Injusticias Epistémicas en el Contexto de la Salud Mental en China. El Caso de las Mujeres de las Zonas Rurales

FACULTAD DE FILOSOFÍA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Trabajo de Fin de Grado INJUSTICIAS EPISTÉMICAS EN EL CONTEXTO DE LA SALUD MENTAL EN CHINA El caso de las mujeres de las zonas rurales GRADO DE ESTUDIOS DE ASIA ORIENTAL LUCÍA ZAMORA GARCÍA TUTORA: CARLA CARMONA ESCALERA Departamento de Metafísica y Corrientes Actuales de la Filosofía, Ética y Filosofía Política RESUMEN La forma en la que la sociedad está fundamentada ha dado lugar a la formación de una serie de injusticias de carácter epistémico que afectan a individuos o grupos considerados socialmente como de segunda clase. Este tipo de injusticia es muy frecuente con respecto a las enfermedades mentales. Aunque se da de forma global y general, es más grave en determinados contextos. Uno de esos contextos es China. De forma general, debido a los valores confucianos, se conciben las enfermedades mentales como un fallo moral y una vergüenza para la familia. Los recursos informativos e interpretativos de la comunidad china son escasos y esencialmente prejuiciosos. Asimismo, los recursos sanitarios también lo son. Esta situación empeora en las zonas rurales y, más aún, en la mujer. Tradicionalmente, la mujer ha sido considerada como un individuo inferior dentro de la sociedad china. Los valores tradicionales suponen un gran peso y un gran condicionante en la mujer china, sobre todo cuando padece alguna enfermedad o trastorno mental. China es considerado como el país con mayor porcentaje de esquizofrenia entre mujeres, siendo la mayor parte de estas procedentes de zonas rurales. Observaremos que las consecuencias de las injusticias epistémicas que sufren las mujeres que padecen enfermedades mentales son desoladoras. Palabras clave: injusticia epistémica, mujer, China, zona rural, salud mental. ABSTRACT The way in which society is founded has led to the formation of a series of injustices of an epistemic nature that affect individuals or groups that are socially considered second-class because of their race, their genre, their social class, or their health condition. This type of injustice imposes a great burden on mental illness. Although these injustices occur globally and generally, they are particularly severe in certain contexts. One of such contexts is China. In general, due to Confucian values, mental illness is conceived as a moral failure and a shame for the family. The informational and interpretive resources of the Chinese community are scarce and essentially prejudicial. Likewise, health resources are too. This situation is worse in rural areas and, even more so, in women. Traditionally, women have been regarded as inferior individuals within Chinese society. Traditional values are a great weight and determining factor on Chinese women, especially when they suffer from some illness or mental disorder. China is considered the country with the highest percentage of schizophrenia among women, most of whom come from rural areas. We shall see that the consequences of the epistemic injustices suffered by mentally ill women are devastating. Keywords: epistemic injustice, woman, China, rural areas, mental health. 2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 4 CAPÍTULO 1: LA INJUSTICIA EPISTÉMICA EN LA SALUD MENTAL. 9 1.1 La injusticia testimonial 11 1.2 Estereotipos 14 1.3 la injusticia hermenéutica 17 1.4 Efectos en la práctica epistémica 20 CAPÍTULO 2: LA SALUD MENTAL EN CHINA 23 2.1 Desarrollo histórico-filosófico 25 2.2 El sistema sanitario mental chino 28 2.3 Diferencias sociales 30 2.4 La mujer china y la salud mental 31 2. 5 Problemas de salud mental extendidos 33 2.5.1 La esquizofrenia 33 2.5.2 La depresión 36 2.6 El suicidio 38 CAPÍTULO 3: INJUSTICIA HERMENÉUTICA EN EL CASO CHINO 40 CAPÍTULO 4: INJUSTICIA TESTIMONIAL EN EL CASO CHINO 45 CONCLUSIÓN 52 BIBLIOGRAFÍA 53 3 INTRODUCCIÓN El presente Trabajo Fin de Grado se va a ocupar de exponer las injusticias de carácter epistémico que sufre la población china en el contexto de la salud mental, no solo por los prejuicios que existen hacia las enfermedades mentales a nivel mundial, sino también por el impacto de los valores tradicionales de la sociedad china, en particular los confucianos, que suponen un agravante. Asimismo, enfocaremos el caso de las mujeres de las zonas rurales, puesto que son sujetos epistémicos especialmente vulnerables. Comenzaré citando la pregunta que Havi Carel (2007, 110) lanza a sus lectores en su ensayo “Can I be Ill and Happy?”: “¿qué le ocurre a la buena vida y a la felicidad cuando la salud está permanente ausente?”. Es necesario cobrar conciencia de que una vasta mayoría de personas mueren de algún tipo de enfermedad y se llevan una gran parte de su vida crónicamente enfermos o con impedimentos de algún tipo. No obstante, aquellas personas con enfermedades no solo se enfrentan a los efectos y consecuencias de la enfermedad o el trastorno en sí, sino también a una serie de problemas sociales que vamos a ver a continuación. Aunque puede sonar obvio, en muchos casos se necesita poner en voz un problema para que sea considerado como tal. La sociedad en la que vivimos está llena de injusticias y discriminación. A veces las reconocemos como tales y otras veces no reparamos en ellas. Cuando las reconocemos, solo ocasionalmente las denunciamos, ya sea porque tenemos estas injusticias demasiado normalizadas en nuestras vidas, porque hemos adoptado una actitud pasiva cuando no nos afecta directamente, o porque hemos adoptado un individualismo egoísta que nos asegure la propia supervivencia. La ley del más fuerte, la supervivencia del más apto de Darwin, está presente en todas las épocas históricas. Aquellos socialmente aventajados tienen las cualidades para apropiarse de la mayor parte de derechos, mientras que aquellos con menos respaldo social se quedan solo con lo que les es permitido. En todos los ámbitos de la sociedad hay grupos que son reconocidos colectivamente como de naturaleza fuerte, la imagen de la virtud, el modelo a seguir. Por otro lado, están los ciudadanos como de segunda categoría, categorizados como de 4 naturaleza débil, marginados y sometidos por no compartir las características de los grupos dominantes. En un primer momento, podemos remontarnos a la época medieval y pensar en las relaciones entre señor feudal y vasallo, o rey y súbdito. Nuestra mente, en ocasiones, a la hora de pensar en el mal del mundo tiende a remontarse a épocas pasadas como intento de redención de nuestras vidas. La idea es, en términos generales, esta: antes era peor y, por ello, debemos alegrarnos de que estemos como estemos. Por lo general, apartamos la vista de las injusticias que se cometen en la actualidad para así no manchar la pulcritud de nuestras propias vidas. Sin embargo, es preciso caer en la cuenta de que esta capacidad de apartar la vista no es una capacidad de todos los seres humanos, sino un privilegio de unos cuantos. La injusticia epistémica es un tema especialmente complejo donde entran en juego prejuicios relativos al género, la raza o la clase social. Todos estos prejuicios han creado unas imágenes intrínsecas en el imaginario colectivo en base a concepciones prejuiciosas sociales que a su vez han dado lugar a la discriminación. El concepto de injusticia epistémica se refiere al daño que sufre un sujeto en tanto sujeto de conocimiento. La injusticia epistémica es desgraciadamente un fenómeno variado y común que denigra la capacidad de participación en las prácticas epistémicas de determinados grupos sociales marginados, como, por ejemplo, a la hora de testificar acerca de sus propias experiencias o interpretar las experiencias de terceros (Fricker 2017). A pesar de ser un fenómeno que afecta a todas las minorías epistémicas dentro sus respectivas comunidades, se estima que aquellos que sufren enfermedades mentales son más vulnerables a sufrir injusticias epistémicas (Carel y Kidd 2014). La injusticia epistémica que viven aquellos con enfermedades o trastornos mentales en China, concretamente en el caso de las mujeres de zonas rurales, es significativamente alta. La tradición y el pensamiento chino están asentados en una serie de valores morales con la intención de preservar la armonía de la sociedad china. Las enfermedades mentales son concebidas como graves fallos dentro de esa armonía, por lo que se intentan ocultar a toda costa. La motivación para la realización de este trabajo es mi propia experiencia de estas injusticias epistémicas. Desde temprana edad he ido desarrollando patologías mentales debido en gran 5 parte a factores externos que se han ido agravando por culpa de la estigmatización y el rechazo de las enfermedades mentales que había en mi entorno y la falta de tratamiento. Estos trastornos mentales han condicionado todos los aspectos de mi vida desde la adolescencia y los prejuicios hacia los problemas de salud mental provocaron que yo no fuese capaz de hablarlo ni siquiera con mi familia. Tenía veinte años cuando acudí por primera vez a un psicólogo por la salud pública. En mi caso, me derivaron a un psiquiatra. Acudí al psiquiatra con el mismo miedo y la misma vergüenza con la que oculté todos esos años mi condición y sin saber cómo comunicarlo, ya que era la primera vez que lo hacía. Tras soltar por fin con mucha dificultad y sufrimiento todo lo que había retenido durante años, el psiquiatra comenzó a argumentar los diferentes temas que había tratado en mi discurso. Su respuesta a mis períodos de depresión fue mi edad y mis cambios hormonales causados por la menstruación. Con respecto a mi fuerte ansiedad, puso de relieve mi falta de autoestima, a lo que sugirió como remedio ir a un bar y ligar con cualquiera que me gustase. Su respuesta a mi confesión de pensamientos suicidas y casi intentos de suicidio fue: ‘Dejemos ese tema, que es muy triste.’ El trato que recibí aquel día me hizo creer que todo lo que me había pasado era mi culpa, y que aquello que yo había considerado un problema más grande que yo misma no era en realidad nada. Me recetó como apoyo farmacológico tranquilizantes para cuando sufriera crisis de ansiedad que me dejaban en estado de embriaguez y empeoraron mi situación, por lo que dejé de tomarlos. Tras la tercera cita, el psiquiatra se jubiló, de modo que me transfirieron a otro psicólogo. Con miedo a tener que pasar de nuevo por lo mismo decidí no acudir. Tuve un nuevo periodo de fluctuaciones entre severos episodios de ansiedad y depresión. Seguí arrastrando mi condición hasta que en el verano de mis veintiuno tuve un ‘aparente’ episodio leve de manía seguido de mi peor episodio depresivo hasta la fecha. Mis ideas suicidas eran tan recurrentes que, asustada, acudí de nuevo al psicólogo, aunque esta vez a uno privado. La psicóloga con la que inicié una terapia semanal orientó las sesiones a ‘darme herramientas’ que me hiciesen recuperarme de la depresión. No tenía la intención de emitir un diagnóstico o sugerir una consulta al psiquiatra para que me pusiera en tratamiento farmacológico. Solo con mucha dificultad conseguí que me tomara en serio. Entonces direccionó la terapia a la posibilidad de trastorno mental y, tras unas semanas, me recomendó que acudiera a un psiquiatra para que barajara mi caso y decidiera si darme medicación. Debido al alto precio de la salud mental privada, tuve que volver a la pública y empezar de nuevo el ciclo de 6 exposición y justificación de mi situación. En la actualidad tengo un tratamiento farmacológico cambiante y de prevención, dado que todavía carezco de un diagnóstico definitivo. Debido a mi propia experiencia de estas injusticias siento la responsabilidad de remarcar la generalización y el peligro de estas injusticias epistémicas en contra de la salud mental para así contribuir al abandono de estos estigmas y estereotipos erróneos que tanto dañan a numerosas personas, dificultando sus vidas en todos sus aspectos. Mi interés en el caso chino se debe a mis estudios en el Grado de Estudios de Asia Oriental de la Universidad de Sevilla. De entre las dos menciones opcionales, chino o japonés, me decanté por la mención china. En el tercer año de carrera tuve la suerte de realizar un Erasmus en la Universidad BLCU de Pekín. Fue durante mi estancia allí que empecé a darme cuenta de las problemáticas que existen en la sociedad china en cuanto a la salud mental. Tuve la oportunidad de conocer a mujeres chinas procedentes de diferentes provincias que me hablaron de esta problemática, así cómo de los problemas en las zonas rurales, lo que avivó mi interés. Asimismo, es de vital importancia para mí el estudio y la defensa de la mujer, por tanto, en mis años de carrera la figura de la mujer china ha tenido una relevancia significativa. Por ello, la temática de este TFG combina dos de mis intereses fundamentales, la enfermedad mental y la situación de las mujeres. La injusticia epistémica en la salud mental es un tema ya tratado en numerosos estudios. Sin embargo, ningún estudio trata estas injusticias en el contexto chino. Además, existe muy poca bibliografía en español acerca de la salud mental en China a nivel general, y mucho menos o casi nada acerca de la salud mental en mujeres rurales. Mi objetivo con este Trabajo Fin de Grado es realizar un estudio de la salud mental en China a nivel cultural y político y exponer la injusticia epistémica. Este trabajo está dividido en cuatro capítulos. Primero, voy a exponer la terminología y los argumentos comunes acerca de la injusticia epistémica usando estas referencias: La injusticia epistémica, de Miranda Fricker (2017), y The Routledge Handbook of Epistemic Injustice, editado por Ian James Kidd, José Medina y Gaile Polhhaus Jr. Entrando en conversación con estos estudios, aplicaré los conceptos en una serie de ejemplos con el propósito de conseguir asimilarlos y comprender así el fenómeno de la injusticia epistémica con cierta profundidad. 7 En el segundo capítulo me centraré en el contexto concreto del caso chino, los elementos y factores que influyen y conforman la concepción y el desarrollo de la salud mental en China: el desarrollo histórico y el pensamiento chino, el sistema sanitario, las diferencias y disparidades sociales (dedicando un subapartado a la mujer china) y la exposición de las dos enfermedades mentales más comunes en China: la esquizofrenia y la depresión. En los capítulos siguientes nos centraremos primeramente en la exposición mediante ejemplos de la injusticia hermenéutica y, en segundo lugar, en la injusticia testimonial. En cuanto a la metodología, la lectura de las dos obras mencionadas se complementa con una serie de obras y artículos científicos. Por ejemplo, para el segundo capítulo utilizaré en su mayoría artículos de revistas científicas, como Psychiatry Research (2017) o Journal of Affective Disorder (2021). También cabe destacar que complementaré la literatura de corte académico con materiales varios encontrados mediante búsquedas en internet y entrando en contacto con asociaciones y víctimas mediante las redes sociales. Esto ha sido fundamental, dado el aislamiento y abandono de los pacientes de salud mental en China. Al no encontrar apoyo estatal, son estos los únicos contextos en los que pueden intentar expresarse y buscar ayuda. Por ejemplo, he realizado un análisis de búsquedas y noticias acerca de enfermedades mentales en el navegador chino Baidu. También me he servido de encuestas a mujeres chinas de zonas rurales concretas recogidas en el Journal of Affective Disorder y en Social Science Medicine Elsevier Journal. Me gustaría terminar diciendo que todas las traducciones de los materiales no disponibles en español, ya sea del inglés o del chino, son de mi traducción. 8 CAPÍTULO 1: LA INJUSTICIA EPISTÉMICA EN LA SALUD MENTAL. Miranda Fricker (2017)1explora en su obra la idea de que existen una serie de fenómenos que podrían inscribirse bajo el epígrafe general de un tipo de injusticia específicamente epistémica. Esta injusticia es entendida por Carel y Kidd (2017, 65-70) como un daño que se hace a una persona en su calidad de sujeto epistémico (que conoce, razona e interroga) al socavar su capacidad para participar en prácticas epistémicas como pasar conocimiento a otros (testificación) o dar sentido a las experiencias de uno (interpretación). En nuestro caso, nos centraremos en la injusticia que sufren los pacientes de enfermedades mentales. Muchos de los individuos que sufren algún tipo de enfermedad o trastorno mental, sea del grado que sea, son vulnerables y frágiles física, social y emocionalmente como resultado de su condición, su tratamiento o el contexto en el que viven. Un contexto común en el que la vida de una persona con una enfermedad que vive en un mundo que a menudo no es compasivo ni cooperativo, y mucho menos comprensivo (Carel y Kidd 2017, 336). Estos factores dificultan el proceso de comunicar sus experiencias a especialistas que conocen las herramientas para ayudarlos, o, incluso, a personas con las que tengan una relación más cercana como, por ejemplo, familiares. Carel y Kidd (2017, 337) denuncian lo extendida que está la injusticia epistémica en el contexto de la medicina y el sistema sanitario. Las denuncias por parte de los pacientes son numerosas, sobre todo de aquellos con tratamientos prolongados. Por ejemplo, afirman que sus argumentos acerca de su experiencia son en gran parte rechazados a la hora de su diagnóstico o revisión, así como que tienen muchas dificultades para hacerse entender ante los médicos que les han sido asignados. Del mismo modo, los profesionales sanitarios alegan que a menudo los pacientes tienden a dar información irrelevante en términos médicos u observaciones extrañas que fallan a la hora de contribuir epistémicamente a la recopilación de datos médicos. Estas dos quejas dan lugar a una situación en la que ninguno de los dos individuos que la conforman (el paciente y el médico) puede participar en relaciones epistémicas afectivas. Esta situación puede dar lugar a que los pacientes se cierren a exponer su situación por miedo al rechazo continuo o por frustración. También es posible que les lleve a cuestionar su propia experiencia. 1El libro original escrito en inglés fue publicado en 2007. En este trabajo utilizamos la traducción al español de Ricardo García Pérez publicado por editorial Herder en 2017. 9 En el caso de la salud mental, los pacientes representan el grupo marginado. Si nos paramos a pensar, siempre se le pregunta al paciente una vez ha salido de consulta ‘¿Qué ha dicho el médico?’, pero nunca se formula la pregunta ‘¿Qué piensas sobre lo que ha dicho el médico?’. En otras palabras, nunca se trata a la persona enferma como un testigo y participante de la experiencia. Por lo general, es el doctor el que es considerado el agente de todo el poder epistémico en esa relación e intercambio testimonial. Este es otro ejemplo de que en el contexto de la salud mental hay una devaluación sistemática del paciente como sujeto de conocimiento. (Carel y Kidd, 2017, 13) 1.3 La injusticia hermenéutica Fricker presenta en su obra una definición genérica que recoge la injusticia hermenéutica como “la injusticia de que alguna parcela significativa de la experiencia social propia quede oculta a la comprensión colectiva debido a un prejuicio identitario estructural en los recursos hermenéuticos colectivos” (Fricker, 2017, 180). A estas alturas, se han hecho numerosas revisiones al concepto de Fricker. Yo atenderé a las que se han hecho en el contexto de los debates acerca de injusticia hermenéutica y salud mental. Carel y Kidd (2017) distinguen dos formas diferentes de injusticia hermenéutica. La primera, la injusticia hermenéutica de base semántica, según la cual Un paciente descubre que los recursos necesarios para comunicar su experiencia no existen, exacerbando una dolorosa sensación de inefabilidad de la enfermedad, una sensación frustrante de no ser capaz de transmitir o poner en palabras la experiencia vivida de estar enfermo. (Carel y Kidd, 2017, 341) La segunda, la injusticia hermenéutica basada en la agencia, que sucede cuando A un paciente se le niega la agencia hermenéutica porque se le impide o desalienta su participación en prácticas de creación de significado, tal vez dentro de contextos de atención médica dominados por los recursos y prácticas epistémicas de la ciencia biomédica. (Carel y Kidd, 2017, 341) 16 Si bien el primer tipo llama la atención sobre vacíos en el imaginario colectivo que hacen que estos colectivos no puedan comprender lo que les ocurre o ponerlo en palabras, el segundo se refiere a recursos hermenéuticos existentes que son utilizados por los enfermos para la comprensión de sus vivencias sociales pero que no son aceptados como parte de los recursos hermenéuticos dominantes. El primer tipo está en clara sintonía con el concepto de Fricker, mientras que el segundo arroja luz sobre una parte del fenómeno que pasaba desapercibida en la propuesta de Fricker (2017). Centrémonos en el segundo tipo. La mayoría de las personas enfermas son capaces de describir sus experiencias en términos no expertos, pero estas herramientas a menudo se consideran