Tubos de ventilación transtimpánicos. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones de oído medio. Efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA (OTORRINOLARINGOLOGÍA) TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. ESTUDIO DE SU PERMEABILIDAD A DIFERENTES LÍQUIDOS Y SU RELACIÓN CON LAS INFECCIONES DEL OÍDO MEDIO Y EL EFECTO DE LA MEDICACIÓN TÓPICA PARA TRATAR DICHA PATOLOGÍA. Juan Miguel Juan Fernández 2013 TESIS DOCTORAL: “TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. ESTUDIO DE SU PERMEABILIDAD A DIFERENTES LÍQUIDOS Y SU RELACIÓN CON LAS INFECCIONES DEL OÍDO MEDIO Y EL EFECTO DE LA MEDICACIÓN TÓPICA PARA TRATAR DICHA PATOLOGÍA” Doctorando: Juan Miguel Juan Fernández (Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Otorrinolaringología). Director: Dr. Francisco Esteban Ortega. Catedrático de Otorrinolaringología, Departamento de Cirugía, Universidad de Sevilla Jefe de Servicio ORL. Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Codirector: Dr. Manuel David Tomás Barberán Jefe de Servicio ORL Hospital Universitario Son Espases de Palma de Mallorca Conformidad: TESIS DOCTORAL: “TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. ESTUDIO DE SU PERMEABILIDAD A DIFERENTES LÍQUIDOS Y SU RELACIÓN CON LAS INFECCIONES DEL OÍDO MEDIO Y EL EFECTO DE LA MEDICACIÓN TÓPICA PARA TRATAR DICHA PATOLOGÍA” Departamento de cirugía: Director: Prof. Jesús Castiñeiras Fernández Director de Tesis: Dr. Francisco Esteban Ortega Codirector de Tesis: Dr. Manuel David Tomás Barberán A mi esposa Pilar y mis hijos María y Álvaro. A mis padres. AGRADECIMIENTOS A todas las personas que me han ayudado y sobretodo apoyado en el desarrollo del estudio. A la Universidad de Sevilla, al antiguo y ya desaparecido Hospital de Son Dureta así como al Hospital de Son Llatzer por darme la oportunidad de desarrollar esta Tesis Doctoral. A los Doctores Esteban y Tomás por su dedicación y confianza a lo largo de estos años para la elaboración y ejecución final del proyecto. Al Doctor Antonio Pareja de la Unidad de Epidemiología y Control de Infecciones del Hospital Son Llatzer por su inestimable colaboración en el análisis estadístico de los datos. A mis compañeros de los Servicios de Otorrinolaringología del Hospital Son Dureta y Son Llatzer por su apoyo y colaboración con especial mención a Pedro Sarria y Guillermo Til, y a Carlos Magri y Carlos Gimeno. A Manolo Tomás, como así llamamos los que presumimos de más conocer al Dr. Manuel David Tomás Barberán, por ser el artífice del proyecto, sin el cual el desarrollo y la consecución de esta Tesis no hubieran sido posibles. Por último y no menos importante, a mi mujer Pilar, que no me ha dejado desfallecer en el intento y me ha apoyado en todo momento. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 4 TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Definición Los Tubos de Ventilación Transtimpánicos (TVT) son, como su propio nombre indica, unos tubos que se colocan en el tímpano y se utilizan para la ventilación de la cavidad del OM. La colocación de TVT es el procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en niños2-3. De hecho, con la anterior frase, o similar, es como empiezan la mayoría de artículos/publicaciones que tratan acerca de los TVT. Son colocados bajo anestesia general en la población infantil y habitualmente con anestesia local en los adultos. Se realiza bajo control con Microscopio Óptico (Figura 3) mediante un otoscopio. Figura 3.- Microscopio Tras la inspección del CAE, y limpieza si se precisa, se realiza una incisión radial en el tímpano (miringotomía), generalmente en el cuadrante anterosuperior. A medida que la capa epitelial timpánica va migrando (de cuadrante anterosuperior a posterosuperior) el TVT va desplazándose hasta ser “expulsado” de la membrana timpánica (MT). Si se coloca el TVT en el cuadrante anterosuperior la extrusión será más tardía, aunque si se prefiere que sea expulsado antes se puede colocar en los cuadrantes anteroinferior y/o posteroinferior (figura 4). No se recomienda en el cuadrante posterosuperior por la posibilidad de lesión de la cadena osicular. La miringotomía debe ser lo bastante grande para introducir el 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 5 TVT sin necesidad de forzar, pero al mismo tiempo no debe ser excesiva para evitar la expulsión precoz del tubo4. Figura 4.- TVT en la unión cuadrante anteroinferior y posteroinferior Si hay secreciones en el OM se pueden extraer mediante aspiración en caso de que molesten para la colocación del TVT. Si no es así, no es necesario ya que no se aspirarán todas las secreciones y además drenarán espontáneamente por la TE al normalizarse la presión en el OM. La aspiración de secreciones puede ser peligrosa por la posibilidad de aparición de hipoacusia neurosensorial debido al traumatismo sonoro producido durante la aspiración4. En el mercado existen múltiples tipos de TVT (figura 5). Los TVT estándar (Shepard®, Donaldson® o Armstrong®) son fáciles de colocar pero se expulsan al cabo de 6-12 meses de promedio. Los denominados de larga duración (tubo en “T”) son más difíciles de insertar pero se mantienen entre 1 y 3 años. Los TVT de titanio o de oro permiten una teórica mayor resistencia a la colonización bacteriana. Los TVT tipo Duravent® son fáciles de colocar y tienen una permanencia media entre los estándar y los TVT en “T”. Los autoinsertables son algo más económicos al poderse prescindir de la lanceta. También a mayor duración, mayor probabilidad de perforación residual timpánica tras la expulsión del TVT. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 6 Figura 5. Diferentes modelos de TVT. TVT Shepard® TVT Duravent® I.D. (diámetro interno) I.F. (longitud) TVT en “T” Ninguno de los TVT reúne todas las cualidades ideales: - Facilidad de colocación. - Ausencia expulsión precoz. - Permeabilidad duradera. - Precio poco elevado. Recordatorio histórico En 1801, Astley Cooper es el primer autor que describe la miringotomía como forma de tratar la hipoacusia secundaria a disfunción de la TE 5. En 1806 Toynbee intenta mantener la apertura de la miringotomía realizando un colgajo triangular en la membrana timpánica, pero el tímpano no permanece “abierto” más de 2 semanas. En la última década del siglo XIX, Politzer describe otros métodos para hacer que la miringotomía no se cierre: Despegamiento del anulus, escisión de la totalidad del tímpano, y la utilización de múltiples materiales en la miringotomía par evitar su cierre (catgut, espinas de pescado, cánulas de plata, trozos de goma, pequeños tubos de oro y trozos de intestino) sin éxito. En 1954, Armstrong introduce en la miringotomía un pequeño tubo de vinilo plástico que mantiene la perforación timpánica abierta durante más tiempo6. Fue el primer TVT, y desde entonces se han diseñado los diferentes modelos existentes hoy en día. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 7 Indicaciones clásicas de su utilización Los TVT son utilizados para el tratamiento de: - Otitis Media Serosa4 (OMS) o en caso de hipoacusia superior a 30 dB o duración mayor de 3-6 meses - Otitis Media Aguda de Repetición7 (OMAr), - Retracciones Timpánicas8 (RT). La OMS es una enfermedad de adaptación4, o lo que es lo mismo, aquellas en las que la patología aparece al no haberse desarrollado en su conjunto factores anatómicos e inmunológicos necesarios, predisponiendo a la aparición de dichas enfermedades. Esto también explica que en la evolución de la OMS puedan aparecer episodios infecciosos agudos. A partir de los 5-6 años, finaliza el período de “adaptación” sin dejar habitualmente ninguna secuela9. De aquí se desprende que es en los niños donde más prevalencia existirá de estas entidades clínicas (OMAr, OMS) y por tanto será la población en la que con más frecuencia se indicará la colocación de TVT. Por razones mal conocidas, y en un pequeño número de casos, la enfermedad se cronifica. Como estadio inicial de esta cronificación estaría la RT. En algunos casos podría revertirse con la colocación de TVT. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 8 OTITIS MEDIA SEROSA Definición: Enfermedad crónica del OM en donde hay inflamación de la mucosa epitelial con metaplasia y acúmulo de contenido líquido. No hay signos ni síntomas de infección aguda, aunque se pueden evidenciar patógenos habituales del OM. Prevalencia: Manach (en 4), en una población occidental, sin factores de riesgo, describe la siguiente prevalencia en la población infantil: - Nacimiento 0% - Al año 5-13% - A los 3 años 11-20% - A los 5 años 13-18% - 6-7 años 6% - A los 8 años 2,5% La afectación bilateral es lo habitual en los niños (80% de casos); será mayor cuanto más pequeños sean. En el adulto, la bilateralidad sólo ocurre en alrededor del 30% de los casos. Casselbrandt (en 4), realizando exploraciones con otoscopia y timpanometría a una población infantil, encuentra los siguientes resultados: - 2-5 años 66% tienen al menos un episodio OMS - 5-12 años 22% tienen un episodio OMS El 60% evolucionan espontáneamente hacia la curación en el primer mes, llegando a un 80 % curaciones al 2º mes. Hecho importante en la consideración del tratamiento. Epidemiología: Múltiples factores parecen intervenir en la aparición de la OMS. Sin embargo no todos influyen por igual en todos los pacientes. Factores ambientales Clima: Según Casselbrandt (en 4), en Septiembre la exploración otoscópica era normal en el 80% de los niños disminuyendo hasta el 45 % en Enero. Esto coincide con las épocas en las cuales hay más infecciones de vías 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 9 respiratorias altas y con la mayor frecuencia de aparición de otitis media aguda (OMA) y de OMS. Van Cauwenberge (en 4), en Bélgica, evidencia una diferencia del 60% en la presencia de OMS durante el invierno respecto al verano. Es evidente por tanto una influencia estacional en la aparición de la OMS. Condiciones socioeconómicas: Dewey (en 4), hace un seguimiento a 1560 niños en el Reino Unido, desde los 8 hasta los 43 meses. Se realizó una timpanometría a todos los niños cada 3 meses, diagnosticándose OMS en caso de timpanograma B bilateral. En los niños con nivel socioeconómico más bajo, el número de OMS era menor con significación estadística. Sin poder asegurarlo, se planteo la posibilidad de que el uso sistemático de antibióticos (más frecuentes en niños con nivel socioeconómico más alto) en el tratamiento de la OMA / OMS podía favorecer la permanencia/aparición de OMS, al dificultar la perforación y otorrea que dificultaría la cronificación del cuadro. Esto contrasta con el número de OMAs, que es más frecuente en la población económicamente más deprimida. Modo de vida: el contacto con otros niños incrementa la frecuencia de OMS. Así Dewey demuestra que en familias con más de cuatro hermanos y uno acudiendo a la guardería, la frecuencia de OMS es mayor. El tabaquismo, alcohol y otras drogas han sido relacionados con la frecuencia en varios estudios, pero en otros no se evidencia relación. La deficiencia de IgG e IgA en prematuros, puede favorecer la aparición de OMS. La lactancia si bien parece proteger inicialmente, durante el “destete” parece provocar un incremento en la frecuencia por el supuesto déficit momentáneo de IgA. Factores congénitos OMS en el 1º año de vida: según Klein (en 4), un niño que desarrolla una OMA en los primeros 2 meses de vida, tendrá 6 veces más riesgo de padecer OMAr durante su infancia que un niño en el que el primer episodio de OMA aparezca a los 18 meses. Malformaciones congénitas: Stool (en 4), los niños con trisomía 21, enfermedad de Crouzon, Síndrome de Apert (un tipo de 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 10 acrocefalosindactilia) y mucopolisacaridosis, tienen mayor prevalencia de OMS que tiende a empeorar sus múltiples déficits sensoriales. Los niños con fisura palatina, incluso después de su reparación quirúrgica, también muestran una incidencia mayor en el número de OMS respecto a la población normal. Factores alérgicos: Alles (en 4), en una población de 209 niños detecta Rinitis alérgica en el 89% de niños con OMS siendo la frecuencia en la población infantil del 20 %. La Rinitis alérgica puede ser un factor más que influya en la aparición y mantenimiento de las OMS. Reflujo gastroesofágico (RGE): Tasker (en 4), demuestra la existencia de pepsina y pepsinógeno en exudado del OM tomado a 54 niños entre 2 y 8 años. Las concentraciones son 1000 veces superiores a las existentes en suero y en ausencia de síntesis local en la mucosa de oído medio, se deduce que llega por vía de la TE por reflujo gastroesofágico. Esto provocaría inflamación local secundaria que favorecería las infecciones y la aparición de OMS, aunque la pepsina para ser activa requiere un pH ácido, que no es el que se encuentra en el OM. Fisiología: Hemos visto anteriormente que múltiples factores se enumeran como posibles artífices de la aparición de OMS, y esta claro que no hay un factor único que pueda provocar dicho cuadro, sino que deben confluir varios para su aparición. Según múltiples estudios experimentales una alteración en la ventilación del OM o en su drenaje serán causas de afectación del OM que induzcan la aparición de la OMS 10. Ventilación del oído medio La función auditiva depende de una correcta vibración del sistema tímpanoosicular. Para ello, el OM debe estar correctamente ventilado y en equipresión con la presión atmosférica en el CAE. Los 760 milímetros de mercurio (mmHg) de la presión atmosférica del aire ambiente se obtienen de la suma de las presiones parciales (PsPs) de los diferentes gases que lo componen: - Oxígeno (O2 ) 150 mmHg - Dióxido de carbono (CO2) 0 mmHg - Nitrógeno molecular o dinitrógeno (N2) 563 mmHg 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 11 - Vapor de agua 47 mmHg Aunque con la misma presión total, los gases del oído medio presentan unas PsPs diferentes. Existen 2 principales razones: - El aire de la rinofaringe que puede entrar en OM es de tipo espiratorio, con menos O2 y más CO2 que el aire ambiente. - Intervienen intercambios gaseosos en el oído medio entre el aire que contiene y su mucosa11, fundamentalmente absorción de O2. Siendo diferente la proporción de los gases en OM y en el CAE, la explicación a que se mantenga la misma presión se explica por: 1.- El N2 por su lentísima difusión hacia los capilares posee una presión parcial (PP) superior más elevada en el OM (623 mmHg). Eso provoca que la suma de presiones del O2 y el CO2 sea menor que en el aire ambiente. 2.- El aire inspiratorio que entra en el OM a través de la TE, como he comentado anteriormente, tiene menos O2 y más CO2 lo que disminuye la importancia de la reabsorción pasiva de este gas por parte de la mucosa. 3.