al., 2016). Un estudio desarrollado por Crandford et al., en población con DCNO identificaron que el 30% de los participantes indicaron que sus problemas del sueño ocurrían todas las noches y/o varias veces por noche (Crandford et al., 2017). En otro estudio de Daly-Eichenhardt et al., se estableció que las alteraciones del sueño son una condición altamente prevalente entre las personas con DCNO, donde entre un 53- 90% de los participantes tienen un significativo grado de insomnio clínico (Daly- Eichenhardt et al., 2016). Las alteraciones del sueño más frecuentes son la dificultad para la iniciación o mantenimiento del sueño, despertares tempranos, sueño fragmentado o no reparador (Karaman et al., 2014), y mayores niveles de fatiga durante el día, síntomas más acusados en mujeres que en hombres (Robertson et al., 2016). 5 El autocuidado se refiere a toda la gama de comportamientos específicos que la persona realiza con la intención de mejorar la salud, prevenir la enfermedad o las secuelas adversas de la misma y mantener su bienestar (Evangelista & Shinninck, 2008; Kralik, Price & Telford, 2010). Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [33] Diversas investigaciones han apuntado que existe una clara interrelación bidireccional y dinámica en la que el DCNO ocasiona trastornos del sueño y los trastornos del sueño, a su vez, incrementan la intensidad del dolor (Andrews et al., 2014; Campbell et al., 2013; Karaman et al., 2014; Nijs et al., 2018; Pigeon et al., 2012). Esto significa que la mala calidad del sueño, su duración breve, insuficiente o interrumpida, son factores de riesgo para el desarrollo del DCNO (Afolalu, Ramlee & Tang, 2018). Esta situación, además, está relacionada con la reducción del umbral del dolor (Haack et al., 2020), la hiperalgesia (Finan, Goodin & Smith, 2013) y el desarrollo o exacerbación de síntomas de dolor espontáneo (Finan, Goodin & Smith, 2013; Haack et al., 2020). Por el contrario, según un estudio de Nijs et al., las personas con DCNO de espalda tienen 18 veces más probabilidad de experimentar insomnio que aquellas personas sin dolor (Nijs et al., 2018). En este sentido, las investigaciones apuntan que el control del dolor podría mejorar la calidad del sueño hasta en un 14% (Andrews et al., 2014; Crandford et al., 2017). Sin embargo, a pesar de esta relación bidireccional, Finan et al., encontraron que las alteraciones del sueño predijeron el DCNO con más fuerza de la que el DCNO predijo las alteraciones del sueño (Finan, Goodin & Smith, 2013). Como consecuencia de las alteraciones del sueño en esta población, algunas personas con DCNO recurren al consumo de cannabis para mejorar su calidad. Cranford et al., encontraron que el 80% de los participantes de su estudio respondieron haber consumido cannabis en los últimos seis meses para mejorar la calidad de su sueño, mostrando una opinión positiva sobre ellos. Sin embargo, en el 65% de los casos, las personas desarrollaron dependencia a esta sustancia (Crandford et al., 2017). 1.4. Consecuencias sociales-familiares El DCNO se asocia con una red de apoyo 6 reducida (Finlay, Peacock & Elander, 2018), disminución de las actividades de ocio, dificultades familiares (Inoue et al., 2015; Triñanes et al., 2015), y aislamiento social como consecuencias más comunes (Finlay, Peacock & Elander, 2018). 6 El concepto red de apoyo fue propuesto por Cobb (1976) como la información que lleva al sujeto a creer que es cuidado, amado, estimado y miembro de una red de obligación mutua (Cobb, 1976). Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [34] En un estudio llevado a cabo por Torralba et al., se encontró que el 50% de las personas participantes estaban preocupadas por el impacto que el DCNO podía tener sobre sus relaciones sociales. El 36% consideró que lo hacía de forma negativa sobre sus relaciones familiares o de amistad y el 27% se sentían socialmente aislados a consecuencia del dolor (Torralba, Miquel & Darba, 2014). Las personas con DCNO se sienten incomprendidos por la sociedad y consideran que existe una falta de concienciación y de conocimiento de su entorno acerca de su enfermedad, sintiendo incluso que puedan llegar a dudar de la existencia real de su dolor (Cáceres-Matos, Gil- García, Barrientos-Trigo et al., 2020). Los estudios indican que las personas que tienen una mayor participación social parecen tener un mejor estado de salud, reducción de la ansiedad, depresión y menores niveles de estrés percibido (Cabrera-Perona et al., 2017; Inoue et al., 2015). En este sentido, las respuestas positivas de las personas del círculo íntimo podrían ser un factor mediador en la relación entre la catastrofización y la ansiedad/depresión asociada al dolor (Inoue et al., 2015) o incluso considerarse una estrategia de afrontamiento (Terol-Cantero et al., 2021). En lo que respecta al afrontamiento, se han encontrado diferencias de género en el modo en el que las personas hacen frente al DCNO. El-Shormilisy et al., afirmaron en su estudio que las mujeres y los hombres con DCNO se relacionan de manera diferente con su entorno, ya que, mientras ellas son socializadas desde una edad temprana en la expresión abierta de sus emociones y en la búsqueda de apoyo social, esto es infrecuente que ocurra en los hombres (El-Shormilisy, Strong & Meredith, 2015). El entorno familiar de las personas que padecen DCNO también puede verse afectado, ya que impacta en la atmósfera familiar, en su funcionamiento, en los roles que cada miembro desempeña y en la forma en la que estos se comunican y resuelven conflictos (Cabrera-Perona et al., 2015; Wilson & Fales, 2015). Además, las reacciones de los miembros pueden desencadenar diferentes tipos de respuestas invalidantes y de rechazo o, por el contrario, de apoyo (Akbari et al., 2016). Se ha descrito también que las dificultades con la pareja en esta población son frecuentes, hecho que contribuye al aumento de la ansiedad y depresión (Henne, Morrissey & Conlon, 2015). Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [35] En cuanto a las relaciones parentales, los progenitores modelan las percepciones y actitudes de los hijos e hijas hacia el dolor a través de su propia experiencia, tomando como ejemplo las acciones y discursos que observan de ellos/as. A su vez, la limitación que genera el DCNO también puede afectar a la capacidad de los progenitores para completar tareas físicas relacionadas con la crianza (Wilson & Fales, 2015). 1.5. Consecuencias laborales y económicas Las dificultades en el ámbito laboral son una consecuencia bien conocida del DCNO y supone una gran carga económica, aunque difícil de calcular con exactitud, sobre el sistema, pero también sobre la persona que lo padece (Akbari et al., 2016; Triñanes et al., 2015). Por un lado, impacta directamente en la capacidad laboral de la persona, afectando a su productividad (Torralba, Miquel & Darba, 2014). Según Dany et al., esto se debe a que la mayoría de las personas con DCNO necesitan continuar trabajando a pesar del dolor, especialmente en aquellos grupos con menos recursos, siendo probable que esto se traduzca en una menor productividad laboral (Dany et al., 2016). Diversos estudios han tratado de arrojar cifras acerca de este problema. Mientras que el 28% de las personas europeas con DC consideraban que el dolor afectaba a su capacidad para trabajar más del 25% de la jornada laboral; el 21% se sentía incapaz de trabajar; el 61% que su capacidad se había visto afectada por el dolor (Dewar et al., 2009); y el 30% de las personas se consideraban menos productivas (Mesas et al., 2014). Por otro lado, el 29% temía perder su trabajo debido al dolor, el 22% refirió haberlo perdido a causa de este, el 8% ha sufrido cambios de responsabilidad en el puesto de trabajo y el 4% ha tenido que cambiarlo (Rodríguez & García, 2007). En un estudio llevado a cabo por De Sola et al., (2016) en España, se añadió que el 13,5% de las personas con DC perdieron su trabajo o tuvieron que dejarlo a causa del dolor (De Sola et al., 2016). Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [36] 1.6. Consumo de sustancias La relación entre el DC y el consumo de sustancias es compleja y supone un problema de salud pública. Se estima que aproximadamente el 40% de las personas que padecen DC consumen algún tipo de sustancia, incluyendo tabaco, alcohol y psicofármacos (Oliver et al., 2012; Zvolensky et al., 2010). Con respecto al consumo de tabaco, según un estudio desarrollado por Orhurhu et al., el 25% de las personas con DCNO son fumadoras, el doble que la población general (Orhurhu, Pittelkow & Hooten, 2015). En otro estudio llevado a cabo por Ditre et al., se encontró que el 43% de las personas participantes fumadoras padecían también DCNO y que este estaba presente en un mayor número de localizaciones dolorosas. Diversos estudios han tratado de explicar el mecanismo que relaciona el tabaquismo y el DC. Según Ditre et al., las personas utilizarían el tabaco como un agente que calmaba la ansiedad y el estado de ánimo depresivo que les ocasionaba el dolor, estableciendo una relación dinámica en la que el dolor actúa como un reforzador de la dependencia tabáquica (Ditre et al., 2013). En cuanto al consumo de alcohol, se estima que el 27% de las personas con DC tienen un alto consumo de alcohol (Castro et al., 2014) y en un estudio de Brennan et al., se estableció que el 59% de las mujeres y el 56% de los hombres con DC severo usan alcohol para manejarlo (Brennan, Schutle & Moos, 2005). Este consumo parece estar relacionado con la exacerbación de la intensidad del estímulo doloroso, con un mayor número de puntos de dolor (Bilevicious, Sommer, Keough & El-Gabalawy, 2020) y con frecuentes interacciones con el tratamiento farmacológico prescrito (Murphy et al., 2015). Según Nielsen et al., además, parece existir relación entre la utilización de medicamentos psicofármacos y mayores niveles de consumo de alcohol y tabaco en las personas que padecen DC (Nielsen et al., 2015). En el año 2021 un estudio llevado a cabo por Cáceres-Matos et al., en población andaluza a partir de un análisis secundario de la Encuesta Andaluza de Salud (edición 2015) se trató de comprobar la relación entre el DC y esta sustancia, así como el rol mediador de la discapacidad (Figura 7). A pesar de los datos que estudios previos han arrojado en cuanto a la relación entre el DC y el tabaco, no se encontró relación estadísticamente significativa entre el DC y el consumo de tabaco en mujeres. Por el Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [37] contrario, en hombres se relacionó el padecimiento del DCD con un menor consumo de tabaco (Cáceres-Matos, Gil-García, Vázquez-Santiago et al., 2021). Figura 7. Coeficientes lineales (β e IC95%) para tabaco (en gramos) según el dolor crónico discapacitante y ajustado por las características sociodemográficas* NDC: Sin dolor; DCnD: Dolor Crónico no Discapacitante; DCD: Dolor Crónico Discapacitante. * Variables de ajuste: Edad, situación laboral, clase social ocupacional; nivel educativo; estado civil y tipo de población. Estadísticos del modelo para mujeres: R2=0.066, p<0.05; estadísticos del modelo para hombres: R2=0.076, p<0.05. Fuente: Elaboración propia a partir de Cáceres-Matos et al., 2021. Para el consumo de alcohol no se encontró relación entre el DCD y el consumo de mayores cantidades de alcohol, pero sí se estableció dicha relación con el DCnD (Figura 8) (Cáceres-Matos, Gil-García, Vázquez-Santiago, et al., 2021). 17.6 (-5.4 a 40.65) 19.6 (-14.9 a 54.0) -10.4 (-30.0 a 9.3) -30.0 (-59.5 a -0.6) -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 Mujeres (t=1.50; p=0.134) Hombres (t=1.11; p=0.266) Mujeres (t=-1.03; p=0.302) Hombres (t=-2.00; p<0.05) DCnD DCD Gramos (g) Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [38] Figura 8. Coeficientes lineales (β e IC95%) para alcohol (en gramos) según el dolor crónico discapacitante y ajustado por las características sociodemográficas* NDC: Sin dolor; DCnD: Dolor Crónico no Discapacitante; DCD: Dolor Crónico Discapacitante. * Variables de ajuste: Edad, situación laboral, clase social ocupacional; nivel educativo; estado civil y tipo de población. Estadísticos del modelo para mujeres: R2=0.050, p<0.05; estadísticos del modelo para hombres: R2=0.016, p<0.05. Fuente: Elaboración propia a partir de Cáceres-Matos et al., 2021. Los resultados del estudio de Cáceres-Matos et al, indicaron que existe una relación estadísticamente significativa entre el DCD y el consumo de un psicofármaco o de dos o más psicofármacos, tanto en hombres como en mujeres (Figura 9). Esto significa que las mujeres con DCnD y DCD tienen 3,7 y 8,7 veces más probabilidad, respectivamente, de consumir dos o más psicofármacos. En el caso de los hombres, los que padecen DCnD tienen 4,7 veces más probabilidad de consumir dos o más psicofármacos, cifra que disminuye a 3,5 veces cuando se trata de DCD (Cáceres-Matos, Gil-García, Vázquez-Santiago, et al., 2021). 30.4 (2.3 a 58.6) 164.2 (24.3 a 340.1) -21.8 (-45.8 a 2.3) -65.3 (-185.1 a 54.4) -250 -200 -150 -100 -50 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Mujeres (t=2.12; p<0.05) Hombres (t=2.30; p<0.05) Mujeres (t=-1.78; p=0.076) Hombres (t=-1.07; p=0.285) DCnD DCD Gramos (g) Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [39] Figura 9. Odds ratio (IC95%) para psicofármacos según el dolor crónico discapacitante y ajustado por características sociodemográficas* NDC: Sin dolor; DCnD: Dolor Crónico no Discapacitante; DCD: Dolor Crónico Discapacitante. * Variables de ajuste: Edad, situación laboral, clase social ocupacional; nivel educativo; estado civil y tipo de población. Estadísticos del modelo para mujeres: β=-3.26, p<0.05; estadísticas del modelo para hombres: β=-4.72, p<0.05 Fuente: Elaboración propia a partir de Cáceres-Matos et al., 2021. 2. LA VALORACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO COMO PRIMERA ETAPA DEL TRATAMIENTO La salud y la enfermedad son dos entidades distintas que coexisten y están en interacción dinámica con el entorno específico en el que la persona vive y que, a su vez, está constituido por un contexto histórico, cultural y político. Engel afirmaba que en todos los fenómenos importantes relativos a la salud participaban los aspectos biológicos, pero también los psicológicos y de carácter social (Engel, 1977; Engel 1978), cuya interrelación da lugar a un ser bio-psico-social (Alligood & Tomey, 2010; Kérouac et al., 2004). En 1977, Engel propuso el Modelo Biopsicosocial que vino a dar respuesta a la necesidad de disponer de un modelo holístico o integral de abordaje y valoración de la salud, que contemplara todos estos aspectos de importancia (Engel, 1977; Engel 1978). Para lograr la precisión del tratamiento o de las medidas terapéuticas se hace fundamental la etapa diagnóstica, a través de una valoración precisa y completa (Álfaro- 1.6 (1.0 a 2.7) 3.1 (1.3 a 7.1)3.7 (2.0 a 7.0) 4.7 (1.5 a 14.9) 3.1 (2.3 a 4.1) 2.9 (1.7 a 5.0) 8.7 (6.0 a 12.7) 3.5 (1.5 a 8.2) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Mujeres (p=0.068) Hombres (p<0.05) Mujeres (p<0.05) Hombres (p<0.05) Mujeres (p<0.05) Hombres (p<0.05) Mujeres (p<0.05) Hombres (p<0.05) 1 2 o más 1 2 o más DCnD DCD OR (IC95%) Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [40] LeFevre, 2003), recopilando la información de manera integral (Lukes, 2010). La valoración consiste en recoger y examinar la información sobre el estado de salud, buscando evidencias del funcionamiento anormal o factores de riesgo que pueden generar problemas de salud o buscar evidencias de los recursos con los que la persona cuenta (Álfaro-LeFevre, 2003). Esta etapa supone los cimientos de los cuáles depende el éxito o el fracaso del tratamiento o abordaje (Martínez-Olivares et al., 2015). El DCNO es un ejemplo de fenómeno complejo que impacta de forma relevante en la vida diaria de la persona en todas sus vertientes: biológica, psicológica y social (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014; Sánchez-Jiménez et al., 2015). Por tanto, el profesional sanitario debe ser consciente de que es esencial la valoración integral o biopsicosocial centrada en la persona (National Institute for Health and Care Excellence, 2021b), dado que la vivencia de su dolor puede verse influida por factores como la edad, etapa del desarrollo vital, nivel educativo, situación económica, estado cognitivo o capacidad para comunicarse (International Affairs & Best Practice Guidelines, 2013). Existe consenso de que una correcta valoración biopsicosocial es esencial para su clasificación, diagnóstico, evaluación de la gravedad y como guía para establecer el tratamiento más adecuado (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019; Fillingim et al., 2016). Asimismo, monitorear el progreso valorando a la persona antes de iniciar el tratamiento y después es un método para evaluar su efectividad a largo plazo, pudiendo predecir su pronóstico y evolución (Turk & Melzack, 2011). Por otro lado, la evidencia disponible pone de manifiesto que una correcta valoración biopsicosocial centrada en la persona, mejora el DCNO en lo que respecta al control de su intensidad (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014), pero fundamentalmente en lo relacionado su impacto en la vida diaria (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014; Sánchez-Jiménez et al., 2015). Por ello, y a pesar de que la intensidad del dolor es considerada como la 5ª constante vital (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014; Morone & Weiner, 2013), la evaluación de la persona con DCNO también debe incluir la valoración de otros aspectos importantes como la esfera psicológica, el funcionamiento físico y social (Fillingim et al., 2016). Otros estudios coinciden en que la valoración de la persona con DCNO debe hacerse en base a tres pilares: 1) factores biológicos; 2) impacto del Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [41] dolor en las actividades de la vida diaria e 3) impacto psicosocial (American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management, & American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2010; National Institute for Health and Care Excellence, 2021(a); National Institute for Health and Care Excellence, 2021(b); Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2019). La tabla 6 detalla los principales aspectos que deben evaluarse en cada una de las áreas: Tabla 6. Áreas que deben ser evaluadas como parte de la valoración integral del DCNO Características biológicas Impacto del dolor en las actividades de la vida diaria Impacto psicosocial - Examen físico - Intensidad del dolor - Historia clínica - Exploración física - Características del dolor - Localización anatómica - Historia de dolor previa - Factores desencadenantes del dolor - Capacidad para dormir - Adherencia al tratamiento - Movilidad - Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria - Mecanismos de afrontamiento - Resiliencia - Relaciones interpersonales y familiares - Historia de uso y abuso de sustancias Elaboración propia a partir de Haanpää et al., 2011; Hara & Borchgrevink, 2009; National Institute for Health and Care Excellence, 2021a; National Institute for Health and Care Excellence, 2021b. La valoración del estado de salud de las personas se ha venido realizando mediante el uso de marcadores biológicos. Sin embargo, la valoración de una condición de salud con un importante componente subjetivo no directamente observable, como es el caso del DCNO, supone un desafío. Dado que se trata de una experiencia interna individual y