Influencia del calibrado apical en el éxito del tratamiento de conductos

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INFLUENCIA DEL CALIBRADO APICAL EN EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS. INFLUENCE OF APICAL GAUGING IN THE SUCCESFULL CANAL ROOTS TREATMENT. TRABAJO FIN DE MÁSTER EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA, ESTÉTICA Y FUNCIONAL LORETO MEZQUITA MATEOS CURSO 2020-2021 D. JUAN JOSÉ SEGURA EGEA, CATEDRÁTICO DE PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE MÁSTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA, ESTÉTICA Y FUNCIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA. CERTIFICAN: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “LA INFLUENCIA DEL CALIBRADO APICAL EN EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS” HA SIDO REALIZADO POR LORETO MEZQUITA MATEOS BAJO NUESTRA DIRECCIÓN Y CUMPLE A NUESTRO JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE MÁSTER. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMAMOS EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 8 DE JUNIO DE 2021. D/Dña. LORETO MEZQUITA MATEOS con DNI 77846420E alumno/a del Máster Oficial de ODONTOLOGÍA RESTAURADORA, ÉSTÉTICA Y FUNCIONAL de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Máster titulado: “INFLUENCIA DEL CALIBRADO APICAL EN EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS” DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el CURSO 2020-2021 es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 8 de JUNIO de 2021 Fdo.: LORETO MEZQUITA MATEOS AGRADECIMIENTOS En primer lugar, dar las gracias al Dr. Juan José Segura Egea, catedrático de la Universidad por haberme tutorizado y ayudado en el desarrollo de este TFG. A mi familia por apoyarme siempre en mis decisiones y desarrollo profesional. A mis compañeras del Máster, por todo el apoyo mutuo y amistad forjada estos meses. INDICE 1. RESUMEN ..........................................................................................................................1 2. ABSTRACT ........................................................................................................................2 3. INTRODUCCIÓN ..............................................................................................................3 3.1 PORCIÓN RADICULAR ..........................................................................................3 3.1.1 Cavidad pulpar ...................................................................................................3 3.2 PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL .....................................................................5 3.3 TRATAMIENTO DE CONDUCTOS .......................................................................7 3.3.1 Preparación biomecánica de los conductos: .....................................................7 3.3.2 Determinar la longitud de trabajo .....................................................................8 3.3.3 Limpieza y desinfección: ....................................................................................9 3.3.4 Calibrado apical..................................................................................................9 3.3.5 Obturación del conducto. .................................................................................10 4. OBJETIVOS .....................................................................................................................11 5. METODOLOGÍA ............................................................................................................12 7. DISCUSIÓN .....................................................................................................................20 7.1 Importancia del límite apical en el éxito del tratamiento de conductos ............20 7.2 Métodos de localización de la constricción apical ..............................................22 7.3 Identificación del diámetro apical para el calibrado..........................................23 7.4 Técnica de agrandamiento apical en dientes con lesiones periapicales.............24 7.5 Anomalías anatómicas que