Técnica Sarpe mínimamente invasiva

Trabajo Fin de Grado realizado por Marta Rosendo Loza Tutor: D. Enrique Solano Reina Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 1 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR. Enrique Solano Reina, Catedrático de Ortodoncia, ADSCRITO AL DEL DEPARTAMENTO DE Estomatología, COMO DIRECTOR DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “TÉCNICA SARPE MINIMAMENTE INVASIVA”, HA SIDO REALIZADO POR Marta Rosendo Loza, BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 11 DE MAYO DE 2020. D. Enrique Solano Reina TUTOR/A Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 2 D/Dña. Marta Rosendo Loza con DNI 15413538-L alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “Técnica SARPE Mínimamente Invasiva”. DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019/2020, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 22 de mayo 2020 Fdo.: Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 3 A mi familia, por no dejarme caer en los engaños de la mente. A aquellas compañeras con quienes compartí arduas jornadas de esfuerzo y de felicidad. A mi tutor de este trabajo por darme la oportunidad de aprender de él. Y, por último, a la odontología, por permitirme preservar y restaurar lo más bello del ser humano: “ la sonrisa”. Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 4 ÍNDICE 1. Resumen………………………………………………………………………5 2. Introducción…………………………………………………………………...6 2.1. Antecedentes Históricos………………………………………….....7 2.2. Anatomía: Problema transversal……………………………………9 2.3. Opciones de tratamiento problema transversal………………….....13 2.4. Técnica SARPE convencional……………………………………..14 2.5. Técnica SARPE mínimamente invasiva…………………………...15 3. Objetivos……………………………………………………………………..16 4. Material y método……………………………………………………………16 5. Resultados……………………………………………………………………17 6. Discusión…………………………………………………………………......25 6.1. Protocolo “Twist technique”……………………………………….25 6.2. “Twist Technique” frente a SARPE convencional………………...26 6.3. Otras alternativas de hacer SARPE menos invasiva..……………...27 6.4. Técnica SARPE con/sin fractura pterigomaxilar…………………..30 7. Conclusiones………………………………………………………….……...31 8. Bibliografía………………………………………………………………......32 Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 5 1. RESUMEN Objetivos: exponer los diferentes métodos más actuales para realizar SARPE de una forma mínimamente invasiva. Material y Método: La búsqueda se llevó a cabo a través de las bases de datos recomendadas: Pubmed, Cochrane, Scopus y Google Académico. La búsqueda inicial fue de 224 artículos, una vez aplicados los criterios de inclusión, la selección final fue de 13 artículos. Resultados: Se ha confeccionado una tabla clasificando los artículos en cuatro grupos: título, autor, revista/fuente, año, resumen y conclusión. Además de analizar los resultados obtenidos en diferentes gráficas. Conclusiones: Todas las técnicas descritas en este trabajo para realizar una SARPE mínimamente invasiva son eficaces y seguras. Desde “Twist Technique” hasta las cirugías llevadas a cabo con piezoléctrico, endoscopia o láser de baja intensidad. Entre sus ventajas destacan un mejor postoperatorio, resultado estético y comodidad del paciente. Palabras claves: "mínimamente invasiva ", "técnicas de expansión maxilar”, “expansión maxilar asistida quirúrgicamente”, “técnica torcida”, “ortopedia maxilar”,” expansión maxilar asistida con microtornillos”,” terapia con láser”, “osteotomía Le Fort I”, “disyunción pterigomaxilar” y “discrepancia transversal”. ABSTRACT Objectives: to expose the most current different methods to perform SARPE in a minimally invasive way. Material and Method: The search was carried out through the recommended databases: Pubmed, Cochrane, Scopus and Google Scholar. The initial search was 224 articles, once the inclusion criteria were applied, the final selection was 13 articles. Results: A table has been prepared classifying the review into four groups: title, author, magazine / source, year, summary and conclusion. In addition to analyzing the results obtained in different graphs. Conclusions: All the techniques described in this work to perform a minimally invasive SARPE are variable and safe. From “Twist Technique” to surgeries performed with piezoelectric, endoscopic or low intensity laser. Among its advantages, a better postoperative, aesthetic result and patient comfort. Key Words: "minimally invasive", "palatal expansion technique", " surgically assisted rapid palatal expansion", “twist technique”, "orthopedic maxillary ", "microimplant assited rapid palatal expansion", “laser therapy”, “Le Fort I osteotomy”, “pterigomaxillary disjunction” y “transverse discrepancy”. Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 6 2. INTRODUCCIÓN La SARPE (expansión palatina quirúrgicamente asistida) es una técnica quirúrgica desarrollada para corregir los problemas transversales en pacientes adultos o que tengan la sutura intermaxilar totalmente cerrada (1). Consiste en una corticotomía de la pared lateral del maxilar combinada con una osteotomía palatina media transincisal (1-2). Existen distintas técnicas para corregir dicha discrepancia maxilomandibular, dependiendo sobre todo de la edad del paciente (1-3), la magnitud de dicha discrepancia y la madurez esquelética de la sutura media-palatina (2). No obstante, hay gran controversia para establecer dicha edad límite (3-7). Otra problemática en la literatura es en cuanto la necesidad de realizar fractura pterigomaxilar (PMD), cuando realizamos Le Fort I para separar el maxilar de los procesos pterigoideos(1). Esta revisión bibliográfica pretende presentar una nueva técnica para realizar con efectividad, rapidez y seguridad la expansión maxilar en el contexto de una mínimamente invasiva técnica Le Fort I. 2.1. Antecedentes Históricos La expansión maxilar ortopédica (OME) fue descrita y publicada en el Dental Cosmos en 1860 por Emerson Colon Angell hace más de 145 años, en San Francisco Medical Press (SFMP). Este documento inicial describió la expansión del paladar con dientes deciduos, que luego fue seguido por otro documento sobre la dentición permanente en SFMP. Emerson afirmó que la expansión se logró en 2 semanas mediante la separación del maxilar a lo largo de la sutura mediapalatina. El Dr. Angell enfrentó muchas críticas de la gente en el campo de la odontología en ese momento, muchos sugirieron que la posibilidad de lograr dicha disyunción era “extremadamente dudosa” (8, pag.1). Figura 1: Emerson Colon Angell (1822-1903) y su artículo en el Dental Cosmos Figura tomada de Timms DJ. The dawn of rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1999 Jun;69(3):247–50 (9) Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 7 Autores como G.V. Black (1893) y otros muchos, defendían esta técnica de expansión. Mientras que los que se oponían a la misma creían que era prácticamente imposible, además de demasiado peligrosa. Entre los antagonistas encontramos a McQuillen (1860) principalmente, un prestigioso dentista y presidente de la American Dental Association (ADA), entre 1864-1865 (9). En la actualidad, se ha demostrado que los argumentos expuestos en contra de Angell, especialmente por McQuillen, son irrelevantes y debemos aceptar la posibilidad de realizar dicha expansión palatina. Además, el autor nos dejó 3 buenas razones: La importancia de los primeros molares permanentes en el desarrollo oclusal, el uso de un tornillo de doble acción y el uso de una placa de retención (8-9). Después de caer inicialmente en descrédito, Andrew Haas lo reintrodujo a mediados del siglo XX (1959) (10). Figura 2: Andrew Haas y su aparato de disyuncción Figuras tomadas de Haas J, Unidos E, Lima RMA. Entrevista. 2001;1–10. (11) Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 8 El primer tipo de aparato de expansión fue popularizado por Haas (1961, 1965, 1970, 1980) (10). Actualmente, OME sigue siendo utilizado por muchos ortodoncistas en niños y jóvenes, con la sutura intermaxilar aún abierta, durante la fase interceptiva del tratamiento ortodóncico. Sin embargo, se ha demostrado algunos efectos adversos cuando se usa en adultos esqueletalmente ya maduros (12, 13). Debido a estas complicaciones derivadas del tratamiento ortopédico en edades avanzadas, se introdujo el procedimiento quirúrgico en estos casos de sutura ya consagrada (7). La SARPE, produce una expansión lateral en menor tiempo, siendo el movimiento maxilar translatorio y no transformatorio (14). No hay duda que el origen de la cirugía ortognática, por entonces limitada solo a la mandíbula, fue en EE.UU. La primera operación para la corrección de una maloclusión fue S.R. Hulliean en 1849. Sin embargo, fue Blair la figura que dominó este tipo de cirugías (15). Figura 3: S.R. Hullihen Figura 4: V.P. Blair (primero (primer cirujano que llevó a en describir distintas técnicas cabo una cirugia ortognática) para la correción de deformidades (15). Maxilomandibulares) (15). Figuras tomas de Steinhauser EW. Historical development of orthognathic surgery. Journal of Cranio- Maxillo-Facial Surgery. 