Evaluación morfológica fetal precoz

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Evaluación Morfológica Fetal Precoz Laura Gutiérrez Palomino Sevilla, noviembre de 2014 2014 Laura Gutiérrez Palomino Noviembre de 2014 Don JOSE ANTONIO SÁINZ BUENO, Doctor en Medicina y Cirugía y Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla. CERTIFICA: Que Dña. LAURA GUTIERREZ PALOMINO, Licenciada en Medicina y Cirugía, ha realizado bajo mi dirección y orientación, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, el trabajo titulado “EVALUACIÓN MORFOLÓGICA FETAL PRECOZ”, que a mi juicio es apto para optar al grado de Doctor. Sevilla, 10 de Noviembre de 2014. Fdo. JOSE ANTONIO SÁINZ BUENO. Me gustaría agradecer Al Dr. D. José Antonio Sainz Bueno, Doctor en Medicina y Cirugía y Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, por dirigir este trabajo de forma excelente y por su labor como tutor ejemplar. Gracias por confiar en mí, por todo el tiempo empleado de forma desinteresada, por transmitirme sus conocimientos y por abrir la curiosidad de continuar investigando. Gracias por hacerlo todo tan fácil siempre. Al Prof. Dr. D. Rogelio Garrido Teruel, Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla y al Dr. D. Manuel Caballero Manzano, Doctor en Medicina y Cirugía y antiguo Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, marcándome desde alumna en la universidad, por dedicarle vuestro tiempo a la corrección de este trabajo. A la Dra. Turmo, por brindarme sus conocimientos y sensatez. A la Dra. Rosa Serrano, ejemplo como persona y profesional, gracias por todo. A Dª Ketty y Dª Elena, que han facilitado el trabajo diario, por su colaboración. Al Dr. D. Ignacio del Peral, por su colaboración en la recogida de datos, sin él no hubiera sido posible. A la Dra. Dª Ana Fernández Palacín, Profesora Titular del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla, por su profesionalidad y colaboración en el análisis estadístico. Al Servicio de Ginecología y Obstetricia del H.U.Valme, por enseñarme y formar parte de mí persona. A mis compañeros de residencia, en especial a los Dres. José Antonio García Mejido y Cristina Ortiz López, por transmitirme, sin darse cuenta, las ganas de continuar y a las Dras. Cristina Romero Garri y María García Cabrera, por su amistad y complicidad a lo largo del recorrido. A Julio, por su aportación en la elaboración de este proyecto, responsable de la forma que hoy tiene. Gracias por ayudarme y quererme de forma incondicional día a día. A mi familia, por enseñarme los valores que hoy poseo, por preocuparse de mí y entender el tiempo robado. A todos, mi más sincero agradecimiento. A Julio. A mis padres: José y Leonor. A mis hermanos: Patricio y Mauricio. Introducción Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 1 de 218 Contenido 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 4 2 REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA ..................................................................................... 5 2.1 Defectos congénitos ...................................................................................................................................... 5 2.1.1 Definición de defectos congénitos ........................................................................................................................ 5 2.1.2 Epidemiología de los defectos congénitos. Importancia de la detección precoz .............................................. 7 2.2 Cromosomopatías ....................................................................................................................................... 13 2.2.1 Cribado de anomalías cromosómicas .................................................................................................................15 2.2.2 Aportación de la ecografía al cribado de cromosomopatías .............................................................................21 2.2.3 Nuevos tipos de cribado .......................................................................................................................................25 2.2.4 Diagnóstico de anomalías cromosómicas ..........................................................................................................27 2.3 Cribado de malformaciones estructurales congénitas ............................................................................. 28 2.3.1 Controversias de la ecografía fetal ......................................................................................................................28 2.3.2 Sensibilidad del cribado de malformaciones estructurales congénitas ............................................................34 2.3.3 Diversidad de la sensibilidad de la detección de malformaciones estructurales en la ecografía morfológica fetal. EUROSCAN ..............................................................................................................40 2.3.4 Políticas de diagnostico prenatal en europa: cribado de malformaciones estructurales congénitas ............44 2.3.5 Estándar de la ecografía morfológica fetal .........................................................................................................45 2.4 Cribado de malformaciones estructurales en primer trimestre .............................................................. 47 2.4.1 Desarrollo embriológico en primer trimestre. Sonoembriología ...................................................................47 2.4.2 La ecografía del primer trimestre en la detección de malformaciones estructurales ....................................63 2.4.3 Aspectos técnicos de la ecografía morfológica precoz ......................................................................................78 2.4.4 Limitaciones de la ecografía del primer trimestre en la detección de malformaciones estructurales ..........84 2.4.5 Beneficio del cribado de malformaciones estructurales en primer trimestre .................................................86 3 HIPÓTESIS DE TRABAJO ............................................................................................................. 88 4 OBJETIVOS ...........................................................................................................................................89 4.1 Objetivos primarios .................................................................................................................................... 89 4.2 Objetivos secundarios ................................................................................................................................. 89 5 MATERIAL Y MÉTODOS .............................................................................................................. 90 5.1 Diseño .......................................................................................................................................................... 90 5.2 Material y métodos ..................................................................................................................................... 90 6 ANEXOS ................................................................................................................................................. 95 7 RESULTADOS ....................................................................................................................................107 7.1 Datos epidemiologicos del área de estudio ............................................................................................. 107 7.1.1 Datos epidemiológicos perinatales .................................................................................................................. 107 7.1.2 Prevalencia de defectos congénitos. Detección de malformaciones estructurales ...................................... 109 Introducción Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 2 de 218 7.2 Datos epidemiológicos y ecográficos de la ecografía morfológica precoz de la población de estudio ................................................................................................................................. 110 7.3 Capacidad identificativa de órganos y sistemas fetales de la ecografía morfológica precoz según protocolo estandarizado de morfológica fetal .................................................... 112 7.3.1 Evaluación de la capacidad identificativa de estructuras fetales de la ecografía morfológica precoz evaluada por sistemas anatómicos fetales ................................................................................... 119 7.3.2 Evaluación de la capacidad identificativa de estructuras fetales de la ecografía morfológica precoz evaluada por órganos fetales ........................................................................................................ 133 7.4 Capacidad de detección de malformaciones estructurales de la ecografía morfológica precoz ......... 151 7.4.1 Prevalencia de malformaciones estructurales en la población de estudio ................................................... 151 7.4.2 Malformaciones estructurales identificadas y no identificadas en la ecografía morfológica precoz. Descripción ................................................................................................................................... 155 7.4.3 Capacidad de detección de malformaciones estructurales en la ecografía morfológica precoz ................. 169 7.4.4 Capacidad de detección de malformaciones estructurales por sistemas y órganos en la ecografía morfológica precoz. ............................................................................................................................... 170 7.4.5 Detección de malformaciones estructurales en la ecografía morfológica precoz y la ecografía morfológica estándar (18-22 semanas). ................................................................................................ 172 8 DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 175 8.1 Resultado perinatal de área hospitalaria de Valme, prevalencia de defectos congénitos y tasa de detección de malformaciones estructurales .................................................................. 175 8.2 Características epidemiológicas de la población de estudio .................................................................. 177 8.3 Capacidad de identificación de estructuras fetales de la ecografía morfológica precoz ...................... 179 8.3.1 Capacidad de identificación de estructuras fetales de la ecografia morfológica precoz evaluada por sistemas anatómicos fetales ......................................................................................................... 181 8.3.2 Capacidad de identificación de estructuras fetales de la ecografia morfológica precoz evaluada por órganos fetales .............................................................................................................................. 184 8.4 Capacidad de detección de malformaciones estructurales de la ecografía morfológica precoz ......... 189 8.5 Comparación de la ecografía morfológica precoz y la ecografía morfológica estandarizada (18-22 semanas) ......................................................................................................................... 192 8.6 Utilidad de la ecografía morfológica precoz ........................................................................................... 194 9 CONCLUSIONES............................................................................................................................... 196 10 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................. 197 Introducción Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 3 de 218 Abreviaturas utilizadas DC: Defecto/s congénito/s. OMS: Organización Mundial de Salud. EUROCAT: European Surveillance of Congenital Anomalies. ICBDSR: International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research. ECEMC: Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas. REDCB: Registro de Defectos Congénitos de la Ciudad de Barcelona. ADN: Acido desoxirribonucleico. CIA: Comunicación interauricular. CIV: Comunicación interventricular. AFP: Alfa-Fetoproteína. hCG: Gonadotropina coriónica humana. uE3: Estriol no conjugado. PAPP-A: Proteína plasmática A. SURUSS: Serum, Urine and Ultrasound Screening Study. FASTER: First and Second Trimester Evaluation of Risk. TN: Translucencia nucal. TFP: Tasa falso positive. NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence. NHS: National Health Service. RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. ACOG: American College of Obstetricians and Gynaecologist. SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. LCC: Longitud Céfalo-Caudal. AETSAC: Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias de Cataluña. SNC: Sistema nervioso central. IT: Translucencia Intracraneal. DTN: Defectos del tubo neural. RNV: Recién nacidos vivos. RNM: Recién nacidos muertos. IVE: Interrupción voluntaria del embarazo. DBP: Diametro biparietal. CC: Circunferencia cefálica. CA: Circunferencia abdominal. LF: Longitud femoral. IMC: Indice de masa corporal. Introducción Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 4 de 218 1 Introducción Desde la década pasada el diagnóstico prenatal se está trasladando sigilosamente desde el segundo al primer trimestre de la gestación. La evaluación ecográfica fetal es un elemento de vital importancia en el cribado y detección de malformaciones estructurales fetales, así como de cromosomopatías. La prevalencia en la población gestante de tener un feto afecto, y por tanto un recién nacido que presente algún tipo de defecto congénito al nacimiento es de un 2-4% (1); de estos el 60% se deben a malformaciones estructurales y el 12-15 % se deben a cromosomopatías (2). Uno de los cambios más importantes que se ha producido en las últimas décadas en los países denominados industrializados es la disminución de la natalidad, tal y como ha pasado en nuestro país, especialmente en las familias autóctonas. A partir de estos cambios surge una necesidad sentida y expresada que los hijos nazcan tan sanos como sea posible. Este deseo, al pasar del ámbito personal al comunitario, se convierte en un derecho y, como tal, se recoge y se expresa en las leyes que se ocupan de los ciudadanos. Actualmente el cribado combinado de primer trimestre para detección de cromosomopatías congénitas aporta tasas satisfactorias de sensibilidad y especifidad para la aplicación universal en toda la población gestante (tasas de sensibilidad del 85% para una tasa de falsos positivos del 4,3% (3,4)). Sin embargo, el gold estándar actual para la detección de malformaciones estructurales es la ecografía morfológica, que se sitúa aún hoy en el segundo trimestre de la gestación, a las 18-22 semanas. Las diferentes sociedades científicas y las guías de prácticas médicas la recomiendan como método de cribado, y refieren una capacidad diagnóstica mínima de esta exploración del 60% para las malformaciones estructurales (5). Esta evaluación ecográfica en la actualidad está estandarizada, se conocen las estructuras fetales que se deben evaluar, el tiempo medio que se debe invertir y la formación que debe de poseer el explorador. Además se recomienda su realización entre las semanas 18 y 22 de gestación; ya que es en esta fecha cuando se pueden identificar de forma correcta las estructuras fetales a valorar (69). El ideal en diagnóstico prenatal sería agrupar el cribado combinado de cromosomopatías con la ecografía morfológica en primer trimestre. La ecografía morfológica en primer trimestre está en auge en los últimos años. Diferentes autores han evaluado las ventajas y dificultades en su ejecución a lo largo de los años. Gracias a ello y a los avances tecnológicos, la ecografía en primer trimestre no sólo evalúa el lugar de implantación de la gestación, el número de fetos, su vitalidad y los anejos, sino que evalúa aspectos fetales como la translucencia nucal. En este desarrollo de la ecografía del primer trimestre y gracias a los avances tecnológicos de los ecógrafos muchos autores se hacen la pregunta: ¿Podríamos realizar una evaluación morfológica fetal en el primer trimestre de gestación con la finalidad de identificar las malformaciones fetales lo antes posible y minimizar así las repercusiones fetales y maternas, en términos de morbimortalidad y en el aspecto psicológico? Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 11 de 218 Tabla 2 (parte 2 de 3) excluding chromosomal Anomaly LB (n) FD (n) TOPFA (n) LB+FD+TOPFA (n) LB+FD+TOPFA (%) LB+FD+TOPFA (n) LB+FD+TOPFA (%) Congenital heart defects 102045 2031 8724 112800 72.28 99693 63.88 Severe CHD § 16295 566 3524 20385 19.87 16953 16.52 Common arterial truncus 963 70 273 1306 0.85 1150 0.75 Transposition of great vessels 4256 57 376 4689 3.06 4567 2.98 Single ventricle 857 64 333 1254 0.80 1168 0.75 Ventricular septal defect 44426 674 2542 47642 30.53 42772 27.41 Atrial septal defect 29793 275 731 30799 19.74 27451 17.59 Atrioventricular septal defect 4292 219 1286 5797 3.71 2491 1.60 Tetralogy of Fallot 4122 101 448 4671 2.99 4076 2.61 Tricuspid atresia and stenosis 1039 40 228 1307 0.84 1236 0.79 Ebstein's anomaly 513 46 69 628 0.40 599 0.38 Pulmonary valve stenosis 5655 36 158 5849 3.75 5642 3.62 Pulmonary valve atresia 1126 27 245 1398 0.90 1305 0.84 Aortic valve atresia/stenosis § 1189 25 99 1313 1.28 1250 1.22 Hypoplastic left heart 2407 137 1406 3950 2.53 3628 2.32 Hypoplastic right heart § 275 23 157 455 0.44 426 0.42 Coarctation of aorta 5174 106 319 5599 3.59 5068 3.25 Total anomalous pulm venous return 765 5 49 819 0.52 784 0.50 PDA as only CHD in term infants (>=37 weeks) 4517 0 0 4517 2.75 4147 2.52 Respiratory 7243 767 2265 10275 6.25 9169 5.58 Choanal atresia 1335 14 39 1388 0.84 1290 0.78 Cystic adenomatous malf of lung § 606 14 88 708 0.69 696 0.68 Oro-facial clefts 21718 528 1777 24023 14.61 22314 13.57 Cleft lip with or without palate 12862 349 1238 14449 8.93 13371 8.26 Cleft palate 8642 178 539 9359 5.78 8733 5.39 Digestive system 27839 1032 3551 32422 19.71 29354 17.85 Oesophageal atresia with or without tracheooesophageal fistula 3412 123 275 3810 2.32 3478 2.11 Duodenal atresia or stenosis 1623 89 143 1855 1.21 1306 0.85 Atresia or stenosis of other parts of small intestine 1128 19 42 1189 0.78 1157 0.76 Ano-rectal atresia and stenosis 3973 167 806 4946 3.05 4607 2.84 Hirschsprung's disease 1672 2 8 1682 1.02 1521 0.92 Atresia of bile ducts 453 5 14 472 0.29 453 0.28 Annular pancreas 262 3 25 290 0.18 205 0.12 Diaphragmatic hernia 3328 186 802 4316 2.77 3916 2.51 Abdominal wall defects 4957 563 3045 8565 5.21 7314 4.45 Gastroschisis 2738 166 556 3460 2.10 3393 2.06 Omphalocele 2037 364 2142 4543 2.76 3402 2.07 Urinary 41418 1289 6764 49471 30.08 46802 28.46 Bilateral renal agenesis including Potter syndrome 840 264 1293 2397 1.48 2297 1.42 Renal dysplasia 3622 128 1142 4892 3.13 4636 2.97 Congenital hydronephrosis 14050 175 859 15084 9.17 14463 8.79 Bladder exstrophy and/or epispadia 830 19 174 1023 0.62 1008 0.61 Posterior urethral valve and/or prune belly 983 25 372 1380 0.84 1331 0.81 Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 12 de 218 Tabla 2 (parte 3 de 3) excluding chromosomal Anomaly LB (n) FD (n) TOPFA (n) LB+FD+TOPFA (n) LB+FD+TOPFA (%) LB+FD+TOPFA (n) LB+FD+TOPFA (%) Genital 28841 366 1112 30319 18.44 29423 17.89 Hypospadias 23236 57 136 23429 14.84 23130 14.65 Indeterminate sex 836 90 214 1140 0.73 1022 0.65 Limb 65255 1501 5844 72600 44.14 68581 41.70 Limb reduction 7394 460 2032 9886 6.01 9144 5.56 Upper limb reduction 4574 290 1314 6178 3.76 5727 3.48 Lower limb reduction 2160 167 855 3182 1.93 3009 1.83 Complete absence of a limb 113 39 152 304 0.18 297 0.18 Club foot 0 talipes equinovarus 13945 421 1443 15809 9.61 15081 9.17 Hip dislocation and/or dysplasia 12841 14 22 12877 7.83 12755 7.76 Polydactyly 12947 219 856 14022 8.88 13067 8.28 Syndactyly 8933 195 547 9675 6.13 8982 5.69 Other anomalies / syndromes Skeletal dysplasias § 859 59 839 1757 1.71 1729 1.69 Craniosynostosis 2509 40 121 2670 1.62 2519 1.53 Congenital constriction bands/amniotic band 359 98 270 727 0.44 714 0.43 Situs inversus 755 19 197 971 0.59 947 0.58 Conjoined twins 47 34 206 287 0.17 286 0.17 Congenital skin disorders 5357 99 570 6026 3.66 5533 3.36 Teratogenic syndromes with malformations § 905 56 181 1142 1.11 1125 1.10 Fetal alcohol syndrome § 619 10 11 640 0.39 638 0.39 Valproate syndrome § 64 1 8 73 0.07 72 0.07 Maternal infections resulting in malformations 572 51 245 868 0.53 859 0.52 Genetic syndromes 0 microdeletions 5878 253 1107 7238 4.40 6978 4.24 Sequences 1327 147 786 2260 1.37 2183 1.33 Chromosomal 25273 2063 25773 53109 32.29 0 0.00 Down Syndrome 16768 681 13713 31162 18.95 0 0.00 Patau syndrome/trisomy 13 661 160 1711 2532 1.62 0 0.00 Edwards syndrome/trisomy 18 1377 549 4344 6270 4.02 0 0.00 Turner syndrome 1022 256 2043 3321 2.02 0 0.00 Klinefelter syndrome 694 23 574 1291 0.78 0 0.00 *LB: Live Births; FD: Fetal Deaths/ Still Births from 20 weeks gestation; TOPFA: Termination of pregnancy for fetal anomaly following prenatal diagnosis. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 13 de 218 2.2 Cromosomopatías La información genética de los seres humanos se encuentra en la doble cadena de ácido desoxirribonucleico (ADN). Los cromosomas se clasifican en dos grupos de pares autosómicos, numerados del 1 al 22, y los sexuales (X e Y); un total de 23 pares de cromosomas. El genoma es diploide y se obtiene a través de la fusión de células haploides (una sola copia del genoma) provenientes del padre y de la madre (25). Las alteraciones cromosómicas se pueden clasificar en numéricas o estructurales. Se denomina “aneuploidía” al exceso o déficit en el número de cromosomas. Las aneuploidías se pueden clasificar en trisomías, cuando existe un cromosoma extra en cada célula, monosomía, si falta un cromosoma en cada célula, y poliploidía, cuando hay un grupo completo de cromosomas extra. Las trisomías más frecuentes observadas en recién nacidos son la trisomía 21 o Síndrome de Down (47, XX [Y], +21), la trisomía 18 o Síndrome de Edwards (47, XX [Y], +18) y la trisomía 13 o Síndrome de Patau (47, XX [Y], +13) (25). Se calcula que la incidencia de alteraciones cromosómicas en el producto de la concepción puede llegar a alcanzar hasta el 8%; sin embargo esta cifra se reduce hasta el 0,7% en el período neonatal, debido a la elevada tasa de pérdidas espontáneas de los embarazos con cromosomopatías, sobre todo aquellas más graves, como las trisomías 13 y 18 y las triploidías. Actualmente se acepta que alrededor del 8% de los embarazos clínicamente evidentes y el 50% de los abortos espontáneos se asocian a alteraciones cromosómicas (25). La prevalencia de la trisomía 13 es de aproximadamente 1:12.000 nacidos vivos. La tasa de abortos espontáneos es elevada y llega a representar el 1% del total de los abortos espontáneos reconocidos. Existe un ligero exceso de casos del sexo femenino respecto al masculino (26). En cuanto a la trisomía 18, afecta aproximadamente a 1 de cada 3.000 nacidos vivos y es tres veces más frecuente en niñas que en niños. Es más frecuente en madres de edad avanzada. A partir de los 35 años la frecuencia aumenta progresivamente desde 1/2.500 nacidos vivos a los 36 años hasta 1/500 a los 43 (26). El Síndrome de Down o trisomía 21 por su prevalencia y causa frecuente de retraso mental severo, ha sido el objetivo principal en el diagnóstico de anomalías cromosómicas fetales. Fue en 1.866, cuando Langdon Down (27), señaló las características comunes de los pacientes con síndrome de Down: déficit de elasticidad en la piel, dando la apariencia de ser excesiva para el cuerpo, y la cara achatada con la nariz pequeña, entre otras. Además de estas alteraciones fenotípicas, el 40% de los síndrome de Down asocian enfermedades cardíacas congénitas y un 5% anomalías gastrointestinales, como la atresia duodenal o la enfermedad de Hirschprung. La incidencia de leucemia durante la infancia es 20 veces superior que la del resto de la población Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 14 de 218 general y la degeneración neuronal es idéntica a la de la enfermedad de Alzheimer. La tasa de letalidad del síndrome de Down es del 30 al 40%. La supervivencia media sin enfermedad cardíaca asociada es de 60 años (28). Existen también algunos rasgos ecográficos característicos, aunque no patognomónicos del síndrome de Down. Alrededor del 75% de los fetos con trisomía 21 tienen aumentado el grosor de la traslucencia nucal, entre el 60-70% carece de hueso nasal asociado o no a hipoplasia del maxilar inferior, un 80% de los casos afectados presenta anomalías en la onda de velocidad de flujo del ductus venoso y un 60% insuficiencia tricuspídea. La malformación cardíaca más frecuente es el defecto del conducto aurículo-ventricular, sobre todo de la almohadilla endocárdica seguidos de los defectos de comunicación del tabique auricular y ventricular (CIA, CIV) (29). A parte de las malformaciones mayores que presentan, cardíacas y gastrointestinales principalmente; existen una serie de marcadores ecográficos que deben ponernos en alerta. Los marcadores ecográficos son aquellos hallazgos ecográficos sutiles, a veces transitorios, que aunque puedan ser el signo inicial de una anomalía evolutiva de un sistema determinado y estén presentes en fetos con cariotipo normal, se presentan en mayor porcentaje en fetos con anomalías cromosómicas. Estos en los fetos afectos de síndrome de Down son: braquicefalia, hipoplasia del hueso nasal, edema nucal, foco ecogénico cardíaco, intestino hiperecogénico, pielectasia leve, fémur/ húmero corto, el signo de sandalia y clinodactilia (25). En los últimos años se ha asociado la presencia de arteria subclavia derecha aberrante en un 19-36% a fetos con síndrome de Down (30). La trisomía 18 o síndrome de Edwards fue descrito por primera vez por Edwards (31), en 1.960. Presenta múltiples malformaciones mayores y se asocia a una alta letalidad intrauterina (80%). Los recién nacidos fallecen en las primeras semanas de vida; aproximadamente el 6% alcanza el año de vida. El 70% de los fetos con trisomía 18 presentan alteraciones estructurales múltiples visibles en ecografía. El 89% se asocian a crecimiento intrauterino restringido de forma precoz, asociado a líquido amniótico normal o aumentado. Las malformaciones estructurales que pueden estar presentes en fetos con síndrome de Edwards son: agenesia del cuerpo calloso, labio leporino, defectos cardíacos, hernia diafragmática, atresia esofágica, onfalocele, defectos renales, mielomeningocele, aplasia de radio, pies equinovaros. Los marcadores ecográficos presentes son: cráneo en fresa, quiste de plexo coroideo, megacisterna magna, micrognatia, edema nucal, arteria umbilical única, intestino hiperecogénico, femur corto, dedos sobrepuestos (25). El síndrome de Patau es el síndrome cromosómico tercero en frecuencia, pero con tasas similares de mortalidad intrauterina al síndrome de Edwards y descrito, en 1.960, por Patau et al. (32). El 28% de los recién nacidos fallecen en la primera semana, un 44% al mes, un 74% a los cuatro meses y un 86% al año. Presentan holoprosencefalia asociada o no a defectos faciales de la línea media. Otras malformaciones estructurales presentes son: defectos cardíacos, renales y onfalocele. Los marcadores ecográficos descritos son microcefalia y polidactilia postaxial (25). Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 15 de 218 2.2.1 Cribado de anomalías cromosómicas El primer método de cribado para la trisomía 21 fue introducido a principios de los años 70 y se basaba en el incremento de casos de síndrome de Down asociado a la edad materna. En la Gráfica 1 observar la relación del síndrome de Down y de otras cromosomopatías en relación a la edad materna (33). Gráfica 1. Riesgo de anomalías cromosómicas en relación a la edad materna. Este método de cribado es poco sensible, ya que, el grupo de mujeres mayores de 38 años (5% de la población gestante) sólo contiene el 30% de los casos de síndrome de Down (33). Y el grupo de gestantes mayores de 35 años contiene el 51% de los casos (34). Debido al riesgo de pérdidas fetales derivadas de las técnicas invasivas, inicialmente sólo eran ofertadas a mujeres con edad mayor o igual a 40 años. A partir de 1.978, el punto de corte se estableció en 35 años; edad en la que se equipara el riesgo de pérdidas fetales con la amniocentesis a la probabilidad de tener un neonato afecto con Síndrome de Down (35). Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 16 de 218 Tabla 3. Riesgo estimado para las trisomías 21, 18 y 13 (1/nº que aparece en la tabla) en función de la edad materna y de la edad gestacional. Edad Materna (años) Trisomía 21 Gestación (semanas) Trisomía 18 Gestación (semanas) Trisomía 13 Gestación (semanas) 12 16 20 40 12 16 20 40 12 16 20 40 20 1068 1200 1295 1527 2484 3590 4897 18013 7826 11042 14656 42423 25 946 1062 1147 1352 2200 3179 4346 15951 6930 9778 12978 37567 30 626 703 759 895 1456 2103 2869 10554 4585 6470 8587 24856 31 543 610 658 776 1263 1825 2490 9160 3980 5615 7453 21573 32 461 518 559 659 1072 1549 2114 7775 3378 4766 6326 18311 33 383 430 464 547 891 1287 1755 6458 2806 3959 5254 15209 34 312 350 378 446 725 1047 1429 5256 2284 3222 4277 12380 35 249 280 302 356 580 837 1142 4220 1826 5276 3419 9876 36 196 220 238 280 456 659 899 3307 1437 2027 2691 7788 37 152 171 185 218 354 512 698 2569 1116 1575 2090 6050 38 117 131 142 167 272 393 537 1974 858 1210 1606 4650 39 89 100 108 128 208 300 409 1505 654 922 1224 3544 40 68 76 82 97 157 227 310 1139 495 698 927 2683 41 51 57 62 73 118 171 233 858 373 526 698 2020 42 38 43 46 55 89 128 175 644 280 395 524 1516 En 1984, Merkatz y su grupo, estableció la relación existente entre la disminución de los valores séricos maternos de alfa-fetoproteína (AFP), medidos en el segundo trimestre, y el riesgo presentar síndrome de Down (36). También está disminuida en otras trisomías como la 13 y 18, y en la monosomía X. Esto permitió redefinir el concepto de riesgo individual de síndrome de Down basado en la edad materna. La sensibilidad del cribado serológico del segundo trimestre fue mejorando progresivamente a medida que se añadían nuevos marcadores analíticos. Aparece el triple test que mide la AFP, la gonadotropina coriónica humana (hCG) y el estriol no conjugado (uE3). El uE3 es una hormona esteroidea sintetizada a partir de precursores fetales y se encuentra disminuida en mujeres portadoras de fetos con síndrome de Down. Los niveles de -hCG, en una gestación normal, van disminuyendo a partir de la semana 10, pero en madres portadoras de fetos con trisomía 21 estos niveles se mantienen elevados. Cuanto mayor es el valor de -hCG mayor es el riesgo de trisomía 21 y éste se añade al riesgo basal por edad materna. La proteína plasmática A asociada al embarazo o PAPP-A va aumentando con la edad gestacional en un embarazo normal, sin embargo si estos niveles disminuyen, el riesgo de trisomía 21 se incrementa. Combinando los distintos marcadores serológicos podríamos establecer cuál o cuáles de ellos presentan mayor sensibilidad para la detección de cromosomopatías. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 17 de 218 La Tabla 4 muestra las diferentes tasas de detección y tasas de falsos positivos según los marcadores serológicos combinados y para distintos puntos de corte seleccionados en una población de 18.000 gestantes cribadas entre las semanas 14 y 19 (37). Tabla 4. Tasa de detección (TD) en segundo trimestre y tasa de falsos positivos (FP). Punto de corte Combinación Tasa diagnóstica (Tasa FP del 5%) 1 en 200 1 en 250 1 en 300 TD FP TD FP TD TF hCG+uE3 56,6 55 4,5 59 5,9 62,3 7,2 hCg+AFP 59,3 58 4,6 62 6 65 7,3 hCG+AFP+uE3 62,7 60,3 4,2 63,9 5,5 66,7 6,6 b-hCG+uE3 61 59,3 4,5 63 5,7 65,9 6,9 b-hCG+AFP 63,2 62,6 4,8 66,3 6,1 69,4 7,4 b-hCG+AFP+uE3 66,8 64,7 4,3 68,2 5,5 70 6,6 *hCG: gonadotropina coriónica humana; β-hCG: beta gonadotropina coriónica humana; AFP: alfa feto-proteína; uE3: estriol no conjugado; TD: tasa diagnóstica; FP: tasa falsos positivos. Posteriormente aparece el cuádruple test, que añade a estos tres marcadores serológicos la inhibina A. Tanto el triple test como el cuádruple test se realizan en el segundo trimestre del embarazo. En la Tabla 5 (35) podemos ver los resultados del cribado serológico que arrojan los dos estudios prospectivos más relevantes el SURUSS (Serum, Urine and Ultrasound Screening Study) (38) y el FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk) (39). Tabla 5. Tasas de detección en el cribado serológico del segundo trimestre con una tasa de falsos positivos del 5%. Cribado SURUSS (%) FASTER (%) Triple test: AFP+hCG+uE3 74 70 Cuadruple test: AFP+hCG+uE3+inhibina A 81 81 *AFP: alfa feto proteína; hCG: gonadotropina coriónica humana; uE3: estriol no conjugado. La sensibilidad del cribado serológico del segundo trimestre ha mejorado progresivamente a medida que se añadían nuevos marcadores analíticos (40). La forma de enfocar el cribado del segundo trimestre exigió por un lado el desarrollo de un algoritmo de cálculo para asociar entre sí Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 18 de 218 los resultados de los distintos marcadores, y los de éstos con el riesgo en función de la edad materna, y por otro lado la adopción de una política que incluye la elección de un “punto de corte” que permita seleccionar las gestantes de alto riesgo tributarias de ser sometidas a técnicas invasivas (41). Como método de cálculo se desarrolló el modelo multivariable Gaussiano de los múltiplos de la mediana y como punto de corte se trasladó el modelo aceptado para la indicación de amniocentesis, por el que se seleccionó como punto de corte el riesgo que se correspondería a una mujer de 35 años en el segundo trimestre de la gestación, que se sitúa en 1/270 (Gráfica 2). Gráfica 2. Modelo multivariable Gaussiano para el cálculo de la likelihood ratio o razón de verosimilitud. El cribado del segundo trimestre, realizado a partir de la 15ª semana, tiene el valor añadido de reunir, en una sola prueba, el cribado de los defectos abiertos del tubo neural y del Síndrome de Down (42). No obstante, la alta sensibilidad de la ecografía para la detección de los defectos del tubo neural resta actualmente valor a esta ventaja. Además, el uso de un algoritmo específico de cálculo del riesgo para la trisomía 18, que tiene en cuenta la concentración disminuida de hCG en suero materno y el riesgo específico de esta trisomía en función de la edad materna permite la detección del 65% de aquellas con una tasa de falsos positivos del 0,6% y la detección de algunas trisomías 13 y otras aneuploidías de los cromosomas sexuales (43, 44). En 1992, Nicolaides contribuyó al paso del cribado de síndrome de Down del segundo al primer trimestre, demostrando que un 75% de los fetos con trisomía 21 presentaban un aumento del grosor de la traslucencia nucal (TN), comparado con el 1% en fetos euploides (45). El método de cribado que incluye la edad materna junto con la medición de la traslucencia nucal entre las semanas 11 y 13+6 arroja unas tasas de detección del 70-80% con una tasa de falsos positivos del 5% (33). Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 19 de 218 Varios estudios prospectivos con una amplia cohorte de gestantes, han demostrado en primer lugar que la medición de la TN se realiza correctamente en un 99% de las veces, en segundo lugar que el riesgo de anomalía cromosómica aumenta con la edad materna y con el incremento de la TN y en tercer lugar que en un embarazo con una TN muy pequeña el riesgo asociado a la edad materna disminuye. Los estudios refieren que para una TFP del 5%, la TN fetal detecta el 75-80% de los fetos con trisomía 21 y otras aneuploidías (46). Existen estudios prospectivos que han evaluado la medición de la translucencia nucal combinada con marcadores serológicos maternos (PAPP-A, y hCG). Se trata del cribado combinado del primer trimestre realizado entre las semanas 11 y 13+6 de gestación, que aportando unas tasas de detección de aproximadamente el 87% con una tasa de falsos positivos del 5% (47). La proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) es una glicoproteína producida por el trofoblasto, aunque no es específica de éste, pues puede encontrarse en mujeres no embarazadas y en hombres. Durante el embarazo los niveles maternos de PAPP-A se incrementan progresivamente hasta el parto. Algunos estudios demostraron a comienzos de los 90 (48, 49) que la concentración en suero materno de la PAPP-A, se encuentra reducida en fetos afectos de trisomía, pero que su desviación de la normalidad va disminuyendo conforme avanza la gestación, haciendo que la PAPP-A sea un marcador útil en el primer trimestre e inútil en el cribado del segundo trimestre (50). Las concentraciones en suero materno de PAPP-A también se ha demostrado que están correlacionadas con el peso materno (menor concentración a mayor peso materno) (51), con el origen étnico (48% más alto en las gestantes de origen afrocaribeñas y 35% más alto en asiáticas comparadas con las caucásicas) (52), hábito de fumar (más bajas en fumadoras) (53), por lo que la concentración de PAPP-A también debe ser corregida para estos factores. Aunque se ha observado que la concentración de PAPP-A se incrementa ligeramente con la paridad, o el sexo femenino fetal (54) en un 10% en los fetos cromosómicamente normales y en un 13 % si el feto tiene Síndrome de Down, tampoco se recomienda la corrección para estos factores. La asociación de niveles extremos de PAPP-A con complicaciones obstétricas está siendo evaluada actualmente. Se ha comunicado que los valores bajos de PAPP-A se asocian a un mayor riesgo de pérdida fetal (55, 56, 57) en tanto que los valores extremadamente altos no parecen tener significación clínica (58). En las gestantes con feto con trisomía 21 la concentración de β-hCG se duplica y la de PAPPA se reduce a la mitad. En el cribado de la trisomía 21 con edad materna y bioquímico con fracción libre de la β-hCG y PAPP-A, la tasa de detección es de un 65% para una tasa de falsos positivos del 5%. El rendimiento es mejor entre las 9-10 semanas que a la 13 porque la diferencia de los niveles de PAPP-A entre la trisomía y las gestaciones euploides es mayor al inicio del embarazo. Aunque, la diferencia de los niveles de β-hCG entre la trisomía y las gestaciones euploides aumenta con el embarazo, ésta es menor que la relación opuesta con la PAPP-A. La demostración de que la medida de la TN es independiente de la PAPP-A (59) y de la fß-hCG (60), tanto en fetos cromosómicamente normales como en fetos con alteraciones cromosómicas, hizo posible la combinación de estos marcadores bioquímicos con el marcador ecográfico de la medición de la TN en un solo algoritmo de cálculo. Así pudieron efectuarse los primeros estudios retrospectivos para evaluar el “test combinado”, que obtuvieron tasas de detección que variaron desde el 75,8% (61) al 89% (62), para una tasa de falsos positivos del 5%. El cribado combinado de Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 20 de 218 primer trimestre, cuando hay un control de calidad adecuado para la medida de la TN, es una herramienta potente para la detección de síndrome de Down. Tras los resultados de los grandes estudios multicéntricos, SURUSS y FASTER (38, 63), las diferentes guías clínicas y sociedades científicas: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), National Health Service (NHS), Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG), American College of Obstetricians and Gynaecologist (ACOG) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), recomiendan como gold estándar en el cribado de aneuploidías el test combinado, que además de presentar buenos resultados en términos de sensibilidad y tasa de falsos positivos, se puede aplicar de forma temprana en el control gestacional (64-68). Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 27 de 218 2.2.4 Diagnóstico de anomalías cromosómicas La amniocentesis y la biopsia corial son las dos técnicas actualmente usadas para el diagnóstico de anomalías cromosómicas. Amniocentesis: extracción de líquido amniótico y cultivo de sus células para el estudio del cariotipo; resultado 2-3 semanas tras la obtención del líquido amniótico. Un estudio randomizado, prospectivo y controlado encuentra un incremento estadísticamente significativo en la tasa de abortos espontáneos del 1% entre las pacientes sometidas a amniocentesis respecto del grupo control (117). La amniocentesis no debe realizarse antes de la semana 15 ya que el porcentaje de pérdidas fetales se incrementa hasta un 2% y la incidencia de tálipes equino-varo es un 1,6% mayor que tras la biopsia corial realizada en el primer trimestre o la amniocentesis en el segundo trimestre. Biopsia de vellosidades coriales: Se realiza bajo guía ecográfica para la obtención de muestras de vellosidades coriales por vía transcervical o transabdominal. Las vellosidades coriales obtenidas pueden ser procesadas para análisis citogenético mediante estudio directo, cuyos resultados se obtienen dentro de los 3-4 días siguientes al procedimiento, o mediante cultivo, cuyos resultados están disponibles en 6-8 días. Se recomienda que se efectúen ambas técnicas de estudio. Dado que la biopsia de vellosidades coriales debe realizarse entre las 10-13 semanas de gestación, esta técnica hace posible el diagnóstico prenatal en el primer trimestre de embarazo. La seguridad de la biopsia de vellosidades coriales con relación a la amniocentesis ha sido evaluada por estudios randomizados que han demostrado que ambas técnicas tienen el mismo riesgo de pérdidas fetales (aproximadamente del 1%) (118-120). En el “Report of World Health Organitation/EURO meeting” (121) se señala que la experiencia acumulada ha establecido que la biopsia de vellosidades coriales es un procedimiento con una tasa de pérdidas fetales asociadas a la misma comparable a la amniocentesis y que no produce un incremento de anomalías de reducción de miembros en los recién nacidos. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 28 de 218 2.3 Cribado de malformaciones estructurales congénitas 2.3.1 Controversias de la ecografía fetal La realización de la ecografía como cribado de malformaciones fetales se inició en 1.979 (122). La ecografía no sólo valora la edad gestacional, detección de corionicidad en gestaciones gemelares, localización placentaria, medida del líquido amniótico y evaluación del crecimiento fetal, sino que nos permite la detección precoz de anomalías congénitas y con ello poder dar información adecuada a los padres acerca del diagnóstico prenatal. Además en los últimos años surge como una subespecialización y aporta el diagnóstico más precoz no sólo de malformaciones congénitas sino también de crecimiento fetal y preeclampsia; además de la ecografía intraparto y la valoración del suelo pélvico. Es un campo en actual y constante crecimiento. La ecografía es utilizada en población tanto de alto como de bajo riesgo. El valor de la ecografía en población de alto riesgo está ampliamente documentado, arrojando sensibilidades cercanas al 90% (123), pero parecen existir controversias en poblaciones de bajo riesgo a pesar de que la mayoría de la de las anomalías congénitas aparecen en este sector de la población (124). Ya que el 75% de los fetos con malformaciones congénitas se presentan en la población de bajo riesgo, es importante revisar la eficacia de la ecografía sistemática. Esta controversia viene dada por las diferencias en cuanto a las tasas de detección de anomalías congénitas establecidas en los estudios realizados, que oscilan entre un 13 y un 82%. En la década de los 80 y 90 se presentaron estudios de sensibilidad simultáneos que valoraban la eficacia de la realización de la ecografía morfológica. Combinando los resultados sobre 150.000 fetos estudiados, la sensibilidad media fue del 27,5%, sobre una prevalencia de malformaciones congénitas del 1,9% (125). En 1.996, se publicaron dos estudios poblacionales que arrojaban una sensibilidad diagnóstica de malformaciones mayores del 26,7% y 28,5%, respectivamente (126, 127). Las bajas sensibilidades y las discordancias aportadas recaen en gran parte a que la realización de la ecografía es operador dependiente. Cuando surgió la necesidad de la ecografía de forma sistemática a la población gestante, el aprendizaje y entrenamiento de los centros era dispar; aún hoy en menor medida es así. No existían suficientes ecografistas formados ni equipos necesarios para realizar un cribado poblacional (128). Definir qué se considera malformación mayor o menor, y determinar cuáles son las anomalías congénitas detectables o no por ecografía, así como un estándar de calidad de detección es indispensable para valorar la efectividad de dicha técnica como método de cribado de anomalías congénitas (129). De forma práctica y simplificada ya describimos que una malformación grave o mayor es aquella que tiene importancia médica, quirúrgica o cosmética, con un impacto en la morbilidad y en la mortalidad. Una malformación leve o menor es aquella que no tiene un impacto médico, quirúrgico o cosmético significativo y que no afecta a la esperanza de vida o a la forma de vida normal. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 29 de 218 Bucher et al. (130), publicó un meta-análisis en 1.993 que abarca cuatro estudios randomizados y controlados y que evalúa la efectividad de la ecografía rutinaria durante el embarazo para disminuir la morbimortalidad perinatal. Engloba un total de 15.935 gestantes y las conclusiones a las que se llegaron fueron las siguientes: la ecografía sistemática durante el embarazo es eficaz para la detección del crecimiento fetal retardado, malformaciones congénitas graves y disminuye la tasa de mortalidad (Tabla 10) en el grupo de pacientes cribadas, fundamentalmente debido a la aportación de los datos del estudio de Helsinki (131). La detección de malformaciones severas puede ser motivo suficiente que justifique el uso generalizado de la ecografía. Tabla 10. Resultados de mortalidad extraídos del meta-análisis de ensayos controlados y randomizados que comparan la ecografía sistemática versus ecografía selectiva. MORTALIDAD PERINATAL/1000 PARTOS CASOS CONTROLES ODDS RATIO (95%) Helsinki(131) 4,6 9 0,51 (0,29-0,87) Trondheim(132) 10 10,5 0,95 (0,27-3,31) Estocolmo(133) 4,9 4,9 1,00 (0,99-1,02) Missouri(134) 5,3 10,2 0,52 p₌0,36 Estimación 0,64 (0,43-0,97) Levi S. (125), en la revisión que realiza afirma que la realización sistemática de la ecografía como cribado poblacional durante la gestación es eficaz para la detección de malformaciones, es económica, y cumple criterios éticos en su realización. A su vez, declara que son necesarios para una exploración ecográfica satisfactoria una adecuada formación y entrenamiento de los profesionales, calidad del equipo de ultrasonidos, y un adecuado conocimiento y comprensión del desarrollo natural de la morfología fetal. El estudio RADIUS concluye que sólo es necesaria una ecografía a mitad de la gestación en aquella población de gestantes de alto riesgo. RADIUS, un estudio multicéntrico de EEUU, con una población de 15.530 gestantes, no encontró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control con ecografía selectiva y el grupo de estudio con ecografía de rutina, respecto a la morbilidad y mortalidad perinatales: un 5% de riesgo en el grupo de estudio comparado con un 4,9% en el grupo control. Además, en este estudio sólo un 17% de las malformaciones mayores fueron identificadas antes de las 24 semanas en el grupo de ecografía de rutina (135). En el estudio de Helsinki se llegaron a detectar hasta el 50% de malformaciones mayores en el grupo de ecografía de rutina (131). Ya en 1.996, Leivo manifiesta que la ecografía morfológica es costo-efectiva, al disminuir la tasa de defectos y muertes perinatales (136). La presencia de un defecto congénito en el recién nacido Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 30 de 218 implica elevados costes en el sistema sanitario, en comparación con el coste que supone el diagnostico prenatal y los costes derivados del diagnóstico de una malformación. Tabla 11. Tabla 11. Análisis de los costes derivados del diagnóstico prenatal y del cuidado de recién nacido portador de defecto congénito en Italia (137). COSTES (euros) ESTIMACION BÁSICA BAJA ALTA Cribado ecográfico 30,99 30,99 41,32 Diagnóstico ecográfico 41,32 42,32 55,09 Ecocardiografia 41,32 41,32 55,09 Amniocentesis 69,73 69,73 92,97 Finalización de la gestación 1100,05 Muerte fetal 1100,05 Cuidado de recién nacido con defecto congenito 62168 -25% 25% Para que el cribado de malformaciones estructurales congénitas sea costo-efectivo deben tenerse en cuenta dos premisas (138). La habilidad y el tiempo llevado a cabo en un examen ecográfico influyen en la costoefectividad de un programa de cribado. Aquellos ecografistas poco entrenados afectan negativamente tanto a la efectividad como al coste. La otra premisa a tener en cuenta es que sólo será costoefectivo el cribado de malformaciones estructurales si la interrupción del embarazo se encuentra permitida. Debido a la alta prevalencia de anomalías congénitas en población no seleccionada (124), para realizar un adecuado método de cribado ecográfico debe realizarse a toda la población gestante (5, 7,130, 139, 140). El número de ecografías a realizar también es controvertido según apliquemos criterios económicos o criterios de salud. Existen sistemas reticentes a la práctica basados en estudios que soportan un coste incrementado de los ultrasonidos, con baja sensibilidad diagnóstica, y una sobrevaloración de los resultados falsos positivos. Sólo valorando estudios bien diseñados en el que se incluyan ecografistas formados, con tamaños muestrales adecuados mostraran resultados realistas de costeficencia del uso de la ecografía sistemática (125). En la revisión del HTA-NHS (141) (Health Technology Assesment – National Health Service), que valora la efectividad y eficiencia de la ecografía, refiere que el uso de la ecografía sistemática en gestaciones de bajo riesgo antes de las 24 semanas conduce a una mejor determinación de la edad gestacional, asociada con menor inducción de partos en embarazos post-término; detección de gestaciones múltiples, aunque no ha demostrado mejorar los resultados asociados a dichos embarazos, y detección de malformaciones fetales en el momento en el cual sería aún posible la interrupción del embarazo. Se recomienda el empleo de un régimen secuencial (12 y 20 semanas) sólo cuando se incluye como parte del rastreo serológico para la detección de alteraciones cromosómicas. El empleo de la ecografía de rutina en gestaciones de bajo riesgo a partir de las 24 Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 31 de 218 semanas, no ha demostrado que confiera algún beneficio claro para el recién nacido o la madre, excepto la evaluación de la apariencia placentaria. Para la Canadian Task Force (142), aunque los ensayos clínicos de la ecografía rutinaria única en el segundo trimestre no han demostrado un efecto estadísticamente significativo sobre la tasa de nacidos vivos o los scores de Apgar, si indican que resultaría en una menor frecuencia de inducción del parto (presumiblemente por mejora en la estimación de la edad gestacional), detección más precoz de embarazos gemelares, recién nacidos de alto peso y altas tasas de aborto terapéutico por anomalías fetales. Añaden que el examen produce un efecto satisfactorio en la madre sobre la vitalidad fetal; aunque por otro lado los falsos positivos pueden tener efectos psicológicos adversos. Basado en estos hallazgos, consideran que existe una evidencia moderada para incluir a la ecografía efectuada en el segundo trimestre en el examen prenatal (Recomendación B). Acerca de la ecografía seriada, no han mostrado ningún efecto significativo en los resultados mencionados, por lo cual existe evidencia insuficiente para incluir o excluirla. Se han publicado dos revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane. Una acerca de la ecografía en gestaciones de menos de 24 semanas y otra de su uso en mayores de 24 semanas. La primera concluye que la ecografía sistemática permite la detección precoz de embarazos múltiples, recién nacidos de alto peso, reducción de la inducción de partos y aumento de la frecuencia de abortos por anomalías fetales pero no tiene impacto en la morbilidad (scores de Apgar <7) o mortalidad perinatal (143). En la segunda revisión, se concluye que no se hallaron efectos estadísticamente significativos sobre la mortalidad, morbilidad o inducción del parto (144). La Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias de Cataluña (AETSAC) (145) reseña los criterios que garantizan la seguridad y efectividad de la ecografía sistemática:  Consideran distinción entre la población de riesgo y la población general de gestantes, en la que la probabilidad de prevenir complicaciones es muy baja, dada la también baja prevalencia de fetos con patología que se podrían beneficiar de esta prueba diagnóstica.  Se ha de tener en cuenta cuáles son las condiciones clínicas que se pueden beneficiar de la ecografía y su prevalencia en la población.  Se ha de valorar los recursos materiales, las condiciones de formación y adiestramiento de los ecografistas, así como la ubicación de la ecografía, es decir, el nivel asistencial en que se realiza la prueba.  Un tercer criterio a considerar es el de calidad asistencial. Este criterio supone la adopción de la ecografía bajo criterios de medida de eficacia y seguridad, en indicaciones fundamentadas en la evidencia científica, y por profesionales que han sido acreditados por un programa de formación específica y que realizan a lo largo del año un número mínimo de pruebas, lo cual permite gozar del adiestramiento y experiencia necesarios para garantizar una mayor efectividad del proceso diagnóstico.  Un cuarto criterio es la capacidad de financiar la prueba diagnóstica, en condiciones de igualdad de acceso y calidad, a toda la población de referencia. Alcanzar este supuesto presupone la realización de un análisis de necesidades que contribuya a efectuar una Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 32 de 218 planificación sanitaria racional. Este análisis ha de considerar la necesidad, desde una perspectiva de teoría económica, de adoptar la ecografía preservando las ventajas de las economías de escala al reducir los costos, limitar la demanda innecesaria y favorecer una mejor calidad del proceso diagnóstico.  Se ha de valorar las implicaciones éticas y legales que se pueden derivar de una indicación y/o ejecución inadecuada de la prueba, así como de un resultado falso negativo o de las posibles complicaciones que se pueden derivar de las pruebas que se realizan como consecuencia de un resultado falso positivo.  El último criterio tiene que ver con las preferencias de los usuarios. Se puede pensar que la difusión de la ecografía en el control del seguimiento de la gestación ha sido influenciada esencialmente por tres factores: 1) la iniciativa del sector privado, que ha introducido el procedimiento sin una evaluación previa de sus méritos científicos; 2) la sensibilidad de la población hacia ciertas enfermedades congénitas, como el síndrome de Down y 3) la capacidad de la prueba para “visualizar el bebe” e identificar el sexo del feto en el segundo trimestre de la gestación. Teniendo en cuenta estos factores culturales, una opción de planificación no acreditada científicamente, pero posiblemente sensible a las preferencias de los usuarios, sería la de limitar el número de ecografías de rutina a realizar, siempre en condiciones de garantía de calidad asistencial, y centralizar las ecografías selectivas en centros con profesionales de mucha experiencia. Hay suficiente evidencia científica para concluir que la ecografía de rutina, comparada con la selectiva, no mejora la mortalidad perinatal ni la morbilidad (evaluada como cambios en el score de Apgar por encima de 7 puntos) (146), pero sí mejora la determinación de la edad gestacional, recién nacidos de alto peso y también detecta más precozmente el embarazo múltiple y las malformaciones congénitas. Esto resultaría en una menor frecuencia de inducción del parto (presumiblemente por mejor estimación de la edad gestacional). Donde la interrupción del embarazo es una práctica social y legalmente aceptable, disponible y accesible, pudiera contribuir a una reducción de la mortalidad al generarse altas tasas de aborto terapéutico por anomalías fetales. La revisión de guías de práctica clínica sobre la aplicabilidad clínica de la ecografía pone en evidencia que mientras algunos recomiendan la realización de tres ecografías durante el embarazo normal, otros ponen en duda esta estrategia de control ecográfico del embarazo, ya que consideran que no hay suficiente evidencia científica que demuestre el beneficio de la ecografía en la reducción de la mortalidad y morbilidad perinatales. Por tanto, el número de ecografías y su indicación no están determinados aún por criterios científicos. En la revisión efectuada en 2.013, por Lausman et al. (147), acerca del manejo de fetos con retraso del crecimiento intrauterino afirma que en mujeres sin factores de riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, la realización en el tercer trimestre de ultrasonido integral que incluye el perfil biofísico, biometría fetal, volumen de líquido amniótico, y los estudios Doppler de la arteria umbilical no se recomiendan (II-2D). Si la medición de altura uterina en centímetros disminuye 3 o más de la edad gestacional en semanas o hay una meseta en la altura uterina se recomienda una valoración ecográfica para el peso fetal estimado y el volumen de líquido Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 33 de 218 amniótico, en gestaciones mayores de 26 semanas (II-2B). Una vez diagnosticado una restricción del crecimiento intrauterino, el control del Doppler de arteria umbilical después de 24 semanas reduce la morbilidad y mortalidad perinatal. (I-A). 27.024 gestantes de bajo riesgo se incluyen en la revisión Cochrane (148), en 2.008, acerca de la realización de la ecografía de rutina en gestaciones mayores de 24 semanas. Concluyen que no hubo diferencias en cuanto a resultados perinatales ni maternos en el grupo estudio vs. el grupo control, por lo que no se recomienda su realización en gestaciones de bajo riesgo. Eso sí, los datos acerca del desarrollo neurológico de los recién nacidos a largo plazo son incompletos y se desconoce el efecto psicológico de la no realización de control ultrasonográfico en la madre. Se puede ver que, a diferencia de la ecografía de primer trimestre y de la ecografía morfológica en segundo trimestre, la ecografía sistemática en tercer trimestre es controvertida. La mayoría de autores aclaran que no hay diferencias sobre los resultados adversos perinatales en gestaciones de bajo riesgo (147-150). Sin embargo, otros autores propulsan los beneficios de la realización de la ecografía en tercer trimestre al diagnósticar aquellos retrasos de crecimiento severos en población de bajo riesgo (151-155). Podemos diferenciar por tanto en la realización de la ecografía sistemática en tercer trimestre, por criterios de costo-efectividad o por criterios exclusivamente clínicos, siendo clínicamente relevante pero poco costo-efectiva. A diferencia de la ecografía en primer y segundo trimestre que si son costo-efectivas y clínicamente útil. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 34 de 218 2.3.2 Sensibilidad del cribado de malformaciones estructurales congénitas La mayoría de estructuras fetales ya son visibles entre la semana 12 y 13 de gestación (156), pero la tasa de detección de malformaciones congénitas es aún hoy mayor en el segundo trimestre, por lo que la principal recomendación es la realización de, al menos, un examen fetal sistemático entre la 18 y 22 semanas de gestación (6). Así se recomienda en la guía NICE (National Institute for Clinical Excellence) (65) publicada en 2.008 y el RCOG (Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists) (7). La ecografía es ampliamente utilizada en población tanto de alto como de bajo riesgo, es decir, gestantes que no presentan antecedentes familiares de defecto congénito o patología materna, y se ha recomendado como una herramienta de cribado dentro del cuidado prenatal en muchos países. Existe una gran controversia en cuanto a la sensibilidad de la ecografía en la detección de malformaciones congénitas. De la bibliografía podemos extraer tasas que oscilan entre el 13% (157) y el 82% (158). En términos generales es del 40,4%. Los términos usados en los estudios que valoran la ecografía morfológica como método de cribado son (5):  Sensibilidad: Capacidad de detectar una anomalía cuando existe realmente en la autopsia o en el parto.  Falso positivo: Caso diagnosticado que no se confirma posteriormente.  Verdadero positivo: Diagnóstico prenatal de una anomalía congénita o grupo de anomalías confirmado postnatalmente mediante examen físico, técnicas de imagen, cirugía o autopsia.  Verdadero negativo: Ausencia de anomalía ecográfica que se confirma neonatalmente.  Falso negativo: Fallo en el diagnóstico prenatal de una anomalía o grupo de ellas, que se diagnostican neonatalmente.  Especificidad: Proporción de fetos sin anomalías y que son correctamente identificados mediante ecografía. 2.3.2.1 Estudio RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound) El estudio RADIUS fue el primero que se realizó de forma randomizada en Estados Unidos para comprobar si la ecografía rutinaria realizada durante la gestación aportaba algún beneficio en poblaciones de bajo riesgo. Los resultados de dicho estudio se publicaron en tres artículos independientes (159-161). Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 35 de 218 Hasta la publicación de los primeros resultados del estudio RADIUS, existían ocho ensayos clínicos randomizados (160) y ninguno había sido capaz de demostrar mejorías en los resultados perinatales, con excepción del ensayo de Helsinki (131), que sí aporta una disminución de la mortalidad perinatal como consecuencia de la mayor detección de malformaciones fetales y la posterior interrupción de la gestación. La población de estudio: 15.530 mujeres embarazadas de bajo riesgo reclutadas entre noviembre de 1.987 y mayo de 1.991. De éstas, finalmente se analizaron 15.151 mujeres. Las participantes se asignaron de forma aleatoria en dos grupos: el primero (grupo de cribado) estaba compuesto por 7.617 mujeres y el segundo (grupo control) por 7.534. Las participantes del grupo de cribado eran sometidas a dos ecografías rutinarias realizadas en dos períodos gestacionales comprendidos entre las semanas 18-20 (intervalo de 15-22 semanas) la primera y entre las semanas 31-33 (intervalo de 31-35 semanas) la segunda ecografía. Las participantes del grupo control sólo serían sometidas a una ecografía si existía alguna indicación médica para la misma (ej. alteración en la biometría fetal, sangrado vaginal, gestación múltiple…). En el primer artículo publicado (160), en 1.993, se planteaban dos hipótesis de trabajo. La primera era demostrar que la ecografía obstétrica realizada de forma rutinaria como método de cribado en poblaciones de bajo riesgo, mejoraba el pronóstico perinatal. La segunda hipótesis planteada era demostrar que la ecografía, igualmente, tenía un impacto favorable sobre el manejo materno. Los resultados del primer trabajo demostraron que no existían diferencias significativas en cuanto al manejo de las pacientes, tan sólo el uso de tocolíticos resultó ser mayor en el grupo control. Además, las pacientes del grupo cribado recibieron una media de 1,6 ecografías adicionales con respecto al grupo control, lo que supone un incremento económico de 200 dólares por ecografía y un total de un billón de dólares anual si se criba a toda la población gestante estadounidense. En la segunda publicación de los resultados (161), los autores encontraron que no existía una disminución de la morbimortalidad perinatal en gestaciones de bajo riesgo y que la detección ecográfica de malformaciones mayores no alteraba el pronóstico. La tercera publicación (159), es la más relevante en cuanto a la detección de anomalías congénitas se refiere. El objetivo principal era determinar si el cribado ecográfico antenatal de malformaciones congénitas tenía un impacto favorable sobre los resultados perinatales. Se valoraba la sensibilidad y especificidad de la ecografía para la detección de anomalías congénitas, la tasa de abortos tras la identificación de anomalías congénitas y las tasas de supervivencia de aquellas anomalías tratables al nacimiento. El estudio abarca hasta la sexta semana tras el nacimiento y las malformaciones se definen como mayores y menores. La sensibilidad y especificidad se determinaban comparando los hallazgos prenatales con los postnatales. También se analizaba si el examen se realizaba en un centro terciario o no terciario. Definen la prevalencia de defectos congénitos mayores al Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 36 de 218 nacimiento de 2,3%. En la Tabla 12 aparece el impacto del cribado ecográfico prenatal para el diagnóstico de malformaciones mayores. Tabla 12. Impacto del cribado ecográfico prenatal para el diagnóstico de malformaciones mayores. Protocolo ecográfico Cribadas No cribadas (n 7685) (n 7596) 7575 2337 Anomalías fetales N 187 163 Antes del nacimiento 65 (35%) 18 (11%) Antes de la semana 24 31 (17%) 8 (5%) Malformaciones mayores N 232 198 Antes del nacimiento 71 (31%) 24 (12%) Antes de la semana 24 35 (15%) 10 (5%) Malformaciones detectables ecográficamente N 148 113 Antes del nacimiento 70 (47%) 22 (19%) Antes de la semana 24 35 (24%) 9 (8%) Aunque la sensibilidad de la ecografía es baja, el cribado ecográfico incrementa la tasa de detección de malformaciones mayores antes del nacimiento en el grupo cribado. La tasa de detección de anomalías congénitas en el grupo cribado es del 35%, mientras que en el grupo control es del 11%. Este porcentaje disminuye hasta el 17% en el grupo cribado y el 5% en el grupo control si la detección se realiza antes de la semana 24 de gestación (fecha límite para la interrupción legal de la gestación). El análisis según el centro donde se realice la ecografía determina que si la exploración ecográfica se efectúa en un centro terciario, la sensibilidad para la detección de anomalías congénitas antes de la semana 24 es del 35% y de un 13% si dicha exploración se lleva a cabo en un centro no terciario. El estudio RADIUS confirma que las malformaciones se detectan con mayor frecuencia en las pacientes cribadas. Pero esto no supone una mejoría en el pronóstico o en el manejo de las gestaciones complicadas con anomalías congénitas. Tampoco existe un incremento significativo de la supervivencia neonatal. La sensibilidad de la ecografía en este estudio es relativamente baja (35% en la población cribada, de las que sólo el 17% se detectan antes de las 24 semanas). Concluye que sólo a las gestantes de alto riesgo se les debe ofrecer la ecografía morfológica como cribado de malformaciones en segundo trimestre. 2.3.2.2 Estudio EUROFETUS El estudio EUROFETUS (6) se diseñó para evaluar la sensibilidad del cribado de malformaciones congénitas en una población no seleccionada. Se trata de un estudio multicéntrico Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 43 de 218 Para determinar las diferencias derivadas de la diversidad geográfica en la realización del cribado surge el grupo de estudio EUROSCAN, que individualiza las tasas de detección según la anomalía congénita y el país europeo o área de cribado. Actualmente, la mayoría de países europeos disponen de un programa de cribado de malformaciones congénitas, pero no en todos ellos se obtienen los mismos resultados. Se registraron 8.126 casos de defectos congénitos, con una sensibilidad diagnóstica del 44,3%. Se evaluaron 20 registros de malformaciones congénitas en 12 países europeos. En el 21,8% de los casos se finalizó la gestación. Dinamarca y Los Países Bajos son los países que ofrecen menores tasas de detección. Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido aportaron las mayores tasas de detección prenatal de defectos congénitos. La interrupción de la gestación por presencia de un defecto congénito es independiente de la sensibilidad; varía según el panorama legal de cada país así como factores socio-culturales (173). Destacamos de todas las malformaciones analizadas en el estudio EUROSCAN, las malformaciones cardíacas (174). En la valoración realizada sobre 20 registros europeos se obtienen los siguientes datos: la prevalencia global de defectos cardíacos al nacimiento es de 3,5 casos por cada 1.000 recién nacidos (2.454 casos). La tasa de detección prenatal global por ecografía es del 25%. Las tasas de detección según el área geográfica varía ampliamente, de un 8% en Europa del Este donde no existe cribado ecográfico a un 79% (Leipzig). En España, los tres registros que contribuyeron al estudio arrojaron unas tasas de detección del 34% en el País Vasco, 53% en Barcelona y un 63% en El Vallés. La bibliografía referente a malformaciones cardíacas es muy amplia, al igual que las tasas de detección según los autores y la población seleccionada para el cribado. Así, en población de bajo riesgo, las tasas de detección varían del 4,4% (175) al 82% (176) y en población de alto riesgo este porcentaje se eleva entre un 62% (177) y un 92% (178). El estudio EUROSCAN que evalúa las malformaciones renales en 20 registros pertenecientes a 12 países europeos, refiere una sensibilidad del 81,8%. La displasia multiquística fue la mayor diagnosticada con una sensibilidad del 97%. La extrofia vesical fue la malformación más precoz diagnosticada a las 18,5 semanas. En un tercio de los casos se asoció a otros síndromes polimalformativos o cromosomopatías. La sensibilidad diagnóstica de detección en los diferentes países europeos varía según la política de diagnóstico prenatal, así como factores éticos y religiosos. Aquellos países que no incluyen cribado de malformaciones congénitas aportan sensibilidades menores (179). En cuanto a los defectos de la pared abdominal, el grupo EUROSCAN publicó los datos pertenecientes a 11 países europeos con una sensibilidad global para el onfalocele del 75% (con una diferencia en la tasa de detección entre registros del 25% al 100%) y para la gastrosquisis del 83% (con una diferencia entre registros del 18% al 100%) (180). Esto mismo ocurre con otros defectos como la hernia diafragmática (181), con una tasa de detección global del 59% pero con importantes diferencias geográficas, resultando una variación que oscila entre el 29% en países como Lituania y el 100% de detección en áreas como Barcelona o El Vallés. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 44 de 218 2.3.4 Políticas de diagnóstico prenatal en Europa: cribado de malformaciones estructurales congénitas Diferentes políticas en diagnóstico prenatal se han ido desarrollando en las diferentes regiones europeas. La diversa disponibilidad de los recursos, la permisibilidad legal o no de interrupción de la gestación, y los diferentes valores culturales son los principales elementos que hacen que la oferta de seguimiento varíe de una región a otra. Tabla 16. Tabla 16. Política de diagnóstico prenatal en Europa (182). País Control prenatal Cribado SSD Eco 1 Trimestre Eco 2ºT Morfológica Eco 3T Total Eco IVE Austria - - - SI SI 2 SI Bélgica SI SI SI SI SI Mínimo 3 SI Croacia SI SI SI SI SI 3 SI Dinamarca SI SI SI SI - 2 SI Finlandia SI SI SI SI - 2 SI Francia SI SI SI SI SI 3 SI Irlanda - - - SI - 1 - Italia SI SI SI SI SI 3 SI Malta - - - SI - 1 - Paises Bajos SI SI SI SI - 2 SI España SI SI SI SI SI 3 SI Suecia - - - SI - 1 SI Suiza SI SI SI SI - Mínimo 2 SI Reino Unido SI SI SI SI - 2 SI En Austria no existe un programa de detección de defectos congénitos. Se ofertan 2 ecografías a la gestante a las 20 y a las 30 semanas, realizadas por personal con diversa formación. En Bélgica, Croacia, Francia, Italia y España ofertan 3 ecografías durante el seguimiento de la gestación, incluyendo el screening de cromosomopatías y la ecografía morfológica de segundo trimestre. Sin embargo, la interrupción legal del embarazo varía de un país a otro. Croacia sólo permite la interrupción hasta la semana 24 de gestación; siempre de forma muy justificada y pasado un comité de expertos. Al igual que Italia. Bélgica, Francia y España permiten la finalización durante toda la gestación con cláusulas distintas en cada país. Irlanda, Malta o Suecia son los países con una política de control prenatal escueta. Sólo incluyen en su programa el cribado de malformaciones congénitas en segundo trimestre. En Irlanda y Malta no está permitida la interrupción del embarazo. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 45 de 218 2.3.5 Estándar de la ecografía morfológica fetal En relación al cribado de malformaciones estructurales es la ecografía morfológica fetal estandarizada la que las diferentes sociedades científicas y las guías de prácticas médicas recomiendan como método de cribado, y refieren una capacidad diagnóstica de esta exploración del 60% para las malformaciones estructurales. Según Gonçalves et al. (5), debe ser el mínimo estándar aceptable para los centros que ofrecen diagnóstico prenatal. Esta evaluación ecográfica en la actualidad está estandarizada, se conocen las estructuras fetales que se deben evaluar (descrita por el estudio Eurofetus) (6), el tiempo medio que se debe invertir y la formación que debe de poseer el explorador. Además se recomienda su realización entre las semanas 18 y 22 de gestación; ya que es en esta fecha cuando se pueden identificar de forma correcto las estructuras fetales a valorar. En RCOG (7), ISUOG (8) y en el sistema público sanitario de Andalucía, PACAC (9), nos describen los estándares actuales de la ecografía morfológica fetal. La ecografía morfológica de segundo trimestre debe ser ofertada e informada a todas las gestantes. Debe ser entregado y explicado el consentimiento informado. La oferta de su realización, entrega de consentimiento y comprensión de éste a todas las gestantes respeta el principio de autonomía del paciente (183). RCOG (184), describe el mínimo exigido en la valoración ecográfica en semana 20. Recomienda medir el diámetro biparietal, circunferencia cefálica y longitud femoral. Es opcional la medición de la circunferencia abdominal. Establece una exploración normal cuando: (Anexo 2)  Morfología cefálica normal y visualización de estructuras internas: cavum del septum pellucidum, cerebelo, ventrículos laterales y astas <10 mm.  Espina: corte longitudinal y transversal.  Morfología abdominal y su contenido a nivel de estómago.  Morfología abdominal y su contenido a nivel de riñones y ombligo.  Pelvis renales (diámetro AP <5 mm).  Corte longitudinal: morfología, integridad diafragmática, vejiga.  Corazón: corte 4 cámaras.  Brazos: 3 huesos y la mano (sin contar los dedos).  Piernas: 3 huesos y los pies (sin contar los dedos). Si se puede se examinarán los tractos de salida cardíacos y la cara y labios. Se recomienda realizar la evaluación en un período de tiempo de 20 minutos, con equipos menores de 5 años de antigüedad, según el principio de ALARA “As Low As Reasonably Attainable”. El personal debe ser entrenado en la técnica, no siendo imprescindible que esté acreditado. El equipo utilizado requiere unas características técnicas: imagen en escala de grises a Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 46 de 218 tiempo real, sonda abdominal (3-5 MHz), potencia acústica, mostrar standars, freeze, calipers electrónicos, impresión y almacenaje de imágenes, así como, mantenimiento regular del equipo (8). El Sistema Sanitario Andaluz en su segunda edición del Proceso Asistencial Integrado “Embarazo, Parto y Puerperio” aconseja el cribado ecográfico morfológico a las 20 semanas, señalando que una tasa de diagnóstico adecuada es de un 70%. Debe atender a varios puntos para su correcta implementación: (9). (Anexo 3).  Todas las gestantes deben tener acceso al programa.  Todas las gestantes deben recibir asesoramiento precribado adecuado, a través de personal entrenado y documentos de acogida que expliquen el procedimiento y sus resultados. Un elemento esencial de un programa de cribado como el propuesto es una información clara a la gestante y su familia, apoyada en unos documentos de consentimiento informado adecuados para cada situación clínica.  Calidad de todos los componentes del cribado: ecógrafos, tiempo y especialistas. Una parte crítica para la implementación adecuada de un programa de cribado prenatal de anomalías estructurales fetales en población de bajo riesgo está relacionada con la formación continuada de los profesionales, la calidad del equipamiento y el tiempo de exploración disponible.  Monitorización del rendimiento y calidad del programa. Es básico un control de calidad sobre los diferentes elementos del programa. Confirmación de malformaciones, control de los falsos positivos y negativos.  Disponibilidad de Unidades/Servicios de Medicina Fetal/Genética Clínica, que soporten el estudio y diagnóstico de anomalías estructurales fetales, así como el asesoramiento y terapia multidisciplinar. La ecografía de la semana 20 tiene unas peculiaridades que no se dan en otras edades gestacionales y tiene una enorme trascendencia para su implementación en un programa de cribado (168):  Es una ecografía de no retorno cronológico. Esto quiere decir que se realiza muy próxima a la semana 22, tiempo límite para tomar decisiones que incluyen la interrupción de la gestación como una de las alternativas sin paso por el comité ético.  La cuestión no sólo es detectar una malformación, sino establecer su historia natural más probable, es decir, su mortalidad, morbilidad y alternativas terapéuticas.  Es una ecografía de cribado en población de bajo riesgo, que obliga a una exploración fetal sistemática y estructurada.  A partir de las anomalías detectadas, se debe valorar la necesidad de un procedimiento invasivo que nos ayude en el diagnóstico de la patología y nos proporcione información relevante para futuros embarazos. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 47 de 218 2.4 Cribado de malformaciones estructurales en primer trimestre 2.4.1 Desarrollo embriológico en primer trimestre Sonoembriología Entender y conocer el normal desarrollo embriológico y fetal, así como describir la anatomía fetal normal son aspectos esenciales para la valoración de anomalías estructurales congénitas en primer trimestre. La valoración de la morfología en primer trimestre depende del momento del desarrollo embriológico en que se encuentre la gestación. La presencia, ausencia o apariencia de determinadas estructuras corresponderán a la normalidad o no según el momento del desarrollo en el que se encuentre el feto. La sonoembriología en primer trimestre describe los cambios en el desarrollo embriológico observados en la ecografía del primer trimestre. La valoración de las estructuras anatómicas ecográficas no es posible hasta que el embrión mide 7-9 mm y se encuentra en la etapa 15ª de Carnigie, lo que equivale a, alrededor de 7 semanas de amenorrea. Sin embargo, es a partir de la etapa 17ª, entre 13 y 16 mm de longitud cefalonalgas (42-44 días), cuando existen características claramente diferenciadoras de su forma ecográfica y que nos permite valorar de forma muy exacta el momento del desarrollo embrionario (185). Sonoembriología por órganos y sistemas Mall F.P. (186), en 1.913, en el Instituto Carnegie de Washington, describió el desarrollo morfológico humano en 23 estadíos, que corresponden hasta la décima semana de amenorrea, constituyendo la clasificación internacional de los estadíos de Carnegie. El estadío 1 del desarrollo embrionario describe la fecundación del ovocito y la dotación diploide celular. La segmentación celular en la que se forma la mórula ocurre durante el estadío 2. Durante el cuarto día de blastocisto, aparece en el espesor de la mórula una cavidad (estadío 3), con una masa celular interna o embrioblasto, y una capa externa o trofoblasto. A partir del quinto día (estadío 4-5), el trofoblasto, se diferencia en citotrofoblasto y sincitotrofoblasto, que invade el estroma endometrial, completándose la implantación. A las cuatro semanas de amenorrea (segunda semana del desarrollo) (estadío 6), el disco embrionario se convierte en bilaminar, diferenciándose el epiblasto, en relación con la cavidad amniótica y el hipoblasto, adyacente al saco vitelino primario. A partir del saco vitelino, del endodermo del saco vitelino, surge el mesodermo extraembrionario. La unión de los espacios del mesodermo extraembrionario conforma el celoma extraembrionario. Al final de la cuarta semana de gestación se forma la placa precordial como un engrosamiento del hipoblasto, que indica la región craneal del embrión. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 48 de 218 Al final de la cuarta semana de amenorrea, se visualiza ecográficamente el saco gestacional como una estructura anecoica de 2-5 mm, rodeada de un anillo hiperecogénico que representa el trofoblasto. Durante la quinta semana de amenorrea (tercera semana del desarrollo) aparece la estría primitiva como un engrosamiento en el extremo caudal del epiblasto. La invaginación de la estría primitiva origina la migración de las células epiblásticas en sentido craneal, lateral y ventral entre el epiblasto y el hipoblasto; lo que da lugar a la formación del embrión trilaminar; que consta de ectodermo, mesodermo intraembrionario y endodermo (187). En la quinta semana de gestación ecográficamente puede visualizarse el saco gestacional, el saco vitelino y el embrión con un tamaño de 2-3 mm. Durante la sexta semana de gestación aparece la actividad cardíaca. El embrión mide entre 3 y 9 mm. 1. Desarrollo embrionario del sistema nervioso fetal En el embrión el cerebro es el primer órgano que se desarrolla, y por tanto, es el primer órgano que puede ser evaluado en la ecografía del primer trimestre. El cerebro y la médula espinal derivan del tubo neural. El proceso de formación del tubo neural se conoce como neurulación. Se inicia en quinta semana de amenorrea, descrita en la etapa 7 de Carnegie. La neurulación primaria consiste en un engrosamiento mediosagital del ectodermo craneal inducido por el notocordio y el mesodermo axial, denominada placa neural. Sigue un gradiente craneocaudal, más rápido en el extremo craneal, que se ensancha en forma de raqueta. En la placa neural se forma el surco neural, cuyos pliegues se sobreelevan longitudinalmente, dando lugar al tubo neural (estadío 8) (188). La neurulación secundaria corresponde al desarrollo de la porción distal de la médula espinal. Sobre la estría primitiva se desarrolla la eminencia caudal, que se fusiona con el tubo neural (188). Durante la sexta semana de gestación o cuarta de desarrollo embrionario, el disco embrionario bilaminar se convierte en trilaminar por plegamiento transversal y medial de éste. Además se completa la neurulación con el cierre de los neuroporos y la formación del sistema ventricular. El cierre del tubo neural se inicia en diversos puntos a lo largo del eje rostrocaudal durante el estadío 10 de Carnigie. El cierre 1 se situa en el límite del cerebro inferior o romboencéfalo con la región cervical. El cierre 2 se sitúa en el extremo rostral. El cierre del neuroporo rostral en la región craneal origina la formación de las tres vesículas cerebrales primarias, a partir de las cuales se desarrolla el encéfalo. Son: prosencéfalo (cerebro anterior); mesencéfalo (cerebro medio) y romboencéfalo (cerebro caudal) (188). Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 49 de 218 Al final de la sexta semana postmenstrual el embrión se separa del saco vitelino. La primera estructura anatómica identificable es el tubo neural; sólo se visualiza la cavidad alargada del romboencéfalo en la parte craneal del embrión. Ocurre el cierre del tubo neural (189). Durante la séptima semana de gestación, estadío de Carnigie 14-15, el prosencéfalo se divide en telencéfalo (que dará lugar a los hemisferios cerebrales y ventrículos laterales) y en diencéfalo (que dará lugar a los tálamos y la cavidad del tercer ventrículo). En el mesencéfalo se aprecia el acueducto de Silvio. El romboencéfalo se divide en metencéfalo (que dará lugar a la protuberancia y cerebelo) y mielencéfalo (que dará lugar al bulbo raquídeo, cuya cavidad es el cuarto ventrículo). Se inicia la proliferación de neuroblastos y se inicia el ultrafiltrado de la tela coroidea (188). La longitud craneocaudal es de 10-15 mm, pudiéndose observar en situación más anterior los ventrículos laterales ocupados por los plexos coroideos, el tercer ventrículo, y más posterior el cuarto ventrículo (siempre visible). De forma alargada, en el mesencéfalo, el acueducto de Silvio, que une el tercer y cuarto ventrículo. Se ha elaborado curvas de regresión que correlacionan los diámetros de estas cavidades y el grosor del manto cerebral con la edad gestacional (190). En la octava semana de gestación, estadío 16-17 de Carnigie, el embrión mide entre 16 y 22 mm. Puede visualizarse el sistema ventricular como zonas anecoicas de paredes delgadas. Los hemisferios cerebrales y ventrículos laterales aumentan progresivamente de tamaño en forma de semiluna. El tercer ventrículo se va cubriendo por los ventrículos laterales, aunque aún es claramente visible, al igual que el acueducto de Silvio. La tela coroidea y la piamadre producen el líquido cefalorraquídeo. El encéfalo se pliega cranealmente, dando lugar a la flexura cervical y a la flexura cerebral media. El pliegue caudal da lugar a la flexura pontina, que divide al metencéfalo del mielencéfalo (188). Imagen 1. Imagen 1. Sonoembriología del SNC en la octava semana del desarrollo. En: Adiego MB, Martínez P, Illescas T. Desarrollo embrionario del encéfalo fetal: evaluación ecográfica. En: Martínez L, Huertas MA, editores. Neurosonografía fetal normal. Barcelona: Editorial Glosa S.L. 2012. p. 13-30. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 50 de 218 En la novena semana, estadío de Carnegie 18-19, los ventrículos laterales aumentan de tamaño, convirtiéndose en la estructura más llamativa. Los plexos coroideos se visualizan hiperecogénicos en el interior de los ventrículos laterales. La corteza es delgada e hipoecogénica. El tercer ventrículo se estrecha y hace difícil su visualización, el acueducto de Silvio permanece estable y visible. El cuarto ventrículo con forma piramidal cuyo vértice profundiza en la flexura pontina queda dividido en craneal y caudal por los plexos coroideos que emergen del techo del cuarto ventrículo. La columna vertebral se visualiza como dos líneas hiperecogénicas en el dorso fetal (188). Imagen 2. Imagen 2. Sonoembriología del SNC en la novena semana del desarrollo. En: Adiego MB, Martínez P, Illescas T. Desarrollo embrionario del encéfalo fetal: evaluación ecográfica. En: Martínez L, Huertas MA, editores. Neurosonografía fetal normal. Barcelona: Editorial Glosa S.L. 2012. p. 13-30. El embrión mide de 23 a 32 mm. A partir de la décima semana de desarrollo, el embrión se convierte en feto, y todas las estructuras prácticamente se encuentran desarrolladas. Continúa el crecimiento de tamaño de los ventrículos laterales, se diferencia la imagen en “alas de mariposa” correspondiente a los plexos coroideos inmersos en los ventrículos laterales y se diferencia la hoz del cerebro. Aún se visualiza el acueducto de Silvio, aunque comienza a estrecharse (188). Imagen 3. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 51 de 218 Imagen 3. Sonoembriología del SNC en la décima semana del desarrollo. En: Adiego MB, Martínez P, Illescas T. Desarrollo embrionario del encéfalo fetal: evaluación ecográfica. En: Martínez L, Huertas MA, editores. Neurosonografía fetal normal. Barcelona: Editorial Glosa S.L. 2012. p. 13-30. En la undécima semana de desarrollo el embrión mide entre 41 y 52 mm. Se siguen visualizando con claridad los plexos coroideos tanto del los ventrículos laterales como del cuarto ventrículo. A partir de esta semana se visualizan los hemisferios cerebelosos y el polígono de Willis. Aún se visualiza el acueducto y el tercer ventrículo sigue estrechándose (188). Imagen 4. Imagen 4. Sonoembriología del SNC en la undécima semana del desarrollo. En: Adiego MB, Martínez P, Illescas T. Desarrollo embrionario del encéfalo fetal: evaluación ecográfica. En: Martínez L, Huertas MA, editores. Neurosonografía fetal normal. Barcelona: Editorial Glosa S.L. 2012. p. 13-30. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 52 de 218 La duodécima semana de gestación, en la que el feto mide entre 52 y 64 mm, se desarrollan las vesículas encefálicas: mielencefalo, metencéfalo, mesencéfalo, diencéfalo y telencéfalo (188). Imagen 5. Imagen 5. Sonoembriología del SNC en la duodécima semana del desarrollo. En: Adiego MB, Martínez P, Illescas T. Desarrollo embrionario del encéfalo fetal: evaluación ecográfica. En: Martínez L, Huertas MA, editores. Neurosonografía fetal normal. Barcelona: Editorial Glosa S.L. 2012. p. 13-30. El mielencéfalo dará lugar al bulbo raquídeo, con el conducto neural central y los núcleos gráciles y los cuneiformes localizados medial y lateral, respectivamente. Ambos se relacionan con las vías corticomedulares homónimas. La parte rostral del bulbo raquídeo es abierta y ancha. Las placas basales alares darán lugar a las vías aferentes viscerales, gustativas y somáticas de la cabeza y oído. Las placas basales motoras darán lugar al nervio hipogloso, vago y glosofaríngeo (188). El metencéfalo da lugar a la protuberancia, el cerebelo y a la parte superior del cuarto ventrículo. El cerebelo se desarrolla a partir de la parte dorsal de las placas alares de forma bilateral en dirección medial hasta terminar cubriendo por completo el cuarto ventrículo. La protuberancia se constituye a partir de fibras nerviosas que emergen de la capa marginal de la región ventral del metencéfalo que unen la corteza cerebral y cerebelosa con la médula espinal (188). Imagen 6. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 59 de 218 Ecográficamente, a partir de la semana once, no se debe apreciar la hernia umbilical fisiológica. Se identifican movimientos de deglución. Se puede visualizar el esófago como una doble línea hiperrefringente detrás de la aorta. El tamaño del estómago aumenta hasta unos 2 mm en semana doce de amenorrea. El diámetro abdominal se correlaciona bien con la edad gestacional. En la semana 12 se visualiza la vesícula biliar, al realizar el corte abdominal utilizado en la medición de la circunferencia abdominal como una imagen intrahepática anecoica sin vascularización Doppler (205), con un tamaño de 1,9 mm (206). 4. Desarrollo embrionario del sistema urinario y genital fetal El desarrollo embrionario del sistema urinario y genital se encuentra estrechamente relacionado. Ambos se desarrollan a partir del mesodermo intermedio; localizado en el dorso del embrión. Con el plegamiento del embrión en el plano horizontal, se separa el mesodermo intermedio de los somitas, localizándose más ventral en el embrión. En el mesodermo intermedio se produce una elevación longitudinal, a cada lado de la aorta dorsal, que corresponde a la cresta urogenital. La cresta urogenital se divide en: la cresta nefrógena, de localización lateral y la cresta gonadal, localizada medialmente (207). El conducto de Wolff, alrededor de la cuarta semana, es la primera estructura que aparece en el desarrollo embrionario del sistema urogenital. Este, temprano en el desarrollo, se separa del mesodermo intermedio. Durante la migración caudal se desarrollan el pronefros y mesonefros. La migración del conducto y la inducción de determinadas cascadas enzimáticas son esenciales para el desarrollo de los riñones permanentes, así como de los conductos sexuales fetales masculino y femenino. Ya localizado en la cloaca, se denomina seno urogenital. Brota del conducto de Wolff la yema ureteral, la cual crece en direccion dorsocraneal para unir con el blastema mesonéfrico. Se desarrollan los uréteres, pelvis y cálices renales conformando el riñón permanente. Las nefronas se forman hasta el nacimiento, momento en el que hay alrededor de un millón en cada riñón (207). En el curso de la cuarta a la séptima semana de desarrollo, la cloaca se divide en el seno urogenital en región ventral y el conducto anorrectal, dorsal. El tabique urorrectal es una capa de mesodermo entre el conducto anorrectal y el seno urogenital primitivo. El extremo del tabique formará el cuerpo perineal. En el seno urogenital se puede distinguir en la parte superior y más voluminosa la vejiga urinaria. Al comienzo, la vejiga se continúa con la alantoides, pero cuando la cavidad de ésta se oblitera, el vértice de la vejiga queda unido con el ombligo por un grueso cordón fibroso, el uraco. Le sigue un conducto bastante estrecho, la parte pélvica del seno urogenital, que en el varón da origen a las porciones prostática y membranosa de la uretra (207). Al final del tercer mes, el epitelio de la uretra prostática comienza a proliferar y surgen varias evaginaciones que se introducen en el mesénquima circundante. En el varón, estos brotes originan la glándula prostática. En la mujer, la porción craneal de la uretra da origen a las glándulas uretrales y parauretrales (208). Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 60 de 218 La producción de orina se inicia tempranamente en la gestación, poco después de la diferenciación de los capilares glomerulares, que comienzan a formarse en la novena-décima semana. Los riñones están situados en la región pélvica, migran y ascienden a la región lumbar, a ambos lados de la columna vertebral entre la sexta a la novena semana, conforme desaparece la curvatura tan marcada en el embrión en el desarrollo. Durante su ascenso hasta el nivel abdominal es vascularizado por arterias que nacen de la aorta a alturas cada vez mayores. Los vasos inferiores generalmente degeneran, pero algunos pueden mantenerse. Ecográficamente, los riñones fetales adquieren una morfología externa similar a la del riñon adulto (209). Pueden visualizarse a partir de las 12 semanas de amenorrea por vía transabdominal. En ocasiones se ha descrito en la literatura su visualización a partir de la semana 9 vía transvaginal (210). La ecogenicidad renal en el primer trimestre es hiperecogénica; con una ecogenicidad similar a la del pulmón fetal; durante el segundo y tercer trimestres se visualizan hipoecogénicos. El cáliz renal fetal normal se visualiza anecoico con respecto al parénquima; tiene un diámetro máximo de 3 mm en la semana 14 (211). Los riñones no deben ser confundidos ecográficamente con las glándulas suprarrenales en primer trimestre, son más ecogénicas con respecto al riñón (212). La vejiga se visualiza ecográficamente a partir de la décima semana de gestación. El riñón fetal inicia su función excretora a partir de la semana novena de amenorrea. Sin embargo, no se refleja la función excretora en el índice de líquido amniótico hasta las doce-trece semanas de gestación (210). La importancia de conocer el diámetro de los riñones fetales, recae en poder diagnosticar agenesia renal unilateral u obstrucciones urinarias en primer trimestre, por hipertrofia compensatoria del otro riñón (214). Tabla 17. Tabla 17. Longitud renal acorde a la edad gestacional. Longitud renal acorde a la edad gestacional (IC al 90%) Edad Gestacional Número Media Desviación estandar P5 P95% 13 4 7,12 0,63 6,38 7,86 14 22 9,36 0,76 9,04 9,67 15 89 10,9 0,74 10,74 11,05 16 39 12,53 0,46 12,35 12,72 17 18 14,06 0,78 13,74 14,38 18 6 15,2 1,13 14,27 16,14 19 3 18 0,01 16,31 19,68 20 20 18,93 0,79 18,62 19,23 21 30 19,89 0,75 19,66 20,13 22 44 21,48 0,85 21,26 21,69 El desarrollo de las gónadas es independiente del conducto de Wolff. Las células germinales se originan en tejidos extraembrionarios, en el saco vitelino, migrando entre la 5ª y 6ª semanas hacia las crestas gonadales. Si bien el sexo del embrión queda determinado en el momento de la unión del óvulo materno con el espermatozoide paterno, existe un período de aproximadamente 5 semanas en el humano (o sea hasta 7 semanas después de la fecha de última menstruación de la Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 61 de 218 madre), durante el cual es imposible distinguir un individuo de sexo masculino de uno de sexo femenino por sus características anatómicas o histológicas. A partir de la expresión del gen SRY en los fetos XY, las futuras gónadas inician una serie de eventos caracterizados por expresión de proteínas, que determinan cambios citológicos, histológicos y funcionales característicos de los testículos. Este evento relativamente temprano en el desarrollo del sexo se denomina determinación sexual (214). En el mesonefros, una invaginación del epitelio celómico sobre el borde lateral de cada cresta gonadal da origen al conducto paramesonéfrico de Müller. Los órganos genitales externos se originan a partir de derivados de la cloaca y la membrana cloacal. El tabique urorrectal divide a la cloaca en dos compartimientos: el seno urogenital, ventralmente, y el recto, dorsalmente. La membrana cloacal queda entonces dividida en membrana urogenital, por delante, y membrana anal, por detrás. La membrana urogenital evoluciona formando los pliegues urogenitales, bordeados externamente por los repliegues labioescrotales; en el extremo anterior de los mismos se forma una estructura medial impar: el tubérculo. Los esbozos de los genitales externos son bipotenciales; su evolución en sentido masculino o femenino depende respectivamente de la presencia o ausencia de hormonas testiculares. A partir de la octava semana, en el feto femenino, la falta de andrógenos permite que el tubérculo genital origine el clítoris, que los pliegues urogenitales formen los labios menores y que los repliegues labioescrotales permanezcan separados formando los labios mayores Los esbozos indiferenciados evolucionan en sentido masculino bajo la acción de la dihidrotestosterona (DHT) (214). Si existe la influencia de andrógenos y hormona antimülleriana durante el desarrollo, el conducto mesonéfrico de Wolff se diferencia en epidídimos, conductos deferentes y vesículas seminales. Durante el segundo y tercer trimestres ocurre el descenso de los epidídimos junto con el escroto en los testículos. En las mujeres, ante la ausencia de hormona antimülleriana, el conducto de Wolff involuciona hasta quedarse rudimentario, formando parte en el adulto del ligamento ancho del útero. A veces su vestigio en el adulto forma quistes paraanexiales. Los conductos paramesonéfricos de Müller forman las trompas uterinas, el útero y el tercio superior de la vagina. En varones, la hormona antimülleriana induce apoptosis, excepto el tramo caudal que dará lugar al apéndice testicular y vesículas prostáticas (207). A las diez semanas de amenorrea, los genitales externos están desarrollados, pero no lo suficiente para determinar con claridad el sexo ecográficamente (215). 5. Desarrollo embrionario del sistema musculo esquelético fetal La osificación craneofacial ocurre durante el primer trimestre. Se inicia la osificación durante la octava semana. Se aproximan los puntos de osificación nasal y maxilar localizados lateralmente en la línea media (216). Sin embargo el paladar inicia su formación ósea a partir de la séptima semana de gestación y finaliza la osificación completa a finales de semana trece de gestación (217). La nariz y los labios finalizan su desarrollo a las 11 semanas de gestación (218). Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 62 de 218 A partir de la décima semana se puede visualizar el esqueleto óseo cráneofacial (189). Los huesos craneales están completamente formados en la undécima semana de gestación. Imagen 11. La posibilidad de detectar malformaciones como la hendidura palatina correspondería a partir de la semana trece. Imagen 12. Imagen 11. Imagen en 3D de las estructuras craneofaciales a las 11 semanas de gestación.En: Pooh RK, Shiota K, Kurjak A. Imagin of the human embryo with magnetixc resonance imaging microscopy and high-resolution transvaginal 3dimensional sonography: human embryology in the 21st century. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 77.e1-16. Imagen 12. Imagen 3D de las estructuras cráneofaciales a las 14 semanas de gestación. Pooh RK, Shiota K, Kurjak A. Imagin of the human embryo with magnetixc resonance imaging microscopy and highresolution transvaginal 3-dimensional sonography: human embryology in the 21st century. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 77.e1-16. La cara fetal adquiere forma humana al final del periodo embrionario. El desarrollo de ésta ocurre entre la sexta y décima semanas de amenorrea (217). La osificación de los huesos largos comienza alrededor de la sexta semana de amenorrea pero se hace visible ecográficamente a partir de la novena semana. Primero se desarrollan los miembros superiores y en segundo lugar en el tiempo los miembros inferiores (219). En la semana novena de amenorrea, el ángulo cervical está más pronunciado, los codos se encuentran flexionados, se identifican los brazos, antebrazos, los muslos y piernas (215). El mayor cambio ecográfico en el esqueleto óseo fetal ocurre a finales de la décima, principio de la undécima semana, en la que los miembros, manos y pies pueden visualizarse y medirse. Ya en la duodécima semana de gestación se identifican claramente e hiperrefringentes los huesos largos y también se hace visibles las falanges de manos y pies (220). Los movimientos fetales comienzan en la novena-décima semana de gestación. Al final del primer trimestre comienza la osificación de la caja torácica y las costillas. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 63 de 218 2.4.2 La ecografía del primer trimestre en la detección de malformaciones estructurales Dados los avances acaecidos en los últimos años sabemos que la ecografía realizada en primer trimestre no sólo es de utilidad para confirmar la viabilidad, cálculo de la edad gestacional, placentación o diagnóstico corionicidad en gemelares; sino que incluye la realización de la translucencia nucal; así como la visualización otros marcadores de cromosomopatías con el fin de completar el cribado combinado de primer trimestre. La tendencia actual es la de trasladar en su totalidad el diagnóstico prenatal al primer trimestre de la gestación. Este fenómeno es denominado como pirámide invertida por el profesor Nicolaides (221). Imagen 3. Pirámide invertida: pasado (izquierda) y futuro (derecha). En: Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks’ assessment. Prenat Diagn 2011; 31: 3–6 Aún a día de hoy, la primera visita suele realizarse en centros periféricos, en la mayoría de los casos, realizada por personal no experto. En contrapartida, los últimos controles al final de la gestación, se llevan a cabo por personal entrenado, en el centro hospitalario, con el objetivo de diagnosticar y solucionar las complicaciones aparecidas a lo largo de la gestación. Esta perspectiva de seguimiento y control de la gestación se encuentra en verdadero cambio actualmente. En la última década, el cribado de malformaciones en segundo trimestre y el desarrollo e implementación de programas de cribado, se han ido perfeccionando. Actualmente, los esfuerzos de los obstetras se centran en la prevención y el diagnóstico precoz de las posibles complicaciones de la gestación. Realizando una correcta anamnesis de la gestante, valorando sus características personales y combinándolos con los tests bioquímicos y la valoración ecográfica podemos clasificar a aquellas gestantes con mayor riesgo de desarrollar determinadas patologías como pérdidas gestacionales, parto pretérmino, preeclampsia, diabetes gestacional, retraso del crecimiento intrauterino o macrosomía. El seguimiento prenatal según la pirámide invertida incluye una valoración en primer trimestre, donde se establece el riesgo de la gestación. Según el riesgo de presentar determinada patología se tomarán las actuaciones clínicas posibles y un seguimiento Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 64 de 218 ajustado de la gestación. En la siguiente visita, en segundo trimestre, donde se realiza el cribado de malformaciones estructurales, se reajustaría de nuevo el riesgo. Las gestantes de bajo riesgo realizarían una nueva visita a las 37 semanas y si persiste el riesgo bajo una última visita en semana 41. En cada visita se ajustará de nuevo el riesgo pudiendo pasar a alto riesgo, modificando el seguimiento (221). Las malformaciones potencialmente detectables en primer trimestre se pueden clasificar (222, 223):  En primer lugar, malformaciones diagnosticables siempre: anomalía body stalk, anencefalia, holoprosencefalia alobar, onfalocele, gastrosquisis y megavejiga.  En segundo lugar, malformaciones sólo detectables en segundo o tercer trimestre, como anomalías cerebrales (microcefalia, hipoplasia del vermis cerebeloso, hidrocefalia y agenesia del cuerpo calloso), acondroplasia, lesiones ecogénicas pulmonares, algunas anomalías renales, obstrucciones intestinales y determinadas cardiopatías (arritmias, miocardiopatías hipertróficas, tumores, cardiopatías dependientes de volumen)  En tercer lugar, anomalías potencialmente detectables en primer trimestre, dependiendo del objetivo de la ecografía, del tiempo dedicado a la exploración, la experiencia del ecografista, la calidad del equipo ecográfico y de si se presentan marcadores que nos indique posibles anomalías estructurales. Debemos conocer la visualización y desarrollo normal del feto en el primer trimestre para el correcto diagnóstico de las malformaciones estructurales fetales (223). Whitlowand y Economides (224) nos informan que conociendo el normal desarrollo de un feto, podemos detectar malformaciones estructurales en primer trimestre. El estudio de la sonoembriología nos ayudará a entender cómo y cuando se pueden detectar las anomalías estructurales durante la gestación, teniendo en cuenta que, alrededor del 80% están ya presentes en esta etapa gestacional. La visualización de las estructuras fetales en primer trimestre aumenta conforme aumenta la edad gestacional; así, a las 10, 11, 12, 13 y 14 semanas, la capacidad de visualización sería 6%, 75%, 96%, 98% y 98% con sonda transvaginal y 0%, 58%, 81%, 87% y 91% vía abdominal. La facilidad de medida de la translucencia nucal es similar entre las 12 y las 14 semanas (98% y 90%, respectivamente con sonda transvaginal y 81%, 89%, respectivamente con vía abdominal). Según Whitlowand y Economides, la mayor eficacia de la realización de la ecografía morfológica en primer trimestre la obtendremos, por tanto, a las 13 semanas de gestación (224). Según estos datos se concluye que a menor edad gestacional se precisará en mayor proporción el uso conjunto de la sonda transvaginal y transabdominal para un mayor rendimiento. Se debe tener en cuenta en la detección de malformaciones congénitas en primer trimestre la existencia de marcadores ecográficos que nos deben hacer sospechar determinadas malformaciones; por ejemplo: la translucencia nucal aumentada en determinadas displasias esqueléticas letales (225), la presencia de hernia diafragmática y aumento de la translucencia nucal; alteración del ductus venoso y flujo de la tricúspide asociado a malformaciones cardíacas. La traslucencia nucal por encima del percentil 99 presenta un alto valor predictivo positivo (VPP), Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 65 de 218 aunque baja sensibilidad. También, recientemente, la disminución de la translucencia intracraneal (diámetro del cuarto ventrículo) en la detección de espina bífida abierta (193). Sabemos que cada anomalía cromosómica tiene su propio patrón sindrómico de anomalías detectables (227):  La trisomía 21 presenta una serie de marcadores ecográficos. Se asocia con aumento de la translucencia nucal; de tal forma que, la mediana de la TN está alrededor de 2,5 mm por encima para la longitud cráneo-caudal. La ausencia de hueso nasal, se encuentra en el 6070% de los síndromes de Down. Un 25% presenta un hueso maxilar pequeño. El 80% muestra ondas anormales en el Doppler del ductus venoso: onda a invertida. En cuanto a la longitud del fémur y húmero, en primer trimestre, es menor, pero no lo demasiado para asociarlo a la cromosomopatía (228). La trisomía 21 se asocia a malformaciones cardíacas, aproximadamente un 40% presenta atresia duodenal e intestino hiperecogénico, hidronefrosis leve, signo de la sandalia, clinodactilia. La ventriculomegalia asociada generalmente es leve.  La trisomía 18 presenta asociada un aumento de la translucencia nucal; generalmente existe retraso de la curva de crecimiento fetal de aparición precoz y tendencia a la bradicardia. Un 30% presenta onfalocele. El 55% no presenta hueso nasal. Un 75% de los casos se asocia a arteria umbilical única. La megavejiga asociada al aumento de la TN, se encuentra en el 75% de los fetos con trisomía 18 o 13. Se asocia a malformaciones como el cráneo en forma de fresa, agenesia del cuerpo calloso (aún no formado en primer trimestre), aumento de la cisterna magna asociado no a malfomación de Dandy-Walker, hendidura facial, micrognatia, edema nucal, anomalías cardiacas, hernia diafragmática, un 20% atresia esofágica (en el 90% de los casos existe una fístula traqueoesofágica asociada), anomalías renales, intestino hiperecogénico, mielomeningocele, aplasia radial, dedos superpuestos y talipes o pie en mecedora.  La trisomía 13 se asocia a aumento de la translucencia nucal, taquicardia en alrededor del 70% y retraso del crecimiento fetal de aparición precoz. El 40% presentan megavejiga, holoprosencefalia u onfalocele. Además presentan microcefalia, anomalías faciales como hendidura facial, anomalías cardiacas, riñones grandes e hiperecogénicos y polidactilia post axial.  El síndrome de Turner se asocia a aumento de la translucencia nucal, un 50% se asocian a taquicardia y retraso del crecimiento fetal de aparición precoz. Se asocia a higroma quístico nucal, edema generalizado, derrame pleural leve y ascitis. Presentan malformaciones cardiacas y riñón en herradura.  En las triploidías, existe un retraso asimétrico del crecimiento fetal de aparición precoz. Un 30% presenta bradicardia fetal. Un 40% presentará holoprosencefalia, onfalocele y quiste de fosa posterior. La triploidía de origen paterno se asocia con una placenta molar. Frecuentemente existe una ventriculomegalia leve, micrognatia, anomalías cardiacas, mielomeningocele, sindactilia y “dedo del autoestopista”. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 66 de 218 Otros marcadores ecográficos de cromosomopatías de segundo trimestre como quistes de plexo coroideo, pielectasia y foco hiperecogénico cardíaco, se presenta en primer trimestre en el 2,2, 0,9 y 0,6% de los casos, respectivamente (229). Son varios los autores que han evaluado la capacidad en la identificación de las estructuras fetales de la ecografía en el primer trimestre de gestación. Tabla 18 y Tabla 19. Tabla 18. Comparativa sensibilidad ecografía para la detección de defectos congénitos en primer y segundo trimestre en gestaciones de alto riesgo, según edad gestacional. Autor Pob. Riesgo TAS y/o TVS Edad gest. N Nº malformaciones mayores S 1er trimestre S 2º trimestre Año País Becker y Wagner (244) Medio Ambas 11-13 3094 86(2,8) 84 91 2006 Alemania Den Hollander et al(238) Alto Ambas 11-14 101 11(11) 82 100 2002 Holanda Chen et al (241) Alto Ambas 13-14 1609 26(1,6) 54 77 2004 China Yagel et al (231) Alto TVS 13-16 536 50 (9,3) 84 89 1995 Israel Limb et al (255) Alto Ambas 12-17 97 83,3 NR 2013 Canadá TVS: Transvaginal; TAS: Transabdominal; NR: No registrado Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 67 de 218 Tabla 19. Comparativa sensibilidad ecografía para la detección de defectos congénitos en primer y segundo trimestre en gestaciones de bajo riesgo, según edad gestacional. Autor Pob. Riesgo TAS y/o TVS Edad gest. N Nº malformaciones mayores S 1er trimestre S 2º trimestre Año País Achiron et al.(230) Bajo Ambas 9-13 800 15 (1,9) 57 93 1991 Israel Weiner et al.(248) Bajo Ambas 10-13 1723 22(1,3) 41 100 2007 Israel Chen et al.(250) Bajo Ambas 10-14 4282 63(1,5) 48 66 2008 China McCauliffe et al.(243) Bajo Ambas 11-13 325 6(1,8) 17 83 2005 Canadá Syngelaki et al(253) Bajo Ambas 11-13 45191 488 (1,1) 43,6 60 2011 Reino Unido Hernandi y Töröcsik et al.(232) Bajo Ambas 11-14 3997 64(1,6) 55 69 1997 Hungría Withlow et al.(235) Bajo Ambas 11-14 6634 92(1,4) 59 81 1999 Inglaterra Souka et al.(245) Bajo Ambas 11-14 1148 14(1,2) 50 93 2006 Grecia Saltvedt et al.(246) Bajo TAS 11-14 39572 1252(3,5) 38 47 2006 Suecia Cedergren et al.(247) Bajo Ambas 11-14 2708 32(1,2) 40 NR 2006 Suecia Dane et al.(249) Bajo Ambas 11-14 1290 24(1,9) 71 95 2007 Turquía Oztekin et al.(251) TAS 11-14 1805 21(1,,2) 66,7 NR 2009 Grande et al.(254) Bajo Ambas 11-14 13723 439 (3,2) 49% 30 2012 España Economides y Braithwaite (233) Bajo Ambas 12-13 1632 17(1.0) 65 82 1998 Inglaterra Drysdale et al.(237) Bajo NR 12-13 984 31(3,1) 16 NR 2002 Inglaterra Carvalho et al.(239) Bajo Ambas 13-14 2853 66(2,3) 38 79 2002 Brasil Taipale et al.(240) Bajo Ambas 13-14 20465 307(1,5) 52 NR 2003 Finlandia Taipale et al.(242) Bajo TVS 13-14 4855 33(0,7) 18 48 2004 Finlandia Ebrashy et al.(252) Bajo Ambas 13-14 2876 31 (1,1) 67,7 NR 2010 Egipto D`Ottavio et al.(234) Bajo TVS 14 4078 88(2,2) 61 89 1997 Italia Guariglia y Rosati(236) Bajo TVS 10-16 3478 64(1,8) 52 84 2000 Italia TVS: Transvaginal; TAS: Transabdominal; NR: No registrado Según los trabajos realizados previamente (Tabla 18 y Tabla 19) la capacidad diagnóstica de la ecografía morfológica del primer trimestre varía del 16-84% en comparación con la ecografía morfológica en el segundo trimestre que varía entre un 48-95%. Incluso la capacidad diagnóstica de la ecografía del primer trimestre podría ser mucho menor ya que muchos autores incluyen evaluaciones fetales por encima de las 14 semanas. Existe gran heterogeneidad de los estudios realizados. Ocurre que, algunos de los estudios sí realizan un análisis comparativo entre la ecografía morfológica en primer y en segundo trimestre, Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 68 de 218 y otros reportan las malformaciones halladas durante la realización la ecografía en primer trimestre con un objetivo diferente, generalmente el de la valoración ecográfica del cribado de síndrome de aneuploidías congénitas. Es por ello, que no todos los estudios son comparables entre sí. Además inicialmente los estudios incluían sólo poblaciones de alto riesgo; con posterioridad han ido incrementándose el número de estudios que se realizan sobre población de bajo riesgo. La sensibilidad de la ecografía sobre población de alto riesgo varía entre un 82-84% en primer trimestre versus 89-100% en segundo trimestre, excepto Chen et al. (241), que arroja una sensibilidad de 54% en primer trimestre versus 77% en la ecografía realizada en segundo trimestre. Sobre población de bajo riesgo, la sensibilidad de la ecografía es muy variable, en primer trimestre oscila entre 16% al 71%, vs. 30% al 100% en segundo trimestre. Existe un número considerable de estudios realizados sobre población de bajo riesgo, cuya sensibilidad en primer trimestre ronda el 40-60% vs. 70-90% en segundo trimestre. Salvedt et al. (246), realizó un estudio multicéntrico randomizado sobre 39.572 gestantes comparando la sensibilidad diagnóstica de malformaciones estructurales en primer trimestre vs. segundo trimestre. Es uno de los mayores estudios en cuanto a diseño y número de pacientes incluidas. Valorando la anatomía fetal mediante check-list, obtienen una sensibilidad del 38 vs. 47%, respectivamente. Tan sólo una diferencia del 8% entre ambas. De 1.252 malformaciones detectadas, 16 casos en primer trimestre y 18 en segundo trimestre se clasificaron como letales; 160 casos vs 139 corresponden a malformaciones severas; 195 casos vs 229 corresponden a la detección de malformaciones fetales moderadas; y se detectaron 272 casos en primer trimestre vs 278 malformaciones menores. La tasa de falsos positivos fue del 0,4%, para una prevalencia de malformaciones tanto en primer trimestre como en segundo trimestre del 2,1%. Singelaki et al. (253), también en un estudio randomizado comparativo aporta una sensibilidad del 43,6% vs. 60%. Chen et al. (250), reportaron una tasa de diagnóstico del 51,2% (21/41) antes de la semana 14+6, cuando a la medición de la TN añadían un protocolo de valoración morfológica precoz, aunque no incluyeron la valoración precoz del corazón y excluyeron malformaciones no diagnosticables en esa etapa gestacional, como por ejemplo, la agenesia del cuerpo calloso. Utilizando tanto la vía abdominal como vaginal, puede llegarse a valorar todas estas estructuras (excluyendo el corazón) hasta en el 95-99% de los casos entre la 12 y la 13 semana de gestación (241). Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 75 de 218 desplazamiento posterior del tronco cerebral al hueso occipital obtuvo una sensibilidad del 3583%. Al unir los 3 criterios como screening, la sensibilidad varía entre el 50-90% (279). Otros signos ecográficos que nos indican la presencia de defectos del tubo neural en primer trimestre son el diámetro de fosa posterior (BS/BSOB), cuya relación se encuentra aumentada en presencia de defectos del tubo neural, y comprende la distancia entre el hueso esfenoides y la pared anterior del IV ventrículo (BS o tronco del encéfalo) y la distancia entre la pared anterior del IV ventrículo y la cara anterior del hueso occipital. Es un signo menos reproducible, pero más específico que la translucencia intracraneal. Otro signo es el ángulo frontomaxilar, que está disminuido ante dicha malformación (193). Las tasas de detección de mielomeningocele y espina bífida son aún bajas, representan el 1536%, según los estudios; siendo aún necesaria la exploración en segundo trimestre (250, 253). En contra, la holoprosencefalia presenta tasas diagnósticas cercanas al 100%, al visualizarse pérdida de la línea media y desaparición por tanto de la característica imagen en primer trimestre en alas de mariposa (223). El síndrome de Dandy-Walker (IV ventrículo quístico, aumento de fosa posterior y aplasia o hipoplasia de vermis cerebeloso), es de difícil diagnóstico en primer trimestre, ya que el vermis comienza su desarrollo en la semana 12 de amenorrea; con lo cual, sólo se establecerá un diagnóstico de sospecha (273). Es imprescindible por tanto el conocimiento exhaustivo de la anatomía fetal en primer trimestre insistiendo en el sistema nervioso central con una velocidad de desarrollo mayor a esta edad gestacional, con respecto al resto de estructuras fetales. 3. Malformaciones estructurales renales Los valoración morfológica de los riñones pueden realizarse por vía transvaginal desde la semana 9, la producción urinaria comenzará a partir de la semana 10-11 y la vejiga es visible a partir de las 10-11 semanas de gestación. La vejiga se visualiza a partir de la décima semana, en el 50% de las exploraciones y en un 95% cuando la exploración se realiza en la trece semana de amenorrea (279). Se considera megavejiga cuando el diámetro longitudinal es mayor de 7 mm. La megavejiga se resuelve espontáneamente en alrededor del 90% de los casos, en el grupo cromosómicamente normal (280). Por el contrario, en la megavejiga con un diámetro mayor de 15 mm, en el grupo cromosómicamente normal, la afección se asocia invariablemente con una uropatía obstructiva progresiva (227). La sensibilidad diagnóstica de agenesia renal en primer trimestre es baja, del 30% antes de la semana 14 de gestación (248, 249, 253). El oligoamnios por malformación renal también es infrecuente. Se debe tener en cuenta la confusión durante la exploración de los riñones en primer trimestre con las glándulas suprarrenales; los riñones se muestran hiperecogénicos, al contrario que las suprarrenales más ecogénicas (189). La pelvis renal tiene un diámetro en primer trimestre <1.5 mm. Se reporta que el 6% de los casos de pielectasia renal han sido diagnosticados en primer trimestre Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 76 de 218 (281). Dado el desarrollo prenatal de cada patología, los riñones poliquísticos, multiquísticos y la uropatía obstructiva alta, no son diagnosticables en primer trimestre. En un estudio restrospectivo, tras el diagnostico de poliquistosis renal en tercer trimestre, se valoraron las imágenes ecográficas de los riñones en primer trimestre, visualizándose un aumento del tamaño y de la ecogenicidad (282). 4. Malformaciones estructurales pulmonares fetales Igual ocurre con la valoración morfológica pulmonar. La malformación adenomatoidea quística y el secuestro pulmonar en caso de patología pulmonar no son diagnosticables en primer trimestre (223, 273). La malformación adenomatoidea quística y el secuestro pulmonar son malformaciones de desarrollo tardío en la gestación, debido al acúmulo de líquido tras ocurrir la fase canalicular del desarrollo pulmonar. Según los estudios revisados, el diagnóstico más precoz publicado es en semana 16 de gestación (283). 5. Anomalías abdominales congénitas fetales La hernia diafragmática cuyos signos ecográficos son similares a los descritos en segundo trimestre, aporta una sensibilidad deficiente en primer trimestre, según Donnelly et al., posiblemente derivado de una exploración incompleta del abdomen y torax fetal (223). Cuando se visualiza contenido intestinal recubierto por membrana que protuye a través de la pared abdominal, que incluya algunos de los signos ecográficos que se detallan a continuación, estamos ante una exploración patológica en primer trimestre, independientemente de la edad gestacional, dado que la herniación de asas es un proceso fisiológico visible en semana 11. Son: Longitud craneocaudal >45 mm o fetos mayores de 12 semanas de gestación; presencia de hígado o estómago en el contenido herniado; o cuando el diámetro supera los 7 mm (273). La elevada frecuencia diagnóstica de onfalocele en primer trimestre se asocia a que clásicamente existe una fuerte asociación con cromosomopatías y otras malformaciones, siendo del 85%. Al igual ocurre con la gastrosquisis que presenta una sensibilidad diagnóstica del 100% (253). A pesar de que las obstrucciones intestinales se encuentran clasificadas como aquellas no diagnosticables en primer trimestre, se ha descrito en publicaciones de casos clínicos, en los que visualizan el signo de la doble burbuja (284, 285). 6. Malformaciones estructurales esqueléticas fetales Las malformaciones esqueléticas letales son potencialmente diagnosticables en primer trimestre. Las displasias esqueléticas sutiles, presentan un diagnóstico más dificultoso, incluso en Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 77 de 218 segundo trimestre de la gestación. Khalil et al. (286), de 15 casos diagnosticados en primer trimestre, 13 fueron sospechados por antecedentes familiares o por malformación en gestación previa. Así, el diagnóstico de determinadas displasias esqueléticas es dificultoso a no ser que existan antecedentes familiares, personales o malformaciones asociadas. En primer trimestre, es difícil visualizar los defectos labiopalatinos debido a una menor ecogenicidad del labio y mayor ecogenicidad del paladar duro (240). Recordemos que la nariz y los labios finalizan su desarrollo a las 11 semanas de gestación y el paladar se forma entre las 7 y 12 semanas de gestación (218). Para facilitar el diagnóstico, Sepulveda et al. (287), propone la visualización del reborde alveolar mediante triángulo retronasal en el plano coronal de la cara fetal: se deben identificar 3 líneas ecogénicas que corresponden al hueso maxilar derecho e izquierdo y al paladar primario. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 78 de 218 2.4.3 Aspectos técnicos de la ecografía morfológica precoz Uno de los aspectos más importantes en la mejora de la capacidad diagnóstica de la ecografía del primer trimestre han sido los avances técnicos, la introducción del harmónico y el cine (288) y la inclusión de la vía vaginal en la evaluación fetal (189, 252). La ayuda de la vía vaginal mejora claramente la capacidad identificativa de las estructuras fetales pero presentan los inconvenientes de la incomodidad para la gestante, la dificultad técnica de las exploraciones y el incremento en el tiempo de la exploración fetal. Los equipos ecográficos han mejorado su resolución y el grado de capacitación de los especialistas, muchos de ellos dedicados en exclusiva al diagnóstico prenatal, permite realizar el despistaje precoz de malformaciones. Dada la importancia de esta ecografía, el ecógrafo con el que la vayamos a realizar deberá tener la suficiente resolución y calidad para que se puedan valorar con calidad la morfología fetal en primer trimestre. Además es necesario el conocimiento exahustivo del ecógrafo con el que trabajemos, de tal forma que podamos sacarle el mayor rendimiento a la imagen (215). Así, las mejoras de refinado, transductores de gran apertura de banda ancha permite a frecuencias más altas, la mejora de resolución y sensibilidad de contraste. Todos estos logros han permitido que la mayoría de las exploraciones morfológicas puedan llevarse a cabo vía transabdominal en el primer trimestre (289). Los ecografistas deben poseer un entrenamiento adecuado en el diagnóstico prenatal, deben participar en actividades de formación continuada, poseer habilidades adquiridas en la detección de malformaciones congénitas, y participar en controles de calidad (290). El tiempo descrito para la valoración morfológica en primer trimestre varía según los estudios. Entre 10 y 30 minutos (243, 248, 291). Ya en 1998, Withlow y Economices indican un tiempo necesario de 30 min, aunque reconocen haber finalizado gran parte de las exploraciones en 10 minutos (224). La sensibilidad obtenida en el estudio Eurofetus puede servir de referencia para mejorar la efectividad del cribado ecográfico en otras instituciones sanitarias (6). Varios son los autores que ha expuesto una metodología de exploración en primer trimestre (252). La metodología de valoración ecográfica de la anatomía fetal en primer trimestre fue descrita por Chen et al. (250), en 2.008, establece:  En el polo cefálico: la integridad de la osificación de la calota, la presencia de la línea media ecogénica, los ventrículos laterales con los plexos coroideos en su interior con la característica forma en alas de mariposa, la presencia de tálamos, cerebelo y la normalidad de la fosa posterior.  En la región cervical: la medición de la translucencia nucal.  En la cara: la presencia o ausencia de los huesos nasales, la posición correcta de las órbitas y del maxilar y mandíbula con un perfil normal. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 79 de 218  En el tórax: la presencia de pulmones e integridad del diafragma. Debe verificarse la frecuencia cardíaca fetal, la posición del corazón fetal a la izquierda y demostrarse la normalidad del corte de cuatro cámaras.  En el abdomen: la presencia del estómago como una estructura anecoica en el cuadrante superior izquierdo, la presencia de ambos riñones como estructuras ecogénicas a ambos lados de la columna y la de la vejiga fetal en la línea media anterior e inferior de la pelvis.  En la pared abdominal: debe verificarse su integridad así como la inserción normal del cordón umbilical  En la columna vertebral: debe comprobarse su integridad en cortes axiales y longitudinales como dos líneas paralelas de focos ecogénicos correctamente alineadas que convergen hacia la región lumbosacra, así como la de la piel del dorso fetal claramente independiente de la pared uterina.  En las extremidades: la presencia de cuatro miembros con sus tres segmentos y la correcta posición de manos y pies.  En las gestaciones gemelares: además debe identificarse la corionicidad y amnionicidad. Santacruz Martín B, Martínez Ten P y Adiego Burgos B. (215), publican en 2012, un protocolo de valoración de la anatomía fetal normal en primer trimestre. Imagen 14. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 80 de 218 Imagen 14. Protocolo de exploración ecográfica en primer trimestre. En: Santacruz Martín B, Martínez Ten P, Adiego Burgos B. Capítulo 1. Metodología de la exploración normal en el primer trimestre de la gestación. En: Dr. J. Díaz Recasens - Dra. I. Pelayo Delgado - Dr. M. Álvaro Navidad, coordinadores. Libro de ecografía en el primer trimestre de la gestación. Enfoque Editorial S.C. 2012, p. 9-18. La ISUOG en 2.013 publicó un estándar de la valoración anatómica fetal entre las 11-13+6 semanas. Tabla 23. Recomienda como una buena práctica el explicar a la pareja los beneficios y las limitaciones de la realización de la ecografía de primer trimestre, previo a su realización. Se debe valorar la morfología uterina, reseñando si presentan malformaciones uterinas, así como la posible presencia de patología anexial (290). Imágenes 15-23. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 81 de 218 Tabla 23. Valoración anatómica fetal entre las 11 y 13+6 semanas de gestación (290). Area anatómica Presente y/o normal Cabeza Craneo Línea media Plexos coroideos y ventrículo laterales Cuello Apariencia normal Translucencia nucal Cara Ojos y cristalinos Hueso nasal Perfil y mandíbula Labios Espina Columna vertebral (longitudinal y axial) Piel recubriéndola Pulmones Areas simétricas Ausencia de masas y derrame Corazón Actividad cardíaca Corte de cuatro cámaras Abdomen Estómago en cuadrante izquierdo Vejiga Riñones Pared abdominal Insercción de cordón umbilical Ausencia de defectos umbilicales Extremidades Cuatro miembros con 3 segmentos Placenta Apariencia y tamaño Cordón Tres vasos Imágenes 15-23. Valoración anatómica fetal entre las 11 y 13+6 semanas de gestación (290). Imagen 15. Visualización anatomía fetal, según ISUOG: cráneo, línea media, plexos coroideos y ventrículos laterales. Imagen 16. Visualización anatomía fetal, según ISUOG: perfil de apariencia normal, translucencia nucal y hueso nasal. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 82 de 218 Imagen 17. Visualización anatomía fetal, según ISUOG: ojos y cristalinos. Imagen 18. Visualización anatomía fetal, según ISUOG: labios. Imagen 19. Visualización anatomía fetal, según ISUOG: columna vertebral longitudinal. Imagen 20. Visualización anatomía tórax fetal, según ISUOG: pulmones áreas simétricas, ausencia de masas y derrames; corazón con actividad cardíaca y cuatro cámaras. Imagen 21. Visualización anatomía abdomen fetal, según ISUOG: estómago en cuadrante izquierdo. Imagen 22. Visualización anatomía fetal, según ISUOG: riñones y diafragma. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 83 de 218 Imagen 23. Visualización anatomía Extremidades Fetales, según ISUOG: miembro superior con 3 segmentos. Como indica la guía de práctica clínica de la ISUOG (290), se debe entregar a la paciente un informe de la ecografía de primer trimestre (Anexo 4). La importancia de la ecografía de primer trimestre radica en la potencial capacidad diagnóstica de malformaciones estructurales y en la mayor capacidad de adoptar estrategias preventivas de forma precoz. Revisión crítica del problema Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 84 de 218 2.4.4 Limitaciones de la ecografía del primer trimestre en la detección de malformaciones estructurales Dada la mayor complejidad técnica de la ecografía en primer trimestre es necesario conocer las limitaciones de su práctica. En general, la capacidad diagnóstica de la ecografía depende de varios factores (9):  Particularidades de la gestante.  Edad gestacional y características de la gestación.  Características técnicas del ecógrafo.  Grado de complejidad de la exploración.  Entrenamiento y experiencia del especialista.  Tiempo de exploración. Entre ellos, los tres factores independientes o centrales que conforman una exploración fetal adecuada, son:  Formación adecuada.  Tecnología adecuada.  Tiempo adecuado. La sonda abdominal convexa incluye un campo de visualización mayor pero la profundidad y claridad de la imagen debido al tamaño fetal son pobres para la realización de la ecografía en primer trimestre. Por ello, la mayoría de los autores que han realizado ecografías morfológicas en primer trimestre han usado tanto la sonda transvaginal, como la transabdominal. La principal ventaja del abordaje abdominal es el mayor número de planos diferentes que podemos obtener a diferencia de la dificultad en la obtención de planos vía vaginal, a costa de una menor resolución. Se ha de tener en cuenta la incomodidad que ocasiona en la gestante la vía vaginal, que aún tras explicar el procedimiento es rechazada en escasos casos (<1%) (240). Hemos comentado que la sensibilidad diagnostica aumenta conforme aumenta la edad gestacional. El menor tamaño fetal dificulta la exploración óptima. La edad gestacional a la que se realice la ecografía define la tasa de detección; no es igual una longitud cráneo-raquis (CRL) de 50 que de 75 mm (273). Al igual que para la realización de ecografías en edades gestacionales mayores son factores que modifican la sensibilidad diagnóstica: experiencia y motivación del ecografista, tiempo medio de exploración, posición fetal (mejor visualización los fetos en dorso anterior, que en dorso posterior), tejido adiposo materno. El tejido adiposo permite el paso del eco con dificultad, empobreciendo la calidad de imagen; así, gestantes con un índice de masa corporal elevado tendrán Material y métodos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 91 de 218  Cribado combinado de cromosomopatías: cualitativa ordinal (1: riesgo bajo; 2: riesgo alto).  Biometría fetal: diametro biparietal, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, longitud femoral, edad ecográfica media, peso fetal estimado: cuantitativa continua (mm).  Translucencia nucal: cuantitativa continua (mm).  Localización de la placenta 1: cualitativa (1 anterior, 2 posterior, 3 lateral, 4 fondo).  Localización de la placenta 2: cualitativa. (1: normoinserta; 2: baja; 3 marginal; 4; oclusiva).  Columna de líquido amniótico: cualitativa. Se define oligoamnios como una columna de líquido amniótico menor o igual a 2 (1: normal; 2: oligoamnios).  Experiencia del ecografista: cualitativa (1: corta, menor o igual 1 año; 2: larga, superior a 1 año). Las ecografías son realizadas por dos investigadores. Un investigador con más de 1 año de experiencia en diagnóstico prenatal, y un investigador con 1 año de experiencia, pero con formación normalizada en ecografía morfológica fetal (Nivel III SESEGO).  Condiciones técnicas de la ecografía: cualitativa (1: buena, 2: intermedia, 3: mala). La capacidad de visualización de los órganos y sistemas fetales depende, entre otras, de las condiciones técnicas, refiriéndose a la calidad de la imagen, la cual varía según la obesidad de la gestante, localización de la placenta o postura fetal.  Recién Nacido: cualitativa (0: no; 1: sano; 2: malformación confirmada; 3: otra malformación).  Cariotipo: cualitativa (1: no; 2: trisomía 21; 3: trisomía 18; 4: trisomía 13; 5: normal; 6. Otros).  Aborto espontaneo: cualitativa (1: si; 2: no).  Interrupción voluntaria del embarazo: cualitativa (1: si; 2: no).  Anatomía patológica: cualitativa (1: no; 2: normal; 3: no posible; 4 malformación confirmada; 5: otra malformación). Variables dependientes:  Principal: Visualización estandarizada de todas las estructuras fetales: cualitativa dicotómica (1: concluyente; 2: no concluyente) (Anexo 5). Describimos la capacidad de visualización como la visualización correcta o concluyente de un órgano o sistema fetal, bien sea éste normal o patológico. Es decir, si durante la realización de la exploración ecográfica no somos capaces de ver el órgano con claridad, como para asegurar si es normal o patológico, lo clasificaremos como no concluyente.  Visualización de malformaciones fetales: cualitativa dicotómia (1: si; 2: no).  Tiempo medio de exploración según ecografista: cuantitativa continua (minutos). Material y métodos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 92 de 218 Tamaño muestral:  Con la finalidad de demostrar que con la ecografía morfológica fetal a las 12-14+6 semanas se identifican de forma adecuada las estructuras fetales requeridas en la evaluación de ecografía morfológica: para estimar el porcentaje de estructuras fetales valorables mediante un intervalo de confianza del 95% sobre un porcentaje esperado del 50% (situación más desfavorable) y con un error del +/- 5% se necesitan 385 casos.  Con la finalidad de demostrar que la ecografía morfológica fetal a las 12-14+6 semanas presenta la misma sensibilidad diagnóstica de malformaciones fetales: para detectar una diferencia del 40% entre la sensibilidad esperada, del 70%, y la sensibilidad referida, del 30%, con un error alfa del 5% y una potencia 1-β del 80% se necesitan 11 casos de malformaciones estructurales fetales. Todos los tamaños muestrales se determinaron con el programa nQuery Advisor 7.0. El análisis de los datos se realizará con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 22.0 para Windows (302). Material y métodos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 93 de 218 5.2.2 Método Gestantes de primer trimestre pertenecientes al área asistencial del Hospital Universitario Virgen de Valme, localizado en el área sur de Sevilla que comprende 385.382 habitantes (datos censo municipal año 2.012). Tras realizarse el análisis bioquímico del cribado combinado de primer trimestre entre las 8 y 10+6 semanas de gestación, las peticiones bioquímicas almacenadas en el laboratorio son usadas para la selección de pacientes, debido a que en dichas peticiones encontramos datos relativos a la edad gestacional y datos personales para localizar a la gestante. Las gestantes con edad gestacional comprendida entre las 12 y 14+6 semanas de gestación son informadas telefónicamente de la posibilidad de ser incluidas en este estudio. Son citadas en la unidad de diagnóstico prenatal del Hospital Universitario Virgen de Valme donde tras ser informadas de nuevo, se les entrega el consentimiento informado (Anexo 6) y se procede a la realización de la ecografía morfológica precoz. Se les realiza la evaluación ecográfica con el ecógrafo Toshiba Applio 500 y sonda abdominal convexa de 9,2 Mhz. La evaluación ecográfica se lleva a cabo por 1 ecografista con gran experiencia en evaluación morfológica fetal (más de 5 años) y por 1 ecografista con experiencia limitada (1 año de experiencia en evaluación morfológica fetal) y con formación normalizada en evaluación morfológica fetal. Se ajustan las citas a un tiempo medio por ecografía de 20 minutos aunque el tiempo medio de la ecografía morfológica fetal en el primer trimestre es motivo de evaluación en este estudio. Se realiza una evaluación ecográfica de la gestación a las 12-14+6 semanas consistente en:  Evaluación del número de fetos y tipo de gestación.  Evaluación de las biometrías fetales (DBP, CA, LF). Se evaluará la Translucencia nucal.  Evaluación de la placentación y líquido amniótico.  