afectan a la constricción apical. .............................25 8. CONCLUSIÓN .................................................................................................................27 9. BIBLIOGRAFÍA ..............................................................................................................28 1 1. RESUMEN Introducción: Son numerosos los factores que pueden influenciar el éxito o fracaso del tratamiento de conductos, entre ellos, es imprescindible un buen conocimiento anatómico y manejo de las técnicas de instrumentación, irrigación y obturación. El calibrado apical es una técnica que permite determinar el diámetro de la constricción apical durante la instrumentación Esta revisión pretende esclarecer qué limite se debe establecer para realizar la instrumentación y el calibrado, evaluar la precisión de las técnicas de localización de ápices, determinar el diámetro adecuado para el calibrado apical mediante las innovadoras técnicas de agrandamiento en dientes con patologías periapicales y el manejo clínico de dientes cona anomalías que afectan a la constricción. Metodología: se realizaron diferentes búsquedas según los parámetros que se querían analizar. Se obtuvieron un total de 242, 20 de los cuales se ajustaron a los criterios de inclusión y exclusión. También se realizó una búsqueda manual en revistas de gran factor de impacto, obteniendo 7 estudios. Resultados y conclusiones: en esta revisión bibliográfica, se han expuesto estudios experimentales in vivo e in vitro. Estos estudios establecen la constricción apical como límite de la instrumentación. La combinación del localizador de ápices y las radiografías aportan mayor precisión en la determinación de la longitud de trabajo. Preflaring y limas sin ahusamiento proporcionan mayor precisión en el calibrado del diámetro de la constricción. Estudios recientes muestran casos de periodontitis apicales, donde el alargamiento apical junto con la limpieza mecánica, proporciona buenos resultados reduciendo los tratamientos a una sola visita. En reportes de casos recientes, se ha visto como en anomalías que afectan a la constricción apical como dientes taurodónticos o dens invaginatus, el uso de CBCT, microscopía, irrigación ultrasónica a concentraciones bajas y sistema de obturación termoplástica favorecen el éxito de estos tratamientos complejos. Palabras clave: calibrado apical, límite apical, constricción apical, localizador de ápices, radiografías, longitud de trabajo, tamaño apical, instrumentación del canal radicular 2 2. ABSTRACT Introduction: There are many factors that can influence on the success or failure of root canal treatment, among them, a good anatomical knowledge and a management of instrumentation, irrigation and obturation techniques. Apical gauging is a technique use to determine the diameter of apical constriction during instrumentation. This review aims to clarify what limit should be established to perform the instrumentation, to evaluate the precision of apex locators techniques, determine the appropriate diameter to apical gauge using innovative enlargement methods in teeth with periapical pathologies and the clinical management of teeth with anomalies that affect the apical constriction. Methodology: Different searches were carried out according to the parameters to be analyses on Pubmed. A total of 242 were obtained, 20 of which were adjusted to the inclusion and exclusion criteria. A manual search was also carried out in journals with a high impact factors obtaining 7 studies. Results and conclusions: In this literature review, experimental in vivo and in vitro studies have been reported. These studies establish the apical constriction as the limit of the instrumentation. The combination technique of the apex locator and radiography provide greater precision in determining the working length. Preflaring and non-taper files provide better results in the apical gauging of apical constriction`s diameter. Recent studies show cases of apical periodontitis, where apical enlargement with mechanical cleaning provides good results reducing treatment to a single visit. In recent case reports, it has been seen the use of CBCT, microscopy, ultrasonic irrigation at low concentrations and thermoplastic obturation system to the complex treatments of teeth with anomalies. Keyswords: apical gauging, apical limit, apical constriction, apex locator, radiographs, working length, apical size, root canal instrumentation. 