Hemorragia subaracnoidea: factores predictores de mala evolución al alta y a los 10 años

1 DEPARTAMENTO DE MEDICINA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: FACTORES PREDICTORES DE MALA EVOLUCION AL ALTA Y A LOS 10 AÑOS. TESIS PROPUESTA PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA POR LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA DOCTORANDO: María Luisa Gascón Castillo Departamento de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Sevilla DIRECTORA: Dra Dña María Ángeles Muñoz Sánchez 2 RESUMEN: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: FACTORES PREDICTORES DE MALA EVOLUCIÓN AL ALTA Y A LOS 10 AÑOS. A pesar, de los avances en los métodos diagnósticos y técnicas terapéuticas, así como el manejo quirúrgico y perioperatorio, los resultados funcionales siguen siendo pobres, con una tasa de mortalidad del 13% en este estudio y una morbilidad significativa entre los supervivientes, manifestadas por alteraciones físicas y neuropsicológicas que hacen más dificultosa la reinserción del paciente a la vida normal. Para ello se han incluido en el estudio 122 pacientes que han ingresado en el Hospital Universitario Virgen del Rocío con el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea espontánea con un buen nivel de conciencia (Escala Hunt-Hess I-III) durante un período comprendido desde el mes de abril del 2005 a diciembre del 2007. Se valoró el resultado funcional del paciente mediante la Escala GOS al alta hospitalaria y a los diez años del episodio. Esta información se recabó mediante contacto telefónico con el paciente, o cuidador en su defecto, complementándola con la información aportada en las revisiones de seguimiento realizadas en las consultas de los Servicios de Neurocirugía y NeuroRehabilitación, así como por el Médico de Atención Primaria. 3 En el estudio, el resultado funcional inicial se encontró asociado al nivel neurológico en el momento del ingreso y al desarrollo de complicaciones secundarias de la enfermedad como fueron un nuevo sangrado intracraneal, necesidad de inserción de drenaje ventricular externo por presencia de hidrocefalea y por último, al desarrollo de vasoespasmo. El resultado funcional del paciente a los diez años de evolución del evento inicial se encontró relacionado con la edad del mismo, a menos edad mejor resultado funcional. Esta enfermedad es capaz de producir alteraciones neuropsicológicas que pasan desapercibidas, pudiéndose ser estas lesiones objetivos para próximos estudios. El objetivo secundario del estudio fue detectar si el incremento de velocidades/ 24 horas durante los 3 primeros días medidos mediante sonografía Doppler transcraneal (DTC) en pacientes con hemorragia subaracnoidea y buena situación neurológica, era capaz de predecir la aparición posterior de deterioro neurológico diferido isquémico. Se valoró el desarrollo de vasoespasmo realizando DTC de forma diaria en los primeros días de evolución. Con los resultados obtenidos se pudo decir que el DTC era una prueba capaz de detectar a los pacientes con buen nivel neurológico en riesgo de desarrollo de vasoespasmo sintomático al observar un aumento de la velocidad media a nivel de la arteria cerebral media de 21 cm/ seg al día en los tres primeros días de evolución. También, la prueba fue capaz de diagnosticar el cuadro de vasoespasmo mediante la elevación de la velocidad media de la arteria cerebral media por encima de los 120 cm/ seg asociado a un IL > de 3 y valorar la indicación de tratamiento endovascular, según la severidad del vasoespasmo y la ausencia de control de los síntomas mediante tratamiento médico. 4 Mi más sincero agradecimiento - A la Dra. Dña. María Ángeles Muñóz Sánchez, por su inestimable ayuda y paciencia, sin las que esta tesis no hubiera sido posible. - Al Dr. Don Claudio García Alfaro, por sus doctas apreciaciones , asi como todos sus consejos. - A Don Reginald Dusseck por su revisión del ana´lisis estadístico de los datos. - A todos los compañeros que con su tesón recopilaron los datos. - A mi familia por su inestimable apoyo. 5 A mi marido e hijos A mis padres 6 ÍNDICE 7 RESUMEN.............................................................................................2 AGRADECIMIENTOS..........................................................................4 DEDICATORIA......................................................................................5 ÍNDICE...................................................................................................6 A. INTRODUCCIÓN..........................................................................19 1. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA..................................................21 1.1. Incidencia por Región Geográfica..................................................21 1.2. Edad y Sexo....................................................................................21 1.3. Raza................................................................................................22 1.4. Mortalidad......................................................................................22 2. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA......................23 2.1. Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus y Hábitos Tóxicos..........23 2.2. Factores Meteorológicos................................................................23 2.3. Síndromes Genéticos y Susceptibilidad Hereditaria......................24 2.4. Aneurisma Roto Previo..................................................................24 3. PREVENCIÓN DEL DESARROLLO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.............................................................................25 3.1. Hipertensión Arterial......................................................................25 3.2. Tabaquismo....................................................................................25 3.3. Población de Alto Riesgo...............................................................26 4. HISTORIA NATURAL Y RESULTADOS DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA.................................................27 4.1. Factores Relacionados con el Paciente..........................................27 4.2. Efecto de la Hemorragia Subaracnoidea Aguda............................27 4.3. Factores Aneurismáticos................................................................28 4.4. Factores Institucionales.................................................................28 4.5. Resangrado....................................................................................28 4.6. Escalas Neurológicas de Valoración.............................................29 4.6.1. Escalas de Gravedad..................................................................29 8 4.6.2. Escalas de Resultados..................................................................29 4.6.2.1. Escala Glasgow Outcome Scale……………………………...29 4.6.2.2. Índice de Barthel.......................................................................30 4.6.2.3. Escala Glasgow Coma Scale....................................................30 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA......................32 5.1. Manifestaciones Clínicas................................................................32 5.1.1. Cefalea y Otros Síntomas Asociados...........................................32 5.1.2. Hemorragia Centinela..................................................................33 5.1.3. Crisis Convulsivas.......................................................................33 5.2. Pruebas Diagnósticas......................................................................33 5.2.1. Tomografía Computerizada Craneal sin Contraste......................33 5.2.2. Punción Lumbar...........................................................................34 5.2.3. Resonancia Magnética y Angioresonancia Magnética................34 5.2.4. Angiotomografía Computerizada Craneal (AngioTC)................35 5.2.5. Arteriografía Cerebral..................................................................36 6. EVALUACIÓN URGENTE DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Y CUIDADOS PREHOSPITALARIOS.........................................................................38 6.1. Transporte.......................................................................................38 6.2. A,B,C..............................................................................................38 6.3. Escalas Neurológicas......................................................................39 7. PREVENCIÓN DEL RESANGRADO.............................................42 7.1. Descanso en Cama..........................................................................42 7.2. Control de la Tensión Arterial........................................................42 7.3. Terapia Antifibrinolítica.................................................................43 8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA.......................................................................................44 8.1. Tratamiento Endovascular..............................................................44 8.1.1. Introducción................................................................................44 8.1.2. Complicaciones...........................................................................44 9 8.1.3. Eficacia del Procedimiento..........................................................45 8.1.4. Actuación según Localización y Tamaño....................................46 8.1.5. Selección del Tratamiento...........................................................47 8.1.6. Tasa de Recurrencia y Seguimiento Postratamiento...................48 8.2. Tratamiento Quirúrgico..................................................................49 8.2.1. Resangrado y Obliteración del Aneurisma..................................49 8.2.2. Plazo Temporal del Tratamiento Quirúrgico...............................50 8.2.3. Tipo de Tratamiento Quirúrgico..................................................50 8.3. Resultados Globales.......................................................................51 9. MANEJO ANESTÉSICO DURANTE LA CIRUGÍA Y EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR..................................................53 9.1. Manejo Hemodinámico..................................................................53 9.2. Hipotermia......................................................................................54 10. VASOESPASMO CEREBRAL SECUNDARIO A HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA..................................................55 10.1.Introducción...................................................................................55 10.2. Definiciones Actuales...................................................................55 10.2.1. Lesión Cerebral Temprana.........................................................56 10.2.2. Isquemia Cerebral Global..........................................................56 10.2.3. Isquemia Cerebral Retardada (ICD)..........................................57 10.2.4. Infarto Cerebral.........................................................................58 10.3. Fisiopatología del Estrechamiento Arterial..................................58 10.3.1. Lesión Cerebral Temprana........................................................59 10.3.2. Vasoespasmo Angiográfico e Isquemia Cerebral Retardada.....60 10.3.2.1. Disfunción Microvascular......................................................61 10.3.2.2. Microtrombosis......................................................................62 10.3.2.3. Despolarización, Depresión e Isquemia Corticales Expansivas.............................................................................................63 10.3.2.4. Marcadores Inflamatorios.......................................................65 10.3.2.5. Bloqueo de los Canales de Ca 2+ Controlados por Voltaje.54 10.3.2.6. Endotelina-1...........................................................................68 16 Subaracnoidea al Alta Hospitalaria......................................................171 1.13.1. Mortalidad al Alta Hospitalaria................................................171 1.13.2 Morbilidad al Alta Hospitalaria.................................................172 1.14. Resultados Funcionales de los Pacientes con Hemorragia Subaracnoidea a los 10 Años de Evolución..............................................................................................173 1.14.1 Datos Generales.........................................................................173 1.14.2. Glasgow Outcome Scale Grado 5 ............………………...…174 1.14.3. Glasgow Outcome Scale Grado 4.......................................….174 1.14.4. Glasgow Outcome Scale Grado 3......................................…..175 1.14.5. Glasgow Outcome Scale Grado 1.......................................….175 1.15. Diagnóstico de Vasoespasmo Cerebral.......................................175 1.15.1. Diagnóstico de Vasoespasmo Clínico.......................................175 1.15.2. Diagnóstico de Vasoespasmo Arteriográfico...........................177 1.15.3. Diagnóstico de Vasoespasmo Sonográfico..............................177 1.16.Tratamiento Administrado a los Pacientes con Hemorragia Subaracnoidea......................................................................................179 1.16.1. Tratamiento General..................... ...........................................179 1.16.2. Tratamiento Específico.............................................................180 1.16.2.1. Tratamiento Quirúrgico.........................................................180 1.16.2.2. Tratamiento Endovascular.....................................................180 2. DATOS ESTADÍSTICOS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO.............................................................................................180 2.1. Factores Predictores de Morbilidad al Alta Hospitalaria. Análisis Univariante..........................................................................................182 2.1.1. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con la Escala de Hunt-Hess al Alta Hospitalaria.......................................................182 2.1.2. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con el Resangrado al Alta Hospitalaria..........................................................183 2.1.3. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con la Necesidad de Inserción de Drenaje Ventricular Externo al Alta 17 Hospitalaria..........................................................................................183 2.1.4. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con la Necesidad de Ingreso en Cuidados Intensivos al Alta Hospitalaria..........................................................................................184 2.1.5. Valoración de la Relación del Resultado Funcional y el Desarrollo de Vasoespasmo al Alta Hospitalaria..........................................................................................184 2.1.6. Valoración de la Relación del Resultado Funcional y la Edad del Paciente al Alta Hospitalaria...............................................................186 2.2. Factores Predictores de Morbilidad al Alta Hospitalaria. Análisis Multivariante.......................................................................................187 2.2.1. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con la Escala de Hunt-Hess al Alta Hospitalaria.......................................................187 2.2.2. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con el Resangrado al Alta Hospitalaria..........................................................187 2.2.3. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con la Necesidad de Inserción de Drenaje Ventricular Externo al Alta Hospitalaria..........................................................................................187 2.2.4. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con la Necesidad de Ingreso en Cuidados Intensivos al Alta Hospitalaria..........................................................................................188 2.2.5. Valoración de la Relación del Resultado Funcional y el Desarrollo de Vasoespasmo al Alta Hospitalaria..........................................................................................188 2.3. Factores Predictores de Morbilidad a los 10 Años de Evolución. Análisis Univariante ………………………………...……………....189 2.3.1. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con la Edad del Paciente a los 10 Años de Evolución ……………….......…….....189 2.3.2. Valoración de la Relación del Resultado Funcional con Otros Factores a los 10 Años de Evolución …………………….....….........190 2.4. Factores Predictores de Morbilidad a los 10 Años de Evolución. 18 Análisis Multivariante …………………...............……………….....191 2.5. Factores Sonográficos Predictores de Vasoespasmo Cerebral......................................................................................….....191 2.5.1. Generalidades del Registro Sonográfico...................................191 2.5.2. Registro Sonográfico Diagnóstico de Vasoespasmo Cerebral mediante Aumento del Valor Absoluto de la Velocidad Media...................................................................................................192 2.5.3. Registro Sonográfico Predictor de Vasoespasmo Cerebral mediante Incremento Diario de la Velocidad Media ….………….....194 F. DISCUSIÓN...................................................................................196 1. INTRODUCCIÓN..........................................................................197 2. DATOS SONOGRÁFICOS............................................................201 3.DATOS DE RESULTADOS FUNCIONALES...............................209 4. LIMITACIONES DEL ESTUDIO..................................................214 5. FORTALEZAS DEL ESTUDIO.....................................................217 G. CONCLUSIONES........................................................................219 H. BIBLIOGRAFÍA..........................................................................221 19 INTRODUCCIÓN 20 La hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea es una enfermedad frecuente y devastadora, que ocurre en aproximadamente el 5% de todos los accidentes cerebrovasculares (ACV). Dicha lesión consiste en la extravasación sanguínea al espacio subaracnoideo. A pesar, de los considerables avances en los métodos diagnósticos, las técnicas endovasculares y el manejo quirúrgico y perioperatorio, los resultados funcionales siguen siendo pobres, con una tasa de mortalidad del 45% y una morbilidad significativa entre los supervivientes (1,2). 21 1. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA. 1.1. Incidencia por Región Geográfica. Un gran estudio mundial realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) halló que la incidencia anual ajustada a la edad variaba de 2 casos por 100.000 habitantes en China a 22,5 casos por 100.000 habitantes en Finlandia (3). Otros estudios mostraron una incidencia con un rango variable, de 8,1 por 100.000 habitantes en países como Australia y Nueva Zelanda a 23 por 100.000 habitantes en otros como Japón (4-6). En nuestro medio, es decir en la comunidad andaluza, según recientes publicaciones, la tasa de incidencia es de 5,7 casos por 100.000 habitantes al año (7). Los estudios poblacionales han descrito la misma tasa de incidencia desde las últimas cuatro décadas, mientras que otros estudios han sugerido un ligero descenso de la misma en Nueva Zelanda durante los años 80-90. Así mismo, se ha objetivado en el norte de Europa (Suecia) un descenso de la incidencia en hombres y en mujeres en la tasa de mortalidad (8). 1.2. Edad y Sexo. La incidencia de la HSA aumenta con la edad, ocurriendo la mayor parte de los casos entre los 40-60 años (presentación media a partir de los 50 años). El riesgo es mayor en mujeres (1,6 veces más) que en hombres (1), aunque esta diferencia no ocurre en todas las poblaciones 22 (3). Esta diferencia en la indicencia según el sexo está relacionada con el status hormonal, es decir, con el estado premenopaúsico. Se ha observado un menor riesgo de posibilidad de HSA en mujeres que tienen sus primeros hijos a edades elevadas como las que presentan una menarquia tardía (9). 1.3. Raza. El riesgo de padecer HSA se ha relacionado con la etnia. Los negros americanos tienen un riesgo mayor que los blancos americanos de padecer el evento hemorrágico. Los maoríes y la zona del Pacífico tienen un riesgo más elevado que los blancos de Nueva Zelanda (4). 1.4. Mortalidad. Los estudios más recientes sugieren que la tendencia de las tasas de mortalidad se han estabilizado en el 51%. En cuanto a las diferencias interraciales, muestra una tasa de mortalidad más baja los blancos americanos (10). La mayoría de los fallecimientos tienen lugar dentro de las dos primeras semanas después del sangrado inicial, el 10% aparece antes de recibir atención especializada y el 25% dentro de las primeras 24h del evento hemorrágico. Las causas del fallecimiento suelen ser el desarrollo de muerte encefálica y resangrado. 23 2. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA. 2.1. Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus y Hábitos Tóxicos. El análisis estadístico mediante modelos multivariables de los resultados de los estudios realizados ha concluido que la hipertensión arterial (HTA), el consumo de tabaco y el uso abusivo del alcohol son factores de riesgo independientes para desarrollar un episodio de HSA en Estados Unidos (11), Japón (12), Holanda (13), Finlandia, y Portugal. Las drogas simpáticomiméticas, incluidas la cocaína (14) y fenilpropanolamina (15) se han implicado en el desarrollo de HSA. La HSA relacionada con la cocaína ocurre en pacientes jóvenes y tiene un resultado similar a los otros episodios de HSA (14). La diabetes mellitus (DM) parece no estar relacionada. Algunos de los mismos factores de riesgo para la HSA también se han relacionado con el aumento del riesgo de aneurismas múltiples (consumo de tabaco, sexo femenino, HTA, historia familiar de enfermedades cerebrovasculares y postmenopausia) (16,17). 2.2. Factores Meteorológicos. Los estudios han proporcionado resultados variables, pero parece existir una incidencia más alta durante los meses de invierno (4, 18) y en la primavera, aunque otros estudios no apoyan esta relación. 24 2.3. Síndromes Genéticos y Susceptibilidad Hereditaria. Ciertos síndromes genéticos han sido asociados con un aumento del riesgo de HSA y se habla del concepto de susceptibilidad hereditaria para el desarrollo de aneurismas (19-22). Se incluyen la enfermedad poliquística renal (autosómica dominante) y el síndrome de Ehless-Danlos tipo IV. En una pequeña revisión de pacientes con hermanos con episodio de HSA, al realizar angiografías en los familiares asintomáticos se encontró la presencia de aneurismas en una tercera parte de los casos. Un estudio de 23 familias diagnosticados de HSA familiar encontró que se triplicaba el riesgo de esta enfermedad si tenían 3 o más familiares afectos. En un gran estudio de casos y controles (23), la historia familiar parece ser un factor de riesgo independiente de desarrollo de HSA. Los genes específicos involucrados no han sido identificados todavía. 2.4. Aneurisma Roto Previo. Los pacientes tratados por aneurisma roto previo, presentan una tasa anual de formación de un nuevo aneurisma del 1-2% por año. Los pacientes con aneurismas intracraneales múltiples pueden ser particularmente susceptibles para la formación de nuevos aneurismas. No está claro si es debido a factores genéticos o adquiridos. 25 3. PREVENCIÓN DE DESARROLLO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. Se ha sugerido que el control de los factores de riesgo (FR) para el desarrollo de un episodio de HSA puede tener mayor nivel de impacto en gente joven (24). 3.1. Hipertensión Arterial. La HTA es el FR más común para los accidentes cerebrovasculares (ACV) hemorrágicos. Sin embargo, en los estudios publicados hay pocos datos sobre la relación existente entre la presencia de HTA y HSA aneurismática debido al pequeño tamaño de la muestra. El control adecuado de las cifras de la tensión arterial (TA) en la población general, no modifica la incidencia de la HSA, pero su control si puede reducir la gravedad de la misma. La HTA no tratada parece ser un FR independiente para el pobre resultado funcional después de un episodio de HSA (25). 3.2. Tabaquismo. Los estudios muestran la existencia de una evidencia indirecta para decir que el cese del consumo del tabaco disminuye el riesgo de desarrollo de HSA. Según un estudio de casos-controles, los antiguos fumadores tienen un RR más bajo de padecer HSA que los fumadores ligerosmoderados, y hay una relación inversa entre el tiempo desde el último cigarro y el riesgo de HSA (12). 32 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA. 5.1. Manifestaciones Clínicas. 5.1.1. Cefalea y Otros Síntomas Asociados. El síntoma característico de la HSA, en el paciente consciente, es la presencia de la “cefalea peor de mi vida”, descrita en aproximadamente el 80% de los pacientes. La cefalea centinela, también se describe en aproximadamente el 20% de los mismos. La mayoría de los aneurismas intracraneales permanecen asintomáticos hasta su ruptura. Aunque la HSA aneurismática ocurre frecuentemente durante un esfuerzo físico o estrés, puede aparecer en cualquier momento. El comienzo de la cefalea puede estar asociado con uno o más signos y síntomas incluyendo nauseas/ vómitos, rigidez de nuca, breve período de pérdida de conciencia o déficits focales neurológicos (parálisis de pares craneales: III par por aneurisma de la comunicante posterior, VI par por aumento de la PIC). Puede aparecer abulia con relación a un aneurisma de comunicante anterior y combinación de hemiparesia y afasia o negligencia visuoespacial por un aneurisma de la cerebral media. Antes de 1985, el no diagnosticar esta enfermedad ocurría en el 64% de los casos. Según datos más recientes acontece en aproximadamente el 12% (1,43-45). La omisión diagnóstica está asociada con casi cuatro veces 33 más de probabilidad de muerte o discapacidad en un año, en pacientes con ausencia o mínima localidad neurológica, en la visita inicial médica (43). El error diagnóstico más común consiste en la no-realización de TC sin contraste (43-45). 5.1.2. Hemorragia Centinela. Los pacientes pueden presentar una hemorragia menor, antes de la ruptura definitiva, conocida como hemorragia centinela. La mayoría de estas hemorragias menores ocurren 2-8 semanas antes de la HSA. La cefalea asociada es, generalmente, más ligera, pero puede durar varios días. Las náuseas o vómitos pueden estar presentes, pero el meningismo es poco frecuente después de la hemorragia centinela. 5.1.3. Crisis Convulsivas. Las convulsiones pueden ocurrir hasta en el 20% de los pacientes. Su presencia es mayor en las primeras 24 horas y más comúnmente si la HSA se encuentra asociada a hipertensión intracraneal (HIC), HTA y aneurismas de la arteria cerebral media y comunicante anterior. 5.2. Pruebas Diagnósticas. 5.2.1. Tomografía Computerizada Craneal sin Contraste. La tomografía computerizada (TC) craneal sin contraste es el primer estudio que debe realizarse para el diagnóstico de la HSA, ante la 34 sospecha de la misma. La probabilidad de detectar la enfermedad es proporcional a la clínica y al tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia. En las primeras 12 horas, la sensibilidad de la TC es del 98-100%, disminuyendo al 93% a las 24 horas y del 57-85% a los 6 días de evolución del sangrado (45). 5.2.2. Punción Lumbar. A causa de que la sensibilidad diagnóstica de la TC no es del 100%, la punción lumbar (PL) diagnóstica debería realizarse en caso de que los resultados de la TC inicial fuesen negativos o no concluyentes. Los hallazgos encontrados al realizar la PL consisten en encontrar elevada presión de salida del líquido cefalorraquídeo (LCR), contaje elevado de hematíes que no disminuye del primer al cuarto tubo de recogida de la muestra y una coloración xantocrómica del LCR. Se ha publicado una guía de actuación para el examen y la adecuada interpretación de los resultados tras la realización de una PL por sospecha de la presencia de un episodio de HSA (46). Cuando tenemos datos, radiológicos mediante TC y analíticos por punción lumbar, normales se excluiría la presencia de una hemorragia centinela razonablemente. 5.2.3. Resonancia Magnética y Angiorresonancia Magnética. Se está utilizando la resonancia magnética (RM) para el diagnóstico de la presencia de HSA. Sin embargo, tiene una serie de limitaciones como la baja disponibilidad de la técnica de forma rutinaria, dificultades logísticas (uso en pacientes críticos limitado en caso de intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, monitorización cardiaca...), la sensibilidad de los artefactos de movimiento, la 35 necesidad de cooperación por parte del paciente, la prolongada duración del estudio y el alto coste. Es una alternativa para evaluar a los pacientes con una arteriografía negativa y datos radiológicos por TC y analíticos mediante punción lumbar, ambiguas. También, tiene limitaciones a la hora de dar información sobre las características del cuello del aneurisma y su relación con los vasos nutrientes. Como ventaja de este método diagnóstico, no requiere la administración de contraste iodado ni emite radiación ionizante. La sensibilidad de la angioRM tridimensional, para los aneurismas intracerebrales, está entre el 55-93%. Estas variaciones son debidas al tamaño del aneurisma. Con aneurismas mayores o iguales de 5 mm, la sensibilidad es del 85-100%, mientras que la sensibilidad disminuye hasta el 56% en los menores de 5 mm. 5.2.4. Angiotomografía Computerizada Craneal (AngioTC). La angioTC es una prueba diagnóstica rápida, disponible y una alternativa menos invasiva que la arteriografía. Así mismo, ha demostrado, a nivel del diagnóstico de la lesión causante del sangrado subaracnoideo, tener unas sensibilidades equivalentes a la arteriografía cuando la causa son grandes aneurismas. Las imágenes deberían obtenerse por debajo del foramen magno, por encima del polígono de Willis y la bifurcación de la arteria cerebral media, y durante la dosis máxima de administración del contraste iodado. La sensibilidad y especificidad para la detección de aneurismas depende de la localización y el tamaño de la lesión, la experiencia del radiólogo, la adquisición de imágenes y la presentación de las mismas. Para aneurismas mayores o iguales de 5 mm, la sensibilidad es del 95100% comparada con el 64-83% en los menores de dicho tamaño. La 36 tortuosidad de los vasos disminuye la especificidad, lo que ocurre en la bifurcación de la arteria cerebral media, arteria comunicante anterior y arteria cerebelosa posteroinferior. Se ha observado una buena correlación entre la angioTC y la arteriografía (47). Sobre la base de los resultados obtenidos mediante la angioTC, muchos neurocirujanos deciden la realización de intervención quirúrgica para control de la causa del sangrado, en caso de que el riesgo de espera a la realización de la arteriografía cerebral provocase más perjuicios. La angioTC define mejor las calcificaciones en las paredes y la presencia de trombosis intraluminales en el aneurisma, la orientación del mismo con relación a la disposición del hematoma intraparenquimatoso (HIP) y su relación con los huesos. Además, ha mostrado ser efectiva en determinar la presencia de vasoespasmo (VE) severo (48). Puede ser una opción para los pacientes críticos por ser una prueba rápida, así como de amplia disponibilidad. Entre sus desventajas se incluyen la necesidad de la administración de contraste iodado. Los artefactos óseos que interfieren con la calidad de las imágenes, la incapacidad de estudiar los pequeños vasos distales y los artefactos en los pacientes ya tratados previamente con coils y stents. 