1996 En la década de 1960, Hogeman y Wilmar (1967) de Suecia realizaron osteotomías Le Fort I en pacientes con hendiduras, pero el verdadero impulso de la cirugía maxilar provino de Obwegeser en 1969, Suiza (15). No obstante, ha surgido un nuevo tratamiento intermedio entre OME y SARPE, la expansión palatina rápida asistida con microtornillos (MARPE), el cual ha demostrado resultados satisfactorios en pacientes ya adultos (16,17). Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 15 Hay controversia en la literatura científica sobre si es eficaz o no para la estabilidad a largo plazo utilizar o no disyunción posterior a la cirugía (1,21,31). También parece haber discordancias sobre que tipo de anclaje usar, óseo o óseo-dentario (31, 32). Además del tiempo óptimo para dicha retención (21). Tras la intervención quirúrgica y la activación intraoperatoria del disyuntor, hay un período de latencia o descanso esencial para la mayoría de los autores, aunque difieren en cuanto a la duración del mismo. La mayoría considera imprescindible esperar de 5 a 7 días. En este período se forma un coágulo de fibrina que va ha ser colonizado formando hueso, a partir del cual se va a producir una especie de distracción ósea (3). 2.5. Técnica SARPE mínimamente invasiva La cirugía mínimamente invasiva pretende minimizar la morbilidad y complicaciones que se asocian frecuentemente con los procesos tradicionales. Reduciendo el máximo posible el trauma tisular, sangrado resultante, edema y otras lesiones, aumentando la velocidad y la calidad de la curación (32). El desarrollo de la planificación quirúrgica virtual y los sistemas de navegación en tiempo real han proporcionado un análisis muy detallado de las deformidades anatómicas y ha ayudado al cirujano maxilofacial a planificar con precisión la cirugía ortognática (18). Además de las mejoras de los instrumentos quirúrgicos específicos, el incremento en los conocimientos sobre biología y las óptimas técnicas en anestesia han disminuido su morbilidad y la duración del procedimiento (33). Por lo general, las complicaciones asociadas a la osteotomía Le Fort I varían entre el 6 y 9%, la mayoría por hemorragias, infecciones y necrosis maxilar (34). En 2013, Hernández-Alfaro et al (33,35), describieron una nueva técnica de SARPE mínimamente invasiva, la en la cual se basa mayoritariamente nuestra revisión. Alfaro enfatizó que una fractura de placa pterigoidea no debe considerarse una complicación porque no es necesariamente la causa de hemorragia o lesión nerviosa (18,33,35). Además, con la inclusión del 3D en imagen digital, se consiguen más detalles y precisión en la evaluación, tanto pre como postoperatorias, de las estructuras anatómicas en Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 16 comparación con en la radiografía en 2D (panorámica). De hecho, muchos estudios están analizando la eficacia de SARPE usando “cone beam computed tomography” (CBCT)(36). Por último, el tratamiento con láser de bajo nivel (LLLT) y la cirugía de expansión maxilar asistida por endoscopia (EARME) pueden también entenderse como métodos menos invasivos (29). 3. OBJETIVOS Con esta revisión bibliográfica sobre “Técnicas SARPE mínimamente invasivas”, pretendemos conocer todas las formas posibles, conocidas y documentadas científicamente, que contribuyen a que la SARPE sea menos invasiva. A partir de la mejor evidencia actual y la práctica basada en la documentación. Objetivos específicos: 1. Explicar en que consiste la técnica “Twist Technique” desarrollada por Hernández-Alfaro para hacer una SARPE mínimamente invasiva. 2. Diferencias y ventajas de “Twist Technique” sobre SARPE convencional 3. Establecer cuales son los efectos del uso de LLLT para conseguir el éxito clínico, la curación de heridas y la regeneración ósea. 4. Exponer el uso de la tecnología endoscópica en este tipo de cirugías (EARME). 5. Demostrar la eficacia del piezoeléctrico para hacer este tipo de cirugías. 6. Verificar si existen diferencias significativas entre realizar SARPE con o sin fractura de las apófisis pterigoides. 