Impacto de la aplicación intraoperatoria de un hemostático de colágeno y polietilenglicol en el postoperatorio inmediato de la tiroidectomía

I Impacto de la aplicación intraoperatoria de un hemostático de colágeno y polietilenglicol en el postoperatorio inmediato de la tiroidectomía Departamento de Cirugía Universidad de Sevilla AUTOR: Yanxin Chen Directores: Francisco Javier Padillo Ruiz Juan Manuel Martos Martínez Cristina Sacristán Pérez Tutor: Francisco Javier Padillo Ruiz II III TESIS DOCTORAL Impacto de la aplicación intraoperatoria de un hemostático de colágeno y polietilenglicol en el postoperatorio inmediato de la tiroidectomía Departamento de Cirugía Universidad de Sevilla Autor Yanxin Chen Directores Francisco Javier Padillo Ruiz Juan Manuel Martos Martínez Cristina Sacristán Pérez Tutor Francisco Javier Padillo Ruiz Sevilla, Junio 2019 IV V VI VII Agradecimientos - A mis directores de tesis: Dr. Juan Manuel Martos Martínez Dra. Cristina Sacristán Pérez Les agradezco su orientación académica y su apoyo para mí en el trabajo. - A mi tutor de tesis: Prof. Francisco Javier Padillo Ruiz Por su estímulo constante y su confianza permanente en mi trabajo. - A mi padre y a mi madre: Le agradezco su apoyo y esfuerzo a mi estancia de formación durante once años en el extranjero, que me ha brindado la oportunidad de lograr los resultados actuales. - A mis amigos: Tao Yang por su gran apoyo, y Di Zhang, Xi Dang, Xiaojing Duan, Jiapeng Yin, Yuan Gao, Guoxun Zhang, Wenting Zhang, Shuai shuai Gao. Gracias por su ayuda y apoyo continuo. - A mis compañeros de trabajo de la Unidad de Cirugía Endocrina: Abdul Razzak Abdandal Marina Pérez Andrés Mercedes Rubio Manzanares Dorado Verónica Pino Diaz Les agradezco su ayuda y preocupación en mi trabajo y en mi vida, así como por el cuidado y el manejo de los pacientes durante sus seguimientos y controles. - A José Tinoco González: Por su inestimable ayuda en la obtención y elaboración de los resultados de esta tesis. - A Maria Jesus Tamayo Lopez: Le estoy muy agradecido por sus bondades en mi vida y en mi estudio. VIII IX Abreviaturas ATA American thyroid association Ac Anticuerpo ASA American Statistical Association BI-RADS Breast imaging reporting and data system Ca Calcio DFSD Apósito de sellado seco de fibrina DM Diabetes Mellitus EE.UU Estados Unidos ETA European thyroid association FAD Food and Drug administration GH Hormona de crecimiento hCG Gonadotropina coriónica humana HTA Hipertensión arterial IGF-I Factor de crecimiento insulínico tipo 1 IMC Índice masa corporal LH Hormona luteínizante MFC Colágeno microfibrilar NLS Nervio laríngeo superior NLI Nervio laríngeo inferior NHS-PEG pentaerythritol polyethylen glycol ether tera-succinimidyl glutarate reactiva a proteínas PAAF Punción-aspiración con aguja fina PTHi Hormona paratiroidea intacta RMN Resonancia magnética nuclear S. Siglo TT Tiroidectomía total TSH Hormona tirotropina TGF Factor de crecimiento de transformación 2 3 1. Introducción La enfermedad tiroidea nodular consiste en la presencia de un nódulo único o múltiple en la glándula tiroidea. Actualmente, se trata de un problema de salud habitual en países desarrollados y/o en vías de desarrollo. En los últimos treinta años, se ha elevado su incidencia en todo el mundo1,2,3. Por ello, el tratamiento de esta enfermedad, en base a minimizar sus potenciales complicaciones está recibiendo cada vez más atención. El mejor tratamiento para el bocio multinodular, de origen benigno, y del cáncer de tiroides, habitualmente, es la tiroidectomía total (TT)4,5,6,7. Las principales complicaciones derivadas de esta técnica son el hematoma asfixiante, la hipocalcemia y la parálisis recurrencial. Aunque las complicaciones derivadas de la misma son escasas, dado su carácter potencialmente mortal, estas complicaciones continúan siendo el principal caballo de batalla de la cirugía tiroidea. En concreto, la sombra de la hemorragia postquirúrgica ha frenado históricamente la evolución de la cirugía endocrina cervical, impidiendo el alta precoz de los pacientes sometidos a TT, prolongando así la estancia hospitalaria, la incomodidad del paciente, relacionada también con el uso de drenajes, y los costes asociados. Es innegable que una adecuada disección y una cuidadosa hemostasia son esenciales para minimizar el riesgo de lesión de las diferentes estructuras anatómicas, y para prevenir la hemorragia y el hematoma postquirúrgico, así como para evitar el uso de drenajes. Sin embargo, los avances tecnológicos también pueden contribuir a solventar este problema. 4 Efectivamente, en los últimos años, la cirugía endocrina ha vivido una revolución gracias al desarrollo de las nuevas tecnologías. Además de las técnicas tradicionales de hemostasia, últimamente se han establecido entre los cirujanos diferentes enfoques, los cuales minimizan el riesgo de sangrado en el arsenal del cirujano endocrino. La notable mejoría de la hemostasia en los últimos lustros se basan en un tratamiento de los vasos sanguíneos más rápido y seguro, gracias al desarrollo de la coagulación bipolar avanzada o a la aparición del bisturí ultrasónico, los cuales han permitido reducir el tiempo quirúrgico de la cirugía cervical endocrina8. Esta evolución ha continuado con el más reciente desarrollo de modernos biomateriales que pueden contribuir a la estabilización del coagulo y prevenir la hemorragia postoperatoria. En la actualidad, se dispone en el mercado de gran variedad de productos hemostáticos de uso tópico, que han demostrado ser muy eficaces en determinadas circunstancias. Entre ellos, se encuentran agentes físicos, agentes absorbibles, agentes biológicos, agentes sintéticos y apósitos hemostáticos. Sin embargo, dada la gran variedad de materiales desarrollados en los últimos años, la forma más segura y eficiente, así como la mejor relación coste/efectividad para conseguir este objetivo, continúa siendo motivo de controversia entre los distintos grupos quirúrgicos, proponiéndose diferentes y variados esquemas de uso. Por ello, son necesarios estudios específicos que cuantifiquen la eficacia y la seguridad de estos materiales de manera objetiva. En el presente estudio estudio, se realiza una valoración del parche hemostático Hemopatch®, uno de los materiales más recientes para este uso, 5 que hasta la fecha no ha sido examinado de forma prospectiva randomizada en la cirugía tiroidea. 2. Antecedentes 2.1. Prevalencia y epidemiología del nódulo tiroideo En la práctica clínica diaria, el nódulo tiroideo constituye una patología muy frecuente. Con la edad, su prevalencia se acrecienta. Otros factores que favorecen su aparición son la exposición a radiaciones y el déficit de yodo. En el sexo femenino, su presencia es 10 veces mayor que en el masculino9. De hecho, en los trabajos de investigación consultados, se puede ver cómo la incidencia del nódulo tiroideo en la población oscila entre el 4 al 7%, según las series10,11,12,13,14,15. En el estudio Framingham, se recogía que, en una exploración clínica básica realizada, el 6,4% de las mujeres tienen nódulos tiroideos, frente al 1,6% de los varones. Esta prevalencia se incrementa con los estudios ecográficos hasta del 20 al 67% en poblaciones aleatorias16,17,18,19. En estudios de necropsias, es muy frecuente hallar nódulos en el tiroides, por lo que se puede afirmar que su la prevalencia está aumentando alrededor del 50%20,21,22. Por otra parte, la prevalencia del nódulo tiroideo varía según la zona geográfica estudiada. De este modo, en las zonas no endémicas, la prevalencia oscila entre 4% y 7%, predominando entre las mujeres, entre 7-13:123. En las zonas endémicas, la prevalencia aumenta al 10% de la población general. El número de personas que sufren esta enfermedad tiende a igualarse en ambos sexos cuando la endemia es grave, 6 soliendo empezar la enfermedad en estos casos en la infancia24. Asimismo, se puede afirmar que en el desarrollo del bocio nodular existe un componente genético. Esta aseveración se apoya en la alta prevalencia observada en algunas familias, por lo que no hay duda en considerar que existe un factor hereditario complejo. De todas formas, hay que tener en cuenta que la incidencia de nódulos y el peso del tiroides aumentan con el paso del tiempo, por lo que no es extraño encontrar un aumento en el número de personas afectadas por nódulos tiroideos en la octava década de la vida. 2.2. Nódulo tiroideo y bocio 2.2.1. Definición Se entiende como bocio el aumento de tamaño de la glándula tiroidea. En la persona adulta, el peso del tiroides normal oscila entre 15-20 gr. Por su parte, el bocio simple es el aumento de la glándula, pero que no viene acompañada de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni tampoco de algún proceso neoplásico, inflamatorio o autoinmune25. 2.2.2. Fisiopatología Generalmente, la causa del aumento de tamaño del tiroides se debe, desde el punto de vista fisiopatológico, a tres posibles procesos: de estimulación, de inflamación o de infiltración26,27, los cuales vamos a ver con detenimiento. 2.2.2.1. Estimulación: Tanto para casos de hipertrofia como de hiperplasia, el mayor estímulo para el crecimiento del tiroides es la hormona tirotropina (TSH), la cual interviene en el 7 organismo de forma intracelular por medio de dos vías: la del sistema adenilciclasa y la de la fosfolipasa C. En ocasiones, el estímulo de la TSH no pasa por ellas. Y esto es debido a que el receptor posee actividad tirosinquinasa intrínseca, por lo que es capaz de trasferir la señal intracelularmente de forma directa27. Existen distintos oncogenes que tienen la facultad de estimular las vías de actuación del complejo TSH-receptor, lo que va a permitir el crecimiento incontrolado del tiroides tanto en cánceres como en nódulos tiroideos. De la misma forma, la disminución de la actividad de los genes supresores que, en la mayoría de los casos, impiden el crecimiento celular y controlan la apoptosis, son capaces de producir un aumento tiroideo anómalo. Cuando no se producen las condiciones idóneas para la integridad del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo, el bocio aparece como respuesta a la hiperestimulación de la TSH, bien porque no se producen suficientes hormonas tiroideas, como en el caso de la tiroiditis autoinmmune o también en la dishormonogénesis, bien por aumento de las necesidades de hormonas tiroideas, como ocurre en el bocio simple de la pubertad. Como excepción, el bocio puede deberse a un adenoma hipofisario secretor de TSH o también a un síndrome de resistencia periférica a hormonas tiroideas28. Las hormonas que pueden producir estimulación del crecimiento tiroideo son las glicoproteícas, como son: la gonadotropina coriónica humana (hCG), la hormona de crecimiento (GH) y la hormona luteínizante (LH). Asimismo, se han descrito otros muchos factores implicados. Entre ellos, hay factores locales de crecimiento, como son: el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento de fibroblastos, el IGF-I y 8 sus proteínas transportadoras, el factor de crecimiento de transformación (TGF) alfa y citoquinas. Por último, también son causantes los anticuerpos antirreceptor de TSH, tal y como ocurre en la enfermedad de Graves28. Hay un elemento que condiciona la respuesta del tiroides a los estímulos tróficos: se trata del contenido intratiroideo de yodo. Efectivamente, a causa de una deficiencia de yodo, crece la sensibilidad a los niveles de TSH en el tiroides. En caso contrario, es decir, cuando hay un aporte excesivo de yodo, el tiroides se ve afectado por el llamado efecto Wolff-Chaikoff, que consiste en la inhibición de la organificación de yodo y el impedimento de la formación de grandes cantidades de hormonas tiroideas. Esto se produce a través de un mecanismo que, hasta la fecha, no es bien conocido, pero se cree que es debido a la inhibición del mRNA de la peroxidasa tiroidea y a la síntesis de la tiroglubulina. Tras unos cuantos días, tiene lugar el llamado "fenómeno de escape", por el que se restituye la síntesis normal de las hormonas tiroideas28. 