Análisis del coste - efectividad de la reconstrucción mamaria con implantes versus reconstrucción con colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda.

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía TESIS DOCTORAL ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON IMPLANTES VERSUS RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA EPIGÁSTRICA INFERIOR PROFUNDA ARACELI LAGARES BORREGO Sevilla, 12 Enero de 2015 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DE LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON IMPLANTES VERSUS RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA EPIGÁSTRICA INFERIOR PROFUNDA TESIS DOCTORAL Araceli Lagares Borrego Sevilla, Enero de 2015 Directores: Dr. D. Tomás Gómez Cía. Dra. Dña. Purificación Gacto Sánchez. Prof. Dr. D. Pedro Infante Cossío. D. Tomás Gómez Cía, Doctor en Medicina y Cirugía y Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, hace constar que el trabajo titulado “Análisis de coste-efectividad de la reconstrucción mamaria con implantes versus reconstrucción con colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda” presentado por Dña. Araceli Lagares Borrego, ha sido realizado bajo su tutela y dirección y cumple con los requisitos para ser presentado y defendido como Tesis, para optar al Grado de Doctor. Lo que firma en Sevilla a 12 de Enero de 2015. Fdo: D. Tomás Gómez Cía Dña. Purificación Gacto Sánchez, Doctora en Medicina y Cirugía y Facultativo Especialista del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, hace constar que el trabajo titulado “Análisis de coste-efectividad de la reconstrucción mamaria con implantes versus reconstrucción con colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda” presentado por Dña. Araceli Lagares Borrego, ha sido realizado bajo su tutela y dirección y cumple con los requisitos para ser presentado y defendido como Tesis, para optar al Grado de Doctor. Lo que firma en Sevilla a 12 de Enero de 2015. Fdo: Dña. Purificación Gacto Sánchez Universidad de Sevilla D. Pedro Infante Cossío, Profesor Titular Vinculado del Departamento de Cirugía, de la Universidad de Sevilla, hace constar que el trabajo titulado “Análisis de costeefectividad de la reconstrucción mamaria con implantes versus reconstrucción con colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda” presentado por Dña. Araceli Lagares Borrego, ha sido realizado bajo su tutela y dirección y cumple con los requisitos para ser presentado y defendido como Tesis, para optar al Grado de Doctor. Lo que firma en Sevilla a 12 de Enero de 2015. Fdo: D. Pedro Infante Cossío A mis padres, por estar siempre a mi lado. A mi hermano, mi cuñada y mis sobrinos Bertha y David, mi familia. A mi abuela Eufemia, la única de mis abuelos que pudo presumir de nieta médico. A Ana Campos, mi casi hermana, por explicarme toda la fisiopatología de la medicina. A Cristi, por compartir conmigo los buenos y malos momentos de la vida, por enseñarme desde que entré en el hospital lo que es ser médico, cirujano y mejor persona. AGRADECIMIENTOS La presente tesis doctoral nunca se habría realizado de no ser por la inestimable colaboración de muchas personas, a todas ellas quiero expresarles mi más sincero agradecimiento. Al Prof. Pedro Infante, director de esta tesis, que respondió con entusiasmo a mi petición de tutoría y dirección del trabajo. Enamorado de la docencia, siempre dispuesto a colaborar en nuestros proyectos; sus sólidos conocimientos científicos, sus consejos y su aliento son los pilares básicos sobre los que se cimienta esta tesis. No menos importantes son para mí su profesionalidad y calidad humana. A los codirectores de esta tesis. A la Dra. Purificación Gacto por la paciencia y el tiempo invertido en supervisar todo el trabajo, robándoselo a su recién estrenada familia; también por todos los buenos momentos dentro y fuera de quirófano. Al Dr. Gómez Cía por el apoyo brindado para cometer el proyecto, así como por permitir que cada día pueda trabajar en lo que más me gusta, la cirugía reconstructiva. Al Dr. Domingo Sicilia por enseñarnos con ilusión sus habilidades microquirúrgicas. Al Dr. Fernando Barrera por compartir conmigo desde hace varios años, casi todos los jueves de su vida, las alegrías y los pesares de la microcirugía. A mis maestros, y ahora compañeros, del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Virgen del Rocío. A los que están y a los que ya se fueron. Todos habéis contribuido a formarme como cirujano y, lo que es más importante, como persona. De entre ellos quisiera destacar al Dr. Miguel Ángel Gimeno, al Dr. José Ignacio Ortega, al Dr. Francisco Carvajo y al Dr. Pedro Fernández, por sus consejos de la profesión y de la vida. Al Dr. Victor Salinas y a mis antiguos compañeros del Hospital Virgen de la Montaña de Cáceres, especialmente a la Dra. Silvia Murias, aunque pasé poco tiempo con ellos, sé que mi formación quirúrgica se debe en gran parte a ellos. A mis residentes, por su indispensable ayuda, sin ellos nada de lo que hacemos cobra sentido, sois el motor del Servicio, el ojo crítico que nos obliga a estar a la última…en definitiva, lo mejor y lo más divertido, sin vosotros el trabajo sería tan diferente…No puedo nombrarlos a todos porque la lista sería interminable, pero quisiera reseñar algunos nombres por la especial amistad que me une a ellos: Aliseda Pérez, Inmaculada Gómez, Jesús Aguirre, Pablo Arias, Rafael López y Albert Bosch. Al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Virgen del Rocío, adjuntos y residentes, por ser como primos hermanos, por las horas que hemos pasado juntos enfrascados en una micro o en una caseta de la feria de abril. Al Dr. Juan Manuel Praena, por su indispensable ayuda y diligencia en el análisis estadístico de todos los datos, sin su labor no hubiera podido realizarse este estudio. A Francisco Jódar, investigador adscrito al departamento financiero del Hospital Virgen del Rocío, por facilitarme y explicarme los indicadores económicos de nuestra unidad. A todo el personal del Servicio de Documentación Clínica, por su búsqueda, siempre diligente, de las historias clínicas. A las pacientes que, en definitiva, son las que sufren la enfermedad, y que van de nuestra mano en todo el largo proceso reconstructivo, padeciendo nuestros éxitos y fracasos. A todos, gracias de corazón. “Solo no puedes, con amigos sí” La Bola de Cristal (1984-1988) ! ! SNS Sistema Nacional de Salud TEP TromboEmbolismo Pulmonar TO Tiempo Operatorio TO DIEAP Tiempo Operatorio colgajo DIEAP TO Expansor Tiempo Operatorio para la cirugía del Expansor mamario TO Recambio E-P Tiempo Operatorio para la cirugía del Recambio del Expansor por la Prótesis mamaria TO Suma Tiempo Operatorio Suma de la cirugía del expansor mamario y la cirugía del recambio del expansor por la prótesis TRAM Transverse Rectus Abdominis Muscutaneous TVP Trombosis Venosa Profunda UCI Unidad de Cuidados Intensivos UE Unión Europea UGC Unidad de Gestión Clínica UGQ Unidad de Grandes Quemados UK Reino Unido USA Estados Unidos de América ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Iginio Tansini y diseño de colgajo miocutáneo dorsal ancho para reconstrucción mamaria postmastectomía 7 Figura 2. Reconstrucción mamaria mediante colgajo tubular abdominal 9 Figura 3. Colgajo TRAM pediculado para reconstrucción mamaria 11 Figura 4. Diseño colgajo DIEAP en el abdomen y vasos perforantes 12 Figura 5. Implante mamario ajustable y su mecanismo valvular en bolsillo subpectoral 16 Figura 6. Bolsillo subpectoral para alojar el implante mamario 16 Figura 7. Reconstrucción mamaria derecha mediante E-P 18 Figura 8. Rotura de expansor mamario izquierdo 19 Figura 9. Extrusión prótesis mamaria derecha 19 Figura 10. Contractura capsular grado IV en mama izquierda 20 Figura 11. Representación esquemática típica de una perforante lateral en un colgajo DIEAP 22 Figura 12. Clasificación de Hartrampf y Holm 24 Figura 13. Diseño del colgajo DIEAP sobre la paciente 24 Figura 14. Disección intraoperatoria del colgajo DIEAP 26 Figura 15. Reconstrucción mamaria colgajo DIEAP 27 Figura 16. Necrosis de colgajo DIEAP secundaria a trombosis venosa 28 Figura 17. Esquema de colgajo TRAM pediculado 29 Figura 18. Reconstrucción mamaria derecha mediante colgajo dorsal ancho y prótesis 33 Figura 19. Colgajos SGAP e IGAP 34 Figura 20. Reconstrucción mamaria derecha mediante colgajo SGAP 35 Figura 21. Colgajo ALT 36 Figura 22. Colgajo miocutáneo grácilis para reconstrucción mamaria 37 Figura 23. Técnicas de reconstrucción de CAP 38 Figura 24. Reconstrucción del pezón mediante la técnica CV flap 39 Figura 25. Tasa de variación del gasto sanitario per cápita y del PIB per cápita a precios constantes. 2004-2009 40 Figura 26. Gasto sanitario público España 2009. Clasificación económica 41 Figura 27. Reconstrucción mamaria izquierda mediante E-P 90 Figura 28. Reconstrucción tridimensional de los vasos de la pared abdominal mediante el software AYRA 91 Figura 29. Vasos mamarios internos preparados para realizar las anastomosis 92 Figura 30. Reconstrucción mamaria derecha mediante colgajo DIEAP 93 Figura 31. Diagrama de cajas y bigotes comparativo de la edad media en cohortes DIEAP y E-P 102 Figura 32. Distribución de patologías médicas-antecedentes médicos en las pacientes 105 Figura 33. Distribución de rangos de IMC en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 106 Figura 34. Diagrama de cajas y bigotes comparativo del IMC medio en cohortes DIEAP y E-P 107 Figura 35. Distribución de radioterapia previa a la reconstrucción en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 108 Figura 36. Distribución de los tipos de reconstrucción en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 109 Figura 37. Distribución de las causas de reconstrucción secundaria en cohorte DIEAP 110 Figura 38. Causas de reconversión reconstrucción E-P hacia reconstrucción DIEAP 110 Figura 39. Diagrama de cajas y bigotes de la duración media de la reconstrucción entre cohortes y grupos 111 Figura 40. Histograma de frecuencias para el tiempo transcurrido entre expansor y prótesis 112 Figura 41. Diagrama de cajas y bigotes del seguimiento medio por paciente entre cohortes y grupos 113 Figura 42. Distribución de los tipos de cirugía en la mama contralateral en cohortes DIEAP y E-P 114 Figura 43. Distribución de las complicaciones de la cirugía reconstructiva en cohortes DIEAP y E-P 116 Figura 44. Distribución de las cirugías de retoque en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 119 Figura 45. Distribución de las cirugías de retoque en grupos A y B 120 Figura 46. Diagrama de cajas y bigotes del número de cirugías totales entre cohortes y grupos 124 Figura 47. Diagrama de cajas y bigotes del número de cirugías de retoque entre cohortes y grupos 126 Figura 48. Diagrama de cajas y bigotes del indicador consultas entre DIEAP y E-P 128 Figura 49. Diagrama de cajas y bigotes del indicador consultas entre grupos A y B 128 Figura 50. Distribución del número de expansores en cohorte E-P 129 Figura 51. Distribución del número de prótesis mamarias en las pacientes 130 Figura 52. Diagrama de cajas y bigotes del coste de materiales y pruebas entre cohortes y grupos 132 Figura 53. Diagrama de cajas y bigotes del tiempo operatorio Total entre cohortes y grupos 133 Figura 54. Diagrama de cajas y bigotes del coste del TO Total entre cohortes y grupos 134 Figura 55. Diagrama de cajas y bigotes de los días de ingreso hospitalario Total entre cohortes y grupos 137 Figura 56. Diagrama de cajas y bigotes del coste DIH Total entre cohortes y grupos 138 Figura 57. Diagrama de cajas y bigotes del coste Reconstrucción Mamaria entre cohortes y grupos 141 Figura 58. Diagrama de cajas y bigotes del coste Reintervenciones entre cohortes y grupos 143 Figura 59. Diagrama de cajas y bigotes del coste a Corto Plazo entre cohortes y grupos 144 Figura 60. Diagrama de cajas y bigotes del coste a Medio-Largo Plazo entre cohortes y grupos 145 Figura 61. Diagrama de cajas y bigotes del coste Total entre cohortes y grupos 147 Figura 62. Porcentajes de los indicadores económicos en el coste Total de la reconstrucción 149 Figura 63. Diagramas de dispersión o nube de puntos que relacionan el Coste Total con el Seguimiento en el tiempo 152 Figura 64. Diagramas de dispersión o nube de puntos que relacionan el Coste a Medio-Largo Plazo con el Seguimiento en el tiempo 152 Figura 65. Diagrama de cajas y bigotes que compara el Coste Total de la reconstrucción con la presencia de complicaciones 155 Figura 66. Diagramas de dispersión o nube de puntos y rectas de regresión que relacionan el Coste Total con el TO Total 156 Figura 67. Diagramas de dispersión o nube de puntos y rectas de regresión que relacionan el Coste Total con los DIH Total 157 Figura 68. Distribución de códigos GRD Cirugía Principal en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 159 Figura 69. Distribución de códigos GRD Reintervenciones en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 160 Figura 70. Diagrama de cajas y bigotes que compara el coste Reconstrucción versus coste GRD Cirugía Principal en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 164 Figura 71. Diagrama de cajas y bigotes que compara el coste Reintervenciones versus coste GRD Reintervenciones en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 164 Figura 72. Diagrama de cajas y bigotes que compara el coste Total versus coste GRD Total en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 165 Figura 73. Gráfico de barras comparativo entre los costes estimados y costes según GRD en total pacientes, DIEAP y E-P 166 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Características de los cuatro tipos principales de análisis económicos 45 Tabla 2. Costes en euros por unidades 84 Tabla 3. Costes según GRD 97 Tabla 4. Descripción de los datos demográficos del total de las pacientes reconstruidas 102 Tabla 5. Descripción de los datos demográficos de las pacientes en cohorte DIEAP y E-P 103 Tabla 6. Descripción de datos demográficos de las pacientes en grupos A y B 104 Tabla 7. Distribución de las complicaciones de la cirugía entre cohortes y grupos 117 Tabla 8. Distribución de los tipos de cirugía de retoque entre cohortes y grupos 118 Tabla 9. Factores de riesgo y su asociación a complicaciones 123 Tabla 10. Descripción del número de cirugías en el total de las pacientes, cohortes y grupos 125 Tabla 11. Descripción del indicador consultas externas en el total de las pacientes, cohortes y grupos 127 Tabla 12. Descripción del coste de materiales y pruebas en el total de las pacientes, cohortes y grupos 132 Tabla 13. Descripción del indicador TO en el total de las pacientes, cohortes y grupos 135 Tabla 14. Análisis univariante comparando los indicadores de TO entre cohortes y grupos 136 Tabla 15. Descripción del indicador DIH en el total de las pacientes, cohortes y grupos 139 Tabla 16. Análisis univariante comparando los indicadores de DIH entre cohortes y grupos 140 Tabla 17. Descripción de los costes según el tipo de cirugía en el total de las pacientes, cohortes y grupos 141 Tabla 18. Análisis univariante comparando los coste según el tipo de cirugía entre cohortes y grupos 142 Tabla 19. Descripción de los costes en función del tiempo en el total de las pacientes, cohortes y grupos 146 Tabla 20. Análisis univariante comparando los coste en función del tiempo entre cohortes y grupos 146 Tabla 21. Comparación y análisis univariante de los costes económicos de la reconstrucción mamaria según cohortes y grupos 150 Tabla 22. Análisis de regresión lineal comparando los costes de la reconstrucción mamaria con seguimiento, antecedentes médicos, presencia de complicaciones, TO Total y DIH Total 153 Tabla 23. Descripción de los costes según GRD en el total de las pacientes, DIEAP y E-P 162 Tabla 24. Comparación de las medias de los costes estimados versus costes según GRD en total de las pacientes, DIEAP y E-P 163 Tabla 25. Comparación de costes según indicador 189 Tabla 26. Comparación de coste Reconstrucción y coste Total 197 Introducción 1 Introducción 1 3 1.1. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER MAMA. El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres occidentales. En los países de la Unión Europea se estima que la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama antes de los 75 años es del 8%. Según datos de la International Agency for Research on Cancer durante el año 2012 se diagnosticaron 1.676.633 nuevos casos. Los países del mundo desarrollado tienen la incidencia estandarizada por edad más alta de cáncer de mama, siendo en Europa de 121,0/100.000 mujeres y de 144,5/100.000 en Norteamérica. Aunque la incidencia es menor en África, América del Sur y Asia, todavía es el cáncer más frecuente en las mujeres de estas regiones geográficas 1. Actualmente la supervivencia relativa a los cinco años del cáncer de mama localizado (cáncer sin diseminación ganglionar ni a distancia) es del 98%. Si se ha producido diseminación locorregional mediante invasión directa a estructuras locales adyacentes o a ganglios linfáticos, la supervivencia es del 84%. La diseminación metastásica a distancia se considera incurable y el tratamiento se dirige a mejorar la esperanza y calidad de vida y paliar los síntomas. Los órganos más frecuentes para albergar una metástasis son huesos, pulmón e hígado. La tasa de supervivencia general a los cinco años para el cáncer de mama metastático es del 23%. La esperanza de vida en estos casos, está relacionada con el tipo de metástasis, el tamaño del tumor y el compromiso de los ganglios linfáticos 2. En España, según datos de la Organización Mundial de la Salud, el cáncer de mama es la primera causa de cáncer en las mujeres, con una incidencia estimada de 93,6 casos/100.000 mujeres-año, en 2006. Se producen unos 16.000 casos anuales, con una mortalidad de 6.000 mujeres/año, aunque se está observando un descenso del 2,4% anual en esta tasa. La supervivencia al año es del 95,4% y del 85,2% a los 5 años 3, 4. El cáncer de mama muestra una gran influencia hormonal. Muchos de los factores de riesgo establecidos (menarquia temprana, menopausia tardía, nuliparidad, edad tardía del primer parto y obesidad en mujeres posmenopáusicas) suponen una mayor exposición de la glándula mamaria a los estrógenos circulantes. Por otra parte, la terapia hormonal posmenopáusica incrementa el riesgo. Otras exposiciones de riesgo investigadas en la literatura incluyen el sedentarismo, la exposición temprana a altas dosis de radiaciones ionizantes, el consumo de alcohol, los anticonceptivos orales, el alto consumo de grasa, el menor consumo de folatos, la exposición a plaguicidas órgano-clorados, el tabaco y los campos electromagnéticos de muy baja frecuencia. Finalmente, los antecedentes familiares suponen un considerable aumento del riesgo. Las mujeres con alteraciones en algunos de los dos principales genes de 1 Introducción 4 susceptibilidad (BRCA 1 y BRCA 2) tienen una probabilidad entre el 60% y el 80% de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida. Sin embargo estos dos genes sólo explican una pequeña proporción de los casos familiares 3. El tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinar. Las diferentes modalidades del mismo se basan en el tipo de tumor, tamaño, estadio y grado, predisposición genética, estado de los receptores hormonales y preferencias de la paciente. El tratamiento con intención curativa requiere cirugía, con o sin radioterapia y tratamiento sistémico. El tratamiento quirúrgico se dirige a la mama y también puede incluir la axila. La mastectomía parcial o cirugía conservadora de la mama (cuadrantectomía o tumorectomía) asociada a radioterapia en el postoperatorio, es el procedimiento más común y preferido para el tratamiento de estadios tempranos del cáncer de mama. Proporciona un control similar de la enfermedad comparado con la mastectomía, y además preserva la función y forma de la mama 5, 6. La mastectomía se indica por diversas razones, entre ellas: tumor mayor de 4 centímetros (cm), multifocalidad, situación central de la lesión, subtipo de carcinoma invasivo, pobre resultado estético tras la extirpación de una gran tumoración o deseos de la propia paciente ante la preocupación de una recurrencia o a los defectos indeseados de la radioterapia 7. La mastectomía parcial consiste en la extirpación quirúrgica del tumor y de un margen de tejido sano alrededor, mientras que la mastectomía total incluye la extirpación completa de la mama. La cirugía de la axila puede incluir la biopsia selectiva del ganglio centinela y/o la linfadenectomía axilar. La radioterapia se indica en aquellos tumores en los que se conserva la glándula mamaria con objeto de reducir la recurrencia local y también para el control de la enfermedad en la axila en pacientes con ganglios positivos. La radioterapia puede no estar indicada en ciertos subtipos de cáncer como el carcinoma ductal in situ 8. El tratamiento sistémico tiene por objeto erradicar y controlar las potenciales micrometástasis ocultas y con ello, mejorar la supervivencia del cáncer de mama. Existen varios documentos de consenso que recogen los protocolos de tratamiento. Las guías más recientes abocan por un tratamiento individualizado en función de la respuesta hormonal del tumor y el riesgo estimado de la paciente. El tratamiento sistémico se puede dividir en quimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia 9. Introducción 1 5 1.2. RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POSTMASTECTOMÍA. La reconstrucción mamaria es fundamental en aquellas mujeres que desean restaurar su imagen corporal y mejorar su calidad de vida después de una mastectomía 10- 12. Existen diferentes opciones quirúrgicas dependiendo de las condiciones físicas y deseos de la paciente. El objetivo de cualquier reconstrucción de mama es recrear una mama de consistencia blanda, simétrica y con una textura y color similar a la original. 