Dolor lumbar crónico y pronación unilateral o bilateral del pie

Dolor lumbar crónico y pronación unilateral o bilateral 1 del pie 2 Low back pain and unilateral or bilateral pronation of the foot 3 4 Manuel Pabón Carrasco1, Inmaculada C. Palomo Toucedo2, Pedro V. Munuera Martínez3, 5 Lourdes Fernández Seguín4, Aurora Castro Méndez5. 6 7 1. Dr. Profesor Sustituto Interino Dpto. Podología Universidad de Sevilla. C/ Avicena S/N 8 Sevilla 41009. 9 2 Dra. Profesora Contratado Doctor Dpto. Podología Universidad de Sevilla, 10 C/ Avicena S/N Sevilla 41009. 11 3. Dr. Profesor titular Dpto Podología Universidad de Sevilla.C/ Avicena S/N Sevilla 12 41009. 13 4 Dra. Profesora Contratado Doctor Dpto. Fisioterapia Universidad de Sevilla, 14 C/ Avicena S/N Sevilla 41009. 15 5. Autor de correspondencia. Dra. Profesora Ayudante Doctor Dpto. Podología Universi- 16 dad de Sevilla. C/ Avicena S/N Sevilla 41009. 17 e-mail: [email protected] 18 19 Resumen Antecedentes y objetivo: Diferentes estudios han defendido la relación entre la 20 pronación del pie y el dolor lumbar crónico (DLC). Sin embargo, no se hallan artículos que 21 analicen la repercusión que puede existir entre la postura en pronación de un solo pie y su 22 influencia en el DLC frente a la pronación en ambos pies. Por ello, se ha planteado evaluar 23 la intensidad del dolor lumbar en sujetos pronadores con un índice de postura del pie (IPP) 24 superior a +6 en un pie comparado con sujetos con pronación superior a +6 en ambos pies. 25 Material y método: Estudio observacional transversal con muestreo por conveniencia en 26 una muestra total de 116 sujetos. Se comparó el DLC en un grupo con dolor lumbar crónico 27 y posición pronada de un pie (IPP, superior a +6), frente a un grupo de sujetos con DLC e 28 IPP superior a +6 en ambos. Como herramientas de valoración de la variable dependiente 29 se utilizó la escala visual analógica (EVA) y el Índice de discapacidad de Oswestry (IDO) 30 para dolor lumbar. Resultados: No se encontró correlación entre la posición unilateral o 31 bilateral en pronación y la intensidad del DLC. La pronación de un solo pie no pareció mos- 32 trarse como mayor factor de riesgo en el DLC que la bilateral (IDO p = 0,700; EVA p = 33 0,235). Conclusiones: No se encuentran diferencias estadísticas en el DLC en el grupo de 34 pacientes con un IPP del pie en pronación frente a los sujetos con posición en pronación 35 bilateral. Futuros estudios son necesarios. 36 PALABRAS CLAVES 37 Dolor lumbar; Pie; Pronado; Postura. 38 39 40 41 42 43 Abstract: 44 45 Background and objectives: Different studies have defended the relationship between the 46 pronated foot and chronic low back pain (CLBP). Nevertheless, according to current kno- 47 wledge, there is no evidence on the possible influence of pronation of one foot or both feet 48 and the intensity of the CLBP. The aim of this study was to evaluate the intensity of the 49 CLBP in subjects with one or two pronated feet with a foot posture index (FPI, superior to 50 +6) in one foot compared with subjects with CLBP and FPI of +6 in both feet. 51 Material and method: A cross-sectional study was conducted with convenience sampling, 52 composed of 116 subjects who presented with CLBP and with two or at least one pronated 53 foot. The CLBP was compared in one group with CLBP and one foot in the pronated posi- 54 tion (foot posture index (FPI) > +6), against a group of subjects with CLBP and an FPI > 55 +6 in both feet. The visual analogue scale (VAS) and the Oswestry low back pain index 56 (ODI) were used as tools for assessing the dependent variable. 57 Results: There were no significant differences between the unilateral or bilateral foot pro- 58 nation and the intensity of the CLBP. The pronation of only one foot does not seem to be a 59 greater risk factor in CLBP than bilateral pronation (ODI: p = .700; VAS: p = .235). 