Modificación de la técnica de Reconstrucción Estética para la cirugía de onicocriptosis

Modificacin de la tcnica de Reconstruccin Esttica para la ciruga de onicocriptosis. 2021 TESIS DOCTORAL D. JUAN MANUEL MURIEL SÁNCHEZ ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO | UNIVERSIDAD DE SEVILLA Modificacin de la tcnica de Reconstruccin Esttica para la ciruga de onicocriptosis TESIS DOCTORAL Tesis doctoral presentada para aspirar al grado de doctor por D. Juan Manuel Muriel Sánchez dirigida por los Doctores D. Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo y D. Pedro Montaño Jiménez y tutelada por D. Joaquín Salvador Lima Rodríguez. Sevilla, a 20 de Mayo de 2021 Los directores de la Tesis El Doctorando Fdo. Dr. Ricardo Becerro de Fdo. Juan Manuel Muriel Sánchez Bengoa Vallejo El tutor Fdo. Dr. Pedro Montaño Jiménez Fdo. Dr. Joaquín Salvador Lima Rodríguez UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. El Dr. D. Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo, Profesor Titular de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad Complutense de Madrid, el Dr. D. Pedro Montaño Jiménez, Profesor Colaborador de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla y el Dr. Joaquín Salvador Lima Rodríguez, Profesor Titular de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. TESIS DOCTORAL Que D. Juan Manuel Muriel Sánchez ha realizado bajo su dirección y coordinación, la tesis titulada: “Modificacin de la tcnica de Reconstruccin Esttica para la ciruga de onicocriptosis” para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, y que dicho trabajo reúne las condiciones necesarias para ser sometidos a la lectura y discusión ante el tribunal. Sevilla, 20 de Mayo de 2021 Los Directores, Fdo. Dr. Ricardo Becerro de Fdo. Dr. Pedro Montaño Jiménez Bengoa Vallejo El tutor, Fdo. Dr. Joaquín Salvador Lima Rodríguez Agradecimientos La realización de esta tesis doctoral es fruto del esfuerzo realizado en los últimos cuatro años. La finalización de esta no hubiera sido posible sin el apoyo y colaboración de numerosas personas. Sin lugar a duda, mis padres merecen un papel protagonista en este apartado. Sin su apoyo, paciencia y comprensión este proyecto no hubiera salido adelante. Mi reconocimiento más especial para Pedro Montaño Jiménez, co-director de esta tesis, por la confianza en mi depositada a la hora de aceptar co-dirigir este trabajo, por brindarme la oportunidad de poder llevarlo a cabo y por sus infinitos consejos a lo largo de estos años. Para mí siempre será un referente en el arte de la Cirugía Podológica. A mi tutor, Joaquín Salvador Lima Rodríguez, y a mi director, Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo, les quisiera manifestar mi gratitud por la disposición mostrada en todo momento. A Manuel Coheña Jiménez por su determinante aportación para poder llevar a cabo el correcto desarrollo del protocolo. No quisiera concluir este apartado sin agradecer a todos los pacientes que voluntariamente han participado en la realización de este estudio. Por último, agradecer a todas las personas que a lo largo de mi vida han contribuido a que llegue hasta aquí. A todos ellos, muchas gracias. ÍNDICE DE GRÁFICOS. Gráfico 1. Relación entre oncicocriptosis, sexo y edad. Cedido por el doctor Pedro Montaño Jiménez. (ANEXO IX). ………………………………………………………………………………….35 Gráfico 2. Distribución por sexos de la muestra total. ……………………………………………….71 Gráfico 3. Distribución de pies en el grupo fenol-alcohol. ………………………………………….78 Gráfico 4. Distribución de pies en el grupo Reconstrucción Estética Modificada. ………79 Gráfico 5. Distribución de diabéticos en el grupo fenol. ………………………………………….…80 Gráfico 6. Distribución de diabéticos en el grupo Reconstrucción Estética Mod. ……….80 Gráfico 7. Distribución del sexo en el grupo fenol. …………………………………………………….81 Gráfico 8. Distribución del sexo en el grupo Reconstrucción Estética Modificada. …….81 Gráfico 9. Distribución de recidivas en el grupo fenol. ………………………………………………82 Gráfico 10. Distribución de recidivas en el grupo Reconstrucción Estética Mod. ..……..83 Gráfico 11. Distribución de la infección en el grupo fenol – alcohol. ………………………….84 Gráfico 12. Distribución de la infección en el grupo Reconstrucción Estética Modificada. ……………………………………………………………………………………………………………….84 Gráfico 13. Distribución de la edad por grupos. …………………………………………………………86 Gráfico 14. Distribución del tiempo de cicatrización en el grupo fenol-alcohol. ………..87 Gráfico 15. Distribución del tiempo de cicatrización en el grupo Reconstrucción estética modificada. ………………………………………………………………………………………………….87 Gráfico 16. Distribución del dolor a las 24h por grupos. …………………………………………….88 Gráfico 17. Distribución del dolor a las 48h por grupos. …………………………………………….89 Gráfico 18. Distribución del dolor a las 72h por grupos. …………………………………………….90 Gráfico 19. Distribución de la inflamación por grupos. ………………………………………………91 Gráfico 20. Distribución del sangrado por grupos. …………………………………………………….91 Gráfico 21. Distribución de la satisfacción estética por grupos. …………………………………93 ÍNDICE DE TABLAS. Tabla 1. Etiología de la onicocriptosis. ………………………………………………………………………..36 Tabla 2. Clasificación de Mozena & Martínez Nova. …………………………………………………….42 Tabla 3. Tratamiento conservador de la onicocriptosis. ………………………………………………44 Tabla 4. Tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis por alteración de partes blandas. 45 Tabla 5. Técnicas quirúrgicas con matricectomías parciales. ……………………………………….46 Tabla 6. Técnicas quirúrgicas con matricectomías totales. ………………………………………….46 Tabla 7. Distribución de las variables dicotómicas. ……………………………………………………..72 Tabla 8. Distribución general del sangrado. ………………………………………………………………..72 Tabla 9. Distribución general de la satisfacción estética. …………………………………………….73 Tabla 10. Frecuencias y porcentajes de la edad. ………………………………………………………….73 Tabla 11. Distribución general de la cicatrización. ……………………………………………………….74 Tabla 12. Distribución general del dolor a las 24h. ………………………………………………………75 Tabla 13. Distribución general del dolor a las 48h. ………………………………………………………76 Tabla 14. Distribución general del dolor a las 72h. ………………………………………………………76 Tabla 15. Distribución general de la inflamación. ………………………………………………………..77 Tabla 16. Distribución de canales ungueales por grupos. …………………………………………….77 Tabla 17. Distribución de pies por grupos. ………………………………………………………………….78 Tabla 18. Distribución de diabéticos por grupos. …………………………………………………………79 Tabla 19. Distribución del sexo por grupos. ………………………………………………………………..80 Tabla 20. Distribución de recidivas por grupos. …………………………………………………………..82 Tabla 21. Distribución de la infección por grupos. ……………………………………………………….83 Tabla 22. Estadística descriptiva de la variable edad por grupos. …………………………………85 Tabla 23. Estadística descriptiva de la variable tiempo de cicatrización por grupos. …….86 Tabla 24. Estadística descriptiva de la variable dolor 24h por grupos. ……….…………………87 Tabla 25. Estadística descriptiva de la variable dolor a las 48h por grupos. ………………….88 Tabla 26. Estadística descriptiva de la variable dolor a las 72 horas por grupos. …………..89 Tabla 27. Estadística descriptiva de la variable inflamación por grupos. ………………………90 Tabla 28. Estadística descriptiva de la variable sangrado por grupos. ………………………….91 Tabla 29. Estadística descriptiva de la variable satisfacción estética por grupos. …………92 Tabla 30. Pruebas de Chi-Cuadrado para la efectividad. ………………………………………………94 Tabla 31. Pruebas de normalidad para la cicatrización. ……………………………………………….95 Tabla 32. Rangos para la cicatrización. ……………………………………………………………………….96 Tabla 33. Pruebas de contraste para la cicatrización. ………………………………………………….96 Tabla 34. Pruebas de normalidad para el dolor. ………………………………………………………….97 Tabla 35. Rangos para el dolor. …………………………………………………………………………………..98 Tabla 36. Pruebas de contraste para el dolor. ……………………………………………………………..98 Tabla 37. Rangos para el dolor en el grupo RE-MOD. …………………………………………………..99 Tabla 38. Prueba de Friedman para el dolor en el grupo RE-MOD. ………………………………99 Tabla 39. Rangos 48-24h para el dolor en el grupo RE-MOD. ……………………………………..100 Tabla 40. Prueba de Wilcoxon para el dolor 48-24h en el grupo RE-MOD. ………………..100 Tabla 41. Rangos 72-48h para el dolor en el grupo RE-MOD. …………………………………..…100 Tabla 42. Prueba de Wilcoxon para el dolor 72-48h en el grupo RE-MOD. …………………100 Tabla 43. Rangos 72-24h para el dolor en el grupo RE-MOD. ……………………………………..101 Tabla 44. Prueba de Wilcoxon para el dolor 72-24h en el grupo RE-MOD. …………………101 Tabla 45. Rangos para el dolor en el grupo Fenol. ……………………………………………………..101 Tabla 46. Prueba de Friedman para el dolor en el grupo Fenol. ………………………………….101 Tabla 47. Rangos 48-24h para el dolor en el grupo Fenol. ………………………………………….102 Tabla 48. Prueba de Wilcoxon para el dolor 48-24h en el grupo Fenol. ………………………102 Tabla 49. Rangos 72-48h para el dolor en el grupo Fenol. ………………………………………….102 Tabla 50. Prueba de Wilcoxon para el dolor 72-48h en el grupo Fenol. ………………………103 Tabla 51. Rangos 72-24h para el dolor en el grupo Fenol. ………………………………………….103 Tabla 52. Prueba de Wilcoxon para el dolor 72-24h en el grupo Fenol. ………………………103 Tabla 53. Pruebas de Normalidad para la inflamación. ……………………………………………..104 Tabla 54. Rangos para la inflamación. ……………………………………………………………………….104 Tabla 55. Pruebas de contraste para la inflamación. …………………………………………………104 Tabla 56. Distribución del sangrado para su análisis. …………………………………………………105 Tabla 57. Pruebas de Chi-Cuadrado para el sangrado. ………………………………………………105 Tabla 58. Pruebas de Chi-Cuadrado para el sangrado simplificado. …………………………..106 Tabla 59. Pruebas de Chi-Cuadrado para la infección. ……………………………………………….106 Tabla 60. Pruebas de Chi-Cuadrado para la satisfacción estética. ……………………………..107 I N T R O D U C C I Ó N INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL 22 1.1. ANTECEDENTES Y PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN. La onicocriptosis es una de las patologías podológicas más prevalentes en lo que al aparato ungueal se refiere. Presenta una clínica común que genera dolor, inflamación, limitación funcional y, en estadios más avanzados, infección. Esta afección del aparato ungueal, no ha tenido mucha relevancia tiempo atrás, debido a que su afectación sistémica, generalmente, no es importante y al desconocimiento de la evolución del proceso y sus complicaciones añadidas. Aún así, en los últimos años, coincidiendo con el auge de la Podología y de la Cirugía Podológica, se ha convertido en una de las patologías del pie más estudiadas, constituyendo una entidad protagonista en la práctica diaria del podólogo. En estadios avanzados y/o cronificados de la patología, se han realizado asiduamente procedimientos quirúrgicos radicales para la resolución de esta, en los cuáles el denominador común era la ablación completa de la lámina ungueal, con o sin matricectomía. Actualmente, se han reducido considerablemente este tipo de practicas en favor de procedimientos que buscan alcanzar una solución definitiva del problema mediante la ablación de la porción de lámina afectada con matricectomía parcial. Este objetivo común se puede conseguir con numerosos procedimientos quirúrgicos, la indicación de uno u otro se verá influenciada por el estadio en el que se encuentre la patología, entre otros factores. La diversidad de técnicas quirúrgicas descritas para la resolución de la onicocriptosis se puede agrupar en dos grandes bloques: técnicas incisionales y no incisionales. Dentro del último bloque se encuentra la técnica de fenol-alcohol, la cual se ha INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL 23 consolidado como el procedimiento quirúrgico más empleado(1), debido a las numerosas ventajas que presenta, principalmente una menor complejidad del procedimiento y una baja tasa de recidivas. Además, los efectos neurolítico y bactericidas del fenol,2 confieren un post-operatorio menos doloroso3-5 y la posibilidad de realizar el procedimiento en presencia de infección local sin necesidad de tratamiento antibiótico, respectivamente.6,7 Los principales hándicaps de esta técnica son su elevado tiempo de cicatrización,3-5,8-11 debido a que se realiza una quemadura química, y que no permite abarcar estadios