Construcción y validación de una escala de evaluación del nivel de competencia en la interacción de cuidado para estudiantes de Grado en Enfermería

INT RODUC UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA TESIS DOCTORAL Construcción y validación de una escala de evaluación del nivel de competencia en la interacción de cuidado para estudiantes de Grado en Enfermería Regina Allande Cussó Directoras: Ana María Porcel Gálvez y Juana Macías Seda Sevilla, 17 de julio de 2019 Dña. ANA MARÍA PORCEL GÁLVEZ, Doctora en Enfermería, Profesora Contratada Doctora del Departamento de Enfermería de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICA: Que la memoria de tesis doctoral que presenta Dª REGINA ALLANDE CUSSÓ a superior juicio del tribunal que la Comisión de Doctorado de la Universidad de Sevilla designa, sobre el tema “Construcción y validación de una escala de evaluación del nivel de competencia en la interacción de cuidado para estudiantes de Grado en Enfermería” ha sido realizado bajo su dirección, reuniendo a su juicio las condiciones necesarias para su presentación y posterior defensa en sesión pública ante el mencionado tribunal. Sevilla, Fdo.: Dra. Ana María Porcel Gálvez Dña. JUANA MACÍAS SEDA Profesora Titular Doctora del Departamento de Enfermería de la Facultad de Enfermería Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla CERTIFICA: Que la memoria de tesis doctoral que presenta Dña. REGINA ALLANDE CUSSÓ a superior juicio del tribunal que la Comisión de Doctorado de la Universidad de Sevilla designe, sobre el tema “Construcción y validación de una escala de evaluación del nivel de competencia en la interacción de cuidado para estudiantes de Grado en Enfermería”, ha sido realizada bajo su co-dirección, reuniendo a su juicio las condiciones necesarias para su presentación y posterior defensa en sesión pública ante el mencionado tribunal. Sevilla, A mi madre, Rosa María, porque gracias a ella, hoy puedo ser quién soy A José Diego, mi marido, y a Daniel, mi hijo, por comprenderme, apoyarme, y acompañarme en el camino de la vida “Teaching means creating situations where structures can be discovered by the student; it does not mean transmitting structures which may be assimilated at nothing other than a verbal level. There must be far less telling on the part of the teacher and far more doing on the part of the student” (Jean Piaget, unpublished remarks, quoted by Eleanor Duckworth*) “Enseñar, significa crear situaciones en las que el estudiante debe descubrir estructuras; este hecho, no supone la transmisión de las mismas solamente a nivel verbal. Además de la explicación y exposición por parte del docente, debe existir la ejecución y práctica por parte del estudiante” (Jean Piaget, notas sin publicar, recogidas por Eleanor Duckworth*) *Hawkins, D. The informed vision; Essays on learning and human nature. New York: Algora Publishing; 2007. AGRADECIMIENTOS Mis primeras palabras de agradecimiento se las dedico, sin lugar a dudas, a Ana María Porcel Gálvez y a Juana Macías Seda, directoras de esta tesis doctoral y profesoras de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. No sólo por el tiempo que le han dedicado a este proyecto, y el cariño con el que lo han procesado y revisado, sino por todo aquello que me han transmitido, y lo que me han permitido aprender de ellas mismas. Sus palabras, sus recomendaciones, su visión del mundo de la investigación, y sus propias trayectorias profesionales, me han enseñado que, con esfuerzo, voluntad, conocimientos, y constancia, la consecución de objetivos personales y el desarrollo profesional son posibles. La excelencia y la rigurosidad son los dos valores más significativos que me han sabido transmitir, y desde luego, siempre se lo agradeceré. No puedo dejar tampoco de agradecer, por supuesto, a todos los profesores y profesoras de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla, que participaron voluntariamente como panel de expertos en la fase de traducción y adaptación cultural del cuestionario: Mª Jesús Albar Marín, Juan Pablo Sobrino Toro, Manuel Ángel Calvo Calvo, Mª José González Moreno, Soledad Vázquez Santiago, Mª del Socorro Arnedillo Sánchez, y José Ignacio Villar Navarro. Igualmente, también debo agradecer al Decano de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla, Máximo Ginés de la Fuente, y a los directores/as de los Centros Adscritos, Francisco Ventosa Esquinaldo, Antonia García Parejo, y José Antonio Ponce Blandón, la concesión de su permiso para la recogida de datos del presente estudio en sus respectivos centros. Así mismo, también agradezco al profesor Joaquín Lima Rodríguez, que me permitiera específicamente recoger datos en el transcurso de una conferencia que él mismo organizó para los estudiantes de 4º curso de Grado en Enfermería, durante la fase de pilotaje del presente estudio. Mi agradecimiento, también lo dirijo hacia aquellas compañeras de la profesión enfermera, y al experto en humanidades y derecho, que participaron voluntariamente en el proceso de traducción y retro-traducción del cuestionario original; de igual forma, a las expertas que evaluaron la validez de contenido y de aspecto, durante la fase de estudio piloto, y al servicio de Informática y Comunicaciones de la Universidad de Sevilla, quién facilitó el procesamiento de las hojas de respuesta de los sujetos de la muestra para el estudio de campo. No debo olvidar la especial colaboración de Jean Watson, como experta en su propia teoría, durante la fase de validación de contenido del cuestionario final. Participó de forma voluntaria, y se mostró siempre agradecida y motivada por este proyecto. Gracias pues, por su evaluación teórica como experta. Tampoco prescindo de mi agradecimiento a la autora principal del cuestionario “Caring Nurse Patient Interaction” (CNPI), la profesora Sylvie Cossette de la Universidad de Montreal (Canadá), al profesor Erick Roth y a la profesora Mariana Guaygua, de la Universidad San Pedro de Bolivia, así como a la profesora Margarita Poblete, de la Universidad Asunción de Chile, por haberme permitido formalmente utilizar sus cuestionarios para este estudio. Haciendo retrospectiva de mi “vida enfermera”, quiero y debo agradecer a las profesoras Carmen Álvarez Leiva y Mª José González Moreno, ambas al frente de la asignatura de Fundamentos de Enfermería durante mi formación universitaria como enfermera, porque supieron –y así lo recuerdocolocarme las “gafas enfermeras”. Me transmitieron la importancia del método enfermero como vehículo para prestar cuidados, pero, sobre todo como instrumento para dotar de identidad profesional y científica a la ciencia enfermera. Fue un descubrimiento para mí, pues mi trayectoria académica anterior fue en el ámbito de la psicología; no obstante, ellas me enseñaron que la enfermería no es “sólo técnica y vocación”. Es fundamento, es ciencia, es conocimiento, y es método. Finalmente, también quiero honrar a Eugenia Gil García, profesora de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla –y directora del Departamento de Enfermería por aquel entoncesla oportunidad que me brindó en 2014, de formar parte del claustro de profesores asociados clínicos de la misma Facultad –en el que sigo actualmente-. Supo ver en mí, interés y motivación por la docencia en Enfermería, tras un proceso de selección riguroso. Me permitió pues, iniciar mi humilde trayectoria docente en la Universidad, y siempre se lo agradeceré. En estos años como profesora asociada clínica, he tenido el placer de compartir interacciones, y escuchar percepciones, con los estudiantes; me ha permitido observar y analizar, in situ, su proceso de aprendizaje respecto a la relación enfermera-paciente. Todo ello gestó, de una parte, las inquietudes iniciales que me llevaron a proyectar esta Tesis. De otra, mi especial afinidad por el estudio y la mejora de la relación enfermera-paciente. Me permito, por tanto, dejar constancia de una apreciación final personal que sustenta toda mi investigación: no es posible “hacer enfermería” sin la existencia de interacciones de cuidado con el paciente. RESUMEN Las recomendaciones del Espacio Común Europeo de Educación Superior destacan la necesidad de adecuar los títulos de Grado a la adquisición de competencias, y el uso de métodos adecuados para la evaluación de dicha adquisición. Entre los mismos, se encuentran las rúbricas de evaluación, como herramientas objetivas y sistemáticas de evaluación. Por otro lado, la adquisición de competencia en la relación enfermera-paciente, integrada en el currículo del estudiante que obtiene el Grado en Enfermería, se convierte así en objeto de evaluación. El objetivo del presente estudio fue la construcción y validación de una escala de evaluación del nivel de competencia en la relación enfermera-paciente para estudiantes de Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla, a partir del cuestionario “Caring Nurse-Patient Interactions Scale (CNPI)” de 70 ítems, basado en la teoría de Jean Watson. Además, se estudió la posible relación entre el nivel de competencia en la relación enfermera-paciente y el nivel en habilidades sociales. Para ello, se llevó a cabo un estudio observacional de validación clinimétrica en tres fases. En la primera, se desarrolló un proceso de traducción y adaptación cultural del cuestionario CNPI, mediante el método de traducción-retro traducción, por un panel de expertos. En la segunda fase, se realizó un estudio piloto sobre una muestra estudiantes de 4º curso de Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla. En la tercera, se procedió al análisis de constructo, de criterio –mediante el uso de un cuestionario elegido como “gold standard”- y consistencia interna mediante un estudio de campo. Para ello, se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio (AFE), análisis factorial confirmatorio (AFC), y método de regresión de mínimos cuadrados parciales (PLS). Se correlacionaron también las puntuaciones del cuestionario creado con las obtenidas en otro cuestionario que mide competencia en habilidades sociales, obtenidas por los mismos sujetos de la muestra de estudio. Los datos fueron recogidos a finales del año 2016 en una muestra de estudiantes de 4º curso de Grado en Enfermería pertenecientes las tres unidades docentes de la Universidad de Sevilla y sus centros adscritos. Se solicitaron los debidos permisos, y todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Los resultados ofrecieron una versión traducida al español, que se sometió a estudio piloto sobre una muestra de 74 estudiantes de 4º curso de Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla. Tras el análisis factorial exploratorio se obtuvo una versión reducida de 28 ítems, con una estructura dimensional de 8 factores y un 63% varianza explicada. La fiabilidad de la escala fue de α de 0,94, oscilando entre 0.62 y 0.87 en sus dimensiones. La misma, fue utilizada 7. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 99 7.1. PROCESO DE VALIDACIÓN CLINIMÉTRICA ..................................................................... 99 7.2. ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS ÍTEMS DEL CUESTIONARIO NIC_CA ................... 105 7.3. PERFIL DE LA MUESTRA..................................................................................................... 107 7.4. APLICABILIDAD DEL CUESTIONARIO NIC_CA COMO RÚBRICA DE EVALUACIÓN111 7.5. ANÁLISIS DE LA RELACIÓN ENTRE LA COMPETENCIA EN HABILIDADES SOCIALES Y LA COMPETENCIA EN LA INTERACCIÓN DE CUIDADO ............................. 112 7.6. LIMITACIONES Y PROPSPECTIVA .................................................................................... 113 8. CONCLUSIONES........................................................................................................... 115 9. BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................. 116 10. ÍNDICE DE TABLAS, FIGURAS Y GRÁFICOS...................................................... 127 10.1. ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................................ 127 10.2. ÍNDICE DE FIGURAS ........................................................................................................... 130 10.3. ÍNDICE DE GRÁFICOS ........................................................................................................ 131 11. ANEXOS .................................................................................................................... 132 ANEXO 1: Permiso de la Dra. Cossette para el uso del cuestionario “Caring Nurse-Patient Interactions Scale (CNPI)” y Versión original del cuestionario ...................................................... 132 ANEXO 2: Traducciones al español de la versión original del cuestionario ................................... 136 ANEXO 3: Versión traducida al español y consensuada por el panel de expertos .......................... 148 ANEXO 4: Retro-traducciones al inglés de la versión consensuada ............................................... 151 ANEXO 5: Permiso Comité de Ética de la Investigación Biomédica de la Junta de Andalucía para el estudio piloto ................................................................................................................................ 160 ANEXO 6: Permiso Prof. Dr. Joaquín Lima para la recogida de datos del estudio piloto .............. 161 ANEXO 7: Permiso Sr. Decano de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla para el estudio piloto ................................................................................... 162 ANEXO 8: Cuaderno de preguntas y Hoja de respuestas para el estudio piloto ............................. 163 ANEXO 9: Versión del cuestionario tras la reducción de ítems mediante análisis factorial exploratorio ...................................................................................................................................... 169 ANEXO 10: Cuaderno de preguntas para el estudio de campo ....................................................... 171 ANEXO 11: Permiso Dra. Margarita Poblete para el uso del cuestionario NCA ............................ 178 ANEXO 12: Permiso Dr. Erick Roth para el uso del cuestionario ISS ........................................... 179 ANEXO 13: Ejemplo de formulario de respuestas estandarizado ................................................... 180 ANEXO 14: Permiso Comité de Ética en la Investigación de la Junta de Andalucía para el estudio de campo .......................................................................................................................................... 181 ANEXO 15: Permiso Sr. Decano de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología para la recogida de datos del estudio de campo ........................................................................................... 183 ANEXO 16: Permiso Prof. Dr. José Antonio Ponce Blandón, director del Centro Universitario Cruz Roja de Sevilla, para la recogida de datos en su centro .......................................................... 184 ANEXO 17: Permiso Dr. Francisco Ventosa Esqsuinaldo, director del Centro Universitario San Juan de Dios de Bormujos (Sevilla), para la recogida de datos en su centro ................................... 185 ANEXO 18: Permiso Prof. Antonia García Parejo, directora de la Escuela Universitaria de Osuna (Sevilla), para la recogida de datos en su centro .............................................................................. 186 ANEXO 19: Conversación (correo electrónico) mantenida con la Dra. Jean Watson .................... 187 ANEXO 20: Informe remitido a la Dra. Jean Watson para la validación de contenido .................. 192 ANEXO 21: Estándares de calidad de la guía COSMIN aplicados al cuestionario NI_CA (160) .. 193 ANEXO 22: Cuestionario “Nursing Interactions in Caring _ Competence Assessment (NIC_CA)”198 1 1. INTRODUCCIÓN Las recomendaciones del Espacio Común Europeo de Educación Superior pusieron en marcha, en las Universidades de todos los estados miembros, un proceso de remodelación de las titulaciones universitarias hacia la adquisición de competencias y la necesidad de evaluarlas (1,2). Por ello, en el caso del Grado en Enfermería en España, la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA) proporcionó a las Universidades una relación de las competencias, genéricas transversales y específicas, que debía adquirir el estudiante (3,4). Consecuentemente, revisó y verificó los nuevos planes de estudio, autorizando su puesta en marcha, en la Universidad de Sevilla, en el año 2010 (5). De entre las competencias genéricas transversales o globales descritas en los planes de estudio verificados por la ANECA, destacan por su implicación en este estudio aquellas relacionadas con la interacción y la comunicación interpersonales (6). Así mismo, es necesario señalar la rúbrica de evaluación como método eficaz, funcional y transparente, para evaluar la adquisición de las mismas por parte del estudiante (7–9). En el mismo sentido, debe otorgarse importancia histórica al concepto de relación enfermera-paciente o interacción de cuidado, a partir de la fundamentación teórica de la disciplina enfermera. Así, la escuela interaccionista, compuesta entre otras por Peplau, Orlando, o Travelbee, apostaron en sus teorías por centrar los cuidados enfermeros en la relación con el paciente (10,11). Le siguieron Paterson, Zderad, y Katie Eriksson, que sin perder de vista el mismo objeto de estudio, completaron sus teorías con aportaciones todavía más humanistas (12). Destaca no obstante, por su amplio desarrollo basado en una extensa evidencia científica, la Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson, como máximo exponente de los cuidados humanizados en enfermería (13–15). La identidad metodológica y clínica de la relación enfermera-paciente o interacción de cuidado no puede pasar desapercibida. Destaca su presencia en herramientas como la Nursing Interventions Classification (NIC) (16) y la Nursing Outcomes Classification (NOC) (17), así como en algunos estudios realizados acerca de las consecuencias – todas ellas positivasde su implementación y desarrollo en los cuidados enfermeros desde una perspectiva clínica (18– 21). Por otro lado, la conceptualización de las habilidades sociales como facilitadoras de la interacción entre dos personas, y su similitud de rasgos con los elementos de la relación enfermera-paciente, planteó la posibilidad de asumir que unas pueden estar relacionadas con las otras de forma empírica (22–24). 2 Con todo ello, la oportunidad de construir una rúbrica de evaluación de la adquisición de competencia en la relación enfermera-paciente, para estudiantes de Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla, cobró importancia. Así, el objetivo del presente estudio es la obtención de una herramienta de evaluación que permita al alumno el conocimiento previo de los resultados esperados de su aprendizaje respecto a dicha competencia, y facilitar al docente el desarrollo de una evaluación continua, objetiva, y homogénea. Además, la creación de esta rúbrica de evaluación podría permitir a la Universidad de Sevilla continuar su proceso de enseñanzaaprendizaje en Enfermería, mediante un nuevo discurso educativo y metodología docente que focalicen en los cuidados humanitarios y centrados en la persona. Del estudio detallado de los diferentes cuestionarios existentes que miden la relación enfermera-paciente, o algún aspecto de la misma, derivó la selección del “Caring Nurse- Patient Interactions Scale (CNPI)” como base para la construcción de dicha rúbrica. Su exhaustividad en cuanto a la inclusión de conductas y actitudes de cuidado, así como su fundamentación teórica en el modelo de Jean Watson, y su riguroso proceso de validación psicométrica en Canadá, fueron claves en dicha elección. Además, la versión original de 70 ítems, destinada a ser contestada por la enfermera – en base al nivel de competencia percibido por ella misma-, incorpora todos los elementos de la relación enfermera-paciente descritos por diferentes autores, así como los definidos en los planes de estudio verificados por la ANECA para el Grado de Enfermería (5,6,22,25). Igualmente, la selección de la versión de 70 ítems, y no la versión reducida mediante análisis factorial confirmatorio por las mismas autoras (26), pretende evitar la exclusión de alguna conducta o actitud que podría ser significativa y/o importante para la definición del constructo “cuidado” y la evaluación de esta competencia en España. 3 2. MARCO TEÓRICO 2.1 EL ESPACIO EUROPEO DE EDUCACIÓN SUPERIOR (EESS) Y LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES El proceso de construcción del Espacio Europeo de Educación Superior (EESS) tuvo su inicio el 19 de junio 1999, con la firma de la Carta Magna por los rectores de las Universidades Europeas, en la ciudad de Bolonia (1). Dicho documento, conocido como la “Declaración de Bolonia”, motivó la necesidad de crear una nueva política comunitaria de equivalencia en materia de status, títulos universitarios, exámenes y concesión de becas. Por este motivo, se sucedieron una serie de encuentros entre los Estados miembros en diferentes ciudades europeas – Praga (2001), Berlín (2003), Bergen (2005), Londres (2007), y Lovaina- Bélgica (2009) – con el objetivo de consolidar y ampliar la Declaración de Bolonia, analizar logros y establecer nuevas prioridades; en definitiva, alcanzar nuevas políticas para avanzar hacia una Europa unida y homogénea en el ámbito de la Educación Superior (27). A finales del año 2000 se puso en marcha el “Proyecto Tuning”, entre diferentes Universidades europeas, y fue coordinado por la Universidad de Deusto (España) y la Universidad de Groningen (Holanda) (28). Su pretensión fue compartir y aprovechar la experiencia de todas las universidades participantes, con el objetivo de elaborar propuestas orientativas que les facilitaran el diseño y desarrollo de los planes de estudios propios, en aras de la convergencia europea. El Proyecto desarrolló las siguientes líneas fundamentales (28): a) Identificación de las competencias genéricas que deberían desarrollarse en todas las titulaciones. b) Identificación de las competencias específicas en las titulaciones estudiadas. c) Definición del crédito europeo o “European Credit Transfer System” (ECTS), como medida que permite comparar los distintos currículos de las diferentes universidades europeas. d) Estudio del proceso de enseñanza-aprendizaje relacionado con el nuevo sistema educativo, y otras cuestiones como la evaluación, el rendimiento académico, y la calidad. Esta cuarta línea, fue desarrollada durante la segunda fase del “Proyecto Tuning”, en el año 2003 (29). En relación al proceso de convergencia, los pilares fundamentales objeto de discusión y adaptación, en los sucesivos encuentros entre los Estados miembros, fueron: a) Un nuevo sistema de créditos europeos: el Sistema Europeo de Transferencia de Créditos (ECTS). En él, el crédito es la unidad de referencia sobre la que se estructuran y organizan los currículos formativos en los países miembros del EESS. 4 Además, supone una reformulación conceptual de la organización de los planes docentes, dado que las programaciones y las metodologías se centran ahora en el aprendizaje de los estudiantes – y no exclusivamente en las horas lectivas recibidas-. Por tanto, el crédito europeo es una unidad de valoración del volumen de trabajo total (tanto lectivo, como autónomo) y real del estudiante estándar, expresado en horas, requerido para la superación de la asignatura. Esto es, para la correcta asimilación y adquisición de las competencias fijadas previamente (30). b) El concepto de aprendizaje basado en el alumno: el estudiante pasa a construir de forma activa y autónoma su propio conocimiento, basado en la información que el docente le proporciona directamente, o bien que él mismo descubre mediante la búsqueda activa y orientada por el profesor/a (1). c) La definición de tres ciclos formativos en educación superior: Grado universitario, Máster, y Doctorado. Así, las enseñanzas de Grado tienen como finalidad la obtención, por parte del estudiante, de una formación general en una o varias disciplinas, orientada a la preparación para el ejercicio de actividades de carácter profesional, mediante la adquisición de competencias. El periodo formativo es de 4 años, y culmina con la elaboración y defensa de un trabajo final de Grado (31). d) El establecimiento de sistemas de garantía de la calidad en la educación: la “European Association for Quality Assurance in Higher Education (ENQA)” elaboró un informe, en 2005, titulado “Standards and guidelines for Quality Assurance in the European Higher Education Area”. El mismo, detalla las directrices y los criterios para garantizar la calidad interna y externa de las Instituciones conformantes del EESS, así como de las Agencias de Calidad en Europa (32,33). En el caso de España, el Gobierno delegó en la “Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA)”, la adecuación de las recomendaciones del informe de la ENQA a España, así como el establecimiento de los protocolos de verificación de los títulos universitarios y los procesos de acreditación necesarios (3). La ANECA elaboró el “Protocolo de evaluación para la verificación de las Titulaciones Universitarias oficiales” y puso en marcha el programa “Verifica”, cuya pretensión fue la adecuación de las titulaciones de Grado en España a las recomendaciones europeas. Así, tras este proceso, cada Universidad española elaboró sus memorias de verificación (4). 