Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva

Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva SATISFACCIÓN DEL PACIENTE INTERVENIDO DE CIRUGÍA REFRACTIVA UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO LAURA LINARES CABRERA Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 1 RESUMEN Los defectos refractivos o ametropías constituyen un problema creciente de salud pública, con mayor prevalencia en los últimos años. Estos requieren corrección, que puede realizarse mediante el uso de gafas, lentes de contacto o cirugía, con el fin de conseguir una agudeza visual corregida deseada. Actualmente, la cirugía refractiva está en continuo auge, siendo una de las opciones más demandadas para el tratamiento de las ametropías, ya que se trata de un procedimiento con elevada eficacia, predictibilidad y seguridad, gracias a los avances científicos y tecnológicos de los que disponemos. No obstante, hay ocasiones en las que, a pesar de haber realizado una técnica adecuada, la satisfacción del paciente no siempre es la deseada. Esto puede ser debido a diversos factores. Por ello, es muy importante conocer la satisfacción postoperatoria y calidad de vida de los pacientes mediante cuestionarios subjetivos, ya que nos puede ayudar a conseguir una mejor comprensión de la eficacia de la cirugía refractiva y posibles efectos adversos de la misma. El presente trabajo tiene como fin mostrar la satisfacción de los pacientes intervenidos de cirugía refractiva. Para ello, se lleva a cabo una revisión bibliográfica en la que se incluyen datos acerca del porcentaje de satisfacción según la técnica utilizada, ametropía, edad y sexo. Además, se detallan los principales motivos de insatisfacción de los pacientes. En segundo lugar, se realiza una análisis observacional y retrospectivo en el que se valoran los resultados obtenidos en un cuestionario de elaboración propia Palabras clave: cirugía refractiva (refractive surgery), satisfacción del paciente (patient satisfaction), LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis), implante de lente intraocular (intraocular lens implantation). Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 3 1) Técnicas queratorrefractivas ......................................................................................... 3 2) Técnicas intraoculares ................................................................................................... 6 2. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN ................................................................................................. 9 3. METODOLOGÍA ..................................................................................................................... 9 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................................. 11 4.1. SATISFACCIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LA TÉCNICA UTILIZADA Y MOTIVOS DE INSATISFACCIÓN ...................................................................................................................... 13 4.2. SATISFACCIÓN DEL PACIENTE SEGÚN EL RANGO DE AMETROPÍA.............................. 17 4.3. SATISFACCIÓN DEL PACIENTE SEGÚN DATOS DEMOGRÁFICOS ................................. 20 4.4. ANÁLISIS RESPUESTAS CUESTIONARIO ....................................................................... 20 5. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 32 6. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 33 7. ANEXOS ............................................................................................................................... 36 Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 3 1. INTRODUCCIÓN La cirugía refractiva se puede definir como una subespecialidad oftalmológica que engloba todos los procesos quirúrgicos dirigidos a corregir los defectos de refracción ocular, abarcando las distintas ametropías: miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia. Las técnicas de cirugía refractiva han demostrado lograr resultados excelentes tanto en eficacia como en seguridad y estabilidad, cumpliendo así su finalidad: mejorar la agudeza visual no corregida y disminuir la dependencia del uso de lentes de contacto o gafas (Pulido, 2020). Se describen distintas técnicas quirúrgicas para la corrección de las ametropías, entre las que destacan dos grandes grupos: 1) Técnicas queratorrefractivas La córnea constituye el 60% de la potencia refractiva del ojo, y, pequeños cambios en su curvatura conllevan a importantes cambios refractivos. Todas las técnicas queratorrefractivas inducen cambios en la curvatura anterior mediante modificaciones en el grosor corneal; con excepción de las técnicas incisionales, que generan aplanamiento corneal sin producir cambios en el grosor, mediante el debilitamiento tectónico (Moreno N et al., 2010). En estas técnicas es de gran importancia la ley de espesores de Barraquer, pues describe que ‘’al sustraer tejido del centro corneal o agregar tejido en la periferia, se produce un aplanamiento de la curvatura corneal que es capaz de corregir un defecto miópico. Por el contrario, al sustraer tejido de la periferia corneal o agregar tejido en el centro, se produce un aumento de la curvatura corneal, que es capaz de corregir un defecto hipermetrópico’’ (Barraquer JI., 1949) Dentro de las técnicas queratorrefractivas, destacamos (Moreno N et al., 2010): a) Cirugía incisional: nace de los primeros intentos de realizar incisiones corneales para corregir miopías y astigmatismos. Destaca la Queratotomía radial (RK), creada por Sato en 1970. Se realizan entre 4 y 8 incisiones radiales profundas en la zona periférica corneal, aplanándola. Sin embargo, se ha asociado con inestabilidad biomecánica corneal, por ello, esta técnica ha sido desplazada hoy en día por la cirugía con láser excimer, con excepción de la técnica de incisiones relajantes limbares, usada para tratar defectos astigmáticos. b) Cirugía lamelar sin láser: originada por José Ignacio Barraquer en 1949. El procedimiento inicial fue Queratomielusis miópica (MKM) en la que se forma un disco laminar usando un cuchillete (posteriormente microqueratomo). Este disco es congelado y remodelado antes reposicionarlo en el ojo del paciente. No fue muy difundido por las dificultades técnicas. Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 4 c) Térmicas: destacan la termoqueratoplastia intraestromal radial (TQIR), termoqueratoplastia láser (TQL) o queratoplastia conductiva (QC); técnicas actualmente en desuso. d) Láser: en 1983, gracias a Trokel et al, se demostró la precisión y repetibilidad del láser excimer. Este tiene una longitud de onda de 193nm (ultravioleta C). El término excimer proviene del inglés excited dimer (dímero excitado), caracterizado por un nivel alto de energía. El láser excimer más usado en oftalmología es el de fluoruro de argón, y el principio físico mediante el que actúa es la fotoablación. No produce daño en el tejido adyacente por efecto fototérmico y la penetración en el tejido es mínima, de apenas unas micras. Este dio lugar a la cirugía ablativa y al desarrollo masivo de la cirugía refractiva (Trokel et al., 1983). Dentro de las técnicas que utilizan láser excimer, encontramos: • Queratectomía Fotorrefractiva (PRK): Es una técnica de ablación de la superficie corneal que implica la sustracción mecánica del epitelio corneal con un cuchillete quirúrgico, seguido de una ablación a través de la membrana de Bowman usando láser excimer. Posteriormente, se introdujo el uso de alcohol diluido y abrasión con cepillo (Moreno N et al., 2010). En la siguiente imagen (figura 1) vemos los pasos para efectuar este tipo de técnica quirúrgica (Sánchez-Di Martino, 2012): • Queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK): En esta técnica, se mantiene el epitelio corneal central, formando un flap epitelial usando una solución de alcohol diluido y una espátula, creando una bisagra similar al LASIK, pero con un grosor que solo comprende 1 2 3 4 5 6 Figura 1 Técnica quirúrgica -PRK. 1, Aplicación de alcohol etílico al 20% para eliminar fácilmente el epitelio corneal. Este disminuye la adhesión del epitelio al estroma corneal. 2, Retirada de los restos epiteliales con espátula. 3, Secado de la superficie corneal. 4, Aplicación de láser excimer para remodelar el tejido corneal según el defecto refractivo del paciente. 5, Aplicación de solución de Mitomicina C al 0,02% para evitar HAZE corneal. 6, Colocación de la lente de contacto terapéutica. (Sánchez-Di Martino, 2012) Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 5 hasta el epitelio. Tras la ablación con láser excimer, se recoloca el flap en su posición original y se protege colocando una lente de contacto blanda terapéutica (Moreno N et al., 2010). • ReLEX-SMILE: Nueva técnica, realizada con láser de femtosegundo. Consiste en la extracción de un lentículo mediante una pequeña incisión (2-4 mm). Es mínimamente invasiva. Recomendada para el tratamiento de miopía y astigmatismo (Montero et al., 2021). • Queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK): Es un método quirúrgico que se lleva a cabo en dos partes; en primer lugar, se crea un colgajo corneal seguido de una fotoablación estromal. El grosor del colgajo oscila entre 100 y 160 micras (epitelio, membrana de Bowman y parte del estroma) y su diámetro difiere de 8 a 9,5 mm. En la Figura 2 observamos los pasos a realizar en la cirugía LASIK (Sánchez-Di Martino, 2012): Por otro lado, cabe destacar la utilidad del láser de femtosegundo para formar flaps laminares en procedimientos de LASIK (denominado femto-LASIK) o ReLEx SMILE, anteriormente mencionado. Este aplica pulsos infrarrojos (longitud de onda de 1043 nm) que causan fotodisrupción en el estroma corneal, produciendo inflamación y daño tisular colateral mínimos. El diseño del flap se realiza a una profundidad predefinida Estas técnicas están recomendadas para miopías bajas y moderadas (menor de 6 dioptrías) y en hipermetropías hasta 4 dioptrías. (Moreno N et al., 2010). 1 2 3 4 5 6 7 8 Figura 2 Técnica quirúrgica – LASIK. 1, Colocación del anillo de succión sobre córnea. 2, Paso del microqueratomo (manual o automático). 3, Imagen del colgajo in situ. 4, Retracción de la bisagra superior. 5, Ablación con láser excimer. 6, Reposición del colgajo. 7, Secado de los bordes. 8, Imagen final del tratamiento. (Sánchez-Di Martino, 2012) Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 6 2) Técnicas intraoculares Las técnicas intraoculares se basan en la colocación de una lente intraocular (LIO) para corregir ametropías. En la actualidad, la mayoría de intervenciones refractivas que se realizan, se aplican en la córnea. Sin embargo, pueden existir contraindicaciones absolutas o relativas que determinen que dichas técnicas sean inaceptables en determinados individuos. Para ello, existen las técnicas intraoculares, usadas en casos de (Azar et al., 2020): • Pacientes con ametropías altas, por necesitar ablacionar demasiado tejido corneal, o porque el error refractivo sea superior a los valores aprobados para el uso de los láseres excimer. • Casos de córneas muy delgadas, ya que tienen mayor riesgo de ectasia postcirugía. • Curvaturas corneales anómalas o patología corneal (ejemplo: queratocono). • Limitación para conseguir buena visión lejana y cercana con técnicas queratorrefractivas. Dentro de este amplio grupo, destacamos (Azar et al., 2020): a) Lensectomía refractiva (LR): Consiste en la extracción de cristalino transparente mediante técnicas que se suelen usar en cirugía de cataratas. Estos pacientes suelen presentar miopías o hipermetropías elevadas y se corrigen mediante la colocación de una LIO pseudofáquica en el momento de la intervención. Son recomendadas en pacientes mayores de 50 años. Estas lentes tienen la posibilidad adicional de corregir la presbicia. b) Lentes intraoculares fáquicas (LIOF): Ofrecen compensar la refracción implantando una lente sin extraer el cristalino. Son atractivas porque conservan la acomodación, aportan resultados predecibles y se recomienda su uso en pacientes hasta 50 años (Azar et al., 2020). Estas lentes son diferentes según la zona en la que son implantadas:  LIO de cámara anterior de apoyo angular.  LIO de cámara anterior fijada en iris.  