La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones

Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 339 J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones Dirección de los autores: Juan Antonio Marcos Sierra. Servicios Sociales del Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra c/Callejón del Huerto, s/n 41500 Alcalá de Guadaíra, Sevilla, Correo electrónico: [email protected]; Miguel Garrido Fernández. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología. c/Camilo José Cela, s/n. 41018 Sevilla. Correo electrónico: [email protected] Este trabajo ha sido posible gracias a los Convenios de Colaboración que desde el año 1997 se firmaron entre el Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Sevilla y el Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra para la creación y desarrollo del Centro de Orientación y Terapia Familiar, así como la implementación de otras actividades de investigación. En este sentido, queremos agradecer al Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra, a través de su Delegación de Servicios Sociales, el apoyo y la apertura para facilitar la investigación en este campo desde su Centro de Tratamiento de las Adicciones. Recibido: julio 2009. Aceptado: septiembre 2009. Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. Universidad de Cádiz, Universidad de Huelva y ISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones Juan Antonio MARCOS SIERRA Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra (Sevilla) Miguel GARRIDO FERNÁNDEZ Universidad de Sevilla Resumen En este trabajo se presenta un breve recorrido histórico sobre el papel de la terapia familiar en el tratamiento de las adicciones. Siguiendo la propuesta de Rolland y Walsh (1996) se analizan con detenimiento los modelos centrados en la resolución de problemas y los modelos intergeneracionales. El objetivo básico del artículo es mostrar las aportaciones de las diferentes perspectivas y contribuir a enfoques más integradores en el tratamiento familiar de las adicciones. En esta línea se concluye con una revisión de los estudios de eficacia de la terapia familiar y se proponen líneas futuras de investigación. Palabras clave: psicoterapia familiar, adicciones, modelos de terapia familiar, eficacia de la terapia familiar. Abstract This paper presents a brief historical review on the role of family therapy in the treatment of addictions. Following the proposal of Rolland & Walsh (1996) discusses in detail the models that focus on solving problems and intergenerational models. The purpose of the article is to show the contributions of the different perspectives and contribute to more inclusive approaches in family treatment of addictions. In this line concludes with a review of studies of effectiveness of family therapy and proposes future directions for research. Key words: Family Therapy, Adicctions, Family Therapy Models, Family Therapy Efficacy, Family Therapy. 340 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones El pasaje de las intervenciones individuales a las familiares y sus implicaciones en el tratamiento de las adicciones En la década de los años 50 del siglo pasado el psicoanálisis había logrado un consenso general sobre la primacía del trabajo individual sobre el trabajo de contexto, tomándose éste en múltiples ocasiones como distorsionador de la evolución de la terapia. A pesar de la importancia que el psicoanálisis otorgaba a la familia en el desarrollo de la personalidad de los individuos, durante muchos años los terapeutas se resistieron a la idea de ver a los familiares de sus pacientes con el fin de salvaguardar la intimidad y preservar la relación terapéutica (Coletti, 1987). La visión predominante, apoyada por los profesionales de la salud mental de aquella época, ponía el énfasis en que todos los problemas de comportamiento eran manifestaciones de trastornos individuales y que requerían por tanto una terapia centrada en el individuo. La práctica clínica en salud mental estaba dominada por tres tipos de intervenciones: psicodinámicas, centradas en el cliente y biomédicas individuales. Las toxicomanías hasta esos años habían venido siendo un problema muy reducido que afectaba principalmente a personas, especialmente de ámbitos sanitarios, con un fácil acceso a la heroína y a la morfina, así como a otras personas afectadas por enfermedades o heridas graves (Santodomingo, 2009). Las aportaciones más importantes en el ámbito terapéutico provenían del psicoanálisis, pero se centraban principalmente en el problema del alcoholismo; pocos autores documentaron experiencias clínicas en el ámbito de las toxicomanías y siempre incluían sus explicaciones dentro de las mismas dinámicas intrapsíquicas del alcoholismo: fijación oral, narcisismo y su asociación con los trastornos maniaco-depresivos y predominio de instintos destructivos (Fenichel, 1974). En cualquier caso, las adicciones eran abordadas como aspectos intrínsecos al sujeto y por tanto requerían una terapia centrada en el individuo. El problema fue conceptualizado bajo el epígrafe de adicción o dependencia a sustancia, lo que obligó no sólo a legislar, sino a atender a las personas afectadas por el consumo, dentro de una asistencia cada vez más necesaria y reglada (Pascual, 2009). En este contexto, relativamente adverso, comienza a desarrollarse el movimiento de la terapia familiar. Surge en parte como respuesta a las propias limitaciones del tratamiento individual: el fracaso de las terapias centradas en el individuo para proporcionar una solución a los problemas de pareja y a los problemas de padres e hijos; la observación de recaídas que a veces ocurrían cuando pacientes que habían sido tratados regresaban a sus familias; el entorno inestable y problemático que se observaba en una gran mayoría de pacientes; y la observación de que este entorno se relacionaba estrechamente con la evolución del paciente, hasta el extremo de que cuando las familias estaban pasando por una situación conflictiva, de crisis, sucedía que la mejoría del paciente se acompañaba de un empeoramiento de la familia y viceversa. Todo ello contribuyó a un creciente desencanto con respecto a aproximaciones exclusivamente centradas en el individuo en psicoterapia. El giro paradigmático que ocurre en esta época y sienta las bases para la evolución de