La elevación del seno maxilar con Betafosfato Tricálcico en el tratamiento con implantes dentales

UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA LA ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR CON BETAFOSFATO TRICALCICO EN EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES DENTALES Tesis Doctoral ALVARO JIMÉNEZ GUERRA Sevilla, 2010 DEDICATORIA A mis padres Alonso y Concha A mi mujer Ivonne AGRADECIMIENTOS A los Profesores EUGENIO VELASCO ORTEGA, JUAN JOSE SEGURA EGEA Y LORETO MONSALVE GUIL de la Facultad de Odontología y del Postgrado de Implantología oral de la Universidad de Sevilla, que han dedicado un tiempo importante en la organización y realización del presente estudio con sus revisiones, así como por su permanente ayuda con sus conocimientos y recomendaciones. Especialmente por su generosidad, paciencia y sobre todo, su amistad. A todos los profesores de la Unidad Docente de Odontología Integrada de Adultos y del Postgrado de Implantología Oral de la Facultad de Odontología Sevilla, que durante los últimos años han compartido conmigo muchas horas en la docencia y que me han ayudado con su apoyo en la elaboración del presente trabajo de investigación doctoral. EUGENIO VELASCO ORTEGA, Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos de la Facultad de Odontología y Director del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. JUAN JOSE SEGURA EGEA, Profesor Titular de Patología y Terapéutica Dental de la Facultad de Odontología y Profesor del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. LORETO MONSALVE GUIL, Profesora Colaboradora Clínica de Odontología Integrada de Adultos de la Facultad de Odontología y Profesora del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que D. ALVARO JIMÉNEZ GUERRA, Licenciado en Odontología por la Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid e inscrito en el programa de Doctorado del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo titulado La elevación del seno maxilar con betafosfato tricálcico en el tratamiento con implantes dentales, que consideramos satisfactorio para optar al Título de Doctor en Odontología. Prof. VELASCO ORTEGA Prof. SEGURA EGEA Profra. MONSALVE GUIL INDICE INTRODUCCIÓN 1 1. El tratamiento con implantes dentales 2 1.1. El diagnóstico en implantología oral 2 1.2. Las técnicas quirúrgicas 12 1.3. Los sistemas y superficies de implantes 19 1.4. Los protocolos prostodóncicos 22 2. La elevación del seno maxilar 28 2.1. Anatomía y desarrollo del seno maxilar 29 2.2. La técnica quirúrgica de elevación del seno maxilar 30 3. Injertos y Biomateriales 37 3.1. Injertos óseos 37 3.2. Biomateriales 39 3.3. El betafosfato tricálcico 41 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 46 PACIENTES Y METODOS 50 1. Pacientes. 50 2. Métodos. 50 2.1. Cirugía 52 2.2. Prostodoncia 53 2.3. Seguimiento clínico 54 2.4. Criterios de éxito 54 2.5. Análisis estadístico 56 RESULTADOS 57 1. Pacientes y Métodos 58 1.1. Edad y sexo 58 1.2. Factores orales 59 1.3. Factores sistémicos 59 2. Elevación del seno maxilar 60 2.1. Tipo de elevación 60 2.2. Biomateriales 61 2.3. Complicaciones 62 3. Implantes 63 3.1.Tipo de implantes 63 3.2. Número de implantes 63 3.3. Longitud de los implantes 65 3.4. Diámetro de los implantes 66 3.5. Técnica quirúrgica 66 3.6. Fracasos. Pérdidas de los implantes 67 4. Prótesis sobre implantes 69 4.1. Coronas unitarias 69 4.2. Prótesis fija 69 4.3. Rehabilitación fija 70 5. Seguimiento clínico 70 DISCUSIÓN 72 1. Pacientes y métodos 73 2. Elevación del seno maxilar 81 3. Biomateriales 89 3.1. Betafosfato tricálcico 94 4. Implantes dentales 98 5. Prótesis sobre implantes 104 CONCLUSIONES 108 BIBLIOGRAFÍA 111 TABLAS 141 INTRODUCCION 2 1. EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES DENTALES. La implantología oral ha significado en los últimos 25 años un impacto muy importante en la profesión dental al representar una técnica terapéutica predecible y de éxito en el tratamiento de los pacientes con edentulismo total y parcial 1. La investigación experimental y clínica en el campo de la implantología con el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas, quirúrgicas, prostodóncicas y de mantenimiento, así como en el desarrollo permanente de nuevos diseños macroscópicos y la innovación contínua en las superficies de los implantes está representando un verdadero reto para los profesionales de la salud oral que rehabilitan a pacientes con implantes dentales 2-5. Además, los estudios de laboratorio y en animales de experimentación, así como el seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados mediante implantes oseointegrados está ayudando a un mejor conocimiento de los fundamentos científicos de la oseointegración y de la respuesta de los tejidos blandos a la inserción de implantes y a su carga funcional 6-12. Esta investigación científica y experiencia clínica en todos los aspectos relacionados con la implantología oral ha impulsado los avances en el tratamiento con implantes dentales desde una perspectiva interdisciplinaria donde los diferentes aspectos implantológicos se integran INTRODUCCION 3 para mejorar la salud oral de los pacientes que necesitan una rehabilitación oral semejante a la dentición natural 1-5. 1.1. EL DIAGNOSTICO EN IMPLANTOLOGIA ORAL. 1.1.1. La valoración sistémica La primera consideración que debe establecer el profesional de la implantología oral es la valoración global del paciente con posibilidad de ser tratado mediante implantes. La evaluación del grado de salud general debe establecerse, de forma seria y detallada, y puede contraindicar el tratamiento con implantes cuando existe un compromiso médico grave o incapacitante. Los pacientes con problemas físicos o psíquicos importantes no son buenos candidatos para una rehabilitación con implantes. Frecuentemente, debe completarse nuestra historia clínica con un informe del médico de cabecera o especialista, sobre todo, cuando el paciente padece alguna enfermedad crónica o consume medicamentos de forma permanente, que pueda influir sobre la salud oral. El estado psicológico del paciente es esencial para el éxito a largo plazo del tratamiento oral con implantes. En este sentido, las personas con un gran componente de estrés o tensión psíquica representan una contraindicación temporal, que debe valorarse periódicamente. El bienestar psicológico del paciente influye en la motivación hacia la salud oral, y constituye un requisito esencial para la instrucción y el aprendizaje de un control de placa efectivo. Los trastornos mentales crónicos (esquizofrenia, depresión, demencia, etc) contraindican absolutamente el tratamiento 13-14. INTRODUCCION 10 implantes puede constituir una alternativa exitosa en la rehabilitación del edentulismo parcial y total de estos pacientes, siendo esencial mantener un programa de tratamiento y mantenimiento periodontal que favorezca la salud de los tejidos periodontales y periimplantarios 40-41. Desde un punto de vista diagnóstico, la exploración oral debe ser completa y sistematizada. La dinámica mandibular, con los movimientos de apertura, cierre, protusión y lateralidad y el tipo de oclusión constituye un paso importante en la planificación de tratamiento. La realización de modelos de estudio y su montaje en articulador semiajustable determina el espacio interoclusal disponible, en pacientes desdentados durante un largo periodo de años, para la inserción de los implantes. Valorando los datos de la exploración oral, se decide el tipo de prótesis sobre implantes que mejor cumpla los resultados funcionales y estéticos 13. Hay que valorar la cantidad y calidad de hueso disponible para comprobar el soporte adecuado para la inserción de los implantes en el maxilar o mandíbula parcial o totalmente edéntulos. Los procesos alveolares residuales pueden no tener la altura o anchura necesarias, o presentar estructuras anatómicas (ej. seno maxilar, nervio dentario inferior) que imposibiliten o dificulten insertar los implantes. Además de la exploración visual (inspección) y manual (palpación), para analizar estas condiciones óseas, se debe realizar un estudio radiológico del maxilar o mandíbula edéntulos (ej. ortopantomografía, tomografía computarizada, software 3D ) 43-44. INTRODUCCION 11 1.1.3. El diagnóstico radiológico Antes de realizar implantes en un maxilar o mandíbula edéntulos, la primera imagen radiográfica que se debe valorar es la ortopantomografía que informa de una visión general de las estructuras maxilares o mandibulares, y puede identificar la existencia de lesiones óseas que contraindican temporalmente la técnica implantológica. No hay que olvidar que representa una realidad magnificada (aproximadamente un 20-30 %) y algo distorsionada por la técnica y la posición del paciente 13,43. La tomografía computarizada (TC) es la técnica por imagen más precisa que permite la realización de múltiples cortes al maxilar edéntulo con la obtención de las correspondientes imágenes reales (escala 1:1), identificando las estructuras óseas y anatómicas relacionadas (ej. seno maxilar, nervio dentario inferior). Se puede colocar en el paciente durante el estudio, una guía diagnóstica con material radiopaco no metálico, para correlacionar las posibles zonas de inserción implantaria con las imagénes obtenidas. Además permite cuantificar el grado de densidad ósea que es esencial para la preparación del lecho implantario correspondiente 43-44. Sin embargo, el informe de la TC ofrece datos o imágenes que no pueden ser utilizados de forma dinámica por el profesional para la elección de las posibles localizaciones e inclinaciones en la inserción de los implantes. En este sentido, las nuevas técnicas tridimensionales de imagen asistidas por ordenador han revolucionado este aspecto ya que permiten al implantólogo poder estudiar en un modelo maxilar o mandibular virtual las diversas alternativas en la localización de los implantes según las características morfológicas de los maxilares y así establecer el protocolo INTRODUCCION 12 quirúrgico más favorable de acuerdo al estado individualizado del paciente 45-47. Un aspecto esencial con respecto a los métodos tridimensionales asistidos por ordenador para cirugía guiada implantológica lo constituye su grado de exactitud o precisión 47-52. La precisión del método radica en la valoración de la posible diferencia existente entre la imagen tridimensional previa y la posición quirúrgica conseguida de los implantes con respecto a su localización o la angulación 51. Se ha demostrado, utilizando fantomas de mandíbulas, que la realización de los lechos para la inserción de implantes por cirugía guiada asistida por ordenador es más precisa significativamente que la inserción manual 51-52. Sin embargo, es necesario un margen de seguridad aproximado de 1 mm para evitar los posibles errores que se pueden acumular desde las imágenes de la TC, la transferencia al sistema informático y los derivados de la realización y colocación de la férula quirúrgica, asÍ como de la realización de los diferentes lechos implantarios 51. 1.2. LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. El desarrollo de la implantología oral ha sido extraordinario en sus aspectos quirúrgicos, desde el protocolo clásico de Branemark y la escuela sueca de Gotemburgo con la realización de un colgajo supracrestal para exponer el hueso subyacente y la inserción de los implantes mediante dos fases quirúrgicas hasta la cirugía sin colgajo y los implantes no sumergidos preconizados por el grupo suizo de Schroeder ha habido múltiples avances en la cirugía implantológica que incluye la utilización de los expansores, los implantes postextracción, la elevación del seno maxilar, la realización de injertos o la utilización de biomateriales 2, 11-12. INTRODUCCION 13 1.2.1. La expansión ósea. La posibilidad de insertar implantes en crestas óseas estrechas, de una forma poco traumática, reduciendo mínimamente el fresado, ha sido posible gracias a la introducción de un instrumental adecuado como son los expansores u osteodilatadores 53. Este instrumental modificado por los distintos autores se ha utilizado también para la inserción de implantes con la elevación sinusal y en la pterigoides 54. Esta técnica relativamente no invasiva consigue tasas de éxito y supervivencia de los implantes similares a las técnicas convencionales de inserción de implantes 55. En líneas generales, el aumento del reborde alveolar mediante una corticotomía y posterior expansión de la cresta para la inserción de los implantes ha sido sugerida por algunos autores para evitar el trauma de la realización de injertos y la exposición de membranas, aunque representa una técnica que requiere experiencia quirúrgica suficiente por el profesional 56-57. Tres estudios españoles valoran las indicaciones y los resultados del uso de expansores en implantología oral 53,58-59. El primero compara los resultados clínicos de la inserción de los implantes según la técnica convencional (supervivencia del 98% hasta la carga funcional) y la realizada con osteodilatadores (supervivencia del 93% hasta la carga funcional) sin diferencias a los 2,7 años con una tasa de éxito del 90% para los implantes insertados con osteodilatadores y 92 insertados de forma convencional. Teniendo en cuenta que los casos tratados con expansores presentaban una menor cantidad horizontal de hueso alveolar 58. INTRODUCCION 14 El segundo estudio español confirma estos hallazgos clínicos con un 100% de éxito a los 9 meses utilizando expansores en 26 pacientes para insertar 74 implantes en el área posterior del maxilar superior consiguiendo un aumento de la cresta ósea de 4,5 a 8 mm de anchura 59. Más recientemente, un tercer estudio español presenta los resultados clínicos de la inserción de 117 implantes mediante la técnica de expansión ósea en 56 pacientes con un 98,3% de éxito después de un seguimiento clínico medio de 14,1 meses. El 90,5% de los implantes fueron insertados en el maxilar superior y el 9,5% en la mandíbula 53. Un estudio italiano realizado en 45 pacientes con reabsorción horizontal de las crestas alveolares, demuestra que la corticotomía y posterior expansión ósea puede obtener suficiente base ósea para insertar con éxito los implantes. 