Precondicionamiento con embolización arterial gástrica preoperatoria para disminuir la incidencia de fuga anastomótica de la gastroplastia cervical tras esofagectomía

TESIS DOCTORAL PRECONDICIONAMIENTO CON EMBOLIZACIÓN ARTERIAL GÁSTRICA PREOPERATORIA PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE FUGA ANASTOMÓTICA DE LA GASTROPLASTIA CERVICAL TRAS ESOFAGECTOMÍA IRENE MARIA PONCE GUERRERO UNIVERSIDAD DE SEVILLA I II “PRECONDICIONAMIENTO CON EMBOLIZACIÓN ARTERIAL GÁSTRICA PREOPERATORIA PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE FUGA ANASTOMÓTICA DE LA GASTROPLASTIA CERVICAL TRAS ESOFAGECTOMÍA” TESIS DOCTORAL: PROGRAMA DE DOCTORADO DE BIOLOGÍA MOLECULAR, BIOMEDICINA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA ALUMNA: Irene María Ponce Guerrero TUTOR Y DIRECTOR: Pablo Parra Membrives En Sevilla, a 13 de noviembre de 2024 III IV V VI A Jorge, Mario y Alonso, mi razón de ser y mi motivación cada día. A mis padres y mi hermana, por su apoyo incondicional. VII VIII Quisiera expresar mi más profundo agradecimiento a mi tutor y director de tesis, el Dr. Pablo Parra Membrives, cuya experiencia, paciencia y apoyo han sido fundamentales para poder realizar este trabajo. Agradecer también a los compañeros de la Unidad de Esofagogástrica del Hospital de Valme, que iniciaron el proyecto, porque sin su labor asistencial este trabajo no habría sido posible. A mis padres, por inculcar en mí el ejemplo de esfuerzo continuo y superación. Y especialmente a Jorge, mi compañero de vida, por motivarme en momentos de duda, por su apoyo constante y porque su fe en mí me ha permitido completar este largo camino. A todas aquellas personas que en algún momento me han ayudado y acompañado durante este tiempo. A todos, gracias por ser parte de este viaje. XV ABREVIATURAS ACV Accidente cerebrovascular AIT Accidente isquémico transitorio AJCC American Joint Committe on Cancer ANOVA ANalysis Of VAriance ASA American Society of Anestesiologist CA 19-9 Antígeno carbohidratado 19-9 CA 125 Antígeno carbohidratado 125 CB Carboplatino CCI Índice de Comorbilidad de Charlson CEA Antígeno carcinoembrionario cTNM Clasificación clínica TNM CVF Capacidad vital forzada DLP Dislipemia DM Diabetes Mellitus DS Desviación estándar o típica EAP Embolización arterial preoperatoria ECCG Esophagectomy Complications Consensus Group ECF Epirubicina, Cisplatino y 5 Fluoracilo ECX Epirubicina, Cisplatino y capecitabina EGD Estudio gastroduodenal EOF Epirubicina, oxaliplatino y 5 Fluoracilo EOX Epirubicina, oxaliplatino y capecitabine ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofágico FEV1 Volumen espiratorio forzado primer segundo FLOT 5fluoracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel FOLFOX 5fluroacilo, leucovorina y oxaliplatino GLOBOCAN Global Cancer Observatory HBPM Heparina bajo peso molecular HTA Hipertensión arterial HR Hazard ratio XVI IARC International Agency for Research on Cancer IC Intervalo de confianza IMC Índice de masa corporal ISDE International Society for Diseases of the Esophagus LGA Arteria gástrica izquierda LIC Acondicionamiento isquémico por ligadura arterial laparoscópica n Número de pacientes OR Odds ratio ORL Otorrinolaringólogo/a PAAF Punción aspiración con aguja fina PCA Analgesia controlada por el paciente PDS Polydioxanone suture PET Tomografía por emisión de positrones pTNM Clasificación anatomopatológica TNM QTRT Quimiorradioterapia preoperatoria RDQ Registro de demanda quirúrgica REDECAN Red española de registro de cáncer RGA Arteria gástrica derecha RIC Rango intercuartílico ROC Receiver Operating Characteristic RMN Resonancia magnética nuclear RR Riesgo relativo SARS-Cov2 Coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo SG Supervivencia global SGV Vasos cortos gástricos SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida SNC Sistema nervioso central TAC Tomografía axial computarizada TNM Tumor-Nodes-Metastases TVE Terapia de vacío endoluminal TVP Trombosis venosa profunda UCI Unidad de Cuidados Intensivos UGE Unión gastroesofágica XVII ypTNM Clasificación anatomopatológica tras neoadyuvancia TNM VIH Virus de la inmunodeficiencia humana 5F 5 Fluoracilo USE Ultrasonografía endoscópica XVIII RESUMEN INTRODUCCIÓN La fuga anastomótica cervical postoperatoria constituye una importante causa de morbimortalidad de la esofagectomía con reconstrucción mediante gastroplastia en el tratamiento del cáncer de esófago. Se ha relacionado con la isquemia de la gastroplastia, sobre todo a nivel distal. La adecuación gástrica previa a la cirugía condicionando una isquemia selectiva podría favorecer una mejor vascularización de la misma. El propósito de nuestro estudio es valorar el impacto del precondicionamiento con embolización arterial gástrica preoperatoria en la fuga anastomótica cervical en pacientes con cáncer de esófago. MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un estudio observacional unicéntrico para valorar la incidencia de fuga anastomótica cervical en pacientes intervenidos de cáncer de esófago reconstruidos mediante gastroplastia y sometidos previamente a embolización arterial gástrica preoperatoria. Se comparan los resultados con la serie histórica. RESULTADOS Un total de 70 pacientes con una media de edad de 60,8 años fueron evaluados, con una mediana de índice de comorbilidad de Charlson de 4 (rango 2-9). La mediana de tiempo entre la embolización arterial y la intervención quirúrgica fue de 19 días (RIC 8). La incidencia de fuga anastomótica cervical fue del 30,0% (21 casos), de las cuales el 92,9% fueron fugas grado I-II Dindo-Clavien, con escasa repercusión clínica, con una mediana de tiempo de cierre de 10 días (RIC 8). La incidencia de estenosis de la anastomosis fue del 17,0% (12 casos), al igual que en la serie histórica. Sin embargo, la incidencia de fuga anastomótica cervical en la serie de embolizados fue menor que en la serie histórica (30,0% frente a 42,0%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,028). XIX CONCLUSIONES El precondicionamiento isquémico preoperatorio mediante embolización arterial está asociado a una menor incidencia de fuga anastomótica cervical postoperatoria y una menor gravedad de la misma. XX INTRODUCCIÓN - 2 - 1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA La mayoría de los avances quirúrgicos en la patología esofágica se han realizado a partir del siglo XIX-XX (1), con la introducción de la antisepsia y la anestesia, a pesar de que el primer documento donde se recogen datos sobre la manipulación quirúrgica del esófago se remonta al Antiguo Egipto (3000-2500 años A.C), en el conocido Papiro de Smith (2) La primera resección y anastomosis primaria del esófago se realizó en perros, en 1871 por T.Billroth (3). No es hasta seis años después, en 1877, cuando V. Czerny practica la primera resección esofágica en humanos (4). A principios del siglo XX, entre 1909 y 1938, existen importantes avances técnicos en cirugía esofágica. En 1913, el norteamericano F.Torek realiza la primera resección transtorácica de un carcinoma de tercio medio esofágico con éxito, dejando esofagostoma cervical y gastrostomía (5). En 1931, G. Turner realiza la primera resección esofágica transhiatal con reconstrucción del tránsito (6), técnica que será rescatada y perfeccionada posteriormente por Orringer. Oshawa, en 1933, publica una serie de dieciocho pacientes con cáncer de esófago a los que somete a resección transtorácica con reconstrucción inmediata mediante esofagogastrostomía, de los cuales sobreviven ocho (7). En 1946, Ivor Lewis introduce la esofagectomía con esofagogastroplastia por toracotomía derecha (8). Un año después, Sweet publica una serie de 212 resecciones de cáncer de esófago, con una mortalidad perioperatoria del 17% y una supervivencia a los 5 años del 8% (9). En 1963, Logan describe una serie de 853 resecciones de cáncer de esófago, con una mortalidad cercana al 30% (10). Por lo tanto, se trata de una época en la que se practica asiduamente la resección esofágica, pero con unas cifras de morbimortalidad muy elevadas. Con el objetivo de disminuir estos índices, se comienzan a desarrollar técnicas quirúrgicas menos traumáticas. Orringer y Sloan, en 1975, rescatan la resección transhiatal, y en 1978 publican la primera serie de 28 pacientes sometidos a esofagectomía transhiatal (11), revalidando la técnica al publicar sus resultados durante 30 años de realización de la misma (12). Llegados a este momento podemos categorizar tres periodos importantes en la historia de la cirugía del cáncer de esófago: - 3 - Un primer periodo, hasta los primeros años 70, en el que la resección del cáncer de esófago se caracteriza por una elevada mortalidad postoperatoria (alrededor del 50%) y una baja supervivencia oncológica a los 5 años (en torno al 10%) (7,9,10). Dentro de este periodo se introduce en la década de los 60s la radioterapia como terapia complementaria a la resección, pero a pesar de ello, las series descritas mantienen una alta mortalidad postquirúrgica (30%) y una baja supervivencia oncológica (6-27%) (13,14 ,14,16). Un segundo periodo, desde los 70s hasta mediados de la década de los 80s, en el que se consigue una disminución de las cifras de mortalidad postquirúrgica con cifras por debajo del 10%. (17,18,19) Esto se debe a diversas causas, entre ellas: disponibilidad de mejores soportes nutricionales, anestésicos y hemodinámicos, divulgación de las técnicas quirúrgicas, mejor formación de los cirujanos y mejor selección de los pacientes. A pesar de este progreso aún existe una baja supervivencia oncológica, aunque en algunas series, como Akiyama (17), consiguen una supervivencia oncológica a 5 años en pacientes resecados del 34,7%, insistiendo ya en esos momentos en la importancia de la resección R0 y la linfadenectomía asociada. Y un último periodo, a partir de 1984, con la introducción inicialmente de la adyuvancia (20), y posteriormente de la neoadyuvancia (21), junto con la mejora en el diagnóstico precoz y de la estadificación (introducción de la ecoendoscopia), y una mayor agresividad en el abordaje quirúrgico (resecciones R0 con linfadenectomías asociadas), en el que se consigue finalmente una mejora de las cifras de supervivencia oncológicas (40% a los 5 años) (22, 23) - 4 - 2. DATOS ANATÓMICOS DE INTERÉS 2.1. ANATOMÍA DEL ESÓFAGO Y RELACIONES ANATÓMICAS El esófago es un tubo muscular de doble capa revestido por mucosa, que se extiende desde el cuello hasta el abdomen. Inicia su recorrido de 25-30 cm de longitud a nivel cervical a la altura del borde inferior del cartílago cricoides, situado a nivel de C6, en posición medial, para descender verticalmente por el mediastino posterior, atravesar el hiato esofágico diafragmático a nivel de D10, y finalizar en el abdomen a nivel de D11. Presenta relaciones anatómicas estrechas con órganos de vital importancia, adaptando su recorrido a ellos. Imagen 1 : Visión ventral (izquierda) y dorsal (derecha) de las relaciones anatómicas del esófago. Imágenes procedentes de Atlas de Anatomía Humana Sobotta, 21º ed. - 11 - Imagen 7: irrigación arterial del estómago. Imagen procedente de Atlas de Anatomía Humana Sobotta, 21º ed. Además de la intensa red anastomótica entre estas dos arcadas a nivel de la superficie serosa, existe una rica red intramural submucosa que es la que asegura la viabilidad del estómago con tan solo una de sus cuatro arterias principales, lo cual es fundamental a la hora de permitir la confección de la plastia gástrica tubulizada para la reconstrucción tras la exéresis esofágica. El sistema venoso gástrico discurre paralelo al arterial, drenando ambas venas gástricas hacia la vena porta directamente, mientras que la vena gastroepiploica derecha lo hace en la vena mesentérica superior previa unión con la vena cólica derecha (formando ambas el tronco de Henle) y la vena gastroepiploica izquierda en la vena esplénica. - 12 - 3. CÁNCER DE ESÓFAGO 3.1. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA. Según los últimos datos publicados por la International Agency for Research on Cancer (IARC) en su proyecto GLOBOCAN 2020, el cáncer de esófago es el séptimo tumor más frecuente a nivel mundial, con una incidencia del 3.1% (604.100 casos nuevos), y el sexto en mortalidad, alcanzando el 5.5% (544.076 fallecimientos). Su incidencia presenta grandes variaciones geográficas, con casi el 80% de casos nuevos registrados en Asia, y en torno al 10% en Europa. Es más frecuente en el sexo masculino, con una tasa de incidencia en hombres de 9,3/100.000 frente a 3,6/100.000 en mujeres. España es una zona de incidencia media, con una tasa de incidencia de 3,8 a 5,8/100.000 habitantes (28,29). Según el informe “Estimaciones de la incidencia del cáncer en España, 2022” publicado por la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN), el número de casos/año estimados para 2023 de cáncer de esófago sería de 2.302, bastante alejado del cáncer más frecuentemente diagnosticado como es el colorrectal (42.721 nuevos casos) Existen diferencias epidemiológicas importantes respecto a los dos subtipos histológicos más frecuentes, el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma. En general, a nivel mundial, es más frecuente el carcinoma escamoso, por su alta incidencia en Asia, aunque existe una tendencia al alza del adenocarcinoma, que llega a ser incluso el subtipo más frecuente en Europa occidental, Estados Unidos (EE.UU) y Australia (30), y se estima que su incidencia siga aumentando (31). Este cambio en la incidencia se explica por los factores de riesgo asociados a cada uno de los subtipos histológicos: la disminución del tabaquismo en los países occidentales y las ganancias económicas y mejoras dietéticas en los países asiáticos hacen que disminuya la incidencia del carcinoma escamoso, mientras que la obesidad y el aumento del reflujo gatroesofágico secundario llevan a un aumento del adenocarcinoma, sobre todo en países desarrollados (28). El carcinoma escamoso parece originarse por la exposición del epitelio escamoso a determinados factores de riesgo (como el alcohol y el tabaco) que condiciona cambios inflamatorios que conducen a displasia y posteriormente a carcinoma in situ (modelo de - 13 - 3.1.1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CARCINOMA ESCAMOSO transición), mientras que el adenocarcinoma suele surgir en el epitelio metaplásico columnar (esófago de Barret) que sustituye al epitelio escamoso como consecuencia de la exposición al reflujo gastroesofágico continuo. Esto explica que el carcinoma escamoso se localice en los tres tercios esofágicos, siendo más frecuente en el tercio medio, y que la mayoría de adenocarcinomas asienten en el tercio distal esofágico y en la unión esofagogástrica (32). Respecto a los tumores de la unión esofagogástrica, en las últimas clasificaciones de TNM de cáncer esofágico se incluyen a los tumores Siewert tipo I y II, aceptando la mayoría de las guías clínicas que el Siewert tipo III debe ser considerado como adenocarcinoma gástrico a efectos de clasificación, tratamiento y pronóstico. CLASIFICACIÓN DE SIEWERT DE TUMORES DE LA UEG Tipo I Centro tumoral o >2/3 de la masa por encima de 1 cm de la UEG Tipo II Centro tumoral entre 1 cm por arriba o 2 cm por debajo de la UEG Tipo III Centro tumoral o >2/3 de la masa por debajo de 2 cm de la UEG Tabla 1 : Clasificación de Siewert modificada Los dos principales factores de riesgo para el carcinoma escamoso de esófago son el tabaco y el alcohol (33), siendo factores de riesgo independientes y sinérgicos, teniendo el consumo de ambos un riesgo de hasta tres veces mayor (34). La asociación con el alcohol ha sido ampliamente estudiada y demostrada (35). Existe un reciente metaanálisis publicado por Bagnardi et al (36) sobre la asociación del alcohol con el cáncer, donde se incluyen más de 14.000 casos de cáncer escamoso de esófago, hallándose una asociación significativa con el alcohol con un riesgo relativo (RR) de 1,26 (IC 95% = 1,06 – 1,5) para consumo leve (<12,5 gr etanol/día), 2,23 (IC 95% = 1,87 – 2,65) para consumo moderado (12,5 – 50 gr/día) y 4,95 (IC95% = 3,86 – 6,34) para consumo alto (> 50 gr/día). La asociación con el tabaco