El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer

http://www.medicinanaturista.org I.S.S.N.: 1576-3080 Indizada en las bases de datos: AMED (Allied and Complementary Medicine Database), BDlic, Cuidem, Dialnet, EMCare, Índice Médico Español Latindex, OAIster, scientific Commons y Scopus SJR: Scimago Journal Rank; 0,206 http://www.medicinanaturista.org I.S.S.N.: 1576-3080 Indizada en las bases de datos: AMED (Allied and Complementary Medicine Database), BDlic, Cuidem, Dialnet, EMCare, Índice Médico Español Latindex, OAIster, scientific Commons y Scopus SJR: Scimago Journal Rank; 0,194 MEDICINA NATURISTA MEDICINA NATURISTA Volumen 13 · Número 2 · julio - diciembre· 2019 Volumen 13 · Número 2 · julio - diciembre 2019 medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 1 Selección Bibliográfica - I Es un libro acerca de todos los secretos del órgano más increíble de todos. Tu cerebro aprende, se enamora e interpreta patrones complejísimos, aunque también te hace tomar malas decisiones y recompensa tus adicciones. Esta obra describe cómo está construido el cerebro desde el punto de vista físico –nervios, sinapsis, corteza cerebral–, pero también cómo funciona en un nivel más abstracto –desde cómo nos enamoramos hasta por qué buscamos nuestra propia identidad. Y lo mejor de todo es que recoge referencias bibbliograficas al final y eso nos ayuda a profundizar en los temas que toca. Me encanta reparar y aprovechar cada uno de los objetos que son útiles. En esta era de consumo exagerado viene bien recordarnos al utilidad de lo viejo y gastado; la posibilidad de repararlo y dejarlo útil, funcional, bello, y este libro nos permite reflexionar sobre las cicatrices que nos va dejando la vida, reivindicando la belleza de esas heridas. A través del antiguo arte japonés del kintsugi (técnica centenaria que consiste en reparar con oro las piezas de cerámica rotas, haciendo hincapié en las grietas en lugar de ocultarlas), esta filosofía de vida nos recuerda que nuestros accidentes, nuestras heridas, nuestras tribulaciones nos han hecho sufrir pero nos han permitido crecer en el camino. Paradójicamente, somos mucho más hermosos, más resistentes y más preciados tras sufrir estas heridas. Céline Santini KINTSUGI. El arte de la resiliencia —Libros Cúpula— El intestino, las tripas, ha recuperado su papel en el devenir de nuestras emociones. Muchos problemas psicológicos también tienen causas biológicas, muchas de ellas situadas en nuestras entrañas. El punto de mira se situa en el intestino; en los miles de millones de bacterias que conviven allí y su implicación en las enfermedades autoinmunes, la obesidad, la diabetes e incluso las alergias. Consideradas durante mucho tiempo como responsables de las enfermedades, las bacterias actualmente se estudian por sus beneficios. Tienen la capacidad de dialogar entre ellas y con nuestras propias células. Y nosotros tenemos la posibilidad de reaccionar a ese diálogo corrigiendo nuestra alimentación y nuestro estilo de vida. Dimitri Jacques Del intestino a las enfermedades psíquicas —Obelisco— Continúa en la página 99 Kaja Nordengen TU SUPERCEREBRO. Descubriendo los secretos de la mente humana. —Planeta— medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 2 Imprime: Cometa, S.A. Ctra. Castellón, km 3,400 – 50013 ZARAGOZA I.S.S.N.: 1576-3080 Depósito Legal: Z 862-2000 Portada: plenitud y belleza: universo de luz y sombras. fotografía: Manuel J. Moreno Precio unitario: 3 euros MEDICINA NATURISTA Volumen 13 • Número 2 • Julio - Diciembre 2019 http://www.medicinanaturista.org I.S.S.N.: 1576-3080 Indizada en las bases de datos: AMED (Allied and Complementary Medicine Database), BDlic, Cuidem, Dialnet, EMCare, Índice Médico Español Latindex, OAIster, scientific Commons y Scopus Redacción, publicidad e intercambios con otras revistas. Distribución y Suscripciones: Revista Medicina Naturista Sociedad Europea de Medicina Naturista Clásica Sección Española C/ Poeta Miguel Labordeta, n.º 43, 3 B 50017 ZARAGOZA [email protected] Tel.: 976 320 920 SJR: Scimago Journal Rank; 0,194 Revista Internacional de difusión biomédica Publicación semestral Director Pablo Saz Peiró Coordinación María Ortiz Lucas Mª Carmen Tejero Láinez Consejo de Redacción Pablo Saz Peiró. Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza Mª Ignacia Barba Ródenas. Centro Salud de Tudela. Navarra Milagros Bernal Pérez. Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza María Ortiz Lucas. Facultad ciencias de la Salud. USJ, Zaragoza Shila Saz Tejero. Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza Olga Martínez Moure. Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid Manuel J. Moreno. Psicólogo, Asturias (responsable de maquetación) Consejo de Evaluación Alejandra Mejía Bernard. Cali, Colombia Antonio Rezusta López. Zaragoza Juan José Sebastián Domingo. Zaragoza Rómulo Rodríguez Ramos. Camaguey, Cuba José Mª Poveda de Agustín. Madrid Encarnación Ferré Chiné. Zaragoza Colaboradores Nacionales Pablo Saz Peiró. Zaragoza Isabel Canales Arrasate. Bilbao Amelia Cantarero García. Soria Francisco de Paula Maraver Eyzaguirre. Madrid Mar Mimbela Sánchez. Zaragoza José Tappe Martínez. Huesca Francisco Tomás Verdú Vicente. Valencia Colaboradores Internacionales Rafael J. García. Táchira, Venezuela Óscar Villavicencio. Lima, Perú Martha Villar. Perú Rainer Stanger. Berlín, Alemania Andreas Michalsen. Essen, Alemania Dieter Melchar. Múnich, Alemania Françoise Wilhelmi de Toledo. Überlingen, Alemania Edita Sociedad Europea de Medicina Naturista Clásica Sección Española, en colaboración con la Universidad de Zaragoza La redacción de la revista cuida la selección del material que publica; no obstante, las opiniones editoriales o científicas que se emitan con firma comprometen exclusivamente la responsabilidad de su autor Colaboran: Impreso en papel ecológico libre de cloro medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 3 77 Atención a la dependencia Saz-Peiró P. Efecto inhibitorio, in vitro del extracto etanólico de Plantago Major “Llantén” frente a cepas de staphylococcus aureus y streptococcus β-hemolíticos Acosta-Quiroz J, Verástegui-Gaona C, Iglesias-Osores S, Moreno- Mantilla MC. Failoc-Rojas VE. La experiencia de la comunidad terapéutica "Centro Takiwasi" en el contexto de la medicina natural e integrativa Cervi F, Friso F, Saucedo G, Biolcati R, Torres J, Politi M. Los límites del dolor Saz-Peiró P. Zazen, la revolución interior Veiga-Martínez C. Elogio a la maternidad Sorrosal-Zumeta N. Revisión bibliográfica sobre la meditación en la enfermedad de Parkinson Torres-Pascual C, Heredia P, Quignon M. Atención plena y bienestar psicológico: un estudio controlado y aleatorizado Alvarado-García PAA, Soto-Vásquez MR, Rosales-Cerquin L. Lucubraciones sobre la humana condición Ferré-Chiné E. Aplicaciones de apis mellifica homeopática Saz-Peiró P. Dietas y plantas medicinales en el cuidado del paciente con crisis epilépticas Saz-Peiró P. Normas para la publicación de trabajos en Medicina Naturista Boletín de suscripción Abordaje clínico del síndrome Paget-Schröetter relacionado con el ejercicio físico Lago-Alonso D, da Cuña-Carrera I, González-González Y, Alonso- Calvete A. Efectos del ejercicio físico en la neurogénesis cerebral Lens-Lago D, González-González Y, Alonso-Calvete A, da Cuña- Carrera I. El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer León-Río B. Educación sanitaria en mindfulness a los cuidadores de mayores crónicos dependientes Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Análisis bibliométrico de los CIBAP (2007-2019) Maraver F, Legido JL, Nunes JC, Vela L, Mourelle ML, Carretero MI, Silva JB, Gomes C, Gomez CP, Gurnik N, Armijo F. Attention to dependence Saz-Peiró P. Inhibitory effect, in vitro of the etanolic extract of Plantago Major “Llantén” against strains of Staphylococcus aureus and β-hemolytic Streptococcus Acosta-Quiroz J, Verástegui-Gaona C, Iglesias-Osores S, Moreno- Mantilla MC. Failoc-Rojas VE. The experience of the therapeutic community “Takiwasi Center” in the context not natural and integrative medicine Cervi F, Friso F, Saucedo G, Biolcati R, Torres J, Politi M. The limits of pain Saz-Peiró P. Zazen, the inner revolution Veiga-Martínez C. Praise to maternity Sorrosal-Zumeta N. Bibliographical review on meditation in parkinson´s disease Torres-Pascual C, Heredia P, Quignon M. Mindfulness and psychological wellbeing: a randomized controlled study Alvarado-García PAA, Soto-Vásquez MR, Rosales-Cerquin L. Lucubrations about the human condition Ferré E. Applications of apis mellifica homeopathic Saz-Peiró P. Diets and medicinal plants in the care of patients with epileptic seizures Saz-Peiró P. Norms for the publication of works in naturist medicine Subscription newsletter Clinical approach of Paget-Schröetter syndrome and its relationship with physical exercise Lago-Alonso D, da Cuña-Carrera I, González-González Y, Alonso- Calvete A. Effects of physical exercise on brain neurogenesis Lens-Lago D, González-González Y, Alonso-Calvete A, da Cuña- Carrera I. The symbol of the plastic work in artistic therapies with cancer patients León-Río B. Health education in mindfulness to carers of chronically dependent older adults Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Bibliometric analysis of the CIBAP (2007-2019) Maraver F, Legido JL, Nunes JC, Vela L, Mourelle ML, Carretero MI, Silva JB, Gomes C, Gomez CP, Gurnik N, Armijo F. Selección bibliográfica SUMARIO CONTENTS 55 12 12 20 20 22 22 27 27 29 29 33 33 40 40 45 45 47 47 49 49 50 50 56 56 66 66 78 78 91 91 98 98 2-99 2-99 Bibliografic selection medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 4 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 5 MEDICINA NATURISTA 2019; Vol. 13 · Nº 2 — I.S.S.N.: 1576-3080 Editorial Atención a la dependencia Attention to dependence Dr. Pablo Saz-Peiró Los humanos nacemos a la vida dependientes de que nos lleven en brazos, de que nos alimenten y nos procuren limpieza. Todos en nuestros primeros años de vida seremos ayudados por otra persona, probablemente también al final de la vida y muchas veces a lo largo de ella. Al dependiente, si quiere sobrevivir, le toca estar atento, hacer caso a las indicaciones de su cuidador. Por ejemplo, un niño que tiene que obedecer la orden de su madre de que no toque el fuego, si se salta la regla tendrá menos posibilidades de sobrevivir y creará más conflicto en la supervivencia de los demás, aunque la obediencia ciega o la sumisión irracional a lo no ético también son conflictivas(1). Igual que está grabada la obediencia, también lo están la rebeldía y la agresividad, como dos caras de la misma moneda. Así, para sobrevivir en la vida, si no nos atienden, reclamamos a los que nos rodean con el llanto, el grito, la rabia e incluso la agresividad. Todos los dependientes de alguna manera son exigentes con sus cuidadores, es la forma que tienen de llamar la atención o comunicarse, y el cuidador que recibe esta exigencia, la puede entender como normal para la supervivencia del niño o del grupo familiar, siempre que no corra peligro su propia supervivencia, si él está también amenazado por las circunstancias, puede rechazar con fuerza esta exigencia. Incluso en el caso de la madre después del parto, hormonada para defender a su cría, ante una situación de amenaza física o psíquica puede reaccionar con un síndrome de estrés postraumático(2) o con una depresión posparto que le haga rechazar a la cría(3), algo que sucede con frecuencia en animales en cautividad o en cautividad y superpoblación(4). Todos hemos padecido dependencia y el que más o el que menos tiene alguien dependiente en su familia que ha de cuidar o contratar cuidadores, para hijos enfermos, abuelos, etc. Cuando las circunstancias de dependencia aprietan sobre un cuidador determinado, se pide ayuda al grupo familiar, que rápidamente responde, durante horas o días. Pasado este tiempo, se hacen gestiones para que la ayuda social que te la dé el Estado, que destina sus mayores presupuestos a otras cuestiones y la Dependencia se queda rezagada, no se canaliza suficientemente y al rebasar sus límites críticos, tienden a ocultar las condiciones ambientales y sociales insalubres que son la fuente del problema. Se espera que el sistema médico-tecnológico nos cure de las enfermedades ambientales causadas por el sistema económico y de explotación del planeta y de enfermedades sociales causadas por la construcción de modelos de sociedad en la que las tareas de atención entre unos y otros, los cuidados, han sido desprestigiadas(5). Los cuidados que hoy se necesitan se consiguen gracias a los cuidadores, a su capacidad física, moral y ética y a su salud que mantienen y gestiona cada uno como puede: ni el Estado, ni la Seguridad Social, ni asistentes sociales sin recursos le van a ayudar. En España hay cerca de 1,7 millones que solicitaron ayudas, otros muchos que no solicitan ayudas y 1,2 millones de dependientes reconocidos(6), de los cuales 1/3 no recibe ayuda. Puede ayudar el saber estar en su sitio, el conocer su circunstancia vital y la ayuda mutua, o que el cuidador también grite pidiendo atención y ayuda que a veces la necesita más que el que está cuidando. El niño, el discapacitado, el enfermo o el anciano es lógico que pidan ayuda, y que la reciban, pero muchas veces, su desamparo, sus miedos o su mismo dolor les lleva a ejercer abusos, maltrato o desagradecimiento hacia su cuidador, que puede serlo no sólo de él, sino también del resto de familiares que no hacen de cuidadores; esto hace la vida y la salud del cuidador más complicada, a veces se le señala, se le critica que no lo hace bien, y la mayoría de las veces no se le da ni descanso ni reconocimiento. Hay casos de dependientes que no quieren salir de su dependencia, protestan al ser ayudados y maldicen o maltratan a su cuidador. Atrapados en su dependencia (esto se da con frecuencia de dependientes de drogas o medicamentos) están constantemente sembrando y recogiendo sus problemas, enfermos de su propio infierno intentan atrapar en él al que se acerca ayudarles, producen malestar entre los que les cuidan. En Medicina sabemos que el dolor actuará como alerta para cambiar conductas que nos hacen daño y que estimulara la producción de endorfinas que nos ayudan a calmar el dolor o superarlo. Como médicos estamos para ayudar al que nos medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 5 62019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA Saz-Peiró P. Editorial. Atención a la dependencia pide ayuda, de manera incondicional, siempre que no se atente contra nuestra integridad física o moral, siempre podemos ayudar con la intención de nunca hacer daño, ni dejar que nos lo hagan. La meditación o la atención plena(7) puede ser parte o punto de partida de esta “atención a la dependencia”, puede ser una técnica de ayuda dentro de un contexto biológico, social, religiosos o filosófico que nos permite convivir y sobrevivir con la dependencia y el sufrimiento de la vida(8). Al cuidador, la mayoría de las veces no lo va a cuidar nadie; recibirá consejos, ayudas puntuales, pero nadie le va ayudar en el día a día, sólo le vale autogestionarse su propio cuidado y, si hay posibilidad, pedir ayuda a la Administración u otras entidades. Se nos encoge el corazón al entrar en un hospital o en una residencia de enfermos crónicos, de gente "no válida", aunque detrás de esas desgracias y miserias puede estar la oportunidad de templar el corazón, de probar tu compasión y aprender de la vida. Vemos como un hecho natural que la madre o el padre limpie y cambie los pañales de su hijo recién nacido, pero no era frecuente encontrarse limpiando los pañales del abuelo. Hoy en día nos encontramos con la paradoja de que sí que hay que limpiar los pañales del abuelo. Las incontinencias, los enfermos terminales, las demencias, hacen que este hecho sea frecuente. Muchas veces me pregunto qué sentimientos hay detrás de estos cuidadores encargados de cambiar el pañal. En todos ellos hay una forma de afrontar la vida, de integridad, de sentimientos, de humanidad, (a veces también de asco y de cansancio), de cariño, de perspectiva de vida, de generosidad, de respeto hacia los ancianos como personas de lo que fueron y de lo que son, de agradecimiento, y todo ello se mezcla en cada uno de los detalles a veces con los reproches y con los enfados, con los gritos, y podemos descubrir que estamos ante un hecho admirable. Sé que muchos buscan la esencia de su ser y el motivo de su vida o el nirvana en la meditación, en la naturaleza en la búsqueda interior, yo pienso que en este acto hay un descubrimiento profundo como lo tuvo el Buda del dolor, de la enfermedad y de la muerte y a la vez una postura de acción que sabe convivir con estas tres verdades, plantarles cara y ponerlas en su sitio en el arco de la vida. El saber cuidar a estos ancianos hace recuperar valores de la vida, comprimir el tiempo y programarlo para sacarle su esencia. El detalle de valorar un ser muy dependiente y ponerlo como algo principal dice algo de los valores de esa sociedad. Los hijos, hijas y cuidadores que cambian esos pañales, su limpieza sus cuidados y su orden, mantienen a raya la mierda y la miseria, mantienen la moral y las costumbres ante una sociedad que les debería valorar por encima de las estrellas del fútbol. Es importante que como cuidador mantengas la cabeza muy alta, tu orgullo y autoestima engrandecida y tu puesto social en lo más alto, ya que tu compasión y actitud conocen y alivian el sufrimiento, el deterioro de la edad y la enfermedad. En este número de la revista, desde distintos puntos de vista y ante diferentes planteamientos, problemas(9) y enfermedades(10) que nos plantea la existencia, una actitud saludable frente a la misma pasa por la vivencia de sentarnos(11) en una postura firme y relajada, erguidos, bien establecidos en la vertical buscando nuestro equilibrio, atentos y calmados. BIBLIOGRAFÍA 1. Fromm E. (1984). Sobre la desobediencia. Barcelona. Paidós. 2. Olza I. El Síndrome de Estrés Postraumático como secuela obstétrica. Información para profesionales de la atención al parto. Estrategia de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud (2007). 3. Olza I; Lebrero E. ¿Nacer por cesárea? Ediciones Granica, 2005. 4. Young AJ, Clutton-Brock T. Infanticide by subordinates influences reproductive sharing in cooperatively breeding meerkats- Biology Letters, 2006 - royalsocietypublishing.org 5. Illich I. Némesis médica. La expropiación de la salud, Barral Editores. Barcelona, 1975. 6. https://www.directoressociales.com/documentos/dictamenes-observatorio.html 7. Gálvez-Galve JJ. Atención plena: revisión. Medicina naturista, Vol. 7, Nº 1, 2013, págs. 5-8 8. Varea Paño M, Borrego-De La Osa R. Educación sanitaria en mindfulnes a los cuidadores de mayores crónicos dependientes. Medicina naturista Vol.13 nº 2, 2013, págs. 78-90. 9. Alvarado-García PAA, Soto-Vásquez MR, Rosales-Cerquin L. Atención plena y bienestar psicológico: un estudio controlado y aleatorizado. Medicina naturista, vol. 13 nº 2, 2013 ,págs. 22-26. 10. Torres-Pascual C, Heredia P, Quignon M. Revisión bibliográfica sobre la meditación en la enfermedad de Parkinson. Medicina naturista, vol. 13 nº 2, 2013, págs. 40-44. 11. Veiga Martínez C. Zazen, la revolución interior. Medicina naturista, vol. 13 nº 2, 2013, págs. 24-32. medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 6 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 7 MEDICINA NATURISTA 2019; Vol. 13 · Nº 2 — I.S.S.N.: 1576-3080 INTRODUCCIÓN Los antibióticos son la principal herramienta terapéutica con la que se cuenta para enfrentar patologías infecciosas; no obstante, la resistencia creciente ha generado un problema de grandes dimensiones y representa en la actualidad un desafío terapéutico(1). La incidencia de microorganismos resistentes a los antibióticos sigue en aumento, un ejemplo de ello es la resistencia Efecto inhibitorio, in vitro del extracto etanólico de Plantago Major “Llantén” frente a cepas de staphylococcus aureus y streptococcus β-hemolíticos Johana Acosta-Quiroz1, Carmen Verástegui-Gaona1, Sebastian Iglesias-Osores1, Mario C. Moreno-Mantilla1, Virgilio E Failoc-Rojas2 1. Biólogo. Facultad de Biología. Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Lambayeque, Perú 2. Médico, estudiante maestría en Ciencias e Investigación Epidemiológicas. Unidad de Investigación para la Generación y Síntesis de Evidencias en Salud, Universidad San Ignacio de Loyola, Lima, Perú Autor corresponsal:Virgilio E Failoc-Rojas. Dirección: Av Manuel Seoane 1344, La Victoria, Chiclayo. Teléfono: +51 948845837. Email: [email protected] Recibido: 25/2/2019 Aceptado:14/4/2019 RESUMEN El objetivo del estudio fue determinar el efecto inhibitorio in vitro del extracto etanólico de Plantago major “llantén” sobre cepas de Staphylococcus aureus y Streptococcus β-hemolíticos. Se utilizó el método de difusión para el extracto etanólico, para la formación de halos de inhibición y el método de macrodilución en Caldo para determinar la CMI. Se encontró que P. major es sensible para Staphylococcus aureus con un promedio del halo de inhibición 14,64 mm y un promedio de 150 mg/ml respecto a la CMI. Mientras que Streptococcus β hemolíticos no presentó sensibilidad. Plantago major mostró efecto inhibitorio sobre Staphylococcus aureus. Palabras clave: plantago major, staphylococcus aureus, streptococcus βhemolíticos, extracto etanólico, terapias complementarias (DeCS). Inhibitory effect, in vitro of the etanolic extract of Plantago Major “Llantén” against strains of Staphylococcus aureus and β-hemolytic Streptococcus ABSTRACT The aim of the study was to determine the in vitro inhibitory effect of the ethanol extract of Plantago major "llanten" on strains of Staphylococcus aureus and Streptococcus β-hemolytic. The diffusion method was used for the ethanolic extract, for the formation of inhibition halos and the macrodilution method in Caldo to determine the MIC. It was found that P. major is sensitive for Staphylococcus aureus with an average inhibition halo of 14.64 mm and an average of 150 mg / ml with respect to the MIC. While Streptococcus-β-hemolytic did not show sensitivity. Plantago major showed an inhibitory effect on Staphylococcus aureus. Keywords: plantago major, staphylococcus aureus, Β-hemolytic streptococcus, ethanolic extract, complementary therapies (MeSH). medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 7 82019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA Acosta-Quiroz J, Verástegui-Gaona C, Iglesias-Osores S, Moreno-Mantilla MC. Failoc-Rojas VE. Efecto Inhibitorio, In Vitro del Extracto Etanólico de Plantago Major “Llantén” Frente a Cepas de Staphylococcus aureus y Streptococcus βhemolíticos del Staphlylococcus aureus, un agente infeccioso, tanto en el ámbito comunitario como en el hospitalario. Se calcula que los pacientes con infecciones por S. aureus resistente a la meticilina tienen una probabilidad de morir un 64% mayor que los pacientes con infecciones no resistentes, y esto resulta cada vez más difícil de tratar porque los medicamentos son menos eficaces(2,3). Staphylococcus aureus resistente a meticilina hospitalario (SAMR- hosp) tiene factores de riesgo conocidos para su adquisición, que incluyen la hospitalización o cirugías recientes, diálisis y dispositivos vasculares. Sin embargo, se han documentado casos de SAMR en personas de la comunidad, previamente saludables, sin los factores de riesgo establecidos para la adquisición de SAMR-hosp(3). Otro de los patógenos bacterianos más importantes y que también está generando resistencia a los antibióticos es Streptococcus β hemolíticos Grupo A, un coco grampositivo que puede encontrarse en las vías respiratorias superiores y en la superficie cutánea en pacientes sanos, y es la causa bacteriana más frecuente de faringitis aguda, también origina distintas infecciones sistémicas. En un estudio realizado en México se determinó la susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus pyogenes y se encontró que todas las cepas fueron sensible a los B lactámicos y clindamicina y el 16% de las cepas fueron resistentes a los macrólidos(4,5). Las plantas medicinales son utilizadas desde tiempos remotos para tratar diversas enfermedades, como el Plantago major “llantén”, que es básicamente astringente, es decir que contrae los tejidos orgánicos, constituyendo un buen antiinflamatorio, antidiarreico, etc. Posee también propiedades medicinales hemostáticas ya que incrementa la coagulación de la sangre en las heridas, evitando hemorragias(6). Las hojas frescas contienen las propiedades desinfectantes y favorecer la cicatrización. Una hoja fresca, una vez lavada, al ser aplicada sobre una herida, ayuda a detener el flujo de la sangre, cicatrizarla y prevenir el riesgo de infección. Las investigaciones realizadas sobre P. major han revelado la presencia de mucílagos, pectinas, flavonoides, taninos, un glucósido cromogénico iridoide denominado aucubósido (aucubina) y otro glucósido llamado catalpol. Tanto las hojas como las flores y el tallo poseen el glucósido aucubina. La aucubigenina es el principio activo de mayor relevancia; proviene de sustancias inactivas como polímeros de este compuesto y de la aucubina(7). En el proceso de catabolismo de esta sustancia, por hidrólisis, se forma un dialdehído que actúa como bactericida, ya que desnaturaliza las proteínas de ciertos microorganismos(8). Por todo ello, podría ser una alternativa a los antibióticos ya que es de gran utilidad, de bajo costo y simple accesibilidad; convirtiéndose en una promoción de estilos de vida saludables a fin de mejorar las condiciones de salud. Por esta razón se realiza este estudio, que tiene como objetivos determinar el efecto antibacteriano, in vitro del extracto etanólico de Plantago major “llantén”, a concentraciones de 100 mg/ml, 200 mg/ml, 300 mg/ml, 500 mg/ml, 600 mg/ml y 800 mg/ml, frente a cepas de Staphylococcus aureus y Streptococcus βhemolíticos y determinar la Concentración Mínima Inhibitoria del extracto etanólico de Plantago major “llantén” sobre cepas de Staphylococcus aureus y Streptococcus βhemolíticos. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio y diseño Se aplicó el diseño experimental de estímulo creciente. Los grupos experimentales son las cepas bacterianas Staphylococcus aureus y Streptococcus β hemolíticos, a los cuales se aplicó como estudio los extractos etanólicos de Plantago major “llantén”, a diferentes concentraciones. Se utilizaron 5 cepas de Staphylococcus aureus y 5 cepas de Streptococcus β hemolíticos provenientes del cepario de Laboratorio de Microbiología Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo–Lambayeque, que fueron enfrentadas a 6 concentraciones de 100 mg/ml, 200 mg/ml, 300 mg/l, 500 mg/ml, 600 mg/ml y 800 mg/ml de extracto etanólico de Plantago major “llantén”, y tres el número de repeticiones, obteniendo un total de 180 unidades experimentales/especie. Material vegetal El material botánico recolectado para el presente estudio fueron las hojas de Plantago major “llantén”, las cuales se obtuvieron del Biohuerto Ecológico San Martín- Lambayeque. Preparación del extracto Tratamiento de las hojas y obtención del extracto etanólico de Plantago major “llantén”. Se seleccionaron las hojas aleatoriamente para su posterior secado por 5 días en estufa, una vez secas se procedió a triturar y en un frasco de vidrio al que se le agregó etanol 96° para su posterior maceración durante 7 días. Pasado los 7 días se procedió al filtrado, el cual se colocó en una cápsula de porcelana en estufa, haciendo que se evapore para obtener el extracto seco etanólico que luego se pesó. Preparación de las concentraciones del extracto etanólico de Plantago major “llantén”. Se usaron 5 g de extracto etanólico, al cual se agregó 5 medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 8 9 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 Acosta-Quiroz J, Verástegui-Gaona C, Iglesias-Osores S, Moreno-Mantilla MC. Failoc-Rojas VE. Efecto Inhibitorio, In Vitro del Extracto Etanólico de Plantago Major “Llantén” Frente a Cepas de Staphylococcus aureus y Streptococcus βhemolíticos ml de alcohol al 40% (proporción 1:1) y así se obtuvo la solución madre con una concentración de 1000 mg/ml. Partiendo de la solución madre se realizaron las respectivas diluciones para obtener concentraciones de 100 mg/ml, 200 mg/ml, 300 mg/ml, 500 mg/ml, 600 mg/ml y 800 mg/ml y el control fue alcohol 40%. Prueba de susceptibilidad bacteriana según el método de difusión Para esta prueba se usaron placas de Petri estériles a las cuales se les colocaron 10 ml de agar Müller-Hinton, se realizó control de esterilización, se colocó los discos conteniendo el extracto etanólico de Plantago major “llantén” descritos anteriormente en las placas Petri. Posteriormente son incubadas a 37°C por 24 horas. Transcurrido el tiempo se midió los diámetros de las zonas de inhibición completa (incluyendo el diámetro del disco), usando una regla. Determinación de la concentración mínima inhibitoria La determinación de la concentración mínima inhibitoria para las cepas de Staphylococcus aureus se realizó siguiendo las recomendaciones del método de macrodilución en tubo según Norma Técnica Peruana N° 30 del INS. El punto final se define a simple vista por la falta de turbidez del medio, para ello se comparó cada tubo con el tubo control del crecimiento. Preparación de los discos de sensibilidad Para la preparación de los discos de sensibilidad se utilizó papel filtro Whatman Nº 1 del cual se obtuvieron discos de 5 mm de diámetro. Los discos se colocaron dentro de un frasco de vidrio para su esterilización en autoclave, se secaron en horno a 80ºC por 24 horas, posteriormente en los discos se colocaron 20ul de cada una de las concentraciones del extracto P. major “llantén”, y se dejó en reposo por 5 minutos para luego realizar la prueba de susceptibilidad. Análisis estadístico Se usó la prueba estadística de Análisis de Varianza (ANOVA) para contrastar las medias de los promedios de los halos de inhibición para las cepas de Staphylococcus aureus a diferentes concentraciones del extracto etanólico de Plantago major “llantén”. Los análisis estadísticos fueron realizados mediante el paquete estadístico IBM SPSS versión 23.0. RESULTADOS Los resultados obtenidos en el desarrollo experimental del presente trabajo demostraron que el crecimiento de las cepas de Staphylococcus aureus fue inhibido por el extracto etanólico de Plantago major “llantén”. Considerando la concentración inicial (1,5x108 UFC/ml) de Staphylococcus aureus expuestos a la acción del extracto etanólico de Plantago major, los resultados de la determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) del extracto etanólico de Plantago major frente a cepas bacterianas de Staphylococcus aureus fueron los siguientes: En todas las cepas de Streptococcus β hemolíticos se