Relatórios de Estágio e Monografia Intitulada "Alterações Mitocondriais Associadas a Experiências Adversas na Infância e a sua Relação com Patologias Mentais na Vida Adulta"

Rela ó ios de Es ágio e Monog a ia in i ulada “Al e ações Mi ocond iais Associadas a Expe iências Ad e sas na In ância e a sua Relação com Pa ologias Men ais na Vida Adul a” e e en es à Unidade Cu icula “Es ágio”, sob a o ien ação da D a. Joana Ca alho, da D a. Ca a ina Coelho e da P o esso a Dou o a Ca a ina dos Reis Vale Gomes, ap esen ados à Faculdade de Fa mácia da Uni e sidade de Coimb a, pa a ap eciação na p es ação de p o as públicas de Mes ado In eg ado em Ciências Fa macêu icas. Alcina de Fá ima Gonçal es Ma eus Julho de 2022 Alcina de Fá ima Gonçal es Ma eus Rela ó ios de Es ágio e Monog a ia in i ulada "Al e ações Mi ocond iais Associadas a Expe iências Ad e sas na In ância e a sua Relação com Pa ologias Men ais na Vida Adul a" e e en es à Unidade Cu icula "Es ágio", sob a o ien ação da D a. Joana Ca alho, da D a. Ca a ina Coelho e da P o esso a Dou o a Ca a ina dos Reis Vale Gomes, ap esen ados à Faculdade de Fa mácia da Uni e sidade de Coimb a, pa a ap eciação na p es ação de p o as públicas de Mes ado In eg ado em Ciências Fa macêu icas. Julho de 2022 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, pela possibilidade de chega a é aqui, pela libe dade pa a escolhe o meu caminho e po me apoia em nas decisões que omei, em especial à minha mãe, pelo amo incondicional e po se man e ao meu lado nos al os e baixos dos úl imos cinco anos. À minha i mã, pelas boas memó ias, pelas ga galhadas, po me apoia semp e, mas especialmen e po ep esen a pa a mim um exemplo de es o ço e pe se e ança. Ao Ma eus e à Inês, os amigos que não são de semp e, mas que ica ão pa a semp e, pela amizade, pelo apoio e pelos bons momen os, sem eles o pe cu so não e ia sido o mesmo. À minha amília e amigos, que de alguma o ma con ibuí am pa a o meu pe cu so. À minha o ien ado a, a P o esso a Dou o a Ca a ina dos Reis Vale Gomes, pela o ien ação, dedicação, disponibilidade e apoio ao longo da elabo ação da monog a ia. A oda a equipa da FRS pelos ensinamen os, pelos momen os de ga galhada, mas sob e udo pelas ma a ilhosas pessoas que são e po me e em ei o sen i pa e da equipa. À D a. Joana, pela admi á el Fa macêu ica que é, po e sido um exemplo pa a mim ao longo de odo o es ágio, pelo ca inho com que semp e me acolheu e po odos os conselhos que ou le a comigo pa a a ida. Ao D . Rui pelo p o issionalismo, pela boa disposição, pelo b io que me ansmi iu e acima de udo pela on ade de ajuda o p óximo que semp e mani es ou. Ao Diogo, pelo c escimen o conjun o, pelo companhei ismo, pela en eajuda e p incipalmen e pela excelen e pessoa que é. A oda a equipa do SF-GFM da ARSC, I. P., pa icula men e à D a. Ca a ina Ab an es, pela disponibilidade que semp e demons ou, po se um exemplo de abalho, es o ço e dedicação à P o issão Fa macêu ica. À D a. Ana, à Sand a, ao Mau o, ao S . Machado e à Lena, pelos conselhos, ensinamen os e boa disposição, mas sob e udo po se em pessoas inc í eis e po me ize am sen i bem- inda do p imei o ao úl imo dia. À Faculdade de Fa mácia e à cidade de Coimb a que me acolhe am calo osamen e. A odos, o meu mais since o ob igado! 4 ÍNDICE PARTE I – Rela ó io de Es ágio em Fa mácia Comuni á ia LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................................. 7 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 8 2. FARMÁCIA RODRIGUES DA SILVA ................................................................................... 8 3. ANÁLISE SWOT ....................................................................................................................... 9 3.1. Pon os Fo es .................................................................................................................... 9 3.1.1. Equipa Técnica .............................................................................................................. 9 3.1.2. Planeamen o do Es ágio .......................................................................................... 10 3.1.3. Se iços P es ados pela Fa mácia ......................................................................... 11 3.1.4. Via Ve de do Medicamen o ................................................................................... 12 3.1.5. Aplicação de Conhecimen os ................................................................................ 12 3.1.6. Compe ências Pessoais ........................................................................................... 12 3.2. Pon os F acos ................................................................................................................ 13 3.2.1. Lacunas na Fo mação Académica ......................................................................... 13 3.2.2. P odução de Medicamen os Manipulados .......................................................... 13 3.2.3. P ocessamen o de Recei as Manuais e Regimes Especiais de Compa icipação ............................................................................................................................. 13 3.3. Opo unidades ............................................................................................................... 14 3.3.1. He e ogeneidade de u en es ................................................................................. 14 3.3.2. Con ac o com Recei a Ele ónica Médico-Ve e iná ia Manual ...................... 14 3.3.3. Ges ão, Ren abilidade e Fa u ação ....................................................................... 14 3.3.4. Pa icipação em Fo mações ................................................................................... 15 3.4. Ameaças .......................................................................................................................... 16 3.4.1. Localização ................................................................................................................. 16 3.4.2. Ru u a de S ocks e P odu os Ra eados ................................................................ 16 3.4.3. In o mação do Cus o do Medicamen o no Guia Te apêu ico ....................... 16 3.4.4. A e são ao A endimen o pelo Es agiá io ........................................................... 16 3.4.5. Cedência de MSRM .................................................................................................. 17 3.4.6. Si uação A ual Económica, Financei a e de Tu ismo do País e do Mundo . 17 4. CASOS CLÍNICOS ................................................................................................................ 18 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 20 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 22 PARTE II – Rela ó io de Es ágio em Fa mácia Hospi ala LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................................................... 25 1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 26 2. ADMINISTRAÇÃO DE SAÚDE DO CENTRO, I. P. .................................................... 26 2.1. Se iços Fa macêu icos - Gabine e de Fa mácia e do Medicamen o ............... 27 3. ANÁLISE SWOT .................................................................................................................... 28 3.1. Pon os Fo es ................................................................................................................. 28 3.1.1. Ap esen ação e Receção ........................................................................................ 28 3.1.2. Ins alações Adequadas ao T abalho Desen ol ido ........................................... 28 3.1.3. Sis ema de Ges ão In eg ado do Medicamen o na ARSC, I. P. ...................... 29 5 3.1.4. Ges ão e O ganização In e na ............................................................................... 29 3.2. Pon os F acos ................................................................................................................ 30 3.2.1. Dis ância aos U en es, Unidades Funcionais e à Sede da ARSC, I. P. .......... 30 3.2.2. Di iculdade Pessoal na Adap ação Inicial ............................................................. 31 3.3. Opo unidades ............................................................................................................... 31 3.3.1. Requisição de Medicamen os Sujei os a Con olo Especial ........................... 31 3.3.2. Implemen ação de A mazéns A ançados ............................................................ 33 3.3.3. Fo mação Con ínua ................................................................................................. 33 3.3.4. Pa icipação em Reuniões ....................................................................................... 34 3.3.5. Desen ol imen o de Ma e ial de In o mação e Documen os dos Se iços Fa macêu icos .................................................................................................................................. 35 3.3.6. Pa icipação na Requisição de Vacinas COVID-19 ........................................... 35 3.4. Ameaças .......................................................................................................................... 35 3.4.1. Con ex o Económico e Polí ico no Decu so do Es ágio ................................ 35 3.4.2. Ausência Física do Fa macêu ico nas Unidade de Saúde ................................. 36 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 36 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 38 6. Anexos ...................................................................................................................................... 39 PARTE III – Monog a ia "Al e ações Mi ocond iais Associadas a Expe iências Ad e sas na In ância e a sua Relação com Pa ologias Men ais na Vida Adul a” LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................................................... 42 RESUMO ............................................................................................................................................ 