Análisis de la incidencia e identificación de factores de riesgo en el desarrollo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con vértigo filiado

Universidad de Sevilla Escuela Internacional de Doctorado Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica Tesis por compendio de publicaciones Análisis de la incidencia e identificación de factores de riesgo en el desarrollo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con vértigo filiado Irene Mármol Szombathy Directores: Dr. Emilio Domínguez Durán Dr. Joan Montaner Villalonga Tutor: Dr. Rafael Fernández Chacón 3 “Sólo cabe progresar cuando se piensa en grande, sólo es posible avanzar cuando se mira lejos”. JOSÉ ORTEGA Y GASSET 5 Dedicado a mi madre: tu ilusión por ver este proyecto culminado ha sido mi principal impulso. 7 AGRADECIMIENTOS Este trabajo no habría sido posible sin el apoyo del Dr. Emilio Domínguez Durán. Gracias por introducirme y guiarme a través del sendero de la Investigación Clínica, un camino apasionante que se ilumina con la disciplina y la motivación que contagias a quienes tenemos la suerte de aprender de ti. Gracias… …a mi familia. A mis padres, por vuestro apoyo constante e incondicional y a mis hermanas, Esther y Alba. …a los Dres. Joan Montaner y Rafael Chacón, por haber confiado en este proyecto desde sus inicios. …al Servicio de Documentación Clínica de Hospital Universitario Virgen Macarena, en especial al Dr. Salas. …al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen Macarena. A todos los que en su momento fueron mis adjuntos y mis residentes. En especial a María Luisa Calero por su implicación en este proyecto y al Dr. Serafín Sánchez, por habernos brindado las herramientas necesarias para llevarlo a cabo. …al Servicio de Neurología del Hospital Universitario Virgen Macarena, en especial a María Ruiz de Arcos, por enriquecer este trabajo. …a Efrén, por darnos luz en momentos de oscuridad. …a Fátima Alarcón Balanza, María José López Urbano, Ana Nogales Nieves, Estela Palmero Olmo y Ana Palomo Sánchez, que han sido, son y serán parte fundamental de este trabajo. Y a Blas Poyatos Poyatos, Antonio Mora Quintero, Feliciana Valle Martín, Teresa Manjón Collado y Beatriz Bullón Fernández. …a Pedro, por tu entrega y cariño. Gracias a todas las personas que de un modo u otro han hecho posible este trabajo. Siempre os estaré agradecida. 9 ÍNDICE Agradecimientos .......................................................................................................................................... 7 Índice ............................................................................................................................................................ 9 Introducción ................................................................................................................................................ 11 Epidemiología y clasificación de las alteraciones del equilibrio ......................................................... 11 Síndrome vestibular agudo en los servicios de Urgencias Hospitalarias .......................................... 12 El vértigo de etiología vascular .............................................................................................................. 13 Relación entre riesgo cardiovascular y alteraciones del equilibrio .................................................... 14 Estado del arte ........................................................................................................................................ 15 Justificación y objetivos del estudio ...................................................................................................... 17 Material y métodos ..................................................................................................................................... 19 Fases ....................................................................................................................................................... 19 Fase I ...................................................................................................................................................... 20 Fase II .................................................................................................................................................... 20 Fase III ................................................................................................................................................... 22 Resultados .................................................................................................................................................. 27 Fase I ...................................................................................................................................................... 27 Fase II .................................................................................................................................................... 27 Fase III .................................................................................................................................................. 29 Discusión .................................................................................................................................................... 37 Fase I ...................................................................................................................................................... 37 Fase II .................................................................................................................................................... 38 Fase III: metodología ........................................................................................................................... 40 Fase III: resultados ................................................................................................................................ 43 Relación entre alteraciones del equilibrio, riesgo cardiovascular y eventos ...................................... 45 Implicaciones de los resultados en la atención en Urgencias ........................................................... 46 Implicaciones de los resultados en la atención en consultas ............................................................. 47 Conclusión ................................................................................................................................................ 49 Bibliografía .................................................................................................................................................. 51 Anexos ........................................................................................................................................................ 61 Anexo 1: Documento de recogida de datos en Atención Primaria .................................................... 63 Anexo 2: Documento de clasificación de diagnósticos utilizado durante la fase III. ....................... 65 ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 16 variaba la frecuencia en el desarrollo eventos cerebrovasculares entre ambos grupos(30). Todos estos estudios se realizaron de forma retrospectiva y, por tanto, manejaron datos indirectos procedentes de historias clínicas con diagnósticos codificados con términos imprecisos como “vértigo”, “mareo”, “vértigo periférico” o “vértigo central”. Los estudios que diferenciaron entre la población diagnosticada de “vértigo” y la población diagnosticada de “mareo” tenían como objetivo estimar el peso de cada una de estas etiquetas en el desarrollo de un evento cerebrovascular llegando a conclusiones contradictorias. Mientras que, en uno de los estudios, la población con mareo se relacionó más con el desarrollo de accidentes cerebrovasculares(41), en el otro estudio, fue la población con vértigo la que presentó mayor proporción de eventos(40). Esto se debe a que esta clasificación sintomática no se corresponde unívocamente con alteraciones neurobiológicas concretas de las alteraciones del equilibrio: una misma alteración del sistema vestibular pueden presentar ambos síntomas. Por tanto, hoy en día no se puede utilizar el tipo de síntoma del paciente como herramienta que sirva para predecir el desarrollo de un evento cerebrovascular. El uso de las etiquetas diagnósticas “vértigo periférico” y “vértigo central” en los estudios previos presenta poca fiabilidad teniendo en cuenta que se trata de estudios retrospectivos que utilizan estas etiquetas como diagnósticos certeros, cuando en realidad proceden de episodios de Urgencias hospitalarias, en las cuales no se dispone ni de una formación médica subespecializada ni de acceso a pruebas de imagen válidas para detectar isquemias precoces. Los estudios realizados hasta la fecha presentan diferencias notables en lo relacionado con el tiempo de seguimiento. Kim et al. propusieron un tiempo de seguimiento de 180 días, observando que es durante el primer mes tras el episodio vertiginoso cuando más eventos se producen(41). Esta misma observación fue realizada por Lee et al. que establecieron en su estudio un tiempo de seguimiento de cuatro años, comprobando que la mayoría de los eventos sucedían durante los primeros meses tras de la presentación de la alteración del equilibrio(42). Este estudio de Lee et al. es un estudio de cohortes de base hospitalaria en el que los autores compararon el número de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares que ocurrieron en dos grupos: un primer grupo de pacientes dados de alta de Urgencias diagnosticados de vértigo o de mareo y un segundo grupo control de pacientes dados de alta de Urgencias con otros diagnósticos durante el mismo período. La población control se ajustó a la población de casos con respecto a la edad de forma que la distribución por rangos etarios fue idéntica en ambos grupos. A continuación, se calculó el riesgo acumulado de desarrollar accidentes vasculares cerebrales durante los tres primeros años tras el alta de Urgencias y se determinaron las variables estadísticamente asociadas al desarrollo de eventos en cada grupo. Como resultado, se obtuvo que el riesgo de desarrollar un ictus isquémico en la población dada de alta por vértigo es hasta dos veces mayor que en la población general. La edad avanzada, el sexo masculino, la hipertensión, la diabetes, la fibrilación ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 17 auricular y la enfermedad coronaria fueron factores de riesgo cardiovascular que se detectaron significativamente en mayor proporción en el grupo de pacientes con vértigo o mareo y, por tanto, se atribuyó el aumento significativo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en estos pacientes a la mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular. El análisis multivariante determinó que la edad avanzada y la enfermedad coronaria actuaban como factores de riesgo independientes a los demás para el desarrollo de eventos. La diferencia entre este estudio y los previos es la existencia de un grupo control emparejado por la edad. Este estudio subrayó la importancia del emparejamiento de la población con vértigo y la población control para los siguientes estudios que se realizaran. En este contexto, el estudio de Atzema et al.(43) se realizó comparando dos grupos en los que existía una proporción similar de cada uno de los factores de riesgo cardiovascular incluidos. Este estudio emparejó pacientes con vértigo periférico con un grupo control formado por pacientes que habían sufrido un cólico nefrítico, por lo que pudo analizar el peso del vértigo en el desarrollo de eventos. El estudio obtuvo un riesgo de accidente cerebrovascular hasta 50 veces mayor en los primeros siete días tras el alta de Urgencias en el grupo con vértigo. Este dato causó una alarma en el ámbito médico dado que señalaba que probablemente parte de estos vértigos dados de alta ocultaban un accidente cerebrovascular agudo en el episodio de Urgencias. Justificación y objetivos del estudio El estudio de la relación entre las alteraciones del equilibrio y el desarrollo en el futuro de accidentes cerebrovasculares es un tema de importancia en la actualidad. La elevada prevalencia de patología vertiginosa en la asistencia clínica que puede obedecer a enfermedades potencialmente graves obliga a que el manejo de los pacientes sea cada vez más preciso. Son necesarios estudios de mayor calidad para dilucidar la relación entre factores de riesgo cardiovascular, alteraciones del equilibrio y desarrollo de eventos cerebrovasculares. Estos nuevos estudios deben suplir las carencias de los estudios existentes hasta la fecha, que contienen sesgos debido a su diseño retrospectivo y de base hospitalaria, que dificultan obtener conclusiones extrapolables a la población general. Este escenario clínico motivó a los profesionales del Hospital Universitario Virgen Macarena a realizar estudios para aclarar esta relación, con el objetivo de obtener como marcador las alteraciones del equilibrio para pronosticar el desarrollo de un evento cerebrovascular en los meses posteriores. Entre los años 2016 y 2020, se realizaron tres estudios de complejidad creciente en este centro, que obtuvieron resultados de interés para la comunidad clínica y que fueron publicados en revistas científicas. El diseño de estos estudios, los resultados de estos, el compendio de los artículos publicados y las conclusiones derivadas de su conjunto conforman esta tesis doctoral. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 19 MATERIAL Y MÉTODOS Fases Esta tesis doctoral comprende un conjunto de tres estudios realizados de forma sucesiva entre los años 2016 y 2020, englobados dentro de un proyecto para comprender la relación que existe entre las alteraciones del equilibrio y los accidentes cerebrovasculares. Con cada estudio, se obtuvieron resultados y conclusiones que originaron nuevas hipótesis que sirvieron de punto de partida para el estudio sucesivo, de modo que los estudios fueron aumentando en complejidad, diseño y tamaño muestral a lo largo del proyecto. Los cinco años de duración del proyecto pueden ser divididos en tres fases. Cada una de estas fases se centra en la realización de uno de los tres estudios. Las fases mencionadas se detallan a continuación: FASE I: ESTUDIO PRELIMINAR RETROSPECTIVO DE ÁMBITO HOSPITALARIO. La fase I se realizó durante el año 2016 y consistió en un estudio preliminar de ámbito hospitalario cuyo objetivo fue observar si los pacientes con vértigo dados de alta en las consultas externas hospitalarias o tras un ingreso hospitalario tenían un riesgo más elevado de desarrollar accidentes cerebrovasculares en comparación con la población general. FASE II: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE ÁMBITO HOSPITALARIO. La fase II se realizó durante el año 2017 y se llevó cabo mediante un estudio observacional retrospectivo de base hospitalaria que incluyó a los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias por vértigo o mareo durante el año 2015. El estudio pretendió averiguar si el riesgo de presentar accidentes cerebrovasculares en los pacientes que acuden a Urgencias por vértigo o mareo tras el alta de este episodio era superior al de la población general, así como investigar el papel de los factores de riesgo cardiovascular en el desarrollo de los eventos en estos pacientes. FASE III: ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVAS DE ÁMBITO POBLACIONAL. La fase III tuvo lugar entre los años 2017 y 2020. Esta fase consistió en la realización de un estudio observacional prospectivo con base poblacional en el que se recogieron y diagnosticaron todos los vértigos que acontecieron en la población de referencia. Este estudio pretendió responder si las alteraciones del equilibrio eran un factor de riesgo independiente a los factores de riesgo cardiovascular ya conocidos para el desarrollo de accidentes cerebrovasculares y el papel que desempeñaba cada tipo de alteración del equilibrio en el desarrollo de los eventos. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 20 Fase I OBJETIVO. Comprobar si el riesgo de desarrollar accidentes cerebrovasculares en los pacientes dados de alta de consultas externas hospitalarias o de hospitalización por un cuadro vertiginoso es superior al riesgo de la población general. DISEÑO. Estudio retrospectivo de ámbito hospitalario. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. Se incluyeron todos los pacientes que habían sido dados de alta de consultas externas y de hospitalización, independientemente del servicio de origen, desde el 2012 al 2016, con alguna de las siguientes codificaciones diagnósticas: “vértigo”, “crisis vertiginosa” o “vértigo periférico”. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Los pacientes cuya alteración del equilibrio era debida a un accidente cerebrovascular no fueron tenidos en cuenta en el estudio. MATERIAL Y MÉTODOS. Utilizando el módulo de “Gestión del Conocimiento” del programa “Diraya”, se realizó una búsqueda de los términos “vértigo”, “crisis vertiginosa” y “vértigo periférico” en todos los informes de alta de consultas externas o informes de alta hospitalarios elaborados en el Hospital Universitario Virgen Macarena entre 2012 y 2016. Se revisaron un número de historias clínicas, identificando el momento en el que se había producido la alteración del equilibrio por la cual el paciente había sido incluido en la búsqueda y la existencia de algún ingreso hospitalario posterior debido al desarrollo de accidentes cerebrovasculares hasta la fecha de realización del estudio. En caso de haberse producido dicho ingreso, el paciente era codificado como positivo. Utilizando técnicas estadísticas, la incidencia anual de accidentes cerebrovasculares entre los pacientes de la muestra y su intervalo de confianza y se comparó con el riesgo de la población general. Fase II OBJETIVO. Calcular el riesgo de desarrollar accidentes cerebrovasculares en los pacientes dados de alta del Servicio de Urgencias por vértigo o mareo y establecer cuáles son los factores de riesgo cardiovascular asociados a un aumento de la probabilidad de desarrollar un accidente cerebrovascular posterior. DISEÑO. Estudio observacional retrospectivo de ámbito hospitalario. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. Se incluyeron todos los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen Macarena durante el año 2015 cuyo motivo principal de consulta fue codificado como vértigo o mareo. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 21 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Se excluyeron los pacientes que fueron diagnosticados de AIT o ictus durante su estancia en Urgencias o su ingreso hospitalario en el caso de producirse. Los pacientes en los que, al revisar la historia clínica de Urgencias, se comprobó que su principal motivo de consulta no fue ni vértigo ni mareo fueron excluidos también. MATERIAL Y MÉTODOS. Se solicitó al Servicio de Documentación del Hospital Universitario Virgen Macarena una búsqueda que incluyese la totalidad de pacientes codificados como “vértigo” o “mareo” en el campo diagnóstico de los episodios de Urgencias ocurridos durante el año 2015, utilizando los códigos relacionados de la CIE-9. El total de historias obtenidas fue revisado por un equipo formado por tres otorrinolaringólogos, que se encargó de comprobar si el episodio cumplía todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión y, en caso afirmativo, de recoger las variables listadas en la TABLA 1. A continuación, se comprobó si cada paciente había desarrollado accidentes cerebrovasculares durante el año transcurrido tras el episodio de Urgencias. La muestra se dividió en dos grupos en función de si el paciente había sufrido o no dicho evento. Mediante el software estadístico SPSS versión 20, se calcularon la incidencia de accidentes cerebrovasculares de la muestra y la odds ratio para desarrollar dicho evento respecto a la población general. Los datos de incidencia de accidentes cerebrovasculares de la población general fueron obtenidos de un estudio de base poblacional realizado en nuestro medio(44). Tras esto, se compararon las prevalencias de las variables obtenidas en los dos grupos mediante los tests estadísticos chi-cuadrado y Fisher para variables cualitativas y mediante el test de U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas. En esta parte del estudio, se estableció un nivel de significación de 0,0029, obtenido tras aplicar la corrección de Bonferroni. Finalmente, se realizó un análisis multivariante de las variables que habían alcanzado la significación estadística en los tests anteriores. Tabla 1: Variables recogidas durante la realización de la fase II. Sexo. Osteoporosis. Edad. Uso de antiagregantes. Hipertensión arterial. Duración del vértigo. Diabetes. Accidente cerebrovascular previo. Dislipemia. Vértigo o mareo previos. Enfermedad vascular periférica. Signos cerebelosos. Episodio isquémico cardiaco previo. Alteraciones en la marcha. Tabaquismo. Focalidades neurológicas. Fibrilación auricular. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 22 Fase III OBJETIVO. Establecer si los trastornos del equilibrio actúan como factores de riesgo independiente con respecto a otros factores de riesgo conocidos para el desarrollo de accidentes cerebrovasculares o actúan como factores de confusión actuando sobre otros factores de riesgo cardiovascular definidos. Como objetivo secundario, se obtendrá un análisis de distribución epidemiológica de las AE en la muestra. DISEÑO. Estudio observacional prospectivo con base poblacional. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. Se seleccionaron todos los pacientes mayores de 18 años procedentes de cupos de médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria que desempeñan su labor asistencial en centros de Atención Primaria pertenecientes al área de salud del Hospital Universitario Virgen Macarena. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años. MATERIAL Y MÉTODOS. La población cuyo hospital de referencia es el Hospital Universitario Virgen Macarena se divide en conglomerados. Cada conglomerado está formado por cada uno de los cupos de los médicos de Atención Primaria que atienden a dicha población. Se seleccionaron cinco de estos conglomerados, que fueron los correspondientes a los de cinco médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria que participaron en este estudio. A través del Servicio de Documentación del área sanitaria, se obtuvieron los datos demográficos y los datos relativos a la presencia de factores de riesgo cardiovascular de los sujetos incluidos. Los datos recogidos, se incluyen en la TABLA 2. Los médicos internos residentes fueron formados durante un período de siete meses previo al inicio del estudio. Dicha formación consistió en una rotación individual de un mes en la consulta de Otoneurología. Los residentes fueron formados en Otoneurología general, con especial atención al síndrome vestibular agudo, al diagnóstico y tratamiento del VPPB, a la hipotensión ortostática y a los síntomas vestibulares de origen farmacológico. El estudio comenzó el 15 de octubre de 2017. Los médicos internos residentes debían recoger los casos de todos sus pacientes que consultasen a partir de este momento por cualquier tipo de vértigo, mareo o inestabilidad en las consultas de Atención Primaria. Si los pacientes hubiesen acudido por estos síntomas o por un accidente cerebral vascular a Urgencias Hospitalarias, los médicos internos residentes recibirían un aviso de este episodio a través de un sistema informático interno de notificación de alertas, tras lo cual debían rescatar al paciente para su estudio en consulta. A continuación, los pacientes eran estudiados por ellos utilizando el diagrama de flujo que se muestra en la FIGURA 2 y debiendo cumplimentar el documento que se ajunta en el ANEXO 1. Según el diagrama de flujo, algunos enfermos eran diagnosticados en ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 23 el ámbito de la Atención Primaria y otros debían ser derivados para su estudio en el ámbito de la Atención Especializada. En caso de precisar una derivación, la demora no debía exceder de un plazo máximo de 14 días. Los diagnósticos fueron codificados según el documento que se adjunta en el ANEXO 2. La mayor parte de estos diagnósticos están basados en los documentos de consenso de la Sociedad Bárány(7,45–48). El periodo de recogida de pacientes concluyó el 14 de octubre de 2019. Tras haber realizado el diagnóstico de estos pacientes, los pacientes seleccionados fueron clasificados en dos grupos en función de si habían desarrollado alguna alteración del equilibrio o no. Llegados a este punto, fue necesario definir qué se consideraba una alteración del equilibrio. Para ello, se crearon cinco definiciones de alteración del equilibrio, que aparecen recogidas en la TABLA 3. Los pacientes cuya alteración del equilibrio fue filiada como un accidente cerebral vascular, ictus o AIT, no fueron considerados positivos en ninguna de las cinco definiciones anteriores. Se realizó el seguimiento de todos los pacientes desde el inicio de la recogida de pacientes hasta la finalización de esta. Se consideró “evento” toda enfermedad isquémica del sistema nervioso central, tanto AIT como ictus isquémico, que se presentó en toda la población durante el periodo de recogida de pacientes. Los casos de SVA con una regla HINTS(49) sugerente de afectación del sistema nervioso central, tras el oportuno despistaje de otros trastornos vestibulares más comunes, como neuritis vestibular, primeras crisis de VPPB, de migraña vestibular o de enfermedad de Ménière, y en los que se observaron lesiones isquémicas en el sistema nervioso central en una resonancia magnética fueron clasificados como eventos tipo ictus. Los casos de SVA o SVE que presentaron uno o varios episodios de vértigo, que no cumpliesen criterios de VPPB, de migraña vestibular, de enfermedad de Ménière o de paroxismia vestibular y que presentaron una RM craneal normal, según los criterios propuestos por Bronstein(50), fueron considerados como eventos tipo AIT. Todos los eventos fueron revisados retrospectivamente por un neurólogo perteneciente al servicio de Neurología del Hospital Universitario Virgen Macarena quien validó el diagnóstico para su inclusión en el análisis estadístico. El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS versión 25. En primer lugar, se utilizó el test de Fisher para conocer si la prevalencia de cada uno de los factores de riesgo cardiovascular era significativamente superior en los pacientes que habían desarrollado eventos cerebrovasculares. Se consideraron cada una de las cinco definiciones de alteración del equilibrio como presuntos factores de riesgo cardiovascular y se incluyeron como variables en esta parte del análisis. A continuación, las variables que habían alcanzado la significación estadística en el test de Fisher, se utilizaron para construir un modelo multivariante. En caso de que alguna de las variables de alteración del equilibrio resultase significativa, se crearía un modelo propio para cada una. El nivel de significación que se consideró para incluir una variable ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 24 en el modelo fue de 0,05. Se utilizó un modelo de regresión logística, tipo forward stepwise selection que introducía las variables en el modelo de forma condicional hacia delante. Tabla 2: Variables recogidas en cada paciente durante la realización de la fase III. Centro de Atención Primaria. Sexo. Edad. Hipertensión arterial. Diabetes. Dislipemia. Enfermedad vascular periférica. Tabaquismo superior a un paquete por año. Fibrilación auricular. Episodio isquémico cardiaco previo. Uso de antiagregantes plaquetarios. Ictus previo. Tabla 3: Diferentes definiciones de alteración del equilibrio utilizadas durante la fase III. DEFINICIÓN 1. Se consideraron positivos únicamente los pacientes diagnosticados de VPPB. DEFINICIÓN 2. Se consideraron positivos los pacientes cuya alteración del equilibrio se debía a alteraciones en el oído interno: enfermedad de Ménière, neuritis vestibular y los incluidos en la definición 1. DEFINICIÓN 3. Se consideraron positivos los pacientes que consultaron por vértigo, excluyéndose los vértigos provocados por accidentes cerebrovasculares. Fundamentalmente, este grupo se formó por los pacientes con migraña vestibular y los pacientes de la definición 2. DEFINICIÓN 4. Se consideraron positivos los pacientes aquejados de vértigo, mareo o inestabilidad, excluyéndose los vértigos provocados por accidentes cerebrovasculares, la hipotensión ortostática o los síntomas secundarios a fármacos. DEFINICIÓN 5. Se consideraron positivos todos los pacientes aquejados de vértigo, mareo o inestabilidad, independientemente de la causa, excluyéndose de este grupo aquellos pacientes cuya clínica era debida a accidente cerebrovascular. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 25 Figura 2: Diagrama de flujo para el manejo de los pacientes que presentaban alteraciones del equilibrio. ¿Tiene vértigo? Aplicar regla de HINTS ¿Es la primera crisis de su vida? ¿La crisis dura más de una hora? 1. Neuritis vestibular Derivar a Policlínico con código inVictus. Síndrome vestibular agudo de riesgo Derivar a Urgencias de ORL. ¿Ocurre al tumbarse, levantarse o mirar arriba o abajo? Vértigo posicional paroxístico benigno Filiar y reposicionar. Otras causas de vértigo breve. Derivar a Policlínico con código inVictus. Otras causas de vértigo recurrente. Derivar a Policlínico con código inVictus. Hipotensión ortostática Valorar ECG y tratamiento antihipertensivo. ¿Tiene inestabilidad? ¿Se ha producido de forma brusca en 7 días? Inestabilidad prolongada. Derivar a Policlínico con código inVictus. ¿Se relaciona con algún fármacos detallado en el documento? 8. Mareo medicamentoso Valorar reestructuración del tratamiento. 9. Otras causas de mareo Derivar a Policlínico con código inVictus. Maniobras de McClure y Dix-Hallpike 2. Síndrome vestibular agudo de riesgo Derivar a Urgencias de ORL. 3. Vértigo posicional paroxístico benigno Filiar y reposicionar. 4. Hipotensión ortostática Valorar ECG y tratamiento antihipertensivo. 5. Otras causas de vértigo breve Derivar a Policlínico con código inVictus. 6. Otras causas de vértigo recurrente Derivar a Policlínico con código inVictus. 