2.2.2.2. Inflamación: El siguiente proceso involucrado es la infiltración inflamatoria, la cual está producida por una tiroidiopatía autoinmune. Esta se considera que es la causa más habitual del bocio entre los niños, cuando no existe el déficit de yodo. Esta enfermedad puede ocasionar bocio por otros mecanismos, como, por ejemplo, la hiperestimulación de TSH, cuando existe hipotiroidismo y se produce la acción local de los anticuerpos antitiroideos. Por otro lado, cuando se produce una inflamación aguda o subaguda del tiroides, cuya causa sea debida a virus, bacterias u hongos, pueden causar, aunque no es muy 9 frecuente, tiromegalia28. 2.2.2.3. Infiltración: La infiltración tiene lugar en distintos tumores tiroideos, ya sean benignos o malignos, que tienen un aspecto de nódulo tiroideo y pueden dar lugar a un adenoma o a un carcinoma, produciendo un aumento del tamaño del tiroides. Esta acentuación del tamaño normalmente es asimétrica (como por ejemplo es el caso de un carcinoma anaplásico o un linfoma). En las enfermedades infiltrativas y metabólicas, es posible que se produzca un aumento del tamaño del tiroides a causa de la infiltración celular (como en el caso de las leucemias) o también puede ser debido a la existencia de un depósito de sustancias anormales (como la amiloidosis o la cistinosis)28. 2.2.3. Etiología La causa de la aparición de un nódulo tiroideo puede deberse, como se ha visto, a diversos trastornos tanto tiroideos como extratiroideos (Tabla. 1). Sin embargo, puede afirmarse que la causa más frecuente en relación a un nódulo tiroideo benigno es que se trate de un nódulo coloide, y que el nódulo maligno se corresponda con un carcinoma papilar29. 10 1: Etiología del nódulo tiroideo. Benigna Maligna Nódulo coloide Tiroiditis de Hashimoto Quiste simple/hemorrágico Adenoma folicular Tiroiditis subaguda Hematoma Agenesia lobular unilateral Hiperplasia postquirúrgica Teratoma Higroma quístico Carcinoma derivado del epitelio folicular (papilar, folicular) Carcinoma derivado de células C (medular) Carcinoma anaplásico Linfoma tiroideo Carcinoma metastásico 2.2.4. Diagnóstico 2.2.4.1. Anamnesis: Cuando estamos frente al paciente que sufre de bocio, hay cierta información que se debe conocer. Por ello, se debe preguntar acerca de los siguientes aspectos: - Desde cuándo lo tiene el paciente y si ha habido cambios en el tamaño del bocio. Por lo general, suele ser benigno cuando hay una larga evolución. - De dónde procede el paciente. Efectivamente, podemos estar frente a un bocio 11 endémico. - Si el paciente ingiere sal yodada o si consume fármacos que puedan tener yodo o alguna acción bociógena. - Si el paciente ha estado expuesto a radiación cervical. En este caso, puede haber un aumento considerable del riesgo de padecer cáncer de tiroides. - Si el paciente tiene antecedentes de familiares que hayan padecido alguna enfermedad tiroidea. - Si sufre algunos síntomas compresivos locales o generales, que hagan temer una disfunción tiroidea30. El nódulo tiroideo se suele mostrar como un nódulo solitario y asintomático. Y, e n cuanto a las informaciones que hay que que tener en cuenta porque con mayor frecuencia pueden asociarse a casos de malignidad, son los siguientes: - El hecho de ser varón. - La procedencia a una zona que carezca de yodo. - Que el paciente tenga antecedentes de exposición a radiaciones en la cabeza o en el cuello. - Que el paciente sufra un crecimiento rápido del nódulo. - Que el nódulo esté formado por una masa firme, adherida, única y con bordes irregulares. - Que el paciente sufra dolor de garganta o disfagia, disfonía y adenopatías cervicales. De todas formas, puede suceder que un nódulo tiroideo sea maligno, sin que se 18 psammoma’), los cuales nos informan de la existencia de un carcinoma papilar. Por otro lado, las parcheadas o también llamadas ‘en anillo de sello’ son propias de quistes antiguos y de adenomas en degeneración32 , pero son raros en los niños. La tomografía axial computarizada (TAC), así como la resonancia magnética nuclear (RMN), son las pruebas de elección para determinar la extensión de grandes bocios, especialmente intratorácicos, pero habitualmente no son de mucha utilidad en la identificación de nódulos malignos, pero, resultan muy útiles en el diagnóstico de extensión de la enfermedad diagnosticada. Gammagrafía La gammagrafía tiroidea es hasta la fecha la única técnica de imagen que posibilita la evaluación de la funcionalidad del nódulo tiroideo, así como la detección de las áreas de autonomía en la glándula tiroidea. Se puede realizar con Tc99, I123, reservándose en I131para tratamiento ablativo. La función que actualmente posee la gammagrafía en relación con la valoración del nódulo tiroideo prácticamente está restringido a pacientes que padecen hipertiroidismo clínico o subclínico, en los que el algoritmo diagnóstico se ha modificado. En estos casos, es recomendable la realización de una gammagrafía previa a valorar la indicación de PAAF39,40 . Así pues, si se confirma que el nódulo en estudio corresponde a una zona hipercaptante en la gammagrafía, no se precisa la realización del PAAF, ya que el riesgo de malignidad asociado es muy bajo, salvo que existan características clínicas y ecográficas que orienten a malignidad. 19 Ecografía tiroidea En la actualidad, el primer pilar fundamental en el diagnóstico de los nódulos tiroideos es la ecografía. El examen de la glándula tiroidea utilizando el ultrasonido fue utilizado por vez primera en 1966. En ese tiempo, la totalidad de los nódulos tiroideos se intervenían quirúrgicamente y la ecografía se usaba principalmente para distinguir los nódulos quísticos de los sólidos, así como para medir el tamaño del nódulo. Pero, cuando se comprobó que la incidencia de cáncer en todos los nódulos tiroideos que se habían intervenido era baja, algunos estudiosos propusieron que la ecografía podría servir de gran ayuda para identificar las características malignas del tejido tiroideo44. Hoy en día, y después de más de cincuenta años de experiencia, se considera que la ecografía cervical es la técnica de imagen más sensible y precisa en la evaluación de los nódulos tiroideos45,46,47,48,49. No obstante, aunque no hay duda de que la ecografía tiroidea es una técnica sensible, en su contra, además del hecho de ser muy operador dependiente, en ocasiones se ha presentado a lo largo de su evolución como poco específica. Hace años, aunque esta técnica permite lograr imágenes muy precisas de la estructura tiroidea, tenía la desventaja de que no era capaz de informar con precisión aceptable sobre si su naturaleza es benigna o maligna, resultando útil fundamentalmente para: - Buscar nódulos no palpables, en caso de que ya se haya identificado uno en la palpación. - Con el fin de continuar con la evolución del tamaño de un nódulo ya conocido. 20 - Como guía cuando se está realizando una punción aspiración con aguja fina33. A través de la ecografía tiroidea, lo que se consiguía era un patrón ecográfico muy heterogéneo, que no iba a facilitar su catalogación en relación con su malignidad50,51. Por esa razón, en 2009, Horvath et al.52 propusieron para los nódulos tiroideos un sistema innovador de evaluación, llamado TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), bastante semejante al sistema de evaluación de la mama, llamado BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System)53,54. Por su parte, en 2011, Kwak et al.55 perfeccionaron dicha clasificación, al añadir un subtipo. Las categorías de este sistema son las siguientes: o TIRADS 1: correspondiente a la glándula tiroidea normal. Destaca por tener dimensiones y ecogenicidad conservadas, con ausencia de nódulos, quistes o calcificaciones. o TIRADS 2: correspondiente a lesiones coloideas (con riesgo virtualmente nulo de padecer cáncer). Puede ser de tres tipos: o Tipo 1: Lesión anecoica simple, es decir, quiste coloideo con imagen ecorrefringente en su interior. o Tipo 2: Nódulo complejo inferior a 2 cm, ya sea con calcificación periférica o bien un nódulo totalmente calcificado. o Tipo 3. De aspecto espongiforme, con imágenes puntiformes o TIRADS 3: con bastante probabilidad, se trata de un nódulo benigno (inferior al 5 % de malignidad), en donde se suele recomendar que se realice un seguimiento 21 periódicamente. En este tipo, están incluidas las lesiones pseudonodulares en pacientes con Tiroiditis de Hashimoto o bien en nódulos mixtos de hasta 4 cm. o TIRADS 4: Se trata de lesiones sospechosas (que poseen 5-80% de malignidad). Pueden ser de dos tipos: o A: se trata de nódulos que poseen baja sospecha de malignidad (5-10%). Son nódulos solidos hipoecogénicos palpables. Entran en esta categoría todos los nódulos solidos o mixtos que sean de un tamaño superior a 4 cm. o B: Son nódulos en los que se tiene sospecha de malignidad (10-80%). Se trata de nódulos solidos con patrón neoplásico. o TIRADS 5: Corresponde esta clasificación a nódulos malignos con toda probabilidad (>80%). Se trata de varios tipos de nódulos: a) con patrón de malignidad, b) nódulos más adenopatías ipsilaterales con sospecha de metástasis y c) nódulo hipoecogénico que aparece en el lecho operatorio post tiroidectomía realizada por cáncer. o TIRADS 6: Corresponde esta clasificación a nódulos en los que se ha realizado una biopsia previa, en la que se ha diagnosticado cáncer. Posteriormente, como se mencionó, se reclasificó la categoría 4 como 4A, Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de malignidad), 4B, Nódulos sospechosos (1050% de riesgo de malignidad) y 4c, Nódulos muy sospechosos (50-85% de riesgo de malignidad). Esta clasificación destaca por poseer una alta sensibilidad, así como un alto valor predictivo negativo, a la hora de diagnosticar el carcinoma de tiroides. 22 Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) Hoy en día, la PAAF es el segundo pilar del diagnóstico de la patología tiroidea. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides fue establecida y desarrollada completamente en 1950 en el Hospital Radiumhelmet, (Estocolmo, Suecia), gracias a los doctores N. Söderstrom, J. Einhorn, S. Franzèn y J. Zajicek56. Actualmente, se considera que la PAAF es una herramienta diagnóstica indispensable para evaluar los nódulos tiroideos, así como un instrumento de enorme utilidad para normalizar la conducta más adecuada. Igualmente, resulta de enorme utilidad para identificar a los pacientes a los que se presume van a ser intervenidos quirúrgicamente57. Se trata de procedimiento seguro, de muy bajo coste y que no presenta mucha dificultad de realización. No hay duda en afirmar que la citología resulta fundamental para evaluar prequirúrgicamente el nódulo tiroideo. En los últimos años, esta prueba originó círculos de discusión y de desarrollo entre los investigadores del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. en la ciudad de Bethesda, partiendo de un documento de consenso (llamado ‘Consenso Bethesda’, y firmado en octubre de 2007). Este documento fue admitido de forma rápida y satisfactoria entre los miembros de la comunidad internacional. A continuación, se presenta la escala citológica del nódulo tiroideos, según lo consensuado en Bethesda (Tabla. 3)57,58. 