44 ABSTRACT ....................................................................................................................................... 45 1. INTRODUÇÃO - ENQUADRAMENTO PSICO-SOCIAL DOS EFEITOS DO STRESS NA SAÚDE MENTAL DA CRIANÇA ................................................................................. 46 2. STRESS - MEDIADORES MOLECULARES DA RESPOSTA AO STRESS E O SEU IMPACTO NA SAÚDE MENTAL ........................................................................................................ 48 2.1. Sis ema de Respos a ao S ess – Da Homeos ase à Alos ase ............................ 48 2.1.1. A i ação do Eixo HPA e P odução de Glucoco icoides – Respos a Adap a i a ao S ess ....................................................................................................................... 50 3. MITOCÔNDRIA - MEDIADOR NA RESPOSTA AO STRESS ................................... 52 3.1. Ajus e da Função Mi ocond ial na P esença de S ess ......................................... 53 3.2. In luência da Mi ocônd ia na Alos ase e Ca ga Alos á ica ................................... 59 4. IMPACTO DO STRESS NO DESENVOLVIMENTO NEURONAL – DESDE A CONCEÇÃO ATÉ À ADOLESCÊNCIA ............................................................................................ 60 4.1. Impac o do s ess no desen ol imen o p é-na al ................................................. 61 5. RESILIÊNCIA – OPOSIÇÃO À DOENÇA MENTAL ................................................... 63 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................. 64 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 67 PARTE 1 Rela ó io de Es ágio em Fa mácia Comuni á ia Fa mácia Rod igues da Sil a Sob o ien ação da D a. Joana Ma ques Ganço Ma ins de Ca alho Janei o – ab il 2022 7 LISTA DE ABREVIATURAS COVID-19 Co ona i us Disease 2019 DCI Denominação Comum In e nacional FC Fa macêu ico Comuni á io FEFO Fi s -Expi ed, Fi s -Ou FRS Fa mácia Rod igues da Sil a INFARMED, I.P. Au o idade Nacional do Medicamen o e de P odu os de Saúde, I.P. MICF Mes ado In eg ado em Ciências Fa macêu icas MNSRM Medicamen os Não Sujei os a Recei a Médica MNSRM-EF Medicamen o Não Sujei o a Recei a Médica de Venda Exclusi a em Fa mácia MSRM Medicamen os Sujei os a Recei a Médica SNS Sis ema Nacional de Saúde SWOT S eng hs, Weaknesses, Oppo uni ies and Th ea s VVM Via Ve de do Medicamen o 8 1. INTRODUÇÃO O Fa macêu ico Comuni á io (FC), um p o issional de saúde al amen e quali icado, possui esponsabilidades di e enciadas na p es ação de cuidados de saúde de qualidade1, de modo a p omo e a saúde dos seus u en es e igualmen e p e enindo e a ando doenças, com in ui o de p omo e o bem-es a ísico, men al e social dos seus u en es. De ido ao a o p oximidade, o FC, desempenha um papel cen al na comunidade em que es á inse ido. A con iança que desen ol e dia iamen e com os u en es, acili a a comunicação e o à- on ade com os mesmos, pelo que mui os eco em p imei o à a mácia em ez de se desloca em ao médico. Des e modo, o FC concilia duas o mas de auxílio à população, po um lado, mais cien í ico e acional, p omo e o uso acional do medicamen o, bem como a li e acia em saúde. Po ou o lado, mais humano e empá ico, é um p o issional de saúde que se mos a semp e disponí el, a en o, p eocupado e p on o a da espos a às necessidades dos seus u en es. A a és da conciliação des as duas abo dagens, o FC p omo e a saúde em odas as e en es. Como pa e in eg an e do Mes ado In eg ado em Ciências Fa macêu icas (MICF), de aco do com o A igo 44.º, n.º 2 Di e i a 2013/55/EU de 20 de no emb o de 20132, de modo a ha moniza o econhecimen o das quali icações dos Fa macêu icos, de e oco e um pe íodo de es ágio ob iga ó io em Fa mácia Comuni á ia. Po consequência, e com o p opósi o de aplica conhecimen o eó ico e adqui i conhecimen o p á ico, de modo a conhece a ealidade nacional do FC, ealizei o meu es ágio em Fa mácia Comuni á ia na Fa mácia Rod igues da Sil a (FRS), em Coimb a, en e os meses de janei o e ab il, comple ando um o al de 700 ho as, com o ien ação da Di e o a Técnica, D a. Joana Ma ins de Ca alho. 2. FARMÁCIA RODRIGUES DA SILVA A FRS, encon a-se localizada no co ação de Coimb a, mais conc e amen e na Rua Fe ei a Bo ges, p óxima ao A co de Almedina. Es a é uma zona nob e da cidade dos es udan es onde se localizam se iços municipais, bancos e comé cio de di e sos ipos, que ge am um luxo de pessoas que abalham ou se deslocam pa a es a zona. Há ambém uma população ixa de esiden es idelizada na a mácia, na maio ia idosos, e ainda um luxo mais pequeno de jo ens uni e si á ios empo a iamen e esiden es nas imediações. Po úl imo, exis e um luxo de u is as que é a iá el ao longo do ano, mas que de ido à pandemia de COVID-19 (Co ona i us Disease 2019), nos úl imos dois anos, so eu uma diminuição mui o 15 Medicamen os Não Sujei os a Recei a Médica (MNSRM) e ou os p odu os de enda li e, pa a além dos aco dos exis en es na a mácia, e os seus espe i os p ós e con as. As comp as di e as são ei as de o ma p ospe i a, pelo que é necessá io aze a análise do his ó ico de endas, de modo a p e e os gas os de p odu o e, em unção des es, ajus a as comp as, pa a que o s ock possa a ende às necessidades dos u en es e simul aneamen e aumen a a en abilidade da a mácia. Ademais, a ges ão e i a o dinhei o pa ado, po que pe mi e a alia quais os p odu os que êm mais saída e exp essão e, consequen emen e, di eciona o in es imen o. Além de que, ainda e i a o despe dício, is o que, e i icando pe iodicamen e a alidade dos p odu os e a umando os p odu os com p azo mais cu o à en e, segundo a lei Fi s -Expi ed, Fi s -Ou (FEFO), az com que haja uma ci culação co e a dos medicamen os, e i ando que es es passem o p azo de alidade e enham que i pa a queb as, o que causa pe da de g ande pa e do seu alo de cus o. Ao longo do es ágio o nou- se e iden e que a saúde inancei a da a mácia depende da ges ão da mesma e do empenho da equipa em con ibui pa a esse p ocesso de ges ão. Du an e o es ágio i e a opo unidade de assis i e pa icipa em odo o p ocesso de a u ação mensal, ao lado da Di e o a Técnica, a D a. Joana, esponsá el pela con e ência de ecei as manuais, e i icação de complemen a idades, egis o de saída de psico ópicos e espe i o en io dos mesmos pa a cada uma das en idades esponsá eis pelo pagamen o da compa icipação a ibuída. Es e abalho me iculoso é de ex ema ele ância, is o que, caso alguma ecei a não es eja con o me, a a mácia não ecebe a compa icipação dessa mesma ecei a. 3.3.4. Pa icipação em Fo mações Nos qua o meses de es ágio, i e a opo unidade de pa icipa em o mações na FRS e o a des a, minis adas pelo G upo NAOS®, G upo L’O eal®, Galde ma®, Baye ®, Sano i®, Pe igo®, Caudalie®, Gedeon Rich e ®, en e ou os. Es as o mações o am ápidas e obje i as, oca am-se nos pon os essenciais de cada p odu o, nas an agens e no que os di e encia dos conco en es, pe mi indo-me ica po den o de odo o segmen o de algumas ma cas, mas ambém conhece no os p odu os no me cado. 16 3.4. Ameaças 3.4.1. Localização A localização cen al da FRS é sua aliada em de e minadas si uações, mas a al a de ci culação au omó el du an e o dia, a inexis ência de es acionamen o à po a e a exis ência de ou as a mácias nas imediações, são a o es que diminuem a a luência a es a. A dis ância des a aos CHUC az com que não seja a Fa mácia p e e ida em se iços no u nos. 3.4.2. Ru u a de S ocks e P odu os Ra eados A exis ência eco en e de p odu os a eados bem como a u u a de s ocks, demons a- se uma ameaça, na medida em que pode a as a alguns u en es idelizados pa a ou as a mácias que ainda enham s ock desses p odu os. Du an e o meu es ágio, a FRS, conc e amen e o D . Rui, p ocu ou con inuamen e e um maio ap o isionamen o des es medicamen os, a a és da pe sis ência com os labo a ó ios e dis ibuido es. Só des a o ma oi possí el ob e os medicamen os, que pe mi i am, não só aos u en es da con inuidade ao a amen o, mas ambém à a mácia não pe de idelizações. 3.4.3. In o mação do Cus o do Medicamen o no Guia Te apêu ico A in o mação cons an e no Guia Te apêu ico ace ca do cus o máximo dos medicamen os, le a os u en es a ques iona o Fa macêu ico sob e a di e ença de p eço en e es e e o medicamen o endido. Es a si uação acon eceu algumas ezes e oi semp e explicado ao u en e que aquele alo po ezes se encon a desa ualizado, dado que é calculado, a cada 3 meses, com base no medicamen o mais ca o den o dos 5 mais ba a os do g upo homogéneo a que pe ence. Ou en ão, pode ia oco e o caso de, naquele momen o, a a mácia não de e nenhum medicamen o cujo p eço es i esse abaixo do alo indicado. É impo an e explica es as si uações aos u en es pa a que eles man enham a con iança no Fa macêu ico e a as em a ideia e ónea de que es e lhes es á a en a ende um medicamen o mais ca o. 3.4.4. A e são ao A endimen o pelo Es agiá io Di e sas ezes no deco e da minha o mação na FRS o am á ios os u en es que p e e i am se a endidos pelos Fa macêu icos. A azão e a simples, escolhiam o Fa macêu ico que já conheciam e no qual inham con iança. Con udo, ha ia mui os u en es que não se impo a am de se a endidos po no os elemen os na equipa da a mácia. Enquan o es agiá ia, 17 pe cebo a impo ância de demons a con iança a es es u en es, de modo a ganha a con iança deles e a opo unidade de demons a as minhas capacidades e conhecimen o. 3.4.5. Cedência de MSRM Mui os u en es di igi am-se à FRS pa a comp a MSRM sem ecei a, pe an e a negação da cedência po pa e do Fa macêu ico, alega am que i iam a ou a a mácia. Pe cebi en ão, que g ande pa e dos u en es não comp eende plenamen e o concei o de MSRM. Segundo o A igo 114.o do Dec e o-Lei n.