Diseño de un protocolo de intervención para aplicar a pacientes de riesgo cardiovascular atendidos en la farmacia comunitaria

120 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... Artículo original Diseño de un protocolo de intervención para aplicar a pacientes de riesgo cardiovascular atendidos en la farmacia comunitaria Design of an intervention protocol to be applied to cardiovascular risk patients cared for in the community pharmacy Buenavida P1, de la Matta-Martín MJ1, de la Puerta R2, Martín-Calero MJ2* 1Farmacia comunitaria 2Universidad de Sevilla *Correspondencia: [email protected] Recibido: 17.12.20; aceptado: 30.12.20 Resumen: Objetivo: implementar una intervención compleja en pacientes de riesgo cardiovascular (RCV) en farmacia comunitaria (FC) para ayudarles a mejorar la gestión de su enfermedad. Metodología. La experiencia se realizará en cuatro FC. Tras ser caracterizados, los pacientes se distribuirán, aleatoriamente, en dos grupos, control (GC) e intervención (GI). El GC solo recibirá los cuidados farmacéuticos habituales. Al GI se le aplicarán protocolos específicos de seguimiento farmacoterapéutico (SFT) y educación terapéutica (ET) bimensualmente durante 6 meses. Al finalizar, se compararán en ambos grupos: Cifras de presión arterial (PA), hemoglobina glicada, perfil lipídico, peso, actividad física, tabaquismo, conocimiento del RCV, adherencia al tratamiento y capacidad de autogestión terapéutica. Conclusiones. Experiencias similares con pacientes hospitalarios nos animaron a ensayar estos protocolos en FC. Pero los resultados tendrán que evaluarse antes de concluir su bondad en nuestro ámbito. Abstract: Objective: To implement a complex intervention in cardiovascular risk (CVR) patients in community pharmacy (CP) to improve the management of the disease. Methodology. The experience will be carried out in four CP. After characterizing the patients, they will be distributed in two groups, control (CG) and intervention (IG) groups. The CG will receive the usual care. The IG will be given pharmacotherapeutic follow-up (PTF) and therapeutic education (TE) protocols bimonthly for 6 months. Finally, blood pressure values, glycated hemoglobin, lipid profile, body mass index (BMI), degree of physical activity, tobacco consumption, level of knowledge of CVR, pharmacotherapeutic profile, adherence to treatments and capacity for self-management of the disease, will be compared. Conclusions. Similar experiences developed in hospital patients encouraged us to try these protocols in CP. However, until the results are processed and evaluated, we cannot conclude the goodness of these results in our field. Palabras clave: Riesgo cardiovascular, Farmacia comunitaria, Seguimiento farmacoterapéutico, Educación terapéutica. Keywords: Cardiovascular risk, Community pharmacy, Pharmacotherapeutic follow up, Therapeutic education. 121 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS), resalta que las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de defunción en el mundo, registrándose en 2017 más de 17 millones de fallecimientos [1]. Constituyen un conjunto de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos, entre las que cabe citar: cardiopatía isquémica coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, cardiopatía reumática, cardiopatía congénita y miocardiopatías [1]. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE, 2017) en el año 2016 el 28,3% del total de defunciones en España se debieron a ECV (119.778), correspondiendo a mujeres el 53,8% y siendo la primera causa de mortalidad entre ellas [2]. Entre los principales factores de riesgo que predisponen al debut de la ECV hay que considerar la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus (DM), tabaquismo, obesidad, sedentarismo, edad o antecedentes familiares de enfermedad coronaria temprana [1]. A excepción de los dos últimos, todos los restantes pueden ser modificables ya que están relacionados con hábitos de vida no saludables [3]; de ahí la importancia, cada día más constatable, de que el paciente conozca el alcance de su enfermedad para poder afrontarla con mayor eficacia. La adaptación española de la «Guía europea de prevención de las enfermedades cardiovasculares 2016» destaca el papel que deben liderar médicos y enfermeros de atención primaria en promocionar estilos