5.2.5. Arteriografía Cerebral. La arteriografía es la prueba gold standard para el diagnóstico de aneurismas intracerebrales. Aproximadamente, el 20-25% de las arteriografías no muestran la causa del sangrado, por lo tanto se debe 37 repetir la prueba, aproximadamente, a la semana después. Esta nueva arteriografía revelará la presencia de un aneurisma previamente no visualizado en el 1-2% de los casos. 38 6. EVALUACIÓN URGENTE DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Y CUIDADOS PREHOSPITALARIOS. 6.1. Transporte. Se debería realizar un transporte rápido y notificación al Servicio de Urgencias del centro hospitalario de la existencia de un paciente que ha sufrido un episodio de HSA, por parte de los servicios extrahospitalarios. Así mismo, es importante evitar retrasos innecesarios desde los lugares de origen donde se encuentran los pacientes. Si no es posible el manejo del paciente en el centro hospitalario más cercano, se deben trasladar al centro de referencia adecuado. 6.2. A, B, C. Cuando nos encontremos delante del paciente con HSA, lo primero a valorar es el ABC, es decir, mantener una adecuada vía aérea, respiración y circulación. Si es necesaria la intubación orotraqueal por deterioro del nivel de conciencia, la incapacidad para proteger la vía aérea o el compromiso respiratorio, se recomienda utilizar la secuencia rápida de intubación de los protocolos. Se debería poner atención específica a la preoxigenación previa al proceso de intubación, el tratamiento de las arritmias y evitar las fluctuaciones innecesarias del TA. Tras la IOT colocar una sonda oro o nasogástrica para disminuir el 39 riesgo de aspiración. Mantener niveles adecuados la oxigenación sin hiperventilación. Realizar una historia clínica y exploración física completa, mostrando especial interés en los factores de riesgo y el consumo de tóxicos en los pacientes más jóvenes o con antecedentes de consumo de los mismos. 6.3. Escalas Neurológicas. Se han utilizado numerosas escalas para clasificar el estado clínico de los pacientes como son la escala de Hunt-Hess (Tabla 3), la escala World Federation of Neurological Súrgenos-WFNS (Tabla 4) y la Glasgow Coma Scale-GCS (Tabla 5). Para las lesiones tomográficas usamos la escala de Fisher (Tabla 4), La mayoría de estas escalas rara vez se han tenido en cuenta las variabilidades intra e interobservador. La elección de una escala de valoración neurológica es controvertida, se ha recomendado la utilización de las anteriormente mencionadas por el personal del Servicio de Emergencias (49,50), siendo útiles para valorar la gravedad del paciente y su pronóstico. La escala de Hunt–Hess es una escala de pronóstico quirúrgico y la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) es una de las más usadas por estar derivada del Glasgow Coma Scale (GCS), esta última valora el nivel de conciencia del paciente y la presencia de focalidad neurológica (35). 40 Tabla 3. Escala clínica de Hunt-Hess. Tabla 4. Clasificación de World Federation of Neurological Surgeons. 1 Presencia de mínima cefalea o rigidez de nuca. 2 Cefalea moderada o severa sin déficit neurológico, salvo compresión directa por el aneurisma de algún par craneal. 3 Somnolencia, confusión o déficit neurológico leve. 4 Coma, déficit focal intenso. 5 Coma profundo, rigidez de descerebración. o Grados o Glasgow Coma Scale o Focalidad neurológica 1 15 No déficit motor 2 13-14 No déficit motor 3 13-14 Déficit motor 4 7-12 Con o sin déficit motor 5 3-6 Con o sin déficit motor 41 Apertura ocular: 4 Espontánea. 3 A la orden verbal. 2 Al dolor. 1 Nula. Respuesta motora: 6 Obedece órdenes. 5 Localiza al dolor. 4 Retira al dolor. 3 Flexión anómala al dolor. 2 Extensión al dolor. 1 Nula. Respuesta verbal: 5 Orientada. 4 Conversación lenta o confusa. 3 Emite palabras. 2 Sonidos incomprensibles. 1 Nula. Tabla 5. Escala de Valoración de Coma ( Glasgow Coma Score ). I Sin sangre en el TAC. No predice vasoespasmo. II Sangre difusa pero no lo bastante densa como para formar coágulos. No predice vasoespasmo. III Sangre abundante en forma de coágulos densos de más de 1 mm de grosor en el plano vertical (cisura interhemisférica, cisterna insular, cisterna ambiens) o más de 3x5 mm en el plano horizontal (cisterna silviana o interpeduncular). Predice el vasoespasmo severo. IV Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa o no apreciada en las cisternas basales. No predice vasoespasmo. Tabla 6. Clasificación de Fisher. (Valoración del TAC. Índice útil de predicción de vasoespasmo). 48 Los avances tecnológicos han ampliado las indicaciones de tratamiento endovascular de los aneurismas, como ejemplos podemos nombrar el desarrollo de coils con formas complejas y estructuras tridimensionales, coils bioactivos, stents intravasculares.... Los resultados de la embolización mejoran con la experiencia del personal médico que lo realiza, descendiendo la tasa de complicaciones por procedimiento, después de las cinco primeras técnicas (68). La selección de candidatos apropiados para la embolización es un proceso complejo, que necesita información acerca de la condición médica del paciente, las características del aneurisma, la técnica y el equipo y la experiencia de quien lo va a realizar. 8.1.6. Tasa de Recurrencia y Seguimiento Postratamiento. La recurrencia aneurismática no es infrecuente después de la embolización (61) y puede ocurrir, incluso, en aneurismas que parecen completamente ocluidos, después del tratamiento inicial. El seguimiento mediante imágenes provee una oportunidad para identificar aneurismas incompletamente tratados antes de que el paciente desarrolle una nueva HSA. Algunos autores recomiendan un seguimiento con angiografía a los seis meses después de la oclusión completa aparente del aneurisma. En un estudio realizado, por Raymond J et al, se halló una recurrencia aneurismática del 33,6% con un intervalo medio de 12,3 meses después del tratamiento endovascular. Es necesario un seguimiento a largo plazo (69). En caso de imposibilidad para oclusión completa el seguimiento se debe realizar más frecuentemente (61). 49 La angiografía cerebral ha sido la prueba de imagen preferida para el seguimiento. Lo ideal sería disponer de una prueba de screening no invasiva para identificar a los pacientes con recanalización del aneurisma, siendo esto complicado debido a las características de los coils de platino. Tanto la angioRM como el angioTC pueden ser capaces de identificar los restos del cuello aneurismático no embolizado, pero ambas pruebas pueden no dar imágenes fiables por los artefactos producidos por los coils metálicos. Recientes avances en la angioRM con realce con gadolinio, podrían validarla como método de seguimiento (62). 8.2. Tratamiento Quirúrgico. 8.2.1. Resangrado y Obliteración del Aneurisma. En los años 80, el 11,1% de los pacientes con buen nivel de conciencia sufrían un resangrado antes de la realización del tratamiento quirúrgico y el 1,2% de los pacientes presentaban episodios de sangrados postcirugía. Estos resultados han sido confirmados en la era moderna por Naidech et al (70), quienes hallaron que le 5,5% de los pacientes presentaban un episodio de sangrado antes de la cirugía, a pesar del tratamiento agresivo. Los autores encontraron que un alto grado en la escala de Hunt-Hess al ingreso y el tamaño del aneurisma, independientemente, predecían el episodio de resangrado. La evidencia indica que la tasa de obliteración incompleta y recurrencia es significativamente más baja con clipado que con embolización. 50 8.2.2. Plazo Temporal del Tratamiento Quirúrgico. Se puede decir que la demora en el tiempo para tratamiento de la lesión, produce aumento de las tasas de resangrado pre-cirugía, asociándose con tasas más altas de pobres resultados funcionales de los pacientes que sufren esta complicación. En los últimos años, ha habido una tendencia hacia la cirugía precoz, especialmente en aquellos pacientes con buen-moderado nivel de conciencia. Se puede decir que la cirugía precoz facilita la terapia agresiva del vasoespasmo, por encontrarse tratada la lesión causante de la hemorragia. Hay evidencia de que el tiempo de tratamiento es menor en pacientes tratados endovascularmente. En el estudio ISAT (71,72) el tiempo medio de tratamiento era de 1,1 día en el caso de realización de tratamiento endovascular versus 1,8 días para la cirugía; en este estudio había pocos resangrados preoperatorios en el tratamiento endovascular. Ante estos hallazgos, se debería realizar un procedimiento diagnóstico angiográfico y dependiendo de las características de la lesión realizar el tratamiento endovascular al mismo tiempo, disminuyendo de esta manera el riesgo de resangrado. 8.2.3. Tipo de Tratamiento Quirúrgico. Los aneurismas pueden ser tratados ocluyendo la arteria de la que surgen, sin embargo, la oclusión de las arterias intracraneales puede conducir al desarrollo de isquemia, particularmente en la fase reciente de la enfermedad. Las consecuencias isquémicas de la oclusión de la arteria de la que nacen pueden predecirse con el inflado temporal de un balón que ocluya el vaso y evaluar el efecto en las funciones cerebrales y hemodinámicas. Sin embargo, estas secuelas isquémicas pueden ocurrir en aquellos pacientes que toleren el test de oclusión, incluso si 51 se realiza un by-pass extra-intracraneal (73). El procedimiento quirúrgico más utilizado es la colocación de un clip en el cuello aneurismático, siendo éste un método seguro y efectivo sobre todo con las técnicas microquirúrgicas y en manos de cirujanos expertos (74). La oclusión temporal se puede lograr vía extraluminal mediante la colocación de un clip o con un balón intravascular (75). La angiografía intraoperatoria es útil para facilitar la exactitud de la localización del clip, y para confirmar la oclusión completa del aneurisma, así como la presencia de flujo en el vaso madre (76,77). Los riesgos asociados al procedimiento quirúrgico incluye un nuevo déficit neurológico o empeoramiento de uno previamente establecido causado por retracción de la masa cerebral, oclusión temporal de la arteria y hemorragia intraoperatoria por rotura del aneurisma (78). 8.3. Resultados Funcionales según el Tratamiento. El principal determinante del resultado tras la cirugía o embolización es el estado neurológico previo del paciente. El único ensayo grande, prospectivo y randomizado que compara cirugía con el tratamiento endovascular es el ISAT (71,72). La evaluación al año demostró que no existían diferencias significativas en las tasas de mortalidad. Las tasas mayores de discapacidad fueron significativamente mayores en los pacientes tratados quirúrgicamente que aquellos que se trataron con embolización. Estos resultados sugieren que la embolización se asocia con mejores resultados al año que el clipado quirúrgico. Los autores del ISAT 52 recomiendan el seguimiento a largo plazo para poder contestar preguntas de la duración del beneficio del tratamiento realizado. Durante un seguimiento relativamente corto del ISAT, la tasa de resangrado fue mayor en los pacientes tratados mediante embolización, necesitando tratamiento adicional. Existe un sesgo debido a la norealización de angiografía intraoperatoria y muchos no cuentan con control angiográfico post-cirugía. 53 9. MANEJO ANESTÉSICO DURANTE LA CIRUGÍA Y EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR. 9.1. Manejo Hemodinámico. En este epígrafe se incluye el control de la TA para evitar el riesgo de re-ruptura aneurismática intraprocedimiento, así como varias estrategias para proteger el cerebro de la lesión isquémica. La inducción de hipotensión ha sido usada para prevenir la ruptura. Aunque la eficacia de esta medida no ha sido estudiada sistemáticamente, hay evidencia que puede afectar negativamente al flujo sanguíneo cerebral (FSC) durante la cirugía, e incluso a los resultados funcionales del paciente. El FSC disminuye cuando se induce hipotensión arterial en pacientes con alteración de la autorregulación. Se ha podido objetivar en estudios retrospectivos que se aumenta el riesgo de déficits neurológicos precoces y tardíos cuando se asocia a TA sistólica menor de 60 mmHg, con largos períodos de hipotensión (79). Numerosos fármacos y estrategias se han usado para promover la protección cerebral durante los procedimientos cerebrovasculares, aunque ninguno ha demostrado que mejore los resultados. La oclusión temporal vascular se usa durante la cirugía aneurismática para prevenir la rotura de los grandes aneurismas o aneurismas de difícil acceso. 54 9.2. Hipotermia. En pacientes con aneurismas gigantes, particularmente de la arteria basilar, la hipotermia profunda acompañada de paro circulatorio bajo circulación extracorpórea ha mostrado ser una técnica aceptable en centros seleccionados, con experiencia (80). La hipotermia durante la cirugía puede ser una opción razonable en algunos casos como protección cerebral de posibles lesiones isquémicas, pero no está recomendada de forma rutinaria. 55 10. VASOESPASMO CEREBRAL SECUNDARIO A HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA. 10.1.Introducción. Se ha definido como vasoespasmo cerebral el estrechamiento tardío de las grandes arterias de la base del cerebro secundario al episodio de HSA, con este descenso del calibre del vaso se disminuye la perfusión en el territorio distal de la arteria afectada. Después de una HSA, el vasoespasmo angiográfico se ve en el 30-70% de los pacientes con un inicio a los 3-5 días después de la hemorragia, posterior estrechamiento máximo a los 5-14 días y una resolución gradual a las 2-4 semanas (81). En cerca de la mitad de los casos, el vasoespasmo se manifiesta por un déficit neurológico isquémico tardío, que con la misma probabilidad puede resolverse o progresar a infarto cerebral (81). Datos más recientes que los anteriores, muestran que el 1520% de los pacientes sufren un ictus isquémico o acaban falleciendo por el vasoespasmo a pesar de la máxima terapia (82). El vasoespasmo parece representar casi el 50% de las muertes de los pacientes que sobreviven al tratamiento de la HSA. 10.2. Definiciones Actuales (83). Cuando el paciente presenta cualquier deterioro de la exploración clínica neurológica, presuntamente relacionado con la presencia de isquemia y que esta clínica persiste más de 1 hora en el tiempo y además, no se puede explicar de otra manera se habla de deterioro isquémico tardío. Ocurre en hasta el 30% de los pacientes con evento hemorrágico subaracnoideo y puede presentarse como un cambio 56 insidioso en el nivel de conciencia o como desarrollo de afasia o hemiparesia o como ambos. Las definiciones actuales incluyen lesión cerebral temprana, lesión cerebral retrasada, isquemia cerebral y infarto cerebral. 10.2.1. Lesión Cerebral Temprana. Esta lesión es una consecuencia aguda de la HSA que conduce a la isquemia cerebral, global, transitoria tras la rotura del aneurisma. Durante la ruptura aneurismática, hay salida de sangre al espacio subaracnoideo, al parénquima cerebral y los ventrículos. Tras el episodio de sangrado hay un cuadro agudo con aumento de la PIC y ésta puede aumentar de tal forma que puede comprometer la perfusión cerebral, causando isquemia. Esta disminución aguda de la PPC produce pérdida de conciencia. La lesión cerebral inicial es el resultado de la combinación de la isquemia cerebral global transitoria y los efectos de la propia sangre subaracnoidea. 10.2.2. Isquemia Cerebral Global. La ruptura del aneurisma puede aumentar la PIC y causar isquemia cerebral global. Si la hemorragia no se detiene, el paciente muere antes de la hospitalización y esto se debe generalmente a los cambios cardiopulmonares agudos asociados con la elevación de la PIC o debido a la muerte encefálica por flujo sanguíneo cerebral comprometido. 