la terapia familiar se observa con el desarrollo de: a) la Pragmática de la Comunicación (Watzlawick, Beavin y Jakson, 1967), b) la Teoría General de Sistemas (Von Bertalanffy, 1954), y c) conceptos Cibernéticos (Wiener, 1948). Asimismo, la observación directa de familias al completo en el estudio de la Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 341 J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones esquizofrenia (Bateson, 1956) impulsó una nueva corriente de pensamiento que otorgaba una gran importancia al contexto familiar de los problemas humanos y a una intervención terapéutica destinada a cambiar los patrones de interacción disfuncionales. Todas estas investigaciones apoyaban la existencia de unos patrones transaccionales continuos y repetidos: se observó que las interacciones reales ocurrían en forma de ciclos que mantenían o reforzaban la conducta alterada en el paciente, y que existía una compleja cadena de causalidad circular que conectaba las acciones y reacciones de los miembros de la familia. Asimismo, se comprobó que independientemente del tipo o la profundidad de la intervención terapéutica individual, los síntomas reaparecían regularmente cuando el paciente volvía a su vida anterior familiar en casa. El paso lógico siguiente fue concebir una intervención terapéutica destinada a alterar esos patrones de relación disfuncionales mediante sesiones con la familia al completo (Rolland y Walsh, 1996). Los 60 fueron unos años de rápida expansión de la teoría y experimentación de los distintos enfoques terapéuticos familiares sobre una gran variedad de problemas. Aparecen distintas “escuelas” o modelos de terapia familiar como reflejo de diferentes visiones respecto a la formación del problema y el proceso de cambio. Sin embargo, en el campo de la investigación se hacía especial hincapié en considerar las adicciones como resultado de una predisposición genética o en una especial fragilidad personal, aunque con mayor atención a los efectos de las drogas que a las dificultades de los sujetos. Los programas de tratamiento del abuso de sustancias introducían un componente familiar, especialmente aquéllos diseñados para el alcoholismo. A pesar de ello, muchos de ellos trataban a la familia por separado del miembro adicto. Los denominados programas de autoayuda “doce pasos” (Alcohólicos Anónimos, Al-Anon...) y muchos tratamientos farmacológicos y en comunidades terapéuticas mantenían esta filosofía. Posteriormente, en la década de los 70 y 80 comienzan a aparecer los primeros trabajos de investigación (Cancrini, 1982; Stanton y Tood, 1982) que consiguen avivar el interés psicoterapéutico en el campo de las adicciones, en el que durante años habían prevalecido las prácticas biomédicas o farmacológicas; o en la vertiente opuesta, las teorías sociológicas con un descuido manifiesto de los aspectos psicológicos. El principio básico de estos modelos consiste en asumir que el abuso de drogas acaba siendo un eje central alrededor del cual se organiza la vida de las familias, y que por lo tanto cualquier solución a largo plazo requiere que la familia colabore y se implique en el tratamiento. Cancrini (1982) desarrolla los primeros estudios en Europa donde se pone de manifiesto la influencia de los factores familiares en las toxicomanías. Se centra en un mayor número de aspectos, tanto individuales como familiares y relacionales, concediendo una especial importancia a los modelos de organización y comunicación familiar. Su hipótesis relativa a la implicación de la familia y a las posibilidades de un trabajo terapéutico, ampliado a los grupos familiares completos, ha permanecido intacta hasta la actualidad. En esos años, el programa de investigación Addicts and Families Project, tomando como referencia el trabajo desarrollado por Minuchin y Haley, supone una de las aportaciones más significativas del ámbito de la investigación sobre terapia familiar en las adicciones. Stanton y Tood (1982) describieron la organización y el funcionamiento de la 342 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones familia típica del toxicómano y desarrollaron las estrategias de tratamiento. En el año 1995 el National Institute On Drug Abuse (NIDA) estadounidense publica una amplia revisión sobre la eficacia de los tratamientos basados en intervenciones familiares en adolescentes y jóvenes, dando sobrada cuenta de los avances que se habían registrado en este ámbito en los últimos años (Liddle y Dakof, 1995). La introducción de las familias en el desarrollo de planes terapéuticos globales ha supuesto un éxito: al reducir las altas tasas de fracasos terapéuticos por abandonos de la desintoxicación y por recidivas tempranas, aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los programas de tratamiento, aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir el uso de sustancias postratamiento y mejorar el funcionamiento familiar y la normalización de los pacientes en cuanto a su incorporación social (Becoña y Cortés, 2008; Girón, Martínez-Delgado y González-Saiz, 2002). Las actuales tendencias en el tratamiento del abuso de drogas tienen mayores componentes de programas de tipo ambulatorio, con ingresos hospitalarios breves, programas residenciales de corta duración, o programas de mantenimiento con metadona. Esto supone que cada vez más los pacientes en estos programas permanecen en sus hogares con su familia. De ahí la enorme importancia que han adquirido en la actualidad los intervenciones basadas en la familia. Modelos de tratamiento familiar y sus implicaciones en el tratamiento las adicciones Revisaremos en este apartado los principales modelos de tratamiento familiar y analizaremos sus implicaciones en el tratamiento de las adicciones, deteniéndonos en aquellos que han demostrado un mayor desarrollo y eficacia en este ámbito. Utilizaremos para ello la clasificación establecida por Rolland y Walsh (1996) que distingue: a) modelos orientados a la resolución de problemas y b) modelos intergeneracionales. Modelos orientados a la resolución de problemas Los modelos encaminados hacia la resolución de problemas tienen en común que son intervenciones breves, focalizadas y muy prácticas y han experimentado un amplio desarrollo en las cuatro últimas décadas; desarrollaremos dentro de este tipo de modelos: el modelo estructural, los