Estabilidad y permanencia del ácido hialurónico reticulado con base lipídica

1 TRABAJO FIN DE GRADO EXPERIMENTAL “ESTABILIDAD Y PERMANENCIA DEL ÁCIDO HIALURÓNICO RETICULADO CON BASE LIPÍDICA” MARÍA DEL CARMEN MUÑOZ BENÍTEZ GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TUTOR: JOSE MARÍA SÁNCHEZ GONZÁLEZ DEPARTAMENTO DE FÍSICA DE LA MATERIA CONDENSADA SEVILLA, 6 DE JULIO DE 2022 2 V.B Tutor Jose María Sánchez González SANCHEZ GONZALEZ JOSE MARIA - 77821926T Firmado digitalmente por SANCHEZ GONZALEZ JOSE MARIA - 77821926T Fecha: 2022.06.10 18:31:06 +02'00' 3 RESUMEN Objetivos: Comparar el efecto de la administración de dos lágrimas artificiales, una con la combinación de liposomas, crocinas y ácido hialurónico reticulado en su composición, y otra compuesta por la forma lineal del mismo en dos grupos de pacientes que padecen de sequedad ocular. Material y métodos: Se evalúan los signos de sequedad de manera no invasiva mediante un analizador de superficie ocular, con el que se obtienen datos de enrojecimiento bulbar, menisco lagrimal, interferometría y NIBUT, y los síntomas mediante dos test distintos basados en el grado de sintomatología que refieren los pacientes en distintas situaciones. Las medidas se tomaron de manera previa a la instilación de las lágrimas artificiales a estudiar y, tras la aplicación de estas, en dos tiempos distintos a corto plazo, a los 30 y a los 45 minutos. Se mide también el volumen y la calidad de la lágrima de los pacientes. Resultados: Ambos grupos sufren mejoras de los resultados tras la instilación de las lágrimas en comparación con las medidas previas a la aplicación de las mismas. Sin embargo, se observa que los pacientes a los que se les aplica la lágrima tratamiento Aquoral Lipo obtienen mejores resultados en cuanto a la estabilidad y la calidad de la capa lipídica de la película lagrimal, además de un mayor tiempo de permanencia de la lágrima sobre la superficie ocular. Conclusión: La combinación de ácido hialurónico reticulado, liposomas y crocinas producirá mejoras significativas en la estabilidad de la lágrima y la sintomatología ocasionada por la sequedad ocular. PALABRAS CLAVE Película lagrimal, ojo seco, lágrima artificial, ácido hialurónico reticulado, liposomas. 4 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 5 1.1 Superficie ocular .................................................................................................................. 5 1.2 Aparato lagrimal .................................................................................................................. 7 1.3 Película lagrimal .................................................................................................................. 8 1.4 Ojo seco ............................................................................................................................. 10 1.5 Opciones de tratamiento frente al ojo seco ..................................................................... 12 1.6 Ácido hialurónico............................................................................................................... 13 1.7 Ácido hialurónico reticulado combinado con liposomas y crocinas ................................. 14 1.8 Estabilidad lagrimal ........................................................................................................... 15 2. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 15 3. METODOLOGÍA ........................................................................................................................ 15 3.1 Diseño del estudio ............................................................................................................. 15 3.2 Criterios de inclusión y exclusión ...................................................................................... 16 3.3 Materiales ......................................................................................................................... 16 3.4 Variables medidas ............................................................................................................. 18 3.5 Procedimiento ................................................................................................................... 22 3.6 Análisis de los datos .......................................................................................................... 23 4. RESULTADOS ........................................................................................................................... 23 4.1 Estudio de las variables generales .................................................................................... 24 4.2 Evaluación previa al tratamiento ...................................................................................... 24 4.3 Evolución transcurridos 30 minutos de la instilación de lágrima artificial........................ 25 4.4 Evolución transcurridos 45 minutos de la instilación de lágrima artificial........................ 26 4.5 Evaluación de la cantidad lagrimal .................................................................................... 28 4.6 Evaluación de la calidad lagrimal ...................................................................................... 29 4.7 Evaluación de la sintomatología........................................................................................ 