inapropiadas para la discusión pública y tienen un papel significativamente irrelevante en los procesos clínicos. Estas herramientas, a menudo, se consideran privadas, si no vergonzosas, por tanto, se rehúsa su trasmisión en el contexto social público, lo que aviva el estigma. Así, comunicar la propia experiencia o condición médica puede tener un coste social y personal para las personas que sufren problemas de salud mental. Por ejemplo, pueden ser rechazadas o excluidas por quienes reciben su testimonio, incluso cuando se trata de grupos enteros, y ser catalogadas con una serie de concepciones prejuiciosas que se alejan de su realidad (Carel y Kidd, 2017, 341). Como expone Fricker, esta marginación hermenéutica persistente y generalizada vuelve estructuralmente prejuicioso el recurso hermenéutico colectivo. También explica que las injusticias hermenéuticas pueden llegar a ser sistemáticas si la marginación persigue al sujeto por todo un abanico de diferentes actividades sociales, además de la hermenéutica: “Las injusticias hermenéuticas sistemáticas forman parte del amplio patrón de la susceptibilidad general de un grupo social a sufrir diferentes tipos de injusticia” (Fricker, 2017, 176-178). Tanto la injusticia hermenéutica sistemática como la injusticia testimonial sistemática derivan de desigualdades de poder estructurales que dan pie a la opresión. Sin embargo, como explica Fricker, la injusticia hermenéutica no señala a ningún culpable, a diferencia de lo que sucede en la injusticia testimonial: “Ningún agente perpetra una injusticia hermenéutica: es un concepto netamente estructural” (Fricker, 2017,181). En cualquier caso, el hecho de que la injusticia hermenéutica se manifieste más comúnmente cuando el hablante se desvive para hacerse inteligible en un intercambio testimonial plantea 17 la posibilidad de que la injusticia hermenéutica podría estar compuesta a menudo por injusticia testimonial. Fricker (2017, 182) expone que cuando un individuo de un grupo marginado trata de expresar a un interlocutor una experiencia apenas comprendida su testimonio presenta a primera vista un juicio de credibilidad bajo. Pero si el hablante también es objeto de un prejuicio identitario, entonces habrá una mayor desvalorización del juicio. En este caso, el hablante sufre una doble injusticia: injusticia hermenéutica por el prejuicio estructural de los recursos hermenéuticos compartidos e injusticia testimonial porque el oyente realiza un juicio de credibilidad identitario prejuicioso. Medina (2013) ha seguido esclareciendo la estrecha relación entre ambos tipos de injusticia. En estos casos de discriminación epistémica algunos grupos o individuos sufren una desventaja asimétrica por una carencia colectiva generalizada y en consecuencia una serie de daños epistémicos (Fricker, 2017, 184). El daño principal de la injusticia hermenéutica consiste en que debido a la situación el individuo se vuelve incapaz de comunicar inteligiblemente su testimonio. Del mismo modo, el daño principal de la injusticia testimonial consiste en la exclusión del sistema común de aportación de conocimiento debido a un prejuicio identitario colectivo del que participa el oyente. Carel y Kidd (2017, 342) también argumentan que la injusticia hermenéutica genera un daño doble. El primer daño es la falta de articulación, la dificultad de comunicar ciertos aspectos de la experiencia de la enfermedad. El segundo es la inefabilidad, el sentido de que “ciertos aspectos de esas experiencias no se pueden comunicar a otros a través de la articulación proposicional porque la comprensión se basa en la premisa de que una persona valora las experiencias corporales necesarias”. El menosprecio que recibe una persona no solo por un individuo sino por toda la sociedad deja una marca profunda en la identidad del individuo que ve degradada a largo plazo su condición de ser humano. Ese individuo que ha sido o se siente rechazado puede no llegar a desarrollar de forma plena sus capacidades debido a las dificultades que se les impone. Debido a estos dos daños expuestos, a menudo podemos ver casos en los que el paciente se resigna al dolor que se le ha sido impuesto y pierde la confianza en su opinión y en su persona. No vuelve a pedir ayuda y menosprecia su propio conflicto por el miedo a ser rechazado de nuevo o por la errónea aceptación de que el problema realmente es él mismo. Como puse de relieve en la introducción, esto lo viví yo misma. Puede darse el caso de que 18 crea incluso que su conflicto no es verdaderamente real, interpretándolo como una invención o exageración, haciéndole ocultarse una vez más en la vergüenza callada. Como Fricker apunta: Cuando te encuentras en una situación en la que pareces ser el único que siente la disonancia entre la comprensión recibida y tu propio sentido íntimo de una experiencia dada, tiende a derribar tu fe en tu propia capacidad para dar sentido al mundo, o al menos la región relevante del mundo. (Fricker, 2017, 163) Este fenómeno puede tener consecuencias desastrosas, en tanto que cambiar la forma en la que una experiencia es interpretada puede a su vez cambiar la forma en la que es vivida. Si una experiencia deja de ser interpretada en un término significativo y positivo, puede que deje de serlo (Scrutton, 2015). Por otro lado, este cambio en la visión y en la acción dentro de la experiencia puede tener un efecto de transición en los pacientes de ser agentes activos a ser lo que Carel (2007) denominó ‘recipiente pasivo’. Así, los pacientes mentales en lugar de ser sujetos participantes, se convierten en objetos consumidores (Scrutton, 2015). En definitiva, como expone Fricker (2017, 191-192), ambas injusticias, la testimonial y la hermenéutica, tienen en común en lo que respecta al daño principal que causan la pérdida del poder constructivo de propia identidad. Aquellos que sufren estas injusticias no pueden convertirse en las personas que son y quieren ser. 1.4 Efectos en la práctica epistémica Imaginemos que una mujer, sin formación, ama de casa y de clase social baja acude a su médico de familia con síntomas de depresión (ansiedad, incapacidad para comer o dormir, pérdida de energía o sentimientos persistentes de vacío y de pesimismo), pero sin ser consciente de ello. Supongamos que tras explicar su situación y la desesperación que siente al no mejorar ni conocer el remedio para su situación, el médico afirma que es un mero desajuste hormonal agravado por el tipo de vida que la paciente tiene. Supongamos, también, que la paciente acepta el juicio del médico y se resigna. 19 En este tipo de situación nos encontramos con una disparidad de juicios de credibilidad: por un lado, la paciente se ha dirigido al médico, al que se le otorga al menos la credibilidad que este merece por su formación, e incluso puede que se le otorgue más credibilidad de la que merece simplemente por el hecho de ejercer la medicina; por otro lado, está la paciente, a quien, debido a su desconocimiento de la salud mental y su imposibilidad de entendimiento de lo que le está pasando le es difícil explicar su experiencia, por lo que es probable que su testimonio no reciba la credibilidad que merece. De hecho, debido a la depresión que padece, para la paciente exteriorizar su aflicción ha de resultar difícil y doloroso, así que puede que en algún momento empiece a llorar y a hablar sin cohesión, lo que tendrá un impacto negativo directo en la credibilidad que otros le otorguen. Además de los prejuicios relativos a la salud mental, el médico puede estar bajo la influencia de otros prejuicios: i) por ejemplo, prejuicios relativos a su clase social, puesto que el médico puede esperar que personas de esa clase social carezcan de las habilidades para comprender algo tan complejo como la salud mental, y ii) por ejemplo, debido al hecho de que es mujer, puesto que a las mujeres se le asocia una inestabilidad natural, entre otras cosas por los desajustes de la menstruación, situación que se supone empeora con los embarazos. También es posible que lo que normalmente es un marcador de credibilidad adecuado, como es el caso de la educación, en este caso actúe en contra de la paciente, puesto que al carecer de estudios desacredita su testimonio (Anderson, 2012). También podemos imaginar a una paciente más joven, a una adolescente. Es más probable que la paciente sea más consciente de la existencia de problemas de salud mental, aunque no sepa cómo confrontarlos. Es frecuente que, a pesar de que una paciente de esas características exponga su creencia de un posible trastorno, el médico concluya que los síntomas que presenta son propios de la edad y la menstruación y que la paciente no tiene realmente razones para tener un problema de ese tipo, por lo que quiera resolverlo mediante la recomendación de pastillas anticonceptivas que regulen tanto su estado de ánimo como su sueño. Esto no queda lejos de lo que me sucedió a mí, como expliqué en la introducción. Con esto en mente, analicemos epistémicamente la injusticia de ambas situaciones. De primeras, hay disparidad de poder entre el médico y la paciente. En lugar de tener un papel de participante de la experiencia, o, poniéndolo de una forma más literaria para que resulte más comprensible, un papel de protagonista, las mujeres son tomadas como simples testigos y sus 20 declaraciones son sometidas a juicio. Ambas pacientes presentan unas características que se convierten en elementos distorsionadores debido al contexto social: el sexo, la educación, la clase social o la edad (en un caso por la juventud, en el otro por ser de más edad). Estas características ponen a las pacientes en situación de desventaja, siendo claramente marginadas, en sus intercambios testimoniales con el médico, quien se hace de ellas una imagen errónea. Encontramos, de esta forma, una serie de problemas de corte social que derivan en otros de corte epistémico. Recordemos que ambas pacientes no entienden qué es lo que les está pasando o por qué, razón por la cual acuden a un especialista. No saben cómo exponer su experiencia y están condicionada por ésta. El intento de exteriorizarlo es en sí también una experiencia dolorosa y, en algunos casos, humillante. Esa humillación puede estar fundamentada en esa gama de estereotipos prejuiciosos que existen en su contexto social en cuanto a la salud mental, así como el rechazo que puede causar en aquellos que están alrededor de los pacientes. Por su parte, el médico, debido a la dificultad que experimenta a la hora de comprender sus testimonios, que resultan poco inteligibles desde una perspectiva privilegiada, por