1.2.1. Momento de la reconstrucción mamaria. La decisión de cuándo realizar la reconstrucción mamaria se encuentra en pleno debate. Depende de las circunstancias individuales de cada paciente, así como de la necesidad de emplear radioterapia como tratamiento coadyuvante. Al planificar la reconstrucción es importante no olvidar que el objetivo principal es el tratamiento eficaz del cáncer, alrededor del cual se deben adaptar todas las metas estéticas de la reconstrucción 13. La reconstrucción de mama se puede llevar a cabo de forma inmediata tras la mastectomía o bien de forma diferida, una vez concluido el tratamiento complementario, ya sea quimioterapia y/o radioterapia, y los tejidos locales han recuperado la normalidad. La reconstrucción inmediata está reservada a pacientes con estadio I del cáncer de mama y en algunas pacientes con estadio II que no tienen un riesgo incrementado de requerir radioterapia tras la mastectomía. Desafortunadamente, aunque las posibilidades de recibir radioterapia pueden ser estimadas antes de la cirugía, la necesidad real de la misma no se determina hasta que se completa el análisis patológico del tumor y de los ganglios linfáticos extraídos durante la cirugía 14. La reconstrucción inmediata ofrece ciertas ventajas frente a la diferida, siendo éstas: un mejor resultado estético debido a la preservación de la tridimensionalidad de la piel que envuelve a la mama 15 y a los beneficios psicológicos de despertar tras una mastectomía con una mama reconstruida16. Existe una gran controversia sobre los posibles efectos indeseables de la radioterapia sobre la reconstrucción inmediata. Numerosos estudios han mostrado que la radiación da lugar a deficientes resultados estéticos. En el caso de la reconstrucción con implantes se asocia a alteraciones en la cicatrización, extrusión del implante y contractura capsular 17- 20. Igualmente se han descrito complicaciones en la reconstrucción autóloga. Las complicaciones inmediatas incluyen la trombosis, necrosis o pérdida del colgajo y problemas locales en la cicatrización de las heridas. Entre las complicaciones tardías se encuentran 1 Introducción 12 supercargado (anastomosis microquirúrgica entre los vasos epigástricos inferiores profundos y vasos de una zona receptora). Con objeto de solventar los problemas de vascularización del colgajo TRAM pediculado, así como la morbilidad de la zona donante (traducida en debilidad, abultamiento o hernia de la pared abdominal), a finales de los años ochenta y aprovechando el auge de las técnicas microquirúrgica, se comenzó a utilizar el colgajo TRAM libre basado en los vasos epigástricos inferiores profundos que se anastomosaban a los vasos mamarios internos o a los toracodorsales. El primer autor en describir esta técnica fue Holmström 57 en 1979. No obstante, aunque la morbilidad de la zona donante se reducía, todavía se recogía una alta tasa de complicaciones de la misma, pues el colgajo debía de incluir un fragmento de músculo recto del abdomen, así como de su vaina anterior 58. El estudio de los territorios vasculares del cuerpo o angiosomas, publicado por Taylor y Palmer 59 en 1987, junto con el avance de la microcirugía permitió el desarrollo de la cirugía de los colgajos libres de vasos perforantes. Koshima y Soeda 60 en 1989, fueron los primeros en describir el colgajo DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator). Éste consistía en la transferencia del tejido abdominal del colgajo TRAM pero vascularizado por uno o varios vasos perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda, con ello se reducía de forma importante la morbilidad de la zona donante al no incluir en el colgajo el músculo recto del abdomen ni su fascia 61, 62. Aunque estos autores fueron los primeros en describir el colgajo DIEAP, su uso para reconstrucción mamaria fue publicado, unos años más tarde, por Allen y Treece 61, así como Blondeel y Boeckx 62 (Figura 4). Figura 4. A. Diseño colgajo DIEAP en el abdomen. B. Vasos perforantes DIEAP. (Fuente: Ilustración original de Granzow JW y cols. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006 ; 59 : 571-579). A B Introducción 1 13 Grotting 63 en 1991 describió el colgajo SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery) basado en la arteria epigástrica inferior superficial. Éste evita sacrificar los vasos epigástricos profundos y la posibilidad de lesionar la inervación motora del músculo recto abdominal, pero presenta el inconveniente de que su vascularización no es constante y el pedículo que proporciona es más pequeño y corto que el del colgajo DIEAP 64. Posteriormente, se han descrito otros colgajos de perforantes para la reconstrucción mamaria tales como el colgajo SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator) y el colgajo IGAP (Inferior Gluteal Artery Perforator), basados en arterias perforantes de las arterias glúteas superior e inferior respectivamente, e indicados para aquellas pacientes que no pueden reconstruirse con tejidos procedentes del abdomen pero sí con tejidos procedentes de la región glútea 65, 66. Otros colgajos libres, menos empleados pero también indicados en la reconstrucción mamaria, son el colgajo ALT (Anterolateral Thigh) basado en arterias perforantes de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral 67 y el colgajo miocutáneo de músculo grácilis 68. En la actualidad, el colgajo DIEAP se considera la técnica gold standard para la reconstrucción mamaria con tejido autólogo 69: la anatomía del colgajo es más o menos constante, permite la reconstrucción de grandes defectos, reduce la morbilidad de la zona donante, se consiguen mamas reconstruidas con una forma y textura natural, proporciona simetría duraderas en el tiempo, el grado de satisfacción de las pacientes es alto y mejora el contorno corporal 10. 1.2.3. Técnicas de reconstrucción mamaria. Como hemos expuesto anteriormente, el cáncer de mama es una enfermedad muy prevalente, una de cada ocho mujeres en Estados Unidos desarrollará un cáncer de mama a lo largo de su vida 70. Aunque la cirugía conservadora de la mama es una excelente opción para muchas mujeres con cáncer, un alto porcentaje de las mismas están descontentas con los resultados estéticos tras este tipo de cirugía 71. Además, la mastectomía continúa jugando un papel importante en el algoritmo del tratamiento del cáncer de mama. En la mayoría de los casos la mastectomía ofrece la posibilidad de curación de la enfermedad y la reconstrucción proporciona a la mujer un mejor resultado estético. Por otra parte, con la aparición de los test genéticos BRCA 1 y BRCA 2 que permiten conocer el riesgo de padecer un cáncer de mama familiar, la incidencia de mastectomía profiláctica también se ha visto aumentada 72. 1 Introducción 14 Igualmente se ha incrementado la frecuencia de mastectomía contralateral profiláctica en mujeres que han padecido un cáncer de mama unilateral 73. Las técnicas de reconstrucción mamaria postmastectomía son numerosas, en general, diferenciamos dos tipos: técnicas de reconstrucción mamaria con implantes y técnicas de reconstrucción mamaria con tejido autólogo. La elección de una u otra, normalmente depende de las condiciones y deseos de la paciente, la experiencia del cirujano y los recursos del hospital. A continuación describiremos las peculiaridades, ventajas e inconvenientes de las principales técnicas de reconstrucción mamaria, deteniéndonos en aquellas que van a ser objeto de nuestro estudio. 1.2.3.1. Reconstrucción mamaria con implantes: Expansor-Prótesis (E-P). Según datos de la American Society of Plastic Surgeon de 2012, la reconstrucción con implantes es más común que la reconstrucción con tejido autólogo, suponiendo un 70% del total de las reconstrucciones 28. La reconstrucción con implantes permite recrear el contorno de la mama con un procedimiento poco invasivo y puede ofrecer un buen resultado estético sin las desventajas de la morbilidad de la zona donante y la formación de cicatrices adicionales, circunstancias inherentes a la reconstrucción con tejidos antólogos. La reconstrucción con implantes puede resultar especialmente interesante en casos de reconstrucción bilateral, donde obtener la simetría es mucho más fácil, y en pacientes con tamaño de la mama contralateral pequeño o moderado 74, 75. La reconstrucción con implantes puede realizarse también, en pacientes con mastectomías parciales o conservadoras de piel 76. Podemos afirmar que la paciente ideal para este tipo de reconstrucción es aquella con una mama de volumen moderado (no mayor de 750 gramos), con mínima ptosis y con una buena calidad de los tejidos para la colocación del implante 77. Los resultados con este tipo de reconstrucción se relacionan con la limitación del resultado estético que podemos conseguir, la aparición de una contractura capsular sintomática y el fallo del propio implante 17- 20, 78, 79. En reconstrucciones unilaterales resulta más complejo proporcionar a la mama reconstruida la ptosis y textura natural de la mama contralateral 74. Aunque la cirugía de simetrización de la mama contralateral (ya sea reducción o mastopexia) puede disminuir este inconveniente, el implante siempre tendrá una consistencia más dura y una menor movilidad que la mama nativa, incluso en ausencia de Introducción 1 15 contractura capsular. A largo plazo, la mama contralateral tiene tendencia a una ptosis secundaria y, debido a ello, aparecerá una diferente morfología en ambas mamas 75. Por otra parte, a pesar de los avances en el diseño de los implantes, éstos sufren un desgaste con el paso del tiempo, especialmente en pacientes jóvenes que pueden precisar cambios de los mismos una o más veces a lo largo de su vida 80. Terapia adyuvante. La radioterapia incrementa los índices de contractura capsular y las complicaciones de la herida quirúrgica. No obstante, son muchos los autores que presentan buenos resultados en pacientes reconstruidas con implantes 17- 20, 78. Por tanto, aunque las tasas de complicaciones son más altas cuando está presente el efecto de la radioterapia en los tejidos, este tipo de reconstrucción puede llevarse a cabo. Técnica quirúrgica. La reconstrucción con implantes puede realizarse en uno o dos tiempos quirúrgicos. Generalmente, pacientes con mamas pequeñas en las que se ha llevado a cabo una mastectomía parcial o conservadora de piel son las candidatas ideales para la reconstrucción en un solo tiempo. Esta cirugía consiste en la inserción de una prótesis definitiva de gel de silicona en un bolsillo submuscular (debajo del músculo pectoral mayor) a través de la cicatriz de la mastectomía (reconstrucción diferida) o en el mismo momento de la mastectomía (reconstrucción inmediata). En la reconstrucción en un solo tiempo, también se pueden emplear implantes ajustables, éstos consisten en un implante texturizado cuyo volumen se ajusta a través de una válvula a distancia que se inserta en una bolsillo subcutáneo (Figura 5). El volumen definitivo del implante se alcanza en el postoperatorio cuando éste se va rellenando con suero fisiológico a través de la válvula. Cuando se consigue el volumen deseado, la válvula de extrae bajo anestesia local. Estos implantes están conformados solamente de suero fisiológico o bien pueden tener una proporción variable de gel de silicona (del 25% al 50% de su volumen definitivo). Este procedimiento podría resultar interesante para aquellas pacientes susceptibles de reconstrucción con implantes, pero que sólo desean someterse a una cirugía. Sin embargo, la presencia del mecanismo valvular de relleno a distancia, se asocia una tasa mayor de infección, disfunción valvular y fallo del implante como rotura o deflacción del mismo 77. 1 Introducción 16 No obstante, esta opción no está disponible para la mayoría de las mujeres. Normalmente, tras la mastectomía, no se dispone de una cantidad y calidad de tejidos suficiente como para insertar un implante definitivo. Esto hace que la mayoría de las reconstrucciones con implantes se realicen en dos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo, ya se trate de una reconstrucción inmediata o diferida, a través de la cicatriz de la mastectomía se recrea un bolsillo submuscular para alojar el expansor, mediante la desinserción de las fibras inferomediales del músculo pectoral mayor. En algunas pacientes, si el espesor de los colgajos cutáneos es muy fino, se puede intentar proteger más el implante colocándolo además debajo de las fibras del serrato anterior (Figura 6). Recientemente se ha descrito cobertura combinada del implante con el músculo pectoral en la zona anteromedial y con una matriz de dermis acellular en la zona lateral 81. Figura 5. Implante mamario ajustable y su mecanismo valvular en bolsillo subpectoral. (Fuente: Ilustración original de Spear SL. Surgery of Breast: Principles and Art, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Willliams and Wilkins, 2006). Figura 6. Bolsillo subpectoral para alojar el implante mamario. (Fuente: Ilustración original de Spear SL. Surgery of Breast: Principles and Art, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Willliams and Wilkins, 2006). Introducción 1 17 El tipo y tamaño de expansor se elige en función del diámetro de la base de la mama a reconstruir y del volumen que precise la paciente. Los expansores actuales poseen una cubierta texturizada de silicona que ayuda a prevenir la migración del implante y la contractura capsular. El mecanismo valvular se encuentra integrado en el implante, eliminando los problemas asociados a los mecanismos valvulares a distancia. Para obtener una forma más natural de la mama reconstruida, muchos cirujanos recomiendan expansores anatómicos, éstos permiten una expansión mayor del polo inferior de la mama con objeto de recrear cierto grado de ptosis mamaria. Tras la colocación del expansor, se procede al cierre de la herida, dejando uno o más drenajes aspirativos. Si los tejidos locales lo permiten, se intenta rellenar parcialmente el expansor intraoperatoriamente, siempre sin comprometer el cierre de la herida. La expansión comienza, de forma ambulatoria, unas dos semanas tras la cirugía. Aproximadamente en cada sesión se inyectan de 50 a 150 centímetros cúbicos (cc) de suero fisiológico a través de la válvula del expansor. La frecuencia de cada inyección varía entre 1-2 semanas, dependiendo de la tolerancia de los tejidos y de la paciente. La mayoría de los cirujanos recomiendan una sobre-expansión del implante, con objeto de que tras la sustitución del mismo los tejidos están más laxos y se permita recrear mejor la ptosis mamaria. El cambio del expansor por la prótesis de gel de silicona se realiza no antes de 4 meses tras completar la expansión. El segundo tiempo quirúrgico, consiste en la sustitución del expansor por una prótesis definitiva de gel cohesivo de silicona. Igualmente, existen una gran variedad de prótesis en función de la forma (prótesis redondas o anatómicas), altura, anchura, volumen y proyección. Cada cirujano escogerá el tipo de implante según las condiciones de cada paciente. Durante esta intervención se suele realizar la cirugía de simetrización sobre la mama contralateral, ésta puede consistir en una mamoplastia de reducción o en una mastopexia (Figura 7). 1 Introducción 18 Complicaciones. Las complicaciones descritas para este tipo de reconstrucción son las siguientes 75: x Infección: presencia de material purulento en la herida. x Hematoma: presencia de colección de sangre en la cavidad en la que se aloja el implante. x Seroma: tumefacción secundaria a la acumulación de suero en la herida. x Necrosis de los colgajos cutáneos: aparición de escara necrótica en los colgajos cutáneos de la herida. x Rotura del implante (expansor o prótesis): secundaria a un pinchazo accidental o bien al desgaste del material (Figura 8). x Extrusión del implante: exposición del implante a través de la herida (Figura 9). Figura 7. Reconstrucción mamaria derecha mediante E-P. Arriba izquierda: Mastectomía. Arriba derecha: Expansión completa. Abajo: Recambio de expansor por prótesis y reconstrucción del complejo areola-pezón. Resultado a los dos años. Introducción 1 19 x Mala posición del implante: rotación del implante alterando la forma de la mama reconstruida. x Contractura capsular sintomática: alrededor de cualquier implante se forma una capa de tejido cicatricial, si ésta es fina y flexible, no produce cambios en la textura o contorno del implante (grados I-II de la clasificación de Baker). Sin embargo, si esta capa es gruesa puede constreñir el implante, disminuyendo las dimensiones del bolsillo donde se aloja, alterando su contorno e incluso produciendo dolor (grados IIIIV de la clasificación de Baker). En estos casos, la paciente puede necesitar una revisión quirúrgica con o sin recambio de la prótesis (Figura10). Figura 8. Rotura de expansor mamario izquierdo. Figura 9. Extrusión prótesis mamaria derecha 1 Introducción 20 1.2.3.2. Reconstrucción mamaria con tejido autólogo. Históricamente las técnicas empleadas para la reconstrucción mamaria con tejido autólogo incluían el colgajo de músculo pectoral volteado y numerosos colgajos tubulados procedentes de la mama contralateral 38-40. Pero, sin duda, la más importante contribución a la reconstrucción con tejido autólogo ha sido la introducción del colgajo miocutáneo pediculado transverso recto del abdomen (TRAM) descrito por Hartrampf 53 en 1982. Esta técnica continúa siendo uno de los métodos más comunes para la reconstrucción mamaria autóloga. Por otra parte, el uso de colgajos libres para la reconstrucción mamaria (TRAM libre, DIEAP, SIEA, etc.) se visto aumentado debido a la mayor familiaridad de los equipos quirúrgicos con las técnicas de microcirugía. La reconstrucción autóloga permite recrear una mama de similares características a la nativa, transferimos un tejido blando, caliente y bien integrado en la psique de la paciente 82. Muchas mujeres no desean una reconstrucción con implantes sintéticos, ya que éstos les suponen un recuerdo del cáncer de mama. Además, las técnicas que emplean el abdomen como zona donante asocian el beneficio de la abdominoplastia resultante tras la disección del colgajo. La principal desventaja de este tipo de reconstrucción sería la catastrófica pérdida completa del colgajo. La reconstrucción autóloga puede realizarse de forma inmediata o diferida tras la mastectomía. La reconstrucción inmediata presenta las siguientes ventajas: la paciente se completa en un solo acto quirúrgico y es más fácil y predecible recrear la forma de la nueva mama. La reconstrucción con tejido autólogo tras una mastectomía conservadora de piel también proporciona buenos resultados estéticos 83. Figura 10. Contractura capsular grado IV en mama izquierda. Introducción 1 21 Generalmente, se aconseja no llevar a cabo una reconstrucción diferida con tejido autólogo antes de 6 meses tras la mastectomía debido a que la cicatrices son aún inmaduras, no obstante, no existe un límite temporal para realizar la reconstrucción. La cicatriz de la mastectomía debe de ser resecada y si existe tejido con lesión por radioterapia, éste debe de ser extirpado también. Terapia adyuvante. Al igual que ocurre en la reconstrucción con implantes, la radioterapia postreconstrucción se considera un factor de riego para la aparición de necrosis grasa, pérdida de volumen y pobre resultado estético 18, 84. Por esta razón, muchos autores recomiendan diferir la reconstrucción si tras la mastectomía la paciente tiene una alta probabilidad de recibir radioterapia 18. 