Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19

IMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS DE LA COVID-19 TRABAJO FIN DE GRADO PAULA RUIZ SANTOS Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 1 Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Trabajo de Fin de Grado. Revisión bibliográfica. Grado en Óptica y Optometría Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Autora: Paula Ruiz Santos Tutoras: Salvadora Navarro de la Torre y Eloísa Pajuelo Domínguez Departamento de Microbiología y Parasitología Sevilla, julio de 2021 PAJUELO DOMINGUEZ ELOISA - 27298094S Firmado digitalmente por PAJUELO DOMINGUEZ ELOISA - 27298094S Nombre de reconocimiento (DN): c=ES, serialNumber=IDCES-27298094S, givenName=ELOISA, sn=PAJUELO DOMINGUEZ, cn=PAJUELO DOMINGUEZ ELOISA - 27298094S Fecha: 2021.06.11 07:23:31 +02'00' NAVARRO DE LA TORRE SALVADORA - 28843072Z Firmado digitalmente por NAVARRO DE LA TORRE SALVADORA - 28843072Z Fecha: 2021.06.11 21:15:18 +02'00' Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 2 Índice Resumen ........................................................................................................................ 3 1. Introducción ............................................................................................................ 4 1.1. Historia del SARS-CoV-2 ................................................................................... 4 1.2. Familia Coronaviridae ...................................................................................... 5 1.3. Estructura del SARS-CoV-2 ............................................................................... 6 1.4. Ciclo de multiplicación del SARS-CoV-2 ........................................................... 7 1.5. Manifestaciones clínicas .................................................................................. 9 2. Objetivos ................................................................................................................. 9 3. Metodología ............................................................................................................ 9 4. Resultados y discusión .......................................................................................... 12 4.1. Enfermedades, sintomatología y epidemiología ........................................... 12 4.2. Vías de transmisión ........................................................................................ 18 4.3. Tratamientos .................................................................................................. 22 4.4. Efectos secundarios de la pandemia o consecuencias indirectas ................. 23 4.5. Perspectivas futuras ....................................................................................... 26 5. Conclusiones ......................................................................................................... 26 Bibliografía ................................................................................................................... 27 Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 3 RESUMEN En diciembre de 2019 surgió un nuevo betacoronavirus, posiblemente descendente del murciélago, que ha cambiado la forma de vida de las personas en todo el mundo y que deja cada día más fallecidos debido a su rápida transmisión por su proteína en espiga, que forma homotrímeros para unirse con mayor facilidad a la célula hospedadora. El SARS-CoV-2 no sólo provoca neumonía, si no también afecciones a nivel renal, cardiovascular o digestivas y/o secuelas de cualquier índole. En esta revisión bibliográfica se han recopilado las implicaciones que produce la COVID- 19 a nivel oftalmológico de manera precisa, así como la posible vía de contagio que supone la superficie ocular o los efectos indirectos que ha dejado la pandemia en una parte importante de la población, para así ofrecer información acerca de esta patología aún por descubrir. Las afecciones más comunes que produce en el ojo la COVID-19 son la conjuntivitis, queratitis y epiescleritis, entre otras, y los síntomas más comunes son sensación de cuerpo extraño, hiperemia y lagrimeo. La incidencia de los infectados por COVID-19 que desarrollan afecciones