ejemplo, por su excesiva emotividad, así como por su sexo, educación y edad, toma sus experiencias como ‘no suficientemente relevantes’ como para dedicarles una escucha activa. Ambas mujeres son un ‘mal testigo’, no confiables, demasiado emocionales y, por tanto, existencialmente demasiado inestables como para tener un testimonio con credibilidad. A pesar de que ambas mujeres estén seguras de que su malestar no se debe a la menstruación o el estrés, su discurso no es considerado válido porque carecen de especialización médica. Vemos claramente que el médico posee privilegio epistémico, a pesar de que no sea lo suficientemente profesional como para ser imparcial a la hora de recibir el testimonio de las pacientes. De hecho, es el médico quien se equivoca y emite un juicio erróneo sobre las dolencias de las pacientes debido a la influencia de prejuicios identitarios negativos y del marcador de la educación que en este contexto juega contra la credibilidad de las pacientes de manera injusta. Volvamos a las pacientes del ejemplo, que fueron víctimas de un diagnóstico erróneo y recibieron un trato apático por parte del profesional de la salud. Es probable que, a pesar de la veracidad de sus experiencias, duden de la veracidad de sus respectivos testimonios. Esto 21 puede desembocar en todo un oleaje de pensamientos negativos que empeore, incluso gravemente, la aflicción con la que conviven, atentando contra su valor como personas y agentes epistémicos. Es poco probable que estas pacientes, puesto que su confianza en sí mismas se ha visto mermada, sean capaces de actuar para asegurar su bienestar, sobre todo si, además, ahora eso supone ir contra el juicio médico. Observemos a continuación un ejemplo real de un paciente psiquiátrico, Elyn Saks, en relación con un testimonio acerca de una hemorragia cerebral que sufrió en 2007: Rápidamente, me pusieron en una camilla y me llevaron a la sala de emergencia. Ahí fue donde ocurrió el completamente predecible desastre: el médico descubrió que yo tenía un historial psiquiátrico y ese fue el final del diagnóstico. Mi pobre Mary estaba literalmente saltando, intentando explicarle a cualquiera que escuchase que ella me había visto antes teniendo un ataque psicótico y que esto era diferente, pero su testimonio no sirvió para nada. Yo era una enferma mental. El médico me mandó a casa. (Saks 2007, 232-3) Pongo sobre la mesa este ejemplo algo extremo para demostrar cómo la injusticia epistémica en el caso de la enfermedad mental puede tener efectos devastadores y derivar en el rechazo de evidencias contundentes de sufrimiento o daño como estas. Esto en sí no solo afecta al paciente en tanto sujeto epistémico, sino que también se le aísla del derecho de sanidad y trato imparcial médico. Se vuelve a poner de relieve un círculo vicioso dañino entre desventajas prácticas y epistémicas. La injusticia epistémica es, por tanto, merecedora de visibilización debido a los persistentes estereotipos negativos que afectan a las personas con trastornos o enfermedades mentales en particular y que llevan a un déficit de credibilidad. La consecuencia de esto es que los testimonios del paciente y las interpretaciones de este no son tomadas como creíbles, y los pacientes están degradados en su capacidad de ser agentes epistémicos y denegados de la posibilidad de participar en el proceso del diagnóstico y el tratamiento. 22 CAPÍTULO 2: LA SALUD MENTAL EN CHINA Para poder entender realmente la concepción de la salud mental en un determinado contexto cultural es esencial tener un adecuado conocimiento de la sociedad de la que se trate, por lo que es importante tener una visión de conjunto de la cultura que la respalda, en particular de cómo se representa la salud mental en el imaginario colectivo. Antes de adentrarnos en ejemplos concretos de injusticias epistémicas hacia las personas con problemas de salud mental en China, en este capítulo abordaremos de manera introductoria cómo se aborda la salud mental en el contexto chino. Primero me ocuparé de cómo se ha abordado históricamente, atendiendo a su desarrollo. En segundo lugar, analizaré las características del sistema sanitario chino en lo que respecta a la salud mental: sus leyes, sus instituciones y sus programas, atendiendo a sus pros y contras. Finalmente, expondremos algunas disparidades significativas dentro de la población china en relación con la salud mental: la disparidad hombre-mujer y la disparidad mujer urbana-mujer rural, y las dos enfermedades más comunes y determinantes en la población china: la esquizofrenia y la depresión. Se estima que 173 millones de chinos tienen un trastorno psiquiátrico diagnosticable, de los cuales 158 millones nunca han recibido ningún tratamiento. China tiene aproximadamente 20.000 psiquiatras, 3 de los cuales solo unos 4.000 están completamente calificados, lo que explica en gran medida el número extremadamente alto de pacientes sin tratamiento. Además, dos tercios de los 1300 millones de ciudadanos del país viven en zonas rurales, pero la mayoría de los recursos de atención de salud mental se concentran en hospitales psiquiátricos de las ciudades. Hasta 2010, solo un profesional de la salud mental trabajaba en el Tíbet (Xiang, Yu, Sartorius, Ungvari y Chiu, 2012). Debido a la naturaleza colectivista tradicional de la cultura china, los individuos con enfermedades mentales son más propensos a aceptar estigmas públicos exteriorizados (Corrigan et al., 2010; Rao et al., 2010). Las personas chinas con enfermedades mentales comúnmente sufren y anticipan estigmas en sus contactos interpersonales, ambientes de trabajo o en los servicios de salud mental (Xu, Huang, Kosters y Rusch, 2017, 457-464). Asimismo, casi la mitad de los individuos con enfermedades mentales en China interiorizan estereotipos negativos y sufren auto-estigma (Lien et al., 2015; Young y Ng, 2015). El 23 estigma está asociado con emociones negativas, calidad de vida baja, redes sociales limitadas y funcionamiento pobre entre los individuos chinos con enfermedades mentales. Un ejemplo significativo a tener en cuenta es el siguiente: sobre un 40% de los pacientes en Hong Kong evitan el contacto social y quieren acabar con sus vidas como resultado de la estigmatización (Lee et al., 2005). Intentamos ver cómo se ha llegado a esta situación atendiendo al contexto histórico-filosófico. 2.1 Desarrollo histórico-filosófico El proceso de modernización chino durante el siglo XX fue brusco y variado. Debido a las guerras exteriores e interiores, así como a cambios políticos, el desarrollo de la sociedad china sufrió importantes cambios que impidieron la posibilidad de un desarrollo más lineal y de una mejor adaptación al rápido y nuevo mundo contemporáneo. En esta etapa contemporánea emergió una nueva cultura en la China continental debido al proceso de reforma social y depuración del adoctrinamiento influenciado por la Revolución Cultural de los años sesenta. En estos años de la Revolución Cultural se llevaron a cabo una serie de complejos y violentos eventos, como levantamientos de jóvenes, que dieron lugar a una brecha generacional significativa en la sociedad china: la respuesta de la generación más mayor fue de resiliencia y resignación. Ellos habían aprendido a ser pacientes por las dolorosas vivencias que ya habían tenido; por tanto, habían aprendido a esperar por un tiempo mejor. La generación joven, sin embargo, no tuvo esta acomodación. La mayoría de ellos eran bastante jóvenes y habían sido impresionados por la Revolución Cultural, durante la cual habían tenido momentos cortos de poder y gloria, lo que avivó la formación de un espíritu más reivindicativo y revolucionario. De hecho, muchos jóvenes jugaron un importante papel en el establecimiento de un nuevo código moral en la sociedad china durante el siglo XX (Tseng y Wu, 1985, 22-24). Mientras la generación anterior todavía tiene una visión más tradicional de la familia, la generación más joven ha sufrido un proceso de occidentalización; por lo tanto, las opiniones, las relaciones y las obligaciones familiares son tomadas de manera diferente. Como resultado 24 de esto encontramos una disparidad de elementos que chocan entre sí: por un lado, está la tradición antigua y, por otro, la modernidad y el cambio. Estas diferencias a menudo causan problemas en la familia (Tseng y Wu, 1985, 102-103). Las religiones juegan un papel fundamental en cómo toda la población se relaciona con la salud mental. Aunque en la cultura china encontramos otras doctrinas o escuelas de pensamiento como el budismo o el taoísmo, los valores confucianos han jugado un papel predominante en la formación del carácter y comportamiento chino (Crespín et al., 2011, 3). El confucianismo extendió una serie de valores morales y éticos que se organizaban alrededor de lo que Confucio calificó como las Cinco Virtudes. La virtud central de Confucio era el ren 人, generalmente traducido como la bondad, la benevolencia y la humanidad. Con este concepto moral, Confucio pretendía devolver la armonía al momento en el que vivía, ya que la dinastía Zhou, época en la que vivió Confucio, estuvo caracterizada por la decadencia en el orden moral y político (Crespín et. al, 2011, 6-8). En base a esta virtud aparece el concepto de la piedad filial: el culto a los antepasados y el respeto a los mayores. El sistema familiar chino está fundamentado en este concepto moral; este enfatiza la obligación mutua entre padres e hijos; la idea de que “un padre amable tiene un hijo filial y viceversa” (Tseng y Wu, 1985, 108). Podemos pensar que por esta cualidad moral sería normal mostrarse empático hacia personas con enfermedad o discapacidad; sin embargo, no es verdaderamente el caso. Lo más fundamental para la cultura china es el valor de la familia como unidad fundamental de la sociedad, la cual impregna todos los aspectos sociopolíticos. En la teoría confuciana, el individuo nunca es concebido como una entidad aislada y separada, no existe por ypara sí mismo, sino por ypara la familia. No hay individuos, sino comunidad. Citando a Hu Shih (1919, 283), un filósofo chino contemporáneo: “En la filosofía confuciana centrada en el ser humano, el hombre no puede existir solo. Todas las acciones deben tener una forma de interacción entre hombre y hombre”. Jing Hsu (1985) reconoce el sistema familiar chino como el punto focal de la psicoterapia y uno de los principales problemas en el ámbito de la salud mental. Algunos de los problemas psicológicos comunes en las familias chinas contemporáneas derivan de una comunicación inadecuada entre padres e hijos, la brecha generacional, lealtades