Control del tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular

DEPARTAMENTO FARMACOLOGÍA CURSO 2016-2017 CONTROL DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR PABLO ROJAS JIMÉNEZ FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO CONTROL DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR TUTORA: MARÍA DOLORES HERRERA GONZÁLEZ DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA FACULTAD DE FARMACIA. UNIVERSIDAD DE SEVILLA ALUMNO: PABLO ROJAS JIMÉNEZ TRABAJO DE CARÁCTER BIBLIOGRÁFICO GRADO EN FARMACIA FACULTAD DE FARMACIA. 6 JULIO 2017 AGRADECIMIENTOS Después de varios meses escribo este apartado de agradecimientos para finalizar mi trabajo Fin de Grado. Ha sido un período de aprendizaje intenso, no solo en el campo científico, también a nivel personal. Realizar este trabajo ha supuesto un gran impacto personal y es por eso que me gustaría agradecer a todas aquellas personas que me han ayudado y apoyado durante este proceso. En primer lugar, me gustaría agradecer a mi tutora María Dolores Herrera por su colaboración, su tiempo dedicado a mi persona y el trato a nivel profesional y sobre todo humano que he recibido en todo momento. Desde que decidiera apostar por mí para supervisarlo, solo he recibido de ella un gran apoyo y un fuerte ánimo para realizar el proyecto de la mejor manera posible. Particularmente me gustaría nombrar al Centro de Salud de Bermejales(Sevilla) y a todo su equipo sanitario, que me ha dejado desarrollar allí todo el trabajo de recogida de datos durante su tiempo de trabajo, así como poder acceder a su programa de control a pacientes con tratamiento de anticoagulantes y facilitarme el trabajo durante los meses que he estado realizando el trabajo. Es justo también darle las gracias a los pacientes que han accedido a ayudarme a la realización de encuestas para el desarrollo del estudio y la facilidad que han dado para responder a las preguntas, al igual que otorgar su permiso para acceder a sus historias clínicas con el fin de obtener los datos imprescindibles para la elaboración del trabajo. A nivel personal darle las gracias a mi pareja Noelia, pues ha sabido estar a mi lado en todo momento y parte de todo esto se lo debo a ella. Me gustaría asimismo agradecer a mis padres, su apoyo incondicional en toda la carrera y en todos los aspectos de mi vida; ellos han sido el motor necesario para no abandonar en las adversidades y sin ellos no podría haber llegado a ser quien soy. También con ellos he podido comentar cosas del trabajo y han aportado ideas de cómo llevar todo a cabo , al igual que mis hermanos y mi hermana, de los cuáles quiero resaltar su apoyo y ánimos durante este tiempo. Muchas gracias a todos INDICE 1. Introducción 1 1.1 Fibrilación auricular y complicaciones cardiovasculares 1 1.2 Tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular 2 1.3 Antagonistas de la vitamina K 4 1.4 Nuevos anticoagulantes orales 5 1.5 Control de grado de anticoagulación 5 2. Objetivos 8 3. Metodología 9 4. Resultados y discusión 12 5. Conclusiones 25 6. Bibliografía 27 7. Anexos 29 INDICE DE TABLAS Y FIGURAS Figura 1. Pacientes controlados y no controlados en el TRT según 12 el método de Rosendaal Figura 2. Comparativa por sexos del control del TRT según método 13 de Rosendaal. Figura 3. Porcentaje de población por intervalos de edad. 14 Tabla 1. Tabla comparativa del control del TRT según método de 14 Rosendaal por intervalos de edad. Tabla 2. Número y porcentaje de pacientes en intervalos de valor de 15 TRT. Tabla 3. Grado de control del TRT según método de Rosendaal por 16 intervalos de edad. Tabla 4. Prevalencia por sexos en la ingesta de grupos de alimentos 19 Tabla 5. Prevalencia por sexos en la toma de grupos de fármacos 19 Tabla 6. Pacientes controlados y no controlados según método 20 de Rosendaal que toman un grupo de alimentos Tabla 7. Pacientes controlados y no controlados según método 20 de Rosendaal que no toman un grupo de alimentos Tabla 8. Porcentaje de pacientes que están controlados y no controlados 23 en TRT por método de Rosendaal según número de grupos alimentarios que toman. Tabla 9. Porcentaje de pacientes que están controlados y no controlados 24 en TRT por método de Rosendaal según número de grupos de fármacos que toman Tabla 10. Tabla de alimentos que contienen vitamina K. 30 RESUMEN La fibrilación auricular es una situación clínica cada vez