Equidad en la accesibilidad geográfica a los hospitales. El caso del País Vasco

Revista de Estudios Andaluces (REA) | Núm. 41, febrero (2021) | e-ISSN: 2340-2776. https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41 | © Editorial Universidad de Sevilla 2021 https://editorial.us.es/es/revistas/revista-de-estudios-andaluces https://revistascientificas.us.es/index.php/REA CC BY-NC-ND 4.0 144 DOI: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 Formato de cita / Citation: Cano-Fernández, J. & Esteban-Galarza, M. (2021). Equity in the geographical accessibility to hospitals. The case of de basque country. Revista de Estudios Andaluces, 41, 144-172. https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 Correspondencia autores: [email protected] (Javier Cano-Fernández) 144 https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 Equidad en la Accesibilidad Geográfica a los Hospitales. El Caso del País Vasco Equity in the Geographical Accessibility to Hospitals. The Case of de Basque Country Javier Cano-Fernández [email protected] 0000-0003-4414-4017 Osakidetza, Red de Salud Mental de Bizkaia, Área Económico-Financiera. C/ María Díaz de Haro, 58 48010 Bilbao (Bizkaia). Marisol Esteban-Galarza [email protected] 0000-0002-4553-1126 Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Universitatea, Facultad de Economía y Empresa, Departamento de Políticas Públicas e Historia Económica. Avda. Lehendakari Agirre, 83. 48015 Bilbao (Bizkaia). Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza INFO ARTÍCULO RESUMEN Recibido: 23-11-2020 Revisado: 17-01-2021 Aceptado: 19-01-2021 PALABRAS CLAVE Equidad geográfica Eficiencia Salud País vasco Osakidetza El objetivo del presente artículo es analizar la equidad espacial y la eficiencia de la distribución geográfica de los recursos hospitalarios del País Vasco gestionados por el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), bajo el prisma del nuevo modelo de organización sanitaria integrada. Usando Google Earth para la localización espacial y extracción de coordenadas geográficas, se realiza un análisis estadístico de accesibilidad poblacional, considerando tiempo y distancia hasta el recurso de Atención Especializada referente. A la vista de los resultados ha sido posible evidenciar la existencia, en general, de un alto nivel de equilibrio entre la equidad espacial y la eficiencia citados, puesto que el 90 % de la población dispone de una accesibilidad temporal y espacial calificable entre óptima y normal, con un tiempo de acceso de 0 a 20 minutos o una distancia entre 0 y 20 km. Por tanto, teniendo en cuenta lo expuesto, las acciones de mejora deberán orientarse hacia el 10 % de la población más desfavorecida, con iniciativas como la redefinición del mapa sanitario; establecimiento de convenios de colaboración con otras regiones; mejora de las infraestructuras de comunicaciones, sin excluir otras acciones que puedan alcanzar el mismo objetivo. KEYWORDS ABSTRACT Geographical equity Efficiency Health Basque country Osakidetza The aim of this article is to analyse the spatial equity and efficiency of the geographical distribution of the hospital resources of Basque Country manage by the Basque Health Service (Osakidetza), under the prism of the new model of Integrated Healthcare Organisation. Using Google Earth for spatial location and extraction of geographical coordinates, a statistical analysis of population accessibility is carried out, considering time and distance to the reference Specialised Care resource. In view of the results, it has been possible to demonstrate the existence, in general, of a high level of balance between the spatial equity and efficiency mentioned, since 90% of the population has a temporal and spatial accessibility that can be qualified as between optimum and normal, with an access time of 0 to 20 minutes or a distance of between 0 and 20 km. Therefore, taking into account the above, the improvement actions should be directed towards the 10% of the most disadvantaged population, with initiatives such as the redefinition of the health map; the establishment of collaboration agreements with other regions; the improvement of communication infrastructures, without excluding other actions that could achieve the same objective. Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 145 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 1. INTRODUCCIÓN Etimológicamente la palabra “equidad” procede del término latino “æquitas”-atis” que pudiera traducirse por “igualdad”; pero es la tercera acepción del diccionario de la RAE1: “justicia natural, por oposición a la letra de la ley positiva”, la que creemos se ajusta a nuestro planteamiento. En el ámbito de la salud, desde la Organización Mundial de Salud, se enuncian algunos conceptos y principios de equidad, referidos a que todas las personas deben contar con similares oportunidades para alcanzar todo su potencial en salud. Por tanto, se trata de una cuestión de medios, más que de resultados, ya que no se pretende conseguir, en todo caso, el mismo nivel y calidad en cuanto a salud, sino la eliminación de aquellas diferencias injustas que puedan ser evitables, dotando a las personas de las mismas oportunidades para alcanzar la salud (Whitehead, 1991). Por ello, la equidad es un referente ético y como tal debe considerarse en las decisiones que se adopten referidas a la financiación y en el destino del gasto sanitario, en particular, como a cualquier política pública, en general, y en el ámbito de la salud puede interpretarse desde una perspectiva poliédrica, atendiendo a los diferentes aspectos que puede contemplar. A este respecto, sin pretender ser exhaustivos, pueden enumerarse, a modo de ejemplo: equidad de género, en función de las necesidades específicas de cada sexo; según Almeida, (2013) la equidad horizontal “es la atención igual para las personas con igual necesidad, independientemente de las características tales como ingreso, clase social, años de educación, raza, etnia, lugar de residencia, entre otros factores socio-económicos”, y al contrario que la anterior, según Barbieri, Puente y Tarragona, (2002), equidad vertical es la que “establece que situaciones diferentes merecen ser tratadas de forma diferentes”; equidad en la prestación sanitaria, es la referida a los recursos disponibles (medios empleados), en contraposición a la equidad en salud, que compara los resultados conseguidos. La contrapartida y también derivada de la equidad, es la eficiencia, la cual mide la relación existente entre los resultados obtenidos y los recursos consumidos en la ejecución de un proyecto dado; maximizar la eficiencia consiste en hacer más con menos, sin importar en principio, quien resulta beneficiado o perjudicado con la decisión sobre el destino de los recursos. Por tanto, en aras de la sostenibilidad económica de los sistemas sanitarios, es necesario priorizar el gasto, sopesando ambos principios: equidad y eficiencia, pero sin descuidar el coste-efectividad en la aplicación de los recursos sanitarios. En el caso que nos ocupa, el efecto o resultado que supone para la población encontrarse con una determinada accesibilidad temporal o territorial (tiempo o distancia), es la medida de la eficiencia. De tal forma que una organización con recursos