57 El resangrado sigue siendo la complicación más importante en las horas posteriores al sangrado inicial. Por lo tanto, la gestión inicial debe centrarse en estrategias para prevenir el resangrado del aneurisma y el control de la PIC. 10.2.3. Isquemia Cerebral Retardada (ICD). Se define como "Deterioro neurológico la presencia de hemiparesia, afasia, apraxia, hemianopsia, o negligencia, o una disminución de al menos 2 puntos en el Glasgow Coma Scale (ya sea en la puntuación total o en uno de sus componentes individuales, como a nivel ocular, motor de cualquier lado, o verbal). Este deterioro debe durar por lo menos1 hora, no es evidente inmediatamente después de la oclusión del aneurisma, y no puede atribuirse a otras causas mediante la evaluación clínica, la TC o RM del cerebro, y estudios de laboratorio adecuados". Sigue siendo la causa más importante de discapacidad y mortalidad a largo plazo. En los pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial el grado de lesión cerebral asociado a la isquemia cerebral global transitoria es variable. Sin embargo, el principal factor asociado con el grado de lesión y el resultado a largo plazo es el nivel de conciencia. Los pacientes con pequeñas hemorragias usualmente no desarrollan isquemia cerebral transitoria y no pierden el conocimiento pero están en riesgo de desarrollo de deterioro neurológico isquémico. Los pacientes que transitoriamente pierden conciencia tienen un evento isquémico transitorio global y están en riesgo elevado de deterioro neurológico isquémico. 64 como son el glutamato y el aspartato, se liberan durante la despolarización. La concentración de K + extracelular elevada y / o la de los transmisores excitadores puede promover la propagación de la dispersión de la despolarización. En el tejido cerebral normal, las despolarizaciones de la extensión cortical inducen un incremento neto en la FSCr similar a la actividad neuronal fisiológica. Este aumento puede dar lugar a la hiperemia en extensión y dura varios minutos. La respuesta vascular típica de la despolarización cortical es una gran hiperperfusión seguida de una hipoperfusión prolongada. La hiperemia puede no ser totalmente adecuada para abastecer de forma suficiente a los territorios lejanos. Por lo tanto, la isquemia focal puede ocurrir a pesar de la hiperemia. En el tejido cerebral lesionado, el acoplamiento neurovascular puede invertirse y la despolarización puede acabar provocando una vasoconstricción neta, isquemia e "isquemia expansiva", con un retraso significativo de la recuperación dependiente de la energía de la propagación de la despolarización. En tejidos en riesgo de daño, esto contribuirá a la progresión de la lesión. Las despolarizaciones dispersas corticales aisladas están asociadas con una respuesta fisiológica que resulta en hiperemia, hiperoxia tisular o en una respuesta vascular inversa o ausente que conduce a hipoxemia e hipoxia. Se supone que los productos de degradación de los eritrocitos en el espacio subaracnoideo promueven la extensión de las despolarizaciones, con relación al aumento de la concentración basal de K+ extracelular y la endotelina-1 y disminuyendo el NO (Fig. 2). 65 Fig. 2. Modelo de déficits neurológicos isquémicos tardíos (88). Tomado de Pluta RM, Hansen-Schwartz J, Dreier J, Vajkoczy P, et al. Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage: time for a new world of thought. Neurol Res. 2009;31(2):151-158. 10.3.2.4. Marcadores Inflamatorios. Los marcadores inflamatorios sistémicos como la proteína C reactiva (PCR) y las citoquinas pueden aumentar su concentración en respuesta a la HSA y se relacionan con mal resultado funcional. El uso de esteroides mostró un mejor resultado del paciente, pero no mostró ningún efecto sobre el desarrollo de vasoespasmo angiográfico o deterioro neurológico isquémico. Un estudio publicado recientemente demuestra el papel de la activación microglial después de la HSA y propone un nuevo concepto denominado "inflamación de extensión cortical": un mecanismo de lesión cerebral retardada. La quimiotaxis de las células inmunitarias al lugar de la lesión se acompaña de un aumento de las citocinas pro-inflamatorias (IL-6, TNFα), de lesión axonal y neuronal con incremento de la acumulación intracerebral de la 66 proteína precursora amiloide extracelular, así como de la tasa de muerte celular neuronal (85). Humphrey el at (93) proponen que el vasoespasmo resulta de una vasoconstricción aguda debido al sangrado inicial, un proceso de crecimiento y remodelación dominado por factores quimioterápicos a corto plazo que progresa en la evolución a los estados vasoconstrictivos vasculares en respuesta al coágulo subaracnoideo y produce un estrechamiento vascular y una pared más gruesa. Esto provoca que la pared sea más rígida y no responda a los vasodilatadores exógenos y se añade un proceso mecánico que progresa a los estados vasodilatados en respuesta a la disolución del coágulo y restaura la normalidad del vaso, con el paso del tiempo. Como el coágulo se organiza mediante la cascada trombina-fibrina, se activan las plaquetas liberando sustancias vasoconstrictoras. A la vez, hay una reacción en cadena de radicales libres, como el NO y la oxihemoglobina, que interactúan, dando como resultado especies reactivas del oxígeno (ROS) con un incremento de factores vasoconstrictores como la serotonina, tromboxano A2 (TX-A2), endotelina-1 y trombina. Este proceso exacerba la contracción del músculo liso y la vasoconstricción inicial (94). Los mitógenos relacionados con el coágulo, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas transforman el factor de crecimiento B y la endotelina-1, y promueven la proliferación/ migración de las células musculares lisas de la capa media del vaso y los fibroblastos de la adventicia. Esto condiciona la síntesis de colágeno, incrementando el grosor de la pared de los vasos y la rigidez estructural. La vasoconstricción severa puede romper las células endoteliales, 67 causando un descenso en la producción de NO y prostaciclina (PG I2) y también, se produce un descenso en la sensibilidad a los factores vasodilatadores circulantes y por tanto, vasoconstricción. La regulación de múltiples factores de adhesión y quimiotácticos favorecen la respuesta inflamatoria y degradatoria por secuestro/ activación de los leucocitos y fagocitos mononucleares. El coágulo subaracnoideo y las alteraciones endoteliales resultan en cambios en las células del músculo liso y matriz extracelular y como resultado final condicionan un estrechamiento del vaso y un adelgazamiento de la pared del vaso. Estas alteraciones biomecánicas de la pared del vaso pueden, sin embargo, estimular la producción de agentes vasodilatadores (NO), inhibidores de las plaquetas (PG I2) y factores de crecimiento. Estos factores con el lavado de la sangre subaracnoidea y la recuperación endotelial, favorecen la remodelación de la pared del vaso y finalmente, la restauración del diámetro normal del vaso (94). Investigaciones recientes, se han focalizado en el estrés oxidativo que causa o contribuye al vasoespasmo, posiblemente vía directa, por activación de los canales de calcio en las células del músculo liso por proteínas vasoactivas (95) o a través de modificaciones en los enlaces covalentes. Por ejemplo, los reactantes del oxígeno pueden actuar sobre el ácido araquidónico (AA) para producir lípidos vasoactivos, los cuales pueden contribuir a la vasoconstricción vascular. El stress oxidativo en el espacio subaracnoideo activa tanto a la proteinquinasa C como la quinasa Rho, produciendo la contracción del músculo liso. La quinasa Rho inicia la contracción vascular a través de la activación de la protein quinasa C delta (Fig. 3), la cual induce la 68 proliferación y crecimiento de las células del músculo liso vascular (96). Fig. 3. Relaciones entre la Rho cinasa, Rho A, PKCI’ y PKCI+/- para la regulación de la actina y miosina en la contracción y relajación de las células del músculo liso vascular. La Rho cinasa y la Rho A activan la fosforilación de la cadena ligera de la miosina (MLC). La Rho cinasa y la Rho A inhiben la MLC fosfatasa produciendo una fosforilación más larga. También, activan la PKCI’, lo que favorece la contracción de las células del músculo liso vascular. PKCI+/- activa, independientemente, la contracción de las células del músculo liso vascular. La PKCI’ inhibe la caldesmon, una proteína reguladora en el lado de la actina, a través de su fosforilación, lo cual causa una larga interacción entre la actina y la MLC. MLCK: cinasa de cadena ligera de la miosina. P: fosforilación. PKC: protein cinasa C. Tomado de Pluta RM, Hansen-Schwartz J, Dreier J, Vajkoczy P, et al. Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage: time for a new world of thought. Neurol Res. 2009;31(2):151-158 (88). 10.3.2.5. Bloqueo de los Canales de Ca 2+ Controlados por Voltaje. En total, se han descrito diez tipos diferentes de estos canales. 69 Tras la HSA, se han documentado cambios en las propiedades eléctricas de las células del músculo liso de las pequeñas arterias cerebrales, lo cual conduce a un aumento del flujo del Ca 2+, con vasoconstricción y descenso del flujo sanguíneo cerebral (97), lo mismo que la expresión de unos canales adicionales voltaje-dependientes de Ca 2+ (98). La combinación del aumento de la densidad de los canales de calcio voltaje-dependiente y la despolarización de la membrana (97) aumentarían el Ca 2+ iónico y provocarían vasoconstricción. Al mismo tiempo, el descenso de la sensibilidad de los canales de calcio voltajedependientes a los antagonistas de los canales tipo L pueden limitar la utilidad de agentes, como el nimodipino, en el tratamiento del estrechamiento arterial (Fig. 4)(98). Los antagonistas del canal de Ca2 + de tipo L reducen el riesgo de mal resultado mediante la prevención de la isquemia secundaria. No se ha identificado claramente el mecanismo fisiopatológico a través del cual las dihidropiridinas previenen la isquemia secundaria y posteriormente mejoran el resultado después de la HSA. Se ha propuesto que el Nimodipino ejerce su efecto a través de cambios en FSCr, reducción de los microvasoespasmos angiográficos, la isquemia de extensión cortical y la formación de microtrombos. Además, se ha discutido un posible efecto neuroprotector de las dihidropiridinas. El publicado ensayo NEWTON ha demostrado que la aplicación intratecal del nimodipino era segura y estaba asociada, no sólo con una disminución del deterioro isquémico neurológico y terapia de rescate, sino también un mejor resultado clínico (85). 70 Fig. 4. Potenciales mecanismos de aumento del calcio intracelular en el músculo liso vascular y contracción de los miocitos vasculares cerebrales. El flujo de calcio a través de los canales dependientes de calcio (VDCCs) puede resultar de una combinación de la expresión aumentada y un incremento de la actividad de dichos canales debido a la despolarización de la membrana. Los mecanismos que contribuyen a la despolarización incluyen la internalización de la oxihemoglobina por los canales voltaje dependientes de potasio (Kv) y el descenso en la actividad de los canales potasio-calcio activados de gran conductancia (BK), debido a la inhibición del calcio y/ o incremento de los niveles de l metabolito de la citocromo P-450, ácido 20-hidroxieicosatetranoico. Tomado de Pluta RM, Hansen-Schwartz J, Dreier J, Vajkoczy P, et al. Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage: time for a new world of thought. Neurol Res. 2009;31(2):151-158 (88). 10.3.2.6. Endotelina-1. La endotelina-1 es la sustancia vasoconstrictora endógena más potente conocida. La oxihemoglobina causa un aumento en la síntesis de la endotelina-1 por las células endoteliales. Los astrocitos pueden sintetizar endotelina- 71 1 en respuesta a la isquemia, al igual que los leucocitos infiltrados en el espacio subaracnoideo tras la HSA (99). Las arterias cerebrales pueden llegar a ser más sensibles a la endotelina1, incluso en ausencia de un incremento en la misma. Este aumento del tono contribuye a reducir más el flujo sanguíneo regional, aumenta la severidad y el tamaño de la zona infartada y empeora el resultado neurológico. Un estudio en relación con el antagonista del receptor de la endotelina-1, clazosetan, equilibró los factores pronósticos. El vasoespasmo angiográfico de grado moderado a severo se reducía significativamente, dosis-dependiente. A pesar de este descenso, no hay efecto significativo en el resultado, basado en la escala Rankin a los tres meses (100). 10.3.2.7. Sistema del Complemento. Fiticolina-1. El balance entre la activación y la inhibición del sistema del complemento es crítico en el control de la respuesta inflamatoria. El sistema del complemento es una parte innata del sistema inmune y se han descrito tres vías para su inicio: la clásica, la alternativa y la lectina. La vía de la lectina se activa sobre el reconocimiento de la unión de la molécula lectina unión a la manosa (MBL), la colectina-LK o una de las tres ficolinas (M-ficolina también denominada ficolina-1, L-ficolina también denominada ficolina-2 y H-ficolina denominada ficolina3), a ligandos adecuados que se encuentran en microorganismos o tejidos dañados (101). Estudios experimentales y clínicos han sugerido que la activación del complemento contribuye al daño de la barrera hematoencefálica (BHE) y el edema cerebral tras la HSA y que la ficolina-3 es el iniciador. Los bajos niveles plasmáticos de ficolina-3 y la actividad funcional de la 72 lectina de la vía del complemento mediada por este factor estaban relacionadas con la gravedad de la HSA, el vasoespasmo y la isquemia cerebral mientras que los bajos niveles de ficolina-2 y los altos de ficolina-1 se asociaban a cambios sistémicos inflamatorios más que a cambios locales cerebrales, además se ha observado peor nivel neurológico inicial tras la HSA, a la identificación de vasoespasmo angiográfico y a lesiones agudas isquémicas cerebrales en las pruebas de imagen de seguimiento. Colectivamente, estos hallazgos apuntan a que la ficolina-1 es un biomarcardor de lesión cerebral en los pacientes con HSA (101). 10.3.2.8. Óxido Nítrico. Factor relajante, sintetizado por la NO sintetasa (NOS). El descenso de la biodisponibilidad de ésta se une al desarrollo de vasoespasmo. Se conocen varias mutaciones y polimorfismos de la NOS, que predisponen al vasoespasmo (94, 102, 103, 104). La desaparición de la inmunorreactividad neuronal de la NOS de las arterias espasmodizadas, disfunción de la NO sintetasa endotelial en los vasos cerebrales tras una HSA y la afinidad del grupo hem de la hemoglobina por el óxido nítrico sugiere un papel en la fisiopatología del estrechamiento arterial (Fig. 5)(88). Se mejora la función endotelial mediante una “up-regulation” de la expresión de la NOS por las estatinas (105). El resultado es un aumento del flujo sanguíneo cerebral y una reducción significativa del vasoespasmo sintomático cerebral en los pacientes tratados con las estatinas (106,107). 73 10.3.2.9. Organelas Subcelulares. El núcleo, el retículo endoplásmico, la mitocondria y el sistema liposomal-autofágico muestra funciones alternativas durante el curso de la HSA. En las neuronas, la activación de la autofagocitosis se ha detectado durante la lesión cerebral precoz, induciendo la muerte celular. El stress puede resultar en apoptosis, sobre todo, a nivel de la célula endotelial y por tanto, una disrupción de la BHE (85). 10.3.2.10. Ryanodina. Los receptores de ryanodina (RyR) son una clase de canales liberadores de Ca 2+ localizados en el retículo endoplásmico que regula la concentración de Ca 2+ luminal y regulan el diámetro del vaso cerebral. Hay tres subtipos presentes en el músculo liso vascular. El tipo 1 se asocia al vasoespasmo sintomático. El dantrolene, un antagonista específico del RyR1 puede reducir la vasoconstricción (94,108). 10.3.2.11. Otros Biomarcadores Inflamatorios. HMGB1: Proteína de unión al DNA que facilita el gen de la transcripción en el núcleo. Estimula las citoquinas proinflamatorias. Se libera al LCR por las neuronas necróticas y por consiguiente, puede ser un marcador de isquemia cerebral y lesión neurológica (94). MMP-9: Las metaloproteinasas regulan la matriz celular y la lámina basal. Existe un paralelismo temporal entre el incremento de los niveles y el desarrollo de vasoespasmo (94). 