divididas por la piedad filial 25 Cabe destacar que estos factores no son concretos del contexto chino, que son aplicables a cualquier sociedad. Estos factores que sufren de manera general las mujeres se agravan en el contexto chino y más aún en el ámbito de la salud mental. La posición general de la mujer en la sociedad china, tanto pasada como presente, está condicionada por estos factores impregnados por la doctrina confuciana, así como las creencias de cada familia. La liberación de la mujer y el desarrollo económico parecen estar en conflicto. Mientras que las autoridades chinas reconocen que la discriminación existe, tienden a verlo como ‘restos del pensamiento feudal’ más que una consecuencia de las políticas económicas y sociales actuales. Podemos poner como ejemplo el artículo 48 de la Constitución China: Las mujeres en la República Popular China gozan de los mismos derechos que los hombres en todas las esferas de la vida, política, económica, cultural y social, incluida la vida familiar. El Estado protege los derechos e intereses de las mujeres, aplica el principio de igual remuneración por trabajo igual para hombres y mujeres por igual y capacita y selecciona cuadros de entre las mujeres. A pesar de las buenas intenciones que presenta este artículo, como declara Pearson (1995), no es más que una declaración de intenciones, en lugar de una garantía de derechos. Estas premisas tienen también como obstáculo el pensamiento tradicional chino. Tradicionalmente, las mujeres estaban para obedecer a su padre cuando solteras, a sus maridos cuando casadas y a sus hijos cuando viudas. Teóricamente, uno de los principales pilares de la revolución comunista fue que la mujer debía ser liberada del peso de las ‘cuatros montañas’: el feudalismo, el capitalismo, el colonialismo y la supremacía masculina. Mao Zedong acuñó el eslogan ‘las mujeres sostienen la mitad del cielo’ para enfatizar el compromiso de la revolución. Hoy en día, ese optimismo parece haberse perdido (Pearson, 1995). Después de conocer las diferentes disparidades en China, centrémonos a continuación en dos trastornos mentales bastante significativos en el contexto chino: la esquizofrenia y la depresión. 32 2. 5 Problemas de salud mental extendidos 2.5.1 La esquizofrenia La esquizofrenia es un trastorno mental severo que es considerado uno dentro del top diez de enfermedades que llevan a discapacidad o que afectan la supervivencia (Vos et al., 2016) y es la principal causa de discapacidad mental (Wang et al., 2016). Esta enfermedad requiere un tratamiento continuo a largo plazo, tanto farmacológico como terapéutico. Hay una gran evidencia de que la farmacoterapia es bastante efectiva y realmente necesaria para estabilizar la enfermedad y al paciente (Hashimoto y Tensho, 2016). A diferencia de muchas enfermedades físicas, ciertas enfermedades mentales no se curan, sino que solo puede alcanzarse una estabilización. El paciente aprende a vivir con ella y sin ella, con terapia y medicación a la larga se aprende a lidiar con los síntomas. Con respecto a los estereotipos relacionados con la esquizofrenia, aquellos que sufren de esta enfermedad son creídos como personas impredecibles y violentas. Aunque pueda darse un comportamiento violento por las personas que padecen esta enfermedad, es más raro de lo que se piensa. De hecho, según estudios estadísticos, el porcentaje de actos violentos cometidos por aquellos con esquizofrenia es de un 3-4%, lo que significa que un 96-97 % esos actos violentos son cometidos por personas que no sufren esa enfermedad. China tiene 1.4 mil millones de personas y la mayor población con esquizofrenia del mundo, de la cual la mayoría es mujer y, además, procedente de áreas rurales (Chan et al., 2015; Phillips et al., 2009). A pesar de la cantidad de pacientes en China, el porcentaje de tratamiento en pacientes con esquizofrenia se mantiene relativamente bajo. Un estudio (Phillips et al., 2009) encontró que un 27,6% de pacientes chinos con esquizofrenia o trastornos relacionados nunca han buscado ayuda de profesionales de la salud mental, mientras que un 12% ha recibido tratamiento en servicios no psiquiátricos, como médicos generales o practicantes de medicina tradicional china. Varios factores demográficos y clínicos están asociados con el uso de medicación en pacientes con esquizofrenia, como el nivel de educación, el nivel de economía o la calidad del sistema de seguridad social. Cuando la renta es muy baja y las condiciones materiales pésimas es más difícil tener un seguimiento con tratamiento farmacológico. Esta falta de medicación tiene consecuencias nefastas, como un mayor porcentaje de recaídas y de rehospitalización, mayor riesgo de suicidio y el consecuente aumento de los costes del cuidado médico. 33 En China, la mayoría de los pacientes con esquizofrenia y otras enfermedades mentales severas normalmente viven en la sociedad, apoyados parcialmente por la mejora en el sistema psiquiátrico grupal. Sin embargo, debido a la falta de recursos, los pacientes con esquizofrenia en áreas subdesarrolladas económicamente tienen poco o incluso ningún acceso a servicios mentales. Debido a un sistema sanitario mental subdesarrollado y la falta de recursos para la rehabilitación en China, los servicios de salud mental están concretados en hospitales. En muchos casos, los pacientes con esquizofrenia consiguen terapia psiquiátrica de centros de salud en lugar de recibirla de hospitales primarios con un mínimo de especialización. Terapias antipsicóticas e intervenciones psicológicas son principalmente ofrecidas para meramente aliviar los síntomas en algunos centros mentales. Cuando la condición del paciente es estable, puede volver a casa y vivir con su familia. La familia, entonces, es la que se ocupa del cuidado y del tratamiento, dando lugar a problemas varios, como el abandono de pacientes o la falta de recursos. Veremos casos concretos en los capítulos siguientes. En las zonas urbanas, por el contrario, debido a la mejor condición de vida, muchos pacientes pueden permitirse un seguimiento personal psiquiátrico o psicológico. Los pacientes esquizofrénicos en zonas rurales tienen un porcentaje más alto de estado no medicado. Los recursos de salud mental en estas zonas son inadecuados comparados con las zonas urbanas. Apenas hay instituciones o profesionales. Además, estas personas tienen menos acceso a educación en salud mental, lo que hace que sean menos conscientes que personas de la ciudad de la importancia del tratamiento con medicación de trastornos psiquiátricos. A su vez, pacientes rurales a menudo se enfrentan a todo tipo de discriminación. Como resultado, es más difícil que pidan ayuda a profesionales psiquiátricos. Todos estos factores pueden contribuir al bajo porcentaje de medicación en zonas rurales. Estos estereotipos estigmatizados apremian actitudes de sospecha y desconfianza hacia personas con esquizofrenia, lo que puede contribuir a su aislamiento social. Recordemos que muchas de nuestras prácticas epistémicas son intrínsecamente sociales, como la de testificar, es decir, dar información a otros, e interpretar, es decir, dar sentido a las experiencias de otros. Es algo integral en nuestra agencia epistémica y social que otras personas nos perciban como una persona, un agente, capaz de testificar, interpretar y otras actividades epistémicas de forma sustancial y razonable. Esta percepción no se les concede a aquellos con esquizofrenia, ya que son directamente deshumanizados y calificados de violentos y ‘fuera de 34 sus cabales’. A esto se suma la imagen que se ofrece de estas personas en la literatura o el cine, donde las personas con problemas de salud mental raras veces son percibidas como personas. En demasiadas ocasiones, las enfermedades mentales se presentan como elementos deshumanizadores. Se culpa de ello constantemente a la enfermedad mental, sin embargo, cabe preguntarse si es la enfermedad mental la que deshumaniza o si es la sociedad la que decide deshumanizarla. Un dato desconcertante es que a pesar de que el número de enfermedades mentales es más alta en mujeres chinas que en hombres, varios estudios han demostrado que el porcentaje de hombres hospitalizados en hospitales psiquiátricos es más alto que el de mujeres (Pearson, 1995). El 75% de las camillas en hospitales psiquiátricos en China están ocupadas por personas diagnosticadas con esquizofrenia, sobre todo por hombres. ¿A qué se debe esto? Parece ser un caso claro de discriminación hacia las mujeres. En los estudios existentes al respecto encontramos, por un lado, el argumento de que la esquizofrenia tiende a ser más temprana y con peor pronóstico en hombres. Sin embargo, una de las explicaciones hasta ahora más probables del exceso de hombres en hospitales psiquiátricos es la diferencia de expectativas sociales. El rol asociado a las mujeres como madre y ama de casa se entiende como perteneciente al ámbito privado de la familia, por lo que la enfermedad en ese contexto es supuestamente más fácil de controlar que en los roles profesionales ocupados por los hombres. Así, se piensa que las posibilidades de supervivencia de la mujer fuera del hospital son mayores que las del hombre. Por esto, en cuanto al tratamiento, a la mujer solo difícilmente se le propone la hospitalización, o se le da el alta tras una corta duración. A su vez, las mujeres tienen un mayor sentido de la responsabilidad hacia sus padres, maridos e hijos por los valores morales opresivos de género y por consecuencia son más reacias a ser admitidas y tienden a quedarse por periodos de tiempo más cortos. La causa de esto es el pensamiento intrínseco en las sociedades patriarcales, sobre todo en Asia Oriental, de que las familias no pueden funcionar de manera muy efectiva sin la madre o la esposa en casa. Por tanto, la presión que recae sobre la mujer para que vuelva a casa tan pronto como sea posible es mayor. Los hombres, por otro lado, en concreto aquellos que trabajan en empresas y tienen seguro sanitario, no tienen esa presión y tienden a alargar la duración de su estancia y tratamiento (Pearson, 1995). 