sanitarios equivalentes a otras, que proporcione tiempos o distancias mejores hasta su hospital de referencia y a un número mayor de usuarios, será más eficiente desde el punto de vista de la accesibilidad, pero quizá, no sea la más equitativa. Por ello, el punto de equilibrio entre ambos principios (eficiencia y equidad) el cual se objetivará matemáticamente, será el resultado del análisis multivariante que relacione en una ecuación, el tiempo y distancia citados, con la población municipal. El coeficiente de variación será la medida de la equidad, realizándose el análisis a todos los niveles (Comunidad Autónoma, Provincia y organización sanitaria integrada de referencia). Desde su vertiente geográfica, el concepto de equidad puede explicarse por contraste con su antónimo; únicamente en el supuesto que una comarca o municipio, con respecto a otras, se encuentre más distante de los recursos sanitarios en un grado mayor, de lo que el tamaño de su población nos permita esperar razonablemente, pudiéramos encontrarnos ante un supuesto de inequidad geográfica en el acceso a los recursos sanitarios; todo ello sin perder de vista que los recursos económicos disponibles son escasos y las necesidades, igual que la demanda de prestaciones sanitarias, ilimitadas. No obstante, las soluciones no corresponden en exclusiva a la Administración Sanitaria, sino que, a veces, pasan por la mejora de las vías de comunicación o servicios de transporte público. Así que no debe considerarse, en cualquier caso, una desigualdad injusta el hecho que los recursos sanitarios no alcancen a las áreas rurales, menos habitadas, en la misma medida que a otras zonas con mayor población; pero tampoco se debe perder de vista la relación entre accesibilidad y equidad en la cohesión 1. Real Academia Española. Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 146 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 territorial, tal y como Camarero y Oliva, (2019) evidencian: los mapas de prestación de servicios, redes de infraestructuras e inversiones, no sólo remodelan territorios sino también sus morfologías sociológicas. Visto lo cual, el objetivo de este artículo, y pensamos también, su principal aportación y justificación, es analizar si la distribución geográfica de los hospitales en el País Vasco, dependientes del Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), se encuentran repartidos adecuadamente desde el punto de vista de la equidad espacial y la eficiencia y, además, si son compatibles con las necesidades hospitalarias de la población bajo el prisma organizativo del modelo de organización sanitaria integrada, permitiendo el análisis comparado entre las distintas organizaciones sanitarias integradas. El alcance del artículo, por tanto, se referirá a la accesibilidad geográfica, medida en función del tiempo y la distancia que precisa un ciudadano para acudir, desde el centro de Atención Primaria más cercano a su domicilio, hasta el hospital correspondiente a la organización sanitaria integrada que tiene asignada según su lugar de residencia. Todo lo cual, por comparación entre organizaciones sanitarias integradas, también nos permitirá medir la eficiencia en el uso y distribución espacial de los hospitales del Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), así como la equidad en la asignación geográfica de dichos recursos, contextualizando el marco territorial y población del País Vasco con su mapa sanitario. La metodología de análisis y extracción de datos se ha llevado a cabo mediante el uso de la información obtenida de la aplicación Google Earth, elaborándose posteriormente con esos datos, un análisis estadístico descriptivo (media aritmética, desviación típica y coeficiente de variación) y multivariante (regresión simple), así como otro de accesibilidad poblacional, considerando el tiempo o distancia necesarios que precisa un ciudadano para acudir, desde su entorno sanitario próximo, al dispositivo de referencia de Atención Especializada correspondiente. Asimismo, el análisis multivariante se ha encuadrado con el tamaño de la población municipal. Vistos los resultados obtenidos y el ulterior análisis de estos, la discusión versará sobre si se ha podido evidenciar, en el ámbito del estudio, la existencia de un razonable equilibrio entre eficiencia y equidad geográficas y como punto final, si procede, en las conclusiones llegar a plantear áreas de mejora para aquellas ubicaciones donde no se alcanza el resultado esperado. El artículo se estructura en seis secciones, al margen de bibliografía, las cuales son: 1. Introducción; 2. Marco teórico y estado de la cuestión; 3. País Vasco. Marco territorial de estudio y organización sanitaria, dividido a su vez en las siguientes subsecciones: 3.1. Marco territorial del estudio: País Vasco, 3.2. Modelo de organización sanitaria integrada, 3.3. Mapa sanitario de Osakidetza; 4. Metodología; 5. Resultados y discusión; 6. Conclusiones. 2. MARCO TEÓRICO Y ESTADO DE LA CUESTIÓN La ubicación física de los equipamientos públicos y servicios comunitarios, especialmente los sanitarios, educativos y sociales, en el momento de la decisión de su localización, debe contemplar un compromiso equilibrado entre equidad y eficiencia, maximizando ambos parámetros simultáneamente, sin que la mejora del uno, al mismo tiempo suponga un menoscabo inaceptable del otro. A este respecto, el concepto de justicia territorial o espacial en la decisión de la localización de los equipamientos públicos ha sido materia de trabajo en tesis, artículos científicos etc., haciendo converger la ciencia geográfica con la distribución de los recursos sanitarios y junto a ellos, en ocasiones, también la sostenibilidad económica. Así pues, ya existe literatura precedente que aúna los conceptos equidad espacial y eficiencia, la cual también será la línea de investigación que desarrollará este trabajo, aunque en este caso con una metodología diferente, circunscrita a la Comunidad Autónoma del País Vasco. Entre muchos otros trabajos, resulta relevante en el caso del sistema sanitario español revisar las aportaciones de Basoa y Otero (1994), quienes en su momento, elaboraron un novedoso estudio sobre la “Accesibilidad geográfica a los centros de salud y planeamiento urbanístico en Fuenlabrada (Madrid)” permitiendo conocer el nivel de accesibilidad al Área de Salud, evidenciándose la necesidad de planificar, a futuro, “los equipamientos sanitarios en función de las determinaciones y previsiones de los planes urbanísticos”. De Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 147 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 temática afín, aunque referido a la Comunidad Autónoma de Andalucía, López y Garrido, (2003), elaboraron un estudio sobre la accesibilidad hospitalaria, hasta los hospitales de dicha comunidad, mediante la medición, por carretera, de la distancia espacial y temporal. Más recientemente, también es destacable, el estudio de López et al., (2012) quienes realizaron un análisis, utilizando un Sistema de Información Geográfica y como resultado una propuesta de accesibilidad y ubicación territorial óptima de los centros sanitarios, en el ámbito de la salud mental de Andalucía. En esa misma Comunidad Autónoma, la Tesis Doctoral de Rodríguez (2014) sobre “Accesibilidad geográfica