Relación entre el estado nutricional y las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes con cáncer de laringe avanzado intervenidos quirúrgicamente

2024 DOCTORANDO: DANIELA TERAN GUAMAN DIRECTOR: DR. FRANCISCO ESTEBAN ORTEGA RELACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y LAS COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS EN LOS PACIENTES CON CÁNCER DE LARINGE AVANZADO INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE 1 2 3 PROGRAMA DE DOCTORADO “BIOLOGÍA MOLECULAR, BIOMEDICINA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA” RELACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y LAS COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS EN LOS PACIENTES CON CÁNCER DE LARINGE AVANZADO Autor: Daniela Terán Guamán Director: Dr. Francisco Esteban Ortega 4 5 “Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado, un esfuerzo total es una victoria completa” Mahatma Gandhi 6 7 Para ella, quien me enseñó a ser perseverante, fuerte y luchadora. Quien me transmite paz, tranquilidad y amor. Que siempre está ahí, aunque nos separan kilómetros de distancia. Para ti mamá, eres la mujer que más admiro y amo con todo el corazón, muchas gracias por ser mi madre, padre y amiga. 8 15 ABREVIATURAS ADN Ácido desoxirribonucleico AJCC American Joint Committee on Cancer ASCO Sociedad Americana de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology) ASIR Tasa de incidencia estandarizada (Agestandardized incidence rate) ASIRw Tasa de incidencia estandarizada para edad y población mundial AMIR Tasa de mortalidad estandarizada (Agestandardized mortality rate) CCC Carcinoma de cabeza y cuello CMB Circunferencia media braquial CI Cardiopatía isquémica DL Dislipemia DM Diabetes Mellitus EGFR Receptor de factor de crecimiento epidérmico EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica FDA Administración de alimentos y medicamentos (Food and Drug Administration) GLOBOCAN Observatorio Global del Cáncer (Global Cancer Observatory) HTA Hipertensión arterial IARC Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (Internacional Agency for Research on Cancer) IL Interleucina IR Insuficiencia renal IMC Índice de Masa Corporal Kcal Kilocaloría Kg Kilogramo LP Laringectomía parcial LT Laringectomía total MUST Instrumento universal para el cribado de malnutrición (Malnutrition Universal Screening Tool) NBI Imagen de Banda estrecha (Narrow Band Imaging) NCI Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) NFL Nasofibrolaringoscopia OMS Organización Mundial de la Salud PCT Pliegue cutáneo tricipital 16 PET Tomografía de emisión de positrones PMB Perímetro medio braquial QT Quimioterapia QTRT Quimioradioterapia RMN Resonancia magnética nuclear RT Radioterapia RTL Recuento total de linfocitos SEER Epidemiología de vigilancia y resultados finales de EE. UU. (Surveillance Epidemiology and End Results) SNG Sonda nasogástrica TC Tomografía computarizada Tis Tumor in situ UICC Unión Internacional para el Control del Cáncer VPH Virus del papiloma humano VGS Valoración global subjetiva VGS - GP Valoración global subjetiva generada por el paciente 17 18 ÍNDICE DEDICATORIA…………………………………………………………………………………………7 AGRADECIMIENTOS………………………………………………………………………………..9 RESUMEN DEL CONTENIDO DE ESTA TESIS DOCTORAL……………………………..11 ABREVIATURAS…………………………………………………………………………………….15 I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….29 1. Cáncer De laringe. Epidemiología y su importancia clínica………………..30 1.1 Datos epidemiológicos……………………………………………………………30 1.2 Factores de riesgo…………………………………………………………………..36 1.2.1 Tabaco y alcohol…………………………………………………………..36 1.2.2 Alimentación deficiente.......................................................36 1.2.3 Virus del papiloma humano……………………………………………36 1.2.4 Factores genéticos………………………………………………………..37 1.2.5 Radiaciones ionizantes………………………………………………….38 1.2.6 Inmunodeficiencia………………………………………………………..38 1.2.7 Factores ocupacionales…………………………………………………38 1.2.8 Reflujo gastroesofágico………………………………………………….39 1.2.9 Anemia de Fanconi……………………………………………………….39 2. Cáncer de laringe. Histopatología y clasificación……………………………..39 2.1 Carcinoma de células escamosas…………………………………………….40 2.2 Carcinoma escamoso papilar…………………………………………………..40 2.3 Carcinoma verrucoso……………………………………………………………..40 2.4 Carcinoma basaloide escamoso………………………………………………40 2.5 Carcinoma de células fusiformes……………………………………………..41 2.6 Carcinoma adenoescamoso…………………………………………………….41 2.7 Carcinoma de células acantolítico……………………………………………41 3. Reseña anatómica de la laringe……………………………………………………..41 3.1 Embriología…………………………………………………………………………..41 3.2 Anatomía de la laringe…………………………………………………………….42 3.2.1 Reseña anatómica macroscópica de la laringe………………….42 3.2.2 Articulaciones de la laringe…………………………………………….43 3.2.3 Regiones de la laringe……………………………………………………44 3.2.4 Irrigación de la laringe……………………………………………………45 3.2.5 Inervación de la laringe………………………………………………….46 4. Clasificación del cáncer de laringe…………………………………………………47 5. Características clínicas………………………………………………………………..50 5.1 Signos y síntomas…………………………………………………………………..50 5.2 Anamnesis y examen físico………………………………………………………50 19 5.3 Pruebas de imagen en la exploración laríngea…………………………….52 6. Tratamiento del cáncer de laringe…………………………………………………..53 6.1 Modalidades de tratamiento en el cáncer de laringe…………………….54 6.1.1 Tumores incipientes (T1 y T2)………………………………………….55 6.1.2 Tumores avanzados (T3 y T4)…………………………………………..56 6.2 Tratamiento de las adenopatías cervicales…………………………………58 6.3 Tratamiento del cáncer de laringe recurrente………………………………59 7. Factores pronósticos en el cáncer de laringe……………………………………59 8. Complicaciones de la laringectomía…………………………………………….…61 9. Cáncer de laringe y desnutrición……………………………………………………64 9.1 Cambios de la composición corporal………………………………………..66 9.2 Evaluación del estado nutricional……………………………………………..66 9.2.1 Métodos tradicionales de valoración del estado nutricional…………………………………………………………67 9.2.1.1 Medidas antropométricas…………………………………….67 9.2.1.2 Biomarcadores…………………………………………………..70 9.2.2 Valoración Global Subjetiva (VGS)…………………………………..72 9.2.3 MUST: Malnutrition Universal Screening Tool…………………….74 II. ESTADO ACTUAL DEL TEMA…………………………………………………………..77 1. Importancia de la nutrición en los pacientes con cáncer de laringe avanzado….………………………………………………………………………79 2. Efectos de la desnutrición en la evolución de los pacientes con cáncer de laringe………………….……………………………………………….80 3. Estudios de investigación sobre el tema………………………………………….84 4. Guías clínicas e importancia del aporte nutricional en los enfermos con cáncer………………………………………………………………85 III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………….89 IV. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO………………………………………………………..93 V. HIPÓTESIS………………………………………………………………………………….95 VI. OBJETIVOS………………………………………………………………………………….97 1. Objetivo principal………………………………………………………………………..99 2. Objetivos específicos…………………………………………………………………..99 VII. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………………………103 1. Materiales…………………………………………………………………………………105 1.1 Diseño de estudio………………………………………………………………….105 1.2 Población, ámbito y periodo de estudio……………………………………105 1.3 Criterios de inclusión…………………………………………………………….105 1.4 Criterios de exclusión…………………………………………………………….105 1.5 Software hospitalario, método de busca y proceso de selección de pacientes………………………………………………………….106 1.6 Software estadístico………………………………………………………………106 20 2. Metodología………………………………………………………………………………106 2.1 Variables evaluadas………………………………………………………………106 2.2 Selección de pacientes………………………………………………………….109 2.3 Recolección de datos…………………………………………………………….109 2.4 Análisis estadístico……………………………………………………………….110 2.5 Limitaciones del estudio………………………………………………………..111 2.6 Aspectos éticos de la investigación…………………………………………111 VIII. RESULTADOS…………………………………………………………………………….113 1. Estadística descriptiva……………………………………………………………….115 1.1 Características demográficas de la población…………………………..115 1.1.1 Edad………………………………………………………………………….115 1.1.2 Sexo………………………………………………………………………….115 1.2 Antecedentes clínicos de la población…………………………………….116 1.3 Tabaquismo…………………………………………………………………………116 1.4 Antecedentes quirúrgicos (traqueotomía previa………………………..117 1.5 Antecedentes de tratamiento con quimioterapia o radioterapia…………………………………………………………………..….117 1.6 Características del tumor………………………………………………………118 1.6.1 Tipo histológico………………………………………………………….118 1.6.2 T Tumoral…………………………………………………………………..119 1.6.3 N Tumoral………………………………………………………………….119 1.6.4 Estadio………………………………………………………………………120 1.7 Tipo de cirugía realizada………………………………………………………..120 1.7.1 Laringectomía realizada…………………………………………………120 1.7.2 Tipo de vaciamiento cervical…………………………………………..121 1.8 Tratamiento coadyuvante……………………………………………………….121 1.8.1 Quimioterapia coadyuvante…………………………………………….121 1-8.2 Radioterapia coadyuvante…………………………………………….122 1.8 Riesgo nutricional con la escala MUST……………………………………..122 2. Estado nutricional global…………………………………………………………….123 2.1 Estado nutricional antropométrico………………………………………….123 2.1.1 Estado nutricional según el IMC…………………………………….124 2.1.2 Estado nutricional según el PCT…………………………………….125 2.1.3 Estado nutricional según la CMB……………………………………126 2.2 Estado nutricional bioquímico………………………………………………..127 2.2.1 Estado nutricional según la albúmina…………………………….128 2.2.2 Estado nutricional según la prealbúmina………………………..128 2.2.3 Estado nutricional según la transferrina………………………….129 2.3 Estado nutricional inmunológico…………………………………………….129 3. Complicaciones postquirúrgicas………………………………………………….130 3.1 Estado nutricional en los pacientes que desarrollaron 21 fístula faringocutánea……………………………………………………………131 3.2 Estado nutricional y desarrollo de fístula faringocutánea…………….131 3.3 Estado nutricional de los pacientes con infección de herida quirúrgica…………………………………………………………………..133 3.4 Estado nutricional y desarrollo de infección de herida quirúrgica……………………………………………………………………………133 4. Estancia hospitalaria………………………………………………………………….135 IX. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………137 1. Situación Clínica……………………………………………………………………….139 2. Discusión de la estadística descriptiva………………………………………….141 2.1 Discusión de los datos demográficos……………………………………….141 2.1.1 Edad………………………………………………………………………….141 2.1.2 Sexo………………………………………………………………………….141 2.2 Antecedentes clínicos de la población…………………………………….141 2.3 Tabaquismo…………………………………………………………………………142 2.4 Antecedentes quirúrgicos………………………………………………………142 2.5 Antecedentes de tratamiento con quimioterapia o radioterapia…..142 2.6 Características del tumor……………………………………………………….143 2.6.1 Tipo histológico de tumor……………………………………………..143 2.6.2 T Tumoral…………………………………………………………………..143 2.6.3 N Tumoral…………………………………………………………………..143 2.6.4 Estadio tumoral…………………………………………………………..143 2.7 Tipo de cirugía………………………………………………………………………144 2.7.1 Tipo de laringectomía…………………………………………………..144 2.7.2 Tipo de vaciamiento cervical…………………………………………144 2.8 Tratamiento coadyuvante……………………………………………………….145 2.8.1 Quimioterapia coadyuvante………………………………………….145 2.8.2 Radioterapia coadyuvante…………………………………………….145 2.9 Riesgo nutricional con la escala MUST……………………………………..146 3. Estado nutricional global…………………………………………………………….146 3.1 Estado nutricional antropométrico………………………………………….146 3.1.1 Estado nutricional según el IMC…………………………………….146 3.1.2 Estado nutricional según el PCT…………………………………….147 3.1.3 Estado nutricional según la CMB……………………………………147 3.2 Estado nutricional bioquímico………………………………………………..148 3.2.1 Estado nutricional según la cantidad de albúmina……………148 3.2.2 Estado nutricional según la cantidad de prealbúmina……….149 3.2.3 Estado nutricional según la cantidad de transferrina………..149 3.3 Estado nutricional inmunológico…………………………………………….149 4. Complicaciones postquirúrgicas………………………………………………….150 4.1 Estado nutricional de los pacientes que desarrollaron 22 fístula faringocutánea………………………………………………….………..150 4.2 Estado nutricional y fístula faringocutánea……………………………….150 4.3 Estado nutricional de los pacientes con infección de herida quirúrgica…………………………………………………………………..151 4.4 Estado nutricional y desarrollo de infección de herida Quirúrgica……………………………………………………………………………151 5. Estancia hospitalaria………………………………………………………………….152 X. CONCLUSIONES……………………………………………………………………….153 XI. RECOMENDACIONES…………………………………………………………………157 XII. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………..161 23 INDICE DE TABLAS Tabla 1. Estimación ASIR y AMIR por 100.000 habitantes para el cáncer de laringe por continentes………………………………………………………………………31 Tabla 2. Estimación ASIR por 100.000 habitantes para el cáncer de laringe por género y regiones…………………………………………………………………..32 Tabla 3. Tipos histológicos de neoplasias primarios malignas de laringe, de acuerdo con la OMS……………………………………………………………….35 Tabla 4. Anatomía macroscópica de la laringe…………………………………………...43 Tabla 5. Compartimientos y sublocalizaciones laríngeas…………………………….47 Tabla 6. Clasificación del tumor primario (T)………………………………………………48 Tabla 7. Clasificación de los ganglios linfáticos…………………………………………49 Tabla 8. Clasificación de las metástasis a distancia……………………………………49 Tabla 9. Estadios según los diferentes tipos de TNM……………………………………49 Tabla 10. Clasificación nutricional según el IMC…………………………………………68 Tabla 11. Valores de referencia del PCT para diferentes edades y sexos…………69 Tabla 12. Tabla 12. Valores del PCT y valoración del estado nutricional………….69 Tabla 13. Valores de referencia del PMB para diferentes edades y sexos………..70 Tabla 14. Valores del PMB y valoración del estado nutricional………………………70 Tabla 15. Determinación de proteínas plasmáticas…………………………………….72 Tabla 16. Grados de desnutrición según el RTL…………………………………………..72 Tabla 17. Puntuación global del MUST y directrices de tratamiento……………….75 Tabla 18. Pasos del MUST. Manual explicativo MUST……………………………………76 Tabla 19. Variables del estudio……………………………………………………………….106 Tabla 20. Prueba de Chi2 entre el estado nutricional y desarrollo de fístula faringocutánea………………………………………………………...132 Tabla 21. Prueba exacta de Fishers entre estado nutricional y desarrollo de fístula faringocutánea………………………………………….132 Tabla 22. Prueba exacta de Fishers entre el desarrollo de fístula faringocutánea y la radioterapia previa a la intervención quirúrgica……………………………………………………………………………..132 Tabla 23. Prueba exacta de Fishers entre el desarrollo de fístula faringocutánea y la radioterapia previa a la intervención quirúrgica…………………………………………………………………………….132 Tabla 24. Prueba exacta de Fishers entre el desarrollo de fístula faringocutánea y la radioterapia previa a la intervención quirúrgica……………………………………………………………………………..133 Tabla 25. Prueba exacta de Fishers entre el desarrollo de fístula faringocutánea y la quimioterapia previa a la intervención quirúrgica……………………………………………………………………………..133 Tabla 26. Prueba Chi2 entre el estado nutricional y el desarrollo de 24 infección de la herida quirúrgica en el postoperatorio………………….134 Tabla 27. Prueba Chi2 entre quimioterapia previa y el desarrollo de infección de la herida quirúrgica………………………………………………134 Tabla 28. Prueba exacta de Fishers entre quimioterapia previa e infección de herida quirúrgica………………………………………………….134 Tabla 29. Prueba Chi2 entre radioterapia previa e infección de herida quirúrgica……………………………………………………………………135 Tabla 30. Prueba exacta de Fishers entre radioterapia previa e infección de herida quirúrgica………………………………………………….135 31 Aproximadamente el 60% de los cánceres de laringe comienza en la glotis, alrededor del 35% de los casos en la supraglotis y el resto de los casos en la subglotis o se originan en más de una región de tal forma que es difícil determinar donde se originaron. La mayoría de las personas diagnosticadas de cáncer de laringe tienen 55 años o más, un número reducido de personas tiene menos de 55 años. La edad promedio de las personas diagnosticadas con cáncer de laringe es de 66 años. En todo el mundo, en el año 2022 se han diagnosticado 189.191 nuevos casos de cáncer de laringe y se han producido 103.359 muertes asociadas a esta patología (tabla 1). Tabla 1. Estimación ASIR y AMIR por 100.000 habitantes para el cáncer de laringe por continentes Cáncer de laringe por continentes Incidencia Mortalidad Prevalencia a los 5 años Número de casos Porcentaje (%) Número de casos Porcentaje Número de casos Porcentaje Asia 106.765 56,4 62.047 60 310.279 53,1 Europa 40.387 21,3 19.090 18,5 141.669 24,3 América Latina y el Caribe 17.327 9,2 10.473 10.1 52.736 9 Norteamérica 13.168 7 4.342 4,2 48.166 8,2 África 10.665 5,6 7.047 6,8 28.077 4,8 Oceanía 879 0,46 360 0,35 2.941 0,50 Las regiones que tiene mayor incidencia de forma global se localizan en el Caribe (7,8 por 100.000 habitantes y año) y Europa central y del Este (7,3 por 100.000 habitantes y año), seguidas del sur de Europa (5,84 por 100.000 y año). Estas cifras podrían incrementarse para el 2030 según las estimaciones realizadas por el GLOBOCAN (2022). (Tabla 2). La tasa de casos nuevos de cáncer laríngeo esta disminuyendo en los últimos años alrededor de 2 a 3%, en parte porque hay menor número de personas que fuman tabaco. En los últimos 10 años, la tasa de mortalidad ha ido disminuyendo un 2 a 3% cada año (American Cancer Society). 