oculares es del 10%, afectando más notablemente a la población masculina mayor de 70 años, sobre todo a los que padecen patologías previas a la infección por SARS-CoV-2. En cuanto a la enfermedad de Kawasaki, se ha demostrado que está solapada con la COVID-19 en algunos casos, provocando inyección conjuntival en el ojo. En la mayoría de los casos, no hay un tratamiento establecido para estas complicaciones, pero sí se ha mostrado efectividad en bastantes casos con la administración de corticosteroides. Asimismo, tanto la enfermedad en sí misma como el confinamiento domiciliario para evitar los contagios han dejado secuelas, tanto en la salud individual (retinopatía diabética, pupila de Adie) como colectiva (disminución de consultas oftalmológicas) de las personas. En cualquier caso, con las investigaciones venideras y publicación de casos por parte de los profesionales de la salud ocular se seguirán descubriendo más implicaciones del SARS-CoV-2 a nivel oftalmológico aún ignotas. Palabras clave: “ojo”, “SARS-CoV-2”, “COVID-19”, “enfermedad”, “ocular”. Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 4 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Historia del SARS-CoV-2 En diciembre de 2019, la OMS fue informada sobre un brote de neumonía en Wuhan (China) con una etiología que no fue identificada. Más tarde, el 30 de enero de 2020, la epidemia por el coronavirus del síndrome agudo respiratorio 2 (SARS-CoV-2) fue declarada una emergencia de salud pública a nivel internacional e identificada como una pandemia el 11 de marzo de 2020. Tras la aparición de las cepas SARS-CoV (causante del síndrome agudo respiratorio severo) y MERS-CoV (coronavirus del síndrome de Oriente Medio), el SARS-CoV-2 es el tercer coronavirus zoonótico del siglo XXI. Los resultados de varios estudios indican que existe una relación muy estrecha entre el SARS-CoV-2 y la cepa SARS de murciélago con un parecido de un 96% (1,2). Esto sugiere que el SARS-CoV-2 podría tener su origen en este animal nocturno y que el virus antes mencionado podría haber evolucionado naturalmente a partir del coronavirus de murciélago RaTG13 (1–3). En la figura 1 aparecen los acontecimientos más importantes desde que el virus apareció en nuestras vidas el 31 de diciembre de 2019, día que se notificaron unos inusuales casos de neumonía en China, hasta el 12 de julio de 2020, fecha en la que se confirmó la muerte de más de 560.000 personas y más de 12.700.000 contagios debidos a la COVID- 19, cifras que actualmente siguen aumentando (3). Figura 1. Cronología de la pandemia por COVID-19 a nivel mundial. Elaboración propia basada en (3). Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 5 Un año después, a día 1 de marzo de 2021, la OMS lleva notificados 113.695.296 casos confirmados y 2.526.007 fallecimientos a causa de este virus, que en la figura 2 se dividen por regiones, siendo América el continente que más casos positivos por COVID- 19 acumula, seguido de Europa (4). Figura 2. Situación de la COVID-19 según la OMS por zonas a día 1 de marzo de 2021 (4). 1.2. Familia Coronaviridae La familia Coronaviridae es un grupo monofilético perteneciente al orden de los Nidovirales, que se caracterizan por poseer un genoma de ARN monocatenario de cadena envuelta en sentido positivo que mide entre 27 y 32 kb (más extensa que cualquier otro virus de ARN). Dentro de la familia Coronaviridae se pueden distinguir cuatro géneros: Alfa, Beta, Gamma y Deltacoronavirus (1,5). El 11 de febrero de 2020, el Grupo de Estudio de Coronaviridae, perteneciente al Comité Internacional de Taxonomía de Virus, nombró al nuevo coronavirus beta como SARS- CoV-2, basándose en pruebas filogenéticas (3). En la figura 3 se muestra un análisis evolutivo del árbol filogenético de los diferentes coronavirus elaborada con el fin de comprender la diversidad genética y el origen potencial del SARS-CoV-2 con respecto a los otros miembros de la familia Coronaviridae (6). Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 6 Figura 3. Árbol filogenético de los coronavirus, en el que las ramas con diferentes colores representan los distintos géneros de coronavirus: el negro corresponde a los Alfacoronavirus; el azul, a los Betacoronavirus; el rojo al SARS-CoV-2; el verde, a los Deltacoronavirus; y, por último, el color púrpura a los Gammacoronavirus (6). 