La protección cuspidea en la restauración del diente tratado endodonticamente

ENDODONCIA Volumen 16 Núme o 2 Ab il-Junio 1998 A ículo O iginal RESUMEN En la econs ucción del dien e endodonciado se plan ean es p oblemas undamen ales: el eemplazo de la es uc u a den a ia pe dida, la e ención del ma e ial es au ado y el e ue zo de la es uc u a den a ia emanen e. Uno de los p oblemas más ecuen es que hay que esol e es el de las cúspides muy debili adas, pa a las que las ensiones oclusales y la expansión de aguado o é mica del ma e ial es au ado aumen an la posibilidad de su ac u a. La «p o ección cuspídea» o «cobe u a cuspídea», en endida como la educción de la cúspide debili ada has a pe mi i cub i la con el ma e ial es au ado , ga an iza en es os casos una o ma de esis encia adecuada y una mayo longe idad de la es au ación. En es e abajo se analizan las indicaciones, las en ajas y la écnica de la p o ección cuspídea en la es au ación de los dien es endodonciados. PALABRAS CLAVE Dien e endodonciado; Res au aciones complejas; Amalgama de pla a; P o ección cuspídea. ABSTRACT One o he mos equen p oblems o sol e in he es o a ion o endodon ically ea ed ee h is ha o he weakened cusps o which occlussal ensions, and e mic and cu ing expansion o he es o a i e ma e ial, inc ease he possibili y o ac u e. Cusp co e age, unde s ood as he educ ion o he weakened cusp un il i s co e ing wi h he es o a ion ma e ial, gua an ees in hese cases an app op ia e o m o esis ance and a g ea e longe i y o he es o a ion. In endodon ically ea ed ee h ull occlusal co e age wi h gold o amalgam s eng hened all cusps. The indica ions and clinical echnique o cusp co e age a e analyzed. KEY WORDS Den al es o a ion; Den al amalgam; Complex es o a ions; Cusp co e age. A. Jiménez Rubio-Manzana es1 J.J. Segu a Egea2La p o ección cuspídea en la es au ación del dien e a ado endodón icamen e 1 Médico Es oma ólogo 2 Médico y Odon ólogo P o eso Asociado de Pa ología y Te apéu ica Den al, Depa amen o de Es oma ología, Facul ad de Odon ología Uni e sidad de Se illa Co espondencia: D a. A. Jiménez Rubio-Manzana es A da. C uz del Campo 41 41005 Se illa 81 A. Jiménez Rubio-Manzana es J.J. Segu a Egea La p o ección cuspídea en la es au ación del dien e a ado endodón icamen e 82 INTRODUCCIÓN La e apia endodóncica mode na da al p o esional de la odon ología la posibilidad de o ece a sus pacien es la conse ación de dien es que, hace unas cuán as décadas, debe ían habe sido ex aídos. Sin emba go, acabado el a amien o endodóncico del dien e o, mejo aún, incluso an es de dicho a a- mien o, hay que p e e cómo se ealiza á su es au- ación y cómo se p o ege á la es uc u a den a ia ema- nen e(1). Los dien es a ados endodóncicamen e plan ean es p oblemas p incipales cuando se conside a su es- au ación. P ime o, el eemplazo de la es uc u a den- a ia pe dida; segundo, la o ma de ob ene la e en- ción necesa ia pa a la es au ación; y e ce o, la meno esis encia de la es uc u a den a ia emanen e. Así, los obje i os que se pe siguen en la es au ación de los dien es con a amien o de conduc os pueden es a- blece se con 3 «e es»: eemplazo, e ención y e ue - zo(2). Aunque adicionalmen e se había conside ado que la colocación de pe nos in a adicula es p opo cio- naba e ención y e o zaba el dien e debili ado an e las ue zas oclusales, es e concep o ha sido e isado ac ualmen e demos ándose que los dien es des i a- lizados econs uidos sin pe no esis en mejo las ca - gas oclusales que los dien es con pe no in a adicu- la y, aún más, que los pe nos me álicos pueden ac ua concen ando las ue zas no balanceadas sob e las pa edes adicula es p opiciando la ac u a(3). La colo- cación de pe nos se jus i ica únicamen e po la e en- ción que apo an pa a la es au ación inal, pe o no po su acción e o zan e. El e ue zo del dien e endodonciado es necesa- io po que és e suele queda muy debili ado a causa de la pé dida de es uc u a den a ia o iginada po la ca ies, po la p epa ación de la ca idad de acce- so y po el ensanchamien o del conduc o adicula , especialmen e, a ni el ce ical(4). La manipulación de la cáma a pulpa es la que mayo debilidad oca- siona al dien e a ado. El echo de la cáma a posee la con igu ación de un a co y su mo ología o ece una esis encia ex ao dina ia a la p esión y a la en- sión(5). Cuando se elimina el echo came al pa a ob e- ne el acceso endodóncico, se educe conside a- blemen e es a esis