Efectividad del tratamiento de la compatibilidad visuovestibular

FACULTAD DE FARMACIA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA INCOMPATIBILIDAD VISUOVESTIBULAR D. Francisco de Asís Jódar Lluch Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 2 FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE LA INCOMPATIBILIDAD VISUOVESTIBULAR D. Francisco de Asís Jódar Lluch Lugar y fecha de presentación: Sevilla, 12 de Junio de 2018. Departamento/Área: Cirugía / Otorrinolaringología. Tutores: Prof. Hugo Galera Ruiz y Dr. Emilio Domínguez Durán. Tipología del proyecto: Revisión de la literatura científica. Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 4 Resumen Introducción: La incompatibilidad visuovestibular (IVV) es un fenómeno fisiopatológico que provoca mareo en pacientes expuestos a ambientes visuales complejos, como son las estanterías y los pasillos de los supermercados, los vehículos en movimiento, los patrones visuales repetidos o los paseos entre la multitud en zonas de mucha afluencia. Objetivo: Realizar una revisión sistemática para valorar y comparar los resultados de los diferentes tratamientos existentes para la IVV. Método: La búsqueda se realizó en la base de datos PubMed. Los artículos se obtuvieron del catálogo FAMA de la Universidad de Sevilla y de la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Resultados: Se encontraron 5 artículos que cumplieron los criterios de inclusión. Los tratamientos utilizados para la IVV en estos artículos se clasificaron en tres grupos: farmacológicos, rehabilitaciones visuales y tratamientos basados en la psicoterapia. Todos los artículos correspondieron a ensayos clínicos cuyos resultados describieron una mejoría en la sintomatología provocada por la IVV. La heterogeneidad en la forma de medir los resultados en cada ensayo clínico impidió la comparación entre los estudios para encontrar el tratamiento más eficaz. Los estudios encontrados tuvieron varias limitaciones: la terminología utilizada para definir la condición patológica fue imprecisa, los estudios fueron poco reproducidos en la literatura, tuvieron un pequeño tamaño muestral y no se describió la efectividad de los tratamientos a medio y largo plazo. Conclusión: Existe evidencia de que diversos tratamientos mejoran la IVV, pero son necesarios estudios sistematizados, con un mayor número de pacientes y que comparen las distintas posibilidades terapéuticas para determinar cuál es la estrategia óptima de tratamiento. Palabras clave Incompatibilidad visuovestibular; vértigo visual; incomodidad espacial y motora; desequilibrio visuovestibular; tratamiento. ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 5 Índice Introducción ................................................................................................................................... 6 Justificación ............................................................................................................................... 6 Terminología ............................................................................................................................. 6 Fisiopatología ............................................................................................................................ 6 Clínica ....................................................................................................................................... 7 Diagnóstico diferencial ............................................................................................................. 7 Tratamiento ............................................................................................................................... 8 Objetivo ....................................................................................................................................... 10 Material y método ........................................................................................................................ 10 Pregunta PICO ........................................................................................................................ 10 Especificación de los componentes de la pregunta PICO ....................................................... 10 Criterios de exclusión .............................................................................................................. 10 Fuentes de información ........................................................................................................... 