de la población a la red de hospitales públicos de Andalucía: aportaciones desde el análisis de redes”, destaca la importancia de la aplicación de la accesibilidad geográfica a los recursos asistenciales especializados, tanto para su ubicación como para ordenar los servicios sanitarios. Al margen del caso español, debe ser reseñada la aportación de Loyola et al., (2002) con relación a “los Sistemas de Información Geográfica como herramientas para monitorear las desigualdades en salud” y como instrumento de planificación de la política sanitaria, al igual que el artículo de Gang et al., (2016), quienes analizan la accesibilidad espacial de cada subdistrito de la ciudad de Shenzhen (China) hasta sus hospitales primarios, secundarios y terciarios, en función del tiempo de viaje y diferencia espacial, tanto en transporte público como vehículo privado. Asimismo, en ese país, Pan, Zhen y Jing, (2019) evalúan la equidad y la eficiencia de la distribución espacial de los servicios básicos de salud en el área metropolitana de Nanjing (China). Por otro lado, la equidad geográfica, también ha tenido múltiples enfoques y así Whitehead et al., (2019), en su artículo basado en un análisis bibliográfico sobre la materia, no han encontrado un consenso claro sobre las definiciones o medidas de equidad espacial de los servicios de salud, cuando analizaron setenta y cinco estudios relacionados con la materia, en la mayoría de los casos la medición de la equidad espacial se llevó a cabo aplicando el coeficiente de Gini en conjunción con un análisis de correlación espacial. Hay otros autores que plantean la equidad en salud desde la visión de las desigualdades territoriales englobadas en una suerte de geografía de la salud, “como disciplina que estudia la distribución territorial de la salud” (Tobar et al., 2001). Por tanto, para que el objetivo de que la distribución de infraestructuras sanitarias sea eficiente a la par que equitativa, es necesario cumplir lo que en el ámbito económico y de las Ciencias Sociales se ha denominado como el Óptimo de Pareto, por el que se suscita una encrucijada entre eficiencia y equidad, solventando el óptimo individual, pero no el óptimo social, ya que además de la asignación de recursos, es importante que estos se encuentren distribuidos equitativamente. (Reyes y Franklin, 2016). Por eso, el punto de equilibrio debiera ser el acercamiento temporal y en su caso espacial, de los recursos asistenciales beneficiando a un mayor número de ciudadanos, sin perjuicio del mantenimiento de un umbral mínimo de equidad que proporcione una dotación de medios y accesibilidad suficiente a los que por dispersión geográfica, aislamiento o despoblamiento, no dispongan de una alternativa más próxima, tal como lo expresa Betancourth, (2011), aunque no es posible para toda la ciudadanía, tener al mismo tiempo idéntico nivel de accesibilidad sanitaria, ya que los lugares de residencia de unos y otros tienen diferente densidad de población, la equidad se puede considerar óptima, cuando se maximiza el mayor número de ciudadanos con acceso suficiente a los servicios sanitarios. En el mismo sentido que el anterior, apuntan Ramírez y Bosque, (2001), citando a su vez a Smith, (1980), quienes ponen de manifiesto que la eficiencia y la equidad pueden, en la práctica, ser contrapuestos ya que la eficiencia óptima puede dar lugar a un resultado distributivo no equitativo. De todo ello es posible concluir, que casi seguro resulta imposible, ubicar una infraestructura pública, beneficiando igualmente a toda la ciudadanía. Por todo ello las decisiones sobre la ubicación deben ser sopesadas cuidadosamente, teniendo en cuenta las necesidades y distribuyendo las cargas y beneficios lo más equitativamente posible. Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 148 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 3. PAÍS VASCO. MARCO TERRITORIAL DE ESTUDIO Y ORGANIZACIÓN SANITARIA 3.1. Marco territorial del estudio: País Vasco El País Vasco o Euskadi2 es una de las diecisiete comunidades autónomas en las que se organiza territorialmente el Estado Español, que a su vez está conformado por tres provincias o Territorios Históricos cuya denominación oficial, tanto en castellano como en lengua vasca (euskera) son: Araba/Álava, Bizkaia y Gipuzkoa3. La localización se encuentra al norte de la Península Ibérica, en el extremo más oriental del Golfo de Vizcaya, a orillas del Mar Cantábrico. La superficie es de 7234,9 km2, con una población total de 2 175 819 habitantes (2017) y una densidad de 300,7 hab/km2 repartiéndose administrativamente entre 251 municipios, que a nivel de Territorio Histórico se resume4: ‒Araba/Álava: 3041,8 km2 / 323 592 hab. / 106,4 hab/km2 / 51 municipios. ‒Bizkaia: 2214,9 km2 / 1 139 426 hab. / 514,4 hab /km2 / 112 municipios. ‒Gipuzkoa: 1978,3 km2 / 712 801 hab. / 360,3 hab/km2. / 88 municipios. Es evidente que existe, entre los tres territorios, gran disparidad en cuanto a extensión territorial, población y densidad, acentuada aún más a nivel municipal y comarcal, con gradientes máximos entre las comarcas del Área Metropolitana de Bilbao (Gran Bilbao) con 857 016 hab. / 2281,8 hab/km2 y la Montaña Alavesa con 3009 hab. / 5,6 hab/km2. Estas circunstancias condicionan el Mapa Sanitario así como el modelo organizativo de Osakidetza que luego veremos, ya que la geografía del País Vasco, es reducida en extensión y la altitud media de la Comunidad, si bien no es muy elevada (232 msnm)5, la orografía es muy abrupta y montañosa, especialmente la de Gipuzkoa y en menor medida Bizkaia, lo cual influye en el trazado de las vías de comunicación que afectan a los desplazamientos de la población. Pese a todo, el País Vasco cuenta con unas más que aceptables comunicaciones por carretera, con vías de gran capacidad, como la Autovía/Autopista del Cantábrico (A-8/AP-8) que une Bizkaia con Gipuzkoa; la Autopista Vasco-Aragonesa (AP-68) entre Bizkaia y Araba/Álava y la Autopista del Norte AP-1, entre Araba/Álava y Gipuzkoa. Asimismo, existen otras autovías, corredores supracomarcales y carreteras de orden menor que permiten unos desplazamientos fluidos. Aun así, existen carencias en algunas comarcas cuyas carreteras no están a la altura del resto y en concreto y sin pretensión de una descripción exhaustiva, se puede decir que la situación más precaria está en la zona más occidental de la comarca vizcaína de las Encartaciones/Enkarterri y específicamente los municipios próximos a la Comunidad Autónoma de Cantabria, a los que no alcanza la autovía denominada corredor del Cadagua. En la misma situación se encuentra la comarca de Lea-Artibai (Markina-Ondarroa) en Bizkaia, la Montaña y Valles Alaveses, así como algunos municipios del interior de Gipuzkoa, los cuales también precisan una mejora de sus infraestructuras permitiendo tiempos de desplazamiento inferiores, al menos, hasta los núcleos de población que centralizan los servicios públicos. 