29 5. DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 30 5.1 Análisis de los resultados .................................................................................................. 30 5.2 Comparación de resultados .............................................................................................. 31 5.3 Limitaciones y fortalezas del estudio ................................................................................ 33 5.4 Futuras líneas de investigación ......................................................................................... 34 6. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 34 7. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 35 8. ANEXOS ................................................................................................................................... 39 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Superficie ocular La superficie ocular está formada por la córnea, el limbo esclerocorneal y la conjuntiva. A su vez, esta junto con la glándula principal y las accesorias, y los párpados forman la Unidad Funcional Lagrimal (UFL), una unidad anatómica y funcional en la que las estructuras trabajan conjuntamente y en sintonía para asegurar la calidad de la superficie refractiva del ojo, regulando la producción y la secreción lagrimal (Pflugfelder and Stern, 2020). Es un componente vital del sistema visual, por lo que su función principal es garantizar la calidad refractiva. Además, representa la interfase entre el ojo y el medio externo por lo que actúa como barrera estructural para protegerlo de agentes externos o bacterianos (Sridhar, 2018). a) Córnea: Es una estructura convexa, asférica y avascular, cuya fuente de nutrientes es el humor acuoso. Es el tejido más inervado del cuerpo; sus fibras nerviosas se extienden por el estroma atravesando la membrana de Bowman y forman un plexo nervioso. La sensación se deriva en la rama nasociliar de la rama oftálmica del V par craneal (nervio trigémino). Además contribuye a 2/3 del poder refractivo ocular (Sridhar, 2018). - Epitelio: Es la capa más externa de la córnea, con 50 micras de espesor. Está compuesta por varias capas de células dispuestas de manera uniforme por su superficie. Aporta regularidad a la misma, manteniéndose en contacto con la capa mucínica de la película lagrimal; ambas mantienen una relación simbiótica, de manera que la mucina de la lágrima interactúa con las células epiteliales para que se produzca la propagación hidrofílica de la película lagrimal con el parpadeo. Al sufrir daños, el epitelio tiene la capacidad de autoregenerarse (Sridhar, 2018). - Membrana de Bowman: Cuenta con alrededor de 12 micras de espesor y está formada por fibras de colágeno y proteoglicanos; no se considera una capa en sí misma, ya que es una condensación acelular de la parte anterior del estroma. Su función es mantener la forma corneal, y no tiene capacidad de regeneración, por lo que los daños provocan cicatriz (Sridhar, 2018). - Estroma: Ocupa el 80-85% del espesor corneal total, y está formada por agua, queratocitos, glucosaminoglucanos y fibras de colágeno, las cuales se ordenan en capas paralelas y 6 con uniones más estrechas entre sí que en el resto de tejidos en el cuerpo, encontrándose una mayor densidad de estas en la parte anterior del estroma, lo que impide la dispersión de la luz y mantiene la transparencia del estroma (Collin et al., 2021; Sridhar, 2018). - Membrana de Descemet: Es una matriz de alrededor de 7 micras de espesor secretada continuamente por las células del endotelio corneal. Se encuentra libre de células y está formada principalmente por colágeno (Collin et al., 2021). - Endotelio: Es una monocapa de células hexagonales con alrededor de 5 micras de espesor, dispuestas a modo de mosaico y metabólicamente activas que regulan el contenido acuoso de la córnea para mantener la transparencia. Al contrario que el endotelio, no tiene capacidad regenerativa (Collin et al., 2021; Sridhar, 2018). Figura 1. Corte histológico de la córnea (Polisetti et al., 2021) b) Esclera: Es una matriz extracelular formada por colágeno y fibroblastos que recubre superficialmente el globo ocular para mantener la forma del mismo. En ella hay una ausencia de vasos linfáticos, pero tiene una red superficial de vasos sanguíneos que es la encargada de su regulación; según el tono que tenga la esclerótica se podría diagnosticar diferentes patologías (Atta et al., 2020). c) Limbo esclerocorneal: El limbo es el borde que limita la córnea y la esclera. Cuenta con mecanismos de diferenciación de los distintos tipos de células e interviene en la integridad del epitelio corneal, ya que las células limbares se encargan de su regeneración tras sufrir cualquier daño. Además, en él se produce el drenaje del humor acuoso a través del canal de Schlemm (Michael Van Buskirk, 1989; Seyed-Safi and Daniels, 2020). d) Conjuntiva: 7 Esta estructura es una membrana mucosa transparente y delgada que se encuentra recubriendo la superficie interna de los párpados y la esclera, extendiéndose desde el limbo esclerocorneal hasta formar un pliegue en ambos fornices de los párpados y después se continúa hasta la superficie de los mismos. Su función principal es la protección del globo ocular (Sridhar, 2018). e) Párpados: Actúan de barrera mecánica aportando protección a la superficie ocular. Un parpadeo constante produce la renovación de la lágrima y elimina cualquier cuerpo extraño que haya podido quedar adherido a la superficie (DelMonte and Kim, 2011). 