23 Tabla 2. Escala citológica del nódulo tiroideo Bethesda57,58. Grado I No satisfactoria o no diagnóstica II Benigna III Atipia de significado indeterminado (AUS) o lesión folicular de significado indeterminado (FLUS) IV Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular V Sospechosa de malignidad VI Maligna Los hallazgos que se incluyen en cada categoría son: Categoría 1: No diagnóstica/ insatisfactoria: Las punciones que se incluyen dentro de esta categoría son debidas principalmente a un problema de muestra (cantidad o calidad). Suponen un 10-20% de las punciones. Suelen ser debidas a punciones con material hemático, extendidos acelulares, extendidos constituidos exclusivamente por macrófagos o extendidos secos, por mala fijación en los que no es posible distinguir el detalle celular. Para considerar una punción valorable debe contener al menos 6 grupos con al menos 10 células foliculares cada uno. 24 Categoría 2: Benigna: se incluyen dentro de esta categoría lesiones con bajo riesgo de neoplasia., como bocio coloide, tiroiditis, nódulo hiperplásico, etc. La entidad más frecuente es la hiperplasia nodular cuya PAAF se caracteriza por extendidos con abundante coloide, grupos de células foliculares típicas en monocapa y celularidad histiocitaria. Las piezas de tiroidectomía con bocio multinodular muestran una glándula agrandada, multinodular con nódulos de tamaño variable en algunos de los cuales suele haber degeneración quística y hemorragia. Histológicamente presentan folículos tiroideos grandes distendidos, con coloide, revestidos por células epiteliales en monocapa cuboideas o cilíndricas. Suele haber áreas de hemorragia, calcificación distrófica, fibrosis, con macrófagos con pigmento hemosiderínico y degeneración quística con cristales de colesterol, así como calcificación distrófica. La enfermedad de Graves (hiperplasia difusa) cursa con un agrandamiento simétrico, difuso de la glándula tiroides, de color variable dependiendo de la vascularización. Histológicamente muestra una hiperplasia difusa del epitelio folicular, coloide en cantidad variable dependiendo del tratamiento y puede haber ligera atipia citológica en pacientes tratados. Suele haber un infiltrado linfoide acompañante. Otro diagnóstico dentro de la categoría de benignidad incluye las tiroiditis. Categoría 3: Atipia de significado indeterminado / Lesión folicular de Significado indeterminado: Dentro de esta categoría se incluyen el AUS: Atipia de significado incierto y el FLUS: Lesión folicular de significado indeterminado. No todos los casos sugieren 25 lesión folicular. Son punciones que o por problemas técnicos (extensiones gruesas, coagulación/hemorragia, desecación o tinciones defectuosas) o problemas morfológicos, no se pueden clasificar dentro de la categoría de benigna, sospechosa o malignas. Los problemas morfológicos suelen corresponder a celularidad cuantitativamente escasa en la que se observan microfolículos o células de Hurthe, presencia de células linfoides, que nos plantean diagnóstico diferencial con un linfoma o presencia de células con agrandamiento nuclear y anisocariosis difíciles de diferenciar entre un tumor maligno y otras entidades como tiroiditis de Hashimoto. Se debe repetir la PAAF a un intervalo apropiado ya que un 20-25% de estas lesiones se volverán a clasificar en una segunda punción como AUS/FLUS con un riesgo de ser una lesión maligna en un 5-10%. Categoría 4: Neoplasia folicular/Sospechosa de Neoplasia folicular: En incluyen en esta categoría casos en los que se observa una proliferación folicular que puede corresponder histológicamente a un carcinoma folicular. Un 2% de estas lesiones serán malignas en piezas quirúrgicas La PAAF de estas lesiones se caracteriza por una abundante celularidad folicular, de patrón microfolicular y escaso coloide, La punción no distingue entre un adenoma y un carcinoma folicular por lo que es necesario estudio histológico para precisarlo. Microscópicamente tanto un adenoma como un carcinoma folicular son tumores bien delimitados, encapsulados de superficie carnosa, de los que es necesario incluir numerosas secciones del tumor en relación con la cápsula ya que los únicos criterios diagnósticos de carcinoma folicular son la invasión de la cápsula y la embolización vascular, independientemente de la atipia citológica de la lesión. Los 26 mismos criterios se incluyen para el carcinoma de células de Hürthle. Categoría 5: Lesión sospechosa de malignidad: Incluye lesiones con datos citológicos altamente sospechosos de malignidad, pero no suficientes para concluir un diagnóstico. Incluye lesiones sospechosas de carcinoma papilar (el 75% son variantes foliculares de carcinoma papilar), lesiones sospechosas de carcinoma medular o de otro tipo de malignidades (linfoma metástasis de otro tumor) y lesiones sospechosas de malignidad pero con necrosis o ausencia de celularidad. Categoría 6: Maligno: Incluye casos con características citológicas concluyentes de malignidad dentro de las que se incluye carcinoma papilar y sus variantes, carcinoma medular, carcinoma anaplásico linfoma y metástasis. 2.2.5. Tratamiento de los nódulos tiroideos y del bocio 2.2.5.1. Prevención: En cuanto a la prevención, hay que señalar que en la profilaxis del bocio hay que considerar dos aspectos: - La lucha contra el bocio y el cretinismo endémicos. Este aspecto tiene como aspecto central la profilaxis yódica. De este modo, se requiere de cantidades mínimas de yodo, con el fin de restablecer las pérdidas urinarias, que ascienden a 50 µg / día. De todas formas, la OMS59 considera recomendable la ingesta de 100-150 µg/día o, incluso, 200µg/día, durante el periodo de gestación o de lactancia, con el propósito de evitar los trastornos derivados del déficit de yodo. Hay que señalar que los alimentos 27 contienen una cantidad baja de yodo, aunque, de todos ellos, destaca el pescado y la leche por ser los que tienen más aporte de yodo. Sin embargo, la fuente fundamental de yodo que hay en los países desarrollados sigue siendo la que se añade en ciertos alimentos, como la que se encuentra en la sal. - El segundo aspecto que hay que considerar posee menos trascendencia práctica y se centra en evitar algunas sustancias bociogénicas, como son los fármacos (como los antitiroideos, resorcinol sulfonilureas, amiodarona, isoniacidas , salicilatos o expectorantes), así como algunos alimentos: harina de soja, nabos, aceite de girasol, coles o mijo23. 2.2.5.2. Tratamiento general: Actualmente, si el bocio no presenta sospecha de malignidad ni síntomas, la conducta terapéutica es expectante, con controles aconsejables cada seis meses. Cuando hay tratamiento médico, este se centra en suprimir la secreción de TSH, administrando levotiroxina sódica. Esto se realiza en las fases tempranas del proceso, es decir, cuando no se ha considerado la transformación nodular, a dosis supresoras, que será en torno a 150-200 µg/día60. Esta cantidad se considera suficiente cuando se quiere conservar inhibida la secreción de TSH, tratamiento que suele prolongarse de seis a doce meses. Cuando existe respuesta, lo que puede ocurrir fundamentalmente en nódulos únicos, no es común que el bocio reaparezca tras cesar el tratamiento, a menos de que persista el factor bociogénico. 34 quedaban afectados después de haberse sometido el paciente a una tiroidectomía. Con posterioridad, se tuvo conocimiento de que el causante de esta enfermedad era el daño ocasionado en las glándulas paratiroides70,71. Y con el s. XX, el panorama cambia completamente, gracias a la ecografía y a la punción aspirativa con aguja fina (PAAF). Los paradigmas en el diagnóstico precoz del cáncer de tiroides cambiaron a partir de este momento, posibilitando la realización de una cirugía temprana, así como la creación de un diagnóstico seguro para el nódulo tiroideo afectado. Por todo ello, se puede afirmar que, en los últimos 150 años, muchos son los aspectos que se han aclarado con respecto a la cirugía tiroidea. No obstante, desde de que Kocher describiera la tiroidectomía a finales del siglo XIX, se puede afirmar que la técnica de esta intervención había cambiado muy poco hasta épocas recientes, con la introducción de los nuevos selladores vasculares y la sistematización de la monitorización intraoperatoria de los nervios laríngeos inferiores y otros nervios implicados en la cirugía endocrina cervical. Es cierto que casi es nula la mortalidad tras la cirugía de tiroides, pero sus complicaciones, aunque inferiores en frecuencia, siguen siendo las mismas. Esa es la causa de que sea fundamental que se investigue en torno a esta patología, con el fin de desarrollar nuevos procedimientos y la ayuda de nuevas tecnologías para que, por un lado, se puedan minimizar las complicaciones que se derivan de ella y, por otro lado, para que ofrezcan un mejor resultado al paciente. 2.2.6.1. Táctica operatoria general: Los gestos básicos de la tiroidectomía con técnica estándar se resumen a 35 continuación: a. Incisión de Kocher y disección de los colgajos por encima o por debajo de la fascia cervical superficial (disección supra o infra aponeurótica). b. Separación de los músculos pretiroideos en la línea media, excepto en neoplasias que invaden o se fijan a estos músculos, utilizado cuando se reseca la porción necesaria en bloque con el tumor. c. Sección del ligamento medio (suspensorio de Wölfler o mediano de Grüber). Es único, y va desde el cricoides y el primer anillo traqueal al istmo tiroideo72. d. Movilización de la pirámide de Lalouette cuando existe, no solo porque es un firme medio de fijación de la glándula73, sino porque, si está presente, debe resecarse junto con el istmo. e. Apertura del espacio cricotiroideo, convirtiéndolo de un espacio virtual en uno real. f. Sección del ligamento lateral (de Sebileau o cricotraqueotiroideo de Grüber): es un espesamiento de tejido fibroconectivo, que forma una especie de sinequia más o menos densa, entre los 2 o 3 primeros anillos traqueales y la superficie posterointerna de cada lóbulo tiroideo. En relación con él (incluso en su espesor en muchos casos) cursa el NLI74. Es el momento en el que se ligan las otras venas tiroideas medias, si existen. Se tracciona del tiroides, colocando un dedo en el espacio cricotiroideo y otro en el tirocarotídeo, según sugieren Coller y Lahey, con el fin de posibilitar la movilización del polo 36 superior, que puede ser dificultoso cuando se prolonga detrás de la faringe75. g. Disecar y descender el polo superior, individualizando los vasos (venas y arterias) en su punto de entrada de la glándula, para impedir que se lesionen el NLS y las glándulas paratiroides76. h. A menudo, se puede identificar la rama externa del NLS. i. Identificación de las paratiroides superiores, que se separan del lóbulo. Hay que procurar conservar su irrigación. Su presencia y localización son estables la mayoría de las veces (> 75 % de los casos)77. j. Identificación y conservación de las paratiroides inferiores, lo que puede dificultarse a consecuencia de la inestabilidad de su posición anatómica78. k. Identificación del NLI, por disección en el surco traqueoesofágico, caudalmente al curso de la arteria tiroidea inferior (esta arteria, que irriga la paratiroides inferior, en el 80 % de los casos también irriga la superior. Por esta razón, no debe ligarse en su tronco sino en sus ramas, bien cerca de la glándula, preservando de este modo sus ramas paratiroideas)79. l. Tras exponer el NLI, se diseca y se despega el tiroides superficialmente al mismo, en sentido ascendente, seccionando progresivamente el ligamento lateral hasta visualizar la entrada del nervio en la laringe. m. Se completa la exéresis de la glándula seccionando la adherencia entre esta y la tráquea por el ligamento lateral, respetando la fascia pretraqueal80. n. Cierre por planos, dejando en ocasiones drenaje aspirativo de 24 a 48 horas. 37 Este drenaje puede evitarse cuando el decolamiento sea sencillo, así como la hemostasia perfecta, y el tiempo quirúrgico corto. 