1.2.3.2.1. Reconstrucción mamaria con colgajos DIEAP y SIEA. El colgajo DIEAP surge como refinamiento natural del colgajo TRAM. En 1989 Koshima y Soeda 60 describieron la primera aplicación clínica del colgajo de perforante de la arteria epigástrica inferior profunda. Demostraron que era posible disecar una importante cantidad de piel y grasa inferior abdominal, como en el colgajo TRAM, pero sin el sacrificio del músculo recto abdominal. Allen y Treece 61 mostraron 22 casos de reconstrucción mamaria con colgajo DIEAP. Blodeel y Boeckx 62 mejoraron el conocimiento del colgajo, popularizándose su uso algunos años más tarde para la reconstrucción mamaria autóloga 85. Anatomía quirúrgica. La pared abdominal se compone de piel, fascia superficial, musculatura abdominal y sus aponeurosis, grasa preperitoneal, fascia transversa y peritoneo. La fascia superficial consiste en la lámina adiposa superficial (fascia de Camper) y lámina membranosa profunda (fascia de Scarpa). La musculatura de la pared abdominal está compuesta por los siguientes músculos: oblicuo externo del abdomen, oblicuo interno del abdomen, transverso del abdomen y recto abdominal. Cada uno de los músculos rectos del abdomen se encuentra recubierto por una vaina aponeurótica. En los dos tercios superiores del músculo recto, la vaina posterior se encuentra formada por la unión de la aponeurosis del músculo transverso y la hoja posterior del oblicuo interno y la vaina anterior, por la unión de la aponeurosis del oblicuo externo y la vaina anterior del oblicuo interno. En el tercio inferior del músculo recto 1 Introducción 28 Otras complicaciones de la zona donante descritas son: infección de la herida, retraso en la curación, seroma, herniación o debilidad de la pared abdominal. El colgajo DIEAP supone una mejora cuando se compara con el colgajo TRAM libre, al presentar una tasa menor de complicaciones de la pared abdominal tales como debilidad, hernia o abultamiento 102- 104. Por último, el colgajo SIEA presenta una menor tasa de complicaciones de la zona donante al no precisar apertura de la pared abdominal 105. 1.2.3.2.2. Reconstrucción mamaria con colgajos TRAM libre y TRAM pediculado. La aparición del colgajo TRAM supuso una revolución en las técnicas de reconstrucción mamaria. Éste permitió a los cirujanos recrear una mama blanda, caliente y perfectamente integrada en la imagen corporal de la paciente. Como hemos comentado anteriormente, fue descrito por primera vez por Hartrampf 53 en 1982. Anatomía quirúrgica. La vascularización de los tejidos de la zona baja del abdomen depende de los siguientes sistemas: x vasos epigástricos superiores, terminación de los vasos mamarios internos x vasos epigástricos profundos, rama de los vasos iliacos externos x vasos epigástricos inferiores superficiales x vasos intercostales segmentarios x ramas terminales de los vasos iliacos superficiales y profundos. La vascularización dominante de esta región son los vasos epigástricos inferiores profundos 59, 90, 106. Los vasos de ambos sistemas, profundo y superior, entran en el músculo Figura 16. Necrosis de colgajo DIEAP secundaria a trombosis venosa Introducción 1 29 recto anterior del abdomen a través de su cara profunda y se anastomosan de forma constante en la región periumbilical 106-108. El pedículo principal del colgajo TRAM pediculado se basa en el aporte vascular dependiente de los vasos epigástricos superiores. Mientras que el del colgajo TRAM libre se basa en los vasos epigástricos inferiores profundos. Técnica quirúrgica. El marcaje preoperatorio es idéntico al descrito para el colgajo DIEAP. Si queremos llevar a cabo un colgajo TRAM pediculado, siempre que sea posible, escogeremos el colgajo homolateral a la mama a reconstruir (Figura 17). La transferencia ipsilateral del músculo recto permite una mejor rotación del colgajo y mejor definición del surco inframario, así como se asocia menor tasa de complicaciones por congestión venosa 109. La disección del colgajo comienza en el borde lateral del mismo, avanzando hacia medial. Una vez identificamos el borde lateral del músculo recto, se procede a la apertura de la aponeurosis para acceder a la cara profunda del músculo. El músculo recto y su pared anterior son incluidos en el colgajo. Debemos localizar el pedículo epigástrico inferior profundo para proceder a su ligadura. Una vez aislado el colgajo, éste se transfiere al tórax por un túnel subcutáneo. Para el cierre de la pared abdominal es obligado el uso de una malla de refuerzo con el fin de minimizar la aparición de una hernia o debilidad de la pared. Las zonas mejor vascularizadas del tejido transferido son las zonas I y III de la clasificación de Hartrampf, la zona IV al completo siempre debe ser resecada, así como la parte más lateral de la zona II 90, 91. Figura 17. Esquema de colgajo TRAM pediculado. A. Unipediculado homolateral B. Bipediculado. (Fuente: Ilustración original de Jones G. Clin Plastic Surg 2007; 34: 83-104). 1 Introducción 30 Se han descrito varios métodos para mejorar la vascularización del colgajo TRAM pediculado y así poder asegurar y/o aprovechar la totalidad del tejido transferido: TRAM diferido (sección de vasos epigástricos inferiores profundos 1-2 semanas antes de la transferencia), TRAM bipediculado (empleo de los dos músculos) (Figura 17), TRAM recargado (anastomosis microquirúrgica entre los dos vasos epigástricos inferiores profundos) y TRAM supercargado (anastomosis microquirúrgica entre los vasos epigástricos inferiores profundos y vasos de una zona receptora) 109. El colgajo TRAM libre consiste en la utilización del tejido de la zona inferior del abdomen cuya vascularización se centra en el sistema epigástrico inferior profundo. Como cualquier colgajo libre, obliga a la realización de microanastomosis; ésta se realiza a los vasos mamarios internos si la reconstrucción es diferida o a los vasos toracodorosales si la reconstrucción es inmediata. Dependiendo de la cantidad de músculo sacrificado durante su disección, Nahabedian110 describió la siguiente clasificación para el colgajo TRAM libre: MS- 0 (utilización de la anchura completa del músculo recto), MS-1 (preservación de la porción lateral del músculo recto), MS-2 (preservación de la porción lateral y medial del músculo recto) y MS-3 (preservación completa del músculo recto que equivale al colgajo DIEAP). Igual que para el colgajo TRAM pediculado, se precisa de la reparación de la pared abdominal con una malla 111. Al igual que ocurre con el colgajo DIEAP, las zonas mejor perfundidas del colgajo TRAM libre son las zonas I y II de la clasificación de Holm 93, 94. Complicaciones. La principal ventaja del colgajo TRAM libre sobre el pediculado es una menor tasa de necrosis grasa del tejido transferido y un menor índice de complicaciones de la zona donante 98, 100, 101, 112. La mayoría de los estudios muestran un aumento de las complicaciones de la pared abdominal (hernia, debilidad o deformidad) en relación a la cantidad de músculo sacrificado 103, 104. Por el contrario, la principal desventaja del colgajo TRAM libre supone un aumento de la complejidad de la cirugía debido a la necesidad de técnicas de microcirugía. Por lo tanto, la indicación del colgajo TRAM pediculado ha quedado relegada a aquellos centros que no dispongan de personal formado en técnicas de microcirugía 109, 111. Introducción 1 31 1.2.3.2.3. Reconstrucción mamaria con colgajo miocutáneo dorsal ancho. Iginio Tansini en 1906 fue el primer autor en describir el uso del colgajo miocutáneo dorsal ancho para el cierre de un defecto creado en el tórax tras una mastectomía 35. Su uso se ha ido popularizando con el paso de los años al tratarse de un colgajo con una vascularización muy segura, que puede emplearse en la mayoría de las pacientes, especialmente en aquellas con un riesgo elevado de sufrir complicaciones con otras técnicas (radioterapia, tabaco, obesidad, etc.) o bien como salvamento tras el fallo de una reconstrucción previa con implantes o tejido autólogo 83, 113. En realidad, debemos considerarla una reconstrucción combinada, pues, exceptuando algunos casos, al colgajo se le debe de asociar un implante (expansor o prótesis) para conseguir el volumen adecuado de la nueva mama. Anatomía quirúrgica. El músculo dorsal ancho es el músculo más voluminoso y superficial de la espalda. Se vascularización es constante, posee un tipo V de la clasificación de Mathes y Nahai 114. El pedículo principal es la arteria toracodorsal, rama de la arteria subescapular que, a su vez es rama de la axilar. Los pedículos accesorios son las arterias perforantes lumbares, que permiten su disección a flujo inverso para la reconstrucción de defectos bajos de la espalda 115. La arteria toracodorsal se acompaña de una vena y antes de su entrada en el músculo da una o dos ramas hacia el músculo serrato anterior. En los casos en que los vasos toracodorsales hayan sido seccionados (por ejemplo, tras una linfadenectomía axilar) el colgajo puede levantarse de forma segura ya que su vascularización está garantizada a través de la rama del serrato 116. Una vez en el músculo, el pedículo vascular se divide en una rama transversa y otra lateral. Técnica quirúrgica. Con la paciente en bipedestación, marcamos una elipse de piel en la espalda, ésta puede orientarse en cualquier dirección. Si la colocamos horizontalmente, la cicatriz quedará disimulada por la línea del sujetador, sin embargo, puede ocasionar un abultamiento bajo del brazo tras el cierre de la piel. Si la colocamos de forma oblicua, siguiendo las líneas de tensión relajadas de la piel de la espalda, el resultado es más favorable. La anchura de esta isla cutánea variará dependiendo del hábito corporal de la paciente y de la elasticidad de la piel, debemos de procurar siempre un cierre directo. 1 Introducción 32 La disección del colgajo se lleva a cabo con la paciente en decúbito lateral. Una vez elevado el colgajo de la espalda, éste se traslada al tórax a través de un túnel subcutáneo creado debajo de la axila, para cerrar el defecto resultante tras la mastectomía (reconstrucción inmediata) o la resección de la cicatriz del tórax (reconstrucción diferida). Se consigue aumentar el volumen de tejido transferido si incluimos la mayor parte del músculo dorsal ancho y parte de la grasa superficial y profunda que lo acompaña 113. Esta maniobra en pacientes delgadas puede evitar la necesidad de asociar un implante al colgajo. Podemos seccionar el nervio toracodorsal que acompaña al pedículo, para evitar la molesta contracción del músculo tras la reconstrucción de la mama. Sin embargo, este gesto puede resultar en una pérdida potencial del volumen del colgajo debido a la atrofia muscular. La división parcial del tendón de inserción del músculo dorsal ancho en el húmero permite un avance del colgajo en la pared anterior del tórax. Están descritos avances de hasta 10-12 cm. Debemos de respetar al menos un 10 % de su inserción, para evitar una inadvertida tracción del colgajo que pudiese comprometer el pedículo vascular 113. Como hemos comentado anteriormente, en la mayoría de las pacientes el volumen de tejido aportado por esta técnica se queda corto con respecto al requerido para obtener una simetría con la mama opuesta. Por esta razón, al colgajo se le asocia la inserción de un implante. En los casos en que el dorsal ancho proporciona una cantidad de piel suficiente para garantizar la cobertura estable de una prótesis, ésta puede implantarse de forma inmediata, evitando una segunda cirugía para la extracción del expansor y su recambio por una prótesis. Sin embargo, esta técnica no permite el ajuste postoperatorio del tamaño de la mama reconstruida y además la propia presión de la prótesis sobre el colgajo puede comprometer su vascularización durante los primeros días. Debido a esto, muchos autores recomiendan asociar al colgajo un expansor para minimizar las complicaciones inmediatas y ajustar de forma más precisa el volumen mamario 117 (Figura 18). Introducción 1 33 Complicaciones. La necrosis completa del colgajo es una complicación excepcional y normalmente se encuentra asociada a una lesión del pedículo vascular, como es la ligadura de la arteria toracodorsal durante la mastectomía. Necrosis parciales se describen hasta en un 7% de las pacientes, relacionadas con disecciones de grandes colgajos 113, 117. La complicación más frecuente es la aparición de un seroma en la zona donante de la espalda. Éste suele resolverse con el drenaje percutáneo del mismo. Otras complicaciones descritas son la pérdida de movilidad del hombro, rigidez o debilidad. Esta complicación es Figura 18. Reconstrucción mamaria derecha mediante colgajo dorsal ancho y prótesis. Arriba izquierda: Vista preoperatoria. Arriba derecha: Diseño de la paleta cutánea en la espalda. Abajo: Resultado a los dos años. La mama derecha se reconstruyó con un colgajo miocutáneo dorsal ancho. En un primer tiempo se colocó un expansor que posteriormente se recambió por una prótesis definitiva. En la mama izquierda se realizó una mastectomía subcutánea asociada a un implante. La paciente declinó tatuarse la areola. 1 Introducción 34 fácilmente evitable con el uso de fisioterapia, siempre que la paciente tenga dificultad en el movimiento del hombro transcurridas dos semanas de la cirugía 113, 117. En aquellas pacientes en las que asociemos un implante, lógicamente, pueden desarrollarse las complicaciones relacionadas con su uso: infección, rotura, contractura capsular y mal posición 75, 117. 1.2.3.2.4. Otras técnicas de reconstrucción mamaria con tejido autólogo: Colgajos SGAP, IGAP, ALT y grácilis. Estas técnicas se utilizan con menos frecuencia que las anteriores, es por lo que pasaremos a describirlas muy brevemente. Los colgajos de perforantes glúteas (SGAP e IGAP) se emplean en aquellas pacientes en las el abdomen no puede emplearse como zona donante (cicatrices o delgadez) o bien poseen mayor una cantidad de tejido en la zona glútea. Se considera una contraindicación para estos procedimientos la historia previa de liposucción de la zona, el tabaquismo activo y comorbilidad asociada 118. La reconstrucción con el colgajo SGAP consiste en la transferencia microvascularizada de la piel y la grasa de la zona superior glútea vascularizada por los vasos perforantes procedentes de la arteria glútea superior 65. Mientras que la reconstrucción con el colgajo IGAP se basa igualmente en el empleo de los tejidos de la zona glútea inferior irrigados por la arteria glútea inferior 66 (Figuras 19 y 20). Figura 19. Colgajos SGAP e IGAP. A. Diseño del colgajo SGAP y relación de los vasos con las estructuras anatómicas. B. Cicatriz resultante del SGAP. C. Diseño del colgajo IGAP y relación de los vasos con las estructuras anatómicas. D. Cicatriz resultante del IGAP. (Fuente: Ilustración original de Wei FC and Mardini S. Flaps and reconstructive surgery. SAUNDERS, Elservier, 2009). Introducción 1 35 Para su disección la paciente debe de colocarse en decúbito lateral (salvo que se trate de una reconstrucción bilateral, en cuyo caso se colocaría en decúbito prono) y una vez completada la disección del colgajo, la paciente finalizaría la cirugía en decúbito supino. La paciente debe de ser advertida de la posibilidad de deformidad o asimetría de la zona donante tras la cirugía. La tasa de complicaciones vasculares es similar a la de los colgajos de perforantes del abdomen. El resultado de la reconstrucción es muy bueno con un alto grado de Figura 20. Reconstrucción mamaria derecha mediante colgajo SGAP. Arriba: Vista preoperatoria. Centro: Diseño del colgajo y disección del colgajo SGAP. Abajo: Resultado a los dos meses. 1 Introducción 36 satisfacción de las pacientes. Por el contrario, debemos reseñar que técnicamente se trata de colgajos con una mayor dificultad si los comparamos con los colgajos DIEAP y SIEA y que la textura del tejido transferido presenta una mayor dureza que la del abdomen 118, 119. El colgajo ALT es una opción poco frecuente en la reconstrucción mamaria, se indica cuando otras posibilidades se encuentran agotadas (Figura 21). Consiste en la transferencia de tejido procedente de la región anterolateral del muslo vascularizado en los vasos perforantes (musculares o septales) de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral 67. Se trata de un colgajo de fácil disección. Sin embargo, al igual que ocurre con los colgajos de perforantes glúteas, la calidad del tejido es menor que la del abdomen, no podemos recrear mamas de gran tamaño y la cicatriz de la zona donante en el muslo no es aceptada por muchas pacientes 120. La reconstrucción mamaria con colgajo miocutáneo transverso de grácilis se basa en la utilización de una elipse de piel y grasa de la zona inguinal asociada al músculo recto interno del muslo, cuya vascularización depende de la arteria circunfleja femoral medial 68. Resulta una excelente alternativa para aquellas mujeres en las que está contraindicada la reconstrucción con tejido autólogo del abdomen o de la zona glútea (Figura 22). Sus principales ventajas son: colgajo de anatomía constante y fácil disección (no precisa disección de vaso perforante), posibilidad de trabajar dos equipos quirúrgicos (la paciente se coloca en decúbito supino durante toda la cirugía) y secuela estética y funcional mínima (el músculo grácilis es el menos potente de los aductores del muslo y la cicatriz queda escondida en el pliegue inguinal). Su principal desventaja consiste en que, normalmente, sólo podemos Figura 21. Colgajo ALT. A. Diseño de paleta cutánea del colgajo. B. Disección del colgajo basado en perforante muscular. Introducción 1 37 reproducir mamas de pequeño o moderado tamaño y que el pedículo vascular del colgajo es menor si lo comparamos con el del colgajo DIEAP 68, 121. 1.2.3.3. Reconstrucción del complejo areola-pezón (CAP). Tras la reconstrucción del montículo mamario con cualquiera de las técnicas mencionadas, la mayoría de las mujeres desean completar su proceso reconstructivo mediante la recreación del complejo areola-pezón (CAP). Numerosas técnicas han sido descritas; el objetivo de cualquiera de ellas es conseguir una estructura en tres dimensiones con una coloración, textura, tamaño y proyección similar a la del CAP nativo. Existen dos métodos principales: reconstrucción mediante colgajo local asociado o no a un injerto de piel, o bien, el uso de un injerto compuesto del pezón de la mama contralateral. Las opciones para la reconstrucción con colgajos locales son numerosas e incluyen: CV flap, Tab flap, Skate flap, Star flap, Bell flap y Arrow flap, por nombrar a algunos 122 (Figura 23). Normalmente, cada cirujano se encuentra cómodo con alguno de estos métodos y lo emplea Figura 22. Colgajo miocutáneo grácilis para reconstrucción mamaria. Arriba: Diseño de paleta cutánea y disección intraoperatoria. Abajo: Colgajo grácilis mostrando su porción cutánea, muscular y pedículo vascular. 1 Introducción 44 La cuestión de la audiencia a la que se dirige el estudio está directamente relacionada con una decisión de enorme importancia desde el punto de vista metodológico: la elección del punto de vista o perspectiva del análisis. Las alternativas son múltiples, pudiéndose adoptar la perspectiva de la institución concreta (por ejemplo, un hospital) que aplicará la nueva tecnología, la del financiador de la misma, la de los pacientes y sus familias o de la sociedad en su conjunto. Esta última, la perspectiva social, es la más amplia, pues supone la consideración explícita de todos los costes y de todos los resultados con independencia de quién incurra en los primeros o se beneficie de los segundos 126, 127. Para que un estudio sea considerado una auténtica evaluación debe de cumplir dos requisitos 126: - Analizar tanto los costes como los resultados o consecuencias del programa o tratamiento. - Considerar dos o más alternativas y llevar a cabo una comparación entre ambas. Las modalidades de evaluación económica se pueden agrupar en cuatro categorías, dependiendo de la forma en que se midan y valoren los resultados o beneficios derivados de las alternativas objeto del análisis 124, 126, 127 (Tabla 1). Introducción 1 45 TIPO DE ANÁLISIS Valoración de los costes Identificación de los resultados Medida usada en el análisis Minimización de los costes Unidades monetarias (ejemplo: euros o dólares) Ninguna Ninguna. Este análisis es sólo una comparación de costes Coste-efectividad Unidades monetarias (ejemplo: euros o dólares) Resultado común de intervenciones sanitarias o técnicas quirúrgicas similares pero con diferente grado de éxito (ejemplo: éxito de reconstrucción de mama, éxito de reimplante, vida salvada) Unidad monetaria por unidad natural o clínica (ejemplo: euros por éxito de reimplante, euros por vida salvada) Coste-utilidad Unidades monetarias (ejemplo: euros o dólares) Único o múltiples efectos que no necesariamente se derivar de intervenciones similares. Los resultados se miden en utilidad que luego se transforma en QALY o AVAC Euros por AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad) o Dólares por QALY (Quality Adjusted Life Years) Coste-beneficio Unidades monetarias (ejemplo: euros o dólares) Único o múltiples efectos no necesariamente de intervenciones o cirugías similares y calculados en unidades monetarias Unidades monetarias (ejemplo: euros o dólares) Análisis del coste-efectividad (ACE). Este análisis se emplea para decidir entre tecnologías sustitutivas entre sí. Al ser procedimientos dirigidos a tratar la misma enfermedad o problema de salud, los resultados sobre la salud se pueden medir en una misma unidad natural (milímetros de mercurio de presión arterial, decilitro de tasa de colesterol en sangre) o clínica (vidas salvadas, años de vida ganados, éxito en la reconstrucción mamaria o reimplante salvado). El objetivo final es la obtención de una ratio de coste-efectividad que exprese el coste por unidad de resultados asociado a cada programa (coste por año de vida ganado, coste por éxito de reconstrucción). ciónreconstrucladeÉxito íatecnonuevaladeCoste ACE   log Tabla 1. Características de los cuatro tipos principales de análisis económicos. 