1.2 Aparato lagrimal Constituido por las glándulas lagrimales, los puntos lagrimales superior e inferior, los canalículos superior e inferior, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal. La lágrima es secretada al ojo por las glándulas lagrimales y esta recubre toda la superficie ocular hasta llegar a los puntos lagrimales, que son unos pequeños orificios situados en el ángulo interno de los párpados superior e inferior. A partir de ahí pasa a los canalículos lagrimales, unos canales que se encargan de conducir la lágrima para verterla en el saco lagrimal, que es la zona de unión entre los canalículos y el conducto nasolagrimal, encargado del drenaje de la lágrima a la cavidad nasal. Cualquier patología del aparato lagrimal se traducirá en la aparición de epifora, un signo clínico que puede ser producido por distintos factores, como la reducción del flujo lagrimal por una obstrucción del aparato, o la hipersecreción lagrimal (Trimarchi, 2021). Figura 2. Anatomía del aparato lagrimal (Lacrimal Gland Anatomy and Drainage System #Anatomy ... | GrepMed, 2018). 8 1.3 Película lagrimal La película lagrimal es la capa que recubre la córnea, por lo que esta es la primera superficie en la que incide la luz al llegar al ojo. Su principal función es la protección y lubricación de la superficie ocular (Sridhar, 2018). La lágrima está compuesta por tres capas; de dentro afuera, la primera es la capa mucínica, seguida de la capa acuosa y, finalmente, se encuentra la capa lipídica. - Capa lipídica: Su grosor oscila entre 0’015 y 0’160 micras, y es producida por las glándulas de Meibomio; estas se sitúan dentro de la placa tarsal en el borde de los párpados y secretan los lípidos a la película lagrimal. Es la encargada de la reducción de la tensión superficial lagrimal, y es esencial para evitar la evaporación de la capa acuosa de la lágrima y mantener la humedad en el ojo, asegurando así una película lagrimal estable que ayude al proceso de refracción y a la formación de la imagen retiniana. La capa lipídica se comprime hacia el párpado inferior durante el parpadeo y, a medida que se abre el párpado, se extiende hacia arriba sobre la superficie corneal y se estabiliza después de alrededor de 1 segundo. En una distrofia de las glándulas de Meibomio se produce una propagación alterada y un adelgazamiento de la capa lipídica, lo que contribuye a la inestabilidad del lagrimeo (Pflugfelder and Stern, 2020; Rolando and Zierhut, 2001). - Capa acuosa: Tiene un grosor aproximado de 4 micras por lo que representa el mayor porcentaje de la lágrima, y es secretada continuamente por la glándula lagrimal principal y las accesorias, de manera que este flujo constante produce la eliminación de partículas y patógenos. No es una capa puramente acuosa, ya que contiene numerosos componentes solubles e insolubles en agua, como electrolitos, proteínas, péptidos o pequeñas moléculas metabólicas. Es la responsable del movimiento celular en la superficie ocular, proporciona a la córnea los nutrientes y el oxígeno necesario para su metabolismo y elimina elementos tóxicos y cuerpos extraños. Actúa evitando la deshidratación y se encarga de la lubricación del ojo mediante el parpadeo. Además, junto con la capa lipídica es responsable de la regularidad de la superficie óptica para que pueda producirse adecuadamente la refracción de la luz (Cwiklik, 2016; Rolando and Zierhut, 2001; Sridhar, 2018). - Capa mucínica: 9 Cuenta con entre 2’5 y 5 micras de espesor y, al ser la capa más interna de la lágrima, se encuentra en contacto directo con el epitelio corneal. Su componente principal son proteínas glicosiladas de tipo mucínica ricas en azúcar, producidas por las células epiteliales de la conjuntiva y la córnea. Tiene un papel importante en la propagación de la lágrima sobre el epitelio corneal y es esencial en la adecuada humectación ocular, previniendo la adhesión de células o agentes patógenos a su superficie (Cwiklik, 2016; Rolando and Zierhut, 2001). Figura 3. Partes de la película lagrimal (Mayorga, 2008). La película lagrimal no es sistema estático, sino que consta de varios procesos; el flujo lagrimal, la evaporación y el parpadeo. Las dos primeras fases traen consigo una dinámica que puede dar lugar a un proceso estacionario, mientras que el proceso del parpadeo lleva a producir perturbaciones significativas sobre la película lagrimal. Después de cada parpadeo, la lágrima debe propagarse de nuevo por la superficie corneal, un proceso que se caracteriza por distintos factores; la osmolaridad, fuerzas gravitaciones y la evaporación son algunos de los cuales tienen un papel importante en la dinámica de propagación de la lagrima (Cwiklik, 2016). La disfunción de la película lagrimal dará lugar a la inestabilidad lagrimal produciendo un aumento de la evaporación de la lágrima, inflamación ocular y efectos adversos en la visión, que provocarán borrosidad y fluctuaciones en ella (Pflugfelder and Stern, 2020). La estabilización de la capa lipídica es importante porque las alteraciones en composición, distribución y el grosor de la misma se asocian al Síndrome de Ojo Seco (Cwiklik, 2016). 