4. MATERIAL Y MÉTODO La información necesaria para el desarrollo de la presente revisión bibliográfica “Técnica SARPE Mínimamente invasiva”, se obtuvo de una búsqueda exhaustiva de artículos científicos a través de las bases de datos MEDLINE (vía Pubmed), Scopus, Cochrane y Google Académico. Las palabras claves (términos Mesh) utilizadas fueron: "minimally invasive" AND ("palatal expansion technique" OR " surgically assisted rapid palatal expansion"); se Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 17 relacionó dichos términos con: “twist technique”, "orthopedic maxillary ", "microimplant assited rapid palatal expansion", “laser therapy”, “Le Fort I osteotomy”, “pterigomaxillary disjunction” y “transverse discrepancy”. Con el fin de analizar la literatura más reciente referida al tratamiento de la compresión maxilar en los últimos 10 años. Para la búsqueda del número de citas y el impacto de cada revista se usó el SJR (Scimago Journal & Country Rank) a través de Scopus, con los mismos términos referidos a la búsqueda en PubMed. Se establecieron unos criterios de inclusión y exclusión. Criterios de Inclusión 1. Artículos en los que se describa la expansión maxilar mediante cirugía (SARPE) mínimamente invasiva. 2. Artículos que aporten datos relevantes o innovadores acerca de SARPE 3. Sobre todo artículos de alta evidencia científica: meta-análisis, Revisión Sistemáticas y ECA (Ensayo Clínico Aleatorizado) 4. Artículos de revistas 5. Artículos en inglés o español 6. Artículos en los últimos 10 años (de los que se tuvo en cuenta sobretodo los últimos 5 años). 7. Artículos sobre humanos 8. Artículos de revistas con mayor índice de impacto Criterios de Exclusión 1. Artículos que no hablen del tema en cuestión 2. Artículos que no estén en inglés o español 3. Publicaciones en libros 4. Artículos sobre otras especies 5. Artículos con menor número de citas (menor índice de impacto por Scopus/JCR) 5. RESULTADOS En resumen, los resultados obtenidos pueden ser esquematizados de la siguiente forma: o Búsqueda inicial: Total de artículos encontrados en las cuatro bases de datos con los términos indicados. o Filtros: total de artículos restantes tras la utilización de los filtros por igual en las cuatro bases de datos. o Título, Abstract y Artículos descartados: total de artículos restantes tras la lectura del título y rechazar aquellos que ya aparecen en otra base (repetidos). Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 18 o Selección Final: total de artículos restantes tras leer el contenido completo y en los que se basa la discusión y las conclusiones. Las revistas consultadas para tener acceso a estos artículos fueron las siguientes: “Journal of Oral and Maxillofacial Surgery” “International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, “Laser in Medical Science”, “Trials”, “Medicina oral, patología oral y cirugía bucal”, “Dental and medical problems”, “Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery”y “Sleep Medicine” Análisis de los resultados obtenidos por revistas incluidas en el JCR: Búsqueda Inicial: "minimally invasive" AND ("palatal expansion technique" OR " surgically assisted rapid palatal expansion " ) Total: 224 •PubMed: 20 artículos. •Chorane: 1 artículo (ya repetido en PubMed) •Scopus: 20 artículos (muchos repetidos en PubMed) •Google Académico: 183 artículos (muchos repetidos en PubMed) Filtros aplicados: últimos 10 años, idioma inglés y español. Total: 157 •PubMed: 10 artículos •Chorane: 1 artículo (ya repetido en PubMed) •Scopus: 11 artículos •Google Académico: 135 artículos (muchos repetidos en PubMed) Título, Abstrasct y Artículos repetidos. Total: 32 •PubMed: 7 artículos •Chorane: 0 artículos •Scopus: 1 artículo •Google Académico: 24 artículos Selección Final: 13 artículos Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 19 Tabla 2. Índice de Impacto de cada revista por año (última actualización 6 Feb 2020). Tabla 3. Número de citas de cada revista por año (última actualización 6 Feb 2020) Análisis de los resultados obtenidos por artículos que hablan del tema en Scopus: Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 20 Tabla 4. Clasificación de los artículos por año Los artículos seleccionados fueron clasificados y ordenados por: Título, Autor/es, Revista/fuente, Año de publicación, Tipo de estudio, Resumen y Conclusión en la siguiente Tabla. TÍTULO AUTORES REVISTA AÑO DE PUBLICACIÓN TIPO DE ESTUDIO 1.Minimally Invasive Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion With Limited Approach Under Sedation: A Report of 283 Consecutive Cases Hernandez- Alfaro, Federico Mareque Bueno, Javier Diaz, Artur Pagés, CarlesMartí Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010 Ensayo clínico no aleatorizado 2.