- El flujo sanguíneo bajo en la mucosa del OM limita la importancia de los intercambios gaseosos, haciendo que las PsPs del O2 y del CO2 estén cercanas al equilibrio. Se puede concluir por tanto que los intercambios gaseosos transmucosos están en el origen de la absorción de gas y por tanto de la generación de hipopresión intratimpánica que debe ser corregida con la abertura de la TE12. Trompa de Eustaquio Con su apertura mantiene el equilibrio de presiones entre OM y el CAE y el drenaje de las secreciones producidas hacia la rinofaringe. Con su cierre protege el OM de las bacterias de la rinofaringe y de las variaciones de presión importantes que se producen en la rinofaringe13. En reposo la TE esta cerrada debido a: o Tensión superficial del moco o Fuerzas elásticas del cartílago y la membrana tubárica o Tono de los músculos peritubáricos. La resistencia al paso de aire y secreciones del OM hacia la rinofaringe es muy baja, siendo más alta en sentido contrario debido a la válvula mucosa 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 12 y cartilaginosa. Con los cambios de presión atmosférica, y según la ley de Boyle-Mariote (Presión = Volumen x constante) durante una ascensión la presión disminuirá y el volumen del gas se incrementará. En el OM ese volumen se compensará con una abertura pasiva de la TE que aparece a partir de 15-20 hectopascales (hPa) de sobrepresión. En caso contrario, en el que el volumen de gas en OM disminuye, se producirá una hipopresión relativa que sólo podrá ser compensada por un proceso activo muscular con la contracción del músculo tensor del velo del paladar o periestafilino externo. La abertura de la TE, se produce cada 1-2 minutos durante la vigilia y cada 3 minutos, aproximadamente, durante el sueño. Se abre durante unos 200 milisegundos (ms) y siendo el conducto de unos 3-4 centímetros (cm) de longitud y de un diámetro medio de 1 milímetro (mm), el volumen de aire máximo que pasaría es de 1-3 microlitros (µl). Al ser el gradiente de presión entre el OM y la rinofaringe tan pequeño, es muy poco probable que la TE renueve la atmósfera del OM. La función principal de la TE sería la de equilibrar la presión intratimpánica, compensando la tendencia a la hipopresión7. Control de los intercambios gaseosos, papel de la mastoides: Los intercambios gaseosos entre la cavidad del OM y los vasos sanguíneos de su mucosa son los que mantienen una composición gaseosa adecuada y por tanto la equipresión entre OM y CAE. Influyen cuatro factores: o Flujo sanguíneo o Grosor de la mucosa entre la cavidad y los vasos sanguíneos. o Permeabilidad de los vasos o Variaciones de PsPs de los gases a lo largo del día. El concepto de la mastoides como elemento compensador de las presiones se debe a que las fluctuaciones de presión, habitualmente hacia la hipopresión, se notan menos en función del mayor volumen total del oído, que incluye la mastoides. Estas fluctuaciones se ejercen sobre el tímpano que es la única pared móvil y elástica del oído. Por tanto, cuanto 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 13 más pequeña y ebúrnea sea la mastoides, mayor serán los efectos hipopresores sobre el tímpano14, 15. Drenaje mucociliar El sistema mucociliar tiene la función de evacuar la capa de moco en la que se acumulan restos celulares, microorganismos y partículas exógenas. Experimentos disponiendo sacarina o un colorante en el moco, permiten fácilmente ver la dirección del flujo de moco que es de OM hacia la rinofaringe. El moco esta formado por 2 capas: - Capa superficial (fase de “gel”): glucoproteinas de elevado peso molecular. Proporciona viscosidad y elasticidad. - Capa profunda (fase de “sol”): más fluida, baña los cilios. Sólo su extremo se introduce en la capa superficial viscosa. El epitelio sobre el que está la capa mucosa absorbe el sodio (Na+) y de forma secundaria el agua (H2O), controlando la fluidez de la capa de “sol”. En distintos experimentos se comprueba que, los mediadores de la inflamación hacen que el transporte de Na+ disminuya o aumente. En caso de que no se absorba el Na+, tampoco se absorberá el H2O que “inundará” el OM. Lo contrario provoca la reducción de la capa mucosa inmovilizándose los cilios, deteniéndose la evacuación y formándose un tapón mucoso16. Fisiopatología: Infección bacteriana En el 2001 Gok (en 4) estudia 27 muestras de contenido seroso de niños con edades comprendidas entre 2 y 14 años. Demuestra la existencia de bacterias en el 94% de estas muestras utilizando la técnica de PCR (polymerase chain reaction) para identificar el ácido desoxirribonucleico (ADN) bacteriano de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis En este mismo estudio solo se identifican como positivos el 24,3 % de cultivos, al igual que en otros estudios parecidos. Un mal funcionamiento de la TE y/o una infección de vías respiratorias altas pueden ser el origen de la infección bacteriana como se demuestra en la similitud de las bacterias identificadas en el contenido mucoso de una OMS y muestras tomadas de faringe y rinofaringe. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 20 contrario, el valor predictivo negativo en caso de timpanograma tipo A es del 95%, es decir la probabilidad de que la paracentesis sea negativa en pacientes con curva tipo A9. Timpanogramas tipo B con paracentesis negativas pueden ser debidos a otitis cicatricial o minngoesclerosis. En estos casos es de ayuda valorar otras exploraciones como el reflejo estapedial (Que será negativo) y/o la audiometría. No es infrecuente ver también curvas tipo B con audiometrías normales, que puede explicarse por la correlación entre la cantidad de líquido en el OM y la hipoacusia. La anestesia general con protóxido de nitrógeno crea una hiperpresión endotimpánica por el paso de protóxido de sangre a cavidad timpánica y una apertura pasiva de la TE que puede provocar el drenaje de las secreciones del OM y negativizar una paracentesis que hubiera sido positiva de otra manera. La timpanometría es una prueba rápida, objetiva y fiable, sin embargo vemos que debe apoyarse en otros aspectos clínicos para poder asegurar un diagnóstico correcto. Su limitación depende de que sólo analiza una situación determinada en un momento concreto, sin tener en cuanta la curación espontánea de la OMS entre el 50 y el 84% de los casos. Por tanto se entiende como una exploración que para ser eficaz debe ser repetida en varias ocasiones y de manera regular. Los programas de salud pública con realización de timpanometrías anuales o bianuales a población infantil, aparte de considerarse poco útil, son sobre todo un gasto injustificable. Audiometría La hipoacusia de percepción es variable, y en ocasiones difícil de cuantificar en niños pequeños. Se requiere personal especializado en audiometría infantil y tiempo para poder explorar adecuadamente a esta población. La alta prevalencia de OMS no permite una exploración auditiva sistemática a todos estos pacientes por ser los recursos limitados y generarse un gasto que no se considera imprescindible. Generalmente si el niño tiene un buen desarrollo del lenguaje no se planteará un estudio auditivo, sin embargo la “American Academy of Pediatrics” recomienda una evaluación auditiva a los niños con OMS con una duración mayor de 3 meses con la justificación de valorar la indicación terapéutica de colocación de TVT9. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 21 De todo lo anterior debemos deducir que la OMS es una enfermedad de adaptación y que debido a su gran frecuencia de resolución espontánea el tratamiento deberá ser planteado sólo en caso de la existencia de clínica o sospechas de posibles complicaciones o secuelas. Se planteará la evacuación del contenido mucoso del OM, como hemos indicado anteriormente: - En caso de hipoacusia mayor de 30 dB, persistente y que pueda afectar el desarrollo del lenguaje y el rendimiento escolar en el niño y/o afectar la vida social y profesional del adulto. - En caso de persistencia del contenido mucoso del OM más de 3- 6 meses, aunque algunos autores solo lo aceptan si el niño es mayor de 5-6 años por la tendencia a la resolución espontánea por debajo de estas edades. La importancia de las exploraciones radica sobre todo en el seguimiento de los pacientes para poder decidir cuál es el momento adecuado para indicar la colocación de TVT dado el alto número de resoluciones espontáneas como ya hemos comentado en varias ocasiones. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 22 OTITIS MEDIA AGUDA DE REPETICIÓN Definición La OMA es un proceso inflamatorio que afecta la mucosa del OM y se caracteriza por otalgia aguda y fiebre24. Está causado por infección vírica o bacteriana25. Si el proceso inflamatorio es severo, el líquido purulento que se genera distiende el tímpano llegando incluso a romperlo con lo que aparecerá otorrea en el CAE. No existe definición de la Organización Mundial de la Salud de OMAr. McDonald et al, en una revisión Cochrane sobre la utilidad de los TVT en la OMAr, adoptan la definición de Goycoolea que diferencia a los pacientes con OMAr de los que tienen OMS, aunque sean entidades relacionadas. Define la OMAr como 3 o más infecciones del OM en un periodo de 6 meses o al menos 4 episodios al año. Para poder hacer el diagnóstico, entre episodios, el OM debe estar sin enfermedad26. Prevalencia La OMA es una de las enfermedades infecciosas más comunes en la infancia. En el reino Unido, alrededor del 30% de los niños menores de 3 años visitan su Pediatra con un OMA cada año; y el 97% de ellos reciben tratamiento antibiótico27. Es la causa más común de tratamiento antibiótico ambulatorio en Estados Unidos (EEUU) 28. Etiología Los hallazgos microbiológicos demuestran que los mismos patógenos que se detectan en la OMS son los responsables de la mayoría de OMAr. Sería un estadio sobreinfectado de la OMS 17. Virus más frecuentes: - Virus sincitial respiratorio - Adenovirus - Influenza A Bacterias más frecuentes: - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenza tipo B 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 23 - Moraxella catarrhalis Factores ambientales que incluyen el tabaquismo pasivo, la lactancia artificial (menor nivel de inmunoglobulinas), el bajo nivel socio-económico y la exposición a otros niños (guardería) se han implicado como factores favorecedores de la OMA. Una historia familiar de OMAr, anomalías anatómicas del paladar y el diagnóstico de OMA por debajo de los 6 meses son factores que se han asociado a mayor susceptibilidad de recurrencia de la OMA25. Diagnóstico El criterio diagnóstico mayor es la otalgia. En la otoscopia se puede apreciar el tímpano abombado con contenido purulento en OM y en ocasiones secreción purulenta en CAE con perforación timpánica29. Manejo terapéutico El planteamiento inicial es el tratamiento antibiótico del proceso agudo. En caso de factores favorecedores intentar corregirlos. Para las recurrencias se plantean 3 posibilidades: - Tratamiento antibiótico prolongado preventivo o No recomendado por Casselbrandt30 y Willians31 por su escaso efecto en prevenir las recurrencias en caso de OMS y OMAr y la posibilidad de efectos secundarios del tratamiento25. Por otro lado favorecen la aparición de resistencias frente a los antibióticos. - Inmunoterapia con vacuna heptavalente pneumocócica o Recomendada en el año 2000 por la Academia Americana de Pediatría (AAP)32 y desestimada tras una revisión Cochrane por Jansen en 2009 por su baja efectividad en la prevención de la OMA que se achaca a la baja respuesta inmunológica de la población diana33. - TVT. o Rosenfeld en el 2000 realiza una revisión y concluye que los TVT consiguen prevenir la OMAr34. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 24 Por tanto parece ser que los TVT tendrían un papel en la prevención de la recurrencia de OMA. Sin embargo veremos que faltan estudios a más largo plazo y no es posible saber si se previenen recurrencias más allá de los 6 meses. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 25 RETRACCIÓN TIMPÁNICA Definición Como su nombre indica es la retracción de membrana timpánica. Es el estadio inicial de la enfermedad crónica del OM que puede derivar en: - Bolsas de retracción - Otitis media crónica (OMC) supurada no colesteatomatosa - Otitis media colesteatomatosa - Otitis adhesiva / atelectásica. Lo que va a indicarnos en que puede derivar una retracción timpánica es: - Su localización (bolsa de retracción) o A nivel de la pars fláccida (figura 8) o A nivel de la pars tensa (figura 8) - Su comportamiento (OMC) o Capaz o no de autolimpiarse - Su agresividad (Colesteatoma) o Erosionando o no las estructuras vecinas - Su evolución (Otitis adhesiva / atelectásica ) (figura 8) o Adhiriéndose o no al promontorio Figura 8.- Otitis Adhesiva Pars flaccida Pars tensa 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 26 Fisiopatología35 Ya hemos visto el papel que juega la presión en el OM en relación a la aparición de una hipopresión intratimpánica que favorece la retracción timpánica. Veremos que papel juega la MT y como se ve afectada. La MT (figura 9) se compone de la lámina propia que está recubierta a nivel externo de un epitelio escamoso e internamente por mucosa. Figura 9: Sección MT. Epitelio Lamina propia Mucosa Lamina propia Es la parte más importante de la MT. Se compone de fibras radiales en las capas externas y circulares en las internas dentro de una sustancia fundamental. En las pars fláccida del tímpano (figura 8), la lámina propia está constituida por un tejido conjuntivo poco denso que contiene colágeno y fibras elásticas. En la pars tensa (figura 8), sin embargo, hay un denso entramado de capas con “fibras elásticas cuadradas” que dan una alta resistencia a la tensión. La retracción timpánica no es un proceso que aparezca repentinamente, es fruto de un largo proceso de afectación de la MT que la va debilitando y en el cual actúan múltiples factores favorecedores. La hipopresión intratimpánica somete a una continua tensión a la MT, que se deforma en mayor o menor grado. Las fibras elásticas de lámina propia están unidas por conexiones en cruz que gradualmente se rompen debido a las fuerzas que actúan sobre ellas. Además, el volumen del tejido permanece constante bajo la acción de fuerzas externas y por tanto, cuando la MT se estira, se vuelve inevitablemente más fina. El resultado de una prolongada exposición a presión negativa en el OM puede producir que localmente, en algunas áreas de la MT, desaparezca la lámina propia poniéndose en contacto el epitelio escamoso estratificado (CAE) con el epitelio cilíndrico de la mucosa (OM). Además un proceso inflamatorio puede destruir la 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 27 mucosa disminuyendo aun más la resistencia de la MT y por tanto ampliándose las zonas debilitadas y distendidas. La pars fláccida y el cuadrante posterosuperior de la pars tensa presentan un retraso en la maduración de la elastina que podría provocar la menor resistencia de los tejidos situados en estas localizaciones. Además estas dos regiones son las más vascularizadas y por tanto se favorecen reacciones inflamatorias más intensas. Como se desprende de lo anterior, la indicación de colocación de TVT en caso de retracción timpánica, en sus fases iniciales puede revertir el proceso36, siempre que no se hayan instaurado lesiones definitivas. De todos modos y como veremos más adelante, varios autores indican que en caso de retracciones timpánicas los TVT no alteran la evolución de esos oídos a largo plazo. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 28 Indicaciones y su eficacia (estudio de la bibliografía) El acúmulo de secreciones provocará hipoacusia (OMS), y favorecerá las infecciones de repetición (OMAr). En casos más avanzados en los cuales la presión negativa en OM se mantiene se iniciará el proceso de RT. Los TVT restablecerían la ventilación en OM y así la mucosa iría progresivamente recuperando su función inicial. Desaparecería el exudado seroso en oído medio mejorando la audición de los pacientes y evitando ser “caldo” de cultivo para las infecciones de repetición. Por otro lado restablecería el equilibrio de presiones y evitaría la RT e incluso se revertiría el proceso iniciado. Los diferentes tratamientos no quirúrgicos que se plantean para el control de la OMS, la OMAr y la RT son: - Vasoconstrictores, tópicos y orales. - Corticosteroides tópicos o sistémicos - Mucolíticos - Antihistamínicos - Antibióticos. - Insuflación tubárica - Kinesiterapia tubárica Ninguno de estos tratamientos ha demostrado su eficacia en la resolución a largo plazo de estos cuadros. Los TVT son el tratamiento más adecuado en caso de OMS que no revierte con tratamiento médico9 previa vigilancia y seguimiento de los pacientes. Con la colocación de TVT se aprecia una menor frecuencia de aparición de complicaciones tardías de la OMS como son el colesteatoma y la otitis adhesiva / atelectásica. Sin embargo, al analizar los pacientes en los que es necesario colocar un 2º y 3º TVT, se aprecia que no influyen en la resolución del cuadro, sino que lo que hacen es paliar los inconvenientes y complicaciones potenciales de la OMS, mientras se espera a la curación espontánea de la ya mencionada enfermedad de adaptación37, 4. Si bien se sabe y está muy claro que la miringocentesis y posteriormente la colocación de TVT provocan una mejoría inmediata de la audición en pacientes 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 29 con acumulo de contenido mucoso (u otros) en OM, la indicación para su colocación ha sido y sigue siendo controvertida en algunos casos. Opiniones acerca de los riesgos y beneficios siguen confrontadas. Shilder (en 38) comenta variaciones considerables en la frecuencia del procedimiento entre varios países e incluso en un mismo país entre diferentes regiones. Se colocan TVT a 2 niños (entre 0 y 14 años) de cada 1000 en Reino Unido, entre 8 y 9 en EEUU y Canadá y 20 en los Países Bajos. Hay un beneficio evidente en la colocación de TVT, pero no es necesario en todos los casos. Las guías y la medicina basada en la revisión de los artículos publicados con trabajos correctamente elaborados intentan ajustar estas indicaciones. - Bluestone (2004)25 en una publicación en el Laryngoscope titulada “Studies in Otitis Media: Children´s Hospital of Pittsburg. Progress Report” recoge la experiencia acumulada en cuanto a estudios realizados en Otitis Media en su centro desde 1969 hasta la fecha: - OMS: 2 ensayos clínicos consecutivos compararon la colocación de TVT con paracentesis sola y con ausencia de intervención quirúrgica (control). El seguimiento fue a 3 años. La colocación de TVT se asocio a resolución de la enfermedad y mejores niveles de audición que en el grupo de miringotomía sola y el control. - OMAr: el tratamiento con antibiótico profiláctico y colocación de TVT fue superior a placebo o antibiótico solo en cuanto a la prevención de la recurrencia de OMA30. - La revista Pediatrics (Oficial Journal of American Academy of Pediatrics) publica en el 2004 una guía clínica acerca de la OMS, en realidad es una revisión de una guía publicada ya en 19949. Reúnen un subcomité para el estudio de la OMS donde participan la Academia Americana de Médicos de Familia, de Pediatras y de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Se dan recomendaciones en cuanto a las actuaciones a realizar en función de una serie de grados de evidencia (Tabla II y III) - Otoscopia neumática para el diagnóstico: Fuertemente recomendable o Debería utilizarse como método primario de diagnóstico en la OMS o La OMS debe distinguirse de la OMA por la clínica 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 36 Todas las revisiones realizadas plantean que si bien la colocación de TVT parece tener un efecto beneficioso inicial, son necesarios estudios a más largo plazo y con un diseño correcto para poder afirmar su utilidad en el tratamiento de la hipoacusia y la prevención de recurrencias en pacientes con OMS y OMA así como para evitar la formación de RT. Faltan estudios en la población de riesgo, niños con hipoacusia neurosensorial añadida y retraso en el desarrollo del lenguaje y general, para poder valorar su efectividad real en la mejoría del desarrollo cognitivo de estos pacientes42. Sin embargo, lo cierto es que sigue , y probablemente seguirá siendo el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado en la población infantil, por ello, tan importante es valorar su adecuada indicación de uso como las posibles complicaciones que pueden originar para poder establecer un adecuado equilibrio entre los beneficios y los inconvenientes. . 