LIO de cámara posterior, colocadas entre el plano del iris y el cristalino. Dentro de estas, destacan las Implantable Collamer Lens (ICL); esta es una lente de una pieza compuesta por colámero y diseñada con un orificio central que elimina la necesidad de realizar una iridotomía o iridectomía que requerían modelos anteriores, ya que preserva así la fisiología normal del segmento anterior del ojo (Packer, 2018). En todos estos casos se puede implantar una LIO multifocal o LIO monofocal aplicando monovisión clásica, ya que ambas permiten buena visión a diversas distancias. A diferencia de las técnicas de cirugía corneal, las lentes intraoculares no modifican la estructura corneal, por lo que se puede considerar una cirugía reversible. (Montero et al., 2021). Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 7 Destacamos como complicaciones más frecuentes: pérdida endotelial, formación de cataratas, riesgo de sinequias o atrofia de iris y desprendimiento de retina. Concretamente, las desventajas frecuentes de las LIO MTF son: deslumbramientos, halos y pérdida de sensibilidad al contraste o de la calidad de imagen. La presencia de error refractivo residual puede influir de forma negativa sobre la visión. Estos pacientes tienen mejor rango de visión y dependen menos de las gafas. Tienen la ventaja de duplicar o triplicar la profundidad de campo (Azar et al., 2020). Por otro lado, también existen casos en los que se requiere retratamiento debido a un error refractivo residual al realizar alguna de las técnicas anteriormente mencionadas. Para ello, existe un método llamado ‘’Bioptics’’ que consiste en la combinación de métodos intraoculares con intervenciones refractivas corneales para corregir errores de refracción de forma predecible y estable. Este es un procedimiento muy difundido y usado siempre que las características topográficas y paquimétricas lo permitan (Elíes et al., 2008) A modo de resumen, presentamos el siguiente algoritmo de decisión sobre la técnica refractiva de elección en función de la edad y el defecto refractivo (Montero et al., 2021) (Figura 3): PRK HUI LASIK ReLEx -SMILE LIO Fáquica PRK HUI LASIK LIO Fáquica Miopía y/o Astigmatismo EDAD 20-40 41-53 > 53 ¿Rx? Hipermetropía LASIK + Presbilasik LASIK / PRK / ReLEx-SMILE + Posibles gafas VP LIO fáquica VL Monofocal + Gafa VP VL y VP Multifocal VL y VP Monovisión LIO Pseudofáquica Figura 3: Decisión sobre la técnica refractiva de elección en función de la edad y del defecto refractivo (elaboración propia a partir de Montero et al., 2021). Rx = Refracción, VP = Visión Próxima, VL = Visión Lejana, HM = Hipermetropía Monovisión • Rx baja-moderada → LASIK o PRK o Miopía < 6 D o HM < 4 D o Astigmatismo < 6 D • Rx elevada → LIO Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 8 Por otro lado, cabe destacar los motivos por los que los pacientes demandan procedimientos de cirugía refractiva (Azar et al., 2020): 1- El deseo de reducir el uso de lentes de contacto o gafas. 2- Mejora de su agudeza visual sin corrección (AVSC) con fines profesionales. 3- La existencia de trastornos médicos u oculares que dificultan o hacen peligrosa la utilización de lentes de contacto; además de aquellos pacientes que no las toleran. 4- Evitar utilizar de lentes de contacto o gafas cuando participan en actividades deportivas o durante su tiempo libre. 5- Pacientes présbitas que buscan poder leer con claridad sin gafas. 6- Motivos estéticos. 7- Existe otro grupo de pacientes con anisometropía (condición visual en la que el paciente tiene un error refractivo que difiere en cada ojo de forma notable) o anisoforia (condición visual caracterizada porque los ejes visuales de ambos ojos no se encuentran en el mismo plano). Estos pacientes experimentan una notable fatiga ocular con el uso de gafas, con una incomodidad que puede llegar a ser inaceptable. Para los profesionales, ópticos-optometristas y oftalmólogos, es de vital importancia entender cuál es el propósito real del paciente, sus expectativas e informarle adecuadamente del procedimiento que se ha indicado, así como aportarle un documento de Consentimiento Informado, dándole la posibilidad de aclarar las posibles dudas sobre el mismo. De esta manera, podremos afianzar el resultado en cuanto al grado de satisfacción final que pueda obtener y expresar el paciente. Según la ley Ley 41/2002, del 14 de noviembre, ‘’básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica’’, el artículo 4 ‘’derecho a la información asistencial’’ afirma ‘’el profesional que realice una técnica o procedimiento concreto, será responsable de informar al paciente’’, por lo que el optometrista está en su obligación de conocer la aplicación de las distintas exploraciones y medidas que se realicen para prevenir posibles complicaciones (BOE, 2002). Por lo tanto, consideramos que es muy importante realizar un protocolo de cirugía refractiva con el fin de alcanzar el resultado refractivo deseado, prevenir la aparición de complicaciones y reducir al máximo sus posibles consecuencias en caso de que aparezcan. Es importante hacer hincapié en la comprensión del paciente sobre las posibles complicaciones que se puedan presentar para evitar muchos casos de insatisfacción por desinformación o por haberla recibido de forma incompleta, imprecisa o de mala calidad ya que hay casos en los que, Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 15 En segundo lugar, la técnica PRK cuenta con 95 pacientes, conformando estos tan solo un 2,19% del total. Es la técnica menos utilizada, pero, a su vez, la que mejores resultados de satisfacción ha conseguido, siendo esta cifra de 95,50% (Figura 4). Sin embargo, no está exenta de pacientes insatisfechos (4,50%) cuya causa principal es el retratamiento, mencionado anteriormente. Dentro de las técnicas intraoculares, la que más se ha efectuado ha sido el implante de LIO Fáquica, concretamente ICL, en 409 pacientes. Esta cifra corresponde a un 9,41% del total. Al igual que las técnicas anteriores, el implante de LIO Fáquica cuenta con un alto porcentaje de satisfacción, siendo del 92,19% (Figura 4). El 7,81% restantes destacan que su insatisfacción es debida a (Figura 7): • Deslumbramiento