35 2.5.2 La depresión La depresión es una causa importante de discapacidad a largo plazo y un gran peso económico a nivel mundial (Chen et al., 2015a; Vos et al., 2012). Según la OMS, en China los trastornos neuropsiquiátricos están posicionados los más altos en términos de DALY (‘Disability-adjusted life year’), siendo los trastornos depresivos los más frecuentes (Murray y Lopez, 2000). El porcentaje de mayor trastorno depresivo en China es mayor en mujeres que en hombres (el 2.60% frente al 1,55%) y el porcentaje de depresión en zonas rurales es mayor que en zonas urbanas (Phillips et al. 2009). Una razón de este aumento puede estar relacionado con los cambios de roles que las mujeres se han encontrado con la migración. Como las cuidadoras de la familia, las mujeres rurales a menudo son dejadas atrás, mientras que los maridos o los hijos mayores buscan trabajo en zonas urbanas o industriales (Qiu et al., 2018). Un motor crítico de la disparidad rural-urbana es la alta prevalencia de la depresión en las zonas rurales. Dado que la capacidad de los servicios de salud mental es débil en China, particularmente en el nivel de atención primaria, es probable que la depresión esté infradiagnosticada en China de forma general y en particular entre la población rural. Un estudio ha informado que una proporción sustancial de mujeres rurales chinas atribuyen los trastornos depresivos a causas sociales y no era probable que visitaran a un médico si tenían trastornos depresivos (Feng et al., 2015). No solo existe una gran desinformación acerca de las enfermedades mentales en las zonas rurales, sino que además los valores tradicionales chinos sobre los que se fundamenta la sociedad, tanto urbana como rural, estigmatiza y deteriora la concepción de estas enfermedades. La fiabilidad de políticas mejoradas de salud mental y de intervenciones que detengan la tendencia denigrante de trastornos mentales aún no está clara en China. Junto al rápido cambio social en el proceso de desarrollo socioeconómico chino, la población china se está enfrentando con el aumento de la prevalencia de trastornos del comportamiento como esquizofrenia o depresión (Que, Lu, Shi, 2019). Encontramos una serie de diferencias significativas entre la zona rural y la zona urbana. Primero, el número de casos de enfermedades mentales es aparentemente más alto en las zonas rurales que en las zonas urbanas. La baja calidad de vida puede ser un detonante de este hecho, así como la falta de 36 recursos sanitarios. Estas enfermedades son más frecuentes en mujeres (Qiu et al., 2018, 38-47). Encontramos frecuentemente dos razones para ello. La primera es el nivel de estrés al que están sometidas las mujeres en el mundo contemporáneo actual en general y en la China de hoy en particular. A la tarea de cuidadora de la familia se le suma la presión del trabajo en el mundo actual capitalista. En segundo lugar, las mujeres son más propensas a contar sus problemas a terceros que los hombres, ya que estos están bajo la presión también confuciana y patriarcal de hombre como la cabeza fuerte y el pilar central de la familia, por lo que cualquier enfermedad o incapacidad tendría una repercusión mayormente negativa en la familia. Dado que el género es un factor determinante de la actitud hacia la búsqueda de ayuda psicológica, es más probable que las mujeres busquen la utilización de servicios y ayuda profesional, por lo tanto, la alta proporción de género entre mujeres y hombres de pacientes hospitalizados con trastornos mentales podría encontrarse en muchos estudios existentes (Harris et al., 2016). Por su parte, los hombres tienden a adherirse a su rol de género tradicional, como no revelar sus emociones, ser más capaces y tener autocontrol, todo esto podría influir negativamente en su actitud hacia la búsqueda de ayuda psicológica. Además, los hombres experimentan niveles más altos de auto-estigma y estigma público asociados con la búsqueda de ayuda psicológica que las mujeres (Topyaka, 2014). 2.6 El suicidio El suicidio es uno de los comportamientos de riesgo más comunes que se mantiene como un importante contribuyente a la discapacidad y a la muerte a nivel global. En total, aproximadamente 800,000 individuos mueren por suicido cada año y casi el 80% de estos individuos proceden de países de ingresos bajos o medio bajos (OMS, 2019; Arensman et al., 2020). No solo las características socio-demográficas son factores influyentes, sino también el género, la edad, una baja educación o economía o incluso el desempleo son factores potenciales de riesgo (Borges et al., 2010). Aunque estudios muestran que personas sin 37 trabajo son más propensas al suicido por sus condiciones económicas, los que sí tienen empleo también muestran peligro de suicido, en particular por cuestiones relacionadas con el estrés (Lin et al., 2020). El suicidio es la causa principal de la muerte prematura de pacientes con esquizofrenia (Sinyor et al., 2015). Comparado con la población general, las personas con esquizofrenia tienen una ratio de suicidio significativamente más alta, aproximadamente entre el 5 y el 13% de pacientes mueren por suicidio y entre el 40 y el 60% llevan a cabo intentos. Los pacientes y sus familias tienden a ocultarlos (Bakst et al., 2010; Chapman et al., 2015; Fleischhacker et al., 2014; Mauri et al., 2013). Las personas con síntomas prominentes de esquizofrenia pueden no experimentar el deseo de pertenencia social y cercanía, por lo tanto, sufren de un funcionamiento social más deficiente, como apoyo social inestable, aislamiento social y alejamiento de los demás, lo que podría aumentar significativamente su ideación suicida (Jahn et al., 2016). Un número significativo dentro de esos porcentajes son personas de la tercera edad que sufren esquizofrenia. Una de las explicaciones de esta desproporción es que es bastante común que los médicos califiquen a estas personas como simplemente consumidos por la edad y sin necesidad de diagnóstico, por lo que carecen del tratamiento que necesitan para poder vivir su vida. Pero no solo es la edad un factor determinante. También lo es el género. El género ha sido asociado con el comportamiento suicida, así como con determinadas maneras de darse. En la mayoría de los países desarrollados, la ratio de suicidio hombre-mujer está entre dos a uno y cuatro a uno y los números parecen estar creciendo paulatinamente cada año (Zhang et al., 2005). China es uno de los pocos países donde el radio de suicidio es mayor en mujeres que en hombres, siendo un 66% mayor entre mujeres jóvenes que entre hombres jóvenes en las zonas rurales. En contraste, la ratio es algo más alta en hombres de mediana edad que en mujeres en zonas urbanas, aunque en general es más alta en mujeres que en hombres también. En todos los casos, el porcentaje de enfermedad mental es más alta en las mujeres que en los hombres. Trastornos del comportamiento es el diagnóstico más común para ambos sexos (Wei et al., 2013). Hemos podido ver en este capítulo la presión que la concepción de familia en la tradición china tiene en el individuo chino de acuerdo con el rol que éste desempeñe en la sociedad. 38 Esta presión choca con el creciente mundo capitalista, que no solo genera más presión en sí, sino que agrega otra razón. El fundamento capitalista que establece el valor de una persona en la cantidad y la calidad de lo que produce genera en sí más presión cuando no se puede cumplir la expectativa o si se tiene dificultades para hacerlo. La presencia de una enfermedad mental complica la funcionalidad vista desde la concepción social capitalista de valor como producción. Esta concepción de funcionalidad, así como la misma concepción prejuiciosa de la enfermedad mental como incapacidad o exageración, provoca en sí una mayor complicación por sentirse fuera de la expectativa social, ya no solo debido a la enfermedad (por no ser capaz de pedir ayuda, por ejemplo), sino también por la concepción que tiene el enfermo en sí mismo. En el caso de China, el estigma que rodea las enfermedades mentales de manera casi deshumanizante por los valores tradicionales confucianos chinos dificulta el desarrollo y la mejora de toda política o acción en el sistema sanitario. Los proyectos llevados a cabo resultan insuficientes debido a la enorme disparidad existente en el país. No hay suficientes sanitarios especializados en salud mental, en parte debido, de nuevo, al estigma y el rechazo a la salud mental, lo que genera un círculo vicioso. No hay, tampoco, suficientes hospitales psiquiátricos o centros de salud en las zonas rurales a los que puedan acudir con facilidad aquellos con problemas, ni tampoco se ofrecen apenas ayudas que puedan subsidiar los gastos de los tratamientos farmacológicos. En los centros existentes, como ya hemos visto en los ejemplos mencionados, aún quedan muchos aspectos por solucionar, como la hospitalización involuntaria o el maltrato de pacientes. 39 CAPÍTULO 3: INJUSTICIA HERMENÉUTICA EN EL CASO CHINO Como ejemplo práctico, procedamos a analizar una encuesta realizada en Guangyuan, una ciudad de Sichuan, por Qiu et al. (2018). Esta ciudad tiene tres distritos y cuatro pueblos, con una población de 2.48 millones, 820 mil urbanos (33.1%) y 1.66 millones rurales (66.9%). La renta per cápita en 2012 para los residentes en zonas rurales fue de 5.649 yuanes, aproximadamente, 911 euros, y la media de gastos diarios fue de 4406 yuanes, aproximadamente, 711 euros. En primer lugar, los participantes tuvieron que responder a unas preguntas generales sobre su edad, educación, ocupación, trasfondo étnico o religión, para así estimar una medida de síntomas depresivos en cada tipo de individuo. A continuación, se les enfrentaba a una viñeta que describe a una mujer rural china con depresión, realizada por clínicos e investigadores chinos. A pesar de que la viñeta mostraba de forma clara y directa severos síntomas consistentes con un diagnóstico de depresión, que fueron a su vez expuestos oralmente, no usaron en ningún momento la palabra depresión. Cada participante respondió a estas preguntas: - ¿Presenta alguna enfermedad? - En caso de que sí, ¿cuál? - ¿Cuáles son las causas de sus problemas? - ¿Qué acción debería tomar? Recojo a continuación una síntesis de los resultados. El total de participantes fue de 416 mujeres de edades entre 16 hasta más de 60, tanto de zonas rurales como de zonas urbanas, con educación académica y sin ella. En cuanto a la primera pregunta, el reconocimiento, 41 participantes testificaron que no sabían la causa, 8 participantes comunicaron un nombre específico psiquiátrico, 150 participantes dieron un nombre psiquiátrico no específico o describieron algún síntoma concreto, y 78 participantes lo calificaron como una enfermedad física específica. Solo un pequeño porcentaje aseguró que estaba enferma; de entre todos estos solo 5 utilizaron la palabra depresión, el resto de las mujeres comentaron que sería cansancio, fatiga o incluso aflicción por problemas exteriores o problemas consigo misma. 