observó la resistencia frente al extracto de Plantago major. En todas las muestras se encontró actividad de Plantago major frente a Staphylococcus aureus. En el crecimiento de las cepas de Staphylococcus aureus que fueron inhibidos por el extracto etanólico de Plantago major “llantén”, se observó que hubo mayor halo de inhibición de crecimiento conforme se incrementaban las concentraciones del principio activo (100 mg/ml, 200 mg/ml, 300 mg/ml, 500 mg/ml, 600 mg/ml y 800 mg/ml), siendo la concentración de 800 mg/ml la que mostró mayor halo de inhibición (14,64 mm). En la especie Streptococcus βhemolíticos no presentó sensibilidad al extracto etanólico de Plantago major “llantén” Al realizar el Análisis de varianza (ANOVA) de la susceptibilidad de Staphylococcus aureus a diferentes concentraciones del extracto etanólico de Plantago major, se infiere que las variables concentración y cepa e interacción concentración cepa presentan diferencias estadísticas (Tabla 2). De tal manera que los resultados permitieron observar que las variables cepa y concentración, influyeron significativamente en la efectividad del extracto etanólico de Plantago major sobre la susceptibilidad de Staphylococcus aureus. DISCUSIÓN Se consideró que, si los extractos mostraban un MIC inferior a 100 µg/ml, la actividad antimicrobiana era buena. De 100 a 300 µg/ml la actividad antimicrobiana fue moderada. Se conoce que la efectividad antibacteriana de una especie de planta particular varía según el área geográfica de la planta, la parte de la planta y el método de extracción (9). El presente estudio demuestra resultados preliminares de investigaciones sobre la utilidad antimicrobiana del extracto etanólico de Plantago major “llantén”. Presentó efecto inhibitorio sobre Staphylococcus aureus, siendo la concentración de 800 mg/ml la que mostró mayor halo de inhibición (14.64 mm). Concordando con los estudios realizados por Crisanto y Reaño en el 2016, quienes llevaron a cabo una investigación medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 9 Cervi F, Friso F, Saucedo G, Biolcati R, Torres J, Politi M. La experiencia de la comunidad terapéutica "Centro Takiwasi" en el contexto de la medicina natural e integrativa Entre los instrumentos utilizados por el sistema PPLUS para recolectar datos sobre los pacientes residentes se incluye el Índice de Severidad de la Adicción (A.S.I.), un test psicométrico diseñado para abordar siete posibles áreas problemáticas en pacientes con trastornos por abuso de sustancias: estado médico, empleo, uso de drogas, consumo de alcohol, estatus legal, estatus social/familiar y estado psiquiátrico. Los datos registrados con el estándar A.S.I. presentados en la Tabla 01 se refieren a los pacientes tratados desde 2013 hasta 2018 y nos dan una visión de la sustancia principal de consumo al momento del internamiento en el centro. La sustancia más frecuente resulta ser Cocaína con 46 registros (23%), seguida por Cannabis con 41 (21%) y por la Politoxicomanía con 33 (17%). El proceso de integración de la sesión de Ayahuasca En Takiwasi, la organización de las actividades semanales está estrechamente vinculada a las ceremonias de Ayahuasca y a las sesiones con plantas medicinales. El uso de la Ayahuasca en un centro que acoge a personas de diferentes procedencias y orígenes lleva a la necesidad de proporcionar a los residentes una orientación clara que permita volver a elaborar y utilizar para su propio beneficio el material simbólico surgido durante las ceremonias(13). Por esta razón, las prácticas tradicionales relacionadas con la toma de Ayahuasca han sido adaptadas a las necesidades terapéuticas de la comunidad a través de la inclusión de espacios de integración apropiados y actividades complementarias. Las actividades se planifican de tal manera que proporcionen el apoyo adecuado tanto para preparar al paciente para la ceremonia como para ayudarlo durante la sucesiva fase de integración. El acompañamiento en el proceso de integración en Takiwasi se basa en el uso combinado de las teorías psicológicas contemporáneas, las creencias de la cosmología amazónica y la espiritualidad indígena. Los terapeutas entrevistados hacen hincapié en cómo el marco ritual es uno de los dispositivos más importantes para garantizar que la experiencia pueda integrarse completa y correctamente. Cuando hablamos de integración, nos referimos al proceso cognitivo a través del cual se da un significado consistente a una experiencia vivida durante un estado modificado de conciencia inducido por sustancias psicodélicas(18). Una actividad conectada pero posterior a la integración es la implementación, que se refiere al proceso mediante el cual los contenidos asimilados son utilizados como un recurso para determinar un cambio emocional y de comportamiento en la vida diaria de la persona. Considerando la integración de las ceremonias de Ayahuasca, un primer dialogo entre el paciente y el terapeuta a menudo tiene lugar inmediatamente después de la conclusión del ritual con un rápido intercambio de opiniones sobre lo experimentado. Sin embargo, las actividades estructuradas dedicadas a la integración comienzan el día siguiente cuando cada paciente debe completar un cuestionario compuesto por preguntas cerradas y abiertas sobre aspectos específicos y debe describir en detalle su experiencia de la ceremonia. Este cuestionario, llamado protocolo post-ayahuasca, y el dibujo anexo que el paciente debe realizar sobre la base de sus visiones, serán utilizados por los terapeutas en el transcurso de la semana durante las actividades dedicadas a la integración, como el taller post-ayahuasca. Esta actividad grupal realizada unos días después de la ceremonia representa uno de los principales espacios ofrecidos a los pacientes para aprender cómo integrar los efectos de la Ayahuasca. Es una actividad que se desarrolla en círculo dando la palabra a un paciente e invitándole a contar su experiencia personal. Por lo general, se dará prioridad al paciente al que se le ha dedicado la sesión o a los recién llegados. En el grupo post-ayahuasca, los pacientes tienen la oportunidad de compartir la experiencia en un contexto estructurado en el que el terapeuta desempeña el papel de facilitador e intérprete de los contenidos infor- 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA 16 Residencia de los pacientes, Centro Takiwasi medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 16 17 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 Cervi F, Friso F, Saucedo G, Biolcati R, Torres J, Politi M. La experiencia de la comunidad terapéutica "Centro Takiwasi" en el contexto de la medicina natural e integrativa mados por los pacientes. El grupo no tiene una estructura fija dado que la dinámica varía según el tipo de vivencias experimentadas por los participantes y también según la formación y antecedentes del terapeuta que a turno lo dirige. Otra actividad planificada específicamente para la integración es la entrevista personal con el terapeuta de referencia, que puede ayudar el paciente a comprender de una manera más profunda cómo conectar lo vivido en la ceremonia con el camino de rehabilitación que está recorriendo. Según la opinión de los terapeutas del centro, la integración es un proceso lento y generalmente toma mucho tiempo antes de que se pueda considerar concluido. Por lo tanto, en esta fase se trata de enseñar a los pacientes los principales mecanismos de funcionamiento de la Ayahuasca de modo que tengan la posibilidad de identificarse con un modelo interpretativo que facilite una orientación correcta hacia la integración de los efectos del brebaje. El acompañamiento en la interpretación del material surgido no se limita a considerar los mecanismos psicológicos, sino que también incluye preguntas de naturaleza espiritual que hacen referencia a la cosmología indígena. Lo que los terapeutas intentan ofrecer es, por lo tanto, un tipo de alfabetización al lenguaje simbólico para que los pacientes aprendan a usar este conocimiento también fuera de la comunidad con la finalidad de interpretar de una manera funcional y autónoma el material onírico y simbólico para seguir profundizando en la comprensión de su mundo interior. Podemos llegar a definir 7 objetivos principales del acompañamiento terapéutico en el proceso de integración: (a) Descifrar los contenidos simbólicos. Las ideas o visiones que pueden surgir durante una sesión de Ayahuasca no siempre son claras y lineales, por lo que es necesario que los pacientes aprendan a desarrollar una lectura simbólica y metafórica de la experiencia y el acompañamiento resulta esencial para lograr este propósito. (b) Dar el significado correcto a las reacciones del cuerpo. El terapeuta puede ayudar al paciente a desarrollar una interpretación alternativa a la simple reacción física y gradualmente ayudarlo a entrar en la perspectiva de la medicina tradicional que une la manifestación física a un malestar psíquico o espiritual. (c) Reconocer casos de inflación del ego. La integración es esencial para poder identificar experiencias distorsionadas por la voluntad del ego, como delirios de omnipotencia, proyecciones del ego, mecanismos de defensa que impiden la curación del sujeto. (d) Evitar el "bypass espiritual". El bypass espiritual es interpretable como una forma de evitación, una postura psi- Maloca de Ayahuasca, Centro Takiwasi medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 17 Cervi F, Friso F, Saucedo G, Biolcati R, Torres J, Politi M. La experiencia de la comunidad terapéutica "Centro Takiwasi" en el contexto de la medicina natural e integrativa 18 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA cológica defensiva que se manifiesta como la tendencia a usar la Ayahuasca, o cualquier otra práctica espiritual, para evitar o esquivar el trabajo psicológico y el contacto con las emociones, es decir como forma de huir de la realidad. (e) Reelaborar recuerdos reprimidos. La toma de Ayahuasca permite atenuar los mecanismos de defensa psicológica y favorece el contacto con el material eliminado. Si estas experiencias no se integraran adecuadamente, podría darse un aumento de los síntomas relacionados con el trauma o incluso nuevas dificultades psicológicas. (f) Identificar las resistencias y preparar a los pacientes. Las prácticas de integración permiten identificar las resistencias psicológicas activadas por los pacientes durante los rituales, o los bloqueos que impiden que el paciente obtenga el máximo rendimiento de la sesión de Ayahuasca. (g) Distinguir la matriz psicológica de lo espiritual. La asistencia terapéutica también tiene el propósito de ayudar a distinguir de qué dimensión pueden provenir las manifestaciones simbólicas, es decir, comprender si lo que un paciente vive y manifiesta es la expresión de un contenido de orden espiritual o psicológico. La identificación de estas siete categorías nos ha permitido comprender en manera específica algunas de las situaciones más frecuentes en las que la asistencia post-ayahuasca es fundamental. Las entrevistas con los terapeutas también parecen indicar que la presencia de espacios y actividades dedicadas al acompañamiento en el proceso de integración e implementación del material surgido durante los rituales representa un elemento crucial para hacer de la Ayahuasca un remedio capaz de determinar beneficios terapéuticos efectivos y duraderos, sobre todo si utilizado en el tratamiento de TUS en pacientes de origen occidental u occidentalizados. CONCLUSIÓN La mayoría de las plantas medicinales utilizadas en el Centro Takiwasi que provienen de la farmacopea tradicional amazónica todavía no se han estudiado con métodos científicos modernos, especialmente en el contexto del tratamiento de TUS. Al mismo tiempo observamos que ciertas plantas pertenecientes a los géneros Strychnus y Aristolochia, cuya toxicidad es reconocida(19, 20), en la MTA y en Takiwasi son utilizadas con éxito especialmente para fines eméticos de desintoxicación. En este sentido hay que recordar que el termino fármaco deriva de la palabra griega pharmakon que tiene el doble sentido de veneno y remedio. Para que este pueda llegar a envenenar o curar, todo depende de la dosis (véase la medicina hipocrática) o más bien de la forma en que el remedio es elaborado. El importante conocimiento sobre las plantas medicinales que todavía existe en la Amazonía nos proporciona varios ejemplos de uso de plantas que están excluidas de la fitoterapia moderna porque son consideradas tóxicas, cuya exclusión en realidad se debe a una incapacidad de utilizarlas en manera correcta por pérdida de conocimientos ancestrales en la tradición herbaria europea. Esto también puede extenderse a la medicina china, que utiliza plantas que se consideran tóxicas en Occidente, véase el caso de Aconitum napellus(21). El servicio de comunidad terapéutica, aunque recibe pacientes de todo el mundo, está claramente orientado a una población local y nacional (Gráfico 01), y observamos, en segundo lugar, una moderada presencia de pacientes franceses, debida probablemente a los orígenes del fundador y figura principal de la institución, el médico Jacques Mabit. La tasa global de egresos por alta médica de 32,3% (Gráfico 02) resulta ser coherente con lo encontrado en una revisión sistemática de otras comunidades terapéuticas (22). Considerando la sustancia principal de consumo al momento del ingreso, podemos observar que la cocaína, que incluye la pasta base de cocaína, resulta ser la más frecuente y esto puede ser debido a la ubicación del Centro Takiwasi, fundado a comienzo de los ’90 en la región amazónica de San Martin, que en esa época era una de las principales zonas de producción de hojas de coca y de sus derivados tóxicos, con consecuencias sociales muy extremas como la drogodependencia y el narcotráfico. El Centro Takiwasi representa un entorno terapéutico estructurado capaz de proporcionar una asistencia post-aya- huasca (entrevistas individuales y actividades grupales) a través de la cual los pacientes son acompañados en el proceso de integración de los estados de conciencia no ordinarios, pero también son estimulados por las actividades diarias (convivencia, ergoterapia, talleres, actividades espirituales) a poner en práctica o implementar las enseñanzas recibidas. Este tipo de acompañamiento se inserta en el campo emergente de la terapia psicodélica, en el marco de la cual los pacientes también son monitoreados y asistidos continuamente por profesionales capacitados en salud mental(23); constatamos que un número creciente de instituciones de renombre (Multidisciplinary Association for Psychedelics Studies y Californian Institute of Integral Studies, entre otros) ofrecen cursos de formación en este ámbito, dirigidos a profesionales de la salud. Podemos observar que el modelo de integración ofrecido por Takiwasi se caracteriza por el hecho de que las interpretaciones no están basadas solo en una perspectiva psicológica (es decir, como una manifestación simbólica del inconsciente y los arquetipos), sino que también toman en consideración la dimensión espiritual (mundo de los espíritus de las plantas y entidades divinas) y esto es lo que coloca Takiwasi en un punto intermedio entre las instituciones moderna que se van medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 18 19 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 desarrollando en occidente, y la tradición indígena de donde proviene el uso ritualizado de las plantas medicinales, incluida la Ayahuasca, y de donde el modelo Takiwasi trae inspiración. Takiwasi asegura, con sus recursos terapéuticos, una contención y tratamiento post sesión de ayahuasca en pacientes que pueden quedarse movilizados, no solo desde el punto de vista psicológico, sino también energético. Baños de plantas, baños en el río y sopladas son algunos de los recursos terapéuticos para ayudar a metabolizar malestares. Nuevos estudios podrán analizar el proceso de asistencia a la integración realizado en el Centro Takiwasi no solo en referencia a la Ayahuasca, sino también a otras prácticas derivadas de la MTA como la dieta, que los mismos terapeutas de Takiwasi consideran un trabajo más profundo y capaz de aportar cambios estructurales en los usuarios. BIBLIOGRAFíA 1. Berlowitz I, Ghasarian C, Walt H, Mendive F, Alvarado V, Martin-Soelch C. Conceptions and practices of an integrative treatment for substance use disorders involving Amazonian medicine: traditional healers’ perspectives. Rev. Bras. 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La experiencia de la comunidad terapéutica "Centro Takiwasi" en el contexto de la medicina natural e integrativa medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 19 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA 20 Los límites del dolor Pablo Saz Peiró Recibido: 5/4/2019 Aceptado: 23/5/2019 RESUMEN Percibir el dolor puede ser el punto de referencia que nos marque límites físicos y psicológicos que no debemos traspasar, si queremos conservar nuestra integridad y salud física y psicológica. Palabras clave: dolor, umbral del dolor. The limits of pain ABSTRACT Perceiving pain can be the point of reference that marks us physical and psychological limits that we should not cross, if we want to preserve our physical and psychological integrity and health. Keywords: pain, pain threshold. El dolor es una experiencia sensorial y emocional muy desagradable que hemos sentido todos alguna vez. Es una de las razones más frecuentes de visita médica. Nos afecta causando también problemas emocionales y psicológicos. En su difusión y transmisión intervienen el sistema nervioso central y periférico, sistema nervioso autónomo y sistema endocrino, influenciados por factores psicológicos, emocionales, genéticos y sociales. Tenemos dolores agudos y rápidos como el de un golpe o contusión, crónicos como recordatorio constante de que algo va mal, emocionales o psicológicos, punzantes como el que afecta al nervio directamente, cólico y repetitivo, puntuales de cabeza, de muelas o de espalda, incluso de miembros fantasma. Siempre que me pregunto por los límites del dolor, observo los míos y veo que no están muy lejanos, solo con doblar la espalda, el encuentro con la tirantez de las piernas o al volver de lado la cabeza en la base del cuello, me alertan de que no debo sobrepasarlos. La pena, la angustia, la tristeza que acompañan al dolor tampoco son difíciles de percibir, y así nos damos cuenta de que el dolor, el sufrimiento, la enfermedad y la muerte son parte de nuestra naturaleza. Aceptarlos, entrar en sus límites, conocerlos y saber de nuestras posibilidades, es también natural. Desconocerlos, rechazarlos, puede a veces ser causa de la entrada en la rueda de especialistas médicos, de medicamentos y calmantes en exceso, en una rueda de sufrimiento como en la que está metida mucha gente(1), ya que entre un 8 a un 45% de la población general, y entre un 10 a un 15% en la consulta de atención primaria, padece dolor crónico(2). Circunstancias especiales como ejercicio intenso(3), peleas(4), comidas picantes, situaciones estresantes, excesivo calor o frío, unidas a estados de ánimo especiales, van a conseguir que la respuesta al dolor sea diferente según la situación y sensibilidad de cada persona. Los hay que en estas situaciones límite de angustia, de hambre e infortunio, son capaces de liberar endorfinas internas, opiorfinas en la saliva, que les hará olvidarse del dolor. También en deportistas de competición o en situaciones de esfuerzo límite, se da la capacidad de producir opiáceos internos y soportar el dolor hasta límites insospechables. Estas situaciones en general aumentan la tolerancia al dolor. Por otro lado, muchas personas van a sufrir dolor con estímulos muy bajos. Esta sensibilidad depende de la genética(5), de aspectos emocionales, de las expectativas en la vida y en la supervivencia y de los daños cerebrales. Así, la anticipación, el miedo, la ansiedad, las expectativas de dolor, aumentan el dolor, mientras que las expectativas optimistas lo disminuyen(6). La atención sobre el mismo dolor los aumenta, mientras que la distracción, la concentración en otros problemas o motivaciones como la búsqueda de comida o defender la vida, liberan opioides para suprimir el dolor. ¿Tiene finalidades positivas el dolor? Puede haber dudas, pero admitir que la respuesta dolorosa siempre obedece a una finalidad positiva, puede contribuir a aliviar el dolor. Es verdad que nos alerta sobre nuestros limites corporales y sobre el peligro que supone traspasar estos límites, por ejemplo, los límites del movimiento articular o los movimientos de una parte del cuerpo que está lastimada, nos marca hasta dónde llega nuestra tolerancia, nos dice que esta tiene límites que nos conviene no traspasarlos. Aparece en las situaciones de crisis y de cambio y nos MEDICINA NATURISTA 2019; Vol. 13 · Nº 2 — I.S.S.N.: 1576-3080 medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 20 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 21 Saz-Peiró P. Los límites del dolor mantiene alerta para tomar decisiones que nos quitarán o amortiguarán ese dolor. Podemos controlar el dolor con medicación externa, pero también podemos observar cómo el mismo dolor ayuda y dirige nuestras acciones y promueve cambios importantes en nuestras acciones externas, nos hace movernos o estarnos quietos según las circunstancias y a la vez produce calmantes endógenos del dolor. Muchas mujeres en la historia se han preguntado sobre el dolor del parto, lo han visto como una maldición bíblica, como algo inútil y evitable con la epidural o últimamente también como algo natural. Muchas mujeres han rechazado todos los tópicos históricos sobre el dolor y los calmantes y han elegido la naturalidad y la aceptación del parto como es. Si bien es verdad que sienten la contracción fuerte y dolorosa, también sienten su propia capacidad de segregar endorfinas que les hace vivir el parto como una experiencia positiva para ellas y sus hijos(7). Muchos días, delante de mis pacientes, me pregunto el porqué de muchos dolores de cabeza, del dolor cólico, del infarto, qué nos está diciendo el cuerpo con ellos, qué cambios de vida nos propone, qué debemos llegar a comprender para poder aliviar ese dolor. No todo es tan sencillo como dar el calmante más fuerte para quitarlo, a veces incluso en muchos pacientes el uso indiscriminado de calmantes y los efectos secundarios de estos pueden complicar más el cuadro(8). La medicalización de nuestra vida y de nuestra muerte nos expropia las capacidades autónomas de sanación, con lo cual deberemos plantear otros tratamientos del dolor desde la autogestión del propio paciente, entre ellos la acupuntura, el sistema mente-cuerpo, las intervenciones dietéticas y el ayuno(9), la fitoterapia(10). El dolor siempre nos lanzará un reto: el de llegar a conocer su porqué para evitarlo y corregir la causa. Estar ante el dolor siempre me produce una sensación de alerta, de respeto, de admiración, y sobre todo una gran curiosidad por aprender de su significado, sus porqués y sus limites, el descubrir cada día su finalidad positiva. Para mejorar el umbral y la tolerancia al dolor, muchos deportistas de élite saben que todos los días, como una parte de entrenamiento, hay que ir a los límites de este umbral de dolor(11), pero solo llegar a la puerta, sentirlo y no sobrepasar, pues de otro modo lleva a la rotura del límite y a la lesión crónica(12). Para poder descubrir dónde están los límites hay que hacerlo sin calmantes o sin medicación, pues si hay de por medio medicación que disminuye la sensibilidad al dolor nos pasaremos de nuestro límite. Cada cual debe descubrir hasta dónde llega su tolerancia(13) y saber poner límites a sus acciones físicas e incluso a sus relaciones físicas o psicológicas que le puedan producir dolor. BIBLIOGRAFÍA 1. Illich I. Némesis médica. La expropiación de la salud, Barral Editores. Barcelona, 1975. 2. Mills S, Torrance N, Smith BH. Identification and Management of Chronic Pain in Primary Care: a Review. Curr Psychiatry Rep. 2016 Feb;18(2):22. 3. Tesarz J, Schuster AK, Hartmann M, Gerhardt A, Eich W. Pain perception in athletes compared to normally active controls: a systematic review with meta-analysis.Pain. 2012 Jun;153(6):1253-62. 4. Leźnicka K, Starkowska A, Tomczak M, Cięszczyk P, Białecka M, Ligocka M, Żmijewski P, Pawlak M. 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Teléfono: 0051-920223943 Email: [email protected] Recibido: 3/3/2019 Aceptado:4/4/2019 RESUMEN El objetivo de la investigación fue evaluar el efecto de un programa de meditación mindfulness en el bienestar psicológico. Se realizó un estudio controlado aleatorizado, con 38 participantes dividido en un grupo control y un grupo experimental. Para evaluar el bienestar psicológico se utilizaron el inventario de ansiedad estado y rasgo STAI, la escala de estrés percibido PSS-10 y la escala de estados positivos de la mente PSOM. Los resultados sugieren que la meditación atención plena es moderadamente efectiva para la mejora de la ansiedad rasgo y el estrés, y efectiva para la mejora de la ansiedad estado y estados positivos de la mente. Palabras clave: atención plena, bienestar psicológico, ansiedad, estrés. Mindfulness and psychological wellbeing: a randomized controlled study ABSTRACT The aim of the research was to evaluate the effect of a mindfulness meditation program on psychological well-being. A randomized controlled study was performed, with 38 participants divided into a control group and an experimental group. To assess psychological well-being, the State-Trait Anxiety Inventory STAI, the perceived stress scale PSS-10 and the scale of positive states of the PSOM mind were used. These findings suggest that mindfulness meditation is moderately effective in improving trait anxiety and stress but effective in improving state anxiety and positives states of mind. Keywords: mindfulness, psychological well-being, anxiety, stress. INTRODUCCIÓN En la actualidad, el estrés y la ansiedad se han convertido en problemas de salud pública que generan diversas consecuencias físicas y psicológicas(1). Diversos estudios han encontrado una relación de estas patologías con trastornos del sistema inmunológico(2), el síndrome metabólico(3), enfermedades cardíacas, inflamatorias, obesidad, entre otros(4). Aunque las intervenciones farmacológicas son efectivas a corto plazo, el uso indiscriminado de los medicamentos y sus efectos adversos impulsan la búsqueda de nuevas alternativas(5). En los últimos años, la medicina alternativa y complementaria ha ganado cada vez mayor aceptación en las prácticas de salud pública y privada, en especial el uso de la MEDICINA NATURISTA 2019; Vol. 13 · Nº 2 — I.S.S.N.: 1576-3080 medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 22 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 23 meditación, la más popular de las terapias mentecuerpo(6). Dentro de los diversos tipos de meditación, como la meditación del sonido primordial, meditación metta o del amor benevolente, meditación Tonglen del budismo tibetano, entre otras(7), se encuentra la meditación de atención plena o meditación mindfulness, que últimamente ha ganado notorio interés de investigación(8). Mindfulness es la traducción al inglés de sati, palabra en idioma pali que significa conciencia atención y recuerdo, y que en español se ha traducido como atención plena o conciencia plena(9). Esta tiene su origen en las meditaciones budistas como Zen y Vipassana, y es comúnmente definida como “un estado de atención y consciencia plena de lo que está ocurriendo en el aquí y ahora”(10), y, a diferencia de otros tipos de meditación donde la atención se centra en un objeto especifico como una imagen o sonido, la meditación de atención plena se centra en el momento presente sin realizar ningún juicio de este(11). Estudios clínicos han evidenciado que la meditación de atención plena mejora la ansiedad y los estados de animo(12), así como también reduce los riesgos de recaída y recurrencia en el trastorno de depresión mayor(13), mejora la calidad del sueño(14) y puede disminuir los niveles de estrés(15). Además, este tipo de meditación mejora el control emocional(5), disminuye los niveles de rumiación, desesperanza y reactividad cognitiva(16); mientras que otros estudios evidencian una reducción en la alimentación compulsiva y aumento de la actividad en pacientes con trastornos alimenticios(17); incluso puede gestionar las sensaciones dolorosas en la fibromialgia, a través de la conciencia interoceptiva(18). Bajo lo anteriormente expuesto, la presente investigación tuvo como objetivo evaluar el efecto de un programa de meditación de atención plena en el bienestar psicológico. MÉTODOS Diseño Se realizó un diseño experimental controlado y aleatorizado con medición pretest-postest. La muestra estuvo compuesta por 38 participantes, divididos aleatoriamente en dos grupos de 19 integrantes, formando un grupo control (GC), en lista en espera, y el grupo experimental (GE), a quienes se les administró un programa de atención plena de 12 sesiones. Instrumentos de evaluación Para la medida de los niveles de ansiedad, se utilizó el inventario STAI de Spielberg, Gorsuch, y Lushene, el cual consta de 2 partes, cada una compuesta por 20 preguntas. La primera parte evalúa la ansiedad estado y la segunda la ansiedad rasgo. Las preguntas de ansiedad estado se evalúan en una escala de 0 a 3 puntos, siendo nada (0), algo (1), bastante (2) y mucho (3). Las puntuaciones de las preguntas de ansiedad estado son nada (0), a veces (1), a menudo (2) y casi siempre (3). La suma de las puntuaciones de las preguntas varía desde un mínimo de 0 puntos hasta un máximo de 60 puntos, correspondiendo una mayor puntuación a un mayor nivel de ansiedad detectado(19). El instrumento fue validado para la población local en un estudio previo(20). Para la medición de los niveles de estrés, se usó la escala de estrés percibido (PSS-10), la cual está diseñada para medir el grado en que las situaciones de la vida de una persona se consideran estresantes. Está compuesta por 10 ítems, puntuados en una escala de Likert de cinco puntos, desde 0 (nunca) hasta 4 (muy a menudo); considerándose las puntuaciones de 0 a 13 como estrés bajo, del 14 a 26 estrés moderado, y de 27 a 40 estrés alto(21). Se realizó un estudio de validación para la población local, obteniéndose un coeficiente alfa de Cronbach de 0.82; indicando la confiabilidad del instrumento. Finalmente, fue usada la escala de estados positivos de la mente (POSM), la cual examina el nivel de estado mental positivo de los individuos. Está compuesta por seis ítems que evalúan seis dominios: atención enfocada, productividad, cuidado responsable, reposo reparador, placer sensual y compartir. La puntuación se realiza en base de una Alvarado-García PAA, Soto-Vásquez MR, Rosales-Cerquin L. Atención plena y bienestar psicológico: un estudio controlado y