nocturno (75%): Se ha demostrado que existen factores de riesgo para las alteraciones de la visión nocturna tras la implantación de lentes intraoculares, destacando el diámetro de la zona óptica de la lente, la diferencia entre el tamaño de la pupila mesópica y el diámetro de la zona óptica de la lente implantada, y el diámetro blanco a blanco para causar halos. Por otro lado, la toricidad de la lente es un factor de riesgo importante en los deslumbramientos. La evaluación preoperatoria de estos factores facilitaría identificar a los pacientes con riesgo alto de tener alteraciones de la visión nocturna (Lim et al., 2014). • Rotación del eje de la ICL (25%): En pacientes con ICL, la rotación del eje de la lente es el principal problema. Esto genera un desplazamiento del eje del astigmatismo y, por tanto, una reducción de la eficacia en la corrección del astigmatismo (Liu and Luo, 2013). Podemos corregir este error realizando una segunda intervención para recolocar la lente o mediante un retratamiento con técnicas queratorrefractivas. Figura 7: Porcentajes de los motivos de insatisfacción de pacientes intervenidos con LIO Fáquica 75% 25% Motivo insatisfacción LIO Fáquica Deslumbramiento nocturno Rotación del eje de la ICL Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 16 Por último, encontramos 232 pacientes intervenidos de cirugía refractiva mediante el implante de LIO Pseudofáquica, lo que corresponde al 5,35% del total. Hemos dividido este grupo en dos, según se haya implantado una LIO MNF o LIO MTF (Figura 4): • LIO MNF: 30 pacientes (0.70%) con un 93,00% de ellos satisfechos. • LIO MTF: 202 pacientes (4,65%) que representan un nivel de satisfacción del 87,47% siendo así el grupo con menos porcentaje de pacientes satisfechos. Dentro de este grupo, cabe destacar que se ha hecho una división de la satisfacción del paciente según la distancia, ya que estas lentes ofrecen diferentes focos de visión. Concretamente, se han recogido los datos de satisfacción en visión lejana, visión intermedia y visión próxima. Siendo la media de estas:  92,75% para visión lejana  91,25% para visión intermedia  64,80% para visión próxima Es importante tener en cuenta varios factores previos a la cirugía para evitar la insatisfacción de los pacientes con LIO multifocal. Entre ellos, hay que valorar su estilo de vida; realizar un examen biométrico, topográfico y de la reactividad pupilar. Debemos explicar las expectativas visuales y facilitarle un consentimiento informado con las posibles complicaciones postoperatorias (Hood and Sugar, 2015). En pacientes con elevadas expectativas de agudeza visual en visión próxima sin corrección, este tipo de lentes intraoculares no son la mejor opción, ya que la visión cercana depende de factores como el diámetro pupilar, miosis y convergencia entre otros. Estos pueden no ser accesibles para los anillos refractivos para visión próxima, pues tienen sus limitaciones. Además, este es un proceso que requiere de neuroadaptación, por lo que el postoperatorio inmediato no siempre es tan satisfactorio como se desea (Carracedo et al., 2017) El 12,53% que representa a los pacientes insatisfechos, lo justifican con halos de luz como principal motivo. La relación de las LIO MTF con fenómenos disfotópsicos es una de las causas más frecuentes de queja tras el implante, generando destellos y/o halos (Hood and Sugar, 2015). Hay que tener en cuenta que estos síntomas disminuyen con el tiempo gracias a la adaptación neurosensorial (Carracedo et al., 2017). Por otro lado, un estudio de Azar et al., indica que los factores que se correlacionan mejor con la satisfacción del paciente son (Azar et al., 2020): 1- Mejora de la agudeza visual sin corrección (AVSC). Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 17 2- Disminución de la corrección cilíndrica. 3- Ausencia de efectos secundarios. A modo de resumen, como hemos observado, la técnica quirúrgica que predomina es el LASIK. Esto puede ser debido a que en esta técnica la rehabilitación visual es más rápida, hay menos dolor posquirúrgico, menos susceptibilidad a las infecciones y apenas ningún riesgo de opacidad corneal (Montero et al., 2021). Pero no por ello tiene una mayor satisfacción que el resto de técnicas, puesto que todas ellas comprenden un elevado nivel de satisfacción, demostrando así la eficacia y fiabilidad de la cirugía refractiva. 4.2. SATISFACCIÓN DEL PACIENTE SEGÚN EL RANGO DE AMETROPÍA Hemos realizado una clasificación recogiendo datos más exhaustivos y específicos acerca de los pacientes que se han sometido a cirugía refractiva para conocer si existen diferencias en la satisfacción dependiendo del rango de ametropía, sexo o edad (Tabla 2). Referencia bibliográfica y año de publicación Técnic a Tamaño muestra Edad Sexo Rango de ametropía % Satisfacción (Martínez et al., 2009) LASIK 126 20 a 54 años (media 30) 86 M 40 H -1.50 a -12 D 96.30% (Rubio et al., 2007) LASIK 96 (64M / 32HM) 21 a 60 años (media de 33) 54 M 42 H -1 a -10 D +3 a +6 D 84.38% (Solomon et al., 2009) LASIK 2198 (1901M/ 297HM) 18 a 67 años (media de 37) - EE -22.75 a +7D Miopía 95,3% HM 96,3% (Bahrawy and Alió, 2015) LASIK PRK Presby LASIK LASIK 26 PRK 40 Presby LASIK 32 32 a 46 años (media de 39) - LASIK Ast M PRK M y Ast M Presby LASIK presbicia LASIK 93% PRK 91% PresbyLASIK 100% (Matsuguma et al., 2018) LASIK 307 20 a 63 años (media 34,3) 194M 113 H Miopía bajamedia 91.20% (Llovet and Bentez del Castillo, 2008) LASIK 52 19 a 56 años (media 36,9) 28 M 24 H HM < 6.50 D 95% (Bamashmus et al., 2015) LASIK 200 18 a 59 años (media 28) 122M 78 H Miopía y AstM 98.50% (Jing yu et al., 2008) LASIK 100 La satisfacción no se correlacionó con la edad - Miopía y AstM 95% (Eydelman et al., 2017) LASIK 242 (235M / 7HM) 21 a 52 años (media 35) 50 M 192H Miopía < -8 D HM +1.50 a +3.40 Astig < -6 D 93.10% (Moussa et al., 2016) LASIK 127 19 a 54 años (media 32) - EE -0.75 a -9.50 D 95% Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 18 Astig < 4.75 D (García de Oteyza et al., 2021) Femto LASIK 50 21 a 44 años (media 30,5) 33 M 17 H Miopía < -9 D Astig < 6 D 86% (Mäkinen et al., 2019) Femto LASIK 53 22 a 62 años (media 34) 