Validez de la hipnosis para la exploración de acontecimientos vitales traumáticos en pacientes con fibromialgia

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE PSICOLOGÍA DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICOS VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA Tesis Doctoral Para la obtención del grado de Doctor Francisco Xavier de Almeida Marques Sevilla, diciembre de 2020 VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA Memoria presentada por FRANCISCO XAVIER DE ALMEIDA MARQUES Para la obtención del Grado de Doctor Director y tutor FRANCISCO JAVIER CANO GARCÍA Profesor Titular de Universidad Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, Facultad de Psicología, Universidad de Sevilla UNIVERSIDAD DE SEVILLA Sevilla, diciembre de 2020 Agradecimientos Antes de dar paso al trabajo que aquí se presenta, me gustaría dedicar unas líneas de agradecimiento a todas las personas que me han acompañado en este camino de trece años tan apasionante y que han hecho posible este trabajo. En primer lugar, me gustaría dar las gracias a todas las mujeres que forman parte de este estudio, sin las cuales este trabajo sería imposible. A todo el personal sanitario y administrativo que atiende en el centro de salud Doña Mercedes en la localidad de Dos Hermanas, provincia de Sevilla. A las compañeras que han participado voluntariamente en la recogida de los datos, sobre todo a Isis Yanira Díaz, por su dedicación y curiosidad; muchas gracias. Al Profesor Doctor Francisco Javier Cano García por su incansable tutoría y dirección de tesis y revisión del texto al español, apertura de espíritu y curiosidad científica. Por su paciencia y estímulo frente a mi enfermedad, sobrevenida durante el desarrollo de la investigación. Por la confianza que ha depositado en mí y, entre tantas cosas, por su apoyo y palabras de ánimo, sin los cuales esta tesis no sería posible: me siento muy agradecido por haber estado incansablemente a mi lado cuando todo amenazaba derrumbarse. Al Profesor Doctor Mario Simões, de la Facultad de Medicina de Lisboa, tutor y compañero de tantas horas de formación y desarrollo personal, sin el cual esta empresa personal que culmina aquí no sería posible. A la Profesora Doctora Alexandra Isabel Gomes, Faculdade de Psicologia e ciencias da Educação, de la Universidad de Algarve, por su incansable colaboración, consejos técnicos y disponibilidad. También me gustaría agradecer la oportunidad que se me ha brindado para realizar mi estancia de investigación en el laboratorio LIMMIT, de la Faculdade de Medicina de Lisboa que tanto me ha aportado a nivel académico y personal. A Ana Chambel, por su generosa disponibilidad para apoyarme en el suporte informático y de forma de la tesis. Gracias a Leticia Navas por su incansable labor en beneficio de mi salud, un estímulo constante a que no desistiera. Al Profesor Doctor Antonio Girón, de la Facultad de Medicina de Cádiz y médico en el Hospital Puerta del Mar de Cádiz, por toda su labor médica; sin él no hubiera podido estar aquí. Gracias a María Casal y a Teresa casal por su apoyo, esta tesis es igualmente vuestra. A mi hijo a que le sirva de estímulo a la superación personal. A mi madre que partió sin que pudiera estar aquí; creo que esta tesis la estará haciendo muy feliz. Presentación «Toda la verdad pasa por tres estancias. En la primera es ridiculizada. En la segunda es violentamente combatida. En la tercera es aceptada como auto-evidente.» Schopenhauer, citado por Gruzelier, J. (1999) «...el hipnotismo está realmente muerto (…) hasta el día de su resurrección» (Janet. P, 1925, Vol I, pp. 203, citado por Tortosa et al., 1999) Pocos recursos hay, en la historia de la ciencia médica y de la psicología, que hayan sido y sigan siendo tan incomprendidos como la hipnosis. Su ámbito es muy amplio: el espectáculo, la investigación y la clínica. Tres dimensiones naturalmente distantes, no de buena convivencia. Me refiero a las dos últimas por relación con la primera, y a las dos últimas entre sí. Sin embargo, todas expresan la riqueza del conocimiento y de la naturaleza polifacética de la consciencia y de la mente humana, así como de sus enormes potencialidades y compleja fenomenología. El dominio de la hipnosis que aquí nos interesa es naturalmente el clínico. Al diseñar esta investigación, nuestro horizonte siempre ha sido su aplicabilidad a la clínica, particularmente como coadyuvante del diagnóstico diferencial de un síndrome que se caracteriza por su particular dificultad diagnóstica, el síndrome de fibromialgia. Pero no solo eso, sino que nos gustaría presentarla en su amplio espectro clínico como herramienta útil y, por qué no, indispensable a la intervención psicológica y médica en el territorio altamente complejo del dolor crónico. Lástima que en el entorno científico las cualidades de la hipnosis no resulten tan apreciadas. Inmersas en el prejuicio, primero religioso, dónde solía ser calificada como magia o arte demoníaca, y después académico, como la que, en su simplicidad y eficacia, desconcierta metodológicamente, la hipnosis siempre ha estado al margen de su real merecido estatuto. Su universalidad, dado que trabaja a partir de la mente del propio sujeto, desafía la rigidez de los métodos tradicionales de investigación y de intervención terapéutica. Sin embargo, desde el punto de vista de la evaluación de su eficacia, bajo los criterios metodológicos actuales, no comparte las mismas facilidades que otros modelos de intervención mucho más recientes y bien adaptados al paradigma vigente. Pensamos que esa dificultad puede ser debida a la falta de investigación que integre las especificidades de la clínica, así como al rechazo instintivo de las publicaciones indexadas de mayor impacto. No obstante, la sencillez y exigüidad de recursos que caracterizan sus intervenciones y técnicas, frente a las enormes inversiones que se realizan en salud pública para combatir el dolor crónico, nos hace cuestionar el por qué de su olvido en la práctica clínica. Este olvido no está justificado, sobre todo cuando Gatchel y colegas (2007) refieren que los costes estimados de EEUU en salud pública y productividad, de los más de cincuenta millones de americanos afectados con dolor crónico ascienden, anualmente, a más de 70 billones de dólares. Y esto, excluyendo las comorbilidades asociadas al dolor crónico, mayormente de tipo psiquiátrico y de sufrimiento emocional, no contabilizadas directamente. La verdad es que el ideal de la ciencia, a saber, neutralidad y exención, rechazo al prejuicio en benefício de la evidencia y de la universalidad del conocimiento en todas sus dimensiones, se encuentra demasiado lejos de su meta. Sabemos que la ciencia, infelizmente, no escapa a la ideología, sirviendo muchas veces directa o indirectamente intereses económicos y políticos, como otrora religiosos... pero a la comunidad científica le lleva tiempo aprender, y en el caso de la hipnosis quizás ha tardado demasiado. Propondremos en esta tesis el uso clínico de la hipnosis en la evaluación diagnóstica del síndrome de fibromialgia (FMS), primero, como hemos sugerido, por ser accesible en términos de medios, fácil de usar y de bajo coste. Después, por los resultados que pese las dificultades que la hipnosis pareciera poder presentar en el dominio de la evaluación de su eficacia dentro del paradigma actual, son muy prometedores. Sería naturalmente un complemento a las eficaces intervenciones hipnoterapéuticas en este tipo de enfermedad, al igual que para mejorar la eficacia de la intervención psicológica en estos pacientes. Del mismo modo, defenderemos su utilización como técnica coadyuvante en el diagnóstico diferencial en esta población clínica, incluso como instrumento de caracterización del tipo de FMS frente al cual nos encontramos. Recuperaremos una distinción ya aparentemente descartada entre fibromialgia primaria (estructural) y fibromialgia secundaria (reactiva o comórbida), a pesar del aparente descarte de tal diferenciación por parte de la literatura, bajo la idea de que las dos comparten patrones similares en términos de distrés físico y psicológico (Wolfe et al., 2018). De hecho, basándonos en los datos obtenidos en la investigación que sustenta esta tesis (De Almeida-Marques et al. 2018; 2019), y otra adicional realizada en Portugal, actualmente enviada a publicar, en las cuales se han encontrado frecuencias estadísticamente significativas de acontecimientos vitales potencialmente traumáticos (PTLE), obtenidos en estado modificado de conciencia (EMC) y no en estado de vigilia, creemos que hay condiciones para legitimar esa hipótesis, o sea que la detección precoz de PTLE puede ayudar a definir y diferenciar por lo menos dos de los subtipos de FMS: primaria y secundaria. A nuestro entender, esta última más prevalente, nos parece de pronóstico más favorable, y por lo tanto más susceptible de beneficiar de una intervención precoz bajo hipnosis, o de cualquier otro tipo de intervención psicoterapéutica que resulte adecuada para el cuadro clínico del paciente. El FMS afecta fundamentalmente a mujeres. En el momento en que se puso de moda hablar de las cuestiones de género comprender lo que ocurre en un síndrome en lo cual solamente 5% de la población afectada son hombres, deja al descubierto cuánto «duele» ser mujer. Se estima que hay diferencias en la sugestionabilidad hipnótica según el género, y que las mujeres son más sugestionables que los hombres, en este sentido, en teoría, las mujeres con FMS pueden ser una población privilegiada para ser intervenidad exitosamente mediante métodos hipnóticos (Hawkins, 2007; Tortosa et al.1999). Llevamos más de doce años estudiando este tema en Portugal y España: percibimos que los resultados que obtuvimos en los dos países en general coinciden. Nuestra motivación es contribuir para aclarar las cuestiones relacionadas con la «causalidad» de este síndrome, precisamente lo que lo vuelve desconcertante. La hipótesis «traumática» ya es bien conocida en la literatura, sin embargo, nuestro trabajo aportará de forma significativa cuánto vuelve a ser de importante para comprender el FMS sobre todo la de tipo secundario. Sabemos que, en este dominio, son muchas las propuestas para la comprensión de los factores predisponentes, precipitantes y desencadenantes del FMS en cuanto síndrome de dolor crónico, casi todos basados en estudios de diseño correlacional. Quisimos, más que encontrar explicaciones, saber lo que el propio paciente con FMS, en un estado de mayor libertad de consciencia, disminuyendo la presión de las defensas inconscientes, siente y atribuye a respecto de su enfermedad: los resultados han sido muy interesantes, apuntan a una considerable causalidad debida a los eventos potencialmente traumáticos (PTLEs), pero no de una manera excluyente, o sea reductora, en el sentido de inviabilizar otros focos causales, me refiero a las disfunciones neurológicas, a la sobre-sensibilización del sistema nervioso central, eje HPA, sustancia P, factores pato-fisiológicos que el FMS comparte con otras tantas patologías, o incluso las problemáticas de la personalidad, como la personalidad «pro-dolorosa», que según algunos autores sería típica de esta población. Pero en nuestra muestra, estos parecen ser más la consecuencia, que factores causales per se, aunque al parecer no se excluyan como causales en el FMS primario. En este sentido, nuestro estudio, además de confirmar la naturaleza multidimensional y multifactorial del FMS y legitimar su abordaje multidisciplinar segun el modelo biopsicosocial del dolor de Gatchel y colegas (2007), parece igualmente confirmar la idea de que estamos frente a dos sub tipos de FMS. Tendríamos así un tipo I para las disfunciones que podrían tener una predisposición genética, o sea no dependiente de PTLE, y un tipo II para la adquirida, secundaria a algún PTLE que, sin tratamiento, puede desencadenar cronificación y volver indistintos, a lo largo del tiempo, los dos tipos. Pensamos que la detección diferencial precoz de algún de estos PTLE parece poder evitar la cronificación, facilitando y focalizando el tratamiento que mientras tanto se entienda más adecuado. Los resultados muestran la condición de sufrimiento existencial, emocional y psíquico de tipo traumático que estas mujeres parecen ocultar tras los síntomas. Ocultos en un sistema de defensas intrapsíquicas, los PTLE representan, tal vez, la necesidad de su supervivencia cotidiana frente al absurdo de su vida, a los límites de la existencia: enfermedad, perdida, duelo, pérdida de recursos económicos, falta de amor o de reconocimiento, en fin, toda una expresión del drama de la condición existencial humana desenraizada... de la vida vivida en contracorriente, no placentera y, por eso mismo, potencialmente traumática y dolorosa. Lo extraño es que esta alienación de todas sus posibilidades al dolor, vivida y sentida cuotidianamente como «ausencia o ignorancia de la causa» tantas veces referida por estas mujeres en las entrevistas hechas en estado normal de consciencia, posible represión alexitímica de los afectos, esconde una necesidad de pertenencia, y, al mismo tiempo, un deseo de consuelo: la sintomatología física supone naturalmente una protección, un deseo de pertenecer a un grupo de iguales, a una comunidad FMS por ejemplo. A consecuencia, un diagnóstico exclusivamente biomédico, o sea excluyente de los factores psicológicos, presenta una tan evidente dimensión consoladora para las mujeres con FMS que resulta al parecer confirmatoria de la naturaleza dramáticamente insoluble de la enfermedad, pero con pocos efectos prácticos en el control y manejo del dolor exacerbado. Durante mucho tiempo, el reconocimiento nosológico y nosográfico de la patología se ha tenido como la prueba del «reconocimiento» de su estatuto de «no falsedad», a costa de obviar muchas otras cuestiones sustanciales. Para la mujer con FMS la necesidad del diagnóstico con ciertas características patofisiológicas, parece imponerse como necesidad, a la vez de superación y de ocultación de la «vergüenza» de no estar a la altura, de no ser capaz, o simplemente no querer serlo, de no tener la capacidad para enfrentarse «ojos con ojos» a lo que muy probablemente resultaría una labor sin gloria, en un universo psicosocial que estimula la funcionalidad, la eficacia, la competencia en lugar de los afectos y el respeto por las necesidades psicológicas, afectivas y emocionales básicas de las personas. El mundo se les resiste, en el sentido en que la realidad marcada por la victimización y por el catastrofismo se resiste a la transformación positiva de los afectos, de las creencias y cogniciones… y todo esto hace del FMS, en cuanto síndrome médicamente inexplicado (MUS), un proceso patológico de (in)conformación, revelador de la impotencia sentida para cambiar un cierto estado de cosas, resultante de la condición de ser mujer en el contexto actual. Justamente por todo esto, es necesario subrayar que el dolor de estas mujeres es, absurdamente, su fiel compañero en el terreno de la soledad, del abandono, o del sobreexigencia. Nos encontramos así frente a mujeres presas del deber, del cuidado exhaustivo de los demás, del abandono de sí mismas y, progresivamente, también de los demás, de la falta de reconocimiento, o incluso anulación de sus necesidades, del maltrato, del abuso y de la violencia de género. El dolor surge, así como forma de afirmar, por antonomasia, algo de poder personal, disfuncional, claro, pero ocultando una resistencia «permitida», de tipo subliminal, por la cual el espíritu femenino protesta en contra el predominio de todas las imposiciones del mundo. Nos podemos siempre preguntar por qué ciertos individuos, sometidos a las mismas experiencias vitales estresantes, reaccionan adaptativamente mientras que otros, como algunas mujeres con FMS, no lo hacen. La problemática de la personalidad, entre otros factores, se impone naturalmente como respuesta, pero no anula las circunstancias, para ellas, traumáticas, a que han sido expuestas. ¿Es posible revertir los efectos o síntomas de tales circunstancias? ¡En mi opinión, basada en mi experiencia hipnoterapeutica personal y bajo ciertas condiciones, la respuesta es sí! En los más de quince años de uso de la hipnosis en ámbito de counselling y de intervención psicohipnoterapéutica, he aprendido por experiencia lo que muchos estudios ya confirman, la simple exposición de un sujeto a un estado ampliado o modificado de consciencia (EMC) puede disminuir e incluso revertir la sintomatología. Uno de los aspectos innovadores de esta investigación ha sido utilizar la hipnosis como herramienta de diagnóstico. No tengo conocimiento que alguien lo hubiera hecho antes, ÍNDICE I. ¿Es la fibromialgia una enfermedad autónoma? ................................................................. 1 I.1. CARACTERIZACIÓN Y CONTEXTO. ................................................................................... 2 I.2. LA FIBROMIALGIA COMO SÍNDROME MÉDICAMENTE INEXPLICADO Y COMO SÍNDROME SOMÁTICO FUNCIONAL ...................................................................................... 8 I.2.1. Desregulación del sistema neuroendocrino y Género ............................................... 14 I.2.2. Trastornos del sueño ................................................................................................. 17 I.2.3. Aspectos genéticos .................................................................................................... 18 I.2.4. La fibromialgia como síndrome de sensibilización central ........................................ 20 I.2.5. La hipótesis autoinmune ............................................................................................ 25 I.2.6. Estrés .......................................................................................................................... 27 I.3. FACTORES PSICOSOCIALES ............................................................................................ 31 I.3.1. El impacto en las dificultades del diagnóstico diferencial ......................................... 33 I.3.2. Un abordaje psicobiosocial ........................................................................................ 34 I.3.3. Depresión, ansiedad y trastorno por estrés postraumático ...................................... 37 I.3.4. Afrontamiento ............................................................................................................ 40 I.3.5. Vivencias potencialmente traumáticas: el papel del trauma como factor predisponente, precipitante y de vulnerabilidad. .............................................................. 42 I.4. TRATAMIENTO .............................................................................................................. 47 II. Hipnosis clínica, ¿qué utilidad terapéutica y diagnóstica tiene? ....................................... 53 II.1. HIPNOSIS. CONSIDERACIONES HISTÓRICAS, CONCEPTUALES Y CLÍNICAS ................... 54 II.1.1. La naturaleza controvertida de la hipnosis ............................................................... 55 II.2. LA HIPNOSIS COMO «PSICOHIPNOTERAPIA»: UNA PROPUESTA ................................ 67 II.2.1. Cuestiones clínicas, cuestiones metodológicas y otras cuestiones fundamentales en hipnosis clínica .................................................................................................................... 74 II.3. HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRONICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA .................... 83 II.3.1. El proceso de evaluación psicológica para tratamiento del dolor y la recomendación para tratamiento mediante hipnosis clínica: dificultades y limitaciones. .......................... 94 II.4. EL PROBLEMA DE LA CONFABULACIÓN EN CLÍNICA Y LA CREDIBILIDAD DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS BAJO HIPNOSIS ........................................................................ 111 III. Objetivos e hipótesis .................................................................................................... 127 III.1. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL PRIMER ESTUDIO ........................................................ 129 III.2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL SEGUNDO ESTUDIO .................................................... 131 IV. Estudios publicados ...................................................................................................... 133 IV.1. ESTUDIO 1 ................................................................................................................ 135 IV.2. ESTUDIO 2 ................................................................................................................ 137 V. Discusión General ......................................................................................................... 139 V.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: UN CAMINO HACIA EL RECONOCIMIENTO DE LA IMPORTANCIA DEL TRAUMA EN FMS ............................................................................... 141 VI. Conclusiones ............................................................................................................... 163 VII. Referencias ................................................................................................................. 167 I. ¿Es la fibromialgia una enfermedad autónoma? I.1. CARACTERIZACIÓN Y CONTEXTO. «El hombre puede conservar un vestigio de la libertad espiritual, de independencia mental, incluso en las más terribles circunstancias de tensión psíquica y física» Victor Frankl, El hombre en busca de sentido La caracterización del síndrome de fibromialgia (FMS) podría ser paradigmática del desconcierto relativo al sufrimiento provocado por el dolor crónico. Si buscáramos una cumbre que mejor pudiera representar el disfuncional y complejo biopsicosocial que el dolor crónico puede ser, seguro que el FMS es esa cumbre. Las personas con FMS presentan mayores niveles de intensidad y de cronicidad de dolor que otros pacientes con otras enfermedades dolorosas crónicas, siendo la más frecuente condición dolorosa en el espectro de las enfermedades de dolor crónico y, al parecer, la segunda enfermedad reumática más común (Clauw, 2014; Johnson, 2008; Wolfe et al., 1990, 2010). De modo que podemos, a partir de ella, caracterizar al completo, desde todos los puntos de vista, todo lo que un dolor crónico, tremendamente disfuncional e incapacitante, puede ser. Lo VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 3 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA plantearemos desde la perspectiva de un síndrome medicamente inexplicable (MUS), dado que su etiopatogenia es incierta o casi desconocida, con profundas implicaciones en términos del diagnóstico y de su pronóstico (Wolfe et al, 2010). La etiología del FMS parece ser, segun evidencía la literatura actual, de naturaleza multifactorial, pero de causa incierta o desconocida. La genética, el umbral bajo de dolor, elevada sensibilización neural, alteraciones neuroendocrinas, perturbaciones hormonales, trastornos de sueño, parestesias, trastornos de memoria, comorbilidades afectivas negativas, y factores psicosociales parecen estar implicados en el desarrollo y cronificacióndel FMS. De hecho, no existen exámenes físicos, de laboratorio o de imagen que definitivamente respalden una causa sostenible y generalizable (Auquier et al., 2008, Johnson, 2008, Wolfe et al., 2010). Por este motivo el examen diagnóstico tiene una naturaleza esencialmente exploratoria y clínica, basándose sobre todo en las quejas presentadas en consulta por el paciente. Exactamente por ser una enfermedad tipo MUS, su pronóstico es difícil de establecer, aunque es previsible encontrar elevados grados de disfuncionalidad y de discapacidad a variados niveles. Del mismo modo, los factores precipitantes se consideran demasiado amplios, diversos y de difícil precisión, presentando un abanico de posibilidades con importantes implicaciones que condicionan el tratamiento, situación que solo una causalidad bien establecida podría obviar. Si es verdad que se conocen bien los factores de mantenimiento de la enfermedad, las incertidumbres relativas a otros factores biopsicosociales implicados ofrecen poco margen al manejo adecuado de la patología. Los resultados de los tratamientos, sean farmacológicos o psicológicos, aún, con clara ventaja para estos últimos, así lo demuestran. Dado el cuadro actual de la patología nos pareció adecuado dirigir nuestra investigación en el sentido de buscar los medios que faciliten el diagnóstico diferencial del FMS, añadiéndose y mejorando a los métodos diagnósticos actuales. A través de métodos exploratorios de base hipnótica, y basándonos en la percepción de causalidad, se busca contribuir consistentementeal manejo terapéutico sostenible de la enfermedad a diversos niveles. Si buscamos comprender el sufrimiento provocado por el FMS en sentido humanista está legitimada la expectativa de que, al ser posible acceder al dominio de la causalidad de ese tipo dolor, las dinámicas psicológico-personales de los individuos, actuarán a consecuencia en una dinámica propia de sentido, activando los recursos positivos como «un 4 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? LA FIBROMIALGIA COMO SÍNDROME MÉDICAMENTE INEXPLICADO… propósito». Como diría Viktor Frankl, «si es verdad que la vida tiene un sentido, entonces el sufrimiento también lo tiene» (Frankl, 1991). De este modo, conociendo la causa que hay que abordar, no solo se benefician los terapeutas al dirigir y implementar adecuadamente sus estrategias de tratamiento, sino que es razonable pensar que ese «vestigio de libertad espiritual e independencia mental» propio del ser humano de que habla Frankl, se activaría en la persona con dolor crónico, permitiéndole enfrentarse a ello eficazmente. Para entender mejor lo que aquí se quiere decir, será interesante partir de la distinción que Van Houdenhove (2003) propone entre disease (dolencia) e illness (enfermedad), o sea distinguir entre la dimensión biológica de la enfermedad, que constituye el problema de que se ocupan médicos conabordaje, biomédico entendido aquí como como cultura profesional, y «enfermedad» que incluye la percepción y respectiva interpretación que la persona hace de su sintomatología corporal, en un marco determinado de atribuciones socioculturales. Esta brecha entre la cultura médica tradicional, mecanicista, altamente especializada, es retada frontalmente por sindromes como el FMS y otros MUS, que ponen como exigencia la importancia de la no «generalización» mediante guidelines de lo que en la enfermedad hay de más humano. Sentimos que se ha dado por demasiado evidente, partiendo de los resultados de la investigación reportados en la literatura actual, que aún no es posible determinar las causas de este síndrome. A consecuencia, nos quedamos con el desconcierto de las correlaciones que la literatura plantea, ignorando otras posibilidades, desperdiciadas y despreciadas por puro prejuicio académico y científico (Barabasz & Watkins, 2012). ¡Se sabe mucho del FMS y al mismo tiempo se sabe… nada! Decir que el FMS es un síndrome multicausal, multifactorial y que su tratamiento debe de ser por supuesto biopsicosocial, nos deja un cierto gusto a «poco» en la boca. Y esto porque no poseemos instrumentos discriminatorio-diferenciales eficaces que nos permitan distinguir lo que es, por ejemplo, un FMS primario de otro secundario o comórbido. Muchas veces cuando se diagnostica, ya resulta demasiado tarde para determinarse cual es cual. Por ejemplo, saber cuándo los síntomas depresivos pueden ser la causa o la consecuencia del FMS. Un primer intento incipiente de hacer esta distinción por tipo de FMS (Auquier et al., 2008; Greenfield et al., 1992; Uceda et al., 2000; Wolfe et al., 1990) redundó en una clasificación inoperante. La fibromialgia primaria es considerada solamente como dolor musculo-esquelético generalizado y multiples puntos dolorosos en ausencia de otra afección que justifique la sintomatologia presentada; y la fibromialgia concomitante, la que VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 5 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA se asocia a otra afección, solo parcialmente explica la sintomatologia. En esta clasificación, no existe diferencia entre la sintomatología presentada por estos pacientes de los dos tipos, con excepción de la causa. Una precisión a esta primera distinción propuso que la fibromialgia secundaria ocurriría junto a otra afección implícita (primaria) y a consecuencia de esta, como por ejemplo la brucelosis, la cual probablemente seria su causa, mientras que el FMS reactivo serviría para identificar un evento específico (físico o vital en general especialmente de tipo traumático) anterior al inicio de la enfermedad. A consecuencia, Wolfe y colegas (1990, 1998, 2010) han decidido dejar caer tal distinción y otras más complejas. Las consideraron inoperantes e innecesarias al proponer los criterios diagnósticos en 1990 por el Colegio de Reumatología. En un cierto sentido, a cambio de operacionalizar criterios diagnósticos, se perdió el seguimiento de la causa, incluso se la desvalorizó a cambio de la gestión de los síntomas con estrategia más paliativa que curativa. Sin embargo, los resultados de nuestra investigación parecen no corroborar esta posición. La perspectiva de centrar nuestra evaluación diagnóstica en los síntomas que un abordaje estrictamente biomédico plantearía, dejaría de lado los aspectos causales que implican las dimensiones psico y socioculturales de la enfermedad. Además, resulta clinicamente muy diferente diagnosticar el FMS en una etapa temprana de su desarrollo que cuando la misma ya se encuentra cronificada. Especialmente en este último caso, la hipnosis parece aportar resultados diagnósticos prometedores, por remitirnos para la causalidad autoatribuida, como se podrá constatar por las razones que se presentan más adelante en el apartado hipnosis, y por los resultados de los trabajos que hemos publicado con población española (De Almeida Marques et al., 2018, 2019) y portuguesa (De Almeida Marques et al. 2020 – actualmente en fase de sumisión). Nuestras hipótesis de partida han sido: ¿Y si fuera posible identificar la causa de la enfermedad autobiográficamente, aunque en un estado especial de conciencia? ¿Qué ocurriría si un paciente se confronta con el origen de su enfermedad?, ¿Qué implicaciones para el diagnóstico y para el tratamiento tendría ello? Evidentemente no tenemos la pretensión de resolver todos los problemas diágnósticos que este síndrome nos plantea, sin embargo, creemos que nuestro trabajo aporta dos evidencias En primer lugar, que hay razones para distinguir entre fibromialgia primaria y fibromialgia secundaria. A nuestro entender, la segunda, dado el tipo de acontecimientos vitales precipitantes, tiene posiblemente mejor pronóstico que la primera. En la segunda posiblemente las disfunciones neurobiológicas y de sensibilización central u otras 6 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? LA FIBROMIALGIA COMO SÍNDROME MÉDICAMENTE INEXPLICADO… presentadas, ocurrirán bajo el predominio de la genética del individuo. En segundo lugar, que el conocimiento de los eventos pricipitantes parece permitir no solo una mejora en el diagnóstico, sino en el manejo dinámico, desde el punto de vista terapéutico, hetero y autobiográfico, de las causas implicadas en la aparición del síndrome. Pensamos que es urgente mejorar el diagnóstico teniendo en cuenta la perspectiva de la causalidad a fin de incrementar la eficacia del tratamiento. La verdad es que las víctimas del FMS siguen creciendo a un ritmo aplastante: a nivel mundial su prevalencia se estima en 2,7% de la población en general. En España, la prevalencia reportada se estima en el intervalo del 2,3% a 2,7%, (Queiroz, 2013) de la población mayor de 20 años, siendo más prevalente en mujeres (3.3%-4-2%) que en hombres (0,2-1,3%) (Branco et al., 2010; Mas et al., 2008). La prevalencia del FMS entre la población adulta a nivel mundial se encuentra en intervalo de 0.8-5%, dependiendo de factores tan distintos como el área geográfica, la definición caso a caso, y el método de evaluación (Johnson, 2008; Johnston et al., 2013; Jackson et al., 2015). El FMS ocurre en población pediátrica, generalmente empieza con el inicio de la pubertad (Gedalia et al., 2000; Johnson, 2008); sin embargo, la prevalencia más elevada se encuentra entre mujeres de mediana edad. La proporción de hombres respecto a mujeres está en el intervalo de 1:1 hasta el 30:1, pero el promedio mundial es de 3:1 en ambas poblaciones, pediátrica y adulta (Gedalia et al., 2000; Queiroz, 2013). Los tratamientos del FMS, dirigidos sobre todo al alivio del dolor, a la conquista de la homeostasis emocional y psicológica, mejorando la actividad física y problemas específicos personales, presentan eficacia moderada. Parecen claramente insuficientes para evitar la cronificación y los follow up siguen inciertos cuando no desmotivadores, naturalmente agraviados por comorbilidades comunes como la depresión (Robinson et al., 2003). Estudiamos y trabajamos con esta población clínica desde hace doce años, y pronto percibimos que algo no cuadraba: los comportamientos de estas mujeres en las entrevistas eran de un tipo en estado normal de conciencia, y de otro cambiando el setting a hipnosis. Nos ha sorprendido todo un ritual de defensas en vigilia, de conductas propias de alexitimia (Sayar et al., 2004), un modo de comprenderse a sí mismas «como si…», perfectamente adherido a los síntomas (aún que parezcan inconformadas y de ello se reclamen) que los test median. Sin embargo, estos últimos no daban cuenta de la complejidad emocional, cognitiva y existencial (psicoafectiva y social) de estas mujeres, que el estado modificado de conciencia (EMC) permitía cambiar. En EMC exprimían libremente sus emociones y cogniciones no manifiestas en vigilia, para luego volver a lo «normal» cuando el setting VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 7 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA cambiaba y volvían al estado «normal» de conciencia. Volver a la misma situación psicológica y creencias correlacionadas con respecto a su dolor, como si, para muchas de ellas, no hubiera pasado nada, pero con menos dolor. El mismo discurso, la misma comunicación no verbal, el mismo ritual de conducta, pero un poco más desconcertadas por lo que habían vivido y autorrevelado. Porque es una enfermedad tipo MUS, territorio de frontera, el FMS parece ser referente perfecto para testar las posibilidades de la hipnosis. Ocurre exactamente lo mismo aquí que en la realidad clínica: la gente solo suele recurrir a la hipnoterapia cuando todo lo demás resulta ineficaz o insuficiente, lo que suele convertirla fatalmente como una intervención de «última línea». Sin embargo, la diferencia de este trabajo de investigación está en que no incide en el tratamiento, para lo cual ya existe suficiente investigación sobre su eficacia (Barabasz et al., 2009; Bernardy et al., 2011; Derbyshire et al., 2009; Hammond et al., 2009b; Pellicer et al. 2007; Stoelb et al., 2009; Thompson et al., 2019), y si en el diagnóstico. Como veremos a lo largo de esta disertación, para personas que soportan 24 horas de dolor continuado, intentar reducir el tiempo de entrevista, aumentar su eficacia y mejorar las condiciones de su realización parece ser más que adecuado… urgente. Y si a eso le añadimos relajación y una disminución acentuada del dolor, entonces nos parece perfecto. Y si en ese contexto logramos conseguir fenómenos de autorrevelación, en términos del reconocimiento de la causalidad implicada en la patología, eso no tiene precio. Es lo que hemos descubierto en nuestro trabajo con pacientes españolas y portuguesas, los resultados han sido muy motivadores conforme nuestros estudios en España (De Almeida-Marques et al., 2018, 2019) ya publicados, y en Portugal (De Almeida Marques et al., 2020) actualmente en proceso de sumisión. Los apartados siguientes, servirán para aclarar por qué el FMS se considera un MUS, al extremo de que Afari et al. (2014) sugierne que, an base a la literatura actual, sea bien posible que no tenga mucho sentido entender el FMS como una entidad autónoma, dado que comparte, en el universo variado del dolor crónico, los mismos síntomas y las mismas características diagnósticas con un amplio abanico de otras enfermedades de tipo MUS, proponiendo que sea considerada bajo el concepto global de síndrome somático funcional (FSS). 14 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES como dolor crónico, aquel que tiene una duración más allá de los tres meses (Margarit, 2019; CIE-11). Esta definición «permite que el dolor crónico sea claramente reconocible independientemente de otros descriptores como la intensidad del dolor, el impacto en la funcionalidad y el distrés relacionado con el dolor» (Margarit, 2019). Más adelante, en el apartado de discusión general, tendremos la oportunidad de discutir este criterio en términos del significado del «dolor crónico» como constructo hipotético (Doleys, 2017). Sin embargo, entre todas las posibilidades explicativas resaltaremos los hallazgos más importantes que podrán aportar alguna diferenciación al FMS entre el abanico de las FSS que comparten los mismos patrones sintomatológicos. Entre estos, resaltan desde luego la disfunción al nivel de la producción de los neurotransmisores (serotonina, dopamina, norepinefrina, melatonina, etc.), la cual sería responsable por la percepción del dolor, por la alteración del estado de ánimo, de los trastornos del sueño, y del sistema inmunitario y que se encuentra profundamente alterada en pacientes con FMS (Afari et al. 2014; Arnold et al., 2006, 2019; Bazzichi, 2006, Gatchel et al., 2007; Gupta et al., 2004; Meestre et al., 2020). I.2.1. DESREGULACIÓN DEL SISTEMA NEUROENDOCRINO Y GÉNERO La primera y muy significativa Clasificación de la International Asociation for the Study of Pain - IASP (1979), al establecer una definición de consenso para el dolor, definiéndolo como «una experiencia sensorial y emocional desagradable, generalmente asociada a daño tisular presente o potencial, o descrita en términos de tal daño» amplió la comprensión del dolor más allá de las experiencias nociceptivas. De igual modo y bajo la misma tendencia, su actualización en 2020 por la IASP, cuatro décadas después, va aún más lejos: «…una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial» (Raja et al., 2020). Esta definición da la razón a quienes desde siempre han entendido el dolor crónico de modo multidimensional y manifiestamente distinto (no complementario) del dolor agudo. Se distingue el dolor nociceptivo (aquel tipo de dolor normal o sensorial, fisiológico, que se produce en respuesta a estímulos que causan daño o lesión en órganos o vísceras) del dolor neuropático, resultante de lesiones traumáticas, del metabolismo o de toxicidad consecuentes a lesiones en el sistema nervioso central y (o) periférico. La sintomatología VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 15 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA característica de este último en términos patonognómicos es la inexistencia de una relación causal clara entre una lesión tisular y el dolor referido por el sujeto. Los hallazgos relativos al gran sensibilidad al dolor del FMS parecen reflejarse en el umbral bajo del procesamiento central del dolor, muy posiblemente mediado por desequilibrios en los neurotransmisores y neuropéptidos (Arnold et al., 2019; Auquier, 2008; Gatchel et al., 2007,). Una amplia gama de anomalías neuroendocrinas ha sido documentada y asociada al FMS en la literatura. Se han encontrado altas concentraciones de la sustancia P, un péptido pro-nociceptivo asociado a bajos niveles de norepinefrina, que media las vías inhibitorias del dolor (Clauw & Crofford, 2003). La sustancia P es un importante neurotransmisor nociceptivo y junto con los aminoácidos excitatórios como el glutamato, contribuye a la trasmisión de las señales del dolor juntamente a las neuronas aferentes primarias, así como a la hipofunción de la hormona de crecimiento, tiroidis, glutamatos, y respuestas reducidas e ineficaces del sistema nervioso simpático (Arnold et al, 2019; Auquier, 2008; Gatchel et al., 2007; Garrison & Breeding, 2003; Ozgocmen et al 2006;). También se han encontrado niveles reducidos de aminas biogénicas, alteraciones en la irrigación de áreas del cerebro, las concentraciones elevadas de neurotransmisores excitatorios, (incluyendo la substancia P) y la desregulación del eje hipotalamohipofisoadrenal (HHA) y del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) (Afari et al., 2014, Arnold et al., 2006, 2012, 2019; Bazzichi et al, 2006; Egle, 2004; Gatchel et al, 2007; Gracely et al., 2002, 2004; Meester et al., 2020; Van Houdenhove & Luyten, 2006;). Se sabe que el FMS es también una cuestión de género. Nueve en cada diez pacientes con FMS son mujeres (Johnson, 2008). La gran parte de la literatura es proclive a la perspectiva de que el FMS es una variante del dolor crónico generalizado, el tipo de dolor altamente incapacitante física y psicológicamente, de difícil diagnóstico, resistente al tratamiento y de pronóstico reservado. Para las pacientes con FMS el dolor es su enfermedad, el malestar y sufrimiento que desencadena constituye el cuotidiano doloroso de estas personas. Su desconcierto tiene implicaciones profundamente limitantes en la forma de afrontar y manejar su dolor. El género femenino parece resultar ser el más obvio factor de riesgo para el dolor crónico generalizado (Meester et al., 2020). El sulfato de deidroepiandrosterona (DHEAS) es un marcador más sensible del funcionamiento del eje hipotalamohipofisoadrenal (HHA), que la secreción de glutamato. Bajos niveles de DHEAS han sido identificados enpacientes con FMS y en el síndrome de fatiga crónica (Johnson, 2008; Auquier et al., 2008). En 16 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES mujeres, las concentraciones de DHEAS decrecen con la edad, mientras que la prevalencia del FMS aumenta. En los estudios, las mujeres puntúan más alto que los hombres en casi todos los factores de evaluación del FMS, sin embargo, la intensidad, la severidad y el impacto negativo del dolor en el funcionamiento parecen ser similares en los dos géneros (Claw & Crofford, 2003; Gatchel et al., 2007; Johnson, 2008; Meester et al., 2020). Algunos autores como Claw & Crofford (2003) afirman que el hecho de que el criterio diagnóstico contemple los puntos de presión puede haber incrementado significativamente los resultados y contribuido a que el FMS sea predominantemente un trastorno femenino (Johnson, 2008), debido a la dificultad universalmente reconocida de los hombres para reportar, por restricciones culturales y psicosociales, este tipo de dolor y de enfermedad. Por otro lado, hay evidencia de que las deficiencias de serotonina, y de su precursor el triptófano, son muy características del FMS (Arnold et al., 2006, 2019; Gatchel et al., 2007; Johnson, 2008). La serotonina resulta ser importante para alcanzar el estado de sueño profundo, así como para los mecanismos centrales y periféricos del dolor. El estrógeno y la progesterona regulan los niveles de serotonina y de norepinefrina. Las variaciones de la serotonina en mujeres, a consecuencia del ciclo menstrual, pueden modular la sensibilidad en los puntos de presión (Johnson, 2008; Gatchel et al., 2008, Meester et al., 2020). Sin embargo, como tantas otras características síntomatológicas observadas en pacientes con FMS, no se sabe todavía si las anomalías en la producción de los neurotransmisores como la serotonina son etiológicamente causa o consecuencia de la enfermedad. Alonso et al. (2004), citado por Johnson (2008), refiere que las mujeres con FMS experimentan más dolor, más síntomas menstruales, más afecto negativo en comparación a mujeres sin FMS. De manera general, estos resultados parecen indicar que las hormonas femeninas pueden influenciar a la vez el dolor y los síntomas psicológicos en pacientes mujeres con FMS, en cuanto a que, solamente de forma sutil estos síntomas están presentes mujeres sin FMS. Las disfunciones sexuales en estas mujeres, comparadas con grupos de control saludables, resultan estadística y significativamente incrementadas. En nuestra investigación con una muestra de mujeres portuguesas (De Almeida Marques et al., 2020), actualmente en proceso de publicación, con especial incidencia en la sexualidad, fue posible observar un complejo de síntomas que van desde la disforia sexual a un umbral bajo de tolerancia al toque, por lo mismo resultarles doloroso. Por lo tanto, la función sexual, aunque reconocidamente deseable, como hemos sugerido en De Almeida Marques et al. (2020) resulta afectada por el FMS. VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 17 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA I.2.2.TRASTORNOS DEL SUEÑO Los trastornos del sueño presentan una elevada prevalencia en el FMS, con frecuencia los pacientes con FMS refieren insomnio y sueño leve como síntoma creciente en la misma medida en que el FMS se instala. Algunos autores como Branco et al. (1994), Wolfe y Hawley, (1998), Rizzi et al., (2004), Ohayon (2005), Domingues y Branco, (2008), Gatchel et al., (2007) han sugerido que el FMS se debería a la presencia continuada de un sueño no reparador. Han descubierto que síntomas similares a los del FMS pueden encontrarse en voluntarios saludables privándoles del sueño. Sin embargo, se sabe que las mujeres con FMS pasan más tiempo en la etapa 1 del sueño y presentan más cambios de etapa de sueño que la población no referenciada con patología. Estos hallazgos indican que el sueño es leve, poco consolidado o profundo en la primera mitad de la noche en las mujeres con FMS. Landis et al. (2004) han encontrado que la populación con FMS ha tenido menos «sleep spindles» y una reducida frecuencia «spindle» comparados con el grupo de control. Estos investigadores han sugerido que los mecanismos talamocorticales relativos a la generación de «spindle» se encuentran dañados en el FMS. Rizzi et al. (2004,) citado por Johnson (2008), a su vez, han propuesto la hipótesis de que la fragmentación del sueño en el FMS puede ser debida a un patrón de ciclicidad alternada del sueño. Sin embargo, lo que estos estudios sugieren es que el sueño no reparador verificado en el FMS no está debido a marcadas anomalías en la arquitectura del sueño, sino a alteraciones en la microestructura del sueño, muy probablemente debidas al dolor experimentado (secundarias al dolor) (Branco et al., 1999; Johnson 2008; Gatchel et al., 2007, Meester et al., 2020). Más allá del sueño no reparador, con presencia de ondas alfa en la fase del sueño no REM, un déficit de somatostatina (hormona del crecimiento) segregada durante el sueño profundo e incrementado por el ejercicio físico, también de la reparación de los tejidos fibrosos (músculos, tendones y ligamientos), reforzaría la perspectiva de la correlación entre el FMS y los trastornos del sueño que son característicos de esta población clínica. La neurobiología del sueño y de los ciclos circadianos ha sido revisada bajo una perspectiva clínica por España & Scammell (2011). Se ha reconocido la existencia de diferencias en términos del género y del sexo relativamente a salud del sueño. Sin embargo, en cuanto a la regulación del sueño, a la epidemiologia de los problemas del sueño, al diagnóstico y al tratamiento siguen existiendo grandes lagunas (Mallampalli & Carter, 2014; 18 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES Meester et al., 2020). Recientemente, se ha sugerido que la corteza cingulada anterior se encuentra implicada en el FMS (Jensen et al., 2009, Meester et al., 2020). La verdad es que, a pesar de que ningún estudio se ha dedicado al tema de los trastornos del sueño en paciente con FMS y diferencias de género, el sueño difiere entre hombres y mujeres lo cual puede contribuir para el riesgo de desviaciones significativas en términos del análisis de los datos de los trastornos del sueño en general y su asociación con el FMS (Mallampalli & Carter, 2014; Meester et al., 2020). Estudios realizados por polisomnografía han revelado una gran variedad de trastornos del sueño en pacientes con FMS (Johnson 2008; Meester et al., 2020). La etapa del sueño profundo se presenta reducida y por lo tanto los datos indican que suele ser la más afectada, con evidente generación de patrones alfa-delta (Choy, 2015). De hecho, el sueño profundo se considera de vital importancia para la consolidación de la memoria y respectivos procesos de restauración. Una desregulación del sueño profundo, entre otros trastornos del sueño, pueden ser factores relevantes en el desarrollo de dolor crónico (Arnold et al., 2019; Finan et al., 2013; Meester et al.2020; Mork and Nilsen, 2012). I.2.3. ASPECTOS GENÉTICOS En cuanto a los aspectos genéticos posiblemente implicados en el FMS, desde que Jasny y Kenedy (2001) han demarcado el mapa del genoma humano, el objetivo de encontrar un factor genético para esta y otras patologías de dolor crónico se ha vuelto más accesible. Es incuestionable que las funciones biológicas de todos los sistemas, órganos y de cada célula individual dependen de su matriz genética para producir péptidos o proteínas, contribuyendo cada una de ellas en funciones específicas en la estructura de la célula, o participando en el metabolismo a través de varias enzimas. Una sobreexpresión o eliminación de un gen conlleva alteraciones funcionales en el sistema. Las actividades neuronales envueltas en la trasmisión del dolor son igualmente afectadas por este proceso (Arnold et al., 2019; Auquier et al., 2008; Gatchel et al., 2007; Meester et al 2020; Johnson, 2008). Parece que los factores genéticos pueden desempeñar un papel importante en la etiología del FMS. Varios estudios han identificado elevadas prevalencias del síndrome en descendientes de primer grado de personas diagnosticadas con FMS (Arnold et al., 2004; Gatchel, 2007; Johnson, 2008). A su vez, se ha sugerido la existencia de una elevada VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 19 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA prevalencia de genotipos específicos de neurotransmisores y sus receptores en el FMS (Johnson, 2008). Igualmente se han encontrado evidencias de que el polimorfismo de los genes de los sistemas serotoninérgicos y catecolaminergicos están conectados con la patofisiologia del FMS y condiciones relativas están asociadas con los rasgos de personalidad (Gatchel, 2007; Johnson, 2008). Sin embargo, más que el predominio de la genética hay que considerar epigenéticamente su interacción con el ambiente, que en el caso de las personas con FMS resulta evidente. En este sentido se sabe que entre los familiares de pacientes con FMS, el riesgo de padecer la enfermedad es 8,5 veces mayor que en otras poblaciones (Arnold et al., 2004, 2006, 2019; Johnson, 2008), que algunos fenotipos genéticos son más frecuentes en enfermos con FMS, como es ejemplo el caso del gen que regula la expresión de la enzima catecol-o-metil-transferasa, o el gen regulador de la proteína trasportadora de la serotonina (Gatchel et al., 2007; Johnson, 2008). De manera similar, un recuento rutinario de leucocitos se encuentra dentro del intervalo normal, pero no el de los subgrupos de linfocitos específicos, poco habitual en los estudios clínicos de rutina, está alterado en pacientes con FMS (Johnson, 2008; Meester et al., 2020). Los estudios de caso-control dedicados a la investigación de la expresión del genoma completo entre mujeres, han revelado alteraciones de las vías autoinmunes y marcas de destrucción de tejidos (Jones et al., 2016; Lukkahatai et al., 2015; Meester et al., 2020). A respecto de esto, los alelos HLA (Branco et al., 1996; Meester et al., 2020; Yunus et al., 1999) dado que su impacto depende de la interacción entre genética y factores ambientales, se encuentran bien estudiados y reconocida su influencia en el FMS. Sin embargo, los genes HLA tienen un papel esencial en el sistema autoinmune. Luego, el cuadro emergente más aceptado en la literatura reciente es la combinación de una predisposición genética, un evento precipitante (infecciones, trauma, enfermedades auto inmunes u otras razones de necrosis) (Jiao et al., 2015; Meester et al., 2020) y la desregulación inmune debida al estrésestrés psicológico (Meester et al., 2020; Takahashi et al., 2018). Esta condición puede convertir la preexistencia «oculta» de fenómenos patológicos de autoinmunidad en una inmunidad abierta, pero el componente autorreactivo permanece muy difícil de determinar. Un aspecto distintivo importante de este mecanismo de respuesta es qur el evento precipitante puede ser transitorio, la autoinmunidad es la respuesta del sistema inmune adaptativo, y resulta ser crónico (Meester et al, 2020). 