Biopsia selectiva del ganglio centinela con gammacámara portátil intraoperativa en la estadificación ganglionar del paciente con melanoma cutáneo

Biopsia selectiva del ganglio centinela con gammacámara portátil intraoperatoria en la estadificación ganglionar del paciente con melanoma cutáneo Francisco Peral Rubio 2015 2 Memoria para optar al título de Doctor por la Universidad de Sevilla Dirigida por: Dra. Lara Ferrándiz Pulido Dr. David Moreno Ramírez 3 Índice 4 1. Introducción 8 1.1. Factores pronósticos de melanoma. 10 1.1.1. Características del tumor primario (T). 12 1.1.2. Estatus ganglionar (N). 15 1.1.3. Mricosatélites, satelitosis y metástasis en tránsito. 16 1.1.4. Metástasis a distancia (M). 17 1.1.5. Otros Factores Pronósticos. 18 1.2. Biopsia selectiva de ganglio centinela 22 1.2.1. Concepto. 23 1.2.2. Objetivo. 24 1.2.3. Indicaciones. 25 1.2.4. Gammacámara portátil. 26 1.3. Supervivencia y biopsia selectiva del ganglio centinela 28 2. Justificaciones e hipótesis 31 3. Descripción de la técnica 34 4. Objetivos 41 5. Material y métodos 43 5.1. Tipo de estudio. 44 5.2. Ámbito. 46 5.3. Período de estudio. 46 5.4. Sujetos de estudio. 46 5.5. Estudio descriptivo de los pacientes sometidos a BSGCG. 47 5.6. Estudio de efectividad de la BSGCG. 51 5.7. Análisis identificativo de factores predictivos. 52 5.8. Estudio de supervivencia. 52 5.9. Análisis estadístico. 53 5 6. Resultados 55 6.1. Fase I 56 6.1.1. Población de estudio. 56 6.1.2. Estudio descriptivo de variables demográficas. 56 6.1.3. Estudio descriptivo de variables clínicas e histopatológicas. 56 6.1.4. Efectividad y BSGCG. 59 6.2. Fase II 62 6.2.1. Estudio descriptivo de variables demográficas. 62 6.2.2. Estudio descriptivo de variables clínicas e histopatológicas. 63 6.2.3. Estudio de factores predictivos de GC positivo. 74 6.2.4. Estudio predictivo de afectación metastásica. 77 6.2.5. Supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad. 79 7. Discusión 86 7.1. Biopsia selectiva del ganglio centinela guiada mediante gammacámara portátil y efectividad. 88 7.2. Biopsia selectiva del ganglio centinela guiada mediante gammacámara portátil y morbilidad. 91 7.3. Factores predictivos del estado del ganglio centinela y de la afectación metastásica. 92 7.4. Supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad y BSGCG. 99 8. Conclusiones 103 9. Bibliografía 106 6 Abreviaturas 7 AJCC American Joint Committee on Cancer BSGC Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela BSGCG Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela guiada mediante gammacámara portátil FDA Food and Drug Administration GC Ganglio Centinela HR Hazard Ratio IM Índice mitósico KW Kruskal-Wallis LMM Lentigo Maligno Melanoma MES Melanoma de Extensión Superficial MLA Melanoma Lentiginoso Acral MN Melanoma Nodular MSTL Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial MW Mann-Withney OR Odds Ratio SG Supervivencia global SLE Supervivencia libre de enfermedad 8 Introducción Factores Pronósticos del Melanoma Cutáneo Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela Supervivencia y Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela 9 El melanoma cutáneo es un tumor de origen melanocítico con una incidencia y mortalidad en aumento1. Dado su potencial agresivo con gran capacidad de invasión linfática y vascular especialmente en estadios avanzados le confieren un manejo especial tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. En este contexto el estatus ganglionar en pacientes con melanoma, representa un indicador pronóstico fundamental de recurrencia y supervivencia, y el número de ganglios afectados por el tumor en la disección se relaciona directamente con el pronóstico del paciente. Por ello, el estudio exhaustivo de las regiones ganglionares se ha convertido en una fase esencial del manejo del paciente con melanoma2,3. De tal forma que la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) representa la herramienta más importante para determinar el estatus ganglionar. Se trata de una técnica de estadificación y no terapéutica4,5, de tal forma que deben hacerse los máximos esfuerzos en desarrollar la técnica con la mínima morbilidad operatoria posible. En este sentido, la incorporación de la gammacámara portátil a la técnica, ha supuesto un avance tanto en efectividad como en disminución de la morbilidad quirúrgica6. El presente estudio describe la técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela radioguiada mediante gammacámara portátil (BSGCR) y analiza los resultados relacionados con la capacidad de la técnica para la detección y disección del ganglio centinela (GC), los indicadores de morbilidad quirúrgica derivados de la misma, así como los datos relativos a la supervivencia del paciente con melanoma intervenido mediante esta técnica. 16 Figura 2. Supervivencia global del paciente con melanoma en función de la estatus ganglionar (estadio N). Clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer 20092 1.1.3 Microsatélites, satélites y metástasis en tránsito. La presencia de microsatélites histológicas, satelitosis clínicas y metástasis en tránsito son incluidas bajo el concepto metástasis intralinfática. La base de datos de la AJCC de 20092 proporciona, por primera vez, datos sobre supervivencia de pacientes con metástasis intralinfáticas, con mejores resultados de supervivencia que los proporcionados en la literatura hasta ahora. No obstante, el pronóstico del paciente con metástasis intralinfática continúa encontrándose más cercano al de la enfermedad ganglionar regional que al del paciente con enfermedad limitada a la piel (tabla 1) y por tanto, la presencia de estas microsatélites o tránsitos define un pronóstico similar al de la enfermedad ganglionar (N2c) a pesar de la ausencia de metástasis ganglionar regional (tabla 1). En cuanto a la definición de microsatélites histológicas o satélites microscópicas, el documento de la AJCC de 2009 las define como nidos discontinuos de células metastásicas de más de 0,05mm de diámetro y que están claramente separados del foco tumoral primario por dermis normal y a una distancia de al menos 0,3mm; el pronóstico 17 derivado de la presencia de microsatélites es similar al del paciente con satélites clínicamente detectables, y por tanto permite la clasificación en la categoría N2c. 1.1.4 Metástasis a distancia (M). En cuanto al paciente con metástasis a distancia se han definido varios subgrupos pronósticos en función de la localización de la metástasis (tablas 1 y 2), resultando en un mejor pronóstico aquellos pacientes con metástasis no viscerales (piel, tejido celular subcutáneo o ganglios a distancia)2. Los pacientes con metástasis viscerales han demostrado un acortamiento significativo de la supervivencia. Dentro de los pacientes con metástasis viscerales, aquellos con metástasis pulmonares presentan un mejor pronóstico que los pacientes con metástasis en otros órganos. En cuanto a la elevación de la LDH, siempre que se descarten otras posibilidades, esta elevación es considerada un factor predictor de supervivencia altamente significativo en el paciente con estadio IV, asignando directamente la categoría M1c independientemente de la localización de las metástasis a distancia (figura 3). 18 Figura 3. Supervivencia global del paciente con melanoma en función de la afectación metastásica a distancia (estadio M). Clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer 20092 1.1.5 Otros factores pronósticos. Localización. Aunque en algunos estudios se ha comprobado como factor pronóstico independiente14, esta no se incluye en el sistema de estadificación TNM. Los pacientes con lesiones localizadas en las extremidades, excepto en manos y pies, presentan un mejor pronóstico que cuando el melanoma se localiza en el tronco y polo cefálico. Globalmente, las localizaciones que revisten un peor pronóstico son las manos, pies, y el cuero cabelludo. Los melanomas axiales y acrales (manos y pies) han demostrado también un peor pronóstico que los melanomas en localizaciones no acrales de las extremidades15. 