11 Estrategia de búsqueda ............................................................................................................ 11 Proceso de recopilación de datos ............................................................................................ 11 Resultados .................................................................................................................................... 13 Resultados del proceso de recopilación de datos .................................................................... 13 Artículos que cumplieron los criterios de inclusión ................................................................ 14 Fichas de extracción de datos .................................................................................................. 16 Tabla resumen de los resultados principales ........................................................................... 21 Discusión ..................................................................................................................................... 22 Resumen de los resultados principales .................................................................................... 22 Limitaciones terminológicas ................................................................................................... 22 Tratamientos empleados en el tratamiento de la IVV ............................................................. 22 Calidad de la evidencia ........................................................................................................... 24 Proyecciones futuras ............................................................................................................... 24 Conclusión ................................................................................................................................... 25 Anexos ......................................................................................................................................... 26 Anexo 1: Motivos de exclusión de artículos por texto de la primera búsqueda ..................... 26 Anexo 2: Motivos de exclusión de artículos por texto de la segunda búsqueda ..................... 26 Anexo 3: Motivos de exclusión de artículos del proceso de concatenación de citas .............. 29 Bibliografía .................................................................................................................................. 31 Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 6 Introducción Justificación En la práctica clínica, es frecuente encontrar pacientes que refieren que desarrollan mareos cuando se exponen a determinados ambientes. Estos ambientes son aquellos que tienen una gran información visual o varios estímulos en movimiento y se conocen como ambientes visuales complejos. Algunos ejemplos de estos son las estanterías y los pasillos de los supermercados, los vehículos en movimiento, los patrones visuales repetidos o los paseos entre la multitud en zonas de mucha afluencia. Aunque este fenómeno es ampliamente conocido a lo largo de la historia, no ha sido objeto de un estudio sistematizado, dado que los pacientes que lo presentan suelen referir síntomas leves, que no interfieren significativamente en su actividad habitual. Sin embargo, en algunos individuos, la sintomatología puede desarrollar una intensidad suficiente como para que suponga una dificultad para realizar sus tareas cotidianas, llegando a ser incapacitante en casos extremos. Terminología En la literatura científica, se utilizan varios términos para referirse a la situación anteriormente descrita, con diferencias sutiles entre estos términos según la descripción o los desencadenantes de los mismos. El mareo producido por exposición a ambientes visuales complejos puede ser conocido como incompatibilidad visuovestibular, vértigo visual, incomodidad espacial y motora o desequilibrio visuovestibular. En el presente trabajo, se hará referencia a todos estos términos como incompatibilidad visuovestibular (IVV) (Bronstein y Lempert, 2017). Fisiopatología Cuando un paciente con IVV se somete a un ambiente visual complejo, el entorno visual contiene demasiada información; por este motivo, las informaciones propiomotoras transmitidas por los sistemas visual y vestíbulo-propioceptivo no están en consonancia y se produce un conflicto en el sistema del