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 37 Complicaciones y su tratamiento. Kay en el 200143 realiza un metanálisis para valorar las complicaciones / secuelas que aparecen tras la colocación de TVT. Detectan 134 artículos de los que incluyen 8 en el estudio. Vlastarakos en el 200744 realiza también una revisión de las complicaciones y los tratamientos posibles. Entre las complicaciones destacan las siguientes: - Extrusión precoz del TVT - En los primeros días tras el procedimiento - La causa habitual es una miringotomía excesivamente grande - Frecuencia o 3.9 % extrusión o 0,5 % intrusión ( introducción del TVT en la caja de OM) - Obstrucción precoz del TVT - 7% - Provocado por la coagulación de sangre que se introduce en el TVT en el momento de su colocación - Más tardíamente el TVT se puede obstruir por cera o secreciones. - El tratamiento incluye desde gotas óticas hasta limpieza del TVT bajo anestesia. - Perforación timpánica residual - Puede aparecer : o Tras expulsión espontánea del TVT o Tras su extracción - Su frecuencia depende del tipo de TVT o 2,2 % en caso de TVT estándar o de corta permanencia o 16,6% en caso de TVT de larga permanencia - La probabilidad de perforación esta en relación directa con el número de veces que se haya colocado un TVT, por ello se recomienda en caso de más de 3 TVT colocados, que la retirada del TVT se acompañe de miringoplastia simple con parche de papel o grasa. Al menos en los casos en los que se realice en quirófano. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 38 - Miringosclerosis - Relacionado con hialinización subepitelial de la mucosa del OM tras un proceso inflamatorio, sin embargo parece que influye más en su aparición el traumatismo del tejido durante la inserción del TVT. o 39-65 % en tímpanos que han llevado TVT o 0-10 % en tímpanos que no se les ha colocado TVT - Aparecen placas calcáreas en el 32 % de los pacientes - Más frecuente cuanto más tiempo ha permanecido el TVT colocado y en oídos que se ha realizado el procedimiento varias veces: o 37-39% en caso de una sola inserción o 47-49% en caso de múltiples colocaciones - No tiene repercusión audiométrica. - Colesteatoma yatrógeno - Complicación infrecuente - Se acepta un promedio del 1 % (0,7%) - En la historia del colesteatoma de OM es frecuente el antecedentes de OMS pero son raros los casos en que se relacione directamente el colesteatoma con la colocación del TVT. - La prevención se basa en una colocación cuidadosa del TVT realizando una miringotomía radial y evitando incluir en el OM la epidermis. - Laberintización - Es la complicación más grave de los TVT - Difícil estimar la frecuencia por la ausencia de estudios audiológicos la mayoría de veces tanto antes como después de la colocación de TVT. Ocasionalmente la hipoacusia neurosensorial es previa al TVT, pero se le hace responsable de la misma. - Mecanismo hipotético o Traumatismo sonoro por aspiración de secreciones o Empleo de gotas ototóxicas o Traumatismo cadena osicular durante la inserción del TVT. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 39 - Recidiva de la OMS / OMAr / RT. - Es la complicación más frecuente poco después de la extrusión espontánea del TVT. - Precisa controles clínicos posteriores OTORREA Definición Es la complicación principal y más frecuente por la que consultan los pacientes con TVT y motivo de esta Tesis Doctoral. - Se define como la salida de secreción sero-muco-purulenta al CAE a través del TVT. Indica infección de la mucosa del OM. - Otorrea precoz : o 16% o Aparece en el posoperatorio inmediato o Relacionada con la presencia de gérmenes patógenos en el CAE, con el contenido purulento del OM y la existencia de mucosa inflamada en este. o La limpieza o desinfección del CAE con soluciones antisépticas versus suero fisiológico previo al procedimiento no han demostrado diferencias en cuanto a la incidencia de otorrea precoz4. o El tratamiento preventivo con gotas óticas (ciprofloxacino / dexametasona) en el posoperatorio reduce la incidencia de otorrea respecto a pacientes no tratados45. La reducción es mayor cuando durante la cirugía se constata secreción seromuco-purulenta en OM46. Sin embargo se discute si es necesario recomendar el tratamiento a todos los pacientes. No hay dudas en cuanto a administrarlo a pacientes que en el momento de la cirugía presentan contenido purulento en OM. - Otorrea tardía o Entre el 30 al 83 % según las series, siendo mayor cuando el seguimiento de los niños con TVT es más prolongado (por encima 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 40 de 18 meses) 47. o Esta infección puede provocarse por colonización de agentes infecciosos a través de la TE desde la rinofaringe, o por entrada a través del TVT desde el CAE 48. La posible introducción de gérmenes a través del CAE sigue siendo hoy en día controvertido y tema de esta Tesis Doctoral. Nos detendremos a valorar más a fondo la bibliografía respecto a las causas, medidas de prevención y tratamiento de la Otorrea tardía. Etiología de la otorrea (tardía) en pacientes con TVT En la bibliografía la otorrea tardía se describe como síntoma de una Otitis Media Aguda en portador de TVT (OMAtvt). Sin embargo se diferencia de la OMA supurada en que son más leves con menos síntomas generales y menor duración. Como hemos comentado anteriormente la infección puede ser a partir de la rinofaringe o del CAE. Varios estudios han intentado demostrar cuál sería la vía más frecuente y/o en qué casos. Para ello se han hecho estudios sobre la microbiología de las secreciones y se han comparado con los patógenos habituales en rinofaringe y CAE. La implicación en cuanto al tratamiento es el motivo fundamental de estos trabajos para poder posteriormente indicar al facultativo el manejo de estos pacientes. Infección rinofaringea: Evidencias: microbiología Diferentes estudios han demostrado los patógenos habituales en la OMA25, sin embargo en un 30% de casos no se detectaron bacterias. El desarrollo de las técnicas de diagnóstico viral, también ha permitido ver que papel desempeñan estos agentes, detectándose hasta en un 49% de los casos. Se aprecia también coinfección (virus / bacterias) entre el 18 y el 27% de los pacientes. Se sigue sin evidenciar patógeno, con estas nuevas técnicas, en un 15% de casos y eso podría ser debido al pequeño volumen de muestra extraído de las secreciones del OM. De todos modos, parece ser que puede haber otros patógenos como causa de OMA que no han sido detectados y por lo tanto estudiados y pueden originar este porcentaje de OMA sin etiología. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 41 Ruhola et al49 (2006) estudian la microbiología de las OMAtvt en niños con otorrea a través de TVT. Detectan las bacterias y virus por cultivo, PCR y en caso de los virus también por detección antigénica. Incluye en el estudio a 79 niños de entre 7 y 71 meses, que han iniciado otorrea como máximo en las últimas 48 horas. Tras limpieza del CAE sin utilizar desinfectantes, recogen la muestra del OM a través del TVT bajo control microscópico por aspiración. El período en el cual se realiza el estudio es entre Septiembre de 1998 y Junio de 1999, coincidiendo con lo que denomina la “estación respiratoria”. Resultados: - En el 96% de los casos se detecto al menos un patógeno del tracto respiratorio - Bacterias: o Se detectaron bacterias en el 92% de los pacientes, 80% mediante cultivo y el resto por PCR. o En el 86% de las muestras se detectaron los patógenos habituales de la OMA:  Streptococcus pneumoniae 39%  Haemophilus influenzae 29%  Moraxella catarrhalis 28%  Staphylococcus aureus en 3 niños  Pseudomonas aeruginosa en 2 niños  Streptococcus pyogenes en 1 niño - Virus: o Se detectaron en el 70% de los 79 niños  Picornavirus 41%  Rhinovirus 20%  Enterovirus 10%  Virus respiratorio sincitial 14%  Parainfluenza 6%  Otros 9% - En 52 pacientes, 66% de la muestra coexistían virus y bacterias. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 42 Conclusiones: - A diferencia de otros estudios, la detección de patógenos roza el 100% debido probablemente a los diferentes métodos de detección utilizados. - En la gran mayoría de casos estamos ante una coinfección Bacteria/virus - Patógenos del CAE son detectados en muy pocas ocasiones, probablemente por la época del año en la que se realiza el estudio y la corta edad de los niños. También influye la forma de recoger la muestra, ya que en otros estudios donde aparecen con mucha más frecuencia S. aureus y P. aeruginosa la muestra se recoge directamente del CAE con la posibilidad de contaminación. Por tanto en esta muestra, los TVT permeables, no modifican los patógenos habituales de una OMA. Infección retrograda de CAE a OM: Evidencias: microbiología Estudios anteriores al de Ruhola et al49 (2006) demuestran la existencia de P. aeruginosa y S. aureus en las secreciones de la otorrea de la OMAtvt sobre todo en meses de verano25, 50, 51. Por ello la otorrea en pacientes con TVT se ha atribuido frecuentemente a una contaminación del OM a partir de bacterias del CAE a través del TVT, sobre todo en caso de baños, si además el agua misma puede tener P. aeruginosa. Dohar 48 (2003) en un estudio de 283 muestras de niños entre 1 y 12 años los divide en dos grupos, los que presentan patógenos nasofaríngeos (NFG) y los que presentan bacterias del CAE. - NFG: o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. o Se detectan en el 42.8% de las muestras o Más frecuente en niños menores de 3 años y en época de procesos respiratorios (meses de Octubre a Abril) 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 43 - CAE: o Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. o Detectados en el 61.5 % de las muestras o Más frecuentes en niños mayores de 3 años y con muestras tomadas entre los meses de Mayo y Septiembre (temporada de baños). Sin embargo, y a pesar de las anteriores evidencias, múltiples estudios que veremos más adelante en las medidas de prevención desestiman la posibilidad de entrada de agua a través de los TVT durante los baños y por tanto de contaminación del OM desde el CAE. Se achaca a contaminación por recogida defectuosa de la muestra la aparición de Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Otros estudios evidencian estas bacterias, típicas del CAE en muestras tomadas en rinofaringe50. Medidas de prevención de la otorrea (tardía) en pacientes con TVT Infección rinofaringea: medidas generales Es evidente que si se pudiese prevenir la infección rinofaríngea probablemente no sería necesario tampoco la colocación de los TVT ya que justifica en si misma la aparición de las OMAr causa de inserción de TVT junto con la OMS. Vimos, al hablar de la OMAr, la recomendación en el año 2000 por la Academia Americana de Pediatría32 (AAP) de inmunoterapia con vacuna heptavalente pneumocócica y desestimada tras una revisión Cochrane por Jansen33 en 2009 por su baja efectividad en la prevención de la OMA que se achaca a la baja respuesta inmunológica de la población diana. Infección retrograda: evitar entrada de agua en oído con TVT La elevada incidencia de otorrea en los pacientes portadores de TVT hace que, desde 1954 cuando Armstrong describe el procedimiento1, se intente dar explicación y así poder prevenir la aparición de tan molesta complicación. Si entendemos el TVT como una perforación timpánica artificial, podemos comprender que si entra cualquier tipo de líquido a través del CAE este podrá pasar al OM. Si este líquido está contaminado con la flora habitual del CAE o bien es irritante podrá provocar infección/inflamación en el OM que resultará en otorrea. Distintos artículos vistos con anterioridad en los que se analiza los 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 44 patógenos en la secreción de la otorrea de los niños con TVT apoya esta teoría al demostrar bacterias saprófitas habituales del CAE en las secreciones del OM. Sin embargo pese a la teoría, las evidencias muestran una realidad distinta. Las primeras referencias que encuentro en la bibliografía respecto a la posibilidad de entrada de líquidos a través de los TVT y por tanto de posible vía de infección y/o irritación son cartas al British Medical Journal (BMJ) en 1978 de Roland PE52 y de Head PW53. El primero aprecia que no es necesaria la protección de los oídos en pacientes portadores de TVT cuando se están bañando con la explicación de que al ser el orificio del TVT tan pequeño es necesaria una presión determinada para que los líquidos puedan pasar a través de ellos y se basa en su experiencia personal en donde no ve mayores complicaciones en niños con TVT que se bañan con respecto a los que no lo hacen. Sin embargo, Head PW responde que en un estudio de laboratorio donde diseñaron un modelo de OM e insertaron un TVT, vieron que el agua pasaba muy fácilmente a través del TVT por lo que los niños deben protegerse con tapones auditivos en caso de baños y ser portadores de TVT. En 1981, Jaffe publica en el Laryngoscope un trabajo realizado con 100 niños con TVT seguidos durante 3 años los meses de verano54. Se les dejaba bañarse sin protección en los oídos a condición que por la noche, después de haberse bañado, se pusiesen gotas de polimixina/neomicina/hidrocortisona. Sólo 3 pacientes desarrollan otorrea y uno de ellos, al parecer relacionada con una ivra. El principal problema que detectaron fue la molestia que crea la administración de las gotas en los niños. - Estudios in Vitro En 1983 primero (Mark y Mills) 55 y en 1984 posteriormente (Pashley y School) 56 se desarrollan modelos teóricos y de estudio in vitro e in vivo para valorar la presión necesaria para el paso de líquidos a través de los TVT. En el artículo de Mark y Mills se describe la presión necesaria teórica para que el agua pase a través de un TVT insertado en una MT. Esta presión viene determinada por la siguiente fórmula: P = 2γ / r - P = presión 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 45 - γ = tensión superficial del agua (su valor es de 76 dina / cm2) - r = radio del TVT (estándar 0, 11 cm) La presión también puede expresarse por la fórmula: P = hρg - h = altura de la columna de agua - ρ = densidad del agua (1 g / cm3) - g = aceleración de la gravedad (981 cm sec-2) Por tanto hρg = 2γ / r o h = 2,8 cm H2O Este es el valor para qué pase agua a través de un TVT cuando está en una membrana rígida. Sin embargo, sabemos que la MT no es rígida y que el incremento de presión que hace que se fije esta alrededor de los 200 mm H2O. Suponiendo que esta elasticidad varíe de unos tímpanos a otros podemos decir que la presión necesaria para qué pase agua a través de un TVT será la de 2,8 cm H2O más la que haga fijar la MT. Suponiendo que esos valores están entre 10 (mínimo movimiento) y 20 cm H2O, la presión necesaria variará entre 12,8 y 22, 8 cm de H2O. Y esto dependerá de la pureza del agua y de la movilidad de la MT. Partiendo de la base anterior Mark y Mills se propusieron medir la presión necesaria para que el agua pasase a través de los TVT: - In vitro: colocaron un TVT en una membrana que estaba en un tubo. Fueron añadiendo agua en el tubo y midieron la altura de la columna de agua en la cual el agua pasaba a través del TVT. - In vivo: Colocaron una gota de agua estéril en un TVT insertado en una MT. Incrementaron la presión en el CAE con la “pera” de un espéculo de Siegle modificado para poder observar a través de él con un microscopio óptico. La “pera” estaba conectada a un manómetro, de forma que se sabía el valor de la presión cuando se veía que la gota pasaba a través del TVT. Valoraron 21 oídos, un adulto y el resto niños entre 4 y 7 años de los cuales a algunos se tuvo que hacer el procedimiento bajo anestesia general. Resultados: - In vitro: fue necesaria una columna de agua de 1.8 cm H2O para que el 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 52 últimas 3 semanas. Se asigna la medicación aleatoriamente y se forman dos grupos con diferente tratamiento: - Ofloxacino 0,25 ml / 12 horas de aplicación tópica 10 días o Se instruye a los padres a colocar las gotas realizando un masaje en trago para incrementar la presión en el CAE y así asegurar el paso de las