más avanzados de la patología.12 Numerosos autores han tratado de superar esas barreras, realizando modificaciones en la realización del procedimiento. El tiempo y número de aplicaciones del fenol, la concentración de este, así como el protocolo de curas han sido modificados con el fin de acelerar la recuperación del paciente.2,13-17 A pesar de ser una técnica en constante revisión, pocos estudios muestran resultados concluyentes respecto a los beneficios de realizar modificaciones de la técnica original. Actualmente, no se ha establecido un procedimiento común recomendado basado en un alto nivel de evidencia.18 Sólo existe un meta-análisis sobre el procedimiento que reporta que es una técnica con una tasa de recidivas baja y que incrementa de forma significativa el riesgo de infección postquirúrgica.19 Para concluir, es innegable que la técnica fenol-alcohol se ha consagrado como un procedimiento eficaz y con una baja tasa de complicaciones. Pero, no se debe olvidar que el tiempo de curación va a ser mayor que cualquier otra técnica que no realice una quemadura química. Una quemadura química implica una cicatrización por segunda intención. Incluso en las modificaciones de la técnica que incluyen la eliminación del tejido cauterizado, hay una parte de la herida quirúrgica que cicatriza por segunda intención. Por tanto, según nuestro criterio, cuando se quiera reducir el tiempo de curación de un paciente, quizás la indicación sea una técnica que tenga una eficacia similar a la INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL 24 del fenol sin realizar una quemadura química, garantizando un cierre por primera intención. Esta es una característica que reúnen las técnicas incisionales. Dentro de las técnicas incisionales, la Reconstrucción Estética permite abarcar estadios más avanzados de la patología y garantiza un cierre por primera intención, lo que se traduce en un tiempo de cicatrización más bajo.5 La técnica original fue descrita por Giralt en 1993, combinando un legrado matricial seguido de una excisión en cuña del tejido blando. En 2007 fue incluida en un algoritmo terapéutico de la onicocriptosis.12 Se han descrito otras técnicas incisionales para solventar quirúrgicamente los estadios avanzados de la patología, entre las que destaca la técnica de Winograd.20 Sin embargo, este tipo de técnicas presentan una desventaja frente a la Reconstrucción Estética, pues no está considerada una técnica puramente incisional, ya que no realiza ningún tipo de incisión en la piel, tanto a nivel eponiquial como hiponiquial,5 permitiendo prescindir de la sutura y, por tanto, de sus complicaciones asociadas. 1.2. JUSTIFICACIÓN Y PERTINENCIA DEL ESTUDIO. Con la realización de este trabajo se pretende presentar una modificación de la Reconstrucción Estética que permite abarcar estadios mas avanzados de la patología, manteniendo una efectividad similar a la de las matricectomías químicas, como el fenolalcohol, sin necesidad de realizar una cauterización del tejido, garantizando así una cicatrización por primera intención, reduciendo así el tiempo de recuperación del paciente y evitando las complicaciones de las técnicas puramente incisionales (incisiones en la piel). A través de este estudio, se propone una modificación que invierte los citados pasos. En primer lugar, se realiza una escisión que elimina el 80% de las células germinales, ya que incluye matriz y lecho ungueal. El segundo paso comprende un legrado de la zona con el fin de garantizar un índice de recidivas bajo.5 M A R C O T E Ó R I C O MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 32 arteria digital dorsal y las dos arterias digitales plantares. Lo mismo ocurriría con una oclusión de una arteria metatarsiana plantar. De las arterias digitales dorsales surgen tres ramas; una que nutre al pliegue proximal o eponiquio; otra, más profunda, que llega hasta la matriz ungueal; y una última rama que nutre el periostio de la falange.22 Además, las arterias digitales dorsales y plantares forman plexos anastomóticos a nivel de los pulpejos de los dedos.21,34 Lo mismo ocurre con el lecho ungueal, en él se forman múltiples anastomosis arteriovenosas con unidades mioneurales de tipo glomus.40 A nivel matricial se observa una red de abundantes capilares.22 El sistema venoso no forma venas principales a nivel digital. Está formado por una red que avanza cráneo-caudalmente que no se encuentra bien definida.34 Suele ser paralela al circuito arterial, conformando dos venas colectoras laterales a la lámina que confluyen en un arco dorsal a nivel eponiquial.22 En cuanto a la inervación del primer dedo, el aparato ungueal recibe ramas del nervio peroneo superficial, peroneo profundo y plantar medial. Los nervios y los vasos sanguíneos digitales discurren paralelamente.34,40 El nervio cutáneo dorsal medial, rama del peroneo superficial, inerva la cara dorso-medial del primer dedo. El nervio peroneo profundo inerva su cara lateral y el nervio digital plantar propio, rama del plantar medial, inerva la cara plantar del primer dedo.14 2.1.3. FISIOLOGÍA UNGUEAL. Primariamente, la lámina ungueal se forma a partir de la matriz ungueal. Aunque, en condiciones fisiológicas, el lecho ungueal contribuye a la formación de esta. La velocidad de crecimiento de las uñas va disminuyendo con los años. En condiciones normales, la lámina crece a una velocidad de 0,1 milímetros por día o 3 milímetros al mes, siendo esta velocidad dos o tres veces más lenta en los dedos de los pies.22 MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 33 En consonancia con estos datos, otro estudio reveló que el crecimiento medio de una uña de las manos es de 0,1mm por día aproximadamente, siendo tres veces más lento el de una uña del pie.28 Diversos factores, como podrían ser los nutricionales o períodos de estrés, pueden disminuir la velocidad de crecimiento de la lámina. Mientras que los traumatismos locales repetidos pueden acelerarla.21 La lámina ungueal crece más rápido después de una avulsión quirúrgica.22 Figura 4. Imagen clínica. Crecimiento ungueal tras avulsión sin matricectomía por retroniquia tras 9 meses. Imagen propia. 2.1.4. FUNCIONES. El aparato ungueal tiene tres funciones principales: protección digital frente a traumatismos,22 facilitar la circulación periférica y favorecer la sensación propioceptiva a través de la contrapresión.41 2.2. ONICOCRIPTOSIS. 2.2.1. DEFINICIÓN. Etimológicamente, onicocriptosis deriva de las raíces griegas y “onysonychos” y “kryptein”, las cuales se traducen como uña y ocultar respectivamente. Es decir, MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 34 onicocriptosis se traduciría como uña oculta, que es como se visualiza a simple vista el proceso patológico. Son numerosas las definiciones propuestas para definir el proceso de la onicocriptosis, algunos autores hacen hincapié en que es la lámina la que penetra en el rodete ungueal y otros que son los tejidos blandos del propio rodete los que se hipertrofian obstruyendo el surco interno o externo por el que concurre la lámina ungueal.3,42-44 La onicocriptosis se define como la patología del aparato ungueal en la que la lámina lesiona el rodete periungueal por un mecanismo microtraumático continuo durante su crecimiento. Consituye una afección común y presenta una clínica característica que provoca dolor, inflamación y limitación funcional ocasionando, a veces, un cuadro infeccioso. Los términos anglosajones más utilizados para referirse a ella son “ingrown toenail” y “onychocryptosis”. Figura 5. Imagen clínica de onicocriptosis. Imagen propia. 2.2.2. EPIDEMIOLOGÍA. La onicocriptosis es una de las patologías más frecuentes en lo que al aparato ungueal se refiere. Un estudio realizado sobre 10.900 pacientes reportó que más del 60% presentaba sintomatología relacionada con el aparato ungueal. La onicocriptosis fue la patología más prevalente, representando un 26% del total, seguida de la onicogrifosis y la onicocauxis.45 MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 35 Las referencias en cuanto a la epidemiología de la patología no son homogéneas, diferentes estudios presentan resultados dispares en relación con el sexo y a la edad. Algunos estudios apuntan a que es una patología más frecuente en mujeres que en hombres. Por otra parte, otros autores han reflejado que la onicocriptosis afecta al doble de varones que de mujeres,42-46 especialmente entre la segunda y la tercera década de la vida. A partir de la tercera década, la prevalencia por sexos se igualaría.47,48 En un estudio realizado para determinar la correlación entre la onicocriptosis y el hallux interfalángico se determinó que la prevalencia de la onicocriptosis estaba inflenciada por las franjas etarias. En las primeras décadas de la vida era más prevalente en el sexo masculino debido a la hiperhidrosis y a la práctica deportiva. En la tercera década se igualaban e iba aumentando la prevalencia en el sexo femenino a partir de la cuarta década de vida debido al calzado de la mujer fundamentalmente.49 Gráfico 1. Relación entre oncicocriptosis, sexo y edad. Cedido por el doctor Pedro Montaño Jiménez.49 (ANEXO IX) Las onicocriptosis secundarias a otras patologías del aparato ungueal, como la onicogrifosis y la onicomicosis, aparecen en la tercera edad con una prevalencia similar entre hombres y mujeres.45,47,48 En cuanto a la lateralidad y afectación digital, el primer dedo es el más afectado, siendo el canal peroneal el que más sufre la patología, con respecto al tibial, en una proporción 2:1. Algunos autores han tratado de justificar este fenómeno, señalando causas anatómicas y mecánicas.50 ,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% De 10 a 20 años De 21 a 30 años De 31 a 40 años De 41 a 50 años Mujer Hombre MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 36 2.2.3. ETIOLOGÍA. La onicocriptosis presenta una etiología multifactorial, de modo que cada uno de los factores etiológicos actúan aislada o conjuntamente para desencadenar el cuadro patológico. Los factores se pueden clasificar en dos grandes grupos, intrínsecos y extrínsecos a la uña y a la unidad ungueal.51 Algunos autores, a su vez, subdividen los factores intrínsecos, estableciendo tres grupos: factores relacionados con el dedo y los pies, relacionados con el paciente y externos.52 ETIOLOGÍA DE LA ONICOCRIPTOSIS FACTORES RELACIONADOS CON EL DEDO Y LOS PIES Hallux valgus Hallux rigidus Metatarsalgia Sesamoiditis Pie griego y cuadrado Anormalidades de la forma de la uña Hipertrofia del pliegue ungueal Aumento del grosor de la uña Aumento de la anchura de la cabeza de la falange FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE Hereditarios Diabetes Hiperhidrosis Neoformación ungueal Obesidad Corte inadecuado de uñas MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 37 FACTORES EXTERNOS Calzado inadecuado Mala higiene del pie Traumatismos Tabla 1. Etiología de la onicocriptosis. Elaboración propia. Factores relacionados con el dedo y los pies. 1. Deformidades estructurales de los dedos. a. Hallux abductus valgus y hallux interfalágico. Un ángulo hallux abductus valgus y/o interfalángico aumentado favorecen la aparición de la onicocriptosis, como consecuencia del aumento de presión que se produce en el borde peroneal por el segundo dedo. La presión se verá incrementada en presencia de un calzado.53 Figura 6. Imagen clínica cura postquirúrgica: Onicocriptosis secundaria a hallux interfalángico. Imagen propia. Estudios recientes han demostrado que existe una correlación entre la onicocriptosis y un ángulo hallux interfalángico patológico. Los pacientes con valores aumentados de dicho ángulo presentan una probabilidad mayor de sufrir onicocriptosis.49,53 MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 38 b. Fórmula digital. En cuánto a la fórmula digital, podemos clasificar un pie en griego, si el primer dedo es más corto que el segundo; egipcio si el primer dedo es más largo que el segundo y en cuadrado, si el primer dedo y el segundo tienen una longitud similar. Existe una fuerte relación entre la onicocriptosis y el pie griego e index minus,51 como consecuencia de la presión que se produce en la falange distal del primer dedo y la relación anatómica de esta con la