31 M 22 H HM +0.25 a +6.25 D Astig. < -5.50D 97,90% (Kyprianou et al., 2010) PRK 55 21 a 51 años (media 32) 35 M 20 H Miopía<-3.50D 100% (Tahzib et al., 2005) LIO F 60 26 a 63 años (media 44,3) 39 M 21 H Miopía 98.30% (Ieong et al., 2010) LIO F 34 23 a 49 años (media 37) 23 M 9 H Miopía < -14D 88% (Liu and Luo, 2013) LIO F 21 22 a 41 años (media 29,6) 15 M 6 H EE -5,75 a -16,25 D 90.47% (Huang et al., 2009) LIO F 294 21 a 45 años (media 27) - -6 a -20 D 92% (López and Quevedo, 2016) LIO PSF MTF 135 (53M / 80 HM) 31 a 86 años (media 63) 90 M 45 H EE +7 a -18,88 83,4% (Ison et al., 2021) LIO PSF MTF 67 (42M / 25 HM) 56 a 65 años (media 60) 32 M 35 H +8.25 a -9.50D Astig < -3.00 D VL 92,5% Vint 95,5% VP 86,6% (Abdelrazek Hafez and Helaly, 2019) LIO PSF MNF 30 45 a 66 años (media 61) 10 M 20H EE -1,38 ± 0,48D Astig < -1 D VL 93% Vint 87% VP 43% Tabla 2: Satisfacción del paciente según el grado de ametropía. Datos demográficos. Concretamente, hemos recabado un total de 3765 miopes (86,05%), 578 hipermétropes (13,21%) y 3289 con defecto astigmático (75,18%) (Figura 8). Por lo tanto, comprobamos que el número más elevado de pacientes que se someten a cirugía refractiva tienen defecto miópico o astigmático. Por otro lado, los pacientes hipermétropes conforman la minoría en este campo. Esto puede deberse a que, al contrario que en la miopía, el objetivo es aumentar la curvatura del área central de la córnea para incrementar su potencia óptica; lo que hace más difícil la corrección planeada del ojo hipermétrope, ya que la porción corneal central más incurvada debe unirse a un área periférica no ablacionada con menor curvatura mediante un área de transición. Además, un corte grande eleva el riesgo de complicaciones intraoperatorias como hemorragias, defectos epiteliales y sangre en la interfase (Azar et al., 2020). En la Figura 9 observamos que la existencia de un mayor porcentaje de pacientes miopes o astígmatas no implica una mayor satisfacción, ya que estas son muy similares en los tres casos, siendo de un 93.16% en miopes, 92.76% en hipermétropes y 92.82% en pacientes astígmatas. M = mujeres, H = hombres, D = dioptrías, HM = hipermetropía, Astig = astigmatismo, Ast M = astigmatismo miópico y EE = equivalente esférico. Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 19 Por lo tanto, podemos decir que la satisfacción del paciente no depende de su ametropía, ya que estos valores son muy similares en los tres grupos. Esta revisión abarca un rango de ametropías desde -22,75 D a +8,25 D. Estos se consideran en su mayoría por encima de los valores estándares aceptados actualmente. Consecuencia de ello, es posible que se vea afectada la satisfacción, ya que tratar valores de ametropía elevados mediante cirugía queratorrefractiva y un espesor corneal bajo, incrementa el riesgo de ectasia corneal, la aparición de un leve astigmatismo asimétrico o error refractivo residual. Un ejemplo de ello es el estudio realizado por Rubio et al., en el que tratan a pacientes con miopía alta (hasta -10 D) mediante LASIK y se obtiene una satisfacción del 84,38% de pacientes, porcentaje muy inferior respecto a otros estudios que tratan rangos menores de ametropía (Rubio et al., 2007). Por tanto, podemos decir que es posible obtener una satisfacción incluso mayor cuando se considera un tratamiento más restrictivo con los rangos de ametropía que se utilizan hoy en día, ya que la previsibilidad del objetivo refractivo mejora y el error refractivo residual es generalmente menor. Cabe esperar que las tasas de satisfacción mejorasen. Además, hoy en día hay tecnología muy avanzada, contando con el uso de microqueratomos y femtosegundos más precisos, y la capacidad de realizar ablaciones personalizadas usando aberrometría de frente de ondas y perfiles optimizados. Estos fueron creados para tratar aberraciones de alto orden y ofrecer mejor calidad de visión a los pacientes (Azar et al., 2020). Con las continuas mejoras científicas y tecnológicas ha aumentado la seguridad y precisión de las técnicas y, por lo tanto, un aumento de las expectativas y satisfacción final del paciente. 3289 0 1000 2000 3000 4000 Nº DE PACIENTES SEGÚN AMETROPÍA Miopía Hipermetropía Astigmatismo 91,56% 91,71% 90,64% SATISFACCIÓN SEGÚN AMETROPÍA Miopía Hipermetropía Astigmatismo Figura 8: Gráfico número de pacientes en función de la ametropía Figura 9: Gráfico porcentaje satisfacción del paciente según ametropía 3765 578 3289 Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 20 4.3. SATISFACCIÓN DEL PACIENTE SEGÚN DATOS DEMOGRÁFICOS La edad de los sujetos que confieren nuestro estudio oscila entre 18 y 86 años, con una media de 38 años (Tabla 2). Por un lado, podemos pensar que, en edades tempranas, es cuando los pacientes realizan actividades cotidianas que requieren una mejor agudeza visual (estudiar, escribir, motivos laborales, realizar determinados deportes, etc.), por ello, existe una elevada frecuencia de cirugía refractiva en pacientes jóvenes. Por otro lado, la incidencia de pacientes con edades más avanzadas puede deberse a que, en la mayoría de personas jóvenes, existe un balance entre los distintos componentes del ojo que permiten obtener una imagen retiniana de calidad. Sin embargo, esta imagen se deteriora a medida que pasan los años y, con la edad, aparecen cambios que podrían solventarse mediante distintas técnicas quirúrgicas (a partir de los 50 años no se recomiendan las técnicas queratorrefractivas) (Zoila et al., 2012). Respecto al sexo, podemos comprobar, en la figura 10, que hay una mayoría de mujeres en todos los estudios analizados (con excepción de Eydelman et al., 2017), conformando el 56,13% de los pacientes. Esto demuestra una mayor frecuencia y motivación del sexo femenino por la cirugía refractiva. Datos poblacionales mundiales también muestran diferencias entre la cantidad de mujeres y hombres que conforman la población, existiendo siempre una prevalencia femenina. También se puede asociar a un mayor interés de mejora estética (Zoila et al., 2012). 