Consensus document on chronic coronary syndrome assessment and risk stratification in Portugal: A position paper statement from the [Portuguese Society of Cardiology's] Working Groups on Nuclear Cardiology, Magnetic Resonance and Cardiac Computed Tomography, Echocardiography, and Exercise Physiology and Cardiac Rehabilitation
Abstract
Despite constant medical evolution, the reimbursement policy of Portuguese National Health Service (NHS) for the study and risk stratification of coronary heart disease has remained unchanged for several decades. Lack of adjustment to contemporary clinical practice has long been evident. However, the recent publication of the European Guidelines for diagnosis and treatment of chronic coronary syndromes further highlighted this gap and the urgent need for a change. Prompted by these Guidelines, the Working Group on Nuclear Cardiology, Cardiac Magnetic Resonance and Cardiac CT, the Working Group on Echocardiography and the Working Group on Stress Pathophysiology and Cardiac Rehabilitation of the Portuguese Society of Cardiology, began a process of joint reflection on the current limitations and how these recommendations could be applied in Portugal. To this end, the authors suggest that the new imaging methods (stress echocardiogram, cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance), should be added to exercise treadmill stress test and myocardial perfusion scintigraphy in the available exam portfolio within the Portuguese NHS. This change would allow full adoption of European guidelines and a better use of tests, according to clinical context, availability and local specificities. The adoption of clinical guidance standards, based on these assumptions, would translate into a qualitative improvement in the management of these patients and would promote an effective use of the available resources, with potential health and financial gains.
Full text
Re is a
Po uguesa
de
Ca diologia
41
(2022)
241---251
www. e po ca diol.o g
Re is a
Po uguesa
de
Ca diologia
Po uguese
Jou nal
o
Ca diology
GUIDELINES
Documen o
de
Consenso
sob e
Es a ificac¸ão
de
Risco
Ca dio ascula
e
es udo
da
doenc¸a
co oná ia
em
Po ugal:
a
posic¸ão
dos
G upos
de
Es udo
de
Ca diologia
Nuclea ,
Ressonância
Magné ica
e
Tomog afia
Compu o izada
Ca díaca,
de
Ecoca diog afia
e
de
Fisiopa ologia
do
Es o c¸o
e
Reabili ac¸ão
Ca díaca
Nuno
Be encou a,∗,
Lígia
Mendesb,
José
Paulo
Fon esc,
Ped o
Ma osd,
Ca a ina
Fe ei ae,
Ana
Bo elho ,
Sofia
Ca alhoc,
Anaí
Du azzog,
Ana
Faus inoh,
Rica do
Ladei as
Lopesi,j,
Ma iana
Vasconcelosj,k,
Ca a ina
Viei al,
Miguel
Co eiam,
An ónio
M.
Fe ei an,o,
Nuno
Fe ei ap,
Gus a o
Pi es-Mo aisp,
Ana
G.
Almeidaq,
Ma ia
João
Vidigal
Fe ei a ,
Madalena
Teixei ap,
em
nome
do
GECNRMTC,
do
GEE
e
do
GEFERC
da
SPC
aFaculdade
de
Medicina
do
Po o,
Po o,
Po ugal
bHospi al
da
Luz,
Se úbal,
Po ugal
cCen o
Hospi ala
de
T ás-os-Mon es
e
Al o
Dou o,
Vila
Real,
Po ugal
dHospi al
CUF
Tejo,
Lisboa,
Po ugal
eCen o
Hospi ala
de
T ás-os-Mon es
e
Al o
Dou o,
Faculdade
de
Ciências
da
Saúde,
Uni e sidade
da
Bei a
In e io ,
Vila
Real,
Po ugal
Cen o
Hospi ala
Uni e si á io
de
Coimb a,
Coimb a,
Po ugal
gCen o
Hospi ala
de
Lisboa
Ociden al,
Hospi al
de
San a
C uz,
Ca naxide,
Po ugal
hCen o
Hospi ala
do
Baixo
Vouga,
A ei o,
Po ugal
iCen o
Hospi ala
de
Vila
No a
de
Gaia/Espinho,
Vila
No a
de
Gaia,
Po ugal
jFaculdade
de
Medicina
do
Po o,
Po o,
Po ugal
kCen o
Hospi ala
Uni e si á io
São
João,
Po o,
Po ugal
lHospi al
de
B aga,
B aga,
Po ugal
mCen o
Hospi ala
Tondela/Viseu
e
Hospi al
CUF-Viseu,
Viseu,
Po ugal
nCen o
Hospi ala
de
Lisboa
Ociden al,
Hospi al
de
San a
C uz,
Ca naxide,
Po ugal
oHospi al
da
Luz,
Lisboa,
Po ugal
pCen o
Hospi ala
de
Vila
No a
de
Gaia/Espinho,
Vila
No a
de
Gaia,
Po ugal
∗Au o
pa a
co espondência.
Co eio
ele ónico:
[email p o ec ed]
(N.
Be encou ).
h ps://doi.o g/10.1016/j. epc.2020.10.009
0870-2551/©
2020
Publicado
po
Else ie
Espa˜
na,
S.L.U.
em
nome
de
Sociedade
Po uguesa
de
Ca diologia.
Es e ´
e
um
a igo
Open
Access
sob
uma
licenc¸a
CC
BY-NC-ND
(h p://c ea i ecommons.o g/licenses/by-nc-nd/4.0/).
N.
Be encou
e
al.
qCen o
Hospi ala
Lisboa
No e,
Hospi al
de
San a
Ma ia
e
Faculdade
de
Medicina
de
Lisboa,
Lisboa,
Po ugal
Cen o
Hospi ala
Uni e si á io
de
Coimb a
e
Faculdade
de
Medicina,
Uni e sidade
de
Coimb a,
Coimb a,
Po ugal
Recebido
a
4
de
ou ub o
de
2020;
acei e
a
29
de
ou ub o
de
2020
Disponí el
na
In e ne
a
18
de
dezemb o
de
2020
PALAVRAS-CHAVE
Doenc¸a
co oná ia;
Es a ificac¸ão
de
isco;
Cuidados
de
saúde
p imá ios;
Técnicas
de
diagnós ico
ca dio ascula ;
Técnicas
de
imagiologia
ca díaca;
P o a
de
es o c¸o;
Tomog afia
compu o izada;
Ressonância
magné ica;
Ecoca diog afia;
Cin ig afia
de
pe usão
miocá dica;
Tomog afia
de
emissão
de
posi ões;
Recomendac¸ões
Resumo
Apesa
dos
a anc¸os
da
medicina,
há
já
á ias
décadas
que
os
exames
compa icipados
pelo
Se ic¸o
Nacional
de
Saúde
(SNS)
pa a
o
es udo
e
es a ificac¸ão
de
isco
da
doenc¸a
co oná ia
se
man êm
inal e ados
em
cuidados
de
saúde
p imá ios.
Apesa
do
desajus e
à
p á ica
clínica
con empo ânea
se
há
mui o
e iden e,
a
ecen e
publicac¸ão
das
Recomendac¸ões
Eu opeias
pa a
o
diagnós ico
e
a amen o
da
sínd ome
co oná ia
c ónica
eio
ealc¸a
ainda
mais
es e
des asamen o
e
e idencia
a
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impe iosa
de
mudanc¸a
na
o ma
como
são
es udados
es es
pacien es
em
Po ugal.