20 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES Recientemente, según Meester et al. (2020), parecen haberse encontrado algunas evidencias de una predisposición genética para la hipersensibilización del sistema nervioso central involucrado en el sistema neurocognitivo de pacientes con FMS (Afari, 2014; Boomershine, 2015). Al igual, también aquí se verifican comorbilidades no diagnosticadas que comparten sintomatología. Otro estudio, realizando un análisis sistemático del proteoma del fluido cerebro-espinal (CFS) en pacientes con FMS, Khoonsari et al. (2019) y reconociendo que no existen actualmente biomarcadores consistentes que distingan el FMS de otras patologías con dolor crónico, dado que sus síntomas se sobreponen y se comparten mutuamente, ha hallado evidencias de 4 proteínas diferenciadoras del FMS en comparación con el grupo de control: apolipoproteina C-III, proteína de unión galactina-3 (galectin-3-binding protein), el malate dehydrogenase cytoplasmic y el neuropeptide precursor protein ProSAAS. Son proteínas involucradas en la actividad de la lipasis lipoproteína (LPL), en la señalización inflamatoria, en el metabolismo de la energía y en la señalización de los neuropeptidos. Según este autor, ante la falta de criterios diagnósticos objetivos, aplicables y universales, y con los síntomas vagos y difusos que los pacientes con FMS presentan, podría realizarse un diagnóstico objetivo y diferencial basado en el estudio y evaluación sistemática del proteoma CSF. Por otro lado, Ciregia et al. (2019) sugieren que los biomarcadores salivares pueden ser útiles para diferenciar los pacientes con fibromialgia de otros pacientes con patologia equivalente. Una vez más, el problema del diagnóstico inadecuado es referenciado en un estudio de Oaklander et al. (2013) que han encontrado una alta prevalencia de polineuropatia de las pequeñas fibras , que resulta de la degeneración disfuncional de las neuronas «pequeñas fibras periféricas» en 41% de biopsias de piel de pacientes con FMS, para apenas 3% del grupo de control, sugiriendo que pacientes diagnosticadas con FMS pueden padecer esta disfunción sin saberlo, cuando, si fueran identificadas y testadas objetivamente, podrían ser definitivamente tratadas. I.2.4. LA FIBROMIALGIA COMO SÍNDROME DE SENSIBILIZACIÓN CENTRAL La investigación en FMS ha demostrado la existencia de anomalías en la función neurotransmisora y neuroendocrina. Se han propuesto diferentes modelos explicativos basados en la desregulación de los mecanismos centrales, especialmente en el sistema VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 21 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA nervioso central (SNC). Al parecer el FMS parece encajar en el modelo de la hipersensibilización de los mecanismos centrales del dolor con modulación periférica (Arnold et al., 2019; Johnson, 2008; Meester et al., 2020; Ursin & Eriksen, 2001). La cronificación del dolor resultaría de las disfuncionalidades del SNC, posiblemente causadas por irregularidades en el sistema neuroendocrino, generando una mal adaptación plástica del SNC a lo largo del tiempo (Afari et al. 2014; Arnold et al., 2019; Johnson, 2008; Meester et al., 2020). Los trastornos del sueño y otros aspectos de naturaleza psicológica como el afecto negativo han sido correlacionados positivamente con la patología (Afari, 2014; Arnold, 2019; Boersma & Linton, 2006; Gatchel et al 2007; Turk & Okifugi, 2002; Turk et al., 2004; Ohayon, 2005;). Esta hipótesis de trabajo, ampliamente consensuada, apunta a que la FM resulte de una hipersensibilidad del sistema nervioso central y de una inhibición ineficaz del dolor (Gatchel et al., 2007). Se sabe que una persistente e intensa nocicepción puede conducir a alteraciones neuroplasticas en la médula espinal y en el cerebro, resultando en una hipersensibilización del SNC y consecuentemente en dolor (Afari et al., 2014). Entre los factores más apuntados en la literatura, están, como hemos visto, los factores neuroendocrinos, el eje hipotalámico-pituitario adrenal (HPA), los factores relacionados con la neurotransmisión (serotonina, norepinefrina), las alteraciones del sueño e inmunológicas, que veremos adelante, entre muchos otros factores de menor relevancia. Sin embargo, aunque el FMS es clasificada como una enfermedad musculo-esquelética, la hipótesis más bien aceptada en términos neurobiológicos y apoyada por evidencias empíricas es la de la sensibilización central (Arnold et al., 2019; Maestu et al., 2013; Meester et al., 2020; Sluka & Clauw, 2016; Staud et al., 2009). Debido a que esta suele estar asociada a un acontecimiento estresante como factor precipitante o de mantenimiento de la enfermedad, se puede anticipar un elevado compromiso del HPA. La validez de esta hipótesis parece estar apoyada por la evidencia de que los pacientes con FMS suelen presentar niveles más bajos de cortisol basal, así como hiperreactividad a los agentes estresores comparados con poblaciones sanas (Afari, 2014; Arnold et al., 2019; Auquier et al., 2008, Johnson, 2008), mostrando más efectos periféricos, tales como dolores musculares, y efectos centrales, así como perturbaciones del sueño. La literatura que sostiene esta hipótesis que enlaza el FMS a otras FSS de tipo MUS, se basa en la sugerencia de que el inicio y la exacerbación de los síntomas son frecuentemente entendidos como una respuesta al estrés (Van Houdenhove et al., 2002, 2003, 2006). 22 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES El HPA y el locus coeruleus constituyen el principal sistema de respuesta al estrés. Asimismo, el eje hipotalámico-pituitario-gonadal (HPG) también ha sido referido por la literatura en relación al FMS, ocurriendo que la depresión, una importante comorbilidad, es un importante componente que afecta al HPG (Arnold et al., 2014, 2019; Ozgocmen et al., 2006). Para Van Houdenhove et al., (2002, 2006, 2008) y Ozgocmen et al. (2006), el papel del estrés oxidativo es importante en el cuadro sintomatológico del FMS. El papel del metabolismo oxidante-antioxidante ha sido estudiado en algunos trastornos que hacen parte del espectro del FMS, tales como la depresión major y la cistitis intersticial. Estudios de depresión abordan la posible conexión entre depresión y peroxidación lipídica (Johnson, 2008). El SNC es altamente vulnerable a los efectos tóxicos de los radicales libres comparado con otros órganos del cuerpo, dado que tiene una elevada actividad metabólica oxidativa y un bajo nivel de enzimas protectoras antioxidantes, así como una red anatómica neural vulnerable a la ruptura (Ozgocmen et al., 2006). La literatura experimental parece indicar que las personas con FMS tienen un umbral de tolerancia bajo relativamente a una gran variedad de estímulos dolorosos, los cuales pueden operar a través de los mecanismos centrales, tal y como el sistema de control inhibitorio nocivo difuso (DNIC) en el FMS (Meester et al., 2020). ¿Pero cómo y por qué puede ocurrir esta sensibilización central? La percepción del dolor no solo depende de estímulos dolorosos, sino que está profundamente influida por la condición emocional y psicológica de la persona que percibe el estímulo doloroso en un momento determinado (Finnern et al., 2018; Meester et al., 2020; Rhudy et al., 2010). Existen evidencias de que la percepción nociceptiva se encuentra alterada en pacientes con FMS (Afari et al., 2014; Arnold et al., 2019; Bradley et al., 2008). Sin embargo, estos mismos factores se encuentran igualmente alterados en otros FSS, por lo cual no son exclusivos delFMS. Otros factores actualmente relevantes resultan de estudios llevados a cabo en animales y en humanos, los cuales han demostrado la existencia de una gran sensibilidad al dolor para casi todas las modalidades del dolor, más entre las hembras que en los varones (Aufiero et al., 2017; Kisler et al., 2016; Kosek et al., 2018, Meester et al., 2020; Melchior et al., 2016; Rhudy et al., 2010). Lástima que los estudios sobre dolor incidan sobre otros aspectos y variables que no los sesgos resultantes del sexo o del género, usualmente VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 23 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA reduciéndose a reportar resultados en términos de proporción de hombres o mujeres que participan en dichos estudios (Meester et al., 2020). Una vez más, la realidad del FMS y género/sexo se hace presente, denotando la importancia de la existencia de un sesgo normalmente no tenido en cuenta por los distintos investigadores, acentuando la importancia de volver a estudiarse con otros ojos los procesos biológicos y las diferencias entre sexos en la percepción del dolor (Meester et al., 2020). Consecuentemente, como acentua Meester et al., (2020), aunque la neurofisiología de las vías del dolor neutral con relación a los diferentes sexos esté bien descrita en muchos estudios de revisión (Basbaum et al., 2009; Peirs et al., 2015; Zeilhofer et al., 2012), se sabe todavía muy poco con respeto a las diferencias en el procesamiento del dolor según el sexo, con excepción de la modulación hormonal (Meester et al., 2020). Los mismos autores, citando a Foo et al., (2017), sugiere en este contexto que los aspectos biológicos parecen ser igual de importantes que los aspectos psicológicos. Sin embargo, el foco de la investigación aún se orienta predominantemente hacia la hipótesis de la sensibilización central. La sensibilización central se ha convertido en la hipótesis mejor aceptada para explicar el FMS, sobre todo debido a que la sensibilidad periférica parece ser una de las características dominantes del FMS. Mientras tanto, la hipotesis autoinmune suele estar descartada, dado que el FMS no cumple con los siguientes criterios de la inflamación (Meester et al., 2020): a) presencia de biomarcadores de la inflamación en la sangre según los criterios clínicos corrientes; b) sensibilidad a los inhibidores no-esteroides de la ciclooxigenase anti-inflamatoria. Para Meester et al., (2020), el ítem a) es discutible en la medida en que los hallazgos de la investigación en biomarcadores de la función autoinmune son considerables. En cuanto a b) solamente indica que el FMS no es ciclooxigenasa-dependiente, sin desacreditar ni la involucración de otras vías de inflamación y de respuesta inmunológica, ni anular la posibilidad del dolor neurogénico. Esto sería verdad para el FMS primario, pero no para el FMS secundario, porque en esta último el seguimiento de enfermedades autoinmunes genera no solo biomarcadores inflamatorios, sino también, a la vez, un continuado input 30 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES comorbilidades, especialmente los trastornos de ansiedad y los trastornos psicoactivos de gran prevalencia como la depresión. I.3. FACTORES PSICOSOCIALES Desde el punto de vista social, el reconocimiento del FMS como enfermedad autónoma dio, a finales de los 70 inicios de los 80, origen a litigios por compensación jubilatoria o por trauma. Esto y el claro sobrediagnóstico del FMS que mientras tanto ocurrió, quizás para encajar un conjunto de síndromes MUS que permanecían sin nosografía adecuada, sobre todo en atención primaria, a la par de la exacerbación de síntomas por parte de los pacientes, estimulados por el deseo de jubilación, han no solo propiciado una actitud sospechosa hacia el FMS, sino que también han generado un cuadro pesimista en cuanto a los beneficios de considerarla enfermedad diferenciada. No sabemos si su aumento continuo en términos epidemiológicos se debe a la enfermedad per se, o al conjunto de los factores psicosociales antes nombrados. Hay factores psicosociales relevantes en el FMS: bajos niveles de escolaridad y educacionales, estatus conyugal marcado por el conflicto y la separación, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, abuso físico y sexual, síntomas depresivos, altos niveles de depresión crónica, trastornos varios por ansiedad y somatización. Son altamente incapacitantes a diversos niveles para las personas con FMS y representan anualmente costes astronómicos para los servicios de sanidad pública y para las economías de los países más afectados. 32 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES Como refieren Wolfe y Hawley (1998), este estado de cosas ha generado una sospecha inevitable en torno al FMS. De hecho, el lado positivo de todo esto, resulta de los aspectos psicológicos y sociales que giran en torno al FMS, y que pueden explicar su impactante disfuncionalidad. Pero, para la ciencia médica dura esta no es una condición satisfactoria, conduciendo a una crítica directa e indirecta a su designación como enfermedad autónoma. Algunas cuestiones identificadas por Wolfe y Hawley (1998) siguen siendo actualmente pertinentes: a) ¿Es el FMS un constructo útil desde el punto de vista nosológico y nosográfico? b) ¿Tendrá efectos objetivos en la identificación de su etiología? c) ¿Dada su naturaleza comórbida, no será solamente resultante del distrés o de un trastorno psicológico? d) ¿No resultará solamente de un problema de coping inadecuado frente a un conjunto de conductas expresivas de dolor? Con el análisis de la problemática del FMS como FSS de tipo MUS, ya adelantamos algunas respuestas a estas y a otras cuestiones, pero sin la comprensión de la evolución nosológica y nosográfica de la patología no resulta suficientemente claro por qué aún se mantienen las cuestiones centrales antes invocadas. A esta y a otras cuestiones intentaremos responder a lo largo de este apartado. El debate resultante de saber si el FMS es una enfermedad predominantemente de componente fisiológico, encuadrada en el grupo de reumatismos musculares tisulares, o de origen predominantemente psicológico se encuentra en su propia historia, formándola. Garcia Ferrán y colegas (2006), relatan un poco de esta historia controvertida. Originariamente, el FMS fue definido como «fibrositis» por William R. Gowers, más precisamente en un artículo publicado en 1904, a partir de sus observaciones clínicas. En ellas identificó la presencia de inflamación tisular, la cual asoció a dolor lumbar acompañado de dolores en los brazos. Más tarde, en 1936, Khaler Hench, rechaza el diagnóstico de «inflamación», defendiendo la perspectiva de que las causas de la enfermedad eran predominantemente psicógenas. En 1975 se acuña el término «fibromialgia» que se mantendrá, hasta que, en 1990, el American College of Rheumatology establece sus criterios diagnósticos, con el código M790 de la OMS classification, quedando definitivamente conocida, a partir de ahí, como fibromyalgia syndrome, una enfermedad VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 33 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA pretendidamente autónoma con diagnóstico diferencial bien establecido (Wolfe et al., 1990). Actualmente, el FMS se considera una enfermedad reumática común, dado que supuestamente están implicados músculos, tendones y ligamientos, pero no articulaciones. Su origen sigue siendo desconocido (Afari et al, 2014; Auquier, et al., 2008; Johnson, 2008). I.3.1. EL IMPACTO EN LAS DIFICULTADES DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aunque en gran parte de la literatura se le atribuye una etiología multicausal (Branco & Domingues, 2008; Gatchel et al., 2007; Johnson, 2008), el FMS presenta, como hemos visto, una tipología sintomatológica de tipo MUS, dado que su etiología sigue siendo desconocida. La dificultad en establecer un diagnóstico diferencial está en que el FMS comparte con otras enfermedades tipo MUS sintomatología somática primaria y comórbida médicamente inexplicada. Las enfermedades tipo MUS son muy comunes en todas las áreas de la medicina (Afari et al., 2014; Barsky & Borus, 1999; Burton, 2003; Escobar et al., 2002). Aproximadamente un tercio de los pacientes vistos en atención primaria reportan experimentar sintomas para los cuales no se encuentra una causa (Afari et al., 2014). Los FSS, en los cuales está incluida el FMS, el dolor generalizado (CWP), la fatiga crónica (CFS), los trastornos temporomandibulares (TMD) y el síndrome del intestino irritable (IBS), son un conjunto de condiciones médicas definidas por consenso de especialistas, que tienen por base criterios diagnósticos resultantes del desconocimiento o no comprensión actual de su etiología, física o biológica, y, en otra parte, por demostración inconsistente de anomalías en pruebas de laboratorio (Afari et al., 2014; Katon et al., 2001). No obstante, estas condiciones se caracterizan frecuentemente por síntomas como el dolor, fatiga, trastornos del sueño, discapacidad, son generalmente condiciones complejas presentando una multiplicidad de síntomas que se sobreponen y se comparten entre sí. Comparadas con otras condiciones médicas, estas «inexplicables» condiciones están vulgarmente asociadas comórbidamente con la ansiedad, la depresión, acontecimientos vitales estresantes y trauma psicológico en la infancia y en la edad adulta (Afari et al., 2014; Katon et al., 2001; Roelofs & Spinhoven, 2007). Además, los pacientes con FSS son más propensos a desarrollar trastornos psiquiátricos tanto en corto plazo como a lo largo de la vida (Afari et al., 2014; Arnold et al., 2019). 34 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES Las comorbilidades de las FSS específicas, frecuentemente se presentan como desafíos al diagnóstico diferencial, en la medida en que presentan una gran superposición de síntomas, especialmente las FSS como el FMS, CWO, CFS, TMD, e IBS (Aaron & Buchwald, 2003; Afari et al., 2014). Tomando como ejemplo la presencia de puntos sensibles en un examen diagnóstico, se considera que estos están asociados con altos niveles de estrésdistrés psicológico, y representan un marcador de la tendencia en pacientes con FMS al aumento del consumo y dependencia de medicación, de sintomatología somática e inflamatoria, de visitas al médico, y de síntomas psicológicos. También se los asocia a situaciones de abuso en infancia y a la pérdida parental (Arnold et al., 2012, 2019; Fuller-Thomson et al., 2011;). I.3.2. UN ABORDAJE PSICOBIOSOCIAL Desde una perspectiva multicausal y multifactorial resultante de la propia complejidad del FMS, la literatura actual admite que esta solo puede manejarse adecuadamente, aunque no sin limitaciones por razones etiológicas, a partir de un abordaje multidisciplinar, por contraposición a un abordaje exclusivamente biomédico. En este sentido, el manejo de la enfermedad deberá obedecer a protocolos lo más personalizados posibles, en los cuales se encuentran contempladas intervenciones de diferentes tipos de profesionales y de diferentes modalidades terapéuticas, complementándose de forma útil y concertada para una terapéutica exitosa (Auquier et al., 2008; Gatchel et al., 2007; Rodriguez & Cano, 2001; Kato et al., 2006). El FMS resulta ser, en este contexto, un buen ejemplo en la práctica clínica y en la comprensión de la enfermedad, de un modelo de intervención biopsicosocial. Un abordaje amplio e integrador que contemple los mecanismos de sensibilización central que afectan a la percepción del dolor, a la par con determinadas vulnerabilidades cognitivas y de personalidad parece ser, bajo este modelo, la mejor forma de comprender el FMS (Johnson, 2008). Se supone que el FMS se debe a una alteración de la modulación del dolor a nivel del sistema nervioso central y periférico. Consecuentemente el dolor se produciría por un mecanismo de retroalimentación de tensión y espasmos musculares en la línea de la Teoría de la Puerta de Control (TPC) (Melzack & Walll, 1965; Melzack & Casey, 1968) con influencia significativa en áreas tan distintas del funcionamiento del individuo, como la regulación del sueño o de su funcionamiento psicológico. El afecto negativo y las perturbaciones del sueño VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 35 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA se han asociado con el FMS (Afari et al, 2014; Boersma & Linton, 2006; Gatchel et al., 2007; Ohayon, 2005; Turk & Okifuji, 2004). Como hemos visto antes, los factores biológicos incluyen la genética, la sensibilización central, sensibilidad aumentada al estrés, umbral de dolor bajo, disfunciones neuroendocrinas interactuando con los trastornos de sueño y autoinmunidad. Sin embargo, el dolor crónico generalizado, que el FMS comparte con otras FSS tipo MUS, los factores psicológicos, emocionales y ambientales, juegan un importante papel no solo en la complejidad del FMS, sino que influyen en el desarrollo de la personalidad del individuo y en su adaptabilidad social, modulando comportamientos y percepciones del dolor, estimulándolas o inhibiéndolas. Estos pueden ser a la vez factores precipitantes, desencadenantes y de mantenimiento de la enfermedad. Los factores psicosocialesimplicados en el FMS, incluyen, además del contexto social y de la personalidad, la historia previa de trauma, el afecto negativo y los recursos de afrontamiento. Estos serían los factores psicológicos y afectivos, los cuales son en general, en cuanto precipitantes, los responsables del modo en que la persona con FMS percibe y vive el dolor. De hecho, Furlong et al. (2010) subrayan el papel decisivo de los factores psicológicos, los cuales tienen un impacto decisivo para el pronóstico de la enfermedad en términos de gravedad y de adaptación. Muchos de estos factores parecen aumentar la vulnerabilidad más en las mujeres que en los hombres. Aun cuando el FMS en hombres sea más incapacitante que en mujeres, para estas el dolor es menos soportable que para los hombres (Johnson 2008; Maeestre, et al., 2020). Los aspectos relacionales y sistémicos del enfermo con FMS, sus competencias y habilidades sociales, son actualmente reconocidos como factores directamente implicados en las respuestas de dolor condicionando favorable o desfavorablemente su afrontamiento y su manejo. El dolor tiene una tipología fásica, una vez que puede cambiar en horas, días o semanas, siempre modulado por las circunstancias de vida de la persona con FMS. Al parecer, la modulación hormonal puede jugar un papel importante en este juego multifactorial complejo con implicaciones mutuas y transversales (Afari et al., 2014; Gatchel et al, 2007; Meester et al., 2020). Como enfermedad caracterizada por dolor crónico intenso, exacerbado y generalizado, continuo, con oscilaciones a lo largo del día, con las pacientes refiriendo que suele ser más intenso y doloroso al comienzo y al final del día 36 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES (equivalente al patrón de cambios de humor en los síntomas depresivos), sensible a factores tan sencillos como las variaciones de temperatura o de presión atmosférica (Strusberg et al., 2002), el «dolor generalizado y crónico» resulta ser el síntoma diferencial de este síndrome. Al igual, el afecto negativo combinado con alteraciones de los mecanismos nociceptivos del dolor puede influenciar cambios neuroplásticos a largo plazo, cambios que pueden desbordar las capacidades de coping de las personas con FMS, resultando en ciclos de aumento y de reducción del dolor en el funcionamiento cotidiano. De ahí que desde el punto de vista psicológico se han presentado como factores precipitantes y desencadenantes del FMS, aunque no exclusivamente, las enfermedades graves, los traumas emocionales (muerte de un familiar, divorcio, conflictos y acosos en pareja intra y extrafamiliar, abuso sexual y psicológico, sobre todo en infancia, etc.,), o acontecimientos físicos como agresiones violentas, infecciones, accidentes de coche, traumatismos variados, infecciones, etc. que desencadenan factores psicológicos secundarios (Afari et al., 2014; Arnold et al., 2006, 2019; De Almeida Marques, 2018, 2019; Johnson, 2008; ). De entre los factores psicológicos, la personalidad viene asumiendo alguna relevancia en la actualidad. De hecho, los rasgos de personalidad que parecen comunes a las personas con FMS de alguna manera pueden configurar una personalidad «pro dolorosa» (Gatchel, et al., 2007, Gonzalez et al., 2014; Zautra, et al 2005). Aunque actualmente no se define la personalidad específica de un paciente con FMS (Malin & Littlejohn, 2012) por falta de evidencia consistente (Meester et al., 2020), estas personas presentan determinadas características, reconocidas en contexto clínico, como tendencia al perfeccionismo, actividad excesiva, dificultades para establecer una perspectiva lúdica y placentera de la vida. Son a menudo personas fuertemente defensivas, pesimistas, catastrofistas, en estado de negación de conflictos emocionales o interpersonales, aunque se sientan abrumadas por ellos, dependientes y con necesidades algo infantiles (dependencia, necesidad de protección, descompensación afectiva), con profundas limitaciones para desarrollar estrategias y conductas de afrontamiento positivas (coping positivo) frente a situaciones vitales estresantes. Presentan además puntuaciones elevadas en la escala Hs, Hy y D (tríada neurótica) del MMPI (Vendrig, 2000), una tendencia que un estudio de revisión de Malin et al. (2012) confirma para el neuroticismo y la