110 implantes fueron insertados según este método con un éxito del 97,8% después de un seguimiento medio de 20,4 meses. Los 3 fracasos fueron previos a la restauración prostodóncica 60. 1.2.2. Los implantes postextracción. La técnica quirúrgica implantológica mediante la inserción de implantes de forma inmediata tras la extracción del diente correspondiente sin posibilidad de tratamiento conservador se ha incorporado de forma cotidiana a la implantología actual 61. Hace más de 25 años que Schulte 62 describió los primeros resultados de esta técnica con pacientes mediante la inserción de implantes Frialit después de un seguimiento clínico de 8 años. Block y Kent 63 presentaron unos resultados con un éxito del 96,8% en un estudio a lo largo de 2 años realizado con 62 implantes recubiertos de INTRODUCCION 15 hidroxiapatita insertados postextracción, utilizando como material de relleno en los defectos periimplantarios pequeños, hidroxiapatita y en los defectos mayores, hueso mineralizado. Krump y Barnett 64 presentan los resultados de la inserción de 41 implantes sumergidos inmediatamente después de la extracción en 11 pacientes comparados con 154 implantes sumergidos insertados de forma diferida en 35 pacientes sin diferencias significativas entre ambos grupos y un 93% de éxito en los insertados postextracción con un periodo de seguimiento de 19-48 meses. Gomez-Roman y cols 65 comparan los hallazgos clínicos de la inserción de 86 implantes posextracción Frialit y de 446 implantes Frialit insertados de forma diferida después de 9 meses de la extracción dental. Mientras que entre los implantes inmediatos la tasa de fracasos fue del 1,16%; entre los implantes diferidos la tasa fue del 3,81%. Lang y cols 66 recomiendan esta técnica al describir la utilización de 21 implantes no sumergidos ITI insertados de forma inmediata tras la extracción con regeneración tisular guiada mediante membranas en 16 pacientes. Solo en un implante no hubo un relleno completo óseo que cubriera la superficie del implante. Fugazzotto 67 presenta los resultados de esta técnica con 162 implantes postextracción controlados durante 7 años, donde solo un implante presentó movilidad y fue extraido, lo que indica un éxito del 99,4%. Este estudio incide sobre la importancia de realizar mediante un fresado una osteotomía apical en el alveolo independientemente de su morfología para conseguir la mejor estabilidad primaria del implante. INTRODUCCION 16 Velasco y cols 61 muestran los resultados del tratamiento con implantes dentales insertados inmediatamente después de la extracción en 22 pacientes con pérdida dental unitaria, parcial o total que fueron tratados con 82 implantes Microdent. Los implantes fueron cargados después de un periodo de cicatrización de 3 meses en la mandíbula o 6 meses en el maxilar superior. La supervivencia y éxito de los implantes del 97,6%. 2 implantes se perdieron durante el periodo de cicatrización. El 73,2% de los implantes fueron insertados en el maxilar. superior mientras que el 26,8% en la mandíbula. Después de un periodo medio de carga funcional de 12 meses, no ha habido complicaciones tardías 61. Más recientemente, dos estudios confirman la posibilidad de realizar esta técnica de inserción inmediata postextracción con un protocolo de carga inmediata funcional 68-69. Cooper y cols. 68 realizaron a 10 pacientes en una misma sesión, 54 implantes postextracción y carga inmediata en 48 de ellos con una prótesis fija de resina en la zona anterior mandibular. A las 12 semanas se le realizó la prótesis fija definitiva. Después de un periodo de seguimiento clínico entre 6-18 meses, no hubo ningún fracaso implantológico. Aires y Berger 69 realizaron un estudio con 75 implantes en 7 pacientes, de los que 29 implantes fueron insertados en alveolos postextracción. Los 29 implantes postextracción fueron cargados de forma inmediata y 33 implantes de los demás también. 2 implantes fracasaron, uno de los implantes postextracción y otro en un lugar que no era de extracción, lo que indica que la tasa de éxito para los implantes cargados inmediatamente no difería si habían sido insertados de forma diferida o inmediata después de la extracción 69. INTRODUCCION 17 1.2.3. La cirugía guiada. La cirugía guiada se ha ido incorporando de forma progresiva a la práctica implantológica 48,70-71. La posibilidad de realizar la planificación y la secuencia del tratamiento en pacientes con un volumen óseo comprometido, así como la necesidad de coordinar este protocolo con una carga inmediata funcional ha impulsado la técnica de implantología oral guiada 48,70-71. En este sentido, la transferencia de los datos obtenidos por medios diagnósticos por imagen como la tomografía computarizada (TC) a programas informáticos (ej. Nobelguide®, Simplant®, Facilitate®, Neoguide®) está mejorando notablemente la planificación de tratamiento con una visión tridimensional que asegura una inserción controlada de los implantes mediante una cirugía guiada o asistida 72-73. De esta forma, se puede fabricar una férula quirúrgica diseñada con las diversas guías para la inserción de los diferentes implantes en longitud y en diámetro, así como su inclinación espacial según las características del reborde alveolar de los maxilares edéntulos previamente obtenidas por la TC. Esta guía quirúrgica permite, asi mismo, la inserción de los implantes de una forma mínimamente invasiva, sin necesidad de realizar colgajo lo que simplifica el tratamiento y beneficia al paciente porque evita molestias dolorosas 47,73. La férula también tiene una indicación protésica porque proporciona la posibilidad de realizar la prótesis previamente a la inserción de los implantes ya que puede ser utilizada como cubeta de impresiones y ser vaciada con los análogos de implantes 70 . INTRODUCCION 18 Una ventaja importante en el campo de la cirugía e implantología oral, es que los sistemas tridimensionales de imagen asistidos por ordenador permiten la realización de modelos estereolitográficos. Es decir, permiten obtener modelos en tres dimensiones de cualquier estructura anatómica maxilar y mandibular donde se puede observar además de las caracteristicas macroscópicas normales, la existencia de defectos estructurales y/o patológicos 72,74-75. En el campo de la implantología oral ofrece la posibilidad de que el implantólogo posea en sus manos, un modelo real de la estructura anatómica que va a ser tratada. Y como ventaja añadida disponer de una férula quirúrgica estereolitográfica que le va a ayudar a la mejor inserción planificada de los implantes 72,74-75. Es decir, una vez estudiado el caso clínico de forma individual, y seleccionada la mejor opción terapéutica, se puede ordenar la realización de la férula quirúrgica necesaria. En este sentido, los diversos sistemas coinciden en configurar una férula rígida de resina transparente que debe ser colocada en el maxilar o mandíbula y debe fijarse mediante la inserción ósea con varios pins para evitar su movilidad. Esta férula posee las diferentes perforaciones con sus conductos para la inserción de los implantes de acuerdo a sus características macroscópicas (longitud, diámetro) y angulaciones 74-75. Actualmente, la técnica de cirugía guiada asistida por ordenador debe considerarse el mejor método de inserción de implantes porque es la menos influenciada por los errores humanos en comparación con la técnica convencional o manual 51. De hecho, cuando se compara la exactitud o precisión de un experimentado cirujano implantológico en la realización del fresado para los lechos implantarios el error medio puede ser de 6,1 mm INTRODUCCION 19 (máximo de 7,2 mm), mientras que para los métodos de cirugía guiada por ordenador el error medio es de 0,5 mm (máximo de 1,2 mm) 76. La cirugía guiada constituye una técnica muy predecible y segura de inserción quirúrgica de los implantes ya que proporciona al implantólogo un método preciso de fresado progresivo para conseguir un lecho óseo que favorezca extraordinariamente su estabilidad primaria. La fijación definitiva de los implantes es lograda con la aplicación de la fuerza necesaria mediante la llave dinamométrica a 45-60 Nm 48. Además, la utilidad y exactitud de la cirugía guiada por ordenador es mayor comparada con la técnica convencional o manual en aquellas situaciones clínicas que requieren, por la menor disponibilidad de hueso, técnicas regenerativas o injertos óseo. En este sentido, un estudio alemán realizado sobre 5 pacientes a los que se insertaron 18 implantes en áreas maxilares más complejas, demuestra la utilidad de la cirugía guiada por ordenador porque permite mejorar la longitud o la localización de los implantes cuando se compara con la planificación convencional realizada con una radiografía panorámica. De hecho, en el 77,7% se pudo incrementar la longitud de los implantes 46. 1.3. LOS SISTEMAS Y SUPERFICIES DE IMPLANTES. La investigación implantológica ha originado importantes cambios o modificaciones en el diseño macroscópico de los implantes dentales. El diseño de un cilindro macizo y roscado con una conexión externa para la unión protésica sumergida se ha complementado con el diseño de los INTRODUCCION 26 tratamiento del pacientes con edentulismo. En este sentido, a través de un correcto diagnóstico y una cuidadosa planificación individualizada, se puede mejorar la situación del paciente evitando los inconvenientes, la incomodidad y los problemas psicológicos relacionados con el periodo de espera del tratamiento implantológico oral clásico 98. La carga inmediata en implantología oral se ha realizado en pacientes con pérdidas dentales unitarias, en pacientes parcialmente desdentados, pero sobre todo, en el tratamiento implantológico de pacientes edéntulos totales, especialmente en la mandíbula 93,102-112. En estos casos, los protocolos han consistido fundamentalmente, en la ferulización de varios implantes insertados (4-10 implantes) mediante la colocación inmediata de una prótesis fija atornillada 104, 108-109 o de una sobredentadura 93,111. Los resultados de estos estudios de carga inmediata en el tratamiento con sobredentaduras mandibulares han demostrado unos altos índices de éxito 93,111. En este sentido, un estudio español realizado con 18 pacientes edéntulos totale tratados con 72 implantes Sendax ® en la mandíbula para su rehabilitación prostodóncica con sobredentaduras presenta un éxito del 97,3% 113. Todos los implantes fueron insertados en 1 cirugía y fueron cargados inmediatamente en la misma sesión. Los hallazgos clínicos (implantológicos y prostodóncicos) se han seguido al menos durante 12 meses. 2 implantes fracasaron. El 100% de los pacientes fueron tratados con una sobredentadura implantosoportada con retenedores de bolas sobre 4 implantes 113. Además de las sobredentaduras con implantes cargados inmediatamente, se han desarrollado protocolos similares con prótesis fija INTRODUCCION 27 112,114-117. Schnitman y cols. 114 rehabilitaron a 9 pacientes mediante la inserción de 58 implantes en hueso de buena calidad y anclaje bicortical en la zona anterior intermentoniana. El seguimiento clínico varió de 3 a 9 años y la tasa de supervivencia fué del 85,7%. Tarnow y cols. 115 han presentado los resultados del tratamiento con 107 implantes en 10 pacientes edéntulos (6 edéntulos mandibulares y 4 edéntulos maxilares) a los que insertaron un mínimo de 10 implantes en cada arcada, de los que solamente 5 fueron cargados de forma inmediata con una prótesis fija provisional. El seguimiento clínico fue de 1 a 5 años con una supervivencia del 97,4% (2 implantes fracasaron y fueron extraidos) 115. Recientemente, Maló y cols. 116 han introducido una nueva técnica en el tratamiento del maxilar o la mandíbula edéntulos completos mediante la inserción de 4 implantes y su carga inmediata con una prótesis atornillada. En este sentido, 44 pacientes fueron tratados con 176 implantes Branemark (de los que 45 implantes en 12 pacientes fueron insertados postextracción) cargados inmediatamente en la región anterior mandibular con prótesis fija de resina acrílica. Globalmente se perdieron 5 implantes en 5 pacientes antes de los 6 meses de seguimiento clínico (2,8%), de los que 2 eran implantes postextracción (4,4%) y 3 en zonas edéntulas ya cicatrizadas (2,3%). La supervivencia de los implantes ha sido del 98,2%, mientras que de las prótesis ha sido del 100% 116. Con respecto al maxilar superior, parece que la supervivencia de los implantes cargados de forma inmediata con prótesis fija es similar a los implantes cargados de forma convencional. Sin embargo no existen muchos estudios al respecto con un número importante de pacientes 118-120. Durante un periodo de 5 años, Degidi y Piatelli 121 trataron 152 pacientes INTRODUCCION 28 con 646 implantes en casos de edentulismo parcial y total, de los que 14 pacientes fueron tratados con 133 implantes con carga inmediata en el maxilar superior. El periodo de seguimiento clínico fue de 2 a 60 meses. 