5 Por otro lado, la ANECA también realiza labores de auditoría y seguimiento de los criterios de calidad internos, así como de seguimiento y desarrollo de los planes de estudio “verificados” (3). e) Formación basada en la adquisición de competencias por parte del estudiante: el Real Decreto: 1393/2007 de 29 de septiembre (34), y su modificación por el Real Decreto 861/2010, del 2 de julio (35), recoge que los planes de estudio conducentes a la obtención de un título universitario deben centrarse en la adquisición de competencias por parte de los estudiantes. Igualmente, debe hacerse énfasis sobre los métodos de aprendizaje de dichas competencias, así como en los procedimientos para evaluar su adquisición. Por tanto, éstas deben ser medibles y/o evaluables (34,35). 2.2. LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA EN ESPAÑA Dentro del contexto de las recomendaciones europeas expuesto, España inició su proceso de adecuación legislativa y funcional. Se publicó la Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre de Universidades, que establece una nueva estructura de las enseñanzas y títulos universitarios españoles en consonancia con los objetivos establecidos para la construcción del EESS (36). También fue publicado el Real Decreto 1393/2007 de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales, así como el procedimiento de evaluación para su verificación, seguimiento y acreditación (34). En este sentido, la ANECA elaboró, en colaboración con una red de universidades españolas, el “Libro Blanco” de la Enfermería, como propuesta de adecuación del título de Grado de Enfermería en España al EESS, basado en estudios y supuestos prácticos (6). Su pretensión no fue otra que convertirse en una guía de ayuda no vinculante, para el resto de las universidades españolas, durante el proceso de adecuación de los planes de estudio del Grado en Enfermería. Además, el “Libro Blanco” de la Enfermería recogió la conceptualización de competencia profesional en Enfermería, y la definió como “aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean” (6). Por otro lado, presenta una clasificación de las competencias genéricas, correspondientes al título de Grado en Enfermería, que se detallan en la tabla 1: 6 Tabla 1: Competencias genéricas según el Libro Blanco de Enfermería (ANECA) COMPETENCIAS GENÉRICAS TRANSVERSALES 1. Capacidad de análisis y síntesis 2. Capacidad de aplicar los conocimientos en la práctica 3. Planificación y gestión tiempo 4. Conocimientos generales básicos del área de estudio 5. Conocimientos básicos de la profesión 6. Comunicación oral y escrita en lengua materna 7. Conocimientos de una segunda lengua 8. Habilidades básicas de manejo de ordenadores 9. Habilidades de investigación 10. Capacidad aprender 11. Habilidades de gestión de la información (buscar y analizar) 12. Capacidad de crítica y autocrítica 13. Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones 14. Capacidad para generar nuevas ideas (creatividad) 15. Resolución de problemas 16. Toma de decisiones 17. Trabajo en equipo 18. Habilidades interpersonales 19. Liderazgo 20. Capacidad para trabajar en un equipo interdisciplinar 21. Capacidad para comunicarse con personas no expertas en la materia 22. Apreciación de la diversidad y la multiculturalidad 23. Habilidad para trabajar en contexto internacional 24. Conocimiento de otras culturas y sus costumbres 25. Diseño y gestión de proyectos 26. Iniciativa y espíritu emprendedor 27. Compromiso ético 28. Preocupación por calidad 29. Motivación Fuente: Libro Blanco de Enfermería (6) En el Libro Blanco de Enfermería se recogen también 40 competencias específicas, divididas en 6 grupos (6): a) GRUPO I: Compuesto por 6 competencias relacionadas con los valores profesionales y el rol de la Enfermera; el objetivo es proporcionar cuidados en un entorno en el que se promueve el respeto a los derechos humanos, valores, costumbres y creencias de la persona, familia y comunidad, así como ejercer con responsabilidad y excelente profesionalidad, tanto las actividades autónomas como las interdependientes. b) GRUPO II: Compuesto por 5 competencias asociadas a la práctica enfermera y la toma de decisiones clínicas. Éstas, suponen emitir juicios y tomar decisiones clínicas sobre la persona, que es el objeto de cuidado. Las mismas, deben basarse en valoraciones integrales, así como en evidencias científicas. Igualmente, se relacionan con el mantenimiento de la competencia a lo largo de toda la vida profesional, mediante la formación continuada. 7 c) GRUPO III: Compuesto por 6 competencias relacionadas con el adecuado uso de habilidades, intervenciones y actividades para proporcionar cuidados óptimos; están basadas en la realización de valoraciones, procedimientos y técnicas con pleno conocimiento de causa, destreza y habilidad, asegurando en todo momento la seguridad de la persona que los recibe, y la de uno mismo. Además, engloba también todas las competencias relacionadas con la educación y promoción de la salud. d) GRUPO IV: Compuesto por 8 competencias cognitivas y de conocimiento, que deben mantenerse actualizadas, en consonancia con los avances tecnológicos y científicos. De igual forma, deben contemplar en todo momento la seguridad de la persona objeto de los cuidados, así como sus derechos y su dignidad. e) GRUPO V: Compuesto por 8 competencias interpersonales y de comunicación, en las que se incluye el manejo de las nuevas tecnologías como soporte a dicha comunicación. Además, debe ofrecerse información adaptada a las necesidades del interlocutor, estableciendo una comunicación fluida y proporcionando un óptimo soporte emocional. Igualmente, engloban el uso de sistemas de registro y de gestión de la información, utilizando el código ético y garantizando la confidencialidad de los datos. f) GRUPO VI: Compuesto por 7 competencias de liderazgo, gestión y trabajo en equipo; están relacionadas con la capacidad para trabajar y liderar equipos, así como garantizar la calidad de los cuidados prestados a las personas, familias y grupos, optimizando los recursos. Finalizado el proceso de verificación, cada Universidad solicitó al Gobierno de su Comunidad Autónoma el debido permiso para la implantación del título, y seguidamente, fue incluido en el “Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT)” para su consulta pública (37,38). 2.2.1. TÍTULO DE GRADO EN ENFERMERÍA EN LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA La Universidad de Sevilla realizó el proceso de adecuación del título de Grado en Enfermería, y fue verificado por la ANECA el 6 de julio de 2009 (38). Se publicó la Resolución de 13 de noviembre de 2009, de la Secretaría General de Universidades, por la que se publica el Acuerdo de Consejo de Ministros de 30 de octubre de 2009, en el que se establece el carácter oficial de determinados títulos de Grado y su inscripción en el “Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT)” (39). También se publicó el Decreto 302/2009, de 14 de julio, por el que se autoriza la implantación de enseñanzas universitarias 8 de Grado, Máster y Doctorado, y se actualiza el catálogo de enseñanzas universitarias conducentes a la expedición por las Universidades Públicas de Andalucía de títulos oficiales(40), como autorización de la Junta de Andalucía para la implantación del nuevo título en su territorio, y la Resolución de 20 de diciembre de 2010, de la Universidad de Sevilla, por la que se establece el plan de estudios de Graduado en Enfermería (41) - modificada por la Resolución de 31 de mayo de 2017 de la Universidad de Sevilla (42)-. La conformación del plan de estudios del Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla, se distribuye tal como muestra la tabla 2 (42): Tabla 2: Distribución del plan del Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla TIPO DE MATERIA CRÉDITOS Formación Básica 63 Asignaturas Obligatorias 81 Asignaturas Optativas 6 Prácticas Externas 84 Trabajo Fin de Grado 6 Fuente: Plan de Estudios de Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla (42) Además, el plan de estudios se estructura en módulos temáticos, entre los que destacan por su implicación en el presente estudio (42): a) Ciencias psicosociales aplicadas a la salud: compuesto por 2 asignaturas de formación básica. b) Enfermería de salud mental: compuesto por 1 asignatura obligatoria. c) Asignaturas optativas: 7 asignaturas, entre las que se encuentran: - Procesos Psicológicos en los Usuarios del Sistema de Salud. - Psicología Social Aplicada a los Cuidados de Enfermería. - Sociología de la Salud. La organización temporal de las asignaturas del plan de estudios se desarrolla a lo largo de 4 años académicos, en formato de clases de “grupo grande” – en las que se presentan los contenidos teóricos al estudiante- y seminarios de “grupo pequeño” –en los que se trabajan competencias, a partir de resolución de problemas o pequeños trabajos de investigación/documentación-, para cada asignatura. En el caso de las asignaturas de Praticum, el alumno desarrolla prácticas clínicas en centros hospitalarios, de atención primaria, y/o en otros recursos socio-sanitarios, con el objetivo de que adquiera competencias clínicas. Dichas estancias, van precedidas de un cierto número de seminarios prácticos, en los que el estudiante aprende la correcta ejecución de técnicas de enfermería aplicándolas a “muñecos simuladores”. Por último, el estudiante debe realizar un Trabajo Final de Grado, 15 cualitativa, 200 contactos entre enfermera y paciente, y a partir de los mismos desarrolló su teoría (10). Sus principales asunciones de la misma son las siguientes (10): a) La función profesional de la enfermería es el descubrimiento de las necesidades inmediatas de ayuda y cuidado de las personas, así como la satisfacción de éstas. b) Una persona se convierte en objeto de cuidado por parte del profesional de enfermería cuando no puede satisfacer sus necesidades de ayuda por sí misma – debido a limitaciones físicas, o reacciones negativas al entorno o a su situación de salud-. c) El proceso de acción del profesional de enfermería es el establecimiento de la relación enfermera-paciente propiamente dicha. Ésta, se convierte en el instrumento de la enfermera para la satisfacción de necesidades de la persona cuidada. De igual forma, este proceso de acción debe ser deliberado y automático. Según Orlando, el proceso de enfermería está compuesto por tres elementos (10): 1º La conducta de la persona: incluye respuestas verbales y no verbales, que deben ser observadas y analizadas por la enfermera 2º La reacción del profesional de enfermería: basada en la conducta observada del paciente. 3º Las acciones de enfermería que se establecen para el beneficio de la persona: deben ser deliberadas y automáticas. El resultado final del proceso de enfermería es la satisfacción de la necesidad de la persona cuidada, y la disminución de su angustia. Joyce Travelbee planteó en 1966 el Modelo de Relación persona-persona, basado en la filosofía existencialista americana, con la figura del psicólogo Rollo May como base, y en las aportaciones del neurólogo y psiquiatra austriaco, Víctor Frankl, alrededor de los conceptos de relación enfermera-paciente, sufrimiento, y dolor (10,61). La autora, que desarrolló su actividad enfermera asistencial en psiquiatría, elaboró su teoría en base a su propia definición del meta-paradigma enfermero (10): - La enfermería se basa en un proceso interpersonal, en el que la enfermera focaliza su acción en ayudar a la persona o comunidad a prevenir y/o afrontar la experiencia de enfermedad, y el sufrimiento derivado de la misma – ayudando, de igual forma, a construir el significado de su situación de salud-. La enfermera es un ser humano dotado de conocimientos especializados, con capacidad para aplicarlos al proceso interpersonal. Éste es recíproco y se conseguirá mediante las diferentes interacciones con la persona. - La persona objeto del cuidado es un ser humano. 16 - La salud es entendida como subjetiva, dado que es una sensación de bienestar física, emocional y espiritual, percibida por la persona. - El entorno queda definido como el contexto de sufrimiento, dolor, esperanza, y comunicación, que rodean la situación de enfermedad. De entre sus asunciones teóricas, destaca la definición del objetivo de la enfermería en términos del establecimiento de una relación persona-persona eficaz, que es recíproca. La misma, debe convertirse en un proceso de ayuda a la persona cuidada, puesto que ésta experimentará, en algún momento de su vida, situaciones de sufrimiento mental, físico, y/o espiritual que deberá afrontar. Al respecto, es responsabilidad del profesional de enfermería prestar la ayuda necesaria, de modo que la persona sea capaz de dar significado a la situación que está viviendo, y afrontarla. La enfermera debe planificar y dirigir la interacción hacia la resolución y afrontamiento del sufrimiento de la persona (10, 62). Travelbee identificó cinco fases en la relación enfermera-paciente (10): a) Fase del encuentro original: tiene lugar el primer contacto de la enfermera con la persona o comunidad, y se da un proceso de observación y/o identificación de conductas, sentimientos y pensamientos del otro/a. Los mismos, determinarán las consecuentes reacciones y comportamientos. b) Fase de emergencia de identidades: la relación interpersonal empieza consolidarse, y ambas partes identifican al otro/a como ser humano único. c) Fase de empatía: aparece el deseo de entender y/o comprender al otro/a, ya sea por curiosidad, o por la voluntad de prestarle ayuda – como sería el caso de la enfermera-. La habilidad de predecir o comprender al otro/a está mediada por las experiencias personales; esto es, “no se puede percibir algo que no se ha experimentado”. d) Fase de simpatía: deriva directamente de la fase anterior, y nace del deseo expreso de la enfermera por aliviar el sufrimiento de la persona. Igualmente, la simpatía, como experiencia, debe ser compartida por ambas partes, y su objetivo es la transmisión al otro/a de la preocupación de la enfermera por su sufrimiento, y por la identificación de soluciones para el mismo. e) Fase de entendimiento: situación definida como experiencia, por ambas partes, en la que, tras la empatía y la simpatía, se ha conseguido un “conocimiento y una comprensión” del otro/a. Imogene King propuso en 1971 la Teoría de la Consecución de Objetivos, basada en las aportaciones de Von Bertalanffy respecto a la Teoría General de Sistemas. Más adelante, 17 en 1981, perfeccionó sus ideas, completando así su teoría final. Define la enfermería como un proceso de acción, reacción e interacción entre la enfermera y la persona, estableciendo que ambos son sistemas abiertos que interactúan con el ambiente, y entre sí. Respecto a los mismos, la autora focaliza su atención en diferentes elementos que los caracterizan: comunicación, interacción, percepción, roles, tiempo/espacio, transacción, crecimiento y desarrollo (62). Además, la interacción de la enfermera con la persona tiene lugar en un acto social, y como tal, se basa en las siguientes asunciones (61,62): - La percepción de la enfermera, y de la persona con la que se relaciona, influyen en la interacción entre ambas. - La percepción es una dimensión del sistema personal – entendido como un conglomerado que incluye la propia percepción, la idea del “yo”, la imagen corporal, el tiempo, el espacio, y la capacidad de aprendizaje -, siendo a la vez un aspecto central de la interacción humana. - Los objetivos, las necesidades, y los valores de la enfermera y de la persona con la que se relaciona, influyen en el proceso de interacción. - Las personas deben participar en las decisiones que afectan a su estado de salud. - El profesional sanitario tiene la responsabilidad de informar y ayudar a la persona en la toma de decisiones que afectan a su persona. Por otro lado, King suscribe la relación enfermera-paciente dentro del propio proceso enfermero, teniendo en cuenta que ambos reaccionan ante el otro/a, emiten juicios, y llevan a cabo acciones consecuentes. Así, ambos interactúan en todo momento, consensuando objetivos, que serán abordados por la enfermera a través del proceso de planificación de cuidados y de la ejecución de éstos. La evaluación del resultado del proceso enfermero se llevará a cabo de forma consensuada y participativa. Igualmente, dicha interacción, en términos de relación enfermera-paciente, fundamentará y retro-alimentará todo el proceso enfermero de cuidados (62). 2.4.2. MODELOS CONCEPTUALES DERIVADOS DE LA ESCUELA INTERACCIONISTA 2.4.2.1. EL MODELO CONCEPTUAL DE JOSEPHINE PATERSON Y LORETTA ZDERAD Josephine Paterson y Loretta Zderad, enfermeras especialistas en salud pública y psiquiatría, respectivamente, y profesoras en la Universidad de Boston, publicaron en 1976 su teoría Humanistic Nursing Theory – Teoría Humanística del Cuidado (63). Estas autoras partieron de la concepción de la ciencia enfermera desde una perspectiva fenomenológica, 18 concibiéndola como una experiencia existencial (63). Definieron el proceso de cuidados en términos de una persona/familia/comunidad que pide ayuda, y un profesional de enfermería que recibe dicha petición de ayuda y emite una respuesta. Ésta última, está vehiculada por el diálogo, entendido como la unión entre la teoría y la práctica enfermeras. De igual forma, durante ese diálogo, la enfermera y la persona están disponibles “la una para la otra”, poniendo énfasis en una escucha activa y dirigida a los sentimientos, deseos, y comportamientos de ambas, con el objetivo de planificar de forma conjunta el proceso de cuidados. Por otro lado, las personas son concebidas como únicas, poseedoras de capacidad intrínseca y libertad para elegir cómo responder a las situaciones que las rodean. El objetivo de esta relación interpersonal es el bienestar. Además, las autoras conciben la relación enfermera-paciente como una transacción, cuyo significado está relacionado con la conciencia enfermera del otro y de sí misma, basada en sus propias experiencias vitales –presentes o pasadas- (63). Por otro lado, ésta entrelaza su conocimiento, su identidad profesional, y sus experiencias vitales, en un conjunto de recursos, de los que se sirve para emitir una respuesta enfermera a la petición de ayuda de la persona (63). 2.4.2.2. EL MODELO CONTEPTUAL DE KATIE ERIKSSON Nacida en 1943 en Finlandia, Katie Eriksson, enfermera especialista en salud pública y profesora en la Facultad de Enfermería de la Universidad de Kuopio (Finlandia), presentó en 1982 su Theory of Carative Caring - Teoría del Cuidado Caritativo (64). Desde su perspectiva, el cuidado es la esencia de la ciencia de cuidar en base a la existencia de un “sufrimiento” por parte de la persona, que evoca en la enfermera el acto de cuidar. Por tanto, el cuidado debe ser visto como el instrumento para el alivio del “sufrimiento”, mediante el amor, la caridad, la fe, y la enseñanza; igualmente, el cuidado está siempre basado en un proceso de enseñanza-aprendizaje y en la evidencia científica. En sí, es mucho más que un comportamiento; conlleva una simbiosis entre la enfermera y la persona, y supone el contexto en el que se desarrolla el cuidado (64). Eriksson definió los conceptos principales de su teoría tal como sigue (64): a) Caritas: es el motivo fundamental de la ciencia del cuidado. Así, hace referencia a la concepción del cuidado como la misión u objetivo, en el que intervienen la fe, la esperanza, y el amor. b) Ética asistencial del cuidado: relacionada con la ética del cuidado en sí; considera como su parte central el propio “caritas”, y como elemento sustancial, la dignidad de la persona. 19 c) El “ser humano que sufre”: conceptualización del objeto de cuidado como paciente (etimológicamente, la palabra “paciente” deriva del latín patiens, que significa sufrimiento). d) Cultura del cuidado: describe la realidad asistencial, y en ella, participan elementos culturales, como son las tradiciones y los valores de la persona o comunidad. e) “Reconciliación”: significa un nuevo estado de la persona, cuando ha vencido el sufrimiento y ha restaurado su vida. Además, Eriksson entiende que la estructura interna del cuidado supone el propio caritas, mientras que la estructura externa del mismo está relacionada con el proceso asistencial enfermero, que debe ser estructurado en base a un proceso de sucesos hermenéutico (64). 2.4.3. EL MODELO CONCEPTUAL DE JEAN WATSON Jean Watson, enfermera norteamericana, especialista en enfermería de salud mental, y profesora emérita de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Colorado, ideó y publicó su teoría enfermera en 1985. Actualmente, dirige el Instituto Watson de la Ciencia del Cuidado, que ella misma fundó en 2007 (65). Su teoría enfermera, Human Caring Theory – Teoría del Cuidado Humano (66), se fundamentó no sólo en la escuela interaccionista descrita anteriormente, sino también en diferentes corrientes de pensamiento y autores – todos ellos con el mismo grado de importancia e influencia en el desarrollo de su modeloque se exponen a continuación (13): En primer lugar, la escuela de pensamiento humanista sustentó parte de la conceptualización de sus asunciones filosóficas (13). De entre sus autores, cabe destacar a Abraham Maslow, quién planteó una teoría en 1941, respecto a la motivación humana, que organizó visualmente como una pirámide con cinco eslabones (67). Cada uno de los mismos, representa un “tipo de necesidad” de la persona, ordenadas jerárquicamente desde las más básicas – en la base de la pirámide-, hasta las más complejas – en la cúspide. De esta forma, es necesaria la satisfacción de cada uno de los eslabones de la pirámide, para escalar al siguiente, con el objetivo de alcanzar el último eslabón. Las necesidades representadas por cada uno de ellos son las siguientes – desde la más básica, a la más compleja -: fisiológicas, de seguridad, de pertenencia/afiliación, estima/reconocimiento, y finalmente, autorrealización. Una vez realizado el recorrido por la satisfacción de todas las necesidades expuestas y, por tanto, una vez alcanzado el eslabón más alto de la pirámide, la persona se encuentra completa. Para ello, se mueve y/o asciende a través de ese entramado de eslabones, ayudada por su propia motivación para la satisfacción de las necesidades descritas (67). Por 20 otro lado, Carl Rogers inició la corriente de pensamiento humanista en psicología (68). Su aportación teórica a dicha corriente, la Terapia Centrada en la Persona – Person-Centered Approach, publicada en 1951, concibe un proceso de interacción mutua entre terapeuta y cliente, considerando la empatía como elemento principal para lograr el proceso de comunicación entre ambos. Además, otros elementos importantes, mediadores en esta interacción son la aceptación incondicional y escucha activa, creando un contexto en el que el cliente pueda expresar libremente sus sentimientos y emociones. El objetivo fundamental de esta interacción no es el conocimiento teórico del terapeuta en sí, sino la vivencia del cliente de aquello que le está sucediendo, y qué significado le otorga (68). En segundo lugar, cabe destacar las aportaciones filosóficas de Sören Kierkegaard a la teoría de Jean Watson, considerado éste como padre del existencialismo. Este autor teorizó, ya desde su primera obra en 1841, respecto a la condición de la existencia humana, y centró su pensamiento alrededor de los conceptos de individuo, subjetividad, libertad, responsabilidad, y angustia (69). De su ideología, nacieron seguidores y adeptos, como Jean Paul Sartre, que también inspiró en cierta medida a Jean Watson. Este último, exponente del existencialismo y del marxismo humanista, también reflexionó en su antología filosófica (desde 1943 hasta 1964) respecto a los conceptos de libertad y responsabilidad. Esta última, fue definida por Sartre como la responsabilidad de uno mismo respecto su propio camino y su propia evolución (69). En tercer lugar, Jean Watson refiere haber recogido influencias en su teoría del pensamiento de Alfred North Whitehead, quien presentó su teoría Filosofía del Proceso en 1956 (70). Este matemático y filósofo inglés, presentó una visión del mundo – la realidad - como una red de procesos interrelacionados, de los que el ser humano forma parte. De igual forma, las decisiones y acciones de las personas tienen consecuencias para el mundo que las rodea, y para ellas mismas. Por otro lado, Whitehead también reflexionó acerca de aspectos relacionados con la principia matemathica, la religión, y la concepción de la realidad. Respecto a esta última, el autor la conceptualiza como un conjunto de eventos interrelacionados, que juntos se convierten en un proceso. La realidad es pues, un conjunto de procesos dinámicos, cuyos elementos cambian y evolucionan (70). En cuarto lugar, debe mencionarse también la influencia en la teoría de Watson, de Pierre Teilhard de Chardin, filósofo y religioso francés. Este autor reflexionó, a lo largo de las obras que escribió desde 1920 hasta su fallecimiento en 1965 – algunas de ellas, fueron difundidas y publicadas de forma póstuma por otros religiosos de su congregación-, alrededor de cuatro elementos (71): 21 - El tiempo: presentado como la cuarta dimensión de la realidad; esto es, la evolución del mundo, desde sus inicios, involucra esta nueva dimensión como actor principal. Así, el cambio y la evolución, se convierten en algo esencial. - La evolución universal: entendida como la evolución de todos los elementos del mundo, y no sólo la vida. Incluye pues, la evolución de la materia y del pensamiento. Además, propone la necesidad de atribuir