3 3. INTRODUCCIÓN Son numerosos los factores que pueden influenciar el éxito o fracaso del tratamiento de conductos como pueden ser la anatomía radicular y apical, las técnicas de instrumentación y obturación utilizadas, el estado patológico pulpar o periapical previo, etc. (1) Esta revisión pretende esclarecer la importancia de la conformación apical como factor clave en el pronóstico del tratamiento. Autores como Grossman han reconocido la limpieza como la parte más importante de la terapia; por su parte, Schilder entre otros, introducen la conformación de los conductos como indispensable, centrando el foco del éxito en la instrumentación de la zona apical para obtener una adecuada forma y terminación del canal para la obturación. (2) 3.1 PORCIÓN RADICULAR La porción radicular tiene origen en su formación durante la odontogénesis, con el desarrollo de la vaina epitelial de Hertwig, que determinará la morfología, número radicular y de conductos. En su formación, realizará un pliegue en forma de diafragma epitelial que delimitará el futuro foramen apical. 3.1.1 Cavidad pulpar La cavidad interna de los dientes se encuentra ocupada por la pulpa. Esta cavidad pulpar, consta de una zona coronal (cámara), conductos radiculares y el ápice. - Conductos radiculares: parte de la cavidad pulpar que conecta la cámara pulpar y el periodonto, y se extiende a lo largo de la raíz. Los conductos están formados por dos paredes, la pared dentinaria y cementaria, separadas por el foramen o la constricción apical (limite cemento-dentinario). Son conductos generalmente de forma cónica, pero su gran variedad en la disposición, trayectoria, número, calibre y forma ha dado lugar a múltiples clasificaciones y la presencia de ramificaciones de los conductos en toda su longitud, sobre todo en el ápice radicular. - Ápice radicular: comprende los 3 milímetros finales de la raíz. La presencia de ramificaciones como los canales secundarios o presencia de delta apical, agudiza la complejidad de esta zona anatómica. En la literatura, se describen diferentes componentes en el ápice radicular: o Límite cemento-dentinario: es una estructura histológica que representa la unión de la dentina y el cemento. Este punto se considera límite en la preparación biomecánica, siendo el conducto dentinario la zona de 4 instrumentación. También se conoce como el lugar de transición de tejido pulpar y periodontal. o Constricción apical (CA): representa el punto en el que el conducto radicular alcanza el diámetro más estrecho. Basados en el estudio de Kuttler (1955), Ingle (1973) y Weine (1982) afirmaron que la zona más estrecha del conducto coincidía con la unión cemento-dentinaria, y que este punto se ubicada a 1mm del ápice radiográfico. Langeland en 1996, demostró que la unión cemento-dentina era irregular en todas las paredes del conducto, y que no coincidía con la constricción apical, por lo que no lo consideró ninguna medida desde el ápice radiográfico como válida. (3) Esta constricción no siempre está presente, como indica este estudio realizado por Paul Dummer, en el que la CA no fue hallada en más del 50% de los dientes estudiados (4). Su anchura promedia en dientes jóvenes es de 0,224 mm y 0,210 mm en envejecidos según el estudio de Kuttler (1955) (5). La localización respecto al foramen apical, no está clara, según Champan se encuentra entre 0,5- 1mm del ápice y Kuttler aporta un valor promedio de 0.59mm del foramen. Tras el estudio de Dummer sobre 270 dientes, concluyó una distancia entre la CA y el ápice radiográfico de 0,89 mm con una variación de 0,5-2mm. En el mismo estudio, se distinguieron 4 tipos morfológicos de CA: • Tipo A: constricción simple. • Tipo B: estrechamiento en forma de embudo, cuya zona más estrecha está muy cerca del vértice. • Tipo C: multiconstricción • Tipo D: constricción larga, en la que la parte más estrecha del canal comprende un tramo.