gotas al OM… - Amoxicilina Clavulánico (AMXCL) 40 mg / Kg /día repartido en 3 dosis diarias durante 10 días. o Se disminuye la dosis a 25 mg / kg / día en caso de menores de 2 años y aparición de diarrea. En la 1ª visita y siguientes se realiza una toma de la secreción de la luz del TVT en su cara externa, previa limpieza de secreciones del CAE. Se valora en varias visitas la desaparición de la otorrea y la aparición de complicaciones. También se valora con audiometría a los mayores de 4 años. No se incluye en la revisión Cochrane ya que los pacientes en los que aparece en el cultivo Pseudomona aeruginosa u hongos de forma aislada, se excluyen al saberse que no van a responder al tratamiento con Amoxicilina Clavulánico el primero y a ambos tratamientos los segundos. Esto provoca, según la revisión Cochrane, un sesgo que invalida la publicación para poder compararla con las otras. De 474 pacientes incluidos en el estudio, 228 tratados con Ofloxacino y 286 con Amoxicilina Clavulánico, se quedan con 140 y 146 respectivamente. El resto se excluye, la mayoría, por las razones anteriormente mencionadas. Concluyen que el tratamiento tópico con Ofloxacino es igual de efectivo que la amoxicilina clavulánico en el tratamiento de OMAtvt en niños que no tienen como único patógeno la Pseudomona aeruginosa. Además, el Ofloxacino fue más efectivo en la erradicación de P. aeruginosa y S. aureus e igual de efectivo en la erradicación de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. El Ofloxacino fue mejor tolerado que la amoxicilina clavulánico y no se apreciaron complicaciones en el oído interno. Ruohola et al en 199978 estudia a 50 niños entre 6 meses y 12 años a los que se ha colocado un TVT y con otorrea. Es un diseño doble-ciego, grupos placebo 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 53 control y aleatorizado. La cirugía de TVT debe haber sido realizada al menos 2 semanas antes y la secreción haberse iniciado en los últimos 2 días. Se excluyen pacientes con otorrea en las últimas 4 semanas o con tratamiento sistémicos o tópicos en el oído, así como pacientes con otras enfermedades que puedan predisponer a OMA más frecuentemente que en la población general. A todos los niños con otorrea se les administra AMXCL 40 mg/Kg/día repartido en 2 dosis diarias durante 7 días. Se asigna aleatoriamente el añadirles - 23 niños o 2 mg/Kg/día dividido en 3 dosis de prednisolona durante 3 días - 27 niños o Placebo con la misma dosificación y los mismos días. Los pacientes fueron examinados diariamente con limpieza del CAE, hasta que la otorrea cedió. En ningún caso se colocaron gotas óticas. Concluye que en los pacientes con prednisolona la otorrea desaparece antes (con significación estadística) que en los pacientes con placebo. Sin embargo, a los 7 días, los dos tratamientos muestran similares cifras en cuanto a la resolución de la otorrea. Indican la importancia de la inflamación en la patogénesis de las OMA. Strachan et al en el año 200079 estudian a 60 pacientes entre 2 y 25 años con TVT y que presentan otorrea. Asignan de forma aleatoria el tratamiento administrado: - 0,5 % neomicina y polimixina + 1% Hidrocortisona en forma de gotas óticas para aplicación tópica - 0, 5 % neomicina + 0,1 % dexametasona en forma de spray. El tratamiento se administro durante 6 días y al 7º los pacientes fueron revaluados. De 58 pacientes, 43 estaban curados, 7 habían mejorado los síntomas, 6 estaban igual y 2 peor. No hubo diferencias en ambos grupos en cuanto a la tasa de remisión de la otorrea. En el grupo con la forma en spray los pacientes experimentaron menos molestias durante la administración del tratamiento de forma estadísticamente significativa. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 54 Ruhola et al en el año 200380 realizan un estudio aleatorio, doble ciego, con casos control con placebo. De 79 pacientes incluidos, 66 finalizan el estudio. Son niños entre 6 y 72 meses con TVT que inician otorrea en las 48 horas previas a la visita de inclusión en el estudio y no han sido tratados en las últimas 2 semanas ni se les ha colocado en ese periodo el TVT ni padecen enfermedades que puedan predisponer a la aparición de OMA. - 34 pacientes son tratados con AMXCV 45 mg/kg/día durante 7 días - 32 con placebo. Se realizaron controles diarios con aspiración y limpieza del CAE para poder tomar muestras por aspiración de la luz del TVT. Se valoro la duración de la otorrea y del crecimiento bacteriano en la secreción del OM. La duración de la otorrea en pacientes tratados con antibiótico fue de 3 días por 8 en los tratados con placebo. El crecimiento bacteriano en los tratados con antibiótico fue de un día respecto a los 8 en los tratados con placebo. De los 34 niños con antibiótico, en 28 la otorrea se resolvió, en comparación, de los 32 con placebo, solo en 13 desapareció la otorrea. La complicación más frecuente y por otro lado menor, fueron las molestias gastrointestinales en aproximadamente un 25 % de los tratados con antibiótico. Roland et al81, en el año 2003 comparan la eficacia de las gotas óticas en los pacientes con otorrea a través de TVT: - Gotas óticas de ciprofloxacino solo 0,3% - Gotas óticas de ciprofloxacino 0,3% más dexametasona 0,1 % Se incluyeron 201 niños entre 6 meses 12 años con TVT. La otorrea debía haber aparecido en las últimas 3 semanas y no haber sido tratada previamente, se excluyeron niños con afectación vírica o enfermedad sistémica previa. Fue un estudio multicéntrico, y aleatorizado en donde los pacientes no sabían qué tipo de medicación iban a recibir. Se tomo una muestra con un escobillón lo más cerca posible de la luz del TVT previa limpieza del conducto el 1º día, se tomaron otras muestras en caso de fracaso del tratamiento. Las gotas con dexametasona hacían que la otorrea desapareciese antes, sin embargo a los 14 días las tasas de respuesta eran similares. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 55 Analizando los anteriores estudios, la revisión Cochrane76 llega a las siguientes conclusiones: - La necesidad de tratamiento de la otorrea en pacientes portadores de TVT no está demostrada. En un metanálisis anteriormente mencionado, Kay 200143, señala que la otorrea en niños sin otras alteraciones puede resolverse hasta en un 80% de forma espontánea. Sólo el estudio de Ruohola 200380 demuestra que la AMXCV es superior al placebo, sin embargo en todos los pacientes se aspiro y limpio el CAE diariamente, sin lo cual, puede que el efecto del antibiótico hubiera sido menor… - Antibiótico sistémico / Antibiótico tópico: el único artículo valorable según la revisión Cochrane, pero desestimado por su método, concluía que el Ofloxacino era mejor que la AMXCV. Además tenía menos efectos secundarios. - Los corticoides, tanto orales como tópicos, reducen la duración de la otorrea. En caso de corticoide oral la dosis y duración no afectaría al eje cortico suprarrenal, pero el hecho de tener que administrar varios tratamientos en pacientes con otorrea de repetición puede no ser adecuado. El efecto parece no ser directamente sobre la otorrea sino sobre la inflamación de las mucosas de las vías aéreas respiratorias durante los frecuentes catarros. Finaliza la revisión exponiendo los estudios necesarios para poder sacar más conclusiones: - Sería necesario estudios aleatorios que comparasen gotas óticas con placebo y antibiótico con placebo. Si ambos fuesen efectivos, entonces comparar los dos. - También sería necesarios estudios valorando la eficacia de antisépticos en el CAE y de su limpieza diaria. - Así mismo, habría que valorar las recurrencias con los diferentes tratamientos. 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 56 Otras publicaciones avalan el tratamiento tópico por encima del sistémico haciendo referencia a su menor índice de efectos secundarios y menor probabilidad de creación de resistencias bacterianas. Dohar en 199982 trata 226 pacientes con otorrea en portadores de TVT y demuestra que el tratamiento es más efectivo comparándolo con pacientes tratados con diferentes métodos sin usar gotas óticas. El grupo de ofloxacino es valorado prospectivamente, mientras que el resto no. Roland en 200483 compara ciprofloxacino y dexametasona contra ofloxacino comprobando la mayor eficacia de la asociación con corticoide en la reducción de la duración de la otorrea y del tejido de granulación. Con las anteriores evidencias empiezan a aparecer guías para el tratamiento de la otorrea en pacientes con TVT como la surgida de una reunión de ORL, pediatras y Médicos generalistas en Québec en 200584 en los que recomiendan el uso de quinolonas asociados a corticoides en forma tópica en el CAE y desestiman la utilización de gotas con aminoglucósidos a no ser que se esté seguro que el tímpano este integro. Otro estudio más reciente, realizado por Granath 200885 en Suecia valora la eficacia de tratamiento tópico frente tratamiento tópico asociado a antibiótico sistémico y no detecta diferencias, concluyendo que podría obviarse la administración de tratamiento sistémico en caso de otorrea en portadores de TVT. El último estudio comparativo data de 201086, Heslop en Dinamarca valora a niños con TVT y otorrea diferenciando tres grupos de tratamiento: - 1 AMXCV - 2 Ciprofloxacino tópico - 3 Lavado de CAE con jeringa El estudio es aleatorizado y doble ciego, incluyendo 68 niños menores de 10 años, 26 en el grupo 3, 22 en el 2 y 20 en el 1. El ciprofloxacino tópico es superior a los otros 2 en la desaparición de otorrea a los 7 días. Nos quedarían 2 preguntas por responder: 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 57 - ¿Pasan realmente las gotas óticas a través del TVT al OM? En caso negativo, deben hacer su función en el CAE hasta que la OMA se resuelve espontáneamente. Si no es así, la mayoría de pacientes deberían ser tratados con antibiótico sistémico que entonces resolvería el cuadro. - Si realmente pasan a OM, que grado de ototoxicidad tienen las nuevas formulaciones con quinolonas y corticoides. He valorado varias publicaciones donde se teoriza acerca de la presión necesaria para el paso de líquidos a través de los TVT, también varios estudios experimentales donde se mide dicha presión. La conclusión es que las gotas óticas no pasan tan fácilmente a través del TVT, y más si tienen que hacerlo a través de un TVT ocupado por secreciones. De ahí que en la mayoría de tratamientos se insista en la maniobra de presión en el trago con la intención de “bombear” las gotas óticas antibióticas a través del TVT. En 1999 Arnold87 et al colocan un TVT en un modelo de tímpano y CAE artificial y miden las gotas que son necesarias aplicar para que al menos una gota pase al través del TVT. Utilizan diferentes soluciones antibióticas que contienen aminoglucósidos y quinolonas. Sin contar con el efecto barrera de las secreciones en los oídos con otorrea ni con la fijación de la membrana56, ni con el funcionamiento de la TE, demuestran que son necesarias entre 3 y 7 gotas para que una pase a través del TVT. Advierten que el tratamiento con gotas óticas puede no llegar al OM para curar su infección. En el mismo año y con el mismo tema Saunders88 estudia las diferentes posibilidades de paso de gotas óticas a través de TVT. Describe que cuando hay presión en OM (TE cerrada) las gotas no pasan a través del TVT y al contrario si CAE y OM tienen la misma presión. Si se “bombea” el CAE, se alcanza una presión de 20 cm H2O que es suficiente para hacer pasar las gotas al OM. Hebert en el 200089 llega a las mismas conclusiones especificando que son necesarios estudios en oídos con otorrea para ver si las gotas pueden pasar venciendo la resistencia de la secreción a través del TVT. En el 2007 Reyes et Al90 añaden 2 surfactantes a preparados óticos tópicos y evalúan si disminuyen la presión necesaria para pasar a través de un TVT en un 1. INTRODUCCIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 58 modelo artificial de OM similar a los comentados con anterioridad. Los surfactantes son Docusato sódico y Beractant. Concluyen que con el primero la presión necesaria para que pasen las gotas óticas antibióticas (ciprofloxacino + dexametasona y ofloxacino) es menor debido a que disminuye la tensión superficial. Añaden que no se conoce la toxicidad de estos surfactantes y su seguridad en OM por lo que no se recomienda su uso. Haynes, Rutka y Roland91, en el 2007, hacen una revisión de la ototoxicidad de las gotas óticas. En animales de experimentación está más que demostrado que los aminoglucósidos provocan alteraciones en las células del órgano de Corti92. Existen, además, evidencias que preparados óticos de aminoglucósidos, administrados a pacientes sin infección en el oído medio, a través de un TVT, ayudándose de la presión en el trago, consiguen alteración de la función laberíntica en pacientes diagnosticados de Méniere93. Preparados de aminoglucósidos para uso intravenoso, aplicados en el OM son utilizados para la ablación química del laberinto. La seguridad del ciprofloxacino, sin embargo, ha sido demostrada tanto en estudios de eficacia seguridad, como en experimentación animal94. Por tanto, que los preparados antibióticos óticos pasan a través de un TVT y que pueden provocar otoxicidad está fuera de toda duda. Sin embargo, la incidencia de ototoxicidad, sobre todo cuando la mucosa del OM esta inflamada es menor de lo que cabría esperar, pero a considerar. Otro factor a tener en cuenta es la secreción a través del TVT que evitaría la entrada de los antibióticos. De todos modos, todas las guías están de acuerdo en que las gotas con antibióticos son una herramienta altamente eficaz y útil y debería ser la primera línea de tratamiento en los pacientes con otorrea y portadores de TVT. Evidentemente, los preparados con quinolonas son los que hay que utilizar, evitando los aminoglucósidos. 2. HIPÓTESIS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 59 2.- HIPÓTESIS 2. HIPÓTESIS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 60 HIPÓTESIS A pesar de las evidencias en la bibliografía, el consejo de los distintos profesionales sanitarios (Otorrinolaringólogos, Pediatras y Médicos generalistas) respecto a la conducta a seguir referente a los baños en los portadores de TVT no es la adecuada en la mayoría de casos: evitar la entrada de agua en CAE. Los diferentes líquidos precisan una presión determinada para pasar a través de tubos de ventilación transtimpánicos que es mayor que la que se genera durante los baños en superficie o con la aplicación de gotas óticas como tratamiento de infecciones de OM. Aunque el agua pase a través de los TVT al oído medio, no siempre se produce una infección y la consecuente otorrea. 2. HIPÓTESIS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 61 OBJETIVOS Demostrar que la conducta que siguen los ORL nacionales respecto al manejo en cuanto a los baños en los pacientes con TVT no sigue criterios de las conclusiones de estudios correctamente realizados y recogidos en la bibliografía. Estudiar la conducta de los ORL nacionales en el tratamiento de la otorrea tardía en pacientes con TVT. Estudiar la incidencia de otorrea en pacientes con TVT en relación a los baños Evidenciar que es necesaria una presión determinada para que pasen diferentes líquidos a través de los TVT. Evidenciar que aunque pase agua a través de los TVT no se origina infección en todos los casos. 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 68 Tabla VI. Información a la familia grupo 2: bañarse con tapones en CAE INFORMACIÓN A LA FAMILIA. A su hijo le ha sido instaurado un drenaje transtimpánico por un problema de los oídos. En un 10% de ellos se presentará algún episodio de supuración en un momento u otro. Desde hace años algunos médicos pedimos a estos pacientes que no les entre agua, en tanto que otros pensamos que no hay diferencia por lo que les autorizamos a bañarse (hay publicaciones que apoyan esta idea). En vistas a poder comparar que es correcto y sabiendo lo difícil e incómodo que para un niño es el no bañarse, o hacerlo con protección, le solicitamos que podamos valorar en su hijo la influencia de este factor Para que el estudio sea valorable debemos asignar aleatoriamente a cada niño el poder bañarse o el no hacerlo (o con tapones) A su hijo le ha correspondido bañarse con protección en los oídos. Si acepta estas condiciones, su hijo entrará en el estudio, sino, quedará al margen. Tanto si acepta como si no, el trato que recibirá de nosotros será el mismo. Puede cambiar su opinión en cualquier momento. Al entrar en el estudio controlaremos a su hijo cada 15 días, y le pediremos que recoja en una libreta los posibles problemas que pueda presentar. Gracias por anticipado Se valoraron los episodios y días de otorrea comparando los dos grupos. En todos los casos se prohibió el baño durante los primeros 10 días tras la cirugía, por considerar que la membrana timpánica no se hallaba completamente cerrada alrededor del TVT. El seguimiento se realizó cada 15 días mediante otoscopia y por consulta con la familia sobre la aparición o no de otorrea. 