19 Edad. Aunque no es un factor considerado en el sistema de clasificación TNM de la AJCC, varios estudios han demostrado una influencia de la edad del paciente sobre el pronóstico final, estableciendo que los pacientes mayores de 65 años, especialmente varones muestran un peor pronóstico que los pacientes más jóvenes16. Además, en los pacientes de edad avanzada la presencia de metástasis a distancia es más frecuente que en jóvenes, los cuales desarrollan con más frecuencia enfermedad locorregional. La inmunodepresión, propia de la edad avanzada, probablemente sea la causa de la rápida progresión de la enfermedad en estos casos. Sexo. Los resultados de los diferentes estudios son contradictorios, aunque parece que las mujeres tienen un pronóstico ligeramente mejor, ya que suelen presentar melanomas más finos, localizados en las extremidades y no ulcerados. En los varones son algo más frecuentes los melanomas del tronco, gruesos y ulcerados. Algunos estudios demuestran que el sexo es una variable independiente y que los varones tienen peor pronóstico17. Regresión. La regresión del melanoma es actualmente un concepto en debate, tanto en lo que se refiere a su significado histológico o definición, como en cuanto a su impacto sobre el pronóstico final del paciente. Existen trabajos en los que no se confirma un peor pronóstico en los melanomas con regresión, mientras que en otros sí se demuestra un significado pronóstico en melanomas finos, de menos de 0,76mm de Breslow. Actualmente, la regresión histológica es considerada para la toma de decisiones sobre la biopsia del ganglio centinela, indicándose esta técnica en aquellos melanomas con Breslow 0,75-1mm en presencia de regresión histológica significativa. 20 Patrones de crecimiento del melanoma. En cuanto al tipo clínico-patológico de melanoma (melanoma de extensión superficial, melanoma nodular, lentigo maligno melanoma y melanoma lentiginoso acral) no parece que exista una influencia de estas formas de crecimiento sobre el pronóstico del paciente9. Sin embargo, debido a que el melanoma nodular se caracteriza por un crecimiento infiltrativo desde el inicio de su desarrollo, este suele presentar peor pronóstico que el melanoma de extensión superficial. Por ello, no se acepta actualmente que la forma clínico-patológica de melanoma determine el pronóstico del paciente de forma independiente al espesor del tumor o al estadio clínico7. Invasión vascular. La invasión vascular por células del melanoma se encuentra directamente relacionada con la profundidad del tumor primario. Aunque ha sido considerada en algunos estudios como factor independiente de mal pronóstico, esto no se ha confirmado en la actualidad17. Otros factores de mal pronóstico. Sociodemográficos: Recientemente se ha publicado la existencia de factores externos al tumor que influyen en el retraso del diagnóstico del melanoma cutáneo y por tanto en un empeoramiento importante del pronóstico, como son vivir solo o tener un bajo nivel educativo y socioeconómico18. Tasa de crecimiento. Tejera et al19 evaluaron la tasa de crecimiento (TC) de los melanomas y su asociación con varios factores clínicos y patológicos y su utilidad como marcadores pronósticos de los melanomas cutáneos primarios invasivos. Para ello la TC de los melanomas se calculó como la relación entre el grosor del tumor y tiempo de 21 desarrollo, tal como se obtiene de la historia clínica (en milímetros por mes), mostrando una asociación significativa entre los melanomas con una TC superior a 0,4mm por mes y una edad igual o superior a los 65 años, el sexo masculino, el melanoma nodular, el grosor del tumor, el grado de invasión, la presencia de ulceración y un alto índice mitósico. La TC resultó ser estadísticamente significativa como factor pronóstico independiente para la supervivencia global (p=0,024). Sistema De Estadificación Del Melanoma Partiendo de estos factores pronósticos la revisión de 2009 de la AJCC2 actualiza el sistema clasificatorio vigente manteniendo la definición de un estadio clínico en función de las características clínico-patológicas del tumor primario (T), de los ganglios regionales (N) y de la enfermedad a distancia (tablas 1 y 2). Esta estadificación permite también la estimación del pronóstico de supervivencia del paciente en función del estadio clínico en el que fuese clasificado (figura 4 y 5). Figura 4. Supervivencia global del paciente con melanoma en función de la estadificación clínicopatológica (estadio III). Clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer 20092 22 Figura 5. Supervivencia global del paciente con melanoma en función de la estadificación clínicopatológica (estadios I-II). Clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer 20092 1.2. Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela El estatus ganglionar representa un indicador pronóstico fundamental de recurrencia y supervivencia4,5,6, por la tanto el diagnostico del mismo representa una parte fundamental en el estadiaje del paciente con melanoma. Desde el punto de vista diagnóstico del estatus ganglionar se realiza una exploración física, así como técnicas de imagen como la ecografía ganglionar y el TAC. No obstante la prueba fundamental para determinar el estatus ganglionar en paciente con melanoma es la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), ya que el número de ganglios afectados por el tumor en la disección se relaciona directamente con el pronóstico del paciente. Por ello, el estudio exhaustivo de las regiones ganglionares mediante esta técnica se ha convertido en una fase esencial del manejo del paciente con melanoma. 23 1.2 Concepto. La BSGC consiste en la detección y estudio histopatológico selectivo de uno o varios ganglios de determinada región ganglionar que se corresponden con aquellos ganglios linfáticos con mayor riesgo de recibir metástasis por vía linfática directamente desde el melanoma primario. Este estudio selectivo proporciona información sobre el estatus de toda la región ganglionar sin necesidad de realizar una linfadenectomía completa. En base a la teoría del ganglio centinela, en caso de ausencia de afectación metastásica del GC se asume la ausencia de metástasis en el resto de la región ganglionar, y por tanto sin necesidad de completar procedimientos terapéuticos posteriores sobre la región linfática; en el caso contrario de afectación metastásica del GC, se asume la posibilidad de afectación del resto de ganglios de la región ganglionar, por lo que se procederá a la disección ganglionar completa de dicha región. El concepto de GC ha sufrido modificaciones desde su descripción inicial. El adecuado entendimiento de la técnica, su realización, expectativas y resultados se basa en la comprensión adecuada de este concepto de GC. Debe considerarse el GC como aquel ganglio o ganglios que reciben drenaje linfático directo desde el área en la que asienta el tumor primario20. Partiendo de este concepto se han descrito criterios clínicos que permiten su correcta identificación durante la práctica de la BSGC (tabla 3). Tabla 3. Definición operatoria del ganglio centinela _____________________________________________________________ • Ganglio de color azulado1 • Ganglio con un vaso aferente de color azul1 • Ganglio con un ratio de actividad in vivo de 3:1 (radioactividad del GC en el campo operatorio/radioactividad de áreas vecinas) o una ratio ex vivo de 10:1 (GC ex vivo/campo operatorio post-disección)2 1En BSGC realizada con inyección previa de azul de isosulfan o similares; 2En BSGC realizada con gammasonda acústica. 24 La BSGC evita la linfadenectomía electiva, y sus complicaciones, técnica que en el 80% de los casos resultaba innecesaria en tanto que se estima en un 20% los melanomas primarios de riesgo intermedio que presentan metástasis ganglionar al diagnóstico. En este 20% de pacientes con metástasis ganglionar subclínica, la BSGC posibilita la disección ganglionar terapéutica precoz21. 