80 (tomografía computerizada con emisión de fotones simples) persistentemente alteradas, correspondiendo a tejido muerto. Entre las limitaciones de la prueba se incluye la experiencia del personal sanitario que realiza la prueba y la sonolucencia de la ventana sónica transcraneal. 10.6.3. AngioTC Cerebral. Es rápido, no invasivo y barato. Es útil para el diagnóstico de vasoespasmo tanto de la porción proximal como distal del vaso. Tras la administración del contraste se debe controlar el tiempo, ya que de ello depende la calidad de las imágenes. Es un problema en pacientes con insuficiencia renal, aunque existen nuevos algoritmos con necesidad de menos dosis de contraste y métodos protectores de la función renal (pauta de bicarbonato, hidratación y N-acetilcisteína oral) (94). 10.6.4. TC Cerebral y TC de Perfusión Cerebral. La TC ha sido usada como herramienta inicial de screening para predecir el vasoespasmo cerebral. La cantidad total de sangre subaracnoidea vista en la TC inicial es un predictor de infarto causado por el vasoespasmo. Cuando la sangre subaracnoidea no se ve en la primera TC o la distribución es difusa, el vasoespasmo sintomático es poco frecuente. Colecciones de coágulos de sangre densas o focales en la cisterna basilar, pone al paciente en riesgo de desarrollar 81 vasoespasmo y déficit neurológico tardío (Escala de Fisher)(Tabla 6). Otros métodos de imagen como la RM y SPECT son más sensibles en detectar áreas de vasoespasmo-isquemia y descenso del flujo sanguíneo y perfusión (113). Sin embargo, aunque estas técnicas son más sensibles que las imágenes de la TC, no están ampliamente disponibles y no pueden ser fácilmente obtenidas. La TC de perfusión provee correlación directa anatómica, se calcula directamente el coeficiente de partición, y además, da información de alta resolución, cuantitativa y reproducible del flujo sanguíneo cerebral. Es un estudio de imagen funcional a nivel capilar cerebral durante la infusión rápida de contraste iv, se repite el TC en la fase de administración y lavado del contraste y se miden los cambios de atenuación del parénquima cerebral. Las curvas tiempo-atenuación se pueden obtener en la fase arterial, venosa y parenquimatosa. Los métodos post-procesamiento se usan para calcular los parámetros de perfusión cuantitativas del FSC en ml por 100 gr/ min, volumen sanguíneo cerebral (VSC) en ml por 100 gr y el tiempo de tránsito medio (TTM). Los valores normales de VSC 4.4 +/- 0.9 ml/ 100 gr en la sustancia gris y 2.3 +/- 0.4 ml/ 100 gr en la sustancia blanca. El rango normal de TTM es menos de 5”. En presencia de isquemia cerebral el FSC disminuye y aumenta el TTM, existiendo asimetrías de perfusión en pacientes con deterioro neurológico isquémico (94). La TC realzada con xenón permite distinguir entre la isquemia reversible y el infarto irreversible, así como detectar la caída del flujo sanguíneo cerebral. Las desventajas incluyen irradiación significativa, efectos en el estado mental y complejos efectos del xenón en la perfusión cerebral y limitaciones por parte de la tolerancia de los pacientes. 82 10.6.5. Electroencefalograma (EEG). Muestra una alta correlación con el vasoespasmo. Esta prueba puede ser un indicador de vasoespasmo que se correlaciona con los síntomas clínicos de isquemia. La monitorización continua se centra en la ratio de actividad alfa rápida y delta lenta, esta ratio disminuye más del 50% de la ratio basal. La variabilidad alfa disminuye con el vasoespasmo y aumenta con su resolución. Sugiere una buena sensibilidad y un fuerte valor predictivo negativo (VPN). Deben realizarse más investigaciones para analizar el potencial del EEG a tiempo real (94). 10.6.6. Arteriografía Cerebral. Es el método “gold standard” para el diagnóstico definitivo de vasoespasmo. El diagnóstico de vasoespasmo arteriográfico está basado en una reducción objetiva de la luz arterial. La arteriografía convencional es un procedimiento invasivo con ocasionales complicaciones, como el espasmo inducido por el catéter y la disección arterial, más frecuente a nivel de la arteria carótida interna ( aproximadamente en el 1% ). Aunque está aceptado que es la prueba diagnóstica más exacta, puede perder pacientes con vasoespasmo, si el mismo está restringido a los pequeños vasos que no pueden ser vistos angiográficamente (84). Además, no siempre el vasoespasmo angiográfico es sintomático. 83 10.6.7. TC con Emisión de Fotones Simples (SPECT). El SPECT puede valorar la perfusión cerebral a nivel celular. Esta prueba es útil en pacientes con bajo nivel de conciencia, que no pueden ser valorados clínicamente de forma fiable por su deterioro. El SPECT permite obtener imágenes, que reflejan el flujo que existía en el momento de la infusión. Las ventajas adicionales incluyen la falta de molestias para el paciente y visualización de la imagen multiplanar. Los inconvenientes del SPECT incluyen el análisis semicuantitativo (excepto con Xe 133), el error del operador en la generación de la región de interés y la normalización en el cerebelo (que puede verse afectada por vasoespasmo). 10.6.8. Resonancia Magnética de Difusión-Perfusión. Esta técnica puede ser usada para mostrar el daño cerebral en pacientes con vasoespasmo. La utilidad, probablemente, depende del tiempo en el que se realiza la prueba y la severidad del vasoespasmo. Se requieren más estudios para valorar la utilidad de esta técnica. 10.6.9. Microdiálisis Cerebral. Es una prueba sensible para monitorizar cambios metabólicos en áreas cerebrales que son consideradas en riesgo para lesión isquémica secundaria. Detecta isquemia cerebral por medición del oxígeno tisular, el FSC y cambios metabólicos en los pacientes ingresados en una 84 unidad de cuidados neurointensivos. Para esta técnica se coloca un pequeño catéter de microdiálisis en el parénquima cerebral, monitor continuo e invasivo. El catéter se perfunde con una solución fisiológica, que pasa a través de una membrana semipermeable, recogiendo las sustancias endógenas desde el fluido extracelular al catéter. Las muestras se recogen de forma horaria. La microdiálisis permite a pie de cama la comparación de los cambios bioquímicos (glucosa, glicerol, lactato, glutamato, aspartato, ácido gamma-aminobutírico, y taurina) con el estado neurológico del paciente. La microdiálisis debe ser localizada en el tejido que podía llegar a convertirse en isquémico. No está claro que esta tecnología, que es costosa y consume tiempo, sea un indicador precoz o más sensible para impedir el vasoespasmo que otros métodos ya existentes. La microdiálisis no permite al médico evaluar más de una región del cerebro a la vez, es decir sólo es capaz de medir un área de aproximadamente 1 cm3. Esto es problemático dado las diferentes distribuciones vasculares que no se miden porque están a más de 1 cm del sensor, aunque en un estudio se ha observado una especificidad del 89% para el diagnóstico de isquemia antes de que el paciente se muestre sintomático (114,115). 10.6.10. Espectroscopia Infrarroja (NIRS). NIRS es una modalidad de monitorización continua no invasiva 85 realizada a la cabecera del paciente que utiliza las propiedades de iluminación y la cinética de flujo de los cromóforos de la hemoglobina para proporcionar evaluaciones, continuas y en tiempo real de la perfusión cortical cerebral. Esta tecnología es usada en la UCI pediátrica para la detección de hipoperfusión cerebral global en neonatos con malformaciones cardíacas. Este aparato mide un índice de oxigenación tisular dentro del cerebro, que sirve como un indicador del flujo sanguíneo cortical cerebral y la extracción de oxígeno de la corteza cerebral. Esta extracción de oxígeno aumenta en casos de demanda de oxígeno o suministro reducido de oxígeno. La medición se realiza mediante tira de oximetría que contiene tanto una fuente de luz láser como dos sensores que reciben señales específicas de longitud de onda. La triangulación de estas señales permite al sensor detectar cambios en la oxigenación de los tejidos a un promedio de 3 cm de profundidad. Un modelo matemático se utiliza para determinar la oxigenación del tejido basado en la ecuación de difusión de luz. Los valores correspondientes se transfieren desde el monitor a un ordenador para mostrar y grabar en tiempo real los datos (114,115,116,117). Esta técnica podría ser útil para la detección y tratamiento precoz del vasoespasmo cerebral, lo que podría mejorar los resultados de los pacientes (94). 86 10.7. Prevención del Desarrollo de Vasoespasmo. 10.7.1. Administración de Nimodipino. Es la única intervención farmacológica asociada con un mejor resultado. En guía Stroke lo recomienda con un nivel de evidencia A, clase I (94). Múltiples ensayos han demostrado el beneficio de su uso, manifestado por disminución del desarrollo de infarto cerebral, el pobre resultado neurológico y la muerte con la administración de 60 mgr/ 4h vo durante 21 días, siendo el régimen de administración recomendado, aunque la forma iv está admitida como régimen alternativo en Europa. Como el fármaco produce hipotensión la dosis se puede dividir en 30 mgr/ 2h o disminuir la dosis a 30 mgr/ 4h. Se está realizando un estudio en fase 3 valorando la administración única intraventricular de nimodipino, 600 mgr, para optimizar su eficacia y disminuir sus efectos secundarios (92). 10.7.2. Aclaración Sanguíneo. La presencia de sangre y sus productos de degradación se han asociado con vasoespasmo, como se ha mencionado anteriormente en el apartado de fisiopatología del desarrollo de vasoespasmo. Se han hecho numerosos intentos para acelerar el aclaramiento de la sangre subaracnoidea con la esperanza de que esto pudiera prevenir el desarrollo de deterioro neurológico isquémico tardío: Ensayos clínicos no exitosos de rt-PA administrado intraoperatoriamente, drenaje lumbar de LCR, irrigación cisternal de urokinasa. En estos momentos, no se 87 aconseja su uso (92). 10.7.3. Evitar la Presencia de Hipovolemia e Hiponatremia. Su presencia se ha asociado a desarrollo de deterioro neurológico isquémico. Se recomienda la administración de cristaloides isotónicos para valores normales de Na+ y euvolemia. La administración de fluodrocortisona, 0.2-0.4 mgr/ día, reduce el desarrollo de hiponatremia (92). 10.8. Tratamiento del Vasoespasmo. 10.8.1. Terapia Médica. 10.8.1.1. Terapia Hemodinámica. Se conoce como triple H, que incluye hipervolemia, HTA y hemodilución. Existen ensayos que demuestran que no existe mejora en los resultados a corto y largo plazo con la administración de hipervolemia profiláctica (118,119). Una opción razonable en el manejo del vasoespasmo sería incluir la monitorización del estado del volumen corporal mediante uso de un catéter a nivel de la arteria pulmonar dadas las complicaciones que puede conllevar una terapia hídrica tan vigorosa y tratar la hipovolemia con fluidos isotónicos (clase IIa, nivel de evidencia B). La hiponatremia secundaria al síndrome pierde sal puede ser un factor independiente de mal pronóstico. Para su tratamiento administrar grandes volúmenes de 88 fluidos isotónicos para disminuir la hipovolemia, así como la administración de fluodrocortisona y salino hipertónico para conseguir unas concentraciones plasmáticas de sodio dentro de la normalidad (94). La hipervolemia se basa en el mantenimiento de un alto volumen sanguíneo circulante, que incrementa las presiones de perfusión y disminuye la viscosidad sanguínea, lo cual intensificaría el flujo sanguíneo cerebral en el lugar del vasoespasmo. La HTA permisiva y la inducida son herramientas comúnmente utilizadas a pesar de no existir soporte literario. Se basa en la reversibilidad del deterioro isquémico tardío en pacientes con vasoespasmo con HTA inducida. No hay una fuerte evidencia de que la HTA profiláctica disminuya la incidencia de VE sintomático (94). Esta HTA, a veces, se logra simplemente con la expansión volumétrica, pero otras veces son necesarias las drogas vasoactivas, como dopamina o noradrenalina, para lograr el nivel de HTA deseado. Su uso ha demostrado una mejora del FSC y/ o la oxigenación, resultando en una mejora del déficit neurológico en aproximadamente el 70% de los pacientes. La vasopresina también se ha usado de forma segura en un grupo pequeño de pacientes con HSA, se reserva su uso para la presencia de deterioro neurológico isquémico refractario y son necesarias múltiples drogas vasoactivas para obtener las dianas hemodinámicas. Inicialmente, se pone como objetivo una TAS de 160180 mmHg, dependiendo de la TA de base del paciente. El objetivo es la resolución de los síntomas. Ante la ausencia de respuesta a los 30 min se debería escalar la diana de TAS. La mayoría de los centros ponen como objetivos máximos: 120 mmHg de PPC, 140 mmHg de TAM vigilando el desarrollo de isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca (IC). Datos recientes confirman que la inducción de HTA en pacientes con aneurismas no rotos es seguro. Para desescalar la HTA, al 89 menos una ventana de 24-48h de estabilidad neurológica antes de disminuir la dosis de drogas vasopresoras y vigilar la recurrencia de la isquemia (92). La hemodilución es una situación controvertida. No hay datos convincentes que apoyen un hematocrito ideal en el tratamiento del vasoespasmo, aunque muchos médicos abogan por un valor del 28-32% (120,121,122). Entre las complicaciones que puede provocar se encuentran el edema pulmonar, la isquemia miocárdica y la hiponatremia, lo cual puede obviar los beneficios. Además, esta terapia puede exacerbar el edema vasogénico cuando se encuentra alterada la BHE y puede ser perjudicial cuando el infarto, edema cerebral o aumento de la PIC son evidentes en el momento donde están presentes los déficits neurológicos isquémicos. Una reciente revisión de la literatura sobre este tema reveló que no hay datos suficientes basados en la evidencia para hacer recomendaciones para el uso y óptimo régimen de la triple H como tratamiento profiláctico (123). En las guías lo que se comenta es el tratamiento precoz del aneurisma roto para facilitar la HTA inducida como primer paso en el deterioro isquémico clínico por vasoespasmo. Evitar la hiponatremia e hipovolemia. La HTA profiláctica e hipervolemia no están apoyadas por la literatura disponible. La hemodilución no está apoyada (94). 10.8.1.2. Calcio Antagonistas. Han llegado a ser el principal tratamiento del vasoespasmo. El nimodipino es el calcio antagonista más ampliamente utilizado, 96 meses. Un ensayo reciente mostró un descenso en el déficit neurológico isquémico permanente (140). Es importante evitar daños sistémicos y metabólicos como hiperglucemia, acidosis, fluctuaciones electrolíticas, hipoxia e hipertermia y manejar agresivamente los episodios sépticos. El tratamiento del vasoespasmo comienza con el manejo precoz de la ruptura aneurismática y en la mayoría de los casos, manteniendo un volumen circulante sanguíneo normal y evitando la hipovolemia. 10.8.3. Terapia Intervencionista. 