articulación interfalángica distal del segundo dedo. Por otra parte, otros autores señalan que una fórmula digital de pie egipcio constituye un factor etiológico de la onicocriptosis.54 c. Alteraciones biomecánicas. Pronación excesiva de la articulación subastragalina. La pronación anormal de la articulación subastragalina genera un trastorno en el reparto de las cargas, desviándolas hacia medial. Consecuentemente, las fuerzas reactivas del suelo inducen la supinación del antepié y la desviación en abducción y valgo del primer dedo. Esta situación desemboca en las consecuencias descritas previamente para el hallux abductus valgus.51,53,55 2. Anormalidades de la lámina ungueal y tejidos periungueales. Krausz, en 1979, describió esquemáticamente las curvaturas normales y patológicas de la lámina ungueal. Las curvaturas patológicas, por exceso o por defecto, dañan los tejidos periungueales causando onicocriptosis.45 El grosor de la lámina ungueal y la anchura del lecho también juegan un papel desencadenante en la aparición de la patología. De modo que, una lámina ungueal fina con un lecho ungueal ancho actuaría como factores desencadenantes o agravantes de la patología.50 A estas características anatómicas de la lámina ungueal, se pueden añadir la desviación de esta en su eje longitudinal y la presencia de una curvatura asimétrica como factores desencadenantes. A pesar de ello, los autores del estudio no encontraron diferencias significativas con respecto al grupo control.44 MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 39 Sin embargo, si se ha confirmado que uno de los principales factores etiológicos de la onicocriptosis es una convexidad excesiva de la lámina, lo que favorece la presión del calzado sobre la misma, ocasionando la invasión de la lámina sobre el tejido periungueal. Factores relacionados con el paciente. 1. Hereditarios. Existe una predisposición a padecer onicocriptosis por malformaciones congénitas, causas hereditarias y/o hábitos posturales en los primeros años de vida:56,57 a) Defectos anatómicos en la orientación de la matriz ungueal. b) Hipertrofia del hiponiquio. c) Presión intrauterina. d) Posición en decúbito prono durante las horas de sueño. 2. Patologías sistémicas. No existen estudios suficientes con nivel de evidencia con respecto a la asociación de la onicocriptosis con determinadas patologías sistémicas. Aún así, las patologías que favorecen la aparición de edemas en las extremidades inferiores aumentan la probabilidad de aparición de la onicocriptosis. Entre ellas destacan la diabetes, la obesidad, trastornos tiroideos, cardiacos y renales.58,59 3. Patología tumoral subungueal. La presencia de patología tumoral subungueal puede modificar la anatomía del aparato ungueal y, consecuentemente, de la lámina ungueal favoreciendo la aparición de la onicocriptosis. Los condromas, osteofitos subungueales, verrugas, tumores glómicos o fibromas son las principales entidades subungueales que afectan a la unidad ungueal.60 MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 40 Figura 7. Onicocriptosis secundaria a patología tumoral. Imágenes propias. Factores externos. 1. Inadecuado cuidado ungueal. El corte inadecuado de la lámina ungueal constituye la causa principal de onicocriptosis en las primeras décadas de la vida. La onicocriptosis se caracteriza por cursar con dolor leve en sus estadios iniciales. Los pacientes que la sufren extraen una porción triangular de lámina para eliminar la sintomatología. Con frecuencia, no lo realizan de modo adecuado, desencadenando en la aparición de un arpón de queratina que agrava la patología. Este proceso fue descrito en 1950 por Frost, el cual definió como la formación de un garfio.61 2. Traumatismos. El aparato ungueal se puede ver afectado por traumatismos, lesionándolo temporal o definitivamente. En el primer caso, por la inclusión de una arista en los tejidos circundantes y, en el segundo caso, por afectación irreversible de la matriz. El mecanismo lesional que desencadene la onicocriptosis puede ser por microtraumatismos repetidos o por trauma directo.50,59,62 3. Iatrogenias. La realización de técnicas quirúrgicas y/o matricectomías inadecuadas pueden ser motivo de onicocriptosis recurrente.54 Fibroqueratoma Fibroma multirramificado Osteocondroma MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 41 Figura 8. Onicocriptosis por iatrogenias quirúrgicas. Imágenes propias. 4. Medicamentos que favorecen la onicocriptosis. Los retinoides y los fármacos antirretrovirales debilitan los tejidos periungueales favoreciendo la aparición de onicocriptosis o de un tejido de granulación exuberante, como ocurre con la ciclosporina A.63 Se han descrito recientemente casos de onicocriptosis en pacientes con SIDA, infectados con el virus VIH-1, asociados a la administración de Terapia Antirretrovírica de Gran Actividad o TARGA.64 Por último, algunos estudios han asociado el empleo de antifúngicos orales para el tratamiento de la onicomicosis con la aparición de onicocriptosis. Concretamente, la terbinafina y el itraconazol.65-67 2.2.4. CLÍNICA. Los estadios de la onicocriptosis se han clasificado tradicionalmente en función de la clínica, es decir, la gravedad de los signos y síntomas del cuadro patológico característico. Las primeras clasificaciones propuestas, Heifetz en 1937 y Mogensen en 1971, constan de tres estadios en función del criterio citado.68,69 Posteriormente, diferentes autores han ido completando la clasificación de la onicocriptosis añadiendo diferentes criterios. Mozena, en 2002, estableció una clasificación no sólo basándose en la clínica, sino valorando también la hipertrofia del rodete ungueal. Estableció así una clasificación que constaba de cuatro estadios; I, IIa, Fenolización cuernos matriciales por iatrogenia Recidiva de onicocriptosis por técnica inadecuada Crecimiento de espícula tras matricectomía parcial MARCO TEÓRICO TESIS DOCTORAL 48 Figura 10. Imagen clínica de cura postquirúrgica tras realizar la técnica de Zadik. Imagen propia. 2.2.6.4. ALGORITMOS DE TRATAMIENTO. Como consecuencia de la amplia gama de técnicas quirúrgicas que han emergido en los últimos años para la resolución de la onicocriptosis, han aparecido una serie de algoritmos que clasifican las técnicas quirúrgicas que están indicadas en cada uno de los estadios de la patología. En 2007, Martínez Nova y colaboradores propusieron un algoritmo que aunaban la clasificación Mozena con diferentes procedimientos quirúrgicos. De modo que la técnica de fenol – alcohol estaría indicada en pacientes jóvenes con onicocriptosis en estadios I y IIa, y la reconstrucción estética en el estadio IIb, cuando existe hipertrofia del rodete ungueal mayor a 3 milímetros.12 Un año después, Kline propone una clasificación más completa, que incluye criterios como episodios de repetición, presencia de onicolisis e infección. En su algoritmo de tratamiento, incluye la matricectomía química para onicocriptosis en estadios I, II y III y no hace referencia a la reconstrucción estética.71 O B J E T I V O S OBJETIVOS TESIS DOCTORAL 50 3.1. OBJETIVO PRINCIPAL. • Comparar la efectividad y el tiempo de cicatrización de la técnica fenolalcohol con la modificación de la reconstrucción estética. 3.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS. • Contrastar el efecto que tienen ambas técnicas sobre el dolor postquirúrgico y la inflamación. • Contrastar el efecto de ambas técnicas sobre el sangrado. • Determinar la tasa de infección postquirúrgica en cada uno de los grupos. • Comparar el grado de satisfacción estética de la técnica fenol-alcohol con la modificación de la reconstrucción estética. 3.- OBJETIVOS H I P Ó T E S I S HIPÓTESIS TESIS DOCTORAL 52 4.1. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN. Al manipular las variables independientes en cada uno de los grupos (actuación quirúrgica), se producirán una serie de modificaciones sobre las variables dependientes (tiempo de cicatrización y efectividad), produciéndose una reducción significativa del tiempo de cicatrización con la técnica reconstrucción estética modificada con unos valores de efectividad similares respecto al grupo fenol-alcohol. 4.2. HIPÓTESIS NULA. El tiempo de cicatrización no sufrirá una reducción significativa en la técnica de reconstrucción estética modificada con respecto a la de fenol – alcohol con unos valores de efectividad significativamente diferentes entre ambas técnicas. 4.- HIPÓTESIS M A T E R I A L Y M É T O D O MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 54 5.1. MATERIAL. Para llevar a cabo la realización de este estudio se han empleado: instrumental quirúrgico, material necesario para la realización de las curas postquirúrgicas, herramientas de apoyo a la investigación e instrumentos para medir las variables. 5.1.1. MATERIAL QUIRÚRGICO. • Venda de Smarch. • Pinza hemostática curva. • Mango de bisturí nº3. • Hoja de bisturí nº 15 y hoja de gubia nº 2. • Escoplo. • Cucharilla de Martini o de Jansen. • Alicate para uña encarnada, tipo inglés o recto. • Lima de hueso de Bell. • Pinza de disección de Adson-Brown 7x7 dientes. • Porta algodón de Sieberman o hisopos. • Fenol al 88%. • Alcohol al 70%. • Material fungible para cirugía (gasas, jeringas, agujas, …) 5.1.2. MATERIAL DE CURA. • Povidona yodada. • Suero fisiológico. • Sulfadiazina argéntica en crema. • Vendaje tubular. • Tijeras de Lister. • Esparadrapo hipoalergénico. • Apósito antiadherente de celulosa Apodrex®. 5.- MATERIAL Y MÉTODO MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 55 • Gasas esteriles 5x5 cm. • Venda elástica cohesiva de fijación de 6cm x 4 m. 5.1.3. MATERIAL DE APOYO A LA INVESTIGACIÓN. • Paquete informático Office 2019. • Ordenador portátil con sistema operativo MacOS Sierra. • Programa para el tratamiento de los datos SPSS 17.0. • Cámara fotográfica digital. • Material fungible para impresión. • Impresora multifunción Epson Stylus dx7400. • Software online GRANMO para cálculo del tamaño muestral. 5.1.4. PARA MEDIR LAS VARIABLES. • Cinta métrica. • Escala visual analógica para medir la intensidad del dolor. • Registros en la historia clínica, donde se anotarán todos los datos recogidos mediante la observación directa en los exámenes físicos que se realizan al paciente durante el proceso (ANEXOS). 5.2. MÉTODO. 5.2.1. TIPO DE DISEÑO. Se ha llevado a cabo un estudio tipo ensayo clínico comparativo, randomizado, longitudinal, prospectivo, a simple ciego. El objetivo principal del estudio es evaluar la eficacia de la técnica de Reconstrucción Estética modificada. Para ello, se confrontará a la técnica más estudiada y con la tasa de recurrencia más baja, la técnica fenol-alcohol. Es randomizado porque la asignación de los sujetos, con unas mismas características clínicas, a cada uno de los grupos se realizará aleatoriamente. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 56 Es longitudinal porque existe una secuencia de tiempo entre la evaluación de las distintas variables. La dirección temporal, al ser un estudio experimental, va desde la causa, la propia técnica quirúrgica; hasta el efecto, tiempo de curación y efectividad de la técnica. Por tanto, se observa el proceso a lo largo del tiempo y no en un momento determinado. Es prospectivo porque los hechos acontecen después del estudio. De modo que los datos se van recogiendo a medida que van sucediendo. Es decir, empieza con la variable independiente y se busca un efecto en el futuro. Y es a simple ciego porque el paciente desconoce la existencia de varias técnicas para la resolución de la patología y cuál va a ser la técnica que se le va a aplicar. Con el fin de proporcionar un mayor rigor científico al estudio, se han seguido los requisitos exigidos por la DECLARACIÓN CONSORT (Consolidated Standars of Reporting Trials) revisada en 2010, orientada a mejorar la presentación de los ensayos clínicos aleatorios (ECA), facilitando a los lectores la comprensión del diseño, análisis e interpretación del estudio, así como, evaluar la validez de los resultados. La declaración recoge un listado de 25 ítems y un diagrama de flujo que recoge el recorrido de los participantes en el ensayo clínico.82,83 MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 57 Figura 11. Diagrama de flujo CONSORT 2010. Elaboración propia. 