Actualización en el manejo de la neuralgia del Trigémino

TRABAJO DE FIN DE GRADO ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Autora: Cristina Lara Díaz Tutor: Ángel Martínez-Sahuquillo Márquez Sevilla, 2020-2021 D. Ángel Martínez-Sahuquillo Márquez, Doctor en Medicina y Cirugía y Profesor Titular de Medicina Bucal del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla CERTIFICA: Que el presente trabajo titulado “ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO”, ha sido realizado por Dª. Cristina Lara Díaz, bajo mi tutela y dirección, cumpliendo según mi criterio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como Trabajo Fin de Grado. Y para que as conste y a los efectos oportunos, firmo el presente certificado en Sevilla a 31 de Mayo de 2021. Fdo.: Ángel Martínez-Sahuquillo Márquez Código Seguro De Verificación w8jRKW07QogtqK66XDO8MA== Fecha 25/05/2021 Firmado Por ANGEL MARTINEZ-SAHUQUILLO MARQUEZ Url De Verificación https://pfirma.us.es/verifirma/code/w8jRKW07QogtqK66XDO8MA== Página 1/1 Dña. Cristina Lara Díaz con DNI 77874042K alumna del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Sevilla), autora del Trabajo Fin de Grado titulado: ¨ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO” DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2020-2021 es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) Sevilla, 31 de Mayo de 2021 AGRADECIMIENTOS Darle las gracias a mi familia la cual me ha apoyado en todas y cada una de las decisiones que he tomado a lo largo de mi corta vida, fuesen buenas o malas, pero sin duda por apoyarme en la decisión de querer estudiar Odontología ya que de esta experiencia no solo me llevo una profesión la cual me apasiona sino también he conocido la amistad verdadera (Juan José Vilches Barrera) y el amor puro (Daniel Socarrás Guzmán) 2 ÍNDICE DE CONTENIDOS AGRADECIMIENTO 1 RESUMEN 3 INTRODUCCIÓN 4-10 Nervio .trigémino 4 Neuralgia del trigémino 5  Clasificación 6-7  Diagnóstico 8-10 PLANTEAMIENTOS DEL PROBLEMA 11-12 MATERIALES Y MÉTODOS 13-14 RESULTADOS 15-17 DISCUSIÓN 18-27 CONCLUSIONES 28 BIBLIOGRAFÍA 29-30 3 RESUMEN La neuralgia del Trigémino (NT) es una condición clínica caracterizada por dolor facial paroxístico, episódico, lancinante, generalmente unilateral, de corta duración (de varios segundos a minutos), con una incidencia anual entre 4-13%. Es considerada, por lo tanto, uno de los síndromes de dolor facial más graves que altera la calidad de vida de los perjudicados. Es crucial una historia completa para un buen diagnóstico. El tratamiento de primera elección es el farmacológico. Cuando este falla (intolerancia o no responden), debe considerarse el tratamiento quirúrgico. Este trabajo revisa todas las opciones farmacológicas para el tratamiento de la NT clásica, basado en la evidencia actual. Tras una exhaustiva revisión, la carbamazepina era y es el tratamiento de primera elección, sin embargo, debido a los efectos secundarios e interacciones farmacológicas se sugiere la oportunidad de desarrollar un fármaco mejor tolerado. ABSTRACT Trigeminal neuralgia (TN) is a clinical condition characterized by paroxysmal, episodic, lancinating facial pain, usually unilateral, of short duration (from several seconds to minutes), with an annual incidence between 4-13%. It is therefore considered one of the most severe facial pain syndromes that alters the quality of life of those affected. A complete history is crucial for a good diagnosis. The first choice treatment is pharmacological. When this fails (intolerance or non-response), surgical treatment should be considered. This work reviews all the pharmacological options for the treatment of classic TN, based on current evidence. After an exhaustive review, carbamazepine was and is the treatment of first choice, however, due to side effects and drug interactions, the opportunity to develop a better tolerated drug is suggested. 