Relatórios de Estágio e Monografia Intitulada "Alterações Mitocondriais Associadas a Experiências Adversas na Infância e a sua Relação com Patologias Mentais na Vida Adulta"

Relatórios de Estágio e Monografia intitulada “Alterações Mitocondriais Associadas a Experiências Adversas na Infância e a sua Relação com Patologias Mentais na Vida Adulta” referentes à Unidade Curricular “Estágio”, sob a orientação da Dra. Joana Carvalho, da Dra. Catarina Coelho e da Professora Doutora Catarina dos Reis Vale Gomes, apresentados à Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, para apreciação na prestação de provas públicas de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Alcina de Fátima Gonçalves Mateus Julho de 2022 Alcina de Fátima Gonçalves Mateus Relatórios de Estágio e Monografia intitulada "Alterações Mitocondriais Associadas a Experiências Adversas na Infância e a sua Relação com Patologias Mentais na Vida Adulta" referentes à Unidade Curricular "Estágio", sob a orientação da Dra. Joana Carvalho, da Dra. Catarina Coelho e da Professora Doutora Catarina dos Reis Vale Gomes, apresentados à Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, para apreciação na prestação de provas públicas de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Julho de 2022 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, pela possibilidade de chegar até aqui, pela liberdade para escolher o meu caminho e por me apoiarem nas decisões que tomei, em especial à minha mãe, pelo amor incondicional e por se manter ao meu lado nos altos e baixos dos últimos cinco anos. À minha irmã, pelas boas memórias, pelas gargalhadas, por me apoiar sempre, mas especialmente por representar para mim um exemplo de esforço e perseverança. Ao Mateus e à Inês, os amigos que não são de sempre, mas que ficarão para sempre, pela amizade, pelo apoio e pelos bons momentos, sem eles o percurso não teria sido o mesmo. À minha família e amigos, que de alguma forma contribuíram para o meu percurso. À minha orientadora, a Professora Doutora Catarina dos Reis Vale Gomes, pela orientação, dedicação, disponibilidade e apoio ao longo da elaboração da monografia. A toda a equipa da FRS pelos ensinamentos, pelos momentos de gargalhada, mas sobretudo pelas maravilhosas pessoas que são e por me terem feito sentir parte da equipa. À Dra. Joana, pela admirável Farmacêutica que é, por ter sido um exemplo para mim ao longo de todo o estágio, pelo carinho com que sempre me acolheu e por todos os conselhos que vou levar comigo para a vida. Ao Dr. Rui pelo profissionalismo, pela boa disposição, pelo brio que me transmitiu e acima de tudo pela vontade de ajudar o próximo que sempre manifestou. Ao Diogo, pelo crescimento conjunto, pelo companheirismo, pela entreajuda e principalmente pela excelente pessoa que é. A toda a equipa do SF-GFM da ARSC, I. P., particularmente à Dra. Catarina Abrantes, pela disponibilidade que sempre demonstrou, por ser um exemplo de trabalho, esforço e dedicação à Profissão Farmacêutica. À Dra. Ana, à Sandra, ao Mauro, ao Sr. Machado e à Lena, pelos conselhos, ensinamentos e boa disposição, mas sobretudo por serem pessoas incríveis e por me fizeram sentir bemvinda do primeiro ao último dia. À Faculdade de Farmácia e à cidade de Coimbra que me acolheram calorosamente. A todos, o meu mais sincero obrigado! 4 ÍNDICE PARTE I – Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................................. 7 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 8 2. FARMÁCIA RODRIGUES DA SILVA ................................................................................... 8 3. ANÁLISE SWOT ....................................................................................................................... 9 3.1. Pontos Fortes .................................................................................................................... 9 3.1.1. Equipa Técnica .............................................................................................................. 9 3.1.2. Planeamento do Estágio .......................................................................................... 10 3.1.3. Serviços Prestados pela Farmácia ......................................................................... 11 3.1.4. Via Verde do Medicamento ................................................................................... 12 3.1.5. Aplicação de Conhecimentos ................................................................................ 12 3.1.6. Competências Pessoais ........................................................................................... 12 3.2. Pontos Fracos ................................................................................................................ 13 3.2.1. Lacunas na Formação Académica ......................................................................... 13 3.2.2. Produção de Medicamentos Manipulados .......................................................... 13 3.2.3. Processamento de Receitas Manuais e Regimes Especiais de Comparticipação ............................................................................................................................. 13 3.3. Oportunidades ............................................................................................................... 14 3.3.1. Heterogeneidade de utentes ................................................................................. 14 3.3.2. Contacto com Receita Eletrónica Médico-Veterinária Manual ...................... 14 3.3.3. Gestão, Rentabilidade e Faturação ....................................................................... 14 3.3.4. Participação em Formações ................................................................................... 15 3.4. Ameaças .......................................................................................................................... 16 3.4.1. Localização ................................................................................................................. 16 3.4.2. Rutura de Stocks e Produtos Rateados ................................................................ 16 3.4.3. Informação do Custo do Medicamento no Guia Terapêutico ....................... 16 3.4.4. Aversão ao Atendimento pelo Estagiário ........................................................... 16 3.4.5. Cedência de MSRM .................................................................................................. 17 3.4.6. Situação Atual Económica, Financeira e de Turismo do País e do Mundo . 17 4. CASOS CLÍNICOS ................................................................................................................ 18 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 20 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 22 PARTE II – Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................................................... 25 1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 26 2. ADMINISTRAÇÃO DE SAÚDE DO CENTRO, I. P. .................................................... 26 2.1. Serviços Farmacêuticos - Gabinete de Farmácia e do Medicamento ............... 27 3. ANÁLISE SWOT .................................................................................................................... 28 3.1. Pontos Fortes ................................................................................................................. 28 3.1.1. Apresentação e Receção ........................................................................................ 28 3.1.2. Instalações Adequadas ao Trabalho Desenvolvido ........................................... 28 3.1.3. Sistema de Gestão Integrado do Medicamento na ARSC, I. P. ...................... 29 5 3.1.4. Gestão e Organização Interna ............................................................................... 29 3.2. Pontos Fracos ................................................................................................................ 30 3.2.1. Distância aos Utentes, Unidades Funcionais e à Sede da ARSC, I. P. .......... 30 3.2.2. Dificuldade Pessoal na Adaptação Inicial ............................................................. 31 3.3. Oportunidades ............................................................................................................... 31 3.3.1. Requisição de Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial ........................... 31 3.3.2. Implementação de Armazéns Avançados ............................................................ 33 3.3.3. Formação Contínua ................................................................................................. 33 3.3.4. Participação em Reuniões ....................................................................................... 34 3.3.5. Desenvolvimento de Material de Informação e Documentos dos Serviços Farmacêuticos .................................................................................................................................. 35 3.3.6. Participação na Requisição de Vacinas COVID-19 ........................................... 35 3.4. Ameaças .......................................................................................................................... 35 3.4.1. Contexto Económico e Político no Decurso do Estágio ................................ 35 3.4.2. Ausência Física do Farmacêutico nas Unidade de Saúde ................................. 36 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 36 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 38 6. Anexos ...................................................................................................................................... 39 PARTE III – Monografia "Alterações Mitocondriais Associadas a Experiências Adversas na Infância e a sua Relação com Patologias Mentais na Vida Adulta” LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................................................... 42 RESUMO ............................................................................................................................................ 44 ABSTRACT ....................................................................................................................................... 