No
seguimen o
des a
publicac¸ão,
o
G upo
de
Es udo
de
Ca diologia
Nuclea ,
Ressonância
Magné ica
(RM)
e
Tomog afia
Compu o izada
(TC)
Ca díaca,
o
G upo
de
Es udo
de
Ecoca diog afia
e
o
G upo
de
Es udos
de
Pa ofisiologia
do
Es o c¸o
e
Reabili ac¸ão
Ca -
díaca
da
Sociedade
Po uguesa
de
Ca diologia
inicia am
um
p ocesso
de
eflexão
conjun a
sob e
as
limi ac¸ões
a uais
e
a
o ma
como
pode iam
se
aplicadas
as
ecomendac¸ões
in e nacionais
no
nosso
país.
Pa a
al,
os
au o es
suge em
que
os
no os
mé odos
de
imagem
(ecoca diog ama
de
es o c¸o
ou
de
sob eca ga,
TC
e
RM
ca díaca)
se
associem
à
p o a
de
es o c¸o
e
cin ig afia
de
pe usão
do
miocá dio
no
po ólio
de
exames
o e ecidos
pelo
SNS.
Es a
al e ac¸ão
pe mi i ia
uma
plena
adoc¸ão
das
ecomendac¸ões
eu opeias
e
uma
melho
u ilizac¸ão
dos
meios,
de
aco do
com
o
con ex o
clínico,
a
disponibilidade
e
as
pa icula idades
locais.
A
adoc¸ão
de
‘‘no mas
de
o ien ac¸ão
clínica’’
baseadas
nes es
p essupos os
aduzi -se-ia
numa
melho ia
quali a i a
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abo dagem
e
o imizac¸ão
e apêu ica
des es
pacien es,
ao
mesmo
empo
em
que
po encia ia
uma
ges ão
eficaz
dos
ecu sos
disponí eis,
com
po enciais
ganhos
de
saúde
e
financei os.
©
2020
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po
Else ie
Espa˜
na,
S.L.U.
em
nome
de
Sociedade
Po uguesa
de
Ca diologia.
Es e ´
e
um
a igo
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KEYWORDS
Co ona y
Hea
Disease;
Risk
assessmen ;
P ima y
Heal h
Ca e;
Ca dio ascula
diagnos ic
echniques;
Ca diac
Imaging
Techniques;
T eadmill
Tes ;
Compu ed
Tomog aphy;
Magne ic
Resonance;
Echoca diog aphy;
Myoca dial
scin ig aphy;
Posi on
Emission
Tomog aphy;
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Consensus
documen
on
ch onic
co ona y
synd ome
assessmen
and
isk
s a ifica ion
in
Po ugal:
A
posi ion
pape
s a emen
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[Po uguese
Socie y
o
Ca diology’s]
Wo king
G oups
on
Nuclea
Ca diology,
Magne ic
Resonance
and
Ca diac
Compu ed
Tomog aphy,
Echoca diog aphy,
and
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Physiology
and
Ca diac
Rehabili a ion
Abs ac
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cons an
medical
e olu ion,
he
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policy
o
Po uguese
Na i-
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Heal h
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(NHS)
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and
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s a ifica ion
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co ona y
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unchanged
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o
he
Eu opean
Guidelines
o
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nosis
and
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o
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synd omes
u he
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his
gap
and
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need
o
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change.
P omp ed
by
hese
Guidelines,
he
Wo king
G oup
on
Nuclea
Ca diology,
Ca diac
Magne ic
Resonance
and
Ca diac
CT,
he
Wo king
G oup
on
Echoca diog aphy
and
he
Wo king
G oup
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Pa hophysiology
and
Ca diac
Rehabili a ion
o
he
Po uguese
Socie y
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Ca diology,
began
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o
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eflec ion
on
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limi a ions
and
how
hese
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could
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Po ugal.
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he
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imaging
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ca diac
compu ed
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and
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magne ic
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be
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and
myoca dial
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en s
and
would
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use
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wi h
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heal h
and
financial
gains.
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242
Re is a
Po uguesa
de
Ca diologia
41
(2022)
241---251
In oduc¸ão
As
doenc¸as
ca dio ascula es
(CV)
são
a
p incipal
causa
de
mo alidade
e
mo bilidade
em
Po ugal.
En e
es as,
a
doenc¸a
co oná ia,
pela
mo e
p ema u a
ou
pe da
de
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de
ida
a i a
(labo al
e
social)
que
condiciona
e
pelos
cus os
médicos
associados
(in e enc¸ão,
a maco e apia,
in e namen os
po
sínd omes
co oná ias
agudas
ou
insufici-
ência
ca díaca),
assume
pa icula
ele ância
no
pano ama
nacional1,2.
Em
ce ca
de
me ade
dos
casos,
a
p imei a
mani es ac¸ão
da
doenc¸a
co oná ia
é
o
en a e
agudo
do
miocá dio
ou
a
mo e
súbi a3,
o
que
a
o na
uma
doenc¸a
pa icula men e
emí el,
ealc¸ando
a
necessidade
de
se
in es i
p incipal-
men e
na
p e enc¸ão.
Nas
úl imas
décadas
a
e oluc¸ão
no
a amen o
des a
pa ologia
aduziu-se
numa
len a,
mas
p og essi a,
diminuic¸ão
da
mo alidade
em
e mos
nacio-
nais
e
in e nacionais.
Ainda
assim,
uma
g ande
p opo c¸ão
de
casos
com
danos
i e e sí eis
pode ia
se
e i ada
a a és
de
uma
de ec¸ão
p ecoce
e
co ec¸ão
a empada
dos
a o es
que
p omo em
a
p og essão
da
doenc¸a.
Sendo
uma
doenc¸a
de
e oluc¸ão
len a,
man ém-se
sub-
clínica
du an e
g ande
pa e
da
ida
de
um
indi íduo.
Es a
ca ac e ís ica
pe mi e
que
a
sua
e oluc¸ão
na u al
seja
modi-
ficada,
se
de e ada
p ecocemen e.
Uma
ez
que
90%
da
e oluc¸ão
da
doenc¸a
podem
se
jus ificados
po
a o es
de
isco
ca dio ascula
modificá eis4,
exis e
um
eno me
po en-
cial
de
in e enc¸ão
e
modificac¸ão
da
sua
his ó ia
na u al,
e i ando
danos
i e e sí eis,
como
o
en a e
ou
a
mo e
súbi a.
O
obje i o
p imo dial
do
nosso
sis ema
nacional
de
saúde
de e á
se ,
po
isso,
o
omen o
da
saúde
ca dio as-
cula ,
a a és
da
p omoc¸ão
de
es ilos
de
ida
saudá eis
e
a
iden ificac¸ão
dos
indi íduos
em
isco
ou
com
doenc¸a
ca -
dio ascula
já
es abelecida
que
necessi am
de
e apêu icas
específicas
com
is a
à
modificac¸ão
p ognós ica
e
à
melho ia
da
qualidade
de
ida
da
populac¸ão.