encia in ínseca del dien e. Ade- más, du an e el ensanchamien o de los conduc os se ex ae una po ción de ejido den ina io adicula , sin que la pos e io obli e ación de los mismos, aún empleándose pun as de pla a, e ue ce en absolu- o la zona(6). El a amien o endodóncico, al elimina el con e- nido i al de la cáma a pulpa y de los conduc os adicula es, p o oca la p og esi a mine alización y deshid a ación de los úbulos den ina ios así como una disminución g adual de la esilencia den ina ia, haciendo odo ello que el dien e endodonciado se uel a menos elás ico y más ágil. Las ue zas oclu- sales y, en su caso, las ue zas de palanca causadas po los a aches o ijaciones de las p ó esis, gene a- án en dicho dien e una de o mación po lexión, pudiendo las ensiones gene adas llega a se exce- si as y p o oca la ac u a de cúspides no p o egi- das o de la co ona en su á ea de meno ci cun e- encia, el á ea ce ical. El e ue zo de la es uc u a del dien e endodoncia- do debe plan ea se, pues, desde el momen o mismo del inicio del a amien o de conduc os. Elimina sólo la can idad de ejido den a io imp escindible pa a con- segui una ape u a, acceso y p epa ación de conduc os co ec os, se á la mejo mane a de e o za el dien e des i alizado. Sin emba go, exis en si uaciones en las que, pa a- dójicamen e, la eliminación de esmal e y/o den ina puede es a indicada pa a p e eni su pos e io ac- u a y el acaso de la es au ación. Es és e el caso de las cúspides muy debili adas, sin sopo e den ina- io, pa a las que las ensiones oclusales aumen an la posibilidad de su ac u a. En es as si uaciones, la «p o ección cuspídea» o «cobe u a cuspídea», en en- dida como la educción de la cúspide o cúspides debi- li adas has a pe mi i cub i las comple amen e con el ma e ial es au ado , ga an iza la o ma de esis en- cia adecuada y una mayo longe idad de la es au- ación(7,8). ENDODONCIA Volumen 16 Núme o 2 Ab il-Junio 1998 La p o ección cuspídea en la es au ación del dien e a ado endodón icamen e 83 INDICACIONES Y VENTAJAS DE LA PROTECCIÓN CUSPÍDEA EN LA RESTAURACIÓN DEL DIENTE ENDODONCIADO Los dien es endodonciados son más suscep ibles a la ac u a que los dien es i ales. Es udios ecien- es indican que ello es debido más a la pé dida de es uc u a den a ia que al inc emen o de agilidad del dien e des i alizado(9). Pa a Reeh y cols.(10) es la pé dida de es uc u a den a ia secunda ia a la ca ies y a los p ocedimien os ope a o ios, más que el a- amien o endodóncico en sí, el p incipal ac o en el debili amien o del dien e endodonciado. Según és o, la p o ección cuspídea pod ía pa ece con- aindicada en es os casos. Sin emba go, los mola- es endodonciados ienen un iesgo de ac u a espe- cialmen e ele ado si no se ealiza p o ección cuspí- dea(11), mejo ando eno memen e su p onós ico si és a se lle a a cabo(12). A la is a de es os da os, Hun e y Flood(13) ecomiendan como es au ación mínima pa a los dien es pos e io es a ados endodón icamen e la p o ección cuspídea y la es au ación colada, aunque o os au o es más conse ado es p e ie en las es- au aciones de amalgama de pla a con p o ección cus- pídea(14). En el es udio ealizado po Linn y Messe (15) se com- pa ó la esis encia mecánica de 36 mola es in e io- es endodonciados es au ados con di e en es p oce- dimien os ope a o ios. Un g upo de dien es se es- au ó con amalgama sin p o ección cuspídea (Fig. 1), o o con amalgama y p o ección cuspídea (Fig. 2), y o o con p o ección cuspídea y «onlay» de o o colado (Fig. 3). Los esul ados mos a on que la conse ación del ebo de ma ginal no p ese a comple amen e la cúspide adyacen e no p o egida, que en caso de p o- ección selec i a sólo queda e o zada la cúspide cubie a, y que el ecub imien o de odas las cúspi- des, ya sea con amalgama o con es au ación colada, e ue za oda la supe icie oclusal. Aunque la es au- ación de amalgama es menos consis en e y equie- e mayo eliminación de ejido den a io que la es- au ación colada, la amalgama e ue za lige amen e la es uc u a den a ia emanen e(16). Así pues, la p o- ección cuspídea debe á se u ilizada en la es au a- ción del dien e endodonciado siemp e que se den las Figu a 1. Dien e endodonciado con es au ación de amalgama sin p o ección cuspídea. Figu a 2. Dien e endodonciado con es au ación de amalgama con p o ección cuspídea. Figu a 3. Dien e endodonciado con es au ación de amalgama y p o ección cuspídea con onlay de o o colado. Amalgama