40 Con respecto a los factores causativos, de las 277 participantes que identificaron a la mujer con una enfermedad, 40 aseguraron que desconocían la causa. En cuanto al resto, 115 mujeres creyeron que las causas eran internas, 20 que se debía a factores interpersonales y 102 mujeres aludió a factores externos. Por último, en cuanto al comportamiento resolutivo que debería llevar a cabo la mujer de la viñeta, encontramos respuestas muy impactantes: 101 participantes sugirieron que la mujer acudiese a un médico, 42 participantes creyeron que debía buscar ayuda externa, 70 participantes propusieron que la propia mujer tenía que ajustarse a la situación, 32 afirmaron que no había nada que la mujer pudiera hacer y 2 participantes sugirieron que la mujer debería suicidarse. Con esta encuesta podemos ver una serie de factores propios de la injusticia hermenéutica. En primer lugar, no tienen acceso a información acerca de enfermedades mentales. La escasez de centros mentales y la grave estigmatización de las enfermedades mentales contribuyen a un rechazo a la educación de salud mental. No tienen recursos interpretativos suficientes para poder entender una situación de enfermedad o trastorno mental, mucho menos comunicarla. Las participantes de la encuesta denotan una ignorancia que no se debe en gran medida a una falta de interés o de educación, sino a la grave estigmatización que hace que se rechace de manera inconsciente aquello relacionado con las enfermedades mentales. Estas mujeres, en el hipotético caso de que fuesen ellas mismas quienes sufren síntomas de depresión, se encontrarían en una situación desafortunada, ya que muchas de ellas alegaron que es la paciente quien tiene que tratarse a sí misma. Medina (2013) critica la concepción que Fricker (2017) tiene del imaginario social, poniendo de relieve que los sujetos marginados no están solos y el importante papel que las comunidades epistémicas subalternas juega en la creación de sets de recursos hermenéuticos alternativos. No obstante, las personas con problemas de salud mental en la China rural parecen vivir una realidad diferente, puesto que están aisladas, de tal manera que no pueden encontrar refugio en las comunidades epistémicas que podrían respaldarlas. Estas comunidades apenas existen y cuando lo hacen están todavía en formatos muy incipientes. Los sujetos marginados están bastante solos. A pesar de ello, las personas que se encuentran en una situación similar, tendrán más facilidades para entender a alguien con problemas de salud mental, tanto a la hora de dar credibilidad a su testimonio como a la hora de comprender su manera, todavía poco inteligible, de dar cuenta de sus experiencias. Es decir, si bien pueden encontrar muchas dificultades para hacerse entender por los sujetos 41 Fricker (2007) comentaba que la injusticia hermenéutica en muchas ocasiones va de la mano de la injusticia testimonial. Yo creo que el caso de Ning pone esta interrelación de manifiesto de manera paradigmática. En primer lugar, es un claro caso de injusticia hermenéutica; la mujer no tenía las herramientas mínimas necesarias para comunicar su experiencia, y mucho menos la ayuda como para poder transmitirla. Era el marido quien se ocupaba de lidiar con la experiencia de la mujer, quien decidió ocultarla hasta que el problema de su mujer le afectó directamente, siendo él quien se la contó al especialista. Esto sería un ejemplo de lo que Steers McCrum (2020) ha denominado la injusticia del ‘autoproclamado representante’, un tipo de injusticia epistémica testimonial que acontece cuando alguien habla en lugar de otra persona, silenciándola, como si ella no fuera una persona capaz de comunicar lo que le sucede. El poder social de la mujer en ese contexto ha impedido que pueda ser partícipe y dueña de su propia experiencia, siendo el marido, por la posición que su poder identitario en el contexto chino le brinda, el que puede contarlo. Este hecho dificulta el análisis del diagnóstico, ya que el marido solo conoce su interpretación subjetiva del problema. En un momento de la entrevista la mujer es dejada en confidencia a contar su experiencia, sin la presencia de su marido La interpretación de su experiencia está condicionada por los factores sociales que la rodean, explorados por Bernandez (1994), tal y como se expuso anteriormente. En su contexto, la señora Ning es una mujer analfabeta y supersticiosa que reside sola en una aldea, mientras su marido y sus hijos viven en la ciudad. En la aldea es rechazada por considerarla inferior al resto de aldeanos, se la concibe en el imaginario colectivo como una mujer inestable e irracional, debido a su analfabetismo. Su marido decide no proporcionarle ninguna ayuda, alejándose más de ella para no tener que lidiar con sus problemas. Solo cuando le afecta de primera mano decide acudir a un médico, pero como representante de la mujer, no como acompañante. Cuando el Sr. Ning regresó a la consultoría habitación, el Dr. Tao les dijo que la depresión de la Sra. Ning y la ansiedad se debieron a la menopausia. Ella le dijo al Sr. Ning que era más serio de lo que pensaba y que debe tratar bien a su esposa y cuidarla. El Señor Ning respondió,como demostración de su cariño, que ya le había comprado algunas vitaminas a su esposa. El Dr. Tao le recetó imipramina. Después de que se fueron, el Dr. Tao me dijo que su diagnóstico era en realidad depresión severa involutiva, 48 y comentó que era costumbre china que la mujer tolerase el comportamiento del marido sin ninguna queja o comentario. (Pearson, 1995, 1168) El problema no solo reside en el hecho de que la mujer carece de herramientas o apoyo en su contexto social que la ayude a entender su condición, o que esta esté condicionada por la falta de información que tiene, sino que también su propio testimonio no es valorizado. El psiquiatra, tras despedir a la pareja con un diagnóstico de depresión por menopausia, reconoce ante Pearson (1995) que el verdadero diagnóstico habría sido el de una depresión severa sin relación alguna con la menopausia. Lo que explica el primer diagnóstico, como confiesa el propio médico sin aparente arrepentimiento, es el hecho de que en la cultura china la mujer tiene que tolerar al marido. El diagnóstico de depresión por menopausia, en vista del médico, alentaría al marido a tener una actitud más positiva en cuanto al estado de su mujer, ya que su condición no se debería a un trastorno mental, sino a un problema hormonal. Esta actitud positiva relajaría a la mujer y la devolvería a su estado anterior de pasividad. Por tanto, vemos que el diagnóstico también está moldeado de acuerdo con el imaginario social. A pesar de la receta de imipramina, un fármaco antidepresivo que se receta en casos clínicos de depresión mayor y crisis de pánico, la paciente no tiene conocimiento de su verdadero estado. Los tratamientos psiquiátricos de trastornos mentales no solo constan de tratamientos farmacológicos. Para una mejor adaptación y una rápida recuperación es necesario terapia psicológica. La falta de esta obstaculiza el proceso de recuperación del paciente, en tanto que no adquiere las herramientas necesarias para lidiar con su enfermedad, ni puede normalizarla. Por tanto, la recuperación de la señora Ning queda bastante lejana. En resumen, la señora Ning es renegada de su papel de testigo de su experiencia por su identidad en el contexto chino. El médico está condicionado por las concepciones sociales que existen en el imaginario colectivo chino y por los prejuicios creados por la tradición y este, en su calidad de privilegiado epistémico, elige la tradición antes del bienestar del paciente. A pesar de que este sea un caso de 1995, no se aleja mucho de la realidad de las mujeres chinas que residen en zonas rurales en la actualidad. Si realizamos una búsqueda por el navegador Baidu, encontramos casos con un parecido significativo. En un foro de medicina, el cual se muestra sin nombre propio y con un enlace de web númerica (algo normal en las webs chinas), encontramos un artículo escrito por el doctor 49 Zhao Ming (2016) llamado: “¿A qué enfermedades mentales son vulnerables las mujeres?”. Este comienza con una frase bastante crítica de carácter nacionalista: Afectados por las ideas feministas occidentales, las personas del ámbito doméstico (las mujeres) tienen una comprensión más profunda del feminismo, y hombres y mujeres desempeñan papeles iguales en la sociedad y la familia. (Ming, 2016) A pesar del carácter prejuicioso de esta exposición, encontramos la argumentación de que la doble presión que tienen las mujeres por tener que mantener a sus familias y sus carreras ha llevado a una tendencia de enfermedades mentales en mujeres, causa que anteriormente hemos explicado, por tanto, no se aleja de los textos que hemos comentado. Según Ming, este estrés y presión social causa enfermedades como neurastenia, ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo. Desde su punto de vista, a pesar de la aparente igualdad entre hombres y mujeres, es innegable que las mujeres pueden ser relativamente más débiles en energía física debido a sus factores fisiológicos, lo cual se aplica también a energía mental. La concepción de la mujer expuesta en este artículo coincide con los factores que anteriormente hemos expuesto de Bernandez, así como los factores que hemos apuntado en el capítulo uno sobre las causas de la injusticia epistémica. En una página llamada ‘好大夫在线’ (‘Buen Doctor Online’), encontramos perfiles de médicos de clínicas de psicología que muestran los casos de sus pacientes como si fuese un catálogo. Bajo el título de “Una mujer rural de 43 años con enfermedad mental tiene graves trastornos mentales”, una médica jefe de la clínica de psicología médica de un hospital de Tai’an expone: En 2001, debido a disputas vecinas, estaba irritable y tenía bajo nivel educativo y padecía esquizofrenia. No podía trabajar y vivir normalmente, porque es autista. Visita al hospital Jining Shenkang Hospital. Hospitalizada por más de diez días. Básicamente restaura la salud. El efecto del tratamiento es medio, pero no tiene cura. Capaz de trabajar con normalidad, pero con pocas habilidades interpersonales. Pensamiento confuso. (Qian, 2011) Este caso ofrece una visión deshumanizada de la paciente. En primer lugar, recalca que el nivel educativo de la paciente es bajo, a lo que le sigue el comentario de que tenía 50 esquizofrenia. Esta forma de discurso da a entender que un bajo nivel educativo y la esquizofrenia están relacionados. Sin embargo, también se la califica de forma algo acusatoria de autista, algo que parece fuera de lugar. A pesar de la gravedad con la que presenta a la paciente, en tanto que tiene esquizofrenia y autismo, clama que tras solo diez días se ha ‘restaurado’ su salud. Esta exposición del caso de la paciente muestra una aparente desinformación clínica del médico y una focalización algo prejuiciosa. En el segundo capítulo expusimos la baja calidad del sistema sanitario chino en lo que respecta a la salud mental debido a los fuertes prejuicios existentes en el imaginario colectivo chino, pues estos hacen que se conciba a la psicología y a la psiquiatría como profesiones estigmatizadas. De hecho, podemos encontrar en foros chinos artículos que incitan a no estudiar psicología, usando como causa el argumento de que es un ‘trabajo deshonroso’. La psicología y la psiquiatría en China están muy condicionadas no solo por los prejuicios y estereotipos acerca de las enfermedades mentales que existen en el imaginario colectivo a nivel general, sino que también la propia tradición de valores chinos aumenta estos prejuicios y agrega nuevas problemáticas, como las familias que esconden a sus hijos con enfermedades mentales para no ser una vergüenza en la sociedad, las jóvenes que tienen que acudir a foros para poder comunicar su enfermedad y hablar con profesores por WeChat para poder tratar su enfermedad o las mujeres de aldeas que son abandonadas por sus maridos tras haber sido sus testimonios sobre su propia salud mental desacreditados una y otra vez para que no abandonasen sus deberes de esposa. Como hemos visto, estas injusticias epistémicas se agravan en el caso de la mujer y, sobre todo, en la mujer rural. 