32 Tabla 2. Estimación ASIR por 100.000 habitantes para el cáncer de laringe por género y regiones Cáncer de laringe por regiones Hombres Mujeres ASRw ASRw Europa central y del Este 6,8 0,50 Caribe 6,7 1,1 Sur de Europa 5,2 0,64 Asia del oeste 4,4 0,46 Asia central y del sur 4 0,73 América del sur 3,5 0,64 Norte de África 3,6 0,32 Oeste de Europa 3 0,54 Mundo 3,6 0,49 Melanesia 2,7 0,60 Sur de África 3,3 0,54 Norteamérica 3,3 0,83 Norte de Europa 2,4 0,52 Sudeste de Asia 2,6 0,20 Polinesia 3,1 0,20 Asia del Este 2 0,14 Australia y Nueva Zelanda 1,9 0,22 África del este 1,5 0,21 Micronesia 1,8 América Central 1,3 0,19 África media 1,2 0,30 África del oeste 1,2 0,22 En el año 2022 en europa se registraron 40.387 casos de cáncer de laringe y murieron más de 19.000 personas. El mismo año en España se registraron 3.042 casos de cáncer de laringe y 1.227 muertes por esta causa. (GLOBOCAN 2022). (Figura 2 y 3). 33 Figura 2. Incidencia del cáncer de laringe en Europa y España. GLOBOCAN 2022. Figura 3. Mortalidad del cáncer de laringe en Europa y España. GLOBOCAN 2022 34 La tasa de supervivencia a los 5 años del cáncer de laringe es del 61%, es importante destacar que esta tasa depende del momento del diagnóstico y tratamiento. Más del 52% de los pacientes se diagnostican y tratan antes de que hayan metástasis, por lo que la tasa de supervivencia a los 5 años es de 78%. Si existe una diseminación del cáncer a los tejidos circundantes o gánglios linfáticos regionales, la tasa de supervivencia a los 5 años es de 46%. Cuando el cáncer se disemina a una parte distante del cuerpo, la tasa de supervivencia a los 5 años es del 34%. La tasa de supervivencia a los 5 años también depende de la ubicación del cáncer (glotis, supraglotis o subglotis). • Glotis: Aproximadamente el 60% del cáncer laríngeo se encuentra en la región glótica. En este caso la tasa de supervivencia a los 5 años de este cáncer es de 76%. Si es un cáncer localizado (solo en la laringe), la tasa de supervivencia a los 5 años es de 83%. Si el cáncer se ha diseminado a órganos o tejidos circundantes o gánglios linfáticos regionales la tasa de supervicencia a los 5 años es de 49%. Cuando el cáncer es avanzado y se disemina a una parte distante del cuerpo, la tasa de supervivencia es de 43%. • Supraglotis: Aproximadamente el 35% tiene esta localización. La tasa de supervivencia a los 5 años es de aproximadamente 46%. Cuando el cáncer esta localizado en la laringe, la tasa de supervivencia a los 5 años es de 61%. Si el cáncer es regional la tasa de supervivencia a los 5 años es de 47%. La tasa de supervivencia del cáncer distante es del 31%. • Subglotis: Es raro que el cáncer laríngeo comience en la subglotis. La tasa de supervivencia a los 5 años de este cáncer es de 52%. Si el cáncer esta localizado en la laringe, la tasa de supervivencia a los 5 años es de 60%. Si el cáncer es regional, la tasa de supervivencia es de 33%. En caso de cáncer distante, la tasa de supervivencia es de 45% (SEER, Vigilancia epidemiológica y resultados finales del Instituto Nacional del Cáncer. 2021). Gran parte de los canceres de laringe, más del 95% son del tipo de células escamosas. Los cánceres de células escamosas tienen subtipos que son queratinizante y no queratinizante; los grados pueden ser bien diferenciado y poco diferenciado (Siegel RL et al., 2020). También pueden ocurrir expresiones fenotípicas menos comunes de esta neoplasia (según la Organización mundial de la salud). (Tabla 3). 35 Tabla 3. Tipos histológicos de neoplasias primarios malignas de laringe, según la OMS Tumores epiteliales Carcinoma de células escamosas Carcinoma verrucoso de células escamosas Carcinoma de células fusiformes Carcinoma de células escamosas tipo adenoideo Carcinoma de células escamosas basaloide Adenocarcinoma Carcinoma de células actínicas Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoideo quístico Carcinoma en adenoma pleomorfo Carcinoma epitelial-mioepitelial Carcinoma de células claras Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de células gigantes Carcinoma ductal salival Tumor carcinoide Tumor carcinoide atípico Carcinoma linfoepitelial Tumores de los tejidos blandos Fibrosarcoma Histiocitoma fibroso maligno Liposarcoma Leiomiosarcorma Rabdomiosarcoma Sarcoma de Kaposi Angiosarcoma Hemangiopericitoma Sarcoma sinovial Ewin sarcoma Tumores de hueso y cartílago Condrosarcoma Osteosarcoma Linfomas malignos Tumores misceláneos Melanoma maligno Tumores secundarios Tumores no clasificados El cáncer de laringe afecta con más frecuencia a los pacientes de raza negra que los de raza blanca. Varios estudios realizados en Estados Unidos determinaron que la raza negra era un factor pronóstico independiente de menor supervivencia en pacientes con cáncer de laringe, en comparación con la raza blanca, hispánicos y asiáticos. Dichas diferencias se deben principalmente a factores socioeconómicos, acceso a los servicios de salud, tratamiento recibido y otras comorbilidades (Shin y Truong, 2015). 36 1.2 Factores de riesgo 1.2.1 Tabaco y alcohol El consumo de tabaco es considerado como el factor de riesgo más importante para los cánceres de cabeza y cuello, más aún para el de laringe. El 85% de dichos cánceres están ligados al consumo de tabaco. Diversos autores señalan una relación independiente de la dosis de tabaquismo y el cáncer laríngeo (ASCO 2021). El riesgo de tener cáncer de laringe en fumadores de 40 cigarros/día es 13 veces mayor que en no fumadores y se piensa que estas personas, aunque pasen 10 años de haber abandonado el consumo de tabaco todavía presentan un índice de riesgo 3 veces superior al no fumador. El número de cigarros y el fumar cigarros sin filtro son factores que aumentan la incidencia (Celedon et al., 2000). El consumo de alcohol (etanol) es otro factor de riesgo, incrementando el riesgo 2,2 veces más, especialmente en las localizaciones supraglóticas (Contreras R. et al., 2001). El alcohol ejerce un efecto multiplicador del riesgo que un individuo fumador tiene, para que desarrolle un cáncer laríngeo (Wig et al., 2003). Este riesgo es proporcional a la intensidad y duración del consumo de tabaco y alcohol, dicho riesgo disminuye lentamente después de dejar el hábito, pero no vuelve a la tasa de referencia hasta 20 años después (Blot et al., 1988). 1.2.2 Alimentación deficiente La inadecuada nutrición puede incrementar el riesgo de padecer cáncer de laringe. Los que abusan del alcohol pueden tener deficiencias vitamínicas, lo que explica el mayor riesgo que tienen de padecer este cáncer. El déficit de alimentos que contengan vitamina B, A y retinoides podrían aumentar la incidencia de cáncer. El consumo de frituras, carnes y alimentos procesados parecen estar implicados en aumentar el riesgo. Comer más frutas (especialmente cítricos) y verduras confiere al individuo un efecto protector relacionado con el carcinoma epitelial de cabeza y cuello, especialmente el consumo de vitamina C, folatos, licopenos y flavonoides (Bosseti et al., 2002). Estos beneficios pueden tardar más de 20 años en acumularse, y a día de hoy, los estudios en este tema no han tenido resultados favorables (Boeing et al., 2006). 1.2.3 Virus del Papiloma Humano Esta demostrada la participación del Virus del Papiloma Humano (VPH) como agente etiológico en diversos trastornos proliferativos de cabeza y cuello. Los serotipos VPH que se han aislado de individuos con cáncer de laringe son 16,18, 31 y 33 (Pou et al., 2002). 37 El serotipo que con más frecuencia se ha detectado es el VPH 16, y puede existir una acción sinérgica con el alcohol. Las personas con papilomatosis recurrentes por VPH 16 desarrollan un alto índice de carcinomas durante el desarrollo de la enfermedad (Kurt et al., 2004). 1.2.4 Factores genéticos La predisposición genética es un factor importante que se debe considerar para el desarrollo del cáncer. Muchas personas pueden tener varios factores de riesgo adicionales (tabaco, alcohol) y no desarrollar cáncer por no tener dicha predisposición genética. Actualmente se están realizando varios estudios para identificar los genes y biomarcadores implicados en el desarrollo del cáncer de laringe. Los tumores se originan por crecimiento clonal de células que van acumulando muchas mutaciones en protooncogenes y genes supresores de tumor. Algunos de los oncogenes relacionados con el cáncer de laringe, los más estudiados son el gen p53 y el EGFR. El gen p53 normalmente es un oncosupresor, que se encarga de inhibir el ciclo de crecimiento celular e inducción de apoptosis celular, actúa en la supresión de la proliferación celular aberrante. Este gen se localiza en los cromosomas 9p21-22, 3p y 17p. Se puede decir que cuando este gen sufre una mutación existiría un aumento de crecimiento y proliferación celular, con la posterior transformación maligna en tumores de cabeza y cuello. De esta forma se deduce que las células normales no tienen p53 mutada. Existen estudios que demuestran que, en la mitad de los tumores de cabeza y cuello, el gen p53 se encontraría inactivo. El receptor del EGFR es una proteína que esta codificada por el oncogén estimulador c-erB-1. Tiene la función de participar en la conducción de estímulos que incitan a la división celular. Cuando se activa este oncogén, se produce un aumento de la proliferación celular. El conjunto de ambas alteraciones cromosómicas conduce al desarrollo del carcinoma (Field J. et al., 1993). La expresión de las proteínas que constituyen en el EGFR encontradas en el cáncer de laringe, se encuentran sobreelevadas en un 38 a 47% en comparación con la detectada en los carcinomas de faringe y cavidad oral (Takes et al., 1998). 38 1.2.5 Radiaciones ionizantes En la sociedad actual las pruebas de imagen son clave para el diagnóstico y seguimiento de diferentes enfermedades, es comprensible que la solicitud y realización de estas empiecen a ser preocupantes y sean motivo de investigaciones actualmente. Muchos estudios sobre el cáncer de laringe producido por radiaciones ionizantes se han publicado desde hace varios años (Sorensen et al,. 1994) Al principio los casos eran esporádicos y producidos por irradiaciones al realizar pruebas diagnósticas, sin embargo, ahora es más frecuente observar aparición de segundos tumores cuando existe antecedente de irradiación de cabeza y cuello. Las exposición a radiaciones externas de cabeza y cuello pueden causar cáncer de laringe, observando la aparición de diferentes carcinomas de laringe, cáncer de hipofaringe y el espacio retrocricoideo en pacientes que han tenido radiación de la glándula tiroidea para el tratamiento de la tirotoxicosis. También existen numerosas revisiones desde 1957 sobre la transformación maligna del papiloma laríngeo juvenil, en muchas de ellas tienen como antecedente la radiación laríngea previa. Por el contrario, la degeneración maligna del papiloma juvenil a carcinoma laríngeo es rara. Existe un intervalo de latencia hasta la degeneración que varía entre 3-44 años con una media de 20 años. La fuente de radiación en estos casos casi siempre son las radiaciones X (Kleinsasser et al., 1988). 1.2.6 Inmunodeficiencia Se piensa que el sistema inmune se encarga del reconocimiento y eliminación de células tumorales. Para el desarrollo de un tumor tiene que existir una disminución de los mecanismos de defensa del cuerpo, sobre todo de la inmunidad de tipo celular o un fallo de la vigilancia inmunológica del individuo. El tipo de respuesta inmune frente a los tumores esta mediada por los linfocitos y de las células plasmáticas. La renovación celular es constante durante toda la vida de las personas, durante este proceso se pueden generar mutaciones en las células, estas son eliminadas por un sistema inmunológico íntegro. Si esto no ocurre, se podría originar el cáncer, por estos mecanismos, lo que se conoce actualmente como una inmunodeficiencia secundaria. 1.2.7 Factores ocupacionales El antecedente de exposición ocupacional a distintos materiales es otro factor de riesgo importante para el cáncer de laringe. Muchos centros de trabajo con alta concentración de sustancias cancerígenas como el arsénico (refinerías de 39 petróleo), amianto (mecánicos), escapes de motores diésel (mecánicos mineros, conductores), formaldehído (trabajadores de madera, papel, textil), tientes de pelo (peluqueros), aceites minerales (trabajadores de metales), plaguicidas (agricultores), pintura (pintores), hollín (albañiles, bomberos, deshollinadores), manipulación de carne (mataderos), son los que se señalan como causa de cáncer, desde un 5% en los países desarrollados que disponen de adecuadas medidas protectoras y de control hasta un 10% en los países en vías de desarrollo, los cuales no disponen de estas medidas de seguridad (American Cancer Society 2011). El asbesto es un mineral que hace años era utilizada como aislante en muchos productos. En muchos estudios se ha relacionado la exposición al asbesto con el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y mesotelioma. Otros estudios también relacionan la exposición al asbesto con el desarrollo de cáncer laríngeo, aunque esta asociación es controvertida. Un metaanálisis publicado en 1999 concluyó que existe una asociación débil entre la exposición al asbesto y el cáncer de laringe (Goodman et al., 1999). 1.2.8 Reflujo gastroesofágico Tanto el reflujo gastroesofágico y reflujo faringolaríngeo podrían actuar como probables factores en el desarrollo del cáncer de laringe, produciendo alteraciones celulares debido al factor irritante, por ejemplo, la metaplasia del tercio posterior de la laringe. Tode esto asociado al tabaco y alcohol aumentarían el riesgo de cáncer laríngeo. El reflujo faringolaríngeo podría ser un factor asociado, un carcinógeno o probablemente un factor independiente (Morrison, 1988). 1.2.9 Anemia de Fanconi La Anemia de Fanconi se trata de una enfermedad autosómica recesiva de la médula ósea. Aquellas personas con esta enfermedad tienen una predisposición a desarrollar leucemia mieloide aguda y otro tipo de tumores sólidos de cabeza y cuello. Estas personas tienen un riesgo de presentar un cáncer de cabeza y cuello 700 veces más que los que la población normal. El mecanismo molecular por el cual se produce es desconocido, sin embargo, se ha observado un alto índice de infección por el VPH 16 en los pacientes afectos de esta patología (Kuttler et al., 2003). 2. Cáncer de laringe. Histopatología y clasificación Actualmente la OMS reconoce 9 histotipos epiteliales malignos: carcinoma de células escamosas, carcinoma verrucoso, carcinoma basaloide escamoso, 40 carcinoma de células fusiformes, carcinoma de células acantolítico, carcinoma adenoescamoso, carcinoma linfoepitelial, carcinoma de células gigantes y carcinoma escamoso papilar (Barnes L., 2005). 2.1 Carcinoma de células escamosas La característica principal es la formación de una proteína, la queratina. Representan el 95% de los tumores malignos. Se asocian principalmente al consumo de tabaco y alcohol. EL VPH tiene un papel importante en su desarrollo, sin embargo, 1 de cada 4 personas tiene el ADN viral en el epitelio laríngeo, clínica e histológicamente normal. Suelen tener recurrencia en el traqueostoma, extensión extracapsular y metástasis a distancia al tejido pulmonar, hepático y óseo. El carcinoma epidermoide rompe la membrana basal del epitelio e invade el tejido subyacente. Este patrón de invasión puede ser expansivo, donde los márgenes de infiltración están bien definidos, o infiltrativos, con márgenes mal definidos, con células tumorales encontradas en el tejido subyacente, asociado a un peor pronóstico (Bryne, Jenssen y Boysen, 1995). 2.2 Carcinoma escamoso papilar Es considerado una variedad diferente del carcinoma de células escamosas, caracterizado por su crecimiento exofítico papilar y con buen pronóstico. Es más frecuente en varones entre los 60 y 70 años, asociado al consumo de tabaco, alcohol y la infección por el VPH, que oscila entre el 0-48% de los casos. Se localizan de forma preferente en la supraglotis e hipofaringe. Pueden crecer sobre papilomas e hiperplasias epiteliales (Thompson LDR., 1995). 