60 Conclusions: There is no evidence of a higher rate of chronic low back pain in the group of 61 patients with a pronated position of one foot compared to subjects with both feet pronated, 62 as assessed with the VAS and ODI scale. Further studies are necessary. 63 64 Keywords: Low back pain; Foot; Pronation; Posture. 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 No se encuentra relación directa entre la posición en pronación de un pie frente a la posición pronada de ambos en relación a la intensidad del dolor lumbar crónico. • Las pronación de un solo pie no parece influir en la intensidad del dolor lumbar en relación a la pronación bilateral. INTRODUCCIÓN: 106 107 El dolor lumbar crónico (DLC) se define como el dolor que nace en la zona lumbar y que 108 persiste por un periodo de al menos tres meses; su prevalencia puede afectar al 70% de la 109 población en algún momento de su vida; en el 85% de los casos, su etiología se considera 110 idiopática1,2. Se describen numerosas investigaciones donde se plantea la posible relación 111 de las alteraciones biomecánicas del pie y el dolor lumbar crónico 1-12, más concretamente 112 la excesiva pronación del pie 1,5,7,8,11-14. La alteración del pie en pronación se plantea 113 como un factor de riesgo en el desarrollo del dolor lumbar crónico3,4,7,10,12. La pronación 114 patológica se define como una posición neutra en pronación de la articulación subastraga- 115 lina15. Esta anomalía se traduce en una alteración en cascada de la biomecánica del resto 116 de la estructura corporal pudiendo precipitar la aparición del DLC3,4,6,7,9,12,16. Según 117 nuestro conocimiento, no existen investigaciones donde se valore si la pronación de un solo 118 pie puede representar un mayor factor de riesgo en el DLC, frente a la pronación bilateral, 119 cuantificado mediante el índice de postura del pie (IPP) superior a +6, herramienta clínica 120 validada, mediante la cual se valora al sujeto en una posición de bipedestación relajada17. 121 Las investigaciones previas valoran el DLC en los casos donde la pronación del pie se 122 induce artificialmente mediante cuñas pronadoras 3,4,7,9. Así, de forma experimental, Pinto 123 et al.7, defienden este argumento discriminando distintas compensaciones según si esta 124 pronación inducida se realiza en ambos o en un pie. Cuando se aplican sendas cuñas pro- 125 nadoras, este desequilibrio se compensa con una anteversión pélvica (plano sagital), en 126 cambio, cuando solo se aplica en un pie, la biomecánica compensadora se traduce en una 127 basculación pélvica, es decir una inclinación pélvica lateral (plano frontal). En este sentido, 128 los resultados del estudio propuesto no pueden contrastarse, debido a la inexistencia de 129 investigaciones previas, donde se valore la pronación asimétrica natural del sujeto en una 130 situación normal de carga. La investigación se justifica debido a su originalidad, donde se 131 analiza si una postura en pronación de un pie (medida en una posición natural relajada del 132 paciente) influye en un dolor lumbar crónico de mayor intensidad medido sobre la escala 133 analógica de dolor (EVA) y en el índice de discapacidad por dolor lumbar de Oswestry (IDO) 134 frente a la pronación bilateral. Consideramos una cuestión relevante profundizar en los me- 135 canismos que influyen en el DLC, para incidir en los aspectos de prevención y tratamiento, 136 debido a la alta prevalencia del mismo en la sociedad actual1,2. El objetivo principal de este 137 estudio se plantea en comparar si el DLC se relaciona con un mayor índice en sujetos con 138 pronación de un pie frente a sujetos con pronación bilateral, y por tanto, si puede conside- 139 rarse mayor factor de riesgo para el desarrollo del DLC la pronación de un solo pie. 140 Método 141 142 Diseño 143 144 Estudio observacional transversal. Se han seguido las indicaciones de la declaración 145 STROBE (tabla online 18). 