extraversión. VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 37 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA A nivel de la sexualidad, la intimidad del paciente está al igualmente afectada, dificultando en la persona con FMS el desarrollo de una vida sexual placentera, siendo frecuentemente causa de disfunción sexual. Se cree que estos factores pueden ser explicados bajo un modelo diátesis-estrés (Dersh Jet al., 2002), según lo cual se admite que existen características latentes en la persona, las cuales, una vez activadas por acontecimientos vitales estresantes, una enfermedad crónica, por ejemplo, pueden generar psicopatología, la cual actúa por su vez como reforzadora del propio estrés. Estos rasgos de personalidad se definen como patrones de conducta consolidados, que influyen en las relaciones interpersonales, en las creencias, percepciones y cogniciones con respecto al sí mismo y al medio ambiente, con evidentes implicaciones psicosociales. I.3.3. DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO En cuanto a la relación entre las variables somáticas y psicosociales, la depresión y la ansiedad, aunque no exclusivas del FMS (Arnorld et al., 2006, 2012; Nicholaset al., 2009), la depresión suele ser el trastorno más común observado, sin embargo, la ansiedad puede que resulte ser lo más incapacitante (Arnold et al., 2006, 2012, 2019; Johnson, 2008). Consecuentemente, el trastorno de ansiedad que suele acompañar a cuadros de dolor crónico y en especial al FMS, pueden entenderse como reacciones emocionales resultantes del desconcierto que el dolor crónico generalizado provoca en la persona (Arnold et al., 2006, 2012; Henningsen et al., 2003). Se la considera un elemento modulador importante en el manejo del dolor en términos de adaptación y en cronicidad, resultando como factor propiciador de conductas de evitación a las interacciones sociales (Lledó-Boyer et al., 2010; 2016). Los trastornos psiquiátricos no están directamente asociados a la depresión, pero los factores como el pasado de trauma, el coping, las conductas conyugales sí que parecen mediar la asociación entre la sintomatología FMS y los trastornos psiquiátricos encontrados en esta población clínica (Arnold et al., 2006, 2012; Johnson, 2008). Síndrome de fibromialgia, migrañas, síndrome del intestino irritable y síndrome de fatiga crónico comparten características fenotípicas y genotípicas con los trastornos de humor (Hudson et al., 2003). La mayoría de pacientes con FMS tiene significativas enfermedades psiquiátricas 38 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES (Arnold, 2006, 2012, 2019), de hecho, el FMS presenta una alta comorbilidad con las enfermedades de tipo psiquiátrico, especialmente los trastornos afectivos como la depresión (Arnold, 2006; Paz et al., 2020; Turk & Okifuji, 2002). La depresión mayor parece ser el diagnóstico más frecuente, con una prevalencia a lo largo de la vida que varía entre el 62% y el 86%. Sin embargo, los sintomas depresivos están presentes en el 90% de los pacientes, afectando al funcionamiento físico y la calidad de vida de los pacientes (Arnold, 2006; Paz et al., 2020; Veltri et al., 2012), asociándose a respuestas limitadas al tratamiento en términos de reducción de la intensidad del dolor, exacerbando y agravando la cronicidad de la enfermedad (Arnold et al., 2006, 2012; Finset et al., 2004; Robinson et al., 2003), y conduciendo a estas personas a consumir más recursos sanitarios (Paz et al., 2020). Las explicaciones para esta conexión incluyen: a) El FMS es un síntoma de la depresión. b) El FMS causa depresión reactiva. c) Las dos condiciones comparten una patofisiología común. El distrés psicológico constituye una intrínseca dimensión del FMS con una posible vía bidireccional. Algunos estudios han concluido que la ansiedad y la depresión parecen ser más la consecuencia que la causa de la incapacidad impuesta por el FMS (Arnold et al., 2006, Johnson, 2008). Otros han sugerido que un subgrupo de pacientes con FMS ha somatizado la depresión (Johnson, 2008; Paz et al., 2020). Estudios realizados comparando una variedad de enfermedades reumáticas, han encontrado que la depresión es más alta en el FMS. La depresión concomitante parece estar correlacionada con las evaluaciones psicológicas de los efectos de los síntomas en el funcionamiento diario de las personas con FMS (Arnold et al., 2006, 2012, 2019; Afari et al., 2014). Algunos estudios correlacionan la depresión con trastornos de la personalidad, otros con somatización, con ansiedad, con depresión anterior, o con antecedentes familiares (Afari et al., 2014; Arnold et al., 2006, 2012, 2019; Johnson, 2008). Aunque la depresión sea el trastorno más común observado en el FMS, la ansiedad parece ser la que causa más discapacidad. En un estudio de Epstein et al., (1999), citado por Johnson (2008), los pacientes con FMS presentaban una alta prevalencia de depresión major y trastorno de pánico. Los trastornos más frecuentes han sido la depresión mayor, la distimia, el trastorno de pánico y la fobia simple. Asimismo, estos pacientes presentaron VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 39 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA altas puntuaciones en depresión, ansiedad, neuroticismo, hipocondría y deterioro funcional. Sherman, Turk y Okifuji (2000), han examinado la prevalencia de síntomas de estrés postraumático (PTSD) en 93 pacientes con FMS, encontrándolos en el 56% de la muestra. Estos pacientes reportaron altos niveles de dolor, incapacidad, y distrés en comparación con los que no presentaban síntomas de FMS. Sherman et al. (2000) sostiene que ambos, FMS y PTSD, pueden ser el resultado de un coping deficiente. Para estos autores, la presión constante y exigente del afrontamiento (coping) de la sintomatología del PTSD aumenta el peligro de que una condición de dolor se vuelva crónica. Aunque probablemente haya una superposición entre PTSD y distrés afectivo, la PTSD presenta un número considerable de síntomas distintos, característicos de la respuesta por estrés traumático, como pensamientos intrusivos, miedo intenso, respuesta vagal aumentada y agorafobia (Afari et al., 2014; Arnold et al., 2006, 2019; Fuller-Thomson et al., 2011; Haviland et al., 2010; Johnson, 2008). En este sentido, las respuestas desadaptativas a los eventos traumáticos, comparten con otros FSS, especialmente el FMS, un conjunto de síntomas como hiperexcitabilidad, hipervigilancia y trastornos de sueño como el inmsonio, que suelen observarse en personas con síndromes de dolor crónico. Brosschot y Aarsse (2001) han demostrado que, en comparación con mujeres sanas, las pacientes de FMS presentan tendencias al procesamiento emocional restrictivo, elevadas defensividad y alexitimia, con síntomas disociativos autonómico-afectivos, más respuestas fisiológicas que afectivo-emocionales, así como una preponderancia a realizar atribuciones somáticas a los síntomas. Esta tendencia ha sido confirmada en el estudio de De Almeida Marques et al., (2019), pudiendo revertirse utilizando la hipnosis. Esto puede representar una inclinación psicosocial de esta población ya referenciada desde finales de los años 90 del siglo pasado (Hellstrom et al., 1999, estudio sueco citado por Johnson, 2008) y que actualmente se confirma por los temas dominantes de las entrevistas realizadas a esta población clínica, en las que se constata el deseo de validación de la enfermedad por los médicos y otros significativos, o en el sentimiento de haber caído en una enfermedad invisible pero muy incapacitante, y en una tentativa predominante de encontrar explicaciones biomédicas: «Todo estaría bien en sus vidas si no fuera por el FMS». Desde el punto de vista psicosocial y afectivo, alguna literatura especula que el FMS pueda resultar ser una estrategia para evitar ciertas exigencias excesivas que los propios pacientes se han autoimpuesto. Este tipo de perfeccionismo, probablemente característico 46 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? FACTORES PSICOSOCIALES que la violación y el estrés postraumático estén implicados en la etiología del FMS (Ciccone et al., 2005; Johnson, 2008). Finalmente, otro aspecto relativo al trauma y FMS que respecta a nuestra investigación tiene que ver con las distintas formas y grados de manifestación de esta población clínica con respecto a los acontecimientos vitales potencialmente traumáticos (PTLE), los definimos así para distinguirlos del tipo de eventos que se reconocen inequívocamente como eventos causantes de trauma extremo. Ya sabemos que el trauma no parece depender tanto de los acontecimientos per se sino de la sensibilidad y idiosincrasia de la persona que los experimenta. En nuestros resultados encontramos muchos de estos acontecimientos autoatribuidos como causa del FMS (De Almeida Marques et al., 2019, 2020, 2021). Algunos se referían a estrés en el trabajo. En este sentido, y confirmando nuestros hallazgos, en 2004, Kivimäki et al., citado por Johnson (2008), ha demostrado que el estrés en el lugar de trabajo también puede contribuir para el riesgo aumentado de FMS. Estos autores realizaron un estudio prospectivo con 4791 funcionarios de hospital (88% de mujeres, edad media de 43,3 años) para determinar la existencia de nuevos casos de FMS de 1998 a 2000: la sobrecarga, las limitaciones al espíritu de iniciativa y a la oportunidad para la toma de decisiones, y, especialmente, el mobbing han sido asociados al doble o incluso al triple de riesgo de desarrollar FMS por primera vez (Johnson, 2008; Kivimäki et al., 2004, 2015). I.4. TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento del FMS, en los años ochenta, se generaron grandes y optimistas expectativas, pero la evidencia resultó escasa: la gran mayoría de las terapias simplemente no funcionaban o presentaban beneficios poco significativos. Dadas las dificultades e inconsistencias resultantes de la evaluación de eficacia del amplio abanico de posibilidades terapéuticas en el abordaje del FMS, no existe hasta hoy, desde un punto de vista estrictamente experimental, una propuesta unánime sobre qué alternativas pueden ser más eficaces. Más que basadas en la evidencia, los factores de contexto clínico y factores como la preferencia terapéutica en la actualidad parecen ser lo que prevalece en las elecciones terapéuticas (Häuser, 2009). Para comprender mejor la forma como ha evolucionado el tratamiento, desde el inicio hasta la afirmación de la terapia cognitivo-conductual (CBT) como herramienta privilegiada desde el punto de vista psicológico y conductual en el combate a los efectos nocivos del FMS, hay que retornar al proceso de evolución y de comprensión de los mecanismos implicados en el dolor crónico. Como bien subrayan Esteve y Ramírez (2003), las primeras explicaciones del proceso nociceptivo estaban adheridas al modelo clásico, mecanicista, cartesiano, lo cual sostenía 48 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? TRATAMIENTO una relación isomorfa, unidireccional subsecuente entre el tejido lesionado y el dolor. Gracias al desarrollo de la teoría de la puerta de control (TPC) de Melzack y colaboradores (Melzack & Casey, 1968; Melzack & Wall, 1965), tenemos actualmente una comprensión de los mecanismos del dolor más dinámica y ajustada a la realidad de las FSS en las cuales se encuentra el FMS. Sumariamente, la TPC postula la existencia en la medula espinal de un mecanismo que funciona como una puerta que puede abrirse o cerrarse facilitando o impidiendo la transmisión del dolor. Consecuentemente, se considera que el dolor es una experiencia compleja formada por tres dimensiones (Esteve & Ramirez, 2003): • La dimensión sensorial-discriminativa, que se refiere a las características físicas del estímulo, es decir a la localización del daño, a su intensidad y a su magnitud; • La dimensión motivacional-afectiva que alude a las emociones desagradables asociadas al dolor; • La dimensión cognitiva-evaluativa que integra y modula las dimensiones anteriores, y se refiere a la interpretación y valoración global que se hace del dolor. Aquí están implicadas las experiencias anteriores, pensamientos, creencias, valores y otras variables cognitivas. A diferencia de teorías anteriores, el dolor ya no se concibe como una sensación simple que se transmite directamente al cerebro. Se considera que la misma se puede modificar dependiendo del tipo de intervención que se haga, o modificando la sensación dolorosa al nivel de la medula, a través de técnicas específicas como la relajación o la hipnosis, por ejemplo, o interviniendo a nivel de los centros superiores del cerebro, aumentando o disminuyendo las señales de dolor, dependiendo de la evaluación que se hace como desafío o como amenaza (Esteve & Ramírez, 2007; Gatchel et al., 2007). Después de la reformulación hecha por Melzack que ha rediseñado su teoría, que ha vigorado por más de 25 años, bajo el concepto de «neuromatriz corporal» (Melzack, 2005), con la intención de presentar una teoría integradora de las tres dimensiones del dolor antes referidas, representándolas como red neural. En línea con los recientes hallazgos en neurociencias, esta red neural conecta tres zonas del cerebro implicadas en la experiencia del dolor: el tálamo, la corteza cerebral y el sistema límbico. Se confirma de esta forma la multidimensionalidad de la experiencia dolorosa. Su optimismo en cuanto a la posibilidad de manejar y modificar los mecanismos del dolor se extendía hasta su posible VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 49 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA predeterminación genética, actuando en interacción con la experiencia en sentido epigenético (Esteve & Ramírez, 2003; Gatchel et al., 2007). El modelo cognitivo-conductual aplicado al dolor (CBT) ha emergido de estos avances en la concepción del dolor y por supuesto superado las limitaciones de la TPC. Con él, los factores cognitivos, afectivos, conductuales y homeostáticos (como el estrés) están debidamente considerados. Considerados con el mismo grado de importancia están los cuatro componentes de la acción, a saber, creencias, emociones, actitudes y conductas. La teoría «neuromatriz» también fue asociada con éxito al modelo transaccional del estrés concebido por Lazarus y Folkman (1984) que sucintamente concibe el dolor como una experiencia estresante, permitiendo un nuevo ángulo de abordaje más comprehensivo e integrador de la experiencia del dolor. La CBT resulta ser el tratamiento que, bajo los métodos de evaluación experimental de la ciencia basada en evidencia, parece presentar mayor eficacia. Parece ser que sus técnicas influyen positivamente en el procesamiento psicológico, en términos de percepción y funcionamiento del dolor, revirtiendo las vías descendientes del dolor en la medula espinal de la persona con FMS (Johnson, 2008). Se acepta que los objetivos para el tratamiento del FMS se centran en la reducción o alivio del dolor, en adquirir equilibrio emocional, en mejorar la actividad física y otros problemas asociados (Montoya et al., 2010; Arnold et al., 2012; Turk & Okifuji, 2002). Actualmente, desde una perspectiva biopsicosocial, se propone que los tratamientos deben de ser multidisciplinares y multimodales (Lami et al., 2013), puediendo incluir tratamiento farmacológico, psicoeducación con respecto al síndrome, actividad física moderada y finalmente intervención psicológica o psicosocial (Clauw, 2014; Goldenberg et al., 2014). Con respecto a las intervenciones psicológicas, algunos autores han analizado la eficacia de la CBT (Paz et al., 2020): la revisión de Glombiewsky et al. (2010) con respecto a la CBT indica la presencia de un tamaño de efecto pequeño, a corto y largo plazo, con relación a la reducción del dolor (Häuser, 2009) refiere que los efectos se mantienen visiblemente a corto plazo, en cuanto a sintomas de ansiedad, depresión, estado de salud en general y mejora de la autoeficacia; Lange et al. (2011) refieren mejoras a medio plazo y seguimiento en seis meses. En resumen, todos los tratamientos analizados han demostrado una eficacia similar en la reducción de los síntomas depresivos, aunque la CBT presenta los más grandes tamaños de efecto a cortoplazo, en cuanto a la reducción del dolor. Otro metanálisis 50 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? TRATAMIENTO (Bernardy et al., 2010) revela su eficacia en la mejora de la auto-eficacia, el dolor, y los síntomas depresivos, pero con un tamaño de efecto pequeño en la reducción del dolor y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes (Paz et al., 2020). Después de muchas décadas de estudio de los tratamientos del FMS, una de las principales limitaciones consistió en subestimar la complejidad de la enfermedad, lo cual ha resultado en la falta de tratamientos específicos (Woolf, 2011; Wolfe, 2018; Paz et al., 2020). Los tratamientos deben adaptarse a las necesidades de los pacientes y sus especificidades y características psicológicas, llevando en consideración su funcionamiento físico y especialmente sus síntomas depresivos (Alegre et al., 2010; Paz et al., 2020). La terapia breve en formato de grupo es hasta ahora el tratamiento estándar en el SFM. Algunas de las técnicas empleadas dominantemente consisten fundamentalmente en cuatro tipos (Paz et al., 2020): • Psicoeducación, que además de incluir la información detallada sobre el FMS, se centra en los diferentes medios para afrontar y manejar la enfermedad y sus comorbilidades, como la depresión, la ansiedad, la tensión muscular, la inactividad, la evitación, y las implicaciones del pensamiento distorsionado en el desarrollo y mantenimiento del dolor (Comeche et al., 2010). • Relajación, consistenteen técnicas de respiración diafragmática y muscular progresiva (relajación progresiva) para el manejo adecuado del dolor controlando su morbilidad y reduciendo sus efectos discapacitantes (Arnold, 2012; Mease et al., 2008; Moix & Casado, 2011; Moix & Kovacs, 2009). • Activación conductual, mediante la cual se exploran y evidencian los diferentes elementos implicados en las conductas en general y del dolor en especial. Se busca demostrar las conexiones entre la inactividad en relación con las emociones y los pensamientos asociados a la depresión y a el FMS. El objetivo principal consiste en estimular la activación de la persona con FMS a diferentes niveles: psicológico, físico y emocional. Se elaboran registros de conducta, acompañados de tareas prioritarias y de la involucración gradual de la persona, a diario, en tareas placenteras (Dimidjian et al., 2011). • Reestructuración cognitiva, que se orienta a comprender la relación entre pensamientos, emociones y comportamientos, reestructurándolos de forma adaptativa. El énfasis se pone en la comprensión de la conexión entre VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 51 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA emociones y reacciones corporales (procesos de conversión o de somatización). Igual, en la identificación y modificación de las creencias desadaptativas y identificación y gestión de los pensamientos automáticos negativos, relacionados sea con las comorbilidades como la depresión, o a ansiedad, sea con el FMS (Beck, 2011). A pesar de algunos buenos resultados y muchas limitaciones identificadas, actualmente la literatura actual se inclina a la idea de que la psicoterapia individual de largo plazo parece producir grandes tamaños de efecto en esta población, sobre todo en la reducción del dolor y en la mejora de los síntomas depresivos (Paz et al., 2020). Pero, por encima de todo, los tratamientos psicológicos personalizados (Turk & Okifugi, 2002; Paz et al., 2020), pueden ser los que mejor se posicionan para lograr mejores resultados, respetando la dimensión altamente compleja de la enfermedad, derivada de su condición biopsicosocial. Más, el foco depositado en conductas específicas, pensamientos y emociones que caracteriza la intervención psicoterapéutica de la CBT, ha probado ser de eficacia limitada. Paz et al. (2020) proponen, y esa también es nuestra opinión, que un acercamiento terapéutico dirigido al impacto de la enfermedad en la identidad de la persona que desarrolel FMS, incluso por temas como la personalidad y la cronificación, puede ser más eficaz, al menos en la disminución de los síntomas depresivos, que un abordaje basado en guidelines normalizadas. De hecho, en nuestra propuesta por el uso de la hipnosis exploratoria como estrategia psicoterapéutica efectiva, este principio se encuentra contemplado, lo que puede garantizar efectos beneficiosos de largo plazo. A esto nos referiremos en el el apartado siguiente, dedicado interamente al estudio de la hipnosis desde el punto de vista clínico. Una reciente versión de la CBT, la CBT de tercera generación, la Teoría de la Aceptación y compromiso (ACT), menos normalizada y más adaptativa, parece poder aportar otras dinámicas reestructurantes de la relación del enfermo de FMS con su dolor. Esta es una terapia que se centra más en promover los valores personales del individuo, alterando la función de pensamientos, sensaciones, emociones y recuerdos que producen malestar, que reducirlos o modificarlos. Su objetivo se centra en estimular la resiliencia y el aprendizaje cooperativo a través de la aceptación y del compromiso con su desarrollo personal frente al dolor, promoviendo la apertura a las oportunidades que esta condición conlleva para la efectividad de este desarrollo (McCraken et al., 2003). 52 | ¿ES LA FIBROMIALGIA UNA ENFERMEDAD AUTÓNOMA? TRATAMIENTO La aceptación es un constructo conductual que estimula la implicación del paciente en las actividades diarias a pesar de la presencia del dolor, aceptando que las estrategias pasivas y de evitación son completamente ineficaces, promotoras de cronificación. Para este efecto, el recurso no solo a las modalidades clásicas de relajación, sino la meditación bajo técnicas de mindfulness, facilita una postura atencional hacia la propiocepción, la cual parece facilitar la gestión y consecuentemente el afrontamiento positivo de las diferentes dimensiones del dolor, especialmente la sensorial, afectiva y cognitiva. De este modo, se contribuye a reducir el sufrimiento, volviendo el dolor más soportable. Esto implica de la persona con FMS un compromiso de afrontar y manejar la sintomatología dolorosa, independientemente del tipo y grado de dificultades que su dolor le imponga (García- Campayo et al., 2009). En el apartado de hipnosis volveremos a este abordaje. Otra teoría prometedora es la Teoría de Constructos Personales (TCP), la cual puede aportar nuevas dinámicas más ajustadas a la realidad específica del paciente con FMS, como reclama Paz et al., 2020. Su estrategia consiste en promocionar un acercamiento idiográfico que considera las características únicas de la identidad de la persona y los significados interpersonales implicados, como objectivo principal de sus intervenciones. Cada persona construye los eventos de diferentes maneras dependiendo de sus sistemas de construcción personal (Paz et al., 2020). La TCP aspira a reconstruir significados a propósito de sí mismo, de otros significativos y eventos relevantes, contando con apoyo empírico sobre su eficacia, reportado en varios metanálisis, (Paz et al., 2020). Sus estrategias se centran en el análisis de las narrativas de los pacientes con respecto a su experiencia de enfermedad (recordamos que, a falta de una etiología para el FMS, las quejas de los pacientes en modo autobiográfico es el material diagnóstico privilegiado desde la identificación de la enfermedad). Las quejas de dolor por parte de los pacientes, la evitación emocional que suele caracterizar sus conductas y actitudes, los conflictos interpersonales, la ambivalencia manifestada en cuanto al cambio necesario que hace de la enfermedad un refugio, sus teorías o (mal)interpretaciones de su problema y sus posibles soluciones, son los temas y respectivos procedimientos a seguir que se someten al análisis terapéutico de la TCP, en términos de su coherencia, de su significado e identificación, desconstrucción y solución de los dilemas implicados. Esto implica una implicación del paciente desde el inicio del proceso terapéutico en la terapia, y obliga a una participación muy activa, de terapeuta y paciente a lo largo de todo el proceso (Paz et al., 2020). II. Hipnosis clínica, ¿qué utilidad terapéutica y diagnóstica tiene? II.1. HIPNOSIS. CONSIDERACIONES HISTÓRICAS, CONCEPTUALES Y CLÍNICAS En este primer capítulo se aborda, a nivel histórico, conceptual y clínico la naturaleza de la hipnosis, así como su utilidad clínica en términos evolutivos. Los contenidos de este capítulo se organizan en tres secciones, en las que se recogen los siguientes temas: su naturaleza controvertida; la hipnosis clínica como posible psicohipnoterapia (Whatkins, 2007; Barabasz & Watkins, 2012); cuestiones clínicas y metodológicas; hipnosis y su relación con el trauma y el dolor crónico; evaluación psicológica en hipnosis clínica; confabulación y credibilidad de los resultados obtenidos bajo hipnosis. Para contestar a estos temas hemos tenido como referencia dos obras de carácter clínico relevantes por su importancia, actualidad y exactitud para sustentar nuestras concepciones sobre hipnosis clínica. Me refiero a Barber (1999) de orientación más cognitivo-conductual; y a Hawkins (2007), más progresista y contemporáneo, de clara inspiración dinámica y eriksoniana. VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 55 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA II.1.1. LA NATURALEZA CONTROVERTIDA DE LA HIPNOSIS Intentar caracterizar la hipnosis en cuanto saber es, gracias a su historia y objeto, una tarea verdaderamente difícil. Podremos considerarla polifacética y su alcance está condicionado por la diversidad de sus aplicaciones: desde el espectáculo, pasando por la investigación experimental y finalmente por la clínica, se puede afirmar que su naturaleza controvertida resulta de este universo de aplicaciones, de la tentativa de