equilibrio. En estos pacientes, los estímulos visuales tienen mayor influencia en la percepción de la verticalidad y de la estabilidad postural. Las personas con IVV dependen demasiado de las señales visuales en sus respuestas tanto perceptivas como posturales; es decir, son visualmente Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 7 dependientes. Los ambientes visuales complejos causan conflictos visuovestibulares en los cuales hay un desequilibrio entre la información visual y vestibular recibida en relación con el movimiento y la orientación: un sistema sensorial indica movimiento mientras que el otro no (Pavlou, 2010). Los pacientes que padecen además enfermedades del oído interno posterior son más proclives a ser influenciados por estímulos visuales como parte del proceso sustitutivo sensorial que acontece durante la compensación vestibular. En estos pacientes, la visión es la fuerza predominante que dirige el equilibrio y la orientación espacial. Por estas razones, los estímulos visuales en movimiento y los conflictos visuovestibulares pueden producirles un mayor grado de desorientación y desequilibrio. Sin embargo, las razones por las que algunos pacientes con problemas vestibulares desarrollan dependencia visual y vértigo visual mientras que otros no lo hacen son desconocidas (Bronstein y Lempert, 2017). Clínica Los síntomas que causa la IVV son mareo percibido dentro de la cabeza, disforia e inestabilidad posicional. La intensidad de dichos síntomas tiene una gran variabilidad interindividual y puede sentirse solo durante la exposición a ambiente visual complejo o bien quedar presente tras la exposición al mismo. Las situaciones desencadenantes o agravantes de la IVV más frecuentes que refieren los pacientes son pasear por las estanterías de los supermercados, observar el movimiento de objetos visualmente grandes como nubes, árboles azotados por el viento, flujos de agua, luces de discoteca, movimientos de personas en aglomeraciones, tráfico, movimiento de cortinas o películas con escenas de persecuciones en coche. Algunos patrones visuales repetitivos como las filas de latas en las estanterías de los supermercados, planchar camisetas a rayas o pasear junto a una valla con un patrón repetitivo también parecen ser factores desencadenantes significativos. Algunos pacientes también han referido que los movimientos oculares, la lectura, y las luces fluorescentes o parpadeantes pueden provocarles síntomas (Bronstein y Lempert, 2017). Diagnóstico diferencial Existen dos entidades frente a las cuales se debe hacer diagnóstico diferencial con la IVV: el síndrome de desorientación del motorista y el mareo por movimiento. La primera de ellas es el síndrome de desorientación del motorista. Conducir, particularmente en autopistas, puede ser incómodo para pacientes con síndrome vestibular Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 8 crónico; estos pacientes refieren una sensación de que el coche se inclina o gira hacia un lado. Sin embargo, en el síndrome de desorientación del motorista, los pacientes sólo describen problemas en áreas visualmente desfavorecidas, como cambios de rasante, y en condiciones visualmente desafiantes, como adelantar y ser adelantado. Aunque la comorbilidad entre IVV y el síndrome de desorientación del motorista en el mismo paciente no es rara, son procesos fisiopatológicos diferentes (Bronstein y Lempert, 2017). En segundo lugar, es necesario el diagnóstico diferencial con el mareo por movimiento, también conocido como motion sickness. El término motion sickness se utiliza de forma muy amplia para referirse a situaciones diferentes. Por un lado, puede referirse a la cinetosis; es decir, a la sensación patológica de movimiento pasivo y al mareo que ocurre al estar en coche. Sin embargo, también se puede referir a una sensación disfórica que ocurre cuando se expone al individuo estático a un estímulo optocinético como rejas o ambientes visuales complejos. Los síntomas que se desarrollan son episodios de mareos, cansancio, palidez, náuseas, sudoración, salivación y vómito ocasional entre otros. Para la realización de este trabajo, el mareo por movimiento será considerado como IVV cuando sea provocado por estímulos visuales, pero no cuando sea provocado por ser conductor o pasajero en vehículos (Herdman, 2007). Tratamiento Se han descrito tratamientos para la IVV muy variados, que pueden ser farmacológicos, mediante dieta, mediante