7. Inestabilidad prolongada Derivar a Policlínico con código inVictus. ¿Ocurre solo al incorporarse? Sí Sí Sí No No No Sí Sí No No Sí No Sí No - + + - Sí No ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 32 ENFERMEDAD CEREBRAL DE PEQUEÑO VASO 22 8,3% ENFERMEDADES MESENCEFÁLICAS 1 0,4% INSUFICIENCIA VESTIBULAR BILATERAL 2 0,8% LESIÓN VESTIBULAR NO COMPENSADA 3 1,1% MIELOPATÍA CERVICAL 1 0,4% INESTABILIDAD MECÁNICA 2 0,8% MISCELÁNEA 4 1,5% MAREO MEDICAMENTOSO 15 5,7% OTRAS CAUSAS DE MAREO ARRITMIA CARDIACA 6 2,3% PERSISTENT POSTURAL PERCEPTUAL DIZZINESS TRAS ENFERMEDAD OTONEUROLÓGICA 8 3,0% PERSISTENT POSTURAL PERCEPTUAL DIZZINESS TRAS TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO 1 0,4% HIPERTIROIDISMO 1 0,4% ANEMIA 1 0,4% ESTENOSIS AÓRTICA 1 0,4% TUMOR CEREBRAL 1 0,4% PRESÍNCOPE 1 0,4% TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 1 0,4% PACIENTES PERDIDOS 8 3,0% INCIDENCIA DE EVENTOS. Durante el periodo de seguimiento, se encontraron 31 accidentes cerebrovasculares. De estos accidentes, 6 tuvieron lugar en el grupo que previamente había sido diagnosticado de alguna alteración del equilibrio. La FIGURA 4 esquematiza la distribución de eventos. En la TABLA 7 de detallan los eventos cardiovasculares sufridos por el grupo de pacientes con alteración del equilibrio. TIEMPO HASTA EL EVENTO. El tiempo al evento osciló entre 25 y 141 días, con una mediana de 73 días. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. En primer lugar, mediante el test de Fisher se comparó la prevalencia de las variables entre ambos grupos; las variables que alcanzaron significación estadística fueron la edad mayor o igual a 60 años, la hipertensión arterial, la dislipemia, la diabetes mellitus, la fibrilación auricular, la enfermedad isquémica cardiaca previa y los accidentes cerebrovasculares previos. Estas variables se incluyeron en el análisis de regresión logística multivariante. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios no se comportó como factor ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 33 protector en el análisis estadístico, por lo que se decidió no incluirlo en el análisis de regresión logística. Figura 4: División por grupos de los pacientes y número de eventos cerebrovasculares registrados en cada grupo. Tabla 7: Descripción de los eventos ocurridos en la población con alteraciones del equilibrio. DIAGNÓSTICO OTONEUROLÓGICO TIPO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TIEMPO HASTA EL EVENTO VPPB canalolitiasis del conducto semicircular posterior izquierdo Ictus isquémico en hemiprotuberancia izquierda 30 días VPPB canalolitiasis del conducto semicircular posterior izquierdo Ictus isquémico en arteria cerebral media 124 días VPPB canalolitiasis del conducto semicircular posterior derecho AIT sin síntomas de vértigo o inestabilidad 141 días Migraña vestibular Ictus isquémico en corona radiata 25 días Migraña vestibular probable AIT con síntomas de vértigo o inestabilidad 113 días Hipotensión ortostática AIT sin síntomas de vértigo o inestabilidad 33 días Población total n = 7886 Alteraciones del equilibrio n = 265 Sin alteraciones del equilibrio n = 7621 3 ICTUS 25 accidentes cerebrovasculares 6 accidentes cerebrovasculares 3 AIT 15 AIT 10 ICTUS 31 accidentes cerebrovasculares ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 34 En segundo lugar, también mediante el test de Fisher, se comparó la prevalencia de alteraciones del equilibrio entre ambos grupos según las cinco definiciones de la TABLA 3. Esta relación fue estadísticamente significativa para todas las definiciones. Los valores de las odds ratios crudas, así como la decisión de incluir cada variable en el modelo multivariante, se presentan en la TABLA 8. En tercer lugar, se construyeron seis modelos diferentes de regresión logística. El primer modelo construido se denominó #0, y sólo incluía los factores de riesgo cardiovascular. La utilidad de este modelo fue establecer el papel predictivo para accidentes cerebrovasculares del conjunto de factores de riesgo cardiovascular conocidos en la literatura científica. La fibrilación auricular y la diabetes mellitus no formaron parte de este modelo. Cada uno de los otros cinco modelos, llamados #1 a #5, introdujeron una de las 5 definiciones de alteración del equilibrio. Durante la construcción de estos modelos, ninguna de las variables de alteración del equilibrio fue incorporada al modelo final. El modelo tuvo una lejanía de 279,32. La R2 de Snell fue de 0,016 y la R2 de Nagelkerke fue de 0,316. En la TABLA 9, se muestran los coeficientes alfa y beta del modelo, así como las odds ratios definitivas obtenidas en las variables seleccionadas. En la TABLA 10, se expone el valor de p entre las diferentes definiciones de alteración del equilibrio y los factores de riesgo cardiovascular. PUBLICACIONES RELACIONADAS. Los resultados de la fase III originaron dos artículos. Estos artículos se titularon “Epidemiología de los trastornos del equilibrio en Atención Primaria”, publicado en la revista “Acta Otorrinolaringológica Española” y “Balance disorders as potential confounders associated with an increased risk of acute cerebrovascular accidents”, publicado la revista “European Archives of Oto-Rhino-Laryngology”, que se adjuntan en la sección de artículos. Tabla 8: Prevalencia de las variables analizadas en función del desarrollo de accidentes cerebrovasculares. Se muestra el valor de las odds ratios crudas, el nivel de significación del test de Fisher y su inclusión en el modelo multivariante. VARIABLE PREVALENCIA EN PACIENTES SIN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR PREVALENCIA EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ODDS RATIO CRUDA P INCLUSIÓN EN EL MODELO Sexo masculino 46,2% 35,5% 0,64 0,156 No Edad mayor o igual a 60 27,4% 90,3% 24,69 <0,001 Sí Hipertensión arterial 21,2% 74,2% 10,68 <0,001 Sí Diabetes 9,9% 35,5% 5,03 <0,001 Sí Dislipemia 14,6% 61,3% 9,23 <0,001 Sí Evento isquémico cardiaco previo 2,7% 25,8% 12,72 <0,001 Sí ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 35 Fibrilación auricular 3,2% 16,1% 5,90 0,003 Sí Accidente cerebrovascular previo 0,5% 32,3% 100,61 <0,001 Sí Arteriopatía periférica 1,4% 6,5% 4,95 0,069 No Hábito tabáquico 27,8% 37,1% 1,67 0,183 No Toma de antiagregantes plaquetarios 9,5% 60,9% 14,77 <0,001 No Alteración del equilibrio según la definición 1 1,6% 9,7% 6,42 0,015 Sí Alteración del equilibrio según la definición 2 1,7% 9,7% 6,32 0,015 Sí Alteración del equilibrio según la definición 3 2,1% 16,1% 8,80 0,001 Sí Alteración del equilibrio según la definición 4 2,6% 16,1% 7,25 0,001 Sí Alteración del equilibrio según la definición 5 3,1% 19,4% 7,55 <0,001 Sí Tabla 9: Modelo multivariante obtenido a través de regresión logística. Se muestran los coeficientes del modelo y las odds ratios de cada una de las variables que fueron finalmente incluidas en el modelo, obtenidas elevando el número e al coeficiente para cada variable. VARIABLE COEFICIENTE ODDS RATIO Edad mayor o igual a 60 1,87 6,49 Hipertensión arterial 0,88 2,41 Diabetes No incluida Dislipemia 1,30 3,67 Evento isquémico cardiaco previo 1,26 3,53 Fibrilación auricular No incluida Accidente cerebrovascular previo 3,56 35,16 Alteración del equilibrio según cualquier definición No incluidas Constante -8,03 ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 36 Tabla 10: Valores p para la relación entre las diferentes definiciones de alteración del equilibrio y factores de riesgo cardiovascular. DEFINICIÓN EDAD MAYOR 60 HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES DISLIPEMIA ENFERMEDAD CORONARIA FIBRILACIÓN AURICULAR ACCIDENTE CEREBROVASCULAR PREVIO 1 < 10 -6 < 10 -6 30·10 -6 < 10 -6 993·10 -6 418 120·10 -6 2 < 10 -6 < 10 -6 41·10 -6 < 10 -6 1124·10 -6 260 130·10 -6 3 < 10 -6 < 10 -6 822·10 -6 < 10 -6 282·10 -6 320 < 10 -6 4 < 10 -6 < 10 -6 311·10 -6 < 10 -6 56·10 -6 1029·10 -6 < 10 -6 5 < 10 -6 < 10 -6 4·10 -6 < 10 -6 49·10 -6 998·10 -6 < 10 -6 ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 37 DISCUSIÓN Fase I El principal interés de esta fase del estudio fue obtener valores de odds ratio significativamente superiores a los publicados por Lee et al.(42). En nuestro estudio, se obtuvo que los pacientes con vértigo presentaban hasta 11 veces más riesgo de desarrollar accidentes cerebrovasculares tras el alta. Sin embargo, este valor debía ser considerado con precaución porque se había obtenido a través de un estudio retrospectivo con simplificaciones groseras. En este sentido, el diseño del estudio poseía múltiples limitaciones, que se comentarán a continuación: SESGO DE SELECCIÓN DEBIDO A LA BÚSQUEDA. Sólo se incluyeron los pacientes con los diagnósticos “vértigo”, “crisis vertiginosa” o “vértigo periférico”. Además, los episodios se obtuvieron a través del programa de atención médica, que está optimizado para la actividad clínica y no para las búsquedas de pacientes. Este método de obtención de datos podría haber supuesto la pérdida de episodios existentes y explicar el bajo número de pacientes incluidos en el estudio. SESGO DE SELECCIÓN DEBIDO AL DIAGNÓSTICO. Los pacientes seleccionados presentaban diagnósticos inespecíficos. Existen varios motivos por los que se supone que sucedió esto. En primer lugar, estos diagnósticos fueron realizados por médicos de otras especialidades u otorrinolaringólogos no especializados. En segundo lugar, algunos pacientes fueron diagnosticados de vértigo cuando en realidad padecían un accidente cerebrovascular. En estos, casos, la aparición posterior de un evento cerebrovascular podría haber sido considerada como consecuencia de un cuadro de vértigo indolente cuando en realidad se trataba de una recidiva del cuadro original. SESGO DE SELECCIÓN DEBIDO A LOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Se excluyeron activamente los casos de alteraciones del equilibrio debidas a un accidente cerebrovascular. Esto redujo los casos de vértigo vascular de la muestra y, por tanto, los casos seleccionados padecían cuadros menos graves que presumiblemente tendrían menos posibilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular en el futuro. Sin embargo, este criterio de exclusión aumentó la fortaleza de los resultados al haber sido estos significativos. SESGO DE CONFUSIÓN DEBIDO AL TIEMPO DE SEGUIMIENTO. El periodo de seguimiento medio fue de 26 meses. Existe una marcada desviación en los datos de la variable seguimiento, dado que algunos pacientes recibieron un seguimiento de varios años y otros pacientes, de escasos meses. La falta de control sobre el periodo de seguimiento causó un sesgo de confusión por no poder controlar el efecto que causa un seguimiento prolongado sobre el desarrollo de accidentes cerebrovasculares, debido al aumento de incidencia de estos en personas de mayor edad. Esto pudo originar que algunos cuadros no estuviesen relacionados con la alteración del equilibrio ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 38 en sí, sino con una mayor edad en la muestra. Este sesgo cobre especial interés, teniendo en cuenta que la mayoría de los eventos se han descrito durante el primer año(42). SESGO DE CONFUSIÓN DEBIDO A LA NO CONSIDERACIÓN DE OTROS FACTORES DE CONFUSIÓN. En esta fase no se tuvieron en cuenta factores de confusión como los factores de riesgo cardiovascular de los pacientes, lo que pudo haber sesgado los datos en cualquier dirección. Los sesgos anteriormente comentados hacen que los resultados obtenidos debieran ser interpretados con precaución, pero, debido a la aparente gran magnitud de la odds ratio hallada, se consideró necesario realizar una siguiente fase con un estudio de mayor complejidad. Fase II En la fase II, se realizó un estudio de mayor complejidad que pretendía corregir algunas deficiencias del estudio previo. De este modo, el estudio fue planificado realizando un periodo de seguimiento similar en todos los pacientes y teniendo en cuenta sus factores de riesgo cardiovascular. El presente estudio obtuvo que los pacientes con vértigo o mareo agudo presentan un riesgo hasta siete veces superior de desarrollar accidentes cerebrovasculares respecto a la población general en nuestro medio. Sin embargo, este estudio tampoco estuvo exento de sesgos, que serán discutidos a continuación: SESGO DE SELECCIÓN POR DIAGNÓSTICOS BASADOS EN SÍNTOMAS. Los pacientes incluidos en este estudio recibieron un diagnóstico sintomático y no específico. Este hecho es común en el ámbito de las Urgencias hospitalarias, cuyo objetivo principal es filtrar por gravedad y no tanto obtener un diagnóstico preciso. Esto pudo causar que algunos pacientes que deberían haber formado parte del estudio no fuesen seleccionados y, contrariamente, que algunos pacientes que no deberían haber sido incluidos sí fuesen añadidos a la muestra. Además, esto causó que no fuese posible discriminar qué patologías otoneurológicas presentaban más riesgo de desarrollar accidentes cerebrovasculares. SESGO DE INFORMACIÓN POR PÉRDIDA DE DATOS. Cualquier revisión retrospectiva se ve condicionada por la existencia de datos incompletos en las historias. En nuestro estudio, 305 episodios fueron excluidos por tener informes breves e inespecíficos de los cuales no se pudo obtener ningún tipo de información. Además, se utilizó un programa de historia clínica hospitalaria que solo incluye los episodios de hospitalización o Urgencias del paciente que ocurren en los centros del Servicio Andaluz de Salud por lo que, si el paciente hubiera desarrollado un evento isquémico cerebrovascular en otra autonomía o en un centro privado, no se habría tenido constancia. El diseño de la Fase II tuvo una fuerte inspiración en el estudio realizado por Lee et al. (42). Sin embargo, las conclusiones obtenidas no fueron similares. Las diferencias entre ambos estudios se detallarán a lo largo de este apartado: ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 39 ODDS RATIO SIGNIFICATIVAMENTE SUPERIOR. Los resultados de nuestro estudio mostraron que los pacientes con vértigo o mareo presentan hasta veces siete más riesgo de desarrollar accidentes cerebrovasculares en el año siguiente con respecto a la población general(44). Este resultado es mayor que al de Lee et al. que estima que el riesgo de desarrollo de evento es dos veces mayor con respecto a la población general(30). MENOR PESO DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ENTRE EL TOTAL DE URGENCIAS. De las 156.972 urgencias atendidas durante el año 2015 en el Hospital Universitario Virgen Macarena, 1233 se correspondieron a vértigo o mareo, lo que supone un 0’7%. La prevalencia de vértigo o mareo en los pacientes atendidos en Urgencias en el estudio de Lee et al. es significativamente mayor, en torno al 1 %. Este aumento de prevalencia podría estar en consonancia con el aumento de eventos en esa población. Si esta diferencia significa que los pacientes de nuestro medio con alteraciones del equilibrio no solicitan asistencia médica urgente, estas alteraciones no quedan registradas y, por tanto, la odds ratio que se intenta estimar podría ser aún mayor. INFRADIAGNÓSTICO DEL ICTUS QUE DEBUTA CON ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO. Una razón que explicaría el valor de odds ratio en nuestro medio, podría ser la inclusión de episodios de vértigos diagnosticados como vértigos periféricos que realmente correspondieran a accidentes cerebrovasculares y que tendrían un mayor riesgo de recurrir. La dificultad del diagnóstico de los accidentes cerebrovasculares que se manifiestan como vértigo aislado está muy documentada. El 21% de los AIT se manifiestan como vértigo aislado(3) y se estima que hasta un 70% de los pacientes con AIT, acuden a Urgencias en ausencia de síntomas. Los infradiagnósticos son más frecuentes en pacientes de edad joven (<45 años), con síntomas de gravedad intermedia, transitorios, o aislados sin otra focalidad(52). Con respecto a los ictus isquémicos de fosa posterior, hay estudios que cifran que más de un tercio (aproximadamente un 37%) son infradiagnosticados en Urgencias; tres veces más que los infradiagnósticos de los ictus que asientan en la circulación anterior(53). COMPARACIÓN DE DATOS REGIONALES CON DATOS ESTATALES. En la Fase II, no se pudieron obtener los datos de prevalencia de accidentes cerebrovasculares en la población de nuestra área hospitalaria, por lo que se emplearon los datos publicados hasta la fecha de incidencia de ictus isquémicos y AIT en España, procedentes del estudio IBERICTUS(44). Si la incidencia de ictus en nuestra área fuese diferente a la nacional, esto habría podido sesgar el valor obtenido. DIFERENTES FACTORES CARDIOVASCULARES ASOCIADOS. En ambos estudios, se encontró que la presencia de factores de riesgo cardiovascular era mayor en los pacientes que desarrollaban un evento. Sin embargo, mientras que en nuestro estudio los factores que mostraron una prevalencia significativamente mayor fueron la diabetes mellitus y la fibrilación auricular, en el estudio de Lee et al. estos fueron la edad y la enfermedad coronaria. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 40 A pesar de los diferentes resultados, la Fase II obtuvo conclusiones similares al estudio de Lee et al.: el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular es superior tras haber acudido a un servicio de Urgencias por alteraciones del equilibrio. En resumen, en esta fase del estudio, se volvió a encontrar que los pacientes con vértigo o mareo agudo presentan un riesgo aumentado de desarrollar accidentes cerebrovasculares respecto a la población general y está en consonancia con la literatura médica. Sin embargo, el estudio no fue capaz de determinar el papel confusor de los factores de riesgo cardiovascular sobre el evento ni de analizar el efecto sobre los eventos de las distintas patologías otoneurológicas, por lo que se planificó una nueva fase para estudiar si las alteraciones del equilibrio eran un factor de riesgo independiente de los factores de riesgo ya conocidos para el desarrollo de accidentes cerebrovasculares. Fase III: metodología La fase III fue planificada para suplir las carencias del estudio anterior. La principal aportación de este estudio fue encontrar que las alteraciones del equilibrio, independientemente de la forma de definirse, actúan como marcadores de riesgo y no como factores de riesgo independientes en el desarrollo de accidentes cerebrovasculares. A continuación, se discuten las fortalezas del estudio realizado en esta fase: DISEÑO PROSPECTIVO DEL ESTUDIO. Este es el primer estudio prospectivo que analiza la relación entre las alteraciones del equilibrio y los accidentes cerebrovasculares. Los estudios publicados anteriormente son estudios retrospectivos que en ocasiones, emplean las cohortes (30,42,43). El diseño de este estudio reduce las pérdidas de episodios y evita el uso de datos indirectos, que son características propias de un estudio retrospectivo. Además, esto permitió estimar la duración más adecuada del seguimiento de pacientes. Los estudios que han analizado el desarrollo de eventos en pacientes con vértigo o mareo agudo determinan que es durante el primer mes tras la alteración del equilibrio cuando tienden a producirse más accidentes cerebrovasculares(41,42,54). Por este motivo, realizó el seguimiento durante el periodo del estudio de dos años. DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO DE CADA ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO UTILIZANDO CRITERIOS ESTANDARIZADOS. Todos los casos clínicos fueron diagnosticados por personal con formación específica. Además, los diagnósticos se apoyaron en los criterios estandarizados propuestos por la Sociedad Bárány(7,8,55,56). El empleo de unos criterios diagnósticos definidos y el amplio abanico de diagnóstico diferencial en el que se basa el presente trabajo aporta la información epidemiológica de la distribución de los trastornos otoneurológicos más amplia hasta la fecha. ESTUDIO REALIZADO EN POBLACIÓN GENERAL. Otra fortaleza del trabajo es que se trata de un estudio realizado en población general obtenida a través de cupos de Atención Primaria, lo que origina ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 41 que las conclusiones puedan ser más fácilmente extrapolables a la población general. La gran mayoría de los estudios publicados hasta la fecha, son estudios de base hospitalaria y son muy escasos los que parten de una base poblacional(57). EXCLUSIÓN DE CASOS CON ETIOLOGÍA VASCULAR ISQUÉMICA. En este estudio, no se consideraron alteraciones del equilibrio aquellas que tuviesen como origen un accidente cerebrovascular, eliminando el efecto producido por la posibilidad de recidiva de un ictus o un AIT. Numerosos estudios muestran que el riesgo a corto plazo de ictus tras un AIT es particularmente alto, excediendo el 10% de riesgo en los 90 días siguientes al AIT. El riesgo es mucho mayor los primeros días tras el AIT; de hecho, algunos estudios revelan que desde un 25% a un 50% de los ictus ocurren en los primeros tres meses, se producen en los primeros dos días (15,58–61). La misma situación se observa respecto a los ictus isquémicos. En una revisión en la que se incluyeron los datos de 13 estudios que cuantificaron el riesgo acumulado de ictus isquémico tras un primer episodio de ictus, determinaron que había un 3,1% de riesgo acumulado a los 30 días, de 11,1% al año, 26,4% a los cinco años y 39,2% a los diez años. A pesar de las fortalezas anteriores, fue difícil diseñar un estudio que careciera completamente de debilidades. Dichas debilidades fueron discutidas en la fase de planificación y deben ser discutidas pormenorizadamente: INCAPACIDAD DE PLANIFICAR UN ESTUDIO DE COHORTES. Aunque en un primer momento se consideró realizar un estudio de cohortes en las cuales las alteraciones del equilibrio, como presunta variable relacionada con el desarrollo de eventos, estuviese definida desde un primer momento, la ausencia de diagnósticos otoneurológicos en ninguna población general impidió este diseño. En nuestro estudio, se partió de una única población sin alteraciones del equilibrio diagnosticadas y, conforme estas se iban desarrollando, se iba formalizando el grupo de pacientes con alteraciones del equilibrio. Esta situación provoca que algunos eventos cerebrovasculares, no precedidos de alteraciones del equilibrio durante el período de estudio, pero con antecedentes de alteraciones del equilibrio previas, formasen parte del grupo sin alteraciones del equilibrio, hecho que habría infraestimado los valores de la odds ratio. En concreto, 14 pacientes de 25 que desarrollaron eventos en la población sin alteraciones del equilibrio habían presentado alteraciones del equilibrio previas al estudio. Con un estudio de cohortes, esta situación no habría ocurrido. Sin embargo, este hipotético estudio precisaría una cantidad considerable de estudios al requerir un estudio otoneurológico preciso en poblaciones grandes. DISEÑO SIN EMPAREJAMIENTO DE VARIABLES. El emparejamiento de las variables genera un escenario en el que se puede analizar el efecto individualizado de cada variable cuyo efecto se pretende estudiar. Un estudio reciente de Hyo Geun(37) analizó la relación entre pacientes con VPPB y el desarrollo de accidentes cerebrovasculares. En este estudio, emparejó la población caso con ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 49 CONCLUSIÓN Las alteraciones del equilibrio están en relación con un aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares. No se ha podido establecer si las alteraciones del equilibrio son factores de riesgo independientes o factores de confusión de otros factores de riesgo cardiovascular ya establecidos; en cualquier caso, la presencia de alteraciones del equilibrio debe alertar sobre un incremento del riesgo de accidentes cerebrovasculares en los meses siguientes. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 51 BIBLIOGRAFÍA 1. Neuhauser HK, Von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, et al. 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ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 65 Anexo 2: Documento de clasificación de diagnósticos utilizado durante la fase III. Hoja de filiación de vértigo poco común inVictus 1. Neuritis vestibular 1.1. Superior izquierda. 1.2. Superior derecha. 1.3. Inferior izquierda. 1.4. Inferior derecha. 2. Síndrome vestibular agudo de riesgo 2.1. Lesión isquémica del SNC. 2.2. Lesión hemorrágica del SNC. 2.3. Lesión desmielinizante del SNC. 2.4. Primera crisis de migraña vestibular. 2.5. Primera crisis de migraña basilar. 2.6. Primera crisis de enfermedad de Ménière. 2.7. Hipoacusia súbita con vértigo prolongado (infarto laberíntico). 2.8. Traumatismo craneoencefálico con fístula perilinfática. 2.9. Laberintitis infecciosa en contexto de otitis media aguda. 2.10. Otosífilis. 2.11. Miscelánea. 3. Vértigo posicional paroxístico benigno 3.1. Conductolitiasis posterior izquierda. 3.2. Conductolitiasis posterior derecha. 3.3. Conductolitiasis horizontal izquierda. 3.4. Conductolitiasis horizontal derecha. 3.5. Cupulolitiasis horizontal izquierda. 3.6. Cupulolitiasis horizontal derecha. 3.7. Probable VPPB, resuelto espontáneamente. 3.8. Conductolitiasis anterior izquierda. 3.9. Conductolitiasis anterior derecha. 3.10. Cupulolitiasis posterior izquierda. 3.11. Cupulolitiasis posterior derecha. 3.12. Enfermedad multicanal. 3.13. Pseudo VPPB. 3.13.1. Hipofunción vestibular. 3.13.2. Dehiscencia del conducto semicircular anterior. 3.13.3. Tercera ventana hacia oído medio. 3.13.4. Estribo hipermóvil. 3.13.5. Vértigo posicional asociado a migraña. 3.13.6. Otros tipos de vértigo posicional central. 4. Hipotensión ortostática Especificar tiempo en días y tratamiento que toma el paciente. NUHSA Fecha del evento Hipertensión arterial DM DLP Consumo acumulado de tabaco en paquetes * año Fumador actual Unidades de alcohol por semana Índice de masa corporal Anticoagulación Antiagregación con AAS Antiagregación con otros antiagregantes Antecedentes de cardiopatía isquémica (angina o infarto) Antecedentes de enfermedad arterial periférica Antecedentes de vértigo de cualquier clase Antecedentes de ictus de cualquier clase ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 66 Hoja de filiación de vértigo poco común inVictus 5. Otras causas de vértigo breve 5.1. Paroxismia vestibular. 5.2. Epilepsia vestibular. 5.3. Dehiscencia del conducto semicircular superior. 5.4. Tercera ventana hacia oído medio. 5.5. Síndrome de retirada de I.S.R.S. 5.6. Hipofunción vestibular no compensada. 5.7. Miscelánea. 6. Otras causas de vértigo recurrente 6.1. Migraña vestibular. 6.1.1. Migraña vestibular. 6.1.2. Migraña vestibular probable. 6.1.3. Otras categorías de migraña vestibular. 6.2. Migraña basilar. 6.3. Enfermedad de Ménière: 󳠇 Clásica. 󳠇 Diferida. 󳠇 Familiar. 󳠇 Migrañosa. 󳠇 Autoinmune. 󳠇 Sincrónica. 󳠇 Metacrónica. 6.3.1. Enfermedad de Ménière definida izquierda. 6.3.2. Enfermedad de Ménière definida derecha. 6.3.3. Enfermedad de Ménière probable izquierda. 6.3.4. Enfermedad de Ménière probable derecha. 6.3.5. Enfermedad de Ménière bilateral. 6.4. Accidentes isquémicos transitorios. 6.5. Neurinoma del nervio acústico. 6.5.1. Izquierdo. 6.5.2. Derecho. 6.6. Síndromes vestibulocerebelosos. 6.6.1. Ataxia episódica. 6.6.2. Atrofia espinocerebelosa. 6.6.3. Síndrome de CANVAS. 7. Inestabilidad prolongada 7.1. Alteraciones del LCR. 7.1.1. Hidrocefalia normotensiva. 7.1.2. Hipertensión intracraneal. 7.2. Alteraciones de la sustancia blanca. 7.2.1. Atrofia cerebral. 7.2.2. Atrofia cerebelosa. 7.2.3. Enfermedad cerebral de pequeño vaso. 7.3. Enfermedades mesencefálicas. 7.3.1. Enfermedad de Parkinson. 7.3.2. Parálisis supranuclear progresiva. 7.4. Afectación crónica de la función vestibular. 7.4.1. Insuficiencia vestibular bilateral. 7.4.2. Lesión vestibular no compensada. 7.4.3. Últimos estadíos de la enfermedad de Ménière. 7.5. Enfermedades cerebelosas. 7.5.1. Ataxia. 7.5.2. Downbeat nystagmus syndrome. 7.6. Mielopatía cervical. 7.7. Polineuropatía. 7.7.1. Alcohólica. 7.7.2. Diabética. 7.7.3. Miscelánea. 7.8. Inestabilidad mecánica 7.9. Miscelánea. 8. Mareo medicamentoso Especificar tiempo en días y tratamiento que toma el paciente. 9. Otras causas de mareo 9.1. Arritmia cardiaca. 9.2. Persistent postural-perceptual dizziness. 9.2.1. Tras enfermedad otoneurológica. 9.2.2. Tras traumatismo craneoencefálico. 9.2.3. Ataques de pánico. 9.3. Hipertiroidismo. 9.4. Vértigo visual. 9.5. Miedo a las alturas. 9.6. Miscelánea. 67 ARTÍCULOS PUBLICADOS ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 69 Artículo 1: Identification of dizzy patients who will develop an acute cerebrovascular syndrome: a descriptive study among emergency department patients ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 71 Vol.:(0123456789) 1 3 European Archives of Oto-Rhino-Laryngology https://doi.org/10.1007/s00405-018-4988-2 OTOLOGY Identification ofdizzy patients who will develop anacute cerebrovascular syndrome: adescriptive study amongemergency department patients I.Mármol-Szombathy1 · E.Domínguez-Durán1 · L.Calero-Ramos1· S.Sánchez-Gómez1 Received: 4 March 2018 / Accepted: 27 April 2018 © Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature 2018 Abstract Purpose To calculate the incidence of subsequent acute cerebrovascular syndrome in emergency department patients with vertigo or dizziness symptoms and to determine predictors of subsequent acute cerebrovascular syndrome in these patients. Methods Descriptive and retrospective hospital based-population study among emergency department patients with vertigo or dizziness symptoms in 1year. One year follow-up since the medical visit was performed. Chi-square and Fisher tests were used for qualitative variables; Mann–Whitney U test for quantitative variables. A multivariate model was created. Results 1243 dizzy patients who visited emergency department during 2015 were identified, finally 928 were included. 12 acute cerebrovascular syndromes were identified; 8 strokes and 4 transient ischemic attacks. Percentages over the sample size: 1.29% for acute cerebrovascular syndromes, 0.43% for transient ischemic attack and 0.86% for stroke. Odds ratio values to develop an event over the general population were 7.24 for acute cerebrovascular syndrome, 95% CI (3.98–13.12); 14.9 for transient ischemic attack, 95% CI (4.8–40.9) and 5.86 for stroke, 95% CI (2.72–12.0). Atrial fibrillation and diabetes mellitus were identified as significant risk factors to develop an acute cerebrovascular syndrome. Conclusion Emergency department patients with symptoms of vertigo or dizziness had sevenfold higher risk of acute cerebrovascular syndromes than the general population. Atrial fibrillation and diabetes mellitus are risk factors associated with high risk of acute cerebrovascular syndromes in these patients. Keywords Dizziness· Vertigo· Emergency Department· Acute cerebrovascular syndrome· Transient ischemic attack· Stroke· Cardiovascular risk factors Introduction Vertigo is the sensation of self-motion when no self-motion is occurring or the sensation of distorted self-motion during an otherwise normal head movement [1], and dizziness is the feeling of being light-headed, ‘swimmy’ or giddy [2]. It is a very annoying symptom which causes the patient to seek medical care. In this sense, approximately 10% of total emergency room visits are due to vertigo [3]. In patients over 65years old, it is estimated to be at 13–38% [4], making it one of the most common principal complaints in the emergency department (ED). Although most patients with vertigo or dizziness have benign vestibular problems, up to 3% have posterior circulation stroke and other serious central nervous system causes [5]. It has been proven that patients whose prolonged crisis of dizziness is due to a central cause are at risk of additional strokes and secondary complications of the initial stroke particularly ischemic swelling following large cerebellar infarction or a progression of the lesion, involving more widespread areas of infarction in the posterior circulation [6]. The evidence demonstrates an increased stroke risk in the following period associated with vertigo or dizziness, but the results are not consistent [7]. This may be due to the fact of that these results have been measured in different ways [7–9]. The objectives of this study are to calculate the incidence of acute cerebrovascular syndrome (ACVS) in ED patients with vertigo and to identify risk factors in the ED population with vertigo which can be used as predictors of ACVS.  