La Medicina Saharaui y su incorporación al Sistema Nacional de Salud de los Campamentos de Población Refugiada Saharaui: Hacia la promoción de la salud desde una perspectiva intercultural.

FACULTAD DE GEOGRAFÍA E HISTORIA GRADO EN ANTROPOLOGÍA SOCIAL Y CULTURAL TRABAJO FIN DE GRADO CURSO ACADÉMICO 2020/2021 La Medicina Saharaui y su incorporación al Sistema Nacional de Salud de los Campamentos de Población Refugiada Saharaui: Hacia la promoción de la salud desde una perspectiva intercultural. Trabajo Fin de Grado presentado por María José Franco Moreno, tutorizado por Carmen Mozo González. RESUMEN: El Ministerio de Salud Pública Saharaui, desde su constitución hasta el día de hoy, ha tenido que hacer frente a las consecuencias de la colonización española y de la posterior ocupación marroquí, y a la situación de refugio de gran parte de su población en los Campamentos de Población Refugiada en Tinduf, Argelia. Partiendo de una reconstrucción histórica-etnográfica de la trayectoria de este Ministerio, presento una aproximación al panorama sanitario actual de la República Árabe Saharaui Democrática (RASD) y al papel de su Ministerio de Salud en la configuración de la relación de hegemonía/subalternidad entre la Medicina oficial, basada en la lógica de la biomedicina o tab al-hadiz, en hassanía, y la Medicina verde o natural saharaui, denominada tab taglidi. PALABRAS CLAVE: RASD; Ministerio de Salud Pública Saharaui; Medicina Natural Saharaui; biomedicina, perspectiva intercultural. Dedicado a mi profesora Carmen Mozo, por darme la oportunidad de aprender y crecer más allá de las aulas. Gracias a Edi Escobar y a la Asociación de Amistad con el Pueblo Saharaui de Sevilla por su acogida. Y gracias a Minatu Hosen Muhamed Fadel, Safía Limam, Habida Salama y Said Ali Mahfud, por recibirme y compartir conmigo sus experiencias. ÍNDICE 1. Introducción. 3 1.1. Contexto de la RASD y situación actual. 3 1.2. Justificación y circunstancias de la elección. 5 1.3. Estado de la cuestión: Medicina Saharaui. 6 2. Definición del problema de investigación. 9 3. Unidad de análisis y unidades de observación. 10 4. Marco teórico. 12 5. Hipótesis. 17 6. Objetivos. 17 7. Metodología 18 7.1. Planificación aproximada de etapas. 18 7.2. Trabajo de campo previo. 19 7.3. Técnicas específicas. 21 8. Reconstrucción histórico-etnográfica de la trayectoria del MSP. 24 8.1. La sanidad en el Sáhara Occidental antes del MSP. 25 8.2. Contexto y constitución del MSP. 32 8.3. Evolución del MSP. 35 8.4. Actualidad del MSP. 37 9. Tab taglidi y tab al-hadiz: la configuración de la salud en la RASD. 39 10. Conclusiones. 49 BIBLIOGRAFÍA 51 2 1. Introducción. 1.1. Contexto de la RASD y situación actual. Parte de la población saharaui continúa refugiada en el desierto argelino, se estima una cifra de 173,600 personas (ACNUR, 2018), 45 años después de la invasión marroquí del Sáhara Occidental. En aquel entonces el gobierno español se desentendió de su responsabilidad con este territorio, su provincia número cincuenta y tres, a pesar de haber prometido la realización de un referéndum y encontrarse bajo las presiones de la ONU. Juan Carlos de Borbón entrega el Sáhara Occidental a Mauritania y Marruecos el 14 de noviembre de 1975 con la firma del Acuerdo tripartito de Madrid -vulnerando la legalidad internacional-, poco después del inicio de la invasión marroquí conocida como la marcha verde y la consecuente retirada del ejército español del territorio. Parte de la población huyó a Argelia y en 1976 el Frente Polisario, legítimo representante del Pueblo Saharaui desde 1973, proclamó la República Árabe Saharaui Democrática (RASD) desde el exilio, constituyéndose como Estado. Sus guerrillas se conformaron entonces como ejército. En 1979 Mauritania se retira de la guerra, siendo el territorio inmediatamente ocupado por las fuerzas marroquíes, y en 1991 a petición de Marruecos se firma el alto al fuego bajo supervisión de la ONU, creando para ello la MINURSO: ‘Misión de Naciones Unidas para el referéndum en el Sahara Occidental’, que -en teoríase encarga también de observar el alto al fuego en terreno. Sin embargo, el referéndum no se ha celebrado, debido principalmente a los intereses de las diversas potencias en el territorio del Sáhara Occidental, que destaca por sus reservas pesqueras y por albergar la mina a cielo abierto de fosfato más grande del mundo. La población saharaui sigue dividida desde 1975 entre los territorios ocupados por Marruecos, los liberados por el Frente Polisario durante la guerra, la diáspora y los Campamentos de Población Refugiada en Tinduf (Argelia) [Mapa 1]. Los dos primeros se encuentran separados por un muro de 2700 kilómetros, levantado y minado de norte a sur por Marruecos: se estima que hay unas siete millones de minas antipersona en la zona (Carmona, 2019). Nuestro proyecto se ubica en los Campamentos. Levantados principalmente por las mujeres saharauis que huían de los bombardeos con sus familias, se plantearon como una solución temporal a la espera de poder regresar al Sáhara Occidental. 3 Mapa 1. Situación actual del Sáhara Occidental. Fuente: Mapa de la RASD (s.f.). Por último, es necesario señalar que el pasado 13 de noviembre Marruecos rompió el alto al fuego firmado en 1991, al atacar a la población saharaui que se encontraba manifestándose pacíficamente en la brecha ilegal de El Guerguerat, una zona del Sáhara Occidental que, según los acuerdos firmados ante la ONU, está desmilitarizada. Los y las manifestantes reivindicaban su cierre y protestaban contra la inoperatividad de los organismos internacionales, pues Marruecos emplea esta brecha para transportar hacia los países subsaharianos los recursos expoliados de los territorios ocupados, así como para el tráfico de drogas (Frente Polisario, 2020). Tras la ruptura del alto al fuego, y tras 30 años apostando por la paz y esperando el referéndum desde el refugio, la RASD le declara la guerra y el enfrentamiento armado continúa desarrollándose a día de hoy a lo largo del Sáhara Occidental. 4 1.2. Justificación y circunstancias de la elección. La presente investigación se enmarca en un proyecto del Departamento de Antropología Social y la Asociación de Amistad con el Pueblo Saharaui de Sevilla (AAPSS) con la Escuela de Enfermería de Dajla, financiado por la Convocatoria de Universidades de la AACID y titulado “Fortalecimiento de la Escuela Universitaria de Enfermería de Dajla para el abordaje de enfermedades prevalentes en los Campamentos que vulneran el derecho a la salud de la infancia refugiada, las mujeres en edad fértil y la población anciana”. Surge a petición de la Escuela, que desea revisar la formación en Enfermería para focalizarla en torno a las necesidades concretas de la población en materia de salud. Esta revisión se realizará desde un enfoque holístico de los cuidados, investigando desde la Antropología de la Salud la relación entre salud, prácticas culturales y contexto local y, en concreto desde este trabajo, la configuración y el papel de la Medicina Saharaui y las plantas medicinales en la cotidianidad de los Campamentos. El grupo de trabajo está conformado por el equipo de la US, con las profesoras Carmen Mozo y Carmen Caro como responsables y coordinadoras de las personas técnicas y voluntarias que se incorporan desde los Departamentos de Antropología y de Enfermería, respectivamente; el equipo de la Escuela de Enfermería de Dajla coordinado por Refaa Sidahmed, su Jefa de Estudios; y la AAPSS, con Mercedes Casas Escobar como asesora técnica y Fernando Blas Pascual como encargado de las relaciones institucionales en terreno. La amplia experiencia de trabajo de los tres equipos en el ámbito de cooperación y, en muchos casos, entre ellos, garantiza una adecuada coordinación interna, así como la integridad y viabilidad del proyecto. Ambas profesoras y sus equipos han trabajado previamente con la AAPSS y Caro es también miembro de su comisión sanitaria. Además, contamos con el apoyo de la Delegación Saharaui, el Ministerio de Salud Pública, las comisiones sanitarias andaluzas y Médicos del Mundo. Está prevista su realización en un plazo de dos años. Mi labor específica con la realización de este TFG es contextualizar el panorama sanitario que existe actualmente en la RASD y la relación que presentan las distintas lógicas médico-sanitarias, con especial énfasis en la situación de los Campamentos, lugar en el cual se desarrolla el proyecto mayor. La originalidad del presente trabajo reside en su enfoque etnográfico: como veremos en el siguiente apartado, el ámbito de la salud en la RASD ha 5 sido un tema parcialmente estudiado, especialmente en lo que refiere a la Medicina Saharaui, puesto que la mayoría de estudios al respecto se han planteado desde enfoques botánicos, relegando a un plano secundario la comprensión de las actitudes y las dinámicas sociales en torno a la misma, su relación con las demás lógicas sanitarias, su relación con las enfermedades, etc., cuestiones relevantes tanto para la revisión de los contenidos formativos sanitarios de la Escuela como para la puesta en valor del saber popular local. Además, el caso de la sanidad saharaui es muy característico puesto que, como veremos más adelante, diverge de otros casos estudiados desde el campo de la Antropología de la Salud, al fomentarse la implantación de la biomedicina desde el propio gobierno saharaui. Los resultados obtenidos a partir de la presente investigación se alinean con el Objetivo de Desarrollo Sostenible número 11, Ciudades y comunidades sostenibles, concretamente con la meta 4: “Redoblar los esfuerzos para proteger y salvaguardar el patrimonio cultural y natural del mundo”; siempre desde el enfoque de género y el respeto a la diversidad cultural, y en colaboración horizontal continuada con la Escuela. Hemos de considerar que los Campamentos sobreviven gracias a la ayuda humanitaria internacional y que esto, junto a la progresiva institucionalización de la biomedicina desde que comenzó el refugio, ha contribuido al desplazamiento de la Medicina Saharaui del contexto sanitario de los Campamentos. Debido a la dependencia de ayuda externa, la estructura médica es inestable y, en ocasiones, los recursos necesarios para tratar determinadas afecciones no se encuentran disponibles en la zona. En estas circunstancias, resulta de vital importancia valorar la Medicina Saharaui. 