modelos estratégicos, el modelo estructural-estratégico, los modelos sistémico-constructivistas, así como los modelos conductuales y psicoeducativos. Modelo estructural El modelo estructural nació como consecuencia de los intentos de desarrollar una intervención terapéutica para jóvenes delincuentes y, posteriormente fue ampliada a familias mulitproblemáticas y familias de suburbios. (Minuchin, Montalvo, Guerney, Rosman y Schumer, 1967). Minuchin (1974) y sus colaboradores desarrollaron en el Philadelphia Child Guidance Center un modelo basado en la importancia de la organización familiar para su adecuado funcionamiento y bienestar de sus componentes. Los síntomas, en nuestro caso las adicciones, son reacciones desadaptativas a los cambios ambientales o evolutivos, como pueden ser las transiciones de los ciclos vitales. Centra su atención en el equilibrio de la organización familiar, analizando muy particularmente las dificultades de la jerarquía familiar y los Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 343 J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones problemas de fronteras inciertas entre los subsistemas de padres e hijos. Los problemas de adicción son vistos como síntomas de los problemas del sistema, que actúan desviando los conflictos familiares, bien entre los padres, o entre los padres y abuelos en los casos de familias con un solo progenitor. Para Minuchin la familia es como un sistema social que opera dentro de otro contexto social específico. Basa su modelo en tres afirmaciones: a) la estructura familiar es un sistema sociocultural abierto en transformación, b) para que la familia se desarrolle a lo largo del tiempo es imprescindible su reorganización y c) la familia se adapta a los cambios circunstanciales con el objeto de mantener su continuidad y el posterior desarrollo psicosocial de sus miembros. Desde el modelo estructural la base de la intervención terapéutica es el fortalecimiento de los cimientos estructurales que permiten el funcionamiento familiar; más concretamente en una jerarquía generacional adecuada, en la que los padres mantienen una unidad de liderazgo férrea, y con unas fronteras claras, ni demasiado difusas ni demasiado rígidas. Este planteamiento resulta especialmente útil en el tratamiento de las adicciones en las que frecuentemente se observa un funcionamiento familiar caracterizado por la sobreimplicación de uno de los progenitores del adicto (generalmente el de sexo opuesto) y el papel periférico del otro padre. El terapeuta estructural trabaja en la reparación o modificación de los patrones organizativos disfuncionales de forma que permita a las familias desarrollar eficazmente sus tareas funcionales básicas y afrontar con éxito las tensiones cotidianas que se producen. Con la reorganización familiar se espera que el problema desaparezca. Tal y como hemos señalado, este modelo surge como consecuencia de los intentos de desarrollar una intervención terapéutica para jóvenes delincuentes. Dado que el tratamiento no se basa en la exploración de los orígenes del conflicto, sino en la reestructuración del orden jerárquico familiar, de manera que los síntomas no sigan reforzándose, este enfoque ha resultado especialmente útil en el tratamiento de familias con problemas de adicción. Modelos estratégicos En las fases iniciales de desarrollo de la terapia familiar las aproximaciones más innovadoras e influyentes fueron el modelo estratégico y sistémico del Mental Research Institut Group de Palo Alto, California, el modelo de resolución de problemas de Haley y Madanes y las aportaciones del grupo de Milán. Más recientemente se han presentado otros enfoques orientados a la solución de problemas y construccionistas/narrativos. Los modelos estratégicos tienen en común su foco en la situación social inmediata del paciente. Los problemas pueden ser vistos como un síntoma y una respuesta a una interacción familiar disfuncional. Tiene especial interés conocer y comprender cómo intentan resolver sus problemas una familia, puesto que consideran que las soluciones intentadas ineficaces pueden incrementar el problema o convertirse en sí mismo en un problema más grave. El modelo estratégico plantea que las familias actúan de la forma en que lo hacen bien porque consideran que es la más adecuada o porque desconocen otras actuaciones. En estos casos la intervención del terapeuta tiene que ir dirigida a interrumpir las soluciones ineficaces intentadas y proponer un giro de 180º. Para ello necesitan conocer las creencias de cada familia, su lenguaje, sus ideas, de manera que permita ver el problema a través de la visión de sus miembros, y tomar en consideración sus valores y esperanzas 344 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones pues son los que determinan la forma en que manejan el problema y sus dificultades para cambiar. Desde estos modelos las familias “normales” son definidas como familias muy flexibles, con un amplio repertorio de conductas para manejar los problemas. Por el contrario, las familias disfuncionales son rígidas y pobres en alternativas. En los modelos estratégicos la familia define lo que es “normal” o “saludable” para ellos. Esto implica que es la propia familia, junto con el terapeuta la que señala el objetivo de la terapia que en todo caso es resolver el problema que le llevó a consulta. El papel del terapeuta estratégico es definir en términos comportamentales el problema e iniciar el plan de intervención para cambiar los patrones familiares disfuncionales. Uno de los modelos más utilizados en los últimos 25 años y que ha demostrado una cierta evidencia sobre su eficacia en el tratamiento de adolescentes que usan y abusan de las drogas es la Terapia Familiar Breve Estratégica. Terapia familiar Breve Estratégica. La Terapia familiar Breve Estratégica es una intervención breve que se utiliza con adolescentes que consumen drogas y que presentan otros problemas de conducta. Su enfoque se basa en una combinación de las aportaciones de Minuchin (1974), Haley (1976) y Madanes (1981) y consiste en una terapia sistémica breve (el tratamiento dura entre 8 y 24 sesiones, dependiendo de la severidad del problema) y estratégica, es decir, planificada, focalizada en el problema y pragmática. Desde este modelo el uso de drogas es concebido como una señal de malestar del funcionamiento familiar y la terapia se va a centrar en la función que cumple este síntoma en el sistema familiar. El modelo se basa en dos principios generales (Szapocznik, Hervis y Schwartz, 2003; Szapocznik y Williams, 2000): 1. La familia es un sistema y por lo tanto lo que afecta a un miembro de la familia afecta a todos los miembros del sistema familiar. Según el enfoque sistémico, el consumo de drogas y otras conductas problema que realiza el adolescente son síntomas que nos señalan que el sistema familiar funciona inadecuadamente. 