2 implantes se perdieron lo que indica una supervivencia del 98;5%. No hubo ningún problema prostodóncico 121. Este estudio ha continuado y recientemente se ha publicado los resultados clínicos a 5 años de 388 implantes insertados en el maxilar superior de 43 pacientes (media de 9 implantes) con un éxito del 98% 122. Un estudio argentino reciente realizado sobre 26 pacientes y 217 implantes con carga inmediata en maxilares edéntulos (6 pacientes con prótesis de resina, 8 pacientes con prótesis de resina reforzadas con metal y 12 con prótesis definitiva) seguidas durante un periodo de 12 a 74 meses refiere un éxito del 100% 123. 2. LA ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR. Los pacientes edéntulos con un hueso alveolar residual maxilar han representado un reto importante para el tratamiento con implantes oseointegrados. En este sentido, la región posterior del maxilar superior presenta limitaciones anatómicas para la inserción de los implantes dentales porque frecuentemente existe una avanzada reabsorción del proceso alveolar y la situación del seno maxilar dificulta el tratamiento quirúrgico. Además, el hueso de esta región suele tener una pobre calidad que incrementa la dificultad para obtener una buena estabilidad primaria y conseguir el éxito de la oseointegración a largo plazo. Para solucionar este problema se ha desarrollado la técnica de elevación del seno maxilar 124-126. INTRODUCCION 29 2.1. ANATOMIA Y DESARROLLO DEL SENO MAXILAR. El seno maxilar está ubicado dentro del cuerpo del hueso maxilar y es el seno paranasal mayor y el que se desarrolla en primer lugar. En este sentido, a los 3 meses del desarrollo embrionario, se produce una neumatización inicial del seno maxilar por la invaginación de la mucosa nasal en el interior del infundíbulo etmoidal. Desde el nacimiento y hasta los 3 meses, el seno maxilar crece en relación con la presión del globo ocular en el suelo de la órbita, la tensión de la musculatura superficial y la dentición que se está formando. A medida que madura el cráneo, estos tres elementos influyen en el desarrollo tridimensional del seno maxilar 126. Durante el primer año de vida, el seno maxilar se expande lateralmente y crece apicalmente. A los 12 años el suelo del seno se encuentra a la misma altura del suelo de la nariz. El desarrollo principal del seno se produce a media que erupciona la dentición permanente y la neumatización se extiende a través del cuerpo del hueso maxilar 126. En el adulto, el seno maxilar presenta una forma de una pirámide de cinco paredes ósea delgadas. La base limita con la pared nasal lateral y su ápice se extiende hacia el hueso zigomático. El suelo suele estar reforzado por tabiques óseos o membranosos. La pared medial se yuxtapone con los meatos medio e inferior de la nariz. Al perderse los dientes posteriores se produce un fenómeno de expansión del seno maxilar 126. INTRODUCCION 30 2.2. LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR. Para la elevación del suelo del seno maxilar y la posterior inserción de implantes dentales se ha utilizado dos técnicas, traumática o directa y atraumática o indirecta 126-128. Ambas técnicas, directa e indirecta son efectivas para la inserción simultánea o diferida de implantes con el objetivo final de rehabilitar prostodóncicamente el maxilar posterior edéntulo. La elección de cada técnica se realiza según la evaluación diagnóstica del paciente, y los resultados clínicos dependen de la experiencia quirúrgica del profesional, del número, longitud y superficie de los implantes y sobre todo, de la cantidad y calidad de hueso disponible 127-135. 2.2.1. La elevación indirecta del seno maxilar. La técnica atraumática es menos invasiva y consiste en la perforación del suelo antral, respetando la membrana sinusal y usando los osteotomos con una suave presión e introduciendo y rellenando ese espacio neoformado con hueso y/o biomateriales 135. Esta técnica está indicada cuando existe una altura de hueso residual de 8-10 mm 127-128. La técnica atraumática con la utilización de osteotomos de diferentes diámetros fue introducida por Summers y representa una técnica más conservadora para la elevación de la membrana del seno maxilar 127. La mayor complicación es la perforación de la membrana de Schneider, INTRODUCCION 31 aunque hay estudios que demuestran que se puede elevar la membrana hasta 5 mm 136-137. La técnica de elevación del seno maxilar con osteotomos exige la utilización de biomateriales con o sin hueso del paciente (obtenido del fresado) para ser condensado y obtener así una buena ganancia en altura del hueso residual que sea muy aceptable para posteriormente insertar los implantes 135. Sin embargo otros estudios demuestran la capacidad de estimular la formación de hueso alrededor de los implantes insertados con osteotomos sin relleno de biomaterial 138. 2.2.2. La elevación directa del seno maxilar. La elevación traumática o directa del suelo del seno maxilar es una técnica quirúrgica más compleja que permite abordar esta estructura anatómica de una forma más amplia mediante una apertura o antrotomía vestibular y el despegamiento cuidadoso de la mucosa sinusal lo que permite desplazar hacia arriba el fragmento óseo, visualizando directamente la cavidad y la inserción de los implantes y rellenar, así mismo, con hueso autólogo y/o biomateriales ese espacio 129-134. Esta técnica es la más frecuentemente utilizada, sin embargo, existe otra alternativa que supone la eliminación total de la ventana ósea antes de la elevación de la membrana sinusal 134. La elevación directa o abierta del seno maxilar es una técnica quirúrgica que se realiza para el tratamiento con implantes oseointegrados del maxilar posterior cuando no existe una buena disponibilidad de hueso. Previamente a la técnica quirúrgica se realiza un estudio diagnóstico INTRODUCCION 32 preciso, basado principalmente en la imagen radiológica (ortopantomografía, tomografía computarizada, software 3D) 126. Cuando la altura de hueso residual es de 5-8 mm, se recomienda la inserción de lo implantes de forma simultánea a la realización de la elevación del seno maxilar y a la utilización de biomateriales, ya que en esta situación clínica se consigue una buena estabilidad primaria de los implantes 124,126. Cuando la altura disponible de hueso es menor de 5 mm, no se recomienda la inserción simultánea de los implantes porque no ofrece una estabilidad primaria aceptable. En este sentido, se recomienda una espera de 6 meses para la inserción de implantes, después de la elevación traumática del suelo maxilar y la colocación de injertos óseos y/o biomateriales 124,126. En ambas técnicas debe esperarse 6-9 meses para la carga funcional de los implantes, ya que es el tiempo mínimo necesario para la consolidación del material injertado que asegure una buena reparación y regeneración ósea y favorezca la realización de los lechos implantarios y una buena estabilidad primaria de los implantes 139-141. La reacción ósea después de la intervención suele ser muy favorable. El hueso autólogo y los diversos biomateriales producen hueso neoformado como demuestran los estudios histológicos. El injerto y el hueso neoformado parecen remodelarse adecuadamente como reacción a la carga funcional de los implantes 139-142. INTRODUCCION 33 La intervención quirúrgica es relativamente compleja, aunque si el profesional tiene suficiente experiencia clínica y la elevación se realiza muy cuidadosamente presenta pocos riesgos, la morbilidad es baja, se puede practicar con anestesia local y las complicaciones se solucionan con un tratamiento sencillo 124-126. 2.2.3. Contraindicaciones y complicaciones de la elevación del seno maxilar. La técnica quirúrgica de la elevación del seno maxilar exige que la cavidad sinusal no presente patología alguna (sinusitis, quistes, tumores, etc) que pueda contraindicar de forma relativa, la cirugía maxilar. Así mismo, la salud general del paciente puede contraindicar relativa o absolutamente, la realización de esta cirugía implantológica. Las enfermedades y tratamientos sistémicos como son los trastornos cardiovasculares, la terapia crónica con anticoagulantes y bisfosfonatos, la radio y quimioterapia deben ser suficientemente valoradas por el profesional en relación directa con médico de cabecera o especialista 14,143. Los pacientes fumadores pueden constituir un grupo de riesgo para esta técnica quirúrgica de elevación del seno maxilar 143-145. Hay que tener en cuenta que el tabaco afecta, adversamente, a la cicatrización tisular, de hecho el tabaco está relacionado con una vasoconstricción y un descenso del flujo sanguíneo, además de la producción de productos tóxicos como la nicotina que están implicados en una menor cicatrización 143. Un estudio realizado sobre 143 intervenciones quirúrgicas orales, 64 injertos onlay y 79 elevaciones sinusales demuestra que el tabaco incrementa la frecuencia de complicaciones 145. Entre los pacientes operados de injertos onlay, el INTRODUCCION 34 50% de los fumadores presentaron complicaciones menores (hematoma, hinchazón, parestesia) frente al 23,1% de los no fumadores. Complicaciones más importantes como exposición o movilidad del injerto fueron más frecuentes entre los fumadores (33,3%) comparados con los pacientes no fumadores (7,7%) 145. Durante la fase quirúrgica y de cicatrización pueden ocurrir complicaciones (ej. perforación de la membrana, hematoma, hinchazón, parestesia, sinusitis, exposición del injerto) que dependiendo de los estudios pueden presentar una mayor o menor frecuencia 146-147. La complicación más frecuente parece ser la perforación de la membrana de Schneider que puede ocurrir en el 7% - 44% de las intervenciones, menos frecuentes son la sinusitis y la exposición de la membrana o del injerto 146. 2.2.4. Los resultados del tratamiento con implantes mediante la elevación del seno maxilar. El tratamiento con implantes utilizando la técnica de elevación sinusal directa, traumática, abierta o lateral mediante una antrotomia lateral o mediante la técnica indirecta, atraumática o transalveolar utilizando osteotomos, representa una terapéutica implantológica predecible y comparable a las técnicas implantológicas convencionales, con tasas elevadas de éxito a los 3 años, superiores al 95% y 90%, respectivamente 134-135. En este sentido, una revisión de la literatura expone una tasa global de supervivencia del 94,8% en estudios de implantes insertados en senos maxilares con injertos autólogos y biomateriales seguidos entre 12 y 75 INTRODUCCION 35 meses 148. Cuando el seguimiento clínico era mayor, la tasa de supervivencia de los implantes disminuía (91,1%) como refiere un estudio retrospectivo efectuado en 35 pacientes donde se insertaron 334 implantes en senos maxilares con injertos de cresta iliaca con un seguimiento clínico a los 12 años 149. Estos resultados coinciden con los obtenidos en una reciente revisión de la literatura donde sobre 48 estudios con un total de 12.020 implantes y un seguimiento medio de 2,8 años, presenta una tasa anual estimada de implantes perdidos del 3,48%, es decir, a los 3 años, la tasa de éxito sería del 90,1% 134. Estos buenos resultados no se corresponden con los referidos por otros estudios que indican una menor tasa de supervivencia de implantes 150-151. En este sentido, un estudio británico informa de la inserción de implantes en 18 pacientes con elevación sinusal unilateral ( 11 pacientes, injerto de sínfisis mandibular) y bilateral (7 pacientes, injerto de cresta ilíaca) con una tasa de supervivencia del 80,2% después de 3 años 150. La inserción de los implantes se puede realizar de forma inmediata (simultáneamente con la elevación sinusal) o de forma diferida (después de un periodo aproximado de 6-9 meses de la elevación sinusal). La cantidad de hueso crestal alveolar remanente determina si hay hueso suficiente para realizar la inserción en el mismo acto quirúrgico que la elevación sinusal. 