1.3. Estructura del SARS-CoV-2 El SARS-CoV-2, como otros virus (Influenza o Herpes Simplex), adquiere su envoltura lipídica de la membrana de la célula huésped. En concreto, nuestro virus lo toma del compartimento cis-Golgi, lo cual indica su composición: contiene más fosfatidilcolina pero menos colesterol y esfingolípidos que la membrana plasmática (7). El genoma del virus causante de la COVID-19 tiene un tamaño de 30.000 bases y está compuesto por cuatro proteínas estructurales principales (Figura 4) (2): ▪ Glucoproteína en espiga (S): se trata de una proteína transmembrana con un peso molecular aproximado de 150 kDa, que se localiza en la parte externa del virus, formando homotrímeros que sobresalen de la superficie del virus y facilitan la unión del virus a la célula hospedadora por atracción con la ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2). La ACE2 se expresa en las células del tracto respiratorio inferior. La proteína S es fragmentada por una proteasa de tipo furina de la célula huésped en dos subunidades (S1 y S2), que tienen funciones distintas: Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 7  La subunidad S1 se encarga de determinar el alcance del virus huésped y el tropismo celular con el dominio de unión al receptor.  La subunidad S2 actúa como mediador de la fusión del virus en la transmisión entre las células del hospedador. ▪ Glucoproteína de membrana (M): es fundamental para determinar la forma de la envoltura del virus y tiene la capacidad de unirse a todas las demás proteínas estructurales. Esto último ayuda a estabilizar la nucleocápsida (proteína N) y a completar el ensamblaje del virus estabilizando el complejo proteína N y ARN. ▪ Proteína nucleocápsida (N): se trata del componente con función estructural del SARS-CoV-2, que se ensambla en la región cis-Golgi de la célula huésped. Está unida al ARN del virus, por lo que esta proteína se ve implicada en procesos relacionados con el genoma viral, el ciclo de replicación del virus y la respuesta celular obtenida de las células hospedadoras infectadas por el coronavirus. La proteína N se encuentra además fuertemente fosforilada y se piensa que esto da lugar a cambios estructurales que mejoran la afinidad por el ARN viral (2). ▪ Glucoproteína pequeña de la envoltura (E): es la proteína de menor tamaño en el SARS-CoV-2, cuya función es producir y madurar este virus. Figura 4. Estructura del SARS-CoV-2 (2). El genoma de este virus le permite actuar como un ARNm en la traducción de los ribosomas de las poliproteínas de replicasa (ARN-polimerasa dependiente de ARN) debido a que posee una estructura de caperuza 5’ y una cola poliA en el extremo 3’, característico de los ARNm eucariotas (8). 1.4. Ciclo de multiplicación del SARS-CoV-2 El ciclo de multiplicación del SARS-CoV-2 comienza en el momento en el que el virus se une al dominio de unión del receptor (RBD) de la proteína S mediante la ACE2, lo cual permite la fusión del virus con la membrana de la célula huésped. El ARN monocatenario Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 8 de sentido positivo es liberado y traducido parcialmente por los ribosomas después de que la enzima ARN-polimerasa dependiente de ARN realice la transcripción de las copias del ARN viral de sentido positivo. Las proteínas S, M y E resultantes de la traducción del ARN subgenómico son enviadas a la membrana del retículo endoplasmático celular y más tarde son combinadas con la proteína N. Tras el procesamiento en el aparato de Golgi, todos estos elementos se incorporan a un virión maduro y son transmitidos a la membrana de la célula para la posterior exocitosis de nuevas partículas de SARS-CoV-2 (Figura 5) (3). Figura 5. Ciclo vital y multiplicación del SARS-CoV-2 en una célula hospedadora (3). Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 15 pequeño, que afecta mayoritariamente a niños pequeños y cursa con fiebre, alteraciones orofaríngeas y de las extremidades, exantema polimorfo, conjuntivitis y linfadenopatía cervical unilateral. Esta enfermedad es poco conocida por los oftalmólogos y la causa es aún incierta. Las manifestaciones oculares más frecuentes son iridociclitis, queratitis puntiforme, opacidades vítreas, papiledema, hemorragia subconjuntival e inyección conjuntival, siendo esta última bilateral, indolora, no exudativa y con preservación límbica. El primer caso descrito de EK con infección concurrente por COVID-19 fue observado en una niña de 6 meses con fiebre y síntomas respiratorios mínimos, que dio positivo en la prueba de COVID-19. El bebé presentaba conjuntivitis conservadora del límbico, papila lingual prominente, una erupción maculopapular polimorfa que palidecía e hinchazón de las manos y las extremidades inferiores. (9,11) Figura 7. (A): Signos de la enfermedad de Kawasaki junto con COVID-19. Traducido de (3). (B): Fotografías de las manifestaciones oculares de un adulto con COVID-19 y 1enfermedad de Kawasaki. El paciente muestra un exantema periorbitario que afecta a los párpados, hiperemia conjuntival bilateral difusa y conjuntivitis no exudativa (14). NEURITIS ÓPTICA Varios casos de neuritis óptica han sido reseñados en pacientes infectados por el SARS- CoV-2, además de haberse evidenciado que en modelos animales este virus causa neuritis óptica (13). A B Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 16 Entre los síntomas más habituales referidos se incluyen una pérdida de visión aguda con dolor orbitario, defecto pupilar aferente en el ojo más damnificado (fenómeno de Marcus-Gunn) y escotomas en el campo visual (13). En la figura 8 se presenta un caso de neuritis óptica bilateral en una mujer de 34 años sin antecedes médicos que se había recuperado dos semanas antes de una infección leve por COVID-19. La paciente presentó visión borrosa gradual en el ojo derecho con dolor al realizar movimientos oculares durante una semana y antecedentes de un episodio análogo en el ojo izquierdo tres semanas antes, del que mejoró repentinamente. El examen mostró un defecto pupilar aferente relativo en el ojo derecho (13). Figura 8. Neuritis óptica en mujer de 34 años tras recuperarse dos semanas antes de una infección por COVID-19. (A) y (B): fotografía de fondo de ojo. (C) y (D): imagen sin rojo que muestra un edema de papila bilateral, más acusado en el ojo derecho (13). Epidemiología Según un análisis filogenético bayesiano (3), realizado para estimar el ancestro común más reciente del SARS-CoV-2, el virus se adentró en la población humana el 13 de diciembre de 2019, con un intervalo de confianza del 95% (3). Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 17 La edad de las personas que contraen la COVID-19 fluctúa entre las 4 semanas y más de 90 años, a pesar de que los niños y adolescentes apenas se contagian, mientras que, a partir de los 40 años la tasa de contagio se mantiene similar en todos los grupos de edad y el SARS-CoV-2 se transmite más fácilmente (figura 9A). No obstante, la mortalidad se incrementa en cada grupo de edad, siendo el grupo más afectado el de más de 79 años, con una mortalidad de un 15% (3,15). En cuanto a los grupos poblacionales con mayor riesgo de infectarse y más susceptibles respecto a complicaciones son los ancianos e inmunodeficientes, así como los hipertensos y aquellos que se han sometido recientemente a alguna cirugía. Se ha demostrado que la afección anterior de cáncer, diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares y respiratorias aumentan la morbimortalidad de la COVID-19 (figura 9B). Asimismo, a medida que la gravedad aumenta, también lo hace el porcentaje de hombres y de pacientes con enfermedad de base (3,15). A B Figura 9. (A) Contagiados por la COVID-19 divididos por edad. (B) Porcentaje de fallecidos por COVID-19 por edad y con enfermedad preexistente (15) Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 18 En cuanto a la distribución por sexo, tanto en la incidencia como la mortalidad predominan los varones, habiendo más hombres hospitalizados tanto fuera de la UCI como dentro de la UCI. Además, a partir de los 45 años el sexo masculino supera al femenino ampliamente, siendo más acusado a partir de los 70 años (figura 10). Como en gráficas anteriores, el mayor número de hospitalizaciones en la población general corresponde a la franja entre 70 y 85 años y la mortalidad es mayor entre 70 y 90 años. Figura 10. (A) Distribución por sexo de pacientes con COVID-19 hospitalizados sin ingresar en UCI. (B) Distribución por sexo de pacientes con COVID-19 ingresados en UCI o fallecidos. (C) Efecto de la sobremortalidad por COVID-19 en la esperanza de vida divididos por grupos de edad y sexo (15). 