Dispositivos de avance mandibular y trastornos temporomandibulares. Revisión sistemática

UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Odontología DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR Y TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. REVISIÓN SISTEMÁTICA. Trabajo Fin de Grado realizado por Miguel Ángel Parres Díaz Tutor: D. José María Barrera Mora DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR Y TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES. REVISIÓN SISTEMÁTICA. Trabajo fin de grado Miguel Ángel Parres Díaz Agradecer a mi tutor, D. José María Barrera Mora, su implicación y su tiempo en la dirección y supervisión del presente trabajo. A mi familia, por permitirme estudiar esta carrera y por su apoyo incondicional. A D. Enrique Solano por despertar mi interés por la Ortodoncia. ÍNDICE 1. RESUMEN ....................................................................................................................................... 1 2. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 2 2.1 DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR ................................................................................................. 2 2.1.1 Epidemiología ............................................................................................................................................. 2 2.1.2 Mecanismo de acción .............................................................................................................................. 3 2.1.3 DAM “confeccionado individualmente” vs prefabricado ........................................................ 4 2.1.4 DAM vs TRD ............................................................................................................................................... 4 2.1.5 DAM vs CPAP ............................................................................................................................................ 4 2.1.6 DAM vs cirugía .......................................................................................................................................... 5 2.1.7 Contraindicaciones ................................................................................................................................. 5 2.2 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES .................................................................................................. 6 2.2.1 Base anatómica ...................................................................................................................................... 7 2.2.2 Clasificación de los trastornos temporomandibulares .......................................................... 7 2.2.3 Efectos adversos de los DAM ........................................................................................................ 10 2.2.4 Exploración y diagnóstico .............................................................................................................. 12 3 MATERIAL Y MÉTODO .............................................................................................................13 4 RESULTADOS ...............................................................................................................................15 5 DISCUSIÓN ....................................................................................................................................20 6 CONCLUSIONES ..........................................................................................................................25 7.BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................26 DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 1 1. RESUMEN Objetivo: Establecer si el tratamiento de la Apnea Obstructiva del Sueño (OSA) mediante Dispositivos de Avance Mandibular (DAM) puede llegar a repecutir en el desarrollo de Trastornos Temporomandibulares (TTM). Material y método: La búsqueda de información se realizó en Pubmed, Cochrane, Scopus, y bibliografía de artículos relevantes. La búsqueda inicial fue de 429 artículos, de los cuales se seleccionaron finalmente 16 artículos. Resultados: Los artículos más relevantes se han clasificado en una tabla dividida en 6 columnas que indican: autor, tamaño de la muestra, tipo de DAM, método diagnóstico, efectos en la ATM y conclusiones. Conclusión: Los DAM no suelen producir efectos adversos de gravedad en la ATM. En el caso de que se produzcan, estos parecen remitir durante el tratamiento, gracias a la capacidad