1.2.1 Objetivo. El objetivo principal de la BSGC es conocer el estatus ganglionar, es decir, la presencia o ausencia de metástasis. En este sentido, la BSGC es considerada actualmente el mejor medio de estadificación ganglionar del paciente con melanoma. Por ello, a pesar de la importancia de esta información en la toma de decisiones en el paciente con melanoma, la BSGC no ha demostrado beneficio en cuanto a supervivencia. Durante la última década se ha discutido sobre la finalidad terapéutica o pronóstica de la BSGC. Los resultados del Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSTL) de Morton y cols. 5 establecen las ventajas e indicaciones de la BSGC en base a una amplia muestra prospectiva de pacientes con melanoma con índice de Breslow entre 1,20 y 3,50mm. En este estudio aleatorizado y controlado se comparó un grupo de pacientes sometidos a BSGC y linfadenectomía regional en caso de GC positivo, con un grupo en el que se procedió a seguimiento clínico y linfadenectomía terapéutica en caso de detectar clínicamente la presencia de metástasis regionales. Efectivamente, la BSGC no demostró beneficio en cuanto a supervivencia global del paciente con melanoma; sin embargo, este ensayo demostró claramente que la BSGC proporciona importante información pronóstica e identifica pacientes con metástasis ganglionar cuya supervivencia puede prolongarse mediante la práctica de una linfadenectomía completa. Además, se observó que las metástasis ganglionares clínicamente ocultas pueden ser detectadas mediante BSGC en 25 un período medio de 16 meses, significativamente más corto que para la detección de metástasis ganglionares mediante la exploración física. Finalmente, el análisis interino del ensayo de Morton y cols5. demostró que la supervivencia global fue similar en los dos grupos de estudio, pero entre los pacientes con metástasis ganglionar, la supervivencia a los 5 años fue superior en el grupo de BSGC positiva con linfadenectomía posterior frente a los del grupo de observación (72% vs 52%, p=0,004). Además, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fue superior en el grupo de BSGC que en el grupo de observación clínica (78% vs 73%, p=0,009). Datos que posteriormente se han corroborado a 10 años6. En definitiva este ensayo proporciona el máximo nivel de evidencia a favor de la BSGC como procedimiento de estadificación y para el control regional inmediato de la enfermedad en pacientes con melanoma de riesgo intermedio. 1.2.2 Indicaciones de la BSGC. Teniendo en cuenta el objetivo aceptado de la BSGC, y la evidencia disponible, las indicaciones aceptadas22 para la práctica de la BSGC se describen en la tabla 4. La intención de estadificación aceptada para la BSGC lleva a valorar con cautela aquellas localizaciones del GC en las que la técnica pueda asociarse con una mayor morbilidad quirúrgica; este es el caso de la identificación de GC en la parótida y la cadena ilíacoobturatriz. En el primero caso, la BSGC implicaría la práctica de una hemiparotidectomía superficial, mientras que en el segundo caso hace preciso el abordaje mediante laparotomía. Por ello, en ambas situaciones deben tenerse en cuenta factores del paciente, especialmente la edad y situación física (índice Karnofsky, ECOG-performance status), así como otros factores de alto riesgo de recaída ganglionar del melanoma. Esta decisión, debe tomarse en cualquier caso en el ámbito de un comité local de melanoma. 32 La BSGC es la técnica más precisa actualmente para determinar el estatus ganglionar de los pacientes con melanoma. Este estatus ganglionar va a afectar directamente al manejo y pronóstico de los pacientes con melanoma, por tanto se requiere una técnica con una alta fiabilidad y efectividad. Por otro lado, al tratarse de una técnica estadificadora y no terapéutica, se deben realizar los máximos esfuerzos para que la prueba presente la mínima morbilidad quirúrgica posible. La técnica clásica de BSGC, utilizaba como procedimiento para el mapeo intraoperatorio del ganglio centinela, la tinción con azul de isosulfan y la sonda acústica, para la detección del radiotrazador 99Tc inyectado el día anterior perilesionalmente. Actualmente se ha realizado la incorporación de la gammacámara portátil a la BSGC como herramienta en el procedimiento de mapeo intraoperatorio. Esta nueva herramienta ha podido suponer un avance en la técnica, aportando una posible mejora tanto en la fiabilidad como en disminución de la morbilidad quirúrgica, cuestiones que se pretenden analizar en el presente estudio. Por tanto: • ¿Es efectiva y fiable la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela con la incorporación de la gammacámara portátil intraoperatoria en la estadificación ganglionar del paciente con melanoma cutáneo?. • ¿Presenta mayor capacidad de detección y disección del GC que la técnica clásica?. • ¿Se reduce la morbilidad quirúrgica mediante la utilización de gammacámara portátil en la prueba del ganglio centinela?. Por otro lado, si planteamos la hipótesis de que existe una mejora de la técnica con la incorporación de la gammacámara portátil, sería importante conocer cual es el impacto de la biopsia selectiva de ganglio centinela guiada mediante gammacámara portátil (BSGCG) sobre el pronóstico del paciente con melanoma. Por tanto el análisis de 33 supervivencia en los pacientes sometidos a BSGCG, nos podría aclarar de que manera esta técnica influye o no en la supervivencia de los pacientes con melanoma. En el supuesto que la biopsia selectiva del ganglio centinela con gammacámara portátil sea fiable y mas efectiva que la exploración clásica: • ¿Presenta algún impacto en la supervivencia del paciente a diferencia de la técnica clásica que no presenta mejora en este aspecto ?. • ¿Y con respecto a la supervivencia libre de enfermedad?. ¿Presentaría alguna mejora con respecto a la técnica clásica?. Y en el caso que mejorase algún aspecto de la supervivencia: • ¿En que perfil de pacientes lo hace?. 34 Descripción de la técnica 35 La técnica que se realizó en el estudio consta de 3 etapas bien diferenciadas: • Linfografía prequirúrgica. • Mapeo intraoperatorio. • Disección del GC. Linfografía prequirúrgica. Se realiza el día previo a la intervención en el Servicio de Medicina Nuclear: -Se inyectan 2 mCi de nanocoll© (1 mCi si es diferido) en un volumen de 0,4 ml distribuido en cuatro puntos intradérmicos alrededor de la lesión o cicatriz (0,1 ml en cada punto). - De forma inmediata se realiza un estudio dinámico (60 imágenes/20 seg.), centrando el campo de visión de la gammacámara en la lesión y en las zonas de drenaje linfático que comiencen a visualizarse. Posteriormente se obtiene imagen estática (300 segundos) en distintas proyecciones según la localización de la lesión primaria (figura 8). -Se pinta con tinta indeleble sobre la piel la zona de proyección del G.C, con punto en proyección anterior y aspa en proyección lateral (figura 9). - A las 2 horas de la inyección se realiza un rastreo de cuerpo completo; si apareciera actividad en un nuevo territorio se procederá a señalar sobre la piel de la misma forma anteriormente descrita. -En caso de visualizar algún ganglio en tránsito, se podría reinyectar 0,4 mCi de nanocoll© instantes previos a la intervención. 36 Figura 8. Linfografía prequirúrgica de área axilar donde se observa la zona de inyección del tecnecio y la detección de un ganglio centinela. Figura 9. Marcado con tinta indeleble de punto de proyección lateral (aspa) y punto de proyección anterior (punto). 