4.2. Vías de transmisión Antes de 2002, se consideraba a los coronavirus únicamente como patógenos veterinarios, pero fue a partir de los brotes de SARS, MERS y COVID-19, respectivamente, cuando cambió esta idea, debido a que se demostró que estos B A B C Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 19 coronavirus son patógenos causantes de graves problemas respiratorios en humanos (3). A pesar de que se conoce que probablemente los murciélagos han sido el origen del SARS-CoV-2, aún se ignora si el virus es transmitido directamente por este animal o a través de un huésped intermedio. La investigación epidemiológica en Wuhan al inicio del brote identificó un vínculo con un mercado de marisco, pescado y animales vivos, donde la mayor parte de los pacientes iniciales habían trabajado o estado allí. Una investigación adicional reveló que algunas de las personas que se contagiaron no visitaron el mencionado mercado y esto es debido a que, a medida que avanzaba el foco de infección, la propagación entre personas se convirtió en el principal modo de transmisión del virus (16). La OMS y otras agencias de salud de todo el mundo recomendaron a los ciudadanos que pasaran por lugares de mucho tránsito, como autobuses, escuelas o tiendas, que era aconsejable limpiar y desinfectar con frecuencia las superficies. Esto ha sido refutado por un estudio sobre los fómites (17) que evidencia que las superficies presentan un riesgo mínimo para transmitir el SARS-CoV-2, solo 5 de cada 10 000 contagios ocurren por fómites. La mayoría de las transmisiones son debidas a que las personas infectadas arrojan aerosoles al toser, que pueden ser directamente inhalados por personas que se hallen cerca mientras que la transmisión por superficie es posible, aunque no se considera un riesgo significativo. A pesar de que los expertos aconsejan la ventilación y descontaminación del aire, los consumidores esperan unos protocolos de desinfección, y es más sencillo limpiar superficies, aunque sea más efectivo para evitar los contagios el distanciamiento social, las restricciones para viajar y los confinamientos domiciliarios (17). La escasa distancia que los oftalmólogos, ópticos-optometristas y demás sanitarios guardan con sus pacientes aumenta todas las vías de contagio posible (gotículas respiratorias, transmisión aérea, fómites, etc. (tabla 3)), así como el contacto directo con la conjuntiva también podría causar la transmisión del virus ya que, desde el fallecimiento de un oftalmólogo wuhanés en febrero de 2020, la probabilidad de que el SARS-CoV-2 pueda infectar el ojo y su transmisión por los fluidos oculares han sido investigadas (18). Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 20 Tabla 3. Posibles vías que sigue el SARS-CoV-2 en el ojo. Traducido y modificado de (19). Tipo de entrada del virus en el ojo Mecanismo Observaciones Transmisión por gotitas Gotas respiratorias de una persona infectada que tose o estornuda → el virus se inocula en la superficie de la mucosa ocular expuesta → provoca una infección local o directamente entra al conducto lagrimal → llega al sistema respiratorio superior e inferior Aerosoles Alta concentración de aerosoles contaminados en el ambiente → el virus accede a la superficie de la mucosa ocular expuesta Contacto mano-ojo Contaminación de la mano tras tocar una superficie/objeto contaminado → tocar directamente el ojo → virus inoculado en la superficie de la mucosa ocular expuesta Iatrogénica Uso de material oftálmico contaminado durante la gonioscopia, tonometría, toma de imágenes oculares, etc. → virus inoculado en la superficie de la mucosa ocular expuesta Retrógrada/por reflujo Nasofaringe (principal lugar de viremia) → reflujo de secreción nasofaríngea → virus pasa al conducto lagrimal → entrada a la superficie de la mucosa ocular Entrada inversa desde el tracto respiratorio superior al ojo Torrente