4 INTRODUCCIÓN El nervio trigémino (V par craneal) es un nervio compuesto por fibras motoras y sensitivas y es el principal encargado de la inervación de: Piel, mucosa oral, mucosa nasal, músculos masticatorios, córneas, dientes, lengua y recubrimientos meníngeos1. Este nervio está formado por tres ramas: 1. Rama Oftálmica 2. Rama Maxilar 3. Rama Mandibular 1. Rama Oftálmica La rama oftálmica comienza su recorrido desde la zona anterior del ganglio Gasser hasta alcanzar la órbita pasando por la pared del seno cavernoso y la fisura orbital. Esta rama es solamente sensitiva para la piel de la frente, nariz, ojo, párpados y mucosa de la membrana nasal y senos paranasales1. 2. Rama Maxilar Rama sensitiva que inerva la piel de la parte superior de la cara, membranas mucosas de la nasofaringe, amígdalas, paladar blando y duro, seno maxilar, labio superior, lateral de la nariz, encía maxilar y dientes del maxilar superior1. 3. Rama Mandibular Rama con fibras motoras y sensitivas. Las fibras motoras inervan los músculos masticatorios, los músculos tensores del paladar y el tensor del tímpano. Por otro lado, las fibras sensitivas inervan la zona inferior de la cara, la región auricular, la piel de la región del temporal, mejillas, labio inferior, lengua, maxilar inferior, dientes del maxilar inferior, ATM, meato auditivo externo y la membrana de la mucosa de la mejilla1. 5 Neuralgia del Trigémino La neuralgia del Trigémino (NT) es una condición clínica caracterizada por dolor facial paroxístico, episódico, lancinante, generalmente unilateral, de corta duración (de varios segundos a minutos) y que afecta a 4-13 de cada 100.000 pacientes1. Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a mujeres de entre 50 años2. Se describe como una descarga eléctrica que frecuentemente se desencadena por un estímulo sensorial (zona gatillo) en partes específicas de la cara. Los pacientes afectados pueden identificar el dolor al masticar, al lavarse los dientes, al afeitarse, al hablar1. En cuanto al territorio de distribución, pueden verse afectadas cualquiera de las tres ramas que forman el nervio trigémino. La afectación más frecuente suelen ser de la rama maxilar y mandibular y con el tiempo, la enfermedad puede evolucionar afectando otra/otras rama/ramas. El dolor suele ser de afectación unilateral, siendo más común el lado derecho que el izquierdo. Existen, aunque son muy infrecuentes, casos de bilateralidad donde el dolor va alternando de un lado a otro. La causa de la Neuralgia del Trigémino sigue sin estar del todo clara pero podemos afirmar que la mayoría de los casos son provocados por la compresión de la raíz del nervio. 6 Clasificación Según la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza3, la NT puede clasificarse en dos tipos:  La primaria, clásica o idiopática suelen ser las más frecuentes (80-90%)  La secundaria o sintomática Existen diferentes teorías que tratan de explicar la fisiopatología de la neuralgia idiopática. La hipótesis más aceptada habla de la compresión de la raíz dorsal del trigémino a su entrada en el tronco encefálico provocada por elementos vasculares. Por otro lado, estudios de Moses, Beaver y Kerr4 hablan de desmielinización de la raíz del nervio. Este suceso se debe a la compresión, por elementos vasculares, de la zona posterior de la raíz. En sus investigaciones observaron la existencia de mielina degenerativa e irregular recorriendo el nervio trigémino. Debido a esta desmielinización segmentaria van a existir transmisiones no sinápticas que provocarán el fenómeno denominado “gatillo”4. La última y que posiblemente pueda englobar a la mayoría de las hipótesis sobre la fisiopatología de la NT es la teoría de Fromm et al1. Fromm la denomina como “Teoría epileptógena” y en ella, habla de cómo la actividad