aleatorizado medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 23 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA 24 escala de Likert de 4 puntos, desde 0 (no lo tengo), hasta 3 (lo tengo)(22). Se realizó un estudio de validación para la población local, obteniéndose un coeficiente alfa de Cronbach de 0.80; indicando a confiabilidad del instrumento. Procedimiento Se ofreció un curso gratuito de meditación a través de la prensa local, reclutándose 43 personas, de las cuales 38 tomaron parte de la investigación, siendo 22 hombres y 16 mujeres. Se estableció como criterio de inclusión de los participantes, hombres y mujeres entre 18-45 años de edad, que hayan obtenido un puntaje mínimo de 20 en ambas escalas del inventario STAI, y un puntaje mínimo de 10 en la escala de estrés percibido PSS-10. Así mismo, como criterio de exclusión se consideró experiencias previas con técnicas de relajación, yoga u otro tipo de terapia alternativa, tratamientos psiquiátricos y embarazo. Los participantes fueron aleatoriamente alojados, a través del uso de una tabla de números aleatorios. Una vez formados GE y GC, todos los instrumentos fueron aplicados. Se dispuso un horario en la tarde para GE, y GC se mantuvo en espera hasta la finalización del programa con GE. Cada sesión consistió en 60 minutos de práctica meditativa. En el primer día de intervención se otorgó también a los participantes un cd para meditación diaria en casa. La primera sesión consistió en una breve introducción a la meditación de atención plena, una práctica de meditación y su respectiva retroalimentación. En las sesiones posteriores, aparte de las prácticas meditativas, también se testimoniaron las experiencias de los participantes durante la semana. Una semana después que todas las sesiones concluyeran, se realizó el postest; además de informar a los participantes de los objetivos de la investigación; así como firma del consentimiento informado, garantizándoles el anonimato y confidencialidad de la información. El presente trabajo se llevó a cabo según las normas y criterios expresados en la Declaración de Helsinki. Análisis estadístico Se hallaron las medias y desviaciones estándar de todas las variables. Los datos se ajustaron a la distribución normal por lo que se eligieron estadísticos paramétricos como T de student para muestras independientes para determinar las diferencias significativas entre las puntuaciones medias del grupo control y grupo experimental. Para comprobar la existencia de diferencias significativas entre las fases de estudio se empleó la prueba T de student para muestras relacionadas. La magnitud de cambio producido en cada grupo después de la intervención se evaluó mediante la prueba de D de Cohen y se hallaron los porcentajes de cambio respectivos. Los análisis estadísticos fueron realizados mediante el paquete estadístico IBM SPSS versión 25.0. RESULTADOS En la tabla I se muestran las puntuaciones medias y desviaciones estándar de las variables estudiadas, donde GE no presenta diferencias significativas en las puntuaciones pretest en comparación con GC (p>0.05 para ansiedad rasgo, estrés percibido y estados positivos de la mente). Sin embargo, las diferencias se encuentran en el postest, donde sí se evidencia diferencias estadísticamente significativas (p<0.05 para ansiedad rasgo, estrés percibido y estados positivos de la mente). Además, en GE, tanto la ansiedad estado y rasgo como el estrés percibido mostraron una disminución en sus puntuaciones en la fase postest (29.42 y 26.11 para la ansiedad estado y rasgo, y 22.53 para el estrés percibido respectivamente) en comparación con el pretest (35.63 y 31.00 para ansiedad estado y ansiedad rasgo, y 25.68 para estrés percibido) con diferencias estadísticamente significativa (p<0.05), mientras que los estados positivos de la mente evidenciaron un incremento de 9.21 en el pretest a 11.68 al postest (p<0.05). Así mismo, GC mostró un leve incremento en las puntuaciones relacionadas a ansiedad estado y rasgo, así como estrés percibido, sin embargo, los estados mentales positivos mostraron una leve disminución. No obstante, estos leves cambios no mostraron diferencias estadísticamente significativas (p>0.05). En la Tabla II, se pueden observar las puntuaciones D de Cohen, donde ansiedad estado y estados positivos de la mente obtuvieron una puntación 1.6 y 1.08 respectivamente, denotando cambios importantes, mientras que ansiedad rasgo y estrés percibido obtuvieron puntuaciones D de 0.88 y 0.91 respectivamente, evidenciando solo cambios moderados. Así mismo, los porcentajes de cambio indicaron que ansiedad estado, ansiedad rasgo y estrés percibido obtuvieron una disminución del 17.43%, 14.94% y 12.27% respectivamente, mientras que estados positivos de la mente obtuvo un aumento del 29.10%. DISCUSIÓN Los resultados denotan que el programa de meditación de atención plena disminuye los niveles de ansiedad estado y rasgo, el estrés percibido, al tiempo que incrementa el nivel de estados positivos de la mente. De hecho, estos hallazgos concuerdan con estudios precedentes que demostraron la eficacia de las técnicas de meditación para disminuir los niveles de ansiedad y estrés(23-26). Además, los resultados del presente trabajo también coinciden con otro, donde la meditación de atención plena es más efi- Alvarado-García PAA, Soto-Vásquez MR, Rosales-Cerquin L. Atención plena y bienestar psicológico: un estudio controlado y aleatorizado medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 24 25 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 Alvarado-García PAA, Soto-Vásquez MR, Rosales-Cerquin L. Atención plena y bienestar psicológico: un estudio controlado y aleatorizado ciente en la reducción de la ansiedad estado que la ansiedad rasgo(27). Una explicación puede deberse al hecho que la ansiedad estado está relacionada con situaciones temporales que, cuando desaparecen, el individuo ya no experiencia ansiedad; sin embargo, la ansiedad rasgo, está relacionada con esquemas de miedo y peligro largamente establecidos en la memoria a largo plazo, los cuales guían el procesamiento de información, generándose así una tendencia del individuo a ser temeroso, preocupado y aprehensivo por el futuro, consolidándose en un patrón de conducta(28,29) que no puede ser cambiado en una intervención breve. Por otro lado, otro trabajo de investigación demostró mayor eficiencia en la reducción de los niveles de estrés y ansiedad. Sin embargo, en aquel trabajo, la mayoría de participantes fueron mujeres, a diferencia que, en la presente investigación, la mayoría fueron hombres. En este sentido, vale la pena recalcar que se ha hallado que hombres y mujeres tienen diferentes respuestas al entrenamiento en meditación en atención plena, resultando el mindfulness mucho más efectivo para mujeres que para hombres(30). En el presente estudio, la meditación mindfulness fue también efectiva en el aumento de los niveles de estados positivos de la mente, lo que coincide con otros trabajos previo donde los grupos experimentales obtuvieron un significativo tamaño de efecto en estas variables(22, 31). Una posible explicación está relacionada con el hecho de que la meditación de atención plena se enfoca en el momento presente a través de una conciencia sin juicios, es decir la práctica del no juzgamiento a los diversos eventos fluctuantes en el campo de conciencia, enfocándose en la plena aceptación de los hechos sin ninguna resistencia, generando así mayor conciencia de los estados mentales positivos(31). A esto también se aúna la evidencia de que la meditación mindfulness reduce la negatividad, las atribuciones negativas hacia sí mismo y el pesimismo, liberando la conciencia de su enfoque solo en lo negativo, aprovechando así los recursos de esta para enfocarse en pensamientos o alternativas más positivas que anteriormente no se habían notado(32). Todo lo anteriormente dicho refuerza la evidencia manifiesta sobre la influencia de la meditación en los estados emocionales, y como esta puede equilibrar, procesar y gestionar las emociones, sustituyendo las emociones negativas y destructivas por otras más saludables, cultivando también los sentimientos de autocompasión; acciones que activan la corteza prefrontal izquierda, relacionada con los parámetros cognitivo-afec- tivos de carácter positivo(33). CONCLUSIÓN La meditación de atención plena es moderadamente efectiva en la mejora de la ansiedad rasgo y el estrés percibido; y efectiva en la mejora de la ansiedad estado y pensamientos positivos de la mente. BIBLIOGRAFÍA 1. Khoury B, Sharma M, Rush SE, Fournier C. Mindfulnessbased stress reduction for healthy individuals: A meta-analy- sis. J Psychosom Res. 2015; 78 (6): 519–28. 2. D'Acquisto F. Affective immunology: where emotions and the immune response converge. Dialogues Clin Neurosci. 2017 Mar; 19(1): 9–19. 3. Chandola T, Brunner E, Marmot M. Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective study. BMJ. 2006; 4;332(7540):521-5. 4. Yudkin JS, Kumari M, Humphrines SE, Mohamed-Ali V. Inflammation, obesity, stress and coronary heart disease: is interleukin-6 the link?. Atherosclerosis. 2000; 148(2):209- 14. 5. Grossman P, Niemann L, Schmidt S, Walach H. Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta-analysis. J Psychosom Res. 2004;57(1):35-43. 6. Clarke TC, Black LI, Stussman B, Barnes PM, Nahin RL. Trends in the Use of Complementary Health Approaches Buda. Acuarela y lápiz digital. Autora: Ange Turrado medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 25 32 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA una práctica regular de zazen, de manera que las personas que practican puedan incorporar zazen a su ritmo de vida cotidiana, haciendo de ello una práctica regular. “Naturalmente, automáticamente, inconscientemente”, escribe a menudo Deshimaru Roshi. De este modo la influencia de zazen va más allá del dojo (lugar de práctica de Do, la Vía), penetrando cada actividad de la vida cotidiana. Comer es Zen, caminar es Zen, cuando la vida diaria se cimienta sobre la práctica regular de “solo sentarse”. No hay ningún objetivo que alcanzar, solo recuperar nuestra condición normal de seres humanos despiertos al aquí y ahora. Siguiendo nuestra vida ordinaria practicamos de un modo natural la Vía del Medio, el Camino del Despertar. El Zen es la religión de las cosas cotidianas, de la vida real aquí y ahora, la religión total, una religión no a medida de los dioses, sino de la persona ordinaria, sujeta al sufrimiento y al gozo, a la vida y a la muerte. Sobre el Despertar, el Satori (jp.), hay poco que decir. Sí podemos decir que el Despertar no es una meta, un fin al que uno accede tras cumplir una serie de etapas. En el Zen de la tradición Soto, el Zen del maestro japonés del siglo XIII Eihei Dogen y Taisen Deshimaru, zazen es idéntico al Despertar, la postura del cuerpo en zazen actualiza aquí y ahora la postura de Shakyamuni Buda bajo el árbol del Despertar. Satori y práctica son no dos. Para el maestro Dogen el Despertar no es algo que se “tiene”, es algo que se practica, no se “tiene”, no se “posee”, se actualiza en cada sentada, en cada momento de la vida, en cada acción aquí y ahora, siendo algo de lo que es imposible hablar, porque el Zen no se explica con palabras, es una experiencia íntima que cada cual tiene que hacer suya. El Zen es una propuesta espiritual en un sentido íntimo, que parte del cuerpo vivo, real. Zazen es una postura corporal que es a la vez un encuentro con uno mismo, es el “dirigir la luz hacia el interior” de E. Dogen, es “la revolución interior” de T. Deshimaru, es el “volverse íntimo con uno mismo” que enseña la maestra B. Kosen. Y al mismo tiempo el Zen también es una propuesta colectiva, no es un camino individualista, aislado, sino colectivo; atravesamos juntos el río del samsara. La acción justa, desinteresada, no egoísta, empuja en la dirección de una civilización más equilibrada, menos enferma, que tratamos de crear ya en nuestra comunidad budista. No es fácil, pero no es imposible. AGRADECIMIENTOS Esta es muy resumidamente la enseñanza-prác- tica y la historia del linaje Zen del maestro Deshimaru, linaje en el que se inscribe la comunidad que se agrupa en torno a la figura de la maestra Bárbara Kosen en España. La Sangha de la maestra Kosen es abierta, internacional, realmente muy diversa, y se reúne periódicamente en el Templo de Shonrinji y en los diferentes grupos de zazen por España. Todo el mundo, sin diferencia de sexo, raza o religión, es bienvenido para compartir zazen en silencio. Nuestro agradecimiento a la persona que nos ha ofrecido este espacio editorial y nuestros mejores a deseos a la revista Medicina Naturista. BIBLIOGRAFÍA 1.Deshimaru T. Autobiografía de un monje Zen. Luis Caracamo. 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Zazen, la revolución interior Shorinji galería medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 32 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 33 MEDICINA NATURISTA 2019; Vol. 13 · Nº 2 — I.S.S.N.: 1576-3080 Elogio a la maternidad Nelida Sorrosal Zumeta Recibido: 1/6/2019 Aceptado: 3/6/2019 RESUMEN Recuperación del sentido de la maternidad, a través de la revisión de los cuidados a la criatura como compromiso biológico y el reconocimiento de la función social de la maternidad. Palabras clave: cuidados, criatura, compromiso, maternidad. Praise to maternity ABSTRACT Recovery of the sense of motherhood, through the review of the care of the child as a biological commitment and the recognition of the social function of motherhood. Keywords: care, creature, commitment, maternity. Sentir el proceso desde dentro hacia fuera, como un parto, desde nuestro bebé hacia nosotras, desde nosotras hacia el mundo. De un interior a un exterior. Acompañamiento al bebé y a la madre en la etapa más crucial de nuestra vida. Lo que vas a leer a continuación es la reflexión a la que llego gracias a los encuentros a lo largo de nuestra formación, y tras doce años de pensar y sentir mi maternidad, además de lo que he visto, observado y escuchado de la maternidad de otras muchas mujeres a lo largo de estos años. Realizo una tarea de investigación a través de bibliografía, valiosa escucha y atención a todas las personas que nos han impartido las sesiones. He sentido que algo se conecta dentro y fuera de mí; la vivencia de mi maternar, crianza, deseo y hacer, se refleja en el discurso que nos anuncian profesionales como Ana Samitier, Verónica Antón, Anna Salvia, Isabel Rodríguez o Laura Cortés, entre otras. Algo que a mí me parece natural y obvio, y por supuesto a estas mujeres, parece que no lo es tanto para el resto de la sociedad. Cuando salgo al mundo tras una de las sesiones de la formación o de una de las clases de preparación al parto o de postparto, observo que el mundo en el que aterrizo parece ser otro, uno más distinto, más frío e incierto. Cuando siento que para maternar lo principal es calor, seguridad y tranquilidad. Cuando nos dice Winnicott que el potencial innato de una criatura no es suficiente para que esta se convierta en tal, que son imprescindibles unos cuidados maternos, lo que es una madre suficientemente buena; cuando este ser maternal se expande por nuestro cuerpo en períodos muy definidos de la crianza y relacionados específicamente con la criatura para asegurar la supervivencia de la especie. Porque son estas llamadas interiores y nuestra respuesta maternal lo que permiten al niño o a la niña obtener los cuidados necesarios y el descanso espiritual para atravesar la infancia en paz(1), entonces me pregunto qué está ocurriendo en nuestra sociedad, en la que no permitimos maternar, criar y acompañar a nuestras criaturas como mamíferas que somos, ¿por qué a estas alturas todavía no tenemos interiorizado el tiempo para la crianza, un tiempo de calidad, de cuidado y de amor incondicional real?. Y a partir de aquí, ¿qué puedo hacer yo ante esta situación que observo y siento?. Puede que sean muchas preguntas con aparente falta de respuesta, sin embargo, escuchar y sentir a estas profesionales me entusiasma y me lleva a elogiar desde aquí el papel de la maternidad en nuestra sociedad, porque ya es el tiempo para hacerlo real si queremos que nuestra sociedad mejore. Dice Victoria Sau, que el saber es acumulativo y yo reconozco deberle tanto a las autoras y autores que me han abierto los ojos que me faltan palabras para darles las gracias. Así que entiendo que, una manera de hacerlo, es desarrollar la reflexión que sigue a continuación. En medio, las mujeres y su naturaleza, y una gran cantidad de partos que por ser normales, deberían ser solo un momento de los más fuertes y saludables para las mujeres(2). Esta potencialidad presente en la mujer que decide ser madre, aporta a su identidad femenina otra cualidad: la de la maternidad, generando una vulnerabilidad emocional de forma que establece una relación de apego con el bebé que lleva dentro, que refleja la relación de apego que tuvo con sus padres según concluye Mary Answorth(3). La maternidad es un tema muy importante y no se cuida en nuestra medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 33 34 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA sociedad. La energía de la maternidad es algo muy grande y que pesa mucho en la mujer que desea la maternidad, y esto hay que tenerlo en cuenta(4). LA RECUPERACIÓN DE LA MATERNIDAD Los primeros años de vida de las criaturas, principalmente los primeros siete años, constituyen una etapa especialmente sensible para todo el desarrollo posterior. Las vivencias de estos primeros años son los pilares sobre los cuales nos construiremos a nivel psicológico y emocional. Son estos años sensibles y sus experiencias los que nos abren o cierran al mundo. Las experiencias placenteras son las que abren al niño y a la niña hacia el deseo de explorar y comprender el mundo devolviéndole una vivencia de unidad corporal-emocional mientras que son las vivencias reiteradas de displacer las que le cierran y repliegan. Del equilibrio entre estas experiencias más o menos placenteras o acordes a las necesidades del niño y de la niña en cada etapa vital es que se construirá una base sólida sobre la cual construirnos internamente el ir hacia el mundo posteriormente de una forma segura y en conexión con nuestras necesidades profundas. De esta primera etapa, la de la globalidad en estos primeros siete años, junto con las siguientes etapas del desarrollo evolutivo acabándose de consolidar en la adolescencia es que desarrollaremos nuestro carácter, entendido como forma de ser y estar en el mundo. De este proceso de construcción es que dependerá básicamente nuestra posibilidad de autorrealización y, en definitiva, nuestra posibilidad de ser felices en la vida. Es decir, una persona que desarrolla un carácter rígido y poco flexible, lo hace defendiéndose del dolor de las experiencias displacenteras reiteradas y demasiado intensas, lo que implicará un obstáculo para crecer desde la confianza tanto en sí misma como en su entorno. A partir de aquí se define como acompañamiento emocional a una mirada de la adulta hacia la criatura que contempla la importancia del respeto por las necesidades del/la niñ@ en las diferentes etapas evolutivas desde el punto de vista afectivo-emocional. Hablamos de la etapa de la globalidad, como esta etapa de los primeros 7 años de vida, etapa tan sensible del desarrollo, en tanto a estas edades es imposible separar el cuerpo, del pensamiento y la emoción. Es importante explicitar que estamos hablando de un respeto por las necesidades profundas de la criatura y no siempre estas necesidades tienen un correlato directo con el deseo o la voluntad del/la niñ@ en cada momento (principalmente a partir del segundo año de vida que es cuando comienza a diferenciarse claramente la voluntad de la necesidad). No hablamos de satisfacer la voluntad del niño y de la niña sino su necesidad, lo que algunas veces puede implicar incluso frustrarle en cierto modo. Esta es una frustración natural, que forma parte de la realidad, de la cotidianidad, y nada tiene que ver con frustraciones creadas por el adulto especialmente pensadas para que el/la niñ@ “trabaje” la tolerancia a la frustración. A mi modo de ver, la madre “suficientemente buena”, al decir de Winnicott, o en este caso el o la educador/a “suficientemente buena” no responde en cada momento al deseo del/la niñ@ porque esto obstaculizaría la vivencia de este de la realidad que le rodea. Esta figura “suficientemente buena” presenta los límites de la realidad a la cría y le acompaña en su frustración cuando no puede obtener lo que desea en un momento determinado, pero ni le crea frustraciones intencionalmente, ni se las evita cuando estas forman parte de la realidad. Entonces, no nos estamos refiriendo a complacer o amoldarse al deseo de la criatura en cada momento, sino de recuperar nuestro instinto como especie para saber profundamente y responder a lo que nuestras crías necesitan para crecer y desarrollarse sanamente. Esta recuperación del instinto de la persona adulta que acompaña es todo un proceso de deconstrucción de patrones aprendidos, de mensajes que hemos hecho propios y que son introyectos que nos han venido desde fuera, que no siempre implican el respeto por el otro y que muchas veces nos han desconectado de nuestra parte animal. Como profesionales acompañando a l@s niñ@s, ya sea desde el ámbito educativo o terapéutico, el respeto profundo por estos años sensibles del desarrollo requiere entonces de un trabajo intenso con nosotras mismas, además de una rigurosidad en el estudio de las diferentes etapas evolutivas por las que transcurre el desarrollo del/la niñ@, para poder responder así a las necesidades reales de cada una de estas etapas lo más ajustada y respetuosamente posible. Esto implica además una reflexión y revisión profunda de nuestra pedagogía y metodologías de trabajo principalmente en el marco de la educación formal, donde niños y niñas pasan muchísimas horas de estos primeros años de vida(5). Se necesita una presencia presente, donde no vale cualquier presencia, nos dice Juliana Vieira, de la Casa de Partos Migjorn de Barcelona. UNA NUEVA CONCIENCIA DE CUIDADOS Los niños y las niñas tienen una vivencia del tiempo realmente muy distinta de la de los mayores. Los procesos son largos, recurrentes, repetitivos, incoherentes a ojos adultos. Los nenes se muestran fascinados por los pequeños detalles, las sutilezas de la realidad nueva y fantástica en cada instante. Los niños y las niñas, muchas veces, no entienden y les resulta un gran esfuerzo seguir el ritmo cotidiano, tanto de la escuela como de la sociedad y la familia. Todos sabemos que no es su ritmo natural, aunque deban ir adaptándose al mismo. En muchos casos, esta falta de conexión profunda de tonos y vibraciones les hace sentirse solos, no contemplados, no valorados. En definitiva, no queridos. Y, la verdad, cuando las personas adultas pensamos en noso- Sorrosal-Zumeta N. Elogio a la maternidad medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 34 35 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 tras mismas, también estamos de acuerdo en que este ritmo frenético no es saludable ni eficaz para nosotros. Entonces, ¿por qué se lo exigimos a nuestros hijos e hijas? ¿Realmente creemos que es bueno para cuando sean mayores?(6). No hay que apresurar a nuestras crías ni abrumarlas con actividades. No es necesario que ofrezcan entretenimiento y actividades para cada momento del día, todo el mundo puede relajarse y eso es bueno. A veces la vida tiene que ser lenta o aburrida para los niños y las niñas(7,8,9). Ya desde su primera etapa de bebés. Cuanta más lenta es la travesía, más tiempo tenemos para integrar esta experiencia a la conciencia y más completa será nuestra reconstrucción interna emocional. No hay que meter prisa a las cosas en el mundo puerperal. Sería contraproducente(10). Nosotras somos la herramienta con la que vamos a trabajar, por eso tiene que estar, o tenemos que estar, bien afinadas para sonar bien con la criatura(11). Un referente en esta conciencia auténtica de maternidad es la pediatra de familia Emmi Pikler, que durante largo tiempo se dedicó a observar el desarrollo de los niños y las niñas de diversas edades y a confirmar algo de lo cual, mucho antes, observando el comportamiento de padres y madres en las playas, se había percatado de que los niños y las niñas que pueden moverse en libertad desarrollan su motricidad de forma más armónica, más equilibrada, sin bloqueos y de forma fluida. Y no solo puso en práctica lo que sus observaciones y su anterior trabajo ya le habían dado como bagaje personal, sino que revolucionó el cuidado institucional de los niños y las niñas en centros de estas características evitando, al máximo, que las criaturas a su cargo desarrollaron el síndrome de institucionalización. En Lóczy se desarrollaron las pautas y los principios para una insólita atención personal, como dirán Myriam David y Geneviève Appell (estudiosas de lo que acontece en Lóczy y autoras de varios escritos sobre el tema), poniendo al individuo (incluyendo al recién nacido) en el centro de esos cuidados, considerándolo capaz desde el primer momento y entendiendo que las adultas somos sus mejores aliadas, siempre y cuando no entorpezcamos el fluir cotidiano de los niños y de las niñas. Hay muchos profesionales del ámbito educativo, psicológico y médico que incorporan sus principios y valores; pero, por un motivo u otro, son menos populares los cuidados cotidianos. Precisamente, en la cotidianidad y en sus detalles está la esencia de algo mucho más importante: el desarrollo de la individualidad, el respeto y la atención compartida. Ahora hay que ver qué ocurre en las instituciones en las cuales delegamos el cuidado de los niños y de las niñas ya Sorrosal-Zumeta N. Elogio a la maternidad medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 35 36 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA que es allí donde hay más peligro de automatismos, de industrialización del cuidado y de disolución del individuo. Como nos dice Laura Cortés, hoy en día se respeta poco la etapa de la crianza, hay mucho movimiento interrumpido hoy aquí. A los cuatro meses la madre ya se va a trabajar(4). El valor de lo cotidiano y de que esa cotidianidad no se quede cristalizada en la primera infancia sino que tiene una continuidad a lo largo del tiempo y se manifiesta en TODAS LAS EDADES. Piensas, de repente, en las atenciones y cuidados que reciben los niños y las niñas en las escuelas a la hora de cambiarse la ropa o de acompañarlos en el baño. Como parece que, cuando los niños entran en la primaria, esos cuidados ya no son importantes porque ellos ya son AUTÓNOMOS y como olvidamos tan fácilmente los profesionales que se pueden construir vínculos importantísimos a través de ese cuidado. Porque el cuidado es lo que nos viste a diario, lo que nos limpia, lo que nos alimenta y nutre y lo que nos da la base para nuestra vitalidad para poder plantearnos otros retos y explorar el mundo. Sin el cuidado que mira a los ojos al otro, que lo implica, que lo integra y que lo trata como individuo desde el minuto cero, los seres humanos nos olvidamos de nuestros cuerpos, de nuestras emociones y de nuestra personalidad: nos disolvemos en el contexto y nos transformamos no en lo que somos de verdad, sino en lo que los demás esperan de nosotros porque nadie nos ha ayudado a conocernos como tales, nadie nos ha dicho que tenemos un lugar en el mundo siendo como somos afirma Isabel Rodríguez, de Congrés- Indians(12). De esta manera el proceso necesario que implicaría dejar salir la criatura despacio y con seguridad de la membrana protectora se ve dificultado por ello e incluso impedido. En lugar de percibir la voluntad y los sentimientos de su hij@ allí donde toca, es decir, como expresión de otro organismo, la madre se siente permanentemente dividida, ya que los sentimientos del bebé parecen completamente mezclados con sus propias emociones. Se siente arrastrada de un lado para otro, en algún momento deja de vencer, se cierra frente a la invasión de sentimientos extraños y se resulta difícil <<amar a su prójimo como a sí misma>>. El resultado lógico es una manipulación mutua y la frustración de no poder nunca contentar a todos. Lejos de constituir un lujo, una educación nueva –una educación de la persona entera para un mundo total– es una necesidad urgente, y es también nuestra mayor esperanza: todos nuestros problemas se simplificarían enormemente solo con poder alcanzar una verdadera salud mental, ya que esta conlleva una auténtica capacidad de amar(13). UN COMPROMISO BIOLÓGICO Sabemos que uno de los componentes más importantes de las relaciones afectivas que forjan a una persona sana es el hecho de haber sido atendido, cuidado, protegido y educado en periodos tan cruciales de la vida como la infancia y la adolescencia. A diferencia del instinto de alimentarse o de protegerse –conductas que empiezan y acaban en el individuo-, los cuidados y los buenos tratos son relaciones recíprocas y complementarias, provocadas por la necesidad, la amenaza o el peligro y sostenidas por el apego, el afecto y la biología. Los seres humanos somos una especie afectuosa y cuidadora(14). Los humanos tenemos una especie de programa de vinculación que se encuentra en la profundidad de nuestra naturaleza y que está en la base de nuestro compromiso con las hijas y los hijos, las familiares y las amigas. Ante las dificultades, el compromiso se actualiza. No podemos dejar de sentir empatía hacia las personas con las que nos vinculamos. El compromiso hace que entremos en acción con el fin de ayudar, de intervenir. De ahí que sería de gran ayuda no considerar el cuidado del bebé como un trabajo. Hemos de aprender a verlo como si no exigiese hacer nada(15). El ser humano puede sobrevivir en unas terribles condiciones anticontinuum pero, como ser humano completo que es, puede perder el bienestar, la alegría y la plenitud. De hecho, en una sociedad con un continuum correcto, las distintas generaciones vivirían bajo el mismo techo en beneficio de todos. Las abuelas y los abuelos ayudarían tanto como pudieran, y las adultas también. Pero de nuevo la verdadera cohabitación enriquecedora de las generaciones depende de que la personalidad de cada una de sus miembros esté ya realizada y no se absorban las emociones unas a otras, como la mayoría de nosotras haríamos, para colmar las necesidades infantiles insatisfechas de atención y cuidados(16). En relación a esto hay que tener en cuenta que el puerperio es un estado de máxima vulnerabilidad, por ello es imprescindible que las mujeres estemos cuidadas y amparadas por individuos (o familias, grupos o sociedades) que permanezcan en tierra firme(17). Somos nosotras las que cambiamos el mundo cuando conservamos el valor sagrado que tienen los pequeños actos de intercambio humano (18). Al mismo tiempo, los conceptos