sanguíneo Virus y citocinas liberadas → entrada a la circulación sanguínea → llegada a la superficie ocular a través del suministro sanguíneo al globo ocular Presencia del virus en la sangre (viremia) Durante el brote de COVID-19, se informó de conjuntivitis como una manifestación de la enfermedad y se encontró ARN viral en las lágrimas de los pacientes, incluso en ausencia de síntomas oculares (9,16). La transmisión del SARS-CoV-2 a través de la superficie ocular es viable (figura 11), dado que se trata de un microambiente expuesto y vinculado a la vía respiratoria por el conducto nasolagrimal. Igualmente, el drenaje linfático de la mucosa ocular es el mismo que el de la fosa nasal y la nasofaringe, lo que puede explicar que el virus llegue a los pulmones por la mucosa ocular, donde puede manifestar alguna complicación ocular o, por el contrario, avanzar hacia los pulmones en el transcurso de una semana. No obstante, la replicación probablemente es más limitada en la conjuntiva, por eso son pocos los pacientes que desarrollan conjuntivitis (11,19). Por ello la PCR del exudado lagrimal en comparación con la tomada del exudado nasofaríngeo es escasamente sensible (0.6%) pero altamente específica (100%) (11). Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 21 Figura 11. Medios de entrada y patogenia del SARS-CoV-2. Traducido de (19). Un estudio realizado por (18) ha confirmado que existe una respuesta evidente contra el SARS-CoV-2 por parte de la mucosa ocular, que persiste hasta durante 48 días después del inicio de la enfermedad, tras haber analizado los ojos de sujetos infectados por la COVID-19. Esto sugiere que la detección de la IgA podría ser de mucha utilidad para explicar la patología y epidemiología del virus, puesto que el ojo se encuentra en una localización privilegiada, donde los factores solubles y celulares pueden contribuir al desarrollo de actividad tolerogénica en respuesta a la presencia de antígenos extraños (18). Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 22 4.3. Tratamientos Actualmente, no existe un tratamiento predeterminado para cada afección ocular producida por la COVID-19. Sin embargo, (13) han publicado casos clínicos de manifestaciones oftalmológicas de la COVID-19 en los que se ha propuesto un tratamiento y se ha descrito el desenlace de cada paciente (tabla 4). Tabla 4. Tratamientos propuestos para los trastornos oculares debidos a la COVID-19 y su efecto en los pacientes. Elaboración propia realizada a partir de (13). Enfermedad Fármaco de elección Tiempo de recuperación Resultado Conjuntivitis (figura 12) Lubricantes + gotas oftálmicas de moxifloxacina sin conservantes Dos semanas Hiperemia resuelta a los 5 días, pero folículos tras 2 semanas Queratoconjuntivitis Levoxacina tópica y hialuronato de sodio 1 semana A los 5 días presentaba tinción corneal periférica en ambos ojos → recidiva Fluorometolona tópica 1 semana Resolución total de la afección Enfermedad de Kawasaki Corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa y/o aspirina Epiescleritis Fluorometolona + lágrimas artificiales a demanda Pupila de Adie Esteroides orales sistémicos Prednisolona oftálmica 1ª semana: recuperación visual, anatómica y funcional completa AV mejor corregida a los 3 meses: 20/20. Neuritis óptica Metilprednisolona intravenosa durante 5 días, seguido de prednisolona oral en dosis decrecientes Recuperación visual y resolución del edema de papila. No se encontró ninguna publicación que hiciese alusión a las potenciales complicaciones oculares de los fármacos más empleados para la COVID-19 (corticoides, antivirales, azitromicina, hidroxicloroquina, inmunoglobulinas, anticuerpos monoclonales, etc.) (11). Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 23 Figura 12. Conjuntivitis folicular bilateral desarrollada 13 días después de infección leve de COVID-19 en varón de 30 años. (A) y (D) muestran el examen en lámpara de hendidura el día 13 de la infección, en la que se aprecia una moderada inyección conjuntival y folículos en párpado inferior. El examen del día 17 (B y E) y del día 19 (C y F) de la infección exhiben que el tratamiento con colirio de ribavirina mejoró progresivamente los síntomas (13). 