subjetiva, muchas personas pueden tener dificultades para verbalizar el dolor, describirlo con detalle o que lo hagan empleando términos similares que no mencionen directamente la palabra dolor (Argimón-Pallàs & Jiménez-Villa, 2019; Turk & Melzack, 2011). En este sentido, no existe una medida que permita registrar objetivamente el grado de intensidad del dolor que experimenta una persona, a pesar de ser la medida más frecuentemente utilizada en la práctica clínica. El dolor es generalmente medido mediante instrumentos unidimensionales que se centran en la evaluación de un único aspecto, como es su intensidad (International Affairs & Best Practice Guidelines, 2013). Las más utilizadas son la Escala Visual Analógica (EVA) y la Escala Verbal Numérica (EVN). Durante la valoración con estos instrumentos se le solicita a la persona que evalúe de Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [48] Tabla 7. Análisis descriptivo de los instrumentos que evalúan los aspectos relacionados con el Dolor Crónico no Oncológico (continuación) INSTRUMENTO/ AUTOR/ (AÑO)/ IDIOMA MUESTRA/ PAÍS VALIDEZ DE CONTENIDO VALIDEZ DE CONSTRUCTO FIABILIDAD VALIDEZ DE CRITERIO CONSISTENCIA INTERNA ÁREA FABQ/ Waddell (1993)/ Inglés n=184 personas con DC lumbar (102 hombres y 82 mujeres) Reino Unido 16 ítems Escala Likert de 7 puntos 2 factores AFE/AFC: 2 factores que explican el 49% de la varianza CCI=0.88-0.95 n=26 personas 2 días - α=0.88 Fear-avoidance beliefs: α=0.88 Fear-avoidance beliefs: α=0.77 b FABQ/ Chaory (2004)/ Francés n=174 personas con DC lumbar (113 hombres y 142 mujeres) Francia 15 ítems Escala Likert de 7 puntos 3 factores AFE/AFC: 3 factores que explican el 68.5% de la varianza CCI=0.72-0.88 n=31 personas 14 horas - - b FABQ/ Staerkle (2004)/ Suizo n=255 personas con DC lumbar (113 hombres y 142 mujeres) Suiza 16 ítems Escala Likert de 7 puntos 2 factores AFE/AFC: 2 factores que explican el 57.68% de la varianza CCI=0.88-0.95 n=30 personas 2 días - α=0.89-0.91 b FABQ/ Grotle (2006)/ Noruego n=50 personas con DC lumbar (19 hombres y 31 mujeres) Noruega 15 ítems Escala Likert de 7 puntos 3 factores AFE/AFC: 3 factores que explican el 69% de la varianza CCI=0.82 n=28 personas 2 días - α=0.90 b FABQ/ Pruneti (2014)/ Italiano n=250 personas con DC de espalda (130 hombres y 120 mujeres) Italia 15 ítems Escala Likert de 7 puntos 4 factores AFE/AFC: 4 factores que explican el 74.6% de la varianza CCI=0.883 n=30 personas 90 días RMQD: r=0.414 VAS: r=0.335 TSK-11: r=0.440 α=0.885 b FAM/ George (2010)/ Inglés n=53 personas con DC lumbar (10 hombres y 43 mujeres) Reino Unido 16 ítems - CCI=0.90-0.96 n=53 personas 48 horas - - b LI/ González-Escalada (2012)/ Español n=283 personas con DC España 5 ítems Escala Likert de 5 puntos 5 factores AFE: 5 factores CCI=0.95 n=83 personas 15 días VAS: r=0.66738 α=0.88 Pain intensity: α=0.71 Pain frequency: α=0.80 Functional ability: α=0.80 Hours of sleep: α=0.87 a Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [49] Tabla 7. Análisis descriptivo de los instrumentos que evalúan los aspectos relacionados con el Dolor Crónico no Oncológico (continuación) INSTRUMENTO/ AUTOR/ (AÑO)/ IDIOMA MUESTRA/ PAÍS VALIDEZ DE CONTENIDO VALIDEZ DE CONSTRUCTO FIABILIDAD VALIDEZ DE CRITERIO CONSISTENCIA INTERNA ÁREA MPQ/ Georgoudis (2000)/ Griego n=60 personas con DC (23 hombres y 37 mujeres) Grecia 15 ítems Escala Likert de 4 puntos 2 factores AFE: 2 factores - RMQ: r=-0.01 VAS: r=0.21 α=0.71 a ODI/ Mannion (2006)/ Suizo n=100 personas DC lumbar Suiza 10 ítems Escala Likert de 6 puntos - CCI=0.96 n=39 personas 14 días RMDQ: r=0.72 α=0.90 c PASS-20/ McCracken (2002)/ Inglés n=282 personas con DC Reino Unido 10 ítems Escala Likert de de 4 puntos 4 factores AFE/AFC: 4 factores que explican el 75% de la varianza - - α=0.91 Avoidance: α=0.75 Fear: α=0.82 Cognitive: α=0.86 b PASS/ Roelofs (2004)/ Holandés n=910 personas con fibromialgia Países Bajos 40 ítems Escala Likert de 4 puntos 4 factores AFE: 4 factores - Cognitive-20: r=0.85 Fear-20: r=0.87 Physiology-20: r=0.80 α=0.94 Cognitive anxiety: α=0.84 Fear: α=0.84 Escape/avoidance: α=0.73 Physiology: α=0.74 b PBPI/ Azevedo (2016)/ Portugués n=122 personas con DC Portugal 16 ítems Escala Likert de 4 puntos Test de esfericidad de Bartlett: p<0.001 AFE/AFC: 4 factores que explican el 63% de la varianza CCI=0.801 n=122 personas 7 días - α=0.620 b PBSI/ Sandborgh (2008)/ Sueco n=168 personas con DC musculoesquelético (72 hombres y 211 mujeres) Suecia 7 ítems Escala numérica de 11 puntos - - - α=0.80-0.85 b PCS/ Meyer (2007)/ Francés n=111 personas con DC de lumbar (36 hombres y 75 mujeres) Suiza 13 ítems Escala Likert de 5 puntos 3 factores AFE/AFC: 3 factores que explican el 69.6% de la varianza CCI=0.75 n=100 personas 7 días - α=0.92 Helplessness: α=0.89 Magnification: α=0.67 Rumiation: α=0.88 b PCS/ García-Campayo (2008)/ Español n=230 personas con fibromialgia (35 hombres y 195 mujeres) España 13 ítems Escala Likert de 5 puntos 3 factores AFE/AFC: 3 factores que explican el 60% de la varianza CCI=0.89 n=64 personas 7 días - α=0.79 b PCS/ Fernandes (2012)/ Noruego n=122 personas con DC lumbar (38 hombres y 52 mujeres) Noruega 13 ítems Escala Likert de 5 puntos 3 factores AFE/AFC: 3 factores que explican el 64.5% de la varianza CCI=0.74-0.87 n=61 personas 7 días FABQ-PA: r=0.34 FABQ-W: r=0.25 RMDQ: r=0.27 - b Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [50] Tabla 7. Análisis descriptivo de los instrumentos que evalúan los aspectos relacionados con el Dolor Crónico no Oncológico (continuación) INSTRUMENTO/ AUTOR/ (AÑO)/ IDIOMA MUESTRA/ PAÍS VALIDEZ DE CONTENIDO VALIDEZ DE CONSTRUCTO FIABILIDAD VALIDEZ DE CRITERIO CONSISTENCIA INTERNA ÁREA PDI/ Soer (2013)/ Holandés n=968 personas con DC (571 hombres y 397 mujeres) Países Bajos 7 ítems Escala numérica de 11 puntos 7 factores AFE: 7 factores CCI=0.76 n=50 personas 14 días - α=0.65-0.89 Factor 1: α=0.89 Factor 2: α=0.65 c PII/ Kemani (2016)/ Sueco n=239 personas con DC no específico (34 hombres y 205 mujeres) Suecia 6 ítems 3 factores KMO: 0.826 AFE/AFC: 3 factores que explican el 57.2% de la varianza - SF12-P: r=-0.571 HADS-d: r=0.549 α=0.85 b PIPS/ Wicksell (2007)/ Sueco n=203 personas con DC lumbar (37 hombres y 164 mujeres) Suecia 16 ítems Escala Likert de 7 puntos 2 factors KMO: 0.87 AFE/AFC: 2 factores que explican el 51.7% de la varianza - - α=0.89 Avoidance: α=0.90 Cognitive function: α=0.75 b PSPS/ García-Campayo (2010)/ Español n=250 personas con fibromialgia (21 hombres y 221 mujeres) España 24 ítems Escala Likert de 5 puntos KMO: 0.81 Test de esfericidad de Bartlett: p<0.001 CCI=0.78 n=75 personas 14 días HADS-a: r=0.57 VAS: r=0.42 FIQ: r=0.41 PC: r=0.40 α=0.87-0.93 b QBPDS/ Shoppink (1996)/ Holandés n=120 personas con DC Países Bajos 20 ítems Escala Likert de 6 puntos 2 factores AFE: 2 factores que explican el 81% de la varianza CCI=0.90 n=120 personas 7-30 días - α=0.95 c QBPDS/ Yvanes- Thomas (2002)/ Francés n=32 personas con DC lumbar Francia 20 ítems 6-point Likert scale - - VAS: r=0.448 HADS: r=0.43 - c QBPDS/ Riecke (2016)/ Alemán n=180 personas con DC lumbar (40 hombres y 140 mujeres) Alemania 20 ítems Escala Likert de 6 puntos 4 factores KMO: 0.92 Test de esfericidad de Bartlett: p<0.001 AFE: 4 factores que explican el 57.43% de la varianza - PDI: r=0.78 RMD: r=0.54 NRS: r=0.46 TSK: r=0.22 PCS: r=0.37 α=0.94 c RMDQ/ Buchanan (2007)/ Alemán n=42 personas con DC lumbar (16 hombres y 42 mujeres) Alemania 24 ítems 9 factores AFE: 9 factores que explican el 59% de la varianza - - α=0.92 c Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [51] Tabla 7. Análisis descriptivo de los instrumentos que evalúan los aspectos relacionados con el Dolor Crónico no Oncológico (continuación) INSTRUMENTO/ AUTOR/ (AÑO)/ IDIOMA MUESTRA/ PAÍS VALIDEZ DE CONTENIDO VALIDEZ DE CONSTRUCTO FIABILIDAD VALIDEZ DE CRITERIO CONSISTENCIA INTERNA ÁREA RMQ/ Kovacs (2002)/ Español n=145 personas con DC lumbar (72 hombres y 73 mujeres) España 24 ítems - CCI =0.874 n=50 personas 14 días - α=0.8375 c RMQ/ Zerzak (2008)/ Francés n=58 personas con DC lumbar (38 hombres y 20 mujeres) Francia 24 ítems - CCI=0.89 n=58 personas 2 días DPQ: r=0.514 QBPDS: r=0.713 α=0.84 c RS-18/ Ruiz-Párraga (2010)/ Español n=300 personas con DC musculoesquelético España 18 ítems KMO: 0.93 Test de esfericidad de Bartlett: p<0.001 AFE: 2 factores que explican el 52.43% de la varianza n=102 personas 180 días - α=0.92 b TSK/ Gómez-Pérez (2011)/ Español n=125 personas con DC (29 hombres y 45 mujeres España 11 ítems 2 factores AFE: 2 factores - - α=0.79 c WHOQOL-pain/ Mason (2009)/ Inglés n=133 personas con DC lumbar (47 hombres y 86 mujeres) Reino Unido 100 ítems Escala Likert de 5 puntos 4 factores - - - α=0.88 Anger and frustration: α=0.81 Uncertainty: α=0.79 Pain relief: α=0.66 b a=Aspectos biológicos. b=Aspectos psicológicos. c=Aspectos socioculturales. α=Coeficiente alfa de Cronbach. KMO=Kaiser-Meyer-Olkin. AFC=Análisis Factorial Confirmatorio. AFE=Análisis Factorial Exploratorio. CCI=Coeficiente de Correlación Intraclase. DC=Dolor Crónico. AEQ=Avoidance-Endurance Questionnaire. APS=Activity Patterns Scale. CD-RISC=Connor-Davidson Resilience Scale. CPG=Chronic Pain Grade. DPQ=Dallas Pain Questionnaire. ER=Endurance-related responses. FAR=Fear-Avoidance Responses. FC-CPSES=Chronic Pain Self-Efficacy Scale. FABQ=Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire. FABQ-PA=Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Psychological Assessment. FABQ-W=Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Work. FAM=Fear-Avoidance Model. FIQ=Fibromyalgia Impact Questionnaire. GPCS=Graded Chronic Pain Scale. HADS=Hospital Anxiety and Depression Scale. HADS-d=Hospital Anxiety and Depression Scale-Depression. HADS-a=Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety. HS=Humor Scale. IPS=Inflexibility Pain Scale. LI=Lattinen Index. MPQ=Short-Form McGill Pain Questionnaire. NRS=Numerical Rating Scale. ODI=Oswestry Disability Index. PASS=Pain Anxiety Symptoms Scale. PBPI=Pain Beliefs and Pain Perceptions Inventory. PCS=Pain Catastrophizing Scale. PDI=Pain Disability Index. PII=Pain Interference Index. PIPS=Psychological Inflexibility Pain Scale. PPDS=Pain Persistence and Distraction. PSPS=Pain Self-Perception Scale. QBPDS=Quebec Back Pain Disability Index. RMDQ=Roland Morris Disability Questionnaire. RMQ=Roland-Morris Questionnaire. RS=Resilience Scale. SF12-P=Medical Outcome Study Short Form 12 Health Survey-Psychological. TSK=Tampa Scale for Kinesiophobia. VAS=Visual Analogue Scale. Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [52] Tabla 8. Puntuaciones de las propiedades psicométricas después de aplicar los criterios COSMIN AUTOR (AÑO)/ PAÍS INSTRUMENTO IRT or CTT A B C D E F G H I Hasenbring (2009)/ Alemania AEQ CTT +++ ++ ++ +++ +++ Esteve (2016)/ España APS CTT +++ 0 0 +++ ++ Ruiz-Párraga (2015)/ España AEQ CTT 0 0 0 +++ 0 ++ Notario-Pacheco (2014)/ España CD-RISC CTT +++ 0 0 +++ 0 + + Klasen (2004)/ Alemania CPG CTT 0 0 0 0 0 + 0 Ferrer-Peña (2016)/ España CPGS CTT ++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ Lacasse (2015)/ Francia FC-CPSES CTT 0 0 0 0 0 0 Waddell (1993)/ Reino Unido FABQ CTT +++ 0 0 +++ Chaory (2004)/ Francia FABQ CTT 0 ++ ++ ++ 0 +++ Staerkle (2004)/ Suiza FABQ CTT ++ ++ ++ +++ 0 +++ Grotle (2006) / Noruega FABQ CTT 0 0 0 ++ ++ +++ Pruneti (2014)/ Italia FABQ CTT ++ ++ ++ ++ 0 +++ George (2010)/ Reino Unido FAM CTT 0 + + ++ González-Escalada (2012)/ España LI CTT 0 + + 0 + 0 Georgoudis (2000)/ Grecia MPQ CTT 0 0 0 0 0 + 0 Mannion (2006)/ Suiza ODI CTT 0 + + 0 0 + +++ McCracken (2002)/ Reino Unido PASS-20 CTT ++ 0 0 ++ 0 Roelofs (2004)/ Países Bajos PASS CTT 0 0 0 +++ 0 0 Azevedo (2016)/ Portugal PBPI CTT +++ ++ ++ +++ +++ Sandborgh (2008)/ Suecia PBSI CTT ++ 0 0 ++ 0 + Meyer (2007)/ Suiza PCS CTT 0 0 0 +++ +++ ++ Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [53] Tabla 8. Puntuaciones de las propiedades psicométricas después de aplicar los criterios COSMIN (continuación) AUTOR (AÑO)/ PAÍS INSTRUMENTO IRT or CTT A B C D E F G H I García-Campayo (2008)/ España PCS CTT +++ ++ ++ +++ 0 +++ Fernandes (2012)/ Noruega PCS CTT + ++ ++ + 0 ++ Soer (2013)/ Países Bajos PDI CTT ++ ++ ++ ++ 0 +++ Kemani (2016)/ Suecia PII CTT +++ 0 0 +++ +++ Wicksell (2007)/ Suecia PIPS CTT +++ 0 0 +++ +++ 0 García-Campayo (2010)/ España PSPS-Spanish CTT ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Schoppink (1996)/ Países Bajos QBPDS CTT 0 0 ++ ++ 0 Yvanes-Thomas (2002)/ Francia QBPDS CTT 0 0 0 0 0 0 Riecke (2016)/ Alemania QBPDS CTT ++ 0 0 ++ ++ ++ Buchanan (2007)/ Alemania RMDQ CTT 0 0 0 0 Kovacs (2002)/ España RMQ CTT ++ ++ ++ ++ ++ Zerzak (2008)/ Francia RMQ CTT 0 0 0 0 0 +++ ++ Ruiz-Párraga (2010)/ España RS-18 CTT +++ 0 ++ +++ 0 +++ Gómez-Pérez (2011)/ España TSK CTT +++ 0 0 +++ 0 Mason (2009)/ Reino Unido WHOQOL-pain CTT 0 0 0 0 Propiedades psicométricas COSMIN: A=Consistencia Interna. B=Fiabilidad. C=Medida del error. D=Validez de Contenido. E=Validez Estructural. F=Test de Hipótesis. G=Validez Transcultural. H=Validez de Criterio. Escala de 4 puntos: +++=Excelente. ++=Bueno. +=Aceptable. 0=Pobre. Espacio Vacío=Puntuación COSMIN no applicable. IRT=Teoría de Respuesta del ítem. CTT=Test Clásico del ítem. Abreviaturas: AEQ=Avoidance-Endurance Questionnaire. APS=Activity Patterns Scale. CD-RISC=Connor-Davidson Resilience Scale. CPG=Chronic Pain Grade. GPCS=Graded Chronic Pain Scale. FCCPSES=Chronic Pain Self-Efficacy Scale. FABQ=Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire. FAM=Fear-Avoidance Model. LI=Lattinen Index. MPQ=Short-Form McGill Pain Questionnaire. ODI=Oswestry Disability Index. PASS=Pain Anxiety Symptoms Scale. PBPI=Pain Beliefs and Pain Perceptions Inventory. PCS=Pain Catastrophizing Scale. PDI=Pain Disability Index. PII=Pain Interference Index. PIPS=Psychological Inflexibility Pain Scale. PSPS=Pain Self-Perception Scale. QBPDS=Quebec Back Pain Disability Index. RMDQ=Roland Morris Disability Questionnaire. RMQ=Roland-Morris Questionnaire. RS=Resilience Scale.TSK=Tampa Scale for Kinesiophobia. Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [54] Tabla 9. Puntuaciones del riesgo de sesgo después de aplicar el instrumento QUADAS-2 AUTOR (AÑO)/ PAÍS INSTRUMENTO RIESGO DE SESGO PREOCUPACIONES EN LA APLICABILIDAD SELECCIÓN DE LOS PACIENTES PRUEBA ÍNDICE ESTÁNDAR DE REFERENCIA FLUJO Y TIEMPO SELECCIÓN DE LOS PACIENTES PRUEBA ÍNDICE ESTÁNDAR DE REFERENCIA Hasenbring (2009)/ Alemania AEQ Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Esteve (2016)/ España APS ? ? Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Ruiz-Párraga (2015)/ España AEQ Alto Alto Bajo Bajo Bajo Bajo ? Notario-Pacheco (2014)/ España CD-RISC Bajo Low Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Klasen (2004)/ Alemania CPG Alto Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Ferrer-Peña (2016)/ España CPGS Alto Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Lacasse (2015)/ Francia FC-CPSES Alto Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Waddell (1993)/ Reino Unido FABQ Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Chaory (2004)/ Francia FABQ Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Staerkle (2004/ Suiza FABQ ? ? ? ? Bajo Bajo Bajo Grotle (2006)/ Noruega FABQ Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Pruneti (2014)/ Italia FABQ ? Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Alto George (2010)/ Reino Unido FAM Bajo Alto ? Alto Bajo Alto ? González-Escalada (2012)/ España LI Bajo Bajo Bajo Bajo Alto Alto Bajo Georgoudis (2000)/ Grecia MPQ ? ? Bajo Bajo ? ? Bajo Mannion (2006)/ Suiza ODI Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo McCracken (2002)/ Reino Unido PASS-20 ? ? Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Roelofs (2004)/ Países Bajos PASS ? ? Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Azevedo (2016)/ Portugal PBPI Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo ? Sandborgh (2008)/ Suecia PBSI ? ? Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [55] Tabla 9. Puntuaciones del riesgo de sesgo después de aplicar el instrumento QUADAS-2 (continuación) AUTOR (AÑO)/ PAÍS INSTRUMENTO RIESGO DE SESGO PREOCUPACIONES EN LA APLICABILIDAD SELECCIÓN DE LOS PACIENTES PRUEBA ÍNDICE ESTÁNDAR DE REFERENCIA FLUJO Y TIEMPO SELECCIÓN DE LOS PACIENTES PRUEBA ÍNDICE ESTÁNDAR DE REFERENCIA Meyer (2007)/ Suiza PCS ? Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo ? García-Campayo (2008)/ España PCS Bajo Bajo Bajo Bajo ? ? Bajo Fernandes (2012)/ Noruega PCS ? ? Bajo Bajo Bajo Bajo ? Soer (2013)/ Países Bajos PDI Bajo Bajo Bajo Bajo ? ? ? Kemani (2016)/ Suecia PII Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo High Wicksell (2007)/ Suecia PIPS ? ? Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo García-Campayo (2010)/ España PSPS-Spanish Alto Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Schoppink (1996)/ Países Bajos QBPDS ? ? Bajo Bajo ? ? ? Yvanes-Thomas (2002)/ Francia QBPDS Bajo Bajo Bajo Bajo ? ? ? Riecke (2016)/ Alemania QBPDS Bajo Bajo Bajo Bajo ? ? ? Buchanan (2007)/ Alemania RMDQ Alto Alto Bajo Bajo ? ? Alto Kovacs (2002)/ España RMQ Alto Alto Bajo Bajo Bajo Bajo ? Zerzak (2008)/ Francia RMQ ? ? Bajo Bajo Bajo Bajo ? Ruiz-Párraga (2010)/ España RS-18 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Gómez-Pérez (2011)/ España TSK ? ? Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Mason (2009)/ Reino Unido WHOQOL-pain Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Riesgo de sesgo: Bajo=Bajo riesgo de sesgo. Alto=Alto riesgo de sesgo. ?=Riesgo de sesgo incierto. Abreviaturas: AEQ=Avoidance-Endurance Questionnaire. APS=Activity Patterns Scale. CD-RISC=Connor-Davidson Resilience Scale. CPG=Chronic Pain Grade. GPCS=Graded Chronic Pain Scale. FC-CPSES=Chronic Pain Self-Efficacy Scale. FABQ=Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire. FAM=Fear-Avoidance Model. LI=Lattinen Index. MPQ=Short-Form McGill Pain Questionnaire. ODI=Oswestry Disability Index. PASS=Pain Anxiety Symptoms Scale. PBPI=Pain Beliefs and Pain Perceptions Inventory. PCS=Pain Catastrophizing Scale. PDI=Pain Disability Index. PII=Pain Interference Index. PIPS=Psychological Inflexibility Pain Scale. PSPS=Pain Self-Perception Scale. QBPDS=Quebec Back Pain Disability Index. RMDQ=Roland Morris Disability Questionnaire. RMQ=Roland-Morris Questionnaire. RS=Resilience Scale.TSK=Tampa Scale for Kinesiophobia. Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [56] 3.6. Instrumentos de valoración multidimensionales Como se ha mencionado anteriormente, dada la naturaleza subjetiva del dolor y la necesidad de evaluar su impacto en las funciones biológicas, psicológicas y sociales, una valoración completa del DCNO requiere de la utilización de instrumentos multidimensionales (Breivik et al., 2008). La American Pain Society recomienda el uso de instrumentos como el Brief Pain Inventory, el Short-Form McGill Pain Questionnaire y el Pain Disability Index (Cleeland & Ryan, 1994; Melzack, 1975; Morrone & Weiner, 2013; Pollard, 1984; Registered Nurses´ Association of Ontario, 2013). Brief Pain Inventory (BPI) El BPI fue originariamente diseñado por Cleeland & Ryan en 1994 para evaluar el dolor y su impacto en el cáncer, aunque posteriormente también comenzó a emplearse en otras condiciones de dolor (Cleeland & Ryan, 1994; Daut & Cleeland, 1982; Daut, Cleeland & Flanery, 1983). Se basa en las respuestas autoinformadas de las personas en base a dos aspectos del dolor: 1) dolor sensorial y 2) dolor reactivo (Cleeland & Ryan, 1994). El dolor sensorial evalúa la intensidad a través de cuatro ítems: 1) peor dolor en las últimas 24 horas; 2) dolor mínimo en las últimas 24 horas; 3) dolor promedio; 4) dolor ahora mismo. Para evaluar estos ítems se utiliza una escala numérica de 11 puntos, del 0 al 10, donde 0 representa a la opción “no dolor” y el 10, “el peor dolor que puedas imaginar” (Dworkin et al., 2005). El dolor reactivo se mide en términos de interferencia del dolor en el funcionamiento diario de la persona, empleando siete ítems: 1) actividad general; 2) estado de ánimo; 3) capacidad para caminar; 4) trabajo normal; 5) relaciones con otras personas; 6) dormir y, 7) disfrutar de la vida. Se evalúa mediante la misma escala que el dolor sensorial, dónde el 0 significa “no interfiere” y el 10, “interfiere completamente” (Atkinson et al., 2010). Capítulo III. Consecuencias y valoración del DCNO [57] Short-Form McGill Pain Questionnaire El instrumento Short-Form McGill Pain Questionnaire fue diseñado por Melzack en 1975 para evaluar los aspectos cualitativos del dolor, clasificados en tres dimensiones: escala sensorial, escala afectiva e intensidad del dolor (Melzack, 1975). La escala sensorial consta de 11 ítems que describen el dolor como pulsaciones, como una sacudida, como un latigazo, pinchazo, calambre, retortijón, ardiente, entumecimiento, pesado, escozor y como un desgarro. Por otro lado, la escala afectiva clasifica la percepción del dolor con los siguientes ítems: que consume, que marea, terrible y que atormenta. A través de una medida autoinforme, la persona evaluada asigna una puntuación a cada uno de los ítems en una escala del 0 al 3, describiendo su dolor del modo más específico posible (0=ninguno; 1=leve; 2=moderado; 3=grave). Para la valoración de la intensidad del dolor que la persona padece en el momento en que es evaluada, el instrumento Short-Form McGill Pain Questionnaire dispone de una escala EVA de 10 puntos, donde la persona asignará la puntuación que se corresponda con el nivel de dolor actual. Además, se asigna una descripción cualitativa a la puntuación obtenida mediante la escala EVA, que oscila desde “leve, débil, ligero”, “moderado, molesto, incómodo”, “fuerte”, “extenuante, exasperante” hasta “insoportable”. Pain Disability Index (PDI) El instrumento PDI fue diseñado por Pollard en el año 1984 para evaluar el grado en el que algunos aspectos de la vida de una persona se ven alterados por el padecimiento del DC. Las áreas que se evalúan comprenden alteración de la vida familiar/responsabilidades del hogar, actividades recreativas, actividad social, ocupación, conducta sexual, autocuidado y apoyo en las actividades de la vida. La evaluación de cada una de las áreas se basa en la medida autoinforme que la persona con DC asigna en una escala del 0 al 10, donde 0 se corresponde con “no discapacidad” y el valor 10 con “la peor discapacidad” (Pollard, 1984). CAPÍTULO IV: OBJETIVOS E HIPÓTESIS Capítulo IV. Objetivos e hipótesis [64] 1. HIPÓTESIS H1. El instrumento PAIN_Integral Scale© mostrará adecuados valores preliminares de consistencia interna y fiabilidad para evaluar el impacto del DCNO en la vida diaria, en idioma español. H2. El catastrofismo ante el dolor estará positivamente asociado con la desesperación ante el dolor e inversamente asociado con el apoyo social. H3. La proactividad estará positivamente asociada con el cumplimiento del tratamiento, autocuidado y movilidad. H4. La resiliencia estará positivamente asociada con la proactividad y negativamente asociada con el catastrofismo ante el dolor y con la desesperación debida al dolor. H5. El apoyo social estará positivamente asociado con el autocuidado, la resiliencia, la proactividad, la movilidad y el sueño. H6. La edad; el impacto del DCNO en la vida diaria; la situación laboral; el número de puntos de dolor; el tiempo de evolución del dolor; la intensidad del dolor y el consumo de antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos y analgésicos opioides y/o no opioides, son factores que permiten establecer grupos de personas con DCNO, de acuerdo al deterioro causado por el dolor. H7. Un consumo frecuente de alcohol; ser fumador/a, tener un nivel de ingresos inferior a 999 €; nivel de estudios primario; ser viudo/a, vivir en un área rural; haber visto consumo habitual de analgésicos durante la infancia y tener una persona dependiente a su cargo, son factores que están asociados con el grupo de personas que presentan un mayor nivel de deterioro debido al dolor. 2. OBJETIVOS O1. Construir y validar preliminarmente un instrument en idioma español para evaluar, desde una nueva perspectiva, el impacto que el DCNO ocasiona en la vida diaria de las personas que lo padecen. O2. Evaluar un modelo de factores hipotéticos que componen el modelo de impacto del DCNO en la vida diaria. O3. Establecer grupos de personas con DCNO de acuerdo al deterioro causado por el dolor. O4. Identificar factores asociados con el grupo que presenta un mayor nivel de deterioro debido al dolor. CAPÍTULO V: METODOLOGÍA [65] Estudio 1: Design and preliminarily validation of a tool to assess the impact of chronic non-cancer pain on people´s daily life in Spanishlanguage: PAIN_Integral Scale© 1.1. Diseño del estudio Se desarrolló un estudio transversal siguiendo las recomendaciones de la Declaración COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) checklist (Mokkink et al., 2019) en tres etapas. 1.1.1. Fase 1: Diseño y creación del cuestionario preliminar Se llevó a cabo una Scoping Review siguiendo el marco metodológico de Arskey and O’Malley (Arksey et al., 2005) y el marco metodológico del Joanna Briggs Institute (The Joanna Briggs Institute, 2015) para examinar y mapear, de una manera integral, las consecuencias que el DCNO genera en las personas adultas (Cáceres-Matos et al., 2020a). Una vez identificadas las áreas afectadas, se llevó a cabo una revision sistemática siguiendo las recomendaciones de la metodología PRISMA para identificar las herramientas validadas en Europa que miden los aspectos que influyen en el DCNO (Cáceres-Matos et al., 2020b). Las propiedades psicométricas de los estudios de validación incluídos fueron evaluadas utilizando las recomendaciones de la Declaración COSMIN checklist (Mokkink et al., 2012; Mokkink et al., 2019) y para el riesgo de sesgo se utilizó la herramienta QUADAS-2 (Ciapponi, 2015). Los ítems a incluir fueron seleccionados por el equipo de trabajo, compuesto por seis investigadores con perfiles clínico y académico y con amplia experiencia en el estudio, valoración y tratamiento del DCNO. El equipo de trabajo creó un cuestionario preliminar consistente en 157 ítems, a partir de los ítems de los instrumentos en español que habían sido seleccionados, por la calidad de sus propiedades psicométricas, en la revisión sistemática (Tabla 10) y de acuerdo a las recomendaciones de las guías de práctica clínica (Registered Nurses’ Association of Ontario, 2013). Todos los instrumentos proporcionaban información referente a las diferentes áreas de la vida de la persona en la que el DCNO impacta. Capítulo V. Metodología [66] Tabla 10. Instrumentos seleccionados a partir de la revisión sistemática - Pain Self-Perception Scale (PSPS-Spanish) (García-Campayo et al., 2010) - MOSS Social Support Questionnaire (Gómez-Campello et al., 2014) - Oviedo Sleep Questionnaire (COS) (Bobes et al., 1998) - Connor Davidson Resilience Scale (CD-Risc) (Notario-Pacheco et al., 2014) - Pain Catastrophizing Scale (PCS) (Sullivan, Bishop & Pivik, 1995) - Pain Coping Questionnaire (CAD) (Soriano et al., 2002) - Deterioration Inventory of Functioning (IDF) (Ramírez-Maestre et al., 2003) - Morisky-Green Questionnaire (Val Jiménez et al., 1992) Además, mediante consenso, se construyó otro cuestionario que recogía variables clínicas asociadas con el DCNO (localización del dolor, tiempo de evolución, tratamiento, etc.) y variables sociodemográficas y de hábitos y estilos de vida (personales, antropométricas, sociales, laborales, etc). 1.1.2. Fase 2: Validez de contenido y estudio piloto La segunda etapa consistió en la realización de la validación de contenido y el estudio piloto. La validación de contenido se llevó a cabo entre los meses de abril y junio de 2019 siguiendo una metodología Delphi (Engels & Powell, 2007) en tres rondas de evaluación de los ítems. El grupo de expertos consistió en un total de 21 personas expertas en DC, con perfiles académicos y clínicos desde diferentes disciplinas (Enfermería, Anestesiología, Fisioterapia, Sociología, Actividad Física y Ciencias del Deporte, Epidemiología y Salud Pública y Antropología) (Hsu & Sandford, 2007). Los expertos puntuaron la coherencia, suficiencia, relevancia y claridad de cada uno de los ítems incluidos en una escala del uno al cuatro. El grupo de trabajo eliminó aquellos ítems que obtuvieron puntuaciones medias inferiores a tres en alguna de las categorías evaluadas, a lo largo de las tres rondas (1ª ronda: 48 ítems eliminados; 2ª ronda: 33 ítems eliminados y 3ª ronda: 21 ítems eliminados), quedando finalmente un total de 55 ítems. Al final de la tercera ronda se analizó la consistencia inter-juez empleando el estadístico V de Aiken, obteniendo puntuaciones superiores a 0,7 para cada uno de los 55 ítems restantes (Streiner, Geoffrey & Cairney, 2015). [67] Finalmente, para crear la primera version del instrumento PAIN_Integral Scale©, la redacción de cada uno de los ítems fue evaluada siguiendo las recomendaciones de Morales-Vallejo (Morales-Vallejo et al., 2003). El estudio piloto fue llevado a cabo entre septiembre y octubre de 2019 en 30 personas (18 mujeres y 12 hombres) atendidos en la UTD del Hospital Universitario Virgen Macarena y en el Centro de AP Marqués de Paradas, ambos de la provincia de Sevilla y pertenecientes al Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA). Como criterios de inclusión, las personas participantes en el estudio piloto debían ser mayores de 18 años y padecer DCNO. Las personas con algún tipo de enfermedad neurodegenerativa, deterioro cognitivo o dificultades para la comunicación oral en español fueron excluídas del estudio. El tiempo medio de administración del instrumento y la comprensión de los ítems fueron evaluadas con el fin de someterlos a posibles modificaciones. Los miembros del grupo de trabajo discutieron los problemas detectados en la comprensión de los ítems y todas las modificaciones necesarias fueron realizadas para la creación de la versión final del cuestionario para proceder a la etapa de validación. 1.1.3. Fase 3: Estudio de validación preliminar La validación del instrumento PAIN_Integral Scale© consistió en un estudio transversal que involucró un proceso gradual en el que el resultado de los análisis de los ítems y las consideraciones conceptuales se usaron en conjunto como base para seleccionar los ítems incluídos en la versión final del instrumento. Una investigadora entrenada realizó todas las preguntas a cada una de las personas participantes, por lo que no hubo datos perdidos. Seguidamente se introdujeron todas las respuestas de las personas participantes en un formulario de Google para crear la base de datos. 1.2. Muestra y recogida de los datos del estudio de validación El cálculo del tamaño muestral se llevó a cabo teniendo en consideración las recomendaciones de McCallum (McCallum, 1993) y de la Declaración COSMIN Checklist (Mokkink et al., 2012), los cuáles estiman un mínimo de 5 y 7 individuos por Capítulo V. Metodología [68] ítem, respectivamente, como necesario para la validación. Finalmente, el tamaño de la muestra empleada en este estudio fue de 395 sujetos. Las personas participantes fueron reclutadas entre enero y marzo de 2020 en las cuatro UTD (Hospital Universitario Virgen del Rocío, Hospital Universitario Virgen Macarena, Hospital Universitario de Valme y Hospital San Juan de Dios Aljarafe) de la provincia de Sevilla y en centros de AP de la misma, todos ellos pertenecientes al Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA). Los criterios de inclusión considerados fueron personas mayores de 18 años con alguna condición de DCNO; y como criterios de exclusión se eliminaron a aquellas personas que padecían dolor de origen oncológico, una enfermedad neurodegenerativa, deterioro cognitivo o dificultades para la comunicación oral en idioma español. 1.3. Análisis de los datos del estudio de validación Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 2.7.2 del software libre R (el proyecto R, Auckland, Nueva Zelanda). Los análisis descriptivos se emplearon para mapear y resumir las características de la muestra. Las variables continuas se expresaron con la media (x ) y un intervalo de confianza (IC). Las variables categóricas se exprearon como porcentajes (%) e IC. La comparación entre las proporciones de los diferentes grupos se evaluó utilizando el χ² test. La significación estadística fue considerada al 0,05 y para evaluar la normalidad se utilizó el test de Kolmogorov- Smirnov. En primer lugar, el significado positivo y negativo de los ítems fue considerado. Los valores de los ítems desde el 11 al 17, desde el 24 al 31 y desde el 46 al 55 puntuaron desde 1, como situación menos favorable, hasta 5, siendo esta la situación más favorable. Por el contrario, los ítems del 1 al 10, del 18 al 23 y del 32 al 45 tuvieron un significado negativo y, por tanto, sus puntuaciones fueron rotadas. De este modo, los ítems puntuaron desde 1, como la situación más favorable, hasta 5, siendo esta la menos favorable. La muestra fue dividida de manera aleatoria en dos submuestras para llevar a cabo el Análisis Factorial Exploratorio (AFE) (n=198) y el Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) (n=197) (Izquierdo, Olea & Abad, 2014). Para el AFE se evaluó el cumplimiento de varios requisitos fundamentales. En primer lugar, se verificó que las puntuacines de la [69] escala siguieran la distribución normal. Por otro lado, se comprobó que los ítems mostraran al menos grados moderados de correlación unos con otros. Para evaluar esta condición se realizaron tres test diferentes. Primero se calculó la matriz de correlaciones para determinar el grado de correlación ítem-total corregida, que debía ser superior a 0,3, lo que indicaría un efecto moderado. En segundo lugar, el Índice de Esfericidad de Bartlett fue calculado y, finalmente, el test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), obteniendo puntuaciones superiores a 0,8. La consistencia interna fue calculada utilizando el alfa de Cronbach, la cual oscila entre el 0 y el 1. Valores entre 0,7 y 0,8 indican una consistencia interna aceptable; valores entre 0,8 y 0,9 una consistencia buena y valores superiores a 0,9 se corresponden con una consistencia interna excelente (Cronbach et al., 1951). Efectos techo y suelo inferiores al 15% fueron considerados como acceptable para todos los ítems y para cada subescala (Terwee et al., 2007). En el CFA se evaluó la aceptabilidad del ajuste de las soluciones factoriales en base a los resultados obtenidos de los análisis de Goodness of Fit Index (GFI>0,90), los Standardized Root Mean Residuals (SRMR<0,08), y el Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA<0,10) (Hu & Bentler, 1999). Para el cálculo de los puntos de corte de la escala global se utilizó un procedimiento diferente en función de si los datos seguían una distribución normal o no. Si los datos seguían la distribución normal se emplearía la medida del tamaño del efecto que, según Cohen, relaciona el primer punto de corte con un tamaño del efecto de 0,5 (tamaño del efecto medio) y el percentil 69. El segundo punto de corte corresponde al percentil 79, es decir, a un tamaño del efecto de 0,8, calificado como bueno (Cohen, 1988). Si los datos no seguían la distribución normal, el procedimiento se basaba en el poder discriminante del ítem, calculando el índice discriminante del ítem y el factor de corrección, teniendo en cuenta los pesos de cada uno de ellos en toda la escala (Arumugam et al., 2018; Barua et al., 2014). 1.4. Consideraciones éticas El Comité de Ética para la investigación de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena-Virgen del Rocío aprobaron el estudio (1373-N-20). Todas las personas mayores de 18 años con alguna condición de DCNO fueron informadas acerca del estudio, pero solo aquellas que dieron su consentimiento verbal o escrito fueron incluídos. Capítulo V. Metodología [76] Tabla 11. Variables incluidas en el estudio Variables incluidas en el análisis de cluster Edad: 16-44 años; 45-64 años; +65 años. Impacto del Dolor Crónico no Oncológico: 36-130: impacto severo; 131-136: impacto moderado; 137-180: impacto severo (Cáceres-Matos et al., 2021). Situación laboral: Con empleo; desempleado/a; jubilado/a; baja por enfermedad; tareas domésticas. Número de puntos de dolor: Un punto; 2-3 puntos; más de tres puntos. Tiempo de evolución del dolor: Últimos 12 meses; 1-4 años; más de cuatro años. Intensidad del dolor: 0-4: intensidad del dolor severa; 5-7: intensidad del dolor moderado; 8-10: intensidad severa del dolor (Ministry of Health, 2021; Scott & Huskisson, 1979) Consumo de antidepresivos: Consumido; no consumido. Consumo de anxiolíticos: Consumido; no consumido. Consumo de hipnóticos: Consumido; no consumido. Consumo de analgésicos no opioides: Consumido; no consumido. Consumo de analgésicos opioides: Consumido; no consumido. Variables incluidas en los análisis de regresión logística Consumo de alcohol: Consumidor/a frecuente (más de cuatro días a la semana); consumidor/a ocasional (tres días a la semana o menos); no consumidor/a (National Drug Plan, 2020). Nivel de ingresos: Hasta 999€; 1.000-1.999€; más de 2.000€. Nivel educativo: Escuela primaria; Escuela secundaria; Educación superior (National Institute of Statistics, 2014). Estado civil: Casado/a; soltero/a; separado/a o divorciado/a; viudo/a. Consumo de Tabaco: Fumador/a; ex fumador/a; no fumador/a (National Drug Plan, 2020). Tipo de área: rural; urbana (Eurostat, 2018). ¿Ha sido testigo de un uso regular de analgésicos en su familia desde la infancia?: Sí; no. ¿Tiene usted una persona dependiente a su cuidado?: Sí; no. [77] 3.4. Análisis de los datos Los análisis fueron llevados a cabo separadamente para mujeres y hombres con la intención de identificar posibles diferentes entre ambos sexos. Todos los análisis se realizaron utilizando el software SPSS version 26 y el software libre R versión 3.6.3. Los análisis descriptivos. Se proporcionaron estadísticas descriptivas de las características de las personas participantes, empleando frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Para definir las asociaciones entre las variables categóricas se realizó una prueba Chi-Square y se consideró como significativo un p-valor ≤0,05. Para agrupar la población de estudio, en primer lugar, se comprobó la independencia entre las variables incluidas en el análisis de cluster: edad, impacto del DCNO, situación laboral, número de localizaciones de dolor, tiempo de evolución del dolor, intensidad del dolor y consumo de cinco tipos de fármacos (antidepresivos, anxiolíticos, hipnóticos, analgésicos no opioides y analgésicos opioides). Se realize un análisis de clusters utilizando el log-verosimilitud como medida de distancia para clasificar la población de estudio en grupos de acuerdo a esas variables. También se calculó el Criterio de Información de Akaike (AIC) para evaluar el grado de ajuste de los grupos. La segunda etapa fue asignar los casos a los distintos grupos usando un procedimiento de partición iterative de K-medias. Después de la formación de los clusters se utilizó una prueba Chi-Cuadrado para confirmar que las variables utilizadas en el análisis se diferenciaron por la solución de conglomerados. La tercera etapa se desarrolló para comprobar la validez de los grupos formados, realizando un análisis discriminante, nuevamente separado para mujeres y hombres. Se calcularon los autovalores, la Lambda de Wilks (λ), el porcentaje de casos correctamente clasificados y los Coeficientes de la Función Discriminante Canónica. Finalmente, se realizaron dos modelos de regresión logística multinomial (en mujeres y hombres por separado) para determinar los factores asociados al grupo que presenta un mayor nivel de deterioro debido al DCNO en comparación con el grupo con menor nivel de deterioro debido al DCNO. Los modelos fueron inicialmente ajustados Capítulo V. Metodología [78] usando un procedimiento manual. La variable dependiente fueron los diferentes clusters formados; y las independientes fueron las variables incluidas en el modelo: consumo de alcohol, nivel de ingresos, nivel educativo, estado civil, consumo de tabaco, tipo de área de residencia, “ha sido testigo de un uso regular de analgésicos en suu familia desde la infancia” y “tiene usted una persona dependiente a su cuidado?”