1.3. Estado de la cuestión: Medicina Saharaui. El artículo 36 de la Constitución de 1999 de la RASD dice así: “Todos los ciudadanos tienen derecho a la protección y a los cuidados de la salud. El Estado vela por la prevención contra las enfermedades y las epidemias y combate estas últimas”. Como vemos, no se hace explícita la relación entre los distintos saberes, ni se hace mención de éstos, en contraposición a la Constitución de países como Ecuador o Bolivia donde sí queda registrado. Esto refleja en cierta forma el panorama que encontramos actualmente al abordar la temática de la sanidad 6 en la RASD. Por un lado, encontramos la biomedicina institucionalizada a través del Ministerio de Salud Saharaui, por el otro, las prácticas del saber medicinal popular saharaui que se transmiten de generación en generación. Ambas se interrelacionan y comparten saberes, pero no hay evidencias concretas de cómo se manifiestan estos puntos de encuentro o de convivencia entre ambas lógicas. La Medicina Saharaui se ha estudiado bajo la categoría de tradicional, de modo que las escasas investigaciones que encontramos al respecto refieren fundamentalmente a las prácticas vinculadas a la fitoterapia y al uso de elementos de origen animal, excluyendo la progresiva incorporación de elementos de la biomedicina en el saber colectivo popular -así como la posibilidad de que hayan sido incorporados elementos de otras lógicas médico-sanitarias-. Además, son abordadas desde una perspectiva sincrónica que pone el énfasis en la etnobotánica y deja en segundo plano su contextualización histórica y estructural, que considero especialmente importantes para nuestro problema de investigación, en tanto que nos interesa conocer el lugar que ocupa en la sociedad y su relación con la biomedicina institucionalizada. En este apartado presento una aproximación a la Medicina Saharaui que, por los motivos ya mencionados, se limita a sus prácticas tradicionales, entendidas como aquellas que la población ha empleado desde antes del refugio, transmitidas generacionalmente, y que refieren principalmente al uso de recursos de origen vegetal y animal. Entre los estudios etnobotánicos que recogen el uso de plantas, a mencionar por ejemplo el realizado por la Universidad Complutense de Madrid en colaboración con el Ministerio de Cultura de la RASD (2007), es el de Gabriele Volpato (2008), titulado “Plantas Medicinales Saharaui”, el único que introduce una aproximación al contexto cultural-sanitario saharaui. Aunque es breve, nos permite esbozar algunas características y circunstancias recientes de la Medicina Saharaui. Expone el autor que hay dos tipos, la que desempeñan los expertos y expertas saharauis y la que se desarrolla en el ámbito doméstico, principalmente a través de las mujeres (Volpato, 2008), que habrían recibido de sus madres y abuelas el saber popular, transmitido de generación en generación. No profundiza más en esta diferencia y se limita a indicar que tratan tanto problemas de salud comunes y conocidos por la biomedicina como enfermedades características de su contexto cultural. Con respecto a las últimas destaca las denominadas 7 Este enfoque plantea el análisis de los saberes locales en su relación con los saberes institucionalizados, que en nuestro caso se trasladaría a la relación entre la Medicina Saharaui y la biomedicina del MSP. Sé que existe también una incipiente sanidad privada pero es algo que de momento he dejado al margen de la investigación, si bien profundizaré en el tema si alguien hace referencia a ella durante el trabajo de campo. Lo único que enfatizaría tras esta conceptualización es la importancia del enfoque relacional, que Menéndez (1994) define como el análisis de las relaciones entre las partes involucradas, los niveles en los que operan y la articulación entre los mismos; para comprender la configuración de las relaciones de hegemonía/subalternidad estructurales en las que se sustentan. Ya no sólo entre la Medicina Saharaui y la biomedicina institucionalizada, también a nivel interno: en la Medicina Saharaui por ejemplo encontraremos heterogeneidad en la autoridad de las personas -según si es madre de familia, experta en plantas, en veterinaria, etc.- así como en sus prácticas, discursos y, en resumen, en su proceso particular de atención/salud/enfermedad. Partiendo de esta base, he descartado el uso del adjetivo tradicional para referirme a la Medicina Saharaui por su herencia etnocéntrica y su trasfondo ahistórico y estático. Como vimos al definir el problema de investigación, se presenta aquí la Medicina Saharaui como el conjunto de saberes de la población en torno al proceso de salud/enfermedad/atención, que abarca conocimientos diversos de diferentes lógicas, incluida la biomédica. Es por tanto heterogénea, dinámica y en constante redefinición, y no podemos limitarnos a la categoría tradicional si queremos comprender en profundidad sus circunstancias actuales. Además, esta concepción se ha construido en oposición a la biomedicina, y por tanto, en oposición a lo científico oracional (Menéndez, 1994), negando su validez y eficacia desde la mirada occidental. A partir de esto, como señala Carmen Mozo, “poner en diálogo la cosmovisión médica y la antropológica y recuperar la eficacia, sin duda existente, en cada una de ellas, parecería pertinente y de gran utilidad social” (Mozo, 2013: 10). Emplearé así mismo el concepto de fitoterapia saharaui para hacer referencia al uso de recursos de origen vegetal dentro de la Medicina Saharaui, a expensas de conocer durante el trabajo de campo algún término local que refiera a esto. 14 Resulta oportuno entonces redefinir el concepto de eficacia desde el planteamiento de la Antropología de la Salud crítica para una adecuada aproximación a la Medicina Saharaui. La eficacia debe entenderse como fluida y cambiante, producto de una comprensión negociada, pero no necesariamente compartida, por parte de los involucrados en el proceso de salud/enfermedad, incluidos médicos/curanderos, pacientes y miembros de la comunidad (Waldram, 2000). De este modo, la potestad de definir y validar la eficacia de los saberes locales recae sobre la propia comunidad y no sobre agentes externos al contexto de la misma. Explica Junge que “la salud es parte de la experiencia vital de las personas, y la vida no se restringe a sus aspectos fisiológicos; por ende, la salud no puede reducirse al enfoque biomédico” (Junge, 2001: 23), y ello ha de incorporar el concepto de eficacia. Añade Menéndez que “son los conjuntos sociales los que, en función de sus necesidades, construyen nuevas eficacias simbólicas” (Menéndez, 1994: 81). La eficacia se encuentra por tanto inmersa en esa redefinición constante de la Medicina Saharaui y del proceso de salud/enfermedad/atención. Así, en el contexto saharaui encontramos una superposición de diferentes lógicas médico-sanitarias. Los individuos tienen acceso a distintos tipos de sistemas y agentes de salud, lo que a menudo conduce a una utilización simultánea o en serie (Waldram, 2000). El saber popular adopta diversos conocimientos de todos ellos, de ahí la importancia de concebirla como heterogénea y dinámica y de entender la eficacia a partir de las circunstancias locales concretas, así como de abordar la forma en que influyen, resisten o incluso sustentan las relaciones de hegemonía/subalternidad subyacentes. Sin embargo, aunque existen diversas lógicas sanitarias, no podemos hablar de pluralismo médico en tanto que no se relacionan en condiciones de igualdad u horizontalidad, sino que se enmarcan en una relación jerárquica particular. Como señala Junge al respecto: La diversidad no implica directamente pluralidad, pues puede organizarse también de manera jerárquica; de