“Twist Technique” for Pterygomaxillary Dysjunction in Minimally Invasive Le Fort I Osteotomy Hernández- Alfaro, Federico Guijarro- Martínez, Raquel Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2013 Ensayo clínico no aleatorizado 3. Evaluation of surgically assisted rapid maxillary expansion with piezosurgery versus oscillating saw and chisel osteotomy - a randomized prospective trial Rana, Majeed Gellrich, Nils- Claudius Rana, Madiha Piffko, Jozsef Kater, Wolfgang Trials 2013 ECA Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 21 4. Ultrasound Endoscopic Bone Cutting for Rapid Maxillary Expansion Robiony, Massimo Costa, Fabio Politi, Massimo Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2014 Ensayo clínico no aleatorizado 5. Surgically Assisted Rapid Palatomaxillary Expansion With or Without Pterygomaxillary Disjunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hamedi Sangsari, Adrien Sadr- Eshkevari, Pooyan Al-Dam, Ahmed Friedrich, Reinhard E Freymiller, Earl Rashad, Ashkan Journal of oral and maxillofacial surgery 2016 Revision sistemática y metaánalisis 6. The value of cone beam computed tomography imaging in surgically assisted rapid palatal expansion: a systematic review of the literature Camps- Perepérez, I. Guijarro- Martínez, R. Peiró-Guijarro, M.A. Hernández- Alfaro, F. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2017 Revisión Sistemática 7. Effects of laser therapy on patients who underwent rapid maxillary expansion; a systematic review. Davoudi, Amin Amrolahi, Maryam Khaki, Hossein Lasers in medical science 2018 Revisión Sistemática 8. Effects of Pterygomaxillary Separation on Skeletal and Dental Changes After Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion: A Single-Center, Double-Blind, Randomized Clinical Trial Ferraro- Bezerra, Marcelo Tavares, Rodrygo Nunes de Medeiros, José Rômulo Nogueira, Alexandre Simões Avelar, Rafael Linard Studart Soares, Eduardo Costa Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2018 ECA 9. Minimally invasive orthognathic surgery: a systematic review AlAsseri, N. Swennen, G. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2018 Revisión Sistemática Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 22 10.An alternative method for pterigomaxillary disjunction in LeFort I osteotomy: a modification for “Twist technique” Cervantes, A. Abitia, D. Espinoza, R. Orozco, H. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2019 Ensayo clínico no aleatorizado 11. Evaluation of skeletal changes associated with surgically rapid palatal expansion without pterygomaxillary separation Keskin-Yalcin, B. Cakarer, S. İşler, S.C. Özel-Yıldız, S. Beycan, K. Koçak- Berberoglu, H. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery 2019 Ensayo clínico no aleatorizado 12.Endoscopicallyassisted surgical expansion (EASE) for the treatment of obstructive sleep apnea Li, Kasey Quo, Stacey Guilleminault, Christian Sleep Medicine 2019 ECA 13. Does Piezosurgery Decrease Patient Morbidity in Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion Compared With Saw and Burrs? Küçükkurt, Sercan Değerliyurt, Mehmet Kağan Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2020 ECA (ensayo clínico aleatorizado) TÍTULO RESUMEN CONCLUSIÓN 1.Minimally Invasive Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion With Limited Approach Under Sedation: A Report of 283 Consecutive Cases En este artículo se presenta una técnica para realizar una mínimamente invasiva SARPE bajo anestesia local y sedación, con la liberación total de los pilares de resistencia anterior, lateral, medio. La nueva técnica permite realizar una intervención rápida bajo anestesia local más sedación, y un abordaje mínimo con una liberación total de las resistencias maxilares. La ausencia de complicaciones combinada con el bajo número de recidivas, apoyan esta técnica. 2.