45 1. INTRODUÇÃO - ENQUADRAMENTO PSICO-SOCIAL DOS EFEITOS DO STRESS NA SAÚDE MENTAL DA CRIANÇA ................................................................................. 46 2. STRESS - MEDIADORES MOLECULARES DA RESPOSTA AO STRESS E O SEU IMPACTO NA SAÚDE MENTAL ........................................................................................................ 48 2.1. Sistema de Resposta ao Stress – Da Homeostase à Alostase ............................ 48 2.1.1. Ativação do Eixo HPA e Produção de Glucocorticoides – Resposta Adaptativa ao Stress ....................................................................................................................... 50 3. MITOCÔNDRIA - MEDIADOR NA RESPOSTA AO STRESS ................................... 52 3.1. Ajuste da Função Mitocondrial na Presença de Stress ......................................... 53 3.2. Influência da Mitocôndria na Alostase e Carga Alostática ................................... 59 4. IMPACTO DO STRESS NO DESENVOLVIMENTO NEURONAL – DESDE A CONCEÇÃO ATÉ À ADOLESCÊNCIA ............................................................................................ 60 4.1. Impacto do stress no desenvolvimento pré-natal ................................................. 61 5. RESILIÊNCIA – OPOSIÇÃO À DOENÇA MENTAL ................................................... 63 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 64 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 67 PARTE 1 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia Rodrigues da Silva Sob orientação da Dra. Joana Marques Ganço Martins de Carvalho Janeiro – abril 2022 7 LISTA DE ABREVIATURAS COVID-19 Coronavirus Disease 2019 DCI Denominação Comum Internacional FC Farmacêutico Comunitário FEFO First-Expired, First-Out FRS Farmácia Rodrigues da Silva INFARMED, I.P. Autoridade Nacional do Medicamento e de Produtos de Saúde, I.P. MICF Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MNSRM-EF Medicamento Não Sujeito a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica SNS Sistema Nacional de Saúde SWOT Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats VVM Via Verde do Medicamento 8 1. INTRODUÇÃO O Farmacêutico Comunitário (FC), um profissional de saúde altamente qualificado, possui responsabilidades diferenciadas na prestação de cuidados de saúde de qualidade1, de modo a promover a saúde dos seus utentes e igualmente prevenindo e tratando doenças, com intuito de promover o bem-estar físico, mental e social dos seus utentes. Devido ao fator proximidade, o FC, desempenha um papel central na comunidade em que está inserido. A confiança que desenvolve diariamente com os utentes, facilita a comunicação e o à-vontade com os mesmos, pelo que muitos recorrem primeiro à farmácia em vez de se deslocarem ao médico. Deste modo, o FC concilia duas formas de auxílio à população, por um lado, mais científico e racional, promove o uso racional do medicamento, bem como a literacia em saúde. Por outro lado, mais humano e empático, é um profissional de saúde que se mostra sempre disponível, atento, preocupado e pronto a dar resposta às necessidades dos seus utentes. Através da conciliação destas duas abordagens, o FC promove a saúde em todas as vertentes. Como parte integrante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), de acordo com o Artigo 44.º, n.º 2 Diretiva 2013/55/EU de 20 de novembro de 20132, de modo a harmonizar o reconhecimento das qualificações dos Farmacêuticos, deve ocorrer um período de estágio obrigatório em Farmácia Comunitária. Por consequência, e com o propósito de aplicar conhecimento teórico e adquirir conhecimento prático, de modo a conhecer a realidade nacional do FC, realizei o meu estágio em Farmácia Comunitária na Farmácia Rodrigues da Silva (FRS), em Coimbra, entre os meses de janeiro e abril, completando um total de 700 horas, com orientação da Diretora Técnica, Dra. Joana Martins de Carvalho. 2. FARMÁCIA RODRIGUES DA SILVA A FRS, encontra-se localizada no coração de Coimbra, mais concretamente na Rua Ferreira Borges, próxima ao Arco de Almedina. Esta é uma zona nobre da cidade dos estudantes onde se localizam serviços municipais, bancos e comércio de diversos tipos, que geram um fluxo de pessoas que trabalham ou se deslocam para esta zona. Há também uma população fixa de residentes fidelizada na farmácia, na maioria idosos, e ainda um fluxo mais pequeno de jovens universitários temporariamente residentes nas imediações. Por último, existe um fluxo de turistas que é variável ao longo do ano, mas que devido à pandemia de COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), nos últimos dois anos, sofreu uma diminuição muito 15 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) e outros produtos de venda livre, para além dos acordos existentes na farmácia, e os seus respetivos prós e contras. As compras diretas são feitas de forma prospetiva, pelo que é necessário fazer a análise do histórico de vendas, de modo a prever os gastos de produto e, em função destes, ajustar as compras, para que o stock possa atender às necessidades dos utentes e simultaneamente aumentar a rentabilidade da farmácia. Ademais, a gestão evita o dinheiro parado, porque permite avaliar quais os produtos que têm mais saída e expressão e, consequentemente, direcionar o investimento. Além de que, ainda evita o desperdício, visto que, verificando periodicamente a validade dos produtos e arrumando os produtos com prazo mais curto à frente, segundo a lei First-Expired, First-Out (FEFO), faz com que haja uma circulação correta dos medicamentos, evitando que estes passem o prazo de validade e tenham que ir para quebras, o que causa perda de grande parte do seu valor de custo. Ao longo do estágio tornouse evidente que a saúde financeira da farmácia depende da gestão da mesma e do empenho da equipa em contribuir para esse processo de gestão. Durante o estágio tive a oportunidade de assistir e participar em todo o processo de faturação mensal, ao lado da Diretora Técnica, a Dra. Joana, responsável pela conferência de receitas manuais, verificação de complementaridades, registo de saída de psicotrópicos e respetivo envio dos mesmos para cada uma das entidades responsáveis pelo pagamento da comparticipação atribuída. Este trabalho meticuloso é de extrema relevância, visto que, caso alguma receita não esteja conforme, a farmácia não recebe a comparticipação dessa mesma receita. 3.3.4. Participação em Formações Nos quatro meses de estágio, tive a oportunidade de participar em formações na FRS e fora desta, ministradas pelo Grupo NAOS®, Grupo L’Oreal®, Galderma®, Bayer®, Sanofi®, Perrigo®, Caudalie®, Gedeon Richter®, entre outros. Estas formações foram rápidas e objetivas, focaram-se nos pontos essenciais de cada produto, nas vantagens e no que os diferencia dos concorrentes, permitindo-me ficar por dentro de todo o segmento de algumas marcas, mas também conhecer novos produtos no mercado. 16 3.4. Ameaças 3.4.1. Localização A localização central da FRS é sua aliada em determinadas situações, mas a falta de circulação automóvel durante o dia, a inexistência de estacionamento à porta e a existência de outras farmácias nas imediações, são fatores que diminuem a afluência a esta. A distância desta aos CHUC faz com que não seja a Farmácia preferida em serviços noturnos. 3.4.2. Rutura de Stocks e Produtos Rateados A existência recorrente de produtos rateados bem como a rutura de stocks, demonstrase uma ameaça, na medida em que pode afastar alguns utentes fidelizados para outras farmácias que ainda tenham stock desses produtos. Durante o meu estágio, a FRS, concretamente o Dr. Rui, procurou continuamente ter um maior aprovisionamento destes medicamentos, através da persistência com os laboratórios e distribuidores. Só desta forma foi possível obter os medicamentos, que permitiram, não só aos utentes dar continuidade ao tratamento, mas também à farmácia não perder fidelizações. 3.4.3. Informação do Custo do Medicamento no Guia Terapêutico A informação constante no Guia Terapêutico acerca do custo máximo dos medicamentos, leva os utentes a questionar o Farmacêutico sobre a diferença de preço entre este e o medicamento vendido. Esta situação aconteceu algumas vezes e foi sempre explicado ao utente que aquele valor por vezes se encontra desatualizado, dado que é calculado, a cada 3 meses, com base no medicamento mais caro dentro dos 5 mais baratos do grupo homogéneo a que pertence. Ou então, poderia ocorrer o caso de, naquele momento, a farmácia não deter nenhum medicamento cujo preço estivesse abaixo do valor indicado. É importante explicar estas situações aos utentes para que eles mantenham a confiança no Farmacêutico e afastem a ideia errónea de que este lhes está a tentar vender um medicamento mais caro. 3.4.4. Aversão ao Atendimento pelo Estagiário Diversas vezes no decorrer da minha formação na FRS foram vários os utentes que preferiram ser atendidos pelos Farmacêuticos. A razão era simples, escolhiam o Farmacêutico que já conheciam e no qual tinham confiança. Contudo, havia muitos utentes que não se importavam de ser atendidos por novos elementos na equipa da farmácia. Enquanto estagiária, 17 percebo a importância de demonstrar confiança a estes utentes, de modo a ganhar a confiança deles e a oportunidade de demonstrar as minhas capacidades e conhecimento. 3.4.5. Cedência de MSRM Muitos utentes dirigiram-se à FRS para comprar MSRM sem receita, perante a negação da cedência por parte do Farmacêutico, alegaram que iriam a outra farmácia. Percebi então, que grande parte dos utentes não compreende plenamente o conceito de MSRM. Segundo o Artigo 114.o do Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto8, necessitam de receita médica os medicamentos que “preencham uma das seguintes condições: a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; b) Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja, atividade ou reações adversas seja, indispensável aprofundar; d) Destinem-se a ser administrados por via parentérica.” Deste modo, ao não ceder MSRM, o Farmacêutico está a zelar pelos utentes, alertandoos para o uso racional do medicamento e para a necessidade deste ser prescrito e a sua utilização ser acompanhada pelo médico. Neste sentido, inferi que é necessário investir mais na literacia em saúde dos utentes. 