más frecuente. En su curso evolutivo puede derivar en un conjunto de complicaciones severas, causantes de deterioro clínico, ingresos hospitalarios, secuelas y potencialmente muerte. Está constatado este aumento de la morbilidad y la mortalidad como consecuencia de la fibrilación auricular. En particular las más temidas complicaciones serían el ictus , la insuficiencia cardiaca y la demencia vascular. Desde hace años la terapia anticoagulante se ha demostrado eficaz para prevenir este desarrollo evolutivo y sus temibles consecuencias. En particular se ha estandarizado el tratamiento preventivo con anticoagulantes antagonistas de vitamina K, como son el acenocumarol y la warfarina que hoy toman una gran mayoría de los pacientes con fibrilación auricular. Es conocido el estrecho margen terapéutico de estos medicamentos y asimismo la posibilidad de interacciones, tanto alimentarias como farmacológicas. Debido a ello el conocer el grado de control de la anticoagulación con AVK es objeto de preocupación general. Por este motivo se ha diseñado este estudio, que se ha realizado en el ámbito de la Atención Primaria, en concreto en el Centro de Salud de Bermejales en la ciudad de Sevilla. Durante el período del estudio, desde 1 de Febrero a 15 de mayo de 2017 se han reclutado 99 pacientes que cumplían las condiciones de inclusión, 58 de ella mujeres y 41 hombres. La edad media superaba ligeramente los 75 años. A todos ellos se les ha pasado un cuestionario de hábitos alimenticios, se le han hecho al menos tres determinaciones de INR y se les ha calculado el Tiempo en Rango Terapéutico (TRT), además de comprobar la medicación crónica que tomaban diariamente. Se han definido dos grupos, uno de pacientes controlados, que alcanzaban o superaban un TRT de 65% y otro de pacientes no controlados que no alcanzaban esa cifra. Se ha observado un mejor grado de control en las mujeres que en los hombres. Asimismo se ha visto una mayor influencia de los factores alimentarios en la interacción con los antagonistas de la vitamina K. Así los alimentos ricos en vitamina K, el alcohol y sólo un grupo farmacológico que es el de los antidiabéticos orales han empeorado el control de los pacientes. Los otros grupos farmacológicos, hipolipemiantes, antihipertensivos, psicofármacos e inhibidores de la bomba de protones no han empeorado dicho control. La prevalencia entre sexos en la ingesta de alimentos o fármacos no ofrece grandes diferencias, salvo en el caso del alcohol donde el porcentaje de hombres es muy superior al de mujeres. Esto podría justificar la diferencia de control de anticoagulación encontrada entre ambos sexos. Parece necesario identificar a los pacientes con mal control con los antagonistas de la vitamina K, para valorar otras opciones terapéuticas, como podrían ser los nuevos anticoagulantes. PALABRAS CLAVE: Fibrilación Auricular Antagonistas de la vitamina K. INR. TRT. Interacciones con anticoagulantes 1 1. INTRODUCCION 1.1 Fibrilación auricular y complicaciones cardiovasculares La fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardiaca muy frecuente , cuyas consecuencias pueden provocar serias complicaciones e incluso un incremento de mortalidad. En este trabajo vamos a ceñirnos a la fibrilación auricular no valvular (FANV) , que se define como la aparición de FA, en los casos en que no existe prótesis valvular o en aquellos que no presentan estenosis mitral de causa reumática o insuficiencia mitral significativa, de grado moderado o severo. La FANV es la forma más común de FA. En todo caso a partir de ahora nos referiremos a FA como concepto más general y que abarca a la FANV, como su expresión más frecuente. La magnitud de la FA es un problema de salud relevante y de tendencia creciente. La prevalencia de FA se incrementa con la edad. El estudio OFRECE publicado en el año 2014 aporta datos de la prevalencia de la FA en España, en torno al 4.4% de la población mayor de 40 años, sin diferencias significativas por sexos. Si se consideran los mayores de 70 años, la prevalencia asciende al 9.3% de la población total y si sólo tenemos en cuenta a los mayores de 80 años alcanza al 17.7% de dicho grupo (Gómez-Doblas J.J y cols, 2014). Otro estudio denominado Val-FAAP publicado en 2012, cifra que la presencia de FA en las consultas de Atención Primaria (AP) alcanza al 6.1% de la población atendida en consultas de medicina de familia (Barrios V y cols, 2012). Previsiones a medio-largo plazo como las que nos aporta el estudio ATRIA (Go AS y cols, 2001) hablan de que la prevalencia de FA en 2050 duplicará las cifras actuales, debido al envejecimiento de la población. 