5.2.2. ÁMBITO DE INTERVENCIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA. Población diana. Sujetos que requieren tratamiento quirúrgico para la resolución de un proceso de onicocriptosis. Población estudio o experimental. Sujetos de cualquier edad y sexo del entorno geográfico de Sevilla que presenten onicocriptosis en estadios I y IIa según Mozena y Martínez Nova. Los pacientes deberán aceptar por escrito la participación en el estudio, firmando el consentimiento informado correspondiente una vez haya recibido la información necesaria, y cumplir los criterios de inclusión y exclusión. Los sujetos del estudio provendrán de las siguientes fuentes: • Pacientes que acudan al Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla. 5.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. 5.2.3.1. Criterios de inclusión: • Sujetos de cualquier edad y sexo que colaboren con la práctica de anestesia local. • Pacientes que presenten onicocriptosis en estadio I o fase de inflamación según la clasificación de Martínez Nova, que hayan sido tratadas de manera conservadora sin éxito. • Pacientes que presenten onicocriptosis en estadio IIa o fase de absceso según la clasificación de Martínez Nova. • Ausencia de lesión ósea subyacente. • Que el tratamiento de elección para estos pacientes sea la matricectomía parcial. • Que el paciente presente: o Pulsos periféricos palpables a través de la arteria tibial posterior y pedia. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 64 Figuras 16 y 17. Gesto quirúrgico de la excisión en cuña del tejido blando y aspecto macroscópico: zona germinativa (matriz ungueal) y porción de lecho ungueal. Imágenes propias. 7. Se observa el aspecto de la zona tras la extracción de la cuña y se coaptan los bordes para comprobar el resultado de la excisión. Figura 18. Aspecto tras coaptar los bordes. Imagen propia. 8. Se realiza un legrado de la zona matricial y del lecho subungueal con cucharilla de Martini. Figura 19. Gesto quirúrgico del legrado matricial. Imagen propia. 9. Lavado con suero fisiológico a presión. 10. Colocación de tiras de aproximación para reconstruir el canal. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 65 Figura 20. Colocación de tiras de aproximación. Imagen propia. 11. Aplicación de apósito absorvente no adherente. 12. Vendaje parcial del primer dedo. 13. Se retira la hemostasia y se comprueba el reaporte sanguíneo. 14. Vendaje semicompresivo definitivo del dedo. Figura 21. Vendaje semicompresivo del primer dedo. Imagen propia. Técnica Fenol 88%: 1. Marcaje o diseño de la porción de placa ungueal que se va a extraer. 2. Separación de la porción de lámina a retirar con el escoplo. 3. Corte de la porción de placa ungueal con cizalla de tipo inglés. 4. Continuación del corte con gubia o bisturí del nº 15. 5. Extracción del fragmento de lámina con mosquito curvo. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 66 6. Se comprueba que no quedan restos, se realiza un legrado superficial con cucharilla de Martini y se limpian los restos hemáticos para evitar que neutralicen al fenol. 7. Aplicación de fenol 88% con un hisopo estéril durante 1 minuto. Figura 22. Fenolización segmentaria. Imagen propia. 8. Irrigación con abundante alcohol a presión para diluir el fenol. 9. Lavado con suero fisiológico a presión y secado de la zona intervenida. 10. Se seca la zona intervenida y se aplica pomada de sulfadiazina argéntica. 11. Aplicación de apósito absorvente no adherente. 12. Vendaje parcial del primer dedo. 13. Se retira la hemostasia y se comprueba el reaporte sanguíneo. 14. Vendaje semicompresivo definitivo del dedo. Seguimiento postoperatorio. La pauta analgésica fue idéntica para ambos grupos: ibuprofeno 600 mg/12h con un paracetamol 500mg/24h a demanda si presentaba dolor entre las tomas. El protocolo de curas fue exactamente el mismo en cuanto a la periodicidad, realizándose cambio de vendaje y cura seca con povidona yodada en solución hasta que se alcanzó lo que hemos definido como cicatrización temprana anteriormente. A excepción de la primera cura en el grupo Fenol 88%, que se hizo con sulfadiazina MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 67 argéntica en crema en todos los sujetos de ese grupo al realizarse una quemadura química. 5.2.10. CONSIDERACIONES ÉTICAS. La base aceptada por la ética en investigación con seres humanos es la Declaración de Helsinki, la cual debe ser respetada por todas las personas que intervienen en cualquier investigación. De modo que, todos los participantes del estudio fueron informados de forma verbal y escrita del procedimiento que se les llevó a cabo, así como firmaron un consentimiento informado perteneciente a la entidad donde se realizó la intervención y otro para participar en el estudio. En el consentimiento informado para participar en el estudio, se especificó que se habían leído detenidamente la información que se entregó y que se dejó el tiempo necesario para formular y responder a las diferentes cuestiones acerca del estudio. Se le trasladó a los sujetos que la participación era totalmente voluntaria y que podían abandonar el estudio en cualquier momento a través del impreso Revocación del Consentimiento. Por otra parte, los sujetos también estarán dando su consentimiento para el tratamiento de los datos recabados durante el proceso con fines científicos, de acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal y Ley Orgánica 3/2018, 5 de diciembre, de Protección de datos personales y Garantía de los derechos digitales La participación fue totalmente anónima, sin embargo, los datos clínicos permanecerán en los registros de las historias clínicas y el investigador principal podrá acceder a ellos en los momentos imprescindibles para el estudio. Por último, el ensayo clínico fue registrado en Australian New Zealand Clinical Trials Registry con número de identificación ACTRN12619000399190 y en European Clinical Trial Database con número de identificación 2019-001294-80. Además, recibió el Dictamen Favorable del Comité de Ética de Andalucía y del Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla (ANEXOS VII y VIII). MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 68 5.2.11. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. 5.2.11.1. Cálculo del tamaño muestral. El tamaño muestral se ha calculado con el software online GRANMO para dos medias independientes, con un riesgo alfa de 0,01 y un riesgo beta de 0,8. Se ha establecido un tipo de contraste bilateral, una previsin de prdidas del 10% y una razón de sujetos por grupo de 1:1. Se ha calculado con una de las variables principales, la variable tiempo de cicatrización, siendo el tiempo de cicatrización medio de la técnica de Fenol-alcohol de 21 días según la bibliografía utilizada y de 13 días para la Tcnica Reconstruccin Esttica modificada, se establece una diferencia de medias de 8 días y una desviacin estndar comn de 7 días. De modo que, aceptando un riesgo alfa de 0.01 y un riesgo beta de 0.2 en un contraste bilateral, se precisan 20 sujetos en el primer grupo y 20 en el segundo para detectar una diferencia igual o superior a 11 días, asumiendo que la desviacin estndar comn es de 8 y estimando una tasa de prdidas de seguimento del 10%. 5.2.11.2. Entrada y gestión de los datos. Para la entrada y gestión de los datos se ha empleado el programa estadístico SPSS (Statical Package for Social Science), versión 17.0 para Windows, en el cuál se han introducido los valores de las distintas variables, recogidos previamente en la historia clínica de cada paciente. 5.2.11.3. Plan de análisis estadístico. Estadística descriptiva y análisis exploratorio de los datos. El objetivo principal de la estadística descriptiva es detallar las características de la muestra con la finalidad de explorar los datos de manera previa a la aplicación de cualquier prueba estadística. De este modo, se consigue un entendimiento global de los datos y de las relaciones entre las variables. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL 69 El estudio analítico mediante la estadística descriptiva de los datos obtenidos durante el estudio se ha realizado con relación a la muestra total y a su distribución en función de los grupos de estudio. Las variables cualitativas o categóricas (nominales u ordinales) se expresan en forma de frecuencias y porcentajes. Las variables numéricas se expresan con medidas de centralización y dispersión (media y desviación estándar). Además, las variables cuantitativas también se han expresado en valores de frecuencia y porcentajes para facilitar la comprensión de los datos. Las variables se analizan de manera global y por cada grupo de estudio. Estadística inferencial. El análisis comparativo de los datos obtenidos de ambos grupos permite responder a los objetivos planteados en el presente estudio, aplicando para ello las pruebas estadísticas adecuadas en función de las características de cada variable. En primer lugar, se realizan pruebas de normalidad para cada una de las variables para comprobar si siguen una distribución normal o no. Se aplican las pruebas Kolmogorov-Smirnov (para variables con muestras mayores a 50 sujetos) o Saphiro-Wilk (para variables con muestras menores a 50 sujetos) para contrastar la hipótesis de normalidad de la población. Se han empleado pruebas no paramétricas para obtener resultados concluyentes, ya que son métodos que no están sujetos a determinadas condiciones de aplicación, en relación con las pruebas paramétricas que si lo están. La prueba U de Mann-Whitney contrasta si dos poblaciones muestreadas son equivalentes, las observaciones de cada uno de los grupos se combinan y clasifican, asignándose el rango promedio en caso de empates. El número de empates, en relación con el total de observaciones, debe ser pequeño. En el caso de que las poblaciones sean idénticas, los rangos se deben mezclar de manera aleatoria entre las dos muestras. R E S U L T A D O S RESULTADOS TESIS DOCTORAL 71 6.1 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE LA MUESTRA. El tamaño muestral consta de 50 pacientes: 18 hombres y 32 mujeres; 82 pies ó 164 canales ungueales intervenidos, siendo este último el que se ha utilizado para el análisis de datos. Se han realizado un total de 164 procedimientos quirúrgicos para resolver la onicocriptosis, siendo 94 (57,3%) con la técnica de fenol-alcohol y 70 (42,7%) con la modificación de la Reconstrucción Estética. Gráfico 2. Distribución por sexos de la muestra total. Para el análisis de las variables secundarias sangrado, inflamación, dolor a las 24, 48 y 72 horas y satisfacción estética con el procedimiento se han seleccionado como sujeto de estudio los dedos intervenidos y no los canales ungueales. De modo que, el tamaño de la muestra para estas variables es de 35 dedos para la técnica de fenolalcohol y 47 dedos para la Reconstrucción Estética modificada. El análisis descriptivo de los 164 procedimientos quirúrgicos realizados muestra los siguientes resultados: Hombres Mujeres RESULTADOS RESULTADOS TESIS DOCTORAL 72 N % TOTAL TÉCNICA QUIRÚRGICA Fenol-alcohol 94 57,3 164 R.Estética Mod 70 46,7 CANAL Tibial 82 50,0 164 Peroneal 82 50,0 PIE Derecho 41 50,0 82 Izquierdo 41 50,0 SEXO Hombre 18 36,0 50 Mujer 32 64,0 DIABETES Si 8 4,9 164 No 156 95,1 INFECCIÓN Si 3 1,8 164 No 161 98,2 RECIDIVA Si 3 1,8 164 No 161 98,2 Tabla 7. Distribución de las variables dicotómicas. N % SANGRADO LEVE 33 40,2 SANGRADO MODERADO 44 53,7 SANGRADO ABUNDANTE 5 6,1 TOTAL 82 100 Tabla 8. Distribución general del sangrado. RESULTADOS TESIS DOCTORAL 73 N % NADA 0 0,0 POCO 0 0,0 MUCHO 40 24,4 BASTANTE 124 75,6 TOTAL 164 100 Tabla 9. Distribución general de la satisfacción estética. Los resultados de las variables cualitativas analizadas se expresan en tablas de frecuencias y porcentajes a continuación: EDAD N % 18 32 19,5 19 20 12,2 20 6 3,7 22 10 6,1 23 12 7,3 24 4 2,4 29 2 1,2 32 2 1,2 35 4 2,4 36 8 4,9 39 4 2,4 RESULTADOS TESIS DOCTORAL 80 Gráfico 5. Distribución de diabéticos en el grupo fenol. Gráfico 6. Distribución de diabéticos en el grupo Reconstrucción Estética Modificada. Sexo GRUPO FENOL-ALCOHOL R. ESTÉTICA MODIFICADA N % TOTAL N % TOTAL Hombre 22 31,4 42 44,7 Diabético No diabético Diabético No