109. La experiencia clínica sobre los resultados de supervivencia de los implantes dependiendo de los procedimientos inmediatos o diferidos de su inserción es variable 148-152. A veces se recomienda esperar un tiempo de cicatrización del injerto previamente a la inserción de los implantes para INTRODUCCION 42 rellenado con un éxito elevado en diversas áreas de la biología, medicina y odontología 167-172. El betafosfato tricálcico ha sido testado en diversos estudios animales para demostrar su capacidad como biomaterial en la regeneración ósea 173-178. Un estudio valora la aplicabilidad clínica y el comportamiento biológico después de 12 semanas de un cemento de fosfato cálcico como relleno óseo para los espacios resultantes (entre 1-2 mm) alrededor de los implantes insertados en el hueso trabecular de los fémures de cabras. La inyección del cemento de fosfato cálcico resultó en un casi completo relleno de los espacios con hueso neoformado 163. La eficacia para preservar la integridad del reborde alveolar postextracción con un sustituto óseo realizado mediante la combinación de gránulos de fosfato cálcico y un polímero en solución ha sido demostrado en perros beagle mediante un estudio histomorfométrico a los 3 meses de cicatrización 174. Un estudio reciente realizado en conejos New Zealand valora los efectos en la elevación de seno de un complejo formado por betafosfato tricálcico unido a proteinas morfogenéticas (BMP-2) genéticamente modificadas 178. El estudio histológico e histomorfométrico demuestra que aunque se obtuvo una ganancia de altura ósea en todos los senos maxilares intervenidos, en aquellos rellenados con el combinado b-TCP y BMP-2 se consiguió un mayor volumen óseo a las 2 y 8 semanas comparados con aquellos en los que solamente se utilizó b-TCP 178. La utilización del betafosfato tricálcico ha demostrado buenos resultados clínicos en cirugía e implantología oral 179-184. Un compuesto de hidroxiapatita (50%) y betafosfato tricálcico (50%) fué utilizado con éxito INTRODUCCION 43 para rellenar los defectos óseos producidos por la enucleación de quistes maxilares que a los 6 meses fueron tratados con la inserción de implantes dentales en el nuevo tejido regenerado 181. Un estudio valora los resultados de la carga inmediata de 1065 implantes insertados en 338 pacientes edéntulos parciales donde se utilizó el betafosfato tricálcico como biomaterial en rebordes alveolares atróficos, postextracción y elevación sinusal. Después de una medía de 19,2 meses (rango: 12-48), la supervivencia de los implantes fué del 97,6% 180. Diversos estudios han demostrado las ventajas de utilizar el betafosfato tricálcico como biomaterial en aquellos pacientes que necesitaban la elevación del seno maxilar para la inserción posterior de implantes dentales 179,182-183. Aunque el hueso del propio paciente es el material ideal en la técnica del sinus lift, sin embargo un estudio reciente no muestra diferencias en el éxito entre los implantes insertados a los 6 meses de cicatrización en elevaciones sinusales uni y bilaterales comparando el hueso autólogo y el betafosfato tricálcico (100% con ambos tipos de injertos) después de 12 meses de seguimiento 179. Además se ha demostrado mediante histologia e histomorfometría que ambos tipos de injertos (hueso autólogo y aloinjerto con betafosfato tricálcico) no presentan diferencias significativas en la regeneración ósea del suelo maxilar y en su adecuación en altura para la inserción posterior de los implantes dentales 182-183. En este sentido, un estudio valora los resultados clínicos de la utilización del b-TCP en la regeneración ósea necesaria en diferentes INTRODUCCION 44 situaciones quirúrgicas (quistes mandibulares, defectos periodontales y elevaciones sinusales) 184. El estudio demuestra histológicamente las propiedades osteoconductoras del material y su sustitución por hueso neoformado, aunque recomienda el tiempo medio de regeneración en 12 meses, por lo que considera que la inserción de implantes debe ser realizada a los 12 meses después de la elevación 184. Además, el betafosfato tricálcico con su gran poder osteoconductor y su lenta degradación consigue su sustitución por hueso neoformado lo que se traduce por buen sellado óseo en contacto con la superficie cervical del implante 173,176. La unión de este biomaterial a la superficie rugosa del implante permite una respuesta del 100% del tejido óseo que ha sido demostrado en estudios de experimentación animal lo que incrementa la fijación posterior del implante y un elevado grado de oseointegración 173. Como la velocidad de sustitución del material y el grado de regeneración ósea es algo menor en el betafosfato tricálcico que en el injerto con hueso autólogo, frecuentemente, existen remanentes del biomaterial original en el examen histológico después de los 6 meses, como demuestra un estudio histológico a los 8 meses 141. Aunque estos fenómenos biológicos de reparación ósea no son importantes desde un punto de vista clínico para el éxito del tratamiento implantológico, representan la diferencia entre la capacidad osteoconductora del betafosfato tricálcico y la triple propiedad osteogénica, osteoinductora y osteoconductora del hueso humano autólogo 140-141. Aunque no posee las características biológicas ideales del hueso autólogo, un reciente estudio sugiere que el betafosfato tricálcico puede INTRODUCCION 45 atraer a los 6 meses de su utilización en las elevaciones de seno, a las células osteoprogenitoras con capacidad osteogénica que migran entre sus microporos y van sustituyendo el material por hueso neoformado 186. Así mismo, el betafosfato tricálcico puede ser utilizado con éxito en las elevaciones de seno maxilar junto a células madres mesenquimales e hidroxiapatita 187. A los 3 meses de su utilización en el mismo acto quirúrgico de la inserción de implantes se realizó una extracción de muestras del tejido injertado para su estudio histológico demostrando una media de hueso regenerado del 41,3% lo que parece sugerir que la incorporación de células madres mesenquimales puede incrementar la formación de hueso en el área del seno maxilar 187. Los favorables resultados de estos estudios histológicos son confirmados por los hallazgos clínicos de un estudio español que valora los resultados de la utilización de betafosfato tricálcico en 22 pacientes edéntulos parciales intervenidos de elevación sinusal para la inserción de implantes 186. En la misma intervención se realizó el relleno de la cavidad sinusal con betafosfato tricálcico mezclado con hueso del paciente obtenido del fresado y la inserción de los implantes de forma sumergida. Después de un periodo libre de carga funcional de entre 6-11 meses, se realizó la segunda cirugía, tomándose una muestra de hueso de 5 pacientes para el examen histológico e histomorfométrico donde se demuestra la buena respuesta ósea con formación de hueso trabecular con lagunas que contienen osteocitos. No había signos inflamatorios. Después de un periodo medio de carga funcional de 35 meses no ha habido complicaciones 188. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 47 La implantología oral ha significado en las últimas dos décadas un impacto muy importante en la profesión dental al representar una técnica terapéutica predecible y de éxito en el tratamiento de los pacientes con edentulismo unitario, parcial y total 1-5 . Desde el descubrimiento de la oseointegración, el conocimiento de los fenómenos biológicos que explican la respuesta ósea y mucosa a la inserción de los implantes en diferentes situaciones clínicas ha hecho posible que el tratamiento con implantes se haya incorporado de una forma cotidiana a la práctica odontológica universal 1-5. El desarrollo de la implantología oral ha sido extraordinario en su enfoque multidisciplinario. Los avances tecnológicos han hecho posible la incorporación de nuevos métodos diagnósticos (ej. software 3D) que hacen posible una valoración detallada de las estructuras anatómicas del macizo máxilofacial (ej. seno maxilar, nervio dentario inferior) 43-52. Las diversas técnicas quirúrgicas, desde el protocolo convencional con la realización de un colgajo supracrestal para exponer el hueso subyacente y la inserción de los implantes hasta las técnicas quirúrgicas más actuales (ej. expansión, cirugía guiada, injertos, elevación sinusal) han hecho posible ampliar las indicaciones del tratamiento con implantes dentales 53,55,61,67-68,134-135. La investigación experimental y clínica en los sistemas y superficies de implantes con el desarrollo de conexiones externas e internas que mejoran la conexión con las prótesis y los avances en el diseño PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 48 microscópico con nuevas generaciones de superficies que incrementan su rugosidad (ej. grabado con ácidos, chorreado de arena) y actividad biológica (ej. bioactivas) han obtenido mejores resultados clínicos que demuestran una mayor adhesión celular ósea y mejoran la respuesta tisular ósea (oseointegración) 77-89. Otro aspecto importante de la evolución de la implantología oral ha sido los avances realizados en los protocolos prostodóncicos. La carga funcional convencional que recomendaba un periodo libre de 3 a 6 meses después de la inserción de los implantes, ha ido evolucionando hasta los conceptos de carga precoz e incluso inmediata de acuerdo a la experimentación animal y a los resultados de los estudios clínicos que demuestran que es posible conseguir la oseointegración con menores tiempos de tratamiento 96,101,103,113,118,121. La investigación en el campo de los biomateriales ha supuesto una gran avance científico. Numerosos estudios in vitro, in vivo y clínicos han demostrado la posible utilización, además de los injertos de hueso autólogo, de biomateriales de origen animal (ej. hueso bovino o porcino mineralizado) o sintético (ej. hidroxiapatita, betafosfato tricálcico) 155,163,183. La elevación del seno maxilar ha revolucionado el tratamiento con implantes del maxilar superior atrófico en su sector posterior. La posibilidad de realizar la inserción de varios implantes mediante la apertura de una ventana lateral y elevación de la membrana sinusal con relleno de biomaterial se ha convertido en una técnica predecible y con una tasa elevada de éxito 126,134-135,140,153. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 49 Teniendo en cuenta la experiencia clínica en el tratamiento implantológico del maxilar superior atrófico mediante la técnica de elevación traumática del seno maxilar y la investigación experimental y clínica en el desarrollo de nuevos biomateriales, especialmente sintéticos como es el betafosfato tricálcico, los objetivos del siguiente trabajo de investigación son: 1. La valoración global del tratamiento con implantes dentales de los pacientes con atrofia maxilar mediante la elevación del seno maxilar. 2. La evaluación de los aspectos quirúrgicos, especialmente la técnica de elevación traumática con sus indicaciones y complicaciones. 3. La valoración del betafosfato tricálcico como biomaterial de relleno en la elevación traumática del seno maxilar para el tratamiento con implantes dentales. 4. La evaluación de la carga funcional así como de los diversos aspectos prostodóncicos relacionados con la rehabilitación protésica del paciente con edentulismo parcial o total en casos de atrofia maxilar. PACIENTES Y METODOS 51 1. PACIENTES El presente estudio consistirá en la rehabilitación con implantes orales insertados mediante la elevación directa o traumática del seno maxilar en pacientes con pérdida dental total o parcial que incluya el sector posterior del maxilar superior de forma uni o bilateral. Previamente a la realización del estudio, aquellos pacientes que padezcan trastornos sistémicos graves que puedan comprometer la oseointegración y el resultado del tratamiento implantológico, serán excluidos del estudio 14. Los pacientes seleccionados serán adultos de ambos sexos con atrofia maxilar posterior que necesitaban para el tratamiento con implantes, la elevación del seno maxilar. Todos los pacientes seleccionados en el estudio serán informados del protocolo del tratamiento con implantes, de los aspectos quirúrgicos (incluyendo la técnica de elevación del seno maxilar), y prostodóncicos, la temporalización del tratamiento y el seguimiento, así como de la posibilidad de la existencia de complicaciones y la pérdida de implantes. Los pacientes autorizarán el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. 2. METODOS. Además de la historia clínica y examen oral correspondientes, la realización de modelos de estudios para su montaje en el articulador, y la obtención de imágenes clínicas, todos los pacientes serán evaluados PACIENTES Y METODOS 52 radiológicamente, con una Ortopantomografía o Radiografía Panorámica. En aquellos casos necesarios se realizará una Tomografía Axial Computarizada (TAC). 