146 147 Cálculo del tamaño de la muestra 148 149 Este estudio se disenó˜ para detectar cambios con un tamaño˜ de efecto mayor a 0,8 (ta- 150 mano˜ de efecto alto) para un contraste de medias entre dos muestras independientes, 151 asumiendo un error tipo I y un error tipo II de 0,05 y 0,2, respectivamente. Se utilizó el 152 software Gpower 3.1.0 (Franz Faul, Universität Kiel, Alemania) resultando un tamaño mues- 153 tral mínimo de 37 participantes por grupo. 154 155 Muestra 156 157 La muestra total ha estado constituida por 116 sujetos, sin haber sufrido ninguna pérdida 158 experimental en el número de participantes. Se ha comparado dos grupos de participantes 159 todos con DLC, un grupo de 51 sujetos con IPP en pronación (superior a +6) en un pie, 160 frente a un grupo de 65 con un IPP pie superior a +6 en ambos; todos los participantes 161 presentaron DLC. 162 163 Procedimiento y técnica de muestreo 164 165 Se ha realizado un muestreo por conveniencia. Los participantes mostraron su libre deseo 166 de formar parte del estudio y firmaron el consentimiento informado. Se reclutaron del Área 167 Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla, cumplieron en todos los casos los req- 168 uisitos exigibles por el Comité Ético de la Universidad de Sevilla que se ajustaron al Código 169 de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki19). Variables sociodem- 170 ográficas recogidas: edad, género, nacionalidad. En primer lugar se procedió a realizar una 171 exploración biomecánica de sus miembros inferiores para determinar el cumplimiento de 172 los criterios de inclusión/exclusión del estudio. La exploración fue realizada por el investiga- 173 dor principal del estudio, podóloga experimentada. Cronología: Figura 1 Exploración bio- 174 mecánica del miembro inferior. Fuente: Elaboración propia. se reclutaron participantes en 175 el periodo comprendido entre junio y diciembre de 2018. Criterios de inclusión: sujetos de 176 18 a 65 anos ˜ con dolor lumbar crónico e IPP igual o superior a +6 al menos en un pie17. 177 Criterios de exclusión: enfermedad grave, IMC igual o superior a 30, periodo gestacional, 178 disimetría en miembros inferiores superior a 10 mm en longitud20, tratamiento actual del 179 DLC, uso de soportes plantares o intervención quirúrgica, lesiones previas osteoarticulares 180 o fracturas previas en pelvis o miembros inferiores. A todos los participantes se les realizó 181 el protocolo de exploración habitual en el Área Clínica de Podología de la Universidad de 182 Sevilla (fig. 1)15. Se asignaron a un grupo de estudio u otro dependiendo de si el IPP en 183 pronación se mostraba en un pie o ambos. La exploración biomecánica fue realizada en 184 todos los casos por el investigador principal para minimizar posibles sesgos de medición. 185 Se utilizó como método validado y recomendado por diversos autores el IPP17 (fig. 2), con- 186 siderada una herramienta clínica complementaria para la valoración de alteraciones podo- 187 lógicas. Su finalidad es cuantificar el grado de posición neutra, pronada o supinada del 188 pie17. Consta de 6 ítems: 189 190 1. Palpación de la cabeza del astrágalo. 191 2. Curvatura supra- e inframaleolar lateral. 192 3. Posición del calcáneo en el plano frontal. 193 4. Prominencia de la región talonavicular. 194 5. Congruencia del arco longitudinal interno. 195 6. Abducción \ aducción del antepié respecto al retropié. 196 197 Se considera un valor de 0 a +5 como posición neutra, de +6 a +12 como posición pronada 198 y de −1 a −12 como supinada17. La variable dependiente, DLC, fue evaluada en el instante 199 en que el participante formó parte del estudio por un auxiliar al investigador principal medi- 200 ante la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry (IDO)21 y la EVA de dolor22. 