diabético RESULTADOS TESIS DOCTORAL 81 Mujer 48 68,6 70 52 55,3 94 Tabla 19. Distribución del sexo por grupos. En ambos grupos existe una proporción mayor de mujeres que de hombres, siendo más acentuada en el grupo fenol-alcohol. Gráfico 7. Distribución del sexo en el grupo fenol. Gráfico 8. Distribución del sexo en el grupo Reconstrucción Estética Modificada. Hombre Mujer Hombre Mujer RESULTADOS TESIS DOCTORAL 82 Recidiva GRUPO FENOL-ALCOHOL R. ESTÉTICA MODIFICADA N % TOTAL N % TOTAL Si 2 2,9 70 1 1,1 94 No 68 97,1 93 98,9 Tabla 20. Distribución de recidivas por grupos. Tan solo dos sujetos del grupo reconstrucción estética modificada son diabéticos, mientras que en el grupo fenol - alcohol podemos encontrar a 6 diabéticos. Gráfico 9. Distribución de recidivas en el grupo fenol. Si No RESULTADOS TESIS DOCTORAL 83 Gráfico 10. Distribución de recidivas en el grupo reconstrucción estética modificada. Infección GRUPO FENOL-ALCOHOL R. ESTÉTICA MODIFICADA N % TOTAL N % TOTAL Si 2 2,9 70 1 1,1 94 No 68 97,1 93 98,9 Tabla 21. Distribución de la infección por grupos. Se han dado el mismo número de casos de bordes infectados en cada uno de los grupos. Si No RESULTADOS TESIS DOCTORAL 84 Gráfico 11. Distribución de la infección en el grupo fenol – alcohol. Gráfico 12. Distribución de la infección en el grupo Reconstrucción Estética Modificada. Para la descripción de la variable edad en relación a los grupos de estudio, obtenemos los siguientes resultados: Si No Si No RESULTADOS TESIS DOCTORAL 85 Grupo fenol - alcohol Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 37,5 36 18 20,1 18 79 Grupo Reconstrucción Estética Modificada Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 32,3 23 18 16,4 18 64 Tabla 22. Estadística descriptiva de la variable edad por grupos. Se aplica el criterio de los cuartiles para construir los intervalos correspondientes: • Percentil 25: 19 • Percentil 50: 35 • Percentil 75: 45 Así, los intervalos resultantes para analizar la edad por grupos son: • <19 • 19-35 • 35-45 • >45 RESULTADOS TESIS DOCTORAL 86 Gráfico 13. Distribución de la edad por grupos. A continuación, se muestra descriptivamente los datos de la variable tiempo de cicatrización, expresada en días: Grupo fenol - alcohol Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 21,0 21,0 23 2,9 17 28 Grupo Reconstrucción Estética Modificada Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 8,2 8 8 1,3 7 14 Tabla 23. Estadística descriptiva de la variable tiempo de cicatrización por grupos. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 <19 19-35 35-45 >45 Fenol R. Estética Modificada RESULTADOS TESIS DOCTORAL 87 Gráfico 14. Distribución del tiempo de cicatrización en el grupo fenol-alcohol. Gráfico 15. Distribución del tiempo de cicatrización en el grupo Reconstrucción estética modificada. La siguiente tabla muestra los datos descriptivos de la variable dolor a las 24 horas: Grupo fenol - alcohol Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 1,6 1 0 1,7 0 7 0 2 4 6 8 10 12 14 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 78910 11 12 13 14 RESULTADOS TESIS DOCTORAL 88 Grupo Reconstrucción Estética Modificada Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 2,4 2 0 2,3 0 9 Tabla 24. Estadística descriptiva de la variable dolor 24h por grupos. Gráfico 16. Distribución del dolor a las 24h por grupos. La siguiente tabla muestra los datos descriptivos de la variable dolor a las 48 horas: Grupo fenol - alcohol Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 1,0 0 0 1,4 0 4 Grupo Reconstrucción Estética Modificada Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 1,8 1 1 2,0 0 8 Tabla 25. Estadística descriptiva de la variable dolor a las 48h por grupos. 0 5 10 15 20 25 12345678910 Fenol Reconstrucción Estética Mod RESULTADOS TESIS DOCTORAL 89 Gráfico 17. Distribución del dolor a las 48h por grupos. La siguiente tabla muestra los datos descriptivos de la variable dolor a las 72 horas: Grupo fenol - alcohol Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 0,7 0 0 1,2 0 4 Grupo Reconstrucción Estética Modificada Media Mediana Moda Desv. típica Mínimo Máximo 1,1 1 0 1,3 0 5 Tabla 26. Estadística descriptiva de la variable dolor a las 72 horas por grupos. 0 5 10 15 20 25 30 35 12345678910 Fenol Reconstrucción Estética Mod RESULTADOS TESIS DOCTORAL 96 En absoluto se entiende que las distribuciones tienen forma de campana de Gauss y se ajustan bien a un modelo teórico. Sus formas son algo anárquicas e incluso la segunda tiene dos picos en lugar de uno en los valores 19 y 23. Prueba de contraste para variable cicatrización. Prueba de Mann-Whitney. Tras aplicar la Prueba de Mann-Whitney, se observa que los rangos de la prueba son más elevados en el grupo FENOL 88%, lo que quiere decir que los pacientes de este grupo requieren más días. RANGOS TÉCNICA QUIRÚRGICA N Rango promedio Suma de rangos TIEMPO DE CICATRIZACIÓN Reconstrucción Estética Modificada 94 47,50 4465,00 Fenol 88% 70 129,50 9065,00 Total 164 Tabla 32. Rangos para la cicatrización. Tabla 33. Pruebas de contraste para la cicatrización. Z = -11,079; N.S. = 0,000 < α= 0,05 El valor Z que arroja esta prueba tiene un nivel de significación muy elevado. Con lo que se puede concluir que el número de días que requiere la técnica FENOL 60”, es mucho mayor que la técnica RE MOD. Conclusiones sobre la cicatrización. La Técnica Reconstrucción Estética tiene un tiempo de cicatrización claramente inferior. La mitad de los sujetos tratados bajo esta técnica cicatrizan en 8 días o menos; (Mediana = 8) mientras que la mitad de los sujetos tratados con la Técnica Fenol lo hacen en 21 días o en menos; (Mediana = 21). ESTADÍSTICOS DE CONTRASTE U de Mann-Whitney ,000 W de Wilcoxon 4465,000 Z -11,079 Sig. asintótica (bilateral) ,000 RESULTADOS TESIS DOCTORAL 97 De hecho, el sujeto que más tarda en cicatrizar bajo la Técnica RE lo hizo en 14 días; mientras que, bajo la Técnica Fenol, el que menos tardó, lo hizo en 17 días. Por lo tanto, se puede afirmar que existen diferencias significativas en cuanto al tiempo de cicatrización entre las técnicas en favor de la REMOD. 6.2.3. ANÁLISIS DE LA VARIABLE DOLOR. Los datos que se manejan en esta parte se han medido por dedos y no por canales ungueales, es por ello por lo que se cuenta con menos datos. Debido a la bajada de efectivos por contemplar dedos en lugar de canales la prueba de Normalidad aplicada ahora cambia. No se aplica la de Kolmogorov-Smirnov, sino la de Shapiro-Wilks, dado que en ningún caso se observan más de 50 casos por grupo. Normalidad de la variable dolor. PRUEBAS DE NORMALIDAD TÉCNICA QUIRÚRGICA Kolmogorov- Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Dolor a las 24h. Reconstrucción Estética Modificada ,153 47 ,007 ,873 47 ,000 Fenol diluido 88% ,207 35 ,001 ,846 35 ,000 Dolor a las 48h. Reconstrucción Estética Modificada ,287 47 ,000 ,806 47 ,000 Fenol diluido 88% ,282 35 ,000 ,721 35 ,000 Dolor a las 72h. Reconstrucción Estética Modificada ,251 47 ,000 ,807 47 ,000 Fenol diluido 88% ,381 35 ,000 ,654 35 ,000 a. Corrección de significación de Lilliefors Tabla 34. Pruebas de normalidad para el dolor. Se obtiene que las diferencias entre las distribuciones observadas y las teóricas con las que el modelo las compara son tan elevadas que no se pueden atribuir a meras oscilaciones del azar y que, por lo tanto, éstas siguen un modelo diferente al de la Ley Normal. RESULTADOS TESIS DOCTORAL 98 Prueba de contraste para la variable dolor. Prueba de Mann-Whitney. Para cada una de las tres medidas de dolor en diferentes momentos se aplicarán, por lo tanto, pruebas no paramétricas. (Mann-Whitney) En cuanto a la media (descriptivamente hablando) se observa que en el caso de la técnica Fenol 88%, los valores de dolor son sensiblemente inferiores que en la técnica RE-MOD. Las desviaciones estándar son igualmente diferentes, pero estos son dos parámetros que precisamente no se van a emplear para su análisis debido a que los datos no cumplen el requisito de normalidad. La mediana, en cambio, aunque son diferentes, desconocemos si lo son lo suficiente. Los estadísticos que describen estos grupos en estos tres momentos diferentes con respecto a la variable Dolor son los siguientes: RANGOS TÉCNICA QUIRÚRGICA N Rango promedio Suma de rangos Dolor a las 24h. Reconstrucción Estética Modificada 47 44,94 2112,00 Fenol diluido 88% 35 36,89 1291,00 Total 82 Dolor a las 48h. Reconstrucción Estética Modificada 47 45,61 2143,50 Fenol diluido 88% 35 35,99 1259,50 Total 82 Dolor a las 72h. Reconstrucción Estética Modificada 47 45,41 2134,50 Fenol diluido 88% 35 36,24 1268,50 Total 82 Tabla 35. Rangos para el dolor. Los datos indican que ESTADÍSTICOS DE PRUEBA Dolor a las 24h. Dolor a las 48h. Dolor a las 72h. U de Mann-Whitney 661,000 629,500 638,500 W de Wilcoxon 1291,000 1259,500 1268,500 Z -1,547 -1,894 -1,872 Sig. asintótica (bilateral) ,122 ,058 ,061 Tabla 36. Pruebas de contraste para el dolor. ZDOLOR 24H = -1,547; N.S. = 0,122 > α= 0,05 RESULTADOS TESIS DOCTORAL 99 ZDOLOR 48H = -1,894; N.S. = 0,058 > α= 0,05 ZDOLOR 72H = -1,872; N.S. = 0,061 > α= 0,05 Conclusiones sobre la variable dolor. Los valores Z y su nivel de significación nos indican que no podemos afirmar que el dolor manifestado por los pacientes con dedos intervenidos con la técnica FENOL 88%, no es inferior a los tratados con la técnica RE-MOD. Si el dolor dentro de cada grupo según la técnica usada baja de manera significativa es lo que vamos a tratar ahora: TÉCNICA RE-MOD a las 24h. 48h. y 72h. (Prueba de Friedman). RANGOS Rango promedio Dolor a las 24h. 2,36 Dolor a las 48h. 2,01 Dolor a las 72h. 1,63 Tabla 37. Rangos para el dolor en el grupo RE-MOD. Tabla 38. Prueba de Friedman para el dolor en el grupo RE-MOD. Χ2 = 21,080; N.S. = 0,000 < α= 0,05 La disminución del dolor dentro del grupo tratado con la técnica RE-MOD, es significativa. Deberemos comparar los tres pares de medidas para ver si la caída del dolor se produce en algunos de estos momentos: Entre las 24 y las 48 horas; entre las 48 y las 72 horas o entre las 24 y las 72 horas. TÉCNICA RE-MOD: Bajada de DOLOR entre las 24 y las 48 horas (Prueba de Wilcoxon). ESTADÍSTICOS DE PRUEBAa N 47 Chi-cuadrado 21,080 gl 2 Sig. Asintótica ,000 a. Prueba de Friedman RESULTADOS TESIS DOCTORAL 100 RANGOS N Rango promedio Suma de rangos Dolor a las 48h. - Dolor a las 24h. Rangos negativos 22a 16,18 356,00 Rangos positivos 7b 11,29 79,00 Empates 18c Total 47 a. Dolor a las 48h. < Dolor a las 24h. b. Dolor a las 48h. > Dolor a las 24h. c. Dolor a las 48h. = Dolor a las 24h. Tabla 39. Rangos 48-24h para el dolor en el grupo RE-MOD. ESTADÍSTICOS DE PRUEBAa Dolor a las 48h. - Dolor a las 24h. Z -3,036b Sig. asintótica (bilateral) ,002 a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon b. Se basa en rangos positivos. Tabla 40. Prueba de Wilcoxon para el dolor 48-24h en el grupo RE-MOD. TÉCNICA RE-MOD: Bajada de DOLOR entre las 48 y las 72 horas (Prueba de Wilcoxon). RANGOS N Rango promedio Suma de rangos Dolor a las 72h. - Dolor a las 48h. Rangos negativos 18a 10,83 195,00 Rangos positivos 2b 7,50 15,00 Empates 27c Total 47 a. Dolor a las 72h. < Dolor a las 48h. b. Dolor a las 72h. > Dolor a las 48h. c. Dolor a las 72h. = Dolor a las 48h. Tabla 41. Rangos 72-48h para el dolor en el grupo RE-MOD. ESTADÍSTICOS DE PRUEBAa Dolor a las 72h. - Dolor a las 48h. Z -3,502b Sig. asintótica (bilateral) ,000 a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon b. Se basa en rangos positivos. Tabla 42. Prueba de Wilcoxon para el dolor 72-48h en el grupo RE-MOD. TÉCNICA RE-MOD: Bajada de DOLOR entre las 24 y las 72 horas (Prueba de Wilcoxon). RESULTADOS TESIS DOCTORAL 101 RANGOS N Rango promedio Suma de rangos Dolor a las 72h. - Dolor a las 24h. Rangos negativos 25a 18,16 454,00 Rangos positivos 6b 7,00 42,00 Empates 16c Total 47 a. Dolor a las 72h. < Dolor a las 24h. b. Dolor a las 72h. > Dolor a las 24h. c. Dolor a las 72h. = Dolor a las 24h. Tabla 43. Rangos 72-24h para el dolor en el grupo RE-MOD. ESTADÍSTICOS DE PRUEBAa Dolor a las 72h. - Dolor a las 24h. Z -4,080b Sig. asintótica (bilateral) ,000 a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon b. Se basa en rangos positivos. Tabla 44. Prueba de Wilcoxon para el dolor 72-24h en el grupo