delimitación de las mismas, aunque sea en el dominio de la salud y del conocimiento de las potencialidades de la mente humana. Dos siglos después del incomprendido Mesmer y de sus teorías del magnetismo animal, 150 años después de conocido el término «hipnosis» (Lamas, 1999), la labor emprendida por los más eminentes sabios provenientes de todos los dominios de del conocimiento y de la ciencia, desde la filosofía a la medicina y a la psicología, buscando para la hipnosis el reconocimiento y atribución de un estatuto respetable que merece, que definitivamente la liberara del peso del menosprecio de la comunidad científica y académica, sigue todavía sin realizarse. A pesar de la existencia de respetables publicaciones de carácter clínico y experimental, como la American Journal of Clinical Hypnosis o la International Journal of Clinical y experimental Hipnosis, esta última de la American Psychological Association (APA), en la cual hemos publicado nuestro primer artículo, que desde hace décadas están enteramente dedicadas al estudio de la hipnosis, de sus métodos y eficacia, la hipnosis no ha logrado afirmarse en el mainstream de la cultura científica dominante, ni tampoco convencer a la opinión pública de sus méritos clínicos que no deben de confundirse con artilugios de magia u otros poderes de tipo sobrenatural. En tal panorama se refleja también la falta de estímulo a la investigación, las limitaciones a la financiación de proyectos cuyo método y objeto se definan como «hipnosis», por no considerarse prioritaria y útil, así como el rechazo instintivo de las revistas mejor indexadas, poco permeables al uso de la hipnosis en dominios donde no está bien aceptada. La tremenda odisea que hemos enfrentado para hacer publicar nuestro trabajo, demuestra muy bien el poder del prejuicio académico y científico que todavía perdura en materia de hipnosis. Esta actitud sospechosa de la cultura científica dominante, heredada de los supuestos epistemológicos positivistas de la ciencia dura y sus paradigmas, los cuales se han extendido, en nombre de una cierta idea de «credibilidad científica», a las ciencias sociales, como la Medicina y la Psicología, promueve la prolongación del prejuicio. Tal 62 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, CONSIDERACIONES HISTÓRICAS, CONCEPTUALES Y CLÍNICAS sin tener conciencia de que lo hicimos. En cada una de estas situaciones nos adentramos en un estado modificado de conciencia que Milton Erikson denominó «trance cotidiano» espontáneo (Rossi, 2003). El reduccionismo intrínseco a la teoría sociocognitiva de la hipnosis puede estar justificado dado que su intención es desvincular del proceso hipnótico los rituales clásicos que, en su opinión, además de innecesarios estimulan mitos, miedos y prejuicios hacia la hipnosis (Capafons, 1999; Lynn & Kirsh, 2008). Sin embargo, a la vez que no valora, para la asunción de un estado hipnótico bien caracterizado, las alteraciones psicofisiológicas que las técnicas de neuroimagen por resonancia magnética y funcional identifican (Barabasz & Barabasz, 2008, 2012), volviéndose adeptos de un abordaje minimalista del fenómeno hipnótico (Capafons, 1999), no se escapan de la influencia de una cierta moda posmoderna y relativista del conocimiento. Acusan, quizás, la presión del prejuicio y de la sospecha que se genera en torno a la hipnosis en los medios científicos dominantes. Por eso, pretenden exorcizarla de los procedimientos y concepciones «mesmerianas» que puedan suscitar o evoquen tales prejuicios, sobre todo en ambiente clínico. Ese esfuerzo, aunque bien intencionado y en parte loable, que parece a la vez representativo de una cierta necesidad de encaje en el paradigma dominante de la psicología o de la medicina convencional contemporánea, resulta muchas veces castrador para la hipnosis, reduciéndola a un mero conjunto de técnicas de refuerzo psicoterapéutico o médico, sin autonomía o estatuto propio (Barabasz & Barabasz, 2012). Dicho esto, creo que nos encontramos en condiciones de arriesgar una posible y operacional definición de hipnosis, que desde James Braid (1795-1860) equivocadamente se confunde con una forma de sueño artificial o provocado aludiendo al dios griego Hypnos, suficientemente pacífica frente a las polémicas antes abordadas. Según Barber, (1999, p. 29), «La hipnosis es una condición o estado alterado de la consciencia (Altered State of consciousness – ASC) que se caracteriza por el notable aumento de la receptividad a la sugestión, la capacidad de modificar la percepción y la memoria, y el potencial para el control sistemático de una serie de funciones fisiológicas normalmente involuntarias (tales como la actividad glandular, la actividad vasomotora, etc.)». Aunque Barber (1999, p. 31) considere inadecuada la no distinción entre hipnosis y sugestión, dado que la gran parte de los sociocognitivos sostienen que hipnosis y sugestión son lo mismo, por perderse su significado específico que la diferencia de cualquier otro tipo de comunicación influyente, bajo el argumento de que, «sugestionar a un paciente en VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 63 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA estado normal de conciencia no es ejemplo de lenguaje hipnótico, más bien una invitación a una experiencia», es ineludible que la sugestión, directa o indirecta, se puede considerar un elemento indispensable a todo el tipo de inducción hipnótica (Kihlstrom, 2008). Mientras tanto, en la definición propuesta por la APA (2005), que al parecer es más una definición del procedimiento hipnótico que una definición per se, se afirma que «la inducción hipnótica es una sugestión inicial ampliada para el uso de la propia imaginación, (…) el procedimiento se emplea para motivar y evaluar las respuestas a las sugestiones. Al emplear la hipnosis, una persona (el sujeto) es guiada por otra (el hipnotizador) para responder a sugerencias de cambios en la experiencia subjetiva, alteraciones de la percepción, sensación, emoción, pensamiento o conducta» (Hawkins, 2007, p.82). Nuestra perspectiva, compartida por autores como Spiegel y Spiegel (2004), considera la hipnosis, la absorción hipnótica o receptividad hipnótica, como un fenómeno humano natural, en el cual la atención y la concentración, así como algún tipo de suspensión de la consciencia periférica están necesariamente implicadas. Si es cierto que la imaginación del sujeto y del terapeuta y la sugestión juegan un papel importante en el proceso hipnótico, no menos importantes son las alteraciones de la consciencia con respecto al estado de vigilia. Hay evidencias de «marcadores fisiológicos», sobre todo en la corteza cingulada anterior (ACC), que distinguirían el estado hipnótico de otros estados con respecto a los cuales se suele confundir el estado hipnótico, me refiero al sueño y al soñar. Del mismo modo, esa área del cerebro estaría particularmente activada en sujetos altamente hipnotizables (Barabasz & Barabasz, 2008). Los mismos autores sostienen que estos marcadores parecen reflejar las alteraciones en la consciencia que resultan de las experiencias subjetivas, vividas por los sujetos que se encuentran bajo un estado hipnótico. El propio Kihlstrom (2008) atenúa la premisa reduccionista sociocognitiva, según la cual la hipnosis resulta solamente de factores como la respuesta a las expectativas y otros roles sociales (Kihlstrom, J.F., 2003). Mientras tanto argumenta que, en el estado actual de nuestros conocimientos, no es posible establecer correlatos neuronales incuestionables para comprender cabalmente qué mecanismos cerebrales están de hecho correlacionados con una alteración del estado de conciencia (ASC) en el transcurso de una hipnosis. Recolocando dentro de ciertos límites la concepción de que la hipnosis se caracteriza por un estado «alterado de conciencia», aceptando algunas de las concepciones de hipnosis de los sociocognitivos, como la teoría de las «expectativas de respuesta» de Kirsh (Accardi et al., 2013), nos parece más adecuada la definición de «modificado» en vez de «alterado», 64 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, CONSIDERACIONES HISTÓRICAS, CONCEPTUALES Y CLÍNICAS para representar lo que puede definirse por «estado hipnótico». De hecho, la expresión «altered states of consciousness» en inglés, como la usa Barber (1999), resulta en castellano demasiado marcada, y por eso mismo entendimos preferible usar la definición de «modificado» en vez de «alterado», una denominación equivalente, pero menos restrictiva y más integradora. Por estado modificado de consciencia (EMC), expresión que adoptaremos a lo largo de este trabajo, pretendemos significar aquí todas las formas de consciencia diferentes del estado de vigilia, inducidas bajo sugestión hipnótica, que pueden ir de leves a profundas, acarreando desviaciones en la experiencia subjetiva o psicológica de los sujetos hipnotizados (Simões, 2002). Sosteniendo esta concepción más comprehensiva y conciliadora, además de la de Simões (2002) están incluidas las definiciones de: • Spiegel y Spiegel (2004): de la hipnosis como un estado psicofisiológico, atencional y receptivo, de concentración focalizada, con disminución de la conciencia periférica, variable según los sujetos y estable a lo largo del ciclo vital de los mismos. • Kirsch (1999): con sus «expectativas de respuesta», las cuales pueden incluso modificar la sensibilidad hipnótica de los sujetos manipulando las expectativas previas de los sujetos (Accardi et al., 2013). • Kihlstrom (2008): que acentúa la «interacción social» en el proceso hipnótico, mediante la cual un sujeto responde a las sugestiones realizadas por el hipnotizador, generando cambios en la percepción, memoria y control voluntario de las acciones, con recurso a la imaginación. El fenómeno hipnótico reflejaría alteraciones en la conciencia que ocurren en el contexto de esa interacción social. Nos gusta denominar EMC al estado hipnótico principalmente por sus implicaciones clínicas. Es justamente el trabajo clínico, el contexto al que corresponde modificar intencionadamente el estado de consciencia de un paciente de forma leve, adecuada indiferentemente a sujetos altamente hipnotizables como a los poco hipnotizables. El objetivo consiste en facilitarle a la vez al paciente la cooperación y la consciencia proactiva de su proceso terapéutico. Entendida de esta forma, la ocurrencia de un EMC no anula otros aspectos de la respuesta hipnótica, como el papel de las sugestiones, las expectativas o los roles sociales, en ella estos están por supuesto implicados. Sin embargo, se puede hablar VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 65 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA de una psicofisiología de los EMC bien caracterizada y muy amplia, que va más allá de las inducciones hipnóticas, luego más amplia de la que aquí se presenta, en la cual están implicados no solo algunos estados patológicos, sino también los EMC espontáneos (Rossi, 2003; Vaitl et al., 2005). Los sujetos en EMC son capaces de potenciar sus facultades, responder a una diversidad de pruebas hipnóticas, presentando alteraciones fisiológicas anómalas como la rigidez de los miembros, total o parcial (catalepsia), realizar regresiones o progresiones en el tiempo, sufrir fenómenos de anestesia o de analgesia, desarrollar alucinaciones visuales positivas y negativas, estados de amnesia e hipermnesia, o ser susceptibles a sugestiones posthipnóticas (Barber, 1999; Hawkins, 2007; Tortosa et al., 1999). Se reconoce en EMC, bajo este paradigma, la existencia de niveles de profundidad hipnótica, designados como niveles hipnoidales ligero, medio, profundo y sonambúlico (Tortosa et al., 1999), así como diferentes tipos de sujetos hipnotizables que varían de high (altamente hipnotizables) a low (poco hipnotizables). Hernández (2010) estima que solamente 15% de la populación es altamente hipnotizable, mientras que el 65% registra un grado intermedio y los restantes 20% son poco hipnotizables. Los autores de orientación sociocognitiva, dada la naturaleza psicosocial de la hipnosis, donde las expectativas, creencias y motivación de los sujetos en cuanto al papel de hipnotizador y de hipnotizado desempeñan un rol decisivo en el proceso hipnótico, defienden a consecuencia que la hipnotizabilidad o susceptibilidad hipnótica puede ser entrenada y mejorada. Esto sería de gran utilidad para entrenar las competencias de sujetos tipo low (Kirsh et al., 1999; Lynn et al., 2008). Mientras tanto, Spiegel (2007) no considera esa posibilidad al plantear la hipnotizabilidad como una competencia neurobiológica con consecuencias psicológicas per se intrínseca a los sujetos, la cual se mantendría constante a lo largo de la vida (Spiegel, 2008). Además, este autor y colegas encontraron que los sujetos con problemáticas psiquiátricas eran significativamente menos hipnotizables que la población normal, sin correlación significativa con variables como medicación o edad (Spiegel & King, 1992). No obstante estas diferencias de perspectiva, la reciente perspectiva biopsicosocial de la hipnosis (Jensen, 2015) minimiza este problema, garantizando siempre que presente en los tratamientos bajo hipnosis, especialmente en tratamiento del dolor crónico, respuestas terapéuticas más eficaces y duraderas de los sujetos sometidos al proceso hipnótico, 66 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, CONSIDERACIONES HISTÓRICAS, CONCEPTUALES Y CLÍNICAS constituyendo para los profesionales que la utilizan un abordaje indispensable en el éxito terapéutico (Adaqui et al., 2014; Jensen, 2015; Jensen & Patterson, 2006). II.2. LA HIPNOSIS COMO «PSICOHIPNOTERAPIA»: UNA PROPUESTA «The unconscious is much smarter, wiser, and quicker. It understands better. Your unconscious mind knows what is right and what is good. When you need protection, it will protect you» Milton H. Erickson (1901-1980) in NLP talk Nos resulta muy familiar la sospecha de las terapias convencionales, es decir, las acordes a la ciencia basada en evidencia, hacia las que utilizan la hipnosis, sea como herramienta sea como método casi exclusivo de toda su intervención. Tal hecho, como hemos visto, deriva a la vez de los prejuicios hacia la hipnosis que alguna cultura académica, científica y editorial aún sigue manifestando. A las terapias que se fundamentan casi exclusivamente en el uso de la hipnosis y de EMC, como el modelo dinámico de Erikson, M. (Rossi, 2003), la psicoterapia transpersonal (Friedman & Hartelius, 2015) que Maslow apellidó la cuarta fuerza de la Psicología, y sus derivaciones, por ejemplo, las terapias basadas en la regresión de memoria, como la de 68 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? LA HIPNOSIS COMO PSICOHIPNOTERAPIA: UNA PROPUESTA Roger Woolger ( 1944-2011) y su «Deep Memory Process», la «Regression Therapy» de Hans TenDam (2014) y la Psicosíntesis de Assagioli (1982), les llamaremos desde ahora, por su especificidad, psicoterapias hipnóticas (Rossi, 2003, p. 99) o psicohipnoterapias. Sirven sobre todo para demostrar que, desde mediados del siglo XX con Milton Erikson y Maslow, existe una clara evolución de la hipnosis en el sentido de afirmar su autonomía como psicohipnoterapia, en diferentes modelos psicohipnoterapéuticos, y no solo como herramienta potenciadora de las terapias convencionales (Castel et al., 2012). De hecho, se debe a Milton Erikson una caracterización completa de la naturaleza de la psicoterapia hipnótica. Se basa en un concepto innovador de «trance» (Erikson & Rossi, 1992). Este autor plantea que la inducción y el mantenimiento de un «estado de trance» sirve para promover un estado psicológico especial en el cual el paciente puede reasociar y reorganizar sus complejidades psicológicas internas, usando sus propias capacidades en un modo compatible con su propia experiencia de vida. La terapia (psicohipnoterapia) resulta así de una resíntesis interior del comportamiento del paciente, alcanzada por él mismo. Por supuesto que la sugestión directa puede producir una alteración en la conducta del paciente y resultar incluso en cura sintomática, al menos por un tiempo. Mientras tanto, dicha «cura» es simplemente una respuesta a la sugestión, por lo cual no comporta esa reasociación y reorganización de ideas, entendimientos y memorias tan esenciales para la curación real. Es esta experiencia de «reasociar» y «reorganizar» su propia experiencia de vida que puede resultar en una curación, no la manifestación del comportamiento reactivo que puede, cuando mucho, satisfacer solamente al observador (Hawkins, 2007; Rossi, 2003). Esta forma de hipnoterapia, revolucionaria en su esencia, es muy distinta de las hipnoterapias clásicas. No se trata de inhibir o condicionar un síntoma a través de la sugestión directa. La curación, según Erikson, no ocurre por medio de una orden directa, sino por frustrar las «limitaciones aprendidas» que han conducido el paciente al estado o sintomatología patológicos, accediendo al potencial de respuesta terapéutico que forma parte de los recursos ya presentes en el propio paciente (Rossi, 2003, p. 98). En consecuencia, en determinados países como Inglaterra, la hipnoterapia es recomendada por el sistema público de salud, y los hipnoterapeutas tienen un estatuto independiente de la psicología convencional, así como escuela propia de formación (Hawkins, 2007). VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 69 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA No obstante, hay que reconocer que en ciertos medios académicos y en las guidelines de la APA (1993, 1995; 2006, 2014) esta visión de la autonomía de la hipnosis no está consensuada. Autores respetables de orientación cognitivo-conductual y sociocognitiva, como Barber, Kirsh o Capafons, han considerado que la hipnosis no es en sí misma una psicoterapia, sino una herramienta de gran utilidad para la labor psicoterapéutica y médica, actuando como reforzadora de competencias en diferentes modelos, métodos y escuelas psicoterapéuticas (Barber, 1999; Castel et al., 2012; Hawkins, 2007; Lynn et al., 2008). Con el modelo Eriksoniano y la Psicología Transpersonal, la hipnosis permitió abrir nuevos campos de exploración de la mente humana, reafirmando su estatuto original y exclusivo, permitiendo la constitución de nuevas y osadas cartografías de la conciencia. Este movimiento de la psicología de la consciencia, potenció nuevas formas de romper con las fronteras preestablecidas del conocimiento, en sus múltiples tipos y dominios. De hecho, sea cual sea la perspectiva de sentido que nos elaboremos a partir de ellas, su exigencia mayor se define por la palabra «integrar» e «integral». Además, muchas de las técnicas y principios terapéuticos hoy reclamados casi en exclusiva por los sistemas terapéuticos convencionales, como la CBT) y su versión más reciente, la ACT, se anclan en procedimientos y creencias ya presentes sea en la historia del pensamiento filosófico o espiritualista-religioso. Las encontramos en prácticas ancestrales de meditación y relajación, en técnicas hipnóticas o sofrológicas, aunque se nos planteen revestidas de actualidad científica, de efecto plástico muy atractivo. Y no nos debe resultar extraño que esto sea así. La cibernética del conocimiento, el corsé de la especialización bajo orientaciones epistemológicas positivistas y neo-positivistas de la ciencia, hacen que, con el pretexto de una cierta pureza científica, se desprecie todo lo que no cuadra con los modelos dominantes. Sin embargo, ¿de dónde proviene, entonces, la idea de que la hipnosis es concebible como «psicoterapia» con carácter autónomo? Procede de la Escuela de Nancy, más precisamente del trabajo y concepciones de Hippolyte-Marie Bernheim (1837-1919). Ha sido Bernheim, en 1891, quien ha acuñado el término «psicoterapia» para designar la metodología sistemática que ha desarrollado entorno de la hipnosis (Tortosa et al., 1999). Tortosa et al. (1999), en un excelente artículo que revela al detalle muchos de los aspectos 70 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? LA HIPNOSIS COMO PSICOHIPNOTERAPIA: UNA PROPUESTA del surgimiento, evolución histórica y cultural de la hipnosis, subraya algunos principios de la visión que Bernheim tenía de la hipnosis como psicohipnoterapia: 1. La sugestionabilidad es una característica común en personas no hipnotizadas y personas hipnotizadas. 2. La hipnosis es por excelencia un estado de sugestionabilidad aumentada que solo puede traducirse mediante sugestiones apropiadas. 3. Se caracteriza por niveles de profundidad que se pueden evaluar mediante sugestiones adecuadas. 4. (Añadido nuestro) Su objeto es el ser humano, y sus posibilidades terapéuticas pueden ser dirigidas a prácticamente todas las problemáticas de la condición humana. Bernheim sostenía que el estado hipnótico era el resultado de la sugestión, insistiendo en que las personas normales, entiéndase mediana o poco hipnotizables, también podían someterse a ella con éxito. Provocándoles el «trance», activado mediante sugestiones, Bernheim recurría a las mismas para desvelar los síntomas de las patologías que se le presentaban. Su estrategia, en gran medida influenciada por los éxitos terapéuticos de Lièbault (1823-1903), que al igual que él usaba la sugestión, consistía en aplicarle a los sujetos una sugestión «tranquila», por oposición a la «histérica» de Charcot (Hawkins, 2007, p.77-78). Su trabajo, que terminó siendo dirigiéndose más a los aspectos psicológicos de la hipnosis que a los fisiológicos, tuvo gran influencia en el desarrollo de las grandes corrientes de la psicología profunda, que mientras tanto se han asumido como escuelas autónomas. El psicoanálisis de Freud, con su método de las asociaciones libres, y posteriormente la psicología analítica de Carl Gustav Jung (1875-1961), constituyen un buen ejemplo. A pesar de que Freud abandonó en cierta forma la hipnosis, sustituyéndola por el método de las asociaciones libres, a la vez que se consideraba un hipnotizador incompetente, no ha dejado de admitir la ocurrencia de EMC espontáneos en muchas de sus curas psicoanalíticas. En su correspondencia admite, en ocasiones, que en sus sesiones de psicoanálisis algunos de sus pacientes entraban espontáneamente en estado hipnótico. Esto, a su vez, potenciaba el insight y la revivencia del fenómeno traumático (base de la neurosis), la catarsis, y consecuentemente la cura (Borch-Jacobsen & Shamdasani, 2011). Sin embargo, algunos autores, refieren que las razones para el abandono de la hipnosis por VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 71 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA Freud se habrán debido a las observaciones que realizó, probablemente en las sesiones con Charcot, al darse cuenta de cuánto un sujeto puede ser yatrogenizado por el hipnotizador y por las sugestiones hipnóticas (Lynn et al., 2008). Desde nuestra perspectiva creemos que este fenómeno se puede encuadrar en lo que Capafons (1999) describe como «hipnosis despierta» y que Oakley (2008) y Cardeña y colegas (2013) designan de «hipnosis neutral», un tipo de hipnosis sin recurso a sugestiones, muy adecuada al setting psicoanalítico. Además de la escuela psicoanalítica y analítica, cuyos conceptos y técnicas de psicoanálisis dinámica y espiritual sustentan el complejo teórico conocido como hipnoanálisis, las escuelas fenomenológica, humanista y cognitiva-conductual, cuyas contribuciones se pueden usar solas o mezcladas, según exija la situación terapéutica, son también, por su parte, grandes referentes de la psicohipnoterapia contemporánea (Barabasz & Watkins 2012; Barber, 1999; Castel et al., 2012, 2016; Friedman & Hartelius, 2015; Hawkins, 2007; Lynn et al., 2008; Rossi, 2003). Adaptada a las diferentes dimensiones o formas de manifestación de la consciencia y espíritu humanos, sin rechazar a priori ninguna de ellas, la psicohipnoterapia tiene como supuesto epistemológico su adecuación incondicional al objeto de estudio, el espíritu humano y la conciencia en sus múltiples modos de manifestación, sobre todo en su relación con la patología (Friedman et al., 2012; Hawkins, 2007), sin restringirlo a los guidelines de los diferentes marcos teóricos convencionales per se y respectivas metodologías, que parecen privilegiar una dimensión sobre otras, generalmente de forma excluyente. Resulta interesante que, en este modelo de interpretación global e integrador de los fenómenos de la consciencia como un todo, presentes desde siempre en la historia de la hipnosis, su aceptación para investigación y terapia se haya de nuevo retomado, pero ahora bajo la exigencia metodológica experimental de la ciencia basada en evidencia. Tortosa et al., (1999) caracterizan lo que se puede definir por la prehistoria de la Psicología y de la Psiquiatría y su interés por la hipnosis, donde, por muy raro que nos parezca al día de hoy, no estaba excluido el ocultismo. A título de ejemplo, describen el ambiente del I Congreso Internacional de Psicología Fisiológica (6-10 de agosto de 1889), cuyo presidente fue Charcot, de la escuela de La Salpêtrière, y del I Congreso de Hipnosis Experimental y Terapéutica (8 a 12 de agosto del mismo año), dónde se discutían temáticas tan distintas como las relacionadas con los fundamentos de la hipnosis, del magnetismo, del sonambulismo y de la psicofisiologia de la hipnosis, incluyendo las temáticas del 78 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? LA HIPNOSIS COMO PSICOHIPNOTERAPIA: UNA PROPUESTA reciprocidad, lo cual implica libre elección y autodeterminación. Bajo esta perspectiva, se considera que cada individuo dispone en sí mismo del potencial para implicarse en la búsqueda de los recursos y capacidades, conscientes e inconscientes, para resolver sus problemas. Se parte del principio Eriksoniano de que la respuesta al problema se encuentra en el propio individuo. El terapeuta facilita el proceso. Su papel consistirá fundamentalmente en animar el individuo a renunciar al papel pasivo de «paciente», haciéndole descubrir y usar sus potencialidades, generalmente