. Aquellos parámetros más alejados de la significación estadística (5%) fueron sucesivamente excluidos, verificando en cada paso que la exclusión no modificaba el valor de los demás parámetros en más de un 30%, con respecto a su valor anterior, para controlar posibles efectos de confusión. El poder estadístico de estos modelos multivariados fue del 93,2% para el grupo de mujeres y del 82,1% para el grupo de hombres, considerando un nivel de significación del 5%, una muestra de 249 mujeres y 16 hombres, cinco variables independientes (de las ocho seleccionadas inicialmente) y dos coeficientes de determinación obtenidos en los modelos finales de 0,265 y 0,295, respectivamente. Por otro lado, la OR detectable como estadísticamente significativa con los parámetros anteriores fue de 2,3 y 2,4, para mujeres y hombres, respectivamente. 3.5. Aspectos éticos Se informó a las personas participantes sobre el estudio, pero sólo se incluyeron en él a aquellas personas que dieron su consentimiento informado por escrito o verbalmente. El Comité de Ética de la Investigación de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena-Virgen del Rocío aprobó el estudio (1373-N-20). CAPÍTULO VI: RESULTADOS Capítulo VI. Resultados [79] ESTUDIO 1 Rocío CÁCERES-MATOS*, PhD Student,1 & Eugenia GIL-GARCÍA, PhD,1 Adriana RIVERA-SEQUEIROS, PhD2, José Manuel LÓPEZ-MILLÁN, PhD,3 1. Nursing Department, University of Seville, Seville, Spain. 2. Research Unit, San Juan de Dios Aljarafe Hospital, Bormujos, Spain. 3. Pain Clinic, Virgen Macarena University Hospital, Seville, Spain. Corresponding Author: Eugenia Gil-García, PhD ([email protected]) * La autora de esta Tesis Doctoral contribuyó a dicho manuscrito concibiendo la idea original, diseñando la metodología de investigación, recogiendo y analizando los datos y redactando el manuscrito. Design and preliminarily validation of a tool to assess the impact of chronic non-cancer pain on people´s daily life in Spanish-language: PAIN_Integral Scale© Running head: Development and validation of PAIN_Integral Scale© Journal of Advanced Nursing Doi: 10.1111/jan.14877 Aceptado: 14/04/2021 Capítulo VI. Resultados [80] 1. Sample The study subjects represented a sample of 395 patients including 249 women (63%) and 146 men (37%). Table 12 shows data on age, marital status, employment situation, level of education, type of locality and occupational social class. Table 12. Descriptive analysis. Sociodemographic characteristics of the sample* Variables (n=395) Women (n=249) Men (n=146) Age Mean (95% CI) 62.0 (56.0 to 68.0) Mean (95% CI) 56.2 (48.2 to 64.2) 16-44 45-64 65+ % (95% CI) 10.6 (6.8 to 14.4)** 46.7 (40.5 to 43.5) 42.3 (36.2 to 48.4) % (95%CI) 17.8 (11.6 to 24.0)*** 56.8 (32.3 to 81.3) 24.7 (17.8 to 31.6) Centre Virgen del Rocio University Hospital Virgen Macarena University Hospital Virgen de Valme University Hospital San Juan de Dios Aljarafe Hospital Primary Health Care Centres 77.5 (72.3 to 82.7) 6.4 (4.8 to 8.0) 3.2 (2.1 to 4.3) 2.4 (0.5 to 4.3) 10.5 (6.7 to 14.3) 74.0 (72.9 to 75.1) 11.0 (5.9 to 16.1) 7.5 (5.3 to 9.7) 2.1 (0.0 to 4.4) 7.4 (3.2 to 11.6) Marital status Married Single Separated/Divorced Widowed 55.3 (48.8 to 61.5)** 12.6 (8.5 to 16.7) 10.6 (6.8 to 14.4) 21.1 (16.0 to 26.2) 76.0 (69.1 to 83.0)*** 12.3 (7.0 to 17.6) 9.6 (4.8 to 14.4) 1.4 (0.0 to 3.3) Employment situation Employed Unemployed Retired/medical leave Homemaker Student 15.4 (10.9 to 19.9) 4.9 (2.2 to 7.6) 60.2 (54.1 to 66.3) 18.7 (13.9 to 23.5) 0.8 (0.0 to 1.9) 24.7 (17.8 to 31.6) 6.8 (2.7 to 10.9) 66.4 (58.1 to 74.1) 0.7 (0.0 to 2.1) 0.7 (0.0 to 2.1) Level of education** Early childhood Primary school Middle school Higher education 15.4 (10.9 to 19.9) 54.9 (48.7 to 61.1) 17.1 (12.4 to 21.8) 12.6 (8.5 to 16.7) 5.5 (1.8 to 9.2) 52.7 (44.6 to 60.8) 29.5 (37.1 to 40.5) 11.0 (5.9 to 16.1) Type of locality Less than 10,000 inhabitants From 10,000 to 50,000 inhabitants More than 50,000 inhabitants Capitals 17.7 (13.0 to 22.4) 38.2 (32.2 to 44.2) 1.2 (0.0 to 2.6) 43.0 (36.9 to 49.1) 20.5 (14.0 to 27.0) 38.4 (30.5 to 46.3) 1.4 (0.0 to 3.3) 39.7 (31.8 to 47.6) Location of chronic pain Cervical spine Thoracic spine Lumbar spine Sacral bone Shoulder Armpit/side/arm Elbow Wrist/hand Hips Legs Knee Ankle/foot Stomach Abdomen Facial Migraine/headache Fibromyalgia 23.2 (18.0 to 28.4) 12.6 (8.5 to 16.7) 54.9 (48.7 to 61.1) 25.1 (19.7 to 30.5) 18.3 (13.5 to 23.1) 15.9 (11.4 to 20.4) 7.3 (4.1 to 10.5) 17.5 (12.8 to 22.2) 15.4 (10.9 to 19.9) 36.6 (30.6 to 42.6) 19.5 (14.6 to 24.4) 16.7 (12.1 to 21.3) 3.7 (1.4 to 6.0) 6.1 (3.1 to 9.1) 1.2 (0.0 to 2.6) 10.2 (6.4 to 14.0) 27.6 (22.1 to 33.2) 16.4 (10.4 to 22.4) 7.5 (3.2 to 11.8) 61.6 (53.7 to 69.5) 26.6 (19.4 to 33.8) 6.8 (2.7 to 10.9) 11.0 (5.9 to 16.1) 2.7 (0.1 to 5.3) 8.2 (3.8 to 12.7) 10.3 (5.4 to 15.3) 43.3 (35.3 to 51.4) 15.8 (9.9 to 21.7) 11.0 (5.9 to 16.1) 0.0 (0.0 to 0.0) 4.8 (1.3 to 8.3) 0.7 (0.0 to 2.1) 7.5 (3.2 to 11.8) 6.2 (2.3 to 10.1) *p-value <0.05 in all the boxes from Chi-square tests; **0.4 missing data; ***0.7 missing data Capítulo VI. Resultados [81] 2. Exploratory Factor Analysis and Internal Consistency of the PAIN_Integral Scale© To examine the structure of the PAIN_Integral Scale© we used an EFA and extracted components with an eigenvalue greater than one. Fifty-five items were entered into the principal component analysis. Firstly, it was verified that the distribution of the data followed the normal distribution (p<0.001). Secondly, the assumption of correlation between variables was taken into account. In Table 13, the corrected item-total correlation values are shown to exceed the recommended minimum value of 0.3. The Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) test and Bartlett's Sphericity test have also been performed. The KMO test obtained a correct score (KMO=0.800) and in the Bartlett’s Sphericity Test statistical significance (p<0.001) was obtained indicating the existence of correlation between the variables. These tests have shown that EFA is feasible. On the basis of the results of these EFA and prior research, a nine-factor solution appeared best in terms of the test score and eigenvalues. Table 14 displays the weightings for each item on the different factors. 19 items (item 1, 2, 3, 5, 6, 9, 10, 16, 19, 34, 35, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, and 52) showed cross-loadings <0.4 for every factor solution. Therefore, the other thirty-six items were grouped into nine factors or dimensions with an explanatory power of variance of 71.02%. Table 14 shows the saturation of each factor. Table 13 also indicates acceptable levels of floor and ceiling effects with no floor or ceiling effects on any individual item above 15%. The internal consistency of the total scale of fifty-five items obtained a Cronbach’s alpha coefficient of 0.67. In addition, Cronbach’s alpha was calculated removing each item (Table 13). The elimination of the previously mentioned nineteen items was found to increase the overall Cronbach’s alpha value to 0.72. A total of thirty-six items were proposed for confirmatory factor analysis. Capítulo VI. Resultados [82] Table 13. Internal consistency of the PAIN_Integral Scale© (55 items)* Item-Total Statistics Scale Mean if Item Removed Scale Variance if Item Removed Corrected Item- Total Correlation Cronbach’s Alpha if Item Removed % Floor Effect** % Ceilling Effect*** Item 1. How satisfied have you been with your sleep over the last month? 175.37 337.03 0.53 .695 13.7 8.4 Item 2. Do you think the quality of your sleep has worsened due to pain? 175.57 333.37 0.39 .692 12.9 14.4 Item 3. In the last week, how many days have you had difficulty falling asleep? 174.91 309.47 0.50 .681 8.9 5.3 Item 4. In the last week, how many days have you had difficulty achieving restful sleep? 174.35 299.12 0.67 .658 10.4 7.8 Item 5. In the last week, how many days did you wake up early and not fall asleep again? 175.55 318.84 0.40 .680 7.3 7.3 Item 6. In the last week, how many days have you had difficulty waking up at the usual time? 176.19 319.09 0.36 .676 6.3 8.1 Item 7. In the last week, how many days have you been worried or noticed tiredness or a decrease in your socio-labour functioning due to not having slept well the night before? 174.46 298.24 0.69 .657 9.1 8.1 Item 8. In the last week, how many days have you felt too drowsy, falling asleep during the day or sleeping more than usual at night? 174.80 303.41 0.49 .664 6.8 8.4 Item 9. In the last week, how many days did you wake up at night? 173.91 306.06 0.70 .686 3.8 6.3 Item 10. If you woke up, how many times did you do it? 174.26 308.68 0.73 .697 8.1 14.7 Item 11. Over the past week, how many days have you visited your family or friends? 174.91 309.70 0.44 .670 7.8 3.5 Item 12. Over the last week, how many days have you gone for a walk? 174.49 314.96 0.48 .667 6.3 4.3 Item 13. Over the past week, how many days have you got dressed alone? 173.38 312.29 0.76 .670 13.4 1.3 Item 14. Over the last week, how many days have you gone shopping? 174.20 309.15 0.57 .670 10.1 5.3 Item 15. Over the past week, how many days have you carried out personal hygiene practices alone? 173.31 309.93 0.84 .667 11.1 1.3 Item 16. Over the past week, how many days have you been able to do your job correctly? 174.51 313.98 0.50 .677 1.5 3.5 Item 17. Over the past week, how many days have you made your personal grooming? 173.24 309.52 0.83 .666 9.4 1.3 Item 18. In the last week, how many days did you not take your medication? 176.23 316.77 0.64 .673 7.8 7.8 Item 19. In the last week, how many days did you forget to take your medication?" 176.60 320.98 0.31 .684 6.3 0.8 Item 20. In the last week, how many days did you not take your medication because you felt okay? 176.64 320.14 0.35 .673 1.8 1.0 Item 21. In the last week, how many days did you not take your medication because you felt bad? 176.63 320.20 0.37 .674 2.5 1.0 Item 22. In the last week, how many days did you not take your medication because you didn't want to take so many drugs? 176.53 317.98 0.49 .672 4.1 2.0 Item 23. In the last week, how many days did you not take your medication because you thought it wouldn’t work? 176.64 321.57 0.36 .665 2.3 0.5 Capítulo VI. Resultados [83] Table 13. Internal consistency of the PAIN_Integral Scale© (55 items) (Continues)* Item-Total Statistics Scale Mean if Item Removed Scale Variance if Item Removed Corrected Item- Total Correlation Cronbach’s Alpha if Item Removed % Floor Effect** % Ceilling Effect*** Item 24. Do you have someone you can count on when you need to talk? 173.50 305.21 0.69 .660 5.3 10.9 Item 25. Do you have someone to take you to the doctor when you need it? 173.30 313.51 0.54 .669 5.8 8.6 Item 26. Do you have someone to show you love and affection? 173.19 309.41 0.66 .663 2.3 8.4 Item 27. Do you have someone to inform you and help you understand the situation? 173.67 308.79 0.66 .666 8.9 8.4 Item 28. Do you have someone to do things with you to forget your problems? 173.65 302.58 0.81 .658 8.6 9.1 Item 29. Do you have someone to help you with your household chores if you are sick? 173.48 315.89 0.48 .674 10.6 6.3 Item 30. Do you have anyone to have fun with? 173.60 302.21 0.82 .658 9.6 7.8 Item 31. Do you have someone who understands your problems? 173.64 306.60 0.68 .663 7.8 10.1 Item 32. I felt like I didn't have the strength to fight anymore. 174.59 310.83 0.64 .667 14.8 7.8 Item 33. I didn't care what could happen to me anymore. 175.02 311.88 0.73 .670 11.9 6.6 Item 34. I felt defeated. 174.85 313.61 0.72 .681 8.9 12.2 Item 35. I felt like I wanted to die. 175.60 316.87 0.64 .684 10.1 6.3 Item 36. I felt I had lost my emotional stamina. 174.93 311.24 0.76 .669 10.9 9.9 Item 37. The pain is very strong and I don't think it's ever going to get better. 173.99 313.00 0.40 .670 5.3 10.9 Item 38. The pain is very unpleasant and I feel like I'm out of it. 174.09 310.07 0.64 .666 4.6 8.9 Item 39. I feel like I can't stand the pain anymore. 174.35 310.65 0.65 .668 7.1 14.2 Item 40. I'm afraid the pain might increase. 173.36 310.10 0.39 .675 6.8 9.9 Item 41. Previous painful experiences come to mind. 174.74 308.13 0.49 .677 10.1 13.4 Item 42. I look forward to the pain disappearing. 172.85 316.89 0.21 .680 1.0 2.0 Item 43. I think about pain all the time. 174.89 311.12 0.52 .680 7.6 11.1 Item 44. I can do something to lessen the pain. 175.05 321.48 0.19 .682 11.1 10.4 Item 45. I wonder if something serious could happen to me. 175.09 312.54 0.33 .681 11.9 13.4 Item 46. Although it hurts, I hold back and try not to be noticed. 174.10 309.54 0.30 .679 12.4 13.7 Item 47. I'm trying to get them to explain what I can do to lessen the pain. 173.96 304.76 0.44 .664 10.1 12.7 Item 48. I try to know more about my pain so I can cope. 174.59 307.88 0.53 .670 7.6 9.4 Item 49. I'm talking to someone who can do something specific about my pain. 174.32 304.68 0.47 .665 12.2 11.9 Item 50. I'm able to adapt to changes. 173.77 315.46 0.45 .673 13.4 12.2 Item 51. I can overcome any challenge that is presented to me. 174.11 313.81 0.45 .672 8.2 10.0 Item 52. I get easily discouraged by the pain. 174.26 313.40 0.37 .683 14.7 12.3 Item 53. I think I'm a strong person. 173.52 316.39 0.45 .673 8.6 13.4 Item 54. I can handle unpleasant feelings. 174.07 314.67 0.41 .673 14.5 14.7 Item 55. I'm proud of my accomplishments. 173.50 311.03 0.51 .667 9.4 10.1 * 0% missing value ** % scoring worst possible value *** % scoring best possible value Capítulo VI. Resultados [90] Table 16. Descriptive analysis. Sociodemographic characteristics of the sample Variables (n=395) Women (n=249) Men (n=146) p-value Age Mean (95% CI) 62.0 (56.0 to 68.0) Mean (95% CI) 56.2 (48.2 to 64.2) p<0.05* 16-44 45-64 65+ % (95% CI) 10.6 (6.8 to 14.4) 46.7 (40.5 to 43.5) 42.3 (36.2 to 48.4) % (95% CI) 17.8 (11.6 to 24.0) 56.8 (32.3 to 81.3) 24.7 (17.8 to 31.6) p<0.05** Pain_Integral Scale© Severe impact (36-130) Moderate impact (131-135) Mild impact (136-180) Mean (95% CI) 121.47(15.58) % (95% CI) 68.7 (62.9 to 74.5) 13.3 (9.1 to 17.5) 18.0 (13.2 to 22.8) Mean (95% CI) 123.49(14.14) % (95% CI) 67.2 (59.6 to 74.8) 12.3 (7.0 to 17.6) 20.5 (14.0 to 27.0) p=0.11* p=0.82** Centre Virgen del Rocio University Hospital Virgen Macarena University Hospital Virgen de Valme University Hospital San Juan de Dios Aljarafe Hospital Primary Healthcare Centres 77.5 (72.3 to 82.7) 6.4 (4.8 to 8.0) 3.2 (2.1 to 4.3) 2.4 (0.5 to 4.3) 10.5 (6.7 to 14.3) 74.0 (72.9 to 75.1) 11.0 (5.9 to 16.1) 7.5 (5.3 to 9.7) 2.1 (0.0 to 4.4) 7.4 (3.2 to 11.6) p<0.05** Marital status Married Single Separated/Divorced Widowed 55.3 (48.8 to 61.5) 12.6 (8.5 to 16.7) 10.6 (6.8 to 14.4) 21.1 (16.0 to 26.2) 76.0 (69.1 to 83.0) 12.3 (7.0 to 17.6) 9.6 (4.8 to 14.4) 1.4 (0.0 to 3.3) p<0.05** Employment situation Employed Unemployed Retired/medical leave Homemaker Student 15.4 (10.9 to 19.9) 4.9 (2.2 to 7.6) 60.2 (54.1 to 66.3) 18.7 (13.9 to 23.5) 0.8 (0.0 to 1.9) 24.7 (17.8 to 31.6) 6.8 (2.7 to 10.9) 66.4 (58.1 to 74.1) 0.7 (0.0 to 2.1) 0.7 (0.0 to 2.1) p<0.05** Level of education Early childhood education Primary school Secondary school Higher education 15.4 (10.9 to 19.9) 54.9 (48.7 to 61.1) 17.1 (12.4 to 21.8) 12.6 (8.5 to 16.7) 5.5 (1.8 to 9.2) 52.7 (44.6 to 60.8) 29.5 (37.1 to 40.5) 11.0 (5.9 to 16.1) p<0.05** Type of locality Less than 10,000 inhabitants From 10,000 to 50,000 inhabitants More than 50,000 inhabitants Capitals 17.7 (13.0 to 22.4) 38.2 (32.2 to 44.2) 1.2 (0.0 to 2.6) 43.0 (36.9 to 49.1) 20.5 (14.0 to 27.0) 38.4 (30.5 to 46.3) 1.4 (0.0 to 3.3) 39.7 (31.8 to 47.6) p<0.05** Location of chronic non-cancer pain Cervical spine Thoracic spine Lumbar spine Sacral bone Shoulder Armpit/side/arm Elbow Wrist/hand Hips Legs Knee Ankle/foot Stomach Abdomen Facial Migraine/headache Fibromyalgia 23.2 (18.0 to 28.4) 12.6 (8.5 to 16.7) 54.9 (48.7 to 61.1) 25.1 (19.7 to 30.5) 18.3 (13.5 to 23.1) 15.9 (11.4 to 20.4) 7.3 (4.1 to 10.5) 17.5 (12.8 to 22.2) 15.4 (10.9 to 19.9) 36.6 (30.6 to 42.6) 19.5 (14.6 to 24.4) 16.7 (12.1 to 21.3) 3.7 (1.4 to 6.0) 6.1 (3.1 to 9.1) 1.2 (0.0 to 2.6) 10.2 (6.4 to 14.0) 27.6 (22.1 to 33.2) 16.4 (10.4 to 22.4) 7.5 (3.2 to 11.8) 61.6 (53.7 to 69.5) 26.6 (19.4 to 33.8) 6.8 (2.7 to 10.9) 11.0 (5.9 to 16.1) 2.7 (0.1 to 5.3) 8.2 (3.8 to 12.7) 10.3 (5.4 to 15.3) 43.3 (35.3 to 51.4) 15.8 (9.9 to 21.7) 11.0 (5.9 to 16.1) 0.0 (0.0 to 0.0) 4.8 (1.3 to 8.3) 0.7 (0.0 to 2.1) 7.5 (3.2 to 11.8) 6.2 (2.3 to 10.1) p<0.05** * T-Student test ** Chi-square test Capítulo VI. Resultados [91] Table 17. Internal consistency, construct validity statistics, coefficients of determination (R2) and Q2 de Stone-Geisser (Q2) α Rho_A CR (95% CI) AVE (95% CI) R2 (95% CI) Q2 Correlation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Self-care 0.94 0.94 0.94 (0.91-0.96) 0.89 (0.84-0.94) ─ 0.72 0.94 2. Pain catastrophising 0.88 0.88 0.88 (0.85-0.90) 0.81 (0.75-0.87) 0.34 (0.26-0.45) 0.58 0.26 0.90 3. Treatment compliance 0.74 0.80 0.84 (0.80-0.87) 0.56 (0.52-0.60) ─ 0.41 0.14 0.03 0.87 4. Sleep 0.83 0.90 0.80 (0.76-0.83) 0.74 (0.70-0.78) ─ 0.48 0.00 0.29 0.09 0.86 5. Hopelessness due to pain 0.78 0.83 0.75 (0.64-0.86) 0.70 (0.66-0.74) 0.41 0.26 0.60 0.05 0.27 0.84 6. Proactivity 0.76 0.81 0.74 (0.69-0.79) 0.66 (0.57-0.75) 0.39 (0.31-0.47) 0.3 0.16 0.15 0.05 0.05 0.06 0.82 7. Mobility 0.74 0.81 0.89 (0.81-0.92) 0.65 (0.58-0.72) ─ 0.30 0.41 0.24 0.19 0.13 0.21 0.04 0.80 8. Support Network 0.91 0.94 0.78 (0.73-0.82) 0.63 (0.57-0.75) 0.36 (0.29-0.43) 0.55 0.10 0.20 0.06 0.10 0.11 0.12 0.18 0.79 9. Resilience 0.78 0.78 0.75 (0.63-0.87) 0.53 (0.33-0.75) 0.49 (0.39-0.61) 0.30 0.17 0.35 0.06 0.15 0.29 0.18 0.24 0.30 0.73 α: Cronbach´s alfa; CR: Composite Reliability; AVE: Average Variance Explained; R2: Coefficient of determination; Q2: Stone-Geisser. Capítulo VI. Resultados [92] Table 18. Cross-loadings and collinearity Factor Loadings Mean Standard deviation T-Statistics P-values VIF SC1SC 0.92 0.92 0.05 16.09 <0.001 2.31 SC2SC 0.96 0.96 0.03 14.39 <0.001 2.35 SC3SC 0.95 0.94 0.03 26.74 <0.001 2.62 MB1MB 0.76 0.76 0.07 7.74 <0.001 1.48 MB2MB 0.78 0.77 0.06 9.94 <0.001 1.58 MB3MB 0.87 0.87 0.06 14.39 <0.001 1.39 SL1SL 0.79 0.79 0.08 8.64 <0.001 2.18 SL2SL 0.91 0.90 0.06 14.76 <0.001 2.48 SL3SL 0.87 0.87 0.08 10.21 <0.001 1.63 TC1TC 0.81 0.80 0.03 16.35 <0.001 1.97 TC2TC 0.81 0.81 0.04 9.91 <0.001 1.36 TC3TC 0.60 0.60 0.01 8.31 <0.001 1.38 TC4TC 0.75 0.74 0.03 11.72 <0.001 