RE-MOD. Se puede afirmar que las disminuciones de dolor bajo la técnica quirúrgica REMOD en todos los pasos son significativamente menores. TÉCNICA FENOL 88% a las 24h. 48h. y 72h. (Prueba de Friedman) RANGOS Rango promedio Dolor a las 24h. 2,39 Dolor a las 48h. 1,93 Dolor a las 72h. 1,69 Tabla 45. Rangos para el dolor en el grupo Fenol. Tabla 46. Prueba de Friedman para el dolor en el grupo Fenol. ESTADÍSTICOS DE PRUEBAa N 35 Chi-cuadrado 17,437 gl 2 Sig. Asintótica ,000 a. Prueba de Friedman RESULTADOS TESIS DOCTORAL 102 Χ2 = 17,437; N.S. = 0,000 < α= 0,05 La disminución del dolor dentro del grupo tratado con la técnica FENOL 88% es significativa. Se debe comparar al igual que el caso anterior los tres pares de medidas para ver si la caída del dolor se produce en algunos de estos momentos: Entre las 24 y las 48 horas; entre las 48 y las 72 horas o entre las 24 y las 72 horas. TÉCNICA Fenol 88%: Bajada de DOLOR entre las 24 y las 48 horas (Prueba de Wilcoxon). RANGOS N Rango promedio Suma de rangos Dolor a las 48h. - Dolor a las 24h. Rangos negativos 14a 8,93 125,00 Rangos positivos 2b 5,50 11,00 Empates 19c Total 35 a. Dolor a las 48h. < Dolor a las 24h. b. Dolor a las 48h. > Dolor a las 24h. c. Dolor a las 48h. = Dolor a las 24h. Tabla 47. Rangos 48-24h para el dolor en el grupo Fenol. ESTADÍSTICOS DE PRUEBAa Dolor a las 48h. - Dolor a las 24h. Z -3,043b Sig. asintótica (bilateral) ,002 a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon b. Se basa en rangos positivos. Tabla 48. Prueba de Wilcoxon para el dolor 48-24h en el grupo Fenol. TÉCNICA Fenol 88%: Bajada de DOLOR entre las 48 y las 72 horas (Prueba de Wilcoxon). RANGOS N Rango promedio Suma de rangos Dolor a las 72h. - Dolor a las 48h. Rangos negativos 11a 7,73 85,00 Rangos positivos 4b 8,75 35,00 Empates 20c Total 35 a. Dolor a las 72h. < Dolor a las 48h. b. Dolor a las 72h. > Dolor a las 48h. c. Dolor a las 72h. = Dolor a las 48h. RESULTADOS TESIS DOCTORAL 103 Tabla 49. Rangos 72-48h para el dolor en el grupo Fenol. ESTADÍSTICOS DE PRUEBAa Dolor a las 72h. - Dolor a las 48h. Z -1,442b Sig. asintótica (bilateral) ,149 a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon b. Se basa en rangos positivos. Tabla 50. Prueba de Wilcoxon para el dolor 72-48h en el grupo Fenol TÉCNICA Fenol 88%: Bajada de DOLOR entre las 24 y las 72 horas (Prueba de Wilcoxon) RANGOS N Rango promedio Suma de rangos Dolor a las 72h. - Dolor a las 24h. Rangos negativos 17a 9,12 155,00 Rangos positivos 2b 17,50 35,00 Empates 16c Total 35 a. Dolor a las 72h. < Dolor a las 24h. b. Dolor a las 72h. > Dolor a las 24h. c. Dolor a las 72h. = Dolor a las 24h. Tabla 51. Rangos 72-24h para el dolor en el grupo Fenol. ESTADÍSTICOS DE PRUEBAa Dolor a las 72h. - Dolor a las 24h. Z -2,438b Sig. asintótica (bilateral) ,015 a. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon b. Se basa en rangos positivos. Tabla 52. Prueba de Wilcoxon para el dolor 72-24h en el grupo Fenol. Se puede afirmar que las disminuciones de dolor bajo la técnica quirúrgica FENOL 88% resulta ser significativa sólo entre las 24 y 48 horas, pero no entre las 48 y las 72 horas. La tercera comparación como es lógico sí es también significativa (entre 24 y 72 horas) RESULTADOS TESIS DOCTORAL 104 6.2.4. ANÁLISIS DE LA VARIABLE INFLAMACIÓN. Normalidad de la variable Inflamación. PRUEBAS DE NORMALIDAD TÉCNICA QUIRÚRGICA Kolmogorov- Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. INFLAMACIÓN Reconstrucción Estética Modificada ,185 47 ,000 ,943 47 ,022 Fenol diluido 88% ,239 35 ,000 ,850 35 ,000 a. Corrección de significación de Lilliefors Tabla 53. Pruebas de Normalidad para la inflamación. En cuanto a la distribución de la Variable dependiente Inflamación en cada grupo de dedos intervenidos, se observa que no siguen Ley normal. Las diferencias de estos datos observados con respecto a la distribución teórica Normal no son pocas y no se ajustan entre ambas. Prueba de contraste para la variable inflamación. Prueba de Mann-Whitney. Para hacer la comparación se aplica la prueba no para métrica de Mann-Whitney. RANGOS TÉCNICA QUIRÚRGICA N Rango promedio Suma de rangos TIEMPO DE CICATRIZACIÓN Reconstrucción Estética Modificada 47 45,02 2116,00 Fenol diluido 88% 35 36,77 1287,00 Total 82 Tabla 54. Rangos para la inflamación. Tabla 55. Pruebas de contraste para la inflamación. Z = -1,596; N.S. = 0,110 < α= 0,05 ESTADÍSTICOS DE CONTRASTE U de Mann-Whitney 657,000 W de Wilcoxon 1287,000 Z -1,596 Sig. asintótica (bilateral) ,110 RESULTADOS TESIS DOCTORAL 105 Conclusiones sobre la variable inflamación. No podemos afirmar que las diferencias en cuanto a inflamación sean diferentes según la técnica aplicada. Los datos indican que la variación entre grupos bien se podría deber a oscilaciones del azar. 6.2.5. ANÁLISIS DE LA VARIABLE SANGRADO. En apariencia, es decir, descriptivamente, se observa que los descriptivos de la variable Sangrado para cada uno de los grupos, no se diferencian mucho entre sí. La distribución del sangrado dentro de cada grupo es la siguiente: SANGRADO LEVE MODERADO ABUNDANTE Total TÉCNICA QUIRÚRGICA Reconstrucción Estática Modificada Recuento 21 23 3 47 % 44,7% 48,9% 6,4% 100,0% Fenol 88% Recuento 12 21 2 35 % 34,3% 60,0% 5,7% 100,0% Total Recuento 33 44 5 82 % 40,2% 53,7% 6,1% 100,0% Tabla 56. Distribución del sangrado para su análisis. PRUEBAS DE CHI-CUADRADO Valor df Significación asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,011a 2 ,603 Razón de verosimilitud 1,016 2 ,602 Asociación lineal por lineal ,541 1 ,462 N de casos válidos 82 a. 2 casillas (33,3%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 2,13. Tabla 57. Pruebas de Chi-Cuadrado para el sangrado. La prueba de Χ2 no cumple el requisito para poder aplicarse: Hay dos casillas que obtienen menos de 5 sujetos esperados. Por lo que se debe reunir casillas para trabajar con un cuadro de 2 x 2. Al reunir, en la variable Sangrado, las categorías “Moderado” con “Abundante” queda un cuadro de 2x2 de la siguiente manera. Otra forma de reunificación de DISCUSIÓN TESIS DOCTORAL 112 Vaccari et al. realizaron 197 fenolizaciones segmentarias y obtuvieron resultados acordes a los citados anteriormente. Observaron que el tiempo de cicatrización oscilaba entre los 14 y 28 días, pero no especificaron que criterios de cicatrización habían seguido.8 Hassel et al. afirmaron que el tiempo de recuperación fue menor a 7 días tras intervenir 112 canales ungueales con la técnica de fenol – alcohol. Estos resultados tampoco se pueden contrastar con los obtenidos en este estudio, ya que los autores consideran “tiempo de recuperacin” al período transcurrido entre la realizacin del procedimiento y el alivio de los síntomas y la capacidad de volver a la vida cotidiana.4 Shaikh et al. realizaron un total de 168 resecciones en cuña seguidas de una fenolización parcial, una técnica que combina las dos que hemos comparado en el presente estudio. Los pacientes mostraron un “tiempo medio de recuperacin” de 2,1 semanas para volver a su rutina.11 Bostanci y Kimata reportan una media de cicatrización para la fenolización segmentaria de 20,7 días. Al no ser aleatorizado y ser un estudio de cohortes, se trata de un resultado con menor nivel de evidencia. Aun así, este dato concuerda con el obtenido en el presente estudio para el grupo fenol – alcohol.10,93 Koizumi et al. realizaron una revisión de 105 intervenciones realizadas con tres procedimientos diferentes: método Kojima, resección en cuña y fenolización segmentaria; siendo las dos últimas extrapolables al presente estudio. En consonancia con el presente estudio, obtuvieron que el grupo fenol – alcohol fue el que tardó más tiempo en cicatrizar.94 La técnica original de Reconstrucción Estética fue descrita por Giralt ofreciendo un tiempo de cicatrización medio de 13 días, un período casi 5 días más elevado al obtenido con la modificación propuesta.5,12 A partir de los resultados obtenidos, podemos rechazar la hipótesis nula, por tanto, aceptar la hipótesis alternativa afirmando que la técnica de Reconstrucción Estética modificada tiene un período de cicatrización significativamente menor que la técnica de Fenol 88%. DISCUSIÓN TESIS DOCTORAL 113 7.1.2. EFECTIVIDAD. La efectividad de las técnicas quirúrgicas empleadas en este estudio para resolver la onicocriptosis se ha medido a través de la tasa de recurrencias. Rounding y Hulm , en una revisión sobre ensayos clínicos relacionados con la cirugía ungueal, concluyeron que debían pasar al menos 6 meses para poder evaluar de manera razonable el porcentaje de recurrencias.19 En el presente estudio se ha obtenido una tasa de recurrencias de 2,9% para la técnica de fenol 88% y un 1,1% para la modificación de la Reconstrucción Estética. Guerritsma-Bleeker et al. contrastaron los resultados obtenidos realizando una fenolización segmentaria con la resección quirúrgica del tejido matricial. En consonancia con los resultados de estudio, no encontraron diferencias significativas en cuanto a la efectividad de ambas técnicas.3 Kaleel et al. realizaron una investigación sobre el manejo quirúrgico de los pacientes con onicocriptosis menores de 16 años. El ensayo constaba de dos grupos: uno recibía una ablación ungueal parcial con o sin matricectomía química con fenol y el otro una resección quirúrgica de la matriz. Los resultados en cuanto a la eficacia de las técnicas si mostraron diferencias significativas en favor del segundo grupo, 30% y 3% de recurrencias respectivamente.95 El porcentaje tan elevado del primer grupo podría justificarse con el número de casos que no recibió una matricectomía. Hassel et al. en su estudio compuesto por dos grupos similares a los del presente estudio obtuvieron un porcentaje de recurrencia del 31,5% para la técnica de fenol y del 6,9% para la matricectomía quirúrgica.4 En contraste con los resultados de estos autores, Morkane et al. tras realizar 53 matricectomías quirúrgicas y 54 fenolizaciones segmentarias, obtuvieron 16 y 4 recurrencias respectivamente, siendo la diferencia entre los grupos estadísticamente significativa.96 Karaka y Derelli, realizaron un estudio con una combinación de las técnicas del presente estudio, mediante una excisión parcial más fenolización segmentaria.97 En un DISCUSIÓN TESIS DOCTORAL 114 período de seguimiento de 8 meses, tan sólo obtuvieron 1 recurrencia, lo que implica una efectividad de la técnica de un 99,7%. Cologlu et al. compararon una técnica propia, que consistía en una matricectomía parcial con un colgajo lateral de avance, con la excisión en cuña de la matriz. Obtuvieron una tasa de recurrencias del 8,1% para la resección quirúrgica del tejido matricial.52 Álvarez-Jiménez et al. realizaron un ensayo clínico para determinar la reducción del tiempo de cicatrización tras el curetaje del tejido cauterizado en las matricectomías químicas. En su grupo control, realizó la técnica fenol – alcohol en condiciones similares a las del presente estudio, obteniendo una efectividad del 100%.2 A pesar de que existen estudios con tasas de recurrencia que oscilan entre 1,1 y 5,7%, ninguno de ellos incluye comentarios sobre la técnica que se ha empleado en la resolución quirúrgica de la onicocriptosis ni sobre la experiencia del cirujano.98-101 En el presente estudio, todas las intervenciones han sido realizadas por el mismo cirujano, con 30 años de experiencia en la cirugía ungueal, lo que puede justificar la baja tasa de recurrencias en cada uno de los grupos. 