Los estereotipos de género en la construcción de la enfermedad mental: un estudio introductorio

LOS ESTEREOTIPOS DE GÉNERO EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL: UN ESTUDIO INTRODUCTORIO AMA UA VIJANDE MARTÍNEZ Departamento de Filosofía, Universidad de Ov iedo1 vij [email protected] Re s umen: Este artículo, que se enmarca dentro del campo de estudios de ciencia y género, utiliza algunos de los últi mos trabajos de Ian Hacking sob re la enfermedad mental, que tratan de descubrir las configuraciones de ideas que dan pie a la aparición de enfermedades mentales, con el ob jetivo de sentar las bases que permitan un estudio post er i or más profundo sobre cómo l os estereotipos de géne ro, las ideas preconcebidas sobre cuá l debería ser la co nducta co rr ecta de homb res y mu jeres, y su diferente situación en la sociedad, influyen en la aparición y el diagnóstico de enferme dad es mentales denominadas "femeninas" o en las que se cons ider:i que el gé nero es una variable fundamental. INTRODUCCIÓN: LAS ENFERMEDADES MENTALES PASAJERAS En 1886 el joven médico Philippe Tissié visitó a ] ea n-Albe rt Dadas, un jo ven de 25 años en Bu rde os. Su hi storia había comenzado cuan do , a la eda d de d oce años, desapareció de la fáb ri ca donde trabajaba como apre nd iz. Su hermano lo enco ntró en una ciud ad cercana trabajando como vendedor de paraguas. Cu ando le hizo una seña en el hombro, Albert reaccionó como si estuviera despertando de un profundo sueño, y sin saber dónde estaba ni por qué. Este esquema de sucesos se repitió en muchas ocasiones durante el resto de su vida: sa lía de casa para hac er algún encargo de trabajo, y se despertaba en un tr en de cam ino , por ejemplo, a París. Sin saber por qué ni cómo, llegó a Ma r se lla, a Argeli a, y, tras alistar se en el ejército, a Bélgica, Holanda, Alemania, e incluso a Moscú. La mayoría de Este artículo se ha realizado con financiación del Ministerio de Ciencia y Tecnología, a tmvés del proyecto I3FF02-01102. 17'1 AMAUA YIJANDE MARTÍNEZ las veces encont raba la emb ajada francesa o a lgún compatr iota am istoso que le ayud aba a vo lver a casa. En otras ocasiones el viaje de vuelta era más accid entado . Cuando Tissié examinó su caso, inauguró un nuevo diagnóstico para describirlo: determi nism o am bu lat or i o. Albert fue el primero de toda una epidemia de casos en Francia y Aleman ia . Despu és de 1910 no volvió a registrarse nin gún ca so (Hacking, 1998, 21 ss.). En enero de 1885, en París, Jul es Voisin d escr ibió el caso de un paciente llamado L ouis Viver. Su caso era un ej emp lo perfecto de g rande hystérie, el tipo de histeria definido, generalmente en mujer es, por J eanMartin Charcot en el hos pital de la Salpétriere. El hecho de s er un hombre fue lo que en principio atrajo a Vivet, qu e pr ese ntó su caso como un prototipo de h is teria con des d ob l am i ento de la personalidad. Meses después en Rochefon, Vivet pasó al cuid ado de los d oc t ores Bourru y Burot. En julio de 1885, Bourru introdujo un nuevo diagn óstico en la historia de la psiquiatría: había descubierto en Vivet ocho estad os de personalidad di stintos, que se asocia ban con diferentes manif estaciones de su histeria (un tipo dif erente de parálisis y anes tesia se asociaba con cada uno de l os es tados de personalidad, y t ambién un conjunto de r ecuer dos dis ti ntos). Había na - cido el trastorno de p erso nalid ad múltiple (hoy reco gido como t rastorno de id en tidad disociativa). Vivet, en 1885, es claramen te el prim er caso de persona lidad múltiple registrado. Antes no había hab i do ning uno, y d es pu és el trastorno perm aneció latente hasta que en la década de 1980 se desató en Estados Unidos lo que muchos han denominado u na " epidem i a" de pe r so nalidad múltiple. Aunque e stemos muy lejos de ese país, la inevitable "colonización" cultural a la qu e nos somete, por eje mplo median te el cine, nos ha familiari zado con esta enfermed ad, que se ha hecho un hu eco ya en nuestro imaginario cultural, aunqu e, de hec ho , siga sin ser un d iag nóstico h ab itual en el continente europeo. (H ac king, 1995, 171 ss.). También hay otras historias bien co nocidas de enfermedades mental es que ya no existen: en el siglo XIX muchas mujeres sufrieron terribl es at aq ue s, parálisis, y toda una gama de síntomas motores y sen soriales que de jaron perp lejos a los médicos de su época, y que ahora nos r es ultan ch oca ntes y extravagant es . La histeria, entidad médica difusa a la que corre sp on dían estos síntomas, adquir ió cifras epidémicas h ace do s sigl os, y desde entonces ha s icl o uno de lo s prin ci pales objetos de estud io de l os historiadores de la psi qu iatría y, según alg un os aut ores, la fuente de un a ele la s más fructíferas ramas de la re fl ex ión feminista (S howa lter, 1993). Segu - 1-amente no resulta casual que tanto la persona lidad múltiple como el determinismo ambulatorio ha yan sido enfermedades muy ligadas a la histe ria, LOS ES11oREOTIPOS DE GÉNERO EN !.A CO!'IS TR UCC I ÓN DE ... 