de cuidado y de amparo están ligados al concepto de bondad, la cual está constituida por una serie de cualidades que interactúan ente sí: proximidad, confianza, paciencia, lealtad, generosidad, gratitud, alegría... Por lo que, como nos dice Piero Ferrucci, cultivar cada una de estas actitudes y comportamientos eliminará miedo y hostilidades, y ayudará a florecer nuestra verdadera naturaleza. Como dice el Dalai Lama, si nos detenemos a pensar, está claro que nuestra supervivencia, incluso hoy en día, depende de las acciones y la bondad de multitud de personas. Desde el momento en que nacemos, nos hallamos bajo el cuidado y el cariño de nuestra madre y nuestro Sorrosal-Zumeta N. Elogio a la maternidad medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 36 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 37 padre. Al comienzo y al término de nuestra vida dependemos de la bondad de otros(19). Los niños se sienten seguros en el nicho afectivo parental, nos dice Cyrulnik(20), y el estado de conciencia de un bebé cambia enormemente durante la etapa de estar en brazos, nos asegura Jean Liedloff(16). Sin embargo, no es infrecuente que un niño haya sido agredido, a lo largo de su desarrollo precoz, por un accidente de la existencia. Y nos preguntamos: ¿Puede este debilitamiento manifestarse más tarde a través de un sufrimiento del cuerpo y del alma, en el momento de una prueba emocional inevitable a lo largo de su vida? Un adolescente que previamente haya obtenido seguridad sabrá afrontar el desafío, mientras que otro que haya tenido una niñez insegura habrá adquirido una vulnerabilidad neuroemocional que, más tarde, ante la menor amenaza, lo hará caer. Un mismo acontecimiento, traumático para uno, solo será para el otro una aventura excitante de la vida(20). El deseo demuestra un incremento de la energía sana. Cuando se frustra al niño, se bloquea esta energía que entonces se descarga en forma de violencia. Basta con no prohibir nada para que nuestros hijos sean ángeles(20) El periodo inmediato al nacimiento es la etapa más impresionante de la vida fuera del cuerpo materno. Aquello con lo que un bebé se encuentre será lo que sentirá que la naturaleza de la vida es. Una vez que reconozcamos plenamente las consecuencias del trato que damos a los bebés, a los niños y las niñas, unas a otras y a nosotras mismas, y aprendamos a respetar el verdadero carácter de nuestra especie, podremos descubrir con mucha más profundidad nuestro potencial para el bienestar(16). En estos primeros cuidados maternos la madre protege a la criatura de experiencias que podrían no ser asimilables por este sujeto sin un Yo conformado, a la vez que despierta en él/ella el placer de las sensaciones principalmente a través del contacto. La identificación de la madre con el bebé, esta capacidad de entablar una empatía muy profunda y particular, hace que esta mamá lo entienda, comprenda sus necesidades, su lenguaje corporal, se comunique a través de este diálogo tónico-emocional y a su vez pueda satisfacer las demandas necesarias. Este estado de especial sensibilidad, empatía y apertura emocional, Winnicott la denomina Preocupación Maternal Primaria (PMP)(21). Consideramos esencial para la salud mental que el bebé y el/la niñ@ pequeñ@ tengan la vivencia de una relación cálida, íntima y continuada con la madre o sustituto materno, en la que ambas alcancen satisfacción y goce, nos dice Bowlby(22). De entrada hay que transmitirle seguridad al niño, nos vuelve a recordar Cyrulnik. Primero hay que darle seguridad a su madre. Estadísticamente son las mujeres quienes se encargan de los niños(23,24), por eso tiene que sentirse segura, y ella involuntariamente transmite esa seguridad, que es lo que le da seguridad al niño. También hace falta un entorno seguro, estructurado por la madre y por alguien más, que puede ser el padre, la abuela, la guardería, el hogar familiar. El entorno seguro protege al bebé, al niño. Es decir, tenemos la posibilidad de intervenir, y por supuesto hay que ralentizar y divertirse, para aprender el arte de vivir. Necesitamos sentir apoyo y para eso no podemos quedarnos solos. Las carencias afectivas tienen una gran dimensión. Ahora, con las imágenes cerebrales vemos que cuando el niño está afectivamente aislado presenta una atrofia de los lóbulos prefrontales y de los circuitos de la memoria y las emociones, y por contra presentan una hipertrofia de una serie de neuronas que tratan las emociones insoportables. Esto hace que los niños y las niñas que han estado aislados o privados de afecto en la edad temprana, más adelante y durante toda la vida si los dejan solos interpretan toda información como una agresión, tienen miedo de todo, se sienten agredidos por todo. No hay que mirar en el contexto sino en la infancia temprana, cuando fueron privados de afecto. Se tienen que tomar decisiones políticas. Las mujeres embarazadas tienen que estar tranquilas, hay que permitir que organicen un entorno seguro desde el primer mes, con la madre, claro, y con el padre, o con la abuelita, y hay que cambiar la estructura educativa para dar seguridad a los niños, en lugar de fustigarlos para obtener buenos resultados escolares. A partir de entonces, habrá cada vez más niños resilientes, no se acabarán las adversidades de la vida, pero podrán afrontarlas mejor y no serán prisioneros de la desgracia(23). Las criaturas necesitan encontrarse con experiencias de las que suceden en la vida corriente. Y necesitan estar acompañados por alguien mayor que “contiene” y que puede sostener la situación. Será entonces cuando la calidad de la compañía que se le haya brindado en cada ocasión jugará un papel fundamental en el camino de responsabilizarse gradualmente de sí y de lo que le pase. La función adulta, mientras esto sucede, es la de permitir, acompañar, sostener, contener... los excesos. Maternar y envolver, mostrar disponibilidad personal (corporal, emocional...) para la interacción. Tener una actitud empática, pudiendo participar afectivamente en lo que le pasa a la criatura, sin verse arrastrado por ello y sin querer modificarlo(25). Cuando todas las señales están bien, se detiene la producción de las hormonas del estrés necesarias para el nacimiento. Se produce entonces un estado de relajación. El niño sabe que todo está bien, y que es sustentado por la vida. Pero toda esta activación de los sentidos debe confirmarse una y otra vez. Una y otra vez, el niño necesita la visión de la cara de la madre, el suave roce de sus manos, su afecto; es decir, un plácido acercamiento a él, la inclinación de su cuerpo, su voz suave que acompaña cada movimiento y cada acción. Cuando todos estos sucesos se repiten fielmente, crece la confianza del niño de que todo va bien, de que no tiene que luchar Sorrosal-Zumeta N. Elogio a la maternidad medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 37 38 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA para obtener amor y dedicación, de que no tiene que hacer nada para ello. Al mismo tiempo se refuerza el sentimiento en el adulto de que es competente en su responsabilidad de velar por su hijo. Para que no dude de nuestras buenas intenciones, debemos dirigirnos a él en cuerpo y alma; es decir, con todo nuestro cuerpo: con la mente, con los ojos, con los sentimientos y con los pensamientos. Si nuestros cuerpos entran en contacto directo, este debe ser un contacto respetuoso que se ajuste a sus verdaderas necesidades, no una manipulación del cuerpo infantil ni un avasallamiento o un suministro de dosis de caricias(26). La adulta responsable de la criatura es la que seguriza, por eso es importante que mostremos lo que necesitamos, y lo que las criaturas necesitan. En nuestra cultura acortamos mucho estos tiempos. De ahí que ideas y la práctica del Instituto Pikler nos resulten preciosas para estudiar y nos muestren las mismas premisas: la novedosa mirada sobre el bebé activo y armonioso en sus movimientos; la posibilidad de una relación con él, en la que él es un sujeto y en la que –la experiencia lo ha demostrado– la adulta también se siente mejor. Pero, sobre todo, percibir y comprender que no se trata de un “método” sino de un proceso: aquel en que la adulta crea su propia manera de estar con el bebé a través del descubrimiento que va haciendo de este y el conocimiento que va adquiriendo a fuerza de observarlo, de mirarlo y de comprenderlo(27). EL RECONOCIMIENTO DE LA FUNCIÓN SOCIAL DE LA MATERNIDAD Es posible que librar a la próxima generación del culto a la velocidad signifique reinventar toda nuestra filosofía de la infancia. Más libertad y fluidez de la educación, más hincapié en el aprendizaje como placer, más espacio para el juego desestructurado, menos obsesión por el aprovechamiento máximo del tiempo, menos presión para que los pequeños y las pequeñas imiten las costumbres de las adultas… En verdad, las adultas pueden colaborar reduciendo el impulso de ser unos padres y unas madres erróneamente exigentes y estableciendo el ejemplo de la lentitud en sus propias vidas. Ninguno de estos pasos resulta fácil de dar, pero hay pruebas contundentes de que merece la pena darlos. La vida es mejor cuando sabes cómo desacelerarla(28). En la actualidad, las adultas que tienen prisa y tienden a aproximarse a las cosas más con la cabeza que con una percepción de todo su cuerpo y de sus sentimientos y sucumben a menudo a la tentación de dirigirse a las niñas y los niños de la forma más cómoda para ellos. Para que una criatura crezca realmente con la confianza de que es amado, nosotros, las adultas, deberíamos interesarnos también por cómo nos percibe a nosotras y a nuestra atención; es decir, deberíamos intentar vernos a nosotras y a nuestro comportamiento a través de los ojos de la criatura. Si hacemos esto, nos daremos cuenta de que nuestras manifestaciones de amor están limitadas por las regularidades de los procesos vitales. Sin este aspecto importante, nuestras mejores intenciones de dar amor a la criatura caerán muy pronto en lo absurdo. Si no tenemos en cuenta estas regularidades y no tomamos consciencia de la calidad de nuestra atención, el niño y la niña nunca tendrán la certeza de que esta es real y no se sentirá feliz aunque podamos permanecer siempre a su lado(26). Hay que recuperar la verdadera maternidad, tanto su función social, porque es la sociabilidad del ser humano, como nuestros cuerpos, nuestra sexualidad y el bienestar de la criatura humana al nacer, que va todo unido. Decía Victoria Sau que el crimen de la madre es el gran secreto de la humanidad, y la otra parte del secreto es que el crimen de la madre es la pérdida del bienestar humano. Por lo tanto, la recuperación de la maternidad es una función social fundamental, un reconocimiento social que hay que recuperar. Es un bien social. Y esta ecuación entre el crimen de la madre, la maternidad corrompida y la falta de bienestar del ser humano, es así, y para ser optimistas decir que esto está empezando a dejar de ser un secreto, porque hay sectores en los que ya se sabe, incluso en un sector de la comunidad científica ya esto empieza a saberse, y lo que se precisa es avanzar en la recuperación y hace falta voluntad política, para lanzar esta recuperación. Y destacar un aspecto muy importante, que es que el vacío de maternidad tiene un aspecto económico importantísimo. Decía Silvia Federici que toda la economía descansa en la producción, pero no existe el coste de la reproducción, solo se tiene en cuenta la producción y ¿por qué no se tiene en cuenta?, porque hasta ahora lo habíamos hecho las mujeres gratis y en nuestras casas en un estado de marginación, y ahora que las mujeres estamos empezando a incorporarnos en las relaciones sociales como sujetos de derecho, la maternidad se queda ahí como una carga, y este aspecto hay que saberlo, el reconocimiento de la función social de la maternidad implica un reconocimiento también en el plano de la economía(29). El futuro está en nuestras manos, dice Laura Gutman, porque aunque los hombres se integren y participen en la crianza de las criaturas, son el altruismo femenino y la sabiduría maternal las instancias de cambio profundo para las próximas generaciones. La nuestra es una revolución silenciosa, amorosa y pacífica. Es una revolución doméstica, en el sentido más sublime del término. Es un cambio cotidiano, permanente, cariñoso, tierno y compartido(17). Por supuesto no soy la primera ni la única en haberse dado cuenta de que la maternidad no existe. Decir “vacío de la maternidad” es decir vacío del poder de decidir y gestionar, de tener influencia y de gozar de autoridad. Las transformaciones son lentas, irritablemente lentas. Personalmente creo que merece la pena porque es una inversión a largo plazo. Las mujeres, Sorrosal-Zumeta N. Elogio a la maternidad medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 38 39 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 en el sentido universal de la palabra, necesitamos una teoría común con algunos puntos también universales, como el derecho a ser un fin en sí misma, lo bastante amplia y comprensiva para que quepa en ella la gran diversidad de formas bajo las que soportamos el yugo patriarcal, y un programa de acción al que cualquier mujer de cualquier lugar del mundo pueda incorporarse. El patriarcado no quiere que resucitemos a la Madre, que le obliguemos a regurgitarla. Pero ya es tarde: lo estamos haciendo(30). <<Si hay pureza en el corazón, habrá belleza en el carácter. Si hay belleza en el carácter, habrá armonía en la familia. Si hay armonía en la familia, habrá orden en la nación. Si hay orden en la nación, habrá paz en la tierra.>> SRI SATHYA SAI BABA BIBLIOGRAFÍA 1. Gutman L. La maternidad y el encuentro con la propia sombra. 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Elogio a la maternidad medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 39 MEDICINA NATURISTA 2019; Vol. 13 · Nº 2 — I.S.S.N.: 1576-3080 40 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA Revisión bibliográfica sobre la meditación en la enfermedad de Parkinson Cristina Torres-Pascual1 Pierre Heredia Melissa Quignon 1. Escola Universitària de la Salut i l’Esport, EUSES-Salt, Universitat de Girona, España. Avda Francesc Macià 65. 17190 Salt, Girona. Teléfono 972405130 Email: [email protected] Recibido: 31/5/2019 Aceptado: 6/6/2019 RESUMEN El objetivo del estudio ha sido mostrar la evidencia científica existente sobre la meditación en la enfermedad de Parkinson. Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el tema. Se ha consultado Cochrane Library, PubMed, BSV, PEDro, DOAJ y LILACS entre 2009-2019 y los términos utilizados para la búsqueda fueron parkinson, meditation y mindfulness. Se obtuvieron 20 artículos. Los resultados muestran que la técnica mindfulness mejora tanto los síntomas motores como no motores y genera cambios a nivel de la estructura cerebral. Sin embargo, es preciso realizar investigaciones con mejores diseños metodológicos. Palabras clave: parkinson, mindfulness, meditación. Bibliographical review on meditation in parkinson´s disease ABSTRACT The objective of the study was to show the existing scientific evidence about meditation in Parkinson's disease. To this end, a bibliographic review on the subject has been carried out. The Cochrane Library, PubMed, BSV, PEDro, DOAJ and LILACS were consulted between 2009-2019 and the terms used for the search were parkinson, meditation and mindfulness. 20 articles were obtained. The results show that the mindfulness technique improves both motor and non-motor symptoms and generates changes at the level of the brain structure. However, it is necessary to carry out research with better methodological designs. Keywords: parkinson, mindfulness, meditation. INTRODUCCIÓN La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva derivada de la muerte temprana de neuronas dopaminérgicas por la formación de cuerpos de Lewy en la pars compacta de la sustancia negra(1). Esta situación genera un déficit de dopamina, la cual conduce a múltiples síntomas motores y no motores, siendo los signos que caracterizan a la enfermedad la bradicinesia, la rigidez muscular y el temblor de reposo. Algunos de los síntomas no motores son hiposmia, déficits visuales, trastornos del sueño, alteraciones cognitivas, depresión o ansiedad(2), afectando estos últimos a más del 50% de los pacientes(3). A su vez, el sistema nervioso autónomo se ve alterado entre el 14 y el 80% de los pacientes, según estudios, ocasionando disfunción vesical (54%), estreñimiento (41%), hiperhidrosis (30-50%), trastornos de deglución (80%) y disfunción sexual (60%)(4). Además, alrededor del 70% de los casos presentarán dolor(5) y el 90% alteraciones del sueño(6). La clínica de la enfermedad provoca consecuencias en las actividades de la vida cotidiana como dificultades en el hablar, comer, vestirse y asearse, realizar las transferencias como levantarse y sentarse o girar en la medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 40 41 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 cama, así como dificultad en el momento de inicio de la marcha o hacer cualquier tipo de movimiento rápido y repetitivo(7). La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común, que afecta al 2-3% de la población mayor de 65 años8 y la segunda causa de incapacidad motora de origen neurológico en el adulto, siendo más prevalente en los países industrializados.9 Se prevé que en 2030 el número de casos de párkinson se habrá duplicado(8). La etiología de la EP es desconocida, aunque la causa podría deberse a una combinación de factores ambientales, como la exposición a pesticidas, genéticos y envejecimiento (9). Fisiopatológicamente, se asocia el descenso de los niveles de dopamina a la mutación del alfa-sinucleina o la mala expresión de los genes que la codifican(10). El acúmulo alfasinucleina dañada puede alterar la homeostasis de la dopamina y aumentar el estrés oxidativo. Aunque el estrés oxidativo no causa la muerte directa de las células dopaminérgicas puede ser un factor patogénico en el desarrollo de la patología. Por otro lado, si las mitocondrias de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra se dañan por una disfunción o mutación, causarán acúmulo de cuerpos de Lewy desencadenando la sintomatología de la enfermedad. En la neurodegeneración de la EP puede verse implicada la neuroinflamación. El acúmulo de alfa-si- nucleina activa una respuesta inmune que causa una neuroinflamación y esta a su vez puede alterar la proteostasis de la misma(10,11). La clínica de la enfermedad deriva de las alteraciones neurofisiológicas de los ganglios basales por la disminución de la estimulación dopaminérgica. Esta situación no permite la modulación positiva o directa de movimiento y en cambio se potencia la modulación negativa o indirecta. La falta de dopamina produce una inhibición tálamocortical por la hiperactividad del núcleo estriado, núcleo subtalámico y del complejo globo pálido interno/substancia negra pars reticulata(12). Así, las afectaciones de los ganglios basales junto a otras estructuras nerviosas van a causar deficiencias motoras como la bradicinesia, de la marcha y del equilibrio(13) y el temblor característico del paciente parkinsoniano(14). En etapas iniciales de la enfermedad pueden manifestarse trastornos cognitivos por la pérdida de materia gris en el hipocampo izquierdo y el tálamo(15). En aquellos casos que los déficits cognitivos todavía no se han detectado, los cambios cerebrales corticales y subcorticales son manifiestos en las áreas vinculadas con la cognición(16). Además, se darán alteraciones vegetativas que irán apareciendo a lo largo de la evolución de la patología, según se vayan deteriorando nervios y ganglios autonómicos periféricos y núcleo dorsal motor del vago, hasta la afectación neocortical en estadios tardíos(17). El tratamiento de la EP debe ser multidisciplinar. El objetivo general del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente y retrasar la aparición de trastornos motores. El tratamiento de primera elección es la administración dopaminérgica (Levodopa), inhibidores enzimáticos de tipo IMAO-B y ICOMT1 para actuar sobre las fluctuaciones motoras y no motoras, y agonistas dopaminérgicos(18). Sin embargo, estos fármacos no están exentos de efectos secundarios como la hipotensión ortostática, alucinaciones, náuseas, discinesias o alteraciones del sueño que podrían conllevar un empeoramiento del cuadro. El tratamiento farmacológico debe acompañarse de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, neuropsicología y nutricional(19), y en aquellos casos que el tratamiento conservador fracase se optará por cirugía o estimulación eléctrica profunda(18). Desde distintas áreas sanitarias que atienden a estos enfermos deben incorporarse nuevas estrategias de intervención, a fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes para reducir el impacto social que tiene la patología sobre el gasto sanitario(20). La cronicidad y degeneración de la enfermedad genera falta de control de la misma por parte de los pacientes, por ello se buscan alternativas de tratamiento en el campo de las terapias complementarias, como por ejemplo la meditación(21). La literatura científica muestra como los efectos del meditación son múltiples: disminuye los marcadores fisiológicos del estrés reduciendo la presión sanguínea, el cortisol, la frecuencia cardiaca, niveles de citoquina y fortalece el sistema inmune(22), estimula la actividad de la telomerasa(23), ayuda a la concentración (24), reduce los síntomas asociados al estrés post-traumático(25), mejora la calidad del sueño(26) controla la depresión y la ansiedad(27), incide en la percepción del dolor(28) y ayuda a reducir las pérdidas de memoria ligadas a la edad o a la demencia(29). Asimismo, gracias a la neuroimagen se ha podido constatar que la práctica prolongada de meditación genera modificaciones en el flujo sanguíneo y la estructura cerebral(30). Se ha visto que aumenta la concentración de materia gris en: hipocampo, corpus amigdaloideo derecho, parte posterior del córtex cingulari, núcleo caudado, lóbulo occipital izquierdo, tálamo izquierdo, unión témporooccipital en ambos lados, vermis y parte lateral del cerebelo(31), entre otros. Además, incrementa la liberación de dopamina en la parte ventral del estriado(32). Ante los beneficios de la meditación sobre distintos síntomas, algunos de los cuales están presentes en el paciente con párkinson, así como la evidencia que favorece la liberación de dopamina, el objetivo del estudio ha sido Torres-Pascual C, Heredia P, Quignon M. Revisión bibliográfica sobre la meditación en la enfermedad de Parkinson medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 41 48 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA Saz-Peiro,P. Dietas y plantas medicinales en el cuidado de pacientes con crisis epilépticas No se ha podido evaluar el efecto del Ramadán sobre las crisis, los estudios realizados están sobre niños o pacientes que seguían tomando medicación y las conclusiones son bastante dispares. En relación a la utilización de las plantas medicinales para la epilepsia, una de las más estudiadas es Nigella sativa (comino negro), así como Ferula gummosa, de las que se han aislado sus principios activos(10). También en los últimos años el uso del cannabis (11) ha vuelto al primer plano de actualidad con abundantes estudios que afirman su eficacia(12). En los últimos años se ha revisado una gran cantidad de plantas, con la esperanza de encontrar en ellas remedios efectivos, ya que tradicionalmente han formado parte del tratamiento de la epilepsia y han sido bien toleradas, con pocos efectos secundarios(13). Sahranavard (et al), revisando plantas antiepilépticas utilizadas en Irán, enumeran 25 y 11 de ellas con eficacia probada: Paeonia officinalis L, Bryonia alba L, Ferula persica Willd, Lavandula stoechas L, Ferula asafoetida L, Coriandrum sativum L, Caesalpinia bonducella L, Rox, Ferula gummosa Boiss, Cuscuta epithymum Murray, Cedrus deodara Loudon, Origanum majorana L.(14). Sriranjini (et al) revisaron algunas plantas medicinales antiepilépticas utilizadas en medicina ayurvédica, más de 55, entre ellas las más conocidas: Aloe vera L, Bryophyllum pinnatum, Glycyrrhiza glabra L, Hibiscus rosa-sinensis L, Moringa oleifera, Myristica fragrans, Nigella sativa, Ocimum sanctum L, Tulasi, Ocimum gratissimum L, Passiflora incarnata L, Punica granatum L, Solanum nigrum L, Zingiber officinale roscoe(15). Tagarelli et al.(16), revisando remedios mágicos o religiosos y naturales, se encontraron con 17 remedios de plantas medicinales, entre ellos 12 remedios herbales usados en Italia con alguna eficacia probada en experimentación animal: Matricaria chamomilla L, Gentiana lutea L, Hypericum perforatum L, Melissa officinalis L, Rosmarinus officinalis L, Tilia spp, Paeonia spp, Papaver somniferum L, Ruta spp, Viscum album L, Valeriana officinalis L, Verbena officinalis L. Liu (et al), recopilando plantas tradicionales en el tratamiento de epilepsia, añadieron Azufaifo zizyphus y Pimpinella anisum(17). En este estudio Zhao Z. recoge el potencial terapéutico de fórmulas de plantas en la Medicina Tradicional China y la eficacia de los mismos comprobada en experimentación animal y humana(18). BIBLIOGRAFÍA 1. Freeman JM, Kossoff EH. Ketosis and the ketogenic diet, 2010: advances in treating epilepsy and other disorders. Adv Pediatr. 2010; 57 (1): 315-29. 2. Guelpa G, Mary A. 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Medicina Naturista es una publicación orientada como elemento deformación, información y expresión libre del colectivo de médicos naturistas y demás personas interesadas en el naturismo como norma higiénica de vida. 2. Es objetivo de esta revista el reflejar el carácter multidisciplinario que exige el ejercicio de la Medicina Naturista, por tanto se aceptarán trabajos dirigidos a todas las áreas de desarrollo que la Medicina Naturista Clásica contempla: hidroterapia; balneoterapia; climatoterapia; helioterapia; termo y crioterapia; terapia del movimiento; fisioterapia; masaje; medicina manual; electroterapia; nutrición; dietética y ayuno; fitoterapia; terapia del orden; psicoterapias corporales; historia de la Medicina Naturista; medicina humoral; metodología en investigación clínica; control de calidad (“sistemas de evaluación”); clínicas de Medicina Naturista y Medicina del Medioambiente, distinguiéndose entre los trabajos presentados las siguientes categorías: a. Originales: Trabajos realizados sobre cualquier campo de los relacionados anteriormente, preferentemente de carácter prospectivo, de investigación clínica o social, contribuciones originales o de actualización. b. Casos clínicos: Presentación de uno o más casos clínicos que por sus características particulares supongan una aportación al proceso analizado. c. Cartas al director: Objeciones o comentarios a artículos previamente publicados en Medicina Naturista y observaciones que por sus características no requieran o merezcan su desarrollo en cualquiera de los dos tipos anteriores. 1. Las normas de la Revista Medicina Naturista siguen los requisitos uniformes para manuscritos enviados a revistas biomédicas: http://www.fisterra.com/recursos web/mbe/vancouver.asp 2. Los trabajos irán acompañados de una carta de presentación en la que se hará constar que no han sido publicados con anterioridad ni enviados simultáneamente a otro medio de difusión. En caso de utilizar material ya publicado es necesario adjuntar las correspondientes autorizaciones, siendo responsabilidad de los autores las consecuencias que de esta omisión pudieran derivarse. 3. Se entregarán impresos a doble espacio, en hojas de formato DIN- A4, numeradas correlativamente, y en soporte informático PC, en formato Word. 4. En primera página figurará el título del trabajo, nombre y apellidos del autor o autores, su titulación o cargo más destacado. Dirección completa del primer autor, teléfono y, si es posible, dirección de correo electrónico. 5. En la segunda hoja figurará un resumen, con un máximo de cien palabras, describiendo los objetivos, metodología, resultados y conclusiones del manuscrito. En esta misma hoja se incluirán de tres a cinco palabras clave que faciliten la identificación del trabajo y el título del mismo, todo ello en inglés y en castellano. 6. En las siguientes hojas, numeradas, seguirá el texto. 7. Los trabajos pueden ir acompañados de esquemas, cuadros sinópticos, dibujos y fotografías seleccionados y de calidad óptima para su reproducción, ordenados en figuras y tablas, que serán numeradas correlativamente (en numeración romana las tablas y arábiga las figuras), haciéndose referencia en el texto a ellas. Los títulos de las tablas encabezarán las mismas y las leyendas o “pies” de cada una de las figuras serán mecanografiados en hoja aparte, siguiendo el orden de numeración correspondiente. 8. La bibliografía irá en hojas independientes, al final y ordenada según las Normas Internacionales de Vancouver, y deberá comprender solo los autores citados en el texto. • Las citas bibliográficas se numerarán por orden alfabético de autores, o de forma correlativa a su aparición en el texto. • Las referencias a originales aceptados pero todavía no publicados se designarán con la expresión “en prensa”. • Se mencionan los seis primeros autores y se agrega la expresión “et al”. • Para artículos de revista: Autor(es) –apellidos e iniciales del nombre– . Título del artículo. Nombre de la revista. Año; volumen: páginas inicial y final (de manera opcional, si una revista lleva una paginación continua durante todo un volumen, pueden omitirse el mes y el número de la revista). • Para libro completo: Autor (apellidos e iniciales del nombre). Título del libro. Ciudad de editorial. Editorial. Año. • Capítulo de libro: Autor(es) del capítulo (apellidos e iniciales del nombre). Título del capítulo. En autores del libro: Título del libro. Ciudad de editorial. Editorial. Año. pp. (páginas inicial y final). Para más información puede consultarse la dirección Web de la National Library of Medicine: http:// www.nlm.nih.gov 9. Los originales tendrán una extensión máxima de 12 folios y se admitirán hasta 6 tablas y figuras. La extensión de los casos clínicos no superará los 5 folios, pudiendo incluir como máximo 2 tablas y 2 figuras. Las Cartas al Director no sobrepasarán los dos folios. 10. Los trabajos se remitirán vía correo postal o correo electrónico a: REVISTA MEDICINA NATURISTA Medicina Preventiva Facultad de Medicina – Aulario B Domingo Miral, s/n – 50009 ZARAGOZA [email protected] 11. Las investigaciones financiadas con intereses comerciales se publicarán en la revista como publicidad. A los autores se les solicita manifestar si su trabajo ha sido financiado con interés comercial. 