también ha sido ampliamente demostrada si bien parecen existir diferencias entre los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo (RR >3 frente a RR de 1,5) (37) En cuanto a la dieta, parece existir un riesgo asociado al consumo de grasas, carnes rojas y procesadas, mientras que el consumo de frutas y verduras parece tener un efecto - 14 - 3.1.2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ADENOCARCINOMA protector (38). El aumento en la ingesta de algunas vitaminas (A, C, E y riboflavinas) y minerales (selenio y zinc) parece reducir el riesgo de cáncer de esófago, probablemente por sus propiedades antioxidantes. Los alimentos contaminados con nitritos, nitratos y nitrosaminas constituyen un factor de riesgo (39) Los pacientes con acalasia tienen un riesgo aumentado de cáncer de esófago, sobre todo al subtipo escamoso, con una incidencia aproximada de 312.4 casos/100.000 pacientes/año, según el meta-análisis publicado por Tustumi et al (40), que va aumentando conforme avanzan los años de enfermedad. Este aumento del riesgo parece explicarse por la irritación química continua que sufre el epitelio del esófago estásico debido a la descomposición de comida y saliva, que conlleva a la hiperplasia crónica, displasia y, eventualmente, al carcinoma. La esofagitis caústica también está asociada a un riesgo mayor de desarrollo de cáncer de esófago, con una tasa de hasta 1000-3000 veces mayor que la esperada en pacientes de edad similar, con una incidencia que varía desde el 2 al 30% y un intervalo de aparición de 1 a 3 décadas tras la ingesta (41) Así mismo, los pacientes con gastritis atrófica tienen también un riesgo aumentado de casi el doble de desarrollar cáncer escamoso de esófago (42) Otras enfermedades como la tilosis o hiperqueratosis palmoplantar hereditaria se asocia a un riesgo elevado de desarrollo de carcinoma escamoso de esófago (43), y el Síndrome de Plummer Vinson (caracterizado por la triada glositis, anemia ferropénica y disfagia secundaria a membranas esofágicas) también se asocia a carcinoma escamoso del esófago hasta en un 10% de los casos según algunas series (44). Por último, parece existir también un aumento en la incidencia de carcinoma escamoso de esófago en pacientes con antecedentes de cáncer de cabeza y cuello (45,46) El reflujo gastroesofágico crónico constituye en sí mismo un factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma, y parece existir además un mayor riesgo en pacientes más sintomáticos (47) Aproximadamente el 10-15% de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesfoágico desarrollan esófago de Barrett, el cual se constituye por la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio metaplásico columnar, en respuesta a los episodios repetidos de reflujo. La progresión - 15 - 3.2.1. CLÍNICA metaplasia-displasia-carcinoma (MSC) está bien identificada (48, 49). La progresión de esófago de Barrett a adenocarcinoma oscila entre el 2.2-6.3 cada 1000 pacientes por año (50), si bien el riesgo depende de la existencia o no de displasia, y del grado de displasia, con un riesgo de 0.2-0-5%/año en caso de no displasia, 0.7%/año en caso de displasia de bajo grado y hasta un 7%/año en caso de displasia de alto grado (51). La obesidad (definida como un IMC > 30 kg/m2) también constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de adenocarcinoma de esófago, así mismo también aumenta el riesgo de síntomas de ERGE y de sus complicaciones como la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett (52, 53). El tabaco está asociado a un mayor riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de esófago, mientras que el efecto del alcohol no está tan claro y no parece constituir como tal un factor de riesgo independiente (a diferencia del carcinoma escamoso) (54) La posible influencia sobre la infección por Helicobacter Pylori y el desarrollo de adenocarcinoma no está clara. Existen estudios que recogen un efecto protector basándose en la hipótesis de que la infección por Helicobacter Pylori produce una atrofia del cuerpo gástrico y pérdida de células parietales, con reducción del reflujo y sus complicaciones (55). Sin embargo, existen otros estudios que señalan que el efecto protector se debe a factores de confusión y que la infección por Helicobacter Pylori produciría un efecto nocivo sobre la mucosa. Este efecto se debe a la producción de gastrina, la cual actúa como agente de crecimiento oncogénico en el tracto gastrointestinal superior e inferior y juega un papel importante en la progresión neoplásica del esófago de Barrett (56) 3.2. DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN Los síntomas del cáncer de esófago varían en función del estadio tumoral. En general, en estadio precoces (0-II), cursa de forma asintomática. En estadios más avanzados (III-IV), el síntoma típico de presentación es la disfagia orgánica, que es constante y progresiva, inicialmente a sólidos y posteriormente a líquidos. Suele estar acompañada de anorexia y pérdida de peso. - 16 - 3.2.2. ESTADIFICACIÓN La aparición de otros síntomas refleja generalmente complicaciones asociadas al tumor, fundamentalmente respiratorias, o extensión del mismo a estructuras adyacentes. En caso de ulceración del tumor, puede existir odinofagia y provocar hemorragia digestiva alta (si bien la hematemesis también puede ser debida a una fístula aortoesofágica). Por otra parte, la presencia de tos y neumonía suele ser secundaria a episodios de broncoaspiración, aunque también pueden tener relación con una posible fístula esofagotraqueo/bronquial. En el caso de disfonía o voz bitonal habría que descartar infiltración de los nervios recurrentes. La nueva clasificación de la American Joint Committe on Cancer se publicó en 2017 en su octava edición (Anexo 1) con algunas novedades que pretenden mejorar su potencial pronóstico a costa de una mayor complejidad (57-59) Se siguen diferenciando categorías anatómicas (T: Tumor primario, N: ganglios regionales, M: metástasis a distancia) y categorías no anatómicas (subtipo histopatológico, G: grado histológico, L: localización) que conforman los diferentes estadios pronósticos (Anexo 1.1: TABLA 1: CATEGORÍAS.) El principal problema de la anterior clasificación erradicaba en que el pronóstico se basaba exclusivamente en hallazgos patológicos tras la esofaguectomía, sin embargo, no era apropiado para decidir el abordaje terapéutico (basado en hallazgos clínicos pretratamiento) ni para el pronóstico de pacientes que no habían sido tratados o que habían recibido neoadyuvancia. Es por ello que se han propuesto tres clasificaciones actualizadas por estadios: 1. Una clasificación clínica (cTNM) que se basa en las pruebas diagnósticas, y es de aplicación anterior a cualquier decisión terapéutica (Anexo 1.2: TABLA 2: Clasificación clínica (cTNM)) 2. Una clasificación anatomopatológica aplicable tras la resección tumoral exclusiva (pTNM), relevante para el cáncer en etapa temprana (Anexo 1.3: TABLA 3: Clasificación patológica ( pTNM)) - 17 - 3. Otra clasificación anatomopatológica aplicable tras tratamiento neoadyuvante y resección tumoral (ypTNM) (Anexo 1.4: TABLA 4: Clasificación patológica postneoadyuvancia (ypTNM)). Esta diferenciación viene dada tras la observación del efecto que tiene la quimiorradioterapia sobre el estadiaje TNM posterior, creando categorías patológicas únicas (como por ejemplo ypT0N3M0) y grupos de supervivencia muy diferentes al de los pacientes que no han recibido tratamiento neoadyuvante. En general, la quimiorradioterapia neoadyuvante tiende a reducir el estadiaje TNM postoperatorio, pero las curvas de supervivencia en esta clasificación ypTNM están mucho menos diferenciadas entre los distintos estadios. Además, los estadios ypTNM más bajos tienen curvas de supervivencia peores comparándolos con el mismo estadio patológico pTNM (de aquellos pacientes que no han recibido quimiorradioterapia), porque probablemente el estadio clínico inicial en el momento del diagnóstico era más avanzado, pero la respuesta a la quimiorradioterapia provoca un estadiaje postoperatorio inferior (60) Imagen 8: categorías TNM según 8º edición. Reproducida de Rice TW et al. Cancer of the Esophagus and Esopagogastric Junction: An Eight Edition Staging Primer. J Thorac Oncol. 2017 Jan; 12 (1): 36-42 (59) - 18 - Podemos diferencias dos etapas diferenciadas en el diagnóstico del cáncer de esófago. La primera consiste en el propio diagnóstico de la lesión, teniendo un papel fundamental la endoscopia, que nos permitirá definir la localización y realizar la toma de biopsias, cuyo estudio anatomopatológico nos permitirá conocer el subtipo y el grado histológico. La segunda etapa vendrá marcada por el estudio de extensión, que será el que defina el tratamiento a seguir y el pronóstico. Para ello, la ecoendoscopia tiene un papel fundamental en la valoración de la extensión local (T y N), y el TAC con contraste y el PET en la detección de metástasis a distancia (M). 3.2.3.1. ECOENDOSCOPIA: La ecoendoscopia o ultrasonografía endoscopia (USE) es la mejor técnica para la extensión local y regional del cáncer de esófago (61-63). Las tasas de sensibilidad y especificidad de la USE para la correcta evaluación del estadio T son del 81-92% y 94-97% respectivamente, siendo más precisa en estadios más avanzados (T4 > T1) (61). En estadios precoces, la USE ha demostrado tener una buena precisión (ROC ≥ 0.93) (64). Es esencial la distinción entre invasión mucosa (Tis-T1a) y submucosa (T1b), ya que determinará el pronóstico y tratamiento. Si la USE identifica invasión mucosa (T1a), el siguiente paso suele ser la resección endoscópica del tumor, la cual permitirá definir con precisión la profundidad de invasión, y en función de los hallazgos (sobre todo si hay o no invasión linfovascular), recomendar o no la esofaguectomía. En caso de que la USE identifique invasión submucosa (T1b) o haya evidencia de afectación ganglionar, se recomienda la resección quirúrgica (65) En cuanto a la estadificación ganglionar, la ecoendoscopia tiene una tasa de sensibilidad y especificidad cercana al 85%, que asciende a más del 96% si se asocia a PAAF (61). Los criterios ecográficos que sugieren afectación tumoral de los ganglios linfáticos visibles son: diámetro menor de más de 10 mm, patrón hipoecoico, forma redonda y borde liso. Cuando estas cuatro características están presentes, existe una 3.2.3. DIAGNÓSTICO - 19 - probabilidad del 80 al 100% de afectación metastásica (66). Sin embargo, solo el 25% de los ganglios malignos tendrán todas estas características (67). La ecoendoscopia también ha demostrado su utilidad en la detección de metástasis hepáticas subcentimétricas y ascitis maligna, con la posibilidad de realizar punción-aspiración (¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.,69) Las principales limitaciones de la ecoendoscopia son su papel restringido en tumores estenosantes y el ser una técnica operador-dependiente. 3.2.3.2. TAC CON CONTRASTE La TAC toracoabdominal es de elección en el estudio inicial de los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago para descartar posibles metástasis a distancia (63,70) El papel de la TAC en la estadificación local está limitado en estadios precoces (T1-T2) en comparación con la ecoendoscopia (61). Sin embargo, la TAC tiene un papel fundamental en la valoración de invasión de órganos adyacentes, con una sensibilidad y especificidad para detectar infiltración aórtica o traqueobronquial de casi el 100% y el 52-97% respectivamente (63). En la valoración de la extensión ganglionar regional, la TAC es menos precisa que la ecoendoscopia (61-63,71), con valores establecidos de sensibilidad y especificada del 59% y el 81% respectivamente (63), aunque como valor añadido positivo permite la valoración de todas las cadenas de drenaje linfático. Es la más ampliamente utilizada en el estudio inicial para descartar metástasis a distancia, siendo los órganos más frecuentemente afectados el hígado, los pulmones, los huesos y las glándulas suprarrenales. 3.2.3.3. PET-TC CON 18-FDG La principal utilidad del PET-TAC es detectar enfermedad metastásica no detectada con otras técnicas, que pueden llegar al 15%, ya que tiene mayor exactitud - 20 - 3.3.1. SELECCIÓN DE PACIENTES CANDIDATOS A ESOFAGECTOMÍA diagnóstica. Es por ello por lo que las guías recomienden su realización en aquellos pacientes con cáncer de esófago candidatos a tratamiento quirúrgico (63,70,71) 3.2.3.4. BRONCOSCOPIA, LAPAROSCOPIA Y TORACOSCOPIA EXPLORADORA La broncoscopia estaría indicada en tumores de esófago craneales a la bifurcación traqueal (tercio medio y superior) para descartar invasión traqueobronquial (70). La laparoscópica y toracoscopia exploradora son poco usadas habitualmente, pero pueden ser muy útiles en determinados casos al fin de evitar un tratamiento agresivo en pacientes con enfermedad localmente avanzada irresecable. La laparoscopia exploradora estaría indicada en pacientes con tumores de la unión gastroesofágica (II-III) con dudas razonables de posible carcinomatosis peritoneal (TAC con líquido libre intraabdominal, engrosamiento omental…) o aquellos tumores de la UGE localmente avanzados (T3-T4) que tienen una incidencia de metástasis peritoneales de hasta el 15% (70) 3.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Es fundamental realizar una correcta valoración prequirúrgica de los pacientes con cáncer de esófago y seleccionar de forma adecuada a los pacientes candidatos a esofagectomía, con el fin de minimizar la morbimortalidad asociada a la misma. Para ello, además de los métodos de evaluación de extensión tumoral, también se debe añadir un estudio nutricional y de la función cardiorrespiratoria. Es recomendable que la selección de pacientes se establezca mediante un protocolo consensuado por el equipo multidisciplinar que participa en todo el proceso diagnóstico-terapéutico. 3.3.1.1. CRITERIOS DE OPERABILIDAD Aunque no existen parámetros objetivos que contraindiquen formalmente la resección, si hay que valorar ciertos parámetros que aumentan el riesgo quirúrgico (72-74). - 27 - 3.3.4. TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN publicado por Ye et al (104) , en el que incluyen un total de 13 estudios que comparan ambas linfadenectomías (tres campos frente a dos campos), obtienen una hazard ratio (HR) de supervivencia a 5 años global de 0.64 (IC 95% : 0,56-0,73, p=0,000), favorable para la linfadenectomía de tres campos. Al realizar el análisis por subgrupos, la hazard ratio de supervivencia a 5 años en pacientes con ganglios positivos fue de 0,39 (IC 95%: 0,31-0,46, p=0,000) a favor de la linfadenectomía tres campos, tanto en aquellos tumores situados en tercio superior y medio (HR=0,56 ; IC 95% 0,34-0,78 p=0,000) como los de tercio inferior (HR=0,53 ; IC 95% 0,42-0,64 p=0,000) En cuanto al número de ganglios resecados se considera deben extirparse tantos como sea factible, y si bien el número mínimo de ganglios no está establecido como tal, hay autores que señalan que para una correcta estadificación deben extirparse al menos 18 ganglios (108,109) La reconstrucción del tránsito tras la esofaguectomía puede realizarse usando el estómago (de elección), colón o intestino delgado, ascendiendo la plastia por mediastino posterior (de elección), vía retroesternal o subcutánea 3.3.4.1. GASTROPLASTIA Se trata de la técnica de elección, pues es la más fácil, rápida y segura, precisando solo una sutura intestinal, y cuenta con la ventaja de que el estómago está muy bien vascularizado. Consiste en la confección de un tubular gástrico a expensas de la curvatura mayor gástrica, que implica la ligadura y sección de arteria gástrica izquierda, arteria pilórica y vasos cortos, quedando vascularizado por la arteria gastroepiploica derecha (gastroplastia de Akiyama) (110). La asociación de una piloroplastia sigue siendo motivo de controversia, puesto que parece que la plastia vacía bien si necesidad de realizarla y así se evitaría el reflujo biliar (111,112). Para su confección hay que movilizar el estómago, teniendo especial cuidado en la liberación de la curvatura mayor gástrica para no lesionar la arcada gastroepiploica. Una vez liberada la curvatura mayor, se eleva en dirección cefálica para poder exponer - 28 - arteria y vena gástricas izquierdas y ligarlas en su raíz, completando la linfadenectomía de la zona. Se procede entonces a la confección de la plastia, iniciando la sección a nivel del ángulo de la curvatura menor, desde la 3º-5º rama de la arteria gástrica izquierda, hasta el fundus. La anchura de la plastia vendrá determinada habitualmente por la localización de la anastomosis: más ancha (4-5 cm) en caso de anastomosis intratorácica vs a más estrecha (3-4 cm) en caso de anastomosis cervicales, ya que permite una mayor longitud y facilita además el ascenso. Imagen 9 : esquemas de tubulización de la plastia gástrica. En la primera imagen se observa la sección de los pedículos vasculares y la sección para la confección de una plastia más ancha. En la segunda imagen se muestra la variante de plastia más estrecha. Imágenes procedentes de Sauvanet A et Belghiti J. Chirurgie des cancers de l’oesophage. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales, Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-195, 2000, 34 p. La vascularización de la plastia gástrica depende, en sus dos tercios distales, de la arteria gastroepiploica derecha, y en su tercio proximal, de anastomosis vasculares entre ambas arterias gastroepiploicas y de la microcirculación intramural. Hasta un 7% de la población tiene anomalías en las anastomosis entre las arterias gastroepiploicas (113), y además la microcirculación intramural fúndica puede verse comprometida fácilmente. Todo lo anterior condiciona una mala perfusión de la plastia a nivel distal, que puede provocar una necrosis y fallo de la anastomosis consecuente (114) - 29 - Estudios tanto clínicos como experimentales han demostrado que tras la ligadura de la arteria gástrica y gastroepiploica izquierdas, existe una disminución de hasta el 50% del flujo sanguíneo y un aumento significativo del pCO2, que indican un déficit de oxigenación (115). En ese momento, la vascularización del fundus depende sobre todo de la red vascular submucosa, y la zona más distal, que es donde se realizaría la anastomosis puede tener una vascularización muy deficiente. Usher et al demuestran en un estudio experimental en ratas que, 14 días después de realizar una devascularización parcial del estómago, se produce una recuperación de hasta el 81% del valor basal de la perfusión tisular del mismo, disminuyendo de esta forma la posible isquemia de la anastomosis (116,117). Alfabet et al demuestran también en otro estudio experimental en ratas que la flujometría del estómago alcanza valores basales al 14º día de la devascularización, aunque a partir del 10º día ya observan una buena perfusión tisular (118). Mittermair et al demuestran en un estudio comparativo en ratas una mejora progresiva de la microcirculación gástrica tras devascularización parcial, medida mediante microscopía de fluorescencia tanto en la curvatura mayor como en la menor en diferentes momentos (119). Lamas et al realizan otro estudio experimental en ratas en el que analizan la secuencia de recuperación histológica del fundus gástrico y los fenómenos de apoptosis, necrosis y neovascularización tras devascularización gástrica selectiva. Demuestran que la neovascularización de la submucosa gástrica se inicia entre el primer y tercer día post-isquemia, y que alcanza su máximo a los 14 días , coincidiendo con la recuperación histológica completa. Concluyen que el momento óptimo para realizar la trasposición gástrica es a partir de 15 días tras la isquemia selectiva (120). Schröeder et al demuestran también que el valor de PCO2 de la mucosa gástrica recupera los valores basales unos 4-5 días después de la devascularización (121). Por lo tanto, la adecuación gástrica prequirúrgica (14-15 días previos) condiciona una isquemia selectiva gástrica que podría favorecer una mejor vascularización evitando así la isquemia de la gastroplastia. - 30 - ACONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO DE LA PLASTIA GÁSTRICA El acondicionamiento isquémico gástrico consiste en realizar un bloqueo arterial de la arteria gástrica izquierda y de los vasos cortos dependientes de la arteria esplénica, unas dos o tres semanas antes previas a la cirugía, para conseguir una mejor vascularización posterior de la plastia gástrica. Este bloqueo arterial puede llevarse a cabo mediante dos técnicas diferentes: percutáneamente mediante radiología intervencionista con embolización selectiva de arteria gástrica izquierda, derecha y arteria esplénica, y quirúrgicamente con ligadura-sección de la arteria gástrica izquierda por laparoscópica 3.3.4.1.1. ACONDICIONAMIENTO PERCUTÁNEO MEDIANTE RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA: EMBOLIZACIÓN ARTERIAL PREOPERATORIA El procedimiento consiste en la embolización con diferentes materiales (microcoils, plugs, etc) de la arteria gástrica derecha, arteria gástrica izquierda y arteria esplénica, dejando permeable la arteria gastroepiploica derecha. Se realiza habitualmente con anestesia local, por radiólogos intervencionistas o cirujanos vasculares, siendo el abordaje más común a través de la arteria femoral derecha. Se comprueba la oclusión de estas arterias mediante una angiografía posterior. Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo y de corta estancia hospitalaria (24-48h). Ha sido descrito como un procedimiento factible y seguro, con tendencia a reducir la tasa de fuga anastomótica y la severidad de las mismas según las series publicadas. Entre las complicaciones asociadas a la técnica encontramos casos de infarto esplénico parcial, pancreatitis aguda, extravasación del contraste, disección arterial, hemorragia y pseudoaneurisma de arteria femoral, entre otras, con cifras de morbilidad que varían desde el 12 al 22%. (122-130) - 31 - Imagen 10: secuencia de imágenes que muestran el proceso del acondicionamiento isquémico de la plastia: vascularización inicial del estómago (A), embolización de los tres pedículos arteriales: arteria gástrica derecha (RGA), arteria gástrica izquierda (LGA) y arteria esplénica (B), y vascularización final del estómago mediante una arteria gastroepiploica derecha de mayor calibre tras el proceso de embolización (C). Imagen procedente de Ghelfi J, Brichon PY, Frandon J, Boussat B, Bricault I, Ferretti G, et al. Ischemic Gastric Conditioning by Preoperative Arterial Embolization Before Oncologic Esophagectomy: A Single-Center Experience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017 May;40(5):712-720. (126) - 32 - El concepto de acondicionamiento isquémico gástrico surgió por primera vez descrito por Akiyama et al. En 1996 publican la primera serie registrada (n=24) de terapia de embolización preoperatoria arterial en pacientes con cáncer de esófago, con el objetivo de prevenir la dehiscencia anastomótica tras la resección esofágica (122). Se trata de un estudio prospectivo que registra los datos de 45 resecciones esofágicas realizadas entre enero de 1993 y agosto de 1995. Los criterios de selección para realizar la embolización son tres: ausencia de úlcera gastroduodenal, ausencia de pancreatitis y edad <75 años. De los 36 pacientes candidatos, se realiza en 24 por limitaciones técnicas del propio hospital. Por vía femoral, realizan una angiografía, y posteriormente embolizan con microcoils la arteria gástrica izquierda, la arteria esplénica y la arteria gástrica derecha. El flujo sanguíneo gástrico es objetivado con un medidor de flujo láser en la zona alta de la cara anterior de la pared gástrica dos veces, una al iniciar la intervención y otra tras realizar la gastroplastia. Se realizan tres controles angiográficos, uno previa a la embolización, otro inmediatamente después, y el último 3 semanas tras la embolización. Observan que previamente a la embolización, la vascularización de la parte superior gástrica es a expensas de la arteria gástrica izquierda y de los vasos cortos, mientras que la gastroepiploica derecha vasculariza fundamentalmente la zona media. Inmediatamente posterior a la embolización, observan una discreta dilatación de la gastroepiploica derecha y una muy pobre vascularización en la zona superior gástrica. Sin embargo, tres semanas después, la arteria gastroepiploica derecha presenta un mayor calibre y la vascularización de la zona superior aumenta considerablemente. Con respecto al flujo sanguíneo gástrico, el 88% de los pacientes sometidos a embolización preservaron más de un 50% del flujo basal en la plastia gástrica, frente al 8% de los no embolizados. De los embolizados, aquellos intervenidos más de una semana tras la embolización (n=17) tenían una reducción del flujo gástrico basal del 16% frente al 40% en aquellos intervenidos antes de la primera semana postembolización (n=7). En cuanto a la aparición de fugas anastomóticas, hubo un caso (4%) en el grupo de embolizados (n=24), que se resolvió en menos de un mes, frente a ninguno en el grupo de control (n=12) En 1998, Akiyama et al (123) publican los resultados de la misma serie ampliada a 54 pacientes embolizados frente a 25 pacientes del grupo control. Nuevamente, observan que el porcentaje de reducción del flujo sanguíneo gástrico previo y posterior a la construcción de la plastia es menor en el grupo de embolizados (33%) - 33 - frente al grupo control (67%), y en esta ocasión, la aparición de fuga anastomótica es menor en el grupo de embolizados (2%, 1/54) frente al grupo control (8%, 2/25) Isomura et al (124) publican en 1999 los resultados de su serie de 49 pacientes esofagectomizados y reconstruidos mediante gastroplastia, de los cuales 37 son embolizados y 12 son usados como grupo control. Al igual que Akiyama, realizan la medición del flujo sanguíneo tisular del fundus gástrico antes y después de confeccionar la gastroplastia, y observan una menor reducción del mismo en el grupo de embolizados frente al grupo control (27,5% vs 68,9%, p<0,005). Tan solo tienen un paciente con fuga anastomótica en el grupo de embolizados (2,9%), la cual se resuelve de forma conservadora. A pesar de estos resultados prometedores de mejora del flujo sanguíneo en pacientes embolizados, son pocos los estudios publicados posteriores. Diana et al en 2011 (127) publican los resultados de su serie de 19 pacientes embolizados frente a 38 pacientes del grupo control: menor tasa de fuga anastomótica (11% vs 21%, p=0,469), menor tasa de estenosis tardía (5% vs 10%, p=0,656) y mortalidad del 5% en ambos grupos, si bien estos resultados no son estadísticamente significativos. Según su experiencia, por lo tanto, la embolización arterial preoperatoria no tiene un impacto significativo sobre las complicaciones ni sobre la fuga anastomótica. Sin embargo, Ghelfi et al (126) publican en 2017 los resultados de su serie de 59 pacientes, 46 embolizados frente a 13 del grupo control. Además de obtener una menor tasa de fuga anastomótica en los pacientes embolizados (13% vs 46%, p=0,02), estas fugas se resuelven de forma conservadora mientras que en el grupo control hasta el 23% requieren intervención quirúrgica (p<0,01). Concluyen que el acondicionamiento gástrico isquémico con embolización arterial preoperatoria antes de la esofagectomía oncológica parece ser seguro y eficaz para prevenir la aparición y la gravedad de la fuga anastomótica postoperatoria y refieren que adoptan el procedimiento en su práctica clínica habitual. La experiencia de esta técnica en territorio nacional la tiene el grupo del Hospital de Bellvitge (127-130), que publica sus series basándose en los resultados de su propio estudio experimental de devascularización gástrica en ratas (120). La primera serie publicada en 2011 es de 39 pacientes (128), a los que condicionan una isquemia gástrica parcial mediante embolización percutánea vía femoral de las arterias gástricas izquierda, derecha y esplénica, quince días antes de realizar la gastroplastia. Para - 34 - objetivar la redistribución en la microcirculación del fundus gástrico, determinan la saturación de oxígeno en el fundus mediante pulsioximetría perioperatoria del mismo, con cifras del 85-99% en el grupo de embolizados frente al 75-80% del grupo control. Comparan la incidencia de fuga anastomótica cervical en el grupo de embolizados (3,4%, n=29) frente al grupo control (14%, n=100), con una mortalidad del 0% del grupo de embolizados frente al 7.1% del grupo control. Concluyen que la embolización preoperatoria gástrica mejora de manera ostensible la perfusión del fundus gástrico y disminuye las dehiscencias anastomóticas a nivel cervical y las estenosis tardías. En 2018 publican los resultados de su serie ampliada a 97 pacientes embolizados, con una incidencia de fuga anastomótica cervical del 7%, todas resueltas de forma conservadora, y con una tasa de morbilidad de la técnica de embolización del 13% (129). La importancia de esta serie radica en que es la de mayor tamaño publicada hasta la fecha, pero sobre todo que está centrada en pacientes sometidos a gastroplastia con anastomosis cervical, que es la que tiene mayor riesgo de dehiscencia. Recientemente este mismo grupo ha publicado los resultados de un ensayo clínico aleatorizado controlado que valora la utilidad de la embolización gástrica preoperatoria previa a la esofaguectomía Ivor Lewis (anastomosis intratorácica) (130). Destaca una menor tasa de fallo de la gastroplastia relacionada con la isquemia (fuga anastomótica y necrosis de la plastia) en el grupo de embolizados (embolización completa, de las tres arterias) frente al grupo control (5,9% vs 38,9%, p=0,041) Estudio Año publicación. País Tipo de estudio Tiempo de EAP a cirugía n n EAP n GC Localización anastomosis: Cervical / Intratorácica Tasa de fugas Akiyama et al (122) 1996 Japón E.cohortes retrospectivo 12 +/- 8 días 36 24 12 EAP : 10/14 GC: 2/10 EAP: 1 CG: 0 Akiyama et al (123) 1998 Japón E.cohortes retrospectivo N/D 79 54 25 EAP: 18/36 GC: 7/18 EAP: 1 /2%) GC: 2 (8%) Isomura et al (124) 1999 Japón E.cohortes retrospectivo 13.8 días (4-74) 49 37 12 N/D EAP: 1 Farrán et al (128) 2011 España E.cohortes retrospectivo 14-21 días 39 33 4 EAP: 33/0 GC: 4/0 EAP: 1 (3%) GC: 1 (25%) Diana et al (125) 2011 Suiza E.cohortes retrospectivo 17 +/- 5 días 57 19 38 EAP: 2/17 GC: 4/34 EAP: 2 (10,5%) GC:8 (21,1%) Ghelfi et al (126) 2017 Alemania E.cohortes retrospectivo 36 días (17-103) 59 46 13 EAP: 13/33 GC: 4/9 EAP: 6 (13%) GC: 6 (46,2%) Miró et al (129) 2018 España E.cohortes prospectivo 20,4 +/- 5 días 96 96 0 EAP: 96/0 EAP: 6 (7%) Mils et al (130) 2022 España Ensayo clínico randomizado prospectivo 20,5 días (14-41) 38 20 18 EAP: 0/20 GC: 0/18 EAP: 3 (15%) GC: 6 (33,3%) Tabla 3: Características básicas de los principales estudios publicados sobre la embolización arterial preoperatoria gástrica (EAP). N/D: no datos disponibles, n: número de pacientes, GC: grupo control. - 35 - - 36 - 3.3.4.1.2. ACONDICIONAMIENTO MEDIANTE LIGADURA ARTERIAL POR VÍA LAPAROSCÓPICA En este caso el acondicionamiento se realiza mediante ligadura arterial laparoscópica. Fue descrito por primera vez en 2006 por Nguyen et al (131), en nueve pacientes a los que realizan ligadura de la arteria gástrica izquierda durante la laparoscopia exploradora de estadificación., con buenos resultados y escasa morbilidad. Desde entonces se han publicado numerosos estudios con metodología bastante heterogénea (132-145). En algunas series solo ligan la arteria gástrica izquierda, mientras que otras incluyen también la ligadura de los vasos cortos. No hay series que incluyan la ligadura de la arteria gástrica derecha (que si se incluye en las embolizaciones). En algunas series realizan movilización gástrica, y yeyunostomía de alimentación. Los resultados son variados, pero en general la mayoría demuestran una disminución de la tasa de fugas anastomóticas y de la gravedad de estas (tabla 4) Veeramootoo et al (135) analizan los resultados de su serie de acondicionados dividiéndola en dos grupos, 7 pacientes en los que realizan el acondicionamiento 5 días previos a la esofaguectomía y 35 pacientes en los que lo realizan a los 14 días, y los compara con un grupo control de 55 pacientes sin acondicionar. Observa una disminución