175 hasta el puma de q ue la segund a, el d<:t erm inismo ambulatorio, desapa reció e xactamente cuando desapareció la hi steria como enferm edad. Los dos primeros ejemplos están t oma dos de dos obras del filósofo <le la ciencia Jan Ha ck i ng , Rewriting the Sou l, de 1995, y Mad Travelers, de 1998, en las que ana liza diversos aspec to s de las e nfermed ades mentales, como sus causas, su gra do de realidad, la imp ortancia del contexto social y de la rel ac ión médico-paciente, etcéte ra , valiéndose de un concepto clave, el de "enfermedad mental pasajera ·· . El d eterminism o ambulator io y, ta l vez (c:J tiempo lo dirá), la p er sona l idad múltiple, son l os ejemplos que Hacking usa para definir estas enfermedades: se trata de trastornos que aparecen en un momento y lugar determinado , y lu ego se devanecen, au nqu e pue - de n apa r ece r en al gú n otro lugar o en al gún ot ro moment o. Gen era lmence es tán aso ciadas a un a clase soc ial y a un géne ro determ inado. Además de la perso nalidad múl ti ple, pasajera al menos en tanto que po de mo s definir un m omen to y l ugar muy de c erminado en el que surge (1885, en París) y una fase epidémic a apenas sin antec eden te s (a partir de l os años 80 del siglo XX en Estados Unidos), y el d eterminismo amb ulatorio (o "fuga disociativa", según el diagnóstico que todavía se recoge en el DSM - IV -cuarta edición del Diagnostic and Statistic M an ual qf At en ta! Disorde rs , editado por la American Psychiatric Association- ), p odemos citar como pr oto tipo ta mbi én a la ya citada gr a nde hysterie de C har cot, o a ca ndidatos contempo r áneo s como el ya conoci do como "s índr ome pre men strual" o la hip eractividad, por citar sólo dos eje mpl os. Comencemos analiza ndo la per sonalidad múltiple, para cent rar el de bate que nos ocu pará en escas págin as . La personalidad múltiple tiene una historia comp leja, que no comienza con su inclusión en el D SMIII en 1980. Como hemos comentado, el primer diagnóstico data de 1885, au nque es pos ib le rastr ear sus a nt ece dentes en los casos de " dob le per so na lidad " del sig lo XJX , y sus raíces se h unden en to da la tradición de la histeria desde la antigüedad . Pero esta inclusión en el DSM r ecoge uno de l os fenó menos más ll amati vos en la hist or ia de la psiq uiatría, que es precisamente el q ue lla ma la at ención de H ac king en Rewri ti ng the Soul: el estallido de una ep i demia de personalidad múltiple a partir de los años 70, y sobre todo en los 80, muy localizada espacia l mente: sólo se diagnostican casos de este tra sto rno en Es t ados Unidos y en Ho l anda (do nd e casua lm ente hay una i mportante escuel a de psiquiatras formados en Estados Unidos). En el DSM-III, a pa recen los siguientes criterios asociados a la persona lidad múltiple: 176 AMALIA VlJANDE MAR'IiNEZ a) La existencia de dos o más personali dades que domina n en diferent es momentos; b) la person alid ad dominante en un determinado momen to dt!termina el co mp ort ami ento en est! m ome nt o; c) cada perso nali da d es co mp leja y tiene su propio comportamiento y relaciones sociales. En el DSM-lll -R de 1987 se elimi na el crit erio (c) . En el ICD-10 (décima revisión del International Statistical Classification o/ Diseases and Related Health Pmbl ems, conocido en espaüol como CIE-10), ed it ado en Europa po r la Organización Mundial de la Sa lud , y que es el manual por el que se guían en su mayor parte los psiquiatras t! Uropeos, no está clasificada como tra storno la personalidad mú ltiple. Entre 1980 y 1994 el nombre o fi cial de la enfermedad era " Trastorno dt: Personalidad Múlt ip le", pero en el DSM-IV de 1994 se cambia por el de "Tras torno de identidad disociativa", se deja de hacer énfasis en las pe rsonalidades, y se comienza a h ab lar en su lugar de "elementos dispares de la memo ria, la iden tidad y la con ciencia". Con el camb io de denominació n, cambiaron también el nombre de la sociedad inte rn acional que est udia la enfer medad , y Jos criteri os de di agnóstico asoc i ados con ella. Un aspecto fundame ntal de la personalidad múlti ple , que favorece su el ecció n como caso de estu dio de enfermedades mentales modeladas socia lm en te, es que ha dado origen a todo un "movi miento " en los Estados Un idos, co n sus asociaciones, reun iones, vocabulario, cultura, expresio n es literarias, una enorme presencia en los medios de comunicación, el ci ne ... por lo qu e ad emás de explorar la dinámica médico-paci en te, o la situac ión social de Jos enfermos, o la cultura de la enfermedad de un determinado momento, permite exp l ora r el em ent os más amplios de la din ám.ic:.i social y culniral. El ing rediente principal que era necesar io para el flor ecimie nt o de la enfer m edad (hasta alcanzar el grado de epidem ia), y de todo el movimi en to de la personalidad múltiple, fue la ola de terror al abuso sexu al de meno res que se desató en Estados Unidos a partir de los aüos 70. Toda en fe rmedad mental, afirma Hacking, es como un parásito que necesita un huésped del que se alimenta para prosperar. El abuso infantil es ese huésped para la persona li d:.id mú ltiple. El ab u so de meno res permitió est ab lecer una b ase t eó rica causal que exp li cara la :.ipa rición de l tra sto rn o, y que abriera las pu ertas de ese modo a su manejo p or parte de los expe rt os, a su tratamiento y cur.:1.. De este modo, se creó toda una corriente t eó rica que considera ba que las diferentes per sona lid ades son formas de lidiar co n !.OS ES TEREOTIPOS DE GÉ!