16 Este estudio es unicéntrico, no ciego y aleatorio, que se lleva a cabo en los gabinetes de optometría de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Sevilla, durante los meses de Febrero y Marzo de 2022. Se selecciona una población de 20 pacientes, es decir, 40 ojos, según los criterios de inclusión recogidos en el punto 3.2, y se dividen en dos grupos. Por lo tanto, 10 de ellos son asignados al grupo tratamiento y los 10 restantes se asignan al grupo control, según un programa de randomización de números aleatorios. 3.2 Criterios de inclusión y exclusión Todas las personas voluntarias para este estudio han leído y firmado el consentimiento informado en el que se les notifica la protección de datos y se les proporciona la información necesaria con respecto a los objetivos, condiciones y pruebas a realizar. Los criterios de inclusión establecidos incluyen tener un valor de Schrimer menor o igual a 20 mm y un tiempo de ruptura lagrimal (BUT) que sea inferior o igual a 10 segundos. Entre los criterios de exclusión, se incluyen a las personas que sean usuarias habituales de lentes de contacto, ya que el uso abusivo de estas hará que la superficie lagrimal se encuentre alterada. 3.3 Materiales - Analizador de Superficie Ocular (I.C.P. OSA): Es un instrumento de análisis lagrimal que permite un estudio de la composición de la película lagrimal mediante la investigación de cada una de sus capas de manera no invasiva. Con ello, es posible cuantificar el tipo de ojo seco de los pacientes y saber cuáles son las capas lagrimales cuya función es deficiente (Dedicated dry eye clinic, 2021). 17 Figura 5. I.C.P. OSA Realiza una evaluación completa de la superficie ocular gracias a la combinación de distintas pruebas diagnósticas para el ojo seco. En este estudio, se utiliza el I.CP. OSA para llevar a cabo las medidas de enrojecimiento bulbar, menisco lagrimal, interferometría y NIBUT. Al contar con una tecnología no invasiva, se pueden realizar las medidas de una manera más precisa y con gran sensibilidad, valorando de este modo los parámetros lagrimales de calidad y cantidad sin que entre en juego la lágrima refleja. - Lágrima artificial “Aquoral Lipo”: Compuesta por ácido hialurónico al 0’15% reticulado, liposomas y crocinas, es la lágrima que se instilará sobre el grupo tratamiento. Tiene una acción lubricante y antioxidante gracias a la forma reticulada del ácido, que produce un aumento de la viscoelasticidad y la estabilidad de la molécula para un mayor tiempo de permanencia sobre la superficie ocular. Este se combina con liposomas y crocinas para obtener la formulación del colirio, y gracias a la acción de estos compuestos puede ser administrado en todos los tipos de sequedad ocular, ya sea ocasionada por producción insuficiente o por evaporación excesiva de la película lagrimal. Además, ayuda a prevenir el daño causado por la sequedad en la superficie ocular y está indicada en el tratamiento sintomático del Síndrome de Ojo Seco y para la protección corneal tras intervenciones quirúrgicas, traumatismos o casos de estrés visual o ambiental (Prospecto de la lágrima artificial Aquoral Lipo, 2018). - Lágrima artificial “Hyabak”: La lágrima que se instilará sobre el grupo control contiene en su composición hialuronato sódico al 0’15%, actinoquinol y trometanol. Cuenta con propiedades lubricantes e hidratantes a corto 18 y medio plazo y está libre de preservantes, lo que hace que la composición sea más natural y similar a los tejidos culares. Está indicado para el tratamiento de ojo seco producido por condiciones medioambientales y agentes externos, como el viento, polvo, aire acondicionado o el uso continuado de pantallas de visualización de datos (Prospecto de la lágrima artificial Hyabak, 2014). - Tiras de papel milimetrado. - Tiras de fluoresceína sódica. 3.4 Variables medidas Las pruebas que conforman este estudio se realizan antes de la utilización del tratamiento y en dos tiempos posteriores a corto plazo para evaluar la eficacia del mismo. Medida de la Agudeza Visual (AV): A pesar de que no aporte información diagnóstica sobre la lágrima y la condición de sequedad ocular, se realiza la toma de la AV de forma monocular utilizando optotipos de letras para tener una garantía de que el paciente tiene buena visión. Se considera normal una AV de 1,0. Enrojecimiento bulbar: A través de una foto del ojo realizada por el I.C.P OSA, es posible detectar los vasos sanguíneos conjuntivales y evaluar el grado de enrojecimiento bulbar. A partir de ello, compara el estado de la conjuntiva con una clasificación del grado de enrojecimiento aportada por el propio instrumento (Dedicated dry eye clinic, 2021). Figura 6. Clasificación de enrojecimiento conjuntival (Elaboración propia). Menisco lagrimal: 19 Se evalúa la cantidad de película lagrimal a través de la medición de la altura del menisco y sus características a lo largo del borde del párpado inferior; en este estudio, los resultados se obtienen al medirlo en la zona central del párpado. Interferometría: Utilizando el cono principal del instrumento para llevar a cabo la medida del grosor de la capa lipídica de la lágrima para comprobar si este es suficiente para evitar la evaporación lagrimal. Se realiza un vídeo del ojo del paciente en el que se registra un parpadeo para poder observar el movimiento de los lípidos en la lágrima y, para clasificarlo, se compara con una guía que representa los distintos patrones lagrimales. Figura 7. Clasificación de los patrones lipídicos de la lágrima (Elaboración propia). Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo (NIBUT): Se valora la cantidad lagrimal de manera automática y no invasiva, sin necesidad de instilar fluoresceína; la presencia de esta en pruebas como BUT puede estimular lágrima refleja y producir cambios en las propiedades de la película lagrimal, por lo que utilizar este procedimiento evita las modificaciones que la tinción puede producir. Para realizarlo, se utiliza el cono de plácido del instrumento, el cual refleja en la lágrima los discos de plácido para llevar a cabo el examen, y se procede a grabar un vídeo desde el último parpadeo del paciente hasta que se produce la rotura de la lágrima. Con el I.C.P OSA se obtienen dos medidas; el primer NIBUT se refiere al momento en el que se produce la distorsión de las miras, y el NIBUT medio representa la rotura de la película lagrimal (Dedicated dry eye clinic, 2021). Test de Schrimer: 20 Es una prueba invasiva realizada para determinar la cantidad lagrimal y obtener un diagnóstico de ojo seco. Para llevarla a cabo, se colocan unas tiras de papel secante milimetrado, de 5 mm de ancho y 30 mm de longitud, en el borde externo de ambos párpados inferiores y el paciente debe mantener los ojos cerrados durante 5 minutos. Después de este tiempo, se retiran las tiras y se debe comprobar cuánto se ha humedecido cada una para obtener la cantidad de lágrima que produce el paciente (Bitton and Wittich, 2014). Figura 8. Realización del test de Schrimer Se consideran valores normales de Schrimer cuando, transcurrido el tiempo anteriormente mencionado, las tiras se han humedecido entre 10 mm y 25 mm. En los casos en los que la medida sea inferior a 10 mm, se da una hiposecreción lagrimal por un déficit de producción lagrimal y, cuando la medida sobrepase los 25 mm, se produce una hipersecreción lagrimal. Tiempo de Ruptura Lagrimal (BUT): Es una prueba invasiva utilizada para evaluar la calidad de la lágrima según el tiempo que transcurre desde el último parpadeo hasta la aparición de una zona seca en la superficie ocular. Para realizarla se utiliza fluoresceína, un colorante ocular amarillo de bajo peso molecular y elevada solubilidad en agua que se instila al ojo utilizando un formato de tiras estériles a las cuales se les aplica una gota de suero fisiológico antes de hacer contacto con ellas sobre la superficie ocular del paciente. A través de la lámpara de hendidura y utilizando un filtro de luz azul cobalto, se observa una fluorescencia verde que, al parpadear, se extiende por toda la superficie del ojo. 21 Figura 9. Realización del test BUT Para obtener las medidas, se debe contar cuánto tiempo transcurre desde que el paciente deja de parpadear hasta que aparecen manchas de sequedad en la córnea, es decir, zonas en las que no existe fluoresceína (Del et al., 2020). Los valores normales de BUT deben ser superiores a 10 segundos. Mientras que los valores que se encuentren por debajo de este tiempo indican sequedad ocular. Cuestionario OSDI; Ocular Surface Disease Index (Test OSDI para Ojo Seco, n.d.): Este es un test que nos permite detectar y clasificar la gravedad del ojo seco que se padece a partir de unas preguntas sobre la sintomatología ocular que refiere. Consta de un total de 12 preguntas divididas en 3 bloques: refiriéndose siempre a la frecuencia de los síntomas durante la última semana, las cuestiones se clasifican en alteraciones, limitación de la actividad e incomodidad ocular en distintas situaciones. Se utiliza un test virtual, en el que el paciente debe responder online a las preguntas (Anexo I). Se obtiene un resultado en % que permite clasificar la sintomatología que presenta el paciente, siendo el 100% una incomodidad grave que afecta al paciente en todo momento. - < 12% se considera normal, el paciente no presenta sintomatología. - Entre 13% y 22% es una sintomatología leve. - Entre 23% y 32% se produce una sintomatología moderada. - > 33% se da lugar una sintomatología severa. Cuestionario SPEED; Standart Patient Evaluation of Eye Dryness (Test SPEED para Ojo Seco, n.d.): 22 Con este cuestionario es posible valorar el grado de ojo seco según una serie de preguntas relacionadas con los síntomas, la frecuencia y la gravedad con la que el paciente padece la sintomatología de esta afectación (Anexo II). Las respuestas se puntúan del 0-4, donde 0 significa que no se presentan síntomas y 4 representa la incapacidad de realizar las tareas cotidianas. A menor puntuación, el paciente presentará una menor sintomatología de ojo seco. 3.5 Procedimiento Este estudio ha sido diseñado para comprobar la mejora a corto plazo de la calidad lagrimal en términos de tiempo de rotura lagrimal en personas que padecen de ojo seco, utilizando dos tipos de lágrimas artificiales diferentes llamadas “Aquoral Lipo” y “Hyabak”. La población se ha dividido en 2 grupos: un grupo tratamiento al que se le instila una gota de Aquoral Lipo, y un grupo control al que se le administra una gota de Hyabak. Se toman las medidas en tres períodos de tiempo distintos. La primera medida se realiza para obtener los datos base sobre el estado del ojo antes de aplicar las lágrimas artificiales, y estas mismas pruebas se repetirán tras un período de 30 y 45 minutos posteriormente a la aplicación del tratamiento. Tras ello, se obtendrán unos resultados