2.2.7. Complicaciones surgidas tras la cirugía tiroidea A pesar de la evolución de la técnica quirúrgica, las complicaciones tras la tiroidectomía continúan presentes en la cirugía endocrina en el día a día. Sin embargo, a pesar de que la erradicación completa de las complicaciones postquirúrgicas es una tarea imposible, no hay duda de que, si se tiene en cuenta algunos aspectos, hay más posibilidad de que estas no existan. Entre ellos, se enumeran algunos: - Planificación adecuada de la cirugía. - Buen conocimiento anatómico de la zona cervical normal y patológica. - Adecuado conocimiento de las posibles variantes de las distintas estructuras anatómicas. - Empleo de una técnica cuidadosa. - Amplia experiencia en cirugía cervical endocrina. El conjunto de todos ellos constituye la piedra angular para reducir las complicaciones postquirúrgicas. Así pues, cuando hay complicaciones postoperatorias, nos podemos encontrar regularmente tras una tiroidectomía con lesiones recurrenciales, con un hematoma asfixiante y con un hipoparatiroidismo. Con menos probabilidad, pero presentes tras esta intervención y con transcendencia clínica, nos podemos encontrar con las siguientes complicaciones: obstrucción respiratoria por edema glótico y/o laríngeo, enfisema, fístula linfática (tras vaciamientos ganglionares), embolia aérea, 38 infección de la herida quirúrgica y lesión del simpático cervical. Las más destacables son: o Hemorragia postoperatoria / Hematoma asfixiante: Está considerada como una de las complicaciones más graves de la cirugía del tiroides81. Y esto es así porque el pequeño espacio y la escasa distensibilidad de la región cervical ponen en peligro al enfermo, a consecuencia de la más que posible aparición de hematomas sofocantes que pueden acabar con su vida. El sangrado producido en la zona inferior de los músculos infrahioideos causa en la mayoría de los casos compresión traqueal, edema laríngeo y asfixia. Este inconveniente postoperatorio ocurre en intervenciones complejas desde el punto de vista técnico, así como en bocios de gran tamaño y tiene lugar en un período específico, que oscila en las primeras 8 -12 horas postoperatorias, por lo que raramente sucede tras las 24 horas82. Los factores de riesgo pueden observarse en la Tabla 4, que se presenta a continuación. Tabla 3IC 3. Factores de riesgo para el hematoma asfixiante Situaciones de riesgo del hematoma asfixiante postiroidectomia o Bocio muy vascularizado o Tratamiento antiagregantes inadvertidos o Carcinoma de tiroides con afectación extratiroidea o Remanentes tiroideos tras tiroidectomía subtotal o Hemostasia subóptima 39 El hematoma asfíctico tiene lugar en el 0,4-4,3%82 de las cirugías del tiroides, incluso efectuadas por equipos de gran experiencia. Aparecen en la mayoría de los casos inmediatamente tras la extubación y están relacionados con esfuerzos al toser, con el vómito o con la agitación, con este porcentaje, aunque es muy variable según las diversas series: - En las primeras seis horas que trascurren tras la operación: 40-50%. - Entre las siete y las veinticuatro horas tras la intervención: 30-40%. - En el segundo día tras la operación: 10-20%83. Hay que señalar que una hemorragia acaecida después de una tiroidectomía, y que no sea advertida, puede causar la muerte en un corto espacio de tiempo. Esta afección tiene los siguientes síntomas: dolor, disnea, disfagia, sensación de opresión cervical, disfonía, estridor, aumento del volumen cervical, alto débito del drenaje y salida de sangre por la línea de sutura. En estos casos, las pruebas de imagen no son necesarias para diagnosticarlo. Hay que tener en cuenta en todos los casos que usar apósitos cervicales tras la intervención puede ocultar la formación de un hematoma y retrasar, por esa razón, el diagnóstico. En el 50% de los casos, se puede afirmar que el origen de las citadas hemorragias es el sangrado arterial, frente al 20%, que es venoso. Hay un porcentaje alto, un 30-40%, que no se conoce el origen preciso de la hemorragia83. Como sistema de prevención de la hemorragia postiroidectomía, hay que señalar que la hemostasia debe ser rigurosa. 40 Así pues, en el caso de que se haya usado hipotensión controlada, no se deberá cerrar la herida hasta que se haya normalizado la tensión arterial. Por otra parte, si hay que identificar boquillas venosas sangrantes, se le pedirá al anestesista que realice maniobras de Valsalva. Incrementar la presión venosa ayuda al desplazamiento de clips o a las ligaduras que se hayan apretado poco o bien al sangrado de pequeños vasos que se hayan tratado de una manera insuficiente. En esta situación, el enfermo se ha de colocar en una posición semisentada, con el fin de reducir la hemorragia y comenzar la evacuación del hematoma n la misma cama del paciente, mientras es conducido a quirófano para revisión83. o Obstrucción respiratoria: La aparición de un edema laríngeo es también un motivo de obstrucción respiratoria, aunque raramente se produce. Tanto la laringe como las cuerdas vocales o la úvula se pueden edematizar fácilmente y causar una obstrucción al paso del aire. Esta complicación puede ser debida a varios factores, entre los que se encuentran: una intubación dificultosa en el paciente, una manipulación indebida o innecesaria de la tráquea, así como enfermedades asociadas. El colapso de la tráquea por traqueomalacia no suele ser la causa, aunque es más común que suceda cuando se extirpan bocios de gran tamaño y el soporte de la glándula se pierde. o Lesión del nervio recurrente: Se considera que la lesión del nervio laríngeo recurrente es la complicación más temida, para el cirujano y también para el enfermo. Ocurre el 0-14% de los 41 casos84,85,86,87,88,89, por lo que en la cirugía del tiroides, sobre todo si se necesita su exéresis completa, es fundamental identificar y preservar el nervio laríngeo recurrente. Para ello, se requiere un conocimiento y una valoración total y absoluta de sus posiciones normales y anormales, en correlación con la arteria tiroidea inferior. La consecuencia más directa que se deriva de una lesión unilateral es la parálisis de la cuerda vocal ipsilateral, que provoca una disfonía manifestada por voz bitonal. Cuando la lesión es bilateral, se considera que se ha producido una catástrofe, ya que produce obstrucción de la vía respiratoria, causada por la parálisis de ambas cuerdas vocales90. Esta parálisis de la cuerda vocal puede ser de dos tipos: temporal o permanente. La primera se soluciona habitualmente tras 6-8 semanas, mientras que en la permanente, la calidad de voz queda deteriorada, aunque puede ir mejorando poco a poco por compensación laríngea90. La parálisis unilateral definitiva necesita un período adaptativo considerable, con el fin de que la cuerda vocal que está sana compense parte de las funciones de la que está lesionada. Para ello, es imprescindible la reeducación de la voz y la rehabilitación con ayuda de un foniatra. La incorporación de la neuromonitorización intraoperatoria en el armamentario quirúrgico ha supuesto una importante ayuda a los cirujanos en la identificación del nervio. o Lesión del nervio laríngeo superior: Esta complicación no es tan frecuente como la anterior y también es la que menos ha sido estudiada en casos de tiroidectomía total91. Sin embargo, la lesión de este nervio 42 en ciertos pacientes puede producir un importante detrimento de su calidad de vida, sobre todo, si su profesión está relacionada con la voz, como sucede con los locutores, los profesores o los cantantes, por poner algunos ejemplos. Esto ocurre cuando la rama externa inerva al músculo cricotiroideo, cuya misión es la de aducir las cuerdas vocales. Cuando se lesiona, el paciente se ve afectado por un cambio en su voz, y siente, a partir de ese momento y de manera frecuente, fatiga y debilidad vocal, no pudiendo alcanzar notas altas91. o Hipocalcemia postoperatoria: Tras la tiroidectomía total, la complicación más habitual sigue siendo en la actualidad la hipocalcemia postoperatoria92. Esta enfermedad normalmente aparece tras el trauma quirúrgico ejercido sobre las glándulas paratiroides, que provoca una insuficiencia paratiroidea temporal, teniendo una pervivencia en el enfermo un tiempo inferior a 6-12 meses. Es muy habitual, como decimos, pues sobreviene en el 6,9-46% de los casos93. La hipocalcemia puede ser moderada o grave. Esta se manifiesta de manera temprana a través de entumecimiento y hormigueo de las manos, así como de parestesias. Si el enfermo está grave, entonces puede sufrir espasmo carpopedal. En ocasiones, existe la posibilidad de demostrar en el paciente los signos de Chvostek (o signo de Weiss) o de Trousseau, pero debe ser confirmado, además, con una bajada en las concentraciones de calcio en sangre, mediante una analítica. Cuando el enfermo presenta estos síntomas, puede aliviarse inmediatamente si se le administra calcio por via intravenosa. Cuando aparece en el enfermo un cuadro de insuficiencia paratiroidea 43 temporal, hay que actuar rápidamente, pues constituye un problema importante. Pero, en el caso de que se trate de una insuficiencia permanente, la revisión del enfermo debe ser muy cuidadosa, pues deben necesitar una medicación adecuada de por vida, en donde siempre se asociará al calcio derivados de la vitamina D. Cuando los pacientes no están bien controlados, pueden aparecer complicaciones crónicas, tales como hipertensión, cataratas o nefrocalcinosis94. o Seromas: Habitualmente en el cuarto o quinto día tras la tiroidectomía, puede suceder que aparezca seroma en la herida operatoria. Dicha afección no ocurre frecuentemente91. Cuando los seromas no son importantes, normalmente se observan y se espera a que se reabsorba de manera espontánea91. Pero los abundantes, hay que evacuarlos bien con punciones aspiratorias, bien con drenaje quirúrgico. Entre las complicaciones, puede ocurrir que el drenaje espontáneo del seroma cause dehiscencia del platisma, el cual puede producir una cicatriz cervical poco estética. o Infección: No es nada frecuente que, tras una tiroidectomía, se produzca una infección cervical. Esto es debido a que se trata de una cirugía limpia en un terreno muy vascularizado como lo es la región cervical, por lo que sucede en menos del 1-2% de los casos91. 2.3. Hemostasia 2.3.1. El mecanismo de hemostasia Cuando se produce un daño tisular, las plaquetas se activan y se adhieren de manera 50 se logra generalmente en 2-5 minutos. No obstante, el efecto es menor en pacientes con trombocitopenia grave, ya que el mecanismo de acción del MFC está sometido a la activación plaquetaria114. Por último, hay que señalar que este producto no se aumenta de volumen de una manera significativa y queda absorbido en un tiempo inferior a ocho semanas. 2.3.3.3. Agentes biológicos: 2.3.3.3.1. Trombina tópica: La trombina, una enzima que se ha derivado de manera natural, actúa de manera ventajosa en los procesos de hemostasia, inflamación y señalización celular. Está compuesta desde la protrombina, como resultado de la activación de las vías de coagulación tanto intrínseca como extrínseca. La trombina construye la base de un coágulo de fibrina al originar el proceso de transformación de fibrinógeno en fibrina110. 2.3.3.3.2. Sellantes o selladores de fibrina: Los selladores o sellantes de fibrina están formados por dos componentes que combinan trombina (en su mayoría de origen humano) y fibrinógeno (generalmente derivados de plasma) (Figura 3). Los ingredientes de estos selladores se suministran en viales separados, y utilizan Figura 3. Mecanismo de acción de los sellantes de fibrina 51 un sistema por el que se administran con una doble jeringa, la cual mezcla los dos componentes justo en el momento de ser aplicados. Dichos componentes interactúan durante la aplicación, con el fin de formar un coágulo estable compuesto de fibrina. La concentración de fibrinógeno es la causante principal de la resistencia mecánica del sellador de fibrina. Y finalmente, hay que señalar que la concentración relativa de trombina hace que sea más rápida la formación de coágulos y que exista resistencia a la tracción del cierre de fibrina final110. 