4.4. ANÁLISIS RESPUESTAS CUESTIONARIO La idea de realizar un cuestionario propio surgió a raíz de encontrar escasa información acerca de la satisfacción de pacientes intervenidos de cirugía refractiva en los últimos cinco años, recogiendo apenas 6 referencias bibliográficas. Este ha sido llevado a cabo con el fin de extraer información de primera mano acerca de este tema, sirviendo así de ayuda para futuras investigaciones y trabajos que se realicen relacionados con este ámbito, pues la cirugía refractiva es un tema de interés actual, que está en auge y continuo desarrollo. Figura 10: Porcentaje de mujeres y hombres intervenidos 56,13% 43,87% Sexo Mujeres Hombres Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 21 El análisis de estos resultados nos podría permitir conocer si los resultados obtenidos son los esperados o no, dependiendo del grado de satisfacción de los pacientes. Es muy importante conocer los motivos que llevan a los pacientes a querer intervenirse, su calidad de vida previa e intentar que esta mejore todo lo posible. Para ello, también es importante conocer los principales motivos de insatisfacción e intentar extinguirlos. La población estudiada en el presente estudio consta de 81 personas. El cuestionario (Anexo 1) ha sido realizado por 84 personas, de las cuales 3 han sido excluidas por ser intervenidos de cirugía de cataratas en lugar de cirugía refractiva. Vamos a realizar un análisis de todas las respuestas del cuestionario con el mismo orden que aparecen en el mismo. 1- Edad Las edades de los pacientes cuando se intervinieron comprenden entre 18 y 62 años (figura 11). Con una media de 36,31 años. Este dato es similar al obtenido en el análisis bibliográfico, cuyo valor medio era de 38 años, por tanto, concuerda con valores estándares. 2- Sexo Observamos que hay una mayoría de mujeres, en concreto 52 (64,2%) y los restantes 29 (35,8%) pacientes corresponden al sexo masculino. Este dato es similar al recabado en el estudio bibliográfico (56,13% mujeres y 43,87% hombres), confirmando el mayor interés de las mujeres por esta intervención. 64,20% 35,80% Sexo Mujer Hombre Figura 12: Sexo de los pacientes 1 2 1 1 3 3 4 2 6 2 4 2 2 1 4 3 3 1 1 3 3 2 5 4 1 1 2 2 3 1 1 2 2 1 2 0 2 4 6 18 20 21 22 23 425 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 40 41 43 44 45 47 48 49 50 51 53 54 55 58 62 Edad de los pacientes en el momento de la intervención Edad Figura 11: Edad de los pacientes en el momento de la intervención Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 22 3- Año en que se realizó la intervención Los pacientes han sido intervenidos en un rango que abarca desde 1994 hasta 2022, siendo 2021 y 2018 los años con más intervenciones (figura 13). Figura 13: Año en que se intervinieron los pacientes Es de esperar que la satisfacción de los pacientes intervenidos hace muchos años sea menor que en casos de cirugías recientes, ya que las técnicas actuales son mucho más seguras y ofrecen resultados más predecibles. Además, con el paso de los años, cabe la posibilidad de que reaparezca defecto refractivo, lo que suele causar insatisfacción en los pacientes. Al realizar una gráfica comparativa de estos datos (figura 14), observamos que hay una gran heterogeneidad en la satisfacción de los distintos años, en la que destacamos 1995, 1997, 2002, 2013 como aquellos con mayor insatisfacción. Figura 14: Satisfacción según el año de intervención 0 2 4 6 8 10 12 1994 1995 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2020 Satisfacción según año intervención 2022 Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 23 4-5 ¿Cantidad de dioptrías o graduación que tenía antes de la intervención? Se ha obtenido un total de 31 miopes (38,27% del total), 34 pacientes con miopía y astigmatismo (41,98%), 3 hipermétropes (3,70%), 9 hipermétropes con astigmatismo (11,11%), y 4 pacientes con astigmatismo puro (4,94%). Cabe destacar que, al igual que en la revisión bibliográfica, el grupo de pacientes miopes es muy numeroso (conformaba el 86,05% de ellos); pero, en este caso, hay una mayoría de pacientes con miopía y defecto astigmático. En esta ocasión, además, hemos acotado el rango de ametropías en pasos de 3 dioptrías, formando así cuatro subgrupos: de 0 a 3 dioptrías, de 3 a 6 dioptrías, de 6 a 9 dioptrías y aquellos con más de 9 dioptrías. Esto se hizo con la idea de que, en muchas ocasiones, el paciente no recuerda su ametropía preoperatoria de manera exacta, pero sí una aproximación (Figura 15). Al igual que anteriormente, hemos realizado un análisis simultáneo de la satisfacción de los pacientes según su rango de ametropía (figura 16). En esta ocasión, encontramos valores muy reducidos en casos de pacientes hipermétropes con defecto astigmático, con solo un 37,78% de satisfacción, y aquellos con astigmatismo puro (52,50%). Por tanto, observamos una mayor diferencia en la satisfacción según la ametropía respecto a la revisión bibliográfica. Miopía Miopía + Astigmatismo Hipermetropía Hipermetropía + Astigmatismo Astigmatismo 0 a 3 D 11 12 2 5 3 3 a 6 D 15 16 0 4 1 6 a 9 D 4 4 1 0 0 > 9 D 1 2 0 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Error refractivo previo a cirugía refractiva 0 a 3 D 3 a 6 D 6 a 9 D > 9 D Figura 15: Error refractivo previo a la intervención Figura 16: Gráfico porcentaje satisfacción del paciente según ametropía 82,58% 67,25% 37,78% 70% 52,50% SATISFACCIÓN SEGÚN AMETROPÍA Miopía Miopía + Astigmatismo Hipermetropía Hipermetropía + Astigmatismo Astigmatismo Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 24 6- Método quirúrgico utilizado Como refleja la figura 16, la técnica quirúrgica más realizada es LASIK, en 49 pacientes (61%), como cabía esperar. En segundo lugar, destacamos el implante de LIO Pseudofáquica en 12 pacientes (15%) como segundo método más usado; en discrepancia con los datos bibliográficos obtenidos, ya que esta era la técnica que contaba con menor porcentaje, siendo este de apenas un 5,35% (figura 5). Respecto a la satisfacción según la técnica utilizada, como podemos observar en la figura 17, en esta ocasión destaca el implante de LIO Fáquica como la técnica que ha generado mayor satisfacción en los pacientes, con un porcentaje de 96,67%. Las ventajas que presentan las LIOF sobre los procedimientos