2 Independientemente de la magnitud, he de resaltar la trascendencia de la FA. Esto se debe a que la FA conlleva un incremento de riesgo de complicaciones, entre los que sobresalen el ictus isquémico, la demencia vascular y la insuficiencia cardiaca. Se considera que la incidencia de estos eventos cardiovasculares en pacientes que presentan una FA está en torno a un 5% anual de aquellos que la padecen (aun cuando un número apreciable de ellos sean silentes y puedan pasar desapercibidos), y que en pacientes ancianos y con riesgo cardiovascular elevado, dicha incidencia puede elevarse hasta un 36% en dicha población (Bayés de Luna A y cols, 2004) La presencia de complicaciones en el curso evolutivo de la FA, provocan un aumento de mortalidad, una disminución de la esperanza de vida, una alta incidencia de aparición de accidentes cerebrovasculares y un menoscabo de la calidad de vida de las personas que presentan FA (Anguita M y cols, 2015). A ello deben unirse los altos costes que supone el tratamiento y la rehabilitación de estos pacientes, en particular por sus severas complicaciones y la posibilidad de secuelas en la evolución de la historia natural de la enfermedad. 1.2 Tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular El riesgo de incremento de complicaciones y el aumento de la mortalidad en pacientes con FA, ha hecho necesario prevenir esta cascada de deterioro del paciente y detener las consecuencias negativas de su evolución natural. Hoy día las principales guías clínicas hacen indiscutible la instauración de tratamiento que prevenga este devenir negativo. Entre ellas cabe mencionar, por su relevancia, la guía ESC 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y tratamiento de la FA. (Kirchhof P y cols, 2017). Entre todos los tratamientos que se han utilizado el que ha demostrado una mayor efectividad es el tratamiento anticoagulante. 9 3. METODOLOGIA En el mes de Enero de 2017 se inició la búsqueda bibliográfica sobre el grado de control de anticoagulación en pacientes tratados con dicumarínicos. Para ello se utilizó la base de datos DIALNET, que es una base de datos creada por la Universidad de la Rioja y que es de acceso libre a través de su portal de difusión (https://dialnet.unirioja.es/). El motivo de la elección de esta base de datos es su procedencia nacional, su especialización en las áreas científica y humanística y su relación con el ámbito universitario, dada la colaboración de muchas Universidades de lengua hispana (nacionales y de países hispanoamericanos) que vuelcan sumarios de un número importante de revistas científicas. Muchos de estos artículos pueden consultarse online. También de forma más puntual he realizado algunas consultas en la base de datos PUBMED, con el objeto de obtener información con un prisma más universal y para completar algún aspecto de la búsqueda que era necesario ampliar. Las palabras claves utilizadas son: Fibrilación Auricular Antagonistas de la vitamina K. INR. TRT. Interacciones con anticoagulantes. Los criterios de selección utilizados para la bibliografía consultada son: • Artículos recientes. Priorizando los últimos seis años • Artículos de ámbito nacional. • Artículos de ámbito extrahospitalario. • Artículos de utilización y control de anticoagulación de los AVK 10 El diseño del trabajo es un estudio descriptivo transversal realizado sobre una población de pacientes con FANV incluidos en el programa de Anticoagulación Oral del Centro de Salud Bermejales, en la ciudad de Sevilla. Se seleccionaron como sujetos de estudio todos aquellos que cumplían las siguientes condiciones: • Estar diagnosticados de FANV • Estar en tratamiento con acenocumarol o warfarina durante todo el período de realización del estudio. • Acudir a la consulta de Anticoagulación Oral del Centro de Salud de Bermejales (Sevilla) y reunir al menos tres controles de INR durante el período de estudio. • Contestar al cuestionario propuesto para el estudio y firmar el consentimiento informado para ser incluido El período de estudio comprende desde 1 de Febrero a 15 de Mayo de 2017. En este tiempo se entregó a todos los pacientes que acudieron a la