(4) - Foramen apical (FA): orificio frecuentemente lateral del conducto principal hacia la superficie externa, que cuenta con un diámetro de 0.21-0.39 mm y se encuentra a una distancia del ápice anatómico de 0.2-3.8 mm. - Ápice anatómico: es el vértice anatómico radicular del diente. 11 gutapercha sobresaliente y reconstruir la cavidad de acceso con el material de obturación seleccionado. (9) 4. OBJETIVOS Esta revisión tiene como objetivo comprobar la influencia del calibrado en el éxito del tratamiento, para ello damos respuesta a dónde se produce el calibrado, cómo se calibra y hasta qué calibre. Además, la influencia de determinadas variaciones anatómicas o patologías previas en la formulación de nuevas técnicas endodóncicas que afectan al calibrado. - DONDE: hallar el límite apical y el diámetro. - CÓMO: técnicas de localización de ápices e instrumentos manuales de calibración - QUÉ calibre: introducción del concepto de “agrandamiento apical”. 12 5. METODOLOGÍA Para realizar la siguiente revisión, se definen los criterios de inclusión y exclusión, se localizan, seleccionan e interpretan los estudios. La estrategia de búsqueda consiste en varias búsquedas realizadas tanto en las bases de datos Pubmed y Scopus como de forma manual en las revistas de mayor impacto. Búsqueda en base de datos: Criterios de inclusión: - Artículos en inglés o español - Artículos de experimentación realizada sobre humanos. Criterios de exclusión: - Exclusión de otras revisiones sistemáticas o meta-análisis - Estudios sobre animales - Estudios que no se correspondían con los criterios de búsqueda - Estudios a los que no se tenía acceso. - Estudios de revistas sin gran factor de impacto. - Estudios excluidos tras la lectura del resumen 1- Se realizó una primera búsqueda usando las siguientes palabras clave: apex locator, radiography y “working lenght”. Y los operadores booleanos AND/OR, comillas, asteriscos y paréntesis, consiguiendo la siguiente fórmula: ("apex locator" OR “electronic apex”) AND radiograph* AND "working length" Consiguiendo un total de 122 artículos, que, aplicando los siguientes factores de inclusión, se redujeron a 83 artículos, y tras aplicar los criterios de exclusión, se obtuvieron un total de 9 estudios que se introdujeron en nuestra revisión. 2- Se realizó una segunda búsqueda: “apical size” AND enlargement AND (“root canal therapy” OR instrumentation) obteniéndose un total de 120 artículos, que tras incluir los criterios de inclusión obtuvimos 107 artículos, de los cuales tras incluir los criterios de exclusión, fueron utilizados 11 estudios. Búsqueda manual: consistió en la búsqueda de estudios concretos en las revistas de mayor impacto: International Endodontic Journal, Journal Of Dentistry, Australian Endodontic Journal, Dental Traumatology; de los cuales se obtuvieron artículos para la introducción y un total de 7 estudios. 13 Figura 1. Proceso de selección de los estudios en la revisión sistemática Búsqueda manual en revistas de gran factor de impacto (Q1) : 7 Estudios totales obtenidos en las bases de datos: n=242 Estudios seleccionados tras los criterios de inclusión: n= 115 Estudios incluidos: n= 20 Se excluyen revisiones, artículos tras leer el abstract, artículos sin gran factor de impacto, artículos inaccesibles: n: 95 Estudios exlcuidos por ser realizados sobre animalesn= 190 14 6. RESULTADOS TABLA I. ESTUDIO SOBRE LA IMPORTANCIA DEL LIMITE APICAL EN EL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS REVISTA NE OBJETIVO MUESTRA MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIONES IEJ D. Ricucci y K. Langeland 1998(12) I Investigar la respuesta histopatológica del tejido pulpar intracanal, ramificaciones y de los tejidos periapicales a los procedimientos endodónticos cuando se realizan por debajo o más allá de la constricción apical, en condiciones pulpares tanto vitales como necróticas N= 24 a 2 mm del ápice rx Éxito en 19/24 casos - ÉXITO: instrumentación y obturación hasta CA - Canales accesorios irrelevantes en el éxito. - Importancia del conocimiento anatómico y