inconscientes. Adoptando un papel activo en su tratamiento, a través de la combinación de factores mentales, físicos y emocionales, paciente y terapeuta trabajan activa y conjuntamente para encontrar las soluciones (Erikson, 1977; Hawkins, 2007; Rossi, 2003). El terapeuta tendrá, así, en cuenta tres factores básicos para el trabajo hipnoterapéutico en general (Barabasz & Watkins 2012; Hawkins, 2007, p. 46-47; Lynn et al., 2008; Oakley & Halligan, 2010) • La existencia de una historia, generalmente autobiográfica, que puede definir la etiología del problema o problemas presentados, así como facilitar el entendimiento clínico de los factores precipitantes y de mantenimiento de la sintomatología y cómo ha de ser tratada, teniendo en cuenta la variabilidad en características como la «absorción» y la «sugestionabilidad» que los sujetos presentan. • El ritual, más o menos denunciado por lo cual se prepara el cliente para la intervención explicándole en qué consiste el proceso y los objetivos de la hipnosis, así como las estrategias y el tipo de sugestiones implicados en los procedimientos a aplicar. Se pueden incluir en esta etapa del procedimiento enfoques psicoanalíticos o cognitivo-conductuales, así como de otros marcos terapéuticos dependiendo de las características del problema que el paciente presenta. Se busca modificar los patrones instalados, gestionando las expectativas del paciente atendiendo al proceso de cura. El manejo de los procedimientos hipnóticos tendrá en cuenta la gestión democrática de los «mecanismos de poder» asociados inevitablemente al procedimiento, los mecanismos de influencia y el tipo de sugestión o sugestiones a aplicar. Estos se consideran de gran importancia, una vez que el simple pronunciamiento de la palabra hipnosis ya induce un cuadro de expectativas del paciente hacia la terapia. VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 79 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA • La relación terapéutica o rapport es uno de los elementos clave de una intervención terapéutica exitosa. Se considera esencial para la eficacia de los procedimientos y los cambios de conducta. Desde el punto de vista terapéutico, el afecto mutuo y ético entre el paciente y el terapeuta constituye uno de los factores terapéuticos de mayor relieve en el proceso de cambio del paciente. Si consideramos los mecanismos de gestión de expectativas, o, dicho de otro modo, de transferencia y contratransferencia implicados en la alianza terapéutica, nos damos cuenta de la motivación añadida para el cambio, porque los clientes desean en parte complacer a sus terapeutas, correspondiendo de forma directamente proporcional a la inversión empática y emocional de sus terapeutas. Al hablar de alianza terapéutica en contexto hipnoterapéutico se debe entender como aquel tipo de relación que está centrada en los principios democráticos de la colaboración mutua. Las intervenciones unilaterales, basadas en una estrategia impositiva y de control, sustentadas por técnicas que de alguna manera alimentan el mito de la eficacia personal, no tienen, por supuesto, como refería Erikson, cabida (Erikson, 1977; Erikson & Rossi, 1992; Rossi, 2003). El desarrollo de una relación empática y positiva, o sea que pueda reflejar proximidad emocional, simpatía y comprensión por el problema del paciente, debe merecer del terapeuta mucha más atención que centrarse predominantemente en su competencia y experiencia técnica. Se trata de evitar desarrollar una actitud que alimente en el paciente, directa o indirectamente, la idea de la hipnosis como una panacea. Importante considerar que la figura del terapeuta, su personalidad, deberá ser caracterizada por la flexibilidad y libertad de posturas ideológicas y morales, teniendo siempre como prioritarias las necesidades del paciente. Aquí cabe naturalmente incluir las características nucleares del terapeuta, en las cuales se debe centrar la relación con el cliente para un buen y efectivo rapport clínico: la empatía, de la que ya hemos hablado; la congruencia, o habilidad del terapeuta para ser auténtico, responsable y abierto a las necesidades del cliente; el apoyo positivo incondicional, que se basa en la aceptación incondicional del cliente, mediante escucha activa y compasiva, generadora de intimidad y sensibilidad, abriendo puertas a las soluciones deseadas para el problema (Barabasz & Watkins, 2012; Erikson, 1977; Erikson & Rossi, 1992; Hawkins, 2007; Rossi, 2003 ). Kihlstrom (2008), subraya que, desde una perspectiva clínica, la hipnosis puede ser considerada como el grupo de técnicas que utilizan formal y deliberadamente la sugestión 80 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? LA HIPNOSIS COMO PSICOHIPNOTERAPIA: UNA PROPUESTA para provocar cambios en la conducta de los individuos. Aunque esta definición no incluya otros aspectos por nosotros ya referidos como presentes en el proceso hipnótico, sobre todo al nivel de los fenómenos de autorregulación del sujeto hipnotizado y de la comunicación, entre otros aspectos importantes para la práctica clínica que mencionaremos adelante, posee la gran calidad de nombrar los aspectos específicos que distinguen la intervención hipnótica de otros procedimientos o técnicas psicoterapéuticas, colocando el énfasis en la sugestión verbal, para modificar directa o indirectamente la forma como un sujeto responde y experimenta su mundo interno y externo. Dado lo antes expuesto, el protocolo hipnoterapéutico completo en hipnosis clínica tendrá en cuenta no solo esos tres elementos de la intervención antes referidos, sino otros cuatro más que se potencian en base a las virtudes de la sugestión. Basándonos en la excelente síntesis propuesta por Hawkins (2007, p.44 y siguientes) se ha de considerar igualmente esenciales las siguientes etapas en el proceso hipnótico: • Catarsis e insight: son los mecanismos mediante los cuales el ser humano se libera de la sobrecarga de angustia, resultante de los sentimientos de frustración acumulados y derivados de la no satisfacción de sus necesidades y expectativas. La primera, como el propio nombre indica, significa «limpiar» o «purificar» al sujeto de la carga emocional derivada de las experiencias potencialmente traumáticas o estresantes, que en general suele generar una tensión incapacitante; por la segunda, el sujeto integra en una lógica personal o universal de sentido dichas experiencias, facilitando su integración y superación. Articuladas entre sí, son la esencia del tratamiento, garantizando la sostenibilidad del cambio. • La reducción de la ansiedad y el apoyo emocional: en esta etapa el terapeuta, recurriendo a la escucha activa, o mediante procedimientos técnicos y sugestiones positivas, influye en la reducción de la ansiedad. Facilita al cliente un setting terapéutico positivo y acogedor, en condiciones de seguridad y apoyo emocional que promueven la reducción del estrés. Se trata de ofrecer al paciente un nuevo contexto cognitivo y psicosomático que le permita la interpretación adaptativa de las situaciones vitales potencialmente traumáticas o estresantes. La persuasión y la sugestión, empleadas como parte del ritual de naturaleza sociocognitiva-terapéutica, «instruyéndole» sobre la efectividad de los métodos terapéuticos a emplear, suscitan en el paciente una actitud VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 81 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA positiva de «levantamiento moral» y de «aumento realista de la esperanza», promoviendo en él una actitud resiliente, como condición necesaria al cambio adaptativo de pensamiento y de conducta. • Desarrollo del auto-control y de la autonomía: es propósito de la hipnoterapia que el paciente recupere un locus de control interno. Se toma como principio que una de las necesidades humanas básicas es ser auto-directivo e independiente. En hipnosis clínica, este principio va más allá del dar al cliente el contexto cognitivo adecuado para inducirle el cambio necesario, se le instruye en técnicas de autohipnosis, relajación e imaginación creativa, que son herramientas destinadas a incrementar su autonomía y auto-suficiencia. • Ensayo y confrontación: hecho todo el proceso con vista a desvelar la sintomatología asociada al problema planteado por el cliente, se hace necesario medir el grado de adaptabilidad (estrategias de coping) del cliente frente a los problemas anteriormente planteados, pero ahora ya con las herramientas adquiridas en la terapia. Se trata de saber si estos se encuentran en condiciones de enfrentarse a los viejos y nuevos problemas planteados por las circunstancias concretas de su vida. En esta etapa suelen emplearse técnicas imaginación (como la del lugar seguro), de regresión y progresión positiva (imaginarse el pasado superado o el futuro feliz), destinadas a exponer en seguridad el paciente al objeto o situación traumáticos, así como pre-capacitar al paciente para el afrontamiento de los problemas de su propia vida. Si la evolución terapéutica es favorable es muy probable que la confrontación ocurra naturalmente y por etapas a lo largo del proceso. Pero si la evitación es significativa, la preexposición al objeto evitado, primero en ambiente hipnótico, resulta ser un ensayo y una herramienta valiosa para la confrontación y superación definitiva del problema (Hawkins, 2007). Como pudimos constatar, la hipnosis clínica o psicohipnoterapia comparte con otras psicoterapias sus principios y formas de intervención. Para muchas de ellas, sería de gran utilidad emplear refuerzos hipnóticos en sus estrategias terapéuticas (Barber, 1999; Castel et al, 2012; Hawkins, 2007; Mendonza & Capafons, 2009). Otros aspectos deberán tenerse en cuenta en el momento de emplear la hipnoterapia (Hawkins, 2007; Mazzoni et al., 2013; Oakley et al., 2010). Sabemos que las necesidades de 82 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? LA HIPNOSIS COMO PSICOHIPNOTERAPIA: UNA PROPUESTA los pacientes suelen trascender el contexto del que emergen. No empiezan con sus enfermedades, y tampoco terminan con ellas. La realidad social, política, cultural, económica de los pacientes suele ser un factor determinante para el éxito de una terapia. Esto es particularmente verdad en los pacientes de FMS que hemos estudiado. En mi experiencia clínica, hemos observado que los cambios hechos en terapia suelen titubear frente a la dura realidad social y económica de los pacientes, que parecen reactualizar la enfermedad siempre que vuelven a su contexto problemático, exigiendo medidas que se extiendan más allá de la consulta. Además, la intervención hipnoterapéutica en eventos emocionalmente traumáticos, en todas sus formas, sean leves o graves, como objeto del estudio que desarrollamos aquí, implica trabajar bajo a la vez con la psicodinámica de los contenidos manifiestos y no manifiestos del inconsciente. El énfasis de la psicohipnoterapia, además de ser una psicoterápia de síntesis que no se reduce a las técnicas hipnoterápicas resultantes de los sistemas psicoterapéuticos convencionales y de sus dinámicas teóricas, sino que va más allá integrando los constructos antropológicos, filosóficos y espirituales relevantes para la potenciación de la cura y reequilibrio de la vida mental del paciente, se orienta prioritariamente al cambio personal. El manejo del estrés y sus consecuencias psicosomáticas, bajo una comprensión integral de la conciencia, adquieren en este contexto una importancia vital (Hawkins, 2007). II.3. HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRONICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA «The more we try to avoid the basic reality that all human life involves pain, the more we are likely to struggle with that pain when it arises, thereby creating even more suffering» Russ Harris, 2014 La sociedad altamente capitalista y competitiva en la que vivimos, orientada al consumo y a la alienación de las necesidades espirituales humanas básicas, cobra especial relevancia en el universo de las mujeres que se enfrentan a ello en clara desventaja. La presión por la belleza, buen estatus, riqueza material y calificaciones que representen a la vez diferenciación, triunfo social y económico, las vuelve sirvientas de los mitos urbanos del éxito. A la vez, las responsabilidades sociales y de cuidado informal, sobre todo familiar, aumentadas por el hecho de ser sometidas a discriminaciones laborales, salariales y sociales, fomentadas por una política de género que disminuye sus derechos, completa el cuadro deprimente del estatus social, político y humano de la mujer contemporánea. Son madres, amas de casa, compiten con los hombres en desigualdad de condiciones y, por eso mismo, están más vulnerables a los problemas del estrés social y cotidiano. Su existencia 84 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRÓNICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA resulta dominada por presiones sociales, ambientales y psicológicas las cuales se reflejan en cambios bioquímicos, psicofisiológicos y conductuales negativos (distrés). En el estudio que aquí desarrollamos con una muestra de mujeres con FMS, el análisis de estos cambios motivados por ese tipo de estresores traumáticos o potencialmente traumáticos parece resultar ventajoso para una comprensión biopsicosocial de la enfermedad. Son muchos los estresores que pueden afectar al individuo traumáticamente, unos actuales, otros históricos, es decir, relacionados con las experiencias previas del mismo. Como refieren Cardeña y colegas (1999) «de acuerdo con las estadísticas, casi todos nosotros experimentamos al menos un suceso traumático a lo largo de nuestra vida, pero sólo una minoría desarrollará una condición postraumática (por ejemplo, trastorno de estrés agudo o trastorno de estrés postraumático)». Las experiencias vitales, así como las situaciones físicas y ambientales, constituyen el cuerpo de lo que podemos entender por estresores actuales: muerte, enfermedad, intervenciones quirúrgicas, divorcio, jubilación, cambios económicos, son algunos de los acontecimientos vitales de gravedad que pueden generar estrés crónico. Cuando hablamos de desajuste emocional derivado de una vivencia potencialmente traumática nos referimos a las que de alguna manera resultan en interpretaciones y conductas disfuncionales, desajustadas o inadaptadas por parte del sujeto que las sufre (coping desadaptativo). Sabemos que no todos los individuos generan, frente a estas situaciones o estresores vitales, las mismas conductas o síntomas. Algunos son naturalmente resilientes y las aprovechan para sacarles consecuencias positivas que refuerzan su estructura psicológica. Añadimos que no todos los estresores y no todo el estrés es negativo: como refiere Hanson (2004) citado por Hawkins (2007), el «estrés agradable, “eutrés”, incluye aspectos como dirigir el mundo, ganar una fortuna, disponer de una agenda muy apretada…». No tiene por qué generar todas las consecuencias negativas que se atribuyen al estrés malo o desagradable, “distrés”: aumento de la presión sanguínea, desesperación, impaciencia, ansiedad, problemas de concentración, de memoria, sexuales, de sueño, molestias gástricas, etc. (Olivius et al., 2004). Entre estos estresores se pueden encontrar muchas experiencias vitales, generadoras de acontecimientos vitales potencialmente traumáticos que deben de ser integrados en al VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 85 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA menos dos dominios de la vida individual, y no tomados aisladamente, como propone Hawkins (2007): a) Los «recursos sociales continuos», en los cuales se incluyen las redes de apoyo social y los recursos financieros, entre otros. Se sabe que, además de los niños, también altamente vulnerables al desarrollo de trastornos por estrés postraumático, aquellos individuos con apenas apoyo social son más propensos a desarrollar el trastorno en comparación con los que presentan niveles más altos y satisfactorios de interacción y apoyo social (Brewin et al., 2000; Butler et al., 2003; Runtz & Schallow, 1997). b) Los «estresores continuos», por ejemplo, los derivados de trauma grave, como el abuso sexual, el asalto, enfermedades físicas graves, guerra, combate militar, catástrofes naturales, dolor crónico, acoso continuado, bulliyng psicológico o físico… Cardeña et al. (1999), analizando la evolución de la definición de trauma, subraya que la originalmente propuesta por el DSM.III y que predominaba desde hace décadas, de que el trauma «es una experiencia ajena a la experiencia humana habitual», quedó obsoleta, dada que la experiencia de eventos traumáticos es más la norma que la excepción, conforme lo confirman las investigaciones epidemiológicas realizadas en los Estados Unidos. Esto amplifica enormemente la definición de trauma que ha sufrido una evolución en los DSM-IV y V, que se centra actualmente más en la vulnerabilidad del sujeto, que en los acontecimientos en sí mismos. En consecuencia, un determinado evento estresante no es traumático en sí mismo, pero puede serlo en sus efectos en un determinado individuo y no en otro (Weathers & Keane, 2008; Yehuda, 2002). Trauma significa literalmente «herida, daño, shock». En su significado psicológico los eventos traumáticos han sido considerados tradicionalmente como aquellos eventos que dañan la integridad psicológica de la persona. No todos los individuos quedarán traumatizados frente a acontecimientos extremadamente estresantes, aunque algunos tipos de eventos son tan extremos y excepcionales (trauma grave) que puedan ser traumatizantes para la gran mayoría de las personas. Aun así, las patologías postraumáticas crónicas por lo general ocurren solo en una minoría (Cardeña et al., 1999, citando a Yeuda & McFarlane; 1995). Se estima que entre el 10% y el 25% de los adultos que han estado expuestos a un estresor extremo desarrollarán un trastorno por estrés postraumático 86 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRÓNICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA (Breslau, 2003; Kessler et al., 1996; Yehuda, 2002). En este sentido, al parecer las mujeres son más propensas que los hombres a desarrollar este tipo de trastorno, quizás por estar sometidas a más formas de discriminación y de violencia, entre otros posibles factores, junto con factores constitucionales y posiblemente bioquímicos (Brewin et al., 2000; Nijenhuis et al., 1998; Roth et al., 1997). La probabilidad de desarrollar el trastorno por estrés postraumático (TEPT) depende principalmente de la intensidad del evento estresor y de su exposición física y emocional inadaptada al mismo. El diagnóstico de TEPT solo se volverá efectivo si los síntomas están presentes por al menos 3 días después de la ocurrencia del evento traumático, y mantenerse posteriormente hasta un mes después de dicha exposición. Empieza normalmente por un trastorno por estrés agudo, y solo como evolución negativa de ello se consolida como TEPT. La sintomatología clínica de los trastornos por estrés agudo (TEA), como primera fase del TEPT, aunque pueda variar de individuo a individuo, se caracteriza por una respuesta de ansiedad exacerbada, que incluye alguna forma de reexperimentación o de gran reactividad hacia el evento traumático. En algunos individuos, la presencia de sintomatología de tipo disociativo es muy común, siendo más común y generalizada en individuos con TEPT. Casi todos los tipos clínicos se caracterizan por actitudes y conductas de desapego, hiperexcitabilidad reactiva, emocional y fisiológica, en relación con las memorias asociadas al trauma, variando solamente entre sí por su mantenimiento en el tiempo. Así, en su caracterización diagnóstica, hay que tener en cuenta el tipo de evento estresor, los síntomas disociativos concomitantes (p. ej., desrealización), los síntomas intrusivos, el estado de ánimo negativo, el neuroticismo o afectividad negativa, la evitación, la presencia de síntomas de hiperactivación o hiperexcitabilidad (arousal), hipervigilancia, su duración y su importancia funcional, así como sus implicaciones en la dimensión social u ocupacional del individuo (DSM-5, APA, 2018). La terapia de «exposición», más precisamente de autoexposición al objeto fóbico parece ser la más eficaz para el manejo de trastornos de ansiedad, la cual consiste en erradicar las respuestas de evitación a través de la exposición continuada al estímulo temido (Marks, 1991). La CBT clásica, dirigida al trauma, parece ser la que presenta el mayor grado de eficacia para cambiar en el paciente la creencia de que el mundo es un lugar amenazador, reduciendo o incluso eliminando la ansiedad provocada por el evento estresante (Bradley et al., 2005). VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 87 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA Sin embargo, no todos los pacientes soportan dicha exposición, por el sufrimiento que conlleva el recordatorio del trauma. Asimismo, a algunos terapeutas les resulta desagradable exponer a sus pacientes a la revivencia de tal sufrimiento; al evitarlo, suelen recurrir a técnicas de dudosa eficacia clínica teniendo en cuenta el problema, pero que resultan menos intrusivas y más llevaderas. La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) desarrollada por Hayes, Strosahl y Wilson (1999, 2004; 2013), una CBT de tercera generación, ha dado a la técnica de la «exposición» una nueva perspectiva, cambiando el objetivo de reducir la ansiedad en el sujeto traumatizado, por el de estimularle la elección de una vía alternativa más adaptativa, una conducta alternativa a la evitación del estímulo amenazante basada en sus valores y capacidades personales. Se trata, por lo tanto, de una exposición flexible, basada en principios de autocompasión y aceptación comprometida con los valores del paciente bajo la intención de darle al sufrimiento un sentido útil (Harris, 2013). Esta idea no es nueva y ha sido expuesta por primera vez por Víctor Frankl, constituyendo el centro de su «logoterapia». Para este autor, basándose en su experiencia de haber pasado por algunos de los campos de concentración más terroríficos de la Alemania nazi, como Auschwitz y Dachau, «si la vida tiene un sentido, entonces el sufrimiento al igual lo tiene» (Frankl, 1991). En la actualidad se reconoce que no todo el estrés potencialmente traumático se deriva de acontecimientos vitales estresantes. Los sucesos más mínimos, como perder un autobús, coger un catarro o comprobar que llueve, suelen ser estresantes y se denominan «fastidios cotidianos». Kanner et al. (1981) los han contemplado en su escala de dificultades junto con otros como las preocupaciones con el peso y figura corporal, la salud de un miembro de la familia, la subida de precios de productos de consumo diario, el mantenimiento del hogar, demasiadas cosas que hacer, etc. La importancia que la persona otorga a estos factores, junto con factores predisponentes como el alto neuroticismo u otras condiciones psicopatológicas específicas, entre otras, pueden amplificar la respuesta estresante y activar reacciones consistentes con TEA o TEPT. En 1932, Walter Cannon (1871-1945), en su libro «The wisdom of the body» empleó por primera vez el término de «lucha o huida» para caracterizar los reflejos primitivos espontáneos de la activación simpática-adrenal en un organismo, en respuesta a un peligro percibido y otras presiones ambientales (Cannon, 1932). A su vez, Hans Selye (1907-1982), en 1956, complementa con su obra «The stress of life», el análisis de los efectos nocivos del estrés sobre la salud de los individuos sobreactivados continuadamente por dicha 94 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRÓNICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA • Asistir y ayudar el paciente en la identificación y modificación de los factores mediadores, como el apoyo social, el ejercicio físico y los estilos de manejo, cambiando el modo como valora los factores existenciales potencialmente traumáticos, frente a los cuales presenta un cierto grado de vulnerabilidad, estimulándole la resiliencia y la adaptabilidad personal, interpersonal o social (coping positivo). En dolor crónico, este parece ser un factor importante en el nuevo abordaje biopsicosocial de la enfermedad y su respectivo tratamiento (Jansen, 2009, 2015). II.3.1. EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA RECOMENDACIÓN PARA TRATAMIENTO MEDIANTE HIPNOSIS CLÍNICA: DIFICULTADES Y LIMITACIONES. Como refiere Barber (1999, p. 73), «El proceso de la evaluación psicológica revela la compleja interacción que se da entre las variables psicológicas y la experiencia de sufrir un dolor durante un largo periodo de tiempo. Como siempre, las diferentes personalidades interactúan con las variables situacionales (la experiencia del dolor y, probablemente, cierta pérdida de participación en las actividades cotidianas), para generar lo que, en ocasiones, constituye un desconcertante despliegue de síntomas (…). El objetivo de la evaluación psicológica del paciente con dolor consiste en identificar aquellos factores psicológicos asociados al dolor, al sufrimiento y a la discapacidad». La evaluación psicológica previa del paciente con dolor para someterse a un tratamiento mediante hipnosis puede naturalmente beneficiarse de los instrumentos de evaluación psicológica convencionales disponibles. No disminuyendo la importancia de la experiencia e intuición del hipnoterapeuta clínico, esa evaluación previa puede ser muy importante a la hora de establecer algún tipo de pronóstico favorable, medianamente favorable o nulo para un posible tratamiento bajo hipnosis: determinar lo que viene primero si la enfermedad dolorosa, si la condición psicopatológica, o sea distinguir entre lo que es primario y lo que es comórbido puede ser decisivo a la hora de establecer un plan de tratamiento. Además, casi todos los autores de hipnosis clínica coinciden en que es importante identificar previamente un conjunto de factores que pueden interferir en los resultados del trabajo terapéutico bajo hipnosis: el consumo de drogas o alcohol puede VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 95 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA inhibir el control del dolor por la recurrencia de los consumos; los trastornos de personalidad pueden resultar problemáticos a la hora de coincidir con los objetivos del tratamiento, inclusive para la constitución de una verdadera alianza terapéutica; las demencias pueden imposibilitar el trabajo con hipnosis, por los déficit de atención que suelen caracterizar a esta población clínica, impidiendo que los pacientes comprendan las sugestiones o siquiera puedan recordarlas (Barber, 1999; Hawkins, 2007). Una evaluación psicológica adecuada tiene en cuenta los factores sociales y ambientales del entorno del paciente. Su familia, condiciones laborales y litigios sobre discapacidad asociados a potenciales compensaciones financieras pueden promover lo que Fordyce (1976) llamó «conductas de dolor» (Main et al., 2013). El tema no es nuevo. El célebre caso de Dora que Freud en su tiempo analizó pone de manifiesto este mecanismo. En determinadas culturas, donde las personas tienen pocos medios de supervivencia fuera del mundo del trabajo, suelen defenderse de las condiciones adversas del mismo recurriendo a una lógica compensatoria de la enfermedad: en estas, bajo determinadas normas de los sistemas de seguridad social y sanidad pública, la gravedad de la enfermedad está subentendida como «compensación». Su emergencia disminuye las posibilidades de éxito de una intervención psicoterapéutica y psicohipnoterapéutica. Sin embargo, no todos los beneficios secundarios deben de ser connotados como de manipulación o fingimiento, sino ser comprendidos, en una perspectiva más inclusiva y realista, como mecanismos de respuesta, quizás universales, por las cuales los organismos tienden a buscar el equilibrio posible con el mínimo esfuerzo, con vista a alcanzar lo máximo de bienestar situacional y afectivo (Barber, 1999, p. 75). Mientras tanto, resulta bien conocido en la práctica clínica que la evaluación psicológica en el paciente con dolor crónico puede no resultar fácil, sobre todo en el contexto de patologías medicamente inexplicadas (MUS) como el FMS. El prejuicio algo generalizado con respecto al término «psicológico», demasiadas veces erróneamente asociado a «perturbación psiquiátrica», suele generar algún tipo de rechazo tanto a la evaluación como a la intervención. Su rechazo, al parecer, deriva del miedo a que sus síntomas resulten desvalorizados y desacreditados médicamente. Una vez más, Fordyce (1976) sugiere que si es verdad que la estimulación nociva es causante de dolor, son las circunstancias ambientales y situacionales las grandes responsables por la experiencia y las conductas del dolor del individuo (Main et al., 2013). 