O
Se ic¸o
Nacional
de
Saúde
(SNS),
mais
p op iamen e
no
ní el
dos
cuidados
de
saúde
p imá ios,
assume
um
papel
p imo dial
na
p omoc¸ão
da
saúde
ca dio ascula ,
as eio
dos
a o es
de
isco
ca dio ascula ,
de ec¸ão
de
doenc¸a
em
ase
assin omá ica
e
decisão
e apêu ica.
Conscien es
da
impo ância
dos
cuidados
de
saúde
p imá ios
na
de ec¸ão
e
a uac¸ão
p ecoce
na
doenc¸a
ca dio ascula ,
espe a-se
que
um
especialis a
em
medicina
ge al
e
amilia
(MGF)
seja
capaz
de
as ea
os
seus
u en es
e
iden ifica
aqueles
que,
pelo
seu
isco
ca dio ascula
aumen ado
ou
pela
p esenc¸a
de
doenc¸a
subclínica,
necessi am
de
o ien ac¸ão
e apêu ica
subsequen e.
Pa a
al,
é
undamen al
um
uso
ap op iado
dos
meios
auxilia es
de
diagnós ico
disponí eis,
isando
a
uma
ele ada
eficácia
diagnós ica
e
e apêu ica,
ap imo ando
os
ecu sos
exis en es.
A
si uac¸ão
a ual
A ualmen e,
pa a
o
es udo
da
doenc¸a
co oná ia
es á el
ou
pa a
a
es a ificac¸ão
de
isco
ca dio ascula
em
cuidados
de
saúde
p imá ios,
o
médico
de
MGF
em
ao
seu
dispo ,
no
SNS,
o
ele oca diog ama
simples,
a
p o a
de
es o c¸o
e
a
cin ig afia
de
pe usão
miocá dica
(CPM).
A a és
de
uma
equisic¸ão
(P1),
o
médico
pode
e e encia
o
pacien e
a
um
cen o
con encionado
com
o
Es ado
pa a
a
sua
ealizac¸ão.
Exames
auxilia es
de
diagnós ico
(EAD)
com
ele ado
desempenho
como
a
omog afia
compu o izada
(TC)
ca -
díaca,
a
ecoca diog afia
de
sob eca ga
( a macológica
e
de
es o c¸o)
ou
a
essonância
magné ica
ca díaca
(RMC)
de
sob eca ga
es ão
excluídos
do
leque
de
opc¸ões;
o
Se ic¸o
Nacional
de
Saúde
não
em
aco dos
de
con enc¸ão
pa a
es as
écnicas,
nem
au o iza
que
o
médico
de
MGF
equi-
si e
di e amen e
es es
exames
ao
hospi al
de
e e ência.
Den o
do
SNS,
es es
EAD
apenas
podem
se
equisi ados
no
ní el
hospi ala
con ibuindo
pa a
a
sob eca ga
da
consul a
de
ca diologia
com
pacien es
e e enciados
pa a
exames
de
confi mac¸ão/exclusão
de
doenc¸a
co oná ia.
Numa
espe-
cialidade
em
que,
pela
sua
na u eza,
as
lis as
de
espe a
êm
de
se
man idas
cu as
---
sob
o
isco
de
não
se em
o necidos
cuidados
médicos
a empados
a
si uac¸ões
po en-
cialmen e
a ais
em
cu o
p azo
---
o
impac o
nega i o
des as
e e enciac¸ões
não
de e
se
negligenciado.
Po
que
azão
es á
assim
o
sis ema
o denado?
Numa
abo -
dagem
supe ficial
pode
pensa -se
sob e udo
em
ques ões
de
sus en abilidade
financei a.
De
ac o,
o
ele oca dio-
g ama
e
a
p o a
de
es o c¸o
são
exames
com
um
cus o
inicial
ela i amen e
baixo5.
Po ém,
o
mesmo
não
se
passa
com
a
CPM,
cujo
cus o
é
da
mesma
o dem
de
g andeza
de
uma
RMC
de
sob eca ga
e
mui o
supe io
ao
de
um
eco-
ca diog ama
de
sob eca ga,
segundo
as
abelas
de
p ec¸os
do
SNS
publicadas
em
diá io
da
epública5.
Além
disso,
a
disponibilidade
da
CPM
como
único
exame
de
imagem
az
com
que
es a
seja
usada
na
es a ificac¸ão
de
isco
ou
na
exclusão
de
doenc¸a
co oná ia
em
pacien es
com
uma
p oba-
bilidade
p é- es e
in e média/baixa
ou
mesmo
baixa.
Nes e
con ex o,
a
TC
ca díaca
em
um
cus o
ancamen e
in e-
io ,
que
em
e mos
de
es a ificac¸ão
de
isco
a a és
da
quan ificac¸ão
de
cálcio
co oná io
(sco e
de
cálcio)6---
com
um
cus o
p óximo
a
uma
p o a
de
es o c¸o
---
que
na
exclu-
são
de
doenc¸a
co oná ia,
a a és
de
co ona iog afia
não
in asi a
(angioTC
co oná ia)
---
com
um
cus o
in e io
em
ce ca
de
30%
ao
da
CPM5.
Po
ou o
lado,
a
abo dagem
inicial
de
um
pacien e
com
suspei a
de
doenc¸a
co oná ia
a a és
da
ealizac¸ão
de
uma
p o a
de
es o c¸o,
apesa
de
e
um
cus o
inicial
ela i amen e
baixo,
pode
aduzi -se
em
cus os
ac escidos
jus ificados
pela
sua
baixa
especifi-
cidade/ alo
p edi i o
posi i o7e
na
casca a
de
exames
subsequen e
a
que
equen emen e
conduz.
Es e
ac o,
bem
documen ado
em
es udos
de
cus o-e ec i idade8---10,
é
o
p incipal
mo i o
pelo
qual
as
‘‘no mas
de
o ien ac¸ão
clí-
nica’’
do
Reino
Unido,
desde
2014
e,
mais
ecen emen e,
as
guidelines
eu opeias11,
deixa am
de
ecomenda
es a
abo dagem,
es imulando,
pelo
con á io,
uma
e e enciac¸ão
inicial
mais
cus o-eficaz,
baseada
em
es udos
de
imagem
(pa icula men e
TC
ca díaca)12.
Na
ealidade,
o
único
mo i o
que
jus ifica
a
a ual
si uac¸ão
é
pu amen e
his ó ico:
es as
e am
as
modalidades
disponí-
eis
nos
anos
70
e
80
do
século
XX,
al u a
em
que
o
SNS
oi
es abelecido.
Felizmen e,
nes es
40
anos
a
medicina
e oluiu
mui o
e
á ias
o am
as
ino ac¸ões
in oduzidas
no
ambien e
hospi ala ,
que
con ibuí am
pa a
a
melho ia
da
sob e ida
e
qualidade
de
ida
dos
pacien es
com
doenc¸a
co oná ia.
Po ém,
nos
cuidados
de
saúde
p imá ios,
onde
eside
a
maio ia
dos
pacien es
com
isco
CV
e
onde
se
de e-
iam
cen aliza
os
es o c¸os
de
comba e
ao
desen ol imen o
e
p og essão
da
doenc¸a
co oná ia,
as
e amen as
man êm-
-se
imu á eis
há
40
anos.