1 Introducción 46 La evaluación económica implica la comparación de dos o más alternativas, de ahí que las ratios de coste-efectividad hayan de ser calculadas de manera incremental, esto es, por cociente entre la diferencia en los costes de los tratamientos y la diferencia en los resultados. Por lo tanto, las ratios de coste-efectividad se han de expresar en términos de costes adicionales por cada reducción unitaria de los milímetros de mercurio de presión arterial, coste por cada año de vida ganado o costes por cada éxito de reconstrucción de mama. El principal problema de los ACE está en interpretar las ratios en el contexto de la toma de decisiones sobre la asignación de recursos. Es decir, la dificultad radica en decidir cuándo “merece la pena” aplicar una tecnología sanitaria nueva a la vista de su ratio incremental coste-efectividad. Análisis del coste-utilidad (ACU). Este tipo de análisis suele utilizarse con frecuencia en la evaluación de tecnologías sanitarias y es comúnmente aceptado, tanto por economistas como por profesionales sanitarios. Su éxito se basa en que su objetivo es la identificación y medición de los costes en unidades monetarias y los efectos de una intervención a través de una unidad que integre cantidad y calidad de vida. La unidad con la que se miden los resultados es el QALY (Quality Adjusted Life Years) o AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad). La principal ventaja del ACU es la posibilidad de comparar diferentes programas sanitarios (cirugía de reemplazo de prótesis de rodilla versus cirugía de reconstrucción de mama) y de integrar la cantidad y calidad de vida de los pacientes en una única medida. Su principal inconveniente es que pese a los grandes logros que se han alcanzado en su desarrollo, aún falta una metodología definida que sea aceptada por los investigadores. El concepto clave en que se basa este tipo de análisis es la utilidad. La utilidad se refiere al valor atribuido a un nivel específico de salud (o al valor de una mejoría en el estado de salud), y que se puede medir a través de las preferencias del individuo o de la sociedad respecto a cualquier conjunto particular de resultados sanitarios. Por tanto, una misma dolencia o estado de salud puede ser valorada de distinta manera por diferentes individuos, esto es, un mismo problema de salud difiere en el nivel de utilidad de dos personas. BdEfectividaAdEfectivida BCosteACoste lincrementaACE    Introducción 1 47 El ya referenciado QALY/ACVA es un índice que representa el valor de la supervivencia en diferentes estados de salud y que puede ser utilizado como medida del resultado sanitario en la evaluación económica. Este concepto fue introducido por primera vez por Klarman 128 en el análisis del coste-efectividad de las alternativas de tratamiento de la insuficiencia renal crónica y el principio en que se basa es que un año vivido en un buen estado de salud es preferido a un año vivido en un estado de salud inferior, e incluso que un año de vida en buena salud puede ser equivalente a 1 + x años vividos en un estado de salud inferior. En este sentido, podemos ver el ACU como una variante del ACE, siendo la efectividad los AVAC. La mejor fuente de obtención de utilidades son los pacientes afectados por el estado de salud en cuestión, siempre y cuando éstos respondan con sinceridad y no adopten comportamientos estratégicos. Si bien no existe un criterio a priori para determinar cuál es el coste “razonable” de un AVAC, sí es posible comparar el coste por AVAC entre diferentes estudios, lo que puede ayudar al responsable de tomar la decisión a valorar si la ratio coste/AVAC es comparativamente baja o alta. De hecho, algunos autores han sugerido valores concretos de coste/AVAC para orientar la toma de decisiones que se sitúan, en el caso de Estados Unidos, en torno a 50.000 dólares americanos ($) y, en el caso de Canadá, entre los 20.000 y los 100.000 dólares canadienses, considerada esta última cifra el tope más allá del cual la adopción de la tecnología sanitaria evaluada no estaría socialmente justificada 129, 130. Análisis de minimización de los costes (AMC). El AMC es un caso particular del análisis de coste-efectividad en el que los resultados o beneficios de las alternativas que se consideran son esencialmente idénticos. Es casi imposible encontrar dos tecnologías cuyos efectos sean exactamente los mismos, aunque el supuesto de que los resultados son esencialmente iguales puede constituir una aproximación razonable en determinadas ocasiones. En el caso de que se considere pausible dicho supuesto, el AMC sería la técnica adecuada, y la decisión únicamente atenderá a las diferencias en costes. AVAC Costes ACU BAVACAAVAC BCosteACoste lincrementaACU    1 Introducción 48 AMC= Costes directos AMC= Costes directos + Costes indirectos Análisis de coste-beneficio (ACB). En un ACB los resultados se valoran en unidades monetarias. Todos los efectos de un tratamiento o tecnología sanitaria se expresan en una unidad común que es el dinero. Este método permite la comparación directa de los resultados con los costes, pudiendo determinarse el valor neto del programa por la diferencia de ambas magnitudes. Así, cuando los beneficios de un programa superen a los costes (es decir, el valor neto sea positivo), estará económicamente justificada su adopción. En caso contrario, sería preferible buscar un destino alternativo a los fondos. Las reglas de la decisión en el ACB son muy claras, lo que dota a esta técnica de un indudable atractivo. A ello se ha de añadir el hecho de que el ACB encuentra un sólido referente teórico en la economía del bienestar. Sin embargo, el principal problema radica en las dificultades existentes a la hora de reducir todos los efectos relevantes de un programa sanitario a una magnitud monetaria, de ahí que los estudios de este tipo aplicados al ámbito sanitario no abunden en la literatura. 1.3.3. Análisis económicos en reconstrucción mamaria. La cirugía plástica y reparadora es una especialidad médica prolífica en la introducción de nuevas técnicas y procedimientos quirúrgicos para resolver un problema específico. Es el caso de la reconstrucción mamaria tras una mastectomía secundaria a un cáncer de mama. Los cirujanos plásticos disponemos de diferentes técnicas quirúrgicas llevar a cabo una reconstrucción mamaria. Éstas han sido ampliamente descritas en el apartado 1.2. de la presente Introducción. La elección de una u otra depende de múltiples factores, entre ellos: condiciones y deseos de la paciente, la experiencia del equipo quirúrgico y los recursos del hospital. En líneas generales podemos diferenciar dos tipos de técnicas: la reconstrucción con implantes y la reconstrucción con tejido autólogo. Como norma general se precisan de, al menos, dos cirugías para la reconstrucción con implantes. Se trata de cirugías simples y seguras. Mientras que la reconstrucción con tejido autólogo puede resolverse en un sólo Introducción 1 49 tiempo quirúrgico aunque con un mayor grado de complejidad técnica, cuya expresión máxima se corresponde con las técnicas de colgajos libres de perforantes (DIEAP, SGAP, etc.), y un resultado a largo plazo más duradero 82, 83. Los beneficios obtenidos por una cirugía no siempre coinciden en todos los posibles beneficiarios. Es decir, si comparamos la reconstrucción con implantes con la reconstrucción con colgajo DIEAP bajo la perspectiva de las autoridades sanitarias, la reconstrucción con implantes puede ser preferida a la reconstrucción con colgajo DIEAP, ya que, a priori, el consumo de recursos parece mucho menor. El tiempo de cirugía empleado para colocar un implante es sólo una fracción del tiempo requerido para un DIEAP y, normalmente, la paciente es dada de alta antes (3-4 días) comparado con la media de 5 a 8 días de hospitalización que precisa un DIEAP. Sin embargo, desde el punto de vista de la paciente, el uso de implantes puede no suponer un mejor resultado en lo referido a la simetría de las mamas y a la posibilidad de complicaciones asociadas como rotura del implante, contractura capsular o mal posición 75. En un intento por conocer los verdaderos costes asociados a cada método de reconstrucción mamaria, la comunidad científica ha mostrado gran interés en desarrollar este tipo de estudios económicos-sanitarios. Durante la década de los noventa comenzaron a aparecer las primeras publicaciones en las que se analizaban los costes económicos de la reconstrucción mamaria. Se trataban de estudios sencillos en los que interesaba conocer datos demográficos de las pacientes reconstruidas, tipos de técnicas empleadas, los recursos consumidos en cada cirugía y los costes asociados 131-135. Kroll y cols. 136 en 1996, fueron los primeros autores en realizar un análisis de costeefectividad (ACE) que comparaba la reconstrucción mamaria mediante implantes con la reconstrucción con colgajo TRAM pediculado. Estudiaron a 240 pacientes intervenidas en el mismo centro (M.D. Anderson Cancer Center de Houston) de reconstrucción mamaria inmediata, durante un periodo de seguimiento de ocho años. Se trataba de un estudio descriptivo retrospectivo, en el que se valoraban los costes médicos directos (tiempo de ocupación de quirófano, número de días de hospitalización, coste de los implantes, número y tipo de complicaciones). Concluyeron que el coste inicial con implantes era menor, pero esta ventaja desaparecía conforme pasaba el tiempo. Los implantes, a largo plazo, resultaban más costosos debido a una tasa mayor de reintervenciones (bien por fallo de la técnica o contractura capsular) mientras que la reconstrucción autóloga se mantenía estable. Por lo 1 Introducción 50 tanto, la reconstrucción con colgajo TRAM pediculado resultaba más coste-efectiva que la reconstrucción con implantes. Serletti y cols. 137, un año más tarde, compararon los costes y los resultados de la reconstrucción mamaria con colgajo TRAM libre y TRAM pediculado. Se trataba de un estudio de cohortes prospectivas con periodo de seguimiento de cinco años. Valoraron los costes directos médicos de ambas cirugías relacionados con el tiempo de ocupación de quirófano, estancia hospitalaria, honorarios del hospital y de los cirujanos, complicaciones y costes de las mismas. Además, a cada paciente se le enviaba un cuestionario en el que se preguntaba cuántas semanas había tardado en incorporarse a su actividad laboral tras la cirugía (con lo que se pretendía inferir los costes indirectos) y el grado de satisfacción. No encontraron diferencias significativas en los resultados, ni en las complicaciones de ambas cirugías, pero sí concluyeron que resultaba levemente menos costoso la reconstrucción mediante colgajo TRAM pediculado (1.500 $). El TRAM libre se asociaba a mayor gasto hospitalario (a expensas de mayor tiempo de cirugía) y el TRAM pediculado a una mayor tasa de complicaciones (necrosis grasa y hernia). De modo que recomendaban al cirujano emplear aquella técnica con la que se encontrase más habituado. Sin embargo, Larson y cols. 138, realizaron un ACE en el comparaban los costes de la reconstrucción mamaria unilateral con colgajo TRAM libre y TRAM pediculado mediante un estudio descriptivo retrospectivo. Recogieron los costes directos inferidos a partir de tiempo de ocupación de quirófano, estancia hospitalaria, pérdida sanguínea y necesidad de transfusión, dolor postoperatorio y dosis de analgesia administrada y presencia de complicaciones. Para ellos, el TRAM pediculado resultaba ser menos costoso (alrededor de 15.000 $) que el TRAM libre, ya que precisaba un menor tiempo de cirugía y una menor estancia, menor pérdida de sangre y menor necesidad de analgesia. Varios años más tarde, en el 2003, Spear y cols. 139, publicaron un ACE que contradecía los resultados del estudio de Kroll y cols. 136. Compararon los costes directos de la reconstrucción con implantes versus la reconstrucción con colgajo TRAM pediculado en un estudio descriptivo retrospectivo. Analizaron pacientes de reconstrucción mamaria inmediata y diferida, unilateral y bilateralmente intervenidas en el Georgetown University Hospital de Washington. Para estos autores la reconstrucción con implantes era más coste-efectividad que la reconstrucción con tejido autólogo (con unos 5.000 $ de diferencia a favor de los implantes). Estos resultados se justifican por una tasa de complicaciones muy baja para la cirugía con implantes y un periodo de seguimiento medio de 18 meses. Este periodo de seguimiento se antoja pequeño, puesto que en el artículo de Kroll y cols. 136 las Introducción 1 51 complicaciones con la reconstrucción con implantes aparecían hasta 4 años después de la cirugía inicial. Con la introducción de los colgajos de perforantes para la reconstrucción mamaria, Kaplan y Allen 140 en el año 2000, mostraron los resultados de un ACE en el que comparaban la reconstrucción mamaria (inmediata y diferida, unilateral y bilateral) mediante colgajo DIEAP versus colgajo TRAM pediculado. En el estudio descriptivo se midieron costes directos referidos a tiempo de cirugía (cirugía inicial y procedimientos secundarios, incluidas las complicaciones), estancia hospitalaria y coste de cada procedimiento en relación a los honorarios de los cirujanos y anestesiólogos. El resultado fue que la reconstrucción con colgajo DIEAP era menos costosa que la reconstrucción con colgajo TRAM pediculado (alrededor de 8.000 $ más barata). La diferencia más importante en ambos grupos se encontraba en la estancia hospitalaria, con una media de 3 días para las pacientes con colgajos de perforantes y 7 días para el TRAM, según los autores la mayor morbilidad de la zona donante del TRAM contribuía a una estancia hospitalaria más prolongada. Sin embargo, este artículo fue criticado por su diseño y su nivel de evidencia 141. Kaplan y Allen 140 emplearon como control histórico los datos de pacientes reconstruidas mediante colgajo TRAM pediculado del artículo de Kroll 136. Se comparaban pacientes de dos centros diferentes (el M.D. Anderson Cancer Center de Houston para el colgajo TRAM y el State University Medical Center de Louisiana para el colgajo DIEAP), intervenidas por distintos equipos quirúrgicos y en años diferentes (1993 para el colgajo TRAM y año 1997 para el colgajo DIEAP). Además, sorprendía bastante la corta estancia hospitalaria de las pacientes intervenidas con la técnica del colgajo DIEAP. Allen y cols. 142 replicaron esta crítica y justificaron sus datos en base a su amplia experiencia quirúrgica desde la introducción de esta técnica en el año 1992. No obstante, reconocieron que desde la publicación del primer artículo, para mayor seguridad de las pacientes, habían incrementado la estancia media hospitalaria a 4 días. Además, para añadir más confusión, Kroll y cols. 143 en 2001, publicaron un artículo de ACE en el que comparaban los costes directos de pacientes reconstruidas en el M.D. Anderson Cancer Center de Houston mediante colgajo TRAM libre y colgajo DIEAP sin encontrar diferencias entre ambas técnicas. También se han realizado estudios de costes económicos comparando los costes de la reconstrucción inmediata frente a la diferida. Cheng y cols. 144 no observaron diferencias de costes entre la reconstrucción inmediata y diferida empleando colgajos de perforantes abdominales (DIEAP y SIEA). Para Neyt y cols. 145 la reconstrucción inmediata mediante 1 Introducción 52 colgajo DIEAP resultaba en un ahorro de hasta el 95% del coste inicial de la mastectomía aislada con o sin necesidad de asociar biopsia de ganglio centinela o linfadenectomía, ya que en el tiempo que se realizaba la cirugía oncológica, a la vez se podía disecar el colgajo. Sin embargo, para Kroll y cols. 143 la reconstrucción inmediata con colgajos TRAM libre y DIEAP resultaba más cara que la diferida. Hasta el momento, todos los artículos referidos sólo se han centrado en estudios de coste-efectividad, en ningún momento se ha tenido en cuenta el grado de satisfacción de las pacientes (excepto en la publicación de Serletti 137) y su calidad de vida, cuestión, por otra parte, de vital importancia para la cirugía que nos ocupa 10-12, 146. Son numerosos los artículos que afirman que la reconstrucción con tejido autólogo proporciona un grado mayor de satisfacción que la reconstrucción con implantes 82, 147. Con el objetivo de analizar en conjunto los costes de un procedimiento y el grado de satisfacción y la calidad de vida aparecieron otro tipo de estudios económicos-sanitarios: los análisis de coste-utilidad (ACU). Para Thoma y cols. 148 la comparación exclusiva de costes entre dos técnicas o procedimientos resulta insuficiente. Deberíamos de incluir también en el análisis la utilidad o preferencia del paciente para saber si una técnica es más efectiva que otra. En el artículo de Thoma y cols. de 2003 149 se muestra un ACU en el que se compara la reconstrucción con colgajos TRAM libre versus TRAM pediculado. Mientras que en el artículo de Thoma y cols. de 2004 150 se exponen los resultados cotejando la reconstrucción con TRAM libre y DIEAP. Ambas publicaciones tienen un diseño idéntico. Los datos de costes económicos son datos de costes directos (tiempo de ocupación de quirófano, estancia hospitalaria, honorarios del personal médico y los costes asociados a cirugías secundarias a complicaciones). Los datos de la ocupación del quirófano y la estancia media fueron estimados a partir de datos secundarios de publicaciones anteriores 136, 138, 140, así como la probabilidad de aparición de cada complicación136, 137, 151. Los costes del personal médico se calcularon a partir de datos del servicio financiero del St. Joseph´s Healthcare de Ontario Canadá. A cada estado de salud (éxito de la reconstrucción o complicación) se le asignó una utilidad. Dicha utilidad se confeccionó a partir de un panel de 33 expertos que valoraba del 0 al 1 cada estado de salud, siendo el 0 la muerte y el 1 el perfecto estado de salud. A cada estado se salud se le calculaba un QALY, en función de la utilidad, mediante una fórmula matemática. Concluyeron que la reconstrucción con colgajo TRAM libre resultaba más costosa que con TRAM pediculado, pero esta última técnica proporcionaba mayor QALY. Igual ocurría cuando se comparaba la reconstrucción con colgajo TRAM libre y DIEAP, el DIEAP era más caro, pero proporcionaba más QALY. El coste-utilidad incrementado fue de 5.110 $ a favor de adoptar Introducción 1 53 el TRAM libre para el primer artículo y de 1.460 $ a favor del DIEAP en el segundo artículo. Ambas cantidades se encuentran dentro de lo razonable para adoptar una nueva técnica o procedimiento frente a otro (hasta 50.000 $) 129, 130. No obstante, estos dos artículos presentan, al menos, dos objeciones: están basados en datos secundarios y la utilidad se toma de un panel de expertos, cuando lo recomendable es a partir de los propios pacientes. Preminger y cols. 152 elaboraron un ACU en el que se comparaba la reconstrucción con implantes versus la reconstrucción con colgajo TRAM libre. Todos los datos del estudio fueron datos secundarios: costes directos, índice de complicaciones y utilidad de cada estado de salud (esta vez tomado de pacientes). La reconstrucción con colgajo TRAM libre resultaba más barata que la reconstrucción con implantes (2.800 $ de diferencia), reflejo de la aparición de complicaciones a largo plazo. Sin embargo, la reconstrucción con implantes proporcionaba levemente una mayor calidad de vida. Aunque no referidos a la reconstrucción mamaria, pero relacionados con la cirugía de la mama, son los artículos de Tykkä y cols. 153 y Saariniemi y cols. 154. En ellos se plantean sendos ACU en relación a la cirugía de reducción mamaria. El objetivo de éstos era conocer el coste económico y el coste-utilidad de dicho procedimiento. En ambos casos mediante un estudio de cohortes prospectivas de idéntico diseño (en el primer artículo con un seguimiento de 2 años y en segundo con un seguimiento de 5 años), en el que se recogen datos de costes directos de la cirugía y de sus posibles complicaciones o revisiones. La utilidad fue obtenida de las mismas pacientes: antes de la cirugía y 6 meses después (para el primer artículo) ó 2-5 años después (para el segundo) se les facilitó un cuestionario que medía la calidad de vida (15D instrument). La puntuación obtenida de la resta entre el primer y el segundo resultado se consideraba la calidad de vida ganada y se asemejaba a