37 Mapeo intraoperatorio. El día siguiente ya en quirófano el médico nuclear aborda todas las cuencas ganglionares señaladas en la linfografía así como los ganglios en tránsito, para ello realiza la localización preoperatoria inmediata y percutánea del GC mediante la gammacámara portátil (Sentinella® Oncovisión) sobre la región ganglionar portadora del GC marcada en la linfografía realizada el día anterior (figura 10 y 11). Figura 10. Localización preoperatoria inmediata mediante gammacámara portátil. Figura 11. Imagen obtenida de ganglio centinela mediante gammacámara portátil. Mediante la gammacámara detecta el centro de máxima captación que teóricamente corresponde con la localización del GC, ayudada de un puntero de tecnecio 38 se localiza el lugar exacto de abordaje quirúrgico realizando una incisión con bisturí frío ajustada a este lugar de captación (figura 12). Figura 12. Exploración con gammacámara portátil de campo quirúrgico para localización de incisión dirigida. Disección del GC A continuación, se procede a la disección dirigida mediante la sonda acústica y la tinción de azul vital hasta la identificación del GC (figura 13). Figura 13. Disección ganglionar. Una vez identificado el GC y antes de su extracción se procede a la confirmación de su naturaleza de GC mediante la toma de imágenes in vivo con diferentes orientaciones del 39 foco de la cámara y su comparación con la imagen gammagráfica percutánea tomada en el prequirúrgico inmediato. Una vez extraído el GC se procede a la toma de imágenes ex vivo sobre el GC (figura 14a y 14b) y del campo quirúrgico para comprobar la ausencia o presencia de otros focos de captación correspondientes a otros GC, y en caso positivo proceder de nuevo a su extracción. Figura 14a. Toma de imágenes ex vivo mediante gammacámara portátil sobre el ganglio centinela disecado. Figura 14b. Imagen de confirmación de ganglio centinela. El médico nuclear comprobará con la gammacámara portátil ausencia de actividad en lecho quirúrgico (figura 15a, 15b y 15c). 40 Figura 15a. Toma de imágenes en lecho quirúrgico mediante gammacámara portátil para verificación de disección completa de ganglios centinelas. Figura 15b. Imagen inicial de GC previa a la disección. Figura 15c. Imagen que muestra ausencia de actividad y confirma disección completa. Los GC se envían a la unidad de anatomía patológica, en envases con formol debidamente señalizados para estudio histopatológico con hematoxilina-eosina, así como estudio inmunohistoquímico (HMB-45, S-100, Melan-A). 41 Objetivos 48 o Castaño. o Negro. • Número de nevus. o <50. o >50. • Localización del melanoma primario. o Cabeza y Cuello. o Tórax anterior. o Abdomen. o Espalda. o Glúteos. o Miembros superiores. o Miembros inferiores. • Clasificación TNM inicial categorizado de acuerdo con la AJCC. • Estadio inicial categorizado de acuerdo con la AJCC. • TNM final categorizado de acuerdo con la AJCC. • Estadio final categorizado de acuerdo con la AJCC. Variables histopatológicas: • Diagnóstico histopatológico del tumor primario con las siguientes variables: o Subtipo de melanoma: § Lentigo maligno melanoma. § Melanoma de extensión superficial. § Melanoma nodular. § Melanoma lentiginoso acral 49 § Otros subtipos diferentes de los anteriores. o Índice de Breslow categorizado de acuerdo con la AJCC y expresado en mm en: § ≤ 1,00. § 1,01-2. § 2,01-4. § > 4. o Nivel de Clark categorizado del I al V. o Ulceración: § Ausente. § Presente. o Índice mitósico expresado como el número de mitosis por milímetros cuadrados. § 0. § <1. § >1. o Regresión. § Ausente. § Presente. o Invasión linfática. § Ausente. § Presente. o Invasión perineural. § Ausente. § Presente. o Invasión vascular. § Ausente. 50 § Presente. o Infiltrado linfocitario: § Ausente. § No intenso. § Intenso. • Diagnóstico histopatológico de ganglios centinelas con las siguientes variables: o Ganglios centinelas negativos. o Ganglios centinelas positivos: § Volumen metástasis: • Micrometástasis. • Macrometástasis. Variables exclusivas de la fase I. Variables derivadas del estudio ganglionar • Número de cuencas ganglionares detectadas mediante linfografía prequirúrgica. • Número de ganglios detectados mediante linfografía prequirúrgica. • Número de ganglios detectados mediante gammagrafía intraoperatoria. • Número de ganglios centinelas disecados finalmente. Variables derivadas de la técnica quirúrgica: • Complicaciones precoces: o Dehiscencia de la herida. o Hematoma. • Complicaciones tardías: o Linfedema 51 o Seroma. o Complicaciones neurológicas. Variables exclusivas de la fase II que serán recogidas para completar el análisis de supervivencia: • Número de pacientes libres de enfermedad. • Número de pacientes con GC negativo con afectación metastásica ganglionar posterior en la región intervenida. • Número de pacientes con GC negativo con afectación metastásica a distancia sin afectación ganglionar en región intervenida. • Número de pacientes con GC positivo con afectación metastásica a distancia. • Número de pacientes con GC negativo con afectación metastásica a distancia y afectación ganglionar en región intervenida. • Número de fallecimientos en los pacientes con ganglio centinela negativo en los cuales se presentó afectación ganglionar en región intervenida. • Número de fallecimientos en los pacientes con ganglio centinela negativo en los cuales no se presentó afectación ganglionar en región intervenida. • Número de fallecimientos en los pacientes con ganglio centinela positivo. 5.6 Estudio de efectividad de la BSGCG (Fase I) La efectividad de la BSGC como sistema de detección y disección de ganglios centinelas en pacientes con melanoma será evaluada mediante el cálculo de los siguientes índices de concordancia: • Concordancia entre número de ganglios detectados mediante linfografía prequirúrgica y los detectados mediante gammagrafía portátil. Para el cálculo del índice kappa se compararán el número de ganglios detectados entre ambas técnicas. 52 • Concordancia entre número de ganglios detectados mediante linfografía prequirúrgica y el número de ganglios centinelas disecados . • Concordancia entre número de ganglios detectados gammagrafía portátil y el número de ganglios centinelas disecados. También se realizará el cálculo de porcentaje de acuerdo entre el número de ganglios centinelas detectados en linfografía prequirúrgica gammacámara portátil y número de ganglios centinelas disecados. 5.7 Análisis identificativo de factores predictivos • La variable «respuesta» fue la positividad del GC. • Primero se realizó un análisis univariante para estudiar la asociación de la positividad del GC con las variables a estudio. • Posteriormente se realizó un análisis multivariante para identificar los predictores independientes de la positividad del GC y se analizaron las posibles interacciones entre las variables. 5.8 Estudio de supervivencia (fase II) Las medidas de resultado que se analizarán en el estudio de supervivencia serán las siguientes: • Porcentaje de pacientes con ganglio centinela negativo con afectación metastásica ganglionar en la región intervenida. • Supervivencia libre de enfermedad en los pacientes con ganglio centinela negativo. • Supervivencia libre de enfermedad en los pacientes con ganglio centinela positivo. • Supervivencia global en los pacientes con ganglio centinela positivo. • Supervivencia global en los pacientes con ganglio centinela negativo. 53 5.9 Análisis estadístico La información recogida durante el estudio se procesará en soporte Excel® para Windows-XP®, y análisis mediante software estadístico SPSS® 18.0. Se medirán diferencias significativas entre las variables que resuman información comparativa entre linfografía preoperatoria y entre éstas y la disección de ganglios dirigida mediante gammacámara portátil mediante las siguientes pruebas estadísticas: • La comparación de las variables demográficas, clínicas e histopatológicos entre el grupo de pacientes que presentaron GC positivo en la BSGCG y los que presentaron un resultado negativo, se ha realizado mediante el test de la chi-cuadrado. • Para las diferencias existentes en las distribuciones cualitativas dicotómicas se aplicará el test de la chi-cuadrado. • Para la comparación de las variables cuantitativas, se aplicará test no paramétrico de Mann-Whitney (MW) y el test no paramétrico de Kruskal-Wallis (KW) para comparación de dos medias. • Para el cálculo de concordancias, teniendo en cuenta que se trata de variables cualitativas, se calculará el índice kappa ponderado. • En el cálculo de los intervalos de confianza de los estimadores de fiabilidad se tendrá en cuenta que se trata de proporciones, aplicándose las fórmulas de cálculo correspondientes. • En todas las comparaciones del análisis se consideraran diferencias significativas las estimaciones con p<0,05, de dos colas para hipótesis bilaterales y de una cola para hipótesis unilaterales. • Para controlar los posibles factores de confusión, se realizó un análisis de regresión logística por pasos, con el criterio de entrada valor de P menos de 0.20 para el modelo inicial y criterio de permanencia en el modelo final P menor de 0.05. 