2.1.CIRUGÍA Una hora antes de la cirugía, los pacientes comenzarán un régimen antibiótico preventivo (amoxicilina + clavulánico) durante una semana. Todos los pacientes recibirán anestesia local. Todos los pacientes realizarán el enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días. En los pacientes se realizará previamente una férula quirúrgica para la inserción de los implantes. En todos los pacientes se insertarán implantes Microdent ® (Microdent, Barcelona, España) roscados de superficie chorreada con arena y conexión externa universal. La técnica quirúrgica de elevación del seno maxilar directa o traumática será la recomendada por Misch y cols 126. El procedimiento quirúrgico básico consistirá en una incisión supracrestal media y la realización de un amplio colgajo que permita la apertura, mediante osteotomia, de una ventana lateral que proporcione el acceso directo al seno maxilar 126. La preparación del lecho y la inserción de los implantes se realizará según el protocolo estandarizado convencional con fresas consecutivas de menor a mayor diámetro, a una velocidad constante de 800 r.p.m. Los tejidos blandos serán suturados alrededor de los tornillos de cicatrización. A la semana se retirarán las suturas. PACIENTES Y METODOS 53 La inserción de los implantes dependerá de la altura del hueso residual. Cuando exista una altura menor de 5 mm, se realizará la elevación del seno maxilar con relleno de biomaterial, y posteriormente, de forma diferida, se insertarán los implantes a los 6 meses. En el caso de que la altura residual ósea se encuentre entre 5 y 8 mm, se realizará de forma simultanea la elevación sinusal y la inserción de los implantes en la misma sesión quirúrgica 126. El material de relleno utilizado para las elevaciones del seno maxilar será el betafosfato tricálcico KeraOs (Keramat, Santiago de Compostela, España) 140-141. 2.2. PROSTODONCIA Se realizará la carga funcional según el protocolo implantológico establecido, a los 6 meses de la inserción quirúrgica de los implantes. El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de todos los implantes será al menos de 1 año (12 meses) . 2.2.1. Coronas unitarias. A los pacientes con pérdidas dentales unitarias en el sector posterior, no se les realizará ninguna prótesis unitaria removible provisional. A los 6 meses, después de la inserción del implante, se realizará su carga funcional mediante la colocación de una corona unitaria. 2.2.2. Prótesis parcial fija. Los pacientes edéntulos parciales en el sector posterior, no usarán sus prótesis parciales durante 4 semanas después de la inserción de los RESULTADOS 61 La relación entre el tipo de elevación sinusal y la edad categorizada de los pacientes no mostraba diferencias significativas (Test de la chicuadrado; p=0,63368). Entre las mujeres se realizaron 57 elevaciones unilaterales (82,6%) y 12 bilaterales (17,4%). Se realizaron 49 elevaciones sinusales derechas (77,7%) y 14 elevaciones sinusales izquierdas (22,3%). Entre los varones se realizaron 46 elevaciones unilaterales (80,7%) y 11 bilaterales (19,3%). Se realizaron 31 elevaciones sinusales derechas (36%) y 55 elevaciones sinusales izquierdas (64%). La relación entre el tipo de elevación sinusal y el sexo de los pacientes no mostraba diferencias significativas (Test de la chi-cuadrado; p=0,78270). Entre los pacientes edéntulos totales se realizaron 15 elevaciones siniusales, 5 unilaterales (82,6%) y 5 bilaterales (17,4%). Entre los pacientes peridontales se realizaron 22 elevaciones sinusales, 16 unilaterales (82,6%) y 3 bilaterales (17,4%). Entre los pacientes fumadores se realizaron 50 elevaciones sinusales, 20 unilaterales (82,6%) y 15 bilaterales (17,4%). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,54354). 2.2. BIOMATERIALES. En todas las elevaciones del seno maxilar (100%) se utilizó como biomaterial de relleno, el betafosfato tricálcico. RESULTADOS 62 2.3. COMPLICACIONES (Tabla 3). 34 pacientes (27%) presentaron alguna complicación en relación con la técnica quirúrgica de la elevación del seno maxilar. En 24 pacientes (19%) hubo perforación de la membrana de Schneider. 5 pacientes presentaron sinusitis (4%); y en 5 pacientes (4%) exposición del material de relleno, betafosfato tricálcico. Las complicaciones fueron más frecuentes entre los pacientes de 41 a 50 años (32,6%), especialmente la perforación (23,3%), la sinusitis (2,3%) y la exposición y la exposición del biomaterial (7%). Las complicaciones entre los mayores de 51 años fue del 25%, especialmente la perforación (17,9%), la sinusitis (3,6%) y la exposición y la exposición del biomaterial (3,6%). Las complicaciones entre los menores de 40 años afectaron al 22,2%, especialmente la perforación (14,8%) y la sinusitis (7,4%). Al relacionar el porcentaje de las complicaciones con la edad de los pacientes no hubo significación estadística (chi-cuadrado; p= 0,57674). 15 mujeres (21,7%) presentaron complicaciones. En 12 (17,4%) hubo perforación de la membrana de Schneider. Una paciente presentó sinusitis (1,4%); y en 2 pacientes (2,9%) exposición del material de relleno, betafosfato tricálcico. 19 hombres (33,3%) presentaron complicaciones. En 12 (21,1%) hubo perforación de la membrana de Schneider. 4 pacientes presentaron sinusitis (7%); y en 3 pacientes (5,3%) exposición del material de relleno, betafosfato tricálcico. Al relacionar el porcentaje de las complicaciones con el sexo de los pacientes no hubo significación estadística (chi-cuadrado; p= 0,14447). RESULTADOS 63 Los pacientes con antecedentes periodontales (21,1%) presentaron menor porcentaje de complicaciones que los pacientes sin antecedentes periodontales (28%). Al relacionar el porcentaje de las complicaciones con los antecedentes periodontales de los pacientes no hubo significación estadística (chi-cuadrado; p= 0,52734). Los pacientes con edentulismo total (10%) presentaron menor porcentaje de complicaciones que los pacientes no edéntulos (27,2%). Al relacionar el porcentaje de las complicaciones el grado de edentulismo total de los pacientes no hubo significación estadística (chi-cuadrado; p= 0,52779). Los pacientes fumadores (52%) presentaron mayor porcentaje de complicaciones que los pacientes no fumadores (20,8%). Al relacionar el porcentaje de las complicaciones con el consumo de tabaco de los pacientes hubo significación estadística (chi-cuadrado; p= 0,00165). 3.IMPLANTES. 3.1. TIPO DE IMPLANTES Todos los pacientes (100%) fueron tratados con implantes con superficie arenada y de conexión externa universal. 3.2.NUMERO DE IMPLANTES (Tabla 4) Se insertaron un total de 318 implantes en los correspondientes 126 pacientes, lo que representa una media de 2,5 implantes por paciente (rango: 1-10). RESULTADOS 64 Con respecto a la edad, en los pacientes menores de 40 años se insertaron 57 implantes con una media de 5,2 implantes (rango:1-5) por paciente; en los pacientes entre 41 y 50 años se insertaron 113 implantes con una media de 2,6 implantes por paciente; mientras que en los mayores de 51 años se insertaron 148 implantes con una media de 2,6 implantes. No había diferencias significativas al relacionar la edad de los pacientes con el número de implantes (test de Kruskal-Wallis, p= 0,3228)(Tabla 2). Con respecto al sexo, en los hombres se insertaron 151 implantes, con una media de 2,6 implantes por paciente, mientras que en las mujeres se insertaron 167 implantes, siendo la media de 2,4 implantes. No había diferencias significativas al relacionar el sexo de los pacientes con el número de implantes (test de la U de Mann-Whitney, p= 0,2129)(Tabla 2). Con respecto a edentulismo total, se insertaron 41 implantes, con una media de 4,1 implantes en los pacientes edéntulos totales, mientras que se insertaron 277 implantes, con una media de 2,3 implantes en los pacientes no edéntulos. Estas diferencias sí eran significativas (test de Kruskal-Wallis; p= 0,0495). Con respecto a los antecedentes periodontales, se insertaron 47 implantes, con una media de 2,4 implantes en los pacientes periodontales, mientras que se insertaron 271 implantes, con una media de 2,5 implantes en los pacientes sin antecedentes periodontales. Estas diferencias sí eran significativas (test de Kruskal-Wallis, p= 0,0495). Con respecto al consumo de tabaco, se insertaron 65 implantes, con una media de 2,6 implantes en los pacientes que eran fumadores, mientras RESULTADOS 65 que se insertaron 253 implantes, con una media de 2,6 implantes en los pacientes que no fumaban. Estas diferencias sí eran significativas (test de la U de Mann-Whitney; p= 0,0495). 3.3.LONGITUD DE LOS IMPLANTES. Se insertaron 318 implantes, 33 implantes de 10 mm de longitud (10,3%) y 285 implantes de 12 mm (89,7%). No existían diferencias significativas (Test de la chi-cuadrado) entre la edad de los pacientes y la longitud de los implantes (p= 0,32608). Los implantes de 10 mm eran más frecuentes entre los mayores de 50 años (media de 0,1 implantes) mientras que era menor entre los pacientes de 4150 años (media de 0,1 implantes) y menor aún en los pacientes de menos de 40 años (media de 0,1 implantes). Los implantes de 12 mm eran más frecuentes entre los mayores de 50 años (media de 2,5 implantes) mientras que era menor entre los pacientes de 41-50 años (media de 2,5 implantes) y menor aún en los pacientes de menos de 40 años (media de 2,3 implantes). No había diferencias significativas entre el sexo de los pacientes y la longitud de los implantes según el test de chi-cuadrado p= 0,25670). Los implantes de longitud de 10 mm eran más frecuentes entre las mujeres que entre los hombres (13% vs 7%). Los implantes de longitud de 12 mm eran más frecuentes entre los hombres que entre las mujeres (93% vs 85,5%). RESULTADOS 66 3.4. DIÁMETRO DE LOS IMPLANTES. Todos los implantes insertados fueron de 4 mm de diámetro. 3.5. TÉCNICA QUIRÚRGICA (Tabla 5) El 85,8% de los implantes (n=273) fueron insertados de forma simultánea a la realización de la elevación del seno maxilar. 45 implantes (14,2%) se insertaron de forma diferida, 6 meses después de la realización de la elevación del seno maxilar . La inserción simultánea fué más frecuente entre los hombres (89,5%) que entre las mujeres (85,5%); mientras que la diferida a la elevación sinusal fue más frecuente entre las mujeres (14,5%) que entre los hombres (10,5%). Estas diferencias no eran significativas (Test de la chi-cuadrado; p=0,50569). Entre los pacientes menores de 40 años, la inserción simultánea fue más frecuente que la diferida (85,2% vs 18,5%). Entre los pacientes de 41 a 50 años, la inserción simultánea fue más frecuente que la diferida (90,7% vs 9,3%). Entre los pacientes mayores de 51 años, la inserción simultánea fue más frecuente que la diferida (85,7% vs 14,3%). Estas diferencias no eran significativas (Test de la chi-cuadrado; p=0,71045). La inserción simultánea fué más frecuente entre los pacientes edéntulos (70%) que la diferida a la elevación sinusal (30%). Estas diferencias no eran significativas (Test de la chi-cuadrado; p=0,27743). La inserción simultánea fué más frecuente entre los pacientes con antecedentes periodontales (89,5%) que la diferida a la elevación sinusal RESULTADOS 67 (10,5%). Estas diferencias no eran significativas (Test de la chi-cuadrado; p=0,27743). La inserción simultánea fué más frecuente entre los pacientes fumadores (88%) que la diferida a la elevación sinusal (12%). Estas diferencias no eran significativas (Test de la chi-cuadrado; p=0,90675). 3.6. FRACASOS. PERDIDA DE LOS IMPLANTES (Tabla 6) En 4 pacientes (3,2%) durante la fase de cicatrización hubo complicaciones inmediatas y se perdieron los implantes, lo que representa el 1,2% de un total de 318 implantes. Con respecto a la edad, no hubo diferencias significativas en relación a la pérdida de implantes (test de Kruskal-Wallis, p= 0,71141). En los menores de 40 años, el porcentaje de fracasos fué del 1,7%, ya que de 57 implantes insertados en este grupo etario, un implante fracasó. En los pacientes de 41 a 50 años, el porcentaje de fracasos fué del 1,8%, ya que de 112 implantes insertados en este grupo etario, se perdieron 2 implantes. En los mayores de 51 años, el porcentaje de fracasos fué del 0,7%, ya que de 148 implantes insertados en este grupo etario, fracasó 1 implante. Con respecto al sexo, sí hubo diferencias significativas en relación a la pérdida de implantes (test de la U de Mann-Whitney, p= 0,02533); siendo la pérdida de implantes más frecuente en los hombres, 4 implantes de los 151 insertados (2,6%) que entre las mujeres, ninguno de los 167 implantes insertados (0%). RESULTADOS 68 Con respecto al edentulismo total, no existieron diferencias significativas en relación a la pérdida de implantes (test de Kruskal-Wallis, p= 0,45224). La pérdida de implantes fué más frecuente en los pacientes no edéntulos totales (9,7% versus 0%). Con respecto a los antecedentes periodontales, no existieron diferencias significativas en relación a la pérdida de implantes (test de Kruskal-Wallis, p= 0,45224). La pérdida de implantes fue más frecuente en los pacientes sin antecedentes periodontales (1,5% versus 0%). Con respecto al consumo de tabaco, no existieron diferencias significativas en relación a la pérdida de implantes (test de la U de MannWhitney, p= 0,12428). La pérdida de implantes fué más frecuente en los pacientes fumadores (1,5% versus 1,2%). Con respecto al tipo de elevación sinusal, no existieron diferencias significativas en relación a la pérdida de implantes (test de la U de MannWhitney, p= 0,09485). La pérdida de implantes fué más frecuente en los pacientes intervenidos de elevación bilateral donde se insertaron 100 implantes y fracasaron 2 implantes (2%) que de elevación unilateral donde se insertaron 218 implantes y fracasaron 2 implantes (0,9%). Con respecto al tipo de inserción de implantes, no existieron diferencias significativas en relación a la pérdida de implantes (test de la U de Mann-Whitney, p= 0,45268). La pérdida de implantes fué más frecuente en los pacientes con inserción diferida donde se insertaron 45 implantes y 1 implante fracasó (2,2%) que en la inmediata, donde se insertaron 273 implantes y fracasaron 3 implantes (1,1%). RESULTADOS 69 4.PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES (Tabla 7). Todos los pacientes tratados con implantes fueron rehabilitados mediante un protocolo de carga funcional convencional, con sus correspondientes prótesis después de un periodo de 6 meses. 