\E RO EN LA CO:-.JSTRUCCIÓN DE ... 177 el terror y el dolor asociados a las experiencias de abuso sex ual en nmos. Consider ar el abuso sexual infantil como el catalizador de la explosión de multiplicidad de l os años 80 permit e ex plicar por qué la enfermedad, a pesar de haberse de sc rito ya en 1885, no adquirió protagonismo hasta los años 70. Has ta entonces no era posible hablar de abuso infantil, porque, aunq ue tuvieran lugar hechos como los que ahora colocaríam os bajo ese ró tul o, fue necesa1io acuñar la d escrip ción q ue l os abarcara, crear un lenguaje y un clima de opinión. Y cu ando se crearon este lenguaje y este clima, se produjo en co n sec uencia una gran agitación social qu e sirvió de trampo lín al movimiento. Sigui end o a Judith H erman en su obra Trauma ami Recovery, Hack i ng a rgument a que si empre que se ha t om ado en se rio algún tipo de traumas , ha sido en afiliación con un movimiento político (en concreto , identifica tres formas partic ul ares de trauma psicol ógico, que han atlorado en la conciencia pública en los siglos XIX y XX, cada una afiliada con un movimiento político: la histeria se asoció co n el movimiento republicano y anticlerical francés del XIX; la neurosis ele guerra -shell shockcon el nacim ient o del movimiento antibelicista, y la violencia sexual y dom és ti ca con el feminismo). Cu ando se comenzó a asociar el desorden e.le personalidad múltiple con el abu so infantil, se suscitaron imp orta nt es cuestiones de carácter moral e institu cional: surgían .interrogantes sobre la familia, el patr iarcado, la violencia y el abuso de las mujeres. El "determinismo amb ulat or io", por su parte, está también r ecogido en el DSM y en el ICD como diagnóstico bajo el t érm in o "fuga disociativa ", pe ro hace cas i un siglo que no se d esc ri ben casos. Este tra storno entra co n mucha más facilidad en la definición de Hacking, puesto que es posible delimitar el princip io y el fin exactos de la supuesta epidemia. En concreto, como h emos dicho, Hacking sitúa el principio ele la epidemia en el caso de Albe11 Dadas , descrito p or Tissié en 1886, y su final en torno a 1915. Y no es casual, como comentamos al principio, que esta enfe rm edad dejara de ex istir en ese momento, precisamente cuando se extingue también la otra enfermedad menta l pasajera paradigmática, la histeri a. De hecho , la tes is que mantiene Hacking, y que enco ntram os en otras historias ele la psiquiatría t amb i én (S hort er , 1992, 1997), es que el determinismo ambu l atorio se desarro lló como trastorno asociado a l as dos enfermedades menta l es por excelencia del si glo XIX: la histeria y la epilepsia. Esta conexió n entre determin i smo ambu latorio e histeria nos permite también da r cuen ta ele un período en la hist or ia de la p<.:rso nalidad múltiple que habíamos dejado clesatenc.li c.lo , el de s us primeros años después ele su definición en 1885, puesto que en t onces se consid er aba que también , 178 AMALIA Vl}ANDE MARTíNEZ como el d<.:terminismo ambulatorio, se trataba de un caso particular de histeria <como lo eran los casos de de sdobla m iento de la personalidad que se dieron en Francia durante el siglo XIX, a nteced e nt es di rectos del trastorn o de personalidad múltiple). El t<.'.·rmino francés para los afectad os de " det ermini smo ambu la torio " o .. fuga d is ociativa" er:i "fugueurs ". Albert Dada in augura en Burdeos una e pidemia de "fugueurs" que tuvo un c0110 pero intenso r eco r rido en la historia dt: Ja psiquiatría francesa. La oleada de fugas ll ega en 1888 a París y en 1898 a Alemania, y a diferencia de la personalid ad múltipl e, no se l'X t endió a Gran Bretaña o Estados Unidos. Las dos enfermedades mentales estrdbs de la psiquiatría mundia l del siglo XlX eran Ja epilepsia y la histeria. En Burdeos el determinismo ambulatorio se estudia co mo un caso de histeria. en París como un caso de epi lepsia (que incluía no sólo a taques , sino también cambios bruscos de humor o comportamiento). Ambas enfermedades se consideraban hereditarias y degener at i vas (de ntro de la teoría de: la d egeneración que afirmaba no sólo que las principales enfe rm edades mentales t enían un fue 11 e com po nent e biológi co y genét ico, sino también que es t as e nf ermeda d es empeoraban según pasaban de ge ner' .ic ión en ge - neraciún. c au s ando la progresiva degene r ac i ón de los árboles familiares, y por Jo tanto una amenaza para la sociedad -Shorter, 1997-). A dem ás, er an l'nfcrmedades relacionadas porque cuando una familia entraba en la línea de la degeneració n. en ella podían alt erna r se generaciones con e pilepsia y genl'raciones con histeria. La é poca en la que aparecen la personalidad múltiple y el determi - nismo ambu latorio es la é poca del "reinado" de ]ean -Martin Charcot en el hospital francés de la Salpetri ere y en la psiquiatría del siglo XI X. Charcot consideraha la histeria una enfermedad n euro lógica hereditaria, p or lo tanto con una causa física determinable y que , como cualquier otro desorden neurol<'>g ico. tenía un cu rso clínico definido e i ncluso predecible. Mediante la exhaustiva o bs ervación de sus pacientes en el hospital, llegó a describir cuatro fases en l os ataque s de histeria. las "reglas de acero de la histeria" CSho 1ter, 1997, Pressman, 1999), que se r epetían casi sin ex cepción. Charcot tambi én fue un pio nero en el uso de la indu cción histérica de los sí ntomas. y en la transferencia de síntomas hi stér ic os mediante el uso de imanes y otros metales. Charcot consi d eraba que la cau sa de Ja histeria er a un trauma fb ico, por Jo que si apa re cía n síntomas histéricos sin traumas en la edad adulta l os co nsideraba síntomas de epilepsia, no de histeria. Albert en Burd eo s, y Mén, paciente de Charcot, en París, fueron l os dos paradigma s a pa rtir ele los cu al es se modeló el trabajo en este campo, !.OS ESTEREO TIP OS DE GÉNERO E:\ LA CO:\S TR UCC!ÓN DE ... 179 el paradigma ep il éptico y el paradigma histérico. La historia de la fuga disociativa es Ja historia de una agria po l émica en la ps iquiatría decimonónica e ntre parti dar i os de ambos paradigmas . Retomemos el caso que nos servía de ej emplo, el primer pac i ente al que se Je diagnosti có pe r so nalidad múltiple. Al p ri nc ipi o, en 1885, el do ct or Voisin pr ese ntó a Vi vet co mo un caso de personalidad mú lti ple. De s pu és de que se oficializa la fuga como entidad médica , pasó a ser un "'fugue ur ", en concr eto el ejemplo que usó Voisin para reforzar su defe nsa del modelo histérico de fuga. El fin de la fuga está directamente relaci o nado con el fin de la hi steria en Europ a: tras la muerte de Charcot desapar ecen ta m bi én los pacien tes de esa ·' gr an de hysterie" que él ha b fa descrito (y que práct icamente no aparecía fuera de los muros de su hospital) , Babinski introd uce un método para disti ng uir las l es ion es ne urológ ic as ge nuinas de la s uge sti ón his té ric a, y oc r os diag nó st ic os como la es qu izofre nia aparecen para r epa rtirse los sín - tomas de la histeria, y con ella de Ja personalidad múltip le y la fuga. l. Los COMPO "IE>!TES SOCIALES DE LA ENFERMEDAD MENTAL Las enfermedades mentales so n desconcertantes porqu e sus sí nt omas son muy complejos. y pueden ser descritos de formas mu y diversas, seg ún el grado de c om pr omiso co n el diagnóstico de quien l as analice: puede trat:.i r se de sínto mas "realc:s". que responden a trastornos genuino s, o s ínt om as aprendidos, producto de la sugestión o de la int erac ció n méd ico-pacie nt e, o una manera de exp resar dolor o infelicidad modelada por las co n dic iones soc iales. L as distintas id eo logías tienen un pape l importante en cuá n real se co nsid ere la en fe rmedad menta l, y tradiciones de pe nsamiento como el feminismo. el m :.irx ismo, el positivi smo , etc , han refl exio nad o sob re el t ema en función de sus propi os intereses. Existe ta mb i én una influ ye nte tradición "antipsiquiátrica", que mira sospec h osamente cua lquier intento de pat olog i zar la conducta humana en té rmin os de enf erm edad m enta l, uno de cuyos principales expone nt6 es Th omas Szasz (Pressman, 1999). Además, el te ma resulta muy int eresante t:.imbién a ojos de los no exper tos, pu es to qu e las definici ones de enfermedad es mentales genera lm ente tien en un a imp orta nte carga mo ral , y un importante p ape l en la atribu ción de resp on sa b ili dades: uno no es res po n sab le de las accion es que ll eva a ca bo bajo l os efectos de una e nf ermedad menta l (si se tr ata de una enfermed :.id "real'', claro, y por Jo tanto es cons i derada como irresistible e in ev itable). 180 AMALIA VTJANDE MARTI N EZ En el caso de las en fe rmedades me ntal es pasaje ras, qu e florece n en un det er min ado mom en to y de s pués desapar ece n sin dej ar rastro, la si tuación es a ún más d esco nc er tante, y la cu estión de la "realidad" del trastorn o se pone aún más de relieve. Es por esto por lo que H ac king se cen tr a en d os ele estas e nfermedades pasajeras para r ea li zar un es tudio profundo de la manc:ra en la que las co ndiciones sociales d eter min an (e n el caso de qu e lo hag a n) cómo las personas expresan su feli cida d, o por el co ntrari o su dol or, ansie dad o profundo malestar, es decir , có mo están con struidas las manifestaciones sintomáticas de las persona s, y, un a vez que éstas ya están definidas y el individuo entra en el sistema de salud mental, la forma en la que l os pacientes interactúan con l os exp er to s, y có mo esta in t eracción modela o no l as exp resiones de los pa cientes y l os m éd icos. En resu men , qué hay el e construcción so cial (por ut ilizar un t ér mino qu e el propio Hacking se ha en ca rg ado de depurar con veni ent emente en su publicación de 1999) en las e nf er medades men tales, en la forma en qu e éstas se definen en cada mom ento histórico