que serán analizados para estudiar cómo se modifica la calidad lagrimal de los pacientes con el uso de las lágrimas a corto plazo. Todos los pacientes se someten a las pruebas bajo condiciones escotópicas, para evitar que los resultados que se obtienen con el I.C.P. OSA se vean alterados por la luz del entorno. Tras la firma del consentimiento informado y la realización de la anamnesis, la primera prueba que se realiza a los pacientes es la toma de la AV para comprobar que todos tienen una buena visión. Después, se procede a la utilización del I.C.P. OSA para medir enrojecimiento bulbar, menisco lagrimal, interferometría y NIBUT, en ese orden para asegurar que la realización de alguna de estas pruebas interfiera lo mínimo posible en las medidas de las posteriores. El paciente contesta los cuestionarios OSDI y SPEED sobre ojo seco y, a continuación, se procede a administrar una gota de la lágrima artificial asignada aleatoriamente. Después de la instilación, se espera 30 minutos y se vuelven a realizar las pruebas con el I.C.P OSA, las cuales se volverán a repetir 15 minutos más tarde. Una vez se han llevado a cabo las 3 mediciones, se realiza Schrimer y BUT a los pacientes y se dan por finalizadas las medidas. 23 3.6 Análisis de los datos Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS 25 para Windows (SPSS Science, Chicago, United States). La normalidad de los datos se comprobó mediante la prueba de Shapiro- Wilk. En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de los datos, mostrándose la frecuencia absoluta y el porcentaje de cada una de las categorías de las variables cualitativas estudiadas y la media y la DT, o en su defecto la mediana y el rango intercuartílico (RIC) en las variables cuantitativas. En dichos análisis, en las variables que se ajustaron a la normal usamos la prueba T-Student o t de Welch, según fue necesario, y para las variables que no se ajustaron a la normal se empleó la prueba U de Mann-Whitney y W de Wilcoxon. En el caso de la variable “sexo” se usó, según fue preciso, la prueba Chi-cuadrado de Pearson o, en su defecto, la prueba exacta de Fisher. Seguidamente se analizó la relación existente entre las variables. Para ello se determinó el valor del coeficiente r de Pearson y se llevó a cabo un análisis de regresión lineal simple, mostrándose los valores del coeficiente de determinación R2 y el coeficiente no estandarizado b. Todos los test estadísticos fueron realizados considerando un intervalo de confianza del 95% (IC) (p<0.05). 4. RESULTADOS Se obtienen resultados del grupo tratamiento y del grupo control, dentro de los cuales se encuentran las medidas realizadas tras dos cortos períodos de tiempo posteriores a la instilación de la lágrima artificial. A continuación, se exponen en la Tabla 1 y la Tabla 2 los resultados de las variables generales y aquellas medidas en relación a la lágrima para la población de cada grupo. En cuanto a la distribución por sexo, se obtiene que de los 20 pacientes de la muestra, 18 de ellos son hombres y 22 mujeres. Grupo 1 Grupo 2 p valor Edad (años) 20.20 ± 2.04 (18-24) 21.40 ± 0.82 (20-22) < 0.01 Esfera (D) -0.85 ± 1.59 (-3.50-0.50) 0.30 ± 1.44 (-2.00-3.25) < 0.01 Cilindro (D) -0.35 ± 0.42 (-1.25-0) -0.45 ± 0.59 (-1.75-0.75) < 0.01 Eje (⁰) 65.20 ± 80.54 (0-180) 94.30 ± 60.32 (5-175) < 0.01 Agudeza Visual (LogMAR) -0.04 ± 0.08 (-0.1-0.1) -0.04 ± 0.08 (-0.1-0.1) < 0.01 Agudeza Visual (Snellen) 18.40 ± 3.67 (16-25) 18.60 ± 3.64 (16-25) < 0.01 Tabla 1. Variables generales de los pacientes 24 Grupo 1 Grupo 2 p valor Schrimer (mm) Previo 11.55 ± 8.82 (0-30) 26.50 ± 9.46 (12-35) < 0.01 BUT (s) Previo 7.00 ± 2.88 (3-10) 8.20 ± 3.69 (3-12) 0’06 OSDI (puntos) Previo 18.48 ± 11.05 (6.81-41.66) 36.53 ± 26.96 (7.50-77.27) < 0.01 SPEED (puntos) Previo 7.00 ± 4.42 (2-17) 10.00 ± 6.58 (2-19) < 0.01 Enrojecimiento bulbar Previo 0.50 ± 0.68 (0-2) 0.90 ± 0.55 (0-2) < 0.01 30 minutos 0.60 ± 0.50 (0-1) 0.80 ± 0.41 (0-1) < 0.01 45 minutos 0.50 ± 0.51 (0-1) 0.80 ± 0.41 (0-1) < 0.01 Interferometría Previo 1.10 ± 0.85 (0-2) 1.60 ± 0.68 (1-3) < 0.01 30 minutos 1.90 ± 0.71 (1-3) 1.10 ± 0.55 (0-2) < 0.01 45 minutos 2.10 ± 0.85 (1-3) 1.20 ± 0.61 (0-2) < 0.01 Menisco lagrimal (mm) Previo 0.19 ± 0.02 (0.14-0.23) 0.20 ± 0.015 (0.18-0.23) 0’12 30 minutos 0.22 ± 0.02 (0.16-0.28) 0.21 ± 0.023 (0.17-0.25) < 0.05 45 minutos 0.23 ± 0.02 (0.19-0.27) 0.21 ± 0.02 (0.18-0.25) < 0.05 Primer NIBUT; distorsión (s) Previo 4.49 ± 0.41 (2.95-5.10) 5.37 ± 1.46 (3.72-8.04) < 0.01 30 minutos 5.74 ± 0.89 (4.50-7.88) 4.84 ± 1.53 (3.08-8.72) < 0.01 45 minutos 6.46 ± 0.95 (5.10-7.90) 4.82 ± 0.86 (3.90-6.25) 0’20 NIBUT medio; rotura (s) Previo 10.91 ± 3.93 (6.25-19.50) 11.69 ± 4.02 (8.76-18.98) < 0.01 30 minutos 15.60 ± 5.81 (8.40-25.04) 12.20 ± 3.91 (5.68-19.44) < 0.01 45 minutos 17.11 ± 5.57 (9.41-24.90) 12.82 ± 4.48 (6.11-20.56) < 0.01 Tabla 2. Resultados de las variables de estudio previos y posteriores a la instilación de lágrima artificial 4.1 Estudio de las variables generales Los pacientes seleccionados para el estudio son hombres y mujeres que se encuentran entre los 18 y los 24 años de edad, representando una media de 20.80 ± 1.65. Entre ellos, existe una variación de graduaciones y agudeza visual estadísticamente significativa que muestra diferencias porque estos datos no eran relevantes dentro de los criterios de inclusión y exclusión. En todas las variables que se exponen se obtiene una significación en la prueba de U de Mann-Whitney mayor a 0.05. 