queratorrefractivos son: aumento de la imagen en miopes, menos afección en la reducción de la sensibilidad al contraste, conservación de la asfericidad y anatomía corneal. Además, el paciente no pierde la capacidad de acomodación y el riesgo de complicaciones vitreorretinianas es mínimo (Azar et al., 2020). En segundo lugar, se encuentra el método LASIK, con un 79,39% de satisfacción, frente al 93,24% obtenido en la revisión bibliográfica (Figura 4). Además, distinguimos las técnicas que están en desuso como las que más insatisfacción causan. Dentro de ellas encontramos la queratotomía radial (DK) y LASEK, de las cuales, ningún paciente ha resultado satisfecho. Estas técnicas se han asociado con inestabilidad biomecánica corneal, y se han visto desplazadas hoy en día por la cirugía con láser excimer (Moreno et al., 2010). Por otro lado, dentro de las técnicas consideradas actuales, el único caso de paciente intervenido mediante ReLEx SMILE, tampoco presenta satisfacción en esta intervención, declarando el mínimo valor en esta pregunta. Esto demuestra que ninguna técnica de cirugía refractiva es completamente predecible, a pesar de los nuevos métodos más avanzados que puedan surgir. LASIK 61% PRK 16% LIO Fáquica 4% LIO Pseudofáquica 15% LASEK 2% Relex Smile 1% Queratotomía Radial 1% Método quirúrgico realizado LASIK PRK LIO Fáquica LIO Pseudofáquica LASEK Relex Smile Queratotomía Radial Figura 16: Porcentaje de procedimientos según la técnica utilizada Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 31 19- Justifique su respuesta a la anterior pregunta En esta última pregunta recopilamos varios testimonios de pacientes intervenidos mediante cirugía refractiva, con la finalidad de comprender mejor sus anteriores respuestas. Dentro de las respuestas positivas, destacamos: • ‘’Mejoró mi calidad de vida’’ y similares, ha sido la respuesta más repetida, en 18 ocasiones. • ‘’ Procedimiento seguro, rápido y efectivo.’’ • ‘’ Recomendara este procedimiento al 100% a todas aquellas personas que pudieran hacerlo, ya que es de recuperación rápida, los resultados de visión los pude comprobar al día siguiente de la intervención y estoy súper contenta, lo haría otra vez si fuera necesario, he recuperado el 120% de visión. Mejor imposible.’’ Por otro lado, no ha estado exenta de recibir también respuestas negativas como: • ‘’ Secuelas de ojo seco severo neuropatico’’ y semejantes, en 4 pacientes. • ‘’La salud está por encima de la estética’’. Una vez finalizado el análisis de los resultados obtenidos en el cuestionario, hay que señalar que, dentro de las limitaciones de este estudio, encontramos: • El cuestionario realizado no es una encuesta de salud estándar ni validada por un organismo de salud. • Error de interpretación en la pregunta 15. • La última pregunta, ‘’Justifique su respuesta a la anterior pregunta’’ ha sido añadida posteriormente al comienzo del envío del cuestionario, ya que se habían detectado contradicciones entre las preguntas 16 y 17. Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 32 5. CONCLUSIONES • Tras realizar una detallada búsqueda bibliográfica, hemos recabado un porcentaje de satisfacción global del 92,78% de los pacientes intervenidos de cirugía refractiva. Por otro lado, el resultado alcanzado en las respuestas del cuestionario ha sido del 70,37%. • Para cada técnica, hemos obtenido el porcentaje de satisfacción específico:  En la revisión bibliográfica, no encontramos diferencias significativas entre la satisfacción resultante de las distintas técnicas, siendo estos valores de: LASIK 93,24%; PRK 95,50%; LIOF 92,19% y LIOPSF 90,24%.  Respecto a los resultados obtenidos en el análisis de las respuestas al cuestionario, sí observamos una mayor diferenciación en las distintas técnicas: LASIK 79,39%; PRK 72,30%; LIOF 96,67%; LIOPSF 43,44%; LASEK 50%, ReLEx SMILE 0% y KR 0%. • Destacamos como principales motivos de insatisfacción de los pacientes: deslumbramientos nocturnos, destellos o halos de luz, visión borrosa, disminución de la visión nocturna, ojo seco, retratamiento, rotación del eje de la ICL. • Existe una mayoría de mujeres que son intervenidas, siendo este porcentaje similar tanto en el análisis bibliográfico (56,18%) como en las respuestas al cuestionario (64,2%). Además, el rango de edad de los pacientes es muy próximo, abarcando desde 36,31 años en el caso del cuestionario, hasta 38 años en la revisión bibliográfica. • Actualmente contamos con valores de satisfacción más elevados respecto a décadas pasadas; esto es debido al constante auge de la ciencia y tecnología, lo que nos permite obtener resultados más precisos y con menos complicaciones. Por ello, es previsible que, dentro de unos años, esta satisfacción siga aumentando paulatinamente gracias a las constantes actualizaciones tecnológicas y técnicas quirúrgicas mejoradas que surjan. Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 33 6. BIBLIOGRAFÍA - Abdelrazek Hafez T, Helaly HA. Spectacle Independence And Patient Satisfaction With Pseudophakic Mini-Monovision Using Aberration-Free Intraocular Lens. Clin Ophthalmol. 2019; 13:2111–7. - Angelica Pulido Pulido R. Indicaciones, seguimiento y manejo de las comlicaciones de las lentes ICL en cirugía refractiva. Bibliográfico. Universidad Politécnica de Cataluña, 2020. - Azar DT, Gatinel D, Ghanem RC, Taneri S. Cirugía Refractiva. 3rd ed. Barcelona. Elsevier; 2020. - Bahrawy M, Alió JL. Excimer laser 6th generation: state of the art and refractive surgical outcomes. Eye and Vision 2015;2:6. - Bamashmus M, Hubaish K, Alawad M, Alakhlee H. Functional outcome and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia and myopic astigmatism. Middle East Afr J Ophthalmol.2015;22:108. - Barraquer JI. Queratoplastía Refractiva. Estudios e informaciones. Oftalmológicas (Barcelona) 1949; 2:10-30. - Carracedo AM, Mengual N, Ochoa Córdoba S, Delgado Delgado Y. Lentes multifocales: una buena opción en la cirugía de catarata Multifocal lenses: a good choice for the cataract surgery. Rev Cubana Oftalmol.2017;30:1–14. - Elíes D, Arias Puente A, Ragai Kamel N. Procedimientos combinados en cirugía facorefractiva.Vol. 4. SECOIR, Zaragoza: 2008, p. 293–300. - Eydelman M, Hilmantel G, Tarver ME, Hofmeister EM, May J, Hammel K, et al. Symptoms and Satisfaction of Patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) Studies. JAMA Ophthalmology 2017;135:13–22. - Fraga-Graells E, Álvarez-Peregrina C, Villa-Collar C, Sánchez-Tena MA. Ojo seco y cirugía refractiva, estudio de red de citación. Rev. Mexicana Oftalmol.2021;95:235–44. - García de Oteyza G, García-Albisua AM, Benedetti Sandner M, Sánchez-Huerta V, Hernández-Quintela E, de Wit-Carter G. Femto-LASIK outcomes obtained by a fellowship trainee during a refractive surgery training program. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96:401–7. - Hood CT, Sugar A. Subjective complaints after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:45–9. - Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, Farjo AA, Majmudar PA, Trattler WB, et al. Phakic Intraocular Lens Implantation for the Correction of Myopia. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2009;116:2244–58. Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 34 - Ieong A, Hau SCH, Rubin GS, Allan BDS. Quality of Life in High Myopia before and after Implantable Collamer Lens Implantation. Ophthalmology 2010;117:2295–300. - Rubio Cuevas I, Alió Sanz JL, José Lobato Cañón YR. Calidad de vision y satisfacción del paciente usuario de pantallas de visualización de datos tras cirugía refractiva. Medicina y Seguridad Del Trabajo 2007;53:33–9. - Ison M, Scott J, Apel J, Apel A. Patient Expectation, Satisfaction and Clinical Outcomes with a New Multifocal Intraocular Lens. Clin Ophthalmol.2021; 15:4131–40. - Jabbur NS, Kraff C. Wavefront-guided laser in situ keratomileusis using the WaveScan system for correction of low to moderate myopia with astigmatism: 6-month results in 277 eyes. J Cataract Refract Surg.2005;31:1493–501. - Jing yu, Hui Chen, Colmillo Wang. Patient Satisfaction and Visual Symptoms After Wavefront-guided and Wavefront-optimized LASIK With the WaveLight Platform. J Refract Surg.2008;24:477–86. - Kyprianou G, Machácková M, Feuermannová A, Rozsíval P, Langrová H. Subjective visual perception after laser treatment of myopia on two types of lasers. Cesk Slov Oftalmol. 2010;66:213–9. - Lee Y-C. Active Eye-tracking Improves LASIK Results. J Refract Surg.2007;23:581–5. - Ley 41/2002 de 14 de Noviembre. Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE de 15 de noviembre de 2002; nº 274; 40126. - Lim DH, Lyu IJ, Choi S-H, Chung E-S, Chung T-Y. Risk Factors Associated With Night Vision Disturbances After Phakic Intraocular Lens Implantation. Am J Ophthalmol.2014;157:135- 141.e1. - Liu T, Luo X. Stability of axis and patient satisfaction after toric implantablecollamer lens implantation for myopic astigmatism. Pak J Med Sci.2013;29. - Llovet Osuna Fernando, Bentez del Castillo JM. Calidad visual en lasik hipermetrópico. Universidad Complutense de Madrid, Servicio de Publicaciones, 2008. - López Granero E, Quevedo Junyent L. Valoración del error refractivo tras la intervención de cataratas, con implante de Lente Intraocular Multifocal. Universitat Politècnica de Catalunya, 2016. - Mäkinen P, Huhtala A, Pietilä J, Nättinen J, Rajala T, Salmenhaara K, et al. Patient satisfaction and self-reported dry eye symptoms in hyperopic patients treated with femtosecond laser in situ keratomileusis. Clin Ophthalmol.2019; 13:741–54. Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 35 - Martínez Díaz AT, Ortega Torres R, Rodríguez Zerquera T, Tamayo Escalona M. Motivación y satisfacción de los pacientes miopes sometidos a cirugía LASIK Motivation and satisfaction of myopic patients undergoing LASIK surgery. Rev. Cubana Oftalmol. 2009;22:31–41. - Matsuguma S, Negishi K, Kawashima M, Toda I, Ayaki M, Tsubota K. Patients’ satisfaction and subjective happiness after refractive surgery for myopia. Patient Prefer Adherence. 2018; 12:1901–6. - Montero García M, Artero López E, Jiménez Garzón N, Diego Albarrán C, Cambrodí Pérez J, Mendicute Illarramendi I, et al. Cirugía Refractiva. Protocolo de Exploración de Visión Binocular y Acomodación. 1a. Barcelona: Elsevier; 2021; 20-224. - Moreno N R, Srura M, Nieme B C. Cirugía refractiva, indicaciones técnicas y resultados. Revista Médica Clínica Las Condes 2010;21:901–10. - Moussa S, Dexl AK, Krall EM, Arlt EM, Grabner G, Ruckhofer J. Visual, aberrometric, photic phenomena, and patient satisfaction after myopic wavefront-guided LASIK using a highresolution aberrometer. Clin. Ophthalmol. 2016; 10:2489–96. - Packer M. The Implantable Collamer Lens with a central port: review of the literature. Clin. Ophthalmol. 2018; 12:2427–38. - Pulido Pulido A. Indicaciones, seguimiento y manejo de las comlicaciones de las lentes ICL en cirugía refractiva. Bibliográfico. Universidad Politécnica de Cataluña, 2020. - Sánchez-Di Martino D. Cirugía refractiva. Tendencias En Medicina 2012;7:87–94. - Solomon KD, Fernández de Castro LE, Sandoval HP, Biber JM, Groat B, Neff KD, et al. LASIK World Literature Review. Ophthalmology 2009;116:691–701. - Tahzib NG, Bootsma SJ, Eggink FAGJ, Nabar VA, Nuijts RMMA. Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia. J Cataract Refract Surg.2005;31:1943–51. - Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer Laser Surgery of the Cornea. Am J Ophthalmol. 1983;96:710–5. - Zoila D, Legón CM, Lilliam Pérez Rodríguez D, Mávila M, Álvarez Díaz C, Triana MI, et al. Myopic astigmatism after LASIK in patients operated at “Enrique Cabrera” Ophthalmol. Center from Havana. MEDISAN 2012;16:888–95. Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 36 7. ANEXOS Confirme que está informado sobre su participación voluntaria en el cuestionario, guardando un total anonimato y protegiendo su privacidad personal en cuanto a su participación en el mismo, así como estar informado sobre la utilización de sus datos en el estudio con fines exclusivamente de investigación. He sido también informado de que mis datos personales serán protegidos y en ningún caso serán transmitidos a terceras personas o instituciones. 12 8 4 Satisfacción del paciente intervenido de cirugía refractiva LAURA LINARES CABRERA 37 19 16