4.1. CORONAS UNITARIAS 34 pacientes (27%) fueron rehabilitados con coronas unitarias sobre los implantes dentales insertados. No hubo diferencias significativas según las coronas unitarias en relación con la edad (Test de la chi-cuadrado, p= 0,39598); siendo más frecuente entre los menores de 40 años (40,7%); seguida de la frecuencia entre pacientes de 41-50 años (30,2%); mientras que era menos frecuente entre los pacientes mayores de 51 años (17,9%). No hubo diferencias significativas según las coronas unitarias en relación con el sexo. (Test de la chi-cuadrado, p= 0,81381); siendo la corona unitaria más frecuente entre las mujeres que entre los hombres (30,4% vs 22,8%). 4.2. PRÓTESIS FIJA 90 pacientes (71,4%) fueron rehabilitados con puentes fijos sobre los implantes dentales insertados. No hubo diferencias significativas según los puentes fijos en relación con la edad (Test de la chi-cuadrado, p= 0, 39598); siendo menos frecuente entre los menores de 40 años (59,3%); seguida de la frecuencia entre RESULTADOS 70 pacientes de 41-50 años (67,5%); mientras que era más frecuente entre los pacientes mayores de 51 años (80,3%). No hubo diferencias significativas según el tipo de puente fijo en relación con el sexo.(Test de la chi-cuadrado, p= 0,81381); siendo el puente fijo más frecuente entre los hombres que entre las mujeres (75,5% vs 68,1%). 4.3. REHABILITACION FIJA 2 pacientes (1,6%) fueron rehabilitados con una rehabilitación fija sobre los implantes dentales insertados. No hubo diferencias significativas según la rehabilitación fija en relación con la edad.(Test de la chi-cuadrado, p= 0, 39598); siendo más frecuente entre los pacientes de 41-50 años (2,3%) que entre los mayores de 51 años (1,8%). No hubo diferencias significativas según la rehabilitación fija en relación con el sexo.(Test de la chi-cuadrado, p= 0,81381); siendo más frecuente entre los hombres que entre las mujeres (1,8% vs 1,4%). 5. SEGUIMIENTO CLINICO (Tabla 8) El seguimiento medio de los tratamientos con implantes en los pacientes estudiados ha sido de 21,1 meses con un rango entre 12 y 40 meses. 28 pacientes (22,2%) fueron seguidos durante un tiempo medio superior a 30 meses; 45 pacientes (35,7%) fueron seguidos durante un DISCUSION 78 La relación entre los antecedentes periodontales y los resultados clínicos del tratamiento con implantes del maxilar superior mediante la elevación sinusal ha sido establecida en algunos estudios 202-203. Un estudio demuestra que la técnica de elevación del seno maxilar puede ser realizada demuestra que la elevación del seno maxilar puede ser realizada con éxito en pacientes periodontales 202. 24 pacientes que fueron tratados con 80 implantes insertados en el maxilar superior, de los que 38 fueron insertados en senos maxilares injertados, refleja un índice bajo de fracasos (5%), ya que 4 implantes fracasaron, dos de cada tipo de inserción. A los 36 meses entre el 71-82% de los implantes habían perdido menos de 1,5 mm de hueso crestal, y no presentaban sangrado al sondaje entre el 65-86%, mientras que el 80-90% no presentaban niveles evidentes de placa. No hubo diferencias en los resultados clínicos entre los implantes insertados de forma convencional y los insertados mediante cirugía del seno maxilar 202. Un segundo estudio demuestra la integración funcional de los implantes insertados en el maxilar e insertados en senos maxilares injertados con hueso autólogo en pacientes comprometidos periodontalmente 203. 50 pacientes con atrofia maxilar severa fueron tratados con implantes, en 37 se insertaron los implantes de forma convencional en el maxilar, mientras que en 13 pacientes se insertaron simultáneamente a la elevación del seno maxilar. El periodo de seguimiento fué de 3 a 5 años. No hubo diferencias significativas entre los parámetros periimplantarios (inflamación, sangrado, profundidad de sondaje, periotest) entre ambos tipos de inserción maxilar 203. La posibilidad de contaminación bacteriana periodontopatógena del material injertado en el seno maxilar ha sido demostrada recientemente por DISCUSION 79 investigadores españoles 204. Un grupo de pacientes con antecedentes periodontales fue intervenido de elevación sinusal e inserción simultánea de implantes. Los injertos intraorales fueron valorados por tests microbiológicos de la existencia de patógenos periodontales, demostrando que el 83,3% estaban contaminados y su presencia estaba relacionada con la pérdida del volumen óseo a los 6 y a los 12 meses en comparación con los pacientes con test negativos 204. Desde un punto de vista diagnóstico, la valoración radiológica de las estructuras óseas para la inserción de los implantes constituye un requisito imprescindible en la cirugía del seno maxilar 13,43. En el presente estudio, todos los pacientes fueron diagnosticados por ortopantomografía y en aquellos casos con mayor grado de atrofia maxilar se realizó una tomografía computarizada helicoidal (TC) o de haz cónico (CB). A pesar de sus limitaciones de imagen en relación a su magnificación y distorsión, la ortopantomografía ha representado de forma sistematizada, la principal prueba radiológica para el tratamiento con implantes. Aunque constituye una imagen en dos dimensiones, la ortopantomografía ofrece una visión general del macizo maxilofacial, y puede identificar las estructuras anatómicas más importantes, y sobre todo el volumen óseo disponible para la inserción de los implantes. Además puede ayudar al diagnóstico de lesiones patológicas óseas que pueden modificar la cirugía implantológica 13,43. Un estudio refleja la posibilidad de valorar, radiológicamente mediante una ortopantomografía, los resultados clínicos de la elevación del seno maxilar con inserción de implantes. A lo largo de 4 años, se realizaron DISCUSION 80 varias ortopantomografías (preoperatoria, a los 6 y 12 meses de la inserción de los implantes, a los 24, 36 y 48 meses) demostrando su utilidad para comprobar la buena respuesta del tratamiento y evaluar el bajo grado de reabsorción del material injertado (hueso bovino mineralizado e hidroxiapatita) 205. Un estudio similar realizado con ortopantomografías demuestra el grado de reabsorción de los biomateriales injertados en los senos maxilares después de un seguimiento de 4,5 años 206. Las radiografías panorámicas realizada previamente a la cirugía, en la cirugía de elevación maxilar, en el momento de la inserción de los implantes, a 1 año y a 5 años, demuestran la reducción del volumen óseo en todos los materiales injertados (hueso autólogo del mentón y betafosfato tricálcico, sobre todo en los primeros 18 meses 206. Posteriormente, se ha incorporado la tomografía computarizada a la valoración del seguimiento clínico de la elevación del seno maxilar con diferentes biomateriales. En este sentido, un estudio evalúa, tridimensionalmente, la estabilidad de los materiales injertados (hueso autólogo y hueso bovino mineralizado) mediante una tomografía computarizada (después de la cirugía) que permite cuantificar el volumen exacto medio (3.02 cm 3) y el grado de reabsorción a los 6 meses (2,28 cm 3) demostrando un alto grado de exactitud para identificar pequeños cambios volumétricos en la cirugía regenerativa implantológica 207. Más recientemente, la tomografía por haz cónico (CB) ha revolucionado el diagnóstico por imagen en implantología oral, ya que permite, con una menor radiación y un soporte más práctico, obtener DISCUSION 81 imágenes tridimensionales de mayor calidad que la tomografía computarizada convencional. Además esta tecnología puede convertirse de forma interactiva, mediante los sistemas informáticos 3D, en un medio diagnóstico excelente para valorar pre y postoperatoriamente todos los cambios en los tejidos injertados después de la cirugía del seno maxilar 208. 2. ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR El análisis de la literatura parece demostrar que la elevación del seno maxilar es una técnica quirúrgica que permite la inserción de implantes en el área maxilar posterior atrófica con un pronóstico excelente a largo plazo. Los resultados son similares independientemente del tipo de injerto utilizado, hueso autólogo, biomateriales de origen animal o materiales sintéticos 134-135,148,209-211. Dos recientes revisiones de la literatura mediante un metaanálisis valora los estudios publicados sobre la cirugía de elevación del seno maxilar en el tratamiento implantológico 134,210. La primera revisión refleja un total de 839 estudios como el resultado de la búsqueda bibliográfica, se revisan 175 y se seleccionan de acuerdo a su metodología, 48 estudios 134 . El metanálisis incluye aproximadamente 4000 pacientes con 12020 implantes insertados con un seguimiento clínico medio de 2,8 años y un éxito del 96,5%. La revisión señala que la principal indicación de la elevación directa del seno maxilar por la vía lateral convencional es la reducción de la altura del hueso residual 134. La segunda revisión refleja un total de 1039 estudios como el resultado de la búsqueda bibliográfica, se revisan 501 y se seleccionan de DISCUSION 82 acuerdo a su metodología, 59 estudios 210. Una primera aproximación general de esta revisión demuestra que la elevación del seno maxilar constituye una técnica quirúrgica segura en la gran mayoría de los pacientes intervenidos, y que la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias no afecta los resultados clínicos 210. Los resultados generales del presente estudio doctoral coinciden con los resultados clínicos expuestos, confirmando que la elevación del seno maxilar como medio para la rehabilitación del paciente edéntulo parcial o total del maxilar superior mediante implantes dentales, constituye una técnica segura y predecible. En este sentido, como reflejan los resultados clínicos, los 126 pacientes intervenidos, mediante la realización de 149 elevaciones sinusales (103 unilaterales y 23 bilaterales) y la inserción de 318 implantes y su posterior carga funcional con su correspondientes prótesis implantosoportadas refleja una tasa elevada de éxito del 98,8%. Los criterios de éxito de la elevación del seno maxilar que consideran que un aumento sinusal es exitoso cuando el hueso disponible en altura, después de la intervención, asegura la inserción de implantes con un mínimo de 10 mm de longitud y un diámetro de 4 mm han sido demostrado en el presente estudio ya que todos los implantes insertados se corresponden con estas características macroscópicas 189-190. Desde un punto de vista implantológico, existen dos alternativas para la inserción de los implantes en la técnica de elevación del seno maxilar. Una técnica en un sola fase quirúrgica supone la inserción de los implantes de forma simultánea a la elevación sinusal, en la misma sesión operatoria. Es decir, se realiza la elevación de la membrana sinusal por la vía lateral, se DISCUSION 83 realiza simultáneamente la inserción de los implantes por la vía alveolar y después del relleno del seno con el hueso o el biomaterial elegido, se sutura la herida quirúrgica 126,152-153. La segunda opción o alternativa supone dos fases quirúrgicas, una primera con la realización de la elevación sinusal directa por la vía lateral, y después de un periodo de tiempo de espera o cicatrización no menor de 68 meses se realiza la segunda etapa con la inserción de los implantes por la vía alveolar de forma diferida 126,152-153. La elección de la técnica simultánea o diferida de inserción de los implantes en la elevación del seno maxilar depende fundamentalmente del volumen de hueso residual, es decir de la altura ósea necesaria para la inserción de los implantes. En este sentido, es necesario indicar que no existe realmente una altura mínima para la inserción de los implantes, de hecho, un factor también