tratamiento cognitivoconductual o mediante técnicas de rehabilitación vestibular. Existen varios fármacos para el tratamiento de la IVV, como el rizatriptán, cuando la IVV se asocia a migraña, la cetirizina, por su poder antihistamínico o la fexofenadina, con resultados variables. En relación con la dieta, se ha postulado que una dieta baja en triptófano podría ayudar a reducir los síntomas producidos por la IVV. La terapia cognitivoconductual incluye técnicas de reconocimiento de los síntomas y relajación a través de música y la respiración. Sin embargo, los tratamientos más ampliamente utilizados son aquellos basados en la rehabilitación vestibular con estímulo optocinético, dado que los síntomas de la IVV pueden ser mejorados mediante la exposición progresiva a estímulos visuales en movimiento y a conflictos visuovestibulares (Bronstein y Lempert, 2017). La rehabilitación incluye exposición a discos optocinéticos con círculos multicolor, un tambor optocinético con una silla rotatoria y cortinas a rayas y habitaciones en movimiento. Una estimulación similar, aunque menos intensa, se puede provocar mediante un salvapantalla “complejo” como los laberintos 3D, un visualizador Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 9 ajustable a la cabeza del paciente o un DVD que incluya grabaciones de estimulación visual de los equipos clínicos disponibles (Wrisley y Pavlou, 2005). Durante la rehabilitación, se les pide a los participantes que miren diferentes estímulos que se mueven en diferentes direcciones y a diferentes velocidades. Los participantes practican ejercicios en diferentes posiciones, sentados y de pie, acercándose o alejándose del estímulo y junto a él con o sin movimientos de cabeza, horizontales o sagitales. Figura 1. A y B. Sistema utilizado para rehabilitación vestibular con estímulo optocinético. A. Rótor generador de estímulos optocinéticos. B. Sistema en funcionamiento. ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 16 Fichas de extracción de datos Autor Pavlou y cols Título Randomized trial of supervised versus unsupervised optokinetic exercise in persons with peripheral vestibular disorders Fecha 2013 Tipo de estudio Ensayo clínico Nivel de evidencia 1B Número de pacientes 60 Tratamiento evaluado Tres tipos de rehabilitación visuovestibular durante 8 semanas: mediante un aparato rotatorio del entorno con un amplio campo visual (grupo OKF), mediante ejercicios visualizados por DVD y supervisados en todo momento (grupo OKS) y mediante ejercicios visualizados por DVD en casa sin supervisión (grupo OKU). Estímulo empleado Los utilizados durante el tratamiento. Unidades resultado Cuestionarios SCQ y VSS. Test de la Organización Sensorial medido mediante posturografía digital computerizada. Resultados La rehabilitación visuovestibular con ejercicios optocinéticos mediante DVD es un método económico y efectivo para el tratamiento de la IVV. Los grupos supervisados por un terapeuta consiguen mayor cumplimiento y mejoras en la estabilidad postural y el estado psicológico del paciente. ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 17 Autor Lien y cols Título Effects of ginger on motion sickness and gastric slow-wave dysrhythmias induced by circular vection Fecha 2003 Tipo de estudio Ensayo clínico Nivel de evidencia 1B Número de pacientes 13 Tratamiento evaluado 1 o 2 gramos de jengibre en cápsulas con 100 mililitros de agua una hora antes de iniciar la estimulación optocinética. Estímulo empleado Estimulación optocinética. Los pacientes son sentados en el centro de un tambor cuyo interior está pintado con rayas verticales blancas y negras alternantes. Tienen la barbilla apoyada para mantener la posición de la cabeza y minimizar las distracciones visuales y auditivas. El tambor gira en sentido horario a 60º/s durante 15 minutos o hasta que el sujeto refiere náusea intensa. Unidades resultado Electrogastrograma cutáneo que mide la actividad gástrica, antes y después de la estimulación optocinética. Síntomas subjetivos de náuseas antes y después del estímulo. Niveles de vasopresina en sangre. Resultados El jengibre mejora las náuseas asociadas con el mareo por movimiento; previene el desarrollo de arritmias gástricas y el aumento de vasopresina plasmática. Además, retrasa la aparición de las náuseas y reduce la recuperación después del estímulo optocinético. ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 18 Autor Pavlou y cols Título The effect of virtual reality on visual vertigo symptoms in patients with peripheral vestibular dysfunction: A pilot study Fecha 2012 Tipo de estudio Ensayo clínico Nivel de evidencia 1B Número de pacientes 16 Tratamiento evaluado Exposición a imágenes digitalizadas de personas caminando por la calle (grupo D). Exposición a la misma multitud en la calle, pero estática (grupo S). Exposición a ambos estímulos (grupo D1). Estímulo empleado Asistencia dos veces a la semana a terapia de 45 minutos, durante 4 semanas. En una sala se proyectan imágenes de alta resolución en 4 pantallas simulando una imagen continua. Unidades resultado Dynamic Gait Index. Resultados Los resultados indicaron una mejoría significativa en los síntomas de vértigo visual en los grupos D y D1. ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 19 Autor Stromberg y cols Título Diaphragmatic breathing and its effectiveness for the management of motion sickness Fecha 2015 Tipo de estudio Ensayo clínico Nivel de evidencia 1B Número de pacientes 43 Tratamiento evaluado Técnicas de respiración diafragmática lenta. Estímulo empleado Visualización durante 10 minutos una experiencia de realidad virtual que simulaba una navegación en barco en aguas turbulentas. Unidades resultado Cuestionario MSAQ. Variabilidad del pulso. Ritmo de respiración. Nivel de náusea y mareo. Tasa de eficacia (SER). Resultados Beneficios de las técnicas de respiración diafragmáticas en ambientes que provocan mareos por movimiento. Los pacientes que respiran a 11 inhalaciones/minuto refieren menos síntomas de mareo por movimiento que los pacientes control (respiración de 16 inhalaciones/minuto). ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 20 Autor Keshavarz, G. y Hecht, H Título Pleasant music as a countermeasure against visually induced motion sickness Fecha 2014 Tipo de estudio Ensayo clínico Nivel de evidencia 1B Número de pacientes 20 Tratamiento evaluado Grupo 1: Música intrumental. Grupo 2: Música pop. Grupo 3: Música electrónica. Grupo 4: Grupo control. Estímulo empleado Vídeo grabado en las calles de Mainz, Alemania, en el que se simula que el paciente va montado en bicicleta durante 14 minutos. Se utiliza una mentonera para evitar los movimientos bruscos de cabeza de los pacientes. Unidades resultado Escalas de mareo FMS y SSQ. Resultados La música actúa como una herramienta eficiente para reducir la severidad de los síntomas de IVV. La música relajante reduce los síntomas asociados a la IVV, mientras que la música estresante no. ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 21 Tabla resumen de los resultados principales Tipos de tratamientos Rehabilitación Fármacos Psicoterapia Autor Pavlou 2013 Pavlou 2012 Lien 2003 Stromberg 2014 Keshavarz 2015 Evidencia 1B 1B 1B 1B 1B Nº Pacientes 60 16 13 43 20 Tratamiento Estímulo optocinético Realidad virtual Jengibre oral Técnicas de respiración Música relajante Qué Mejora Escalas de estabilidad postural y estado psicológico Escalas de equilibrio dinámico Actividad gástrica y náuseas Escalas de mareo Escalas de mareo Tabla 2: Resumen de resultados de los artículos incluidos en la revisión. ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 22 Discusión Resumen de los resultados principales La principal aportación de esta revisión sistemática a la literatura científica es poner de manifiesto que existen varios tratamientos muy diferentes entre sí que han demostrado eficacia mediante ensayos clínicos en la disminución de los síntomas que causa la IVV provocada por ambientes visuales complejos. Limitaciones terminológicas La IVV ha recibido varios nombres a lo largo de la historia. Este hecho ha dificultado la realización de las búsquedas bibliográficas y ha originado limitaciones a la hora de interpretar los resultados de los diferentes estudios, dado que los autores de los artículos pueden incluir a pacientes con sintomatologías muy dispares bajo términos como vértigo visual o motion sickness. Bajo nuestro punto de vista, es importante diferenciar cuándo la IVV se produce en situaciones estáticas de la cabeza y cuándo se produce en situaciones dinámicas. A lo largo del presente texto, sólo se han analizado los estudios que valoran la IVV cuando no existe movimiento cefálico y el paciente siente mareo provocado por ambientes visuales complejos. Esto ha limitado los resultados de la búsqueda a un total de 5 artículos, lo que supone un