2.3.3.3.3. Gel de plaquetas (Vitagel): CoStasis (Orthovita, Malvern, PA) es un producto está compuesto por colágeno microfibrilar y trombina que se utiliza combinándolo con el plasma del paciente, formado por fibrinógeno y plaquetas. En 2000, fue aprobado este producto por la FDA, y hoy en día está comercializado como Vitagel. Durante la cirugía, se extrae 10 ml de la sangre del paciente, se centrifuga y el plasma es recogido en una jeringa, el cual se deposita más tarde en un sistema de administración de jeringa de doble cámara. Es ahí donde, durante la aplicación, el plasma del enfermo se mezcla con la trombina y el colágeno microfibrilar del Vitagel. Se considera que las plaquetas (del plasma del paciente) favorecen la fuerza del coágulo y aporta factores de crecimiento con el fin de darle más fuerza al coágulo. Las proteínas en los geles plaquetarios promueven más la regeneración del tejido115. 2.3.3.4. Agentes sintéticos 2.3.3.4.1. Cianoacrilatos: 52 Los cianoacrilatos son monómeros líquidos, los cuales forman polímeros de manera rápida cuando entran en contacto con el agua, por lo que se adhieren enseguida a las superficies adyacentes. En el año 1942, el químico Harry Coover creó los cianoacrilatos. Los de etilo, que actúan como el “Superglue”, están formados por cianoacetato y formaldehído, que son dos subproductos tóxicos. Por ello, en el proceso de degradación, es posible que produzcan inflamación y que retrasen la cicatrización de las heridas. Hasta el año 1998, no se desarrollaron los cianoacrilatos de degradación más lenta, con el nombre de “octil-2-cianoacrilato”, el cual fue aprobado por la FDA para reparar las heridas en EEUU110. Así pue, el octil-2-cianoacrilato llega a su nivel más alto de unión en 2,5 minutos desde que se aplica y forma el butil-2-cianoacrilato, un enlace más fuerte y más flexible116. Las ventajas que poseen los cianoacrilatos se centran en la rapidez con la que se aplican y la celeridad con la que se reparan los tejidos. Su empleo fundamental es el cierre cutáneo, y en cuanto a nivel estético, se comparan con la sutura estándar, siempre que se trate de heridas pequeñas y de incisiones, en las que no sea necesaria la visita de seguimiento para extraer la sutura. Pero los adhesivos tisulares no se pueden usar para aproximarse a los tejidos avulsionados, como sucede en las lesiones en las articulaciones, en las manos o en los pies, ni tampoco para curar las superficies mucosas laceradas110. Asimismo, el incremento de temperatura que se produce durante su polimerización, hace que sea recomendable la prudencia en su uso en relación con estructuras anatómicas sensibles. 53 2.3.3.4.2. Hidrogel de Polietilenglicol (CoSeal): CoSeal (Baxter Healthcare Corporation,Fremont, CA) es un producto que la FDA aprobó en 2001. Está compuesto de dos soluciones de polietilenglicol de alto peso molecular en un tampón de fosfato de sodio, el cual se esparce sobre el tejido con el fin de crear una matriz sintética de hidrogel. Los polímeros en CoSeal no son una matriz polimérica preformada, ya que sus componentes forman una red conjuntamente con el tejido cuando entran en contacto con él. Esta red que forma el producto crea un sellante para los fluidos tisulares y una barrera para que crezcan las células y se formen adherencias. No se trata CoSeal de un producto exotérmico, ni produce ninguna inflamación ni activa la infección bacteriana, sin embargo, una de las desventajas es que el primer día es capaz de desarrollar hasta cuatro veces su volumen de inicio y seguir creciendo todavía más tras ese primer episodio117. Por lo tanto, no debe usarse para rodear estructuras anatómicas que podrían dañarse por compresión. CoSeal es un agente hemostático muy eficaz para aplicaciones de cirugía vascular y cardíaca en las que el aumento de volumen y la expansión no son una preocupación. Se parece al Gelfoam / trombina en relación al rendimiento de sellado anastomótico. Hay que señalar que la ventaja más destacada de este producto es que la velocidad con la que logra la hemostasia es muy alta. 2.3.3.4.3. Glutaraldehyde Albúmina entrecruzada (BioGlue): En 1999, BioGlue fue aprobado por la FDA (CryoLife Inc.). Se trata de una solución 54 de glutaraldehído al 10% y de una solución de albúmina de suero bovino al 45%, en compartimientos separados de un cartucho dual, el cual se carga en un dispensador de una sola boquilla y es allí donde los componentes se mezclan en la aplicación118. El glutaraldehído reticula covalentemente la parte residual de lisina de las proteínas en la albúmina, así como en las matrices extracelulares y en las superficies celulares de la herida, con el propósito de construir un andamio resistente. En un tiempo no superior a veinte segundos, el adhesivo se dhiere un 65% y, dos minutos después, obtiene su resistencia total, tenga la temperatura que tenga o esté el adhesivo en contacto con el aire o en líquido119. 2.3.3.5. Apósitos hemostáticos 2.3.3.5.1. Apósitos de la fibrina seca: En 1999, la Cruz Roja Americana y el Ejército de Estados Unidos crearon el apósito de sellado seco de fibrina (DFSD), en el que añadieron fibrinógeno y trombina liofilizados (liofilizados) a los apósitos de gasa, con el propósito de ampliar la concentración de esos factores de coagulación en el lugar de las heridas. 2.3.3.5.2. Quitina y quitosano: La quitina, o poli-N-acetilglucosamina, es un polisacárido que está presente en los esqueletos de artrópodos, y que se forma gracias a la fermentación que producen las algas. La quitina y el quitosano, en su forma desacetilada, tienen propiedades hemostáticas120. Para los apósitos de quitina, se cree que tiene propiedades que ayudan a la vasoconstricción y a la movilización de eritrocitos, que son factores de coagulación 55 y plaquetas en el sitio de la lesión121. Tabla 5: Clasificaciones de agentes hemostáticos Cera ósea Agentes físicos Ostene Espumas de gelatina Agentes absorbibles Celulosa oxidada Microfibra Trombina tópica Agentes hemostáticos Agentes biológicos Sellantes de fibrina Gel de plaquetas Cianoacrilatos Agentes sintéticos Hidrogel de polietilenglicol Glutaraldehyde Albúmina entrecruzada Apósitos de la fibrina seca Apósitos hemostáticos Quitina y quitosano Zeolita mineral 56 2.3.3.5.3. Zeolita mineral (QuikClot): Los agentes hemostáticos de zeolita mineral, como el QuikClot, son polvos granulares que consisten en tamices moleculares confeccionados a partir de minerales inertes, como son, por ejemplo, los óxidos de aluminio, silicio, magnesio o sodio. La acción de QuikClot consiste en la absorción del líquido en el sitio de la herida. Este efecto favorece la concentración local de factores de coagulación, plaquetas y eritrocitos, que estimulan la hemostasia122. QuikClot es muy eficaz para el sangrado a baja presión, pero menos efectivo para el sangrado a alta presión. Sabemos que la hemostasia es muy importante en la tiroidectomía, por lo que hemos tratado todos los temas relacionados con ella en la tesis, por su relación con la cirugía. Así pues, seguidamente, vamos a abordar una materia avanzada de la hemostasia en nuestro estudio. 2.3.3.5.4. Otros hemostáticos tópicos más recientes En los últimos años se han desarrollado otros hemostáticos tópicos, como el hemostático de almidón en polvo (Perclot®) o el de gelatina y trombina (Floseal®), indicados fundamentalmente para el tratamiento de hemorragias profusas sin punto de sangrado definido (superficies cruentas). También de forma más reciente, se han desarrollado los denominados parches hemostáticos avanzados, también conocidos como matrices adhesivas, entre los que destacan el de colágeno y fibrinógeno/trombina (Tachosil®), la almohadilla de colágeno flexible, recubierta con NHS-PEG (Hemopatch©) y, más recientemente el de celulosa 57 oxidada regenerada, polietilenglicol y trilisina (Veriset©). 2.3.4 El parche hemostático de colágeno y polietilenglicol (HEMOPATCH®) 2.3.4.1. El desarrollo del colágeno como hemostático: Las almohadillas de colágeno se introdujeron por primera vez para la hemostasia y la cicatrización de heridas en 1980.123 Las almohadillas de colágeno se recubrieron con fibrinógeno y trombina, con el fin de mejorar el rendimiento hemostático y, con ello, proporcionar sellado de tejidos en 1987124. Aunque estas almohadillas hemostáticas se han utilizado con éxito en la cirugía durante varias décadas, las progresivas necesidades han impulsado el desarrollo de nuevas almohadillas hemostáticas. 2.3.4.2. La presentación de HEMOPATCH® HEMOPATCH® consiste en una matriz de colágeno específicamente formulada, un monómero reactivo a las proteínas y un colorante biocompatible (Figura 4). La almohadilla de colágeno está diseñada para ser suave, delgada, flexible y con alta capacidad de absorción de líquidos. Esta almohadilla de colágeno puede usarse fácilmente en la cirugía abierta y invasiva125. Figura 4: HEMOPATCH® es una almohadilla hemostática de última generación 58 El lado activo de la almohadilla de colágeno está recubierto con una capa delgada de un agente de reticulación de cuatro brazos, polietilenglicol funcionalizado con pentaeritritol poli (etilenglicol) éter tetra-succinimidil glutarato de N-hidroxisuccinimida (NHS-PEG), monómero reactivo a las proteínas. Por su biocompatibilidad, el NHS-PEG también es un componente de otros dispositivos médicos, como selladores vasculares, durales y pulmonares126. El lado no activo de la almohadilla de colágeno está marcado con cuadrados azules para una fácil diferenciación. Los cuadrados azules están separados a una distancia de 1 cm entre sí para facilitar la medición y el corte. Los cuadrados azules tienen una baja concentración de azul brillante (FD&C Blue No 1), un tinte clínicamente establecido y bien tolerado que también se usa como aditivo alimentario127,128 y como colorante de medicamentos y selladores quirúrgicos129. 2.3.4.3. Mecanismo de acción Se basa en un mecanismo de acción doble que sella la superficie de sangrado y promueve la hemostasia. La rápida adherencia y el sellado del tejido se producen mediante los monómeros NHS-PEG, y la acción hemostática se origina mediante el respaldo de colágeno130. El primer mecanismo es la adherencia en la aplicación al tejido, debido a la acción de reticulación electrófila del NHS-PEG. Dependiendo del pH, los ésteres de NHS-PEG de NHS se unen de una manera fácil a las proteínas, específicamente al grupo α-amino, en el extremo N de las proteínas, y al grupo ε-amino de la lisina131. Al hacerlo, se forman enlaces amina, por lo que, cuando el NHS-PEG se activa e hidroliza al entrar en contacto 59 con la sangre u otros fluidos corporales, los componentes moleculares resultantes se unen covalentemente con las proteínas de la sangre u otros fluidos corporales y la superficie del tejido en la que se aplica el apósito hemostático (Figura 5). Los enlaces amina fijan el parche al tejido. Figura 5: Mecanismo de acción del parche hemostático a estudio Además, la reticulación del NHS-PEG y las proteínas, como la albúmina sérica humana, forman un hidrogel, que se adhiere y sella las superficies de los tejidos132. Debido a la reticulación electrófila, la adherencia no se limita al tejido sangrante, sino también se extiende a aquellos en que exista presencia de un fluido proteico. Los experimentos in vitro han demostrado que el sellado y la adherencia a un sustrato de tejido se producirá en presencia de otros fluidos fisiológicos que contienen proteínas133. La necesidad de la presencia de un fluido proteico impide el uso del parche en superficies de tejido seco, ya que se requieren fluidos que contengan proteínas para formar los enlaces amida y el hidrogel. 