un sentido a esta evolución universal. - Principio de complejidad-conciencia: la evolución universal se caracteriza por un principio descriptivo de mayor complejidad. Así, existe una tendencia general al logro de mayores niveles de complejidad, y a su vez, de mayores niveles de conciencia. - El punto Omega como meta de la evolución: concebido como una colectividad de conciencias armonizada; como una pluralidad de reflexiones agrupadas creando el acto de una sola reflexión unánime. En quinto lugar, las aportaciones de Irwin Yalom fueron otra fuente de inspiración en el desarrollo de la teoría de Jean Watson. Este autor, catedrático de la Universidad de Stanford (Estados Unidos) y psicoterapeuta, es considerado uno de los principales representantes de la corriente de pensamiento existencial en Estados Unidos - con una fuerte influencia de la teoría de Rollo May- (72). La teoría de Yalom, publicada en 1980, plantea cuatro preocupaciones existenciales, concebidas como conflictos internos que la persona debe resolver: la muerte, la libertad, el aislamiento, y la carencia de un sentido vital. Así, el individuo deberá pensar y construir extensamente qué significa la muerte, cómo conseguirá sentirse libre, qué estrategias llevará a cabo para evitar su aislamiento, y finalmente, qué sentido o significado le da a su situación de vida. Igualmente, debido a la naturaleza esencial de dichas preocupaciones, la no resolución de las mismas provoca una situación de ansiedad y/o sufrimiento en la persona. Por el contrario, su resolución se relaciona con el enfrentamiento del individuo a los supuestos básicos de la existencia (72). En sexto lugar, Jean Watson tuvo también en consideración las aportaciones de Emmanuel Lévinas, filósofo y escritor lituano que difundió la fenomenología alemana en Francia, aunque también realizó aportaciones al existencialismo, la ética, y la filosofía judía. Consagró su vida y su obra a la reconstrucción del pensamiento ético tras las 2ª Guerra Mundial. Así, como superviviente de los campos de concentración nazis, Lévinas desarrolló su teoría, publicada en 1947, alrededor del concepto de la ética del otro (73); esto es, el principio ético de la persona es el encuentro con el otro, así como la experiencia del otro. De 22 esta forma, este encuentro con el otro debe ser “cara a cara”, y es inevitable el hecho de que la cercanía o la lejanía del otro, tienen un efecto para ambos. Además, el rostro del otro frente a uno mismo genera un sentimiento de compromiso, puesto que se toma conciencia de su existencia y nace la necesidad de considerarlo (73). A partir de todas las influencias descritas anteriormente, Jean Watson elaboró su Teoría del Cuidado Humano como evolución contemporánea de la escuela interaccionista de las teorías enfermeras, y de otras teorías que emergieron de la misma (13,14). En su modelo, describe los conceptos prinicipales que lo caracterizan (14,74): a) Interacción enfermera-paciente: Watson la define como “un proceso entre dos personas, con una dimensión propia y personal, en el que se involucran los valores, conocimientos, voluntad, y el compromiso con la acción de cuidar”. Así mismo, asemeja la relación establecida entre el profesional de enfermería y el paciente a una interacción cuyo objetivo es prestar-recibir cuidados. b) Relación transpersonal de cuidado: entiende que esta relación conlleva un cuidado humano especial, puesto que depende del compromiso moral de la enfermera, así como de la situación de salud del paciente. El cuidado transpersonal conlleva la conexión con el otro, a través del proceso de cuidados y de una relación auténtica. c) Caring Moment – Momento de Cuidado: contexto espacio-temporal en el que dos personas se encuentran, cada una con su propio bagaje de experiencias y conocimientos. Dicho encuentro, se convierte en una transacción “persona a persona” intencional, significativa y auténtica, que les permite compartir puntos de vista y experiencias. El objetivo del mismo, es el descubrimiento del otro y de uno mismo, así como el descubrimiento de nuevas oportunidades y experiencias. d) La relación de cuidado se dirige hacia los demás y hacia uno mismo, siendo ésta ética y moral. De igual forma, debe incorporar la conciencia, la presencia, y la consideración del otro. Además, el cuidado es generalizable e inclusivo – incluye a la persona, la familia, la comunidad, y el contexto medioambiental-. La teoría de Watson pretende recuperar el aspecto humano en la relación enfermerapaciente, integrando los aspectos científico-técnicos de los cuidados enfermeros con los aspectos psicosociales de la persona (13,14,74). Watson describe dicha relación en base a diez factores de cuidado, cuya definición fue modificada por la propia autora en posteriores años (74). A continuación, se exponen estos diez factores, atendiendo a la conceptualización actualizada de los mismos (13,14,75): 23 1) Creación de un sistema de valores humanístico y altruista: el respeto hacia la persona debe permitir a la enfermera estar disponible para la misma, ofreciéndole un trato amable, digno, y respetuoso, así como escucha activa, aceptación y reforzamiento de logros. 2) Autenticidad y existencia de un sistema de creencias y valores: mediante la escucha, la enfermera debe respetar y promover las creencias de la persona, y permitirle expresar y sentir sus propios sentimientos de esperanza. Igualmente, debe ser capaz de crear y respetar momentos de silencio y reflexión. Además, debe facilitar una conexión humana con la persona, utilizando estrategias de cuidado humanistas y basadas en la evidencia científica. 3) Cultivo de la sensibilidad hacia los demás y para una/o misma/o: la autora propone el fomento de la responsabilidad hacia las necesidades y sentimientos del otro, demostrando interés por la persona, y todo ello, basado en un proceso de autorreflexión y autoconocimiento. 4) Desarrollo de una relación de ayuda y confianza: descrita a partir del ejercicio de una “presencia auténtica” por parte de la enfermera; esto es, la práctica de la completa aceptación del otro y su respeto, así como la completa disposición y sensibilidad hacia la resolución de sus problemas de salud. Debe implementarse una comunicación directa, constructiva y respetuosa con la persona, permitiendo siempre que la misma elija el mejor momento para tratar sus problemas. 5) Promoción y aceptación de la expresión de sentimientos y emociones positivos y negativos: dicha expresión debe favorecer la aparición y el desarrollo de los sentimientos y experiencias de la persona, facilitando que la misma reflexione sobre ello. Igualmente, los sentimientos negativos deben ser respetados y escuchados. La enfermera debe ser capaz de dirigir la atención de la persona hacia los aspectos positivos de su situación. 6) Uso sistemático del método científico de solución de problemas para la toma de decisiones: el cuidado enfermero debe basarse en todo momento en conocimientos científicos y éticos, sin abandonar la parte creativa que caracteriza la profesión. La enfermera debe convertirse ella misma en un instrumento para la solución de problemas de la persona, mediante su presencia, su expresión, su espontaneidad, así como su relajación, intencionalidad, contacto visual, sonrisa, y escucha activa. En este sentido, debe promover que la persona verbalice sus posibles dudas, y que explore las diferentes vías de solución posibles a sus problemas. 24 7) Promoción del proceso de enseñanza-aprendizaje interpersonal: debe destacarse que la etiqueta de este factor fue redefinida por la autora en 1988 (75). Así, pasó de incluir solamente la “promoción del proceso de enseñanza interpersonal”, a añadir “enseñanza-aprendizaje” en su etiqueta. Este factor plantea que la relación de cuidado es recíproca, y promueve el crecimiento personal, el conocimiento, y el “empoderamiento” de la persona cuidada. La enfermera debe crear un clima de aceptación, confianza, tranquilidad y respeto, que actúen como facilitadores del proceso de enseñanza y aprendizaje de la persona respecto a sus problemas de salud. Incluye además un proceso de “counseling” (proceso de consulta o consejo). Éste, debe ser el contexto en el que la enfermera facilite información, conocimiento, herramientas, y opciones para la solución de problemas. 8) Creación de un entorno de apoyo, protección, y seguridad física, mental, sociocultural y espiritual: la autora incluye en este factor, no sólo la creación de un entorno de protección y seguridad, sino de un espacio para la relación de cuidado. En este sentido, la enfermera debe trabajar en aras del confort (luz, temperatura, ruido, e intimidad) y la satisfacción de necesidades fisiológicas y/o mentales/espirituales (alimentación, higiene, expresión de sentimientos, privacidad, confidencialidad, y/o expresión libre de creencias religiosas). Al respecto, Watson también hace hincapié en la necesidad de anticipación de la enfermera a las necesidades anteriormente descritas. 9) Asistencia en la satisfacción de las necesidades humanas: la autora clasifica las necesidades en tres niveles: en el primer eslabón, sitúa las necesidades de supervivencia o biofísicas. En el segundo nivel, ubica las necesidades psicosociales y de pertenencia. En el tercer nivel, el más elevado, posiciona la necesidad de autorrealización y crecimiento personal. La enfermera debe dirigir sus esfuerzos a la satisfacción de las necesidades de cada uno de los eslabones. 10) Cuidado del alma de la persona cuidada y de la de una/o misma/o: debe destacarse que la etiqueta de este factor fue redefinida por la autora en 1988 (75). En este sentido, Watson incluyó en la nueva etiqueta, no sólo las fuerzas fenomenológicas y existenciales, sino también las fuerzas espirituales. Este factor plantea el respeto hacia las cosas que son importantes para el otro, así como la orientación de la enfermera hacia el descubrimiento de todo aquello que es importante para la persona, comprendiendo su experiencia vital y el significado que le 31 5) Salud percibida 6) Salud familiar 7) Salud comunitaria Dentro de alguno de los dominios anteriores, existen criterios de resultado que permiten, en cierto modo, la medición del establecimiento y/o desarrollo de la relación enfermera-paciente, y se describen en la tabla 5 (17): Tabla 5: Resultados de la clasificación NOC que miden la existencia de la relación enfermera-paciente DOMINIO CLASE CÓDIGO ETIQUETA NOC Salud fisiológica J: Neuro-cognitiva 0902 Comunicación Salud psicosocial M: Bienestar psicológico 1201 Esperanza 1202 Identidad 1203 Severidad de la soledad 1205 Autoestima N: Adaptación psicosocial 1300 Aceptación: estado de salud 1302 Afrontamiento problemas 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida Conocimiento y conducta de salud Q: Conducta de salud 1606 Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria R: Creencias sobre la salud 1702 Creencias sobre la salud: percepción de control Fuente: Clasificación “Nursing Outcomes Classification (NOC)” (17) En resumen, desde un punto de vista metodológico, pueden identificarse intervenciones enfermeras (NIC) y criterios de resultado (NOC), relacionadas/os con el establecimiento, desarrollo, y mantenimiento de la relación enfermera-paciente. Por tanto, es posible dotar de identidad metodológica a la misma, como instrumento y/o vehículo para el desarrollo de los cuidados enfermeros (80). 2.5.1.2. LA RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE DESDE UNA PERSPECTIVA CLÍNICA Los efectos del establecimiento de la relación enfermera-paciente, desde una perspectiva clínica, respecto a la consecución de los objetivos de los cuidados enfermeros, han sido estudiados por diferentes autores. En este sentido, estudios iniciales mostraron que la empatía demostrada por el profesional de enfermería tenía una relación indirecta con el nivel de estrés de la persona cuidada; por el contrario, tenía una relación directa con la satisfacción con los cuidados recibidos (86,87). Igualmente, concluyeron que un cuidado de enfermería más interactivo con la persona, ofreciendo información y educando durante todo el proceso de cuidados, se relacionaba también con menores niveles de ansiedad, y mayor sensación de 32 control y seguridad respecto a su situación de salud (86,87). Williams e Irurita (19) expusieron que la instauración de una relación enfermera-paciente, que conciben como una interacción interpersonal de naturaleza terapéutica, facilitaba el confort emocional de la persona en un contexto hospitalario, incrementando con ello su sentimiento de control sobre la situación de salud que está viviendo (19). Además, esta relación terapéutica contribuye a aumentar el nivel de seguridad, de conocimiento, y de autoestima de la persona, así como al logro de los objetivos del plan de cuidados enfermeros planteado (19). Así mismo, Müggenburg y Riveros (18), en su revisión bibliográfica a propósito de la repercusión de la misma sobre el cuidado hospitalario, recogieron diferentes investigaciones relacionadas a continuación: Carrillo y cols (20) estudiaron la repercusión de la relación enfermera-paciente sobre el estado emocional del paciente crítico. Constataron que las conductas de acercamiento, seguridad, y la comunicación establecida con el usuario, aumentaban la confianza del mismo en los cuidados enfermeros que recibían. También señalaron que la credibilidad, fiabilidad, y competencia de la enfermera, implicadas todas ellas en la relación enfermera-paciente, son garantía de unos cuidados enfermeros de calidad (20). Por otro lado, Frich (21) identificó que el establecimiento de la relación enfermerapaciente mejoraba los resultados de las intervenciones enfermeras en usuarios con enfermedades crónicas. Sus resultados objetivaron reducciones de las cifras tensionales y glucémicas, así como la mejora de síntomas de depresión y un aumento de la satisfacción del usuario con los cuidados enfermeros recibidos (21). Finke y cols (88) expusieron que una comunicación deficiente entre la enfermera y el paciente con necesidades especiales, afecta a la recuperación del mismo, y en consecuencia, aumentan los días de estancia hospitalaria (88). Otros estudios de enfoque cualitativo expusieron que el cuidado de enfermería depende de la presencia de la enfermera al lado del paciente (19, 86, 89). Además, el acto de cuidar en sí aparece unido solamente a la realización de procedimientos enfermeros, según la percepción de los usuarios. Los autores reflejaron que la enfermera no siempre observa ni interpreta las conductas y actitudes del paciente; por tanto, no presta atención a la expresión de sus sentimientos y emociones, entorpeciendo así la instauración de una relación enfermera efectiva (19, 89, 90). En una revisión bibliográfica publicada por Ramírez y Müggenburg (84), se estudió la comunicación entre enfermera y paciente, y su implicación en la satisfacción de los cuidados recibidos y los resultados esperados. Los autores concluyeron que la adecuada interacción 33 enfermera-paciente disminuye significativamente la ansiedad de la persona. Además, las medidas de confort (lumínico, sonoro, térmico, físico, etc..) y otros elementos de la propia comunicación (presencia, escucha activa, etc..), redujeron las cifras tensionales, los trastornos del sueño y el estrés de los pacientes hospitalizados. Igualmente, la interacción enfermerapaciente redujo la estancia hospitalaria, e incrementó la satisfacción del usuario con los cuidados recibidos (91). Otras investigaciones demostraron que la falta de comunicación con el paciente supone un riesgo para el mismo; esto es, dada la falta de expresión de las necesidades de la persona, debido a una pobre interacción entre enfermera y paciente, pueden aparecer efectos adversos o incidentes, relacionados con la seguridad clínica (92). En relación a los cuidados paliativos, la comunicación efectiva de las enfermeras mejora la respuesta de la persona a los síntomas presentes, reduce la carga del cuidador principal, y además facilita que éste/a elabore mejor su duelo. En este proceso, la empatía cobra importancia durante la práctica del cuidado enfermero, puesto que favorece la confianza y el establecimiento de vínculos significativos (93–95). Respecto a los cuidados enfermeros en el área de salud mental, Koivisto y cols (96) concluyeron que la relación enfermera-paciente mejoró sustancialmente la sensación de vulnerabilidad y desprotección de los pacientes, dotándoles además de mayor empoderamiento y estrategias de afrontamiento respecto a su situación de enfermedad (96). De igual forma, Negarandeh y cols (97) estudiaron los efectos de una característica específica de la relación enfermera-paciente, como es la “presencia” de la enfermera de forma continuada, respecto a los resultados enfermeros esperados (97). Así, dicha presencia - demostrada a través de las “rondas” o visitas que realiza la enfermera a las habitaciones de los pacientes que tiene asignados, de forma recurrente durante su jornada laboralse relaciona con mejoras en la seguridad del paciente y en la comunicación de éste con la misma; además, aumenta el confort físico y emocional de la persona, y facilita la evaluación del plan de cuidados que se está ejecutando (97). En resumen, desde una perspectiva clínica, es posible dotar de identidad terapéutica a la relación enfermera-paciente, puesto que su instauración, mantenimiento y desarrollo, favorecen los cuidados enfermeros, y mejoran el logro de los objetivos propuestos y de los resultados esperados. 2.5.2. INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LA RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE A partir de la década de los años 90 surge el interés por medir el constructo del cuidado, así como las actitudes y conductas relacionadas con el mismo y con el establecimiento de la relación enfermera-paciente, mediante la creación de diferentes herramientas psicométricas 34 (98,99). En este sentido, Watson publicó por primera vez en 2002 – y posteriores edicionesuna compilación de las principales escalas y cuestionarios existentes, que miden la relación enfermera-paciente, o algún aspecto específico de la misma (100). De entre todos ellos, en la tabla 6 se describen los principales (100,101): Tabla 6: Principales cuestionarios relacionados con la medición de la relación enfermera-paciente NOMBRE AUTOR/ES Y AÑO FUNDAMENTO TEÓRICO ANÁLISIS METODOLÓGICO Y CRITERIOS PSICOMÉTRICOS ESTRUCTURA FINAL NYBERG’S CARING ASSESSMENT (NCA) Nyberg (1990) “Teoría del Cuidado Humano” de Jean Watson Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 2700. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. Alfa de Cronbach 0.90 3 factores, con 20 ítems totales. Porcentaje total de la varianza explicada no especificado. Poblete y cols. (validación en Chile) (2012) Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 360. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. Alfa de Cronbach 0.86 6 factores, con 20 ítems totales. 67% del total de la varianza explicada por la solución factorial. CARING ABILITY INVENTORY (CAI) Nkongo (1990) “Ética del Cuidado Humano” de Milton Mayeroff Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 543, y 15 entrevistas en profundidad. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. Peso mínimo de cada factor = 0.30 3 factores, con 37 ítems totales. Porcentaje total de la varianza explicada no especificado. CARING BEHAVIOR ASSESSMENT TOOL (CBA) Cronin y Harrison (1988) Stanfield (1991) “Teoría del Cuidado Humano” de Jean Watson Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 104. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. Peso mínimo de cada factor = 0.40 4 factores, con 63 ítems totales. Porcentaje total de la varianza explicada no especificado CARING SATISFACTION (CARE-SAT) Larson y Ferketich (1993) Basado en bibliografía publicada, y panel de expertos Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 268. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. Peso mínimo de cada factor = 0.50 3 factores, con 29 ítems totales. 46.9% del total de la varianza explicada por la solución factorial. Fuente: Watson, J (102) y Cossette y cols (101) 35 Tabla 6: Principales cuestionarios relacionados con la medición de la relación enfermera-paciente (continuación) NOMBRE AUTOR/ES Y AÑO FUNDAMENTO TEÓRICO ANÁLISIS METODOLÓGICO Y CRITERIOS PSICOMÉTRICOS ESTRUCTURA FINAL CARING BEHAVIORS INVENTORY (CBI) Wolf y cols. “Teoría del Cuidado Humano” de Jean Watson Bibliografía publicada respecto al constructo “cuidado” en enfermería Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 278. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. Peso mínimo de cada factor = 0.40. Un panel de expertos evaluó qué factores eran bidireccionales. 5 factores, con 42 ítems totales. 54,4% del total de la varianza explicada por la solución factorial. CARING EFFICACY SCALE (CES) Coates (1997) Teoría del aprendizaje social de Bandura “Teoría del Cuidado Humano” de Jean Watson Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 47. Alfa de Cronbach 0.88. 3 factores, con 12 ítems totales. 69% del total de la varianza explicada por la solución factorial. [Resultados no publicados, recogidos por Watson (102)] Poblete y cols. (validación en Chile) (2012) Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 360. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. Alfa de Cronbach 0.76. 3 factores, con 30 ítems totales. 60% del total de la varianza explicada por la solución factorial. CARING DIMENSIONS INVENTORY (CDI) Lea y cols. (1998) Watson y cols. (1999) Bibliografía publicada Teoría “Enfermería Transcultural” de Leininger Taxonomía de Grobe y Hughes Cuestionario CARESAT Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 1430, y posteriormente, estudio longitudinal sobre una muestra de 168. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. Peso mínimo de cada factor = 0.40. En 1999: análisis factorial confirmatorio. En 1998: 4 factores, con 35 ítems totales. Porcentaje total de la varianza explicada no especificado En 1999: se confirmó la misma estructura. Porcentaje total de la varianza explicada no especificado. CARING ATTIBUTES, PROFESSIONAL SELF, AND TECHNOLOGICAL INFLUENCE INSTRUMENT (CAPSTI) Arthur y cols. (2001) Bibliografía publicada Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 1910, y entrevistas en profundidad. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. 4 factores, con 31 ítems totales. 49% del total de la varianza explicada por la solución factorial. CARING BEHAVIORS SCALE (CBS) Lin (2001) Bibliografía publicada Análisis factorial exploratorio, sobre una muestra de 297. Método de extracción de factores por componentes principales, utilizando rotación “varimax”. Peso mínimo de cada factor = 0.40. 4 factores, con 56 ítems totales. Porcentaje total de la varianza explicada no especificado Fuente: Watson, J (102) y Cossette y cols (101) 36 Las herramientas “Nyberg Caring Assessment” y “Caring Efficacy Scale” se adaptaron también al español y se validaron en Chile (ver tabla 6). Ambas fueron construidas con el objetivo de medir la relación enfermera-paciente, en términos de conductas y competencia en las mismas, desde la perspectiva de la enfermera que presta los cuidados (103). Deben mencionarse también otras herramientas validadas en español: - “Cuestionario GATHA Enfermería” Fue validado por López y cols (104) en España, con el objetivo de evaluar, a través de la observación, los comportamientos y actitudes relacionados con la comunicación entre el paciente y la enfermera en Atención Primaria. El proceso de construcción de la escala se llevó a cabo a partir del consenso entre un panel de expertos – en base al cuestionario GATHA-Base, construido y validado en España para la evaluación de la comunicación entre facultativo y paciente (105) - respecto a las conductas que debían ser observadas. El análisis de validación clinimétrica se ejecutó sobre una muestra de 158 interacciones grabadas, obtuvo un valor de alfa de Cronbach de 0.84, y un total de 68 ítems que guían la observación, clasificados en tres ejes (104). - “Instrumento de Cuidado del Comportamiento Profesional” Fue validado por González (106) en Panamá, a partir de la traducción del “Instrumento del Cuidado y Comportamiento Profesional” de Horner (107). Su objetivo fue la construcción de una escala que midiera la conducta de cuidado enfermero, desde la perspectiva de la persona cuidada. Procedieron a la traducción al español y adaptación cultural del mismo, y posteriormente se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio (AFE) y análisis de fiabilidad. El AFE obtuvo una estructura de 4 factores con un total de 28 ítems, y el cálculo de su fiabilidad, un alfa de Cronbach de 0.80 (106). - “Escala de evaluación de la conducta ética del personal de enfermería” Fue validado por Lagunes y Hernández (108) en México, sobre una muestra de 150 sujetos. Su objetivo, al igual que el anterior cuestionario, fue la construcción de un cuestionario que mediera la conducta de cuidado enfermero, desde la perspectiva de la persona cuidada. El AFE obtuvo una estructura de 4 factores con un total de 13 ítems, y el cálculo de su fiabilidad, un alfa de Cronbach de 0.85 (108). Es necesario mencionar también el “Inventario de Competencias Relacionales y de Ayuda (ICRAS)”, por su similitud con el presente estudio respecto al objeto de medida (109). El 37 mismo, fue validado en Portugal por Ferreira y cols (109), con el objetivo de medir la competencia en la relación de ayuda en estudiantes de Enfermería. Los ítems del inventario ICRAS nacieron de una revisión bibliográfica en torno al objeto de medida. El resultado fue un cuestionario experimental de 90 ítems –con una escala de respuesta Likert de 7 puntosque fue testado sobre una muestra de 314 estudiantes de enfermería. Los resultados del AFE obtuvieron un inventario final de 51 ítems, agrupados en 4 factores que explicaban el 46,93% de la varianza. El cálculo de la fiabilidad determinó un valor de alfa de Cronbach, de 0.74. Debe reflejarse que el estudio publicado no reportó resultados respecto al análisis descriptivo de la muestra de estudio. El ICRAS, en su versión final, evalúa específicamente conocimientos, habilidades y actitudes en estudiantes de Grado en Enfermería respecto a las competencias de comunicación, empatía, y de contacto con el paciente (109). Otro cuestionario relevante para el presente estudio es el “Interpersonal Communication Assessment Scale (ICAS)”, validado por Klakovich y de la Cruz (110). Llevaron a cabo un estudio de validación clinimétrica para crear una herramienta que mide la competencia en la comunicación interpersonal sobre una muestra de 246 estudiantes de Grado en Enfermería. Los resultados del AFE mostraron una estructura de 3 factores con un total de 23 ítems. Así mismo, el valor de alfa obtenido fue de 0.96. El estudio tampoco reportó datos respecto a la descripción de la muestra de estudio. 