aumentada de las fibras aferentes primarias debido a la aparición de potenciales de acción ectópicos, junto con el debilitamiento de los mecanismos inhibitorios de los núcleos sensitivos, desencadenaría descargas paroxísticas en respuesta a estímulos sensoriales y como resultado, dolor. Para este tipo de situaciones los fármacos antiepilépticos serían eficaces. Sin embargo, aunque la evidencia demuestre que la compresión vascular del nervio es la fisiopatología más frecuente, existen casos en los que no se observa compresión vascular del nervio y es por ese motivo, que se sigue denominando neuralgia idiopática1. Este trastorno no suele venir acompañado de déficit neurológico, sin embargo, en los casos de neuralgia sintomática si detectamos el deterioro sensorial en la distribución del nervio. 13 MATERIALES Y MÉTODOS Tras una exhaustiva investigación sobre la farmacología de la neuralgia del trigémino clásica, La pregunta planteada fue: ¿Es la Carbamazepina el tratamiento farmacológico de 1º elección más efectivo para la neuralgia del Trigémino clásica? Lo primero fue acudir a diferentes páginas científicas (Pubmed, Scielo y Sciencedirect) para la búsqueda y recopilación de la literatura relevante al tema. Para una búsqueda más específica añadimos una serie de filtros (criterio 1):  Intervalo de tiempo: 5-10 años  Especie: Humanos  Sexo: Mujer y Hombre  Años: +19 Los términos buscados fueron: “trigeminal neuralgia”, “pharmacotherapy”, “AND” “carbamazepine”, “treatment options”, “diagnosis”. “trigeminal neuralgia AND pharmacotherapy” “trigeminal neuralgia AND carbamazepine” “trigeminal neuralgia AND treatment options” “trigeminal neuralgia” “trigeminal neuralgia AND diagnosis” Herramienta de Búsqueda PUBMED PUBMED PUBMED SCIELO SCIENCEDIRECT Resultado de Búsqueda 633 829 465 4 30 Criterio 1 230 90 118 4 16 Criterio 2 3 2 1 1 1 CRITERIOS DE SELECCIÓN  Criterio 1: Acotación a artículos “texto completo”, “ensayos clínicos en humanos”, “Masculino”, “femenino”, “publicados en los 10 últimos años”, “Adulto 19 + años”, “Edad: 45 + años”.  Criterio 2: Acotación a artículos que hablen del diagnóstico de la NT y su manejo farmacológico. Se descartaron artículos que hablasen solo de tratamientos de cirugía para controlar el dolor de la NT. COMBINACIÓN DE PALABRAS CLAVES DE BUSQUEDA 14 Finalmente, tras añadir los filtros (criterio 1) a los diferentes resultados de búsquedas, obtengo un número más reducido de artículos. Es en este punto cuando vamos a seleccionar los artículos que van a ser utilizados en la discusión de este trabajo. Una vez leídos, excluimos aquellos que no hablen del diagnóstico de la neuralgia del trigémino clásica y de los que hablen de tratamientos quirúrgicos, centrándonos en una buena diagnosis para diferenciar los dos tipos de neuralgia y sus opciones farmacológicas (criterio 2). Tras estos dos criterios, se obtienen 8 artículos relevantes a este trabajo. 15 RESULTADOS  Tabla 2 Artículo (autor año) Revista Tipo de investigación Breve resumen del artículo Alcántara Montero, A; Sánchez Carnerero Semergen, medicina de familia 2015 Actualización en el manejo de la neuralgia del trigémino Casos/controles Este artículo revisa las opciones terapéuticas médicas y quirúrgicas para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, basado en la actualidad Girija Prasad Rath Springer Singapur 2019 Handbook of Trigeminal Neuralgia Revisión sistemática Los primeros nueve capítulos de este manual se centran en todos los problemas de la NT destacando la etiopatogenia y todas las terapias disponibles. Khalid W. Al-Quliti Neurociencias, 20 2015 Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia Ensayo clínico Esta revista nos compara todas las opciones farmacológicas (actualizadas) para el tratamiento de la NT con casos específicos. Giorgio Cruccu, MD CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology 2017 Trigeminal Neuralgia Ensayo clínico Este artículo habla de que el diagnóstico de NT con o sin dolor continuo concomitante, debe basarse únicamente en motivos clínicos. Habla de la CBZ y OXC como tratamientos de primera elección y los compara en diferentes experimentos con personas afectadas. 