º 176/2006, de 30 de agos o8, necessi am de ecei a médica os medicamen os que “p eencham uma das seguin es condições: a) Possam cons i ui um isco pa a a saúde do doen e, di e a ou indi e amen e, mesmo quando usados pa a o im a que se des inam, caso sejam u ilizados sem igilância médica; b) Possam cons i ui um isco, di e o ou indi e o, pa a a saúde, quando sejam u ilizados com equência em quan idades conside á eis pa a ins di e en es daquele a que se des inam; c) Con enham subs âncias, ou p epa ações à base dessas subs âncias, cuja, a i idade ou eações ad e sas seja, indispensá el ap o unda ; d) Des inem-se a se adminis ados po ia pa en é ica.” Des e modo, ao não cede MSRM, o Fa macêu ico es á a zela pelos u en es, ale ando- os pa a o uso acional do medicamen o e pa a a necessidade des e se p esc i o e a sua u ilização se acompanhada pelo médico. Nes e sen ido, in e i que é necessá io in es i mais na li e acia em saúde dos u en es. 3.4.6. Si uação A ual Económica, Financei a e de Tu ismo do País e do Mundo A a ual si uação económica mundial, aliada à pandemia e ecen emen e à gue a ins alada no con inen e eu opeu, c iam um ambien e de insegu ança e ins abilidade que a e am di e amen e o u ismo e consequen emen e a a luência de u is as à FRS. Também o ele abalho e ele ado núme o de casos posi i os de COVID-19, diminuiu a con e gência de u en es. A diminuição do olume de abalho nas a mácias pode á comp ome e a ap endizagem dos es agiá ios e no ex emo, o na a sua p esença dispensá el, já que es es não ão obse a o mo imen o habi ual da a mácia. Na FRS apesa da diminuição do olume de abalho, ha ia semp e a e as a desempenha , como a execução de mon as, a ualização das p a elei as, eposição de MSRM e MNSRM, in en á io, con olo de p azos de alidade e e i icação de ecei uá io. 18 4. CASOS CLÍNICOS Caso Clínico 1 Uma u en e, do sexo eminino, com ce ca de 45 anos de idade di ige-se à a mácia com a ilha de 4 anos que ap esen a sinais de a icela. Re e iu que já se inha di igido ao hospi al, mas que ainda agua da a a ecei a médica. P ecisa de alguma coisa que ali ie a comichão da c iança. Pe an e a si uação, a o ma mais ácil de ali ia o p u ido da c iança se ia o Fenis il® (Dime indeno 1mg/ml)9 go as o ais, um an i-his amínico, que pe mi e um melho ajus e posológico e que possui início de ação ápido. A posologia adap ada à c iança oi: 15 a 20 go as, ês ezes ao dia. Além disso, ecomendei o P u iced® Gel10 apasiguan e, da U iage® como complemen o ao a amen o. Es e gel de e se espalhado numa camada ina sob e a pele lesada, com o obje i o de acalma e diminui o p u ido, podendo se u ilizado á ias ezes ao dia. A u en e demons ou hesi ação inicial po desconhece ambos os p odu os, mas pe cebendo que es a se ia a melho opção pa a a c iança, op ou po le a os dois. Caso Clínico 2 Um u en e, sexo masculino, nacionalidade inglesa, com ce ca de 38 anos de idade, di ige- se à FRS em busca de um medicamen o pa a pa a a dia eia. P imei o, p ocu ei sabe se ap esen a a mais algum sin oma, como eb e, ómi os ou dia eia com sangue, de modo a desca a gas oen e i e/ i ose, ao que o u en e espondeu que não. Assim, p ocedi à cedência de Imodium Rapid® (Lope amida 2mg)11 comp imidos o odispe sí eis, aconselhando a oma de 2 comp imidos ao inicia o a amen o, seguida de 1 comp imido cada ez que hou esse uma no a dejeção dia eica, não excedendo 8 comp imidos po dia. Além disso, ecomendei um egulado da lo a in es inal, o Boulac is Plus®12 que con ém p ebió icos, p obió icos e i aminas do complexo B, que ão es abelece a mic obio a in es inal, p omo endo o no mal uncionamen o do sis ema gas oin es inal e a esolução da dia eia, na posologia de 1 saque a po dia dissol ida num copo de água. Recomendei ainda o Dio aly e® (Ele óli os + Glucose)13, uma solução de eid a ação, que p omo e a eposição de luidos e o equilíb io de ele óli os no o ganismo. A posologia é 1 saque a dissol ida em 200ml de água, á ias ezes ao dia, após cada dejeção dia eica. Como medidas não a macológicas, ecomendei a inges ão de água, pa a além da já e e ida. Po im, in o mei o u en e que na ausência de melho ia clínica nas 48h seguin es, de e ia suspende o a amen o com Imodium Rapid® e di igi -se ao médico. 19 Caso Clínico 3 Uma u en e, com idade comp eendida en e os 45 e 50 anos, di ige-se à a mácia com uma mo dida no dedo anela , pedindo alguma coisa pa a coloca no local. Em p imei o luga pe gun ei à u en e qual o animal que a inha mo dido, ao que ela espondeu que oi um cão. De seguida pe gun ei se ela sabia se o cão es a a acinado con a a ai a. A u en e espondeu que a mo dida o a ei a po um cão bebé, com ce ca de 4 meses, e como al ainda não es a a acinado, mas a p io i não e ia a doença. Pe an e a si uação, ecomendei o Diasep yl® Sp ay14 pa a limpa e desin e a a e ida sem causa a do , e aplica de seguida o Fucidine® Pomada15 (Ácido Fusídico), um Medicamen o Não Sujei o a Recei a Médica de Venda Exclusi a em Fa mácia (MNSRM-EF), a é 3 ezes ao dia, num pe íodo mínimo de 8 dias, pa a impedi a p oli e ação de bac é ias na e ida, e i ando uma in eção. A cedência do Fucidine® Pomada15 enquan o MNSRM-EF, oi ealizada seguindo o P o ocolo de Dispensa Exclusi a em Fa mácia16. Caso Clínico 4 Uma u en e, com ce ca de 45 anos, desloca-se à a mácia à p ocu a de um p odu o pa a a in eção u iná ia. Menciona que es á no p incípio do que julga se uma in eção u iná ia, pois ap esen a, desde o dia an e io , micção equen e, di iculdade em es azia a bexiga e a do ao u ina . P ocu a um p odu o que e i e uma ida ao médico. Pos o is o, ecomendei o Cys iclean®, 2 cápsulas dia iamen e du an e 15 dias, uma de manhã, ou a à noi e, um suplemen o à base de p oan ocianidinas, de i adas do ex a o do a ando e melho, que em a capacidade de impedi a adesão das bac é ias às pa edes da bexiga, mas ambém desaloja as que já ade i am. Além disso indiquei a oma de i amina C, Cec isina® (Ácido Ascó bico)17, 1 comp imido e e escen e po dia, de p e e ência ao pequeno-almoço, de modo a p omo e a acidi icação da u ina impedindo a p oli e ação de bac é ias no a o u iná io. Aconselhei ainda o uso de um gel de limpeza ín ima, pa a uma co e a higienização, p e enindo a p oli e ação de bac é ias que possam i a as adas do ânus du an e a limpeza. Conc e amen e, suge i o Sa o elle® Solução de La agem18 pa a uso diá io, que ai acalma , p o ege e limpa gen ilmen e, p omo endo o equilíb io na u al da zona ín ima, pa a que es a se man enha saudá el e sem p oli e ações bac e ianas. Po im, como medida não a macológica, incen i ei a inges ão de mui a água a im de acili a a limpeza do canal u iná io. A u en e acei ou odas as ecomendações e le ou odos os p odu os, apenas ques ionando se pode ia usa os ou os p odu os mesmo após o é mino do Cys iclean®, ao 20 que eu espondi a i ma i amen e, pois o Sa o elle®18 a ua na p e enção da p oli e ação de bac é ias e a Cec isina®17 p omo e o e o ço das de esas do sis ema imuni á io, podendo ambos se u ilizados dia iamen e. Caso Clínico 5 Uma u en e, en e os 65 e 70 anos, chega à a mácia à p ocu a de um c eme pa a o os o. Demons a p eocupação com algumas linhas de exp essão, mas ambém ugas mais p o undas. Ap esen ei-lhe a linha P emie C u®19 da Caudalie®, cons i uída po c eme de con o no de olhos, sé um, c eme e c eme ico, com a no idade de e uma embalagem eu ilizá el, sendo apenas necessá io adqui i uma no a eca ga no deco e do uso. Es a linha em po base uma ecnologia e olucioná ia pa en eada, a TET8®, que consis e numa combinação de Honokiol e Res e a ol, que jun os po enciam a enzima TET e os seus e ei os, a uando nas p o eínas da ju en ude, co igindo os 8 sinais do en elhecimen o: ugas ins aladas, ídulas, manchas, luminosidade, i meza, elas icidade, olume e hid a ação. Des e modo, es a demons a-se como uma linha mais adequada pa a uma pele madu a e com ugas mais incadas como é o caso da u en e. Recomendei-lhe o c eme ico, po se mais adequado pa a o seu ipo de pele, seca, e le ou ambém o c eme de olhos. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS O es ágio na FRS, como culmina do MICF, deu-me a opo unidade de i encia o dia a dia do FC, o que me le ou a ala ga conside a elmen e os meus conhecimen os eó icos e sob e udo p á icos, supe a odas as minhas expec a i as e descob i o gos o pelo con ac o com os u en es. A passagem po odas as e apas den o da FRS mos ou-me que den o de uma a mácia o abalho nunca acaba e que odas as a i idades são impo an es, in e dependen es e imp escindí eis pa a o sucesso do a endimen o e do aconselhamen o. Pa a além disso, saí com a ce eza de que ui munida com e amen as como a comunicação, a cu iosidade, a o ganização, a au onomia, e a ap endizagem con ínua, pa a que nunca me al e o olha a en o pa a o u en e, que an as ezes i no os o de oda a equipa da FRS. Du an e es es 4 meses, a FRS oi a minha segunda casa, pude obse a de pe o as aleg ias, as is ezas, as ad e sidades e as i ó ias des a equipa. Apesa de mui os u en es econhece em a mais- alia que é e um Fa macêu ico na comunidade, mui os ainda não alo izam a p o issão an o quan o es a me ece se alo izada, e acabam po menosp eza o Fa macêu ico. Analisando de o ma c í ica, es e é um p oblema que, do meu pon o de is a, 21 eque uma solução a pa i de cima, ou seja, começando nos ou os p o issionais de saúde, incen i ando-os a desen ol e abalho conjun o com o Fa macêu ico. Colocando o FC na e isão da medicação e no acompanhamen o a maco e apêu ico, os u en es passa iam a olha o Fa macêu ico com ou os olhos e a da -lhe o de ido alo , econhecendo-o como o p o issional al amen e quali icado que é. Consequen emen e, ha e ia uma diminuição da sob eca ga no SNS. Pa a e mina , ag adeço p o undamen e a oda a equipa da FRS, especialmen e à D a. Joana, que oi incansá el e me ansmi iu inúme os ensinamen os que me pe mi i am c esce an o a ní el p o issional como a ní el pessoal. Com ela apendi que de emos se boas pessoas pa a pode mos se bons p o issionais, man e semp e a nossa humildade e humanidade, e b io e o gulho na nossa p o issão e sob e udo lu a mos po aquilo em que ac edi amos. Sem dú ida que saio daqui com con iança e au onomia, p epa ada pa a o que o u u o ese a , mas acima de udo cien e da esponsabilidade que é se Fa macêu ico e da impo ância que es e ocupa na sociedade. 22 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.REPÚBLICA, Diá io - Código Deon ológico da O dem dos Fa macêu icos de 20 de dezemb o de 2021. Diá io da República, 2a sé ie. N.o 244. 2021. 2. PARLAMENTO EUROPEU E CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA - Di e i a 2013/55/UE do Pa lamen o Eu opeu e do Conselho de 20 de no emb o de 2013. Jo nal O icial da União Eu opeia. (2013). 