3.4.6. Situação Atual Económica, Financeira e de Turismo do País e do Mundo A atual situação económica mundial, aliada à pandemia e recentemente à guerra instalada no continente europeu, criam um ambiente de insegurança e instabilidade que afetam diretamente o turismo e consequentemente a afluência de turistas à FRS. Também o teletrabalho e elevado número de casos positivos de COVID-19, diminuiu a convergência de utentes. A diminuição do volume de trabalho nas farmácias poderá comprometer a aprendizagem dos estagiários e no extremo, tornar a sua presença dispensável, já que estes não vão observar o movimento habitual da farmácia. Na FRS apesar da diminuição do volume de trabalho, havia sempre tarefas a desempenhar, como a execução de montras, atualização das prateleiras, reposição de MSRM e MNSRM, inventário, controlo de prazos de validade e verificação de receituário. 18 4. CASOS CLÍNICOS Caso Clínico 1 Uma utente, do sexo feminino, com cerca de 45 anos de idade dirige-se à farmácia com a filha de 4 anos que apresenta sinais de varicela. Referiu que já se tinha dirigido ao hospital, mas que ainda aguardava a receita médica. Precisa de alguma coisa que alivie a comichão da criança. Perante a situação, a forma mais fácil de aliviar o prurido da criança seria o Fenistil® (Dimetindeno 1mg/ml)9 gotas orais, um anti-histamínico, que permite um melhor ajuste posológico e que possui início de ação rápido. A posologia adaptada à criança foi: 15 a 20 gotas, três vezes ao dia. Além disso, recomendei o Pruriced® Gel10 apasiguante, da Uriage® como complemento ao tratamento. Este gel deve ser espalhado numa camada fina sobre a pele lesada, com o objetivo de acalmar e diminuir o prurido, podendo ser utilizado várias vezes ao dia. A utente demonstrou hesitação inicial por desconhecer ambos os produtos, mas percebendo que esta seria a melhor opção para a criança, optou por levar os dois. Caso Clínico 2 Um utente, sexo masculino, nacionalidade inglesa, com cerca de 38 anos de idade, dirigese à FRS em busca de um medicamento para parar a diarreia. Primeiro, procurei saber se apresentava mais algum sintoma, como febre, vómitos ou diarreia com sangue, de modo a descartar gastroenterite/virose, ao que o utente respondeu que não. Assim, procedi à cedência de Imodium Rapid® (Loperamida 2mg)11 comprimidos orodispersíveis, aconselhando a toma de 2 comprimidos ao iniciar o tratamento, seguida de 1 comprimido cada vez que houvesse uma nova dejeção diarreica, não excedendo 8 comprimidos por dia. Além disso, recomendei um regulador da flora intestinal, o Boulactis Plus®12 que contém prebióticos, probióticos e vitaminas do complexo B, que vão restabelecer a microbiota intestinal, promovendo o normal funcionamento do sistema gastrointestinal e a resolução da diarreia, na posologia de 1 saqueta por dia dissolvida num copo de água. Recomendei ainda o Dioralyte® (Eletrólitos + Glucose)13, uma solução de reidratação, que promove a reposição de fluidos e o equilíbrio de eletrólitos no organismo. A posologia é 1 saqueta dissolvida em 200ml de água, várias vezes ao dia, após cada dejeção diarreica. Como medidas não farmacológicas, recomendei a ingestão de água, para além da já referida. Por fim, informei o utente que na ausência de melhoria clínica nas 48h seguintes, deveria suspender o tratamento com Imodium Rapid® e dirigir-se ao médico. 19 Caso Clínico 3 Uma utente, com idade compreendida entre os 45 e 50 anos, dirige-se à farmácia com uma mordida no dedo anelar, pedindo alguma coisa para colocar no local. Em primeiro lugar perguntei à utente qual o animal que a tinha mordido, ao que ela respondeu que foi um cão. De seguida perguntei se ela sabia se o cão estava vacinado contra a raiva. A utente respondeu que a mordida fora feita por um cão bebé, com cerca de 4 meses, e como tal ainda não estava vacinado, mas a priori não teria a doença. Perante a situação, recomendei o Diaseptyl® Spray14 para limpar e desinfetar a ferida sem causar ardor, e aplicar de seguida o Fucidine® Pomada15 (Ácido Fusídico), um Medicamento Não Sujeito a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia (MNSRM-EF), até 3 vezes ao dia, num período mínimo de 8 dias, para impedir a proliferação de bactérias na ferida, evitando uma infeção. A cedência do Fucidine® Pomada15 enquanto MNSRM-EF, foi realizada seguindo o Protocolo de Dispensa Exclusiva em Farmácia16. Caso Clínico 4 Uma utente, com cerca de 45 anos, desloca-se à farmácia à procura de um produto para a infeção urinária. Menciona que está no princípio do que julga ser uma infeção urinária, pois apresenta, desde o dia anterior, micção frequente, dificuldade em esvaziar a bexiga e ardor ao urinar. Procura um produto que evite uma ida ao médico. Posto isto, recomendei o Cysticlean®, 2 cápsulas diariamente durante 15 dias, uma de manhã, outra à noite, um suplemento à base de proantocianidinas, derivadas do extrato do arando vermelho, que tem a capacidade de impedir a adesão das bactérias às paredes da bexiga, mas também desalojar as que já aderiram. Além disso indiquei a toma de vitamina C, Cecrisina® (Ácido Ascórbico)17, 1 comprimido efervescente por dia, de preferência ao pequeno-almoço, de modo a promover a acidificação da urina impedindo a proliferação de bactérias no trato urinário. Aconselhei ainda o uso de um gel de limpeza íntima, para uma correta higienização, prevenindo a proliferação de bactérias que possam vir arrastadas do ânus durante a limpeza. Concretamente, sugeri o Saforelle® Solução de Lavagem18 para uso diário, que vai acalmar, proteger e limpar gentilmente, promovendo o equilíbrio natural da zona íntima, para que esta se mantenha saudável e sem proliferações bacterianas. Por fim, como medida não farmacológica, incentivei a ingestão de muita água a fim de facilitar a limpeza do canal urinário. A utente aceitou todas as recomendações e levou todos os produtos, apenas questionando se poderia usar os outros produtos mesmo após o término do Cysticlean®, ao 20 que eu respondi afirmativamente, pois o Saforelle®18 atua na prevenção da proliferação de bactérias e a Cecrisina®17 promove o reforço das defesas do sistema imunitário, podendo ambos ser utilizados diariamente. Caso Clínico 5 Uma utente, entre os 65 e 70 anos, chega à farmácia à procura de um creme para o rosto. Demonstra preocupação com algumas linhas de expressão, mas também rugas mais profundas. Apresentei-lhe a linha Premier Cru®19 da Caudalie®, constituída por creme de contorno de olhos, sérum, creme e creme rico, com a novidade de ter uma embalagem reutilizável, sendo apenas necessário adquirir uma nova recarga no decorrer do uso. Esta linha tem por base uma tecnologia revolucionária patenteada, a TET8®, que consiste numa combinação de Honokiol e Resveratrol, que juntos potenciam a enzima TET e os seus efeitos, atuando nas proteínas da juventude, corrigindo os 8 sinais do envelhecimento: rugas instaladas, rídulas, manchas, luminosidade, firmeza, elasticidade, volume e hidratação. Deste modo, esta demonstra-se como uma linha mais adequada para uma pele madura e com rugas mais vincadas como é o caso da utente. Recomendei-lhe o creme rico, por ser mais adequado para o seu tipo de pele, seca, e levou também o creme de olhos. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS O estágio na FRS, como culminar do MICF, deu-me a oportunidade de vivenciar o dia a dia do FC, o que me levou a alargar consideravelmente os meus conhecimentos teóricos e sobretudo práticos, superar todas as minhas expectativas e descobrir o gosto pelo contacto com os utentes. A passagem por todas as etapas dentro da FRS mostrou-me que dentro de uma farmácia o trabalho nunca acaba e que todas as atividades são importantes, interdependentes e imprescindíveis para o sucesso do atendimento e do aconselhamento. Para além disso, saí com a certeza de que fui munida com ferramentas como a comunicação, a curiosidade, a organização, a autonomia, e a aprendizagem contínua, para que nunca me falte o olhar atento para o utente, que tantas vezes vi no rosto de toda a equipa da FRS. Durante estes 4 meses, a FRS foi a minha segunda casa, pude observar de perto as alegrias, as tristezas, as adversidades e as vitórias desta equipa. Apesar de muitos utentes reconhecerem a mais-valia que é ter um Farmacêutico na comunidade, muitos ainda não valorizam a profissão tanto quanto esta merece ser valorizada, e acabam por menosprezar o Farmacêutico. Analisando de forma crítica, este é um problema que, do meu ponto de vista, 21 requer uma solução a partir de cima, ou seja, começando nos outros profissionais de saúde, incentivando-os a desenvolver trabalho conjunto com o Farmacêutico. Colocando o FC na revisão da medicação e no acompanhamento farmacoterapêutico, os utentes passariam a olhar o Farmacêutico com outros olhos e a dar-lhe o devido valor, reconhecendo-o como o profissional altamente qualificado que é. Consequentemente, haveria uma diminuição da sobrecarga no SNS. Para terminar, agradeço profundamente a toda a equipa da FRS, especialmente à Dra. Joana, que foi incansável e me transmitiu inúmeros ensinamentos que me permitiram crescer tanto a nível profissional como a nível pessoal. Com ela apendi que devemos ser boas pessoas para podermos ser bons profissionais, manter sempre a nossa humildade e humanidade, ter brio e orgulho na nossa profissão e sobretudo lutarmos por aquilo em que acreditamos. Sem dúvida que saio daqui com confiança e autonomia, preparada para o que o futuro reservar, mas acima de tudo ciente da responsabilidade que é ser Farmacêutico e da importância que este ocupa na sociedade. 22 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.REPÚBLICA, Diário - Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos de 20 de dezembro de 2021. Diário da República, 2a série. N.o 244. 2021. 2. PARLAMENTO EUROPEU E CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA - Diretiva 2013/55/UE do Parlamento Europeu e do Conselho de 20 de novembro de 2013. Jornal Oficial da União Europeia. (2013). 3. FARMÁCIAS PORTUGUESAS - Cartão Saúda [Consult. 7 abr. 2022]. Disponível em: https://www.farmaciasportuguesas.pt/sauda/como-funciona 4. MEDICAMENTOS, Sociedade Gestora De Resíduos De Embalagens E - Programa VALORMED® [Consult. 7 abr. 2022]. Disponível em: http://www.valormed.pt/intro/home 5. INFARMED, I. P. - Projeto Via Verde do Medicamento - Circular Informativa N.o 019/CD/100.20.200, atual. 2015. [Consult. 