de la tasa de fugas anastomóticas en los pacientes acondicionados 14 días antes respecto al grupo control (5,7% vs 20%, p=0,07). Sin embargo, todos los pacientes del grupo de acondicionados a los 5 días tuvieron problemas de vascularización de la plastia, cuatro de ellos reconocidos intraoperatoriamente y tres de ellos cursaron con fugas anastomóticas postoperatorias. Concluyen que el momento en el que se realiza el acondicionamiento isquémico tiene un impacto definitivo en la tasa de fugas anastomóticas (p=0,001). Pham et al (136) publican los resultados de su serie de 23 pacientes en los que utilizan la espectroscopia de fibra óptica para medir la perfusión tisular de la plastia de forma intraoperatoria, y predecir así posibles complicaciones anastomóticas postoperatorias. Objetivan una reducción de las cifras de saturación de oxígeno de la plastia del 29,4 % (p<0,01), siendo mayor en pacientes con fugas anastomóticas respecto a aquellos sin fuga (52,5% vs 15,1%). En aquellos pacientes acondicionados (4 de 23) no objetivaron cambios en la saturación de oxígeno de la plastia. - 43 - 3.3.4.3. INJERTO DE YEYUNO El injerto libre de yeyuno es una técnica ampliamente conocida en la reconstrucción de la hipofaringe y del esófago cervical (150), y aunque tiene también su papel en la reconstrucción del tránsito tras la esofagectomía completa (ya sea como injerto pediculado o libre), es bastante menos usada y se reserva para casos en los que no se puede usar ni el estómago ni el colon. Es una técnica muy compleja que requiere además microcirugía vascular, por lo que se aconseja que sea realizada en centros de alto volumen con gran experiencia en cirugía oncológica y microcirugía reconstructiva y con grupos multidisciplinares El yeyuno es adecuado en la reconstrucción del tránsito por varios motivos: es relativamente abundante, no requiere preparación, generalmente está libre de enfermedades, tiene un tamaño luminal similar al esófago y tiene peristalsis intrínseca. Además, el mesenterio permite su disección de forma relativamente fácil y su movilización permite tener una longitud de la plastia aceptable. Para mejorar la vascularización distal de la plastia de yeyuno pediculada, se puede realizar una anastomosis microvascular de apoyo a nivel intratorácico/cervical (concepto de plastia “supercharged” o “sobrealimentada”) (151) - 44 - C Imagen 13: Reconstrucción del esófago torácico con un injerto de yeyuno pediculado (A), del esófago cervical con un injerto de yeyuno libre (B), y reemplazo del esófago completo con un injerto de yeyuno pediculado “sobrealimentado” (con anastomosis microvascular del extremo más distal como apoyo vascular al injerto) (C). Imágenes procedentes de Gaur P, Blackmon SH. Jejunal graft conduits after esophagectomy. J Thorac Dis. 2014 May;6 Suppl 3(Suppl 3):S333-40. (152) B A - 45 - Tipo de injerto Ventajas Inconvenientes Gastroplastia Coloplastia Yeyuno - Rápida, segura y estandarizada - Una sola anastomosis - Baja tasa de necrosis - Técnicas mínimamente invasivas - Pérdida del reservorio gástrico - Reflujo - Márgenes más cortos para tumores de esófago distal o unión esofagogástrica - Injerto largo - Reflujo reducido - Amplios márgenes de resección (tumores distales) - Complejo - 3-4 anastomosis - Alta tasa de morbimortalidad - Contracción segmentaria anterógrada - Baja tasa de fugas - Extremadamente complejo - Anastomosis microvascular - Centros experimentados - Limitación de la longitud Tabla 5: Ventajas e inconvenientes de los diferentes injertos usados para la reconstrucción del tránsito tras la esofaguectomía. - 46 - 3.3.5.1. ANASTOMOSIS CERVICAL VS INTRATORÁCICA La anastomosis puede realizarse tanto a nivel cervical como a nivel intratorácico, y la elección dependerá de la propia técnica seleccionada y de la preferencia del cirujano. Hay muchos estudios publicados que comparan los resultados entre ambos tipos, y en general la anastomosis intratorácica está asociada a una menor tasa de fuga anastomótica, estenosis y de lesión del nervio laríngeo recurrente (153-157). Sin embargo, los defensores de la anastomosis cervical abogan por una menor morbilidad de la fuga anastomótica cervical respecto a la intratorácica. Van Workum et al (158) publican en 2021 los resultados de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en el que participan nueve hospitales holandeses. Compararon los resultados de pacientes sometidos a esofaguectomía transtorácica mínimamente invasiva divididos en dos grupos: 122 pacientes a los que realizaron anastomosis intratorácica y 123 pacientes a los que practicaron anastomosis cervical (hay que destacar que el 87,8% de las anastomosis cervicales se realizó de forma manual y el 96,7% de las intratorácicas de forma mecánica). La tasa de fugas fue del 12,3% en el grupo de anastomosis intratorácica frente al 34,1% en el grupo de anastomosis cervical, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Sin embargo, requirieron intervención radiológica, endoscópica o quirúrgica el 100% de las fugas intratorácicas frente al 69% de las fugas cervicales, destacando el 26,7% de las fugas intratorácicas que requirieron intervención quirúrgica frente al 9,5% de las fugas cervicales. En un reciente metaanálisis (159) que incluye el análisis de veinte estudios con un total de 7.479 pacientes (3183 con anastomosis cervical vs 4296 con anastomosis intratorácica), obtienen una mayor tasa de fuga anastomótica en el grupo de anastomosis cervical (OR=2,05, IC 95%= 1.95-3,88, p<0,01), si bien hay una mayor incidencia de fugas manejadas de forma conservadora (OR=2,19, IC 95%=1,05-4,57, p=0,04) y de fugas que requieren manejo intervencionista pero no quirúrgico (OR=2,75, IC 95%=1,983,88, p<0,01) en las anastomosis cervicales que en las intratorácicas. Sin embargo, no encuentran diferencias en la mortalidad hospitalaria, ni a corto plazo (30 días), mientras que la mortalidad a medio plazo (90 días) es menor en el grupo de anastomosis 3.3.5. CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA CONFECCIÓN DE LA ANASTOMOSIS - 47 - intratorácica (OR=1,66, IC 95%= 1,11-2,47, p=0,01). Concluyen que la anastomosis intratorácica podría ser mejor opción que la cervical, por tener una menor incidencia de fuga anastomótica sin aumentar la mortalidad a corto plazo, pero que debido a la gran heterogeinicidad de los estudios y al sesgo de publicación hay que ser cautelosos interpretando los resultados. 3.3.5.2. ANASTOMOSIS MANUAL VS MECÁNICA Hay numerosos estudios publicados que comparan la anastomosis manual frente a la anastomosis mecánica, pudiendo ser esta última circular o lineal (160-169). No obstante, lo que va a condicionar la realización de una u otra va a ser fundamentalmente la experiencia del cirujano. En una etapa inicial los estudios comparaban la realización de anastomosis manual frente a mecánica, con resultados muy diversos. Algunos sugieren que no existen diferencias entre ambos tipos de anastomosis (163,164), mientras que otros refieren un aumento de la incidencia estenosis asociados a la sutura mecánica, sobre todo a la circular (160,161, 166).Finalmente también se ha publicado una disminución de la incidencia de estenosis de la sutura lineal frente a la manual (165), incluso una menor tasa de fuga anastomótica (162,167) Con el uso cada más extendido de las suturas mecánicas, los últimos estudios se han centrado en comparar los resultados entre las anastomosis mecánicas circulares y lineales. Hay varios metaanálisis publicados recientemente (168,169) que respaldan el uso de la sutura lineal debido a su menor tasa de fuga y estenosis anastomótica - 48 - La estrategia terapéutica en el cáncer de esófago depende del estadiaje inicial. Los pacientes con enfermedad local limitada (cT1-T2 cN0 M0) son candidatos a resección quirúrgica de entrada, mientras que aquellos con enfermedad localmente avanzada (cT3T4 o CN1-3 M0) requieren un abordaje más complejo. En estos casos, la cirugía solo consigue alcanzar tasas de R0 del 50% en los T3 y del 30% en los T4, y en casos de resección completa, la tasa de supervivencia a largo plazo apenas supera el 20%. (170). El tratamiento neoadyuvante ha demostrado aumentar la tasa de resecciones R0 y la supervivencia a largo plazo, con un aumento relativo de esta última de hasta el 32% (171-174) por lo que está claramente indicado en pacientes con cáncer de esófago candidatos a cirugía con enfermedad localmente avanzada (171-179). Actualmente no hay suficiente evidencia científica para definir la mejor opción de tratamiento, por eso se necesita la valoración individualizada de los casos por un comité multidisciplinar. La quimiorradioterapia preoperatoria (QTRT) es de elección en pacientes con carcinoma escamoso, y con tendencia al alza en los adenocarcinomas (175-178). En 2012 se publicó el estudio fase III CROSS (175), actualizado posteriormente en 2015 (176), en el que se incluyeron y aleatorizaron 368 pacientes con cáncer de esófago resecable, 188 pacientes solo cirugía y 178 pacientes recibieron radioterapia (41, 4 Gy en 23 fracciones de 1,8 Gy) concomitante con carboplatino (2 mg/ml/min) y paclitaxel semanal durante 5 semanas seguida de cirugía. La resección R0 se consiguió en el 92% de los pacientes en el grupo de quimiorradioterapia más cirugía vs 69% en el grupo de cirugía (p < 0,001). Se consiguió una respuesta completa patológica en el 29% de los pacientes que se operaron después de la QTRT. Las complicaciones postoperatorias fueron similares en ambos grupos, igual que la mortalidad hospitalaria. Después del seguimiento a largo plazo (media de 84,1 meses) se confirmó el beneficio de la quimiorradioterapia neoadyuvante en cuanto a supervivencia (177). La media de supervivencia global en el grupo de quimiorradioterapia neoadyuvante más cirugía fue de 48,6 meses y de 24,0 meses en el grupo de cirugía sola (HR 0,68, p = 0,003). La SG específica para los pacientes con adenocarcinomas fue de 43,2 meses en el grupo de QTRT neoadyuvante más cirugía y de 27,1 meses en el grupo de cirugía sola (HR 0,73, p = 0,038). Hay que destacar que a pesar 3.4. ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO: PAPEL DE LA QUIMIORADIOTERAPIA NEOADYUVANTE - 49 - de que solo un 23% de los pacientes incluidos tenían carcinomas escamosos, 18 de los 37 pacientes (49%) con esta histología que recibieron QTRT preoperatoria alcanzaron respuesta completa patológica y el beneficio en supervivencia global respecto a cirugía sola se mantuvo solo en los escamosos [HR 0,422 (IC 95% 0,2260,788) p = 0,007] Los esquemas de quimioterapia perioperatoria han demostrado beneficio en los pacientes con adenocarcinomas distales y de la unión esofagogástrica. (179-180) Inicialmente el estudio fase III MAGIC (179) (incluía 11% adenocarcinomas de esófago distal y 15% de unión esofagogástrica) aleatorizó a los pacientes a cirugía vs quimioterapia perioperatoria y cirugía, demostrando un aumento significativo de la supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad sin aumento de la morbimortalidad quirúrgica. Más reciente es el estudio FLOT-4 (180), un estudio fase III que compara la eficacia del esquema FLOT (docetaxel, oxaliplatino, leucovorina y 5fluorouracilo) con el esquema clásico MAGIC (ECF: epirubicina, cisplatino y 5fluorouracilo) en cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica. Demuestra un claro beneficio del triplete, con mayor tasa de respuesta patológica completa (16% vs 8%), y con un seguimiento de 43 meses, la mediana de supervivencia global fue de 50 meses frente a 35 meses. Los resultados de este estudio han cambiado la práctica clínica habitual y actualmente los pacientes reciben FLOT de forma asistencial. Aunque es un estudio dirigido a pacientes con cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica, la quimioterapia con esquema FLOT se podría considerar en pacientes con afectación esofágica distal en los que la radioterapia esté contraindicada. Hay pocos estudios y con número limitado de pacientes que comparan la eficacia de la quimioterapia perioperatoria frente a la quimiorradioterapia preoperatoria. El reciente ensayo de fase III NeoAEGIS (181) compara dos regímenes estándar en el entorno perioperatorio, en el que los pacientes reclutados recibieron QT/RT preoperatoria (régimen CROSS) o QT perioperatoria (esquema ECF del ensayo MAGIC). Los resultados preliminares mostraron tasas más altas de regresión tumoral y respuesta patológica completa en el brazo QT/RT. No se observaron diferencias de supervivencia entre los dos tratamientos; sin embargo, la mayoría de los pacientes del brazo QT fueron tratados con el régimen ECF más antiguo en lugar de FLOT, y se espera una mayor eficacia con el régimen FLOT perioperatorio. Se está a la espera de los datos del ensayo de fase III ESOPEC, que está comparando el régimen CROSS con FLOT (182). - 50 - 4.1.1. COMPLICACIONES PULMONARES A pesar de la mejora de la cirugía exerética esofágica en las últimas décadas, continúa observándose una alta morbimortalidad, con cifras de mortalidad en torno al 10% y cifras de morbilidad que superan el 50% (183-184). Las complicaciones postoperatorias tienen un claro impacto en la mortalidad, estancia hospitalaria, tasa de reingresos, tasa de recidiva, calidad de vida y supervivencia (185-189). Blencowe et al (190) realizaron una revisión sistemática de más de 57.000 esofagectomías, poniendo de manifiesto la heterogeneidad e inconsistencia en la recogida de datos de las complicaciones postoperatorias. Tan solo un 5.1% de los artículos categorizaban la morbilidad mediante un sistema de clasificación validado. En cuanto a la falta de consenso, la fuga anastomótica, que fue recogida en el 80% de los artículos, fue definida solo en el 28% de los mismos y usando hasta 22 definiciones diferentes. De esta variabilidad nace la necesidad de establecer un consenso sobre las complicaciones que deben ser recogidas tras la esofaguectomía, y de definir de forma estandarizada cada una de ellas (191) 4.1. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES Son las más frecuentes, responsables de más del 50 % de las complicaciones. Hay que tener en cuenta los factores predisponentes de muchos de estos pacientes, como el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la desnutrición. Las complicaciones incluyen desde atelectasias, neumonías y derrame pleural, hasta insuficiencias respiratorias con reintubación y Síndrome de distress respiratorio del adulto, asociado a una alta mortalidad. Para su prevención son fundamentales una correcta valoración respiratoria preoperatoria y prehabilitación del paciente, y en el postoperatorio la extubación precoz, evitar el aporte excesivo de líquidos, la fisioterapia precoz y valorar la necesidad de 4. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE ESÓFAGO - 51 - 4.1.2. FUGA ANASTOMÓTICA broncoscopia con aspiración de atelectasias y el drenaje pleural de derrames de forma temprana (192). En cuanto a la técnica quirúrgica, el abordaje mínimamente invasivo parece asociarse a una menor incidencia de complicaciones respiratorias postoperatoria (193,194). 