adaptativa de la articulación temporomandibular. Palabras clave: Dispositivos de avance mandibular, TTM, disfunción temporomandibular, trastornos temporomandibulares. ABSTRACT Aim: To determine if the treatment of Obstructuve Sleep Apnea (OSA) through Mandibular Advancement Devices (MAD) could have an impact on the development of Temporomandibular Joint Disorders (TMJ). Material and methods: The information search was obtained from Pubmed, Cochrane, Scopus and from the bibliography of relevant articles. The initial search had 429 articles, whereof we finally selected 16 articles. Results: The most relevant articles have been sorted in a table divided by six columns that indicate: author, the sample size, kind of Mandibular Advancement Device (MAD), diagnostic method, Temporomandibular Joint Disorder (TMJ) effects and conclusions. Conclusions: The Mandibular Advancement Devices (MAD) doesn’t usually cause adverse effects in the TMJ. In the event that adverse effects have been caused, they seem to be solved during the treatment, thanks to the adaptative capacity of Temporomandibular Joint Disorder (TMJ). Keywords: : Mandibular advancement device, TMJ, temporomandibular joint disorder, temporomandibular dysfunction. DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 2 2. INTRODUCCIÓN 2.1 Dispositivos de avance mandibular El síndrome de apnea obstructiva del sueño es una enfermedad frecuente caracterizada por la aparición de ciclos de obstrucción parcial (hipoapnea) o total (apnea) de las vías aéreas superiores seguidos de despertares transitorios, siempre producidos durante el sueño (1). Son frecuentes los ronquidos y la hipersomnolencia durante el día en las personas que presentan este tipo de trastorno. Además, debido a la falta de oxígeno, estos repetitivos ciclos, pueden llegar a repercutir negativamente en la calidad y esperanza de vida del paciente, pudiendo éste desarrollar numerosas patologías neurológicas y cardiovasculares como hipertensión, diabetes tipo 2 y accidentes cerebro-vasculares (2,3). 2.1.1 Epidemiología Esta enfermedad afecta aproximadamente al 4% y al 2% de los hombres y mujeres adultos, respectivamente, de la población norteamericana, según Doff (3). En EEUU, se estima que el 12% de la población padece este trastorno respiratorio (4). No hemos obtenido datos epidemiológicos sobre la prevalencia e incidencia de la OSA (Obstructive Sleep Apnea) en ninguno de los demás continentes. Un dato interesante es que en Japón, los dispositivos de avance mandibular son parte de la cobertura del sistema nacional de salud desde 2004 (5). El tratamiento de la apnea del sueño puede afrontarse de diferentes maneras, mediante dispositivos de avance mandibular (DAM), a través de presión positiva continua en las vías aéreas o también denominado CPAP, o mediante la cirugía de las vías aéreas superiores. También van a influir en el tratamiento la modificación del estilo de vida del paciente, pérdida de peso, ingesta de alcohol e incluso el cambio en la postura durante el sueño (6). Con respecto al tratamiento con DAM, existe una escasa formación en cuanto a esta área por parte de los dentistas en general, siendo nosotros los principales proveedores del uso de estos dispositivos. ‘Encontró que 500 dentistas en el estado de Indiana sabían poco o nada sobre los DAM y el tratamiento de la apnea obstructiva del DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 3 sueño’, según Bian (7). 2.1.2 Mecanismo de acción El mecanismo de acción de los Dispositivos de Avance Mandibular se basa en la protrusión de la mandíbula, elevando la lengua de la zona posterior de la faringe. El efecto es similar al que se produce en la maniobra de Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP), en el que se provoca la elevación del mentón, dando como resultado un aumento en el flujo de aire (3).Además aumenta el tono muscular (8). La Academia Americana de Medicina del Sueño aconseja el uso de los dispositivos orales en los casos de ronquido simple, apnea del sueño en estadio leve, y en fases moderadas o severas cuando la CPAP o la cirugía de vías aéreas superiores no son adecuadas o aceptadas por el paciente (9). Estudios han evidenciado la efectividad de los DAM en pacientes con diferentes grados de severidad de apnea obstructiva del sueño, aunque también se ha demostrado que esta efectividad aumenta en los casos leves y moderados (10). Los dispositivos avanzan la mandíbula en torno a un 50-70% de la máxima protrusiva además de generar una apertura de 5mm o más para poder mantener el flujo de aire. El dispositivo deberá ser usado 6-8 horas por la noche y 5-7 días durante la semana (11). La Asociación Americana de las Enfermedades del Sueño indica el uso de los DAM como tratamiento del Síndrome Obstructivo de la Apnea del Sueño en dos casos: 1- Aquellos pacientes con un grado leve de enfermedad que no responden o no son candidatos a otros tipos de soluciones como pérdidas de peso o modificación de la postura durante el sueño. 