7 abr. 2022]. Disponível em: www.infarmed.pt 6. PARLAMENTO EUROPEU E CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA - Regulamento (UE) 2019/6 do Parlamento Europeu e do Conselho de 11 de dezembro de 2018 relativo aos Medicamentos Veterinários e que revoga a Diretiva 2001/82/CE. Jornal Oficial da União Europeia. (2020). 7. DGAV, Direção Geral De Alimentação E Veterinária - Manual de Dispensa de Medicamentos Veterinários, atual. 2022. [Consult. 9 abr. 2022]. Disponível em: https://files.dre.pt/2s/2021/12/244000000/0014300159.pdf 8. MINISTÉRIO DA SAÚDE - DL no 176/2006 de 30 de agosto, atual. 2006. [Consult. 9 abr. 2022]. Disponível em: https://dre.pt/dre/detalhe/decreto-lei/176-2006-540387 9. INFARMED, I. P. - Fenistil® (Dimetindeno 1mg/ml) - Resumo das Características do Medicamento [Consult. 8 abr. 2022]. Disponível em: https://extranet.infarmed.pt/INFOMEDfo/detalhes-medicamento.xhtml 10. URIAGE® - Pruriced® Gel [Consult. 8 abr. 2022]. Disponível em: https://www.uriage.pt/produtos/pruriced-gel 11. INFARMED, I. P. - Imodium Rapid ® (Loperamida 2 mg)- Resumo das Características do Medicamento [Consult. 9 abr. 2022]. Disponível em: https://extranet.infarmed.pt/INFOMED-fo/detalhes-medicamento.xhtml 12. VELVETMED - Boulactis Plus® [Consult. 9 abr. 2022]. Disponível em: https://velvetmed.pt/produto/boulactis-plus-2/ 23 13. INFARMED, I. P. - Dioralyte® - Resumo das Características do Medicamento [Consult. 9 abr. 2022]. Disponível em: https://extranet.infarmed.pt/INFOMED-fo/detalhesmedicamento.xhtml 14. DUCRAY - Diaseptyl® Spray [Consult. 10 abr. 2022]. Disponível em: https://www.ducray.com/pt-pt/diaseptyl/diaseptyl-spray 15. INFARMED, I. P. - Fucidine® Pomada (Ácido Fusídico) - Resumo das Características do Medicamento [Consult. 10 abr. 2022]. Disponível em: https://extranet.infarmed.pt/INFOMED-fo/detalhes-medicamento.xhtml 16. INFARMED, I. P. - Protocolo de Dispensa Exclusiva em Farmácia - Ácido Fusídico 20mg/g [Consult. 21 abr. 2022]. Disponível em: https://www.infarmed.pt/documents/15786/79990/1_Ac_Fusidico_2015_02_18.pdf/f075f1ac1f4a-482c-aab6-a6051de4eec0 17. INFARMED, I. P. - Cecrisina® (Ácido Ascórbico) - Resumo das Características do Medicamento [Consult. 10 abr. 2022]. Disponível em: https://extranet.infarmed.pt/INFOMEDfo/detalhes-medicamento.xhtml 18. IPRAD, Laboratoires - Saforelle® Solução de Lavagem [Consult. 10 abr. 2022]. Disponível em: https://pt.saforelle.com/cuidados-ginecologicos/suas-necessidadesgynaecological-cares/solucao-lavagem/ 19. CAUDALIE® - Premier Cru® [Consult. 10 abr. 2022]. Disponível em: https://pt.caudalie.com/dicas-rotinas/consulta-de-beleza/premier-cru.html PARTE II Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Administração Regional de Saúde do Centro, I. P. Sob orientação da Dra. Catarina Maria Vicente Oliveira Coelho Maio – junho 2022 31 Dra. Gisela, responsável por este, onde tive a oportunidade de participar no início da implementação de um AA. Assim, considero a distância um ponto fraco, visto que, apesar de conhecer de forma teórica, a importância do Farmacêutico no ACeS, na minimização do desperdício e redução dos gastos em medicamentos, considero que a visita que tive não foi suficiente para obter pleno conhecimento prático desse mesmo trabalho, devido ao facto do armazém do CDP ter dimensões bastante reduzidas e conter uma gama de produtos de saúde muito específica, concordante com o seu público-alvo. A visita a outros armazéns farmacêuticos de maior dimensão teria dado uma maior perceção da presença física do Farmacêutico nos ACeS. 3.2.2. Dificuldade Pessoal na Adaptação Inicial Nos 4 meses que antecederam este estágio, tive a oportunidade de estagiar em Farmácia Comunitária, onde existe um ritmo de trabalho fisicamente mais exigente e com convivência diária com o público. No estágio na ARSC, I. P., apesar de igualmente exigente, grande parte do trabalho é informatizado, sendo a exigência física menor e sem contacto com utentes. Apesar de me terem feito sentir bem-vinda desde o primeiro dia, senti que a mudança rápida de ritmo e a falta de contacto com utentes, dificultaram a minha adaptação inicial, visto que tive que me ajustar a uma função e a uma forma de trabalho completamente diferentes. 3.3. Oportunidades 3.3.1. Requisição de Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial Os Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial (MSCE) apenas podem ser dispensados pelo Farmacêutico, em casos específicos, de acordo com a legislação e devem obedecer ao preenchimento de formulários próprios. Os hemoderivados, nomeadamente a imunoglobulina anti-D e antitetânica são exemplos deste tipo de medicamentos. A imunoglobulina anti-D é administrada apenas em situações previsíveis e específicas, descritas na Circular Normativa número 2/DSMIA da DGS6, sendo administrada em situações em que a grávida tem um tipo sanguíneo Rhe há a possibilidade do bebé ser Rh+. A partir da 6ª semana de gravidez, existe a possibilidade de haver sensibilização por parte das grávidas, ocorrendo produção de anticorpos anti-D por parte destas. Os anticorpos anti-D poderão afetar o bébé, caso este seja Rh+, causando a Doença Hemolítica Perinatal (DHPN), que resulta em morbilidade e mortalidade perinatal. Em Portugal, cerca de 15% das grávidas são Rh-, sendo que, cerca de 2% sensibilizam antes do 32 parto, enquanto 16% sensibilizam durante o parto6. Assim, a administração da imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gestação nas grávidas não sensibilizadas, previne o desenvolvimento de DHPN e reduz o risco de imunização para 0,1%. Como tal, dada a previsibilidade da administração, quando esta é necessária, deve ser preenchido o impresso Modelo n.º 1804 da Imprensa Nacional – Casa da Moeda, S. A. (INCM), Via Farmácia, nos quadros A e B (disponibilizado no Anexo I), com a devida justificação e enviado para os SF-GFM da ARSC, I. P. Além das situações referidas, existem outras, mais específicas, indicadas na Circular Normativa6 já referida, que carecem igualmente de toda a documentação mencionada. No momento do atendimento, é preenchido o quadro C do referido modelo, pelos SF-GFM e, de seguida, é destacada a Via Farmácia, que é armazenada em arquivo e a Via Serviço que é enviada junto à imunoglobulina para a UF correspondente. De salientar que cada impresso é preenchido para uma só grávida e a Imunoglobulina anti-D enviada destina-se exclusivamente a essa mesma grávida. Ao proceder ao atendimento, o nome da grávida, entre outros dados, é colocado num ficheiro Excel de modo a detetar se já existe outro pedido, previamente atendido, para a mesma grávida, para evitar duplicações e o envio desnecessário de MSCE. Todos os dados da grávida são sempre verificados com muita atenção e cuidado, tornando-se este num processo minucioso. A imunoglobulina antitetânica, devido à imprevisibilidade da sua utilização, existe em permanência em todas as UFs, pois pode ser necessário administrá-la em situações de emergência. Por conseguinte, é unicamente enviada em situações de reposição de uma utilização ou perda de validade. O formulário de requisição, igualmente o Modelo n.º 1804 INCM, é enviado para as UF, apenas preenchido no quadro C, pelos SF-GFM, sendo a informação do utente preenchida no momento da administração. O atendimento de hemoderivados é da responsabilidade da Dra. Marta, sendo que, no decurso do estágio, tive a oportunidade de a acompanhar e participar na dispensa. Os psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas são outro grupo de MSCE. Estes encontram-se devidamente acondicionados e separados, num armário trancado e apenas acessível a farmacêuticos, de modo a proporcionar segurança durante o seu armazenamento. A requisição deste tipo de medicamentos carece do preenchimento do Anexo X, Modelo n.º 1509 INCM (disponível no Anexo II), sendo que cada UF possui um stock previamente definido, o qual, à medida que é gasto, vai sendo contabilizado no quadro principal do Anexo X, até ao momento em que este fica completamente preenchido ou o stock se encontra próximo do fim. A folha é, depois, enviada para os SF-GFM, é feita a reposição da quantidade gasta, tendo em conta o stock pré-definido para a UF. Juntamente com os medicamentos, é enviado uma 33 nova folha do Anexo X, apenas preenchido no cabeçalho, com a informação relativa ao medicamento, para que possa ser feito o registo de utilização. Não é possível registar medicamentos diferentes no mesmo Anexo X. No decorrer do MICF, o uso de imunoglobulinas é um tema pouco abordado, pelo que, o contacto com esta área foi uma excelente oportunidade para alargar conhecimentos e enriquecer enquanto Farmacêutica. Em relação aos psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas, apesar de mais abordados no MICF, senti que havia ainda muito a aprender sobre estes medicamentos. O contacto diário permitiu colmatar as falhas no conhecimento e perceber que, o mais importante enquanto Farmacêutica, é zelar pela segurança destes medicamentos durante o seu armazenamento, manuseamento, dispensa e administração. 3.3.2. Implementação de Armazéns Avançados Durante o estágio, tive a oportunidade de participar no início da implementação de um AA, numa visita ao CDP. Um AA assemelha-se a uma extensão dos SF-GFM nas várias unidades, no qual se consegue, através do SGCIM, saber, em tempo real, qual o stock numa determinada unidade. Este sistema de gestão é efetuado com base em níveis previamente definidos de acordo com as necessidades da UF em questão. Cada enfermeiro local responsável fica encarregue de atualizar o stock cada vez que é gasto um determinado produto de saúde do AA. Posteriormente, três dias úteis antes da rota, as Técnicas Administrativas verificam quais os produtos que se encontram abaixo do nível de stock estipulado para uma determinada UF e criam uma encomenda nos SF-GFM, em vez de serem as UFs a enviar o pedido mensalmente. Assim, o AA apresenta várias vantagens, pois permite aceder aos lotes, validades e quantidades de cada produto lá existente e, assim, diminuir o desperdício e custos associados, facilita uma possível troca de produtos entre UFs com gastos diferentes e, por fim, ainda facilita a execução do pedido, o que minimiza erros. Na visita efetuada para implementar o AA, foi realizada a contagem do stock existente, para, posteriormente, inserir a informação no SGCIM e atribuir níveis adequados às necessidades. Este processo deu-me oportunidade de participar na implementação de um AA e perceber a importância destes para o uso racional, efetivo e responsável do medicamento. 