la utilidad de la cirugía. Ésta se consideraba que permanecía invariable a lo largo de la vida de la paciente. Las conclusiones en las dos publicaciones fueron las mismas, la cirugía de reducción mamaria mejoraba la calidad de vida con un coste-utilidad razonable (3.638 € y 1.180 €, respectivamente). Con el inicio de la crisis económica en los Estados Unidos de América (USA) en el año 2008, han comenzado a desarrollarse estudios que pretenden conocer de forma precisa los recursos financieros consumidos por ciertos procedimientos, entre ellos, la cirugía del cáncer de mama y las diferentes técnicas quirúrgicas de reconstrucción mamaria. En el National Comprehensive Cancer Network del año 2009, Stephen Edge, afirmó lo siguiente: “no doctor in this room knows their (individual) cost and outcomes over the past 1, 2 or 5 years” 155. Con esta frase, el autor quería ilustrarnos lo interesante que puede ser que cada médico conozca los recursos consumidos en cada uno de los tratamientos aplicados, para así Justificación 2 Justificación 2 63 El tratamiento curativo del cáncer de mama precisa de cirugía. Aunque la cirugía conservadora puede constituir una buena opción, la mastectomía continúa jugando un papel muy importante. Sin embargo, los efectos físicos y psicológicos de esta última pueden ser devastadores, afecta a algo que es distintivo de feminidad, a la autoestima, a la percepción de la imagen corporal y sexualidad, además del impacto causado por la propia enfermedad 175. Numerosos estudios han documentado los beneficios emocionales, psicológicos, funcionales y sociales de la reconstrucción mamaria, incluyendo una mejora de la salud psicológica, la autoestima, la sexualidad y la percepción de la propia imagen y un descenso del umbral de preocupación por la recurrencia del cáncer 176-179. The National Institute for Health and Clinical Excellence de UK recomienda que la reconstrucción mamaria debe de ser ofrecida a todas las pacientes que han sufrido un cáncer de mama. El tipo de reconstrucción debe de ser discutida entre el cirujano y la paciente 164. Los cirujanos plásticos disponemos de diferentes técnicas quirúrgicas para llevar a cabo una reconstrucción mamaria tras una mastectomía: reconstrucción con implantes (E-P), colgajo dorsal ancho asociado a un implante y reconstrucción con tejido autólogo (TRAM, DIEAP, SIEA, SGAP, etc.). Múltiples factores pueden ser considerados a la hora de elegir el procedimiento más adecuado para cada paciente: factores relacionados con la paciente (edad, hábito corporal, antecedentes médicos, etc.) y experiencia del equipo quirúrgico. La radioterapia, por ejemplo, se considera una contraindicación relativa para el empleo de un implante mamario debido a que asocia una mayor tasa de complicaciones, mientras que el exceso de tejido abdominal es preferido para la reconstrucción con tejido autólogo procedente del abdomen 61, 180. Para la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Cirugía Plástica y Grandes Quemados (CP y GQ) del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, el proceso asistencial reconstrucción mamaria supuso durante los años 2011 y 2012 el 20% del total de las cirugías bajo anestesia general. Durante esos dos años, 504 pacientes fueron intervenidas de reconstrucción mamaria, de ellas un 10% de forma inmediata (52 pacientes) y un 90% de forma diferida (452 pacientes). De estas últimas, un 51% se reconstruyó mediante implantes (E-P, primer o segundo tiempo), un 22% mediante colgajo DIEAP, un 12% mediante colgajo dorsal ancho y el 15% de las cirugías de reconstrucción mamaria restantes correspondieron a un grupo heterogéneo de pacientes intervenidas de complicaciones de cirugías previas o refinamientos estéticos 181. Todo esto lleva aparejado un gran consumo de recursos tanto humanos, como económicos. En raras ocasiones, los cirujanos plásticos conocemos los costes económicos de cada tipo de reconstrucción mamaria, para así poder incorporarlos a nuestro 2 Justificación 64 árbol de decisiones o para introducir cambios en una unidad (por ejemplo, promocionar un tipo de cirugía o bien, iniciar la formación de nuevas técnicas como es la microcirugía). La reconstrucción con colgajos libres (TRAM, DIEAP, SIEA, SGAP, etc.), en la mayoría de los hospitales que disponen de unidades de cirugía plástica, se encuentra relegada a aquellas pacientes en las que no se puede aplicar otros procedimientos más sencillos como los implantes, sobre todo, si los cirujanos poseen poca experiencia en microcirugía. En algunos centros se fuerza a su grado máximo éste tipo de reconstrucción, incluso en pacientes que han recibido radioterapia, indicación muy cuestionada 17-20, 75, 78, 79, 180. Esto, puede llevar aparejado un aumento de la tasa de complicaciones y, por consiguiente, una mayor número de cirugías para reconstruir a la paciente. Por otra parte, sabemos que la reconstrucción autóloga con tejido procedente del abdomen con menor morbilidad para la paciente es la reconstrucción con colgajo DIEAP 98, 100, 102-104, circunstancia que hace que la mayoría de los autores se decanten por este colgajo frente al colgajo TRAM libre o pediculado. Recientes publicaciones nos muestran que la tasa de conversión desde la reconstrucción clásica con implantes hacia la reconstrucción con tejido autólogo va en aumento 182-184. Esto responde a diversos factores como son: pobre resultado estético, contractura capsular, cambio en el peso de la paciente a lo largo del tiempo, infección o extrusión del implante. En un entorno donde los recursos sanitarios son escasos, el coste de cada procedimiento es algo que interesa a las instituciones sanitarias, compañías aseguradoras, médicos y pacientes. El estudio de costes y resultados es aún más importante cuando existen varias alternativas para resolver un mismo problema o enfermedad 124. Es el caso de la reconstrucción mamaria. Casi todos los artículos presentados en la Introducción están sujetos a consideraciones que no se ajustan a nuestro Sistema Nacional de Salud. Es por ello, que creemos necesario estudiar este problema en nuestro entorno, donde la sanidad es completamente gratuita para los pacientes y no existen ni pagadores, ni cobradores como son los seguros privados. El objetivo de nuestro trabajo se centra en la realización de un análisis de costeefectividad que compare las dos principales técnicas de reconstrucción mamaria utilizadas en nuestra unidad: la reconstrucción con implantes (E-P) y la reconstrucción con colgajo DIEAP. De esta forma, en aquellos casos en que las dos opciones sean equitativamente aplicables, la comparación de los costes podría ser un argumento válido para su elección 165. Hipótesis 3 Hipótesis 3 67 La reconstrucción mamaria postmastectomía mediante colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda del abdomen (DIEAP) es más coste-efectiva que la reconstrucción mamaria mediante implantes (expansor-prótesis). Por lo tanto, la hipótesis nula que pretendemos rechazar es que no existen diferencias de coste-efectividad entre la reconstrucción mamaria con colgajo DIEAP y la reconstrucción mamaria con implantes. Objetivos 4 5 Material y Método 76 entre los 3-6 primeros meses), así como la necesidad de cirugías adicionales de mejora estética (normalmente hasta los 12-18 meses) 136, 139, 164-166, 184,185. El inicio de la reconstrucción mamaria con colgajos de perforantes DIEAP se comenzó en nuestra unidad en el año 2003, con una media de una paciente intervenida por semana durante los años 2003 y 2004 y dos pacientes semanales a partir del año 2005. La curva de aprendizaje para estos colgajos se estima en la disección de unos 30 colgajos de perforantes 166, 186-188. Hemos comenzado a incluir pacientes con este tipo de reconstrucción a partir del año 2007 fecha en la cual el equipo de microcirujanos había superado su curva de aprendizaje. x Cohorte de pacientes reconstruidas con E-P: Selección de todas las pacientes que iniciaron su proceso reconstructivo mediante la técnica E-P en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2005 y hasta el hasta el 31 de marzo de 2008 en la UGC de CP y GQ del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla y que fueron observadas hasta el 30 de junio de 2013. En total, constituyeron una muestra de 67 pacientes. Por lo tanto, durante 3 años y 3 meses se incorporaron casos primarios de reconstrucción con E-P. El periodo de seguimiento mínimo fue de 5 años y 3 meses y el máximo de 8,5 años. Estos periodos se consideran adecuados para recoger el grueso de las complicaciones asociadas a los implantes y que, por la literatura científica sabemos que pueden aparecer mayoritariamente en los primeros 5 años tras completar la reconstrucción 17-20, 136, 159, 164, 165, 168, 180, 184, 189, 190. 5.3. POBLACIÓN DEL ESTUDIO. Pacientes mujeres tratadas por la UGC de CP y GQ del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla del proceso reconstrucción de mama secundario a cáncer de mama mediante las técnicas colgajo DIEAP y E-P. El Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla constituye un centro público hospitalario de nivel superior del Servicio Andaluz de Salud (SAS), organismo de gestión sanitaria de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y, por lo tanto, perteneciente al SNS. Es un hospital de máximas prestaciones, cuenta con la cartera de servicios más amplia para una población básica asignada de 700.000 habitantes en la provincia de Sevilla. En el caso concreto de la especialidad de Cirugía Plástica y Reparadora, la UGC de CP y GQ del Hospital es referencia para el resto de los servicios de Cirugía Plástica y Reparadora de la Comunidad Autónoma de Andalucía. Material y Método 5 77 5.4. SELECCIÓN DE LA MUESTRA. Se seleccionó una muestra de 134 pacientes intervenidas de forma consecutiva de reconstrucción mamaria diferida unilateral mediante colgajo DIEAP (67 pacientes) y E-P (67 pacientes) en la UGC de CP y GQ del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Se trata de un muestreo no probabilístico de casos consecutivos durante el periodo determinado anteriormente. Para que la estimación de los costes resulte más precisa, tan sólo hemos incluido en la muestra aquellas pacientes sometidas a reconstrucción total de mama unilateral. Igualmente, sólo hemos incluido en el estudio a las pacientes tratadas de reconstrucción mamaria diferida. Las pacientes tratadas de forma inmediata en nuestro hospital, en general, se reconstruyen con implantes y, normalmente, mediante el proceso E-P. Por lo tanto, hemos creído conveniente excluirlas de nuestro análisis. El proceso de reconstrucción mamario se dio por finalizado cuando se objetivó que la paciente no presentaba complicaciones susceptibles de tratamiento quirúrgico, ni necesidad, ni deseo de cirugías adicionales. 5.4.1. Criterios de inclusión. - Todas las pacientes con independencia de edad, antecedentes médicos o quirúrgicos personales. - Pacientes mastectomizadas con indicación de reconstrucción mamaria diferida unilateral mediante colgajo DIEAP. - Pacientes mastectomizadas con indicación de reconstrucción mamaria diferida unilateral mediante E-P. - Pacientes que cambien de técnica reconstructiva, bien por fracaso o mal resultado. Los costes del segundo proceso reconstructivo le fueron asignados al primero. 5.4.2. Criterios de exclusión. - Pacientes que no hubiesen firmado el consentimiento informado para la cirugía y la recogida de sus datos (Anexos 1 y 2). - Pacientes tratadas mediante cuadrantectomía con indicación de reconstrucción mamaria con independencia de la técnica reconstructiva. 5 Material y Método 78 - Falta de datos de la paciente para realizar el estudio. - Pacientes que no hubiesen concluido el procedimiento reconstructivo, bien por negativa o por fallecimiento debido al cáncer de mama u otro suceso durante la espera de algunas de las fases de la reconstrucción. Queda excluido de este supuesto la ausencia de reconstrucción del CAP. 5.5. FUENTES DE INFORMACIÓN. - Las pacientes reconstruidas por ambos procedimientos durante el periodo del estudio se han identificado a partir de la base de datos del Centro de Documentación Clínica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla obtenida a partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos y según la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión (CIE-9). x Diagnóstico al alta para E-P: V45.71 Ausencia adquirida de mama. 85.70 Reconstrucción total de mama. 85.95 Inserción de expansor tejido mama. 85.96 Extracción expansor tejido mama. 85.53 Implantación prótesis mama. x Diagnóstico al alta para DIEAP: V45.71 Ausencia adquirida de mama. 85.70 Reconstrucción total de mama. 85.74 Colgajo libre perforante arteria epigástrica inferior profunda (DIEP). - Los datos clínicos de las pacientes, así como la estancia hospitalaria, número de consultas, pruebas diagnósticas, etc., han sido recogidos de las historias clínicas informatizadas cuya custodia recae en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. - Los datos de consumo del quirófano se han obtenido de la hoja de Registro Estadístico de Enfermería (Anexo 3). - Los datos de los costes económicos directos han sido facilitados por el departamento financiero del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. - La información fue anotada en una tabla de recogida de datos y archivada en una base de datos diseñada mediante el programa informático Microsoft Office Excel (Microsoft, USA). Dicha información fue almacenada en campos que contenían las siguientes variables: variables demográficas, variables de la reconstrucción con implantes, variables de la reconstrucción con colgajo DIEAP y variables de costes económicos directos. Material y Método 5 79 5.6. VARIABLES DEL ESTUDIO. 5.6.1. Variables demográficas. Estas variables se han recogido en todas las pacientes del estudio. - Edad de la paciente en el momento de inicio de la reconstrucción. Variable cuantitativa. - Existencia de patologías médicas previas. De todas las posibles patologías médicas, tan sólo se han seleccionado las más relevantes para nuestro estudio, como son: Hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Enfermedad obstructiva crónica pulmonar (EPOC) y Tabaquismo. Variable cualitativa policotómica. - Índice de masa corporal (IMC) en el momento de la reconstrucción. Calculado como peso en kilogramos/ (talla en metros)2. Variable cuantitativa. - Rango de IMC. Variable cualitativa policotómica. Hemos querido diferenciar tres rangos:  NORMAL, definido por un IMC de 18 a 24,9 kilogramos (kg)/ metros2 (m).  SOBREPESO, definido por un IMC de 25-29,9 kg/m2.  OBESIDAD, definido por un IMC igual o mayor de 30 kg/m2. - Tipo de mastectomía: derecha o izquierda. Variable cualitativa dicotómica. - Presencia de radioterapia previa a la reconstrucción. Variable cualitativa dicotómica. - Tipo de reconstrucción mamaria: primaria o secundaria. Variable cualitativa dicotómica.  Primaria, inicio de la reconstrucción tras la mastectomía.  Secundaria, inicio de la reconstrucción tras fracaso o mal resultado de procedimiento previo: implantes, dorsal ancho, TRAM, DIEAP, otros. - Indicación de reconstrucción mamaria. Hace referencia a la técnica quirúrgica empleada para la reconstrucción. Variable cualitativa dicotómica:  Colgajo DIEAP.  Implantes (E-P). - Fecha de intervención quirúrgica para la mastectomía. - Fecha de intervención quirúrgica para el inicio de la reconstrucción mamaria. - Fecha de intervención quirúrgica para el fin de la reconstrucción mamaria. Ésta viene definida por la fecha de la última cirugía que se le practica a la paciente. - Tiempo transcurrido desde el inicio de la reconstrucción hasta su finalización (medido en meses). Variable cuantitativa. 5 Material y Método 80 5.6.2. Variables de la reconstrucción con implantes. Estas variables sólo se han recogido en aquellas pacientes reconstruidas mediante la técnica E-P (Anexo 4). - Fecha de intervención quirúrgica para colocación de expansor (inicio de la reconstrucción mamaria). - Fecha de intervención quirúrgica para recambio de expansor por prótesis. - Tiempo transcurrido desde la inserción del expansor y su recambio por una prótesis (medido en meses). Variable cuantitativa. - Necesidad de cirugía en mama contralateral. Variable cualitativa policotómica.  No.  Aumento mamario con implante.  Mastopexia con o sin implante.  Mamoplastia de reducción.  Mastectomía subcutánea con o sin implante. - Presencia de complicaciones. 17-20, 75, 78, 79, 168, 180. Variable cualitativa policotómica.  Cirugía sin complicaciones.  Complicaciones sistémicas. Complicaciones no relacionadas con la herida quirúrgica y que suponen un riesgo vital para la vida de la paciente tales como neumonía, insuficiencia respiratoria (IR), insuficiencia cardiaca (IC), tromboembolismo pulmonar (TEP), trombosis venosa profunda (TVP) e infarto agudo de miocardio (IAM).  Hematoma. Colección de sangre en la cavidad fabricada para el implante. Puede ser tratado de forma conservadora o bien precisar de una revisión en el quirófano para el control de la hemostasia y drenaje del hematoma.  Rotura del implante. La causa más frecuente de rotura de un expansor es el pinchazo accidental durante su relleno; obliga a su retirada y colocación de un nuevo expansor. Mientras que la causa más frecuente de rotura de una prótesis definitiva es el desgaste de la misma; precisará de retirada del mismo y colocación de una nueva prótesis, siempre que las condiciones locales de la herida lo permitan.  Infección del implante. Producción de material purulento en la herida operatoria o en el líquido de drenaje con cultivo positivo que se puede acompañar de fiebre, dehiscencia y/o seroma. Son poco frecuentes, pero de afectar al bolsillo que aloja la Material y Método 5 81 prótesis. Obligan a la retirada del mismo y control de la infección. Una vez solucionada la infección se puede volver a colocar otro implante.  Seroma. Tumefacción causada por una acumulación de suero. Son más frecuentes en pacientes sometidas a reconstrucción inmediata, debido a la mastectomía y/o cirugía de la axila. De rutina, se dejan drenajes espirativos para minimizar esta complicación. En determinados casos, puede ser necesaria una punción evacuadora (con el consiguiente riesgo de rotura del implante) o bien revisión en el quirófano.  Extrusión del implante. Puede producirse de forma precoz (dehiscencia de sutura, necrosis tisular, etc.) o tardía (atrofia de los tejidos y decúbito). Cualquier implante expuesto se considera contaminado y debe procederse a su retirada.  Contractura capsular grados III-IV de Baker. - Fecha de intervención quirúrgica de complicación. - Necesidad de cirugía de retoque: Reconstrucción del CAP, revisión de cicatrices, lipofilling, mala posición de un implante o asimetría, otra. Variable cualitativa policotómica. En este apartado queda excluida la cirugía de reducción mamaria o mastopexia de la mama contralateral llevada a cabo durante el primer o segundo tiempo de la reconstrucción con E-P. - Fecha de intervención quirúrgica de retoque. - Códigos GRD de cada cirugía. Diferenciando GRD cirugía principal 1 (colocación de expansor), GRD de cirugía principal 2 (recambio de expansor por prótesis) y GRD de reintervenciones (complicaciones o retoques). 5.6.3. Variables de la reconstrucción con colgajo DIEAP. Estas variables sólo se han recogido en aquellas pacientes reconstruidas mediante la técnica colgajo DIEAP (Anexo 5). - Fecha de intervención quirúrgica para reconstrucción con colgajo DIEAP (inicio de la reconstrucción mamaria). - Necesidad de cirugía en mama contralateral. Variable cualitativa policotómica.  No.  Aumento mamario con implante.  Mastopexia con o sin implante.  Mamoplastia de reducción.  Mastectomía subcutánea con o sin implante. - Presencia de complicaciones. 85, 97, 98, 110, 166, 191-197 Variable cualitativa policotómica. 5 Material y Método 82  Cirugía sin complicaciones.  Complicaciones sistémicas. Complicaciones no relacionadas con la herida quirúrgica y que suponen un riesgo vital para la vida de la paciente tales como neumonía, IR, IC, TEP, TVP e IAM.  Hematoma. Acumulación de sangre extravasada atrapada en los tejidos. Puede aparecer tanto en la zona donante abdominal como en el colgajo una vez traspuesto al tórax. Puede ser tratado de forma conservadora o bien requerir de cirugía para control de la hemostasia y drenaje del hematoma.  Infección. Producción de material purulento en la herida operatoria o en el líquido de drenaje con cultivo positivo que se puede acompañar de fiebre, dehiscencia y/o seroma.  Seroma. Tumefacción causada por una acumulación de suero.  Necrosis grasa del colgajo. Es la condición en la cual la necrosis del tejido adiposo resulta en la separación de las grasas neutras en ácidos grasos y glicerol. Definida clínicamente como un área indurada superior al 10 % de la mama reconstruida.  