Evaluación morfológica fetal según los estándares actuales de la ecografía morfológica fetal del RCOG (184) (Anexo 2), SEGO (4) y PACAC (9) (Anexo 3) en forma de check-list (Anexo 5). Posteriormente se realizará, siguiendo el protocolo de control gestacional del RCOG (184), SEGO (4) y PACAC (9), una ecografía morfológica fetal a las 18-22 semanas siguiendo las recomendaciones de estas sociedades científicas en cuanto a estructuras que se deben explorar, características técnicas y del personal que debe realizar la ecografía. Se recogerá la información en modelo check-list (Anexo 7), previamente a ser informada la gestante y solicitarse consentimiento informado. (Anexo 8). Ante la identificación de una malformación se evaluará por el personal de la unidad de medicina fetal del H.U.Valme realizando la valoración pronóstica y técnicas diagnósticas y terapéuticas que se requieran. Los casos de malformaciones y evolución de estas gestaciones son recogidas siguiendo las indicaciones de Eurofetus (127) (Anexo 9). En aquellos casos de interrupción de la gestación y aborto espontáneo se realiza estudio anatomopatológico. Material y métodos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 94 de 218 A todas las gestantes participantes en el estudio se les realizará un seguimiento de la gestación y finalización de ésta. Se realizará una evaluación por el servicio de pediatría del H.U.Valme del recién nacido en el parto y a las 48 horas. Análisis de los datos: Las variables cuantitativas se resumieron con medias y desviaciones típicas o, si las distribuciones son asimétricas, con medianas y percentiles (P25 y P75), mientras que las variables cualitativas con tablas de frecuencias y porcentajes. Este análisis fue realizado globalmente y también según exploraciones ecográficas visualización de órganos (concluyentes/ no concluyentes); según la experiencia del ecografista (< 1año y > 1 año); según semanas de gestación (<12, 12+1 a 12+5, 12+6 a 13+3, 13+4 a 14+1 y de 14+2 a 14+6); según detección de malformaciones (no/sí), según condiciones técnicas de la ecografía (buena, intermedia y mala) y según combinación de algunas de las variables anteriores . Los resultados numéricos se complementaron con representaciones gráficas. Para realizar comparaciones de variables cuantitativas entre dos grupos definidos por visualización de órganos, experiencia del ecografista, detección de malformaciones (no/sí) aplicaron la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney en caso de distribuciones no normales (test de Shapiro-Wilk). Si se obtenían diferencias significativas, se cuantificaban las diferencias mediante intervalos de confianza al 95% para diferencias de medias o medianas en su caso (método de HodgesLehman). Por otro lado, para analizar las relaciones entre variables cualitativas (por ejemplo visualización de órganos versus condiciones técnicas de la ecografía, o por semanas de gestación, etc.) se realizaron tablas de contingencia y se utilizaron la prueba Chi-Cuadrado o bien, los métodos no asintóticos de Montecarlo y prueba Exacta. Para la evaluación de la ecografía morfológica precoz en la detección de malformaciones estructurales se determinaron sensibilidad, especificidad, tasas de falsos positivos y de falsos negativos globalmente y también fueron evaluados estos parámetros para cada sistema y órgano. Limitaciones: Posibilidad de sesgo de selección: Gestantes que por motivos ideológicos-religiosos o nivel sociocultural muy bajo no han llegado a realizarse el análisis bioquímico del cribado combinado de primer trimestre y que por tanto no han podido ser seleccionadas. Gestantes que por fuera de plazo se realizan el cribado bioquímico de segundo trimestre. No se incluyen, sin embargo, las gestantes con edad materna avanzada, ya que independientemente de realizarse o no técnica invasiva, se les realiza el cribado combinado de primer trimestre. Anexos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 95 de 218 6 Anexos Anexo 1. The status of health in the European Union: congenital malformations. EUROCAT Central Registry. www.eurocat.ulster.ac.uk/ Anexos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 96 de 218 Anexo 2. Check-list of RCOG 2000. Ultrasound Screening. Supplement to Ultrasound Screening for Fetal Abnormalities (184) Baseline fetal anomaly scan Extended views Anexos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 97 de 218 Anexo 3. Ecografía morfológica normalizada. Informe para la exploración ecográfica en semana 20 (PACAC) (9) Anexos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 98 de 218 Anexos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 99 de 218 Anexo 4. Modelo de informe de la ecografía de primer trimestre (ISUOG) (190) Anexos Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 100 de 218 Anexo 5. Check-list Exploración Ecográfica Morfológica Precoz, 12-14 semanas Fecha: Nombre, apellidos: Edad: NCH/NUSA: Paridad: SSD: FUR: FUR ECO: Semanas de gestación: Peso: Talla: IMC: Características de la exploración (tiempo, patología materna): mins / Datos técnicos: Condiciones técnicas: Buena / Mala calidad de imagen MORFOLOGÍA FETAL SNC N P NC Cráneo O O O V. laterales O O O Talamos O O O P. coroideos O O O F. posterior O O O Cerebelo O O O Columna vertebral O O O Dorso fetal O O O ABDOMEN N P NC Pared abdominal O O O Estomago O O O Asas intestinales O O O Hígado O O O Riñones O O O Vejiga O O O CARA N P NC Orbita O O O Nariz O O O Labios O O O EXTREMIDADES N P NC Huesos Largos O O O Manos y pies O O O CARDIOPULMONAR N P NC Cuatro cámaras O O O Salida Aorta/Pulmonar O O O Valvulas AV O O O Diafragma O O O Pulmones O O O N EXPLORACION ECOGRAFICA APARENTEMENTE NORMAL PARA LA EDAD GESTACIONAL P EXPLORACION CON HALLAZGOS SUGESTIVOS DE PATOLOGIA NC EXPLORACION NO CONCUYENTE OBSERVACIONES: BIOMETRIA FETAL mm Semanas ACTIVIDAD CARDIACA DBP PLACENTA CC TIPO I II III IV CA CORDON LF ILA EDAD ECOGRAFICA OVARIOS PESO FETAL ESTIMADO ESTATICA FETAL Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 107 de 218 7 Resultados 7.1 Datos epidemiologicos del área de estudio El Área Sur de Sevilla comprende los municipios de: Alcalá de Guadaíra, Dos Hermanas, El Arahal, Lebrija, Los Palacios y Villafranca, Morón de la Frontera, El Viso del Alcor y Mairena del Alcor. Se compone de un total de 385.382 habitantes (datos censo municipal año 2.012), con un número de ingresos hospitalarios en embarazo, parto y puerperio superior a 5.000 pacientes y una media de 3.500 partos anuales. 7.1.1 Datos epidemiológicos perinatales Hemos analizado los datos perinatales correspondientes a las gestantes de nuestra área hospitalaria durante el periodo de estudio: un total de 1.753 gestaciones y 1.773 neonatos. En la Tabla 24 se exponen los resultados obstétricos generales referentes a las gestaciones acontecidas en este periodo de recogida de datos en nuestro centro hospitalario. De las 1.753 gestaciones ocurridas, el 97,65% han sido gestaciones únicas y el 2,35% han sido gestaciones múltiples. En cuanto a la vía de finalización del parto, el 55,6% se realizó de forma eutócica, el 24,6% fue vaginal operatorio y el porcentaje de cesáreas fue de 19,8%. La edad media de las gestantes ha sido de 30 años. Se ha observado un 16,8% de mujeres con edad igual o mayor de 35 años, un 5,4% mayor o igual a 38 años y un 1,8% de mujeres mayores de 40 años. Los datos del recién nacido son los siguientes: el 92,6% de los neonatos tenían un peso superior a los 2.500 gr y el 7,4% tenían un peso inferior o igual a dicha cifra. El 0,34% eran recién nacidos con muy bajo peso, es decir, por debajo de los 1.000 gr. La edad gestacional media al parto es de 38,97 semanas. El 85% de las gestaciones finalizan entre las 37 y 42 semanas, y el 15% antes de las 37 semanas. La estratificación de recién nacidos según la edad gestacional al parto es la siguiente:  Finalización <28 semanas: 0,4%.  Finalización entre 28 y 31+6 semanas: 0,8%. Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 108 de 218  Finalización entre 32 y 33+6 semanas: 1,5%.  Finalización entre 34 y 36+6 semanas: 12,3%.  Finalización a partir de semana 37: 85%. Tabla 24. Resultados obstétricos en el Hospital Universitario de Valme durante Mayo-Noviembre de 2.012. PERÍODO DE ESTUDIO Mayo-Noviembre de 2012 TOTAL GESTACIONES 1.753 GEMELARES 41 IVES 18 TOTAL PARTOS 1.737 RNV 1.773 RNM 5 TOTAL RN 1.778 RNV+RNM+IVES 1.796 RN: Recién nacido. RNV: Recién nacido vivo. RNM: Recién nacido muerto. IVEs: Interrupciones voluntarias de embarazo. Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 109 de 218 7.1.2 Prevalencia de defectos congénitos. Detección de malformaciones estructurales La prevalencia de defectos congénitos en nuestro grupo de estudio es de 2,28% (41/1.796). La prevalencia de malformación estructural es 2,17% (39/1.796). La prevalencia de cromosomopatía es 0,30% (11/1.796). El número total de interrupción voluntaria del embarazo (IVE) corresponde al 1,00% (18/1.796) de las gestantes (44% por malformación estructural y 55% por cromosomopatías). La prevalencia de defectos congénitos sobre el total de recién nacidos vivos (RNV) es del 1,29% (23/1.773). La prevalencia de las malformaciones estructurales en este grupo es de 1,24% (22/1.773). En el 0,27% de los casos no ha sido posible la realización de la ecografía morfológica; y en el 3,3% de las gestantes ha sido necesaria la repetición de la ecografía con posterioridad por no haber sido efectuado el estudio morfológico completo en la semana 20. El número de malformaciones estructurales que hemos diagnosticado prenatalmente, es decir, la sensibilidad del cribado ecográfico para la detección de defectos congénitos en nuestro centro de trabajo es de 79,48%. En la Tabla 25 vemos reflejada la tasa de diagnóstico o de casos verdaderos positivos (sensibilidad), la tasa de falsos negativos y la tasa de falsos positivos. Tabla 25. Sensibilidad, tasa de falsos negativos y tasa de falsos positivos de la ecografía para la detección de malformaciones estructurales. Nºtotal (1.796) Casos Malformaciones Estructurales Sensibilidad (Total fetos afectos) TFN (Total fetos afectos) TFP (Total población sana) 39 31 (79,48%) 8 (20,51%) 3 (0,017%) TFN: Tasa de Falsos Negativos / TFP: Tasa de Falsos Positivos Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 110 de 218 7.2 Datos epidemiológicos y ecográficos de la ecografía morfológica precoz en la población de estudio 411 gestantes pertenecientes al área sur de Sevilla. De los 411 casos, 353 han sido gestaciones de bajo riesgo para defectos congénitos y 58 gestaciones de alto riesgo para defectos congénitos. Gráfica 4. Gráfica 4. Población de estudio. De las 58 gestaciones de alto riesgo, para defecto congénito, 54 gestantes corresponden a resultado de alto riesgo en el cribado combinado de cromosomopatía, 3 gestaciones con antecedente de recién nacido con malformación previa y 1 gestación cuyo progenitor posee malformación estructural. En la Tabla 26 y Tabla 27 se describen los datos gestacionales y datos ecográficos de la población general estudiada y clasificada según riesgo de defecto congénito. Tabla 26. Características de la población de estudio: población general, población de alto riesgo y población de bajo riesgo. POBLACIÓN GENERAL N: 411 ALTO RIESGO N: 58 BAJO RIESGO N: 353 Paridad Primípara 257 (62,7%) 37 (63,8%) 220 (62,5%) Multípara 154 (37,3%) 21 (36,2%) 133 (37,5) Edad media (años) 31,13 (DS=5,58) 36,29 (DS=4,49) 30,29 (DS=5,48) Edad min–max (años) 15–47 25–47 25–44 Peso medio (kg) 66,43 (DS=12,23) 64,97 (DS=11,05) 66,66 (DS=12,40) Peso min–max (kg) 43–120 44,5–90,5 43–120 Talla media (cm) 162,95 (DS=6,36) 161,70 (DS=10,25) 163,15 (DS=5,48) Talla min–max (cm) 100–183 100–180 148–183 Imc medio 25,07 (DS=5,05) 25,35 (DS=8,01) 25,03 (DS=4,41) Imc min–max 15,99–46,87 16,81–45,6 15,99–46,87 N: 411 gestantes N: 353 gestantes de bajo riesgo N: 58 gestantes de alto riesgo Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 111 de 218 Los datos relacionados con la prueba ecográfica se recogen en la Tabla 27, que se muestra a continuación: Tabla 27. Características de la prueba ecográfica en la población general, población de alto riesgo y población de bajo riesgo. POBLACIÓN GENERAL N: 411 ALTO RIESGO N: 58 BAJO RIESGO N: 353 Duración eco (minutos) 18,2 (DS=6,14) 15,76 (DS=5,11) 18,51 (DS=6,20) Duración eco Max-min (min.) 4–40 8–30 4–40 Condiciones técnicas de la ecografía Buena 303 (73,7%) 41 (70,7%) 262 (74,2%) Intermedia 12 (2,9%) 4 (6,9%) 8 (2,3%) Mala 96 (23,4%) 13 (22,4%) 83 (23,5%) Experiencia ecografista <1año 317 (77,1%) 30 (51,7%) 287 (81,3%) >1año 94 (22,9%) 28 (48,3%) 66 (18,7%) Placenta localización 1 Anterior 242 (58,9%) 33 (56,9%) 209 (59,2%) Posterior 154 (37,5%) 25 (43,1%) 129 (36,5%) Lateral 14 (3,4%) 0 (0,0%) 14 (4%) Fondo 1 (0,2%) 0 1 (0,3%) Placenta localización 2 Normoinserta 401 (97,6%) 57 (98,3%) 344 (97,5%) Baja 6 (1,5%) 1 (1,7%) 5 (1,4%) Marginal 1 (0,2%) 0 1 (0,3%) Oclusiva 3 (0,7%) 0 3 (0,8%) Líquido amniótico Normal 409 (99,5%) 56 (96,6%) 353 (100%) Oligoamnios 2 (0,5%) 2 (3,4%) 0 DBP P(25) 23,1 P(50) 25,5 P(75) 27,7 P(25) 24,47 P(50) 26,1 P(75) 28,62 P(25) 22,6 P(50) 25,20 P(75) 27,2 CC P(25) 98,1 P(50) 92,2 P(75) 99 P(25) 86,37 P(50) 93,60 P(75) 98,40 P(25) 84,05 P(50) 91,7 P(75) 99,0 CA P(25) 68,6 P(50) 76,0 P(75) 81,7 P(25) 74,5 P(50) 80,7 P(75) 88 P(25) 67,87 P(50) 75,25 P(75) 88,70 LF P(25) 10,7 P(50) 12,6 P(75) 14,8 P(25) 11,2 P(50) 13,2 P(75) 15,0 P(25) 10,50 P(50) 12,20 P(75) 14,27 Peso fetal estimado (gramos) 86,52 (DS=15,35) 92,14 (DS=16,51) 85,71 (DS=15,04) Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 112 de 218 7.3 Capacidad identificativa de órganos y sistemas fetales de la ecografía morfológica precoz según protocolo estandarizado de morfológica fetal De las 411 gestaciones exploradas, 292 fueron concluyentes, el 71,04%; y 119 fueron no concluyentes, el 28,9% del total de exploraciones. Gráfica 5. Gráfica 5. Exploraciones ecográficas concluyentes y no concluyentes en la población general de estudio. Las características de las gestantes en las ecografías con resultado concluyente han sido: peso 63,6 Kg (IC 95%; 62,1-65,2); talla 162,8 cm (IC 95%; 162,09-163,62); IMC 23,98 (IC 95%; 23,4624,5). La duración de la ecografía en las exploraciones concluyentes fue de 18,63 minutos (IC 95%; 17,74-19,52) y el peso fetal estimado de 88,96 gramos (IC 95%; 86,88-91,03). Las características de las gestantes en las ecografías no concluyentes han sido: peso 72,01 Kg (IC 95%; 69,01-75,02); talla 162,6 cm (IC 95%; 160,6-165,6); IMC 27,57 (IC 95%; 25,8-29,2). La duración de la ecografía en las exploraciones no concluyentes fue de 20,81 minutos (IC 95%; 19,2722,34). El peso fetal estimado en las exploraciones no concluyentes ha sido de 79,73 gramos (IC 95%; 76,39-83,07). En la Gráfica 6, Gráfica 7, Gráfica 8 y Gráfica 9 se presentan las diferencias de peso, talla, IMC, peso fetal, según si las ecografías han sido concluyentes o no concluyentes. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Concluyente No concluyente Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 113 de 218 Gráfica 6. Visualización de las ecografías concluyentes y no concluyentes según peso de la gestante (Kg). p<0,0005. Gráfica 7. Visualización de las ecografías concluyentes y no concluyentes según talla de la gestante (cm). p: 0,547. Gráfica 8. Visualización de las ecografías concluyentes y no concluyentes según IMC de la gestante. p<0,0005. Gráfica 9. Visualización de las ecografías concluyentes y no concluyentes según peso fetal estimado. p<0,0005. Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 114 de 218 Las condiciones técnicas de imagen en las exploraciones concluyentes era en 248 casos (84,9%) buena, en 8 casos (2.7%) intermedia y en 36 casos (12,3%) mala. En las exploraciones ecográficas no concluyentes realizadas en 55 casos (46,2%) la calidad de imagen era buena, en 4 casos (3,4%) intermedia y en 60 casos (50,4%) mala. p<0,0005. Gráfica 10. Gráfica 10. Condiciones técnicas de imagen ecografías concluyentes y no concluyentes. p<0,0005. La localización de la placenta fue similar en ambos grupos (concluyentes y no concluyentes): localización anterior en el 54,8% vs. 69,2%; posterior 41,5% vs. 27,4%; lateral 3,5% vs. 3,4%; y fondo 0,3% vs. 0%, respectivamente. p>0,5. La placenta se visualizó normoinserta en el 97,3% en las exploraciones concluyentes y en el 98,3% de las no concluyentes; marginal en el 0,3% vs. 0%; oclusiva en 1% vs. 0%; respectivamente. p>0,05. El líquido amniótico era normal en el 99,7% de las exploraciones concluyentes y en el 99,2% de las no concluyentes. Un 0,3% de las exploraciones concluyentes y un 0,8% de las no concluyentes medimos una columna de líquido amniótico compatible con oligoamnios. p>0,05 El ecografista con ≤1 año de experiencia concluyó la exploración ecográfica en el 69,7% y el ecografista >1 año de experiencia en el 75,5%. Por tanto, no concluyó la exploración ecográfica (≤1 año experiencia) en el 30,3% vs. (>1 año experiencia) 24,5%. p>0,05. Gestaciones del Alto riesgo. N: 58 De las 58 gestaciones de alto riesgo exploradas, 48 han sido concluyentes, el 82,8%; y 10 no concluyentes, el 17,2% del total de exploraciones. En la Tabla 28 y Tabla 29 se describen las características gestacionales y ecográficas de las gestantes de alto riesgo. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% concluyentes no concluyentes N:411 buena intermedia mala Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 115 de 218 Tabla 28. Características gestacionales según exploraciones concluyentes y no concluyentes en gestaciones de alto riesgo. N: 58 A.R. CONCLUYENTES 48 (82,8%) A.R. NO CONCLUYENTES 10 (17,2%) PESO MEDIO (kg) 60,0 78,3 PESO MIN–MAX (kg) 55,7–64,4 66-90,0 TALLA MEDIA (cm) 161,5 150,6 TALLA MIN–MAX (cm) 159,5–163,5 114,8–186,3 IMC MEDIO 23,01 38,95 IMC MIN–MAX 21,4–24,5 16,81–45,6 Tabla 29. Características ecográficas de las ecografías concluyentes y no concluyentes en la población de estudio de alto riesgo. N: 58 A.R. CONCLUYENTES 48 (82,8%) A.R. NO CONCLUYENTES 10 (17,2%) Significación Duración ecografía (min) 15,38 16,20 p<0,0005 Duración min-max (min) 13,09–17,68 11,20–21,20 Condiciones técnicas de la ecografía Buena 79,2% 30,0% p<0,0005 Intermedia 8,3% 0,0% Mala 12,5% 70,0% Experiencia ecografista <1año 54,2% p: 0,415 >1año 45,8% Placenta localización 1 anterior 54,2% 70,0% p: 0,358 posterior 45,8% 30,0% lateral 0,0% 0,0% fondo 0,0% 0,0% Placenta localización 2 normoinserta 97,9% 100,0% p: 0,645 baja marginal oclusiva Líquido amniótico normal 97,9% 90,0% p: 0,212 oligoamnios 2,1% 10,0% Peso fetal estimado (g) 92,50 87,8 Peso fetal min–max (g) 86,70–98,30 63,07–112,53 Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 116 de 218 Gestaciones de Bajo riesgo. N: 353 De las 353 gestaciones de bajo riesgo exploradas, fueron concluyentes el 69,12% y no concluyentes el 30,87%. Los datos gestacionales se describen en la Tabla 30. Tabla 30. Características gestacionales según exploraciones concluyentes y no concluyentes en la población de estudio de bajo riesgo. N:353 B.R. CONCLUYENTES 244 (69,1%) B.R. NO CONCLUYENTES 109 (30,9%) Peso medio (kg) 64,23 71,5 Peso min – max (kg) 62,6–65,8 68,4–74,3 Talla media (cm) 163,06 163,4 Talla min – max (cm) 162,2–163,8 162,2–164,7 Imc medio 24,13 26,8 Imc min – max 23,57–24,68 25,64–27,95 Las características de la prueba ecográfica en la población de bajo riesgo, según ecografías concluyentes y no concluyentes, se muestran en la Tabla 31 y Gráfica 11 . Tabla 31. Características ecográficas, según exploraciones concluyentes y no concluyentes en las gestaciones de bajo riesgo. N:353 B.R. CONCLUYENTES 244 (69,1%) B.R NO CONCLUYENTES 109 (30,9%) Significación Duración ecografía (min) 19,13 21,12 p<0,0005 Duración min-max (min) 18,18–20,08 19,52–22,73 Condiciones técnicas de la ecografía Buena 86,1% 47,7% p<0,0005 Intermedia 1,6% 3,7% Mala 12,3% 48,6% Experiencia <1año 79,9% p: 0,318 >1año 20,1% Placenta localización 1 anterior 54,9% 69,2% p: 0,146 posterior 40,6% 27,1% lateral 4,1% 2,3% fondo 0,0% 0,0% Placenta localización 2 normoinserta 97,1% 98,1% p: 0,576 baja 1,2% 1,9% marginal 0,4% 0,0% oclusiva 1,2% 0,0% Líquido amniótico normal 100,0% 100,0% oligoamnios 0,0% 0,0% Peso fetal estimado (g) 88,41 79,18 Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 123 de 218 1. CABEZA/SNC: no se concluyó en el 71,4% de las gestaciones ≤12 semanas (5 casos), en el 45,8% de las exploraciones de 12+1 a 12+5 semanas (11 casos), en el 23,7% de las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas (9), en el 25,7% de las gestaciones de 13+4 a 14+1 semanas (8) y en el 20% de las exploraciones de 14+2 a 14+6 semanas (3). 2. COLUMNA VERTEBRAL/DORSO: no se concluyó en el 42,9% de las gestaciones ≤12 semanas (3 casos), en el 20,8% de las exploraciones de 12+1 a 12+5 semanas (5 casos), en el 10,5% de las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas (4), en el 14,3% de las gestaciones de 13+4 a 14+1 semanas (5) y en el 0% de las exploraciones de 14+2 a 14+6 semanas. 3. CARA: no se concluyó en el 28,6% de las gestaciones ≤12 semanas (2 casos), en el 37,5% de las exploraciones de 12+1 a 12+5 semanas (9 casos), en el 21,1% de las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas (8), en el 17,1% de las gestaciones de 13+4 a 14+1 semanas (6) y en el 33,3% de las exploraciones de 14+2 a 14+6 semanas (5). 4. EXTREMIDADES: no se concluyó en el 4,2% de las exploraciones de 12+1 a 12+5 semanas (1 caso). En el resto de grupos de edad gestacional se concluyó en todas las exploraciones. 5. ABDOMEN/PARED ANTERIOR: no se concluyó en el 71,4% de las gestaciones ≤12 semanas (5 casos), en el 54,2% de las exploraciones de 12+1 a 12+5 semanas (13 casos), en el 26,3% de las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas (10), en el 45,7% de las gestaciones de 13+4 a 14+1 semanas (16) y en el 6,7% de las exploraciones de 14+2 a 14+6 semanas (1). 6. CORAZÓN/GRANDES VASOS: no se concluyó en el 71,4% de las gestaciones ≤12 semanas (5 casos), en el 83,3% de las exploraciones de 12+1 a 12+5 semanas (20 casos), en el 89,5% de las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas (34), en el 77,1% de las gestaciones de 13+4 a 14+1 semanas (27) y en el 73,3% de las exploraciones de 14+2 a 14+6 semanas (11). 7. TÓRAX/PULMONES/DIAFRAGMA: no se concluyó en el 57,1% de las gestaciones ≤12 semanas (4 casos), en el 33,3% de las exploraciones de 12+1 a 12+5 semanas (8 casos), en el 18,4% de las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas (7), en el 28,6% de las gestaciones de 13+4 a 14+1 semanas (10) y en el 13,3% de las exploraciones de 14+2 a 14+6 semanas (2). En cuanto a las ecografías no concluyentes según sistemas y grupos de edad gestacional obtuvimos, según el explorador que realizó la ecografía: Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 124 de 218 Gestantes ≤12 semanas. 77,8%. N: 7 6 exploraciones (85,7%) fueron realizadas por el explorador con menor experiencia y 1 (14,3%) fue realizada por el explorador con experiencia superior a 1 año. Las características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según el explorador que realizó la prueba se muestran en la Tabla 36. Tabla 36. Características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según experiencia del ecografista. Experiencia explorador ≤ 1 año > 1 año N:7 6 1 Primigestas (%) 100% 100% Edad materna (años) 27,2 (DS:4,45) 38 (DS:4,45) Peso medio (kg) 69,1 (DS:9,49) 64 (DS:9,49) Talla (cm) 163,33 (DS:4,17) 162 (DS:4,17) IMC 26 (DS:4,59) 24,3 (DS:4,59) Duración ecografía (minutos) 15,8 (DS:3,76) 10 (DS:3,76) Peso fetal medio (gramos) 55,6 (DS:3,97) 58 (DS:3,97) Condiciones técnicas de la ecografía: Buena 50% 100% Placenta localizada en cara anterior 100% 100% Líquido amniótico normal 100% 100% Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 125 de 218 Gestantes 12+1 a 12+5 semanas. 