3.3.3. Formação Contínua Várias formações decorreram durante o período de estágio, sendo que pude participar em algumas delas, as quais me permitiram ampliar conhecimentos, enquanto Farmacêutica. A formação com tema “Utilização de dados em saúde no apoio à decisão”, organizada pelo 34 INFARMED, I. P., deu a conhecer várias plataformas de recolha e partilha de dados a nível nacional e internacional, principalmente a nível oncológico. Focou-se na importância de reportar dados científicos, para benefício da ciência, de outros profissionais e de utentes. Algumas das plataformas são: Clusters of Excellence, Registo Oncológico Nacional (RON) e DARWIN EU (Data Analysis and Real World Interrogation Network). Uma outra formação, focada na “Importância da rede de frio na manutenção da eficácia das vacinas” deu-me a oportunidade de rever toda a informação sobre as vacinas do Plano Nacional de Vacinação e outras vacinas, como as vacinas contra a COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). A parte imprescindível da formação centrou-se na rede de frio e nos problemas que podem advir desta. Sendo as vacinas termossensíveis, qualquer falha no sistema de refrigeração durante o transporte ou armazenamento, poderá provocar a perda de potência, pelo que é necessário existir um manual de procedimentos que garanta a eficácia e segurança destes medicamentos. Durante a formação, pude ainda aprender como funciona o sistema ViGIE®, um sistema de monitorização adquirido para utilização em toda a área de abrangência da ARSC, I. P., nas zonas de ambiente controlado e nos equipamentos de frio7. Os sensores da ViGIE®, com recurso à inteligência artificial, permitem monitorizar a temperatura e humidade em tempo real e emitir um alerta sempre que ocorre uma alteração significativa. O alerta é enviado por mensagem e/ou e-mail para o Enfermeiro responsável da UF e também para o Farmacêutico responsável pelo ACeS ao qual pertence. A sua implementação permite uma gestão mais eficiente dos equipamentos, reduz os riscos e evita perdas, o que representa um aumento da segurança para o utente e para a equipa. Durante o estágio tive a oportunidade de contactar com um caso real de quebra de frio num equipamento contendo vacinas, pelo que pude acompanhar de perto o procedimento interno utilizado neste tipo de ocorrências. 3.3.4. Participação em Reuniões Durante o estágio na ARSC, I. P., tive a oportunidade de acompanhar o início da vacinação com a segunda dose de reforço contra a COVID-19. Neste âmbito, pude participar em duas reuniões, onde, na primeira, se avaliou a capacidade de vacinação de cada ACeS e ULS, e, na segunda, o ritmo de vacinação de cada ACeS. Participei também na reunião dos grupos de Cuidados Paliativos da ARSC, I. P., que consistiu numa partilha de experiências entre profissionais de saúde, demonstrando a capacidade de cooperação e entreajuda existente na ARSC, I. P. Mais uma vez, tive a oportunidade de alargar o meu conhecimento em novas áreas. 35 3.3.5. Desenvolvimento de Material de Informação e Documentos dos Serviços Farmacêuticos A participação na reunião da CFT, deu-me a oportunidade de participar no desenvolvimento de um Boletim Terapêutico sobre a Diabetes Mellitus, a disponibilizar a todos os profissionais de saúde da ARSC, I.P. com a evidência científica disponível mais atualizada, junto com uma primeira análise custo-efetiva das terapêuticas farmacológicas prescritas na ARSC, I. P. Pude ainda participar no desenvolvimento de Fichas Técnicas dos medicamentos constantes do Formulário Interno da ARSC, I. P., na elaboração de um documento sobre erros na medicação e respetivo folheto informativo, na construção de tabelas com interações entre medicamentos de administração intravenosa e, ainda, no levantamento de medicamentos e outros produtos de saúde que possuem prazo de validade mais curto após abertura, comparativamente ao prazo de validade mencionado na embalagem original, com vista à atualização da Norma 15 dos SF-GFM da ARSC, I. P. 3.3.6. Participação na Requisição de Vacinas COVID-19 No decurso do estágio, houve continuamente pessoas a serem vacinadas contra a COVID-19, no entanto, também se iniciou a segunda dose de reforço em idosos com mais de 80 anos e/ou idosos a residir numa Estrutura Residencial Para Pessoas Idosas (ERPI). A Dra. Catarina Coelho, o Ponto Focal da Vacinação COVID-19 da ARSC, I.P., delegou na Dra. Catarina Abrantes a responsabilidade da recolha das necessidades destas vacinas em todos os ACeS e ULS pertencentes à ARSC, I.P., para pedido das mesmas na plataforma dos Serviços de Utilização Comum dos Hospitais® (SUCH®) criada para o efeito, uma atividade que eu tive a oportunidade de desempenhar. Em dias predefinidos, cada ACeS, reunia e enviava via e-mail, o número de doses que necessitava para administrar na semana seguinte, em cada UF. Esses dados eram posteriormente inseridos na plataforma SUCH®, que, no dia estabelecido, procedia à entrega das vacinas na UF correspondente. Este trabalho carece de muita atenção, pois, como se trata de vacinas com caraterísticas muito específicas, nomeadamente em termos de conservação, não pode haver erros que ponham em risco a sua segurança e eficácia. 3.4. Ameaças 3.4.1. Contexto Económico e Político no Decurso do Estágio As alterações no contexto político português verificadas no final de 2021 acarretaram consequências financeiras, que provocaram um decréscimo nas aquisições efetuadas por organismos que dependem deste como principal fonte monetária. Como tal, a ARSC, I. P., no 36 momento do estágio não dispunha do stock pretendido de medicamentos e dispositivos médicos, como habitualmente. Considero isto uma ameaça, porque, aliado à altura do ano em que decorreu o estágio, fez com que não houvesse oportunidade de observar como se processa um concurso de aquisição de produtos de saúde. Somente foi explicada a parte teórica, que considero insuficiente para perceber todo o processo de aquisição. 3.4.2. Ausência Física do Farmacêutico nas Unidade de Saúde Os Farmacêuticos desempenham um papel importante não só na gestão, mas em todo o circuito dos produtos de saúde nos ACeS dos quais são responsáveis, pelo que, são o primeiro contato quando surge algum problema ou dúvida. Apesar do telefone e o e-mail serem um bom meio de comunicação que, na maioria das vezes, se demonstra suficiente para solucionar problemas, o Farmacêutico continua muito distante do seu ACeS. Com a pandemia instalada, a distância tornou-se maior, pois diminuiu a frequência das visitas. Considero este ponto uma ameaça, pois a presença física do Farmacêutico é essencial para fazer cumprir o uso racional do medicamento, para evitar o desperdício e impedir que haja perdas monetárias, para além de promover a segurança associada ao seu uso. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS O estágio em farmácia hospitalar, revelou-se bastante diferente daquilo que eu imaginara. Deu-me uma visão muito diferente da farmácia hospitalar, e uma melhor perceção do papel fundamental que o Farmacêutico desempenha na ARSC, I. P. Esta equipa de Farmacêuticos dinâmica, transmitiu-me o brio, a competência, a responsabilidade e sobretudo o amor pela profissão e pelo trabalho que aqui se desenvolve dia após dia. O empenho de todos foi sempre notório, assim como a vontade de fazer mais e melhor todos os dias. No decorrer do estágio melhorei as minhas competências enquanto Farmacêutica, adquiri novos conhecimentos e participei em diversas atividades nas quais nunca teria tido oportunidade de participar. Estou mais ciente do papel do Farmacêutico na sociedade e percebi o que no futuro este poderá fazer ainda mais pela saúde e bem-estar dos utentes. Contudo, notei que muitos Farmacêuticos ainda não têm reconhecido o seu trabalho, por parte de outros profissionais de saúde e, apesar de o Farmacêutico fazer parte de diversas equipas, o seu conhecimento é muitas vezes posto em causa, além de que o respeito para com o este se encontra aquém da posição que este ocupa na sociedade. Aguardo expectante por um futuro que consiga limar estas arestas e que dê o devido valor ao trabalho do Farmacêutico, 37 porque só desta forma, ele poderá ser integrante de equipas multidisciplinares que atuam em prol dos utentes. Agradeço a todos que me fizeram sentir bem acolhida desde o início, particularmente à Dra. Catarina Abrantes, por me ter acompanhado do primeiro ao último dia e, à Dra. Marta Paixão, pelos valores de profissionalismo que me transmitiu, mas também pelos momentos de boa disposição ao longo do estágio. Hoje sei que saio deste estágio com a certeza que evoluí a nível pessoal e profissional, que me tornei uma pessoa melhor, mas principalmente uma melhor Farmacêutica. Cada pessoa com quem tive a oportunidade de me cruzar transmitiu-me um pedacinho do seu conhecimento e, graças a todos, saio mais rica para o futuro que se avizinha. 38 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Decreto-Lei n.o 44 204 de 2 de Fevereiro de 1962, atual. 1993. [Consult. 8 jun. 2022]. Disponível em: http://www.infarmed.pt/documents/15786/1068150/decreto_lei_44204-1962.pdf 2. ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO CENTRO, I. P. - Deliberação n.o 400/2013Administração Regional de Saúde do Centro, I. P. Deliberação [Em linha], atual. 2013. [Consult. 8 jun. 2022]. Disponível em: https://www.arscentro.min-saude.pt/wpcontent/uploads/sites/6/2021/07/ARS-Centro-Regulamento-Interno.pdf 3. ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO CENTRO, I. P. - Perfil Regional de Saúde - Região Centro, atual. 2016. [Consult. 8 jun. 2022]. Disponível em: https://bicsp.minsaude.pt/pt/biufs/Paginas/default.aspx 4. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Portaria 164/2012 de 22 de Maio - Estatuto da ARSC, I. P., atual. 2012. [Consult. 8 jun. 2022]. Disponível em: https://dre.pt/application/conteudo/ 551992 5. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Decreto-Lei no 22/2012 de 30 de Janeiro (Orgânica das Administrações Regionais de Saúde), atual. 2012. [Consult. 