hecho, hasta el momento, la relación entre le tendencia hegemónica de la biomedicina y la existencia otros sistemas médicos usados por las personas, se ha dado principalmente en términos de subordinación (Junge, 2001: 21). En los Campamentos de Población Refugiada Saharaui encontramos que la Medicina Saharaui, y dentro de ella la fitoterapia, se desarrollan al margen del ámbito institucional biomédico. En otros casos planteados, principalmente localizados en sociedades multiétnicas 15 en América Latina (Mozo, 2013; Junge, 2001; Mignone, Bartlett, O’Neil y Orchard, 2007), se propone el pluralismo médico para solventar la asimetría y la distancia entre el saber biomédico institucionalizado desde los Estados y los saberes de las comunidades étnicas, tradicionalmente marginadas e invisibilizadas desde las instituciones. El caso que nos ocupa es particularmente interesante porque la introducción de la biomedicina en la sociedad saharaui se da a través del propio gobierno, en concreto del Ministerio de Salud Pública, compuesto por personas de la propia comunidad que han sido socializadas en el marco de la Medicina Saharaui. Es decir, no nos encontramos en una sociedad étnicamente diversa a nivel sanitario, la biomedicina no se impone sobre una minoría étnica desde el gobierno sino que éste la incorpora progresivamente desde el inicio del refugio hasta el día de hoy. Al respecto de esto, hay que considerar varios factores en los que deseo profundizar durante el proceso de investigación. El primero es que ambas lógicas médico-sanitarias se habían encontrado previamente durante la colonización española. El segundo, que desde 1976 Cuba ha recibido a estudiantes saharauis en múltiples materias, entre ellas la medicina, de modo que veremos también una fuerte influencia cubana en el Sistema Nacional de Salud. El tercero, que la Medicina Saharaui continúa practicándose y hace parte de la configuración de la sanidad tanto en los territorios ocupados por Marruecos como en los Campamentos. Si bien, como hemos visto, no nos encontramos en el caso de una sociedad multiétnica a nivel sanitario, sí que podemos hablar de diversidad cultural al concebir los diferentes sistemas y saberes médico-sanitarios como intrínsecamente culturales. Es pertinente definir el complejo concepto de interculturalidad, que según explica Walsh (2007) es originalmente formulado por el movimiento indígena ecuatoriano como uno de sus principios ideológicos y refiere a: Una política y un pensamiento tendidos a la construcción de una propuesta alternativa de civilización y sociedad; una política que parta de y en la confrontación del poder, pero que también proponga otra lógica de incorporación. Una lógica radicalmente distinta de la que orientan las políticas de la diversidad estatales, que no busque la inclusión en el Estado-nación como está establecido, sino que, en cambio, conciba una construcción alternativa de organización, sociedad, educación y gobierno, en la que la diferencia no sea aditiva sino constitutiva (Walsh, 2007: 52). En el ámbito de la salud esto supone, en palabras de Mozo: 16 (...) una atención a la salud diferente, una atención de cuyo diseño fueron excluidos puesto que, históricamente, el triunfo del modelo biomédico supuso, entre otras cosas, una jerarquización étnica según la cual los “otros” pueblos no tenían nada que aportar porque eran ignorantes y supersticiosos y, por tanto, sus sistemas médicos tampoco. (...) reivindicar un sistema de atención a la salud intercultural nos coloca ante el reto de un cambio paradigmático (Mozo, 2013: 8). La presente investigación, que como vimos tiene por objetivo último nutrir el programa docente de la Escuela de Enfermería de Dajla -a petición de y en colaboración con la misma-, se plantea desde este enfoque intercultural. De ahí la importancia de comprender la configuración de las relaciones de hegemonía/subalternidad entre saberes en el ámbito de la salud si queremos contribuir a un cambio paradigmático real y acorde a las necesidades y deseos de la Escuela y la población. 5. Hipótesis. (1) Pese a la oficialización del sistema biomédico la interacción cotidiana de la comunidad saharaui con ambas lógicas sanitarias (biomédica y medicinal saharaui) ha podido dar lugar a puntos de convivencia y/o colaboración entre ellas en el marco del MSP, de manera formal e/o informal. 6. Objetivos. 1. Reconstrucción histórica de la trayectoria del Ministerio de Salud Pública Saharaui (MSP) desde su constitución. 1.1. Influencia de la colonización española en el discurso, la práctica y la organización del MSP. 1.2. Influencia cubana en el discurso, la práctica y la organización del MSP, a raíz de la ayuda médica y humanitaria prestada desde el inicio del conflicto. 1.3. Influencia de la Medicina Saharaui en la trayectoria del MSP. 17 1.3.1. Percepción de la Medicina Saharaui desde el MSP durante y tras su constitución. 1.3.2. Rol/es que ha desempeñado antes y durante la constitución del MSP, tanto en el ámbito organizativo-estructural como en el práctico. ¿Existieron pautas concretas para su incorporación? ¿Su incorporación fue formal o informal? 2. Papel del MSP en la configuración de la relación de hegemonía/subalternidad entre las lógicas biomédica y medicinal saharaui en la RASD. 2.1. Discurso y valoración de la Medicina Saharaui por parte del MSP en la actualidad. 2.2. Evolución en la percepción y la práctica de la Medicina Saharaui, desde la constitución del MSP. 2.3. Pautas para la incorporación de la Medicina Saharaui en la actualidad. 2.4. Percepción de la población sobre la biomedicina y el concepto de eficacia. 7. Metodología 7.1. Planificación aproximada de etapas. Etapa 1. Bases teórico-metodológicas de la investigación. - Septiembre-octubre: Búsqueda bibliográfica, planteamiento y redacción del tema de investigación. - Primera quincena de noviembre: Continuación de la búsqueda bibliográfica y organización de materiales. - Segunda quincena de noviembre: Planteamiento del problema de investigación, hipótesis y objetivos. - Primera quincena de diciembre: Redacción del problema, hipótesis y objetivos. - Segunda quincena de diciembre: Relectura bibliográfica para la elaboración del marco teórico. - Primera quincena de enero: Redacción del marco teórico. Planteamiento del resto de apartados (introducción, metodología…). - Segunda quincena de enero: Fin de la redacción y revisión de la misma. 18 Etapa 2. Inmersión en el campo de la investigación. - Primera quincena de febrero: Estudiar la posibilidad de viajar a los Campamentos, si se produce la apertura de fronteras argelinas y la situación de Covid-19 lo permite. Plantear una alternativa de comunicación vía online en caso de no ser posible. - Segunda quincena de febrero: Recogida de nueva bibliografía. - Primera quincena de marzo: Estudio de la nueva bibliografía. - Segunda quincena de marzo/primera quincena de abril: Revisión de la primera parte del proyecto. - Segunda quincena de abril: Planteamiento de análisis discursivo con los nuevos recursos estudiados. Inicio de la selección de informantes, que se ha visto complicada por el contexto bélico. Etapa 3. Finalización de la etapa 2 y análisis de los resultados de la investigación y redacción. - Segunda quincena de abril: Continuación de la búsqueda y selección de informantes. - Mes de mayo: Realización de entrevistas. Continuación del análisis y redacción final de los resultados en forma de relato etnográfico. - Tras la entrega académica: incorporación de los resultados a la investigación principal del proyecto. 7.2. Trabajo de campo previo. Me planteaba viajar al terreno un mes en el mes de marzo para llevar a cabo el trabajo de campo, sin embargo esto no ha sido posible debido a la pandemia por Covid-19 y al consecuente cierre de fronteras en Argelia desde marzo de 2020. Pude viajar al terreno por primera vez en el año 2018, durante dos semanas en el mes de octubre, con una comisión médica gaditana; y por segunda vez en 2019, de nuevo en el mes de octubre, en el marco del proyecto "La cooperación sanitaria andaluza en los campamentos de refugiados saharauis de Tinduf (Argelia): detección de problemas a nivel local", gestionado por el Departamento de Antropología de la US -por Carmen Mozo-, la AAPSS y el MSP. Estos viajes me han permitido acercarme a la forma en que se configura la salud en 19 el terreno y, en consecuencia, poder realizar este Trabajo Fin de Grado a sabiendas de la imposibilidad de viajar. En estos contactos previos en el campo me introduje como estudiante de Antropología y es así como lo he hecho de nuevo en esta ocasión al realizar las entrevistas. He presenciado alguna vez cómo se creaban expectativas en torno a mí antes de presentarme siquiera, por las personas con las que me encontraba en ese momento durante la labor etnográfica: por ejemplo, cuando viajé a los Campamentos con la comisión médica, les acompañaba cada mañana a la consulta y la gente en la sala de espera con frecuencia se dirigía a mí para preguntarme sobre sus problemas médicos, asumiendo que yo