66 67 Hipótesis La aplicación de un hemostático de colágeno y polietilenglicol en la fase de hemostasia de la tiroidectomía puede disminuir el exudado en el lecho quirúrgico y disminuir las complicaciones en el postoperatorio inmediato. 68 69 4. OBJETIVOS 70 71 Objetivos General: 1. Valorar el impacto de la aplicación intraoperatoria del hemostático de colágeno-NHS/PEG en el postoperatorio de la tiroidectomía. Específicos: 1. Valorar la eficacia de la aplicación del parche de colágeno-NHS/PEG en la reducción del volumen de exudado residual en el lecho quirúrgico. 2. Establecer la seguridad del uso del hemostático de colágeno y polietilenglicol en cirugía tiroidea 3. Determinar si la aplicación del hemostático de colágeno y polietilenglicol mejora las tasas de complicaciones postquirúrgicas de la tiroidectomía. 4. Determinar si la aplicación del hemostático de colágeno y polietilenglicol mejora la sintomatología del paciente en el postoperatorio de la tiroidectomía. 72 73 5. MATERIAL Y MÉTODOS 74 75 Material y métodos 1. Tipo de estudio Estudio de intervención, prospectivo randomizado, a ciego simple, descriptivo y analítico. 2. Pacientes Se incluyeron 108 pacientes, intervenidos por diagnóstico de bocio multinodular mediante tiroidectomía total en la Unidad de Cirugía Endocrina del Hospital Universitario Virgen del Rocío. - Criterios de inclusión • Pacientes mayores de edad • Sometidos a tiroidectomía total por bocio multinodular • Aceptan entrar en el estudio y firman el consentimiento informado • Aceptan realizar todo el seguimiento planificado - Criterios de exclusión • Pacientes menores de 18 años • Con bocio multinodular pero con tiroidectomía menor que total (p.ej. bocios multinodulares unilaterales) • Con bocio multinodular pero con alta sospecha o diagnóstico preoperatorio de cáncer (Bethesda V y VI o infiltración de estructuras en pruebas de imagen) 82 - Estancia hospitalaria: En horas - Hematoma sofocante, hemorragia, o hematoma, aunque no requiera reintervención - Calcio total y corregido a las 24 horas: En mg/dl - Proteínas totales a las24 horas:En g/dl - Lesión recurrencial confirmada por ORL - Valoración aspecto herida a las 24 horas - Incidencias herida a las 24 horas 8.2.3. Datos clínicos: Antecedentes: - Antecedentes familiares de endocrinopatías o alteraciones de la hemostasia - Antecedentes personales - Otras endocrinopatías: Cuál - Trastornos de coagulación: Cuál/No - Medicamentos que pueda afectar a la coagulación o para patologías que impliquen mayor riesgo de sangrado • Antitiroideos: Si/No • Antihipertensivos: Si/No • Antiagregantes: Si/No • Anticoagulantes orales: Si/No - Alergias a medicamentos u otras: Cuál/no - Cirugías previas: Cuál-es/No - Transfusiones previas: Si/No 83 - Tiempo de evolución del bocio: En meses - Diagnóstico en la consulta: BMN, BMN tóxico, Bocio asimétrico, otros 8.2.4. Datos clínicos: Preoperatorio: - Exploración del bocio: Grado OMS - Adenopatías palpables: Si/No - Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): Categoría Bethesda de nódulo/s sospechoso/s (la más alta) - Ecografía tiroidea: dimensión máxima del bocio, número de nódulos, nódulo sospechoso y Categoría TIRADS (la más alta) 8.2.5. Datos clínicos: Intervención: - Tipo de intervención: Tiroidectomía total/Gestos añadidos (Cuál) - Cirujano - Riesgo anestésico: Categoría ASA - Tiempo de intervención y tiempo quirúrgico (“piel a piel”): en minutos - Identificación y preservación del nervio laríngeo recurrente: Unilateral/Bilateral - Paratiroides identificadas y preservadas: 0 a 4 - Implante paratiroides: Sí/No - Uso de Hemopatch - Uso de Surgicel 8.2.6. Datos clínicos: Anatomía patológica: 84 - Peso de tiroides - Volumen del tiroides - Diámetro mayor - Diagnóstico definitivo 8.2.7. Datos clínicos: Revisión postoperatoria a las 30 días: - Calcemía total y corregida - Proteínas totales - Valoración de parálisis recurrencial, disfonía u otro transtorno de la voz - Valoración de la cicatriz e incidencias posteriores con la herida 8.2.8. Encuesta: Se entregó a los pacientes para su cumplimentación una encuesta (Anexo 3), basada fundamentalmente en el cuestionario THYCA-QoL139, modificado para adaptarlo al tipo de paciente y momento de realización de las encuestas. Se realizó al día siguiente de la intervención y en la revisión a los 30 días de la cirugía en la consulta. El paciente debía realizar una evaluación de cada ítem del 1 al 10. Preguntas: • Pregunta 1: ¿Ha tenido la boca seca? • Pregunta 2: ¿Ha notado alguna dificultad para respirar? • Pregunta 3: ¿Ha tenido dificultad para tragar? • Pregunta 4: ¿Nota ronquera? 85 • Pregunta 5: ¿Nota la voz débil? • Pregunta 6: ¿Nota algún otro cambio en la voz? • Pregunta 7: ¿La comida y bebida le sabe normal? • Pregunta 8: ¿Ha tenido molestias en los músculos y/ o articulaciones? • Pregunta 9: ¿Ha tenido hormigueo en boca, manos y/ o pies? • Pregunta 10: ¿Ha tenido calambres en los brazos? • Pregunta 11: ¿Ha tenido calambres en las piernas? • Pregunta 12: ¿Le molesta la herida en su cuello? • Pregunta 13: ¿Tiene dolor en la herida? • Pregunta 14: ¿Tiene dolor “por dentro” de la herida? • Pregunta 15: ¿Las molestias postoperatorias son como esperaba o no? • Pregunta 16: ¿Cuál sería su grado de satisfacción global con respecto a la intervención? 9. Método estadístico 9.1 Cálculo del tamaño muestral El cálculo de tamaño muestral se realizó usando la “Calculadora en Excel para calcular el tamaño muestral”, que se encuentra en la página web de Fisterra, en la dirección: https://www.fisterra.com/mbe/investiga/9muestras/9muestras2.asp Se calcula la muestra para comparación de dos medias, para la variable principal (volumen de líquido cervical medido por ecografía la mañana siguiente de la 86 intervención), con tipo de test bilateral. El nivel de confianza o seguridad (1-α) se estableció en 95% y el poder estadístico en 95%. Se estimó inicialmente una muestra de 100 pacientes, 50 por brazo. Se analizaron los datos de los 10 primeros pacientes del grupo control, con un remanente medio de 407,29 mm3 y una varianza de 84341,96. En base a ello, se establece la Precisión (d: valor mínimo de la diferencia que se desea detectar) en 203,64 mm3, lo que supondría una reducción en el 50% del volumen medio. Todo lo anterior requiere un tamaño muestral (n) de 53 pacientes por brazo. Dado que la variable principal se mide previamente al alta, no caben esperar pérdidas o que éstas sean mínimas, por lo que se estiman en un 2%, lo que implica 54 pacientes por brazo, 108 en total (Figura 7). Figura 7: Cálculo del tamaño muestral 87 9.2 Aleatorización El método de aleatorización se ha explicado previamente 9.3 Análisis estadístico La tabulación de los datos y el análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS Versión 25 para Windows (IBM Corp., 1 New Orchard Rd, Armonk, NY 10504, USA) Previamente al análisis de los datos, cada variable ha sido visualizada individualmente, eliminando los posibles errores de transcripción, reflexionado sobre los valores extremos y sobre el carácter, paramétrico o no, de su distribución. El contraste de hipótesis (H0 = H1) (H0 # H1) se ha realizado mediante el test t de Student (variables cuantitativas) con α= 0,05, ajustando valores p para comparaciones múltiples (método Bonferroni) y estimando la varianza de las categorías comparadas, o mediante test U de Mann-Withney (variables cuantitativas, muestras independientes), o mediante pruebas Z (variables cualitativas) también ajustando valores p para comparaciones múltiples (método Bonferroni). Asimismo, se realizaron pruebas de independencia χ2 (Chi cuadrado) con α= 0,05 e incluyendo variables de respuesta múltiple en las pruebas. Para el análisis de evolución de valoración en las encuestas se usaron pruebas T para diferencias entre variables relacionadas. 88 10. Búsqueda bibliográfica Se realizó tanto previa a la realización del estudio como previa a la redacción final de esta memoria, tanto en en PUBMED (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), como en GERION, que es el multibuscador bibliográfico de la página web de la BVSSPA (Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía) (http://www.bvsspa.es/profesionales/buscador_profesionales), y Google Académico (http://scholar.google.es/). Los términos de búsqueda fueron: multinodular goiter, thyroid surgery, topical hemostats, hemopatch. Para la valoración de variables concretas, se emplearon los términos correspondientes. Se obtuvo copia completa de los trabajos relevantes cuyo idioma de redacción fuera inglés, francés, español o chino, a través de la BVSSPA y del Servicio de obtención de documentos de la Biblioteca del Hospital Universitario Virgen del Rocío. 11. Aspectos éticos Todos los pacientes fueron informados de la realización del estudio y todas las características de éste y dieron el consentimiento informado por escrito a su participación, previamente a su inclusión en el estudio (Anexo 1). La realización del estudio fue aprobada por el Comité de Ética de la Investigación (CEI) del Hospital Universitario Virgen del Rocío-Virgen Macarena (Anexo 2). 89 6. RESULTADOS 90 91 Resultados Entre el 13/11/2017 y el 22/11/2018 se intervinieron un total de 108 pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión y exclusión, asignándose según correspondía en la aleatorización previa a 54 pacientes en el grupo A (intervención) y 54 pacientes en el grupo B (control). 1. Comparabilidad de los grupos 1.1 Características generales Los grupos fueron comparables en edad, con una edad media global de 55,79±12,98 años (rango 20-80 años), siendo de 55,93±12,2 para el grupo A (rango 20-75) y 55,65±13,82 para el grupo B (rango: 25-80), sin diferencia estadísticamente significativa (p=0,912). (Figura 8) Figura 8: Edad por grupos (p=0,912) 98 Figura 15: Categoría Bethesda por grupos (p=0,555) El diagnóstico preoperatorio fue de Bocio multinodular en 64 pacientes (59,3%), Bocio multinodular tóxico en 30 (27,8%), Enfermedad de Graves con nódulos en 11 (10,2%) y bocio con tiroiditis crónica en 3 (2, 8%). Hubo más bocios tóxicos en el grupo A (20 a 10) de forma estadísticamente significativa (p=0,032) y menos bocios eutiroideos (27 a 37), aunque en este último caso sin significación estadística (p=0,150). La distribución por grupos se presenta en la figura 16. 0 5 10 15 20 25 30 35 III III IV Categoría Bethesda Grupo A Grupo B 99 Figura 16: Diagnóstico preoperatorio por grupos (p=0,150 para las categorías en que no se especifica) En lo que se refiere a la categorización del riesgo anestésico, 8 pacientes (7,4%) fueron catalogados como ASA I, 92 como ASA II (85,2%) y 8 como ASA III (7,4%). La distribución por grupos no presentó diferencias significativas (p=0,607). Se muestra dicha distribución en la figura 17. 