2.5.2.1. EL CUESTIONARIO “CARING NURSE-PATIENT INTERACTIONS SCALE” La escala “Caring Nuse-Patient Interactions Scale (CNPI) – cuya versión original puede verse en el anexo nº 1 - fue construida por un grupo de trabajo del Instituto de Cardiología de Montreal conjuntamente con la Universidad de Montreal (Canadá), en 2005. Está basado en la “Teoría del Cuidado Humano” de Jean Watson, y pretende medir diferentes aspectos de la relación enfermera-paciente, a partir de un cuestionario auto-administrado (26,101,111). Inicialmente, se publicó el desarrollo y análisis psicométrico preliminar de la herramienta; crearon un cuestionario de 70 ítems, clasificados en los 10 Factores del Cuidado de la teoría de Jean Watson, con cinco opciones de respuesta tipo Likert (111). Así mismo, la validez de contenido fue evaluada por un panel de 13 expertos, tanto clínicos como docentes, en el ámbito de la relación enfermera-paciente. Por otro lado, los 70 ítems del cuestionario fueron creados para ser contestados, fijando una de las tres preguntas siguientes como enunciado, desde la perspectiva del paciente, de la familia, o del profesional de enfermería (111): a) ¿Qué importancia le otorga a cada una de las actitudes y conductas? b) ¿Con qué frecuencia ha sido objeto de las actitudes y conductas? 38 c) ¿Qué nivel de satisfacción posee respecto a las actitudes y conductas? (En el caso de ser contestada desde la perspectiva del profesional de enfermería, el enunciado de esta pregunta se modifica por: ¿En qué medida se siente competente y cómodo con las actitudes y conductas?) La muestra de este estudio preliminar estuvo compuesta por 332 estudiantes, pertenecientes a cualquier curso académico del Grado en Enfermería de la Universidad de Montreal. Se obtuvo un valor de alfa de Cronbach de 0.97 para la sub-escala “importancia”, y de 0.98 para las sub-escalas de “aplicabilidad” y “competencia” (111). En un segundo estudio, en 2006, las autoras plantearon la reducción del cuestionario CNPI-70 ítems a una versión más corta, dada la situación clínica de los pacientes y la carga laboral y físico-mental de las enfermeras y las familias (101). Así, ejecutaron un nuevo estudio de campo sobre una muestra de 377 estudiantes pertenecientes a cualquier curso académico del Grado en Enfermería de la Universidad de Montreal. Tras el cálculo del estadístico Kaiser-Meier-Olkin (KMO) –con un valor de 0.94-, aplicaron un análisis factorial exploratorio (AFE), mediante una rotación de factores de tipo “varimax”. Con ello, obtuvieron una estructura dimensional de 4 factores con un total de 23 ítems, y un valor de alfa de Cronbach de 0.9. Cabe destacar que esta versión reducida seguía fundamentándose en la teoría de Jean Watson, y mantenía la posibilidad de ser cumplimentada desde la perspectiva del paciente, de la familia, o del profesional de enfermería (101). Finalmente, en 2008, las autoras llevaron a cabo un nuevo estudio de campo con el objetivo de confirmar la estructura dimensional del cuestionario. Así, sobre una muestra de 531 estudiantes pertenecientes a cualquier curso académico del Grado en Enfermería de la Universidad de Montreal, ejecutaron un análisis factorial confirmatorio (AFC) - KMO de 0.95, test de esfericidad de Barlett, p<0.001- (26). Los resultados obtenidos mostraron que el valor del estadístico chi-cuadrado fue significativo (X2 811, G.L. 224, p <0.001), así como el resto de valores de los estadísticos “ad hoc”: residuo cuadrático medio estandarizado de 0.05, raíz cuadrada del error cuadrático media de 0.07, índice de bondad de ajuste de 0.88, índice de ajuste comparativo de 0.98, e índice de ajuste normalizado de 0.97. Por otro lado, las cargas de los ítems en su factor fueron todos mayores de 0.4. obteniendo un total de 23 ítems y una estructura de 4 factores (26): cuidado clínico, cuidado relacional, cuidado humanístico, y cuidado de confort. Respecto a la fiabilidad total de la escala, las autoras obtuvieron un valor de alfa de Cronbach de 0.92 (26). De igual forma que en las versiones anteriores, la herramienta mantenía la posibilidad de ser cumplimentada desde la perspectiva del paciente, de la familia, o del profesional de enfermería (26). 39 La única validación internacional de la escala CNPI fue llevada a cabo en Polonia, aunque no se realizó proceso de traducción al polaco; la versión utilizada fue la original en inglés de 70 ítems (112). El estudio publicó un valor de alfa de Cronbach de 0.97 para la totalidad de la escala, y valores que oscilan entre 0.7 y 0.9 para las diferentes sub-escalas (112). De entre todos los instrumentos descritos, se seleccionó la escala “Caring Nurse- Patient Interactions Scale (CNPI)”, como punto de partida para el presente estudio, por su riguroso proceso de construcción y adaptación cultural, sus óptimas propiedades psicométricas (alpha de Cronbach 0.97, correlaciones entre subescalas 0.53 – 0.89, y coeficientes Pearson entre -0.02 y 0.32, indicando un sesgo bajo entre las sub-escalas y la conveniencia social), y su estricta fundamentación en la teoría del Cuidado Humano de Jean Watson. Además, incluye de forma exhaustiva todas las conductas y actitudes relacionadas con la relación enfermera-paciente descritas anteriormente (22,101,111). 2.6. ANTECEDENTES EN LA EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA EN LA RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE EN ESTUDIANTES DE GRADO EN ENFERMERÍA Son pocos los estudios respecto a la evaluación de la competencia en la relación enfermera paciente, o algún aspecto de la misma, en estudiantes de Grado en Enfermería. No obstante, existen algunas investigaciones publicadas que se describen a continuación: De una parte, Klakovich y de la Cruz (110) crearon el cuestionario “Interpersonal Communication Assessment Scale (ICAS)”, con una estructura de 3 factores y un total de 23 ítems, mediante un análisis factorial exploratorio. Los resultados obtenidos respecto a las respuestas de los estudiantes a los ítems del ICAS, pusieron de manifiesto la existencia de diferencias significativas en la competencia de comunicación interpersonal entre los sujetos de primer curso y de último. De esta forma, demostraron el valor de los programas formativos específicos sobre la mejora de la competencia en la comunicación interpersonal en estudiantes de enfermería (110). Igualmente, Suikkala y cols (113) estudiaron la evolución de la relación entre el estudiante de enfermería y el paciente, a lo largo de los años de formación del Grado en Enfermería en Finlandia. Los resultados indicaron que dicha relación evolucionaba desde una relación mecánica con el paciente, basada generalmente en las propias técnicas enfermeras, hacia una relación facilitadora. Ésta última, a su vez se relaciona con una mejor percepción del estudiante de los logros del paciente respecto a su situación de salud-enfermedad. Además, 40 dicha evolución de la relación con el paciente es producto directo de la formación universitaria específica recibida. Suikkala y cols (113) también ponen de manifiesto que esta competencia, a pesar de su evolución, está más relacionada con la técnica que con los cuidados humanizados. Por tanto, en relación a la formación específica universitaria, las autoras entienden que debe focalizarse de forma transversal en el establecimiento de una relación con el paciente, garantizando en todo momento la adquisición de dicha competencia por parte del estudiante (113). Por otro lado, Dias y cols (114) publicaron un estudio basado en 13 entrevistas en profundidad realizadas a estudiantes de Grado en Enfermería de diferentes Universidades de Brasil. El objetivo del estudio fue conocer la percepción de los mismos respecto a la formación recibida, y la competencia adquirida, para llevar a cabo cuidados transpersonales. Las reflexiones finales indicaron la necesidad de implementar mejoras en los programas de formación de esta competencia. Además, constataron la necesidad de la visión humanística del cuidado enfermero, mediante la propuesta del uso de una metodología interactiva que mejore el aprendizaje de la competencia de cuidado transpersonal en los estudiantes de enfermería (114). Así mismo, una tesis doctoral en curso, cuya autora es Lin (115), tiene como objetivo la identificación y medición de las conductas de cuidado en estudiantes de Grado en Enfermería en Taiwán. Su propuesta metodológica se basa en la traducción y adaptación cultural del cuestionario “Caring Behaviors Scale”, además del empleo de entrevistas en profundidad y grupos focales. Actualmente, los resultados de dicha investigación todavía no han sido informados, aunque la descripción del proyecto y la metodología diseñada pueden consultarse en la página web del Boston College – Connel School of Nursing (116). 2.7. LAS HABILIDADES SOCIALES Y LA RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE Tal como se ha descrito anteriormente, la relación enfermera-paciente supone, en esencia, una relación terapéutica (20,21,84,88,91). Ésta, puede definirse como una relación profesional basada en un proceso de interacción e influencia social, cuyo objetivo es la intervención enfermera sobre la situación de salud-enfermedad del usuario (77). De igual forma, dentro de este proceso interactivo, cabe mencionar que la adquisición de habilidades y actitudes, por parte del profesional de enfermería, es fundamental para llevar a cabo la relación de ayuda (77). Por tanto, es posible pensar que la adquisición de competencia en habilidades sociales puede facilitar situaciones de interacción, disminuyendo el estrés generado por las mismas, y a su vez, mejorando la autoestima y el autoconcepto (24). Así, también cabría esperar que 47 5.4. ESTAPAS DE LA INVESTIGACIÓN La investigación se dividió en tres fases diferenciadas, tal como se observa en la figura 1: Figura 1: Etapas de la investigación 5.4.1 ETAPA I: ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL Siguiendo las aportaciones de Morales (123) respecto a la traducción de cuestionarios, se llevaron a cabo las siguientes sub-fases (ver figura 2): 1ª sub-fase: Traducción del cuestionario original al español Participaron tres enfermeras Graduadas, con experiencia clínica de más de 3 años en Reino Unido y Estados Unidos-, y un Licenciado en Derecho y Humanidades, elegido por su participación en estudios doctorales en el ámbito de la cultura. Fue otro criterio de selección estar en posesión del título de nivel C1 de inglés según el Marco Común de Referencia para las Lenguas (124). Durante el mes de septiembre del año 2015, cada uno de los traductores, recibió un correo electrónico que contenía una descripción del estudio y la solicitud expresa de participación como traductor del cuestionario original. A finales del mes de octubre del año 2015, se recibieron, por correo electrónico, 4 traducciones al inglés del cuestionario original (ver anexo nº 2). 2ª sub-fase: Validación de contenido y adaptación cultural Se concertó una reunión con un panel de expertos, según las indicaciones de Chacón y cols (125), y de otras publicaciones relacionadas (126), con un nivel académico de Doctor/a o Máster Oficial, y que fueron identificados en base a su nivel de conocimientos en investigación en Enfermería, y áreas específicas relacionadas con el cuestionario original (Historia, Teoría y Métodos en Enfermería, Relación terapéutica, Enfermería clínica y Bioética, y/o Enfermería Psicosocial). El panel estuvo compuesto por 9 expertos que fueron convocados a finales del mes de octubre del año 2015. El resultado de dicha reunión fue la obtención de una única versión en español, mediante un proceso de discusión y posterior consenso entre los asistentes (ver anexo nº 3). 48 3ª sub-fase: Retro-traducciones al inglés de la versión en español consensuada Con el objetivo de valorar la fidelidad de la estructura y el contenido de la versión consensuada por el panel de expertos, respecto a la versión original del cuestionario, se seleccionaron tres sujetos traductores, mediante el mismo proceso descrito en la subfase 1, y bajo los mismos criterios de selección. Durante el mes de enero del año 2016, se obtuvieron de nuevo 3 versiones del cuestionario, ahora en inglés (ver anexo nº 4). 4ª sub-fase: Validación de aspecto En esta sub-fase, se identificó una nueva experta bilingüe español-inglés – aunque con el español como lengua materna-, profesional de Enfermería, y con perfil docente e investigador en la Universidad de Sevilla. La misma, fue invitada a participar en el presente estudio, y acudió a una reunión con la investigadora principal y ambas Directoras de Tesis durante el mes de febrero del año 2016. En dicha reunión, la experta llevó a cabo tres tareas diferenciadas: a) Evaluó cada uno de los ítems y secciones de la versión traducida al español y consensuada por el panel de expertos durante la sub-fase nº 2, con el objetivo de estudiar la adecuación lingüística de la traducción al español. b) Analizó las retro-traducciones al inglés obtenidas en la sub-fase 3, respecto a la versión original del cuestionario. c) Concluyó que el contenido de la versión traducida al español era muy similar a la versión original, tanto en forma como en estructura. Figura 2 Etapas del proceso de adaptación del cuestionario del inglés al español 49 5.4.2. ETAPA II: ESTUDIO PILOTO Para el cálculo del tamaño muestral del estudio piloto, se fijó el criterio en 50 sujetos, según lo especificado por Hertzog (127). Por otro lado, los principales objetivos del estudio piloto fueron la evaluación de la comprensión de los ítems por parte del participante, así como la realización de un análisis clinimétrico exploratorio. 5.4.2.1. RECOGIDA DE DATOS La recogida de datos tuvo lugar el día 1 de abril del año 2016, de 9:00 a 14:00, durante una conferencia sobre el duelo – siendo actividad académica de la asignatura de Practicum V-, destinada a todo el alumnado de 4º curso del Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla. Para ello, se elaboró un cuaderno de preguntas, que contenía la versión traducida al español del cuestionario “Caring Nurse-Patient Interactions Scale (CNPI)-70 ítems”, así como cuestiones relativas a variables sociodemográficas y académicas. Se acompañó el cuaderno de preguntas con una hoja de respuestas y el consentimiento informado de participación en el estudio (ver anexo nº 8). Durante la recogida de datos, se entregó una copia de todos los documentos descritos a los asistentes a la conferencia, y se recogieron al finalizar la misma. 5.4.2.2. ANÁLISIS DE CONTENIDO El análisis estadístico y psicométrico exploratorio tuvo lugar en mayo y junio del año 2016. Se obtuvo una versión reducida del cuestionario de 28 ítems (ver anexo nº 9), y se sometió a un análisis de contenido, respecto a la Teoría de Jean Watson, por una nueva experta en el ámbito de “Historia, Teoría y Método I y II” en la Facultad de Enfermería de la Universidad de Sevilla - y coautora/autora de algunas publicaciones relacionadas con la misma área de conocimiento (128–130) -. Finalmente, en el mes de julio se concluyó que la versión reducida mantenía la esencia de los 10 Factores de Cuidado de Jean Watson (131). 5.4.3. ETAPA III: ESTUDIO DE CAMPO 5.4.3.1. DISEÑO DEL CUADERNO DE PREGUNTAS PARA EL ESTUDIO DE CAMPO El cuaderno de preguntas del estudio de campo estuvo formado, además del consentimiento informado, por cuatro secciones, que fueron nombradas con las letras desde la A a la D (ver anexo nº 10): la primera de ellas, sección A, contenía cuestiones 50 relacionadas con las variables socio-demográficas y académicas; la segunda, sección B, contenía los 28 ítems del cuestionario CNPI traducidos al español; las secciones C y D respectivamente, contenían otros dos cuestionarios diferentes. A continuación, se describen los mismos, así como la justificación de su inclusión en el cuaderno de preguntas: a) Nyberg Caring Assessment (NCA) Con el objetivo de establecer niveles de competencia en la relación enfermerapaciente, a partir del estudio de la validez de criterio del cuestionario, fue necesario identificar un “patrón oro” para calcular las curvas ROC, obteniendo así datos respecto a la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, y valor predictivo negativo del cuestionario construido (132). Para ello, se eligió el cuestionario NCA, traducido al español y validado en Chile (133); está compuesto por 20 ítems y posee propiedades psicométricas adecuadas (6 factores, α = 0.82) (133). Además, también está basado en la Teoría de Jean Watson, y orientado a la medición de la relación de cuidado con el paciente (ver anexo nº 9, sección C). b) Inventario de Situaciones Sociales (ISS) Uno de los objetivos específicos del presente estudio pretendía analizar la relación entre el nivel de competencia en la relación enfermera-paciente y el nivel de competencia en las habilidades sociales. Por tanto, fue necesario incluir un cuestionario que midiera esta última competencia, y se eligió el cuestionario ISS traducido al español y validado en Bolivia (122). El mismo, está compuesto por 30 ítems con respuesta tipo Likert, y posee propiedades psicométricas adecuadas (3 factores, α de 0.90) (122). Respecto a la hoja de respuestas, se optó por un modelo de formulario específico y estandarizado, adquirido a la empresa “Dara S.A.” (ver ejemplar en el anexo nº 13). Éste, debe ser procesado por una máquina lectora mediante un software específico asociado, y que genera como resultado una hoja Excel© (134) con todas las respuestas para cada sujeto. Por este motivo, la lectura de los formularios fue realizada en la sede del Servicio de Informática y Comunicaciones de la Universidad de Sevilla, sita en la Facultad de Biología, quién otorgó el debido permiso para ello. 5.4.3.2. RECOGIDA DE DATOS La recogida de datos tuvo lugar en los diferentes centros docentes, previo acuerdo con la Dirección de los mismos, según se detalla en la tabla 9: 51 Tabla 9: Desarrollo y cronograma de la recogida de datos UNIDAD/CENTRO FECHA, HORA Y LUGAR RESPONSABLE DEL CENTRO RESPONSABLE DEL ESTUDIO Centro Universitario San Juan de Dios 19/09/2016 10:00 Aula del centro Prof. Dra. Almudena Arroyo Regina Allande Escuela Universitaria de Osuna 21/09/2016 10:00 Aula Magna Prof. D. Manuel Escamilla Regina Allande Centro de Enfermería Cruz Roja 26/09/2016 9:00 Aula del centro Prof. Dr. José Antonio Ponce Regina Allande U.D. Macarena 30/09/2016 10:00 Aula del centro Prof. Dra. Juana Macías Prof. Dra. Juana Macíasg U.D. Virgen del Rocío 30/09/2016 10:00 Aula del centro Prof. Dra. Juana Macías Regina Allande U.D. Nuestra Señora de Valme 30/09/2016 10:00 Aula del centro Prof. Dra. Juana Macías Prof. Dra. María Dolores Mateosh 5.4.4. CRONOGRAMA DE LAS ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN La figura 3 muestra el cronograma de las etapas de la investigación descritas anteriormente: Figura 3: Cronograma de las etapas de la investigación g Co-Directora de la presente Tesis Doctoral h Profesora del Departamento de Enfermería, de la Facultad de Enfermería Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla, con labores docentes en la Unidad Docente de Valme. Se solicitó su participación como responsable en la recogida de datos en la Unidad Docente de Valme, dada la imposibilidad de asistir – por coincidencia de horarios y fechas con otras Unidades Docentesde otros responsables del estudio. 52 5.5. ASPECTOS ÉTICOS 5.5.1. AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE CUESTIONARIOS El desarrollo del estudio estuvo sujeto a los principios y recomendaciones establecidos en la Declaración de Helsinki respecto a la investigación con seres humanos (135). También se solicitó permiso a la autora principal del cuestionario “Caring Nurse-Patient Interactions Scale – CNPI”, la Dra. Sylvie Cossette, para su uso en esta investigación, durante el mes de enero de 2015 (ver anexo nº 1). Igualmente, la Dra. Margarita del Carmen Poblete y el Dr. Erich Roth, otorgaron su permiso para utilizar los cuestionarios “Nyberg Caring Assessment – NCA” e “Inventario de Situaciones Sociales –ISS” respectivamente (ver anexos nº 11 y 12). 5.5.2 AUTORIZACIÓN INSTITUCIONAL Tanto para el estudio piloto como para el estudio de campo, se obtuvieron los permisos del Comité de Ética de la Investigación Biomédica de la Junta de Andalucía, del Sr. Decano de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia, y Podología de la Universidad de Sevilla, y de las Direcciones de los Centros Adscritos a la misma (ver anexos nº 5 a 7, y 14 a 19). 5.5.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO Respecto al consentimiento informado, todos los sujetos que finalmente conformaron la muestra de estudio lo cumplimentaron (puede verse el modelo utilizado en los anexos nº 8 y 10). Todos los documentos firmados obran en poder de la investigadora principal del presente estudio. 5.6. MATERIAL Para el desarrollo de la investigación fue necesario disponer del siguiente material: a) Soporte físico: adquisición de formularios específicos para la recogida de datos, a la empresa “Dara S.A.”, a cargo de la investigadora principal. b) Soporte técnico: hardware lector de hojas, así como el software específico, facilitados por el servicio de Informática y Comunicaciones de la Universidad de Sevilla. c) Soporte Informático: - Microsoft Excel© (134) - Paquete estadístico IBM SPSS Statistics© versión 24 (136) - Programa AMOS© para SPSS, versión 24 (137) - Programa Smart PLS©, versión 3 (138) 53 5.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Todos los análisis de las variables se llevaron a cabo mediante el paquete estadístico IBM SPSS Statistics© versión 24 (136). 5.7.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO 5.7.1.1. ANÁLISIS UNI-VARIADO En relación al análisis de las variables cualitativas, se construyeron tablas de frecuencias y porcentajes, con intervalos de confianza del 95 %. Las variables cuantitativas se describieron a partir de la media, la mediana, y la desviación típica. Además, los anteriores datos se complementaron con el diseño de los gráficos explicativos oportunos. 5.7.1.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO BI-VARIADO Respecto al análisis bi-variado entre variables cualitativas, se construyeron tablas cruzadas, y se calculó la significación de las diferencias entre grupos mediante el estadístico Chi-Cuadrado, fijando intervalos de confianza del 95%. Para el análisis bi-variado entre una variable cualitativa y una variable cuantitativa, se procedió inicialmente al estudio de la normalidad en la distribución de ambas variables conjuntas – con el objetivo de seleccionar el estadístico de contraste más adecuado-. Así, se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y de Shapiro Wilk, para el análisis de la normalidad, esperando encontrar valores de p superiores a 0.05 para afirmar que la distribución sigue la normalidad. Por el contrario, si el valor de p obtenido era inferior a 0.05, se utilizaron estadísticos de contraste no paramétricos. Cabe especificar que se utilizó la prueba Kolmogorv-Smirnov cuando la muestra de casos estudiados era superior a 50, y la prueba de Shapiro-Wilk cuando era inferior a 50 (139). Igualmente, se consideró en todos los casos la corrección de Lilliefors sobre el valor de la prueba de normalidad, dado que se desconocían el valor de la media y la desviación poblacionales (140). Además, para el análisis de la normalidad del cuestionario final NIC_CA, se añadió a los resultados de las pruebas un gráfico Q-Q. Éste, es un método gráfico para el diagnóstico de diferencias entre la distribución de probabilidad de una población, de la que se ha extraído una muestra aleatoria, y una distribución usada para la comparación. De esta forma, si la distribución de la variable es la misma que la distribución de comparación, se obtendrá, aproximadamente, una línea recta y podrá decirse que existe normalidad (141). 