2- Aquellos pacientes con un grado moderado o severo de la enfermedad, los cuales no aceptan o no es posible tratarlos por la vía quirúrgica (12). Existen gran variedad de dispositivos en la actualidad. Aunque el mecanismo de base, sea el mismo, hay una gran variedad de tipos. Estos son algunos de los más frecuentes (6): DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 4 The Equalizer Silensor Klearway NAPA TAP SNOARS TOPS Herbst Z-training Tongue retaining Adjustable soft palate lifter SUAD Snore-no-more Elastomeric SnoreEx Esmark TPE Snore Guard HAP Tessi Silent Night TheraSnore Tabla 1. Principales Dispositivos de Avance Mandibular. Cuando los diferentes dispositivos se comparan entre sí, se demuestra que la importancia radica en los diferentes grados de protusión y apertura. Por eso, es importante saber que no existe un mejor aparato, y que es fundamental el conocimiento por parte del dentista del manejo de los diferentes DAM y sepa seleccionar el más adecuado para el paciente (6). 2.1.3 DAM “confeccionado individualmente” vs prefabricado Con respecto al AHI (Índice Apnea-Hipoapnea), éste se reduce en ambos tipos de dispositivos, sin existir una diferencia significativa. Se produjeron menos fallos con los “confeccionados individualmente” y como consecuencia, el éxito en el tratamiento fue mayor. Además, un 82% de los pacientes prefirió a éstos últimos (12). 2.1.4 DAM vs TRD Existen otros tipos de dispositivos orales, cuyo mecanismo consiste en usar la fuerza de succión para mantener la lengua en una posición correcta durante el sueño. Un dato a favor de los TRD o “retenedores linguales” es que pueden ser usados en pacientes edéntulos (5). 2.1.5 DAM vs CPAP CPAP (Presión Positiva Continua de Aire) se considera el tratamiento de elección en los casos moderados-severos de apnea obstructiva del sueño, aunque al ser un tratamiento crónico, va a producir efectos indeseables además de ser poco aceptado DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 11 adversos o complicaciones (27). Al comienzo del tratamiento, pueden aparecer salivación excesiva, sequedad bucal y molestia dental y articular matutina. Estudios a largo plazo han informado sobre la presencia de cambios oclusales, en la inclinación de los incisivos, en el resalte y la sobremordida. Sin embargo, estos efectos habitualmente son muy leves y bien tolerados por los pacientes (8). Estudios demuestran que se producen cambios oclusales en el 10-12% de la población que usa DAM. Pérez (3), ha demostrado que un 17,9% de los pacientes que empleó en su estudio desarrollaron mordida cruzada posterior (4). Dos estudios, mostraron que tras un tratamiento de más de 5 años, se produjeron cambios dentales y afectación de la postura mandibular (28,29). Según Giannasi (13), también pueden aparecer sonidos articulares, acúfenos, y taponamiento de oídos. Otalgias, vértigo, hipo e hiperacusias también han sido descritos debido a su relación anatómica con la ATM. Estudios informan de que la prevalencia de síntomas en los oídos en la población general va desde 10% al 31% pero puede llegar a alcanzar hasta el 85% en pacientes con DTM (13). Aún no se tienen los suficientes estudios para saber la relación entre la cantidad de protusión mandibular que se produce con el dispositivo y el efecto adverso que genera en la ATM, aunque se piensa que puede producir en los pacientes con la mandíbula situada más anteriormente y que usan el dispositivo más frecuentemente (3). Cuando los pacientes portadores de DAM, se retiran el dispositivo después de dormir y ocluyen intentando generar contactos con los dientes posteriores, pueden darse casos de capsulitis (18). Sensibilidad articular y dolor muscular son algunos de los efectos adversos más comunes cuando los pacientes comienzan con el tratamiento. Antes de comenzar el tratamiento debemos comprobar la presencia de estos síntomas; realizaremos una examinación neurológica, una evaluación funcional mandibular y una palpación de ambas articulaciones y de la musculatura masticatoria. DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 12 