0 10 20 30 40 50 60 70 BMN BMN tóx (p=0,032) Graves+BMN BMN+Tiroiditis Diagnóstico preoperatorio Grupo A Grupo B 100 Figura 17: Riesgo anestésico y distribución por grupos (p=0,607) 1.3 Características anatomopatológicas En cuanto a la comparabilidad de las características de la pieza quirúrgica, tras el estudio anatomopatológico, el peso mediano de tiroides en el conjunto de todos los pacientes es 60 g(RI: 31,25-98,75) g, siendo en el grupo A de 60 g (RI: 35-97,5) y en el grupo B también de 60 g (RI: 26,25-101), no habiendo diferencias significativas (p=0,881). (Figura 18) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 III III Categoría ASA Grupo A Grupo B 101 Figura 18: Peso mediano de las piezas (p=0,881) Igualmente, no hubo diferencias estadísticamente significativas en relación con el volumen del tiroides extirpado, siendo la mediana en el global de los pacientes de 63 cm3 (RI: 30-136), en el grupo A fue de 63 cm3 (32,5-115,12) y en el grupo B de 65,72 cm3 (27,75-184,87) (p=0,582). Estos resultados se expresan en la figura 19. Figura 19: Mediana de volumen de las piezas (p=0,881) 102 El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue de Hiperplasia nodular en 72 pacientes (66,7%), Hiperplasia difusa en 6 (5,6%), Carcinoma papilar en 14 (13%), Microcarcinoma papilar en 14 (13%) y tiroiditis crónica en 2 (1,9%). La distribución por grupos no presentó diferencias estadísticamente significativas (p=0,385), y se presenta en la figura 20. Figura 20: Distribución de diagnósticos anatomopatológicos entre los distintos grupos (p=0,385) Todos los datos de comparabilidad de los grupos A (intervención) y B (control) se resumen a continuación en la tabla 6: 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Hiperpl. Nod. Hiperpl. Dif. Ca. Papilar Microca. Pap. Tiroiditis C. Diagnóstico Anatomopatológico Grupo A Grupo B 103 Tabla 6: Resumen de comparabilidad entre grupos Variable p Edad p=0,912 Sexo p=0,024 (más hombres en grupo A) IMC p=0,638 Hábitos tóxicos p=0,699 Comorbilidades p=0,782; p=0,963; p=0,985 y p=0,811 Tiempo de evolución del bocio p=0,46 Grado OMS p=0,132 Función tiroidea p=0,569; p=0,208 Tratamientos que alteran hemostasia p=0,208; p=0,169; p=910 TIRADS p=0,190: (más 4A en grupo A: p=0,044) Bethesda p=0,555 Diagnóstico preoperatorio p=0,032 (más BMN tóxico en grupo A) ASA p=0,607 Peso del tiroides (AP) p=0,881 Volumen del tiroides (AP) p=0,582 Diagnóstico AP definitivo p=0,385 104 2. Resultados quirúrgicos 2.1 Intervención Las intervenciones fueron realizadas por 5 cirujanos de la Unidad, con la distribución que se muestra en la figura 21. Figura 21: Distribución de intervenciones por cirujano La mediana del tiempo operatorio total fue de 83 min (RI: 73-96), siendo ligeramente menor, 83 min (RI:73-96) en el grupo A que en el grupo B, con 83,5 (RI: 72-93,26), sin significación estadística. Respecto al tiempo quirúrgico propiamente dicho, “de piel a piel”, fue de 53 min (RI:45-62) para el global de pacientes, siendo menor en el grupo A, 50 min (RI: 43,75-63), que en el B, con 55 min (RI: 45-60,25), aunque sin alcanzar significación estadística. El tiempo quirúrgico varió de forma estadísticamente significativa dependiendo del 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Cirujano A Cirujano B Cirujano C Cirujano D Cirujano E Distribución por cirujanos Hemopatch No Hemopatch 105 cirujano que realizaba las intervenciones, con medias para cada cirujano que oscilaban entre 47,30 min y 64,89 min, siendo los tiempos más prolongados para los cirujanos C y D (p<0,05). Por otra parte, al considerar los tiempos en el grupo A y B, dos de los cirujanos, C y E, acortaban sus tiempos en el grupo A respecto al grupo B de forma significativa (p<0,05). (Figura 22) Figura 22: Tiempo quirúrgico por cirujano y grupo (p<0,05) Durante la intervención, en todos los pacientes se logró identificar y preservar ambos nervios laríngeos recurrentes. No se empleó neuroestimulación de forma sistemática, ni en un número alto de pacientes, por lo que no se analiza como variable. En relación con las glándulas paratiroides, se respetaron como viables con certeza a criterio del cirujano 1 glándula en 1 caso (0,9%), 2 en 3 casos (2,8%), 3 en 12 (11,1%) y 4 en 92 pacientes (85,2%). En dos casos se implantó una paratiroides por no ser su 106 preservación viable en el campo quirúrgico. En ambos casos se habían preservado 3 glándulas in situ y ninguno presentó hipocalcemia. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de paratiroides preservadas in situ en cada grupo (p=0,170), salvo un mayor número de pacientes con preservación de las 4 glándulas en el Grupo B (42 a 50; p=0,03). La distribución por grupos se muestra en la Figura 23. Relacionando la aparición de hipocalcemia con el número de paratiroides preservadas in situ, no hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,465), apareciendo de hecho los 13 casos de hipocalcemia en pacientes en los que se había descrito identificación y preservación de las cuatro glándulas en la hoja operatoria. Figura 23: Paratiroides descritas como preservadas viables in situ por grupo. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 (p=0,03) Paratiroides preservadas in situ Grupo A Grupo B 107 2.2 Postoperatorio inmediato Ningún paciente presentó clínica de lesión recurrencial ni de lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior en el postoperatorio inmediato. La media de la determinación de calcio corregido con albúmina a la mañana siguiente de la intervención fue de 8,75±0,62 mg/dL, siendo en el grupo A de 8,72±0,56 y el grupo B de 8,77±0,67 mg/dL, sin diferencia significativa (p=0,697), como se muestra en la figura 24. Al alta, tras tratamiento en los pacientes que lo precisaron, todos los pacientes tenían normalizada la calcemia, con un calcio corregido al alta de 8,89±0,55 mg/dL. En el grupo A fue de 8,81±0,51 y el grupo B fue de 8,97±0,57 mg/dL (p=0,138). Figura 24: Calcemia corregida a la mañana siguiente (p=0,697) Considerando un calcio corregido de 8 mg/dl como punto de corte, 13 de 108, el 12% de los pacientes, presentaron hipoparatiroidismo transitorio tras la intervención. En el grupo Apresentaron hipocalcemia 6 pacientes frente a 48 que no lo hicieron, y en el 114 Tabla 8: Resultados de la encuesta a las 24 h (* U de Mann-Whitney) Mediana (Rango intercuartílico) Total Grupo A Grupo B P* Boca seca 4,5 (1-5) 4 (1-5) 5 (1-6,25) 0,57 Dificultad respiratoria 1 (1) 1 (1) 1 (1) 0,123 Disfagia 3 (1-6) 3 (1-7) 3 (1-5) 0,546 Ronquera 4 (2-7) 4,5 (2-8) 4 (1,75-6) 0,247 Voz débil 4 (1-7) 2,5 (1-6,25) 5 (1,75-7) 0,053 Cambio en la voz 1 (1-3) 1 (1-3,25) 1 (1-2,25) 0,557 Disgeusia 1 (1) 1 (1) 1 (1) 0,274 Molestias musculo-articulares 1 (1) 1 (1) 1 (1-1,25) 0,42 Parestesias 1 (1) 1 (1) 1 (1) 0,855 Calambres brazos 1 (1) 1 (1) 1 (1) 0,101 Calambres piernas 1 (1) 1 (1) 1 (1) 0,255 Molestias herida 3 (2-5) 3,5 (2,75-7) 3 (2-5) 0,246 Dolor herida 2 (1-4) 2 (1-5) 2 (1-4) 0,639 Dolor “dentro” de herida 1 (1-3) 1 (1-3) 2 (1-3,25) 0,465 Molestias como esperaba 1 (1-3) 1 (1-3) 1 (1-3) 0,868 Satisfacción global 1 (1) 1 (1-2) 1 (1) 0.003 3.2 Resultado de la encuesta a los 30 días En la revisión en consultas a los 30 días, los pacientes respondieron al mismo cuestionario, con evaluaciones del 1 al 10, referidas a todo el periodo transcurrido desde 115 la intervención. En ningún ítem del cuestionario se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las evaluaciones de los pacientes del grupo A y B. Los resultados se resumen en la tabla 9, donde se expresan en mediana y, entre paréntesis, rango intercuartílico. Tabla 9: Resultados de la encuesta a los 30 días h (* U de Mann-Whitney) Mediana (Rango intercuartílico) Total Grupo A Grupo B P* Boca seca 3 (1-5) 3 (1-6) 3 (1-5) 0,33 Dificultad respiratoria 1 (1-2) 1 (1-2) 1 (1-2.25) 0,791 Disfagia 2 (1-6) 3 (1-6.25) 2 (1-5) 0,193 Ronquera 4 (2-7) 3,5 (2-8) 4 (1.75-7) 0,752 Voz débil 3 (1-6) 3 (1-7) 4 (1-6) 0,61 Cambio en la voz 2,5 (1-5,75) 3 (1-6,25) 1 (1-5.5) 0.372 Disgeusia 1 (1-1,75) 1 (1-2) 1 (1) 0,645 Molestias musculo-articulares 1 (1-5) 1 (1-3.25) 1 (1-5,25) 0,234 Parestesias 1 (1-5) 1 (1-3,25) 1 (1-5) 0,192 Calambres brazos 1 (1-1,75) 1 (1) 1 (1-3) 0,224 Calambres piernas 1 (1-2) 1 (1-2) 1 (1-3,25) 0,77 Molestias herida 2 (1-5) 2 (1-5) 1,5 (1-4,25) 0,697 Dolor herida 1 (1-2) 1 (1-2.25) 1 (1-2) 0,879 Dolor “dentro” de herida 1 (1-3) 1 (1-2) 1 (1-4) 0,138 Molestias como esperaba 1 (1-4,75) 1,5 (1-5) 1 (1-3) 0,327 Satisfacción global 1 (1-2,75) 1 (1-3) 1 (1-2,25) 0,345 116 Agrupando las respuestas en grados de experiencia de paciente, considerándose Positiva (puntuaciones de 1 a 3), Neutral (puntuaciones de 4 a 6) y Negativa (puntuaciones de 7 a 10), tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación con ninguno de los ítems. 3.3 Evolución de la valoración en las encuestas Analizando las diferencias de valoración a las preguntas 1 a 16, entre la encuesta realizada a las 24 h y la realizada a los 30 días de la intervención (prueba T para muestras relacionadas), si bien las diferencias de valoración no fueron muy marcadas en general, sí que hubo algunas diferencias estadísticamente significativas. En el total de pacientes, hubo una mejor valoración a los 30 días respecto a las 24 h en cuanto a la sensación de boca seca y a las molestias en la herida. Sin embargo, la puntuación empeoró en lo referente a dificultad respiratoria, cambios en la voz, molestias musculo-articulares, parestesias, calambres en miembros superiores e inferiores, así como también lo hizo la valoración sobre si las molestias eran como se esperaba y la satisfacción global con el proceso. En el grupo A, mejoró la puntuación en cuanto a molestias en la herida, pero empeoró en lo referente a dificultad respiratoria, cambios en la voz, molestias músculo-articulares, al igual que lo hizo la valoración sobre si las molestias eran como se esperaba y la satisfacción global con el proceso. En el grupo B, mejoraron la sensación de boca seca y las molestias en la herida, mientras que empeoraron las puntuaciones referentes a cambios en la voz, molestias 117 músculo-articulares,parestesias, calambres en miembros superiores e inferiores, así como la satisfacción global con el proceso. Todos estos resultados se resumen en la tabla 10. 118 Tabla 10: Resultado de la evolución de la valoración en las encuestas Inferior Superior p (bilat.) Inferior Superior p (bilat.) Inferior Superior p (bilat.) Boca seca P1_24h - P1_30D 0,639 3,149 0,038 1,240 0,037 0,167 3,190 -0,704 1,038 0,703 1,111 3,063 0,275 1,947 0,010 Dificultad respiratoria P2_24h - P2_30D -0,491 2,463 -0,961 -0,021 0,041 -0,722 2,498 -1,404 -0,040 0,038 -0,259 2,428 -0,922 0,403 0,436 Disfagia P3_24h - P3_30D 0,241 3,491 -0,425 0,907 0,475 0,111 3,468 -0,835 1,058 0,815 0,370 3,541 -0,596 1,337 0,446 Ronquera P4_24h - P4_30D 0,139 3,308 -0,492 0,770 0,663 0,352 3,257 -0,537 1,241 0,431 -0,074 3,375 -0,995 0,847 0,872 Voz débil P5_24h - P5_30D 0,204 3,751 -0,512 0,919 0,574 -0,222 3,927 -1,294 0,850 0,679 0,630 3,552 -0,340 1,599 0,198 Cambio en la voz P6_24h - P6_30D -1,148 3,632 -1,841 -0,455 0,001 -1,185 3,354 -2,101 -0,270 0,012 -1,111 3,922 -2,182 -0,041 0,042 Disgeusia P7_24h - P7_30D -0,259 2,189 -0,677 0,158 0,221 -0,167 2,117 -0,744 0,411 0,565 -0,352 2,275 -0,973 0,269 0,261 Molestias musculo-articulares P8_24h - P8_30D -0,935 3,118 -1,530 -0,340 0,002 -0,796 2,701 -1,534 -0,059 0,035 -1,074 3,507 -2,031 -0,117 0,029 Parestesias P9_24h - P9_30D -0,963 2,874 -1,511 -0,415 0,001 -0,481 2,401 -1,137 0,174 0,146 -1,444 3,231 -2,326 -0,563 0,002 Calambres brazos P10_24h - P10_30D -0,833 2,545 -1,319 -0,348 0,001 -0,407 1,948 -0,939 0,124 0,130 -1,259 2,985 -2,074 -0,444 0,003 Calambres piernas P11_24h - P11_30D -0,917 2,714 -1,434 -0,399 0,001 -0,667 2,465 -1,339 0,006 0,052 -1,167 2,944 -1,970 -0,363 0,005 Molestias herida P12_24h - P12_30D 1,176 2,650 0,670 1,682 0,000 1,333 2,795 0,570 2,096 0,001 1,019 2,514 0,332 1,705 0,004 Dolor herida P13_24h - P13_30D 0,519 2,773 -0,011 1,048 0,055 0,537 3,020 -0,287 1,361 0,197 0,500 2,531 -0,191 1,191 0,152 Dolor “dentro” de herida P14_24h - P14_30D 0,352 3,021 -0,224 0,928 0,229 0,593 3,025 -0,233 1,418 0,156 0,111 3,026 -0,715 0,937 0,788 Molestias como esperaba P15_24h - P15_30D -0,620 2,767 -1,148 -0,092 0,022 -0,852 3,111 -1,701 -0,003 0,049 -0,389 2,382 -1,039 0,261 0,236 Satisfacción global P16_24h - P16_30D -0,898 2,161 -1,310 -0,486 0,000 -0,796 2,175 -1,390 -0,203 0,010 -1,000 2,163 -1,590 -0,410 0,001 95% IC Media Desviación 95% IC Prueba