1.65 TC5TC 0.60 0.60 0.04 6.67 <0.001 1.35 PR1PR 0.87 0.87 0.06 12.72 <0.001 1.46 PR2PR 0.81 0.81 0.04 9.23 <0.001 1.59 PR3PR 0.77 0.77 0.07 7.50 <0.001 1.52 RE1RE 0.73 0.72 0.07 8.46 <0.001 1.49 RE2RE 0.75 0.74 0.07 9.76 <0.001 1.55 RE3RE 0.73 0.72 0.07 8.88 <0.001 1.53 RE4RE 0.73 0.73 0.08 8.35 <0.001 1.42 RE5RE 0.70 0.70 0.07 8.88 <0.001 1.48 SN1SN 0.87 0.85 0.09 10.40 <0.001 2.54 SN2SN 0.63 0.62 0.07 9.51 <0.001 1.77 SN3SN 0.83 0.81 0.09 9.35 <0.001 2.41 SN4SN 0.83 0.80 0.09 11.50 <0.001 2.39 SN5SN 0.87 0.87 0.07 6.33 <0.001 2.80 SN6SN 0.62 0.85 0.09 8.68 <0.001 1.63 SN7SN 0.86 0.87 0.10 6.92 <0.001 2.80 SN8SN 0.87 0.85 0.06 8,63 <0.001 2.67 HP1HP 0.71 0.71 0.06 9.75 <0.001 1.35 HP2HP 0.89 0.88 0.04 22.26 <0.001 2.20 HP3HP 0.90 0.89 0.04 23.60 <0.001 2.06 PC1PC 0.88 0.87 0.04 21.98 <0.001 2.19 PC2PC 0.91 0.90 0.03 33.71 <0.001 2.61 PC3PC 0.90 0.90 0.03 25.99 <0.001 2.60 SC: Self-care; MB: Mobility; SL: Sleep; TC: Treatment Compliance; PR: Proactivity; RE: Resilience; SN: Social network; HP: Hopelessness due to pain; PC: Pain Catastrophizing; VIF: Variance Inflation Factor. Capítulo VI. Resultados [93] Table 19. Heterotrait-Monotrait Ratio, effect size (f2) and path coefficients HTMT (95%CI) f2 (95%CI) Path Coefficients PC-> SC 0.29 (0.19-0.38) PC -> HP 0.70 (0.61-0.78) 0.76 (0.47-0.98) 0.78 PC -> SN 0.21 (0.12-0.31) 0.36 (0.27-0.45) 0.36 SL -> SC 0.05 (0.03-0.14) SL -> PC 0.33 (0.22-0.44) HP -> SC 0.29 (0.20-0.38) HP -> SL 0.34 (0.21-0.45) PR -> SC 0.18 (0.07-0.30) 0.30 (0.18-0.42) 0.42 PR -> PC 0.18 (0.08-0.29) PR -> SL 0.09 (0.05-0.20) PR -> HP 0.11 (0.08-0.22) PR -> TC 0.07 (0.06-0.17) 0.24 (0.13-0.35) 0.66 PR -> MB 0.07 (0.06-0.18) 0.38 (0.31-0.45) 0.47 MB -> SC 0.46 (0.36-0.55) MB -> PC 0.28 (0.17-0.40) MB -> SL 0.18 (0.09-0.30) MB -> HP 0.25 (0.16-0.37) SN -> SC 0.12 (0.07-0.21) 0.25 (0.20-0.30) 0.37 SN -> RE 0.33 (0.23-0.45) 0.35 (0.20-0.40) 0.37 SN -> SL 0.11 (0.06-0.23) 0.39 (0.29-0.49) 0.47 SN -> HP 0.12 (0.07-0.23) SN -> PR 0.15 (0.10-0.26) 0.46 (0.30-0.62) 0.39 SN -> MB 0.22 (0.13-0.33) 0.35 (0.10-0.60) 0.45 RE -> SC 0.20 (0.10-0.33) RE -> PC 0.42 (0.31-0.51) 0.28 (0.13-0.43) 0.48 RE -> SL 0.17 (0.10-0.28) RE -> HP 0.37 (0.26-0.47) 0.22 (0.15-0.29) 0.38 RE -> PR 0.23 (0.13-0.35) 0.24 (0.13-0.35) 0.41 RE -> MB 0.30 (0.20-0.43) TC -> SC 0.06 (0.03-0.17) TC -> PC 0.08 (0.05-0.19) TC -> SL 0.07 (0.06-0.18) TC -> HP 0.08 (0.06-0.17) TC -> MB 0.15 (0.09-0.25) TC -> SN 0.05 (0.04-0.15) TC -> RE 0.07 (0.06-0.18) HTMT: Heterotrait-Monotrait Ratio; f2: effect size; SC: Self-care; MB: Mobility; SL: Sleep; TC: Treatment Compliance; PR: Proactivity; RE: Resilience; SN: Social network; HP: Hopelessness due to pain; PC: Pain Catastrophizing. Capítulo VI. Resultados [94] 3. External measurement model: global model adjustment and structural validity First, the Standardised Root Mean Residuals value was 0.05, which is less than the maximum allowed of 0.08. On the other hand, the values for d_ULS and d_G were 1.95 and 0.63 respectively, which is lower than the values calculated for 95% (p<0.05) and 99% (p<0.01), so there are differences between the estimated model and the population model. This would indicate acceptable goodness of fit of the model. All the path coefficients are greater than 0.3. It indicates a statistically significant effect size according to the Partial Least Square model (Table 19). The multicollinearity analysis between the elements, measured by the Variance Inflation Factor (Table 18), provided values less than 3 for all items. This allows us to declare that there is no collinearity between the items of the questionnaire. R2 values obtained are all greater than 0.1 and they are below the values calculated for a confidence level of 95%. Regarding the values of the effect size of the relationship between constructs, all the values of f2 are higher than 0.2 and 0.35, which means that the effect size between these hypothesised relationships is moderate in those higher than 0.2 and strong in those over 0.35 (Table 19). Taking into account all the results, it could be said that the structural model that we have proposed is reliable. Figure 18 represents the nomogram of the validated model with the Cronbach's alpha values of each construct, the path coefficients and their p-values, and the crossloadings of each item. 4. Predictive capacity of the model Regarding the predictive capacity of the model, the values of Q2 statistic for all the constructs are greater than 0, so it can be said that the model has predictive capacity (Table 17). Capítulo VI. Resultados [95] Figure 18. Nomogram of the validated model Capítulo VI. Resultados [96] ESTUDIO 3 Rocío Cáceres-Matos*, PhD Student, Eugenia Gil-García1, PhD1, José Manuel López- Millán, PhD2, Ángel Martínez-Navas, PhD3, Isaac Peña, MsC4, and Andrés Cabrera- León, PhD5,6. 1Nursing Department. Faculty of Nursing, Physiotherapy and Podiatry. University of Seville. Seville (Spain). 2Pain Unit of the Virgen Macarena University Hospital. Seville (Spain). 3Pain Unit of the Valme University Hospital. Seville (Spain). 4Pain Department of the Virgen del Rocío University Hospital. Seville (Spain). 5Andalusian School of Public Health. Granada (Spain). 6Biomedical Research Networking Centre on Public Health and Epidemiology (CIBERESP, Spanish Acronym), Madrid (Spain). Corresponding Author: Eugenia Gil-García, PhD ([email protected]) * La autora de esta Tesis Doctoral contribuyó a dicho manuscrito realizando la conceptualización del estudio, diseño metodológico, recogida, tratamiento y análisis de los datos y redacción del borrador original del artículo. Profiles of adult people in a Spanish sample with chronic pain: Cluster analysis Running head: Groups with chronic non-cancer pain Journal of Advanced Nursing Doi: 10.1111/jan.15201 Aceptado: 03/02/2022 Capítulo VI. Resultados [97] 1. Sample The study subjects represented a sample of 395 people including 249 women (63%) and 146 men (37%). The response rate was 76.4% of participants who met the inclusion criteria. Table 20 shows data on age, data collection centres, level of education, employment status, marital status and type of area, among others. Table 20. Descriptive analysis. Characteristics of the sample* Variables (n=395) Women (n=249) n(%) Men (n=146) n(%) p-value Age 16-44 years 45-64 years Over 65 years 27(10.7) 110(44.3) 112(45) 26(17.9) 65(44.8) 55(37.3) 0.001** PAIN_Integral Scale scores Mild Moderate Severe 62(24.9) 33(13.3) 154(61.8) 48(33.1) 19(12.5) 79(54.4) 0.891** Time of evolution of Chronic non-cancer pain More than four years From one to four years Last 12 months 151(65.4) 63(27.3) 17(7.4) 79(59.4) 41(30.8) 13(9.8) 0.485** Centres Virgen del Rocio University Hospital San Juan de Dios Aljarafe Hospital Virgen Macarena University Hospital Valme University Hospital 215(86.5) 7(2.7) 18(7.2) 9(3.6) 114(78.3) 3(2.2) 17(11.5) 12(8.0) 0.123** Level of education Primary school Middle school Higher education 174(70.0) 43(17.0) 32(13.0) 86(58.8) 43(29.4) 17(11.8) 0.022** Employment status Employed Unemployed Retired Medical leave Homemaker 40(15.9) 14(5.8) 73(29.3) 76(30.5) 46(18.5) 37(25.3) 11(7.5) 36(24.6) 61(41.6) 1(1) <0.001** Marital status Married Single Separated/Divorced Widowed 144(57.7) 31(12.6) 25(9.9) 49(19.8) 115(78.8) 18(12.4) 12(8.0) 1(0.8) <0.001** Type of area Rural Urban 34(13.5) 215(86.5) 27(18.8) 119(81.2) 0.169** Visual Analogue Scale (VAS) X  (SD) 7.44(2.14) X  (SD) 6.88(2.38) <0.001*** * missing data in all the boxes<0.8%: **Chi-Square tests; ***T-Student test Capítulo VI. Resultados [98] 2. Main chronic non-cancer pain groups Characteristics related to CNCP were analysed to identify groups of people. For both sexes, the hierarchical cluster analysis suggested the exclusion of the following variables from the analysis due to not being classification variables: hypnotics consumption, non-opioid analgesics consumption, number of pain sites, duration of evolution of the pain and pain intensity (AIC for women:800.172; AIC for men:693.68). Finally, the results suggested a two-cluster solution for each sex. For women and men, group 1 referred people with a low level of impairment due to pain and group 2 was associated with people with a high level of impairment due to CNCP (Table 21). In women, the data of two participants were excluded in the formation of the groups for being outliers while in men only one of the cases was excluded. Similar results were found for both the women and men's populations. In both cases, group 1 (women:21.5%; men: n=33.1%) was primarily characterised by being between 45 and 64 years old, a mild level of CNCP impact on daily life, being employed and not consuming opioids or anxiolytics. Group 2 (women:78.5%; men: n=66.9%) consisted of people aged over 65 years old with a severe level of CNCP impact on daily life, retired or on medical leave and who were consumers of opioids or anxiolytics. The name of the two groups of people with CNCP found were based on the impairment caused by this health condition as follows: “group 1-people with a lower level of impairment” and “group 2-people with a higher level of impairment”. Table 21 summarises the degree of success in classifying the participants into the two groups based on discriminant analysis. The results show that 100% of the cases were correctly classified for both women and men. This supports the results obtained in the previous cluster analysis. Capítulo VI. Resultados [99] Table 21. Chronic non-cancer pain group characteristics from the cluster analysis Variables (n=392)* Women (n=247) Men (n=145) Group 1 Low impairment n(%) 53(21.5) Group 2 High impairment n(%) 194(78.5) Group 1 Low impairment n(%) 48(33.1) Group 2 High impairment n(%) 97(66.9) p-value Classifying variables in the cluster analysis Chronic non-cancer pain impact (PAIN_Integral Scale©) Mild impact Moderate impact Severe impact X  (SD) 125.6(13.0) n(%) 32(60.4) 5(9.4) 16(30.2) X  (SD) 120.3(16.1) n(%) 29(14.9) 28(14.5) 137(70.6) X  (SD) 126(12.1) n(%) 29(60.4) 8(16.7) 11(22.9) X  (SD) 122.1(15.0) n(%) 19(19.6) 10(10.3) 68(70.1) <0.05 <0.05 Age 18-44 years 45-64 years + 65 years 14(26.4) 35(66.1) 4(7.5) 12(6.2) 75(38.7) 107(55.1) 17(35.4) 30(62.5) 1(2.1) 9(9.3) 35(35.6) 53(55.1) <0.05 Employment status Employed Unemployed Retired Medical leave Homemaker 39(73.6) 14(26.4) 0 0 0 0 0 73(37.6) 75(38.7) 46(23.7) 37(77.6) 11(22.4) 0 0 0 0 0 36(37.1) 60(61.9) 1(1.0) <0.05 Opioid consumption Consumed Not consumed 16(29.3) 37(70.7) 118(60.6) 76(39.49 16(33.3) 32(66.7) 63(65.0) 34(35.0) <0.05 Anxiolytic consumption Consumed Not consumed 18(28.3) 38(71.7) 116(59.6) 78(40.4) 10(20.5) 36(79.5) 64(65.5) 33(34.5) <0.05 Summary of the rest of the variables primarily included in the cluster analysis that not classified the subgroups Hypnotics consumption Consumed Not consumed 2(38.0) 51(96.2) 43(22.2) 151(77.8) 4(8.3) 44(91.7) 14(14.4) 83(85.6) <0.05 Non-opioid analgesic consumption Consumed Not consumed 41(77.4) 22(22.6) 139(71.6) 55(28.4) 23(47.9) 25(52.1) 72(74.2) 25(25.8) <0.05 Number of pain sites 1 site 2-3 sites More than 3 sites 17(32.1) 36(67.9) 17(32.1) 2(1.0) 95(49.0) 97(50.0) 0(0.0) 38(79.2) 10(20.8) 5(5.2) 58(59.8) 34(35.1) <0.05 Duration of evolution of the pain Last 12 months From 1 to 4 years More than 4 years 4(8.3) 16(33.3) 28(58.3) 13(7.2) 47(26.0) 121(66.9) 2(4.7) 14(32.6) 27(62.8) 11(12.4) 27(30.3) 51(57.3) 0.38 Pain intensity (Visual Analogue Scale VAS) Mild intensity Moderate intensity Severe intensity 2(3.8) 27(50.9) 24(45.3) X  (SD) 7.04(1.7) 8(4.1) 74(38.1) 112(57.7) X  (SD) 7.53(2.2) 8(16.7) 24(50) 16(33.3) X  (SD) 6.3(2.6) 5(5.2) 39(40.2) 53(54.6) X  (SD) 7.21(2.2) 0.24 <0.05 Capítulo VII. Discusión [104] independiente. Sin embargo, para muchas otras áreas de importancia como la adherencia al tratamiento o el autocuidado no se había desarrollado ninguna herramienta en población con dolor (Cáceres-Matos, Gil-García, Cabrera-León et al., 2020). Para la evaluación de esas dimensiones es precisa la utilización de herramientas genéricas validadas en población general o en población que padece otra patología diferente (Cáceres-Matos, Gil-García, Cabrera-León et al., 2020; Cáceres-Matos & Gil-García et al., 2021). Esto supone que, para realizar una correcta valoración del impacto del DCNO, es precisa la utilización de una compleja batería de instrumentos que evalúen individualmente cada uno de los aspectos del dolor. Prueba de la complejidad que esto supone es que sólo el 10% de los profesionales sanitarios refieren haber incorporado a su práctica clínica diaria la utilización de estos instrumentos, con las repercusiones que ello conlleva para la persona usuaria de los servicios de salud (Breivik et al., 2006; Breivik et al., 2008). Existen varios instrumentos multimensionales para evaluar el DCNO, tal y como se detalla en el apartado 3.6 del capítulo III: BPI (intensidad del dolor, actividad general, estado de ánimo, capacidad para caminar, trabajo normal, relaciones con otras personas, dormir y disfrutar de la vida) (Cleeland & Ryan, 1994); el Short-Form McGill Pain Questionnaire (escala sensorial del dolor a través de una batería de adjetivos, escala afectiva e intensidad del dolor) (Melzack, 1975) y el Pain Disability Index (PDI) (responsabilidad familiar o del hogar, actividades recreativas, actividades sociales, ocupación, conducta sexual, autocuidado y apoyo en las actividades de la vida ) (Pollard, 1984). Sin embargo, consideramos que los tres instrumentos presentan limitaciones en su uso. La primera limitación es que, a pesar de ser instrumentos multidimensionales, cada dimensión es evaluada por un único ítem, lo que reduce la información obtenida durante la valoración (International Affairs & Best Practice Guidelines, 2013; Morrone y Weiner, 2013; Breivik et al., 2008; Turk y Melzack, 2011), a pesar de que autores como Beavers et al., recomiendan que cada dimensión esté evaluada por un mínimo de tres o cuatro ítems (Beavers et al., 2013). La segunda limitación es que la evaluación de cada uno de los ítems se basa en la utilización de una escala EVA que han mostrado debilidades en su uso ya que, se basan en mediciones retrospectivas y Capítulo VII. Discusión [105] las personas pueden tender a sobrestimar o infraestimar las respuestas (Turk & Melzack, 2011). Además, dimensiones como el cumplimiento del tratamiento, la proactividad, la resiliencia, la desesperación debido al dolor y el catastrofismo ante el dolor no han sido cubiertas por estos instrumentos (Cáceres-Matos & Gil-García et al., 2021). En este sentido, las dimensiones que el instrumento PAIN_Integral Scale© incorpora son vistas como importantes por las enfermeras, que se encuentran en continuo contacto con la persona con DCNO (Lukewich et al., 2015). Pero estas dimensiones no son solo exclusivas de las enfermeras, sino que, como resultado de la transición del modelo de atención biomédico al modelo biopsicosocial de cuidados en salud, estos factores son reconocidos como importantes tanto por las propias personas con DCNO, como por parte de los/as profesionales de otras disciplinas sanitarias. Esta es la razón por la que el instrumento PAIN_Integral Scale© ha sido concebido para ser utilizado por profesionales de diferentes disciplinas, como la Enfermería, la Medicina o la Fisioterapia, en el seno de un equipo multidisciplinar, abordando el dolor desde distintas perspectivas (Registered Nurses´s of Ontario, 2013). Este carácter multidisciplinar del instrumento PAIN_Integral Scale© ha sido una premisa fundamental a lo largo de todo el proceso de diseño y validación preliminar. Durante la etapa de validación de contenido se siguieron las recomendaciones de Hsu & Sandford que sugieren tener en consideración el nivel educativo, la experiencia profesional y el área de trabajo de las personas que participaron a lo largo de las tres rondas de evaluación de los ítems (Hsu & Sandford, 2007). En este sentido, la técnica Delphi fue utilizada para buscar el consenso en la inclusión o eliminación de los ítems, ya que se trata de una de las técnicas más utilizadas en el campo de las Ciencias de la Salud para realizar evaluaciones de estas características (Diamond, 2014). Es destacable que, desde las primeras etapas se alcanzó un alto grado de acuerdo en las puntuaciones de consistencia, suficiencia, relevancia y claridad (Streiner, Geoffrey & Cairney, 2015) de los ítems propuestos para su eliminación y conservación, logrando puntuaciones de V de Aiken superiores a 0,70 para cada uno de ellos (Aiken & Groth-Marnat, 2006). En cuanto al análisis factorial del instrumento, a pesar de que los autores recomiendan que el tamaño de la muestra sea superior a 200 sujetos para realizar el Capítulo VII. Discusión [106] AFE y el AFC, en este estudio ambas submuestras fueron 1% y un 1,5% inferiores a esta cifra, respectivamente (Izquierdo, Olea & Abad, 2014). No obstante, otros autores consideran esta regla como demasiado estricta, ya que la potencia estadística depende de otros factores además del tamaño muestral. Estos autores indican, además, que un tamaño muestral de entre 150 y 200 personas participantes sería suficiente para lograr estimaciones precisas bajo las condiciones específicas de este estudio de validación (saturación cercana a 0,70 y una distribución normal y homogénea de los datos) (Kyriazos, 2018). Los resultados del AFE mostraron que los ítems del instrumento podrían ser agrupados en una estructura de nueve factores, con una aceptable varianza explicada (71,02%). En cuanto al AFC, se confirmó la estructura de nueve factores, con un ajuste robusto de las medidas (GFI=0,93; SRMR=0,05; RMSEA=0,06), las cuales permitieron que la muestra fuese un 1,5% más pequeña de los 200 sujetos (Kyriazos, 2018; Tabachnick & Fidell, 2013). Además, en todo momento el tamaño muestral fue superior a las recomendaciones de los cinco casos por ítem del instrumento (Mokkink et al., 2012). Con respecto a la consistencia interna, la versión final del instrumento PAIN_Integral Scale© está compuesto por 36 ítems, obteniendo una puntuación de alfa de Cronbach superior a 0,70 (α=0,72), valor considerado como aceptable en estas primeras etapas de validación y superior al mínimo recomendado por Nunnally (Nunnally, 1978). De acuerdo a diversos autores, la consistencia interna de los ítems mejora cuando más cercano a 1 sea el valor del alfa de Cronbach (George et al., 2013). Sin embargo, existe una corriente actual que postula que valores de alfa de Cronbach superiores a 0,9 indican la existencia de ítems o constructos redundantes (De Vellis et al., 2003; Halberstadt et al., 2013). Uno de los aspectos más relevantes en la práctica clínica a la hora de utilizar instrumentos de valoración es el número de ítems que lo componen y esto se debe a que el tiempo del que los profesionales sanitarios disponen en la consulta es limitado. Dado que los instrumentos BPI, PDI y Short-Form McGill Questionnaire están compuestos por menos de 10 ítems frente a los 36 que componen el PAIN_Integral Scale©, podría suponer inicialmente una limitación en su uso. Sin embargo, aunque este nuevo instrumento es más largo, se encuentra dentro del rango de ítems sugerido Capítulo VII. Discusión [107] por Nunnally que recomienda un máximo de 40 (Nunnally, 1978). En este sentido, la reducción de los ítems desde los 55 de la propuesta inicial a los 36 de la final han permitido lograr una estructura más parsimoniosa que implica una mayor correlación observada entre los ítems con el menor número de factores y el poder residual más bajo posible (Ferguson, 1954). Además, en cuanto a la escala para evaluar