10.8.3.1. Introducción. Si se detecta vasoespasmo o la sospecha clínica se mantiene se debe realizar una angiografía, al igual que cuando el vasoespasmo no revierte con tratamiento médico (angioplastia con balón, infusión intra-arterial o ambos). El tratamiento agresivo temprano en menos de 2 horas parece la forma más efectiva de prevenir el infarto cerebral y mejorar la función neurológica en pacientes refractarios a la medicación. Hay evidencia, sin embargo, que el tratamiento retrasado (más de 2h) puede beneficiar algunos pacientes y debería considerarse incluso 12-24h del inicio de los síntomas. Las contraindicaciones relativas al tratamiento endovascular incluyen un déficit neurológico fijo mayor o igual a 24 horas, estudios de imagen que demuestran un infarto completo sin penumbra significativa y gran infarto existente con riesgo de hemorragia por reperfusión. Además, los pacientes no deben ser considerados para la angioplastia con balón si la 97 DTC, el angioTC y / o la angiografía demuestra evidencia de vasoespasmo en un paciente neurológicamente intacto y asintomático. Las guías no apoyan el tratamiento invasivo de los pacientes asintomáticos (94). En resumen, las indicaciones de realización de tratamiento endovascular son: a) déficit neurológico de nueva aparición no debido a otras causas; b) no infarto establecido en la TC; c) déficit resistente al tratamiento hiperdinámico y d) evidencia angiográfica de vasoespasmo que concuerde topográficamente con la clínica deficitaria. El objetivo es el incremento del flujo sanguíneo cerebral para evitar el daño isquémico irreversible. Consiste en la dilatación mecánica de arterias mediante catéteres-balón ( angioplastia transluminal percutánea –ATP) y/ o mediante la instilación intra-arterial de diferentes fármacos vasodilatadores. Se utiliza en pacientes con vasoespasmo refractario al tratamiento médico o aquellos con comorbilidades cardiacas, renales o pulmonares se excluye el manejo médico agresivo, realizándose tratamiento endovascular (94). 10.8.3.2. Angioplastia Transluminal con Balón. 10.8.3.2.1. Mecanismo de Acción. Se ha usado para tratar de forma efectiva el vasoespasmo localizado en los segmentos proximales de las arterias, compuestas por capas musculares más gruesas. Su objetivo es dilatar estos segmentos para mejorar el flujo sanguíneo, la oxigenación y el metabolismo del territorio distal. 98 Se postula que la disfunción de las fibras musculares y la rotura del tejido conectivo proliferante en la pared arterial vasoespástica son los mecanismos por los que la angioplastia logra su efecto vasodilatador duradero. Según los estándares se considera un procedimiento con un nivel de evidencia clase IIa y nivel B (94). 10.8.3.2.2. Procedimiento de la Técnica. Inicialmente, se utilizaron balones de látex relativamente rígidos, que fueron sustituidos por balones de silicona dirigidos por flujo y, más recientemente, balones dirigidos por guía. Estos mejoran la navegabilidad, pero podrían conllevar más riesgo de perforación vascular y rotura. Existen los modelos flexibles y no flexibles. Los flexibles son teóricamente menos traumáticos para la pared del vaso y navegan más fácilmente en anatomías tortuosas. Sus diámetros mínimos son de tamaño superior que la porción más proximal de las arterias cerebrales anterior o media, lo que supone riesgo de rotura. Los balones no flexibles son más traumáticos por la rigidez, pero tienen diámetros menores y no se pueden inflar fácilmente por encima de su diámetro nominal. Sólo desde hace poco tiempo se dispone de balones específicamente diseñados para la angioplastia intracraneal (141). Esta técnica se lleva a cabo vía transfemoral y mejor, bajo anestesia general. Inicialmente, se obtienen series angiográficas con sustracción digital para dilucidar si la localización de los vasos espásticos se correlaciona con el déficit neurológico del paciente. Para evitar fenómenos tromboembólicos, se hepariniza a los pacientes, 99 a menos que exista una contraindicación absoluta, antes de la cateterización intracraneal. La heparina sódica se puede revertir con la administración de la protamina y además, presenta este fármaco una vida media corta. Las pruebas de coagulación deben tener un rango de 2-2.5 veces la basal (94). Tras la colocación de un catéter guía de 5 ó 6 Fr en la porción cervical distal de la arteria cerebral afectada, y controlando con mapa de arteria digital, se realiza el microcateterismo de la arteria o las arterias afectadas mediante catéter con balón, con lo que se procede a la angioplastia. El vasoespasmo afecta a los segmentos A1 de la arteria cerebral anterior y a los M1 y M2 de la media y menos frecuentemente, a los segmentos P1 de la posterior y otros vasos del territorio vertebrobasilar. La técnica de ATP requiere dilataciones lentamente progresivas. El balón no se debe inflar en las ramas pequeñas de los vasos arteriales, por riesgo de rotura, ni en áreas curvas de los vasos ni se debe enderezar el vaso con el balón inflado. No inflar el balón en vasos con perforantes por posibilidad de ocluirlas o lesionarlas. No realizarla próxima a la colocación de un clip aneurismático, por riesgo de movilizarlo. El diámetro del balón debe ser ligeramente inferior al del vaso normal. No se recomienda utilizarlo a nivel de vasos hipoplásicos. En caso de que el vasoespasmo sea tan severo que no permita la progresión del catéter, administrar de fármacos vasodilatadores (94). Se debe mantener durante el procedimiento una adecuada perfusión cerebral prestando atención a la TAM y PIC. 100 10.8.3.2.3. Eficacia Clínica y Resultados. Los cambios angiográficos y las velocidades en la DTC no son los marcadores ideales para valorar el éxito del tratamiento, ya que no proporcionan información sobre el estado funcional del lecho vascular. Éste puede evaluarse por la mejoría clínica o mediante estudios de flujo sanguíneo cerebral antes y después del procedimiento. Las tasas de mejoría neurológica oscilan entre el 31 y el 93% tras el tratamiento (142). La probabilidad de obtener resultados clínicos favorables está relacionada con la instauración precoz del tratamiento tras la aparición del déficit neurológico. Este tratamiento no debería demorarse más de 2 horas tras la clínica. El ensayo clínico, Balloon Prophylaxis of Aneurysmal Vasospasm (143), indica que la angioplastia profiláctica no mejora el resultado neurológico de los pacientes con HSA grado III de Fisher, aunque se constata, una tendencia a que se produzcan menos casos de vasoespasmo en los pacientes tratados que en el grupo control. 10.8.3.2.4. Complicaciones. La tasa de complicaciones mayores se estima entorno al 5%, con una incidencia de rotura arterial del 1,1-4% (94,142). Entre las complicaciones publicadas se encuentran el riesgo de perforación del vaso tratado, la tromboembolia, la disección arterial, la oclusión del vaso, la isquemia cerebral, la hemorragia por reperfusión, el resangrado de aneurisma no tratado y la rotura arterial intracraneal y movilización del clip pudiendo acabar todos en el fallecimiento del paciente (94). 101 10.8.3.3. Infusión Intra-arterial de Fármacos Vasoactivos. 10.8.3.3.1. Papaverina. Es uno de los fármacos más comúnmente usados en el tratamiento del vasoespasmo cerebral. Debido a sus efectos secundarios ha quedado relegada (94). Es un potente vasodilatador no específico del músculo liso actuando a nivel venoso y arterial proximal como distal, por lo que se considera indicado para el tratamiento del vasoespasmo difuso y para actuación en la vasculatura distal no asequible a la cateterización con balón para angioplastia. Entre los inconvenientes, se encuentran su efecto transitorio con una vida media es de aproximadamente 2h y la duración del efecto es de aproximadamente 24h o menos con recurrencia de la elevación de las velocidades sonográficas (144,148) y el tiempo de retraso de la circulación cerebral (145) . Los efectos secundarios de la infusión son hipotensión y aumento de la PIC con pobres resultados funcionales (146), por lo tanto se recomienda la monitorización de la PIC (147). Es atribuible a la elevación del volumen y el flujo sanguíneo cerebral tras la vasodilatación cerebral. La hipertensión intracraneal puede ser intratable y desencadenar la muerte del paciente. Aparece hasta en el 10% de los tratados (146). La papaverina es un alcaloide derivado del opio, que parece que inhibe la fosfodiesterasa y la liberación de calcio al espacio intracelular, mediante bloqueo de sus canales en la membrana. La dosis varia entre 3-5 mg/ ml diluido en suero salino fisiológico 102 (SSF), se debe infundir a una velocidad de 1-2 mg/ min. durante 30-60 min. hasta una dosis total de 100-600 mgr/ vaso (149), durante 20-35 min., valorando las variaciones en la TAM y la PIC. No debe mezclarse con agentes de contraste o heparina, que favorecen su precipitación en forma de cristales, que puede ser causas de embolias (149). Los cambios visuales posiblemente debidos al microembolismo cristalino son una de las razones por las que se recomendó que la colocación del microcatéter fuera distal a la arteria oftálmica antes de la infusión (94). Durante la infusión, es importante monitorizar la TA, la PIC y el estado neurológico del paciente. La tasa de mejoría clínica es modesta y oscila entre el 25 y 52% en la mayoría de las series. Entre las complicaciones se incluyen elevación de la PIC, hemiparesia transitoria, midriasis (infusión proximal a la arteria oftálmica), hipotensión, disfunción cardiaca y parada respiratoria (infusión en la circulación posterior) (148,150). También, neurotoxicidad con deterioro neurológico, con cambios selectivos en la sustancia gris visibles en la RM y en la histología (151), convulsiones (152) y exacerbación paradójica del vasoespasmo (153). Otra complicación sería la rotura de la BHE con deterioro neurológico (154). El efecto transitorio puede hacer que el paciente necesite de varias angiografías terapéuticas mientras se encuentre sintomático (94). 10.8.3.3.2. Bloqueadores de los Canales de Calcio. Reducen el flujo de calcio a través de los canales voltaje dependientes de calcio tipo L en las células del músculo liso y como resultado un 103 descenso de la contracción del músculo liso y la consecuente vasodilatación. Tienen propiedades neuroprotectoras por bloqueo de los radicales libres, mejorando la reactividad del CO2 y del metabolismo del O2 y reduce la apoptosis en las neuronas isquémicas (94). El efecto dura de 12-24h o más horas cuando se usa intra-arterial. Producen hipotensión transitoria y se puede necesitar apoyo sistémico de la TA. Aumento de PIC con el nicardipino. 10.8.3.3.2.1. Nimodipino. Pertenece a la familia de las dihidropiridinas. La dosis de administración es de 1-3 mgr por vaso (5-15 ml diluido en SSF para obtener un 25% de dilución) y se administra a 2 ml/ min (155). La dosis total depende del grado de vasoespasmo, el grado de respuesta angiográfica obtenida y la TA inicial, aunque no debe superar los 5 mg por procedimiento (156). Durante la infusión debe monitorizarse el estado neurológico del paciente, la TA y la PIC. En los estudios se constata una mejoría clínica inicial del 76-89% y una dilatación angiográfica del 43-69% y no se detectaron complicaciones mayores (157,158). Se asocia a rotura de la BHE (159) y edema vasogénico con las consecuencias deletéreas de la rotura de la BHE (160). 104 10.8.3.3.2.2. Nicardipino. Perteneciente a la familia de las dihidropiridinas. Produce hipotensión sistémica. Se metaboliza en el hígado y menos del 1% se detecta en la orina de forma intacta. Los niveles plasmáticos dependen de la función hepática. Aumenta la frecuencia, la duración y la severidad de la angor cardiaco con los aumentos de la dosis, pudiendo progresar a infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con enfermedad cardiaca severa y el mecanismo por el que se produce no está claro (94). El nicardipino ha demostrado su eficacia en la infusión intratecal y la colocación de implantes de liberación lenta en el espacio subaracnoideo (161,162). En la infusión intra-arterial, se diluye en SSF hasta una concentración de 0,1 mg/ ml y se infunde en dosis sucesivas de 1 ml hasta un máximo de 5 mg por vaso (163). La complicación mayor consistió en aumento de la PIC, por lo que se debe monitorizar este parámetro (163). 10.8.3.3.2.3. Verapamilo. Fármaco perteneciente a la familia de las fenilalquilaminas. Los efectos adversos dependen de la dosis y estos consisten en reducir la contractilidad miocárdica y la post-carga, mejora la función diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con hipertrofia idiopática, en estenosis subaórtica y enfermedad coronaria. El índice cardiaco (IC) no se modifica. Puede causar bloqueo aurículo-ventricular (BAV) de 1º grado y bradicardia transitoria. Algunas veces, se acompaña de ritmo nodal de escape. Los efectos secundarios de bradicardia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), BAV de 1º, 2º y 3º grado o IAM son menos o igual al 1.8% (94). 105 No se sabe cuál es la dosis efectiva para tratar el vasoespasmo. Es la primera droga de elección para la infusión intra-arterial para el tratamiento del vasoespasmo refractario desde el 2000, a nivel de vasos pequeños o hipoplásicos. Los rangos de la dosis oscilan desde 5 a 20 mgr/ vaso y depende del grado de vasoespasmo (94). Los pacientes necesitan de soporte de aminas. Ocasionalmente, pueden presentar convulsiones (164). 10.8.3.3.3. Otros Fármacos Vasodilatadores. Se han usado de forma anecdótica. 10.8.3.3.3.1. Fasudil. Fármaco inhibidor de la protein quinasa y un potente vasodilatador a nivel de la vasculatura cerebral, siendo efectivo para el tratamiento del vasoespasmo. El fasudil y su metabolito activo, hidroxilo de fasudil, causan vasodilatación por inhibición selectiva de la rho quinasa, con la desinhibición de la fosfatasa de cadena corta de la miosina (94). Se debe administrar en la porción proximal del vaso espástico, la dosis es de 30-75 mg durante 10 min o 60 mgr en perfusión continua con una velocidad de 3 mgr/ min (94). Como efectos secundarios es capaz de producir convulsiones, sobre todo, cuando se administra a más de 3 mgr/ min. No se producen cambios en la TAM (165). En un estudio se han publicado mejorías clínicas y angiográficas del 112 fluodrocortisona ayuda a disminuir las necesidades de fluidos y mejora los niveles de sodio. También, puede ser efectivo para corregir la hiponatremia el suero salino al 3% o la albúmina al 5%. Se debe evitar la administración de grandes volúmenes de fluidos hipotónicos y la contracción de volumen intravascular. 11.4. Manejo de la Elevación de la Presión Intracraneal. La aproximación inicial al tratamiento del aumento de la PIC incluye la elevación de la cabecera de la cama (entre 30 ° y 45 °) para optimizar el drenaje venoso cerebral, la normoventilación (presión arterial parcial de dióxido de carbono-PaCO2) entre 35-40 mm Hg, uso de sedación y analgesia para lograr un estado tranquilo y silencioso (puntuación de la escala de sedación de agitación de Richmond de -5 o SedaciónAgitación Escala puntuación de 1) y la intervención quirúrgica en caso de presencia de lesiones masa, para su evacuación. El uso de bloqueadores neuromusculares se aplica durante la succión traqueal y la fisioterapia (83). Si el PIC se mantiene elevada a pesar de estas intervenciones, un período corto (menos de 2 horas) de hiperventilación (PaCO2 de 30-35 mm Hg), mientras que se realiza una nueva prueba de imagen o se decide otra intervención (83). El drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) es un pilar en el manejo de la PIC si existe presencia de hidrocefalia. Cuando la hidrocefalia se asocia con un nivel de conciencia disminuido se debe insertar un drenaje ventricular externo (DVE) para permitir el drenaje de LCR y la 113 monitorización de la PIC. La inserción del drenaje antes del tratamiento del aneurisma ha demostrado ser seguro y no estar asociado con un mayor riesgo de resangrado. Además, el drenaje del LCR debe practicarse con precaución, ya que el débito rápido puede aumentar la presión transmural, aumentando el riesgo de resangrado. El 30% de los pacientes con mal grado clínico mejoran neurológicamente. Estos respondedores tienen un resultado funcional similar a los de buen nivel clínico (83). Los agentes hiperosmolares, como el manitol y la solución salina hipertónica, se consideran cuando las estrategias anteriores no controlan la PIC, aunque su papel en el resultado clínico en la población HSA no está bien establecido (83). La última línea de tratamiento incluye el uso de barbitúricos, hipotermia inducida y la craniectomía descompresiva. Como complicaciones médicas asociadas al tratamiento realizado mediante hipotermia / barbitúrico pueden incluir trastornos electrolíticos, neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), trombocitopenia y shock séptico (83). La craniectomía descompresiva es otra posible estrategia para el manejo refractario de la PIC elevada. Se ha asociado con disminución de la mortalidad, reducción significativa de la PIC, la mejora de la oxigenación cerebral y del metabolismo cerebral. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen mal resultado funcional, con discapacidad grave o muerte. Los mejores resultados se obtienen cuando el procedimiento se realiza de forma temprana (dentro de las 48 horas posteriores al sangrado) y en ausencia de signos radiológicos de infarto cerebral (83). 114 Los resultados funcionales mejoran cuando los pacientes son manejados en una unidad de intensivos neurocrítica, en centros de alto volumen de pacientes, observándose que existe una disminución del 24% de mortalidad por cada 100 pacientes ingresados al año (182,183,184,185). 115 12. SONOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL (DTC). 12.1. Principios Generales. Christian Doppler en 1842, formuló el principio que establece una relación entre la velocidad de un objeto en movimiento y el cambio de frecuencia que se produce al reflejar dicha onda. La mala conductancia ósea para el paso de la onda de ultrasonido hizo que su aplicación se retrasara hasta 1982 que es cuando Aaslid et al (186), le dio utilidad a la técnica. La sonografía Doppler transcraneal (DTC) se ha convertido en una herramienta útil a pie de cama del paciente, para el seguimiento del vasoespasmo cerebral. Es una técnica no invasiva, que monitoriza las velocidades de flujo sanguíneo en las arterias cerebrales del polígono de Willis y provee de información útil acerca de los cambios hemodinámicos cerebrales. El DTC se basa en el principio hemodinámico de que la velocidad de flujo sanguíneo cerebral en una arteria dada es inversamente proporcional al área de esa arteria. El DTC emite una onda ultrasónica a una determinada frecuencia, f 0, y velocidad, c. La frecuencia percibida por el receptor disminuye cuando el emisor se aleja, y aumenta cuando se acerca. Esta onda cruza el hueso en las denominadas “ventanas acústicas” y son reflejadas en los eritrocitos en movimiento con otra frecuencia distinta, f e. La diferencia de frecuencia entre la onda transmitida y recibida se denomina “efecto Doppler” y puede ser calculado: f d = f e – f 0 La velocidad, v, de los eritrocitos puede ser calculada, también: V = c x f d/2 x f 0 x cos 116 Donde “cos” es el ángulo entre la dirección de la onda y la dirección del flujo sanguíneo. Se estima mejor la velocidad del flujo, reduciendo el ángulo. La frecuencia de un sonido es un número de oscilaciones o ciclos que presenta su onda por unidad de tiempo. La unidad es el Hertz (Hz). El ultrasonido es aquel cuya frecuencia es superior a los 20.000 Hz, frecuencia considerada como el límite de audición superior del oído humano. La sonda, que contiene el transductor, emite el haz de ultrasonidos y capta los ecos. Los transductores son los elementos básicos de las sondas. A través del efecto piezoeléctrico transforman la energía eléctrica en mecánica e inversamente. Utilizan bajas frecuencias (2-2.5 MHz), emisión pulsada y con un tamaño de muestra tan pequeño como de 1x1. Los más usados van de 2x2 a 4x4. La máxima emisión de energía es de 200 Mw./ cm2. Los filtros de pared ayudan a minimizar los artefactos de los movimientos de la pared del vaso. El DTC es pulsado (señal emitida de forma discontinua) y el intervalo de tiempo desde el pulso de emisión al de recepción puede ser manipulado. La variación del intervalo de tiempo determina la profundidad de insonación y permite examinar selectivamente un segmento específico del árbol vascular cerebral. La introducción del Doppler-color ha mejorado esta técnica, dando información adicional de la dirección del flujo sanguíneo. La información recibida consta de una serie de frecuencias de onda por existir múltiples partículas en movimiento, cada una con una velocidad distinta. Cada frecuencia se recibirá con una intensidad proporcional al número de células que se mueven a una determinada velocidad. El 117 análisis de ese conjunto de frecuencias dará la velocidad media de flujo. 12.2. Configuración del Equipo. La potencia de los ultrasonidos emitidos por la sonda viene determinada por el nivel de excitación eléctrica del transductor. La ganancia es un nivel regulable por el usuario, de la amplificación de la señal eléctrica provocada por los ecos sobre el transductor. La compensación temporal de la ganancia consiste en corregir los efectos de atenuación, proporcionales a la profundidad de los ecos, ya que los ecos pierden energía cuanto más largo sea su recorrido. Permite amplificar más los ecos a medida que sean más profundos. La dinámica se expresa en decibelios. Será mayor a medida que permita distinguir la menor diferencia entre dos valores, sobre todo, con relación a la energía de las señales recibidas. Depende de la potencia de la señal. Se trata de los niveles de ecogeneicidad de las estructuras que se traducen a niveles de gris. La resolución del contraste está relacionada con la ganancia, se eleva con la frecuencia. Las condiciones ideales para obtener una imagen de calidad se logran cuando el transductor es de gran tamaño, la frecuencia y la potencia son elevadas, los medios atravesados son poco atenuantes y moderadamente reflejantes, que la zona de investigación se sitúe en la zona focal del transductor y que el número de niveles que permitan una buena resolución en contraste sea suficiente. 118 12.3. La técnica. 12.3.1. Introducción. El principal obstáculo de los ultrasonidos es la penetración a través del hueso. Las bajas frecuencias, 1-2 MHz, disminuyen la atenuación de las ondas ultrasónicas causadas por éste. La ventana acústica son aquellas porciones de la estructura ósea que permiten un mejor acceso a las ondas sónicas. 12.3.2. Ventana Temporal. Se encuentra situada en la porción más fina del hueso temporal, entre el canto externo del ojo y el conducto auditivo externo, por encima del arco cigomático. Es la ventana más frecuentemente utilizada y es posible explorar el segmento proximal (M1) de la arteria cerebral media (ACM), así como el segmento M2, el segmento A1 de la arteria cerebral anterior (ACA), la arteria cerebral posterior (ACP) y el segmento final de la arteria carótida interna (ACI). Por compresión de la carótida común, es posible evaluar la competencia de las arterias comunicantes, tanto anterior como posterior. En aproximadamente el 10% de los pacientes, esta ventana no es útil por aumento del espesor del hueso. Esto es más frecuente entre las mujeres. 119 12.3.2.1 Arteria Cerebral Media. Se recomienda iniciar la exploración a 50 mm de profundidad, aunque puede seguirse normalmente entre 30-60 mm. La velocidad media depende de la edad del individuo examinado. Su valor medio se sitúa entre 55-75 cm/ seg, con un pico sistólico de 90-110 cm/ seg, pico diastólico de 35-55 cm/ seg, índice de pulsatilidad (IP) 0.84-0.97, índice de resistencia (IR) 0.55-0.62. La dirección del flujo es siempre hacia la sonda, se acerca y por tanto, positivo. La compresión carotídea ipsilateral se traduce en una reducción o incluso, desaparición del flujo de la ACM. 12.3.2.2 Arteria Cerebral Anterior. Si se mantiene insonada la ACM y profundizamos hasta un valor de profundidad de 55-65 mm encontraremos un flujo en doble sentido, que corresponde a la bifurcación entre la ACM y la ACA. A una profundidad de 60-80 mm, se puede insonar el segmento A1. La dirección del flujo es alejándose de la sonda y por tanto, negativa. La velocidad media es de 50-60 cm/ seg, con un pico de velocidad sistólica 80-90 cm/ seg, velocidad diastólica de 30-40 cm/ seg, IP 0.820.92, IR 0.53-0.59. La respuesta a la compresión carotídea ipsilateral depende de la presencia o ausencia de la comunicante anterior funcionante (ACoA). Si el flujo está presente, se invierte debido al aporte contralateral, 120 mientras que si está ausente o no es funcionante, se observa una reducción o desaparición del flujo en esta arteria. 12.3.2.3. Segmento Intracraneal de la Arteria Carótida Interna. El flujo insonado se dirige hacia la sonda, entre 55-65 mm de profundidad y con una velocidad media de 39-48 cm/ seg. La respuesta al test de compresión puede ser de inversión del flujo, cuando las arterias comunicantes están permeables o desaparición del flujo, si no existen los mecanismos compensatorios. 12.3.2.4. Arteria Cerebral Posterior. Se identifica con mayor facilidad el segmento P1 de la arteria. El flujo se dirige hacia la sonda, flujo positivo. La profundidad es de 60-70 mm. A una profundidad de 80 mm, se localiza un flujo bidireccional que correspondería al top de la basilar. El segmento P2 se localiza a una profundidad algo menor que el segmento P1 y el flujo se aleja del transductor. El segmento P1 tiene una velocidad media de 42-53 cm/ seg, con un pico de velocidad sistólica de 66-81 cm/ seg, velocidad diastólica de 326 cm/seg, IP 0.84-0.97, IR 0.54-0.60. El segmento P2 muestra una velocidad media de 42-47 cm/ seg, con un pico de velocidad sistólica de 68-71 cm/ seg, velocidad diastólica de 26-32 cm/ seg, IP 0.82-0.97, IR 0.55-0.60. Con la compresión carotídea, habitualmente, no se modifica el flujo de 121 la arteria, aunque ocasionalmente puede detectarse un discreto aumento del flujo si la comunicante posterior es permeable (ACoP). 12.3.2.5. Arterias Comunicantes. Tanto la arteria comunicante anterior como la comunicante posterior no suelen detectarse en personas sanas. En situaciones de estenosis del polígono de Willis, se detecta un flujo de alta velocidad y turbulento. La ACoA se localiza a una profundidad de hasta 70-80 mm. Su flujo puede tener una dirección variable y cuando está actuando como colateral podría confundirse con una estenosis en territorio de la ACM del lado explorado, observándose la presencia de velocidades medias elevadas. La ACoP se localiza en el trayecto entre la ACM y la ACP. En caso de ser funcionante, presenta velocidades elevadas y turbulencias. 12.3.3.Ventana Transorbitaria. Hace posible el acceso a la arteria oftálmica, al sifón carotídeo y la ACM. Se localiza en la parte superior del párpado cerrado. Se debe disminuir la potencia de la señal el 20% para evitar daños sobre la retina y la córnea. 12.3.3.1. Arteria Oftálmica. Se localiza a una profundidad de 40-60 mm. Presenta una velocidad media baja, de 21-26 cm/ seg y una pulsatilidad, relativamente, elevada. La dirección del flujo es desde la arteria carótida interna hacia la 128 Tiene el inconveniente de no poder aplicarse en pacientes con estenosis secundaria a ateromatosis o presentar una placa ulcerada. 12.4. Indicaciones de la Sonografía Doppler Transcraneal (192). 12.4.1. Estenosis de la Arteria Carótida Interna. Para estudiar estenosis carotídeas > del 50%, habitualmente, se realizan mediante angiografía de substracción digital, la cual se considera la técnica gold standard. El DTC puede ser una herramienta útil para evaluar la velocidad sistólica, telediastólica, IP y IR, así como los flujos de los vasos colaterales y la reactividad cerebral en la estenosis de la ACI. Se ha descrito una relación inversa entre la velocidad sistólica o media y el grado de estenosis homolateral de la ACI. Se deben utilizar agentes de contraste de ultrasonidos para incrementar la señal de flujo de la ACM. La reducción de la velocidad sistólica no es constante y depende del flujo de las colaterales y la presencia de estenosis severa bilateral de la ACI o carótida común. En una obstrucción > del 80%, la velocidad telediastólica de la ACM puede aumentar y el IP disminuir. El flujo ipsilateral de la arteria oftálmica es retrógrado, turbulento y con un marcado aumento del flujo a causa de las colaterales y las anastomosis con las ramas de la carótida externa. El flujo retrógrado de 129 la arteria oftálmica es altamente específico de descenso de la presión de perfusión cerebral. El flujo de la ACoA puede mostrarse indirectamente con un flujo retrógrado y acelerado, de 110-140 cm/ seg, en el segmento A1 de la ACA. Puede ser, también, directamente demostrado por las maniobras de compresión de la carótida. El flujo colateral de la ACoP es difícil de demostrar, pero indirectamente se sugiere con un incremento del flujo y presencia de turbulencias en el segmento P1 de la ACP. Los pacientes con estenosis severa de la ACI tienen disminuida la reactividad cerebral con un bajo NAR, lo cual es un riesgo para lesión isquémica. 12.4.2. Estenosis de las Arterias Intracraneales. Los criterios de diagnóstico para estenosis > del 50% con DTC incluyen: aceleración segmentaria de la velocidad de flujo, caída de la velocidad tras el segmento estenótico, asimetría y flujos turbulentos. La sensibilidad y especificidad diagnóstica del DTC es más alta a nivel de la circulación anterior (sifón carotídeo y el segmento M1 de la ACM). Se incrementa la velocidad sistólica a 150-350 cm/ seg, de acuerdo al grado de estenosis, en la zona estenótica y descenso del flujo con baja frecuencia bidirrecional durante la sístole en el segmento distal a la estenosis. 130 12.4.3. Oclusión Intracraneal. El diagnóstico de oclusión es posible cuando la señal de flujo no puede ser encontrada en la posición y profundidad adecuadas, o cuando su velocidad se encuentra significativamente reducida y ninguno de los otros vasos pueden ser insonados. Puede haber incrementos en al velocidad en otros vasos intracraneales debido a la activación de los colaterales. 12.4.4. Monitorización de la Velocidad del Flujo Sanguíneo durante la Endarterectomía Carotídea. El DTC se considera una técnica complementaria a la angiografía. La isquemia durante el clampado se considera severo si la velocidad media en la ACM va del 10-15% del valor preclampado (10-15 cm/ seg), leve si el valor va del 16-40% y ausente si la velocidad media excede el 40%. 12.4.5. Vasoespasmo tras la Hemorragia Subaracnoidea. El vasoespasmo es frecuente después de una HSA, ocurriendo desde el cuarto al decimoséptimo día después del sangrado, con un pico del 6º12º día, descendiendo del 15º-20º día. La velocidad media de la ACM se relaciona directamente con el grado de estenosis del vaso. Una velocidad media por encima de 120 cm/ seg, se correlaciona con un vasoespasmo ligero angiográfico (< del 25% de estenosis). Entre 120-200 cm/ seg, se corresponde con un estrechamiento del 25-50% 131 (vasoespasmo moderado) y una velocidad media por encima de 200 cm/ seg se considera vasoespasmo severo (estrechamiento > del 50%). El vasoespasmo definido por DTC predice déficits neurológicos tardíos el 64% de las veces. Este incremento de la velocidad, asociada con el vasoespasmo severo, puede ser detectado con una alta sensibilidad y especificidad, hasta dos días antes de la aparición de los síntomas (193). En un meta-análisis (194), mostró que el DTC raramente indica vasoespasmo cuando la angiografía no la muestra (alta especificidad) y pueden ser usada para identificar pacientes con vasoespasmo (alto valor predictivo positivo). Un rápido incremento de 50 cm/ seg o más, durante un período de 24 horas parece ser un predictor de vasoespasmo sintomático. Otros autores sugieren, incrementos relativos de más de 25 cm/ seg/ día (195). Los resultados de un estudio apoyan el uso diario del DTC por personal entrenado, provee una identificación precoz de pacientes en alto riesgo de desarrollar isquemia cerebral tardía. El uso del DTC en el vasoespasmo vertebrobasilar tras la HSA es un área reciente de estudio todavía no está completamente dilucidado, pero parece que tiene cierta utilidad (196-199). Cuando las velocidades de la arteria basilar exceden los 85 cm/ seg, muestra significativamente más déficits neurológicos tardíos. Otro estudio establece el límite por encima de 115 cm/ seg (199). Para realizar un diagnóstico exacto entre vasoespasmo e hiperemia se utiliza el índice de Lindegaard (188). 