54 • El estudio longitudinal retrospectivo servirá para la recogida de información necesaria para completar el análisis de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad mediante modelo de Kaplan-Meier y se realizó para detectar diferencias entre las curvas el Long-rank test. • Se realizó análisis multivariado de supervivencia para el tiempo libre de enfermedad y global incorporando las variables estadísticamente significativas con el test Long-rank (<0.05) al modelo de regresión de Cox, con el fin de detectar los factores predictores de supervivencia independientes en los pacientes con melanoma de nuestra muestra. • Las covariables individuales del modelo se expresan con la hazard ratio (HR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. El nivel de significación bilateral se determinó mediante un valor de P menor de 0.05. 55 Resultados 56 6.1 Fase I Resultados con contrato de cesión de derechos publicado en: -Actas Dermosifiliogr.2015;106:408-14 6.2. Fase II Durante la fase II del estudio de acuerdo con los criterios de selección se incluyeron 90 pacientes diagnosticados de melanoma cutáneo con criterios de BSGC (≥estadio IB con ausencia de enfermedad ganglionar clínica o radiológica (N0) y enfermedad a distancia (M0) a los cuales se les sometió a la técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela radioguiada mediante gammacámara portátil. 6.2.1. Estudio descriptivo de las variables demográficas En la serie se observó un predominio del sexo femenino (54,4%% mujeres vs 45,6% hombres) (figura 22) y una edad media de 51,8 años con una desviación estándar de ± 13,8 y rango de 21-82. Figura 22. Distribución en porcentaje del sexo 57 6.2.2. Estudio descriptivo de las variables clínicas e histopatológicas El fototipo mas frecuente fue el II con un 64,4% de los casos, seguido del III con un 32,2% de los casos, el fototipo I un 2,2% y IV el 1,1%, no hubo casos en fototipos superiores (figura 23). Figura 23. Distribución de fototipo en porcentaje El color de los ojos fue claro en un 34% y oscuro en un 56%. El tipo de cabello era castaño en un 51,1%, negro en un 25,3% y rubio el 17,8% siendo el color rojo solo el 5,6% de los pacientes. El número de nevus era <50 en el 84,4% de los casos y >50 en el 15,6% de los casos. La localización más frecuente del melanoma fue en miembros inferiores con 36 casos (40,9%), seguida del cabeza y cuello 23 casos (26,2%), miembros superiores y espalda 12 casos(13,6%), tórax anterior 5 casos (5,7%), abdomen y glúteo 1 caso (1,1%) (figura 24). 64 Figura 33. Distribución en porcentaje de afectación ganglionar en pacientes con GC positivo después de linfadenectomía. Respecto a la afectación metastásica se presentó en 8 pacientes (8,8%). Los pacientes libres de enfermedad durante el periodo de estudio fueron 83 (91,1%) mientras que 8 pacientes (8,9%) presentaron afectación metastásica de los cuales cursaron con muerte a causa del melanoma 4 casos (4,4%) (figura 34). Figura 34. Distribución en porcentaje de afectación metastásica 65 Respecto al TNM al finalizar el estudio el mas frecuente fue el T2aN0M0 en 24 pacientes (27,9%), T1b N0M0 en 14 pacientes (16,3%), T1aN0M0 en 13 pacientes (15,1%). (tabla 8) (figura 35). Tabla 8. Distribución en porcentaje de estadio TNM final. Variable( !! Número! %! TNM(final( T1aN0M0! 13! 15,1! ( T1bN0M0! 14! 16,3! ( T2aN0M0! 24! 27,9! ( T2aN1aM0! 1! 1,2! ( T2aN2bM0! 1! 1,2! ( T2bN0M0! 5! 5,8! ( T3aN0M0! 5! 5,8! ( T3aN1aM0! 2! 2,3! ( T3aN1M0! 1! 1,2! ( T3aN1M1b! 1! 1,2! ( T3bN0M0! 4! 4,7! ( T3bN1aM0! 1! 1,2! ( T3bN1bM0! 1! 1,2! ( T3bN2aM1b! 1! 1,2! ( T3bN3M1a! 1! 1,2! ( T4aN0M0! 2! 2,3! ( T4bN0M0! 6! 7,0! ( T4bN2aM0! 1! 1,2! ( T4bN2bM0! 2! 2,3! Figura 35. Distribución en porcentaje de GC positivo (macrometástasis y micrometástasis) y GC negativo. 66 El estadio final mas frecuente fue el IB con 38 pacientes (44,2%), seguido de lA con 13 casos (15,1%), IIA 11 casos (12,8%), IIB y IIC 6 pacientes respectivamente (7%), IIIA 4 casos (4,7%), IIIC y IV en 3 pacientes (3,5%) y IIIC 2 pacientes (2,3%) (figura 36). Figura 36. Distribución en porcentaje de GC positivo (macrometástasis y micrometástasis) y GC negativo. Figura 37. Distribución en porcentaje de GC positivo (macrometástasis y micrometástasis) y GC negativo. 67 Figura 38. Distribución en porcentaje de GC positivo (macrometástasis y micrometástasis) y GC negativo. 6.2.3. Estudio de factores predictivos de GC positivo. Para la fase analítica de factores predictivos se procedió a diferenciar los siguientes grupos: • Ganglio centinela negativo vs ganglio centinela positivo El análisis univariante mediante el test de la chi-cuadrado mostró que las siguientes variables se relacionaron con la afectación del GC: el nivel de Clark, la ulceración, un mayor índice mitósico y la ausencia de infiltrado linfoide tumoral (tabla 9). A las variables cuantitativas de sexo y espesor de Breslow se realizó test no paramétrico de Mann-Whitney (MW) observando que el espesor de Breslow se relacionaba con la afectación del GC. Después de incluir estas variables en un análisis de regresión logística múltiple solo un IM elevado (≥ 1 mitosis/mm2) se relacionaron con la afectación metastásica del GC de forma independiente (p 0,0013) (tabla 10) 68 Tabla 9, Características demográficas, clínicas e histopatológicas de los pacientes en función de la afectación de la biopsia selectiva del ganglio centinela (n = 91) Ganglio centinela n(%) Variable Categorías Negativo Positivo p Prueba Sexo Mujer 43 (54) 6 (60) 0,708 X2 Hombre 37 (46) 4 (40) Edad <=30 6 (8) 1 (10) 0,478 X2 31-60 48 (60) 4 (40) >60 26 (33) 5 (50) Fototipo I 2 (3) 0 (0) 0,931 X2 II 51 (64) 7 (70) III 26 (33) 3 (30) IV 1 (1) 0 (0) Ojos Claros 29 (36) 5 (50) 0,398 X2 Oscuros 51 (64) 5 (50) Cabello Rubio 15 (19) 1 (10) 0,578 X2 Rojo 19 (24) 4 (40) Castaño 42 (53) 4 (40) Negro 4 (5) 1 (10) Número de nevus <50 67 (84) 9 (90) 0,607 X2 >=50 13 (16) 1 (10) Localización melanoma MS 11 (14) 1 (10) 0,582 X2 MI 32 (41) 4 (40) Cabeza-cuello 7 (9) 3 (30) Supraclavicular 12 (15) 1 (10) Tórax anterior 4 (5) 1 (10) Abdomen anterior 1 (1) 0 (0) Espalda 10 (13) 0 (0) Glúteo 1 (1) 0 (0) Melanoma AP MES 26 (33) 0 (0) 0,080 X2 Lentigo maligno 10 (13) 0 (0) Nodular 15 (19) 4 (40) Lentiginoso Acral 27 (34) 6 (60) Otro 2 (3) 0 (0) 69 Breslow <1,2 29 (36) 0 (0) 0,068 X2 1,2-3,5 37 (46) 7 (70) >=3.5 14 (18) 3 (30) Clark II 5 (6) 0 (0) 0,036 X2 III 41 (51) 1 (10) IV 29 (36) 7 (70) V 5 (6) 2 (20) Ulceración No 65 (81) 4 (40) 0,004 X2 Sí 15 (19) 6 (60) Mitosis por campo No consta 53 (66) 0 (0) 0,000 X2 <1 mitosis/mm2 20 (25) 6 (60) >=1 mitosis/mm2 7 (9) 4 (40) Regresión No 45 (56) 3 (30) 0,117 X2 Sí 35 (44) 7 (70) Invasión vascular linfática Ausente 67 (84) 8 (80) 0,764 X2 Presente 13 (16) 2 (20) Invasión venosa Ausente 69 (86) 9 (90) 0,742 X2 Presente 11 (14) 1 (10) Invasión perineural Ausente 69 (86) 8 (80) 0,596 X2 Presente 11 (14) 2 (20) Infiltración linfoide tumoral Ausente 10 (13) 5 (50) 0,010 X2 Unbrisk 62 (78) 5 (50) Brisk 7 (9) 0 (0) Tabla 10. Análisis no paramétrico de variables cuantitativas Edad Media 51,7 52,9 0,822 MW Desv. típ. 13,8 14,4 Mediana 52 57,5 Rango 21-82 29-69 N 80 10 Breslow Media 2,3 3,4 0,004 MW Desv. típ. 2,3 1,5 Mediana 1,5 2,75 Rango 0,2-15 1,8-6 N 80 10 70 Tabla 11. Análisis de regresión logística múltiple ! ! Variables! Odd! Ratio! ! ! Breslow! 0,80! I.C.!95%!! p!(Wald)! Clark! 4,34! 0,49!J!1,31! 0,371! Ulceración! 1,87! 0,91!J!20,77! 0,066! Mitosis!por!Campo! 4,84! 0,3!J!11,68! 0,503! Infiltración!Linfoide!Tumoral! 0,48! 1,39!J!16,91! 0,013! ! ! ! ! ! ! ! ! ! • Ganglio centinela negativo ganglio centinela positivo macrometastásis ganglio centinela micrometastásis. El análisis univariante mediante la chi-cuadrado mostró que las siguientes variables se relacionaron con la afectación del GC: el nivel de Clark (p 0,0013), la ulceración (p 0,005), un mayor índice mitósico (p 0,0001) y la ausencia de infiltrado linfoide tumoral (p 0,0042). A las variables cuantitativas de sexo y espesor de Breslow se realizó test no paramétrico de Kruskal-Wallis (KW) observando que el espesor de Breslow se relacionaba con la afectación del GC (p 0,014). Después de incluir estas variables en un análisis de regresión logística múltiple solo el IM elevado (≥ 1 mitosis/mm2) se relacionaron con la afectación metastásica del GC de forma independiente (p 0,013). 