“Twist Technique” for Pterygomaxillary Dysjunction in Minimally Invasive Le Fort I Osteotomy El objetivo es presentar una nueva técnica eficaz, rápida y segura para la separación pterigomaxilar en el contexto de una mínimamente invasiva Le Fort I osteotomía. Comparado con la clásica separación pterigomaxilar, "twist technique" usa un abordaje frontal y un osteotomo recto, lo que logra una incisión mas pequeña y Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 23 una efectiva separación del maxilar superior. Además de permitir una correcta visualización del plexo neurovascular palatino. La experiencia preliminar del autor en 1.297 pacientes muestra la seguridad y eficacia de la técnica. 3. Evaluation of surgically assisted rapid maxillary expansion with piezosurgery versus oscillating saw and chisel osteotomy - a randomized prospective trial El objetivo es evaluar las ventajas de usar un piezoléctrico frente a un osteotomo convencional en una técnica SARPE Es posible hacer una SAPRE usando un dispositivo ultrasónico para cortar huesos y así proteger las membranas mucosas del maxilar. Es nuevo método va a reemplazar muchos procedimientos operativos convencionales en cirugías orales y maxilofaciales 4. Ultrasound Endoscopic Bone Cutting for Rapid Maxillary Expansion Los autores describen una nueva técnica SARPE que implica el uso combinado de visión endoscópica directa y osteotomía con ultrasonido, mediante acceso de 3 pequeñas incisiones verticales. UERME parece tener algunas ventajas sobre la cirugía convencional abierta. A pesar de necesitar un poco más de tiempo, este se ve compensado en gran medida por la mayor comodidad del paciente postoperatorios (dolor, hinchazón) ante esta técnica mínimamente invasiva 5. Surgically Assisted Rapid Palatomaxillary Expansion With or Without Pterygomaxillary Disjunction: A Systematic Review and Meta-Analysis El objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es evaluar la evidencia disponible para comparar los resultados de SARPE con/sin fractura pterigomaxilar. La literatura es inconcluyente respecto a la necesidad de sepración pterigomaxilar para corregir las deficiencias transversales mediante SARPE. Además, no hay evidencia acerca de si dicha separación es igual de efectiva para corregir los defectos tanto anteriores como posteriores. 6. The value of cone beam computed tomography imaging in surgically assisted rapid palatal expansion: a systematic review of the literature Se pretende demostrar, mediante una revisión sistemática de la literatura científica hasta el momento, la realidad del CBCT en el análisis de los cambios maxilares, dentales y nasales después de SARPE, a fin de demostrar su eficacia como método de estudio. El bajo nivel de evidencia de las publicaciones utilizadas y otros detalles no adecuados de los mismos, limitan las conclusiones que se pueden sacar. Por ello, los investigadores deben hacer esfuerzos para realizar ensayos clínicos mejor aleatorizados y ejecutados. 7. Effects of laser therapy on patients who underwent rapid maxillary expansion; a systematic review Se pretende analizar la literatura científica más actual y relevante del Se afirma que la terapia con láser es útil para RME, ya que no hay efectos secundarios, es económica y rápida. Sin Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 24 momento acerca de RME utilizando el láser. embargo, es mejor que se use en las fases iniciales de RME ya que estimula la remodelación ósea. Se necesitan mas estudios con CBCT para concluir con más precisión otros aspectos como: dosis, sesiones e intensidad de LLLT. 8. Effects of Pterygomaxillary Separation on Skeletal and Dental Changes After Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion: A Single-Center, Double-Blind, Randomized Clinical Trial Se pretende analizar los cambios esqueletales y dentales de SARPE con y sin fractura pterigomaxilar. SARPE con y sin fractura pterigomaxilar parece ser eficaz para el tratamiento de la deficiencia maxilar transversal. Aunque parece haber evidencias poco significativas para conseguir mayor expansión posterior palatina. En la región anterior ambos métodos son igual de eficaces. A su vez, en ambas hay recidivas dentales y esqueléticas en la región intercanina durante el periodo de retención. 9. Minimally invasive orthognathic surgery: a systematic review El objetivo de este estudio es evaluar y alcanzar un conceso acerca de la aplicabilidad de las técnicas mínimamente invasivas en la práctica diaria de la cirugía ortognática. Una limitación de esta revisión sistemática es que la mayoría de los artículos no aportan mucha evidencia científica. Es por ello que se requieren futuros ECA. No obstante, tomando los resultados disponibles, se puede concluir que la aplicación de esta modalidad in la práctica diaria de la cirugía ortognática es posible. 