12. Cuando se presenten estudios realizados en seres humanos debe indicarse si los métodos seguidos han cumplido las normas éticas del comité (institucional o regional) encargado de supervisar los ensayos en humanos y la declaración de Helsinki de 1975, en la versión del año 2004: http://www.wma.net/s/policy/ b3.htm 13. En los artículos de investigación con pacientes el autor hará referencia a la obtención del consentimiento informado de los pacientes que permita la publicación de sus datos. 14. Los autores deben describir cualquier relación financiera que tengan y que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. 15. La publicación de los trabajos remitidos estará sujeta a su aceptación por el Comité de Redacción de MEDICINA NATURISTA. 16. La revista no se responsabiliza de las opiniones y criterios emitidos por los autores, reservándose la propiedad de los trabajos que en ella se publiquen, no pudiéndose reproducir en su parte literaria o iconográfica sin permiso de la misma. 17. La revista, en relación a la protección de datos, declara cumplir con lo dispuesto en la ley orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. 18. La revista cuenta con un comité de expertos encargados de revisar cada uno de los artículos en una revisión por pares antes de su publicación. También hay un comité de expertos en metodología y estadística encargados de la revisión de los mismos. 19. El incumplimiento de estas normas podrá ser motivo de devolución del trabajo a los autores para su corrección, antes de entrar en consideraciones sobre su posible publicación. La Revista Medicina Naturista se reserva el derecho de realizar cambios o modificaciones en los textos recibidos sin alterar el contenido científico, limitándose al estilo literario Normas para la publicación de trabajos en Medicina Naturista PRESENTACIÓN DE TRABAJOS medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 49 MEDICINA NATURISTA 2019; Vol. 13 · Nº 2 — I.S.S.N.: 1576-3080 50 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA Abordaje clínico del síndrome Paget-Schröetter relacionado con el ejercicio físico Grdo. David Lago-Alonso, Dra. Iria Da Cuña-Carrera, Dra. Yoana González-González, Grda. Alejandra Alonso-Calvete Profesores de la Facultad de Fisioterapia , Universidade de Vigo, Campus a Xunqueira, s/n, 36005, Pontevedra, España. Teléfono: (+34) 986 801 750/74. Persona de contacto: Yoana González González, Facultad de Fisioterapia, Universidade de Vigo, Campus a Xunqueira, s/n, 36005, Pontevedra, España. [email protected]. Teléfono 986801774. INTRODUCCIÓN El síndrome de Paget-Schröetter (SPS), trombosis de esfuerzo(1,2) o trombosis venosa profunda de miembro superior (TVPMS)(3,4) es una patología poco frecuente (incidencia de 1-2/100.000 personas), pero de una importancia clínica especial ya que afecta a sujetos jóvenes principalmente varones alrededor de los 30 años(1–3,5) y físicamente activos(2–5). Comúnmente afecta a venas subclavias y/o axilares y aparece como consecuencia de una actividad extenuante de las extremidades superiores, siendo principalmente el miembro superior dominante el afectado(3,5). El mecanismo desencadenante consiste en movimientos repetitivos que incluyan abducciones y/o rotaciones externas que cursen con hipertrofia muscular, en particular del músculo subclavio. Esto resulta en una compresión de la vena entre las costillas, el citado músculo subclavio y la clavícula, lo que desencadena el proceso trombótico(1, 2, 4). De inicio brusco se caracteriza por: dolor, edema en brazo y axila, fatigabilidad del miembro afecto, rubor y cianosis(1,3,5). Para un debido diagnóstico se descartan traumatismos o consumo de sustancias por vía parenteral como drogas o anabolizantes y alergias(3) Para confirmar la patología se precisa de técnicas de imagen, la más efectiva y específica es el eco-doppler(3,5). También la flebografía, para un estudio diagnóstico del trombo a nivel RESUMEN El Síndrome de Paget-Schröetter es una patología poco frecuente que cursa con trombosis en los miembros superiores. Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline, Pubmed, Scopus y WOS mediante los términos Mesh “Upper Extremity Deep Vein Thrombosis” y “Exercise”. Los resultados muestran que el síndrome de Paget-Schroetter es una patología de difícil diagnóstico que precisa de un radiólogo experto y el descarte de otras patologías. El tratamiento conservador más utilizado es la terapia anticoagulante, y su combinación con las intervenciones quirúrgicas de trombólisis y resección de la primera costilla, con o sin escalenectomía. Palabras clave: síndrome paget-schröetter; trombosis; ejercicio físico; terapia. Clinical approach of Paget-Schröetter syndrome and its relationship with physical exercise ABSTRACT Paget-Schröetter Syndrome is a rare pathology that leads to thrombosis in the upper limbs. A bibliographic search of Medline, Pubmed, Scopus and WOS was performed using the terms Mesh "Upper Extremity Deep Vein Thrombosis" and "Exercise". The results show that Paget-Schroetter syndrome is a pathology of difficult diagnosis that requires an expert radiologist and the elimination of other pathologies. The most commonly used conservative treatment is anticoagulant therapy and its combination with thrombolysis surgery and resection of the first rib, with or without escalenectomy. Keywords: paget-schröetter syndrome; thrombosis; physical exercise; therapy. medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 50 51 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 de la vena. Además, se pueden observar signos como las venas colaterales que indican la estenosis venosa(5). Se incluyen otras técnicas como los rayos X para descartar otras patologías1 y la tomografía computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) para indagar las causas de la compresión(3). Se trata de una patología infradiagnosticada y su gestión óptima es actualmente objeto de un intenso debate(1–3,5). La mayoría de profesionales afirman que el tratamiento conservador mediante la anticoagulación como única medida es ineficaz(1,5). Existen estudios que demuestran que el abordaje quirúrgico mediante trombólisis y la cirugía temprana obtienen mejores resultados que el monotratamiento con anticoagulantes(1,3). Se recomienda la cirugía descompresiva, siendo la más habitual la resección transaxilar de primera costilla, con excelentes resultados, pero no exenta de complicaciones tales como lesiones del nervio torácico largo, hemoneumotórax y resección de segunda costilla(1–3,5). Cabe destacar que las recidivas se reducen y más del 90% de los pacientes pueden volver a su vida normal(5). Por todo lo expuesto anteriormente, el objetivo de la presente revisión es analizar las características de esta enfermedad relacionada con el ejercicio físico y su abordaje terapéutico. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda en marzo de 2019 consultando las bases de datos: Medline, Pubmed, Scopus y WOS. Se ha realizado una primera búsqueda con los términos Mesh “Upper Extremity Deep Vein Thrombosis” y “Exercise” unidos con el operador booleano AND. Se realizó una segunda búsqueda con las palabras clave “Paget schroetter” y “exercise” unidos con el operador booleano AND para ampliar los resultados obtenidos en la primera búsqueda. Se obtuvo un total de 95 resultados, de los que resultaron válidos para el trabajo 24 estudios (Tabla I). RESULTADOS Se han incluido 24 artículos, 20 estudios de caso, 2 estudios de serie casos y 2 estudios observacionales comparativos. Las principales características se presentan en la Tabla II. Lago-Alonso D, da Cuña-Carrera I, González-González Y, Alonso-Calvete A. Abordaje clínico del síndrome Paget-Schröetter relacionado con el ejercicio físico medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 51 52 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA Lago-Alonso D, da Cuña-Carrera I, González-González Y, Alonso-Calvete A. Abordaje clínico del síndrome Paget-Schröetter relacionado con el ejercicio físico DISCUSIÓN Se trata en su mayoría de estudios de caso, que pese a carecer de una alta calidad metodológica, constituyen una herramienta clínica muy importante que ayuda a la correcta toma de decisiones basadas en sesiones clínicas y en el cuestionamiento de casos relevantes(30). Los casos permiten observar situaciones reales sucedidas en la práctica, lo que facilita el análisis de los procedimientos, conocimientos y prácticas desarrolladas o aplicadas en la atención sanitaria, y así poder plantear intervenciones y estrategias para mejorarla(31). Aun así, se debe tener presente que su baja calidad metodológica supone que sus hallazgos presentan una limitada credibilidad debido a la baja consistencia de los datos, por lo que se cuestiona la veracidad de los resultados y estos no pueden ser representativos de una población(32). Se han incluido, además, dos estudios comparativos. Desde el punto de vista metodológico, el método comparativo suele ser popular en un estadio temprano de la evolución de un campo de investigación(33), en este caso, del estudio de una afectación de muy poca incidencia desde un punto de vista epidemiológico. Esta situación puede ser la causa de que, incluso estos estudios comparativos, incluyan muestras de sujetos con SPS poco numerosas, de entre 11 y 14 sujetos. La edad media de los sujetos afectados fue 32 años, desde el sujeto más joven con 16 años al de mayor edad con 67 años. Por lo tanto, se puede generalizar que afecta más a sujetos jóvenes, tal y como afirman los estudios epidemiológicos(2–5), pero se debe tener en cuenta que esta patología puede aparecer en sujetos de mediana edad o incluso de una edad más avanzada. Aunque tradicionalmente se afirmaba que afectaba más a hombres(1–3,5), el análisis de los estudios muestra que tan solo en la mitad de los casos, por lo que se debería modificar el concepto epidemiológico de la patología(1–3,5), ya que esa afirmación podría aportar un sesgo por razones de género. Se cree que la incidencia en las mujeres aumenta a medida que estas se involucran más seriamente en los esfuerzos atléticos y a la toma de anticonceptivos orales, considerado un factor de riesgo adicional de las trombosis(34). No se observa una mayor afectación de un miembro superior sobre el otro ni se puede relacionar si el miembro afectado es el dominante o no, debido a que en la mayoría de los estudios no indican cuál es el brazo dominante del sujeto. Lo que sí se puede afirmar es que la afectación bilateral es poco frecuente(9). Sin embargo, Vijaysadan et al.(35), indica que puede haber una asociación con el dominio del miembro, ya que esta afectación es más común en el brazo dominante. El averiguar mediante la anamnesis la dominancia del sujeto y aclarar si se relaciona con el brazo afecto, podría esclarecer los mecanismos que podrían provocar la patología. Para ello, se precisaría, por tanto, introducir esta pregunta en futuras exploraciones. En relación a esto, en la mayor parte de los estudios analizados no se realizaron preguntas relevantes en la anamnesis, tales como el consumo de drogas, sustancias anabolizantes y/o dopantes y anticonceptivos orales que tuvieran interés clínico para los sujetos estudiados(36–38). Anticoagulantes (AC); Anticoagulantes orales(ACO); Actividades Vida Diaria (AVDs); Derecho (D); Intervención quirúrgica (IQ);Izquierdo (I); Miembro Superior (ms); Miembros Superiores (MMSS); Presión (P); Signos Negativos/Positivos (- / +); Síndrome desfiladero torácico (SDT);Rango Movimiento(ROM); Rotación Externa (Rot.Ext); Síndrome Desfiladero Torácico (SDT); Síndrome Paget-Schröetter(SPS);Tratamiento (Tto); Tromboembolismo pulmonar (TEP); Trombosis Venosa Profunda (TVP); Trombosis Venosa Profunda del Miembro Superior (TVPMS); vena (v.). medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 52 53 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 Lago-Alonso D, da Cuña-Carrera I, González-González Y, Alonso-Calvete A. Abordaje clínico del síndrome Paget-Schröetter relacionado con el ejercicio físico Pocos afectados presentaron antecedentes personales relacionados, por lo que se puede considerar una patología de inicio espontáneo sin patología previa asociada. Es probable que el ejercicio físico junto con la alteración anatómica del sujeto produzca el episodio. El signo más característico fue el edema del miembro superior afecto y el síntoma predominante en la mayor parte de los casos, el dolor. Un caso resultó ser un episodio asintomático(7), por lo que se debe prestar especial atención y actuar con precaución. El método diagnóstico más eficaz fue el Eco-doppler, mediante el que se confirmó el diagnóstico de casi todos los casos, aunque parece que para diagnosticar esta patología se precisa de un experto radiólogo, debido a que en algunos casos se precisó más de una prueba diagnóstica. La venografía fue utilizada en un porcentaje mínimo de los casos y tras fallar el resto de pruebas. La vena más comúnmente afectada fue la subclavia, corroborando lo que afirman ciertos estudios(1,2,4), aunque su afectación suele ir acompañada de la de la vena axilar y, en menor medida, también de la basílica. También se observan casos de afectación de las venas braquial y cefálica. Raramente el SPS iba acompañado de tromboembolismo pulmonar y neoplasias(6,12,14). En cuanto al tratamiento, el abordaje más utilizado en los estudios de caso, ha sido la administración aislada de anticoagulantes. El segundo abordaje más utilizado ha sido la combinación del tratamiento conservador mediante la terapia de anticoagulantes, junto con las intervenciones quirúrgicas de trombólisis y la resección de la 1ª costilla, con o sin escalenectomía asociada. También se optó por la combinación de anticoagulantes y trombólisis, y, en menor medida, por la cirugía aislada de resección de la 1ª costilla y solamente el estudio de Ringhouse et al.(17) contempla la aplicación de fisioterapia. Según estos resultados, la cirugía más empleada fue la trombólisis, bien aplicada de forma aislada o junto con la resección de la 1ª costilla, por lo que la resección de la 1ª costilla no es la cirugía más empleada, tal y como afirman algunos estudios(1–3,5). Por otra parte, el tratamiento aplicado en el estudio observacional de Chandra et al.(28) ha sido la trombólisis junto con los anticoagulantes y a posteriori la resección 1ª costilla, mediante el cual el 93 % de los sujetos volvieron al deporte de competición, presentando tan solo 2 recidivas. Por otra parte, a los sujetos del estudio de Riera et al.(29) se les aplicó un protocolo de al menos 3 meses de anticoagulantes, sin practicar la tromboembofilia ni la descompresión quirúrgica, sin recidivas en ningún caso en 18 años de estudio. Cabe destacar que el manejo conservador de la patología mediante anticoagulantes tiene buenos resultados, a excepción de aquellos sujetos que presentan alteraciones anatómicas que producen la compresión venosa por parte de las estructuras adyacentes, en cuyo caso no queda más remedio que la intervención quirúrgica de descompresión mediante resección de la 1ª costilla o escalenectomía. Del mismo modo, el abordaje quirúrgico también resulta efectivo, teniendo en cuenta que no está exento de complicaciones tales como la referida en el estudio de Ringhouse et al.(17) debido a la invasión del espacio pleural durante la cirugía y de casos de difícil resolución, como el referido en Guven et al.(19) en el cual, incluso con la cirugía reconstructiva, continúa la sintomatología. La revisión de Vemuri et al.(39) indica que, tras la terapia quirúrgica, la anticoagulación de intervalos y un programa integral de fisioterapia y rehabilitación son importantes para lograr el retorno a la función completa. El mejor abordaje postoperatorio de los pacientes con SPS se logra con un equipo de atención multidisciplinario compuesto por cirujanos, fisioterapeutas, especialistas en control del dolor y enfermeras profesionales capacitadas. La fisioterapia postoperatoria se inicia de 3 a 4 semanas después de la cirugía, supervisado por un fisioterapeuta con experiencia en SPS, con la expectativa de una vuelta a la actividad laboral restringida de 4 a 6 semanas y a la actividad física no restringida a las 12 semanas. No obstante, las alusiones al tratamiento conservador mediante fisioterapia son escasas y tras la restauración del proceso agudo de trombosis. Teniendo en cuenta que se trata de una patología que cursa con hipertrofia del músculo subclavio, proceso de origen musculoesquelético, podría considerarse esta modalidad para un tratamiento preventivo de la enfermedad o de las posibles recidivas, una vez restablecido el proceso agudo. Solamente en un estudio se valora el efecto de la fisioterapia en un episodio agudo de SPS, enmascarado en un diagnóstico de síndrome del desfiladero torácico. Cabe destacar que inicialmente el paciente estaba diagnosticado erróneamente de síndrome medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 53 Lago-Alonso D, da Cuña-Carrera I, González-González Y, Alonso-Calvete A. Abordaje clínico del síndrome Paget-Schröetter relacionado con el ejercicio físico 54 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA de desfiladero torácico que cursaba con edema de miembro superior, y tras una minuciosa valoración de fisioterapia se optó por un tratamiento basado en movilizaciones articulares y estiramientos que llevaron al empeoramiento de los síntomas y signos, extendiéndose la oclusión venosa a la subclavia, axilar, braquiales y basílicas(10). Por lo tanto, desde el área de rehabilitación y fisioterapia se debe actuar con precaución y sospechar de edema de origen vascular, prestando especial atención a los signos y síntomas y enfocar con seguridad el diagnóstico adecuado, objetivos y tratamiento. En relación a esto, la revisión sistemática de Smith et al.(40), aconseja la movilización con normalidad de los hombros de inmediato, pero indica que los movimientos repetitivos o la fisioterapia deben ser retrasados hasta que se haya realizado la venografía de seguimiento en la que se confirme la trombólisis. El estudio observacional de Shebel et al.(41) contempla que 2 de los 14 pacientes incluidos en su estudio habían sido sometidos a fisioterapia una vez habían reoclusionado sus venas subclavias, reportando ausencia de síntomas en su segunda visita postoperatoria y regresando a su lugar de trabajo sin restricciones. En el momento de su visita de 6 meses, no tenían síntomas y reanudaran sus actividades físicas previas al episodio. En cuanto al pronóstico de la enfermedad, la mayoría de estudios indican que en una revisión a los 6 meses el sujeto ya se encontraba asintomático. El estudio observacional de Chandra et al.(28), indica una duración de 4,6 meses y el de Riera et al.(29) un tiempo promedio de recuperación completa de 7,6 ± 3,5 meses. Como excepciones, en Hasewaga et al.(13) el sujeto continuaba con edema leve y entumecimiento de pulgar e índice ante movimientos repetitivos de hombro en la revisión a los 6 meses; en Guven et al.(19), continuaba con dolor y entumecimiento y en Keene et al.(23) cursó con síndrome postrombótico de alrededor de un año de duración. Con respecto a las recidivas, la mayor parte de los estudios de caso no las contemplan, únicamente Guven et al.(19) indica recidivas, tanto en el miembro afecto como en el contralateral. Posiblemente dichas recidivas se podrían haber evitado debido a que el juicio clínico indicaba alteraciones anatómicas susceptibles de descompresión quirúrgica que la paciente rechazó en un primer momento, optando por un tratamiento conservador de fortalecimiento de la musculatura del hombro que resultó ineficaz en su caso. CONCLUSIONES El Síndrome de Paget-Schröetter afecta generalmente a sujetos jóvenes sin antecedentes médicos relacionados. El edema y el dolor de inicio espontáneo son los signos y síntomas más característicos, aunque también se puede presentar entumecimiento, cambios de coloración y mayor fatigabilidad del miembro afecto. El diagnóstico se realiza atendiendo a la clínica de la enfermedad y mediante técnicas de imagen como el Eco-doppler, que precisa de un experto radiólogo para su descubrimiento. La principal vena ocluida es la subclavia, aunque suele ir acompañada de la de la vena axilar o de la basílica. El abordaje más utilizado ha sido la administración aislada de anticoagulantes o su uso combinado con la trombólisis y resección de la 1ª costilla, con o sin escalenectomía asociada. Necesita un tiempo de recuperación de entorno a 6 meses y existe una escasa probabilidad de recidiva. BIBLIOGRAFÍA 1. Ijaopo R, Oguntolu V, Costa D, Garnham A, Hobbs S. A case of Paget-Schroetter syndrome (PSS) in a young judo tutor: a case report. J Med Case Rep. 2016;10(1):1-4. 2. Samoila G, Twine C, Williams I. The infraclavicular approach for Paget–Schroetter syndrome. Ann R Coll Surg Engl. 2018;100(2):83-91. 3. Lorente J, Parra P, Díaz D, Martínez D, Márquez M, Jiménez V. Síndrome de Paget-Schroetter. Cir Esp. 2013;91(6):390-2. 4. Yagi S, Mitsugi M, Sangawa T, Akaike M, Sata M. Paget- Schroetter Syndrome in a Baseball Pitcher. Int Heart J. 2017;58(4):637-40. 5. Rosa V, Otálora S, Hernández M, García B, Arroyo A, García M. 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Teléfono 986801758 Recibido: 5/2/2109 Aceptado: 1/6/2019 RESUMEN El objetivo de este trabajo es conocer los efectos del ejercicio físico en determinadas funciones cerebrales como en este caso la neurogénesis cerebral. Se ha realizado una revisión bibliográfica en el mes de febrero de 2018 en las bases de datos: PubMed, PEDro Physiotherapy Evidency Database y Cinahl. Se han seleccionado 14 artículos válidos en los que se establece un acercamiento a la posibilidad de que, para obtener aumentos del volumen del hipocampo, es mejor realizar ejercicio de tipo aeróbico, mientras que para obtener unos niveles elevados de BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), es mejor utilizar ejercicio de alta intensidad. Palabras clave: ejercicio físico, neurogénesis. neurología, fisioterapia. Effects of physical exercise on brain neurogenesis ABSTRACT The aim of this work is to know the effects of physical exercise on certain brain functions such as in this case brain neurogenesis. A bibliographic review was carried out in the month of February 2018 in the databases: PubMed, PEDro Physiotherapy Evidency Database and Cinahl. We have selected 14 valid articles that establish an approach to the possibility that to obtain increases in the volume of the hippocampus, it is better to perform aerobic exercise, while to obtain high levels of BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), It is better to use high intensity exercise. Keywords: physical exercise, neurogenesis, neurology, physiotherapy. INTRODUCCIÓN El ejercicio físico proporciona al organismo beneficios tanto para mantener una forma física adecuada como para conservar un estado de salud general que prevenga de patologías, no solo físicas sino también de carácter metabólico e incluso psicológico o neurológico(1). Está comprobado que existen numerosos factores hormonales y proteínas que se secretan durante el ejercicio físico y que ayudan a modular ciertas funciones cerebrales, así como mejorar algunas propiedades del mismo. El ejercicio físico produce un aumento en el número de nuevas neuronas de la capa de células progenitoras del hipocampo, además de esto, durante el ejercicio tiene lugar un aumento de los factores tróficos como el BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), que promueve la diferenciación y la supervivencia de poblaciones neuronales como las del hipocampo o las cerebelosas. Este factor neurotrófico también mejora la transmisión sináptica y protege al hipocampo y la corteza de daño isquémico. Además de la BDNF, durante el ejercicio se produce IGF-1(Insulin Growth Factor 1), altamente relacionado con el anterior, y que supone un factor de supervivencia para neuronas y oligodendrocitos, además de participar en el crecimiento y la diferenciación neuronal en el cerebro, alterando los mecanismos de neuroplasticidad(1). Además de pruebas realizadas en humanos, se han realizado medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 56 57 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 Lens-Lago D, González-González Y, Alonso-Calvete A, da Cuña-Carrera I. Efectos del ejercicio físico en la neurogénesis cerebral también estudios en animales que demuestran numerosos aumentos de los factores neurotróficos que a su vez producen cambios en el cerebro mediante mecanismos moleculares y aumentan las capacidades de neurogénesis cerebral(2). Además del BDNF y el IGF-1, existen otros factores que afectan a este proceso, como la adiponectina. Esta proteína es secretada por los adipocitos y tiene ciertas propiedades, como la sensibilización a la insulina, y propiedades antidiabéticas, antiinflamatorias y antiaterogénicas. Se ha demostrado previamente que la adiponectina promueve la neurogénesis en el hipocampo, aumentando la proliferación celular a nivel cerebral cuando atraviesa la barrera hematoencefálica(3). Esta, además, media los efectos antidepresivos del ejercicio físico. Otra proteína que tiene efectos estimulatorios a nivel cerebral inducidos por el ejercicio es la Cathepsina B, proteína de tipo catabólica cuya función principal es la proteólisis intracelular. Se intenta conocer más efectos sobre esta proteína realizando ensayos en ratones, para obtener información sobre sus posibles efectos en la neurogénesis cerebral mediada por la actividad física(4). Una de las propiedades más importantes del sistema nervioso es la neuroplasticidad, capacidad del organismo que permite modificar los resultados del aprendizaje así como adquirir nuevas habilidades(5). El aprendizaje de estas habilidades se almacena como patrones y la memoria implícita en el hipocampo se ve mediada por la neuroplasticidad del sistema nervioso. Con la edad, este sistema nervioso se ve deteriorado, sobre todo las capacidades que afectan a la memoria. La zona donde existe un mayor deterioro es el hipocampo, cuyo papel fundamental es la navegación y la memoria espacial 5. Durante la última década se han realizado estudios que demuestran la capacidad de ejercicio físico de promover y estimular la neurogénesis a nivel cerebral, aumentando el volumen del hipocampo(6). El ejercicio físico ha demostrado un beneficio en cuanto a la sintomatología de algunas patologías de carácter psicológico como la depresión, dolencia que afecta a millones de personas en todo el mundo y que produce cambios en el organismo. El ejercicio como tratamiento para esta enfermedad compara sus resultados con los obtenidos mediante otros tratamientos como la psicoterapia o los antidepresivos(7). Tras los ya conocidos efectos beneficiosos del ejercicio físico, nos queda por comprobar más a fondo, el papel del ejercicio físico en cuanto a la actividad cerebral y las diferentes funciones y propiedades del mismo, entre ellas la neurogénesis cerebral, con el fin de comprobar si el ejercicio físico no solo nos proporciona un buen estado de salud física, sino si también nos ayuda a prevenir enfermedades de otro tipo como las enfermedades neurológicas, psicológicas o directamente ayuda a prevenir una temprana aparición del deterioro cognitivo. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es analizar la relación entre la neurogénesis y el ejercicio físico, realizando una revisión bibliográfica de la literatura científica más actual. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica siguiendo la normativa PRISMA en las bases de datos Pubmed, PEDro Physiotherapy Evidency Database y Cinahl durante el mes de febrero de 2018. Los descriptores empleados fueron “neurogénesis” y “physical exercise” unidos por el operados booleano “AND”. Tras realizar la búsqueda, se aplican los criterios de inclusión que requieren que los artículos se hayan publicado entre el 2013 y el 2018, que su idioma sea el inglés, y que sean ensayos clínicos. Además, se aplican también los criterios de exclusión que descartan artículos que sean protocolos, que no se ajusten al tema propuesto, o que no tengan acceso al texto completo para su análisis. Todo el proceso de búsqueda se refleja en el diagrama de flujo según las normas PRISMA (Figura 1). RESULTADOS Tras realizar la búsqueda bibliográfica, se obtienen 14 artículos para realizar la revisión, cuyas características se muestran en la Tabla 1. Suijo et al.(8) realizaron un ensayo clínico con el fin de comprobar los efectos del ejercicio voluntario en rueda de resistencia progresiva, en ratones, durante 14 días. Su objetivo era comprobar los efectos en los niveles de BDNF medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 57 Lens-Lago D, González-González Y, Alonso-Calvete A, da Cuña-Carrera I. Efectos del ejercicio físico en la neurogénesis cerebral 64 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA este tipo de ejercicio, que puede afectar a nivel cerebral gracias a que produce un incremento en la proliferación celular en el cerebro atravesando la barrera hematoencefálica. Esto abre nuevas puertas a futuros ensayos con este tipo de metodología deportiva y con el papel de la adiponectina como mediador de la neurogénesis cerebral. Otro factor mencionado en los artículos es el VEGF, el cual está demostrado que es un factor clave en la angiogénesis y la neurogénesis cerebral del hipocampo, además de ser considerado un componente crítico en la memoria. En nuestra muestra existen 2 artículos, en cuyos resultados se menciona un aumento de la VEGF tras la realización del programa de ejercicio(13), sin embargo hay otro artículo(10) en el que el VEGF no experimenta un aumento significativo. A pesar de esto, los resultados son positivos en cuanto a este factor de crecimiento, y su aparición se relaciona en ocasiones con el aumento de los niveles de BDNF, con lo que si su aparición es simultánea, podría dar paso a posibles estudios de estos factores y su relación directa con el ejercicio o como métodos de prevención ante enfermedades de carácter neurológico. Además de los mencionados anteriormente, encontramos el IGF-1, o Insulin Growth Factor tipo 1, factor que se relaciona con el BDNF y los efectos producidos por el ejercicio en la función cognitiva, además de en el crecimiento y desarrollo del cerebro, la mielinización y la plasticidad cerebral(24). Este factor está altamente relacionado con la GH (Hormona del crecimiento) y sus efectos a nivel cerebral son similares. En nuestra muestra podemos encontrar cómo el IGF-1 produce un incremento en sus niveles durante el ejercicio de alta intensidad en paciente con diabetes tipo 1, así como el BDNF. Su relación puede proporcionarnos un conocimiento mayor sobre esta enfermedad y sus posibles causas, además de abrirnos una puerta hacia futuras investigaciones de esta patología relacionándola con el ejercicio, para intentar comprobar su relación y si este puede ser usado como método preventivo a esta dolencia. CONCLUSIONES En primer lugar cabe destacar los dos resultados principales que se repiten en esta revisión y que son los que más nos permiten acercarnos a los objetivos de la misma. El primer resultado es el aumento en los niveles de BDNF, que, como ya se ha mencionado, tiene una función importante en la neurogénesis cerebral ya que promueve la diferenciación neuronal y la supervivencia de las poblaciones neuronales en zonas como el hipocampo. Este resultado está positivamente relacionado con un tipo de ejercicio según los datos analizados en la revisión, como es el ejercicio de alta intensidad. El margen de error encontrado entre la información obtenida es que la duración de los niveles de este factor elevados no están del todo claros, por lo que no podemos establecer cuánto tiempo exacto se necesita hacer deporte para elevarlos ni cuánto tiempo se mantendrá así, pero nos aproxima un poco más a la prevención de enfermedades relacionadas con la degeneración neuronal, como el Parkinson. El otro resultado analizado es el aumento del volumen del hipocampo. Esta parte del cerebro está altamente relacionada con la memoria, en especial con la memoria viso-espacial. Tras analizar los resultados obtenidos en los artículos de esta revisión, llegamos a la conclusión de que los aumentos en el volumen del hipocampo tienen una relación positiva con el ejercicio aeróbico. Tras relacionar ambos datos, podríamos tener como referencia el ejercicio de tipo aeróbico como un deporte preventivo a posibles deterioros cognitivos del hipocampo, pérdidas de memoria, e incluso una prevención temprana de la demencia, que cursa con pérdidas de memoria y deterioro cognitivo. Es necesario mencionar que existen limitaciones a la hora de estudiar este tipo de factores y relacionarlos con el ejercicio, y se necesitarían más estudios de investigación para intentar demostrar que el ejercicio físico previene este tipo de lesiones neurológicas y si podrían llegar a ser algún día tratamiento para las mismas. BIBLIOGRAFÍA 1. Cotman CW, Berchtold NC. enhance brain health and plasticity. 