2. Los patrones de interacción familiar influyen en el comportamiento de cada miembro de la familia. La intervención del terapeuta se orienta en el sentido de eliminar dichos patrones interactivos que están directamente vinculados a las conductas que muestra el adolescente (abuso de drogas u otras conductas problema). En todo programa de tratamiento se persiguen dos objetivos fundamentales: a) que el adolescente deje de consumir drogas y cesen las conductas problemáticas y b) modificar los patrones de interacción familiar que mantienen el síntoma. El enfoque de estratégico breve establece que los cambios en las familias con adolescentes consumidores de drogas están directamente relacionados con: 1. La calidad de la relación terapéutica entre el terapeuta y la familia (“alianza terapéutica”) siendo ésta un importante predictor de eficacia de la terapia. 2. La utilización de la reestructuración para el cambio en los patrones de interacción disfuncionales El terapeuta refuerza comportamientos funcionales para garantizar que sigan utilizándose y pongan en marcha habili- Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 345 J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones dades más adaptativas. Trabaja para que la familia posea habilidades de interacción que resulten más funcionales y puedan gestionar la conducta de abuso de drogas en el adolescente. El enfoque estratégico breve se ha utilizado en diversos contextos asistenciales: dispositivos de salud mental, programas de tratamiento para abuso de drogas y otros servicios sociales (Szapocznik, Hervis y Schwartz, 2003). Al estar protocolizada y ser un enfoque flexible puede adaptarse a una amplia gama de situaciones. La Terapia estratégica ha sido ampliamente evaluada y cuenta con evidencia de su eficacia en el tratamiento de los adolescentes abusadores de drogas (Austin, 2005; Szapocznik, Lopez, Prado, Schwartz y Pantin, 2006; Thompson, 2005). Terapia centrada en soluciones. Dentro de los modelos estratégicos encontramos los avances más recientes en el modelo de terapia centrada en soluciones (De Shazer, 1982, 1988). Este modelo integra aportaciones de Milton Erickson y de las escuelas de terapia breve y de la narrativa. Esta aproximación desvía la atención de los patrones y problemas a las soluciones que pueden funcionar, de forma que se presta poca atención a la naturaleza de los problemas o a la forma en que éstos aparecieron. Una de las ideas centrales del modelo centrado en soluciones en el enfoque de la terapia es que ningún problema sucede todo el tiempo; siempre hay “excepciones a la regla”. Frecuentemente los pacientes mencionan comportamientos que ya tienen o pueden tener generando excepciones al problema. El modelo se basa en una serie de presupuestos básicos a la hora de trabajar con las familias (De Shazer, 1982, 1988): 1. El cambio es inevitable. La estrategia básica para estimular el cambio es fomentar conversaciones que traten de soluciones y no tanto de problemas. Las preguntas sobre logros aislados incitan a los miembros de la familia a discernir acciones que contradicen la descripción saturada de problemas de la vida de la familia. 2. Sólo se necesita un pequeño cambio, se basa en el concepto sistémico de que cualquier cambio en una parte del sistema repercute y produce modificaciones en el resto de los componentes. Esta noción teórica se encontró experimentalmente en dos estudios realizados por el N.I.D.A. estadounidense con jóvenes usuarios de drogas y sus familias (Szapocznik, Kurtines, Foote, Pérez-Vidal y Hervis, 1986). Aplicando el método de terapia familiar breve llegaron a las siguientes conclusiones: a) Es posible cambiar el sistema familiar entero a través del cambio de uno sólo de sus miembros. b) No es necesario incorporar a todos los miembros de la familia para conseguir cambios en la conducta adictiva del adolescente. 3. Los pacientes cuentan con la fuerza y los recursos necesarios para cambiar”, se considera que cualquier logro que haya tenido un paciente en el pasado servirá de modelo para obtenerlo en el presente y el futuro. Hay mayor probabilidad que éste coopere en un modelo basado en sus éxitos que en sus errores o en conductas denominadas por otros como enfermas. 4. Los problemas son intentos fallidos de resolver los conflictos, parte de una de las ideas centrales de Palo Alto, que señala que la solución intentada por el paciente constituye el problema. Los 346 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones miembros de la familia se estancan en una determinada visión del conflicto y se enganchan en pautas repetitivas de interacción, moviéndose en circuitos sin salida. Con estos pacientes, el terapeuta debe estar alerta para no hacer “más de lo mismo”. 5. No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo, establece que los terapeutas centrados en soluciones no encuentran útil reunir una amplia información histórica acerca del problema presentado. A veces sólo es necesario un mínimo de información para resolver la queja. En ocasiones, los terapeutas tienden a quedar atascados por tener demasiada información, más que por tener demasiado poca, o demasiada información acerca del problema y demasiado poca acerca de la solución. 6. Existen muchas maneras de enfocar una situación, ninguna es más correcta que la otra, insiste en la idea de que puntos de vista diferentes pueden ser igual de válidos y ajustarse igual de bien a los hechos; que la percepción de cada persona representa una parte integral, igualmente válida de una situación. 