54 Los estadísticos de contraste seleccionados, entre una variable cualitativa y una variable cuantitativa, fueron los siguientes: a) T-Student para variables cualitativas de hasta 2 categorías – o su versión no paramétrica, la prueba U de Mann Whitney -. Además, dado que es un criterio para su utilización, se calculó la homogeneidad de varianzas mediante la prueba de Levene. De no cumplirse este criterio, la misma prueba de Levene ofrece una corrección para que el resultado del estadístico de contraste pueda ser utilizado (142). b) Anova de un factor para variables cualitativas con más de 2 categorías – o su versión no paramétrica, la prueba de Kruskal Wallis -. Dado que uno de los criterios para aplicar la prueba Anova de un factor es la homocedasticidad (142), se estudió previamente la homogeneidad de las varianzas con la prueba de Levene. Sólo en el caso de la no existencia de homogeneidad, se calcularon los estadísticos post-hoc de Tamhane, Dunnett, y Games-Howell, como estudio de la significación de las diferencias entre grupos (142). Respecto al análisis entre dos variables cuantitativas, se utilizó el índice de correlación de Pearson – o sus versiones no paramétricas, Tau b de Kendall, o Rho de Spearman - (142). 5.7.2. ANÁLISIS CLINIMÉTRICO El análisis clinimétrico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico IBM SPSS Statistics© versión 24 (136), el programa AMOS© para SPSS versión 24 (137), y el Programa Smart PLS© versión 3 (138). 5.7.2.1. ESTUDIO DE LA VALIDEZ DE LA ESCALA El estudio de la validez de la escala estuvo compuesto por tres procesos diferentes, que se describen a continuación: 5.7.2.1.a VALIDEZ DE CONSTRUCTO Análisis multi-variante basado en la covarianza Se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio (AFE) sobre los datos recogidos en el estudio piloto, mediante el método de extracción de factores de máxima verosimilitud, y el método “varimax” de rotación de los mismos. Éstos, fueron elegidos para el AFE puesto que en el estudio del cuestionario original, fueron los utilizados por las autoras (101, 111). Previamente, se calcularon el índice de adecuación Kaiser-Meier- Olkin (KMO) y el test de esfericidad de Barlett. El primero, evalúa la relación entre los ítems a partir de sus correlaciones parciales, y debe obtenerse un valor igual o superior a 55 0.8 para poder llevar a cabo el AFE (143). Por otro lado, la prueba de esfericidad de Barlett evalúa también la aplicabilidad del AFE, y debe obtener un valor de p inferior a 0.05, para que éste puede llevarse a cabo (143). Para el estudio de la validez de constructo del cuestionario NIC_CA, se llevó a cabo un nuevo AFE utilizando el método de extracción de factores de máxima verosimilitud, para que los factores extraídos explicaran tanta varianza como fuera posible de la matriz poblacional (143). Además, al contrario que en el primer AFE, se eligió el método “promax” de rotación de factores, dado que éste altera los resultados de una rotación ortogonal con el objetivo de crear una solución factorial lo más próxima a la estructura ideal (143). Igualmente, se calcularon el índice de adecuación KMO y el test de Barlett, previamente a la realización del AFE. Una vez obtenida la solución factorial exploratoria, se sometió la misma al análisis factorial confirmatorio (AFC), como técnica de análisis multi-variante basado en la covarianza (144). Éste, se realizó mediante el programa AMOS© para SPSS versión 24. Para la estimación de los parámetros de bondad de ajuste, se optó por el método de máxima verosimilitud dado que éste tiende a aproximarse a la normalidad de la distribución (144). Respecto a la bondad de ajuste, los parámetros calculados fueron los siguientes (144): a) Cargas factoriales ítem-factor: debe obtener un valor mínimo de 0.7 en cada uno de los ítems para que dicho resultado sea significativo. b) Valor del estadístico Chi cuadrado y su significación, dado que estudia el grado en que el modelo estimado difiere del modelo poblacional. Se espera obtener un valor de p superior a 0.05, para afirmar que no existen diferencias entre la matriz estimada y la matriz poblacional. c) Raíz cuadrada del error cuadrático media (RMSEA): valora la discrepancia entre la matriz de observaciones y la matriz poblacional, medida en términos poblacionales, y no muestrales. En este caso, valores inferiores a 0.08 son indicativos de un buen ajuste del modelo. d) Índice de ajuste normalizado (NFI): realiza la reducción proporcional en la función de ajuste cuando se pasa del modelo nulo al modelo propuesto. Para este caso, también debe obtenerse un valor igual o superior a 0.9. e) Índice de ajuste comparativo (CFI): calcula el ajuste del modelo de forma comparativa con otros indicadores. En este caso, también debe obtenerse un valor igual o superior a 0.9. 56 f) Índice de bondad de ajuste (GFI): aporta información en relación a la variabilidad explicada por el modelo, y debe obtenerse un valor igual o superior a 0.9. g) Índice de bondad de ajuste ajustado (AGFI): es el mismo valor de GFI, aunque ajustado por los grados de libertad del modelo estimado. En este caso, también debe obtenerse un valor igual o superior a 0.9. h) Índice de bondad de ajuste relativo (RGFI): estudia la bondad de ajuste del modelo teniendo en cuenta el tamaño muestral y el número de indicadores. Para este caso, también debe obtenerse un valor igual o superior a 0.9. i) Residuo cuadrático medio estandarizado (SRMR): calcula la diferencia promedio entre las varianzas y covarianzas predichas y las observadas en el modelo. En este caso, debe obtenerse un valor inferior a 0.05 para considerar que el ajuste es bueno. Los resultados de los parámetros descritos anteriormente no mostraron bondad de ajuste del modelo estimado – ni siquiera procediendo a realizar modificaciones respecto a ítems que poseían menor carga, como se describe en el epígrafe de resultados-. Esta situación, conjuntamente con la creación de un nuevo diseño de relaciones entre factores, basado en modelos teóricos, conllevó la elección de otro método matemático de ecuaciones estructurales - en este caso basado en la varianza -, como es la Regresión de Mínimos Cuadrados Parciales (Partial Least Squares-PLS) (145). Análisis multi-variante basado en la varianza El método de Regresión de Mínimos Cuadrados Parciales (PLS) predice las variables dependientes – al contrario que el método basado en la covarianza, que pretende estimar un modelo en el que se minimicen las discrepancias entre la matriz empírica y la matriz de datos poblacional -. En realidad, son métodos complementarios, aunque con objetivos bien diferenciados (146). Cabe decir que el método PLS se adapta mejor al estudio de modelos de desarrollo de la teoría, cuando ésta todavía es incipiente, aunque también puede ser utilizado para la confirmación de la misma. En esta línea, Chin y cols (146) indican que en aquellas situaciones en las que la teoría previa es sólida, y el objetivo es el desarrollo de la misma, sería óptimo utilizar el método basado en la covarianza; por el contrario, PLS es más adecuado para fines predictivos y exploratorios de situaciones de alta complejidad (145). Por otro lado, el método PLS permite trabajar con relaciones entre una variable latente – que pasa a llamarse “constructo”- y uno o varios ítems; a su vez, éstas pueden ser reflexivas (la dirección va 63 6. RESULTADOS 6.1 CONSTRUCCIÓN DEL CUESTIONARIO “NURSING INTERACTIONS IN CARING_COMPETENCE ASSESSMENT (NIC_CA)” 6.1.1. ETAPA I: ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL A finales del mes de octubre de 2015 se obtuvieron cuatro traducciones del cuestionario “Caring Nurse-Patient Interactions Scale – 70 items (CNPI)”, que fueron recodificadas con letras de la A a la D para su tratamiento durante la reunión de expertos (ver anexo nº 2). En la misma, que tuvo lugar el 26 de noviembre de 2015, se consensuó, para cada ítem o sección del cuestionario, la mejor de las cuatro traducciones obtenidas (A, B, C o D); además, en algunos casos, se realizaron pequeñas modificaciones gramaticales que se muestran en la tabla 10: Tabla 10: Consenso del panel de expertos respecto a la traducción de ítems o secciones del cuestionario original Nº DE ÍTEM/SECCIÓN VERSIÓN CONSENSUADA MODIFICACIONES REALIZADAS Enunciado cuestionario A Opciones de respuesta A 1 B Se añade “en todas sus dimensiones“ 2 B 3 B 4 A Verbo en infinitivo 5 Sin consenso Se redacta: “No escandalizarse“ 6 A Verbo en infinitivo 7 A Verbo en infinitivo 8 B 9 B 10 A Verbo en infinitivo 11 D 12 B 13 B 14 A Verbo en infinitivo 15 Sin consenso Se redacta: “Mostrar consciencia de sus sentimientos y de los de sus allegados” 16 Sin consenso Se redacta: “ Saber elegir el momento adecuado para tratar con ellos acerca de su situación de salud “ 17 B Se elimina la palabra “cómo“ 18 Sin consenso Se redacta: Hacerles entender cómo sus allegados están viviendo su situación de salud “ 19 D 20 Sin consenso Se redacta: “Escuchar a los pacientes y a sus allegados atentamente“ 21 B Se modifica el pronombre reflexivo y el determinante posesivo a 2ª persona del singular 22 B Se modifica la palabra “conveniente “por “posible”, así como el pronombre reflexivo a 2ª persona del singular 23 A Verbo en infinitivo 24 A Verbo en infinitivo 25 A Verbo en infinitivo, y 2º verbo en gerundio 64 Tabla 10: Consenso del panel de expertos respecto a la traducción de ítems o secciones del cuestionario original (continuación) Nº DE ÍTEM/SECCIÓN VERSIÓN CONSENSUADA MODIFICACIONES REALIZADAS 26 D 27 B 28 C 29 C 30 D 31 D 32 D 33 D 34 D Se modifica la palabra “sobrellevar” por “afrontar“ 35 D 36 D 37 D 38 D 39 D 40 A Verbo en infinitivo 41 D 42 D 43 C Se modifica “aquellos más cercanos” por “sus allegados “ 44 A Verbo en infinitivo y se modifica “el cuidado auto-administrado“ por “el autocuidado“ 45 A Verbo en infinitivo 46 D 47 A Verbo en infinitivo 48 D 49 D 50 D 51 A Verbo en infinitivo 52 D 53 A Verbo en infinitivo 54 D 55 D 56 D 57 D 58 Sin consenso Se redacta: “Preparar y administrar los tratamientos en el tiempo programado“ 59 A Verbo en infinitivo, y se modifica “ los “por “sus” 60 B 61 A Verbo en infinitivo 62 B 63 B Se modifica artículo demostrativo a 2ª persona del singular 64 D 65 C Se modifica “en su situación” por “ con ellos mismos“ 66 D 67 D 68 A Verbo en infinitivo 69 A Verbo en infinitivo, y se modifica “buscar“ por “recuperar“ 70 D 65 En relación a las traducciones del título de los 10 Factores de Cuidado de la Teoría de Jean Watson, contenidos en la versión original del cuestionario, se muestran los resultados del consenso en la tabla 12: Tabla 11: Consenso del panel de expertos respecto a la traducción del nombre de los Factores de Cuidado FACTOR CUIDADO VERSIÓN CONSENSUADA MODIFICACIONES REALIZADAS 1 A 2 Sin consenso Se redacta siguiendo las directrices de la publicación aportada por el panel de expertos (131) 3 B 4 A Se eliminan las palabras “ en el cuidado “ 5 B 6 Sin consenso Se redacta siguiendo las directrices de la publicación aportada por el panel de expertos (131) 7 A Se modifica la palabra “ transpersonal “ por “ interpersonal” 8 Sin consenso Se redacta siguiendo las directrices de la publicación aportada por el panel de expertos (131) 9 D 10 Sin consenso Se redacta siguiendo las directrices de la publicación aportada por el panel de expertos (131) La versión final de la traducción al español del cuestionario CNPI (ver anexo nº 3) fue retro-traducida al inglés por tres expertos, y dichas versiones fueron de nuevo recodificadas con las letras de la A a la C (ver anexo nº 4). Cada una de ellas, fue evaluada por un nuevo experto, en relación a su validez de aspecto, en una reunión mantenida durante el mes de febrero de 2016. Tras la misma, se concluyó que el contenido de la versión traducida era muy similar a la versión original del cuestionario CNPI, así como su forma y estructura. 6.1.2. ETAPA II: ESTUDIO PILOTO 6.1.2.1. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO El perfil de la muestra participante se describe en la tabla 12: Tabla 12: Perfil de la muestra del estudio piloto TAMAÑO MUESTRAL HOMBRES N=13 (17,6%) Total: 74 MUJERES N=61 (82,4%) EDAD MEDIA 24 años UNIDADES DOCENTES VIRGEN DEL ROCÍO N=54 (72,9%) VIRGEN DE VALME N=13 (17,5%) VIRGEN MACARENA N=7 (9,4%) Se estudió la significación estadística de las diferencias entre la distribución de las variables sexo, edad, y tiempo de respuesta, entre las tres unidades docentes (UD). 66 Los resultados obtenidos, reflejados en la tabla 13, con un valor fijado de α=0.05, indican que no existen diferencias significativas entre las tres unidades docentes: Tabla 13: Análisis estadístico bi-variado del estudio piloto (I) VARIABLES ASOCIADAS ESTADÍSTICO RESULTADO (α=0.05) UD y sexo Chi-cuadrado de Pearson 1.22 (p= 0.54) UD y edad Prueba de Kruskal Wallis 0.74 (p=. 0.69) UD y tiempo respuesta Prueba de Kruskal Wallis 1.48 (p= 0.47) Respecto a las respuestas de los sujetos a los ítems del cuestionario, cabe mencionar que la puntuación máxima posible eran 350 puntos (5 puntos*70 ítems), y la mínima, de 70 puntos (1 punto*70 ítems). Se obtuvo una media de 293 puntos, con una desviación estándar (SD) de 26. Además, el análisis de la significación de las diferencias entre la distribución de las puntuaciones obtenidas según las variables sexo, edad, y unidad docente, descrito en la tabla 14, mostró que éstas no eran significativas: Tabla 14: Análisis estadístico bi-variado del estudio piloto (II) VARIABLES ASOCIADAS ESTADÍSTICO RESULTADO (α=0.05) Puntuación final y sexo T-Student 0.34 (p=.0.58) Puntuación final y unidad docente ANOVA de un factor 2.00 (p= 0.14) Puntuación final y edad R Pearson 0,07 (p=0.2) 6.1.2.2 ANÁLISIS CLINIMÉTRICO: FACTORIAL EXPLORATORIO El cálculo de la prueba de adecuación de la muestra de Kaiser-Meier-Olkin (KMO) obtuvo un resultado de 0.819, y la prueba de esfericidad de Barlett ofreció un valor de p=0.00. Dado que estos valores fueron adecuados(143), se procedió a realizar el análisis factorial exploratorio (AFE), reproduciendo los criterios del estudio original de reducción de variables (161). Se utilizó el método de extracción de “Máxima Verosimilitud”, con una rotación de factores tipo “Varimax”, suprimiendo las ponderaciones de ítem en el factor inferiores a 0.40. Con estos criterios, se obtuvo una solución de 8 factores que explica el 63% de la varianza, y un total de 28 ítems (puede verse la versión completa de los ítems en el anexo nº 9), tal como se observa en la tabla 15: 67 Tabla 15: Análisis factorial exploratorio de la versión pilotada ITEM FACTORES 1 2 3 4 5 6 7 8 V7 ,89 V8 ,55 ,43 V9 ,69 V10 ,53 V11 ,70 V12 ,66 V18 ,52 V19 ,86 V27 ,79 V33 ,70 V34 ,83 V35 ,63 V36 ,65 V39 ,43 V44 ,62 V45 ,64 V46 ,80 V47 ,55 V51 ,68 V52 ,66 V55 ,70 V64 ,69 V65 ,49 V66 ,59 V67 ,62 V68 ,67 V69 ,72 V70 ,71 [ NOTA: Cada ítem del cuestionario fue renombrado con la sigla “V” y el número de ítem del cuestionario original. Los valores internos de la tabla hacen referencia a la carga factorial del ítem en cada factor] La figura 4 muestra gráficamente la estructura factorial y los ítems que poseen carga en cada factor: Figura 4: Estructura factorial (AFE) del estudio piloto 68 Se analizó la consistencia interna de la versión reducida, con un resultado de α= 0.92. Además, los valores de fiabilidad obtenidos para cada factor pueden observase en la tabla 16: Tabla 16: Valores de α Cronbach para cada factor extraído (estudio piloto) FACTOR α CRONBACH 1 0.876 2 0.842 3 0.844 4 0.799 5 0.801 6 0.734 7 0.622 8 0.722 Finalizado el AFE se llevó a cabo el análisis de contenido de la versión reducida, por parte de una nueva experta en historia, teoría y métodos en enfermería. Reveló que la versión obtenida era fiel a la esencia de la teoría de Jean Watson (131). No obstante, cabe destacar que, respecto a los Factores de Cuidado de la teoría (131), no aparece ningún ítem de las secciones dedicadas al Factor nº 1 y al Factor nº 4 de la versión original del cuestionario CNPI. Este hecho, se discutió ampliamente durante la reunión con la experta, y se llegó a los siguientes consensos: a) El Factor de Cuidado nº1, cuyo nombre es “Humanismo: formación de un sistema de valores humanístico-altruista”, poseía en la versión inicial del cuestionario CNPI-70 un total 6 ítems. Los mismos, fueron eliminados durante el proceso de AFE, aunque quedan todos ellos reflejados, en relación al contenido conceptual de los mismos, en otros ítems que sí forman parte de la versión reducida. Al respecto, se elaboró la tabla explicativa 17: Tabla 17: Ítems originales del Factor de Cuidado nº 1 eliminados y su representación en otros ítems de la versión reducida por AFE en el estudio piloto Nº ITEM DEL CUESTIONARIO ORIGINAL ÍTEMS DE LA VERSIÓN REDUCIDA QUE COMPARTEN EL CONTENIDO CONCEPTUAL 1 55, 64, y 70 2 35, 65 y 68 3 66, 67 y 70 4 18, 19 y 70 5 y 6 39, 44, 45, 46, y 47 b) Respecto al Factor de Cuidado nº 4, cuyo nombre es “Relación de ayuda: desarrollo de una relación de ayuda-confianza”, poseía en la versión original del cuestionario CNPI-70 un total de 7 ítems. De igual forma que con el Factor de Cuidado nº1, fueron eliminados durante el proceso de AFE, aunque quedan 69 reflejados en otros ítems de la versión reducida. La tabla 18 muestra esta relación: Tabla 18: Ítems originales del Factor de Cuidado nº 4 eliminados y su representación en otros ítems de la versión reducida por AFE en el estudio piloto Nº ITEM DEL CUESTIONARIO ORIGINAL ÍTEMS DE LA VERSIÓN REDUCIDA QUE COMPARTEN EL CONTENIDO CONCEPTUAL 20 18 y 19 21, 22, 23, y 24 39, 44, 45, 46, y 47 25 18, 19 y 70 26 66, 67 y 70 Para el resto de Factores del Cuidado, la versión reducida por AFE mantenía al menos un ítem de los contemplados para dicho Factor en la versión original del cuestionario (111). 6.1.3. ETAPA III: ESTUDIO DE CAMPO 6.1.3.1 PERFIL DE LA MUESTRA El perfil general de la muestra se describe en la tabla 19: Tabla 19: Perfil general del estudio de campo TAMAÑO MUESTRAL HOMBRES N=71 (21,4%) Total N=332 MUJERES N=261 (78,6%) ESTRATOS DE EDAD 20 -26 años N=301 (90,66%) 27 – 40 años N=22 (6,63%) >40 años N=9 (2,71%) CENTROS VIRGEN DEL ROCÍO N=68 (12,9%) VIRGEN DE VALME N=43 (17,5%) VIRGEN MACARENA N=70 (21,08%) CRUZ ROJA N=46 (13,8%) SAN JUAN DE DIOS N=47 (14,1%) OSUNA N=58 (17,4%) 6.1. 3.2. ANÁLISIS CLINIMÉTRICO 6.1.3.2.a. ANÁLISIS FACTORIAL EXPLORATORIO (AFE) Se realizó un nuevo AFE utilizando el método de “Máxima Verosimilitud”, y el método “Promax” de rotación de factores (143). Previamente, el cálculo de la prueba KMO ofreció un valor de 0.92, y la prueba de Barlett una p=0.000. La solución factorial obtenida, tal como muestra la tabla 20, se compone de 5 factores y 26 ítems, explicando el 60,48% de la varianza: 70 Tabla 20: Análisis factorial exploratorio de la versión traducida al español de 26 ítems ITEMS FACTORES 1 2 3 4 5 CNPI8 0,71 CNPI9 0,65 CNPI10 0,61 CNPI11 0,67 CNPI12 0,78 CNPI19 0,59 CNPI27 0,52 CNPI33 0,69 CNPI34 0,67 CNPI35 0,62 CNPI36 0,67 CNPI39 0,73 CNPI44 0,68 CNPI45 0,49 CNPI46 0,64 CNPI47 0,88 CNPI51 0,64 CNPI52 0,75 CNPI55 0,75 CNPI64 0,75 CNPI65 0,60 CNPI66 0,66 CNPI67 0,82 CNPI68 0,81 CNPI69 0,70 CNPI70 0,57 Fueron eliminados el ítem nº 1 y el ítem nº 7 por tener cargas inferiores a 0.4. Debe observarse en la tabla 20 que el ítem CNPI45 posee una carga de 0.49, siendo ésta la más baja de todas. Por ello, también fue eliminado, ejecutándose un nuevo AFE; no obstante, el modelo factorial obtenido presentó cambios notables respecto al descrito en la tabla 20, que modificaban gravemente el resto de cargas. Por este motivo, se tomó la decisión de mantener el ítem CNPI45. Se calculó la fiabilidad total de la escala, con un valor de α= 0.92, así como de cada uno de los 5 factores, tal como muestra la tabla 21, y se obtuvieron valores superiores a 0.7 que pueden considerarse válidos (159): Tabla 21: Resultados de fiabilidad para cada factor extraído (estudio de campo) FACTOR α CRONBACH 1 0,83 2 0,76 3 0,84 4 0,84 5 0,76 71 6.1.3.2.b. ANÁLISIS FACTORIAL CONFIRMATORIO y REGRESIÓN DE MÍNIMOS CUADRADOS PARCIALES El cuestionario original del que partió este estudio – la escala “Caring Nurse- Patient Interactions Scale (CNPI)”- utilizó el análisis factorial confirmatorio (AFC) como método de análisis de la validez de constructo (26). Manteniendo la esencia de dicho estudio original, se procedió a ejecutar también el mismo método. La figura 2 muestra el diseño del modelo, realizado mediante AMOS©, previo al cálculo de los parámetros: Figura 5: Diseño del modelo mediante AMOS© El cálculo de los parámetros de bondad de ajuste ofreció los resultados recogidos en la tabla 22: Tabla 22: Resultados de los parámetros de bondad de ajuste con AMOS© Modelo NFI RFI IFI TLI CFI NPAR CMIN RMSEA LO 90 HI 90 Delta1 rho1 Delta2 rho2 Por defecto 0,80 0,78 0,86 0,84 0,86 62 808,80 0,07 0,06 0,08 Saturado 1 1 1 351 0 0,19 0,18 0,19 Independiente 0 0 0 0 0 26 4198,17 932,80 943,82 1168,72 72 Nótese que el valor del estadístico chi-cuadrado (CMIN) es de 808,80 (p<0.05); por tanto, existen diferencias significativas con el modelo poblacional. Igualmente, los valores obtenidos para NFI, CFI, IFI, RFI y TLI (ver tabla 22) son todos inferiores a 0.9. Respecto al valor de RMSEA (ver tabla 22), éste es inferior a 0.08, siendo el único resultado que es significativo -en favor del modelo estructural planteado (144)-. Así mismo, se obtuvo un valor de RMR de 0.045, muy cercano a 0, y por tanto, demostrando un cierto ajuste con el modelo problacional (144). Debido a la falta de bondad de ajuste del modelo, se realizaron algunas modificaciones en el diseño del mismo, tales como la eliminación de ítems con poca carga, y/o variaciones en dichas eliminaciones. No obstante, los resultados obtenidos nunca ofrecieron valores sifnificativos - excepto el valor de RMR, que se mantuvo siempre relativamente cercano a 0- . Por todo ello, se tomó la decisión metodológica de analizar la estructura del cuestionario bajo una hipótesis de varianza entre factores, en lugar de covarianza entre los mismos (145). Este método es considerado complementario al análisis factorial confirmatorio (146). Así, se utilizó un método de ecuaciones estructurales basado en la varianza, la Regresión de Mínimos Cuadrados Parciales (Partial Least Squares – PLS), como herramienta de análisis de las relaciones causales entre los 5 factores extraídos por el AFE inicial. Para ello, se identificaron una serie de “caminos” o direcciones, teóricamente fundamentados, entre los 5 factores, y se procedió a realizar el análisis clinimétrico mediante el programa Smart PLS© versión 3 (138). Cabe destacar que se mantuvieron los 5 factores iniciales, dado que en los cálculos realizados con AMOS© (137) – y descritos anteriormente en la tabla 22-, el valor RMR siempre fue cercano a 0, lo que indica cierto ajuste con el modelo poblacional (144). De esta forma, modelizando varios diseños estructurales, a partir de los 26 ítems que conformaron la estructura de 5 factores (ver tabla 20) – y de las relaciones o “senderos” teóricos entre los mismos-, se ejecutaron cálculos seriados, conjuntamente con la eliminación de diferentes ítems – siempre motivada por cuestiones teóricas -. La figura 6 presenta el diseño de las relaciones o “senderos” entre los cinco factores, ideado en base a fundamentos teóricos que serán abordados en la discusión del presente estudio de forma exhaustiva. Debe mencionarse que, debido a la conceptualización y nomenclatura exigidas por el método matemático empleado, los factores pasan a llamarse “constructos”, y la relación entre los mismos, identifica el modelo interno del cuestionario (146,151): 79 Leyenda del gráfico: Valores dentro del constructo-> fiabilidad compuesta Valores del modelo interno (relaciones entre constructos): F cuadrado o tamaño del efecto Valores de las relaciones entre el constructo y el ítem: carga factorial del ítem Figura 8: Modelo estructural final con el método matemático PLS 6.1.3.2.c ANÁLISIS FACTORIAL CONFIRMATORIO SOBRE LA VERSIÓN DE 16 ÍTEMS A partir de la configuración del modelo descrito en la figura nº 8, se procedió a realizar un nuevo análisis factorial confirmatorio, partiendo de los 5 constructos y los 16 ítems que el método matemático PLS validó. La pretensión, no fue otra que la de procurar obtener un modelo estructural lo más ajustado a la población posible. Por ello, se pensó en la posibilidad de completar el análisis de la estructura dimensional obtenida con un nuevo análisis factorial confirmatorio (AFC) sobre la misma. No obstante, es necesario dejar constancia que, aún sabiendo que hay constructos que no están relacionados directamente entre sí – como son el de “ necesidades” y el de “autoconfianza” – igualmente se decidió someter la estructura al AFC. El cálculo no ofreció resultados significativos. En un segundo intento, se procedió a eliminar el factor con menor número de ítems - el de “necesidades”, pues sólo posee 2 - y que parece estar conceptualmente más alejado del resto de los factores. La figura 6 presenta el diseño, realizado mediante el software AMOS© (137) para este posible modelo: 80 Figura 9: Diseño del modelo final con 4 factores mediante AMOS© La tabla 34 recoge los resultados de los parámetros de bondad de ajuste para el modelo de 4 factores. Se obtuvo un valor de RMSEA < 0.08, manteniéndose por debajo del valor crítico para un nivel de confianza del 90%. Así mismo, los valores de GFI, IFI, CFI son todos ellos superiores a 0.9. Respecto al valor del índice NFI, aún siendo inferior a 0.9, presenta un valor de 0.89, encontrándose muy cercano al valor crítico. Además, el valor de RMR fue < 0.05. Todos los parámetros calculados apuntan hacia un buen ajuste del modelo (144). Tabla 34: Resultados del ajuste del modelo de 4 factores mediante AMOS© Modelo NPAR CMIN NFI RFI IFI TLI CFI RMSEA LO 90 HI 90 Delta1 rho1 Delta2 rho2 Por defecto 28 220,19 0,89 0,87 0,92 0,91 0,92 0,07 0,06 0,08 Saturado 105 0 1 1 1 0,25 0,24 0,26 Independiente 14 2056,64 0 0 0 0 0 En relación a los dos ítems que fueron eliminados en este segundo AFC – los ítems 21 y 22, que pertenecían al constructo “necesidades”-, y dado que el modelo validado mediante el método matemático PLS sí los incluía, se tomó la decisión de intentar vincularlos a alguno de los otros cuatro factores. Se realizaron más pruebas, 81 modificando la composición de ítems de los mencionados factores, aunque los resultados obtenidos afectaron gravemente a la bondad de ajuste del modelo. Se concluyó que, bajo la hipótesis de covarianza entre todos los factores que postula el análisis factorial confirmatorio, dichos ítems no podían incluirse en ningún otro factor, sin afectar al ajuste del modelo. La decisión respecto a la estructura dimensional final del cuestionario NIC_CA (5 contructos y 16 ítems, o bien, 4 factores y 14 ítems) se aborda en el siguiente subepígrafe. 