7.1.3. DOLOR. La variable dolor ha sido evaluada mediante una Escala Visual Analógica de autoevaluación a las 24, 48 y 72 horas postquirúrgicas, siendo los autores conocedores del sesgo que produce cuantificar el dolor al ser una sensación subjetiva. La literatura científica sostiene que las técnicas incisionales conllevan un dolor postquirúrgico más elevado que las matricectomías químicas con fenol, debido al efecto neurolítico que produce el ácido fénico sobre las terminaciones nerviosas.2 En consonancia con esta teoría, Mori et al. obtuvo un dolor postquirúrgico significativamente menor tras realizar la técnica de fenol – alcohol.102 De Berker manifiesta que una de las ventajas de la técnica de fenol respecto a la resección quirúrgica es la disminución del dolor postquirúrgico.103 DISCUSIÓN TESIS DOCTORAL 115 En la misma línea, Hassel et al. obtuvieron una puntuación de dos puntos por debajo en la escala visual analógica en favor de la técnica de fenol – alcohol sobre la matricectomía quirúrgica.4 Koizumi et al. realizó un estudio con tres técnicas diferentes; en dos de ellas realizaba fenolización parcial y en una resección en cuña, un planteamiento similar al diseño del presente estudio. Los resultados mostraron que la intensidad y la duración del dolor postquirúrgico era menor cuando se realizaba una fenolización.94 Sin embargo, los resultados del presente estudio no muestran diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas en cuanto al dolor postquirúrgico. Esto podría justificarse por la diferencia existente entre la Reconstrucción Estética y las técnicas puramente incisionales, al no llevar la primera ninguna incisión en la piel. En consonancia con nuestros resultados, diferentes autores tampoco encontraron diferencias significativas en cuanto al dolor postquirúrgico entre una fenolización del tejido matricial y su resección quirúrgica.3,9,96 7.1.4. INFLAMACIÓN. Los resultados del estudio no han mostrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Cabe destacar que en el grupo Reconstrucción Estética modificada se han dado casos con valores de inflamación negativos, debido a que, al realizar la resección en cuña de la pieza de tejido matricial y lecho ungueal, el perímetro del dedo a nivel eponiquial es menor al que había previo a la intervención. En un estudio reciente, en el que se comparaba la efectividad de la aplicación de nitrifurazona con la del plasma rico en plaquetas tras matricectomías químicas con fenol, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la inflamación.90 Son escasos los estudios con nivel de evidencia que hacen referencia a la inflamación postquirúrgica en cirugía ungueal. Weaver et al104 y Rinaldi et al105 aconsejan combinar antibioterapia oral y corticoterapia tópica para disminuir la respesta inflamatoria. Esta recomendación se trata de una opinión de expertos sin evidencia científica que lo avale. DISCUSIÓN TESIS DOCTORAL 116 7.1.5. SANGRADO. El sangrado postoperatorio constituye una de las variables menos estudiadas en las técnicas de cirugía ungueal debido a la complejidad que conlleva su medición objetiva y cuantificable. Algunos estudios asocian a la técnica de fenol – alcohol un menor sangrado debido a su efecto hemostático. 106 Córdoba-Fernández et al. concluyeron que impactar plasma rico en plaquetas en el sitio quirúrgico reducia significativamente el sangrado, controlando así el riesgo de un sangrado secundario.17 Morkane et al. reportan un mayor sangrado para una técnica incisional tipo Winograd con respecto a la técnica de fenol – alcohol.96 Del mismo modo, Álvarez et al concluyen que el legrado del tejido cauterizado aumenta el sangrado significativamente. Además, lo correlacionan con una disminución del periodo de cicatrización.2 En consonancia con los resultados obtenidos en este trabajo, Fernández y Enríquez no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el sangrado postquirúrgico entre dos técnicas similares a los del presente estudio.107 7.1.3. INFECCIÓN. Los resultados del presente estudio muestran 1 caso de infección en el grupo Reconstrucción Estética modificada y 1 caso en el grupo fenol 88%. En consonancia con la evidencia científica, no se empleó profilaxis antibiótica en ninguno de los procedimientos.6,7,91 Diferentes autores defienden que el prolongado proceso de cicatrización tras una fenolización segmentaria podría justificarse por la presencia de infección clínica o subclínica por la sobreinfección bacteriana que ocurre tras fenolizar. Basándose en este hecho, se decantan por emplear profilaxis antibiótica sistemáticamente para fenolizaciones en cirugía ungueal.105 Guerristma y Bleeker no usaron profilaxis antibiótica en ninguno de los grupos, sin encontrar diferencias significativas en la aparición de infección postquirúrgica, entendida la misma como presencia de exudado purulento. Sin embargo, refieren que DISCUSIÓN TESIS DOCTORAL 117 el exudado fue mayor para el fenol entre el segundo y el octavo día en relación con la matricectomía quirúrgica, prolongándose en un 10% de los pacientes hasta un mes.3 Kaleel et al. con dos grupos similares a los del presente estudio obtuvieron una tasa de infección del 20% para el fenol y un 6% para la escisión quirúrgica de la zona matricial. Los autores reportan que aplicando antibioterapia postquirúrgica la tasa de infección disminuyó al 5% en el grupo del fenol.95 7.1.7. SATISFACCIÓN ESTÉTICA CON EL PROCEDIMIENTO. Para evaluar la satisfacción estética de los pacientes con cada uno de los procedimientos se ha utilizado una escala con 4 niveles. En la literatura podemos encontrar diversidad de resultados con relación a esta variable, debido a la falta de consenso en la forma de medirla. En el presente estudio, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la satisfacción estética de los pacientes con los procedimientos en favor de la Reconstrucción Estética modificada. Sin embargo, otros estudios han reportado que la satisfacción era mayor en pacientes que habían sido intervenidos con una matricectomía parcial con fenol. Los autores medían la satisfacción de los pacientes con el resultado estético y con el proceso de recuperación.77 También se han publicado estudios en los que no existían diferencias en cuanto a la satisfacción estética con el procedimiento entre la matricectomía química con fenol y una técnica incisional.4 Recientemente, diferentes autores resaltan el buen resultado estético de la matricectomía parcial con láser como una de sus principales ventajas.85,86 Por último, cabe destacar que existen estudios en los que se realizó una combinación de ambos procedimientos que reportan unos resultados cosméticos notables.8,11,97 DISCUSIÓN TESIS DOCTORAL 118 7.2. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. La observación clínica y el seguimiento fotográfico han sido supervisados por Podólogos con años de experiencia en cirugía podológica. A pesar de ello, no se han sistematizado las evaluaciones por más de un observador para estimar el grado de concordancia entre los evaluadores, lo que aumentaría la fiabilidad intraobservador del estudio. El tiempo de cicatrización, una de las variables principales del estudio, puede verse contaminado por la ausencia de reposo por parte del paciente. Se ha observado que los pacientes que han respetado las medidas postquirúrgicas pautadas han mostrado un tiempo de cicatrización por debajo de la media. Por tanto, los pacientes que no respeten dichas pautas pueden sesgar los resultados. Constituye, así, una variable extraña que no se puede controlar. Por otra parte, las variables principales Tiempo de cicatrización y efectividad se han medido por canales ungueales. Las variables dolor, inflamación y sangrado se han medido por dedos intervenidos, ya que en un dedo en el que se han realizado dos intervenciones locales en tan poco espacio, resulta casi imposible discernir que porcentaje de sangrado, inflamación y dolor pertenece a cada borde. Por ello, los resultados de los canales se podrían ver contaminados. Desde un punto de vista puramente científico, lo ideal sería intervenir un borde ungueal por cada dedo para ser precisos en la medición de estas variables, sin embargo, la clínica evidencia que intervenir un único canal ungueal existe la probabilidad de que la lámina se lateralice por el desequilibrio ligamentoso que se genera en la unidad ungueal. Además, la mayoría de los pacientes presentan afectación en ambos laterales del dedo, por tanto, no sería ético actuar sólo sobre uno. 7.3. IMPLICACIONES TEÓRICAS Y PRÁCTICAS DE LOS RESULTADOS. Son numerosas las técnicas quirúrgicas, y sus diferentes modificaciones, existentes para resolver de manera definitiva la onicocriptosis. Sin embargo, existe una tendencia a sistematizar las actuaciones por parte de los profesionales, lo que se traduce DISCUSIÓN TESIS DOCTORAL 119 en la reducción del abanico de técnicas quirúrgicas a emplear en función del estadío de la patología y su presentación clínica. Los resultados de este estudio muestran que la técnica propuesta Reconstrucción Estética modificada tiene una efectividad similar al procedimiento de fenol – alcohol con un tiempo de cicatrización menor, siendo una técnica versátil, que permite abarcar estadíos más avanzados de la patología sin los inconvenientes de las técnicas puramente incisionales. El único inconveniente de la técnica es que requiere mayor destreza manual y experiencia por parte del cirujano que la realiza. 7.4. PROSPECTIVA DE INVESTIGACIÓN. Son numerosas las distintas modificaciones descritas del procedimiento de fenol – alcohol para disminuir el tiempo de cicatrización. La línea de investigación pretende contrastar los resultados de las diferentes modificaciones con la Reconstrucción Estética modificada, como serían un tiempo de fenolización de 30 segundos, la modificación de Ogalla o el legrado del tejido cauterizado. C O N C L U S I O N E S CONCLUSIONES TESIS DOCTORAL 121 1. La técnica de Reconstrucción Estética modificada ofrece un tiempo de cicatrización menor que la técnica de Fenol 88% sin diferencias significativas en la efectividad de la técnica. 2. El dolor postoperatorio no se ve significativamente incrementado al realizar alguna de las técnicas. Sin embargo, se puede afirmar que el dolor es ligeramente mayor en la técnica Reconstrucción Estética modificada a las 24, 48 y 72 horas. 3. La respuesta inflamatoria postquirúrgica no ha experimentado diferencias significativas entre los grupos. 4. El sangrado postquirúrgico no muestra diferencias significativas entre las dos técnicas. 5. La tasa de infección es menor en el grupo Fenol – alcohol, si bien no existe una diferencia significativa. 6. La satisfacción estética con el procedimiento es mayor para la Reconstrucción Estética modificada. CONCLUSIONES REFERENCIAS TESIS DOCTORAL 127 58. Scher R. Toenails disorders. Clin Dermatol. 1983;1(1):114–24. 59. Heidelbaugh J, Lee H. Management of the ingrown toenail. Am Fam Physician. 2009;79(4):303–8. 60. Garcia-Carmona FJ, Pascual Huerta J. A Proposed Subungual Exostosis Clinical Classification and Treatment Plan. J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99(6):519–24. 61. Frost L. Resection for incurvated nail. J Natl Ass Chirop. 1950;35:19–28. 62. Du Vries H. Ingrown Toenail. Chirop Rec. 1944;27:155–64. 63. Heim M, Cohen I, Blankstein A, Hakeren D, Missre A, Dudkiewicz I. To ablate or not ablate, that is the question. Foot. 2001;11:97–8. 64. Bouscarat F, Bouchard C, Bouhour D. 