de vida saludables, proporcionando a los pacientes la información y la formación necesarias para que se involucren, de forma más activa, en la gestión de su enfermedad [4]. Entre los profesionales sanitarios involucrados en estas estrategias, debe incluirse al farmacéutico que, por su accesibilidad al paciente, podría influir fácilmente en mejorar hábitos de vida, tales como la adopción de una alimentación saludable, al incremento de la actividad física o el abandono del tabaquismo. En 2012, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, publica las Estrategias de abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud en las que claramente se indica que “los profesionales de las áreas sanitarias deben coordinarse además con otros agentes de salud como los farmacéuticos comunitarios cuya posición es ideal para proporcionar una unión entre el prescriptor y el paciente y para comunicar información sobre salud y medicamentos a la población”. En este documento se reconoce que “el papel del farmacéutico ha evolucionado en las últimas décadas desde elaborador y dispensador de fármacos hacia proveedor de servicios y cuidados de salud contribuyendo a mejorar el acceso a la atención sanitaria, la promoción de la salud y el uso de los medicamentos” [5]. Más recientemente, en 2017, las Sociedades Españolas de Farmacéuticos Comunitarios (SEFAC), de Medicina de Atención Primaria (SEMERGEN), de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y de Médicos Generales y de Familia (SEMG) publican un documento de trabajo en el que se establecen las bases de un Modelo de coordinación médico-farmacéutico para la atención al paciente con enfermedad crónica en atención primaria. En este documento, se abordan los aspectos clínicos de colaboración médicofarmacéutico y se establecen las bases para implementar dicha colaboración [6]. De otra parte, el propio Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, junto a otras instituciones, ponen de manifiesto que los farmacéuticos, como parte del Sistema Nacional de Salud, comparten con el resto de los equipos sanitarios “la misión de garantizar el uso seguro, efectivo y eficiente de los medicamentos”. En este entorno multidisciplinar, el farmacéutico ha de aportar conocimientos y habilidades específicas para mejorar la calidad de vida de los pacientes encontrándose plenamente cualificado para ofrecer desde la farmacia comunitaria (FC) una amplia Cartera de Servicios entre los que se encuentran la detección e identificación de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), el seguimiento de la farmacoterapia que reciben los pacientes (SFT) así como la educación terapéutica (ET) que permitirán a los mismos, una mejor gestión de la enfermedad y de sus tratamientos [7]. Todos estos antecedentes nos han inducido a diseñar el protocolo experimental que 122 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... describimos a continuación basado en la ET y en el SFT de pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) atendidos en la FC. Objetivos Suponiendo el papel que puede jugar el farmacéutico comunitario en la prevención y/o mejor pronóstico de las ECV, nuestro propósito ha sido diseñar un protocolo de atención a pacientes con FRCV, usuarios de la FC, basado en el SFT y ET con la finalidad de ayudarles a mejorar la gestión de sus patologías y de su farmacoterapia, para contribuir a reducir su RCV. Metodología Población, ámbito y período del estudio Se ha propuesto este estudio piloto, incluyendo pacientes pertenecientes a dos farmacias comunitarias de Sevilla (Andalucía) y otras dos de Badajoz (Extremadura). En ambas ciudades, una de las farmacias se halla situada en un barrio de nivel sociocultural medio-bajo y la otra en zonas habitadas preferentemente por profesionales. Los pacientes serán abordados por el personal de las farmacias, cuando acudan a retirar su medicación para, al menos uno de los siguientes FRCV: HTA, DM, dislipemia o prevención de ECV. El periodo de estudio será de 18 meses con los pacientes de Sevilla y otros 18 más con los de Badajoz. La evaluación y procesamiento de los datos abarcará al menos 6 meses. Tamaño de la muestra El tamaño inicial de la muestra será de 100 pacientes, 25 por cada farmacia, calculado a partir de una población estimada de pacientes con FRCV atendidos/año en cada una de