2002;7. 2. Lista I, Sorrentino G. Biological Mechanisms of Physical Activity in Preventing Cognitive Decline. Cellular and Molecular Neurobiology. 2010;30(4):493-503. 3. Yau SY, Li A, Hoo RLC, Ching YP, Christie BR, Lee TMC, et al. Physical exercise-induced hippocampal neurogenesis and antidepressant effects are mediated by the adipocyte hormone adiponectin. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2014;111(44):15810-5. 4. Moon HY, Becke A, Berron D, Becker B, Sah N, Benoni G, et al. Running-Induced Systemic Cathepsin B Secretion Is Associated with Memory Function. 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Efectos del ejercicio físico en la neurogénesis cerebral Fe de errores (en relación al número de Medicina Naturista, Vol. 13, Nº 1, 2019, págs. 38-42) 11. Vaughan S, Wallis M, Polit D, Steele M, Shum D, Morris N. The effects of multimodal exercise on cognitive and physical functioning and brain-derived neurotrophic factor in older women: a randomised controlled trial. Age and Ageing. 2014;43(5):623-9. 12. Murawska-Cialowicz E, wojna J, Zuwala-Jagiello J. Crossfit training changes brain-derived neurotrophic factor and irisin levels at rest, after wingate and progressive tests, and improves aerobic capacity and body composition of young physically active men and women. :11. 13. Yang J, Shanahan KJ, Shriver LP, Luciano MG. Exercise-induced changes of cerebrospinal fluid vascular endothelial growth factor in adult chronic hydrocephalus patients. Journal of Clinical Neuroscience. 2016;24:52-6. 14. Tonoli C, Heyman E, Buyse L, Roelands B, Piacentini MF, Bailey S, et al. 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Adiponectin Potentially Contributes to the Antidepressive Effects of Baduanjin Qigong Exercise in Women with Chronic Fatigue Syndrome-Like Illness. Cell Transplantation. marzo de 2017;26(3):493-501. 19. Almeida MF, Silva CM, Chaves RS, Lima NCR, Almeida RS, Melo KP, et al. Effects of mild running on substantia nigra during early neurodegeneration. Journal of Sports Sciences. 18 de junio de 2018;36(12):1363- 70. 20. On behalf of the NeuroExercise Study Group, Devenney KE, Sanders ML, Lawlor B, Olde Rikkert MGM, Schneider S. The effects of an extensive exercise programme on the progression of Mild Cognitive Impairment (MCI): study protocol for a randomised controlled trial. BMC Geriatrics [Internet]. 2017 [citado 20 de marzo de 2018];17(1). 21. Hillman CH, Erickson KI, Kramer AF. Be smart, exercise your heart: exercise effects on brain and cognition. Nature Reviews Neuroscience. 2008;9(1):58-65. 22. Xiao CM, Zhuang YC. 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Basel: KARGER; 2009 [citado 21 de junio de 2018]. 63-76. medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 65 MEDICINA NATURISTA 2019; Vol. 13 · Nº 2 — I.S.S.N.: 1576-3080 66 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer Belén León-Río Universidad de Sevilla. Facultad de Bellas Artes. http://orcid.org/0000-0001-8317-1005 Dpto. de Escultura e Historia de las Artes Plásticas. [email protected] Móvil: 647 635 349 Recibido: 2/2/2019 Aceptado: 23/5/2019 RESUMEN La enfermedad sería un reflejo de nuestra incapacidad de poseer la verdadera naturaleza de nuestro ser y la experiencia de felicidad que esto proporciona, todo esto produciría ignorancia y sufrimiento que puede ser paliado mediante el arte haciéndonos vivir una nueva consciencia liberadora. La creación artística actuaría a través de la visión interior y la inspiración, ayudando a los enfermos de cáncer a romper con sus divisiones y limitaciones, haciendo aflorar a la superficie elementos inconscientes que nos llevarían a una unidad con lo universal y a vivir en nuestro verdadero yo, abriendo nuestra mente a un sentimiento más amplio y profundo de la existencia. En este artículo veremos cómo el arte promovería y generaría una experiencia de exploración donde el paciente pueda dinamizar sus geometrías internas acercándose a la simbología que subyace en la composición de la obra artística que sería portadora de significados en sí misma. La antroposofía decía que el pensamiento humano sería capaz de abarcar mucho más de lo que comúnmente se supone, ya que poseeríamos una entidad interior en conexión con el mundo suprasensible, estas comunicaciones pueden llegar a ser comprensibles mediante el pensamiento intuitivo que se valdría de la representación simbólica para despertar nuestra consciencia. En el arte el símbolo tendría una acción en nuestra vida psíquica pudiendo penetrar en nuestro interior con tanto poder mental y emotivo que los estímulos que recibiríamos alcanzarían también nuestro cuerpo físico. Esta función propiciaría estados más armónicos que equilibrarían la unidad interna del enfermo mediante símbolos que alterarían la consciencia, rompiendo así con la estructura de la razón y el pensamiento lineal que constituiría actualmente la base y formaría la estructura de nuestro modelo psicológico, esta función como veremos liberaría a los pacientes de convenciones y despertaría sus potencialidades innatas. Palabras clave: arteterapia, símbolo, arquetipo, intuición, subjetividad, consciencia. The symbol of the plastic work in artistic therapies with cancer patients ABSTRACT The disease would be a reflection of our inability to possess the true nature of our being and the experience of happiness that this provides, all this would produce ignorance and suffering that can be alleviated through art making us live a new liberating consciousness. The artistic creation would act through inner vision and inspiration, helping cancer patients to break their divisions and limitations, bringing to the surface unconscious elements that would lead us to a unity with the universal and to live in our true self. , opening our mind to a broader and deeper sense of existence. In this article we will see how art would promote and generate an exploration experience where the patient can dynamize their internal geometries, approaching the symbology that underlies the composition of the artistic work that would be the bearer of meanings in itself. Anthroposophy said that human thought would be able to encompass much more than is commonly assumed, since we would have an inner entity in connection with the supersensible world, these communications can become understandable through intuitive thinking that would make use of representation symbolic to awaken our consciousness. In art the symbol would have an action in our psychic life being able to penetrate into our interior with so much medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 66 67 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 mental and emotional power that the stimuli that we would receive would also reach our physical body. This function would favor more harmonic states that would balance the internal unity of the patient through symbols that would alter consciousness, thus breaking with the structure of reason and linear thought that would currently constitute the basis and form the structure of our psychological model, this function as we shall see it would free patients from conventions and awaken their innate potentialities. Keywords: art therapy, symbol, archetype, intuition, subjectivity, consciousness. LA EXPERIENCIA ARTÍSTICA EN LAS TERAPIAS CON ENFERMOS DE CÁNCER El arte nos llevaría a una experiencia trascendental, que pondría en marcha no solo nuestras capacidades cognoscitivas sino también intuitivas, produciendo y convocando emociones sensitivas y experiencias de carácter espiritual tanto en el creador como el receptor de la obra artística. Estos mecanismos que se producen durante el proceso creativo habrían llamado poderosamente la atención de la medicina actual, que ya estaría aplicando los beneficios de la experiencia creativa en las terapias con enfermos de cáncer. La doctora Más(1) propone a este respecto “una vitalización del pensamiento, proceso en el que ocupa un gran protagonismo el ejercicio de la sensibilidad artística como camino para explorar nuevos caminos”, haciendo referencia a O. Wolf que afirma como la medicina será transformada en el arte de curar mediante “la imagen espiritual del ser humano, o no será más que técnica inanimada y eliminación de síntomas”. Duch(2) señala como en la gran mayoría de las tradiciones de la humanidad, la salud tendría que ver con una búsqueda y experimentación del sentido de la vida, este sentido de la vida estaría en la actualidad muy vinculado “a la ecuación entre salud y éxito”, donde el darwinismo biológico se habría “situado y afianzado en el <reducto del ego>”. Este autor, refiriéndose a algunas patologías de la vida moderna, pone el ejemplo del individualismo extremo o la dictadura, diciendo como históricamente no habría habido ninguna “<edad de oro paradisiaca>, en la que los seres humanos se encontrasen en disposición de gozar de una situación de completo y perfecto bienestar físico que, al mismo tiempo, fuera espiritual y social”. Creadores como Pepe Espaliú llaman la atención sobre este tema, en 1992 el artista realizó una serie de trabajos a los que tituló Carrying basados en su experiencia con el sida, enfermedad que contrajo y que le llevaría a la muerte, diciendo en una rueda de prensa respecto a Carrying: “Hoy en día los médicos nos dicen que no hay otra vía que aprender a vivir con la enfermedad. Pienso que antes y es más difícil, es necesario cambiar nuestra actitud hacia lo social, que persigue convertir a los individuos en islas relacionadas entre sí por órdenes jerárquicos, preocupados por la competitividad, el protagonismo y el egoísmo. Aprender a vivir con el sida, exige en todo caso, rechazar esta atomización, poner en juego ideas como ayuda, solidaridad, amor, devoción…”(3) Sri Aurobindo(4) afirma como el individuo viviría burdamente sin pensar y siguiendo las normas ignorantes de la masa que obedecería a los sentidos y las sensaciones, siendo estos sentidos controlados por algunas convenciones, pero no purificados, iluminados, ni matizados por ningún principio de belleza. El individuo en esta situación no sería un ser desarrollado en un sentido verdadero, y viviría en un estado mental inferior, careciendo de inspiración y expansión, mientras que con una actitud artística trataría de vivir principalmente, no en las actividades de la mente sensorial, sino en las actividades del conocimiento, la verdad y la belleza. La sociedad tendría que empezar a admitir ideas propias de un orden superior, siendo el primer signo esencial del inicio de este proceso el surgimiento y la expansión de la concepción subjetiva de la vida: “Es preciso que aparezcan los signos precursores de una edad subjetiva en el pensamiento de la humanidad y en su esfuerzo social. Es probable que estas ideas se manifiesten inicialmente en la filosofía, en la concepción de la psicología, en las artes, en la poesía, la pintura, la escultura, la música, las ideas fundamentales de la ética, en la aplicación de principios subjetivos a las cuestiones sociales por parte de los pensadores.” Estos principios subjetivos están teniendo gran importancia en las terapias creativas artísticas actuales como señala Klein(5) que contempla la arteterapia como un proceso de transformación donde el paciente crearía “representaciones en formas imaginarias de sí mismo”, donde las formas artísticas producirían paulatinamente una transformación, haciendo de la materia “su caminar personal”. Este autor señala como el paciente podría así “transformar los obstáculos en pruebas”, como la gesta del héroe que en el trayecto de su búsqueda se apoyaría en sus dificultades tanto interiores como exteriores: “Es entonces cuando la persona puede comprender que a través de su caminar, reúne el movimiento mismo del ser humano ensayando ser un poco más sujeto de su propio destino.” El arte puede identificarnos con la infinita realidad en todas las cosas, a través de una apertura que eleve nuestra consciencia, abriendo nuestra mente a un sentimiento más León-Río B. El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 67 68 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA grande de la existencia y descubriendo que somos seres en comunión con la totalidad del universo. Chopra(6) señala como seriamos seres infinitos: “Nadie nos ha puesto límites sobre las estructuras inteligentes que podemos fabricar, modificar, mezclar, expandir y habitar. La vida es un campo de posibilidades ilimitadas. La flexibilidad del sistema nervioso humano es total.” Los enfermos de cáncer pueden en la actualidad participar en su tratamiento y controlar la evolución de su enfermedad mediante sus pensamientos, donde la mente y el cuerpo serían universos paralelos: “Cualquier acontecimiento que esté sucediendo en el universo mental ha de dejar una huella en el mundo físico.” Chopra pone el ejemplo de una mujer enferma de cáncer de mama que explicaría como vería su tumor crecer “cuando se siente ansiosa o triste”. Según Jaime-Bernal, Juárez-García, y Téllez(7), el optimismo tendría un efecto “amortiguador” antes y después del diagnóstico en mujeres con cáncer de mama, pudiendo “ser una herramienta útil en la reducción de eventos estresantes de la vida”. La arteterapia mejoraría los síntomas emocionales, físicos, funcionales y sociales de los pacientes, donde se están comprobando grandes beneficios a nivel espiritual y psicológico. La contemplación de obras de arte ayudaría a los enfermos a sobrellevar mejor su enfermedad, sirviéndoles de consuelo en sus largas estancias hospitalarias. El escultor Eduardo Chillida nos habla de su experiencia con una coleccionista suiza amiga suya que adquirió una importante colección de arte que perdió con los años, acabando viuda y enferma en un hospital privado de Suiza: “Me habían dicho que lo había vendido todo. Entré en su cuarto, con todo blanco, una cama blanca, con una señora en la cama, muy enferma y encima del armario todo blanco una escultura mía.”(8) Woong et al.(9) han hecho un estudio en la Universidad de Yonsei de Medicina, enfermos de cáncer del Departamento de Oncología de Radiación en el Centro de Cáncer Yonsei, en colaboración con el profesorado perteneciente a la Escuela de Postgrado de Arteterapia Clínico de la Universidad CHA, donde evaluaron la eficacia de la arteterapia en el control de la fatiga en pacientes con cáncer durante el transcurso de la radioterapia y de su impacto en su calidad de vida. La terapia de arte utilizada en este estudio se basó en la contemplación por parte de los enfermos de reproducciones de pinturas famosas. Con esta experiencia Woong et al. señalan como la arteterapia vale la pena considerarla como una influencia positiva en los pacientes con cáncer que reciben radioterapia: “Este estudio proporciona una gran demostración inicial de que la terapia artística de apreciación de pintura famosa merece un estudio adicional para la fatiga y la mejora de la calidad de vida.” Otras autoras como Collette(10) afirman como existiría una gran evidencia empírica de cómo la arteterapia mejoraría los síntomas de personas afectadas de cáncer, favoreciendo no solo su bienestar, sino también la comunicación con su entorno ayudándoles a “sobrellevar mejor las dificultades emocionales derivadas de su enfermedad”. Collete(11) señala como las terapias artísticas ayudarían a los enfermos de cáncer en estado terminal “a expresarse simbólicamente, a través de los materiales artísticos, de los colores y de las formas, representando su lucha interna entre el daño provocado por la enfermedad y la fuerza reparadora personal”. Esta autora dice como el paciente puede tener un diálogo interno con sus obras, ayudándole así en su “lucha contra sus <dañadores> y la intuición de que puede hallar <reparadores>” para más tarde “hacer su posterior reconocimiento”. Chopra cree como el ser humano puede curarse del cáncer a partir de técnicas mentales del Ayurveda que dependerían de nuestra capacidad de control de los esquemas invisibles que ordenan nuestro cuerpo. Para este autor poseeríamos un “silencio interior” que estaría vivo y sería inteligente, por lo que tendríamos la capacidad de construir este silencio. Todo lo que experimentamos en la superficie de nuestra vida como la enfermedad o la salud, emergería del nivel profundo del ser, diciendo como nuestra memoria sería un acto de creación basándose en los estudios de Edelman que afirmaría como nuestras experiencias alterarían la anatomía del cerebro: “A la inversa de lo que ocurre con el ordenador, nosotros recordamos, reconsideramos, cambiamos nuestras mentes. El universo fue creado una vez, pero nosotros nos recreamos al formular cada pensamiento.” Chopra señala como nuestra inteligencia puede lograr cosas mediante el intelecto, la mente, los sentidos y la materia como medios de expresión, de forma que nuestra inteligencia crearía nuevas conexiones a voluntad, por lo que cada persona sería “un ser único. Cada experiencia de vida modifica la anatomía del cerebro. Las nuevas dendritas que se generan en las células cerebrales en personas mayores saludables son un ejemplo más.” Bautista Pérez(12) afirma como la imaginación y la actividad mental induciría no solo a una cierta reorganización del funcionamiento del cerebro y de su fisiología, sino que también se produciría una potenciación, afirmando como todavía no habría terminado el proceso de formación del ser humano. Según este autor podríamos tener una serie de facultades que se encontrarían en estado embrionario y facultades que no estarían funcionando, pero que en un futuro se podrían activar, si se produjeran “los desarrollos complementarios pertinentes”, por lo que deduce que “dispondríamos de un potencial de desarrollo insospechado” León-Río B. El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 68 69 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 que, podría dar “pie a nuevas transformaciones en nuestra especie”, sea esta en forma de nuevas sinapsis, de activación de neuronas que ahora tenemos dormidas o de otros aspectos que ignoramos: “Fijándonos únicamente en nuestro funcionamiento cerebral, con el enorme número de neuronas disponibles –recordemos que, según se dice, tenemos unos 100.000 millones de ellas— y con la incontable cantidad de conexiones sinápticas que pueden darse entre ellas –se habla de un promedio 10.000 por cada neurona— es razonable dudar de que todo eso esté ya operando adecuadamente y al máximo de sus posibilidades.” Pérez de Carrera(13) señala como nuestra cultura nos habría conducido fundamentalmente a una disociación que habría calado en la manera de concebirnos a nosotros mismos y la realidad que nos circunda, ignorando lo que la biología ya sabe, que somos seres en construcción, concluyendo que tendríamos que completar nuestro ciclo biológico ya que los cien mil millones de neuronas que poseemos y que estarían interactuando en nuestro funcionamiento, no tendrían todas las sinapsis creadas y aunque las tuvieran tampoco las estaríamos utilizando: “Estamos utilizando fundamentalmente las partes más cargadas, lo que llamamos obsesiones, nuestras deudas; no estamos utilizando aquellos caminos que todavía no hemos recorriendo o que queremos recorrer.” Duch señala como se tiene que producir una “armonía creadora” para gozar de una buena salud, poniendo de ejemplo la medicina china donde la salud se relaciona con un equilibrio que sería sensible a las estaciones, a los colores y a nuestros estados emotivos. Kandel(14) ha estudiado los estados emotivos por los que pasa el espectador al contemplar la obra de arte, afirmando como nuestro cerebro sería responsable de detectar y generar emoción y empatía, a través de unos circuitos neuronales básicos llamados también sistemas mediadores, aunque según este autor para que podamos actuar con eficacia, tenemos que “<predecir> y <regular> la generación de emociones y de empatía”, estando esta capacidad en los sistemas modulares del cerebro que serían los que modificarían la acción de los sistemas mediadores, “pero no los activan ni los desactivan. Se parecen más al control del volumen de una radio que a un interruptor de encendido y apagado”. Nuestra modulación de la emoción y la empatía como en nuestras percepciones y emociones, el cerebro utilizaría estos procesos ascendentes que estarían determinados genéticamente en gran medida. Además de estos procesos ascendentes, habría otros descendentes, entrando ambos en juego cuando percibimos una obra de arte, siendo estos sistemas modulares ascendentes los siguientes: -El sistema endorfínico que sería el causante del placer y bloqueante del dolor. -El sistema oxitocina-vasopresina que intervendría “en la vinculación afectiva, la interacción social y la confianza”. -El sistema noradrenérgico que intervendría “en la atención y la búsqueda de novedad, y también en ciertas clases de miedo”. -El sistema serotoninérgico que intervendría “en una variedad de estados emocionales como la seguridad, la alegría y la tristeza”. -El sistema colinérgico que intervendría “en la atención y el almacenamiento de recuerdos”. -El sistema dopaminérgico que intervendría “en la previsión o predicción de recompensas relacionadas con el aprendizaje o en el acuse de sucesos destacados o que causan sorpresa”. Según Kandel los moduladores biológicos de nuestras emociones y de la empatía nos darían la posibilidad “de entender por qué el arte nos impresiona con tanta fuerza”. Estos sistemas modulares tendrían funciones diversas pero tan bien imbricadas que nos facilitarían la fluidez con la que pasamos de un estado emocional a otro, así los distintos sistemas modulares que gobiernan categorías distintas de emociones podrían actuar de formas diferentes “sobre el mismo objetivo (por ejemplo, la corteza prefrontal o la amígdala)”. Para este autor “la posición exacta en el continuo emocional de una persona que contempla una obra de arte está determinada en parte por la amígdala, el cuerpo estriado y la corteza prefrontal, y en parte por los diversos sistemas modulares”. Nuestros circuitos cerebrales del placer se activarían cuando vemos una obra artística o una puesta de sol, estas experiencias tendrían unas dimensiones que irían “más allá de la liberación de dopamina en sentido ascendente”. Ya que existirían influencias descendentes que conectarían una experiencia concreta con otras que ya hemos vivido, por lo que en la percepción del arte y la belleza “el estímulo físico inmediato de la experiencia también da origen a una inferencia inconsciente que proporciona un contexto más amplio a la experiencia”. Sri Aurobindo(15) afirma cómo se pueden producir contactos a través del arte, la música y la poesía, que pueden llegarle no solo al autor, sino también al espectador que llegue a sentir “el impacto de la palabra, el significado oculto de una forma, un mensaje en el sonido”, de manera que estos medios pueden llegar a llevar en sí más de lo que pretendió conscientemente el artista: “… te hallas ante un templo de Kali junto a un río sagrado y ¿qué ves? –una escultura, una pieza de arquitectura llena León-Río B. El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 69 70 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA de encanto, pero en un instante, misteriosa, inesperadamente, hay en su lugar una Presencia, un Poder, un Rostro que mira al tuyo: tu mirada interior ha contemplado a la Madre del Mundo”. Rabadan, Chamarro y Álvarez(16) han realizado un seguimiento en el tratamiento de cáncer de mama en mujeres que desarrollaron terapias artísticas y creativas consistentes en ejercicios artísticos tales como dibujar imágenes que representaran sus emociones, llegando a la conclusión de que evitarían y disminuirían “el empeoramiento del ajuste psicosocial durante los periodos de cirugía, quimioterapia y radioterapia”. Para estos autores las “terapias artísticas y creativas parecen ser una ayuda complementaria a corto plazo durante las fases de tratamiento del cáncer de mama. Pues como señala Pérez de Carrera(17), el arte tendría que ver con nuestra vida, con una situación expansiva y con una sensación sensocreativa provisional, diciendo como en toda obra artística habría “un rito, una evocación, la llegada de un ángel, y un sacramento, un acto sagrado que altera la velocidad del tiempo”. LA GEOMETRÍA EN EL ARTE Y SU TRADUCCIÓN SIMBÓLICA COMO MEDIO TERAPÉUTICO Duch afirma como la salud y la enfermedad estarían vinculadas con el “trabajo simbólico” ya que el símbolo pondría de manifiesto que el ser humano constituiría una combinación de limitación y de deseo estructural por traspasar los límites, de forma que el estado del enfermo tendría que ver con la reconciliación que el paciente poseería con el conjunto de nuestra existencia. El individuo construiría su presencia en el mundo mediante “una red de buenas o de malas relaciones, de buena o mala comunicación, de buena o mala salud, de buen o mal uso del símbolo”, explicando como la representación de una determinada cosa por medio de una imagen, hace que la realidad adquiera nuevas valencias, los artistas a partir de las posibilidades expresivas de la tradición de origen del símbolo, producirían con gran libertad, nuevos simbolismos o añadirían valencias hasta ese momento inéditas a las antiguas imágenes del símbolo, con el fin de “expresar lo que perciben más allá de la materialidad de las formas y de las fórmulas”. Sri Aurobindo(18) explica como en los distintos estadios del Yoga Integral mediante la concentración en la Idea, nuestra existencia mental abriría no solo la barrera de nuestra mentalidad, sino que arribaría “al estado de la consciencia, al estado del ser, al estado del poder del ser consciente y la bienaventuranza del ser consciente al cual la Idea corresponde y del cual es símbolo, movimiento y ritmo”. Estos tres elementos (símbolo, movimiento y ritmo) aparecerían en los distintos tipos de arte como la escultura, la pintura, la danza y la música, predominando en el campo de las Bellas Artes el gráfico o símbolo que surgiría de manera espontánea en las manifestaciones plásticas teniendo un significado de totalidad. El espectador, al contemplar la obra artística y conectar con el símbolo, pondría en movimiento sus geometrías, sus movimientos y sus ritmos internos, elevando así su consciencia y produciendo un autoconocimiento que conectaría con su verdadero ser, y esta geometría formaría parte de las composiciones de las grandes obras de arte como explica Pérez de Carrera(17): “Cuando alguien contempla los iconos de Andrei Rubliov puede intentar el análisis, buscar los colores, la geometría, la composición estética, incluso valorar la armonía entre los mudras contenidos en los mensajes de las manos y las llamadas que se desprenden de las miradas. Puede admirar la capacidad técnica del aparejo de las tablas y utilización de los colores, pero si se deja contemplar por la obra, si se abandona a una geometría buscada y encontrada que despierte la suya, se estará produciendo el encuentro con un nivel de consciencia desconocido y será el espectador el que realmente se convierta en artista. Ésa es la magia del arte, por medio de sus claves misteriosas se pueden repetir encuentros que transformen de manera diferente la consciencia cada vez que se contempla la obra.” Como ya vimos en el artículo “El arte como nueva consciencia terapéutica: el símbolo como armonizador de nuestra unidad físico-espiritual.”, la experiencia artística movería nuestras geometrías estáticas y dinamizaría el mundo geométrico holográfico del espectador como dice Pérez de Carrera, creando así espacios nuevos en nuestra estructura neuronal. El arte nos ayudaría a recorrer nuestros caminos de otras formas, vaciando las acumulaciones de energía que denominamos obsesiones y así lograr el encuentro con territorios nuevos de capacidad de consciencia y con experiencias distintas que nos abrirían como si fuéramos un poliverso a un universo multidireccional. Todo esto se podía aplicar a una nueva consciencia terapéutica, donde tenga cabida lo artístico y lo simbólico-espiritual, rompiendo con el pensamiento lineal: “Habría que despertar al paciente hacia lo artístico frente a una estructura de la razón, poniendo al individuo en resonancia con otras capacidades como la imaginación, la fantasía o la intuición. Para ello nos debemos basar en la subjetividad del ser humano, en sus estados internos y en sus emociones, buscando terapias que potencien el desarrollo integral del paciente, y donde entren en juego sus capacidades creativas y su sensibilidad, en un ambiente propicio para el afianzamiento de su autoconfianza y el desarrollo de su creatividad y que tengan una estrecha relación con sus experiencias personales más inmediatas”(19). León-Río B. El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 70 71 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 Tsering, Riera Ortolá y Llobell(20) señalan como el mandala sería un símbolo espiritual que de forma holística nos estaría aportando respuestas no solo