3. FARMÁCIAS PORTUGUESAS - Ca ão Saúda [Consul . 7 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://www. a maciaspo uguesas.p /sauda/como- unciona 4. MEDICAMENTOS, Sociedade Ges o a De Resíduos De Embalagens E - P og ama VALORMED® [Consul . 7 ab . 2022]. Disponí el em: h p://www. alo med.p /in o/home 5. INFARMED, I. P. - P oje o Via Ve de do Medicamen o - Ci cula In o ma i a N.o 019/CD/100.20.200, a ual. 2015. [Consul . 7 ab . 2022]. Disponí el em: www.in a med.p 6. PARLAMENTO EUROPEU E CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA - Regulamen o (UE) 2019/6 do Pa lamen o Eu opeu e do Conselho de 11 de dezemb o de 2018 ela i o aos Medicamen os Ve e iná ios e que e oga a Di e i a 2001/82/CE. Jo nal O icial da União Eu opeia. (2020). 7. DGAV, Di eção Ge al De Alimen ação E Ve e iná ia - Manual de Dispensa de Medicamen os Ve e iná ios, a ual. 2022. [Consul . 9 ab . 2022]. Disponí el em: h ps:// iles.d e.p /2s/2021/12/244000000/0014300159.pd 8. MINISTÉRIO DA SAÚDE - DL no 176/2006 de 30 de agos o, a ual. 2006. [Consul . 9 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://d e.p /d e/de alhe/dec e o-lei/176-2006-540387 9. INFARMED, I. P. - Fenis il® (Dime indeno 1mg/ml) - Resumo das Ca ac e ís icas do Medicamen o [Consul . 8 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://ex ane .in a med.p /INFOMED- o/de alhes-medicamen o.xh ml 10. URIAGE® - P u iced® Gel [Consul . 8 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://www.u iage.p /p odu os/p u iced-gel 11. INFARMED, I. P. - Imodium Rapid ® (Lope amida 2 mg)- Resumo das Ca ac e ís icas do Medicamen o [Consul . 9 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://ex ane .in a med.p /INFOMED- o/de alhes-medicamen o.xh ml 12. VELVETMED - Boulac is Plus® [Consul . 9 ab . 2022]. Disponí el em: h ps:// el e - med.p /p odu o/boulac is-plus-2/ 23 13. INFARMED, I. P. - Dio aly e® - Resumo das Ca ac e ís icas do Medicamen o [Consul . 9 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://ex ane .in a med.p /INFOMED- o/de alhes- medicamen o.xh ml 14. DUCRAY - Diasep yl® Sp ay [Consul . 10 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://www.duc ay.com/p -p /diasep yl/diasep yl-sp ay 15. INFARMED, I. P. - Fucidine® Pomada (Ácido Fusídico) - Resumo das Ca ac e ís icas do Medicamen o [Consul . 10 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://ex ane .in a med.p /INFOMED- o/de alhes-medicamen o.xh ml 16. INFARMED, I. P. - P o ocolo de Dispensa Exclusi a em Fa mácia - Ácido Fusídico 20mg/g [Consul . 21 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://www.in a med.p /documen s/15786/79990/1_Ac_Fusidico_2015_02_18.pd / 075 1ac- 1 4a-482c-aab6-a6051de4eec0 17. INFARMED, I. P. - Cec isina® (Ácido Ascó bico) - Resumo das Ca ac e ís icas do Medicamen o [Consul . 10 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://ex ane .in a med.p /INFOMED- o/de alhes-medicamen o.xh ml 18. IPRAD, Labo a oi es - Sa o elle® Solução de La agem [Consul . 10 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://p .sa o elle.com/cuidados-ginecologicos/suas-necessidades- gynaecological-ca es/solucao-la agem/ 19. CAUDALIE® - P emie C u® [Consul . 10 ab . 2022]. Disponí el em: h ps://p .caudalie.com/dicas- o inas/consul a-de-beleza/p emie -c u.h ml PARTE II Rela ó io de Es ágio em Fa mácia Hospi ala Adminis ação Regional de Saúde do Cen o, I. P. Sob o ien ação da D a. Ca a ina Ma ia Vicen e Oli ei a Coelho Maio – junho 2022 31 D a. Gisela, esponsá el po es e, onde i e a opo unidade de pa icipa no início da implemen ação de um AA. Assim, conside o a dis ância um pon o aco, is o que, apesa de conhece de o ma eó ica, a impo ância do Fa macêu ico no ACeS, na minimização do despe dício e edução dos gas os em medicamen os, conside o que a isi a que i e não oi su icien e pa a ob e pleno conhecimen o p á ico desse mesmo abalho, de ido ao ac o do a mazém do CDP e dimensões bas an e eduzidas e con e uma gama de p odu os de saúde mui o especí ica, conco dan e com o seu público-al o. A isi a a ou os a mazéns a macêu icos de maio dimensão e ia dado uma maio pe ceção da p esença ísica do Fa macêu ico nos ACeS. 3.2.2. Di iculdade Pessoal na Adap ação Inicial Nos 4 meses que an ecede am es e es ágio, i e a opo unidade de es agia em Fa mácia Comuni á ia, onde exis e um i mo de abalho isicamen e mais exigen e e com con i ência diá ia com o público. No es ágio na ARSC, I. P., apesa de igualmen e exigen e, g ande pa e do abalho é in o ma izado, sendo a exigência ísica meno e sem con ac o com u en es. Apesa de me e em ei o sen i bem- inda desde o p imei o dia, sen i que a mudança ápida de i mo e a al a de con ac o com u en es, di icul a am a minha adap ação inicial, is o que i e que me ajus a a uma unção e a uma o ma de abalho comple amen e di e en es. 3.3. Opo unidades 3.3.1. Requisição de Medicamen os Sujei os a Con olo Especial Os Medicamen os Sujei os a Con olo Especial (MSCE) apenas podem se dispensados pelo Fa macêu ico, em casos especí icos, de aco do com a legislação e de em obedece ao p eenchimen o de o mulá ios p óp ios. Os hemode i ados, nomeadamen e a imunoglobulina an i-D e an i e ânica são exemplos des e ipo de medicamen os. A imunoglobulina an i-D é adminis ada apenas em si uações p e isí eis e especí icas, desc i as na Ci cula No ma i a núme o 2/DSMIA da DGS6, sendo adminis ada em si uações em que a g á ida em um ipo sanguíneo Rh- e há a possibilidade do bebé se Rh+. A pa i da 6ª semana de g a idez, exis e a possibilidade de ha e sensibilização po pa e das g á idas, oco endo p odução de an ico pos an i-D po pa e des as. Os an ico pos an i-D pode ão a e a o bébé, caso es e seja Rh+, causando a Doença Hemolí ica Pe ina al (DHPN), que esul a em mo bilidade e mo alidade pe ina al. Em Po ugal, ce ca de 15% das g á idas são Rh-, sendo que, ce ca de 2% sensibilizam an es do 32 pa o, enquan o 16% sensibilizam du an e o pa o6. Assim, a adminis ação da imunoglobulina an i-D às 28 semanas de ges ação nas g á idas não sensibilizadas, p e ine o desen ol imen o de DHPN e eduz o isco de imunização pa a 0,1%. Como al, dada a p e isibilidade da adminis ação, quando es a é necessá ia, de e se p eenchido o imp esso Modelo n.º 1804 da Imp ensa Nacional – Casa da Moeda, S. A. (INCM), Via Fa mácia, nos quad os A e B (disponibilizado no Anexo I), com a de ida jus i icação e en iado pa a os SF-GFM da ARSC, I. P. Além das si uações e e idas, exis em ou as, mais especí icas, indicadas na Ci cula No ma i a6 já e e ida, que ca ecem igualmen e de oda a documen ação mencionada. No momen o do a endimen o, é p eenchido o quad o C do e e ido modelo, pelos SF-GFM e, de seguida, é des acada a Via Fa mácia, que é a mazenada em a qui o e a Via Se iço que é en iada jun o à imunoglobulina pa a a UF co esponden e. De salien a que cada imp esso é p eenchido pa a uma só g á ida e a Imunoglobulina an i-D en iada des ina-se exclusi amen e a essa mesma g á ida. Ao p ocede ao a endimen o, o nome da g á ida, en e ou os dados, é colocado num ichei o Excel de modo a de e a se já exis e ou o pedido, p e iamen e a endido, pa a a mesma g á ida, pa a e i a duplicações e o en io desnecessá io de MSCE. Todos os dados da g á ida são semp e e i icados com mui a a enção e cuidado, o nando-se es e num p ocesso minucioso. A imunoglobulina an i e ânica, de ido à imp e isibilidade da sua u ilização, exis e em pe manência em odas as UFs, pois pode se necessá io adminis á-la em si uações de eme gência. Po conseguin e, é unicamen e en iada em si uações de eposição de uma u ilização ou pe da de alidade. O o mulá io de equisição, igualmen e o Modelo n.º 1804 INCM, é en iado pa a as UF, apenas p eenchido no quad o C, pelos SF-GFM, sendo a in o mação do u en e p eenchida no momen o da adminis ação. O a endimen o de hemode i ados é da esponsabilidade da D a. Ma a, sendo que, no decu so do es ágio, i e a opo unidade de a acompanha e pa icipa na dispensa. Os psico ópicos, es upe acien es e benzodiazepinas são ou o g upo de MSCE. Es es encon am-se de idamen e acondicionados e sepa ados, num a má io ancado e apenas acessí el a a macêu icos, de modo a p opo ciona segu ança du an e o seu a mazenamen o. A equisição des e ipo de medicamen os ca ece do p eenchimen o do Anexo X, Modelo n.º 1509 INCM (disponí el no Anexo II), sendo que cada UF possui um s ock p e iamen e de inido, o qual, à medida que é gas o, ai sendo con abilizado no quad o p incipal do Anexo X, a é ao momen o em que es e ica comple amen e p eenchido ou o s ock se encon a p óximo do im. A olha é, depois, en iada pa a os SF-GFM, é ei a a eposição da quan idade gas a, endo em con a o s ock p é-de inido pa a a UF. Jun amen e com os medicamen os, é en iado uma 33 no a olha do Anexo X, apenas p eenchido no cabeçalho, com a in o mação ela i a ao medicamen o, pa a que possa se ei o o egis o de u ilização. Não é possí el egis a medicamen os di e en es no mesmo Anexo X. No deco e do MICF, o uso de imunoglobulinas é um ema pouco abo dado, pelo que, o con ac o com es a á ea oi uma excelen e opo unidade pa a ala ga conhecimen os e en iquece enquan o Fa macêu ica. Em elação aos psico ópicos, es upe acien es e benzodiazepinas, apesa de mais abo dados no MICF, sen i que ha ia ainda mui o a ap ende sob e es es medicamen os. O con ac o diá io pe mi iu colma a as alhas no conhecimen o e pe cebe que, o mais impo an e enquan o Fa macêu ica, é zela pela segu ança des es medicamen os du an e o seu a mazenamen o, manuseamen o, dispensa e adminis ação. 3.3.2. Implemen ação de A mazéns A ançados Du an e o es ágio, i e a opo unidade de pa icipa no início da implemen ação de um AA, numa isi a ao CDP. Um AA assemelha-se a uma ex ensão dos SF-GFM nas á ias unidades, no qual se consegue, a a és do SGCIM, sabe , em empo eal, qual o s ock numa de e minada unidade. Es e sis ema de ges ão é e e uado com base em ní eis p e iamen e de inidos de aco do com as necessidades da UF em ques ão. Cada en e mei o local esponsá el ica enca egue de a ualiza o s ock cada ez que é gas o um de e minado p odu o de saúde do AA. Pos e io men e, ês dias ú eis an