hacía parte del personal sanitario. Así mismo, a la hora de reunirme con personas de instituciones gubernamentales me parece importante poner el énfasis en mi condición de estudiante, explicitando siempre que voy en nombre de la Asociación y el Departamento de Antropología Social de la US y que la toma de decisiones pasa por ellos. Si bien esto podría poner en riesgo mi credibilidad o la forma en que se me percibe, especialmente desde las instituciones, lo cierto es que han sido pocas las ocasiones en que esto ha sucedido. En la mayoría de los casos hay una gran predisposición a colaborar y a permanecer en contacto, y creo que esto se debe fundamentalmente a que los proyectos que lleva a cabo la AAPSS responden a las necesidades manifestadas por la población local y sus instituciones, y se efectúan de manera horizontal, por y para el Pueblo Saharaui. Además algunas personas locales saben que no percibo un salario -e incluso han bromeado al respecto diciendo que entonces qué hago allí pasando calor-, de modo que conocen mi interés e implicación y han colaborado conmigo de manera casi incondicional. Por último, es necesario destacar de nuevo la situación de guerra entre el Frente Polisario y el ejército marroquí, que se está desarrollando en la frontera entre los territorios ocupados y los liberados y dificulta cualquier tipo de contacto desde Sevilla, especialmente por el desplazamiento de gran parte de la población saharaui al frente. 20 7.3. Técnicas específicas. Entiendo, tal y como explica Rosana Guber (2001), que en el concepto de etnografía convergen tres acepciones: es un enfoque que nos permite interpretar las perspectivas locales para su descripción, es un método que abarca todas aquellas actividades del trabajo de campo, y es un tipo de texto que plasma la descripción de los resultados obtenidos en dicho trabajo para el lector o lectora. Si bien resulta fundamental entrelazar sus tres significados para dar un sentido total al concepto de etnografía y concebir el tipo de mirada que ésta representa, en el presente apartado me referiré en particular a las actividades que abarca el trabajo de campo. Inicialmente quería abordar la investigación a partir de la metodología de la etnografía de colaboración propuesta por Clifford. Esto no sólo es éticamente necesario sino que hace parte importante de la contribución al pensamiento antropológico, pues implica tanto co-teorizar con las personas que hacen parte del estudio como co-escribir con éstas (Rappaport, 2007). Consiste en una reformulación del trabajo de campo, de tal manera que tanto el análisis y la redacción de los textos se realizan junto con las personas locales involucradas. Sin embargo, la imposibilidad de viajar a los Campamentos ha supuesto la inviabilidad de esta forma de aproximación al campo y de escritura, motivo también por el cual centré mi objeto de investigación en la reconstrucción histórica y el análisis de las relaciones de hegemonía/subalternidad. Espero poder poner en práctica esta metodología colaborativa en los demás ámbitos del proyecto. Considero importante referirme también al extrañamiento como mirada o como proceso necesario para comprender estas otras lógicas de pensamiento (Velasco y Díaz, 1997). Con respecto al caso que nos ocupa, tengo un especial interés por aproximarme desde este enfoque al problema de investigación y en particular a la conceptualización de la Medicina Saharaui desde la perspectiva local. Encontré dos fuentes que finalmente no tomé en consideración para el marco teórico, referentes a la Medicina Saharaui, por la falta de información sobre el trabajo de campo o los análisis realizados para llegar a las conclusiones que planteaban. Estas fuentes son las únicas que relacionan la medicina popular con elementos de magia obrujería y me siento expectante puesto que no es un ámbito que haya considerado previamente ni he visto ninguna otra referencia al respecto, de modo que no sé 21 hasta qué punto estos escritos reflejan fielmente la realidad actual. Aplicando la conceptualización de Agar (1998), mi deseo es crear una quiebra nuclear sobre la conceptualización misma de la salud, la enfermedad y la atención en los campamentos y sus distintas dimensiones; para comprenderla desde el extrañamiento. Si bien esto habría resultado más sencillo y cercano a través del trabajo de campo en terreno, planteo a continuación la metodología alternativa que se ha planteado al respecto. En primer lugar, he conseguido recientemente varios documentos de texto que resultan muy pertinentes para un análisis del discurso que aporte información valiosa de cara, principalmente, a la reconstrucción histórica del surgimiento y desarrollo del Ministerio de Salud. Pueden resultar también relevantes para comprender la evolución de la idea de la eficacia con respecto a las distintas lógicas sanitarias. Estos son: - “La sanidad en la Provincia de Sáhara. Informe sobre la situación de la salud durante el cuatrienio 1965-1968 en la Provincia de Sáhara.”, breve libro del Consejo Superior de Investigaciones Científicas de Madrid, publicado en 1969. Presenta un análisis de la salud tanto cuantitativo como cualitativo, así como los objetivos que se planteaban entonces para la integración de la población saharaui en el sistema de salud español. - “El sistema de salud en la República Árabe Saharaui Democrática”, libro publicado por la Embajada de la República Saharaui en Cuba, publicado en el año 1988. Narra la historia de la salud saharaui, comprendiendo la Medicina Tradicional, la salud durante la colonización española y la invasión marroquí, y la constitución del Ministerio de Salud, así como sus objetivos y logros en los años posteriores. - “Medicina y farmacia tradicional en la Trab El-Bidán (Sáhara del Oeste)”, libro de Fernando Pinto Cebrián publicado en 2013. - “Medicina Tradicional saharaui en los Campamentos de Tinduf (Argelia)”, Trabajo de Suficiencia Investigadora de María Cors Pedrol en el campo de la Antropología Social, publicado en 2002. La segunda técnica no quiero abordarla como entrevista sino como conversación, entendida como diálogo, con las personas seleccionadas específicamente para este cometido. Estas conversaciones se han realizado preferentemente de manera presencial, pero en muchos casos han sido telefónicas o virtuales. Si bien he creído necesario establecer algunas posibles cuestiones para dinamizar la conversación y establecer un primer contacto previo a un diálogo más profundo, he intentado crear un ambiente en confianza que les permita 22 expresarse libremente sobre los temas que nos ocupan en relación a la Medicina Saharaui y guiar la conversación según sus intereses o inquietudes. En una segunda fase de conversaciones he puesto el foco en aquellas cuestiones que hubieran quedado fuera de las primeras y que fueran relevantes para la investigación, así sea desde mi criterio o del de los y las informantes. Rol/Posición social Fecha del ejercicio de dicho rol Posición respecto a la Medicina Saharaui Posición respecto a la biomedicina Posible grado de afinidad con el proyecto Altos cargos Ministerio de Salud Pública (MSP) En su fundación/ En la actualidad Favorable/ No favorable - Alto/ Moderado/ Bajo Personal sanitario MSP En su fundación/ En la actualidad Favorable/ No favorable - Alto/ Moderado/ Bajo Sanitarias pre-MSP (Posibles tabibas) - Favorable/ No favorable Favorable/ No favorable Alto/ Moderado/ Bajo Tabib/Tabiba - Distintos tipos de especialización: Veterinaria, materno-infantil, general... Favorable/ No favorable Alto/ Moderado/ Bajo Tabla 1. Cuadro de selección de informantes planteado al inicio del proyecto. Aunque por la situación de guerra actual no he podido establecer contacto con todos los y las posibles informantes, sí he podido realizar las siguientes entrevistas: - a la tabiba Safía Limam y a su hija Habida Salama, estudiante de química, de manera presencial en la provincia de Cádiz; - a Said Ali Mahfud, auxiliar de otorrinolaringología en el Hospital Nacional de Rabuni, de manera virtual; - y a la tabiba Minatu Hosen Muhamed Fadel, del Campamento de Ausserd, también virtualmente. 