sensación táctil - Distancia no mesurable entre AR y CA N= 6 más allá del ápice rx Fracaso 100% casos - FRACASO: Instrumentación y relleno más allá de la CA, y más allá de 2mm (fuera de FA) Biopsia y estudio histopatológico Restos histológicos de tejido pulpar en todos los casos OSOMOP Maged M., Negm 1987(13) IIa Observar la respuesta periapical a la extrusión de la pasta SPAD en tratamientos de conductos con sobreobturación, tras la recomendación del fabricante de su éxito. N= 36 hasta CA y obturado con SPAD 60-80% de éxito - Material SPAD extruido intencionadamente, no fue reabsorbido, causó dolor e inflamación. - Técnica convencional y SPAD con gran porcentaje de éxito en el tratamiento hasta la CA N=14 con lesión PA previa, con extrusión provocada y obturado con SPAD Fracaso N= 12/14 tratados con SPAD extruido, con necesidad de remoción quirúrgica N= 60 hasta CA y con técnica convencional 93% de éxito JoD Jun Negishi, M. Kawanami 2004(1) IIb Evaluar los factores influyentes en el fracaso del tratamiento en pacientes con CA inaccesible. Análisis de regresión de Cox para evaluar los factores influyentes en el fracaso del tratamiento en 57 dientes con CA inaccesible. Éxito del 75% con CA inaccesible x5.3 más riesgo de fracaso en dientes con CA inaccesible Éxito 94% con AC accesible La lesión perirradicular como factor significativo en los casos con inaccesibilidad (OR 4,448). x4,4 más probabilidad de fracaso en dientes con CA inaccesible cuando existe lesión perirradicular 15 TABLA II. ANÁLISIS DE LOS MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN USADOS EN LOS ESTUDIOS REVISTA AÑO NE OBJETIVO MUESTRA-MÉTODO RESULTADOS JoIOH M. Baig Mirza(14) 2015 III Localizar aquellos aspectos que generan mayor dificultad en la práctica endodóntica Criterios de manejo, de apertura, de localización de ápice, de instrumentación y obturación 78 cuestionarios + 12 endodoncias preclínicas. Dificultad en: Sentir la CA 43,5% Dificultades para usar el localizador de ápices: 19,4% Dificultad llegada ápice 11,3% JoCD Sibel Koçak, Mustafa Koçak(10) 2013 I Comparar eficiencia entre técnica radiográfica, LAE y LAE integrado . Criterios de éxito/fracaso mediante conometría: - Éxito: 0-2mm del ápice rx - Fracaso: fuera 0-2mm Grupo 1: técnica rx a 0,5mm NO hay S.E. 81.9% Grupo 2: LAE (Root ZX mini) a 0,5 mm 87% Grupo 3: LAE integrado (VDW gold) a 0,5mm 83.5% IEJ JP. Vieyra, J. Acosta (15) 2011 IIa Comparación de precisión entre Root ZX, Elements-Diagnostic, Precision AL and Raypex 5 y método radiográfico Medida de CA con los 5 métodos. Medidas in vivo / comprobación postextracción. Anteriores: 55 dientes Variación de >1mm a CA El 20% > 1 mm AC con rx 0% con LEA Premolares: 28 dientes El 35% > 1 mm AC con rx 0% con LEA Molares 610 dientes El 23.4% > 1 mm AV con rx 0% con LEA JoD J. Mandlik, N.Shah. (16) 2013 IIa Comparación en vivo de la eficacia de Root ZX, sensación táctil y Rx. Medición LT con sensación táctil, Root ZX y rx digital de 32 premolares. 32 premolares No diferencias E.S, pero la LT rx fueron ligeramente sobreestimadas. WJoD M.Hamed, A. MJ Luke, et al. (17) 2011 IIa Comparación in vitro de precisión entre localizador DentAport ZX, radiografía convencional y digital. Medición de la LT con entre localizador DentAport ZX, radiografía convencional y digital y su comparación con la medición real. 50 dientes permanentes unirradiculares. Diferencia medición real con los métodos de >0,5mm: - Fallo con DentAport ZX de 22% - Fallo rx convencional 38% - Fallo rx digital 30% Combinación de técnicas: - LAE + rx conv → 90% - LAE + rx digital → 96% OS, OM, OP, OR E D. Gonçalves, H.Davidowicz, et al.