es da o a, as Técnicas Adminis a i as e i icam quais os p odu os que se encon am abaixo do ní el de s ock es ipulado pa a uma de e minada UF e c iam uma encomenda nos SF-GFM, em ez de se em as UFs a en ia o pedido mensalmen e. Assim, o AA ap esen a á ias an agens, pois pe mi e acede aos lo es, alidades e quan idades de cada p odu o lá exis en e e, assim, diminui o despe dício e cus os associados, acili a uma possí el oca de p odu os en e UFs com gas os di e en es e, po im, ainda acili a a execução do pedido, o que minimiza e os. Na isi a e e uada pa a implemen a o AA, oi ealizada a con agem do s ock exis en e, pa a, pos e io men e, inse i a in o mação no SGCIM e a ibui ní eis adequados às necessidades. Es e p ocesso deu-me opo unidade de pa icipa na implemen ação de um AA e pe cebe a impo ância des es pa a o uso acional, e e i o e esponsá el do medicamen o. 3.3.3. Fo mação Con ínua Vá ias o mações deco e am du an e o pe íodo de es ágio, sendo que pude pa icipa em algumas delas, as quais me pe mi i am amplia conhecimen os, enquan o Fa macêu ica. A o mação com ema “U ilização de dados em saúde no apoio à decisão”, o ganizada pelo 34 INFARMED, I. P., deu a conhece á ias pla a o mas de ecolha e pa ilha de dados a ní el nacional e in e nacional, p incipalmen e a ní el oncológico. Focou-se na impo ância de epo a dados cien í icos, pa a bene ício da ciência, de ou os p o issionais e de u en es. Algumas das pla a o mas são: Clus e s o Excellence, Regis o Oncológico Nacional (RON) e DARWIN EU (Da a Analysis and Real Wo ld In e oga ion Ne wo k). Uma ou a o mação, ocada na “Impo ância da ede de io na manu enção da e icácia das acinas” deu-me a opo unidade de e e oda a in o mação sob e as acinas do Plano Nacional de Vacinação e ou as acinas, como as acinas con a a COVID-19 (Co ona i us Disease 2019). A pa e imp escindí el da o mação cen ou-se na ede de io e nos p oblemas que podem ad i des a. Sendo as acinas e mossensí eis, qualque alha no sis ema de e ige ação du an e o anspo e ou a mazenamen o, pode á p o oca a pe da de po ência, pelo que é necessá io exis i um manual de p ocedimen os que ga an a a e icácia e segu ança des es medicamen os. Du an e a o mação, pude ainda ap ende como unciona o sis ema ViGIE®, um sis ema de moni o ização adqui ido pa a u ilização em oda a á ea de ab angência da ARSC, I. P., nas zonas de ambien e con olado e nos equipamen os de io7. Os senso es da ViGIE®, com ecu so à in eligência a i icial, pe mi em moni o iza a empe a u a e humidade em empo eal e emi i um ale a semp e que oco e uma al e ação signi ica i a. O ale a é en iado po mensagem e/ou e-mail pa a o En e mei o esponsá el da UF e ambém pa a o Fa macêu ico esponsá el pelo ACeS ao qual pe ence. A sua implemen ação pe mi e uma ges ão mais e icien e dos equipamen os, eduz os iscos e e i a pe das, o que ep esen a um aumen o da segu ança pa a o u en e e pa a a equipa. Du an e o es ágio i e a opo unidade de con ac a com um caso eal de queb a de io num equipamen o con endo acinas, pelo que pude acompanha de pe o o p ocedimen o in e no u ilizado nes e ipo de oco ências. 3.3.4. Pa icipação em Reuniões Du an e o es ágio na ARSC, I. P., i e a opo unidade de acompanha o início da acinação com a segunda dose de e o ço con a a COVID-19. Nes e âmbi o, pude pa icipa em duas euniões, onde, na p imei a, se a aliou a capacidade de acinação de cada ACeS e ULS, e, na segunda, o i mo de acinação de cada ACeS. Pa icipei ambém na eunião dos g upos de Cuidados Palia i os da ARSC, I. P., que consis iu numa pa ilha de expe iências en e p o issionais de saúde, demons ando a capacidade de coope ação e en eajuda exis en e na ARSC, I. P. Mais uma ez, i e a opo unidade de ala ga o meu conhecimen o em no as á eas. 35 3.3.5. Desen ol imen o de Ma e ial de In o mação e Documen os dos Se iços Fa macêu icos A pa icipação na eunião da CFT, deu-me a opo unidade de pa icipa no desen ol imen o de um Bole im Te apêu ico sob e a Diabe es Melli us, a disponibiliza a odos os p o issionais de saúde da ARSC, I.P. com a e idência cien í ica disponí el mais a ualizada, jun o com uma p imei a análise cus o-e e i a das e apêu icas a macológicas p esc i as na ARSC, I. P. Pude ainda pa icipa no desen ol imen o de Fichas Técnicas dos medicamen os cons an es do Fo mulá io In e no da ARSC, I. P., na elabo ação de um documen o sob e e os na medicação e espe i o olhe o in o ma i o, na cons ução de abelas com in e ações en e medicamen os de adminis ação in a enosa e, ainda, no le an amen o de medicamen os e ou os p odu os de saúde que possuem p azo de alidade mais cu o após abe u a, compa a i amen e ao p azo de alidade mencionado na embalagem o iginal, com is a à a ualização da No ma 15 dos SF-GFM da ARSC, I. P. 3.3.6. Pa icipação na Requisição de Vacinas COVID-19 No decu so do es ágio, hou e con inuamen e pessoas a se em acinadas con a a COVID-19, no en an o, ambém se iniciou a segunda dose de e o ço em idosos com mais de 80 anos e/ou idosos a esidi numa Es u u a Residencial Pa a Pessoas Idosas (ERPI). A D a. Ca a ina Coelho, o Pon o Focal da Vacinação COVID-19 da ARSC, I.P., delegou na D a. Ca a ina Ab an es a esponsabilidade da ecolha das necessidades des as acinas em odos os ACeS e ULS pe encen es à ARSC, I.P., pa a pedido das mesmas na pla a o ma dos Se iços de U ilização Comum dos Hospi ais® (SUCH®) c iada pa a o e ei o, uma a i idade que eu i e a opo unidade de desempenha . Em dias p ede inidos, cada ACeS, eunia e en ia a ia e-mail, o núme o de doses que necessi a a pa a adminis a na semana seguin e, em cada UF. Esses dados e am pos e io men e inse idos na pla a o ma SUCH®, que, no dia es abelecido, p ocedia à en ega das acinas na UF co esponden e. Es e abalho ca ece de mui a a enção, pois, como se a a de acinas com ca a e ís icas mui o especí icas, nomeadamen e em e mos de conse ação, não pode ha e e os que ponham em isco a sua segu ança e e icácia. 3.4. Ameaças 3.4.1. Con ex o Económico e Polí ico no Decu so do Es ágio As al e ações no con ex o polí ico po uguês e i icadas no inal de 2021 aca e a am consequências inancei as, que p o oca am um dec éscimo nas aquisições e e uadas po o ganismos que dependem des e como p incipal on e mone á ia. Como al, a ARSC, I. P., no 36 momen o do es ágio não dispunha do s ock p e endido de medicamen os e disposi i os médicos, como habi ualmen e. Conside o is o uma ameaça, po que, aliado à al u a do ano em que deco eu o es ágio, ez com que não hou esse opo unidade de obse a como se p ocessa um concu so de aquisição de p odu os de saúde. Somen e oi explicada a pa e eó ica, que conside o insu icien e pa a pe cebe odo o p ocesso de aquisição. 3.4.2. Ausência Física do Fa macêu ico nas Unidade de Saúde Os Fa macêu icos desempenham um papel impo an e não só na ges ão, mas em odo o ci cui o dos p odu os de saúde nos ACeS dos quais são esponsá eis, pelo que, são o p imei o con a o quando su ge algum p oblema ou dú ida. Apesa do ele one e o e-mail se em um bom meio de comunicação que, na maio ia das ezes, se demons a su icien e pa a soluciona p oblemas, o Fa macêu ico con inua mui o dis an e do seu ACeS. Com a pandemia ins alada, a dis ância o nou-se maio , pois diminuiu a equência das isi as. Conside o es e pon o uma ameaça, pois a p esença ísica do Fa macêu ico é essencial pa a aze cump i o uso acional do medicamen o, pa a e i a o despe dício e impedi que haja pe das mone á ias, pa a além de p omo e a segu ança associada ao seu uso. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS O es ágio em a mácia hospi ala , e elou-se bas an e di e en e daquilo que eu imagina a. Deu-me uma isão mui o di e en e da a mácia hospi ala , e uma melho pe ceção do papel undamen al que o Fa macêu ico desempenha na ARSC, I. P. Es a equipa de Fa macêu icos dinâmica, ansmi iu-me o b io, a compe ência, a esponsabilidade e sob e udo o amo pela p o issão e pelo abalho que aqui se desen ol e dia após dia. O empenho de odos oi semp e no ó io, assim como a on ade de aze mais e melho odos os dias. No deco e do es ágio melho ei as minhas compe ências enquan o Fa macêu ica, adqui i no os conhecimen os e pa icipei em di e sas a i idades nas quais nunca e ia ido opo unidade de pa icipa . Es ou mais cien e do papel do Fa macêu ico na sociedade e pe cebi o que no u u o es e pode á aze ainda mais pela saúde e bem-es a dos u en es. Con udo, no ei que mui os Fa macêu icos ainda não êm econhecido o seu abalho, po pa e de ou os p o issionais de saúde e, apesa de o Fa macêu ico aze pa e de di e sas equipas, o seu conhecimen o é mui as ezes pos o em causa, além de que o espei o pa a com o es e se encon a aquém da posição que es e ocupa na sociedade. Agua do expec an e po um u u o que consiga lima es as a es as e que dê o de ido alo ao abalho do Fa macêu ico, 37 po que só des a o ma, ele pode á se in eg an e de equipas mul idisciplina es que a uam em p ol dos u en es. Ag adeço a odos que me ize am sen i bem acolhida desde o início, pa icula men e à D a. Ca a ina Ab an es, po me e acompanhado do p imei o ao úl imo dia e, à D a. Ma a Paixão, pelos alo es de p o issionalismo que me ansmi iu, mas ambém pelos momen os de boa disposição ao longo do es ágio. Hoje sei que saio des e es ágio com a ce eza que e oluí a ní el pessoal e p o issional, que me o nei uma pessoa melho , mas p incipalmen e uma melho Fa macêu ica. Cada pessoa com quem i e a opo unidade de me c uza ansmi iu-me um pedacinho do seu conhecimen o e, g aças a odos, saio mais ica pa a o u u o que se a izinha. 38 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Dec e o-Lei n.o 44 204 de 2 de Fe e ei o de 1962, a ual. 1993. [Consul . 8 jun. 2022]. Disponí el em: h p://www.in a med.p /documen s/15786/1068150/dec e o_lei_44204-1962.pd 2. ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO CENTRO, I. P. - Delibe ação n.o 400/2013- Adminis ação Regional de Saúde do Cen o, I. P. Delibe ação [Em linha], a ual. 2013. [Consul . 8 jun. 2022]. Disponí el em: h ps://www.a scen o.min-saude.p /wp- con en /uploads/si es/6/2021/07/ARS-Cen o-Regulamen o-In e no.pd 3. ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO CENTRO, I. P. - Pe il Regional de Saúde - Região Cen o, a ual. 2016. [Consul . 