pequeño porcentaje de los 479 artículos originales (1,04%). Tratamientos empleados en el tratamiento de la IVV La búsqueda realizada señaló que existen muchos estudios que han probado una gran disparidad de tratamientos en la IVV; pero, de cada uno de estos estudios, pocos de sus artículos tuvieron calidad suficiente como para responder a la pregunta PICO planteada, por lo que cada uno de los 5 estudios que finalmente se incluyeron en esta revisión sistemática analizaba tratamientos diferentes, imposibilitando la realización de estudios metaanalíticos. Se han distinguido tres grupos de tratamientos para la IVV: 1. Tratamientos farmacológicos: Aunque clásicamente se han utilizado anticolinérgicos y antihistamínicos para el mareo por movimiento, faltan estudios que demuestren la eficacia de estos fármacos cuando el mareo sea causado por ambientes visuales complejos. Dentro de los tratamientos farmacológicos, sólo se ha podido incluir un artículo sobre la efectividad del jengibre (Lien y cols., 2003), en el que se mide la Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 23 actividad gástrica y la vasopresina plasmástica en 13 pacientes que tomaron cápsulas de jengibre frente a placebo. Además de disminuir la intensidad de las náuseas, el jengibre retrasa su aparición y reduce la recuperación después de la exposición al estímulo optocinético. Sin embargo, aunque es un ensayo clínico, el número de pacientes utilizado es pequeño. Además, sólo mide los efectos de las náuseas inmediatamente después de ser inducido el mareo, y tampoco realiza ninguna comparativa sobre la dosificación. 2. Tratamientos con rehabilitación mediante estimulación optocinética: Esta rehabilitación puede ser realizada mediante diferentes técnicas, que pueden ser desde una simple exposición a un estímulo visual con un patrón simple repetitivo hasta a ambientes complejos en 3D en realidad virtual. En relación con la evidencia obtenida sobre estos tratamientos, las conclusiones extraídas no pueden ser totalmente firmes porque existe gran heterogeneidad en cuanto a importantes datos clínicos metodológicos y estadísticos. Los artículos encontrados poseen una gran diversidad en cuanto a los criterios de reclutamiento de pacientes, sus antecedentes personales, la elección del tratamiento y su duración y las diferentes escalas y cuestionarios de medición de los resultados. Además, los estudios constan de un número pequeño de pacientes. Se han encontrado dos artículos en relación con estos tipos de tratamiento, ambos del mismo autor. En ellos, se evidencia que la rehabilitación optocinética es efectiva para reducir los síntomas del vértigo visual. Sin embargo, ambos estudios reclutaron pocos pacientes y tampoco evaluaron los efectos a medio o largo plazo. El primero de ellos (Pavlou y cols., 2012) concluye que los ejercicios con realidad virtual son una técnica válida y eficaz de realizar la rehabilitación visuovestibular. En el segundo (Pavlou y cols., 2013), se expone que la rehabilitación mediante DVDs y ejercicios en casa sin supervisión es eficaz y económica, aunque los resultados mejoran cuando el paciente trabaja bajo la supervisión de un terapeuta. En estos dos estudios, los cuestionarios utilizados para la medición de los resultados de los síntomas no son los mismos. Las escalas empleadas para la evaluación de la sintomatología, aunque coinciden para algunos síntomas, no miden los mismos resultados. 3. Tratamientos psicológicos: Entre los diferentes tratamientos psicológicos, existen estudios sobre la música ambiental y el control de la respiración diafragmática. El primer artículo encontrado (Keshavarz y Hecht, 2014) concluye que la música relajante disminuye la severidad de los síntomas de la IVV. Se estudian distintos tipos de música, y sólo se obtienen resultados significativos cuando la música relaja al paciente. El segundo artículo (Stromberg y cols., 2015) estudia el efecto de una respiración diafragmática controlada para reducir los síntomas de la IVV, siendo eficaz esta técnica Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 24 cuando se mantiene una respiración lenta. Estos tratamientos son útiles de manera puntual cuando el paciente comienza a detectar los primeros síntomas de la IVV, pero no miden los resultados del tratamiento a medio o largo plazo. El segundo tratamiento permite al paciente actuar en cualquier momento, mientras que la disponibilidad de escuchar música