los ítems, la utilización de una escala tipo-Likert de 5 puntos es considerada adecuada cuando los datos siguen la distribución normal, como sucede en este estudio (Izquierdo, Olea & Abad, 2014). Este estudio ha permitido también determinar los puntos de corte del instrumento PAIN_Integral Scale© y de cada una de las subescalas. Cuando existe otro instrumento que mide el mismo constructo que se pretende evaluar, el cálculo del área bajo la curva COR es la metodología de elección. En el caso del PAIN_Integral Scale© no fue posible la utilización de dicha metodología, ya que no existe otro instrumento que mida exactamente el mismo concepto y, por tanto, no se disponía de “Gold Standard” para su comparación. Debido a ello, se decidió determinar los puntos de corte mediante el cálculo del tamaño del efecto de la escala completa (Arumugam et al., 2018; Barua et al., 2014; McCallum, 1993), tal y como otros autores realizaron anteriormente en el proceso de validación de instrumentos como el Pain Catastrophizing Scale (Pedler, 2010). Se establecieron dos puntos de corte ya que la escala era demasiado larga como para fijar solo uno, hecho que habría disminuido la cantidad de información obtenida a partir de ella. Los intervalos se basaron en la situación menos favorable (afectaciónn grave), intermedia (afectación moderada) y más favorable (afectación leve), al igual que se ha realizado en estudios previos (Pedler, 2010). Estos puntos de corte coinciden, además, con la clasificación por niveles de impacto del DC en la vida diaria que establece la National Pain Strategy, impacto bajo del dolor, impacto moderado e impacto alto (National Institute of Health, 2021; Von Korff et al., 2016). Puede resultar paradójico que a lo largo de todo este estudio se haya resaltado en numerosas ocasiones la naturaleza subjetiva del dolor y la vez se pretenda diseñar un instrumento para evaluarlo, asignándole una puntuación objetivizada. Es por ello que se decidió testar el modelo de factores hipotetizados que componen el constructo impacto del DCNO en la vida diaria utilizando Partial Least Squares-Structural Equation Model (PLS-SEM). PLS-SEM es un método estadístico de segunda generación basado en el Capítulo VII. Discusión [108] análisis de la varianza y que es principalmente utilizado en el desarrollo de teorías en investigación exploratoria (Williams, Vandenberg & Edwards, 2009). Esta metodología es especialmente útil en investigaciones en el área de las Ciencias Sociales y de las Ciencias de la salud, donde los constructos no son directamente observables sino es a través de sus indicadores o ítems (Chin, 1998). Por otro lado, el constructo impacto del DCNO en la vida diaria, dada su componente multifactorial, cuenta con numerosas interrelaciones entre sus diferentes dimensiones. Esta es otra de las ventajas de utilizar la metodología basada en PLS-SEM, ya que permite analizar estas relaciones entre los constructos y entre los constructos y sus indicadores (Dijkstra & Henseler, 2015; Marcoulides, 2016); condición necesaria cuando se estudia una situación de salud con una componente subjetiva (Liu et al., 2019; Roche, Duffield & White, 2011; Zhao, Ahmed & Faraz, 2020) tan importante como el que el impacto del DCNO en la vida diaria tiene. En cuanto a los aspectos metodológicos del segundo estudio, el tamaño de la muestra fue calculado teniendo en consideración una potencia mínima del 95%, un tamaño del efecto de 0,35, una significación estadísca de 0,05 y un total de 36 predictores, obteniendo una estimación de 137 sujetos, cifra ampliamente superada por nuestra muestra (Green, 1991). Por un lado, se siguió la premisa de que la regla de los 10 sujetos por ítems, usada tradicionalmente para el cálculo del tamaño muestral, se encuentra en desuso para estudios de estas características (Marcoulides & Saunders, 2016). Por otro lado, PLS-SEM permite el uso de muestras mucho más pequeñas (Henseler, 2018), aunque autores como Reinartz et al., recomiendan un mínimo de 100 personas participantes (Reinartz, Haenlein & Henseler, 2009). Con respecto a la validez convergente, se obtuvieron valores adecuados de AVE (>0,50) para todas las dimensiones del modelo y los valores de las cargas cruzadas superaron el 0,70 para todos los ítems, excepto para los ítems TC3, TC5, SN2 y SN6, que se encontraron en el intervalo 0,40-0,70. Para estos últimos, las recomendaciones de Hulland (Hulland, 1999) fueron seguidas, recalculando el valor del AVE tras la eliminación de los ítems problemáticos, no obteniéndose una mejora del valor del AVE, decidiéndose mantenerlos en el modelo. Para ello se siguieron las recomendaciones de otros autores que consideran que se puede ser más flexible en las puntuaciones de los Capítulo VII. Discusión [109] ítems en las etapas iniciales de desarrollo de un modelo, permitiendo, valores comprendidos en el intervalo 0,40-0,70 (Hulland, 1999; Hair, Ringle & Sarstedt, 2011). Retomando la importancia de establecer categorías en cuanto a los niveles de impacto del DCNO en la vida diaria, en un estudio de Von Korff et al., encontraron que la clasificación basada en bajo, moderado y alto impacto era capaz de establecer diferencias entre las personas con dolor, permitiendo caracterizarlas en subgrupos (Von Korff et al., 2016). En este sentido, esta afirmación se encuentra en línea con el trabajo realizado en el tercer estudio, que pretendió caracterizar subgrupos de personas con DCNO en base al deterioro que este genera y considerando el impacto del DCNO como una de las variables que lo predicen (Cáceres-Matos, Gil-García, López-Millán et al., 2022). Según la National Pain Strategy y autores como Zelaya et al., la detección de los casos de DCNO de alto impacto es esencial (National Institute of Health, 2021; Zelaya et al., 2020). Sin embargo, consideramos que es necesario no sólo tener en consideración los casos en los que el dolor impacta en mayor medida, sino que es necesario su estudio y abordaje independientemente de la etapa en la que se encuentra la persona. Tratar el impacto del DCNO en etapas tempranas podría prevenir su progreso hacia niveles más severos, además de, ofrecer a la persona el cuidado y abordaje que merecen. Los resultados del tercer estudio podrían compararse con los obtenidos en otros estudios llevados a cabo con población de similares características desarrollados por Dueñas et al., (2015) o Wilson et al., (2005). En ambas investigaciones, las personas participantes fueron clasificadas en grupos de acuerdo a características clínicas del DCNO, tales como su duración, localización o número de puntos de dolor, en el primero; e intensidad, interferencia del dolor y diagnóstico de Depresión, en el segundo. Otro estudio llevado a cabo por Giesecke et al., (2003) clasificó a las personas con DCNO en base a características psicológicas como la ansiedad, depresión, catastrofismo y capacidad de control sobre el dolor. En nuestro estudio se logró identificar dos grupos, pero basados en otras características, ampliamente reconocidas en la literatura científica como relevantes en la vivencia del DCNO (Rivera et al., 2020), tales como la edad, el consumo de opioides, el consumo de ansiolíticos, la situación laboral y el impacto del DCNO en la vida diaria (Cáceres-Matos, Gil-García, Barrientos-Trigo et al., 2020). No obstante, algunas de las variables mencionadas en los estudios anteriores fueron incluidas Capítulo VII. Discusión [110] (intensidad del dolor, número de puntos de dolor y duración de la evolución del dolor) y, resultaron, excluidas del análisis jerárquico de clusters tras los primeros analisis. Esto ha hecho posible establecer dos grupos de personas basado en el deterioro causado por el DCNO desde una perspectiva diferente, teniendo en cuenta factores sociodemográficos que la literatura científica reconoce como como necesarios para entenderlo (Mills, Nicholson & Smith, 2019). Los grupos se denominaron “personas con menor nivel de deterioro” y “personas con mayor nivel de deterioro”, tanto para hombres como para mujeres, ya que mostraron resultados similares. El grupo que padecía mayor nivel de deterioro estuvo caracterizado por ser personas mayores de 65 años de edad, estar jubilado/a o en situación de incapacidad laboral, medicados con opioides y ansiolíticos y con un nivel severo de impacto en la vida diaria, medido por el instrumento PAIN_Integral Scale© (Cáceres-Matos & Gil-García et al., 2021). Con respecto a la edad, la prevalencia del DCNO tiende a aumentar con la edad (Schwan, Sclafani & Tawfik, 2019; Zelaya et al., 2020) y esto puede explicarse por la mayor multimorbilidad en las personas mayores (Mills et al., 2019). En varios estudios, se ha encontrado que la prevalencia del dolor aumenta en el rango de edad entre los 40 y los 50 años, con una posterior estabilización hasta alcanzar el grupo mayor de 65 años (Fayaz et al., 2016; Zelaya et al., 2020). Esto podría suponer la existencia de dos picos de prevalencia, uno en la mediana edad y otro en la tercera edad, resultados que se encuentran en línea con los obtenidos en este estudio. En cuanto a la esfera laboral, se ha detectado que el grupo con mayor nivel de deterioro debido al DCNO estuvo caracterizado por estar jubilado/a o en situación de incapacidad laboral. La condición de estar jubilado/a podría ser explicada por el alto porcentaje de personas participantes mayores de 65 años, mientras que el porcentaje de personas en situación de incapacidad laboral podría deberse a las consecuencias que el DCNO ocasiona en la habilidad para llevar a cabo correctamente la jornada laboral. En este sentido, en un estudio llevado a cabo por De Sola et al., (2016) se encontró que el 31,6% de los participantes que padecían DCNO afirmaron que había estado de baja por enfermedad debido al dolor en el último año; el 13,5% de ellos había perdido o tenido que dejar su trabajo por la misma razón. Por otro lado, autores como Dany et al., (2016) o Yamada et al., (2016) encontraron que la mayoría de las personas necesitan continuar trabajando a pesar del dolor, especialmente aquellos que tienen menos recursos Capítulo VII. Discusión [111] económicos, mostrando un 30% menos de productividad en comparación con las personas sin dolor. En lo que respecta al consumo de opioides, el incremento de prescripciones a largo plazo ha venido acompañado con las consecuencias negativas asociadas a ello, tales como hiperalgesia o estreñimiento (Busse et al., 2018). Sin embargo, esta relación es bidireccional, dado que mayores niveles de dolor y de deterioro tienden a ser tratados con medicamentos opioides más potentes, en lugar de utilizando otras medidas rehabilitadoras. Lo mismo ocurre ante la prescripción de ansiolíticos, aunque es sabido que el consumo de medicamentos de este grupo incrementa la severidad del dolor en un 68% (Kempton et al., 2018). En este caso, los síntomas de la ansiedad son medicados, en lugar de proveer a la persona de herramientas para mejorar el afrontamiento y manejo del DCNO y de las consecuencias que genera (Gil-García et al., 2020). Sería necesario promover el entrenamiento de los prescriptores en esta área, además de llevar a cabo una monitorización exhaustiva de la evolución de quienes siguen estos tratamientos (Lyden & Binswanger, 2019). También se han relacionado características sociodemográficas con el grupo con mayor nivel de deterioro debido al dolor. Los resultados del estudio muestran que ser viuda o soltera sería un factor de riesgo que incrementa la probabilidad de pertenecer a este grupo en 9 y 18 veces respectivamente. La relación entre el estado civil y la interferencia causada por el dolor no está clara y existe controversia en cuanto a los resultados obtenidos en otros estudios previos, pero parece ser que podría estar influenciado por el apoyo social percibido (Driscoll, 2015). Sin embargo, estos resultados deben ser tomados con cautela debido al hecho de que el grupo con menor deterioro debido al DCNO estuvo compuesto sólo por catorce mujeres solteras y una viuda; mientras que el grupo con mayor nivel de deterioro lo conformaron siete mujeres solteras y 51 viudas. Esto podría apuntar a la necesidad de contrastar estos resultados con una muestra mayor en futuros estudios, lo que pudiera incrementar la sensibilidad de la mínima OR detectada. Otra de las variables sociodemográficas que ha mostrado relación con el grupo de mayor nivel de deterioro es el tabaco. El uso de esta sustancia ha mostrado ser un factor de riesgo que podría duplicar el riesgo de deterioro tanto en hombres como en mujeres. A pesar de ello, esta relación no está clara y genera controversia. Mientras en algunos Capítulo VII. Discusión [112] estudios el tabaco ha sido relacionado con el padecimiento y empeoramiento de DCNO, con una mayor sensibilidad al estímulo doloroso (Ditre, Zale, Heckman & Kendricks, 2017) y con un mayor número de puntos de dolor (Khan, Hah & Mackey, 2019), otro estudio llevado a cabo por Ditre et al., (2016) encontró que la nicotina podría reducir el nivel del dolor. Finalmente, en hombres, consumir alcohol tres veces a la semana o menos parece suponer un factor de riesgo de deterioro debido al dolor. Esto podría explicarse porque el consumo de alcohol ocurre con menos frecuencia, pero en mayores cantidades, concepto conocido como “binge drinking”. Otra explicación podría encontrarse en los cambios en los hábitos sociales debido al deterioro del dolor, lo que generaría diferentes patrones de consumo (Law et al., 2015). Es necesario resaltar las implicaciones de estos resultados en la práctica clínica, en la evaluación y en el manejo del dolor, habilidades fundamentales que desarolla el personal de Enfermería. Creemos que conocer los perfiles de las personas con DCNO puede ayudar a las enfermeras a diseñar y dirigir estrategias de prevención primaria cuando la persona aún no ha desarrollado dolor; prevención secundaria, cuando la persona aún no ha consultado al respecto con el profesional de la salud; y terciaria para evitar complicaciones derivadas (Royal College of Nursing, 2018). Fomentar el cambio de hábitos y estilos de vida, la comunicación efectiva con el objetivo de promover la implicación activa de la persona o la autogestión, y el seguimiento del tratamiento, entre otras, son algunas de las acciones encaminadas a disminuir el deterioro del DCNO en la vida diaria, que realizan las enfermeras en su práctica clínica diaria (Barbosa et al., 2017; National Institute for Health and Care Excellence, 2021; Royal College of Nursing, 2018). En ese sentido, la American Nursing Association concluyó que todas las enfermeras son enfermeras para el manejo del dolor y, en consecuencia, tienen la obligación de ayudar a las personas a lograr las habilidades y los conocimientos necesarios para así, brindar una atención óptima (American Nurses Association, 2018). Todas estas consideraciones podrían traducirse en una mejora de la calidad asistencial y, por tanto, en mejores resultados en salud, con el consiguiente ahorro en el gasto sanitario que supone para los sistemas de salud y para las personas que lo padecen. Capítulo XIII. Anexos [212] Capítulo XIII. Anexos [213] Capítulo XIII. Anexos [214] Capítulo XIII. Anexos [215] Capítulo XIII. Anexos [216] Capítulo XIII. Anexos [217] Capítulo XIII. Anexos [218] Capítulo XIII. Anexos [219] Capítulo XIII. Anexos [220] Capítulo XIII. Anexos [221] Capítulo XIII. Anexos [228] Capítulo XIII. Anexos [229] Capítulo XIII. Anexos [230] Capítulo XIII. Anexos [231] Capítulo XIII. Anexos [232] Capítulo XIII. Anexos [233] ANEXO 5. Artículo – Profiles of adult people in a Spanish sample with chronic pain: Cluster analysis. Capítulo XIII. Anexos [234] Capítulo XIII. Anexos [235] Capítulo XIII. Anexos [236] Capítulo XIII. Anexos [237] Capítulo XIII. Anexos [244] Capítulo XIII. Anexos [245] ANEXO 6. Artículo - Alcohol, Tobacco and Psychotropic Drugs Use Among a Population with Chronic Pain in Southern Spain. A Cross- Sectional Study. Capítulo XIII. Anexos [255] ANEXO 7. Participación en otras publicaciones de la línea de investigación. Además de los documentos que componen los resultados de esta tesis doctoral por compendio de publicaciones, en este anexo se hace referencia a otras publicaciones en las que la autora de esta Tesis Doctoral ha participado como coautora dentro de la línea de investigación en Dolor Crónico no Oncológico durante su formación predoctoral. Artículos científicos Cáceres-Matos, R., Gil-García, E., Barrientos-Trigo, S., Molina, E., & Porcel-Gálvez, A. M. (2019). Consequences of chronic pain in childhood and adolescence. Gaceta sanitaria, 33(3), 272–282. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.11.007 Public, Environmental & Occupational Health. FI (SCIE): 1,918. Posición: 113/186 (Q3). Aceptado: 14/11/2017 Gil-García, E., Cáceres-Matos, R., Núñez-Claudel, B., Gálvez-Zambrano, A., Vázquez-Santiago, S., Cabrera-León, A., Romo-Avilés, N. (2020). Consumo de psicofármacos en Andalucía. Un análisis de la Encuesta Andaluza de Salud desde la perspectiva de género. Revista Española de Drogodependencias, 45(1), 52-68. Recuperado de: https://www.aesed.com/upload/files/v45n1-5_rcaceres.pdf Nursing. FI (SCIE): 1,129. Posición: 62/124 (Q2). Aceptado: 16/03/2020 Libros Gil-García, E., Cáceres-Matos, R. (2020). Cuaderno Nº 5 Dolor Crónico: Consecuencias en la salud de las mujeres. Cuadernos para la Salud de las Mujeres. Julio 2020. Junta de Andalucía, Consejería de Igualdad, Políticas Sociales y Conciliación. Instituto Andaluz de la Mujer. ISSN: 2695-4729. Capítulo XIII. Anexos [256] Capítulos de libros Gil-García, E., Cáceres-Matos, R. (2021). Capítulo 4. Género y consumo de psicofármacos. Un análisis de la encuesta andaluza de salud. Arostegui-Santamaría, E. En: Avances en drogodependencias. Mujeres y psicofármacos. Bilbao: Instituto Deusto de Drogodependencias. ISBN: 978-84-1325-117-2. Gil-García, E., Cáceres-Matos, R., Vázquez-Santiago, S. (2021). Capítulo 6. Prescripción de psicofármacos. Propuestas feministas. Arostegui-Santamaría, E. En: Avances en drogodependencias. Mujeres y psicofármacos. Bilbao: Instituto Deusto de Drogodependencias. ISBN: 978-84-1325-117-2. Cáceres-Matos, R., Gil-García, E. (2021). Construcción del instrumento PAIN_Integral Scale© para valorar el impacto del Dolor Crónico no Oncológico en la vida diaria. Molero-Jurado, M. M., Martos-Martínez, A., Barragán-Martín, A. B., & Simón-Márquez, M. M. En: Avances de investigación salud: Buscando respuestas en la evidencia científica. (pp. 121-130). España: ASUNIVEP. ISBN: 978-84-09-33600-5. Comunicaciones a congresos: Cáceres-Matos, R., Porcel-Gálvez, A. M., Barrientos-Trigo, S., Molina-Rivas, E., Gil- García, E. (14-17 de noviembre de 2017) Alteraciones en la capacidad funcional y el sueño en niños, niñas y adolescentes con dolor crónico. Scoping Review. [Comunicación oral] XXI Encuentro Internacional de Investigación en Cuidados (INVESTEN). Madrid, (Sevilla). Cáceres-Matos, R., Núñez-Claudel, B., Díaz-Castro, S., Gil-García, E. (4-20 de octubre de 2018) Consecuencias psicológicas del Dolor Crónico no Oncológico en la edad adulta. [Comunicación oral] 13º Congreso y 7º Internacional Virtual de Enfermería Familiar y Comunitaria de la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC). Sevilla (España). Capítulo XIII. Anexos [257] Cáceres-Matos, R., Gil-García, E., Dueñas-Rodríguez, M. A., Cabrera-León, A., Failde-Martínez, I., Porcel-Gálvez, A. M. (4-7 de septiembre de 2019). Most prevalent diagnoses associated with chronic pain in Andalusia. Gender differences. [Comunicación póster] 11th Congress of the European Pain Federation EFIC. Valencia (España). Cáceres-Matos, R., Rivera-Sequeiros, A., Vázquez-Santiago, S., Sánchez-Gutiérrez, C., López-Millán, J. M., Gil-García, E. (4-7 de septiembre de 2019) Construction and validation of the PAIN_Integral Scale. [Comunicación póster] 11th Congress of the European Pain Federation EFIC. Valencia (España). Cáceres-Matos, R., Gil-García, E., Cabrera-León, A., Barrientos-Trigo, S., & Porcel- Gálvez, A. M. (4-7 de septiembre de 2019) Consequences of chronic non-cancer pain in mental health in adulthood. [Comunicación póster] 11th Congress of the European Pain Federation EFIC. Valencia (España). Cáceres-Matos, R., Gil-García, E., Cabrera-León, A., Porcel-Gálvez, A. M., Barrientos-Trigo, S. (4-7 de septiembre de 2019) Quality of chronic non-cancer pain measurement instruments. Systematic review. [Comunicación póster] 11th Congress of the European Pain Federation EFIC. Valencia (España). Gálvez-Zambrano, A., Cáceres-Matos, R., Cabrera-León, A., Gil-García, E. (17-18 de octubre de 2019) Cerveza, vino y dolor crónico. Análisis descriptivo de la Encuesta Andaluza de Salud. [Comunicación oral] II Jornada Internacional de trabajo sobre prevención. Asociación de investigación en Prevención y cuidados comunitarios PRECUICOM. Sevilla (España). Cáceres-Matos, R., Gálvez-Zambrano, A., Cabrera-León, A., Gil-García, E. (17-18 de octubre de 2019) Factores de riesgo de consumir bebidas alcohólicas a partir de la Encuesta Andaluza de Salud. [Comunicación oral] II Jornada Internacional de trabajo sobre prevención. Asociación de investigación en Prevención y cuidados comunitarios PRECUICOM. Sevilla (España). Capítulo XIII. Anexos [258] Cáceres-Matos, R., Gil-García, E. (15-16 de septiembre de 2021) Consumo de analgésicos y automedicación en personas andaluzas con dolor crónico. [Comunicación oral] VIII Congreso Internacional de Investigación en Salud y Envejecimiento & VI Congreso Internacional de Investigación en Salud. Murcia (España). Registros de la propiedad intelectual: Cáceres-Matos, R., Gil-García, E., Sánchez-Gutiérrez, C., Vázquez-Santiago, S., Rivera-Sequeiros, J. M. PAIN_Integral: Instrumento para evaluar y medir el impacto del dolor crónico no oncológico en la vida diaria. Número de solicitud: RTA-01260- 2020. Número de asiento registral: 04/2020/2622. Ponencias: Cáceres-Matos, R. (4 de noviembre de 2020) Consumo de sustancias debido al dolor crónico no oncológico. (Ponencia Invitada en Simposio) Jornada Sinaloense del Conocimiento.Universidad Autónoma de Sinaloa. Facultad de Enfermería Mochis. Sinaloa, (España). Cáceres-Matos, R. (20 de noviembre de 2020) Validación de una escala para medir de manera integral el dolor crónico no oncológico. (Ponencia Invitada) Mesa de Experiencias Compartidas “Género y Determinantes Sociales en Salud”. Meeting Virtual Experiencias Compartidas. 