201 Ambas escalas se han considerado idóneas para la naturaleza de este trabajo21,22. Re- 202 specto a IDO, este se trata de un cuestionario que valora la repercusión funcional que pro- 203 duce el DLC en el paciente 21. Se utilizó la escala EVA debido a su fácil comprensión y uso 204 frecuente para valorar el dolor 22. 205 206 Figura 1 Figura 2 207 208 El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS® versión 18 para Win- 209 dows. Se utilizó la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y test de la U de Mann-Whitney. 210 211 RESULTADOS 212 213 Descripción de la muestra total y por grupos La muestra global estuvo constituida por 116 214 sujetos mostrando paridad respecto al género (51,7% mujeres y 48,3% varones). Edad 215 promedio: 40,15 anos ˜ (DS 1,36; rango 18-65) y una media del IMC de 23,93 (DS: 0,31; 216 rango 17,32-33,96). La distribución de los grupos en relación a la pronación en el 44% de 217 los casos fueron pronadores unilaterales frente al 56% de pronadores bilaterales. El análisis 218 descriptivo de las variables escala EVA, IDO e IPP se muestran en la tabla 1. 219 Tabla 1 220 Análisis descriptivo por grupos La muestra de pronadores unilaterales presentaron una 221 edad media de 40,53 anos ˜ (DS 2,24; rango 18-65) y un IMC de 23,80 (DS: 0,47). En el 222 grupo de pronadores bilaterales la edad media fue de 39,85 anos ˜ (DS 1,69; rango 19-65) 223 y su IMC se situó en 23,86 (DS: 0,48). Respecto al género, en el grupo de pronadores 224 unilaterales se encontraron un 53,8% de mujeres respecto a un 46,2% de hombres. En el 225 grup de pronadores bilaterales los porcentajes de mujeres se situaron en 48,4% y hombres 226 en un 51,6%. Respecto a los valores de las escala EVA e IDO en los grupos de pronadores 227 unilaterales frente a los pronadores bilaterales se exponen en la tabla 2. 228 229 Tabla 2 230 Se valoraron si existían diferencias sociodemográficas y en las condiciones de partida de 231 ambos grupos (tabla 3). Se evidenciaron condiciones iniciales idénticas en relación a vari- 232 ables sociodemográficas y DLC inicial. Se observaron que existían diferencias significativas 233 entre los IPP de los dos grupos, siendo superior en los pacientes pronadores bilaterales. 234 Tabla 3 235 236 237 Análisis inferencial 238 239 Tras la realización de la prueba no paramétrica U de Mann Whitney, se obtuvo un valor p = 240 0,700 en la variable IDO y un valor de p = 0,768 en la escala EVA. Ambos valores indicaron 241 que no hay diferencias significativas en los pacientes de ambos grupos. A tenor de los 242 resultados obtenidos, podemos afirmar que no existen diferencias entre las medias de IDO 243 y EVA entre los sujetos con IPP en pronación de un pie, frente al IPP en pronación bilateral. 244 Por tanto, asumimos la hipótesis nula, donde la intensidad del DLC medido frente a ambas 245 escalas no depende de la posición del pie en pronación unilateral o bilateral. En relación a 246 las variables sociodemográficas, se obtuvieron que no existían diferencias significativas re- 247 specto a las variables género (p valor 0,951 IDO; p valor 0,726 EVA) e IMC (p valor 0,110 248 respecto a IDO y p valor 0,134 sobre EVA) (tabla 4). Se observó un tamano˜ de efecto bajo 249 entre los dos grupos de estudio. 250 251 Tabla 4 252 DISCUSION 253 254 Como objetivo principal de este estudio se planteó comprobar si la intensidad del DLC 255 mostraría diferencias estadísticamente significativas, en una muestra de sujetos 256 pronadores unilaterales, frente a una muestra de sujetos pronadores bilaterales. Se com- 257 pararon en los dos grupos las variables IDO y EVA. Nuestros resultados, mostraron que no 258 existen diferencias estadísticamente significativas que nos permitan establecer la relación 259 entre un mayor índice de DLC, tanto en la discapacidad que genera, como en el dolor per- 260 cibido en el paciente, cuando la pronación es asimétrica en sujetos