2.3 Carcinoma verrucoso Este tumor se caracteriza por un crecimiento exofítico de epitelio queratinizado bien diferenciado, que empuja a las células adyacentes en lugar de infiltrarlas, carece de criterios citológicos de malignidad (Barnes L, Tse LY, Hunt JL, 2005). La segunda localización más frecuente del carcinoma verrucoso es la laringe, más específicamente las cuerdas vocales (Koch et al, 2001). Generalmente no produce metástasis linfáticas, es menos radiosensible que el carcinoma escamoso convencional y su tratamiento de elección es la resección quirúrgica conservadora. 47 cavidad laríngea media y también inerva la superficie superior de las cuerdas vocales. La segunda rama es el nervio laríngeo externo, este es el más pequeño de las dos ramas, es de tipo motor. Inerva el músculo constrictor de la faringe y cricotiroideo. • Nervio laríngeo inferior: Es el principal nervio de tipo motor de la laringe, constituye la continuación del nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente izquierdo se origina en el tórax y el nervio laríngeo recurrente derecho se origina en la raíz del cuello. Acompaña a la arteria laríngea inferior. Se divide en una rama anterior y otra posterior. La rama anterior inerva el músculo cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo y vocal. La rama posterior inerva el músculo cricoaritenoideo posterior, aritenoideos transversales y oblicuos. 4. Clasificación del cáncer de laringe Los tumores de laringe se clasifican es estadios según el sistema tumores, ganglios y metástasis (TNM) establecido por la Unión Internacional para el Control del Cáncer (UICC), (tabla 6,7,8 y 9). En relación con los cánceres de laringe, la estadificación del tumor primario (T) se define por separado para los tumores supraglóticos, glóticos y subglóticos (Flint et al., 2015). Para facilitar el estadiaje clínico la laringe se divide en los compartimientos antes descritos, en sublocalizaciones (American Joint Committee on Cancer [AJCC], 2017). (Tabla 5). Tabla 5. Compartimientos y sublocalizaciones laríngeas Compartimientos Sublocalización Supraglotis • Epiglotis suprahioidea • Epiglotis infrahioidea • Repliegues ariepiglóticos • Aritenoides • Bandas ventriculares Glotis Cuerdas vocales, incluyendo comisura anterior y posterior Subglotis Subglotis 48 Tabla 6. Clasificación del tumor primario (T) Tumor primario (T) TX No se puede evaluar el tumor primario T0 No hay prueba de tumor primario Tis Carcinoma in situ Supraglotis T1 Tumor limitado a una localización de la supraglotis, con movilidad normal de las cuerdas vocales T2 Tumor que invade la mucosa de más de una sublocalización adyacente de la supraglotis o glotis, o una región fuera de la supraglotis (mucosa de la base de la lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme), sin fijación de la laringe T3 Tumor limitado a la laringe, con fijación de las cuerdas vocales o invasión de cualquiera de los siguientes sitios: área postcricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna del cartílago tiroides T4 T4a El tumor invade el cartílago tiroides, o invade el tejido alrededor de la laringe (tráquea, tejidos blandos del cuello, músculo extrínseco profundo de la lengua, músculos fusiformes, la tiroides o el esófago) T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, las estructuras mediastínicas o afecta a la carótida interna Glotis T1 T1a Tumor limitado a una cuerda vocal. Puede comprometer la comisura anterior o posterior, con movilidad normal T1b Tumor que afecta ambas cuerdas vocales. Puede comprometer la comisura anterior o posterior, con movilidad normal T2 El tumor se extiende a la supraglotis o subglotis, o hay deterioro de la movilidad de una cuerda vocal T3 Tumor limitado a la laringe, con fijación de las cuerdas vocales, y/o invasión del espacio paraglótico, y/o la corteza del cartílago tiroides T4 T4a El tumor invade el cartílago tiroideo, o invade los tejidos de alrededor de la laringe (tráquea, tejidos blandos del cuello, músculo extrínseco profundo de la base de la lengua, músculos fusiformes, la tiroides o el esófago) T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, estructuras mediastínicas o afecta la carótida interna Subglotis T1 Tumor limitado a la subglotis T2 Tumor se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida T3 Tumor limitado a la laringe, con fijación de las cuerdas vocales T4 T4a El tumor invade el cartílago tiroideo, o invade los tejidos de alrededor de la laringe (tráquea, tejidos blandos del cuello, músculo extrínseco profundo de la base de la lengua, músculos fusiformes, la tiroides o el esófago) T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, estructuras mediastínicas o afecta la carótida interna 49 Tabla 7. Clasificación de los ganglios linfáticos Ganglios linfáticos regionales (N) NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de diámetro menor o igual a 3 cm en su diámetro máximo N2 N2a Metástasis en un solo ganglio ipsilateral, mayor de 3 cm y menor a 6 cm en su diámetro máximo N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor a 6 cm en su diámetro máximo N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor a 6 cm en su diámetro máximo N3 Metástasis en un ganglio linfático, mayor a 6 cm en su diámetro máximo Tabla 8. Clasificación de las metástasis a distancia Metástasis a distancia (M) MX No se pueden evaluar las metástasis a distancia M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia Tabla 9. Estadios según los diferentes tipos de TNM Estadio T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 III T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 IVa T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 IVb T4b Cualquier N M0 Cualquier T N3 M0 IVc Cualquier T Cualquier N M1 50 5. Características clínicas 5.1 Signos y síntomas Los síntomas del cáncer de laringe dependen de la localización de este. El principal síntoma y motivo de consulta frecuente del carcinoma glótico es la disfonía, que se presenta en la etapa temprana de la enfermedad, debido a que afecta la capacidad vibratoria de las cuerdas vocales. Los pacientes con carcinoma glótico consultan de forma temprana por disfonía, si no se sospecha de esta enfermedad y se atribuye el síntoma a otra patología, más tarde, en la etapa avanzada suelen presentar disnea y estridor, al convertirse el tumor en ocupante de espacio, disminuyendo la luz glótica. Los tumores glóticos suelen permanecer localizados durante largos periodos de tiempo, esto debido a las barreras naturales que impiden la diseminación y la existencia de un pobre drenaje linfático en esta zona. Los tumores supraglóticos dan sensación de cuerpo extraño, aunque también pueden causar disfonía por la alteración del apoyo vocal, otros síntomas que ocasionan son disfagia, odinofagia, otalgia refleja, estridor, disnea y hemoptisis. Estos pacientes pueden no presentar síntomas a nivel laríngeo y suelen consultar por una adenopatía cervical con crecimiento progresivo. Estos tumores tienen suficiente espacio para crecer antes de dar síntomas obstructivos, cuando se diagnostican, generalmente ya se han diseminado a ambos conjuntos de ganglios linfáticos cervicales. Los tumores subglóticos se suelen presentar en estadio avanzado con disnea y estridor. Estos tumores se suelen confundir con clínica de asma o enfermedades pulmonares. Se debe sospechar este tumor ante síntomas de obstrucción de la vía aérea superior, disnea y estridor. Se debe indagar sobre factores de riesgo como el tabaco y alcohol. Se debe preguntar sobre la pérdida de peso en los últimos meses, la presencia de comorbilidades cardiovasculares, pulmonares y renales que puedan influir con el tipo de tratamiento. 5.2 Anamnesis y examen físico La anamnesis es fundamental, sobre todo se debe hacer hincapié en los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol entre otros), los antecedentes familiares de carcinoma de laringe y al síntoma principal que es la disfonía de más de dos semanas de evolución. 51 • En todo paciente con sospecha de cáncer de laringe se debe realizar una exploración completa de la cabeza y cuello, debe abarcar una exploración minuciosa de la boca, lengua, paladar, en busca de probables tumores sincrónicos. Se debe realizar la palpación de las diferentes áreas del cuello, para localizar probables adenopatías sospechosas o conglomerados adenopáticos. • Nasofibrolaringoscopia (NFL) o laringoscopia rígida: permite determinar la localización del tumor, la extensión, la movilidad laríngea a nivel de las cuerdas vocales y valorar el resto de las estructuras extralaríngeas. El carcinoma epidermoide puede presentarse como una lesión exofítica, ulcerada, polipoide o sésil. Algunas veces no hay lesión clara visible, pero podemos sospechar ante asimetrías o irregularidades sutiles, por ejemplo, abombamiento de una banda ventricular, debido a que puede tener un origen paraglótico, se deberá timar una biopsia profunda del vestíbulo laríngeo para descartar malignidad. Puede existir un laringocele asociado a carcinoma epidermoide (Celin, Johnson, Curtin y Barnes, 1991). • Laringoscopia indirecta: se realiza con la ayuda de un espejillo laríngeo, permite visualizar las diferentes partes de la laringe, aunque no se pueden documentar las imágenes. Muchas personas no toleran esta técnica y si no se ha realizado previamente una exploración con un fibroscopio flexible, no se puede explorar la región hipofaríngea y tampoco realizar exploraciones dinámicas, como valorar la apertura de los senos piriformes con la maniobra de Valsalva, valorar la deglución o la tos. • Videoestroboscopia: Permite realizar un diagnóstico precoz de pequeñas lesiones ubicadas en el pliegue vocal, permite evaluar la onda mucosa antes y después del tratamiento, permite documentar las imágenes dinámicas. Esta técnica tiene algunas limitaciones, no permite distingue con claridad una neoplasia intraepitelial de un carcinoma invasivo, tampoco permite determinar la profundidad de invasión de las cuerdas vocales. • El NBI (Narrow Band Imaging) es una técnica que ha adquirido mucha importancia en los últimos años. El NBI utiliza los picos de absorción de la hemoglobina y permite distinguir alteraciones en la microvascularización de las lesiones, esto no quiere decir que remplace al estudio anatomopatológico, sin embargo, disminuye el número de biopsias y de falsos negativos. El patrón sugestivo de lesiones neoplásicas son la presencia de puntos oscuros y dispersos dentro de una mucosa de apariencia normal, lo que sugiere angiogénesis. 52 • Laringoscopia directa con utilización de microscopio: permite una mejor visión del tumor y sus características morfológicas, además, permite tomar biopsias precisas de las lesiones sospechosas. Una vez realizada las distintas exploraciones, se debe registrar la localización del tumor primario, si existen otras sublocalizaciones afectadas, extensión a estructuras vecinas, movilidad de las cuerdas vocales, el riesgo de una posible obstrucción de la vía aérea y la permeabilidad en ese momento. También se puede tomar una biopsia de las lesiones accesibles en la consulta mediante anestesia local, bien con laringoscopia indirecta o nasofibrolaringoscopia flexible con canal de trabajo. Las lesiones de localización más dificultosa se debe tomar la biopsia en el quirófano mediante laringoscopia directa con microscopio. 5.3 Pruebas de imagen en la exploración laríngea Las imágenes radiológicas son importantes en la evaluación de los pacientes con cáncer de laringe, cuando es posible deben ser realizadas antes de la toma de biopsias o manipulación de las lesiones sospechosas, para evitar la distorsión de estas por el edema o hematomas. • Tomografía computarizada (TC): Es la técnica de elección y más utilizada en el cáncer de laringe, es la más útil para completar el estudio de extensión. La TC con administración de contraste intravenoso es muy exacta en la valoración de alteraciones laríngeas, sobre todo la diseminación del tumor, invasión de las estructuras laríngeas cartilaginosas y de tejidos blandos. Permite la evaluación de los ganglios linfáticos cervicales y la detección de posibles segundos tumores primarios en zonas adyacentes. El TAC solicitado tiene que evaluar el cuello, las diferentes estructuras extralaríngeas y los ganglios cervicales, con cortes de 1 mm y que permita realizar una reconstrucción multiplanar (Harnsberger et al., 2005). Las imágenes axiales deben alinearse paralelas a las cuerdas vocales para una correcta interpretación de la localización y el tamaño del tumor (Austin et al., 1995). • Resonancia magnética (RM): Es una de las pruebas no invasivas y aporta imágenes tridimensionales tanto en el plano axial, coronal y sagital, permite valorar la extensión local de las lesiones encontradas en la laringe. Es importante solicitarla cunado el TAC ofrece dudas o queremos valorar con más detalle la extensión subglótica del cáncer localizado en las cuerdas 53 vocales. Entre las desventajas de la RM con respecto al TAC es el mayor tiempo en la realización de la prueba, lo que condiciona movimiento del paciente y posibles artefactos por movimiento en las imágenes. La RM está contraindicada en pacientes con marcapasos o cuerpos extraños metálicos magnéticos, suele dar falsos positivos si se utiliza como única prueba, porque la capacidad de la RM de detectar la diferencia entre cambios inflamatorios reactivos y el tumor (Becker et al., 1995). • Tomografía por emisión de positrones (PET): Esta prueba suele realizarse con frecuencia ante el hallazgo de una metástasis cervical sin un tumor primario claramente visible en la exploración física o en las pruebas de imagen, ante la sospecha de un tumor primario de origen desconocido. Utiliza glucosa radiomarcada (18 F-fluorodeoxiglucosa [FDG]), tiene la capacidad de distinguir entre procesos malignos y procesos inflamatorios (Zimmer et al., 2005). Es especialmente útil si se combina con la TC (PET-TC) ya que permite localizar de forma más precisa las lesiones sospechosas. Otras indicaciones del PET son para detectar metástasis regionales y a distancia, detectar tumores sincrónicos, determinar un tumor residual. 6. Tratamiento del cáncer de laringe Los objetivos principales del tratamiento del cáncer de laringe son: curar al paciente, mantener una laringe funcional y minimizar la morbilidad del tratamiento. Si se logra que la laringe sea funcional, el paciente podrá comunicarse con una voz adecuada, deglutir adecuadamente sin aspiración, respirar por la nariz o por la boca sin necesidad de tener un estoma o una cánula de traqueotomía (Lefebvre, 2006; Forastiere et al., 2013; Adams, 2015). El tipo de tratamiento va a depender de muchos factores, tanto del paciente como de la enfermedad y del equipo hospitalario. Se debe tener en cuenta la edad, comorbilidades, nivel socioeconómico, clasificación TNM, experiencia del centro hospitalario, la localización del tumor, la capacidad de deglución, la calidad de la voz, duración de la terapia y las preferencias del paciente respecto al tratamiento que quiere recibir (Forastiere et al., 2018). Los estadios tumorales tempranos como el T1 y T2 tienen un 89-90% de probabilidades de curación, mientras que en los estadios tumorales avanzados no llega al 40%. Los tratamientos que actualmente se realizan son quirúrgicos como la laringectomía total (LT), laringectomía parcial (LP) y otros no quirúrgicos como la 54 radioterapia y/o quimioterapia; ya sea como tratamiento único, complementario o combinado. Tradicionalmente en el cáncer de laringe localmente avanzado se solía realizar un tratamiento quirúrgico y radioterapia postoperatoria. El principal problema de este tratamiento es la pérdida de la voz. Actualmente se prefieren métodos terapéuticos que conserven la función laríngea, estos son la radioterapia sola o combinada con la quimioterapia. Los tratamientos médicos de órgano preservación son actualmente de primera elección para abordaje del cáncer de laringe (Hoffman et al., 2006). Muchos estudios científicos han que el tratamiento de preservación de órgano no es inferior al de la cirugía radical ya que no existen diferencias significativas en la supervivencia global (Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group [VA] et al., 1991; Pfister et al., 2006). Existen otros estudios poblacionales que están a favor de mla cirugía y defienden que es mejor tratamiento que la quimioterapia y radioterapia, porque permiten realizar un mejor el control de la enfermedad y mejoran la supervivencia (Megwalu y Sikora, 2014; Timmermans, de Gooijer, Hamming-Vrieze, Hilgers y van den Brekel, 2015; Sanabria et al., 2017; Eskander, Blakaj y Dziegielewski, 2018). El término preservación laríngea ha creado algunos dilemas terapéuticos. La preservación orgánica total o parcial de la laringe, no siempre implica una preservación funcional, y complicaciones como disfagia, aspiración, deterioro de la voz y compromiso de la vía aérea son efectos secundarios no deseados que ocurren con frecuencia. A la hora de tratar se debe realizar un adecuado balance entre los beneficios y las consecuencias que ofrecen las de las diferentes modalidades terapéuticas. Es un verdadero reto para los otorrinolaringólogos maximizar los resultados terapéuticos y los resultados funcionales sin un exceso de tratamiento, para evitar una toxicidad potencialmente innecesaria (Moore et al., 2005). Debido a todo esto, la decisión del tipo de tratamiento dependerá de las características del tumor y el tipo de paciente y debe individualizarse teniendo en cuenta la medicina basada en la evidencia, valorando de forma juiciosa la unión de la intervención quirúrgica, radioterapia y quimioterapia, considerando que el nuevo estándar en el tratamiento del cáncer laríngeo es la preservación laríngea en el habla y la deglución y no solo la preservación de la estructura (Pfister et al., 2006). 