consulta de Anticoagulación Oral, un cuestionario en el que se indagaba sobre sus hábitos alimenticios en los siete días previos, además de algunas otras cuestiones como si ha interrumpido o abandonado tratamiento o si ha tenido que utilizar heparina , entre otros (ANEXO 1). El cuestionario era autocumplimentado y se realizaba en el tiempo de espera previo a efectuar la determinación de INR. El cuestionario incluía un consentimiento informado del paciente para poder ser incluido. Posteriormente y a través de un profesional sanitario se completaron los datos necesarios para el estudio, a partir de su historia clínica. Por último se calculó a cada paciente el TRT de todo el período de duración del estudio, según el método de Rosendaal. (Rosendaal F y cols, 1993). Como consecuencia de esta determinación se clasificó a la población en dos grupos: controlado o no controlado. 11 A cada grupo se les relacionó con una serie de variables alimentarias y farmacológicas para comprobar si las interacciones producidas modificaban el grado de control. La recogida de datos y su posterior análisis se hizo mediante el programa EPI-INFO 7. Este software de estadística es de dominio público y se desarrolló en el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Georgia (Estados Unidos). Su diseño es muy específico para estudios epidemiológicos y de amplia utilización en estudios de investigación del ámbito clínico. 12 4. RESULTADOS Y DISCUSION Aplicando los criterios de selección descritos en el apartado METODOLOGIA y contando con la voluntariedad de participación de los pacientes incluidos en el trabajo, se reclutaron 99 pacientes, 58 mujeres (58,58%) y 41 hombres (41,41%). La edad media de la población reclutada es 75,36 ± 9,52 , siendo ligeramente superior en las mujeres (76,09 ± 8,75) que en los hombres (74,54 ± 10,66). Considerando controlados según el método de Rosendaal a los que tuvieran un TRT igual o superior a 65%, se han encontrado 60 pacientes controlados (60,61%) de los cuales 38 eran mujeres y 22 hombres, y 39 no controlados (39,39%), entre los que había 20 mujeres y 19 hombres. Esta cifra coincide con las que se han presentado en los estudios de ámbito nacional más recientes ( Barrios V y cols,2015 ; Cinza S y cols 2015; Anguita M y cols 2015; Fernández P y cols 2016) e incluso es superior a alguno de ellos (Precioso J, 2016). • PORCENTAJE DE PACIENTES CONTROLADOS Figura 1. Pacientes controlados y no controlados en el TRT según el método de Rosendaal. 13 Figura 2. Comparativa por sexos del control del TRT según método de Rosendaal. • SEXO Por sexos se observa un mejor grado de control en las mujeres que en los hombres, dado que 38 de las 58 mujeres alcanzaron un TRT igual o mayor a 65 (65,52%), mientras que en los hombres sólo llegaron a ese valor 22 de los 41 que había (53,66). Este dato ya es conocido y hay publicaciones que consideran al sexo masculino como un factor que propicia un peor control de la anticoagulación oral con AVK (Miranda H y cols, 2016) 14 • EDAD Para averiguar la influencia del factor edad sobre el grado de control de la anticoagulación, se categorizaron seis grupos: menores de 50 años, 50-59, 60-69, 70- 79, 80-89 y más de 90 años. Los grupos de edad de mayor peso son los de 70-79 años y de 80-89 años, pues entre ambos suman casi las tres cuartas partes de la población incluida, tal como se ve a continuación. Figura 3. Porcentaje de población por intervalos de edad. Los resultados del grado de control según edad se aprecian en la siguiente tabla: CONTROLADOS NO CONTROLADOS <50 0% 100% 50-59 71,43% 28,57% 60-69 56,25% 43,75% 70-79 63,16% 36,84% 80-89 61,76% 38,24% >90 33& 66% Tabla 1. Tabla comparativa del control del TRT según método de Rosendaal por intervalos de edad. 0 10 20 30 40 MUJERES HOMBRES TOTAL GRUPOS DE EDAD POBLACION TOTAL Y POR SEXOS <50 50-59 60-69 70-79 80-89 >90 15 Es conocido según las referencias generalizadas que hemos consultado que la edad empeora el grado de control de forma progresiva. A ello pueden contribuir diversos factores: empeoramiento de la función renal, mayor comorbilidad, incremento del número de medicamentos que pueden interferir… No es así en nuestra muestra, probablemente porque se generan grupos de edad de escaso tamaño, que no dan lugar a diferencias significativas e incluso aparentemente rompen ese carácter progresivo del deterioro de control con la edad. • TRT