243
N.
Be encou
e
al.
É
nosso
en ende
que
a
a ual
o ma
de
acesso
aos
EAD
nos
cuidados
p imá ios
do
SNS
não
é
eficaz,
é
dispendi-
osa
e
não
se
adequa
às
meno es
p obabilidades
p é- es e
obse adas
em
es udos
mais
ecen es/con empo âneos
de
g andes
populac¸ões13.
Con ibui
ambém
pa a
uma
ele ada
axa
de
e e enciac¸ão
inap op iada
a
consul as
hospi ala-
es
na
á ea
da
ca diologia,
com
po encial
impac o
nega i o
na
lis a
de
espe a
pa a
p imei as
consul as.
Pa ece-nos,
po
isso,
essencial
que
se
epense
oda
a
es a égia
de
diagnós-
ico
e
o ien ac¸ão
da
doenc¸a
ca dio ascula
no
con ex o
da
MGF,
i ando
pa ido
da
eficácia
e
cus o-e e i idade
de
odas
as
écnicas
de
diagnós ico
a ualmen e
disponí eis14.
E oluc¸ão
in e nacional
Vá ios
sis emas
nacionais
de
saúde
eu opeus
abandona am
a
u ilizac¸ão
p imo dial
da
p o a
de
es o c¸o
como
p imei a
linha
nes e
con ex o,
p omo endo
uma
u ilizac¸ão
acio-
nal
dos
EAD
baseados
em
imagem
e
ese ando
a
p o a
de
es o c¸o
pa a
si uac¸ões
em
que
é
necessá ia
in o mac¸ão
adicional
específica.
As
Guidelines
Eu opeias
de
Sínd omes
Co oná ias
C ónicas,
endossadas
pela
Sociedade
Po uguesa
de
Ca diologia,
e
que
são
as
ecomendac¸ões
de
e e ência
pa a
Po ugal,
seguem
a
mesma
ia
de
aciocínio
e
ecomen-
dam
que
a
p o a
de
es o c¸o
não
seja
p ima iamen e
usada
no
diagnós ico
de
doenc¸a
co oná ia,
uma
ez
que
o
seu
baixo
desempenho
na
confi mac¸ão/exclusão
de
doenc¸a
co oná ia
ob iga á
equen emen e
a
es es
adicionais,
a asando
o
diagnós ico
a empado,
aumen ando
cus os
e
ge ando
ansie-
dade
desnecessá ia
aos
indi íduos
com
p o as
alsamen e
posi i as
ou,
al ez
ainda
mais
impo an e,
c iando
uma
alsa
sensac¸ão
de
segu anc¸a
aos
pacien es
com
p o as
alsa-
men e
nega i as15.
Es a
publicac¸ão,
de
se emb o
de
2019,
eio
ealc¸a
o
des asamen o
da
ealidade
po uguesa
em
elac¸ão
às
boas
p á icas
médicas
in e nacionais
no
diag-
nós ico
de
doenc¸a
co oná ia
e
se iu
de
mo e
à
publicac¸ão
des a
posic¸ão
de
consenso
dos
nossos
g upos
de
es udo.
Nas
a uais
condic¸ões
do
SNS,
um
médico
de
MGF
não
pode
exe -
ce
uma
medicina
baseada
na
e idência
sem
sob eca ega
as
consul as
hospi ala es
de
ca diologia
ou,
em
al e na i a,
e e encia
odos
os
seus
pacien es
com
suspei a
de
doenc¸a
co oná ia
pa a
CPM
---
o
que
pode
não
se
o
mais
indicado
na
si uac¸ão
específica16.
Po encial
desigualdade
de
géne o
Es a
si uac¸ão
é
especialmen e
disc imina ó ia
pa a
as
mulhe es,
uma
ez
que
as
écnicas
a ualmen e
acessí eis
em
cuidados
de
saúde
p imá ios
êm
pio
desempenho
em
e mos
de
sensibilidade
e
especificidade
no
sexo
emi-
nino.
Vá ios
es udos
demons am,
de
o ma
consis en e,
que
a
p o a
de
es o c¸o,
maio i a iamen e
alidada
pa a
populac¸ões
do
sexo
masculino,
em
um
desempenho
insufici-
en e
no
sexo
eminino,
com
sensibilidades
e
especificidades
pouco
acima
dos
50%17---19.
Po
ou o
lado,
a
CPM
expõe
as
pacien es
a
adiac¸ão
ionizan e
(especialmen e
ele an e
em
mulhe es
em
idade
é il)
e
pode
e
pio
desempenho
no
sexo
eminino
de ido
à
meno
esoluc¸ão
espacial
e
a
a e-
ac os
deco en es
da
a enuac¸ão
mamá ia16,20---22.
Redefinic¸ão
do
papel
da
p o a
de
es o c¸o
Recomendac¸ões
pa a
um
uso
acional,
à
luz
da
e idência
cien ífica
a ual
Após
a
publicac¸ão
das
ecomendac¸ões
pa a
o
diagnós ico
e
abo dagem
das
sínd omes
co oná ias
c ónicas,
o na-se
p emen e
uma
edefinic¸ão
do
papel
da
p o a
de
es o c¸o
na
ealidade
po uguesa.
Assim,
a
abo dagem
e
os
algo i mos
p opos os
nes e
documen o
não
p essupõem
o
seu
uso
indis-
c iminado
pa a
es udo
da
doenc¸a
co oná ia
e
es a ificac¸ão
de
isco
ca dio ascula ,
mas
ambém
não
p e endem
exclui
a
sua
u ilizac¸ão
em
con ex o
clínico
adequado.
Pelo
con á-
io,
a
p o a
de
es o c¸o
ap esen a
ca ac e ís icas
únicas
que
a
o nam
uma
impo an e
pec¸a
do
a mamen á io
dos
EAD
em
doenc¸a
co oná ia.
Nes e
con ex o,
o
seu
papel
não
se
limi a
à
de ec¸ão
de
doenc¸a
co oná ia
quando
os
es es
de
imagem
não
es ão
disponí eis
(classe
IIb,
ní el
de
e idên-
cia
B)
ou
como
modificado
da
p obabilidade
clínica,
como
é
suge ido
pelas
guidelines11.
O
seu
alo
diagnós ico,
p og-
nós ico
e
impac o
na
decisão
clínica
es á
bem
es abelecido
em
di e en es
á eas
da
ca diologia,
que
anscendem
o
p o-
pósi o
des e
documen o,
nomeadamen e
na
a aliac¸ão
de
a le as,
a aliac¸ão
e
seguimen o
de
doen es
em
p og ama
de
eabili ac¸ão
ca díaca,
a aliac¸ão
de
doen es
com
sin o-
mas
compa í eis
com
a i mias
induzidas
pelo
exe cício,
a aliac¸ão
da
capacidade
uncional
e
desen ol imen o
de
sin omas,
que
no
doen e
co oná io,
que
no
doen e
com
pa ologia
al ula
ou
congéni a23.
P ocesso
ecomendado
Os
nossos
g upos
de
es udo
basea am-se
nas
mais
ecen es
ecomendac¸ões
eu opeias
(sínd omes
co oná ias
c ónicas,
dislipidemia
e
es a ificac¸ão
de
isco
CV)
pa a
elabo a
no mas
de
e e enciac¸ão
a
EAD
que
se
possam
adap a
à
ealidade
nacional.