6.1.3.2.d. VALIDEZ DE CONTENIDO El modelo que fundamenta el cuestionario NIC_CA está basado en la Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson (10,74,76) . Así, aunque los 10 Factores de Cuidado (FC) se detallaron en el marco teórico del presente informe, se relacionan de nuevo a continuación dada la necesidad de analizar su contenido semántico (10,74,76): Factor 1: Formación de un sistema de valores humanístico-altruista Factor 2: Esperanza – Infundir confianza Factor 3: Sensibilidad – Cultivo de la sensibilidad hacia uno mismo y hacia los demás Factor 4: Relación de ayuda – Desarrollo de una relación de ayuda y confianza Factor 5: Expresión de emociones – Expresión y aceptación de sentimientos positivos y negativos Factor 6: Resolución de problemas – Uso sistemático del método científico de solución de problemas para la toma de decisiones Factor 7: Enseñanza – Promoción de una enseñanza-aprendizaje interpersonal Factor 8: Ambiente – Creación de un ambiente de apoyo, protección y/o corrección mental, física, social y espiritual Factor 9: Necesidades - Ayuda para la satisfacción de las necesidades humanas Factor 10: Factores existenciales – fenomenológicos Teniendo en cuenta estos Factores del Cuidado (FC), se procedió a dar nombre a cada uno de las 5 dimensiones que conforman la estructura interna del cuestionario validado con el método PLS. Así, cada constructo fue designado según el contenido semántico de sus ítems, sin perder de vista los 10 FC de la teoría de Jean Watson, tal como se muestra en la columna izquierda de la tabla 35. La columna de la derecha describe la relación entre las dimensiones del cuestionario y los FC: 82 Tabla 35: Relación entre los constructos y los Factores del Cuidado de Jean Watson CONSTRUCTO DEL MODELO FACTOR DEL CUIDADO RELACIONADO NECESIDADES Factores 8 y 9 RELACIÓN TERAPÉUTICA Factores 1, 4 y 7 GESTIÓN DE PROBLEMAS Factores 5 y 6 AUTOCONFIANZA Factor 2 y 3 EQUILIBRIO MENTAL Factor 8 y 10 Respecto al ítem “CNPI 3”, finalmente fue incluído en la versión final del cuestionario a pesar de poseer una carga factorial de 0.53 (ver la tabla 24); cabe mencionar que su contenido semántico está muy relacionado con los FC nº 2 y 3. Así, citando textualmente el enunciado del mismo, “ llamar su atención hacia aspectos positivos sobre ellos y su estado de salud”, esta competencia supone “infundir confianza en la persona, y explorar sus propios sentimientos y emociones, cultivando de esta forma la sensibilidad hacia uno mismo” (131). Por este motivo, a pesar de tener una carga factorial inferior a 0.6, se tomó la decisión de conservar el ítem en la versión final del cuestionario. En resumen, el modelo estimado con el método matemático PLS fue validado y obtuvo bondad de ajuste. Así, se configuró un sendero de relaciones significativas que siguen una dirección concreta entre los 5 constructos, con un total de 16 ítems (ver figura nº 8). Además, dicho modelo mantiene fidelidad con la teoría de Jean Watson, en la que pretende basarse el cuestionario. Igualmente, cabe recordar que se llevó a cabo un nuevo análisis factorial confirmatorio con los mismos 5 factores y 16 ítems, aunque no se obtuvieron resultados significativos en relación a la bondad de ajuste del modelo. No obstante, tras la eliminación del factor “necesidades” -por ser el que poseía menor número de ítems y se encontraba semánticamente más alejado del resto de factores-, el modelo sí obtuvo un buen ajuste (ver figura nº 9). Este hecho, podría explicarse por la existencia de covarianza entre los factores “relación terapéutica”, “gestión de problemas”, “autoconfianza”, y “equilibrio mental”, pero no con el factor “necesidades”. Sin embargo, dado que el cuestionario NIC_CA pretende fundamentarse en la teoría de Jean Watson, el factor “necesidades” no puede ser eliminado, dada su estrecha relación con el FC nº 9 de la misma. La filosofía de la autora considera que las necesidades de la persona (físicas, mentales, y esperitituales) deben ser atendidas por la enfermera durante su cuidado, y que además, este hecho es en sí uno de los 10 FC (75,131). Por tanto, dada la importancia del constructo “necesidades”, y teniendo en cuenta que el modelo estimado que lo incluye ha obtenido bondad de ajuste en sus 83 cálculos (ver figura nº 8), se tomó la decisión de mantener dicho constructo, y por tanto, elegir dicho modelo como estructura final del cuestionario NIC_CA (ver anexo nº 21). Respecto a la adecuación del contenido del cuestionario NIC_CA a la Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson, se consultó directamente a la autora de la misma. Se obtuvo su opinión respecto a la validez de contenido del cuestionario en relación a la esencia de su Teoría, durante los meses de septiembre y octubre de 2017 (ver anexos nº 19 y 20). Con ello, la Dra. Jean Watson concluyó que el cuestionario NIC_CA mantenía fidelidad a su Teoría. Aportó además mejoras en la relación entre los 16 ítems finales y los 10 FC, quedando la misma tal como se detalla en la tabla 36: Tabla 36: Relación final entre los ítems del cuestionario NIC_CA y los Factores de Cuidado de Jean Watson, aportada por la Dra. Jean Watson ITEMS Factores Cuidado: Relación inicial MODIFICADO por JEAN WATSON: Relación final 1 8 y 9 8, 9 2 8 y 9 8,9 3 7 y 8 7,8 4 7 y 8 7,8 5 7 y8 7 y 9 6 6, 7, y8 6,7,8 7 6, 7, y 8 6,7,8 8 6, 7, y 8 6,7,8 9 6, 7, y 8 6, 7, 8, 9 10 1, 4 y 5 1, 2, 3, 4 y 5 11 1, 4 y 5 1, 4 y 5 12 1, 4 y 5 4, 5 y 6 13 2, 3 y 10 1, 2, 3, 8 y 10 14 2, 3 y 10 4, 5, 6 y 10 15 2, 3 y 10 2, 3, 4, 5 y 10 16 2, 3 y 10 2, 3, y 10 6.2. PERFIL DE LA MUESTRA DE ESTUDIO El análisis uni-variado de la variable escala (ver tabla 37 y gráfico nº 1), reveló que la media de las puntuaciones obtenidas por la muestra de estudio se situó en 56 puntos, coincidiendo por supuesto con la mediana. Así mismo, se obtuvo una varianza de 74 puntos, y una desviación típica de 8 puntos. Por otro lado, la puntuación mínima encontrada fue de 28 puntos, y la máxima de 79 puntos. Respecto al estudio de la asimetría, se obtuvo un valor de -0.08, siendo éste un valor muy cercano a 0. Por tanto, puede decirse que existe simetría en la distribución de los datos; esto es, existe la misma cantidad de datos, aproximadamente, en los dos lados de la media (163). En relación a la curtosis, se obtuvo un valor de 0.1, siendo éste superior a 0, aunque cercano a él. Por 84 tanto, los datos presentan una distribución leptocúrtica, sin acumulación de datos en las colas (163). Tabla 37: Estudio descriptivo de la variable escala del cuestionario NIC_CA Estadístico Error estándar NIC_CA Media 56,52 ,47 Mediana 56,00 Varianza 74,40 Desviación estándar 8,62 Mínimo 28 Máximo 79 Rango 51 Rango intercuartil 11 Asimetría -,08 ,13 Curtosis ,13 ,26 Gráfico 1: Histograma con curva normal para el cuestionario NIC_CA Además, para completar el estudio de la normalidad en la distribución de los datos se calculó el estadístico Kolmogorv-Srminov, que obtuvo un valor de p=0.2. Igualmente, el gráfico 2 muestra un “gráfico Q-Q” que muestra cómo la distribución de los datos se ajusta a una recta, a favor de la normalidad de la distribución: 85 Gráfico 2: Gráfico Q-Q con la distribución de datos del estudio de campo El análisis bi-variado, entre la variable de escala del cuestionario NIC_CA y el resto de variables de estudio ofreció los siguientes resultados: a) Variable sexo La puntuación media obtenida en el cuestionario para las mujeres fue de 56,30 puntos, y 57,32 para los hombres. Igualmente, dado que el estadístico de Kolmogorov- Smirnov obtuvo unas significaciones de 0,03 y 0.08 respectivamente, se tomó la decisión de utilizar un estadístico no paramétrico para estudiar la significación de las diferencias respecto a la puntuación media para cada sexo. Así, el resultado del estadístico U de Mann-Whitney fue de 0.673 – indicando con ello que no existen diferencias significativas entre los dos grupos-. b) Variable edad La tabla 38 describe las puntuaciones medias y las medianas obtenidas para cada estrato de edad: Tabla 38: Media y mediana obtenidas en el cuestionario NIC_CA según la variable edad EDAD N Media Mediana 19 A 21 157 56,62 57,00 22 A 27 144 55,83 56,00 27 A 40 22 60,32 58,00 > 40 9 56,56 53,00 Total 332 56,52 56,00 86 El estudio de la distribución de la variable de cuestionario y la variable edad, respecto a la hipótesis de normalidad, obtuvo los siguientes valores de significación en la prueba de Kolmogorov-Smirnov, mostrados en la tabla 39 Tabla 39: Resultado pruebas de normalidad para la distribución de la variable de escala NIC_CA y la variable edad EDAD Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. 19 A 21 ,08 157 ,08 ,97 157 ,00 22 A 27 ,06 144 ,20 ,98 144 ,13 27 A 40 ,15 22 ,15 ,92 22 ,07 > 40 ,29 9 ,02 ,85 9 ,07 Asumiendo la normalidad en la distribución de ambas variables de forma conjunta, se calculó el estadístico ANOVA de un factor, existiendo homogeneidad de varianzas a partir del valor de significación del estadístico de Levene de 0.79. Así, tal como se observa en la tabla 40, se obtuvo una significación ANOVA de p=0.156. Por tanto, no existen diferencias significativas entre las puntuaciones en el cuestionario NIC_CA según el grupo de edad. Tabla 40: Resultados ANOVA de un factor para la variable edad respecto a la variable de escala Suma de cuadrados gl F Sig. Entre grupos (Combinado) 388,37 3 1,75 ,15 Término lineal No ponderados 16,55 1 ,22 ,63 Ponderados 26,58 1 ,36 ,54 Desviación 361,78 2 2,44 8 ,08 Dentro de grupos 24240,48 328 Total 24628,85 332 c) Variable centro UNIDADES DOCENTES El cálculo de las puntuaciones medias según la unidad docente ofreció valores cercanos a 56 puntos tal como se muestra en la tabla 41: Tabla 41: Media de las puntuaciones en el cuestionario NIC_CA según Unidad Docente (UD) UD N Media MACARENA 70 56,76 ROCÍO 68 55,84 VALME 43 56,93 Total 181 56,45 87 El estudio de la distribución de la variable de cuestionario y la variable unidad docente respecto a la hipótesis de normalidad, obtuvo los siguientes valores de significación en la prueba de Kolmogorov-Smirnov, que se describen en la tabla 42: Tabla 42: Resultado pruebas de normalidad para la distribución de la variable de escala NIC_CA y la variable unidad docente UD Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. MACARENA ,11 70 ,03 ,98 70 ,37 ROCÍO ,07 68 ,20 ,98 68 ,54 VALME ,06 43 ,20 ,98 43 ,67 En la tabla 42 se observa que las Unidades Docentes de Virgen del Rocío y Nuestra Sra. de Valme presentan una distribución normal (con un valor de p=0.20 y p=0.67 respectivamente), al contrario que la Unidad Docente de Macarena - que no se atiene al criterio de normalidad en su distribución (con un valor de p de 0.03)-. Por tanto, se utilizó el estadístico Kruskal Wallis, obteniendo una significación de p=0.639. Así, no se encontraron diferencias significativas entre las puntuaciones medias según la unidad docente. CENTROS ADSCRITOS El cálculo de las puntuaciones medias según el centro adscrito ofreció valores superiores a 50 puntos, tal como se muestra en la tabla 43: Tabla 43: Media de las puntuaciones en el cuestionario NIC_CA según centro adscrito CENTROS NIC_CA CRUZ ROJA 56,78 SAN JUAN DIOS 60,51 OSUNA 53,29 Total 56,60 Nótese, en la tabla 43, que existen diferencias entre la puntuación media obtenida por cada uno de los centros, dado que la misma oscila entre los 53 y los 60 puntos. Por ello, se procedió al cálculo del estadístico Kolmogorov-Smirnov y Shapiro- Wilk, obteniendo los resultados que se muestran en la tabla 44: Tabla 44: Resultado pruebas de normalidad para la distribución de la variable de escala NIC_CA respecto a la variable centro adscrito CENTROS Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. CRUZ ROJA ,084 46 ,20 ,98 46 ,83 SAN JUAN DIOS ,097 47 ,20 ,97 47 ,27 OSUNA ,084 58 ,20 ,98 58 ,48 88 Asumiendo la normalidad en la distribución de ambas variables de forma conjunta, se seleccionó el estadístico ANOVA de un factor, aunque no existe homogeneidad de varianzas según el valor de significación del estadístico de Levene de 0.04. Por tanto, se calcularon los estadísticos post-hoc, tal como se observa en la tabla 45. Los resultados indican la existencia de diferencias significativas entre las puntuaciones medias obtenidas en los centros de San Juan de Dios y de Osuna, con un valor de significación de p=0,00. Tabla 45: Resultados estadísticos post-hoc para la variable centro adscrito respecto a la variable de escala ESTADÍSTICO ADS I ADSC J DIF: I - J E ESTÁNDAR SIG. Tamhane CRUZ ROJA SJD -3,72 1,87 0,14 OSUNA 3,49 2,01 0,24 SJD* CRUZ ROJA 3,72 1,87 0,14 OSUNA 7,21 1,66 0,00 OSUNA CRUZ ROJA -3,49 2,01 0,24 SJD -7,21 1,66 0,00 T3 Dunnett CRUZ ROJA SJD -3,72 1,87 0,14 OSUNA 3,49 2,01 0,23 SJD CRUZ ROJA 3,72 1,87 0,14 OSUNA 7,21 1,66 0,00 OSUNA CRUZ ROJA -3,49 2,01 0,23 SJD -7,21 1,66 0,00 Games-Howell CRUZ ROJA SJD -3,72 1,87 0,12 OSUNA 3,49 2,01 0,2 SJD CRUZ ROJA 3,72 1,87 0,12 OSUNA 7,21 1,66 0,00 OSUNA CRUZ ROJA -3,49 2,01 0,2 SJD -7,21 1,66 0,00 *SJD = San Juan de Dios Respecto a todos los posibles valores de la variable centro, y la puntuación media obtenida por cada uno, el gráfico 3 ilustra las diferencias estadísticamente significativas, especificadas anteriormente: 95 Gráfico 6: Diagrama de cajas y bigotes para los tramos de puntuaciones En este punto, se estudió la existencia de diferencias entre los tres niveles de competencia, mediante el cálculo del estadístico T-Student – dada la normalidad de la distribución de puntuaciones del cuestionario NIC_CA (ver gráfico 1)- entre cada pareja de niveles: a) Nivel bajo y Nivel medio: comparación entre la primera caja del diagrama y la segunda En la tabla 54, se observa que el valor obtenido para la prueba de Levene es de p=0.00, siendo éste inferior a 0.05. Por tanto, dado que no hay homogeneidad de varianzas, el valor obtenido para la prueba T-Student es de p=0.00. Así, existen diferencias significativas entre los dos niveles de competencia, y queda justificada su identificación y discriminación. Tabla 54: Resultados T-Student entre el nivel bajo y el nivel medio Prueba de Levene de igualdad de varianzas F Sig. t gl Sig. (bilateral) NIC_CA: Nivel 1 y Nivel 2 Varianzas iguales 66,85 ,00 -13,81 238 ,00 No varianzas iguales -19,85 213,61 ,00 b) Nivel bajo y Nivel Alto: comparación entre la primera caja del diagrama y la tercera En la tabla 55, puede verse que el valor para la prueba de Levene es de p=0.012, siendo éste inferior a 0.05. Por tanto, dado que no hay homogeneidad de varianzas, 96 el valor para la prueba T-Student es de p=0.00. Así, de nuevo existen diferencias significativas entre los dos niveles de competencia, y también queda justificada su identificación y discriminación. Tabla 55: Resultados T-Student entre el nivel bajo y el nivel alto Prueba de Levene de igualdad de varianzas F Sig. t gl Sig. (bilateral) NIC_CA: Nivel 1 y Nivel 3 Varianzas iguales 6,37 ,01 -25,91 258 ,00 No varianzas iguales -27,86 228,59 ,00 c) Nivel Medio y Nivel Alto: comparación entre la segunda caja del diagrama y la tercera En la tabla 56, se observa que el valor de p obtenido para la prueba de Levene es de 0.00, siendo éste inferior a 0.05. Por tanto, dado que no hay homogeneidad de varianzas, el valor de p obtenido para la prueba T-Student es de 0.00. Por ello, existen diferencias entre los dos niveles de competencia, y queda también justificada su identificación y discriminación. Tabla 56: Resultados T-Student entre el nivel medio y el nivel alto Prueba de Levene de igualdad de varianzas F Sig. t gl Sig. (bilateral) NIC_CA: Nivel 2 y Nivel 3 Varianzas iguales 51,50 ,00 -15,26 162 ,00 No varianzas iguales -16,81 117,36 ,00 6.4. ANÁLISIS DE LA RELACIÓN ENTRE LA COMPETENCIA EN HABILIDADES SOCIALES Y LA COMPETENCIA EN LA INTERACCIÓN DE CUIDADO El estudio descriptivo de la variable de escala del cuestionario “Inventario de Situaciones Sociales (ISS)” (122) ofreció una puntuación media de 113,28, y una desviación estándar de 17,5 puntos (ver tabla 57). La puntuación mínima encontrada fue de 45 puntos, y la máxima de 148. Respecto a la asimetría, se obtuvo un valor de - 0.91, siendo éste un valor alejado de 0. Por tanto, no puede decirse que existe simetría en la distribución de los datos (163). En relación a la curtosis, se obtuvo un valor de 1.41, siendo éste superior a 0 y alejado de él. Por tanto, los datos describen una distribución leptocúrtica (163). 97 Tabla 57: Estudio descriptivo de la variable de escala del cuestionario ISS Estadístico Error estándar Puntuación en ISS Media 113,28 ,96 Mediana 115,00 Varianza 308,04 Desviación estándar 17,5512 Mínimo 45,00 Máximo 148,00 Asimetría -,91 ,13 Curtosis 1,41 ,26 El estudio de la normalidad en la distribución de las puntuaciones ofreció un valor de significación estadística de p=0.00. Así, el análisis de la correlación entre las puntuaciones de ambos cuestionarios (ISS y NIC_CA) se ejecutó mediante los estadísticos no paramétricos Tau b de Kendall y Rho de Spearman. La tabla 58 muestra que los valores obtenidos son de τ=0.12 y ρ=0.17 respectivamente. Por tanto, la correlación existente es leve pero positiva, aunque no puede decirse que sea significativa. El gráfico nº 7 ilustra estos resultados, y en él puede observarse que ambas variables no correlacionan. Tabla 58: Índices de correlación entre las variable de escala NIC_CA e ISS NIC_CA ISS Tau_b de Kendall NIC_CA Coeficiente de correlación 1,00 ,12 Sig. (bilateral) . ,00 N 332 332 PUNTISS Coeficiente de correlación ,12 1,00 Sig. (bilateral) ,00 . N 332 332 Rho de Spearman NIC_CA Coeficiente de correlación 1,00 ,17 Sig. (bilateral) . ,00 N 332 332 PUNTISS Coeficiente de correlación ,17 1,00 Sig. (bilateral) ,00 . N 332 332 98 Gráfico 7: Dispersión de puntos respecto a la puntuación en los cuestionarios ISS y NIC_CA 6.5. ESTUDIO DE LA CALIDAD METODOLÓGICA Se evaluó la calidad de las propiedades psicométricas del cuestionario NIC_CA mediante los estándares desarrollados en la guía “Consensus Based Standards for the selection of Health Measurement Instruments” (COSMIN) (160) (pueden verse las listas de verificación de los estándares cumplimentadas en el anexo nº 21) En general, para las propiedades de consistencia interna, validez de contenido, validez de estructura, fiabilidad, y adaptación cultural, el cuestionario NIC_CA obtiene un nivel excelente respecto a su calidad metodológica. Como puede observarse en el anexo nº 21, la valoración de los estándares planteados por la guía, para cada una de las propiedades mencionadas, es siempre la más óptima. No obstante, respecto a la validez de criterio, el cuestionario NIC_CA obtiene el mayor nivel de puntuación en todos los ítems de la lista, excepto para el referido al cálculo de la sensibilidad y especificidad, pues éste no lo cumple. 99 7. DISCUSIÓN 7.1. PROCESO DE VALIDACIÓN CLINIMÉTRICA El objetivo general del presente estudio fue la construcción y validación de una escala de evaluación de la competencia en la relación enfermera-paciente o interacción de cuidado, para estudiantes de último curso de Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla. Para ello, se tomó como base el cuestionario “Caring Nurse-Patient Interactions Scale (CNPI)”, dado que reflejaba de forma exhaustiva los conocimientos, habilidades y actitudes descritas por la Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson – estrechamente asociadas con el establecimiento de la relación enfermera-paciente (66,75) -, además de por su excelentes propiedades psicométricas (26,101,111). El estudio clinimétrico original del cuestionario CNPI estuvo basado en un análisis factorial exploratorio, con el posterior análisis factorial confirmatorio (AFC) (27, 101, 111), y de igual forma se procedió en el presente estudio. Dado que los resultados obtenidos respecto a los valores de bondad de ajuste no fueron alentadores, se identificó el método de ecuaciones estructurales PLS - concebido según Chin y cols (146) para ser utilizado de forma complementaria al AFC tradicional - con suficiente evidencia científica para ser considerado como un método de validación de constructo riguroso (138,145). Está basado en la varianza y tiene por objetivo la predicción de variables dependientes, al contrario que el AFC, que parte del supuesto de covarianza entre factores. Igualmente, tal como apuntaban Chin y cols (146), debe mencionarse que el método PLS se adapta mejor al estudio de situaciones de alta complejidad, con fines predictivos y exploratorios. Así, su utilización para la validación de un cuestionario que pretende medir conductas, actitudes, y conocimientos en torno a la relación enfermerapaciente, parece adecuada, dada la complejidad de la misma. Debe destacarse que el presente estudio es pionero en el uso del método PLS aplicado a la Ciencia Enfermera. Por tanto, puede suscitar discusión respecto a la aplicabilidad futura del método en otros estudios en esta disciplina; no obstante, la pretensión siempre ha sido ofrecer una alternativa válida a los métodos clinimétricos tradicionales existentes, a veces difíciles de aplicar en muestras no paramétricas. La medición de conductas y actitudes, en esencia no debe ser estática, puesto que las mismas no lo son –ni siguen un orden establecido de covarianza entre ellas-. Siendo así, el método PLS, con sus algoritmos y protocolos de cálculo robustos, parece adecuado para la validación de un cuestionario que pretende medir conductas, según publicaron Chin y cols (146). 100 El modelo interno y externo del cuestionario NIC_CA (ver figura nº 7) está basado en una relación lineal identificada entre 5 constructos, que se inicia en el constructo “necesidades”, y finaliza en los constructos “autoconfianza” y “equilibrio mental”. La misma, está rigurosamente fundamentada en un modelo teórico, para dotarla de identidad y validez de contenido (147) . La teoría del Cuidado Humano de Jean Watson basa toda esta fundamentación. Al respecto, Watson (13) remarca la influencia de la corriente de pensamiento humanista en su teoría – nombrando autores como Maslow y Rogers-, así como la de pensamiento existencialista – detallando autores como Yalom, Lévinas, Kierkegaard, Whitehead, de Chardin, y Sartre -. De todos ellos, en primer lugar, es necesario recordar la teoría de Abrahan Maslow, la cuál expone que el ser humano debe ir satisfaciendo sus necesidades, que se encuentran jerarquizadas en una pirámide, cuyo último eslabón supone la autorrealización; no puede alcanzarse un nuevo nivel, dentro de la pirámide, si el actual no ha sido satisfecho (67). Por otro lado, Irwin Yalom (72) identificó cuatro preocupaciones existenciales que el ser humano debía resolver. De entre ellas, la última hace referencia a la carencia de sentido vital – entendida como la necesidad del ser humano de construir el significado de su vida- (72). También merece un breve recuerdo la Filosofía del proceso de Alfred Whitehead (70), como fundamento de la Teoría de Jean Watson. El autor expone la existencia de una red de procesos interrelacionados, de los que el ser humano es parte integrante (70). Además, Whitehead propone que las decisiones y acciones de la persona tienen consecuencias para el mundo que la rodea, y para sí misma (70). En último lugar, se encuentra la teoría de Pierre de Chardin (164), quién asumió la existencia de cuatro principios; entre ellos, el “principio de complejidad-conciencia”, refleja la tendencia del ser humano al logro de mayores niveles de complejidad, y simultáneamente, al logro de mayores niveles de conciencia (164). Todas estas fundamentaciones teóricas inspiraron a Jean Watson durante la ideación de su teoría, y parece pertinente relacionarlas con el modelo interno de relaciones entre los 5 constructos del cuestionario NIC_CA (ver figura nº 7). En primer lugar, deben ponerse en relación con la pirámide de necesidades de Maslow (67) en dos pasos, tal como se observa a continuación en las figuras 10 y 11: 101 Figura 10: Relación visual entre el modelo interno del cuestionario y una pirámide con sus eslabones [El modelo interno del cuestionario NIC_CA, a la izquierda, ha sido rotado, dejando el constructo “necesidades” en la base; el resto de relaciones y direcciones entre constructos se han mantenido fieles a la estructura interna validada] La figura 10, en la imagen de la izquierda, se representa el modelo interno del cuestionario, tal como ya se hiciera en la figura 6. A su lado, en la imagen de la derecha, se ha representado el mismo modelo interno, aunque en forma de pirámide – puesto que la dirección de los senderos planteada en el modelo estimado propone el inicio de la dirección del sendero en el constructo “necesidades”, y termina en los constructos “equilibrio mental” y “autoconfianza”. En segundo lugar, debe ponserse en relación esta última pirámide con la Pirámide de Maslow (67), tal como se observa en la figura 11: Figura 11: Relación entre el modelo interno del cuestionario y la teoría de la Pirámide de Maslow. Gráfico de la izquierda: fuente propia Gráfico de la derecha: creada por Simón Luque F. https://federicosluque.com/emociones-negocios-parte-1 [ visto el 01/08/2017] 102 La figura 11, en la imagen de la izquierda, se representa en forma de pirámide la dirección de los senderos que queda planteada en el modelo estimado. Es decir, partiendo del constructo “necesidades”, se llega al constructo “relación terapéutica”. Asumido éste, en el siguiente se encuentra el constructo “gestión de problemas”. Un vez conseguido este último, se asciende a un nuevo nivel que permite trabajar el constructo “autoconfianza” y el constructo “equilibrio mental”. De esta forma, haciendo una analogía con la teoría de la Pirámide de Maslow, representada en la imagen de la derecha (figura 11), las relaciones entre los constructos plantean una idea similar. Esto es, el nivel básico, el constructo “necesidades” – que Jean Watson engloba en físicas, mentales, sociales, y espirituales (75), y que Maslow considera como necesidades fisiológicas (67)-, debe ser satisfecho por la enfermera, para que ésta pueda pasar al siguiente nivel en la interacción de cuidado, que significa alcanzar el contructo “relación terapéutica”. Una vez que el profesional de enfermería afianza ésta, puede continuar con el constructo “gestión de problemas” – estos dos senderos, podrían asemejarse al segundo y tercer eslabón de la pirámide de Maslow, que engloban las necesidades de seguridad y afiliación (67) -. A continuación, el profesional de enfermería debe continuar con las interacciones de cuidado para llegar hasta el constructo “autoconfianza” por un lado, y el constructo “equilibrio mental” por otro – estos dos últimos senderos, podrían asemejarse al cuarto y quinto nivel de la pirámide de Maslow, que comprenden aspectos relacionados con la autoconfianza, el reconocimiento, y la autorealización (67) -. Además, el planteamiento de las interacciones de cuidado como una relación, ciertamente jerarquizada entre constructos – en la que, tanto la persona como el profesional de enfermería, toman decisiones y actúan -, también presenta similitudes con la teoría de Whitehead (70). Así, éste propone la existencia de una red de procesos interrelacionados, que podría asemejarse a la red de relaciones direccionales entre los cinco constructos, de los que el ser humano es parte integrante. El autor también indica que las acciones y decisiones de las personas tienen efectos sobre el mundo que las rodea, y sobre sí mismas. Este hecho también queda reflejado en el modelo interno planteado, puesto que las acciones y decisiones tomadas en un nivel – un contructo – tienen su efecto sobre el resto de constructos o niveles; efectos, todos ellos, que medidos con el estadístico F2 con el método PLS, obtuvieron siempre tamaños de efecto fuertes. 