51 CONCLUSIÓN El ámbito de la salud mental está lleno de problemáticas que conducen a la injusticia epistémica. La invisibilidad y estigmatización de las enfermedades mentales ha generado la formación de estereotipos prejuiciosos de aquellos individuos o grupos que las padecen. Estos estereotipos encasillan a estas personas y las limitan a una identidad creada y compartida socialmente; es decir, existe una concepción general de las personas que tienen enfermedades o trastornos mentales. Entre las características más comunes encontramos inestables o irracionales, e incluso, a veces, violentos. Esta deshumanización y desinformación de la salud mental tiene como consecuencia que se use las enfermedades mentales como causas en crímenes cometidos por individuos que realmente no las padecen, lo que refuerza estas concepciones. El rechazo intrínseco a las enfermedades mentales crea un contexto díficil para aquellos individuos que padecen enfermedades o trastornos: i) por no poder encontrar fácilmente apoyo y ayuda, ii) por no tener recursos libre de prejuicios que les ayude a comprender su situación. Las personas con enfermedades mentales a menudo sufren un doble estigma. Primeramente, pueden percibir el prejuicio y la discriminación que es ratificado por el público general. La percepción del estigma público está normalmente unida a la experiencia y a la anticipación del rechazo público, lo que lleva a estrategias de resiliencia dañinas, como el aislamiento. Por otro lado, el prejuicio percibido puede ser interiorizado, lo que lleva a la autodiscriminación. Los individuos estigmatizados pueden sufrir muchas dificultades para perseguir y conseguir objetivos incluso básicos, como buscar trabajo, relacionarse con otras personas o incluso realizar cuidados básicos y mínimos. No solo las personas con enfermedades mentales sufren un doble estigma, sino que también sufren una doble injusticia epistémica. Por un lado, debido al estigma y a los estereotipos prejuiciosos, se les otorga una credibilidad inferior a priori en el intercambio epistémico, lo que tiene como consecuencia la desvalorización y el menosprecio del conocimiento que es transmitido, en este caso, acerca de la experiencia de otra persona. A su vez, también les priva de conseguir el apoyo y la ayuda que necesitan. Por otro lado, debido de nuevo al estigma y a los estereotipos generalizados, aquellos con enfermedades mentales se ven en una situación en la que es difícil conseguir los recursos informativos e interpretativos necesarios 52 para poder comprender y transmitir sus experiencias. Si bien esto genera complicaciones a la hora de comunicar su situación a otras personas, también genera aflicción y frustración al dificultar a la propia persona que padece el conocer y comprender aquello que está sufriendo. Hemos aprendido en este trabajo que estas dos injusticias epistémicas son llamadas ‘injusticia testimonial’ e ‘injusticia epistémica’. La injusticia epistémica también está presente en el contexto de la medicina. El sistema sanitario está fundamentado en una estructura compleja de asimetrías epistémicas y relaciones de poder que empeoran las injusticias ya existentes, como, por ejemplo, las que existen hacia las mujeres. En China, las injusticias epistémicas de las enfermedades mentales no solo están condicionadas por el sistema sanitario, sino también por los valores tradicionales chinos. Los valores morales confucianos han instaurado en la sociedad china una serie de estándares y obligaciones que aseguran el mantenimiento de la armonía social, siendo la familia el punto central de estos valores. Los valores tradicionales chinos dificultan la individualidad y fuerzan la comunidad familiar. El individuo no existe por y para sí mismo, sino por y para su familia. Tiene que hacer y ser aquello que se espera de él. Esta obligación de presentar ‘una buena cara’ a la sociedad hace que los niños sean educados desde edad temprana a reprimir y condensar sus emociones para que estas no interfieran en la armonía del grupo. Esta represión da lugar a una grave somatización del malestar mental y al estigma de toda emoción o sentimiento que no está visibilizado y premiado a nivel social. Aquello que impide el mantenimiento de esas expectativas estereotipadas y de obligaciones morales se considera un fallo moral y una vergüenza. Las enfermedades mentales son uno de estos defectos. En China, el estigma de las enfermedades mentales no sólo está limitado a los individuos con enfermedades mentales, sino que afecta a la familia entera. Las familias chinas a menudo sienten vergüenza y usan el aislamiento como estrategias para lidiar con el estigma de la enfermedad mental. Estos estándares morales tan estrictos pueden ser a su vez una causa determinante en el desarrollo de enfermedades mentales. Estudios explican que altos niveles de estrés generan daños en el sistema nervioso parasimpático y, a su vez, en el propio cerebro, lo que puede generar a largo plazo trastornos mentales. Existen otros factores que pueden detonar 53 enfermedades mentales como, por ejemplo, la calidad de vida. Como hemos visto en el trabajo, factores económicos y sociales son determinantes en la formación de las enfermedades mentales en las zonas rurales. Recordemos que China tiene el mayor porcentaje de mujeres con esquizofrenia, siendo el mayor número de estas mujeres de zonas rurales. Las causas de esto se debe a las injusticias epistémicas que son agravadas por los valores tradicionales y la disparidad china. El gran estigma que existe en la sociedad china tiene grandes consecuencias. Por un lado, aquella persona (o incluso familia) que presente algún tipo de trastorno o disfuncionalidad mental es privada de credibilidad y, además, excluida socialmente, en muchas ocasiones, duramente. Por otro lado, las concepciones sociales y la discriminación que rodea a las enfermedades mentales genera una deshumanización y una escasez de información fiable que aumenta la incapacidad de comunicación y entendimiento de estas enfermedades. Como hemos podido ver en los apartados prácticos. Los recursos existentes se limitan a foros de consultas online y páginas web médicas en el navegador web nacional. Estas páginas web son un arma de doble filo. Por un lado, resultan un recurso más accesible para aquellos que estén en un contexto en el que las enfermedades mentales estén invisibilizadas o rechazadas. No sólo pueden informarse con especialistas sino también pueden tener consultas online. Sin embargo, podemos pensar que esto realmente no ayuda a la normalización de las enfermedades mentales. Estos foros y consultas se acceden de forma anónima, lo que señala que el acercamiento y uso de estas páginas es para encubrir estas enfermedades. Por otro lado, muchos de estos foros y páginas web están impregnados de toda clase de prejuicios y concepciones dañinas que deshumanizan aún más las enfermedades y los trastornos mentales. Tras la lectura de este trabajo podemos entender el efecto que los valores tradicionales confucianos y las estructuras sociales, económicas y políticas de China tienen en la concepción de las enfermedades mentales y en la generación de injusticias epistémicas. A pesar de que estas injusticias ocurren a nivel general, el poder identitario de la sociedad china provoca que sean más frecuentes hacia las mujeres. La figura de la mujer desde épocas antiguas ha limitado con toda clase de imposiciones y obligaciones sociales que han ido aumentando con el cambio al mundo moderno capitalista, lo que ha generado un aumento en los trastornos mentales e, incluso, en las tendencias suicidas. Asimismo, la disparidad de las zonas urbanas y las zonas rurales y la discriminación que existe no solo a nivel social sino 54 también a nivel institucional tiene como consecuencia altos porcentajes de enfermedades mentales (en su mayoría sin tratamiento) en mujeres procedentes de zonas rurales. La injusticia epistémica en la salud mental China es un tema bastante extenso y complejo. La continuación de su estudio no solo es importante para la visibilización de los efectos y la existencia de las injusticias epistémicas en la salud mental, sino también para poder incitar a la mejora del sistema y a la propuesta de políticas más efectivas que consigan la disminución de la deshumanización de las enfermedades mentales en China. 55 BIBLIOGRAFÍA Anderson, Elizabeth. (2012). Epistemic Justice as a Virtue of Social Institutions. Social Epistemology, 26(2): 163-173. Arensman, E., Scott, V., De Leo, D., Pirkis, J. (2020). Suicide and suicide prevention from a global perspective. Crisis, 41(Suppl 1): S3-S7. Bakst, S., Rabinowitz J., Bromet, E.J., (2010). Is poor premorbid functioning a risk factor for suicide attempts in first-admission psychosis. Schizophr. Res., 116(2-3): 210-216. Bernandez T. (1984). Prevalent disorders of women: Attempts toward a different understanding and treatment. En Women and Mental Health: New Directions for Change. (Editado por Mowbray C. 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