a nivel individual, sino también a nivel social, teniendo un enorme valor “como instrumentos de autoconocimiento y exploración personal. Su efecto terapéutico estaría empíricamente demostrado y representa un eficaz intento por reconciliar los opuestos: el mandala actúa así como puente entre estas divisiones”. El “diagrama mandálico” como la espiral o el laberinto se convertirían en un camino o mapa no solo psicológico sino también espiritual que nos conduciría al conocimiento de nuestro yo más profundo, de forma que cuando “se realizan mandalas tiene lugar un proceso de pensamiento-reflexión, por lo que la obra de arte, según el psicólogo Rudolph Arheim, se convierte así en una red que conecta las experiencias del hombre y la mujer con la sabiduría humana”. Duch afirma como los símbolos no tendrían solamente una función representativa, sino que, con mucha frecuencia, añaden algo no previsto a priori. Al no ser totalmente transparentes, necesitaríamos el trabajo del símbolo, ya que este sería un indicador que manifiesta de forma diáfana nuestras posibilidades y nuestros límites. Detlef-Ingo Lauf señala en su obra Symbole, como el individuo creativo viviría “a partir de una experiencia de la tensión entre el mundo consciente, y el mundo inconsciente; vive a partir de la tensión entre el conocimiento de lo conocido y la búsqueda de lo que todavía es desconocido”(2). Pérez de Carrera(13) afirma como la biología actual sabe que en cada célula del ser humano estaría la memoria de toda la Humanidad, por lo que no solamente estaríamos viviendo en nuestro presente, sino que: “… estamos viviendo el pasado y el presente de los que nos han precedido y estamos viviendo el futuro de los que todavía no han nacido”. En cada una de nuestras células estaría el germen de nuestra propia capacidad e incluso “… en la mitocondria hay memorias, y no solamente memorias genéticas, sino que hay memorias de lo que ha pasado y de lo que ha sucedido en la Humanidad”. El científico internacional ruso Korotkov(21) creador de una línea científica llamada electrofotónica, señala como el nivel superfísico sería la base de todo, explicando que cuando se produjo el despliegue del espíritu, el nivel superfísico habría llegado a cierta etapa de autoexpresión, presentando una de sus entidades infinitas en forma de materia: “La materia en el proceso de su autodesarrollo llegó a la creación de la mente y al momento de la conciencia del espíritu. La espiral se cerró. Por tanto podemos hablar sobre el cierre de los niveles, de su plegado en una espiral que no tiene fin ni principio, como el anillo de Moebius. En cualquier punto de este anillo podemos obtener información sobre todos los niveles subyacentes. En principio, también en su revestimiento. Sólo deberíamos ser capaces de hacer una pregunta de encontrar un método de un enfoque integrado.” Más nos introduce en el valor terapéutico que tendría el “Ars Lineandi” de la Edad Media, que sería una de las más antiguas representaciones artísticas de la humanidad, apareciendo ya en las losas de piedra grabada del Neolítico y de la Edad del bronce, llegando más tarde al arte lombardo e irlandés donde aparecen formas grabadas sobre piedra. Según esta autora, mediante la línea se realizaría el dibujo de formas que representarían la huella de un movimiento partiendo de elementos abstractos. Este tipo de dibujo tendría dos principios que Más resume así: “Toda forma debe ser creada, trazada, a partir de un movimiento: se pasa del movimiento (en el aire, por ejemplo, o caminando) a la forma.” El segundo principio alternaría la contracción y la expansión, para ello se partiría de la mitad o del centro del dibujo, para volver de nuevo al centro, tras haber recorrido la periferia del mismo. Estas formas mandálicas han sido utilizadas por distintas culturas como medios de curación. Cooper(22) explica como las pinturas rituales sobre arena de los navajos, reproducirían unos 600 dibujos que se emplearían en las ceremonias de curación como el Camino del Coyote; se trazarían sobre arena limpia con polvo de colores hecho de carboncillo y polen, representando escenas mitológicas estilizadas. En la ceremonia los participantes entrarían por el este, borrándose los dibujos una vez utilizados: “En el ritual el paciente adopta el papel del héroe de un mito ceremonial; se sienta en una pintura trazada sobre arena que representa un episodio del mito y <encuentra> al Coyote, que aparece como personificación enmascarada. La ceremonia restablece la relación armoniosa del paciente con el Coyote y el mundo y garantiza la salud.” Lawlor(23) señala como la geometría y los números tendrían un funcionamiento arquetípico donde se describirían no solo energías fundamentales sino también energías causales “en su entretejida y eterna danza. Es este modo de ver el que subyace bajo la expresión de sistemas cosmológicos y configuraciones geométricas”. Según este autor, entre los más reverenciados diagramas tántricos se encontraría el Sri Yantra (Fig. 1) que representaría “todas las funciones necesarias activas en el universo mediante nueve triángulos entrelazados. Sumergirse en un diagrama geométrico de esa índole es entrar en una especie de contemplación filosófica”. Los mandalas investigados por Jung(24) en sus pacientes, procederían no solo de los sueños sino de la imaginación activa, teniendo un sentido figurado y describiéndolos como de “mágica” significación y efecto:“… como íconos eclesiásticos, cuya posible eficacia nunca es sentida consciente- León-Río B. El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 71 72 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA mente por los pacientes. Descubren entonces, con seguridad, en el efecto de sus propias imágenes lo que los íconos pueden significar”. Estas imágenes brotarían de la imaginación subjetiva del ser humano como explica Pérez de Carrera cuando visitamos un museo: “Cada visitante puede pintar en el aire el mismo cuadro cientos de veces. ¿Qué está sucediendo? El mundo está lleno de mandalas, de rastros invisibles que se esconden a la frecuencia perceptiva de los sentidos, y alguien ha visto algunos y los ha llevado a la frontera de la materia, los ha traído del mundo pránico del que se descolgaron los arquetipos que pueblan la consciencia y han sido reconocidos por las puntas de luz que anidan en los rincones del cuerpo físico.” Jung(25) decía que cuando una persona tiene un conflicto religioso o un grave problema personal, se puede dibujar un mandala para trabajar sobre él y así solucionar su problema interno: “Los temas mandálicos comienzan a aparecer en los sueños y fantasías de los enfermos cuando éstos se aproximan al camino de la individuación. Representan tentativas de lo inconsciente por compensar una situación desordenada o confusa en el dominio consciente.” Estos símbolos representarían cierto carácter total, tratándose de símbolos “unitivos” o conjunciones de opuestos de naturaleza simple (dualidad) o doble (cuaternidad o cuaternios), que surgirían del choque entre la consciencia y el inconsciente y de la confusión resultante que los alquimistas llamaron chaos o nigredo. Según Duch, la mayoría de las terapias de la actualidad buscarían al igual que hacían los sistemas religiosos-simbólicos tradicionales, facilitar al individuo “el <paso del caos al cosmos>, de la anomia a la estructuración, de la indiferenciación al orden”. Rudolf Steiner(26) decía que el pensamiento humano sería capaz de abarcar mucho más de lo que comúnmente se supone, ya que contiene de por sí una entidad interior en conexión con el mundo suprasensible, esto se debería a nuestra inconsciencia y porque aplicaríamos la facultad del pensamiento solo al mundo sensible, de ahí que consideremos incomprensible lo que procede del mundo suprasensible. Sin embargo, estas comunicaciones pueden llegar a ser comprensibles mediante el pensamiento intuitivo que se puede valer de la representación simbólica para despertar nuestra consciencia. “La representación simbólica tiene el poder de despertar el alma de quien se entregue a ella en concentración interior, y durante ésta se procurará excluir toda otra representación: solo deberá flotar en espíritu ante el alma el símbolo descrito, con la mayor vivacidad posible”. Kandinsky(27) comparte con Rudolf Steiner la existencia de otras realidades que no se perciben por los sentidos convencionales, poniendo de relieve otras formas de percibir la realidad, afirmando como el hecho artístico produciría una experiencia de carácter trascendental, haciendo que el mundo se nos revele con otra manera hasta ahora desconocida, transformando nuestra dualidad en una nueva dimensión del ser y descubriendo el significado de la propia existencia e identificándonos con ella. El pintor decía que aunque la forma fuese totalmente abstracta y geométrica, tenía un “tañido interior”. La forma sería un ser espiritual con efectos que coinciden absolutamente con esa forma. Para Kandinsky el artista tiene que cultivar su alma, educándola de forma que no se puede introducir por la fuerza en cada obra artística un contenido consciente o de revestir artísticamente este contenido pensado, diciendo que el alma del artista no necesitaría el apoyo de las teorías y del pensamiento: “Ella misma sabe expresar cosas que para el artista son aún poco claras en ese momento. La voz interior del alma le dice entonces qué forma necesita y de dónde debe tomarla (de la <naturaleza> interior o exterior).” LA FUNCIÓN TRASCENDENTE COMO UNIFICADORA DE LOS CONTRARIOS Duch afirma como nuestra cultura habría entendido la salud como una situación armónica que uniría elementos diversos y opuestos, por lo que la salud y la enfermedad pondrían de relieve que el ser humano “es primordialmente una unión de contrarios fundamentada en la relacionalidad”. Según este autor la salud en las culturas y religiones del mundo se León-Río B. El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer Fig.1. Representación del Sri Yanta realizado a partir de nueve triángulos entrelazados. https://pixabay.com/es/yantra-del-sri-símbolo-meditación-2168792/ medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 72 73 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 ha fundamentado en el principio de la armonía energética de factores complementarios que debemos armonizar de igual manera que la armonía cósmica: “… prana (hinduismo) o ch’i (China) o ka (Egipto) o el Océano del ser (Maharishi Mahesh) o la complexio oppositorum de Nicolás de Cusa o la energía orgánica de Wilhelm Reich”. Estas expresiones tendrían que ver con la armonía del cuerpo humano que reproduciría la armonía del cosmos dando lugar a la salud, mientras que la desarmonía representaría la enfermedad, traduciéndose en una “distorsión de las relaciones del hombre con el cosmos, que comporta, inevitablemente, el establecimiento de malas relaciones consigo mismo, con los demás y con la naturaleza”. Chevalier y Cheerbrant(28) señalan como los contrarios serían como el yin y el yang chinos que designarían de modo general el aspecto oscuro y el aspecto luminoso de todas las cosas, el aspecto terreno y el aspecto celeste, el aspecto negativo y el aspecto positivo, de forma que la reintegración de estos complementarios daría lugar a la desaparición de todo antagonismo y “el retorno al estado primordial, trátese del caos primitivo del primer Adán, o incluso de la unión de lo celestial y lo terrenal, pero un retorno que es un progreso en la conciencia de la unidad.” Esta reintegración de los complementarios la vemos en la obra de Matisse titulada El entierro de Pierrot, perteneciente al álbum Jazz publicado en 1847 por Tériade. Matisse manipula los colores, comenzando a trabajar con papeles previamente impregnados de aguada que irá recortando, representando mediante esta técnica un carro tirado por un caballo arquetípico que se asocia a las tinieblas del mundo ctónico que sería portador al mismo tiempo de muerte y de vida. El caballo exhibiría un gran falo símbolo de la potencia generadora y canal del semen como principio activo frente al carro donde iría el difunto representando la muerte. El falo en este caso designaría la fuerza creadora y fuente de vida, en un momento que el pintor había salido de una difícil operación que le obligaba a trabajar siempre acostado. Sri Aurobindo(29) nos habla de esta realidad interior-exte- rior relacionándola con la voluntad espiritual del ser humano, en su vida y su formulación, tanto exterior como interior, que sería la de reconciliar la realidad secreta y eterna y las apariencias finitas de un mundo que trata de expresar esta realidad: “Nuestras facultades más altas serán, por consiguiente, las que hacen posible esta reconciliación porque poseen la luz, el poder y el gozo íntimos que permiten captar estas cosas a través de un conocimiento y una experiencia directos, realizarlas aquí y hacer su voluntad efectiva de una manera permanente y normal, y comunicarlas a nuestra naturaleza toda.” En el arte infantil podemos ver a través de sus expresiones plásticas el símbolo de los contrarios mediante múltiples motivos y formas contrapuestas que serían a la vez portadoras de significados (Fig. 2-3). El arquetipo de los contrarios tendría grandes paralelismos con las obras artísticas del pasado y del arte contemporáneo, apareciendo igualmente en el arte infantil de los niños ingresados en oncología pediátrica, estos representan “un paisaje en el que se integran una tormenta y el sol” como explica Gutierrez Ajamil(30). Esta autora nombra las investigaciones de Esquembre y Pérez además de otros arteterapeutas oncológicos que han observado como los niños dibujan en numerosas ocasiones personajes a los que define como “representaciones metafóricas de un <dañador> y un <reparador>, permitiendo que el niño proyecte sus vivencias en forma de juego, y sea capaz de ir asimilando lo ocurrido desde sus recursos y necesidades”. Gutierrez Ajamil interpreta estas manifestaciones simbólicas de los niños enfermos como una muestra de las contradicciones que experimentan durante: León-Río B. El símbolo de la obra plástica en las terapias artísticas con enfermos de cáncer Fig. 2. Dibujo de niño de 7 años. Fig. 3. Dibujo de niño de 9 años. medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 73 80 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA luación y prestación de cuidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades”(16). Según este marco normativo es competencia de la enfermera el cuidado de la persona dependiente y el apoyo al cuidador, orientándolos en la promoción y el mantenimiento de la salud, lo que favorecerá su calidad de vida, siendo el profesional de enfermería una pieza clave, dentro del sistema sanitario, para dar soporte a la familia y al cuidado del paciente crónico dependiente. “El rol de la enfermera debe facilitar el aprendizaje de estrategias adaptativas eficaces ante decisiones difíciles contribuyendo a la mejora de la salud familiar”.(14) Además, la enfermería posee una disciplina que le aporta autonomía y capacidad crítica. Se centra particularmente en el individuo y en la gestión de sus cuidados, (la esencia de la práctica enfermera), desde una perspectiva holística, (la persona como ser global y único). En el ejercicio de su profesión, debe tomar decisiones de forma autónoma, abordando las necesidades observadas en la persona desde el enfoque biopsicosocial, según una valoración donde se recojan de forma sistemática y organizada, los datos y toda la información necesaria para la realización del juicio clínico. Posteriormente se ejecutarán las acciones que se derivan de la resolución de todo el proceso, tras acordar los objetivos junto al individuo, estableciendo la relación terapéutica adecuada. Todo ello se evaluará y se obtendrán conclusiones para mejorar en lo posible los resultados obtenidos. Esta sistematización enmarca la actividad enfermera en el “método científico”, donde la herramienta principal es la “metodología enfermera” que aporta calidad a los cuidados realizados, ya que se basa en principios científicos. A todo este proceso se le conoce como PAE, “Proceso de Atención de Enfermería”. La aplicación del Proceso Enfermero es imprescindible para el desarrollo y avance de la enfermería como profesión. Presenta cinco etapas, todas ellas interrelacionadas y se centran en el Diagnóstico Enfermero, la segunda etapa tras la valoración, donde se identifican los problemas reales o potenciales del individuo, recogidos en una taxonomía conocida como NANDA. Así mismo, las intervenciones, fijadas tras los objetivos, se recogen en la taxonomía NIC y los resultados en la NOC. Todo ello queda reflejado en el “Plan de cuidados de enfermería”, el juicio clínico, las intervenciones… El rol de la enfermera resulta de gran valor para el apoyo al cuidador informal. Mediante su “Plan de Cuidados” el profesional de la enfermería deberá trazar los cuidados necesarios para la mejora del bienestar del cuidador informal y en consecuencia aumentar su calidad de vida. Se entiende por cuidar “todas las acciones que están dirigidas a la persona para proporcionarle el soporte necesario para la realización de las actividades habituales y los requerimientos sanitarios “.(17) España es uno de los países que puede celebrar el aumento en la esperanza de vida en sus mayores, sin embargo este hecho provoca el aumento de la dependencia y por consiguiente los cuidados informales también se verán afectados. El apoyo de la enfermería a través de sus cuidados se hace más necesario. La incorporación de la mujer a la vida laboral, así como los cambios estructurales en las familias…, provocan situaciones especiales en las mismas. La mujer, además de trabajar, sigue realizando, en su mayoría, las actividades propias de la casa y ahora asume también el cuidado de sus mayores. La sobrecarga y el cansancio es mayor, más aún cuando su salud puede estar comprometida por la propia edad, por enfermedades crónicas.... Se define como sobrecarga del cuidador: “El grado en el que la salud física y emocional, vida social o situación financiera del cuidador se ven afectadas negativamente a consecuencia del cuidado a su familiar dependiente” (18). Existen otras definiciones ya que es un concepto complejo en el que actualmente se está investigando mucho. Todas las concepciones tienen en común que “es un cuadro plurisintomatológico, que afecta a todas las esferas de la persona y supone una claudicación en las labores del cuidado”(19). “La depresión, la ansiedad y el estrés, son problemas comunes en los cuidadores principales, a los que hay que añadir además, problemas físicos que repercuten en el ámbito social y familiar” afectando a la calidad de vida de los cuidadores. Éstos se sienten cansados, aislados, agobiados... porque les falta apoyo, información y preparación”(10). La administración de cuidados por el cuidador informal, como vemos, repercute negativamente sobre su salud y su calidad de vida. Pero ¿qué se entiende por calidad de vida? La CV es un concepto que apareció hacia mediados del siglo pasado a causa de los cambios que se dieron en la sociedad. La industria, el aumento de la contaminación… generó la reflexión de un “concepto muy complicado y multifactorial, influido por factores externos al sujeto (recursos) y también los internos (cognitivos)”(20). Schalock y Verdugo son autores de un manual sobre este tema que es referencia en muchos artículos. “Proponen ocho dimensiones clave de Calidad de Vida que son: bienestar emocional, relaciones interpersonales, bienestar material, desarrollo personal, bienestar físico, autodeterminación, inclusión social y derechos”(20). El Glosario de la Promoción de la salud la define como: Percepción subjetiva por parte de los individuos de que se satisfacen sus necesidades y no se les niegan las oportunidades para alcanzar un estado de felicidad y la au- Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Educación sanitaria en Mindfulness a los cuidadores de mayores crónicos dependientes medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 80 81 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 torrealización personal”(20). En definitiva son muchas las definiciones pero todas ellas tienen en común la relación existente entre la percepción del estado de salud que la persona siente y el estado de bienestar y/o la felicidad. Todas comparten que la “salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, el ambiente y las creencias, ejercen una gran influencia”(20). La definición más conocida es la de la OMS: “La percepción de cada individuo sobre su posición en la vida, en el contexto cultural y de los sistemas y valores en los cuales vive, sobre sus objetivos, expectativas, patrones y preocupaciones, es un concepto subjetivo y multidimensional, que incluye elementos de evaluación positivos y negativos”(21). La OMS lanzó un grupo internacional para ir trabajando el concepto de CV, conocido como HWO-QOL, “Health Organization Quality of Life”, al observar el valor social que estaba adquiriendo. Para su evaluación es importante la percepción del individuo y se incorporaron diferentes cuestionarios, escalas o instrumentos preparados para ello. El “Cuestionario de Zarit” es el método más ampliamente utilizado y como otros multidimensional”(19), aunque existen más… Los niveles de sobrecarga varían en función del lugar de residencia. Entre un 48’9% y un 73’9% de los cuidadores la presentan, mostrándose con más frecuencia en mujeres”(17). Entre las consecuencias negativas se encuentran, el cansancio, la apatía, cefalea, alteración del patrón del sueño, el estrés, la falta de concentración, la ansiedad… Algunos de los diagnósticos NANDA que la enfermera puede captar en consulta, en el cuidador con sobrecarga son(22): La “ansiedad” es uno de los Diagnósticos de enfermería dentro de la taxonomía NANDA (código de referencia 00146). Es definido como: “sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza(22). Ante un cuidador con sobrecarga, el enfermero debe trazar un “Plan de cuidados”, a partir de una valoración global, considerando al ser humano como un todo, desde un enfoque holístico, incluyendo la dimensión energética(23). Posteriormente, se buscan los objetivos y se definirán las intervenciones que favorezcan la disminución de la misma, con el consiguiente aumento en la calidad de vida del cuidador. En la NIC(24), se incluyen distintas intervenciones que se acercan a la dimensión espiritual o energética del ser humano y que pueden ser propuestas al cuidador como instrumentos para la mejora de su estado de “ansiedad”, algunas son las siguientes: En la intervención “Técnica de relajación”, código 5880, definida como: “Disminución de la ansiedad del paciente que presenta angustia aguda,” se proponen algunas actividades: “Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad(24) (por ejemplo técnicas de respiración lenta, meditación, o, lo que es lo mismo, Mindfulness). Mindfulness (meditación en atención plena) es una herramienta incluida de forma indirecta en la taxonomía NIC, por ello, ante la ansiedad, la enfermera tiene las competencias propias para desarrollar una intervención basada en la técnica del Mindfulness, incluyéndola en una intervención educativa, “Educación para la salud a los pacientes” código 5510, (en el caso de este estudio: Educación para la salud al cuidador informal) para trasmitir los conocimientos suficientes en la técnica del Mindfulness y para que, a lo largo del taller la enfermera mejore las habilidades y la capacidad en la Atención Plena en el cuidador informal, disminuyendo los pensamientos erróneos, los juicios…y así disminuir la ansiedad que presenta por la sobrecarga de la aplicación de los cuidados diarios al mayor, crónico, dependiente. Para la OMS, la promoción de la salud ”Permite que las personas tengan un mayor control de su propia salud. Abarca una amplia gama de intervenciones sociales y ambientales destinadas a beneficiar y proteger la salud y la calidad de vida individuales mediante la prevención y solución de las causas primordiales de los problemas de salud, y no centrándose únicamente en el tratamiento y la curación”(25). La promoción de la salud, según la OMS, consta de tres componentes: Educación sanitaria, buena gobernanza sanitaria y ciudades saludables. Respecto a la Educación Sanitaria la OMS dice: “Las personas han de adquirir conocimientos, aptitudes e información que les permitan elegir opciones saludables”. En 1983, la OMS definió la EpS como “cualquier combinación de actividades informativas y educativas que llevan a una situación a que la gente desee vivir sanamente, sepa como alcanzar la Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Educación sanitaria en Mindfulness a los cuidadores de mayores crónicos dependientes medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 81 82 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA salud, haga lo que pueda individual y colectivamente y busque ayuda cuando lo necesite”(25). En la Carta de Otawa para la promoción de la salud, 1986, “La Educación para la Salud” es el elemento clave. Poco a poco se va transformando en una herramienta para el cambio. Hoy se concibe como una oportunidad para aprender conscientemente adquiriendo conocimientos, actitudes y comportamientos saludables. Desde este punto de vista, podremos instruir al cuidador informal en la técnica del Mindfulness, aumentando su consciencia en el momento presente, el aquí y el ahora, para cambiar los comportamientos y actitudes negativos que generan una sobrecarga y una mayor ansiedad… en el cuidador, por otros, que consigan disminuir su grado de ansiedad y la percepción de sobrecarga, consiguiendo una mejora en su calidad de vida con una medida no farmacológica, tal y como recomienda la OMS: “No administrar tratamiento farmacológico a aquellas personas cuyas reacciones emocionales no sean graves e incapacitantes, proponiendo el uso de psicoterapias y la combinación de éstas terapias con fármacos, como segunda opción.”(26). La técnica del Mindfulness o “At. Plena” tiene su base en la cultura budista. El primer programa basado en Mindfulness fue creado en occidente por el Dr. Kabat Zin inspirándose en las enseñanzas de oriente que recibió de un monje budista con el objetivo de reducir el estrés y el control del dolor crónico, mediante un curso estructurado de 8 semanas, con sesiones de 2h a 2’5h a la semana, donde se incluían técnicas de yoga y técnicas meditativas, prácticas que se fundamentan en las antiguas prácticas de budismo pero que se adaptaron a occidente. Hoy, este curso se conoce como “Reducción del estrés basado en Mindfulness” o MBSR(27). “Está considerada como parte de las terapias de tercera generación en Psicología, que pivotan alrededor del concepto de aceptación”(28). “Las intervenciones basadas en Mindfulness, han resultado útiles en el tratamiento físico, como psicológico e incluso para incrementar el bienestar”(28). Los estudios que realizó el Dr. Kabat demostraron “los efectos de la meditación en atención plena en el cerebro, de cómo éste procesa las emociones, especialmente bajo el estrés, y del efecto de estos procesamientos en la salud, incidiendo en su influencia en el sistema inmune”(29). Entre los efectos ligados a la salud se encuentran: Aumento de la concentración y atención, autorregulación del discurso mental, disminución de los efectos negativos de la ansiedad y el estrés, potencia la autoconciencia y disfrute del momento presente, reduce la impulsividad y mejora la relación con el dolor asociado a la enfermedad… Los resultados fisiológicos son: mayor actividad cardíaca y relajación muscular, Interrupción de la producción de CO2 en los músculos, aumento de la circulación sanguínea en el cerebro, disminución del flujo sanguíneo en el hígado y riñones y menor frecuencia respiratoria, descenso en el lactato plasmático, cambios en los patrones en le metabolismo de la glucosa(29). Existen nuevas tendencias entre las prácticas del Mindfulness que se han ido desarrollando en occidente, en base a las necesidades que aparecían. Además del MBSR hay sesiones de Mindfulness como MBCT (Terapia Cognitiva basada en Mindfulness). Este programa, se estableció para prevenir la recaída en una depresión recurrente, mostrando efectos positivos al respecto. Su ámbito de aplicación se ha extendido a toda la población en general al ser beneficiosa en la mejora del bienestar psicológico. En ambos casos el programa se realiza en grupo, por lo que puede responder a una intervención enfermera dentro de la NIC, enmarcada en una intervención de Educación Sanitaria grupal, como ya hemos explicado anteriormente. Los contenidos en las diferentes sesiones incluyen prácticas de “Atención Plena” permitiendo al individuo explorar el funcionamiento de la mente así como aprender a gestionar pensamientos, emociones… generando y potenciando sus habilidades y el autoconocimiento (NIC). Las técnicas para la atención plena que se usan son: escáner corporal, práctica de respiración lenta y profunda involucrada en la meditación consciente y la meditación sentada con ejercicios de yoga. En el caso de la MBCT se incluyen técnicas cognitivo conductuales. El Mindfulness “es una técnica atencional que cambia la actividad hormonal y autonómica y la estructura cerebral, al estar vinculada a sistemas implicados en procesos emocionales, de aprendizaje y de memoria”(30), como puede ser el que vive una persona cuidadora informal en el cuidado de una persona mayor, crónica, dependiente. Cabe destacar la “capacidad de facilitar al individuo la adaptación a situaciones nuevas y adversas, lo que se conoce con el nombre de resilencia o flexibilidad ante las nuevas situaciones disminuyendo el grado de estrés”(29). El cuidador informal, persona encargada de cubrir las necesidades básicas del familiar dependiente, tiene una gran responsabilidad. La enfermera debe prestar especial atención a las necesidades del cuidador, proponiendo en su “Plan de Cuidados” aquellas intervenciones que reduzcan la ansiedad, consiguiendo una mejora de su bienestar y fomentando un aumento de su salud, a través de intervenciones educativas adecuadas y actividades reconocidas dentro de su dominio y de su cuerpo de conocimientos profesional. Educar es más que informar. La aportación de conocimientos es importante, pero se debe tener presente que Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Educación sanitaria en Mindfulness a los cuidadores de mayores crónicos dependientes medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 82 83 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 cada individuo aprende desde su conocimiento, sus habilidades, sus vivencias previas… La enfermera en su rol de educadora debe enseñar a pensar, para que desde la experiencia personal de cada uno se consiga la capacidad para desarrollar los cambios de comportamiento necesarios que le generen un aumento de la calidad de vida, fomentando el autocuidado y el compromiso de vivir en salud. Al enseñar la técnica del Mindfulness al cuidador informal, se le enseña a vivir el momento presente, con “Atención Plena”, observando la experiencia vivida, sin pensamientos erróneos, sin realizar juicios que le pueden provocar malestar y un aumento de la sobrecarga y/o ansiedad. PREGUNTA DE INVESTIGACÍÓN ¿La educación sanitaria a los cuidadores de mayores, crónicos dependientes, a través de una intervención educativa en la técnica del Mindfulness, reduce la ansiedad y por tanto la sobrecarga en el cuidador informal, mejorando su calidad de vida? HIPÓTESIS DE PARTIDA DE ESTUDIO La intervención enfermera basada en un programa de Educación Sanitaria en la técnica de Mindfulness, meditación basada en la Atención Plena, a cuidadores informales de mayores crónicos, dependientes, ayuda a disminuir la ansiedad y en consecuencia la sobrecarga, mejorando su calidad de vida. OBJETIVOS GENERALES Demostrar la influencia que tiene la incorporación del Mindfulness en el “Plan de cuidados” de enfermería en la atención al cuidador de una persona mayor crónica, dependiente. ESPECÍFICOS 1. Evidenciar la sobrecarga y el estado de ansiedad del cuidador de una persona crónica dependiente. 