103 Igualmente, las teorías de Yalom (72) y de Chardin (164) apuntan a la tendencia del ser humano a la construcción de su significado de vida, así como al logro de mayores niveles de complejidad y conciencia. Por ello, cabe destacar que los dos últimos contructos – “autoconfianza” y “equilibrio mental”- suponen para la persona la identificación del significado de su vida, de su proceso de salud-enfermedad, y por tanto, la obtención de un nivel superior de conciencia de su situación. El logro de dicho nivel, pasa por el devenir de la persona a través del resto de los constructos planteados. A su vez, el profesional de enfermería, con el objetivo de conseguir ese máximo nivel de conciencia, avanza a través de los constructos planteados de forma conjunta con la persona cuidada, para que ésta última construya el signficado de su vida. Respecto a la validez de contenido del cuestionario NIC_CA, Jean Watson llevó a cabo un proceso de evaluación de la misma respecto a la esencia de su teoría. Ésta, concluyó que el cuestionario es fiel a la conceptualización de su modelo, y representa en su totalidad los 10 Factores de Cuidado. Ha sido posible, por tanto, dotar de validez de contenido al cuestionario, a partir de la propia opinión experta de la autora. Este hecho, pone en valor la escala NIC_CA, respecto al resto de cuestionarios existentes que miden la misma competencia; esto es, cuestionarios como el “Nyberg Caring Assessment (NCA)”, “Caring Behaviors Assessment Tool (CBA)”, O “Caring Efficacy Scale (CES)” (100, 101), todos ellos basados igualmente en la teoría de Jean Watson, no fueron evaluados por ella misma, respecto a la adecuación del instrumento a su perspectiva teórica. A propósito de la validez de criterio, se planificó utilizar el cuestionario “Nyberg Caring Asserssment (NCA)” como “patrón oro”, dado que guarda cercanía conceptual con el cuestionario NIC_CA y el cuestionario CNPI, además de por su proceso validación y traducción en Chile. Así, tras correlacionar las puntuaciones obtenidas por los sujetos a la escala NIC_CA, y las obtenidas por los mismos sujetos al cuestionario NCA, se obtuvo un valor de correlación ínfimo de 0.12. Tras varias procesos de correlación de ítems de ambos cuestionarios que compartían contenido semántico, finalmente no se obtuvieron correlaciones significativas en ningún caso. Dada la imposibilidad de llevar a cabo el análisis de la sensibilidad, especificidad, y cálculo de valores predictivos del cuestionario NIC_CA en base a un “patrón oro”, se han obtenido niveles de competencia a partir de los valores de la mediana y los percentiles de la distribución de puntuaciones. Es por tanto, una debilidad del cuestionario NIC_CA, que 104 debe ser tratada en posteriores investigaciones, con el objetivo de obtener un baremo de corrección más riguroso. Por otro lado, el método de Regresión de Mínimos Cuadrados Parciales (PLS) permite calcular hasta 3 parámetros relacionados con la fiabilidad del modelo planteado. Así, ofrece el cálculo de alfa de Cronbach para cada constructo, el de fiabilidad compuesta, y el valor de la varianza extraída media (AVE). Respecto a este último, los resultados obtenidos fueron valores superiores a 0,5, excepto para los constructos “autoconfianza” y “gestión de problemas”. No obstante, a pesar de las modificaciones realizadas respecto a los ítems de dichos constructos con menores cargas, el valor de AVE se situó siempre muy cercano al valor crítico de 0.5: 0.47 y 0.46 respectivamente (ver tabla nº 28) (152). Con ello, y atendiendo al contenido semántico de los ítems que conforman cada uno de los dos constructos, se tomó la decisión de mantener el modelo en su diseño original - teniendo en cuenta que el principal valor de bondad de ajuste, el valor de normalización cuadrada media residual (SRMR), fue siempre inferior a 0.08 -. Es decir, a pesar de que los valores de AVE para los constructos “autoconfianza” y “gestión de problemas” no resultaron ser superiores al valor crítico, su cercanía al mismo, pero sobretodo su contenido conceptual en relación a la teoría de Jean Watson, llevaron a tomar la decisión de considerarlos como fiables. Además, su eliminación en el modelo de relaciones lineales planteado afectaría gravemente a la esencia del modelo de la autora. En relación a los valores de alfa de Cronbach obtenidos por cada cosntructo (ver tabla nº 27), y por la escala en general – α=0.92 -, fueron siempre superiores al valor crítico de 0.7 . Los valores de fiabilidad de otros cuestionarios que miden la misma comeptencia obtuvieron valores en un rango entre 0.8 y 0.91 (100,101). Únicamente el cuestionario “Caring Behaviors Inventory (CBI)” obtuvo un valor de alfa de Cronbach de 0.96 (100,101). Por otro lado, el “Inventario de Competencias Relacionales y de Ayuda (ICRAS)”, validado por Ferreira y cols (109) – que comparte similitudes metodológicas con el presente estudio, puesto que también fue validado en una muestra de estudiantes de Grado en Enfermería, con el objetivo de medir su competencia en la comunicación, empatía, y contacto con el paciente - ofreció un valor de alfa de Cronbach de 0.74. Por tanto, podría decirse que el cuestionario NIC_CA, en relación al resto de las herramientas existentes (ver tabla nº 6), presenta mejor valor de fiabilidad respecto a la medición de la competencia estudiada. 111 mencionarse su identidad clínica, pues la consecuencia directa de la interacción de cuidado, según describen Williams e Irurita (19), y otros autores (84,91,92), es el aumento del nivel de seguridad, de conocimiento, y de autoestima de la persona cuidada, así como el logro de los objetivos del plan de cuidados enfermeros planteado. Estas cuestiones metodológicas y clínicas ponen de manifiesto nuevamente la necesidad de mejorar el nivel de competencia en la interacción de cuidado de los estudiantes. Éstos, al finalizar su formación, deben ser capaces de desarrollar procesos de valoración e intervención enfermeras, identificadas como competencias específicas del Grado en Enfermería (165), en los que la implicación y consecuencias de la interacción de cuidado ha sido ampliamente justificada. 7.4. APLICABILIDAD DEL CUESTIONARIO NIC_CA COMO RÚBRICA DE EVALUACIÓN En relación al proceso de convergencia del espacio Europeo de Educación Superior, todas las enseñanzas universitarias llevaron a cabo sendos procesos de adecuación a las nuevas recomendaciones europeas (1,2). Una de ellas, fue la necesidad de descripción de las calificaciones en términos de aprendizaje y adquisición de competencias (3, 33). Se llevó a cabo una reestructuración del proceso de enseñanza-aprendizaje, apareciendo en escena nuevos métodos evaluativos (8). Entre ellos, se encuentran las rúbricas de evaluación, que fueron definidas como instrumentos de medida que describen las expectativas de desempeño de la tarea (55). Además, son instrumentos de evaluación que, basados en una escala cualitativa o cuantitativa asociada a unos criterios preestablecidos, miden las acciones del estudiante respecto a una competencia concreta (7). Con todo ello, puede decirse que el cuestionario NIC_CA, de 16 ítems con un baremo de corrección, y buenas propiedades psicométricas, cumple los elementos conceptuales que definen una rúbrica de evaluación (57). Además, puede ser revisado previamente por el alumno, con el objetivo de que conozca de antemano los criterios de evaluación y sea responsable de su propio aprendizaje, tal como mencionaban Villa y Poblete (54). Por otro lado, la construcción y/o selección de la mejor rúbrica de evaluación de una competencia debe responder a criterios de validez y fiabilidad, según las especificaciones de Covacevich (57). Anteriormente, han sido expuestos todos los resultados de fiabilidad y validez del cuestionario NIC_CA, convirtiéndolo de nuevo en un instrumento adecuado para ser utilizado como rúbrica de evaluación de la competencia de interacción de cuidado. 112 En relación a todo lo anterior, así como a los resultados obtenidos por los sujetos de la muestra al cuestionario NIC_CA, sería adecuado pensar en la implementación de nuevas estrategias docentes de forma transversal, que permitan mejorar el proceso de enseñanza-aprendizaje de la competencia estudiada por los estudiantes del Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla. Así mismo, para facilitar dicho proceso, y la propia evaluación de la competencia, podría implementarse el cuestionario NIC_CA como rúbrica de evaluación de la misma. Su formato, compuesto por 16 ítems, parece a priori aplicable a un contexto docente, en cuánto a tiempo y forma se refiere. Para llevar a cabo su implantación, sería necesario diseñar una nueva fase de este estudio. Así, con el objetivo de identificar áreas de mejora y nuevas estrategias docentes, cabe proyectar un nuevo estudio de campo que permita desarrollar programas formativos específicos en la competencia, utilizando el cuestionario NIC_CA como base para fijar los resultados de aprendizaje esperados. Con ello, podría estudiarse mejor su aplicabilidad, funcionalidad, así como su validez de criterio. 7.5. ANÁLISIS DE LA RELACIÓN ENTRE LA COMPETENCIA EN HABILIDADES SOCIALES Y LA COMPETENCIA EN LA INTERACCIÓN DE CUIDADO Este estudio planteó la posibilidad de relacionar el nivel de competencia en la relación enfermera-paciente y el nivel de competencia en habilidades sociales. Los resultados obtenidos indican que no existe correlación entre ambas puntuaciones; esto es, la competencia en habilidades sociales no conlleva la posesión de competencia en la interacción de cuidado “per se”. En este sentido, las aportaciones de Olshansky (79) puntualizan que la competencia en la relación enfermera-paciente responde a un proceso de formación específica. Así, su adquisición no es mera casualidad, ni producto de la propia personalidad; por el contrario, es consecuencia de un proceso de formación universitaria específica, puesto que focaliza en aspectos más amplios y de naturaleza disciplinar, que las habilidades sociales por sí solas. Sin embargo, la existencia de una leve correlación entre ambas puntuaciones (con un valor de r = 0,12), podría indicar una cierta facilidad para la adquisición de la competencia en la interacción de cuidado en aquellos sujetos compententes en habilidades sociales. No obstante, el valor de dicha correlación es tan ínfimo que es legítimo considerar la necesidad de una formación específica en Ciencias Enfermeras como vehículo para la adquisición de esta competencia en todas sus dimensiones. 113 7.6. LIMITACIONES Y PROPSPECTIVA El análisis estadístico uni-variado de los datos recogidos en el estudio de campo, evidenció que la mayoría de sujetos eran mujeres. Este hecho, a pesar de ser una realidad en la conformación del alumnado de Grado en Enfermería en España, podría sesgar en cierta medida los resultados obtenidos; así, no es posible establecer un perfil, respecto a la competencia de interacción de cuidado, en base al sexo - dada la menor frecuencia de hombres respecto a la de las mujeres-. Existe pues, la necesidad de proyectar futuros estudios al respecto, que permitan evaluar la conceptualización de dicha competencia desde la perspectiva de género, e incluso analizar en profundidad si la titulación de Grado en Enfermería en España se encuentra “feminizada”. Por otro lado, debe señalarse también como debilidad del estudio que la variable “edad” fue tratada como cualitativa, dado que se categorizó en estratos. El motivo, no fue otro que “técnico”, puesto que la recogida de datos se llevó a cabo mediante hojas destindas a ser procesadas por un software lector. Éstas, permitían responder únicamente de forma cualitativa – con opciones de respuesta de la “a” a la “d”-, y no cuantitativa. Respecto al proceso de validación clinimétrica, debe mencionarse que se calculó un tamaño muestral necesario para el estudio de campo de 350 sujetos, partiendo de los 70 ítems iniciales del cuestionario “Caring Nurse-Patient Interactions”. No obstante, tras el estudio piloto, los ítems fueron reducidos a 28, y con ellos, se llevó a cabo el estudio de campo. Dado que el estudio piloto se ejecutó sobre una muetra de 74 sujetos, la reducción de ítems mediante análisis factorial exploratorio (AFE) sobre ese tamaño muestral no sería aconsejable, según lo aportado por McCallum y cols (121). A pesar de ello, se procedió de tal forma, por lo que puede considerarse como una limitación. No obstante, en base a los 28 ítems de dicha versión reducida, el cálculo del tamaño muestral necesario sería de 280 sujetos (10 sujetos * 28 ítems) para el estudio de campo (121), y finalmente la muestra la conformaron 332 sujetos - muy por encima del tamaño mínimo necesario-. La imposibilidad de calcular la sensibilidad, especificidad, y valores predictivos del cuestionario NIC_CA, en base a otro cuestionario fijado como “patrón oro”, debe remarcarse también como limitación. Este hecho influyó en la definición de los niveles de competencia, que estuvo basada en la mediana y los percentiles de las puntuaciones obtenidas por los sujetos. Por tanto, la validez de criterio del cuestionario NIC_CA debería ser evaluada en futuras investigaciones, así como la validez externa del mismo. 114 Esto supondría la posibilidad de generalizar los resultados y poder aplicar el cuestionario NIC_CA en todo el ámbito español. Además, la planificación de un programa de mejora del aprendizaje de la competencia estudiada, sistematizado y fusionado con los resultados del cuestionario NIC_CA – utilizado, no sólo como rúbrica de evaluación, sinó como guía de las mejoras adquiridas por el estudiante durante el proceso -, permitiría trabajar exhasutivamente la adquisición de dicha competencia por los estudiantes. Así, la Universidad podría garantizar extensamente resultados de aprendizaje en torno a la interacción de cuidado, siendo un criterio de calidad docente y un estándar necesario para el cumplimiento de las recomendaciones Europeas. 115 8. CONCLUSIONES 1. El cuestionario NIC_CA (Nursing Interactions in Caring _Competence Assessment) es un instrumento válido y fiable para evaluar del nivel de competencia en la interacción de cuidado, y puede usarse como rúbrica de evaluación en estudiantes de último curso del Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla. 2. El cuestionario NIC_CA posee 5 dimensiones, y ha obtenido validez discriminante y tamaños de efecto óptimos en las relaciones entre constructos, así como valores de fiabilidad de constructo excelentes. 3. El valor de ajuste del modelo es inferior al valor crítico para este parámetro, con valores de redundancia cruzada (Q2) superiores a 0, lo que indica una excelente relevancia predictiva. 4. El alumnado en su mayoría fue mujer (78,6%) con edades entre 20 y 26 años, procedentes de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología, sin estudios previos en el ámbito de las Ciencias de la Salud (63%). 5. Los niveles de competencia del cuestionario NIC_CA fueron diseñados y validados a partir del estudio de la mediana y los percentiles de la distribución de la muestra. De esta forma, se establecieron 3 niveles de competencia en la interacción de cuidado: 16 a 56 puntos (nivel bajo), 57 a 62 puntos (nivel medio), y 63 a 80 puntos (nivel alto). 6. La puntuación media es de 56’52 puntos, que equivale a un nivel de competencia bajo. Sólo se encontraron diferencias significativas en la puntuación media en relación al centro docente. 7. No existe correlación entre el nivel de competencia en la interacción de cuidado – medido a través del cuestionario NIC_CA- y el nivel de competencia en habilidades sociales – medido con el cuestionario ISS-. Por tanto, la competencia en habilidades sociales no conlleva “per se” un nivel de competencia en la interacción de cuidado. 116 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Joint Declaration of European Ministers of Education. Bologna Declaration: The European Higher Education Area. Bologna [Internet]. Bolonia; 1999 [cited 2017 Nov 8]. Available from: http://www.ond.vlaanderen.be/hogeronderwijs/bologna/about 2. Palés J, NollA M, Oriol A, Gual A. Proceso de Bolonia (1): educación orientada a competencias. Rev Educ Médica. 2010;13(3):127–35. 3. ANECA. Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación [Internet]. [cited 2017 Nov 8]. Available from: http://www.aneca.es/ 4. ANECA. Ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales (grado y máster): Programa VERIFICA [Internet]. 2008 [cited 2017 Nov 8]. Available from: http://213.27.167.36/media/164042/verifica_protocoloyplantilla_gradomaster_08 090 4.pdf 5. Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación. Programa de evaluación VERIFICA [Internet]. 2008 [cited 2017 Nov 16]. Available from: http://www.aneca.es/Programas-de-evaluacion/VERIFICA 6. Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación. Libro blanco. Título de Grado en Enfermería. ANECA; 2004. p. 69–83. 7. Torres J, Perera V. La rúbrica como instrumento pedagógico para la tutorización y evaluación de los aprendizajes en foro online de educación superior. Rev Medios y Educ la Univ Sevilla [Internet]. 2010;36:141–9. Available from: http://www.redalyc.org/pdf/368/36815128011.pdf 8. Cano E. Las rúbricas como instrumento de evaluación de competencias en educación superior: ¿Uso o abuso? Profr Rev currículum y Form del Profr. 2015;19(2):265–80. 9. Simon M, Forgette G. A rubric for scoring postsecondary academic skills. Pract Assessment, Res Eval. 2001;7(18):1–4. 10. Pokorny M. Teorías en enfermería de importancia histórica. In: Marriner A, Raille M, editors. Modelos y teorías de enfermería. 7th ed. Barcelona: ElSevier; 2011. p. 50–70. 11. Kérouac S, Pepin I, Ducharme F, Duquette A, Major F. El pensamiento enfermero. 5a ed. Barcelona: ElSevier- Doyma: Mason; 2007. 1–20 p. 12. Smith M. Theoretical perspectives on Caring. In: Smith M, Turkel M, Wolf Z, editors. Caring in Nursing classics An Essential Resource. Springer Publishing Company; 2013. p. 155–64. 13. Watson J. The theory of Human Caring: Retrospective and Prospective. Nurs Sci Q. 1997;10(1):49–52. 14. Jesse D. Jean Watson: Filosofía y teoría del cuidado transpersonal de Watson. In: Modelos y teorías de enfermería. ElSevier; 2011. p. 91–112. 15. Smith M, Turkel M, Wolf Z. Caring in Nursing classics. An Essential Resource. Springer Publishing Company; 2013. 237–264 p. 117 16. Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM WC. Nursing Interventions Classification (NIC). 6a. Editorial Mosby; 2013. 91–794 p. 17. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 5a. Mosby; 2013. 74–682 p. 18. Müggenburg M, Riveros A. Interacción enfermera-paciente y su repercusión en el cuidado hospitalario. Parte 1. Rev Enfermería Univ Eneo-UNAM. 9(1):36–44. 19. Williams A, Irurita V. Therapeutic an non-therapeutic interpersonal interactions: the patients perspective. J Clin Nurs. 2004;3(7):806–15. 20. Carrillo A, Esquivel P, García A, Ramirez R, Ugalde B, Bautista C. Relación enfermera-paciente y su repercusión en el estado emocional del paciente crítico. Rev Mex Enfermería Cardiológica. 1997;5:99–101. 21. Frich L. Nursing interventions for patients with chronic conditions. J Adv Nurs. 2003;44(2):137–53. 22. Cibanal J, Arce M. La relación enfermera-paciente. 3a ed. Medellín-Colombia: Editorial Universidad de Antioquia - Colección Salud Enfermería; 2009. 99–154 p. 23. García S, Gil F. Conceptos, supuestos y modelo de las habilidades sociales. In: Gil F, Leon J, Jarana L, editors. Habilidades sociales y salud. Madrid: Pirámide; 1995. p. 47–58. 24. Hurtado S. La relación de ayuda en Enfermería. Rev Index Enfermería [Internet]. 2014;23(4):229–34. Available from: http://ee.isics.es/servlet/Satellite?pagename=ExcelenciaEnfermera/ArticuloEE/id Articulo=1082026113334. 25. Watson J. Section I: Overview. In: Assessing and Measuring Caring in Nursing and Health Scicences. 2009. p. 3–23. 26. Cossette S, Pepin J, cols. The multidimensionality of caring: a confirmatory factor analysis of the Caring Nurse-Patient Interaction Scale. J Adv Nurs. 2008;61(6):699–710. 27. Bajo N. Oportunidades y retos del Espacio Europeo de Educación Superior. Anu Jurídico y Económico Escur. 2010;XLIII:431–56. 28. González J, Wagenaar R. Tuning Educational Structures in Europe. Informe final. Fase 1. [Internet]. Universidad de Deusto y Universidad de Groningen; 2003 [cited 2017 Nov 17]. Available from: http://tuningacademy.org/wpcontent/uploads/2014/02/TuningEUI_Final-Report_SP.pdf 29. González J, Wagenaar R. Tuning Educational structures in Europe. Proyecto Runing. Informe final fase 2. [Internet]. Universidad de Deusto y Universidad de Groningen; 2005 [cited 2017 Nov 17]. Available from: http://www.deustopublicaciones.es/deusto/pdfs/tuning/tuning04.pdf 30. Joint Declaration of European Ministers of Education. Declaración conjunta para la armonización del diseño del Sistema de Educación Superior Europeo - Declaración de la Sorbona (París) [Internet]. París - La Sorbona; 1998 [cited 2017 Nov 8]. Available from: http://www.eees.es/pdf/Sorbona_ES.pdf 118 31. Joint Declaration of European Ministers of Education. El Espacio Europeo de Educación Superior-Alcanzando las metas. Declaración de Bergen 19-20 de may [Internet]. 2005 [cited 2017 Nov 8]. Available from: http://www.eees.es/pdf/Bergen_ES.pdf 32. Joint Declaration of European Ministers of Education. Educación Superior Europea. Declaración de Berlín de 19 de septiembre [Internet]. 2003 [cited 2017 Nov 8]. Available from: http://www.eees.es/pdf/Berlin_ES.pdf 33. European Association for Quality Assurance in Higher Education. Standards and guidelines for Quality Assurance in the European Higher Education Area. Helsinki; 2005. 34. Ministerio de Educación y Ciencia. Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales. Boletín Oficial de Estado del 30 de Octubre de 2007; 2007. 35. Gobierno de España. Real Decreto 861/2010 del 2 de julio por el que se modifica el Real Decreto 1393/2007 por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales. Madrid: Boletín Oficial del Estado, no 161, (3-7-2010); 2010. 36. Gobierno de España. Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades. BOE no307, del 24/12/2001. 2001. 37. Ministerio de Educación Cultura y Deporte. Real Decreto 1509/2008 del 12 de septiembre, por el que se crea el Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT). 2008. 38. Ministerio de Educación C y D del G de E. Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT) [Internet]. 2008 [cited 2017 Nov 16]. Available from: https://www.educacion.gob.es/ruct/home 39. Gobierno de España. Resolución de 13 de noviembre de 2009, de la Secretaría General de Universidades, por la que se publica el Acuerdo de Consejo de Ministros de 30 de octubre de 2009, por el que se establece el carácter oficial de determinados títulos de Grado y su inscripc. 