20 de noviembre de 2020. Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud de las Universidades de Sevilla, Jaén y la Escuela Andaluza de Salud Pública. Sevilla (España). Cáceres-Matos, R. (16 de septiembre de 2021) PAIN_Integral Scale©: Instrumento para valorar el impacto del Dolor Crónico no Oncológico en la vida diaria. (Ponencia Invitada en Simposio) VIII Congreso Internacional de Investigación en Salud y Envejecimiento & VI Congreso Internacional de Investigación en Salud. Murcia, (España). Capítulo XIII. Anexos [259] Premios: Cáceres-Matos, R., Rivera-Sequeiros, A., Vázquez-Santiago, S., Sánchez-Gutiérrez, C., López-Millán, J. M., Gil-García, E. Construction and validation of the PAIN_Integral Scale (6 de marzo de 2020). XII Premios San Juan de Dios a la Excelencia Investigadora. Mejor comunicación a Congreso (Categoría Enfermería y Fisioterapia). En prensa: Europapress (24 de julio de 2020). Un estudio del IAM concluye que las mujeres “tienen el doble de probabilidad que los hombres de padecer dolor crónico”. Recuperado de: https://www.europapress.es/esandalucia/huelva/noticia-estudio-iam- concluye-mujeres-tienen-doble-probabilidad-hombres-padecer-dolor-cronico- 20200724154243.html Huelva Información (24 de julio de 2020). Igualdad destaca que las mujeres tienen el doble de posibilidades de tener dolor crónico que los hombres. Recuperado de: https://www.huelvainformacion.es/huelva/Igualdad-destaca-mujeres-posibilidades- cronico_0_1485751815.html Junta de Andalucía. Consejería de Igualdad, Políticas Sociales y Conciliación. (24 de julio de 2020). Las mujeres tienen el doble de probabilidad que los hombres de padecer dolor crónico. Recuperado de: https://www.juntadeandalucia.es/organismos/igualdadpoliticassocialesyconciliacion/ servicios/actualidad/noticias/detalle/240553.html La Vanguardia. (24 de julio de 2020). Ruíz: Mujeres tienen el doble de probabilidad que hombres de padecer dolor crónico. Recuperado de: https://www.lavanguardia.com/vida/20200724/482482072407/ruiz--mujeres-tienen- doble-probabilidad-que-hombres-de-padecer-dolor-cronico.html Capítulo XIII. Anexos [260] ANEXO 8. Factor de impacto e indicios de calidad de las revistas en las que se han publicado los estudios. Revista de Saùde Pública La Revista de Saùde Pública (Rev Saude Pub) es una revista editada por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (Brasil) y cuyos orígenes se remontan a 1917 (E-ISSN: 1518-8787, ISSN: 0034-8910). Tiene el propósito de publicar en acceso abierto contribuciones científicas originales sobre temas de relevancia para la Salud Pública en general. La calidad de la revista se refleja por su indexación en la base de datos de Web of Science (WOS). Journal Citation Report (JCR) le otorgó en el año 2019 un factor de impacto de 2,439, lo que la sitúa en el segundo cuartil (Q2) de la categoría Public, Environmental & Occupational Health (ranking 107/176, percentil 53,51). Pain Management Nursing Pain Management Nursing (Pain Manag Nurs) es una revista de la editorial ElSevier, revisada por pares y centrada en la publicación de estudios originales y de revisión de expertos en el campo del manejo del dolor en Enfermería desde el año 2008, con sede en Estados Unidos (E-ISSN: 1532-8635, ISSN: 1524-9042). Se enfoca en las áreas de la práctica clínica, promoción de la salud, educación, gestión e investigación, así como, de establecer pautas prácticas y actualizaciones sobre farmacología. La revista se encuentra indexada en el JCR, que en el año 2020 le asignó un factor de impacto de 1,929, lo que la posiciona en al segundo cuartil (Q2) de la categoría Nursing (ranking 62/124; percentil 50,40). Capítulo XIII. Anexos [261] Journal of Advanced Nursing Journal of Advanced Nursing (J Adv Nurs) es una revista de la editorial Wiley Online Library, revisada por pares y de carácter internacional, cuyo origen se remonta al año 1997 en Inglaterra (E-ISSN: 1365-2648, ISSN: 0309- 2402). Se dirige específicamente al avance de la Enfermería, la Obstetricia y la atención médica mediante el desarrollo de estudios de alta calidad en al área de la práctica clínica, la educación, la gestión y las políticas en salud. La validez de esta revista queda patente por su indexación en el JCR, que en el año 2020 le otorga un factor de impacto de 3,187, situándose en el primer cuartil (Q1) y, específicamente, en el primer decil (D1) de la categoría Nursing (SCIE) (ranking 9/124; percentil 93,15). International Journal of Nursing Studies La revista International Journal of Nursing Studies (Int J Nurs Stud) es una revista de la editorial ElSevier, fundada en el año 1963 en Inglaterra. Proporciona un foro para la investigación original en la práctica clínica, la organización y la gestión, políticas en salud y metodologías de la investigación en Enfermería, Partería y otras disciplinas sanitarias (E-ISSN: 1873-491X, ISSN: 0020-7489). La calidad de esta revista queda demostrada por su indexación en el JCR. En este sentido, en el año 2020 se le asignó un factor de impacto de 5,837, lo que la posiciona en el primer cuartil (Q1), a la vez en el primer decil (D1) de la categoría Nursing (SCIE) (ranking 1/124; percentil 99,60). Capítulo XIII. Anexos [262] ANEXO 9. Aprobación Comité Ética para la Investigación - Encuesta Andaluza de Salud. [269] ANEXO 12. Cuestionario - Pilotaje PAIN_Integral Scale© Nº DE HISTORIA CLÍNICA ________________________________________________________ FECHA DE LA VALORACIÓN______________________________________________________ CENTRO DE RECOGIDA DE LOS DATOS____________________________________________ MÉDICO DE REFERENCIA_________________________________________________________ PROFESIONAL DE REFERENCIA___________________________________________________ VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Datos personales 1. Sexo Hombre Mujer 2. Fecha de nacimiento: __________ Datos antropométricos 3. Peso: _________________ 4. Estatura (cm):_____________ 5. Dominancia manual: __ zurdo/a __diestro/a Datos clínicos 1. Tratamiento no farmacológico prescrito 2. Perímetro abdominal 3. ¿Cuánto tiempo lleva con el dolor? 4. ¿Sus padres o cuidadores han expresado de forma repetida quejas de dolor? ___ Sí ___ No 5. Si es así, ¿ha visto desde su infancia un consumo habitual de medicamentos para el dolor? ___ Sí ___ No 6. Factores que empeoran la intensidad del dolor (máximo 2). ___ Posturas mantenidas ___ Nivel de estrés ___ Ansiedad ___ Movimiento ___ Contacto ___ Cambios de temperatura 7. Factores que mejoran la intensidad del dolor (máximo 2). ___ Posturas mantenidas ___ Nivel de estrés ___ Ansiedad ___ Movimiento ___ Contacto ___ Cambios de temperatura 8. Señale los puntos donde le duele 9. ¿La localización del dolor es siempre la misma o difiere? ___ Es la misma ___ Difiere Capítulo XIII. Anexos [270] 10. Diagnósticos médicos: ENFERMEDADES CRÓNICAS ¿Le ha dicho un/a profesional de la salud si tiene esta condición? (si es No, saltar a la siguiente) ¿Recibe medicación u otro tipo de terapia por ello? ¿Esa condición le limita en alguna de sus actividades? ¿Cuánto tiempo hace que se la diagnosticaron? Sí No No lo sabe Sí No Sí No Últimos 12 meses De 1 a 4 años Más de 4 años 1. Accidente cerebrovascular/ hemorragia cerebral 2. Alergias crónicas como rinitis, inflamación de ojos, dermatitis, alergia a los alimentos, etc., asma alérgica incluida 3. Anemia u otra enfermedad de la sangre 4. Angina/ dolor de pecho 5. Artritis o reumatismo 6. Asma 7. Cáncer (tumor maligno, incluido leucemia, linfoma) 8. Cataratas 9. Cirrosis, enfermedad del hígado, disfunción hepática 10. Colesterol alto 11. Colitis y enfermedades crónicas intestinales/ Enf. Inflamatoria intestinal/ Enfermedad de Crohn 12. Diabetes/azúcar alta en sangre/azúcar en orina 13. Dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) 14. Dolor menstrual (sólo mujeres) 15. Enfermedad crónica del pulmón/ enfisema/ bronquitis crónica 16. Enfermedad de riñón 17. Esterilidad 18. Estreñimiento crónico 19. Fibromialgia 20. Hemorroides 21. Hipertensión/presión arterial alta 22. Hipoacusia, problemas de audición 23. Incontinencia urinaria 24. Infarto de miocardio/ataque al corazón 25. Mala circulación 26. Migrañas/ jaquecas/ cefaleas crónicas/ dolor de cabeza frecuente 27. Osteoporosis 28. Otros problemas mentales 29. Problemas crónicos de piel 30. Trastornos cardíacos/ insuficiencia cardíaca/ insuficiencia cardíaca congestiva 31. Trastornos de ansiedad 32. Trastornos de próstata (sólo hombres) 33. Trastornos depresivos 34. Úlcera de estómago/duodeno 35. Varices en las piernas [271] 11. Tratamiento farmacológico prescrito Consumido Recetado Sí No Sí No 1. Analgésicos no opiáceos y AINES Fenilbutazona Aceclofenaco Diclofenaco Indometacina Ketorolaco Lornoxicam Tenoxicam Piroxicam Meloxicam Dexketoprofeno Ibuprofeno Naproxeno Dexibuprofeno Ácido mefenámico Etoricoxib Celcoxib Parecoxib Nalbumetona Ácido Niflúmico Isonixima Clonixinato de lisina 2. Otros analgésicos simples Paracetamol Metamizol Ácido salicílico Ácido acetilsalícilico 3. Analgésicos opiáceos Morfina Oxicodona Fentanilo transdérmico Fentanilo transmucoso Hidromorfona Metadona Buprenorfina transdérmica Buprenorfina sublingual Codeína Tramadol Tapentadol Subfentanilo 4. Combinaciones con opiáceos Oxicodona/naloxona Buprenorfina/naloxona Tramadol/paracetamol Tramadol/dexketoprofeno 5. Analgésicos locales transcutáneos Lidocaína Capsaicina AINEs 6. Glucocorticoides Dexametasona Hidrocortisona Prednisona Prednisolona Acetato de cortisona Metilprednisolona Acetato de triamcinolona 7. Antihistáminicos 8. Ansiolíticos (tranquilizantes/sedantes) 9. Antibióticos 10. Anticonceptivos (sólo mujeres) 11. Anticonvulsivos /antiepilépticos Gabapentina Pregabalina 12. Antidepresivos Duloxetina Venlafaxina Capítulo XIII. Anexos [272] Desvenlafaxina Milnacipran Amitriptilina Nortriptilina Trimipramina Protriptilina Maprotilina Imipramina Doxepina Desiptramina Clomipramina Amoxapina Citalopram Escitalopram Fluxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina 13. Cannabinoides 14. Relajantes musculares Ciclobenzamina Metocarbamol Carisprodol Baclofeno 15. Benzodiacepinas Diazepam Lorazepam Midazolam Clonazepam 16. Antidiabéticos 17. Antimigrañosos 18. Antiparkinsonianos 19. Citotóxicos 20. Hipnóticos 21. Inmunosupresores 22. Medicamentos anticoagulantes y/o antiagregantes 23. Medicamentos antihipertensivos 24. Medicamentos oftalmológicos 25. Medicamentos procoagulantes 26. Medicamentos para alteraciones digestivas 27. Medicamentos para bajar el colesterol 28. Medicamentos para el corazón 29. Medicamentos para el sistema respiratorio 30. Medicamentos para la alergia 31. Medicamentos para la anemia 32. Medicamentos para la coagulación 33. Medicamentos para las hormonas tiroideas 34. Reconstituyentes como vitaminas, minerales y tónicos 35. Tratamiento hormonal sustutivo 36. Otros (especificar) Datos sociodemográficos 12. ¿Cuál es su localidad de residencia?__________________________________________ 13. ¿Cuál fue su lugar de nacimiento?:___________________________________________ 14. ¿Cuántas personas conviven en su domicilio (incluido/a usted?:____________________ 15. De estas personas, ¿alguna es dependiente? __ Sí __ No 16. Si respondió sí a la pregunta anterior: ¿Siente que sus cuidados son imprescindibles para esa persona? ___Sí ___ No ___ N/A [273] 17. ¿Cuál es su estado civil? 1. Casado/a 1 2. Soltero/a 2 3. Separado/a 3 4. Divorciado/a 4 5. Viudo/a 5 6. NS/NC 9 18. ¿Vive usted actualmente en pareja? 7. Si 1 8. No 2 9. NS/NC 9 19. ¿Cuál es el nivel de estudios más alto que usted ha finalizado? No sabe leer o escribir 1 No ha estudiado pero sabe leer y escribir 2 Estudios primarios (hasta 5º EGB, ingreso) 3 EGB completa (8º) o similar (bachiller elemental) 4 ESO (Educación secundaria obligatoria) 5 Estudios de FPI 6 Estudios de FPII 7 Estudios secundarios (BUP, Bachillerato) 8 Universitarios 9 Otros estudios, especificar: 10 Datos laborales 20. ¿Cuál es su situación laboral actual? (máximo 2 opciones) Trabaja 1 Está en paro y ha trabajado antes 2 ¿Cuántos meses en paro?______ Busca primer empleo 3 Jubilado/a (trabajó antes) 4 Tareas domésticas 5 Estudiante 6 Incapacidad/invalidez permanente 7 Baja laboral 8 Otros 9 21. ¿Percibe usted alguna pensión (pública o privada)? Si 1 ¿Cuál? No 2 NC 9 22. En su actividad profesional, ¿qué tipo de contrato tiene usted? Trabaja por su cuenta o no es asalariado/a 1 Funcionario/a estatutario/a 2 Contrato indefinido 3 Contrato temporal 4 Sin contrato 9 Otra relación 10 NS/NC 99 23. ¿Qué tipo de jornada tiene en su trabajo? Jornada partida 1 Jornada continua de mañana 2 Jornada continua de tarde 3 Jornada nocturna 4 Turnos 5 Por horas 6 Otra posibilidad 7 NS/NC 9 24. En total, ¿cuántas horas trabaja usted habitualmente a la semana? Horas 25. ¿Piensa usted que su trabajo afecta negativamente a su salud? Si 1 No 2 NC 9 Capítulo XIII. Anexos [274] 26. ¿Se encuentra satisfecho con su trabajo? Si 1 No 2 NC 9 27. Con los ingresos de su hogar, ¿cómo suele llegar usted, o en su caso, usted y su familia, en la actualidad a final de mes? Con mucha dificultad 1 Con dificultad 2 Con cierta/alguna dificultad 3 Con cierta/alguna facilitad 4 Con facilidad 5 Con mucha facilidad 6 28. Por favor, indique el intervalo en el que están comprendidos los ingresos totales netos de su hogar, sumando todas las fuentes (si existe más de una) y deduciendo las retenciones a cuenta por impuestos, cotizaciones sociales y otros pagos asimilados. Hasta 500 € 1 De 501 a 999 € 2 De 1.000 a 1.499 € 3 De 1.500 a 1.999 € 4 De 2.000 a 2.999 € 5 Más de 3.000 € 6 No está seguro 7 No contesta 99 29. ¿Podría decirme ahora, si es usted titular y/o beneficiario de alguna/s de las modalidades de Seguro Sanitario (Público y/o privado) que le cito a continuación? (máximo 2 respuestas) Seguridad social 1 Mutualidades del estado (Muface, Ifsas, etc): 2 Acogidos a un seguro privado 3 Seguro médico concertado individualmente (Sanitas, Colegios profesionales, etc) 4 Seguro médico concertado por su empresa 5 Otros 6 NS/NC 7 Datos sobre hábitos y estilos de vida 30. ¿Podría usted decirme si fuma (tabaco, marihuana y/o hachís)? En caso de que fume o haya fumado, ¿a qué edad empezó a fumar? Tabaco Hachís Marihuana Sí, fuma diariamente 1 1 1 Sí, fuma pero no diariamente 2 2 2 No fuma, pero ha fumado 3 3 3 No fuma ni ha fumado nunca de manera habitual 4 4 4 No contesta 9 9 9 31. Edad de inicio tabaco: ________ (años) NC: 99 32. Edad de inicio hachís:______ (años) NC: 99 33. Edad de inicio marihuana:______ (años) NC: 99 34. ¿Qué cantidad de tabaco fuma usted por término medio al día? __________ cigarrillos ______________ pipas ____________ puros ___________ cachimbas _________ cigarrillos electrónicos 35. ¿Algún miembro de su familia fuma habitualmente? Sí 1 No 2 No procede, vive sola/o 3 NC 9 [275] 36. ¿Consume exclusivamente los fines de semana? ___ SI ___NO __________ cigarrillos ______________ pipas ____________ puros ___________ cachimbas _________ cigarrillos electrónicos 37. Ahora, quisiera hacerle unas preguntas respecto al consumo de bebidas alcohólicas, es decir, cualquier tipo de bebida que contenga alcohol, independiente de su graduación. ¿Consume Vd. algún tipo de bebida alcohólica con una frecuencia de al menos una vez al mes? Sí, diariamente 1 Sí, consumo con una frecuencia de al menos una vez al mes 2 No consumo con una frecuencia de una vez al mes, pero he consumido antes con esa frecuencia 3 No, nunca he consumido bebidas alcohólicas 4 NS/NC 9 38. Edad de inicio del consumo de alcohol de manera habitual: _________ (años) NC: 99 VALORACIÓN DEL DOLOR A. AUTOESTIMA Nunca Pocas veces Algunas veces La mayoría de las veces Siempre A.13. Sentí que no me quedaban fuerzas para luchar 1 2 3 4 5 A.15. Ya no me importaba lo que me pudiese ocurrir 1 2 3 4 5 A.16. Me sentí derrotado 1 2 3 4 5 A.20. Sentí que me quería morir 1 2 3 4 5 A.21. Sentí que había perdido mi resistencia emocional 1 2 3 4 5 B. APOYO SOCIAL CUESTIONES: ¿Cuenta con ALGUIEN? Nunca Pocas Veces Algunas veces La mayoría de las veces Siempre B.3. Con quien pueda contar cuando necesite hablar 1 2 3 4 5 B.5. Que le lleve al médico cuando lo necesite 1 2 3 4 5 B.6. Que le muestre amor y afecto 1 2 3 4 5 B.8. Que le informe y ayude a entender la situación 1 2 3 4 5 B.14. Con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas 1 2 3 4 5 B.15. Que le ayude en sus tareas domésticas si está enfermo 1 2 3 4 5 B.18. Con quién divertirse 1 2 3 4 5 B.19. Que comprenda sus problemas 1 2 3 4 5 Capítulo XIII. Anexos [276] C. SUEÑO Durante el último mes C.1. ¿Cómo de satisfecho ha estado con su sueño? 1. Muy insatisfecho 2. Bastante insatisfecho 3. Insatisfecho 4. Término medio 5. Satisfecho 6. Bastante satisfecho 7. Muy satisfecho C.2. ¿Ha empeorado la calidad de su sueño debido al dolor? 