y en ca da contexto social, y en l os sí ntoma s que manifiestan. En palabras de Hacking. "d co n ocimien to científico sob re noso t ros mi smos -e l propio sistema de creenciascam bia cómo p ensa m os so bre n oso tros, las po sibilid ade s que se n os ofrece n, el tipo de perso nas que nos consideramos a nosotro s y a nue s tr os com pañeros. El co no cimien - to i nt eractúa co n nosotros y con un c uer po más amplio de prác ti ca y vida ordinaria. Esto genera combinacion es social mente permis ibles de sí n tomas y enti dades de en fermeda d"" 0 998, 10). En Mad 7i·cwelers, Hacking const ru ye un esquema que le permite dete rmi nar los elementos clave que ha cen posibl e la apa rición de una enfermedad me ntal en un momento dete r minado , y que co nfiguran sus características. En co ncreto, H ack i ng afirma que un a enfermeda d men tal, para prospera r. necesita contar con un "nicho eco lógico", un a determina da configuración de ideas que la acog e y, en cie11a medid a, fomenta. Estos nichos ecológ icos de la e nfermedad cons t an de cuatro ele mentos, que denom i na vectores: en p ri mer lugar, un ve cto r médico : la e nfermed ad deb e ten er un si ti o de ntro de la ta xo nomía de en fe rmedade s acep tada por la comu nidad científica en ese momento ; en segun do l uga r. un vector de po l aridad cu ltural: la en fe rmedad deb e es t ar situada e ntr e dos elementos de la cultura, un o román ti co y virtu oso, y otro asocia do con el vicio y el crimen. LOS ESTERl:OT ll'OS DE GÉNERO EN LA CONSTRUCCIÓN DE .. . 181 en terc er lugar, el vector de b o bserv abilid ad: la enfermedad d ebe ser visible como desorden, co mo fuente de sufrimiento en el paciente, como una situación de la que el paciente desea salir; por último, debe es tar pr ese nte un v ecto r de lib eración: la en f erme dad , a pesar de l dolor y el sufrimiento que produce, debe proporcionar una liberación en algún sentido, liberación que no es posible en ningún otro elemento de la cultura. Además de este nicho ecológico, que marcará las pautas pa ra el estudio de la e nferm edad menta l, es n eces ari o tener también en cue nta a l os dos protagonistas de este drama: las víctimas de la enfermedad, y Jos expe1tos (no necesariamente médicos). Cuando el nicho se rompe, al desaparec er uno o más de l os vecto res que, com o si fueran fuerzas, sostienen la enfermedad, ésta cae, desaparece. En el caso del determinismo ambulatorio , analizar los factores que proporcionaron la difusión del trast orno por Francia y Alemania, pero no en el mundo ang losajón, especialmente en Estados Unidos, puede servir - nos de ayuda para comprender l os elementos claves del nicho en el que arraiga la e1ú crmedad. En primer lugar, se trata de un momento , el último cuarto del siglo XIX , en el que está apareciendo en toda Eur opa el fenómeno del turismo de masas. Además, en Francia. entre 1880 y 1910, existe una intensa preocupación por l os vagabundos , que se consideraban uno de los más claros expo n en t es de la ola de degeneración qu e se suponía que a men azaba al país. Los vag ab un dos tenían un carácter clar ame nte an - tisocial, y como tales se les encarcelaba o, cuando su situación se asociaba con una enfer medad mental, como en este caso, se les intern aba en psiquiátricos. En Estados Unidos, por el cont rario, no existía un programa de investigación de la dege nera ción . Además, entre 1890 y 1905, el principal int erés de los psiquiatras y la so ci edad americana estaba en el espir itism o y el fenómeno de l os m edi ums , y no en la hipnosis o la histeria. Y los síntomas de Ja histeria, la epileps ia, Ja personalidad múltiple y la fuga eran similares, pero en América eran siempre asimilados con la persona li dad múltiple. Por último, en Estados Unidos la posibilidad de viajar y em i grar lejos, formaba parte de la forma de vida aceptada, pero en Europa no se ciaba ordinariamente esa posibilidad. Además, el determinismo ambulatorio se u ti lizó en muc h os casos en Francia y Alemania como diagn ós tico para ex cu lpar a los acusados de deserción del ejército, pero en Estados Unido s esto no era necesario porque no había un servicio militar del que escapar , y tampo co era po si ble detectar la sa lida ele l as fronteras porque no ex istía la obligación de portar ni ngún tipo de documentación personal. 188 AMA LTA VIJANDE MARTíNEZ de la histeria como su modo particu lar de ex pr esa r malestar, descontento , ira o sufrimiento, y para saber por qu é lo h acían debem os explo rar cuá l era su pape l en la soc iedad, exp lorar las comp lejas relaciones que exi sten entre l as norm as culturales y el comportamiento ind ividual, en tre el comportamiento de finido como enfermo y el no rmal. Smi th -Rosenberg id ent ifica como desen caden ante de la " epid em i a" de histeria del XIX en Estado s U nid os el momento de cambios y conflictos en l os ro l es de las muje re s victorianas que se produce e nt re los años 40 y 80 de l s ig lo XIX , en concre to entre los roles de la "mujer verd adera " (e mocional , dependiente y gentil) y de la "ma dre id eal" (fuerte, co nfiada, protec tora, cu