Necrosis del colgajo. Definida como la aparición de una escara necrótica o esfacelos que afecta a la superficie del colgajo. En función de la superficie del colgajo afectada, la necrosis ha sido definida como 98, 198 : - Total. Necrosis superior al 75% de la superficie del colgajo. - Parcial. Menor al 75% de la superficie.  Trombosis arterial de la anastomosis. Obstrucción grave y súbita de la arteria principal del colgajo. Precisará de una revisión de la anastomosis en el quirófano para intentar solucionar la complicación. En caso de no resolverse, el resultado sería la necrosis completa del colgajo  Trombosis venosa de la anastomosis. Obstrucción grave y súbita de la vena principal del colgajo. Precisará de una revisión de la anastomosis en el quirófano para intentar solucionar la complicación. En caso de no resolverse, el resultado sería la necrosis completa del colgajo  Hernia de la pared abdominal. Consiste en la protusión de un órgano interno a través de la pared del abdomen cuando existe una disrupción o atenuación de la lámina anterior del músculo recto abdominal por debajo de la línea arcuata. Precisar de reparación quirúrgica mediante la colocación de una malla.  Debilidad de la pared abdominal. Consiste en una eventración o disrupción de la lámina anterior del recto por debajo de la línea arcuata. Puede dividirse en 185: Material y Método 5 83 - Sintomática. Cuyo tratamiento es la reparación con malla. - Asintomática. Cuyo tratamiento es la observación y seguimiento.  Dehiscencia de la herida abdominal. Consiste en la apertura de la sutura abdominal 188, 199. - Menor. Se resuelve de forma conservadora con curas ambulatorias. - Mayor. Precisa de nueva cirugía para su reparación. - Fecha de intervención quirúrgica de complicación. - Necesidad de cirugía de retoque: Reconstrucción del CAP, revisión de cicatrices, lipofilling, mala posición de un implante o asimetría, otra. Variable cualitativa policotómica. En este apartado queda excluida la cirugía de reducción mamaria o mastopexia de la mama contralateral llevada a cabo durante la cirugía primaria del colgajo DIEAP. - Fecha de intervención quirúrgica de retoque. - Códigos GRD de cada cirugía. Diferenciando GRD cirugía principal 1 (reconstrucción colgajo DIEAP) y GRD de reintervenciones (complicaciones o retoques). 5.6.4. Variables de costes económicos directos. Para realizar nuestro análisis de coste-efectividad nos hemos centrado exclusivamente en la recogida de datos de costes directos intrahospitalarios (costes de hospitalización y quirúrgicos) y extrahospitalarios (número de consultas y pruebas diagnósticas). No hemos valorado los costes indirectos, ni los costes intangibles que cada cirugía lleva asociada, son difíciles de recoger de un estudio retrospectivo y su cuantificación en términos monetarios resulta muy complicada 125, 164, 166. Los indicadores que hemos utilizado para evaluar los costes, han sido los empleados en la mayoría de las publicaciones 133, 136-140, 143-145, 149, 150, 152-154, 157, 159, 161-168. Los costes se han recogido por paciente reconstruida. Para cada cirugía que precisó la paciente se recogieron los indicadores descritos. A cada indicador se le asignó un valor monetario en euros facilitado por el departamento financiero del Hospital (Tabla 2). 5 Material y Método 84 UNIDAD COSTE AÑO 2013 COSTE DE QUIRÓFANO/HORA 750,60 € COSTE DE EXPANSOR MAMARIO 560,16 € COSTE DE PRÓTESIS MAMARIA 550 € COSTE DE FAJA ABDOMINAL 25 € COSTE MALLA ABDOMINAL (Premilene Mesh ®) 66 € COSTE TAC-ANGIOTAC 239,70 € COSTE DE ECOGRAFÍA 31,96 € COSTE DÍA DE INGRESO PLANTA HOSPITALIZACIÓN/ UNIDAD DE QUEMADOS 746,32 € COSTE DÍA DE INGRESO UCI 4.684,10 € COSTE DÍA DE INGRESO CMA 634,70 € COSTE DE PRIMERA CONSULTA 144,56 € COSTE DE CONSULTA SUCESIVA 69,14 € - Tiempo operatorio (TO). Variable cuantitativa. Medido en horas. Viene definido por el tiempo que la paciente permanece en el quirófano y consiste en el tiempo consumido por la anestesia y por la propia cirugía 136- 140, 144, 145, 149, 150, 152, 154, 161-168, 172-174. El coste operatorio por hora (instalaciones, salario del personal, medicación fungible, etc.) se consideró equivalente para una y otra técnica. - Materiales utilizados. Variable cualitativa policotómica 136, 139, 152, 157, 159, 161, 163-165, 168.  Expansor.  Prótesis.  Otros: malla abdominal, faja abdominal. - Prueba de imagen preoperatoria. Variable cualitativa dicotómica 163-168, 170, 171.  No se precisa.  AngioTAC de abdomen o TAC de abdomen o Eco-Doppler. - Días de ingreso hospitalario (DIH). Variable cuantitativa 136- 140, 144, 145, 149, 150, 152, 154, 161-168, 172-174. Hemos definido tres categorías, para cada una de las cuales se consideró equivalente el consumo de recursos (instalaciones, salario del personal sanitario, medicación, fungibles, etc.) de una y otra reconstrucción quirúrgica:  Días de estancia en planta de hospitalización/Unidad de Grandes Quemados.  Días de estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI). Tabla 2. Costes por unidad año 2013. Material y Método 5 85  Estancia en unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). Pacientes sometidas a cirugía, pero que no precisan de ingreso en planta de hospitalización. - Número de consultas. Variable cuantitativa 161, 165. Número de consultas externas que realiza la paciente hasta que completa la reconstrucción. El coste del salario del personal sanitario no se ha reflejado de forma individual en el estudio, ya que se considera incluido en el coste del TO y el coste de los DIH 136, 138, 153, 154, 156, 159, 161-163, 166-168. Igualmente, los costes de uso de infraestructuras no se han añadido, pues se consideran constantes para los dos grupos. Los costes de laboratorio y medicación se han incorporados dentro de los costes por hospitalización 96, 136, 139, 144, 145, 154, 157, 166-168 y se han considerado iguales para ambos grupos. 5.7. DIFICULTADES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO. La mayoría de los trabajos publicados en la literatura en los que se evalúan los costes de diferentes técnicas de reconstrucción mamaria son estudios descriptivos retrospectivos 136, 138-140, 145, 161, 163, 164. Éstos están sujetos a más errores sistemáticos que los estudios analíticos y, en algunos casos, las muestras que se comparan no son muy homogéneas, pues se comparan pacientes pertenecientes a centros diferentes y en periodos distintos 140, 148, 149. Por otra parte, los estudios descriptivos prospectivos publicados, normalmente, se han llevado a cabo sobre tamaños muestrales pequeños 132, 144, 162. Nosotros hemos planteado nuestra investigación como un estudio de cohortes históricas retrospectivas, en donde la recogida de datos en las historias clínicas de las pacientes se hizo de forma prospectiva. Tan sólo los estudios de Damen y cols. 165 y Fischer y cols. 166-168 tienen un diseño similar. Con ello hemos pretendido subsanar las dificultades comentadas. No obstante, existen tres elementos que hemos tenido que controlar para no alterar la validez interna y externa de nuestro estudio, éstos son: sesgo de selección de las pacientes, sesgo de información y factor de confusión 200. En cuanto al sesgo de selección, dos grupos no son comparables si la selección de los individuos del estudio no ha sido la adecuada. En la mayoría de los casos, no ha existido ningún problema a la hora de clasificar a las pacientes en cada cohorte (reconstrucción con implantes versus reconstrucción con colgajo DIEAP). En el caso de las reconstrucciones secundarias, resultado del fracaso de una reconstrucción previa, los costes se ha imputado a la primera técnica reconstructiva siempre y cuando la paciente hubiese llevado a cabo todo su 5 Material y Método 92 La paciente, concluida la cirugía, pasa a la sala de recuperación postanestésica, donde permanecerá el tiempo estimado por los anestesiólogos. De ahí, pasa a la planta de hospitalización/unidad de grandes quemados (UGQ), para seguimiento estricto de las anastomosis. Tanto en la sala de recuperación, como en la UGQ, durante las primeras 24 horas postoperatorias, se realizan controles horarios para comprobar la vascularización del colgajo. Un personal de enfermería entrenado revisa mediante doppler manual y clínicamente (coloración, temperatura y relleno capilar) el estado del colgajo. Durante las 24 horas siguientes los controles se realiza cada 2 horas y luego cada 6-8 horas. En caso de sospechar una trombosis arterial o venosa la paciente retorna de forma urgente al quirófano para proceder a su revisión. La paciente en función de su evolución permanece 48-72 horas en la UGQ, de ahí regresa a la planta. Es dada de alta cuando se retiran todos los drenajes (normalmente dos en el abdomen, dos en la mama reconstruida y uno en la mama contralateral), la paciente deambula con una faja abdominal y no hay otro problema grave con las heridas. La paciente es revisada en consultas cada 1-2 semanas, hasta la retirada de las suturas. A los dos meses puede prescindir de la faja y, poco a poco, se va incorporando a su actividad normal. Posteriormente las revisiones son anuales. Posteriormente, a los 6-12 meses y si la paciente lo desea, se reconstruye de forma ambulatoria el pezón. Si precisa de cirugía adicional de retoque también se lleva a cabo en ese periodo (Figura 30). Figura 29. Vasos mamarios internos preparados para realizar las anastomosis. Material y Método 5 93 Figura 30. Reconstrucción mamaria derecha mediante colgajo DIEAP. Arriba: Vista preoperatoria. Abajo: Resultado al año y medio. 5 Material y Método 94 5.10. ANÁLISIS DE LOS DATOS. 5.10.1. Estudio descriptivo. Para las variables cualitativas se utilizó la frecuencia absoluta de cada categoría y los porcentajes. Para las variables numéricas se usó la media, la desviación típica (DT), la mediana y el rango máximo y mínimo. Para contrastar si las variables cuantitativas seguían una distribución normal se empleó el test de Kolmogoroff-Smirnov. Para comprobar las posibles diferencias en la distribución de las variables entre la cohorte de pacientes reconstruidas con E-P y la cohorte de pacientes reconstruidas con colgajo DIEAP se emplearon los test de Chi-cuadrado (y exacto de Fisher cuando una o más frecuencias esperadas fueron menor a 5) para variables cualitativas y el test de la t de Student (si la variable seguía una distribución normal) o de la U de Mann-Whitney (si la variable no seguía una distribución normal) para variables cuantitativas 201, 202, 210, 211. 5.10.2. Análisis univariante. El análisis univariante se realizó con la misma metodología que el estudio descriptivo. Las variables cuantitativas se compararon con el análisis de la varianza (F de Snedecor) y mediante la t de Student o U de Mann-Whitney. Mientras que para las variables cualitativas se emplearon el test de Chi-cuadrado y el test de Fisher. 5.10.3. Medida de la asociación del riesgo. La medida utilizada para cuantificar la asociación entre la exposición a un factor de riesgo (presencia de radioterapia, IMC obesidad, HTA, DM y tabaco) y la presencia de complicaciones para cada proceso de reconstrucción mamaria fue la Odds Ratio (OR). La interpretación de la OR fue la siguiente: si la OR era igual a 1, la exposición al supuesto factor de riesgo no se asociaba a las complicaciones. Si la OR era menor de 1, la exposición al factor de riesgo tenía un efecto protector, es decir, disminuía la probabilidad de desarrollar complicaciones. Por último, si la OR era mayor de 1, la exposición al factor de riesgo aumentaba las posibilidades de desarrollar complicaciones. Todas las estimaciones de la OR se realizaron con un 95% de intervalo de confianza (IC 95%) para poder confirmar o rechazar la asociación. Material y Método 5 95 5.10.4. Análisis de regresión lineal. Se realizó un análisis de regresión lineal simple para determinar el grado de asociación o relación entre el coste total y el coste a medio-largo plazo (variables dependientes) de cada procedimiento reconstructivo por paciente y su seguimiento en años (variable independiente). Se empleó el coeficiente de correlación de Pearson (variable con distribución normal) o Spearman (variable con distribución no normal) para su interpretación, en donde el valor 1 indica una relación lineal perfecta positiva, el valor -1 una relación lineal perfecta negativa y el valor 0 relación lineal nula. Igualmente se realizó un análisis de regresión lineal simple para determinar el grado de asociación o relación entre el coste total (variable dependiente) de cada procedimiento reconstructivo y la edad de la paciente (variable independiente), coste total y antecedentes médicos, coste total y presencia de radioterapia, coste total e IMC, coste total y presencia de complicaciones, coste total y TO total y coste total y DIH total. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa IBM SPSS Statistics 19. Todos los intervalos de confianza calculados se constituyeron al 95% y todos los valores de p se calcularon de forma bilateral, considerándose estadísticamente significativos valores inferiores al 0,05. Se aplicó la corrección de Bonferroni en el caso de que comparar más de dos muestras. 5.10.5. Análisis económico de los datos. 5.10.5.1. Año financiero del análisis. Cuando dos tecnologías sanitarias tienen sus costes y beneficios repartidos a lo largo del tiempo es necesario introducir ajustes basados en la preferencia temporal para que sean comparables. Para homogenizar dichos costes se recurre al procedimiento de la capitalización, que consiste en expresar todos los valores iniciales o pasados en su valor equivalente en el momento actual o futuro. Esto viene expresado en la siguiente fórmula 126, 212: n on iCC )1(  Donde: Cn= valor actual o futuro Co= valor inicial o pasado i= tipo de interés o tasa de descuento n= periodo (transcurrido en años). 5 Material y Método 96 Los datos de costes económicos se midieron en euros y se calcularon para el año 2013 con una tasa de descuento del 3%, cifra normalmente aceptada en la literatura 126, 212. 5.10.5.2. Definición de cada coste analizado. - Coste del TO. Hemos diferenciado: coste del TO para cirugía DIEAP, coste del TO para cirugía de expansor, coste de TO para cirugía recambio E-P, coste del TO Total (suma de los costes de todas las cirugías realizadas por paciente). - Coste de los DIH. Hemos diferenciado: coste de los DIH para cirugía DIEAP, coste de los DIH para cirugía de expansor, coste de los DIH para cirugía recambio E-P, coste de los DIH Total (suma de los costes de todos los días de ingreso por paciente). - Coste de consultas. Se incluyen la primera consulta y las sucesivas. - Coste de material y pruebas. Costes de pruebas solicitadas (AngioTAC, Eco-Doppler) y materiales empleados (implantes, faja abdominal y malla abdominal). - Coste a Corto Plazo. Coste durante los dos primeros meses tras el inicio de la reconstrucción de la paciente. Se incluyen el coste del TO y de los DIH de la cirugía principal (para el caso de la reconstrucción DIEAP es un único acto quirúrgico y para la reconstrucción E-P se incluyen los costes de los dos procedimientos principales, la colocación del expansor y el recambio E-P) y reintervenciones, coste de material y pruebas, coste de primera consulta y coste de consultas sucesivas durante esos dos meses. - Coste a Medio-Largo Plazo. Coste por paciente a partir de los dos meses (TO, DIH, consultas, materiales y pruebas) y hasta el final de la reconstrucción. - Coste Reconstrucción. Coste exclusivo de la cirugía de la reconstrucción sin reintervenciones, ni complicaciones. Viene definido por el coste del TO, coste de los DIH y costes de materiales y pruebas preoperatorias de la cirugía principal. Como hemos dicho anteriormente, un único acto quirúrgico para la reconstrucción DIEAP y dos actos quirúrgicos para la reconstrucción E-P. - Coste Reintervenciones. Coste ocasionado por las cirugías secundarias llevadas a cabo en la paciente para solucionar una complicación o mejorar el resultado estético (retoque). - Coste Total. Suma del coste a corto plazo y del coste a medio-largo plazo. O lo que es lo mismo, suma de todos los costes generados por paciente durante su proceso reconstructivo. - Coste GRD Cirugía Principal. Para la reconstrucción DIEAP sólo consideramos un acto quirúrgico y un único código GRD. Mientras que para la reconstrucción E-P sumamos los Material y Método 5 97 costes de cada código GRD de los dos tiempos quirúrgicos (primer tiempo, colocación de expansor, y segundo tiempo, recambio de E-P). - Coste GRD Reintervenciones. Costes de códigos GRD de cirugías de complicaciones y/o retoques. - Coste GRD Total. Suma de todos los costes por paciente según códigos GRD. Los costes por códigos GRD han sido tomados de los datos publicados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del año 2010 213 y se han capitalizado al año 2013 con una tasa de descuento del 3% (Tabla 3). GRD DESCRIPCIÓN COSTE AÑO 2010 COSTE AÑO 2013 160 Procedimientos sobre hernia excepto inguinal & femoral edad>17 años sin complicaciones 2.958,45 € 3.232,77 € 257 Mastectomía total por neoplasia maligna con complicaciones 6.050,21 € 6.611,22 € 258 Mastectomía total por neoplasia maligna sin complicaciones 5.662,18 € 6.187,21 € 259 Mastectomía subtotal por neoplasia maligna con complicaciones 4.936,42 € 5.394,15 € 260 Mastectomía subtotal por neoplasia maligna sin complicaciones 4.045,38 € 4.420,49 € 261 Procedimiento sobre mama por proceso no maligno excepto biopsia & escisión local 4.009,62 € 4.381,42 € 262 Biopsia de mama & escisión local por proceso no maligno 2.525,94 € 2.759,39 € 265 Injerto piel &/o desbridamiento excepto por ulcera cutánea, celulitis con complicaciones 5.831,35 € 6.372,07 € 266 Injerto piel &/o desbridamiento excepto por ulcera cutánea, celulitis sin complicaciones 4.572,63 € 4.996,63 € 268 Procedimientos plásticos sobre piel, tejido subcutáneo & mama 3.770,06 € 4.119,64 € 270 Otros procedimientos sobre piel, tejido subcutáneo & mama sin complicaciones 2.865,84 € 3.131,58 € 284 Trastornos menores de la piel sin complicaciones 2.670,90 € 2.918,56 € 439 Injerto cutáneo por lesión traumática 7.744,36 € 8.462,47 € 442 Otros procedimientos quirúrgicos por lesión traumática con complicaciones 7.995,64 € 8.737,05 € 443 Otros procedimientos quirúrgicos por lesión traumática sin complicaciones 3.713,97 € 4.061,63 € 461 Procedimiento quirúrgico con diagnóstico de otro contacto con servicio 3.090,74 € 4.272,27 € 467 Otros factores que influyen en el estado de salud 1.884,18 € 2.058,89 € 468 Procedimiento quirúrgico extensivo sin relación con diagnóstico principal 10.719,32 € 11.713,29 € 564 Procedimientos sobre piel & mama con complicación mayor 10.404,69 € 11.369,48 € 580 Infecciones & parasitosis sistémicas excepto septicemia con complicación mayor 6.646,12 € 7.262,39 € 583 Procedimientos para lesiones excepto trauma múltiple con complicación mayor 14.148,31 € 15.460,24 € Tabla 3. Costes según GRD Tabla 3. Costes según GRD Resultados 6 Resultados 6 101 6.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA. Nuestra muestra se compuso de 134 pacientes intervenidas de forma consecutiva de reconstrucción mamaria diferida unilateral una vez excluidas a aquellas pacientes que no se ajustaron a los criterios de inclusión/exclusión. Del total de la muestra, 67 pacientes se reconstruyeron mediante la técnica DIEAP y las otras 67 mediante la técnica E-P. El periodo de estudio ha sido de ocho años y medio (desde el 1 de enero de 2005 y hasta el 30 de junio de 2013). La media de seguimiento por paciente ha sido de 62,85 meses, con un mínimo de 24 meses y un máximo de 97 meses. En la cohorte de pacientes reconstruidas mediante el colgajo DIEAP, a su vez, hemos diferenciado dos grupos de pacientes (Grupo A compuesto por 34 pacientes y Grupo B compuesto por 33 pacientes) para, de este modo, recoger las posibles variaciones de resultados, tanto clínicos como económicos, de los dos equipos de microcirujanos que existen en la unidad de cirugía plástica de nuestro hospital, cada uno de los cuales está compuesto por dos cirujanos (Grupo A: D.S.C y T.C.CH y Grupo B: F.B.P y A.L.B). Lo hemos hecho así, puesto que la microcirugía presenta ciertas particularidades que la hacen diferente de otras técnicas quirúrgicas, ya sea desde el punto de vista de las indicaciones, resultados, complicaciones, etc. No ocurre igual con el grupo de pacientes reconstruidas mediante implantes, ésta es una técnica sencilla, que lleva introducida más tiempo en nuestra unidad y practicada por todos los cirujanos con unos criterios más homogéneos. 6.1.1. Edad. La media de edad en el total de las pacientes en el momento de la reconstrucción fue de 49,95 años (DT =8,09), la mediana de 50 años y el rango de 27 a 66 años (Tabla 4). En la cohorte de pacientes con reconstrucción DIEAP la media de edad fue de 50,31 años (DT=6,53), la mediana de 50 años y el rango de 34 a 64 años. Mientras que en la cohorte de pacientes con reconstrucción E-P la media fue de 49,59 años (DT=9,43), la mediana de 50 años y el rango de 27 a 66 años (Figura 31) (Tabla 5). La diferencia de edad entre ambas cohortes, DIEAP y E-P, no fue estadísticamente significativa (p=0,610). 