Psicopatología clínica: elaboración de un material didáctico

Revista de Enseñanza Universitaria 2002, N.º 19; 165-172 PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA: ELABORACIÓN DE UN MATERIAL DIDÁCTICO* Juan Francisco Rodríguez Testal y José Luis León Fuentes Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos Psicopatología Clínica Facultad de Psicología Universidad de Sevilla Resumen En este trabajo se plantea la realización de un material didáctico consistente en la grabación de vídeos de casos clínicos. Esta acción se integra en la estructura general de la asignatura de Psicopatología Clínica. En esta actividad participa el alumnado de forma activa: se crean grupos de trabajo a escala conceptual primero, se elabora el material audiovisual después y, finalmente, se expone conjuntamente con el profesor en clase los contenidos trabajados. La valoración global de las intervenciones de los alumnos puede considerarse muy positiva. Las dificultades de los alumnos radican en el análisis de la sintomatología y el diagnóstico, principalmente en las entidades clínicas más complejas (psicosis, demencias). La realización de estos vídeos contribuye a enriquecer la asignatura tanto en un plano teórico como práctico. Abstract This paper establishs the realization of a didactic material consisting of the clínica! cases recording of videos. This is part of the general structure of the Clinical Psychopathology subject. The student body actively invests in this activity: first of ali, groups of work are created in a conceptual way; afterwards, the audiovisual material is elaborated, and finally, the carefully worked contents are jointly exposed with the teacher at class. The global assessment of the pupils'interventions may be considered very positive. The pupils'difficulties líe in the symptomathology's analysis and the diagnostic of the cases, mainly with the more complex clínica! entities (psychosis, dementias). The realization of these videos help to make rich the subject as on a theoretic plane as on a practica! one. * Actividad financiada por el Instituto de Ciencias de la Educación de la Universidad de Sevilla, dentro de la Convocatoria de Ayudas a la Docencia para la Innovación (curso 2000-2001). 165 Juan Francisco Rodríguez Testa/ y José Luis León Fuentes INTRODUCCIÓN La realización de prácticas para las asignaturas relacionadas con la Psicopatología en general, y la centrada en los trastornos mentales de los adultos en particular, tiene la dificultad de requerir del alumno una rápida asimilación de contenidos complejos y su aplicación práctica e inmediata en el análisis de casos clínicos. La relevancia de un adecuado aprendizaje en este ámbito se traduce en las decisiones clínicas y técnicas posteriores del futuro profesional: una evaluación precisa y una intervención ajustada y eficaz. Que duda cabe que, sin conocer e identificar correctamente un trastorno, es difícil, si no imposible, saber lo que realmente se está haciendo y, tal vez peor, tratar de forma adecuada. En los últimos años, hemos tratado de ir modificando e innovando los procedimientos que habitualmente hemos empleado en las prácticas de esta asignatura: desde las habituales historias clínicas y el desempeño de papeles, a la posibilidad de llevar pacientes, bien en el formato clásico de sesiones clínicas, o bien en forma de participación más informal (por ejemplo actuaciones en obras de teatro de los enfermos psicóticos del Psiquiátrico del Sevilla 2). Claro que, llevar a personas con diversas patologías a las clases, sobre todo en el esquema más clínico y formal, ha dependido del consentimiento de los enfermos y de su disponibilidad, lo que no ha asegurado su participación de forma continuada. Aparte, siempre suponen experiencias enriquecedoras y útiles pero difícilmente repetibles y, por consiguiente, extraordinarias. Por ello, partiendo de la experiencia y actividad clínica de los autores de este trabajo, se propuso a diferentes pacientes la 166 posibilidad de participar en grabaciones de vídeo. Con ello se lograría ejemplificar diferentes patologías y contribuir a la formación de los alumnos universitarios. Desde el curso 1999-2000 hasta el momento presente, se han grabado más de veinte vídeos sobre otros tantos pacientes, siendo utilizados en clase para ilustrar las historias clínicas y