4.2 Evaluación previa al tratamiento Antes de instilar el tratamiento con lágrima artificial, se realizan las medidas de las variables a estudiar para conocer el estado previo de la película lagrimal. - Enrojecimiento bulbar: El grupo 1 presenta una media de 0.50 ± 0.68 frente al grupo 2, cuya media es de 0.90 ± 0.55. Se obtiene una significación en la prueba U de Mann- 25 Whitney de 0.05, en la prueba W de Wilcoxon una significación de 0.03, y el p valor para esta variable es < 0.01. - Interferometría: El grupo 1 presenta una media de 1.10 ± 0.85 frente al grupo 2, cuya media es de 1.60 ± 0.68. Se obtiene una significación en la prueba U de Mann-Whitney de 0.12, en la prueba W de Wilcoxon una significación de 0.09, y el p valor para esta variable es < 0.01. - Menisco lagrimal: El grupo 1 presenta una media de 0.50 ± 0.68 mm frente al grupo 2, cuya media es de 0.90 ± 0.55 mm. Se obtiene una significación en la prueba U de Mann- Whitney de 0.01, en la prueba W de Wilcoxon una significación de 0.01, y el p valor para esta variable es de 0.12. - NIBUT: Se mide el NIBUT que representa la distorsión (primer NIBUT) y el que representa la rotura (NIBUT medio). o Primer NIBUT: El grupo 1 presenta una media de 4.49 ± 0.41 s frente al grupo 2, cuya media es de 5.37 ± 1.46 s. Se obtiene una significación en la prueba U de Mann-Whitney de 0.14, en la prueba W de Wilcoxon una significación de 0.14, y el p valor para esta variable es < 0.01. o NIBUT medio: El grupo 1 presenta una media de 10.91 ± 3’93 s frente al grupo 2, cuya media es de 11.69 ± 4.02 s. Se obtiene una significación en la prueba U de Mann-Whitney de 0.75, en la prueba W de Wilcoxon una significación de 0.74, y el p valor para esta variable es < 0.01. 4.3 Evolución transcurridos 30 minutos de la instilación de lágrima artificial Una vez ha pasado el primer período de tiempo de 30 minutos después de la instilación de la lágrima artificial correspondiente a cada grupo, se realizan de nuevo las medidas. - Enrojecimiento bulbar: El grupo 1 presenta una media de 0.60 ± 0.50 frente al grupo 2, cuya media es de 0.80 ± 0.41. Se obtiene una significación en la prueba U de Mann- Whitney de 0.28, en la prueba W de Wilcoxon una significación de 0.17, y el p valor para esta variable es < 0.01. - Interferometría: El grupo 1 presenta una media de 1.90 ± 0.71 frente al grupo 2, cuya media es de 1.10 ± 0.55. Se obtiene una significación en la prueba U de Mann-Whitney de 0.00, en la prueba W de Wilcoxon una significación de 0.00, y el p valor para esta variable es < 0.01. 32 ocular y esta se disminuye en el grupo tratamiento tras la aplicación de las lágrimas. Por lo tanto, al utilizar en nuestro estudio dos lágrimas artificiales que están compuestas por este ácido, se obtiene una mejora de los resultados tanto en el grupo tratamiento como en el grupo control. Tras haber investigado sobre estos estudios, puede concluirse que la presencia de ácido hialurónico en las lágrimas artificiales es una característica necesaria para aumentar la calidad de la película lagrimal. Por esto mismo, ambas lágrimas utilizadas en nuestro estudio serán efectivas para producir mejoras sobre la sequedad ocular de los pacientes Bastien Garrigue et al. (Bastien Garrigue et al., 2017) expone que las terapias con base lipídica son una alternativa con la que se consiguen mejores resultados que con aquellas que se basan en agua. Al presentar unos componentes similares a los de la lágrima, esta consigue aliviar los síntomas de la sequedad ocular tras la instilación de las mismas, además de aumentar la estructura y el espesor de la capa lipídica dando lugar a una película lagrimal con mayor estabilidad. Los resultados que se obtienen en nuestro estudio se encuentran en la misma línea que los del estudio que se describe, ya que se consiguen unos datos más elevados cuando se aplica la lágrima artificial con base lipídica. Gracias a ello, en el grupo tratamiento se consigue incrementar además la interferometría, la cual se ve afectada negativamente en el grupo control porque no existen lípidos en la lágrima artificial que puedan agregarse a la capa lipídica lagrimal. Sánchez-González et al. (Sánchez-González et al., 2020) presentan un estudio en el que se compara en dos tiempos distintos una lágrima compuesta por ácido hialurónico y galactoxiloglucano, con la lágrima Aquoral Lipo de nuestro grupo tratamiento, formada por ácido hialurónico reticulado, crocinas y liposomas. Los resultados referidos a calidad y cantidad lagrimal sufren una mejora tras la aplicación de ambas lágrimas, y los pacientes referían menos sintomatología. Los resultados que se obtienen en nuestro estudio se encuentran en sintonía con los obtenidos en el estudio referido, ya que tras utilizar la lágrima, los pacientes manifiestan tener mayor comodidad y alivio de los síntomas, mientras que también se valora de manera objetiva la existencia de una mejora de la lágrima en todos los aspectos medidos, incluso en el patrón lipídico lagrimal. Ali et al. (Ali et al., 2021) lleva a cabo un estudio que tiene como objetivo evaluar la viscosidad y adhesividad del ácido hialurónico reticulado con crocinas y liposomas sobre el ojo seco. Los resultados que se obtienen muestran que existen efectos antioxidantes y antiinflamatorios en