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DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA “ESTUDIO COMPARATIVO DE LA TÉCNICA DE FENOL Y LA RECONSTRUCCIÓN ESTÉTICA MODIFICADA EN LA CIRUGÍA DE ONICOCRIPTOSIS”. Mediante este documento usted, o quien lo represente, da su consentimiento para ser sometido a una intervención y, por consiguiente, participar en una investigación sobre distintas técnicas de cirugía ungueal. Este consentimiento puede ser retirado cuando usted lo desee. El hecho de firmarlo, no le obliga a realizarse la intervención. No se derivará ninguna consecuencia adversa de su rechazo respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de firmar, se le recomienda que lea detenidamente la información reflejada en este documento. Propósito u objetivos del estudio: El objetivo principal de este estudio es comparar la efectividad de distintas técnicas de cirugía ungueal. Selección de los participantes: Se invita a participar en el estudio a pacientes que sufran de uña encarnada susceptibles de solución quirúrgica definitiva. La participación es totalmente voluntaria. Descripción de la participación: El paciente candidato a participar en el estudio, tendrá que dar su aprobación por escrito y aportar la información clínica que se le requiera en el estudio preoperatorio. La intervención consiste en la eliminación parcial de la lámina ungueal con el fin de mejorar la clínica (dolor, enrojecimiento, inflamacin…) originada por la uña asociada a enclavamiento. El objetivo principal de la intervención es aliviar el dolor, corregir la deformidad de la lámina y mejorar la marcha, así como prevenir el dolor originado al calzarse. Para ello se extirpa parcialmente la matriz de la uña (zona que genera su crecimiento). La intervención sólo requiere de anestesia local del dedo afectado, realizada a través de dos punciones. Una vez sea sometido a la intervención deberá acudir a las diferentes curas según sean pautadas. La participación en el estudio se verá finalizada cuando el paciente reciba el alta quirúrgica. Efectos que le producirá: Durante los primeros días podrá presentar molestias asociadas a la intervención y al proceso de cicatrización. Por ello, deberá mantener reposo, con el miembro intervenido elevado, y seguir una serie de indicaciones ANEXOS ANEXO I postoperatorias que se le explicarán tras la intervención. A pesar de una elección de la técnica adecuada y de su correcta realización, pueden presentarse una serie de efectos indeseables locales de la propia intervención y los asociados a cualquier procedimiento quirúrgico que pueden afectar a los diferentes órganos y sistemas. En ocasiones para la eliminación parcial de la uña se aplican sustancias que producen una quemadura local controlada que puede retardar el proceso de cicatrización. Riesgos: Cualquier actuación médica conlleva una serie de riesgos, los cuales no se materializan en la gran mayoría de ocasiones y la intervención no produce daños o efectos indeseables. Pero, a veces, no es así, por ello es relevante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer como consecuencia del procedimiento. • Es normal sentir dolor o molestias en las zonas cercanas a la intervención, que desaparecerán generalmente en pocos días, aunque existe el riesgo de que se prolonguen en el tiempo. • Complicaciones de la cicatriz: Existe un riesgo de retraso de cicatrización como consecuencia del procedimiento o infección en la zona. Puede quedar una cicatriz residual dolorosa o poco estética. • Necrosis cutánea: La pérdida del riego sanguíneo de la piel próxima a la herida puede hacer necesaria la extirpación de zonas de piel muerta. LOS MÁS FRECUENTES: • Infección. • Retardo de cicatrización. • Recurrencia (reaparición de la patología). • Necrosis de la zona próxima a la sutura (en el caso de que la intervención requiera de sutura). LOS MÁS GRAVES: • Infección: Presente en cualquier procedimiento quirúrgico. Puede ser superficial (justo debajo de la piel) o profunda (afecta al hueso). Si esto ocurre, se realizará un tratamiento antibiótico y se evaluará la necesidad de otros procedimientos como curas locales, limpieza quirúrgica, administración de antibióticos en el lugar de la infección, etc. • Hemorragia: Durante la intervención pueden lesionarse vasos sanguíneos cercanos generalmente de pequeño tamaño pero pueden generar un sangrado. • Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar: Formación de trombos en las venas de la extremidad provocando edema y dolor. • En las zonas próximas al lugar de la intervención puede producirse una disminución de la movilidad articular, descalcificación del hueso, inflamación, dolor, alteraciones de la temperatura y de la sensibilidad. LOS DERIVADOS DE PROBLEMAS DE SALUD: ANEXO I Para tener el conocimiento de los problemas que puedan tener lugar, usted debe informar sobre posibles patologías que padezca, así como los fármacos que toma que puedan interferir en el proceso. Beneficios: A través del procedimiento se pretende resolver el dolor y corregir de manera definitiva la deformidad de la uña, que en la mayoría de las ocasiones es la principal causante de la patología. Esto solucionará las infecciones recurrentes de la zona evitando que éstas afecten al hueso (osteomielitis). Compensaciones: Los participantes no recibirán ningún tipo de compensación económica. La participación será totalmente voluntaria. Confidencialidad: Se asegura la confidencialidad de la información recabada durante todo el proceso, según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. Resultados: El participante podrá, si lo desea, conocer los resultados del estudio, una vez finalizado el mismo, previa solicitud de los mismos a través del correo electrónico del investigador principal. Imágenes explicativas: En este espacio podrán presentarse con carácter opcional imágenes explicativas, esquemas, pictogramas, etc que faciliten y permitan explicar de manera más sencilla la información al paciente. Si tiene alguna duda, o necesita más información, le atenderemos con mucho gusto: Juan Manuel Muriel Sánchez – [email protected] Dr. Pedro Montaño Jiménez – [email protected] ANEXO II CONSENTIMIENTO INFORMADO. Yo, D/Dña……………………………………………………………………………………………………………... , he sido invitado(a) participar en el “Estudio comparativo de la tcnica de fenol y la reconstruccin esttica modificada en la cirugía de onicocriptosis”. Entiendo que mi participacin consistir en que se me practique un procedimiento quirúrgico y en el posterior seguimiento. He leído (o se me ha leído) la información del documento de consentimiento. He tenido tiempo para hacer preguntas y se me ha contestado claramente. No tengo ninguna duda sobre mi participación. Acepto voluntariamente participar y sé que tengo el derecho a terminar mi participación en cualquier momento. Por lo tanto, Autorizo a que se utilicen los datos recabados durante el proceso asistencial para la realización del estudio, a la utilización de imágenes con fines científicos y a que sean publicados con fines docentes o de difusión del conocimiento científico, preservando siempre mi identidad. En a de de EL/LA PARTICIPANTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (en caso de incapacidad) Fdo: Fdo: ANEXO V HOJA DE SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO. CURAS: 1ª Cura (generalmente 48 horas): - Sangrado postoperatorio: PD PI LEVE (mancha parcialmente el apósito de celulosa y las gasas en contacto con él). MODERADO (mancha totalmente el apósito y parcialmente la gasa en contacto). ABUNDANTE (mancha el apósito y gran parte de las gasas, evidenciándose el sangrado a través del vendaje). - Medición del perímetro digital: (pliegue ungueal proximal): PD: PI: - Signos de infección: SI NO - Escala de valoración del dolor: (marcar con una X) Puntuación Escala Visual Analógica 24 h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 48 h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 72 h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Ha tomado algún analgésico o antiifnlamatorio: SI NO Indicar tipo, días y horas apox: CURA: GRUPO fenolalcohol GRUPO R. Estética Mod. - Retirar vendaje. - Lavado con suero fisiológico. - Aplicación de pomada de sulfadiazina argéntica. - Colocación de 2 gasas y vendaje tubular nº2. - Retirar vendaje. - Lavado con suero fisiológico y aplicación de antiséptico. - Colocación de 2 gasas y vendaje tubular nº2. OTRAS OBSERVACIONES: ESTUDIO CIENTÍFICO: “ESTUDIO COMPARATIVO DE LA TÉCNICA DE FENOL Y LA RECONSTRUCCIÓN ESTÉTICA MODIFICADA EN LA CIRUGÍA DE ONICOCRIPPTOSIS”. ANEXO V 2ª CURA (generalmente 5-7 días): Fecha segunda cura: - Ha tomado algún analgésico o antinflamatorio: SI NO Indicar tipo, días y horas apox: - Indicadores de cicatrización curación (GRUPO FENOL): oEl tejido de granulación queda cubierto por una costra SI NO oExudado (la gasa se mancha) SI NO oSe permite el baño SI NO oSe permite el uso de calzado amplio SI NO oExiste enrojecimiento en la zona SI NO - Indicadores de cicatrización curación (GRUPO R.E. MODIFICADA): oBordes laterales perfectamente adheridos SI NO oExudado (la gasa se mancha) SI NO oSe permite el baño SI NO oSe permite el uso de calzado amplio SI NO oExiste enrojecimiento en la zona SI NO -ALTA: SI NO (En caso positivo, indicar a cuántos días de la intervención) CURA: GRUPO fenolalcohol GRUPO R. Estética Mod. - Lavado con suero fisiológico. - Aplicación de sulfadiazina argéntica pomada/aerosol en función del estado de la herida - Entre 7-12 días: pediluvio salino + povidona yodada. - Colocación de 1 gasa y vendaje tubular nº2. - Lavado con suero fisiológico y aplicación de antiséptico. - Se retiran tiras de aproximación. - Alta quirúrgica y revisión en 1 semana. - Se recomienda cura diaria con antiséptico. - SI NO ALTA: seguir protocolo de curas. OTRAS OBSERVACIONES: ANEXO V 3ª CURA (generalmente 13 días): - Indicadores de cicatrización curación (GRUPO FENOL): oEl tejido de granulación queda cubierto por una costra SI NO oExudado (la gasa se mancha) SI NO oSe permite el baño SI NO oSe permite el uso de calzado convencional SI NO oExiste enrojecimiento en la zona SI NO -ALTA: SI NO (En caso positivo, indicar a cuántos días de la intervención) CURA: GRUPO fenolalcohol GRUPO R. Estética Mod. - Cura seca: povidona yodada (si hay exudado). - Colocación de 1 gasa y vendaje tubular. - Entre 14-20 días cura seca diaria con povidona yodada. - Revisión. - SI NO ALTA: seguir protocolo de curas. OTRAS OBSERVACIONES: 4ª CURA (generalmente 21 días): - Indicadores de cicatrización curación (GRUPO FENOL): oEl tejido de granulación queda cubierto por una costra SI NO oExudado (la gasa se mancha) SI NO oSe permite el baño SI NO oSe permite el uso de calzado convencional SI NO oExiste enrojecimiento en la zona SI NO -ALTA: SI NO (En caso positivo, indicar a cuántos días de la intervención) CURA: GRUPO fenolalcohol GRUPO R. Estética Mod. - Cura seca: povidona yodada (si hay exudado). - Colocación de 1 gasa y vendaje tubular. - Cura seca diaria con povidona yodada. - Revisión. - SI NO ALTA: seguir protocolo de curas. ANEXO V OTRAS OBSERVACIONES: 5ª CURA: Indicadores de cicatrización curación (GRUPO FENOL): oEl tejido de granulación queda cubierto por una costra SI NO oExudado (la gasa se mancha) SI NO oSe permite el baño SI NO oSe permite el uso de calzado convencional SI NO oExiste enrojecimiento en la zona SI NO -ALTA: SI NO CURA: GRUPO fenolalcohol GRUPO R. Estética Mod. - Cura seca: povidona yodada (si hay exudado). - Colocación de 1 gasa y vendaje tubular. - Si no alta: Cura seca diaria con povidona yodada. - Revisión. - SI NO ALTA: seguir protocolo de curas. OTRAS OBSERVACIONES: 6ª CURA: Indicadores de cicatrización curación (GRUPO FENOL): oEl tejido de granulación queda cubierto por una costra SI NO oExudado (la gasa se mancha) SI NO oSe permite el baño SI NO oSe permite el uso de calzado convencional SI NO oExiste enrojecimiento en la zona SI NO -ALTA: SI NO CURA: GRUPO fenolalcohol GRUPO R. Estética Mod. - Cura seca: povidona yodada (si hay exudado). - Colocación de 1 gasa y vendaje tubular. - Revisión. - SI NO ALTA: seguir protocolo de curas. ANEXO V - Si no alta: Cura seca diaria con povidona yodada. OTRAS OBSERVACIONES: 7ª CURA: Indicadores de cicatrización curación: oEl tejido de granulación queda cubierto por una costra SI NO oExudado (la gasa se mancha) SI NO oSe permite el baño SI NO oSe permite el uso de calzado convencional SI NO oExiste enrojecimiento en la zona SI NO -ALTA: SI NO CURA: GRUPO fenolalcohol GRUPO R. Estética Mod. - Cura seca: povidona yodada (si hay exudado). - Colocación de 1 gasa y vendaje tubular. - Si no alta: Cura seca diaria con povidona yodada. - Revisión. - SI NO ALTA: seguir protocolo de curas. OTRAS OBSERVACIONES: GRADO SATISFACCIÓN ESTÉTICA (MOMENTO DEL ALTA): NADA POCO MUCHO BASTANTE EL PACIENTE VUELVE POR: 3 6 12 RECURRENCIA SECUELA: CREC. DE ESPÍCULA NO VUELVE (ÉXITO) ANEXO VI REGISTRO DEL DOLOR POSTOPERATORIO. APELLIDOS: NOMBRE: DÍA HORA INTERPRETACIÓN DEL DOLOR DEL 1-10 P. DERECHO P. IZQUIERDO 24h 48h 72h ESTUDIO CIENTÍFICO: “ESTUDIO COMPARATIVO DE LA TÉCNICA DE FENOL Y LA RECONSTRUCCIÓN ESTÉTICA MODIFICADA EN LA CIRUGÍA DE ONICOCRIPPTOSIS”. ANEXO VII ANEXO VIII ANEXO IX AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE IMÁGENES. Yo, Don Pedro Montaño Jiménez, con DNI , AUTORIZO a Don Juan Manuel Muriel Sánchez, con DNI a que utilice datos, gráficos e imágenes referentes a la publicacin científica “Relationship between the presence of abnormal hallux interphalangeal angle and risk of ingrown hallux nail: a case control study. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:301”. Y para que así conste, firmo la autorización en Sevilla a 10 de Noviembre de 2020: Fdo. Dr. Pedro Montaño Jiménez ANEXO X PRODUCCIÓN CIENTÍFICA RELACIONADA CON LA TESIS.