96 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRÓNICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA Pese a que muchos autores defienden alguna cautela en la aplicación de técnicas hipnóticas con ciertos pacientes a nivel de alguna sintomatología, especialmente, como hemos referido, en las condicionantes psicóticas o demenciales, o en situaciones que presenten dependencia y labilidad afectiva, autores como Hawkins (2007, p.99) o Stoelb et al. (2009) consideran que «no existen verdaderas restricciones con respecto a su uso». Sin embargo, el clínico experimentado deberá proceder con cuidado atendiendo a la especificidad de algunas de estas condiciones clínicas. Otros autores, más de línea sociocognitiva, como Capafons (1999) o Lynn (Lynn et al., 2008), van más allá sugiriendo que el empleo de la palabra «hipnosis» debería estar restringido a la hora de trabajar con determinados pacientes, dadas las connotaciones negativas que conlleva, evitándose así resistencias indeseables. Sin embargo, nuestra perspectiva va en sentido contrario. Como hemos visto en capítulos anteriores, y como refuerzan Gandhi y Oakley (2005) y Hawkins (2007), existen evidencias de que la eficacia de la inducción hipnótica parece incrementarse por el uso de la palabra hipnosis. Es decir, que hay una predisposición, en condiciones normales, para estimular el estado hipnótico cuando la palabra hipnosis es verbalizada facilitando consecuentemente la absorción de la sugestión. Aun así, algunos mitos comúnmente presentes en el imaginario del paciente a respecto a la hipnosis, generados a partir de sus creencias y malinterpretaciones deberán ser aclarados preventivamente. Para trabajar positiva y de una forma realista las expectativas de los pacientes de se necesita dejar claro que, pese su versatilidad y eficacia, la hipnosis no es una panacea universal para todo tipo de enfermedad, y no presenta el mismo grado de eficacia en todas las condiciones clínicas (Hawkins, 2007). En este sentido, Hawkins (2007, p. 106), enumera algunos de los mitos más frecuentes: • Que la hipnosis es equivalente a dormir. • Que el hipnotizador dispone de control total sobre el paciente. • Que la hipnosis es una experiencia inusual y anormal y, consecuentemente, puede ser peligrosa. • Que el paciente puede comenzar a hablar espontáneamente y divulgar información personal y confidencial. VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 97 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA • Que el paciente perderá toda conciencia del entorno y no tendrá recuerdos de la experiencia hipnótica. • Que el paciente no será capaz de salir de la experiencia hipnótica. • Que el paciente puede iniciar conductas extrañas sugeridas por el hipnoterapeuta. A propósito del último tópico, es importante esclarecer que la modificación de consciencia promovida por la inducción hipnótica no implica una efectiva pérdida de conciencia. Se dan alteraciones fisiológicas, en general bien caracterizadas, como una reducción del tono muscular y a la vez un incremento de la vasodilatación, acompañadas de un aumento de la concentración, manteniéndose el sujeto despierto, pero pudiendo ocurrir una pérdida de consciencia de lo que pasa en su entorno (Barabasz & Barabasz, 2008; Barabasz & Watkins, 2012). El papel de la inducción hipnótica consiste en generar en el sujeto un estado en el cual el procesamiento mental es modificado sin dependencia de sugestiones específicas (hipnosis neutra), aunque tenga como consecuencia, una vez alcanzado, una capacidad aumentada de «absorción» de las sugestiones que se considere adecuado realizar (Oakley, 2008, Hernández, 2010). Esclarecidas algunas cuestiones previas al proceso de evaluación en psicohipnoterapia, otro tema importante en el trabajo con la hipnosis clínica vs experimental, parece ser la utilidad del uso de test clínicos estandarizados específicos de la hipnosis, a los cuales los hipnoterapeutas deberían recurrir para la evaluación de sus pacientes. Nuestra perspectiva es que los mismos no parecen ser necesarios y su valor clínico es controvertido (Hilgard & LeBaron 1982; Hilgard, 1982), una vez que el diagnóstico se puede al igual obtener por inducción hipnótica de tipo exploratorio, como hemos demostrado en De Almeida Marques et al. (2018, 2019). En nuestra investigación hemos recurrido a esta técnica, muy común en ciertos sectores de la práctica clínica con hipnosis, y hemos comprobado, a partir de los resultados obtenidos, su eficacia en la obtención de información que parece sensible para la solución potencial de los problemas de los pacientes, incluso sin recurso previo a cualquiera anamnesis. Hablamos de las escalas de evaluación de la sugestibilidad y capacidad hipnótica que algunos autores en la tradición experimental suelen considerar importantes. Entre ellas están la Escala de Stanford de Susceptibilidad Hipnótica (Weitzenhoffer & Hilgard, 1959), la Escala Grupal de Harvard de susceptibilidad Hipnótica (Shor & Orne, 1962), el Perfil de Inducción Hipnótica de Spiegel - HIP (H. Spiegel, 1974; Spiegel & Spiegel, 1978; Spiegel, 98 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRÓNICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA Greenleaf, & Spiegel, 2000), la Escala Clínica Hipnótica para Adultos de Stanford (Morgan & Hilgard, 1978), y una versión para niños (Morgan & Hilgard, 1978), la Escala de Sugestionabilidad de Barber (Barber, 1969), La escala de Imaginación Creativa (Barber & Wilson, 1978), (Barber, 1999; Hawkins, 2007). Son escasos los hipnoterapeutas que hacen uso de tales escalas en contexto clínico. Actualmente, se asume que incluso los pacientes con apenas capacidad hipnótica pueden beneficiarse de la hipnoterapia sin ese tipo de recursos de evaluación. Para los sociocognitivos es posible entrenar esta capacidad mediante la elevación de su sugestionabilidad a partir de las capacidades imaginativas disponibles en cada sujeto (Capafons, 1999, 2001; Lynn et al., 2015). Al contrario de Capafons y de las perspectivas socio-cognitivas, Spiegel y los autores más conservadores, escépticos cuanto al entrenamiento de la sugestionabilidad, defienden que la prueba de capacidad hipnótica es un instrumento formal que permite al terapeuta obtener un perfil diagnóstico del paciente, decisivo para determinar una estrategia terapéutica, incluso para aumentar su efectividad. Los instrumentos antes mencionados, según Spiegel, además de presentar los procedimientos hipnóticos a los pacientes, favorecen el rapport paciente-terapeuta. Considera que facilitan igualmente las expectativas positivas del sujeto hacia el procedimiento hipnótico, permitiendo a los pacientes la sensación de «examen diagnóstico» clínico normal, por identificación a los procedimientos médicos convencionales. De esta manera el terapeuta podrá mejor enfrentarse a los prejuicios clásicos a respecto de la hipnosis, resultando esta más creíble y aceptable (Hawkins, 2007, p. 111). Con respecto al manejo de los distintos cuadros clínicos de dolor, Spiegel & Spiegel (2004) consideran indispensable el uso del HIP para identificar las diferencias individuales de los sujetos con respecto a su grado de hipnotizabilidad, posibilitando, mediante esta evaluación previa, el uso de procedimientos diferenciados para el control del dolor ajustados al perfil terapéutico del paciente. Un ejemplo de aplicación de procedimientos hipnoterapeuticos en función de los resultados del HIP, consistiría en que a los sujetos altamente hipnotizables se les proporcionarían sugestiones de desensibilización o disociación corporal mediante técnicas de autohipnosis, mientras que para los medianamente hipnotizables las técnicas de imaginación activa y alteración sensorial serían las más recomendables. Por ende, a los poco hipnotizables se les propone el uso de técnicas de distracción cognitiva (Spiegel & Spiegel 2004; Hawkins, 2007, p. 112). Pero, como VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 99 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA acentúa Barber (1999, p. 41), «la receptividad hipnótica es un buen indicador de la respuesta hipnótica a la sugestión, pero no predice la respuesta clínica al contexto terapéutico en el que se realizan las sugestiones». A causa de esto, el mismo autor defiende que las pruebas que funcionan en contexto experimental pero no en contexto clínico solo han de realizarse bajo determinadas circunstancias». El hecho de que muchos pacientes no respondan bien a las evaluaciones hipnóticas estandarizadas, especialmente en contexto clínico, constituye un obstáculo importante a tener en cuenta. Una vez más, la experiencia clínica nos aconseja una postura más flexible y adaptativa del terapeuta hacia el paciente. Fomentar una sólida alianza terapéutica es la solución a este problema. Se pueden apreciar las ventajas de la propuesta de Erikson que han revolucionado la hipnosis contemporánea, apostando por una hipnoterapia más marcadamente psicodinámica e inventiva. Sin sus contribuciones, la hipnosis de cuño transpersonal de Maslow (1964) no podría haberse convertido, por su originalidad y universalidad integradora, como «la cuarta fuerza de la Psicología» (Walsh & Vaughan, 1993). El principio de que «todos los individuos normales pueden ser hipnotizados», resultando la tarea del terapeuta crear un setting apropiado al desarrollo del proceso hipnótico, conlleva la idea de que generalmente no son los pacientes sino la incompetencia o rigidez del terapeuta lo que compromete la viabilidad y eficacia del proceso hipnótico (Erikson, 1977; Erikson & Rossi, 1992; Rossi, 2003). Barber (1999, p.29) refiere que, en esta relación dinámica, se evoca una «implicación arcaica» por la cual, el paciente, como receptor de las sugestiones, en su relación terapéutica con el hipnotizador, «evoca experiencias de cuidado precoces». Para este autor, este proceso trasferencial sería el factor decisivo para la eficacia clínica de la hipnosis. Es necesario indicar que el propósito clínico no consiste en aplicar protocolos estandarizados, como suele pasar con la hipnosis experimental. En clínica, los protocolos son individualizados y adaptados a la realidad del sujeto, a la vez que se busca el máximo éxito terapéutico posible, resultando esto en procedimientos innovadores, personalizados y sofisticados. A consecuencia, se vuelve más difícil establecer, desde el marco metodológico-científico, relaciones de causalidad entre el tratamiento y sus resultados (Barber, 1999). Resulta que, en este ámbito procedimental, la alianza terapéutica entre terapeuta y paciente exige del primero una permanente adaptación basada en la empatía, confianza mutua y respeto por la dinámica propia del paciente. Sus procedimientos deberán basarse en un estilo de comunicación y en un lenguaje adaptado a la cultura y 100 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRÓNICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA emocionalidad del paciente. Esta estrategia permitirá al terapeuta intuir lo necesario para que el paciente esté predispuesto y receptivo, facilitando la respuesta hipnótica de forma positiva y eficaz. Según Barber (1999, p. 29), la hipnosis y el tratamiento hipnótico se apoyan en la asunción de que la experiencia hipnótica es un fenómeno de gran complejidad que se resiste a las definiciones comunes o restrictivas del conflicto «estado/no-estado» per se. Más bien resulta de la interacción dinámica entre la modificación del estado de conciencia del paciente y la diversidad de fuerzas psicológicas, sociales y situacionales implicadas. Estas son propias de la condición humana y se constituyen como la base del abordaje biopsicosocial de la hipnosis (Jensen, 2015). Como hemos referido anteriormente, la modificación del estado de conciencia derivada de la inducción hipnótica se caracteriza por una mayor disponibilidad del sujeto para aceptar sugestiones. Sin ello, la capacidad para alterar la percepción y la memoria de los hechos, potenciándola o inhibiéndola en función de sugestiones específicas no sería diferente de la de las sugestiones comunes que forman parte de la comunicación cotidiana. Oakley (2008) ha insistido en la necesidad de distinguir los efectos provocados por el estado hipnótico en sí mismo, originados por la inducción hipnótica (el vulgar «trance»), y los efectos característicos de la sugestión. Los primeros son más específicos y estrictos, mientras que la segunda es más global y diversificada. La inducción hipnótica parece propiciar las condiciones de activación de una capacidad preexistente en los sujetos para la sugestionabilidad (Oakley & Halligan, 2010). Sin embargo, esta condición de un «estado modificado de conciencia» estimulado por inducción hipnótica propicia no solo la posibilidad de controlar sistemáticamente una serie de funciones fisiológicas normalmente involuntarias, tales como la actividad glandular, la actividad vasomotora, etc., sino que además tiene especial utilidad en el control del dolor. En un estudio realizado con pacientes de FMS, Derbyshire et el. (2009) han podido comprobar la eficacia del uso de las sugestiones en el manejo y modulación del dolor. Aunque no hayan encontrado diferencias estadísticamente significativas en términos de su eficacia, en las sugestiones hechas con y sin inducción hipnótica, sobre todo en estas últimas, han podido comprobar que áreas del cerebro asociadas al dolor físico como el tálamo, la corteza cingulada anterior (ACC), la ínsula, y las cortezas pre-frontal y parietal, se encontraban sobreactivadas. En un estudio anterior de 2004, este autor y colegas (Derbyshire et al.,2004) han verificado, mediante análisis de datos obtenidos por resonancia magnética funcional (RMf), que el dolor inducido VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 101 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA por sugestión hipnótica en individuos sin estímulos dolorosos, se acompañaba por una sobreactivación de las áreas de cerebro asociadas al dolor, como que ocurre en el dolor físico. Sin embargo, en el dolor imaginado, sin inducción hipnótica, no se verificó dicho fenómeno. En el ámbito del manejo del dolor bajo sugestiones hipnóticas (DeSouza et al., 2020), asumiendo todo el potencial curativo inherente a la modificación del estado de conciencia y consecuentemente de la receptividad hipnótica, la creación de lo que Barber ha definido como «alucinaciones positivas o negativas» en el individuo, dicho de forma más rigurosa, las «sugestiones de condicionamiento positivo (potenciadoras) o negativo (inhibitorias)», o sea la capacidad para hacer el sujeto «percibir algo que de otro modo no percibiría, o no percibir algo que de otro modo se percibiría», permite un abanico de estrategias y posibilidades terapéuticas de gran alcance y eficacia (Barber, 1999, p. 29). Bajo esta idea, estos recursos hipnoterapéuticos permiten muchos fenómenos de gran valor para el trabajo terapéutico con el dolor, entre ellos la hipnoanalgesia (ausencia de percepción del dolor) y la hipnoanestesia (ausencia de sensación del dolor). Stoelb et al. (2009) subrayan que una combinación de sugestiones analgésicas y no analgésicas parece ofrecer un gran beneficio en la gestión del dolor en sujetos con dolor crónico. Resulta importante mencionar, por prevención, que no se debe proceder, aunque es posible, a la erradicación total del dolor de un paciente con dolor crónico. Reducirlo, hasta un grado aceptable, mantiene en el individuo un cierto nivel saludable de atención al dolor, de modo a no enmascararse el dolor orgánico de cualquiera etiología, que siempre puede ocurrir inadvertidamente, especialmente el dolor de tipo agudo. De hecho, como reconoce Turk et al. (1999, 2002), reducir el dolor no siempre es la labor prioritaria en el tratamiento de la persona con dolor crónico, sino mejorar su perfil de funcionamiento y de actividad a diversos niveles, mejorando sobre todo su calidad de vida. Otro factor de relieve, es la «disociación no patológica» que la hipnosis promueve y que Hilgard (1973) consideró como un mecanismo esencial al proceso hipnótico de la «modificación del estado». Como se sabe, es una característica psicológica muy característica de los estados patológicos, por ejemplo, de la personalidad, pero también de los estados de estrés postraumático, como hemos visto antes. La verdad es que hablamos de una característica del funcionamiento psicológico humano natural, cuya expresión, patológica o no patológica, varía en grado e intensidad según la naturaleza del estímulo. 102 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRÓNICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA Cuando el estímulo suele ser el trauma, la disociación es un mecanismo de huida de la realidad traumática, que permite al sujeto que la sufre, escapar del choque que le produce el evento traumático. Watkins (Watkins, 1988; Watkins & Barabasz, 2012), con respecto a esto, refieren que muchas pacientes abusadas sexualmente, sobre todo intrafamiliarmente, suelen describir este tipo de experiencia como «estar fuera del cuerpo» mientras ocurre el abuso, describiéndolo como «esto no me está pasando a mí, está pasando a mi cuerpo» o «a mis genitales». En general, los pacientes que sufren de dolor crónico, ante la imposibilidad de erradicar definitivamente su dolor, tienen la expectativa de, al menos, una reducción sin efectos secundarios adversos. Estos efectos secundarios temisdos suelen vincularse al consumo exagerado y continuo de medicación. El aumento de la consciencia de su dolor y la reducción de sus niveles de actividad suelen venir a consecuencia. El aumento de su autonomía, mediante prácticas de coping positivo en el manejo de su dolor, les podría hacer incrmentar su locus de control interno y ganar más independencia del sistema sanitario (Turk et al., 2002). Como refieren Barber (1999, pág. 32), Capafons (2001) y Mendonza & Capafons (2009) el tratamiento hipnótico, además de potenciar otros tratamientos o intervenciones de carácter clínico de forma eficaz y muy valiosa, es incomparablemente beneficioso frente a otras técnicas psicológicas, aun cuando se trata de tratamientos de eficacia comparable a la hipnosis. Sin efectos secundarios, de bajo coste y ganancia evidente de tiempo (Hammond, 2007; De Almeida Marques et al., 2018, 2019), la hipnosis potencia el bienestar partiendo de una situación de malestar declarado, a partir de los recursos autocurativos del paciente. La historia de la hipnosis, a semejanza de otras intervenciones clínicas, es también y muy especialmente la historia del manejo del dolor, sobre todo gracias a la gestión de factores como la expectativa, la motivación y a la sugestión. Como procedimiento terapéutico, la experiencia y la observación son igualmente factores de relieve en su historia: incipiente con Mesmer, alcanza actualmente su apogeo en una práctica clínica muy soportada por la evidencia científica. Hasta ahora no se ha podido comprender cabalmente la estructura subyacente a los mecanismos de modulación y control del dolor en hipnosis (Barber, 1999, p. 36). Aunque los avances del estudio de los mecanismos cerebrales y correlatos neurocerebrales VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 103 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA implicados en receptividad hipnótica, en la analgesia y en la anestesia hipnóticas (las dos intervenciones clásicas mejor conocidas del manejo y control del dolor, auto y heteroinducido), se están beneficiando del uso de técnicas de neuroimagen (PET, RMf), Landry et al. (2017, 2015, 2016) refieren que los resultados aún carecen de consistencia. A tal inconsistencia no será ajeno el hecho de que la gran mayoría de los estudios están más dirigidos a comprender correlaciones que investigar la causalidad. Para abordar tal problema, Jensen y colaboradores (2015) han realizado la ardua labor de revisar la literatura significativa más reciente sobre el tema: se han propuesto entender los mecanismos de la hipnosis, receptividad y respuesta hipnóticas, desde el punto de vista de la causalidad, o sea de lo que está implicado en la respuesta hipnótica y sus efectos. Sus resultados refuerzan la evidencia de la eficacia de los tratamientos realizados bajo hipnosis. Mientras tanto, sin que se sepa cuáles los factores relevantes para comprender cómo la hipnosis produce sus efectos beneficiosos, sus conclusiones refieren que no hay factores específicos que aisladamente expliquen la respuesta a las sugestiones hipnóticas. Sostienen que diferentes factores podrán estar implicados, incluso a la vez, dado que diferentes condiciones y diferentes settings, pueden, bajo las mismas sugestiones, producir diferentes resultados. Con el propósito de explicar los mecanismos que aportan eficacia a la hipnosis y son responsables por sus efectos beneficiosos, se han propuesto diversos modelos explicativos. Sin embargo, la gran mayoría de los investigadores y de los clínicos no asumen un modelo único, sino que prefieren un abordaje plural multifactorial, sobre todo desde la perspectiva clínica, orientados por lo que puede convenir a los intereses de los pacientes. Un abordaje como el propuesto por Jensen y colaboradores (2015), biopsicosocial, enfatiza una vez más la importancia de la relación entre el hipnotizador y el sujeto, dónde interactúan todos los mecanismos psicológicos de «absorción» y de «respuesta», las características personales y los mecanismos fisiológicos implicados a la vez en esta relación o interrelación. En su revisión, Jensen et al. (2015) identifican dos áreas del cerebro que responden a la analgesia hipnótica y a la respuesta hipnótica en general: las cortezas frontal y cingulada, anterior (ACC) y mediana (MCC). La corteza cingulada, particularmente la ACC, parece especialmente activada en inducciones y sugestiones hipnóticas que evocan memorias autobiográficas agradables y placenteras con el objetivo de reducir la intensidad y el 110 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? HIPNOSIS, TRAUMA, DOLOR CRÓNICO Y SÍNDROME DE FIBROMIALGIA considerar, con legitimidad clínica, que el exceso de signos subjetivos puede ser el reflejo de un dolor mayoritariamente de origen psicológico (Barber, 1999, p. 68). Promover la curación, prevenir la enfermedad y consecuentemente el sufrimiento inútil (Frankl, 1991), son objetivos comunes a las ciencias de la salud. Sin embargo, debemos a los teóricos e investigadores de la hipnosis, en especial de la hipnosis no directiva (Erikson, 1977; Erikson & Rossi, 1999; Rossi, 2003; Hawkins, 2007; Watkins & Barabasz, 2012) y de la hipnosis transpersonal y humanista contemporánea (Assagioli, 1982; Fridman & Hartelius, 2015; Grof, 2008; Maslow, 1964; Walsh & Vaughan, 1967), el reconocimiento de que todos los individuos poseen sorprendentes capacidades de autorregulación curativa frente a la enfermedad, basada en las potencialidades de la mente humana. Contemporáneamente en la hipnosis clínica, como hemos visto en capítulos anteriores, la evolución de la competencia clínica sigue la evidencia científica, acompañando la propia evolución del método científico, pero sin rechazar su historia única y su experiencia de contexto puntero. La hipnosis siempre ha estado al servicio de la conciencia humana, de su desarrollo y de