7. Centrarse en lo que es posible y puede cambiarse y no en lo que es imposible e intratable, hace que los terapeutas centrados en soluciones sean terapeutas orientados al cambio y que centren su atención a los aspectos cambiantes y cambiables de las experiencias de sus clientes. Por eso, no se concentran en las características o aspectos de sus clientes o de su situación que no sean susceptibles de cambio, sabiendo que iniciar cambios positivos y ayudar a las personas a conseguir pequeños objetivos puede tener efectos inesperados y más amplios en otras áreas. Modelo estructural estratégico En los años 80 el programa americano “Addicts and Families Project” adaptó el trabajo de Minuchin y Haley en un formato de terapia familiar que se aplicó a pacientes adictos a opiáceos que recibían tratamiento con metadona. En 1982 Stanton y Todd publican un libro que constituye todo un manual de tratamiento de adictos y que abarca aspectos del problema que había sido poco o nada tratados anteriormente, desde un modelo conceptual que explica ampliamente la dinámica familiar del adicto, hasta un modelo de tratamiento con estrategias y técnicas para afrontar muy diversas situaciones. Stanton y Todd (1982) definen su modelo de trabajo como “estructural-estratégico” porque, si bien introducen aspectos característicos propios, parten de los principios básicos de estos dos modelos de terapia familiar. Ambos modelos comparten una serie de planteamientos sobre la visión de las familias y/o parejas: a) se ve a las personas interactuando dentro de un contexto, afectándolo y siendo afectadas por él, b) el ciclo vital y el estadio evolutivo de la familia son importantes para el diagnóstico y para definir la estrategia terapéutica, c) los síntomas son mantenidos por el sistema y mantienen el sistema y d) la familia o pareja puede cambiar, permitiendo el afloramiento de nuevas conductas, si se cambia el contex- to general. Más aún, para que se produzcan cambios individuales, debe cambiar el sistema interpersonal. El enfoque estructural-estratégico de Stanton y Todd consiste en aplicar la teoría estructural como paradigma orientador, utilizando sus técnicas y al mismo tiempo aplican el modelo estratégico en cuanto que enfatizan un plan específico, los acontecimientos fuera de la sesión, el cambio en Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 347 J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones el síntoma y la colaboración entre sistemas que intervienen en el tratamiento. Al igual que Haley, estos autores acentúan la implicación activa de la familia de origen del paciente en la terapia, aunque ya no viva con ellos. Se trataría de hacerles volver a una fase del ciclo vital anterior, la de salir de casa, que no fue “negociada” de una manera adecuada y hacerlo de una forma correcta esta vez. De acuerdo con esa estrategia lo primero que debe encararse es la triada compuesta por el adicto y ambos progenitores con el propósito de trabajar la individuación del adicto. En las primeras sesiones se incluye a todas las personas que viven en casa y luego se decide quiénes son indispensables en las siguientes sesiones. Resulta de gran interés considerar que los hermanos suelen ser miembros importantes en la medida en que pueden obstaculizar o apoyar los logros en el proceso de evolución. Stanton y Todd conceden un especial interés a que en el tratamiento puedan participar también otros sistemas implicados, tales como amigos, parientes importantes, o personas cercanas del ámbito laboral, escolar o legal. Establecen rutinariamente tres metas en el tratamiento: 1) el abandono del uso de drogas; 2) uso productivo del tiempo y 3) que el adicto consiga una situación estable y autónoma. Al ser el uso de drogas la parte más importante en el tratamiento de familias de adictos lo primero a encarar es el proceso de desintoxicación. Aunque ciertamente el terapeuta debe negociar las metas con la familia sin imponerlas no debe perder de vista que el foco de las sesiones es el uso de drogas hasta que se observe mejoría en este aspecto. Solamente si se ha mantenido un periodo de abstinencia de al menos un mes, puede pasarse a otros objetivos que tienen relación con el proceso de emancipación y autonomía funcional del paciente. El terapeuta debe establecer una alianza con ambos padres en la etapa de inicio, buscando conseguir un frente común con una posición firme ante el adicto. Debe promover que trabajen juntos, como un equipo incluso tomando partido contra el adicto para señalar límites y reglas dentro de la casa. Aunque puede resultar absurda tratándose de adultos no hay que perder de vista que en muchos sentidos están infantilizados. El terapeuta debe ayudar a los padres y al resto de la familia a centrarse en tareas positivas y alcanzables. Es muy importante que los padres y el resto de la familia se concentren en “reglas domésticas” sobre todo en aquéllas que tienen que ver con el consumo de drogas. Estas reglas domésticas deben ser negociadas durante la sesión, de forma que el terapeuta pueda observar las interacciones durante el proceso de negociación e intervenir para aumentar la probabilidad de alcanzarlas. Una conducta específica que resultó especialmente importante en este trabajo fueron los resultados de los análisis de orina, en los que podía haber una indicador objetivo de la evolución y que no permitía a las familias dejar de lado el problema de la droga, siendo también de utilidad a la hora de presionar al paciente a que asuma su responsabilidad. De acuerdo con Stanton y Tood el desafío y la confrontación no suelen ser de gran utilidad en este tipo de familias, que suelen presentarse de forma defensiva y resistente. En este trabajo de investigación estos autores desarrollaron una serie de estrategias orientadas a promover la participación de las familias en el proceso terapéutico. A través de las “atribuciones nobles” aun en conductas no totalmente constructivas de parte de los padres, los terapeutas consiguen una eficaz alianza con los progenitores, que, en general, 354 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones En las toxicomanías a partir de neurosis actual, el comportamiento toxicómano del hijo se da en un escenario de crisis parental, atrayendo la tensión familiar y distrayendo la de sus padres, cumpliendo una función homeostática. El comportamiento es más bien controlado y de tendencia no muy grave, connotación depresiva del estado de ánimo y actitud de exhibicionismo. En las toxicomanías de transición la adicción compensa o cubre rasgos de personalidad inmadura (estructura borderline