Foi
nomeada
uma
comissão
de
eda o es
iniciais
(AF
e
RLL
pa a
a
es a ificac¸ão
de
isco
ca dio as-
cula
em
pacien es
assin omá icos
e
AB,
CF
e
MV
pa a
a
suspei a
de
doenc¸a
co oná ia)
que
ap esen a am
as
suas
p o-
pos as
aos
es an es
au o es
des as
ecomendac¸ões.
Com
base
nes e
abalho
inicial,
o am
c iados
os
cená ios
de
e e enciac¸ão
adequada
a
EAD
e
qual
a
o ien ac¸ão
pos e io
ecomendada,
de
aco do
com
os
esul ados
dos
es es.
Es a ificac¸ão
de
isco
CV
em
pacien es
assin omá icos
No
con ex o
dos
cuidados
de
saúde
p imá ios,
a
es a ificac¸ão
de
isco
CV
em
pacien es
assin omá icos
assume
pa icula
ele ância.
Os
pacien es
de
maio
isco
ascula
de em
se
iden ificados,
de
o ma
a
inicia
es a égias
de
p e enc¸ão
adequadas,
ao
mesmo
empo
em
que
se
e i a
o
sob e a amen o
em
pacien es
de
meno
isco
ca dio ascula
---
que
não
beneficiam
de
es a égias
e apêu icas
mais
in ensi as
e
que
podem
so e
com
os
seus
e ei os
ad e sos.
Pacien es
com
mais
de
40
anos
de em
se
es a ificados
de
aco do
com
o
sco e
de
isco
eu opeu6,24.
Em
indi íduos
com
isco
CV
mode ado
e
em
casos
sele-
cionados
de
baixo
isco
segundo
es a
a aliac¸ão
inicial,
244
Re is a
Po uguesa
de
Ca diologia
41
(2022)
241---251
Figu a
1
Recomendac¸ões
pa a
a
es a ificac¸ão
de
isco
CV
em
assin omá icos
(1) A
a aliac¸ão
sis emá ica
do
sco e
de
isco
ca dio ascula
em
idades
<
40
anos
e
na
ausência
de
a o es
de
isco
conhecidos
não
es á
ecomendada,
sal o
em
alguns
g upos
pa icula es
nos
quais
a
a aliac¸ão
desse
isco
pode á
se
equacionada
(po
exemplo:
pilo os
de
a iac¸ão,
condu o es
de
pesados).
(2) A aliac¸ão
de
isco
epe ida
a
cada
cinco
anos
(pe íodo
indica i o,
podendo
a ia ).
(3) Conside a
es udo
uncional
não
in asi o
se
sin omas
suges i os
de
doenc¸a
co oná ia.
ScCa
---
Sco e
de
cálcio.
o
esul ado
de
um
‘‘sco e
de
cálcio
co oná io’’
pode á
ajuda
a
ees a ifica
o
isco
em
ele ado
ou
eduzido,
se indo
como
um
p ecioso
auxilia
à
decisão
e apêu ica.
Com
e ei o,
o
‘‘sco e
de
cálcio
co oná io’’
é
um
ma cado
da
ca ga
a e oscle ó ica
co oná ia
indi idual
esul an e
da
in e ac¸ão
dos
di e en es
a o es
de
isco
ca dio ascula
e
demons ou
se
cus o-e ec i o
na
o ien ac¸ão
da
e apêu ica
com
es a inas25.
Nes e
sen ido,
pa ece
se
pa icula men e
ele an e
na
decisão
de
inicia
es a inas26 e
na
definic¸ão
do
al o
e apêu ico
de
educ¸ão
do
coles e ol
LDL,
de
aco do
com
as
mais
ecen es
ecomendac¸ões
da
Sociedade
Eu o-
peia
de
Ca diologia27.
A
Figu a
1
ep esen a
o
fluxog ama
de
decisão
e
o ien ac¸ão
no
con ex o
da
es a ificac¸ão
de
isco
ca dio ascula
em
indi íduos
assin omá icos.
Após
o
cálculo
do
sco e
de
isco
eu opeu,
uma
es a ificac¸ão
adicional
de
isco
a a és
do
sco e
de
cálcio
pode á
es a
indicado
em
pacien es
com
isco
CV
mode ado
(sco e
≥
1%
e
<
5%),
em
pacien es
com
indicac¸ão
pa a
aze
es a ina
e
elu an es
em
inicia
e apêu ica
e
em
pacien es
com
isco
CV
baixo
(sco e
<
1%)
na
p esenc¸a
de
ou os
FRV
não
con emplados
no
sco e
eu opeu
(diabe es
melli us
[DM]
em
jo em
{DM1
<
35
anos,
DM2
<
50
anos},
doenc¸a
co oná ia
p ecoce
em
pa en e
de
1.◦g au
[♂
<
55
anos;
♀
<
60
anos],
doenc¸a
inflama ó ia
sis émica
[a i e
euma oide,
lúpus
e i ema oso
sis émico,
í us
da
imunodeficiência
humana],
menopausa
p ecoce
[<
40
anos],
quimio e apia
ou
adio e apia
do
ó ax
p é ia,
doenc¸a
psiquiá ica
e
apneia
obs u i a
do
sono).
Po
ou o
lado,
não
az
sen ido
uma
es a ificac¸ão
adi-
cional
de
isco
em
pacien es
assin omá icos
com
doenc¸a
CV
já
documen ada
e
pacien es
com
isco
CV
mui o
baixo
(sco e
<
1%
sem
ou os
FRV
e
sem
indicac¸ão
pa a
e apêu-
ica
a macológica
hipolipemian e)
ou
ele ado
(sco e
≥
5%,
DM
≥
10
anos
ou
com
ou o
FRV
associado
ou
com
lesão
de
ó gão-al o,
hipe coles e olemia
amilia
e
doenc¸a
enal
c ónica)
---
uma
ez
que
pa a
es es
pacien es
a
es a égia
não
se
al e a á
significa i amen e,
independen emen e
do
esul ado
do
es e.
Um
sco e
de
cálcio
«ze o»
iden ifica
pacien es
com
isco
mui o
baixo
de
e en os
co oná ios
em
médio
p azo
e
con-
fi ma
ou
ees a ifica
no
g upo
de
baixo
isco
em
que
se
ecomenda
apenas
man e
ou
p omo e
es ilo
de
ida
sau-
dá el.
Um
sco e
de
cálcio
1-99
iden ifica
pacien es
com
isco
in e médio
de
e en os
co oná ios
em
médio
p azo,
sendo
ecomendá el
modificac¸ão
do
es ilo
de
ida
e
ponde a
es a-
ina
se
pe cen il
50-74
(coles e ol
LDL
al o
<
100
mg/dL).
Um
sco e
de
cálcio
≥
100
ou
pe cen il
≥
75
pa a
a
idade
e
sexo
es á
associado
a
um
isco
aumen ado
de
e en os
co oná-
ios
em
médio
p azo,
sendo
de
conside a
início
de
es a ina
(com
o
obje i o
de
uma
educ¸ão
do
coles e ol
LDL
≥
50%
e
al o
<
70
mg/dL);
embo a
menos
bem
es abelecido,
se á
ambém
de
ponde a
o
início
de
ácido
ace ilsalicílico
se
pe -
cen il
≥
75.