2. Conocer los beneficios generales del Mindfulness en el cuidador informal. 3. Valorar la idoneidad de la intervención enfermera (NIC) “meditación basada en la atención plena” o técnica del “Mindfulness” para prevenir o disminuir la aparición de la ansiedad y favorecer la buena salud, fomentando el equilibrio emocional en el cuidador informal. 4. Evidenciar que con la práctica diaria del Mindfulness se mejora la capacidad de adaptación y la resolución de las situaciones vitales nuevas en el cuidador de un familiar crónico dependiente, disminuyendo la ansiedad generada por los propios cuidados. 5. Demostrar que, a través de la enseñanza de la técnica del Mindfulness o atención plena, se aprende a evitar pensamientos repetitivos negativos o “erróneos” que aparecen en la aportación de cuidados diarios a un familiar dependiente crónico dependiente. METODOLOGÍA GENERAL INICIAL DEL TFM DISEÑO Revisión Sistemática En una primera parte, conocida la línea de investigación, se pensó en un tema relacionado con ella. Posteriormente se planteó la pregunta de investigación siguiendo la estructura PICO. Población: Población cuidadora informal de mayores crónicos dependientes. Intervención: Con esta Revisión Sistemática se pretende analizar si son factibles sesiones de “Educación para la salud” a los cuidadores de mayores crónicos dependientes en la técnica de Mindfulness, para reducir la ansiedad que crea la administración de los cuidados que precisa una persona mayor, crónica y dependiente. Comparación: Se compararán diferentes estudios de investigación donde comparan grupos basados en la técnica de Mindfulness, con grupos de Psicoterapia… En algunos casos, no se realiza comparación. Outcomes: Se demostrará que la Educación Sanitaria en la técnica de Mindfulness o “Atención Plena” puede reducir los síntomas de ansiedad. La medición de la ansiedad se realizará con instrumentos específicos para ello, diferentes escalas… En segundo lugar se planteó la “hipótesis” del estudio, los objetivos generales y específicos y la metodología a seguir. Posteriormente, en una segunda parte se establece una estrategia de búsqueda para recopilar toda la información, datos de estudios anteriores, existente en los 5 últimos años. Para la selección del material se establecen además unos límites en la búsqueda y unos criterios de inclusión y exclusión de los artículos que conformarán la muestra. Se busca la información en las bases de datos Pubmed, Medes, Nure, Cuiden, Enfispo, Ibecs, Tripdatabase, Epistemónikos. También se usa “Literatura Gris” para el Estado del Arte. Se extrajo toda la información y se seleccionó, clasificando los artículos adecuados, según los criterios establecidos, desechando duplicados y los no relevantes para el estudio. En una tercera parte se completa el trabajo aportando una Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Educación sanitaria en Mindfulness a los cuidadores de mayores crónicos dependientes medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 83 84 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA descripción de los datos obtenidos a través de una lectura crítica de los artículos y del análisis de los mismos. En la discusión se refleja la evidencia científica que da respuesta a los objetivos planteados. Finalmente, en las conclusiones se expondrá la interpretación de los resultados y se plantean líneas para posteriores investigaciones. La estrategia de búsqueda que se siguió fue la que se refleja en el mapa conceptual siguiente: En la estrategia de búsqueda se incluyeron las palabras clave y sus sinónimos: “Cuidador Informal”, paliativo, cáncer, children, meditation, ansiedad y “AtenciónPlena”. Se utilizaron los Tesauros MesH y DeCS para los términos en leguaje controlado, se obtuvieron los Descriptores: Anxiety, Caregivers, Neoplasia y Mindfulness. La búsqueda se limitó a los 5 últimos años y se admitió un artículo de hasta 6 años, en un caso puntual, por ser relevante para el trabajo. En la tabla siguiente, se exponen las estrategias de búsqueda para cada base bibliográfica, con palabras clave y descriptores correspondientes: Para lograr el objetivo de este trabajo se determinaron los criterios utilizados para la exclusión o inclusión de los artículos. En la siguiente tabla están expuestos los criterios empleados: La estrategia inicial de búsqueda identificó un total de 304, se exploraron los títulos y/o resúmenes en caso de duda, obteniendo 25 artículos en total, 19 en inglés y 6 en español, Se procedió a la lectura completa de los mismos y, tras asegurar que se cumplían los criterios y que podían ser potencialmente útiles para el estudio de la temática elegida, se redujeron a un total de 15. En el diagrama representado a continuación (Figura 1), se refleja el proceso de revisión de todos los artículos extraídos siguiendo la estrategia de búsqueda anteriormente citada en cada una de las bases bibliográficas. La última revisión realizada para la identificación de los artículos fue el día 18 de octubre de 2018. DISCUSIÓN En la presente revisión se identificaron y analizaron los artículos de estudios existentes hasta el año 2013 sobre estudios de intervenciones basadas en Mindfulness en cuidadores de personas mayores crónicas y la repercusión de la práctica en “Atención Plena” en la reducción de la ansiedad. Se obtienen un total de 7 artículos. De ellos 4 son revisiones Sistemáticas, 1 Ensayo Controlado y 2 Ensayos no Controlados o Estudios Cuasiexperimentales. De las Revisiones, una habla en las conclusiones de beneficios del Mindfulness a corto plazo(34), otra muestra diferentes beneficios, aunque finalmente concluye con Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Educación sanitaria en Mindfulness a los cuidadores de mayores crónicos dependientes medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 84 85 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 que no hay cambios significativos después de la intervención educativa en “Atención Plena” en la ansiedad del cuidador(31), otra refiere mejoras significativas en solo 2 de los 14 de los artículos que revisa y en 10 de ellos no presentan grupo control(33). La última de la Revisiones no encuentra cambios significativos en los resultados al comparar el grupo control con el grupo en estudio al que se le realiza un programa de intervención en Mindfulness(37). En el Estudio Controlado Aleatorio sí se verifican cambios en la disminución de la ansiedad del cuidador, en una muestra de 62 pacientes(32), al igual que en ambos estudios cuasiexperimentales. Sin embargo, en estos últimos, el número de la muestra es pequeño por lo que los resultados no son concluyentes(35)(36). En dos de los estudios, no se realiza un seguimiento a los cuidadores a los meses postintervención desconociendo los efectos a largo plazo(36)(37). Existe mucha bibliografía acerca del Mindfulness y/o “Atención Plena”, sin embargo Mindfulness específicamente, como intervención educativa en cuidadores de pacientes crónicos mayores, es escasa. Por este motivo se procedió a la recogida de artículos en español (también se incluyeron dos artículos en lengua inglesa, por su especial importancia, al estar reconocidos y publicados en varias bases de datos como Pubmed y Tripdatabase), acerca de la eficacia de las intervenciones educativas en Mindfulness en la reducción de la ansiedad en la población en general y en aquella que presenta síntomas de ansiedad, para completar y para dar una mayor fortaleza a la revisión, reforzando los resultados que se han obtenido, de manera específica, en los cuidadores. Entre esta muestra de artículos se han aceptado 8 estudios, después de filtrar toda la documentación obtenida, según los criterios de inclusión y exclusión establecidos en este TFM. De los 8 seleccionados se encuentran: 1 Estudio Controlado, 1 Metaanálisis, 4 Revisiones Sistemáticas y 2 Estudios Cuasiexperimentales (uno de ellos es un Trabajo Fin de Especialidad). El Metaanálisis refiere cambios poco significativos, sin embargo introduce términos que pueden influir en los resultados, como son “las características Motivacionales”, “las características cognitivas de la persona y las afectivas”(40). En el Ensayo Controlado Aleatorio se observaron mejoras significativas en relación al grupo control(38). A los tres meses post-intervención se realizó un seguimiento a los participantes no siendo concluyente el resultado, (no se obtuvo una reducción significativa de la ansiedad). En ambos estudios Cuasiexperimentales, los resultados fueron positivos, obteniéndose una disminución en la ansiedad de los participantes, sin embargo todos ellos estaban en tratamiento con ansiolíticos por lo que se concluyó que la intervención en Mindfulness tenía efectos positivos como coadyuvante en el tratamiento de la ansiedad y que favorecía la disminución del tratamiento farmacológico(39)(41), e incluso aumentaba y mejoraba la atención y la concentración, así como Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Educación sanitaria en Mindfulness a los cuidadores de mayores crónicos dependientes Figura 1: Diagrama de Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA, Proceso de revisión y de elección de artículos. medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 85 86 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA los autocuidados o comportamientos saludables para sí mismos(44). En las Revisiones Sistemáticas se encuentran dos revisiones Narrativas y dos revisiones de estudios Controlados Aleatorios. En las Revisiones Narrativas se han demostrado cambios inducidos por la práctica del Mindfulness. En la primera de ellas demuestran un aumento en la materia gris, encargada de la regulación de la afectividad, el estado de ánimo, el autocontrol y la motivación. Todas estas actitudes favorecen la disminución de la ansiedad al reducir la anticipación a sucesos adversos(27). De ahí que el Mindfulness sea una intervención adecuada para disminuir la ansiedad de las personas, incluida la del cuidador informal y en consecuencia aumentar la percepción del bienestar, disminuir la sobrecarga y aumentar la calidad de vida. En la segunda Revisión Narrativa concluyen que existen efectos significativos positivos, disminuyendo la ansiedad en los participantes del programa de intervención en Mindfulness, cuando se compara con grupos control donde no se realiza ningún tipo de intervención psicoeducativa… Si el grupo control realiza algún tipo de intervención psicoeducativa o similar, los resultados ya no son significativos. En cualquier caso sí se objetiva un aumento del bienestar subjetivo y una mejora en la ansiedad, la empatía y la esperanza(43). En las otras dos Revisiones Sistemáticas, queda reflejado en la primera que una intervención con Mindfulness es un tratamiento eficaz para los trastornos de ansiedad y los síntomas de ansiedad disminuyendo la severidad de los mismos y también como tratamiento coadyuvante al tratamiento farmacológico(41), pero en la segunda concluyen que la eficacia de una intervención en Mindfulness es positiva y equivalente a la respuesta obtenida en grupos de control activos, mientras que es mayor en relación a los grupos de control inactivos (lista de espera), destacando que es una técnica ideal para los contextos de Atención Primaria. En general existen bastantes limitaciones generadas por varios factores. Se puede decir que los tamaños de las muestras han sido pequeños(34)(35)(38)(43) y las características de los participantes poco definidas(40). En muchos de ellos no se realiza la comparación con un grupo control(35)(37)(42), provocando el sesgo de selección(35), y en caso de existir un grupo control hay comparaciones poco robustas(40). El seguimiento de los participantes, cuidadores u otros, sería importante para valorar la efectividad a largo plazo(32)(33)(34)(35)(37)(38)(39)(41), pero tampoco resultan claras las conclusiones ya que el seguimiento no se realiza en todos los estudios(31)(36)(37), limitando los resultados que se obtienen. Tampoco hay igualdad en las intervenciones que se practican, número de sesiones, tiempo de cada sesión, etc. La mayoría de los estudios se realizan con grupos de MBSR, donde existe una pauta o instrucción más definida, pero en otros estudios se realizan adaptaciones de la intervención en Mindfulness(31), con otros grupos, como los MBCT, TMI y esta situación genera diferencias en las comparaciones y resultados. Del mismo modo, en unos estudios se especifica el uso de materiales en casa con audiovisuales, CD, etc, manteniendo un trabajo diario(35)(36)(38)(39), mientras que en otros no se hace mención a esta tarea, lo que puede provocar repercusiones en los resultados finales de cada estudio. Otra limitación es la heterogeneidad de las muestras, tanto en los estudios con cuidadores como en los estudios en población en general con o sin síntomas de ansiedad, tal y como explican en dos de los artículos(37)(40), por lo que los hallazgos no se pueden extender a toda la población(40), repercutiendo en la medición de la ansiedad y en la evidencia disponible acerca de los beneficios que se pueden obtener con una intervención en Mindfulness(37). Hay participantes que además de ansiedad, presentan otros diagnósticos, como aclaran Ricardo Hodann-Caudevilla et al. en su Revisión Sistemática, condicionando la respuesta que el efecto de la intervención pudo ejercer sobre los participantes. Respecto a los resultados de la intervención de Mindfulness como tratamiento para la reducción de la ansiedad, hay dos artículos en los que se explica que para valorar la respuesta a un tratamiento, en este caso intervención, es necesario un mínimo de 12 meses, sin embargo, en ninguno de los estudios escogidos se ha realizado un seguimiento durante 12 meses, generando cierta inseguridad y controversia en los resultados que se han obtenido. Otra limitación es que solo en dos estudios de toda la muestra que ha sido seleccionada se habla de los efectos secundarios que esta intervención puede provocar(28)(34). Además tampoco se hace referencia a las limitaciones del tiempo, a pesar de ser una intervención que requiere un tiempo diario y los cuidadores de personas mayores, crónicas, dependientes no disponen de él con facilidad, generando dificultades para acudir a las sesiones. Por ello, resulta fundamental la necesidad de generar una “motivación”(40) importante que favorezca la implicación en la realización de la educación sanitaria en Mindfulness. La última de las limitaciones observadas hace referencia a la medición de los resultados. Las variables de resultado son valoradas con diferentes escalas. Para la ansiedad se utiliza principalmente la escala STAI, pero en algunos de los estudios revisados se han empleado otras como la de ZAS(35), BAI(36), POMS-A(37), DASS-Anxiety(41), conjuntamente, o no, a la de STAI, generando diferencias en los resultados obtenidos y una nueva dificultad en la comparación de los mismos. Para la medición de los efectos del Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Educación sanitaria en Mindfulness a los cuidadores de mayores crónicos dependientes medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 86 87 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 Mindfulness existe un mayor consenso. Los estudios se han servido de la escala de FMMQ. Por otro lado, apenas se ha llegado a conclusiones evidentes en la valoración de la Calidad de Vida tras la intervención con Mindfulness. Cinco de los estudios hacen referencia a ella(31)(32)(35)(36)(38). Pero solo dos dan resultados positivos(31)(33), otro refiere no ser eficaz en la mejora de la calidad de vida, a pesar de ser efectiva en la reducción de la ansiedad y del aumento del bienestar(38), aunque reconocen no tener unos instrumentos de medida suficientemente sensibles para medir los cambios en la calidad de vida(38). Respecto a la sobrecarga, también presenta una difícil medición al ser un concepto muy amplio donde se pueden enmarcar tanto características objetivas como subjetivas. Es un concepto multidimensional(32), por este motivo es un reto la medición de la misma. Según Liu Z. et al. es la muy baja calidad de las pruebas, lo que no favorece el análisis de los resultados, no aportando ninguna claridad ni resultado a favor en “la carga del cuidador”(34). Las fortalezas, por el contrario, son las siguientes: la primera de ellas es que abarca muchas revisiones y estudios actuales y que en todos los artículos revisados, ECAS, Revisiones… se concluye que con una intervención en Mindfulness en población general, con síntomas de ansiedad o cuidadores de mayores crónicos, existe un efecto positivo en la disminución de la ansiedad, en la severidad y en los síntomas de ansiedad, similar al de otras técnicas psicoeducativas siendo bastante aceptada por las personas(33)(37) que están dispuestas a continuar. Además, es una técnica factible y accesible(31)(35), con pocos abandonos(35), con la posibilidad de ser administrada tanto a cuidador informal como al paciente crónico mayor, ansioso… mediante una participación conjunta (diadas)(31). También fortalece este estudio la constante, en diversos artículos, de que con una intervención en Mindfulness hay una mejora en el afrontamiento de las complicaciones que puedan aparecer en las vivencias del día a día(37), generando un progreso, de forma indirecta, en el cuidado y relación del cuidador con la persona dependiente(31)(35)(36). Es importante destacar que esta técnica brinda la oportunidad de aceptar, de prestar atención al momento presente, manteniendo una tendencia a ser consciente de las propias experiencias internas y externas con aceptación(31)(37)(43), liberándose de la interpretación de pensamientos negativos y juicios de valor(31), así como también de la rumiación de ideas que perjudican y aumentan la ansiedad, el malestar y la sobrecarga del cuidador y de las personas en general(28)(33)(34)(42), favoreciendo el sentido de empoderamiento y control(36), favoreciendo la capacidad de resilencia y autonomía(31) y facilitando la disminución de la ansiedad, el estrés, y otras formas de malestar psicológico o sufrimiento en la persona, en el cuidador informal de personas mayores, crónicas, dependientes. En la mayor parte de los artículos, que se centran en el cuidador, hacen referencia a la sobrecarga del mismo(31)(32) al centrarse en el cuidado de su familiar y alejarse del suyo propio(35)(37), provocando un aumento de la prevalencia en el agotamiento, en los trastornos depresivos y en la ansiedad(35), convirtiéndolos en personas vulnerables(34). Con estos datos, se puede confirmar que “la sobrecarga del cuidador” es un hecho real y hace visible la necesidad de atender y apoyar al cuidador en su labor de “cuidador informal”. CONCLUSIONES La mayoría de las revisiones demuestra que los estudios han tenido resultados positivos, respecto a la reducción de la ansiedad(32)(34), sin embargo, los efectos han sido poco satisfactorios al referirse a estos cambios, como poco significativos en varios de ellos, cuando los comparan con grupos control activos. A veces poco claros(34). Sí podemos concluir que la intervención educativa en Mindfulness disminuye la ansiedad en estudios con muestras pequeñas, de la misma forma que las intervenciones psicoeducativas en muestras de mayor tamaño(27)(28)(32)(34)(35)(36)(38)- (39)(41)(42). También se ha demostrado que el Mindfulness resulta eficaz en el tratamiento de la población con síntomas de ansiedad(27)(28)(38)(39)(40)(41)(42)(43), reforzando el efecto que puede darse en el cuidador informal que presente ansiedad y los resultados de los estudios realizados hasta hoy, en población cuidadora. La mejoría en la ansiedad genera indirectamente un aumento en la salud en general(32), percepción del bienestar(31), reducción de la depresión, especialmente la terapia con Mindfulness en grupos MBCT(27)(40)(41), pero no queda claro el aumento en la calidad de vida percibida(36), a causa de la dificultad en la valoración de la misma, por ser un concepto multidimensional con cargas objetivas y subjetivas. También es importante destacar que el receptor de los cuidados se beneficia de los efectos de una intervención educativa en Mindfulness(31)(35)(36). El cuidador aumenta su capacidad de atención, asegurando menos errores en la prestación de cuidados y mejora la empatía, disminuye el estrés, la ansiedad, el miedo y la ira. Además aumenta su propio conocimiento personal y emocional, reconociendo sus limitaciones, capacidades y habilidades, facilitando un aumento en la calidad de la relación entre ambos, cuidador y receptor, y un aumento en la calidad de los cuidados realizados. Varea-Paño M, de la Osa-Borrego R. Educación sanitaria en Mindfulness a los cuidadores de mayores crónicos dependientes medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 87 88 2019; Vol. 13 · Nº 2 · MEDICINA NATURISTA Por otro lado, es necesario realizar nuevos estudios que fortalezcan los ya realizados y sus conclusiones(31)(34)(35)(38)(42), ensayos más grandes y prospectivos(35). Estudios en los que los resultados sean reforzados con grupos control(31) y se realice un seguimiento a lo largo del tiempo(34)(35), a ser posible durante 12 meses, con intervenciones en Mindfulness similares y, materiales para el domicilio en todos los casos, que favorezcan el trabajo diario, incluso, al finalizar la intervención para su mantenimiento a largo plazo. Un aspecto importante a considerar es el de los abandonos. Estos nos dan la posibilidad de realizar nuevos estudios, dando luz acerca de por qué abandonan algunos participantes una intervención que perciben como positiva. Con esta Revisión Sistemática podemos decir que las causas son el tiempo y el que las sesiones se realicen en grupo, pero es necesario llevar a cabo nuevas investigaciones que confirmen estos resultados(13). El estudio de Clara Strauss, et al. nos lanza la posibilidad de nuevas investigaciones acerca de los factores que pueden influir en el efecto de la intervención en Mindfulness, como las características motivacionales, afectivas…(40). Estos factores, entre otros muchos más, pueden variar los resultados, de manera que los perfiles de las personas que pueden beneficiarse de esta técnica deben ser más estudiados para maximizar la eficacia de la “Atención Plena”(13). Una vía nueva de trabajo para una intervención en Mindfulness se abre con el uso de las nuevas tecnologías entre las personas, jóvenes y mayores. Ofrecen una mayor flexibilidad de horarios a los cuidadores informales, llegando a ser una herramienta de uso eficaz por su accesibilidad, con la que se puede plantear y planificar un programa de intervención en Mindfulness en el domicilio. Sería importante abrir estudios, líneas de investigación en el campo de la enfermería, donde se incluya la práctica del Mindfulness, diseñada especialmente para ser desarrollada con el uso de las nuevas tecnologías en el domicilio y, posteriormente, valorar el impacto de la intervención y el efecto en la reducción de la ansiedad, la calidad de vida, etc(28). También sería valioso para seguir avanzando en los beneficios de la técnica de Mindfulness, plantearse nuevos estudios que analicen el funcionamiento cerebral, al exponerse a una intervención en Mindfulness(27). Ya existe alguno, pero sería beneficioso aumentar los estudios neurofisiológicos(35) que puedan explicar el porqué se reduce la ansiedad, entre otros signos y/o síntomas, fortaleciendo los resultados ya existentes o incluso ampliándolos. El papel de la Enfermería es esencial para la realización de los cuidados del individuo, manteniendo un seguimiento holístico de la persona y su estado de salud, incluyendo tanto a la persona con problemas de salud como a los que se encuentran próximos a ella, familia… especialmente al cuidador informal, prestando el apoyo necesario mediante intervenciones de educación sanitaria en Mindfulness, que pueden ser incluidas en el “Plan de Cuidados”, para que le brinden la posibilidad de mejorar competencias en sus cuidados, habilidades... mientras favorecen su propio autocuidado al disminuir la ansiedad, el estrés, la depresión, la ira… mejorando su percepción de bienestar. La enfermería debe reconocer en el cuidador un recurso valioso(33). Su salud puede tener un impacto en los beneficiarios de sus cuidados. Se sabe que el cuidado requiere tiempo, esfuerzo, cambios en los roles, responsabilidades… que pueden resultar una mayor carga física y emocional al cuidador(33)(31)(35)(34). La enfermera debe estar atenta a los cuidadores y ofrecerles los apoyos necesarios. Las intervenciones psicoeducativas son importantes y ofrecen beneficios a los cuidadores, pero son necesarias nuevas intervenciones que proporcionen nuevos beneficios en el cuidado y en los cuidadores, garantizando un cuidado asistencial continuo a la persona mayor, crónica, dependiente y al cuidador “sobrecargado”. Con la técnica del Mindfulness se pueden conseguir avances en este campo y/o complementar otras técnicas ya utilizadas y efectivas. BIBLIOGRAFÍA 1. OMS | Enfermedades crónicas. WHO [Internet]. 2017 [cited 2018 Oct 22]; Available from: https://www.who.int/topics/chronic_diseases/es/ 2. 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Análisis bibliométrico de los CIBAP (2007-2019) medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 96 97 MEDICINA NATURISTA · 2019; Vol. 13 · Nº 2 Maraver F, Legido JL, Nunes JC, Vela L, Mourelle ML, Carretero MI, Silva JB, Gomes C, Gomez CP, Gurnik N, Armijo F. Análisis bibliométrico de los CIBAP (2007-2019) 73. Pesciaroli C, Viseras C, Aguzzi C, Rodelas B, González- López J. Study of bacterial community structure and diversity during the maturation process of a therapeutic peloid. Applied Clay Science 2016;132-133:59-67. 74. Pozo M, Carretero MI, Maraver F, Pozo E, Gómez I, Armijo F, et al. Composition and physical-physicochemical properties of peloids used in Spanish spas: a comparative study. Appl Clay Sci. 2013; 83-84, 270-9. 75. Pozo M, Armijo F, Maraver F, Ejeda JM, Pozo E, Corvillo I. Texture profile analysis (TPA) of clay/seawater mixtures useful for peloid preparation: Effects of clay concentration, pH and salinity. 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Teoría y práctica —Kairós— Selección Bibliográfica - II Este libro aporta sobre todo una información minima y adecuda para poder dedicar algo de tiempo a conocer las verduras que tomamos y la importacia de cuidarlas nosotros mismos. Cualquier espacio puede convertirse en un minihuerto. Cualquier persona puede cultivar en casa y comenzar a realcionarse con las planta y conocerlas mejor. En esta recientísima publicación —Mayo de 2019—, el abad del monasterio zen «Luz Serena», Dokushô Villalba, vuelca su dilatada experiencia como sacerdote budista-zen presentándonos de manera didáctica el mindfulness conocido como atención plena, un asunto de indudable actualidad y cuya prolífica presencia en la literatura científica actual resulta más que notable. En un mundo cada día más afectado por síntomas de estrés psicológico y neurovegetativo —entre otros desórdenes—, las intervenciones clínicas y sociolaborales basadas en el mindfulness o atención plena han calado tan hondamente como el agua en los yermos eriales de una posmodernidad alejada de los cauces y reservorios de la naturaleza viva que nos subyace y que constituye nuestro suelo natural. El maestro Dokushô Villalba viene a sumarse a los grandes patrocinadores del mindfulness desde una posición de privilegio: la de haber vivido y realizado durante años de árduas disciplinas, las esencias mismas de la experiencia meditativa —cuya base es sin duda el potente zazen—, edificando a su vez con dedicación y cuidado, es decir, religiosamente, un espacio fundamental para la instrucción y adiestramiento de quienes buscan el camino hacia sí mismos más allá de la estéril especulación intelectual, de creencias en superficie o de incoherencias new age. En este importante, elaborado y concienzudo trabajo, el maestro zen reivindica con autoridad una cuestión de relevancia capital: no hay genuino despertar a la naturaleza propia —creadora y reparadora— sin atender la dimensión ética del mindfuness originario. De este modo, el método desarrollado por Dokushô Villalba —MBTB— (mindfulness basado en la tradición budista), expuesto en todo su detalle en el libro al que estamos haciendo referencia, resuelve estimular al practicante de las técnicas mindfulness o de atención plena hacia su origen histórico, y con ello, al ingenio y brillante inteligencia desarrollados por los grandes patriarcas del budismo-zen, a su vez basados en las del propio Buddha Shakyamuni, la «Luz de Asia». Estamos frente a un manual esencialmente práctico, carente de pretensiones doctrinales, un precioso instrumento destinado a quien tenga el coraje o la necesidad de ponerlo en práctica, una obra capaz de brindar un seguro acceso a los insospechados recursos con los que el cosmos vital nos ha equipado a todos. (Autor de la reseña: Manuel J. Moreno) Marta Rosique, Raúl Piqueras MINIHUERTOS. Una guía paso a paso para revolucionar tu balcón. —Zenith— Viene de la página 2 Dokushô Villalba (autor) y Agustín Pániker (editor), en la presentación del libro. Sala de la SGAE, Valencia, 29 Mayo 2019 medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 99 Uarkape, 18 bajo 20500 Arrasate —Gipuzkoa— (España) 902 009 659 - 943 795 784 - 943 793 929 www.holilaf.com [email protected] Uarkape, 18 bajo 20500 Arrasate —Gipuzkoa— (España) 902 009 659 - 943 795 784 - 943 793 929 www.holilaf.com [email protected] LA FUERZA DE LO NATURAL EN MANOS DEL PROFESIONAL LA FUERZA DE LO NATURAL EN MANOS DEL PROFESIONAL medicina_naturista_JUNIO_2019.qxp_REVISTA MEDICINA NATURISTA - JULIO 2019 3/7/19 22:50 Página 100