23 Como vemos en las tablas 2 y 3, las infraestructuras no eran numerosas y se organizaban principalmente en torno a los focos urbanos de El Aaiún y Dajla (Villa Cisneros), en tanto que la mayoría de población atendida era española -a pesar de que el Informe sugiere lo contrario-. Otras acciones a destacar del Gobierno Provincial del Sáhara para la incorporación del Pueblo Saharaui a la medicina española fueron: la creación del rol de médico nómada que acompañaba a los grupos para brindarles atención sanitaria durante sus trayectos, las “masivas campañas de vacunaciones” a las que se hace referencia en varias ocasiones en el informe -aunque no se dan cifras en ningún momento, salvo en el caso de la campaña de vacunación de poliomielitis en 1963 con 2465 dosis-, y la formación de Sanitarios-Intérpretes nativos ydivulgadoras de Asistencia Social y Sanitaria. Sin embargo, en ningún momento se define con claridad a quiénes se refiere el Informe cuando habla de naturales y de nativos del Sáhara. Además, en los recuentos de las personas atendidas por distintas enfermedades, que se recogen en tablas en las últimas páginas del Informe, no se diferencia entre naturales y nativos ni tampoco entre población española y saharaui; de modo que no es posible conocer el alcance de la medicina española sobre ésta última en concreto. Es importante considerar no sólo quién escribe el Informe -no podemos olvidar que España se encuentra bajo la dictadura franquista-, sino a quién va dirigido. Con la independencia de los países vecinos -Marruecos en 1956, Mauritania en 1960, Argelia en 1962-, era cuestión de tiempo que la ONU presionase al Estado español para responder a los deseos de la población saharaui de realizar un referéndum de autodeterminación y poner fin a la ocupación colonial. El discurso que se emplea en el Informe es una reafirmación del control español sobre el Sáhara Occidental, en este caso a nivel médico. Hay varias fuentes que contradicen múltiples puntos de este discurso del Gobierno Provincial del Sáhara con respecto al contexto sanitario del Pueblo Saharaui y que explicitan aún más si cabe que éste tenía por objetivo crear afinidad en torno a la ocupación, naturalizándola ante su audiencia española -y quizá internacional-. En primer lugar, la llegada de España al Sáhara Occidental supuso para el Pueblo Saharaui el contacto con enfermedades hasta entonces desconocidas, que en muchos casos no podían afrontar mediante la tab taglidi o Medicina Tradicional en tanto que carecían de experiencia 30 al respecto. Si bien esta medicina goza de profundos conocimientos en torno al uso de los recursos del Sáhara, abarca un conjunto concreto de enfermedades y patologías concretas, de modo que abordar aquellas que no se conocen supone una gran dificultad y no es siempre posible. España aprovechó estas circunstancias en su favor para procurar la progresiva asimilación de la medicina española entre la población: Al principio de la instalación de sus primeros puestos coloniales sobre las costas saharauies, España trató de utilizar su desarrollo médico como forma de atracción a la población, chantajeando en cierta medida con los conocimientos de algunos elementos de sus tropas a cambio del trato y la sumisión (Embajada de la RASD en Cuba, 1988:17). Además, los avances sanitarios que podían beneficiar a la población fueron escasos y tardíos. Según los datos facilitados por la Embajada de la RASD en Cuba, no hubo campañas de vacunaciones masivas -afirman que la RASD en diez años puso más vacunas que España en un siglo de ocupación- y los primeros puestos sanitarios no se constituyeron hasta 1960 “respondiendo más que nada a las necesidades de la población civil de colonos y a las familias de los oficiales” (1988:18). Es interesante cómo en el Informe sobre la Sanidad no se hace distinción entre población colonial y saharaui y de hecho omite a la primera, dedicando la mayoría de páginas a relatar el modo en que se gestiona la salud nómada. Otro aspecto a destacar es que la Embajada desmiente el papel de los Centros Rurales promovidos por el Gobierno Provincial. Habíamos visto que estos Centros se ubicaban en zonas de paso para favorecer el progresivo asentamiento de población nómada y su acercamiento a la medicina y educación españolas; sin embargo, según declara la Embajada (1988), era frecuente la sedentarización forzada de población saharaui, fomentando el hacinamiento y en consecuencia las enfermedades y epidemias. La población nómada acostumbrada a su propia organización social, política y sanitaria, que veía favorecida la regulación de epidemias al moverse en pequeños grupos por el desierto, se ve ahora recluida en condiciones precarias en estos Centros Rurales que en teoría, y empleando los adjetivos usados por el propio Servicio de Sanidad de la Provincia (1969), debían brindar una atención cálida yhumana. Por último, quiero destacar que existen también testimonios de la época sobre el valor y eficacia de la tab taglidi, practicada también bajo la ocupación, que refutan el discurso sanitario español en torno a ésta. Profundizaré en ello más adelante. 31 Aunque no he conseguido demasiada información con respecto a las consecuencias a largo plazo de esta aculturación que pretendía el Estado español sobre el Pueblo Saharaui, veremos a continuación algunos apuntes sobre cómo ha podido influir en la trayectoria que presenta el MSP desde su constitución. 8.2. Contexto y constitución del MSP. Dos hospitales, una veintena de dispensarios y farmacias de mediana calidad con un total de doscientas camas para una población de dos tercios de millón de almas y una decena de sanitarios medios y de base saharauies, es todo el “legado” de un siglo de colonización española, al pueblo saharaui (Embajada de la RASD en Cuba, 1988:18). En noviembre de 1975, con la salida de España del territorio y el inicio de la invasión marroquí, el Pueblo Saharaui se encuentra en una posición muy vulnerable, especialmente en lo que respecta a la salud. Marruecos toma de España el relevo del genocidio del Pueblo Saharaui: los bombardeos y ataques constantes sobre la población dejan un gran número de víctimas, a las que se suman los y las combatientes del Frente Polisario heridas en el frente. Los recursos médico-sanitarios para hacer frente a este contexto son muy escasos y se comienza a depender en gran medida de la ayuda humanitaria internacional. Inmediatamente después, el 26 de noviembre de ese mismo año, se constituye la Media Luna Roja Saharaui como parte de la creación del Estado Saharaui, aún no proclamado, para dar respuesta a la tragedia humanitaria3. La prioridad era entonces atender a las personas heridas, tanto militares como civiles. Si bien ésta surge como un brazo humanitario del futuro Estado, al margen del Movimiento Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, se vio amparada desde su origen por la Media Luna Roja Argelina. Como vimos, Argelia ha sido desde el principio un apoyo fundamental para el Pueblo Saharaui, no sólo facilitando su refugio en el país, también brindando ayuda humanitaria y sanitaria desde entonces. 3Esta información nos la facilitó el actual Presidente de la Media Luna Roja Saharaui, Buhbeini Yahla, durante el Diplomado internacional “La Descolonización Inconclusa del Sáhara Occidental” organizado por la Embajada de la RASD en México, la Universidad de Tifariti y el Centro de Estudios sobre el Sáhara Occidental de la Universidad de Santiago de Compostela. 32 La Media Luna Roja Saharaui pudo dar respuesta inmediata a esta crisis sanitaria, a la par que se comenzaba a trabajar en torno a la constitución y organización del Estado Saharaui. No sé si su constitución fue fruto del deseo o de la necesidad, pero me decantaría por esta última. Para un pueblo que había rozado la independencia con los dedos y había vuelto a ser invadido, constituirse como Estado facilitaba la reivindicación de la autodeterminación a grandes niveles institucionales -véase por ejemplo la ONU o la Unión de Estados Africanos- y el amparo en las políticas de reconocimiento de estados de la Convención de Montevideo. Puede verse también como un acto simbólico, en el que el Pueblo Saharaui decide constituirse como Estado para mostrar internacionalmente que sigue siendo dueño de su soberanía a pesar de todo. Recoge el periodista Néstor Prieto (2021) que el objetivo era, en palabras de dirigentes del Polisario, garantizar la vida digna de este Pueblo. El 27 de febrero de 1976 se proclama la República Árabe Saharaui Democrática e inmediatamente después se constituye el Ministerio de Salud Pública: (...) el gobierno saharaui estaba frente a la necesidad de dar urgente solución al gravísimo problema planteado, a través de la creación de equipos médicos, dispensarios móviles, suministro de medicamento y métodos de evacuación de enfermos graves, o los heridos víctimas de los bombardeos de napalm de la aviación marroquí contra los campos de refugiados saharauies (Embajada de la RASD en Cuba, 1988:X). La constitución de este Ministerio fue un enorme orgullo para el Pueblo Saharaui, a destacar el papel de las mujeres en este proceso de construcción del Estado mientras gran parte de los hombres se encontraban en el frente. Safía Limam me habló de la gran acogida que tuvo el Ministerio en la población y el deseo de poner en práctica a través de éste la tab al-hadiz, traducido como medicina moderna en español. Según me explicaba su hija Habida, el concepto al-hadiz se emplea también para hacer referencia a aquello que requiere un proceso de investigación. Ya en este aspecto podemos entrever la influencia española en la concepción de la salud del Pueblo Saharaui. En el libro de la Embajada encontramos lo siguiente: Si en la época precolonial, el sistema propio y autónomo de combatir las enfermedades constituyó uno de los elementos socioculturales de la identidad y la independencia del pueblo saharaui, el actual sistema de salud corrobora que estamos ante, no ya un pueblo y una nación bien definidos, sino ante un Estado saharaui que quiere edificarse sobre bases modernas y científicas eficaces (Embajada de la RASD en Cuba, 1988:21). 