I. Mármol-Szombathy [email protected] 1 Department ofOtolaryngology, University Hospital Virgen Macarena, Doctor Fedriani 3, 41009Seville, Spain ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 72 European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 1 3 Methods First, a descriptive and retrospective hospital based-population study among ED patients presenting with vertigo or dizziness during 2015 was conducted. The information initially collected for this study concerned patients who were discharged from the ED with the diagnosis of dizziness or vertigo according to the International Classification of Diseases, 9th Revision. Second, after reviewing all the ED dizziness or vertigo episodes, patients with a stroke or a TIA diagnosis during the ED visit were excluded. Those in whom vertigo or dizziness were not the main complaint as well as those who were mistakenly diagnosed with those conditions were also excluded. Next, we elaborated a database integrating the information on patients initially collected that were not disregarded according to the above. Each of the non-excluded patient was followed up during a 1year period after having received medical attention, with the development of any kind of ACVS being recorded (stroke or TIA). Then, the patients were split into two groups: those who developed an ACVS during the monitoring period and those who did not. Later, the incidence of ACVS in the sample patients during the monitoring period was calculated. Knowing the stroke and TIA incidence rate in Spain registered in epidemiological studies [10], the odds ratios of ACVS for the sample were calculated. Finally, another database with the variables were chosen, as they have been found to be related to the development of ACVS. These variables are: sex, age, hypertension, diabetes, hyperlipemia, vascular peripheral disease, cardiac ischemic event, smoking habit, atrial fibrillation, osteoporosis, antipalatelet treatment, duration, previous stroke, previous vertigo or dizziness, cerebellar signs, gait alterations and neurological focality. The percentages of development of ACVS of each variable in the formed groups were compared to identify predictors of subsequent ACVS in ED patients with vertigo or dizziness symptoms. Frequencies were compared between groups using Chi-square and Fisher test for qualitative variables and Mann–Whitney U test for quantitative variables. A p value lower than 0.05 was initially considered statistically significant for each test; to avoid the bias of multiple comparisons, a Bonferroni correction was performed, in which the initial p value considered significant was divided by the number of measures. The variables which still showed statistical differences were used to perform a multivariate model of logistic regression. Fig. 1 Selection process of the included ED population in this study ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 73 European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 1 3 Results During 2015, 156,972 patients came to our center ED, but only in the medical records of 1233 of them, the terms “vertigo” or “dizziness” were found. From these 1233 patients, we identified 18 whose vertigo or dizziness were caused by a stroke or TIA and who were diagnosed of TIA or stroke in the ED visit. Patients with the diagnosis of stroke or TIA, medical records in which the vertigo or dizziness were not the main complaint and those with these terms mistakenly used were excluded. After the exclusion, 928 patients were finally included. Figure1 sketches the selection process. At the end of the 1year follow-up, 12 of them had developed an ACVS. Specifically, 8 of them had developed an ischemic stroke and 4 of them had developed a TIA. We calculate the incidence of AVCS, TIA and stroke, showed in Table1. Then, we compared our data with that in general population [10]. Figure2 shows a bar graph of strokes and TIA’s that appeared after the initial presentation for dizziness. The majority of the strokes happened during the first month after having received medical attention in ED, in comparison with TIA’s, which happened during the following period in an uniform way. Time to event from ED visit until the development of ACVS of TIA and stroke was compared and it was significantly higher in ED patients who developed TIA’s (p = 0.019). Four more events (two TIA’s and two strokes) happened after the follow-up period and they were not considered for the analysis. Table2 shows the analyzed variables related with the development of AVCS. Five of them showed significant differences: age, diabetes, coronary disease, atrial fibrillation and previous dizziness. After applying the Bonferroni Table 1 Incidence of ischemic events during the follow-up period compared with reference data in our general population a Data from [10] Event Cases Percentage over ER vertigo and dizziness patients Cases in general populationa Odds ratio TIA 4 0.43% 95% CI (0.14–1.18%) 29/100,000 14.9 95% CI (4.8–40.7) Stroke 8 0.86% 95% CI (0.40–1.76%) 147/100,000 5.86 95% CI (2.72–12.0) ACVS 12 1.29% 95% CI (0.70–2.31%) 176/100,000 7.24 95% CI (3.98–13.12) Fig. 2 Time to event versus number of events of strokes (dark gray) and TIA’s (light gray). Most of the strokes happened during the first month after the ED consultation; TIA’s had an uniform distribution ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 80 Cómo citar este artículo: Domínguez-Durán E, et al. Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.12.006 ARTICLE IN PRESS +Model OTORRI-990; No. of Pages 10 2 E. Domínguez-Durán et al. Conclusiones: La incidencia de las AE en atención primaria requiere un abordaje en el que se incluya formación en el diagnóstico y tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno, la cefalea, los factores de riesgo cardiovascular y de farmacología, no siendo necesario prescribir sedantes vestibulares en la mayoría de los casos. © 2020 Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ ıa y Cirug´ ıa de Cabeza y Cuello. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Primary care; Benign paroxysmal positional vertigo; Vestibular migraine; Vascular brain injuries; Cerebral small vessel diseases; Drug-related side effects and adverse reactions Epidemiology of balance disorders in primary care Abstract Background and objective: In our country, there are no series of patients that have described the incidence of the different diseases which cause balance disorders (BD) in primary care. The objective of this study is to calculate the incidence of each disease to propose specific training measures. Materials and method: Prospective cross-sectional study. Patient data of five primary care physicians in five different primary care centres in our hospital area were collected. All patients who attended consultations for any type of vertigo, imbalance or dizziness over one year as the main reason for consultation were recruited. Using a diagnostic-therapeutic algorithm, patients were diagnosed and treated in primary care or referred for study in hospital care. Results: The population studied was 7,896 people. An annual incidence of BD of 2.2% was detected. Of the cases, 56.1% could be diagnosed and treated in primary care. Of the patients, 53.8% were diagnosed with some type of positional vertigo; the next three most frequent diagnoses were vestibular migraine, central nervous system ischaemia and medication side effects. These four groups accounted for 87.9% of the population. Conclusions: The incidence of BD in primary care requires an approach that includes training in the diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo, headache, cardiovascular risk factors and pharmacology. It is not necessary to prescribe vestibular suppressants in most patients. © 2020 Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ ıa y Cirug´ ıa de Cabeza y Cuello. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved. Introducción Los síntomas relacionados con las alteraciones del equilibrio (AE) como el vértigo, la inestabilidad y el mareo, son muy frecuentes en la población general. En ocasiones pueden alcanzar una intensidad que incapacita al enfermo para realizar sus actividades diarias1. Actualmente, se conocen numerosas enfermedades que pueden originar estos síntomas y estas enfermedades tienen tratamientos muy diferentes. Por este motivo, es conveniente realizar el diagnóstico de la enfermedad que origina una AE antes de iniciar un tratamiento, para que este tratamiento sea lo más específico posible. El estudio de la epidemiología de las AE es relativamente nuevo1y existen publicadas pocas series de pacientes que hayan descrito la frecuencia de las diferentes AE en la población. En los últimos a˜ nos, este tema ha cobrado interés debido a que se ha comunicado que solo un tercio de los pacientes que sufre una AE y que consulta a su médico de atención primaria recibe tratamiento2. Esta falta tratamiento se ha atribuido a la forma de realizar el manejo de estas afecciones, que se basa en los síntomas que producen y no en las enfermedades en sí mismas3. La realización de estudios epidemiológicos que se˜ nalen cuáles son los diagnósticos más comunes que presenta la población que consulta en atención primaria por AE permitirá en un futuro crear estrategias para dotar a los profesionales sanitarios de herramientas que permitan el tratamiento específico de estas enfermedades. Los mayores estudios acerca de la epidemiología de las AE se han realizado en Alemania. Para el primero de ellos, dos evaluadores efectuaron entrevistas neurootológicas validadas a una población general con vértigo o mareo, moderado o severo, obteniendo una prevalencia de ellos en adultos del 7,4%4. El segundo estudio, recientemente publicado, detectó una prevalencia del 6,5% de enfermedades vestibulares periféricas en la población general a través de un análisis retrospectivo de los códigos CIE-10 que emplean las compa˜ nías aseguradoras para codificar los diagnósticos de los enfermos5. En nuestro país se han publicado dos estudios acerca la epidemiología de las AE. El primero de ellos calculó la incidencia de vértigo en los cupos de seis médicos de atención primaria, detectando una incidencia anual de vértigo del 1,8% y de primeros episodios de vértigo del 0,8%. Este estudio describió la incidencia de síntomas sin especificar los diagnósticos existentes tras los mismos6. El segundo estudio publicado sí realizó diagnósticos en todos los pacientes ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 81 Cómo citar este artículo: Domínguez-Durán E, et al. Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.12.006 ARTICLE IN PRESS +Model OTORRI-990; No. of Pages 10 Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria 3 reclutados, pero se realizó en el ámbito de la atención hospitalaria, reclutando por tanto solo a los pacientes cuya sintomatología tenía una intensidad lo suficientemente alta como para que precisase una derivación. En este estudio se detectó que la inestabilidad era el síntoma más frecuentemente derivado y que el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) era el diagnóstico más frecuente7. Estos antecedentes justifican la necesidad de realizar este trabajo, cuyo objetivo es describir la incidencia de las distintas enfermedades que causan una AE en una consulta de atención primaria en nuestro país, de modo que sus resultados puedan ser utilizados para planificar medidas terapéuticas específicas dirigidas a la población general. Pacientes y métodos Para llevar a cabo el objetivo de este trabajo, se planificó un estudio transversal. En este estudio se obtuvieron los datos identificativos de todos los pacientes que formaban parte de cinco cupos de médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, de cinco centros diferentes de atención primaria, de nuestra área hospitalaria. La selección de dichos cupos se realizó mediante muestreo no probabilístico, seleccionando los cupos de los médicos que se ofrecieron voluntariamente para participar en el estudio. A continuación, cinco médicos internos residentes en el programa de Medicina Familiar y Comunitaria, realizaron durante un mes un periodo de formación en la Unidad de Otoneurología del hospital. A lo largo de este mes los médicos internos residentes fueron instruidos en Otoneurología básica, prestando especial atención a la formación en las técnicas de diagnóstico y tratamiento del VPPB del conducto semicircular posterior, a la hipotensión ortostática, a los efectos secundarios de las medicaciones más comunes y al diagnóstico diferencial del síndrome vestibular agudo a través de la regla HINTS (Head-Impulse-Nystagmus- Test-of-Skew)8, que permite discriminar con una adecuada sensibilidad y especificidad la neuritis vestibular de los accidentes vasculares cerebrales que causan vértigo. Después del periodo de formación se consensuó, entre los médicos internos residentes y los otorrinolaringólogos responsables de la Unidad de Otoneurología, un protocolo de actuación que se aplicó a todos los pacientes que se reclutaron. Dicho protocolo se materializó en un algoritmo diagnóstico-terapéutico que aparece detallado en la figura 1. Cada médico interno residente fue asignado a uno de los cinco cupos estudiados para aplicar el algoritmo acordado. Según este protocolo, los médicos internos residentes debían ser capaces de diagnosticar y tratar el VPPB del conducto semicircular posterior, diagnosticar y derivar cualquier otra forma de vértigo, nistagmo posicional o AE y diagnosticar la hipotensión ortostática y los efectos secundarios de medicamentos. El trabajo de los médicos internos residentes debía realizarse en el ámbito de la atención primaria, derivando a los pacientes que les generasen dudas diagnósticas y a los pacientes que presentasen otros diagnósticos para su valoración en atención hospitalaria. Tanto en la atención primaria como en la atención hospitalaria, los pacientes eran sometidos a una anamnesis otoneurológica estructurada y a una exploración sistemática del nistagmo y del reflejo vestibuloocular, y sometidos a pruebas de provocación de VPPB de Pagnini-McClure y de Dix-Hallpike. En aquellos pacientes que fueron derivados para su valoración hospitalaria, cuando la anamnesis y la exploración no eran suficientes para emitir un diagnóstico, se realizaban pruebas vestibulares (video head impulse test) o se solicitaba una resonancia magnética craneal y de poros acústicos en función de las características de cada caso. Una vez obtenido un diagnóstico definitivo, independientemente del ámbito en el que se realizase, los pacientes fueron incluidos en nueve grupos diagnósticos que se detallan en la tabla 1, junto con su equivalencia a los grupos de las capas I y II de la International Clasification of Vestibular Disorders9. En el estudio se reclutó a todos los pacientes que acudieron a las consultas de atención primaria de los cupos estudiados que consultaron por vértigo, inestabilidad o mareo de cualquier tipo como motivo principal. También se reclutó a los pacientes de estos cupos que acudieron a urgencias hospitalarias por estos síntomas; estos pacientes eran detectados a través del sistema informático de nuestra área, que comunica a al médico de atención primaria responsable de cada paciente las visitas realizadas a urgencias hospitalarias, así como el juicio clínico emitido. Para ser incluido en el estudio, los síntomas tuvieron que producirse durante el a˜ no que discurrió entre el 15 de octubre de 2017 y el 14 de octubre de 2018, ambos inclusive. El periodo de recogida de datos fue cerrado el 15 de marzo de 2019. La realización de este estudio fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de nuestra área hospitalaria. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes participantes en el estudio. Resultados La población que comprendía el conjunto de los cinco cupos estudiados fue de 7.896 personas; esta población tenía una proporción de mujeres del 54% y la edad mediana de sus participantes era de 49 a˜ nos. A lo largo del a˜ no se detectaron 173 casos de diversas AE; este número supone una incidencia anual del 2,2%. Dentro de este grupo, la proporción de mujeres fue del 69,3% y la mediana de edad de 65 a˜ nos, con un rango que osciló desde los 18 hasta los 89 a˜ nos. El 56,1% de los casos pudo ser atendido en atención primaria y el 43,9% fue derivado para su valoración en atención hospitalaria. De los 173 casos detectados ocho se perdieron, lo que supone un 4,6% de los casos. En los 165 casos que participaron en el estudio, en el 77% se detectó una sola enfermedad que originaba una AE, mientras que en el resto de los casos se diagnosticó a más de una, llegándose a identificar cinco afecciones en uno de los pacientes. En la tabla 2, se muestra el recuento de los diagnósticos realizados en la población estudiada, agrupados según las categorías descritas en la tabla 1. En la tabla 2, se puede observar que existe un grupo que supone el 53,8% de los pacientes, que es el conjunto de las diferentes variantes de vértigo posicional. Un 65,6% de los pacientes del grupo de vértigo posicional pudo ser diagnosticado y tratado mediante maniobras de reposición de otolitos en atención primaria, sin necesitar el apoyo de los otorrinolaringólogos del equipo. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 82 Cómo citar este artículo: Domínguez-Durán E, et al. Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.12.006 ARTICLE IN PRESS +Model OTORRI-990; No. of Pages 10 4 E. Domínguez-Durán et al. Figura 1 Algoritmo diagnóstico-terapéutico utilizado para la realización de este estudio. A través de preguntas dicotómicas, los médicos de atención primaria manejaron a los pacientes en su ámbito o los derivaron para su estudio en atención hospitalaria. A continuación, agrupando las categorías de la tabla 1, se construyeron tres grupos que presentaron tama˜ nos estadísticamente similares. El primero de estos grupos fue el formado por pacientes que cumplieron criterios de migra˜ na vestibular, de migra˜ na vestibular probable10 o que fueron diagnosticados de una primera crisis de migra˜ na vestibular; que supuso un 17,3% de los pacientes. El segundo grupo se construyó uniendo las AE atribuidas a isquemia del sistema nervioso central y quedó conformado por vértigos atribuidos a lesiones isquémicas del sistema nervioso central, vértigos atribuidos a uno o varios accidentes isquémicos transitorios (AIT) e inestabilidad en contexto de enfermedad cerebrovascular de peque˜ no vaso; este grupo estuvo formado por un 15,6% de los pacientes. Finalmente, el tercer grupo fue el formado por las AE atribuidas a la toma de fármacos, ya fuese por hipotensión ortostática (en el contexto de toma de antihipertensivos) o por efectos secundarios de medicamentos; este grupo abarcó a un 15,6% de los pacientes. En relación con estos tres grupos de tama˜ no similar, la totalidad de los pacientes del primero y del segundo fueron derivados para su valoración en atención hospitalaria, mientras que en el tercer grupo, el de pacientes con el diagnóstico de hipotensión ortostática, un 63,0% de los casos pudo ser diagnosticado y tratado en atención primaria. En la tabla 3 se enumeran los fármacos a los que se atribuyeron las AE en este grupo. Un 87,9% de los pacientes de la población pudo ser incluido, por lo menos, en alguno de los cuatro grupos anteriores: vértigo posicional, vértigo asociado a migra˜ na, AE atribuidas a isquemia del sistema nervioso central y AE atribuidas a toma de fármacos. El 74,6% de los pacientes de la población fue incluido en un solo grupo y el 13,3%, en más de uno de los grupos. En la figura 2 se representan gráficamente el peso de cada uno de los grupos y cómo se solapan entre sí. Discusión La principal aportación de este estudio a la literatura científica es poner en evidencia que la incidencia de los distintos diagnósticos relacionados con las AE en atención primaria es diferente a la de la atención hospitalaria7. Aunque el VPPB y la migra˜ na vestibular son los trastornos más frecuentes en ambos ámbitos, el porcentaje de VPPB es mayor en atención primaria (53,2% vs. 28,2%) y el de migra˜ na vestibular menor (17,3% vs. 28,2%). No es posible la comparación de los otros grupos construidos en este estudio por haber sido compuestos con diferentes criterios de inclusión. Este hallazgo implica que los valores predictivos de los síntomas para realizar un diagnóstico son diferentes en ambos ámbitos y que, por lo tanto, la formación de los médicos dedicados a la atención primaria debe adaptarse para que sean capaces de ofrecer tratamientos específicos a sus pacientes. La incidencia de AE en nuestra población fue del 2,2%, que es significativamente superior a las presentadas anteriormente por Neuhauser (1,4%; p = 0,001)4o por ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 83 Cómo citar este artículo: Domínguez-Durán E, et al. Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.12.006 ARTICLE IN PRESS +Model OTORRI-990; No. of Pages 10 Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria 5 Tabla 1 Categorías diagnósticas empleadas por el algoritmo diagnóstico-terapéutico para el manejo de los pacientes. Para facilitar la asociación con la Clasificación Internacional de los Trastornos Vestibulares (ICVD)9se a˜ naden las capas I (síntomas y signos) y II (síndromes) a las que pertenece cada grupo diagnóstico Grupo diagnóstico Descripción ICVD Capa I ICVD Capa II 1. Neuritis vestibular Síndromes vestibulares agudos que cumplen la regla de HINTS y que son diagnosticados como neuritis vestibular tras las pruebas vestibulares Vértigo Síndrome vestibular agudo 2. Síndrome vestibular agudo de riesgo Síndromes vestibulares agudos que no son diagnosticados como neuritis vestibular. Se incluyen en esta categoría lesiones isquémicas, hemorrágicas y desmielinizantes del sistema nervioso central, debuts de migra˜ na vestibular o basilar, debut de enfermedad de Ménière, hipoacusia súbita con vértigo, vértigo tras traumatismo craneoencefálico e infecciones del oído interno Vértigo Mareo Síndrome vestibular agudo 3. Vértigo posicional Vértigo posicional paroxístico benigno en cualquiera de las formas definidas o emergentes definidas por la Sociedad Bárány19 y vértigo posicional central Vértigo Síntomas posturales Síndrome vestibular episódico 4. Hipotensión ortostática Vértigo o mareo desencadenado por la incorporación desde el decúbito o desde la sedestación a la bipedestación Mareo Síntomas posturales Síndrome vestibular episódico 5. Vértigo breve episódico Síndromes vestibulares episódicos de segundos de duración diferentes al VPPB. Se incluyen paroxismia vestibular, dehiscencias de conductos semicirculares e hipofunción vestibular no compensada entre otras causas Vértigo Síndrome vestibular episódico 6. Síndrome vestibular episódico Síndromes vestibulares episódicos de minutos u horas de duración. Se incluyen migra˜ na vestibular, enfermedad de Ménière y accidentes isquémicos transitorios de repetición entre otras causas Vértigo Síndrome vestibular episódico 7. Inestabilidad prolongada Inseguridad en bipedestación de diversas causas: alteraciones de la dinámica del líquido cefalorraquídeo, lesiones o atrofias en el sistema nervioso central, parkinsonismos, insuficiencia vestibular bilateral, cerebelopatías, mielopatías, polineuropatías y enfermedades mecánicas de miembros inferiores Síntomas posturales Síndrome vestibular crónico 8. Mareos medicamentosos Mareos atribuidos a la toma de un fármaco concreto Mareo Síntomas posturales Síndrome vestibular episódico 9. Otras causas de mareo Mareos debidos a cardiopatías, trastornos endocrinos, trastornos psiquiátricos y mareo persistente por percepción de la posición (PPPD) Vértigo Mareo Síntomas visuovestibulares Síntomas posturales Síndrome vestibular episódico Pérez-Garrigues (1,78%; p = 0,04)6. Este hallazgo se relaciona con los pacientes que fueron seleccionados para este estudio, que incluyen no solo cualquier tipo de vértigo sino también toda clase de inestabilidad y de mareo. El estudio de Neuhauser solo incluyó vértigos y mareos de intensidad moderada y severa, mientras que el estudio de Pérez-Garrigues solo crisis vertiginosas. El presente estudio ha incluido cualquier tipo de alteración del equilibrio que supusiera un motivo de consulta en atención primaria, como el provocado por hipotensión ortostática, por efectos secundarios a medicamentos o por isquemia cerebral crónica. Estos tipos de AE no suelen incluirse en los estudios que se realizan en el ámbito de la atención hospitalaria y, con esta investigación, se recalca la importancia que tienen por su incidencia en atención primaria. A continuación, se procederá a detallar cada uno de los grupos que se formaron en este estudio. Vértigo posicional y vértigo posicional paroxístico benigno El diagnóstico más comúnmente realizado fue el de vértigo posicional. Se detectaron 93 casos, lo que supone un 53,8% de la muestra. De ellos el 98,9% correspondía a diferentes variantes de VPPB. El 65,6% de los casos detectados pudieron ser diagnosticados y tratados en atención primaria, mientras que el resto fueron derivados para su valoración en atención hospitalaria. De estos resultados se pueden obtener dos conclusiones. La primera de ellas es que la formación de los ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 84 Cómo citar este artículo: Domínguez-Durán E, et al. Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.12.006 ARTICLE IN PRESS +Model OTORRI-990; No. of Pages 10 6 E. Domínguez-Durán et al. Tabla 2 Número de casos presentes en cada diagnóstico y su porcentaje sobre el número total de pacientes. Nótese que la suma de porcentajes es superior al 100%, esto es debido a que en algunos pacientes se realizó más de un diagnóstico Enfermedad Casos Porcentaje sobre total 1. Neuritis vestibular 1 0,6 Neuritis vestibular derecha 1 0,6 2. Síndrome vestibular agudo de riesgo 8 4,6 Lesiones isquémicas del sistema nervioso central 5 2,9 Primera crisis de migra˜ na vestibular 2 1,1 3. Vértigo posicional paroxístico benigno 93 53,8 Conductolitiasis posterior izquierda 30 17,3 Conductolitiasis posterior derecha 23 13,3 Probable VPPB, resuelto espontáneamente 25 14,4 Cupulolitiasis posterior derecha 2 1,2 Enfermedad multicanal 4 2,3 Vértigo posicional central atribuido a migra˜ na 1 0,6 Vértigo posicional que genera dudas entre los médicos de atención primaria pero en el que se resuelven los síntomas y el nistagmo con maniobras de Epley 8 4,6 4. Hipotensión ortostática 27 15,6 5. Vértigo breve episódico 0 0 6. Síndrome vestibular episódico 38 22,0 Migra˜ na vestibular 20 11,6 Migra˜ na vestibular probable 9 5,2 Uno o varios accidentes isquémicos transitorios 8 4,6 Neurinoma del acústico 1 0,6 Síndrome vestibular episódico no filiado 1 0,6 7. Inestabilidad prolongada 22 12,7 Atrofia cerebral corticosubcortical 9 5,2 Enfermedad cerebrovascular de peque˜ no vaso 17 9,8 Hipofunción vestibular no compensada 1 0,6 Miopatía 1 0,6 8. Mareos por medicamentos 9 5,2 9. Otras causas de mareo 8 4,6 Arritmia cardiaca 3 1,7 Mareo persistente por percepción de la posición (PPPD) 2 1,2 Hipertiroidismo 1 0,6 Anemia 1 0,6 Epilepsia 1 0,6 Presíncopes 1 0,6 Pacientes perdidos 8 4,6 médicos, especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, en maniobras terapéuticas de VPPB, permite el diagnóstico y el tratamiento específico en atención primaria de la AE que supone más de la mitad de las consultas por este motivo en la población general. La segunda conclusión es que aproximadamente un tercio de los casos de VPPB que fueron identificados no pudieron ser tratados o generaron dudas diagnósticas en este ámbito, por lo que fueron derivados para su evaluación en atención hospitalaria. Este tercio de pacientes supone un 0,4% de la población general al a˜ no. En nuestra área hospitalaria, compuesta por aproximadamente 480.000 personas, este porcentaje supondría que en un hipotético escenario en el cual nuestro algoritmo diagnóstico-terapéutico fuese extendido a la población general, 1.920 pacientes serían candidatos anualmente a una valoración hospitalaria solo por este motivo. En este estudio, no se ha detectado ninguna variante de VPPB del conducto semicircular horizontal, a pesar de que todos los pacientes se realizaron pruebas de Pagnini- McClure11,12 antes de realizar pruebas de Dix-Hallpike13. Este resultado es estadísticamente similar al de otras series realizadas en nuestro medio14, aunque inferior al descrito en otros artículos, que oscila entre el 5 y el 22%15. Este hallazgo hace necesaria la reflexión de si algunos casos de VPPB con afectación del conducto semicircular horizontal pudieron ser confundidos con las variantes del conducto semicircular posterior; estos hipotéticos casos habrían respondido a la maniobra de Epley16 y no a la de Lempert17, debido a que tienen ciertas similitudes, o bien se habrían resuelto espontáneamente. No obstante, a pesar de este hipotético error, los casos habrían respondido al tratamiento con maniobras de reposición, lo cual supone un cambio importante en el manejo de estos pacientes, evitando tratamientos ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 85 Cómo citar este artículo: Domínguez-Durán E, et al. Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.12.006 ARTICLE IN PRESS +Model OTORRI-990; No. of Pages 10 Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria 7 Tabla 3 Resumen de los efectos secundarios a fármacos presentes en la población Función Familia Fármaco Casos Antihipertensivos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Enalapril 12 Diuréticos Hidroclorotiazida 10 Amilorida 1 Furosemida 1 Betabloqueantes Bisoprolol 6 Atenolol 1 Carvedilol 1 Propranolol 1 Antagonistas los receptores de la angiotensina II Losartán 4 Telmisartán 1 Valsartán 1 Antagonistas del calcio Amlodipino 3 Alfabloqueantes Tamsulosina 1 Antidiabéticos orales Biguanidas Metformina 2 Inhibidores de la DPP-4 Sitagliptina 1 Sulfonilureas Glimepirida 1 Ansiolíticos Benzodiazepinas Clonazepam 1 Lorazepam 1 Analgésicos Tramadol 1 Antianginosos Ibravadina 1 Antimaniacos Litio 1 Inotrópicos Digoxina 1 Parasimpaticomiméticos Rivastigmina 1 Isquemias centrales Migrañas vestibulares Vértigo posicional No incluidos en grupos Mareos por fármacos Perdidos 4,6% 12,1% 15,6% 53,8% 17,3% 15,6% Figura 2 Representación de los cuatro grupos diagnósticos principales. El círculo representa al número total de pacientes y las diferentes áreas representadas dentro de él son proporcionales al número de pacientes en cada grupo. Obsérvese cómo el grupo de vértigo posicional abarca la mayoría de los diagnósticos, así como las superposiciones que se producen entre diferentes grupos y cómo la mayoría de los pacientes se encuentran incluidos en por lo menos uno de ellos. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 86 Cómo citar este artículo: Domínguez-Durán E, et al. Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.12.006 ARTICLE IN PRESS +Model OTORRI-990; No. of Pages 10 8 E. Domínguez-Durán et al. farmacológicos que no deberían ser utilizados de forma rutinaria en estos casos15. Un 26,9% de los pacientes dentro de nuestra categoría de vértigo posicional se encuadraron en la variante de «probable VPPB, resuelto espontáneamente», lo que supone un 14,4% de los pacientes atendidos, cifra estadísticamente similar a las aportadas por otros estudios18. La resolución espontánea del VPPB es reconocida por la sociedad Bárány como una variante de VPPB en sus criterios diagnósticos19. En un primer momento, los pacientes que presentaron este diagnóstico, según el algoritmo diagnóstico-terapéutico propuesto, debían ser derivados a atención hospitalaria para su valoración, dado que el diagnóstico diferencial de esta variante de VPPB puede ser complejo para personas no entrenadas en el diagnóstico del vértigo. Sin embargo, conforme fue avanzando el periodo de estudio y los médicos de atención primaria fueron adquiriendo experiencia en el manejo de estos pacientes, fueron capaces de reconocer este cuadro clínico y de realizar el diagnóstico por sí mismos, por lo que el proceso diagnóstico de estos casos fue simplificado a través de una entrevista clínica en atención primaria y una consulta telefónica con atención hospitalaria. Migra˜ na vestibular Un 17,3% de los pacientes fueron diagnosticados de migra˜ na vestibular en sus dos formas aceptadas: migra˜ na vestibular (66,7%) o migra˜ na vestibular probable (30,0%)10 o bien de una primera crisis de migra˜ na vestibular (3,3%). La migra˜ na vestibular es un diagnóstico emergente aceptado actualmente por la Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello20 que consiste, simplificadamente, en episodios recurrentes de síntomas vestibulares asociados, en al menos un 50% de las crisis, a cefaleas con criterios de migra˜ na, cumpliéndose estos criterios de forma parcial en su forma probable. En la práctica clínica, la migra˜ na vestibular se trata con los mismos agentes profilácticos que se emplean para otras formas de migra˜ na. Existen varios estudios que apoyan el uso de estos fármacos en la práctica clínica, aunque actualmente ninguno de ellos tiene un dise˜ no adecuado para poder ser incluido en revisiones sistemáticas21 y existe una gran variabilidad en su prescripción22. No obstante, la frecuencia de este diagnóstico es lo suficientemente elevada para justificar que en el ámbito de la atención primaria se valore la presencia de cefaleas en los pacientes con AE, así como la necesidad de un tratamiento sintomático de las mismas. Alteraciones del equilibrio e isquemia del sistema nervioso central Dentro de este grupo se incluyeron tres diagnósticos diferentes: ictus que ocasionaban vértigos, AIT que originaban alteraciones del equilibrio y enfermedad cerebrovascular de peque˜ no vaso. El diagnóstico de ictus se efectuó en aquellos casos de síndrome vestibular agudo con una exploración clínica que, según la regla HINTS8, fuese sugerente de afectación del sistema nervioso central, tras el oportuno descarte de otros trastornos vestibulares más comunes como neuritis vestibular o primeras crisis de VPPB, de migra˜ na vestibular o de enfermedad de Ménière, observando lesiones isquémicas en sistema nervioso central en una resonancia magnética (RM). El diagnóstico de AIT se efectuó en pacientes que presentaban uno o varios episodios de vértigo, que no cumpliesen criterios de VPPB, de migra˜ na vestibular, de enfermedad de Ménière o de paroxismia vestibular y que presentasen una RM craneal normal según los criterios propuestos por Bronstein23. Finalmente, el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular de peque˜ no vaso se realizó según los hallazgos de las RM. Los casos de ictus y de AIT fueron revisados retrospectivamente por el Servicio de Neurología, consultando las historias y las imágenes de los casos. En dicha revisión, en dos de los cinco ictus se confirmó el diagnóstico, en un caso se diagnosticó una epilepsia y en otro una descompensación de un ictus previo, quedando el quinto caso sin diagnosticar. Entre los ocho casos de AIT, en uno de ellos se confirmó este diagnóstico, en otro se realizó el diagnóstico de ictus y en los otros seis el diagnóstico resultó dudoso. Esta discrepancia diagnóstica entre otorrinolaringólogos y neurólogos es habitual. En el caso de los ictus, en la mayoría de los casos, el diagnóstico es respaldado por una RM y la localización de la lesión debe ser congruente con las focalidades producidas. Sin embargo, la sensibilidad de la resonancia magnética en el diagnóstico del ictus isquémico agudo oscila entre el 88 y el 100%, incluso empleando secuencias de difusión. La consecuente tasa de falsos negativos se puede deber precisamente a ictus causados por lesiones lacunares de peque˜ no tama˜ no situadas en el tronco del encéfalo24. Por este motivo, en el caso del vértigo aislado, las estructuras afectadas no siempre son detectadas en una prueba de imagen. La discrepancia diagnóstica en el caso de los AIT surge de los textos de neurología, donde se expone que el vértigo aislado, con o sin náuseas y vómitos, no debe considerarse como expresión de AIT debido a que estos síntomas son habitualmente expresión de otra enfermedad25. Esta posición es lógica y comprensible debido a que en un escenario en el que se considerase a cualquier vértigo aislado como accidente vascular cerebral, se aumentaría de forma desproporcionada los códigos ictus activados. Sin embargo, es evidente que, frente a un episodio de vértigo aislado, el valor predictivo positivo de accidente vascular cerebral aumenta si se realiza un adecuado descarte de VPPB, neuritis vestibular, migra˜ na vestibular y enfermedad de Ménière por personal entrenado. Existen dos motivos más para considerar a estos pacientes dentro del grupo de AE atribuidas a isquemia del sistema nervioso central. En primer lugar, el número medio de factores de riesgo cardiovascular que presentaban (considerando hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica previa y arteriopatía periférica) fue significativamente superior al del resto de la población (2,9 vs. 1,8; prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes p = 0,001). En segundo lugar, aunque el Servicio de Neurología no creyó posibles los diagnósticos de ictus o de AIT en algunos casos, no pudo ofrecer diagnósticos mejores, lo que tal vez se debió a que realizó una valoración retrospectiva. En ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 87 Cómo citar este artículo: Domínguez-Durán E, et al. Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.12.006 ARTICLE IN PRESS +Model OTORRI-990; No. of Pages 10 Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria 9 cualquier caso, independientemente del enfoque diagnóstico que se realice entre estas dos especialidades, nuestros datos muestran que existe un prototipo de paciente que presenta un mayor número de factores de riesgo cardiovascular, significativamente superior al del resto de la población, que sufre vértigos y que estos vértigos no pueden ser explicados mejor por ninguna otra condición patológica. Este grupo es especialmente importante porque la probabilidad de sufrir un accidente vascular cerebral es superior durante el a˜ no tras sufrir una crisis vertiginosa26 y es probable que en este grupo dicha probabilidad sea aún mayor y que sea susceptible de actividades preventivas que pueden adoptarse en atención primaria. Finalmente, dentro del grupo de AE atribuidas a isquemia del sistema nervioso central, se decidió incluir la enfermedad cerebrovascular de peque˜ no vaso. Los pacientes que conformaron esta categoría consistían principalmente en sujetos que presentaban inestabilidad de la marcha de instauración insidiosa y que habían consultado por la misma a lo largo del periodo de recogida de datos. Esta condición se asocia con un mayor riesgo vascular y se ha descrito que puede beneficiarse de la antiagregación plaquetaria27. El número de factores de riesgo cardiovascular detectado en estos pacientes fue significativamente superior al del resto de la población (1,8 vs. 2,8; prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes p = 0,043). Combinar a los pacientes con AE atribuidas a accidentes vasculares cerebrales y a enfermedad cerebrovascular de peque˜ no vaso permite crear un grupo numeroso, que supone un 15,6% de la población, que se beneficiaría de las mismas medidas terapéuticas y, además, aumentaría la atención del colectivo médico hacia el riesgo vascular que sufren las personas con AE. Mareo medicamentoso e hipotensión ortostática El cuarto grupo se construyó a partir de los pacientes que fueron diagnosticados de mareo medicamentoso y de hipotensión ortostática. La diferencia entre ambas categorías fue que, mientras que el mareo medicamentoso no presentaba relación con la posición, en la hipotensión ortostática los síntomas tendían a ocurrir con la adopción de la bipedestación desde la sedestación y con la adopción de la sedestación desde el decúbito, mejorando en el decúbito. No todos los casos de hipotensión ortostática se asociaron a una toma de medicamentos, pero en un 74% de ellos sí se detectó algún fármaco que pudiera estar causándola o agravándola. Según la tabla 3 los fármacos que se registraron más frecuentemente como causantes de AE fueron los antihipertensivos. Esto no quiere decir que el porcentaje de efectos secundarios que presentan estos fármacos sea superior al de otros grupos de medicamentos; este dato no se puede calcular debido a que no se dispuso de los datos sobre consumo de antihipertensivos en la población. No obstante, sí permite orientar al clínico acerca de que la incidencia de AE por antihipertensivos en la población general es elevada, suponiendo un 88,9% de este grupo y un 13,9% de la población general que consulta por AE. Importancia de los resultados obtenidos en la práctica clínica Tradicionalmente, la formación de los médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria en AE está basada en la incidencia de patologías que se detectan en una consulta de Otorrinolaringología. Sin embargo, este enfoque no es adecuado atendiendo a los resultados presentados en este estudio. Entidades muy conocidas, como la neuritis vestibular, son infrecuentes en la población que consulta en atención primaria mientras que otras, como la enfermedad de Ménière o la controvertida patología cervical, no obtuvieron representación en esta muestra. Un enfoque del tema, atendiendo a la incidencia de las diferentes enfermedades diagnosticadas en nuestro medio, debería incluir principalmente formación en el diagnóstico y el tratamiento del VPPB de tipo conductolitásico del conducto semicircular posterior para después incidir, en los pacientes que consultan en atención primaria por AE, en la importancia de la cefalea, de los factores de riesgo cardiovascular y de los efectos secundarios medicamentosos, especialmente de los antihipertensivos. El abordaje que requieren todos estos trastornos, que supusieron un 87,9% de las consultas realizadas, difiere del que se realiza tradicionalmente en nuestro medio y requeriría de realización de maniobras para el tratamiento del VPPB, de tratamiento profiláctico de las cefaleas, de control de los factores de riesgo cardiovascular y de revisiones críticas del tratamiento habitual en estos pacientes, no siendo necesaria la prescripción de sedantes vestibulares en la mayoría de los casos. Conclusión La incidencia de las AE en atención primaria es del 2,2%. El 87,9% de ellas es debido a vértigos posicionales, migra˜ nas vestibulares, alteraciones isquémicas del sistema nervioso central o a efectos secundarios de medicamentos y requiere un abordaje en el que se incluya formación en el diagnóstico y tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno, la cefalea, los factores de riesgo cardiovascular y de farmacología, no siendo necesario prescribir sedantes vestibulares en la mayoría de los casos. Conflicto de intereses No existe conflicto de intereses. Agradecimientos A do˜ na Eloísa Robles-Urbano por su trabajo y tiempo personal dedicado a la citación de los pacientes del estudio. Referencias 1. Neuhauser HK. The epidemiology of dizziness and vertigo. Handb Clin Neurol. 2016;137:67---82. 2. Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract. 1998;48:1131---5. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 88 Cómo citar este artículo: Domínguez-Durán E, et al. Epidemiología de los trastornos del equilibrio en atención primaria. Acta Otorrinolaringol Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.12.006 ARTICLE IN PRESS +Model OTORRI-990; No. of Pages 10 10 E. Domínguez-Durán et al. 3. Kruschinski C, Kersting M, Breull A, Kochen MM, Koschack J, Hummers-Pradier E. [Frequency of dizziness-related diagnoses and prescriptions in a general practice database]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2008;102:313---9. 4. Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology. 2005;65:898---904. 5. Hülse R, Biesdorf A, Hörmann K, Stuck B, Erhart M, Hülse M, et al. 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Definiciones del AIT, clasificación y manifestaciones clínicas. En: Montaner J, editor. Ataque isquémico transitorio. Barcelona, Espa˜ na: Marge Medica Books; 2009. p. 43---56. 26. Mármol-Szombathy I, Domínguez-Durán E, Calero-Ramos L, Sánchez-Gómez S. Identification of dizzy patients who will develop an acute cerebrovascular syndrome: a descriptive study among emergency department patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275:1709---13, http://dx.doi.org/10.1007/s00405-018-4988-2. 27. Cannistraro RJ, Badi M, Eidelman BH, Dickson DW, MiddlebrooksF E.H., Meschia JF, et al. CNS small vessel disease: a clinical review. Neurology. 2019;92:1146---56. ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 89 Artículo 3: Balance disorders as potential confounders associated with an increased risk of acute cerebrovascular accidents ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 96 European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 1 3 determined after five steps. When each of the BD variables were included in their respective model, called #1 to #5, the deviances did not decrease significantly in any of them and, consequently, the resulting models were similar to model #0. The β coefficients of the risk factors that were ultimately included in the model and the constant term (α) are displayed in Table4. Finally, the relationship between the BD variables and the significant CVRFs was analyzed. All CVRFs were significantly linked to a higher prevalence of BDs, except for atrial fibrillation and the variables BD#1, BD#2 and BD#3. The p values of the Fisher’s exact test for each of the associations can be seen in Table5. Table 1 Description of the BD cases that were followed by an ACA BD diagnosis Definitions of BD in which it was considered positive Type of ACA Time to event (days) BPPV Canalolithiasis of the left posterior canal Definitions #1 #2 #3 #4 #5 Stroke located in the left pons 30 BPPV Canalolithiasis of the left posterior canal Definitions #1 #2 #3 #4 #5 Stroke of the middle cerebral artery 124 BPPV Canalolithiasis of the right posterior canal Definitions #1 #2 #3 #4 #5 TIA without balance symptoms 141 Vestibular migraine Definitions #3 #4 #5 Stroke located in the corona radiata 25 Probable vestibular migraine Definitions #3 #4 #5 TIA with balance symptoms 113 Orthostatic hypotension Definition #5 TIA without balance symptoms 33 Table 2 Factors associated with the development of an ACA. The prevalence of each factor is shown as a percentage for both the population that suffered from an ACA and those that did not. The raw odds ratio (OR) calculated for each factor is shown. The p value obtained in the Fisher’s exact test was calculated and if it was significant, the corresponding factor would be included in the multivariate model. The use of antiplatelet agents was not considered as it seemed to act as a risk factor Factor Prevalence in the non- ACA population (%) Prevalence in the ACA population (%) Raw OR p value Included in the model Well-known risk factors and protective factors Gender (male) 46.2 35.5 0.64 0.156 No Age ≥ 60 27.4 90.3 24.69 < 0.001 Yes Arterial hypertension 21.2 74.2 10.68 < 0.001 Yes Diabetes mellitus 9.9 35.5 5.03 < 0.001 Yes Dyslipidemia 14.6 61.3 9.23 < 0.001 Yes Ischemic heart disease 2.7 25.8 12.72 < 0.001 Yes Atrial fibrillation 3.2 16.1 5.90 0.003 Yes Previous ACA 0.5 32.3 100.61 < 0.001 Yes Peripheral arterial disease 1.4 6.5 4.95 0.069 No Tobacco consumption 27.8 37.1 1.67 0.183 No Use of antiplatelet agents 9.5 60.9 14.77 < 0.001 No Balance disorder variables Balance disorders according to definition #1 1.6 9.7 6.42 0.015 Yes Balance disorders according to definition #2 1.7 9.7 6.32 0.015 Yes Balance disorders according to definition #3 2.1 16.1 8.80 0.001 Yes Balance disorders according to definition #4 2.6 16.1 7.25 0.001 Yes Balance disorders according to definition #5 3.1 19.4 7.55 < 0.001 Yes ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 97 European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 1 3 Discussion Balance disorders aspotential confounding variables inthedevelopment ofacute cerebrovascular accidents The BDs do not appear to be independent risk factors for the development of ACAs, but rather they are probably confounders. This is supported by the fact that significant associations were always found between BDs and ACAs, but the BD variables did not enter the multivariate model because they did not decrease their deviance significantly. These associations obtained raw odds ratio values between 6.32 and 8.80. These values can be considered statistically similar to those previously reported [1, 2] according to the majority of the definitions of BDs [1, 2]. Although these ORs seem high, we must emphasize that they are relative values and, when evaluating their magnitude, one has to take into account the absolute risks, which are shown in Table3. The absolute risks in groups #1 and #2 were statistically similar to those reported by Kerber etal. in an emergency department [3]. Groups #1 and #2 were made up of the most symptomatic patients, who are supposed to visit these departments. However, groups #3, #4 and #5 presented significantly higher risks and this was attributed to the fact that these groups included patients with milder symptoms who can be diagnosed in non-emergency departments. Table5 shows very low p values for the associations between BDs and CVRFs. These strong associations indicate that the higher prevalence of ACAs in those who suffer from BDs is presumably due to the increased number of CVRFs. However, this finding cannot rule out the possibility that BDs are risk factors (in that case, diabetes mellitus and atrial fibrillation, variables that were not included in the final model, and well-defined CVRFs should be discarded too), but it certainly casts doubt on this idea. In any case, BDs are still useful red flags to identify those patients at an increased risk of ACAs. A practical approach todefining balance disorders One of the main difficulties that was considered when planning the study was how to define the BDs. All the patients who suffered from any BD were diagnosed, but since the number of resulting pathologies was too large, the decision was made to group the pathologies according to the definitions that were described previously. The differential diagnosis of the pathologies behind BDs is difficult. It requires skills in clinical interviewing and exploration techniques, an awareness of how to order diagnostic tests rationally, training and personal experience. Feasibly, we could have analyzed the relationship between each pathology and the development of ACAs, but we believe that this would have just become too theoretical and would not have been interesting on a practical level for the majority of physicians. For this reason, we created the present five diagnostic groups, which are easy to understand by non-expert professionals. The first definition of BD only includes cases of BPPV, which is the most frequent cause of vertigo and is easily Table 3 Absolute risks of suffering from an event in a given year The percentages for the general population were calculated using the number of ACAs registered during the first year of the study. The percentages for the population who suffered from BDs were calculated using only the sample who suffered from balance symptoms during this first year Group Absolute risk of event (%) General population 0.25 Population suffering from BD according to definition #1 3.06 Population suffering from BD according to definition #2 3.03 Population suffering from BD according to definition #3 3.97 Population suffering from BD according to definition #4 3.27 Population suffering from BD according to definition #5 3.28 Table 4 Values obtained by the logistic regression model Cox and Snell and Nagelkerke R2 values and the α constant and the β coefficients of the risk factors that were included in the final analysis are shown. Diabetes mellitus and atrial fibrillation did not significantly reduce the deviance and were excluded from the final model. None of the balance disorder variables built for this study were included in the final model Deviance 279.32 Cox and Snell R20.016 Nagelkerke R20.316 Constant term (α)−8.03 Age ≥ 60 1.87 Arterial hypertension 0.88 Diabetes mellitus No Dyslipidemia 1.30 Ischemic heart disease 1.26 Atrial fibrillation No Previous ACA 3.56 Balance disorder No ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 98 European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 1 3 recognizable. The second and third definitions add to the previous group all those patients who report suffering from vertigo, a symptom that is usually severe enough to be the main reason for visiting the doctor. In the fourth definition, patients with instability or dizziness are added, many of whom were diagnosed with white matter cerebrovascular disease, which is a risk factor for the development of ACAs [19]. Finally, the fifth definition includes any patient who reports any kind of symptoms related to balance, including orthostatic hypotension and the side effects of medication. This last definition, though imprecise, is the most practical of all for unexperienced professionals since it only requires symptoms and not diagnoses. Limitations ofthemodel The main limitation of the model presented is the way in which the groups were organized. When a cohort study is carried out, normally all the suspected risk factors must be present at baseline so that each individual can be assigned to a group. In our case, we started with just one group and those who requested medical attention for their BD were placed in a second group. For this reason, we prefer to describe this study as an “observational prospective” one and avoid the term “cohort”. This makes it more difficult to study the association between BDs and ACAs for two different reasons. First, it cannot take into account patients that developed BDs during the inclusion period and an event after it. Only one patient was in this group, who developed a stroke 9months after reporting suffering from unsteadiness, which was thought to have been caused by a previous uncompensated vestibular injury. Second, in our study, patients who developed an event during the inclusion period but had suffered from BD before this inclusion period were not recorded as BD positive. If one looks at these cases, one can see that 14 of the 25 patients who developed an event but were not included in any of the BD groups had suffered from or reported BD symptoms in the past, but they had not been formally diagnosed. This is a significant number of people who could have suffered from anything from “innocent” BPPV to sentinel TIA. In our sample, some well-known CVRFs did not show a statistically significant association with the development of events. Of these, the one that was the most surprising for us was tobacco consumption. In our model, smoking was defined as a dichotomous variable, which was considered positive when the patient’s total consumption was greater than or equal to 1 pack-year. Another possible explanation as to why no association was found is that the probability of making a type II error increases when analyzing the association of events with so many variables and in this case, this may have happened with the variable of tobacco consumption. In our population, the use of antiplatelet agents was associated with a higher risk for the development of an ACA. This finding should not be interpreted as that antiplatelet drugs are a risk factor for the development of ACA, but rather reflects that people who take antiplatelet drugs are those who are already at high risk of suffering an event. The study of bivariate correlations of the independent variables of our model showed a significant association between the presence of any of the CVRFs and the use of antiplatelet drugs, which supports this hypothesis. Possible biases thatmay have affected theodds ratio value Two possible biases which could have influenced the odds ratios value were detected: the fact that patients with well-known CVRFs visited their PCP more frequently and potentially an estimate of the number of patients presenting BD greater than usual. First, patients who are just diagnosed with CVRFs are more likely to visit their PCPs periodically and therefore, these PCPs will detect BDs more frequently in patients that already had an increased risk for ACAs and thus increasing the odds ratios. Second, an estimate of the number of patients presenting BD greater than usual could have been caused by the fact that PCPs were taught to identify any symptom related to BD Table 5 p Values from the Fisher’s test of the associations between the BD variables and the significant well-known CVRFs Associations that were not statistically significant are marked in Bold. Using the Bonferroni correction, the p value for statistical significance was calculated to be 0.05/35 ≈ 1429×10–6 Balance disorder Age ≥ 60 Arterial hypertension Diabetes mellitus Dyslipidemia Ischemic heart disease Atrial fibrillation Previous ACA Definition #1 < 10–6 < 10–6 30×10–6 < 10–6 993×10–6 0.418 120×10–6 Definition #2 < 10–6 < 10–6 41×10–6 < 10–6 1124×10–6 0.260 130×10–6 Definition #3 < 10–6 < 10–6 822×10–6 < 10–6 282×10–6 0.320 < 10–6 Definition #4 < 10–6 < 10–6 311×10–6 < 10–6 56×10–6 1029×10–6 < 10–6 Definition #5 < 10–6 < 10–6 4×10–6 < 10–6 49×10–6 998×10–6 < 10–6 ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EN PACIENTES CON VÉRTIGO FILIADO IRENE MÁRMOL SZOMBATHY 99 European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 1 3 during the study period. This could explain why the number of TIAs in our sample was higher than expected, as was the proportion of TIAs with BD symptoms. One possible explanation is that the real incidence of TIAs in our population might be higher than the one that our sample was compared with because it is difficult to detect very short TIAs since patients suffering from them seldom seek medical attention [18]. In the medical literature, there is an ongoing debate [20] as to whether an isolated episode of vertigo can be regarded as a TIA [21] or not [22]. This may lead to doctors’ underdiagnosing TIAs presenting with isolated episodes of vertigo. In any case, diagnosing TIAs that presented with isolated or recurrent vertigo increased the proportion of patients that were labeled as events without previous BDs and this could have lowered the BD odds ratios. Conclusion This study can neither prove nor refute the idea that balance disorders are a cardiovascular risk factor for acute cerebrovascular accidents independently of other wellknown risk factors, but it suggests that they are confounders that are closely associated to other risk factors as well as useful red flags to identify patients at a higher risk of an acute cerebrovascular accident in the next few months. Acknowledgments This study was made possible by the help of many researchers and coworkers. We would especially like to thank Dr. Ivanna Espinoza-Visval and Dr. José Luis Hernández-Galán and Dr. María Ruiz-de Arcos, as well as Mr. Efrén Ramos-Calero and Ms. Eloisa Robles-Urbano for their help and support. Funding This study was not funded. Compliance with ethical standard Conflict of interest None of the authors had a conflict of interest in relation with the study. Research involving human/animal participants All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee and with the 1964 Helsinki declaration and its later amendments or comparable ethical standards. Informed consent Informed consent was obtained from all individual participants included in the study. Consent for publication All the authors give their consent for the publication of this manuscript. The data used for the publication of this manuscript will be available according to the local legislation of Data Protection. This study did not use customized software. References 1. Lee C-C, Ho H-C, Su Y-C etal (2012) Increased risk of vascular events in emergency room patients discharged home with diagnosis of dizziness or vertigo: a 3-year follow-up study. PLoS ONE. https ://doi.org/10.1371/journ al.pone.00359 23 2. 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