8 jun. 2022]. Disponí el em: h ps://bicsp.min- saude.p /p /biu s/Paginas/de aul .aspx 4. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Po a ia 164/2012 de 22 de Maio - Es a u o da ARSC, I. P., a ual. 2012. [Consul . 8 jun. 2022]. Disponí el em: h ps://d e.p /applica ion/con eudo/ 551992 5. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Dec e o-Lei no 22/2012 de 30 de Janei o (O gânica das Adminis ações Regionais de Saúde), a ual. 2012. [Consul . 8 jun. 2022]. Disponí el em: h ps://www.a scen o.min-saude.p /wp-con en /uploads/si es/6/2020/05/Lei-O ganica-das- ARS.pd 6. SAÚDE, Di ecção-Ge al Da - Ci cula No ma i a No: 2/DSMIA - P o ilaxia da isoimunização Rh. Femina. ISSN 0100-7254. 27:6 (1999) 497–500. 7. INNOWAVE - ViGIE® [Consul . 12 jun. 2022]. Disponí el em: h ps://www. igie solu ions.com 39 6. Anexos Anexo I Modelo n.º 1804 INCM 40 Anexo II Anexo X – Modelo n.º 1509 INCM 47 a sua ida, acedem a se iços de saúde com maio equência, de ido às pa ologias associadas, sendo es e um cus o que ecai sob e oda a sociedade11. Pa a pe cebe qual o impac o do s ess desde o nascimen o a é à idade adul a, oi necessá io sis ema iza as on es de s ess du an e o c escimen o. Feli i e colabo ado es8, o ganiza am es as expe iências em 3 g upos, subdi ididos em 10 ca ego ias, como esquema izado na Figu a 1. No o ganismo, o s ess associado a EAIs, a i a o eixo hipo álamo-hipó ise-ad enal (HPA), p o ocando a libe ação de subs âncias mediado as de s ess, das quais se salien am os Glucoco icoides (GC). A libe ação dos GC aumen a a p odução de ene gia a ní el da mi ocônd ia, sendo ex emamen e impo an e ace à exigência ene gé ica das células ce eb ais, despole ada pelo s ess. A a i ação excessi a do eixo HPA, consequen e des egulação, a exposição a ele ados ní eis de GC e o esgo amen o da mi ocônd ia na p odução de ene gia, desencadeiam mudanças isiológicas que al e am a espos a ao s ess na in ância e implicam um isco ac escido de doenças men ais na idade adul a. Des e modo, a comunidade médico-cien í ica em-se ocado cada ez mais no es udo da mi ocônd ia, como pa e impo an e no p ocesso isiopa ológico de doenças men ais desencadeadas pelo s ess. Assim, es e abalho oca-se nos mecanismos a i ados du an e a espos a ao s ess e na in e ligação que exis e en e os mesmos, capaz de despole a al e ações e adap ações isiológicas p é-na ais, na in ância e na adolescência, que es ão na o igem de doenças men ais na idade adul a. Abuso Ins abilidade Domés ica Negligência Físico Emocional Sexual Física Emocional Di ó cio Doença Men al Abuso de Subs âncias De enção de Familia P ogeni o Ví ima de Violência Figu a 1 – Sis ema ização das causas de s ess. As causas de s ess podem se di ididas em ês g upos p incipais, nomeadamen e, Abuso, Negligência e Ins abilidade Domés ica. (Adap ado de 8) 48 2. STRESS - MEDIADORES MOLECULARES DA RESPOSTA AO STRESS E O SEU IMPACTO NA SAÚDE MENTAL O s ess in e e e no desen ol imen o humano mesmo an es da conceção, pois o s ess expe ienciado pela mãe pode in luencia a descendência. Como al, é impe a i o pe cebe o que é o s ess, como se ma e ializa sob o pon o de is a biológico, e qual a espos a do o ganismo pe an e a pe ceção des e. O s ess pode se pe cecionado pelo indi íduo e pelos que o odeiam, a a és da al e ação de compo amen o, como a agi ação, bem como a a és da ele ação do i mo ca díaco e da p essão a e ial sis ólica e dias ólica7. Quando é c ónico, pode mani es a -se po cansaço gene alizado, adiga, do es muscula es e de ou a na u eza e al e ações do ânsi o in es inal7. No en an o, a ní el isiológico, oco em mui as al e ações que apenas são acessí eis quando in es igadas. O concei o de s ess, de ine-se como uma “ espos a isiológica” do o ganismo a “ameaças à homeos asia, ou seja, ao equilíb io dinâmico que pe mi e man e o meio in e no” no in e alo de pa âme os conside ados no mais12. Es e pode se causado po si uações diá ias que oco em de o ma na u al no decu so da ida – s ess agudo – ou si uações que oco em a longo p azo – s ess c ónico – le ando a p oblemas de saúde men al13. O s ess agudo pode oco e no con ex o da mo e de um amilia , si uação de medo, aciden e de iação, en e ou os, em que exis e uma exposição momen ânea ao s ess que, apesa de se uma expe iência ma can e, em e ei os que podem se con olados, eco endo a apoio social e psicológico14. O s ess c ónico, ambém de inido po s ess óxico, ca ac e iza-se pelo seu ca á e p olongado, g a e e epe i i o3, pode oco e em qualque al u a da ida, no en an o, quando é i enciado na in ância, po exposição a EAIs, a ua como a o inicial de odas as al e ações isiológicas que oco em no o ganismo da c iança e culminam em esul ados nega i os no seu desen ol imen o neu onal, compo amen al e psicológico15. Pe an e o s ess, alguns p ocessos que isam ees abelece o seu es ado saudá el, homeos ase, são a i ados no o ganismo. 2.1. Sis ema de Respos a ao S ess – Da Homeos ase à Alos ase A espos a ao s ess, de o ma ge al, al como ilus a a Figu a 2, en ol e um p ocesso in e no que comp eende 3 ases. Na p imei a, ase de ale a, oco e uma in e upção do equilíb io homeos á ico e são a i ados um conjun o de mecanismos que isam con a ia es a 49 oco ência, desen ol endo-se uma espos a dinâmica a a és da a i ação do sis ema Ne oso Cen al (SNC)3;15. Na segunda, ase de esis ência, oco em espos as isiológicas e compo amen ais, com o in ui o de ecupe a a homeos ase pe dida, a a és do eixo HPA e dos mediado es de s ess libe ados pelo mesmo, como se explana adian e. Po im, na ase de exaus ão, conside ada a mais c í ica, a espos a conside ada adap a i a, passa a e um ca á e c ónico, le ando ao esgo amen o do sis ema4 de ido à exigência ene gé ica que a adap abilidade aca e a. Nes a úl ima ase, os sis emas isiológicos pe dem a capacidade de es au a o no mal uncionamen o do o ganismo, o que es á na o igem de dis unções di e sas3. Todo o p ocesso adap a i o e dinâmico que o o ganismo so e pa a lida com o s ess, es á na o igem da des egulação de ou as ias biológicas, que a e am di e sos ou os sis emas, como po exemplo o sis ema ca dio ascula e o sis ema imuni á io. A esse p ocesso dá-se o nome de alos ase. Es e concei o, ap esen ado po McEwen e S ella , em 1993, es abelece que a es abilidade é conseguida a a és da mudança7, com obje i o de man e odos os sis emas do co po humano uncionais, de o ma a possibili a a sob e i ência, enquan o a homeos ase não é ees abelecida14;16;17. Es es mecanismos, segundo Pica d e al., que, po um lado, isam man e o o ganismo saudá el, es ão na génese de pa ologias associadas ao s ess16. O e mo ca ga alos á ica aduz o e ei o causado pela acumulação de a o es de s ess, que podem es a na o igem de dis unção mi ocond ial. Quan o maio a ca ga alos á ica, maio é o s ess c ónico i enciado pelo indi íduo16. Figu a 2 – Fases da espos a isiológica ao s ess. A espos a ao s ess desen ol e-se em ês ases p incipais e, ao longo do empo, a capacidade de esis ência, após um aumen o inicial, dec esce con inuamen e a pa i da ase de exaus ão. (Adap ado de 3) 50 A exposição a EAIs e, consequen emen e, s ess c ónico, pe u bam a ma u ação dos sis emas alos á icos, azendo com que a espos a desencadeada em si uações de s ess seja insu icien e, a dia e pouco dinâmica, aumen ando a p edisposição a pa ologias e dis ú bios psiquiá icos7. Ademais, Finlay e colabo ado es e e em ambém que a ca ga alos á ica pode a ia consoan e o ipo de ad e sidade expe ienciada pela c iança e ende a aumen a com o aumen o do núme o de EAIs i idos, sendo uma e amen a undamen al na comp eensão de mo bilidade e mo alidade ao longo da ida des as c ianças7;18. Pe anidou e al., e e i am que ce ca de dois e ços dos jo ens passam po e en os de exposição ao s ess, po encialmen e aumá icos em idade in e io a 17 anos, sendo que 5% dos jo ens ap esen a c i é ios de inclusão em S ess Pós-T aumá ico de ido a essas mesmas expe iências nega i as de s ess na in ância19. 2.1.1. A i ação do Eixo HPA e P odução de Glucoco icoides – Respos a Adap a i a ao S ess O sis ema de espos a ao s ess é desc i o como “complexo, de múl iplos ní eis e la gamen e dependen e da egulação po eedback”4 e pe mi e man e a es abilidade isiológica no decu so da espos a ao es ímulo causado de s ess4;20. A espos a ao s ess en ol e mecanismos cen ais e pe i é icos, nomeadamen e o SNC na sua ligação à glândula ad enal (ou sup a enal) - eixo HPA19. Na p esença de um es ímulo causado de s ess, a espos a imedia a desencadeada no o ganismo inicia-se com al e ações cen ais que p o ocam a es imulação das glândulas sup a enais a p oduzi ca ecolaminas, nomeadamen e ad enalina, que desencadeiam al e ações isiológicas imedia as, como aumen o da equência ca díaca, aumen o da p essão a e ial, b oncodila ação e asodila ação muscula 3;20. O hipo álamo seg ega o a o de libe ação de co ico opina, (co ico opin- eleasing ac o , CRF) a ní el do núcleo pa a en icula hipo alâmico (Hypo halamic pa a en icula nucleus, PVN), que es imula a hipó ise a sec e a a ho mona ad enoco ico ópica (Ad enoco ico opic Ho mone, ACTH), depois libe ada na ci culação sanguínea21;22;23. Es a ho mona a ua a ní el da glândula ad enal (no có ex ad enal) e a i a a p odução de GC, mais conc e amen e, de co isol5;22;24. Os GC, a a és da co en e sanguínea, podem chega a odos os ecidos e ó gãos, incluindo o cé eb o25, onde se ligam a Rece o es Glucoco icoides (GR) e Rece o es Mine aloco icoides (MR). A ní el cen al, es e p ocesso es á implicado num mecanismo de eedback nega i o, que ina i a a p odução de ACTH e CRF, e culmina com a cessação da p odução GC e edução da espos a ao s ess5;21;23;24;26. O mecanismo de eedback nega i o é essencial pa a o no mal uncionamen o do eixo HPA e pa a 51 uma espos a adequada ao s ess, uma ez que p o ege o o ganismo de danos causados po ele ados ní eis de GC em ci culação po longos pe íodos de empo23;27. Os ece o es GR êm baixa a inidade pa a o co isol, pelo que apenas se encon am ex ensi amen e ocupados no pico ci cadiano ou após uma espos a ao s ess, quando os ní eis de GC es ão pe sis en emen e ele ados, o que indica que es es es ão en ol idos na