8 jun. 2022]. Disponível em: https://www.arscentro.min-saude.pt/wp-content/uploads/sites/6/2020/05/Lei-Organica-dasARS.pdf 6. SAÚDE, Direcção-Geral Da - Circular Normativa No: 2/DSMIA - Profilaxia da isoimunização Rh. Femina. ISSN 0100-7254. 27:6 (1999) 497–500. 7. INNOWAVE - ViGIE® [Consult. 12 jun. 2022]. Disponível em: https://www.vigie solutions.com 39 6. Anexos Anexo I Modelo n.º 1804 INCM 40 Anexo II Anexo X – Modelo n.º 1509 INCM 47 a sua vida, acedem a serviços de saúde com maior frequência, devido às patologias associadas, sendo este um custo que recai sobre toda a sociedade11. Para perceber qual o impacto do stress desde o nascimento até à idade adulta, foi necessário sistematizar as fontes de stress durante o crescimento. Felitti e colaboradores8, organizaram estas experiências em 3 grupos, subdivididos em 10 categorias, como esquematizado na Figura 1. No organismo, o stress associado a EAIs, ativa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), provocando a libertação de substâncias mediadoras de stress, das quais se salientam os Glucocorticoides (GC). A libertação dos GC aumenta a produção de energia a nível da mitocôndria, sendo extremamente importante face à exigência energética das células cerebrais, despoletada pelo stress. A ativação excessiva do eixo HPA, consequente desregulação, a exposição a elevados níveis de GC e o esgotamento da mitocôndria na produção de energia, desencadeiam mudanças fisiológicas que alteram a resposta ao stress na infância e implicam um risco acrescido de doenças mentais na idade adulta. Deste modo, a comunidade médico-científica tem-se focado cada vez mais no estudo da mitocôndria, como parte importante no processo fisiopatológico de doenças mentais desencadeadas pelo stress. Assim, este trabalho foca-se nos mecanismos ativados durante a resposta ao stress e na interligação que existe entre os mesmos, capaz de despoletar alterações e adaptações fisiológicas pré-natais, na infância e na adolescência, que estão na origem de doenças mentais na idade adulta. Abuso Instabilidade Doméstica Negligência Físico Emocional Sexual Física Emocional Divórcio Doença Mental Abuso de Substâncias Detenção de Familiar Progenitor Vítima de Violência Figura 1 – Sistematização das causas de stress. As causas de stress podem ser divididas em três grupos principais, nomeadamente, Abuso, Negligência e Instabilidade Doméstica. (Adaptado de 8) 48 2. STRESS - MEDIADORES MOLECULARES DA RESPOSTA AO STRESS E O SEU IMPACTO NA SAÚDE MENTAL O stress interfere no desenvolvimento humano mesmo antes da conceção, pois o stress experienciado pela mãe pode influenciar a descendência. Como tal, é imperativo perceber o que é o stress, como se materializa sob o ponto de vista biológico, e qual a resposta do organismo perante a perceção deste. O stress pode ser percecionado pelo indivíduo e pelos que o rodeiam, através da alteração de comportamento, como a agitação, bem como através da elevação do ritmo cardíaco e da pressão arterial sistólica e diastólica7. Quando é crónico, pode manifestar-se por cansaço generalizado, fadiga, dores musculares e de outra natureza e alterações do trânsito intestinal7. No entanto, a nível fisiológico, ocorrem muitas alterações que apenas são acessíveis quando investigadas. O conceito de stress, define-se como uma “resposta fisiológica” do organismo a “ameaças à homeostasia, ou seja, ao equilíbrio dinâmico que permite manter o meio interno” no intervalo de parâmetros considerados normais12. Este pode ser causado por situações diárias que ocorrem de forma natural no decurso da vida – stress agudo – ou situações que ocorrem a longo prazo – stress crónico – levando a problemas de saúde mental13. O stress agudo pode ocorrer no contexto da morte de um familiar, situação de medo, acidente de viação, entre outros, em que existe uma exposição momentânea ao stress que, apesar de ser uma experiência marcante, tem efeitos que podem ser controlados, recorrendo a apoio social e psicológico14. O stress crónico, também definido por stress tóxico, caracteriza-se pelo seu caráter prolongado, grave e repetitivo3, pode ocorrer em qualquer altura da vida, no entanto, quando é vivenciado na infância, por exposição a EAIs, atua como fator inicial de todas as alterações fisiológicas que ocorrem no organismo da criança e culminam em resultados negativos no seu desenvolvimento neuronal, comportamental e psicológico15. Perante o stress, alguns processos que visam reestabelecer o seu estado saudável, homeostase, são ativados no organismo. 2.1. Sistema de Resposta ao Stress – Da Homeostase à Alostase A resposta ao stress, de forma geral, tal como ilustra a Figura 2, envolve um processo interno que compreende 3 fases. Na primeira, fase de alerta, ocorre uma interrupção do equilíbrio homeostático e são ativados um conjunto de mecanismos que visam contrariar esta 49 ocorrência, desenvolvendo-se uma resposta dinâmica através da ativação do sistema Nervoso Central (SNC)3;15. Na segunda, fase de resistência, ocorrem respostas fisiológicas e comportamentais, com o intuito de recuperar a homeostase perdida, através do eixo HPA e dos mediadores de stress libertados pelo mesmo, como se explana adiante. Por fim, na fase de exaustão, considerada a mais crítica, a resposta considerada adaptativa, passa a ter um caráter crónico, levando ao esgotamento do sistema4 devido à exigência energética que a adaptabilidade acarreta. Nesta última fase, os sistemas fisiológicos perdem a capacidade de restaurar o normal funcionamento do organismo, o que está na origem de disfunções diversas3. Todo o processo adaptativo e dinâmico que o organismo sofre para lidar com o stress, está na origem da desregulação de outras vias biológicas, que afetam diversos outros sistemas, como por exemplo o sistema cardiovascular e o sistema imunitário. A esse processo dá-se o nome de alostase. Este conceito, apresentado por McEwen e Stellar, em 1993, estabelece que a estabilidade é conseguida através da mudança7, com objetivo de manter todos os sistemas do corpo humano funcionais, de forma a possibilitar a sobrevivência, enquanto a homeostase não é reestabelecida14;16;17. Estes mecanismos, segundo Picard et al., que, por um lado, visam manter o organismo saudável, estão na génese de patologias associadas ao stress16. O termo carga alostática traduz o efeito causado pela acumulação de fatores de stress, que podem estar na origem de disfunção mitocondrial. Quanto maior a carga alostática, maior é o stress crónico vivenciado pelo indivíduo16. Figura 2 – Fases da resposta fisiológica ao stress. A resposta ao stress desenvolve-se em três fases principais e, ao longo do tempo, a capacidade de resistência, após um aumento inicial, decresce continuamente a partir da fase de exaustão. (Adaptado de 3) 50 A exposição a EAIs e, consequentemente, stress crónico, perturbam a maturação dos sistemas alostáticos, fazendo com que a resposta desencadeada em situações de stress seja insuficiente, tardia e pouco dinâmica, aumentando a predisposição a patologias e distúrbios psiquiátricos7. Ademais, Finlay e colaboradores referem também que a carga alostática pode variar consoante o tipo de adversidade experienciada pela criança e tende a aumentar com o aumento do número de EAIs vividos, sendo uma ferramenta fundamental na compreensão de morbilidade e mortalidade ao longo da vida destas crianças7;18. Pervanidou et al., referiram que cerca de dois terços dos jovens passam por eventos de exposição ao stress, potencialmente traumáticos em idade inferior a 17 anos, sendo que 5% dos jovens apresenta critérios de inclusão em Stress Pós-Traumático devido a essas mesmas experiências negativas de stress na infância19. 2.1.1. Ativação do Eixo HPA e Produção de Glucocorticoides – Resposta Adaptativa ao Stress O sistema de resposta ao stress é descrito como “complexo, de múltiplos níveis e largamente dependente da regulação por feedback”4 e permite manter a estabilidade fisiológica no decurso da resposta ao estímulo causador de stress4;20. A resposta ao stress envolve mecanismos centrais e periféricos, nomeadamente o SNC na sua ligação à glândula adrenal (ou suprarrenal) - eixo HPA19. Na presença de um estímulo causador de stress, a resposta imediata desencadeada no organismo inicia-se com alterações centrais que provocam a estimulação das glândulas suprarrenais a produzir catecolaminas, nomeadamente adrenalina, que desencadeiam alterações fisiológicas imediatas, como aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão arterial, broncodilatação e vasodilatação muscular3;20. O hipotálamo segrega o fator de libertação de corticotropina, (corticotropinreleasing factor, CRF) a nível do núcleo paraventricular hipotalâmico (Hypothalamic paraventricular nucleus, PVN), que estimula a hipófise a secretar a hormona adrenocorticotrópica (Adrenocorticotropic Hormone, ACTH), depois libertada na circulação sanguínea21;22;23. Esta hormona atua a nível da glândula adrenal (no córtex adrenal) e ativa a produção de GC, mais concretamente, de cortisol5;22;24. Os GC, através da corrente sanguínea, podem chegar a todos os tecidos e órgãos, incluindo o cérebro25, onde se ligam a Recetores Glucocorticoides (GR) e Recetores Mineralocorticoides (MR). A nível central, este processo está implicado num mecanismo de feedback negativo, que inativa a produção de ACTH e CRF, e culmina com a cessação da produção GC e redução da resposta ao stress5;21;23;24;26. O mecanismo de feedback negativo é essencial para o normal funcionamento do eixo HPA e para 51 uma resposta adequada ao stress, uma vez que protege o organismo de danos causados por elevados níveis de GC em circulação por longos períodos de tempo23;27. Os recetores GR têm baixa afinidade para o cortisol, pelo que apenas se encontram extensivamente ocupados no pico circadiano ou após uma resposta ao stress, quando os níveis de GC estão persistentemente elevados, o que indica que estes estão envolvidos na regulação dos GC, principalmente quando ocorre exposição ao stress21;26;28;29. Apesar de terem uma expressão muito elevada nas regiões límbico-corticais, os GR e MR podem ser encontrados em praticamente todos os tecidos29, no citoplasma, na membrana ou ainda na mitocôndria, desempenhando funções diferentes. O efeito mais estudado destes recetores centra-se na ativação ou repressão da transcrição de genes após translocação nuclear30. Quando ativados pelos GC, os GR, que se encontram no citoplasma das