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 69 Se recogieron los siguientes datos (Tabla VII): Iniciales del paciente Edad Fecha de operación Motivo del drenaje OMS OMAr RT Adenoidectomía Se opera en la intervención Ya intervenido previamente No se valoran Oído intervenido Derecho Izquierdo Bilateral Seguimiento Episodios de otorrea Días con otorrea Permanencia del drenaje (a largo plazo). Se incluyeron 70 niños en el estudio. 42 niñas y 28 niños. Las edades se hallaban comprendidas entre 1 y 8 años con una media de 3 años y 4 meses. Se colocaron TVT bilateralmente en 63 ocasiones, en el oído derecho en una sola ocasión y en oído izquierdo en 6. Esto hace un total de 133 oídos con TVT. Las indicaciones fueron las siguientes: - OMS: 126 oídos - OMAr: 5 oídos - RT: 2 oídos 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 70 2) ESTUDIO IN VITRO DE LAS PRESIONES NECESARIAS PARA EL PASO DE DIFERENTES LÍQUIDOS A TRAVÉS DE UN TVT. Basándome en los estudios de Marks y Mills en 1983 55 y de Pashley y Scholl en 1984 56 quise comprobar las presiones necesarias para que distintos líquidos pasen a través de un tubo de ventilación tipo Shepard®. Realice el estudio entre finales de 1996 y principios de 1997 con la finalidad de presentarlo a la 3ª Reunión Nacional para Médicos Residentes en Otorrinolaringología que se celebro en Sevilla del 3 al 6 de Abril de 1997. La presión necesaria para que un líquido pase a través de un conducto (P) viene definida por la siguiente fórmula: P = 2 γ / r - γ es la TENSIÓN SUPERFICIAL del líquido en estudio - r es el RADIO INTERNO del tubo / conducto. La γ se define como la cantidad de energía necesaria para aumentar su superficie por unidad de área. Por tanto, los líquidos tienen cierta resistencia para aumentar su superficie siendo una manifestación de sus fuerzas intermoleculares. Esto explica la formación de gotas (Figura 10). De la fórmula se desprende que cuanto menor sea la γ, y por tanto menores sean las gotas, más fácilmente pasarán a través de un conducto. Así mismo, cuanto mayor sea el r del conducto, menos presión será necesaria para que los líquidos pasen a través de él. Es de destacar que la longitud del tubo no influye en la presión necesaria para que un líquido pase a través de dicho tubo. La tensión superficial del agua es conocida para distintas temperaturas, con lo cual sabiendo el radio interno del tubo de ventilación hallaremos la presión necesaria del agua para que pase a través de un tubo. 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 71 Figura 10. Gota sobre TVT. La γ del suero fisiológico y el r del TVT evitan que la gota pase a través del TVT. TVT Duravent® TVT Shepard® La tensión superficial de los otros líquidos estudiados (tabla VIII) fue hallada gracias a la referencia de la del agua al comparar la altura a la cual subían dichos líquidos por un microtubo con el radio del tubo de ventilación. Claro está que las presiones halladas en los anteriores casos no son las necesarias para que entren los líquidos a través del tubo de ventilación al OM. Cuando el tubo de ventilación está colocado en la MT tendremos en cuenta la movilidad del tímpano y la función de la TE. Tabla VIII. Diferentes líquidos estudiados. AGUA SUERO FISIOLÓGICO GOTAS ANTIBIÓTICAS MÁS CORTICOIDES GOTAS ANTIBIÓTICAS SOLAS AGUA JABONOSA AGUA DE PISCINA AGUA DE MAR Construimos un modelo de oído que consta de un tubo (CAE), con un volumen predeterminado, al final del cual hay una membrana elástica e impermeable (MT) con un TVT insertado. La membrana timpánica del modelo era una lámina de 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 72 silicona de un instrumento utilizado por anestesia para medir la presión arterial. Dicha membrana medía un cm de diámetro, medida similar a la de la MT. El CAE tenía 2 tubos acoplados, uno conectado a una jeringuilla para introducir los distintos líquidos y el otro a un manómetro. El tubo principal media 3 cm de largo por 0,5 de diámetro. El OM, es otra cavidad que se dispone al otro lado de la membrana, y conecta a un tubo haciendo las funciones de mastoides y TE (Figura 11); este tubo tenía un volumen de 10 ml. El volumen del CAE y del OM y de mastoides eran similares a las medidas de un oído humano adulto 1. Para dar validez funcional al modelo, obstruimos el conducto que hace la función de TE y el conducto del CAE que sirve para acoplar el manómetro. A través del conducto que emula al CAE, realizamos una timpanometría consiguiendo una curva tipo A de Jerger. Figura 11. Modelo de oído artificial. CAE ____________ _____________ CAE Mastoides Trompa Eustaquio 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 73 3) CUESTIONARIO REMITIDO A ORL A NIVEL NACIONAL Finalizados los dos anteriores estudios, y valorando los resultados que más tarde expondré, me pregunte cual era la actitud de los especialistas en ORL a nivel nacional respecto al manejo de los niños con TVT. Encontré en la bibliografía 2 publicaciones 64,65 que valoraban las indicaciones de los especialistas a la hora de permitir el contacto del agua con el CAE en portadores de TVT. Así, en Marzo 1999, y con la intención de presentar una comunicación en el Congreso Extraordinario del 50º aniversario de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología cervicofacial (SEORL y PC-F) en Madrid en Octubre de 1999, remití por correo un cuestionario / encuesta (Tabla 8). Lo envié a 634 especialistas en Otorrinolaringología que figuraban como Socios de la SEORL y PC-F. 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 74 Tabla IX. Cuestionario. PALMA DE MALLORCA. MARZO 1999 Apreciado compañero: Estoy realizando un estudio acerca de la colocación de tubos de ventilación transtimpánicos en niños y su posterior manejo. Me sería de gran ayuda tu colaboración contestando este cuestionario y enviándomelo lo antes posible con el sobre que a tal efecto adjunto en esta carta. Años ejerciendo la especialidad:  0 - 10 años  10 - 20 años  20 - 30 años  30 años Centro de trabajo:  Público  Privado Lugar de trabajo:  Costa  Interior Volumen de consulta infantil:  0 - 5 niños por semana  5 - 15 niños por semana  15 - 25 niños por semana  > 25 niños por semana Elige de entre los tres ejemplos el que se asemeja con la indicación más frecuente de colocación de tubos de ventilación transtimpánicos en tu medio.  Otitis seromucosa que no responde a tratamiento médico  Otitis media aguda recidivante  Otitis seromucosa que afecta desarrollo del lenguaje del niño Nº de tubos de ventilación colocados por semana:  0  2 - 10  > 10 ¿Permites el baño a los portadores de tubos de ventilación transtimpánicos?  Sí, si se colocan tapones en el conducto auditivo externo.  No, en ninguna ocasión.  Sí, si no bucean y evitan el contacto con agua jabonosa.  Sí, sin ninguna protección especial. ¿Cuál consideras el líquido que más puede perjudicar el oído medio si pasa a través del tubo de ventilación?  Agua de mar.  Agua de piscina.  Agua jabonosa. ¿Cómo tratas las infecciones de oído medio en pacientes portadores de tubos de ventilación transtimpánicos?  Solo con medicación tópica.  Solo con medicación sistémica.  Con medicación sistémica y tópica. Gracias por tu colaboración. Recibe un cordial saludo. Juan Miguel Juan Fernández 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 75 4) COMPROBACIÓN DE LOS HALLAZGOS, ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LA INCIDENCIA DE OTORREA EN 132 NIÑOS PORTADORES DE TVT EN RELACIÓN A BAÑOS ENTRE LOS AÑOS 2002 Y 2010. Desde Enero 2002 mi actividad laboral se desarrolla en el Hospital Son Llatzer de Palma de Mallorca. El Hospital está diseñado desde su inicio como un hospital sin papeles, de forma que tanto la historia del paciente, los estudios complementarios (estudios de imagen, analíticas y resto de pruebas complementarias (audiometrías, impedanciometrías, etc…)) están en soporte informático. Tras los anteriores estudios, me propuse dar permiso para bañarse sin evitar la entrada de agua en CAE a todos los niños a los que colocase TVT. Solo advertía de la posibilidad de un teórico mayor riesgo de infección en caso que entrase agua jabonosa o que el niño bucease más de un metro bajo el agua, aunque tampoco realizaba una prohibición explícita de evitar estas dos situaciones. Como hemos visto en la introducción, incluso entrando diferentes líquidos en el OM a través del TVT, no es probable que aparezca infección. Comentaba con los padres de los niños que en caso de aparecer otorreas de repetición a través de los TVT valoraríamos la actitud a adoptar posteriormente. Los controles los realizaba habitualmente al mes de la colocación de los TVT, a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses hasta la expulsión del TVT. En caso de aparición de otorrea informaba a los padres de recoger en una libreta la fecha, las circunstancias previas (ivra o baños), la duración de la otorrea y el tratamiento administrado (recomendaba la administración de gotas óticas tópicas de antibiótico + corticoide). Les indicaba que mientras durase la otorrea debían evitar el contacto con el agua. He recogido, de forma retrospectiva, los datos registrados en la historia clínica de 132 niños intervenidos de TVT entre Mayo de 2002 y Mayo 2010. En la tabla X vemos los datos recogidos. 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 76 Tabla X. Recogida de datos. Número de Historia clínica del paciente Edad Sexo Fecha de intervención Modelo de TVT Oído/s intervenido/s Contenido de OM en el momento de la cirugía Otorrea Nº episodios de otorrea Duración media de la otorrea Otorrea relacionada con IVRA Entrada de agua en oídos Evitación de entrada de agua en oído Tratamiento administrado en caso de otorrea Fecha expulsión TVT OD OI Reintervenciones Perforación residual Audiometría Previa a colocación TVT Posterior a colocación TVT Otras complicaciones Otros tratamientos Antecedentes patológicos Procedimiento Diagnóstico 3. MATERIAL Y MÉTODOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 77 5) CUESTIONARIO REMITIDO A ESPECIALISTAS EN OTORRINOLARINOGOLOGÍA A NIVEL NACIONAL, INFLUENCIA DE LA DIVULGACIÓN DE PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES A REUNIONES, CONGRESOS Y CURSOS. 12 años después de la primera encuesta he realizado otra con características similares para poder valorar cambios de actitud en la población nacional de especialistas ORL en cuanto al manejo de niños con TVT. Como he comentado anteriormente, los distintos trabajos fueron presentados como comunicaciones orales en diferentes reuniones: 1) Estudio prospectivo de la incidencia de otorrea en niños portadores de (TVT) en relación a baños: 2ª Reunión Nacional para Médicos Residentes en Otorrinolaringología que se celebro en Sevilla del 7 al 10 de Marzo de 1996 (3º premio a la mejor comunicación de 32 presentadas). 2) Estudio in Vitro de las presiones necesarias para el paso de diferentes líquidos a través de un TVT: 3ª Reunión Nacional para Médicos Residentes en Otorrinolaringología que se celebro en Sevilla del 3 al 6 de Abril de 1997 (2º premio a la mejor comunicación de 20 presentadas). 3) Cuestionario remitido a ORL a nivel nacional Congreso Extraordinario del 50º aniversario de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología cervicofacial (SEORL y PC-F) en Madrid en Octubre de 1999 Además fui el autor de un capítulo de la Ponencia oficial de la SEORL-PCF en al año 2000: Tratado de Otorrinolaringología Pediátrica: Tubos de ventilación / Drenajes transtimpánicos 95, en el cual se hace mención especial a la conducta a seguir referente al baño en pacientes con TVT. Al mismo tiempo, múltiples publicaciones aparecen indicando la ausencia de diferencia en relación a la aparición de otorrea a la hora de permitir el contacto con el agua del CAE en pacientes con TVT 68-73. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 84 Tabla XIII. Mm de Hg Mm de agua Cm de agua AGU A 40 544 54,4 SUERO FISIOL Ó GICO 32 435,2 43,52 GENTAMICIN A -DEXAMETASONA 25 340 34 CIPROFLOXACINO 18 244,8 24,48 AGUA JABONOSA 14 190,4 19,04 AGUA DE MAR 38 516,8 51,68 AGUA DE PISCIN A 30 408 40,8 Los resultados obtenidos demuestran que el tubo de ventilación presenta una mínima resistencia al paso de líquidos en condiciones aisladas, pero la cosa cambia cuando esta insertado en la MT y con la TE cerrada, llegando a precisar una presión de 51,68 cm de agua en caso de agua de mar. Asimismo, las gotas antibióticas supuestamente útiles para el tratamiento de infecciones de oído medio y que tendrían que pasar a través del tubo de ventilación para hacer efecto, necesitarían una presión de entre 24 y 34 cm de agua. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 85 3) CUESTIONARIO REMITIDO A ORL A NIVEL NACIONAL De un total de 634 cuestionarios enviados recibimos contestación del 33,43% (212). En alguna ocasión no se contesto alguna pregunta, pero se tuvieron en cuenta el resto Años ejerciendo la especialidad * 0-10 años 41,6% * 10-20 años 31,6% * 20-30 años 19,1% * >30 años 7,6% El 44,97% de los consultados trabaja en centros públicos y privados a la vez, un 16,26% sólo en centros privados, y un 38,75% sólo en públicos. El 52,15% trabaja en ciudades y pueblos del interior, y un 47,84% en la costa. Volumen de consulta infantil:  0-5 niños por semana 16,75%  5-15 niños por semana 44,02%  15-25 niños por semana 22,96%  > 25 niños por semana 16,26% Indicación más frecuente de colocación de tubos de ventilación:  OMS que no responde a tratamiento médico 86,05%  OMAr 1,92%  OMS que afecta desarrollo del lenguaje 12,01% Nº de tubos de ventilación colocados por semana: * 0-2 27,66% * 2-10 69,41% * >10 2,91% 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 86 Se permite el baño a los portadores de TVT  Si, si se colocan tapones en el CAE 39,6%  No, en ninguna ocasión 29,7%  Sí, si no bucean y evitan el contacto con agua jabonosa 28,3%  Sí, sin ninguna protección especial 1,2% Líquido considerado más perjudicial si se pone en contacto con el CAE en un portador de T.V.T.  Agua jabonosa 24,5%  Agua de mar 7,5%  Agua de piscina 68,5% Tratamiento de las infecciones de oído medio en portadores de tubos de ventilación:  Con medicación tópica 35,37%  Con medicación sistémica 6,60%  Con medicación sistémica y tópica 56,60% Los resultados de la encuesta nos muestran como son menos los especialistas ORL que permiten el contacto del agua con el CAE en portadores de TVT. Frente al 28.3 % que sólo aconsejan el no bucear y evitar entrada de agua jabonosa, tenemos casi un 40% que sólo les deja bañarse con tapones y un 30 % que no les deja bañarse en ninguna ocasión. Estos últimos hacen un total de 70% de especialistas ORL que indicarían la evitación del contacto con el agua para prevenir infecciones en niños con TVT. Por tanto un 70% de los especialistas ORL nacionales, en esta encuesta realizada en 1999, irían en contra de lo que aconseja la bibliografía68-73. Así mismo, el 56,60% tratarían la otorrea en estos pacientes con medicación sistémica y tópica frente al 35,37% que lo harían sólo con tópica y el 6,6% sólo con sistémica. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 87 A continuación analizaremos más pormenorizadamente algunos datos para ver la relación entre el consejo de evitar o no el contacto del agua con el CAE en portadores de TVT y: - Los años trabajados - El lugar de trabajo - El volumen de consulta infantil - Tratamiento administrado en caso de otorrea Relación entre años trabajado y dar o no permiso para la entrada de agua en CAE en portadores de TVT: Tabla XIV y XV Tabla XIV Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño si no bucea o evita agua jabonosa Baños en ninguna ocasión Baños solo con tapones Baños si no bucea o evita agua jabonosa > 30 años trabaj. 7 8 1 (6,2%) 20-30 años trabaj. 13 15 12 (30%) 10-20 años trabaj. 17 32 17 (25,7%) 0-10 años trabaj. 26 29 32 (37,2%) Teniendo en cuenta que del total de especialistas ORL encuestados, el 28,3%, dejan bañarse sin protección a los niños con TVT, evitando el buceo y el agua jabonosa, vemos en la tabla anterior que ese tanto por ciento varía considerablemente si el especialista ORL lleva trabajando más de 30 años (6,2%) o menos de 10 (37,2%). Tabla XV Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño si no bucea o evita agua jabonosa > 20 años trabajados 43 13 0-20 años trabajados 51 49 Tras el análisis de los datos, agrupamos en dos grupos en función de los años trabajados y el permitir o no el contacto del CAE con el agua. La intención es incrementar la potencia estadística del estudio y poder tener datos concluyentes. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 88 De esta forma obtuvimos una tabla de 2 x 2 y aplicando la prueba de Ji-cuadrado de asociación el resultado fue: OR 3,177979 IC (95,0%) 1,525594 – 6,620078 (Woolf) Corrección de Yates 8,9190 Valor de P 0,0028 Según este análisis, y en esta serie, los especialistas ORL que llevan trabajando más de 20 años indicarían con más frecuencia que los que llevan menos de 20 el evitar el contacto de agua con el CAE en portadores de TVT con significación estadística. Relación entre lugar de trabajo (costa/interior) y dar o no permiso Tabla XVI y XVII Tabla XVI Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño si no bucea o evita agua jabonosa Baños en ninguna ocasión Baños solo con tapones Baños si no bucea o evita agua jabonosa Trabajo en costa. 