o alternancia de fases maniaco-depresivas). Se da un comportamiento ritualista, compulsivo y destructivo y frecuentemente se da politoxicomanía. Las toxicomanías sociopáticas engloban comportamientos antisociales y familias profundamente deterioradas. El conflicto psíquico se expresa a través del acting-out: actitud desafiante, frialdad en un ambiente hostil, de marginación, conductas antisociales previas al consumo, etc. Descuido hacia sí mismo, uso no selectivo de fármacos y débil capacidad de sentir emociones. En relación a los tratamientos más idóneos Cancrini señala que en las toxicomanías traumáticas lo idóneo sería la psicoterapia individual; en las toxicomanías a partir de neurosis actual y de transición la terapia familiar; en las sociopáticas la terapia familiar y comunidad terapéutica. La propuesta del modelo de Cancrini tuvo como consecuencia una serie de investigaciones que usaron esta clasificación para comprobar la eficacia de la terapia en jóvenes adictos, así como la relación entre las tipologías y los diferentes programas terapéuticos (Cancrini, Cingolani, Constantini y Mazzo- ni, 1988, Cancrini, Constantini y Mazzoni, 1985; Cancrini y Mazzoni, 1993; Marcos, Tenorio, Millán, Pérez y Rosa, 2001). El Modelo etiopatogénico relacional de la adicción a la heroína. Dentro de los modelos intergeneracionales de orientación psicodinámica podemos encuadrar el modelo etipatogénico relacional de la adicción a la heroína desarrollado por Stefano Cirillo y su equipo (Cirillo, Berrini, Cambiaso y Mazza, 1999). A partir de los trabajos de investigación desarrollados en el Nuevo Centro de Milán, Cirillo ha conseguido representar las características de la familia del toxicodependiente, tanto en sus aspectos disfuncionales relativos a tareas de crianza y emancipación de los hijos (funciones educativas y de asistencia por parte de los padres), como en las vicisitudes relacionales, cargadas de sufrimiento, que implican a distintos miembros de la familia nuclear en referencia a las familias extensas. El modelo tiene un alcance trigeneracional, donde la transmisión intergeneracional del trauma resulta el factor etiopatogénico de mayor relieve. El modelo de Cirillo plantea que los padres del toxicodependiente transmiten intergeneracionalmente una cultura afectiva y relacional adquirida en la relación con los respectivos padres cargada de vicisitudes carenciales y traumáticas, pero impensables como tales, no elaboradas e inexpresadas, que es un grave obstáculo para una adecuada asunción del rol parental. En su modelo etiopatogénico de la adicción a la heroína Cirillo pone en evidencia la existencia de tres recorridos distintos en el desarrollo del proceso patológico de las toxicodependencias: el abandono disimulado, el abandono desconocido y el abandono activo. Estos recorridos representan otras tantas modalidades según las cuales, de una generación a otra, se transmiten traumas y carencias escasamente reconocidos y elaborados. Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 355 J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones En el trabajo con las familias Cirillo parte de un aspecto fundamental de teoría de la técnica que caracteriza su modo de operar y expresar al mismo tiempo una concepción de fondo de la familia y de la terapia familiar: la utilización de la reconstrucción histórica de las fases evolutivas del ciclo vital familiar. Se trata de reconstruir durante las sesiones pasajes significativos de los acontecimientos con valor privativo, luctuoso o traumático y las relativas vivencias de los distintos miembros de la familia. Esta reconstrucción atraviesa la mayoría de las veces todas las fases evolutivas del modelo etiopatogénico y se focaliza en: 1. El malestar padecido (pero minimizado) por los padres en las relaciones afectivas con las respectivas familias de origen. 2. Las modalidades a través de las cuales este malestar ha orientado la selección y elección del partner, y el pesado condicionamiento que éste ha ejercido sobre la relación de pareja y sobre su misma formación (matrimonio de interés, forzoso, inexistente). 3. Los efectos que tales elementos han producido sobre el cuidado de los hijos y del paciente en particular, sea en la infancia por parte de la madre (cuidado remedado, supervisión instrumental, abandono) sea en la adolescencia por parte del padre. La reconstrucción de la “historia emocional de la familia y del enredo entre malestar de los padres, a partir de las respectivas familias, y dificultad de los hijos (transmisión intergeneracional de la carencia), según Cirillo: a) Permite explorar el síntoma desde una óptica trigeneracional que no culpabiliza directamente a nadie, facilitando el acceso a una causalidad compleja que tiene en cuenta multiplicidad de elementos: educativos, cognitivos, emocionales, relacionales y sociales. b) Ofrece a cada uno de los miembros de la familia la posibilidad de considerarse parte de un sistema sufriente. En particular, da sentido al malestar experimentado por el paciente en su recorrido vital, conectándolo con una carencia real sufrida y permitiendo que sus padres lo reconozcan en tanto transposición fiel pero agravada del sufrimiento experimentado por ellos mismos en sus familias de origen. c) Alivia el peso de las “responsabilidades” individuales favoreciendo una mejor colaboración en la terapia, en un clima de constructiva corresponsabilización tanto por parte de los padres como del paciente. d) Quita al síntoma de la toxicodependencia (y a su cronicidad) la etiqueta de “enfermedad de la voluntad”, que a menudo se le ha atribuido, dándole un significado más amplio respecto al mero uso autogratificante. El modelo de Bowen Bowen (1978) desarrolló su teoría sobre el sistema emocional familiar y su método de terapia, basado en el supuesto de que el funcionamiento familiar altera los patrones relacionales pobremente diferenciados, con alta ansiedad y reactividad emocional, que con frecuencia generan triangulaciones o bloqueos de relaciones altamente cargadas. Las presiones sobre el sistema familiar, especialmente las muertes, pueden disminuir la diferenciación y aumentar la reactividad. Las deficiencias en el funcionamiento, o los síntomas, pueden estar vinculados y reforzados 356 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones por el hiperfuncionamiento