20%. N: 24 20 exploraciones (83,3%) fueron realizadas por el explorador con menor experiencia y 4 (16,7%) fue realizada por el explorador con experiencia superior a 1 año. Las características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según el explorador que realizó la prueba se muestran en la Tabla 37. Tabla 37. Características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según experiencia del ecografista. Experiencia explorador ≤1 año >1 año N:24 20 4 Primigestas (%) 55% (11) 100% (4) Multíparas (%) 45% (9) 0% Edad materna (años) 30 (DS:5,62) 25 Peso medio (kg) 73,3 (DS:15,32) 77,5 (DS:8,88) Talla (cm) 158 163 (DS:10,75) IMC 30,5 28,8 Duración ecografía (minutos) 22,1 (DS:7,09) 16 (DS:2,94) Peso fetal medio (gramos) 64,5 (DS:3,36) 67,2 (DS:1,25) Condiciones técnicas de la ecografía: Buena 40% (8) 50% (2) Localización placenta Cara anterior 70% (14) 50% (2) Cara posterior 25% (5) 50% (2) Lateral izquierda 5% (1) 0% Lateral derecha 0% 0% Líquido amniótico normal 100% (20) 100% (4) Oligoamnios 0% 0% Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 126 de 218 Gestantes de 12+6 a 13+3 semanas. 63,2% N: 38 33 exploraciones (86,8%) fueron realizadas por el explorador con menor experiencia y 5 (13,2%) fue realizada por el explorador con experiencia superior a 1 año. Las características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según el explorador que realizó la prueba se muestran en la tabla a continuación: Tabla 38. Tabla 38. Características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según experiencia del ecografista. Experiencia explorador ≤ 1 año > 1 año N 33 5 Primigestas 23 (69,7%) 5 (100,0%) Secundigestas 10 (30,3%) 0 (0,0%) Edad materna (años) 28,9 (DS:4,90) 32,0 (DS:2,70) Peso medio (kg) 70,9 83,8 Talla (cm) 163,18 (DS:4,48) 167,60 (DS:8,20) IMC 26,6 29,8 Duración ecografía (minutos) 21,0 (DS:6,04) 18,8 (DS:4,70) Peso fetal medio (gramos) 77,40 77,20 Condiciones técnicas de la ecografía Buena 17 (51,5%) 3 (60,0%) Intermedia 1 (3,0%) 0 (0,0%) Mala 15 (45,5%) 2 (40,0%) Localización placenta Cara anterior 21 (63,6%) 5 (100,0%) Cara posterior 12 (36,4%) 0 (0,0%) Lateral izquierda 0 (0,0%) 0 (0,0%) Lateral derecha 0 (0,0%) 0 (0,0%) Líquido amniótico normal 33 (100,0%) 5 (100,0%) Oligoamnios 0 (0,0%) 0 (0,0%) Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 127 de 218 Gestantes de 13+4 a 14+1 semanas. 21,2% N: 35 25 exploraciones (71,4%) fueron realizadas por el explorador con menor experiencia y 10 (28,6%) fueron realizadas por el explorador con experiencia superior a 1 año. Las características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según el explorador que realizó la prueba se muestran en la Tabla 39. Tabla 39. Características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según experiencia del ecografista. Experiencia explorador ≤ 1 año > 1 año N 25 10 Primigestas 13 (52,0%) 8 (80,0%) Secundigestas 12 (48,0%) 2 (20,0%) Edad materna (años) 31,2 (DS:6,34) 31,6 (DS:6,76) Peso medio (Kg) 71,7 (DS:11,80) 75,6 (DS:10,22) Talla (cm) 164,16 (DS:5,36) 161,56 (DS:4,58) IMC 26,5 29,1 (DS:4,98) Duración ecografía (minutos) 20,6 15,1 Peso fetal medio (gramos) 89,10 (DS:4,11) 87,00 (DS: 3,42) Condiciones técnicas de la ecografía Buena 13 (52,0%) 3 (30,0%) Intermedia 0 (0,0%) 0 (0,0%) Mala 12 (48,0%) 7 (70,0%) Localización placenta Cara anterior 18 (72,0%) 4 (40,0%) Cara posterior 7 (28,0%) 3 (30,0%) Lateral izquierda 0 (0,0%) 0 (0,0%) Lateral derecha 0 (0,0%) 2 (20,0%) Líquido amniótico normal 25 (100,0%) 9 (90,0%) Oligoamnios 0 (0,0%) 1 (10,0%) Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 128 de 218 Gestantes de 14+2 a 14+6 semanas. 29% N: 15 12 exploraciones (80%) fueron realizadas por el explorador con menor experiencia y 3 (20%) fueron realizadas por el explorador con experiencia superior a 1 año. Las características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según el explorador que realizó la prueba se muestran en la Tabla 40. Tabla 40. Características gestacionales y ecográficas de las gestaciones no concluyentes según experiencia del ecografista. Experiencia explorador ≤ 1 año > 1 año N 12 3 Primigestas 10 (83,3%) 1 (33,3%) Secundigestas 2 (16,7%) 2 (66,7%) Edad materna (años) 32,2 (DS:3,44) 37,5 (DS: 6,36) Peso medio (Kg) 73,2 (DS:16,13) 76,5 (DS: 14,60) Talla (cm) 164,16 (DS:8,02) 164,33 (DS: 2,08) IMC 26,5 28,3 (DS: 5,94) Duración ecografía (minutos) 19,2 12,0 Peso fetal medio (gramos) 104,75 (DS:8,82) 105,50 (DS: 0,70) Condiciones técnicas de la ecografía Buena 4 (33,3%) 1 (33,3%) Intermedia 2 (16,7%) 0 (0,0%) Mala 6 (50,0%) 2 (66,7%) Localización placenta Cara anterior 9 (75,0%) 3 (100,0%) Cara posterior 2 (16,7%) 0 (0,0%) Lateral izquierda 1 (8,3%) 0 (0,0%) Lateral derecha 0 (0,0%) 0 (0,0%) Líquido amniótico normal 12 (100,0%) 3 (100,0%) Oligoamnios 0 (0,0%) 0 (0,0%) Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 129 de 218 En cuanto a las ecografías no concluyentes según sistemas y grupos de edad gestacional en relación al explorador que realizó la prueba (Gráfica 16), obtuvimos: Gráfica 16. Ecografías no concluyentes según sistemas en relación a los grupos de edad gestacional y la experiencia del explorador. CABEZA/SNC:  No se concluyó en el 66,7% de las gestaciones ≤12 semanas realizadas por el explorador con experiencia ≤1 año vs. el 100% de las realizadas por el explorador con experiencia >1 año.  No se concluyó en el 55% (experiencia ≤1 año) vs. el 0% (explorador con experiencia >1año.) de las exploraciones realizadas desde las 12+1 a 12+5 semanas  No se concluyó en el 27,3% (experiencia ≤1 año) vs. el 0% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas.  No se concluyó en el 24% (experiencia ≤1 año) vs. el 30% (explorador con experiencia >1año.) de las exploraciones realizadas desde las 13+4 a 14+1 semanas.  No se concluyó en el 25% (experiencia ≤1 año) vs. el 0% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 14+2 a 14+6 semanas. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Exp <1 añoExp >1 añoExp <1 añoExp >1 añoExp <1 añoExp >1 añoExp <1 añoExp >1 añoExp <1 añoExp >1 año <12 semanas 12+1 a 12+5 semanas 12+6 a 13+3 semanas 13+4 a 14+1 semanas 14+2 a 14+6 semanas Cabeza / SNC Columna vertebral / Dorso Cara Extremidades Abdomen / Pared Interior Corazón / Grandes vasos Tórax / Pulmones / Diafragma Media exp <1 año Media exp >1 año Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 130 de 218 COLUMNA VERTEBRAL/DORSO:  No se concluyó en el 33,3% de las gestaciones ≤12 semanas realizadas por el explorador con experiencia ≤1 año vs. el 0% de las realizadas por el explorador con experiencia >1 año.  No se concluyó en el 25% (experiencia ≤1 año) vs. el 0% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 12+1 a 12+5 semanas  No se concluyó en el 12,1% (experiencia ≤1 año) vs. el 0% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas.  No se concluyó en el 16% (experiencia ≤1 año) vs. el 10% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 13+4 a 14+1 semanas.  Se concluyó en el 100% de los casos para ambos grupos desde las 14+2 a las 14+6 semanas de gestación. CARA:  No se concluyó en el 16,7% de las gestaciones ≤12 semanas realizadas por el explorador con experiencia ≤1 año vs. el 100% de las realizadas por el explorador con experiencia >1 año.  No se concluyó en el 35% (experiencia ≤1 año) vs. el 50% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 12+1 a 12+5 semanas.  No se concluyó en el 12,1% (experiencia ≤1 año) vs. el 80% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas.  No se concluyó en el 20% (experiencia ≤1 año) vs. el 10% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 13+4 a 14+1 semanas.  No se concluyó en el 33,3% (experiencia ≤1 año) vs. el 33,3% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 14+2 a 14+6 semanas. EXTREMIDADES:  De las gestaciones ≤12 semanas se concluyó en el 100% de los casos la visualización de las extremidades para ambos exploradores.  No se concluyó en el 5% (experiencia ≤1 año) vs. el 0% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 12+1 a 12+5 semanas.  De las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas se concluyó en el 100% de los casos la visualización de las extremidades para ambos exploradores. Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 131 de 218  De las exploraciones realizadas desde las 13+4 a 14+1 semanas se concluyó en el 100% de los casos la visualización de las extremidades para ambos exploradores.  De las exploraciones realizadas desde las 14+2 a 14+6 semanas se concluyó en el 100% de los casos la visualización de las extremidades para ambos exploradores. ABDOMEN/PARED ANTERIOR:  No se concluyó en el 66,7% de las gestaciones ≤12 semanas realizadas por el explorador con experiencia ≤1 año vs. el 0% de las realizadas por el explorador con experiencia >1 año.  No se concluyó en el 65% (experiencia ≤1 año) vs. el 100% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 12+1 a 12+5 semanas.  No se concluyó en el 24,2% (experiencia ≤1 año) vs. el 40% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas.  No se concluyó en el 44% (experiencia ≤1 año) vs. el 50% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 13+4 a 14+1 semanas.  No se concluyó en el 8,3% (experiencia ≤1 año) vs. el 0% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 14+2 a 14+6 semanas. CORAZÓN/GRANDES VASOS:  No se concluyó en el 66,7% de las gestaciones ≤12 semanas realizadas por el explorador con experiencia ≤1 año vs. el 100% de las realizadas por el explorador con experiencia >1 año.  No se concluyó en el 85% (experiencia ≤1 año) vs. el 75% (explorador con experiencia >1 año) de las exploraciones realizadas desde las 12+1 a 12+5 semanas.  No se concluyó en 90,9% (experiencia ≤1 año) vs. el 80% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas.  No se concluyó en el 72% (experiencia ≤1 año) vs. el 90% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 13+4 a 14+1 semanas.  No se concluyó en el 75% (experiencia ≤1 año) vs. el 66,7% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 14+2 a 14+6 semanas. Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 132 de 218 TÓRAX/PULMONES/DIAFRAGMA:  No se concluyó en el 50% de las gestaciones ≤12 semanas realizadas por el explorador con experiencia ≤1 año vs. el 100% de las realizadas por el explorador con experiencia >1 año.  No se concluyó en el 40% (experiencia ≤1 año) vs. el 0% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 12+1 a 12+5 semanas.  No se concluyó en el 18,2% (experiencia ≤1 año) vs. el 20% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas.  No se concluyó en el 24% (experiencia ≤1 año) vs. el 40% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 13+4 a 14+1 semanas.  No se concluyó en el 16,7% (experiencia ≤1 año) vs. el 0% (explorador con experiencia >1 año.) de las exploraciones realizadas desde las 14+2 a 14+6 semanas. Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 139 de 218 Gestantes 12+1 a 12+5 semanas. N:24. La capacidad de visualización de los órganos fetales de la ecografía morfológica precoz en gestantes de 12+1 a 12+5 semanas se describe en la Tabla 43 y Gráfica 20. Tabla 43. Visualización de órganos en las gestaciones de 12+1 a 12+5 semanas. ORGANOS N: 24 CONCLUYENTE NO CONCLUYENTE SNC Cráneo 24 (100%) 0 Ventrículos Laterales 20 (83,3%) 4 (16,7%) Tálamos 17 (70,8%) 7 (29,2%) Plexos Coroideos 17 (70,8%) 7 (29,2%) Fosa Posterior 13 (54,2%) 11 (45,8%) Cerebelo 13 (54,2%) 11 (45,8%) COLUMNA VERTEBRAL 19 (79,2%) 5 (20,8%) DORSO FETAL 20 (83,3%) 4 (16,7%) CARA Orbita 20 (83,3%) 4 (16,7%) Nariz 17 (70,8%) 7 (29,2%) Labios 15 (62,5%) 9 (37,5%) EXTREMIDADES Huesos Largos 23 (95,8%) 1 (4,2%) Manos Y Pies 23 (95,8%) 1 (4,2%) PARED ABDOMINAL 24 (100%) 0 AP. DIGESTIVO Estomago 24 (100%) 0 Asas Intestinales 21 (91,3%) 2 (8,7%) Higado 20 (83,3%) 4 (16,7%) AP.URINARIO Riñones 11 (45,8%) 13 (54,2%) Vejiga 19 (79,2%) 5 (20,8%) CARDIACO Cuatro Cámaras 10 (41,7%) 14 (58,3%) Tabique Interventricular 4 (16,7%) 20 (83,3%) Salida Aorta/Pulmonar 9 (37,5%) 15 (62,5%) Valvulas Av 13 (54,2%) 11 (45,8%) DIAFRAGMA 16 (66,7%) 8 (33,3%) PULMONES 17 (70,8%) 7 (29,2%) Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 140 de 218 Gráfica 20. Visualización de órganos concluyentes y no concluyentes al analizar las gestaciones de 12+1 a 12+5 semanas. Para una misma edad gestacional, según el explorador que realizó la ecografía (20 exploraciones (83,3%) fueron realizadas por el explorador con menor experiencia y 4 (16,7%) fue realizada por el explorador con experiencia superior a 1 año). Gráfica 21. El explorador con experiencia ≤1 año, N:20, no concluyó:  SNC: en 4 casos los ventrículos laterales (20%), en 7 casos los tálamos (35%), en 7 caso los plexos coroideos (35%), en 11 casos la fosa posterior (55%), en 11 casos (55%) el cerebelo.  Columna vertebral: 5 casos (25%).  Dorso fetal: 4 casos (20%).  Cara: órbita en 3 casos (15%), nariz en 6 casos (30%) y labios en 7 casos (35%).  Extremidades: Huesos largos y manos y pies: 1 caso (5%).  Ap. Digestivo: asas intestinales 2 casos (10,5%), hígado en 4 un casos (20%). 0% 20% 40% 60% 80% 100% CRANEO VENTRICULOS LATERALES TALAMOS PLEXOS COROIDEOS FOSA POSTERIOR CEREBELO COLUMNA VERTEBRAL DORSO FETAL ORBITA NARIZ LABIOS HUESOS LARGOS MANOS Y PIES PARED ABDOMINAL ESTOMAGO ASAS INTESTINALES HIGADO RIÑONES VEJIGA CUATRO CAMARAS TABIQUE INTERVENTRICULAR SALIDA AORTA/PULMONAR VALVULAS AV DIAFRAGMA PULMONES Concluyente No concluyente Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 141 de 218  Ap. Urinario: riñones en 13 casos (65%), vejiga en 5 casos (25%).  Corazón: cuatro cámaras en 12 casos (60%), tabique interventricular en 17 casos (85%), salida de aorta y arteria pulmonar en 12 casos (60%), válvula AV en 10 casos (50%).  Diafragma: 8 casos (40%).  Pulmones: 7 casos (35%). El explorador con experiencia >1 año, N:4, no concluyó:  Cara: órbita y nariz en 1 caso (25%); labios en 2 casos (50%).  Corazón: cuatro cámaras en 2 casos (50%), tabique interventricular en 3 casos (75%), salida de aorta y pulmonar en 3 casos (75%), válvulas AV, salida de aorta y pulmonar en 1 caso (25%). Gráfica 21. Ecografías de sistemas no concluyentes según experiencia del explorador en gestaciones de 12+1 a 12+5 semanas. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CRANEO VENTRICULOS LATERALES TALAMOS PLEXOS COROIDEOS FOSA POSTERIOR CEREBELO COLUMNA VERTEBRAL DORSO FETAL ORBITA NARIZ LABIOS HUESOS LARGOS MANOS Y PIES PARED ABDOMINAL ESTOMAGO ASAS INTESTINALES HIGADO RIÑONES VEJIGA CUATRO CAMARAS TABIQUE INTERVENTRICULAR SALIDA AORTA/PULMONAR VALVULAS AV DIAFRAGMA PULMONES <1 año >1 año Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 142 de 218 Gestantes 12+6 a 13+3 semanas. N:38. La capacidad de visualización de los órganos fetales de la ecografía morfológica precoz en gestantes de 12+6 a 13+3 semanas se describe en la Tabla 44 y Gráfica 22. Tabla 44. Visualización de órganos en las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas. ORGANOS N: 38 CONCLUYENTE NO CONCLUYENTE SNC Cráneo 38 (100%) 0 Ventrículos Laterales 37 (97,4%) 1 (2,6%) Tálamos 35 (92,1%) 3 (7,9%) Plexos Coroideos 35 (92,1%) 3 (7,9%) Fosa Posterior 30 (78,9%) 8 (21,1%) Cerebelo 29 (76,3%) 9 (23,7%) COLUMNA VERTEBRAL 34 (89,5%) 4 (10,5%) DORSO FETAL 34 (89,5%) 4 (10,5%) CARA Orbita 32 (84,2%) 6 (15,8%) Nariz 31 (81,6%) 7 (18,4%) Labios 30 (78,9%) 8 (21,1%) EXTREMIDADES Huesos Largos 38 (100%) 0 Manos Y Pies 38 (100%) 0 PARED ABDOMINAL 38 (100%) 0 AP. DIGESTIVO Estómago 37(97,4%) 1 (2,6%) Asas Intestinales 37 (97,4%) 1 (2,6%) Higado 37 (97,4%) 1 (2,6%) AP.URINARIO Riñones 28 (73,7%) 10 (26,3%) Vejiga 35 (92,1%) 3 (7,9%) CARDIACO Cuatro Cámaras 26 (68,4%) 12 (31,6%) Tabique Interventricular 6 (15,8%) 32 (84,2%) Salida Aorta/Pulmonar 15 (39,5%) 23 (60,5%) Valvulas Av 21 (55,3%) 17 (44,7%) DIAFRAGMA 31 (81,6%) 7 (18,4%) PULMONES 33 (86,8%) 5 (13,2%) Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 143 de 218 Gráfica 22. Visualización de órganos concluyentes y no concluyentes al analizar las gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas. Para una misma edad gestacional, según el explorador que realizó la ecografía (33 exploraciones (86,8%) fueron realizadas por el explorador con menor experiencia y 5 (13,2%) fue realizada por el explorador con experiencia superior a 1 año). Gráfica 23. El explorador con experiencia ≤1 año, N:33, no concluyó:  SNC: en 1 caso los ventrículos laterales (3%), en 3 casos los tálamos (9,1%), en 3 casos los plexos coroideos (9,1%), en 8 casos la fosa posterior (24,2%), en 9 casos (27,3%) el cerebelo.  Columna vertebral: 4 casos (12,1%).  Dorso fetal: 3 casos (9,1%).  Cara: órbita en 3 casos (9,1%), nariz y labios en 4 casos (12,1%).  Ap. Digestivo: estómago, asas intestinales e hígado 1 caso (3%).  Ap. Urinario: riñones en 8 casos (24,2%), vejiga en 3 casos (9,1%). 0% 20% 40% 60% 80% 100% CRANEO VENTRICULOS LATERALES TALAMOS PLEXOS COROIDEOS FOSA POSTERIOR CEREBELO COLUMNA VERTEBRAL DORSO FETAL ORBITA NARIZ LABIOS HUESOS LARGOS MANOS Y PIES PARED ABDOMINAL ESTOMAGO ASAS INTESTINALES HIGADO RIÑONES VEJIGA CUATRO CAMARAS TABIQUE INTERVENTRICULAR SALIDA AORTA/PULMONAR VALVULAS AV DIAFRAGMA PULMONES Concluyente No concluyente Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 144 de 218  Corazón: cuatro cámaras en 10 casos (30,3%), tabique interventricular en 29 casos (87,9%), salida de aorta y arteria pulmonar en 20 casos (60,6%), válvula AV en 16 casos (48,5%).  Diafragma: 6 casos (18,2%).  Pulmones: 4 casos (12,1%). El explorador con experiencia >1 año, N:5, no concluyó:  Cara: órbita y nariz en 3 casos (60%), labios en 4 casos (80%).  Ap. Urinario: riñones en 2 casos (40%).  Corazón: cuatro cámaras en 2 casos (40%), tabique interventricular en 3 casos (60%), salida de aorta y pulmonar en 3 casos (60%), válvulas AV, salida de aorta y pulmonar en 1 caso (20%).  Diafragma: 1 caso (20%).  Pulmones: 1 caso (20%). Gráfica 23. Ecografías de sistemas no concluyentes según experiencia del explorador en gestaciones de 12+6 a 13+3 semanas. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CRANEO VENTRICULOS LATERALES TALAMOS PLEXOS COROIDEOS FOSA POSTERIOR CEREBELO COLUMNA VERTEBRAL DORSO FETAL ORBITA NARIZ LABIOS HUESOS LARGOS MANOS Y PIES PARED ABDOMINAL ESTOMAGO ASAS INTESTINALES HIGADO RIÑONES VEJIGA CUATRO CAMARAS TABIQUE INTERVENTRICULAR SALIDA AORTA/PULMONAR VALVULAS AV DIAFRAGMA PULMONES <1 año >1 año Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 145 de 218 Gestantes 13+4 a 14+1 semanas. N:35. La capacidad de visualización de los órganos fetales de la ecografía morfológica precoz en gestantes de 13+4 a 14+1 semanas se describe en la Tabla 45 y Gráfica 24. Tabla 45. Visualización de órganos en las gestaciones de 13+4 a 14+1 semanas. ORGANOS N: 35 CONCLUYENTE NO CONCLUYENTE SNC Cráneo 35 (100%) 0 Ventrículos Laterales 34 (97,1%) 1 (2,9%) Tálamos 31(88,6%) 4 (11,4%) Plexos Coroideos 31 (88,6%) 4 (11,4%) Fosa Posterior 27 (77,1%) 8 (22,9%) Cerebelo 25 (71,4%) 10 (28,6%) COLUMNA VERTEBRAL 30 (85,7%) 5 (14,3%) DORSO FETAL 31 (88,6%) 4 (11,4%) CARA Orbita 34 (97,1%) 1 (2,9%) Nariz 31 (88,6%) 4 (11,4%) Labios 35 (100%) 0 EXTREMIDADES Huesos Largos 35 (100%) 0 Manos Y Pies 35 (100%) 0 PARED ABDOMINAL 34 (97,1%) 1 (2,9%) AP. DIGESTIVO Estómago 34 (97,1%) 1 (2,9%) Asas Intestinales 35 (100%) 0 Higado 35 (100%) 0 AP.URINARIO Riñones 19 (54,3%) 16 (45,7%) Vejiga 31 (88,6%) 4 (11,4%) CARDIACO Cuatro Cámaras 21 (60%) 14 (40%) Tabique Interventricular 9 (25,7%) 26 (74,3%) Salida Aorta/Pulmonar 15 (42,9%) 20 (57,1%) Valvulas Av 18 (51,4%) 17 (48,6%) DIAFRAGMA 25 (71,4%) 10 (28,6%) PULMONES 26 (74,3%) 9 (25,7%) Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 146 de 218 Gráfica 24. Visualización de órganos concluyentes y no concluyentes al analizar las gestaciones de 13+4 a 14+1 semanas. Para una misma edad gestacional, según el explorador que realizó la ecografía (25 exploraciones (71,4%) fueron realizadas por el explorador con menor experiencia y 10 (28,6%) fueron realizadas por el explorador con experiencia superior a 1 año). Gráfica 25 El explorador con experiencia ≤1 año, N:25, no concluyó:  SNC: cráneo en 1 caso (4%), en 1 caso los ventrículos laterales (4%), en 2 casos los tálamos (8%), en 2 casos los plexos coroideos (8%), en 6 casos la fosa posterior (24%), en 7 casos (28%) el cerebelo.  Columna vertebral: 4 casos (16%).  Dorso fetal: 4 casos (16%).  Cara: órbita en 1 caso (4%), nariz 4 casos (16%) y labios en 5 casos (20%).  Pared abdominal: 1 caso (4%).  Ap. Digestivo: estómago 1 caso (4%).  Ap. Urinario: riñones en 11 casos (44%), vejiga en 3 casos (12%). 0% 20% 40% 60% 80% 100% CRANEO VENTRICULOS LATERALES TALAMOS PLEXOS COROIDEOS FOSA POSTERIOR CEREBELO COLUMNA VERTEBRAL DORSO FETAL ORBITA NARIZ LABIOS HUESOS LARGOS MANOS Y PIES PARED ABDOMINAL ESTOMAGO ASAS INTESTINALES HIGADO RIÑONES VEJIGA CUATRO CAMARAS TABIQUE INTERVENTRICULAR SALIDA AORTA/PULMONAR VALVULAS AV DIAFRAGMA PULMONES Concluyente No concluyente Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 147 de 218  Corazón: cuatro cámaras en 12 casos (48%), tabique interventricular en 18 casos (72%), salida de aorta y arteria pulmonar en 12 casos (48%), válvula AV en 12 casos (48%).  Diafragma: 6 casos (24%).  Pulmones: 5 casos (20%). El explorador con experiencia >1 año, N:10, no concluyó:  SNC: tálamos en 2 casos (20%), en 2 casos los plexos coroideos (20%), fosa posterior en 2 casos (20%), cerebelo en 3 casos (30%).  Columna vertebral: 1 caso (10%).  Cara: labios en 1 caso (10%).  Ap. Urinario: riñones en 5 casos (50%), vajiga 1 caso (10%).  Corazón: cuatro cámaras en 2 casos (20%), tabique interventricular en 8 casos (80%), salida de aorta y pulmonar en 8 casos (80%), válvulas AV, salida de aorta y pulmonar en 5 casos (50%).  Diafragma: 4 casos (40%).  Pulmones: 4 casos (40%). Gráfica 25. Ecografías de sistemas no concluyentes según experiencia del explorador en gestaciones de 13+4 a 14+1 semanas. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% CRANEO VENTRICULOS LATERALES TALAMOS PLEXOS COROIDEOS FOSA POSTERIOR CEREBELO COLUMNA VERTEBRAL DORSO FETAL ORBITA NARIZ LABIOS HUESOS LARGOS MANOS Y PIES PARED ABDOMINAL ESTOMAGO ASAS INTESTINALES HIGADO RIÑONES VEJIGA CUATRO CAMARAS TABIQUE INTERVENTRICULAR SALIDA AORTA/PULMONAR VALVULAS AV DIAFRAGMA PULMONES <1 año >1 año Resultados Evaluación Morfológica Fetal Precoz página 148 de 218 Gestantes 14+2 a 14+6 semanas. N:15. La capacidad de visualización de los órganos fetales de la ecografía morfológica precoz en gestantes de 14+2 a 14+6 semanas se describe en la Tabla 46 y Gráfica 26. Tabla 46. Visualización de órganos en las gestaciones de 14+2 a 14+6 semanas. ORGANOS N: 15 CONCLUYENTE/normal-patologico NO CONCLUYENTE SNC Cráneo 15 (100%) 0 Ventrículos Laterales 15 (100%) 0 Tálamos 15 (100%) 0 Plexos Coroideos 13 (86,7%) 2 (13,3%) Fosa Posterior 13 (86,7%) 2 (13,3%) Cerebelo 13 (86,7%) 2 (13,3%) COLUMNA VERTEBRAL 15 (100%) 0 DORSO FETAL 15 (100%) 0 CARA Orbita 12 (80%) 3 (20%) Nariz 12 (80%) 3 (20%) Labios 10 (66,7%) 5(33,3%) EXTREMIDADES Huesos Largos 15 (100%) 0 Manos Y Pies 15 (100%) 0 PARED ABDOMINAL 15 (100%) 0 AP. DIGESTIVO Estómago 14 (93,3%) 1 (6,7%) Asas Intestinales 14 (93,3%) 1 (6,7%) Higado 14 (93,3%) 1 (6,7%) AP.URINARIO Riñones 14 (93,3%) 1 (6,7%) Vejiga 15 (100%) 0 CARDIACO Cuatro Cámaras 11 (73,3%) 4 (26,7%) Tabique Interventricular 6 (40%) 9 (60%) Salida Aorta/Pulmonar 9 (60%) 6 (40%) Valvulas Av 12 (80%) 3 (20%) DIAFRAGMA 13 (86,7%) 2 (13,3%) PULMONES 14 (93,3%) 1 (6,7%)