33 En este fragmento podemos ver, en primer lugar, cómo la Medicina Tradicional se pone en valor por su importancia en el pasado -época precolonial- y se categoriza no ya como saber sanitario sino como elemento sociocultural identitario. En segundo lugar, ésta se contrapone a la medicina moderna, que se asocia a una etapa posterior -constitución del Estado- y es ‘científica’ y ‘eficaz’. Es decir, en este párrafo se expone la elección sanitaria tomada por el Ministerio en favor de la tab al-hadiz. Es interesante porque si bien esto refleja una clara influencia del colonialismo español y sus intentos de asimilación cultural-sanitaria en favor de la medicina española, la mayor parte de las personas que he entrevistado afirman que así se deseaba: la tab taglidi tiene limitaciones, de modo que la tab al-hadiz es muy útil para aquellas enfermedades que la primera no puede tratar. Profundizaré en esto y en la concepción de la eficacia en el apartado 9. Néstor Prieto me explicó durante la entrevista que el principal reto, además de proporcionar asistencia sanitaria tanto a las personas refugiadas en Argelia como en el frente, era garantizar la existencia de la propia estructura ministerial -principalmente en los Campamentos-. Ante la carencia de material, infraestructuras y recursos humanos era imposible garantizar la autosuficiencia en materia de salud, dependiendo casi por completo de la ayuda internacional, principalmente de Argelia y Cuba. En consecuencia, las decisiones tomadas se han enfocado y continúan enfocándose en torno a la prevención. La primera brigada cubana llegaba poco después de la constitución del Ministerio y desde entonces siempre ha habido personal sanitario cubano colaborando con la formación y la asistencia en terreno, según la información facilitada por Néstor Prieto. De hecho, vemos que sus ministerios comparten nombre exacto (Ministerio de Salud Pública). Ambas influencias, cubana y española, se manifiestan en diversos aspectos. Las infraestructuras de atención médica se dividen entonces en hospital nacional, hospitales regionales y dispensarios locales. En concreto, el Hospital Nacional de Rabuni y los hospitales regionales se inauguran en 1977, uno por cada campamento, además de una farmacia central y varios cursos formativos (Embajada de la RASD en Cuba, 1988). Si bien se hereda la denominación española dispensario para los centros de salud locales, la división en hospitales nacionales y regionales es principalmente característica del sistema sanitario cubano. En los dispensarios se atiende a la población de la daira en que se ubican. Si allí no es posible realizar el diagnóstico o tratamiento debido a la gravedad, se deriva el caso al hospital regional del campamento, y de ahí al Hospital nacional. 34 Por último, cabe destacar el papel de la Medicina Tradicional en esta época de grandes cambios. Aunque como vimos pudo verse afectada por el discurso colonial español, en ciertos momentos se manifiesta cierto interés y valoración hacia la misma: la Embajada de la RASD en Cuba en su libro expresa el deseo de consolidar una medicina moderna saharaui y añade que “un laboratorio experimental ha empezado a producir los primeros jarabes, ungüentos, soluciones, de una naciente farmacia moderna saharaui” (Embajada de la RASD en Cuba, 1988:10). Así mismo, la Embajada recoge el testimonio de la Doctora Hermila Ramírez Dávalos, que afirma que el MSP desarrolla “una medicina integral, preventiva-curativa y de rehabilitación; combinada o sincretizada con los conocimientos de su Medicina Tradicional” (Embajada de la RASD en Cuba, 1988:36). 8.3. Evolución del MSP. La RASD afronta este punto de partida con una limitación fundamental, no tiene autonomía plena para gestionar los programas sanitarios. La ausencia de presupuestos estables hace que la cooperación y ayuda humanitaria sean vitales. El director del Hospital Nacional de Rabuni, Mulay Ahmed Yumani, resumía la situación afirmando que “el sistema sanitario saharaui es sostenible, pero frágil, porque dependemos de la ayuda humanitaria” (Prieto, 2021) El Frente Polisario, a pesar de las adversidades y las duras condiciones del refugio, logra mantener y fortalecer con el paso de los años la estructura ministerial de salud, que responde a los planes de acción acordados en los distintos Congresos del MSP. Como señala Prieto en la cita anterior, la ayuda humanitaria fue fundamental. En el año 1982 se gradúan los ocho primeros médicos saharauis en Cuba, gracias a las becas de educación ofrecidas por este país (Ministerio de Exteriores de Cuba, 2020), que posteriormente se complementaron con plazas formativas en otros países como Argelia o Libia. En este mismo año se celebra el V Congreso del Frente Polisario, que marcó el inicio de una segunda etapa en la trayectoria del MSP con dicha promoción de médicos en Cuba y la adquisición de nuevos equipos para los dispensarios y hospitales (MSP, 2019). 35 La influencia cubana se consolida y se refleja también en la organización del MSP, que establece como ejes principales “los referentes a los aspectos curativo, preventivo, infraestructura, organización y formación de cuadros” (Embajada de la RASD en Cuba, 1988:5). En el ámbito organizativo y preventivo se constituyen Comités de Sanidad por dairas para supervisar la situación sanitaria local, que recuerdan a los comités revolucionarios cubanos. Así mismo, en el marco de la prevención, se establecen normativas para la gestión de las aguas, los alimentos y los residuos. Con respecto a la formación de cuadros, me atrevería a decir que ésta se ve también construida a semejanza del sistema cubano, empleando su mismo método y el característico lenguaje marxista-leninista. Se ofrecían cursos anualmente desde los hospitales, en distintas materias sanitarias, así como cursos más breves desde los Comités de Sanidad, y a largo plazo “la política de formación sanitaria proseguida tiende a la creación de escuelas nacionales para preparación básica y media mientras que la medicina superior se sigue adquiriendo en otros países” (Embajada de la RASD en Cuba, 1988:16). La Brigada Cubana tuvo también un papel muy importante a nivel formativo, puesto que suplía las carencias del MSP cubriendo las vacantes de especialidades en el terreno hasta formarse personal saharaui en dichos ámbitos, por ejemplo en oftalmología, cardiología o dermatología. Así mismo, con la firma del alto al fuego en 1991, las Asociaciones de Amistad con el Pueblo Saharaui que desde el Estado español habían reivindicado durante estos años su derecho a la autodeterminación, comienzan a poner en marcha en los Campamentos diversos programas y proyectos educativos, sanitarios y de toda índole. Ese mismo año en Vitoria se organizan las Primeras Jornadas de Cooperación Sanitaria con el Pueblo Saharaui, en las cuales se establece como prioridad del momento la coordinación sanitaria entre los agentes involucrados para responder adecuadamente a las necesidades locales. En el Informe de las II Jornadas Sanitarias realizadas en 1996 se señala la necesidad de financiación del MSP, que imposibilita la elaboración de presupuestos y la continuidad de los proyectos emprendidos, y la necesidad de dignificar el papel del personal médico local (MSP, 21-23 de junio de 1996). En todas estas Jornadas, incluidas las de 2004, los puntos clave son: la mejora de la atención sanitaria, la formación de personal, la prevención comunitaria, la financiación y la buena coordinación; fundamentales para la autonomía del Sistema Nacional de Salud saharaui. 36 En estos años posteriores a la constitución del MSP se levantan infraestructuras sanitarias que complementan a las ya existentes, tanto en los Campamentos como en los territorios que progresivamente liberaron durante la guerra. Sin embargo, no he encontrado apenas fuentes al respecto que señalen las fechas y estructuras concretas construidas en este periodo comprendido entre 1975 y finales de siglo. Podemos destacar, entre otras cosas, la inauguración de la primera Escuela de Enfermería en la década de los 90, con tres especialidades: pediatría, matrona y auxiliar de estomatología (Asociación de Amigos y Amigas de la RASD de Álava, s.f.). Así mismo, a principios de siglo se crea la escuela de Auxiliares de Enfermería en Dajla -el campamento más lejano y por ende vulnerable-, fruto de un grupo de trabajo conformado por la AAPSS y personas de la Facultad de Enfermería de la US, que tenía como objetivo la formación de personal sanitario que pudiera derivar a los y las pacientes al Hospital Regional de la wilaya o al Nacional en Rabuni. En el curso 2012-2013 se transforma en Escuela de Enfermería. Así mismo, en el año 2011 se inaugura el Colegio de Médicos Saharauis con el objetivo de velar por el bienestar tanto del personal médico como de las personas atendidas. Entre sus acciones se encuentra la coordinación con las comisiones médicas para la inclusión y la formación especializada en terreno del personal sanitario saharaui. 