La media obtenida de TRT ha sido de 65,48 ± 33,36. Se observa de este dato una alta dispersión de los valores, lo cual significa que existen datos muy extremos y que dentro de la población hay un grupo de pacientes muy bien controlados y otros en cambio, con un pésimo control. De hecho hay autores que apuntan claramente porque en estos casos hay que plantearse la alternativa de los NACO como principal opción de tratamiento (López- Sendón J y cols , 2015) Esto se puede ver más claramente en la siguiente tabla: VALOR DE TRT NUMERO PACIENTES PORCENTAJE SOBRE EL TOTAL 0 6 6.06% 1-30 14 14.14% 31-50 11 11,11% 51-64 8 8,08% 65-80 18 18,18% 81-99 15 15,15% 100 27 27,27% Tabla 2. Número y porcentaje de pacientes en intervalos de valor de TRT. 16 Para poder hacer más fáciles de entender los datos, se han agrupado los valores de TRT en intervalos, correspondiendo los cuatro primeros intervalos a los no controlados y los tres últimos, que son los valores con TRT de 65 o más, los que se corresponden a los controlados y donde vemos que se concentra la mayor parte del grupo. • EDAD Y GRADO DE CONTROL La siguiente tabla relaciona la edad con el grado de control medido por TRT, que como se ha visto no es lineal como era de esperar. Para ello se relacionan los intervalos de TRT con los grupos de edad en que se ha dividido la población: EDAD TRT 0 TRT 1-30 TRT 31-50 TRT 51-64 TRT 65-80 TRT 81-99 TRT 100 <50 - - - 100% - - - 50-59 14,29% - 14,29% - 14,29% 28,57% 28,57% 60-69 6,25% 18,75% 6,25% 12,50% 12,50% 6,25% 37,50% 70-79 2,63% 13,16% 10,53% 10,53% 18,42% 15,79% 28,95% 80-89 8,82% 14,71% 11,76% 2,94% 23,53% 14,71% 23,53% >90 - 33% 33% - - 33% - Tabla 3. Grado de control del TRT según método de Rosendaal por intervalos de edad. 17 • INTERACCIONES ALIMENTARIAS Y FARMACOLOGICAS Otro objetivo del estudio es conocer las posibles interacciones alimentarias y farmacológicas con el tratamiento con AVK y que puedan afectar al control de la anticoagulación. El análisis individual de cada alimento o cada fármaco en una muestra pequeña corre el riesgo de ser irrelevante.Por ese motivo, se han categorizado tanto los alimentos como los fármacos en grupos afines, de modo que la relación que se establezca entre el nivel de control de anticoagulación y las posibles causas de interacción sea más consistente. Como criterio en la selección de grupos de alimentos, se han escogido aquellos que por su contenido en vitamina K sean más factibles de interferir en la acción de los dicumarínicos, además del alcohol como conocido agente que también interacciona con ellos. Los grupos de alimentos objeto de análisis son: GRUPO COLES: Brócoli , Coles , Repollo y Coliflor. GRUPO HOJA VERDE: Lechuga, Espinaca, Acelgas, Endivias, Apio y Nabos GRUPO ALCOHOL: Cerveza, Vino, licores, Bebidas destiladas de alta graduación Existen otros alimentos que pueden interaccionar con los AVK pero al ser menor el impacto esperable, se han desechado del análisis. Para los dos primeros grupos (COLES y HOJA VERDE) se consideraba positivo si había tomado cualquiera de los alimentos enunciados en los siete días anteriores a la determinación de INR. Para el grupo ALCOHOL se consideraba positivo, la respuesta afirmativa a la pregunta de si tomaba diariamente cualquier tipo de bebida alcohólica, en cualquier cantidad. 18 Con los grupos de fármacos, se tomó la decisión de concretar el análisis hacia la medicación crónica que toma habitualmente el paciente de forma diaria. Esto excluye a la medicación intercurrente de carácter esporádico y discontinuo que pueda tomar además. Así, grupos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) , los analgésicos o los antibióticos han sido excluidos de estudio. Indudablemente todos ellos y muy en particular los AINE tienen reconocida la interacción con los AVK. Igualmente han quedado excluidos los antiagregantes por la obviedad de su acción relativamente pareja a la de los anticoagulantes. Pero además de ser una relación conocida, la investigación de la toma de medicación no continua, así como la variabilidad en las fechas en las que se podía haber realizado la toma en relación con la determinación de INR, hacían muy complicado sacar conclusiones válidas con este diseño de estudio. En todo caso son dos grupos que sólo se deben usar conjuntamente en indicaciones muy específicas, como la revascularización coronaria y en dichos casos bajo un