las farmacias seleccionadas, teniendo en cuenta que la media global de usuarios/farmacia en España es de 2100 habitantes, y para un nivel de significación α = 5% y la potencia del contraste β=80%. Se ha diseñado una intervención compleja desarrollada en varias fases: Fase de revisión bibliográfica Consultando las Guías oficiales de los diferentes FRCV, estudios realizados en Atención Primaria y en FC con pacientes de RCV, revisiones sistemáticas y metaanálisis relacionados con los cuidados que reciben estos pacientes desde la Atención Primaria, publicaciones sobre importancia de la ET en relación a pacientes de RCV, y sobre los diferentes Servicios Profesionales que puede ofertar la FC. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos más relevantes: Scopus, ScienceDirect, Pubmed y Cochrane. Las palabras clave más utilizadas han sido: Cardiovascular Risk, community pharmacy and cardiovascular risk, pharmacist intervention, primary care health services, patient and hypertension, diabetes, obesity, hypercholesterolemia, therapeutic patient education. Fase 1. Caracterización de la muestra Previamente, se realizará un estudio observacional, descriptivo de carácter transversal, para poner de manifiesto las necesidades reales de los pacientes en relación a su enfermedad y farmacoterapia y conocer su nivel de percepción y grado de conocimiento de aquellas. Esta fase es de suma importancia, ya que en ella se definen todos los componentes necesarios para desarrollar posteriormente la intervención. Todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión (mayores de 18 años con tratamiento para, al menos, uno de los FRCV ya mencionados y/o que hubiesen sufrido un evento CV previo y/o presentasen obesidad y/o tabaquismo; sin impedimentos para acudir a la farmacia, ni para comunicarse), tras recibir la información sobre el estudio en la hoja de información al paciente, si aceptaran participar, deberán firmar el consentimiento informado. En las entrevistas, para las que se prevé una duración de 30-45 minutos por paciente, se obtendrán todos los datos incluidos en un cuestionario semi-estructurado, validado para este fin en pacientes del ámbito hospitalario [8] y posteriormente adaptado a la farmacia comunitaria [9]. Las variables a evaluar se enumeran a continuación: 123 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... a) Sexo, edad, nivel de formación, datos de convivencia y/o relacionados con la unidad familiar. b) Grado de actividad física [10]. c) Nivel de consumo de tabaco. d) Hábitos alimentarios de los pacientes. e) Estratificación del RCV utilizando la tabla SCORE [11]. f) Grado de conocimiento de su RCV y sus FRCV. A partir de la puntuación alcanzada al cumplimentar el cuestionario, los pacientes serán clasificados en 2 categorías: Conocimiento adecuado o inadecuado. También se determinará la percepción de su estado de salud. g) Valoración de los FRCV: HTA (presión arterial sistólica, PAS y diastólica, PAD), dislipemia (colesterol total, CT; niveles de triglicéridos, TG y de lipoproteínas de alta y baja densidad unidas al colesterol, HDLc y LDLc), DM (porcentaje de hemoglobina glicosilada en sangre, HbA1c), obesidad (valorando el Índice de masa corporal, IMC, de cada paciente). Estos parámetros se medirán utilizando equipos validados en todas las farmacias y se clasificarán para cada paciente de acuerdo con las Guías Oficiales Internacionales [12-15]. h) Medicación que recibe el paciente incluyendo automedicación y tratamientos fitoterapéuticos (perfil farmacoterapéutico). i) Nivel de adherencia a los tratamientos (test Morisky-Green-Levine) [16]. Fase 2. Diseño e implementación de las estrategias para desarrollar la intervención La información procesada de los datos obtenidos en la fase anterior, permite determinar las necesidades psicosociales, de formación sanitaria y farmacoterapéutica de los pacientes. Para cubrir estas necesidades se utilizarán estrategias educacionales y psicopedagógicas basadas en el modelo de la autorregulación del comportamiento a favor de la salud, la teoría social cognitiva, la autoeficacia y en la educación terapéutica. Se empleará el procedimiento de empowerment o fortalecimiento de capacidades [17], consistente en proporcionar a los pacientes la información y la formación necesaria para desarrollar habilidades determinadas