2. Las denominaciones “Euskadi” y “País Vasco” son equivalentes y se refieren al mismo territorio que constituye la Comunidad Autónoma (artículo 1 de la Ley Orgánica 3/1979, de 18 de diciembre de Estatuto de Autonomía del País Vasco). Publicada en el BOE núm. 306, de fecha 22 de diciembre de 1979: https://www.boe.es/buscar/pdf/1979/BOE-A-1979-30177-consolidado.pdf 3. Ley 19/2011, de 5 de julio, por la que pasan a denominarse oficialmente [también en castellano] “Araba/Álava”, “Gipuzkoa” y “Bizkaia” las demarcaciones provinciales llamadas anteriormente “Álava”, “Guipuzcoa” y “Vizcaya”. Publicada en el BOE núm. 160, de fecha 06/07/2011: https://www.boe.es/boe/dias/2011/07/06/pdfs/BOE-A-2011-11606.pdf 4. Instituto Vasco de Estadística (Eustat), 2017. 5. Estadística del País Vasco: http://es.db-city.com/Espa%C3%B1a--Pa%C3%ADs-Vasco Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 149 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 3.2. Modelo de organización sanitaria integrada En 1983 se crea en el ámbito público, el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), que desde entonces se ha encargado de la provisión de las prestaciones sanitarias públicas en el ámbito de la CAPV. Posteriormente, en el periodo que va del año 2011 hasta el 2016, es cuando se concluye el completo despliegue de un nuevo modelo organizativo y se emprende una reforma de la estructura organizacional, evolucionando hacia el nuevo paradigma asistencial de organización sanitaria integrada. Tanto en la exposición de motivos del Acuerdo del Consejo de Administración de Osakidetza por el que se creaba la primera de estas, la organización sanitaria integrada Bidasoa, como en la nota de prensa del Gobierno Vasco en su canal de comunicación Irekia de 30/01/2014 “Osakidetza crea tres nuevas [organizaciones sanitarias integradas] en Bizkaia” se justificaban las razones y objetivos del nuevo modelo: ‒Se supera la fragmentación entre Atención Especializada y Primaria, integrando en una sola organización los Hospitales y la Comarca de Atención Primaria de su demarcación geográfica. ‒Facilita la colaboración entre profesionales y servicios asistenciales, trabajo en equipo, compartir protocolos de actuación e información clínica, todo ello bajo una dirección única y conjunta. Mapa 1. Mapa General del País Vasco. Fuente: Elaboración propia (combinando y superponiendo el Mapa de Carreteras 2014 y Mapa Vectorial de Límites Administrativos CAPV, obtenidos de Gobierno Vasco (Eusko Jaurlaritza). geoEuskadi con el Mapa de España miniaturizado, obtenido de (Wikipedia). Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 150 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 ‒Es una alternativa a los problemas de ineficiencia y duplicidades en la gestión de recursos y la pérdida de continuidad en los procesos asistenciales, ofreciendo una mejor atención al paciente, quien no percibe fisuras entre ambos niveles sino una continuidad y coherencia en su cuidado. ‒Mayor orientación al paciente, permitiendo afrontar el reto de la cronicidad y el progresivo envejecimiento de la población, frente al abordaje tradicional del paciente agudo. 3.3. Mapa sanitario de Osakidetza El número de organizaciones sanitarias integradas es trece, de acuerdo con la siguiente distribución (dos en Araba/Álava, cinco en Bizkaia y seis en Gipuzkoa) las cuales, en total, incluyen 13 hospitales de agudos, 153 centros de salud y 160 consultorios6, así como otros dispositivos sanitarios: Tabla 1. Organizaciones sanitarias integradas por Área de Salud. ÁREA DE SALUD DE ARABA / ÁLAVA Araba Arabako Errioxa - Rioja Alavesa ÁREA DE SALUD DE BIZKAIA Barakaldo - Sestao Barrualde - Galdakao Bilbao - Basurto Ezkerraldea - Enkarterri - Cruces Uribe ÁREA DE SALUD DE GIPUZKOA Donostialdea Goierri - Alto Urola Bidasoa Debabarrena (Bajo Deba) Alto Deba Tolosaldea Fuente: Elaboración propia, a partir de datos de Osakidetza. Al margen de su denominación oficial, lo cierto es, que la principal diferencia entre centros de salud y consultorios, se debe a que los primeros se ubican en los distritos de las capitales provinciales y municipios de mayor población. Su cartera de servicios asistencial, generalmente más amplia, incluye en algunos casos Atención Especializada ambulatoria para ciertas patologías y el horario de atención al público también es superior. Por el contrario, los consultorios se encuentran en zonas rurales, con horario de atención al público, inferior y adaptados a la reducida población que tienen que atender. Su cartera de servicios también es más escasa y se limitan, generalmente, a la Atención Primaria (medicina familiar, enfermería y otras prestaciones concurrentes). Cada una de las organizaciones sanitarias integradas cuenta, al menos, con un hospital general de agudos para las prestaciones de Atención Especializada hospitalaria y para la Atención Primaria, un número de 6. Recursos del Sistema Sanitario Público Vasco: https://www.etxebide.euskadi.eus/x39-contgen/es/contenidos/informacion/recursos_sistema_sanitario/es_sanidad/index.shtml Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 151 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 centros de salud y consultorios acordes a su población y extensión territorial. Los hospitales del Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) son: ‒Araba/Álava: 2 hospitales generales de agudos, en su capital, Vitoria, y otro hospital más en Leza, así como 1 hospital de salud mental, también en Vitoria. ‒Bizkaia: 5 hospitales generales de agudos (1 Bilbao, 2 Barakaldo, 1 Galdakao y 1 Urduliz). Además, esta provincia cuenta con un hospital de alta resolución en Gernika, otros dos de crónicos y cuidados paliativos en Bilbao y Gorliz y 3 hospitales de salud mental en Bermeo, Zaldibar y Zamudio respectivamente. ‒Gipuzkoa: 6 hospitales generales de agudos (1 Donostia/San Sebastián, 1 Mendaro, 1 Mondragón, 1 Zumárraga, 1 Tolosa y 1 Hondarrabía/Irún) y 1 hospital de crónicos en Eibar. Mapa 2. Mapa de organizaciones sanitarias integradas y hospitales. Fuente: Obtenido de “Recursos del Sistema Sanitario Público Vasco”. Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 152 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 4. METODOLOGÍA Para alcanzar el objetivo propuesto, en primer lugar, se ha obtenido la dirección exacta y completa de todos y cada uno de los centros de salud, consultorios y hospitales, disponible en el directorio de centros de Osakidetza7. A continuación, se procede a su ubicación en el software geográfico Google Earth verificando cada caso mediante la opción Street View y cotejando que las imágenes del dispositivo sanitario registradas en la aplicación, se correspondan con la dirección del directorio. En una siguiente fase, se obtienen las coordenadas geográficas y se registra el tiempo y la distancia hasta el hospital correspondiente, mediante la extracción de los archivos de localización referenciados geográficamente “Keyhole Markup Language” (KML) y su formato comprimido (KMZ). La aplicación Google Earth permite extraer las coordenadas, sin necesidad de otras herramientas informáticas más complejas. Además, puede conseguirse un resultado de medición óptimo de los parámetros tiempo y distancia, sobre el mapa virtual de la red de carreteras del programa. Posteriormente, estos archivos son exportados al Sistema de Información Geográfica QGIS, para su tratamiento y realización de los mapas de elaboración propia incluidos en este artículo. A diferencia de otros trabajos sobre localización espacial óptima de infraestructuras comunitarias, que por regla general utilizan “centroides de radios censales como puntos de demanda y sitios