6.2.4. Estudio de factores predictivos de afectación metastásica. • Pacientes sin enfermedad metastásica vs pacientes con enfermedad metastásica El análisis univariante mediante la chi-cuadrado mostró que las siguientes variables se relacionaron con la enfermedad metastásica: la ulceración (p 0,006), un mayor índice mitósico (p 0,038, la invasión vascular linfática tumoral (p 0,008) y el ganglio centinela positivo (p 0,00) (tabla 12). 71 A las variables cuantitativas de sexo y espesor de Breslow se realizó test no paramétrico de Mann-Whitney observando que el espesor de Breslow se relacionaba con la afectación del GC (p 0,008). Después de incluir estas variables en un análisis de regresión logística múltiple solo el GC positivo se relacionó de forma independiente (p 0,014) (tabla13). Tabla 12. Características demográficas, clínicas e histopatológicas de los pacientes en función de la afectación de la biopsia selectiva del ganglio centinela (n = 91) ! !! Afectación(Metastásica(n(%)( ( ! ! Variable( Categorías( No( Sí( p( Prueba( Sexo! Mujer! 44!(54)! 5!(63)! 0,632! X2! !! Hombre! 38!(46)! 3!(38)! !! !! Edad! <=30! 7!(9)! 0!(0)! 0,499! X2! ! 31J60! 48!(59)! 4!(50)! ! ! ! >60! 27!(33)! 4!(50)! ! ! Fototipo! I! 2!(2)! 0!(0)! !! !! !! II! 52!(63)! 6!(75)! 0,899! X2! !! III! 27!(33)! 2!(25)! !! !! !! IV! 1!(1)! 0!(0)! !! !! Ojos! Claros! 29!(35)! 5!(63)! 0,131! X2! ! Oscuros! 53!(65)! 3!(38)! ! ! Cabello! Rubio! 15!(18)! 1!(13)! 0,051! X2! !! Rojo! 20!(24)! 3!(38)! !! !! !! Castaño! 44!(54)! 2!(25)! !! !! !! Negro! 3!(4)! 2!(25)! !! !! Número!de!nevus! <50! 68!(83)! 8!(100)! 0,203! X2! ! >=50! 14!(17)! 0!(0)! ! ! Breslow! <1,2! 29!(35)! 0!(0)! 0,092! X2! !! 1,2J3,5! 39!(48)! 5!(63)! !! !! !! >=3.5! 14!(17)! 3!(38)! !! !! Clark! II! 5!(6)! 0!(0)! 0,131! X2! ! III! 41!(50)! 1!(13)! ! ! ! IV! 30!(37)! 6!(75)! ! ! ! V! 6!(7)! 1!(13)! ! ! Ulceración! No! 66!(80)! 3!(38)! 0,006! X2! !! Sí! 16!(20)! 5!(63)! !! !! Mitosis!por!campo! No!consta! 51!(62)! 2!(25)! 0,038! X2! 72 ! <1!mitosis/mm2! 23!(28)! 3!(38)! ! ! ! >=1!mitosis/mm2! 8!(10)! 3!(38)! ! ! Regresión! No! 43!(52)! 5!(63)! 0,586! X2! !! Sí! 39!(48)! 3!(38)! !! !! Invasión!vascular!linfática! Ausente! 71!(87)! 4!(50)! 0,008! X2! ! Presente! 11!(13)! 4!(50)! ! ! Invasión!venosa! Ausente! 72!(88)! 6!(75)! 0,309! X2! !! Presente! 10!(12)! 2!(25)! !! !! Invasión!perineural! Ausente! 72!(88)! 5!(63)! 0,052! X2! ! Presente! 10!(12)! 3!(38)! ! ! Infiltración!linfoide!tumoral! Ausente! 12!(15)! 3!(38)! 0,212! X2! !! Unbrisk! 62!(77)! 5!(63)! !! !! !! Brisk! 7!(9)! 0!(0)! !! !! Edad! Media! 51,1! 58,5! 0,133! MW! ! Desv.!típ.! 14,0! 9,6! ! ! ! Mediana! 51,5! 60! ! ! ! Rango! 21J82! 46J69! ! ! ! N! 82! 8! ! ! Breslow! Media! 2,3! 3,7! 0,008! MW! !! Desv.!típ.! 2,3! 2,0! !! !! !! Mediana! 1,65! 3,25! !! !! !! Rango! 0,2J15! 1,5J8! !! !! !! N! 82! 8! !! !! Ganglio!Centinela!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Negativo!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!81(91)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!9(9)!!!!!!!!!!!!0,000!X2!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Positivo!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!7(70)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3(30)! ! Tabla 13. Resultados!regresión!logística!para!Afectación!Metastásica Variable! Odd!Ratio! I.C.!95%!! p!(Wald)! Breslow! 0,82! 0,55!J!1,23! 0,341! Ulceración! 3,03! 0,54!J!16,93! 0,207! Mitosis!por!Campo! 2,86! 0,88!J!9,23! 0,079! Invasión!Vascular!Linfática! 28,55! 0,29!J!2809,82! 0,152! Ganglio!centinela! 4,85! 1,41!J!16,91! 0,014! 6.2.5. Supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global Tras una mediana de seguimiento de 58 meses (intervalo: 1-78), 4 pacientes fallecieron de melanoma en el seguimiento y 10 sufrieron alguna recaída (no censurados en el análisis de los riesgos proporcionales de Cox). Los datos no estratificados obtenidos en nuestro estudio respecto a las tasas de SLE y SG fueron de 91,1% y 95,5% respectivamente (figura 38 y 39). 73 Figura 38. Curva de supervivencia global. Figura 39. Curva de supervivencia global. Cuando estratificamos por estadio inicial observamos que para los pacientes con estadio IA y IB las tasas de SLE son del 100% y 98,1% y para la SG son del 100% y 98,1% respectivamente. Los pacientes en estadio II la SLE fue del 85,1% y la SG del 92,59%, IIA (SLE y SG 100%), IIB y IIC (SLE 92,59% y SG 96,29%, los pacientes en estadio III presentaban unas tasas de SLE del 72,2% y SG del 90,9% (figura 40). 80 Durante la última década se ha discutido sobre la finalidad terapéutica o pronóstica de la BSGC. En este sentido los resultados del Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial de Morton y cols.5,6. establecen las ventajas e indicaciones de la BSGC en base a una amplia muestra prospectiva de pacientes con melanoma con índice de Breslow entre 1,20 y 3,50mm. En este estudio aleatorizado y controlado se comparó un grupo de pacientes sometidos a BSGC y linfadenectomía regional en caso de GC positivo, con un grupo en el que se procedió a seguimiento clínico y linfadenectomía terapéutica en caso de detectar clínicamente la presencia de metástasis regionales. Efectivamente, la BSGC no demostró beneficio en cuanto a supervivencia global del paciente con melanoma; sin embargo, este ensayo demostró claramente que la BSGC proporciona importante información pronóstica e identifica pacientes con metástasis ganglionar cuya supervivencia puede prolongarse mediante la práctica de una linfadenectomía completa. Además, se observó que las metástasis ganglionares clínicamente ocultas pueden ser detectadas mediante BSGC en un período medio de 16 meses, significativamente más corto que para la detección de metástasis ganglionares mediante la exploración física. Finalmente, el análisis interino del ensayo de Morton y cols. demostró que la supervivencia global fue similar en los dos grupos de estudio, pero entre los pacientes con metástasis ganglionar, la supervivencia a los 5 años fue superior en el grupo de BSGC positiva con linfadenectomía posterior frente a los del grupo de observación (72% vs 52%, p=0,004). También se observó que la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fue superior en el grupo de BSGC que en el grupo de observación clínica (78% vs 73%, p=0,009). En definitiva este ensayo proporciona el máximo nivel de evidencia a favor de la BSGC como procedimiento de estadificación y para el control regional inmediato de la enfermedad en pacientes con melanoma de riesgo intermedio. Estas evidencias se han seguido observando posteriormente en una serie 1270 pacientes pertenecientes al mismo estudio con seguimiento a 10 años6. 81 Por lo tanto, aceptando la utilidad de la BSGC como técnica de estadificación y no terapéutica5,6, deben hacerse esfuerzos en desarrollar la técnica con la mínima morbilidad operatoria posible. Con estos dos objetivos, mejora de la sensibilidad, y descenso de la morbilidad quirúrgica, el Departamento de Dermatología y el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Virgen Macarena incorporaron una gammacámara portátil (Sentinella®), que empleada en el período intraoperatorio mejoraría la tasa de identificación del GC con una baja tasa de complicaciones quirúrgicas. El presente estudio describe la técnica de BSGC radioguiada mediante gammacámara portátil y analiza los resultados de efectividad y morbilidad. 