6.1 Modalidades de tratamiento en el cáncer de laringe Las modalidades de tratamiento van a depender fundamentalmente de los siguientes aspectos: 55 • La localización tumoral • La extensión local (cartílagos, espacioso laríngeos, movilidad de las cuerdas vocales y de los cartílagos aritenoides) • La extensión ganglionar • Estado general del paciente, edad, profesión y preferencias después de ser debidamente informado. 6.1.1 Tumores incipientes (T1 y T2) Actualmente se utiliza la cirugía endoscópica como tratamiento de los cánceres glóticos, en diversos estudios se ha demostrado que los resultados son comparables a los de la cirugía con abordaje externa y la tasa de control en orden al 95%. La cirugía por vía externa incluye la cordectomía, laringectomía frontolateral, laringectomía frontal anterior (Lefebvre et al., 2005). En los cánceres supraglóticos el uso de la técnica endoscópica es más controvertido. Se la logrado buenas tasas de control local para los T1 y T2, entre el 80-96%, con radioterapia asociada en algunos casos. Esta técnica depende de la exposición y de la experiencia del cirujano, si ambas cosas son favorables, los resultados son comparables a las del abordaje por vía externa. Después de la radioterapia y en el caso de pequeñas recidivas tumorales puede proponerse el tratamiento con láser CO2. La cirugía con abordaje por vía externa es actualmente válida para los tumores T1 y T2 glóticos y supraglóticos, con tasas de control que superan el 90% (Licitra et al., 2003). La radioterapia tiene múltiples ventajas en el tratamiento del cáncer en la glotis y supraglótico a diferencia de la cirugía, porque son lugares accesibles, tienen una elevada tasa de control local, poca morbilidad y una buena calidad fonatoria postratamiento. Es una opción que se puede aplicar a la mayoría de los pacientes (incluyendo a aquellos que tengan contraindicada la cirugía). Su principal limitación es la radiación previa en la región cervical. En el caso que la radiación falle o pacientes que no pueden ser evaluados con facilidad para la radioterapia se tiene la opción quirúrgica. En muchos centros hospitalarios la radioterapia constituye la opción electiva y desde el punto de vista económico es la opción menos rentable. 56 La radioterapia no solamente está indicada como opción curativa, sino también como tratamiento complementario cuando los márgenes quirúrgicos están afectados o próximos. En el caso de los tumores subglóticos la radioterapia se considera de primera elección, debido a que no son abordables con cirugía láser. Estas lesiones pueden ser tratadas solo con radioterapia de forma exitosa, con preservación de la voz normal. La opción quirúrgica queda reservada para los casos donde la radioterapia fracasa o para pacientes en los que existen dificultades para ser evaluados con facilidad para radioterapia. La cirugía con abordaje externo queda reservada para rescate en los casos de fracaso de la radioterapia (Lefebvre et al., 2005). 6.1.2 Tumores avanzados (T3 y T4) El tratamiento en este tipo de tumores es todavía controvertido, debido a la falta de información de estudios que comparen la cirugía y la radioterapia. El objetivo debe ser, siempre que sea posible la preservación de la laringe (Forastiere et al., 2003). Actualmente no existen mejores resultados que se obtiene con la cirugía radical (laringectomía total) y radioterapia postoperatoria según los diferentes estudios publicados, por lo que, la órgano preservación debe considerarse y valorarse teniendo en cuenta el riesgo-beneficio. Debemos recordar que la cirugía radical seguida de radioterapia coadyuvante sigue siendo el mejor método para alcanzar el control locorregional en caso de los tumores que alcanzan el cartílago o con infiltraciones profundas (Pfister et al., 2006). La RT tiene una tasa de control local de un 50% aproximadamente para los tumores T3, esto es más bajo que con la cirugía (Harwood, Bryce y Rider, 1980; DeSanto, 1984). La preservación de la función de las cuerdas vocales después de la radiación predice una buena respuesta al tratamiento (Iloabachie, Nathan, Ampil, Morgan y Caldito, 2007), un mayor volumen tumoral se asocia con resultados más pobres (Hamilton, Venkatesan, Matthews, Lewis y Assis, 2004). La quimioterapia concomitante con radioterapia (QTRT) constituyen el protocolo de preservación de órgano y permiten conservar el habla en contraste con laringectomía total. Debido a que la radioterapia aislada es inferior a las terapias mencionadas anteriormente para los tumores T3 y T4, no se suele utilizar como terapia de primera elección (Bourhis et al., 2012; Ghadjar et al., 2012; Adams, 2015). El agente quimioterápico más utilizado es el cisplatino que puede administrarse con o sin 5-fluorouracilo. En casos de toxicidad excesiva los pacientes pueden ser tratados con carboplatino o cetuximab. La FDA y la Comisión Europea han 63 Figura 8. Gran faringostoma en la fase previa a la reconstrucción quirúrgica (Acta Otorrinolaringológica Española 2008) Existen varios factores de riesgo para la formación de la fístula faringocutánea, entre los más importantes destaca: radioterapia preoperatoria, existencia de traqueotomía previa, vaciamiento ganglionar cervical previo, inadecuada técnica quirúrgica, reanudación precoz de la deglución, fistuloplastias fonatorias, alteración de la cicatrización, desnutrición previa, hipoproteinemia, anemia, edad del paciente. Es importante una adecuada vigilancia de todos estos factores para evitar la aparición de una fístula faringocutánea. Se debe invertir el tiempo en educar al paciente, explicar la importancia de no tragar saliva, sino escupirla, realizar curas cuidadosas del estoma traqueal, cambios frecuentes de cánula con el fin de que el estoma esté limpio y seco. La alimentación debe ser por sonda nasogástrica hasta el octavo a décimo día postoperatorio (Frebeyre et al., 2001). Una vez desarrollada la fístula faringocutánea se puede optar por dos tipos de tratamiento, uno conservador y otro quirúrgico. El tratamiento conservador se centra en el mantenimiento del trabajo preventivo, prolongación de la nutrición enteral usando la sonda nasogástrica, realizar curas utilizando compresión externa mediante vendaje compresivo, el uso de medicación como antihistamínicos y apósitos coloides (Ríos et al., 2010). El tratamiento quirúrgico se produce en el 15 a 30 % de los casos. El tipo de cirugía depende de la afectación de la zona, en caso de faringostomas en cuellos radiados con compromiso de la carótida y microanastomosis será necesaria la colocación de prótesis de derivación salivar y la colocación de un colgajo (pectoral mayor, menor o deltoideo) en las estructuras dañadas (Reynaldo et al., 2010). 64 Una forma de disminuir la necesidad de tratamiento quirúrgico en los pacientes con fístulas faringocutáneas sería realizar un aporte nutricional optimo en el postoperatorio con nutrición enteral suplementaria controlada por un endocrinólogo. 9. Cáncer de laringe y desnutrición La nutrición es un aspecto importante a tener en cuenta en los pacientes con cáncer, su prevalencia oscila entre un 15 a 20 % al momento del diagnóstico y se incrementa a un 80-90% en casos de tener o presentar enfermedad avanzada, todo esto influye en la morbimortalidad del paciente y aumenta los costos de atención (Gómez-Candela et al., 2003). La malnutrición y la rápida pérdida de peso representan el diagnóstico secundario más frecuente en los pacientes con cáncer. La causa de la desnutrición en estos pacientes es variada, como consecuencias de cambios metabólicos que son ocasionados por la presencia de células tumorales, la localización de este y los efectos adversos del tratamiento con quimioterapia (Acosta et al., 2000). En el cáncer de cabeza y cuello la localización del tumor se asocia con disfagia, malabsorción, obstrucción o vómito (Acosta et al., 2000). El tratamiento de los pacientes con cáncer de laringe avanzado suele ser la cirugía, radioterapia con o sin quimioterapia. La radioterapia se suele durante 7 semanas, con sesiones diarias y la quimioterapia en ciclos cada 21 días durante 5 días hasta un total de 3 ciclos. Todos los tipos de tratamiento afectan al estado nutricional del paciente, de forma directa o indirecta. La intervención quirúrgica ocasiona un estrés a nivel celular y como consecuencia un aumento del metabolismo, falla orgánica múltiple y disminución del sodio. También producen efectos secundarios como emesis, diarrea, disfagia, odinofagia, sequedad de mucosas, disgeusia, que dan como resultado la menor ingesta de alimentos, lo que conduce a un estado de malnutrición (Acosta et al., 2000). En un estudio realizado en Holanda, los autores demostraron que los pacientes con cáncer de laringe que están desnutridos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones, porque existe una estrecha relación entre malnutrición y factores inmunológicos, importante para establecer un pronóstico (Van Bokhorst et al., 2001). Existe suficiente evidencia científica de que una adecuada intervención nutricional previene complicaciones de la malnutrición, mejora la calidad de vida y la 65 tolerancia al tratamiento y también acorta la estancia hospitalaria, reduciendo el gasto hospitalario. Por esta razón es más que justificada una adecuada evaluación del estado nutricional para detectar los pacientes que tienen malnutrición o que están en riesgo de tenerla, con el fin de iniciar un adecuado aporte nutricional lo más antes posible. Un programa nutricional que contemple un adecuado apoyo nutricional es una manera eficaz de mejorar el estado nutricional de los pacientes con cáncer de laringe que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica. El objetivo de dar soporte nutricional a estos pacientes es prevenir la pérdida de peso que acompaña al cáncer, así como evitar la pérdida de nutrientes importantes (Van Bokhorst et al., 2001). Se debe considerar utilizar la alimentación artificial cuando el enfermo no pueda cubrir sus requerimientos energéticos mediante la ingesta por vía oral, y en aquellos pacientes en donde el beneficio de un aporte nutricional sea mayor a los riesgos (Schattner et al., 2003). Los pacientes con cáncer de laringe frecuentemente son alimentados por sonda nasogástrica, debido a la disfagia ocasionada por el tumor. Esta vía solo debe ser utilizada cuando se considere que alimentación será utilizada por un tiempo corto (4 semanas), las ostomías como gastrostomía o yeyunostomía son realizadas cuando el paciente necesita nutrición enteral por un tiempo mayor a los 30 días o cuando no se puede poner una sonda nasogástrica por tener obstrucción nasal, orofaringe o hipofaringe. Los pacientes con cáncer tienen un requerimiento nutricional de 30 a 35 Kcal/Kg/día. El requerimiento de proteínas es de 1.2 a 2 g/Kg/día Para poder realizar un adecuado abordaje nutricional es necesario contar con un equipo terapéutico formado por varios especialistas que trabaje en base un programa establecido y aprobado de evaluación y tratamiento. La valoración del estado nutricional se debe hacer al momento de diagnosticar el cáncer , y debe realizarse un seguimiento periódico a lo largo de toda la enfermedad. Es importante disponer de un método que permita valorar el estado nutricional y que sea sencillo de realizar, además de reproducible y que pueda ser llevado a cabo por cualquier profesional de la salud, de bajo coste y capaz de identificar a pacientes con riesgo de malnutrición. Generalmente se utilizan métodos antropométricos, bioquímicos, encuestas dietéticas subjetivas y marcadores clínicos para definir el tipo y grado de malnutrición, actualmente también se dispone de los métodos rápidos de evaluación nutricional. 66 9.1 Cambios de la composición corporal En los pacientes con cáncer, la pérdida de peso puede ser el resultado de disminución de la masa muscular como resultado del catabolismo, disminución de la síntesis proteica o ambos (Tisdale et al., 2009). Un aumento de la síntesis de diversas citoquinas proinflamatorias como por ejemplo la IL-1, IL-2 interferón gamma y factor de necrosis tumoral alfa contribuyen al desarrollo de desnutrición en pacientes adultos mayores. Estas citoquinas activan el NF-kB, lo cual produce una disminución de la síntesis de proteínas. Además, se relacionan con la estimulación de la lisis proteica por la ubiquitina, el sistema responsable del aumento del catabolismo relacionado con la enfermedad (Morley et al., 2006). El porcentaje de reducción de peso de tejido muscular es principalmente secundario a la pérdida de músculo esquelético, donde el peso de órganos como el corazón, riñones e hígado no varían. Esto difiere de otras formas de depleción de tejido muscular, por ejemplo, la anorexia nerviosa, donde se pierde masa visceral al igual que músculo esquelético(Tisdale et al., 2001). En los pacientes con cáncer, la mayor proporción de reducción de peso está dada por el tejido graso; esto se debe a una disminución del contenido de lípidos en los adipocitos (Dahlman et al., 2010). La pérdida del tejido graso en los pacientes con cáncer no tiene una causa bien definida, puede ser secundaria a un aumento del catabolismo de los lípidos y a una disminución de su síntesis. 9.2 Evaluación del estado nutricional El principal objetivo de la valoración nutricional es la identificación de los pacientes con malnutrición o con riesgo aumentado de padecerla debido a complicaciones por su propia enfermedad o de los tratamientos recibidos (cirugía, quimioterapia, radioterapia) y que podrían beneficiarse de un adecuado abordaje nutricional. De esta forma, el diagnóstico nutricional ayuda a verificar cuales son los pacientes que requieren un suplemento nutricional y permite realizar un adecuado seguimiento de su tratamiento. Un estado nutricional adecuado permite mantener estable la composición corporal y las funciones celulares. La malnutrición produce a una serie de alteraciones anatómicas y funcionales. Primero se observan las alteraciones anatómicas y se traducen en pérdida del tejido graso corporal y tejido muscular. Se caracterizan por la pérdida de peso y disminución del resto de medidas antropométricas en caso de falta de aporte calórico o por pérdida de proteínas plasmáticas que pueden ir 67 asociadas a edemas, pero con normalidad de las medidas antropométricas en situación de aporte inadecuado de proteínas. Son más importantes las alteraciones funcionales que las anatómicas, puesto que aparecen complicaciones asociadas a la malnutrición como: disminución de la capacidad de combatir infecciones, dificultad para la cicatrización de heridas, entre otras. Por tanto, los métodos que permiten la valoración funcional del organismo son los más adecuados para identificar a los pacientes de riesgo de complicaciones asociadas a la malnutrición. 9.2.1 Métodos tradicionales de valoración del estado nutricional Entre los métodos tradicionales que existen para la evaluación del estado nutricional se encuentran las medidas antropométricas, bioquímicas e inmunológicas. 