estricto control. Se categorizaron sólo los fármacos más habituales en administración crónica y diaria. Los grupos de fármacos objeto de análisis son: -HIPOLIPEMIANTES -ANTIDIABETICOS ORALES (AD ORALES) -ANTIHIPERTENSIVOS -PSICOFARMACOS -INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES + ANTI H2 (IBP) 25 5. CONCLUSIONES • El grado de buen control de anticoagulación con dicumarínicos está en un 60%, lo cual puede considerarse discreto y está en consonancia con estudios recientes a nivel nacional. • Existe una diferencia en el control por sexos, siendo favorable a las mujeres que aparecen mejor controladas que los hombres. • Como variable de mayor peso para explicar la diferencia de control entre ambos sexos, se encuentra la ingesta de alcohol, que es muy superior en hombres que en mujeres. • Con respecto a la edad, y a pesar de que se ha considerado tradicionalmente como un factor de mal control a medida que aumentaba, no se ha visto reflejada en este estudio dicha tendencia. • El TRT se demuestra como un parámetro eficaz para medir el grado de control de los pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K. Es recomendable la incorporación del TRT como instrumento de control de pacientes que estén en tratamiento con AVK. • Los factores alimentarios (ingesta de alimentos ricos en vitamina k y sobretodo la ingesta de alcohol) han demostrado que influyen en mayor medida en el peor control de los pacientes anticoagulados en que la toma de medicación crónica habitual • Los grupos farmaceúticos estudiados (antihipertensivos, hipolipemiantes, psicofármacos, inhibidores de la bomba de protones y antidiabéticos orales) no ofrecen una respuesta uniforme y sólo en el caso de los antidiabéticos orales se demuestra una interacción clara, que empeora el porcentaje de pacientes controlados. • Es recomendable que en las consultas de anticoagulación se trabaje la educación alimentaria, en el sentido del conocimiento de aquellos alimentos ricos en vitamina k y propiciar pautas dietéticas estables con objeto de poder realizar 26 ajustes de dosificación que sean más eficaces. Es también importante extender a los pacientes que sigan este tratamiento la recomendación de no beber alcohol. • Sería recomendable que tras un período de observación de seis meses, se reconsidere en los pacientes no controlados la posibilidad de sustituir el tratamiento con AVK por los NACO, dado que quedaría demostrado que en esos casos la terapia es ineficaz pues los riesgos tromboembólicos o hemorrágicos no quedan adecuadamente cubiertos. 27 6. BIBLIOGRAFIA 1. Anguita M, Bertomeu V, Cequier A, en reprsentación de los investigadores del estudio CALIFA. Calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en España: prevalencia de mal control y factores asociados. Rev Esp Cardiol. 2015;68:761-8. 2. Anguita Sánchez M, Bertomeu Martínez V, Cequier Fillat A, Calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en España: prevalencia de mal control y factores asociados. Rev Esp Cardiol. 2015 ; 68 (9) : 761-768 3. Barrios V, Calderón A, Escobar C, De la Figuera M. 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Fernández López P, López Ramiro M.I., Merino de Haro I. et al. Estado de control de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K en Atención Primaria. Estudio ECOPAVIK. Semer. 2016; 8: 530-37 8. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5.) 28 9. Gómez-Doblas J.J, Muñiz J; Alonso J.J , Rodriguez-Roca G, Lobos J.M, Awamleh P et al. Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol.2014 ; 67 (4) : 259-269. 10. Kirchhof P, Benussi S , Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. Guia ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular. 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SI SI LECHUGA ENDIVIAS ESPINACAS ARANDANOS BROCOLI ACELGAS COLES APIO REPOLLO GUISANTES COLIFLOR NABO ESPARRAGO S REMOLACHA CIRUELAS KIWI TOMATE JUDIAS VERDES ¿BEBE USTED CERVEZA O VINO ALGUNA VEZ AL DIA ? : SI NO ¿USTED FUMA EN LA ACTUALIDAD?: SI NO DOY MI CONSENTIMIENTO A LA UTLIZACIÓN DE LOS DATOS EXTRAIDOS DE ESTE CUESTIONARIO DE FORMA GLOBAL Y CON CARÁCTER ESTADISTICO PARA LA REALIZACIÓN DE UN TRABAJO DE INVESTIGACIÓN ENTRE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Y EL CENTRO DE SALUD DE LOS BERMEJALES(SAS) FECHA: FIRMA DEL PACIENTE: 30 ANEXO 2 Tabla 10. Tabla de alimentos que contienen vitamina K.