Amalgama ≥2 mm Amalgama O o Bisel ≥1 mm A. Jiménez Rubio-Manzana es J.J. Segu a Egea La p o ección cuspídea en la es au ación del dien e a ado endodón icamen e 84 condiciones que la indican: p esencia de de ec os oclu- sales amplios que, si bien no a ec an comple amen- e a las cúspides, las ponen en pelig o, y las pé didas de cúspides(17). En los casos de de ec os oclusales amplios, la es a- bilización de las cúspides amenazadas de ac u a no puede se esuel a con las écnicas con encionales de con igu ación de ca idades, po lo que la p o ección cuspídea es necesa ia. La decisión de elimina la cús- pide o cúspides debili adas cub iéndolas con el ma e- ial de es au ación pa a consegui una o ma de esis- encia adecuada hay que oma la si, una ez elimi- nado el ejido ca iado y el necesa io pa a consegui una ape u a y acceso ap opiados, la ex ensión es i- bula o lingual de las e ien es cuspídeas ep esen a más de dos e cios de la dis ancia en e un su co p i- ma io y la cima de la cúspide(18). El ecub imien o de las cúspides apo a como p in- cipales en ajas las que a con inuación se enume an: 1) e i a los con ac os oclusales en las in e ases dien- e-ma e ial de es au ación; 2) e i a las ac u as de las cúspides; 3) educe la hendidu a p oducida po la de o mación elás ica y la dis ensión é mica del ma e- ial es au ado ; 4) desplaza los má genes de la es- au ación a zonas de más ácil au oclisis; y 5) consi- gue una mayo p o ección del ejido den a io ema- nen e(19,20). TÉCNICA CLÍNICA Dado que el obje i o de la p o ección cuspídea es pe mi i un espeso de ma e ial de es au ación que dé la esis encia adecuada, se debe á elimina el eji- do den a io su icien e pa a ello, man eniendo, po supues o, el p incipio de aho o de es uc u a den a- ia.Si se p e ée la necesidad de p o ección cuspídea, la educción de la cúspide debe e ec ua se al comien- zo del a amien o, en la ase de ape u a y acceso, pa a acili a las pos e io es e apas del a amien o de conduc os. Una educción ho izon al y plana de las cúspides que pe mi a un espeso de ma e ial de es- au ación de 2 mm en las uncionales y 1,5 mm en las no uncionales suele se su icien e pa a asegu a el éxi o a la go plazo(21,22). En el caso de que la cúspide o cúspides que se ayan a cub i engan la al u a oclusal co ec a an es de la p epa ación, se ealizan co es guía de 2 mm de p o undidad a ni el de las cúspides uncionales y de 1,5 mm en las no uncionales, u ilizando una esa anu ada de ca bu o o de diaman e. Si la al u a oclu- sal de la cúspide es mayo o meno a la no mal, los co es se án más o menos p o undos, si iendo de guía pa a consegui educciones uni o mes de la es uc u- a den al. Cuando se aya a u iliza amalgama de pla a como ma e ial es au ado , eniendo en cuen a que la p o- ección cuspídea, si bien aumen a la o ma de esis- encia, limi a no ablemen e la o ma de e ención al disminui la al u a de las pa edes longi udinales, siem- p e que sea posible, se deben ealiza cie es de e en- ción o iele as con encionales en la den ina(18). Espe- cialmen e cuando se haya pe dido comple amen e una cúspide y no exis a posibilidad alguna de e ención in aco onal median e caja oclusal y p oximal, además de la p o ección cuspídea, se necesi a á un sis ema de anclaje adicional pa a la sus i ución de la cúspide. Cada una de las cúspides sus i uidas eque i á una e ención adicional(23). Si bien en los dien es endodonciados la u ilización de anclajes complemen a ios (pins, iele- as, pocillos,...) no conlle a el pelig o de causa daño pulpa , ac ualmen e, la amalgama adhe ida hace posi- ble la p o ección cuspídea sin ecu i a los sis emas de anclaje adicionales(24,25). CONCLUSIONES En los dien es endodonciados, an e el dilema de p o ege las cúspides, lo que conlle a mayo pé di- da de es uc u a den a ia, o a a de man ene las cús- pides y conse a ejido den a io, es p e e ible, de ca a a log a una mayo esis encia del dien e en e a la ac u a, ealiza p o ección cuspídea an es que a a de p ese a la es uc u a den a ia(15). ENDODONCIA Volumen 16 Núme o 2 Ab il-Junio 1998 La p o ección cuspídea en la es au ación del dien e a ado endodón icamen e 85 1. T abe KC, Cooney JP. El dien e a ado endodón icamen e. Concep os es au ado es y écnicas. Clin Odon No 1985;3:917- 946. 2. Eissmann HF, Radke RA. Res au ación pos endodóncica. En: Cohen S. Endodoncia: Los caminos de la pulpa. 4ª ed. 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