candidatos para la localización de la oferta de servicios”, (Buzai, 2011), en nuestro caso hemos asumido que la ubicación de los equipamientos de Atención Primaria existentes, ya se encuentran distribuidos territorialmente de manera homogénea a lo largo y ancho del territorio del País Vasco. Estos constituyen los recursos más próximos al domicilio de los usuarios, por lo que resulta posible utilizar su localización como patrón o punto de partida para la comparación temporal y espacial hasta su hospital de referencia de la organización sanitaria integrada. La metodología aplicada es, en primer lugar, la realización de un análisis estadístico descriptivo y más tarde multivariante, considerando el tiempo y la distancia más breve, necesarios para desplazarse desde el dispositivo asistencial de Atención Primaria (centro de salud/ambulatorio o consultorio) hasta el hospital u hospitales de referencia de la organización sanitaria integrada que centraliza los servicios de Atención Especializada. En la fase inicial del estudio que ha dado lugar a este artículo, se consideró la posibilidad de incluir como variable el transporte público, desestimándose finalmente la opción de desplazamiento por este medio, ya que la frecuencia y los horarios son heterogéneas a lo largo del día y por ello, se produce un sesgo en los datos y comparabilidad de los resultados, que no se verían compensados por el plus de información resultante. Al final, se ha optado únicamente por la opción del parámetro de desplazamiento por carretera, en “automóvil” y en algún caso esporádico “caminando”, cuando la cercanía para este tipo de desplazamiento precisaba menor tiempo. El análisis no incluye como condición el estado del tráfico ya que este parámetro puede variar según la hora del día y para cada uno de los días del año, con lo cual se perdería la homogeneidad imprescindible para el análisis. Por ello, lo que aquí se refleja son las condiciones teóricas ideales o estandarizadas, resultando que, si bien la distancia en el desplazamiento permanece inalterada, la duración, en circunstancias reales puede verse afectada por las condiciones de la circulación. El análisis estadístico descriptivo se ha realizado comparativamente tanto a nivel de la totalidad de Osakidetza, Área Sanitaria8 y organizaciones sanitarias integradas, calculándose para todos ellos, la media aritmética, desviación típica y coeficiente de variación del tiempo y la distancia desde cada uno de los centros de Atención Primaria. El análisis estadístico multivariante, se realiza a los mismos niveles que el descriptivo mediante un análisis de regresión lineal simple con el objeto de verificar, en principio, una correlación significativamente estadística, la cual tal vez nos permitiera plantear, a posteriori, la existencia de algún tipo de causalidad. 7. Buscador de centros y hospitales: https://www.osakidetza.euskadi.eus/tu-centro-sanitario-buscador/-/buscador-de-centros-sa- nitarios-y-hospitales/ 8. Área de Salud: definida según el artículo 56 de Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, publicada en el BOE núm. 102, de fecha 29/04/1986: https://www.boe.es/buscar/pdf/1986/BOE-A-1986-10499-consolidado.pdf. En el caso del País Vasco cada Área de Salud se corresponde casi miméticamente con cada uno de los Territorios Históricos, salvo contadas excepciones. Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 159 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 Mapa 4. Accesibilidad hospitalaria desde municipios en función del tiempo (minutos). Fuente: Elaboración propia, a partir de datos de Osakidetza y Google Earth. Mapa 5. Accesibilidad hospitalaria desde municipios en función de la distancia (km.). Fuente: Elaboración propia, a partir de datos de Osakidetza y Google Earth. Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 160 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 Para relativizar y contextualizar los parámetros de tiempo y distancia de los mapas anteriores con el tamaño de la población municipal (eficiencia vs. equidad), se ha incluido el siguiente mapa 6. Este ha segmentado en rangos, el tamaño de población municipal, cuya elección responde al principio de Pareto. Dicho principio empírico, habitual en el ámbito de las Ciencias Sociales y también llamado “Regla del 80 / 20”, simplificando, viene a significar, que, aproximadamente el 80% de los efectos, responde al 20% de las causas, o viceversa. El rango que incluye la población de todos los municipios con más de 10.000 habitantes, que son 42, suman 1.742.965 habitantes (80,11% de la población total del País Vasco). Estos 42 municipios, con respecto al total de 251, suponen el 16,73%. El resto de municipios con población inferior a 10.000 habitantes (209), suponen el 83,26 del total de municipios, pero sólo el 19,89% de su población. Estos 209 municipios menos poblados, se han segmentado, a su vez, en otros cuatro rangos, para una mejor visualización; donde es posible apreciar que los hospitales se asientan habitualmente en los municipios más poblados, los cuales, en zonas rurales, son también cabeceras de comarca. Mapa 6. Rangos de tamaño poblacional municipal. Fuente: Elaboración propia, a partir de datos de Osakidetza, Eustat y Google Earth. Vistos los resultados, la discusión debe focalizarse en si se evidencia el objetivo primario desde el punto de vista de la equidad espacial y la eficiencia, a la hora de distribuir geográficamente los recursos asistenciales y Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 161 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 si son compatibles con las necesidades de la población. A primera vista, se aprecia que el resultado en todos los casos es muy favorable, tanto a nivel de Osakidetza como de Área Sanitaria; es mejor, en tanto en cuanto menores sean la distancia y sobre el todo el tiempo, promediados, necesarios para acceder al hospital. Tanto en el caso de la equidad como de la eficiencia, el parámetro más importante es el tiempo de acceso, siendo la distancia secundaria. No obstante, ambos datos combinados pueden servir para estimar el margen de mejora mediante la intervención en las vías de comunicación, como luego se explicará. Aunque las diferencias entre áreas no son significativas, el mejor resultado lo obtenemos en Gipuzkoa, la cual en los dos parámetros tiene una media aritmética inferior, seguida de Bizkaia y luego Araba/Álava. Esto se puede interpretar como que un menor tiempo/distancia de acceso, implica una mayor eficiencia desde el punto de vista geográfico y viceversa. Si lo que se busca en el análisis es la equidad, hay que fijarse en el coeficiente de variación y la interpretación que podemos hacer, en este caso, es que, a un menor coeficiente de variación de los parámetros analizados, debe inferirse un mayor grado de equidad geográfica. También en este caso los resultados son mejores en el Área de Gipuzkoa, pero ahora es Araba/Álava quien ocupa la segunda posición y Bizkaia, es desde este punto de vista, la menos equitativa. Resumidamente la situación de las Áreas Sanitarias se puede expresar en forma de prelación de mejor a peor de la siguiente forma: Tabla 6. Comparación eficiencia vs. equidad por Área Sanitaria. AREA SANITARIA EFICIENCIA EQUIDAD Tiempo Distancia Tiempo Distancia 1 Gipuzkoa Gipuzkoa 