31 38 31 (31%) Trabajo en interio r 32 46 31 (28,44%) Teniendo en cuenta que del total de especialistas ORL, el 28,3%, dejan bañarse sin protección a los niños con TVT, evitando el buceo y el agua jabonosa, vemos en la tabla anterior que no hay una gran diferencia en esta actitud respecto a los que trabajan en costa (31%) respecto al interior (28,44%). Tabla XVII Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño si no bucea o evita agua jabonosa Trabajo en costa 69 31 Trabajo en interio r 78 31 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 89 Tras el análisis de los datos, agrupamos en dos grupos en función de permitir o no el contacto del CAE con el agua. De esta forma obtuvimos una tabla de 2 x 2 y aplicando la prueba de Ji-cuadrado de asociación. El resultado fue: OR 0,884615 IC (95,0%) 0,488441 – 1,602128 (Woolf) Corrección de Yates 0,0641 Valor de P 0,8002 Según este análisis, y en esta serie, no hay diferencia significativa en el consejo de evitar o no el agua en el CAE en portadores de TVT en función de si el especialista ORL trabaja en costa o interior. Relación entre volumen de consulta infantil y dar o no permiso Tabla XVIII y XIX Tabla XVIII Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño si no bucea o evita agua jabonosa Baños en ninguna ocasión Baños solo con tapones Baños si no bucea o evita agua jabonosa > 25 niños /semana 10 15 9(26,47%) 15-25 niños /sem. 10 22 16 (33,3%) 5-15 niños /semana 30 37 25 (27,17%) 0-5 niños /semana 13 9 13(37,14%) Valorando que del total de especialistas ORL, el 28,3%, dejan bañarse sin protección a los niños con TVT, evitando el buceo y el agua jabonosa, en la anterior tabla vemos no hay grandes diferencias en ese porcentaje en función del número de niños vistos en la consulta semanalmente. Tabla XIX Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño si no bucea o evita agua jabonosa > 15 niños por semana 57 25 0-15 niños por semana 89 38 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 90 Tras el análisis de los datos, agrupamos en dos grupos en función de los niños vistos en la consulta por semana y el permitir o no el contacto del CAE con el agua. La intención es incrementar la potencia estadística del estudio y poder tener datos concluyentes. De esta forma obtuvimos una tabla de 2 x 2 y aplicando la prueba de Ji-cuadrado de asociación el resultado fue: OR 0,973483 IC (95,0%) 0,531910 – 1,781633 (Woolf) Corrección de Yates 0,0045 Valor de P 0,9464 Según este análisis, y en esta serie, tampoco hay diferencia estadísticamente significativa en cuanto al volumen de consulta infantil y la actitud recomendada a los niños portadores de TVT respecto al agua. Relación entre dar permiso y tratamiento administrado para otorrea Tabla XX y XXI Tabla XX Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño si no bucea o evita agua jabonosa Baños en ninguna ocasión Baños solo con tapones Baños si no bucea o evita agua jabonosa Medicación tópica 24 36 15 (20%) Medicación sistémica y tópica 36 42 42(35%) Medicación sistémica 3 6 5 (35,7%) Los especialistas ORL que tratan sólo con medicación tópica la otorrea en pacientes con TVT son los que más desaconsejan el baño, permitiéndolo en un 20 % de los casos, respecto al 28.3% del total de encuestados. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 91 Tabla XXI Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño si no bucea o evita agua jabonosa Medicación tópica 60 15 Medicación sistémica sola o asociada a tópica 87 49 Tras el análisis de los datos, agrupamos en dos grupos en función de la administración de medicación tópica o sistémica y el permitir o no el contacto del CAE con el agua. La intención es incrementar la potencia estadística del estudio y poder tener datos concluyentes. De esta forma obtuvimos una tabla de 2 x 2 y aplicando la prueba de Ji-cuadrado de asociación el resultado fue: OR 2,252874 IC (95,0%) 1,158203 – 4,382168 (Woolf) Corrección de Yates 5,1438 Valor de P 0,0233 Según este análisis, y en esta serie, hay diferencia estadísticamente significativa en cuanto a tratar a niños con medicación tópica o sistémica y la actitud recomendada a los niños portadores de TVT respecto al agua. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 92 4) COMPROBACIÓN DE LOS HALLAZGOS, ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LA INCIDENCIA DE OTORREA EN 132 NIÑOS PORTADORES DE TVT EN RELACIÓN A BAÑOS ENTRE LOS AÑOS 2002 Y 2010. Se incluyen en el estudio 124 niños, los 8 restantes son excluidos por falta de seguimiento. Se dividen por sexos en 50 niñas y 74 niños. Las edades estaban comprendidas entre 0 y 13 años con una media de 3 años y 6 meses. El primer niño incluido en el estudio se interviene el 30/5/2002 y el último el 22/4/2010 lo que hace un total de 16,5 niños intervenidos por año. Este número puede parecer pequeño pero se ajusta a la media de intervenciones en nuestro servicio, donde 8 especialistas ORL han indicado e intervenido de TVT en este mismo período a 836 niños. La población de referencia del hospital con alguna variación a lo largo de estos años es de 220.000 habitantes. Teniendo en cuenta que en la mayoría de niños la indicación fue bilateral y en menor grado unilateral, el total de TVT a estudios es de 238: - 11 TVT en “T” o 3 bilateral o 5 unilateral - 94 TVT Shepard® o 46 bilateral o 2 unilateral - 133 TVT Duravent® o 62 bilateral o 9 unilateral En el momento de la cirugía había contenido mucoso en caja de OM en 78 niños bilateralmente, sólo en oído derecho en 6 casos y en oído izquierdo en 4. En 36 niños la paracentesis fue negativa bilateralmente. La indicación de TVT más frecuente fue la OMS en 72 niños, seguida de la OMAr en 44 niños y la RT en 8 casos. 64 niños desarrollaron otorrea al menos una vez en algún momento del seguimiento hasta la extrusión del TVT, y por tanto, el resto, 60, no presentaron 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 93 dicha complicación. La frecuencia de otorrea por niño fue del 53,3%. En la introducción indicamos que en función de las series la incidencia de otorrea variaba entre el 30 y el 83% de los casos y que era mayor cuando el seguimiento de estos niños superaba los 18 meses47. El seguimiento se realizó hasta la constatación de la expulsión del TVT. La media fue de 15 meses con un intervalo comprendido entre 2 y 71 meses. En la tabla XVIII vemos la diferencia entre los distintos TVT empleados apreciando lo ya sabido por las características del TVT en cuestión, siendo los que antes se expulsan los Shepard® y los más tardíos los TVT en “T”. Tabla XXII. TVT y permanencia media en meses. TVT empleado Shepard ® Duravent ® En “T” Duración media en meses 9 18 32 Nº total de TVT colocados 94 133 11 Como he indicado anteriormente, el 53,3% de los niños presentaron otorrea en algún momento durante el seguimiento. La duración de los episodios de otorrea osciló entre 2 y 60 días con una media de 11,4 días. De los 64 niños con otorrea 17 fueron tratados con antibióticos tópicos asociado a sistémicos y ausencia de baños mientras duró la otorrea. El resto fue tratado sólo con gotas tópicas antibióticas asociadas a corticoide. En los 3 casos en que la otorrea superó los 30 días se resolvió tras extracción del TVT. Analizaremos a partir de ahora con más detalle las circunstancias que rodean la otorrea. Relación entre contacto de agua con el CAE y la otorrea. Como ya he indicado en material y métodos, tras la información de la posibilidad de entrada de líquidos a través de los TVT a los padres de los niños, se les permitía bañarse sin protección en el CAE. Aun así, algunos padres decidieron poner tapones a los niños. De los 60 niños que no presentaron otorrea en ninguna ocasión, 5 utilizaban tapones para ocluir el CAE y así evitar la entrada de líquidos a través del TVT al oído medio. La edad media fue de 3 años y medio, siendo el menor de 7 meses y 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 100 4. Volumen de consulta infantil: Opción Cuenta Porcentaje 0 - 5 niños por semana. (1) 87 16.23% 5 - 15 niños por semana. (2) 245 45.71% 15 - 25 niños por semana. (3) 121 22.57% > 25 niños por semana. (4) 82 15.30% Sin respuesta 1 0.19% 5. ¿Cuál es la indicación más frecuente de colocación de TVT en tu medio? Opción Cuenta Porcentaje Otitis seromucosa que no responde a tratamiento médico. (1) 433 81.09% Otitis media aguda recidivante. (2) 21 3.93% Otitis seromucosa que afecta desarrollo del lenguaje del niño. (3) 79 14.79% Sin respuesta 1 0.19% 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 101 6. Nº de tubos de ventilación colocados por semana: Opción Cuenta Porcentaje 0 (1) 106 19.92% 2 - 10 (2) 414 77.82% > 10 (3) 11 2.07% Sin respuesta 1 0.19% 7. ¿Permites nadar en superficie, en el mar, a los niñ@s con TVT? Opción Cuenta Porcentaje Sí, si se colocan tapones para evitar la entrada de agua en el CAE (1) 362 68.17% No, en ninguna ocasión. (2) 73 13.75% Solo lo contraindico en caso de infecciones de repetición en el oído con TVT (3) 62 11.68% Sí, sin ninguna recomendación especial. (4) 34 6.40% Sin respuesta 0 0.00% 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 102 8. ¿Permites bucear en el mar a los niñ@s con TVT? Opción Cuenta Porcentaje Sí, si se colocan tapones para evitar la entrada de agua en el CAE. (1) 103 19.40% No, en ninguna ocasión. (2) 369 69.49% Sólo lo contraindico en caso de infecciones de repetición en el oído con TVT. (3) 29 5.46% Sí, siempre que no se sumerjan más de 2 metros. (4) 30 5.65% Sin respuesta 0 0.00% 9. ¿Permites nadar en superficie, en la piscina, a los niñ@s con TVT? Opción Cuenta Porcentaje Sí, si se colocan tapones para evitar la entrada de agua en el CAE (1) 383 72.13% No, en ninguna ocasión. (2) 69 12.99% Solo lo contraindico en caso de infecciones de repetición en el oído con TVT (3) 45 8.47% Sí, sin ninguna recomendación especial. (4) 34 6.40% Sin respuesta 0 0.00% 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 103 10. ¿Permites bucear en la piscina a los niñ@s con TVT? Opción Cuenta Porcentaje Sí, si se colocan tapones para evitar la entrada de agua en el CAE. (1) 95 17.96% No, en ninguna ocasión. (2) 381 72.02% Sólo lo contraindico en caso de infecciones de repetición en el oído con TVT. (3) 29 5.48% Sí, siempre que no se sumerjan más de 2 metros. (4) 24 4.54% Sin respuesta 0 0.00% 11. ¿Qué instrucción das a los niñ@s con TVT en relación con agua jabonosa (bañera)? Opción Cuenta Porcentaje Ninguna recomendación especial. (1) 46 8.73% Utilización de tapones para evitar la entrada de agua con jabón en el CAE. (2) 356 67.55% Que el agua jabonosa no entre en contacto con el CAE (ni siquiera con tapones) (3) 96 18.22% Solo indico tapones en caso de infecciones de repetición en el oído con TVT. (4) 29 5.50% Sin respuesta 0 0.00% 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 104 12. ¿Cuál consideras el líquido más perjudicial en el oído medio si pasa a través del TVT? Opción Cuenta Porcentaje Agua de mar. (1) 66 12.55% Agua de piscina. (2) 305 57.98% Agua jabonosa. (3) 153 29.09% Sin respuesta 2 0.38% 13. ¿Cómo tratas las infecciones de oído medio en niñ@s con TVT? Opción Cuenta Porcentaje Sólo con medicación tópica. (1) 258 49.43% Sólo con medicación sistémica. (2) 34 6.51% Con medicación sistémica y tópica. (3) 230 44.06% Sin respuesta 0 0.00% 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 105 14. En caso de utilizar medicación tópica, cual prefieres: Opción Cuenta Porcentaje Aminoglucósidos asociados a corticoides. (1) 100 19.19% Quinolonas solas. (2) 126 24.18% Quinolonas asociadas a corticoides. (3) 295 56.62% Sin respuesta 0 0.00% 15. ¿Sabes cuál es la presión necesaria para que pase agua a través de un TVT? Opción Cuenta Porcentaje El agua pasa sin necesidad de una presión determinada. (1) 142 27.52% Una presión de entre 30 y 60 cm de H2O (2) 211 40.89% La presión debe ser mayor de un metro de H2O (3) 133 25.78% El agua no pasa a través de los TVT (4) 26 5.04% Sin respuesta 4 0.78% Analizaremos primero los datos obtenidos y en la discusión los compararemos con la encuesta realizada en 1999. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 106 La mayoría de encuestados atienden más de 5 niños por semana, entre estos, la OMS que no responde a tratamiento médico es la indicación más frecuente y el número de TVT colocados por semana es de entre 2 y 10 por semana entre el 77% de encuestados. Al preguntarles si permiten nadar en superficie a niños con TVT responden que en el mar, el 68 % sólo si se colocan tapones en el CAE y el 13% en ninguna ocasión. Un total de 81% de los especialistas ORL consultados indican evitar el contacto del agua del mar con el CAE en portadores de TVT. Registramos un porcentaje similar en cuanto al baño en agua de piscina, un 72% con tapones y un 13% lo prohíben, un total de un 85%. Al preguntarles por el buceo, recogemos resultados similares también en agua de mar y piscina, sin embargo opuestos, ya que alrededor de un 70% de los especialistas no les dejan bucear y un 20 % si, si llevan tapones en el CAE. Por el contrario un 10 % de especialistas ORL les dejan bucear sin evitar contacto con el agua. En cuanto al agua jabonosa, tenemos un 85% de especialistas ORL que indican evitar su contacto, un 18% en cualquier circunstancia y un 67 protegiéndose el CAE con tapones. El líquido que se considera más perjudicial es el agua de piscina en casi un 60 % de los encuestados. La medicación utilizada para la otorrea es sólo tópica en un 50 % de los encuestados y con respecto al uso de medicación sistémica, de manera aislada la utilizan un 6%, o conjunta, un 44%. La preferencia del 56% de los especialistas ORL es para Quinolonas con corticoides. Y en la última pregunta en la cual se pide que presión se precisa para que pase agua a través de un TVT, el 27% contestan que ninguna, el 5% que el agua no pasa a través de los TVT, el 25% que más de un metro, y la considerada teóricamente correcta, por la bibliografía y por la medición in Vitro, de 30 a 60 cm de H2O, recibió el 41% de las contestaciones. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 107 Entre un 81-85% de los especialistas ORL nacionales recomendarían evitar el contacto del agua con el CAE en los portadores de TVT, en clara contradicción con lo que recomienda la bibliografía68-73 de los últimos 10 años. A continuación analizaremos, al igual que la encuesta realizada en 1999, algunos datos para ver la relación entre el consejo de evitar o no el contacto del agua con el CAE en portadores de TVT y: - Los años trabajados - El lugar de trabajo - El volumen de consulta infantil - Tratamiento administrado en caso de otorrea - La presión necesaria para que pase agua a través de un TVT Relación entre años trabajado y dar o no permiso para la entrada de agua en CAE en portadores de TVT: Tablas XXXIII-XXXVI Tabla XXXIII Baños en mar Permiso para baños ma r > 30 años trabajados 20-30 años trabajados 10-20 años trabajados 0-10 años trabajados En ninguna ocasión 18 12 16 28 Solo con tapones 50 75 105 129 Contraindico si infecciones repetición en oído con TVT 8 15 25 14 Sin ninguna recomendación especial 1 11 9 13 Baños si 11,68% 23% 21,93% 14,67% Total 77 113 155 184 Para hacer una correcta valoración estadística e incrementar la potencia de la prueba aplicada, agrupamos en más de 20 años trabajados y en menos y en evitar entrada de agua en CAE o permitir el baño en el mar, lo mismo realizamos en caso de baño en piscina. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 108 Tabla XXXIV Permiso para baños ma r Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño > 20 años trabajados 155 35 0-20 años trabajados 278 61 OR 0,971737 IC (95,0%) 0,613620 – 1,538856 (Woolf) Corrección de Yates 0,0000 Valor de P 0,9963 Tabla XXXV Baños en piscina Permiso para baños piscina > 30 años trabajados 20-30 años trabajados 10-20 años trabajados 0-10 años trabajados En ninguna ocasión 15 10 20 23 Solo con tapones 53 84 107 138 Contraindico si infecciones repetición en oído con TVT 7 8 9 12 Sin ninguna recomendación especial 2 11 19 11 Baños si 16,66% 16,66% 18,06% 12,50% Total 77 114 155 184 Tabla XXXVI Permiso para baños piscina Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Permitir baño > 20 años trabajados 172 28 0-20 años trabajados 288 51 OR 1,087798 IC (95,0%) 0,660980 – 1,790226 (Woolf) Corrección de Yates 0,0421 Valor de P 0,8375 La prueba Ji-cuadrado de asociación aplicada a los datos anteriores indica que no hay diferencia estadísticamente significativa entre los años trabajados y el permitir o no el baño sin protección en el CAE a los portadores de TVT en el mar o piscina. 4.