su bienestar. De hecho, este ha sido, desde siempre, inequívocamente, el gran propósito de la hipnosis clínica. II.4. EL PROBLEMA DE LA CONFABULACIÓN EN CLÍNICA Y LA CREDIBILIDAD DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS BAJO HIPNOSIS «It is possible not to think about something for a long time, even something unpleasant that happened to you. But what’s been claimed in these repressed-memory cases is something, by definition, that’s too extreme to be explained by ordinary forgetting and remembering. They’re saying that in order to go in life, you had to wall off this memory, because it would be too painful to live with. Then finally you go into therapy and crack through the repression barrier and out comes this pristine memory. But there really is no credible scientific support for that notion. » Elizabeth Loftus (2013), I could have sworn… why you can’t trust your memory; https//www.newscientist.com/article/mg21929310-400. Una cuestión central para entender la problemática de la validez de las informaciones obtenidas bajo hipnosis tiene que ver con la posibilidad muy real de ocurrencia de falsas memorias, fenómenos de distorsión de la realidad en los cuales los pacientes pueden narrar, con un alto grado de certeza subjetivo, acontecimientos que en verdad nunca han ocurrido. La distorsión de memorias, así como los mecanismos inconscientes de su «represión», que fue durante décadas una de las bases de la psicología profunda, son bien 112 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? EL PROBLEMA DE LA CONFABULACIÓN CLÍNICA Y LA CONFABULACIÓN… conocidas desde Freud y Breuer. El célebre caso de Dora, una adolecente de dieciséis años, publicado en el año 1905 por Freud, con el título Fragmento de análisis de un caso de histeria (El caso Dora), es un buen ejemplo (Freud, 1997). Se debe a este autor la designación de ganancias primarias y secundarias para comprender y explicar los motivos de las falsas memorias, contraviniendo la idea dominante en la época de que los síntomas conversivos y disociativos no eran más que simulaciones. Del concepto de neurosis de conversión se deriva la hipótesis de que los síntomas del sujeto son derivados de conflictos intrapsíquicos inconscientes, cuyo propósito es reducir la ansiedad y apartar el conflicto del consciente, resultando de esto un mecanismo una «ganancia primaria». Las «ganancias secundarias» de los síntomas conversivos ocurren cuando el sujeto obtiene beneficios externos, o se legitima una excusa de responsabilidades o deberes que siente como indeseables. Aunque en lo esencial se mantiene el significado de estos dos subtipos de ganancias, en la actualidad suelen estar asociados a los trastornos somatomorfos (TS), de los que los trastornos conversivos son un subtipo, al mismo tiempo que los dolorosos, los dismórficocorporales y la hipocondría, entre otros fenómenos de somatización no especificados (Sadock et al., 2007). Tienen como característica diferencial el hecho de que sus síntomas no pueden ser identificados por medio de exámenes físicos y de laboratorio, aunque puedan afectar a las funciones motoras o sensoriales, las cuales pueden estar asociadas a condiciones neurológicas o clínicas. Sus síntomas, difusos y de muy difícil diagnóstico, siempre asociados a factores psicológicos, suelen estar acompañados de gran sufrimiento para el paciente. Actualmente, las pesquisas en torno de la memoria suelen cuestionar los planteamientos teóricos de los mecanismos de «represión», atribuyéndolos a fenómenos disociativos y otros mecanismos naturales del funcionamiento de la memoria (Loftus, 1994; Mazoni et al., 2001; Mc Neally et al., 2006), debido a la falta de evidencia científica. Aunque no se sepa muy bien cómo funciona la memoria, su estudio consistente ha experimentado un gran auge con Bartlet (Bartlett, F.C., 1932). De hecho, los conceptos de memoria inmediata, a corto, medio o largo plazo, provienen de los hallazgos de este autor. Actualmente se sabe que construimos nuestras memorias a partir de los hechos, construcción a la cual no es ajena la dinámica psicoafectiva y emocional del sujeto. VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 113 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA No somos, de hecho, máquinas reproductoras de eventos per se, sino que fabricamos el mundo basándonos en nuestras creencias, cogniciones, percepciones, imaginación, afectos y sentimientos. Muchas veces las narrativas o sugestiones de otros, directas o indirectas, contribuyen para llenar los vacíos de nuestro funcionamiento mnemónico y de nuestra atención variable. Sabemos que no existe correlación significativa entre el sentimiento subjetivo de la certeza que uno tiene de una memoria y la exactitud de esa memoria, aunque en muchísimos aspectos, en condiciones de funcionamiento mental normal, esta es una circunstancia ineludible de nuestra realidad vivencial. La verdad es que la mente humana no recuerda con detalle un determinado acontecimiento, sino algunos datos considerados en la circunstancia como relevantes. De esta manera, llenamos las ausencias de sentido de una determinada experiencia, basados en la realidad hipotética de lo que «deberá haber ocurrido, como si hubiera ocurrido» para que el sentido y la inteligibilidad del mundo no resulten comprometidos. Somos de hecho «animales de sentido», una existencia sin sentido no es una existencia, hemos construido toda una civilización en torno a este concepto de orden y de coherencia, reflejo de nuestras necesidades básicas de funcionamiento mental. Para que la memoria retenga un determinado acontecimiento a largo plazo, necesita continuas actualizaciones, ensayos reiterados, seguir narrando y evocando el acontecimiento, procedimiento sin el cual termina perdiendo su significado original. Incluso las memorias de grandes e impactantes acontecimientos, terremotos, guerras, actos de terrorismo, caídas de aeronaves, etc. pueden perder su exactitud y se volverán imprecisas o erróneas sin esta reiteración. Se pensó, durante largo tiempo, que la hipnosis sería una importante herramienta para promover el disclosure de memorias con amplia exactitud, considerando que esa exactitud sería posible cuando las defensas subjetivas del individuo fuesen desactivadas bajo ese estado «especial» de conciencia. Algunos datos obtenidos en clínica, fundamentalmente estudios de caso, y posteriormente investigados y corroborados demuestran que en parte así es, pero solo en parte. La investigación ha encontrado que no siempre las defensas son desactivadas, sino que es posible recuperar memorias distorsionadas. Tales memorias pueden haber sido mal interpretadas y registradas en el origen de los hechos igualmente de forma errónea o confabulada (Loftus, 1994, 1997; Lynn, 2001; Mazoni et al., 2001). El problema es que, en ausencia de testigos independientes que corroboren tales 114 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? EL PROBLEMA DE LA CONFABULACIÓN CLÍNICA Y LA CONFABULACIÓN… experiencias, la tendencia de los pacientes mal informados, y por supuesto de los terapeutas crédulos e incompetentes, es la de tomárselas como reales, como verdades históricas genuinas. En los años 80 e inicios de los noventa estalló la polémica en EEUU respecto a este problema. Su impactante dimensión generó la creencia, que se mantiene hasta hoy, de que todos los procedimientos dinámicos o hipnoterapéuticos regresivos que recurren a técnicas de evocación de memorias ancladas en el pasado «reprimido» del paciente, además de no ser creíbles resultan igual de peligrosas. Se argumenta que, muy probablemente, en el estado actual de nuestros conocimientos, no existen métodos viables e infalibles para validar memorias sin corroboración e investigación independiente (Loftus, 1994, 1997; Lynn, 2001; Mazoni et al., 2001). Incluso, la American Psychiatric Association reconoce que hay riesgo en las prácticas de buscar información «reprimida» bajo hipnosis, por la enorme sugestionabilidad que conllevan. Carol Anne Tavris (Tavris, 1993) ha criticado severamente la obra a la que llamó «la biblia del movimiento de la recuperación de recuerdos/memorias de supervivientes del incesto»: se refiere al libro con el título «The courage to heal…workbook» (Bass & Davis, 1988/2008), que ha vendido más de 500.000 copias. Denuncia la facilidad con la que correlacionan, erróneamente, ciertos rasgos de personalidad con el acoso sexual y el incesto. Las expresiones siguientes, cita, son ejemplo de lo que esas autoras toman como síntomas evidentes o sugestivos de incesto y de abuso sexual: «te sientes como si fueras mala persona, sucia o vergonzosa», «sientes que algo va mal en lo más profundo de ti, que si la gente te conociera mejor te dejaría… que si no te sientes capaz de protegerte a ti misma en situaciones peligrosas, si te cuesta sentirte motivada, o si sientes que tienes que ser perfecta», «si eres incapaz de acordarte de cualquiera instancia… pero sigues teniendo la sensación de que algo de abuso te ha sucedido, probablemente pasó…», «¡si tú piensas que has sido abusada, molestada, y tu vida te muestra síntomas, entonces has sido!». Otra coautora, Beverly Engel, refuerza: «si tienes algún tipo de sospecha, si tienes algún tipo de memoria, no importa cuán vaga sea, probablemente ha pasado. Es muy posible que tu estés bloqueando esas memorias, negando lo que ha pasado». Tavris (1993) no niega la posibilidad de que haya memorias verdaderas en las memorias evocadas del pasado, no se trata de su valor de verdad, sino de lo que es corroborable o no, por lo cual deberán ser mantenidas dentro determinados límites. Actualmente la False Memory Syndrome Foundation, en Philadelphia, EEUU, creada exclusivamente para apoyar VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 115 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA a las supuestas víctimas de falsas memorias, o de malas prácticas terapéuticas que las han instigado, realiza toda una labor de denunciar estas situaciones. Sin embargo, no todo ha sido negativo, una vez que este estado de cosas ha aportado la necesidad de más investigación, actualizando científicamente las originales aportaciones clásicas de la psicología profunda. Aun así, no pudo evitarse la sospecha sobre la credibilidad del trabajo hipnoterapéutico con las memorias «reprimidas». El error dramático estuvo en confundir lo que era una herramienta al servicio del disclosure terapéutico de memorias incapacitantes, de puro contexto clínico, con una herramienta de validación de verdades reprimidas. Se generó toda una histeria reactiva con los primeros procesos judiciales contra los terapeutas manifiestamente incautos, o que han estado bajo sospecha de haber hecho sugerencias de «pseudoabuso» a sus pacientes. En consecuencia, respaldando ingenuamente situaciones de abuso que no han ocurrido, basándose solamente en las narrativas de sus pacientes, han sido muchos los terapeutas, y mediáticos los casos de acusación de malas prácticas clínicas, las cuales han aportado gran sufrimiento a los pacientes. Sin quitar valor a las medidas preventivas que se han generado, no podemos dejar de señalar la posición excesivamente cautelosa de muchos, como evidencia la polémica entre Lynn y Watkins en los años 90: Lynn llega a sugerir un procedimiento de consentimiento informado, con información detallada en cuanto a los procedimientos hipnóticos a aplicar en consulta (Lynn, 2001). El problema de la desacreditación de los métodos de recuperación y de revivencia de memorias, resulta así del miedo a las memorias falsas, según el cual se debe de evitar el riesgo que estas conllevan, al ser tratadas como reales, en un contexto clínico inadecuado. Pero, de igual modo, no se evita el riesgo de que las memorias reales sean tratadas como falsas. Como Loftus (1997) y Mazzoni y colegas (2001) han subrayado, solamente la corroboración independiente puede de hecho respaldar dichas memorias, impidiendo, siempre que la misma sea posible, que los culpables se escapen de la justicia. Algunos autores consideran, entre ellos Cox y Barnier (2015), en nuestra opinión bien, que los mecanismos de distorsión de memorias entendidas aquí como confabulaciones, deben ser entendidas como un continuum, cuyas manifestaciones pueden ir de un grado leve a severo. Esto se puede observar en la confabulación espontánea (que tanto puede ocurrir sin motivación intencionada, como por amnesia parcial normal o patológica, debido, 116 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? EL PROBLEMA DE LA CONFABULACIÓN CLÍNICA Y LA CONFABULACIÓN… por ejemplo, a un daño cerebral en el lóbulo frontal), y en la provocada (como una tentativa normal de llenar ciertos lapsos, o vacíos de memoria); también en confabulación momentánea (aunque basada en eventos reales, están referidos por la persona fuera de su lugar y de su tiempo verdaderos) y la confabulación fantástica (de tipo bizarro, de memorias fabricadas, repetidas y tenidas como reales por el sujeto desde hace mucho tiempo) (Cox & Barnier, 2015). Esta última, insisten estos autores, debe distinguirse del discurso delirante, por pertenecer a otra clase de patología; ambas son patológicas, pero las primeras están relacionadas con la memoria, mientras que las últimas se relacionan con las creencias. La confabulación suele ocurrir como epifenómeno resultante de la disrupción en las estrategias de recuperación de los eventos experimentados, y los confabuladores deberían revelar simultáneamente dos tipos de confabulación: de tipo semántico (genérica, conocimiento factual de libre contexto); y de tipo episódico (eventos experimentados personalmente) (Cox & Barnier, 2015). Las distorsiones son, en general, normales en los mecanismos de procesamiento de la memoria, en un cerebro cuyo buen funcionamiento exige un cierto grado de olvido. Lo que las vuelve patológicas es el grado y la intensidad de la confabulación, debidos sobre todo a fenómenos de mitomanía, yatrogenia terapéutica, y determinadas condiciones patológicas, como, por ejemplo, las alteraciones de personalidad, los estados psicóticos, el trauma, etc. Se sabe que todo recuerdo es una reconstrucción. La aprehensión de la realidad por el sujeto suele ser fragmentada y trabajada posteriormente de modo que encaje en un sistema de coherencia limitado/perjudicado por el conocimiento de tipo autobiográfico, especialmente en los sujetos que confabulan. La aceptación como verdades de hecho de los productos confabulados resultaría en un fallo en el sistema de chequeo interno del sujeto, que opera inconscientemente y califica una memoria o evento mental como dudoso, siempre que determinadas condiciones no están observadas (Cox & Barnier, 2015). Todos los procesos terapéuticos, no solo los hipnóticos, que implican el disclosure de memorias relacionadas con las vivencias traumáticas y su «represión» pueden potenciar el riesgo de confabulación. Autores como Lynn y colegas (Lynn et al., 1997), Mazzoni y colegas (2001, 2007), Richard (2007), defienden incluso que, dada su gran imprecisión y riesgo de iatrogenia terapéutica, se desaconseja su utilización, sobre todo en términos de algún tipo específico de práctica clínica en hipnoterapia, como la denominada «regresión de memoria». Tal hecho, se debería, como demuestra la investigación, a la elevada VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 117 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA receptividad o «absorción» hipnótica a la sugestión, que los sujetos high más que los low presentan. Sin embargo, solamente del 10 al 15% de la población es altamente hipnotizable (Barnier & McConkey, 2004, citado por Cox & Barnier 2015; Hernández, 2010). De hecho, recordamos, aunque pueda evocar memorias verdaderas, el estado hipnótico no evita la ocurrencia de las falsas memorias, con todas las implicaciones psicosociales que tal suceso supone (Cox & Barnier, 2015; Lynn, 1997; Mazzoni et al 2001, 2007). En consecuencia, estas posiciones teóricas plantean algunas cuestiones de validación clínica: ¿será que, en un proceso terapéutico, estas consideraciones teóricas inviabilizan la intervención?, ¿qué estatuto tienen estas falsas memorias en el desarrollo de la curación?, ¿puede el proceso de búsqueda de información bajo hipnosis, recorriendo a técnicas de regresión de memoria, ser completamente ineficaz a la hora de fundamentar un diagnóstico?, ¿qué grado de fiabilidad ofrecen, y cómo pueden los terapeutas lidiar con las dificultades que el tema presenta? Estas son algunas cuestiones centrales y que pueden, una vez contestadas, aportar fiabilidad o no a nuestro trabajo de investigación. Para contestarlas, necesitamos aclarar los siguientes temas: • ¿En estado normal de consciencia cual es la exactitud de nuestra memoria, o sea de nuestros recuerdos? • ¿Hay algo en la hipnosis que, al evocarse recuerdos, resulte más dañino para el sujeto hipnotizado que en las vivencias y funcionamiento cotidianos? • ¿Hay riesgos de iatrogenia mayores en la hipnosis que en una consulta normal de atención primaria por ejemplo? A la primera pregunta ya hemos respondido suficientemente. A la segunda nuestra respuesta es no. Cox y Barnier (2015) han demostrado que la hipnosis puede moldear algunos tipos de confabulación provocada, similares a las que se observan en contexto clínico. Pero, si esto se puede hacer, igualmente se pueden desarrollar técnicas aplicables en contexto clínico que disminuyan la convicción de los sujetos en el tipo de memorias típicas de la confabulación, lo que resulta ventajoso para devolverlos a la verdad. Como refieren Cardeña et al. (1999), «una de las ventajas de la hipnosis es que permite que los pacientes se distancien de sus memorias de una forma controlada, si es necesario». Una buena práctica hipnoterapéutica clínica suele tenerlo en cuenta. 118 | HIPNOSIS CLÍNICA, ¿QUÉ UTILIDAD TERAPÉUTICA Y DIAGNÓSTICA TIENE? EL PROBLEMA DE LA CONFABULACIÓN CLÍNICA Y LA CONFABULACIÓN… Además, una gran parte de los críticos de la hipnosis que recurre a técnicas de regresión de memoria, con pocas y honorables excepciones, no proviene o ni siquiera practica hipnosis clínica. En esta, la evocación de memorias con objetivos clínicos o exploratorios, provocadas o espontáneas, es tan antigua como la hipnoterapia misma. Una parte de los expertos en investigación experimental de la hipnosis, especialmente los sociocognitivos, como Spanos, Lynn o Kirsh, suelen ser críticos con respecto a los resultados clínicos de las hipnoterapias que se basan en métodos de regresión de memoria (Scoboria et al., 2002; Spanos et al., 1991, 1996). Spanos (1996) ha encontrado una elevada correlación entre los resultados, las supuestas memorias, y las creencias de los pacientes, sugiriendo que las memorias de vidas pasadas parecen ser falsas memorias, implantadas a consecuencia del método hipnótico en los sujetos por su elevada susceptibilidad hipnótica, probablemente por terapeutas que comparten las mismas creencias. Un interesante estudio de revisión conducido por Poole D. A. y colaboradores (Poole et al., 1995), a propósito de las creencias y prácticas terapéuticas de terapeutas acreditados en Inglaterra (British psychologists del Register of Chartered Clinical Psychologists: n=57) y EEUU (National Register of Health Service Providers in Psychology: n=145), parece confirmar las sospechas de Spanos. Estos autores han encontrado en tres muestras obtenidas al azar de esta población especializada, con referencia a sus intervenciones terapéuticas en clientes con memorias de abuso sexual en infancia, gran similitud de respuestas y de prácticas clínicas en el tratamiento de dichas memorias. Los respondientes a los cuestionarios han referido un amplio abanico de síntomas conductuales, que interpretaban primariamente como potenciales indicadores de la presencia de abuso sexual en la infancia (CSA). El 71% indicaron que usaban una amplia variedad de técnicas, como interpretación de sueños, hipnosis, etc., para ayudar a sus clientes a recuperar sus memorias relativas a la sospecha de CSA. El 25% reportaron un conjunto de creencias y prácticas terapéuticas cuyo foco se centraba en la recuperación de memorias de sus clientes. No sabemos si actualmente esto se verifica. Pero sí conocemos el impacto emocional (contratransferencia) que una narrativa autobiográfica sugestiva de abuso sexual en la infancia tiene en los terapeutas menos distanciados o más crédulos, no solo en los hipnoterapeutas. Pero, a nuestro entender, Spanos (1991) y otros autores de línea sociocognitiva, que pretenden depurar la hipnosis mediante procedimientos minimalistas, eliminando todo lo que pueda inducir polémica o falta de credibilidad científica, olvidan que las malas prácticas se pueden corregir sin sacrificarse técnicas de gran utilidad clínica. Sería lo mismo que, en términos farmacológicos, despreciar medicación eficaz por sus posibles efectos secundarios. VALIDEZ DE LA HIPNOSIS PARA LA EXPLORACIÓN DE ACONTECIMIENTOS | 119 VITALES TRAUMÁTICOS EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA Una de las razones para sostener esta posición teórica, sin cuestionar sus buenas intenciones con respecto a la hipnosis, tiene que ver con el mismo argumento/movimiento que ha estado en la raíz de la autonomía de la Psicología en la transición del siglo XIX al siglo XX, y de su afirmación como ciencia basada en evidencias, que hemos estudiado en apartados anteriores. Se trata del rechazo a cualquier forma de psicoterapia, como la terapia de vidas pasadas (Clark, 1995, 1997; Friedman & Hartelius, 2015; Haraldsson, 2003; TenDam, 2014; Wambach, 1978), cuya explicación o método pudieran explorar aspectos supuestamente marginales al paradigma convencional y neopositivista de la ciencia en general. A este propósito, en 2014, un conjunto de expertos de todos los cuadrantes de la ciencia, ha susscrito el Manifiesto para una ciencia post-materialista, reclamando para la mente humana un estatuto propio, no reductor de las virtualmente infinitas posibilidades de la mente humana, reclamando un cambio en el paradigma materialista, cambiándolo por un nuevo paradigma «no materialista», una ciencia abierta al pleno de las manifestaciones de la consciencia y de todas sus potencialidades (Beauregard et al., 2014; Cardeña, 2014). Existen fenómenos extraordinarios en contexto hipnoterapeutico clínico que necesitan respuesta adecuada. Forman parte de la historia de la hipnosis. Charcot y más recientemente Grof (2000, 2008) se han encontrado con ellos demasiadas veces. El primero los consideró delirios histéricos, el segundo constituyó todo un método psicoterapéutico. Son fenómenos anómalos producidos por la consciencia humana, y para los cuales la ciencia convencional sigue aún sin poseer explicación satisfactoria (Cardeña et al., 2000). Tambien nosotros nos confrontamos con ellos, cuando los valores del Index Bispectral (BIS) usados en nuestros estudios presentaron flat lines de profundización (aparente ausencia de actividad cerebral) asociados a encuentros imaginários con sus familiares fallecidos, vivencias asociadas a atribuciones de dolor relacionadas con pérdidas significativas. en por lo menos cuatro pacientes (De Almeida Marques et al., 2019). El terapeuta, en su ética profesional no puede descalificarlos o disminuirlos, inhibiéndose de asistir a los pacientes con semejantes cuadros clínicos. Sin embargo, el objetivo de las terapias de regresión o progresión de memoria, según Clark (1995, 1997), es permitir al paciente, a través de la exploración de estados ligeramente modificados de consciencia, acceder y revivir escenas que parecen pertenecer al pasado o al futuro, para cambiar la perspectiva de su situación presente. Se hacen preguntas abiertas y neutras, pidiendo a los pacientes retroceder hasta lo que consideran ser la causa de sus III. Objetivos e hipótesis III.1. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL PRIMER ESTUDIO El objetivo general del primer estudio fue comprobar la utilidad de la hipnosis para explorar acontecimientos vitales potencialmente traumáticos en pacientes con fibromialgia. La hipótesis fue: 1. En estado de hipnosis, frente al estado de vigilia, se verbalizará un numero mayor, de forma estadísticamente significativa, de acontecimientos vitales potencialmente traumáticos. III.2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL SEGUNDO ESTUDIO El objetivo general del segundo estudio fue profundizar en el conocimiento de los acontecimientos vitales potencialmente traumáticos en pacientes con fibromialgia revelados en el estudio anterior, así como de las atribuciones de causalidad y del estado de conciencia (vigilia o hipnosis) en que se produjeron tanto verbalizaciones como atribuciones. Las hipótesis fueron (continúa la numeración desde el estudio anterior): 2. Las pacientes verbalizarán un elevado número de acontecimientos potencialmente traumáticos, que podrán ser agrupados en tipos. 3. El tipo de acontecimiento vital potencialmente traumático revelado estará influido, de forma estadísticamente significativa, por el estado de conciencia de la paciente. 4. La realización de atribución causal estará influida, de forma estadísticamente significativa, por el estado de conciencia de la paciente. 5. El tipo de acontecimiento vital potencialmente revelado y la realización de atribución causal estarán influidos, de forma estadísticamente significativa, por el estado de conciencia de la paciente. IV. Estudios publicados IV.1. ESTUDIO 1 Hypnosis is More Effective than Clinical Interviews. Occurrence of Trauma in Fibromyalgia Publicado en: Almeida-Marques, F. X., Sánchez-Blanco, J., & Cano-García, F. J. (2018). Hypnosis is More Effective than Clinical Interviews. The International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 66(1), 3–18. Acceso al artículo: https://doi.org/10.1080/00207144.2018.1396104 Web of Science Journal Citation Report (JCR): 0.963 (Q4 in Clinical Psychology; Q4 in Psychiatry; Q4 in Psychiatry/Psychology) SCImago Journal Rank (SJR): 0.375 (Q2 in Complementary and Manual Therapy; Q3 in Clinical Psychology)