1 1 Gipuzkoa Gipuzkoa 1 2 Bizkaia Bizkaia 2 2 Araba Araba 2 3 Araba Araba 3 3 Bizkaia Bizkaia 3 Fuente: Elaboración propia, a partir de datos de Osakidetza y Google Earth. El resultado tiene buena parte de lógica ya que el Área de Gipuzkoa es la de menor extensión territorial y a la vez, la que dispone de un mayor número de organizaciones sanitarias integradas, repartidas de forma muy homogénea por todo el territorio provincial, tal como se aprecia en los mapas precedentes. También el hospital correspondiente, en todos los casos, se encuentra centrado en relación al espacio geográfico de cobertura de las organizaciones sanitarias integradas guipuzcoanas. En el caso de las Áreas Sanitarias de Bizkaia y Araba/Álava, ambas de mayor extensión y menor número de organizaciones sanitarias integradas, los hospitales se encuentran, en general, menos centrados en el territorio, por lo que el resultado es una distribución mucho más heterogénea, lo cual se traduce un coeficiente de variación superior. Cuando se analiza el gradiente o la diferencia de proporción entre el coeficiente de variación del tiempo y la distancia dentro de un Área Sanitaria u organización sanitaria integrada, en todos los casos es más alto el correspondiente a la distancia, incluso considerable, en algunos casos. Pensamos que esta variación puede deberse al diferente estado o calidad de las vías de comunicación, autovías o carreteras etc., de tal forma que en algún caso, aunque el coeficiente de variación de la distancia es elevado, la mismo ratio cuando se trata del tiempo, ya no los es tanto. La interpretación más plausible, cuando el coeficiente de variación del tiempo es notablemente menor pese a la distancia, se debe a que el recorrido desde el centro de Atención Primaria hasta el hospital de referencia, se realiza por vías que permiten mayores velocidades de circulación o la orografía es más favorable. Por lo que cuando el caso sea el contrario (gradientes más reducidos entre ambos coeficientes), quizás sea posible actuar sobre las infraestructuras para mejorar la accesibilidad temporal. Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 162 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 Tabla 7. Comparación eficiencia vs. equidad por organización sanitaria integrada. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS EFICIENCIA EQUIDAD Tiempo Distancia Tiempo Distancia 1 Barakaldo-Sestao Barakaldo-Sestao 1 1 Bilbao-Basurto Alto Deba 1 2 Bidasoa Bidasoa 2 2 Barakaldo-Sestao Goierri-Alto Urola 2 3 Bilbao-Basurto Bilbao-Basurto 3 3 Alto-Deba Debabarrena 3 4 Tolosaldea Tolosaldea 4 4 Uribe Uribe 4 5 Donostialdea Alto-Deba 5 5 Tolosaldea Tolosaldea 5 6 Alto-Deba Donostialdea 6 6 Debabarrena Bilbao-Basurto 6 7 Debabarrena Debabarrena 7 7 Goierri-Alto Urola Barakaldo-Sestao 7 8 Arabako-Errioxa Uribe 8 8 Arabako-Errioxa Arabako-Errioxa 8 9 Uribe Arabako-Errioxa 9 9 Donostialdea Bidasoa 9 10 Barrualde-Galdako Barrualde-Galdako 10 10 Araba Barrualde-Galdakao 10 11 Goierri-Alto Urola Goierri-Alto Urola 11 11 Barrualde-Galdakao Ezkerraldea-Enkart. 11 12 Araba Araba 12 12 Ezkerraldea-Enkart. Araba 12 13 Ezkerraldea-Enkart. Ezkerraldea-Enkart. 13 13 Bidasoa Donostialdea 13 Fuente: Elaboración propia, a partir de datos de Osakidetza y Google Earth. Cuando el análisis se hace a nivel de organización sanitaria integrada, las diferencias entre unas y otras son notables, reflejando la siguiente prelación, de mejor a peor, de la cual no es necesaria mayor explicación para su interpretación ya que resulta evidente y refleja de manera clara los parámetros analizados y la dispersión de los datos. En cuanto al elevado coeficiente de variación, referido al tiempo de acceso para la organización sanitaria integrada Bidasoa, si bien comparativamente con otras es muy elevado, consideramos no es significativo ya que en términos absolutos sigue siendo muy reducido: la media aritmética, es en este caso 7,50 minutos y la desviación típica oscila ± 4,56 minutos en torno a dicha cifra, reducida, en cualquier caso, por lo que no es digno de consideración a los efectos de cuantificar la inequidad. Del análisis estadístico multivariante podemos concluir que en términos generales se cumple la hipótesis de que a una mayor población municipal del lugar donde se encuentra el centro de Atención Primaria, le corresponde un menor tiempo o distancia hasta su hospital de referencia, puesto que tanto a nivel de Osakidetza, Área Sanitara y la mayoría de las organizaciones sanitarias integradas la correlación es negativa. Esta es una medida de detección de la equidad, ya que un resultado peor en accesibilidad, solo tiene justificación cuando la población resulta más escasa. Todo ello en aras del equilibrio entre la equidad y el principio de sostenibilidad económica, mediante la aplicación y el uso eficiente de los recursos sanitarios. No obstante, no se evidencia una alta correlación negativa, salvo en el Área de Araba/Álava en general y en la organización sanitaria integrada del mismo nombre, en particular: En todos los casos analizados, sin excepción, al tratar de plasmar gráficamente los datos en un diagrama de dispersión (X,Y) no se obtiene una imagen representativa que permita identificar tendencia evidente alguna debido a las diferencias de escala poblacional, puesto que algún municipio cuenta con varios miles o cientos de miles de habitantes y otros, son escasamente un ciento. Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 163 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 En el caso más evidente de correlación negativa, la organización sanitaria integrada Araba/Álava, el valor de la R de Pearson, para el análisis del tiempo, es -0,832 y la ecuación de la recta y = 29,089 - 0,00008x. Esto se puede interpretar como que, al partir de un valor inicial de 29,089 minutos para todos los centros de Atención Primaria de la organización sanitaria integrada, por cada habitante del municipio donde se encuentra ubicado le corresponde una disminución del tiempo en 0,00008 minutos, de tal forma que la estimación es, por ejemplo, en el caso de Vitoria con una población de 242 254 habitantes: 29,089 minutos + ((-0,00008) * 242.254 habitantes) = 10,51 minutos. El coeficiente de determinación R2, que mide el porcentaje de explicación de la población respecto al tiempo de acceso, para el caso que nos ocupa, podemos decir que el número de habitantes de Vitoria determina ese tiempo de acceso en un 69,24 %. En el parámetro de distancia en kilómetros, el valor de la R de Pearson es -0,837 y la ecuación de la recta y = 26,942 - 0,00010x. En este caso también se puede interpretar que partiendo de un valor inicial de 26,942 kilómetros para todos los centros de Atención Primaria de la organización sanitaria integrada, por cada habitante del municipio donde se encuentra ubicado le corresponde una disminución de la distancia en 0,0001 kilómetros, de tal forma que la estimación es, por ejemplo, en el caso de Vitoria con una población de 242 254 habitantes: 26,942 kilómetros + ((-0,0001) * 242 254 habitantes) = 2,72 kilómetros. El coeficiente de determinación R2, que mide el porcentaje de explicación de la población respecto la distancia de acceso, en kilómetros, para el caso que nos ocupa, podemos decir que el número de habitantes de Vitoria determina la