Análisis de la eficiencia en las estructuras burocráticas: un análisis empírico para el sector hospitalario

Fue a de P og ama I I I ENCUENTRO DE ECONOMIA PUBLICA Depa amen o de Teo ía Económica y Economía Polí ica Uni e sidad de Se illa Se illa 9, 10 de eb e o de 1995 COMUNICACION Análisis de la e iciencia en las es uc u as bu oc á icas: Un análisis empí ico pa a el sec o hospi ala io. Ana Rod íguez Al a ez Depa amen o de Economía. Escuela Uni e si a ia de Emp esa iales de Gijón ANÁLISIS DE LA EFICIENCIA EN LAS ESTRUCTURAS BUROCRÁTICAS: "UN ANÁLISIS EMPÍRICO PARA EL SECTOR HOSPITALARIO". 1 .-Plan eamien o gene al y obje i os La o ganización de la a ención hospi ala ia es un ema de indudable impo ancia en cualquie economía. En los úl imos ein a años la magni ud de los gas os sani a ios ha c ecido eno memen e, en España el gas o medido en é minos de po cen aje con espec o al PIB ha pasado de un 1,5% en 1960 a un 6,6% en 1990. En el in o me Ab il (1991), ya se ecoge la al a de incen i os del sis ema hospi ala io público pa a in oduci c i e ios de e iciencia en la ges ión de su ac i idad. Una cul u a o ganiza i a alejada de cualquie p eocupación de la ine iciencia, enma cada den o de una o ganización bu oc á ica (Niskanen 1968), y conside ando a cada hospi al como un me o cen o de gas o, al que se le asignaba un p esupues o de ca ác e e ospec i o basándose en los gas os del año an e io , ha epe cu ido nega i amen e sob e cualquie incen i o a mejo a los índices de can idad o cos e de la ac i idad ealizada, sin p eocupación alguna po la e iciencia. El obje i o que es e p oyec o plan ea es analiza las consecuencias que sob e la e iciencia económica (en endiendo po és a la ob ención del mayo ni el de p oducción posible al mínimo cos e dada la can idad de los inpu s y sus p ecios) ienen las especiales ca ac e ís icas del sec o hospi ala io español, en el ma co de una es uc u a bu oc á ica ca ac e izada po su complicada o ganización y ges ión. Pa a ello se elabo a un análisis eó ico con el in de comp oba si la ecien e aplicación de los con a os p og amas en los hospi ales públicos del INSALUD han conseguido incen i a una mejo a en la e iciencia de la ges ión de los ecu sos p oduc i os. Has a 1992, año de aplicación de los con a os p og amas, el p esupues o del hospi al se basaba en da os e ospec i os en unción de gas os an e io es. An e es a ci cuns ancia los ges o es no enían ningún incen i o pa a mejo a la asignación de ecu sos buscando educi el cos e ya que unos "malos esul ados" implicaban más ecu sos inancie os públicos o en su de ec o al e aciones en la can idad (o calidad) de los se icios p es ados, siendo un oco de ine iciencia p oduc i a. 1 En es a si uación, el ge en e pod ía e se en ado a con a a el mayo núme o de inpu s po los que sin ie a p e e encia, sin ene en conside ación la posibilidad de sus i ución con o os ac o es pa a easigna és os en unción de sus cos es ela i os. Casasno as (1991) ya obse a en la ges ión del sec o hospi ala io una endencia a conside a en las unciones de p oducción y cos es un al o g ado de igidez no pe mi iendo má genes de sus i uibilidad, de es a o ma "la consecuen e es imación de unciones de p oducción y lo cos es de se icios públicos posibili a e alua la bondad con la que se u ilizan los ecu sos en la p ác ica y asimismo los má genes po enciales de mejo a que se pod ían p oduci en su asignación, en caso de inco po a los esul ados del análisis a la plani icación y ges ión de ecu sos". A pa i de ese año, se empiezan a aplica los con a os p og amas en los hospi ales de ges ión pública en un in en o de palia en pa e el g a e p oblema que causaba el es ablecimien o de los p