de otras partes del sistema en el seno de un ciclo compensatorio. Se cree que la mejoría del funcionamiento depende de que la reactividad emocional deje de bloquear el proceso intelectual. Se asume que los problemas actuales familiares o maritales, o los síntomas de un niño, se resolverán a medida que los padres/esposos se vayan diferenciando de su familia global. El objetivo del tratamiento es ayudar a los individuos adultos a modificar sus relaciones con sus familias de origen, consiguiendo un mayor nivel de diferenciación y reduciendo la ansiedad del contacto directo. Este proceso difiere de otros modelos intergeneracionales en que promueve el enfrentamiento directo y el que los miembros de la familia compartan sus sentimientos durante las sesiones terapéuticas conjuntas. El terapeuta asume un rol objetivo como consultor o entrenador, guiando a cada individuo a través de etapas cuidadosamente planificadas. Adopta una postura cognitiva, disminuyendo la reactividad emocional, desanimando las reacciones de transferencia, y salvaguardándose de su propia triangulación en el sistema emocional familiar. Modelos vivenciales Los modelos vivenciales en terapia familiar han sido desarrollados a partir de las aportaciones de Virginia Satir (1983) quien combinó una aproximación comunicacional con un marco de referencia humanístico, y Whitaker (1978) quien se ejercitó en un estilo de intervención altamente idiosincrático. Ambos consiguieron una forma de terapia altamente intuitiva y relativamente ateórica. El modelo vivencial sostiene que los sentimientos y conductas de una persona son una consecuencia natural de sus propias experiencias vitales, y que las aflicciones antiguas se propagan y fortalecen, independientemente de su consciencia o propósito, por las interacciones que se producen a su alrededor en el momento presente. Para explicar y cambiar las conductas toma en consideración varios aspectos del proceso familiar así como las influencias mutuas entre éstos. Se cree que estos ingredientes (autoestima individual, comunicación, rendimiento del sistema y principios básicos) son cambiables y corregibles (Satir, 1983). La meta de estos modelos vivenciales es ampliar el autoconocimiento y la autoapreciación en relación con los demás mediante la provisión de una intensa experiencia afectiva en la comunicación abierta de sentimientos y diferencias. Una vez centrado en la experiencia inmediata, la información importante se obtiene a partir del comportamiento actual con otras personas, acentuándose la naturaleza holística de la interacción humana en los sistemas relacionales. El terapeuta mantiene una aproximación fenomenológica para valorar y tratar al individuo en su contexto familiar. Este abordaje se caracteriza por la exploración, experimentación, y aliento de la respuesta espontáneas entre sus miembros. Para facilitar este proceso se utilizan ejercicios prácticos, tales como la representación de papeles o la escultura familiar. El papel del terapeuta es facilitador, siguiendo y reflejando el proceso de interacción familiar, y estimulando una comunicación auténtica y no defensiva por medio de su propia experiencia clínica con la familiar. Este tipo de abordaje se utiliza más de cara al crecimiento personal de cada miembro de la familia como un todo, más que a la resolución de problemas específicos como principal meta del tratamiento. Una vez descritos los principales modelos de terapia familiar así como sus impli- Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 357 J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones caciones en el tratamiento de las adicciones pasaremos a revisar las evidencias de su eficacia en este ámbito. Eficacia de la terapia familiar en el tratamiento de las adicciones Una de las principales dificultades que tienen los estudios realizados para evaluar la eficacia de la terapia familiar son las limitaciones que presentan este tipo de investigaciones a nivel metodológico. A pesar de ello, los trabajos realizados han mostrado que los abordajes familiares consiguen aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los programas de tratamiento, aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir el uso de sustancias postratamiento y mejorar el funcionamiento familiar y la normalización de los pacientes en cuanto a su incorporación social (Girón y cols., 2002). Los dos últimos meta-análisis revisados sobre la eficacia de los abordajes basados en la familia han demostrado que este tipo de intervenciones son superiores al consejo individual, la terapia grupal o los grupos de psicoeducación familiar (añadidos o no a programas de mantenimiento con metadona). (Stanton y Shadish, 1997; Ozechowski y Liddle, 2000). La primera revisión sobre tratamientos basados en intervenciones familiares con jóvenes con problemas de drogas que encontramos fue publicada por el NIDA en 1995 (Liddle y Dakof, 1995). De este trabajo se extraen algunas conclusiones de gran relevancia: 1. Hay estilos de intervención que reúnen suficientes evidencias de la eficacia del trabajo familiar con delincuentes juveniles y con drogodependientes. 2. Estas evidencias están basadas en algunos ensayos clínicos aleatorios. Aunque algunos de ellos tienen imperfecciones metodológicas, hay otros con mínimos problemas de esta índole y muestran significativos avances sobre el tratamiento familiar de los problemas de conducta y drogodependencia en adolescentes y jóvenes. 3. Igualmente se ha demostrado que la Terapia Familiar ayuda a retener a los pacientes en los programas de tratamiento más que los tipos de intervenciones comunes. La relativamente baja proporción de abandono en las intervenciones que se basan en el trabajo familiar es especialmente importante dada la compleja naturaleza del problema de la adicción y la dificultad para retener a los pacientes en el tratamiento. 