- RESULTADOS TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 109 Relación entre lugar de trabajo (costa/interior) y dar o no permiso Tablas XXXVI-XXXIX Tabla XXXVII baños en mar Permiso para baños mar Costa/ambos Interior En ninguna ocasión 34 39 Solo con tapones 159 203 contraindico si infecciones repetición en oído con TVT 39 23 sin ninguna recomendación especial 21 13 Baños si 23,70% 13% Total 253 278 Para hacer una correcta valoración estadística e incrementar la potencia de la prueba aplicada, agrupamos en evitar entrada de agua en CAE o permitir el baño en el mar y/o piscina Tabla XXXVIII Permiso para baños ma r Permitir baño Evitar agua CAE (no se bañan o con tapones) Trabajo en costa 60 193 Trabajo en interio r 36 242 OR 2,089810 IC (95,0%) 1,326628 – 3,292035 (Woolf) Corrección de Yates 9,6513 Valor de P 0,0019 Tabla XXXIX baños en piscina Permiso para baños piscina Costa/ambos Interior En ninguna ocasión 33 36 Solo con tapones 176 207 contraindico si infecciones repetición en oído con TVT 27 18 sin ninguna recomendación especial 17 17 Baños si 17,39% 12,58% Total 253 278 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 116 5.- DISCUSIÓN 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 117 La opinión que suelen transmitir los especialistas ORL a los médicos residentes durante su formación es que los pacientes portadores de TVT deben evitar la entrada de agua en el CAE. Este consejo radica en la creencia de que los diferentes líquidos pueden pasar a través de un TVT al OM, zona teóricamente estéril, arrastrando bacterias del CAE y provocando una infección y la consiguiente otorrea. Cuando un paciente con TVT acude a la consulta con otorrea, dos son las causas en las que piensa el especialista ORL a la hora de explicar esta infección: - una infección de rinofaringe a OM - una infección originada al entrar agua con bacterias del CAE en el OM. Cuando en época estival un niño portador de TVT acude a consultas o a urgencias con otorrea el especialista ORL que lo atiende puede relacionarla con la entrada de agua en el CAE. El siguiente paso es prohibir el contacto de líquidos con el CAE en estos niños. Una posible justificación científica a esta actitud serían los estudios de microbiología realizados de la secreción en el CAE de los niños con otorrea y portadores de TVT. En los estudios25, 48, 50, 51 realizados previos a los de Ruhola et al en 200649, se aprecian patógenos habituales del CAE en la otorrea de portadores de TVT en más de la mitad de los casos, sobre todo en los meses de verano. Sin embargo el estudio de Ruhola en donde la técnica de recogida es muy estricta y realizada bajo control microscópico mediante aspiración a través del TVT para evitar contaminación de la muestra, de 79 niños sólo hay 3 que tienen patógenos habituales del CAE en la secreción del TVT. En este caso la posible explicación es que la recogida de muestras no fue en época de baños y se realizó en niños más pequeños. Sin embargo, como hemos visto en la bibliografía revisada 5, 57, 61,62, 65, 66, 69,70 y hemos comprobado con el primero de los 5 estudios que comprende esta Tesis, está sobradamente demostrado que no hay una relación directa entre la entrada de agua en el CAE en pacientes portadores de TVT y la aparición de Otorrea. De los 133 oídos de nuestra serie en el primer estudio hubo un total de 31 oídos (23,3% del total) que se vieron afectados de otorrea. De estos oídos, 15 pertenecían al grupo de niños que no se les permitió bañarse (25% de 60), y los 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 118 16 restantes al grupo de niños portadores de TVT que se bañaban (21,9% de 73). Aunque no exista una diferencia estadísticamente significativa, vemos como la incidencia de otorrea es levemente superior en el grupo al que no se le permitió bañarse, como se puede valorar de forma visual en la siguiente gráfica: Siguiendo con el pensamiento del especialista ORL que no permite la entrada de agua en el oído de los niños con TVT y por tanto les prohíbe bañarse o les indica que lo hagan con tapones, es porque están convencidos que el agua puede pasar a través del TVT. Los trabajos Marks y Mills en 1983 55 y de Pashley y Scholl en 1984 56 y posteriormente de Hebert et al57 en 1998 demuestran, al igual que el segundo estudio de esta Tesis, que es necesaria una determinada presión para que el agua pase a través de los TVT. Esta presión varía entre 30 y 60 cm de H2O. Durante un baño en superficie, sobre todo en niños menores de 3-5 años, es difícil que se llegue a dicha presión. Sin embargo en niños mayores es donde es complicado controlar si meten la cabeza más/menos bajo el agua y si hacen alguna zambullida más allá del “chapoteo”. Según los estudios anteriores el agua entraría en el OM. A pesar de ello, la incidencia de otorrea por edades es similar en los portadores de TVT. Lousburry en marzo 198558 estudia 53 niños con TVT, y concluye que los niños buceadores, tienen que nadar y bucear 100 veces para que aparezca una infección. Los niños que se bañan sólo en superficie, sin bucear, tienen que estar 0 10 20 30 40 50 60 Evitación entrada agua No evitación entrada de agua Oídos con otorrea Oídos sin otorrea 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 119 en el agua unas 600 veces para que aparezca una infección. Smelt en diciembre 198559 estudia las infecciones que se generan en OM de cobayas tras irrigación con suero salino, como control, agua de mar, de piscina y agua jabonosa recogida tras baño de 3 niños. No hubo diferencias significativas sin aparecer otorrea en la mitad de los oídos irrigados con los diferentes líquidos. De todo lo anterior podemos plantear que en los portadores de TVT: - el agua en general y los diferentes líquidos en particular necesitan una presión determinada para pasar a través de los TVT - aunque pase el agua a través del TVT, no siempre originará en el seno del OM una infección y la otorrea consecuente - la incidencia de otorrea en pacientes con TVT a los que se les permite la entrada de agua y a los que no, es similar, por lo que no merece la pena aconsejar la protección del CAE en estos pacientes. El siguiente paso sería por tanto, intentar identificar los factores que se relacionan con la otorrea en los casos que esta ocurra y valorar de qué forma se pueden incidir sobre ellos para disminuir su incidencia. En el cuarto trabajo de esta tesis planteamos el estudio de niños portadores de TVT a los que se les ha permitido bañarse sin protección en el CAE y analizamos distintas variantes que pueden relacionarse con la otorrea. Del total de 238 TVT incluidos en el estudio el 51,2% presentaron otorrea en algún momento del seguimiento. Si comparamos con el 1º estudio la cifra es muy elevada, pero no lo es tanto cuando valoramos la bibliografía. La incidencia de otorrea en portadores de TVT varía entre el 30 y el 83 % según las series, siendo mayor cuando el seguimiento de los niños con TVT es más prolongado (por encima de 18 meses) 47. En nuestra serie se comprobó, con significación estadística, que los portadores de TVT tipo Duravent tenían alrededor de 3 veces más probabilidades de desarrollar otorrea respecto a los TVT tipo Shepard. Así mismo, los portadores de TVT tipo Duravent® presentaban más episodios de otorrea por TVT que los que llevaban TVT tipo Shepard®. Las diferencias entre estos dos modelos son fundamentalmente: - Mayor diámetro interno del TVT Duravent® 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 120 - Mayor duración en la membrana timpánica del TVT tipo Duravent® Es lógico suponer que cuanto más tiempo este el TVT en el tímpano más probabilidades tendrá de desarrollar otorrea. Valoramos por separado los TVT tipo Shepard® y Duravent® y la relación entre la aparición de otorrea y la duración de la permanencia en el tímpano: - En los TVT Shepard® no había diferencia entre la permanencia en el tímpano y el desarrollar o no otorrea - En los TVT Duravent®, se apreció en nuestra serie, con diferencia estadísticamente significativa que a mayor permanencia en la membrana timpánica existían más probabilidades de desarrollar otorrea. Por tanto, no parece que el diámetro interno del TVT influya en la aparición de otorrea. Teóricamente un mayor radio interno disminuiría la presión a la cual los diferentes líquidos podrían pasar a través del TVT, sin embargo vemos que en la práctica, en nuestra serie influye más el tiempo de permanencia que el radio del TVT. La media de permanencia en los TVT Duravent que no tuvieron otorrea era de 13,52 meses respecto a los 20,83 de los que presentaron otorrea. La media de permanencia de los TVT Shepard fue de 8,5 meses para los que no tuvieron otorrea y de 10,2 para los que sí. De los 122 TVT que presentaron otorrea, en 19 los padres relacionaron esta complicación con la entrada de agua en el CAE, el resto, se relacionó con una infección de vías respiratorias altas. Los niños a los que se indica un TVT tipo Duravent® suelen ser niños en los que se busca una mayor permanencia ya sea por tener antecedentes de colocación de TVT o valorar una mayor duración de la patología de base que precise una mayor durabilidad del TVT en el tímpano. Ambos factores se pueden relacionar con la mayor predisposición de estos niños a presentar episodios intercurrentes de vías respiratorias altas, que por ende, favorecerían la mayor incidencia de otorrea en estos niños. Al valorar las encuestas realizadas a la población nacional de especialistas ORL llama la atención como la mayoría de encuestados actúan de forma opuesta a lo que recomienda la bibliografía. 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 121 Modifiqué las preguntas de la encuesta del año 2011 tras mi experiencia personal en estos últimos años y la revisión bibliográfica que realicé hasta la fecha. Esto puede provocar un sesgo en la comparación de las 2 encuestas, sin embargo, pienso que podemos aglutinar las contestaciones en: - Permitir el baño en portadores de TVT sin protección - Aconsejar evitación de entrada de agua en el CAE de portadores de TVT ya sea prohibiendo el baño o aconsejando el uso de tapones. Encuesta 1999 Evitar agua en CAE Bañarse evitando bucear Encuesta 2011 (Baño en mar) Evitar agua en CAE Bañarse sin protección Es impactante ver que así como en el año 1999 el 29,5% de especialistas ORL encuestados permitían el baño sin protección, en la encuesta del 2011, este porcentaje baja al 18 % en agua de mar y un 15% en agua de piscina. Los 3 primeros estudios transformados en comunicación y presentados en congresos nacionales de Residentes ORL y de la SEORL-PCF españoles, así como el 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 122 capítulo de una ponencia de la SEORL-PCF no han tenido influencia en la población encuestada. Dos encuestas publicadas en el 200773 y 200874 que hemos valorado en la introducción planteaban una mayor permisividad en el contacto de agua con el CAE en los portadores de TVT. La primera es realizada a especialistas en ORL de Reino Unido. El 33% indicaban la protección del CAE a la hora de baños en pacientes con TVT respecto al 67% que sólo restringía el buceo. En la segunda el 47% de especialistas ORL y el 73% de Médicos generalistas indican la colocación de tapones protectores en el CAE a la hora de bañarse en portadores de TVT. En cuanto al tratamiento de la otorrea, frente a un 35,37% que la tratarían con medicación tópica en 1999, en el 2011 lo harían un 49,43% de los encuestados, disminuyendo el número de especialistas que añadirían o tratarían solamente con mediación sistémica. 35,37% 6,6% 56,6% Encuesta 1999 Medicación topica Medicación sistémica Medicación tópica y sistémica 49,43% 6,51% 44,06% Encuesta 2011 Medicación topica Medicación sistémica Medicación tópica y sistémica 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 123 Probablemente la proliferación de las quinolonas asociadas a corticoides ha favorecido este cambio, al disponer de medicación no ototóxica de aplicación tópica. De hecho, la preferencia de los ORL encuestados al elegir entre la medicación aplicada es, en el 56% de los casos, quinolonas con corticoides. En el resto de preguntas los porcentajes de respuesta son similares en la encuesta realizada en 1999 y en el 2011 en prácticamente todos los casos: - años ejerciendo la especialidad, - trabajo en costa o en interior, - volumen de consulta infantil, - indicación más frecuente de colocación de TVT o alrededor del 85 % OSM resistente a tratamiento médico - líquido considerado más perjudicial o agua de piscina Al analizar que puede influir a la hora de recomendar una actitud u otra hicimos las siguientes valoraciones entre los encuestados: - Los que llevaban más de 20 años trabajando eran más restrictivos a la hora de permitir el contacto del agua con el CAE en portadores de TVT tanto en el encuesta realizada en el año 1999 (donde la diferencia fue estadísticamente significativa) como en el 2011 (donde no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos pero si la tendencia mencionada anteriormente). - En la encuesta del año 2011 eran más permisivos con los baños los especialistas ORL que trabajan en costa respecto al interior con diferencia estadísticamente significativa cuando son preguntados por el agua de mar, pero sin diferencia cuando se les pregunta del agua de la piscina. En la encuesta del año 1999 no hubo diferencias entre los dos grupos - Al valorar el volumen de consulta infantil, no hubo diferencia en la recomendación respecto al contacto del agua con el CAE en los portadores de TVT tanto en la encuesta del año 1999 como en la del año 2011. - Al relacionar el permitir el baño sin protección en los pacientes con TVT y la 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 124 medicación administrada en caso de otorrea, en la encuesta del año 1999 los especialistas ORL que trataban estos pacientes sólo con medicación tópica eran los que menos permitían el baño sin protección en el CAE. Sin embargo en la encuesta del año 2011 era al revés. Si pensamos que los líquidos pasan fácilmente a través del TVT es lógico aconsejar tratamiento tópico. Si al contrario, pensamos que es necesaria una determinada presión para el paso de los líquidos a través del TVT, que además tiene que “luchar” con una secreción, la mayoría de veces espesa, para introducirse en el OM, lo lógico es realizar un tratamiento sistémico. En la bibliografía revisada76 hemos visto como parece ser que la medicación sistémica (amoxicilina clavulánico) tiene más efectividad que el placebo en el control de la otorrea en pacientes con TVT. Así mismo, el tratamiento tópico (ofloxacino) es igual de efectivo que el tratamiento sistémico y menos molesto. Sin embargo es difícil explicar como actuaría el tratamiento tópico. Una posible explicación es que una vez drenado el oído medio queda un componente inflamatorio en el CAE que es el que se resuelve con las gotas tópicas. En algunos artículos se recomienda masajear el trago tras instilación de las gotas óticas, para de esta forma incrementar la presión en el CAE y facilitar el paso de la medicación al OM. Son precisos más estudios para plantear hasta que punto la medicación es efectiva en un cuadro que se resuelve espontáneamente hasta en un 80% de casos según Kay 200143. Por otro lado se ve en las encuestas realizadas que los ORL encuestados no aplican en su actividad habitual lo evidenciado en la bibliografía. - En la encuesta del año 2011 pregunté acerca del conocimiento teórico de la presión necesaria para el paso de agua a través de un TVT. La intención era validar los conocimientos teóricos con la actitud del especialista ORL a la hora de recomendar su actitud ante el permitir el baño o no en el portador de TVT. Tanto con agua de mar como de piscina, los especialistas ORL que contestaron que el agua pasa sin necesidad de presión a través de un TVT aconsejaban el evitar el agua, con diferencia estadísticamente significativa respecto al resto. Sin embargo es de destacar que los que contestaron que era necesario una determinada presión para que pasase el agua a través de los TVT sólo un 23,8% les permitía bañarse sin protección. Esto podría 5.- DISCUSIÓN TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 125 explicarse por un exceso de celo en prevenir posibles problemas y por el miedo a que se exceda esa presión y se produzca la entrada de líquidos en el OM y la infección. Al igual que la mayoría de otorrinolaringólogos siguen aconsejando evitar la entrada de líquidos en el CAE de portadores de TVT, las familias de estos niños y el “saber popular” tienen el mismo concepto que se ha ido trasladando desde los profesionales a estas familias y sus allegados. A lo largo de estos años he podido ver como el dar permiso para bañarse sin protección en el CAE producía en los padres de estos niños y en estos mismos, un gran alivio. La explicación resumida y con un lenguaje comprensible de todo lo anteriormente desarrollado convence fácilmente a unos padres que ven con horror el tener que ir detrás de su hijo/a durante las clases de natación o en los baños estivales para que se coloquen los tapones y evitar supuestas infecciones. Así mismo, en caso de aparición de otorreas en pacientes con TVT, el indicar tratamiento tópico es también muy bien aceptado por los pacientes y sus familiares, sobre todo en casos de ausencia de afectación del estado general, ya que todos sabemos lo difícil que resulta habitualmente hacer que un niño ingiera cualquier tipo de medicación vía oral sin obviar los posibles efectos adversos. 8.- BIBLIOGRAFÍA TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 132 8.- BIBLIOGRAFÍA 8.- BIBLIOGRAFÍA TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 133 1. Thomassin JM, Dessi P, Danvin JB, Forman C. Anatomie de l´oreille moyenne. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris,), Oto-rhino-laryngologie, 20-015-A-10, 2008, 19 p. 2. Keyhani S, Kleinman L, Rothschild M, Bernstein JM, Anderson R, Chassin M. Overuse of Tympanostomy tubes in New York metropolitan area. Evidence from five hospital cohort. BMJ. 2008 Oct 3;337:a1607. doi: 10.1136/bmj.a1607. 3. Johnston LC, Feldman HM, Paradise JL, Bernard BS, Colborn DK, Casselbrant ML, Janosky JE. Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the ages of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tube insertion in the first 3 years of life: a prospective study incorporating a randomized clinical trial. Pediatrics. 2004 Jul;114(1):e58-67. 4. Triglia JM, Roman S et Nicollas R. Otites séromuqueuses. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris,), Oto-rhino-laryngologie, 20-085-A-30, 2003, 12 p. 5. Pringle MB. Grommets, swimming and otorrhoea--a review. J Laryngol Otol. 1993 Mar;107(3):190-4. 6. Armstrong BW. A new treatment for chronic secretory otitis media. AMA Arch Otolaryngol. 1954 Jun;59(6):653-4. 7. Tran Ba Huy P. Otitis media crónica. Historia natural y formas clínicas. EMC (Elsevier SAS, Paris), Otorrinolaringología, 20-095-A-10, 2005. 27 p. 8. Martin C, Durand M, Timoshenko A. Otite adhésive. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris,), Oto-rhino-laryngologie, 20-140-A-10, 2005, 16 p. 9. American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery and American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Otitis Media With Effusion. Otitis Media With Efusión. Pediatrics 2004;113;1412-1429. 10. Sade J. Luntz M. Eustachian tube lumen: comparison between normal and inflamed specimens. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98:630-634. 11. Sadé J, Ar A. Middle ear and auditory tube: Middle ear clearance, gas exchange, and pressure regulation. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116:499- 524. 12. Kania R, Portier F, Lecain E, Marcusohn Y, Ar A, Herman P, Tran Ba Huy P. An Experimental model investigating the trans-mucosal gas exchanges in the middle ear of the rat. Acta Otolaryngol 2004.May;124(4):408-10. 13. Grontved A, Krogh HJ, Christensen PH, Jensen PO, Schousboe HH, Hentzer E. Monitoring middle ear pressure by tympanometry. A study of middle ear pressure variation through seven hours. Acta Otolaryngol 1989;108:101-6. 14. Sadé J, Fuchs C. Secretory otitis media in adults: I. The role of mastoid pneumatization as a prognostic factor. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:643- 7. 15. Sadé J, Fuchs C. Secretory otitis media in adults: II. The role of mastoid pneumatization as a prognostic factor. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:37- 40. 16. Portier F, Hsu WC, Herman P, Tran Ba Huy P. Serous or mucoid effusion in the course of secretory otitis media: influence of ion transport modulation. Auris Nasus Larynx 2001;28:3-7. 17. Ogra PL, Barenkamp SS, Kawauchi H, KuronoY, Suzuki M, et al. 8.- BIBLIOGRAFÍA TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 134 Microbiology and immunology. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111(suppl188):62-81. 18. Vered J, Eliezer N, Sadé J. Biochemical characterization of middle ear effusions. Ann Otol Rhinol Laryngol 1972;81: 394-401. 19. Sade J, Luntz M. Adenoidectomy in otitis media: a review. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:226-31. 20. Chays A, Cohen JM, Magnan J. Endoscopie de la trompe d’Eustache. J Fr ORL 1992;41:263-8 21. Sadé J, Luntz M. The Eustachian tube lumen: a comparison between normal and inflamed specimens. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:630-4. 22. Post JC, Preston RA, Aul JJ. Molecular analysis of bacterial pathogens in otitis media with effusion. JAMA 1995;273:1598-604. 23. Hilding AC. Role of ciliary action in production of pneumonary atelectasis. Trans Acad Ophtalmol Otolaryngol1944:7-12. 24. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451-65. 25. Charles D. Bluestone, MD. Studies in Otitis Media: Children’s Hospital Of Pittsburgh University of Pittsburgh Progress Report—2004. Laryngoscope, 114(Suppl. 105):1–26, 2004 26. McDonald S, Langton Hewer CD, Nunez DA. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD004741. DOI: 10.1002/14651858.CD004741.pub2. 27. O’Neill P, Roberts T, Bradley Stevenson C. Otitis media in children (acute). Clinical Evidence 2006;15:500–10. 28. Teele DW, Klein JO, Rosner BA and The Greater Boston Otitis Media Study Group. Epidemiology of otitis media in the first seven years of life in children in Greater Boston: a prospective, cohort study. Journal of Infectious Diseases 1989;160:89–94. 29. Leach AJ, Morris PS. Antibiotics for the prevention of acute and chronic suppurative otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. [DOI: 10.1002/14651858.CD004401.pub2] 30. Casselbrant ML, Kaleida PH, Rockette HE, Paradise JL, Bluestone CD, Kurs-LaskyM, et al. Efficacy of antimicrobial prophylaxis and of tympanostomy tube insertion for prevention of recurrent acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatric Infectious Disease Journal 1992;11:278–86 31. Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, Chalmers FT, Bowlin SJ. Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion. A meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA 1993; 270(11):1344–51) 32. American Academy of Pediatrics. Policy statement: recommendations for the prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis (RE9960). Pediatrics 2000;106: 362–6 33. Jansen AGSC, Hak E, Veenhoven RH, Damoiseaux RAMJ, Schilder AGM, Sanders EAM. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. [DOI: 10.1002/ 14651858.CD001480.pub3] 8.- BIBLIOGRAFÍA TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 135 34. Rosenfeld RM. Surgical prevention of otitis media. Vaccine 2000;19(Suppl 1):S134–9. 35. Ars B, Manrique M. Bolsas de retracción de la membrana timpánica. Acta Otorrinolaringo. Esp. 47, 6 (417-424), 1996. 36. Dubreuil C, hobaut JC, Marie JP, Triglia JM. Retraction Pockets. Annales d´Otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 126 (2009) 294-299. 37. Sederberg-Olsen JF, Sederberg-Olsen AE, jensen AM. Late results in treatment with ventilation tubes for secretory otitis media in ENT practice. Acta Otolaryngo 1989; 108 : 448-455 38. Lous J, Burton MJ, Felding JU, Ovesen T, Rovers MM, Williamson I. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD001801. DOI: 10.1002/14651858.CD001801.pub2. 39. Lus J, Riborg CT, Thomsen JL. A systematic review of the effect of tympanostomy tubes in children with recurrent acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolarygol. 2011 Sep; 75 (9): 1058-61. Epub 2011 Jun 2- 40. Ramakrishnan Y, Kotecha A, Bowdler DA. A review of retraction pockets: past, present and future management. J Laryngol Otol. 2007 Jun;121(6):521-5. Epub 2007 Jan 4 41. Nankivell PC, Pothier DD. Surgery for tympanic membrane retraction pockets. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007943. DOI: 10.1002/14651858.CD007943.pub2 42. Rosenfeld RM, Jang DW, Tarashansky K. Tympanostomy tube outcomes in children at-risk and not at-risk for developmental delays. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Feb;75(2):190-5. Epub 2010 Nov 23 43. Kay DI, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck. Surg 2001 ; 24: 374-380. 44. Vlastarakos PV, Nikolopoulos TP, Korres S, Tavoulari E, Tzagaroulakis A, Ferekidis E. Grommets in otitis media with effusion: the most frequent operation in children. But is it associated with significant complications? Eur J Pediatr. 2007 May;166(5):385-91 45. Hochman J, Blakley B, Abdoh A, Aleid H. Post-tympanostomy tube otorrhea: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jul;135(1):8-11. Review 46. Giles W, Dohar J, Iverson K, Cockrum P, Hill F, Hill N. Ciprofloxacin/dexamethasone drops decrease the incidence of physician and patient outcomes of otorrhea after tube placement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 May;71(5):747-56 47. Ah-Tye C, Paradise JL, Colborn DK. Otorrhea in young children after tympanostomy-tube placement for persistent middle-ear effusion: prevalence, incidence, and duration. Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1251-8. 48. Dohar J. Microbiology of otorrhea in children with tympanostomy tubes: implications for therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Dec;67(12):1317- 23). 49. Ruohola A, Meurman O, Nikkari S, Skottman T, Salmi A, Waris M, Osterback R, Eerola E, Allander T, Niesters H, Heikkinen T, Ruuskanen O. Microbiology of acute otitis media in children with tympanostomy tubes: prevalences of bacteria and viruses. Clin Infect Dis. 2006 Dec 1;43(11):1417-22 50. Essaadi M, François M, Mariani P. [Otorrhea on transtympanic aerator]. 8.- BIBLIOGRAFÍA TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 136 Arch Pediatr. 1997 Apr;4(4):325-30. French. 51. Roland PS, Parry DA, Stroman DW. Microbiology of acute otitis media with tympanostomy tubes. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Oct;133(4):585- 95. 52. Roland PE. Grommets and swimming. Br Med J. 1978 Nov 4;2(6147):1301 53. Head PW. Grommets and swimming. Br Med J. 1978 Nov 25;2(6150):1497 54. Jaffe BF. Are water and tympanotomy tubes compatible? Laryngoscope. 1981 Apr;91(4):563-4 55. Marks NJ, Mills RP. Swimming and grommets. J R Soc Med. 1983 Jan;76(1):23-6. 56. Pashley NR, Scholl PD. Tympanostomy tubes and liquids--an in vitro study. J Otolaryngol. 1984 Oct;13(5):296-8 57. Hebert RL 2nd, King GE, Bent JP 3rd. Tympanostomy tubes and water exposure: a practical model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Oct;124(10):1118-21. 58. Lousbury BF. Swimming unprotected with long-shafted middle ear ventilation tubes. Laryngoscope, 1985 Mar. 95(3):340-3 59. Smelt GJ, Monkhouse WS. The effect of bath water, sea water and swimming pool water on the guinea pig middle ear. J Laryngol Otol. 1985 Dec;99(12):1209-16 60. Hilding DA, Ammerman S. Tympanostomy tube complications and efficacy in children of a rural community. West J Med. 1986 Mar;144(3):318-20. 61. Sharma PD. Swimming with grommets. Scand Audiol Suppl. 1986;26:89-91 62. François M, Jaquemin P, Margo JN, Bordure P, Benzekri P [Swimming and ventilating tubes. Results of a multicenter study]. Ann Pediatr (Paris). 1992 Dec;39(10):627-9. 63. Derkay CS, Shroyer MN, Ashby J. Water precautions in children with tympanostomy tubes.Am J Otolaryngol. 1992 Sep-Oct;13(5):301-5. 64. Davison MJ, Fields MJ. Ventilation tubes, swimming and otorrhoea: a New Zealand perspective. N Z Med J. 1993 May 26;106(956):201-3 65. Cohen HA, Kauschansky A, Ashkenasi A, Bahir A, Frydman M, Horev Z. Swimming and grommets. J Fam Pract. 1994 Jan;38(1):30-2. 66. Gilbert JG. Swimming and grommets: a prospective survey. N Z Med J. 1994 Jun 22;107(980):244-5 67. Parker GS, Tami TA, Maddox MR, Wilson JF. The effect of water exposure after tympanostomy tube insertion. Am J Otolaryngol. 1994 May- Jun;15(3):193-6. 68. Salata JA, Derkay CS. Water precautions in children with tympanostomy tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 Mar;122(3):276-80 69. Lee D, Youk A, Goldstein NA. A meta-analysis of swimming and water precautions. Laryngoscope. 1999 Apr;109(4):536-40. 70. Carbonell R, Ruız-Garcıa V. Ventilation tubes after surgery for otitis media with effusion or acute otitis media and swimming: systematic review andmetaanalysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002;66(3):281-289. 71. Goldstein NA, Mandel EM, Kurs-Lasky M, Rockette HE, Casselbrant ML. Water precautions and tympanostomy tubes: a randomized, controlled trial. Laryngoscope. 2005 Feb;115(2):324-30. 72. Wang en J Chin Med Assoc Wang MC, Liu CY, Shiao AS. Water penetration into middle ear through ventilation tubes in children while swimming. J Chin Med Assoc. 2009 Feb;72(2):72-5. 8.- BIBLIOGRAFÍA TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 137 73. Basu S, Georgalas C, Sen P, Bhattacharyya AK. Water precautions and ear surgery: evidence and practice in the UK. J Laryngol Otol. 2007 Jan;121(1):9-14. Epub 2006 Nov 14 74. Poss JM, Boseley ME, Crawford JV. Pacific Northwest survey: posttympanostomy tube water precautions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Feb;134(2):133-5 75. Myer CM 3rd. The evolution of ototopical therapy: from cumin to quinolones. Ear Nose Throat J. 2004 Jan;83(1 Suppl):9-11. Review. 76. Vaile L, Williamson T, Waddell A, Taylor G. Interventions for ear discharge associated with grommets (ventilation tubes). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2) 77. Goldblatt EL, Dohar J, Nozza RJ, Nielsen RW, Goldberg T, Sidman JD, Seidlin M. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin/clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998 Nov 15;46(1-2):91-101. 78. Ruohola A, Heikkinen T, Jero J, Puhakka T, Juvén T, Närkiö-Mäkelä M, Saxén H, Ruuskanen O. Oral prednisolone is an effective adjuvant therapy for acute otitis media with discharge through tympanostomy tubes. J Pediatr. 1999 Apr;134(4):459-63 79. Strachan D, Clarke SE, England RJ. The effectiveness of topical treatment in discharging ears with in-dwelling ventilation tubes [Efficacite d’un traitement local pour otorrhee sur aerateurs transtympaniques]. Revue de Laryngologie Otologie Rhinologie 2000;121(1): 27–9 80. RuoholaA, HeikkinenT, Meurman O, PuhakkaT, LindbladN, Ruuskanen O. Antibiotic treatment of acute otorrhea through tympanostomy tube. Randomized double-blind placebo-controlled study with daily follow up. Pediatrics 2003;111(5):1061–7. 81. Roland PS, Anon JB, Moe RD, et al. Topical ciprofloxacin/dexametbasone is superior to ciprofloxacin alone in pédiatrie patients with acute otitis media and otorrhea through tympanostomy tubes. Laryngoscope 2003;Dec;113(12):2116-22. 82. Dohar JE, Garner ET, Nielsen RW, Biel MA, Seidlin M. Topical ofloxacin treatment of otorrhea in children with tympanostomy tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 May;125(5):537-45. 83. Roland PS et al. Topical ciprofloxacin/dexamethasone otic suspension is superior to ofloxacin otic solution in the treatment of granulation tissue in children with acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jun;130(6):736-41. 84. Daniel SJ, Kozak FK, Fabian MC, Hekkenberg R, Hruby LE, Harjee KS, et al. Guidelines for the treatment of tympanostomy tube otorrhea. J Otolaryngol. 2005;34(Suppl 2):S60-3. 85. Granath A, Rynnel-Dagöö B, Backheden M, Lindberg K. Tube associated otorrhea in children with recurrent acute otitis media; results of a prospective randomized study on bacteriology and topical treatment with or without systemic antibiotics. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Aug;72(8):1225-33. 86. Heslop A, Lildholdt T, Gammelgaard N, Ovesen T. Topical ciprofloxacin is superior to topical saline and systemic antibiotics in the treatment of tympanostomy tube otorrhea in children: the results of a randomized clinical trial. Laryngoscope. 2010 Dec;120(12):2516-20. 8.- BIBLIOGRAFÍA TUBOS DE VENTILACIÓN TRANSTIMPÁNICOS. Estudio de su permeabilidad a diferentes líquidos y su relación con las infecciones del oído medio y el efecto de la medicación tópica para tratar dicha patología. 138 87. Arnold DJ, Bressler KL. Permeability of tympanotomy tubes to ototopical preparations. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Jul;121(1):35-7. 88. Saunders MW, Robinson PJ. How easily do topical antibiotics pass through tympanostomy tubes?--an in vitro study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Oct 15;50(1):45-50. 89. Hebert RL 2nd, Vick ML, King GE, Bent JP 3rd. Tympanostomy tubes and otic suspensions: do they reach the middle ear space? Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Mar;122(3):330-3 90. Reyes SA, Smith LP, Younis RT. Improving the penetration of ototopicals through tympanostomy tubes: role of surfactants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Jan;72(1):69-72 91. Haynes DS, Rutka J, Hawke M, Roland PS. Ototoxicity of ototopical drops--an update. Otolaryngol Clin North Am. 2007 Jun;40(3):669-83, xi. Review. 92. Jinn TH, Kim PD, Russell PT, Church CA, John EO, Jung TT. Determination of ototoxicity of common otic drops using isolated cochlear outer hair cells. Laryngoscope. 2001 Dec;111(12):2105-8. 93. Kaplan DM, Hehar SS, Bance ML, et al. Intentional ablation of vestibular function using commercially available topical gentamicin-betamethasone eardrops in patients with Meniere’s disease: further evidence for topical eardrop ototoxicity. Laryngoscope 2002;112: 689–95 94. Russell PT, Church CA, Jinn TH, et al. Effects of common topical otic preparations on the morphology of isolated cochlear outer hair cells. Acta Otolaryngol 2001;121:135–9. 95. Juan JM, Corral JL. Tubos de ventilación / drenajes transtimpánicos. En: Tratado de Otorrinolaringología Pediátrica (Ponencia oficial de la SEORL 2000). Editores: Tomas M, Bernal M. Ed: Alzamora S.A. Girona. Páginas 103-108. 96. Armitage P, Berry G. (1994) Estadística para la investigación biomédica (3ª edición) Oxford. Ed: Harcourt Brace España, Madrid. Traducción (1997)