8.4. Actualidad del MSP. Nuestro reto actual es satisfacer la demanda de la sociedad saharaui. Debemos garantizar los recursos materiales y que nuestros/as sanitarios/as graduados/as, médicos/as, enfermeros/as y técnicos/as etc. se incorporen en cantidad suficiente y en condiciones razonables a nuestro Sistema de Salud para poder planificar una atención sanitaria sostenible y de calidad. (MSP, 2015:9). Con este párrafo se cierra el preámbulo del Plan Estratégico del MSP 2016-2020, reflejando una vez más la principal preocupación de este Ministerio, que se mantiene con el paso de los años: poder garantizar su existencia de manera autónoma y sostenible. Es difícil mantener la 37 continuidad de los incentivos al personal sanitario, de los medicamentos, del mantenimiento de equipos, del reciclaje de personal y, en general, de la atención sanitaria, en estas condiciones de refugio a las que ahora se suman las consecuencias de la pandemia por Covid-19 y de la guerra con Marruecos. Las jornadas sanitarias continúan realizándose anualmente para poner en común las actividades realizadas durante el año por los distintos agentes involucrados, las necesidades detectadas y las líneas de acción determinadas en consecuencia por el MSP; y reciben en la actualidad el nombre de Mesas de Concertación y Coordinación en Salud. Así mismo, se celebra cada año un encuentro de comisiones médicas andaluzas solidarias con el Pueblo Saharaui en el que participan también miembros del MSP para poner en común con las comisiones las problemáticas e inquietudes a afrontar en el ámbito sanitario. Continúa también presente la ayuda humanitaria internacional por parte de Cuba, Argelia y las Asociaciones de Amistad españolas, entre otros agentes. En Cuba se han graduado a día de hoy más de 2000 jóvenes en el ámbito sanitario, de modo que la discontinuidad de la capacitación del personal es una cuestión que se ha ido paliando con el tiempo (Prieto, 2021). La preocupación actual con respecto a esto es garantizar la continuidad de los incentivos, una de las cuestiones más complicadas. La propia denominación como incentivo y no como salario oretribución se debe a que la cantidad que percibe el personal sanitario es muy baja y en muchos casos se retrasa debido a la inestabilidad de la financiación externa. Con respecto a la pandemia por Covid-19, la RASD puso en marcha en marzo de 2020 una campaña de prevención que retrasó levemente su entrada. Los primeros casos de Covid-19 tuvieron lugar entre finales de marzo y principios de abril, con una baja incidencia, aunque con picos en verano de 2020 y en los primeros meses de 2021. Sin embargo, las peores consecuencias han sido de carácter económico, debido al cierre de fronteras y por ende a la imposibilidad de recibir ayuda humanitaria internacional (Prieto, 2021). Varias asociaciones y Estados han buscado alternativas con el MSP para paliar los efectos de esta crisis, entre ellos Argelia, que ha enviado en varias ocasiones caravanas con material sanitario y alimentos, además del primer lote de vacunas, un total de 5000 vacunas de AstraZeneca entregadas por su Ministerio de Salud Pública, con el que se inició la primera campaña de vacunación en abril de este año. 38 Por último, el estallido de la guerra el 13 de noviembre de 2020 desencadenó también consecuencias a nivel sanitario. Con gran parte de los hombres en el frente, el personal médico se ha visto reducido en número para hacer frente ya no sólo a la gestión de la pandemia sino a la atención médica de las víctimas de los ataques marroquíes. El principal reto, según la actual Ministra de Salud Jira Bulahi, es mantener la continuidad de los programas de salud previstos y motivar al personal médico que se encuentra gestionando la pandemia (Prieto, 2021). 9. Tab taglidi y tab al-hadiz: la configuración de la salud en la RASD. (...) hay que tener en cuenta que para el bidán no hay distinción entre la medicina “tradicional” y la moderna ya que todos los métodos y procedimientos de cura han sido creados por Allah (según el Haditt -dicho- del Profeta: Dios no ha creado las enfermedades sin crear sus remedios conocidos o ignorados). (Pinto, 2013:13). Como presenté en el problema de investigación, mi interés se centraba en comprender el papel del MSP en la configuración de la relación de hegemonía/subalternidad entre ambas lógicas medicinales, entendiendo que la priorización de la tab al-hadiz ha podido tener consecuencias en la práctica de la tab taglidi. El MSP muestra una clara preferencia hacia la tab al-hadiz, aunque hemos encontrado al realizar el recorrido histórico de su trayectoria que puntualmente se han incorporado algunos elementos de la tab taglidi en su labor sanitaria. Además, desde el inicio del refugio en los Campamentos se ha priorizado la prevención y la sensibilización, aspectos que se consideran también relevantes en la lógica de la tab taglidi. Presento a continuación una aproximación al rol de este Ministerio en la configuración del panorama sanitario de la RASD a partir del testimonio de las personas entrevistadas durante el trabajo de campo, que me han aportado información al respecto de la relación entre estas dos lógicas, así como de la valoración que ellas hacen de las mismas, del MSP y sus impresiones sobre la concepción de la eficacia. 39 similitudes y divergencias que nos permiten aproximarnos a la forma en que dicha percepción ha evolucionado en el tiempo. En primer lugar, se da una diferencia importante en el uso personal de ambas medicinas por parte de las tabibas taglidia. La mitad de las entrevistadas -4 de 8- por M. Cors (2002) no habían probado la medicina occidental, mientras que Safía Limam y Minatu Fadel han normalizado su uso cuando no pueden tratarse con la Medicina Tradicional. En segundo lugar, cabe destacar que la tendencia por edad hacia una medicina u otra parecía darse de manera similar a la señalada por Said y Minatu: “los jóvenes utilizan menos la Medicina Tradicional que la medicina occidental puesto que la segunda (...) es la que ellos y ellas más conocen. Es justo lo contrario que ocurre a la gente mayor, quienes conocemos mejor la Medicina Tradicional” (Cors, 2002:142). Señalaba también una de las informantes de Cors (2002) que había algunos remedios que no podían poner en práctica porque no disponían de las plantas necesarias para ello, y en consecuencia han recurrido a la medicina moderna. Esto ya no supondría un problema en tanto que, como nos indicaba Minatu, con la llegada de las plantas a las tiendas ha crecido el uso de la tab taglidi entre las expertas. La concepción sobre las ventajas y desventajas de cada una de las lógicas medicinales es también similar. Entre las informantes de Cors (2002) que sí han usado la medicina moderna, destacan de ésta la rapidez y el alcance, pero les preocupan los efectos secundarios -algunas de las entrevistadas manifiestan haber tenido malas experiencias con ella-. Por el contrario, a la tab taglidi le atribuyen beneficios como la seguridad, aunque señalan que el proceso es trabajoso y más lento. Por último, quiero destacar el testimonio de una de las informantes de Cors que señala que en ocasiones el personal médico coopera con las expertas en tab taglidi porque “han visto que la Medicina Tradicional ayuda, cura e, incluso, tiene terapias mejores que las suyas” (Cors, 2002:141-142). Otra informante de Cors explica al respecto de esto que, si bien ella valora la medicina moderna, no está conforme con la forma en que se gestionan los partos: Estoy en desacuerdo con que los partos se realicen en los hospitales y con los partos hechos con cesárea. Es mejor parir en las propias jaimas, cada madre en su tienda, con su familia. En un parto atendido con Medicina Tradicional no hay prisa. Por lo tanto, justo hasta el momento en que el feto tenga la postura adecuada y la mujer las dilataciones 46 necesarias, se espera tranquilamente con los suyos, en la jaima, sin ninguna prisa. (Cors, 2002:142). Es interesante este testimonio puesto que conocemos a través de Safía que en los últimos años sí se ha dado la colaboración entre matronas y personal sanitario para atender los partos, y de hecho hacía énfasis en la importancia de la naturalidad y la experiencia más allá de la formación médica especializada. De cara a una investigación futura, la comprensión y contraposición de las lógicas medicinales en relación al parto podría aportar información valiosa para facilitar una mejor coordinación entre ambas y una mejor atención y asistencia a las mujeres, de carácter integral e intercultural, si así se desease. A partir de la puesta en común de los testimonios podemos plantear que el paso de los años ha supuesto un acercamiento entre ambas medicinas, quizá no de manera formal pero sí en el modo en que se gestiona el uso de una u otra a nivel personal o familiar. Se conoce el lado positivo y negativo de ambas medicinas y se intercalan o complementan según la