relacionado con este dilema es la experiencia o predilección del cirujano o implantólogo, así como la lección del biomaterial elegido 126,152-153. Sin embargo, un hecho es incuestionable, los implantes necesitan una buena estabilidad primaria para conseguir y mantener la oseointegración. La remodelación ósea y la capacidad regeneradora del biomaterial utilizado deben determinar un lecho quirúrgico adecuado para que posteriormente la carga funcional de los implantes constituya una técnica segura a corto y sobre todo a largo plazo 126,152-153. Además de la cantidad, volumen o altura del hueso residual, es importante también la calidad del hueso residual en el maxilar posterior que DISCUSION 84 puede influir en los resultados clínicos de los implantes insertados, ya que el grado de anclaje del implante también es un factor vital para conseguir la oseointegración. Así mismo, el diseño macroscópico del implante puede favorecer una mayor estabilidad primaria sobre todo en situaciones clínicas de hueso poroso o de baja calidad como ocurre en el maxilar superior atrófico 152. Otro aspecto que no debe ser olvidado en la cirugía del seno maxilar, es que, posteriormente a la cirugía, la cicatrización y el remodelado óseo va a influir en la capacidad el hueso nuevo regenerado para soportar fuerzas oclusales. La regeneración ósea que va a tener lugar después de la elevación del seno maxilar depende de la vascularización y de la superficie del implante que favorezca una estable unión con el tejido óseo y el biomaterial 152. Por tanto, el diagnóstico previo de la situación clínica por el profesional, es esencial para obtener el éxito del tratamiento con implantes mediante la técnica de elevación sinusal. Los factores biológicos, quirúrgicos y prostodóncicos deben ser suficientemente valorados para elegir el plan de tratamiento. En el presente estudio doctoral, se ha utilizado el protocolo clínico que preconiza Misch y cols 126, es decir, cuando la altura de hueso residual es de 5-8 mm, se recomienda la inserción de lo implantes de forma simultánea a la realización de la elevación del seno maxilar, ya que en esta situación clínica se consigue una buena estabilidad primaria de los implantes. Por el contrario, cuando la altura disponible de hueso es menor de 5 mm, no se recomienda la inserción simultánea de los implantes porque DISCUSION 85 no ofrece una estabilidad primaria aceptable. En este sentido, se recomienda una tiempo de espera mínimo de 6 meses para la inserción de implantes, después de la elevación traumática del suelo maxilar y la colocación de injertos óseos y/o biomateriales 126 . La experiencia clínica en relación a la satisfacción del paciente, relación costo-beneficio y menor tiempo de cirugía parece recomendar la inserción simultánea de los implantes, siempre que exista un suficiente hueso crestal que asegure la estabilidad de los implantes, aunque a veces presenta complicaciones como la dislocación del implante de su eje de inserción o fracturas entre la ventana lateral y la osteotomia provocada por el fresado 212. En este sentido, en el presente trabajo doctoral se realizaron ambas técnicas de inserción de implantes de acuerdo al volumen residual del hueso maxilar. El 85,8% de los implantes se insertaron de forma simultánea a la elevación del seno maxilar, mientras que el 14,2% fueron insertados de forma diferida, a los 6 meses. En el presente trabajo de investigación, el tipo de inserción de los implantes, simultánea o diferida, en relación a la elevación del seno maxilar no estuvo relacionada significativamente con las variables demográficas (edad y sexo) ni los factores orales (edentulismo total) o sistémicos (tabaquismo) (Tabla 5). Los resultados clínicos de este protocolo son excelentes y demuestran su eficacia clínica en múltiples estudios, como demuestra una reciente revisión que confirma como la altura del reborde alveolar residual DISCUSION 86 constituye la base de la decisión para la inserción simultánea o diferida de los implantes en la elevación del seno maxilar 154. Dos estudios españoles realizados por el Grupo de Investigación de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla confirman los resultados de este protocolo 124,140. Un estudio con 34 pacientes tratados con 112 implantes mediante la técnica de elevación de seno y relleno con hueso autólogo y hueso bovino mineralizado indica una supervivencia y éxito de los implantes del 94,7%. 6 implantes se perdieron durante el periodo de cicatrización. El 75% de los implantes fueron insertados en el mismo acto quirúrgico que la elevación del seno maxilar. Después de un periodo medio de carga funcional de 27,1 meses, no hubo complicaciones tardías. El 100% de los implantes fueron restaurados con prótesis fija 124. El segundo estudio con 41 pacientes tratados con 130 implantes insertados simultáneamente a la elevación del seno maxilar presentó un éxito de los implantes del 98,5% 140. 2 implantes se perdieron durante el periodo de cicatrización. En el 80,5% de los pacientes se realizó técnica de elevación sinusal unilateral y en el 19,5%, bilateral. Después de un periodo medio de carga funcional de 16,2 meses, no ha habido complicaciones tardías. El 91,1% de las prótesis realizadas fueron puentes fijos y el 8,9% rehabilitaciones completas fijas 140. Los resultados a largo plazo de la elevación del seno maxilar para la inserción de implantes suele ser muy favorable, como demuestra un estudio realizado sobre 510 implantes en 222 elevaciones sinusales realizadas en 181 pacientes con un éxito del 97,7% con un periodo de seguimiento clínico superior a los 73 meses 189. Otro estudio con un DISCUSION 87 seguimiento clínico de 29 a 101 (media de 53,1) meses refleja unos resultados clínicos satisfactorios por encima del 90% 151. Aunque representa una técnica con un alto grado de eficacia clínica, la elevación del seno maxilar puede presentar complicaciones. No hay que olvidar que la supervivencia de los injertos asegura la posterior inserción de los implantes en la segunda cirugía después de un periodo de aproximadamente 6-12 meses. La incidencia de fracasos de los injertos se estima entre un 0%-18% según los estudios 134. Según una revisión reciente de 2140 senos injertados, 41 injertos tuvieron un fracaso total, lo que representa un fracaso medio del 1,9% 134. Sin embargo, las complicaciones más frecuentes durante la elevación del seno maxilar no suelen comprometer la supervivencia del injerto 146-147. En el presente estudio un 27% de los pacientes presentaron complicaciones intra y postoperatorias relacionadas con la cirugía de elevación del seno maxilar. La complicación intraoperatoria con mayor incidencia fué la perforación de la membrana de Schneider que ocurrió en el 19% de las intervenciones sinusales realizadas. Otras complicaciones como sinusitis (4%) y exposición del biomaterial (4%) presentaron una menor frecuencia en el presente estudio. En este sentido, la perforación de la membrana sinusal parece ser la complicación más frecuente descrita, aunque no parece incrementar el riesgo de infección ni de complicaciones o fracasos implantarios 214. En el caso de complicaciones sinusales de carácter inflamatorio o infeccioso, suele haber antecedentes de sinusitis crónica no diagnosticadas que DISCUSION 94 4 grupos de pacientes, 1) hueso autólogo y hueso bovino mineralizado; 2) hueso bovino mineralizado y hueso mineralizado de cadáver; 3) hueso bovino mineralizado solo y 4) betafosfato tricálcico solo 162. A los 6 meses se observó una buena respuesta tisular con presencia de hueso neoformado. El mejor grado de regeneración ósea se obtuvo en los biomateriales de origen animal y sintético solo (grupos 3 y 4) 162. Una reciente revisión de ensayos clínicos randomizados sobre la eficacia de las diversas técnicas quirúrgicas con aumento del volumen óseo para implantología refiere que aunque el hueso autólogo de cresta iliaca es recomendable en un sola cirugía del maxilar superior; los substitutos óseos, como el hueso bovino mineralizado y el betafosfato tricálcico pueden ser eficaces como el hueso autólogo para las elevaciones del seno maxilar cuando la altura ósea residual es de 5 mm 218. 3.1. BETAFOSFATO TRICALCICO. Entre los biomateriales de origen sintético, el betafosfato tricálcico ha ido incorporándose ampliamente a la cirugía implantológica y especialmente a la técnica quirúrgica de elevación del seno maxilar 175-188. En este sentido, los resultados clínicos del presente trabajo doctoral demuestran que el betafosfato tricálcico puede ser utilizado con éxito en la elevación del seno maxilar. Además, el periodo de seguimiento medio ha sido de 21,1 meses (Tabla 8); siendo superior a los 30 meses entre el 30,9% de los pacientes, y confirmando, que este biomaterial ofrece una buena estabilidad para el mantenimiento de los implantes cargados funcionalmente. DISCUSION 95 Los criterios de éxito de la elevación del seno maxilar consideran que un aumento sinusal es exitoso cuando el hueso disponible en altura, después de la intervención, asegura la inserción de implantes y ofrece una estabilidad del hueso regenerado alrededor de los implantes a lo largo del tiempo para asegurar la rehabilitación funcional y estética del paciente 189190. En este sentido, en el presente estudio doctoral, después del periodo de seguimiento clínico realizado, los hallazgos clínicos han demostrado que la elevación sinusal con el betafosfato tricálcico y la inserción simultánea o diferida de los implantes presenta un alto grado de estabilidad biológica y funcional que se corresponde con un éxito del 98,8% antes de la carga prostodóncica. Posteriormente, el éxito del tratamiento ha sido del 100% porque no han existido complicaciones ni fracasos. Los hallazgos clínicos del presente estudio, son confirmados por otros autores que demuestran como en los casos de tratamiento implantológico con elevación sinusal, el betafosfato tricálcico ha demostrado ser un excelente biomaterial con un éxito elevado en la regeneración ósea necesaria para el mantenimiento del espacio adecuado para la inserción de los implantes 182-184. De hecho, la densidad ósea conseguida en la elevación sinusal con el betafosfato tricálcico parece ser similar a la conseguida con el hueso autólogo del paciente lo que permite tras un periodo de 6 meses obtener un tejido duro y adecuado para la inserción de los implantes 183. Este grado de regeneración ósea es debido a que el betafosfato tricálcico actúa como un sustituto óseo temporal ya que suele ser reabsorbido completamente con la nueva formación de hueso, aunque en ocasiones puedan quedar restos que DISCUSION 96 pueden ser demostrados clínica y radiológicamente después de los 6 meses 183. En estudios animales, se ha demostrado que el betafosfato tricálcico ha sido completamente reabsorbido, simultáneamente sustituido por hueso, lo que a largo plazo es recomendable. Sin embargo, una rápida vascularización y completa reabsorción del biomaterial injertado puede no ser recomendable en objetivos a largo plazo, especialmente en la elevación del seno maxilar 175. Es necesario, pues, que el betafosfato tricálcico ofrezca por su capacidad osteoconductora, una estructura activa o soporte físico a los implantes insertados que no permita su desestabilización y la desintegración del hueso recién formado 179. Un estudio reciente a 4,5 años realizado en pacientes intervenidos de seno maxilar indica que tras un periodo inicial de 6 meses de reabsorción más rápida del betafosfato tricálcico, demostrado radiográficamente por una reducción de la altura vertical del material injertado, ha seguido un periodo largo de escasos o nulos cambios reabsortivos 206. La capacidad osteoconductora del betafosfato tricálcico se manifiesta cuando se introducen sus partículas en el seno maxilar. Las células osteogénicas comienzan a migrar a la interfase que se forma entre la superficie del hueso y la del biomaterial. Esta migración tiene lugar por la estimulación de susbstancias contenidas en el coágulo sanguíneo como la fibrina, la fibronectina y la glicotroteína. Es necesario indicar la gran capacidad de migración de las células durante la fase de cicatrización y reparación tisular, similar a los tejidos embrionarios 186. DISCUSION 97 Durante este proceso, las células osteogénicas se han diferenciado a osteoblastos, mediante un mecanismo biológico no suficientemente esclarecido, pero que en el caso de la regeneración con betafosfato tricálcico puede estar relacionado con la presencia de iones calcio y fosfato que estimulan la diferenciación osteoblástica. Además, la porosidad del biomaterial y la existencia de conexiones entre los poros incrementa la infiltración celular 186. A los 6 meses de cicatrización, los límites del biomaterial han sido reemplazados por hueso neoformado y las células osteogénicas van infiltrando los límites y el interior del biomaterial. La biodegradación del betafosfato tricálcico se realiza por disolución química de los fluidos tisulares o en menor grado por la misma actividad osteoclástica 186. Los favorables resultados de estos estudios histológicos son confirmados por los hallazgos clínicos de un estudio que valora la utilización de betafosfato tricálcico en pacientes intervenidos de elevación sinusal para la inserción de implantes 186. El betafosfato tricálcico fué mezclado con hueso del paciente obtenido del fresado. Durante la segunda cirugía de inserción de los implantes, se tomaron muestras para el examen histológico, observándose una buena respuesta ósea con formación de hueso trabecular con lagunas que contienen osteocitos 188. Se han realizado estudios para mejorar la respuesta del fosfato tricálcico en la regeneración ósea de la cirugía del seno maxilar combinándolo con otras substancias bioactivas 178,187. Un estudio experimental realizado en conejos, demuestra como el betafosfato tricálcico DISCUSION 98 con la proteína morfogenética (BMP-2) estimula más la regeneración ósea y favorece la formación de mayores áreas de neoformación en el seno maxilar, lo que parece demostrar la posibilidad de combinar las propiedades osteoconductoras del betafosfato tricálcico con las propiedades osteoinductivas de los factores de crecimiento 178,. Otro estudio realizado en pacientes valora los resultados clínicos de la estimulación del betafosfato tricálcico con células madres mesenquimales en la elevación del seno maxilar 187. 