de muestras emparejadas Diferencias emparejadas Total Diferencias emparejadas Grupo A Diferencias emparejadas Grupo B Media Desviación 95% IC Media Desviación 119 7. DISCUSIÓN 120 121 Discusión El uso o no de drenajes, así como la necesidad o no del uso rutinario de agentes hemostáticos tópicos en la cirugía tiroidea han sido objeto de controversia durante mucho tiempo, y siguen siéndolo en la actualidad. Han sido múltiples los estudios realizados desde hace años en estos aspectos, pero, a la hora de la verdad, la variabilidad en la práctica clínica es prácticamente la norma. Cada cirujano o cada “escuela quirúrgica” actúa de una u otra manera, existiendo aún muchos cirujanos y grupos que, a pesar de la evidencia científica disponible140, siguen usando drenaje sistemático, aunque lo mantengan tan solo 24h con intención de no alargar en exceso la estancia hospitalaria. Igualmente, también algunas “escuelas”, usan algún tipo de hemostático tópico de forma sistemática. Sin embargo, los beneficios de estas prácticas, tanto clínicos como económicos, están por demostrar de forma seria en la mayoría de los casos. En relación con el hemostático objeto de este estudio, tan sólo se ha encontrado en la bibliografía una referencia que haga algún tipo de evaluación específica de su uso en cirugía tiroidea, si bien, por sus características, ese estudio difiere notablemente del que se ha realizado en este trabajo. Se trata del estudio publicado por Ruggiero et al141 en 2016, prospectivo, no randomizado, con 30 pacientes por brazo, y teniendo como criterios de exclusión una larga serie de comorbilidades, lo que sesga el estudio de manera notable en relación con la realidad cotidiana del cirujano endocrino. Se usó bisturí ultrasónico y ligaduras 122 en los pedículos vasculares tiroideos, así como en otras regiones periféricas del tiroides. Como datos de comparabilidad entre grupos, solo usaron la edad, el sexo, y el diagnóstico preoperatorio. Otro sesgo muy importante del estudio, como se ha mencionado, es la ausencia de randomización, usándose el parche hemostático en los casos en que el cirujano consideraba que existía persistencia de sangrado en el campo quirúrgico, lo que sesga notablemente al estudio desde el punto de vista de análisis de tiempos quirúrgicos y, aún más, desde la perspectiva de una potencial propuesta de uso sistemático al objeto de prevenir potenciales complicaciones. Otra diferencia fundamental con el presente estudio, además de la ausencia de ramdomización y los amplios criterios de exclusión, es el hecho de que se usó drenaje en todos los pacientes, siendo la variable principal la medición del débito del drenaje a las 24 h (50±21,4 mL vs 90,3±24,2; p<0,001). Como variables secundarias, sólo se consideraron la duración de la cirugía (52,8 ± 16,2 min vs 80.1 ± 21.2; p<0,001), la estancia hospitalaria (2,5±0,56 días vs 2,68 ± 0,58; N.S.) y las complicaciones postquirúrgicas (parálisis recurrencial e hipocalcemia; N.S.) En el presente estudio se ha planteado evaluar el hemostático en la patología a la que con más frecuencia se enfrentan los cirujanos endocrinos, el bocio multinodular, y se ha hecho un esfuerzo para tomar en cuenta todas las potenciales variables de aparición cotidiana que pueden influenciar los resultados del estudio, al objeto de minimizar los sesgos. 123 Comparabilidad de los grupos Para establecer con rigurosidad la comparabilidad entre los grupos, se han analizado más de 22 variables que pueden presentar algún tipo de influencia en el desarrollo de la intervención quirúrgica, al objeto de minimizar los sesgos del estudio. Los grupos eran comparables en cuanto a edad, IMC, hábitos tóxicos (uso de tabaco y alcohol), comorbilidades que puedan influir en la hemostasia quirúrgica (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía o dislipemia), la medicación que puede favorecer el sangrado (antitiroideos, anticoagulantes), tiempo de evolución del bocio, tamaño a la exploración, función tiroidea, categoría Bethesda en la PAAF de nódulos sospechosos, riesgo anestésico, así como peso y volumen de la pieza quirúrgica y el diagnóstico. Las variables en cuya distribución, a pesar de la randomización, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, fueron el sexo, con más hombres en el grupo A, la categorización TIRADS, con categoría 4A, de riesgo indeterminado, también en el grupo A, y mayor frecuencia de bocio multinodular tóxico en el grupo A. En definitiva, las diferencias que se encontraron pudieran implicar una mayor dificultad técnica en el grupo de intervención, lo que probablemente pudiera añadir valor a los resultados favorables que se han obtenido en este grupo. 130 peor evaluación de la experiencia quirúrgica sea el hecho de que la encuesta se les entregaba al final de la revisión en consultas, donde a un 26% de pacientes se les hubo de notificar un resultado anatomopatológico de carcinoma (14 microcarcinomas y 14 carcinomas papilares mayores de 1 cm), lo que probablemente ha influido en su percepción del proceso. Probablemente, las respuestas hubieran sido más “objetivas”, dentro de la inevitable subjetividad, si se hubieran cumplimentado las encuestas de manera previa a la consulta de revisión. Sin duda, sería interesante profundizar en el estudio y análisis de estos aspectos. En relación con lo anterior, hay que señalar también el alarmante incremento de diagnósticos de carcinomas papilares no detectados previamente a la intervención. Frente a un 7% de carcinomas ocultos en bocio multinodular determinado hace unos años para el área objeto del estudio148, el incremento hasta un 26% en esta serie supone una llamada al estudio de este aumento de la prevalencia, pues si bien el mayor número de microcarcinomas (13%) podría atribuirse a un estudio más exhaustivo de las piezas quirúrgicas por parte de los anatomopatólogos, el 13% de carcinomas clínicamente relevantes es subsidiario de estudio específico, que aclare si se trata de un enorme incremento real de la incidencia de cáncer de tiroides (que, por otra parte se ha constatado en la unidad en los últimos años en lo referente a casos diagnosticados preoperatoriamente), o si, alternativamente o a la vez, se está produciendo alguna brecha en la fiabilidad de los procedimientos diagnósticos preoperatorios. Pero establecer la causalidad de estos hallazgos excede a los objetivos del presente estudio. 131 Limitaciones del estudio La limitación más importante de este estudio probablemente sea la dificultad para medir con exactitud los remanentes líquidos del lecho quirúrgico, dada la escasa cuantía de estos. Como se comentó, la mediana del líquido remanente es unas 10 veces inferior a la encontrada en otros estudios que hacían medición de volumen residual por ecografía tras cirugía tiroidea sin drenaje, por los motivos que ya se expusieron. Otra limitación pudiera ser el hecho de que el cirujano conoce desde el inicio de la intervención si se va a emplear el parche hemostático o no, lo que pudiera llevar a pensar que tal vez condicionaría una cierta “relajación” con respecto a la hemostasia durante la cirugía y su revisión final. De ser así, los tiempos quirúrgicos hubieran sido probablemente aún más cortos en el grupo A, por lo que parece que se puede descartar este sesgo, aunque probablemente hubiera sido preferible que el cirujano conociera si se iba a usar o no el producto una vez completada la extirpación de la glándula. Por otra parte, y en relación con lo anterior, el empleo del hemostático de celulosa oxidada regenerada en cerca de la mitad de los casos del grupo control, puede ser un factor de confusión, a pesar de que siguió habiendo diferencias estadísticamente significativas en favor del grupo A al tenerlos en consideración en el análisis. Finalmente, las diferencias en la comparabilidad en los grupos encontradas a pesar de la aleatorización, aunque, a priori, en contra del grupo A, no dejan de ser también un factor de confusión. 132 Consideraciones finales Los resultados del presente trabajo apuntan a que el parche hemostático Hemopatch es seguro en su empleo, reduce de forma estadísticamente significativa el remanente serohemático del lecho quirúrgico de la tiroidectomía, y puede ser un hemostático muy útil, y tal vez linfostático, en los casos en que sea difícil conseguir una hemostasia adecuada al final de la intervención con los medios convencionales, ayudando además a los cirujanos, en algunos casos, a acortar los tiempos quirúrgicos. Sin embargo, al menos cuando la cirugía se realiza en un centro con una muy amplia experiencia en cirugía tiroidea, y con el empleo sistemático del sellador vascular Ligasure, considerando la baja tasa de complicaciones quirúrgicas encontradas en el global de la serie y lo corto de la estancia media en ambos grupos, aunque menor por unas horas en el Grupo A, su empleo en ausencia de sangrado persistente al final de la tiroidectomía, no parece implicar una mejora significativa desde el punto de vista clínico ni de experiencia del paciente, que aconseje su uso sistemático tras la tiroidectomía, que no sería coste/efectivo en este contexto. No obstante, en los pacientes en los que el cirujano no quede completamente seguro de una adecuada hemostasia, los resultados del estudio sugieren que probablemente sería preferible usar el parche hemostático estudiado que la lámina de celulosa oxidada regenerada, a la vista de su mayor efectividad, especialmente en los pacientes que se programan para intervención en el circuito de cirugía sin ingreso, con estancias entre 6 y 23 horas. 133 8. CONCLUSIONES 134 135 Conclusiones 1. El empleo del parche de colágeno/NHS-PEG reduce de manera estadísticamente significativa el volumen de líquido serohemático residual en el lecho quirúrgico, medido por ecografía, tras la tiroidectomía total, tanto frente a el no uso de hemostáticos como frente al uso de celulosa oxidada regenerada. 2. El empleo del parche de colágeno/NHS-PEG es seguro para su empleo en cirugía tiroidea, no existiendo más complicaciones que en el grupo control, y puede ejercer un cierto efecto protector sobre las estructuras nerviosas cervicales ante la inflamación aguda en el postoperatorio inmediato. 3. El empleo del parche de colágeno-NHSPEG no influye de forma significativa en las molestias postoperatorias y en la experiencia del paciente tras la cirugía en el postoperatorio inmediato, aunque puede mejorar las molestias referidas por el paciente en el postoperatorio tardío. 4. Dada las bajas tasas de complicaciones quirúrgicas mayores de la serie, con ausencia de hemorragia o hematoma sofocante, no se ha podido demostrar una mejora en su incidencia con el empleo del parche de colágeno/NHS-PEG. 136 137 9. BIBLIOGRAFÍA 138 139 REFERENCIAS 1. Maldonado C. Prevalencia de disfunción tiroidea en la población española. Implicación del hierro en la fisiología tiroidea. Tesis Doctoral. Universidad de Málaga. 2017. 2. Hurtado-López LM, Basurto-Kuba E, De Oca-Durán ERM, Pulido-Cejudo A, Vázquez-Ortega R, Athié-Gutiérrez C. Prevalencia de nódulo tiroideo en el valle de México. Cir. 2011;79(2):114-117. 3. Madrigal EB, Solano ICEB, Humberto II. Prevalencia y caracterización de la enfermedad tiroidea nodular y del bocio difuso en un área urbana Prevalence and characterization of the thyroid nodule and the diffuse goiter in an urban area. Rev Cuba Endocrinol. 2014;25(2):87-103. 4. Barney BM, Hitchcock YJ, Sharma P, Shrieve DC, Tward JD. Overall and causespecific survival for patients undergoing lobectomy, near-total, or total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer. Head Neck. 2011;33(5):645-649. 5. Conzo G, Pasquali D, Bellastella G, et al. Total thyroidectomy, without prophylactic central lymph node dissection, in the treatment of differentiated