4.4. Efectos secundarios de la pandemia o consecuencias indirectas RETINOPATÍA DIABÉTICA Tras la aprobación de medidas de aislamiento domiciliario para evitar la propagación del brote de coronavirus, se han adoptado comportamientos sedentarios, una marcada inactividad física y una reducción diaria de 10.000 a 1.500 pasos. Estas políticas de encierro pueden ser perjudiciales para adultos sanos con consecuencias imprevistas en la salud pública ya que dan lugar a alteración de la sensibilidad a la insulina y un metabolismo lipídico enlentecido, que aumenta la grasa visceral y disminuye la masa corporal magra, lo que empeora el rendimiento cardiovascular, que puede derivar en la aparición o agravamiento de Diabetes Mellitus y un aumento en derivaciones al oftalmólogo por las complicaciones relacionadas con esta enfermedad. Por esta razón, futuros estudios epidemiológicos declaran una mayor incidencia de casos de Retinopatía Diabética de carácter grave tras la pandemia (9). INCREMENTO DE LA MIOPÍA En los últimos años, se ha reconocido que la miopía es un grave problema de salud, que se agrava considerablemente al reducir el tiempo dedicado al aire libre y al incrementar la duración e intensidad de tareas a corta distancia, así como frente a una pantalla. Es por esto, que la OMS estima que, en 2050, aproximadamente la mitad de la población mundial será miope (20). A causa de la cuarentena y para evitar la propagación del SARS-CoV-2, los colegios de todo el mundo se cerraron, pasando las clases a formato online. Por ello, este Implicaciones oftalmológicas de la COVID-19 Paula Ruiz Santos 24 confinamiento domiciliario durante la crisis sanitaria parece estar vinculado a un incremento de la miopía en toda la población escolar, pero según un estudio realizado por (20), en los niños de 6 a 8 años es más acentuado (tabla 5), dado que los más pequeños se encuentran en un período crítico de plasticidad cerebral y el cambio refractivo podría ser más sensible a los cambios ambientales que en los niños mayores. Tabla 5. Valores refractivos en equivalente esférico (EE) de niños en edad escolar desde 2015 hasta 2020. Traducido de (20). Edad Nº de niños 2015 2016 2017 2018 2019 2020 6 22 082 0.21 (0.01) 0.20 (0.01) 0.21 (0.01) 0.18 (0.01) 0.15 (0.01) -0.17 (0.01) 7 27 979 0.03 (0.01) 0.02 (0.01) 0.02 (0.01) -0.04 (0.01) -0.03 (0.01) -0.31 (0.01) 8 25877 -0.19 (0.01) -0.21 (0.01) -0.28 (0.01) -0.30 (0.01) -0.30 (0.01) -0.59 (0.01) 9 23 591 -0.57 (0.02) -0.55 (0.01) -0.65 (0.02) -0.68 (0.01) -0.66 (0.01) -0.80 (0.01) 10 22 910 -0.95 (0.02) -1.01 (0.02) -1.04 (0.02) -1.06 (0.02) -1.03 (0.02) -1.17 (0.02) 11 25 373 -1.39 (0.02) -1.41 (0.02) -1.43 (0.02) -1.44 (0.02) -1.45 (0.02) -1.51 (0.02) 12 22 742 -1.66 (0.03) -1.71 (0.02) -1.71 (0.02) -1.75 (0.02) -1.82 (0.02) -1.87 (0.02) 13 24 350 -2.07 (0.03) -2.35 (0.02) -2.35 (0.02) -2.37 (0.02) -2.49 (0.02) -2.54 (0.02) (*) Todos los hallazgos fueron significativos a P < 0.001, con valores calculados mediante análisis de varianza de una vía para EE a lo largo de 6 años. Durante el mismo estudio (20), también observaron que las chicas desarrollan miopía con anterioridad a los chicos y el ojo derecho suele ser más miope que el izquierdo. DISMINUCIÓN DE CONSULTAS OFTALMOLÓGICAS Durante la crisis sanitaria por COVID-19, la atención oftalmológica se ha visto particularmente afectada, sufriendo el mayor descenso de pacientes entre todas las especialidades médicas debido a un mayor empleo de la telemedicina, una limitada admisión de pacientes en clínicas y que la mayoría de los procesos quirúrgicos en oftalmología son electos u opcionales, así como que la proporción preponderante de los pacientes son de edad avanzada, cuyo riesgo de comorbilidades es mayor. Consecuentemente, esto podría llevar a un cierre temporal o incluso permanente de las clínicas oftalmológicas privadas (16,21). GAFAS DE PROTECCIÓN: ¿EFICACES PARA EVITAR EL CONTAGIO DEL SARS-COV-2? Como ya se ha mencionado anteriormente, los ojos se encuentran en un espacio privilegiado, donde, además de detectar cuantiosa información al mismo tiempo, están expuestos a que el SARS-CoV-2 sea atraído por la capa lipídica de la lágrima, debido a sus propiedades electrostáticas y lipofílicas (22).