Um
sco e
de
cálcio
supe io
a
400
iden ifica
pacien es
com
isco
mui o
aumen ado
de
e en os
co oná-
ios
a
médio
p azo
pa a
os
quais
se á
de
conside a
início
de
es a ina
e
ácido
ace ilsalicílico:
nes e
g upo
é
pa i-
cula men e
impo an e
confi ma
a
ausência
de
sin omas
[em
caso
de
sin oma ologia
suges i a
de
isquemia,
ponde a
e e enciac¸ão
a
es udos
uncionais].
O
sco e
de
cálcio
co oná io
es á
pa icula men e
indicado
na
ees a ificac¸ão
de
isco
de
indi íduos
assin omá icos,
pelo
que
não
de e
se
usado
isoladamen e
em
pacien es
sin omá icos
com
suspei a
de
sínd ome
co oná ia
c ónica.
Po ém,
assim
como
a
p o a
de
es o c¸o,
pode á
se
usado
como
ees a ificado
da
p obabilidade
clínica
nes e
con-
ex o
( e
fluxog ama
de
decisão
na
suspei a
de
doenc¸a
co oná ia,
Figu a
2).
245
N.
Be encou
e
al.
Figu a
2
Algo i mo
decisão
de
aco do
com
a
PPT
e
p obabilidade
clínica
(passos
2
A
e
2
B)
CPM
--- cin ig afia
de
pe usão
miocá dica;
DC
---
doenc¸a
co oná ia;
FEVE
---
ac¸ão
de
ejec¸ão
do
en ículo
esque do;
FRCV
---
a o es
de
isco
ca dio ascula ;
PE
---
p o a
de
es o c¸o;PET
---
omog afia
de
emissão
de
posi ões;
PPT
---
p obabilidade
p e- es e;
RMC
---
essonânica
magné ica
ca díaca;
ScCa
---
sco e
de
cálcio;
VE
---
en ículo
esque do.
Tabela
1
Valo izac¸ão
de
sin omas
e
cálculo
da
p obabilidade
p é- es e
(passo
1)
Que
sin omas
alo iza ?
Os
sin omas
êm
ca ac e ís icas
suspei as
/anginosas?
Angina
ípica
Cump e
as
ês
ca ac e ís icas:
1
-
Descon o o
op essi o/cons i i o
na
ace
an e io
do
ó ax
ou
no
pescoc¸o,
mandíbula,
omb o
ou
b ac¸o;
2
-
Desencadeada
pelo
exe cício
ísico;
3
-
Ali iada
pelo
epouso
ou
ni a os
em
5
minu os
Angina
a ípica Cump e
duas
das
ca ac e ís icas
an e io es
Do
o ácica
não
anginosa Cump e
apenas
um
ou
nenhuma
das
ca ac e ís icas
an e io es
Qual
a
p obabilidade
do
pacien e
com
es es
sin omas
e
doenc¸a
co oná ia?
Angina
ípica
Angina
a ípica
Do
o ácica
não
anginosa
Dispneia
Idade
Homem
Mulhe
Homem
Mulhe
Homem
Mulhe
Homem
Mulhe
30-39
3%
5%
4%
3%
1%
1%
0%
3%
40-49
22%
10%
10%
6%
3%
2%
12%
3%
50-59
32%
13%
17%
6%
11%
3%
20%
9%
60-69
44%
16%
26%
11%
22%
6%
27%
14%
>70
52%
27%
34%
19%
24%
10%
32%
12%
P obabilidade
p é- es e
de
doenc¸a
co oná ia
de
aco do
com
a
idade,
géne o
e
sin omas
Classificac¸ão
clínica
adicional
da
suspei a
de
sin omas
anginosos
Es a ificac¸ão
de
isco
CV
em
pacien es
sin omá icos
Em
pacien es
sin omá icos
pode á
es a
indicada
a
ealizac¸ão
de
EAD
que
pe mi am
confi ma
ou
exclui
a
p esenc¸a
de
doenc¸a
co oná ia
e/ou
isquemia
miocá -
dica,
com
o
obje i o
de
inicia
e apêu ica
adequada.
Na
a aliac¸ão
inicial
des es
pacien es
de e
se
de e minada
a
p obabilidade
p é- es e
de
doenc¸a
co oná ia
baseada
na
idade,
no
sexo
e
na
sin oma ologia
(Tabela
1).
De e
am-
bém
bem
se
e e uado
um
es udo
analí ico
com
hemog ama,
c ea inina,
pe fil
lipídico,
glicose
em
jejum
e
hemoglobina
glicada
(HgA1c),
assim
como
um
ele oca diog ama
e
um
ecoca diog ama
ans o ácico.
Desde
logo,
a
de ec¸ão
de
uma
ac¸ão
de
ejec¸ão
en icula
esque da
(FEVE)
in e-
io
a
50%,
especialmen e
se
associada
a
al e ac¸ões
da
mo ilidade
segmen a ,
de e mina
uma
p obabilidade
mui o
ele ada
de
doenc¸a
co oná ia
e
jus ifica
uma
e e enciac¸ão
di e a
à
consul a
de
ca diologia.
A
ealizac¸ão
de
EAD
adicio-
nais,
nomeadamen e
p o a
de
es o c¸o
e/ou
«sco e
de
cálcio
co oná io»,
de e
se
ponde ada
indi idualmen e.
Embo a
não
sejam
exames
ob iga ó ios,
as
guidelines
eu opeias
ecomendam
a
sua
in eg ac¸ão
no
algo i mo
de
decisão,
pa icula men e
como
modificado es
de
p obabilidade
clí-
nica
em
pacien es
com
p obabilidades
p e- es e
in e médias
(baseadas
na
idade,
sexo
e
sin oma ologia)
(Figu a
2A).
A
ele adiog afia
o ácica
pode
ambém
se
um
EAD
impo -
an e
em
casos
de
do
o ácica
a ípica
ou
dispneia
---
pa a
despis e
de
pa ologia
pulmona .
A
in eg ac¸ão
da
p obabilidade
p é- es e
de
doenc¸a
co o-
ná ia
com
o
esul ado
dos
EAD
acima
desc i os
(ele oca dio-
g ama,
ecoca diog ama,
es udo
analí ico
e,e en ualmen e,
246
Re is a
Po uguesa
de
Ca diologia
41
(2022)
241---251
Tabela
2
O ien ac¸ão
de
aco do
com
os
esul ados
do
AngioTC
(CAD-RADS)
CAD-RADS
Es enose
máxima
In e p e ac¸ão
A aliac¸ão
adicional?
O ien ac¸ão
p opos a
0
0
(ausência
de
placas)
Ausência
de
DC
Nenhuma
T anquilizac¸ão.
Conside a
causas
não
a e oscle ó icas
pa a
a
sin oma ologia
1
<
25%
[sem
es enose/
es enose
mínima]
DC
mínima,
não
obs u i a
Nenhuma
Conside a
causas
não
a e oscle ó icas
pa a
a
sin oma ologia.