2009. 40. Junta de Andalucía. Decreto 302/2009, de 14 de julio, por el que se autoriza la implantación de enseñanzas universitarias de Grado, Máster y Doctorado, y se actualiza el catálogo de enseñanzas universitarias conducentes a la expedición por las Universidades Públicas de Andal. 2009. 41. Gobierno de España. Resolución de 20 de diciembre de 2010, de la Universidad de Sevilla, por la que se publica el plan de estudios de Graduado en Enfermería BOE no 17 del 20/01/11. 2010. 42. Gobierno de España. Resolución de 31 de mayo de 2017, de la Universidad de Sevilla, por la que se publica la modificación del plan de estudios de Graduado en Enfermería. BOE no 147 del 21/07/17. 43. Departamento de Enfemería de la Universidad de Sevilla. Grado en Enfemería de la Universidad de Sevilla [Internet]. [cited 2017 Nov 16]. Available from: http://www.fefp.us.es/estudios/grados/enfermeria 44. Centro de Enfermería Cruz Roja. Centro Universitario de Enfermería Cruz Roja de Sevilla [Internet]. [cited 2017 Aug 1]. Available from: 119 http://enfermeriadesevilla.org/ 45. Centro Universitario San Juan de Dios. Centro Universitario de Enfermería San Juan de Dios [Internet]. [cited 2017 Aug 1]. Available from: http://www.cue.sjd.es/ 46. Escuela Universitaria Osuna. Escuela Universitaria de Osuna [Internet]. [cited 2017 Aug 1]. Available from: http://www.euosuna.org/ 47. Lévy-Levoyer C. Gestión de las competencias. Barcelona: Gestión 2000; 1997. 65–97 p. 48. Villa A, Poblete M. Practicum y evaluación de competencias. Profesorado. Rev currículum y Form del Profr. 2004;8(2):1–19. 49. Marton F, Säljö R. On qualitative differences in learning: I. Outcome and process. Br J Educ Psychol. 1976;46:4–11. 50. Marton F, Säljö R. On qualitative differences in learning: II. Outcome as a function of the learner´s conception of the task. Br J Educ Psychol. 1976;46:115– 27. 51. Edmonson K. Assessing Science Understanding through Concept Maps. In: Mintzes J, Wandersee J, Novak J, editors. Assessing Science Understanding A Human Constructivist View. San Diego: Elsevier Academic Press; 2005. p. 15– 41. 52. Poblete M. El Portafolio del Estudiante. Utlización del Portafolio como herramienta de aprendizaje y como estrategia alternativa de evaluación. In: Universidad de Deusto, editor. ad: Buenas Prácticas Pedagógicas en la Docencia Universitaria. Bilbao; 2005. p. I Jornada. 53. Poblete M, García A. Análisis y Evaluación del Trabajo en Equipo del alumnado universitario. Propuesta de un modelo de Evaluación de Desarrollo del Equipo. In: En III Symposium Iberoamericano de Docencia Universitaria. Bilbao; 2004. 54. Villa A, Poblete M. Evaluación de competencias genéricas: principios, oportunidades y mejoras. Bordón Rev Pedagog. 2011;63(1):147–70. 55. Lasater K. Clinical judgement development: Using simulation to create ab assessment rubric. J Nurs Educ. 2007;46(11):496–503. 56. Vera L. Medición, ‘Assessment’, y evaluación del aprendizaje. 5a. Hato Rey: Publicaciones Puertorriqueñas; 2011. 16–101 p. 57. Covacevich C. Cómo seleccionar un instrumento para evaluar aprendizajes estudiantiles [Internet]. 2014. 3–16 p. Available from: https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/6758/Cómo-seleccionar-un- instrumento-para-evaluar-aprendizajes-estudiantiles.pdf 58. Truemper C. Using Scoring Rubrics to Facilitate Assessment and Evaluation of Graduate-Level Nursing Students. J Nurs Educ. 2004;43(12):562–4. 59. Fawcett J. Analysis and Evaluation of Nursing Theories. In: Contemporary Nursing Knowledge : Analysis and Evaluation of Nursing Models and Theories. Philadelphia: Davis; 2013. p. Cap. 3. 60. Gastmans C. Interpersonal relation in nursing: a philosophical-ethical analysis of 120 the work of Hildegard E. Peplau. J Adv Nurs. 1997;28(6):1312–9. 61. Salazar A, Martínez C. Un sobrevuelo por algunas teorías donde la interacción enfermera-paciente es el núcleo del cuidado. Rev Av Enfermería. 2008;XXVI(2):107–15. 62. Sieloff C, Messmer P. Imogene M. King: Marco de sistemas de interacción y teoría intermedia de la consecución de objetivos. In: Raile M, Marriner A, editors. Modelos y teorías en enfermería. 7a. ElSevier España; 2011. p. 286–308. 63. Paterson J, Zderad L. Humanistic nursing. New York: New York: National League for Nursing; 1976. 3–47 p. 64. Lindström UL, Lindholm L, Zetterlund J. Katie Eriksson: Teoría del cuidado caritativo. In: Raile M, Marriner A, editors. Modelos y teorías en enfermería. ElSevier España; 2011. p. 167–90. 65. Watson Caring Science Institute. Watson Caring Science Institute [Internet]. [cited 2017 Dec 14]. Available from: https://www.watsoncaringscience.org/ 66. Watson J. Nursing: Human science and human caring. 1st ed. New York: National League for Nursing: Connecitut: Appleton-Century-Crofts; 1988. 67. Maslow A. A Theory of Human Motivation. Psychol Reveiew. 1943;50:370–96. 68. Villegas M. La psicología humanista: historia, concepto y método. Anu Psicol la Fac Psicol la Univ Barcelona. 1986;34. 69. Bueno N. El futuro y la angustia. Rev Int Filos. 2010;3:225–30. 70. García J. A.N. Whitehead: Proceso y Realidad. Rev Nac Cult. 1956;117– 118:169–70. 71. de Chardin P. The Phenomenon of Man. UK: William Collins; 1959. 29-39;147- 162 p. 72. Yalom I. Psicoterapia existencial. Barcelona: Herder; 1984. 73. Leask I. Levinas and the Wisdom of Love: The Question of Invisibility. Irish Theol Q [Internet]. 2008;73(1–2). Available from: https://doi.org/10.1177/00211400080730011202 74. Watson J. Nursing: The phylosophy and Science of Caring. Boulder: University Press of Colorado; 2008. 15–50 p. 75. Watson J. New dimensions of human caring theory. Nurs Sci Q. 1988;1(4):175– 81. 76. Urra E, Jana A, García V. Algunos aspectos esenciales del pensamiento de Jean Watson y su teoría de cuidados transpersonales. Cienc y Enfermería. 2011;7(3):11–22. 77. Cibanal J. Interrelación del profesional de enfermería con el paciente. Barcelona: Doyma; 1991. 130–165 p. 78. Hagerty B, Patusky K. Reconceptualizing the nurse-patient relationship. J Nurs Scholarsh. 2003;35(2):145–50. 79. Olshansky E. What do we mean by compassion and caring in nursing and why 127 10. ÍNDICE DE TABLAS, FIGURAS Y GRÁFICOS 10.1. ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Competencias genéricas según el Libro Blanco de Enfermería (ANECA) ....... 6 Tabla 2: Distribución del plan del Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla ... 8 Tabla 3: Ejemplo de rúbrica de evaluación .................................................................... 11 Tabla 4: Intervenciones de la clasificación NIC (campo conductual) que participan en la relación enfermera-paciente ........................................................................................... 29 Tabla 5: Resultados de la clasificación NOC que miden la existencia de la relación enfermera-paciente ......................................................................................................... 31 Tabla 6: Principales cuestionarios relacionados con la medición de la relación enfermera-paciente ......................................................................................................... 34 Tabla 7: Número de estudiantes matriculados en 4º curso del Grado en Enfermería de la Universidad de Sevilla .................................................................................................... 44 Tabla 8: Variables del estudio ........................................................................................ 46 Tabla 9: Desarrollo y cronograma de la recogida de datos ............................................ 51 Tabla 10: Consenso del panel de expertos respecto a la traducción de ítems o secciones del cuestionario original ................................................................................................. 63 Tabla 11: Consenso del panel de expertos respecto a la traducción del nombre de los Factores de Cuidado ....................................................................................................... 65 Tabla 12: Perfil de la muestra del estudio piloto ............................................................ 65 Tabla 13: Análisis estadístico bi-variado del estudio piloto (I) ...................................... 66 Tabla 14: Análisis estadístico bi-variado del estudio piloto (II) .................................... 66 Tabla 15: Análisis factorial exploratorio de la versión pilotada ..................................... 67 Tabla 16: Valores de α Cronbach para cada factor extraído (estudio piloto) ................. 68 Tabla 17: Ítems originales del Factor de Cuidado nº 1 eliminados y su representación en otros ítems de la versión reducida por AFE en el estudio piloto .................................... 68 Tabla 18: Ítems originales del Factor de Cuidado nº 4 eliminados y su representación en otros ítems de la versión reducida por AFE en el estudio piloto .................................... 69 Tabla 19: Perfil general del estudio de campo ............................................................... 69 Tabla 20: Análisis factorial exploratorio de la versión traducida al español de 26 ítems ........................................................................................................................................ 70 Tabla 21: Resultados de fiabilidad para cada factor extraído (estudio de campo) ......... 70 Tabla 22: Resultados de los parámetros de bondad de ajuste con AMOS© ................... 71 Tabla 23: Coeficientes “path” o senderos entre constructos .......................................... 74 128 Tabla 24: Cargas factoriales de cada items con su constructo ....................................... 74 Tabla 25: Resultados R cuadrado para cada cosntructo con intervalos de confianza .... 75 Tabla 26: Resultados tamaño del efecto o F2 entre constructos con intervalos de confianza ......................................................................................................................... 75 Tabla 27: Resultados cálculos de la fiabilidad y la validez de constructo ..................... 75 Tabla 28: Valores de varianza extraída media (AVE) con intervalos de confianza ....... 76 Tabla 29: Valores de fiabilidad compuesta con intervalos de confianza ....................... 76 Tabla 30: Resultados del estudio de multi-colinealidad mediante el factor de inflación de la varianza (VIF) ........................................................................................................ 77 Tabla 31: Resultados de validez disciminante mediante criterio HTMT con intervalos de confianza ......................................................................................................................... 77 Tabla 32: Resultados del ajuste del modelo con SmartPLS© ........................................ 78 Tabla 33: Resultados de relevancia predictuva del modelo estimado ............................ 78 Tabla 34: Resultados del ajuste del modelo de 4 factores mediante AMOS© .............. 80 Tabla 35: Relación entre los constructos y los Factores del Cuidado de Jean Watson .. 82 Tabla 36: Relación final entre los ítems del cuestionario NIC_CA y los Factores de Cuidado de Jean Watson, aportada por la Dra. Jean Watson ......................................... 83 Tabla 37: Estudio descriptivo de la variable escala del cuestionario NIC_CA .............. 84 Tabla 38: Media y mediana obtenidas en el cuestionario NIC_CA según la variable edad ........................................................................................................................................ 85 Tabla 39: Resultado pruebas de normalidad para la distribución de la variable de escala NIC_CA y la variable edad ............................................................................................ 86 Tabla 40: Resultados ANOVA de un factor para la variable edad respecto a la variable de escala .......................................................................................................................... 86 Tabla 41: Media de las puntuaciones en el cuestionario NIC_CA según Unidad Docente (UD) ................................................................................................................................ 86 Tabla 42: Resultado pruebas de normalidad para la distribución de la variable de escala NIC_CA y la variable unidad docente ............................................................................ 87 Tabla 43: Media de las puntuaciones en el cuestionario NIC_CA según centro adscrito ........................................................................................................................................ 87 Tabla 44: Resultado pruebas de normalidad para la distribución de la variable de escala NIC_CA respecto a la variable centro adscrito .............................................................. 87 Tabla 45: Resultados estadísticos post-hoc para la variable centro adscrito respecto a la variable de escala ............................................................................................................ 88 129 Tabla 46: Resultado pruebas de normalidad para la distribución de la variable de esca la NIC_CA respecto a la variable “CFGM” 89 Tabla 47: Resultados prueba de homogeneidad de varianzas y T-Student entre la variable de escala y la variable “CFGM” ....................................................................... 89 Tabla 48: Resultado pruebas de normalidad para la distribución de la variable de escala NIC_CA respecto a la variable de formación Universitaria previa ................................ 90 Tabla 49: Resultados prueba de homogeneidad de varianzas y T-Student entre la variable de escala y la variable de formación Universitaria previa ................................ 90 Tabla 50: Estudio descriptivo uni-variado de la variable de escala del cuestionario NCA ........................................................................................................................................ 91 Tabla 51: Equivalencia semántica entre ítems del NCA y del NIC_CA ........................ 92 Tabla 52: Valor de la mediana y percentiles para el cuestionario NIC_CA................... 93 Tabla 53: Valor de los cuartiles para el cuestionario NIC_CA ...................................... 93 Tabla 54: Resultados T-Student entre el nivel bajo y el nivel medio ............................. 95 Tabla 55: Resultados T-Student entre el nivel bajo y el nivel alto ................................. 96 Tabla 56: Resultados T-Student entre el nivel medio y el nivel alto .............................. 96 Tabla 57: Estudio descriptivo de la variable de escala del cuestionario ISS .................. 97 Tabla 58: Índices de correlación entre las variable de escala NIC_CA e ISS ............... 97 Tabla 59: Relación de los ítems del cuestionario NIC_CA y elementos conceptuales de la relación enfermera-paciente……………………………………………………..106 130 10.2. ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Etapas de la investigación ............................................................................... 47 Figura 2 Etapas del proceso de adaptación del cuestionario del inglés al español ......... 48 Figura 3: Cronograma de las etapas de la investigación ................................................ 51 Figura 4: Estructura factorial (AFE) del estudio piloto .................................................. 67 Figura 5: Diseño del modelo mediante AMOS© ............................................................ 71 Figura 6: Diseño de “senderos” o relaciones entre constructos...................................... 73 Figura 7: Diseño del modelo interno y del modelo externo ........................................... 73 Figura 8: Modelo estructural final con el método matemático PLS ............................... 79 Figura 9: Diseño del modelo final con 4 factores mediante AMOS© ........................... 80 Figura 10: Relación visual entre el modelo interno del cuestionario y una pirámide con sus eslabones ................................................................................................................ 101 Figura 11: Relación entre el modelo interno del cuestionario y la teoría de la Pirámide de Maslow. ................................................................................................................... 101 131 10.3. ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Histograma con curva normal para el cuestionario NIC_CA ....................... 84 Gráfico 2: Gráfico Q-Q con la distribución de datos del estudio de campo ................... 85 Gráfico 3: Puntuaciones medias del cuestionario NIC_CA según la variable centro .... 89 Gráfico 4: Gráfico de dispersión con las puntuaciones al cuestionario NIC_CA y al cuestionario NCA ........................................................................................................... 92 Gráfico 5: Diagrama de cajas y bigotes para la distribución de puntuaciones ............... 94 Gráfico 6: Diagrama de cajas y bigotes para los tramos de puntuaciones .................... 95 Gráfico 7: Dispersión de puntos respecto a la puntuación en los cuestionarios ISS y NIC_CA .......................................................................................................................... 98 132 11. ANEXOS ANEXO 1: Permiso de la Dra. Cossette para el uso del cuestionario “Caring Nurse-Patient Interactions Scale (CNPI)” y Versión original del cuestionario 133 Caring Nurse-Patient Interactions Scale: 70-item Version – Nurse (CNPI-70N) STATEMENT: How competent or at ease do you feel about the attitudes and behaviours enumerated in each of the following statements? RATING SCALE: Not at all 1 A little 2 Moderately 3 A lot 4 Extremely 5 1 – Humanism: Formation of a humanistic-altruistic system of values 1 Consider them as complete individuals, show that I was interested in more than their health problem. 2 Try to see things from their point of view 3 Accept them as they are without prejudice 4 Show them respect as well as to those closest to them 5 Do not have a scandalized attitude 6 Be humane and warm with them and those closest to them 2 – Hope: Instillation of faith-hope 7 Show that I will be there for them if they need me 8 Encourage them to have confidence in themselves 9 Draw their attention to positive aspects concerning them and their state of health 10 Emphasize their efforts 11 Encourage them to be hopeful, when it is appropriate 12 Help them to find motivation to improve their state of health 13 Take into account what they know about their health situation 3 – Sensibility: Cultivation of sensitivity to one’s self and to others 14 Ask them how they would like things to be done 15 Show awareness of their feelings and of those closest to them 16 Know how to choose the right moment to discuss with them their condition and the steps to come 17 Know how to express in an appropriate fashion my feelings toward their situation 18 Make them aware of the way those closest to them are experiencing their situation 19 Keep those closest to them up to date about their state of health (with their agreement) 4 – Helping Relationship: Development of a helping-trusting, human caring relationship 20 Listen to them attentively when they speak, as well as those closest to them 21 Introduce myself by stating clearly my name and function 22 Answer as soon as it is convenient when they call me 23 Respect my engagements, that is to say, do what I said I would do 134 24 Do not seem busy or otherwise occupied when I am taking care of them 25 Do not cut them off when they speak 26 Do not confront too harshly their ideas and behaviour 5 – Expression of Emotions: Promotion and acceptance of the expression of positive and negative feelings 27 Encourage them to speak their thoughts and feelings freely 28 Keep calm when they are angry 29 Help them to understand the emotions they feel in their situation 30 Not reduce my presence when they have difficult moments 31 Help them to channel their difficult emotions 32 Let them express their pain, their sadness, their fears, etc. 6 – Problem-solving: Systematic use of a creative problem-solving caring process 33 Help them to set realistic objectives that take their health condition into account 34 Help them to cope with the stress generated by their condition or general situation 35 Help them to see things from a different point of view 36 Help them to recognize the means to efficiently resolve their problems 37 Try to identify with them the consequences of their behaviour 38 Inform them and those closest to them about the resources adapted to their needs (e.g., community health centres, etc.) 7 – Teaching: Promotion of transpersonal teaching-learning 39 Help them to identify, formulate and ask questions about their illness and its treatment 40 Check if they and those closest to them had properly understood the explanations given 41 Give them the necessary information or make it available so they can make informed decisions 42 Explain to them the care or treatments beforehand 43 Not use terms or a language that they or those closest to them did not understand 44 Provide them with the opportunity to practice self-administered care 45 Respect their pace when giving them information or answering their questions 46 Teach them how to schedule and prepare their medications 47 Give them indications and means to treat or prevent certain side effects of their medications or treatments 8 – Environment: Provision for a supportive, protective and/or corrective mental, physical, societal and spiritual environment 48 Understand when they need to be alone 49 Help them to be comfortable (e.g., offer them back rubs, help them to change positions, adjust the lighting, suggest special equipment, etc.). 50 Put the room back in order after having taken care of them 51 Check if their medications soothe their symptoms (e.g., nausea, pain, constipation, anxiety, etc) 52 Respect their privacy (e.g., do not expose them needlessly) 135 53 Before leaving, check if they had everything they needed 54 Help them to clarify which things they would like significant persons to bring them 9 – Needs: Assistance with the gratification of human needs 55 Help them with the care they cannot administer themselves 56 Know how to give the treatments (e.g., intravenous injections, bandages, etc) 57 Know how to operate specialized equipment (e.g., pumps, monitors, etc) 58 Do treatments or give medications at the scheduled time 59 Encourage those closest to them to support them (with their agreement) 60 Closely monitor their health condition 61 Help them to feel that they had a certain control over their situation 62 Know what to do in situations where one must act quickly 63 Show ability and skill in my way of intervening with them 64 Take their basic needs into account (e.g., sleeping, hygiene, etc.) 10 – Spirituality: Allowance for existential-phenomenological-spiritual forces 65 Help them to feel well in their condition 66 Recognize that prayer, meditation or other means can help appease them and give them hope 67 Help them to explore what is important in their life 68 Help them to explore the meaning that they give to their health condition 69 Help them to look for a certain equilibrium/balance in their life 70 Take into consideration their spiritual needs (e.g., prayer, meditation, participation in certain rites, etc) 136 ANEXO 2: Traducciones al español de la versión original del cuestionario TRADUCCIÓN A Escala de Cuidados en las Interacciones Enfermera-Paciente: Versión Enfermera (CNPI-70N) de 70 puntos ENUNCIADO: ¿En qué medida te sientes competente o cómoda con las actitudes y comportamientos enumerados en cada uno de los siguientes enunciados? ESCALA DE VALORACIÓN: Nada en absoluto 1 Poco 2 Bastante 3 Mucho 4 Extremadamente 5 1- Humanismo: Formación en un sistema de valores humanístico-altruista 1 Los consideras como individuos completos, y muestras interés más allá de sus problemas de salud. 2 Intentas ver las cosas desde su punto de vista 3 Los aceptas como son, sin perjuicio 4 Demuestras respeto hacia ellos y sus allegados 5 No tienes una actitud escandalizada 6 Eres humana y cálida con ellos y sus allegados 2- Esperanza: Instilación de fe-esperanza 7 Demuestras que si te necesitan estarás allí 8 Les animas a tener confianza en sí mismos 9 Diriges su atención a sus aspectos positivos y de su estado de salud 10 Enfatizas sus esfuerzos 11 Les animas a tener esperanza, cuando es apropiado 12 Les ayudas a encontrar motivación para mejorar su estado de salud 13 Tienes en cuenta lo que ellos saben sobre su estado de salud. 3- Sensibilidad: Cultivo de la sensibilidad de uno mismo y de los demás 14 Les pides cómo les gustaría que se hicieran las cosas 15 Les demuestras conocimiento de sus sentimientos y de los de sus allegados 16 Sabes cómo elegir el momento correcto para tratar con ellos sobre su condición y los pasos a seguir 17 Sabes expresar de forma adecuada tus sentimientos hacia su situación 18 Les haces consciente a los allegados de la situación que están experimentando 19 Mantienes a sus allegados al día sobre su estado de salud (con su consentimiento) 4 - Relación de ayuda: Desarrollo de una relación de ayuda-confianza en el cuidado 20 Les escuchas atentamente, así como a sus allegados 21 Te presentas comunicando claramente tu nombre y función 22 Respondes tan pronto como sea conveniente cuando ellos te llamen 23 Respetas tus compromisos, es decir, haces lo que dijiste que harías 24 No pareces ocupada o atareada en otra cosa cuando los estas cuidando 25 No los interrumpes cuando hablan