6 pacientes con un altura residual de 3 mm fueron intervenidos de elevación del seno maxilar con un relleno de betafostato tricálcico, hidroxiapatita y células madres. A los 3 meses, durante la inserción diferida de los implantes se extrajeron muestras del tejido injertado que demostraron la presencia de numerosas áreas de tejido osteoide y formación ósea, sin infiltrado inflamatorio. La media de hueso regenerado fué del 41,34%. No se observaron complicaciones. La altura de hueso ganada fue de 12,08 mm a los 3 meses y de 10,08 mm a los 12 meses. El estudio indica que la incorporación de células madres mesenquimales a los biomateriales puede favorecer la formación ósea en el seno maxilar 187. 4. IMPLANTES DENTALES. La revisión de la literatura referente al éxito del tratamiento de los implantes mediante la elevación del seno maxilar presenta unos resultados globales del 61,7% - 90%. 134,148,150,223. El presente estudio de investigación doctoral presenta una tasa de éxito de los implantes dentales del 98,8%, de 318 implantes fracasaron 4 implantes. Los factores relacionados con el éxito de los implantes son el volumen y calidad del hueso residual, el tipo DISCUSION 99 de técnica quirúrgica, el biomaterial utilizado, la superficie y el diseño del implante 134,148,150,223. En relación al tipo de superficie, la experiencia clínica ha demostrado que los implantes con superficie rugosa presentan una mayor tasa de éxito que los de superficie lisa 134,153. En el presente estudio doctoral, los implantes Microdent de superficie arenada han sido también utilizados en otros estudios con diferentes técnicas quirúrgicas con tasas de éxito similares a los utilizados en la elevación del seno maxilar 53,61,124-125,224-225. En este sentido, los resultados obtenidos con implantes insertados de forma convencional (97,9%-98,8%) 224-225 , postextracción (97,6%) 61 ; expansión ósea (98,3%) 53; elevación de seno (94,7%) 124; técnicas complejas combinadas (96,8%) 125 confirman unos resultados similares. Diversas revisiones han publicado los hallazgos clínicos de la supervivencia de los implantes en las elevaciones del seno maxilar en relación al tipo de superficie 134,148,210,223. Una revisión sistemática de la tasa de supervivencia de implantes insertados en elevaciones sinusales con injertos refiere un valor del 95,9% con respecto a la superficie rugosa comparada con el 85,6% de la superficie lisa 148. Una segunda revisión indica que el 8,1% de los implantes de superficie lisa se perdieron en la etapa de cicatrización postquirúgica frente al 1,1% de los rugosos. A los 3 años, la supervivencia estimada de los implantes mecanizados era del 81,4% comparada con el 96,5% de los implantes con superficie rugosa 134. Finalmente, una tercera revisión observa que los implantes con superficie lisa presentaban una tasa de supervivencia del 81,6% (rango: 60-100%), mientras que los de superficie rugosa, la media era del 94,2% (rango: 90100%) 210. DISCUSION 100 Un estudio norteamericano valora los resultados clínicos de implantes con superficie anodizada en hueso comprometido maxilar con un seguimiento de 3 años 226. 290 implantes fueron insertados en 126 pacientes y fueron cargados al menos después de 6 meses. El 24% de las localizaciones fueron en el seno maxilar. Las pérdidas medias de hueso marginal se estabilizaron después de 1 año de seguimiento. El éxito fué del 99,3% 226. Un estudio realizado con 57 pacientes y 65 senos maxilares rellenados con sulfato cálcico, después de 1 año de seguimiento fué del 98,5%. Los 130 implantes utilizados presentaban una superficie rugosa tratada con láser 227. Las nuevas superficies con estructura nanométrica están demostrando unas tasas elevadas de éxito como demuestra un reciente estudio español con 200 implantes en 58 pacientes, a 18 meses de seguimiento clínico medio con una tasa elevada de éxito (98%) 228. Así mismo, la unión entre la superficie nanométrica y el betafosfato tricálcico puede mejorar la respuesta ósea y favorecer la regeneración de los defectos óseos 229. El diseño macroscópico de los implantes está también relacionado con el éxito del tratamiento mediante la elevación del seno maxilar. No hay que olvidar que el hueso con pobre calidad maxilar en su área posterior, así como el menor volumen residual (condición existente sine qua non para la elevación sinusal) incrementan la necesidad de establecer una estabilidad primaria que asegure el establecimiento y mantenimiento de la oseointegración 226. DISCUSION 101 En este sentido, los implantes Microdent utilizados en el presente trabajo doctoral presentan una morfología adecuada con gran capacidad autorroscante que proporciona un alta estabilidad primaria para conseguir un buen contacto hueso-implante como lo demuestran estudios realizados mediante expansión ósea y postextracción 53,61. Además un mayor tamaño macroscópico de los implantes en el sentido de longitud y/o diámetro proporciona un mayor área de contacto hueso-implante que puede incrementar las expectativas de éxito en los casos de elevación sinusal como demuestra un estudio israelí donde una menor pérdida de hueso marginal se relacionó con una mayor superficie del implante 231. En el presente estudio, el porcentaje de fracasos de los implantes entre los insertados en las elevaciones sinusales bilaterales (2%) fué superior al de los insertados en las elevaciones unilaterales (0,9%). Esta relación, aunque infrecuente, tuvo una tendencia significativa. Una posible explicación puede ser la imposibilidad de preservar ambos lados del maxilar superior durante la realización de las funciones orales, por lo que las fuerzas de la masticación pueden interferir durante el periodo de cicatrización de los implantes Así mismo, la pérdida de los implantes fué superior entre los pacientes, cuya inserción fué realizada de forma diferida (2,2%) a la elevación del seno maxilar con respecto a aquellos pacientes donde la inserción de los implantes se realizó de forma simultánea (1,1%) a la elevación del seno maxilar. Esta relación, probablemente, esta relacionada DISCUSION 102 con el nivel de hueso residual, ya que el protocolo utilizado en el presente estudio, recomendaba la inserción simultánea o diferida de los implantes, según la altura de hueso era mayor o menor de 5mm. Con respecto al biomaterial o injerto utilizado la tasa de éxito de los implantes puede variar en la elevación sinusal. Dos estudios a largo plazo con periodos de seguimiento de 5 años y de más de 6 años, refieren éxitos globales del 94,5% y 97%, respectivamente utilizando diversos biomateriales 189,222. Un estudio a 9 años de seguimiento clínico en 2132 implantes insertados de superficie rugosa en 731 senos refiere un éxito global del 97,9%; con utilización de diferentes biomateriales como hueso autólogo, hueso de cadáver, hueso bovino mineralizado 230. La meticulosa condensación del biomaterial dentro del seno y a la presencia de un 50% de hueso autólogo fueron factores de éxito atribuidos por los autores 230. Con respecto al hueso autólogo, un estudio retrospectivo realizado con 2037 implantes insertados de forma simultánea o diferida a los 4-7 meses en 579 senos injertados (rama mandibular, cresta iliaca, mentón), con un periodo de seguimiento medio de 5 años, indica un éxito de los implantes del 92,5%, con un rango del 85,4% al 95,5%, dependiendo del grado de atrofia ósea 213. Con respecto al hueso bovino mineralizado se han publicado estudios que presentan una buena respuesta en la elevación del seno maxilar en relación al éxito de los implantes dentales 160,211,216. Un estudio realizado en 11 pacientes con 15 elevaciones sinusales y 38 implantes insertados DISCUSION 103 después de un periodo medio de cicatrización de 6,8 meses presenta una tasa de éxito previa a la carga funcional del 89,5% 160. Un estudio realizado en 29 pacientes con 61 implantes en 30 senos maxilares y un seguimiento clínico medio de 22,4 meses presentaba un éxito del 85% 216. Con respecto al betafosfato tricálcico, se ha demostrado en estudios buenos resultados clínicos en relación al éxito de los implantes 140,179,188,232. Un estudio comparativo con hueso autólogo en un número reducido de 10 pacientes y 16 senos, demostró un éxito del 100% a 1 año de seguimiento clínico 179. En un estudio realizado con 22 pacientes y 42 implantes se injertó betafosfato tricálcico con hueso autólogo, tras un seguimiento clínico de 35 meses, el éxito fué del 100% 188. Un estudio realizado en 41 pacientes con 130 implantes y un seguimiento clínico de 16,2 meses presentaba un éxito del 98,5% 140. Un estudio reciente francés valora los resultados a largo plazo del éxito de los implantes en senos maxilares injertados con betafosfato tricálcico con factores de crecimiento 232. 20 pacientes fueron intervenidos de 33 senos maxilares donde se insertaron 123 implantes después de un periodo de cicatrización de 4-8 meses. Después de un periodo medio de seguimiento de 4,5 años, el éxito de los implantes fue del 97,6% y del 100% con respecto a la prótesis 232. El presente trabajo doctoral representa el mayor estudio realizado con betafosfato tricálcico como biomaterial en la cirugía de elevación de seno maxilar y confirma los excelentes resultados de éxito (98,8%) de los estudios anteriores, demostrando la seguridad y la eficacia clínica de este biomaterial sintético en la implantología oral. BIBLIOGRAFIA 112 1. Zarb GA, Albrektsson T, Baker G, Eckert SE, Stanford C, Tarnow D, Wennerberg A. Osseointegration: on continuing synergies in surgery, prosthodontics and biomaterials. Chicago: Quintessence. 2008. 2. Triplett RG, Schow SR, Laskin DM. Oral and maxillofacial surgery advances in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2000 ; 15 : 47-55. 3. Taylor TD, Agar JR, Vogiatzi T. Implant prosthodontics: current perspective and future directions. Int J Oral Maxillofac Implants 2000 ; 15 : 66-75. 4. Brunski JB, Puleo DA, Nanci A. Biomaterials and biomechanics of oral and maxillofacial implants: current status and future developments. 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TABLAS TABLA 4 NUMERO DE IMPLANTES EDAD < 40 años 41-50 años > 51 años Total 57(17,9%) 113 (35,5%) 148 (46,6%) 318 (100%) SEXO Hombres Mujeres Total 151 (47,5%) 167 (52,5%) 318 (100%) EDENTULISMO + - Total TOTAL 41 (12,9%) 277 (87,1%) 318 (100%) ANTECEDENTES + - Total PERIODONTALES 47 (14,8%) 271 (85,2%) 318 (100%) TABACO + - Total 65 (20,4%) 253 (79,6%) 318 (100%) TABLAS TABLA 5 TÉCNICA DE INSERCIÓN DE LOS IMPLANTES INSERCIÓN Simultánea Diferida Total 85,8% 14,2% 100% EDAD < 40 años 85,2% 18,5% 100% 41-50 años 90,7 9,3% 100% > 51 años 85,7% 14,3% 100% SEXO Hombres 89,5% 10,5% 100% Mujeres 85,5% 14,5% 100% EDENTULISMO TOTAL 70% 30% 100% ANTECEDENTES PERIODONTALES 89,5% 10,5% 100% TABACO 88% 12% 100% TABLAS TABLA 6 FRACASOS O PERDIDAS DE LOS IMPLANTES EDAD < 40 años 41-50 años > 51 años Total 1,7% 1,8% 0,7% 1,2% SEXO Hombres Mujeres Total 2,6% 0% 1,2% EDENTULISMO + - Total TOTAL 9,7% 0% 1,2% ANTECEDENTES + - Total PERIODONTALES 0% 1,5% 1,2% TABACO + - Total 1,5% 1,2% 1,2% ELEVACIÓN SINUSAL Unilateral Bilateral Total 0,9% 2% 1,2% INSERCION Simultánea Diferida Total 1,1% 2,2% 1,2% TABLAS TABLA 7 TIPOS DE PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES EN LOS PACIENTES Prótesis Corona Puente Rehabilitación 126 pacientes (100%) 34 (27%) 90 (71,4%) 2 (1,6%) Edad < 40 años 40,7% 59,3% 0% 41-50 años 30,2% 67,1% 2,3% >51 años 17,9% 80,3% 1,8% Sexo Hombres 22,8% 75,5% 1,4% Mujeres 30,4% 68,1% 1,8% TABLAS TABLA 8 SEGUIMIENTO CLINICO DE LOS PACIENTES Seguimiento clínico medio Meses Total 21,1 Edad < 40 años 23,3 41-50 años 20,6 >51 años 20,5 Sexo Hombres 21 Mujeres 21,2