6 Resultados 108 En el grupo A un 73,5% de las pacientes habían recibido radioterapia antes del inicio de la cirugía reconstructora, mientras que en el grupo B la razón fue del 72,7%. No se hallaron diferencias entre ambos grupos (p=0,941). 6.1.6. Tipo de reconstrucción. Se entiende por reconstrucción primaria aquella reconstrucción en la que la paciente parte de la mastectomía radical sin intento previo de cirugía reconstructiva. Mientras que se considera reconstrucción secundaria, aquella reconstrucción que se inicia tras fracaso anterior de otro método reconstructivo, ya sea en nuestro hospital o en otro centro hospitalario. En el total de las pacientes un 93,3% (125 pacientes) fueron reconstrucciones primarias y un 6,7% (9 pacientes) reconstrucciones secundarias. En la cohorte DIEAP, un 88,1% (59 pacientes) fueron reconstrucciones primarias y un 11,9% (8 pacientes) reconstrucciones secundarias. En la cohorte E-P, un 98,5% (66 pacientes) se consideraron reconstrucciones primarias y un 1,5% (1 paciente) reconstrucciones secundarias Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre ambas cohortes (p=0,033), con un número mayor de casos de reconstrucciones secundarias en la cohorte DIEAP (8 casos) frente a la cohorte E-P (1 caso) (Figura 36). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% DIEAP + E-P DIEAP E-P PRESENCIA RT PREVIA RT no RT sí Figura 35. Distribución de radioterapia previa a la reconstrucción en el total de las pacientes, DIEAP y E-P. RT=Radioterapia. Resultados 6 109 En el grupo A la proporción de casos de reconstrucción primaria fue de 91,2% frente a 8,8% de reconstrucción secundaria. En el grupo B la relación fue de 98,5% para la reconstrucción primaria y 15,2% para la reconstrucción secundaria. No hubo diferencias entre estos grupos (p=0,476). Las causas de reconstrucción secundaria en las pacientes DIEAP respondieron a: reconstrucción inmediata y pinchazo de expansor (un caso, 12,5%), reconstrucción inmediata con expansor y mal resultado (dos casos, 25%), mal resultado tras reconstrucción E-P (un caso, 12,5%), contractura capsular tras reconstrucción E-P (tres casos, 37,5%) y mal resultado tras reconstrucción con colgajo dorsal ancho (un caso, 12,5%) (Figura 37). Tres de las pacientes (37,5%) procedían de otro centro hospitalario, mientras que cinco pacientes (62,5%) eran de nuestro hospital. Por otra parte, cinco de estas ocho pacientes (62,5%) habían recibido radioterapia (dos casos tras la inserción del expansor en el contexto de una reconstrucción inmediata y tres casos de forma previa al inicio de la reconstrucción diferida). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% DIEAP + E-P DIEAP E-P TIPOS DE RECONSTRUCCIÓN Reconstrucción secundaria Reconstrucción primaria Figura 36. Distribución de los tipos de reconstrucción en el total de las pacientes, DIEAP y E-P. 6 Resultados 110 La única paciente con reconstrucción secundaria en la cohorte E-P correspondió a un intento de reconstrucción inmediata con prótesis procedente de otro centro. Esta paciente no había recibido radioterapia tras la reconstrucción. Además, esta misma paciente terminó siendo reconstruida con colgajo DIEAP tras un mal resultado de la reconstrucción con E-P. Por otra parte, en la cohorte E-P cinco pacientes (7,46%) acabaron reconvertidas en una reconstrucción DIEAP por las siguientes causas: extrusión del implante (un caso, esta paciente había recibido radioterapia previa) y mal resultado de la reconstrucción-deseo de la paciente (cuatro casos, una paciente había recibido radioterapia previa y las otras tres no) (Figura 38). No se produjo ninguna reconversión de reconstrucción DIEAP a reconstrucción E-P. 12,5% 25% 12,5% 37,5% 12,5% RECONSTRUCCIÓN SECUNDARIA DIEAP Reconstrucción inmediata y pinchazo expansor Reconstrucción inmediata expansor y mal resultado Mal resultado reconstrucción E-P Contractura capsular reconstrucción E-P Mal resultado reconstrucción dorsal ancho 20% 80% RECONVERSIÓN E-P HACIA DIEAP Extrusión del implante Mal resultado reconstrucción-deseo de la paciente Figura 37. Distribución de las causas de reconstrucción secundaria en cohorte DIEAP. Figura 38. Causas de reconversión reconstrucción E-P hacia reconstrucción DIEAP. Resultados 6 111 6.1.7. Duración de la reconstrucción. La duración de la reconstrucción (tiempo transcurrido desde el inicio de la reconstrucción hasta su finalización) media para el total de las pacientes fue de 23,51 meses (DT=15,38), la mediana de 21 meses y el rango de 0 a 80 meses. Para las pacientes con reconstrucción DIEAP la media de duración de la reconstrucción fue de 20,13 meses (DT=13,12, mediana=18 meses y rango=0-65 meses). Para la reconstrucción E-P, la media fue de 26,89 meses (DT=16,77, mediana=23 meses y rango=8-80 meses). Se objetivó una diferencia estadísticamente significativa (p=0,01) en la duración de la reconstrucción en ambas cohortes, las pacientes E-P necesitaron al menos 6,7 meses más para reconstruirse (Figura 39). En el grupo A la duración media de la reconstrucción fue de 24,61 meses (DT=15,1, mediana=24 meses y rango=0-65 meses). En el grupo B, la media fue de 15,51 meses (DT=8,76, mediana=15 meses y rango=0-38 meses). Las pacientes del grupo A tardaron de media unos 9 meses más en concluir su reconstrucción que las pacientes del grupo B. La diferencia observada se consideró estadísticamente significativa (p=0,005) (Figura 39). Figura 39. Diagrama de cajas y bigotes de la duración (meses) media de la reconstrucción entre cohortes y grupos. A la derecha cohorte DIEAP y E-P. A la izquierda Grupo A y B. DI=Cohorte DIEAP. EP=Cohorte E-P. 6 Resultados 112 Tiempo entre expansor y prótesis. En la cohorte de pacientes reconstruidas mediante la técnica E-P, el tiempo medio entre la colocación del expansor (primer tiempo de la reconstrucción E-P) y el recambio por la prótesis de gel de silicona (segundo tiempo de la reconstrucción E-P) fue de 12,7 meses (DT=5,97), la mediana fue de 12 meses y el rango fue de 0 a 38 meses (Figura 40). 6.1.8. Seguimiento de las pacientes. Para el conjunto de las pacientes, el seguimiento medio fue de 62,85 meses (DT=22,32), la mediana de 66 meses y el rango de 24 a 97 meses. En la cohorte DIEAP, el seguimiento medio fue de 45,31 meses (DT=15,65, mediana=45 meses y rango=24-77 meses). Mientras que la cohorte E-P, el seguimiento medio por paciente fue de 80,38 meses (DT=11,6, mediana=84 meses y rango=60-97 meses). Las pacientes reconstruidas con la técnica E-P tuvieron un seguimiento significativamente mayor (p<0,001), de al menos 35,07 meses más, que las reconstruidas con la técnica DIEAP. El seguimiento de las pacientes del grupo A fue mayor que las del grupo B en 14,17 meses (p<0,001) (Figura 41). Figura 40. Histograma de frecuencias para el tiempo transcurrido (meses) entre expansor y prótesis. Resultados 6 113 6.1.9. Cirugía en mama contralateral. Hemos diferenciado cuatro posibilidades de cirugía en la mama opuesta a la de la reconstrucción: ninguna cirugía, aumento mamario-mastopexia con implante, reducción mamaria-mastopexia sin implante y mastectomía subcutánea con implante. En el total de las pacientes, un 26,1% de las mismas (35 pacientes) no se sometió a ninguna cirugía en la mama contralateral; a un 12,7% (17 pacientes) se le practicó un aumento-mastopexia con implante; a un 53,7% (72 pacientes), reducción-mastopexia sin implante; y a un 7,5% (10 pacientes), mastectomía subcutánea con prótesis. Diferenciando por cohortes, en las pacientes DIEAP: el 40,3% de las mismas (27 pacientes), no precisó cirugía en la mama contralateral; el 3% (2 pacientes), aumentomastopexia con prótesis; el 55,2% (37 pacientes), reducción-mastopexia sin implante; y el 1,5% (1 paciente), mastectomía subcutánea con implante. Mientras que en las pacientes E-P: el 11,9% de las pacientes (8 pacientes), no se intervino la mama contralateral; el 22,4% (15 pacientes), aumento-mastopexia con prótesis; el 52,2% (35 pacientes), reducción-mastopexia sin implante; y el 13,4% (9 pacientes), mastectomía subcutánea con implante (Figura 42). Se halló una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al número y tipos de cirugía en la mama contralateral (p<0,001), siendo más frecuentes en la cohorte E-P y con un mayor uso de implantes para la cirugía de simetrización mamaria. No se detectaron diferencias en cuanto al número y los tipos de cirugía en la mama contralateral entre los grupos A y B (p=0,234). Figura 41. Diagrama de cajas y bigotes del seguimiento medio por paciente (meses) entre cohortes y grupos. A la derecha cohorte DIEAP y E-P. A la izquierda grupo A, grupo B y E-P. DI=Cohorte DIEAP. EP=Cohorte E-P. 6 Resultados 114 6.1.10. Complicaciones. 6.1.10.1. Complicaciones globales. La tasa de complicaciones globales para las 134 pacientes reconstruidas (DIEAP y E- P) fue de un 29,9% (40 pacientes). En la cohorte DIEAP fue de 31,3% (21 pacientes). Mientras que en la cohorte E-P fue de 28,4% (19 pacientes). No se encontraron diferencias entre ambas cohortes en el número de complicaciones totales (p=0,706). En el grupo A y B un 35,3% (12 pacientes) y un 27,3% (9 pacientes) sufrieron, respectivamente, complicaciones de forma global. No recogieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,479). 6.1.10.2. Complicaciones sistémicas. En el total de las pacientes la frecuencia de complicaciones sistémicas fue de 2,2% (3 pacientes). Por cohortes, las pacientes reconstruidas con DIEAP presentaron una tasa de 40,3% 3% 55,2% 1,5% CIRUGÍA EN MAMA CONTRALATERAL Nada Aumento-mastopexia con prótesis Reducción-mastopexia sin prótesis Mastectomía subcutánea con prótesis PACIENTES RECONSTRUCCIÓN DIEAP 11,9% 22,4% 52,2% 13,4% PACIENTES RECONSTRUCCIÓN E-P Figura 42. Distribución de los tipos de cirugía en la mama contralateral en cohortes DIEAP y E-P. Resultados 6 115 complicaciones sistémicas del 3% (2 pacientes. Causas: insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria por neumotórax iatrogénico tras canalización de vía central) y las pacientes reconstruidas por E-P una tasa del 1,5% (1 paciente. Causa: insuficiencia respiratoria secundaria a edema agudo de pulmón). Una paciente de cada cohorte precisó de un día de ingreso en UCI para el tratamiento de dichas complicaciones. No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de complicaciones sistémicas entre ambas cohortes (p=1). La frecuencia de complicaciones sistémicas fue prácticamente similar en los grupos A y B (2,9% frente a 3%, p=0,999). 6.1.10.3. Complicaciones de la cirugía reconstructiva. La proporción de complicaciones relacionadas con la cirugía en la cohorte DIEAP fue de un 32,82% (22 complicaciones). Éstas se distribuyeron de la siguiente forma (Figura 43) (Tabla 7): - Infección de la herida quirúrgica 4,5%. - Hematoma 1,5%. - Seroma 1,5%. - Necrosis grasa 1,5%. - Necrosis del colgajo 3% (2 casos de necrosis del colgajo inferior al 75%). - Trombosis venosa 1,5% (1 paciente). La paciente fue revisada a tiempo en el quirófano y el colgajo sobrevivió satisfactoriamente. - Trombosis arterial 0%. - Hernia pared abdominal 6% (4 pacientes). Estas paciente precisaron de cirugía para reparación de la hernia. - Debilidad pared abdominal 7,5% (5 pacientes). Ningún paciente precisó cirugía correctora. - Dehiscencia herida: 3% (2 pacientes) dehiscencia menor y cura por segunda intención y 3% (2 pacientes) dehiscencia mayor y cura con cirugía. - Rotura implante 0%. - Extrusión implante 0%. - Contractura capsular 0%. La frecuencia de complicaciones relacionadas con la cirugía en la cohorte E-P fue de un 40,29% (27 complicaciones). La distribución fue la siguiente (Figura 43) (Tabla 7): 6 Resultados 116 - Infección de la herida quirúrgica o implante 7,5%. - Hematoma 4,5%. - Seroma 1,5%. - Necrosis grasa 0%. - Necrosis colgajo: 1,5% (1 paciente) de necrosis del colgajo inferior al 75% y 1,5% (1 paciente) necrosis del colgajo superior al 75%. Ambas pacientes fueron casos de conversión E-P a DIEAP. - Trombosis venosa 1,5% (1 paciente). Trombosis venosa de colgajo DIEAP no recuperable y necrosis completa del colgajo (paciente referida en la complicación anterior como necrosis del colgajo superior al 75%). - Trombosis arterial 0%. - Hernia pared abdominal 0%. - Debilidad pared abdominal 0%. - Dehiscencia herida (excepto herida en tórax) 0%. - Rotura implante 4,5%. - Extrusión implante-dehiscencia herida en tórax 9%. - Contractura capsular 9%. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% DIEAP E-P COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA Contractura capsular Extrusión implante Rotura implante Dehiscencia herida Debilidad pared Hernia abdominal Trombosis arterial Trombosis venosa Necrosis colgajo Necrosis grasa Seroma Hematoma Infección herida Figura 43. Distribución de las complicaciones de la cirugía reconstructiva en cohortes DIEAP y E-P. Resultados 6 117 COMPLICACIÓN COHORTE DIEAP COHORTE E-P P Número de Casos Porcentaje Número de Casos Porcentaje Infección Herida 3 4,5% 5 7,5% 0,718 Hematoma 1 1,5% 3 4,5% 0,619 Seroma 1 1,5% 1 1,5% 1 Necrosis grasa 1 1,5% 0 0% 1 Necrosis colgajo Parcial<75% 2 3% 1 1,5% No calculado Total >75% 0 0% 1 1,5% Trombosis venosa 1 1,5% 1 1,5% 1 Trombosis arterial 0 0% 0 0% No procede Hernia abdominal 4 6% 0 0% 0,119 Debilidad de la pared 5 7,5% 0 0% 0,058 Dehiscencia herida Cura 2 3% 0 0% No calculado Cirugía 2 3% 0 0% Rotura implante 0 0% 3 4,5% 0,244 Extrusión del implante 0 0% 6 9% 0,028 Contractura capsular 0 0% 6 9% 0,028 COMPLICACIÓN GRUPO A GRUPO B P Número de Casos Porcentaje Número de Casos Porcentaje Infección Herida 2 5,9% 1 3% 0,999 Hematoma 1 2,9% 0 0% 0,999 Seroma 1 2,9% 0 0% 0,999 Necrosis grasa 0 0% 1 3% 0,493 Necrosis colgajo Parcial<75% 2 5,9% 0 0% No calculado Total >75% 0 0% 0 0% Trombosis venosa 0 0% 1 3% 0,493 Trombosis arterial 0 0% 0 0% No procede Hernia abdominal 1 2,9% 3 9,1% 0,356 Debilidad de la pared 4 11,8% 1 3% 0,224 Dehiscencia herida Cura 2 2,9% 0 0% No calculado Cirugía 0 0% 2 6,1% Rotura implante 0 0% 0 0% No procede Extrusión del implante 0 0% 0 0% Contractura capsular 0 0% 0 0% La incidencia de complicaciones relacionadas con la cirugía fue mayor en la cohorte E-P y aunque no se encontraron diferencias, la significación estadística estuvo muy próxima (p=0,053). Al analizar por tipo de complicaciones, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas cohortes para: infección de la herida (p=0,718), hematoma (p=0,619), seroma (p=1), necrosis grasa (p=1), trombosis venosa (p=1), hernia de la pared abdominal (p=0,119), debilidad de la pared abdominal (p=o,058) y rotura del implante (p=0,244). Para las complicaciones necrosis del colgajo y dehiscencia de la herida, al existir más de una posibilidad, no se pudieron calcular las diferencias, pero los resultados clínicos nos hacen pensar que para la necrosis del colgajo no deben de existir diferencias (2 casos en DIEAP frente a 2 casos en E-P), mientras que para la dehiscencia de la herida sí (4 casos DIEAP frente a 0 casos E-P). Se hallaron diferencias para la complicación extrusión del implante (p=0,028) y contractura capsular (p=0,028). Tabla 7. Distribución de las complicaciones de la cirugía entre cohortes y grupos. p sombreado en verde=Significación estadística. 6 Resultados 124 6.3. ANÁLISIS UNIVARIANTE DE COSTES ECONÓMICOS. 6.3.1. Número de cirugías por paciente. 6.3.1.1. Número de cirugías totales. La media de cirugías totales para una reconstrucción de mama en el conjunto de la muestra de 134 pacientes fue de 2,7 cirugías (DT=0,97), la mediana fue de 3 cirugías y el rango fue de 1 a 6 cirugías (Tabla 10). En las pacientes con reconstrucción DIEAP la media fue de 2,32 cirugías (DT=0,76, mediana=2 cirugías y rango=1-4 cirugías). Mientras que para las pacientes E-P, la media fue de 3,07 (DT=1,01, mediana=3 cirugías y rango=2-6 cirugías). Las pacientes de la cohorte E- P, al menos precisaron de una cirugía más para completar su reconstrucción. Esta diferencia observada resultó ser estadísticamente significativa (p<0,001) (Figura 46). Más detalladamente, en el grupo A, la media de cirugías totales para la reconstrucción fue de 2,67 cirugías (DT=0,806, mediana=3 cirugías y rango=1-4 cirugías). En el grupo B, la media fue de 1,96 cirugías (DT=0,52, mediana=2 cirugías y rango=1-3 cirugías). Igualmente se halló una diferencia estadísticamente significativa entre estos dos grupos, el grupo A necesitó, al menos, una cirugía más (p<0,001). Figura 46. Diagrama de cajas y bigotes del número de cirugías totales entre cohortes y grupos. A la derecha cohorte DIEAP y E-P. A la izquierda grupo A y B. DI=Cohorte DIEAP. EP=Cohorte E-P. Resultados 6 125 NÚMERO DE CIRUGÍAS EN EL TOTAL DE LAS PACIENTES Nº cirugías Media (DT) Mediana P50 Rango Mínimo- Máximo P25 P75 Totales 2,7 (0,97) 3 1-6 2 3 Complicación 0,26 (0,59) 0 0-3 0 0 Retoque 0,94 (0,78) 1 0-3 0 1,25 COHORTE DIEAP COHORTE E-P Nº cirugías M (DT) Me P50 Rango P25 P75 IC95% M (DT) Me P50 Rango P25 P75 IC95% p Totales 2,32 (0,76) 2 1-4 2 3 2,4- 2,51 3,07 (1,01) 3 2-6 2 4 2,82-3,32 <0,001 Complicación 0,13 (0,34) 0 0-1 0 0 0,05- 0,21 0,38 (0,75) 0 0-3 0 0 0,20-0,57 0,071 Retoque 1,17 (0,71) 1 0-3 1 2 1,0- 1,35 0,7 (0,77) 1 0-2 0 1 0,51-0,89 <0,001 GRUPO A GRUPO B Nº cirugías M (DT) Me P50 Rango P25 P75 IC95% M (DT) Me P50 Rango P25 P75 IC95% p Totales 2,67 (0,806) 3 1-4 2 3 2,39-2,95 1,96 (0,52) 2 1-3 2 2 1,78-2,75 <0,001 Complicación 0,14 (0,35) 0 0-1 0 0 0,021-0,27 0,12 (0,33) 0 0-1 0 0 0,003-0,23 0,999 Retoque 1,52 (0,74) 2 0-3 1 2 1,26-1,79 0,81 (0,46) 1 0-2 1 1 0,65-0,98 <0,001 6.3.1.2. Número de cirugías de complicación. En el total de las pacientes se registraron de media 0,26 cirugías para solventar una complicación (DT=0,59), la mediana fue de 0 cirugías y el rango de 0 a 3 cirugías. En la cohorte DIEAP, la media fue de 0,13 cirugías (DT=0,34, mediana=0 cirugías y rango=0-1 cirugía). En la cohorte E-P se presentaron de media 0,38 cirugías de complicación (DT=0,75, mediana=0 cirugías y rango=0-3 cirugías). No se apreciaron diferencias entre estos dos grupos (p=0,071). Los datos para el número de cirugías de complicación en el grupo A y B fueron superponibles a los del grupo DIEAP, no apreciándose diferencias entre estos grupos (p=0,999) (ver tabla 10). Tabla 10. Descripción del número de cirugías en el total de las pacientes, cohortes y grupos. M= Media. DT= Desviación típica. Me=Mediana. P25=Percentil 25. P50=Percentil 50. P75=Percentil 75. IC95%=Intervalo de confianza al 95%. p sombreado en verde=Significación estadística. 6 Resultados 126 6.3.1.3. Número de cirugías de retoque. En el conjunto de todas las pacientes se realizaron de media 0,94 cirugías de retoque (DT=0,78), la mediana fue de 1 cirugía y el rango de 0 a 3 cirugías. En las pacientes DIEAP, de media se necesitaron 1,17 cirugías de retoque (DT=0,71, mediana=1 cirugía y rango=0-3 cirugías). Mientras que las pacientes E-P, la media fue de 0,7 cirugías (DT=0,77, mediana=1 cirugía y rango=0-2 cirugías). La diferencia observada entre ambas cohortes de pacientes resultó ser significativa (p<0,001), realizándose mayor número de cirugías de retoque en las pacientes reconstruidas mediante colgajo DIEAP (Figura 47). Pero si analizamos por grupos, en las pacientes del grupo A se llevaron a cabo de media 1,52 cirugías de retoque (DT=0,74, mediana= 2 cirugías y rango=0-3 cirugías). Mientras que en el grupo B, la media fue de 0,82 cirugías (DT=0,46, mediana= 1 cirugía y rango=0-2 cirugías), datos similares a los de las pacientes del grupo E-P. En el grupo A se realizaron mayor número de cirugías de retoque comparado con el B (p<0,001). 6.3.2. Número de consultas y coste por paciente. De media cada paciente asistió a 9,08 consultas hasta que se dio por finalizada la reconstrucción (DT=4,03, mediana=8,5 consultas y rango de 3 a 23 consultas). El gasto medio de consultas por paciente fue de 704,4 € (DT=282,94, mediana=663,11 € y rango de 215,70 a 1.665,64 €) (Tabla 11). Figura 47. Diagrama de cajas y bigotes del número de cirugías de retoque entre cohortes y grupos. A la derecha cohorte DIEAP y E-P. A la izquierda grupo A y B. DI=Grupo DIEAP. EP=Grupo E-P. Resultados 6 127 Las pacientes reconstruidas con colgajo DIEAP, de media acudieron a 7,34 consultas (DT=2,66, mediana=7 consultas, rango de 3 a 14 consultas). A eso correspondió un gasto medio de 582,13 € (DT=186,15, mediana=559,40 € y rango de 215,17 a 1.044,38 €). En las pacientes intervenidas mediante E-P, el número de consultas medio fue de 10,82 (DT=4,42, mediana=10 consultas y rango de 4 a 23 consultas). Lo que llevó aparejado un gasto medio de 826,67 € (DT= 310,34, mediana=766,82 € y rango 351,98 a 1.665,64 €). Las pacientes de la cohorte E-P precisaron de un mayor número de consultas durante su proceso reconstructivo (3,48 consultas más), así como de un mayor gasto (244,54 € más de media), la diferencia observada fue estadísticamente significativa (p<0,001) (Figura 48). Al analizar el número de consultas por paciente en los grupos A y B no se hallaron diferencias ni en el número, ni en el gasto ocasionado (p=0,111 y p=0,211 respectivamente). El grupo E-P ocasionó también un mayor gasto por consulta y paciente cuando se comparó individualmente con los grupos A y B (p<0,001) (Figura 49). DESCRIPCIÓN DEL INDICADOR CONSULTAS EXTERNAS Media (DT) Mediana P50 Rango P25 P75 P Total Pacientes Nº Consultas 9.08 (4,03) 8,5 3-23 6 11 Coste (€) 704,40 (282,94) 663,11 215,7-1.665,64 490,26 835,96 Cohorte DIEAP Nº Consultas 7,34 (2,66) 7 3-14 5 9 Nº consultas DI vs EP <0,001 Coste (€) 582,13 (186,15) 559,40 215,7-1.044,38 421,12 697,68 Cohorte E-P Nº Consultas 10,82 (4,42) 10 4-23 8 15 Coste DI vs EP <0,001 Coste (€) 826,67 (310,34) 766,82 351,98-1.665,64 628,54 1.112,52 Grupo A Nº Consultas 7,85 (3,18) 8 3-14 5 10 Coste A vs B 0,211 Coste (€) 616,39 (223,42) 628,54 215,70-1.043,38 421,12 766,82 Coste A vs EP <0,001 Grupo B Nº Consultas 6,81 (1,91) 7 3-10 6 8,5 Coste B vs EP <0,001 Coste (€) 546,82 (132,15) 559,40 282,84-766,82 490,26 663,11 Tabla 11. Descripción del indicador consultas externas en el total de las pacientes, cohortes y grupos. DT= Desviación típica. P25=Percentil 25. P50=Percentil 50. P75=Percentil 75. p sombreado en verde=Significación estadística. DI=DIEAP. EP=E-P. Vs=Versus.  