propia experiencia con ellas. El objetivo que no he satisfecho durante el proceso de investigación ha sido el que refiere al discurso y valoración de la tab taglidi por parte del MSP en la actualidad, debido a la participación de parte de su personal en el frente de guerra y la imposibilidad de llevar a cabo entrevistas. Sin embargo, he podido consultar algunos de los informes de las Jornadas Sanitarias que se realizan anualmente entre el MSP y los agentes de salud internacionales, y he podido hacer un leve seguimiento con respecto al interés por la tab taglidi. En las II Jornadas de Cooperación Sanitaria con el Pueblo Saharaui realizadas en 1996 el MSP señala una serie de efectos negativos de la cooperación sanitaria internacional sobre la población a tener en cuenta, entre ellos el “desprestigio de los sistemas y mecanismos tradicionales de salud valiosos que pasan a juzgarse como propios de ‘gentes ignorantes e incultas’, afectando este hecho fundamentalmente al papel realizado por las mujeres, que son el soporte de la salud comunitaria” (MSP, 21-23 de junio de 1996:27). A continuación de esto se hacen una serie de propuestas, a destacar al respecto la nº6 y la nº7: 6- Convendría considerar e integrar en el diseño y filosofía de los programas la Medicina Tradicional, buscando eliminar las prácticas perniciosas, tolerando las inocuas y potenciando las beneficiosas. 7- El papel preponderante de las mujeres en el cuidado, su larga experiencia y los conocimientos acumulados por las mujeres como sanadoras o 47 comadronas han de ser considerados, valorados e integrados en los programas. (MSP, 21-23 de junio de 1996:28). Vemos entonces que existía un interés real y explícito hacia la Medicina Natural o Tradicional y sus beneficios por parte del MSP a finales del siglo pasado, que les llevó a llamar la atención sobre la misma ante los agentes de salud internacionales. Además destacan el papel de la mujer en la salud comunitaria y manifiestan su deseo de incorporarla en los programas de salud del Ministerio. La última mención al respecto la encontramos en las III Jornadas de Cooperación Sanitaria, realizadas en 2004. Entre sus objetivos, se recoge el siguiente: Medicina Tradicional: Existe una medicina tradicional que cuenta con clientela y sistemas de tratamiento aceptados por la población. Objetivos a determinar: • Establecer puentes de comunicación con la medicina tradicional que no sea ritual ni agresiva (parteras y farmacopea de efecto probado), • Integración de las parteras tradicionales en los Equipos de Atención Primaria en las wilayas, • Etiquetado y dispensa de algunos medicamentos tradicionales. (MSP, 5 de marzo de 2004:13). El objetivo planteado en las II Jornadas de incluir la Medicina Tradicional en los programas de salud toma forma aquí con la integración de las parteras en el sistema de salud nacional. Además se plantea la búsqueda de otros puntos de encuentro y, como hemos visto anteriormente, la introducción de medicamentos tradicionales. A partir de esto, sería interesante conocer de primera mano el testimonio de los actuales responsables del MSP y las acciones concretas que se llevan a cabo en la actualidad: ¿Se mantienen a día de hoy las prácticas recogidas en este apartado?¿Existe un interés por fomentar otros puntos de encuentro entre ambas lógicas de cara al futuro?¿Se logró satisfactoriamente la inclusión de la Medicina Tradicional en los programas de salud?¿Y en las acciones de los agentes de salud internacionales?... 48 10. Conclusiones. Para finalizar, me gustaría reflexionar sobre cómo se configura la relación de hegemonía/subalternidad entre la medicina moderna y la tradicional o natural, y el papel del MSP en dicho proceso. Podemos afirmar que sí existe una relación de hegemonía/subalternidad entre ambas, puesto que el MSP ha priorizado la tab al-hadiz y el interés en torno a la tab taglidi parece haber sido intermitente: en principio no hay constancia de que en los últimos años se hayan llevado a cabo acciones para su incorporación al sistema de salud. Vemos también que la medicina moderna se ejerce en el ámbito público -en las infraestructuras del MSP-, mientras que la natural se practica en las casas, es decir, en el ámbito privado. Lo mismo ocurre con el aprendizaje de estos saberes: la medicina moderna se aprende de manera formal, pública y visible, con reconocimiento; la tradicional se transmite de generación a generación en el ámbito doméstico-privado, principalmente a través de las mujeres. Esta distribución espacial puede influir en la percepción de ambas lógicas medicinales, y por ello creo que es especialmente importante valorar las acciones que se han llevado a cabo desde el MSP para reconocer e integrar la labor de las expertas en Medicina Natural. Sin embargo, creo que la relación de hegemonía/subalternidad entre ambas lógicas sanitarias es muy peculiar, así como el papel que ha desempeñado el Ministerio, por varias razones. La primera, que la división entre ambas parece ser aceptada, naturalizada e incluso valorada por la población, que así mismo aprecia y apoya los puntos de encuentro y colaboración entre las dos, fomentados por el MSP. La segunda, que se esperaba y deseaba que el MSP priorizase la tab al-hadiz para poder garantizar el diagnóstico y tratamiento de las cuestiones que la tab taglidi no puede curar; especialmente las graves urgencias sanitarias derivadas tanto del conflicto contra la invasión marroquí como de los desplazamientos de población y la situación de refugio. La tercera, que la gestión de los salarios es muy particular. Como vimos, lo que percibe el personal sanitario del MSP se denomina incentivo porque la inestabilidad del sistema impide garantizar una retribución adecuada, de modo que tanto el personal médico como las personas que se dedican a la tab taglidi ejercen su labor por altruismo: el personal del MSP en 49 ocasiones no percibe siquiera el incentivo que le corresponde, debido a la inestabilidad económica del Ministerio por la situación de refugio y la dependencia de ayuda externa; y los tabibs y tabibas taglidia, salvo excepciones, no cobran por sus servicios -aunque me explicó Habida Salama que pueden recibir algún regalo simbólico por iniciativa de la persona atendida-. Me dijo Safía Limam al respecto de esto que “no se vende la información de la naturaleza” porque se hace por altruismo y se ayudan entre todos y todas. El único caso que contradice esto, según me explicaba ella, es el de los médicos que, además de trabajar para el MSP, abren una consulta privada junto a su casa y cobran por sus servicios para complementar la cantidad que perciben como incentivo; aunque cabe destacar que ahora durante la situación de emergencia por la pandemia han cerrado estas consultas para dedicarse por completo a su labor en la sanidad pública. En conclusión, podemos afirmar que el panorama sanitario es diverso y depende de la experiencia propia. Encontramos que la constitución del MSP fue un orgullo para el Pueblo Saharaui, un logro, de la mano de la proclamación del Estado, porque ampliaba las posibilidades sanitarias de la RASD a partir de la medicina moderna, y así se concibe en los Campamentos. Por otro lado, tal como me explicaba el antropólogo saharaui Bahía Awah en una llamada telefónica, la Medicina Natural es un símbolo de resistencia en los territorios ocupados: la población saharaui no puede acudir a los hospitales por el riesgo de sufrir agresiones por parte del régimen marroquí y, en consecuencia, la práctica de la tab taglidi supone una forma de resistencia desde la propia identidad cultural. Vemos también que las personas pueden tener distintas percepciones al respecto dependiendo de si han sido socializadas en los Campamentos, en los territorios liberados o en la diáspora o de si su entorno prioriza una medicina u otra. Con respecto al papel del MSP, parece no haber afectado negativamente al desarrollo de la tab taglidi, aunque tampoco la ha fomentado en exceso: si bien en el pasado se realizaron algunas acciones para combinar ambas lógicas sanitarias, no he encontrado registros que refieran a estos últimos años. Creo firmemente que la concepción de complementariedad entre ambos saberes es muy valiosa y que sería interesante retomar estas iniciativas; especialmente si tenemos en cuenta, como señalaba Habida Salama, que el uso de la tab taglidi posibilita que los recursos médicos del MSP se destinen a aquellos casos que no pueden ser tratados de ningún otro modo. 50 BIBLIOGRAFÍA ACNUR (2018). Sahrawi Refugees in Tindouf, Algeria: Total In‐Camp Population. Agar, M. (1998). Hacia un lenguaje etnográfico. En C. Reynoso (Ed.), El surgimiento de la antropología posmoderna (pp.117-137). Barcelona: Gedisa. Asociación de Amigos y Amigas de la RASD de Álava. (s.f.). Escuela de Enfermería (Formación). Recuperado de: http://www.saharaelkartea.org/es/escuela-de-enfermeria/ Carmona, J. (2019). Muros y minas antipersona: las estrategias de Marruecos para frenar a los Saharauis. Público. 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