Otro síntoma frecuente es el dolor de cabeza, el cual está muy relacionado con el dolor miofascial y la mialgia (30). El DAM, al bloquear la mandíbula en una posición más adelantada de la normal, puede causar inflamación y sensibilidad articular (capsulitis). En cuanto a los sonidos articulares, nuestra actuación debe ser la misma que con los signos anteriormente denominados. Debemos diagnosticar previamente al inicio del tratamiento, la presencia de chasquidos o crepitaciones en la ATM. Los chasquidos suelen indicar un desplazamiento anterior del disco, mientras que las crepitaciones suelen indicar cambios degenerativos en la superficie articular. El CBCT es un buen método para diagnosticar este tipo de cambios (25,31–36). En caso de existir estos signos previos al comienzo del uso de un DAM, debemos hacer firmar al paciente un consentimiento informado sobre el estado de sus articulaciones y los efectos que pueden producirse con este tipo de dispositivo. Sólo si el cóndilo se encuentra estable y sano tras realizar las exploraciones anteriormente indicadas, se le podrá entregar el DAM al paciente (35,36). Según diversos estudios, no se produjeron efectos adversos serios o graves durante el tratamiento con dispositivos de avance mandibular (28,29,37–47). Según Clark y cols (39), la prevalencia estimada de desarrollar trastornos temporomandibulares es del 10-13% (36,48). Los cambios producidos se tornaron irreversibles en un 10% de los pacientes (49). 2.2.4 Exploración y diagnóstico La mayoría de los estudios utilizan un cuestionario específico y el Índice de Helkimo para diagnosticar la DTM. Este índice informa sobre la presencia de síntomas de carácter subjetivo utilizando la ESS (Epworth Sleep Scale). RCD/TMD (Research Diagnostic Criteria for TMD) es un sistema de clasificación y diagnóstico de DTM muy eficaz (50). El Índice de Helkimo divide a los pacientes en tres grupos de acuerdo a sus DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 13 síntomas en la ATM: - Grado 0, donde no hay síntomas. - Grado 1, se refiere a DTM leve, cuando aparecen síntomas como sonidos articulares, fatiga mandibular y rigidez mandibular al despertar. - Grado 2, en DTM moderada-severa, cuando hay dificultad en abrir la boca de manera amplia, dolor en el movimiento mandibular y dolor en la región de la ATM y musculatura masticatoria. En cada pregunta, la respuesta se anota según la intensidad de los síntomas como: nunca, raramente, a veces, o a menudo (13). El diagnóstico de OSA y su gravedad se realiza con un estudio del sueño (polisomnografía) antes del tratamiento y posteriormente para comprobar la eficacia del mismo (13). 3 MATERIAL Y MÉTODO Para la realización del presente trabajo de fin de grado, ha sido necesario acudir a diferentes bases de datos, como son Pubmed, Cochrane y Scopus y bibliografía de artículos relevantes. A través de estos recursos electrónicos hemos recopilado la información necesaria para llevar a cabo esta revisión sistemática. En Pubmed, los términos MeSH que se utilizaron fueron: mandibular advancement, device, temporomandibular joint disorder, tmj, temporomandibular dysfunction. Las palabras claves para la búsqueda fueron: Mandibular advancement device, TMJ, temporomandibular joint disorder, temporomandibular dysfunction, Después de realizar la búsqueda en las bases anteriormente mencionadas se obtuvieron 420 resultados. Tras la revisión por título, se seleccionaron 47 artículos. Posteriormente, después de leer los resúmenes, se desecharon 17 artículos, obteniendo 30 resultados. Para finalizar, realizamos la lectura completa de los anteriores artículos, se seleccionaron 16, de los cuales se obtuvieron 11. Por otra parte, se revisó la bibliografía de los artículos de mayor relevancia y se seleccionaron 9 artículos tras filtrar por título y resumen. Finalmente se utilizaron 5 artículos tras la lectura completa de éstos. DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 14 Los criterios establecidos para la inclusión, fueron: Criterios de inclusión 1. Artículos en Español o Inglés. 2. Estudios casos-control, artículos de revistas, revisiones bibliográficas. 3. Artículos que describan efectos adversos en el tratamiento con DAM. 4. Artículos accesibles y de contenido completo. 5. Artículos que describan el uso de DAM y estén relacionados con los TTM. 6. Estudios realizados en humanos. Tabla 2. Criterios de inclusión. Búsqueda en bases de datos electrónicas (Pubmed, Cochrane, Scopus): 284 resultados. 34 artículos seleccionados por título. 