132 12.4.6. Malformaciones Arteriovenosas (MAV) (200). Las MAV se encuentran formadas por pequeñas arterias que fluyen en shunts en pequeñas venas, directamente sin red capilar. El DTC permite un estudio directo del nido y de los vasos que lo alimentan, así como los cambios de velocidades en el polígono de Willis debido a la malformación. En el nido, la velocidad es alta, entre 140-200 cm/seg con un IR e IP bajos, a causa de la baja resistencia de los vasos periféricos. Este flujo presenta, típicamente, un rango bajo sístole-diástole. Las venas de drenaje llevan sangre arterial pulsátil y acelerada (velocidad 40-50 cm/ seg). En el polígono de Willis observamos la ACM, ACA y el sifón de la ACI ipsilateral a la MAV con un flujo acelerado asociado a IP e IR bajos. Existe flujo retrógrado en la ACA contralateral con flujo relativamente normal en la ACM contralateral, sugiriendo la contribución a la MAV por la ACI contralateral a través de la ACoA. La ACP y la arteria basilar ipsilateral a la MAV presentan un flujo acelerado con IP e IR bajos. El DTC es útil para el seguimiento de las MAV tras la cirugía, embolización u oclusión mediante clips o radioterapia esteroatáxica. Cuando el shunt hemodinámico se elimina, los valores del DTC se normalizan con aumento del IP e IR, mientras que la velocidad de flujo y la dirección del polígono de Willis se normalizan. En caso de mantener un registro sonográfico similar después del tratamiento recibido para eliminar la MAV puede ser visto cuando un vaso aumenta de tamaño de forma fulminante y existe edema cerebral, 133 se denomina ruptura de la presión de perfusión normal (NPPB). La NPPB es causada por la pérdida de la vasoconstricción compensadora en el tejido de alrededor a una MAV. Cuando se elimina la MAV, los pequeños vasos no responden al incremento de presión con la vasoconstricción protectora y mantienen una vasodilatación inapropiada con alto flujo. Este evento puede poner en peligro la vida del paciente. 12.4.7. Lesiones Intracraneales Expansivas. El DTC puede dar una información sobre el volumen de flujo sanguíneo por la su sensibilidad, incluso ante la presencia de flujos muy bajos. 12.4.8. Muerte Encefálica. Se define como el cese irreversible de todas las funciones del cerebro (201). Se recomienda el uso de tests complementarios a la exploración clínica para el diagnóstico de muerte encefálica, en caso de encontrarnos con sedación a altas dosis o uso de sedantes de larga vida media, ante la existencia de controversias legales o éticas, en presencia de traumas faciales severos o con alteraciones preexistentes pupilares (202). Cuando la PIC es tan elevada que supera el valor de la tensión arterial diastólica, causa una reducción de la velocidad cerebral diastólica, que llega a 0, observando flujo sólo en sístole. La velocidad media es de 10 cm/ seg y un IP muy elevado, se aprecia un patrón muy sistolizado ante la preparada circulatoria (203). 134 Si la PIC continua aumentando, y ésta presenta un valor igual o superior a la tensión arterial sistólica, hace que se pare la perfusión cerebral. El flujo diastólico reaparece invertido ( flujo reverberante o flujo diastólico invertido), indicando un flujo retrógrado durante la fase diastólica del ciclo cardiaco. El flujo cerebral neto es igual a cero. Estos hallazgos se correlacionan con la parada circulatoria cerebral en la arteriografía (203). Cuando la hipertensión intracraneal es lo suficientemente alta como para superar la tensión arterial sistólica, se observan breves picos sistólicos anterógrados, cortos, puntiagudos de breve duración y menores de 50 cm/ seg de velocidad. Se denomina espiga sistólica (203). En los casos evolucionados con HEC marcada se produce una obstrucción al flujo en las arterias de la base del cráneo, en sus segmentos proximales, que provocan ausencia de la señal de flujo. Para aceptar este registro como un registro de parada circulatoria, debe ser realizado por la misma persona que previamente hubiese encontrado flujo (203). En resumen, un flujo reverberante y las espigas sistólicas se consideran concordantes con paro circulatorio, ya que significa que la circulación anterior y posterior están afectadas, como los vasos colaterales. Si no hay señal en cualquiera de los vasos de la base del cráneo, se considera indicativo de muerte encefálica sólo cuando el examen previo mostraba flujo. La sensibilidad del DTC es del 96.5% y su especificidad del 100% para el diagnóstico de muerte encefálica. Para excluir el paro temporal a causa de hipotensión, la TA sistólica no debe ser menor de 70 mmHg y se necesita haber monitorizado el flujo al menos dos exámenes previos en los últimos 30 min. 135 12.4.9. Traumatismo Craneoencefálico (TCE). Tras un TCE pueden aparecer trastornos en la autorregulación, de la reactividad vascular al CO2, incrementos de la presión intracraneal, descensos de la presión de perfusión cerebral, etc. 12.4.9.1. Patrones de Velocidades Elevadas. Una elevación de las velocidades registradas en el DTC puede deberse a un incremento del volumen de flujo (hiperemia) o a una reducción del calibre de la arteria insonada (vasoespasmo). Tras una fase inicial de flujo sanguíneo bajo, durante el primer día del traumatismo comienza a elevarse el flujo para llegar a un máximo a las 48-72 horas. Cuando el flujo sanguíneo es superior a 55 ml/ 100g/ min puede considerarse que existe hiperemia absoluta. Este incremento se asocia a un aumento del volumen sanguíneo cerebral y en consecuencia, a un aumento de la PIC. Cuando el flujo es superior a las necesidades cerebrales se puede hablar de perfusión de lujo. Para su diagnóstico se necesita aumento de la velocidad media de la ACM superior a 100 cm/ seg, incremento bihemisférico y un índice de Lindegaard menor de 3. Es posible observar este aumento de velocidad, tras la evacuación de lesiones ocupantes de espacio de alto volumen y aparece en la zona donde se ha evacuado la lesión. Se muestra un registro asimétrico. Puede ocurrir que el aumento de la velocidad se asocie a flujo sanguíneo normal o disminuido, secundario a vasoespasmo cerebral. 136 Comienza a las 48 horas, alcanzando el máximo a los 5-7 días y su duración puede llegar hasta las dos semanas. La presencia de HSA es un dato de mal pronóstico. Actualmente, se utilizan los mismos parámetros de vasoespasmo que en el caso de la HSA espontánea. 12.4.9.2. Patrones de Velocidades Disminuidas y Pulsatilidad Elevada. El descenso de la velocidad en los registros sonográficos se genera por disminución de la presión de perfusión cerebral, secundaria a un aumento de la PIC, a descenso de la TA media o por ambos. El límite inferior de velocidad media normal de la ACM es de 35 cm/ seg. Velocidades tele-diastólicas por debajo de 20 cm/ seg de la ACM pueden considerarse por debajo de la normalidad. Se asocia a aumentos del IP, por encima de 1.3. Ambas características, deben hacernos pensar en un aumento de la PIC. 12.4.9.3. Patrones de Velocidades Normales y Pulsatilidad Elevada. Debemos pensar inicialmente, en causas extracraneales como son el empleo de drogas vasoactivas o tratarse de pacientes de edad avanzada. 12.4.9.4. Patrones de Pseudonormalización. La combinación de un patrón de baja velocidad diastólica con aumento del IP con un patrón de elevación de la velocidad media y diastólica y descenso del IP puede dar un registro DTC normal. 137 12.4.10. Foramen Oval Patente. La prueba se realiza con la inyección de 9 cm3 de solución salina fisiológica en una vena braquial, esa inyección se realiza de 3 en 3 cm3 y 1 cm3 de aire. Si existe un shunt derecha-izquierda podemos ver los émbolos gaseosos en la ACM a los 5-15 seg después de la inyección. Si el resultado es negativo, se puede aumentar la sensibilidad del test realizándolo durante una maniobra de Valsalva. El shunt extracardiaco (intrapulmonar) es responsable de los falsos positivos. 12.5. Limitaciones de la Técnica. Esta técnica es operador-dependiente. Se debe realizar por personal entrenado para obtener valores correctos de los vasos y ventanas adecuados. Otra fuente de error puede ser debida a la dificultad en la correcta identificación del vaso insonado, por la variabilidad anatómica del polígono de Willis o variaciones en el trayecto y disposición de los vasos arteriales, más frecuente en la circulación posterior. Una pequeña proporción de pacientes (8%), especialmente mujeres y personas de edad elevada, no muestran una adecuada ventana acústica (189). Esta técnica es incapaz de proveer de información a nivel de la vasculatura cerebral distal y además, puede existir una pobre correlación con la arteriografía a nivel del territorio de la ACA. 144 2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. En el presente estudio se incluyeron todas las HSA espontáneas, de cualquier edad, de baja severidad clínica según la escala de Hunt-Hess (grados I-III) al ingreso en el centro y permaneciendo un período de 2448h en el área de Observación del Servicio de Urgencias del centro y que fueron atendidas en el área de Urgencias y Cuidados Intensivos. 145 3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Los pacientes se excluyeron si presentaban algunas de las siguientes características: 1. HSA postraumáticas. 2. Aneurismas incidentales. 3. Ausencia de ventana sónica temporal para la realización de sonografía doppler transcraneal. 4. HSA espontáneas de la escala de Hunt-Hess IV-V. 146 4. VARIABLES ANALIZADAS. 4.1. Datos Generales. De los pacientes incluidos en el estudio, se recogieron una serie de datos generales: 1. Fecha y hora del sangrado, es decir, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas/ signos hasta la llegada del paciente al hospital. 2. Presencia de hipertensión arterial (HTA) como antecedente personal. 3. Grado de gravedad clínica mediante la Escala de Hunt-Hess y la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS. Se eligió la puntuación de llegada al hospital. 4. Nivel de conciencia mediante el Glasgow Coma Score (GCS. Se eligió la puntuación de llegada al hospital. 4.2. Ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva. Se recoge la necesidad de ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva. En dicho servicio se anotó: 1. Escala de Hunt-Hess y nivel de conciencia mediante el Glasgow Coma Score, de ingreso en la unidad. 2. Presencia de focalidad neurológica, manifestada por paresias o plejías de los miembros y presencia de afasias. 147 5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS. 5.1. Tomografía Computerizada Craneal. El diagnóstico fue confirmado en todos los casos con tomografía axial computerizada (TAC). Se utilizó la escala de Fisher para determinar la severidad radiológica del sangrado. 5.2. Punción Lumbar. El diagnóstico fue confirmado mediante punción lumbar cuando resultó negativa la exploración radiológica previa y la clínica fuese sugestiva de presencia de HSA. 5.3. Arteriografía Cerebral. En todos los pacientes se procedió a la realización de arteriografía de los cuatro troncos cerebrales para concretar la etiología de la misma (aneurisma, malformación arteriovenosa, otros). La arteriografía se repitió a los catorce días de evolución del sangrado inicial, si la arteriografía inicial fue negativa y el sangrado de una HSA no fuese localizado a nivel perimesencefálica. En caso de presencia de vasoespasmo arteriográfico, este dato se anotó. 148 6. SONOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL. 6.1. Datos Sonográficos. En cuanto al registro DTC (Doppler Multidop-P, DWL, Alemania), se insonó con una sonda de ultrasonidos de 2 Megahercios (MHz), la porción proximal de la arteria cerebral media en la ventana temporal de forma bilateral, según el método descrito por Salid et al (204). Se practicó un estudio DTC en las primeras 24 horas y otro a las 48 horas del ingreso, como mínimo. Así mismo, se realizó una exploración sonográfica entre los 4º-14º días de la evolución del sangrado, salvo si el primer estudio realizado en este período de tiempo dio un resultado concordante con la normalidad. Sólo siete facultativos realizaron los estudios sonográficos. Se determinó la velocidad media (VM) de la arteria cerebral media proximal (ACM M1), tanto el lado dcho como del izq.. Cuando se observó una VM superior a 2 desviaciones estándar (DE) para la edad del paciente, alcance o no 120 cm/ seg, se insonó la arteria carótida interna extracraneal (ACI-ex) de ese mismo lado a nivel submandibular y se calculó el Índice de Lindegaard (IL): VM ACM/ VM ACI-ex. En los pacientes que requirieron de la colocación de un drenaje ventricular externo (DVE) por presentar hidrocefalea en las primeras 24 horas, sólo se tuvo en cuenta el registro realizado tras la evacuación de líquido cefalorraquídeo. 149 En caso de necesitar ingreso en UCI, los registros sonográficos se realizaron, al menos, cada 24 horas. 6.2. Variables Sistémicas del Paciente que Influyen en los Resultados Sonográficos. Los datos que se registraron previa la realización del estudio sonográfico fueron la presión arterial media (PAM), la frecuencia cardiaca (FC), la temperatura, el valor capnográfico del CO2 end-tidal (ETCO2), el hematocrito, la presencia de cualquier signo de hipertensión endocraneal (cefalea, vómitos, bradicardia, edema bilateral de papilas o presión intracraneal mayor de 20 mmHg, en caso de encontrarse, el paciente, neuromonitorizado mediante sensor intracraneal). Se registró de forma continua e incruenta la PAM mediante sistema tonométrico Colins y el CO2 end-tidal (ETCO2) mediante capnografía (Kontron) durante el estudio sonográfico. 150 7. DIAGNÓSTICO DE VASOESPASMO. 7.1. Vasoespasmo Sonográfico. Se definió vasoespasmo sonográfico, después del tercer día de evolución, cuando la VM era superior a los 120 cm/ seg. Se procedió a insonar la arteria carótida interna extracraneal homolateral, a nivel submandibular a una profundidad de 45 mm y se halló el índice interhemisférco-índice de Lindegaard (IL), cuando aparecieron los valores anteriores. Dicho valor se calculó de forma bilateral. Si este índice era mayor de 3 se catalogó de presencia de vasoespasmo. Si era inferior a 3 se catalogó de presencia de hiperemia. 7.2. Vasoespasmo Sintomático. Se catalogó de vasoespasmo sintomático el deterioro del nivel de conciencia igual o superior a dos puntos del Glasgow Coma Score o la aparición de un déficit focal, entre el cuarto y decimocuarto día de evolución, no atribuible a otras causas como resangrado, hidrocefalia, convulsiones o alteraciones metabólicas. 7.3. Vasoespasmo Arteriográfico. Se consideró vasoespasmo arteriográfico a la disminución del 25% del diámetro de la ACM en la bifurcación (diámetro normal de 2 mm). Sólo se analizaron los que presentaron vasoespasmo arteriográfico de la ACM. 151 8. COMPLICACIONES RECOGIDAS. 8.1. Resangrado. Presencia de un nuevo episodio de sangrado objetivado mediante prueba de imagen (TC). 8.2. Hidrocefalia. Presencia de la misma desde el momento del diagnóstico hasta la colocación del DVE o su resolución. Se consideró su presencia cuando estuvo presente una o más de las siguientes características: 1. Diámetro bicaudado/ biparietal mayor del 20%. 2. Redondez del III ventrículo. 3. Astas temporales de los ventrículos laterales patentes. 4. Aumento del diámetro del IV ventrículo. 152 9. TRATAMIENTO ADMINISTRADO. 9.1. Tratamiento con Nimodipino. En cuanto al tratamiento, se recogió la administración de nimodipino, que según las recomendaciones habituales, la dosis fue de 60 Mg./ 4 horas en ausencia de contraindicaciones. Se inició por vía intravenosa a 0.5 Mg./ h, con aumento gradual de la dosis en las siguientes 6 horas hasta 2 mg/h, en aquellos pacientes con intolerancia digestiva y en ausencia de hipotensión arterial. Posteriormente, se continuó con administración vía oral. 9.2. Tratamiento Analgésico. Se anotó la administración de analgésicos para un adecuado control de la cefalea. 9.3. Tratamiento Antihipertensivo. Se registró la administración de antihipertensivos en caso de ser necesarios para control de la TA. 153 10. ESTADO FUNCIONAL AL ALTA. Se anotó el estado neurológico en el que se encuentra el paciente al alta hospitalaria, valorado mediante la escala Glasgow Outcome Scale (GOS) (Tabla 1).