esupues os en base a da os his ó icos, in oduciendo a pa i de es a echa, p esupues os p ospec i os en unción de la ac i idad a ealiza po cada cen o (ac i idad medida en UPAS1) . De es a o ma, los obje i os del hospi al, an o en lo e e ido al p esupues o como a la ac i idad, es án cla amen e delimi ados y los ges o es end ían que endi cuen as de los esul ados ob enidos; Los incen i os a una ges ión más e icien e pueden se aho a mayo es. Pa a es e es udio es necesa io conoce el compo amien o p oduc i o y las unciones de cos es de los hospi ales obje o del análisis. En el p esen e abajo se desa olla á un modelo economé ico que se adecúe al obje i o plan eado. El modelo empleado se basa en un mé odo de medida de e iciencia no on e a, que consis e en es ima un sis ema de ecuaciones o mado po una unción de cos es mul ip oduc o y las unciones de pa icipación del gas o en los di e en es inpu s con espec o al gas o global, que pe mi e ob ene una medida de la (in)e iciencia económica. Una compa ación de las medidas de e iciencia económica pa a el pe iodo comp endido an es de la aplicación de los con a os p og amas y el inmedia amen e Unidades ponde adas de ac i idad, es deci , cada ac i idad se ponde a en unción de su complejidad. 2 pos e io po el p ocedimien o desc i o, puede in o ma nos sob e la epe cusión que han enido es a polí ica sob e la ges ión hospi ala ia. Po supues o, las condiciones de egula idad que se le impond á a es a unción: monó ona c ecien e, homogénea y cónca a en los p ecios de los inpu s asegu an que la unción es imada es una unción de cos es de alguna ecnología egula . La elección de una o ma uncional lexible pe mi i á medi an o las economías de escala como las economías de alcance. La jus i icación del análisis de las economías de escala en la ac i idad hospi ala ia se undamen a po a ias azones: a) Debido a la necesidad de in e sión en una g an can idad de cos es ijos, un aumen o de la p oducción puede conlle a una disminución en la cu a de cos es o ales medios a la go plazo. b) La complejidad de la ac i idad lle ada a cabo en los hospi ales hace imp escindible la especialización y di isión del abajo lo que a o ece unos meno es cos es al aumen a la escala de p oducción. c) Sin emba go hab á que ene en cuen a que un excesi o amaño de los cen os puede da luga al e ec o con a io con la apa ición de las deseconomías de escala p o ocadas po p oblemas en la ges ión y plani icación de la agencia bu oc á ica. Con e e encia a las economías de alcance (el cos e es meno al p oduci a ios ou pu s conjun amen e que al p oduci los de o ma sepa ada) su exis encia en es e sec o pod ía jus i ica se po a ias azones: a) Los cos es ijos son ap o echados pa a la p oducción de ou pu s di e en es. b) Las dis in as ca ego ías en las que se di ide la p oducción hospi ala ia no son independien es en e sí sino que es necesa ia una es echa ed de in o mación en e ellas. Po an o, la expe iencia, capacidad o ganiza i a y capi al humano desa olladas en una ca ego ía pueden se ú iles en las demás. El ma co espacial elegido son los hospi ales de p opiedad pública de las comunidades au ónomas di ec amen e dependien es del INSALUD ges ión di ec a, en los que han sido aplicados los con a os p og amas, y que se adap an pe ec amen e a las ca ac e ís icas exigidas a las agencias bu oc á icas (unidad económica básica de es e análisis). 