4. Los resultados terapéuticos de la intervención familiar son superiores cuando se comparan con los tratamientos basados en terapia grupal, educación de padres o intervención multifamiliar. Resulta indudable que los ensayos clínicos revisados hasta la fecha de la realización del informe del NIDA demuestran la eficacia de la intervención familiar para reducir el uso de sustancias entre los adolescentes y jóvenes así como para retener durante más tiempo a los pacientes y a sus familias en los programas terapéuticos, una variable asociada a un mejor pronóstico a medio y largo plazo. En 1997, Stanton y Shadish publicaron un meta-análisis cuyo objetivo era comprobar los resultados que se obtienen en los tratamientos de drogodependientes cuando se utilizan técnicas de intervención familiar. Dicho trabajo analiza en profundidad un total de 15 estudios seleccionados que cumplen los siguientes criterios: a) el síntoma de primer interés es la adicción, b) incluyen dos o mas condiciones de comparación de las que al menos una de ellas es cualquier clase de in- 358 Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones tervención familiar o de pareja y c) los casos eran aleatoriamente asignados a las diferentes condiciones de tratamiento. La muestra completa de este meta-análisis asciende a 1571 casos, habiendo sido sometidos a tratamiento un total aproximado de 3500 individuos. Por tanto se trata de un trabajo amplio y metodológicamente riguroso cuyos principales resultados fueron: 1. Los estudios clínicos controlados sobre la utilización de terapia familiar en pacientes drogodependientes en su mayor parte se atienen a un buen nivel en la calidad de sus diseños. 2. Los pacientes que recibieron terapia familiar o de pareja manifestaban de forma significativa, menor uso de drogas después del tratamiento que los que recibieron otros tipos de terapia no-familiar, tanto en adultos como en adolescentes drogodependientes 3. Igualmente, en los casos en los que se empleó terapia familiar aumentó la tasa de retención en tratamiento y hubo menos abandonos. 4. Específicamente, recibir terapia familiar fue más eficaz que recibir consejo individual, terapia grupal y otros tratamientos usuales. Ello no quiere decir que otros abordajes no sean eficaces, aunque estos podrían tener mejores resultados si se les añade terapia familiar (por ejemplo, al Programa de Mantenimiento con Metadona). 5. La terapia familiar, en comparación con la Psicoeducación Familiar logra mejorar las relaciones conyugales y la integración social tras el tratamiento. En comparación con los grupos de padres ninguna de las dos intervenciones se mostró más eficaz que la otra, aunque son escasos los estudios y las muestras que realizan esta comparación. 6. En este meta-análisis no ha sido posible comparar si dentro de las técnicas de Terapia Familiar hay algunas superiores a otras, ya que son escasos los trabajos que abordan esta cuestión. Ozechowski y Liddle (2000) han publicado recientemente una revisión que incluye 16 ensayos clínicos y 4 estudios en desarrollo que evalúan la eficacia de las intervenciones familiares para el tratamiento de adolescentes y jóvenes adictos. Las conclusiones de esta nueva revisión vienen a corroborar los anteriores hallazgos ya mencionados. 1. Las terapias basadas en la familia con jóvenes drogodependientes logran más éxito en conseguir comprometer a las familias en los procesos de tratamiento que las intervenciones estándar. 2. Asimismo, la adherencia y permanencia al tratamiento es mayor en los programas terapéuticos que incluyen la intervención desde la perspectiva familiar. 3. Los abordajes familiares consiguen reducir el nivel de consumo de drogas postratamiento y a este respecto se muestran mas eficaces que la terapia individual, la terapia de grupo de adolescentes, y la psicoeducación familiar. Además las intervenciones basadas en la familia son igual de efectivas que los grupos de padres o la terapia familiar con una persona. Igualmente reducen las conductas disfuncionales asociadas (por ejemplo, disminuye el número de detenciones postratamiento, la agresividad y las conductas antisociales). 4. Cinco estudios revisados incluían la evaluación de comorbilidad psiquiátrica pre y postratamiento y todos ellos encontraron reducciones de síntomas psiquiátricos en los adolescentes tratados. Apuntes de Psicología, 2009, Vol. 27, número 2-3, págs. 339-362. 359 J.A. Marcos y M. Garrido La Terapia Familiar en el tratamiento de las adicciones 5. Los adolescentes drogodependientes que fueron tratados con intervenciones familiares lograron un mejor funcionamiento escolar que los que realizaron tratamientos alternativos. 6. La terapia familiar consigue mejorar de forma significativa el funcionamiento en la familia (comunicación, ambiente, flexibilidad, disminución de conflictos, etc.) de los adolescentes drogodependientes. En una reciente revisión sobre la evidencia empírica de los tratamientos centrados en la familia (Becoña y Cortés, 2008) se recogen algunos de los hallazgos más importantes ya expuestos: las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas aumentan el compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento; reducen el uso de drogas postratamiento y mejoran el funcionamiento familiar y la normalización e incorporación social. En dicha revisión se pone de relieve igualmente que la Terapia Familiar Breve Estratégica favorece el compromiso de las familias en el tratamiento y mejora la dinámica de funcionamiento familiar. Por su parte, la Terapia Familiar Multidimensional y la Terapia Familiar Multisistémica mejoran la retención de los pacientes, reducen el consumo de drogas y conductas problema, mejoran la dinámica familiar y la disminución de riesgos (Becoña y Cortés, 2008). En definitiva, existe una amplia evidencia que demuestra la eficacia de las intervenciones familiares en el tratamiento de las adicciones. Si a esto añadimos que las actuales tendencias de tratamiento tienen cada vez más componentes de tipo ambulatorio y por consiguiente una mayor presencia de la familia, podemos concluir la importancia de que se incluyan estas intervenciones basadas en la familia en los programas terapéuticos que se diseñan en los dispositivos de atención a personas drogodependientes. Referencias Ackerman, N.W. (1958). The Psychodynamics of Family Life. Nueva York: Basic Books. Andersen, T. (1987). The reflecting team: Dialogue and meta-dialogue in clinical work. Family Process, 26, 415-428. Andersen, T. (1994). El Equipo Reflexivo: Diálogos y diálogos sobre los diálogos. Barcelona: Gedisa. Austin, A. M. (2005). Effective family-based interventions for adolescents with substance use problems: a systematic review. Research on Social Work Practice, 15, 67-83. 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