egulação dos GC, p incipalmen e quando oco e exposição ao s ess21;26;28;29. Apesa de e em uma exp essão mui o ele ada nas egiões límbico-co icais, os GR e MR podem se encon ados em p a icamen e odos os ecidos29, no ci oplasma, na memb ana ou ainda na mi ocônd ia, desempenhando unções di e en es. O e ei o mais es udado des es ece o es cen a-se na a i ação ou ep essão da ansc ição de genes após anslocação nuclea 30. Quando a i ados pelos GC, os GR, que se encon am no ci oplasma das células, são anslocados pa a o núcleo, onde a uam como a o es de ansc ição, a a és da ligação a sequências especí icas de ADN ou da in e ação com ou os a o es de ansc ição, egulando de o ma posi i a ou nega i a a exp essão de genes25;27;30. Na mi ocônd ia, os GR desempenham uma unção semelhan e, a uando no m ADN, como se á abo dado de alhadamen e nes e abalho. Uma c iança que so e EAIs i á i encia no início de ida, um s ess de ca á e c ónico, que i á a i a con inuamen e o eixo HPA, que le a à p odução de CRF em quan idades acima do no mal e, consequen emen e, aumen a a p odução de co isol, que a i a cons an emen e o eedback nega i o19;20. Es a a i ação cons an e causa al e ações nos GR, na sua anslocação nuclea ao ní el do hipocampo e na sua dessensibilização (“ esis ência aos GC”), mo i ada pela diminuição do núme o de GR20;26;27;30;31. Es a des egulação dos GR a e a o mecanismo de eedback nega i o, p o ocando um aumen o da exposição a GC, que pode le a ao apa ecimen o de lesões no hipocampo, nomeadamen e a diminuição do amanho da ma é ia b anca hipocampal esque da, uma es u u a essencial pa a a con enção do eixo HPA 20;21;31. Lupien e al., e e em no seu abalho “Hipó ese da Neu o oxicidade”, que a exposição p olongada a GC exe ce um e ei o p ejudicial na egulação do eixo HPA, que in luencia a consolidação da memó ia. Na Figu a 3 obse a-se a linha azul, que ep esen a a ulne abilidade associada à a i ação do eixo HPA, de aco do com a espos a ao s ess ao longo da ida e a linha e melha, que ep esen a o e ei o neu o óxico dos GC nas es u u as ce eb ais. A in e ação en e a ulne abilidade e a oxicidade ao longo do desen ol imen o, de e mina as modi icações e os esul ados isiológicos e pa ológicos que ad êm da espos a ao s ess32. Pa a co obo a es a hipó ese, oi desen ol ido um es udo em adul os, em que se moni o iza am 52 os ní eis de co isol a cada ho a, du an e 24h. Ve i icou-se que um dos g upos, que ap esen ou um aumen o g adual de co isol a é ní eis conside ados al os no inal do es udo, e idenciou p oblemas na memó ia e um olume hipocampal mais baixo. Con udo, ou o es udo ci ado pelo mesmo au o , desc e e que não hou e al e ações no olume do hipocampo. Alguns au o es a i mam que pode á exis i uma p edisposição gené ica que in luencie que o aumen o exace bado de GC, que a edução do olume hipocampal32. Pa a além do hipe co isolismo, pode oco e o in e so do que oi desc i o, is o é, si uações em que o s ess c ónico pode causa hipoa i ação do eixo HPA, que se aduz numa espos a len a e pouco e icaz na p odução de GC. Es as al e ações dependem da in o mação gené ica do indi íduo e da capacidade de adap ação do o ganismo, pe mi indo in e i que exis em di e en es pad ões de espos a, que pode ão o igina di e en es pad ões de doença19. De modo a pe cebe os e ei os dos GC na mi ocônd ia, é necessá io comp eende a mi ocônd ia, o seu papel na espos a ao s ess e a in e ação com os GR. 3. MITOCÔNDRIA - MEDIADOR NA RESPOSTA AO STRESS A mi ocônd ia é um o ganelo in acelula essencial à ida euca ió ica33, pois é o p incipal esponsá el pela p odução de ene gia34, sob a o ma de ATP (adenosina i os a o) segundo as necessidades da célula35. A mi ocônd ia possui o seu p óp io genoma, m ADN (ácido desoxi ibonucleico mi ocond ial), cons i uído po 37 genes que codi icam: 2 ARNs (ácido ibonucleico ibossómico), 22 ARNs (ácido ibonucleico anspo ado ) e 13 p o eínas. Ap esen a ainda 2 p omo o es ansc icionais, um pa a cada uma das cadeias de m ADN14;16;36. O m ADN é ci cula , possui cadeia dupla e a sua eplicação não es á dependen e do genoma da célula à qual a mi ocônd ia pe ence14;20;33;37. Figu a 3 – “Hipó ese da Neu o oxicidade”. A linha azul ep esen a a ulne abilidade o iunda da a i ação do eixo HPA em espos a a EAIs. A linha e melha ep esen a a neu o oxicidade que ad ém do e ei o neu o óxico dos GC no cé eb o. (Adap ado de 32) 53 Além da p odução de ene gia, as mi ocônd ias desempenham papéis c í icos a ní el da epigené ica, in lamação, sín ese ho monal14, sinalização in acelula , biossín ese de lípidos e ácidos nucleicos, p odução de espécies ea i as de oxigénio (Rea i e Oxygen Species, ROS) e homeos ase do cálcio31. Des e modo, a mi ocônd ia a ua como al o, mas ambém como mediado da espos a ao s ess14, demons ando se um o ganelo esilien e e adap á el, en ol ido no e o no à homeos ase33;38. No âmbi o des e abalho de pesquisa, salien a-se o papel da mi ocônd ia como o ganelo cons i uin e das células neu onais, em que egula a unção ce eb al, uma ez que pode modula a plas icidade neu onal, median e a exposição ao s ess, endo a sua dis unção, implicações psiquiá icas14. 3.1. Ajus e da Função Mi ocond ial na P esença de S ess O cé eb o cons i ui apenas 2% do peso do co po, mas é esponsá el pelo consumo de 20% do oxigénio inalado6, o que p essupõe uma necessidade ele ada de ene gia, e um ele ado núme o de mi ocônd ias14. Os neu ónios consomem ce ca de 80% da ene gia disponibilizada ao cé eb o, o que co esponde, em epouso, a 4,7 mil milhões de moléculas de ATP em cada segundo, sendo que cada egião ce eb al e cada ipo de célula ap esen a um consumo de ene gia di e en e, es ando a sinapse associada a um maio gas o ene gé ico6;37;39. Uma dis unção mi ocond ial pode á implica um declínio nos p ocessos ce eb ais, pelo que es e o ganelo ocupa um papel c ucial na unção ce eb al14. Em si uações de s ess, o cé eb o necessi a de maio quan idade de ene gia e, pa a a ende a essa exigência ene gé ica, o SNC a i a ias de sinalização e sis emas endóc inos e imuni á ios, aos quais a mi ocônd ia esponde, ajus ando a sua a i idade5. Des a a i ação deco e uma mudança isiológica, que mobiliza ácidos go dos li es e ese as de go du a, com in ui o de aumen a os ní eis de glucose e lípidos na co en e sanguínea, de modo a disponibiliza mais subs a o pa a a p odução de ene gia pela mi ocônd ia, uma ez que os neu ónios dependem in ei amen e da co en e sanguínea pa a ob e ene gia, is o que não ealizam gluconeogénese, sendo es a a sua única on e de nu ien es. Os ácidos go dos e glucose, na p esença de oxigénio ão se me abolizados pela mi ocônd ia6;39;40, dando o igem a ce ca de 90% da p odução de ene gia a ní el celula 6. Como consequência, a mi ocônd ia so e mudanças mo ológicas e uncionais, a a és da al e ação dinâmica en e a usão e issão, aumen ando a sua capacidade de p oduzi ene gia de o ma ápida em espos a ao o necimen o da ene gia eque ida6;14. 54 O eixo HPA e a mi ocônd ia es ão in e ligados na espos a ao s ess, como se obse a na Figu a 45. Em si uações de s ess c ónico, em que o eixo HPA se encon a des egulado, os ní eis de GC encon am-se ano malmen e ele ados, p omo endo a diminuição da unção mi ocond ial, a a és de al e ações no po encial de memb ana e da diminuição da a i idade enzimá ica da cadeia espi a ó ia, o nando mais ele ado o isco de agmen ação mi ocond ial. Simul aneamen e, pode oco e uma in e e ência na ede comunican e de mi ocônd ias, que pode le a à pe da de comunicação en e os á ios o ganelos. Du an e es e p ocesso, há um aumen o da p odução de ROS e, consequen emen e, um aumen o de mu ações no m ADN, le ando a uma diminuição da capacidade de p odução de ene gia5;14;37. Os ele ados ní eis de GC con olam o genoma da mi ocônd ia, que es á equipada com GR, po in e ação com sequências mi ocond iais semelhan es a elemen os de espos a aos glucoco icoides (Glucoco icoid Response Elemen s, GREs)22;26. A in e ação en e GR e GREs mi ocond iais con i ma que os GC a uam di e amen e na ansc ição do m ADN22;26;41. Além disso, os GC podem ambém in e i de o ma indi e a, a a és de ações ápidas não genómicas, de in e ação com GR ci oplasmá icos ou GR que se encon am na memb ana26;41. A anslocação mi ocond ial de GR es á associada a al e ações na ansc ição do sis ema de os o ilação oxida i a mi ocond ial (Mi ochond ial Oxida i e Phospho yla ion, OXPHOS), pelo que in luencia a unção mi ocond ial26. Es es e ei os dos GC na mi ocônd ia es ão dependen es do empo de exposição e dos ní eis de GC ci culan es26. As possí eis unções mi ocond iais desempenhadas pelos GR são ilus adas na Figu a 541: 1) con olo ansc icional de p o eínas mi ocond iais a a és de ADN nuclea (nADN) - GR é a i ado po ligação a GC, oco e anslocação des es pa a o núcleo, onde Figu a 4 – A mi ocônd ia desempenha um papel cen al na espos a ao s ess. EAIs a i am espos as ao s ess, a a és do eixo HPA e de al e ações me abólicas. Es as al e ações exace bam as al e ações já exis en es, c iando um ciclo de p og essão da dis unção, que culmina no apa ecimen o de pa ologias men ais. (Adap ado de 5) 55 al e am a exp essão dos genes nuclea es que codi icam p o eínas mi ocond iais; 2) con olo ansc icional de a o es de ansc ição codi icados a ní el nuclea , que a e am as p o eínas mi ocond iais codi icadas po nADN - GR em in luência na exp essão de a o es de ansc ição que a uam no con olo de p o eínas mi ocond iais codi icadas com nADN; 3) con olo ansc icional de p o eínas mi ocond iais codi icadas po m ADN - GR, liga-se a GC e após a ligação, oco e anslocação pa a a mi ocônd ia, onde egula a exp essão de genes mi ocond iais a a és de GREs mi ocond iais, exe cendo uma ação di e a no m ADN, mais ápida que a das p o eínas egulado as codi icadas com m ADN; 4) a i ação de p o eínas de sinalização ci oplasmá ica, po ece o es de memb ana plasmá ica ou ece o es ci oplasmá icos es e oides que a e am as mi ocônd ias - GR e um anspo ado de GC na memb ana plasmá ica dão início à sinalização ci oplasmá ica, a uando na mi ocônd ia e no núcleo, p omo endo a a i idade não genómica; 5) e ei os não genómicos de GR ou GC ligados à memb ana mi ocond ial a a és de ece o es mi