idado ra eficiente de l os niñ os y el hogar), es decir, la fuerte tens ión ent re el pa rad igma i de al de mujer y la vida real de éstas. La histeria y las enfe r me da des nerviosas se producí an con ma yo r frecuencia en mujeres qu e eran incapaces de conci - liar ambos roles. La histeria ent on ces pud o h aber servi do a algunas muj eres como una opci ón que se les ofrecía para lidiar con esos cambios y para redefinir su l uga r den tro de la estructura familiar. Resulta t amb i én revelador de la relaci ón de la histeria con el papel social de l as mujeres la ac titud de los médicos hacia las enfermas: su actitud era en muc has ocasion es punitiva y cáustica, y esto se debía, en prim er lugar, a que la histeria era un a enfermedad de natura leza evasiva, cam - bia nte y difícil de tratar, y, ademá s, p orque estaba muy relaciona da con el fra caso de la paciente por no se r lo que se esperaba de e ll a social mente. Además, con la difusi ón de la teo ría del ge rmen de la enfermedad a final es del siglo XI X, la histeria se convirtió en una enfermedad no maneja ble , una enfermedad sin un a etiología ni un curso de finido, y por lo tanto, en una e nf ermeda d que no alcanzaba el nuevo estatus de respetabilidad científica (Smith-Rose nh erg , 1981, 1985). Es t os es tu dios de la histeria nos dan los suficientes datos para ap li car a la histeria, la e nf erm edad que Ha cking co ns idera uno de los pro t otipos más claros de sus "enfermedades mentales pasajeras", el esq u ema de "nic ho eco ló gi co" q ue él elabora. En primer lugar, encontramos el vec t or mC:dico: la enfermedad encaja dentro de las exp ec tativas de diagnósti co de la comunidad médica, y cua ndo c amb ia el paradigma y deja de encaj ar desapa r ece . En segun do lugar, existe una marcada polaridad cultural entre un el emento románti co (l os ideales de muj er vigentes) y otro nega tivo, o asociado con el vicio (la sit uación r eal de muchas muje res que no conseguían ajust arse al id ea l, o bien las t eor ías muy extendidas so bre la co ndici ón patoló gica de l cuerpo fem e nino , o sob re la su natura leza p eca minosa). El vector de la observ abilidad está pr esente , puesto que la histeria se convirtió en un LOS ESTEREOTIPOS DE GÉNERO E:'l LA CONSTRUCCIÓN DE ... 189 trastorno muy conocido en todos los ámbitos de la cultura, protagonis ta de novelas, periódi cos, informes políticos y encuestas, y pasó a ser un elemento presente en el l eng uaje cotidiano, incluso h oy en día. Por último, si seguimos la argumentación de Smith-Rosenberg y de toda una escuela de in vest igadores feministas, la h is teria, aunque se trataba de una enfermedad dolorosa e incapacitantc, ofrecía a la mujer histéri ca un escape de las demandas emocionales y sexuales de su vida, y le perm itía ocupar un pap el de "en ferma" que la relevaba de sus obligaciones sociales y familiares, y ser el objeto de las atenciones de la familia. Elaine Showalter ha llevado a cabo estudios similares so br e la situación en Gran Bretaña, con co nclusiones muy similares 0993). Pero la histeria no es la única enfermedad mental en la que es posible rastr ear la influencia de l os estereotipos de género y de los papeles social es asignados a cada uno. Por ejemplo, Na ncy ]. Tomes, psi qu i atra de profesión, ha estudiado el porqué de la visiblemente mayor incide ncia (en una proporción de dos a uno) de la depresión en mujeres en los últimos años (Tomes, 1991), y lo ha hecho mediante un estudio histórico que busca en el siglo XIX l os rasgos definitorios de la enfermedad, para evaluar si también entonces se prod ucí a este desequilibrio en el diagnóstico o no , y cuáles son sus causas. Los resultados de Ja investigación de Tornes afirman q ue en el siglo XJX J os psiquiatras no tenían co nciencia de un a mayor incidencia de la de pr esión en mujeres, y sus conclusiones n os permiten aportar nuevos datos a cómo factores sociales determinan la manifestación sintomática de l os individuos. Tomes considera necesario ev aluar un com plejo entramado de procesos socioculturales para explicar l os patrones genéricos ele incidencia de enfermedades mentales, que nos resul tan ya familiares: son las formas en las que una cultura modela las percepciones emocionales de sus miembros, les enseña a reco nocer ciertas sensaciones co mo síntom as de e nf e rmedad , proporci ona una serie de m ed i os para bus ca r la cura, y crea un cuerpo dive rso de autoridades, entre la s que se encuent ran los médicos, para supervisar esos medios de curación. La tes is de Tomes es que Ja enfermedad no es un fenómeno nuevo de finales del siglo XX, sino que las mujeres de clase m ed ia y alta de mediados del XIX en Estados Unidos (el universo de da tos que maneja), interpretaban los síntomas de la depresión de formas var iadas, y utilizaban sist emas para manejarlos que incluían la religión y l os reg ím enes médic os de au to-ayuda (homeopatía, hidr oterapia, ejercicio y dietas, entre otros). En el siglo XX , en camb io, con La secularizaci ón de la cultura en ge nera l, l os mar cos religiosos para explicar y aliviar la tensión emocional dejaron