9.2.1.1 Medidas antropométricas La pérdida de peso involuntaria es común en los pacientes con cáncer y se ha considerado como variable más importante que el IMC aislado para la detección de la malnutrición (Geirsdottir et al., 2008). La talla y el peso medidas antropométricas muy fáciles de obtener y representan un buen método para la valoración del estado nutricional por su precisión, rapidez y reproductibilidad. Solo se necesita una bácula y un tallímetro. La pérdida de peso corporal puede ser estimado en base a la bajada de peso en los últimos 6 meses, expresado en porcentaje de pérdida y clasificándose en: • Leve: 5% • Moderada 5-10% • Severa >10% Se utiliza una ecuación: Porcentaje pérdida de peso = (peso habitual – peso actual/ peso habitual) x 100. Según esta fórmula, tanto una disminución rápida como significativa serían indicador de déficit nutricional. El riesgo de padecer complicaciones aumenta con el incremento de la pérdida y la velocidad de instauración de esta. 68 La presencia de edemas, ascitis o aumento de la masa tumoral limitan el poder utilizar el peso como parámetro de evaluación nutricional, ya que pueden enmascarar algunas situaciones de pérdida de grasa y proteínas. En muchos pacientes desnutridos existe una expansión del líquido extracelular, en este caso, el aumento de peso se asocia con una disminución de la albúmina sérica y expansión del volumen y es un signo de mal pronóstico. El Índice de Masa Corporal (IMC) se determina con el peso y la talla. El peso se ve más afectado que la talla por el estado nutricional; por este motivo, se aumenta el valor relativo de la talla (elevándola al cuadrado), es decir, se disminuye el valor relativo del peso. El IMC se obtiene con la siguiente ecuación: Peso/ Talla2. Un valor normal de IMC está comprendido entre 20 y 25 Kg/m2. Valores menores a 20 Kg/m2 se define como malnutrición. Valores mayores a 25 Kg/m2 se definen como sobrepeso y obesidad a medida que asciende el IMC (tabla 10). Tabla 10. Clasificación nutricional según el Índice de Masa Corporal Valores Kg/m2 Clasificación 19,9 Desnutrición 2025 Normal 2529,9 Sobrepeso 3034,9 Obesidad grado I 3539,9 Obesidad grado II 40 Obesidad grado III Se ha visto que el IMC sufre poca alteración con una pérdida de peso significativa (> 10%) en los pacientes oncológicos, vale decir, con grandes pérdidas de peso, el valor de esta medida puede no alterarse de forma significativa, lo cual sugiere que no es un indicador sensible de desnutrición. El IMC tampoco aporta información adecuada sobre los efectos de la desnutrición en el bajo peso, por este motivo es una medida poco apropiada del estado nutricional en los pacientes que se van a intervenir quirúrgicamente. Dicho lo anterior, si bien el IMC es un indicador rápido, fácil de realizar y de bajo costo no debería ser utilizado en solitario como método de diagnóstico de déficit nutricional (Nourissat et al., 2009). La medición del pliegue tricipital (PCT) es un método objetivo, barato y práctico, que evalúa la cantidad de grasa y reserva calórica del paciente (tabla 11). Se determinan los percentiles de referencia y se puede clasificar el estado nutricional (tabla 12). 69 Tabla 11. Valores de referencia (por percentiles) del pliegue cutáneo tricipital (PCT) para diferentes edades y sexos. Tomada de J. Salas. Nutrición y dietética clínica 2000 Tabla 12. Valores del PCT y valoración del estado nutricional. Tomado de guías alimentarias para la población española 2000. Edad Percentil hombres 5 10 25 50 75 90 95 16-19 5,49 7,09 9,73 12,63 15,53 18,17 19,77 20-24 4,88 6,80 9,96 13,43 16,91 20.07 21,99 25-29 4,27 6,12 9,17 12,52 15,87 18,91 20,76 30-39 5,69 7,35 10.07 13,06 16,05 18,78 20,43 40-49 4,77 6,42 9,15 12,14 15,13 17,85 19,50 50-59 5,60 7,19 9,82 12,70 15,58 18,20 19,79 60-69 2,28 3,60 7,43 11,63 15,83 19,65 21,97 Edad Percentil mujeres 5 10 25 50 75 90 95 16-19 11,53 13,78 17,49 21,57 25,64 29,36 31,62 20-24 11,69 14,08 18,02 22,36 26,09 30,63 33,02 25-29 11,94 14,49 18,70 23,32 27,94 32,14 34,69 30-39 13,25 15,61 19.50 23,78 28,06 31,95 34,31 40-49 14,69 17,30 21,61 26,33 31,06 35,36 37,97 50-59 16,99 19,21 22,88 26,91 30,93 34,60 36,83 60-69 11,62 14,12 18,41 23,12 27,82 32,11 34,71 La medición de la circunferencia muscular braquial (CMB) permite realizar una estimación los depósitos de proteína en el organismo y evaluar la pérdida de masa muscular y la desnutrición calórica proteica (Sarhill et al., 2003). (Tabla 13). Valores PCT Significación Inferiores al percentil 5 Desnutrición severa Entre los percentiles 5 y 10 Desnutrición moderada Entre los percentiles 15 y 85 Normalidad Superior al percentil 85 Sobrepeso 70 Tabla 13. Valores de referencia (percentiles) del perímetro muscular del brazo (PMB) para diferentes edades y sexos. Tomada de J. Salas. Nutrición y dietética clínica 2000 Edad Percentil hombres 5 10 25 50 75 90 95 16-19 20,90 21,52 22,53 23,65 24,77 25,78 26,40 20-24 20,07 20,84 22,11 23,51 24,91 26,18 26,95 25-29 21,56 22,17 23,17 24,28 25,39 26,39 27,00 30-39 21,58 22,29 23,46 24,75 26,04 27,21 27,92 40-49 21,35 22.13 23,41 24,81 26,21 27,49 28,27 50-59 21,45 22,14 23,27 24,52 25,76 26,90 27,58 60-69 18,15 19,15 20,80 22,60 24,41 26,06 27,06 Edad Percentil mujeres 5 10 25 50 75 90 95 16-19 15,72 16,20 16,99 17,85 18,72 19,51 19,99 20-24 15,05 15,65 16,62 17,69 18,76 19,73 20,33 25-29 15,22 15,82 16,82 17,91 19,01 20,01 20,61 30-39 15,21 15,92 17,08 18,36 19,64 20,81 21,52 40-49 16,41 17,03 18,06 19,18 20,31 21,34 21,96 50-59 16,65 17,29 18,36 19,53 20,70 21,76 22,41 60-69 15,22 16,23 17,90 19,73 21,56 23,23 24,24 Los valores del PMB pueden valorarse según el porcentaje de desviación respecto a la media o valor estándar (percentil 50). Esta relación se obtiene mediante la siguiente ecuación: Porcentaje del valor estándar (%VE) = PMB actual/PMB (percentil 50) x 100. (Tabla 14). Tabla 14. Valores del PMB y valoración del estado nutricional. Tomado de Guías alimentarias para la población española 2000. %VE de PMB Significación <60 % Pérdida proteica severa 60-90 % Pérdida proteica moderada >90 % Pérdida proteica leve 9.2.1.2 Biomarcadores Las concentraciones de proteínas plasmáticas como la albúmina, prealbúmina y transferrina son un fiel reflejo del compartimiento visceral del cuerpo y han sido históricamente vinculadas en la clínica como herramientas de evaluación nutricional (Fuhrman et al., 2004). Son sintetizadas en el hígado y que pueden circular en la sangre unidas a otras sustancias, también son reactantes de fase aguda y disminuyen cuando existen traumatismos, cirugía, infecciones y otros procesos agudos (tabla 15). 71 • Albúmina: Se solicita mucho en la práctica clínica. Es una proteína de vida media larga (duración aproximada de 18 días), por lo que es poco sensible a recientes modificaciones del estado nutricional, puede mantenerse normal durante mucho tiempo, aunque exista un déficit nutricional importante. Se considera hipoalbuminemia valores menores a 3,5 g/dl. La disminución de esta proteína es utilizada para estimar la desnutrición proteico visceral, sin embargo, su concentración plasmática se ve afectada por otras condiciones subyacentes (Delmore et al., 1997). La respuesta inflamatoria de fase aguda reduce la concentración sérica de diversas proteínas, entre ellas de la albúmina (Ellegard et al., 2008), por lo que no se releja un estado de desnutrición en sí. En pacientes con cáncer que además tienen un estado de inflamación sistémica, los niveles de albúmina plasmática son más bajos, que en los pacientes que no presentan inflamación, por lo tanto, esta proteína sería un biomarcador de inflamación más que de desnutrición. La albúmina en sangre es la mejor prueba de laboratorio en la evaluación nutricional inicial de los pacientes, porque tiene un alto valor predictivo positivo para pronosticar complicaciones asociadas a la desnutrición. Cifras inferiores a 2,5 g/dl representan un elevado riesgo de presentar complicaciones. • Prealbúmina: esta proteína es más sensible que la albúmina para detectar alteraciones del estado nutricional tiene una vida media más cota (dura 2 días), representa buen indicador de desnutrición proteica visceral porque refleja cambios diarios en el estado del paciente (Pacelli et al., 2008). El papel de la prealbúmina en la evaluación nutricional ha sido estudiado como predictor de complicaciones postquirúrgicas en pacientes con cáncer de laringe, donde se ha visto que las personas con niveles menores de prealbúmina en el preoperatorio desarrollan, más complicaciones, sobre todo infecciones, si se realizan laringectomías pueden favorecer la formación de fístulas faringocutáneas. Un descenso de prealbúmina se acompaña de complicaciones postquirúrgicas hasta en un 40% de los casos (Church et al., 1997). • Transferrina: Es una proteína de vida media intermedia (aproximadamente 8 días), es más sensible que la albúmina para indicar cambios recientes en el estado nutricional. Es importante saber que, en estados de disminución o exceso de hierro, la transferrina se encuentra disminuida o aumentada, respectivamente y debe interpretarse con cuidado en estas situaciones. Representa un método útil en la evaluación nutricional inicial de los pacientes (Fletcher et al., 1998). 72 Tabla 15. Determinación de proteínas plasmáticas Proteína Valor normal Depleción leve Depleción moderada Depleción severa Albúmina 3,5-4,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl 2,1-2,7 g/dl <2,1 g/dl Transferrina 250-350 mg/dl 150-250 mg/dl 100-150 mg/dl <100 mg/dl Prealbúmina 18-28 mg/dl 15-18 mg/dl 10-15 mg/dl <10 mg/dl • Recuento de linfocitos: También ha sido usado como medida para la evaluación nutricional, su disminución este asociado a la pérdida de peso y malnutrición proteico visceral (tabla 16), sin embargo, en los pacientes oncológicos la cantidad total de linfocitos se puede afectar por la patología de base y el uso de diferentes fármacos, por lo que debe ser usado con precaución. Entre un 20-40% de los leucocitos en sangres están compuestos por los linfocitos T. El método del conteo total de linfocitos se realiza mediante la siguiente fórmula: Cuenta total de linfocitos (CTL) = linfocitos (%) x leucocitos/100. Tabla 16. Grados de desnutrición según el Recuento Total de Linfocitos (RTL) Clasificación Valor del cálculo RTL Normal >1500 Desnutrición leve 1200-1500 Desnutrición moderada 800-1200 Desnutrición severa <800 9.2.2 Valoración Global Subjetiva (VGS) Representa un método adecuado de estimación del estado nutricional y se vale de la historia clínica y la exploración física, fue diseñado por Detsky y col en 1987. Este método tiene mayor sensibilidad y especificidad que la valoración a través de métodos bioquímicos como la albúmina, transferrina, prealbúmina y antropometría. La VGS puede ser utilizada para captar a los pacientes requieren una inmediata intervención nutricional y cuales pueden beneficiarse de un soporte nutricional intensivo (Detsky et al., 1987). En la historia clínica se encuentran los siguientes datos: peso habitual, peso actual, ingesta dietética actual en relación con la ingesta dietética habitual del paciente, síntomas digestivos presentados en las dos últimas semanas. Al realizar la exploración física se debe obtener: la pérdida de grasa subcutánea, pérdida muscular y presencia de edema o ascitis. Cada uno de los apartados se 79 1. Importancia de la nutrición en los pacientes con cáncer de laringe avanzado El periodo comprendido entre el diagnóstico de carcinoma de laringe y el inicio de tratamiento representa una oportunidad única de preparar y apoyar a los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente (Son et al., 2018). La mayoría de estos pacientes tienen una pérdida de peso importante en los últimos meses antes de consultar por su patología y esto puede empeorar debido a la disfagia y odinofagia producida por el propio tumor laríngeo. En esta fase prequirúrgica se puede ofrecer a los pacientes oncológicos la posibilidad de iniciar una serie de estrategias que tienen como objetivo mejorar el estado nutricional y disminuir la severidad de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento quirúrgico, permitiendo completar los tratamientos coadyuvantes como la quimioterapiao radioterapia y de esta forma mejorar la supervivencia (Leung et al., 2017). La evaluación nutricional de estos pacientes mediante la utilización de parámetros antropométricos, bioquímicos o inmunológicos nos permitiría conocer cuáles son los candidatos a una estrategia de intervención nutricional prequirúrgica. Es importante analizar cuáles son los elementos del proceso salud-enfermedad que puedan afectar a la respuesta del paciente al tratamiento médico-quirúrgico adoptado, como a la evolución posterior. Es natural entonces que el estado nutricional del paciente con cáncer de laringe se haya constituido como el predictor más importante del éxito de la conducta terapéutica que se adopte en el enfermo. La incapacidad de sostener un estado de nutrición es un problema común entre las personas con cáncer (Antoun et al., 2006). La progresión de la enfermedad, el proceso diagnóstico y tratamiento adoptado se coaligan para desencadenar, agravar y perpetuar el deterioro nutricional constatado en estos enfermos (Westin et al., 1988). La desnutrición proteico-calórica suele afectar a un 20% de los pacientes con cáncer en las etapas iniciales, pero se presenta en más del 80% en los estadios finales de la misma (De Luis et al., 2011). La desnutrición que esta asociada al cáncer se constituye en una de las múltiples formas del síndrome paraneoplásico: el segundo diagnóstico más frecuente en los pacientes con cáncer (Ferlito et al., 2007). El reconocer y tratar los trastornos relacionados con la desnutrición es un aspecto importante para mejorar la calidad de vida del paciente con cáncer de laringe (Parnes et al., 1992). La desnutrición severa se asocia con una disminución de la inmunidad celular, lo que puede incrementar el riesgo de sepsis postquirúrgica (Vandebroek et al., 2008). Esto a su vez puede afectar a la respuesta del enfermo 80 frente a las distintas terapias ofrecidas para tratar su enfermedad, encarece la atención hospitalaria y aumenta la morbimortalidad del paciente (Reilly et al., 1988). Es importante considerar que no existe un concepto universalmente aceptado de desnutrición (Blackburn et al., 1977). La desnutrición se identifica principalmente por la pérdida de peso. Una disminución del peso menor al 10% del peso ideal se considera leve, pérdidas mayores al 12% se clasifican como graves (Windsor et al., 1988). Si a la pérdida de peso asociamos la reducción de proteínas séricas como la albúmina y la transferrina, la evolución posterior del enfermo se hace más incierta. 2. Efectos de la desnutrición en la evolución de los pacientes con cáncer de laringe Se han descrito dos fenotipos dentro de la desnutrición: • Marasmo: Es el fenotipo resultante de la deprivación energética, las proteínas plasmáticas están dentro de los valores de referencia (Parnes et al., 1992). • Kwashiorkor: Este fenotipo se observa durante la respuesta del individuo a la agresión, se identifica con una disminución de las proteínas plasmáticas y modificación de los reactantes de fase aguda como la eritrosedimentación, proteína C reactiva y proteínas del complemento (Germano et al., 2008). El peso puede mantenerse, esto se puede explicar por los trastornos hídricos, por ejemplo, la formación de edemas. No se trata de clasificar el fenotipo de desnutrición, muchas veces ambos pueden coexistir o un fenotipo convertirse en otro. Un paciente con pérdida de peso inicial puede tener edemas después de una intervención quirúrgica. La relación entre el cáncer y la desnutrición es tan habitual, que hace pensar que no es por simple casualidad. La desnutrición asociada al cáncer podría explicarse por 3 mecanismos fisiopatológicos: • Disminución de los ingresos alimentarios debido a la anorexia, las alteraciones morfológicas y funcionales del tracto digestivo y el aumento de las demandas nutricionales (Marín Caro et al., 2007) (Figura 9). La anorexia puede definirse como la pérdida de apetito o el deseo de comer, se ha determinado que es el síntoma más común de la desnutrición relacionado 81 con el cáncer, puede presentarse al inicio de la enfermedad o de forma tardía a medida que el tumor crece. Todo ello conduce a un desgaste del individuo, con debilidad, compromiso de la respuesta inmune, intolerancia a la terapia y como último la muerte. La anorexia suele estar presente en el 15-25% de los pacientes recién diagnosticados, pero se hace casi universal en la enfermedad metastásica (Inui et al., 2002). • El secuestro de nutrientes debido a la actividad anárquica de las células tumorales en crecimiento y expansión. • Los efectos del tumor sobre el huésped debido a la actividad hormonal del tumor, la incapacidad del huésped de adaptarse a los ingresos nutrimentales disminuidos, y el consumo de energía producido por la célula normal en ciclos metabólicos reverberantes (Inui et al., 2006) Figura 9. Etiología multifactorial de la pérdida de peso y las alteraciones metabólicas en los pacientes con cáncer que conducen a la reducción de la calidad de vida del paciente. Fuente: Marín Caro et al., 2007. CÁNCER CAMBIOS METABOLICOS • Pérdida de proteína muscular • Inadecuada utilización de proteína en el hígado y músculo • Inadecuada utilización de glucosa • Insulinorresistencia • Disbalance entre lipogénesis, ó Estrés psicológico, depresión, dolor, anorexia, disgeusia, disfagia, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, malabsorción intestinal… DISMINUCION DE LA INGESTA MALNUTRICION 82 Algunos trastornos nutricionales en los pacientes con cáncer pueden originarse por la propia