Corrección de Bonferroni y significación estadística si p<0,0167. 6 Resultados 128 Figura 48. Diagrama de cajas y bigotes del indicador consultas entre DIEAP y E-P. A la derecha número de consultas. A la izquierda coste de consultas (€). DI=Cohorte DIEAP. EP=Cohorte E-P. Figura 49. Diagrama de cajas y bigotes del indicador consultas entre grupos A y B. A la derecha número de consultas. A la izquierda coste de consultas (€). Resultados 6 129 6.3.3. Materiales y pruebas y coste por paciente. 6.3.3.1. Materiales y pruebas empleados por paciente. 6.3.3.1.1. Número de expansores. En un 50% (67 pacientes) del total de las 134 pacientes no se emplearon expansores mamarios, en un 35,97% (59 pacientes) se utilizó un expansor y en 14,03% (8 pacientes) se necesitaron 2 expansores para completar la reconstrucción. En las pacientes reconstruidas mediante DIEAP no se utilizaron expansores mamarios. Mientras que en las E-P, un 88,05 % (59 pacientes) precisó de un expansor y un 11,94% (8 pacientes) dos expansores (Figura 50). 6.3.3.1.2. Número de prótesis. En el total de las pacientes, un 48,05% (65 pacientes) no precisaron de prótesis mamarias; un 26,86 % (36 pacientes), una prótesis; un 16,41% (22 pacientes), dos implantes; 7,46% (10 pacientes), tres prótesis; y 0,74% (1 paciente), 6 prótesis. En un 94,02% de las pacientes reconstruidas mediante DIEAP (63 pacientes), no se emplearon prótesis de mama, mientras que un 5,97% (4 pacientes), se utilizó un implante. En las pacientes reconstruidas mediante E-P, un 2,98% (2 pacientes) no utilizó ninguna prótesis; un 47,76% (32 pacientes), una prótesis; un 32,83% (22 pacientes), dos prótesis; un 14,92% (10 pacientes), tres prótesis; y un 1,49% (1 paciente), 6 prótesis (Figura 51). 88% 12% EXPANSORES EMPLEADOS EN PACIENTES COHORTE E-P Un expansor Dos expansores Figura 50. Distribución del número de expansores en cohorte E-P. 6 Resultados 130 6.3.3.1.3. Número de mallas y fajas abdominales. De las 134 pacientes de la muestra, un 97,01% (130 paciente) no precisaron de malla abdominal para reparación de hernia abdominal sintomática; un 2,23% (3 pacientes), precisó de una malla; y 0,74% (1 paciente), precisó de dos mallas. En la cohorte E-P ninguna paciente utilizó malla abdominal. En la cohorte DIEAP, un 94,02% (63 pacientes) no emplearon malla; un 4,47% (3 pacientes), una malla; y un 1,49% (1 paciente), dos mallas. En el conjunto de todas las pacientes, a un 53,7% (72 pacientes) se le prescribió el uso de faja de contención abdominal tras la cirugía, lo que correspondió al total de las pacientes de la cohorte DIEAP, además de 5 pacientes (7,5%) de E-P reconvertidas a DIEAP. 6.3.3.1.4. Número de pruebas radiológicas. Las pruebas radiológicas solicitadas correspondieron a AngioTAC abdominal y ecografía, bien para estudio de los vasos perforantes del abdomen previa a cirugía de reconstrucción DIEAP o bien para descartar una complicación de cualquiera de las técnicas 94,02% 5,97% PRÓTESIS COHORTE DIEAP Ninguna pótesis Una prótesis 2,9% 47,7% 32,8% 14,9% 1,4% PRÓTESIS COHORTE E-P Ninguna prótesis Una prótesis Dos prótesis Tres prótesis Seis prótesis Figura 51. Distribución del número de prótesis mamarias en las pacientes. Resultados 6 131 quirúrgicas (hernia o debilidad de la pared abdominal o rotura de un implante), es por lo que ciertas pacientes tienen más de una prueba radiológica. En el total de las 134 pacientes, a un 57,70% (80 pacientes) no se les realizó AngioTAC; a un 38,05% (51 pacientes), se les realizó un AngioTAC; y a un 2,23% (3 pacientes), 3 estudios radiológicos. En la reconstrucción DIEAP, a un 28,35% (19 pacientes) no se les solicitó ningún AngioTAC; mientras que a un 67,16% (45 pacientes), se les pidió un AngioTAC y a 4,47% (3 pacientes) dos. En el caso de la reconstrucción E-P, un 91,04% (61 pacientes) no precisaron de AngioTAC y un 8,95% (6 pacientes) sí. Para la ecografía la proporción de pacientes sin necesidad de prueba radiológica en el conjunto de todas las pacientes fue de 91,8% (123 pacientes), mientras que un 8,2% (11 pacientes) necesitó de una ecografía. En la cohorte DIEAP, a un 88,1% (59 pacientes) no se les prescribió ecografía, mientras que a un 11,9% (8 pacientes) sí. En la cohorte E-P, sólo a tres pacientes (4,5%) se les realizó una ecografía. 6.3.3.2. Coste económico de materiales y pruebas. El coste medio por paciente del indicador económico materiales y pruebas en el total de las pacientes fue de 913, 80 € (DT=782,20, mediana=814,70 € y rango de 25 a 3.860,16 €) (Tabla 12). En las pacientes reconstruidas con colgajo DIEAP el coste medio fue de 256,25 € (DT=182,55, mediana= 264,70 € y rango de 25 a 814,70 €). Para las pacientes reconstruidas mediante E-P, el coste medio fue de 1.571,35 € (DT=567,25, mediana=1.660,16 € y rango de 585,16 a 3.860,16 €). El coste medio de los materiales y pruebas resultó más caro (1.315,10 € de media más caro) para las pacientes reconstruidas mediante E-P y la diferencia observada fue estadísticamente significativa (p<0,001) (Figura 52). El coste medio por paciente en el grupo A fue de 295,70 € (DT=212,54, mediana=264,70 € y rango de 25 a 814,70 €). Mientras que en el grupo B fue de 215,57 € (DT=137,05, mediana=264,70 € y rango de 25 a 575,06 €). No se halló diferencia entre estos dos grupos (p=0,133). Igualmente el coste de materiales y pruebas en la cohorte E-P fue mayor cuando se comparó individualmente con los grupos A y B (p<0,001). 6 Resultados 132 COSTE DE MATERIALES Y PRUEBAS (€) Media (DT) Mediana P50 Rango P25 P75 P Total pacientes 913,80 (782,2) 814,70 25-3.860,16 264,70 1.660,16 Cohorte DIEAP 256,25 (182,55) 264,70 25-814,70 56,90 264,70 Coste DI vs EP <0,001 Cohorte E-P 1.571,35 (567,25) 1.660,16 585,16- 3.860,16 1.110,16 1.727,28 Coste A vs B 0,133 Grupo A 295,74 (212,54) 264,70 25-814,70 264,70 281,20 Coste A vs EP <0,001 Grupo B 215,57 (137,05) 264,70 25-575,06 56,96 264,70 Coste B vs EP <0,001 Tabla 12. Descripción del coste de materiales y pruebas (€) en el total de las pacientes, cohortes y grupos. DT= Desviación típica. P25=Percentil 25. P50=Percentil 50. P75=Percentil 75. p sombreado en verde=Significación estadística. DI=DIEAP. EP=E-P. Vs=Versus.  Corrección de Bonferroni y significación estadística si p<0,0167. Figura 52. Diagrama de cajas y bigotes del coste (€) de materiales y pruebas entre cohortes y grupos. A la derecha cohorte DIEAP y E-P. A la izquierda grupo A, B y cohorte E-P. DI=DIEAP. EP=E-P. Resultados 6 133 6.3.4. Tiempo operatorio (TO) y coste por paciente. 6.3.4.1. Descripción de los tiempos operatorios. El TO Total empleado en reconstruir a una paciente en el global de la muestra fue de 10,37 horas (DT=4,2, mediana=10,3 horas y rango de 3,1 a 27,3 horas). En la cohorte DIEAP la media fue de 12,47 horas (DT=2,46, mediana= 12 horas y rango de 7,5 a 18 horas). En la cohorte E-P, la media fue de 8,28 horas (DT=4,59, mediana=7 horas y rango de 3,1 a 27,3 horas). Las pacientes reconstruidas con implantes necesitaron de un menor TO (4,19 horas menos de media) para finalizar su reconstrucción, la diferencia encontrada fue estadísticamente significativa (p<0,001) (Tablas 13 y 14) (Figura 53). Al distinguir entre el grupo A y B el TO Total, las pacientes del grupo A de media necesitaron 13,61 horas para reconstruirse (DT=2,47, mediana= 13,6 y rango de 8,5 a 18 horas). Mientras que las del grupo B, necesitaron de media 11,3 horas (DT=1,86, mediana= 11 horas y rango de 7,5 a 15,2 horas). Las pacientes del grupo A se reconstruyeron con un mayor TO Total (2,31 horas más de promedio por paciente, p<0,001). El TO medio para realizar exclusivamente la cirugía del colgajo DIEAP (TO DIEAP) fue de 9,89 horas (DT=1,09, mediana=9,8 horas y rango de 7 a 10,6 horas). Entre el grupo A y B no se hallaron diferencias en cuanto al TO del colgajo DIEAP (p=0,405). El TO medio para llevar a cabo el primer y segundo tiempo (TO Suma=TO Expansor + TO Recambio E-P) de la reconstrucción E-P fue de 5,3 horas (DT=1,26, mediana=5,3 y rango de 2,3 a 8,2 horas). Figura 53. Diagrama de cajas y bigotes del tiempo operatorio (horas) total entre cohortes y grupos. A la derecha cohorte DIEAP y E-P. A la izquierda grupo A, B y E-P. DI=DIEAP. EP=E-P. 10+ Bibliografía! 236 181. Datos de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Plástica y Grandes Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. 182. Levine SM, Lester ME, Fontenot B, Allen RJ. Perforator flap breast reconstruction after unsatisfactory implant reconstruction. Plast Reconstr Surg 2011; 66: 513-517. 183. Gurunluoglu R, Shafighi M, Schwabegger A, Ninkovic M. Secondary breast reconstruction with deepithelialized free flaps from the lower abdomen for intractable capsular and maintenance of breast volumen. J Reconstr Microsurg 2005; 21: 35-41. 184. Tadiparthi S, Staley H, Collis N, O´Donoghue JM. An analysis of the motivating and rick factors for conversion from implant-based to total autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2013; 132: 23-32. 185. Clough KB, O´Donoghue JM, Fitoussi AD, Vlastos G, Falcou MC. Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction: II. 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Anexo&1& ! ! ! 001530 FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento Informado. CENTRO SANITARIO SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA 1. DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*) EXPANSORES PARA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para esta intervención. Eso significa que nos autoriza a realizarla. Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervención. De su rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de firmar, es importante que lea despacio la información siguiente. Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto. (*) Indicar el nombre del procedimiento/intervención a realizar; si es posible, además del nombre técnico que siempre debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre más sencillo. 1.1 LO QUE USTED DEBE SABER: EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE: La intervención a la que usted va a someterse consiste en la utilización de un dispositivo que colocado debajo del músculo pectoral y del tejido sano en el tórax, se va hinchando con suero, a través de una aguja, en varias sesiones, hasta obtener una forma y volumen adecuados para que parezcan una mama. Sirve para reconstruir la mama extirpada colocando después una prótesis definitiva. CÓMO SE REALIZA: La operación se realiza bajo anestesia general y se coloca el expansor mamario debajo del músculo pectoral, aprovechando la cicatriz existente de la mastectomía. Puede hacerse en el mismo momento en que quita la mama (reconstrucción inmediata) o al cabo de unos meses o años (reconstrucción tardía). QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ: La cicatriz será la misma de la mastectomía, aunque tendrá un resalte en la zona a reconstruir. EN QUÉ LE BENEFICIARÁ: En tener una mama reconstruida. 001530 OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO: No operarse utilizando prótesis externas, o bien reconstruirse la mama con otros tejidos del tórax o del abdomen. En su caso: QUÉ RIESGOS TIENE: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. • LOS MÁS FRECUENTES: - Cicatrización cutánea: Quedarán cicatrices en la mama reconstruida. En casos raros pueden producirse cicatrices anormales. Las cicatrices pueden ser inestéticas, anormales o de color diferente al de la piel circundante. Pueden necesitarse tratamientos adicionales para tratar la cicatrización anormal, incluyendo cirugía. - Seroma: Es relativamente frecuente. Cuando ocurre este problema, pueden requerirse procedimientos adicionales para el drenaje del fluido. - Dehiscencia de la herida: Por tensión de los bordes de la herida, necrosis o infección, puede darse una dehiscencia, que requeriría para su solución una nueva intervención. - Dolor: Es muy infrecuente el dolor crónico a causa de atrapamiento de nervios en tejido cicatricial después de la intervención. • LOS MÁS GRAVES: - Hemorragia: Es posible, aunque infrecuente, experimentar un episodio de sangrado durante o después de la cirugía. Si ocurriera una hemorragia postoperatoria, podría requerir tratamiento de urgencia para cohibir el sangrado, y/o transfusión de sangre. - Hematoma: puede formarse siendo necesario drenarlo, aunque es poco frecuente. - Infección: La infección es infrecuente tras este tipo de cirugía. Si ocurriera, podría ser necesario un tratamiento que incluyera antibióticos o cirugía adicional. - Implantes mamarios: Los implantes mamarios pueden romperse o tener escapes. La rotura puede ocurrir como resultado de una herida, durante una mamografía, o sin causa aparente. Los implantes rotos o desinflados requieren cambio o retirada. - Extrusión del implante: La falta de adecuada cobertura tisular o una infección puede dar como resultado la exposición y extrusión del implante. Si ocurre rotura del tejido y la prótesis se expone, es necesaria su retirada. • LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD: SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA: Las fumadoras tienen más posibilidades de tener problemas de cicatrización o de pérdida de los colgajos por falta de riego. La literatura médica actual no demuestra un incremento en el riesgo de enfermedad mamaria o cáncer de mama en mujeres con mamas reconstruidas con prótesis o expansores. Sin embargo, existirá un déficit de sensibilidad en la mama reconstruida. 001530 La reconstrucción del pezón y el tatuaje de la areola serán necesarios para finalizar completamente el tratamiento reconstructivo. OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional): - Mamografía: Usted debe informar al radiólogo de la presencia de prótesis mamarias, para que puedan realizarse los estudios mamográficos adecuados. La ecografía, mamografía especializada y la resonancia magnética pueden ser apropiados para evaluar nódulos mamarios y el estado de los implantes. - Arrugas y pliegues en la piel: Pueden existir pliegues en el implante visibles y palpables. Es normal y de esperar que haya alguna arruga. Esto puede ser más pronunciado en pacientes con implantes de suero o tejido mamario delgado. - Embarazo y lactancia: No hay evidencia convincente de ningún peligro especial de los implantes para la mujer embarazada o su hijo. - Calcificación: Pueden formarse depósitos de calcio en el tejido que rodea la prótesis, lo que puede causar dolor, aumento de la consistencia, y pueden ser visibles en la mamografía. - Enfermedades del sistema inmunitario y alteraciones desconocidas: Algunas mujeres portadoras de implantes mamarios han referido síntomas similares a los de enfermedades conocidas del sistema inmunitario. Estos síntomas incluyen dolor o inflamación articular, fiebre, fatiga, problemas tiroideos, dolor mamario y dolores musculoesqueléticos. Hasta la fecha no hay evidencia científica de que las mujeres portadoras de prótesis de gel de silicona o de suero tengan mayor riesgo de desarrollar estas enfermedades, pero la posibilidad no puede ser excluida. - Deformidad de la pared torácica. Se han descrito deformidades de la pared torácica secundarias a la utilización de expansores cutáneos y de prótesis mamarias OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO: - A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente. - A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pediría posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del centro. En cualquier caso, se protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento. - También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. También pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial. 001530 1.2 IMÁGENES EXPLICATIVAS: (En este espacio podrán insertarse con carácter opcional imágenes explicativas, esquemas anatómicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera más sencilla la información al paciente.) ! Anexo&4& ! ! ! RECONSTRUCCIÓN EXPANSOR-PRÓTESIS NÚMERO DE ORDEN Nº HISTORIA CLÍNICA EDAD al inicio Reconstr PATOLOGÍA MÉDICA : No HTA DM EPOC Tabaco TIPO DE MASTECTOMÍA: Derecha Izquierda IMC RANGO IMC Consultas RT Sí No TIPO DE RECONSTRUCCIÓN: Primaria Secundaria: IMPLANTES LD TRAM DIEAP OTROS FECHA DE MASTECTOMÍA FECHA INICIO DE RECONSTR FECHA FIN RECONSTR TIEMPO TRANSCURRIDO (meses) FECHA COLOCACIÓN EXPANSOR FECHA RECAMBIO E-P CIRUGÍA MAMA CONTRALAT: Nada Aumento con implantes Mastopexia con implante Mastopexia sin implante. Mamoplastia de reducción. Mastectomía subcutánea con implante. Mastectomía subcutánea sin implante. COMPLICACIONES (FECHA) Cirugía sin complicaciones Complicaciones sistémicas: Neumonía- DP- IR TEPTVP- IAM Hematoma Infección Seroma Rotura del implante Extrusión del implante Contractura capsular grado III-IV CIRUGÍA DE RETOQUE (FECHA) (excluida cirugía mama contralateral realizada antes) No retoque CAP Revisión de cicatrices Lipofilling Malposicion implante Asimetría Otra COSTES ECONÓMICOS DE CADA CIRUGÍA CIRUGÍA 1 COLOCACIÓN EXPANSOR FECHA TIEMPO OPERATORIO (TO) MATERIAL: Expansor- Prótesis Malla- Faja abdominal Otros PRUEBAS DE IMAGEN PREOPERATORIAS: Nada AngioTAC- Otros DÍAS DE INGRESO HOSPITALARIO (DIH): Planta/UQ UCI CÓDIGO GRD CIRUGÍA 2 RECAMBIO E-P FECHA TO MATERIAL: Expansor- Prótesis Malla- Faja abdominal Otros PRUEBAS DE IMAGEN PREOPERATORIAS: Nada AngioTAC Otros DIH: Planta/UQ UCI CÓDIGO GRD CIRUGÍA 3 TIPO DE CIRUGÍA Complicación Retoque FECHA TO MATERIAL: Expansor- Prótesis Malla- Faja abdominal Otros PRUEBAS DE IMAGEN PREOPERATORIAS: Nada AngioTAC- Otros DIH: Planta/UQ UCICMA CÓDIGO GRD CIRUGÍA 4 TIPO DE CIRUGÍA Complicación Retoque FECHA TO MATERIAL: Expansor- Prótesis Malla- Faja abdominal Otros PRUEBAS DE IMAGEN PREOPERATORIAS: Nada AngioTAC- Otros DIH: Planta/UQ UCICMA CÓDIGO GRD ! Anexo&5& ! ! ! RECONSTRUCCIÓN COLGAJO DIEAP NÚMERO DE ORDEN Nº HISTORIA CLÍNICA EDAD al inicio Reconstr PATOLOGÍA MÉDICA : No HTA DM EPOC Tabaco TIPO DE MASTECTOMÍA: Derecha Izquierda IMC RANGO IMC RT Sí No TIPO DE RECONSTRUCCIÓN: Primaria Secundaria: IMPLANTES LD TRAM DIEAP OTROS FECHA DE MASTECTOMÍA FECHA INICIO DE RECONSTR FECHA FIN RECONSTR TIEMPO TRANSCURRIDO (meses) FECHA INICIO DIEAP Número Consultas CIRUGÍA MAMA CONTRALAT: Nada Aumento con implantes Mastopexia con implante Mastopexia sin implante. Mamoplastia de reducción. Mastectomía subcutánea con implante. Mastectomía subcutánea sin implante. COMPLICACIONES (FECHA) Cirugía sin complicaciones Complicaciones sistémicas: Neumonía- IR- IC TEPTVP- IAM Hematoma Infección Seroma Necrosis grasa (induración >10%) Necrosis colgajo Total >75% Parcial <75 % Tormobosis venosa Trombosis arterial Hernia pared abdominal Debilidad pared abdominal Sintomática:Malla Asintomática: Observación Dehiscencia de herida abdomen Menor: Curas Mayor: Cirugía CIRUGÍA DE RETOQUE (FECHA) (excluida cirugía mama contralateral realizada antes) No retoque CAP Revisión de cicatrices Lipofilling Malposición implante. Asimetría. Otra COSTES ECONÓMICOS DE CADA CIRUGÍA CIRUGÍA 1 RECONSTRUCCIÓN DIEAP FECHA TIEMPO OPERATORIO (TO) MATERIAL: Expansor- Prótesis Malla- Faja abdominal Otros PRUEBAS DE IMAGEN PREOPERATORIAS: Nada AngioTAC- Otros DÍAS DE INGRESO HOSPITALARIO (DIH): Planta/UQ UCI CÓDIGO GRD CIRUGÍA 2 TIPO DE CIRUGÍA Complicación Retoque FECHA TO MATERIAL: Expansor- Prótesis Malla- Faja abdominal Otros PRUEBAS DE IMAGEN PREOPERATORIAS: Nada AngioTAC- Otros DIH: Planta/UQ UCICMA CÓDIGO GRD CIRUGÍA 3 TIPO DE CIRUGÍA Complicación Retoque FECHA TO MATERIAL: Expansor- Prótesis Malla- Faja abdominal Otros PRUEBAS DE IMAGEN PREOPERATORIAS: Nada AngioTAC- Otros DIH: Planta/UQ UCICMA CÓDIGO GRD CIRUGÍA 4 TIPO DE CIRUGÍA Complicación Retoque FECHA TO MATERIAL: Expansor- Prótesis Malla- Faja abdominal Otros PRUEBAS DE IMAGEN PREOPERATORIAS: Nada AngioTAC- Otros DIH: Planta/UQ UCICMA CÓDIGO GRD