(18) 2011 IIa Precisión de LT, utilizando 3 LEA, y rx digital Medición LT con Element Diagnostic, Root ZX, Just II. Y rx digital. Medida de control: 1mm inferior al agujero apical, medida con lupa. 37 conductos Just II y rx digital con diferencias E.S vs otros métodos. Precisión métodos vs medición real con máx 1 mm de diferencia: 94.6% ED// 91.9% Root ZX //73% Just II//64,9% Rx digital 16 OS, OM, OP, OR E E. Kim, M.marmo et al (19) 2008 IIa Precisión de la LT usando Root ZX vs Root ZX + rx. 1. Medición con Root zx a -0,5mm del ápice 2. Medidas corregidas posteriormente con rx → reajuste de 0.5-1mm del ap.rx Fraguado con IV de las limas y extracción Root ZX Precisión: 10/25 0-0,5mm: 12/25 >0,5mm: 3/25 84% Root zx + radiografía Precisión: 15/5 0-0,5mm: 9/25 >0,5mm: 1/25 96% JoE L.Piasecki, PL.Dos Reis, et al. (20) 2018 IIa Precisión de CanalPro, Apex ID, Root ZX mini en canales mesiales curvos de molares madnibulares extraídos, exploración con micro-CT 1- Medición a 0,0 y 0,5 con los 3 LEAs 2- Medición real con microscopio 3- Con micro-CT medir posición AF, canal accesorio o istmos 58 conductos curvos. Alta precisión de CanalPro y Root ZX, en sus medidas 0.0 y 0,5. ApexID no precisa en medida 0.0 Correlación E.S entre posición lateral del foramen y la precisión del Apex ID. JoE L.Piasecki, E.Carneiro et al. (21) 2016 IIa Precisión de Apex ID y RootZX mediante micro TC. - Medir la longitud a 0,0 - Medir la longitud a 0,5 - Medir la longitud a 0,0-0,5. - Medición real con micro TC. - Registro de estructuras anatomícas. 33 premolares - Diferencia ES entre medición real y la resta APEX – 0.5. - No diferencia ES entre medición real y marca a 0,5 con LEA. - No ES diferencias entre localizadores - Precisión para determinar la longitud del conducto afectada por la posición lateral de FA - Precisión para determinar la LT afectada por distancia > 0.5-1mm AC-AF TABLA III. TÉCNICA DE DETERMINACIÓN DEL DIÁMETRO APICAL. REVISTA AÑO NE OBJETIVO MUESTRA-MÉTODO RESULTADOS IEJ B. T. Tan (22) 2012 IIa El efecto del tipo de instrumento y preflaring en la det. del tamaño apical. Medición con limas K y LS de la LT de 60 diente antes y después del preflaring 60 premolaress Al eliminar el t. coronal y medio, el diámetro apical con las limas aumento en un tamaño con los instrumentos LS TODJ M. Amato, A.Iandolo, G. Pantaleo (23) 2018 I Evaluar la eficacia de la lima IG para medir diámetro apical. #F1 con Universal Protaper 60 raíces. Medir diámetros apicales aleat con lima IG o Kniti. N= 30 medidos por operador inexperto con ambos instrumentos. - No influye experiencia - Limas IG: 10% errores - Limas K NTi 70% errores 17 N=30 medidos por experto con ambos instrumentos. - Medidas más precisas con limas IG (90 vs 33 y 90 vs 26,7) diferencias E.S - Canales curvos: 85,7% IG-file vs 28,6% K-NiTi Conductos rectos con errores de sobreestimación> subestimación con limas K. TJoCDP s. darda, n. manwar y col.(24) 2009 IIa Precisión de instrumentos para calibrar diámetro apical Medir calibre de la lima más pequeña que alcanza la LT. Limas k y limas lightspeed. 310 conductos Limas LS 2 calibres más que las limas K RIE A.Iandolo, G. Ametrano (25) 2011 IIa Diseño de lima para activación sónica de irrigantes y calibrado apical. 6 premolares con canales laterales → preparación quimiomecánica con protaper universal hasta F2l y irrigación con NaOCl 5% y EDTA 17% Irrigación con solución radiopaca de forma pasiva con aguja de pequeño calibre a -2mm de LT. El irrigante activado con punta sónica IG-file permitió la penetración de la solución irrigantes en los conductos laterales. Irrigación con solución radiopaca pasivamente a 2 mm de LT y luego se activó con punta sónica #20 con movimientos verticales. TABLA IV. VALORACIÓN DEL AGRANDAMIENTO APICAL REVISTA AÑO N. E OBJETIVO MUESTRA-MÉTODO RESULTADOS JE J.Paredesvieyra y col.(26) 2012 I Evaluar tratamiento de conducto radicular de una sola visita vs dos visitas en dientes con PA 300 dientes no vitales con P.A con irrigación por presión negativa Endovac 2ml NaOCl 5.25% 1 visita: 146 # 60 dientes ant y pm #45 molares 96.57% curados tratados en 1 visita 88.97% curados tratados en 2 visitas. No diferencias E.S entre ambos tipos. 2 visitas: 136 + CaOH 1 semana # 60 dientes ant y pm #45 molares JoE E. J. Nogueira, K.Menaged (27) 2012 I Evaluar el dolor postoperatorio y la ingesta analgésica por agrandamiento apical 40 Dientes con necrosis y periodontitis apical. Irrigación con 5ml de NaOCl al 5,25% sin aspiración. . G agrandamiento: LT a 0 Instrumentación con limas k manuales 3 calibres superiores No diferencia E.S entre el dolor posop y el nº analgésicos en ambos grupos. Las técnicas de agrandamiento y no agrandamiento foraminal resultaron en el mismo dolor posoperatorio y la necesidad de medicación analgésica. G control: LT a -1 mm del ápice. 