que le permitan convertirse en el gestor de su enfermedad, comprometiéndose más ampliamente con el proceso terapéutico. Para implementar el proceso hay que contar con los necesarios recursos en las cuatro farmacias participantes. Recursos humanos: Farmacéutica especializada en atención farmacéutica que será la investigadora encargada de desarrollar el proyecto desplazándose a las cuatro farmacias seleccionadas; farmacéuticos adjuntos y técnicos en farmacia para colaborar en el proceso de captación de los pacientes y concertar las citas; farmacéutica ajena al estudio, encargada de la aleatorización de los pacientes. Recursos materiales: Zona de atención personalizada (ZAP); equipos calibrados y validados para las determinaciones realizadas (tensiómetro Omron® digital M3 con brazalete adaptable a la circunferencia del brazo de cada paciente; báscula mecánica con altímetro integrado; equipo COBAS b101 Roche® para la determinación de HbA1c y el perfil lipídico (CT, c-LDL, c-HDL, TG); lancetas Accu-chek Safe-T-Pro Plus para realizar las punciones; material sanitario (gasas, alcohol 96º y algodón) y recursos materiales propios de un despacho tales como mesas, sillas, ordenadores. Población de estudio y tamaño muestral: Pacientes atendidos a diario en las cuatro farmacias ya citadas y seleccionados como se ha descrito en la Fase 1. El tamaño de la muestra ha sido de 100 pacientes (25 por cada farmacia), que serán asignados aleatoriamente a los grupos control (GC) e intervención (GI) con 50 pacientes cada uno. Para calcular este tamaño (n = 100) se tuvieron en cuenta las siguientes consideraciones: Se estimó que sería clínicamente relevante una diferencia de 0,50 o superior a favor del GI en la reducción del RCV después de 6 meses. Asimismo, basándonos en estudios previos de similares características y duración, se asumió una desviación típica del cambio en el RCV poblacional de 0,56. Finalmente, se eligieron los valores habituales en los ensayos controlados 124 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... aleatorios de igual naturaleza para el nivel de significación (α = 5%) y la potencia del contraste (β = 80%) [18]. Utilizando el normograma de Altman para el cálculo del tamaño de la muestra, con los datos anteriores, resultaría un tamaño muestral necesario para cada grupo de ≈40, que supondría un total de 80 pacientes. Tamaño que fue corroborado mediante cálculo exacto con el paquete TrialSize en RStudio. En previsión de posibles abandonos durante el seguimiento, se seleccionó un total de 100 pacientes, asignándose 50 a cada grupo, GI y GC. Desarrollo del proceso Los pacientes serán citados para las entrevistas en la consulta farmacéutica que se realizará en la ZAP de cada farmacia, en horario de apertura de las mismas: los datos recabados, utilizando los cuestionarios validados ya descritos, serán registrados para su procesamiento. Con los resultados previos de la caracterización y con el fin de conseguir el máximo beneficio para nuestros pacientes, se utilizarán unos protocolos de ET, previamente diseñados por nuestro grupo de trabajo para una Unidad Especializada en Riesgo Cardiovascular [8] y posteriormente adaptados a la FC [19]. Se han reunido en tres grupos: I) Intervenciones relacionadas con las necesidades educacionales y psicopedagógicas del paciente, con 11 categorías que abarcan hábitos saludables, habilidades para gestionar la enfermedad, conocimiento y experiencias sobre la misma, expectativas de resultado, función cognitiva y de comunicación, así como nivel de conocimiento sobre el proceso de uso de los medicamentos. II) Intervenciones relacionadas con la gestión de la farmacoterapia, con una sola categoría que evalúa la experiencia del paciente con su medicación. III) Intervenciones relacionadas con el uso de la farmacoterapia, que consta de las 6 categorías que constituyen el SFT (2 de necesidad, 2 de efectividad y 2 de seguridad) y una más para determinar las causas de la no adherencia a los tratamientos (Tablas 1,2 y 3). En total se valoran 19 categorías, definiendo en cada una, los posibles problemas detectados, así como las intervenciones a realizar por el farmacéutico. Todos estos ítems (categorías, problemas detectados e intervenciones) van convenientemente numerados e identificados para poder procesar los datos obtenidos en cada paciente