16 G.R. Boto Neurocirugía 2010 Trigeminal neuralgia Revisión sistemática La NT continúa siendo una enfermedad desconocida y mal manejada por muchos de los especialistas encargados de la misma. En este trabajo se resumen las principales características anatomo-clínicas, fisiopatológicas y terapéuticas de esta entidad. Sameer Shaikh Hashim Bin Yaacob Rusdi Bin Abd Rahman Revista de la Asociación Médica China 2010 Lamotrigine for trigeminal neuralgia: Efficacy and safety in comparison with carbamazepine Ensayo clínico El estudio fue una comparación intervencionista y cruzada. A 21 pacientes con NT se les administró LTG en comparación a CBZ. La eficacia de los medicamentos involucrados se determinó mediante la escala analógica visual (EVA) y la calificación verbal. escala (VRS) Giulia Di Stefano 2014 Natural history and outcome of 200 outpatients with classical trigeminal neuralgia treated with carbamazepine or oxcarbazepine in a tertiary centre for neuropathic pain Ensayo clínico En este artículo se confirmó que CBZ y OXC eran eficaz en una gran mayoría de pacientes, pero los efectos secundarios provocaron la suspensión del tratamiento en un alto % de pacientes. Estos resultados sugieren la oportunidad 17 de desarrollar un fármaco mejor tolerado. L. Bendtsen, G. Di Stefanof , A. Donnetg , P. K. Eideh 2019 European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia Revisión sistemática Se realizó una revisión sistemática de la literatura de la NT y se desarrollaron recomendaciones basadas en GRADE, cuando fue posible; si no, se entregó una declaración de buenas prácticas. 18 DISCUSION Carbamazepina (CBZ) La CBZ es un fármaco que actúa inhibiendo los canales de sodio voltaje-dependientes y potenciando el gamma aminobutírico 2 (principal neurotransmisor inhibidor en el SNC) con el objetivo de reducir la excitabilidad de las membranas neurales y así controlar el dolor neuropático. En pacientes recién diagnosticados de neuralgia del trigémino la dosis inicial estándar es de 100-200mg/12h la cual se irá aumentando (unos 100 mg aprox) 2 hasta alcanzar un buen control del dolor o por la imposibilidad de continuar por los efectos secundarios. La dosis total máxima es de 1200 mg/24h mientras que la de mantenimiento es de 300-800 mg/24h.Una vez controlado el dolor (en un alrededor del 75% de los casos) 2 la dosis de CBZ va reduciéndose hasta una posible remisión. Los efectos secundarios más comunes son tales como mareos, vómitos, desarrollo de problemas de memoria, sedación... mientras que con menor frecuencia pero mayor gravedad, la CBZ puede inducir a una Leucoplasia, erupción alérgica, Síndrome de Stevens-Johnson, anemia, lupus eritematoso sistémico y hepatotoxicidad por lo tanto, tras varias semanas después de haber iniciado el tratamiento con CBZ realizar hemograma completo, pruebas de sodio y función hepática para ver el efecto y las posibles complicaciones que se puedan producir 2 Oxcarbazepina (OXC) La OXC es un ceto-análogo2 de la CBZ. La ventaja de la OXC es que no pasa por el sistema del citocromo hepático, minimizando así los efectos secundarios y las posibles interacciones farmacológicas. La dosis inicial estándar es de 150 mg/16h e irá aumentándose de 300 mg en 300 mg cada tres días hasta conseguir un adecuado control del dolor. La dosis total máxima es de 1800 mg/24h y la de mantenimiento es de 300-600 mg/12h 2. Los efectos secundarios más comunes son somnolencia, mareos, náuseas, ataxia, fatiga, nistagmo, visión borrosa, mientras que los efectos secundarios más graves que podemos encontrar al utilizar OXC son S. Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica, anafilaxia, supresión de la médula ósea, pensamientos suicidas, angioedema y Hiponatremia 19 Lamotrigina (LTG) La LTG es un fármaco con mecanismo de acción bimodal, es decir, por un lado se encarga de inhibir la liberación del neurotransmisor excitador glutamato mediante la inhibición de los canales de sodio voltaje-dependientes y por otro lado, es antagonista de los receptores neuro excitatorios de NMDA 7. El glutamato es el principal aminoácido excitatorio del SNC contribuyendo al dolor crónico. La LTG, al encargarse de su inhibición es efectiva para el control del dolor crónico, sobretodo de origen neuropático. La dosis inicial estándar es de 25 mg/12h e irá aumentando hasta la dosis de mantenimiento de 200-400 mg/24h en dos dosis 2. Para conseguir un buen control del dolor, la dosis adecuada suele oscilar de entre 100-400 mg/24h. Los efectos secundarios más comunes son tales como mareos, vértigo, dolor de cabeza, ataxia y somnolencia. En un pequeño porcentaje de casos (7-10%), durante los primeros meses tras inicial el tratamiento, acuden con erupción cutánea y que remite con el paso del tiempo sin necesidad de retirar el medicamento. Por último, con menor frecuencia, pacientes bajo el tratamiento de LTG pueden desarrollar el Síndrome de Steven-Johnson. Baclofeno El baclofeno es un relajante muscular esquelético 2. Este activa a los receptores GABAB con el fin de deprimir la neurotransmisión excitatoria, considerándose, por lo tanto, un fármaco eficaz para el control del dolor neuropático. El baclofeno suele ser un tratamiento complementario de la CBZ aunque también puede utilizarse solo. Cuando se utilice junto a la CBZ, reducir la dosis de CBZ. La dosis inicial estándar es de 10 mg/24h que podría aumentarse cada tres días a 10-20 mg/24 h 2. La dosis máxima es de 60-80 mg/24h distribuyéndola en cuatro veces al día. Si este actúa como tratamiento complementario de la CBZ, reducimos la dosis de CBZ a 500 mg/24h 2. Los efectos secundarios más comunes son tales como mareos, náuseas, estreñimiento, somnolencia, fatiga e hipotensión. 20 Gabapentina La Gabapentina es un agonista del receptor GABA que actúa sobre los canales de calcio presinápticos de las neuronas para inhibir la liberación de neurotransmisores excitatorios2, y por esto, se ha considerado eficaz para el tratamiento del dolor neuropático. La dosis inicial es de 100 mg al día que irá aumentando gradualmente de 300 mg en 300 mg cada dos o tres días (esto dependerá de la tolerancia de cada caso). La dosis efectiva es 100-900 mg, 3 veces al día2. Los efectos secundarios más comunes son tales como edemas periféricos, fatiga, somnolencia, mareos, náuseas, ataxia y visión borrosa. Dentro de los efectos secundarios más graves, está la hiperlipidemia. Sin embargo, la gabapentina tiene muchas ventajas, como por ejemplo, una administración más rápida y sin interacciones farmacológicas. Pregabalina La pregabalina es un fármaco análogo del GABA que actúa interactuando con la subunidad alfa- 2-delta de los los canales de calcio activados por voltaje 2. Está estructuralmente relacionado con la gabapentina. La dosis inicial es de 75 mg antes de dormir. La dosis efectiva para aliviar el dolor neuropático es de 75-300 mg, 2 veces al día2. Los efectos secundarios más comunes de este fármaco son Somnolencia, mareos, visión borrosa, náuseas, ataxia, edemas periféricos y fatiga, mientras que los más graves son S. de Stevens-Johnson y pensamientos suicidas. Botox-A El BTX-A tiene un efecto que aún no está muy claro pero se dice que causa la liberación local de neuropéptidos antinociceptivos como la sustancia P, glutamato y está íntimamente relacionado con el gen de la calcitonina péptido que es inhibidor central y periférico de la