18 JoE F. Soares Meire de Freitas y col (28) 2021 I Evaluar el dolor, ingesta analgésicos y extrusión sellador tras tratamiento en 1 visita de dientes sometidos a agrandamiento. 140 dientes insturmentados con WaveOne Gold, hipoclorito a 2,5%. Sellado cono único y AH Grupo sin agrandamiento con LT hasta el apex Niveles dolor e ingesta analgésicos E.S para grupo con agrandamiento a las 24 h, no a las 48h,72, ni semana. 57.14% de extrusión en grupo de agrandamiento frente al 14,29% de sin agrandamiento. Grupo con agrandamiento con LT - 1mm del ápex. IEJ JMS Teixeira et al.(29) 2015 I Influencia del tamaño de instrumentación apical en la extrusión bacteriana con sistema recíproco. 68 premolares se contaminaron con E. Faecalis. Luego se instrumentaron de diferente forma Irrigación con 5m de NaCl al 0,9% N=15 #25.08 No hubo diferencias E.S en el número de UFC/ml entre los grupos experimentales, por lo que el tamaño o agrandamiento apical no influyó en la extrusión. N=15 #40.06 N=15 #25.08 a -1mm N=15 #40.60 a -1mm N-= 4 no infectados misma instrumentación N+= 4 infectados misma instrumentación AEJ Ezgi Doganay et al.(30) 2017 I Efecto del tamaño de preparación apical sobre la resistencia a la fractura, 84 incisivos mandibulares instrumentados con limas K3KD. La resistencia se comprobó con maquina universal en Newton N=12 control no instrumentado Solo se encontraron diferencias E.S entre los diámetros de distinto tamaño. Por lo que a mayor tamaño mayor riesgo de fractura. N=12 hasta 25.04 N=12 hasta 25.06 N=12 hasta 25.08 N=12 hasta 30.04 N=12 hasta 30.06 N=12 hasta 30.08 IEJ G.Plotino et al 2018 IIa Influencia del tamaño y la conicidad de la preparación básica del conducto radicular en la limpieza del conducto radicular 80 conductos de 40 molares mand. Irrigación tras instrumento de 2.5ml de NaOCl 6%, y 1ml se activó con punta EDDY 20 seg. Final de 5ml EDTA 17% G1: 20.04 Tercio apical se encontró E.S menos capa de escombros y frotis en grupos 3 y 4 que en grupos 1 y 2 ( P < 0,05). No E.S entre los tercios medio y coronal ( P> 0,05). G2: 20.06 G3: 25.04 G4: 25.06 BIR Tan.F. Eyuboglu et al. (31) 2020 IIa Evaluar el tratamiento con agrandamiento apical en una sola visita de dientes necróticos con periodontitis apical en 60 meses 137 dientes instrumentados con sistema Revo-S hasta CA e irrigación 2ml NaOCl 2.5% 30 segundos y 5 ml agua destilada 30 segundos. Se evaluaron factores preintra-postoperatorios N=132 dientes hasta AS40 96,7% éxito y 3,3% fracaso. No diferencias E.S entre los factores pronósticos y los resultados N=2 conductos mesiales hasta AS35 y conductos distales hasta AS40 19 TABLA V. MANEJO DE ANOMALÍAS DENTARIAS SIN CA REVISTA AÑO N. E ANOMALI A DGTCO ANEST . AISL. LC LT INSTRU M IRRIG. MED. INTRA OBT IJoDR Rohit Nair, Sandhya Khasnise et al. (32) 2019 III Taurodontis mo 16 Pulpitis irreversible con P.A Lid+Epi Absoluto Microscopio 3 canales (MV, DV, P) LEA J.Morita + confirm ación rx Protaper MV, DV hasta F2 P hasta F3 NaOCl 2.5% CaOH 10 días AH-26 y gutapercha Condensación lateral y vertical 2012 III Hipotaurodo ntismo 46 Pulpitis irreversible con PAS Lid 2%+epi absoluto Microscopio 3 canales (MV, ML, D) T. Ingle y Bakland Manual MV, MD 35 D 40 NaOcl 2.5% Edta 17% Con ultrasonidos (spartan, fenton, Mo) - AH-Plus y gutapercha Condensación lateral y vertical AEJ Abhishek Parolia, MDS; Manak Khosla (33) Mesotaurodo ntismo 47 Pulpitis irreversible Lid 2%+epi Absoluto Microscopio T. Ingle y Bakland Manual NaOcl 2.5% Edta 17% Con ultrasonidos (spartan, fenton, Mo) AH-Plus y gutapercha Condensación lateral y vertical Hipertaurodo ntismo 37 Pulpitis irreversible con PAS Lid 2%+epi Absoluto Microscopio T. Ingle y Bakland Manual NaOcl 2.5% Edta 17% Con ultrasonidos (spartan, fenton, Mo) AH-Plus y gutapercha Condensación lateral y vertical AEJ Demiryürek , Ebru Özsezer Gönülol, (34) 2013 III Hipertaurodo ntismo 45 PACrónica Absoluto Microscopio MV, DV, DL, ML, MV2 Rx Manual retrógrada hasta lima 40 NaOcl 2.5% CaOH 7 días AH-Plus y gutapercha Condensación lateral DT Kaneko, Tomoatsu Sakaue, (35) 2011 III Dens invaginatus tipo III de Oehlers 22 Necrosis pulpar y PACrónica no Absoluto Microscopio 2 conductos RootZX Coronoap ical ProFile serie 29 NaOCl 5% Unidad ultrasónica pasiva CaOH 3 semanas Condensación lateral sellador ZnO sin Eu y gutapercha. 