pas o a sistemas más puramente ps icológicos de significado y acción. Además, la creciente 190 AMAUA Vl]At\DE MART ÍNEZ medicalización de la tensión emocional extendió el alcance de la autoridad médica a formas men os severas de enfermedad mental. La nueva psicología popular de principios del siglo XX enseñó a gene raci ones de mujeres americanas a pensar en sus sentimientos y exper i encias en un le nguaje diferente, de rivado de la psiquiatría y la ps icología. Este nuevo sistema de significado enseño a las mujeres a percibir sus tensiones emocionales como síntomas de desajustes psicológicos, en J ug ar de como luchas espirituales, y a buscar la ayuda de un médico antes que la. de un sacer dote. Por último, como ocurría en el caso de la histeria, también es posible vincular las tasas más alt as de depresión en mujer es ho y en día al impacto del rápido cambio social y las expec tativas contrapuestas sobre los ro les famil iares y laborales en las últimas décadas. Volvamos entonces sobre n uestros casos de estu dio , la persona li dad múltiple y la fuga disociativa, para examinar algunas de las variables de género que están presentes. La personalidad múltiple se diagnostica principalmente a mujeres. La pregunta clave para los investigadores, entonces, es si la razón de esta asimetría en el diagnósti co se debe a que es un trastor no que .. rea lmente" sólo sufren las mujeres, y, si esto es así, a qué es debido, o bien si se trata de un trastorno que sufren homb r es y mujeres po r igual , co n lo que la pr egunta ent onces es dónde están l os hombres que lo padece n. U na de las pioneras del movimiento de la personalidad múlt iple , Cornelia Wilbur, hacía una afirmación que enea.ja con las teorías de , por ejemplo, Michel Foucaul t: los múltiples masculin os no se encuentra n en l os psiquiátricos, si no en la s cárcel es, ac u sados de distintos delitos. Los sistemas de salud y justicia de sempeñan un papel importantísimo en la canalizaci ón y organización de los síntomas y sus manifestaciones. Por eso la gente de distinto sexo termina en sistemas diferentes. Y uno de l os el ementos claves en la personalidad múltiple es que en muchas ocas ion es aparece acompañada de un comportamiento violento. Pero la violencia es concebida de formas diferentes dependiendo del géne ro : en los hombres el compo rtamiento violento se considera una posibilidad de acción vi ab le, y los hom bre s qu e la exhiben so n trat ados como delincuentes, y no como enfermos. Para las mujeres, por el contrario, la violencia hac ia los demás no es una opción tan accesible, no es un a vía que se suela elegir parn la ex pr esión de Jos problemas , salvo en la forma de v io lencia hacia una misma. Y en el caso en que una mujer pier da el co ntrol y se comporte violent amente, es más fácil que se considere la posibilidad de que se trate de una en ferma mental que de una delincuente responsab le de sus actos. LOS ESTEREOTIPOS DE GÉNEKO E'.'! LA CO'.'JSTRUCCIÓN DE ... 191 Además. en este caso podemos encontrar un ejemplo muy claro de lo q ue Hacking de nomina "'teoría de l etiquetado": la gente adapta su natural eza a l ~ 1 s etiquetas qu e las au t or ida des l es asignan, por ejemplo, la gente recl ui da de ntro de uno de los dos sistemas, ps iqu iát rico o ca rc elario, termina enca - jando en l as expecta ti vas de los funcionarios que l es tratan (se comporta n co mo enfermos, o como criminales). La explicación causal que se ha aplicado al trast orno de personalidad múltiple, d abuso infantil, también contribuye a marcar esa enfermedad corno un a de las que se ofrecen como alterna ti va principalmente a las mujeres: forma parte del imagi nar io del ab uso sexual a menor es que las víctimas sea n con mayo r frecuencia niñas, y po r lo tanto l os terapeut as est arfo más dispuestos a diagnos ti car personali dad múltiple en mujeres con problemas m en tales que en hombr es. Además, si volvemos a nuestros ejemplos decimonónicos, y ana lizamos el caso del determinismo ambu l ato rio, encont ramos otra posib le soluGón a la pr egunta sobre qué ocurre con los en fermos masculinos de personalidad múltiple. La respue sta pue de ser "eran los "fugu eu rs", es taban vagando por las ca rr eteras euro peas". Si repasamos el ejemp lo de Ha ck ing, \'e m os que los enft:rmos de de t erminismo ambulatorio eran todos hombres. La en fer medad era cons iderada un caso exce pc ional dentro de la más difusa entidad '" hister ia .. , co mo también lo era la persona lid ad múltipl e, o la doble conciencia, más frecuente en ese momen to como hemos vis to , pero estas últimas se diagnosticaban principalmente en mu jeres. Una de las explicaciones posibles a es t os diagnósticos di ferenciales puede se r, ento nce s, que las personas hacen una '"ele cción" de sus síntomas entr e aque ll os que ks están cu ltur alme nte pe rmitidos, par a exp resar sus desórdenes. Entre las mujeres, uno de los leng ua jes preferidos es el de la mu l ti plicidad, y entre los hombres, en ese mome nto y lugar, era la fuga disociativa. No d ebemos ol\"idar los elementos prácticos de esta elección, ade más de las razo n es más sutiles: para una mu j er a finales dd XIX era prácticamente imposib le vagar sola p or Europa sin ser de t en ida, era un a opción que claramente no podía pare c er viable a las mu jeres en ese momento. Y, siguiendo a Sh orte r, Smith-Rosenberg o Showalter, sí lo er an otras manifestaciones sintomáticas, como los ataques de histeria motora o la multiplicidad. 