4.1.2.1. DEFINICIÓN El ECCG (Esophagectomy Complications Consensus Group) (191) define la fuga anastomótica como “defecto del tracto gastrointestinal que afecta a todo el grosor de la pared en el esófago, la anastomosis, la línea de grapa o la plastia, sea cual sea su forma de presentación o el método de identificación utilizado”, y la clasifica en: - Tipo I: defecto local que no requiere un cambio del tratamiento ni el empleo de tratamiento médico o de modificación de la dieta - Tipo II: defecto localizado que requiere tratamiento intervencionista pero no quirúrgico, por ejemplo, drenaje radiológico, endoprótesis o apertura de herida. - Tipo III: defecto localizado que requiere tratamiento quirúrgico 4.1.2.2. INCIDENCIA A pesar de que su incidencia global ha ido disminuyendo con los años, existe gran variabilidad de cifras según las series publicadas, alcanzando cifras de hasta el 35%, siendo más frecuente la dehiscencia cervical que la torácica, si bien ésta última está asociada a mayor morbilidad (153, 195-198) 4.1.2.3. ETIOLOGÍA La etiología de estas fugas anastomóticas es multifactorial, e intervienen factores generales o sistémicos, factores inherentes a la propia cirugía y factores locales relacionados con la plastia. Entre los factores generales o sistémicos destacamos la desnutrición e hipoalbuminemia asociados a un mayor riesgo de fuga anastomótica (199-203). Los - 52 - episodios de hipotensión perioperatorios también pueden comprometer la vascularización de la plastia y dificultar la cicatrización de la anastomosis, favoreciendo una posible fuga anastomótica postoperatoria. El manejo hemodinámico perioperatorio es esencial para mantener una perfusión adecuada de la anastomosis al prevenir una reducción de la pO2 en la plastia. La administración de líquidos intraoperatorios y el uso de vasopresores requieren especial atención. Aunque se recomienda un manejo cada vez más restrictivo de líquidos para evitar complicaciones pulmonares, si esta restricción es excesiva puede provocar hipotensión y favorecer el desarrollo de una fuga anastomótica posterior (203-205). Los factores inherentes a la propia cirugía están en relación a la anatomía quirúrgica del esófago. La propia estructura de la pared esofágica es débil en comparación con otras vísceras, ya que carece de serosa, capa importante para el hermetismo de las suturas. La mucosa y submucosa deben incluirse en la sutura puesto que son dos las capas más resistentes. La longitud del esófago supone la confección de una plastia muy larga, especialmente en las anastomosis cervicales, siendo más difícil conseguir una buena vascularización de la misma. Además, la plastia debe discurrir por zonas de difícil acceso, y estrechas, especialmente en su paso por mediastino posterior hasta alcanzar el cuello. La propia plastia conlleva una serie de factores de riesgo locales. La tensión de la anastomosis a nivel cervical está condicionada por la longitud que debe tener la plastia para llegar hasta el cuello, estando además sometida esta plastia a compresión extrínseca en su ascenso. Por ello, la confección de la gastroplastia debe ser lo más larga y estrecha posible, para poder alcanzar holgadamente la zona cervical. Esto presupone la ligadura de la arteria gástrica izquierda, gástrica derecha y vasos cortos, quedando la plastia gástrica vascularizado únicamente por la arteria gastroepiploica derecha. Esta devascularización provoca una isquemia relativa, sobre todo de la zona más proximal, a nivel del fundus, precisamente en la zona donde se va a realizar la anastomosis (114,207). Esta isquemia del extremo proximal de la plastia es uno de los principales factores que contribuye a la fuga anastomótica (205,¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.). Como vemos, un defecto de vascularización del extremo proximal de la plastia es el factor común donde confluyen la mayoría de las causas de dehiscencia - 59 - 4.1.4. QUILOTÓRAX Los factores etiológicos son similares a los indicados para las fugas anastomóticas. Destacamos entre éstos los factores técnicos evitables como la torsión de la plastia, el daño a los vasos gastroepiploicos, una plastia demasiado estrecha y una plastia demasiado ajustada en su paso por el hiato y/o en su paso del tórax hacia el cuello. Es fundamental para prevenir esta complicación el mantenimiento de un adecuado flujo sanguíneo optimizando la perfusión intraoperatoria y postoperatoria, evitando las situaciones de bajo gasto cardiaco e hipotensión (244-246). La presentación clínica de la isquemia dependerá de su extensión y de la localización de la anastomosis. Debe sospecharse necrosis de la plastia ante un paciente con datos sépticos como taquicardia, fiebre, leucocitosis y alteración del estado general, en ausencia de foco respiratorio o de fuga anastomótica. También en un paciente con fuga anastomótica bien drenada que no mejora y continúa con datos sépticos sin otro foco. El diagnóstico de confirmación lo tendremos mediante endoscopia, que permitirá además valorar el grado de afectación y la extensión de la necrosis. El tratamiento dependerá del estado general del paciente y de la extensión de la necrosis, requiriendo en los casos más graves la resección de la plastia, alcanzando en estos casos cifras de mortalidad cercanas al 90% (245-246) Se trata de una complicación poco frecuente, con una incidencia en torno al 2%. La lesión del conducto torácico debe sospecharse ante un débito de >500 cc/24h a través del drenaje torácico en los primeros días postoperatorios y se confirma con la determinación de triglicéridos/quilomicrones en el líquido. El tratamiento inicial puede ser conservador con dieta absoluta, nutrición parenteral o enteral con triglicéridos de cadena media, antibioterapia y somatostatina/octeótrido. Hay autores que aconsejan la indicación temprana de cirugía con ligadura del conducto torácico para evitar la desnutrición progresiva y depresión inmunológica. En los últimos años se está realizando la embolización selectiva del conducto torácico por linfografía como primera opción terapéutica con buenos resultados (247,248) - 60 - 4.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍAS 4.2.1. ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS Suele afectar con mayor frecuente al nervio recurrente izquierdo, provocando una parálisis de la cuerda vocal que puede presentarse como ronquera, disnea y/o neumonía por aspiración. El riesgo de lesión es mayor en pacientes con anastomosis cervicales y aquellos en los que se realiza linfadenectomía de tres campos. (155,249,250) Su incidencia se sitúa en torno al 25%, y se manifiesta clínicamente con disfagia. Suele resolverse con dilataciones endoscópicas, y es más frecuente en las anastomosis cervicales (251-254) En la etiología de la estenosis está claramente implicada la isquemia y la fuga anastomótica. Briel et al (251) explican detalladamente la interrelación entre la isquemia, la fuga y la estenosis anastomótica a través del análisis de los resultados de su serie de pacientes esofagectomizados (n=363). De los pacientes que desarrollan isquemia de la anastomosis, un tercio sanará sin complicaciones, otro tercio cursará con una estenosis sin fuga previa, y el otro tercio presentará una fuga anastomótica; de este último la mitad desarrollará una estenosis posterior. De aquellos pacientes que presentan una fuga anastomótica sin isquemia asociada, casi la mitad desarrollará una estenosis anastomótica posterior. Es decir, la combinación de isquemia y fuga anastomótica aumenta el riesgo de estenosis anastomótica posterior. Los resultados se muestran en el siguiente esquema: 4.1.3. LESIÓN RECURRENCIAL - 61 - 4.2.2. MAL VACIAMIENTO DE LA PLASTIA 4.2.3. ESOFAGITIS POR REFLUJO Por lo tanto, una buena vascularización de la plastia, sobre todo en su extremo más distal es fundamental para prevenir la estenosis anastomótica posterior. Pierie et al (255) relacionaron la aparición de estenosis anastomótica con una perfusión sanguínea de la gastroplastia a nivel proximal por debajo del 70% respecto a los valores iniciales preplastia. Es precisamente esta perfusión sanguínea tisular del extremo proximal de la plastia gástrica el aspecto clave que pretende mejorar el acondicionamiento isquémico prequirúrgico, previniendo la aparición de estenosis posterior. El retraso en el vaciamiento gástrico aparece hasta en el 50% de los pacientes, debido a la denervación vagal producida durante la esofaguectomía, así como al ascenso y la compresión que sufre la plastia. Los síntomas suelen controlarse bien con medidas dietético-posturales y procinéticos. (256) El reflujo gástrico y biliopancreático es un hecho constante, ya que la anastomosis no dispone de mecanismo valvular. El reflujo y la esofagitis serán mayor cuanto más bajo sea el nivel de la anastomosis (257,258). El tratamiento es conservador, con inhibidores de bomba de protones de forma sistemática de por vida, asociado a medidas posturales y protectores de la mucosa, como el sucralfato. En síntesis, la cirugía del cáncer de esófago lleva consigo la re-construcción mediante plastias gástricas cuya viabilidad depende en gran medida de su adecuada vascularización, que a menudo se ve comprometida por distintos factores. Una de las medidas principales para afrontar este problema consiste en el precondicionamiento de la plastia. El presente estudio analizará el beneficio de esta estrategia para mejorar los resultados de la cirugía esofágica. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS - 63 - 1. JUSTIFICACIÓN En los últimos años la cirugía del cáncer de esófago ha disminuido su tasa de morbimortalidad y ha aumentado su supervivencia, si bien, la tasa de complicaciones postoperatorias se mantiene alta, siendo una de las más temidas la aparición de fuga anastomótica y de estenosis tardía secundaria a la misma. La aparición de la fuga anastomótica se ha relacionado con factores como la tensión anastomótica, la compresión extrínseca, el defecto técnico y la isquemia de la plastia, condicionada ésta última por la propia anatomía vascular gástrica. Mediante una mejora de la técnica quirúrgica podemos actuar sobre los tres factores primeros, pero no sobre el último, la isquemia de la plastia. Precisamente, mediante la embolización gástrica preoperatoria se persigue favorecer la vascularización de la plastia gástrica y con ello disminuir la incidencia de fugas anastomóticas postoperatorias y estenosis posterior. Basándonos en el primer trabajo publicado al respecto, por Akiyama et al ( Preoperative embolization of gastric arteries for esophageal cáncer”, Surgery, volumen 120, Issue 3, Pages 542-546, September 1996), a partir de noviembre de 2008 iniciamos, junto con el Servicio de Cirugía Vascular y Angiología de nuestro Hospital, la embolización gástrica preoperatoria, cuyos resultados analizaremos en este trabajo. 2. HIPÓTESIS La embolización gástrica preoperatoria está relacionada con una mejor vascularización de la plastia y, por lo tanto, con una disminución de la incidencia de fuga anastomótica y de estenosis tardía. - 64 - 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO PRINCIPAL Determinar la incidencia de fuga anastomótica cervical y de estenosis tardía en pacientes con cáncer de esófago intervenidos mediante esofaguectomía y reconstruidos mediante gastroplastia, sometidos a embolización gástrica preoperatoria, y comparar los resultados con la serie histórica de pacientes no embolizados. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Analizar las características demográficas, clínicas e histopatológicas de la serie de pacientes embolizados. 2. Determinar la incidencia de fuga anastomótica cervical global y analizar los resultados según los diferentes tipos de fuga. 3. Evaluar posibles factores epidemiológicos, histopatológicos, clínicos y terapéuticos que pueden estar relacionados con la aparición de fuga anastomótica cervical y estenosis tardía. 4. Analizar los datos de supervivencia de nuestra serie. MATERIAL Y MÉTODOS - 66 - 1. DISEÑO Realizamos un estudio de tipo longitudinal observacional analítico retrospectivo unicéntrico. 2. POBLACIÓN DE ESTUDIO Pacientes diagnosticados de cáncer de esófago intervenidos en el Servicio de Cirugía del Área Hospitalaria de Valme, a los que se realiza esofaguectomía con reconstrucción mediante gastroplastia, y sometidos a embolización gástrica preoperatoria. Se incluyen pacientes intervenidos desde 2009 hasta junio de 2023. Este grupo de paciente se comparará con la serie histórica : pacientes con cáncer de esófago intervenidos de esofaguectomía y reconstruidos mediante gastroplastia en el Servicio de Cirugía del Área Hospitalaria de Valme desde 2000 hasta 2008, no embolizados preoperatoriamente. 2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Diagnóstico de confirmación anatomopatológica de adenocarcinoma o carcinoma epidermoide de esófago 2. Localización del tumor tercio medio, tercio distal y unión esofagogástrica (Siewert tipo I y II) 3. Tumores resecables tras un correcto estudio de extensión (ecoendoscopia, TAC toracoabdominal +/- PTE-TAC si procede). Se incluyen tumores cT1-T4aM0. 4. Embolización gástrica preoperatoria realizada con éxito, por el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de Valme 5. Técnica quirúrgica: esofagectomía y reconstrucción del tránsito mediante gastroplastia con anastomosis cervical, realizada por la Unidad de Cirugía Esofagogástrica del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital de Valme. - 67 - 3. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS 2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Cáncer de esófago no resecable (T4b o M1) 2. Criterios de inoperabilidad que desestiman la resección quirúrgica 3. Pacientes en los que no es posible realizar la embolización gástrica preoperatoria por diversos motivos 4. Pacientes embolizados preoperatoriamente y esofagectomizados en los que finalmente no se realiza reconstrucción con gastroplastia Según el protocolo de manejo del cáncer esofagogástrico del nuestro Servicio de Cirugía General, ante la sospecha de neoplasia esofágica o de la unión esofagogástrica se solicitan las siguientes pruebas complementarias: 1. Endoscopia oral con biopsia 2. Ecoendoscopia +/- PAAF de adenopatías 3. TAC toracoabdominal 4. Analítica: hemograma, coagulación, función hepática, función renal, marcadores tumorales (CEA, CA19.9, CA125) y perfil nutricional (albúmina, proteínas totales, proteína C reactiva, perfil lipídico, ferritina, transferrina) 5. Estudio esofagogastroduodenal baritado 6. Pruebas funcionales respiratorias 7. PET-TAC (en caso de dudas de enfermedad metastásica) 8. Según cada caso se valora realizar RMN hepática (sospecha metástasis hepáticas), exploración ORL (descartar afectación secundaria), broncoscopia (sospecha fístula/infiltración) 9. Interconsulta a Nutrición Se discute cada caso en un Comité Multidisciplinar formado por especialistas de Cirugía Esofagogástrica, Oncología, Aparato Digestivo, Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica, Anestesiología y Unidad de Cuidados Intensivos. - 68 - cTis-T2/N0 Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Operable No operable Operable No operable Tis-Tia: RESECCIÓN ENDOSCÓPICA QT-RT o tratamiento paliativo Tis-Tia: RESECCIÓN ENDOSCÓPICA QT paliativa T1-T2: RESECCIÓN QUIRÚRGICA Oxaliplatino/5F o CBP/paclitaxel o Cisplatino/5FU + RT (mín. 50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy T1-T2: RESECCIÓN QUIRÚRGICA QT +/- RT Tratamiento local paliativo En función de la estadificación clínica inicial (cTNM) podemos diferenciar dos grandes grupos: Esquema 1: Conducta terapéutica en tumores en estadios iniciales. - 75 - B. Cateterización de arteria gástrica izquierda C. Embolización de arteria gástrica izquierda con coils de 3mm - 76 - D. Imagen final donde se comprueba correcta embolización de ambas arterias 3.3. PREPARACIÓN PREOPERATORIA El paciente ingresa 24 horas antes de la intervención quirúrgica. Se comprueba al ingreso el resultado de la analítica preoperatoria previa, de la correcta solicitud de hemoderivados y de la firma del consentimiento informado por parte del paciente. Debe estar en dieta absoluta como mínimo 8 horas antes de la cirugía. Previa a la inducción anestésica se le administra la profilaxis antibiótica y se coloca un catéter epidural intraoperatorio con bomba de PCA para analgesia y medias elásticas en miembros inferiores ante el riesgo de TVP. - 77 - 3.4. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Desde 2015 se realiza como procedimiento estándar una esofagectomía tres vías (con abordaje del tórax por toracoscopia) con linfadenectomía de dos campos y gastroplastia tubular con anastomosis cervical, la cual describiremos a continuación: POSICIÓN: Toracoscopia : decúbito prono Laparotomía y cervicotomía: decúbito supino INCISIÓN: Toracoscopia derecha con trócar óptico y con neumotórax controlado a 8 mmHg. Dos de 5 mm (5º y 3º EII) y otro de 12 mm Laparatomía media supraumbilical Cervicotomía lateral izquierda en borde anterior de esternocleidomastoideo izquierdo TÉCNICA: Toracoscopia: Apertura anterior y posterior de pleura mediastínica derecha incluyéndola en bloque. Clipaje proximal y distal conducto torácico que se reseca. Liberación circunferencial del esófago con linfadenectomía mediastínica en bloque de tejido periesofágico, periaórtico e infracarinal. Liberación esófago de tráquea, ambos bronquios y aurícula izquierda, hasta estrecho cervicotorácico, previo clipaje y sección vena ázigos. Hemostasia correcta. Reclutamiento pulmonar sin fuga aérea. Drenaje Blake en hemitórax derecho a sello de agua. Cierre de puertos con vicryl 1 y grapas. Laparotomía: Decolación de epiplón mayor y omentectomía radical. Gastrolisis completa preservando arcada de gastroepiploicos derechos, con ligadura y sección de vasos cortos y gastroepiploicos izquierdos. Ligadura y sección de vasos gástricos izquierdos con linfadenectomía de grupos 7, 8, 9 y 11p. Apertura de membrana frenoesofágica y liberación de esófago distal. Maniobra de Kocher amplia y piloroplastia de Heineke-Mikulicz con monosyn 4/0. Cierre de laparotomía con PDS loop 1 y grapas. Cervicotomía: apertura de fascia cervical anterior y media, seccionando músculo omohioideo. Ligadura de vena tiroidea media. Luxación medial de hemitiroides izquierdo. Identificación y preservación de recurrente izquierdo y liberación de esófago - 78 - cervical. Sección de esófago cervical. Gastroplastia tubular con endogia carga morada y refuerzo con monosyn 4/0. Se remite pieza a anatomía patológica. Ascenso de plastia por mediastino posterior hasta cuello sin tensión. Anastomosis terminolateral esofagogástrica monoplano con monosyn 4/0 dejando sonda de alimentación transanastomótica a yeyuno. Hemostasia en ambos campos correcta. Cierre de cervicotomía con vicryl 3/0 y grapas. Previamente, desde 2008 hasta 2015, combinábamos esta misma técnica mediante abordaje abierto con toracotomía posterolateral derecha (5º espacio intercostal, decúbito lateral izquierdo) con la esofagectomía transhiatal (indicada en pacientes con tumores de esófago distal/unión esofagogástrica). Esta última se realizaba con el paciente en decúbito supino, a través de laparotomía y cervicotomía (compartiendo el tiempo cervical y la confección de la gastroplastia tubular y la anastomosis cervical con la técnica de abordaje tres vías): - Laparotomía: Apertura de membrana frenoesofágica y sección de pilar diafragmático derecho. Liberación de esófago con linfadenectomía de mediastino posterior inferior resecando ambas pleuras mediastínicas hasta sobrepasar venas pulmonares inferiores. Liberación roma hasta sobrepasar carina. Sección de ambos vagos. Decolación epiplón mayor. Omentectomia. Ligadura y sección de vasos gastroepiploicos izquierdos en su raíz. Ligadura y sección de vasos gástricos izquierdos con linfadenectomía de tronco celiaco. Maniobra de Kocher y piloroplastia con monosyn 4/0. Preservación de arcada gastroepiploica derecha. - Cervicotomía: Liberación de esófago cervical preservando recurrente izquierdo y seccionando omohioideo. Liberación por estrecho cervicotorácico hasta unificar ambos campos. Stripping de esófago. Tubulización gástrica a lo Akiyama. Pieza a anatomía patológica. Invaginación de línea de sección. Ascenso de plastia por mediastino posterior sin tensión y anastomosis esofagogástrica cervical con monosyn 4/0. Hemostasia correcta en ambos campos. - 79 - 3.5. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Tras la intervención quirúrgica el paciente se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde permanece habitualmente las primeras 24-48h. Como medidas postoperatorias iniciales se incluyen: - Extubación precoz en primeras 24 horas (si es posible incluso en quirófano) - Inicio precoz de la fisioterapia respiratoria - Levantar a sillón mañana y tarde en las primeras 24 horas - Retirada de sonda vesical en primeras 24-48h - Retirada de catéter epidural a las 48 horas del postoperatorio - Retirada de drenajes en función de cualidad y débito - Inicio de la nutrición enteral a través de la sonda de alimentación el primer día postoperatorio A partir del 6º-7º día se realiza la comprobación de la integridad de la anastomosis mediante la realización de un estudio esofagogastroduodenal con gastrografín oral. En el caso de que se compruebe que no existe fuga y que hay buen paso, se inicia tolerancia a líquidos y si tolera, se retira la sonda nasoentérica y el paciente es dado de alta 3.6. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO Una vez resecado el tumor se realizan controles del paciente por parte de los Servicios de Oncología médica y Cirugía General, con exámenes inicialmente programados en el primer/segundo año cada 3-4 meses con analítica y TAC toracoabdominal de control. Posteriormente se efectúan revisiones cada 6 meses, hasta superar los 5 años, momento a partir del cual se realizan con periodicidad anual El análisis de la pieza nos permite realizar el estadiaje definitivo y valorar el grado de respuesta del paciente al tratamiento neoadyuvante aplicando la escala de Ryan modificada para regresión tumoral postneoadyuvancia. - 80 - Score de Ryan modificado para regresión tumoral postneoadyuvancia 0 Respuesta completa 1 Respuesta casi completa 2 Respuesta parcial 3 Ausencia de respuesta o respuesta mínima Tabla 6: Respuesta al tratamiento neoadyuvante según el score modificado de Ryan 4. VARIABLES DEL ESTUDIO 4.1. VARIABLES INDEPENDIENTES A. Antecedentes del paciente - Edad. Cualitativa ordinal (años) - Sexo. Cualitativa nominal dicotómica (1=Hombre, 2=Mujer) - Fumador/a. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) - Bebedor/a alcohol. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) - Antecedentes psiquiátricos. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) - Antecedentes quirúrgicos. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) - Antecedentes médicos. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) o Diabetes Mellitus. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) o Hipertensión arterial . Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) o Neumopatía. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) o Patología cardiovascular. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) - Riesgo anestésico ASA (American Society of Anestesiologist). Cualitativa ordinal (1=I, 2=II, 3=III, 4=IV, 5=V) (tabla 7) - Índice de comorbilidad de Charlson (CCI) ajustado por edad. Cuantitativa (260,261) (tabla 8) - 81 - I Paciente sano normal II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante que constituye además amenaza constante para la vida V Paciente terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera que sea más de 24h, con o sin tratamiento quirúrgico Tabla 7: Riesgo anestésico ASA Puntuación Condición 1 Infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Patología vascular periférica Patología cerebrovascular (ACV con repercusión leve o AIT) Demencia Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad del tejido conectivo Enfermedad péptica ulcerosa Hepatopatía leve (sin hipertensión portal, incluye hepatitis crónica) DM sin afectación órgano-específica 2 Hemiplejia Enfermedad renal crónica moderada o severa DM con afectación órganoespecífica (retinopatía, neuropatía, nefropatía) Neoplasia Leucemia (aguda o crónica) Linfoma 3 Hepatopatía moderada o severa 6 Neoplasia con metástasis SIDA (no solo VIH+) Por cada década >40 años de edad se añade 1 punto a la puntuación total. Tabla 8: Índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad.. ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; DM: diabetes mellitus; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. - 82 - B. Características del tumor (recogidas previas a la intervención quirúrgica) - Histología, según datos de la anatomía patológica de la biopsia diagnóstica. Cualitativa nominal dicotómica (1=adenocarcinoma, 2=carcinoma epidermoide) - Localización del tumor, definida según resultados de endoscopia y tránsito esofagogástrico. Cualitativa nominal politómica (1=tercio medio, 2=tercio inferior, 3=unión esofagogástrica Siewert 1, 4=unión esofagogástrica Siewert 2) - Estadio cTNM, según resultados de ecoendoscopia y TAC de estadificación. Cualitativa Ordinal (1=Estadio I, 2=Estadio II, 3=Estadio III, 4=Estadio IV, 5=Indeterminable) - cT del cTNM. Cualitativa ordinal (1=T1, 2= T2, 3=T3, 4=T4, 5=Tx) - cN del TNM. Cualitativa ordinal (0=N0, 1=N1, 2=N2, 3=N3, 4=Nx) C. Tratamiento neoadyuvante/adyuvante - Quimioterapia neoadyuvante. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) - Radioterapia neoadyuvante. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí) - Esquema de tratamiento neoadyuvante. Cualitativa nominal politómica (0=Ninguno, 1=MAGIC, 2=FLOT, 3=FOLFOX+RT, 4=CROSS+RT, 5= CCDP+5FU+RT, 6=QT+RT no especificado) - Tiempo desde el último ciclo de quimioterapia neoadyuvante hasta la cirugía en semanas. Cuantitativa. - Tiempo desde la cirugía al primer ciclo de quimioterapia adyuvante en semanas. Cuantitativa D. Embolización arterial preoperatoria - Número de arterias embolizadas. Cualitativa ordinal (1=1, 2=2) - Número de coils en la arteria gástrica. Cuantitativa - Calibre de los coils en arteria gástrica en milímetros. Cuantitativa - Número de coils en la arteria esplénica. Cuantitativa - Calibre de coils en arteria esplénica en milímetros. Cuantitativa - Tiempo desde la embolización a la intervención quirúrgica en días. Cuantitativa - 83 - 4.2.1. VARIABLES DEPENDIENTES PRINCIPALES: E. Tratamiento quirúrgico - Año de intervención. Cuantitativa - Técnica quirúrgica empleada. Cualitativa nominal politómica (1=McKeown, 2=McKeown toracoscópica, 3=Transhiatal) - Tiempo de intervención en minutos. Cuantitativa. F. Evolución postoperatoria - Día postoperatorio en el que se realiza el control anastomótico mediante estudio EGD con gastrografín. Cuantitativa 4.2. VARIABLES DEPENDIENTES - Aparición de fuga anastomótica clínica. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí). Definida la fuga anastomótica clínica como defecto del tracto gastrointestinal que afecta a todo el grosor de la pared en el esófago, la anastomosis, la línea de grapas o la plastia, y que se manifiesta clínicamente. Por lo tanto, quedan excluidas aquellas fugas subclínicas o radiológicas sin ningún tipo de manifestación ni repercusión clínica. - Aparición de fuga anastomótica según definición de ECCG. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí). Definida la fuga anastomótica como defecto del tracto gastrointestinal que afecta a todo el grosor de la pared en el esófago, la anastomosis, la línea de grapas o la plastia, sea cual sea su forma de presentación o el método de identificación utilizado, según la definición del Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG) (191) - 84 - - Tipo de fuga, según la clasificación establecida por el ECCG. Cualitativa ordinal (1=I, 2=II, 3=III) o Tipo I: defecto local que no requiere un cambio del tratamiento ni el empleo de tratamiento médico o de modificación de la dieta o Tipo II: defecto localizado que requiere tratamiento intervencionista pero no quirúrgico, por ejemplo, drenaje radiológico, endoprótesis o apertura de herida. o Tipo III: defecto localizado que requiere tratamiento quirúrgico - Aparición de fuga clínicamente relevante. Cualitativa nominal dicotómica (0=No, 1=Sí). Definida como fuga tipo II/III del ECCG con un Dindo-Clavien de más de III. (261) (tabla 9) Grado Definición Grado I Cualquier desviación del curso postoperatorio normal que no requiera tratamiento farmacológico, endoscópico, radiológico o quirúrgico. Se permiten: antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, electrolitos y fisioterapia. Incluye el drenaje de infección de herida en planta Grado II Utilización de otra medicación que la incluida en el grado I. utilización de transfusión de sangre o nutrición parenteral Grado III Grado IIIa Grado IIIb Complicaciones que requieran intervención quirúrgica, radiológica o endoscópica. Intervención sin anestesia general Intervención con anestesia general Grado IV Grado IVa Grado IVb Complicaciones graves que requieren ingreso en UCI (incluidas las del SNC*) Fallo de un órgano, incluida diálisis Fallo multiorgánico Grado V Fallecimiento Tabla 9: Clasificación de las complicaciones quirúrgicas de Dindo-Clavien.( 261) *Incluye hemorragia cerebral, infarto cerebral, excluye isquemia cerebral transitoria. - 91 - quirúrgicos, de los cuales 13 pacientes tenían cirugías abdominales (18,6%), 2 pacientes tenían cirugías cervicales y 1 solo paciente tenía una cirugía torácica previa. La mediana del índice de comorbilidad de Charlson fue de 4, con un rango de 2 a 9. El riesgo anestésico de los pacientes era mayoritariamente ASA III (55,7%), seguido de ASA II (37,1%) y por último ASA IV (7,1%). Edad 60,8 años (DS 10,6)* Antecedentes médicos DM HTA DLP ERGE Neumopatía crónica Patología cardiovascular 14 (20,0%) 23 (32,9%) 16 (22,9%) 15 (21,4%) 13 (18,6%) 14 (20,0%) Sexo Hombres Mujeres 63 (90,0%) 7 (10,0%) Hábito tabáquico 46 (65,7%) ASA II III IV 26 (37,1%) 39 (55,7%) 5 (7,1%) Habito enólico 33 (47,1%) Antecedentes quirúrgicos Abdominales Cervicales Torácicos 13 (18,6%) 2 (2,8%) 1 (1,4%) Índice Charlson 4 (2-9)** Antecedentes psiquiátricos 12 (17,1%) Tabla 10: Variables demográficas. n=70. *media (desviación estándar) ** mediana (rango) - 92 - 1.2. CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS El tipo tumoral más frecuente fue el adenocarcinoma (77,1%), frente al carcinoma epidermoide (22,9%). Respecto a la localización, la más frecuente fue el tercio inferior (47,1%), seguida de la unión esofagogástrica (Siewert tipo I 18,6%, y tipo II 11,4%) y por último el tercio medio (22,9%). En cuanto al estadio cTNM, el 92,4% eran tumores localmente avanzados frente a tan solo el 7,1% que presentaban estadio clínico precoz (4 casos estadio II, y un solo caso estadio I). En un 13,2% de los casos no se pudo determinar el estadio, en la mayoría de los casos por no poder precisar el número de ganglios (Nx). Como dato importante el 81,4% de los pacientes tenía ganglios positivos en el momento del diagnóstico, siendo N0 tan solo un 7,1% de los pacientes. Gráfico 2: Distribución del número de pacientes por estadio preoperatorio cTNM según hallazgos en pruebas complementarias. n=70 - 93 - Tipo histológico Adenocarcinoma Carcinoma epidermoide 54 (77,1%) 16 (22,9%) cT del cTNM T1 T2 T3 T4 Tx 1 (1,4%) 6 (8,6%) 44 (62,8%) 17 (24,3%) 2 (2,9%) Localización Tercio medio Tercio inferior Siewert I Siewert II 16 (22,9%) 33 (47,1%) 13 (18,6%) 8 (11,4%) cN del cTNM N0 N1 N2 N3 Nx N+ 5 (7,1%) 36 (51,4%) 18 (25,7%) 3 (4,3%) 8 (11,4%) 57 (81,4%) Estadio cTNM I II III IV No determinable 1 (1,4%) 4 (5,7%) 35 (50,0%) 21 (30,0%) 9 (13,2%) Tabla 11: Variables histopatológicas preoperatorias. n=70 - 94 - 1.3. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE El 97,1% de los pacientes recibieron tratamiento neoadyuvante, de los cuales 39 pacientes (55,7%) recibieron esquemas de quimioterapia perioperatoria (MAGIC con sus variantes y FLOT) y 29 pacientes (41,4%) recibieron esquemas de quimiorradioterapia preoperatoria. Gráfico 3: Distribución de los diferentes esquemas de neoadyuvancia recibidos Los 16 pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide (100,0%) recibieron esquemas de quimiorradioterapia neoadyuvante; sin embargo, solo 13 de los 54 pacientes (24,1%) diagnosticados de adenocarcinoma recibieron quimiorradioterapia neoadyuvante, frente a los 39 pacientes (72,2%) que recibieron quimioterapia perioperatoria. Si analizamos el tratamiento neoadyuvante en la serie de pacientes de adenocarcinoma, observamos por un lado un aumento en el uso de la quimiorradioterapia en los últimos años, y por otro lado un cambio en el esquema de quimioterapia perioperatoria usado, pasando de la triple terapia MAGIC y variantes, al esquema de quimioterapia FLOT. - 95 - Gráfico 4: Distribución a lo largo del tiempo de los esquemas de tratamiento neoadyuvante recibidos en la serie de pacientes con adenocarcinoma (n=54). Tan solo 2 pacientes (2,9%) no recibieron tratamiento neoadyuvante; uno de ellos era un varón de 71 años diagnosticado de adenocarcinoma de unión esofagogástrica Siewert tipo I cT2N0M0 (estadio II) por el que se optó por la intervención quirúrgica de entrada (esofagectomía transhiatal), y el otro paciente era un varón de 56 años diagnosticado de adenocarcinoma de tercio inferior cT1N0M0 (estadio I) al que se realizó una esofagectomía McKeown toracoscópica. Respecto al tiempo trascurrido entre el último ciclo de quimioterapia preoperatoria y la intervención quirúrgica, en el grupo de pacientes que recibieron quimiorradioterapia la media fue de 6,2 semanas (DS 2,2) frente a las 5,4 semanas (DS 2,0) del grupo de quimioterapia perioperatoria, si bien estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,131). En este último grupo, la mediana de tiempo de inicio de la quimioterapia tras la intervención quirúrgica fue de 6 semanas (rango de 4 a 10 semanas) - 96 - 1.4. EMBOLIZACIÓN ARTERIAL PREOPERATORIA La mediana del tiempo entre la embolización arterial y la intervención quirúrgica fue de 19 días (P75=22; P25=14). Gráfico 5: Distribución del tiempo en días desde embolización arterial a la intervención quirúrgica En 58 pacientes (82,9%) se consiguió embolizar tanto la arteria gástrica izquierda como la arteria esplénica, frente a los 12 pacientes (17,1%) en los que solo se pudo embolizar ésta última. En el 85,1% se consiguió la embolización con 1 o 2 coils en la arteria gástrica izquierda, con una mediana de calibre de 3 mm (rango de 2 a 8 mm), y en el 81,4% con 1 a 3 coils en la arteria esplénica, con una mediana de calibre de 10 mm (rango de 5 a 16 mm). - 97 - Los 70 pacientes fueron intervenidos con intención curativa R0, de los cuales a 56 pacientes (80,0%) se les realizó esofagectomía triple vía o McKeown (82,1% por vía toracoscópica) y 14 pacientes (20,0%) fueron intervenidos mediante esofagectomía transhiatal. Gráfico 6: Distribución de las diferentes técnicas quirúrgicas realizadas a lo largo de los años. La mediana del tiempo de intervención quirúrgica fue de 317,5 minutos (rango de 180 a 420 minutos). Aquellos pacientes a los que se realizó esofagectomía transhiatal tuvieron tiempos quirúrgicos más bajos (220 min, IC95% 205,2; 234,9) frente al grupo en el que se realizó la triple vía (331,6 min, IC95% 320,5; 342,7), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,005). 1.5. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA - 98 - 95% del IC para la media N Media Desviación Desv. error Lím sup Lim inf Mín Máx MCKEOWN 10 318 55,1 17,4 278,6 357,4 210 420 MCKEOWN TORACOSCÓPICA 46 334,6 37,8 5,6 323,3 345,8 270 400 TRANSHIATAL 14 220 25,7 6,9 205,2 234,9 180 270 Total 70 309 59,2 7,1 295,2 323,4 180 420 Tabla 12: Tiempo de intervención quirúrgica en minutos según técnica quirúrgica empleada. IC: intervalo de confianza Gráfico 7: Diagrama de cajas que muestra el tiempo de intervención quirúrgico según la técnica quirúrgica empleada. - 99 - En cuanto al postoperatorio, la mediana de tiempo en UCI fue de 2 días (P75=4; P25=2), con casos puntuales de estancias prolongadas por complicaciones postoperatorias. Hubo tendencia a la hipotensión mantenida en primeras 24-48h en 14 pacientes (20,0%) y se consiguió la extubación precoz (<24h) en el 94,1% de los pacientes. La mediana de estancia hospitalaria fue de 13,5 días (P75=23; P25=11). De los 70 pacientes, 6 pacientes (8,6%) precisaron reintervención quirúrgica. Dos pacientes se reintervinieron por quilotórax, realizándose clipaje/sutura del conducto, lavado y drenaje, por vía toracoscópica. Un paciente presentó sangrado postoperatorio tras esofaguectomía transhiatal, realizándose toracotomía derecha para ligadura de la vena ázigos, lavado y drenaje. Otro paciente se reintervino por herniación diafragmática de colon transverso y ángulo izquierdo a hemitórax izquierdo a través del hiato, realizándose reducción del mismo e hiatoplastia. Y por último se reintervino otro paciente con fístula traqueoesofágica, realizándose fistulotomía con plastia traqueal con malla biológica, cierre primario del orificio esofágico y yeyunostomía. Respecto a la mortalidad postoperatoria, 7 pacientes (10,0%) fallecieron durante el postoperatorio; 4 de ellos (5,7%) por complicaciones derivadas de una fuga anastomótica y 3 de ellos (4,3%) por insuficiencia respiratoria aguda en el contexto de un síndrome de distress respiratorio agudo. - 100 - Tiempo operatorio 317,5 min Reintervención 6 (8,6%) (180-420 Quilotórax Fuga anastomótica Hemotórax Hernia diafragmática Fístula traqueoesofágica 2 (2,9%) min)* Técnica quirúrgica 1 (1,4%) Transhiatal 14 (20,0%) 1 (1,4%) McKeown 10 (14,3%) McKeown 1 (1,4%) toracoscópica 46 (65,7%) 1 (1,4%) Tiempo 2 días Mortalidad postoperatoria Fuga anastomótica Insuficiencia Respiratoria postoperatorio en (P75=4;P25=2) 7 (10,0%) UCI ** Hipotensión 14 (20,0%) 4 (5,7%) mantenida primeras 24-48h 3 (4,3%) Tiempo de Estancia hospitalaria 13,5 días extubación (p75=23;P25=11)** < 6h 47 (67,1%) 6-12h 10 (14,3%) 12-24h 7 (10,0%) >24h 3 (4,3%) Tabla 13: Datos de intervención quirúrgica y morbimortalidad postoperatoria. n=70. *mediana (rango) ** mediana (percentiles) - 107 - Como dato esperable, se observó un aumento de la mediana de tiempo de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos en aquellos pacientes con fugas clínicamente relevantes según la clasificación Dindo-Clavien tipo III-V (8 días, rango intercuartílico o RIC=53) frente al grupo de pacientes con fugas no relevantes tipo I-II y el grupo sin fugas, ambos sin diferencias en el tiempo de estancia (2 días, RIC=2), siendo estos hallazgos estadísticamente significativos (p=0,026). No hubo diferencias en las medianas de tiempo desde la embolización hasta la intervención quirúrgica entre los pacientes sin fuga y los pacientes con fuga anastomótica. Si se observó un aumento del tiempo medio en días desde la embolización hasta la intervención quirúrgica en el grupo de pacientes con fugas clínicamente relevantes (IIIV) respecto al grupo de pacientes con fugas no clínicamente relevantes (I/II), de 22 días (IC95% 17,4; 26,7) frente a 18,5 días (IC95% 15,4; 21,6), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,228) Gráfico 11: Diagrama de cajas del tiempo entre embolización e intervención en el grupo de pacientes con fugas clínicamente relevantes y fugas no relevantes. - 108 - El tiempo medio de aparición de la fuga clínicamente relevante fue de 9,8 días (IC95% 5,6; 14,0), discretamente superior al tiempo medio de aparición de la fuga clínicamente no relevante que fue de 8,4 días (IC95% 6,3; 10,4), aunque tampoco estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,945) Gráfico 12: Diagrama de cajas que muestra la distribución del día de aparición de la fuga anastomótica en el grupo de pacientes con fugas clínicamente relevantes y fugas no relevantes. La mediana del tiempo de estancia hospitalaria fue mayor en el grupo de pacientes con fugas anastomóticas clínicamente relevantes (30 días, RIC=74) frente al grupo de pacientes con fugas no relevantes (22,5 días, RIC=8), ambas superiores a la mediana del grupo de pacientes que no presentaron fuga anastomótica (12 días, RIC=7), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,002) - 109 - Gráfico 13: Diagrama de cajas que muestra la distribución de la estancia hospitalaria en el grupo de pacientes sin fugas, pacientes con fugas no relevantes y paciente con fugas clínicamente relevantes. La mortalidad postoperatoria asociada a la fuga anastomótica en nuestra serie fue del 5,7% (4 casos). La mediana de supervivencia global en el grupo de pacientes con fuga anastomótica fue inferior a la del grupo sin fuga (21 meses vs 31 meses, p=0,043) (gráfico 14) . Si analizamos la mediana de supervivencia en función del tipo de fuga según el ECCG, vemos una disminución de la misma a mayor grado de fuga (28 meses en las fugas tipo I, 6 meses en tipo II, y 4 meses en las fugas tipo III, p=0,006) (gráfico 15). La tasa de supervivencia también fue inferior en el grupo de pacientes con fuga anastomótica respecto al grupo de pacientes sin fuga (14,3% vs 49,0%, p=0,006). (tabla 25) - 110 - Gráfico 14: Curvas de supervivencia del grupo de pacientes sin fuga anastomótica (azul) vs el grupo de pacientes con fuga anastomótica (rojo). Log Rank (Mantel-Cox) p=0,032. Gráfico 15: Curvas de supervivencias según la aparición de fuga clínicamente relevante, fuga no relevantes o no aparición de fuga. - 111 - Si comparamos el tipo de fuga según las dos clasificaciones recogidas (DindoClavien y clasificación propuesta por el ECCG), observamos que las fugas tipo I y II de Dindo Clavien, las cuales consideramos como clínicamente no relevante, corresponden con fugas tipo I y II de la clasificación del ECCG. En el caso de las fugas tipo III-V de Dindo Clavien, las tratadas mediante cirugía corresponden a fugas tipo III de la clasificación del ECCG pero que sin embargo hay fugas tipo V (que han condicionado la muerte) que corresponden a fugas tipo II de la clasificación del ECCG (habían sido tratadas con endoprótesis). Por lo tanto, el tipo II de la clasificación del ECCG englobaría fugas consideradas clínicamente relevantes y fugas que no lo son (fugas vehiculizadas a través de la herida quirúrgica, respondedoras a tratamiento médico y con cierre precoz) Gráfico 16: Distribución de los diferentes tipos de fuga según la clasificación de Dindo Clavien y la clasificación propuesta por el ECCG. - 112 - Gráfico 17: Distribución de las fugas clínicamente relevantes según la clasificación de Dindo Clavien y la clasificación propuesta por el ECCG. SIN FUGA FUGA según ECCG Total TIPO I TIPO II TIPO III EXITUS POSTOPERATORIO NO 46 10 6 1 63 SI 3 0 3 1 7 Total 49 10 9 2 70 Tabla 19: Datos de mortalidad postoperatoria según tipo de fuga de la clasificación propuesta por el ECCG La incidencia de estenosis de la anastomosis fue del 17,1% (12 casos). El 100,0% de los casos de estenosis necesitó dilataciones endoscópicas posteriores. De los 12 pacientes con estenosis anastomótica, tan solo 6 habían presentado fuga anastomótica previa (4 tipo I, 1 tipo II y 1 tipo III) y 6 no habían tenido ni datos radiológicos ni clínicos de fuga anastomótica. Por tanto, solo un 28,6 % de los pacientes con fuga anastomótica desarrolló posteriormente una estenosis de la anastomosis, y un 50,0% de los pacientes con estenosis tuvieron fuga anastomótica previa, no existiendo relación estadísticamente significativa entre ambas variables (p=0,189). - 113 - Fuga anastomótica clínica Fuga anastomótica global (según definición ECCG) 16 (22,9%) 21 (30,0%) Control radiológico Día postoperatorio Sensibilidad Especificidad Resultados en pacientes con fuga: Negativo Positivo No realizado 60 (85,7%) 7,5 días (+/- 1,6)** 42,9% 100,0% 8 (38,1%) 6 (28,6%) 7 (33,3%) Tipo fuga (ClavienDindo) I II IIIb V Tipo fuga (ECCG) I II III 3 (4,3%) 13 (18,6%) 1 (1,4%) 4 (5,7%) 10 (14,3%) 9 (12,9%) 2 (2,9%) Mortalidad asociada a fuga 4 (5,7%) Día postoperatorio de aparición de la fuga 8 días (P75=10; P25= 6)* Supervivencia global en pacientes con fuga anastomótica 21 meses* Estenosis anastomosis 12 (17,1%) Tiempo de cierre de la fuga 10 días (P75=14; P25=6,5)** Estenosis anastomótica con fuga previa 6/12 (50,0%) Estancia hospitalaria en pacientes con fuga anastomótica 23 días * (P75=31, P25=17) Fuga anastomótica que desarrollan estenosis posterior 6/21 (28,6%) Tabla 20: Tabla resumen del análisis de los datos generales de fuga anastomótica y estenosis postoperatoria. n=70. *mediana, ** media +/- desviación estándar - 114 - La introducción de la embolización arterial preoperatoria (EAP) en nuestro servicio se realizó a finales de 2008. Previamente, desde 2000 hasta 2008, analizamos nuestra serie de pacientes esofagectomizados y reconstruidos mediante gastroplastia con anastomosis cervical (n=24) , la cual denominamos serie histórica. La incidencia de fuga anastomótica de dicha serie era del 41,7% (10 casos) y la incidencia de estenosis tardía del 16,7% (4 casos). SERIE HISTÓRICA (NO EAP). n=24 SERIE EAP n=70 61,6 60.8 21 (87,5%) 63 (90,0%) 3 (12,5%) 7 (10,0%) 7 (29,2%) 16 (23,0%) 17 (70,8%) 54 (77,0%) 15 (62,5%) 14 (20,0%) 9 (37,5%) 56 (80,0%) 10 (41,7%) 21 (30,0%) 4 (16,7%) 12 (17,1%) 20 DÍAS 13,5 DÍAS 3 (12,5%) 7 (10,0%) Tabla 21: Datos generales de nuestra serie histórica (2000-2008) previa a la introducción de la EAP frente a los datos de la serie de pacientes embolizados. 2.2. COMPARACIÓN DE RESULTADOS CON LA SERIE HISTÓRICA EDAD SEXO: HOMBRE MUJER LOCALIZACIÓN: 1/3 MEDIO 1/3 INFERIOR TÉCNICA: TRANSHIATAL McKEOWN FUGA ANASTOMÓTICA ESTENOSIS ESTANCIA HOSPITALARIA (mediana) MORTALIDAD - 115 - En el análisis comparativo con la serie histórica, ambas muestras son homogéneas en cuanto a edad y sexo de los pacientes que la constituyen, puesto que no hay diferencias significativas en la media de edad de ambos grupos (61,6 de la serie histórica frente a 60,8 de la serie de embolizados, p=0,507), y el sexo observado en la serie de embolizados (hombres 63/70 = 0,9 y mujeres 7/70 = 0,1) se distribuye igual (p=0,370) que en la serie histórica (hombres 21/24 = 0,9 y mujeres 3/24 = 0,1). Existe una distribución homogénea igualmente en la localización del tumor, sin que existan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la localización del tumor (p=0,158). Sí existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) respecto a la técnica quirúrgica de ambas series, con un claro cambio de tendencia a favor del triple abordaje o McKeown (9/24=0,4 en la serie histórica frente a 56/70=0,8 en la serie de embolizados). En la serie histórica la probabilidad de aparición de fuga anastomótica es del 0,42 frente al 0,30 de la serie de embolizados, existiendo una disminución de probabilidad del 0,12 (12%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,028). Sin embargo, la probabilidad de aparición de estenosis postoperatoria es la misma en ambas series, 0,17 (p=0,500). La mediana de estancia hospitalaria es inferior en la serie de embolizados (13,5 días frente a 20 días de la serie histórica), si bien estas diferencias no son estadísticamente significativas (p=0,680). Existe además una disminución de la mortalidad postoperatoria en la serie de embolizados (10,0%) respecto a la serie histórica (12,5%), si bien estas diferencias tampoco son estadísticamente significativas (p=0,370) - 116 - No hubo relación estadísticamente significativa entre las distintas variables demográficas y anatomopatológicas de nuestra serie y la aparición de fuga anastomótica. Destacar el mayor porcentaje observado de fugas anastomóticas en los pacientes con carcinoma epidermoide frente a los pacientes con adenocarcinoma, si bien estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,094) (tabla 22, tabla 24) FUGA NO SI Total Histología ADENOCARCINOMA Recuento 41 13 54 % dentro de histología 76,0% 24,0% 100,0% CARCINOMA EPIDERMOIDE Recuento 8 8 16 % dentro de histología 50,0% 50,0% 100,0% Total Recuento 49 21 70 % dentro de histología 70,0% 30,0% 100,0% Tabla 22: Número y porcentaje de pacientes con fuga anastomótica según tipo histológico. Tampoco se encontró relación estadísticamente significativa entre el tratamiento neoadyuvante y la aparición de fuga anastomótica, es más, los dos pacientes que no recibieron tratamiento neoadyuvante tuvieron fugas anastomóticas postoperatorias: una fuga tipo I que cerró en 5 días (I Clavien Dindo), y otra fuga tipo II tratada con endoprótesis, con evolución tórpida que condicionó finalmente la muerte (V Clavien Dindo). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de fuga anastomótica entre los dos grupos de tratamiento neoadyuvante (quimioterapia perioperatoria vs quimiorradioterapia preoperatoria) (tabla 24) 3. ANALISIS DE POSIBLES FACTORES ASOCIADOS A LA APARICIÓN DE FUGA ANASTOMÓTICA - 123 - Gráfico 21: Curva de supervivencia en pacientes ypN0 vs pacientes ypN+. Log Rank (Mantel-Cox p=0,008) Gráfico 22: Curva de supervivencia de los diferentes estadios anatomopatológicos definitivos según análisis de la pieza quirúrgica y tras tratamiento neoadyuvante (ypTNM). Log Rank (Mantel-Cox) p=0,019 - 124 - La mediana de tiempo de supervivencia de pacientes que recibieron quimioterapia perioperatoria fue ligeramente superior a las de pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (28 meses frente a 25 meses), si bien estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,062). (gráfico 23) Gráfico 23: Curva de supervivencia de las dos modalidades de tratamiento neoadyuvante. Log Rank (Mantel-Cox) p=0,062. A pesar de que la respuesta completa al tratamiento neoadyuvante (según el score modificado de Ryan) se asoció a una curva más favorable de supervivencia con una mediana de supervivencia mayor que el resto, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0.548). DISCUSIÓN - 126 - La fuga anastomótica cervical postoperatoria y sus complicaciones constituyen una importante causa de morbimortalidad de la esofagectomía con reconstrucción mediante gastroplastia en el tratamiento del cáncer de esófago. Existen numerosos estudios que han demostrado que está relacionada, entre otros factores, con la isquemia del fundus gástrico. Esta isquemia se produce por alteración a nivel de la microcirculación intramural, la cual es responsable de la vascularización de la zona distal de la plastia, es decir, la zona de la anastomosis. El resto de la plastia queda vascularizada por la arteria gastroepiploica derecha, de la que depende fundamentalmente. Existen estudios que han demostrado que la adecuación gástrica previa a la cirugía condicionando una isquemia selectiva gástrica podría favorecer una mejor vascularización de la plastia posteriormente. El punto máximo de la neovascularización gástrica parece alcanzarse 14 días tras la adecuación, si bien hay autores que sugieren que esta mejora de la neovascularización se produce desde 5 días después hasta tres semanas. La introducción de la embolización arterial preoperatoria en nuestro servicio se realizó a finales de 2008. Previamente, desde 2000 hasta 2008, analizamos nuestra serie de pacientes esofagectomizados y reconstruidos mediante gastroplastia con anastomosis cervical (n=24) , la cual denominamos serie histórica. La incidencia de fuga anastomótica clínica fue del 41,7% (10 casos de 24) y la incidencia de estenosis tardía del 16,7% (4 casos de 24). Estos resultados nos llevaron a plantear la introducción de la embolización angiográfica de las arterias gástrica izquierda y esplénica como técnica de mejora de la vascularización de la plastia gástrica, basándonos en los trabajos de Akiyama y de Sans. Tras el análisis de nuestros resultados, podemos decir que hemos conseguido disminuir la incidencia de fuga anastomótica en la serie de embolizados respecto a la serie histórica (41,7% frente al 30,0%, p=0,028). Merece la pena enfatizar sobre las peculiaridades de estas fugas anastomóticas en la serie de embolizados. La aparición de la fuga ronda el 8º día postoperatorio, incluso con control radiológico normal (realizado al 7º día). Su resolución ha sido precoz (mediana de cierre de 10 días) y con un porcentaje de estenosis postoperatoria residual pequeño (solo un 28,6 % de los pacientes con fuga anastomótica desarrolló una estenosis posterior). Todas estas consideraciones constituyen un factor de calidad importante. Como limitación al comparar los resultados con la serie histórica destacar que no tenemos el Dindo Clavien de esas fugas históricas. - 127 - Una diferencia fundamental entre la serie histórica y la de embolizados es el claro cambio de tendencia en la técnica quirúrgica, pasando del abordaje transhiatal al triple abordaje o Mckeown. Cabe destacar el aumento del tiempo quirúrgico que lleva el triple abordaje debido a que requiere mayor disección quirúrgica, sumado a la introducción del abordaje mínimamente invasivo. A pesar de realizar una técnica de mayor complejidad y mayor tiempo quirúrgico, hemos conseguido disminuir la tasa de fugas anastomóticas gracias a la embolización. No hemos observado diferencias en la aparición de fuga entre las dos principales modalidades de tratamiento neoadyuvante administrados. La radioterapia no se ha asociado a un aumento del riesgo de fuga anastomótica. Estos resultados serían congruentes con los hallazgos de un metaanálisis recientemente publicado en el que se recogen datos de 62 estudios que incluyen un total de 12.476 pacientes esofagectomizados en el que concluyen que la terapia neoadyuvante no aumenta la incidencia de fuga anastomótica de forma significativa, y que la radioterapia a dosis moderadas no se asocia con un aumento del riesgo de fuga anastomótica (263). En el caso del estadio clínico preoperatorio, en nuestra serie las fugas anastomóticas se han asociado a un mayor tamaño tumoral preoperatorio (p=0,009). El 47% de las fugas estaban asociadas a tumores cT4; y el 59% de los tumores cT4 presentaron una fuga anastomótica postoperatoria. La carga tumoral podría estar asociada a un mayor riesgo de fuga anastomótica posterior. Sin embargo, si comparamos estos resultados con los pacientes sin fuga, en estos últimos predominaban los tumores cT3 (75,5%), que igualmente tienen cargas tumorales altas. Es más, no había diferencias estadísticamente significativas en cuanto al estadio clínico preoperatorio entre el grupo de pacientes sin fuga y aquellos con fuga. La incidencia de estenosis anastomótica de nuestra serie de embolizados sigue siendo del 17%, sin mejoría respecto a la serie histórica, a pesar de que nuestra tasa de fuga si ha mejorado considerablemente. Solo el 28,6% de las fugas han desarrollado una estenosis posterior por lo que evidentemente hay otros factores que contribuyen a la formación de la estenosis. No podemos decir con nuestros resultados que el acondicionamiento isquémico preoperatorio reduzca o prevenga la estenosis anastomótica. Si es cierto que en la serie histórica la estenosis estaba en mayor medida asociada a la fuga previa (3/4), mientras que en la serie de embolizados la mitad de pacientes con estenosis no han tenido fuga previa (6/12). - 128 - La incidencia de fuga anastomótica cervical de nuestra serie es del 30,0%, muy similar a la de otras series publicadas recientes, como la de Workum et al (158), que recoge datos de 255 pacientes esofagectomizados mediante triple abordaje mínimamente invasivo, pertenecientes a nueve centros holandeses especializados (>30 casos/año). Aclarar que no realizan acondicionamiento isquémico preoperatorio. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que compara 122 pacientes con anastomosis intratorácicas frente a 123 pacientes con anastomosis cervicales. La incidencia de fuga anastomótica intratorácica fue del 12,3% frente al 34,1% de fuga anastomótica cervical (p<0,001). Al analizar los datos referentes a esas fugas, las cuales clasifican según la clasificación del ECCG y de Dindo Clavien, las fugas intratorácicas estaban asociadas a un Dindo Clavien mayor (>IIIa), una mayor mortalidad (6,7% frente al 0,0%) y una mayor estancia hospitalaria (30,5 días frente a 19 días), aunque la estancia hospitalaria fue menor en el grupo general de anastomosis intratorácicas (10 días frente a 11,5 días). Hubo mayor incidencia de lesión del nervio recurrente (7,3% frente al 0,0%) y de complicaciones severas Dindo Clavien >IIIb (22,0% frente al 13,0%) en el grupo general de anastomosis cervicales. Al comparar los datos referentes a las fugas cervicales con nuestros resultados, el 47,0% de nuestras fugas son tipo I del ECCG frente al 7,1% de su serie, y el 92,9% de nuestras fugas son Dindo Clavien I-II frente al 30,9% de su serie. Estos resultados ponen en valor el papel del acondicionamiento isquémico preoperatorio, pues a pesar de tener una incidencia de fugas cervicales similares, nuestras fugas son de menor entidad y relevancia clínica, con el impacto que ello tiene sobre la supervivencia. Es cierto que nosotros tenemos un 5,7% de fugas Dindo Clavien tipo V frente al 0,0% de su serie, pero nuestros pacientes tienen mayor riesgo anestésico, mayor índice de comorbilidad y mayor estadificación clínica (cT y cN), lo que justificaría estas diferencias. Tal y como hemos podido observar en el análisis de nuestros resultados, las fugas empeoran el pronóstico a largo plazo, y a mayor gravedad de la fuga menor supervivencia a largo plazo. Por ello, aunque la incidencia de fugas cervicales suele ser mayor que la incidencia de fugas intratorácicas, éstas últimas suelen tener un impacto clínico mayor. Si añadimos que la embolización nos ayuda a disminuir la incidencia de esas fugas 1. COMPARACIÓN DE NUESTROS RESULTADOS CON LAS SERIES PUBLICADAS - 129 - cervicales, pero sobre todo la gravedad de las mismas, es motivo más que suficiente para tenerla en consideración. Si comparamos nuestros resultados con las series publicadas de pacientes embolizados (tabla 3), la más similar a la nuestra es la serie publicada por Miró et al (129). La serie incluye 97 pacientes embolizados y reconstruidos mediante gastroplastia con anastomosis cervical recogidos desde 2001 a 2014. Describen una incidencia de fuga anastomótica cervical del 7%. Sin embargo, si analizamos detenidamente sus resultados, observamos que solo el 76% que tienen diagnóstico etiológico de neoplasia de esófago (el resto incluye patología benigna), y que solo 73 pacientes fueron esofagectomizados y reconstruidos mediante gastroplastia cervical en el mismo acto quirúrgico (53% mediante esofagectomía tres campos y 47% mediante esofagectomía transhiatal), no realizándose la gastroplastia en 13 casos (8 por irresecabilidad, 1 por conversión a gastrectomía y 3 por conversión a esofagectomía transtorácica) y realizándose en otros 11 pacientes la reconstrucción pero de forma diferida. De las 6 fugas cervicales que tuvieron no especifican que tipo de fuga era, tan solo que 5 de ellas eran en pacientes neoplásicos, y que las 6 respondieron a tratamiento conservador con antibioterapia, dieta absoluta y nutrición enteral. Pero además describen 2 casos de fuga tipo necrosis de la plastia que requirieron exéresis de la misma. La mortalidad postoperatoria fue del 7% (sin especificar tampoco las causas de mortalidad ni su relación con las fugas). Tampoco tenemos datos sobre la comorbilidad de la serie como el Índice de Charlson o el ASA de los pacientes, ni el estadio de los pacientes oncológicos. Por lo tanto, no podemos comparar en términos objetivos nuestra incidencia de fuga anastomótica ni nuestra mortalidad postoperatoria con la de esta serie. El resto de publicaciones de pacientes embolizados corresponden a series más pequeñas y la mayoría engloban anastomosis cervicales e intratorácicas en la misma serie, por lo que tampoco es comparable. - 130 - El tiempo desde la embolización hasta la intervención continúa siendo motivo de controversia hoy día. La mayoría de serie de embolizados, incluida la nuestra, sitúan el tiempo entre la embolización y la intervención quirúrgica entre los 14 y los 21 días. Estos resultados están basados en estudios experimentales como el de Lamas et al (120), en el que demuestran a través de hallazgos histopatológicos que el momento óptimo para la reconstrucción tras la devascularización parcial gástrica es a partir de los 15 días, momento en el que la neovascularización es máxima y la recuperación histológica es completa (tras los fenómenos de apoptosis y necrosis que ocurren los primeros días). En nuestra serie, al comparar el tiempo desde la embolización a la intervención entre los pacientes con fugas, observamos un aumento del tiempo medio en aquellos pacientes con fugas clínicamente relevantes (22 días) respecto a aquellos pacientes con fugas menores (18,5 días), si bien estas diferencias no han sido estadísticamente significativas. Es difícil explicar estos resultados, puesto que no hay estudios que sugieran que los beneficios del acondicionamiento se vean mermados por un exceso en el tiempo de espera hasta la intervención quirúrgica, en este caso más allá de las tres semanas. Prochazka et al (143) realizan un estudio para valorar la aparición de fuga anastomótica cervical y estenosis tras esofagectomía según el intervalo de tiempo entre el acondicionamiento isquémico (mediante ligadura laparoscópica) y la intervención quirúrgica (McKeown mínimamente invasivo). Comparan los resultados de 33 pacientes divididos en dos grupos, uno de 19 pacientes con intervalo corto entre el acondicionamiento y la cirugía (20 días) frente a otro de 14 pacientes con intervalo largo (49 días). No encuentran diferencias respecto a la aparición de fuga anastomótica entre ambos grupos, pero no podemos saber si hay diferencias en cuanto a la gravedad de las fugas de uno y otro grupo ya que estas fugas no están clasificadas. Destacar que la incidencia global de fuga anastomótica de su serie es del 30,3%, similar a la nuestra. Sí que observan diferencias respecto a la incidencia de estenosis en ambos grupos, a favor del grupo de intervalo largo (7,0% frente al 21,0%), si bien no son estadísticamente significativas. Estos resultados en relación a la estenosis podrían justificarse con el 2. TIEMPO DESDE EL ACONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO HASTA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA - 131 - estudio experimental de Reavis et al (264). A través del estudio histológico observan un menor depósito anastomótico de colágeno y menor daño isquémico en aquellos animales en los que la resección y anastomosis se realiza 28 días tras el acondicionamiento isquémico, frente a aquellos en los que la intervención se realiza de forma inmediata. Por lo tanto, un mayor tiempo entre la embolización y la intervención quirúrgica podría disminuir el exceso de depósito de colágeno sobre la anastomosis evitando en cierto modo la estenosis posterior. Si comparamos nuestros resultados con los de Prochazka, nuestra mediana de tiempo entre la embolización y la intervención quirúrgica es de 19 días , similar al tiempo medio del grupo de intervalo corto, el cual estaba asociado con mayor estenosis (21,0% frente al 7,0% del grupo de intervalo largo de 49 días). Nuestra incidencia de estenosis es del 17,0%, cifra más cercana al 21,0% del grupo de intervalo corto. Por lo tanto, habría que valorar si realmente el aumento del tiempo entre embolización y la intervención más allá de las tres semanas estaría asociado a una menor incidencia de estenosis - 132 - 3. NÚMERO DE ARTERIAS EMBOLIZADAS El número de arterias embolizadas influye probablemente en los resultados de la embolización. El trabajo original de Akiyama describía la embolización de tres arterias: esplénica, gástrica izquierda y gástrica derecha. Sin embargo, los grupos que realizan el acondicionamiento mediante ligadura laparoscópica solo ligan la arteria gástrica izquierda, y en la mayoría de ocasiones también los vasos cortos, pero no la gástrica derecha. En nuestro caso optamos inicialmente por la embolización de dos arterias: la arteria esplénica y la gástrica izquierda, las más accesibles. En el estudio de Miró et al (129) definen el resultado de la embolización como técnica completa (tres arterias), incompleta (una o dos arterias) o fracaso de la técnica (ninguna arteria). De las 96 embolizaciones que realizaron, 80 fueron completas y 16 incompletas, sin que observasen diferencias en cuanto a incidencia de fuga anastomótica entre ambos grupos. Es más, las fugas anastomóticas que tuvieron pertenecían al grupo de acondicionamiento completo, lo que nos hacen pensar que no hay diferencias en cuanto a embolizar una, dos o tres arterias. Sin embargo, Mils et al (130) insisten en la embolización completa de las tres arterias. Describen una menor tasa de incidencia de fuga anastomótica en los pacientes embolizados (n=20) respecto al grupo control, que se hace estadísticamente significativa solo cuando excluyen los tres casos de embolización incompleta (sin embolizar la gástrica derecha). Destacar que describen una morbilidad del 21% asociada a la embolización de la gástrica derecha, con disección arterial en 4 casos (dos requirieron stent en la arteria hepática y uno en la arteria gastroduodenal), si bien no hubo complicaciones mayores asociadas. En nuestra serie, de las 70 embolizaciones realizadas, en 58 se embolizó la arteria esplénica y la arteria gástrica izquierda y en 12 solo pudo embolizarse la arteria esplénica. Del subgrupo de una arteria embolizada, el 50% de los pacientes desarrolló fuga anastomótica, frente al 25% del subgrupo de dos arterias embolizadas, si bien estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0.097).