localización del tumor, los tumores supraglóticos pueden ocasionar disfagia y asociar anorexia, con una disminución de la ingesta oral (Paulosky et al., 2002). Las terapias antineoplásicas administradas previamente a la intervención quirúrgica y los efectos secundarios que producen también contribuyen al progresivo deterioro del estado nutricional del enfermo. La terapia antineoplásica puede producir una depresión inmunológica sobreañadida, favoreciendo las infecciones oportunistas. La terapia antineoplásica puede incrementar las demandas metabólicas al reactivar la respuesta inflamatoria necesaria para la destrucción de la célula tumoral (Paulosky et al., 2002). Las intervenciones quirúrgicas en el cáncer de laringe pueden ocasionar dificultad en la deglución, con ello, la imposibilidad de sostener un estado nutricional solo con el uso de la vía oral. La interrupción de la vía oral obliga a establecer vías enterales alternativas para el sostén del estado nutricional del enfermo durante el tiempo que demore la rehabilitación de la vía oral. Las laringectomías también pueden ocasionar trastornos de la imagen corporal y un estrés psicosocial. Todos estos factores agravan el estado nutricional. La quimioterapia puede causar mucositis, lo que ocasiona anorexia, vómitos, disminución de la ingesta oral y alteraciones del sabor. Estos síntomas suelen depender del tipo, dosis y la combinación de fármacos (MC Gowan et al., 2008). La radioterapia suele tener un efecto agudo o tardío sobre el estado nutricional del paciente. La mucositis actínica, la inflamación de estructuras vecinas, y la intoxicación por radioactividad pueden unirse para producir anorexia, disminución de la ingesta y desnutrición (Hristov et al., 2008). El impacto negativo de la desnutrición sobre la respuesta del paciente al tratamiento médico-quirúrgico ha sido estudiado desde el año 1930 en enfermedades benignas y malignas. La frecuente asociación entre cáncer y desnutrición es un factor útil que se ha utilizado para predecir la respuesta del paciente a la terapia antineoplásica, así como la supervivencia de este. Debido a esta observación se ha llegado a fundamentar la necesidad de mejorar el estado nutricional del enfermo, a veces, independiente del tratamiento antineoplásico (Hooley et al., 1983). Si bien es cierto que existen factores no nutricionales como la histología del tumor, la extensión de la lesión, la presencia de metástasis, los hábitos tóxicos preexistentes; es importante resaltar que el estado nutricional por sí mismo se constituye en un poderoso predictor del resultado de la terapia antineoplásica. La identificación temprana de trastornos nutricionales en el paciente oncológico, el 83 tratamiento oportuno de los mismos y la prevención de la ocurrencia debería resultar en una mejor evolución (supervivencia incluida) del enfermo afectado de cáncer. En los enfermos con cáncer, la salud muchas veces refleja su calidad de vida, en la cual influyen los aspectos nutricionales. Los enfermos con cáncer suelen tener caquexia y malnutrición y deben establecerse medidas para contrarrestar los efectos. Un estado deficiente de nutrición está relacionado con una menor de la calidad de vida. Una intervención nutricional es imprescindible para prevenir o revertir la malnutrición, mediante un adecuado aporte de calorías y proteínas, además de aporte de vitaminas, minerales, elementos traza y electrolitos (Marín Caro et al., 2007). (Figura 10). Figura 10. La malnutrición asociada al cáncer tiene una repercusión sobre la evolución clínica, sobre aspectos psicológicos y socioeconómicos, influyendo en la disminución de la calidad de vida de los pacientes. Fuente: Marín Caro et al., 2007 LA MALNUTRICIÓN RELACIONADA CON EL CÁNCER • Aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias • Ansiedad • Depresión • Aumenta el riesgo de infecciones • Reduce la tolerancia/respuesta al tratamiento de quimioterapia/radioterapia • Aumenta el costo sanitario • Empeora el estado físico REDUCCION DE LA CALIDAD DE VIDA 84 3. Estudios de investigación sobre el tema Un estudio realizado en Cuba determinó la relación entre el estado nutricional y la ocurrencia de complicaciones postoperatorias una vez completada el tratamiento prescrito. El estado nutricional se determinó según el IMC y la cantidad de albúmina sérica. La desnutrición asociada al cáncer se estimó de 34% y se incrementó un 12% una vez completado el tratamiento. La desnutrición fue dependiente solamente de la localización del tumor. Se comprobó una asociación significativa entre el estado nutricional prequirúrgico y la ocurrencia de complicaciones postoperatorias para los pacientes con cirugía electiva. Llegaron a la conclusión de que la evaluación del estado nutricional en los pacientes con cáncer de laringe se puede convertir en un ejercicio clínico de utilidad pronóstica y medición del impacto del tratamiento (Perón Collazo A, Pérez Cué A, Villar Kuscevi MJ, Barreto Penié J, Santana Porbén S. Estado nutricional del paciente con cáncer de laringe. Influencia de la ruta terapéutica. RCAN Rev cubana Aliment Nutr 2008;18(2):24056. RNPS: 2221. ISSN: 1561-2929). Otro estudio determina el valor pronóstico de diferentes marcadores nutricios y hematológicos en pacientes con cáncer avanzado de laringe tratados mediante cirugía. El objetivo de este estudio es determinar si el uso de marcadores nutricios junto con variables proinflamatorias permite identificar a los pacientes que se beneficiarían de programas destinados a mejorar el estado clínico y nutricional antes del tratamiento, mejorando el pronóstico de la enfermedad. Para este estudio se determinaron muchas variables nutricionales (IMC, albúmina, prealbúmina, transferrina) y variables hematológicas (leucocitos, linfocitos, neutrófilos, plaquetas, hemoglobina). Después del tratamiento quirúrgico un 47,9% de los pacientes tuvo complicaciones postquirúrgicas, las cuales tuvieron una relación estadísticamente significativa con los niveles de neutrófilos y la ratio plaquetas/linfocitos). La anemia presenta una relación estadísticamente significativa con una mayor incidencia de infección de herida quirúrgica y con un aumento de estancia hospitalaria. El estudio concluye que las medidas de intervención pretratamiento que modifiquen los valores de las variables estadísticamente significativa en cuanto a complicaciones postquirúrgicas y estancia hospitalaria, podría ser una estrategia interesante y eficiente para obtener mejores resultados en cuanto al pronóstico tras el tratamiento del carcinoma avanzado de laringe (Piera et al., 2021). Un estudio realizado en Murcia tiene como objetivo determinar si existe asociación entre el estado nutricional y la aparición de faringostoma y/o recidiva tumoral en el postoperatorio. El 54% de los pacientes presentaba malnutrición, el 27% tuvo faringostoma y el 20% recidiva tumoral. Existía una relación estadísticamente 85 significativa entre malnutrición y recidiva tumoral, pero no se encontró relación entre el faringostoma y el estado nutricional (Villares et al., 20023). En España, un estudio realizado con 102 pacientes con cáncer de cabeza y cuello y que tenían al menos 2 puntos en la escala MUST antes de recibir radioterapia, el 76% presentaba un estadio IV de la enfermedad, en la cual todos recibieron un aporte nutricional precoz, asesoramiento nutricional y suplementos orales o nutrición enteral. Los resultados del estudio fueron una disminución del IMC y un aumento de la masa libre de grasa, los parámetros bioquímicos nutricionales permanecieron estables a pesar de la disminución de la ingesta. La incidencia de mucositis o epitelitis severa fue menor al 40%, el 92% de los pacientes completaron todos los ciclos de radioterapia y el 22% interrumpió total o parcialmente el tratamiento. Los pacientes con desnutrición calórica previa tuvieron un menor cumplimiento terapéutico (Alhambra Expósito, Herrera Martínez, Manzano-García, Espinosa-Calvo, Bueno-Serrano, & Gálvez-Moreno, 2018). Es importante conocer el perfil bioquímico de los pacientes con cáncer, un estudio realizado por un instituto oncológico evaluó el estado nutricional tomando en cuenta varios parámetros bioquímicos, los cuales demostraron un serio compromiso nutricional e inflamatorio. El estado antioxidante también estaba comprometido con una disminución de los ácidos grasos esenciales. El análisis global de estos hallazgos demuestra la importancia de la evaluación nutricional temprana y periódica de estos pacientes, lo que permitiría realizar una valoración precoz de la necesidad de apoyo nutricional específico (Casbarien, Fabio, Perris, Feliu, & Slobodianik, 2016). 4. Guías clínicas e importancia del aporte nutricional en los enfermos con cáncer Se han desarrollado múltiples guías clínicas y recomendaciones prácticas elaboradas de forma conjunta con varias especialidades, que promueven y sensibilizan sobre la importancia de un adecuado seguimiento nutricional en los enfermos con cáncer. Las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) definen desnutrición como sinónimo de malnutrición, en este caso la caquexia es considerada como un tipo de desnutrición clínica asociada a la enfermedad con inflamación. En dichas guías, para diagnosticar a desnutrición el paciente debe tener un IMC inferior a 18,5 kg/m2; o una pérdida de peso superior al 10% en tiempos indefinidos o superior al 5% en los últimos tres meses, combinado con un IMC menor a 20 kg/m2 en pacientes menores de 70 años o menor a 22 kg/m2 en 86 mayores de 70 años (Cederholm, barazzoni, Austin, Ballmer, Biolo, Bischoff et al, 2017). La Academia de Nutrición y Dietética Americana define la desnutrición como un estado nutricional en el que la deficiencia o exceso de energía, proteína y otros nutrientes puede causar efectos adversos medibles tanto en la forma, tamaño y composición de los tejidos del cuerpo, su función y los desenlaces clínicos (Thompson, Elliott, Fuchs-Tarlovsky, Levin, Voss, Piemonte, 2017). Para que un paciente tenga el diagnóstico de desnutrición debe tener dos o más de los siguientes criterios: insuficiente consumo de calorías; pérdida de peso involuntaria en las últimas semanas; pérdida de grasa subcutánea; pérdida de masa muscular; edemas (que puede enmascarar pérdida de peso); y/o, fuerza de agarre reducida. Ambas guías contemplan para la evaluación nutricional la dietética, antropometría, los resultados bioquímicos y la exploración física. Con respecto a la recomendación de requerimiento energético y substratos, la Academia solo menciona las vitaminas, cuya recomendación es cubrir la demanda diaria a diferencia de las guías de ESPEN que recomiendan para el gasto energético total cubrir entre 25 y 30 Kcal/Kg/día. La ingesta de proteínas por encima de 1 gr/kg/día, de ser posible hasta 1,5 gr/kg/día, en sujetos con función renal normal hasta 2 gr/kg/día y en pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica el aporte no debe exceder 1,0 o 1,2 gr/kg/día. No existe evidencia de cuál es el mejor momento para realizar el soporte nutricional. Si se tiene en cuenta que la desnutrición se asocia a un peor pronóstico y que una vez que se produzca es difícil revertirla, la terapia nutricional debe realizarse siempre que sea posible cuando los pacientes todavía no están gravemente desnutridos. Se debe dar apoyo nutricional a los pacientes que tengan riesgo de anorexia o que puedan desarrollar efectos secundarios debido al tratamiento. A los pacientes con desnutrición severa que van a ser sometidos a un tratamiento oncológico, se les debe ofrecer apoyo nutricional de forma inmediata (Bejareno Rosales, Álvarez Altamirano & Fuchs-Tarlovsky, 2019). Ambas guías enfatizan en que el apoyo nutricional debe ser integral, con el objetivo de mantener o mejorar los aspectos biológicos, psicológico y social, ya que esto influye en la calidad de vida de estos pacientes. El objetivo de los suplementos orales por vía oral es incrementar la ingesta calórica y de proteínas, vitaminas y minerales, para prevenir las complicaciones asociadas a la desnutrición. En el caso de los pacientes con cáncer los objetivos de los suplementos nutricionales son prevenir el déficit nutricional, minimizar los efectos secundarios del tratamiento pautado, mejorar la tolerancia al mismo, mejorar la calidad de vida, ayudar a mantener un peso corporal óptimo y dar educación al 87 paciente y la familia sobre las necesidades nutritivas especiales (Planas, Puiggrós & Redecillas, 2006). Los criterios para el aporte suplementos nutricionales son: una ingesta oral inadecuada, alteraciones en la deglución, capacidad reducida de absorción de nutrientes o diferentes circunstancias sociales que dificultan una modificación dietética. Existen muchos tipos de suplementos orales, los que son nutritivos y los que aportan sólo energía o proteínas, con o sin fibra, así como suplementos específicos para pacientes con necesidades especiales como diabetes, insuficiencia renal, etc. Existen suplementos nutricionales con distintas características físicas de sabor, olor, consistencia y aspecto para adecuarlos a cada caso concreto y facilitar tanto su aceptación como su cumplimiento. Todos estos factores ayudan a que el cumplimiento sea correcto, el establecer el tiempo de consumo de estos, con la finalidad de que sean un suplemento alimenticio y no se conviertan en un sustituto de la dieta normal (Planas et al, 2006). 88 95 V. HIPÓTESIS 96 97 Hipótesis nula No existe una relación entre el estado nutricional y las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2026 a 2021. Hipótesis alternativa Existe una relación entre el estado nutricional y las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2016 a 2021. 98 99 VI. OBJETIVOS 100 101 1. Objetivo principal: El objetivo de este trabajo es establecer la relación entre el estado nutricional y las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2016 a 2021. 2. Objetivos específicos • Establecer las características sociodemográficas de los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2026 a 2021. • Realizar una estadística descriptiva de los principales antecedentes personales, antecedentes quirúrgicos (traqueotomía previa) de los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2026 a 2021. • Realizar una estadística descriptiva del tipo histológico de tumor, estadificación, tipo de cirugía, necesidad de tratamiento complementario de los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2026 a 2021. • Determinar el riesgo nutricional previo a la intervención quirúrgica de los pacientes con cáncer de laringe avanzado en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2016 a 2021. • Determinar el estado nutricional global de los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2016 a 2021. • Clasificar a los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el servicio de otorrinolaringología del 102 Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2016 a 2021 según su estado nutricional antropométrico, bioquímico e inmunológico. • Determinar las complicaciones postquirúrgicas presentadas en los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2016 a 2021. • Establecer los días de estancia hospitalaria de los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario Virgen del Rocío entre los años 2016 a 2021. 103 VII. MATERIALES Y MÉTODOS 104 111 Se procede a realizar un análisis de todos los datos expuestos anteriormente, hallando la frecuencia y distribución de las variables. Los resultados de este estudio descriptivo se analizaron y cruzaron en busca de significación estadística con un valor de p<0,05 para la prueba de la Chi cuadrado de Pearson y Test exacto de Fisher. 2.5 Limitaciones del estudio Este estudio ha presentado limitaciones como el sesgo de selección, pues han sido seleccionados todos los pacientes con información suficiente y no se ha realizado una aleatorización. 