trabajar sobre el diagnóstico diferencial. Valoramos esta experiencia inicial como altamente exitosa. Lo que planteamos como objeto de estudio en este trabajo es una ampliación y mejora del procedimiento descrito anteriormente, dado que se cuenta con la intervención del alumnado de la asignatura de forma activa. Consideramos que si el alumno participaba en grupos de trabajo a escala conceptual primero, contribuía a la elaboración del material audiovisual después y, finalmente, exponía conjuntamente con el profesor en clase los contenidos trabajados, no sólo participaría en una actividad clínica de forma directa, sino que debía preparar de forma más minuciosa el material de la asignatura lo que, en todo caso, redundaría en un mejor asentamiento de los conocimientos. OBJETIVOS l. Determinar por parte del alumno las características sintomáticas, el inicio, curso y complicaciones de un trastorno para formalizar el diagnóstico. 2. Determinar por parte del alumno las ca - racterísticas del trastorno diferenciándolo de otras manifestaciones patológicas. 3. Participar en la realización de la recogida de información de un paciente en la grabación de un vídeo. Psicopatología clínica: elaboración de un material didáctico 4. Exponer en clase las conclusiones alcanzadas con respecto al caso tras el visionado del material ante los compañeros. MÉTODO SUJETOS Se han llevado a cabo 15 grabaciones de vídeo de variada psicopatología en los que han participado un total de 57 alumnos. La práctica totalidad de estos alumnos cursaban la asignatura de Psicopatología Clínica en el tiempo en que se llevaban a cabo las grabaciones. Tres alumnos ya habían superado la asignatura, perteneciendo a un curso superior, pero se interesaron por la realización de los vídeos, motivo por el que se les incluyó en las grabaciones. MATERIALES Cámara: Sony vídeo Hi8 Handycam CCDTR 750E. Película: Pal 8mm y HG 8mm. Sonido: micrófono Lavalier LM-09 y micrófono incorporado en Sony vídeo Hi8 Handycam CCD-TR750E. Lugar de grabación: despachos de gabinetes de Psicoterapia. Descripción general de los vídeos Duración aproximada de 30 a 90 minutos cada vídeo. Dirigido a estudiantes de Psicología. A) Guión. Cada vídeo contiene tres partes o secciones coincidentes con los tres planos diseñados para la grabación: Plano 1 (paciente frente al entrevistador, toma desde la diagonal, altura del objetivo por encima del sujeto). Cámara fija, no se puede ver toda la cara del paciente, aproximadamente por debajo de la nariz. Se observa parte de la cara, tronco, brazos y manos. Instantes iniciales de acomodación (aproximadamente 10 segundos sin contenido). Motivo de consulta y descripción sintomática En el comienzo de Ja toma, tras solicitar su consentimiento para ser grabado, se hace una presentación asignando un nombre supuesto, se le pregunta la edad, estado civil y si trabaja actualmente. Se le pide que comente el motivo por el que pidió ayuda o solicitó tratamiento. Se recoge toda Ja información sintomática, sindrómica y de trastorno basadas en los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV y IV-TR (APA, 1995; 2000), así como de sus Entrevistas Clínicas Estructuradas SCID-1y11 (APA, 1999). Plano 2 (paciente de perfil con respecto al entrevistador, toma desde la diagonal, altura del objetivo por encima del sujeto). Cámara fija, no se puede ver toda la cara del paciente, aproximadamente por debajo de la nariz. Se observa parte de la cara, tronco, brazos y manos. Instantes iniciales de acomodación (aproximadamente 10 segundos sin contenido). Inicio y Curso del trastorno En esta parte se recaba información acerca del comienzo del trastorno, los momentos en que se dio la sintomatología más intensa, las consecuencias y complicaciones de la sintomatología, las variaciones sintomáticas a lo largo del tiempo, duración de 167 Juan Francisco Rodríguez Testa/ y José Luis León Fuentes las diferentes manifestaciones y la explicación que daba a lo que le sucedía. Plano 3 (paciente desde atrás con respecto al entrevistador, altura del objetivo por encima del sujeto). Cámara fija. Se observa la cabeza por detrás, tronco y brazos. El proceso de la terapia Se le pregunta al paciente acerca de la intervención terapéutica tanto farmacológica como de psicoterapia. Efectos de la terapia, cambios más importantes, dificultades y recaídas. Evolución