no siempre es inmediata. Aún así, el tratamiento mediante música tiene interés porque puede mejorar la experiencia de estos pacientes en supermercados y establecimientos con pasillos y estanterías. Además, la música no requiere que el paciente sea capaz de identificar que se encuentra en un ambiente visual complejo para poner en práctica el tratamiento. Ambos son tratamientos sencillos y económicos que deben ser tenidos en consideración. Calidad de la evidencia Todos los artículos seleccionados son ensayos clínicos (grado de evidencia 1B de Sackett), pero tienen un tamaño muestral limitado. Proyecciones futuras Los tratamientos para la IVV han sido ampliamente estudiados. Sin embargo, el interés clínico es cada vez mayor, teniendo en cuenta que 4 de los 5 artículos que fueron incluidos en esta revisión sistemática se publicaron en los últimos 10 años. El tratamiento farmacológico con jengibre reduce los síntomas gastrointestinales. La rehabilitación optocinética mediante cualquiera de sus técnicas, ha demostrado ser un tratamiento eficaz a corto plazo. Los tratamientos psicológicos ofrecen una mejoría de la sintomatología. Sin embargo, no existen estudios que comparen estos tratamientos entre sí, ni tampoco estudios en los que se evalúe si estos tratamientos pueden actuar de forma coadyuvante. Por este motivo, son necesarios nuevos estudios, que unifiquen la terminología, que posean estrictos criterios de inclusión, que valoren cuál debe ser la manera más adecuada de valorar los resultados obtenidos y que sean capaces de determinar cuál es la estrategia de tratamiento más adecuada para reducir la sintomatología del paciente, así como sus efectos a medio y largo plazo. ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 25 Conclusión Existe evidencia tipo 1B de que diversos tratamientos mejoran la IVV: el jengibre, la rehabilitación vestibular con estímulo optocinético y las terapias con música y con respiración diafragmática. No existen estudios que comparen esta técnicas entre sí. Son necesarios estudios sistematizados y con un mayor número de pacientes. ! Francisco Jódar Lluch - Efectividad del tratamiento de la incompatibilidad visuovestibular ! 32 12. Lien H-C, Sun WM, Chen Y-H, Kim H, Hasler W, Owyang C. Effects of ginger on motion sickness and gastric slow-wave dysrhythmias induced by circular vection. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. marzo de 2003;284(3):G481-489. 13. Pavlou M. The use of optokinetic stimulation in vestibular rehabilitation. J Neurol Phys Ther JNPT. junio de 2010;34(2):105-10. 14. Pavlou M, Acheson J, Nicolaou D, Fraser CL, Bronstein AM, Davies RA. Effect of Developmental Binocular Vision Abnormalities on Visual Vertigo Symptoms and Treatment Outcome. J Neurol Phys Ther JNPT. octubre de 2015;39(4):215-24. 15. Pavlou M, Bronstein AM, Davies RA. Randomized trial of supervised versus unsupervised optokinetic exercise in persons with peripheral vestibular disorders. Neurorehabil Neural Repair. abril de 2013;27(3):208-18. 16. Pavlou M, Kanegaonkar RG, Swapp D, Bamiou DE, Slater M, Luxon LM. The effect of virtual reality on visual vertigo symptoms in patients with peripheral vestibular dysfunction: a pilot study. J Vestib Res Equilib Orientat. 2012;22(5-6):273-81. 17. Pavlou M, Lingeswaran A, Davies RA, Gresty MA, Bronstein AM. Simulator based rehabilitation in refractory dizziness. J Neurol. agosto de 2004;251(8):983-95. 18. Pavlou M, Quinn C, Murray K, Spyridakou C, Faldon M, Bronstein AM. The effect of repeated visual motion stimuli on visual dependence and postural control in normal subjects. 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Aerosp Med Hum Perform. mayo de 2015;86(5):452-7. 24. Weerts AP, Putcha L, Hoag SW, Hallgren E, Van Ombergen A, Van de Heyning PH, et al. Intranasal scopolamine affects the semicircular canals centrally and peripherally. J Appl Physiol Bethesda Md 1985. 1 de agosto de 2015;119(3):213-8. 25. Wrisley DM, Pavlow M. Physical therapy for balance disorders. Neurl Clin. 2005;23:855-74, vii-viii. 26. Yen Pik Sang FD, Billar JP, Golding JF, Gresty MA. Behavioral methods of alleviating motion sickness: effectiveness of controlled breathing and a music audiotape. J Travel Med. abril de 2003;10(2):108-11. 27. Zur O, Dickstein R, Dannenbaum E, Carmeli E, Fung J. The influence of visual vertigo and vestibulopathy on oculomotor responses. J Vestib Res Equilib Orientat. 2014;24(4):305-11.