ocond iais e in e ação des es ece o es com locais de ligação ao genoma mi ocond ial - GR pode a e a a os o ilação oxida i a de o ma di e a ou indi e a a a és da sinalização celula mi ocond ial; 6) egulação da exp essão Figu a 5 – Possí eis unções mi ocond iais desempenhadas pelos GR. 1) con olo ansc icional de p o eínas mi ocond iais a a és de nADN; 2) con olo ansc icional de a o es de ansc ição codi icados a ní el nuclea , que a e am as p o eínas mi ocond iais codi icadas po nADN; 3) con olo ansc icional de p o eínas mi ocond iais codi icadas po m ADN; 4) a i ação de p o eínas de sinalização ci oplasmá ica, po ece o es de memb ana plasmá ica ou ece o es ci oplasmá icos es e oides que a e am as mi ocônd ias; 5) e ei os não genómicos de GR ou GC ligados à memb ana mi ocond ial a a és de ece o es mi ocond iais e in e ação des es ece o es com locais de ligação no genoma mi ocond ial; 6) egulação da exp essão de genes nuclea es. (Adap ado de 41) 56 de genes nuclea es - p odu os mi ocond iais ou ou os mensagei os celula es, o iundos das mi ocônd ias, conseguem egula a exp essão de genes a e ando as unções mi ocond iais41. Po ou o lado, pa a além de esponde em a GC, as mi ocônd ias es ão ambém en ol idas na sua p odução. A sín ese de GC oco e na zona asciculada do có ex ad enal, como ilus a a Figu a 6. O coles e ol a a essa a memb ana mi ocond ial a a és da p o eína egulado a aguda es e oidogénica (s e oidogenic acu e egula o y p o ein, S AR), a i ada de ido à p odução de ACTH42. Pos e io men e, o coles e ol so e cli agem da cadeia la e al pelo P450SCC, o iginando a p egnenolona42. A segui , so e ês eações enzimá icas no e ículo endoplasmá ico (ER), seguidas da eação com 11-β- hyd oxylase, que culmina na sín ese de co isol22;42. Finalmen e, como se ilus a na Figu a 7, a mi ocônd ia ambém in e e e no con olo do compo amen o alimen a , a a és da moni o ização de subs a os me abólicos, sendo que, a unção da mi ocônd ia se adequa ao ipo de ecido em que es á inse ida42. Em sín ese, a mi ocônd ia esponde ao s ess, essencialmen e com: 1) p odução aumen ada de ATP necessá io pa a “alimen a ” células em pe íodos de maio necessidade de ene gia; 2) p odução de ho monas do s ess, Figu a 7 – Es e óidogénese. A génese de ho monas es e oides, como os GC, oco e nas mi ocônd ias do có ex ad enal, em espos a ao aumen o de ACTH, que a i a a impo ação de coles e ol pela S AR, sendo es e o passo limi an e na impo ação de coles e ol. (Adap ado de 42) Figu a 6 – Modelo cen ado na mobilização de subs a o pela mi ocônd ia. No có ex ad enal, as mi ocônd ias são a on e de GC, mas nou os ecidos ecebem o aumen o dos subs a os causado pelo aumen o de GC e, a a és da os o ilação oxida i a, sin e izam ATP. (Adap ado de 42) 63 ele ados ní eis de co isol in luencia am não só o desen ol imen o ísico, mas ambém psicológico des as c ianças48. Nas g a idezes cuja mãe so e de p é-eclâmpsia, e i ica-se a p esença de co isol na placen a, que se encon a associado a neona os com baixo peso à nascença, espos as ex emamen e sensí eis ao s ess e anomalias a ní el neu ocompo amen al, pa a além de que se e i ica nes as c ianças o isco aumen ado de doenças me abólicas, ca dio ascula es e psiquiá icas, na ida adul a6. Es udos epidemiológicos49 mos am que o s ess expe ienciado no início da g a idez em maio impac o no desen ol imen o ce eb al do bebé. O s ess oco ido numa ase mais a ançada da g a idez pode epe cu i -se na unção cogni i a do e o e no apa ecimen o de doenças como Hipe a i idade, Ansiedade e Dé ice de A enção49. As mães que so e am EAIs, ou que es i e am expos as a s ess du an e a g a idez, ap esen am maio densidade de mi ocônd ias e consequen emen e, maio espi ação mi ocond ial, con udo, es a ca ac e ís ica não se e i ica nos e os, apenas es á p esen e no co dão umbilical, o que indica não ha e ansmissão das al e ações de densidade oco idas à ge ação seguin e50. Apesa de udo o que oi desc i o, es udos ci ados po Ellen Wikenius, a i mam que exis em bebés expos os a s ess p é-na al que não desen ol em nenhum p oblema psicológico na idade adul a, o que demons a que se man ém abe a a possibilidade de esiliência psicológica ao s ess51. 5. RESILIÊNCIA – OPOSIÇÃO À DOENÇA MENTAL Segundo a eo ia da e olução de Da win, “ odas as espécies de o ganismos su gem e desen ol em-se a a és da seleção na u al de pequenas a iações he dadas que aumen am a ep odução indi idual”51. Des e modo, numa pe spe i a de sob e i ência, a adap ação e eação pe an e si uações ad e sas o nam-se essenciais pa a man e a ida. Do mesmo modo, du an e o desen ol imen o p é-na al, o sucesso do bebé es á dependen e das condições que a mãe lhe ansmi e e do es o ço que es a az pa a man e o bebé i o, pelo que o s ess ma e no an es e du an e a g a idez, pode se um a o de esiliência biológica nas c ianças51. 64 É c ucial pe cebe a a és da ciência, po que é que algumas c ianças que expe iencia am EAIs adqui em esiliência52. Após o nascimen o, a exis ência de a o es p omo o es de esiliência, em oposição às expe iências nega i as i enciadas, ais como um ambien e acolhedo , comida saudá el, exe cício, es imulação senso ial e cuidados pa e nais, demons a am p omo e um desen ol imen o saudá el nas c ianças (Figu a 11)24;52;53. Alguns es udos ecen es e e idos po Ellen Wikenius, e e em que as expe iências posi i as du an e a in ância em a os e o cuidado de cacho os du an e os p imei os 6 meses de ida, muda am comple amen e a espos a ao s ess e a biologia ce eb al, com impac o no compo amen o e pa ologias u u as51. É impo an e e e i que a exposição a EAIs não é po si só ge ado a de esiliência, nem de e se usada como jus i icação pa a a p omoção e oco ência de exposições ad e sas. Na e dade, o que se e i ica é que em de e minadas condições, con oladas, a ad e sidade consegue induzi a esiliência51. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Sendo o desen ol imen o in au e ino e a in ância pe íodos de ulne abilidade aos e ei os p ejudiciais do s ess, o na-se impe a i o in es i na in es igação nes a á ea, po o ma a c ia modelos de in e enção e apêu ica que minimizem o isco de uma ida à somb a de uma pa ologia5;7. A in e enção p ecoce e a p e enção são ainda as es a égias mais e icazes, mas é undamen al amplia o conhecimen o sob e as consequências neu obiológicas do s ess. Es a in o mação é undamen al à iden i icação de no os al os e apêu icos e na ede inição de es a égias de in e enção al e na i as. Fisiologicamen e, as EAIs al e am a p odução de mediado es molecula es do s ess (nomeadamen e GC) e de e minam espos as inadequadas ao s ess, que a e am odo o o ganismo. A ní el o gânico, sendo o cé eb o o melho exemplo, Figu a 11 – Impac o cumula i o de expe iências posi i as no u u o da saúde men al das c ianças. (Adap ado de 52) 65 a exposição ao s ess aumen a a exigência ene gé ica. Po es e mo i o, a mi ocônd ia (o p incipal o ganelo en ol ido na p odução de ene gia pela célula) é a e ada pelo s ess desde logo po exp essa GR. A mi ocônd ia eme ge, des e modo, como um po encial al o pa a in e enções especí icas, que impeçam que o a anço, que a mani es ação da doença men al esul an e de EAIs, na idade adul a22;30. Escla ece os mecanismos pelos quais o s ess a e a a mi ocônd ia e, assim, a isiopa ologia de doenças associadas ao s ess oi o p incipal obje i o do p esen e abalho. A mi ocônd ia desempenha um papel cen al na espos a ao s ess, pois modula a p odução de GC, mas ambém desen ol e uma espos a a es es, em unção dos ní eis e empo de exposição. Em conjun o com GR, os GC, con olam a ansc ição e exp essão de genes mi ocond iais, que condicionam a unção do o ganelo e a p odução de ene gia essencial pa a uma espos a adequada ao s ess. P o issionais de saúde p epa ados pa a a in es igação des es domínios da Neu ociência, nomeadamen e os a macêu icos em exe cício na academia ou na indús ia a macêu ica, podem da um con ibu o essencial. Pa a além disso, o a macêu ico comuni á io pode e um papel in e en i o undamen al (nomeadamen e a a és do con ac o com a mulhe g á ida e na de eção de si uações de isco), a endendo ao seu conhecimen o sob e as consequências das EAIs pa a a saúde men al e ao seu posicionamen o es a égico no sis ema de saúde. Um segundo obje i o des e abalho oi p ecisamen e ale a o a macêu ico pa a o seu po encial en ol imen o na ges ão des a ques ão social com um impac o ão impo an e na saúde pública e inancei a. No e-se que, em 2015 es ima a-se que na União Eu opeia, os cus os o ais com a doença men al ossem supe io es a 600 milhões de eu os, sendo que des es, 190 milhões co espondiam a quan ias di e as dos sis emas de saúde, 170 mil milhões a enca gos dos sis emas de segu ança social e 240 milhões a despesas indi e as. De aco do com o mesmo ela ó io do Conselho Nacional de Saúde, em Po ugal, es es cus os ep esen a am 3,7% do P odu o In e no B u o, co espondendo a um alo mui o ele ado1. De ido à pandemia de COVID-19 (Co ona i us Disease 2019), es ima-se que a exposição a EAIs enha aumen ado, de ido ao isolamen o necessá io e à canalização dos ecu sos dos sis emas de saúde pa a a espos a a es a in eção11. Con udo, o e ei o des e aumen o, pode i a se no ado, após alguns anos, com o apa ecimen o de doenças psiquiá icas o iundas da exposição ao s ess óxico. A “impo ância de cul i a a in ância” em ganho cada ez mais ele ância nas polí icas de saúde a ní el mundial e na comunidade cien í ica, uma ez que pe cebendo as causas, como os a o es biológicos, gené icos, sociais e compo amen ais, é mais ácil pa a os go e nos eagi e in e i . Quan o maio é o conhecimen o e a in o mação cien í ica sob e um de e minado 66 p oblema, mais acilmen e se ponde a uma o ma de o enca a e mais apidamen e se alcança uma solução1;11. É necessá io p o ege as c ianças de hoje, pois são elas a sociedade de amanhã. 67 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CNS - Sem Mais Tempo a Pe de - Saúde men al em Po ugal: um desa io pa a a p óxima década, a ual. 2019. [Consul . 9 mai. 2022]. Disponí el em: h ps://www.cns.min- saude.p /wp-con en /uploads/2019/12/SEM-MAIS-TEMPO-A-PERDER.pd 2. 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