de la sintomatología, las manifestaciones que cambiaron más precozmente, las más persistentes. Atribuciones del cambio por parte del paciente. B) Contenidos (entre paréntesis el número de casos y de vídeos grabados) 1. Los trastornos de ansiedad. Agorafobia (1) 2. Trastornos del estado de ánimo. Trastorno Bipolar (2) Trastorno Distímico (1) 3. Trastornos somatoformes. Trastorno Hipocondríaco (1) 4. Trastornos psicóticos. Esquizofrenia (2) Trastorno Esquizoafectivo (1) 5. Trastornos de la personalidad. Trastorno límite (2) 6. Trastornos mentales orgánicos. Demencias (5) Contenidos dentro de cada patología: 168 Sintomatología General Inicio Curso Sintomatología Asociada Complicaciones Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Pronóstico PROCEDIMIENTO A cada paciente se le propuso participar de forma voluntaria en la grabación, declarando durante el comienzo de la misma, que daba su consentimiento para un material audiovisual con fines didácticos y de investigación. Conocían de antemano que estarían ante alumnos, las partes o secciones en la recogida de información y, en muchos casos, se comentaban las preguntas con antelación para evitar situaciones incómodas para estos pacientes o simplemente si quisieran reservarse ciertos datos. En todos los casos se puntualizó que no debían dar información que les identificara de forma alguna, del mismo modo que no era necesario aludir a ninguna dinámica familiar (pues no se trata de una grabación para psicoterapia) sino más bien las manifestaciones propias del trastorno. En el caso de las grabaciones de los pacientes con demencia (cinco casos), se pidió autorización al paciente tal y como se ha descrito, pero también se requirió de los familiares más cercanos de estos pacientes que firmaran su consentimiento en un documento escrito. Se formaron grupos de trabajo constituidos entre 4 y 10 alumnos que participaron en la preparación, recogida de información y posterior grabación de vídeo con un paciente en situación de entrevista. En cada grupo de trabajo se dispuso de un material bibliográfico general y especializado Psicopatología clínica: elaboración de un material didáctico de un grupo de trastornos, por ejemplo de ansiedad, pero en el que los alumnos desconocían el diagnóstico específico del paciente. El material bibliográfico proporcionado consistía en contenidos descriptivos de los trastornos, escalas de valoración, criterios diagnósticos e incluso aspectos histórico-conceptuales. En al menos dos reuniones antes de la grabación se planteaba el esquema general de funcionamiento para la realización del guión del vídeo, se realizaba un foro de discusión donde se ponía en común toda la información disponible y se elaboraban los contenidos relevantes a recoger con el paciente. El reparto de material especializado tan diverso permitía caracterizar los elementos esenciales y diferenciales de cada trastorno, así como una actualización de conocimientos y una participación de todos los miembros de cada equipo. Finalmente, esto se traducía en un guión caracterizado por unos pasos concretos a seguir y unas preguntas elaboradas y seleccionadas de entre las que los propios alumnos habían trabajado. Tras la grabación se realizó una evaluación por parte del profesor de cuatro áreas concretas de información, valorándose de O a 1 O cada una de ellas y para cada grupo de alumnos. Estas áreas fueron: Análisis de la información bibliográfica (comprensión, integración y selección de la información más útil o relevante); Actuación durante la entrevista (actitud, precisión en las preguntas, oportunidad de los comentarios, capacidad de modificar o improvisar, superar dificultades); Análisis de la sintomatología (comprensión de la misma, selección, relación de los síntomas y agrupaciones sindrómi c as, despejar lo accesorio) y Diagnóstico (categoría general y específica, conclusiones). La parte final de esta actividad consiste en la presentación de cada vídeo en las clases prácticas de la asignatura. Sin embargo, dado que se trata de una asignatura cuatrimestral (primer cuatrimestre) tan sólo pudo exponerse el primero de los vídeos grabados. Esta acción consiste en que el grupo de trabajo, junto con el profesor, van desarrollando el caso clínico, introduciendo preguntas y comentarios para que el resto del alumnado llegue a un adecuado