que, previamente se volcarán en una tabla Excel. Se realizará también el SFT a cada paciente para evaluar la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos que recibe, siguiendo la metodología propuesta por Foro de Atención Farmacéutica [7]. Fase 3. Evaluación de la intervención farmacéutica Con este propósito, se llevará a cabo un ensayo clínico controlado, aleatorizado, longitudinal, prospectivo y sin enmascaramiento, en el cual, el GC recibirá los cuidados habituales de su farmacia y el GI recibirá el proceso asistencial diseñado basado en SFT y ET, con el fin de comparar los resultados obtenidos entre ambos grupos después del período de seguimiento de los pacientes que se establecerá en 6 meses. Además, se evaluarán los resultados obtenidos en el GI al inicio del proceso asistencial y al finalizar el mismo (estudio quasi-experimental antes-después). Las variables relacionadas con el objetivo del proyecto se determinarán en el GC en tiempo inicial o tiempo 0 (t0) y en tiempo final tras los 6 meses de duración del ensayo (t6). La secuencia de entrevistas del GI será bimensual (a los 2 meses de inicio del protocolo experimental (t2), a los 4 meses (t4) y al final de los 6 meses (t6), salvo que se necesite alguna intervención adicional y/o en el caso de las entrevistas de retorno a aquellos pacientes a los que su médico realice algún cambio tras la intervención farmacéutica. En ambos grupos se analizarán: a) Valores promedio y evolución de las cifras de PAS y PAD; del perfil lipídico, CT, c-LDL, c-HDL TG; de las cifras HbA1c, del IMC y de los niveles de RCV. b) Valores promedio y evolución en el número de pacientes sedentarios y el porcentaje de variación de fumadores, así como el número 125 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... de pacientes que consigan disminuir el consumo de tabaco. c) Porcentaje de aumento de pacientes que alcancen los objetivos clínicos control para una mejor prevención del RCV: se determinará el número de pacientes que presenten las cifras controladas de los parámetros medidos en el estudio: PAS, PAD, c-HDL, c-LDL, TG, HbA1c, IMC, definidos para cada paciente según su condición clínica. El alcance de los valores control, supone un menor riesgo de sufrir ECV en un futuro. d) Grado de conocimiento que posee el paciente sobre RCV y FRCV. Se medirá en la entrevista inicial y al finalizar el estudio, para lo que se utilizará el cuestionario validado descrito en el procedimiento de caracterización. Se valorará la diferencia del nivel de conocimiento que presenta el paciente en la entrevista inicial y en la entrevista final. e) Niveles de percepción del estado de salud y de la efectividad los tratamientos. Experiencia con la farmacoterapia. f) Nivel promedio de adherencia a la farmacoterapia, utilizando el Test de Morisky-Green-Levine [16]. Se evaluará el porcentaje de pacientes que mejore la adherencia a su tratamiento al terminar el estudio. Tratamiento de los grupos En ambos grupos GC y GI a) Se utilizarán los cuestionarios de caracterización de pacientes con RCV descrito en la fase 1 para realizar la entrevista inicial (t0) tras la firma del consentimiento informado, y se repetirá a los 6 meses (t6). Así se obtendrá la información de cada paciente: • Datos demográficos. • Patologías. • Hábitos higiénico-sanitarios. • Control de peso. • Dieta y hábitos alimenticios. • Farmacoterapia y datos relacionados con la farmacoterapia. Uso de medicina natural, complementos alimenticios, vitaminas o infusiones. • Alergias y alertas medicamentosas. b) Cuestionario para valorar el grado de conocimiento del paciente sobre RCV y FRCV, su nivel de percepción sobre la efectividad de su tratamiento y la experiencia con la farmacoterapia; en (t0) y (t6). c) Evaluación de la adherencia al tratamiento farmacológico en (t0) y (t6). d) Registro de los parámetros a evaluar (PAS, PAD, HbA1c, CT, c-HDL, c-LDL, TG, IMC, en (t0), y en (t6) para establecer una comparativa de los resultados. e) Evaluación del grado de RCV en la entrevista inicial en tiempo 0 (t0) empleando la tabla SCORE que se repetirá después de 6 meses (t6). Los pacientes del GC recibirán los cuidados habituales de las farmacias participantes. A los pacientes del GI se les hará un seguimiento bimensual y en cada entrevista, además de controlar los parámetros ya descritos, se les realizará: a) El SFT según la metodología propuesta por Foro de Atención Farmacéutica (2019) [7] para determinar la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos que recibe el paciente; detectar y prevenir posibles problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y/o resultados negativos de la medicación (RNM), y tratar de resolverlos con la colaboración del médico prescriptor (entrevista de retorno). b) El proceso de ET descrito en la Fase II, aplicando los protocolos necesarios (Tablas 1, 2 y 3). De este modo, a lo largo de las intervenciones (citas en los tiempos t2, t4 y t6), se evaluará el porcentaje de pacientes que iniciaron o mantuvieron los hábitos saludables mostrados. También el porcentaje de pacientes que lleguen a aumentar sus conocimientos sobre RCV y FRCV, así como los que mejoren la adherencia a los tratamientos instaurados. 126 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... Categorías evaluadas Descripción del problema detectado Intervención farmacéutica 1. ACTIVIDAD FÍSICA Paciente con estilo de vida sedentario: A. No sabe cuál, ni cómo realizar actividad física. B. No comprende la importancia de la actividad física para su condición de salud. C. No está motivado para realizar una actividad física. D. Presenta limitaciones físicas, de tiempo, o miedo a hacer actividad física. E. Realiza actividad física pero de manera inadecuada. a) Explicar los tipos de actividades que el paciente puede realizar y ayudarle a escoger el más adecuado. b) Explicar la importancia de la actividad física para mejorar su condición clínica. c) Utilizar entrevista motivacional para ayudar al paciente a sentirse capaz de iniciar y mantener este hábito saludable a largo plazo. d) Desarrollar un plan específico de acuerdo con las limitaciones (físicas, tiempo) del paciente. e) Explicar la frecuencia, duración e intensidad necesarias para obtener los resultados deseados. f) Enseñar al paciente a equilibrar la alimentación y la medicación al realizar la actividad. g) Informar sobre precauciones necesarias para su seguridad al realizar la actividad o consideraciones especiales. 2. DIETA CARDIOSALUDABLE A. No conoce la dieta más saludable para su condición clínica (HTA, DM, dislipemia…) B. No comprende la importancia de una dieta cardiosaludable para su condición de salud. C. No está motivado para realizar una dieta cardiosaludable. D. El paciente presenta barreras: culturales, emocionales o financieras. a) Explicar el efecto de determinadas comidas (sal, azúcar, grasas, bebidas alcohólicas…)sobre la patología que presenta el paciente. b) Utilizar entrevista motivacional para que el paciente pueda sentirse capaz de iniciar y mantener este hábito saludable a largo plazo. c) Desarrollar un plan de alimentación adaptado a las preferencias y condiciones culturales y financieras del paciente: qué, cuánto y cuándo comer. d) Ofrecer una lista con alimentos cardiosaludables. 3. HÁBITO DE FUMAR A. El paciente desconoce las consecuencias del hábito de fumar sobre sus patologías. B. Cree que fumar entre 5 y 10 cigarrillos no ofrece riesgo para su condición. C. Desconoce qué hacer para dejar de fumar. D. Desconoce la existencia de tratamiento para dejar de fumar. E. Fase de abandono en que se encuentra el paciente. F. Grado de tabaquismo (cantidad de cigarrillos por día). a) Explicar las consecuencias de este hábito sobre sus patologías. Contrastar los beneficios percibidos por el paciente frente a los daños de su conducta actual (balance de decisiones). b) Presentar distintas posibilidades de ayuda para dejar de fumar: apoyo psicológico y farmacoterapia. c) Enseñar las habilidades necesarias para dejar de fumar según la fase en que se encuentre el paciente: d) Pre-contemplación: Intervención minina (3 minutos al final de la entrevista inicial) dando un consejo (entregar material de apoyo por escrito). e) Contemplación: Además de la intervención mínima en todas las consultas, advertir al paciente sobre su RCV y sugerir que, por lo menos, disminuya consumo/día. Aumentar la motivación y la autoeficacia hacia al cambio. Entregar material de apoyo por escrito. f) Determinación hacia el cambio: derivación del paciente a la unidad especializada en tabaquismo si es necesaria la farmacoterapia, desarrollar un plan para para dejar de fumar con metas y estrategias, escoger el día “D” para dejar de fumar (dentro de los 30 días posteriores) entregar material de apoyo por escrito. Tabla 1. Protocolo de Intervención farmacéutica relacionado con las necesidades educacionales y psicopedagógicas del paciente. 