células, são translocados para o núcleo, onde atuam como fatores de transcrição, através da ligação a sequências específicas de ADN ou da interação com outros fatores de transcrição, regulando de forma positiva ou negativa a expressão de genes25;27;30. Na mitocôndria, os GR desempenham uma função semelhante, atuando no mtADN, como será abordado detalhadamente neste trabalho. Uma criança que sofre EAIs irá vivenciar no início de vida, um stress de caráter crónico, que irá ativar continuamente o eixo HPA, que leva à produção de CRF em quantidades acima do normal e, consequentemente, aumenta a produção de cortisol, que ativa constantemente o feedback negativo19;20. Esta ativação constante causa alterações nos GR, na sua translocação nuclear ao nível do hipocampo e na sua dessensibilização (“resistência aos GC”), motivada pela diminuição do número de GR20;26;27;30;31. Esta desregulação dos GR afeta o mecanismo de feedback negativo, provocando um aumento da exposição a GC, que pode levar ao aparecimento de lesões no hipocampo, nomeadamente a diminuição do tamanho da matéria branca hipocampal esquerda, uma estrutura essencial para a contenção do eixo HPA 20;21;31. Lupien et al., referem no seu trabalho “Hipótese da Neurotoxicidade”, que a exposição prolongada a GC exerce um efeito prejudicial na regulação do eixo HPA, que influencia a consolidação da memória. Na Figura 3 observa-se a linha azul, que representa a vulnerabilidade associada à ativação do eixo HPA, de acordo com a resposta ao stress ao longo da vida e a linha vermelha, que representa o efeito neurotóxico dos GC nas estruturas cerebrais. A interação entre a vulnerabilidade e a toxicidade ao longo do desenvolvimento, determina as modificações e os resultados fisiológicos e patológicos que advêm da resposta ao stress32. Para corroborar esta hipótese, foi desenvolvido um estudo em adultos, em que se monitorizaram 52 os níveis de cortisol a cada hora, durante 24h. Verificou-se que um dos grupos, que apresentou um aumento gradual de cortisol até níveis considerados altos no final do estudo, evidenciou problemas na memória e um volume hipocampal mais baixo. Contudo, outro estudo citado pelo mesmo autor, descreve que não houve alterações no volume do hipocampo. Alguns autores afirmam que poderá existir uma predisposição genética que influencie quer o aumento exacerbado de GC, quer a redução do volume hipocampal32. Para além do hipercortisolismo, pode ocorrer o inverso do que foi descrito, isto é, situações em que o stress crónico pode causar hipoativação do eixo HPA, que se traduz numa resposta lenta e pouco eficaz na produção de GC. Estas alterações dependem da informação genética do indivíduo e da capacidade de adaptação do organismo, permitindo inferir que existem diferentes padrões de resposta, que poderão originar diferentes padrões de doença19. De modo a perceber os efeitos dos GC na mitocôndria, é necessário compreender a mitocôndria, o seu papel na resposta ao stress e a interação com os GR. 3. MITOCÔNDRIA - MEDIADOR NA RESPOSTA AO STRESS A mitocôndria é um organelo intracelular essencial à vida eucariótica33, pois é o principal responsável pela produção de energia34, sob a forma de ATP (adenosina trifosfato) segundo as necessidades da célula35. A mitocôndria possui o seu próprio genoma, mtADN (ácido desoxirribonucleico mitocondrial), constituído por 37 genes que codificam: 2 rARNs (ácido ribonucleico ribossómico), 22 tARNs (ácido ribonucleico transportador) e 13 proteínas. Apresenta ainda 2 promotores transcricionais, um para cada uma das cadeias de mtADN14;16;36. O mtADN é circular, possui cadeia dupla e a sua replicação não está dependente do genoma da célula à qual a mitocôndria pertence14;20;33;37. Figura 3 – “Hipótese da Neurotoxicidade”. A linha azul representa a vulnerabilidade oriunda da ativação do eixo HPA em resposta a EAIs. A linha vermelha representa a neurotoxicidade que advém do efeito neurotóxico dos GC no cérebro. (Adaptado de 32) 53 Além da produção de energia, as mitocôndrias desempenham papéis críticos a nível da epigenética, inflamação, síntese hormonal14, sinalização intracelular, biossíntese de lípidos e ácidos nucleicos, produção de espécies reativas de oxigénio (Reative Oxygen Species, ROS) e homeostase do cálcio31. Deste modo, a mitocôndria atua como alvo, mas também como mediador da resposta ao stress14, demonstrando ser um organelo resiliente e adaptável, envolvido no retorno à homeostase33;38. No âmbito deste trabalho de pesquisa, salienta-se o papel da mitocôndria como organelo constituinte das células neuronais, em que regula a função cerebral, uma vez que pode modular a plasticidade neuronal, mediante a exposição ao stress, tendo a sua disfunção, implicações psiquiátricas14. 3.1. Ajuste da Função Mitocondrial na Presença de Stress O cérebro constitui apenas 2% do peso do corpo, mas é responsável pelo consumo de 20% do oxigénio inalado6, o que pressupõe uma necessidade elevada de energia, e um elevado número de mitocôndrias14. Os neurónios consomem cerca de 80% da energia disponibilizada ao cérebro, o que corresponde, em repouso, a 4,7 mil milhões de moléculas de ATP em cada segundo, sendo que cada região cerebral e cada tipo de célula apresenta um consumo de energia diferente, estando a sinapse associada a um maior gasto energético6;37;39. Uma disfunção mitocondrial poderá implicar um declínio nos processos cerebrais, pelo que este organelo ocupa um papel crucial na função cerebral14. Em situações de stress, o cérebro necessita de maior quantidade de energia e, para atender a essa exigência energética, o SNC ativa vias de sinalização e sistemas endócrinos e imunitários, aos quais a mitocôndria responde, ajustando a sua atividade5. Desta ativação decorre uma mudança fisiológica, que mobiliza ácidos gordos livres e reservas de gordura, com intuito de aumentar os níveis de glucose e lípidos na corrente sanguínea, de modo a disponibilizar mais substrato para a produção de energia pela mitocôndria, uma vez que os neurónios dependem inteiramente da corrente sanguínea para obter energia, visto que não realizam gluconeogénese, sendo esta a sua única fonte de nutrientes. Os ácidos gordos e glucose, na presença de oxigénio vão ser metabolizados pela mitocôndria6;39;40, dando origem a cerca de 90% da produção de energia a nível celular6. Como consequência, a mitocôndria sofre mudanças morfológicas e funcionais, através da alteração dinâmica entre a fusão e fissão, aumentando a sua capacidade de produzir energia de forma rápida em resposta ao fornecimento da energia requerida6;14. 54 O eixo HPA e a mitocôndria estão interligados na resposta ao stress, como se observa na Figura 45. Em situações de stress crónico, em que o eixo HPA se encontra desregulado, os níveis de GC encontram-se anormalmente elevados, promovendo a diminuição da função mitocondrial, através de alterações no potencial de membrana e da diminuição da atividade enzimática da cadeia respiratória, tornando mais elevado o risco de fragmentação mitocondrial. Simultaneamente, pode ocorrer uma interferência na rede comunicante de mitocôndrias, que pode levar à perda de comunicação entre os vários organelos. Durante este processo, há um aumento da produção de ROS e, consequentemente, um aumento de mutações no mtADN, levando a uma diminuição da capacidade de produção de energia5;14;37. Os elevados níveis de GC controlam o genoma da mitocôndria, que está equipada com GR, por interação com sequências mitocondriais semelhantes a elementos de resposta aos glucocorticoides (Glucocorticoid Response Elements, GREs)22;26. A interação entre GR e GREs mitocondriais confirma que os GC atuam diretamente na transcrição do mtADN22;26;41. Além disso, os GC podem também intervir de forma indireta, através de ações rápidas não genómicas, de interação com GR citoplasmáticos ou GR que se encontram na membrana26;41. A translocação mitocondrial de GR está associada a alterações na transcrição do sistema de fosforilação oxidativa mitocondrial (Mitochondrial Oxidative Phosphorylation, OXPHOS), pelo que influencia a função mitocondrial26. Estes efeitos dos GC na mitocôndria estão dependentes do tempo de exposição e dos níveis de GC circulantes26. As possíveis funções mitocondriais desempenhadas pelos GR são ilustradas na Figura 541: 1) controlo transcricional de proteínas mitocondriais através de ADN nuclear (nADN) - GR é ativado por ligação a GC, ocorre translocação destes para o núcleo, onde Figura 4 – A mitocôndria desempenha um papel central na resposta ao stress. EAIs ativam respostas ao stress, através do eixo HPA e de alterações metabólicas. Estas alterações exacerbam as alterações já existentes, criando um ciclo de progressão da disfunção, que culmina no aparecimento de patologias mentais. (Adaptado de 5) 55 alteram a expressão dos genes nucleares que codificam proteínas mitocondriais; 2) controlo transcricional de fatores de transcrição codificados a nível nuclear, que afetam as proteínas mitocondriais codificadas por nADN - GR tem influência na expressão de fatores de transcrição que atuam no controlo de proteínas mitocondriais codificadas com nADN; 3) controlo transcricional de proteínas mitocondriais codificadas por mtADN - GR, liga-se a GC e após a ligação, ocorre translocação para a mitocôndria, onde regula a expressão de genes mitocondriais através de GREs mitocondriais, exercendo uma ação direta no mtADN, mais rápida que a das proteínas reguladoras codificadas com mtADN; 4) ativação de proteínas de sinalização citoplasmática, por recetores de membrana plasmática ou recetores citoplasmáticos esteroides que afetam as mitocôndrias - GR e um transportador de GC na membrana plasmática dão início à sinalização citoplasmática, atuando na mitocôndria e no núcleo, promovendo a atividade não genómica; 5) efeitos não genómicos de GR ou GC ligados à membrana mitocondrial através de recetores mitocondriais e interação destes recetores com locais de ligação ao genoma mitocondrial - GR pode afetar a fosforilação oxidativa de forma direta ou indireta através da sinalização celular mitocondrial; 6) regulação da expressão Figura 5 – Possíveis funções mitocondriais desempenhadas pelos GR. 1) controlo transcricional de proteínas mitocondriais através de nADN; 2) controlo transcricional de fatores de transcrição codificados a nível nuclear, que afetam as proteínas