sensibilización, por lo que se trata de un mecanismo analgésico 21  Tabla 3 Tratamiento farmacológico de la NT 1 FÁRMACO DOSIS INICIAL DOSIS EFECTIVA EFECTOS 2º COMUNES EFECTOS 2ºGRAVES Carbamacepina 100 mg, 2 veces cada 24h 100-200 mg, 3 veces cada 24h Somnolencia, mareos, náuseas, fatiga, ataxia, visión borrosa, diplopía, alteración de las funciones hepáticas S. de Stevens- Johnson, hipersensibilidad multiorgánica, pensamientos suicidas, bloqueo auriculoventricular, hepatotoxicidad, supresión de la médula ósea incluyendo anemia aplásica o agranulocitosis. Oxcarbacepina 300 mg, 2 veces al día 600-1200 mg, 2 veces al día Somnolencia, mareos, náuseas, ataxia, fatiga, nistagmo, visión borrosa S. Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica, anafilaxia, supresión de la médula ósea, pensamientos suicidas, angioedema, Hiponatremia Lamotrigina 25 mg al día 50-200 mg, 2 veces al día Dolor abdominal, diarrea, náuseas, mareos, ataxia, diplopía, S. de hipersensibilidad a fármacos, síndrome neuroléptico maligno, angioedema, 22 insomnio, cefalea, visión borrosa, ansiedad, temblor, depresión, rinitis, dismenorrea pensamientos suicidas, Eritema multiforme, S. de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, anemia, leucopenia Baclofeno 5 mg, 3 veces al día 10-20 mg, 3 veces al día Somnolencia, mareos, fatiga, debilidad muscular, estreñimiento, hipotensión Hemorragia gastrointestinal, neumonía, convulsiones por síndrome de abstinencia si se suspende de manera brusca Pregabalina 75 mg antes de dormir 75-300 mg, 2 veces al día Somnolencia, mareos, visión borrosa, náuseas, ataxia, edemas periféricos, fatiga S. de Stevens- Johnson, pensamientos suicidas Gabapentina 100 mg, 3 veces al día 100-900 mg, 3 veces al dia Edemas periféricos, fatiga, somnolencia, mareos, náuseas, ataxia, visión borrosa S. de Stevens- Johnson, pensamientos suicidas, Hiperlipidemia 29 BIBLIOGRAFÍA 1. Alcántara Montero, A. y Sánchez Carnerero, C. (2015). Actualización en el manejo de la neuralgia del trigémino. Semergen, medicina de familia , 42 (4), 244- 253. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2015.09.007 2. Al-Quliti, K. (2015). Actualización sobre el tratamiento del dolor neuropático para la neuralgia del trigémino. Las opciones farmacológicas y quirúrgicas. Neurociencias, 20 (2), 107-114. doi: 10.17712 / nsj.2015.2.20140501 3. Rath, G. (2019). Manual de neuralgia del trigémino (1a ed. 2019.). Springer Singapur. https://doi.org/10.1007/978-981-13-2333-1 4. Boto, G.R.. (2010). Neuralgia del trigémino. Neurocirugía, 21(5), 361-372. Recuperado en 24 de mayo de 2021, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130- 14732010000500001&lng=es&tlng=es. 5. Cruccu, G. (2017). Neuralgia trigeminal. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 23 (2), 396–420. doi: 10.1212 / con.0000000000000451 6. Bendtsen, L., Zakrzewska, JM, Abbott, J., Braschinsky, M., Di Stefano, G., Donnet, A.,… Cruccu, G. (2019). Directriz EAN sobre neuralgia del trigémino. Revista europea de neurología. doi: 10.1111 / ene.13950 7. Shaikh, S., Yaacob, HB y Abd Rahman, RB (2011). Lamotrigina para la neuralgia del trigémino: eficacia y seguridad en comparación con la carbamazepina. Revista de la Asociación Médica China, 74 (6), 243–249. doi: 10.1016 / j.jcma.2011.04.002 8. Zakrzewska, JM, Wu, N., Lee, JYK, Werneburg, B., Hoffman, D. y Liu, Y. (2018). Caracterización de los patrones de utilización del tratamiento para la neuralgia del trigémino en los Estados Unidos. The Clinical Journal of Pain, 1. doi: 10.1097 / ajp.0000000000000595 9. Di Stefano, G., La Cesa, S., Truini, A. y Cruccu, G. (2014). Historia natural y evolución de 200 pacientes ambulatorios con neuralgia del trigémino clásica tratados con carbamazepina u oxcarbazepina en un centro terciario por dolor neuropático. 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