3 2. Modelo economé ico 2.1-La o ma uncional En es e abajo se a a u iliza una o ma uncional lexible, más conc e amen e una unción Taslog mul ip oduc o u ilizada po la mayo ía de las in es igaciones ealizadas pa a hospi ales. Las ca ac e ís icas que de inen es a unción son: a. )-Es más lexible que o as o mas uncionales ( ales como la COBB- DOUGLAS o CES) ya que no es necesa io impone la condición de homogeneidad y sepa abilidad, además pe mi e hace un con as e de hipó esis sob e es as es icciones (B own, Ca es, Ch is ensen 1982). b. )-No impone ningún alo a las elas icidades de sus i ución de Alien. La unción de cos es se a a de ini como una T aslog del ipo: LnC = as+a0 +£ a lny + -^Eanlny lny + ^ i }nw + s i +|ZX^ nwiw}Any lnwi+á, + YJa lny + " i i i +T,P« lnwi+u (1) La pa icipación del ac o i es lineal en los pa áme os y iene dada (aplicando el lema de Shepha d) po : Mi = =/?, + ZInw, + Z Pi Iny, + pi + u, (2) pa a , s = 1.. .m ou pu s y i, j = 1 n inpu s 4 Siendo C la unción de cos es o ales, y el ni el de ou pu , w¡ el p ecio del inpu i, Mj la pa icipación del inpu i en el cos e o al y / una endencia empo al. Donde as es el é mino que mide la ine iciencia económica y ecoge los e ec os indi iduales inobse ables e in a ian es en el iempo sob e los cos es de cada en idad. A es as ecuaciones se les impone las es icciones co espondien es a la condición de homogeneidad en el p ecio de los inpu s y sime ía. Además se le incluye un é mino de e o es ocás ico (u). Como la suma de las ecuaciones de pa icipación de los inpu s es igual a 1, se elimina una de ellas. El sis ema de ecuaciones es á o mado po (1) y (2) y puede es ima se aplicando el modelo de e ec os ijos pa a da os de panel, ob eniendo a pa i de ahí la magni ud de la ine iciencia económica al y como se ha explicado an e io men e. 2.2-.De inición de las a iables y da os 2.2.1 .-El ou pu El ou pu sani a io no iene dudas y es á pe ec amen e ecogido en el concep o de salud. El p oblema su ge a la ho a de lle a a la p ac ica la cuan i icación de és e ya que ha e olucionado desde el hecho de ca ece de en e medad a o os aspec os más subje i os como la calidad de ida. Es e iden e la di icul ad de p ecisa y e alua es e ou pu po lo que no se puede es ablece un obje i o úl imo del hospi al, y es po es o que se ha op ado pa a su ap oximación po el empleo de p oduc os in e medios de los se icios hospi ala ios (consul as, es ancias, ope aciones...e c). La hipó esis consis e en que los se icios in e medios en an a o ma pa e de o a unción de p oducción cuyo esul ado se á, aho a sí, la salud de los pacien es. Dos son los se icios in e medios más u ilizados a la ho a de ap oxima se al e dade o ou pu de un hospi al: 5 a)Núme o de casos a ados Es a medida ue in oducida po Fels ein (1967) y es la más ex endida. Es e au o di idió los en e mos en seis ca ego ías de case-mix (medicina in e na, ci ugía, ginecología, pedia ía, cuidados in ensi os y o os), conside ando pos e io men e las a iaciones in e -hospi ala ias en case-mix a a és de dos mé odos: 1. -Ponde ando cada ca ego ía po su cos e medio espe ado 2. -In oduce el ec o de case-mix como eg eso de la unción de cos es. Las c í icas que se han hecho a es e modelo son que no inco po a una medida de la g a edad de los casos a ados den o de cada ca ego ía y que si se conside a un núme o pequeño de ca ego ías de case-mix se co e el iesgo de igno a a iaciones de case-mix en e hospi ales (López y Wags a 1991). Eakin y Kniesne (1988) y Eakin (1993) u ilizan es a misma medida clasi icándolo en di e en es ca ego ías de case-mix (medicina gene al, obs e icia y ginecología, ci ugía y isi as ex e nas) y ponde ándola po los días de es ancia como una medida de la g a edad de los casos. Idén ica medida que el an e io u iliza Campbell (1990), si bien es a au o a a in oduciendo ec o es ou pu s sucesi amen e más complejos: (admisiones gene ales, isi as ex e nas, ma e nidad, u gencias, y ci ugía co ona ia). López y Wags a (1991) u ilizan