22 artículos obtenidos tras resumen. 11 artículos seleccionados tras lectura completa. Selección total: 16 artículos Artículos seleccionados de manera manual: 9 artículos. 4 artículos descartados tras lectura completa. Selección total: 5 artículos. DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 15 Por otra parte, son criterios de exclusión: Criterios de exclusión 1. Artículos que no estén en Español o Inglés. 2. Textos que no sean artículos de revistas, estudios casos-control, o revisiones bibliográficas. 3. Artículos que no estén relacionados con los DAM y sus efectos adversos. 4. Artículos que no describan los DAM, ni su relación con los TTM. 5. Artículos cuyo contenido no esté completo y no sea accesible. 6. Estudios realizados en animales. Tabla 3. Criterios de exclusión. 4 RESULTADOS Los resultados obtenidos al emplear los términos MeSH han sido: - "Mandibular advancement device" and ("temporomandibular joint disord*" or "temporomandibular dysfunction"):10 artículos. - Mandibular advancement device and (temporomandibular joint disorder or dysfunction): 134 artículos. - Mandibular advancement device and (temporomandibular joint disorder or temporomandibular dysfunction): 58 artículos. - Mandibular advancement device and ("temporomandibular joint disorder" or "temporomandibular dysfunction"): 3 artículos. - Mandibular advancement device and ("temporomandibular joint disorder" or "temporomandibular joint dysfunction"): artículos. - Mandibular advancement device and tmj disorders: 50 artículos. - Silensor and (temporomandibular joint disorder): 2 artículos. - Snore guard and temporomandibular joint disorder: 1 artículo. - Herbst and temporomandibular joint disorder: 18 artículos. - ("jasper jumper") and temporomandibular joint disorder: 1 artículo. En las bases de datos SCOPUS y COCHRANE, se obtuvieron los siguientes resultados: 1.Scopus: DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 16 - ( mandibular advancement device AND ( temporomandibular joint disorder ): 56 artículos. 2. Cochrane: - ( (Mandibular advancement device ) and (temporomandibular joint disorder) or (temporomandibular joint dysfunction) not (surgery)) : 80 artículos. Posteriormente se realizó una revisión de la bibliografía de los artículos más relevantes y se seleccionaron 5 artículos. Autor Tamaño de la muestra Tipo de DAM Diagnóstico TTM. Protusión y apertura. Efectos en ATM Conclusión Nakano y cols. 2012 35 personas (27 hombres y 8 mujeres) Silensor La longitud del conector del dispositivo fue de 0- 2mm (grupo 1) y de 3- 4mm (grupo 2) - No se ha recogido ningún efecto adverso en la ATM, tras el uso del Silensor. Martınez- Gomis; Willaert; Nogues; Pascual; Somoza; Monasterio. 2010 40 personas Confeccio nados individual mente .(Dos férulas de acrílico conectadas por dos ataches ) Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD ). 70% de la máxima protrusión. Incomodidad o dolor en ATM (1), dolor muscular (2), sonidos articulares (1) El uso de DAM no afecta a la prevalencia de TTM. DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 17 Doff, Michiel H J Veldhuis, Steffanie K B Hoekema, Aarnoud Slater, James J R Huddleston Wijkstra, P J de Bont, Lambert G M Stegenga, Boudewijn. 2011. 51 personas No especifíca. Research Diagnostic Criteria for TMD (RCD/TMD ) 76% (+/- 25%) de la máxima protrusiva. La apertura media fue de 12.8mm (+/-2,7). Dolor miofascial (1), desplazamien to del disco con reducción (10), desplazamien to del disco sin reducción (1), DTM aumentan al inicio del tratamiento, tendiendo a reducirse con el tiempo. La posibilidad de desarrollar DTM no es una contraindicaci ón en el uso de DAM. Cristina V. Perez, Reny de Leeuw, Jeffrey P. Okeson, Charles R. Carlson, Hsin-Fang Li, Heather M. Bush, Donald A. Falace. 2013 167 personas Herbst modificado y Klearway Research Diagnostic Criteria for TMD (RCD/TMD ). 60-70% de la máxima protrusiva. Dolor miofascial (2), Clicks (5), dolor relacionado con ATM (2) Los DAM puede provocar TTM en un pequeño número de pacientes, siendo estos síntomas transitorios. Los pacientes con TTM previos, no empeoraron sus síntomas. DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 18 Ritva Näpänkang as, Antti Raunio, Kirsi Sipilä, Aune Raustia. 2013 15 personas. Confeccio nados individual mente. Índice de Helkimo. 50% de la máxima protrusiva y 5mm de apertura. Clicks (1), crepitación (2), dolor muscular (7): inserción del temporal (2), masetero (1), pterigoideo medio (2), lateral (1), digástrico posterior (2). Los signos y síntomas en la ATM no necesariament e aumentan con el uso de DAM, aunque se necesitan estudios con una muestra mayor. Christopher C. Pantin, David R Hillman, and Marc Tennant. 