distancia de acceso en un 70,14 %. Otras con ajustes de correlación negativa, superiores a -0,50 son Donostialdea (-0,567 tiempo / -0,563 distancia) y Alto Deba (-0,529 tiempo / -0,601 distancia). El resto de organizaciones sanitarias integradas, en la mayoría de los casos la correlación también es negativa, al igual que en las Áreas Sanitarias restantes, pero el valor no es significativo en ninguna de ellas. La discusión del análisis de accesibilidad poblacional, en el País Vasco, al igual que sus tres Territorios Históricos, permite evidenciar que la mayor parte de la población, aproximadamente un 90 %, se encuentra entre una accesibilidad “normal” y “óptima”, esto es, entre 0 y 20 minutos hasta su hospital de referencia y un porcentaje similar de población se encuentra a una distancia valorada entre normal y óptima, es decir desde 0 hasta 20 kilómetros: ‒País Vasco: Tiempo: 1 952 815 hab. (89,75 %) / Distancia: 1 942 701 hab. (89,29 %). ‒Araba/Álava: Tiempo: 274 768 hab. (84,91 %) / Distancia: 281 121 hab. (86,88 %). ‒Bizkaia: Tiempo: 1 017 077 hab. (89,26 %) / Distancia: 1 011 406 hab. (88,76 %). ‒Gipuzkoa: Tiempo: 660 970 hab. (92,73 %) / Distancia: 650 174 hab. (91,21 %). Visto lo cual, resulta necesario, en la medida de lo posible, actuar sobre ese aproximadamente 10 % de la población que se encuentra más desfavorecida. Se debe empezar por aquellas organizaciones sanitarias integradas, cuyos municipios se encuentran en una situación de accesibilidad y distancia calificada como “inaceptable”, superiores a 30 minutos y/o 30 kilómetros de distancia, por lo que las posibles áreas de mejora se explicitarán, a continuación, en el mismo apartado que las conclusiones a este artículo. Para finalizar la discusión y desde un punto de vista comparativo con otros trabajos precedentes, de ámbito nacional, cuyo objetivo sea más equiparable al presente, podemos decir que respecto al estudio de accesibilidad de la población rural a los servicios básicos de salud, de la provincia de Teruel, Escalona y Díez, (2003), cuyos intervalos temporales son menos exigentes y se refieren a los recursos de Atención Primaria, los resultados del País Vasco son mejores, incluso siendo más estrictos y tratándose de recursos de Atención Especializa. Es cierto, que las características de la provincia de Teruel, por su escasa densidad de población y extensión territorial, son difícilmente comparables al País Vasco y ello se traduce en los resultados. También referido al sistema sanitario español y utilizando los mismos intervalos que el artículo sobre la provincia de Teruel, la Tesis Doctoral de Rodríguez, (2014), “Accesibilidad geográfica de la población a la red de hospitales públicos de Andalucía: aportaciones desde el análisis de redes” analiza el tiempo de viaje en el ámbito municipal para el primer, segundo y tercer nivel de especialización de la red de hospitales públicos de Andalucía. Existe coincidencia con este trabajo, en uno y otro se refiere a los hospitales públicos, aunque los intervalos al igual que el anterior, son menos exigentes en Andalucía. También se evidencia, a la vista de Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 164 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 los resultados, que los del País Vasco son algo mejores ya que, aunque hasta el intervalo de 15 minutos son parecidos en uno y otro caso, a partir de ahí, los tiempos de desplazamiento en Andalucía se incrementan notablemente. La razón, se debe también, a la disparidad entre la densidad de población y extensión entre las dos Comunidades Autónomas y tal como se menciona en la propia tesis, hay municipios andaluces de las áreas de Andévalo, Sierra de Cazorla, Segura y las Villas y Alpujarras que la conexión de carreteras es de tercer orden y se encuentran alejadas del hospital de referencia. 6. CONCLUSIONES Este estudio ha permitido evaluar la distribución territorial de los hospitales del País Vasco (Osakidetza), estableciendo un nivel de cobertura territorial en el 90% de los municipios. El interés del estudio, además del mero conocimiento en la distribución óptima de los recursos sanitarios en el País Vasco, estriba en hacer converger la ciencia geográfica con la distribución de dichos recursos y junto a ellos, la sostenibilidad económica fruto de una asignación geográfica eficiente de los hospitales. Los restantes municipios (10 % del estudio), que precisan de una actuación más decidida para mejorar sus parámetros son, de acuerdo con los resultados expuestos y los que se evidencian, a simple vista, (ver mapas 4 y 5) los correspondientes a los municipios o comarcas de las siguientes provincias u organizaciones sanitarias integradas: En Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces los municipios más próximos a la Comunidad Autónoma de Cantabria, en el oeste de Bizkaia; en Barrualde-Galdakao, la Comarca de Lea-Artibai, en la zona nororiental de Bizkaia y los municipios del norte de Araba/Álava, de la Comarca de Ayala o Cantabrico-Alavesa; en la organización sanitaria integrada Araba, los municipios con peor accesibilidad pertenecen a las comarcas de la Montaña Alavesa; en Goierri-Alto Urola, los municipios con peor accesibilidad pertenecen a la comarca de Gipuzkoa denominada Urola-Kosta, desde la zona costera central de Gipuzkoa, hacia el sur del territorio. Para cada situación descrita puede haber una o varias soluciones o áreas de mejora que, si bien no subsanan totalmente el problema de accesibilidad, pudieran mejorarla de aplicarse, como las siguientes: ‒Reorganización del mapa sanitario de las organizaciones sanitarias integradas. Aunque este estudio no profundiza sobre aspectos internos de estas organizaciones, por lo que sería temerario opinar sobre cuestiones de funcionamiento, capacidad, cobertura poblacional etc., se debería estudiar la posibilidad de reorganizar el mapa sanitario en algunas, para optimizar su accesibilidad. Por ejemplo, los municipios de Ondarroa, Berriatua y Markina, de Barrualde-Galdakao, no cubiertos por el Hospital de Gernika, mejorarían su accesibilidad si estuvieran adscritos a Debabarrena, acudiendo al Hospital Mendaro, igual que otros municipios vizcaínos como Mallabia y Ermua. Algunos municipios de Goierri-Alto Urola, como Azkoitia y Azpeitia, de Gipuzkoa, también mejorarían su accesibilidad adscribiéndose a Debabarrena y en el caso del municipio de Errezil (Gipuzkoa) a la OSI Tolosaldea. ‒Establecimiento de Convenios de Colaboración con Comunidades Autónomas vecinas. Algunos municipios se encuentran más próximos a hospitales pertenecientes a otras Comunidades Autónomas que el correspondiente a su organización sanitaria integrada. Al mismo tiempo, el establecimiento de convenios de colaboración para la asistencia sanitaria supracomunitaria no es una figura extraña, ya que existen precedentes de esta forma de solidaridad. La organización sanitaria integrada Bilbao-Basurto, por ejemplo, es referente en determinadas prestaciones de carácter supraterritorial al Valle de Mena (Burgos), perteneciente a Castilla y León. Por tanto, es razonable pensar la reciprocidad entre comunidades puede ser extensiva como en el caso de la Rioja donde existen acuerdos de colaboración en materia de asistencia sanitaria mutua. Por esta vía, de llegarse a convenios de colaboración con otras