192 AMALIA VIJANDE MARTfNEZ 3. CONCLUSJONES Las enfer meda d es me ntales plantean mu lti tu d de in terrogantes para el investigador que pre t ende abo r da rlas en su contexto histórico y socia l. En prim er lugar, la historia de la en fermed ad me nt al desde muy ant iguo es enormeme nte variahle y comp leja, las definicion es y las escuelas médicas se suceden a un rit mo vertiginoso y, lo que es m ás chocan te, las enferm edades en sí mismas, en Jugar de perma n ecer co n stantes , al menos en Jo que a descr ipción sintomá tica se refiere cambian también r áp ida y profundamente . En oca siones, incluso, apa r ecen repe nti name n te enferm edades mentales de las que antes no se tenía noticia, y, con el mismo mister io, desapare ce n por comp l eto de las consu ltas de l os ps i qu iatras. Tamb i én , cua nd o abordamos el es tudio de una enfer medad mental , nos tropezamos con imp o11:.mtes cuestiones de índole social que el historiador o el filósofo de la ciencia no puede dejar de lado. Sin habe r una causa orgánica presente (como oc urr e cu ando, po r ejemp lo, un det ermi nado agente t óxico liherado en el ambiente afecta só lo a un determinado grupo de personas) , de t erm in adas enfermed ades só lo afectan a un de terminado g rn po soc ial, o a un determinado gé nero. Y la en fermedad menta l, además, ha ten i do desde si em pr e muchas co nno taciones morales, generalmen te no positivas, a Ja vez que ha sido un objeto de fascinaci ón muy impo rt ante para Ja literatura, el cine, o los medios de comun icaci ón. t iene un pape l muy i mpo rta nt e en nuestro lengua je cotidiano, y en nuestra forma de ca lifi car y clasificar nues tras acciones y las de los demás (t odos nos ponemos un poco "histéricos" en ocasiones por m ot i vos de tr abajo, o conoc em os a más de uno que es un caso claro de '"doble pe r sona li dad '' .. . ). Y, lo que es más importante, y es una de las pr incip ale s motivaci ones de este trabajo, las atri bu ciones de salud o enfe rmedad mental si emp re h an forma do parte de los rasgos que han definido el gé n ero en ca da momento histórico. Generalmente, siem pr e se ha cons iderado que las m uj er es son más prope nsas a pade c er enferme d ades mentales, a un que haya algu nos aut ores que nieguen que Jos datos de tr atamien to e inte rn amientos en psiquiátri cos co nfirmen es ta idea. Ad emás , distintas teorías bio lógicas y médicas so br e el cuerpo feme ni no que do m inaro n el c ampo de la med icina y que ca laron en la opi n ión popu l ar hasta el si glo XX (y en ocasiones inclu so desp u és) y, en co n cre t o, la patologización del cuer po femenino y los ciclos reproductivos, y su conexión co n el sist ema nervi oso y la enfe rm edad me ntal, ap oyaro n esta i dea que afirmaba que , lo que era excepcio nal en los h omb r es , era un es t ado de no rmalidad en el caso de las mujeres. Todavía hoy es frecuente oír, tanto en ámbitos aca- LOS ESTEREOT IP OS [)f. GÉNERO EN !.A CO!\STRIJCCJÓ'J DE ... 193 démicos como en la conversación cotidiana, teorías sobre la influencia de la hiología reprodu ctiva en el carácter, la actividad o la vida emocional de las mujeres (el caso más claro es quizás d debate sobre la existencia del síndrome premenstrual como trast orno menta l). El estudio de la historia de la enfermedad mental, tal como lo desarro - lla lan Hacking o Edwarcl Shoner. puede ofrecer entonces , en primer lugar, una descripción de los factores sociales, culturales e ideológicos que han ido modelando y modelan todavía las manifestaciones síntomáti cas de los individuos y han conformado las definiciones de las enfer medades men - tal es y la forma en que los individuos las experimentan y la sociedad las acoge. Y, más específicamente, puede arrojar luz sob re la manera en que los estereo ti pos de género presentes en una sociedad dada influy en en la forma en que hombres y mujeres manifiestan sus problemas emoc ionales. en los síntomas que se "escogen" para expresarlos, y en el tipo de conductas que se consideran "no rmales" o "enfermas", correctas o no . REFERr :l\ CJAS BIBLIOGRÁFICAS AMER IC AN PS YCHIATRIC ASSOCIATION 0980) , Díagnostic ami Statistical Manual of Me11tal Disorders. 3' ec l. , Washington D.C .. (DSM-III). A;...1ERICAN PS YCHlATRIC ASSOCIATION 0987) . Díagnostic mul Stat ístical Ma1111al of Mental Disorders, 3• ed. rev., Washington, D.C., (DS;\J-IIJ-R). AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION ( 1987 ). Díag1zostic mu/ Statislical Manual of /W.e11tal Disorders, 4' ed., Washington, D.C., (DSMJV) . HA CKi l\G . Ian 099'1), Rewriti11g the S(ml. Mu/tiple Person ality mul tbe Sciences uf MemOl)'. Pr inceton University Press, Prin ceto n, New Jersey. 1995. 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