2.6 Aspectos éticos de la investigación Este estudio ha sido realizado en base a los principios éticos para las investigaciones en seres humanos, con la correspondiente aprobación del comité ético. Se garantiza el trato confidencial de los datos personales que resulten de la actividad de la investigación biomédica. Se tratarán los datos de los pacientes de una manera anónima y mediante codificación al introducirlos en la base de datos. Figura 11. Esquema del estudio realizado Muestra 110 pacientes Obtención de datos Diraya Hoja de anamnesis y evolución Hoja de anatomía patológica Hoja de nutrición Carestream Hoja de laboratorio Evaluación del estado nutricional Determinación del riesgo nutricional Complicaciones postquirúrgicas Relación 112 113 VIII. RESULTADOS 114 115 1. Estadística descriptiva 1.1 Características sociodemográficas de la población 1.1.1 Edad La media de la edad de población estudiada fue de 62,48 años, la mediana de 58 años. La edad mínima 52 años y la máxima 84 años. A continuación, se muestra un gráfico de barras con los porcentajes según los grupos de edad (figura 12). Figura 12. Distribución por grupos de edad 1.1.2 Sexo El 94% de la población fueron hombres y el 6% mujeres (figura 13). Figura 13. Distribución por sexo 0% 4% 51% 27% 10% 8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% <40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81 Porcentaje Edad DISTRIBUCIÓN POR EDAD 94% 6% Distribución por sexo Hombre Mujer 116 1.2 Antecedentes clínicos de la población Con respecto a los principales antecedentes patológicos, el 12% de los pacientes tenía hipertensión arterial (HTA), el 12% tenían diabetes mellitus (DM), el 14 % dislipemia (DL), el 4% había sufrido un ictus, el 6% una cardiopatía isquémica, el 8% insuficiencia renal crónica (IRC) y el 18% también diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (figura 14). Figura 14. Principales antecedentes personales de la población de estudio 1.3 Tabaquismo Se ha determinado en este estudio que el 94% de las personas eran fumadoras y el 6% no fumadoras de tabaco. Figura 15. Antecedentes de tabaquismo 12% 12% 14% 4% 6% 8% 18% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% HTA DM DL Ictus CI IRC EPOC Antecedentes patológicos 94%; 6%; Tabaquismo Fumadores No fumadores 117 1.4 Antecedentes quirúrgicos (traqueotomía) El 12% de los pacientes tenía traqueotomía previa y el 88% no la tenía. Figura 16. Antecedentes quirúrgicos de la población de estudio 1.5 Antecedentes de tratamiento con quimioterapia o radioterapia El 14% de los pacientes recibió tratamiento con quimioterapia previa a la cirugía, el 86% de los pacientes no recibió quimioterapia previa (figura 17). El 22% de los pacientes recibió radioterapia como tratamiento previo a la cirugía y el 78% no lo recibió (figura 18). Figura 17. Tratamiento con quimioterapia previo a la cirugía 12% 88% Antecedentes quirúrgicos Traqueotomía Sin traqueotomía 14% 86% Quimioterapia previa Si No 118 Figura 18. Tratamiento con radioterapia previa a la cirugía 1.6 Características del tumor 1.6.1 Tipo histológico El 98% de los pacientes tenía carcinoma epidermoide y un 2% carcinoma neuroendocrino (figura 19). Figura 19. Tipo histológico de tumor 22% 78% Radioterapia previa Si No 98% 2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Ca epidermoide Ca neuroendocrino Tipo histológico de tumor 119 1.6.2 T Tumoral Según la T Tumoral, el 63% de los pacientes era clasificado como T3 y 37% como T4 (figura 20). Figura 20. Pacientes clasificados según la T Tumoral 1.6.3 N Tumoral Según el N Tumoral, el 63% de los pacientes es N0, el 6% es N1, el 27% de los pacientes es N2 y el 4% es N3 (figura 21). Figura 21. Pacientes clasificados según la N tumoral 63% 37% T Tumoral T3 T4 63% 6% 27% 4% N Tumoral N0 N1 N2 N3 120 1.6.4 Estadio tumoral La clasificación de los pacientes según el estadio tumoral es la siguiente: estadio III 47% y estadio IV el 53% (figura 22). Figura 22. Clasificación de los pacientes según el estadio tumoral 1.7 Tipo de cirugía realizada 1.7.1 Laringectomía realizada Los pacientes fueron tratados mediante cirugía, se realizó laringectomía total el 98% de ellos y laringectomía parcial en el 2% (figura 23). Figura 23. Laringectomía realizada en los pacientes 47% 53% Estadio tumoral III IV 98% 2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% LT LP Tipo de laringectomía 127 2.2 Estado nutricional bioquímico La clasificación del estado nutricional a nivel bioquímico fue la siguiente: el 65% de los pacientes tenía depleción de nutrientes y el 35% estaba normal. Delos pacientes que tenían depleción el 45% de los pacientes tenía una depleción leve, 20% una depleción moderada (figura 36 y 37). Figura 36. Clasificación del estado nutricional global a nivel bioquímico Figura 37. Clasificación del estado nutricional bioquímico 35% 65% Estado nutricional bioquímico global Normal Depleción 35% 45% 20% Estado nutricional bioquímico Normal Depleción leve Depleción moderada 128 2.2.1 Estado nutricional según la cantidad de Albúmina Según la cantidad de albúmina al momento del diagnóstico se determinó que el 21% de los pacientes tenía una depleción leve, 41% una depleción moderada y el 38% una cantidad de albúmina normal (figura 38). Figura 38. Clasificación nutricional de los pacientes según la cantidad de albúmina 2.2.2 Estado nutricional según la cantidad de prealbúmina Según la cantidad de prealbúmina al momento del diagnóstico se determinó que el 4% de los pacientes tenía una depleción severa, el 26% una depleción moderada, el 35% una depleción leve y el 35% tenía una cantidad normal. Figura 39. Clasificación nutricional de los pacientes según la cantidad de prealbúmina 38% 41% 21% Estado nutricional según la albúmina Normal Depleción leve Depleción moderada 35% 35% 26% 4% Estado nutricional según la prealbúmina Normal Depleción leve Depleción moderada Depleción severa 129 2.2.3 Estado nutricional según la cantidad de transferrina La evaluación nutricional según la transferrina es: 6% de los pacientes tenía depleción severa, 29% depleción moderada, 51% depleción leve y 14% tenía niveles normales de transferrina (figura 40). Figura 40. Clasificación nutricional de los pacientes según la cantidad de transferrina 2.3 Estado nutricional inmunológico La clasificación nutricional según el estado inmunológico (recuento de linfocitos) de los pacientes con cáncer de laringe fue la siguiente: el 41% de los pacientes tenía desnutrición y el 59% un estado nutricional normal. De los pacientes desnutridos el 10% tenía desnutrición severa, el 14 % desnutrición moderada, el 17% desnutrición leve (figura 41 y 42). Figura 41. Clasificación nutricional global a nivel inmunológico 14% 51% 29% 6% Estado nutricional según la transferrina Normal Depleción leve Depleción moderada Depleción severa 59% 41% Estado nutricional global a nivel inmunológico Normal Desnutrición 130 Figura 42. Clasificación nutricional a nivel inmunológico de los pacientes 3. Complicaciones postquirúrgicas El 35% de los pacientes con cáncer de laringe avanzado que fueron intervenidos quirúrgicamente presentó fístula faringocutánea en el postoperatorio, el 10% presentó infección de herida quirúrgica y el 55% de los pacientes no tuvieron complicaciones (figura 43). Figura 43. Complicaciones postquirúrgicas en los pacientes con cáncer de laringe avanzado 59% 17% 14% 10% Estado nutricional inmunológico Normal Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición severa 35% 10% 55% Complicaciones postquirúrgicas Fístula faríngocutánea Infección herida quirúrgica Sin complicación 131 3.1 Estado nutricional en los pacientes que desarrollaron fístula faringocutánea De los pacientes que desarrollaron fístula faringocutánea en el postoperatorio el 65% presentaba algún grado de desnutrición y el 35% un estado nutricional normal (figura 44). Figura 44. Estado nutricional de los pacientes que desarrollaron fístula faringocutánea 3.2 Estado nutricional y desarrollo de fístula faringocutánea El 29% de los pacientes del estudio presentó desnutrición, de ellas el 22% desarrolló fístula faringocutánea y el 7% no. El 71% de los pacientes tenía un estado nutricional entre normal, de ellos el 12% desarrolló fístula faringocutánea y el 59% no. (figura 45). Figura 45. Estado nutricional y desarrollo de fístula faringocutánea 65% 35% Estado nutricional en los pacientes con fístula Desnutrido Normal 22% 0 12% 7% 0 59% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Desnutridos 29% Estado nutricional y fístula faringocutánea Fístula No fístula No desnutridos 71% 132 Existe una relación estadísticamente significativa entre la desnutrición y el presentar fístula faringocutánea en el postoperatorio con una p < 0,01 (tabla 20 y 21). Tabla 20. Prueba de Chi2 entre el estado nutricional y desarrollo de fístula faringocutánea Chi2 df P Estado nutricional - Fístula faringocutánea 16.65 1 <.001 Tabla 21. Prueba exacta de Fishers entre estado nutricional y desarrollo de fístula faringocutánea P Lado izquierdo 1 Dos lados <.001 Lado derecho <.001 También se realizó un análisis estadístico entre el desarrollo de fístula faringocutánea y haber recibido radioterapia previa a la intervención quirúrgica, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre estas dos variables p = 0.557 (tabla 22 y 23). Tabla 22. Prueba Chi2 entre el desarrollo de fístula faringocutánea y la radioterapia previa a la intervención quirúrgica Chi2 df P Fístula faringocutánea - Radioterapia 0.34 1 .557 Tabla 23. Prueba exacta de Fishers entre el desarrollo de fístula faringocutánea y la radioterapia previa a la intervención quirúrgica P Lado izquierdo .827 Dos lados .725 Lado derecho .418 Tampoco hubo resultados estadísticamente significativos al analizar la relación entre el desarrollo de fístula faringocutánea y el tratamiento con quimioterapia previa a la intervención quirúrgica p = 0.855 (tabla 24 y 25). 133 Tabla 24. Prueba Chi2 entre el desarrollo de fístula faringocutánea y la quimioterapia previa a la intervención quirúrgica Chi2 df P Fístula faringocutánea – Quimoterapia 0.03 1 .855 Tabla 25. Prueba exacta de Fishers entre el desarrollo de fístula faringocutánea y la quimioterapia previa a la intervención quirúrgica p Lado izquierdo .577 Dos lados 1 Lado derecho .727 3.3 Estado nutricional de los pacientes con infección de herida quirúrgica De los pacientes con infección de herida quirúrgica, el 80% tenía desnutrición y el 20% un estado nutricional normal (figura 46). Figura 46. Estado nutricional en los pacientes con infección de herida quirúrgica 3.4 Estado nutricional y desarrollo de infección de herida quirúrgica El 29% de los pacientes del estudio tenía desnutrición, de los cuales el 8% desarrolló infección de herida quirúrgica y el 2% no. El 71% de los pacientes tenía un estado nutricional adecuado, de los cuales el 2% desarrolló infección de herida quirúrgica y el 69% no. 80% 20% Estado nutricional de los pacientes con infección de herida quirúrgica Desnutrido Normal 134 Figura 47. Estado nutricional y desarrollo de infección de herida quirúrgica La relación entre el estado nutricional y el desarrollo de infección de la herida quirúrgica en el postoperatorio también es estadísticamente significativa p < 0.007 (tabla 26). Tabla 26. Prueba Chi2 entre el estado nutricional y el desarrollo de infección de la herida quirúrgica en el postoperatorio Chi2 df P Estado nutricional - Infección 7.22 1 .007 También se realizó un análisis estadístico entre la infección de la herida quirúrgica en el postoperatorio y el recibir quimioterapia previamente, no habiendo una asociación estadísticamente significativa p = 0.131 (tabla 27 y 28). Tabla 27. Prueba Chi2 entre quimioterapia previa y el desarrollo de infección de la herida quirúrgica Chi2 df p Quimoterapia - Infección 2.28 1 .131 Tabla 28. Prueba exacta de Fishers entre quimioterapia previa e infección de herida quirúrgica p Lado izquierdo .182 Dos lados .182 Lado derecho .974 8% 02% 21% 0 69% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Desnutrido 29% No desnutrido 71% Desnutrición e infección de herida quirúrgica Infección No infección 135 Tampoco hubo resultados estadísticamente significativos al analizar la relación entre infección de herida quirúrgica en el postoperatorio y recibir radioterapia previamente p = 0.321 (tabla 29 y 30). Tabla 29. Prueba Chi2 entre radioterapia previa e infección de herida quirúrgica Chi2 df p Radioterapia - Infección 0.99 1 .321 Tabla 30. Prueba exacta de Fishers entre radioterapia previa e infección de herida quirúrgica p Lado izquierdo .311 Dos lados .311 Lado derecho .932 4. Estancia hospitalaria La estancia hospitalaria media de los pacientes del estudio fue de 22 días, con un mínimo de 14 días de ingreso y un máximo de 59 días. Figura 48. Estancia hospitalaria de los pacientes del estudio 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 020 40 60 80 100 120 Días de hospitalización Pacientes del estudio Dias de hospitalización 136 143 reciban quimioradioterapia neoadyuvante con el fin de reducir el tamaño tumoral y las metástasis regionales. La quimioterapia neoadyuvante sola también tiene el objetivo de reducir el tamaño tumoral. Este antecedente puede afectar de forma desfavorable durante el periodo postquirúrgico, debido a que sobre todo la radioterapia puede ocasionar fibrosis en los tejidos, haciendo más complicada la intervención quirúrgica y predisponiendo a una peor cicatrización de estos. Por esta razón también se intentó relacionar este antecedente con la formación de fístulas faringocutáneas o infección de herida quirúrgica postquirúrgica y no se obtuvo resultados estadísticamente significativos. 2.6 Características del tumor 2.6.1 Tipo histológico del tumor Según la literatura el carcinoma epidermoide es el tipo histológico más frecuente en el cáncer de laringe (Barnes et al., Licitra et al., Lefebvre et al.), en este estudio se determinó que el 98% de los casos tenía carcinoma epidermoide y en un 2% de los casos el carcinoma neuroendocrino. 2.6.2 T Tumoral Al igual que en otros estudios publicados (Chen et al., Dalmau et al.), la mayoría de los pacientes de este estudio eran clasificados como T3, un 63% de ellos y un 37% de los pacientes como T4. 2.6.3 N Tumoral La mayoría de los pacientes, un 63% de ellos fueron clasificados como N0, este resultado concuerda con otros publicados en la literatura científica (Merino et al., Califano et al.), Aunque estos autores señalan que la clasificación N1 es la segunda más frecuente y N2 la tercera, en este estudio se determinó que era más frecuente la clasificación N2 con un 27% de los pacientes y la tercera N3 con un 6%. 2.6.4 Estadio tumoral La mayoría de los pacientes con cáncer de laringe del estudio fueron clasificados con un estadio IV, un 54% del total y estadio III un 47%. Estos resultados se asemejan a la realidad de enfermos que se atienden en los hospitales. En los estudios publicados también se obtienen resultados similares (Frade et al., Hoffman et al., Lyon et al.), en dichos estudios predominan los estadios avanzados III y IV sobre los estadios iniciales I y II. 144 La mayoría de los pacientes tiene un carcinoma supraglótico, por esta razón dichos tumores tienen un mayor crecimiento en el momento del diagnóstico, no suelen dar síntomas hasta que se presenta disminución de la vía aérea y en muchas ocasiones se diagnostican cuando tienen metástasis ganglionares locorregionales, en etapas avanzadas. Todo esto difiere de los carcinomas glóticos, que son diagnosticados en estadios iniciales, debido a que su principal síntomas es la disfonía, lo que ocasiona que los pacientes acudan al médico más rápido. 2.7 Tipo de cirugía 2.7.1 Tipo de laringectomía Los pacientes que requieren una intervención quirúrgica como tratamiento curativo de su enfermedad, casi siempre se realiza la laringectomía total, debido al estadio tumoral avanzado que presentan (III, IV). En este estudio en el 98% de los casos se realizó una laringectomía total y solo en el 2% una laringectomía parcial. Antes de tomar una decisión con respecto al tratamiento, es importante la correcta evaluación del paciente y considerar las características de tumor, por eso todos los miércoles en el hospital donde se realizó el estudio, se reunía el comité oncológico, formado por varias especialidades: otorrinolaringología, oncología médica, oncología radioterápica, medicina nuclear, imagenología y anatomía patológica. Todos ellos decidían cuál era la mejor opción de tratamiento, en este estudio se consideró solamente a los pacientes que tenían la cirugía como opción, sin embargo, otro porcentaje de pacientes en estadio tumoral avanzado también se optaba por la preservación de órgano como tratamiento. En los pacientes que se optó por la cirugía, se consideró que la laringectomía total era la mejor opción asociada al vaciamiento cervical, porque tiene la ventaja de erradicar el tumor y preservar la función laríngea, otros estudios epidemiológicos como el de Frade et al., también considera la cirugía la mejor opción. Otras series que apoyan el tratamiento quirúrgico son el de Licitra et al., Lyon et al., Martinez et al. En este estudio se obtuvo un alto porcentaje de laringectomía total 98% en comparación con otros estudios como Lyon et al., (75%), Merino et al., (74%), Lahoz et al., (80%), esta diferencia puede deberse a la experiencia quirúrgica y al ser un hospital de referencia en la provincia, acuden muchos pacientes derivados de hospitales comarcales. 