127 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... Categorías evaluadas Descripción del problema detectado Intervención farmacéutica 3. HÁBITO DE FUMAR (CONTINÚA) g) Acción: Explicar el proceso de uso de la farmacoterapia (mejorar la adherencia); reforzar la importancia de mantener la abstinencia (no fumar nada); ayudar a reconocer situaciones de riesgo e indicarle estrategias para afrontar dichas situaciones y encontrar nuevos refuerzos positivos. Entregar material de apoyo por escrito. h) Mantenimiento: Ayudarle a afirmar su decisión y autoeficacia, repasar las metas a largo plazo, utilizar refuerzos positivos. Entregar material de apoyo por escrito. i) Recaída: Ayudar al paciente a no desmoralizarse y a volver al inicio del 3. proceso sin culpas; entregar material de apoyo por escrito y promover la resilencia en el paciente. j) Aplicar estrategias motivacionales en todas las fase de cambio: ofrecer consejo oportunista, eliminar obstáculos, ofrecer alternativas, disminuir la deseabilidad, practicar empatía, ofrecer feedback, aclarar objetivos y ofrecer ayuda activa. 4. HABILIDADES Y COMPETENCIAS PARA GESTIONAR LA ENFERMEDAD A. No sabe hacer autocontrol y registro de sus parámetros. B. No sabe evaluar situaciones de riesgo y decidir lo que tiene que hacer. C. No sabe utilizar sus medicamentos debido a la complejidad de la forma farmacéutica. a) Utilizar la instrucción o demostración para enseñar técnicas de medida de parámetros biológicos o bioquímicos. b) Solicitar que el paciente realice la técnica necesaria para medir los parámetros de sus enfermedades y realizar las correcciones oportunas. c) Enseñarle como registrar los parámetros medidos. d) Explicar la importancia de medirlos, los horarios más efectivos y cuántas medidas son necesarias. e) Utilizar situaciones problema para enseñar al paciente qué debe hacer en situaciones de riesgo. f) Solicitar que paciente muestre cómo utiliza su medicación en casa y realizar las correcciones necesarias. g) Escoger la metodología de aprendizaje que mejor se adapte al paciente para enseñarle cómo utilizar medicamentos de distintas formas farmacéuticas. 5. CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIA SOBRE SUS PATOLOGÍAS A. Falta de conocimientos básicos sobre las patologías que presenta. B. No sabe para qué sirve el autocontrol. C. No realiza autocontrol porque acredita que no es necesario hacerlo o lo hace demasiado. D. Experiencias negativas propias o de otras personas con enfermedades específicas. E. Evaluación equivocada de su estado fisiológico. a) Escoger la metodología de aprendizaje que mejor se adapte al paciente para poder enseñarle acerca de las enfermedades que presenta según sus necesidades de educación: identificación, causas, duración, consecuencias y control adecuado. b) Enseñar qué es el autocontrol y para qué sirve hacerlo periódicamente y a largo plazo. c) Explicar que el objetivo de hacer el autocontrol es poder evaluar si los medicamentos que utiliza están siendo efectivos. d) Discutir las causas de las experiencias negativas sobre las enfermedades estableciendo estrategias de cómo prevenirlas en el presente. Tabla 1. Protocolo de Intervención farmacéutica relacionado con las necesidades educacionales y psicopedagógicas del paciente (continuación). 128 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... Categorías evaluadas Descripción del problema detectado Intervención farmacéutica 5. CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIA SOBRE SUS PATOLOGÍAS (CONTINÚA) El paciente se encuentra en una de las siguientes fases con respecto a sus enfermedades: • Choque • Negación • Rebeldía • Negociación • Depresión/tristeza • Aceptación e) Enseñarle cómo evaluar su estado fisiológico y qué hacer cuando se produzca algún desequilibrio relacionado con sus enfermedades. f) Adaptar la información y la metodología de aprendizaje a la fase de aceptación de la enfermedad en que se encuentra el paciente. 