7.1 Biopsia selectiva del ganglio centinela guiada mediante gammacámara portátil y efectividad. Resultados con contrato de cesión de derechos publicado en: -Actas Dermosifiliogr.2015;106:408-14 7.2 Biopsia selectiva del ganglio centinela guiada mediante gammacámara portátil y morbilidad Resultados con contrato de cesión de derechos publicado en: -Actas Dermosifiliogr.2015;106:408-14 7.3 Factores predictivos del estado del ganglio centinela y de la afectación metastásica. Varios estudios han intentado determinar los factores clinicopatológicos que pueden predecir con exactitud la positividad del ganglio centinela. Mientras que algunos factores parecen claramente relacionado hay una considerable variación en los resultados 82 y en la importancia predictiva de algunos factores. El espesor de Breslow ha sido el factor predictivo independiente más importante para la positividad del GC en los estudios más relevantes36,37,38,39. El índice mitósico, la presencia de ulceración, la ausencia de infiltrado linfocitario tumoral, el nivel de Clark, la localización y la edad son otros factores que están frecuentemente relacionados con positividad del ganglio centinela. Con respecto a la afectación metastásica y por tanto la supervivencia del paciente tanto global como libre de enfermedad el estatus ganglionar ha demostrado ser un factor predictivo independiente muy importante. En este estudio, se determinó la capacidad de una serie de factores clínicos e histológicos de predecir la positividad del ganglio centinela y la aparición de enfermedad metastásica en una serie de pacientes con melanoma tratados unicéntricamente. Espesor tumoral (Índice de Breslow). El espesor de Breslow es considerado como el principal factor predictivo del resultado de la BSCG y está incluido como el principal criterio para la realización de la misma40. Se recomienda la realización de la técnica cuando el índice de Breslow es superior a 1 mm porque se considera que hay un riesgo superior a un 10% de tener afectación ganglionar. Por debajo de ese espesor el riesgo de afectación ganglionar disminuye al 3%41,42 y solo se considera si hay otros factores pronósticos negativos asociados. En nuestro estudio en el análisis univariado no obtuvimos datos estadísticamente significativos con la estratificación de Breslow <1, 1,01-4 y >4 pero si mediante estudios no paramétricos con medias (p = 0,044 test de MW para GC y p=0,008 test de KW para afectación metastásica ). Este resultado es consistente con otros estudios publicados que muestran relación entre el aumento del espesor del melanoma primario y la presencia de metástasis ganglionares y afectación metastásica4,43,44. En el análisis estadístico multivariado, el espesor de Breslow, reconocido como uno de los factores predictivos más 83 reproducibles no mostró una relación estadísticamente significativa. Este resultado podría explicarse porque muchas variables histológicas como el espesor de Breslow, los niveles de Clark y la ulceración están correlacionadas entre sí y actúan como factores de confusión. Índice de Clark El valor pronóstico del nivel de Clark para la presencia de GC positivo ha sido controvertido en otros estudios. En nuestra serie encontramos una relación entre el aumento del nivel y la presencia del GC positivo en el análisis univariado (p = 0,036) que también se observan cuando estratificamos en macro y micrometastásis (p=0,013) y se relacionan con nivel de Clark III o superiores. Posteriormente en el análisis multivariado no se corroboraron estos datos (p=0,066). Con respecto a la afectación metastásica no se observó datos estadísticamente significativos relacionados con el nivel de Clark. Ulceración La presencia de ulceración en nuestro estudio se asocia de manera muy significativa a la presencia de GC positivo tanto en el estudio simple como el estratificado en macro y micrometástasis en el análisis univariado con valores de p = 0,006 y p=0,021 respectivamente. Datos que posteriormente no se observaron estadísticamente significativos en el análisis multivariados. Muchos autores han encontrado esta asociación en las series 46,47 la ulceración está asociada negativamente con la supervivencia en todos los subgrupos de Breslow del melanoma47, lo que ha hecho que esté incluida en la clasificación TNM de la AJCC desde su sexta edición2. En contraste con estos datos, Sondak et al.48 no encuentran asociación entre la presencia de ulceración y el resultado positivo del GC, lo que atribuyen a las distintas posibles causas de la ulceración y al error que puede inducir su presencia al medir el Breslow. En nuestro estudio se incluyó para la 84 técnica de la BGC a los pacientes con Breslow > 1mm y la presencia de ulceración según recomendación de la AJCC2. Índice mitósico El IM del melanoma primario ha demostrado ser un potente factor pronóstico independiente en la supervivencia de los pacientes con melanoma. Datos de la AJCC Melanoma Staging Database muestran una correlación negativa entre el aumento del IM y la supervivencia. La AJCC ha incluido el IM ≥ 1/mm2 del melanoma primario como T1b en la clasificación TNM por su asociación a una menor supervivencia, pero no hay suficientes datos para determinar el riesgo de micrometástasis ganglionares en los pacientes con un IM ≥ 1/mm22. En nuestro estudio el 100% de los pacientes con GC positivo tuvieron un IM cuantificable, es decir alguna mitosis aunque fuera mayor o menor de 1 mitosis por campo tuvieron un IM ≥ 1/mm2, en cambio en el 82,5% de los pacientes con GC negativo no se observó ninguna mitosis. Las diferencias fueron estadísticamente significativas tanto en el análisis univariado, p=0,000 para GC positivo como estratificado en macro y micrometástasis (p=0,038). El análisis multivariado confirmó al IM como factor independiente (p=0,013) con una Odd Ratio de 4,84 y IC95% (1,39-16,91) . Esta significación viene determinada por la estratificación de ausente y menos de una mitosis por campo que en la mayoría de estudios se recogen conjuntamente. Infiltrado linfoide tumoral Taylor et al.49 fueron los primeros en describir una relación significativa entre la ausencia de ILT y la presencia de metástasis regionales. Estos autores encuentran además que los pacientes con ausencia de ILT presentaron mayor frecuencia de recurrencias en los ganglios linfáticos regionales, pero tienen una proporción similar de recurrencias a distancia que aquellos casos con presencia de infiltrado inflamatorio, lo que 85 podría explicar, al menos en parte, este fenómeno. El ILT estuvo presente tanto de forma leve como intensa en un 86,25% de los pacientes con GC negativo y solo presente pero de forma leve en el 50% de los pacientes con GC positivo. La ILT fue estadísticamente significativa en el análisis univariado en relación con el GC positivo (p=0,010) pero posteriormente en el análisis multivariado no se comportó como variable independiente (p=0,419). No presentó relación predictiva para afectación metastásica. Subtipo de melanoma (tipo clínico-patológico) En cuanto al tipo clínico-patológico de melanoma (melanoma de extensión superficial, melanoma nodular, lentigo maligno melanoma y melanoma lentiginoso acral) no parece que exista una influencia de estas formas de crecimiento sobre el pronóstico del paciente50. Sin embargo, debido a que el melanoma nodular se caracteriza por un crecimiento infiltrativo desde el inicio de su desarrollo, este suele presentar peor pronóstico que el melanoma de extensión superficial. Por ello, no se acepta actualmente que la forma clínico-patológica de melanoma determine el pronóstico del paciente de forma independiente al espesor del tumor o al estadio clínico. Con respecto al tipo clínico-patológico la variable mas frecuente en pacientes con GC+ fue el melanoma nodular con un 60% y el MLA con un 40%, resultados parecidos en relación con la afectación metastásica melanoma nodular 63%, MLA 24% y MES 13%. Pero estos datos no fueron estadísticamente significativos en el análisis univariado. Localización Aunque en algunos estudios se ha comprobado como factor pronóstico independiente, esta no se incluye en el sistema de estadificación TNM. Los pacientes con lesiones localizadas en las extremidades, excepto en manos y pies, presentan un mejor pronóstico que cuando el melanoma se localiza en el tronco y polo cefálico. Globalmente, las localizaciones que revisten un peor pronóstico son las manos, pies, y el cuero 86 cabelludo. Los melanomas axiales y acrales (manos y pies) han demostrado también un peor pronóstico que los