la medida del pione o Fels ein pe o u ilizando un mé odo al e na i o de ajus e basado en la Teo ía de la In o mación. Es a eo ía, basada en un a ículo de E ans y Walke (1972), gene a una medida del ou pu hospi ala io basado en la complejidad de cada hospi al según a e di e en es ca ego ías. Así, las ca ego ías de case-mix se clasi ica án de baja complejidad si puede a a se en cualquie hospi al y de al a complejidad, si sólo se a iende en unos pocos cen os. De es a o ma, se puede de e mina la complejidad de un hospi al de modo, que si un hospi al ealiza una g an a iedad de ca ego ías de inidas como complejas, ecibi á una pun uación indica i a de ele ada complejidad y ice e sa. 6 b)Dias de es ancia Es a medida del ou pu hospi ala io ha sido menos u ilizada que la an e io . Las azones que se han dado a su a o es que podía conside a se como un ou pu los aspec os ho ele os de la p oducción de un hospi al. Es e a gumen o pod ía se más in e esan e en el caso de hospi ales p i ados que en los públicos. Sin emba go una c í ica que se hace es que no dis ingue en e los p ime os días de ing eso cuando la a ención y el cos e es mayo y los días pos e io es que ienen ya un meno cos e. Cowing y Hol mann (1983) u ilizan es a medida de ou pu pa a es ima una unción de cos es de un hospi al a co o plazo . A ni el nacional, González y Ba be (1995) u iliza la a iable es ancias p oducidas ponde ándolas po los pesos de inidos en la UPA. Pe o a pesa de las c í icas, pa a lo que sí ha sido muy u ilizada la a iable es como una ap oximación a la se e idad de los casos a endidos en el hospi al den o de cada ca ego ía case-mix (a mayo es ancia mayo complejidad de los casos a ados). En es e abajo se a a u iliza la p ime a medida: núme o de casos a ados en cada ca ego ía de case-mix, po conside a que es la que mejo se ap oxima al ou pu de un hospi al. Pa a con ola las a iaciones in e hospi ala ias se a a u iliza un índice de complejidad de cada hospi al y además, pa a con ola la complejidad de los casos in aca ego ía se u iliza á la a iable días de es ancia media (ponde ando la ac i idad de cada ca ego ía de case mix po los pesos de inidos en la UPA). En esumen, la medida del ou pu a u iliza es a á o mada po : *núme o de ing esos (admisiones globales hospi ala ias an o en agudos como en cuidados in ensi os) *Visi as ex e nas 7 *U gencias *Se icios de al a ecnología (ci ugía del co azón, ansplan es....) índice de complejidad (con ola las a iaciones in e hospi ala ias) Días de es ancia media (con ola las a iaciones in aca ego ía case mix) Las ca ego ías de case-mix a u iliza pod ían se : medicina in e na, ci ugía, ginecología y obs e icia, pedia ía, cuidados in ensi os y o os. 2.2.2..-El p ecio de los inpu s -Fac o abajo En cuan o al p ecio de los ac o es, han sido muchos y muy di e en es los c i e ios u ilizados. Pa a el ecu so pe sonal el más u ilizado ha sido una media de los sala ios pa a cada ca ego ía (médicos, en e me os y pe sonal no sani a io). -Ma e ias p imas La a iable suminis os, en la g an mayo ía de los abajos se conside a cons an e, algunos abajos como Ba be y González (1995) u ilizan una p oxy del p ecio de los suminis os igual a los gas os co ien es en bienes y se icios di idido en e el núme o de camas. -Fac o capi al No malmen e es e ac o , se ap oxima po medio del núme o de camas de cada hospi al po que, aunque no pa ece la medida más idónea, muchas eces la al a de da os así lo impone. La a iable capi al es la más he e ogénea en lo que se e ie e a la medida de su p ecios. La medida más ecuen emen e u ilizada pa a cuali ica el p ecio del capi al es el alo del capi al menos la dep eciación (Campbell 1990) y Eakin (1988). 8