comunidades vecinas, en alguno de los municipios más próximos a Cantabria como el Valle de Carranza, Lanestosa y Trucios etc., dependientes de Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces, su accesibilidad mejoraría adscribiendo la asistencia sanitaria especializada de su población al Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria). En la organización sanitaria integrada Araba, para la comarca de la Montaña Alavesa, algunos municipios se encuentran más próximos, por ejemplo, al Hospital Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 165 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 Santiago Apóstol de Miranda de Ebro (Burgos) en Castilla y León y en el caso de la comarca de los Valles Alaveses, ocurre otro tanto con el Hospital García Orcoyen de Estella (Navarra). ‒Mejorar las infraestructuras de comunicaciones por carretera y el transporte público interurbano. Una forma de acercar la accesibilidad a los dispositivos sanitarios puede conseguirse actuando sobre las infraestructuras de comunicaciones: autopistas, carreteras, transporte público etc. No obstante, hay que recordar que esta responsabilidad no corresponde a la Administración Sanitaria, pues- to que en el País Vasco la competencia de la gestión de las carreteras y el transporte público interurbano depende, generalmente, de las Diputaciones Forales de cada uno de los Territorio Históricos. Por último, cabe señalar que las anteriores áreas de mejora, basadas en los resultados y discusión del trabajo, no son una lista cerrada y quizás sea posible adoptar otras medidas distintas para conseguir un resultado similar de accesibilidad y equidad en el acceso a los recursos sanitarios. En cualquier caso, las administraciones públicas, para prestar sus servicios deben adaptarse a las realidades geográficas y sociales de sus territorios (tamaño, orografía, condiciones meteorológicas, población, etc.) y las soluciones que son válidas para unos, pueden no serlo tanto para otros. A modo de ejemplo, otras soluciones alternativas que pueden implementarse, son el transporte sanitario colectivo para habitantes de las comarcas rurales o dotarse de una red de helipuertos sanitarios de emergencia en las zonas más inaccesibles y/o alejadas de los hospitales, este último se viene aplicando en Andalucía desde hace unos años. (Comisión Europea, s.f.). Declaración responsable y conflicto de intereses Las/os autoras/es declaran que no existe ningún conflicto de interés con relación a la publicación de este artículo. Las tareas se han distribuido de la siguiente manera: Las/os dos autoras/es han participado en la revisión bibliográfica, el diseño de la metodología y la redacción del artículo. La realización del análisis gráfico y cuantitativo ha estado a cargo de Javier Cano Fernández. REFERENCIAS Almeida, G. (2020, 14 de febrero). Monitoreo y evaluación de la equidad en salud y servicios de salud. Organización Panamericana de Salud. https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=list&format=html&layout=default&slug=analisis-sistemas-servicios-salud-1990&Itemid=270&lang=es Barbieri, N. C., Puente, C. & Tarragona, S. (2002). La equidad en el gasto público en salud. Serie de Estudios en Finanzas Públicas, 9, 5. http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/3486 Basoa-Rivas, G. & Otero-Puyme, A. (1994). Accesibilidad geográfica a los centros de salud y planteamiento urbanístico en Fuenlabrada (Madrid). Revista de sanidad e higiene pública, 68 (4), 503-511. Betancourth-Espinales, S.G. (2011). 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ARABA / ÁLAVA TIEMPO Municipios Población % DISTANCIA Municipios Población % Entre 0 y 5 minutos 0 0.000 0,00% Entre 0 y 5 km. 4 243.084 75,12% De 6 a 10 minutos 5 244.633 75,60% Más de 5 y hasta 10 km. 7 6.016 1,86% De 11 a 15 minutos 5 2.795 0,86% Más de 10 y hasta 15 km. 4 6.625 2,05% De 16 a 20 minutos 8 27.340 8,45% Más de 15 y hasta 20 km. 7 25.396 7,85% De 21 a 25 minutos 8 14.127 4,37% Más de 20 y hasta 25 km. 4 5.430 1,68% De 26 a 30 minutos 12 25.065 7,75% Más de 25 y hasta 30 km. 10 14.641 4,52% Más de 30 minutos 13 9.632 2,98% Más de 30 km. 15 22.400 6,92% TOTAL 51 323.592 100,00% TOTAL 51 323.592 100,00% ARABA / ÁLAVA TIEMPO Municipios Población % DISTANCIA Municipios Población % Entre 0 y 5 minutos 7 23.947 2,10% Entre 0 y 5 km. 16 545.825 47,90% De 6 a 10 minutos 14 189.208 16,61% Más de 5 y hasta 10 km. 20 209.681 18,40% De 11 a 15 minutos 27 631.628 55,43% Más de 10 y hasta 15 km. 23 195.270 17,14% De 16 a 20 minutos 22 172.294 15,12% Más de 15 y hasta 20 km. 19 60.630 5,32% De 21 a 25 minutos 18 63.385 5,56% Más de 20 y hasta 25 km. 17 78.254 6,87% De 26 a 30 minutos 12 33.267 2,92% Más de 25 y hasta 30 km. 7 11.533 1,01% Más de 30 minutos 12 25.697 2,26% Más de 30 km. 10 38.233 3,36% TOTAL 112 1.139.426 100,00% TOTAL 112 1.139.426 100,00% GIPUZKOA TIEMPO Municipios Población % DISTANCIA Municipios Población % Entre 0 y 5 minutos 3 28.407 3,99% Entre 0 y 5 km. 14 170.922 23,98% De 6 a 10 minutos 19 366.105 51,36% Más de 5 y hasta 10 km. 24 318.340 44,66% De 11 a 15 minutos 26 137.520 19,29% Más de 10 y hasta 15 km. 26 122.507 17,19% De 16 a 20 minutos 26 128.938 18,09% Más de 15 y hasta 20 km. 12 38.405 5,39% De 21 a 25 minutos 6 19.402 2,72% Más de 20 y hasta 25 km. 7 45.641 6,40% De 26 a 30 minutos 6 16.984 2,38% Más de 25 y hasta 30 km. 1 2.025 0,28% Más de 30 minutos 2 15.445 2,17% Más de 30 km. 4 14.961 2,10% TOTAL 88 712.801 100,00% TOTAL 88 712.801 100,00% Fuente: Elaboración propia, a partir de datos de Osakidetza, Eustat y Google Earth. Javier Cano-Fernández & Marisol Esteban-Galarza / REA N. 41 (2021) 144 - 172 168 © Editorial Universidad de Sevilla 2021 | Sevilla, España| CC BY-NC-ND 4.0 | e-ISSN: 2340-2776 | doi: https://dx.doi.org/10.12795/rea.2021.i41.08 Tabla 9. Accesibilidad población organizaciones sanitarias integradas Araba/Álava, por intervalos ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA ÁRABA TIEMPO Municipios Población % DISTANCIA Municipios Población % Entre 0 y 5 minutos 0 0 0,00% Entre 0 y 5 km. 1 242.254 87,33% De 6 a 10 minutos 1 242.254 87,33% Más de 5 y hasta 10 km. 1 1.028 0,37% De 11 a 15 minutos 0 0 0,00% Más de 10 y hasta 15 km. 3 5.751 2,07% De 16 a 20 minutos 3 5.050 1,82% Más de 15 y hasta 20 km. 3 4.624 1,67% De 21 a 25 minutos 6 7.817 2,82% Más de 20 y hasta 25 km. 5 3.517 1,27% De 26 a 30 minutos 10 14.547 5,24% Más de 25 y hasta 30 km. 7 11.223 4,05% Más de 30 minutos 12 7.734 2,79% Más de 30 km. 12 9.005 3,25% TOTAL 32 277.402 100,00% TOTAL 32 277.402 100,00% ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA ERRIOXA ARABAKO-RIOJA ALAVESA TIEMPO Municipios Población % DISTANCIA Municipios Población % Entre 0 y 5 minutos 0 0 0,00% Entre 0 y 5 km. 3 830 7,21% De 6 a 10 minutos 42.379 20,67% Más de 5 y hasta 10 km. 53.470 30,15% De 11 a 15 minutos 5 2.795 24,29% Más de 10 y hasta 15 km. 1 874 7,59% De 16 a 20 minutos 3 2.373 20,62% Más de 15 y hasta 20 km. 3 2.373 20,62% De 21 a 25 minutos 1 3.427 29,78% Más de 20 y hasta 25 km. 1 3.427 29,78% De 26 a 30 minutos 2 535 4,65% Más de 25 y hasta 30 km. 2 535 4,65% Más de 30 minutos 0 0 0,00% Más de 30 km. 0 0 0,00% TOTAL 15 11.509 100,00% TOTAL 15 11.509 100,00% Fuente: Elaboración propia, a partir de datos de Osakidetza, Eustat y Google Earth.