6. CONOCIMIENTO SOBRE EL RCV A. Desconoce qué es el riesgo cardiovascular (RCV). B. Desconoce su RCV real. C. Desconoce los distintos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que padece y sus respectivos objetivos de control. Escoger la metodología de aprendizaje que mejor se adapte al paciente para poder enseñarle: a) Qué es RCV y FRCV. b) Cómo se puede estimar su riesgo y qué importancia tiene conocer el RCV real. c) Cuáles son los FRCV que el paciente presenta y su objetivo de control. d) La importancia del control de cada FRCV. 7. EXPECTATIVAS DE RESULTADO A. Desconoce la evolución natural de su enfermedad. B. Falsas expectativas en los resultados con el uso de la farmacoterapia u otras terapias alternativas. C. No sabe qué debe esperar ahora que tiene una enfermedad crónica. D. Desconoce los objetivos terapéuticos esperados de sus medicamentos para cada una sus enfermedades crónicas. a) Enseñar la evolución natural de la enfermedad, cuando está bien controlada y cuando no lo está. b) Explicar los resultados esperados a corto, medio y largo plazo sobre las enfermedades crónicas que padece gracias al uso adecuado de la farmacoterapia, cambios en el estilo de vida y medidas no farmacológicas o alternativas. c) Explicar los objetivos terapéuticos que tiene que alcanzar para cada medicamento y en cuánto tiempo. d) Fomentar y fortalecer su confianza en el tratamiento y en su médico. 8. AUTOEFICACIA A. El paciente presenta baja autoeficacia. B. Desconoce cómo gestionar su enfermedad. C. Falta de percepción sobre su autoeficacia. a) Enseñarle durante todo el proceso de seguimiento los resultados de su aprendizaje: sobre su enfermedad, cómo utilizar sus medicamentos y que es capaz de hacer autocontrol. b) Ayudarle a percibir que es autoeficaz para gestionar su enfermedad. 9. FUNCIÓN COGNITIVA Y DE COMUNICACIÓN A. No se prepara para la consulta y se olvida de decir cosas relevantes sobre su condición de salud. B. Olvida las orientaciones del profesional de salud al final de la consulta. C. No sabe reconocer y expresar sus necesidades. a. Enseñar al paciente a preparase antes de ir a sus consultas escribiendo recordatorios de aspectos importantes para decir o preguntar. b. Enseñarle a solicitar un informe al final de la consulta y no quedarse con dudas. c. Animar al paciente a llamar al profesional de salud cuando se olvide de alguna instrucción. d. Enseñarle a hablar de manera asertiva con el profesional sobre sus dudas y necesidades. e. Ayudar al paciente a reconocer y expresar sus necesidades mejorando su conocimiento sobre la enfermedad, el tratamiento y su autoeficacia. Tabla 1. Protocolo de Intervención farmacéutica relacionado con las necesidades educacionales y psicopedagógicas del paciente (continuación). 135 Rev Esp Cien Farm. 2020;1(2):120-37. Buenavida P, de la Matta-Martín MJ, de la Puerta R, Martín-Calero MJ - Diseño de un protocolo de intervención... públicos [36]. Con la utilización conjunta de ambos procedimientos, ET y SFT, se obtuvieron resultados satisfactorios en el ámbito hospitalario [25]. Por ello, la implicación del farmacéutico comunitario, junto con el resto de profesionales de la salud, en el seguimiento de pacientes de RCV, puede ser muy beneficiosa para conseguir alcanzar los objetivos terapéuticos deseados. Conclusiones Los resultados altamente positivos obtenidos en pacientes atendidos en una Unidad de RCV, nos han inducido a utilizar estos protocolos en nuestro ámbito. Sin embargo, hasta que los datos que se obtengan no estén procesados y evaluados, no podemos concluir la bondad de los mismos en FC. Paralelamente, nuevas herramientas tecnológicas, como Internet, han abierto la puerta a mucha información, aunque resulta difícil su control y veracidad. No obstante, estas tecnologías gestionadas correctamente por un paciente asesorado por un profesional sanitario, pueden ser un medio ideal para promover la ET. Además, consideramos que este tipo de iniciativas, fomentan y favorecen la interrelación Farmacia-Centro de Salud, lo que supone un avance en el cuidado integral del paciente. Agradecimientos Los autores desean expresar su agradecimiento a la Dra. Gladys Marques Santana que elaboró las tablas de ET y que utilizó en el seguimiento de pacientes de la Unidad Especializada de Riesgo Cardiovascular del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Estas tablas, adaptadas a los pacientes de las FC, son las que se emplearán en este estudio. 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