1999 191 pacientes Cuestionari o+ Examen oral. 75% de la máxima protrusiva. Dolor ATM (35), dolor miofascial (33) Pueden desarrollarse efectos adversos en la ATM, aunque suelen ser de poca importancia. Lílian C. Giannasi y cols. 2009 34 pacientes. PMPositio nner. Índice de Helkimo. 9,6 mm (+/- 0,3) de protrusión y 6mm de apertura. Sonidos articulares (9), cansancio mandibular (2). El uso a largo plazo de DAM no deteriora la ATM. DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 19 Kazuya Yoshida. 2002 32 pacientes. Confeccio nados individual mente. No lo menciona. Dolor muscular y en ATM (3) Los dolores remitieron a los pocos días. Anette M. C. Fransson, A ke Tegelberg, Anders Johansson, and Bengt Wenneberg. 2004 77 pacientes. Herbst Cuestionari o y examen clínico. Dolor funcional mandibular (2), Dolor ATM o muscular (1), crepitación (5), clicks (7) Las alteraciones producidas en la ATM se reducen con el tiempo. Los DAM son bien tolerados de manera general. Áke Tegelberg\ Wilhelmsso, Marie- Louise Walker- Engstrom, Margareta Ringqvist, Lars Andersson, Leonard Krekmanov and Ivar Ringqvist. 1999 49 pacientes. Confeccio nados individual mente. Índice de Helkimo y cuestionario . 50% de la máxima protrusiva y 5mm de apertura. Molestia mandibular (8), dolor mandibular (3), sonidos articulares (11), dolor ATM (3), dolor de cabeza (11). Los DAM provocan escasos efectos adversos y estos suelen producirse cuando se supera la capacidad de protrusión por encima del 50%. Tabla 4. Resumen de los artículos relevantes empleados en esta revisión sistemática. DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 20 5 DISCUSIÓN Actualmente, existen estudios que informan sobre los efectos adversos de los DAM en el tratamiento de la OSA, pero muy pocos se centran en el desarrollo y prevalencia de las DTM (1,3,4,8,13,18,51). Los estudios empleados para esta revisión sistemática suelen usar como método diagnóstico el índice de Helkimo (8,13,52) o el Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD) (1,3,4), además muchos de ellos lo complementan con un cuestionario que debe completar el paciente. A la hora de realizar esta discusión, vamos a analizar de manera más específica los artículos más relevantes y recientes hasta la fecha. Tras el estudio realizado por Martínez-Gomis y cols (1) en 2010, sugieren que después de observar durante 5 años el tratamiento de la Apnea Obstructiva del Sueño con DAM en 40 personas, la prevalencia de DTM no se vio afectada. Hemos de mencionar que los pacientes que ya presentaban desde el inicio del estudio DTM, no fueron excluidos del mismo, a pesar de que algunos autores consideran las disfunciones temporomandibulares una contraindicación en el tratamiento con DAM (36). Este estudio, está de acuerdo junto con otros, (53) en los que incluso la existencia de desplazamiento del disco con reducción en la ATM tampoco tiene por qué ser una contraindicación para el tratamiento. También se ha comprobado a través de resonancias magnéticas que los DAM son inofensivos para la ATM, incluso en aquellos que presentan desplazamiento anterior del disco, ya sea con o sin reducción. Tampoco se encuentra relación entre el dolor artrógeno o miógeno provocado por el avance mandibular con la presencia de DTM previas al tratamiento (1). La protrusión estimada al inicio del tratamiento fue del 70%, posteriormente se fue incrementando hasta que el paciente dejaba de roncar o aparecían efectos adversos. Se llegó a alcanzar el 83% de protrusiva y 9,2 mm de apertura (1). Al comienzo del tratamiento, 10 pacientes presentaban DTM, de acuerdo con el DAM y Trastornos Temporomandibulares Miguel A. Parres Díaz 27 advancement devices: rate of contraindications in 100 consecutive obstructive sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Aug 1;166(3):274–8. 13. Giannasi LC, Almeida FR, Magini M, Costa MS, de Oliveira CS, de Oliveira JCM, et al. Systematic assessment of the impact of oral appliance therapy on the temporomandibular joint during treatment of obstructive sleep apnea: long-term evaluation. Sleep Breath . 2009 Nov;13(4):375–81. 14. Blanco J, Zamarron C, Abeleira Pazos MT, Lamela C, Suarez Quintanilla D. Prospective evaluation of an oral appliance in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath. 2005;9:20–5. 15. Gotsopoulos H, Chen C, Qian J, Cistulli PA, Nsw. 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