mitocondriais codificadas por nADN; 3) controlo transcricional de proteínas mitocondriais codificadas por mtADN; 4) ativação de proteínas de sinalização citoplasmática, por recetores de membrana plasmática ou recetores citoplasmáticos esteroides que afetam as mitocôndrias; 5) efeitos não genómicos de GR ou GC ligados à membrana mitocondrial através de recetores mitocondriais e interação destes recetores com locais de ligação no genoma mitocondrial; 6) regulação da expressão de genes nucleares. (Adaptado de 41) 56 de genes nucleares - produtos mitocondriais ou outros mensageiros celulares, oriundos das mitocôndrias, conseguem regular a expressão de genes afetando as funções mitocondriais41. Por outro lado, para além de responderem a GC, as mitocôndrias estão também envolvidas na sua produção. A síntese de GC ocorre na zona fasciculada do córtex adrenal, como ilustra a Figura 6. O colesterol atravessa a membrana mitocondrial através da proteína reguladora aguda esteroidogénica (steroidogenic acute regulatory protein, StAR), ativada devido à produção de ACTH42. Posteriormente, o colesterol sofre clivagem da cadeia lateral pelo P450SCC, originando a pregnenolona42. A seguir, sofre três reações enzimáticas no retículo endoplasmático (ER), seguidas da reação com 11-βhydroxylase, que culmina na síntese de cortisol22;42. Finalmente, como se ilustra na Figura 7, a mitocôndria também interfere no controlo do comportamento alimentar, através da monitorização de substratos metabólicos, sendo que, a função da mitocôndria se adequa ao tipo de tecido em que está inserida42. Em síntese, a mitocôndria responde ao stress, essencialmente com: 1) produção aumentada de ATP necessário para “alimentar” células em períodos de maior necessidade de energia; 2) produção de hormonas do stress, Figura 7 – Esteróidogénese. A génese de hormonas esteroides, como os GC, ocorre nas mitocôndrias do córtex adrenal, em resposta ao aumento de ACTH, que ativa a importação de colesterol pela StAR, sendo este o passo limitante na importação de colesterol. (Adaptado de 42) Figura 6 – Modelo centrado na mobilização de substrato pela mitocôndria. No córtex adrenal, as mitocôndrias são a fonte de GC, mas noutros tecidos recebem o aumento dos substratos causado pelo aumento de GC e, através da fosforilação oxidativa, sintetizam ATP. (Adaptado de 42) 63 elevados níveis de cortisol influenciaram não só o desenvolvimento físico, mas também psicológico destas crianças48. Nas gravidezes cuja mãe sofre de pré-eclâmpsia, verifica-se a presença de cortisol na placenta, que se encontra associado a neonatos com baixo peso à nascença, respostas extremamente sensíveis ao stress e anomalias a nível neurocomportamental, para além de que se verifica nestas crianças o risco aumentado de doenças metabólicas, cardiovasculares e psiquiátricas, na vida adulta6. Estudos epidemiológicos49 mostram que o stress experienciado no início da gravidez tem maior impacto no desenvolvimento cerebral do bebé. O stress ocorrido numa fase mais avançada da gravidez pode repercutir-se na função cognitiva do feto e no aparecimento de doenças como Hiperatividade, Ansiedade e Défice de Atenção49. As mães que sofreram EAIs, ou que estiveram expostas a stress durante a gravidez, apresentam maior densidade de mitocôndrias e consequentemente, maior respiração mitocondrial, contudo, esta característica não se verifica nos fetos, apenas está presente no cordão umbilical, o que indica não haver transmissão das alterações de densidade ocorridas à geração seguinte50. Apesar de tudo o que foi descrito, estudos citados por Ellen Wikenius, afirmam que existem bebés expostos a stress pré-natal que não desenvolvem nenhum problema psicológico na idade adulta, o que demonstra que se mantém aberta a possibilidade de resiliência psicológica ao stress51. 5. RESILIÊNCIA – OPOSIÇÃO À DOENÇA MENTAL Segundo a teoria da evolução de Darwin, “todas as espécies de organismos surgem e desenvolvem-se através da seleção natural de pequenas variações herdadas que aumentam a reprodução individual”51. Deste modo, numa perspetiva de sobrevivência, a adaptação e reação perante situações adversas tornam-se essenciais para manter a vida. Do mesmo modo, durante o desenvolvimento pré-natal, o sucesso do bebé está dependente das condições que a mãe lhe transmite e do esforço que esta faz para manter o bebé vivo, pelo que o stress materno antes e durante a gravidez, pode ser um fator de resiliência biológica nas crianças51. 64 É crucial perceber através da ciência, porque é que algumas crianças que experienciaram EAIs adquirem resiliência52. Após o nascimento, a existência de fatores promotores de resiliência, em oposição às experiências negativas vivenciadas, tais como um ambiente acolhedor, comida saudável, exercício, estimulação sensorial e cuidados paternais, demonstraram promover um desenvolvimento saudável nas crianças (Figura 11)24;52;53. Alguns estudos recentes referidos por Ellen Wikenius, referem que as experiências positivas durante a infância em ratos e o cuidado de cachorros durante os primeiros 6 meses de vida, mudaram completamente a resposta ao stress e a biologia cerebral, com impacto no comportamento e patologias futuras51. É importante referir que a exposição a EAIs não é por si só geradora de resiliência, nem deve ser usada como justificação para a promoção e ocorrência de exposições adversas. Na verdade, o que se verifica é que em determinadas condições, controladas, a adversidade consegue induzir a resiliência51. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Sendo o desenvolvimento intrauterino e a infância períodos de vulnerabilidade aos efeitos prejudiciais do stress, torna-se imperativo investir na investigação nesta área, por forma a criar modelos de intervenção terapêutica que minimizem o risco de uma vida à sombra de uma patologia5;7. A intervenção precoce e a prevenção são ainda as estratégias mais eficazes, mas é fundamental ampliar o conhecimento sobre as consequências neurobiológicas do stress. Esta informação é fundamental à identificação de novos alvos terapêuticos e na redefinição de estratégias de intervenção alternativas. Fisiologicamente, as EAIs alteram a produção de mediadores moleculares do stress (nomeadamente GC) e determinam respostas inadequadas ao stress, que afetam todo o organismo. A nível orgânico, sendo o cérebro o melhor exemplo, Figura 11 – Impacto cumulativo de experiências positivas no futuro da saúde mental das crianças. (Adaptado de 52) 65 a exposição ao stress aumenta a exigência energética. Por este motivo, a mitocôndria (o principal organelo envolvido na produção de energia pela célula) é afetada pelo stress desde logo por expressar GR. A mitocôndria emerge, deste modo, como um potencial alvo para intervenções específicas, que impeçam quer o avanço, quer a manifestação da doença mental resultante de EAIs, na idade adulta22;30. Esclarecer os mecanismos pelos quais o stress afeta a mitocôndria e, assim, a fisiopatologia de doenças associadas ao stress foi o principal objetivo do presente trabalho. A mitocôndria desempenha um papel central na resposta ao stress, pois modula a produção de GC, mas também desenvolve uma resposta a estes, em função dos níveis e tempo de exposição. Em conjunto com GR, os GC, controlam a transcrição e expressão de genes mitocondriais, que condicionam a função do organelo e a produção de energia essencial para uma resposta adequada ao stress. Profissionais de saúde preparados para a investigação destes domínios da Neurociência, nomeadamente os farmacêuticos em exercício na academia ou na indústria farmacêutica, podem dar um contributo essencial. Para além disso, o farmacêutico comunitário pode ter um papel interventivo fundamental (nomeadamente através do contacto com a mulher grávida e na deteção de situações de risco), atendendo ao seu conhecimento sobre as consequências das EAIs para a saúde mental e ao seu posicionamento estratégico no sistema de saúde. Um segundo objetivo deste trabalho foi precisamente alertar o farmacêutico para o seu potencial envolvimento na gestão desta questão social com um impacto tão importante na saúde pública e financeira. Note-se que, em 2015 estimava-se que na União Europeia, os custos totais com a doença mental fossem superiores a 600 milhões de euros, sendo que destes, 190 milhões correspondiam a quantias diretas dos sistemas de saúde, 170 mil milhões a encargos dos sistemas de segurança social e 240 milhões a despesas indiretas. De acordo com o mesmo relatório do Conselho Nacional de Saúde, em Portugal, estes custos representavam 3,7% do Produto Interno Bruto, correspondendo a um valor muito elevado1. Devido à pandemia de COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), estima-se que a exposição a EAIs tenha aumentado, devido ao isolamento necessário e à canalização dos recursos dos sistemas de saúde para a resposta a esta infeção11. Contudo, o efeito deste aumento, pode vir a ser notado, após alguns anos, com o aparecimento de doenças psiquiátricas oriundas da exposição ao stress tóxico. A “importância de cultivar a infância” tem ganho cada vez mais relevância nas políticas de saúde a nível mundial e na comunidade científica, uma vez que percebendo as causas, como os fatores biológicos, genéticos, sociais e comportamentais, é mais fácil para os governos reagir e intervir. Quanto maior é o conhecimento e a informação científica sobre um determinado 66 problema, mais facilmente se pondera uma forma de o encarar e mais rapidamente se alcança uma solução1;11. É necessário proteger as crianças de hoje, pois são elas a sociedade de amanhã. 67 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CNS - Sem Mais Tempo a Perder - Saúde mental em Portugal: um desafio para a próxima década, atual. 2019. [Consult. 9 mai. 2022]. Disponível em: https://www.cns.minsaude.pt/wp-content/uploads/2019/12/SEM-MAIS-TEMPO-A-PERDER.pdf 2. WORLD HEALTH ORGANIZATION - Health Definition [Consult. 7 jul. 2022]. Disponível em: https://www.who.int/about/governance/constitution 3. RIDOUT, Kathryn K.; KHAN, Mariam; RIDOUT, Samuel J. - Adverse Childhood Experiences Run Deep: Toxic Early Life Stress, Telomeres, and Mitochondrial DNA Copy Number, the Biological Markers of Cumulative Stress. BioEssays. ISSN 15211878. 40:9 (2018) 1–10. 4. 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