diagnóstico diferencial. Finalmente, este grupo de trabajo resume el proceso llevado a cabo, comenta las partes más difíciles, los elementos más útiles y su impresión acerca de todo el proceso llevado a cabo. RESULTADOS Y DISCUSIÓN La realización de este material didáctico está integrada dentro de la estructura general de la asignatura de Psicopatología Clínica. Tal y como se desarrolla en las clases prácticas de esta asignatura, se trabaja con un procedimiento en el que se recorren tres niveles jerarquizados de información: desde el síntoma al trastorno (Sistema de Análisis Psicopatológico, SAP, RodríguezTestal y León Fuentes, en preparación). Para ello, se revisan de forma detenida los síntomas que presentaba el paciente cuando pidió ayuda (caso de ser un trastorno ya remitido) o que todavía sufre (si se halla todavía en proceso de terapia). Tras la descripción inicial y detallada que lleva a cabo el paciente, se seleccionan los signos y síntomas más relevantes, la sintomatología asociada, su frecuencia e intensidad y se van agrupando en síndromes: dimensiones, epi169 Juan Francisco Rodríguez Testa/ y José Luis León Fuentes sodios o cualquier otra unidad de covariación. En este sentido se diferencia de otros procedimientos de análisis psicopatológico, pues no se centra únicamente en las áreas de funcionamiento donde hay alguna alteración, procedimiento más tradicional y habitualmente aplicado (v.g. Ruipérez y García, 1998), sino que da un sentido a la organización y funcionamiento sintomatológico y sindrómico dentro de unas pautas de actuación para el estudiante. Posteriormente, para alcanzar el nivel trastorno, se sigue la información operativizada de los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV y IV-TR (APA, 1995; 2000) y de sus Entrevistas Clínicas Estructuradas SCID-1 y 11 (APA, 1999). Con ello, se completan los criterios diagnósticos internacionales, refiriendo los síntomas claves que sirven para que el alumno trabaje el diagnóstico diferencial. Tanto en el paso sintomático, principalmente, como en el nivel trastorno se proporciona al alumno diversa información bibliográfica relevante (v.g. Othmer y Othmer, 1996; Bulbena, Berrios y Fernández, 2000; Millon, 2000; Millon y Davis, 2001; Vallejo y Gastó, 2000) para cubrir los diferentes pasos de este procedimiento. Por todo ello, consideramos que la realización de estos vídeos contribuye a enriquecer la forma y los contenidos de la asignatura en la que se enmarcan. Además, la participación de los alumnos tiene la doble misión de proporcionarles formación tanto en un plano teórico como práctico o aplicado. Consideramos, por tanto, que el trabajo presente cubre los tres primeros objetivos de forma altamente satisfactoria y, en 170 el caso del cuarto objetivo, pudo ponerse a prueba tan sólo en una clase en la que participaron los alumnos antes de que finalizara el primer cuatrimestre. La valoración global, en función de las intervenciones de los alumnos, desde la preparación del material bibliográfico y la elaboración del guión, hasta la participación en la grabación del vídeo, puede considerarse altamente positiva. La evaluación realizada por nosotros para los 15 vídeos puede resumirse en las cuatro áreas ya descritas en el procedimiento: Análisis de la información bibliográfica: 8'2; Actuación durante la entrevista: 7'6; Análisis de la sintomatología: 7 y Diagnóstico: 7' 4. Este resultado es esperable y comprensible pues, a lo largo del proceso, se observa que las principales dificultades de los alumnos radican en el análisis de la sintomatología y la conformación del diagnóstico, aspectos en los que han de ser extraordinariamente precisos. En definitiva, muestra que se trata de la parte más compleja del proceso clínico y que requiere de experiencia. Con todo, consideramos que el resultado es claramente beneficioso. Además, se observa claramente que este resultado guarda una relación directa con la propia dificultad de la entidad diagnóstica que se esté estudiando. Así, por ejemplo, las puntuaciones más bajas se recogen al analizar los trastornos psicóticos (Análisis de la información bibliográfica: 7; Actuación durante la entrevista: 5'6; Análisis de la sintomatología: 6; Diagnóstico: 5'6) y en el caso de las demencias (Análisis de la información bibliográfica: 8; Actuación durante la entrevista: 