10.An alternative method for pterigomaxillary disjunction in Le Fort I osteotomy: a modification for “Twist technique” Modificación de "Twist Technique" utilizando un osteotomo recto bajo visión directa y enfoque estándar. Se concluyó que dicha modificación es efectiva y altamente recomendada. 11. Evaluation of skeletal changes associated with surgically rapid palatal expansion without pterygomaxillary separation El presente estudio estudia los cambios esqueléticos y nasales volumétricos antes y después de SARPE sin la separación pterigomaxilar y compara los cambios dentales mediante CBCT. En todos los pacientes la expansión se llevó a cabo con éxito en términos de: estética, funcionalidad y respiración nasal. Se concluye según los cambios dentales, óseos y nasales, que esta cirugía mínimamente invasiva es exitosa. 12.Endoscopically-assisted surgical expansion (EASE) for the treatment of obstructive sleep apnea Evaluar los resultados de usar una cirugía asistida endoscópicamente para conseguir expansión maxilar (EASE) y resolver el EASE es un procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo, que mejora la respiración nasal y es eficaz en la ERM. Comparado con Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 31 algo menor sin esta separación. Mientras que en la región anterior ambos métodos son igual de efectivos, así como las recidivas (1,44,45). Por todo ello, futuros ensayos clínicos perfectamente aleatorizados y controlados son necesarios (45). 7. CONCLUSIONES 1. Basándonos en la literatura científica más actual y fiable del momento, podemos concluir que las técnicas de cirugías mínimamente invasivas para realizar SARPE son totalmente eficaces y seguras. Consiguiendo unos resultados muy deseados, así como reduciendo el dolor, sangrado, edema y tiempo postoperatorio. Esta aumentando su demanda por nuestros pacientes. 2. La técnica “Twist Technique” desarrollada por Hernández-Alfaro, entorno a la cual se centra principalmente este trabajo, consiste en usar anestesia local más sedación junto con un abordaje frontal con osteotomo recto y mínima incisión, sin separación petrigomaxilar. Sin embargo, en otro de sus trabajos realiza esta técnica junto con anestesia general y fractura pterigomaxilar. 3. Las ventajas de “Twist Technique” son: una mejor visualización del plexo neurovascular palatino, disminución del sangrado y edema, además de una cicatrización más rápida con mínimo compromiso estético. La ausencia de complicaciones postoperatorias, combinado con el bajo número de recidivas, apoyan esta técnica para manejar discrepancias maxilares de más de 5mm en pacientes maduros esqueletalmente. 4. LLLT utiliza un láser de diodo a baja potencia para conseguir una recuperación más pronta y una eficaz cicatrización de los tejidos blandos. Esta ha sido demostrada científicamente. 5. EASE es eficaz para conseguir hacer cirugías más finas y menos traumáticas, consiguiendo resultados más estéticos que los convencionales. 6. El piezoeléctrico es totalmente recomendado en este tipo de cirugías para conseguir que sean lo más atraumáticas posibles. Este consigue un mejor control al reducirse las vibraciones, más temprana remodelación ósea y cicatrización de tejidos. Sin embargo, el tiempo quirúrgico es algo mayor que con los convencionales. Técnica SARPE Mínimamente Invasiva Marta Rosendo Loza 32 7. Por último, existe aún controversia en la literatura científica acerca de las ventajas de hacer o no una fractura de la apófisis pterigoides para conseguir hacer una expansión transversal maxilar. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Hamedi Sangsari A, Sadr-Eshkevari P, Al-Dam A, Friedrich RE, Freymiller E, Rashad A. Surgically Assisted Rapid Palatomaxillary Expansion With or Without Pterygomaxillary Disjunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2016 Feb;74(2):338–48. 2. Laudemann K, Santo G, Revilla C, Harth M, Kopp S, Sader RA, et al. Assessment of surgically assisted rapid maxillary expansion regarding pterygomaxillary disjunction using thin volume-rendering technique: in variance analysis and in reliability, accuracy, and validity. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Oct;69(10):2631– 43. 3. Hidalgo García V, Solano Mendoza B, Solano Reina E. 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