melanomas en localizaciones no acrales de las extremidades. La localización axial produce una menor afectación relativa del GC que los melanomas en extremidades en tumores gruesos y en melanomas menores de 2 mm con presencia de ulceración. Sin embargo, se relacionan con una peor SLE y supervivencia global en algunos trabajos. Este hecho, ciertamente contradictorio, se ha relacionado con un aumento de la vascularización en tumores de localización axial, sobre todo en la región de la cabeza y el cuello, por tanto con una mayor probabilidad de metástasis hematógenas o, en el sentido opuesto, existe una menor proporción de GC afectados por la complejidad del sistema linfático a este nivel, lo que dificulta su localización51. En nuestro estudio no hubo diferencias significativas en relación con la localización estratificada en axial y extremidades, ya que los pacientes con ganglio centinela positivo se localizaban de forma equivalente (50%) para cada variable, aunque si encontramos mas pacientes con GC positivo localizados los miembros inferiores, datos que no fueron estadísticamente significativos. En relación con la afectación metastásica la distribución fue similar. Edad Aunque no es un factor considerado en el sistema de clasificación TNM de la AJCC2, varios estudios han demostrado una influencia de la edad del paciente sobre el pronóstico final, estableciendo que los pacientes mayores de 65 años, especialmente varones muestran un peor pronóstico que los pacientes más jóvenes. Además, en los pacientes de edad avanzada la presencia de metástasis a distancia es más frecuente que en jóvenes, los cuales desarrollan con más frecuencia enfermedad locorregional. La inmunodepresión, propia de la edad avanzada, probablemente sea la causa de la rápida progresión de la enfermedad en estos casos. Sexo 87 Los resultados de los diferentes estudios son contradictorios, aunque parece que las mujeres tienen un pronóstico ligeramente mejor, ya que suelen presentar melanomas más finos, localizados en las extremidades y no ulcerados. En los varones son algo más frecuentes los melanomas del tronco, gruesos y ulcerados. Algunos estudios demuestran que el sexo es una variable independiente y que los varones tienen peor pronóstico. Las variables edad, sexo no fueron significativas en el análisis univariado. La edad ha sido un tema debatido en los resultados del GC45,48. Algunos autores han detectado una menor afectación ganglionar en los pacientes de mayor edad pese a tener menor tiempo libre de enfermedad y supervivencia52. Estas diferencias podrían explicarse por una disfunción linfática asociada a la edad como muestra el estudio de Conway et al. en el que encuentran una disminución del flujo y captación de radiocoloide con el incremento de edad58. La relación entre el sexo y el resultado de la BGC no está establecida, habiendo estudios que muestran mayor número de GC positivos en varones 48,59,60 y otros que no la encuentran 61,62. En nuestro estudio encontramos un mayor porcentaje de mujeres con GC positivo ( mujeres 12,24% frente al 9,75% en mujeres), pero este resultado no fue estadísticamente significativo. Regresión La regresión histológica está presente en un 46% de todos los melanomas, y estando presente en el 70% de los pacientes con GC positivo y el 38% de los pacientes con afectación metastásica. La dificultad radica en que su ponderación no está estandarizada63, estando compuesta por cantidades variables de tejido fibroso, linfocitos, neoformación vascular y melanófagos que sustituyen al melanoma primario. Su medición da lugar a resultados dispares porque depende de la definición de la misma y de la subjetividad del dermatopatólogo. En nuestro estudio no hallamos relación significativa entre la presencia de regresión y la positividad de la BSGCG63. Invasión vascular, linfoide y perineural. 88 La invasión por células del melanoma se encuentra directamente relacionada con la profundidad del tumor primario. Aunque ha sido considerada en algunos estudios como factor independiente de mal pronóstico, esto no se ha confirmado en la actualidad63. Los datos en relación con invasión linfoide, vascular y perineural tampoco demostraron ser factores predictivo en el análisis univariado. Lo mismo ocurrió con las variables clínicas en relación con el fototipo, color de ojos o cabello y número de nevus. Ganglio centinela positivo y afectación metastásica Los resultados del MSTL-I de Morton y cols.5,6 establecen que el estado del ganglio centinela fue el predictor más fuerte de recurrencia de la enfermedad o la muerte por melanoma. Estos datos también son coincidentes en nuestro estudio ya que el análisis univariante mostró que las variables que se relacionaron con la enfermedad metastásica fueron el espesor de Breslow, la ulceración, un mayor índice mitósico, la invasión vascular linfática tumoral y el ganglio centinela positivo. Pero después de incluir estas variables en un análisis de regresión logística múltiple solo el GC positivo se relacionó de forma independiente (p 0,014). Con respecto a los pacientes con GC positivo, el 30% de ellos tuvo posteriormente en el seguimiento afectación metastásica frente al 8,75% de los pacientes con GC negativo. Estos datos afectaron a la SLE, observando peor supervivencia para los pacientes con GC positivo (p=0,003)(Long Rank 8,693), pero no a la SG. Por tanto estos resultados establecen la importancia de estatus del ganglio centinela como factor pronóstico válido. 7.4 Supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad y BSGCG Los datos obtenidos en nuestro estudio respecto a las tasas de SLE (91,1%) y SG (95,5%) son mejores que en la mayoría de estudios relevantes. Cuando estratificamos por estadio inicial observamos que para los pacientes con estadio I las tasas de SLE y SG son del 98,1%, resultados bastante similares que los publicados por la AJCC2 (93% para 89 estadio IA), estadio II SLE (85,1%) y SG (92,59%) datos muy diferentes encontrando por ejemplo una SG para pacientes con estadio IIIC a 10 años de 39% en los resultados publicados por la AJCC y por ultimo resultados también bastante diferentes en pacientes en estadio III, nuestros datos son de SLE (72,2%) y SG (90,9%) y los datos de la AJCC para SG a 5 años varían desde 78%, 59% y 40% en pacientes con estadio IIIA, IIIB y IIIC respectivamente (p<.0001). Estas diferencias se justifican posiblemente por el tiempo de seguimiento, ya que los datos en relación con SLE con el tiempo tienden a ser similares a los de SG. La estratificación de el índice de Breslow nos muestra unas tasas de SLE y SG del 100% en pacientes con <1mm, SLE (91,1%) y SG (94,9%) para los pacientes con espesor 1,01-4mm y SLE (72,7%) y SG (90,2%) para los pacientes de mas de 4mm, observando como a mayor índice de Breslow peor pronóstico como en el resto de estudios. Las tasas de GC positivos (11%) son similares a otros estudios importantes como el de Morton y col.6 que en una muestra de 770 pacientes tuvieron unas tasas del 16%. Posteriormente en el seguimiento en el grupo de GC negativo tuvieron afectación ganglionar en un 3,70%, tasas bajas en relación con la incidencia acumulada en el estudio de Morton y col. 6 (21%). Las diferencias fundamentales en relación a nuestro estudio es el tiempo de seguimiento que es menor, 10 años para el estudio de Morton y col. 6 y posiblemente que la mitad de los casos (5,5%) con GC positivo se trataba de micrometástasis que no cursaron con enfermedad ganglionar regional posterior. En nuestro estudio la SLE estratificada en GC positivo y negativo si se comporto estadísticamente significativa, observando peor supervivencia para los pacientes con GC positivo (p=0,003)(Long Rank 8,693). Para la SG, aunque la supervivencia fue menor para los pacientes con GC positivos no se obtuvieron datos estadísticamente significativos (p=0,137)(Long Rank 2,209). Comparación con MSTL-1 96 Bibliografía 97 1.- Kauffmann RM, Chen SL. Workup and staging of malignan melanoma. Surg Clin North Am. 2014;94:963-72. 2. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009;27:6199-6206. 3. 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