7'6; Análisis de la sintomatología: 6; Diagnóstico: 6'8) . Por ello, deben considerarse resultados claramente favorables y que muestran, además, el interés Psicopatología clínica: elaboración de un material didáctico y el esfuerzo invertido por parte de los alumnos ante áreas clínicas de evidente complejidad. De forma anecdótica se puede manifestar la satisfacción de los alumnos en su participación en estos vídeos, para muchos de ellos, la primera ocasión en que se enfrentaban ante una situación de entrevista y ante un paciente. Un comentario habitual tras las intervenciones de los alumnos es el evidente desnivel entre la preparación de la entrevista, por muy pormenorizada que sea, y la ejecución posterior en la propia situación clínica. Los momentos que dedicamos a la valoración de su actuación fue extraordinariamente útil para poner en común las dificultades de cada caso, las preguntas que no llegaron a aprehender los síntomas, el enmarque de las manifestaciones patológicas dentro de toda una estructura, los problemas en el manejo de los criterios diagnósticos, etcétera. El caso clínico que se llegó a exponer en clase puso también de manifiesto para los alumnos en la explicación ante sus compañeros, la dificultad inherente al diagnóstico: la comprensión de cómo y cuándo se aceptan los criterios, la visión dimensional y la categorial y, especialmente, el reto que supone dar una visión de conjunto tanto a escala estática (sintomática) como dinámica (procesos, inicio, curso y desarrollo). Es preciso también señalar que algunos de estos vídeos son claramente mejorables. De hecho, uno de ellos no es útil para ser expuesto en una práctica de la asignatura, ya que el día de la grabación la paciente se descompensó, por lo que resulta un material incomprensible y desestructurado. Sin embargo, podemos considerar que los alumnos que participaron en dicha sesión, al menos asistieron a una experiencia clínica muy relevante y, ratificaba in situ, una de las características analizadas de los trastornos de la personalidad. Asimismo, uno de los vídeos centrado en las demencias resulta claramente insatisfactorio porque, estaba presente de manera pronunciada una falta de comprensión verbal, componente característico en estos cuadros, pero que con aclaraciones y apuntes complementarios pueden otorgar utilidad a dicha entrevista. Cabe añadir, por último, que la grabación de este material audiovisual no va acompañada de explicaciones sobre los trastornos que se recogen ni del diagnóstico establecido. De este modo, consideramos que puede ser empleado en diversas ocasiones y con más finalidades que la utilidad de la propia situación de grabación. Es decir, permite trabajar sobre el diagnóstico general a formalizar, el diagnóstico diferencial, el pronóstico de los cuadros, la detección de errores en el proceso de entrevista y mejoras en la formulación de preguntas y establecimiento de áreas a explorar. REFERENCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) (2000): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. DSM-IV-TR. Washington, DC, APA. ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA (APA) (1999): SCID-l. Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje l del DSM-IV. Barcelona, Masson. ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA (APA) (1999): SCID-ll. Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad del Eje ll del DSM-IV . Barcelona , Masson . 171 Juan Francisco Rodríguez Testa/ y José Luis León Fuentes ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA (APA) (1995): DSM-N. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona, Masson, S.A. (original en inglés, 1994). BULBENA VILARRASA, A.; BERRIOS G.E., y FERNÁNDEZ, P. (2000): Medición Clínica en Psiquiatría y Psicología. Barcelona , Masson. MILLON, T. (1998): Trastornos de la Personalidad. Barcelona, Masson. MILLON, T. y DAVIS, R. (2001): Trastornos de la Personalidad en la Vida Moderna. Barcelona, Masson. 172 OTHMER, E. y OTHMER, S.C. (1996): DSMIV. La entrevista clínica. El paciente difícil. Barcelona, Masson, vol. 2. RODRÍGUEZ-TESTAL, J.F. y LEÓN FUENTES, J.L. (en preparación): Sistema de Análisis Psicopatológico (SAP). RUIPÉREZ RODRÍGUEZ, M.A . y GARCÍAPALACIOS,A. (1998): Manual de Prácticas de Psicopatología . Valencia, Promolibro. 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