20 7. DISCUSIÓN Para realizar un buen calibrado apical es imprescindible obtener “tag-back” con la lima manual y marca estable en 0,5 mm con el localizador de ápices. Esta revisión pretende esclarecer qué limite se debe establecer para realizar la instrumentación y el calibrado, evaluar la precisión de las técnicas de localización de ápices, determinar el diámetro adecuado mediante el agrandamiento apical en dientes con patologías periapicales y el manejo clínico de dientes cona anomalías que afectan a la constricción. 7.1 Importancia del límite apical en el éxito del tratamiento de conductos (Tabla I) Una de las grandes controversias de la endodoncia es hallar el límite apical de instrumentación y obturación de los tratamientos de conductos. Ya desde 1922, Davis había sugerido la importancia del tratamiento de la zona apical de conducto para conseguir el éxito. En el estudio realizado por D. Ricucci y K. Lageland (12) en 1998, pretenden esclarecer con bases histológicas, las condiciones de los tejidos apicales y circundantes ante diferentes situaciones clínicas. En el estudio se observa una gran destrucción de tejidos y reacción inflamatoria grave en los casos con sobrellenado de conductos. Y una gran tasa de éxito, en aquellos donde el tratamiento se limita al interior del conducto. Lageland, establece como referencia una distancia aproximada de entre 0,5-2mm del ápice radiográfico para determinar la constricción apical, aunque otros estudios apuntan que puede alcanzar hasta 3,5mm (36). A pesar de esta distancia poco precisa, la tasa de éxito fue significativamente mayor entre los 0,5-2mm del ápice radiográfico, que la de aquellos casos que sobrepasaban dicho límite. Hasta entonces, basados en el estudio de Kuttler (1955), Ingle (1973) y Weine (1982) se afirmó que la zona más estrecha del conducto coincidía con la unión cemento-dentinaria (UCD), y que este punto se ubicada a 1mm- 0,5mm del ápice radiográfico; y Dummer entre 0,5-2mm. Lageland en 1996, refutó la idea de que la UCD coincidía con la CA, y que esta unión, era una entidad histológica, que no podía ser medible clínicamente, por lo que se centró en la CA. Tras este estudio, Langeland afirma que no existe tampoco distancia constante y medible entre el ápice radiográfico y la CA que pruebe el éxito/fracaso, por lo que niega el uso de cualquier medida con respecto al ápice radiográfico como fiable, siendo la única conclusión demostrable, que cualquier instrumentación más allá de la CA, provoca mayor 27 8. CONCLUSIÓN - El límite apical se establece en la CA, punto que se encuentra a una distancia no medible e inconstante de cualquier referencia anatómica, por lo que se establece un rango de 0,5-2mm del ápice radiográfico. - El localizador de ápices junto con la técnica radiográfica aporta mayor precisión en la localización y determinación de la LT. - El preflaring y las limas sin ahusamiento proporcionan una mayor precisión en el calibrado del diámetro de la constricción que las limas con conocidad y punta cortante. - En casos de periodontitis apicales, el alargamiento apical proporciona una limpieza mecánica que, junto con la irrigación, favorece una limpieza equiparable al uso de medicación intraconducto (varias sesiones), reduciendo así el tratamiento a una sola visita. - En anomalías que afectan a la constricción apical como dientes taurodonticos y Dens Invaginatus, el uso de CBCT para un estudio exhaustivo de la antomía del diente, microscopía quirúrgica para la localización de conductos, sistema de irrigación ultrasónico con hipoclorito de sodio al 2,5% y un sistema de obturación que combine la obturación termoplastificada con la condensación lateral en frio es esencial para el éxito del tratamiento de conductos. 28 9. 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