el uso de los mismos sobre el ojo seco. Esto se produce porque la formulación presenta una viscosidad y capacidad de adhesión mejorada que ayuda a la lubricación e hidratación de la superficie. Además, existe una acción sinergista entre las crocinas y el ácido hialurónico 33 reticulado que consigue disminuir los procesos inflamatorios asociados al síndrome de ojo seco. Son estas propiedades las que nos llevan a afirmar que la unión de estas moléculas en la composición de las lágrimas artificiales tiene una elevada repercusión en la protección de la superficie y la mejora de las características de los ojos afectados por la sequedad. La lágrima utilizada sobre el grupo tratamiento tiene en su composición esta combinación. Los resultados indican que los antioxidantes que presenta ayudan a que la lágrima permanezca durante más tiempo sobre la superficie porque se observa que, en la tercera medida a los 45 minutos, las variables siguen viéndose afectadas por cambios positivos y sigue habiendo una mejora de todos los resultados. Comparando nuestros resultados con las conclusiones obtenidas por estos estudios, se puede concluir que la combinación del ácido hialurónico con distintos componentes permitirá que el grado de ojo seco se reduzca ya que estos compuestos son capaces de actuar sobre las reacciones desencadenadas por el sistema inmune ante el mal estado de la película lagrimal y la falta de protección ante los agentes externos. 5.3 Limitaciones y fortalezas del estudio Una de las limitaciones de este estudio ha sido la presencia de una muestra pequeña, de 20 pacientes, y el reducido tiempo entre la toma de las medidas para ver su efecto. Estos resultados deberían ser corroborados en un análisis con una muestra mayor a la que se presenta, además de realizarse en un período más prolongado para ver cómo actúan los tratamientos con un mayor uso. Esta línea de investigación se seguirá el año que viene en un nuevo TFG, en el cual se estudiaran estos mismos pacientes tras haber utilizado las lágrimas artificiales durante 6 semanas. En cuanto a las pruebas y el método que se ha utilizado para realizarlas, una de las limitaciones es el uso del test Schrimer para medir la cantidad de lágrima, ya que este test induce lágrima refleja por su carácter invasivo por lo que se podrían utilizar otro test de medida del volumen lagrimal que no estimulara la secreción de este tipo de lágrima y se basara solo en la medida de la basal. En cambio, una de las mayores fortalezas que presenta este estudio es la tecnología no invasiva del instrumento utilizado para la medida del resto de variables lagrimales, el I.C.P. OSA, gracias a lo cual se ha podido estudiar el estado lagrimal de los pacientes sin que se produjeran modificaciones por contacto ocular. 34 Además, esta es la primera vez que se realiza el estudio comparativo de estas dos lágrimas artificiales sobre una población con las características que presenta la muestra. 5.4 Futuras líneas de investigación A partir de este estudio, se abren numerosas líneas de investigación. En primer lugar, se podría llevar a cabo una investigación sobre la misma muestra poblacional pero instilando a cada grupo de pacientes otras lágrimas artificiales, con el mismo fin de conocer cómo cambian los parámetros lagrimales dependiendo de la composición de las gotas utilizadas. Por otro lado, se podría realizar el estudio comparativo de estas lágrimas sobre otro tipo de población modificando los criterios de inclusión y exclusión. Se podría estudiar la eficacia en pacientes con un rango de edad más elevado, que presenten algún tipo de patología que afecte a la lágrima (como síndrome de Sjögren o artritis reumatoide) o en aquellos que padezcan sintomatología de ojo seco y utilicen lentes de contacto, para comprobar cómo cambian los valores en ellos y ver cómo se relacionan las circunstancias del paciente con la sequedad ocular. Por último, una línea de investigación interesante sería valorar cómo se modifican las condiciones lagrimales de los pacientes de este estudio tras utilizar a largo plazo las lágrimas artificiales analizadas anteriormente, y no solo tras una única instilación del tratamiento. Un ejemplo de ello, sería fijar una pauta a los pacientes de dos instilaciones diarias durante 6 semanas y, transcurrido ese tiempo, evaluar los mismos parámetros medidos en este estudio. 6. CONCLUSIONES 1. Las lágrimas artificiales compuestas de ácido hialurónico consiguen una mejora del ojo seco por su composición similar a la de la lágrima natural que es secretada. 2. La aplicación de lágrimas artificiales con ácido hialurónico lineal es suficiente para aliviar los signos y síntomas que produce el ojo seco. 3. En cambio, la aplicación de lágrimas artificiales con ácido hialurónico reticulado, liposomas y crocinas, con base lipídica mejora la calidad y estabilidad lagrimal porque actúan produciendo un incremento de lípidos, que son los responsables de evitar la evaporación lagrimal. 35 7. BIBLIOGRAFÍA Ali S, Davinelli S, Mencucci R, Fusi F, Scuderi G, Costagliola C, et al. molecules Communication Crosslinked Hyaluronic Acid with Liposomes and Crocin Confers Cytoprotection in an Experimental Model of Dry Eye 2021. https://doi.org/10.3390/molecules26040849. Atta G, Tempfer H, Kaser-Eichberger A, Guo Y, Schroedl F, Traweger A, et al. 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