2.7.2 Tipo de vaciamiento cervical En los pacientes con un estadio avanzado de cáncer de laringe habitualmente también se realiza un vaciamiento cervical, este suele ser funcional, pues la 145 mayoría de los casos son clasificados como N0. En este estudio el 92% de las veces se realizó un vaciamiento cervical funcional (VCF) y el 8% restante un vaciamiento cervical radical (VCR) o vaciamiento cervical radical modificado (VCR modificado). El vaciamiento cervical constituye una parte importante del tratamiento de esta enfermedad, puesto que con la laringectomía solamente se resuelve una parte del problema, la erradicación del tumor primario ubicado en la laringe, siendo necesario tratar también el cuello, lugar de diseminación locorregional más frecuente de este tumor. El vaciamiento cervical dependerá de la clasificación, pudiendo ser funcional o radical y sus variantes de radical modificado. El problema surge en los casos N0, si realizar o no un vaciamiento cervical funcional. Algunos autores que están a favor de realizarlo indican que en el momento del diagnóstico pueden existir metástasis microscópicas no valorables a nivel clínico ni con las pruebas de imagen y que pueden condicionar la evolución de la enfermedad y su supervivencia (Amoros et al., Ferlito et al.). Otros autores como Soto et al. consideran que solo el 18 a 20% de los pacientes con N0 presentan metástasis cervicales microscópicas en el momento del diagnóstico, por lo que se estaría realizando una vaciamiento cervical profiláctico el 80% de las veces. En nuestro servicio se optaba por realizarlo, aunque los pacientes sean N0. En este estudio se ha realizado vaciamiento cervical en el 92% de los pacientes, cifras que se asemejan al de otros autores como Merino et al., (89,5%), Martinez et al., (71,5%). 2.8 Tratamiento coadyuvante 2.8.1 Quimioterapia coadyuvante Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes del estudio, exactamente el 24% de ellos necesitaron quimioterapia coadyuvante, debido a los resultados de la anatomía patológica una vez analizados los ganglios del cuello, un 76% de ellos no necesitaron este tipo de tratamiento. La decisión de quimioterapia complementaria al tratamiento quirúrgico se toma luego de realizar la laringectomía y el vaciamiento cervical, según la cantidad de ganglios afectados en el cuello. 2.8.2 Radioterapia coadyuvante El 49% de los pacientes tuvo que recibir radioterapia coadyuvante debido al informe de anatomía patológica una vez recibido los resultados de márgenes afectos y también debido al estadio tumoral. El 51% de los pacientes no necesitaron este tratamiento. Es más frecuente que los pacientes reciban radioterapia complementaria debido a la afectación de los márgenes o el tamaño tumorales. 146 2.9 Riesgo nutricional con la escala MUST Los resultados obtenidos después de utilizar la escala MUST para determinar el riesgo nutricional fueron sorprendentes, un 49% de los pacientes presenta un riesgo nutricional alto previo a la intervención quirúrgica, lo que quiere decir que se beneficiarían de todas las medidas que se le aporten para mejorar su estado nutricional antes de la laringectomía, son pacientes que se podrían derivar directamente al servicio de endocrinología y nutrición. Otro 37% de los pacientes presenta un riesgo nutricional intermedio, es decir que podrían beneficiarse de un aporte extra de nutrientes en su domicilio, mediante la introducción de batidos proteicos recetados en la consulta, también podrían ser candidatos para enviar al servicio de endocrinología y nutrición. El 14% de los pacientes tiene un riesgo nutricional bajo, en ellos se debería realizar un adecuado seguimiento de forma semanal para asegurarse de que su estado nutricional no empeore. 3. Estado nutricional global Esta determinación se realizó tomando en cuenta los factores antropométricos, bioquímicos e inmunológicos. El 29% de los pacientes del estudio presentaron desnutrición en el momento del diagnóstico de cáncer de laringe avanzado. Un 51% de ellos tenía un estado nutricional normal y el 20% tenía sobrepeso. También se observó que los pacientes con estado nutricional normal y sobrepeso tenían riesgo nutricional bajo o moderado al momento del diagnóstico, debido a que también presentaban pérdida de peso en los últimos meses, sobre todo pérdida del tejido graso y debido a la sintomatología presentada (disfagia) era probable que no tengan un adecuado aporte nutricional por vía oral. 3.1 Estado nutricional antropométrico Posteriormente se determinó el estado nutricional antropométrico, realizando una media del índice de masa corporal (IMC), pliegue cutáneo tricipital (PCT) y circunferencia media braquial (CMB). En este estudio el 23% de los pacientes ya presentaba desnutrición al momento del diagnóstico de cáncer de laringe, 22% tenían sobrepeso y el 55% un estado nutricional normal. 3.1.1 Estado nutricional según el IMC Para desglosar más todavía el estado nutricional, se calculó el índice de masa corporal (IMC), se determinó que el 28% de los pacientes presentaba desnutrición al momento del diagnóstico de cáncer de laringe: un 18% de ellos desnutrición leve, 7% desnutrición moderada y 3% desnutrición leve. Sobrepeso tenía un 15% de los pacientes y el 57% un estado nutricional normal. 147 En la actualidad existen pocos estudios que evalúen el estado nutricional en los pacientes con cáncer de laringe, un estudio realizado en la HabanaCuba obtuvieron un 34% de desnutrición en el momento del diagnóstico de cáncer de laringe (Perón et al.) estos pacientes presentaban principalmente pérdida de peso en los últimos meses, la mayoría de ellos eran hombre menores de 75 años. Otro estudio determina que el 50% de los pacientes presenta desnutrición en el momento del diagnóstico de cáncer de laringe (Martín-Villares et al.). Recordemos solo la determinación del IMC no es útil para valorar el estado nutricional en los pacientes con cáncer, pues algunos de ellos pueden presentar edemas debido a la pérdida de proteínas, lo que aumenta el peso por la acumulación de líquido y no se refleja la desnutrición al calcular este índice. Muchos pacientes también tienen sobrepeso y aunque tengan una pérdida importante de peso en los últimos meses, el IMC puede seguir siendo normal. 3.1.2 Estado nutricional según el PCT El pliegue cutáneo tricipital mide el tejido graso a nivel del tríceps, recordemos que la grasa es lo primero que se pierde cuando existe una disminución de la ingesta oral, por lo tanto, el tejido adiposo es lo primero que se pierde en los pacientes con cáncer. En este estudio un 25% de los pacientes presentaba desnutrición utilizando esta medida, el 59% tenía un estado nutricional normal y el 16% sobrepeso. En la mayoría de los estudios nutricionales se suele utilizar el IMC por la facilidad de obtener dichas medidas (peso y talla), en la literatura no se encuentra estudios específicos que relacionen el PCT como método de valoración único para determinar el estado nutricional. Sin embargo, se puede apreciar que los resultados son similares al IMC. En este estudio se determinó un 28% de desnutrición usando el IMC y un 25% usando el PCT. 3.1.3 Estado nutricional según la CMB Esta medida representa la masa muscular a nivel del brazo que tienen los pacientes, el músculo está constituido por proteínas, por lo que, esta medida nos da una idea aproximada de la pérdida proteica debido al cáncer. En este estudio se determinó que el 32% de los pacientes tenía pérdida proteica y el 68% no tiene pérdida proteica. De los pacientes con pérdida proteica el 9% de los pacientes tenía una pérdida proteica severa, 13% una pérdida proteica moderada, 10% una pérdida proteica leve. 148 Es importante destacar que con la disminución de la ingesta oral primero se pierde tejido graso y luego tejido muscular. En este caso ocurre lo mismo que para la anterior medida, no se encuentran estudios específicos en la que se evalúe el estado nutricional usando solamente la CMB, como se dijo anteriormente es más fácil usar el IMC. En este estudio los resultados que usan el IMC y la CMB son similares, 28% de desnutrición y 32% respectivamente. 3.2 Estado nutricional bioquímico Se realizó una determinación del estado bioquímico global, sacando una media de la concentración de albúmina, prealbúmina y transferrina. En este estudio se observó que el 65% de los pacientes tenía una depleción de nutrientes, 45% una depleción leve y 20% una depleción moderada en el momento del diagnóstico de cáncer de laringe, el 35% tenía parámetros normales de estos nutrientes. Es necesario recordar que la desnutrición afecta primero a nivel bioquímico, con la depleción de nutrientes, en segundo lugar, se ve afectado el estado inmunológico que se traduce en una disminución de los linfocitos y finalmente afecta al aspecto antropométrico con pérdida de peso, disminución del tejido graso y muscular. Cuando un paciente con cáncer presenta desnutrición con las mediciones antropométricas es porque previamente ya tenía depleción de nutrientes que se puede determinar con las mediciones bioquímicas. 3.2.1 Estado nutricional según la cantidad de albúmina La albúmina es una proteína de vida media larga (dura 18 días), por esta razón es poco sensible a modificaciones recientes del estado nutricional, se modifica de forma más tardía. En este estudio el 62% de los pacientes tenía depleción de albúmina, de los cuales el 41% tenía depleción leve y 21% depleción moderada, 38% tenían una cantidad normal de esta proteína. Recordemos que la mayoría de los pacientes en estadio avanzado presenta un cáncer laríngeo supraglótico, que se manifiesta con disfagia, por esta razón se disminuye considerablemente el aporte nutricional por vía oral y en consecuencia disminuyen las proteínas séricas como la albúmina. 149 Algunos estudios (Busoni et al., Saki et al., Benson et al.) relacionan la depleción de albúmina con el desarrollo de fístula faringocutánea. 3.2.2 Estado nutricional según la cantidad de prealbúmina La prealbúmina es más sensible a los cambios nutricionales, su vida media es corta (2 días), puede detectar niveles de desnutrición desde los primeros días. En este estudio de determinó que el 65% de los pacientes tenía depleción de prealbúmina, de los cuales el 35% tenía una depleción leve, 26% una depleción moderada y 4% una depleción severa, el 35% tenía una cantidad normal de esta proteína. Al igual que en el caso anterior, existe una proporción de pacientes con pérdida similar de prealbúmina que, de albúmina, pese a que es una proteína de vida media corta. 3.2.3 Estado nutricional según la cantidad de transferrina La transferrina es una proteína de vida media intermedia (aproximadamente 8 días), es más sensible que la albúmina para detectar cambios nutricionales durante las primeras semanas. Según las determinaciones que se realizaron a los pacientes de este estudio se determinó que el 86% tenía depleción de transferrina, de los cuales 51% tenía depleción leve, 29% depleción moderada y 6% depleción severa, el 14% de los pacientes tenía una cantidad normal de esta proteína. El estudio realizado por Cavalot et al., determina que niveles bajos de transferrina se asocian a complicaciones postquirúrgicas como la fístula faringocutánea. 3.3 Estado nutricional inmunológico En este estudio se determinó que, según el recuento de linfocitos, el 41% de los pacientes tenía desnutrición, de los cuales 17% desnutrición leve, 14% desnutrición moderada y 10% desnutrición severa, el 59% tenía un estado nutricional normal. La afectación del recuento de linfocitos ocurre después que empieza la depleción de nutrientes a nivel bioquímico. 150 4. Complicaciones postquirúrgicas Las principales complicaciones postquirúrgicas estudiadas fueron el desarrollo de fístula faringocutánea y la infección de la herida quirúrgica. El 35% de los pacientes de este estudio desarrolló fístula faringocutánea en el postoperatorio, 10% tuvo infección de herida quirúrgica y el 55% de los pacientes no tuvo complicaciones. Estos resultados son similares a las distintas investigaciones científicas publicadas en los principales medios científicos. En un estudio realizado por Martín-Villares et al., obtuvieron un 30% de fístulas faringocutáneas en los pacientes con diagnóstico de desnutrición, determinaron un 50% de desnutrición al momento de realizar el diagnóstico de cáncer de laringe. En nuestro caso, se diagnostica el 29% de desnutrición y se obtiene un 35% de fístula faringocutánea como complicación postquirúrgica. 4.1 Estado nutricional de los pacientes que desarrollaron fístula faringocutánea De los pacientes que desarrollaron fístula faringocutánea en el postoperatorio el 65% presentaba algún grado de desnutrición y el 35% un estado nutricional normal. Estos resultados indican que más de la mitad de los pacientes que desarrollan fístula faringocutánea en el postoperatorio presentan algún grado de desnutrición en el momento del diagnóstico de cáncer de laringe. En el caso de que no se realice ninguna intervención terapéutica para mejorar el estado nutricional entre el momento del diagnóstico y de la intervención quirúrgica, el paciente será intervenido de laringectomía +/- vaciamiento cervical presentando un estado de desnutrición, lo que podría condicionar la forma de recuperación, haciendo que tenga más predisposición a este tipo de complicación. 4.2 Estado nutricional y fístula faringocutánea El objetivo principal de este estudio era determinar la relación entre el estado nutricional y el desarrollo de complicaciones postquirúrgicas en los pacientes con cáncer de laringe que fueron intervenidos quirúrgicamente. En este estudio, el 29% de los pacientes del estudio presentó desnutrición, de los cuales el 22% desarrolló fístula faringocutánea y el 7% no. El 71% de los pacientes tenía un estado nutricional entre normal, de ellos el 12% desarrolló fístula faringocutánea y el 59% no la desarrolló. 151 Existe una relación estadísticamente significativa entre la desnutrición previa a la intervención quirúrgica de los pacientes con cáncer de laringe y el desarrollo de fístula faringocutánea en el postoperatorio, p< 0,001. Algunos pacientes del estudio también recibieron quimioterapia y/o radioterapia neoadyuvante previa a la intervención quirúrgica, se realizó un cruce entre estas variables para determinar la relación entre recibir tratamiento neoadyuvante y el desarrollo de fístula faringocutánea, los resultados no fueron estadísticamente significativos, p=0,557 y p=855 respectivamente. El estudio realizado por Benson et al., tampoco muestra una relación entre la radioterapia y la formación de fístula faringocutánea. El estudio realizado por Süslü et al., demuestra una relación entre la radioterapia y la aparición de fístula, sin embargo, no es estadísticamente significativa. Lyang realizó un metaanálisis con 3832 pacientes y observó la asociación entre la radioterapia coadyuvante y la formación de fístula y además había un incremento en esta relación cuando el tiempo entre la cirugía y RT era corto. 4.3 Estado nutricional de los pacientes con infección de herida quirúrgica Al analizar de la segunda complicación estudiada, la infección de la herida quirúrgica se determinó que el 80% de los pacientes que la presentaron tenía desnutrición y el 20% un estado nutricional normal. El estudio realizado por Markou et al., determina que la infección de la herida quirúrgica también condiciona la formación de fístulas faringocutáneas, la infección y los hematomas destruyen los tejidos, dificultan la cicatrización y comprometen la vascularización 4.4 Estado nutricional y desarrollo de infección de herida quirúrgica El 29% de los pacientes del estudio tenía desnutrición, de los cuales el 8% desarrolló infección de herida quirúrgica y el 2% no. El 71% de los pacientes tenía un estado nutricional adecuado, de los cuales el 2% desarrolló infección de herida quirúrgica y el 69% no. En este estudio existe una relación entre el estado nutricional y el desarrollo de infección de la herida quirúrgica en el postoperatorio que es estadísticamente significativa p < 0.007. También se analizó la relación entre haber recibido quimioterapia o radioterapia previa y el desarrollo de infección de herida quirúrgica, obteniendo resultados estadísticamente no significativos p= 0,131 y p = 0,321 respectivamente. En el estudio realizado por Süslü et al., se determinó que la quimioterapia asociada a la radioterapia incrementaba el riesgo de infección de la herida quirúrgica, porque 152 esta terapia produce desvitalización de los tejidos y un mayor retraso en la cicatrización de estos. 5. Estancia hospitalaria La estancia hospitalaria media de los pacientes del estudio fue de 22 días, permaneciendo ingresados un mínimo de 14 días y un máximo de 59 días. Los pacientes que no presentaban complicaciones postquirúrgicas eran dados de alta entre los 14 y 18 días postoperatorios. Los que presentaban fístula faringocutánea permanecían ingresados entre 30 y 40 días y los que tenían infección de herida quirúrgica un promedio de 20 días.