1 Muy de acuerdo 2 De acuerdo 3 Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4 En desacuerdo 5 Muy en desacuerdo C.3. ¿Cuántos días a la semana ha tenido dificultades para…. Ninguno 1-2 d/s 3 d/s 4-5 d/s 6-7 d/s 1. Lograr un sueño reparador 2. Despertar a la hora habitual C.4. ¿Cuántas veces se ha despertado por la noche? 1. Ninguna vez 2. 1 vez 3. 2 veces 4. 3 veces 5. Más de 3 veces C.5. Si normalmente se despertó Vd. piensa que se debe a…. (Información clínica) a) Dolor b) Necesidad de orinar c) Ruido d) Otros. Especificar ¿Cuántos días a la semana se ha sentido….. Ningún día 1-2 d/s 3 d/s 4-5 d/s 6-7 d/s C.8. preocupado/a o ha notado cansancio o disminución en su funcionamiento sociolaboral por no haber dormido bien la noche anterior? 1 2 3 4 5 C.9. demasiado somnoliento/a, llegando a dormirse durante el día o durmiendo más de lo habitual por la noche? 1 2 3 4 5 [277] D. AFRONTAMIENTO Nada de acuerdo Raramente de acuerdo Algo de acuerdo Bastante de acuerdo Totalmente de acuerdo D.2. Soy capaz de adaptarme a los cambios 1 2 3 4 5 D.4. Puedo resolver cualquier acontecimiento que se me presente 1 2 3 4 5 D.16. No me desanimo fácilmente por el dolor 1 2 3 4 5 D.17. Pienso que soy una persona fuerte 1 2 3 4 5 D.19. Puedo manejar sentimientos desagradables 1 2 3 4 5 D.25. Me siento orgulloso/a de mis logros 1 2 3 4 5 F-G. AFRONTAMIENTO DOLOR NUNCA RARA VEZ ALGUNAS VECES MUCHAS VECES SIEMPRE F.3. El dolor es muy fuerte y creo que nunca va a mejorar 1 2 3 4 5 F.4. El dolor es muy desagradable y siento que me supera 1 2 3 4 5 F.5. Siento que no aguanto más el dolor 1 2 3 4 5 F.6. Tengo miedo de que el dolor pueda ir en aumento 1 2 3 4 5 F.7. Me vienen a la memoria experiencias dolorosas anteriores 1 2 3 4 5 F.8. Deseo con muchas ganas que el dolor desaparezca 1 2 3 4 5 F.9. No paro de pensar en el dolor 1 2 3 4 5 F.12. No puedo hacer nada para disminuir la intensidad del dolor 1 2 3 4 5 F.13. Me pregunto si me podría pasar algo grave 1 2 3 4 5 Totalme nte en desacuer do Más en desacuer do que de acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuer do Más de acuerdo que en desacuer do Totalme nte de acuerdo G.26. Aunque me duele me contengo y procuro que no se me note 1 2 3 4 5 G.27. Intento que me expliquen qué puedo hacer para disminuir el dolor 1 2 3 4 5 G.30. Intento saber más sobre mi dolor para así poder hacerle frente 1 2 3 4 5 G.31. Hablo con alguien que puede hacer algo concreto sobre mi dolor 1 2 3 4 5 H. FUNCIONAMIENTO Durante la última semana, usted: SI NO (Si contestó SI) ¿Cuántas veces? (Si contestó NO) ¿y antes del comienzo del dolor si lo hacía? H.2. ¿Ha visitado a sus familiares o amigos/as? (mes) 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 H.8. ¿ha salido a pasear? 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 H.13. ¿se ha vestido solo/a? 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 H.14. ¿ha salido a comprar? 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 H.17. ¿ha realizado la higiene personal solo/a? 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 H.20. ¿ha podido desempeñar correctamente su trabajo? 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 Capítulo XIII. Anexos [278] J. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO SI NO J.1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su dolor? J.2. Cuándo deja de tomar la medicación se debe a… (marcar con una X la causa) Olvidos Se encuentra bien Se encuentra mal EVA BSE ¿Con qué frecuencia durante la última semana se ha sentido… En ningún momento, o casi en ningún momento En algún momento Buena parte del tiempo Todo o casi todo el tiempo I.1. se ha sentido deprimido I.2. se ha sentido feliz I.3. se ha sentido solo/s I.4. ha tenido la sensación de disfrutar de la vida I.5. se ha sentido rebosante de energía I.6. se ha sentido tranquilo/a y relajado/a I.7. se ha sentido triste Indique su grado de acuerdo con estas dos frases: Muy de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo En desacuerdo Muy en desacuerdo I.8. Soy siempre optimista con respecto a mi futuro I.9. Por lo general me siento bien conmigo mismo/a Capítulo XIII. Anexos [285] CUESTIONARIO AUTOADMINISTRADO 39. ¿Es usted zurdo/a, diestro/a o ambidiestro/a? ___ Zurdo/a ___ Diestro/a ___ Ambidiestro/a 40. ¿Cuántos meses o años lleva con el dolor? 41. ¿Sus padres o cuidadores se quejaban de padecer dolor? ___ Sí ___ No 42. Si es así, ¿ha visto desde su infancia un consumo habitual de medicamentos para el dolor? ___ Sí ___ No ___ N/A 43. Factores que empeoran la intensidad del dolor (máximo 2). ___ Posturas mantenidas ___ Aumento del estrés ___ Ansiedad ___ Movimiento ___ Contacto físico ___Cambios de temperatura ___ Esfuerzos físicos ___ Otro: __________________ 44. Factores que mejoran la intensidad del dolor (máximo 2). ___ Reposo ___ Disminución del estrés/ansiedad ___ Ejercicio ___ Estiramientos ___ Calor seco ___ Otro:______________________ 45. Señale los puntos donde le duele 46. ¿La localización del dolor es siempre la misma o varía? ___ Es la misma ___ Varía 47. Actualmente, ¿en qué ciudad o pueblo vives? ______________________________ 48. ¿Cuántas personas conviven en su domicilio (incluido/a usted) ?:_____________ 49. ¿Me puede decir su parentesco? _______________________________________ Capítulo XIII. Anexos [286] 50. De esas personas, ¿es alguna dependiente? __ Sí __ No 51. Si respondió sí a la pregunta anterior: ¿Siente que sus cuidados son imprescindibles para esa persona? ___Sí ___ No ___ N/A 52. Su estado civil es… Casado/a 1 Soltero/a 2 Separado/a 3 Divorciado/a 4 Viudo/a 5 NS/NC 9 53. ¿Cuál es el nivel de estudios más alto que usted ha finalizado? No sabe leer o escribir 1 No ha estudiado pero sabe leer y escribir 2 Estudios primarios (hasta 5º EGB, ingreso) 3 EGB completa (8º) o similar (bachiller elemental) 4 ESO (Educación secundaria obligatoria) 5 Estudios de FPI 6 Estudios de FPII 7 Estudios secundarios (BUP, Bachillerato) 8 Universitarios 9 Otros estudios, especificar: 10 54. ¿Cuál es su situación laboral actual? (máximo 2 opciones) Trabaja 1 Está en paro y ha trabajado antes 2 ¿Cuántos meses en paro?______ Busca primer empleo 3 Jubilado/a (trabajó antes) 4 Tareas domésticas 5 Estudiante 6 Incapacidad/invalidez permanente 7 Baja laboral 8 Otros 9 55. ¿Percibe usted alguna pensión (pública o privada)? Si 1 ¿Cuál? No 2 NC 9 56. En su actividad profesional, ¿qué tipo de contrato tiene usted? Autónomo/a 1 Funcionario/a estatutario/a 2 Contrato indefinido 3 Contrato temporal 4 Sin contrato 9 Otra relación 10 NS/NC 99 57. En total, ¿cuántas horas trabaja usted habitualmente a la semana? Horas 58. ¿Me puede indicar su profesión? _________________________________________________ 59. ¿Está satisfecho con su trabajo? Si 1 No 2 NC 9 60. ¿Qué tipo de jornada tiene en su trabajo? Jornada partida 1 Jornada continua de mañana 2 Capítulo XIII. Anexos [287] 61. ¿Piensa usted que su trabajo afecta negativamente a su salud? Si 1 No 2 NC 9 Jornada continua de tarde 3 Jornada nocturna 4 Turnos 5 Por horas 6 Otra posibilidad 7 NS/NC 9 62. Con los ingresos de su hogar, ¿cómo suele llegar usted, o en su caso, usted y su familia, en la actualidad a final de mes? Con mucha dificultad 1 Con dificultad 2 Con cierta/alguna dificultad 3 Con cierta/alguna facilitad 4 Con facilidad 5 Con mucha facilidad 6 63. Por favor, indique el intervalo en el que están comprendidos los ingresos totales netos de su hogar, sumando todas las fuentes. Hasta 500 € 1 De 501 a 999 € 2 De 1.000 a 1.499 € 3 De 1.500 a 1.999 € 4 De 2.000 a 2.999 € 5 Más de 3.000 € 6 No está seguro 7 No contesta 99 64. ¿Podría decirme ahora, si es usted titular y/o beneficiario de alguna/s de las modalidades de Seguro Sanitario (Público y/o privado) que le cito a continuación? (máximo 2 respuestas) Seguridad social 1 Mutualidades del estado (Muface, Ifsas, etc): 2 Seguro médico concertado individualmente (Sanitas, Colegios profesionales, etc) 3 Seguro médico concertado por su empresa 4 Otros 5 NS/NC 6 65. ¿Podría usted decirme si fuma (tabaco, marihuana y/o hachís)? Tabaco Hachís Marihuana Sí, fuma diariamente 1 1 1 Sí, fuma pero no diariamente 2 2 2 No fuma, pero ha fumado 3 3 3 No fuma ni ha fumado nunca de manera habitual 4 4 4 No contesta 9 9 9 66. En caso de que fume o haya fumado, ¿a qué edad empezó a fumar? a. Edad de inicio tabaco: ________ (años) __NC: 99 b. Edad de inicio hachís: ______ (años) __NC: 99 c. Edad de inicio marihuana: _____ (años) __NC: 99 67. ¿Algún miembro de su familia fuma habitualmente? Sí 1 No 2 No procede, vive sola/o 3 NC 9 68. ¿Qué cantidad de tabaco fuma usted por término medio al día? _____ cigarrillos ______puros ______ cachimbas ______ cigarrillos electrónicos Capítulo XIII. Anexos [288] 69. ¿Consume exclusivamente los fines de semana? ___ SI ___NO 70. ¿Qué cantidad fuma los fines de semana? _____ cigarrillos ______puros ______ cachimbas ______ cigarrillos electrónicos 71. ¿Consume algún tipo de bebida alcohólica con una frecuencia de al menos una vez al mes? Sí, diariamente 1 Sí, consumo con una frecuencia de al menos una vez al mes 2 No consumo con una frecuencia de una vez al mes, pero he consumido antes con esa frecuencia 3 No, nunca he consumido bebidas alcohólicas 4 NS/NC 9 72. Edad de inicio del consumo de alcohol de manera habitual: _________ (años) NC: 99 73. Nº de vasos que toma al mes: ______ cerveza _____ vino _____ espirituosos Ahora, querría hacerle unas preguntas acerca de cómo se ha sentido en la última semana. Por favor, marque con una cruz, la frecuencia con la que ha sentido cada uno de los sentimientos durante la última semana. En ningún momento o casi en ningún momento En algún momento Buena parte del tiempo Todo o casi todo el tiempo I.1. se ha sentido deprimido I.2. se ha sentido feliz I.3. se ha sentido solo/s I.4. ha tenido la sensación de disfrutar de la vida I.5. se ha sentido rebosante de energía I.6. se ha sentido tranquilo/a y relajado/a I.7. se ha sentido triste Para finalizar, por favor, marque con una cruz cómo de acuerdo está con las siguientes afirmaciones. Indique su grado de acuerdo con estas dos frases: Muy de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo En desacuerdo Muy en desacuerdo I.8. Soy siempre optimista con respecto a mi futuro I.9. Por lo general me siento bien conmigo mismo/a Capítulo XIII. Anexos [289] CUESTIONARIO PAIN_INTEGRAL Sabemos, tal y como recoge la literatura científica, que el dolor crónico es una experiencia subjetiva y multifactorial en la que influyen aspectos muy diversos como el sueño, el tratamiento, las actividades que realiza en su vida diaria etc, que queremos conocer con mayor profundidad para poder abordarlo desde una perspectiva integral. En primer lugar, le voy a hacer unas preguntas relativas al sueño. SUEÑO 8. C.1. ¿Cómo de satisfecho ha estado con su sueño durante el último mes? 1 Muy insatisfecho 2 Insatisfecho 3 Término medio 4 Satisfecho 5 Muy satisfecho 2. C.2. ¿Considera que ha empeorado la calidad de su sueño debido al dolor? 1 Muy de acuerdo 2 De acuerdo 3 Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4 En desacuerdo 5 Muy en desacuerdo 3. C.3. En la última semana, ¿cuántos días….? Ningún día 1-2 días 3 días 4-5 días 6-7 días C.3.1. Ha tenido dificultades para quedarse dormido/a 1 2 3 4 5 C.3.2. Ha tenido dificultades para lograr un sueño reparador 1 2 3 4 5 C.3.3. Se despertó antes de tiempo y no pudo volver a dormirse 1 2 3 4 5 C.3.4. Ha tenido dificultades para despertar a la hora habitual 1 2 3 4 5 C.8. Se ha sentido preocupado/a o ha notado cansancio o disminución en su funcionamiento sociolaboral por no haber dormido bien la noche anterior 1 2 3 4 5 C.9. Se ha sentido demasiado somnoliento/a, llegando a dormirse durante el día o durmiendo más de lo habitual por la noche 1 2 3 4 5 C.3.5. Se despertó durante la noche 1 2 3 4 5 4. C.4. Si se despertó, ¿cuántas veces lo hizo? 20. Ninguna vez 21. 1 vez 22. 2 veces 23. 3 veces 24. Más de 3 veces 5. C.5. Si normalmente se despertó Vd. piensa que se debe a…. (Información clínica) e) Dolor f) Necesidad de orinar g) Ruido h) Otros. Especificar______________________ i) No se despierta Capítulo XIII. Anexos [290] Vamos a continuar haciéndole preguntas acerca de las actividades que realiza a diario y cómo toma su tratamiento. Por favor, responda recordando la última semana. H. FUNCIONAMIENTO DIARIO Durante la última semana, ¿cuánto días … Ningún día 1-2 días 3 días 4-5 días 6-7 días H.2. ha visitado a sus familiares o amigos/as? (mes) 1 2 3 4 5 H.8. ha salido a pasear? 1 2 3 4 5 H.13. se ha vestido solo/a? 1 2 3 4 5 H.14. ha salido a comprar? 1 2 3 4 5 H.17. ha realizado la higiene personal solo/a? 1 2 3 4 5 H.20. ha podido desempeñar correctamente su trabajo? 1 2 3 4 5 H.21. ha realizado su arreglo personal solo/a? 1 2 3 4 5 J. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO En la última semana, ¿cuántos días… Ningún día 1-2 días 3 días 4-5 días 6-7 días J.1. no tomó su medicación? 1 2 3 4 5 J.2. no tomó la medicación por olvidos? 1 2 3 4 5 J.3. no tomó la medicación porque se encuentra bien? 1 2 3 4 5 J.4. no tomó la medicación porque le sienta mal? 1 2 3 4 5 J.5. no tomó la medicación porque no quiere tomar tantos fármacos? 1 2 3 4 5 J.6. no tomó la medicación porque considera que no le hace efecto? 1 2 3 4 5 Continuamos realizándole preguntas acerca de su red de apoyo (familias o amistades). Usted debe responderme entre: nuncapocas vecesalgunas vecesla mayoría de las vecessiempre. B. APOYO SOCIAL ¿Cuenta con ALGUIEN……? Nunca Pocas Veces Algunas veces La mayoría de las veces Siempre B.3. Con quien pueda contar cuando necesite hablar 1 2 3 4 5 B.5. Que le lleve al médico cuando lo necesite 1 2 3 4 5 B.6. Que le muestre amor y afecto 1 2 3 4 5 B.8. Que le informe y ayude a entender la situación 1 2 3 4 5 B.14. Con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas 1 2 3 4 5 B.15. Que le ayude en sus tareas domésticas si está enfermo 1 2 3 4 5 B.18. Con quién divertirse 1 2 3 4 5 B.19. Que comprenda sus problemas 1 2 3 4 5 Capítulo XIII. Anexos [291] Ahora le voy a leer algunas frases y usted, como hasta ahora, me vuelve a responder entre nuncapocas vecesalgunas vecesla mayoría de las vecessiempre. A. AUTOESTIMA Nunca Pocas veces Algunas veces La mayoría de las veces Siempre A.13. Sentí que no me quedaban fuerzas para luchar 1 2 3 4 5 A.15. Ya no me importaba lo que me pudiese ocurrir 1 2 3 4 5 A.16. Me sentí derrotado 1 2 3 4 5 A.20. Sentí que me quería morir 1 2 3 4 5 A.21. Sentí que había perdido mi resistencia emocional 1 2 3 4 5 Ahora con respecto al afrontamiento del dolor, seguimos con la misma escala: nuncapocas vecesalgunas vecesla mayoría de las vecessiempre. F-G. AFRONTAMIENTO DOLOR Nunca Pocas veces Algunas veces La mayoría de las veces Siempre F.3. El dolor es muy fuerte y creo que nunca va a mejorar 1 2 3 4 5 F.4. El dolor es muy desagradable y siento que me supera 1 2 3 4 5 F.5. Siento que no aguanto más el dolor 1 2 3 4 5 F.6. Tengo miedo de que el dolor pueda ir en aumento 1 2 3 4 5 F.7. Me vienen a la memoria experiencias dolorosas anteriores 1 2 3 4 5 F.8. Deseo con muchas ganas que el dolor desaparezca 1 2 3 4 5 F.9. Pienso todo el tiempo en el dolor 1 2 3 4 5 F.12. Puedo hacer algo para disminuir el dolor 1 2 3 4 5 F.13. Me pregunto si me podría pasar algo grave 1 2 3 4 5 Ahora continuamos con la misma escala. F-G. AFRONTAMIENTO DOLOR Nunca Pocas veces Algunas veces La mayoría de las veces Siempre G.26. Aunque me duele me contengo y procuro que no se me note 1 2 3 4 5 G.27. Intento que me expliquen qué puedo hacer para disminuir el dolor 1 2 3 4 5 G.30. Intento saber más sobre mi dolor para así poder hacerle frente 1 2 3 4 5 G.31. Hablo con alguien que puede hacer algo concreto sobre mi dolor 1 2 3 4 5 Capítulo XIII. Anexos [292] D. AFRONTAMIENTO Nunca Pocas veces Algunas veces La mayoría de las veces Siempre D.2. Soy capaz de adaptarme a los cambios 1 2 3 4 5 D.4. Puedo resolver cualquier acontecimiento que se me presente 1 2 3 4 5 D.16. Me desanimo fácilmente por el dolor 1 2 3 4 5 D.17. Pienso que soy una persona fuerte 1 2 3 4 5 D.19. Puedo manejar sentimientos desagradables 1 2 3 4 5 D.25. Me siento orgulloso/a de mis logros 1 2 3 4 5 Ahora queremos saber la intensidad de dolor que percibe normalmente, excluyendo los picos de mayor intensidad. Para ello, necesitamos que nos diga del 0 al 10 que puntuación le daría, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. EVA Capítulo XIII. Anexos [293] Para finalizar, vamos a hacerle unas preguntas sobre su estado de salud. EUROQOL-5D Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor describa su estado de salud en el día de hoy. E.1. Movilidad No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que estar en la cama E.2. Cuidado personal No tengo problemas con el cuidado personal Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme Soy incapaz de lavarme o vestirme E.3. Actividades cotidianas (p ej. Trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o durante el tiempo libre) No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas E.4. Dolor/malestar No tengo dolor ni malestar Tengo moderado dolor o malestar Tengo mucho dolor o malestar E.5. Ansiedad/depresión No estoy ansioso ni deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy muy ansioso o deprimido E.6. Comparado con mi estado general de salud durante los últimos 12 meses, mi estado de salud hoy es (POR FAVOR, PONGA UNA CRUZ EN EL CUADRO) Mejor Igual Peor Para ayudar a la gente a describir lo bueno o malo que es su estado de salud hemos dibujado una escala parecida a un termómetro en la cual se marca con un 100 el mejor estado de salud que se pueda imaginar y con un 0 el peor estado de salud que se pueda imaginar. Nos gustaría que nos indicara en esta escala, en su opinión, lo bueno o malo que es su estado de salud en el día de hoy. Por favor, dibuje una línea desde el casillero donde dice “su estado de salud de hoy” hasta el punto del termómetro que en su opinión indique lo bueno o malo que es su estado de salud en el día de hoy. Capítulo XIII. Anexos [294] ANEXO 15. Versión final - PAIN_Integral Scale© 36 ítems PAIN_Integral: Instrumento para evaluar y medir el impacto del dolor crónico no oncológico en la vida diaria. Hª CLÍNICA: FECHA: ____________________ Buenos días, le voy a hacer unas preguntas para evaluar la afectación que tiene el dolor crónico no oncológico en su vida diaria. Por favor, RECUERDE LA ÚLTIMA SEMANA y responda atendiendo a: ningún día; 1 o 2 días, tres días, 4 o 5 días, 6 o 7 días . Ningún día 1 - 2 días 3 días 4 - 5 días 6 - 7 días 1. ¿Cuántos días ha visitado a sus familiares o amigos/as? 2. ¿Cuántos días ha salido a pasear? 3. ¿Cuántos días ha salido a comprar? 4. ¿Cuántos días se ha vestido solo/a? 5. ¿Cuántos días ha realizado la higiene personal solo/a? 6. ¿Cuántos días ha realizado su arreglo personal solo/a? 7. ¿Cuántos días ha tenido dificultades para lograr un sueño reparador? 8. ¿Cuántos días se ha sentido preocupado/a o ha notado cansancio o disminución en su funcionamiento socio-laboral por no haber dormido bien la noche anterior 9. ¿Cuántos días se ha sentido demasiado somnoliento/a, llegando a dormirse durante el día o durmiendo más de lo habitual por la noche? 10. ¿Cuántos días no tomó su medicación porque se le olvidó? 11. ¿Cuántos días no tomó la medicación porque se encuentra bien? 12. ¿Cuántos días no tomó la medicación porque le sienta mal? 13. ¿Cuántos días no tomó la medicación porque no quiere tomar tantos fármacos? 14. ¿Cuántos días no tomó la medicación porque no le hace efecto?