medidos en carga rela- 261 jada. No obstante, el DLC parece mostrar una tendencia a un índice superior en los sujetos 262 pronadores bilaterales en ambas escalas, lo cual podría tener relevancia clínica, atendiendo 263 a la alta prevalencia de este síndrome y sus repercusiones sociales (EVA = 6,34, IDO= 264 19,71 pronadores bilaterales; EVA = 4, IDO= 11,85 pronadores unilaterales). Según nuestro 265 conocimiento, pocas investigaciones se han realizado similares a la nuestra, no obstante, 266 varios autores exploraron la influencia de la pronación en la biomecánica del miembro infe- 267 rior y zona lumbar7,23-30. Así está descrito que, al inducir la pronación del pie, se modifi- 268 caba el centro de gravedad del individuo, produciendo cambios significativos en la aline- 269 ación de la columna vertebral25,26,29. Respecto a la asimetría postural, Pinto el al., con- 270 cluyeron que la eversión provocada experimentalmente mediante cunas ˜ en ambos pies, 271 generaba una hiperlordosis lumbar, en cambio la eversión inducida a nivel unilateral, se 272 acompanaba ˜ además de una inclinación lateral pélvica7. Reforzando esta idea, Kim et al., 273 argumentaron que la supinación forzada en un solo pie producía mayores alteraciones bio- 274 mecánicas, que cuando se inducía bilateralmente30. Sin embargo, Livingstone y Mandingo, 275 defendieron que, en carga relajada, las diferencias en grados de la pronación de ambos 276 pies de un mismo sujeto, se consideraba como un criterio de normalidad, tras comparar 277 individuos asintomáticos, en relación al dolor patear. Postularon que cuando se producía 278 una desviación del centro de gravedad, se desarrollaban estrategias posturales para 279 adoptar una posición estable, esta compensación permitía que se normalizara la cinética 280 corporal11. A tenor de los resultados, nuestros datos no parecen mostrar la relación entre 281 la pronación unilateral del pie y superior índice de DLC. Suponemos que las estrategias 282 compensadoras adoptadas por el sistema musculoesquelético, pueden influir en la biome- 283 cánica corporal, normalizando esta situación de asimetría. No obstante, no conocemos la 284 repercusión a largo plazo de las compensaciones musculoesqueléticas, atendiendo a que 285 la mayoría de los estudios son transversales. Por tanto no tenemos evidencia científica de 286 cómo la pronación patológica del sujeto autocompensada puede influir de forma perma- 287 nente en la postura y por tanto en el DLC. 288 289 Implicaciones prácticas del estudio 290 291 Destacaríamos la importancia de la exploración del pie debido a que factores como la pos- 292 tura del pie en pronación debe ser tenida en cuenta en los pacientes con DLC. Se han de 293 tener en cuenta la posición del centro de gravedad y las compensaciones biomecánicas en 294 estas situaciones que puedan influir en el DLC. Son necesarios futuros estudios 295 296 297 Limitaciones del estudio 298 Al tratarse de una investigación que según nuestro conocimiento no se ha realizado con 299 anterioridad, la discusión de este manuscrito se ha visto dificultada al no existir estudios 300 similares donde poder apoyarnos. En los trabajos descritos se ha inducido la posición de 301 pronación en el pie mediante cunas, ˜ no habiendo sido la valoración en una posición de 302 bipedestación natural del sujeto como aquí se ha realizado. Se considera necesaria la va- 303 loración de la posición del centro de gravedad frente a la pronación del pie unilateral o 304 IPP del pie derecho p P = 0,001 IPP del pie izquierdo p P = 0,001 Escala EVA P = 0,709 Índice de Oswetry P = 0,572 486 EVA: escala visual analógica; IMC: índice de masa corporal; IPP: índice de postura del pie. 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 Tabla 4. Cálculo del tamaño del efecto 497 Tamaño de efecto D de Cohen Correlación rYl Escala EVA 0,34 0,16 % ODI 0,13 0,06 498