Conside a
e apia
p e en i a
e
modificac¸ão
de
FRV
2
25-49%
(es enose
ligei a)
DC
ligei a,
não
obs u i a
Nenhuma
Conside a
causas
não
a e oscle ó icas
pa a
a
sin oma ologia.
Conside a
e apia
p e en i a
e
modificac¸ão
de
FRV
3
50-69%
Es enose
mode ada
Conside a
a aliac¸ão
uncional
(RMC,
ecoca diog ama
de
sob eca ga
ou
cin ig afia)
Conside a
e apêu ica
an i-isquémica
guiada
po
sin omas,
e apêu ica
p e en i a
e
modificac¸ão
de
FRV
4
A
-
70-99%
B
-
TC
>
50%
ou
3
asos
≥
70%
Es enose
se e a
A
-
Conside a
a aliac¸ão
uncional
ou
e e enciac¸ão
hospi ala
à
ca diologia
B
-
Re e encia
a
ca diologia
Te apêu ica
an i-isquémica
guiada
po
sin omas,
Te apêu ica
p e en i a
e
modificac¸ão
de
FRV.
Conside a
e e enciac¸ão
hospi ala
à
ca diologia
5
100%
(oclusão
o al)
Oclusão
co oná ia
Re e encia
à
ca diologia
Te apêu ica
an i-isquémica
guiada
po
sin omas.
Te apêu ica
p e en i a
e
modificac¸ão
de
FRV.
Re e encia
a
ca diologia
N
Não
diagnós ico
Não
se
pode
exclui
DC
obs u i a
A aliac¸ão
adicional/al e na i a
pode
se
necessá ia
Modificado es
CAD-RADS:
S
=
s en ;
G
=
bypass
Ao-co oná io;
V
=
placa
com
ca ac e ís icas
de
ulne abilidade.
D C ---
doenc¸a
co oná ia;
FRV
---
a o es
de
isco
ascula es;
RMC
---
essonância
magné ica
ca díaca.
p o a
de
es o c¸o
e
sco e
de
cálcio)
de e mina
a
p o-
babilidade
clínica
de
doenc¸a
co oná ia
(Figu a
2).
Se
a
p obabilidade
clínica
o
baixa
(≤
15%)
não
exis e
indicac¸ão
pa a
in es igac¸ão
adicional.
Se
a
p obabilidade
clínica
o
in e média
ou
ele ada
(>
15%),
es ão
indicados
es es
de
imagem
pa a
a
exclusão
ou
confi mac¸ão
do
diagnós ico
e
pa a
a
es a ificac¸ão
de
isco
de
e en os
co oná ios.
Es es
es es
de em
se
selecionados
de
aco do
com
as
suas
an agens
e
limi ac¸ões,
ca ac e ís icas
dos
pacien es
e
disponibilidade
local.7(Tabela
A
---
ma e ial
suplemen a ).
Duas
es a égias
são
possí eis:
1)
uma
a aliac¸ão
ana ó-
mica,
a a és
da
ealizac¸ão
de
uma
angioTC
co oná ia;
ou
2)
uma
a aliac¸ão
uncional,
a a és
de
es es
capazes
de
de e a
isquemia
miocá dica.
Enquan o
a
p imei a
o -
nece
in o mac¸ões
ace ca
do
p ocesso
a e oscle ó ico
e
é
pa icula men e
eficaz
na
exclusão
de
doenc¸a,
em
paci-
en es
com
p obabilidades
mais
baixas,
a
segunda,
o nece
in o mac¸ões
ace ca
do
impac o
da
doenc¸a
na
dis ibuic¸ão
247
N.
Be encou
e
al.
Figu a
3
P opos a
de
algo i mo
de
o ien ac¸ão
de
aco do
com
o
esul ado
dos
es es
de
imagem
uncionais
pa a
es udo
de
isquemia
(1) pa a
a amen o
a macológico
da
sin oma ologia
de
ango /dispneia
con on a
com
as
ecomendac¸ões
ela i as
a
es a
emá ica
(páginas
432-433,
2019
ESC
Guidelines
o
he
diagnosis
and
managemen
o
ch onicco ona y
synd omes.
Eu opean
Hea
Jou nal
(2020)
41,
407-477).
(2) como
pa a
qualque
es e,
há
esul ados
que
podem
co esponde
a
um
also
posi i o
ou
a
um
also
nega i o.
Se
o
esul ado
o
nega i o
e
se
excluídas
ou as
po enciais
causas
pa a
a
sin oma ologia
do
doen e,
pode á
se
equacionada
a
ealizac¸ão
de
ou o
es e,
conside ando
a
p obabilidade
p é- es e
do
doen e
como
guia
de
apoio
a
es a
decisão.
Pode á
se
conside ada
a
ealizac¸ão
de
um
exame
di e en e
do
inicial.
(pa a
escolha
de
exame
mais
adequado,
consul a
a
abela
A
do
ma e ial
suplemen a
«Ca ac e ís icas
dos
p incipais
es es
de
imagem
pa a
a aliac¸ão
de
doenc¸a
co oná ia»).
do
sangue
ao
miocá dio
e
é
pa icula men e
ú il
na
deci-
são
de
e ascula izac¸ão
em
pacien es
com
p obabilidade
mais
ele adas
ou
com
doenc¸a
co oná ia
já
conhecida.
Ambas
p o a am
u ilidade
clínica
e
se
capazes
de
influencia
a o-
a elmen e
o
p ognós ico
des es
pacien es.28,29
Uma
co e a
u ilizac¸ão
des es
es es
e
uma
o ien ac¸ão
subsequen e
de
aco do
com
os
seus
esul ados
( e
Tabela
2
pa a
a
o ien ac¸ão
de
aco do
com
o
esul ado
da
angioTC
e
Figu a
3
pa a
a
o ien ac¸ão
de
aco do
com
os
esul ados
dos
es es
de
isquemia)
assegu a á
uma
ele ada
acuidade
diagnós ica,
ap imo amen o
da
e apêu ica
indi idualizada
e
uma
baixa
axa
de
e e enciac¸ões
inap op iadas
a
consul-
as
hospi ala es
de
ca diologia.
A
Figu a
4
suma iza
a
abo dagem
que
p opomos
pa a
o
es udo
de
pacien es
sin omá icos
com
suspei a
de
que
doenc¸a
co oná ia
no
con ex o
dos
cuidados
de
saúde
p i-
má ios.
Em
nosso
en ende ,
es e
modelo,
que
segue
as
ecomendac¸ões
eu opeias
a uais,
se ia
acilmen e
aplicá-
el
no
nosso
país
e
em
um
g ande
po encial
de
ap imo a
ecu sos
de
o ma
cus o-eficaz.
Pe spe i as
Julgamos
que
es a
es a égia
pode
se
implan ada
com
g ande
sucesso
no
nosso
país
a a és
de
No mas
de
O ien ac¸ão
Clínica
nacionais,
baseadas
em
e idência
cien í-
fica
e
numa
ges ão
ap imo ada
dos
ecu sos
exis en es.
Espe amos
que
es e
documen o
de
consenso,
elabo ado
po
pe i os
da
á ea,
possa
se i
de
ca alisado
a
uma
discus-
são
há
mui o
necessá ia
no
nosso
país
e
omen a
o
epensa
da
es a égia
dos
cuidados
de
saúde
p imá ios
na
á ea
ca -
dio ascula ,
pa icula men e
no
diagnós ico
e
o ien ac¸ão
da
doenc¸a
co oná ia.
Passos
pa a
a
mudanc¸a
O
g au
de
desajus e
da
nossa
ealidade
com
as
ecomendac¸ões
in e nacionais
é
ago a
ão
e iden e
que
pa ece
ine i á el
a
omada
de
decisões
de
mudanc¸a
ela i amen e
a
es a
á ea.
Vá ias
es a égias
pode ão
se
es udadas
com
is a
a
colma a
esse
desajus e.
O
p ocesso
aqui
ecomendado
é
apenas
uma
das
soluc¸ões
possí eis,
man endo
a
lógica
de
uncionamen o
a ual
dos
cuidados
de
saúde
p imá ios
no
SNS.
Po ém,
ou as
es a égias
pode ão
se
iá eis,
nomeadamen e
a
e e enciac¸ão
dos
pacien es
di e amen e
a
EAD
ealizados
em
meio
hospi ala ,
a
pedido
do
seu
médico
de
MGF,
ou
a
cen alizac¸ão
de
odo
o
p ocesso
nos
hospi ais
do
SNS.
Apesa
de
oda
a
e idência
de
cus o-eficácia
p o enien e
de
ou as
ealidades,
pa ece-nos
ob iga ó ia
uma
análise
de
cus os
baseada
em
dados
nacionais.
Es a
análise
de e á
se
p omo ida
pela
u ela,
pe mi indo
que
as
decisões
que
enham
a
se
omadas
enham
po
base
não
só
a
e idência
cien ífica
como
ambém
a
exequibilidade
local.
Em
alguns
248
Re is a
Po uguesa
de
Ca diologia
41
(2022)
241---251
Figu a
4
Algo i mo
esumo
decisão
na
suspei a
de
doenc¸a
co oná ia
1)
Modificado es
da
PPT:
diminuem
a
p obabilidade
clínica
de
doenc¸a
co oná ia:
1.
PE
no mal;
2.
Ausência
de
cálcio
co oná io
(Aga s on
Calcium
Sco e
=
0).
Aumen am
a
p obabilidade
clínica
de
doenc¸a
co oná ia:
1.
P esenc¸a
de
FRV;
2.
Ondas
Q
ou
al e ac¸ões
do
segmen o
ST-T
no
ECG
em
epouso;
3.
Dis unc¸ão
en icula
esque da
e/ou
al e ac¸ões
da
con ac ilidade
segmen a
em
ecoca -
diog ama;
4.
P o a
de
es o c¸o
ano mal;
5.
Calcificac¸ão
co oná ia
(especialmen e
se
ScCa
acima
do
p e is o
pa a
a
idade
(>
pe cen il
50%
pa a
a
idade
e
sexo).
ScCa
---
Sco e
de
cálcio;
PPT
---
P obabilidade
p é- es e;
Med
---
Médica.
Quad o- esumo
do
algo i mo
de
decisão
clínica
em
pacien es
sin omá icos,
com
suspei a
de
doenc¸a
co oná ia.
países,
a
mudanc¸a
de
pa adigma
oi
acompanhada
de
um
comp omisso
de
não
aumen o
de
cus os
no
diagnós ico
de
doenc¸a
co oná ia.
Pode emos
segui
esses
bons
exemplos
e
es uda
a
melho
es a égia
pa a
consegui mos
os
mesmos
obje i os,
com
melho ias
nos
cuidados
de
saúde
p es ados
à
populac¸ão,
sem
que
isso
signifique
um
enca go
adicional
pa a
o
SNS.
Es a
abo dagem
sai,
ob iamen e,
do
âmbi o
des e
documen o
e
das
capacidades
des e
g upo
de
pe i os.
Ainda
assim,
os
GECNRMTC,
GEE
e
GEFERC
da
SPC
mani es-
am
a
sua
o al
disponibilidade
pa a
pa icipa
na
discussão
do
p ocesso
de
mudanc¸a
que
se
a izinha,
assim
desejem
as
au o idades
compe en es.
Obs áculos
e
esis ências
Pa a
além
de
uma
pequena
esis ência
à
mudanc¸a
inicial,
baseada
sob e udo
na
meno
amilia idade
das
indicac¸ões,
con aindicac¸ões,
an agens
e
des an agens
das
‘‘no as’’
écnicas
de
diagnós ico
da
doenc¸a
co oná ia,
é
de
p e-
e
uma
g ande
acei ac¸ão
e
ápida
adoc¸ão
das
no as
ecomendac¸ões
po
pa e
dos
médicos
de
amília
do
SNS.
Mui os
deles
u ilizam
já
as
es a égias
ecomendadas
in e -
nacionalmen e,
nomeadamen e
nas
guidelines
eu opeias,
em
pacien es
que
êm
subsis emas
de
saúde,
nomeada-
men e
ADSE,
uma
ez
que
pa a
es es
u en es
é
desde
há
mui o
possí el
cump i
es as
ecomendac¸ões
(uma
ez
que
es es
como
a
ecoca diog afia
de
sob eca ga,
a
angioTC
ca -
díaca
ou
a
RMC
são
compa icipados
nes es
subsis emas).
Maio
esis ência
se á
de
p e e
po
pa e
dos
cen os
com
con enc¸ões
com
o
SNS
pa a
a
ealizac¸ão
de
exames
de
p o a
de
es o c¸o
e
de
cin ig afia.
Os
p imei os,
po que,
em
longo
p azo,
a
p o a
de
es o c¸o,
apesa
de
man e
o
seu
papel
em
g upos
e
con ex os
clínicos
específicos,
pe de á
pa e
da
sua
impo ância
na
abo dagem
inicial
do
es udo
da
doenc¸a
co oná ia.
Os
segundos
po que,
apesa
de
man e em
a
sua
indicac¸ão,
deixa ão
de
e
a
exclusi idade
dos
es es
de
imagem
no
SNS.
Ainda
assim,
é
de
p e e
uma
adap ac¸ão
g adual
à
no a
ealidade,
com
os
p imei os
a
expandi em
a
sua
con enc¸ão
à
ecoca diog afia
de
es o c¸o
ou
de
sob eca ga
a macológica
e
os
segundos
a
inco po a em
os
exames
de
TC
e
de
RMC
na
sua
o e a
diagnós ica.
Discussão/Conclusão
A
p á ica
clínica
impos a
pela
a ual
o ganizac¸ão
do
SNS,
nomeadamen e
em
e mos
de
acesso
aos
EAD
da
á ea
ca dio-
ascula
em
cuidados
de
saúde
p imá ios,
es á
ancamen e
desa ualizada
e
po encia
ineficiências
que
se
ansmi em
ao
longo
de
oda
a
cadeia
de
cuidados,
com
sob eca ga
do
sis-
ema
hospi ala .
U ge
muda
o
pa adigma
da
es a ificac¸ão
de
isco
CV
e
a aliac¸ão
de
pacien es
com
suspei a
de
doenc¸a
249